9789127138476

Extramaterial och arbetsbok finns på www.nok.se/handbokmi Carl Åke Farbring är en förgrundsgestalt inom MI i Sverige och har under många år arbetat med, lärt ut och utvecklat metoden. Han är aktiv medlem av motivational interviewing network of trainers (MINT) sedan 1999, då han utbildades av metodens grundare William R. Miller och Stephen Rollnick.

Han har översatt tre av deras böcker till svenska, bland annat grundboken Motiverande samtal (2013). »Carl Åke Farbring har varit pionjär i att implementera motiverande samtal i

kriminalvården. Utöver sin solida kunskap om metoden i sig och dess teoretiska grundvalar har han också erfarenhet av att få motiverande samtal att fungera i behandlingssystem.«

William R. Miller, fil.dr och professor emeritus i psykologi och psykiatri vid University of New Mexico. Miller är en av grundarna till motiverande samtal.

»Carl Åke Farbring är en föregångare när det gäller att överföra de teoretiska

begreppen i motiverande samtal till konkreta insatser som kan användas med svåra och komplexa klienter som man finner i bl.a. kriminalvårdssammanhang.«

Theresa Moyers, fil.dr, University of New Mexico. Moyers är en av de mest framträdande forskarna och förgrundsgestalterna inom MI.

»Genom att mynta termen ’implegrering’, en fyndig sammansmältning av de

två nödvändiga faktorerna implementering och integrering, drar Farbring på ett engagerat sätt upp linjerna för hur MI kan fungera i privata och offentliga organisationer.«

Handbok i motiverande samtal – MI

Denna andra utgåva är uppdaterad med ny forskning och det nya pedagogiska upplägget inom MI med fyra processer.

Carl Åke Farbring

Motiverande samtal (MI) är en samtalsmetod för att hjälpa människor att förändras. Den används bland annat inom socialtjänst, habilitering, rehabilitering, missbruks- och beroendevård, kriminalvård, vård och psykiatri.

Handboken utgör ett komplett paket för att lära sig MI både för studerande och yrkesverksamma. Den innehåller de teoretiska grunderna i MI, en guide för en kort intervention bestående av sex samtal, en metod för att lära sig MI och en mall för återkoppling från kollegor. Dessutom får läsaren tillgång till en arbetsbok på internet (anpassad till de sex samtalen) som går att skriva ut och ge till klienter. Boken ger också förslag till implegrering – hur MI kan implementeras och integreras inom en verksamhet.

ANDRA REVIDERADE UTGÅVAN

Handbok i motiverande samtal – MI Teori, praktik och implementering

Paul C. Amrhein, fil.dr, Columbia University/NYSPI, psykolingvist. Amrhein har haft en avgörande betydelse när det gäller att påvisa hur MI kan predicera beteende.

SAMTALSGUIDER • ÖVNINGAR • COACHNINGSPROTOKOLL ISBN 978-91-27-13847-6

9 789127 138476

Handbok i M, hela.indd 1-3

Carl Åke Farbring

2013-12-11 09:46

9789127138476_s 1-137.indd 1

2013-12-18 10:38

Innehåll

Learning by doing; övning ger färdighet 10 Två syften 11 Översikt av boken 11 Arbetsbok och arbetsblad 12

Två konkurrerande modeller 33 Ambivalens; att vilja och inte vilja 35 Inre motivation 37 Motivationens kännetecken 37 MI-anda 39 Urval, bortfall, utfall 40 Verksamma mekanismer i MI 41

DEL I Teori och praktik

Kapitel 3. Teori II – specifikt perspektiv 46

Förord till andra utgåvan 7 Förord 8 Hur kan den här boken användas? 10

Kapitel 1. Motiverande samtal – en introduktion 14 Att vilja eller inte vilja 14 Ske din vilja 15 Motivation – ett nytt synsätt 15 Motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI) 16 MI – vad är det? 18 MI – vad är det inte? 20 MI i forskningen 21

Kapitel 2. Teori I – allmänt perspektiv 26 De allmänna faktorerna i behandling – referenser i MI 26 Empati 27 Bekräfta, affirmera 27 Relationsfaktorer 27 Behandlaren som person 28 Utbildning, erfarenhet, lämplighet 29 Tidiga teorier i MI 29 Senare teoretiska referenser 30 Villig, kunnig, redo 32

9789127138476_s 1-137.indd 3

Prediktorer för beteendeförändring i MI 46 Empati 46 Motstånd 49 Förändringsprat 51

Kapitel 4. Processer, principer och tekniker i MI 62 Balans mellan vilja och kunna 62 Principer för att skapa inre motivation 63 Diskrepans skall ökas 64 Rulla med motstånd 65 (Argumentera inte) 72 Kompetens – känsla av att man klarar av … 72 Empati 72 Fyra processer 74 Fördelar med processer 75 Fyra strategier 77 Bekräfta 77 Öppna frågor 78 Reflektivt lyssnande 79 Summera 83 Fällor i MI 84

2013-12-18 10:38

Fråge- och svarsfällan 84 Välja sida-fällan 85 Expertfällan 85 Etikettfällan 86 Tidiga fokuseringsfällan 86 Klanderfällan 86 Framkalla förändringsprat 86 Praktiska förhållningssätt: hur framkallar man mer förändringsprat? 87 Övningar och hjälpmedel för att framkalla förändringsprat 89

Kapitel 5. Kompasskurs i MI-samtalet 94 Återkoppling från klienter – kurskorrigering under samtalet 94 Mål och strategi i motiverande samtal 95 Att hålla rätt kompasskurs i samtalet 96 Inte bara en teknik 96 Konsensus om förändringsprat, status quo och motstånd 97 Motstånd eller status quo och kanske dold problemigenkänning? 97 Reflektivt lyssnande som verktyg för kurs- korrigering 98 Strategisk parkering 100 Status quo 102 Kompasskurs vid neutralt tal 104 Strategi för styrning mot handling 106 Väcka och förstärka hopp – en aspekt av ”kunna och tilltro” 107 Hur förhåller man sig till dem som givit upp? 107 Praktisk tillämpning av förändringsprat 108 Förändringspratskurvan 108 Svängningar inom samtalen 108 Utvecklingen av förändringsprat 110 Klientens återkopplingsblad 111

Kapitel 6. Nya utvecklingsvägar – affirmationer, förväntningar och allians 114

9789127138476_s 1-137.indd 4

Affirmera – att få klienter/patienter att känna sig sedda 115 Vad säger forskningen? 116 Utvecklingen i MI 116 Defensiv bias 117 Fyra grundsatser 120 Affirmationer i behandling. Var är bevisen? 121 Affirmation kan slå tillbaka – var kontra intuitiv 126 Vad händer om människor görs medvetna om affirmationsprocessen? 127 Varför fungerar affirmationer? 128 Förslag till praktisk tillämpning av affirmationer i MI 129 Vad betyder förväntningar och allians (samarbete) för utfallet? 131

DEL II Samtalsguider Inledning till samtalsguiderna: Praktiska förhållningssätt i samtalen 140 Reflektioner om användningen av manualer 140 Att mäta motivation 142 Genomförande av mätningarna och feedback 144 Behovs- och probleminventeringar 147 Vad vill klienter och patienter prata om? 149

Första samtalet – G 1: Väcka nyfikenhet på förändring 153 Agenda 156 Formulär: Socrates-8D 160 Formulär: Socrates-8A 163 Formulär: URICA-F 166 Formulär: Frågeformulär Om Förändring 171 Stadiemodellen: Positionsbedömning 175 Förändringsprat 177 Bedömning av vilka samtal som passar in fortsättningsvis 177 Efterarbete 179

2013-12-18 10:38

Preliminär planering av samtal 179 Kodning och feedback 179 Tolkning av SOCRATES-poäng för 8A och D 180 Tolkning och förberedelse av feedback på Frågeformulär om Förändring 183 Bestämning av positionsangivelse i stadie modellen 183 Feedback och problemigenkänning; beteende- gapet 184 Tänk över strategi 184

E. Motivationsskalor: utforska vilja, kunna, prioritet 209 Vilja 210 F. Inre–yttre motivation 212 G. Motivationsfaktorer: summering av skalor och inre motivation 213 H. Klientens feedback 214 I. Summering 215 Efter samtalet 216 Förändringsprat 216 Planering av följande samtal 216

Andra samtalet – G 2: Var i förändringsprocessen? Mot vilket mål? 187

Fjärde samtalet – G 4: Känslor och värderingar 219

A. Inledning 188 B1. Återblick 188 B2. Affirmationer 189 C. Introducera och berätta om samtalen 189 D. Samtal om framtidsmål och resurser 189 Mirakelfrågan 190 Resurser och egenskaper för att uppnå mål 191 Knyt ihop och gör en övergång 191 E. Feedback på motivationsformulären 192 Återkoppling på stadiemodellen (förändrings- hjulet) 192 Återkoppling på SOCRATES och/eller URICA 194 Återkoppling på Frågeformulär Om Förändring 195 F. Klientens feedback 197 G. Summering 198 Efter samtalet 199 Förändringsprat 199 Preliminär planering av följande samtal 199

A. Inledning 220 B1. Affirmationer 221 B2. Återblick 221 Summera föregående mötes förändrings prat 221 C. Ställ nuet mot klientens tidigare liv och fram tiden 221 Övning: Förändringsmotorn 222 D. Livsvärderingar: Nuet och framtiden 223 Övning:Värderingskorten 224 E. Förväntningar (avstämning) 227 F. Klientens feedback 227 G. Summering 228 Efter samtalet 229 Förändringsprat 229

Tredje samtalet – G 3: Fördelar med förändring 203 A. Inledning 204 B1. Återblick 204 B2. Affirmationer 205 C. En typisk dag … 205 D. Vad skulle vara positivt med förändring? 206 Övning: Arkimedes hävstång 208

9789127138476_s 1-137.indd 5

Femte samtalet – G 5: Sociala nätverk; konsolidera, bygga eller avsluta 233 A. Inledning 235 B1. Affirmationer 235 B2. Bukett 235 C. Återblick 237 D. Summering av tidigare övningar 237 E. Övning: Nätverkskartan samt andra människors omtanke om mig 238 Strategi för nätverk 241 F. Förväntningar (avstämning) 243

2013-12-18 10:38

G. Klientens feedback 243 H. Summering 244 Eventuell medverkan av anhörig/närstående i avslutande mötet 245 Efter samtalet 245 Förändringsprat 245

Sjätte samtalet – G 6: Tilltro och hopp – att se framåt 249 A. Inledning och återkoppling 251 B. Affirmationer 251 C. Förändringsprat om självkompetens 251 D. Fokus på resurser 252 Övning: Mina priser 253 Övning: Banderollen 254 E. Handlingsplan 254 Arbeta med Handlingsplanen – allmänt 254 Arbeta med Handlingsplanen – konkret 255 F. Övning: Kristallkulan 258 G. Summera hela samtalsserien 259 H. Brev från framtiden 259 I. Eventuell fortsatt behandling; andra intressenter; överlämning 260 J. Eftermätningar: SOCRATES, URICA, Frågeformulär Om Förändring, Stadiemodellen och Motivations faktorer 260 Positiv återkoppling 261 K. Klientens feedback 261 L. Avslutande summering 262 M. Diplom 264 Efter samtalet 264 Förändringsprat 264

Del III Systemiskt genomförande och inlärning av motiverande samtal KAPITEL 7. System för att underlätta inlärning av MI 270 Olika perspektiv på effekter; ordens makt 270 Implegrering 272

9789127138476_s 1-137.indd 6

Kodningssystem 273 Motstånd mot svåradministrerade instrument 274 Är syftet med kodningen forskning eller coachning? 274 Syntes – ett protokoll för praktisk coachning 276 Coachningsprotokollets dimensioner: 278 Affirmationer (orelaterade) 278 Empati/acceptans av person 278 Frågor 278 Reflektivt lyssnande 278 Summeringar 279 Tilltro till förändring 279 MI-anda: framkallande stil 279 MI-anda: samarbete och autonomi 280 Diskrepans 280 Förändringsprat 280 Motstånd 281 Sekvensering 281 Kursriktning 281 Oförenligt med MI 281 Bedömning av samtalet och av klientens förändringsprat 282 Introduktion till användning av coachningsproto kollet 282 Bedömning av samtalets kvalitet 282 Ankare för bedömningar 283 Implementering (Implegrering) – the forgotten issue 289 ISI – strukturerad bedömning av organisatoriska behov 290 Organisatorisk coachning: kamratgruppen 292 Spela in band 293 Feedback 293 Effektivitet i tre dimensioner; sammanfattning 294 Slutord 295

Referenser 300 Register 312

2013-12-18 10:38

Förord till andra utgåvan

Motiverande samtal (MI) är en kommunikationsmetod som cirka 25 år efter dess genombrott används praktiskt taget över hela världen. Praktiker har tagit metoden till sitt hjärta inte minst därför att de upptäckt att patienter och klienter mår väl av den och visar sin uppskattning i den positiva relation som uppstår mellan rådgivare och klient.

