9789144120195 by Smakprov Media AB

Organisation och ledning i sjukvĂĽrd

En reflekterande ansats

Mats Alvesson Stella Cizinsky

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39644 ISBN 978-91-44-12019-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Bernice Skytt Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Mats Alvesson Printed by Dimograf, Poland 2018

INNEHÅLL

Förord 7 Inledning 9

1 Organisations- och ledningsteori 13 Komplexitet i moderna organisationer 15 Bokens lätt skeptiska perspektiv 17 Bokens struktur 21 Varför har vi valt vissa teman? 23 2 Kunskapsintressen 27 Om syn på kunskap 27 Det tekniskt-instrumentella kunskapsintresset 29 Det tolkande-förstående kunskapsintresset 31 Det kritiskt-emancipatoriska kunskapsintresset 34 Tre exempel 38 Sammanfattning 43 3 Om mål och strategier för och i organisationer 47 Ledning och mål 47 Målens betydelse 49 Mål inom offentliga organisationer 53 Strategi 60 Sammanfattning 69 © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

Innehåll

4 Organisationsstruktur och organiseringsprocesser 73 Allmänt om organisationsstruktur: fem grundformer 74 Organiseringsprocesser 82 Organisationsstruktur i förhållande till kunskapsintresse 86 Sammanfattning 88 5 Styrning och kontroll 91 Styrning – hantering av kooperations- och koordinationsproblem 92 Svårigheter att styra verksamhet 94 Styrning i olika verksamhetsformer 106 Sammanfattning 115 6 Organisationskultur 119 Organisation i ett kulturteoretiskt perspektiv 120 Vad skapar organisationskultur? 127 Organisationskulturens olika former 128 Organisationskultur och ledarskap 132 Kulturell mångfald i organisationer 133 Kritisk kommentar 135 Sammanfattning 136 7 Identitet – organisation, grupp och individ 139 Organisationsidentitet 140 Social identitet 142 Professionshävdande i sjukvård: exempel från geriatriken 145 Om samspel och kultur – identitet vid samverkan mellan grupper 148 Självidentitet 151 Sammanfattning 153

Innehåll

8 Ledarskap, chefsarbete och medarbetarskap 155 Traditionella perspektiv på ledarskap 156 Begränsningar hos de traditionella perspektiven 163 En alternativ förståelse: ledarskap i termer av relation, mångtydighet, styrt av sammanhang och svårfångat 166 Ledarcentrism och medarbetarskap 172 Ledarskap och chefskap 175 Om chefsarbete 178 Om chefs- och ledarskapsutveckling 184 Förändringsledarskap i sjukvården 185 Det ska fan vara chef i sjukvården – ett brandtal 187 Sammanfattning 190 9 Motivation och engagemang 193 Tre grundläggande former av motivation 195 Personalkoncept: grundidén bakom relationen organisation–individ 202 Motivation som ersättare för mening: en kritisk kommentar 209 Sammanfattning 211 10 Makt 215 Företagspolitik och maktrelationer centralt 216 Allmänt om maktteorier 218 Hierarki, karriär och lydnad 230 En kritisk bild av makten i sjukvården och en fallbeskrivning 234 Sammanfattning 236 11 Grandiositet och skyltfönster i organisationer 239 Grandiositet 240 Skyltfönster 242 Skillnaden mellan uppskruvade anspråk och organisationsvärldens imperfektioner 250

Innehåll

Motverkande av ytlighet, tips and tricks 252 En kommentar om ledning i grandiositetens tidevarv 254 Sammanfattning 256 12 Funktionell dumhet 259 Olika sorters dumhet 259 Sammanfattning 280 Slutord 283 Litteraturlista 289 Personregister 299 Sakregister 301

FÖRORD

Det finns många böcker om organisation och ledning – och kanske minst lika många böcker (och rapporter, granskningar, analyser, statistik och grafik) om sjukvård. Man kan undra om det behövs ännu en och varför vi tycker att du ska läsa just föreliggande bok, en grundligt omarbetad och för sjukvården skriven version av Mats Alvesson: Organisation och ledning. Ett något skeptiskt perspektiv, Studentlitteratur 2013. För en student är kanske svaret att den tillhör kurslitteraturen. Förhoppningsvis kommer en del att läsa boken frivilligt. Så varför ägna ett antal timmar åt just denna text? Boken avviker en del från huvudfåran av organisations- och lednings litteratur genom att utgå från ett skeptiskt perspektiv. Den söker vara mer empiriskt förankrad och realistisk än vad som är gängse samt lyfta fram den ibland (tragi)komiska karaktären i organisations- och ledningsförhållanden. Boken söker också stimulera till ett reflekterande förhållningssätt genom att inte prydligt inordna organisationsfenomen i olika mönster utan beakta osäkerhet och komplexitet. Vi ser det som viktigt att försöka utmana läsarens förväntningar och förutfattade meningar. Det är populärt att beskriva organisationer i positiva eller till synes neutrala termer. Det som låter tjusigt, förföriskt och upplyftande lyfts fram – särskilt när det lovar enkla lösningar på svåra problem. Vi hoppas med denna bok kunna ge insikter i organisationers och individers ofta irrationella karaktär. Både positiva och negativa sidor behöver belysas – men även allt mångtydigt och osäkert som varken tillhör det klart positiva eller negativa. Mycket är svårbedömbart i termer av rätt eller fel, bra eller dåligt. I boken anstränger vi oss för att undvika för mycket av tillrättalagda och abstrakta begrepp och modeller för att i stället relatera teori till vad som pågår i organisationer. Organisations- och ledningsvärldens imperfektioner har lyfts fram – att förmedla realism och allsidighet är lika viktigt som att gå igenom alla teorier och modeller som finns. Vi har också strävat efter att försöka belysa organisationers levande och mänskliga karaktär. © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

