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TEMA 4: EXPLORACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Consiste en la obtención de datos del paciente a partir de una entrevista o mediante cuestionarios. Los datos que nos referimos son: DATOS DE FILIACIÓN: Permiten la identificación del paciente. Son nombre y apellidos, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, profesión, dirección y teléfono. MOTIVO DE LA CONSULTA: Suele ser dolor, estética o revisión. Cuando el paciente acude a la clínica por un problema puntual, se suelen realizar 3 preguntas básicas: o ¿Qué le ocurre? o ¿Desde cuándo? o ¿A qué lo atribuye? ANTECEDENTES PERSONALES: Se busca información sobre las enfermedades actuales o las que ha padecido el paciente a lo largo de su vida. También se incluyen sus hábitos de vida como fumar, tipo de dieta, consumo de alcohol, etc. Por su repercusión en la salud bucodental, se pregunta especialmente por: o Diabetes. o Hipertensión arterial. o Gastritis. o Úlcera gastrointestinal. o Hepatitis. o Infección por VIH y VHB. o Cáncer. Si el paciente tiene enfermedades importantes o está recibiendo tratamiento es importante contar con los informes médicos correspondientes. MEDICACIÓN QUE ESTÁ TOMANDO Y LAS ALERGIAS A FÁRMACOS QUE PRESENTAN: Especialmente en lo que se refiere a anestésicos y antibióticos. ANTECEDENTES FAMILIARES: Recogen las posibles enfermedades que sufren o han padecido los parientes más cercanos, ya que existen patologías con fuerte componente hospitalario. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Cuando un paciente llega a una clínica dental es necesario obtener información detallada sobre el motivo que le ha llevado hasta allí. Todo ello permitirá realizar un diagnóstico, es decir, conocer la enfermedad que presenta. Esto se hace a partir de una serie de procedimientos: ANAMNESIS: Es el interrogatorio mediante el que se obtiene información del paciente. EXPLORACIÓN CLÍNICA: Recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o con la ayuda de instrumentos manuales. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA: Procedimientos que utilizan tecnologías especiales para obtener la información: Radiología, analítica y biopsia. Toda la información recogida así se registra en la historia clínica, en la que también se incluyen datos sobre su evolución y los tratamientos realizados. Este documento es de gran importancia legal e implica la confidencialidad y el secreto profesional del equipo que atiende al paciente. El registro se hace sobre papel o en soporte informático, con ayuda de programas de gestión dental. Los apartados de que consta una historia clínica son: Datos personales. Motivo de la visita. Historia médica de interés odontológico. Exploración clínica. Pruebas complementarias. Diagnóstico. Plan de tratamiento. Incluye las citas y los datos económicos.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA La exploración clínica en la consulta dental consta de dos partes: la exploración de cabeza y cuello (extraoral) y la del interior de la boca (intraoral). INSTRUMENTAL DE EXPLORACIÓN ESPEJOS DENTALES: o PLANOS: Para la exploración general o también para separar partes blandas y facilitar la visión indirecta. o DE AUMENTO: Para el examen más detallado de una zona del diente. PINZAS DE RAMAS PLANAS (pinzas Meriam): Para ayudar a colocar y retirar los rollos de algodón en el aislamiento relativo. SONDAS DENTALES: Instrumentos de extremos curvos o rectos, qu acaban en punta afilada. Sirven para explorar las superficies de los dientes buscando caries u otras irregularidades como depósitos de sarro, etc. Se hacen resbalar por las superficies dentarias y si observa si quedan o no retenidas. SONDAS PERIODONTALES, GRADUADAS: No acaban en punta afilada, acaban en punta roma para no dañar el periodonto. Se usan para detectar la presencia de bolsas periodontales y medirlas, al igual que la pérdida de inserción de la encía. LUZ ENDOBUCAL: Para examinar los dientes por transluminación. Además, y entre otros materiales más, también se puede utilizar agua caliente y fría o aire caliente y frío, normalmente incorporados al equipo dental, para determinar la vitalidad pulpar. EXPLORACIÓN EXTRAORAL Consta de las siguientes partes: INSPECCIÓN DE LA CARA DE FRENTE Y DE PERFIL Se contempla la cara de frete y de perfil para observar la simetría. Las asimetrías