Page 1

ThiemeMeulenhoff Zorg

Verpleegtechnische handelingen


Verpleegtechnische handelingen

deel7.indd 1

14-4-10 8:13


Colofon Auteurs Carola de Jong-van Rijswoud Jos Kaldenhoven Sandra Makkinje Marjo Onderwater Linda van Pelt Harriëtte de Prie

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen: www.thiememeulenhoff. nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16 ISBN 978 90 06 92442 8

Inhoudelijke redactie Ton Vermeij

Eerste druk, eerste oplage, 2010 © ThiemeMeulenhoff, Baarn/Utrecht/Zutphen, 2010

Ontwerp Omslag: Enof, Utrecht Binnenwerk: DeltaHage, Den Haag

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande

Fotografie Karin Ligthart, Amsterdam

schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurs-

Overige foto’s in deze uitgave Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKCA), Amsterdam: p, 33 Hans Brik, Callantsoog: p, 44, 59, 94, 95, 96, 104, 105, 137, 147, 180, 223, 228, 304, 346 ANP, Rijswijk: p, 67 Nieuw Vredeveld, Amstelveen: p, 69 AZM Productgroep Audiovisueel Fotografie/ AZM, Maastricht: p, 116, 118, 119, 124, 134, 135, 147, 148, 149, 152, 157, 183, 190 Lighthouse, Breda: p, 394

wet j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

2

deel7.indd 2

14-4-10 8:13


Inhoudsopgave Woord vooraf

5

Thema 1

Voorbehouden handelingen 1 Voorbehouden handelingen

9 10

Thema 2

Sondevoeding toedienen 1 Het toedienen van sondevoeding

25 26

Thema 3

Helpen bij de uitscheiding 1 Een stoma verzorgen 2 Een suprapubische katheter verzorgen

41 42 58

Thema 4

Medicijnen toedienen 1 Toedienen van medicijnen 2 Medicijnen toedienen per injectie 3 Medicijnen toedienen per infuus

Thema 5

1 2 3 4 5 6

Wonden verzorgen Verzorgen van wonden Zwachteltechnieken toepassen Een zorgvrager met decubitus en/of smetten verzorgen Wonden met hechtingen verzorgen Wonden met drains verzorgen Hechtingen en tampons verwijderen

65 66 84 100 111 112 130 144 154 162 172

Thema 6

De ademhaling ondersteunen 1 De verzorging van een tracheostoma/tracheacanule 2 Zuurstof toedienen 3 Het uitzuigen van de mond- en keelholte

181 182 192 206

Thema 7

Vloeistoffen parenteraal toedienen 1 Parenteraal toedienen van vloeistoffen 2 Een transfusie uitvoeren

213 214 232

3

deel7.indd 3

14-4-10 8:13


Thema 8

Zorgvragers met blaaskatheters en maagsondes verzorgen 1 Het inbrengen van een blaaskatheter 2 Een maagsonde inbrengen en verzorgen

245 246 262

Thema 9

De lichaamstemperatuur van een zorgvrager regelen 1 Warmte- en koudebehandelingen

273 274

Thema 10

1 2 3 4 Thema 11

Puncties verrichten 1 Venapunctie toepassen 2 Hielprik toepassen

Thema 12

1 2 3 4 Thema 13

Orgaanspoelingen uitvoeren Spoelen van de blaas Spoelen van de maag Irrigeren van een stoma Spoelen van de darm

Deelnemen aan onderzoek en behandeling door andere disciplines Steriele en niet-steriele monsters voor diagnostiek Assisteren bij chirurgische behandelingen Assisteren bij intern/neurologisch onderzoek Assisteren bij andere therapieĂŤn

Adequaat reageren bij ongevallen en onvoorziene situaties 1 Ongevallen en onvoorziene situaties

289 290 300 306 312 319 320 328 339 340 352 360 372 379 380

Kernwoorden

395

Index

421

4

deel7.indd 4

14-4-10 8:13


Woord vooraf Over Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken De Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van Thieme Meulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden, waarbij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende/verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateriaal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale producten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werkvormen in combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.

Competenties Competenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen ge誰ntegreerd en doelgericht inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk: beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen; burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen. Voor verpleegkundigen, maar ook voor verpleegkundigen-in-opleiding zijn alle drie de soorten competenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed heeft

5

deel7.indd 5

14-4-10 8:13


op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer omdat je als verpleegkundige zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegdheid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegingswetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verplegen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verplegen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Verpleegsituaties zijn maatschappelijke situaties, ongeacht de zorgsetting. De generieke boeken – dus ook dít boek, Verpleegtechnische handelingen – zijn geschreven voor verpleegkundigen in opleiding. Het boek bevat alle relevante kennis behorend bij de competenties die je nodig hebt om verpleegkundige handelingen uit te voeren die een zekere techniek vergen. Techniek die samenhangt met de instrumenten en middelen die je erbij gebruikt en met de risico’s die eraan kleven. In verband met dat laatste zijn veel verpleegtechnische handelingen tevens voorbehouden handelingen. Ook daarbij wordt uitgebreid stilgestaan. Dit boek sluit aan bij de volgende kerntaak en werkprocessen: Kerntaak 1: Bieden van verpleegkundige zorg en ondersteuning op basis van het verpleegplan Werkproces 1.2: Ondersteunt bij persoonlijke basiszorg Werkproces 1.4: Voert verpleegtechnische handelingen uit Werkproces 1.8: Hanteert crisissituaties en onvoorziene situaties Dit boek sluit aan bij de volgende kernactiviteiten en beroepsprestaties: Kernactiviteit: Zorgen in specifieke situaties Beroepsprestatie: Plannen en uitvoeren van eenvoudige verpleegtechnische handelingen Kernactiviteit: Bieden van midden tot hoogcomplexe zorg Beroepsprestatie: Het uitvoeren van risicovolle handelingen Het boek is ingedeeld in dertien thema’s: Voorbehouden handelingen Sondevoeding toedienen Helpen bij de uitscheiding Medicijnen toedienen Wonden verzorgen De ademhaling ondersteunen Vloeistoffen parenteraal toedienen