Förord

Organisationslära är för oss ett kunskapsområde som kan stimulera till förbättrad förmåga att tänka självständigt. Begrepp, perspektiv, infallsvinklar, exempel och teorier kan bidra här, men bör i huvudsak ses som tanke- och reflektionsstöd, inte som bruksanvisning. Någon läsare kommer att tycka att innehållet i boken inte är gripbart eller tillräckligt praktiskt. Det beror på vår erfarenhet att kloka beslut och aktiviteter i organisation och ledning ofta handlar om att inte följa recept. Man måste – på gott och ont – tänka själv för att inse vad som fungerar i det egna specifika sammanhanget. Jobbigt men givande, och här kan teori ge ett bra stöd. Boken har även en hel del korsrefererande, vilket ses som att vissa frågor återkommer. Avsikten är inte att irritera läsare, utan att förklara hur de olika aspekterna går in i varandra. Organisationer kan ses som en organism, de är komplicerade och mycket samverkar även om det inte uppfattas vid första anblicken. Förhoppningsvis bidrar denna bok till ökad användning av det goda omdömet i lednings- och organiseringssammanhang. Vi hoppas att den kommer att nå även läsare som inte har boken på listan över obligatorisk kurslitteratur. Kanske kan boken möta behoven hos dem som arbetar inom sjukvård och önskar förstå mer om chefsuppdraget eller fungera som stöd till organisationen. Som vi redan sagt så finns det i dag en mängd böcker som vänder sig till samma målgrupp. Flera av dem är utmärkta om man önskar en sammanfattning av de trender som råder inom offentlig sjukvård. En del är att se som bruksanvisningskunskap eller ren managementlitteratur. För mycket läsning av de senare har inte nödvändigtvis gagnat sjukvårdens organisation. Vår uppfattning är att en del problem i svensk sjukvård är orsakade av ett okritiskt och kortsiktigt anammande av flyktiga idéer utan bakomliggande kunskaper. Människor önskar förenkla och förklara det som ter sig komplext, och man tröttnar lätt på en komplicerad diskussion och vill avsluta med en slutsats. Chefer i sjukvården har ibland inte stannat länge nog för att skaffa sig insikter och erfarenheter om sin egen organisation. Vi gör inte anspråk på en fullständighet, utan hoppas mest att läsaren kan använda sig av nedanstående tankar för fortsatta egna reflektioner. Lund och Västerås i maj, 2018 Mats Alvesson & Stella Cizinsky

KAPITEL 3

Om mål och strategier för och i organisationer

Mål och strategier ses som nödvändiga i organisationer där individer arbetar och får sin utkomst. Dessa skiljer sig därigenom från sociala institutioner (vänner eller familj), vilka har ett egenvärde för de inblandade. Organisationer finns för att uppnå något: sjukvården ska förbättra hälsa och öka livslängd, företag ska skapa ekonomiskt välstånd åt aktieägarna. Organisationens idé är inte primärt att personalen ska ha det trevligt tillsammans och ledningens trivselskapande åtgärder är därmed främst till för att skapa en bra personalgrupp, underlätta samarbete, erbjuda effektiv sjukvård eller förbättra bemötande av kunder (patienter). Målen är långt ifrån självklara. Vissa organisationer är så svårstyrda att målen har föga bäring på verksamheten. Många olika delmål förekommer och kolliderar ofta med varandra. Ibland är det svårt att veta i vilken utsträckning mål egentligen uppnås. Mål förväntas följas av strategier – övergripande planer som ger tydlig riktning och prioritering samt anger hur målen ska uppnås. Men att strategierna leder rätt eller att de får någon praktisk betydelse är inte givet. Alltför sällan görs utvärdering av resultatet innan man går vidare mot nya mål och strategier.

Ledning och mål Ledning är en central del i organiserandet och förväntas verkställa huvudmannens intressen. Huvudman (ägare eller politiskt sammansatta organ) agerar via styrelse och ledning, anger ramarna för och ställer krav på verksamhetens övergripande inriktning och resultat. Huvudmännens önskningar uppvisar dynamik, olika intressen kan konkurrera. Mycket kan (och brukar) hända mellan policynivå och verksamhetens kärna. Ledningen © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

