simposium numero 5

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QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA ANNO 1 - N.3 - OTTOBRE 2010 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

IN QUESTO NUMERO: l Valutazione clinica sull’efficacia dei presidi farmacologici l Pink lesion della mucosa palatale. l I biomateriali per la rigenerazione ossea guidata. l Riabilitazione Implantare Post-Estrattiva

www.symposiumodontoiatrico.it

II di cover Symposium_Layout 1 26/09/10 11.10 Pagina 1

SOMMARIO

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

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Editoriale

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Valutazione clinica sull’efficacia dei presidi farmacologici nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari.

di Andrea Possenti

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA www.symposiumodontoiatrico.it REGISTRAZIONE Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009 DIREZIONE SCIENTIFICA

di Bruna Sinjari

Dott. Andrea Possenti COMITATO SCIENTIFICO Prof. Emilio Govoni Prof. Emanuela Ortolani

13

Pink lesion della mucosa palatale.

Raro caso clinico. di R. Porrini - V. Rocchetti

Prof. Luca Testarelli Prof. Vincenzo Rocchetti Prof. Roberto Di Giorgio Prof. Pietro Vettese

21

Prof. Vincenzo Bucci Sabatini

I biomateriali per la rigenerazione tissutale ed ossea guidata. di V. Bucci Sabatini, A. Minnici

COMITATO DI REDAZIONE Dott. Luigi Genzano

Area Scientifica: dott.Donato Di Iorio

Riabilitazione Implantare Post-Estrattiva Carico Immediato su Impianti Trans Mucosal - Profile in presenza di osso D3-D4

Area Clinica: dott. Paolo Pianta

di Calogero Bellavia

Dott.Cristiano Grandi

28

Dott. Maurizio Fabi Dott. Gaetano Marciano DIRETTORE RESPONSABILE

DIREZIONE EDITORIALE Dr .Mihaela Roman COORDINAMENTO EDITORIALE

36

Claudio Albano REDAZIONE, PUBBLICITA’ E ABBONAMENTI Dr. Cristiana Roman

Sostituzione dente-impianto e ceratura diagnostica.

Sistema implantare Profile impianti Deep Neck di S.Ferrara, L.Genzano

info@symposiumodontoiatrico.it tel./fax. 0761.422575 cell.: 3926784682

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EDITORE

La via della seta Dallo Xinjiang a Pechino di Alfredo Tursi

BEST MICRO S.R.L. Via Marconi 49E, 01018 Valentano (VT) tel./fax. 0761.422575 STAMPA

48

Dura lex sed lex di F. Spuntarelli e M. Lo Faro

Tipografia Artigiana-Roma

3 OTTOBRE 2010

EDITORIALE

vevamo iniziato l’avventura con Symposium Odontoiatrico quasi per gioco, ma in verità l’impegno è stato notevole e alla fine non era più un gioco ma un lavoro molto serio e qualche volta gravoso, ma quando si fa qualcosa che ti piace, tutto il resto passa in memoria.

Dire che è stato un successo forse è troppo, ma di certo non ci aspettavamo un ritorno di immagine e di collaborazioni di alto livello in così poco tempo.

E qui è doveroso un ringraziamento alla OR-VIT srl produttrice della linea implantare Profile1 che ci ha permesso grazie alla sua sponsorizzazione di pubblicare Symposium Odontoiatrico.

Ma tutto cambia e anche per Symposium Odontoiatrico è nata l’esigenza di essere più rappresentativa, più plurale e diventare quindi, punto di incontro e raccordo tra diverse realtà implantari e non.

Abbiamo quindi deciso per il prossimo anno alcuni cambiamenti che credo siano interessanti per tutti. Innanzitutto, pur mantenendo la quadrimestralità nelle uscite, il numero delle copie sarà di 15.000 che verranno tutte spedite agli studi medici, le pagine saranno il doppio delle attuali 48 e quindi 96 e che ospiteranno dieci case implantari, italiane e straniere con il diritto/dovere di fornire articoli di livello sui loro prodotti. Poi ci saranno sponsor singoli, ma con la caratteristica di essere dei mono sponsor, cioè gli unici presenti con il loro prodotto.

Altra cosa sulla quale stiamo lavorando e che spero prenda corpo al più presto è il I° CONGRESSO NAZIONALE DI SYMPOSIUM ODONTOIATRICO, che pensiamo possa essere in Ottobre/Novembre 2011. L’impegno è grande, organizzare un congresso è molto oneroso non solo in termini economici, ma proprio organizzativi e noi siamo piccolini……ma molto molto agguerriti.

Buon lavoro a tutti

A

5 OTTOBRE 2010

VALUTAZIONE CLINICA SULL’EFFICACIA DEI PRESIDI FARMACOLOGICI NELLA GUARIGIONE DEI TESSUTI MOLLI PERI-IMPLANTARI. RISULTATI PRELIMINARI.

Scienza

Bruna Sinjari, Carlo Mirra, Donato Di Iorio, Giovanna Murmura Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Direttore: Prof: Sergio Caputi

Riassunto Scopo del presente lavoro è di condurre una valutazione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapico nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari.

Nel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti con età compresa tra 23 e 74 anni. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi (Gruppo Test: GrT; Gruppo Controllo: GrC). Ai pazienti appartenenti al gruppo di controllo è stato raccomandato di eseguire le normali manovre di igiene orale. Ai pazienti appartenenti al gruppo test, invece, è stato raccomandato l’utilizzo di un gel locale (Tacki Quick) da applicare dopo aver condotto le manovre di igiene orale.

Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di

INTRODUZIONE Da una recente revisione della letteratura (1) è stato accertato che il tasso medio di sopravvivenza degli impianti che supportavano protesi fissa in metallo ceramica è del 95.4% dopo cinque anni e del 92.8% dopo dieci anni di carico. La sopravvivenza dei restauri protesici fissi supportati da impianti, invece, risulta pari al 95% a cinque anni ed al 86.7% a dieci anni. Solo il 61.3% ( 55.3-66.8% ) non ha avuto complicanze dopo 5 anni di carico.

Appare chiaro che l’identificazione precoce di uno o più fattori di rischio può prevenire l’insorgenza di com-

90 giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodici a 7 e 15 giorni.

Dal presente studio preliminare si evince che la applicazione topica di un prodotto fitoterapico con proprietà antibatteriche ed antidolorifiche favorisce la guarigione dei tessuti molli peri-implantari nel periodo post-operatorio, riducendo sia il sanguinamento al sondaggio, sia il dolore post-operatorio.

Parole chiave: fitomedicina; peri-implantite; guarigione dei tessuti molli.

plicanze. A questo proposito ci sono diversi criteri da tenere in considerazione per fare una diagnosi precoce: valutazione radiografica ossea, indice di placca modificato e indice di sanguinamento modificato (2), essudazione e suppurazione, sondaggio, sanguinamento al sondaggio, monitoraggio microbiologico, mobilità implantare. L’indice di placca modificato rappresenta un parametro importante da tenere in considerazione, infatti esiste una relazione tra igiene orale e riassorbimento osseo statisticamente significativa, però questo test diagnostico non è sensibile e specifico per la predicibilità di fallimento implantare e per questo lo useremo solo per quei

7 OTTOBRE 2010

pazienti che hanno complicanze di tipo biologico.

L’indice di sanguinamento modificato è un test altamente sensibile e mediamente specifico per la valutazione dello stato di salute dei tessuti superficiali, mentre non è né sensibile né specifico per la predicibilità di fallimento implantare e per questo lo useremo solo per quei pazienti che hanno complicanze di tipo biologico.

L’essudazione di fluido crevicolare viene considerata come altamente sensibile per l’evidenziazione di siti con presenza di infiammazione, mentre non è sensibile per predire l’evoluzione della patologia, anche in questo caso, questo test sarà preso in considerazione solo in quei pazienti con complicanze di tipo biologico. Il son-

1

Foto 1 Click-probe

daggio rappresenta un test rapido, economico e molto facile da effettuare che ci consente di avere delle informazioni rapide in merito alla perdita di attacco ed alla perdita ossea sia in parodontologia che implantologia.

Però questo test presenta diversi limiti quali: dimensione e posizione della sonda, punti di riferimento considerati, tipo di misurazione adottata, pressione applicata al sondaggio, condizione dei tessuti molli, anatomia delle tasche, forma dell’impianto, errori di posizionamento della sonda, presenza di depositi di placca e tartaro sopra e sotto gengivali, livello di collaborazione del paziente. Tutte queste variabili possono compromettere la misurazione, comunque in condizioni ideali di salute,

AUTORE

il sondaggio periimplantare arriva fino a 3 mm. In condizioni di leggera infiammazione la sonda può addirittura superare le fibre sopracrestali e raggiungere la cresta ossea. Questo è aggravato dal fatto che le fibre connettivali sono disposte ad anello intorno all’impianto, senza avere la possibilità di inserirsi perpendicolarmente all’impianto conferendo una penetrazione maggiore della sonda all’interno del solco. Per questo motivo si è appurato che il sondaggio va fatto con sonde a pressione calibrata a 0,2 N per non apportare danni al sigillo biologico, inoltre le sonde devono essere realizzate in teflon (FIG. 1) (Click-Probe, KerrHawe SA, Bioggio, Switzerland) per evitare contaminazioni dell’impianto stesso. Il livello osseo sembra essere correlato alla profondità di sondaggio. La distanza media tra cresta ossea alveolare e punta della sonda viene indicata in 0,59 mm nei siti sani, 0,80 mm nei siti affetti da mucosite e 0,25 mm nei siti con periimplantite. Tasche di profondità maggiori o uguali a 5 mm possono essere considerate come nicchie ecologiche favorenti la selezione di patogeni opportunisti e sono da considerarsi come un segno possibile di periimplantite. Però nel caso di periimplantiti retrograde, invece, il disegno della lesione ossea attorno all’impianto è essenzialmente ad andamento verticale e lineare, con una ridottissima perdita orizzontale, che non determina un aumento di sondaggio. Possiamo concludere che il sondaggio è altamente sensibile per la diagnosi di patologia infiammatoria, ma di per sé non è sensibile per identificare la presenza di riassorbimento osseo marginale. Può però essere utilizzato insieme ad altri test. Infatti, questo test lo useremo insieme alla valutazione ossea radiografica. Il sanguinamento al sondaggio è stato considerato un valore predittivo positivo (3) di attività di patologia nel 30% dei siti con dentizione naturale. L’assenza di sanguinamento al sondaggio è, invece, un indicatore molto affidabile della stabilita parodontale. In un altro studio (4), in cui non erano riscontrabili evidenti segni di infiammazione né da un punto di vista clinico né dal punto di vista istologico, ha dimostrato la presenza del sanguinamento nei solchi

