9789144084794

Teoretiska och praktiska perspektiv Vad är arbetsförmåga? Det är en komplex fråga vars svar beror på vem som svarar. Att fastställa en persons arbetsförmåga utifrån objektiva kriterier är mycket svårt eftersom den påverkas av många olika faktorer. Ändå görs detta av många olika aktörer i sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen; för att bedöma om en person har rätt att få sjukpenning, som ett underlag för rehabiliteringsåtgärder och av Arbetsförmedlingen som en bedömning av anställningsbarheten.

Hur ska då arbetsförmåga förstås? I denna bok belyses begreppet arbetsförmåga ur flera olika perspektiv. Sammantaget bildar de olika kapitlen en illustration av den komplexa helheten, av en arbetsförmåga som är relativ och som används av olika aktörer, på olika sätt, i olika syften.

| Den relativa arbetsförmågan

Den relativa arbetsförmågan

Kerstin Ekberg (red.)

Kerstin Ekberg (red.) professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Hälsouniversitetet, Linköpings universitet samt vid Folkhälsovetenskapligt centrum, landstinget i Östergötland. Forskningsledare vid HELIX VINN Excellence Centre, Linköpings universitet.

Den relativa arbetsförmågan Teoretiska och praktiska perspektiv

Boken vänder sig till personer som arbetar med bedömning av arbetsförmåga och med åtgärder för att främja återgång i arbete, till exempel läkare och annan sjukvårdspersonal, rehabiliteringsprofessioner, berörda inom arbetslivet och företagshälsovården.

Art.nr 37115

Kerstin Ekberg (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08479-4_01_cover.indd 1

2014-06-12 15:39

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37115 ISBN 978-91-44-08479-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/pcruciatti Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-08479-4_book.indd 2

2014-06-15 08.59

INNEHÅLL

Förord 7 Författarpresentation 11 1 Begreppet arbetsförmåga 13 Lennart Nordenfelt

Inledning 13 Handlingsvillkor 14 Idén om basal kompetens 17 Minimal arbetsförmåga kontra god arbetsförmåga 18 Yrkeskompetens 19 Om arbetsförmågans villkor 20 Begreppet kvalifikation 23 Hälsa och utförandeförmåga; vilja 24 Några slutsatser om villkoren för att utföra ett arbete 26 Mot en definition av begreppet arbetsförmåga 26 Huvudbudskap 28 Referenser 28 2 Problem med att mäta arbetsförmåga: en genomgång av några befintliga instrument 29 Per-Anders Tengland

Tillvägagångssätt 29 Arbetsförmåga 31 Instrument för utvärdering och mätning av arbetsförmåga 32 Avslutning 51 Huvudbudskap 53 Referenser 54 © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 3

3

2014-06-15 08.59

Innehåll

3 Att bedöma arbetsförmåga: Ett kvalitativt tillvägagångssätt 57 Per-Anders Tengland

Inledning 57 Om begreppsanalys 58 Problem med att mäta arbetsförmåga 59 En begreppslig teori om arbetsförmåga 61 Kontextuella problem i kvantitativ mätning av arbetsförmåga 62 Att utvärdera arbetsförmåga 65 Huvudbudskap 72 Referenser 72 4 Arbetslinjer och arbetsförmåga i det svenska socialförsäkringssystemet 75 Christian Ståhl & Ida Seing

Inledning 75 Vad är en socialförsäkring? 75 Arbetslinjen och den svenska modellen 77 Arbetsförmågebegreppet i sjukförsäkringen 82 Handläggarens dilemma: individ eller system? 84 Olika perspektiv på bedömning av arbetsförmåga 87 Arbetsförmåga och anställningsbarhet i Arbetsförmedlingens praktik 89 Huvudbudskap 90 Referenser 91 5 Arbets(o)förmåga och arbetslöshet – i gränslandet 95 Daniel Melén

Inledning 95 Arbetslösa med nedsatt arbetsförmåga 96 Individualisering 96 Vägar mellan arbetslöshet och sjukskrivning 98 Öppen och dold arbetslöshet samt sjukskrivning 99 Samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen 100 Vad händer med dem som hamnar i arbetslivsintroduktionen? 103 4

