ANNO 4 - N.SYMPOSIUM ODONTOIATRICO_1 - MAGGIO2013 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA by sympo sium

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA ANNO 4 - N.1 - MAGGIO 2013 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

56째

Congresso Amici di Brugg

23 - 24 - 25 maggio

IN QUESTO lGestione dei pazienti sottoposti a terapia NUMERO: con antiaggreganti e con anticoagulanti in Chirurgia Orale lUtilizzo della ricostruzione 3D nella

pianificazione della chirurgia deiterzi molari.

www.symposiumodontoiatrico.it

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sommario

Editoriale

Gestione dei pazienti sottoposti a terapia con antiaggreganti e con anticoagulanti in Chirurgia Orale

di Andrea Possenti

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA www.symposiumodontoiatrico.it REGISTRAZIONE Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009 DIREZIONE SCIENTIFICA

di Bartuli F.N., Luciani F., Fraschetti G. Caddeo F, Piva P., Arcuri C

Dott. Andrea Possenti COMITATO SCIENTIFICO Prof. Emilio Govoni Prof. Emanuela Ortolani

Prof. Luca Testarelli Prof. Vincenzo Rocchetti Prof. Roberto Di Giorgio Prof. Pietro Vettese

di Borgonovo Andrea Enrico

Prof. Vincenzo Bucci Sabatini COMITATO DI REDAZIONE

Utilizzo della ricostruzione 3D nella pianificazione della chirurgia dei terzi molari.

Dott.Cristiano Grandi

Il maha kumbh mela la grande festa di tutti gli indu’

Dott. Maurizio Fabi

di Alfredo Tursi

Dott. Luigi Genzano

DIRETTORE RESPONSABILE Area Scientifica: dott. Donato Di Iorio Area Clinica: dott. Paolo Pianta

Norme redazionali

DIREZIONE EDITORIALE Dr. Mihaela Roman COORDINAMENTO EDITORIALE Paolo Andrisani REDAZIONE, PUBBLICITA’ E ABBONAMENTI Dr. Cristiana Roman info@symposiumodontoiatrico.it tel./fax. 0761.422575 - 3930278061 EDITORE BEST MICRO S.R.L. S.P Piansanese 11, 01018 Valentano (VT) tel./fax. 0761.422575 STAMPA Tipografia Artigiana-Roma

3 MAGGIO 2013

editoriale

Cari Colleghi, negli ultimi giorni i mezzi di informazione hanno riportato oltre i soliti drammatici resoconti sulla nostra situazione economica, la notizia che circa due milioni di bambini non potranno avere accesso alle normali cure ortodontiche e che la popolazione adulta ricorre sempre meno dal dentista. E’ chiaro che questo fatto ci porta a fare due considerazioni importanti. 1) La situazione orale degli italiani che per anni era stato vanto a livello europeo sta progressivamente deteriorando riportandoci indietro di decenni. 2) Ciò si riflette anche negli operatori del settore, determinando una minore disponibilità economica e soprattutto una riduzione agli investimenti sia in tecnologia che in aggiornamento che porterà pericolosamente a scivolare in soluzioni che possono danneggiare la professionalità, faticosamente e meritatamente raggiunta dagli odontoiatri italiani. La speranza, sempre ribadita da queste colonne, è che la politica con la P maiuscola, possa capire che un paese come l’Italia non si può permettere questa situazione, ciò si riflette anche in altri campi sia sanitari che economici e che rapidamente possa ristabilire l’equilibrio prima che sia troppo tardi.

5 MAGGIO 2013

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SPECIALE LAZIO

L’ODONTOIATRIA CHE FA BENE AL PAZIENTE E AI PIÙ BISOGNOSI Il Centro odontoiatrico le Torri devolve, ogni fine dell’anno, soldi a case famiglia

ieci medici, altrettanti assistenti di poltrona, personale amministrativo. Una trentina di persone formano lo staﬀ del Centro odontoiatrico le Torri di Frosinone, una struttura importante che da luglio 2010, ricevuta l’autorizzazione regionale, ha iniziato a operare con l’installazione di oltre 1.500 impianti. Quello delle protesi è solo uno dei settori di attività del Centro che, oltre che di odontoiatria generale, si occupa di estetica, implantologia ed endodonzia, la branca dell’odontoiatria che comprende la terapia dell’endodonto, lo spazio all’interno del dente che contiene la polpa dentaria. L’odontoiatria a 360° è dunque il raggio di questa struttura che è la più importante del territorio e ha raccolto le professionalità di medici che vantano particolari competenze nei vari settori, utilizzando anche tecnologie innovative e con l’obiettivo di porre sempre il paziente al centro dell’intervento

sanitario. Per questo ogni trattamento, oltre che essere individuale e costruito in modo integrato e coerente attraverso la collaborazione di diverse figure professionali, prevede una completa informazione sullo sviluppo delle cure. “La nostra forza - spiega la dottoressa Chiara Vinci - è rappresentata dalla figura del direttore sanitario al quale spetta il compito del prima visita che determina poi il percorso del paziente all’interno della struttura”. Il primo passaggio costa cinque euro. Un prezzo simbolico che viene poi devoluto a fine anno dal Centro odontoiatrico a case famiglia della zona con una spesa effettuata direttamente dagli operatori delle Torri come segno di attenzione al territorio. La prima visita consiste in una orto panoramica al termine della quale viene stabilito il piano d’azione e il relativo preventivo di spesa. Ottenuto l’ok del paziente, si redige la cartella con gli appuntamenti e le modalità dell’intervento, in modo che