6

deel7.indd 6

14-4-10 8:13


Zorgvragers met blaaskatheters en maagsondes verzorgen De lichaamstemperatuur van een zorgvrager regelen Orgaanspoelingen uitvoeren Puncties verrichten Deelnemen aan onderzoek en behandeling door andere disciplines Adequaat reageren bij ongevallen en in onvoorziene situaties Ieder thema bevat ĂŠĂŠn of meer onderwerpen. Aan het begin van elk thema kun je lezen welk werkproces behandeld wordt. Ieder onderwerp is opgebouwd uit theoretische leerstof over kennis, inzichten en houdingen die noodzakelijk zijn om je de betreffende competenties eigen te maken. Het onderwerp start met een anekdote, een gebeurtenis of een ander voorbeeld. Je kunt je daardoor snel een beeld vormen van waar het onderwerp over gaat. Naast theorie komen praktijkvoorbeelden aan bod, die het mogelijk maken je te verdiepen in een levensechte situatie. Aan het eind van elk onderwerp vind je kennisopdrachten en een samenwerkingsopdracht. De kennisvragen zijn bedoeld om jezelf te toetsen. Als je alle vragen kunt beantwoorden zonder de tekst opnieuw te raadplegen, mag je ervan uitgaan dat je de leerstof in voldoende mate hebt begrepen. Door het uitvoeren van de samenwerkingsopdracht kun je de leerstof toepassen in een voor jou relevante situatie samen met anderen. De opdracht is zodanig uitgewerkt dat het mogelijk is het gewenste resultaat samen met anderen te bereiken zonder tussenkomst van de docent. De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verpleging. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat: de inhoud relevant is voor het verpleegkundig beroep; de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden; elk onderwerp onafhankelijk van andere onderwerpen bestudeerd kan worden. De auteurs: Carola de Jong-van Rijswoud Jos Kaldenhoven Sandra Makkinje Marjo Onderwater Linda van Pelt HarriĂŤtte de Prie Eindredactie: Ton Vermeij

7

deel7.indd 7

14-4-10 8:13


Wer 1.4

8

deel7.indd 8

14-4-10 8:13


Thema Voorbehouden handelingen Sinds 1993, toen de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) door de Eerste Kamer werd aangenomen, zijn verpleegkundigen verantwoordelijk voor de handelingen die zij uitvoeren. Tot die tijd deed de verpleegkundige alles wat een arts haar verzocht te doen onder diens verantwoordelijkheid. Verpleegkundigen werden niet geacht de verantwoordelijkheid voor medische, risicovolle handelingen te kunnen dragen. Laat staan de aansprakelijkheid als er iets fout ging. Lang daarvoor al zijn verpleegkundigen gaan ijveren voor een eigen afgebakend taakgebied, met eigen verantwoordelijkheden. Ze wilden niet meer gezien worden als de assistent van de arts, maar als professionele beroepsbeoefenaars. Bij het ontwerpen van de wet BIG, die de kwaliteit van de zorg moest verhogen, is daar rekening mee gehouden. Net als nog zeven andere beroepen in de gezondheidszorg werden het vak verpleging en de bevoegdheden van de verpleegkundige omschreven. De verpleegkundige kreeg titelbescherming. Bepaalde medische handelingen die een zeker gevaar inhouden, mogen echter alleen worden uitgevoerd door artsen, tandartsen en verloskundigen. Dit zijn voorbehouden handelingen. Een aantal van de voorbehouden handelingen mogen onder strikte voorwaarden door verpleegkundigen worden uitgevoerd. Een belangrijk uitvloeisel van de wet is dat degene die een voorbehouden handeling uitvoert daar ook zelf verantwoordelijk voor is. Als professional heeft de verpleegkundige zich daar zelf toe bevoegd verklaard, op grond van haar bekwaamheid.

Werkproces 1.4 Voert verpleegtechnische handelingen uit

Thema 1

deel7.indd 9

9

14-4-10 8:13


1

Voorbehouden handelingen

De verpleegkundige voor de late dienst heeft zich net ziek gemeld. Gelukkig zijn er twee goed ingewerkte studenten en het is niet druk op de afdeling. Jij bent ĂŠĂŠn van die studenten. Het avondhoofd vertelt je dat je altijd op hem kunt terugvallen met vragen. Als er iets moet gebeuren dat je nog niet hebt geleerd, moet je hem ook inschakelen. Rond negen uur die avond is er een acute opname op een andere afdeling. Het avondhoofd is daar druk mee. Als je hem belt omdat mevrouw Rijkers gekatheteriseerd moet worden, vertelt hij je dat hij daar geen tijd voor heeft. Na deze mededeling hangt hij meteen op. Je hebt de theorie van het katheteriseren al geleerd, en ook de praktische oefeningen gingen je goed af. Maar in de praktijk heb je alleen geoefend met een pop. Wat kun je doen, en vooral: wat mag je doen? Katheteriseren is een voorbehouden handeling. Bij voorbehouden handelingen draait alles om bekwaamheid en bevoegdheid. De omschrijving van deze handelingen is vastgelegd in de wet BIG. Als verpleegkundige moet je begrijpen wat wordt verstaan onder begrippen als functionele zelfstandigheid, bekwaamheid en bevoegdheid. Er is een verschil tussen voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen. Als verpleegkundige moet je weten aan welke voorwaarden het uitvoeren van deze handelingen gebonden is.

