Diagnos och riskhantering i primärvården

Diagnos och riskhantering i primärvården W i l fr i d T r e a su r e

Översättning: Ulrika Miranda

WILFRID TREASURE

Originalets titel: Diagnosis and Risk Management in Primary Care. Words That Count, Numbers That Speak © Radcliffe Publishing Ltd, London, 2011 © Wilfrid Treasure Wilfrid Treasure has asserted his right under the Copyright, Designs and Patents Act 1998 to be identified as the author of this work.

  Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38273 ISBN 978-91-44-09603-2 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Ulrika Miranda Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 7 Inledning 11 Om författaren  15 Författarens tack  17 1 Diagnos  21

Makt och kultur  21 Etik 25 Sammanfattning eller redogörelse  26 Metaforer 27 Budskap 28 Berättelser 31 Hantering/bemästrande 32 Gradskillnad eller artskillnad  33 Ovisshet 35 Sjuklig förändring eller funktionsnedsättning  36 Patogenes eller salutogenes  38 Ohälsa och sjukdom, funktion och patologi  39 Att ställa diagnos  40 Övningar 41 2 Design av vården  43

Grindvakter 45 Första kontaktpunkten  46 Kvalitet 48 ©   S tud e ntlitt e ratur

3

Innehåll

Finansiering av vården  49 Att omvandla vården  52 Medicinsk teknik  56 Tidig diagnos  58 Prevention 58 Framtiden 60 3 Statistiska byggstenar  63

Inledning 63 Att besvara kliniska frågor  65 Statistiska stötestenar  67 Författare 72 Syfte och metod  72 Formuleringar 73 Kriterier för referenser  73 Jämförelsefaktorer 73 Statistik 73 Resultat 73 Referenser 74 Övningar 74 4 Isberget  75

Halsont och tonsillit  79 Kolorektal cancer  81 Övningar 85 5 Talande siffror  87

Inledning 87 Förklarande kommentarer  90 Övningar 92 Siffror 92

4

©   S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

6 Ord att räkna med  137

Vissa läkare är medfött bra på att kommunicera, men de flesta måste lära sig  137 Bättre färdigheter ger bättre konsultationer  138 Färdigheter går att lära in  139 Konsultationsrutnätet 139 Målet för historik är diagnos  140 Målet för hantering är salutogenes, inte patogenes  141 Syftet med historiken är att upptäcka patientens besvär  145 Syftet med hanteringen är trygghet, att bygga trygghetsnät, nöjdhet och självförtroende  145 Färdigheter för att ta till sig historiken  146 Visa att du lyssnar genom att bekräfta  146 Återspegla 146 Ställ sedan öppna frågor  147 Ställ därefter läkarcentrerade frågor  148 Diagnos 149 Fyra sammanlänkade färdigheter under hanteringsfasen  149 Färdigheter för att ta till sig historik och hur man hanterar den går att lära sig utantill  150 HistoRhyme (historamsan)  151 ManagemOde (hanterdikten)  151 Använda rutnätet i inlärning och undervisning  152 I praktiskt arbete varierar konsultationens struktur  153 Undvik oreda: koncentrera dig på en sak i taget  153 Övning 154 7 Mönsterdesign  155

Mönster 156 Isolerade symtom och tecken  157 Kluster av drag  157 Diskriminatoriska symtom  159 Diskriminatoriska tecken  160 Inkongruens 161

©   S tud e ntlitt e ratur

5

Innehåll

Utveckling över tid  162 Allvarliga sjukdomar  163 Övning 164 8 Medicinsk utbildning  165

Studenters beteende och professionella förhållningssätt  166 Demografiska markörer för framgång i MRCGP  166 Curricula 167 Clinical skills assessment  168 Kompetens 169 Övning 171 9 Riskhantering  173

Inledning 173 Missnöjda patienter  174 Att mäta missnöjet  174 Klagomål på hälsan kontra klagomål på vården  175 Medicinska misstag  176 Feldiagnoser 177 Hantera diagnosen  179 Sammanfattning 182 Övning 183 Slutnoter 185 Sakregister 241

6

©   S tud e ntlitt e ratur

KAPITEL 3

Statistiska byggstenar

… utan teori är medicinsk praxis blind, och medicinsk teori utan medicinsk praxis är lam. RH Adler. Engel’s biopsychosocial model is still relevant today. Journal of Psychosomatic Research. 2009; 67(6): 607–611.

