James F. Boswell • Michael J. Constantino
MÅLMEDVETEN TRÄNING I KBT
Innehåll
Förord till Grunderna i målmedveten träning 9
Om den här boken 11
Författarnas tack 13
Del I. Översikt och instruktioner 15
Kapitel 1. Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt 17
Översikt över övningarna för målmedveten träning 19
Bokens syfte 20
Vem har nytta av den här boken? 21
Målmedveten träning i psykoterapiutbildning 22
Deklarativ kunskap kontra procedurell kunskap 25
Kbt 26
Kbt-färdigheter i målmedveten träning 32
Den målmedvetna träningens roll vid kbt-utbildning 43
Översikt över bokens struktur 44
Kapitel 2. Instruktioner för övningarna i målmedveten träning i kbt 46
Översikt 46
Tidsram 47
Förberedelser 47
Handledarens roll 48
Hur man övar 48
Färdighetskriterier 48
Feedback 50
Slutlig utvärdering 50
Del II. Övningar för målmedveten träning av färdigheter i kbt 51
Övning 1. Ge rational för behandlingen 53
Beskrivning av färdighet 53
Exempel på hur terapeuter ger rational för behandling i kbt 54
Exempel på terapeutens svar: Ge rational för behandlingen 60
Övning 2. Formulera mål tillsammans 64
Beskrivning av färdighet 64
Exempel på hur terapeuter formulerar mål tillsammans med klienten 65
Exempel på terapeutens svar: Formulera mål tillsammans 69
Övning 3. Tillsammans sätta en agenda för sessionen 74
Beskrivning av färdighet 74
Exempel på hur terapeuter tillsammans med klienten sätter agendan för sessionen 75
Exempel på terapeutens svar: Tillsammans sätta en agenda för sessionen 80
Övning 4. Ge och gå igenom hemuppgifter 84
Beskrivning av färdighet 84
Exempel på hur terapeuter ger och går igenom hemuppgifter 85
Exempel på terapeutens svar: Ge och gå igenom hemuppgifter 90
Övning 5. Arbeta med tankar 95
Beskrivning av färdighet 95
Exempel på hur terapeuter arbetar med tankar 96
Exempel på terapeutens svar: Arbeta med tankar 100
Övning 6. Arbeta med beteenden 104
Beskrivning av färdighet 104
Exempel på hur terapeuter arbetar med beteenden 105
Exempel på terapeutens svar: Arbeta med beteenden 110
Övning 7. Arbeta med känslor 114
Beskrivning av färdighet 114
Särskilda instruktioner för övning 7 115
Exempel på hur terapeuter arbetar med känslor 115
Exempel på terapeutens svar: Arbeta med känslor 120
Övning 8. Flexibel följsamhet 124
Beskrivning av färdighet 124
Exempel på hur terapeuter använder flexibel följsamhet 125
Exempel på terapeutens svar: Flexibel följsamhet 129
Övning 9. Bemöta alliansbrott 133
Beskrivning av färdighet 133
Exempel på hur terapeuter bemöter alliansbrott 135
Exempel på terapeutens svar: Bemöta alliansbrott 139
Övning 10. Bemöta motstånd 143
Beskrivning av färdighet 143
Exempel på hur terapeuter bemöter motstånd 144
Exempel på terapeutens svar: Bemöta motstånd 149
Övning 11. Kommenterade transkriptioner av fiktiva kbt-sessioner 153
Instruktioner 153
Kbt, kommenterad transkription 1 154
Kbt, kommenterad transkription 2 161
Övning 12. Improviserade sessioner i kbt utifrån fiktiva fallbeskrivningar 171
Översikt över improviserade sessioner i kbt 172
Tillvägagångssättet vid en improviserad session i kbt 172
Variera nivån på utmaningen 174
Fallbeskrivningar för improviserade sessioner 175
Del III. Strategier för att förbättra övningarna i målmedveten träning 181
Kapitel 3. Hur man får ut mesta möjliga av målmedveten träning: ytterligare vägledning för handledare och deltagare 183
Sex viktiga råd för att få ut mesta möjliga av målmedveten träning 183
Lyhörd behandling 187
Att vara uppmärksam på deltagarnas välmående under utbildningen 194
Att respektera deltagarnas integritet 195
Handledarnas utvärdering av sig själva 195
Vägledning för deltagarna 198
Bilaga A. Skattning och justering av svårighetsgrad 206
Bilaga B. Dagbok för målmedveten träning 210
Bilaga C. Exempel på en kursplan med integrerade övningar i målmedveten träning 212
Referenser 222
Om författarna 236
Om bokseriens redaktörer 238
Register 239
Förord till Grunderna i målmedveten träning
Tony
Rousmaniere och Alexandre Vaz
D et är med glädje vi presenterar dessa praktiska handböcker i bokserien Essentials of Deliberate Practice (Grunderna i målmedveten träning). Denna bokserie har vi tagit fram för att möta ett specifikt behov som vi ser i många utbildningar i psykoterapi. Behovet kan illustreras med hjälp av Mary, som har kommit ungefär halvvägs i sin psykoterapiutbildning, och hennes erfarenheter. Mary har lärt sig mycket om teori, forskning och psykoterapimetoder. Hon är en ambitiös student; hon har läst dussintals läroböcker, skrivit utmärkta uppsatser om psykoterapi och fått toppresultat på tentorna. Men när Mary sitter med sina klienter på utbildningens mottagning har hon ofta svårt att använda de terapeutiska kunskaper som hon annars lätt kan skriva och prata om. Dessutom har Mary märkt att hon blir nervös när hennes klienter reagerar starkt, till exempel blir mycket känslosamma, förtvivlade eller tveksamma till terapin. Ibland blir ångesten så stark att hon blir helt blockerad, vilket begränsar hennes förmåga att hjälpa klienterna.