Samtidigt har MI, tack vare strikta krav på forskning och empirisk prövning av vad som fungerar, högt vetenskapligt anseende och oomtvistad status som en evidensbaserad metod.

Upphovsmännen, William Miller och Stephen Rollnick, har skrivit tre centrala böcker om metoden, 1991, 2002 och 2013, vilka nära följt forskningens utveckling om vad som visat sig vara effektivt i MI. Den senaste metodboken (2013), som jag i år översatt till svenska, erbjuder en ny förståelse av metoden och har en delvis ny struktur.

Redan den förra utgåvan av den här handboken var dock uppdaterad på forskningens utveckling och är faktiskt enligt min mening alltjämt några steg före med avseende på hur och varför man bör arbeta med förväntningar, som inte alls finns omnämnt i Millers och Rollnicks böcker, samt utförliga beskrivningar av affirmationsteorin, allians och feedbackbaserad behandling som bara nämns översiktligt i Millers och Rollnicks senaste bok.

Jag har också uppdaterat boken med några viktiga studier till och med oktober 2013. förord

Motiverande samtal

9789127138476_s 1-137.indd 7

Den nya begreppsapparaten om bland annat fyra processer som Miller och Rollnick introducerat i den senaste metodboken (2013) beskrivs här (i del I) utan att förbigå eller radera de centrala principer som trots allt utgjort grunden för förståelsen och för all forskning i MI under de 25 år metoden utforskats hittills; praktikern behöver enligt min mening känna till deras betydelse även om de numera närmast av Miller och Rollnick fått innebörden av att utgöra ytterligare några färdigheter i tekniklådan. Processerna erbjuder en ny förståelse av MI men det är till syvende och sist praktikerns genomförande av MI som har betydelse för utfallet av arbetet med patienter och klienter. Ett annat tillskott i Millers och Rollnicks senaste bok är att medkänsla med klienter och patienter (compassion) anses vara en nödvändig förutsättning för att kunna arbeta med MI. Man lär sig genom att göra – inte genom att höra.

Del II och del III har fått allt större aktualitet genom studier som visar på varierande utfall av MI, kanske främst beroende på att inlärning i huvudsak ägt rum genom workshoputbildningar och inte i skarpt läge med klienter men också på bristande kunskap om betydelsen av implegrering i organisationen. Det är min förhoppning att handboken därmed skall bidra till större effektivitet i arbetet med MI. Stockholm, oktober 2013 Carl Åke Farbring 7

2013-12-18 10:38

Förord

Motiverande samtal (MI) har en tendens att revolutionera sina användares liv. Det ligger en glädje i att upptäcka att en stunds uppmärksamt lyssnande kan göra andra människor väl och att man själv, med så liten ansträngning, kan bidra till det. När man sedan upptäcker att medvetet och avsiktligt lyssnande till och med kan hjälpa människor att utveckla tankar på förändring i sina liv, väcker det inte sällan förundran hos användarna över vilket kraftfullt verktyg kommunikation verkligen är och att den i sig kan vara en så verksam medicin.

Det var denna kunskap som var startmotorn för MI. MI är William Millers och Stephen Rollnicks metod även om utbildare och användare inom MI under en närmast lavinartad volymutveckling i sin praktik har kunnat sätta olika personlig prägel på kommunikationen och rent av vidgat begreppsapparaten. Mycket finns redan skrivet om MI; böcker, kapitel, artiklar. Jag har absolut velat undvika att göra en coverversion av Millers och Rollnicks ord om MI och därför i första delen i stället inriktat mig på handboksidén, en sorts röntgenperspektiv av vad MI är och varför. Det har inneburit att jag kunnat göra en topografisk karta av beståndsdelarna i MI och titta närmare på dem i stället för att kavla ut dem och illustrera dem med längre kliniska dialoger, som redan finns i Millers och Rollnicks böcker. Jag har dock dristat mig att ta några röntgenbilder som ännu inte beskrivits i 8

9789127138476_s 1-137.indd 8

MI-litteraturen där metodbeskrivningar och dialoger, det vill säga hur man praktiskt går till väga, finns med som förklaring till de plåtar som är mindre omfattande, om alls, beskrivna i tidigare litteratur.

Del II bygger på erfarenheter från min egen långvariga kliniska verksamhet i arbetet med framför allt narkotikaberoende klienter. Mina första klientsamtal tog alla möjliga riktningar, inte minst styrdes jag av tillfälliga kommentarer och av hur de påverkade stämningen – kort sagt hade jag ofta ingen aning om vilken kompassriktning samtalet skulle ta. Jag hade många trevliga samtal men de var inte alltid förändringsinriktade. Samtalsguiderna i del II fyller samma funktion som en GPS för bilföraren eller sjöfararen, monteringsanvisningar för Ikea-bokhyllan eller golfinstruktörens schema för att steg för steg bygga upp en golfswing hos eleven. Jag har alltid känt en trygghet i dessa steg-för-steg-guider och framför allt har de lett till att jag snabbare har kommit fram till en obekant adress, vågat ge mig på att skruva ihop bokhyllan eller spela golf. Guider underlättar inlärning och framför allt minskar de motståndet mot att sätta igång och förkortar tiden från idé till handling!

MI lärs in genom att man gör den i skarpt läge, inte lyssnar på kursledares föreläsningar. En fördel är att samtal som faktiskt utförs också synliggörs, går att räkna, registrera och utvärdera: de finns! handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

Samtalsguiderna är, tack vare återkoppling från klienter med vilka jag samarbetat i en tidigare serie, väsentligt omgjorda och uppdaterade. Det är således inte någon skrivbordsprodukt, utan en struktur som klienter bidragit till och för vilket jag är ödmjukt tacksam. Tack vare dessa klienter är samtalsguiderna nu så mycket bättre.

För oss som åtminstone delvis försörjer oss på att träna och undervisa i MI kan det kännas obekvämt att förmedla att MI-kurser ur effektivitetssynpunkt för det mesta är slöseri med tid och bortkastade pengar; inte nog med att all evidens entydigt visar på det, det är dessutom något som jag tydligt och kristallklart själv upplevt under de tre år då jag själv hade ansvar för att utbilda 2 500 personer i MI, vilket kommer att framgå särskilt i del III. Den här lärdomen har faktiskt varit en av de främsta drivkrafterna för att skriva den här boken. Med en grundläggande kurs som följs upp av en struktur med samtalsguider och ett schema för avsiktlig implegrering med regelbunden coachning i kamratgrupper kan skillnad åstadkommas.

Det är också en väsentlig lärdom under mina år som tränare och coach i metoden.

Till min egen förståelse av MI har nästan alla jag träffat inom MI-nätverket MINT på något sätt bidragit. Inte minst under skrivandet av den här boken upphörde jag aldrig att förvånas över Bill Millers generositet och beredvillighet att omedelbart svara på mejl och dela med sig av sin kunskap och detsamma gäller Terri Moyers som distinkt och med oefterhärmlig humor förmedlat en tydlig bild om vad hon anser är respektive inte är MI. Det är ingen hemlighet att jag står hennes uppfattning om MI mycket nära. Paul Amrhein har personligen bidragit med ett perspektiv som jag inte skulle kunna vara utan: vad människor säger predicerar deras beteende. Jag vill också, kanske till hans egen förvåning, nämna Allan Zuckoff, oförtröttlig i sin iver att belysa MI från alla tänkbara vinklar och som i denförord

9789127138476_s 1-137.indd 9

na anda uppmärksammade mitt intresse för affirmationer och arrangerade ett plenarsymposium för nätverket i Sitges 2009, där jag fick förmedla mina idéer. Många vet vid det här laget att jag verkligen brinner för affirmationer! Jag har lärt mig mycket av det nära samarbetet med Steve Rollnick under de tre år vi tillsammans producerade vardagssamtalsinterventionen (en interaktiv CD) för personal som har kortare, men ofta besvärliga, samtal. Med sitt djupa medkännande för nödlidande människor har han tydligare än någon annan visat på sätt att lyfta MI från terapirummen och ut till verkligheten.

Men jag har fått impulser från närmare håll också, till exempel från långvarige vännen Lars Forsbergs intresse för kodning och samarbetet med min superbegåvade och kära vän, Anne Berman.

Och listan är inte komplett förrän jag nämnt Dan Lönnblom och Suzanne Aho vid Kriminalvårdens bibliotek, som under åren – med stor vänlighet och omtanke, försett mig med otaliga vetenskapliga studier om MI från British Library och annorstädes.

Det är inte helt säkert att den här boken hade blivit till om jag inte hade bjudits in av Natur & Kultur att skriva den. Marie Söderberg har varit en viktig och entusiastisk samtalspartner och visat tillmötesgående och vilja att navigera förbi alla hinder. Jag vill också rikta ett varmt tack till Tobias Nordqvist som hjälpt till med strukturen särskilt i del I. Jag har skrivit boken med förhoppning om att MI skall komma till användning och inte bara vara ett intressant ämne för en kurs. Om den i någon mån kan bidra till att överbrygga avståndet mellan att tala om MI och att göra MI så har mina förhoppningar besannats.

Stockholm, februari 2010 Carl Åke Farbring

9

2013-12-18 10:38

Hur kan den här boken användas?

Learning by doing; övning ger färdighet Den här handboken riktar sig till dig som vill lära dig motiverande samtal (motivational interviewing, MI) genom att använda metoden praktiskt i din vardag med patienter och klienter som har svårigheter med alkohol, narkotika, rökning, övervikt, diabetes och andra livsstilsanknutna problem. Boken innehåller beskrivningar av MI som metod, ett körschema för träning i metoden som representerar själva ”användandet” och ett system för genomförande som bygger på den allra senaste forskningen om hur man kan öka effekterna både hos individer och i en organisation. Det här är ju egentligen ett ganska vanligt sätt att lära sig att tilllämpa ny kunskap; vi har talesätt på svenska som är rotade i denna urgamla kunskap om inlärning i till exempel ”övning ger färdighet”. Ett engelskt uttryck för samma sätt att tänka är ”learning by doing”.

