Numero 09 by sympo sium

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA ANNO 3 - N.2 - GIUGNO 2012 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

IN QUESTO NUMERO: l Recenti acquisizioni in tema di trattamento delle superfici implantari: revisione della letteratura

l Gestione delle pazienti in gravidanza in chirurgia orale

l Gestione chirurgica degli ottavi superiori complessi: presentazione di una clinico

www.symposiumodontoiatrico.it

SOMMARIO

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

Editoriale

Recenti acquisizioni in tema di trattamento delle superfici implantari: revisione della letteratura

di Andrea Possenti

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA www.symposiumodontoiatrico.it REGISTRAZIONE Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

di Matteo Bolla

DIREZIONE SCIENTIFICA Dott. Andrea Possenti COMITATO SCIENTIFICO

Prof. Luca Testarelli

Gestione delle pazienti in gravidanza in chirurgia orale

Prof. Vincenzo Rocchetti

di Fabio Luciani

Prof. Emilio Govoni

Prof. Emanuela Ortolani

Prof. Roberto Di Giorgio Prof. Pietro Vettese Prof. Vincenzo Bucci Sabatini

COMITATO DI REDAZIONE

Flessibilità chirurgica: la gestione ottimale delle strutture ossee esistenti. di Stefano Tiroli

Dott. Luigi Genzano Dott.Cristiano Grandi Dott. Maurizio Fabi DIRETTORE RESPONSABILE

Area Scientifica: dott. Donato Di Iorio

Gestione chirurgica degli ottavi superiori complessi: presentazione di una clinico di Andrea Borgonovo

Area Clinica: dott. Paolo Pianta DIREZIONE EDITORIALE Dr. Mihaela Roman COORDINAMENTO EDITORIALE

Paolo Andrisani

Cinque distretti, un’ unica realtà. poca storia, ma che storia… di Alfredo Tursi

REDAZIONE, PUBBLICITA’ E ABBONAMENTI Dr. Cristiana Roman info@symposiumodontoiatrico.it tel./fax. 0761.422575

Norme redazionali

cell.: 3926784682 EDITORE BEST MICRO S.R.L. S.P Piansanese 11, 01018 Valentano (VT) tel./fax. 0761.422575 STAMPA Tipografia Artigiana-Roma

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EDITORIALE

ono trascorsi circa due anni dall’uscita del primo numero di SYMPOSIUM ODONTOIATRICO. In questo periodo di intenso lavoro, fatto di aticoli ed approfondimenti e non solo, la rivista ha assunto nel vasto panorama editoriale odontoiatrico uno spazio sempre più rappresentativo. Abbiamo affrontato varie problematiche con diversi temi odontoiatrici, implantologia conservativa, endodonzia, protesi, igiene dentale, paradontologia ed ortodonzia con l’aiuto di diversi esperti e grazie al loro prezioso contributo ci ha permesso di aprire nuovi orizzonti terapeutici ed anche interrogativi ai quali solo la nostra esperienza clinica, nel tempo, ci permetterà di rispondere. Anche nuove “vecchie” discipline, a me care, sono state oggetto di discussione ed approfondimento come la fitoterapia, che vista con criteri scientifici e rigore metodologico, si sta rivelando di grande contributo alla pratica odontoiatrica quotidiana. Questa nostra serietà informativa e divulgativa ha permesso al nostro giornale di diventare organo di informazione scientifica per società come la SIED (Società di Estetica Dentale) e la ARCOI (Accademia Romana di Chirurgia Orale ed Implantologica). Tutto ciò ci inorgoglisce ulteriormente e ci consente di guardare oltre, con più serenità e serietà. Ad Maiora

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RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI TRATTAMENTO DELLE SUPERFICI IMPLANTARI: REVISIONE DELLA LETTERATURA

Scienza

Matteo Bolla, Donato Di Iorio, Oriana Trubiani, Giovanna Murmura Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara Dipartimento di Scienze Orali, Nano e Biotecnologie Direttore Prof. Sergio Caputi; L’ancoraggio biologico tra la superficie dell’impianto dentale e il tessuto osseo è stato da sempre considerato un importante prerequisito per il successo a lungo termine in implantoprotesi. La risposta dell’osso in termini qualitativi e quantitativi è da ritenersi collegata alle proprietà della superficie implantare. Le superfici idrofile, ad esempio, sembrano favorire le interazioni con i fluidi biologici e le cellule quando vengono comparate con analoghe strutture idrofobiche (1;2). La bagnabilità si relaziona, in questo contesto, più alle proprietà morfologiche della superficie che

alla sua composizione chimica. Superfici implantari che presentano la medesima composizione chimica, infatti, offrono, nei confronti dei fluidi biologici, un angolo di contatto diverso a seconda della topografia di superficie: le superfici macchinate, ovvero generalmente considerate “liscie”, si lasciano bagnare più facilmente rispetto alle superfici considerate “rugose”, ovvero sabbiate e mordenzate (Fig. 1). L’interfaccia con l’ambiente in cui il materiale deve operare gioca un ruolo cruciale nel determinare gli eventi successivi all’inserimento dell’impianto; in questo contesto

Riassunto L’ancoraggio biologico tra la superficie dell’impianto dentale e il tessuto osseo rappresenta un importante requisito per il successo a lungo termine in implantoprotesi. La guarigione ossea, infatti, è legata alle proprietà della superficie implantare. Il trattamento di superficie ha lo scopo di promuovere il meccanismo di osteointegrazione con formazione di osso qualitativamente migliore nel minor tempo possibile, al fine di conferire una migliore stabilità durante le fasi di carico, promuovendo così le tecniche di carico immediato. Relativamente agli studi in vitro, le colture cellulari sono sistematicamente usate per studiare la risposta delle cellule osteoprogenitrici in contatto con differenti substrati, mentre per gli studi in vivo i modelli più frequentemente usati sono i conigli e i cani. Il “contatto osso –impianto” (BIC=Bone-toimplant contact) e il livello d’osso marginale (MBL) rappresentano i parametri maggiormente studiati nei test in vivo. Relativamente ai processi di produzione delle superfici, esistono sia procedimenti additivi, sia sottrattivi. La lavorazione al tornio, il plasma spray al titanio, il rivestimento con idrossiapatite, la sabbiatura e la sabbiatura seguita da mordenzatura acida rappresentano le metodiche attualmente maggiormente utilizzate nella preparazione delle superfici implantari.

Fig 1: diverso angolo di contatto su di una superficie sabbiata e mordenzata (SINISTRA) e su di una macchinata (DESTRA). Summary Bone anchorage to implant surface is an important requisite for long term success in implant dentistry. In fact, bone healing could be related to implant surface properties. Implant surface treatments aim to improve osteointegration, that is to obtain quality new bone in a short time period. In vitro cell colture are widely employed to investigate the behavior of osteogenic cells seeded in contact with several substrates. In in vivo studies, rabbits or dogs are employed, while bone-to-implant-contact (BIC) and marginal-bone-level (MBL) represent the isthomorphometric parameters which are normally investigated. As regard implant surface manufacturing, both addictive and soctractive process are used. Machining, titanium plasma spraying, hydroxylapatite coating, blasting and blasting/acid etching are processes widely employed for implant surface making. Key Words: implants, surface, osseointegration

Parole Chiave: impianti, superficie, osteointegrazione

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Fig. 2: nuclei di mineralizzazione ottenuti da colture cellulari in vitro, evidenziati con Alizarina-red.

Fig. 3: colture cellulari in vitro. In alto si evidenzia la scarsa risposta delle cellule nei confronti di una superficie macchinata; in basso si evince la presenza di un clone di cellule più numerose in contatto con una superficie sabbiata e mordenzata (SINISTRA: esame al microscopio ottico; DESTRA: esame al microscopio elettronico a scansione). 3

sono di fondamentale importanza le proprietà della superficie della fixture. Il controllo dei complessi processi alla base dello sviluppo e del mantenimento nel tempo dell’osteointegrazione, è di uguale importanza sia nella fase di guarigione primaria del sito chirurgico, sia nella fase funzionale successiva al carico. Immediatamente dopo il posizionamento dell’impianto, infatti, la superficie della fixture viene a contatto con i fluidi e i tessuti biologici. All’iniziale adsorbimento di liquidi e sostanze a basso peso molecolare (acqua, ioni disciolti nell’ambiente umorale), segue quello delle proteine. Il tipo e la modalità di adsorbimento di questo materia-

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le organico determina i successivi eventi che portano alla osteointegrazione. I fattori in grado di influenzare in misura significativa questi processi sono la natura del materiale e, in misura ancora maggiore, la superficie del manufatto sia in relazione alla sua composizione che alle proprietà fisico-chimiche. Per questo motivo un gran numero di tipologie implantari con un altrettanto grande varietà di proprietà di superfici sono state messe in commercio e continuano ad essere prodotte (3;4). Il trattamento di superficie ha lo scopo di promuovere il meccanismo di osteointegrazione con formazione di osso qualitativamente

migliore nel minor tempo possibile, al fine di conferire una migliore stabilità durante le fasi di carico, promuovendo cosi le tecniche di carico immediato. Alcuni degli obiettivi per lo sviluppo di metodiche di modificazione delle superfici implantari sono: l migliorare la performance clinica in aree caratterizzate da deficit qualitativi e quantitativi di osso l accelerare il processo di osteointegrazione che avrà come risultato la possibilità di affrontare protocolli di carico immediato o precoce l Stimolare la crescita di osso al fine di permettere il

