SUKELTAJANTAUDISTA ... SEPPO SIPINEN Sukellusfysiologiaan perehtymätön lääkäri tai maallikko yhdistää asiaan jotain kuplista tai luuvaurioista liian syvän sukelluksen jälkeen. Hyvä jos näinkin. Sana sukeltajantauti on jossain määrin harhaanjohtava, koska kyseessä ei ole yksi taudinkuva, vaan laajempi kompleksi patofysiologisia muutoksia, joiden ainut yhteinen nimittäjä on liian nopeasti tapahtunut dekompressio. Hiukan karrikoiden voidaan sanoa, että sukeltajantauti on yhtä tarkoin määritelty kuin ihotauti.
Tämä yhteenveto rajoittuu vain dekompression tärkeimpään akuuttiin muotoon ja tärkeimpään myöhäismuutokseen. DEKOMPRESSION TEORIAA Jo vuonna 1908 esitti Haldane ( 1.) seuraavan teorian: jos kaasun paine on kudoksissa kaksi kertaa suurempi kuin ulkona, muodostaa liuennut kaasu kuplia. Tämä perustoteamus on vieläkin voimassa, tietyin korjauksin . Mainittakoon joitakin lisätekijöitä, mm. laskimoveren ja kudosten luonnollinen epätäydellinen kyllästyminen, kuva 1. Jo muodostuneiden kuplien koolla on myös oma merkityksensä, sillä pintajännityksen (y) lisäksi vaikuttaa siitä aiheutuvaan paineeseen (P v) myös kuplan säde (r) seuraavasti: Toisin sanoen pieni kupla häviää itsestään, mutta iso kasvaa entisestään. Kudoksissa oleva kaasu on ylikyllästetty silloin, kun sen paine on suurempi kuin ulkoinen, eli kaavana:
(II) P
+P +P
N2
02
+P
CO2
H20
P
+P
ulkoinen
kudos
+P
Yllä oleva koskee kuplaa kudoksessa, toisin sanoen kaasun paineen ylittäessä tietyn rajan syntyy ja kasvaa kuplia, päinvastoin ne pienenevät ja häviävät. Niiden "de novo" syntyä ei vielä tunneta, vaan alkulähteenä pidetään esim. pieniä ilmataskuja, radioaktiivista säteilyä tms. Haldanen periaatteen lisäksi on huomioitava sukellussyvyys, käytetty kaasuseos, lämpötila ym. tuntemattomia tekijöitä. Joka tapauksessa kyllästyy kudos periaatteessa samalla nopeudella kuin kaasu poistuu. Eri kudoksilla on luonnollisesti oma nopeutensa niiden aineenvaihdunnan mukaan. Kokemuksen, biologisten kokeiden ja matemaattisten laskelmien pohjalta on luotu nk. turvalliset paineenalennustaulukot, joista tunnetuimmat ovat "US Navy tabIes". Tästä huolimatta Yhdysvaltain laivastossa lasketaan ett 0.69 % sukelluksista johtaa hoitoa vaativaan sukeltajantautiin (tässä akuuttiin dekompressiotautiin). (2) W
DEKOMPRESSIOT AUDIN FYSIOLOGIAA JA PATOFYSIOLOGIAA Prima mobile on kupla, kuten edellä kuvattu. Muiden kaasujen merkitys on vähäinen typen rinnalla, vaiRka ilmakehästä yli 22
y
viidesosa on muuta. Syvissä sukelluksissa on 1960-luvulta alkaen siirrytty käyttämään heliumia typen sijasta jälkimmäisen narkoottisten vaikutusten takia, silti ei dekompressiotaudin osalta ongelmat ole vähenneet, pikemminkin päinvastoin. Tyhjän tilan elimistö kokee vieraana esineenä ja reagoi sen mukaan. Pienen määrän se kykenee hävittämään ilman sairauden oireita, tilaa kutsutaan "silent bubbles" -vaiheeksi. Ultraäänimenetelmin on voitu osoittaa, että jo täysin oikein suoritetuissa sukelluksissa esiintyy oireeton dekompressiotaudin alku. Yksinkertaisten mekaanisten tukosten lisäksi ilmenevät suorat vaikutukset. Kuten on nähtävissä, monenlaiset vaikutukset veressä ilmenevät pääasiassa verihiutaleiden liimautumisena ja klimppiytymisenä, suonen sisäisenä hyytymisenä, veren paksuuntumisena ja vähenemisenä. Sitä seuraa luonnollisesti ratkaisevia muutoksia veren viskositeetissa, mitä lisää vielä rasvatukosten kehittyminen. Paikallisesti vauriota lisää vielä verisuonia supistavien kudoshormoonien vapautuminen, jolloin noidankehä on valmis. Luukuoliot eli taudin myöhäismuutokset ovat syntymekanismiltaan miltei yhtä selvittämättä kuin 60 v. sitten, jolloin se opittiin tuntemaan. Alkusyynä on joka tapauksessa sama