DIRETTORE SANITARIO DEL CENTRO DOTTOR GIUSEPPE AMICUCCI MEDICO CHIRURGO E ODONTOIATRA

siano a disposizione tutte le informazioni. Un percorso trasparente che prevede anche check up gratuiti per insegnare i dettagli di una corretta igiene orale. “Solo tanti anni di duro e coscienzioso lavoro - conclude il dottor Giuseppe Amicucci - portano a una visione corretta di un’odontoiatria di assoluta eccellenza. Le tecniche, i materiali, le attrezzature, tutto sommato, si equivalgono! L’esperienza sul campo e la continua ricerca permettono di raggiungere la salute odontoiatrica del paziente. Sono tante le strutture ormai orientate sul concetto low coast, pochissime tra queste possono fregiarsi di risultati terapeutici e protesici comparabili a quelli del centro odontoiatrico Le Torri. La nostra tranquillità deriva unicamente dalla presa di coscienza dei protocolli applicati e dei risultati ottenuti. Oggi il Centro odontoiatrico Le Torri può considerarsi struttura leader e stella polare dell’odontoiatria nazionale”.

FROSINONE tel. (+39) 0775 203473 SALA CHIRURGICA

PIÙ Salute&Benessere

www.centroodontoiatricoletorri.com

GestioNe dei PaZieNti sottoPosti a teraPia CoN aNtiaGGreGaNti e CoN aNtiCoaGUlaNti iN ChirUrGia orale

Scienza

Bartuli F.N.*, luciani F.*, Fraschetti G.**** Caddeo F.**, Piva P.*, arcuri C***. *Università degli studi di Roma “Tor Vergata”, Dottorato di Ricerca in “Material for Health, Environment and Energy”; U.O.C. di Odontostomatologia - Divisione di Chirurgia Orale, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”; **U.O.C. di Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”; ***Professore Ordinario - Università di Roma “Tor Vergata”, Direttore U.O.C. Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”. ****Odontoiatra Libero Professionista in Roma.

iNtrodUZioNe Le malattie cardiovascolari, incluso l’ictus cerebrale, rappresentano la principale causa di morte e disabilità nei paesi occidentali1. Pertanto, nel corso degli ultimi decenni, si è avviata la necessità di

sviluppare degli strumenti di predizione del rischio cardiovascolare globale: l’obiettivo è quello di identificare e trattare farmacologicamente i soggetti più a rischio e ridurre, di conseguenza, l’incidenza di tali patologie nella popolazione

Riassunto Il numero di pazienti odontoiatrici che si sottopongono a interventi di chirurgia odontostomatologica in trattamento anticoagulante e antiaggregante orale risulta in costante aumento. La motivazione di tale fattore è da attribuire all’incremento delle malattie che colpiscono l’apparato cardiovascolare e neurologico ed ai protocolli terapeutici preventivi oggi adottati. Per il chirurgo orale diviene quindi indispensabile la corretta gestione di tali pazienti al fine di evitare complicazioni emorragiche e/o tromboembolitiche. Non tutti i trattamenti odontoiatrici implicano necessariamente un rischio emorragico e tra quelli a rischio possiamo includere l’utilizzo di anestetici locali, le estrazioni dentarie, gli interventi di chirurgia parodontale e di chirurgia orale sui tessuti duri e molli. Per questo motivo la programmazione dell’intervento diviene essenziale con la valutazione del livello di rischio della procedura chirurgica, del tipo di farmaco utilizzato dal paziente e quello dell’insorgenza di una possibile tromboembolia, associato a una eventuale sospensione o sostituzione della terapia in atto. Risulta fondamentale eseguire una anamnesi accurata, la valutazione del range del grado di anticoagulazione e una gestione combinata con lo specialista curante (cardiologo, ematologo, neurologo, ecc.).

generale. Quasi tutti gli algoritmi di predizione del rischio includono nel modello di valutazione i seguenti fattori: età, sesso, fumo di sigarette, pressione ar teriosa e livelli di colesterolo2. A tal proposito, esistono ormai

Abstract The number of patients undergoing anticoagulant and antiplatelet therapy who require oral surgery is continuously increasing due to the increase of cardiovascular and neurological diseases and pre-emptive therapeutic protocols. Therefore the oral surgeon should know the right management of these patients in order to prevent haemorrhagic and tromboembolitic complications. Each treatment implying haemorrhagic risks, such as local anesthesia, dental extractions, periodontal surgery and oral hard and soft tissues surgery, requires a careful evaluation of the drugs the patient has to take, analyzing its haemorragic risk and establishing the necessity of drug interruption or substitution. Making a careful anamnesis, evaluating the effectiveness of coagulation and cooperating with the specialist in charge of the case (cardiologist, haematologist, neurologist, etc.) are crucial in order to avoid any risks connected to surgery. Parole Chiave: Chirurgia orale, Anticoagulanti, Antiemorragici. Key Words: Oral surgery, Anticoagulants drugs, Antihemorrhagics drug.