For we shall find that since the time of Hume, the fashionable scientific philosophy has been such as to deny the rationality of science … But scientific faith has risen to the occasion, and tacitly removed the philosophic mountain. ALFRED NORTH WHITEHEAD. Science and the Modern World. Cambridge University Press; 1946.

Inledning Under en handledningssession diskuterar min elev och jag fallbeskrivnings­ rubrikerna i Royal College of General Practitioners riktlinjer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder.18 Sedan surfar vi på nätet och upptäcker riskfaktorer som rangordnas efter sitt bidrag till den globala dödligheten: högt blodtryck, rökning, högt kolesterol, undervikt i barndomen, osäkert sex, lågt intag av frukt och grönt, övervikt hos vuxna, fysisk inaktivitet, alkoholanvändning och skadlig rök från fast bränsle inomhus.346 Och vi stöter på en artikel där det står att om vi lyckas förebygga all hjärtkärlsjukdom så kommer medellivslängden hos våra 50 år gamla patienter att öka med 13 år.347 Vi kommer överens om att var och en av oss ska genomföra ett antal konsultationer då vi inte koncentrerar oss på patienternas akuta problem, utan i stället på våra möjligheter till hälsofrämjande insatser. Min första patient, Abe, är en femtioårig kontorist som jag uppmuntrar

©   S tud e ntlitt e ratur

63

3  Statistiska byggstenar

till att motionera. Därnäst kommer Bea, en i stort sett frisk och vältränad 40-årig sjuksköterska som är orolig för att hon har högt kolesterol – jag ger henne en broschyr om fettsnål kost. Den tredje konsultationen gäller ett gift par, herr och fru Cedars – båda 47 år gamla, arbetslösa, överviktiga rökare som lever på socialbidrag. Jag förklarar att deras livsstil innebär stor risk för cancer och kärlsjukdom, och att de borde uppsöka vår friskvårdsklinik. Nästa patient, Dan, säger att han börjat hålla diet för att gå ner i vikt och undrar om motion skulle hjälpa – jag svarar ”ja”. Efter honom kommer en kvinna vid namn Eve, som vill sluta röka och jag rekommenderar att hon ska söka sig till vår rökstoppsmottagning och få behandling med nikotinpreparat. Min sista patient, Fergus, är VD och har diabetes och jag uppmuntrar honom att hålla mer koll på sin egen hälsa. Jag känner mig nöjd över att ha hunnit med så många patienter,338 väljer revision som huvudkategori för bedömning och presenterar resultaten för min bedömare.348 Hon säger att jag inte har refererat till några kriterier som kan användas för kvalitetsbedömning, och att jag bör leta upp evidens för mina åtgärder i litteraturen – vilket jag senare gör. Bland femtioåriga män som Abe är den förväntade livslängden ca 30 år och om de ökar sin fysiska aktivitet förlängs den med 2½ år, från cirka 80 till 82½ år.349 Kostomläggning har ingen bevisbar effekt på dödlighet eller hjärt-kärlsjukdom hos människor med så låg risk som Bea.350 Dödligheten ökar med BMI över 25351 och med rökning,352, 349 men intervention som berör ett flertal riskfaktorer, till exempel på friskvårdsmottagningar, minskar inte dödlighet av alla orsaker, eller i hjärt-kärl-sjukdom, för männi­skor som paret Cedars.353 Hjälp att fatta gemensamma beslut,354, 355 som kan förbättra omhändertagandet och stimulera och underlätta diskussion, förbättrar inte utfallet.356 Att använda skrämseltaktik för att stimulera till livsstils­ förändring är etiskt tvivelaktigt.357 Försök att minska antalet riskfaktorer hos socioekonomiskt missgynnade individer fungerar inte alltid; strukturella förändringar som rökförbud i det offentliga rummet gör sannolikt större nytta.358 Jämfört med enbart diet är intensiv motion hos en människa som Dan förknippad med ytterligare viktminskning, men bara på 1,5 kilo.359 Färre än en av fem rökare som i likhet med Eve försöker sluta använder nikotinpreparat;360 80 till 90 procent av alla rökare som försöker sluta söker inte professionell hjälp; de flesta som slutar självmant använder ”tvärstoppsmetoden”; och 48 procent av dem som försöker sluta på egen hand lyckas 64

