Håndtering af kraftig menstruation under AK-behandling

Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, læge, ph.d., Hjertesygdomme, Regionshospitalet Gødstrup

Erik Lerkevang Grove, overlæge, ph.d., Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Anne-Mette Hvas, professor, ph.d., Health, Aarhus Universitet

Morten Würtz, 1. reservelæge, ph.d., Hjertesygdomme, Regionshospitalet Gødstrup

Allerede ved opstart af AK-behandling hos præmenopausale kvinder bør risikoen for udvikling af AK-associeret menoragi overvejes. Da risikoen for menoragi synes størst under behandling med rivaroxaban (1), foretrækkes andre AK-præparater til kvinder, som i forvejen har kraftig blødning under menstruation. Hormonel antikonception reducerer risikoen for AK-associeret menoragi (2,3), hvorfor kvinden kan opfordres til at fortsætte eller opstarte hormonel antikonception. Dette gælder særligt kvinder med kendt menoragi. På grund af tromboserisikoen anbefales som udgangspunkt rene gestagenpræparater (fx hormonspiral). Flere studier har dog vist, at p-pille brug ikke øger risikoen for (recidiv af) venøs tromboeemboli (VTE), så længe der gives AK-behandling (3,4). Hos kvinder, der oplever menoragi efter opstart af AK-behandling, kan det ligeledes overvejes at skifte til et AK-præparat med bedre blødningsprofil og opstarte hormonel antikonception med henblik på at forebygge blødningsepisoder.

AK-associeret menoragi med betydelig blødning og ledsagende fald i hæmoglobin kan kræve intervention for at opnå blødningskontrol. Akut kirurgisk intervention er sjældent nødvendigt, men gynækologer kan med fordel involveres i håndteringen af kvinder med udtalt AK-associeret menoragi; akut eller ambulant alt efter alvorlighedsgraden. Herunder opridses kort mulighederne ved behandlingskrævende AK-associeret menoragi.

AK-associeret menoragi vil ofte debutere inden for de første måneder efter opstart af AK-behandlingen, der blandt præmenopausale kvinder hyppigst gives på indikation VTE. Aktiv tromboembolisk sygdom, oftest defineret som trombose inden for de seneste tre måneder, er angivet som en kontraindikation for TXA. Flere internationale eksperter i såvel trombose som i gynækologi anbefaler på trods heraf TXA som førstevalg ved behandlingskrævende AK-associeret menoragi, da dette vurderes sikkert, såfremt der samtidig gives terapeutisk AK-behandling (1,5). Observationelle studier har ikke vist en øget risiko for VTE ved behandling af menoragi (dog ikke AK-associeret) med TXA (6). Specifikt anbefales oral TXA 1 g x 3-4 dagligt på dage med kraftig menstruation.

Hos kvinder med nyligt trombotisk event (<3 måneder) skal opretholdelse af terapeutisk AK-behandling prioriteres trods udvikling af betydende menoragi. Dette kan gennemføres ved tillæg af TXA i en periode, og behandlingsskift til et AK-præparat med en bedre blødningsprofil (dabigatran, apixaban og evt. lav-molekylært heparin) kan overvejes.

Hos kvinder, der er på længere afstand af deres trombotiske event, eller hvor AK-indikationen er forebyggende (fx atrieflimren/-flagren), er kortvarig dosisreduktion af AK-behandlingen med 30-50% i menstruationsperioden en acceptabel løsning. For kvinder i vitamin K-antagonist-behandling er dosisreduktion dog ikke en mulighed.

AK-associeret menoragi er en hyppig komplikation ved AK-behandling af yngre kvinder, hvilket er vigtigt at tage højde for ved opstart og opfølgning.

Rivaroxaban er associeret med den højeste risiko for AK-associeret menoragi, hvorfor andre AK-præparater med fordel kan overvejes som førstevalg til yngre kvinder.

Hormonel antikonception er den mest effektive måde til at forebygge AKassocieret menoragi.

TXA kan anvendes ved behandlingskrævende AK-associeret menoragi, uanset tid siden trombotisk event, så længe den terapeutiske AK-behandling opretholdes.

1. Hellfritzsch M, Hvas AM, Dueholm M, Grove EL, Würtz M. [Menorrhagia during oral anticoagulant therapy]. Ugeskr

Laeger. 30. november 2020;182(49):V08200614.

2. Kilic S, Yuksel B, Doganay M, Bardakci H, Akinsu F, Uzunlar O, m.fl. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on menorrhagia in women taking anticoagulant medication after cardiac valve replacement. Contraception. august 2009;80(2):152–7.

3. Martinelli I, Lensing AWA, Middeldorp S, Levi M, Beyer-Westendorf J, van Bellen B, m.fl. Recurrent venous thromboembolism and abnormal uterine bleeding with anticoagulant and hormone therapy use. Blood. 17. marts 2016;127(11):1417–25.

4. Brekelmans MPA, Scheres LJJ, Bleker SM, Hutten BA, Timmermans A, Büller HR, m.fl. Abnormal vaginal bleeding in women with venous thromboembolism treated with apixaban or warfarin. Thromb Haemost. 3. april 2017;117(4):809–15.

5. Boonyawat K, O’Brien SH, Bates SM. How I treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants. Blood. 14. december 2017;130(24):2603–9.

6. Berntorp E, Follrud C, Lethagen S. No increased risk of venous thrombosis in women taking tranexamic acid. Thromb Haemost. august 2001;86(2):714–5.