posizionamento di impianti in siti caratterizzati da mancanza di cresta alveolare sufficiente. La struttura microscopica dell’impianto influenza il metabolismo osseo: superfici più rugose stimolano la differenziazione, la crescita e l’adesione delle cellule dell’osso, incrementandone la mineralizzazione (Fig. 2). Un’attuale linea di pensiero è quella di produrre impianti con micro e sub micro (nano) topografia di superficie. Di recente, inoltre, la ricerca ha sperimentato processi di biofunzionalizzazione delle superfici implantari attraverso l’aggiunta di differenti substrati al fine di migliorarne le caratteristiche biologiche (5;6). Questo criterio di valutazione dovrebbe idealmente seguire un approccio gerarchico dove test in vitro saranno seguiti da studi in vivo su cavie animali, che a loro volta fungeranno da precursori di trials clinici su pazienti umani (7). Qui di seguito mostreremo risultati emersi da studi in vitro e in vivo, al fine di inquadrare in maniera più completa possibile la visione attuale riguardo le varie tipologie di superfici implantari e i processi a cui queste possono andare incontro. STUDI “IN VITRO” Le colture cellulari in vitro sono sistematicamente usate per studiare la risposta delle cellule osteoprogenitrici quando vengono a contatto con differenti substrati nella fase di impianto nel tessuto osseo. Le colture cellulari spostano la loro attenzione sull’aspetto morfologico, sulla capacità di crescita e lo stato di differenziazione delle cellule in risposta a materiali di varia composizione chimica e topo-

grafica (8) (Fig. 3). La letteratura mostra che gli aspetti biochimici e topografici delle superfici dei biomateriali giocano un ruolo essenziale per il successo o il fallimento di un trattamento implantare in ambiente biologico (9). La bagnabilità, la struttura, la composizione chimica e la topografia della superficie sono proprietà dei biomateriali che influenzano in maniera diretta l’interazione che questi andranno a contrarre con le cellule (10;11). Le interazioni delle cellule con la matrice extracellulare, infatti, si ripercuotono direttamente sui processi cellulari di adesione, proliferazione e differenziazione (12). Di conseguenza le proprietà di superficie dei biomateriali sono essenziali per la risposta cellulare a livello dell’interfaccia del materiale in questione, avendo ripercussioni dirette sulla crescita e sulla qualità del tessuto osseo neoformato (10; 13;14). In questa ricerca di nuove metodologie, molta attenzione è stata dedicate alle caratteristiche topografiche, in maniera particolare ai cambiamenti delle rugosità di superficie. Studi in vitro hanno mostrato che l’adesione, la diffusione e la proliferazione delle cellule osteoprogenitrici è più rapida su di una superficie liscia e regolare rispetto ad un’altra rugosa (15). Comunque in presenza di una superficie rugosa risulta più alto il grado di differenziazione degli osteoblasti presenti, la mineralizzazione della matrice e risulta aumentata anche la produzione di fattori di crescita (16) (Fig. 4). Inoltre, importanti indicatori della differenziazione osteogenica e della formazione di nuovo tessuto

osseo come le proteine della matrice ossea, la fosfatasi alcalina, l’osteocalcina, hanno mostrato concetrazioni più alte su superfici di titanio rugose ed irregolari (17). La letteratura ha mostrato che la topografia di superficie può essere modificata da diverse tipologie di trattamento (18;19). E’ stato notato che rugosità di superficie che si attestano in un range di 1-2 µm, apportano notevoli benefici e vantaggi all’ancoraggio biomeccanico degli impianti dentali (20). Numerosi “case report” dimostrano che le irregolarità di superficie degli impianti in titanio caratterizzano il tasso di osteointegrazione variando la velocità e la quantità di tessuto osseo nello spazio che funge da interfaccia. Confrontando il comportamento dei diversi tipi di cellule sui biomateriali si nota che questi sono influenzati dalle irregolarità di superficie (21). I gradienti di rugosità incrementano la proliferazione delle cellule osteoblastiche in stretta correlazione con l’incremento quantitativo delle irregolarità di superficie. E’ stato osservato un tasso di proliferazione osteoblastica 2 volte superiore su titanio sabbiato con particelle di SiO2 e particelle di Al2O3 (22; 23). Subcolture di cellule osteogenetiche di ratto cresciute su superfici sabbiate e mordenzate hanno evidenziato una formazione significativa di “noduli ossei” (24). Le cellule MG63 usate nei processi di proliferazione (linea delle cellule di osteosarcoma umano) in coltura su superfici di titanio ruvido mostrano notevoli incrementi per quanto riguarda il fenomeno dell’adesione e della differenziazione del

Fig. 4: esame al microscopio elettronico a scansione di un mono strato cellulare in contatto con una superficie sabbiata e mordenzata

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Fig 5: A: la tibia di coniglio rappresenta un modello largamente impiegato negli studi in vivo sull’osteointegrazione. B: radiografia intraoperatoria. C: analisi al microscopio ottico dei parametri istomorfometrici su un impianto prelevato dalla tibia di coniglio dopo un periodo di guarigione di tre mesi.

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fenotipo, inoltre i fattori di crescita compaiono a livelli più alti rispetto a una superficie con caratteristiche simili ma priva di irregolarità superficiali (2). E’ quindi evidente che la micro topografia di un biomateriale crea una condizione ambientale favorevole per le interazioni tra le cellule e la matrice extracellulare (25), Inoltre incrementa la produzione di fattori di crescita (26). La microstruttura di superficie fa si che oltre ad incrementare la differenziazione cellulare delle cellule osteogeniche, risulti aumentata anche l’attività di sintesi della fosfatasi alcalina e dell’osteocalcina (27). Studi recenti dimostrano che l’unione delle singole tipologie topografiche può risultare ancor più vantaggiosa. A sostegno di questa tesi vi è il fatto che usando cellule di coltura osteogenica, si apprezzano effetti sinergici dei diversi tipi di substrati nella formazione di tessuto osseo (28). Le superfici in titanio con microtopografia e una submicrotopografia addizionale, hanno mostrato di promuovere uno sviluppo precoce della crescita e dello sviluppo della

matrice mineralizzata, fenomeno osservato occasionalmente nelle superfici con microtopografia, del tutto assente invece in quelle macchinate (29). Il comportamento cellulare risulta influenzato anche dalle superfici con nanomorfologia. Pori microscopici attraverso la topografia di superficie tendono a favorire i processi di proliferazione e di differenziazione, agendo direttamente sull’adesione selettiva delle cellule osteoblastiche, che possono accelerare il processo di guarigione attorno agli impianti (30,31). Allo stesso modo delle superfici microstrutturate, le nanotopografie possono essere create per mezzo di tecniche come l’anodizzazione e l’ossidazione. La produzione di substrati con superfici nanoporose appare influenzare in maniera importante le risposte biologiche sia a livello cellulare che tessutale (32). Studi recenti effettuati da Variola e coll. hanno dimostrato che le superfici in titanio con nanotopografie ottenute con misture di H2SO4/H2O2 possono promuovere la proliferazione di osteoblasti e inibire la crescita di fibroblasti (33).

E’ stato dimostrato che le modificazioni della superficie in titanio su nanoscala alterano l’adesione, l’estensione e la crescita delle cellule osteoblastiche. Inoltre l’accumulo extracellulare di osteopontine e sialoproteine, due delle maggiori proteine presenti nell’osso, incrementato in maniera significativa nei substrati in titanio con nanotopografia, il che sta ad indicare che la differenziazione cellulare è accelerata e che le proteine vengono adsorbite in maniera più efficiente dai substrati nanostrutturati (34). Al momento attuale, un numero sempre crescente di studi sperimentali hanno dimostrato in maniera chiara che la risposta dell’osso è influenzata dalla topografia di superficie dell’impianto. Inoltre molti report recenti hanno ipotizzato che le modificazioni della superficie in titanio con la crescita di molecole bioattive accelerano i processi di differenziazione osteoblastica. Dal momento in cui queste molecole vengono integrate nella struttura dell’impianto, queste vengono rilasciate gradualmente, agendo come un lento sistema di rilascio di agenti osteogenetici nel sito implantare (35). Tra tutte le modificazioni delle superfici implantari basate sull’ingegneria, quelle che sfruttano coperture in calcio-fosfato hanno ricevuto un’attenzione particolare (36). L’interesse a usare questo tipo di materiale risiede nel fatto che esso presenta somiglianze chimiche rispetto all’osso naturale, e che questo tipo di stratificazione può essere applicata lungo tutta la lunghezza del corpo implantare. Altri esempi di modificazioni biochimiche delle superfici dei biomateriali possono essere trovate nella letteratura, come per esempio l’uso di proteine quali il collagene e le proteine morfogenetiche dell’osso (37). Gli effetti biologici che le superfici hanno sull’ancoraggio biologico delle cellule sono mediati maggiormente dalle integrine che legano le sequenze/dominio Arginina /Glicina/Aspartato (Arg-Gly-Asp o RGD) delle proteine (38). Queste sequenze sono espresse in diverse proteine della matrice extracellulare dell’osso. Le superfici in titanio modificate con peptidi e/o proteine di dominio con RGD sembrano facilitare i

meccanismi di adesione e di trasduzione del segnale alle cellule che hanno mostrato effetti positivi per quanto riguarda la differenziazione degli osteoblasti (39). Da questo i ricercatori hanno studiato stratificazioni basate su peptidi contenenti una sequenza di amminoacidi atta a promuovere l’adesione cellulare al biomateriale (40). Una nuova strategia nell’uso di molecole bioattive, coinvolge l’aggiunta di proteine della matrice extracellulare come ad esempio il Collagene. Ricoprendo le superfici di titanio con collagene vengono potenziati la diffusione delle cellule e l’adesione delle stesse (41). Uno studio in vitro, in cui sono state usate cellule di midollo osseo, ha mostrato che superfici ricoperte da collagene di tipo 1 mettono in evidenza un’alta attività di ALP, e la formazione di matrice mineralizzata (42). Un recente studio ha mostrato, paragonando lo sviluppo del fenotipo osteoblastico delle cellule derivate da tessuto osseo alveolare umano, che le superfici in titanio ricoperte da collagene di tipo 1 favoriscono la crescita cellulare durante la fase proliferativa e la differenziazione osteoblastica, come dimostrato dai cambiamenti del profilo espresso nell’mRNA durante la fase di mineralizzazione della matrice. Questo suggerisce che le modificazioni della superficie possono avere ripercussioni sulla formazione dell’osso (43). Alcuni autori hanno usato una modificazione chimica, come l’aggiunta di floruro alla superficie implantare, per aumentare la biocompatibilità del titanio e promuovere l’osteogenesi. Questo processo è basato sulla formazione di Fluorapatite a partire dall’interazione del floruro e l’HA presente nel tessuto osseo, seguita dall’aumento della proliferazione degli osteoblasti e dalla stimolazione dell’attività della fosfatasi alcalina (44). STUDI “IN VIVO” SU ANIMALI In linea di principio, gli studi su colture cellulari sono atti a valutare la morfologia, l’adesione, la migrazione la proliferazione e la differenziazione delle cellule sulle superfici implantari. Comunque, i risultati emersi dall’iniziale comportamento biologico dei nuovi biomateriali ottenuti in vitro non possono essere completamente messi in correla-