©   S tud e ntlitt e ratur

3  Statistiska byggstenar

också, jämfört med 24 procent som använder rökstoppsprogram.361 Om jag hade följt rekommendationerna från U.S. Preventive Services Task Force, skulle primärpreventionen för patienter som mina första fem förlänga min arbetsdag med minst två timmar.19 Om min sista patient, Fergus, skulle följa riktlinjer för egenvård vid diabetes skulle det ta två timmar om dagen för honom under resten av livet.362, 98 Patienter följer inte alltid medicinska råd;357 de måste bli påminda, få broschyrer, uppföljning på tider som passar dem och uppmuntran att hålla koll på sig själva.363 Fast inte ens allt det fungerar särskilt bra.364 Preventiva aktiviteter kräver alltså avsevärda resurser och nyttan är varierande. Hur ska vi kliniker kunna bedöma evidensen som vi grundar den delen av vårt arbete på?

Att besvara kliniska frågor Royal College of General Practitioners kräver att allmänläkare ska kunna identifiera de frågor som väcks av en konsultation, och därefter hitta och bedöma relevant vetenskaplig litteratur.18Att utvärdera forskning med ledning av olika publikationer 365, 366, 344, 9, 367, 261, 260, 368, 369, 370, 371 är svårt; allmänpraktiker är inte särskilt bra på att hitta evidensbaserade svar på olika frågor, de hittar fel svar hälften av gångerna.255 Att bedöma om publikationerna framställer forskningsresultaten på rätt sätt genom att studera protokoll och analysera om data på patientnivå 372 är ingenting som de flesta kliniker har möjlighet att göra. Så allmänläkarna måste förlita sig på recensioner och riktlinjer.344, 373, 374 Det återspeglas i den policy som nyligen antogs av British Journal of General Practice och British Medical Journal, att publicera fullständiga forskningsartiklar på nätet och bara trycka förkortade rapporter, tillsammans med och följda av kommentarer och diskussioner.375 Det är viktigt att behålla detta perspektiv. Det finns genomgående en arbetsfördelning inom medicinen: precis som vi traditionellt har haft sjukhusläkare, kirurger och allmänpraktiker har vi också numera statistiker, kvalitativa forskare och personer som gör systematiska genomgångar och recenserar. Det som behövs är kommunikation mellan olika specialiteter, och det finns två sätt som allmänpraktiker kan bidra till dialogen på. För det första fortsätter vi att studera ursprungliga forskningsartiklar. Det är inte främst för att hålla oss à jour eller hitta rätt sak att göra; vi skulle faktiskt lätt kunna slösa bort tid ©   S tud e ntlitt e ratur