10

deel7.indd 10

Thema 1

14-4-10 8:13


1.1 De voorbehouden handeling Sinds eind 1997 is de ‘bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen’ van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) ingegaan. Vanaf dat moment is de voorbehouden handeling een begrip geworden. De wet BIG heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en de zorgvrager te beschermen tegen ondeskundig handelen door beroepsbeoefenaren. Met de invoering van de wet BIG is het geneeskundig handelen voor een groot deel vrijgegeven. De beroepsbescherming van artsen, tandartsen, verloskundigen en paramedici is hiermee namelijk beroepsbescherming vervallen. Iedereen mag sinds de invoering van de wet bijna alle geneeskundige handelingen uitvoeren. Er zijn een paar uitzonderingen. Deze noemt de wet BIG voorbehouden handelingen. Voorbehouden handelingen zijn handelingen die – als ze ondeskundig worden uitgevoorbehouden voerd – schade aan de zorgvrager kunnen toebrengen. Deze handelingen mogen alleen uitgevoerd handeling worden door bepaalde bevoegde beroepsbeoefenaren. De wet BIG noemt deze beroepsbeoefenaren zelfstandig bevoegden zelfstandig bevoegden. Zelfstandig bevoegden zijn: artsen, tandartsen en verloskundigen. Om bevoegd te zijn, moet je aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo moet je de handeling tijdens de opleiding hebben aangeleerd, en moet je voldoende kennis en ervaring hebben om de handeling te kunnen uitvoeren. Het belangrijkste kenmerk van zelfstandige bevoegdheid is dat de beroepsbeoefenaar zelf de indicatie voor de handeling mag stellen. Het uitvoeren van een voorbehouden handeling is dus het besluit van de zelfstandig bevoegde. Je kunt denken aan de tandarts die na röntgenologisch onderzoek besluit tot een wortelkanaalbehandeling. De wet BIG omschrijft dertien voorbehouden handelingen: heelkundige handelingen; verloskundige handelingen. Ook de pre- en postnatale zorg valt hieronder; verrichten van endoscopieën; verrichten van katheterisaties; geven van injecties; verrichten van puncties; onder narcose brengen; gebruikmaken van radioactieve stoffen en ioniserende straling; verrichten van cardioversie (een stroomstoot door het hart geven om een hartritmestoornis op te heffen); toepassen van defibrillatie (een stroomstoot door het hart geven om een hartritmestoornis op te heffen), anders dan door middel van een geautomatiseerde externe defibrillator (AED);

Voorbehouden handeling: het geven van een injectie

Thema 1

deel7.indd 11

11

14-4-10 8:13


toepassen van elektroconvulsieve therapie (een stroomstoot geven door het hoofd van depressieve patiĂŤnten, met het doel de klachten te verminderen); steenvergruizing; kunstmatige fertilisatie.

1.2 Risicovolle handelingen risicovolle handeling

De wet BIG regelt een beperkt aantal voorbehouden handelingen. Daarnaast komen in de beroepspraktijk van de verpleegkundige ook risicovolle handelingen voor. Deze zijn niet voorbehouden, maar wel risicovol. Je kunt denken aan handelingen als: het geven van een klysma; het uitzuigen van de mond- en keelholte; het toedienen van zuurstof. Ook risicovolle handelingen moet je zorgvuldig en deskundig uitvoeren. Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen heeft iedere zorginstelling de mogelijkheid om bepaalde handelingen als risicovol te omschrijven. In de praktijk hebben zorginstellingen deze handelingen omschreven in protocollen. In een protocol staat meestal ook aangegeven welke werknemer deze handelingen mag uitvoeren.

1.3 Het uitvoeren van voorbehouden handelingen

niet-zelfstandig bevoegden

12

deel7.indd 12

Niet alleen artsen, tandartsen en verloskundigen mogen voorbehouden handelingen uitvoeren. Ook anderen, zoals verpleegkundigen, ziekenverzorgenden, operatie-assistenten en radiologisch laboranten zijn bevoegd om dat te doen. Maar zij zijn niet zelfstandig bevoegd. Je noemt ze daarom niet-zelfstandig bevoegden. Het verschil met zelfstandig bevoegden is dat ze geen indicatie stellen. Dat betekent voor jou als verpleegkundige dat je niet zelfstandig het besluit tot uitvoering van een voorbehouden handeling neemt. Je werkt in opdracht van een zelfstandig bevoegde. Beoefenaren van niet-wettelijk geregelde beroepen kunnen ook niet-zelfstandig bevoegd zijn. Je kunt denken aan het beroep van bejaardenverzorgende. In principe is iedere beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg bevoegd om voorbehouden handelingen uit te voeren, als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan: de handeling moet in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar worden uitgevoerd. Dat betekent dat een arts, tandarts of verloskundige de opdracht geeft;