Erfarenheten och också forskningen har visat att MI är tämligen lätt att förstå, men betydligt svårare att tillämpa. I själva verket visar flera undersökningar (Miller & Mount, 2001; Miller m.fl.) att MI är svår att lära in till den nivå där metoden kan antas ge effekter på klienter; i del III beskrivs närmare hur man genom systemisk implementering kan förstärka inlärningseffekterna eller helt enkelt bara få effekter överhuvudtaget. Det traditionella 10

9789127138476_s 1-137.indd 10

sättet att förmedla MI har varit workshopformatet, kurser med övningar i de färdigheter som är mest centrala, men det finns inget stöd i internationell forskning för att förmedlande av kunskaper i workshop skulle leda till så goda färdigheter att de ger positiva effekter på klienter. Min egen erfarenhet av kriminalvårdens stora (och faktiskt världsledande) implementering av MI under åren 2001–2003 var densamma. Närmare 2 500 anställda i kriminalvården deltog i en workshop i MI under tre dagar där rikliga inslag av praktiska övningar på viktiga färdigheter ingick. Deltagarnas feedback var nästan undantagslöst mycket positiv men det stod tidigt klart att det inte förändrade de anställdas sätt att samtala med klienter. Brottsförebyggande rådet gjorde en utvärdering av kriminalvårdens särskilda narkotikasatsning under åren 2002–2004 och konstaterade i en rapport (2005) att klienterna inte varit medvetna om att de fått del av några motiverande samtal trots den stora utbildningsinsatsen.

Tillkomsten av ett körschema som hjälp vid inlärningen och systemisk implementering som är en förutsättning för programmet förändrade bilden i grunden (Farbring & Johnson, 2008).

MI-rådgivarnas inlärning av MI underlättades och idag är detta körschema för MI och struktur för samtal med klienter dessutom kriminalvårdens mest använda program för att öka motivation till handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

förändring; utvärderingar från för- till eftertest har visat starkt signifikanta effekter på nära nog samtliga motivationsmått (Farbring, 2008). Det ackrediterades av en fristående vetenskaplig panel 2006 och fick då högsta poäng, 20 poäng av 20 möjliga.

Programmet har i en särskilt anpassad version sedan 2006 använts i ökande utsträckning också inom kommunal socialtjänst och missbruksvård och har översatts och används också i flera andra länder. Erfarenheterna från dessa två programversioner ligger till grund för samtalsguiderna (del II) i denna bok men utgör i väsentlig mening en omfattande omarbetning som jag hoppas skall vara ännu bättre och lättare att tillämpa. Del I och del III är helt nya.

Två syften Handboken har två uttalade syften: 1. Den utgör ett verktyg för inlärning av samtalsmetoden motiverande samtal genom ”learning by doing”, det vill säga man lär sig MI genom att använda metoden praktiskt efter övningsoch körschemat i del II av boken. Analogt med hur man lär sig köra bil i huvudsak genom att pröva sig fram genom allehanda trafiksituationer lär man in MI genom att använda alla viktiga färdigheter tillsammans med klienter i ”skarpa” samtal. Klienterna blir också dina lärare och du lär av ”trafiksituationerna” på samma sätt som den nyblivne körkortsinnehavaren lär av ibland ilsket tutande medtrafikanter så snart någon felbedömning gjorts i trafiken. Det kan kännas osäkert och kanske nervöst till en början men är i själva verket början på en effektiv och nödvändig inlärningsprocess. Flertalet människor lär sig bäst genom att göra saker och ting praktiskt – visa (del I), instruera och öva (del II) är en annan devis som ofta illustrerar denna pedagogik. Integrerad i modelhur kan den här boken användas?

9789127138476_s 1-137.indd 11

len finns dessutom en struktur för att du själv eller tillsammans med arbetskamrater skall bedöma hur det har gått och om och hur du utvecklar dina färdigheter att tillämpa MI ju fler samtal du har (del III). Där beskrivs också en systemisk modell som sannolikt är en förutsättning för att MI verkligen skall komma till användning i en organisation och vara till nytta för klienter och patienter.

2. Det andra syftet är som redan antytts att använda boken som körschema och program för ungefär sex (kan vara färre eller fler) samtal med klienter och patienter. Samtalen är upplagda så att de följer en tänkt utveckling av stadier i förändringsprat (change talk), som visat sig styra och till och med predicera beteendeförändring (Amrhein m.fl., 2003). Det här är absolut centralt i MI; klienter och patienter påverkas genom att rådgivaren hjälper dem att utforska sin verklighet och tala sig själva in i förändring. De olika nivåerna i förändringsprat är MI-rådgivarens påbudsmärken i trafiken till vilka han/hon måste anpassa sitt ”körsätt” för att inte komma fel. Samtidigt relaterar samtalen till stadierna i Prochaskas och DiClementes transteoretiska modell (1984), det vill säga den modell som brukar illustreras med en cirkel eller ett hjul, från det stadium där problemigenkänning saknas (det som brukar kallas det förkontemplativa stadiet) till genomförandet av förändring. Praktiker brukar tycka att modellen är lätt att använda och fastän författarna ursprungligen använde den på rökare så har den visat sig tillämplig på i stort sett alla områden där en förändring av livsstil antas förbättra klienters och patienters livskvalitet.

Översikt av boken Del I innehåller en allmän genomgång av MI med uppdateringar av Millers och Rollnicks senaste beskrivning av metoden (2002). Utvecklingen har 11

2013-12-18 10:38

varit snabb och vissa av uppdateringarna är av stor betydelse för tillämpningen av MI. Här finns kortare närmast topografiska beskrivningar av MI som en repetition för dem som redan kan metoden, och som aptitretare med referenser för dem som vill lära sig mer. Kapitel 1 innehåller en kort introduktion till MI, om vad det är och inte är samt en kortare beskrivning av forskningsstödet.

I kapitel 2 och 3 ligger tyngdpunkten på allmän och mer MI-specifik teori; kapitel 3 fokuserar på det som vi idag vet predicerar och styr beteendeförändring. Kapitel 4 inleder ett mer praktiskt perspektiv och beskriver principer och tekniker i MI. Kapitel 5 beskriver hur rådgivaren håller den viktiga kompasskursen i MI-samtalet, det vill säga riktning mot förändring även när stickspår uppstår i samtalet. Kapitel 6 som avslutar den första delen tar oss med på en upptäcktsfärd mot några nya tillämpningar i MI som alltfler inom MI-nätverket börjar intressera sig för.

Del 2 börjar med några reflektioner om förhållningssätt i MI i allmänhet men också med en introduktion av nya klientcentrerade hjälpmedel som används specifikt i samtalsguiderna. Därefter följer själva samtalsserien med beskrivning av syfte, övningar och förslag på vad som kan sägas under varje möte. Här finns också en konkret beskrivning av hur mätningar av motivation kan göras och ges också förslag på hur dessa kan genomföras. De fyra första samtalen kan sägas utgöra FAS I i MI, det vill säga den utforskande och motivationshöjande fasen. Samtalsguiderna avslutas med ett par samtal i FAS II i MI, det vill säga när tankar om förändring kan börja ta form i genomförande. Referenser förekommer mer sparsamt i denna del.

Del 3 tar upp aspekter som är viktiga att beakta när det gäller att öka sannolikheten för positivt utfall av samtalsserien. Hit hör frågan om bedömning och återkoppling av färdigheter i genomförandet. Här redovisas olika sätt att säkerställa att 12

9789127138476_s 1-137.indd 12

det verkligen är MI man arbetat med och hur man efterhand snabbare än vad man kanske tror kan öka sin (och arbetskamraters) MI-kompetens genom kamratlig coachning (kamratgrupp). Det är önskvärt att det arbetssättet integreras i genomförandet av MI vid ett verksamhetsställe.

I denna del diskuteras också organisationsfrågor och kringstöd, ämnen som håller på att utvecklas till en helt ny vetenskaplig gren.

Arbetsbok och arbetsblad MI är inte en behandling som skall ”ges” eller ”sättas in”. Det kan inte nog understrykas att förändringsarbetet måste ske i nära och förtroendefullt samarbete mellan rådgivare och klient. Klientens eget engagemang i förändringen är av avgörande betydelse; det är ju han/hon som skall genomföra förändringen – inte rådgivaren. Om klienten inte tycker att förändringsarbetet och samarbetet känns angeläget minskar sannolikheten för att förändring skall genomföras. Arbetsboken är ett konkret uttryck för det aktiva engagemanget, där övningar blir till en spegel av klientens sätt att tänka om sig själv och om förändring. Slutligen – definitioner, strukturer och begrepp förekommer ymnigt som stöd i MI. Men det är inte dessa du ska fokusera på utan vad du faktiskt gör tillsammans med din klient!

Arbetsboken kan laddas ned kostnadsfritt från bokens hemsida: www.nok.se/handbokmi, liksom de arbetsblad som rådgivaren kommer att behöva under arbetets gång.

handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

DEL I Handbok i motiverande samtal Teori och praktik

9789127138476_s 1-137.indd 13

2013-12-18 10:38

kapitel i

Motiverande samtal – en introduktion

Ty jag förstår inte mitt sätt att handla.

Det jag vill, det gör jag inte, men det jag romarbrevet 7:19 avskyr, det gör jag.

Vetenskapliga upptäckter ger i lyckosamma fall nycklar till hur ny kunskap praktiskt kan tillämpas till fromma för hela mänskligheten. Teknikens landvinningar under de senaste decennierna har haft stor betydelse för människors vardag men enligt många kanske till priset av ökad stress. Inom fysiken kan vetenskapsmännen experimentellt återskapa bilden av universums födelse en miljondels sekund efter Big Bang. Med hjälp av teleskop kan man se så långt tillbaka i tiden och så långt ut i universum att galaxernas massa ännu inte bildats, det vill säga ganska nära tiden för universums födelse. Hur föddes universum, vilken är vår plats i universum? Fysiken är nära att lösa gåtan om vår existens. I vilken relation står den till människors förståelse av sin vardag?

ligt beteende, inte sällan blir resultatet till och med det motsatta mot vad vi förväntar oss. Att skrämma rökare med närbilder på cancersvulster i lungorna får dem inte att sluta röka. Att skrämma rationellt tänkande människor till att börja använda kondom vid tillfälliga och kanske riskfyllda sexuella kontakter har inte heller den effekt man hoppas på. Läkarvetenskapen varnar ideligen för tilltagande övervikt hos befolkningen och allvarliga följdsjukdomar som diabetes, hjärtproblem och reducerad livslängd, men kroppsvikten hos befolkningen bara ökar.

Att vilja eller inte vilja Vid det här laget vet de flesta i behandlingsbranschen att information är en metod med minst sagt begränsad effekt för att hjälpa människor att ändra skad14

9789127138476_s 1-137.indd 14

Information är en metod med minst sagt begränsad effekt, inte sällan blir resultatet till och med det motsatta mot vad vi förväntar oss.

Alkoholberoende människor vet kanske bättre än andra hur skadligt det är att dricka för mycket.

I besvikelsen över att inte människor gör som vi säger blir vi ofta frustrerade och klandrar dem. Är handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

det människornas eget fel att de inte gör som de borde? Vad kan vi göra om inte information fungerar utöver att lämna människors öde i deras egna händer? Kan vi få dem att vilja?