65

3  Statistiska byggstenar

och skada våra patienter om vi följde forskarna längs lovande spår som visar sig vara återvändsgränder.367 Genom att läsa och kommentera ursprungliga artiklar påminns vi om – och påminner själva forskare och redaktioner om – medicinvetenskapens starka sidor och begränsningar. Vi hjälper dem att identifiera frågor som är viktiga för patienterna9 och samarbetar med dem för att få fram svaren. För det andra ifrågasätter vi ortodoxa åsikter. Forskarsamhället använder stora resurser, höga kompetensnivåer och snävt definierade metodologier inom strikt styrda etiska ramar376 för att bearbeta starkt begränsade frågor med resultat som för en allmänpraktiker är avgörande på vissa områden och värdelösa på andra. Det som forskningen åstadkommer är nödvändigt men inte tillräckligt för klinisk praxis. Med det i ryggen är vi en vetenskapligt baserad yrkeskategori; utan det är vi kvacksalvare. Det finns andra komplementära undersökningsområden. Konventionellt sett upptäcker forskningen rätt sak att göra och reviderar sin upptäckt om vi gör rätt sak,377 men skillnaden mellan de två är inte så uppenbar som den kan verka. I liten skala är ordination ett experiment som utförs av läkaren, och att ta medicinen är ett experiment som utförs av patienten.378 Sådana n-av-ett-försök utförs många gånger per dag.379 Resultaten är systematiskt snedvridna. Patienter som är nöjda och som blir bättre kommer tillbaka till oss nästa gång de är sjuka, de som är missnöjda eller inte blir bättre går till en annan läkare, och de som blir äcklade eller är döda försvinner från vår mottagning. Sådan bias kan man undanröja genom omfattande datainsamling och uppföljning. Å andra sidan kan storskalig datainsamling inte fånga upp den individuella, skräddar­sydda nytta som det personliga mötet innefattar. Kanske säger mig det entusiastiska pratet om livsstilsförändringar som tränger igenom väggen till mitt mottagningsrum från friskvårdskliniken bredvid någonting positivt som de negativa forskningsresultaten missar.353 Det som kallas forskning är alltså bara en del av processen när vi lär oss om allmänpraktik. Sättet som till och med den lilla biten bedrivs och beskrivs på är inte perfekt. Publicerad vetenskaplig litteratur är en opålitlig vägledning till sanningen.380, 381, 382, 383 Viss forskning publiceras inte, eftersom slutsatserna av den inte är kommersiellt gångbara för läkemedelsföretag eller ointressanta för forskare och förläggare, så det som publiceras är inte representativt för helheten. Författare förväntas bara avslöja konkurrerande intressen av ekonomiskt slag, att avslöja andra intressekonflikter sker godtyckligt.384 Det finns mycket 66

©   S tud e ntlitt e ratur

3  Statistiska byggstenar

forskning som inte är relevant för klinisk praxis,385 och många relevanta forskningsresultat omsätts aldrig i praxis.386, 385 Mycket av den offentligt finansierade och professionellt motiverade forskningen publiceras i vinstsyfte och säljs tillbaka till offentligt finansierade bibliotek och professionellt motiverade forskare; bara en liten del finns tillgänglig gratis online.387 Det råder också oenighet om hur evidens ska tolkas, även i relation till nationella program som mammografiscreening.388 Trots riktlinjer för författare389, 390, 391, 392, 393, 368, 391 berättar vetenskapliga skrifter inte alltid vad vi behöver veta för att kunna omsätta forskningsresultat i praxis. Åtgärder som inte innebär användning av läkemedel kanske inte beskrivs tillräckligt detaljerat för att praktikern ska kunna tillämpa dem.394 Bedömningsskalor kanske skyddas av upphovsrätt.395 Fördelarna kan verka stora för att de beskrivs i relativa termer, och skadeverkningarna små för att de beskrivs i absoluta termer.260, 261 Surrogatparametrar (som HbA1c), vilka inte nödvändigtvis har något samband med patientorienterade utfall (som makrovaskulära komplikationer vid diabetes), används för att evidens relativt lätt kan ackumuleras.396 Även om forskningsresultaten är giltiga, välpresenterade och tillämpliga på min patientgrupp kanske de inte går att använda när det gäller den patient jag har framför mig.145 En kyrkoherde från medelklassen i ett arbetarklassområde har andra riskfaktorer än sina församlingsmedlemmar. Och möjligheterna att upprepa kliniska resultat är bristfälliga, kliniker är ofta inte överens om huruvida ett tecken finns eller inte finns.397

Statistiska stötestenar Statistik är ett hinder för alla grupper som är inblandade i hälso- och sjukvården: patienter,259 kirurger,260 sjukhusläkare,398 forskare,399 journalister26 och till och med statistiker.400 Sensitivitet och specificitet är de största hindren. Ett tests sensitivitet är andelen patienter med ett visst tillstånd som har ett positivt testresultat; specificiteten är andelen patienter utan tillståndet som har ett negativt testresultat.401 De säger oss vilket testresultatet sannolikt kommer att bli när vi väl vet om patienten har sjukdomen eller inte.367 Det är svårt att föreställa sig varför en kliniker skulle vilja veta det. Det är som att fråga hur man går från A till B och få en beskrivning av vägen från B till A. Vi vill veta om vi bör utföra testet och huruvida patienten har sjukdomen när vi väl har fått resultatet.366 Ibland får man prediktiva värden. Det positiva ©   S tud e ntlitt e ratur