zione con le performance in vivo. Le colture cellulari non possono riprodurre la condizione ambientale dinamica che implica l’interazione osso/impianto in vivo, e i loro risultati possono essere confermati solo dagli studi su modelli animali e successivamente in trials clinici (45). I modelli animali più frequentemente usati per studi sull’interfaccia osso-impianto sono i conigli e i cani. Il coniglio ha alcuni svantaggi quando viene comparato ad animali più grandi, il peggiore dei quali è rappresentato dalle dimensioni ridotte del sito chirurgico, rappresentato generalmente dalla tibia (Figg. 5;6;7) Inoltre la struttura della tibia e del femore del coniglio (per ciò che riguarda il rapporto tra osso corticale ed osso midollare) sono differenti in maniera significativa se confrontati con gli stessi segmenti ossei umani. Diversamente, l’ambiente intraorale di un cane fornisce un sito chirurgico con un rapporto osso corticale/trabecolare simile a quello che si riscontra nella mandibola umana, oltre al fatto di presentare somiglianze a livello della saliva e della microflora orale. Parametri istomorfogenetici in aggiunta a test biomeccanici sono presi in considerazione come indicatori misurabili della risposta osso/impianto nel caso in cui sono messe a confronto differenti design di superficie. Il “contatto osso –impianto” (BIC=Bone-to-implant contact) e il livello d’osso marginale (MBL) rappresentano i parametri maggiormente studiati nei test in vivo.

Le alterazioni del livello dell’osso marginale (MBL) fanno parte di parametri importanti frequentemente usati per gli studi longitudinali al fine di valutare la miglior terapia implantare da adottare. L’assenza di segni nelle radiografie che indichino mancanza di osso marginale, ovvero il suo riassorbimento, indica l’integrazione preservata tra la superficie implantare e i tessuti di sostegno. Ritrovare riassorbimento di osso marginale in una radiografia, comunque, può essere interpretato in relazione alla funzione tempo dell’impianto. Quindi, il rimodellamento osseo a cui assistiamo immediatamente dopo il posizionamento di un impianto deve essere distinto dalla perdita di osso marginale che osserviamo intorno agli impianti durante la loro funzione. Sebbene il problema inerente le cause della perdita di osso marginale intorno agli impianti caricati rimane ancora di difficile interpretazione, il tradizionale concetto di carico come promotore del riassorbimento osseo, sembra indicare la perdita di osso implantare come risultato dell’inizio e della progressione di malattia peri-implantare. In questo contesto, risulta molto interessante esaminare l’influenza che le caratteristiche specifiche delle superfici implantari possono avere nella preservazione dell’osso marginale. Gli studi di coorte longitudinali rappresentano la metodologia di studio più comune nell’odontoiatria implantare. Le informazioni derivate da questo tipo di studio possono essere utilizzate nella

Fig. 6: Analisi al microscopio elettronico a scansione del contatto tra tessuto osseo neoformato e superficie di un impianto.

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Fig. 7: tessuto osseo periimplantare: analisi al microscopio elettronico a scansione della densità cellulare e della rete vascolare mediante tecnica cast.

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ricerca descrittiva della terapia implantare migliore da intraprendere, utilizzando la perdita del livello di osso marginale ed altre complicazioni biologiche come variabili derivate. I risultati di alcuni studi clinici e sperimentali hanno rivelato che i cambiamenti nel livello osseo più rilevanti erano stati identificati durante i primi mesi di carico, mentre nelle fasi successive erano stati riscontrati solo segni di minore entità. (46;47). Differentemente, il tasso di apposizione minerale e l’analisi fluorescente valutano i processi di modellamento/rimodellamento osseo. In aggiunta, le misurazioni dinamiche, possono provvedere a fornire preziose informazioni riguardo il carico intorno a differenti superfici implantari, ma nonostante ciò questi parametri sono scarsamente usati. Infine, i test biomeccanici (Torque, Push-out, Pull-out) solitamente misurano la quantità di forza necessaria affinchè si verifichi il fallimento dell’interfaccia osso/impianto intorno alle diverse superfici implantari. Prendendo in considerazione i diversi fattori che influenzano l’osteointegrazione, la valutazione del maggior numero di parametri di risposta osso-impianto è’ consigliata per ottenere una migliore comprensione del carico a cui risulta sottoposto in tessuto osseo intorno alle differenti superfici implantari, rendendo cosi la loro indicazione d’uso più chiara per supportare il loro carico precoce o immediato. Per fini descrittivi, le

proprietà chimiche e fisiche delle superfici verranno separate in diverse categorie. Modificazioni Topografica della Superficie Gli effetti della topografia superficiale possono essere valutati in maniera differenziata sia nell’ambito macroscopico, in relazione al disegno tridimensionale della fixture, che in quello microscopico nella misura in cui la superficie implantare favorisce e mantiene una stretta interazione con il tessuto osseo per garantire l’osteointegrazione (Fig. 8). È noto, infatti, come la topografia microscopica superficiale svolga un ruolo importante nella differenziazione osteoblastica e nella mineralizzazione. I parametri che contraddistinguono la superficie sono la rugosità, le differenze composizionali, le disomogeneità strutturali, la presenza di rivestimenti o trattamenti della superficie e l’ordine (cristallinità) o il disordine strutturale. Il tipo di risposta biologica iniziale è in grado di determinare l’espressione e la maturazione della matrice extracellulare e di conseguenza, la deposizione di calcio sulla superficie dell’impianto. Questa fase è fortemente influenzata, oltre che dalle caratteristiche e dall’entità del carico, anche dalla tipologia e modalità di distribuzione dello stress sull’interfaccia fixture-osso. Attraverso l’ingegnerizzazione della topografia implantare si ritiene possibile non solo garantire che l’integrazione tra tessuto ospite e

superficie implantare si organizzi e si sviluppi verso l’osteointegrazione già durante le fasi iniziali della guarigione, ma anche influenzare la risposta ossea complessiva alle forze biomeccaniche, durante il rimodellamento, verso il mantenimento dell’osteointegrazione. In effetti, le interazioni superficie-sostanze a basso peso molecolare (prima fase), superficie-proteine (seconda fase) e superficie-cellula (terza fase), sono fortemente influenzate dalla microgeometria superficiale. Le superfici presentano varie conformazioni geometriche tipo solchi, fessure, avvallamenti, porosità che hanno dimensioni comparabili con quelle delle entità biologiche interessate (proteine 1-10 nm, cellule 1-100 micron) e sono in grado di indurre interazioni biologiche diverse rispetto a superfici liscie. Le superfici implantari macchinate rappresentano il punto di partenza per ciò che riguarda il design delle superfici implantari. Esse sono state usate per decenni in accordo con i protocolli classici nei quali erano richiesti diversi mesi per l’osteointegrazione (48). E’ stato dimostrato che la modificazione dell’insieme delle caratteristiche topografiche di superficie incrementa non solo il contatto osso/impianto, ma anche l’interazione biomeccanica nell’immediato post-operatorio (49). Le superfici rugose hanno trovato un vasto uso nell’implantologia orale sostituendo in larga misura gli impianti con superfici macchinate nelle applicazioni cliniche (39). Vari metodi sono stati sviluppati per creare una superficie implantare ruvida cosi da promuovere l’osteointegrazione degli impianti in titanio con il tessuto osseo. Come abbiamo visto in precedenza, le superfici implantari possono essere lisce (macchinate) o rugose. Le principali metodiche di lavorazione per creare rugosità sulle superfici implantari riportati dalla letteratura sono: ESEMPI DI PROCESSI SOTTRATIVI l Electropolishing à PULIZIA GALVANICA l Mechanical polishing à PULIZIA MECCANICA l Sandblasting à SABBIATURA l Acid Etching

à MORDENZATURA l Oxidation à OSSIDAZIONE ESEMPI DI PROCESSI ADDITIVI l Titanium Plasma Spraying (TPS) l Hydroxyapatite (HA)/CaP Coating à STRATIFICAZIONE DI IDROSSIAPATITE / CALCIO FOSFATO l Ion Deposition à IONO-DEPOSIZIONE SUPERFICI MACCHINATE La topografia di superficie dipende dall’orientamento dei solchi lasciati dalla fresa durante il processo di lavorazione, pertanto differenti procedure meccaniche possono produrre differenti tipologie di orientamento superficiale. Superfici Torniate, Lucidate o Zigrinate sono spesso chiamate Macchinate nell’implantologia moderna e sono comunemente usate come controlli per le altre superfici, più frequentemente per le superfici più rugose. TITANIUM PLASMA SPRAY (TPS) In questo metodo particelle di titanio sono proiettate sulla superficie degli impianti dove vengono condensate e fuse insieme, dando luogo a una stratificazione “titanium plasma spraying” con rugosità che si aggirano mediamente intorno ai 7 µm. Questa procedura incrementa sostanzialmente l’area della superficie degli impianti. Al-Nawas e altri ricercatori (50) hanno valutato i diversi tipi di micro e macrostrutture delle superfici implantari utilizzando come modello il cane. Dopo un periodo di guarigione dall’intervento di 8 settimane e un periodo di carico di 3 mesi, le superfici macchinate venivano messe a paragone con un equivalente impianto trattato con TPS, come controllo ruvido, e anche con superfici sabbiate e acidificate. Lo sviluppo delle aree BIC aveva rivelato un aumento a vantaggio delle superfici rugose rispetto alle stesse macchinate. Comunque non venivano apprezzate differenze sostanziali tra le superfici trattate con TPS e quelle sabbiate/mordenzate. In un modello animale differente, Klokked (51) ha messo a confronto il torque di resistenza per rimuovere impianti a forma di vite che erano stati mordenzati con due tipi di

