En dag i en obstetrikers arbejdsliv

EN DAG

I EN OBSTETRIKERS ARBEJDSLIV

Af: Anita Sylvest Andersen, Overlæge, Ph.d., Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Herlev Hospital

07.10:

Starter hjemmefra i bilen med min gode veninde og kollega. Vi kører sammen alle dage, når det er muligt. Det er både hyggeligt og bæredygtigt, og vi når at få vendt både det faglige og det hjemlige, og sparret komplicerede patientforløb inden ankomst på Herlev Hospital.

07.55:

Omklædt og sidder klar med en kop kaffe til morgenkonferencen. Jeg har vagten i dag, og fødegangen er fuld, så der er mange forløb fra foregående vagt samt ptt. på fødegangen, der skal videregives og følges op på. Der er en del pres på operationsgangen i dag med mandskabsmangel, så igen i dag er der desværre aflyste operationslejer, og vi må aflyse operations ptt. Det er aldrig sjovt. Vi konfererer tværfagligt om hvilke ptt, der skal på vores akutleje i løbet af dagen – og i hvilken rækkefølge. Foreløbigt har vi en ekstrauterin gravid med blod i abdomen, og en pt der afventer en udskrabning efter en spontan abort. Derudover er der en kvinde, der har født i nat, som har fået en sphincterruptur, som vi skal sy på operationsgangen. Ved forløsningen sad barnet fast med skuldrene. I de situationer gælder det om at få barnet ud i live og uden større mén, og så kan det gå hårdt ud over moderens bækkenbund. Kvinden med sphincterruptur er allerede fastende og klar, men den ekstrauterin graviditet må prioriteres højere; så gynækologerne gør klar til at operere, og så må vi vente vi på vores tur på operationsgangen.

08.40:

Jeg går til tværfaglig konference på fødegangen, hvor vi får overblik over, hvor mange fødende vi har, hvor mange gravide, der skal igangsættes, og hvor mange jordemødre vi har på job. Dagen starter godt – kabalen mellem antal ptt. og personale går nogenlunde op.

09.00:

Anæstesiologisk vagthavende møder mig på fødegangen til en kort konference om de ptt, vi har liggende eller på vej. Vi har en fødende med svær præeklampsi, og en fødende, som fik kejsersnit ved første fødsel pga. manglende fremgang, og blødte 3,2 liter. Vi sparrer om ptt, og lægger en fælles plan.

09.25:

Dårlig hjertelyd på en fødestue, mor presser flot, men forvagten har taget en blodprøve fra barnets skalp, der viser tegn på, at barnet er stresset. Vi anlægger derfor en kop på barnets hoved, for at få barnet født hurtigt. Alt går fint, barnet skriger med det samme og er ret upåvirket, så vi kan afnavle barnet hos mor. Børnelægen tjekker lige barnet kort og forlader stuen med et smil og et tillykke. Jeg tjekker mors bristning sammen med jordemoderen; den kan syes på stuen.

10.05:

På en af de bagerste fødestuer ligger en kvinde, der er i gang med at abortere i graviditetsuge 18 pga. misdannelser hos barnet. Hun har lige

aborteret fosteret, men moderkagen sidder fast, og hun bløder. Vi forsøger diverse tiltag, men moderkagen slipper ikke, og blødningen tager til. Foreløbigt samlet blødning 785 ml, så vi kører direkte på operationsgangen for at få fjernet moderkagen. Vi gør meget ud af at få så præcist et mål for blødningsmængden som muligt, så alt bliver vejet og målt. Hun har fået tranexamsyre og et koncentreret oxytocin drop for at minimere blødningen. Det er rutine med tranexamsyre ved blødning under fødsel større end 500ml, og det har haft god effekt her. Men moderkagen sidder stadig og må skrabes ud på operationsgangen i rygmarvsbedøvelse. Hun når at bløde 1085ml, men med fuld hæmostase, da moderkagen først er ude. Tilbage på fødegangen og skrive operationsbeskrivelse og plan i det elektroniske journalsystem. Drikker en kop kaffe imens.