kan uppfatta eller välja att förhålla sig till verksamheten på andra sätt än vad huvudmännen avsett. Om effekten av denna olydnad leder till bättre eller sämre resultat är i regel svårt att avgöra i en komplex organisation där många saker pågår och interagerar med varandra på ett svåröverskådligt och oväntat sätt. Huvudmännen förblir ofta ovetande om att deras dekret inte har följts av ledning och verksamhet. Ibland kan ledare använda sin post som språngbräda till andra uppdrag – inom sjukvård ses inte sällan att samma personer växlar mellan ledningsfunktioner i offentlig respektive privat verksamhet, eller mellan sjukhusledningar, myndighetsorgan och konsultbolag. Man vill då gärna visa handlingskraft och lojalitet till huvudman genom att medverka till stora organisationsförändringar. Dessa kan vara storslagna – och ofta dyra för skattebetalare. Exempel på detta är senaste decenniernas sammanslagningar av större sjukhus, vilka inte sällan inneburit en mängd problem, oväntade kostnader eller icke realiserade synergier (Gaynor m.fl., 2012; Olofsson, 2008). Den ledning som har genomfört processen har efter hand bytts ut, och de som drivit frågan befinner sig i andra chefsställningar eller är utredare åt regering och myndigheter. Vem som haft ansvaret för felaktiga organisationsförändringar är omöjligt att se i efterhand. Inom vinstdrivande företag och organisationer förekommer ofta att högre chefer gynnar sig själva och vissa nyckelpersoner rent ekonomiskt – genom till exempel löner, bonusprogram och sponsrade bostäder. Att tänja gränserna för det acceptabla i förhållande till lagstiftning eller allmän moral hävdas gynna företag och aktieägare. Kanske blir den högt avlönade VD:n särskilt tillfredsställd, lojal och obenägen att byta arbetsgivare. Och kanske kan ledningsgruppen svetsas ihop av att göra exklusiva saker tillsammans och bilda en högstatus grupp, klart skild från företagets anställda och vanliga dödliga. Kanske uppfattas ledningens excesser som en mindre kostnad i relation till före tagets resultat, och ägare överser med denna kostnad. Men när ledningen gör dylikt, så kan det leda till sämre moral internt – de anställdas identifikation med organisation och ledning minskar, arbetsmoralen sjunker, svinn och maskning (det senare betyder medveten ineffektivitet) på arbetsplatsen ökar. Motsvarande händer inte så ofta inom offentligt finansierad sjukvård. Kontrollmekanismerna är större och möjligheterna till direkta ekonomiska oegentligheter är mindre (inom den egna organisationen). Men en huvudman och ledning som pratar om ”äldresatsningar” och samtidigt lägger ner 48

3 Om mål och strategier för och i organisationer

vårdplatser och minskar antalet sjuksköterskor i kommunal verksamhet – och i stället lägger resurserna på den friska medelålders röststarka befolkningen – kommer att ha svårt att få personalen att stanna i en verksamhet med låg lön, skiftesarbete och föga möjligheter att påverka arbetsförhållanden. Med modernt management-språk talar man om betydelsen av att ”walk the talk”, alltså faktiskt göra det man säger sig göra. Allmänt gäller att relationen mellan huvudman och ledning varken är enkel eller entydig. Huvudman kan ha svårt att säkra att ledningen agerar i dennes intresse. Och omvänt kan ekonomiskt styrda ägare och opportunistiska eller illa informerade politiker skapa problem för en ansvarsfull tjänstemannaledning. Oavsett anledningen till dålig samverkan mellan huvudman och ledning, så brukar verksamheten drabbas på likartat sätt – med ökade kostnader, dålig produktivitet och kompetens- och kvalitetsförluster.

Målens betydelse Frågan om mål är komplicerad i alla organisationer, men kanske särskilt inom sjukvård och annan offentligt finansierad välfärd. Målen kan förefalla enklare i ett producerande vinstdrivande företag, men även där kan exempelvis krav på vinst hamna i konflikt mellan tillväxtambitioner respektive önskan om ett etiskt präglat varumärke. Olika grupper har olika mål, och detta leder till ett komplicerat samspel av drivkrafter vilka stundtals är i direkt konflikt med varandra. Även när målet skenbart är detsamma, så tolkas det ofta olika av huvudman, ledning och medarbetare. Målet ”hög vinst” tolkas av personalavdelningen som behov av investeringar i kompetens och motivationshöjande arrangemang, för produktionsansvariga som krav på ny teknologi och rationaliseringar och för marknadsavdelning en ökad reklambudget. När flera enheter har gemensam lönebudget hävdar de flesta chefer att högre löner till just deras personal ger ett bättre resultat för företaget. Inom sjukvård är det i princip alltid samma kassa – skattepengarna – och den är ändlig. Satsning på ett område kan endast fås genom effektivisering, omfördelning eller tillskott av resurser (ökad beskattning). Detta håller offentliga diskussioner och debatter igång, ofta på ett mycket känslosamt sätt. Ovanstående konflikter uppstår inte enbart genom olika egenintressen och drivkrafter, utan också av att man ser saker från olika perspektiv, och © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