Under den handledning Mary får en gång i veckan både individuellt och i grupp ger handledaren henne råd utifrån evidensbaserade terapier och terapigemensamma faktorer. Handledaren kompletterar ofta råden med rollspel, rekommenderar ytterligare läsning eller ger exempel från det egna arbetet med klienter. Den ambitiösa Mary delar med sig till handledaren av inspelningarna från sina sessioner, är öppen med sina svårigheter, antecknar noggrant råden från handledaren och läser den rekommenderade litteraturen. Men när Mary återigen sätter sig ner med sina klienter känns de nya kunskaperna ofta som bortblåsta, och hon kan inte omsätta handledarens råd i praktiken. Mary tycker att detta problem blir särskilt tydligt med klienter som uttrycker starka känslor.
Marys handledare, som är utbildad psykoterapihandledare, använder be-
prövade handledningsmetoder, däribland videoinspelningar, för att utvärdera de handleddas arbete. Hon bedömer att Marys kompetensnivå på det hela taget är vad man kan förvänta sig av en student på Marys nivå. Men även om Marys framsteg är positiva i stort, upplever hon vissa återkommande problem i sitt arbete trots att handledaren är övertygad om att de två har identifierat de förändringar som Mary behöver göra i sitt arbete.
Problemet som Mary och hennes handledare brottas med – glappet mellan hennes kunskaper om psykoterapi och hennes förmåga att på ett tillförlitligt sätt kunna utöva psykoterapi – står i fokus för den här bokserien. Vi skapade den eftersom de flesta terapeuter i viss mån upplever detta glapp, oavsett om de är under utbildning eller är mycket erfarna kliniker. Vi är i själva verket som Mary allihop.
För att ta itu med det här problemet fokuserar vi i den här serien på målmedveten träning, en systematisk metod särskilt utformad för att förbättra tillförlitligheten vid utförandet av komplexa färdigheter i utmanande arbetsmiljöer (Rousmaniere, 2016, 2019; Rousmaniere m.fl., 2017). Målmedveten träning innebär upplevelsebaserad, upprepad träning av en viss färdighet tills den blir automatiserad. När det gäller psykoterapi handlar det om att två terapeuter spelar rollen som klient respektive terapeut och sedan byter roller under en handledares överinseende. Terapeuten reagerar på det som klienten säger, där klientens uttalanden varierar i svårighetsgrad från lättare till medelsvår och avancerad nivå, med improviserade svar som speglar centrala terapeutiska färdigheter.
Vid arbetet med böckerna vände vi oss till ledande handledare och forskare inom de viktigaste terapimetoderna med följande enkla instruktioner: Identifiera 10 till 12 nödvändiga färdigheter för din terapimetod, där studenter ofta upplever ett glapp mellan teoretisk kunskap och prestationsförmåga – med andra ord färdigheter som studenter skulle kunna skriva en bra uppsats om men ofta har svårt att genomföra, särskilt när det gäller svårare klienter. Sedan samarbetade vi med författarna för att skapa övningar i målmedveten träning. Övningarna utformades särskilt i syfte att förbättra färdigheterna och säkerställa en lyhörd behandling (Hatcher, 2015; Stiles m.fl., 1998; Stiles & Horvath, 2017). Slutligen testade vi övningarna grundligt på terapeuter och handledare runtom i världen och förfinade dem utifrån deras omfattande feedback.
Varje bok i serien fokuserar på en specifik terapimodell, men läsaren lär märka att de flesta övningar i böckerna berör olika gemensamma faktorer och nyttiga interpersonella färdigheter som forskningen har identifierat som de mest betydelsefulla för klientens resultat, såsom empati, verbal förmåga,
· Målmedveten träning i kbt
emotionellt uttryck, förmåga att övertyga och att kunna fokusera på problemet (Anderson m.fl., 2009; Norcross m.fl., 2019). Övningarna i varje bok ska därför kunna hjälpa ett brett spektrum av klienter. Oavsett vilka specifika teoretiska modeller som olika terapeuter arbetar utifrån, fäster de flesta terapeuter stor vikt vid ateoretiska element i den terapeutiska relationen, där många har gediget empiriskt stöd som korrelerade till eller mekanismer för en förbättring hos klienterna (Norcross m.fl., 2019). Vi är också medvetna om att olika terapimodeller sedan länge har etablerade utbildningsprogram, och därför presenterar vi inte målmedveten träning som en ersättning, utan som en anpassningsbar, transteoretisk metod som kan integreras i befintliga utbildningsprogram för att förbättra bibehållandet av färdigheter och bidra till att säkerställa en grundläggande kompetens.
Om den här boken
Den här boken handlar om kognitiv beteendeterapi (kbt), ett paraplybegrepp för en mängd olika behandlingar som bygger på både grundforskning och tillämpad forskning inom lärande, kognition och emotion (Dobson & Dozois, 2019). Trots mångfalden av kbt-orienterade metoder är betydelsen av att lära genom att göra, ”learning by doing ”, en gemensam grund. En bred och djup förtrogenhet med den teoretiska och empiriska litteraturen inom kbt är viktig, men den kunskapen kan aldrig ersätta direkt, praktisk erfarenhet av klienter i utbildnings-/handledningsprocessen. Betydelsen av erfarenhetsmässigt lärande i utbildning och med handledning förstärks av att det, särskilt för nybörjare, finns relativt få möjligheter att utnyttja bredden av kliniska färdigheter som man teoretiskt förfogar över. Detta går på tvärs mot viktiga inslag i kbt i stort, som framhäver vikten av att skapa tillfällen för exponering och för upprepad och generaliserbar träning.
I den här boken använder vi oss av målmedveten träning för att stödja upplevelsebaserade övningsmöjligheter – lära genom att göra . De metoder och stimuli som beskrivs kan underlätta utövandet av en rad viktiga kbtfärdigheter. Dessutom stöds finjusteringen av hur man genomför en behandling på ett flexibelt sätt i olika kliniska scenarier. Viktigt är att den här boken inte är avsedd att ersätta central kurslitteratur och grundläggande kbt-teori och övningsprinciper. Boken är snarare tänkt att komplettera traditionella utbildningskomponenter.