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diverse evidenze scientifiche provenienti da studi clinici randomizzati e da meta-analisi che sostengono gli effetti benefici dei farmaci antiaggreganti sia nei pazienti ad alto rischio non affetti da alcuna patologia cardiovascolare pregressa (prevenzione primaria), sia nei pazienti affetti da malattie cardiovascolari maggiori (prevenzione secondaria)3. Numerose linee guida raccomanda no, inoltre, il trattamento con anticoagulanti orali per diverse malattie cardiovascolari definendo l’inter vallo terapeutico dell’I.N.R. che deve essere mantenuto per ogni singolo paziente. La caratteristica fondamentale di questo trattamento è proprio che il farmaco impiegato non può essere somministrato con dosi fisse e identiche per tutti i pazienti, ma deve essere regolato secondo il reale effetto anticoagulante ottenuto, variabile da soggetto a soggetto e modificabile nel tempo anche nello stesso individuo4. Tutto questo si traduce in una difficoltà oggettiva in caso di trattamento chirurgico di questi pazienti poiché diventa indispensabile tornare a valori di coagulazione sufficienti per permettere una corretta emostasi, soprattuto nel cavo orale dove la saliva e i normali movimenti fisiol ogici (fonazione, masticazione, deglutizione, ecc.) tendono a mobilizzare il coagulo e quindi ad aumentare il sanguinamento post-operatorio, senza però diminuire eccessivamente l’I.N.R. con il rischio di provocare temibili complicanze tromboemboliche5. disCUssioNe La terapia anticoagulante orale (TAO) costituisce un trattamento di fondamentale e crescente importanza per la cura e la prevenzione delle malattie trombotiche e della patologia vascolare in genere. È un trattamento “salvavita”, indispensabile e non sostituibile in numerose condizioni cliniche, di durata prolungata, spesso per tutta la vita (Tabella I). I farmaci maggiormente utilizzati possono essere annoverati con il Sintrom (Acenocumarolo in compresse da 1 mg e da 4 mg) e il Coumadin (Warfarin sodico in compresse da 5 mg).

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Entrambi i farmaci si legano alle proteine plasmatiche e principalmente all’albumina e risultano in grado di inibire la funzionalità della vitamina K rendendo difficoltoso così il processo di coagulazione. La vitamina K agisce come coenzima di una carbossilasi che determina la carbossilazione dei residui dell’acido glutammico per formare l’aminoacido acido -carbossiglutammico (Gla). Questo aminoacido permette che possano attivarsi alcune proteine quali la protrombina e i fattori VII, IX e X della coagulazione e altre proteine del sangue e dell’osso6. In particolare, i due residui carbossilici che si trovano nel Gla, che in condizioni fisiologiche sono ionizzati, sono in grado di legare il Ca2+ o due molecole di Gla di una stessa proteina6. I farmaci anticoagulanti svolgono quindi la loro azione andando ad inibir e le reduttasi, bloccando così la formazione di vitamina KH2 e determinando una diminuzione dei fattori della coagulazione prima citati6. Il numero dei pazienti in terapia anticoagulante è in costante aumento in tutti i paesi. In Italia si stima siano oltre 600.000 i pazienti sottoposti a tale terapia, con un incremento rilevante, soprattutto tra le persone in età avanzata1. Una caratteristica fondamentale d i questo trattamento è che il farmaco impiegato non può essere somministrato con dosi fisse e identiche per tutti i pazienti, ma deve essere regolato secondo il reale effetto anticoagulante ottenuto, variabile da soggetto a soggetto e modificabile nel tempo anche nello stesso individuo4. Per questo motivo è indispensabile eseguire periodicamente un test di laboratorio (il Tempo di Protrombina e sue mi sure derivate della via estrinseca della coagulazione, con il risultato espresso appunto in I.N.R. – International Normalized Ratio al fine di misurare il livello di anticoagulazione raggiunto, che non deve essere né eccessivo (poiché aumenta il rischio emorragico), né sottodosato (poiché si riduce la protezione dalla trombosi) così da regolare, di conseguenza, la dose giornaliera del farmaco5. Una alt ernativa alla TAO, ma non

applicabile a tutti i casi clinici, può ritrovarsi nella terapia con antiaggreganti piastrinici6. Quest’ultima è ormai riconosciuta come la terapia di base dei pazienti con arteriopatie; la maggior parte dei lavori pubblicati si basa sugli effetti dell’aspirina (ASA), con i limiti che la dose varia da 50 mg ad 1 g e più. Studi eseguiti su campioni molto numerosi e meta-analis i hanno evidenziato il loro ruolo nella riduzione delle complicanze e delle morti per patologia vascolare e cardiaca6. Molti lavori a confronto hanno dimostrato una maggiore efficacia di altri antipiastrinici nella riduzione del rischio relativo di trombosi rispetto all’ASA ed in particolare quelli relativi alla ticlopidina a livello carotideo (CATS-TASS). Anche dopo trattamento chirurgico sia periferico che coronarico la ticlopidina ha evidenziato maggiore efficacia dell’ASA nella prevenzione della ristenosi o dell’occlusione arteriosa7,8. Il meccanismo d’azione è da ricercarsi nell’inibizione transitoria e reversibile dell’enzima ciclo-ossigenasi situato sulla parete della membrana piastrinica con conseguente inibizione dell’aggregabilità, del rilascio di prostaglandine pro-aggreganti e dell’ades ività delle piastrine all’endotelio vasale. I farmaci maggiormente utilizzati sono: l’acido acetilsalicilico, il defibrotide, l’indobufene, la ticlopidina, il sulfinpirazone, il dipiridamolo. Aumentano inoltre l’effetto anticoagulante della TAO, dell’eparina e degli antinfiammatori non steroidei. In corrispondenza di lesioni dell’endotelio le piastrine vengono a contatto con componenti del connettivo subendoteliale (micro fibrille, laminine, collageno) che costituiscono una sede di adesione e di attivazione e cioè uno stimolo alla secrezione di Trombossano A2 (TXA2) e alla liberazione di Adenosina Disfosfato (ADP). Queste due sostanze inducono l’attivazione di altre piastrine, amplificando così la risposta allo stimolo. TXA2, prodotto a partire da arachidonato mediante la via della Cicloossigenasi, diffonde attraverso la membrana plasmatica e, per la sua brevissima emivita, stimola altre piastrine limitatamente alla sede della lesione. L’ ADP liberato

taBella i. iNdiCaZioNi alla tao, raNGe teraPeUtiCi e dUrata del trattameNto raCComaNdati dalla FCsa (1).