67

3  Statistiska byggstenar

prediktiva värdet (PPV) av ett test är prevalensen av sjukdomen hos patienter som testar positivt. Det negativa prediktiva värdet (npv) är prevalensen bland dem som testar negativt.366 Dessa värden är användbara, men bara om prevalensen som anges på papperet261, 260 är densamma som i vår egen praktik 153 – och vi vet ofta inte om så är fallet. Jag föreslår att man ersätter dessa stötestenar med två byggstenar: oddskvoter (odds ratio) och sannolikhetskvoter. De är inte svårare att förstå än sensitivitet och specificitet, skillnaden är att kliniker har nytta av dem. Oddsoch sannolikhetskvoter gör tre saker: för de första ger de oss en uppfattning om hur användbart eller oanvändbart ett visst test är, för det andra hjälper de oss att ställa diagnos och för det tredje indikerar de hur säker respektive osäker vår diagnos är. Följande två stycken bör man nog helst läsa igenom snabbt och sedan läsa om igen, då långsammare. De visar hur odds- och sannolikhetskvoter som byggstenar passar ihop, så det är viktigt att få en uppfattning inte bara om delarna, utan också om helheten. Odds är kvoter av händelser jämfört med icke-händelser.69 Om man har 100 personer med huvudvärk så har 11 migrän medan 89 inte har migrän.402 Det motsvarar oddsen 11:89, som är ungefär 1:8. (1:8 uttalas ”ett till åtta”, inte ”en av åtta”). Sannolikhetskvoten403, 366 är en siffra som hör samman med ett test som visar hur mycket testresultatet förändrar sannolikheten för att en sjukdom föreligger. Vi kliniker behöver inte veta någonting om varifrån den kvoten kommer – bara hur man använder den. Och vi använder en sannolikhetskvot på följande sätt: Om vi anser att patienten lider av huvudvärk, har vi sett att oddsen för att han eller hon har migrän är 1:8.402 Anta att patienten uppfyller alla kriterier för ett kliniskt beslut om migrän som är kopplat till en sannolikhetskvot på 6 för definitiv migrän.402 Vi multiplicerar då 1:8 med 6 och får 6:8. Med hjälp av de båda byggstenarna odds- och sannolikhetskvot kan vi alltså konstatera att oddsen för definitiv migrän har ökat från 1:8 till 6:8, det vill säga är nästan i jämnhöjd. När man väl blivit förtrogen med dessa två byggstenar, odds- och sannolikhetskvoterna, och vet hur de passar ihop, har man en stadig grund att bygga vidare på. Låt oss nu se på svagheterna hos odds- och sannolikhetskvoter. Informationen som förmedlas i form av odds uttrycks vanligtvis som sannolikhe68