11.18:

Kvinden med sphincterruptur er klar på operationsgangen til suturering. Jeg superviserer forvagten til indgrebet. Derfra tilbage på fødegangen, og se på prøvesvar den næste times tid.

12.05:

Bliver kaldt akut over til vores fødemodtagelse, hvor der er kommet en kvinde ind med pågående blødning. Der er 7 uger til hendes termin, og hun er ikke i fødsel, og vi mistænker randløsning af moderkagen. Barnet ser heldigvis ud til at have det glimrende. Vi overfører hende til fødegangen, så vi kan holde intensivt øje med hende og barnet. Vi snakker med parret om at give højdosis Betamethason, som er lungemodnende behandling i fald vi bliver nødt til at forløse barnet præmaturt. Forhåbentligt kan min afløser overflytte hende til vores svangregang i løbet af aftenen, hvis blødningen falder helt til ro. En kvinde jeg tidligere har fulgt efter en hormonrelateret trombose, ringer direkte til min Dect-telefon. Hun er gravid igen, og skal efter aftale opstarte profylaktisk lavmolekylært heparin. Vi aftaler hun kommer i morgen og bliver skannet for at bekræfte graviditeten, få genopfrisket injektionsteknik og få udleveret LMH til selvinjektion, samt lagt en plan for opfølgning i graviditeten.

13.10:

Endelig frokost. Svarer indimellem på et par faglige spørgsmål, når afdelingsjordemoderen stikker hovedet ind i frokoststuen. Kvinden med tidligere kejsersnit og stor post partum blødning har født nu, og alt er gået godt. Der ser ud til at gå ukompliceret denne gang. Parret er lettede.

14.30:

Jeg sætter mig sammen med afdelingsjordemoderen for at få et overblik over forløbene på fødegangen, antal ptt, og hvordan det går med vores igangsættelsesliste. Det er noget af en udfordring, og da vi ikke har jordemoderhænder til alle, må vi prioritere benhårdt.

14.45:

Eftermiddagskonference, mens der nydes en kop kaffe. Vi får overleveret fra kollegerne, der har haft funktioner i de forskellige afsnit i afdelingen. Der er et par ptt, der skal tilses i løbet af vagten, en enkelt pt vi skal ringe til samt blodprøver vi skal følge op på etc.

16.00:

Når at ringe til 2 ptt., som jeg følger tæt med hjemmemonitorering pga hypertension i graviditeten. Den ene pt ligger flot stabilt på lavdosis antihypertensiv behandling, så vi kører videre som hidtil, og planlægger et fysisk fremmøde med tilvækstskanning af barnet om 2 uger. Den anden pt. er noget mere bekymrende, da vi allerede har sat i behandling med flere præparater, og pt ikke er så langt i graviditeten. Jeg justerer lidt på behandlingen, og aftaler et fysisk fremmøde om 3 dage. Dykker ned i vores ”In-basket” igen, og tjekker flere blodprøve og dyrkningssvar. Det er en lind strøm af nye resultater hele dagen.

18.00:

Fri efter at have overleveret til næste vagthold. Fødegangen er fyldt op igen, så det kan godt blive en travl nat. Kører hjemad til familien, der står klar med aftensmad.

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg filmovertrukne tabletter samt 1 mg/ml granulat til oral suspension. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte pro-

duktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Læs venligst produktresuméet inden ordinering af