acidi (DAE) con impianti dalla superficie macchinata, o con una superficie trattata con TPS che mostravano una più complessa topografia di superficie. Alla fine dello studio emerse che la stabilità degli impianti mordenzati con due tipi di acidi era comparabile con quella degli impianti TPS, mentre quella degli impianti macchinati era minore. Gli impianti trattati con TPS aumentavano la resistenza al torque da svitamento oltre periodi di 3 mesi. Questi risultati indicano che la mordenzatura del titanio con due tipi di acido migliora l’integrazione precoce endo-ossea a un livello che è comparabile a quella ottenuta con superfici dalla topografia più complessa come quelle trattate con “titanium plasma spraying”. Inoltre, questo studio ha confermato l’aumento dell’ancoraggio dell’osso alla superficie ruvida degli impianti se comparati con gli impianti macchinati. Il TPS è uno dei metodi utilizzati per incrementare il profilo delle rugosità di superficie e conseguentemente l’area di contatto all’interfaccia osso-impianto. Per le sue caratteristiche è raccomandato per ragioni con scarsa densità ossea (32). Comunque, l’aumento dell’area di contatto è da intendersi naturalmente come un effettivo aumento dell’area di osteointegrazione. STRATIFICAZIONE DI

IDROSSIAPATITE / CALCIO FOSFATO Fino ad ora, il “Plasma Spraying” rimane la soluzione più commercialmente usata nelle stratificazioni delle superfici implantari con calciofosfato (CaP). Le ceramiche in Calcio-Fosfato sono inserite tra quei materiali che hanno proprietà bioattive, che richiedano un’interazione forte tra i biomateriali e l’osso di supporto per mezzo di un legame chimico (52). I substrati contenenti stratificazioni in idrossiapatite sono studiati per rendere più veloce ed efficace L’ancoraggio biologico tra impianto ed il tessuto osseo se comparati ad omologhi materiali privi però di stratificazioni di calcio-fosfato. (53,54) Comunque, la copertura densa e non uniforme ottenuta tramite il metodo del “Plasma Spraying”, in cui le particelle le particelle di ceramica di idrossiapatite sono iniettatte in una torcia al plasma ad alte temperature e proiettate sulla superficie del titanio, è stata messa in relazione con alcuni svantaggi. E’generalmente messa in evidenza la possibile delaminazione della copertura dalla superficie implantare, che renderebbe possibile il fallimento clinico dell’impianto (55). In aggiunta a ciò, la zona transmucosa degli impianti creati con il Plasma Spraying di idrossiapatite

Fig. 8: analisi al microscopio elettronico a scansione relativa a quattro superfici diverse (Ingrandimento: 50X; 200X; 1000X; 4000X)

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rappresenta una sfida in termini di infezione periimplantare. Basandosi su queste ragioni, l’uso clinico del Plasma Spraying di Calcio Fosfato è andato via via scemando, ma la proprietà osteoconduttiva di questa copertura ceramica bioattiva rimane un fattore che può contribuire alla guarigione del tessuto osseo nelle aree di scarsa quantità e qualità ossea. Come nuovo orientamento, le variazioni delle rugosità di superficie a livello microscopico sembrano avere una for te influenza nella risposta cellulare e tissutale. SABBIATURA CON PARTICELLE DI CERAMICA/ACIDIFICAZIONE I processi di sabbiatura sono molto diffusi per l’ottenimento di superfici implantari ruvide. Generalmente, la procedura di sabbiatura è ottenuta tramite la propulsione di particelle di varie dimensioni di ossido di silicio o ossido di alluminio. Il titanio è un metallo resistente alla corrosione tranne che ad alcuni tipi di acidi che possono essere usati per la Mordenzatura rimuovendo una piccola percentuale di materiale al fine di creare delle depressioni sulla superficie. Acidi come L’acido Cloridrico (HCl), l’acido Solforico (H2SO4) e l’acido Fluoridrico (HF) sono esempi di agenti chimici spesso usati per l’acidificazione del titanio. L’area della superficie può incrementare ma non necessariamente la differenza tra i picchi e le depressioni delle rugosità. Un altro effetto di questa procedura è quello di trasformare l’anisotropia in isotropia. La mordenzatura è stata una tecnica utilizzata in alcuni studi, come quelli effettuati da Att e al. (2007), il quale mette a confronto le procedure di acidificazioni in uno o in due step. Le superfici acidificate sono state confrontate con le superfici macchinate in alcuni studi in vivo su animali (56-58). La combinazione della sabbiatura e della mordenzatura, invece, è stata una tecnica di modificazione della superficie comunemente usata durante l’ultimo decennio. La ragione per cui queste due tecniche vengono usate in successione risiede nel fatto che la sabbiatura ipoteticamente ci permette di raggiungere una

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rugosità ottimale per il fissaggio meccanico mentre la mordenzatura addizionale aumentando l’altezza dei picchi delle rugosità permette di potenziare il meccanismo di adesione proteica, molto importante nelle fasi iniziali della guarigione dell’osso. Il primo studio in

vivo è stato pubblicato da Buser e al. (1991). Sono state messe a confronto impianti galvanici, sabbiati, acidificati e con stratificazioni di Calcio Fosfato. Nei risultati emerse che la superficie sabbiata e acidificata aveva mostrato la più alta quantità di BIC (bone-to-implant

al for attachment, proliferation and differentiation of cells derived from human mandibular alveolar bone. Clin Oral Implants Res. 2001 Oct;12(5):515-25. 24 Wieland M, Textor M, Chehroudi B, Brunette DM. Synargistic interaction of topographic features in the production of bone-like nodules on Ti Surfaces by rat osteoblasts. Biomaterials 2005;26:1119-1130. 25 Matsuzaka K, Walboomers XF,Yoshinari M, Inoue T, Jansen JA.The attachment and growth behavior of osteoblast-like cells on microtextured surfaces. Biomaterials. 2003 Jul;24(16):2711-9. 26 Boyan BD, Lossdörfer S, Wang L, Zhao G, Lohmann CH, Cochran DL, Schwartz Z. Osteoblasts generate an osteogenic microenvironment when grown on surfaces with rough microtopographies. Eur Cell Mater. 2003 Oct 24;6:22-7. 27 Schwartz Z, Lohmann CH, Oefinger J, Bonewald LF, Dean DD, Boyan BD. Implant surface characteristics modulate differentiation behavior of cells in the osteoblastic lineage. Adv Dent Res. 1999 Jun;13:38-48. 28 Zinger O, Anselme K, Denzer A, Habersetzer P, Wieland M, Jeanfils J, et al. Time-dependent morphology and adhesion of osteoblastic cells on titanium model surfaces featuring scale resolved topography. Biomaterials 2004;25:26952711. 29 Schwartz Fo HO, Novaes AB Jr, de Castro LM, Rosa AL, de Oliveira PT. In vitro osteogenesis on a microstructured titanium surface with additional submicron-scale topography. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18(3):333-44. 30 De Oliveira PT, Nanci A. Nanotexturing of titanium-based surfaces upregulates expression of bone sialoprotein and osteopontin by cultured osteogenic cells. Biomaterials. 2004 Feb;25(3):403-13. 31 Le Guéhennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouriq Y. Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater. 2007 Jul;23(7):844-54. 32 Coelho PG, Granjeiro JM, Romanos GE, Suzuki M, Silva NR, Cardaropoli G, Thompson VP, Lemons JE. Basic research methods and current trends of dental implant surfaces. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009 Feb;88(2):579-96. 33 Variola F, Yi JH, Richert L, Wuest JD, Rosei F, Nanci A. Tailoring the surface properties of Ti6Al4V by controlled chemical oxidation. Biomaterials. 2008 Apr;29(10):1285-98. 34 Vetrone F, Variola F, Tambasco de Oliveira P, Zalzal SF, Yi JH, Sam J, Bombonato-Prado KF, Sarkissian A, Perepichka DF, Wuest JD, Rosei F, Nanci A. Nanoscale oxidative patterning of metallic surfaces to modulate cell activity and fate. Nano Lett. 2009 Feb;9(2):659-65. 35 Liu Y, de Groot K, Hunziker EB. Osteoinductive implants: the mise-en-scène for drug-bearing biomimetic coatings. Ann Biomed Eng. 2004 Mar;32(3):398406. 36 Yang Y, Kim KH, Ong JL. A review on calcium phosphate coatings produced using a sputtering process--an alternative to plasma spraying. Biomaterials. 2005 Jan;26(3):327-37. 37 Le Guéhennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouriq Y. Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dent Mater. 2007 Jul;23(7):844-54. 38Tosatti S, Schwartz Z, Campbell C, Cochran DL,VandeVondele S, Hubbell JA, Denzer A, Simpson J, Wieland M, Lohmann CH, Textor M, Boyan BD. RGD-containing peptide GCRGYGRGDSPG reduces enhancement of osteoblast differentiation by poly(L-lysine)-graft-poly(ethylene glycol)-coated titanium surfaces. J Biomed Mater Res A. 2004 Mar 1;68(3):458-72. 39 Schliephake H, Scharnweber D, Dard M, Sewing A, Aref A, Roessler S. Functionalization of dental implant surfaces using adhesion molecules. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2005 Apr;73(1):88-96. 40 Puleo DA, Nanci A. Understanding and controlling the bone-implant interface. Biomaterials. 1999 Dec;20(23-24):2311-21. 41 Geissler U, Hempel U, Wolf C, Scharnweber D, Worch H, Wenzel K. Collagen type I-coating of Ti6Al4V promotes adhesion of osteoblasts. J Biomed Mater Res. 2000 Sep 15;51(4):752-60. 42 Mizuno M, Imai T, Fujisawa R, Tani H, Kuboki Y. Bone sialoprotein (BSP) is a crucial factor for the expression of osteoblastic phenotypes of bone marrow