Ske din vilja Inom psykologin och relaterade områden återstår mycket kunskap för att förstå varför människor fortsätter att leva under omständigheter som är skadliga för dem, trots att de egentligen inte själva vill det. Varför fortsätter människor faktiskt att röka fastän de får allvarliga problem med sin hälsa? Varför begår människor som friges från fängelse nya brott när det sista de vill är att hamna i fängelse igen? Och varför fortsätter människor att överkonsumera alkohol när den tragiska konsekvensen ofta är att de förlorar arbete, hem och familj? Varför struntar många patienter i läkares och sjuksköterskors förmaningar? Varför gör människor ibland inte det som är bäst för dem trots att de ofta har god kunskap om vad de borde göra? Och varför vill de inte trots att de borde vilja? Vi drunknar snart i information om vad vi borde göra men det hjälper inte. I en värld som är till brädden full med våld, svält, fattigdom och lidande är det rimligt att fråga sig om det är detta människor verkligen vill eller om nöden beror på bristande kunskaper om hur god vilja bäst manifesteras i handling. Finns det något sätt att hjälpa människor att vilja det som är konstruktivt och gott – åtminstone för dem själva?

Motivation – ett nytt synsätt Behandlare särskilt inom missbruksvård har ofta utgått från att motivation, viljan till förändring, är en egenskap eller rent av ett personlighetsdrag hos klienten och patienten. ”Han/hon är inte motiverad”, hörde man ofta förr och till klienten sade man kanske: ”Kom igen när du är motiverad!” Som introduktion

9789127138476_s 1-137.indd 15

behandlare lade vi ansvaret för motivationsnivån hos klienten och befriade oss själva från ansvaret för utebliven beteendeförändring. Inte sällan beskrevs klienterna som i förnekelsestadium eller rent av som förhärdade. Själv försökte jag i min tidiga rådgivarkarriär, eftersom jag ville så väl, att ändra på viljan till förändring genom att uttala alla rationella argument jag kunde komma på för att få mina ”omotiverade” klienter att komma på andra tankar. Följden blev inte sällan att dessa klienter i stället till mig uttalade sina argument för att – som i det här fallen – inte sluta använda droger. I min välvilja hade jag hjälpt klienterna att tala sig själva djupare in i icke-förändring, höra sig själva uttala dessa argument och till och med att ibland hitta nya argument som de inte hade tänkt på förut, det vill säga katastrofscenariot i det vi numera kallar motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI), den metod som den här boken handlar om.

Redan innan motiverande samtal fick sin mer strukturerade utformning hade flera studier visat på sambandet mellan motstånd till förändring och misslyckande. Motstånd kan också definieras som låg eller i det närmaste obefintlig motivation till förändring, men det som var intressant var att rådgivaren kunde påverka motivation både i positiv och i negativ riktning (Patterson & Forgatch, 1985). Studierna om motstånd visade att klienter tenderar att påverkas negativt av att bli tillsagda av andra vad de borde göra. Detta stod i strid med det vanliga sättet att hantera klienters brist på motivation som ofta bestod i att ge råd och direkta föreskrifter, i svåra fall med höjt röstläge och eftertryckligt utmålande av negativa konsekvenser om de inte följde behandlarens råd. Att man med sådana förhållningssätt i själva verket motverkade det man ville uppnå och i stället fick klienter att avbryta behandling och fortsätta sitt missbruk, eller fick patienter att känna olust inför medverkan i livsviktig behandling, var då okänt 15

2013-12-18 10:38

för de flesta. Särskilt bland patienter och klienter som inte var helt övertygade om att de borde förändras utlöste rådgivarens rekommendationer om förändring nästan med automatik uttalanden och förklaringar från personen om varför han/hon inte borde förändra sig. Rådgivarens eget ansvar för motivationsnivån hos klienten var inte uppenbar och det fanns också spår av det synsättet i språket där omotiverade klienter med ibland moraliska undertoner beskrevs som ”oemottagliga”, ”obotliga”, ”sociopater” etc. Det var klienten det var fel på, inte rådgivarens arbetsmetod.

Bland de socialpsykologiska lagar som motiverande samtal tidigt replierade på var särskilt Daryl Bems (1967) teori om självperception av avgörande betydelse för metodens utveckling och begreppsbildning. Klienter påverkas av vad de hör sig själva säga och de argument de utvecklar. I den första boken om motiverande samtal (Miller & Rollnick, 1991) kallades fenomenet för ”självmotiverande uttalanden”, men kom att delvis omdefinieras i den andra utgåvan (Miller & Rollnick, 2002) till ”förändringsprat” (change talk). Empirin för sambandet mellan förändringsprat och beteendeförändring kom i språkforskaren Amrheins m.fl. (2003) analyser av klienters språk och vad de uttalade med avseende på förändringsavsikt. Båda dessa fynd om motstånd och förändringsprat predicerade beteende men åt motsatt håll; fyndet har varit grundläggande för utbildning och kunskapsutveckling inom MI sedan dess – förändringsprat styr förändring och motstånd styr icke-förändring.

En tredje faktor som redan i ett stort antal andra undersökningar inom psykologin visat sig kunna förklara mycket av förändringsvarians är empati. Den genomsyrar den viktiga MI-andan och är ofta en förutsättning för att klienter skall tycka att det är värt att samtala med rådgivaren.

Ingen klient torde påverkas av samtal med någon som han/hon inte känner förtroende för.

16

9789127138476_s 1-137.indd 16

Det räcker dock inte att man som rådgivare själv vet att man är empatisk. Empati måste förmedlas, inte bara vara en subjektiv känsla hos rådgivaren.

Klienters upplevelse av relationsfaktorer har ofta större betydelse för utfallet än rådgivarens uppfattning och försök till ”objektiva” beskrivningar av arbetsrelationen.

Empati måste förmedlas, inte bara vara en subjektiv känsla hos rådgivaren.

Frågan om att vilja eller inte vilja, det vi med ett mer vetenskapligt ord kallar för motivation, är nästan alltid en förutsättning för att annan behandling skall vara meningsfull, men är i motiverande samtal också själva målet med och utfallet av behandlingen. Motivation kan påverkas och är en arbetsuppgift för behandlaren. Målsättningen är att skapa egen inre motivation, inte bara motivation till förändring som föranleds och hålls uppe av yttre tryck eller risk för obehagliga konsekvenser.

Här ligger också en skillnad mellan motiverande samtal och det mer intuitiva sättet att närma sig begreppet motivation. Att höja rösten och räkna upp alla faror med problembeteendet motverkar sitt syfte.

Sammanfattningsvis har dessa tre element, motstånd, förändringsprat och empati, i MI visat sig vara direkt beteendepredicerande i arbetet med att skapa motivation; när det gäller uttalanden som är riktade bort från förändring går sambandet logiskt sett åt fel håll.

Motiverande samtal (Motivational Interviewing MI) Den ursprungliga källan till den vid det här laget så populära samtalsmetodiken är tvärtemot vad man kanske kunde tro inte någon teori eller handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

någon filosofisk idé, utan det helt naturliga sättet som psykologen William R. Miller vid universitetet i New Mexico använde när han talade med sina klienter. Miller, med en bakgrund inom missbrukspsykologin, hade redan vid 1980-talets början ett renommé som sträckte sig över hela världen och replierade med sin beteendeterapeutiska bakgrund tydligt på forskning och empiri i sin publicistiska verksamhet. Det var också så han gick till väga för att undersöka vad i ett klient-/ patientsamtal som kunde vara effektivt för att hjälpa personer att genomföra förändring i sina liv.

Han började fundera på och undersöka om samtal kunde genomföras på bättre sätt än det ofta intuitiva sätt som präglade behandling av missbrukare i USA under denna tid. Miller som var djupt förankrad i psykologen Carl Rogers1 klientcentrerade idiom tyckte sig se en brist på empati, särskilt vid en del behandlingshem för missbrukare där en hårdhänt konfrontativ och skambeläggande samtalsstil var mycket vanlig.

Miller genomförde under första hälften av 80talet ett par studier där han visade att sättet som rådgivaren genomförde en behandling på förklarade en större del av förändringen än själva innehållet i behandlingen (till exempel Miller, Taylor & West, 1980; Miller & Baca, 1983). I studien, som kommit att bli mycket citerad inom beroendepsykologin, förklarar rådgivarens förhållningssätt 25 procent av förändringsvariansen så lång tid som två år efter genomförd behandling.

Flera undersökningar om vad som var effektivt respektive ineffektivt i klientsamtal genomfördes under 80-talet. Särskilt påvisades som redan 1

Rogers (1951; 1959) brukar beskrivas som upphovsmannen till den klientcentrerade terapin inom psykologin.

2 Vid översättningen till svenska av den andra utgåvan av Motivational Interviewing rådfrågade jag Miller om den svenska titeln och han kunde då relatera ordet ”sam-” bland annat till ordet ”sambo”, vilket han fann mycket passande.

introduktion

9789127138476_s 1-137.indd 17

nämnts att motstånd från klienten kunde påverkas i både positiv och negativ riktning av rådgivaren själv (Patterson & Forgatch, 1985) samt att motstånd samvarierade med att man skulle misslyckas med förändringsarbetet (Miller & Sovereign, 1989). Fyndet hade stor praktisk betydelse för det kliniska arbetet med missbrukare, och åtminstone ur vetenskapligt perspektiv (men inte nödvändigtvis i praktiken) betydde det slutet på den konfrontativa skolan. Samlingsnamnet på den metod som började utvecklas var Motivational Interviewing, vilket på engelska antyder att det är ett motivationsarbete som bedrivs mellan (inter) två personer och i samspelet utifrån båda deras synsätt. På svenska saknar ordet intervju den interpersonella aspekten och vi använder därför oftare benämningen motiverande samtal (där sam- kan ha en liknande innebörd som inter-) men förkortningen MI är också vanlig på svenska.2 Faktum är att termen ”interviewing” även i engelskspråkiga länder kan leda till felaktiga associationer. Miller har på MI-tränarnas e-postbaserade debattforum (”listserv”) nämnt att han kanske skulle ha föredragit att kalla metoden för ”motiverande konversation” om namnfrågan varit aktuell idag.

Utvecklingen av metoden hade sitt epicentrum vid universitetet i New Mexico där intresset för praktisk samtalsmetodik konkretiserades i flera studier men Miller tillbringade också en kort period i Norge där han tillsammans med praktiker vid Hjellestadklinikken i Bergen diskuterade och analyserade vad som kunde vara mest effektivt i klientsamtal. Metodutvecklingen var empirisk, det vill säga tilltron till data och statistisk bearbetning styrde kunskapsbygget. Teorier i MI har faktiskt i huvudsak tillkommit i efterhand för att klargöra och positionera metoden inom beteendevetenskapen.

I en annan del av världen fanns psykologen Steve Rollnick, bördig från Sydafrika men naturaliserad walesare, som under flera år hade funderat 17

2013-12-18 10:38

på liknande saker. De möttes under ett sabbatsår i Australien där de tillsammans under ett stort antal workshops började ge ansatsen en mer strukturerad utformning. Inte minst fortsatte detta arbete i den första boken Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behavior (1991), som introducerade metoden för en hel värld. I förordet till den andra helt omarbetade utgåvan (2002) skriver Miller att de när de började skriva den första boken inte hade en aning om hur boken skulle komma att se ut. Strukturen utvecklades i takt med mödan i tankearbetet, författarnas presentationer och intresserad feedback från kollegor. Som framgår av titeln på första boken var MI ursprungligen tänkt som en samtalsmetodik inom framför allt beroendepsykologin. Boken skrevs vid en tidpunkt när Prochaskas och DiClementes (1984) transteoretiska modell3 hade som störst genomslagskraft och innehållsmässigt relaterades MI-rådgivarens förhållningssätt genomgående till modellen. Boken tog såväl vetenskapssamhället som praktiskt verksamma behandlare inom missbruksområdet med storm och blev från och med mitten av 90talet embryot till den internationella rörelse som den närmast kan liknas vid idag.