därmed har olika uppfattningar om vilka delmål som bör styra verksamheten. Olika grupper kan driva frågan om mål och prioriteringar med metoder som leder till att konflikter om tolkningsföreträde och makt blir det centrala. Ledningar behöver minimera och balansera konflikter och skapa samsyn genom användande av strategier, styrsystem, företagskultur och ledarskap. Men ledningens syn på ”verksamhetens bästa” blir ofta ifrågasatt av olika grupper inom en organisation, vilka menar att ledningen har fel uppfattning (p.g.a. okunskap, överoptimism etc.) eller agerar i eget intresse. Inom sjukvården kan erfarna medarbetare med viss insyn och medvetenhet se hur ledningen agerar olika beroende på om det är valår, om majoritet eller minoritet styr och andra politiska hänsyn. Observationer av dylikt slag kan ge upphov till misstro av huvudmannens och ledningens påstådda långsiktighet och värdegrund. Sjukvården uppfattas ofta som styrd av både hierarkier och traditioner (och dominerad av svårstyrda professioner), men samtidigt växlar fokus snabbt genom den ekonomistyrning som dominerat ledningarnas försök att genomföra förändringar som uppfattas som politiskt viktiga. Problemet ligger i svårigheten att veta vad som gynnar målen – även skenbart enkla mål som effektivitet och vinst. Den breda gråzonen som finns mellan ytterligheterna ”uppenbarligen rationellt” och ”helt klart korkat” domineras av mångtydighet och gissningar. Exempel på tveksamma satsningar och mål inom sjukvården är de stora sjukvårdsbyggen som just nu sker i landet. Oerhörda kostnader i pengar, tid och kompetens läggs på att skapa en framtidssjukvård som vi vet mycket lite om. Flera landsting/regioner lägger stora resurser på att skapa en överkapacitet för en högteknologisk verksamhet som kanske inte ens kommer att finnas om ett decennium. Exempel på detta är satsningarna på operationsrobotar, där kostnaderna och upplärningstiden tveksamt kan motiveras av vinster för patient eller verksamhet (Carlsson m.fl., Läkartidningen 48/2016). En nationell överetablering av verksamheter motiveras ofta med uttryck såsom ”patientens makt”, där man inom den offentligt finansierade vården planerar att konkurrera ut de andra landstingen genom att locka patienterna (och därmed skattepengarna) till det egna sjukhuset (Ennart & Mellgren, 2016). Kommunikatörer anställs med uppdrag att försöka styra mediabevakningen av det egna sjukhuset. Ibland har detta givit oönskade resultat – exempelvis de samarbeten mellan sjukvårdsledningar och privata tv-kanaler som skapat så kallade reality-serier från sjukhusets verksamhet. Dessa doku50

3 Om mål och strategier för och i organisationer

mentärer från sjukvårdsmiljö pågick under ett antal år med oreflekterat bifall både från huvudman, sjukhusledning och sjukvårdsanställda. Trots att patienter filmades i utlämnande situationer och med tveksamhet avseende deras möjlighet att avstå, så uppfattades inte den etiska problematiken. När en patient filmades i slutskedet av livet, och dokumentären sändes efter hans död, så väcktes frågan om detta var lämpligt. Landstinget i fråga stämdes av anhöriga, men sjukhusledning och jurist uppgav att det var i allmänhetens intresse att filmandet skedde, inte minst genom att en stor summa – en siffra på tiotals miljoner nämndes – sparades in i reklamutgifter för sjukhuset. Det uppenbart problematiska i att hävda sekretess, patientens integritet och sjukvårdens mediala frizon – och samtidigt använda patienterna som ofrivilliga aktörer för att bättra på varumärket – diskuterades inte (ledar artikel, Lifvendahl, SvD, 2014, 26 november). Antalet kommunikatörer inom offentlig sektor har under senaste decenniet mångdubblats. Deras utbildning och retorik är anpassad till det vinstdrivande företagandet, vilket kan leda till misstag i vad som kommuniceras och på vilket sätt – och därmed skapa konflikt och alienation mellan ledning och medarbetare. För majoriteten medarbetare inom större organisationer är de över gripande målen av ringa intresse. Särskilt gäller detta när både flertalet individer och enskilda enheter har ett försumbart inflytande på det totala slutresultatet, och sällan kan bedöma den egna kvaliteten och bidraget till hela verksamheten. I stora organisationer blir de lokala målen mer väsentliga. Individer och arbetsgrupper drivs mer av att maximera resurser, frihetsgrader, status eller intressanta arbetsuppgifter. Att undvika tungt jobb och stress är viktigt. Trevliga arbetskamrater kanske passar bäst in i kafferummets kultur, och kan därför favoriseras framför de duktigare som kan vara kantiga eller utgöra ett hot mot formella och informella ledares positioner eller möjlighet till befordran. Åtskilliga socialpsykologiska experiment visar att benägenheten till att vilja hålla med andra är stark. Flockmentalitet och grupporientering är vanligt, avvikelse och individualitet uppskattas långt ifrån alltid. ”Personkemi” och samarbetsförmåga – snarare än skicklighet – blir avgörande vid anställningar. Dylika mekanismer kan bidra mer till den konformism och tystnadskultur som sägs prägla sjukvården (och även andra branscher, som t.ex. polisen) än direkta och utsagda krav på lojalitet och likriktning. När individers eller gruppers egenintresse blir problematisk för hela © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