Förord till Grunderna i målmedveten träning · 11
Genom kurslitteraturen eller annan läsning kan en student exempelvis få lära sig att undvikande är vanligt vid ångestproblematik och att problem som vidmakthålls via negativ förstärkning bör adresseras i behandlingen. Studenten kan förstå begreppet negativ förstärkning och lära sig de olika kbt-tekniker som vanligen används för att hantera den. Den här boken handlar om att ge deltagarna i träningen möjlighet att öva inte bara på vad de kan säga till en klient med ett undvikandebeteende, utan också på hur de skulle säga det. När det gäller undvikande ligger fokus inte bara på klientens undvikande utanför terapin, utan även i terapin när klientens undvikandebeteende påverkar hens förmåga att dra nytta av kbt. Boken syftar i huvudsak till att hjälpa terapeuter på alla nivåer att lära sig hur de på ett lyhört och smidigt sätt kan tillämpa grundläggande beprövade begrepp och strategier i kbt, vilket bidrar till deras repertoar av kliniska färdigheter och principer. Med en sådan utökad repertoar kan terapeuterna maximera sin förmåga att erbjuda en individanpassad och övertygande rational och lämpliga interventioner för varje klient, däribland som i det här fallet, inom kbt.
12 · Målmedveten träning i kbt
Författarnas tack
Vi vill tacka Rodney Goodyear för hans betydande bidrag till att starta och hålla i denna bokserie. Vi är tacksamma mot Susan Reynolds, David Becker och Emily Ekle vid American Psychological Association (APA ) Books för deras expertrådgivning och insiktsfulla redigering som avsevärt har förbättrat bokens kvalitet och tillgänglighet.
Vi är också djupt tacksamma mot Jacqueline Persons för hennes noggranna och användbara feedback på tidigare versioner av övningsinnehållet i boken. Övningarna har genomgått omfattande tester vid utbildningsprogram runtom i världen. Vi kan inte nog tacka kursledare och terapeuter som på pilotplatserna ställt upp på att ”testköra” detta arbete och också gett viktig feedback under hela processen med att finslipa metoden och att skriva. Vi är särskilt tacksamma mot följande handledare och terapeuter som testat övningar och/ eller gett ovärderlig feedback:
• Jennifer Oswald, Matteo Bugatti, Carly Schwartzman, Brittany King och Adela Scharff vid University at Albany, State University of New York.
• Dong Xie, Kristina Ray och Savannah Nolan vid University of Central Arkansas, Conway.
• Kim de Jong och Anne D. Krause-Utz vid universitetet i Leiden, Nederländerna.
• Angelo Compare vid universitetet i Bergamo, Italien.
• Jacqueline Persons vid Oakland Cognitive Behavior Therapy Center, Oakland, Kalifornien.
• Garret G. Zieve vid University of California, Berkeley.
• Elon Gersh vid University of Melbourne, Australien.
• Nathan Castle, Meghan Odgers och Ashley Bentley vid Psychology Outcomes Pty Ltd, Melbourne, Australien.
• Jeremy Ray, Tove Lindström och Christian Grönvall vid Göteborgs universitet, Sverige.
• Isabel Basto vid ISMAI , Instituto Universitário da Maia, Portugal, och universitetet i Porto, Portugal.
• Christopher R. Martell, Heather Muir, Parker Longwell, Sungha Kang, Sherry Woods, Albert Lo, Minji Lee, Clara Defontes, Eleni Kapoulea, Averi Gaines och Katie Gonzalez vid University of Massachusetts, Amherst.
14 · Målmedveten träning i kbt
Del I
Översikt och instruktioner
Idel I ger vi en översikt över målmedveten träning och hur den kan integreras i kliniska utbildningsprogram för kognitiv beteendeterapi (kbt), och instruktioner för hur man utför övningarna i målmedveten träning i del II Vi uppmuntrar både handledare och terapeuter att läsa kapitel 1 och 2 innan ni utför övningarna i målmedveten träning första gången.
Kapitel 1 utgör en grund för resten av boken eftersom vi där introducerar viktiga begrepp kopplade till den målmedvetna träningen och dess betydelse för psykoterapiutbildning i stort och kbt-utbildning mer specifikt. Vi går igenom de tre huvudsakliga kategorierna av kbt-färdigheter – strukturerande färdigheter, problemfokuserade färdigheter och det vi kallar för flexibilitet inom ramen för behandlingstrohet – som omfattas av övningarna i målmedveten träning i del II . Vi går också igenom de tio färdigheterna som övningarna täcker.
Kapitel 2 beskriver de grundläggande och viktigaste instruktionerna för att utföra övningarna i målmedveten träning i kbt i del II . De är utformade för att vara snabba och enkla och ge tillräckligt med information för att du ska kunna komma i gång utan att tyngas av alltför mycket information. I kapitel 3 i del III finns en mer fördjupande vägledning som vi uppmuntrar dig att läsa när du känner dig trygg med de grundläggande instruktionerna i kapitel 2.
1
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt
Metaforen ”verktygslåda” används ofta när man beskriver de tekniker som en psykoterapeut har tillgång till. Inom psykoterapiinriktningarna passar denna metafor kanske bäst in på kbt eftersom tekniska faktorer, historiskt sett, har varit det främsta fokuset. Det finns förvisso en inneboende teknisk eklekticism inom kbt. För en kliniker känns det tryggt att veta att man arbetar med en relativt stor verktygslåda som innehåller en mängd olika verktyg. För en terapeut är det spännande att lära sig och fundera över vilka verktyg man ska välja och använda med sina klienter.