indicazione intervallo terapeutico Protesi valvolari cardiache Meccaniche Protesi valvolari cardiache Biologiche Malattie valvolari cardiache Trombosi cardiaca endocavitaria Fibrillazione Atriale Cardiomiopatia dilatativa Infarto Miocardico Prevenzione del tromboembolismo Prevenzione delle recidive e riduzione della mortalità Tromboembolismo arterioso ricorrente Prevenzione della trombosi venosa profonda Trattamento e prevenzione secondaria TVP e EP In presenza di fattori scatenanti Dopo un primo evento idiopatico Dopo recidiva (o trombofilia multipla) dai granuli densi piastrinici agisce su due recettori purinergici piastrinici, P2Y1 e P2Y12, determinando vari fenomeni fra cui ulteriore formazione di TXA2, aumento della concentrazione di calcio nel citosol delle piastrine, inibizione della sintesi di cAMP e attivazione di un recettore rappresentato da una integrina di superficie, la Glicoproteina IIb/IIIa (GpIIb/IIIa)6. Numerosi farmaci sono in grado di ostacolare l’aggregazione interferendo con le funzioni piastriniche che la rendono possibile. Essi possono essere raggruppati in quattro classi come riportato nella tabella II. Per effettuare la loro completa azione hanno però un tempo di latenza dalla loro assunzione riconducibile a 3-5 giorni per esplicare il loro effetto e 7 gg per annullarne completamente l’attività antiaggregante6. L’eparina è un glicosamminoglicano altamente solfatato e iniettabile per via endovenosa o sottucatanea con azione anticoagulante

utilizzato nella profilassi e nella terapia della malattia tromboembolica venosa e arteriosa. Ha la più alta densità di carica negativa tra tutte le biomolecole conosciute. La sua particolare azione in chirurgia e da ricercarsi nella caratteristica di essere l’unico anticoagulante che possiede una molecola antagonista di azione immediata. Viene infatti efficacemente antagonizzata dal cloridrato e dal solfato di protamina con neutralizzazione dell’attività eparinica, in caso di sanguinamento significativo. La quantità richiesta dipende dal tasso ematico di eparina somministrata e dal tempo intercorso dall’iniezione. La somministrazione di protamina deve essere fatta in in fusione lenta endovena; 50 mg di protamina neutralizzano 5.000 UI di eparina. La dose di protamina che si deve somministrare per neutralizzare un bolo eparinico cala in proporzione al tempo trascorso dalla somministrazione del bolo (subito dopo il bolo il 100% della dose,

iNr 2,5 2 2 2 2 2

- 4,5 -3 -3 -3 -3 -3

durata Indefinita 3 mesi Indefinita Fino alla scomparsa del trombo Indefinita Indefinita

2-3 3 - 4,5 3 - 4,5 1,5 - 2,5

3 mesi Almeno 3 anni Indefinita Variabile caso per caso

2-3 2-3 2-3

3 mesi Almeno 6 mesi indefinita

dopo 1 ora il 50%, dopo 2 ore il 25%)8. La posologia dell’eparina varia caso per caso e dal livello di coagulazione, controllabile sempre mediante INR, che deve essere mantenuto e deciso in accordo con il medico cardiologo, neurologo o ematologo di riferimento. Generalmente può essere ricondotta a iniezione sottocutanea di 4000 oppure 6000 UI una o due volte al giorno 8. Guida nelle diverse situazioni di chirurgia orale Numerosi studi clinici hanno dimostrato che interventi di chirurgia orale possono essere eseguiti in corso di TAO mantenendo il valore di INR nell’intervallo terapeutico. In questo caso è necessario controllare l’INR il giorno prima dell’intervento per verificare che sia nell’intervallo terapeutico. Durante la manovra sono da raccomandare irrigazioni con acido tranexamico e vanno applicati punti di sutura. Nei giorni seguenti

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taBella ii. aZioNe dei FarmaCi aNtiaGGreGaNti PiastriNiCi Sintesi delle prostaglandine Produzione di cAMP Recettore P2Y12 Recettore GPIIb/IIIa si effettueranno sciacqui con acido tranexamico ogni 6 ore per sette giorni; la rimozione dei punti di sutura sarà effettuata dopo 7-8 giorni. Sebbene la procedura suddetta sia stata validata da studi clinici controllati, non è sempre facile convincere l’odontoiatra che la cura dentaria può essere effettuata senza grandi rischi emorragici, pur senza modificare la condotta della TAO. Un recente studio italiano6 ha dimostrato che anche in pazienti anticoagulati per patologie associate ad alto rischio trombotico è possibile adottare uno schema semplice di comportamento, basato sulla sospensione del farmaco anticoagulante nei due giorni precedenti l’intervento chirurgico e nella ripresa del trattamento la sera stessa. Pur non garantendo una riduzione dell’INR omogenea in tutti i pazienti questo sc hema è risultato essere sicuro per quanto riguarda la comparsa di emorragie peri-operatorie, ma anche efficace in quanto non ha comportato il verificarsi di alcuna complicanza trombotica. Lo schema suddetto appare particolarmente applicabile in modo favorevole a quei pazienti, i più numerosi, i quali essendo affetti da patologie cardiovascolari a più basso rischio tromboembolico e che richiedono livelli p iù moderati di anticoagulazione (range terapeutico 2.0-3.0 INR) possono con più efficacia e sicurezza essere preparati all’intervento chirurgico dentale tramite due giorni di sospensione dell’anticoagulante, con ripresa del trattamento la sera stessa dell’intervento9. A nostro avviso questi protocolli sono comunque molto più rischiosi, soprattutto in caso di