RIASSORBIMENTO OSSEO (mm) A 1 ANNO

Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C Calandriello R, Tomatis M Davarpanah M, Martinez H, Etienne D,

0,25 mm 0,82% mm 0,12 + / - 1,6 mm

Zabalegui I, Mattout P, Chiche F, Michel JF Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell LO,

0,73 mm

Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI. Finne K, Rompen E, Toljanic J Krennmair G, Waldenberger O Maló P, de Araújo Nobre M, Rangert B. Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson S, Lindhe J. Tab. I. Valutazione riassorbimento osseo a 1 anno dal carico

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0,98 mm 1.4 +/- 1.2 1 mm 0,81 mm

periimplantari. Gli autori suggerivano che il sanguinamento durante il sondaggio potesse rappresentare una lesione del tessuto causato dall’introduzione della punta della sonda parodontale nei tessuti molli periimplantari con una forza inopportuna. In complesso si può concludere che il sanguinamento al sondaggio rimane un dato altamente sensibile per l’identificazione di patologia infiammatoria, mentre non è chiaro se sia utilizzabile per la predicibilità di fallimento, pertanto in questo studio il sanguinamento al sondaggio verrà preso in considerazione solo per le complicanze biologiche. Il monitoraggio microbiologico si basa sull’utilizzo di varie tecniche capaci di identificare batteri patogeni all’interno della microflora periimplantare. Ne sono disponibili diversi tipi: colture batteriche, sonde al DNA, test con anticorpi monoclonali e test enzimatici. Alcuni non sono specifici, altri sono troppo costosi, specie quelli abbinati a immunoglobuline e comunque tutti non sono in grado di predire l’evoluzione della patologia e per questo sono scarsamente impiegati. La mobilità implantare rappresenta un dato clinico molto specifico che indica un evidente insuccesso. Essa può essere valutata manualmente oppure elettronicamente. Nel primo caso l’evidenza di mobilità comparirà solo dopo che si è persa una quantità considerevole di tessuto osseo e quindi non consente una diagnosi precoce, invece l’utilizzo di strumenti elettronici (Periotest, Siemens AG, Bensheim, Germany e frequenza di risonanza) classificano il movimento implantare sottoponendo l’impianto ad una forza di 1 N. Se l’impianto non subirà movimento daremo valore 0, movimento inferiore a 0,5 mm 1 ed infine 2 a impianto mobile. Il limite di questo test è dovuto al fatto che, ad ogni misurazione, l’abutment deve essere smontato dall’impianto e questo ne riduce l’applicazione clinica soprattutto in studi prospettici. Quindi la valutazione della mobilità clinica risulta un test altamente specifico, ma non un parametro sensibile in quanto non in grado di identificare gli stadi precoci nei fallimenti tardivi. L’esame radiografico del livello osseo alveolare è una delle tecniche più valide per il controllo a lungo termine e la valutazione del successo dell’impianto. Diversi autori hanno valutato questo parametro per studi prospettici (Tab. I, II).

AUTORE

Scopo del presente lavoro è di condurre una valutazione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapico nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari.

MATERIALI E METODI Nel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti (18 uomini e 12 donne) con età compresa tra 23 e 74 anni (53,11±10,27; Media±Dev. St) a cui erano stati inseriti degli impianti sommersi nei tre mesi precedenti l’inizio dello studio. Ciascun paziente veniva arruolato nel momento in cui si sottoponeva alla seconda fase chirurgica. Tutti gli impianti inclusi nello studio inoltre, presentavano dimensioni maggiori o uguali a 10 mm x 3,75

2 Foto 2: Paziente appartenente al gruppo controllo

Foto 3: Paziente appartenente al gruppo test

3

mm di diametro. Dal campione sono stati esclusi i pazienti affetti da patologie sistemiche gravi quali: cardiopatie, diabete mellito, artrosi, ipertensione, ipertiroidismo; sono stati esculi, inoltre, i pazienti che erano sta-

RIASSORBIMENTO OSSEO (mm) A 2 ANNI

Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C Davarpanah M, Martinez H, Etienne D,

0,4 mm 0,2 + / - 1,7 mm

Zabalegui I, Mattout P, Chiche F, Michel JF Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell LO,

0,89 mm

Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI. Finne K, Rompen E, Toljanic J

1,15 mm

Noelken R, Morbach T, Kunkel M, Wagner W

1,7 mm

Tab. II Valutazione riassorbimento osseo a 2 anni dal carico

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GRUPPO CONTROLLO

GRUPPO TEST

Indice di placca

Sanguinamento*

Presenza di dolore*

Indice di placca

sanguinamento

Presenza di dolore

7 gg

1

41,6%

58,4

1

36,3%

22,8

15 gg

1

4,1%

1,0

1

3,8%

1,0

* espresso come percentuale di pazienti in cui il segno era presente al momento della visita.

Tab III: rappresentazione grafica dei risultati a 7 e 15 gg

ti in trattamento con antibiotici nei 30 giorni precedenti l’inizio dello studio ed i forti fumatori (più di 5 sigarette/die). Nel presente studio sono stati valutati complessivamente 74 impianti, 18 dei quali a connessione cementata e 56 a connessione avvitata.

Dopo la riapertura e l’inserimento della vite di guarigione, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di uguale numerosità (Gruppo Test: GrT; Gruppo Controllo: GrC). Ai pazienti appartenenti al gruppo di controllo è stato raccomandato di eseguire le normali manovre di igiene orale così come era stato loro insegnato dall’igienista. Ai pazienti appartenenti al gruppo test, invece, è stato raccomandato l’utilizzo di un gel locale (TACKI QUICK, N.Y.L.Laboratories, Monterotondo scalo RM) da applicare dopo aver condotto le manovre di igiene orale.

Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di 90 giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodici a 7 e 15 giorni. Durante ciascun controllo si verificava la presenza/assenza di dolore, sanguinamento, mobilità della vite di guarigione; si valutava, inoltre, la presenza/assenza dei segni di infiammazione a carico delle mucose perimplantari mediante l’utilizzo di sonde in teflon a pressione controllata di 0,2 N (Click-Probe, KerrHawe SA, Bioggio, Switzerland) (Fig. 1) rilevando gli indici si sanguinamento e di placca modificati (Mombelli et al.

1987) nei settori vm-vd-l/p-m e l/p-d delle mucose perimplantari.

RISULTATI Relativamente all’indice di placca, ad una settimana non si osservano differenze sostanziali tra i gruppi; anche il sanguinamento risulta presente in una percen-

tuale molto simile tra i due gruppi (GrC: 41,6%; GrT: 36,3%). Relativamente alla presenza di dolore, invece, la differenza tra i gruppi appare più sostanziale (GrC: 58,4%; GrT: 22,8%) (fig. 2,3).

A 15 giorni le differenze tra i gruppi risultano meno marcate: l’indice di placca risulta invariato, mentre persiste, in entrambi i gruppi, una quota modesta di pazienti in cui è presente il sanguinamento (Tab III).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La gestione dei tessuti molli rappresenta un elemento chiave della terapia implanto-protesica, in quanto da essa dipende buona parte del risultato estetico inteso in termini di integrazione del manufatto con i tessuti gengivali. Evidentemente, già la sola riduzione del dolore post-operatorio facilita la esecuzione corretta delle manovre domiciliari di igiene orale, consentendo così di ottenere una guarigione in tempi più brevi. Bisogna considerare, infatti, che le differenze più sostanziali tra i gruppi si evincono ad una settimana di distanza dalla seconda fase chirurgica, mentre a quindici giorni persiste solo una lieve differenza relativa alla percentuale di pazienti in cui è presente il sanguinamento al sondaggio. In aggiunta, le proprietà antibatteriche favoriscono la riepitelizzazione della mucosa, soprattutto nei siti in cui è necessaria una guarigione per seconda intenzione.

Dal presente studio preliminare si evince che la applicazione topica di un prodotto fitoterapico con proprietà antibatteriche ed antidolorifiche favorisce la guarigione dei tessuti molli peri-implantari nel periodo post-operatorio, riducendo sia il sanguinamento al sondaggio, sia il dolore post-operatorio.

BIBLIOGRAFIA 1. Bjarni E. Pjetursson, Ken Tan, Niklaus P. Lang, Urs Bragger, Matthias Egger, Marcel Zwahlen. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth-implant-supported FPDs. Clin. Oral Impl. Res. 15, 2004; 624-642 2. Mombelli A, Van Oosten MA, Schurch E jr et al: The microbiota associated whit successful or failing

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osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987; 2:145-151.

3. Lang N.P., Adler R., Joss A., e Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. Journal of Clinical Periodontology 24, 1990; 72-77 4. Lekholm U. et al.: Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium fixture (II). A cross-sectional retrospective study. Int J Maxillofac Surg 1986; 15:53-61.

PINK LESION DELLA MUCOSA PALATALE. RARO CASO CLINICO.

Chirurgia

Porrini R.1, Rocchetti V.2 Libero Professionista1 Specialista Chirurgia Odontostomatologica, Novara, Italia Professore Associato2 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale.

Università del Piemonte Orientale, Novara, Italia Riassunto

Abstract

Viene presentato il caso di una paziente di 37 anni con una lesione nodulare al palato duro del colore della mucosa circostante, del diametro di 1 cm, aumentata di volume negli ultimi anni, asintomatica.

Si ipotizzano alcune diagnosi differenziali ma si ritiene indispensabile eseguire esame bioptico e istologico per una diagnosi circostanziata. Viene accertata la presenza di un nevo melanocitario acromico, rara evenienza al cavo orale. Ci si pongono quindi i problemi della difficoltà diagnostica delle lesioni neviche alla mucosa orale sia pigmentate sia ipo o acromiche, della loro classificazione e della possibile evoluzione melanomatosa. In base a quest’ultima possibilità è scelto il trattamento chirurgico con escissione ampia; l’ampia breccia operatoria non suturabile direttamente viene lasciata granuleggiare dopo copertura con una membrana di fibrina e piastrine autologhe che ripara perfettamente. Si ritiene che il percorso clinico diagnostico e terapeutico da noi seguito rappresenti un’utile protocollo di percorso da seguire nell’approccio gestionale dei nevi della mucosa orale.