Respekten från vetenskapssamhället har vunnits tack vare de höga kraven på vetenskaplig stringens och strävan efter att så långt möjligt definiera förhållningssätt i beteendetermer som går att mäta och utvärdera. En stor del av förklaringen till acceptansen bland praktiker har naturligtvis varit, förutom också det nämnda, att metoden strålar av humanism och att klienter och patienter så uppenbart trivs med metoden samt att de också förmedlar detta till rådgivaren. Men Miller skulle 3 Även vardagligt kallad ”förändringshjulet” eller TTM (Transtheoretical Model) som är indelat i olika förändringsstadier (se vidare kapitel 2).

4 Av Institutet för Vetenskaplig Utveckling i USA omnämnd som ”en av världens mest citerade vetenskapsmän”.

18

9789127138476_s 1-137.indd 18

inte vara den unika vetenskapsman han är4, om han inte också funderat över förändringar som sker av till synes helt oförklarlig anledning. Med ett uttryck från kvantfysiken kallar han sådan förändring, som definitivt inte ännu i varje fall lämpar sig för matematiska eller statistiska modeller, för Quantum Change (Miller & C’de Baca, 2001).

Människor som ställts inför religiösa uppenbarelser och plötsliga filosofiska insikter känner igen sig. Förändring av beteende och livsmönster är något som berör och angår snart sagt varje individ och inte minst deras anhöriga. Psykologin har långt till fysikens exakta modeller och dramatiska inverkan på våra liv. Men motiverande samtal har intresserat sig för något som vi hittills märkligt nog inte fått utbildning för på våra universitet och högskolor eller ens i direkt specifikt yrkesorienterade utbildningar, nämligen de kliniska färdigheterna. MI har börjat definiera dem och studera deras effekter. Här, vågar vi säga på ett alltmer gediget empiriskt underlag, finns själva kärnan i förändrings- och beroendepsykologin. Det återstår fortfarande lång väg att gå när det gäller att förstå det här perspektivet och hjälpa människor att leva bättre liv men det är en bra början. MI är början på något nytt och faktiskt ganska unikt med sitt fokus på själva samtalet, men det är trots allt bara en början.

En stor del av förklaringen till acceptansen bland praktiker har naturligtvis varit att metoden strålar av humanism och att klienter och patienter så uppenbart trivs med metoden och att de också förmedlar detta till rådgivaren.

MI – vad är det?

MI är en metod grundad på de så kallade allmänna faktorerna i behandling, vilka som vi vet har större förklaringsvärde än metodspecifika faktorer handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

(Norcross, 2002) och potentialen för förbättring är betydande.5 MI är inte en ”färdig” metod utan stadd i fortgående utveckling. Den huvudsakliga källan till MI är naturligtvis Millers och Rollnicks båda metodbeskrivande böcker (1991; 2002). Nyligen har på samma förlag, Guilford Press, ett par böcker med specifika tillämpningar av MI publicerats, som förutom att de belyser hur MI kan användas praktiskt (Arkowitz m.fl., 2008; Rollnick, Miller & Butler, 2008) också ger en god inblick i metoden ur praktikerperspektiv. Flera olika definitioner av MI har passerat revy. Under hösten 2008 fördes en allmän debatt inom nätverket om en ny definition som bland annat syftade till större kongruens med den senaste utvecklingen. Debatten kan dock inte sägas ha utmynnat i allmän konsensus.

Millers och Rollnicks senaste definition av MI är: Motiverande samtal är en på samarbete grundad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring. På så sätt skiljer den sig från Rogers ursprungliga klientcentrerade idiom. Det måste finnas ett mål för förändring för att MI skall kunna tillämpas.

Sedan den andra utgåvan av MI-boken (Miller & Rollnick, 2002) utgavs har mycket hänt.

Upptäckten att vad klienter och patienter säger kan vara direkt beteendepredicerande (Amrhein m.fl., 2003) har förändrat tyngdpunkten i MI. Människor kan tala sig själva in i beteendeförändring men också in i icke-förändring. Fokus riktas nu på att framkalla klienters uttalande om förändring och hur den skall åstadkommas. Centralt är att framkalla problemigenkänning (skäl till förändring) och att kunna fortsätta framkalla 5

Scott Miller jämför utvecklingen inom olympisk idrott det senaste seklet, med ibland nära 50-procentiga förbättringar i resultatlistorna med utvecklingen inom behandling, där inte ens förbättring med en enda procent kunnat noteras de senaste 30 åren (Top Performance Blog, april 2009).

introduktion

9789127138476_s 1-137.indd 19

förändringsprat längs de olika stadierna i förändringsprat. Men för att kunna framkalla förändringsprat måste personen ha en upplevelse av att den nuvarande situationen ter sig mindre önskvärd och att det kanske finns bättre alternativ.

Rådgivaren har en verktygslåda med färdigheter som syftar till att öka diskrepans, det vill säga att hjälpa klienter och patienter att nå fram till denna upplevelse. Utgångspunkten är dock att det är personen själv som utforskar och resonerar om sin situation, medan MI-rådgivaren är ett stöd i arbetet och helt och hållet koncentrerad på sin klients upplevelse av sin situation. Stilen är framkallande, inte förmedlande.

En annan tydlig och för praktiker viktig distinktion görs numera mellan direkt motstånd och sådana uttalanden som syftar till att bevara nuvarande livsstil (status quo) och de bör följaktligen också bemötas olika av rådgivaren. Det här är en viktig förändring av teori och praktik inom MI som inte framgick förrän i den senaste metod­ boken (2013).

Människor kan tala sig själva in i beteendeförändring men också in i icke-förändring.

Syftet med att öka klienters och patienters motivation till förändring är att öka sannolikheten för beteendeförändring men det är långtifrån samma sak. Om motivationen inte kan realiseras på grund av omständigheter som personen själv inte kan påverka är det kanske till och med risk för bakslag.

Ett tredje och viktigt spår i utvecklingen handlar därför om begränsning av användningsområdet.

Evidens finns för signifikant samband mellan förväntningar och utfall av behandling (Constantino m. fl., 2011), men är inte omfattande. Förståelsen 19

2013-12-18 10:38

av att och hur MI bör kombineras med annan behandling har blivit större.

MI utvecklas också genom debatter, till exempel på tränarnätverkets e-postbaserade diskussionsforum och via artiklar. Närmare 200 randomiserade undersökningar om MI har publicerats och det totala antalet publikationer närmar sig tusentalet.

Flera områden lämpar sig för utveckling, till exempel betydelsen av behandlings- och arbetsallians och hur den kan definieras konkret och mätas men även affirmationer (bekräfta) som visserligen existerar som begrepp i MI men i en mer begränsad mening. Inom behandlingsforskningen finns redan imponerande kunskap på båda dessa områden som säkerligen kommer att definieras mer konkret och integreras i MI. Betydelsen av klienters förväntningar på behandlingen och vikten av att dessa är på rätt nivå betyder också mycket för utfallet men är ett ännu så länge oexploaterat område inom MI. Metoden relaterar nu också tydligare till teoretiska ramverk. Den senare utvecklingen har också visat att MI inte lärs in genom utbildningar utan genom praktik, återkoppling på inspelade band, behovsanpassad support och coachning.

Ett flertal instrument för kodning av MI-kvalitet har på senare tid sett dagens ljus, dock utan att något av dem gör anspråk på att koda hela MI, till exempel MISC, ONE PASS, BECCI, MITI, MISTS, med flera. Metoden är större än sina kodningsinstrument.

MI – vad är det inte?

Det ligger i sakens natur att de ursprungliga upphovsmännen till MI har tolkningsföreträde om vad som är respektive inte är MI. Personer som arbetar eller har arbetat nära dessa, till exempel Moyers och psykolingvisten Amrhein har också tack vare sin forskning om förändringsprat förekommit i konsensusliknande uttalanden tillsam20

9789127138476_s 1-137.indd 20

mans med dessa. Det internationella nätverket är numera så stort tack vare alltmer frekventa MINTlegitimerande träningar att tillämpning och utveckling ibland kan förefalla spretig. Vad som konstituerar sann MI ”bestäms” i ett snävare perspektiv av de validerade kodningsinstrument som härletts ur ortodox Miller och Rollnick-baserad MI. Åtskilliga förhållningssätt och strategier som kodas av instrumenten saknar ännu så länge empiriskt stöd med avseende på utfall, men anses ändå tillhöra metoden, som öppna frågor, bara för att ta ett exempel, och några effektiva strategier kan för närvarande inte kodas (till exempel arbete med icke-verbal kommunikation och inte heller kompasskurs i MI), vilket innebär att MI är större än sina kodningsinstrument. Det hör till undantagen att upphovsmännen uttryckligen sagt ifrån att ett förhållningssätt som används inom MI-nätverket definitivt inte är MI. Inte desto mindre har upphovsmännen sett sig nödsakade att i en artikel nyligen (2009) beskriva tio vanliga missförstånd om vad MI ofta uppfattas vara men definitivt inte är. Ett par av de viktigaste missförstånden är att ambivalensens minussida, det vill säga argument mot förändring, bör utforskas i samma utsträckning som plussidan, det vill säga argumenten för förändring och att MI i det närmaste är ekvivalent med Prochaska och DiClementes transteoretiska modell (se mer utförligt om de tio missförstånden på bokens hemsida).

Idag vill upphovsmännen fästa större uppmärksamhet på den underliggande andan i metoden, än bara ett mekaniskt tillägnande av tekniker och färdigheter. Den psykolingvistiska forskningen har betytt ett annat synsätt på förändringsprat men också på status quo-uttalanden som tidigare definierades som motstånd. Man kan göra antagandet idag, 26 år efter att metoden försiktigtvis introducerades, att åtminstone 15 miljoner människor har tränats i MI. Självklart betyder det att utveckhandbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

lingen och tillämpningen av metoden till stora delar blir svåröverskådlig. Skarpa gränsdragningar är emellertid inte något kännetecken för MI. Upphovsmännen har valt att inte ”polisövervaka” MI, användningen är fri och legitimation som MIrådgivare utfärdas ännu så länge inte heller. (Om legitimation kommer att utvecklas kommer den med stor sannolikhet att erbjudas inom ramen för MINT.) Nackdelen är förstås att den stora variationen på tillämpningar ibland betyder att det som sägs vara MI inte är det och att forskning om MI som utgår från en metodik som missrepresenterar metoden leder till felaktiga slutsatser.

Idag vill upphovsmännen fästa större uppmärksamhet på den underliggande andan i metoden, än bara ett mekaniskt tillägnande av tekniker och färdigheter.

Centralt i MI är en humanistisk och klientcentrerad ”anda” och de som arbetar praktiskt med MI arbetar i den andan också med till exempel beteendeterapi och psykoterapi, samt inte minst viktigt med praktiska sociala åtgärder. Faktum är att det är i kombinationer som MI visar bäst effekter. En viss ödmjukhet bör MI-nätverket kosta på sig. Annan metodik utanför MI kan också vara effektiv och det är till och med sannolikt att de strategier i MI som visar effekter (till exempel förändringsprat) kan ge effekter även inom ramen för andra förhållningssätt och terapier. Det stora intresset för MI och det accelererande utbudet av randomiserad forskning inom MI kommer de närmaste åren att ge möjligheter till större effekter, både inom program- och annan verksamhet.

Om kunskapen sedan används och vilka svårigheter som hör ihop med att överbrygga gapet mellan kunskap och praktik är en fråga som diskuteras i del III i boken. Efterfrågan på utbildning är stor introduktion

9789127138476_s 1-137.indd 21

bland praktiker och i organisationer, däremot är den något överraskande till stor del ännu bristfällig på våra stora utbildningsinstitutioner, universitet och högskolor.