verksamheten söker ledningen med olika former av kontroll och stimulans (eller som det ofta heter, ”mätning och styrning”) länka ihop enhetens prestationer med övriga organisationens. Detta görs genom kravställande, belöningssystem, tillsättning (och avsättning) av chef, påverkan av företagskultur, lojalitetskänsla med mera. Men framgång i kontrollen innebär inte automatiskt att glappet mellan ledningens övergripande mål och gruppers eller individers lokala mål försvinner. Tvärtom kan ökad styrning leda till att lokala motivatorer minskar, att mer egoistiska mål tar över (och blir mindre synliga för ledningen) och att kompetensflykt uppstår. Inom vinstdrivande företag sägs konkurrensen på marknaden ge effektivitets- och förändringstryck. Detta gäller sällan hela verksamheten, utan i regel endast vissa delar. Dessutom opererar de flesta företag inte på en renodlad marknad utan i en nisch där konkurrensen är begränsad (termen är ”oligopol” – vilket den svenska sjukvårdens högspecialiserade vård också kan sägas vara). En konkurrens inom offentligt finansierad verksamhet som är skapad på konstgjord väg har varit ett sätt för huvudman att påverka i en politiskt vald riktning. Som ideologi kan det vara verksamt, och retoriken kan vara effektiv under valdebatter – men förbättrat resultat avseende effektivitet, kvalitet och kostnadsreduktion har inte kunnat visas (annat än i mycket begränsade delar, och med användande av revisorstekniska finesser som inte håller för närmare granskning). De senaste decennierna har sjukvårdens huvudmän och ledning även anammat den oreflekterade tilltro till management- och ledningsfilosofier vilka länge dominerade den vinstdrivande sektorn. Nyare forskning visar att det snarare var bransch- och omvärldsfaktorer än den interna organisationen som avgjorde resultatet för ett företag. Valutakurser, konkurrensläge, branschens mognadsnivå, företagets totala resursbas, nationens kostnadsnivå, konjunkturförhållanden och dylikt påverkar mer än smarta strategiska och målstyrda beslut i ledningsgruppen. Om produktions- och säljbolag påverkas av faktorer i omvärlden, så kan man definitivt säga detsamma om sjukvården. En stor industri sysselsätts med administration, IT-lösningar, konsultande, mötesarrangemang, ledarskapscoaching och kick-off-föreläsningar till landets kommuner och landsting. Att hävda att hälso- och sjukvården styrs av politiska processer, skatteunderlag, påverkan från profession och medicinsk utveckling skulle givetvis dra undan mattan för denna lukrativa bransch – och ingen säger att kejsaren är naken om 52

3 Om mål och strategier för och i organisationer

man själv medverkat till att ta mått till hans kläder, strax innan häpnat över dräktens skönhet eller tänker sig en fortsatt egen karriär som skräddare till galauniformer. Påståendet att ledningen har ringa betydelse för resultatet är naturligtvis kontroversiellt och olika uppfattningar existerar (Carter m.fl., 2012). Exceptionellt duktiga, ambitiösa och riskbenägna ledningar kan säkert göra en skillnad. Men oavsett vilken tilltro man sätter till ledningens styrmedel, så är enskilda medarbetares eller enheters betydelse för organisationens resultat begränsad (och ofta mycket otydlig). Därmed minskas också ledningens möjligheter att påverka och styra resultatet i sin helhet. Det gäller särskilt offentliga organisationer, där effektivitetstrycket generellt är svagt och möjligheten för ledningen att styra med olika incitament begränsas av regler, förordningar och lagar i större utsträckning än inom den privata sektorn. I nästa avsnitt redogörs för den vetenskapliga bakgrund som finns i frågan.

Mål inom offentliga organisationer Många verksamheter, särskilt offentliga och stora företag, förefaller ofta ha mer oklara mål. Här menar vi inte de självklara målen med verksam heterna – som till exempel att lära unga läsa och skriva, ta hand om sjuka och behövande människor, avbryta ett pågående rån. Vi avser i stället de mer övergripande målen, såsom att utbilda unga till en framtida arbetsmarknad och till demokratiska medborgare, rehabilitera brottslingar och förhindra brott, arbeta med förebyggande sjukvård i primärvården. Dessa mål får oftast en tveksamt styrande effekt. Ovanstående är typiskt för Human Service Organizations (HSO:s) inom den offentliga sektorn – exempelvis sjukvård, socialt arbete, skola och kriminalvård (Perrow, 1978). Ringa styreffekt av mål ses även inom militär verksamhet och företag med komplicerad och svårutvärderad verksamhet. Exempel på det senare är FoU inom läkemedelsbranschen, vilken är långsiktig, mångtydig och svårbedömd. Förklaringar till och ansvarsutkrävande för oförmåga att utveckla nya läkemedel är ofta svårt att uppbåda (Alvesson & Sveningsson, 2011). Trots att målstyrning är särskilt svårt inom sjukvård antas ändå att de officiella målen är centrala för verksamheten, och den mesta aktiviteten går ut på att realisera dessa. Otaliga reformer och ändrade kontroll- och © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

ledningsmetoder har avlöst varandra i syfte att förändra verksamheten och nå bättre resultat. Förbättringsförsöken lyckas sällan, vilket Perrow menar beror på att de är feltänkta från grunden. Grundantagandet om målens centralitet för verksamheten håller inte. Han hävdar att de officiella målen i själva verket har relativt liten betydelse för organisationen. Detta hänger samman med att: (1) Målen ofta är vaga och svåra att realisera. Exempel på detta är målet att minska den så kallade undvikbara slutenvården av svårt sjuka äldre. Och, mer allmänt, att minska psykisk ohälsa, där sjukvårdens insatser kan anses ringa i relation till den effekt som samhällstrender ger (brist på enklare arbeten, narcissismen och konformismen från sociala media, förskjutning av gränssnittet mellan livets bekymmer och det som definieras som ohälsa). (2) Det är svårt att fastslå om målen har realiserats eller inte. Om äldre patienter med hjärtsvikt inte blir inlagda kan det bero på en god förebyggande insats, men även på brist på vårdplatser på det aktuella sjukhuset – eller till och med på att de har avlidit i större utsträckning än normalt i årets influensa och på grund av dålig tillgänglighet eller effekt av vaccinationsprogram. (3) De som befinner sig i verksamheten ogillar försöken att mäta målen. Detta kan handla om professionernas ovilja att minska sina frihetsgrader. Medarbetare kan anse att ”kunskapstyrning” inte alltid har kopplats till en reell respekt för kunskapen, utan mera fungerar som en ritual och skapande av legitimitet för den politiska styrningen. (Ahlbäck Öberg & Öberg, 2012). Men det kan också handla om fruktan att mätandet leder fel, blir mekanisk och uppmuntrar till suboptimering. Ofta används lätt mätbara mål – antalet mottagningsbesök och deras fördelning mellan yrkesgrupperna, antalet godkända på en grundskola eller hur många rattonykterhetstest som trafikpolisen utfört – mål som ofta visat sig vara tveksamma och leda till snedstyrning. Genom att alkotesta bilförare på tisdag eftermiddag, så behöver man inte betala övertid till tjänstgörande poliser och trafiken är lagom tät. Risken att hitta någon onykter är mindre, och därmed också den tidsödande hanteringen av detta, varvid fler kan kontrolleras. Målen för produktion uppnås utan att budgeten spräcks, men det är tveksamt om detta är bästa sättet att förebygga rattonykterhet. Ett annat exempel: Högskolors resultat mäts som genomströmningen av studenter – där så många som möjligt av alla antagna också ska slutföra utbildningen – men det kan stå i 54