The following is the presentation of the case of a 37year-old patient with a nodular lesion on her hard palate of the same colour as the surrounding mucous membrane, with a diameter of 1 cm, which has increased in volume in recent years, and is asymptomatic. Some differential diagnoses are hypothesized but it is considered essential to carry out a biopsy and histological exam for a detailed diagnosis. The presence of an achromic melanocytic nevus is ascertained, a rare occurrence in the oral cavity. We are then faced with the problems of the diagnostic difficulty of moletype lesions of the oral mucous membrane, both pigmented and hypo- or achromic, of their classification and of possible melanomatous evolution. On the basis of this last possibility, surgical treatment with ample excision was chosen; the wide surgical opening that cannot be sutured directly is left to granulate after having been covered with a membrane of fibrin and autologous platelets and heals perfectly. It is considered that the diagnostic and therapeutic clinical course we followed represents a useful procedural protocol to be observed in the managerial approach for nevi of the oral mucous membrane.

Parole Chiave Nevo della mucosa orale, nevo melanocitario acromico, nevo palatale apigmentato, biopsia orale, membrana PRF.

ESAME OBIETTIVO M.L., paziente di sesso femminile, di anni 37, giunge all’osservazione clinica per banali motivi odontoiatricoconservativi.

L’esame obiettivo del cavo orale evidenzia una lesione nodulare, sessile, a base rotondeggiante, del diametro di 1 cm e rilevata sul piano cutaneo di circa 0,5 cm.

Tale formazione, localizzata sulla mucosa dell’emipalato sinistro, in sede compresa tra la base del processo alveo-

Key Words Oral intramucosal nevus, acromic melanocytic nevus, unpigmented palatal nevus, oral biopsy, PRF membrane.

lare ed il palato duro, in corrispondenza dell’elemento 26 appare ricoperta da mucosa rosea, indenne, indolente, non dolorabile, di consistenza solida (Fig.1).

La paziente riferisce di aver notato da circa 15 anni una papula che da un anno si è ingrandita, fino a raggiungere il volume attuale, senza sintomatologia soggettiva.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi clinica differenziale, anche in rapporto

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all’anamnesi, si poneva tra iperplasia mucosa, papilloma, fibroma, lesione amartomatosa o tumore annessiale, mentre era più remoto il sospetto di un nevo non melanocitario o di un nevo melanocitario acromico.

Abbiamo quindi voluto approfondire i concetti di nevo, nevo melanocitario, nevo acromico e della loro presenza al cavo orale.

I nevi sono lesioni circoscritte di origine disembriogenetica, cioè malformazioni o amartomi cutanei o mucosi congeniti oppure a comparsa tardiva che coinvolgono uno o più componenti della pelle o delle mucose (epitelio, connettivo, ghiandole)[1].

Il concetto di nevo implica un errore della natura e quindi la possibilità che esistano forme quanto mai diversificate come: nei rotondi, lineari[2], zonali, figurati, metamerici, multipli. I nevi talora fanno anche parte di complesse sindromi malformative in cui sono coinvolti, oltre alla cute, anche altri organi (S. di Recklingausen, Sclerosi tuberosa, angiomatosi sistemiche, etc.)[1]. In campo dermatologico il termine di “nevo“ è, per questo, molto estensivo e comprende sia le lesioni melanocitarie sia quelle non melanocitarie, mentre gli istopatologi definiscono nevi solo le malformazioni melanocitarie.

Dal punto di vista istologico, i nevi melanocitari cutanei sono caratterizzati ora da pura iperplasia melanocitaria e da teche melanocitiche alla giunzione dermo-epidermica (nevi giunzionali), ora da melanociti riuniti in teche a livello del derma (nevi dermici), altre volte ancora da melanociti presenti in entrambe le sedi

(nevi dermo-epidermici). I melanociti traggono origine, come l’epidermide, dal foglietto ectodermico embrionale. I melanociti costituenti i nevi melanocitari prendono il nome, più specificamente, di cellule neviche[1].

Anche a livello delle mucose del cavo orale le cellule neviche possono avere localizzazione diversa: a livello giunzionale o della tunica mucosa o in entrambe le sedi.

Dal punto di vista clinico i nevi melanocitari sono quanto mai polimorfi, normalmente asintomatici, solo raramente avvertiti come presenza o notati per le loro dimensioni e la sede.

Le cellule neviche (come i melanociti dell’epidermide) possono sintetizzare pigmento melanico utilizzando la tirosina e quindi molti nevi sono apprezzabili clinicamente come lesioni a varia intensità di pigmentazione (nevi ipercromici). In alcuni casi le cellule neviche non sintetizzano invece melanina oppure i loro melanosomi si addensano in sede perinucleare anzichè in tutto il citoplasma melanocitario per cui il nevo risulta del colore della cute o della mucosa (nevo amelanotico o acromico). Il nevo amelanotico delle mucose ha

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colore roseo e quindi rientra nel novero delle cosiddette “pink lesions”[3], difficili da diagnosticare.

I nevi melanocitici della mucosa orale più comuni sono i seguenti: [4] Nevo Intramucoso[5] È il più frequente tipo di nevo della mucosa orale[6] e l’età media di comparsa è di circa 33 anni; la dimensione media delle lesioni è di 0,6 cm di diametro.

Solitamente si presenta come lesione papulo-nodulare rilevata, raramente piana, caratteristica importante per la diagnosi differenziale con altri tipi di pigmentazione (Tab. 1). Le localizzazioni preferite sono il palato duro e la mucosa geniena. L’esame istologico evidenzia presenza di nidi di cellule neviche, localizzate nel connettivo sottoepiteliale contenenti generalmente pigmento melanico. La mancanza o la scarsità di pigmento clinicamente e istologicamente apprezzabile caratterizza il nevo dermico melanocitario rispettivamente acromico o ipocromico. Nel nevo intramucoso orale le teche neviche sono localizzate tra epitelio e la parte superficiale della tunica connettivale. Tali nevi vengono definiti intramucosi.

dimostra infatti cellule neviche raggruppate in teche situate nella parte più profonda dell’epitelio e, al di sotto di questo, a livello della parte superficiale della tunica propria.

Nevo Blu [8] [9] È un nevo caratterizzato da melanociti di notevoli dimensioni localizzati in sede connettivale sottoepiteliale profonda. I melanociti presentano prolungamenti dendritici prominenti e sono notevolmente pigmentati.

L’aspetto clinico del neo è bluastro, colore dovuto a fenomeni di diffrazione della luce, in rapporto alla presenza di melanina a livello molto profondo. Si presenta clinicamente come nodulo o papula o macchia bluastri, a contorni netti e di forma generalmente tondeggiante.

La localizzazione preferita è il palato duro[6].

Meno comuni alla mucosa orale sono il nevo di Spitz[10] (che molto raramente può evolvere in melanoma)[11] e il nevo a cellule balloniformi[12-13].

La seguente tabella elenca le più comuni lesioni pigmentarie endorali.

In tutti i casi sopracitati si tratta di lesioni ipercromiche pianeggianti con evidente pigmentazione circoscritta

TAB.1

MANIFESTAZIONI CLINICHE PIGMENTARIE DI INTERESSE STOMATOLOGICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEVI PIANI (ossia non rilevati) [14-15] 1. Melanosi da metalli[16]; 2. Melanosi da farmaci (soprattutto antimalarials: chinacrina, amodiachina, idrossiclorochina, mepacrina; ACTH (Hormones), amiodarone, tranquilizer, clofazimine, minocycline);[16-17] 3. Pigmentazioni in concomitanza di HIV come conseguenza dei farmaci usati per la terapia (azatioprina); 4. Tatuaggio da amalgama;[18] 5. Pigmentazione periimplantare e periprotesica; 6. Racial pigmentation; 7. Melanosi melanocitaria[15-19] 8. Melanoma.[20-21] 9. Pigmentazione emosiderinica (esito di ematoma)

Nevo Giunzionale E’ il tipo di nevo più raro della mucosa orale[6]. L’età media dei pazienti è di circa 12 anni. Le localizzazioni preferite sono il palato duro e la mucosa geniena.

Clinicamente si presenta come lesione piana, rotondeggiante, pigmentata, di colore bruno, simile alla lentigo cutanea. Istologicamente è caratterizzato da nidi o cordoni di melanociti situati a livello dello strato basale dell’epitelio, a contatto della giunzione con la tunica mucosa. La percentuale di trasformazione maligna al cavo orale del nevo giunzionale (relativamente frequente a livello cutaneo) è sconosciuta per la scarsità dei casi riportati.

Nevo Composto [7] Assomma le stesse caratteristiche cliniche delle lesioni precedentemente descritte. L’esame istologico

della mucosa interessata. La loro patogenesi è legata a svariate condizioni, quali: deposito di metalli, stimolazione melanocitaria da parte di fattori (ormonali, farmacologici, oncologici), con aumentata melanogenesi ed accumulo di pigmento melanico. Le lesioni neviche pigmentate della mucosa orale sono generalmente più circoscritte, ben delimitate, di forma, colore e dimensioni vari, piane o rilevate, come si riscontra a livello cutaneo.

Molto rara è invece, al cavo orale, la presenza di nevi amelanotici[22] (pink lesions); in tal caso il nevo ha colore roseo indistinguibile da quello della mucosa e pone diagnostica differenziale con altre lesioni papulose o nodulari non pigmentate, solo istologicamente identificabili come papillomi, fibromi, iperplasie mucose circoscritte, neoplasie epiteliali, granulomi.

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DIAGNOSI L’unico esame probativo ai fini diagnostici in considerazione dell’anamnesi non significativa, è quindi la biopsia con esame istologico.

La lesione della nostra paziente viene biopsiata e istologicamente descritta come “nevo melanocitario della tunica mucosa palatale”.

CARATTERI ISTOLOGICI La lesione è contenuta all’interno dell’epitelio squamoso. Lo stroma contiene nidi di cellule rotonde, di media grandezza, con regolare nucleo monomorfo, immunoistologicamente positive per la proteina S-100.

La melanina è assente. (fig. 11 e 12) TRATTAMENTO In considerazione della sede traumatizzabile e del progressivo aumento di volume della lesione viene proposta alla paziente asportazione in anestesia locale[3] a 3 mm dai margini e quindi con perdita di sostanza circolare di 1,6 cm. Poiché la breccia chirurgica non è suturabile direttamente in sede palatale si decide la guarigione per seconda intenzione facilitata da innesto autologo di fibrina arricchita di piastrine (PRF). [23-24] A tal fine, pochi minuti prima dell’intervento si provvede a prelevare 5 ml di sangue venoso periferico della paziente (Fig.2) e a centrifugarlo (2700 giri/minuto per 12 minuti) per separare la fibrina (Fig.3). Questa è prelevata dalla provetta con pinza sterile (Fig.4) e distesa su di una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica e metronidazolo fino a formare una membrana sottile (Fig.5).