Thema 1

14-4-10 8:13


de opdracht moet worden uitgevoerd volgens de aanwijzingen van de opdrachtgever. Deze aanwijzingen mogen als bekend worden verondersteld als het om een betrekkelijk eenvoudige handeling gaat (zoals een insuline-injectie) of als het om een ervaren beroepsbeoefenaar gaat die de handeling veelvuldig heeft uitgevoerd. Je kunt denken aan handelingen als katheteriseren, of het pre-operatief inbrengen van een perifeer infuus; de mogelijkheid tot toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever moet geregeld zijn. Als je de handeling uitvoert, moet je weten waar je de opdrachtgever kunt bereiken als er iets fout gaat; de niet-zelfstandig bevoegde moet zichzelf bekwaam achten om de handeling uit te voeren. Dat houdt in dat de handeling in de (vervolg)opleiding moet zijn aangeleerd en regelmatig in de praktijk moet zijn uitgevoerd. Als de niet-zelfstandig bevoegde zichzelf onvoldoende bekwaam vindt, moet deze de opdracht weigeren.

functionele zelfstandigheid

In artikel 39 van de wet BIG staat dat het mogelijk is om een beroepsgroep wettelijk deskundig te verklaren om zelfstandig – na opdracht van een bevoegde – voorbehouden handelingen uit te voeren. Deze functionele zelfstandigheid is wel aan de voorwaarden verbonden dat er een opdracht moet zijn én dat de beroepsbeoefenaar bekwaam is om de handeling uit te voeren. Als verpleegkundige ben je bekwaam als je de handeling hebt geleerd in een opleiding of vervolgopleiding, en als je de handeling daarna regelmatig uitgevoerd hebt. Om je bekwaamheid te behouden, moet je de handeling regelmatig blijven uitvoeren. De arts (opdrachtgever) en de verpleegkundige (de opdrachtnemer) houden ieder hun eigen verantwoordelijkheid voor het zorgvuldig uitvoeren van de voorbehouden handeling. Dat betekent dat je als verpleegkundige in bepaalde gevallen de arts om toezicht of tussenkomst kan verzoeken. De arts kan daar omgekeerd ook zelf toe besluiten. Het maakt hierbij niet uit of artikel 39 van toepassing is. Als verpleegkundige blijf je verantwoordelijk voor het goed uitvoeren van de voorbehouden handeling. Als je denkt dat het verstandig is een arts te raadplegen, moet je dat altijd doen. Om een voorbehouden handeling functioneel zelfstandig te mogen uitvoeren, moet je als verpleegkundige over de volgende deskundigheid beschikken: je moet de samenhang van de voorbehouden handeling kunnen beoordelen. Dat wil zeggen dat je weet waarom de handeling moet worden gedaan, wat de eventuele risico’s zijn en hoe je moet handelen als er iets niet goed gaat; je moet adequaat kunnen reageren. Je moet dus meer vaardigheden hebben dan enkel technische vaardigheden.

Thema 1

deel7.indd 13

13

14-4-10 8:13


Voorbeeld Het geven van een subcutane insuline-injectie is een relatief eenvoudige handeling die je met enige oefening snel kunt leren. Maar als verpleegkundige moet je ook weten hoe je moet handelen als de (diabetes)patiënt plotseling ontregeld raakt.

Vaardigheden, zoals adequaat reageren, maken deel uit van de vereiste deskundigheid. Deze deskundigheid is niet gelijk voor alle beroepsbeoefenaren die voorbehouden handelingen uitvoeren. Een verschil in deskundigheid ligt onder meer in de mate waarin van een beroepsbeoefenaar om een oordeel of beslissing wordt gevraagd. Het is in de dagelijkse praktijk gebruikelijk om opdrachten voorwaardelijk te geven. Zo wordt bij pijnmedicatie regelmatig de aanduiding ‘zo nodig’ gegeven: je past de medicatie alleen toe als dat nodig is. Daarnaast staan in protocollen vaak afspraken vastgelegd, waarin marges zijn omschreven. Degene die de opdracht uitvoert, moet binnen die marges zelfstandig een keuze maken.

Voorbeeld In het postoperatieve beleidsprotocol van een zorgvrager staat de volgende afspraak: ‘spontane mictie moet binnen acht uur weer op gang zijn. Zo niet: eenmalige katheterisatie’. De bekwame en bevoegde verpleegkundige mag volgens deze afspraak, zonder opdracht van de behandelde arts, na acht uur de katheterisatie uitvoeren (als spontane mictie niet op gang is gekomen).

Voorbeeld In een protocol van een zorgvrager staat beschreven: ‘bij regelmatig braken maagsonde inbrengen, infuus aanleggen en laagvacuüm aansluiten’. Als opdrachtnemer moet je over de kennis en vaardigheden beschikken om over deze situatie te oordelen. Verder moet je kunnen bepalen of overleg met de arts noodzakelijk is, of dat je de handeling zelf kunt uitvoeren.

14

deel7.indd 14

Thema 1

14-4-10 8:13


Algemene Maatregel van Bestuur

Met een Algemene Maatregel van Bestuur heeft de minister van VWS bepaald dat verpleegkundigen de vereiste specifieke deskundigheid bezitten om de volgende voorbehouden handelingen functioneel zelfstandig uit te voeren: injecties (subcutaan, intramusculair, intraveneus), het inbrengen van een infuus; katheterisaties (het inbrengen van een blaaskatheter); puncties (venapunctie), hielprik bij neonaten, het inbrengen van een maagsonde, het toedienen van geneesmiddelen via infuus, pomp, kolf of zak. Deze voorbehouden handelingen worden gerekend tot de beroepsbeoefening als verpleegkundige. Ze vormen een onderdeel van de opleiding tot verpleegkundige. De Algemene Maatregel van Bestuur die de uitvoering van deze handelingen bij de verpleegkundige legt, heeft een praktisch doel. Het is een oplossing voor situaties waarin een opdrachtgever niet continu beschikbaar is voor toezicht en tussenkomst.