contact) sebbene questa non fosse la tipologia di superficie più ruvida (59;60). Inoltre, Novaes in un suo studio mise a confronto impianti sabbiati/mordenzati con impianti trattati con la tecnica TPS immediatamente posizionati in siti parodontali infetti. L’analisi istomorfo-

cells cultured on type I collagen matrix Calcif Tissue Int. 2000 May;66(5):388-96. 43 De Assis AF, Beloti MM, Crippa GE, de Oliveira PT, Morra M, Rosa AL. Development of the osteoblastic phenotype in human alveolar bone-derived cells grown on a collagen type I-coated titanium surface. Clin Oral Implants Res. 2009 Mar;20(3):240-6. 44 Cooper LF, Zhou Y, Takebe J, Guo J, Abron A, Holmén A, Ellingsen JE. Fluoride modification effects on osteoblast behavior and bone formation at TiO2 gritblasted c.p. titanium endosseous implants Biomaterials. 2006 Feb;27(6):926-36. 45 Lemons JE. Biomaterials, biomechanics, tissue healing, and immediate-function dental implants. J Oral Implantol. 2004;30(5):318-24. 46 Berglundh T, Abrahamsson I, Lindhe J. Bone reactions to longstanding functional load at implants: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2005 Sep;32(9):925-32. 47 Astrand P, Engquist B, Anzén B, Bergendal T, Hallman M, Karlsson U, Kvint S, Lysell L, Rundcranz T. A three-year follow-up report of a comparative study of ITI Dental Implants and Brånemark System implants in the treatment of the partially edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(3):130-41. 48 Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol. 1991 Jul;18(6):474-81. 49 Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1--review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont. 2004 Sep-Oct;17(5):536-43. 50 Al-Nawas B, Groetz KA, Goetz H, Duschner H, Wagner W. Comparative histomorphometry and resonance frequency analysis of implants with moderately rough surfaces in a loaded animal model. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):1-8. 51 Klokkevold PR, Johnson P, Dadgostari S, Caputo A, Davies JE, Nishimura RD. Early endosseous integration enhanced by dual acid etching of titanium: a torque removal study in the rabbit. Clin Oral Implants Res. 2001 Aug;12(4):350-7. 52 Junker R, Dimakis A, Thoneick M, Jansen JA. Effects of implant surface coatings and composition on bone integration: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:185-206. 53 Barrère F, van der Valk CM, Meijer G, Dalmeijer RA, de Groot K, Layrolle P. Osteointegration of biomimetic apatite coating applied onto dense and porous metal implants in femurs of goats. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2003 Oct 15;67(1):655-65. 54 Yang GL, He FM, Hu JA, Wang XX, Zhao SF. Biomechanical comparison of biomimetically and electrochemically deposited hydroxyapatite-coated porous titanium implants. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):420-7. 55 Lee J J, Rouhfar L, Beirne OR. Survival of hydroxyapatite-coated implants: a meta-analytic review. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Dec;58(12):1372-9; discussion 1379-80. 56 Att W,Tsukimura N, Suzuki T, Ogawa T. Effect of supramicron roughness characteristics produced by 1- and 2-step acid etching on the osseointegration capability of titanium. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Sep-Oct;22(5):719-28. 57 Klokkevold PR, Nishimura RD, Adachi M, Caputo A. Osseointegration enhanced by chemical etching of the titanium surface. A torque removal study in the rabbit. Clin Oral Implants Res. 1997 Dec;8(6):442-7. 58 Pebé P, Barbot R, Trinidad J, Pesquera A, Lucente J, Nishimura R, Nasr H. Countertorque testing and histomorphometric analysis of various implant surfaces in canines: a pilot study. Implant Dent. 1997 Winter;6(4):259-65. 59 Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res. 1991 Jul;25(7):889-902. 60 Wennerberg A, Albrektsson T. Effects of titanium surface topography on bone integration: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:172-84. 61 Papalexiou V, Novaes AB Jr, Grisi MF, Souza SS,Taba M Jr, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the dynamics of bone healing around immediate implants placed into periodontally infected sites. A confocal laser scanning microscopic study. Clin Oral Implants Res. 2004 Feb;15(1):44-53.

metrica evidenziò percentuali di BIC del 52.7% e del 42.7% rispettivamente per gli impianti sabbiati/acidificati e per quelli “titanium plasma spraying”. Le analisi della densità ossea rivelarono percentuali del 66.6% nel caso di impianto sabbiati/mordenzati e del

58.8% per quelli TPS. Queste differenze tra i due gruppi non erano statisticamente significative, ma indicavano una performance leggermente migliore a favore degli impianti sabbiati/mordenzati rispetto a quelli TPS, sempre in situazioni di difficile guarigione.

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“GESTIONE DELLE PAZIENTI IN GRAVIDANZA IN CHIRURGIA ORALE”

Chirurgia

Luciani F.*, Bartuli F.N.*, Muzzi F.**, Caddeo F.**, Piva P.*, Arcuri C***. *Università degli studi di Roma “Tor Vergata”, Dottorato di Ricerca in “Material for Health, Environment and Energy”; U.O.C. di Odontostomatologia - Divisione di Chirurgia Orale, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”; **U.O.C. di Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”; ***Professore Ordinario - Università di Roma “Tor Vergata”, Direttore U.O.C. Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”. INTRODUZIONE Nel corso della gravidanza si verificano una serie di adattamenti sistemici che riducono le capacità di reazione allo stress psicofisico della gestante e limitano le possibilità di approccio terapeutico odontoiatrico (1). Nel primo trimestre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea e vomito, tendenza all’ipotensione. Nel secondo trimestre la paziente

gode di un relativo periodo di benessere che progressivamente si riduce con il proseguire della gestazione (1, 2). Nel terzo trimestre l’aumentata richiesta di ossigeno, in concomitanza con l’ingombro dell’utero ingrossato, riduce l’escursione diaframmatica e può causare tachipnea e dispnea. Tale sintomatologia è accentuata sia dall’anemia sideropenica che dall' emodiluizione, dovuto al progressivo aumento del volume

SOMMARIO Nel corso della gravidanza si verificano degli adattamenti sistemici che riducono le capacità di reazione allo stress e limitano le possibilità di approccio terapeutico odontoiatrico delle gestanti. Nel primo trimestre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea, vomito e tendenza all’ipotensione. Nel terzo trimestre l’aumentata richiesta di ossigeno, in concomitanza con l’ingombro dell’utero ingrossato, riduce l’escursione diaframmatica e può causare tachipnea e dispnea. Gli incrementi ormonali causano modificazioni alla mucosa orale e la risposta gengivale ai fattori locali, risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eritema, sanguinamento, fino a forme specifiche di malattie parodontali. La somministrazione di farmaci e l’esecuzione di esami radiografici possono causare malformazioni a causa dell’effetto teratogeno, mutageno o tossico nei confronti del feto e pertanto devono essere limitate ai casi di reale necessità. Le future puerpere vanno attentamente istruite ad una corretta condotta odontoiatrica, motivandole ad effettuare regolari controlli bimestrali, al fine di evitare l'insorgenza e l'evoluzione di odontopatie che, rendendo necessario l'utilizzo dei farmaci e delle radiografie, possono recare seri danni al feto.

sanguigno (40-50%) non bilanciato dall’incremento dell’ematocrito (20%); ne consegue un necessario adattamento del sistema cardiovascolare che consiste in un aumento della gittata cardiaca, lieve tachicardia e possibile comparsa di soffi cardiaci funzionali. Nel terzo trimestre, nella gestante in posizione supina, l’utero ingrossato può comprimere la vena cava inferiore impedendo il ritorno venoso al cuore e provocando una tran-

Summary During pregnancy body reactions to stress are reduced and the most of operator's therapeutic approaches on pregnant women may be dangerous. In the first trimester nausea, vomiting and ipotension tendency are caused by endocrine alterations. In the third trimester, while the uterus goes enlarging itself, oxigen increased demand lowers diaphragmatic actions and can causes tachypnea and dyspnoea. Hormonal increases induce oral mucosa modifications. Gingival reaction to local factors is modified and make it easyer appearances of edema, of erythema and of blooding, reaching of specific parodontal deseases. Drugs administration and X-ray examinations can cause fetus malformations due to their teratogenic, mutagenic or toxic effects. Therefore X-ray examinations should be restricted to emergencies. Mothers-to-be have to be teached in a right dental behaviour. They should do two-monthly checks in order to avoid from dental pathologies and from any kind of dangerous treatment. Key Word: Guidelines; Pregnancy; Dental Treatment.

Parole Chiave: Linee Guida; Gravidanza; Trattamento Odontoiatrico.