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Acido acetilsalicilico (ASA) Altri FANS, Sulfinpirazone Dipiridamolo, Cilostazolo Tienopiridine (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel) Non tienopiridine (Ticagrelor, Cangrelor) Abciximab estrazioni eseguite presso studi privati e affidati alla totale diligenza dei pazienti, spesso anziani e poco collaboranti una volta tornati presso il loro domicilio. La procedura più sicura, in caso di TAO rimane secondo la nostra esperienza la sostituzione del farmaco anticoagulante orale con l’eparina, molto più gestibile e comunque antagonizzabile mediante il solfato di protamina, per scongiurare qualsiasi evento tromboembolico o emorragi co . Bisogna comunque rimarcare come la gestione di casi così “delicati” dal punto di vista gestionale va comunque sempre demandata al cardiologo (neurologo, ematologo, medico curante, ecc.) che ha somministrato la TAO e che monitorizza il paziente mediante l’INR giornaliero e che può concedere un “nulla osta” scritto, con la posologia di sostituzione dei farmaci anticoagulanti. Diverso invece diventa l ’atteggiamento terapeutico in caso di terapia con antiaggreganti piastrinici. La sospensione di questi farmaci è generalmente meno “pericolosa”, la gestione dei fenomeni emorragici intraoperatori, in caso di impossibilità di sospensione farmacologica, di più semplice esecuzione e di maggior successo rispetto ai farmaci anticoagulanti orali, ma secondo il nostro parere deve sempre essere concordata con il medico curante. In alcuni casi la sospensione dell’antiaggragante può essere effettuata mediante sostituzione con eparina, come su richiesta di alcuni cardiologi, per scongiurare fenomeni tromboembolici. Le possibili alternative terapeutiche sono riassunte nella tabella III

e ordinate in ordine decrescente di sicurezza. Una ulteriore valutazione deve essere eseguita in base alle condizioni del pa ziente. Alcune patologie, così come l’assunzione di alcuni farmaci possono modificare l’assorbimento, l’escrezione e la metabolizzazione di questi farmaci e modificarne le proprietà anticoagulanti. Fattori in grado di aumentare gli effetti troviamo la ridotta disponibilità di vitamina K a causa dell’alimentazione, le coliti, l’assunzione di antibiotici che aumentano la velocità del transito int estinale e che distruggono la flora batterica intestinale, le malattie epatiche, la febbre, le tireotossicosi, oppure i farmaci inibitori degli enzimi microsomiali epatici e gli inibitori dell’aggregazione e della funzionalità piastrinica, così come gli agenti che si legano all’albumina e quelli che aumentano il turnover della vitamina K5. Fattori in grado di diminuirene gli effetti si ritrovano nella gravi danza, nella sindrome nefrosica, nell’anemia, nei farmaci induttori degli enzimi microsomiali epatici e negli agenti che riducono l’assorbimento degli anticoagulanti (esempio nei contraccettivi orali e nelle penicilline)5. rischio e prevenzione delle emorragie La comparsa di emorragie costituisce la principale complicanza della TAO. Gli studi recenti riportano un’incidenza di emorragie variabile dal 7.6 al 16.5% anni/paziente, mentre la frequenza di emorragie maggiori raggiunge lo 1.3-2.7% (3). Emorragie possono comparire con qualsiasi livello di

taBella iii. alterNative teraPeUtiChe Pre-oPeratorie tipo di terapia

Possibilità terapeutica pre-chirurgica

anticoagulanti orali Sostituzione con eparina 4000 UI una o due volte al dç 5000 UI una o due volte al dç 6000 UI una o due volte al dç Sospensione della terapia (monitorare INR) Trattamento con emostatici locali (senza modifica della TAO) antiaggreganti Sospensione della terapia da 5 gg. A 7 gg. pre-operatori Trattamento con emostatici locali (senza interruzione della terapia) Sostituzione con eparina 4000 UI una o due volte al dç 5000 UI una o due volte al dç 6000 UI una o due volte al dç

anticoagulazione, specie in relazione a caratteristiche di rischio specifiche del singolo paziente. Va però tenuto in considerazione che la loro incidenza aumenta fortemente con l’aumento dell’intensità di anticoagulazione crescendo fortemente per valori di INR > 5.0. Ciò sottolinea l’importanza di evitare una condizione di eccessiva anticoagulazione (o “sovradosaggio”) e di ridurre per quanto po ssibile il tempo trascorso a valori abnorme- mente elevati di INR. Di fronte ad una situazione di sovradosaggio la decisione terapeutica deve tener conto di: a) presenza o meno di emorragie in atto e della loro gravità (minori, maggiori o a rischio vitale); b) grado di eccessiva anticoagulazione (livello di INR); c) eventuale necessità di intervento chirurgico o di altre manovre invasive; d) rischio i ndividuale di trombosi qualora la coagulabilità del sangue sia completamente ripristinata10. Possibili modalità di intervento La sospensione dell’anticoagulante rappresenta la prima misura di fronte ad un sovradosaggio. Va considerato però che sono necessari alcuni giorni, specie per le per-

sone anziane, prima che l’INR raggiunga il valore target. La somministrazione di Vitamina K1 rappresenta una forma di intervento con risultato più rapido. La Vitamina K1 è disponibile come soluzione iniettabile (Konakion fiale, contenente 10 mg di Vitamina K1) od orale (Konakion gocce, 1 gtt = 1 mg). Vi sono evidenze che la somministrazione per os di piccole quantità di Vitamina K1 sono in grado di ridurre l’INR a valori terapeutici in circa 24 h. L’impiego della Vitamina K1 è particolarmente indicato quando: a) pur in assenza di emorragie l’INR sia particolarmente elevato (> 7.0) e/o sia preferibile ripristinare rapidamente un valore terapeutico dell’INR; b) sia richiesto un intervento chirurgico o comunque manovre per le quali sia ottimale un INR compreso tra 1.0 e 1.5; c) in presenza di emorragie maggiori. Occorre tener presente i possibili inconvenienti della somministrazione di vitamina K1, quali il rischio di trombosi quando si normalizza la coagulabilità del sangue; la induzione di resistenza agli AO; e infine, possibili reazioni anafilattoidi quando sia usata la via e.v. L’impiego di trasfusioni di plasma fresco congelato per correg-

