3 minute read
Highlights fra opdateringen af DSTH-retningslinjen om COVID-19, trombose og blødning
from DSTH-Forum 1. udgave 2021
by DSTH
Highlights
fra opdateringen af DSTHretningslinjen om COVID-19, trombose og blødning
Af: Bestyrelsen for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
Hyppighed af VTE under COVID-19
Der er efterhånden publiceret adskillige opgørelser over hyppigheden af VTE blandt indlagte patienter med COVID-19 infektion, bl.a. et systematisk review inkluderende 66 studier. Her fandt man samlet set en prævalens af VTE blandt indlagte COVID-19 patienter på 14%, der dog varierede betydeligt alt efter, om der var screenet for VTE (UL for DVT) i studierne eller ej (40% vs. 10%). Blandt ikke-intensivt indlagte patienter fandt man en prævalens på 8% (23% med screening og 6% uden screening) og hos patienter indlagt på intensiv en prævalens på 23% (46% med screening og 19% uden screening).
COVID-19 pandemien har raset i et år, og vi bliver hele tiden klogere på sygdomsforløbet under COVID-19, herunder risikoen for trombose. Den nye viden og det faktum, at COVID-19 patienter igen fylder godt på de danske sygehuse har gjort, at Bestyrelsen i DSTH har fundet det relevant at gennemgå og opdatere DSTH retningslinjen vedrørende forebyggelse og behandling af trombose og blødning hos COVID-19 patienter. Opdateringen er lavet på baggrund af en fornyet gennemgang og diskussion af såvel litteraturen som lignende retningslinjer fra internationale selskaber. Samlet set har vi ikke fundet grund til at ændre de eksisterende anbefalinger for tromboseprofylakse hos COVID-19 patienter, og opdateringen er således primært en kvalifikation af baggrunden for anbefalingerne. Den seneste version af retningslinjen i fuld version inklusive referencer samt i forkortet udgave er altid tilgængelig via forsiden på www.dsth.dk
Benefit-risk balance af tromboseprofylaktiske regimer ved COVID-19
Den optimale strategi for tromboseprofylakse til patienter med COVID-19 er uafklaret, men undersøges aktuelt i talrige randomiserede kliniske forsøg. Den aktuelle observationelle evidens viser samlet set: a) en lavere hyppighed af VTE ved brug af tromboseprofylakse (vs. uden), med trend til faldende hyppighed ved stigende dosis, og b) at gevinsten ift. tromboserisiko umiddelbart er begrænset ved brug af terapeutisk antikoagulation, der til gengæld synes at være behæftet med en betydeligt højere blødningsrisiko end standard og intermediær dosis profylakse.
Status på brug af radiologisk og/eller biokemisk screening af COVID-19 patienter ved valg af tromboseprofylaktisk regime
Der er efterhånden veletableret, at de COVID-19 patienter, der udvikler VTE under indlæggelse, har højere værdier af D-dimer ved indlæggelsen, end patienter der ikke udvikler VTE. Der er ligeledes dokumentation for, at hvis man rutinemæssigt screener for DVT, finder man flere tilfælde, end hvis man kun udreder ved klinisk mistanke. Hvorledes dette skal inkorporeres i den kliniske beslutningstagning for, at det kommer patienten til bedst mulig (og som minimum nogen) gavn, er dog fortsat uvist, og forventes først at blive afklaret via randomiserede forsøg. Indtil vi har svaret fra de randomiserede forsøg, anbefaler DSTH ikke, at D-dimer ved indlæggelsen anvendes ift. valg af tromboseprofylaktisk regime, eller at der rutinemæssigt screenes for DVT hos COVID-19 patienter.
Blødning hos patienter med COVID-19
Der er de sidste måneder publiceret retrospektive studier, der beskriver blødningstilfælde hos COVID-19 patienter i tromboseprofylaktisk behandling. Studierne viser, at blødning, som oftest er gastrointestinal, primært ses hos patienter, der er kritisk syge i intensivt regi og oftest er blandt patienter i terapeutisk dosis tromboseprofylakse. Empirisk brug af tromboseprofylakse i terapeutiske doser hos patienter uden konstateret VTE frarådes således på nuværende tidspunktet, særligt i kontekst af kritisk COVID-19 sygdom. Sidstnævnte støttes af de nyligt offentliggjorte interim data fra en ongoing multiplatform RCT (ATTACC, ACTIV-4a & REMAP-CAP), hvor de måtte stoppe interventionen ”terapeutisk antikoagulation” blandt svært syge COVID-19 patienter grundet signal for en uacceptabel høj blødningsrisiko.
VTE-risiko hos gravide med COVID-19
Risikoen for udvikling af VTE i fødselsforløbet blev i en nyligt publiceret stor opgørelse fundet signifikant højere blandt gravide med COVID-19 (n=6.380, hyppighed 0,2%) sammenlignet med gravide kvinder uden COVID-19 (n=400.066, hyppighed 0,1%). Generelt vurderes det sandsynligt, at COVID-19 øger VTE-risikoen yderligere hos gravide, og regnes derfor for en enkeltstående risikofaktor, når VTE-risikoen hos den enkelte gravide kvinde skal vurderes.