Inlärningskurvan är brant under den kliniska utbildningen. Man exponeras snabbt för en mängd olika tekniska komponenter och principer, främst via kurslitteratur och olika diskussioner. Även om transdiagnostiska kbt-modeller har vuxit fram under de senaste decennierna (Sauer-Zavala m.fl., 2017), är separata interventioner och behandlingsmetoder ofta kopplade till specifika diagnoser i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2013). Det handlar till exempel inte bara om att skaffa sig kunskaper om exponering, utan om att skaffa sig kunskaper om exponering vid tillstånd som paniksyndrom, social ångest, tvångssyndrom med flera. Med andra ord behöver terapeuter skaffa sig kunskaper både om en mängd olika tekniska komponenter, och om riktlinjer för när man ska eller inte ska tillämpa dessa komponenter. Relativt tidigt i utbildningsprocessen får terapeuterna, i de flesta fall, träffa och sitta mittemot verkliga klienter. Under vår egen psykoterapeututbildning förväntades vi ta emot minst tre klienter per vecka i individuell psykoterapi. Om man inte arbetade som klinisk assistent var det sällsynt ens för en student på mer avancerad nivå att ha fler än fem individuella
Något som är ganska uppenbart med det typiska utbildningsscenariot, men som vi själva inte blev medvetna om förrän vi som lärare började handleda, är att utbildning som enbart baseras på de klienter man träffar naturligt på sin arbetsplats innebär att man sällan – och i många fall aldrig – använder särskilt många av de verktyg som finns i verktygslådan och att det då finns ännu färre möjligheter att använda liknande verktyg med olika typer av klienter. Trots de allra bästa avsikter hos handledare och ansvariga för utbildningskliniker kan det vara extremt svårt att skapa en varierad fördelning (med avseende på problem och typiska egenskaper) av utbildningsklienter. Även när det faktiskt finns en viss variation bland klienterna har man bara ett bestämt antal timmar avsatta för psykoterapi en viss vecka eller månad under utbildningen. Dessutom är andelen klienter som avbryter sin behandling högst på universitetens utbildningskliniker jämfört med andra mottagningar (Swift & Greenberg, 2012). Många klienter går inte heller så länge i terapi, vilket ytterligare begränsar möjligheterna att implementera strategier som är typiska för mer avancerade faser av en kbt-behandling.
Allt detta gör förstås att terapeuterna undrar om de någonsin kommer att få möjlighet att i praktiken tillämpa alla verktygen i den stora verktygslåda som de har läst om. Kanske ifrågasätter de till och med sin egen kompetens när de bara har kunnat tillämpa ett visst verktyg vid ett eller två tillfällen. Många verktyg samlar så att säga damm, vilket hindrar den egna kompetensutvecklingen eftersom man behöver erfarenhet av att välja och implementera verktygen.
Att arbeta med klienter är viktigt, men enligt vår uppfattning räcker det inte för att utveckla en uppsättning breda och djupt förankrade färdigheter. Det som saknas är möjligheter till beteendemässig repetition med specifik bedömning av prestationer och återkoppling. Om vi hade fått använda oss av målmedveten träning under vår utbildning hade vi kunnat använda verktygen oftare och på ett mer varierat sätt. Målmedveten träning är mycket lovande när det gäller att fylla i vissa luckor i utbildningen och den yrkesmässiga utvecklingen, genom att man fokuserar på repetition av väl avgränsade färdigheter i någon av eller i alla de potentiellt relevanta träningsmiljöerna för en psykoterapeut. Även om den inte ersätter arbetet med verkliga klienter ökar målmedveten träning ens exponering för verktygen i verktygslådan. En terapeut är till exempel inte nödvändigtvis beroende av att bli tilldelad exakt rätt klient
18 · Målmedveten träning i kbt klienter i veckan. Sedan vi avslutat vår utbildning har vi sett att denna mängd klientsamtal är relativt vanlig vid utbildningar på avancerad nivå.
för att kunna börja utveckla de evidensbaserade strategier som hen läst om i kurslitteraturen eller i guider och handböcker. Som utbildare, handledare och kliniker är vi glada att målmedveten träning nu finns i våra egna verktygslådor.
Översikt över övningarna för målmedveten träning
Bokens huvudfokus är tolv övningar som har testats noggrant och modifierats utifrån feedback från kbt-handledare och terapeuter. De tio första övningarna behandlar vardera en grundläggande kbt-färdighet. De två sista övningarna är mer omfattande och består av kommenterade transkriptioner och improviserade terapisessioner som lär ut hur man kan integrera några eller alla färdigheter i mer omfattande kliniska scenarier. I tabell 1.1 presenteras de tio färdigheter som ingår i dessa övningar.
Vid alla övningar arbetar deltagarna i par under överinseende av en handledare. De rollspelar klient respektive terapeut, och turas om att byta roller. Var och en av de tio övningarna består av flera klientuttalanden som är grupperade efter svårighetsgrad – lättare, medelsvår och avancerad – och som kräver just den specifika färdigheten man övar på. Deltagarna ombeds att läsa igenom och ta till sig beskrivningen av färdigheten, dess kriterier och några exempel på hur den kan tillämpas. Personen som spelar klient läser sedan upp olika möjliga problem klienten kan ha och hur hen mår känslomässigt och annat som är viktigt att känna till. Den som agerar terapeut svarar sedan på ett lämpligt sätt som demonstrerar den aktuella färdigheten. Terapeuten har möjlighet att antingen använda svaret som ges i övningen eller att improvisera och formulera ett eget svar.
Efter att terapeuterna har övat på varje uppsättning klientuttalanden och terapeutsvar flera gånger tar man en paus så att handledaren kan ge feedback. Under överinseende av handledaren instrueras deltagarna att testa de olika uttalandena och svaren flera gånger medan de arbetar sig nedåt på listan. I samråd med handledaren kommer terapeuterna att gå igenom övningarna, det vill säga börja med de minst utmanande och gå vidare till mer avancerade nivåer. Triaden (handledare–klient–terapeut) får då möjlighet att diskutera om övningarna innebär för stor eller för liten utmaning och justera uppåt eller nedåt beroende vad de kommer fram till. Vissa övningar ger utrymme för egna modifieringar så att den som har klientrollen kan improvisera utifrån personliga erfarenheter, i stället för att använda ett färdigskrivet uttalande.