©   S tud e ntlitt e ratur

3  Statistiska byggstenar

ter.404, 405 Om vi tar exemplet huvudvärk igen så kan vi framställa differential­ diagnosen som ett tårtdiagram. Det finns en migränbit som utgör 11 procent av tårtan, och en spänningshuvudvärksbit som utgör 40 procent.402 Men den här tårtan är skräpmat. För det första blir tårtan inte fullständig förrän vi lägger till en bit som heter ”annat” och som inte bara innehåller ovanliga diagnoser, utan också allt som vi inte har kommit att tänka på. För det andra har vi inte räknat med 5 procent av alla, som lider av både spänningshuvudvärk och migrän.402 Precis som klinisk praxis uttrycker odds olika diagnoser som separata enheter, och vi kan inte anta att vi har uttömt alla diagnostiska möjligheter eller att patienter inte kan ha två diagnoser. Det uttrycker bättre hur rörig klinisk praxis faktiskt kan vara. Odds gör oss också medvetna om inte bara de som är sjuka och har nytta av undersökningar, utan också om dem som inte är sjuka och som skadas av en undersökning. När vi har använt beslutsstödsystemet och finner att oddsen för migrän är 6:8 så gäller att för var sjätte patient som vi utsätter för nyttan och skadan av en antimigränmedicin, så utsätts 8 för skador utan några möjliga fördelar alls. Enda risken med odds är att vi kanske börjar diskutera dem med patienterna och ger ett motsatt intryck mot det som vi önskar. En läkare säger att oddsen för att en patient som söker vård för huvudvärk har migrän är ”6:8”. Om en vadhållare uttryckte samma odds skulle hen säga ”8 till 6”.406 Vi har sett att vi kan multiplicera initialoddsen för migrän (1:8) med sannolikhetskvoten som är kopplad till ett frågeformulär om migrän (6) och därmed få nya odds (6:8). Om vi upptäcker att attackerna föregås av fysisk aktivitet, ett drag vars sannolikhetskvot är 4,407 så kan vi multiplicera 6:8 med 4 och få de nya oddsen 24:8, vilket är lika med oddsen 3:1. För var tredje patient som vi korrekt diagnostiserar migrän hos, ställer vi således fel diagnos på en patient. Vi kan alltså lager för lager bygga upp evidensen för vår diagnos. Vi kan också använda en så kallad negativ sannolikhetskvot, siffran som är kopplad till ett negativt resultat, för att bygga upp evidensen mot diagnosen. Hittills har vi diskuterat tester med bara två möjliga resultat, positivt eller negativt. Men många tester har numeriska resultat. I det fallet kan man få fram ett spektrum av sannolikhetskvoter som motsvarar spektret av möjliga numeriska resultat. Ju mer resultatet avviker från normalvärdet, desto högre är sannolikhetsvärdet. Om vi till exempel använder prostataspecifikt antigen ©   S tud e ntlitt e ratur

69

3  Statistiska byggstenar

för diagnos av prostatacancer så är den positiva sannolikhetskvoten högre ju högre antigennivån är, och desto större blir sannolikheten för prostatacancer. Enligt min erfarenhet får man inte sådana siffror från laboratorierna, men de finns tillgängliga i forskningslitteraturen och citeras tillsammans med andra liknande uppgifter i kapitel 5.408 Sannolikhetskvoten är en siffra som är kopplad till ett test, men den påverkas av andra faktorer. För det första måste man säkerställa att testet är detsamma oavsett kontexten. Mammografi har varierande positiva sannolik­ hetskvoter för bröstcancer: 3 hos kvinnor med blodiga eller vattniga flytningar eller med en knöl, 13 hos kvinnor med andra symtom från brösten och 15 hos kvinnor utan några symtom.409 Det kan förklaras av bröstets olika fysiologiska och fysiska egenskaper. Den andra faktorn som påverkar ett tests sannolikhetskvot är prevalensen av det aktuella tillståndet. Det är en fråga som inte handlar om biologi, utan om konsten att räkna. När prevalensen förändras, ändrar sig den positiva sannolikhetskvoten mest vid en hög grad av specificitet och den negativa sannolikhetskvoten förskjuts mest när sensitiviteten är hög. Så vi måste vara försiktiga när vi förmedlar sannolik­hetskvoter mellan exempelvis primär- och sekundärvården. Den mest korrekta sannolikhetskvoten är en som hämtas från forskning i en liknande kontext, som den där vi utövar vår praktiska verksamhet. Ett annat problem med sannolikhetskvoter är att resultaten av olika tester inte nödvändigtvis är oberoende av varandra, vilket innebär att vi inte kan använda deras sannolikhetskvoter seriellt för att komma närmare en diagnos. Tänk på vår patient som hade migränoddset 3:1, baserat på ett beslutsstödsystem för att identifiera migrän plus träningssensitivitet. Illamående har en positiv sannolikhetskvot för migrän på 19, men det duger inte att multiplicera 3:1 med 19 för att komma fram till reviderade odds, för illamående ingår i hjälpmedlet för att fatta beslut.410 I praktiken går det till så att man arbetar sig igenom beslutshjälpmedlet, inser att illamående redan har tagits med i beräkningen och inte använder den informationen två gånger. Å andra sidan kanske ytterligare forskning visar att alla patienter med höga poäng enligt beslutshjälpmedlet är motionskänsliga, då blir seriell användning av beslutshjälpmedlet och motionssensitivitet värdelösa. Den sortens brist på oberoende hos symtom kan bara upptäckas empiriskt. Sensitivitet och specificitet är byggstenar för patologer och utgör ett grundval för vetenskaplig forskning. Om sensitiviteten är nära 100 procent 70