lægemidlet. Indikationer: 15 og 20 mg tabl.: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne og hos børn ≥ 30 kg og unge under 18 år. For børn og unge gælder opstart efter mindst 5 dage med indledende parenteral antikoagulationsbehandling. 10 mg tabl.: Forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE. 1 mg/ml granulat til oral opløsning: Behandling af venøs tromboemboli (VTE) og forebyggelse af recidiverende VTE hos nyfødte født til terminen, spædbørn og småbørn, børn og unge i alderen under 18 år efter mindst 5 dage med indledende parenteral antikoagulationsbehandling. Dosering: Voksne: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under forlænget forebyggelsesbehandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Børn ≥ 30 kg og unge under 18 år: 15 mg eller 20 mg én gang dagligt efter mindst 5 dage med indledende parenteral antikoagulationsbehandling. Børn, unge og voksne: Behandling skal fortsættes i mindst 3 måneder. Hos børn og unge under 18 kan behandlinges forlænges optil 12 måneder. For børn under 2 år med kateterrelateret trombose gælder: Behandling skal fortsættes i mindst 1 måned og kan forlænges op til 3 måneder. Der foreligger ingen data hos børn der understøtter dosisreduktion efter 6 måneders behandling. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. Tidsperiode Doseringsplan Døgndosis

Voksne: Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE

Nyfødte, spædbørn, og børn 2,6 - >30 kg#: Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Dag 1-21

15 mg to gange dagligt Fra og med dag 22 20 mg én gang dagligt

Fra og med dag 6, efter mindst 5 dages indledende parenteral antikoagulati- onsbehandling 2,6 - <12 kg: Dosis efter vægt* 3 gange dagligt 12 - < 30 kg: Oral suspension 5 mg 2 gange dagligt

Børn ≥ 30 kg og unge under 18 år: Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Fra og med dag 6, efter mindst 5 dages indledende parenteral antikoagulationsbehandling 15 mg én gang dagligt (legemsvægt 30-49 kg) 20 mg én gang dagligt (legemsvægt 50 kg og derover) 30 mg

20 mg

2,6 - <12 kg: 2,4 - 9 mg (efter vægt) 12 - <30 kg: Oral suspension 10 mg 15 mg (legemsvægt 30-49 kg) 20 mg (legemsvægt 50 kg og derover)

Voksne: Forebyggelse af recidiv DVT og PE Efter mindst 6 måneders behandling for DVT eller PE 10 mg én gang dagligt eller 20 mg én gang dagligt 10 mg eller 20 mg

#For patienter med en legemsvægt på mindst 2,6 kg til under 30 kg må der kun anvendes den orale suspension.*Barnets vægt skal overvåges, og dosis gennemgås regelmæssigt, især hos børn under 12 kg. Voksne: Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Nyfødte, spædbørn, børn og unge under 18 år: Anvendelse blandt børn og unge med moderat eller svært nedsat nyrefunktion (glomerulær filtrationsrate < 50 ml/ min/1,73 m2) anbefales ikke, da der ikke foreligger kliniske data. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko (inkl. Child-Pugh B og C). ). Der foreligger ingen kliniske data for børn med nedsat leverfunktion. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit. Blødningsrisiko kan øges med alderen. Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Anvendelse hos børn og unge med moderat til kraftig nedsat nyrefunktion Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Børn under 6 måneder: Bør ikke anvendes, hvis født tidligere end 37. gestationsuge, eller har en legemsvægt under 2,6 kg, eller er blevet madet oralt i mindre end 10 dage. Cancer pt: Malign sygdom kan samtidig have en større risiko for blødning og trombose. Den individuelle fordel ved antitrombotisk behandling skal opvejes mod blødningsrisikoen hos patienter med aktiv cancer, afhængigt af tumorens placering, antineoplastisk behandling og sygdomsstadiet. Tumorer, som befinder sig i mave-tarm-kanalen eller i urogenitalkanalen, er blevet forbundet med en større blødningsrisiko under rivaroxabanbehandlingen. Frarådes til pt med kunstige hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk beh. med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytag- gregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationen af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Der findes en specifik antidot (andexanet alfa) til voksne, men brugen af antidot er ikke klarlagt for børn og unge. Ved overdosering med Xarelto kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Stevens–Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. 1 mg/ml granula til oral suspension: 100/250 ml. Receptpligtigt. Udlevering: Tabl.: B. Granulat til oral suspension: NBS. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: medicinpriser.dk. Dato for SPC: Juni 2022. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. MA-M_RIV-DK-0218-1 – August 2022 ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen eller direkte til Bayer A/S.