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Tab. N°1: Piano di Trattamento in Gravidanza; Fig. N°1: Epulide Gravidica Mandibolare;

sitoria ipotensione arteriosa con lipotimia (2). Le complicanze patologiche della gravidanza sono costituite dall’aborto spontaneo (15% nei primi tre mesi), l’iperemesi gravidica (gestosi del primo trimestre), il diabete gravidico e la gestosi del terzo trimestre (edema, proteinuria, ipertensione arteriosa). Qualsiasi terapia odontoiatrica deve essere correttamente programmata, ed eseguita solo se strettamente necessaria, inoltre, sarebbe efficacie, per una migliore gestione del caso, una stretta collaborazione Stomatologo-Ginecologo (2). (Tab.1) DISCUSSIONE L’organogenesi avviene nei primi tre mesi di gravidanza e per questo motivo il feto è più suscettibile a gravi malformazioni in questo periodo (teratogenesi); nella successiva fase di crescita e maturazione il rischio è invece legato ad anomalie di sviluppo e accrescimento (fetotossicità). Gli elevati livelli di estrogeni circolanti causano alcune modificazioni della mucosa orale come acantosi, aumento della desquamazione e della vascolarizzazione (2, 3). La risposta gengivale ai fattori

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Non esiste alcuna prova scientifica certa che lo status di gravidanza possa in qualche maniera facilitare l'insorgenza della patologia cariosa, la cui eziopatogenesi si riconduce ai normali fattori quali suscettibilità dell'ospite, dieta, batteri e tempo, tuttavia, alcuni fattori parafisiologici come scialorrea, nausea, iperemesi gravidica, reflusso gastroesofageo, possono aumentare la cariorecettività della donna (1, 3). I trattamenti odontoiatrici, chirurgici e non, possono aumentare il rischio di aborto nel primo trimestre o parto prematuro nel prosieguo della gravidanza attraverso diversi meccanismi come lo stress conseguente all’ansia e al dolore causato dall’intervento odontoiatrico che può aumentare i tassi di prostaglandine e di ossitocina; inoltre, i vasocostrittori associati all'anestesia loco-regionale, possono aumentare le contrazioni uterine e ridurre la perfusione ematica placentare con un effetto farmacologico dose dipendente. Il rischio è ridotto nelle gravidanze non complicate, secondariamente ai

locali come placca batterica, tartaro e ricostruzioni o protesi debordanti risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eritema, sanguinamento, fino alla comparsa di forme specifiche di malattie parodontali, che regrediscono al termine della gravidanza e che predispongono ad una aumentata suscettibilità (Fig. 1, 2, 3); pertanto è conveniente consigliare di rafforzare le manovre di igiene orale sia professionale domiciliare, con l'utilizzo di specifici protocolli di asepsi locale, con soluzioni a base di Clorexidina 0,12% ed Acqua Ossigenata 3% 10 V, diluita al 50% con Acqua potabile.

normali interventi odontoiatrici di routine e agli usuali dosaggi farmacologici; è invece piuttosto consistente nelle gravidanze a rischio con anamnesi positiva di minaccia d’aborto, di parto prematuro (anche di rischio ipotetico legato alle condizioni sistemiche come diabete, patologie cardiache ecc...), con cerchiaggio uterino, crisi di ansia o di panico. La somministrazione di farmaci e l’esecuzione di esami radiografici possono causare malformazioni (fetopatie, embriopatie) a causa dell’effetto teratogeno, mutageno o tossico (3). Nel terzo trimestre, la gestante presenta una ridotta resi-

stenza allo stress, a causa dell’aumento delle richieste funzionali di Ossigeno ed A.T.P. (anemia, ipotensione arteriosa, tachipnea e dispnea, tachicardia) con conseguente maggiore affaticabilità e rischio di lipotimie e crisi vaso vagali o di aumento delle contrazioni uterine e parto pre-termine. Nelle pazienti in età fertile l’anamnesi deve indagare la possibilità di uno stato di gravidanza; nei casi dubbi è opportuno rimandare temporaneamente le terapie di elezione che possano rappresentare un potenziale rischio per l’embrione. In gravidanza si deve individuare il periodo di gestazione e la presenza di eventuali complicanze sistemiche (minaccia d’aborto o di parto prematuro, gestosi). La consulenza dello specialista in ginecologia e ostetricia è consigliata prima di iniziare piani di trattamento di elezione complessi, obbligatoria in presenza di complicanze sistemiche (2, 4). Nelle pazienti in stato interessante, non sottoposte a controllo nell’ul-

timo mese è consigliabile misurare la pressione arteriosa per valutare la presenza di ipertensione o ipotensione arteriosa (2, 4). Devono essere ridotti al minimo e solo se strettamente necessari i rischi connessi con l’esposizione a

radiazioni e dalla somministrazione di farmaci in grado di superare la barriera placentare. Il dosaggio dei vasocostrittori associati agli anestetici deve essere assolutamente evitato e devono essere preferite delle molecole con bassa o limitata fetotossicità, come ad esempio l'Articaina o la Ropivacaina; la presenza di una minaccia d’aborto o di parto prematuro costituiscono controindicazione assoluta all'utilizzo dei vasocostrittori come adrenalina, felipressina o octapressina (3, 4). Le gestanti devono essere motivate ad una corretta igiene orale ed a sottoporsi a 2-3 controlli odontoia-

trici nell’arco della gravidanza, per prevenire la comparsa di patologie parodontali e carie destruenti. Le terapie estese o complesse vanno rimandate al termine della gravidanza considerando l’alterata risposta parodontale e la diminuita resistenza agli stress. Nel primo trimestre la terapia odontoiatrica va limitata ad interventi semplici e necessari a controllare il dolore e prevenire le complicanze o l’aggravamento della patologia oro-dentale. Le terapie semplici possono essere programmate nel secondo trimestre adottando piani di trattamento in grado di assicurare alla paziente una situazione confortevole e priva di stress (4). Anche nel terzo trimestre è consigliabile effettuare solamente interventi terapeutici semplici; mantenere la paziente in una posizione confortevole e permettere frequenti cambiamenti di posizione in relazione alle richieste individuali e prevenire potenziali lipotimie dovute alla compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero in posizione supina. Idealmente, in gravidanza non andrebbe somministrato alcun farmaco, per evitare danni all'embrione. La comparsa di effetti indesiderati risulta secondaria alla capacità del farmaco di superare la barriera pla-

Tab. N°2: Sostanze farmacologiche tollerate in Gravidanza;

Fig. N°2: Epulide Gravidica Mediana del Mascellare Superiore Fig. N°3: Status di infiammazione dei tessuti gengivali in corso di gestazione;

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centare; possibilità legata a diversi fattori non sempre completamente prevedibili, come ad esempio il peso molecolare (inferiore a 500 Dalton), la liposolubilità, il grado di ionizzazione della molecola, il legame con le proteine plasmatiche, lo spessore della barriera placentare (Tab. 2).

Tab. N°3: Effetti indesiderati dei Farmaci controindicati;

Come linea guida è utile proporre una classificazione dei farmaci in base al livello di rischio di effetti collaterali: 1. Farmaci sicuri: è stata dimostrata l’assenza di pericolosità intrinseca ed estrinseca; 2. Farmaci Border-Line: da usarsi con cautela, non sono disponibili studi certi e definitivi e vanno utilizzati solamente quando necessari e sotto stretta sorveglianza medica. 3. Farmaci Controindicati: dimostrata la fetotossicità o la teratogenicità, maggiore nel primo trimestre (periodo embrionale); dopo la dodicesima settimana aumenta invece il rischio di fetotossicità (ritardo di crescita, riduzione dell’accrescimento, danni funzionali). Gli antibiotici ritenuti sicuri in gravidanza sono le aminopenicilline (amoxicillina, bacampicillina ed ampicillina, in associazine o meno con l'acido clavulanico), sostituibili in presenza di allergia dai macrolidi, quali l'eritromicina e la claridromicina. Antibiotici controindicati, sono le tetracicline a causa del loro potere chelante, sono in grado di generale malformazioni scheletriche e pigmentazioni dentali, il cloranfenicolo, in grado di generare una potente

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depressione midollare ed il metronidazolo, a causa della sua predisposizione alla genesi di dimeri di timina che possono generare mutazioni del DNA (4, 5). Il farmaco di prima scelta è il paracetamolo che ha proprietà analgesiche-antipiretiche, non interferisce sul tempo di sanguinamento e non è teratogeno. L’acido acetilsalicilico e quindi tutti i FANS, sono generalmente controindicati nel periodo gestazionale, in quanto hanno effetto antiaggregante piastrinico (rischio di emorragia) ma riducono le contrazioni uterine (effetto prostaglandinico) (5). Normalmente, non esistono controindicazioni assolute all'utilizzo di Anestetici Locali per le normali terapie odontoiatriche, poiché i normali principi attivi utilizzati in Clinica Odontoiatrica, non riescono ad attraversare la barriera placentare a causa del loro elevato peso molecolare. La comparsa di effetti collaterali legati al loro utilizzo è imputabile al sovradosaggio assoluto o relativo, in maniera sovrapponibile agli altri pazienti. L'unica accortezza rimane ovviamente la valutazione dell'eventuale status di anemia gravidica; in tal caso, l'utilizzo di Mepivacaina e di Prilocaina, possono causare metaemoglobinemia, con riduzione della capacità degli eritrociti di trasportare ossigeno e conseguente ipossia fetale. L'utilizzo dei vasocostrittori associato agli anestetici locali non è controindicato in maniera assoluta, anche se in linea di massima dovrebbero essere limitati ai casi di effettiva necessità, a causa della presenza di

alcuni effetti collaterali dose-dipendenti, predisponenti l'aborto o il parto prematuro. L'effetto ossitocino-simile sulla muscolatura uterina può causare vere e proprie contrazioni uterine; la stimolazione dei recettori α e β adrenergici, può stimolare una intensa vasocostrizione a livello utero-placentare (1, 2, 4). La dose minima consigliata, in assenza di patologie della gravidanza, non deve superare 2-3 tubofiale con la concentrazione del vasocostrittore che non deve superare 1:100.000. Rappresentano controindicazioni assolute all'utilizzo dei vasocostrittori, minaccie di aborto del primo trimestre e/o possibilità di parto prematuro nei periodi successivi (Tab. 3). Anche la somministrazione di Raggi X deve seguire dei rigori e delle indicazioni ben precise; come risulta oramai noto, le radiazioni costituiscono potenti agenti mutageni e teratogeni con effetto dose dipendente, in grado di provocare l’insorgenza di patologia oncologica dell’adulto e malformazioni del feto. I danni delle radiazioni ionizzanti sull’uomo possono essere classificati in tre categorie principali: somatici deterministici, somatici stocastici e genetici stocastici. Oggi in radioprotezione si misura l’energia che la radiazione deposita nella materia con cui interagisce e la grandezza fondamentale è data dalla dose assorbita che viene misurata in gray (Gy); poiché quest’unità di misura risulta troppo grande, per le dosi assorbite normalmente dall’uomo, si usa più comunemente il milligray (mGy) (3). Visto che le radiazioni si comportano in maniera diversa è stata introdotta la grandezza detta dose equivalente che esprime la diversa capacità di cedere energia misurata in sievert (Sv); l’unità di misura utilizzata è il millisievert (Sv) (3, 4). Per la popolazione generale si considerano i 5 mSv/anno come dose massima di radiazione assorbita accettabile priva di rischio; mentre per un operatore esposto per motivi professionali si ammette un rischio trascurabile per dosi inferiori ai 50 mSv/anno. Nei corso della gravidanza si distinguono tre periodi che rappresentano un rischio diverso per quanto attiene i danni da radiazioni: prima dell’impianto dell’embrione (nono