©   S tud e ntlitt e ratur

3  Statistiska byggstenar

har vi ett så kallat SnNOut: Om ett symtom eller test har en hög sensitivitet (S) betyder ett negativt (N) resultat att diagnosen kan ”räknas ut”(out). Om specificiteten är nära 100 procent, har vi ett SpPIn: Om ett test eller symtom har en hög specificitet (Sp) betyder ett positivt (P) resultat att diagnosen kan ”räknas in” (in).411 Om ingetdera är nära 100 procent och summan av dem är nära 100 procent, har testet inget värde. Om summan av dem är nära 200 procent, är testet sannolikt till nytta. Om summan av dem är nära 0 – en ovanlig situation – så är testet också sannolikt till nytta, men indikerar motsatsen till det förväntade, så att ett negativt resultat tyder på att sjukdom föreligger i stället för att ett positivt resultat tyder på sjukdom.412 Sensitivitet och specificitet är därför byggstenar för medicinvetenskapens infrastruktur, men för kliniker är de i stället stötestenar. De byggstenar som vi behöver är sannolikhetskvoter. Sannolikhetskvoter har inga nackdelar som inte sensitivitet och specificitet har, och de har vissa unika fördelar för kliniker. De tas sällan upp i forskningsrapporter, men de kan snabbt räknas fram med huvudräkning eller klotter i marginalen. Då får vi siffror som till skillnad från sensitivitet och specificitet talar om huruvida testet kan vara användbart i klinisk praxis. Formeln401 som används för att uttrycka sensitivitet och specificitet i procent, återges i figur 3.1. I extrema fall klargör sannolikhetskvoter sådant som specificitet och sensitivitet döljer; exempelvis att ischemisk hjärtsjukdom är mindre sannolik om patienten knyter näven när hen beskriver smärtan413 och att aspiration av främmande kropp hos barn414, 415 är mindre sannolik416 om dyspné föreligger. En dag kanske internetbaserade beslutsstödsystem kommer att kunna utnyttja information som importeras direkt från patientjournalen, så att vi får en differentialdiagnos med vidhängande odds.410 En förutsättning för att dessa verktyg ska vara till nytta är att allmänpraktiker deltar när de utformas. För tillfället kan vi använda vår förståelse för odds- och sannolikhetskvoter

 sensitivitet  positiv sannolikhetskvot = 100 – specificitet   100 – sensitivitet  negativ sannolikhetskvot = specificitet Figur 3.1  Sannolikhetskvoter.

©   S tud e ntlitt e ratur

71

3  Statistiska byggstenar

till att granska infrastrukturen i vår medicinska kunskap, d.v.s. använda det som är stabilt som grundval för vår kliniska praxis och identifiera de luckor som behöver fyllas. Primärvården måste i själ och hjärta vara generalistisk. Vertikalt överförd screening eller prevention kan vara värdefull för vissa tillstånd. Den kanske tillhandahålls på bästa sätt inom primärvården. Men den kan aldrig ersätta holistisk vård. Multisjuklighet innebär att man ofta måste hantera mer än en diagnos under varje konsultation. Multisjuklighet innebär också att riskerna som hör samman med medikalisering ökar kraftigt. Vi måste behålla den holistiska hatten på medan vi utför mekanistiska åtgärder för att lösa enstaka problem. Nedan följer dragen i en forskningsrapport om ideal för allmänvården. Jag tror att de kan bedömas även av allmänpraktiker som inte är specialistforskare och som inte har statistiska kunskaper. Här ingår idéer från olika källor som jag har hänvisat till tidigare i detta kapitel.