dekompressiovirhe. Kuinka ja missä järjestyksessä hiussuoniverenkierto häiriintyy, tukokset ja osmoottiset muutokset, paine-erot ja luunsisäisen virtauksen muutokset seuraavat toisiaan, on vielä avoin. Histologisesti on voitu ruumiinavausmateriaalissa seurata taudin kulkua, sekä viime aikoina biokemiallisin menetelmin luukudoksen ja -ytimen tuhoutumisen alkuvaihetta. Lopulliset ja pysyvät diagnoosit vahvistetaan edelleen röntgenkuvista, vasta kuukausien ja vuosien kuluttua dekompressiotapahtumasta. KLIININEN KUVA Hoidon kannalta on tullut tavaksi jaotella akuutti dekompressiotauti kahteen päätyyppiin, vain nivelkipuihin eli I-tyyppiin ja vakaviin oireisiin eli II-tyyppiin. lisänä voidaan erottaa ennakoivat oireet ja täysin omana ryhmänä luuvauriot ym. myöhäismuutokset. Varoituksen sukeltajantaudin kehittymisestä antaa usein ihon kutina. Sitä kutsutaan "sukeltajan kirpuiksi" tai kuvataan myös muurahaisiksi iholla. Tähän voi liittyä epätasainen läikikkyys sekä mahdollisesti pieniä ihonalaisia verenvuotoja etenkin kiristävien vaatekappaleiden takana. Paikoin
voi esiintyä pinnallista turvotusta .• peau dorange", imusuonitukosten seurauksena. Ennakoiviin oireisiin . kuuluu usein myös huonovointisuus, heikotus, rasitukseen nähden poikkeuksellinen väsymys tai tunne että kaikki ei ole hyvin. Akuutin dekompressiotaudin tyypillisin oire on nivelkipu, "bends". I-tyyppiin ei kuulu mitään muita oireita. Jos lisäksi tulee muuta, kyseessä on vakava muoto. Nivelkivut ilmaantuvat jo. suurimmaksi osaksi tunnin kuluessa noususta, mutta voivat aikaa myös usean tunnin. ei kuitenkaan enää yli vuorokauden kuluttua noususta. I-tyypin osuus kaikista hoidettavista dekompressiotaudeista va.ihtelee materiaalista riippuen alle puolesta aina yli kolmeen neljäsosaan tapauksista. (3,4). Kuten nimi sanoo, kyseessä on yleensä nivelessä tunnettava - kipu, mikä aistitaan paineilman käytön jälkeen yleensä seuraavasti: olkapää n. 30-50 %, kyynärpää 20-35 %. polvi 10-20 % ja lonkka alle 10 %. Heliumseosta hengitettyä dominoivat alaraajojen kiputilat. Myös mikä tahansa pikkunivel saattaa kipeytyä, mutta harvoin. Sukeltajantaudin vakavalla muodolla, 11tyypillä tarkoitetaan keskushermostovaurioita. Niitä edeltävät usein paikallisesti ihon alaiset verenvuodot, hermojen rappeutuminen verisuonien vierellä ja torvotus iholla. Selkäydinvauriossa voidaan mm. subjektiivisina ensi oireina kohta pinnalle tulon jälkeen aistia vatsaan ·säteilevää selkäkipua, mikä tavallisesti tulkitaan virheellisesti sukelluspullojen painosta aiheutuvaksi. Vakavien II-tyypin oireiden jakauma on paljon kirjavampi kuin vain nivelkipujatapauksissa: 25-50 % tuntohäiriöitä, 2030 % sekavuutta,usein halvaantumisia, virtsarakon toiminnanvajaus, huimausta, pahoinvointia, horjahtelua sekä näköhäiriöitä, mistä tyypillinen on ns. tunnelinäkö. ' Koska vauriot eivät .. jakaudu säännönmukaisesti, saattavat mitkä tahansa hermostolliset oireet olla mahdollisia. Äkillinen täydellinen tai osittainen, useimmiten yksipuolinen kuulonmenetys on varsin yleinen. Tila on jokseenkin poikkeuksetta pysyvä. Hengityselinten osalta ilmenevät vakavat oireet "CHOKES" :na. Siksi nimitetään yhdistelmää hengitysvaikeuksista ja rintakivusta, mihin usein liittyy yskää. Oireet ovat seurausta keuhkoverisuonten tukkeutumisesta. Luukuoliot ilmenevät ensin nivelkipuina ja myöhemmin röntgenkuvissa nivelen läheisinä vaurioina. Nämä ovat tyypillisiä kudosvaurioita. Alkavan taudin diagnoosi on ensi kuukausina pelkkien röntgenkuvien perusteella vaikea, mutta selviää yleensä vuosien kuluessa es~tietojen tukemana taudin yleensä jatkuvasti edetessä. HOITO Akuutissa muodossa aina painekammiossa tapahtuva uudelleenpaimentaminen.