978-91-44-08479-4_book.indd 4

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 08.59

Innehåll

Lönebidrag 105 Den ekonomiska dimensionen av arbetsförmåga och anställningsbarhet 107 Avslutande reflektioner 108 Huvudbudskap 109 Referenser 109 6 Förutsättningar för arbetsförmåga och anställningsbarhet på arbetsmarknaden 111 Staffan Nilsson & Kerstin Ekberg

Inledning 111 Om anställningsbarhet 112 Utbildning, lärande och anställningsbarhet 113 Kraven i arbetslivet 116 Kompetensförsörjning i organisationer 117 Arbetsförmåga – en förutsättning för anställningsbarhet 120 Om återkomsten till arbetsmarknaden efter långvarig frånvaro 121 Huvudbudskap 123 Referenser 124 7 Arbetsplatsens betydelse för arbetsförmågan 127 Kerstin Ekberg & Christian Ståhl

Inledning 127 Kan arbetsplatsen främja återgång i arbete? 130 Psykisk ohälsa 137 Företagshälsovården 138 Sammanfattande reflektioner 140 Huvudbudskap 140 Referenser 141 8 Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete 145 Kerstin Ekberg

Inledning 145 Vad bidrar till långtidssjukskrivning? 146

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 5

5

2014-06-15 08.59

Innehåll

Både individen och arbetet förändras 150 Systemproblem 151 Åtgärder för att främja återgång i arbete 153 Hur skapa en god rehabiliteringsprocess för långtidssjukskrivna? 156 Huvudbudskap 159 Referenser 160 9 Att ta till vara förmåga trots begränsning – teoretiska utgångspunkter och intervention 163 Elsy Söderberg & Ulrika Müssener

Teoretiska utgångspunkter 163 The Strengths Model 166 Forskning om the Strengths Model 167 Det goda mötets betydelse 169 Interventionsprojektet: Att ta tillvara arbetsförmåga trots begränsning 172 Insatser för att ta tillvara arbetsförmågan 173 Erfarenheter från interventionen 175 Arbetsgivares erfarenhet av interventionen 177 Huvudbudskap 178 Referenser 179 10 Arbetsförmåga och anställnings­barhet – ett struktur- och processperspektiv 183 Kerstin Ekberg

Inledning 183 Olika syn på arbetsförmåga 185 Faser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 187 Huvudbudskap 196 Referenser 196

6

978-91-44-08479-4_book.indd 6

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 08.59

FÖRORD

Begreppet arbetsförmåga är centralt i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningen av en enskild persons arbetsförmåga avgör en persons rättigheter till ekonomisk kompensation från välfärdssystemet då hon inte kan arbeta, men har också betydelse för val av rehabiliteringsåtgärder.

Det finns emellertid ingen tydlig definition av begreppet arbets­förmåga i lagtexter. I stället tolkar vanligen de medicinska professionerna en persons funktionsförmåga med hjälp av olika instrument och bedömningar.

Funktionsförmågan ställs i relation till arbetets krav av handläggare på Försäkringskassan vid bedömning av rätten till sjukskrivning och av Arbetsförmedlingen vid bedömning av anställningsbarheten för arbetssökande.

Bedömningen avgör individens rätt till stöd och hjälp från välfärdssystemet.

Att fastställa en persons arbetsförmåga enbart utifrån ”objektiva” kriterier eller expertbedömningar är dock mer eller mindre omöjligt, eftersom arbetsförmågan påverkas av många olika faktorer, inte bara individuella faktorer utan även förhållanden i arbetet, i livssituationen och i samhället i stort.

Det innebär att en persons arbetsförmåga kan vara föränderlig över tid givet samma hälsotillstånd och föränderlig beroende på sammanhang. För att kunna främja arbetsförmåga behövs därför kunskap om vad arbetsförmåga egentligen innebär, liksom kunskap om vilka faktorer som har betydelse för hur arbetsförmåga och anställningsbarhet påverkas och utvecklas.