Författare • Det finns ingen finansiering från läkemedelsföretag, inga kopplingar

till särskilda intressegrupper eller imperiebyggande.

• För litteratur om allmänpraktik är minst en av författarna praktise-

rande allmänläkare.

Syfte och metod • Frågeställningen stämmer överens med din patientcentrerade

frågeställning. • Metoden riktar in sig på samma problem. • Begreppen sjukdom, symtom, tecken och test definieras tydligt och är relevanta för din kliniska praxis. • Det finns en enda relevant slutpunkt – döden är en lämplig sådan, såvida inte livskvalitet är viktigare.

72

©   S tud e ntlitt e ratur

3  Statistiska byggstenar

Formuleringar • Uttryck som ”kan”, ”kanske”, ”upp till”, ”så mycket som” och ”så lite

som” används för att markera osäkerhet, inte för att maskera okunskap.

Kriterier för referenser • Dessa är tillförlitliga, adekvata och används för alla ämnen. Om de inte

används om patienter som uppenbart inte lider av sjukdom, lär vi oss ingenting om falskt positiva resultat.

Jämförelsefaktorer • Detta är kliniskt relevant.

• Dessa är som dina patienter.

• Metoderna och rekryteringskvoten tyder på inklusivitet,

inte på selektivitet. • Alla patienter redovisas.

Statistik • Kategorier behandlas inte som siffror och omdefinieras inte under

loppet av studien (”mycket bra” är inte lika med 5, ”bra” är inte lika med 4 och båda tillsammans är inte lika med 4.5). • Samma nämnare eller naturliga tal används genomgående. • Kurvor innehåller 0 på båda axlarna. • Framingen är såväl positiv som negativ (exempelvis både överlevnad och död). • Prevalenser och sannolikhetskvoter redovisas eller går att räkna fram.

Resultat • Artikeln besvarar den ursprungliga frågeställningen.

• Undergruppsanalys ger inte svar utan ger ytterligare frågor. • Resultatens signifikans är klinisk (inte bara statistisk). • Association tolkas inte som kausalitet.

• Kausalitet leder inte till klinisk tillämpning, utan till försök. ©   S tud e ntlitt e ratur

73

3  Statistiska byggstenar

Referenser • Statistik som citeras är hämtad från primära forskningsrapporter eller

systematiska genomgångar och inte från kommentarer.

Övningar • Välj en artikel som kan vara relevant för din praktiska verksamhet och

använd ovanstående checklista för att utvärdera den.

• Ta vilken sensitivitet och vilken specificitet som helst och räkna ut

positiva och negativa sannolikhetskvoter.

74

©   S tud e ntlitt e ratur

Wilfrid Treasure arbetade som allmänläkare vid Whalsay Health Centre på Shetlandsöarna. Han var också under många år knuten till Muirhouse Medical Group i Edinburgh, Skottland.

Diagnos och riskhantering i primärvården Diagnos och riskhantering i primärvården beskriver allmänsjuk­ vården när den är som bäst och visar hur allmänläkare kan hantera frågor för att arbetet ska fungera så bra som möjligt. Här beskrivs primärvården som evidensbaserad och patientcentrerad. Den kräver högt utvecklade interpersonella förmågor och stor diagnostisk skicklighet. Och den inbegriper såväl traditionella återkommande patientbesök baserade på sjukdomshistorik och undersökningar som forskningsbaserad statistik. Den här boken visar helheten men också de viktiga detaljerna, ger en bild av kontexten inom vilken allmänläkare arbetar och beskriver noggrant hur de bäst utför sin roll. Diagnos och riskhantering i primärvården lyfter fram vikten av den terapeutiska relationen mellan läkare och patient samt ger viktiga redskap för alla hälso­ och sjuk vårdsanställda som vill förbättra patientvården – oavsett om ordinationer skrivs eller inte. Diagnos och riskhantering i primärvården riktar sig till allmänläkare under specialistutbildning, läkarstudenter och kliniska lärare. Den kan också läsas med behållning av redan yrkesverksamma läkare.

Art.nr 38273

www.studentlitteratur.se