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt · 19
TABELL 1.1. De 10 kbt-färdigheter som presenteras i övningarna för målmedveten träning
Färdigheter på lättare nivå Färdigheter på medelsvår nivå Färdigheter på avancerad nivå
1. Ge rational för behandlingen
2. Formulera mål tillsammans
3. Tillsammans sätta en agenda för sessionen
4. Ge och gå igenom hemuppgifter
5. Arbeta med tankar
6. Arbeta med beteenden
7. Arbeta med känslor
8. Flexibel följsamhet
9. Bemöta alliansbrott
10. Bemöta motstånd
Terapeuterna kan i samråd med handledarna bestämma vilka färdigheter de vill arbeta med och under hur lång tid. Baserat på vår erfarenhet har vi märkt att en övningssession bör pågå i cirka 60–75 minuter för att ge maximal nytta. Därefter är det svårt för terapeuterna att tillgodogöra sig mer och de behöver en paus.
Tanken är att deltagarna får både självförtroende och kompetens genom att göra dessa övningar. Kompetens definieras här som förmågan att utföra en kbt-färdighet på ett sätt som är flexibelt och lyhört gentemot klienten. Vi har valt färdigheter som anses centrala för kbt eller som kliniker ofta tycker är utmanande att använda.
De färdigheter som beskrivs i boken är inte heltäckande i den meningen att de representerar alla verktyg i kbt-verktygslådan. Boken tar snarare upp många av de centrala färdigheterna inom kbt, där en del färdigheter kan innebära särskilda utmaningar för terapeuterna. När vi valde ut färdigheterna var vår utgångspunkt det som vi ansåg vara nödvändiga färdigheter för att på ett kompetent sätt utföra kbt och de färdigheter som terapeuter, särskilt nybörjare, har svårt att tillämpa med verkliga klienter. Vi ger också en kort historik om kbt och en kortfattad beskrivning av metodiken för målmedveten träning, för att förklara hur vi kom fram till att förena dem.
Bokens syfte
Det primära syftet med den här boken är att hjälpa terapeuter att uppnå god kompetens i fråga om centrala kbt-färdigheter. Därför kan den färdigheten eller den kompetensen se något annorlunda ut när det gäller olika klienter eller till och med under en session med samma klient.
· Målmedveten träning i kbt
Övningarna för den målmedvetna träningen i kbt är utformade för att uppnå följande:
1. Hjälpa terapeuter att utveckla förmågan att tillämpa kbt-färdigheter i en rad olika kliniska situationer.
2. Föra in kbt-färdigheterna i procedurminnet (Squire, 2004) så att terapeuterna kan komma åt dem även när de är trötta, stressade, överväldigade eller modfällda.
3. Ge terapeuter en möjlighet att utöva den specifika kbt-färdigheten med hjälp av en stil och ett språk som överensstämmer med vilka de är.
4. Ge möjlighet att använda kbt-färdigheterna som svar på olika uttalanden och känslor hos klienter. Avsikten är att stärka självförtroendet när det gäller att tillämpa färdigheterna i en mängd olika situationer i olika klientkontexter.
5. Ge terapeuter många möjligheter att ”misslyckas” och sedan korrigera sin ”misslyckade” kbt-respons utifrån feedback. Det bidrar till att stärka självförtroendet och uthålligheten.
6. Hjälpa terapeuter att upptäcka sin egen personliga inlärningsstil så att de kan fortsätta sin professionella utveckling långt efter att den formella utbildningen har avslutats.
Vem har nytta av den här boken?
Boken är utformad för att kunna användas i många olika kontexter, bland annat i kurser på avancerad nivå (magister- och masterexamen), på forskarnivå, inom handledning och i fortbildning. Den förutsätter följande:
1. Handledaren är insatt i och har kompetens inom kbt.
2. Handledaren kan på ett bra sätt demonstrera hur man använder kbt-färdigheter i en rad olika terapeutiska situationer, med hjälp av rollspel eller olika videoexempel på psykoterapi som finns tillgängliga (Beck, 2006; Dobson, 2011; Newman, 2016; Olatunji, 2011; Persons, 2007).
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt · 21
3. Handledaren ger feedback till deltagarna om hur de kan utföra eller förbättra sin tillämpning av kbt-färdigheterna.
4. Deltagarna ges lämplig litteratur, i form av böcker och artiklar, som förklarar teorin bakom, forskningen kring och rationalen för kbt och varje specifik färdighet. Rekommenderad läsning för varje färdighet finns i exemplet på kursplan (bilaga C).
Bokens övningar har testats på sexton utbildningsplatser på fyra kontinenter (Nordamerika, Europa, Australien och Asien). Vissa utbildningsplatser valde att översätta övningarna till sitt modersmål. Boken är avsedd för handledare och terapeuter med olika kulturell bakgrund över hela världen.
Boken är också utformad för dem som utbildar sig i alla skeden av yrkeskarriären, alltifrån nybörjare, däribland dem som aldrig har arbetat med verkliga klienter, till erfarna terapeuter. Alla övningar innehåller vägledning för bedömning och justering av svårighetsgraden så att de exakt motsvarar varje enskild terapeuts behov. Begreppet terapeut används i vid bemärkelse och syftar på alla som arbetar professionellt med psykisk hälsa och som strävar efter att förvärva psykoterapeutiska färdigheter i kbt.
Målmedveten träning i psykoterapiutbildning
Hur blir man expert inom sitt yrkesområde? Vad går att träna upp och vad är helt enkelt inte möjligt på grund av medfödda eller okontrollerbara faktorer? Sådana frågor kommer sig av vår fascination för skickliga utövare och deras utveckling. En blandning av vördnad, beundran och till och med förvirring omger personer som Mozart och Leonardo da Vinci eller mer nutida topppresterare som basketlegenden LeBron James och schackvirtuosen Garri Kasparov. Vad är förklaringen till deras förstklassiga professionella resultat?