I denna bok problematiseras inledningsvis begreppen arbetsförmåga och anställningsbarhet utifrån olika perspektiv. Lennart Nordenfelt gör i kapitel 1 en begreppsanalys av arbetsförmåga, med en handlingsteoretisk utgångspunkt, som leder fram till en definition av begreppet. Centralt i analysen är olika former av kompetens, liksom vissa karaktärsegenskaper, som självförtroende och mod. För att kunna utföra ett arbete krävs inte bara hälsa © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 7

7

2014-06-15 08.59

Förord

och vilja att arbeta. För arbetsförmågan krävs också rimliga förutsättningar för att kunna utföra arbetet, det vill säga rimliga arbetsuppgifter och rimlig arbetsmiljö. Med utgångspunkt från den begreppsanalytiska definitionen av arbetsförmåga analyserar Per-Anders Tengland i kapitel 2 egenskaper hos några av de vanligaste instrument som används för bedömning av arbetsförmåga, i Sverige och internationellt. Med definitionen av arbetsförmåga i kapitel 1 som utgångspunkt möjliggörs en jämförelse av instrumenten och deras förmåga att fånga olika delar av det komplexa begreppet. I kapitel 3 beskriver Per-Anders Tengland ett alternativt tillvägagångssätt för att bedöma en persons arbetsförmåga. Tenglands slutsatser i kapitel 2 leder fram till ett ifrågasättande av om det är möjligt att fånga arbetsförmågans alla dimensioner i ett frågeformulär, och han föreslår i stället en kvalitativ intervju som metod.

Hur välfärdssystemet är organiserat, och vilken betydelse detta har för hur sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utformas, penetreras i de följande kapitlen. Kapitel 4 av Christian Ståhl och Ida Seing beskriver de strukturella förutsättningarna för bedömning av arbetsförmåga i vårt välfärdssystem och belyser de svårigheter som uppstår i mötet mellan olika aktörer. Dessa svårigheter utvecklas ytterligare i kapitel 5 av Daniel Melén, som fokuserar på de grupper som ofta ”fallit mellan stolarna” i välfärds­ systemet, det vill säga de som befinner sig i gränslandet mellan sjukskrivning och arbetslöshet och som riskerar att vandra mellan olika ersättningssystem och olika bedömningar av arbetsförmåga och anställningsbarhet. I kapitel 6 diskuterar Staffan Nilsson och Kerstin Ekberg arbetsmarknadens och arbetslivets betydelse för möjligheterna att få och behålla ett arbete, med särskilt fokus på kompetenskrav och förutsättningar för kompetensförsörjning.

Arbetsplatsen är i vårt välfärdssystem en viktig aktör i rehabiliteringsprocessen tillbaka till arbete efter sjukskrivning. I kapitel 7 belyser Kerstin Ekberg och Christian Ståhl vilka regler som gäller för arbetsgivare, liksom arbetsplatsens betydelse för människors arbetsförmåga och anställnings­ barhet. Långtidssjukskrivning innebär stora kostnader för samhället och för individen. I kapitel 8 belyser Kerstin Ekberg vilka faktorer som bidrar till långtidssjukskrivning och diskuterar kunskapsbaserade strategier för att förebygga långtidssjukskrivning och främja återgång i arbete.

I kapitel 9 presenterar Elsy Söderberg och Ulrika Müssener teoretisk och praktiskt kunskap om betydelsen av hur stödet till sjukskrivna utformas, 8

978-91-44-08479-4_book.indd 8

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 08.59

Förord

samt beskriver en interventionsmetod, the Strengths Model, för att stödja sjukskrivna och deras arbetsgivare.

Slutligen ger Kerstin Ekberg i kapitel 10 en översiktlig bild av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och de viktigaste erfarenheterna av denna kunskapssammanställning från olika perspektiv.

Boken behandlar således dels frågor om hur arbetsförmåga och anställningsbarhet kan förstås, dels de strukturella förutsättningarna i välfärdssystemet, inklusive arbetslivet, för att bedöma och främja arbetsförmåga och anställningsbarhet, och slutligen några sätt att arbeta med sjukskrivna för att främja deras arbetsförmåga.

Boken har finansierats med stöd av FAS (numera Forte) till ett projekt benämnt Teoretisk och empirisk studie av arbetsförmåga och anställningsbarhet.

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 9

9

2014-06-15 08.59

978-91-44-08479-4_book.indd 10

2014-06-15 08.59

FÖRFAT TARPRESENTATION

Kerstin Ekberg (red.), professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Hälso­universitetet, Linköpings universitet samt vid Folkhälsovetenskapligt centrum, landstinget i Östergötland. Forskningsledare vid HELIX VINN Excellence Centre, Linköpings universitet.