gere una condizione di sovradosaggio è utilizzato da tempo alla dose di 15 ml/Kg. Tuttavia deve essere tenuto presente che l’efficacia di tale approccio può essere dubbia (possono esservi livelli di fattore IX ancora insufficienti per garantire un’emostasi efficace e che comunque sono necessari volumi notevoli di plasma. La somministrazione di concentrati di fattori coagulativi protrombinici ha sicuramente un effetto più immediato e completo. Sono commercialmente disponibili concentrati contenenti i fattori II, IX e X, mentre il fattore VII non è contenuto ed oc corre quindi associare anche un concentrato specifico di fattore VII. I concentrati protrombinici, il cui impiego non è esente da un rischio trombotico, vengono somministrati alla dose di 35 U/Kg di peso e il concentrato di fattore VII alla dose di 20 U/Kg10. trattamento delle emorragie In presenza di emorragie minori senza sovradosaggio l’obiettivo è quello di ricercare possibili cause locali di emorragia e di mantenere l’INR nel range terapeutico o anche di ridurlo se indicato dalle condizioni cliniche.

13 MAGGIO 2013

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Implantologia

UtiliZZo della riCostrUZioNe 3d Nella PiaNiFiCaZioNe della ChirUrGia dei terZi molari. Borgonovo andrea enrico1, Pisani lucia2, Bernardini luigi2, rizza Federica2, Favale marco2 1Professore

a c., Scuola di Specializzazione Chirurgia Odontostomatologica, Universita degli Studi di Milano / Dir. Prof. C. Maiorana. 2Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano, Universita degli Studi di Milano / Dir. Prof. D. Re iNtrodUZioNe La lesione del nervo alveolare e una delle piu frequenti complicazioni nell’estrazione dei denti del giudizio inferiori la cui incidenza si attesta intorno all‘1,1%. 1 La relazione tra il nervo mandibolare e i terzi molari mandibolari e un frequente riscontro durante l’analisi radiografica pre-operatoria indispensabile ai fini di una corretta pianificazione del caso e prevenzione di tutte le possibili complicazioni. In letteratura ad oggi la frequenza documentata di contatto, stabilita in seguito all’analisi di un esame ortopantomografico (OPT)si aggira intorno al 12%.2 In realtà essendo l’OPT un’esame

18 MAGGIO 2013

bidimensionale tale percentuale è assolutamente sovradimensionata infatti il canale mandibolare si trova in una posizione linguale rispetto all’ottavo nel 61%, vestibolare nel 31% ed in contatto solo nel 6% 3 Per tale ragione sono stati individuati alcuni quadri radiologici associati ad una maggiore probabilità di effettiva relazione dell’ottavo con la struttura nervosa. Una metanalisi del 2010 valutando specificità e sensibilità di questi riscontri radiografici ha calcolato la probabilità di ogni markers di segnalare un reale connessione sono i seguenti: - L’interruzione della lamina dura del canale mandiboilare 21% - “darkening of the roots” 36%

- restringimento o cambiamento direzione di direzione del canale mandibolare in corrispondenza degli apici radicolari 41,6% 3 Da ciò si evince come spesso sia un dovere del clinico approfondire un quadro diagnostico dubbio con esami strumentali di supporto come la Tomografia Computerizzata (T.C.) spirale o Cone beam T.C. che si è mostrata essere un esame affidabile in termini di precisione associando il vantaggio di sottoporre il paziente ad una dose considerevolmente minore di radiazioni rispetto alla T.C. tradizionale.4 Oggi un ulteriore vantaggio fornito al clinico è quello di poter far uso, nella pianificazione del caso e nella

scelta dell’approccio chirurgico più indicato, di ricostruzioni 3D che ci permettono di avere la perfetta visualizzazione spaziale dell’elemento da estrarre che spesso è difficile da ottenere in seguito alla lettura dei “tagli” di una classica tomografia computerizzata. Lo scopo del nostro case report è quello di mostrare come la previsualizzazione 3D nell’estrazione di un ottavo inferiore in stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore possa essere considerato un valido elemento di supporto nella pianificazio-

ne dell’approccio chirurgico. Caso clinico Un pz di 40 anni è stato riferito nel dicembre 2009 per l’estrazione di entrambi i denti del giudizio. L’esame ortopantomografico (fig 1) ha mostrato come il molare di destra in seminclusione fosse in probabile contatto con il nervo alveolare inferiore rendendo così necessario l’approfondimento diagnostico con una tomografia computerizzata (programma dentascan, fig 2), associata ad una visualizzazione 3D dell’elemento (Nobel Cliniciantm,

Nobel Biocare, Goteborg, Sweden). Il software ci ha permesso un’iniziale visualizzazione dell’emiarcata mandibolare di destra e dei volumi ossei presenti; una volta evidenziata l’architettura mandibolare e resa trasparente attraverso una funzione specifica del programma si e proceduto manualmente all’individuazione, prima del nervo alveolare inferiore e poi del dente interessato, sulle sezioni sagittali della T.C. Il programma interpolando i dati da noi evidenziati ha visualizzato con colorazioni differenti le strut-

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ture anatomiche da noi richieste nel modello tridimensionale. (fig 3,4,5, 6) L’analisi del modello 3D così ottenuta ci ha portato a scegliere, data la vicinanza al nervo alveolare inferiore, un approccio chirurgico basato sulla sezione multipla della corona dentale al fine di rendere meno traumatica possibile la successiva lussazione radicolare. L’intervento chirurgico è