Mycket tyder på att mängden tid och även kvaliteten på den tid som ägnas åt en viss typ av färdighet är nyckelfaktorer för att utveckla sakkunskap inom i stort sett alla områden. Målmedveten träning är en evidensbaserad metod som kan förbättra prestationer på ett effektivt och tillförlitligt sätt.
Begreppet målmedveten träning har sitt ursprung i en klassisk studie av K. Anders Ericsson m.fl. (1993). De fann att mängden tid som ägnas åt att öva på en färdighet och kvaliteten på den tiden utgjorde nyckelfaktorer för att predicera att man behärskar och lär sig något. De identifierade fem grundläg-
· Målmedveten träning i kbt
gande principer för inlärning och för att väl behärska färdigheter: a) observera sitt eget arbete, b) få feedback från experter, c) sätta upp små stegvis ökande inlärningsmål som ligger strax över utövarens förmåga, d) upprepade gånger repetera specifika färdigheter och e) kontinuerligt utvärdera prestationen. Ericsson och hans kollegor kallade denna process för målmedveten träning (deliberate practice), en cyklisk process som illustreras i figur 1.1.
Figur 1.1. Grundläggande principer för målmedveten träning
Observera arbetet
Utvärdera prestationen
Repetera beteendet
Repetition under hela yrkeslivet
Feedback från expert
Små inlärningsmål
Figur från Deliberate Practice in Emotion-Focused Therapy (s. 7), av R. N. Goldman, A. Vaz och T. Rousmaniere, 2021, American Psychological Association (https://doi.org/10.1037/0000227-000). Copyright 2021 American Psychological Association.
Forskning har visat att en längre tids målmedveten träning är förknippad med prestationer på expertnivå inom en rad olika yrkesområden såsom medicin, idrott, musik, schack, dataprogrammering och matematik (Ericsson m.fl., 2018). Många kanske förknippar målmedveten träning med den välkända ”10 000-timmarsregeln”, som populariserades av Malcolm Gladwell i hans bok Outliers från 2008. Även om det är en användbar tumregel bygger den på två missuppfattningar. Den första är att 10 000 är det antal timmar av målmedve-
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt · 23
Den andra missuppfattningen är att 10 000 timmars arbetsinsats alltid kommer att leda till att man blir expert inom just det specifika området. Denna missuppfattning har stor betydelse för området psykoterapi, där antalet timmar av arbetserfarenhet med klienter traditionellt har använts som ett mått på skicklighet (Rousmaniere, 2016). Faktum är att vi vet att mängden erfarenhet i sig inte kan förutsäga de resultat terapeuten får (Goldberg, Babins-Wagner m.fl., 2016; Goldberg, Rousmaniere m.fl., 2016). Det kan vara så att kvaliteten på den målmedvetna träningen är en nyckelfaktor.
Psykoterapiforskare, som ser värdet av målmedveten träning på andra områden, har på senare tid fört fram att metoden bör införlivas i utbildningen för verksamma inom psykoterapi och psykiatrisk vård (Bailey & Ogles, 2019; Hill m.fl., 2020; Rousmaniere m.fl., 2017; Taylor & Neimeyer, 2017; Tracey m.fl., 2015). Det finns dock goda skäl att ifrågasätta jämförelser mellan psykoterapi och andra yrkesområden, som idrott eller musik, eftersom psykoterapi är förhållandevis komplex och fri i sin form. Idrott har tydligt definierade mål, och klassisk musik följer ett partitur. Psykoterapins mål förändras däremot i takt med att varje klient kommer med något unikt vid varje session. Terapeuter har inte lyxen att kunna följa ett partitur.
I stället är bra psykoterapi mer som improviserad jazzmusik (Noa Kageyama, refererad i Rousmaniere, 2016). I jazzimprovisationer sker en komplex blandning av gruppsamarbete, kreativitet och interaktion mellan musikerna. Precis som i psykoterapin är ingen jazzimprovisation den andra lik. En improvisation är dock inte ett slumpmässigt urval av noter. Den bygger på en djup teoretisk förståelse och teknisk skicklighet som utvecklats genom kontinuerlig målmedveten träning. Den framstående jazzpedagogen Jerry Coker (1990) listade till exempel arton olika färdighetsområden som eleverna måste behärska, och vart och ett av dessa bestod av flera separata färdigheter: tonkvalitet, intervaller, arpeggion, skalor, mönster och riff. I den meningen är mer kreativa och konstnärliga improvisationer faktiskt en spegling av att man tidigare ägnat sig åt repetitiv färdighetsträning och färdighetsförvärv. Som den legendariske jazzmusikern Miles Davis uttryckte det: ”Man måste spela länge för att kunna spela som sig själv.”
Den huvudtanke som vi vill betona är att vi vill att målmedveten träning ska hjälpa kbt-terapeuter att bli sig själva. Målet är att lära sig färdigheterna
24
· Målmedveten träning i kbt ten träning som alla behöver för att bli expert, oavsett område. I själva verket kan det finnas betydande variationer beträffande hur många timmar som krävs (Ericsson & Pool, 2016).
så att du har dem till hands när du behöver dem. Öva på färdigheterna för att göra dem till dina egna. Införliva de aspekter som känns rätt för dig. Kontinuerlig och krävande målmedveten träning ska inte vara ett hinder för, utan snarare bidra till, flexibilitet och kreativitet. Psykoterapi innebär ett ständigt föränderligt möte, vilket vi värdesätter, och vi vill inte på något sätt att detta möte ska bli eller kännas mekaniskt. Kompetenta kbt-terapeuter blandar och integrerar skickligt tidigare förvärvade färdigheter med väl avpassad flexibilitet. De förslag på uttalanden som ges i boken är tänkta som mallar eller möjligheter snarare än ”de rätta svaren”. Tolka och använd dem på ett sätt som passar dig, som känns meningsfullt för dig och, viktigast av allt, för dina klienter. Vi uppmuntrar till ett flexibelt och improviserande samspel.