3 Om mål och strategier för och i organisationer

direkt motsats till kvalificeringen. Med låga krav motverkas avhopp och man får många godkända. Och från sjukvården kan man ta detta exempel: Om man väljer att premiera antal mottagningsbesök, så kommer vårdcentraler (och specialistmottagningar) att motiveras till fler och enklare besök. Det kan också betyda att man styr om till besök som ersätts med högre belopp – exempelvis kan omläggning av bensår hos äldre plötsligt bli ett ”teambesök”, där läkare kommer in någon minut och tittar innan sjuksköterskan lägger om såret. Dessa effekter driver därigenom den snedstyrning och kostnadsökning som noterats i flera landsting/regioner som infört ersättningar styrda efter enklare produktivitetsmått (Pay-for-Performance) – vilket visat sig fungera mindre bra även inom vinstdrivande företag. Måluppfyllelse får därför mindre betydelse i relation till de andra överväganden och funktioner som styr och motiverar de olika intressenterna. Perrow identifierar yttre funktioner och inre drivkrafter. Till de förra hör att reglera arbetsmarknaden samt att skapa lugn och ordning genom att hantera potentiellt problematiska element. Offentliga organisationer inom servicesektor – och inte minst de mer än 300 myndigheterna och deras omfattande administration – sysselsätter folk och håller nere den öppna arbetslösheten, skolan ser till att ungdomen inte springer runt för mycket på gatorna etc. Till de inre drivkrafterna hör att maximera resurser och arbetsvillkor för den egna enheten, att bevara ro och harmoni, undvika synliga konflikter och skandaler samt att ge ett intryck av modernitet och rationalitet. Det senare görs genom att anamma nya idéer och modeller för organisation och arbetssätt vilka av dominerande eliter definieras som de rätta och ser bra ut medialt. Modeföljande blir en viktig drivkraft. Nya idéer ges främst en ceremoniell betydelse, men kan ta orimlig mängd tid och energi i anspråk. Hög uppfyllelse av snedvridna kvantitativa prestationsmått, kan genom dessa mekanismer samvariera med en i grunden dåligt skött verksamhet. Nämnda funktioner och drivkrafter behöver inte stå i motsatsställning till de officiella målen. Nya idéer kan vara bättre än gamla, och att låta sig entusiasmeras av ett nytt mode kan vara stimulerande. Förändring kan i sig vara positivt, dock råder det ibland en motsättning mellan (officiella) mål och mode: måluppfyllelse blir mindre viktigt än önskan att visa upp något nytt och få det hela att se bra ut. Detta är särskilt markant i de många sammanhang där man inte riktigt vet vad som ger bra resultat. När man inte kan värdera två metoder, en äldre och en nyare (ledarskapsstil, organisa© F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

tionslösning, operationsmetod), känns det ofta bättre att åtminstone på ytan välja den nya – det verkar progressivt och ger intryck av att man hänger med i utvecklingen. Den högspecialiserade sjukvårdens väg kantas av tveksamt kostnadseffektiva satsningar som delvis är resultatet av liknande drivkrafter (Carlsson m.fl., Läkartidningen 48/2016). Ibland försöker man kompensera för dålig kärnverksamhet genom en mängd program, planer och andra påfund som gör att det ser bra ut och imponerar på de som inte begriper bättre (Alvesson, 2011). Har man till exempel en oklar moral kan man skylta med etiska principer eller en ”värde grund” som låter bra. Jämställdhetsstatistik kan förbättras genom att överrekrytera eller överbefordra underrepresenterat kön, eller lägga resurser på jämställdhetsaktiviteter såsom föreläsare och kurser med detta tema. Ofta är kopplingen mellan måluppfyllelse och andra drivkrafter svag, eller till och med obefintlig. Vilka effekter har exempelvis landstingens tjänstemän och deras värnande om de egna arbetstillfällena när man försöker effektivisera (eller även minska) onödiga administrativa processer eller meningslös redovisning? Det kan vara så att utbildningsansvariga läkare (studierektorer) som kräver insatser för läkarnas specialistutbildning drivs av egna karriärsambitioner eller önskan att undvika jobbiga jourer genom att öka sin egen andel av administrativ tid. Och kanske handlar forskningsambitioner ibland mer om att meritera sig, få ökad status, eller kunna åka till konferenser på attraktiva platser än om en reell önskan att producera värdefulla forskningsresultat. En personalstyrkas sammansättning på vårdavdelningen kan vara dåligt anpassad till en förändrad verksamhet, men blir oförändrad när fackföreningar bevakar arbetstillfällena för sina medlemmar. Kraven på formellt behöriga lärare i skolan – trots mycket låga intagningspoäng till ofta hårt kritiserade lärarutbildningar – är förmodligen bättre för lärarfacken än för skoleleverna. Den huvudman eller ledning för HSO (Human Service Organizations) som beslutar sig för att ta målen på allvar och låta andra hänsynstaganden vara underordnade skulle förmodligen inte få det lätt. De skulle behöva hantera personal som varken kan eller vill medverka, förändra resursfördelning utan hänsyn till tidigare mallar/privilegier/förväntningar, samt omdefiniera ansvarsområden och arbetsuppgifter oberoende av hur medarbetare definierat sina olika positioner. Att använda eget omdöme för att bäst lösa arbetsuppgifter utan att ta hänsyn till dominerande kombinationer av kon56