MI i forskningen MI:s goda anseende har i hög grad berott på dels intresset för forskning på metodens effektivitet, dels det faktum att den i så många avseenden visat på positiva resultat. Hittills har närmare 200 randomiserade studier gjorts på metodens effektivitet och fem välgjorda metaanalyser har publicerats.

Burke, Arkowitz och Menchola (2003) genomlyste i en första större metaanalys flera olika problemområden och fann i 11 av 30 studier signifikanta utfall på framför allt missbruksområdet. MI befanns vara lika effektiv som annan effektiv men ofta betydligt längre behandling. Hettema, Steele och Miller (2005) bekräftade i en ännu större metaanalys omfattande 72 studier starkt stöd för behandling av alkoholmissbrukare, stöd för behandling av narkotikamissbrukare men också för behandling av ett antal problem på hälsoområdet.

En relativt stor synergieffekt av MI (d = 0.6) kan uppnås om MI kombineras med annan behandling, vilket får anses vara mycket lovande. Rubak m.fl. (2005) har specifikt tittat på positiva utfall av MI på hälso- och sjukvårdsområdet och funnit flera lovande tillämpningsområden. En välgjord metaanalys av Lundahl m.fl. (2009) omfattar hela 119 studier och visar kliniskt signifikanta effekter av MI jämfört med ”svagare” behandlingar och positiva men inte signifikanta effekter jämfört med specifika effektiva behandlingar. Den här omfattande analysen tittar också på vad som möjligen kan förklara skillnader i effekter av MIbehandling. (Se utförligare redovisning av metaanalyser och förklaring av begreppet effektstorlek på bokens hemsida.) Ytterligare ett par metaana21

2013-12-18 10:38

lyser bör noteras: Smedslund m.fl. (2011) inom drogområdet och Lundahl m.fl. (2013) specifikt inom sjukvård, båda med modesta effektstorlekar.

• •

I ljuset av empirin så här långt kan man säga att MI, trots relativt kort behandlingstid, kan visa positiva resultat över ett stort antal olika tillämpningsområden. MI fokuserar specifikt på att öka viljan, motivationen till förändring, vilket faktiskt är något nytt i behandlingsvärlden. Många andra insatser förmedlar och ”lär ut” färdigheter och kunskaper men bortser från att viljan till förändring måste finnas innan sådan färdighetsinriktad behandling sätts in. Risken för bortfall, motstånd och misslyckande är annars uppenbar. Mest optimal synes en kombination av motivationshöjande och praktisk beteendeinriktad behandling vara (Hettema m.fl., 2005). Forskningen inom MI visar nu allt större fokus på vad det är som ökar viljan till förändring och hur den manifesteras i beteende.

MI klassificeras idag enligt till exempel SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Service Administration) och av Socialstyrelsen i Sverige som en evidensbaserad behandling men vi är bara i början av att förstå hur MI fungerar. MI innehåller en teknisk komponent som antas vara kausalförändringsprat, det vill säga oftast uttryckligt åtagande till förändring (Amrhein m.fl., 2003). Därutöver innehåller MI också relationskomponenter, vilka är betydligt svårare att träna in, men inte desto mindre nödvändiga för att öka sannolikheten för ett positivt resultat.

•

•

•

•

Några slutsatser av forskningen så här långt: • MI ger effektstorlekar jämförbara med annan effektiv behandling inom ett stort antal olika problemområden.

• MI ökar i signifikant mening klienters och pa22

9789127138476_s 1-137.indd 22

•

tienters motivation till förändring. (Det betyder dock inte alltid att beteendet förändras.)

MI fungerar med personer oberoende av deras nivå av oro och känsla av bekymmer.

Trots relativ kort insats kan MI ofta visa varaktighet till upp emot ett år efter genomförd behandling.

MET (den manualbaserade versionen av MI i fyra sessioner använd i Project MATCH) visar signifikant bättre utfall om behandlingen syftar till beteendeförändring och ingen annan behandling skall ges. Om MI skall ges som inledning till annan behandling förefaller ”vanlig” MI vara bättre.

Märkligt nog kan inte något signifikant samband ses med graden av trohet till MI. Det antas att manualer underlättar sådan trohet men samtidigt tycks alltför stor bundenhet till manualer hindra uppkomsten av ett lyhört, klientcentrerat förhållningssätt. Denna motsägelse är enligt författarna hittills inte undersökt men manualbunden MI ger ofta sämre utfall än ”vanlig” MI. Förhållandet kompliceras ytterligare av konstaterandet att MET är en manualbunden MI-intervention (se punkten ovan).

Teoretisk bakgrund eller nivå på genomgången MI-utbildning tenderar inte att påverka utfallet av MI-behandlingen. Lundahl m.fl.

(2009) konstaterar att denna tendens är i linje med andra fynd på det psykologiska området där sambandet mellan utfall och professionell utbildning är mycket litet.

Tid i behandling förefaller spela roll, längre tid i behandling samvarierar med bättre utfall.

MI tycks förutsätta en kognitiv förmåga och förmåga till abstrakt tänkande som vanligtvis infinner sig i tolvårsåldern (enligt Piagets modell). Ett visst samband mellan utfall och högre handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

ålder noterades för patienter/klienter när MI jämfördes med annan effektiv behandling. Ur Lundahls m.fl. metaanalys (2009) är det dock svårt att dra några tydliga slutsatser om vilka som kan dra störst fördel av MI och omvänt – vilka som kan fara illa.

potential. En metod som i så pass hög grad inriktar sig på att undersöka om, när och hur den verkligen fungerar borde rimligtvis ha en ljus framtid.

I de två följande kapitlen skall vi övergå till att kortfattat beröra de teorier som brukar nämnas i samband med MI.

MI har definitivt kommit för att stanna i behandlingsvärlden och inriktningen av nuvarande forskning med dess breda perspektiv på träning, intresse för synergistiska effekter och inte minst fokus på kontextuella faktorer ger gott hopp om att effekterna av MI bara tagit i bruk en mindre del av sin

Det här kapitlet har innehållit en kort introduktion till MI. Vad känner du igen från kapitlet? Här nedan följer en summering i form av några påståenden. Sätt ett kryss i någon av kolumnerna rätt eller fel beroende på vad du tycker. Rätta svar finns i slutet av boken, sidan 298.

15 frågor om kapitel 1

Rätt Fel

1 Motivation är inte en egenskap hos patienter eller klienter utan en arbets uppgift för behandlaren.

2 Med en lätt travesti från Shakespeares Hamlet kan man säga att MI handlar om ”att vilja och inte vilja.”

3 Människor är i grunden rationella. Därför är förnuftsbaserade rekommenda- tioner oftast bästa sättet att hjälpa människor till beslut om förändring.

4 MI syftar till att väcka ”inre” motivation hos patienter och klienter.

5 Uttalanden från rådgivare om att klienter/patienter borde förändra sig utlöser ofta med automatik klienters förklaringar om varför de inte borde förändra sig.

6 Välutbildade och erfarna rådgivare och terapeuter producerar i allmänhet bättre resultat av behandling i psykosocialt arbete.

7 MI har inte utvecklats från teorier utan i huvudsak från studier om vad som fungerar i praktiken.

8 Klienter som redan kommit in i Fas II i MI bör inte utsättas för ambivalens utforskning.

9 Höga poäng på instrument som kodar MI, t.ex. MITI, predicerar beteende förändringar hos klienter.

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

introduktion

9789127138476_s 1-137.indd 23

23

2013-12-18 10:38

Rätt Fel 10 En metaanalys visar att MI i kombination med annan beteendeinriktad be- handling är det som ger bäst effekt.

11 Ett kännetecken för MI är att argument för förändring skall framkallas från klienten – inte förmedlas av rådgivaren.

12 Det är sannolikt att effektiv beteendepredicerande metodik inom MI, till exempel förändringsprat, kan ge effekter även inom annan effektiv behandling.

13 MI relaterar idag helt och hållet till Prochaska och DiClementes transteoretiska modell – det så kallade förändringshjulet.

14 MI relaterar bland annat till Bems teori om att människor påverkas av vad de själva hör sig säga och argumentera för.

15 Att öka diskrepans betyder i MI att man försöker få klienten/patienten att känna otillfredsställelse i jämförelsen mellan aktuell situation och en bättre livssituation.

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

❒

Egna anteckningar:

9789127138476_s 1-137.indd 24

2013-12-18 10:38

9789127138476_s 1-137.indd 25

2013-12-18 10:38

kapitel 2

Teori I

– allmänt perspektiv

De allmänna faktorerna i behandling – referenser i MI MI replierar på och försöker att operationellt definiera de så kallade allmänna faktorerna i behandlingsforskningen. Forskarna har länge sysselsatt sig med studier på effekter av specifika psykosociala behandlingsinsatser och många utvärderingar visar också goda resultat, men de är sällan konsistenta. Vid jämförelsen mellan olika effektiva specifika behandlingsstrategier framstår på det hela taget heller ingen metod som helt överlägsen någon annan, även om kognitiv beteendeterapi för vissa typer av problem visat sig fungera bättre än andra. Det är framför allt oklart vad det är i de specifika metoderna som är kausalt till förändringen. Flera olika komponentanalyser visar att det ofta inte spelar någon roll om någon komponent lyfts in eller ut1 och flera forskare inom den missbruksrelaterade terapiforskningen menar att allmänna faktorer även i sådana studier kan vara en stor del av förklaringen till varför flera specifika 26

9789127138476_s 1-137.indd 26

Man låter sig i allmänhet mer övertygas av skäl som man själv funnit än av dem som andra funnit. blaise pascal (1623–1662)

program kan uppvisa positiva utfall och framför allt till varför de uppvisar så stor variation. Kunskapen om de allmänna faktorernas betydelse i behandlingsforskningen har växt parallellt med spridningen av MI och alla är idag överens om att de förklarar betydligt mer av förändringsvariansen än de specifika faktorerna även om inte alla vill gå så långt som till Dodo Bird-teorin2, med innebörden att det inte spelar någon roll vilken specifik behandlingsinsats som förmedlas: alla ger samma resultat. MI:s teoribildning kan sägas vara både allmän och specifik. Här tar vi till att börja med några allmänna faktorer som MI relaterar till utan att de för den skull utgör själva rationalen för MI som metod.

1

Morgenstern och Longabaugh (2000) har undersökt om antagande om verksamma mekanismer i KBT kan förklara utfall för behandling av alkoholberoende. Inga sådana hypoteser kunde bekräftas.

2 Dodo Bird är dronten i Lewis Carrols Alice i Underlandet som efter en tävling utropar: ”Alla har vunnit, alla måste få ett pris.”

handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

Empati Empati är ett specialfall i det här sammanhanget eftersom den definieras operationellt och ingår som en behandlingsspecifik faktor i MI. Empati visar i flera undersökningar positivt samband med utfall. Miller och Baca (1983) visade, som vi nämnde tidigare, i en studie att det empatiska förhållningssättet kunde förklara 67 procent av förändringsvariansen sex månader efter behandlingsinsatsen. Efter ett år hade den minskat till 50 procent och efter två år var den 25 procent (r = .51). Norcross (2002) redovisar ett mediansamband på 0.32 över 47 studier mellan utfall och empati. Det här brukar betraktas som den viktigaste allmänna faktorn i all behandling och ofta kanske också den svåraste.