Simuleringsbaserad inlärning för att behärska en färdighet
Vid målmedveten träning används simuleringsbaserad inlärning för att behärska en färdighet (Ericsson, 2004; McGaghie m.fl., 2014). Det innebär att materialet för träningen består av ”konstruerade sociala situationer som illustrerar problem, händelser eller omständigheter som uppstår i professionella möten” (McGaghie m.fl., 2014, s. 375). En viktig del i detta tillvägagångssätt
är att de stimuli som används i träningen är tillräckligt lika verkligheten. Det underlättar så kallad state-dependent inlärning, som innebär att yrkesverksamma tillägnar sig färdigheter i en liknande psykologisk miljö som där de sedan ska utföra färdigheterna (Fisher & Craik, 1977; Smith, 1979). Piloter tränar till exempel med flygsimulatorer som visar mekaniska fel och farliga väderförhållanden, och kirurger övar med kirurgiska simulatorer som visar medicinska komplikationer. Träning i simuleringar med utmanande stimuli ökar yrkesutövarnas förmåga att prestera effektivt under stress. När det gäller psykoterapiövningarna i den här boken utgörs ”simulatorerna” av typiska klientuttalanden som är vanliga under terapisessioner och som kräver att man använder den aktuella färdigheten.
Deklarativ kunskap kontra procedurell kunskap
Deklarativ kunskap är sådant som en person kan förstå, skriva eller tala om. Det handlar ofta om fakta som man medvetet kan återkalla i minnet och som man ofta tillägnar sig relativt snabbt. Procedurell inlärning sker däremot implicit i minnet och ”kräver vanligtvis upprepning av en aktivitet, och associerad
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt · 25
I kbt-utbildningen uppstår klyftan mellan deklarativ och procedurell kunskap när en terapeut å ena sidan kan redogöra för lärobokens beskrivning av exponering och kan förklara hur man genomför metoden men å andra sidan brister i det faktiska genomförandet när hen arbetar med en mycket orolig eller ovillig klient. Målmedveten träning gör bäst nytta i glappet mellan deklarativ och procedurell kunskap. Med andra ord bör övningar inriktas på de färdigheter som terapeuten kan skriva en bra uppsats om, men som hen skulle ha svårt att utföra med en verklig klient. Vi börjar med deklarativ kunskap, lär oss färdigheter teoretiskt och observerar när andra utför dem. När vi väl har lärt oss det, arbetar vi mot att utveckla procedurell inlärning med hjälp av målmedveten träning med målet att terapeuterna ska ha ”automatisk” tillgång till var och en av färdigheterna och kunna använda dem när det behövs.
Låt oss titta lite på den teoretiska bakgrunden till kbt (deklarativ kunskap) för att sätta in bokens färdigheter i en kontext och se hur de passar in i utbildning i stort.
Kbt
Kbt är ett paraplybegrepp för teorier och tekniker från beteendeterapi, kognitiv terapi eller en kombination av dem. Beteendeterapi utvecklades ur grundforskning och tillämpad forskning om inlärningsteori. Kliniska tillämpningar följde på laboratoriebaserade experiment med djur (Wolpe, 1952). Senare uppstod den så kallade kognitiva revolutionen, med fokus på kognition som den viktigaste medierande faktorn för att förklara beteenden (Beck, 1976; Ellis, 1962; Goldfried & Davison, 1976; Miechenbaum, 1977). Sedan introduceringen av dessa kliniska ramverk, och i viss mån deras integrering, har en betydande del av forskningen fokuserat på att förstå etiologin bakom och vidmakthållandet av psykisk ohälsa med hjälp av inlärningsteori och kognitiv teori (Barlow, 2008).
· Målmedveten träning i kbt inlärning visas genom förbättrad uppgiftsprestation” (Koziol & Budding, 2012, s. 2694, vår kursivering). Procedurell kunskap handlar om vad en person kan utföra, särskilt under stress (Squire, 2004). Det kan vara stor skillnad mellan personens deklarativa kunskap och procedurella kunskap. En ”soffexpert” är till exempel en person som förstår och pratar om idrott men som skulle ha svårt att själv idrotta på professionell nivå. Likaså har de flesta dans-, musik- eller teaterkritiker en mycket god förmåga att skriva om sina ämnen men skulle få problem om de ombads att praktisera dem.
Kbt-teori
Det är inte förvånande att kognitiva och beteendemässiga teorier betonar vikten av kopplingar mellan kognitioner, beteenden och känslor. Psykopatologi anses komma ur inlärda system (eller scheman) som omfattar dessa tre delar och som ger upphov till mindre adaptiva beteenden och lidande (t.ex. depression, ångest; Barlow, 2008). De flesta kbt-interventioner syftar till att avbryta eller modifiera maladaptiva beteendemässiga, kognitiva, känslomässiga och fysiologiska processer eller förändra de patologiska föreställningar, känslor och beteenden som är involverade i vidmakthållandet av problembeteenden (Boswell m.fl., 2011).
Tidiga beteendeteorier (Mowrer, 1939; Watson & Raynor, 1920) menade att psykopatologi (förstått som mindre adaptiva beteenden) kunde förklaras genom principer för klassisk och operant betingning. Även om de kognitiva teorierna fortfarande tog med inlärningsteorin, fokuserade de på att förstå och utveckla begreppet kognitivt schema. Problem, såsom egentlig depression, förklarades av negativa, rigida kognitiva scheman som fick individen att tolka erfarenheter genom en negativ, rigid lins. Beteendeterapi fokuserar följaktligen på nyinlärning och förändring av kontingenser; kognitiv terapi fokuserar i sin tur på omstrukturering av rigida, dysfunktionella tolkningar och negativa grundantaganden (Beck, 1976). Inom det kognitiva och beteendeterapeutiska paradigmet utvecklades teorier för att skapa diagnosspecifika modeller som försökte förklara kluster av kardinalsymtom genom interaktionen mellan särskilda kognitiva, beteendemässiga och fysiologiska mönster (Barlow, 2008; Clark, 1986).