Daniel Melén, fil.dr i sociologi och anknuten till institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet.

Ulrika Müssener, leg. arbetsterapeut och medicine doktor, universitetslektor verksam vid Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet.

Staffan Nilsson, MPH, fil.dr, docent i pedagogik, tidigare verksam som lektor vid Institutionen för beteendevetenskap och lärande och HELIX VINN Excellence Centre vid Linköpings universitet.

Lennart Nordenfelt, professor emeritus i medicinens filosofi. Tidigare verksam vid Avdelningen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet. Är nu senior professor vid Ersta Sköndal Högskola. Har varit gästprofessor vid universiteten i Edinburgh och Warwick, England.

Ida Seing, statsvetare, doktorand vid Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Linköpings universitet. Forskningen rör socialförsäkring, social- och arbetsmarknadspolitik samt arbetslivsfrågor.

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 11

11

2014-06-15 08.59

Författarpresentation

Christian Ståhl, fil.dr i arbetslivsinriktad rehabilitering och verksam som universitetslektor vid Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Avdelningen för samhällsmedicin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet.

Elsy Söderberg, medicine doktor, universitetslektor vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Forskar om arbetsförmåga och förutsättningar för arbete i samband med sjukfrånvaro. Har lång erfarenhet av forskning inom försäkringsmedicin och sjukskrivningspraxis.

Per-Anders Tengland är professor i hälsa och samhälle, vid Institutionen för hälso- och välfärdsstudier, vid Malmö högskola. Han är filosof och forskar främst om begreppsliga och etiska frågor som rör folkhälsoarbete, hälso- och sjukvård, arbetsliv och välfärd.

12

978-91-44-08479-4_book.indd 12

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 08.59

KAPITEL 8

Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete K e r st i n Ek be rg

Långtidssjukskrivning kan bero på att man har sådana funktionsnedsättningar som innebär att man inte kan utföra ett vanligt arbete. I många fall beror dock långtidssjukskrivning på en rad andra faktorer, som inte enbart är medicinska utan orsakas av den livs- eller arbetssituation den sjukskrivne befinner sig i och som hon/han behöver hjälp att komma ur. Detta kapitel syftar till att belysa vilka faktorer som bidrar till långtidssjukskrivning och hur innehåll och strukturella förutsättningar i rehabiliteringsprocessen kan främja eller hindra återgång i arbete.

Inledning Generellt är begreppet långtidssjukskrivning bristfälligt definierat och används för mycket olika sjukskrivningslängder. I Sverige använder Försäkringskassan tidsgränserna 60 dagar respektive 180 dagar, medan National Institute for Health and Clinical Excellence (Gabbay m.fl. 2011) i Storbritannien använder tidsgränsen fyra veckor. Inom forskningen används olika tidsgränser, varför olika studier inte blir jämförbara.

I de flesta länder, oberoende av välfärdssystem och ersättningsnivåer vid sjukskrivning, är det en andel sjukskrivna som inte återkommer i arbete ”i rimlig tid” eller inte alls. Drygt 15 procent av alla personer som påbörjade ett sjukfall under första halvåret 2010 i Sverige var sjukskrivna i minst 180 dagar. Kvinnors andel av dessa längre sjukfall var år 2010 drygt 60 procent. Ungefär 70 procent av de långa sjukfallen har en anställning och cirka 20 procent är ”återvändare”, det vill säga personer som återvänt till sjuk­ penning efter det att deras tid för ersättning tagit slut och de har haft en period utan sjukpenning (Socialförsäkringsrapport 2012:12). Risken för sjukskrivning längre än 180 dagar varierar med olika diagnoser; personer med © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 145

145

2014-06-15 08.59

Kerstin Ekberg

tumörsjukdomar har störst risk att få långa sjukfall. Andelen med psykiska diagnoser bland långtidssjukskrivna är cirka 40 procent och ökar. Andelen med besvär i rörelseorganen är en knapp tredjedel bland sjukskrivna mer än 180 dagar. Inom varje diagnoskapitel finns dock en stor variation mellan de olika, specifika diagnoserna. Bland psykiska diagnoser har depression längst sjukskrivningstid.