Praktijk 1

Twijfel Mevrouw Temminga is een 56-jarige zorgvrager. De arts heeft een schriftelijke medicatieopdracht voor haar geschreven. Hierop staat: ‘4x daags 3 mg Dipidolor i.v. bij pijnklachten’. Jij krijgt de opdracht om deze handeling uit te voeren. Als je de medicatie-opdracht leest, twijfel je. De dosering is aan de lage kant. Je vraagt je af of de arts een onjuiste opdracht geschreven heeft. Je besluit een collega te raadplegen. Als je de opdracht voorlegt aan je collega, zegt zij: ‘O, hij zal wel 10 milligram bedoelen!’, en daarop verandert ze de voorgeschreven hoeveelheid. Ze pakt de medicatie-opdracht en zet een streep door de ‘3’ en schrijft er ‘10 milligram’ boven.

Vraag

1 Wat vind je van de handelwijze van je collega? Leg uit of dit een juiste of onjuiste handelwijze is.

1.4 Voorbehouden handelingen in de verpleegkundige beroepspraktijk Voorbehouden handelingen mogen alleen worden uitgevoerd door verpleegkundigen die bekwaam en bevoegd zijn om die handelingen uit te voeren. Dat roept veel vragen op. Hoe word je bekwaam en bevoegd? Welke verantwoordelijkheid heeft de zorginstelling tegenover verpleegkundigen? Mogen alle verpleegkundigen alle voorbehouden handelingen uitvoeren? En hoe zit het met verpleegkundigen-in-opleiding?

Verpleegkundige geeft pasgeborene een hielprik

Thema 1

deel7.indd 15

15

14-4-10 8:13


1.4.1 Bekwaam is bevoegd De wet BIG heeft gevolgen voor de professionalisering van het beroep van verpleegkundige. Een belangrijk gevolg is dat verpleegkundigen zélf verantwoordelijk zijn voor het bepalen van hun bekwaamheid. In de wet BIG staat: ‘bekwaam is bevoegd’. Je bent pas bevoegd tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling als je bekwaam bent. Bekwaamheid is een voorwaarde voor bevoegdheid. Als professioneel verpleegkundige stel je je bekwaamheid zelf vast. Als je de juiste bevoegdheid hebt, verwacht een zelfstandig bevoegde van jou dat je ook over de juiste bekwaamheid beschikt. De zelfstandig bevoegde veronderstelt dat je bekwaam genoeg bent om zijn opdracht uit te voeren. Maar uiteindelijk moet jij zelf bepalen of je dat ook bent. Het komt voor dat een zelfstandig bevoegde je bekwaamheid test, maar in de praktijk komt het er meestal op neer dat je opdrachten krijgt omdat je een verpleegkundige bent. Als je een opdracht tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling aanvaardt, zeg je daarmee feitelijk dat je bekwaam – en dus bevoegd – bent. De opdrachtgever moet daarop kunnen vertrouwen. Je bekwaamheid is niet de verantwoordelijkheid van de zelfstandig bevoegde, maar van jou. Als er toch iets fout gaat, kun je de arts daarvoor niet aansprakelijk stellen. Als verpleegkundige blijf jij verantwoordelijk voor het uitvoeren van je handelingen. Als je een jaar geleden voor het laatst een blaaskatheterisatie hebt uitgevoerd, moet je je afvragen of je bekwaamheid nog op peil is.

1.4.2 Het aanvaarden van een opdracht Bij de uitvoering van elke voorbehouden handeling moet je je telkens afvragen of je bekwaam genoeg bent om de handeling zelfstandig uit te voeren. Als je deze vraag niet volmondig met ‘ja’ kunt beantwoorden, dan moet je de opdracht weigeren. Ook als iemand van je verwacht dat je de handeling zelfstandig kunt uitvoeren, omdat je voldoende hebt kunnen oefenen. Als je twijfelt, kun je vragen of je de handeling nog eens onder begeleiding mag uitvoeren. Daarnaast kun je afspraken maken over een verdere scholing. Als je denkt dat je bekwaam bent om een voorbehouden handeling zelfstandig uit te voeren, ben je er nog niet. Je moet er namelijk zeker van zijn dat je correcte aanwijzingen hebt gekregen voor het uitvoeren van de opdracht. Bij twijfel ben je verplicht om navraag te doen bij de opdrachtgever. Twijfel je daarna nog steeds, dan heb je twee mogelijkheden. De eerste mogelijkheid is dat je besluit dat je de handeling toch verantwoord kunt uitvoeren. Zelfs al heb je het vermoeden dat er iets niet klopt. Je besluit dat de eventuele gevolgen van de behandeling te overzien zijn. Je kunt hierover overleggen met je collega’s. De opdrachtgever is verantwoordelijk voor de juistheid van de aanwijzingen en de gevolgen daarvan. Maar jij moet in staat zijn om de directe gevolgen van de handeling te kunnen opvangen. Een voorbeeld: jij denkt dat de arts een te hoge dosering valium voorschrijft. Hij blijft bij die hoge dosering, ondanks jouw feedback. Je kunt dan besluiten de hoge dosering toch toe te dienen omdat je de gevolgen kunt opvangen. Je moet namelijk

16

deel7.indd 16

Thema 1

14-4-10 8:13


in staat zijn om een eventueel optredende ademdepressie, die het gevolg kan zijn van een hoge dosering, adequaat te behandelen. Kun je dat niet, eventueel samen met je collega’s, dan moet je de opdracht weigeren. De opdrachtgever zal de handeling dan zelf moeten uitvoeren. De tweede mogelijkheid is dat je de opdracht weigert. Omdat je de aanwijzingen van de opdrachtgever niet kunt begrijpen, vind je jezelf niet bekwaam om de opdracht uit te voeren. Ook dan is het raadzaam om met je collega’s te overleggen, want misschien hebben zij daar andere ideeën over. Als niemand de opdracht wil overnemen, dan moet je de opdrachtgever hierover moeten informeren. De opdrachtgever zal de handeling in dit geval ook zelf moeten uitvoeren.