Den empiriska traditionen inom kbt kan observeras i de ständiga försöken att testa och förfina kognitiva och beteendeterapeutiska teorier. Detta har resulterat i dagens kunskap om välkända grundläggande faktorer och processer, såsom utsläckning (Craske m.fl., 2008), samt rön från emotionsforskning (Barlow, 2002; Barlow m.fl., 2004; Boswell, 2013; Power & Dalgleish, 2008). Kbt-teoriernas empiriska status är gedigen och utvecklas fortfarande aktivt, med ackumulerade rön från olika områden inom grundläggande psykologi, experimentell psykopatologi och tillämpad klinisk forskning.
Arbetssätt i kbt
Även om kbt anses vara teknikfokuserad är det viktigt att betona vikten av arbetsallians. Att utveckla och behålla en positiv samarbetsrelation har betonats
Introduktion till och översikt av målmedveten träning och kbt · 27
Scheman och rädslostrukturer (Foa & Kozak, 1986) antas bestå av dynamiskt interagerande system för informationsbearbetning relaterade till beteenden, fysiska förnimmelser, kognitioner och känslor. Alla eller några av dessa system kan bli föremål för behandling, och det antas generellt att förändringar i en del påverkar förändringar i andra (t.ex. kan beteendeinterventioner främja kognitiva förändringar; Goldfried & Davison, 1976). Med tanke på de beteendeterapeutiska rötterna är det viktigt att förstå den situation eller den kontext i vilken mindre adaptiva beteenden och upplevelser förekommer.
Reaktionsmönstret följer miljön och antecedenterna, via de medierande kognitionerna (bedömningar och föreställningar) och sedan till de beteendemässiga reaktionerna. Undvikandebeteenden som anses vara negativt förstärkta (t.ex. att fly från en situation när man börjar få symtom på en panikattack), är av särskilt intresse. Att utveckla en arbetsmodell för sådana mönster kallas vanligen att man gör en funktionell analys av beteendet. När det unika mönstret väl har ”diagnostiserats” syftar de flesta moderna kbt-modellerna till att uppmana klienten att närma sig, gå in i och delta i den problematiska situationen samtidigt som obehagliga känslor väcks och upplevs (t.ex. ångest eller rädsla, för att utmana katastroftankar och främja känslobearbetning; Barlow m.fl., 2017) och att eliminera undvikandebeteendet. Detta mer exponeringsfokuserade arbete görs ofta i kombination med kognitiv omstrukturering (omvärdering av de tankar som uppstod i situationen) samt brainstorming av alternativa beteenden (t.ex. exponering för den fruktade upplevelsen).
Kbt-metoder betonar lärande genom erfarenhet, och terapeuten arbetar för att skapa möjligheter för korrigerande inlärningserfarenheter (Castonguay &
· Målmedveten träning i kbt under många decennier (Beck m.fl., 1979; Foa m.fl., 1983). Forskning har också visat att kvaliteten på arbetsalliansen inom kbt är mycket positiv (Flückiger m.fl., 2018; Keijsers m.fl., 2000). Interpersonellt är en kbt-terapeuts hållning äkta, empatisk och samarbetsinriktad (Castonguay m.fl., 2011). I allmänhet är kbt-terapeutens stil mer aktiv och styrande, vilket gör att det är viktigt med transparens; kbt-terapeuten tillhandahåller en tydlig struktur och förväntningar på behandlingens fokus och vad som kommer att ske under och mellan sessionerna. Samarbetet i kbt utmärks av att upptäcka tillsammans, där kbtterapeuten arbetar tillsammans med klienten för att utveckla en vetenskaplig inställning till erfarenhet och nyinlärning. Även om det är mindre sannolikt att man inom kbt betraktar kvaliteten på arbetsalliansen som en primär förändringsmekanism i sig, är arbetsalliansen verkligen viktig inom kbt och ses som en avgörande underlättande faktor (Castonguay m.fl., 2011).
Det här är en bok för dig som vill bli en riktigt skicklig terapeut inom kbt. I målmedveten träning övar man på centrala kliniska färdigheter via rollspel med feedback. Man turas om att spela terapeut respektive klient, och får respons av en handledare för att förfina en mängd olika färdigheter och hitta sin egen personliga stil. De färdigheter som tas upp är bland annat att formulera mål, att ge och gå igenom hemuppgifter, att arbeta med känslor, tankar och beteenden samt att hantera alliansbrott. I slutet av boken får man öva på att sätta ihop alla dessa färdigheter.
I bokens övningar finns förslag på vad man säger som klient, som varierar i svårighetsgrad från lättare till medelsvår och avancerad nivå.
På lättare nivå kan klienten till exempel vara vag i sin målbeskrivning, och på avancerad nivå vara öppet kritisk till terapin. Den som agerar terapeut får improvisera olika lämpliga svar. Till hjälp finns olika färdighetskriterier, tydliga instruktioner och en metod för att justera svårighetsgraden. Det gör att boken passar för såväl blivande terapeuter under utbildning som erfarna terapeuter.
Boken är fackgranskad av Maria Lind, leg. psykolog och leg. psykoterapeut med kbt inriktning samt certifierad terapeut och handledare i målmedveten träning.
James F. Boswell , fil.dr, är docent i klinisk psykologi vid University at Albany, State University of New York i USA. Han är också knuten till Center for the Elimination of Minority Health Disparities.
m ichael J. c onstantino , fil.dr, är professor i psykologi och hjärnforskning vid University of Massachusetts Amherst i USA, där han leder Psychotherapy Research Lab och är chef för forskarutbildningen.
ISBN 978-91-27-46790-3