3 Om mål och strategier för och i organisationer

ventioner, hindrande förordningar och anpassning till aktuella moden kan leda till bekymmer. Sådana tilltag kan leda till motstånd hos grupper med egenintressen, intresse för formalia och paragrafföljande – eller från chefer som önskar undvika konflikter eller negativ publicitet. Att ifrågasätta medarbetare som slöar på jobbet eller brister i förmåga eller omdöme kan ses som en kränkning. Kanske framförs misstankar om att chefen diskriminerar medarbetaren – om hen tillhör en grupp som uppfattas ha en högre risk att utsättas för mobbning och diskriminering. Risken finns att otillfredsställda medarbetare i anonyma medarbetarenkäter hävdar dålig personalledning. En sjuksköterska försökte få personalen att minska tiden i kafferummet och arbeta mera med de sjuka på vårdboendet, vilket ledde till ett samtal med avdelningschefen, där hon fick kritik för sin negativa människosyn och ombads fundera på om hon verkligen var lämpad att arbeta i ett vårdyrke. En avdelningschef som i enrum tillrättavisat en slarvig sjuksköterskestudent fick själv kritik för nedvärderande behandling i studentenkäten, vilket ledde till att studierektorn krävde ett enskilt samtal med sagda chef, som genom sina krav ansågs försämra sjukhusets position i den årliga ”kvalitetsrankningen” från studentorganisationerna. Risker fanns – framförde studierektorn – att sjukhuset skulle ses som en mindre attraktiv arbetsplats och därmed minska förutsättningarna för rekrytering av nyutexaminerade sjuksköterskor. Våra slutsatser av studier och egen erfarenhet är att många organisationer (men kanske mest politikerstyrda sådana) förefaller anse att det är viktigast att skapa en verksamhet där allt ser ut att fungera bra, där lugn råder och där formella regelverk och strukturer är i ordning: budget, personalavdelning och administration, statistik över produktion, ledarskapskurser, formellt behörig personal, olika regelverk, jämställdhetsplaner, kommittéer, facklig samverkan etc. I dessa hänseenden är det enkelt att bedöma om ledningen lever upp till normer; om de faktiska resultaten är svaga är svårare att fastslå och blir därmed mindre viktigt. Men även där det blivit uppenbart att verksamheten fungerar dåligt – som i polisväsendet, stora delar av försvarsmakten och i många skolor och högskolor – verkar drivkrafter att ta målen på allvar vara svaga (Alvesson m.fl., 2017). Formella fel kan leda till sanktioner, men oförmåga (eller ovilja) till goda prestationer leder sällan till konsekvenser för chefer eller medarbetare, vilket kan bidra till offentliga verksamheters tröghet att förändra eller effektivisera verksamheten. Polisen tillfördes kring år 2010 tusentals nya poliser sam © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

3 Om mål och strategier för och i organisationer

tidigt som uppklarningsprocenten för alla brott gick från 17 till 15 procent (DN, 2012, 5 november). Poliser som försöker bidra till att avslöja missförhållanden trakasseras av chefer (Kjöller, 2016). Ett annat exempel är försvarsmakten som präglas av militärernas önskan att stiga i graderna, snarare än ett optimerat invasionsförsvar och internationella insatser. Karriärsystemet var viktigare än beredskap för fientliga angrepp mot landet (Ydén, 2008). En alltmer dominerande del i organisationsledningens arbete är skyltfönsterarrangerande: skapande av strukturer och arrangemang med liten betydelse för verksamheten, men som ger yttre grupper – politiker, mass media, myndigheter, allmänhet, patienter, kunder, arbetssökande – intrycket av en välfungerande organisation. Mycket handlar om illusioner, där bildens relativa betydelse varierar beroende på verksamhet. Organisationer som producerar något som kan testas har en annan ”substantialitet”. Här finns också en stor skillnad mellan offentlig sektor och näringsliv – i det senare gör konkurrensen på marknaden att förmågan att göra konsumenterna nöjda ibland reducerar betydelsen av det ceremoniella. Men även företag som är producerande och säljande rör sig allt oftare i symbolsfären, innebärande att varumärke och andra manipulationer av förväntningar och media kommit att betyda mer än leverans av kvalificerade produkter och tjänster. Som exempel kan nämnas mode- och tjänsteföretag, till exempel konsulter (Alvesson, 2004). Senaste decennierna ses en expansion av verksamhet sysselsatt med försköning av företag (”corporate beauty industry”). En attraktiv yta – lokaler, logotyper, företagsuniformer, stiliga medarbetare etc. – blir allt viktigare (Hancock, 2003). Detta är i linje med vinstideal, men kan få ett egenvärde som går ut över resultatet, när ledningar lägger onödigt mycket resurser på att själva framstå som tjusiga. Inom myndigheter och sjukvård har denna försköning ibland givit en negativ effekt på ”varumärket” – exempelvis dyra fiaskon med nya logotyper och webbadresser för myndigheter (artikel om Socialstyrelsen, SvD, 2013, 18 augusti) och universitetssjukhus (artikel om Karolinska sjukhuset, SvD, 2004, 11 juni). Försvarsmaktens ledning ville för dyra pengar byta ut logotypen, men stoppades då personalen föredrog den gamla och man inte hade pengar till kärnverksamheten. Offentliga organisationers uppdrag borde vara tydliga och lätta att begripa – att försvara landet, vårda sjuka, stoppa kriminalitet. Problemet är att det inte är så lätt att veta hur bra eller dåligt jobb man gör. Målet med själva verksamheten blir vagt och det är också svårt 58