För den enskilde individen innebär långtidssjukskrivning att möjlig­ heterna att komma tillbaka i arbetslivet successivt minskar. Långtidssjukskrivning innebär även ökad risk för social isolering och för fattigdom. Dessa förhållanden är i sig riskfaktorer för ökad ohälsa, ökad sjuklighet och ökad dödlighet (Waddell & Burton 2006).

Vad bidrar till långtidssjukskrivning?

Det krävs kunskap om vilka faktorer som är riskfaktorer för långtidssjukskrivning för att kunna erbjuda rätt och individuellt anpassade åtgärder tidigt i sjukskrivningen och förebygga en lång sjukskrivning. En tidig analys av vilka förmågor och kontextuella faktorer som bidrar till nedsatt arbetsförmåga (se kapitel 3) kan leda till att rätt åtgärder sätts in tidigt och förhindrar långtidssjukskrivning. Forskningen är än så länge relativt begränsad; den mesta forskningen har inriktats på kortare sjukskrivningar och många studier är diagnosspecifika, medan långtidssjukskrivning ofta orsakas av, eller leder till, komplexa problem som inte enbart är av medicinsk karaktär.

Forskning om vilka faktorer som har samband med långtidssjukfrånvaro visar att orsaksfaktorerna finns på flera nivåer: • Individen själv och hennes/hans hälsa och resurser.

• Den livssituation den sjukskrivne befinner sig i.

• Arbetssituationen.

• Agerandet hos välfärdssystemets aktörer.

Det är i allmänhet inte enskilda faktorer som har betydelse, utan snarare kan den samverkande effekten av faktorer från olika nivåer förstärka varandra till en svår eller ohanterbar situation för den sjukskrivne. Flera studier pekar också på att de faktorer som har betydelse för att man förblir sjukskriven förändras över tid. Den sjukskrivne och hans/hennes livssituation förändras, 146

978-91-44-08479-4_book.indd 146

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 08.59

8 Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete

liksom relationerna till arbetsplatsen och arbetskamraterna. Arbetslivets ständiga föränderlighet innebär att själva arbetsuppgifterna och andra förutsättningar på arbetsplatsen kan ha förändrats, och därmed försvåras återgång i arbete.

SOCIOEKONOMISK A FAK TORER

Det finns socioekonomiska skillnader i förekomsten av långtidssjukskrivning som är relaterade till vilken livssituation och arbetssituation, eller ställning på arbetsmarknaden, individen har. Flera studier visar att lägre utbildningsnivå, sämre socioekonomisk situation och högre ålder har samband med långtidssjukskrivning (Foss m.fl. 2010). Lu m.fl. (2010) fann också att personer som saknade en stabil anställning eller hade en oregelbunden anställningshistoria hade en ökad risk för långtidssjukskrivning.

Lägre utbildning innebär att man är begränsad i möjligheterna att välja eller att få ett arbete på arbetsmarknaden. Färre arbeten är tillgängliga, och man är mindre attraktiv som arbetskraft i ett arbetsliv som ställer allt högre krav på olika former av kompetens (se kapitel 6). Lägre utbildning är vanligare bland äldre. Lågutbildade har i allmänhet arbeten som ställer högre krav på fysisk belastning, vilket har samband med en ökad risk för långtidssjukskrivning för besvär i rörelseorganen. En kombination av högre ålder, höga fysiska och/ eller psykiska krav i arbetet och låg utbildning innebär således en högre risk för funktionsnedsättning som kan leda till långtidssjukskrivning, om inte arbetsplatsen och/eller arbetsuppgifterna kan anpassas till individens förutsättningar.

KÖNSSTRUK TURER

Kvinnors ökade risk för långtidssjukskrivning är hittills inte väl förklarad.

En bidragande orsak kan vara att traditionella könsstrukturer vidmakthålls i livs- och arbetssituationen. Tidsanvändningen blir för många kvinnor ett dilemma, där krav inte bara uppstår i arbetet, utan även i familjelivet och i relationer med släkt och vänner. I problematiska livssituationer tenderar kvinnor att ta ett större ansvar för anhöriga med särskilda behov, samtidigt som man arbetar.