Si procede quindi all’escissione chirurgica del nevo con un bordo di rispetto di 3mm dai margini clinicamente visibili (Figg. 6 e 7).

Sulla breccia chirurgica viene successivamente applicata la membrana in PRF (Platelet-Rich Fibrin) (Fig.5), con la procedura descritta (Fig. 2-5), al fine di migliorare e abbreviare la guarigione. La membrana è mantenuta in situ tramite una filiera 4/0 con filo riassorbibile (Fig.8).

Si pratica compressione con tampone di garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica per circa mezz’ora.

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La paziente rimane in osservazione tre ore, per meglio controllare eventuali emorragie post intervento ed è quindi dimessa con prescrizione di una dieta semiliquida e fredda. Viene effettuato trattamento antibiotico preventivo con Ceftriaxone 1gr. fl (1 fiala i.m. al dì per 5 giorni).

Dopo sette giorni si provvede a rimuovere la filiera; la ferita sottostante appare in avanzata fase di guarigione con la membrana di PRF perfettamente riabitata.

(Fig.9). Il successivo controllo a 28 gg. dimostrava una completa restitutio ad integrum della mucosa palatale (Fig.10).

DISCUSSIONE Dalla revisione della bibliografia si evince che i nevi melanocitari della mucosa orale sono infrequenti ed hanno predilezione per la mucosa del palato[25].

In genere si tratta di lesioni pigmentarie di colore che varia dal marrone, al nerastro, al blu scuro.

Si pensa che le scarse segnalazioni di nevi endorali (al massimo 200 nelle pubblicazioni in argomento) siano dovute alla tendenza degli Autori a pubblicare solo i casi più interessanti e ad ignorare le lesioni neviche riscontrate nella pratica corrente. Secondo uno studio di Buchner et Al.[26] del 1987, su un campione di 191 nevi orali, i tipi più frequenti sono quelli intramucosi che rappresentano il 55% al vaglio istologico; essi si localizzano al palato duro, nel 23%. Il 22% dei nevi intramucosi non è pigmentato, ma se si valuta la percentuale dei nevi non pigmentati sul totale dei 191 nevi orali osservati essa scende al 13%[26]. In realtà, se si tiene conto che nelle revisioni cliniche vengono definiti acromici anche i nevi il cui referto istologico non cita la presenza di pigmento melanico, è evidente che la percentuale di nevi acromici è ancora inferiore al 13%: infatti alcuni di tali nevi possono essere clinicamente ipercromici.

La diagnosi clinica di nevi non pigmentati, piani o rilevati, è difficile; essa va posta nei confronti di varie lesioni, citate a proposito della diagnosi differenziale,

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per cui è consigliata la biopsia in quanto solo l’esame istologico è dirimente[3]. La localizzazione endorale delle lesioni non permette di ricorrere facilmente, come per le lesioni cutanee, anche all’esame dermoscopico a completamento della diagnosi clinica[27]. I nevi della mucosa orale, sia pigmentati sia acromici, quando mostrano improvvise modificazioni morfologiche (aumento di volume, asimmetria, alterazioni di forma e colore), devono essere controllate con attento follow-up per il rischio di possibile evoluzione melanomatosa e, se necessario, devono essere escisse chirurgicamente in toto, con margine di rispetto; ciò anche se non è dimostrata una maggior tendenza dei nevi orali rispetto a quelli cutanei ad evolvere in melanoma [28-29].

L’odontoiatra e lo stomatologo non debbono dimenticare che i nevi endorali talora si presentano, in forma ipo o normocromica[22]. Per questo si è ritenuto meritevole menzionare il caso clinico di nevo intramucoso acromico del palato duro da noi non diagnosticato clinicamente, che ha richiesto accertamento istologico. Accertata la natura nevica melanocitaria e la rapida crescita della lesione e prevedendo il continuo traumatismo esercitato sul nevo durante la masticazione, si è deciso di asportarlo con margine di rispetto di 3mm; si deve infatti sempre considerare la possibilità di trasformazione melanomatosa di una lesione nevica anche se acromica (esiste infatti anche il melanoma amelanotico!). L’indicazione terapeutica per i nevi in sospetta fase evolutiva è sicuramente chirurgica, associata a controllo istologico per giudizio di radicalità.

L’escissione chirurgica del nevo della nostra paziente ha determinato una breccia circolare di 1,6 cm al

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palato duro che viene riparata con la metodica descritta che prevede la preparazione di una membrana di PRF (tramite prelievo di sangue periferico dalla paziente), e la sua applicazione sulla breccia operatoria, per migliorare ed accelerare i tempi di guarigione. Ciò in considerazione del fatto che la mucosa palatina, com’è noto, è priva di sottomucosa, ed impedisce di effettuare una sutura diretta.Tale tecnica ha permesso di ottenere un notevole accorciamento del tempo di guarigione (solo 6 giorni) e diminuzione del rischio di san-

guinamento post-operatorio (il PRF stimola i processi di coagulazione) oltre che un’ottima riparazione.

In tutte le sedi orali, ove non sia possibile effettuare direttamente una sutura o quando le condizioni cliniche del paziente richiedano un intervento rapido, riteniamo che questa tecnica debba esser ricordata. La tecnica è ancora particolarmente utile quando non è possibile ricorrere a lembo o a innesto di mucosa.

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I BIOMATERIALI PER LA RIGENERAZIONE TISSUTALE ED OSSEA GUIDATA.

Chirurgia

Bucci Sabatini V*, Minnici A.** *Servizio di odontoiatria Centro Diagnostico Chirurgico Magentino: Prof. ac.

Implantoprotesi CLSOPD Università di Pavia – vbs@cdcmagentino.it www.cdcmagentino.it **Libero professionista, Servizio di odontoiatria Centro Diagnostico Chirurgico Magentino – a.minnici@email.it.

Riassunto

Abstract

L’ utilizzo di biomateriali per la rigenerazione tissutale ed ossea rappresenta ad oggi una pratica quotidiana e predicibile in tutte le tecniche chirurgiche odontoiatriche.

La ricerca inoltre ha portato a notevoli ed ottimi risultati per aumentare le performance di questi prodotti.

In questo articolo gli Autori presentano alcuni biomateriali di comune utilizzo nella pratica odontoiatrica, esponendo tutte le caratteristiche e gli ambiti di possibile applicazione. Partendo da una breve desamina delle caratteristiche ideali di un biomateriale, vengono citate le differenti classificazioni dei biomateriali presenti oggi in commercio per concludere con una valutazione su ciò che la ricerca ci propone per il futuro.

The use of biomaterials in dentistry rappresent a safe and predicible technique for bone and soft tissue rigeneration.

In this article the Autors present some biomaterials with the biological features and the different applications in surgical procedures.The Autors also present a classification of biomaterials and the future outcomes.

Key Words Biomaterials bone and soft tissue rigeneration.

Parole Chiave Biomateriali, rigenerazione tissutale ed ossea

Introduzione e scopo del lavoro Il miglioramento progressivo delle condizioni di vita e l’aumento della durata della vita stessa della maggior parte della popolazione, nella nostra societa’ occidentale, ha portato ad una sempre maggiore richiesta per il comfort, la funzione e l’estetica dell’apparato orale.

Nello stesso tempo, nuovi materiali e nuove tecniche hanno generato un aumento della probabilita’ di successo in implantologia e protesi anche in pazienti in condizioni borderline.

In questo contesto si collocano le possibilita’ date dall’uso dei biomateriali.

Essi, allo stato attuale, rappresentano un ausilio imprescindibile per il recupero estetico e funzionale di interi segmenti anatomici. Presentano, tra gli altri ,il van-

taggio di permettere di ottenere brillanti risultati pur usando una chirurgia di ridotta invasivita’ sia clinica che economica.

In relazione a cio’ sono parte della “miglior terapia” se si accetta, come si deve accettare, quanto asserito dalla O.M.S. che cita”…la miglior terapia e’ quella che consente il mantenimento o la riconquista dello stato di salute col minor impegno fisico ed economico…”.

Scopo di questo lavoro e’ illustrare, seppure in estrema sintesi, vantaggi svantaggi, indicazioni e controindicazioni, ragionevoli attese, tecniche chirurgiche e tempi prevedibili di guarigione relativi all’uso dei biomateriali in GTR e GBR. Definizione Diversi e numerosi sono i materiali che si utilizzano

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Caso clinico 1: Impiego di CaHa in granuli con membrana in teflon Foto 1 e Foto 2: Impianto inserito con stabilita’ primaria per 5mm apicale e inserito per circa il 50% del suo Æ.

La corticale ossea attorno al sito e’ cruentata cosi da ottenere un abbondante sanguinamento dall’osso e coperto con membrana e dal lembo con periostio integro.

Foto 3: Lembo di controllo al fissaggio del moncone e del provvisorio dopo 6 mesi: la bozza radicolare e’ ricostruita a coprire l’impianto.

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nelle diverse pratiche terapeutiche, in odontoiatria ed in tutte le specialita’ mediche e chirurgiche.

Tra di essi, alcuni sono decisamente incompatibili coi tessuti biologici e vengono percio’ utilizzati per medicazioni e comunque pratiche di poca durata nel tempo (garze, punti di sutura,.etc.) Altri sono 3 bioinerti e pertanto, non causando alcuna reazione dell’organismo, sono utilizzati per terapie che ne prevedono una permanenza piu’ lunga ( goretex, alcuni metalli,etc), infine altri ancora che interagiscono coi tessuti biologici e con essi sono compatibili.

Questi ultimi sono detti Biomateriali. “per biomateriali si intendono quei materiali che, quando inseriti nei tessuti del corpo, non causano ne’ reazioni flogistiche ne’ allergiche.

Un materiale è compatibile col tessuto circostante se l’interfaccia tra tessuto vivente e materiale STESSO assomiglia il più possibile alle aree interfacciali naturali che vi si trovano TRA I TESSUTI NATU RALI”. (1) I Biomateriali sono estremante diversi e numerosi: essi sono usati in chirurgia plastica, vascolare in cardio chirurgia, in ortopedia, nella chirurgia dell’ernia e praticamente in tutte le brache chirurgiche in cui si renda necessaria la rigenerazione tissutale.

Il compito di questo vasto contesto si collocano anche i biomateriali che vengono utilizzati per le tecniche di GTR e GBR in odontoiatria.

I biomateriali per la Rigenerazione Tissutale e Ossea Guidata In ambito odontoiatrico l’uso diffuso dei biomateriali risale agli anni ’70 del ‘900 , in concomitanza con l’inizio della diffusione delle terapie implantoprotesiche.