giorno dalla fecondazione) gli effetti di una irradiazione sono del tipo “tutto o nulla”; nel periodo di morfogenesi (nono giorno-fine secondo mese di gravidanza) l’irradiazione può indurre più facilmente la comparsa di malformazioni; nella fase fetale (dal terzo mese alla fine della gravidanza) diminuiscono la frequenza e la gravità delle malformazioni mentre è alto il rischio di difettoso sviluppo del SNC (3, 4, 5). Secondo stime recenti il fondo naturale di radiazione ha un’intensità di dose efficace annua pari a 2,4 mSv e la soglia dei danni di tipo deterministico sull’organogenesi è stata calcolata intorno allo 0,1 Gy. I valori medi di radiazioni assorbite dalle ovaie o dall’embrione nelle prime fasi di sviluppo variano a seconda i diversi esami radiologici eseguiti: 0,1 mGy per una radiografia del cranio; 0,0006 mGy per una ortopantomografia; 0,02 mGy per una radiografia standard del torace; 0,2 mGy per una TAC del cranio; per una serie completa di radiografie endorali con le opportune precauzioni la dose assorbita risulta di 0,01 mSv (3, 6). Possiamo di conseguenza concludere che l'utilizzo delle radiografie endorali rappresentano un fattore di rischio in gravidanza relativemente basso, pertanto vanno utilizzate solamente quanto indispensabili per una diagnosi, o necessità terapeutica di un trattamento non differibile (Tab. 4). Se possibile devono essere evitate nel primo trimestre, periodo nel quale si svolgono le tappe principali dell’organogenesi; successivamente possono essere eseguite secondo necessità, previo consenso della paziente comunque in numero

ridotto e utilizzando tutte le apposite precauzioni (5, 6). CONCLUSIONI La gravidanza è un periodo particolare per tutto l'organismo; come ogni parte di esso, anche il cavo orale risente dei cambiamenti ormonali che caratterizzano la gestazione: ad esempio, il livello di progesterone e di estradiolo aumenta di circa 20 volte rispetto al ciclo mestruale, comportandosi come un fattore di crescita per i batteri opportunisti, facilitando la formazione di lesioni cariose e disturbi dei tessuti gengivali (6, 7). Anche la ridotta capacità di risposta del sistema immunitario deve essere imputata alle modificazioni ormonali relative a questo periodo. I tessuti molli, infiammati appariranno edematosi, dolenti e sanguinanti, con formazione di difetti parodontali di vario tipo (8). Le particolari condizioni fisiche e psicologiche che si instaurano in gravidanza possono favorire la comparsa

di problematiche come l'iperemesi gravidica, il rigurgito acido, modifiche qualitative e quantitative della saliva, con la tendenza a mangiare poco ma spesso.Tutti questi fattori, benché non rientrando nei meccanismi eziopatogenetici delle patologie orali, sono fattori predisponenti che aumentano il rischio di insorgenza delle patologie cariosa e parodontale. Nel cavo orale, si verifica la prima linea di difesa contro l’attacco dei batteri responsabili della carie, pertanto posiamo concludere che l’igiene orale delle gestanti dovrà essere molto scrupoloso; le future puerpere vanno attentamente istruite alle corrette manovre domiciliari, motivandole a considerare il cavo orale una zona delicata che in gravidanza risente delle alterazioni ormonali e che deve essere ancor più controllata, al fine di evitare l'insorgenza e l'aggravamento di patologie che possono rendere necessaria la somministrazione di farmaci e di Raggi X, che potenzialmente, possono recare danno al feto.

Tab. N°4: Protocollo delle RX Endorali in Gravidanza;

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FLESSIBILITÀ CHIRURGICA: LA GESTIONE OTTIMALE DELLE STRUTTURE OSSEE ESISTENTI.

Chirurgia

Seconda parte Nella prima parte abbiamo analizzato le molteplicità dei casi che dobbiamo risolvere, evidenziando età, quantità di osso, tipologia di osso per scegliere poi la terapia adeguata a quel paziente. In questa seconda parte, analizzeremo alcune tecniche chirurgiche atte ad aumentare l’osso utile nelle tecniche implantari in pazienti con deficienza ossea.

Stefano Tiroli Libero professionista in Roma Attualmente è docente del Master di II livello “Implantologia e Restaurazioni Protesiche presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche dell’Università La Sapienza di Roma Rialzo parcellare del seno mascellare Il rialzo parcellare del seno mascellare è una tecnica sufficientemente atraumatica che consente di aumentare l’osso disponibile per gli impianti evitando interventi di incremento dell’osso ben più massivi.

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Tecnica dello split-crest Nella decisione della tecnica da utilizzare per lo split- crest la nostra scelta si orienterà verso un sistema atraumatico evitando il più possibile l’uso degli scalpelli e dei martelletti chirurgici. Il piezobisturi è uno strumento che mette al riparo da moltissimi rischi ed è molto delicato..

inserto Mectron OT7 3,5 mm per il Piezosurgery® II.

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Casi clinici Paziente femmina di anni 60 cardiopatica

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Paziente femmina di anni 66

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Utilizzo del Toronto bridge Paziente maschio che all’epoca dell’intervento aveva 49 anni. Oggi ne ha 70.

1989

Il Toronto bridge fu messo a punto dal prof Zarb (a Toronto) nel 1885 e venne concepito per consentire l’implantologia in quei pazienti che non avevano osso disponibile nei settori posteriori. Successivamente furono messe a punto numerose tecniche per aumentare l’osso in queste zone (trasposizione del nervo alveolare, innesti a blocco etc). Il Toronto Bridge è un intervento ancora attuale e lo si può efficacemente utilizzare per evitare questi interventi.

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2004

Paziente femmina di anni 66 cardiopatica

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sabato 22 settembre 2012

CORSO EASYLINE Dr. Stefano Tiroli Il giorno.21 Aprile 2012 si è tenuto a Civitavecchia nella clinica del Dr. Stefano Tiroli insieme alla BEST MICRO srl, concessionaria degli impianti EASYLINE di OVERMED, un corso di inplantologia al quale hanno partecipato diversi medici provenienti da Roma, Chieti e Foggia. Il corso si è rivelato da subito molto interessante, anche per la notevole mole di informazioni e casi del Dr Tiroli, il quale durante il corso, in collegamento video con la sala operatoria ha fatto vedere dal vivo su pazienti la tecnica con la quale si opera in implantologia. E' seguito poi un interessante e vivace dialogo tra tutor e studenti. Il Dr: Tiroli non è certo nuovo a questi incontri, di fatto attualmente tiene Corsi Master II° Livello presso l'Università La Sapienza "Implantologia e restaurazioni protesiche", ma quello che ha sorpreso tutti è stato il suo mettersi a disposizione degli studenti come uno di loro e non come un professore inavvicinabile, ma come un collega esperto che mette a disposizione la sua enorme esperienza per far crescere i colleghi. Davvero un ottimo lavoro ed i ringraziamenti non sono mancati da parte di tutti.

“Facciamo centro con la NATURA”

Chirurgia

GESTIONE CHIRURGICA DEGLI OTTAVI SUPERIORI COMPLESSI: PRESENTAZIONE DI UNA CLINICO A. Borgonovo*, M. Favale**, C. Cavaglià,V. Vavassori***, A. Panigalli****.

*Professore a c. . Scuola di Specializzazione di chirurgia odontostomatologica, Università degli studi di Milano, clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda. ** Consulente Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano *** Frequentatore, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano ****Medico frequentatore clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda.

RIASSUNTO? L’estrazione chirurgica dei terzi molari inclusi rappresenta una manovra molto frequente nella pratica quotidiana del chirurgo orale. La tecnica chirurgica di estrazione dei denti del giudizio può essere più o meno invasiva, a seconda della posizione del dente e dei suoi rapporti con le strutture anatomiche circostanti. L’estrazione dei terzi molari superiori inclusi non può prescindere da un’attenta pianificazione sia su base clinica che radiografica. Tale pianificazione e’ di fondamentale importanza per poter avere una predicibilita’ dell’intervento chirurgico. E’ necessario quindi valutare correttamente in primis la posizione tridimensionale dell’elemento incluso ,e i rapporti con gli elementi contigui e con le strutture nobili vicine (seno mascellare, fossa infratemporale, tuberosita’ mascellare) . Gli autori intendono presentare un caso di avulsione complessa di terzo molare superiore.

INTRODUZIONE. La chirurgia dei terzi molari superiori inclusi rientra negli interventi chirurgici d’elezione e rappresenta una delle prestazioni più frequente-

mente richieste al chirurgo orale. Le complicanze associate a questo tipo di manovra sono nella maggior parte dei casi minime e prevedibili. In alcuni casi le complicanze associate

Foto 1 Visione intra-orale pre-operatoria.

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Foto 2 OPT Foto 3 TC dentascan

alla manovra chirurgica possono risultare di entità più rilevante. Tra queste le più frequenti possono essere la frattura della tuberosità del mascellare, la perforazione del pavimento del seno mascellare o la dislocazione dell’elemento, all’interno dello stesso. Per cercare di ridurre al minimo

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le conseguenze associate alle manovre di avulsione è molto importante che il chirurgo orale sia in grado eseguire una valutazione pre-operatoria, sia clinica, sia radiologica, per mezzo di OPT e TC, della posizione dell’elemento, del suo grado di inclusione e dell’eventuale vicinanza di strutture anatomiche nobili.