Definitionerna på empati varierar. Vanligen talar man om förståelse av klientens referensram, förmågan till perspektivtagande och, som Rogers (1959) uttryckte det, känslomässig reflektion. Det är en fråga om upplevelsen hos klienten om rådgivaren förmedlat ett empatiskt förhållningssätt och graden av det. Sunt förnuft säger att en klient inte frivilligt kommer att stanna kvar i behandling och ännu mindre att påverkas till förändring i en behandlingsrelation där behandlaren inte förmår att förmedla respekt, värme och intresse för att hjälpa sin klient. Empati är en prediktor för beteendeförändring och beskrivs utförligare i nästa kapitel.

Bekräfta, affirmera Också denna aspekt av de allmänna faktorerna definieras som en färdighet i MI. Den är naturligtvis nära besläktad med empati och handlar om behandlarens förmåga att förmedla en positiv uppfattning om klienten. Orlinsky och kollegor (1994) redovisar under rubriken ”bekräfta” (som dimensionen också kallas i Motivational Interviewing) 154 utfall från 76 studier, där sambandet med utfall var positivt i 56 procent av falteori I – allm änt perspektiv

9789127138476_s 1-137.indd 27

len men i hela 64 procent om klienternas egna bedömningar av behandlarna korrelerades med utfallet. Sedan början på 90-talet har 16 studier publicerats och inte någon studie visar på negativt samband mellan förmedlande av positiv uppfattning och utfall. 49 procent av sambanden var signifikant positiva medan övriga inte uppnådde signifikans. Self-Affirmation Theory (Steele, 1988; Sherman & Cohen, 2006) visar i något som nästan förefaller vara ett helt nytt perspektiv att klienters defensiva förhållningssätt kan påverkas så att de blir mer mottagliga för behandling. Just detta fält är ännu oexploaterat av upphovsmännen till MI men aktuell teoribildning och konkreta möjligheter till tillämpning beskrivs i kapitel 6.

Relationsfaktorer Stor konsensus råder bland behandlingsforskarna om relationsfaktorers betydelse för ett positivt utfall, till exempel interpersonell skicklighet hos behandlaren, förmågan till anpassning till den individuella klienten och behandlarens förmåga att skapa en atmosfär av samarbete. I 28 studier som genomförts mellan 1990 och 2000 är genomsnittseffekten (r) = 0.22 och sambandet tenderar att öka med tiden i behandling. Uppskattningsvis ligger förklaringsvärdet någonstans mellan 7 och 17 procent (Beutler m.fl., 2004).

Flera studier visar på betydelsen av behandlingsallians, det vill säga överensstämmelsen om målinriktningen för behandlingen mellan behandlare och klient. Norcross (2002) finner i en metaanalys mediansambandet mellan allians och behandlingsutfall vara 0.21 – ett modest men robust samband. Horvath och Symonds (1991) uppskattar den i en genomgång av 24 studier till r = 0.26. Inom ramen för en kognitiv behandlingsinsats fann Horvath och Luborsky (1993) att utfallet kunde prediceras utifrån kvaliteten i alliansen redan tidigt under behandlingen. Allt27

2013-12-18 10:38

fler delar nu den uppfattningen. (Forskning vid universitetet i Tammerfors på förlagan till samtalsguiderna i del 2 fokuserar just på alliansen i de två första samtalen.) Även om allians också innehåller klientvariabler då den syftar till klientens aktiva medverkan i behandlingen, har behandlaren ett stort ansvar för kvaliteten i alliansen. Trots att begreppet ofta används för att predicera utfall är förståelsen av hur allians fungerar bristfällig. Enligt Bordins (1979) definition består allians av tre faktorer: överenskommelse om mål, samarbete om uppgifter som måste göras för att nå till målet och bindning till och upplevelse av samarbete med rådgivaren. Rådgivare inom socialtjänst, rättspsykiatri och ibland även sjukvård kan uppleva att allians med klienten kan vara svår att skapa på grund av tidsbrist men också organisatoriska och systemiska begränsningar. Ross, Polaschek och Ward (2008) som särskilt uppmärksammat detta tycker sig också ha funnit stöd för en två-faktormodell (bindning och mål/uppgifter) där betydelsen av ”bindning” i realiteten ofta föregår mål och uppgifter. Mål och uppgifter revideras ofta under behandlingens gång men om bindning och upplevelse av samarbete inte upprättats är det inte sannolikt att allians överhuvudtaget kan uppstå.

Allians förekommer som begrepp mycket sparsamt i MI-litteraturen. MI-anda visar tydligt släktskap med allians (se slutet av detta kapitel) och det kan underförstås att hela arbetet i MI syftar till att upprätta allians. Väl utförd kan MI förbättra terapeutisk allians: samarbete, känslomässig bindning och överensstämmelse mellan rådgivare och klient om målinriktning för arbetet (Boardman m.fl., 2006). I en genomgång av mekanismer som kan förklara hur och varför MI fungerar nämns engagemang som en faktor som dels följer av arbetet med MI och dels påverkar utfallet (Apodaca & Longabaugh, 2009).

28

9789127138476_s 1-137.indd 28

Allmänna faktorer överlappar och interagerar med varandra. Relationsfaktorer analyseras ofta i små underdefinierade dimensioner men består i själva verket av facetter som sitter på en och samma diamant. Förmåga att förmedla värme och en positiv uppfattning om klienten är egenskaper som förmodligen bara till en del kan läras in, men redan den kunskapen är värdefull – mycket kan läras in. Det är med relationsfaktorer i allmänhet som med empati: undersökningar där klienter definierat relationsfaktorers värde predicerar utfall bättre än objektiva iakttagelser och ännu mycket bättre än behandlarnas egen uppfattning om relationen till sina klienter. Det som förefaller vara viktigt är att klienter känner sig bekräftade och förstådda. Effektiv MI-behandling innehåller ett minimum av distans, kritik, konfrontation och ouppmärksamhet. (Se också bokens hemsida för mer om detta.)

Det som förefaller vara viktigt är att klienter känner sig bekräftade och förstådda. Effektiv MI-behandling innehåller ett minimum av distans, kritik, konfrontation och ouppmärksamhet.

Behandlaren som person I MI-litteraturen finns flera exempel på variationer i utfall som till stor del kan förklaras av vem som genomfört behandlingen. Miller och Rollnick (2002) talar till och med om ”dramatiska” skillnader mellan rådgivare som arbetar i samma miljö och med samma behandlingsmetod. I en undersökning där jämförelser gjordes mellan rådgivarna med avseende på frekvensen av förbättringar hos patienterna, varierade skillnaderna från 25 procent till 100 procent. Ett flertal studier i den allmänna forskningen förstärker denna bild.

Vissa terapeuter och rådgivare är alldeles uphandbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

penbart effektivare än andra. Jämförande studier av olika behandlingsinterventioner övervärderar ofta effekter av den specifika behandlingen eftersom skillnader i behandling beror på både behandlingen och terapeuten/rådgivaren. I den hittills kanske mest inflytelserika undersökningen på detta område visar Luborsky m.fl. (1997) ”enorma” skillnader i utfall mellan nio terapeuter. Författarna tyckte sig kunna påvisa tre kvaliteter som skilde de mer framgångsrika från dem som lyckades sämre: (1) behandlarens förmåga till anpassning, skicklighet och intresse att hjälpa klienten; (2) graden av renhet i den behandling som gavs; och (3) kvaliteten i relationen mellan behandlare och klient. Miller, Hubble och Duncan (2008) framhåller den skicklige terapeutens strävan efter att få återkoppling på sitt arbete med att skapa en fungerande allians som en tydlig framgångsfaktor.

Samtidigt kan man fundera över vad Ashtons (2006) hypotes om olika interventioners underförstådda stil betyder i sammanhanget, det vill säga på vilket sätt olika typer av behandling styr behandlarnas beteende; en mer utlärande intervention (till exempel KBT) tenderar att öka risken för en lärare–elev-relation medan MI kan dra fördel av att förutsätta en utforskande, samarbetande stil. (Se också bokens hemsida för mer om detta.)

Utbildning, erfarenhet, lämplighet Spelar behandlarens utbildning och erfarenhet en avgörande roll för utfallet? Det är faktiskt svårt att hitta något tydligt stöd för det. Lambert och Ogles (2004) konstaterar att de undersökningar som gjorts på samband mellan professionella och ickeprofessionella hjälpare inte ger något entydigt utslag till förmån för välutbildade och erfarna terapeuter. Också Christensen och Jacobson (1994) kommer i sin genomgång av litteraturen fram till teori I – allm änt perspektiv

9789127138476_s 1-137.indd 29

denna för välutbildade och mångårigt yrkesverksamma något provocerande slutsats. Desto märkligare är detta förhållande, menar de, eftersom det vore otänkbart inom flertalet yrken att jämföra mångårigt utbildade i professionen med personer som inte gått den speciella utbildningen, till exempel kirurger och elektriker där effektstorleken av utbildning och erfarenhet sannolikt är stor.

Det skall dock inte tolkas som att utbildning inte är värdefull och viktig även inom det psykosociala området. Däremot kan man undra varför utbildning i rådgivande och hjälpande yrken har försummat kunskapen om och att ge utbildning inom ett viktigt område – den kliniska skickligheten. Även långt utanför MI-nätverket råder idag förhoppningen att MI som metod skall kunna öka den effektiva tillämpningen av de allmänna faktorerna. Behandlingstekniker spelar i allmänhet mindre roll för utfallet än relationsfaktorer i psykosocialt arbete och MI är ett sätt att approximera det som är effektivt i det rådgivande och hjälpande samtalet. (Se också hemsidan för mer om detta.)

Behandlingstekniker spelar i allmänhet mindre roll för utfallet än relationsfaktorer i psykosocialt arbete och MI är ett sätt att approximera det som är effektivt i det rådgivande och hjälpande samtalet.

Tidiga teorier i MI Vid sidan av de mer allmänna teoretiska referenserna kan som tidigare nämnts motiverande samtal inte härledas direkt ur några psykologiska teorier utan har i stället byggts upp genom empiriska studier och tolkningar av dessa. MI är bara i början av sin utveckling och det är i många avseenden fortfarande oklart varför MI har effekter och vilka kriterier som gäller för att ett samtal skall bedömas 29

2013-12-18 10:38

som ett effektivt och ”rent” MI-samtal. Inte desto mindre associerar MI till teorier, av vilka flertalet är väl kända inom motivationspsykologin.

Festingers (1957) antagande om en drivkraft hos varje människa mot balans och konsistens, som Miller till att börja med refererade till, ersattes redan på ett tidigt stadium av Daryl Bems (1967) teori om självperception, i vilken en annan tolkning av många empiriska resultat av kognitiv dissonans redovisas. Den har numera en central betydelse för förståelsen av MI: människor tenderar att påverkas av vad de hör sig själva säga och hur starkt de argumenterar för sin ståndpunkt. Teorin fick ett empiriskt stöd i Amrheins m.fl. psykolingvistiska studie (2003) om förändringsprat och också senare i en studie av Moyers och Martin (2006).

Katastrofscenariot i MI – det vill säga att rådgivaren argumenterar för förändring och klienten går i försvar för sitt beteende och tränas i att utveckla och se fördelar med sitt problembeteende – är den mindre önskvärda baksidan av denna teori.

Klienten kan påverkas även till icke-förändring genom att argumentera emot förändring och höra sig själv göra det.3 Stor betydelse för utvecklingen av MI hade också Prochaskas och DiClementes (1982) transteoretiska modell. MI utvecklades som ett sätt att behandla missbrukare och ända fram till slutet av 90-talet var modellen central på så sätt att olika förhållningssätt hos rådgivaren motsvarade stadierna i den transteoretiska modellen. Idag har modellen förlorat en del av sin empiriska betydelse men många anser alltjämt att den har stora pedagogiska fördelar.