Praktijk 2

Bevoegd en bekwaam Mevrouw Hoesseini is in het ziekenhuis opgenomen voor een blindedarmoperatie. Acht uur na de operatie heeft ze nog steeds niet geplast. Suzy, het verpleegkundig avondhoofd, komt aan haar bed om te informeren hoe het gaat. Daar constateert ze dat mevrouw Hoesseini urineretentie heeft. Ze besluit Malika erbij te halen. Malika is gediplomeerd verpleegkundige in het ziekenhuis. Als Suzy Malika ziet, zegt ze: ‘Ik heb geconstateerd dat mevrouw Hoesseini urineretentie heeft. Ze is al meer dan acht uur geleden geopereerd, maar heeft nog steeds niet geplast. Ik wou je daarom vragen om mevrouw Hoesseini te katheteriseren.’ Malika knikt. ‘Dat is goed. Ik zal er meteen mee beginnen.’ Malika is bevoegd en bekwaam om de handeling uit te voeren. Ze heeft er veel ervaring mee. Maar tijdens het katheteriseren ontstaat onverwachts een hevige bloeding. Mevrouw Hoesseini raakt in shock en belandt op de intensive care.

Vraag

1 Wie is aansprakelijk? Motiveer je antwoord.

1.4.3 Protocollen en instellingsregels Zorginstellingen hebben een grote verantwoordelijkheid. Om de kwaliteit van de zorg te garanderen, moeten instellingen zich aan bepaalde regels en wetten houden. Belangrijke wetten voor zorginstellingen zijn onder meer de Arbowet, de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) en het Burgerlijk Wetboek (BW). De KWZ verplicht instellingen om hun handelwijze voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen vast te leggen. Op dit vlak zijn er tal van zaken die vastgelegd moeten worden, zoals: het zorgdragen voor protocollen voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen; het vastleggen van de procedures ten aanzien van het geven en aannemen van een opdracht tot uitvoeren van een voorbehouden of risicovolle handeling;

Thema 1

deel7.indd 17

17

14-4-10 8:13


het vastleggen van eventuele periodieke herscholing om de geldigheid van bekwaamheidsverklaringen te verlengen; het zorgdragen voor de regeling voor het melden van fouten. Binnen een instelling is de uitvoering van voorbehouden en risicovolle handelingen meestal in protocollen beschreven. Artsen en verpleegkundigen zijn meestal samen verantwoordelijk voor het opstellen van een protocol. In een protocol hoort te staan: wanneer de handeling moet worden uitgevoerd; welk materiaal moet worden gebruikt; een stapsgewijze beschrijving van de handeling; welke complicaties kunnen optreden; wie de handeling mag uitvoeren. Een protocol laat over het algemeen maar ĂŠĂŠn handelwijze toe. Als het protocol goed en duidelijk is, hoef je geen keuzen te maken of vragen te stellen. Om de handeling foutloos uit te voeren, hoef je het protocol alleen maar regel voor regel te volgen. Toch mag je aan de aanwezigheid van protocollen geen bekwaamheid of bevoegdheid ontlenen. Werken volgens een protocol ontslaat je namelijk niet van de verantwoordelijkheid om je bekwaamheid op peil te houden. Een zorginstelling is gerechtigd om eigen regels op te stellen voor de uitvoering van voorbehouden handelingen. Zo kan een instelling voorwaarden stellen aan de categorie verpleegkundigen die een voorbehouden handeling mogen uitvoeren. Volgens de wet BIG is elke verpleegkundige functioneel zelfstandig bevoegd om intraveneus te injecteren. Maar een instelling kan bepalen dat alleen verpleegkundigen met een bepaalde specialistische vervolgopleiding deze handeling mogen uitvoeren. Ook al ben je bevoegd de handeling uit te voeren op grond van je opleiding en ervaring, je mag de handeling dan niet uitvoeren. Als je het wel doet, handel je tegen de voorschriften van je werkgever. De uiterste consequentie hiervan is dat je ontslagen kunt worden. Een zorginstelling kan ook aanvullende eisen stellen op het gebied van bijscholing, onder meer voor het op peil houden van de bekwaamheid van verpleegkundigen. Tegelijkertijd heeft de instelling de plicht om regelmatig bijscholingen te organiseren, zodat verpleegkundigen hun bekwaamheid op peil kunnen houden.

Protocolmappen

18

deel7.indd 18

Thema 1

14-4-10 8:13


Praktijk 3

Er is toch een protocol beschikbaar? Sinds een paar dagen is mevrouw De Kleine weer opgenomen in het ziekenhuis. Enkele maanden geleden heeft ze ook in het ziekenhuis gelegen, voor een operatie aan haar neus. De oncoloog had huidkanker geconstateerd, daarom is een groot deel van haar neus toen verwijderd. Sinds die tijd heeft ze een neusprothese. Mevrouw De Kleine is nu opgenomen in verband met ondervoeding. De arts besluit om haar via een maagsonde te voeden. Dirk krijgt de opdracht van de arts in handen. Hij werkt al vijf jaar als gediplomeerd verpleegkundige. In de schriftelijke opdracht van de arts leest hij dat mevrouw De Kleine een sonde via de neus ingebracht moet krijgen. Voor Dirk is het geen probleem om een sonde via de neus in te brengen. Hij heeft het al vaak gedaan. Maar nog nooit bij iemand met een neusprothese. Veel maakt het niet uit, denkt Dirk. Er is toch een protocol beschikbaar voor het inbrengen van een maagsonde via de neus.