20 MAGGIO 2013

stato eseguito in anestesia locale con blocco del nervo alveolare inferiore eseguito con articaina ed infiltrazioni locali sempre di articaina con l’associazione dell’adrenalina. Una volta inciso ed elevato il lembo è stata eseguita ostectomia vestibolare (fig 7) fino all’individuazione delle forcazioni seguita dalla sezione multipla di corona che ha facilitato la mobilizzazione del residuo radicolare solleci-

tando meno il nervo durante le manovre di lussazione. (fig 8,9) Dati i punti di sutura ed appurato l’avvenuto controllo dell’emostasi il pz è stato dimesso. Nessuna complicazione precoce o tardivo a carico del nervo alveolare inferiore è stata riscontrata adi controlli ne altre tipologie di complicazione. discussione L’uso della tomografia computerizza-

ta è oggi ampiamente diffuso nella pianificazione di diversi interventi chirurgici tra cui l’’estrazione di elementi dentari qualora, in seguito ad una prima analisi con OPT, si evidenziasse una eventuale connessione con strutture nobili quali il nervo alveolare inferiore. 5 Alcuni studi mettono in evidenza come spesso l’uso di strumenti dia-

gnostici 3D sia spesso ingiustificato data che il ricorso pre-chirurgico alla T.C. non e stato mai statisticamente correlato con un effettiva diminuzione del rischio di danno nervoso. Gli autori suggeriscono che sia ingiustificato l’uso routinario di tali presidi diagnostici, e che il loro utilizzo sia giustificato solo qualora comparissero dall’OPT quei markers radiografi-

ci precedentemente elencati.6 Matzen et al analizzando 186 denti del giudizio ha messo a confronto due programmazioni chirurgiche: la prima eseguita avvalendosi della sola OPT, la seconda associando a quest’ultima la tomografia computerizzata. Nel 12% dei casi l’approccio chirurgico cambiava tra il primo ed il secondo gruppo. 7

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Sicuramente oggi l’utilizzo di immagini diagnostiche tridimensionali associate a ricostruzioni tridimensionali danno maggiori informazioni riguardo la posizione linguo vestibolare dell’elemento da estrarre e la reale relazione antomica con la sr tuttura nervosa adiacente8 aiutando il chirurgo nella corretta pianificazione di una strategia chirurgica che sia oltre che la piu sicura per il paziente, anche la meno invasiva ottenendo probabilmente un miglioramento della morbidita post-operatoria. Le ricostruzioni 3D nonostante

siano uno strumento preciso ed affidabile non possono essere utilizzate frequentemente nella pratica clinica quotidiana a causa dell’elevato quantitativo di raggi a cui viene sottoposto il paziente. Oggi però l’uso della cone beam T.C., riducendo il tempo di esposizione e riducendo la dose radiante sta aprendo nuovi scenari dato che riesce comunque a fornire un’elevata risoluzione. 9 Ad oggi inoltre anche le ricostruzioni 3D eseguite attraverso la Cone beam sembrano avere un elevato grado di precisione. 4

Conclusioni Nonostante gli evidenti vantaggi associato all’uso della T.C. nella pianificazione dell’approccio chirurgico degli ottavi inferiori l’uso di tali presidi deve essere giustificato dalla presenza di markers radiografici che segnalino l’effettiva possibilita di una connessione tra l’elemento da estrarre ed il nervo alveolare. Nei casi in cui l’esame T.C. sia necessario e nostra opinione che la possibilita di visualizzare tridimensionalmente il sito operatorio dia dei vantaggi operativi significativi al chirurgo nella scelta della strategia chirurgica piu corretta.

BIBLIOGRAFIA 1 Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay- Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:259-64. 2 Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28:20-5. 3 Atieh MA. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in determining relationship between inferior alveolar nerve and mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:74-82. 4 Wang Y, He S, Yu L, Li J, Cheng S. Accuracy of volumetric measurement of teeth in vivo based on cone beam computer tomography. Orthod Cranifac Res. 2011 Nov; 14(4):206-12. 5 Maegawa H, Sano K, Kitagawe Y, et al: Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:639, 2003 6 Palma-Carriò C., Garcia-Mira B, Larrazabal-Moròn C, Penarrocha-Diago M. Radigraphic signs associated with inferior alveolar nerve damage folowing lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1;15(6): e886-90. 7 Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol 2013 jan;42(1): 98870341 8 Hauge Matzen L, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Diagnostic accuracy of panoramic radiography, stereo-scanography and cone beam CT for assessment of mandibular third molars before surgery. Acta Odontol Scand. 3013 jan 29.[Epub ahead of print] 9 Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computer tomography in dental practice. J Can Dend Assoc 2006 72:75-80

22 MAGGIO 2013

Le repLiche anatomiche: tecnica e appLicazioni

i modeLLi stereoLitografici neLLa chirurgia ossea guidata ing. francesco davolio – Biosolutions sas