Tra i primi ad occuparsi attivamente dell’argomento occorre ricordare tra gli altri, in particolare De Nissen e De Groot (Amsterdam) con gli studi sulla CaHa (

Calcio Idrossiapatite) (2,3,4) e Yukna (Rapporto all’Associazione ADA sull’uso della CaHa 1976) (5,6,7,8).

Tuttavia, esattamente come per l’implantologia all’epoca, grande fu la diffidenza del corpo accademico e della massima parte dei dentisti.

Fu con il quasi contemporaneo avvento del nuovo metodo implantare proposto da Branemark e con la tecnica proposta da Nyman per sfruttare le potenzialita’ rigenerative dell’organismo anche in ambito parodontale, che si diffuse l’interesse dei ricercatori, dell’industria e degli odontoiatri. L’uso dei biomateriali e’ divenuto cosi una possibilita’ da tenere sempre presente per poter risolvere anche i casi piu’complessi.

(9,10,11) I biomateriali devono avere caratteristiche osteoconduttive o osteoinduttive e NON devono causare processi flogistici o immu nitari.

Per materiali osteoinduttivi si intendono quei materiali che causano la neoformazione di osso anche quando inseriti nel contesto di tessuto eterotopico (non dotato di potenziale osteogenetico).

Per materiali osteoconduttivi si intendono quei materiali che guidano e velocizzano o incrementano la neoformazione di osso quando inseriti nel contesto di tessuto dotato di potenziale steogentico (osso vitale e sanguinante e sotto periostio integro).

Nella nostra pratica clinica, allo stato attuale, disponiamo praticamente solo di materiali osteoconduttivi, per quanto la ricerca faccia gia’ intravedere possibili evoluzioni ed esistano tecniche che permettono di sfruttare i fattori di crescita delle piastrine e dei leucociti.

Dal punto di vista strettamente biologico, l’unico

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Caso clinico 2 : uso di spugna di copolimero in alveoli postestrattivi cruentati e chiusura degli alveoli per prima intenzione

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“materiale” da noi utilizzabile che ha possibilita’ di rigenerare i tessuti e’ il sangue.

I biomateriali hanno la funzione di formare un’impalcatura che stabilizzando il coagulo e garantendogli una stabilita’ assoluta, gli permette di evolversi verso il tessuto da cui proviene.

La “stabilita’ primaria” di cui siamo abituati a parlare unicamente riguardo all’osteoinegrazione, e’ in realta’ la “conditio sine qua non” per ottenere una guarigione per prima intenzione di tutti tessuti.

In particolare, quando il sangue che proviene dall’osso vitale e’ stabilizzato, esso rigenera osso.

In caso diverso l’evoluzione del coagulo e’ verso una fibrosi.

Avviene cosi sia che si tratti di un sanguinamento fra

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due monconi di frattura, sia che si tratti di un alveolo chirurgico ai fini implantari sia che si tratti di un aumento orizzontale o verticale di cresta.

Per osteconduzione o osteoriproduzione si intende la capacità che ha un biomateriale di stimolare la neoformazione ossea nel contesto del tessuto osseo vitale o sotto periostio sangui nante. questa capacita’ e’ dovuta primariamente alla funzione stabilizzante il coagulo che esso esercita.

Classificazione Distinguiamo i diversi biomateriali secondo la loro origine.

Distinguiamo, quindi primariamente,i biomateriali di origine biologica da quelli di origine sintetica.

Foto 4 e Foto 5: Rxgrafia endorale e sondaggio che dimostrano la gravita’ della lesione parodontale Foto 6 e foto 7: Riempimento degli alveoli con Copolimero in spugna e sutura.

Foto 8 : Rxgrafia di controllo al fissaggio dei perni e dei provvisori dopo 8 mesi ( dopo 4 mesi si sono posizionati gli impianti e dopo altri 4 mesi essi sono stati caricati con perno e provvisori)

BIOMATERIALI DI ORIGINE BIOLOGICA Autoinnesto Osso autologo prelevato dal paziente stesso Alloinnesto o Alloitrapianti Osso omologo prelevato da un donatore della stessa specie: -Osso Osso liofilizzato (freeze-dried bone allograft) -Osso decalcificato e liofilizzato (decal cified freeze-dried bone allograft) -Osso calcinato -Osso iliaco congelato (frozen iliac allo graft) -Osso Congelato (frozen allograft) Etero o Xenoimpianti

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Foto 9 : Particolare degli elementi definitivi cementati a 10 mesi dalle estrazioni Foto 10 : Vetrino istologico che dimostra le linee di contatto, progressivamente avanzanti, tra osso e CaHa . Si notano particelle di biomateriale degranulato ed in fase di riassorbimento nel contesto dell’osso neoformato.

10 Foto 11 : Visione al SEM del nuovo materiale composito ( CaHa + Copolimero).

Si nota la morfologia dei cristalli di Ha e le porosita’ all’interno delle quali si distribuisce il copolimero.

Trapianti prelevati da un donatore di altra specie -Osso Osso bovino -Osso bovino inorganico -Osso equino -Osso suino -Osso di kiel -Collageno BIOMATERIALI DI ORIGINE SITETICA Impianti di materiali alloplastici: Materiali di sintesi -Idrossilapatite (HAD, HAP,CaHa) -Fosfato tricalcico (TCP) -Carbonato di calcio (aragonite) -Biovetri -Pasta di Parigi (Solfato di Ca) -Materiali acrilici -Copolimeri -Metalli -Materiali Compositi I criteri di scelta E’ ancora comune leggere e sentire dire che il prelievo di osso autologo rappresenterebbe il “gold standard”: per le terapie ricostruttive e rigenerative.

Richiamiamo la direttiva dell’Organizzazione Mondiale della Santa’ piu’ sopra citata e che dice:

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“...the best therapy should foster the protection or the reinstatement of the original health conditions at the lower biological cost, with the least invasive procedures and at the lowest possible economic cost ...”

Ricordiamo che sia i numerosissimi lavori sperimentali, sia numerosi decenni di pratica clinica, dimostrano che i risultati ottenibili con materiali diversi dall’osso autologo sono assolutamente sovrapponibili e talvolta piu’ predicibili.

I tempi e la dimensione del riassorbimento dell’osso autologo infatti, non sono prevedibili con certezza ed il riassorbimento in particolare, e’ normalmente maggiore rispetto ai materiali di sintesi.

Peraltro la sola invasivita’ necessaria per il prelievo, sarebbe di per se’ motivo sufficiente a non considerare piu’ l’osso autologo come il gold standard.

In alternativa all’innesto di osso autologo, sono proposti numerosi materiali biologici, sia di origine omologa ( dalla stessa specie) che da specie diverse (eterologhi).

Ancora meglio, esistono numerosi materiali di sintesi: affidabili e performanti.

La considerazione che da anni guida il mio operare , e’ che e’ meglio usare materiali di sintesi perche’ “primum non nocere”, quindi non utilizzare materiali che potrebbero essere veicolo di patologie per ora misconosciute.

Piu’ passa il tempo, piu’ questa scelta e’ sostenuta dall’evidenza che tutto cio’ la scienza medica e biologica NON SA riguardo a diverse patologie, sopratutto virali, da retro virus o virus lenti e’ assai di piu’ di cio’ che sarebbe necessario conoscere per escludere ogni rischio.

Per quanto riguarda i prodotti biologici non autologhi o omologhi, basti ricordare il piu’ noto tra di essi: il Bio-Oss. Esso e’ un materiale di origine bovina.

E’ memoria di tutti la sindrome della “mucca pazza”.

Allo scopo di tranquillizzare relativamente a questo

problema, l’azienda produttrice nei suoi stampati di spiegazione scrive: “Il Bio-Oss e’ un’apatite biologica non stechiometrica derivata dalla componente inorganica dell’osso bovino ( Il prodotto infatti viene privato della componente organica con processo a bassa temperatura -300˚ C, di molte ore)...”.

A questo punto sorge spontanea una domanda: se il Bio-Oss e’, come scritto “…un’apatite non stechiometrica …inorganica…” perche’ spendere una cifra importante, da scaricare poi sul paziente, quando sul mercato esistono apatiti di identiche caratteristiche, clinicamente validate, sostenute da abbondante letteratura, approvate sia dall’UE che dal FDA-USA a prezzi assai inferiori?

Allora l’azienda in questione ci chiarisce il dubbio: nel Bio-Oss sono “… Presenti gruppi CH organici... E’ stato suggerito da Honig (12) e Scwartz (13) che questo materiale potesse indurre la formazione di nuovo osso per la presenza di Trasforming Growth Factor e quindi di proteine residue. ... “ (citazione sempre da stampati aziendali) Questi gruppi CH non identificati sarebbero quindi della famiglia delle BMP. Non essendo pero’ identificati e poiche’ anche gli agenti patogeni sono catene proteiche, potrebbero anche possedere potenzialita’ negative per ora non conosciute.

In ogni caso l’azienda non e’ limpida con gli utilizzatori: infatti o dice cosa non vera quando afferma che il materiale e’ assolutamente deproteinizzato, oppure poi quando parla dei gruppi CH. Ad ognuno le sue scelte: come gia’ dicevo, io da anni ho scelto di usare prodotti di sintesi.

I diversi biomateriali presentano tempi e modalita’ di riassorbimento e di rimaneggiamento diversi, per la massima parte di essi i tempi stanno fra i 12 e i 18 mesi.

Quasi tutti vengono rimaneggiati, riassorbiti e sostituiti quando messi nel sito chirurgico attraverso un complesso di attivita’ cellulari che si possono molto grossolanamente schematizzare in tre fasi. Dapprima il sangue avvolge il e penetra nel contesto del biomatriale, quindi attraverso il sangue giungono nel sito i macrofagi, le cellule blastiche e le indifferenziate mesenchimali, infine i macrofagi aggrediscono il biomateriale ed al suo posto si differenziano le cellule mesenchimali e proliferano gli osteoblasti.

Alcuni sono caratterizzati da tempi programmati a seconda delle dimensioni delle porosita’ del materiale.

Tanto piu’ velocemente e massicciamente le cellule penetrano nel contesto del materiale, tanto piu’ velocemente possono attuarsi i fenomeni a cui si e’ piu’ sopra accennato.

Numerosi materiali, tra cui per esempio Bio-Oss, Osso Equino, DFDBA, FDBA, Biocoral, alcuni tipi di Ha, presentano un riassorbimento non completo, tanto che a otto anni dall’atto chirurgico sono ancora riconoscibili particelle non rimaneggiate, talvolta anche microscopicamente.