Vraag

Is Dirk bekwaam genoeg om de sonde in te brengen? Waarom wel of niet?

1.4.4 Verpleegkundigen-in-opleiding skillslab

Als verpleegkundige-in-opleiding heb je, op basis van je opleiding, een functionele zelfstandigheid voor een aantal handelingen. Als je tijdens je opleiding deze handelingen in het skillslab hebt geleerd, en in de praktijk hebt aangetoond dat je ze beheerst, ben je ook bekwaam en bevoegd. Het is wel van groot belang dat je de handeling ook regelmatig in de praktijk hebt uitgevoerd. Iedere instelling heeft eigen regels voor het uitvoeren van handelingen door verpleegkundigen-in-opleiding. Dat betekent dat er in de praktijk verschillen zijn tussen zorginstellingen. In de ene zorginstelling mag je als verpleegkundige-in-opleiding een handeling wel uitvoeren, in de andere niet. Tijdens je opleiding leer je voorbehouden handelingen zelfstandig uit te voeren. Je krijgt tijdens het leerproces kennis van de theorie en de praktijk van de handeling. In een praktijklokaal leer je het toepassen van de vaardigheden in een oefensituatie. Bij het leren van de vaardigheden oefen je ook met de benodigde hulpmiddelen. In de werkelijke zorgsituatie leer je je verder te bekwamen in een handeling. Vaak voer je de handeling dan onder directe begeleiding of toezicht uit. De zorginstelling waarvoor je werkt, is verantwoordelijk voor het vaststellen wanneer en hoe je kunt oefenen. In de praktijk komt deze verantwoordelijkheid neer op je praktijkopleider. Je deelt samen met je opleider de verantwoordelijkheid om in te schatten wanneer de bekwaamheid voldoende aanwezig is om een handeling zelfstandig uit te voeren.

Oefensituatie in een skillslab

Thema 1

deel7.indd 19

19

14-4-10 8:13


Voorbeeld Aan het einde van het eerste jaar van de opleiding tot verpleegkundige leer je intramusculair injecteren. Nadat je in de les de nodige theorie hebt geleerd, ga je de vaardigheid uitvoeren in het skillslab, op een oefenpop. De docent kwalificeert je praktische vaardigheid als voldoende. Vervolgens ga je op de afdeling waar je stage loopt, werken aan je leerdoel: het geven van intramusculaire injecties. Met je praktijkdocent en werkbegeleider spreek je af volgens welke stappen jij je leerdoel gaat halen.

Als je zelf vindt dat je nog niet voldoende bekwaam bent, dan mag je de handeling niet zelfstandig uitvoeren. Doe je dat wel, dan handel je onzorgvuldig. De wet BIG geldt ook voor verpleegkundigenin-opleiding, zelfs al heb je geen getuigschrift.

Praktijk 4

Geen tijd De arts vraagt aan jouw collega-student Lotte om meneer Rasmussen een intramusculaire pijnstillende injectie te geven. Lotte mag dit, omdat zij in de theorie en in de praktijk heeft aangetoond dat ze bekwaam is. Volgens de richtlijnen van het ziekenhuis is zij ook bevoegd. Omdat het erg druk is, heeft Lotte er geen tijd voor. Je komt haar tegen in de gang en vraagt of jij het wil overnemen: ‘Wil jij meneer Rasmussen een intramusculaire injectie geven? Ik heb geen tijd, en we hebben dit samen toch al vaak genoeg geoefend in het skillslab. Jij kunt het vast ook wel.’ Je twijfelt, waarop Lotte zegt: ‘Anders haal je het protocol erbij! Daarin staat alles stap voor stap beschreven.’

Vraag

1 Mag je deze taak van Lotte overnemen? Motiveer je antwoord.

1.4.5 Als er iets fout gaat Als verpleegkundige ben je er verantwoordelijk voor dat je iedere handeling correct uitvoert. Als tijdens de uitoefening van de handeling iets verkeerd gaat, dan ben je verplicht dit te melden. Iedere instelling heeft een regeling voor het melden van fouten. Je moet elke fout of bijna-fout op een formulier vermelden. Je doet dit met behulp van een FONA- (Fouten, Ongevallen en Near Accidents) of MIP-formulier (Melding Incidenten Patiëntenzorg).

20

deel7.indd 20

Thema 1

14-4-10 8:14


Het doel van deze meldingsprocedure is om te kunnen beoordelen of er een structurele aanpassing nodig is om fouten in de toekomst te voorkomen. Natuurlijk zorg je op het moment dat je de fout ontdekt, dat de gevolgen van de fout voor de zorgvrager worden beperkt. Dat betekent dat je de fout direct meldt bij de verantwoordelijke arts. Daarnaast meld je het incident volgens de procedure in de instelling. Als verpleegkundige kun je bij een fout op drie manieren in aanraking komen met het recht: tuchtrechtelijk; civielrechtelijk; strafrechtelijk. In het tuchtrecht spreken beroepsgenoten zich uit over jouw handelen als verpleegkundige. Naast de tuchtrechtelijke procedure is het ook mogelijk dat je als verpleegkundige civielrechtelijk wordt aangesproken. Het civiele recht heet ook wel burgerlijk recht. Het beschrijft de regels voor de onderlinge verhouding tussen twee personen. Als een zorgvrager door jouw nalatigheid schade oploopt, dan kan de zorgvrager via het civiele recht om een schadevergoeding vragen. Ook de strafrechter kan ingeschakeld worden als je gedragingen als verpleegkundige dit rechtvaardigen. In het strafrecht zijn de regels vastgelegd waaraan burgers zich moeten houden. Als je je niet aan deze regels houdt, dan pleeg je een strafbaar feit (een overtreding of een misdrijf). Op verzoek van de officier van justitie kun je dan als verdachte voor de rechter worden gedaagd.