La rigenerazione ossea guidata (Guided Bone Regeneration) raggruppa una molteplicità di tecniche chirurgiche che vengono effettuate ogniqualvolta si è in presenza di una grave perdita di osso alveolare che pregiudica il corretto inserimento di impianti dentali. Il principio generale si basa sulla colonizzazione di un coagulo presente nella zona della lacuna ossea da parte di cellule con potenziale osteogenetico e angiogenetico provenienti dagli spazi midollari del tessuto osseo contiguo; la successiva differenziazione in osteoblasti conduce alla formazione di tessuto connettivo che, mineralizzato, da origine a tessuto osseo. Tale processo è possibile se si isola la zona che si desidera essere sede di osteogenesi dal tessuto gengivale in modo stabile mediante membrane che fungono da barriera, in modo da impedire che la colonizzazione del coagulo avvenga ad opera della zona connettiva circostante per mezzo di cellule epiteliali e fibroblasti, aventi azione più rapida, in assenza di tale barriera, delle cellule osteogenetiche provenienti dal midollo osseo. Affinché la membrana sia stabile e venga mantenuto un opportuno spazio fra l’osso contiguo al difetto e la membrana stessa, si utilizzano dei materiali di riempimento, osso autologo o innesti non autologhi, sia da soli che in aggiunta all’osso autologo. La procedura di inserzione degli impianti avviene in due modalità: 1) bifasica: gli impianti vengono inseriti successivamente alla creazione del tessuto osseo rigenerato; 2) monofasica: si inseriscono gli impianti contemporaneamente all’apposizione di materiale da innesto e membrane barriera.

Nella rigenerazione ossea guidata, l’utilizzo di un modello stereolitografico dell’arcata ove sia presente un difetto da colmare può essere di grande utilità: esso consente infatti lo studio e la pianificazione del caso valutando quale tecnica sia meglio utilizzare; la determinazione dell’entità di materiale da innesto da prelevare dal paziente stesso (osso autologo) o di cui rifornirsi (innesti di altra natura); la possibilità di modellare direttamente sulla replica anatomica, in campo sterile, prima dell’intervento, membrane riassorbibili o non riassorbibili su misura, pronte per essere inserite e fissate con grande rapidità e precisione guidando, con dimensioni e forme ottimizzate loro assegnate, l’intervento di innesto stesso, membrane peraltro zeppabili con materiale da innesto, una volta modellate, prima dell’inserimento. Ciò rende molto accurato e semplice l’intervento sul paziente, riducendone l’invasività e aumentando la predicibilità del risultato, con una riduzione sensibile dei tempi di intervento. © Copyright Biosolutions sas – Riproduzione riservata

Biosolutions sas – Modelli e soluzioni biomedicali Via Pellegrino Rossi 21 – Milano – Tel. 3490914205 www.biosolutions.it

marco polo

IL MAHA KU M la GraNde Festa di TUTTI Gli iNdU’

alfredo tursi

Maha Kumbh Mela è la festa religiosa più impor tante al mondo, ed anche quella alla quale partecipano più persone. Durante il mese del Maha Kumbh Mela milioni di persone (il 10 febbraio eravamo 35 milioni!!) si recano nella città di Allahabad (la Prayag degli indù) per compiere il rito del bagno purificatore alla confluenza di due fiumi sacri: il Gange e lo Yamuna. In realtà la leggenda vuole che in essi confluisca anche un terzo fiume, il Sarasvati, che si trova sotto terra.

26 MAGGIO 2013

Il bagno preso in questo luogo durante questo periodo (il 10 febbraio era il giorno migliore per compiere questo rito) monderà l`induista dei suoi peccati ed accelereràil suo percorso verso il Nirvana. A tale scopo viene creata una vera e propria cittàdi tende, che in quel mese sarà la città più popolata al mondo. Il Maha kumbh Mela (Grande Kumbh Mela) celebra la lotta tra il bene ed il male durante la quale le due forze si contesero una

brocca (la Kumbh appunto, contenente il nettare divino dell`immortalità) dalla quale fuoriuscirono quattro gocce, che caddero nei punti esatti dove poi sorsero quattro città sacre, la più importante delle quali è Allahabad. Il Kumb Mela si celebra alternativamente ogni tre anni in una di queste città (Ujjain, Haridwar e Nasik). Ogni dodici anni tocca ad Allahabad e, data la particolare sacralità del luogo, in questo caso Il Kumbh Mela è grande, cioè Maha.

Il giorno più importante del Maha Kumbh Mela è stato il 10 febbraio, giorno nel quale fin dalle primissime ore del mattino i più importanti Sadhu (uomini santi) hanno compiuto il rito del bagno sacro.Tutto è organizzato in maniera meticolosa per evitare disordini, ogni gruppo di Sadhu (dai più importanti a quelli poco conosciuti) ha potuto bagnarsi nelle acque sacre insieme ai propri adepti. E’ stata un’ esperienza unica, una indimenticabile immersione nella religiosità indiana.

U MBH MELA

28 MAGGIO 2013

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34 MAGGIO 2013

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0.0. Titolo del sotto-capitolo 0.0.0. Titolo del sotto-sotto capitolo Ovvero, progressivamente, il primo numero della serie indicherà sempre il capitolo, il secondo numero della serie il sottocapitolo di riferimento, etc. La bibliografia deve sempre essere compilata secondo le norme internazionali, elencata in ordine alfabetico, richiamata nel testo con il numero corrispondente ed essere limitata alle voci essenziali (massimo venti), salvo le rassegne bibliografiche. Se si considera citare un articolo o un libro già accettato per la pubblicazione, ma non ancora edito, occorre indicare il titolo del giornale (o il nome dell’editore) e l’anno previsto di pubblicazione, seguito dalla precisazione “in corso di stampa”. Il materiale scientifico non pubblicato (per esempio comunicazioni personali, lavori in preparazione) va indicato tra parantesi nel testo e non viene citato in bibliografia. Le illustrazioni, in copia originale (diapositive e lastre) e idonee alla pubblicazione, debbono essere poste, numerate con il proprio numero progressivo (romano per le tabelle, arabo per le figure), al termine dell’articolo su fogli aggiuntivi. Le didascalie delle figure devono essere compilate su un foglio a parte ed in successione. Il numero deve sempre corrispondere ad un preciso richiamo nel testo. Sono a carico degli Autori solo le spese di riproduzione e stampa delle illustrazioni a colori.

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