3

Self-Affirmation Theory har en alternativ tolkning av Festingers dissonansteori: Människor drivs av viljan att försvara sin självintegritet, bilden av sig själva som goda människor och går i försvar för hot mot självbilden, vilket kan leda till ovilja att ta till sig information. I Festingers teori strävar människor efter balans mellan värderingar och handlingar i första hand.

30

9789127138476_s 1-137.indd 30

Katastrofscenariot i MI – det vill säga att rådgivaren argumenterar för förändring och klienten går i försvar för sitt beteende och tränas i att utveckla och se fördelar med sitt problembeteende – är den mindre önskvärda baksidan av denna teori. Klienten kan påverkas även till icke-förändring genom att argumentera emot förändring och höra sig själv göra det.

Senare teoretiska referenser Det tänkesätt som på senare tid ersatt den transteoretiska modellen kan framför allt härledas ur modeller som emanerar från hälsoområdet, till exempel Protection Motivation Theory som utvecklats av Ronald Rogers. Beteendeförändring är en funktion av den upplevda graden av angelägenhet för förändring – ofta en produkt av risk och sannolikhet att någonting obehagligt skall inträffa – samt tilltron till att kunna genomföra en förändring. Om risknivån upplevs vara hög men tilltron till att genomföra förändringen är låg är det mer sannolikt att patienten hanterar detta med kognitiva försvar (förnekande, rationalisering, projicering) än med beteendeförändring. Det första elementet i modellen kan transponeras till någonting mer positivt – upplevd grad av vinst – det vill säga upplevd sannolikhet att förändring skall medföra någonting positivt för klienten och det upplevda värdet av detta. Modellen är grundläggande för arbetet i motiverande samtal och flera övningar har utformats utifrån den.

I utbildningssammanhang har det hänt att personer, oftast kvinnor i åldern 50+, säger till exempel: ”Jag har bestämt mig för att inte sluta röka.

Jag har försökt så många gånger nu att det inte är någon idé längre.” Här uppstår naturligtvis inte den tändande gnistan av sig själv. Är angelägenhetsgraden hög eller låg? Personen säger ”försökt handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

Upplevd angelägenhetsgrad för förändring 1

2

3

4

5

6

7 etc.

Beredskap till förändring

1

2

3

4

5

6

7 etc.

Upplevd tilltro till att kunna genomföra en förändring

Illustration av Rogers teori. Ju närmare de olika skalstegen på de båda energistavarna kommer varandra, desto större sannolikhet för en ”tändande gnista” (fritt efter Rollnick, Mason & Butler, 1999).

så många gånger”, vilket tyder på ganska hög angelägenhetsgrad. Däremot har tilliten vittrat med ideliga misslyckanden och för att bevara självintegriteten inför sig själv och andra, reducerar personen också angelägenhetsgraden ned till ungefär samma nivå som tilliten.

Den klassiska modellen för beslutsbalans (janis & Mann, 1977) finns ofta med som ett inslag i MI. Den bygger på att beslut om förändring underlättas om fördelarna med förändring väger tyngre än nackdelarna. Modellen har svagheter eftersom beslut om förändring av destruktiva beteenden sällan tas på helt rationell grund. MI arbetar därför med att väcka en känslomässig upplevelse kring behovet av förändring och det finns praktiker (Saunders, Wilkinson & Allsop, 1991) som snabbt fokuserar på det känslomässiga obehaget i obalansen. Där, hävdar man, ligger själva startmotorn för förändring. Många praktiker hävdar att man bör betona en anteciperad positiv upplevelse av förändring. janis och Manns modell har dessutom traditionellt använts för att utveckla argument mot förändring i lika hög grad som för förändring, vilket enligt T EOR I I – A LLMäNT pERSpEKTIV

9789127138476_s 1-137.indd 31

senare forskning (Ashton, 2005) visats kunna ge sämre utfall än ingen behandling alls. Miller och Rollnick (2008) definierar nu just detta förfarande som skilt från MI men janis och Manns modell har alltjämt sitt förklaringsvärde i sin emotionella förankring för en positiv upplevelse av förändring.

Brehms (1981) reaktionsteori postulerar att upplevda hot mot varje persons frihet att bestämma över sig själv utlöser beteenden för att återupprätta autonomin och att sannolikheten därmed ökar för att just det beteende som skall elimineras i stället förstärks. Terapier som bygger på konfrontation har visat dåliga resultat, i många fall till och med sämre resultat än ingen behandling alls (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993) och slutsatsen i MI är att konfrontation och hot mot individens självbestämmande måste undvikas.

Respekt för autonomi är ett av de tre elementen i den så grundläggande MI-andan.

Att ställa klientens livsvärderingar mot en obehaglig aktuell situation är ett vanligt arbetssätt i MI för att skapa diskrepans. Särskilt Miller har också studerat människor som genomför dramatiska 31

2013-12-18 10:38

förändringar i sitt liv (2001) och försökt hitta modeller för att förklara detta. Allt större intresse har på senare tid riktats mot Milton Rokeachs (1973) klassiska arbete om The Nature of Human Values i vilket personligheten beskrivs som hierarkiskt organiserad, med beteenden och kognitioner där perifert belägna attityder, värderingar och trossystem utgör steg in mot individens kärna. Att enbart utforska befintliga värderingar kan dock leda till samma felgrepp som utvecklande av status quo-argument i beslutsbalansövningar. Det måste finnas en avsikt med arbetet med värderingar, att skapa diskrepans eller att särskilt belysa positiva följder av positiva värderingar.

Självregleringsteorin bygger på postulatet att den inre motivationen kommer från individen själv (inre förstärkare). Individen bestämmer själv när något förhållande alltför mycket avviker från det som han/hon upplever som idealt och reagerar som en termostat som utlöser en anpassning (Kanfer, 1986; Miller & Brown, 1991). Detta är bakgrunden till den viktiga principen att arbeta med att öka upplevelsen av diskrepans hos klienten mellan vad som är förhållandet för tillfället och vad som i stället kunde vara ett bättre alternativ.

Villig, kunnig, redo Inför genomförandet av en beteendeförändring fordras oftast, med utgångspunkt från definitionen på inre motivation, att man vill genomföra den (villig). I MI tillhandahålls verktyg för att specifikt öka klienters och patienters vilja till förändring. Men det räcker inte. Personen måste också ha förmåga att genomföra förändring, eller rättare sagt ha tilltro till sin förmåga att kunna genomföra den, vilket oftast är mer utslagsgivande än den faktiska förmågan (kunnig). Till yttermera visso bör det råda en viss balans mellan det man vill och tror sig kunna genomföra. Om viljan är hög men tilltron är låg kommer motivationen re32

9789127138476_s 1-137.indd 32

lativt snart att sjunka till den nivå där tilltron är.

Det gäller också omvänt; om viljan inte finns men tilltron är hög kommer ingen förändring att ske.

Ytterligare en komponent måste tillföras bilden: Även om viljan och tilltron till att kunna genomföra förändring är höga och något så när på samma nivå är det inte säkert att personen prioriterar denna förändring just nu (redo). Personen kanske har flera problem i sitt liv som pockar på omedelbar uppmärksamhet och åtgärder med avseende på det problem vi fokuserat på i vår behandling kanske måste anstå. En person som går igenom en skilsmässa, får problem med sitt boende och vårdnaden av barnen kanske inte orkar sätta högsta prioritet vid sin alkoholkonsumtion även om den har allvarliga medicinska konsekvenser.

Till yttermera visso bör det råda en viss balans mellan det man vill och tror sig kunna genomföra. Om viljan är hög men tilltron är låg kommer motivationen relativt snart att sjunka till den nivå där tilltron är.

MI utgick i sin första utveckling från den transteoretiska modellen (Prochaska & DiClemente, 1984) för att beskriva klienters progression genom olika stadier av förändring och flera motivationsinstrument skapades med direkt referens till modellen, till exempel SOCRATES (Miller, 1991) och URICA (McConnaughy, Prochaska, Velicer, 1983), instrument som alltjämt är de vanligast förekommande verktygen i vetenskapliga studier om motivation. Även om modellen numera snarare ses som en konkurrent till MI har den flera anhängare och upplevs av många praktiker som meningsfull och pedagogisk, i synnerhet som olika förhållningssätt i MI (Miller & Rollnick, 1991) flexibelt kan sägas vara optimala i de olika stadierna i modellen. handbok i motiverande samtal

2013-12-18 10:38

FÖRÄNDRINGSHJULET Var är du i förändringsprocessen?

9789127138476_s 1-137.indd 33

2013-12-18 10:38

Extramaterial och arbetsbok finns på www.nok.se/handbokmi Carl Åke Farbring är en förgrundsgestalt inom MI i Sverige och har under många år arbetat med, lärt ut och utvecklat metoden. Han är aktiv medlem av motivational interviewing network of trainers (MINT) sedan 1999, då han utbildades av metodens grundare William R. Miller och Stephen Rollnick.

Han har översatt tre av deras böcker till svenska, bland annat grundboken Motiverande samtal (2013). »Carl Åke Farbring har varit pionjär i att implementera motiverande samtal i

kriminalvården. Utöver sin solida kunskap om metoden i sig och dess teoretiska grundvalar har han också erfarenhet av att få motiverande samtal att fungera i behandlingssystem.«

William R. Miller, fil.dr och professor emeritus i psykologi och psykiatri vid University of New Mexico. Miller är en av grundarna till motiverande samtal.

»Carl Åke Farbring är en föregångare när det gäller att överföra de teoretiska

begreppen i motiverande samtal till konkreta insatser som kan användas med svåra och komplexa klienter som man finner i bl.a. kriminalvårdssammanhang.«

Theresa Moyers, fil.dr, University of New Mexico. Moyers är en av de mest framträdande forskarna och förgrundsgestalterna inom MI.

»Genom att mynta termen ’implegrering’, en fyndig sammansmältning av de

två nödvändiga faktorerna implementering och integrering, drar Farbring på ett engagerat sätt upp linjerna för hur MI kan fungera i privata och offentliga organisationer.«

Handbok i motiverande samtal – MI

Denna andra utgåva är uppdaterad med ny forskning och det nya pedagogiska upplägget inom MI med fyra processer.

Carl Åke Farbring

Motiverande samtal (MI) är en samtalsmetod för att hjälpa människor att förändras. Den används bland annat inom socialtjänst, habilitering, rehabilitering, missbruks- och beroendevård, kriminalvård, vård och psykiatri.

Handboken utgör ett komplett paket för att lära sig MI både för studerande och yrkesverksamma. Den innehåller de teoretiska grunderna i MI, en guide för en kort intervention bestående av sex samtal, en metod för att lära sig MI och en mall för återkoppling från kollegor. Dessutom får läsaren tillgång till en arbetsbok på internet (anpassad till de sex samtalen) som går att skriva ut och ge till klienter. Boken ger också förslag till implegrering – hur MI kan implementeras och integreras inom en verksamhet.

ANDRA REVIDERADE UTGÅVAN

Handbok i motiverande samtal – MI Teori, praktik och implementering

Paul C. Amrhein, fil.dr, Columbia University/NYSPI, psykolingvist. Amrhein har haft en avgörande betydelse när det gäller att påvisa hur MI kan predicera beteende.

SAMTALSGUIDER • ÖVNINGAR • COACHNINGSPROTOKOLL ISBN 978-91-27-13847-6

9 789127 138476

Handbok i M, hela.indd 1-3

Carl Åke Farbring

2013-12-11 09:46