Samenvatting Als verpleegkundige mag je volgens de wet BIG bepaalde voorbehouden handelingen uitvoeren als je de handeling tijdens de opleiding hebt aangeleerd, en voor die handeling de opdracht krijgt van een zelfstandig bevoegde. Een voorwaarde hiervoor is dat je zowel bekwaam als bevoegd bent. Bevoegdheid alleen is niet voldoende; je moet de handeling ook goed en zorgvuldig uit kunnen voeren. Hiervoor oefen je in het skillslab en krijg je begeleiding in de praktijk. Er is een onderscheid tussen voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen. Risicovolle handelingen zijn niet voorbehouden, maar je moet ze wel met dezelfde zorgvuldigheid uitvoeren als een voorbehouden handeling. Als verpleegkundige ben je niet-zelfstandig bevoegd. Dat wil zeggen dat je niet zelfstandig een voorbehouden handeling mag uitvoeren. Je mag alleen werken in opdracht van een arts of een ander zelfstandig bevoegde, op voorwaarde dat je bekwaam genoeg bent. Enkele voorbehouden handelingen mag je wel zelfstandig uitvoeren in het kader van functionele zelfstandigheid. Als je niet bekwaam genoeg bent om een voorbehouden handeling uit te voeren, moet je de opdracht altijd weigeren. Je loopt het risico dat je een fout maakt en dat de zorgvrager schade ondervindt van je handelen. Als gevolg hiervan kun je met de rechtspraak in aanraking komen.

Thema 1

deel7.indd 21

21

14-4-10 8:14


Opdrachten

■ Kennisopdracht 1 O  p oefensituaties in het praktijklokaal is de wet BIG niet van toepassing. Kun je aangeven waarom niet? 2 Mag je als verpleegkundige-in-opleiding injecties geven? Verklaar je antwoord. 3 Kan een werkgever je ontslaan als je weigert om een voorbehouden handeling uit te voeren? Verklaar je antwoord. 4 Ben je bekwaam als je een bijscholing hebt gevolgd over een voorbehouden handeling? Motiveer je antwoord. 5 Je hebt enkele jaren als verzorgende gewerkt voordat je als verpleegkundige-in-opleiding in het ziekenhuis met je opleiding bent begonnen. Je bent nu in het derde jaar. Mag je de vaardigheden die je als verzorgende hebt geleerd, nu automatisch ook in het ziekenhuis uitvoeren? Motiveer je antwoord. 6 Bekijk op school het protocol voor het toedienen van subcutane injecties. Voldoet dit protocol aan de wet BIG?

■ Samenwerkingsopdracht

Discussie Doel Je vormt je een standpunt over de autonomie van de verpleegkundige bij het vaststellen van de eigen bekwaamheid en bevoegdheid. In een discussie met klasgenoten over voorbehouden handelingen gebruik je hierbij het wettelijke kader, de wet BIG, en concrete aanvullende instellingsregels, zoals een protocol, met betrekking tot de uitvoering van voorbehouden handelingen.

Voorbereiding Vorm drie groepen. Eén groep vertegenwoordigt de verpleegkundigen, één groep de zorgvragers en één groep de directie van de instelling. Denk met je groep na over de volgende stelling: ‘Binnen de instelling hoort elke individuele verpleegkundige zelf te bepalen welke voorbehouden handelingen zij uitvoert en welke niet.’ Bespreek deze stelling in een debat vanuit verschillende gezichtspunten, namelijk die van de verpleegkundige, de zorgvrager en de directie van de instelling. Iedere groep bereidt zijn eigen standpunt voor. Je houdt hierbij in het oog hoe jouw groep over de

22

deel7.indd 22

Thema 1

14-4-10 8:14


stelling zou kunnen denken en waarom. Je maakt voor je argumenten gebruik van wetgeving (wet BIG) en een (fictief) instellingsprotocol. Verzamel alle argumenten. Denk hierbij aan aspecten als veiligheid, kennis, vaardigheid, verantwoordelijkheid, autonomie als beroepsbeoefenaar, publiciteit als er ongelukken gebeuren en vertrouwen. Spreek met elkaar spelregels voor het debat af. Vraag de docent om het debat te leiden.

Uitvoering De drie groepen gaan met elkaar een debat aan. Standpunten en argumenten worden uitgewisseld. Iedereen moet actief aan het woord komen. Luister goed naar de mening van de andere groepen, en geef daar een goed onderbouwd weerwoord op. Haal de goede punten uit het standpunt van de andere groepen, en stel eventueel je mening bij.

Evaluatie Bespreek samen de opdracht na. Op welke manier is de mening van de groepen naar voren gebracht? Probeer tot een gezamenlijk standpunt over de stelling te komen.

Thema 1

deel7.indd 23

23

14-4-10 8:14


Wer 1.4 1.2

24

deel7.indd 24

Thema 1

14-4-10 8:14

Verpleegtechnische handelingen  

Verpleegtechnische handelingen niveau 4