Nel 1975 Archer ha proposto una classificazione della posizione anatomica dei terzi molari superiori. Questa classificazione era basata su questi criteri: 1) la profondità di inclusione dell’elemento, 2) la posizione dell’elemento rispetto al secondo molare adiacente, 3) la posizione dell’elemento rispetto al

Foto 4 Incisione trapezioidale Foto 5 Scheletrizzazione del mascellare superiore nella zona del tuber

seno mascellare. In questo articolo gli autori presentano un caso di avulsione complessa di terzo molare superiore incluso. CASO CLINICO Un paziente A.B. di anni 54 si presenta alla nostra osservazione per

???. L’analisi radiografica (OPT) evidenziava l’inclusione in classe C dell’elemento 1.8. Indagini radiologiche di secondo livello (TC) permettevano di apprezzare la posizione orizzontale e vestiboloversa dell’elemento. Le radici risultavano embricate con quelle del secondo molare.Si è quindi proceduto con l’enucleazione

chirurgica dell’elemento. Previa anestesia locale plessica con articaina 4% ed epinefrina 1 : 100,000 (Citocartin 100, Molteni Dental, Milano, Italia) è stato elevato un lembo trapezioidale da 1.7 alla zona del tuber. Successivamente alla scheletrizzazione della cresta alveolare è stata eseguita un’ostectomia vesti-

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Foto 6 Successivamente ad ostectomia si eseguono le manovre di lussazione con leve dritte ed angolate. Foto 7 Enucleazione dell’elemento

blolo-distale mediante fresa a rosetta n°35 montata su manipolo diritto (H141a035 Komet Italia,Milano Italy) che ha permesso all’operatore di raggiungere l’elemento incluso. La seconda fase di ostectomia , eseguita con fresa a rosetta di diametro inferiore , n°23, e’ stata finalizzata alla rimozione esclusivamente della componente ossea midollare attor-

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no all’elemento dentale senza la rimozione di ulteriore componente corticale. Tale procedura ha come obiettivo il mantenimento di una componente corticale utile sia alle manovre di lussazione sia per guidare la rigenerazione ossea . Dopo l’ostectomia, la fase successiva ha previsto le manovre di lussazione che sono state condotte

assecondando la traiettoria di estrazione piu’ probabile ovvero in senso vestibolare e distale. Le manovre di disinclusione ed avulsione sono state eseguite con delle leve rette e delle leve angolate di Louis con dei movimenti di lussazione delicati e alternati al fine di ridurre il rischio di frattura della componente radicolare che appariva curva e con radici

Foto 8 L’elemento enucleato Foto 9 Dopo l’avulsione è stata posizionata una spugna di collagene

altamente divergenti. L’avulsione e’ stata completata con pinza da ottavo superiore con movimenti disto-vestibolari. Queste manovre hanno permesso l’avulsione dell’elemento intero senza che si rendesse necessaria una odontotomia, che negli elemneti superiori risulterebbe essere di notevole difficolta’.

Successivamente si è proceduto con la sutura del lembo d’accesso con dei punti singoli. Il paziente è stato quindi dimesso con terapia antibiotica domiciliare (amoxicillina + acido clavulanico, Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, UK) analgesica (nimesulide, Aulin, Roche Pharma, Basel, CH) .Successivamente all’estrazione la

guarigione è avvenuta senza che si verificasse nessuna complicanza. DISCUSSIONE L’eruzione degli elementi dentari permanenti rappresenta una complessa serie di eventi controllati geneticamente. Durante il processo evolutivo che porta la formazione del germe dentario e del dente

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stesso possono verificarsi numerosi eventi che possono, interferendo con l’eruzione dentale, provocare l’inclusione dell’elemento. In particolare, nel caso dei terzi molari superiori la prima causa di inclusione è da attribuire alla mancanza di spazio per permettere una completa eruzione. La riduzione dell’apparato stomatognatico legata all’evoluzione umana ha ridotto le dimensioni dei mascellari e conseguentemente lo spazio per permettere l’eruzione completa di tutti gli elementi dentari. L’inclusione, totale o parziale di un terzo molare superiore più condurre a conseguenze quali la pericoronite, la malattia parodontale a carico degli elementi adiacenti, riassorbimenti radicolari cisti o tumori odontogeni. La presenza di uno o più di questi fattori legati ad un terzo molare incluso deve far propendere il chirurgo per l’avulsione dell’elemento. L’estrazione dei terzi molari superiori è una delle procedure più frequentemente affrontate dal chirurgo orale. Le complicanze associate a questo tipo di manovra sono rare facilmente evitabili con una buona programmazione dell’intervento chirurgico. La posizione di terzi molari superiori inclusi è classificata in base alla sua angolazione. Le inclinazioni che più frequentemente si riscontrano sono la normo-inclinazione e la disto-inclinazione. Meno frequente è invece la presenza di ottavi superiori mesio-inclinati. Per quanto concerne l’inclinazione vestibolo-palatale la posizione più

frequente è quella vestibolo-inclinata, posizione che facilita la manovra di avulsione. L’estrazione dei terzi molari superiori inclusi non può prescindere da un’attenta pianificazione sia su base clinica che radiografica. Tale pianificazione e’ di fondamentale importanza per poter avere una predicibilita’ dell’intervento chirurgico. E’ necessario quindi valutare correttamente in primis la posizione tridimensionale dell’elemento incluso ,e i rapporti con gli elementi contigui e con le strutture nobili vicine (seno mascellare, fossa infratemporale, tuberosita’ mascellare) . In seguito di notevole importanza risulta il controllo della morfologia della corona ,delle radici , e degli apici dell’elemento.e la curvatura e l’andamento delle stesse al fine di diagnosticare la corretta traiettoria estrattiva . Una volta individuata la traiettoria estrattiva le manovre di lussazione ed avulsione saranno di naturale conseguenza. Da non sottovalutare inoltre e’ la valutazione dei fattori anatomici del paziente.Va infatti ricordato che l’estrazione chirurgica egli ottavi superiori e’ una chirurgia che deve essere esguita a bocca semichiusa , per evitare l’interferenza del processo coronoide nelle manovre avulsive, e quindi con un notevole aumento delle difficolta’ operatorie. Una attenta valutazione clinica del cavo orale potra’ permettere di individuare problematiche importanti quali difficolta’ in apertura, limitazioni funzionali, trisma, tessuti molli ingombranti che ossono ulteriormente

aumentare le difficolta’ dell’intervento. La pianificazione si conclude con l’analisi e la prevenzione di possibili complicanze intra e postoperatorie. Le complicanze intraoperatorie sono legate alla profondita’ dell’elemento incluso e alla sua morfologia. Le principali riguardano la frattura radicolare e quella del tuber maxillae che possono complicare l’intervento chirurgico. i sanguinamenti intraoperatori sono rari e di modesta entita’. In alcuni casi si può verificare la dislocazione iatrogena dell’elemento all’interno del seno mascellare, o nella fossa infratemporale.Tali evenienze risultano essere molto rare e collegate a manovre non congrue. In questi casi le manovre di lussazione finalizzate all’estrazione dell’elemento dovranno essere quanto più delicate possibile ed eseguite in totale sicurezza, avendo cura quindi di proteggere il sito chirurgico con scollatori o spatole malleabili posti distalmente all’elemento , al fine di evitarne la lussazione. CONCLUSIONI L’estrazione dei terzi molari superiori inclusi rappresenta, nella maggior parte dei casi una manovra la cui difficoltà di esecuzione dipende dal posizionamento dell’elemento stesso. Una buona pianificazione radiologica e clinica oltre che l’esperienza dell‘operatore nell’affrontare questo tipo di manovra sono fondamentali per una buona riuscita dell’intervento e la riduzione delle complicanze ad esso legate.

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MARCO POLO

CINQUE DISTRETTI, UN’ UNICA REALTÀ. POCA STORIA, MA CHE STORIA… di Alfredo Tursi

` la citta` piu` fotografata al mondo, ma non ha monumenti storici antichi. E` la citta` dove il grattacielo, oltre che una necessita`, e` anche un arte. E` uno dei centri economici del mondo. Ma soprattutto e` la citta` che al mondo forse e` la piu` amata. La grande mela riesce ad essere, nonostante tutto, una citta` a misura d`uomo, e questo e` principalmente dovuto al fatto che in essa le distanze sono alquanto relative: ci si puo` muovere liberamente grazie alla sua metropolitana (una delle piu` antiche del mondo) e anche grazie ai suoi taxi, tanti e sempre reperibili. La metropolitana poi gia` di per se`

“Manhattan è una sorta di realtà virtuale. Un luogo per certi versi irreale. E’ un prodotto della forza di volontà, dell’ambizione e del denaro. E a differenza di altri luoghi non si fonda sul proprio passato, ma sulle sue potenzialità e sul futuro. [...] Detto questo, ciò che rende Manhattan – così come NYC, e il mondo intero – più complicata di qualunque descrizione io possa darne, è il fatto di essere al tempo stesso un luogo vero. Fatto di gente che vive nei suoi edifici, mangia, si veste e si dà da fare per pagare l’affitto.” Jonathan Lethem e` rappresentativa della citta`: vi si incontra gente di tutte le razze, di tutti i colori. Ecco, New York E` la sua metropolitana, multiculturale e

multietnica. Salendo in superficie la vita caotica della citta`, ma un caos ordinato: ossimoro americano, a significa-

re che New York non sono gli Stati Uniti e gli Stati Uniti non sono New York. Rispetto agli statunitensi ho trovato i newyorchesi piu` aperti socialmente e mentalmente, piu` cosmopoliti. Quale altra citta` del mondo organizza una maratona per iscriversi alla quale bisogna prenotarsi con piu` di un anno di anticipo date le richieste che provengono da ogni angolo della terra? L`altro lato della medaglia e` la vita reale, perche` New York non e` Broadway e la vita non e` un musical, i problemi ci sono e tanti, ma forse nella virtuale realta` di questa citta` al viaggiatore sembrano minori di quello che in realta` sono.

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NORME REDAZIONALI

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