3 Om mål och strategier för och i organisationer

att veta vad som är optimalt att göra. Därför läggs mycket kraft på att försöka ge intryck av egen förträfflighet. Rimligen finns ibland sakskäl för inslag av ”branding”. Emellertid uppvisar samtiden en förvirrande sammanblandning mellan produktionsindustrins/marknadens villkor och de som gäller för skattefinansierad verksamhet. Detta drivs från många håll – politikers önskan att bli omvalda, administratörer som vill visa sig behövda (för att inte förlora jobbet om IT-lösningar minskar den enklare och nödvändiga administrationen), särintressen och medias krav (med plötsliga fokus på enskilda grupper) – och har givetvis uppmuntrats av de som arbetar med försköning av fasaden. Arbetet har uppgivits vara positivt genom att skapa transparens inom organisationen, stötta självkänslan hos medarbetare, samverka med privat sektor och informera allmänhet. Men det finns en risk att legitimitet skadas när de övergripande målen och kärnverksamheten försvinner i ett moln av floskler och varumärkesskapande. Som chef kan man äventyra trovärdigheten och den egna moraliska kompassen när man måste sparka undersköterskor samtidigt som fler kommunikatörer anställs vid sjukhuset, eller när medarbetare skickas på obligatoriska dagslånga utbildningar i ”bemötande” samtidigt som väntetiderna för operationer ökar (för ett normalstort sjukhus innebär en dags utbildning för alla anställda ett bortfall motsvarande 15–30 årsarbetare). Den anhörig som väntat med en sjuk äldre i många timmar på akutmottagningen har svårt att tro på en fin artikel i lokaltidningen om sjukhusets kvalitetsarbete. Och den allvarligt sjuka diabetespatienten tvivlar på ”landets bästa primärvård” när man alltid får träffa olika hyrläkare vid kontrollerna på vårdcentralen. Ofta uppstår intressekonflikter, vilka ställer höga krav på etisk reflektion och insikter hos chefer i sjukvården (Falkenström, 2012). Man ser att mycket handlar om att synas och glänsa – grandiositet blir ett ideal (Alvesson, 2011). För några år sedan (2012) fick några statliga verk/organisationer (inklusive Tillväxtverket och Stiftelsen för strategisk forskning) stor medial uppmärksamhet när de hade dyra kalas på skattebetalarnas bekostnad. Det som här uppfattas som värdefullt legitimeras oftast av målen – ”bra personalpolitik”, ”stärka varumärket” och ”nätverka” – vilket kanske kan kräva glamourösa fester inom vinstdrivande företag. Organisationer som finansieras av skattemedel måste dock klokt förvalta resurserna, och det blir tydligt oetiskt om offentliga medel används för festande vid myndigheter samtidigt som vårdplatsantalet på våra sjukhus stadigt är i minskande. Den © F ö r fatta r na oc h S tud e ntlitt e r atu r

Mats Alvesson är organisationsforskare och professor vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet och Stella Cizinsky är överläkare och verksamhetschef på Hjärt-lungkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro.

Organisation och ledning i sjukvård En reflekterande ansats Styrning och ledning i sjukvården har diskuterats mycket under de senaste åren. Stora offentliga organisationer kräver kunskap och insikter inom flera områden och man behöver förstå hur människor fungerar individuellt och i grupp. Därför är organisationskunskap en nödvändig grund för alla som vill verka inom sjukvården, inte minst är det viktigt för politisk ledning, tjänstemän på olika nivåer i organisationen och operativa chefer – men även de medarbetare som vill förstå varför vissa saker sker, eller inte sker. Författarna har en lång bakgrund inom både den akademiska forskningen och i den direkta verksamheten. De har valt att lägga fokus på reflektion och grundläggande kunskap i stället för att ge bruksanvisningar och skapa förenklingar. Många exempel diskuteras och i boken görs jämförelser med både kunskapsorganisationer och andra politiskt styrda verksamheter. Förhoppningen är att läsaren ska få en förståelse för kontroll, styrning och ledning som sträcker sig utöver aktuella trender – och få inspiration till att tänka självständigt.

Art.nr 39644

studentlitteratur.se