Una famiglia di biomateriali ha tempi e modalita’ di riassorbimento completamente diversi: questi sono i Copolimeri (Ac Poli L Lattico e L glicolico).

I Copolimeri sono materiali fisiologicamente presenti in ogni organismo animale, e sono assolutamente compatibili.

Hanno effetti diversi sui tessuti a seconda della densita’ e del peso molecolare.

Quelli usati in odontoiatria hanno tempi di riassorbimento ridotti a circa 1/3 del tempo necessario per i materiali diversi.

Vengono completamente riassorbiti e sostituiti, la via di degradazione e’ la via metabolica attraverso il ciclo di Krebs ed i prodotti finali sono Co2 e H2O. Per la necessita’ di sintesi in un lavoro come questo, il mio obiettivo e’ quello di spiegare ai clinici con la massima chiarezza possibile il motivo biologico che rende utile usare i biomateriali (tutti dall’osso autologo a quelli di sintesi senza differenza alcuna) e, con cio’, contrastare un marketing spesso esasperato.

Per un trattato piu’ completo sull’argomento rinvio ai due testi pubblicati nel 1999 e nel 2006, uno per l’editore Martina di Bologna e l’altro per la TU.E.OR. di Torino, di tecniche ricostruttiva e rigenerative dei mascellari.(14,15) Il motivo vero per cui e’ possibile ottenere ottimi risultati e’ che il materiale costituisce una “impalcatura” al sangue . Esso, derivando da tessuti osteogenetici (osso sanguinante e periostio), stabilizzato per un tempo minimo sufficiente (4/ 6 settimane) evolve da coagulo, a coagulo osteoide ed infine in osso.

Qualcosa di nuovo dalla ricerca e dall’industria?

Tutti i biomateriali, di qualsivoglia origine, o sono o giungono ad essere Ha ( idrossiapatite di Ca). fosfato tricalcico: Ca3 ( PO4)2 , ,fosfato Ca Idrossiapatite : Ca3( PO4)6 (OH)2 .

La Ca Ha e’ la fase stabile dell’osso: quel materiale che fresiamo per mettere impianti e che fratturiamo quando estraiamo denti.

Essa e’ la fase stabile di un processo in continuo divenire che e’ il rinnovo dello scheletro. Spiegando il fenomeno col movimento cellulare noi diciamo che osteoclasti “mangiano” osteociti vecchi, mentre osteoblasti maturano in osteociti nuovi.

Gli Osteociti sono la Ca HA: dal punto di vista chimico il fenomeno su descritto e’ il seguente: il Ca ed il P liberi nel siero in forma ionica si combinano a formare ttraverso differenti passaggi prima il Fosfato Octacalcico poi la Ca Idrossiapatite ( fase blastica), quindi la CaHA si degrada in brusite ed infine si torna ad avere Ca e P in forma ionica nel siero ( fase clastica).

Tra tutti i biomateriali i copolimeri, assieme all’Idrossiapatite sono i materiali presenti fisiologicamente in tutti gli organismi animali Nel procedimento industriale se ne varia l’associazione in percentuale tra poli L-D lattico e L-glicolico combinati tra loro per variarne la biodegradabilità.

Essi degradano per per via metabolica: Idrolisi a D-

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L lattato e glicolato, Ciclo di Krebs, CO 2 e H2O Entrambi questi materiali sono biocompatibili, riassorbibili ed osteoconduttivi. (16,17) Oggi e’ proposto sul mercato , da pochissimo tempo, un nuovo biomateriale che e’ una sintesi di Ca Ha e Copolimeri.

Questo materiale innovativo, che e’ attualmente oggetto di uno studio comparativo condotto presso l’ Universita’ di Pavia , Cattedra di chirurgia

Stomatologica , Prof. Silvana Rizzo, presenta secondo le ricerche gia’ eseguite ed i risultati clinici fin qui testati , i vantaggi coniugati dei due materiali migliori per la GBR nella pratica odontoiatrica. (18,19,20) Un altro capitolo relativamente recente, sempre relativo alle tecniche ed ai materiali per la rigenerazione tissutale ed ossea potrebbe essere utile affrontare e’ quello relativo all’uso dei fattori di crescita delle piastrine e dei leucociti.

BIBLIOGRAFIA 1- Hench, L L | Ethridge, E C “Biomaterials: an Interfacial Approach” Academic Press, Inc., 1972, pp.

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26 OTTOBRE 2010

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Implantologia

RIABILITAZIONE IMPLANTARE POST-ESTRATTIVA CARICO IMMEDIATO SU IMPIANTI TRANS MUCOSAL - PROFILE IN PRESENZA DI OSSO D3-D4 Dott. Calogero Bellavia Medico Chirurgo Specialista Odontostomatologo Consulente Tecnico del Tribunale di Milano

Riassunto

Abstract

La chirurgia post estrattiva con carico immediato ha già dimostrato ampiamente nel tempo la sua validità.

Il caso clinico che vado a presentare, mostra a carico del mascellare superiore ed inferiore, la presenza di osso D4, nei settori edentuli e osso D3 nei settori post estrattivi per effetto della patologia destruente periradicolare, solo nei settori 3.1-4.1 è presente osso D2.

Gli impianti Trans Mucosal con la loro morfologia, molto simile agli elementi naturali, mostrano una migliore distribuzione dei carichi sull’osso di supporto, rispetto agli impianti cilindrici, ottenendo così una notevole stabilità primaria e una forte apposizione al superavvitamento anche in presenza di osso D3-D4.

Con questi impianti è possibile il carico immediato con una protesi fissa provvisoria. Con il trattamento di superficie di questi impianti è stata dimostrata istologicamente la rapidità dell’osteointegrazione.

Extractive post surgery with immediate loading has already shown widely over time its validity. The clinical case that I go to submit, shows in the upper and lower maxilla, the presence of bone D4, in edentulous and bone D3 in the areas where post as a result of disruptive neighbor roots pathology, just 3.1-4.1 is this bone D2.

Trans Mucosal fixtures with their morphology, much like natural elements, show a better distribution of loads on the bone support, compared with the cylindrical fixtures, resulting in a significant primary stability and a strong affixing to overscrewing even in the presence of bone D3-D4.

With these systems is possible the immediate loading with a fixed prosthesis. With the surface treatment of these fixtures has histologically been demonstrated, the speed of osseointegration.

Parole Chiave: Impianti Conici – Osteointegrazione – Post-estrattivi – Carico immediato.

Caso clinico Paziente di anni 68 in buone condizioni psico-fisiche, desidera un unico intervento chirurgico-implantologico, seguito da una restaurazione protesica provvisoria fissa.

Lo studio dell’OPT e l’esame clinico mi danno sufficienti garanzie allo sviluppo di una programmazione riabilitativa, finalizzata all’ottenimento del maggiore confort richiesto dal paziente.

Gli impianti a carico immediato, sia post-estrattivi che su cresta edentula, se ottengono la stabilità primaria,

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Key Words: Conical Systems - Osseointegration-Post-extraction Operative Microscope, endodontics, dentistry

con la loro introduzione, possono raggiungere una percentuale di successo elevatissima.

In effetti, secondo molti autori e secondo la mia esperienza specifica, la metodica del carico immediato non costituisce pregiudizio alcuno all’ottenimento di una valida e duratura osteointegrazione.

Nel caso specifico intendo introdurre impianti Trans Mucosal della linea implantare Profile (Orvit). I motivi di questa scelta sono i seguenti: La facilità del suo utilizzo. Anche chi è appena laurea-

Descrizione del caso Foto 1 OPT Prima La visione di questa OPT ci mostra la situazione del paziente prima dell’intervento.

Ponte fisso di 12 elementi all’arcata superiore, si procede con avulsione di 1.2-1.6-2.42.5-2.7 per processi granulomatosi destruenti, rimozione della protesi. L’osso alveolare nella zona degli incisivi superiori e in zona 1.4 e 2.6, si presenta come D4. Nei settori post estrattivi, 1.2 – 1.6 – 2.4 -2.5 -2.7 come D3.

All’arcata inferiore sono da avulgere il 3.1, 3.6,4.1 e il 4.7. l’osso è D4 nelle zone edentule, D2 in 3.1 -4.1.

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Foto 2 OPT Dopo A carico dell’arcata superiore sono stati introdotti 8 impianti Trans Mucosal nelle zone 1.21.4-1.6-2.1-2.2-2.4-2.5-2.6.

Monconizzazione e protesizzazione provvisoria immediate. Inferiormente sono stati introdotti 4 impianti Trans Mucosal in 3.5-3.7-4.5-4.7 e 2 impianti da 2,5mm in zona 3.14.1 per l’esiguità dello spessore crestale. Monconizzazione e protesizzazione provvisoria immediate.

Il paziente ha portato le protesi provvisorie per 6 mesi, dopo circa 2 mesi si aveva la mancata integrazione dell’impianto post estrattivo in 1.2 che veniva rimosso.

Si procedeva con la restaurazione protesica fissa, della quale, ritengo utile presentare alcuni importanti passaggi di laboratorio, piuttosto che fare vedere passaggi chirurgici di una metodica implantologica già abbastanza conosciuta.

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Foto 3 - 4 Monconi inferiori di destra e di sinistra

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5 Foto 5 Monconi superiori visione frontale Foto 6 Ceratura diagnostica in occlusione Foto 7 -8 Superficie occlusali della ceratura diagnostica superiore ed inferiore

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Foto 9 - 10 Prova metallo con rilievo occlusale in resina, in occlusione e superficie occlusale del superiore. Si fa per controllo stop occlusali.

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to e intende dedicarsi alla chirurgia implantare, può iniziare con questa metodica, senza alcun problema. Nella trousse sono contenute poche frese, utilizzabili per tutti gli impianti della metodica Profile. Tali frese, con segnati i codici colore, possono essere subito individuate dall’operatore. Ciò è molto utile per la preparazione del tunnel ricettore, relativo al diametro e lunghezza dell’impianto scelto. Un’altra caratteristica strutturale importante di queste frese è costituita dalla loro cono-

metria della punta che ben si adatta alla conometria degli impianti. Questa caratteristica dà alle frese una notevole e importante capacità autocentrante nel momento dell’impegno nel tunnel ricettore, creato dalla fresa ad iniziare. Alla fine del tunnel ricettore, nel punto di contatto con la compatta profonda, la punta conica della fresa non tende a debordare dal margine apicale del tunnel, come viceversa può avvenire, con l’uso di frese cilindriche.