faciales pueden deberse a un flemón, a desviaciones mandibulares, etc. El perfil es muy importante en ortodoncia: según la línea que une la punta de la nariz y el mentón, puede ser recto, cóncavo o convexo. También es importante confirmar si hay cambios de coloración en la piel y si en las zonas de barba hay problemas de alopecia. PALPACIÓN DEL CUELLO Y LA ATM (Articulación temporomandibular) Es muy importante palpar las zonas ganglionares submaxilares y carotideas, que suelen indicar algún proceso inflamatorio en el interior de la boca. Para palpar la articulación temporomandibular se colocan los dedos índice y corazón por delante de la entrada al oído. Cuando el paciente abre y cierra la boca se debe valorar la presencia o ausencia de ruidos (chasquidos y crepitación) y la existencia de dolor en el movimiento. EXPLORACIÓN INTRAORAL La exploración intraoral abarca los tejidos blandos bucales, los dientes y el periodonto. EXPLORACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS El examen se hace por inspección y palpación o Con las arcadas cerradas, en el vestíbulo bucal, se explorarán la mucosa labial, que recubre la cara interna de los labios y la mucosa yugal (carrillos), que recubre el interior de las mejillas. Se buscan leucoplasias, liquen, candidiasis u otras lesiones. o Con las arcadas separadas (boca abierta), se explora la mucosa del suelo de la boca, paladar y lengua.
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EXPLORACIÓN DENTAL Los dientes deben estar limpios y secos. Es importante una buena preparación previa a la exploración dental, consistente en la realización de enjuagues y lavados de los espacios interdentales y las superficies oclusales, así como el aislamiento con rollos de algodón. Para no dejar ningún diente sin examinar se debe seguir un orden, siendo el más habitual comenzar por la pieza 18 y siguiendo la dirección de las agujas del reloj, terminar por la 48. La exploración dental consistirá en la observación de los siguientes aspectos: o Color y translucidez, comparándolos con el homólogo contralateral. o Las superficies dentarias se examinan con espejo y sonda dental. Para las zonas interproximales, además de las sondas se puede usar hilo dental sin encerar, que se deshilacha en las zonas con caries y en las que existe sarro. o Cuello: El cuello clínico y el cuello anatómico. o Movilidad dentaria: Estudiada mediante presión al ocluir o tomando el diente entre los dedos. Indica el estado del ligamento periodontal. o Análisis oclusal: Se puede hacer cerrando las mandíbulas e interponiendo entre ellas papel de articular o tiras de cera que luego se examinarán por transparencia. o Revelado de la placa bacteriana, que debe ser el último para que el color del revelador no enmascare otros cambios de coloración de los dientes que sean patológicos. El revelador de placa bacteriana es Eritrosina en comprimidos o pinceladas, que tiñe la placa de color rosado. El registro de la información obtenida de los dientes se realiza sobre el odontograma. Se trata de una representación de todos los dientes de ambas arcadas. Dicha representación puede ser anatómica o esquemática.
Odontograma Anatómico
Odontograma esquemático
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El odontograma puede estar impreso en una ficha dental que se rellena a mano o en un programa informático de gestión dental. Sea uno u otro el auxiliar debe conocer la forma de cumplimentarlo. La más aceptada utiliza 4 colores, cuya pauta es la siguiente: ROJO: Caries y tratamientos pendientes de hacer. AZUL: Tratamientos que se le han practicado al paciente en otra clínica. NEGRO: Tratamientos realizados en nuestra clínica. VERDE: Caries que sólo se han visto en radiografía. LEYENDA DE ODONTOGRAMA CARIES, necesita obturación. o
OBTURACIÓN o AZUL: Realizado en otra clínica. o NEGRO: Realizado en nuestra clínica. EXODONCIA: Ausencia de diente.
ENDODONCIA
FUNDA / PRÓTIESIS REMOVIBLE
PRÓTESIS FIJA
PUENTE FIJO
IMPLANTE
NECESITA RECONSTRUCCIÓN o FUNDA RESTO RADICULAR
FUNDA RECONSTRUCCIÓN HECHA EN OTRA CLÍNICA CARIES RADIOLÓGICA.
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EXPLORACIÓN PERIODONTAL Se estudia el aspecto de la encía, la presencia de cálculo o sarro, el estado del ligamento periodontal y hueso alveolar, lo que requiere la técnica del sondaje periodontal. Los resultados se registran en un periodontograma.