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11 Foto 11 protesi finita con articolatore Whig mix DB2000 Foto 12 Superficie occlusale superiore Foto 13 Superficie occlusale inferiore Foto 14 Protesi su modello in gesso

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Foto 15 Protesi inserite visione frontale.

La restaurazione dei 4 incisivi inferiori è stata eseguita dopo 3 mesi. Il paziente non ha voluto restaurare i canini inferiori.

Foto 16 Protesi inserite

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La morfologia e funzionalità dell’impianto trans mucoso. La forma di questi impianti, con la porzione apicale conica ed il collo svasato, determina lo svilupparsi di una conometria che si estende lungo il loro asse maggiore.

Per questo motivo, la metodica si avvale di un ridotto numero di frese, rendendola così più funzionale, sia per il professionista con grande esperienza che per il neofita. Il disegno conico dell’impianto, permette la trasmissione delle forze lavorative a una maggiore superficie di osso. Per questo motivo otteniamo due risultati molto importanti, una notevole stabilità primaria ed una forte opposizione al superavvitamento, soprattutto a contatto di strutture ossee di grado D4 eD3. La morfologia delle spire – da un lato rende gli impianti autofilettanti, dall’altro, permette la trasmissione delle forze lavorative all’osso di supporto, senza la necessità della loro scom-

posizione, ed infine, collabora ad aumentare la stabilità primaria dell’impianto.

Il trattamento di superficie. Gli impianti Profile vengono sottoposti a un trattamento di sabbiatura con polveri granulari, corindone e successivamente trattati con un mordenzante acido. Con questa metodica la superficie trattata si presenta micro ruvida, con distribuzione uniforme delle irregolarità ad alta potenzialità osteogenica e totalmente priva di materiali residui ed impurità.

Con questo trattamento si ottiene una più rapida osteointegrazione anche in presenza di osso di supporto D4-D3.

Per tutti questi motivi, ho preferito risolvere questo difficile caso con l’uso della metodica Trans Mucosal Profile, metodica che adopero anche in casi più favorevoli e da molto tempo.

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Implantologia

SOSTITUZIONE DENTE-IMPIANTO E CERATURA DIAGNOSTICA. SISTEMA IMPLANTARE PROFILE IMPIANTI DEEP NECK Dott. S.Ferrara1, Dott. L.Genzano2 . ! Departimento di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo facciale “Università Federico II” Napoli, Italia.

2 Odontoiatra, Libero Professionista in Matera, Italia.

Riassunto La sostituzione di elementi mancanti con impianti richiede il massimo impegno da parte di tutti gli operatori: chirurgo, protesista e tecnico.1 Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgiche consentono di realizzare quella che viene definita implantologia protesicamente guidata ed evitare quindi i più comuni errori di posizionamento degli impianti che possono vanificare la riabilitazione protesica ed estetica.

E’ sempre necessario valutare attentamente la qualità

Introduzione La sostituzione di elementi mancanti con impianti, sia per singoli denti che per ponti, richiede il massimo impegno da parte di tutti gli operatori: chirurgo, protesista e tecnico.1 Prima di iniziare il percorso diagnostico di un caso da trattare eventualmente con impianti è necessario valutare attentamente le controindicazioni al trattamento stesso.

Le controindicazioni al trattamento implantare possono riguardare il paziente nella sua totalità (fattori di rischio, assoluti o relativi, per il paziente) oppure possono riguardare il solo cavo orale (fattori di rischio, assoluti o relativi, per gli impianti, con aumentata possibilità di fallimento degli impianti stessi).

Una metodica molto utile e largamente utilizzata per la pianificazione riabilitativa implanto.protesica è quella che prevede l’utilizzo dei modelli studio montati in articolatore a valori medi. Attraverso la loro analisi è possibile completare l’esame obiettivo intraorale per lo studio degli spazi edentuli oltre che dei rapporti intermascellari.

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ossea prima dell’inserimento degli impianti per identificare i siti o i pazienti potenzialmente a rischio ed ottimizzare la stabilità implantare iniziale ed il tempo di guarigione.2 Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine possibile stabilire la tempistica relativa alla funzione e al carico occlusale protesico.

Parole Chiave: Ceratura diagnostica, impianto Deep Neck.

Lo studio del caso può essere meglio condotto attraverso la simulazione sui modelli ottenuta tramite la ceratura diagnostica.

Con l’ausilio dei modelli studio e della ceratura diagnostica è abbastanza semplice realizzare mascherine diagnostiche e chirurgiche in resina che riproducano fedelmente la posizione dei denti da sostituire.

Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgiche consentono di realizzare quella che viene definita implantologia protesicamente guidata ed evitare quindi i più comuni errori di posizionamento degli impianti che possono vanificare la riabilitazione protesica.

Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine possibile stabilire la tempistica relativa alla funzione e al carico occlusale protesico.2 Noi riportiamo il caso di 1 paziente riabilitato con implantologia protesicamente guidata.

Caso clinico Paziente di 42 anni donna, non fumatrice, con parodontopatia diffusa. All’esame intraorale nel mascellare

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superiore si evidenziava il secondo premolare destro (fig.42) con esiti di terapia endodontica e protesica, mobilità di grado 3. Il secondo molare superiore destro era “mesializzato” e presentava esiti di terapia endodontica, conservativa e carie destruente con interessamento delle biforcazioni radicolari.

All’esame OPT si evidenziava un’area di rarefazione ossea dovuta ad un insuccesso della terapia canalare, ed una modesta demineralizzazione della dentina radicolare.

All’esame TC dental scan, ad un attenta analisi delle immagini radiografiche (fig. 43, 44, 45, 46, 47) si evidenziano i profili ossei del sito chirurgico.

In posizione 15 lo spessore vestibolo-palatale del-

l’osso era di 6mm (foto 46, 47), in posizione 16 di 9mm. In altezza abbiamo dai 13 mm distale al 14 ai 12 mm mesiale al 18.

Il trattamento è stato di tipo implantologico protesicamente guidato con l’inserimento di impianti deep nek di diametro 4 mm e lunghezza 11,5 mm.

La prima fase chirurgica prevedeva la rimozione degli elementi dentari 15 e 17, di seguito venivano rilevate le impronte del caso, le registrazioni occlusali con arco facciale ed eseguita la ceratura diagnostica (fig. 48 ed 49). Dall’analisi dei modelli e della ceratura diagnostica, si evince una riduzione degli spazi tale da non garantire la corretta realizzazione di un premolare e due molari. Per motivi estetici e di spazio è stato

Foto 1 Lembo ad incisione piu palatale fino all’interessamento distale alla papilla del 13 con incisione di scarico anche mesiale al 18.

Foto 2 Esito cicatriziale “deiscenza”.

Foto 3 Posizionamento dima chirurgica. Fresa ossivora P10SD: raggiungiamo la profondità di 3-5 mm.

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Foto 4 Perforatore pilota P1PD: fino alla lunghezza di lavoro.

Foto 5. Pivot: controllo parallelismo e profondità.

Foto 6. Alesatore.

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Foto 7. Maschiatore.

Foto 8. Impianto Deep Nek diametro 4 LL 11,5 PL. Foto 9. Inserimento impianto con motore chirurgico.

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Foto 10. Ultimo tocco con cricchetto, si affonda l’impianto e si controlla la posizione del colletto.

Foto 11. Rimozione montatore con chiave a forchetta e chiave manuale.

Foto 12. Posizionate le viti di guarigione.

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Foto 13 e 14. Sutura.

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Foto 15 e 16 Rientro chirurgico.

Foto 17 e 18.

Si esegue un lembo con incisione paramarginale al 14 e piĂš palatale, per riposizionare la gengiva aderente vestibolarmente allontanando il frenulo dalla cresta.

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Foto 19.

Posizionamento viti di guarigione h 3.5 mm e sutura, si nota la posizione del lembo piĂš vestibolare.

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Foto 20, 21, 22 e 23.

Rimozione della sutura dopo 7gg , dopo 20gg ed confronto con la foto iniziale dove è visibile il riposizionamento del frenulo piÚ vestibolare.

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realizzato un premolare ed un solo molare, che pressappoco rispecchiano la situazione iniziale del paziente con le dovute modifiche per ottenere un migliore risultato funzionale ed estetico.

Procedura chirurgica per impianti Deep Nek:

fase di ideazione, mostrandoci eventuali incongruenze fra la forma finale che la protesi assumerà e la forma e disposizione di elementi residui nella dentatura naturale.

Altra indicazione che possiamo trarne riguarda il rapporto che andrà ad assumere una ricostruzione protesica rispetto alla mucosa gengivale, nelle selle edentule, e rispetto alle papille, suggerendoci spesso la necessità di ricorrere a terapia chirurgica mucogengivale.

Da non sottovalutare l’aiuto che può fornire nel collocamento chirurgico di impianti osteointegrati

DISCUSSIONE Lo studio preliminare di un caso clinico può spesso rivelarci problematiche passate a prima vista inosservate.3 La ceratura diagnostica assume particolare importanza nella simulazione di un progetto protesico in

Foto 24 e 25: Impronta con transfer freebar , le prime volte che si utilizzano nuovi transfer nel dubbio è sempre meglio eseguire una rx di controllo.

Foto 26, 27, 28 e 29 Impronta con silicone: i transfer non sono stati consolidati, i transfer freebar nascono per la protesi su barra, in questo caso sono stati utilizzati per sopperire alla differenza di angolazione tra gli impianti, anche se minima, il vantaggio nasce dalla aver un componente con forma ottagonale che si inserisce nell’ottagono dell’impianto e del transfer e che viene rimosso come la vite passante, liberando l’impianto dal transfer che resterà inglobato nell’impronta. Viene cosi dato il massimo comfort al paziente, ed inoltre durante la rimozione dell’impronta non subiscono, i transfer, sollecitazioni che potrebbero influenzare il corretto posizionamento dell’analogo da laboratorio in modo da non riportare la corretta posizione implantare sul modello in gesso. Il differente colore dei siliconi è dovuto all’utilizzo di siliconi differenti con durezza shore differente.

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Foto 30 e 31: Sono stati utilizzati pilastri prefabbricati in titanio, per il premolare un pilastro a zero gradi, per il molare un pilastro a 15 gradi di tipo A tutti e due con vite passante, la modifica in altezza è stata eseguita con l’ausilio della mascherina fatta sulla ceratura diagnostica, in laboratorio, hanno utilizzato le cuffie per spalla per la corretta riproduzione della chiusura corona impianto.

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tramite la creazione di una mascherina chirurgica a partire dalla ceratura.

conto delle possibili variabili e complicanze che possono presentarsi.

Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgiche consentono di realizzare quella che viene definita implantologia protesicamente guidata ed evitare quindi i più comuni errori di posizionamento degli

Foto 32 ,33 e 34: Si può notare come la posizione degli elementi in ceramica rispecchia quella in cera. per problemi funzionali sono state apportate delle modifiche poco influenti sull’estetica.

Foto 35, 36, 37 e 38: La prova dei monconi con guida in resina: il riposizionamento dei monconi nel cavo orale può risultare complicato ma con una piccola guida in resina si ha la possibilità di trasferire i monconi in bocca e posizionarli senza rischi di rotazioni, controllando cosi anche il parallelismo dei pilastri ai fini protesici. Il lavoro in prova biscotto viene cosi cementato per eventuali ritocchi occlusali.

CONCLUSIONI La sostituzione di elementi dentari con impianti da risulatati eccellenti quando la programmazione tiene

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impianti che possono vanificare la riabilitazione protesica.

E’ sempre necessario valutare attentamente la qualità ossea prima dell’inserimento degli impianti per identificare i siti o i pazienti potenzialmente a rischio

ed ottimizzare la stabilità implantare iniziale ed il tempo di guarigione.

Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine possibile stabilire la tempistica relativa alla funzione e al carico occlusale protesico.

Foto 39, 40 e 41: Foto a distanza di 12 mesi: visione laterale, occlusale e palatale.

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Quintessenz. Berlin (1996)

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MARCO POLO

LA VIA DELLA SETA

(QUARTA PARTE)

Di Alfredo Tursi

Dallo Xinjiang a Pechino

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a nostra ultima tratta sulla via della seta culmina con l’arrivo nella Pechino post olimpica: per arrivarvi percorriamo il nord della Cina, da ovest ad est.

Nel corso di questa lunga traversata avremo modo di notare cambiamenti inimmaginabili (nel cibo, nelle abitudini di vita, ma anche nel colore della pelle e dei tratti somatici) che faranno di questo viaggio un “unicum” indimenticabile.

Usciti dalla regione dello Xinjiang cominciamo ad utilizzare, per i nostri spostamenti notturni,

il treno: comodo, pulito ed assolutamente preciso. Ogni vagone ha un suo controllore che prima di spegnere le luci addirittura rimbocca le coperte ai passeggeri e sistema bene le loro scarpe....servizio di alta classe!

Le tappe che ci separano dalla capitale ci fanno poco a poco scoprire la “nuova” Cina, industriosa ed industriale, tecnologica e moderna, ma con un occhio sempre rivolto alle antiche tradizioni.

Così passiamo dalla bigia e fumosa Lanzhou (1) (gli attributi dovuti alla cappa di smog per la presenza di fabbriche ancora fun-

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zionanti all’interno delle mura cittadine retaggio della rivoluzione culturale del “grande timoniere” Mao Zedong) alla magia delle atmosfere di Bingling Si, su un’ansa del fiume giallo, dove un’enorme statua del Buddha (2) è stata intagliata nella roccia, passando per il Monastero di Taer (3), per avere un assaggio dell’atmosfera

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che si respira nei monasteri tibetani (il confine nord della “regione autonoma del Tibet” è poco lontano): non è propriamente il Tibet ma abbastanza le somiglia. In effetti il monastero che si visita normalmente è un altro (Labrang) ma questo è anno olimpico e sembra che detto monastero sia sempre in fermento (di tipo k)

ed i fermenti, sopratutto ora, non sono in linea con il governo centrale.

Poi d’un tratto, dopo l’ennesima notte passata in treno, si arriva ai piedi di una collina, qui fu sepolto il primo imperatore cinese Qin Shi Huang. Egli volle farsi seppellire con un esercito non solo di guerrieri, ma anche di cavalli, ser-

vitori, mandarini e concubine, (4) (5) tutti di terracotta a rappresentare l’intero esercito che sotto il suo impero aveva unificato la Cina. Casualmente scoperto negli anni ‘70 e solo in piccola parte riportato alla luce (si stima che il 90 % sia ancora da portare alla luce, compresa la camera mortuaria dell’imperatore), è senza dub-

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bio una delle meraviglie del mondo moderno, che da sola vale il viaggio.

Questo meraviglioso sito è vicino a Xian (6), una delle grandi capitali antiche della Cina. Grande città moderna, conserva però ancora angoli di quella che dove-

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va essere la “vecchia” Cina. Così passeggiando ci si può imbattere nel mercato notturno, dove accanto a negozi di souvenirs si può trovare il venditore di grilli (7), amati dai cinesi per il loro verso (scomparsi per volere di Mao e che ora stanno ricomparendo) ,

grandi botteghe di voliere (8), e ristoranti dove mangiare a tutte le ore, s testimoniare l’importanza del cibo nella cultura cinese).

Siamo stanchi, questo viaggio ci sta letteralmente “riempiendo”, ma non è ancora finita...

Così passeggiamo per le vie di

Pingyao (9) (10) la città delle lanterne rosse, gioiello cinese ancora fermo ai tempi dell’impero, assistiamo al tai chi mattutino degli anziani (10b) e ascendiamo al monastero sospeso (11), entriamo nelle caverne di Datong per vedere immensi Buddha intagliati nella roccia (12) ed infine, prima di giungere a Pechino, ci arrampichiamo fino alla grande muraglia (13).

Poi è la fine....Pechino, la grandezza. l’immensità, la perdita del senso delle proporzioni, la città proibita (14), Tien An Men, il tempio del cielo (15)..... e lo stadio, the nest (16), simbolo del nuovo che fa passi da gigante e che non si sa dove possa arrivare.

Genti, paesi, monumenti....questo e molto altro è stato il mio viaggio sulla via della seta.....torno alla vita normale pieno e sazio di tutto ciò.....indimenticabile Asia, grazie di tutto!!!!!!!!!!!!

DURA LEX SED LEX

DURA LEX SED LEX Marina Lo Faro e Federico Spuntarelli Avvocati del Foro di Roma.

Approfondimento di temi giuridico penali

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i eravamo lasciati parlando di bavaglio e ci ritroviamo a trattare modifiche a tipologie di reato per condotte dove il bavaglino è spesso utile.

Si sta trattando delle modifiche, recentissime, alla disciplina del reato di guida in stato di ebbrezza alcoolica ed altri reati allo stesso connessi.

Sono, ormai, anni che l’argomento è trattato, quasi quotidianamente, da giornali e televisioni e, soprattutto e purtroppo, dalle Procure di tutta Italia.

Il legislatore ha posto in essere numerose riforme e di solito tutte improntate all’irrigidimento delle sanzioni previste. L’ultimo intervento (Legge 120/2010) si è intervenuti in un duplice modo: da una parte si è ritenuto di depenalizzare la originaria prima fascia (da 0,5 g/l a 0,8 g/l) che da agosto è divenuta mera sanzione amministrativa (da 500,00 € a 2.000,00 €), dall’altra si sono introdotte delle circostanze aggravanti e nuove sanzioni amministrative a carico di alcune categorie di guidatori (neopatentati infraventunenni o che hanno conseguito la patente nei tre anni antecedenti la violazione e conducenti di mezzi di trasporto di cose o persone o veicoli pesanti).

Apprezzabile, sicuramente, lo sforzo di adeguare il regime sanzionatorio al reale rischio assunto dal guidatore.

Probabilmente troppo bassa la soglia di punibilità penale posta al vecchio 0,5 g/l.

Da evidenziare, invero, che, in effetti, poco muta, in termini sostanziali, con il passaggio dalla la vecchia alla nuova normativa: con la sanzione precedente (pena alternativa dell’ammenda da 500,00 a 2.000,00 € o l’arresto da tre a sei mesi) normalmente si finiva, comunque, in una condanna al pagamento della somma di € 1.000,00 più spese processuali tramite l’istituto dell’oblazione al quale, normalmente, il trasgressore chiedeva di essere ammesso. Gli effetti penali, in quel caso, cessavano col pagamento della somma di cui sopra. La riforma, pertanto, non ha fatto altro che attribuire ai Comuni, invece che allo Stato, le somme provenienti dalla violazione di cui sopra.

Restano, ovviamente, ferme le misure relative alla sospensione della patente.

Diverso il discorso relativo alla nuova norma introdot-

ta, art. 186 bis cod. strada.

Come detto, perseguendo l’intento di voler ridurre i numeri degli incidenti che coinvolgono sempre più mezzi pesanti e giovani, il legislatore ha ritenuto di agire sanzionando in modo più grave le due categorie anzidette.

La scelta lascia perplessi.

Se da un lato si può giudicare favorevolmente l’intento di cui sopra (peraltro, nel nostro ordinamento, si sono già introdotte altre circostanze aggravanti in caso di causazione di incidente, provocazione di lesioni o della morte a seguito dell’uso di bevande alcooliche e stupefacenti), dall’altra non si può non sottolineare come, storicamente, il tentativo di ridurre la commissione di reati tramite l’imposizione di sanzioni più severe non abbia, nel tempo, portato idonei risultati.

Basti ricordare l’esperienza statunitense ove la pena di morte non è risultata deflattiva in maniera apprezzabile.

Molto più utile potrebbe essere una politica tesa a regolamentare la vendita delle sostanze alcooliche sia in riferimento ai luoghi (ad esempio, abolirla dalle autostrade) sia agli orari (statisticamente sono più frequenti gli incidenti dopo l’ora di cena).

Peraltro, l’irrigidimento delle pene, laddove non abbia dissuaso dall’uso delle sostanze, dall’altro determina, spesso, la commissione dell’ulteriore reato di omissione di soccorso finalizzata, coscientemente o meno, a tentare, quantomeno, di sottrarsi alla punizione.

Ed allora, senza tentare di introdursi nell’elencazione di tutte le fattispecie di reato (basta un giro su internet alla ricerca degli artt. 186, 186 bis e 187 cod. strada – guida sotto l’effetto di alcool o stupefacenti-, 590 c.p. - lesioni colpose , 589 c.p. – omicidio colposo-), alcuni consigli: bere poco o tenendo in considerazione la quantità di cibo ingerita (l’effetto dell’alcool è normalmente maggiore in caso di digiuno) e farlo, soprattutto, almeno 1 ora e mezza prima di mettersi alla guida. Si tenga conto, infatti, che l’effetto dell’alcool nel sangue inizia a notarsi dopo mezz’ora dall’ingestione e tocca il proprio picco dopo un’ora. L’effetto inizia ad affievolirsi, come detto, dopo un’ulteriore mezz’ora.

In ogni caso, guidate con prudenza.

49 OTTOBRE 2010

NORME REDAZIONALI

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