En stor del av den svenska arbetsmarknaden är könssegregerad, vilket © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 147

147

2014-06-15 09.00

Kerstin Ekberg

får konsekvenser för kvinnors och mäns hälsa. Kvinnor arbetar framför allt i den offentliga sektorn, med vård, undervisning och omsorg, medan män arbetar inom teknik- och industrisektorn. De kvinnodominerade arbetsplatserna präglas av stigande sjukfrånvaro, vilket ses som en konsekvens av mer pressande arbetsförhållanden. Enligt undersökningar genomförda av Arbetsmiljöverket och Statistiska Centralbyrån (SCB) är de yrkesgrupper som oftast råkar ut för hot och våld i arbetet undersköterskor och vård­ biträden inom omsorg och sociala tjänster. Därefter följer lärare och annan skolpersonal. Kvinnors arbetsmarknad är dessutom generellt sett mindre diversifierad, vilket gör det svårare för kvinnor att byta arbetsplats på grund av ohälsa eller i samband med långtidssjukskrivning.

Under senare år har även andra grupper drabbats av långtidssjukskrivning. Flera kvalitativa studier visar att höga egna krav på prestation och perfektionism i eller utanför arbetet har samband med att man insjuknar med psykiska besvär. Lidwall och Marklund (2006) fann att kvinnor i aktiva arbeten, det vill säga arbeten som karakteriseras av höga krav och hög kontroll, har en högre risk att bli långtidssjukskrivna. Dessa resultat kan förstås i relation till studien av Sandmark och Renstig (2010), där kvinnor i ledande befattningar som blivit långtidssjukskrivna med stressrelaterade besvär intervjuades. De flesta hade hög utbildning. Kvinnor i denna typ av befattningar, som är starkt mansdominerade, upplevde svårigheter att få stöd och feedback från manliga kollegor och chefer, och de hade svårt att förstå eller integreras i den manliga kultur och de spelregler som gäller på ledningsnivå. De intervjuade kvinnorna var alla prestations- och karriärinriktade, de hade hög tilltro till sin prestationsförmåga och de ifrågasatte inte de krav som ställdes på dem utan arbetade mer. Symtomen på negativ stress kom i allmänhet gradvis men ledde till slut till sammanbrott. Socialt stöd och sociala kontakter har i många studier visats vara en viktig faktor för att buffra mot eller förebygga stress, men många drabbade saknar eller har ett svagt socialt nätverk i sin omgivning.

PSYKOSOCIALA ARBETSFÖRHÅLLANDEN

Psykosociala förhållanden i arbetet har visats ha tydliga samband med risk för ohälsa, sjukdom och sjukskrivning. Till de starkaste riskfaktorerna hör lågt inflytande i arbetssituationen, höga krav, bristande feedback eller belö148

978-91-44-08479-4_book.indd 148

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 09.00

8 Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete

ning, eller bristande ledarskap och brister i det sociala stödet (Borritz m.fl.

2010). Brister i den psykosociala arbetsmiljön och upplevelse av att vara ”inlåst” (Fahlén m.fl. 2009) på sin arbetsplats har samband med långtidssjukskrivning och ökad risk för psykisk ohälsa. Sådana brister kan uppstå då kraven i arbetet ökar, samtidigt som resurserna, till exempel inflytande i arbetet, för att hantera dessa krav minskar, eller då det uppstår problematiska interpersonella relationer på arbetsplatsen med arbetsledare eller kollegor.

Det är rimligt att personer som inte mår bra i sitt arbete, och som upplever att de har en hög psykosocial belastning, vill byta arbete. Att byta arbete kan emellertid upplevas som en mer eller mindre omöjlig uppgift, om man mår dåligt eller inte har de kvalifikationer som krävs för att vara attraktiv på arbetsmarknaden. Om man i denna situation blir långtidssjukskriven, riskerar sjukskrivningen att öka risken för att hamna utanför arbetsmarknaden. Även karaktären på arbetsuppgifterna kan ha betydelse för hur snart man kommer tillbaka i arbete vid en sjukskrivning. Board och Brown (2011) fann i en studie av polisanställda att psykosociala arbetsvillkor hade samband med ökad risk för långtidssjukfrånvaro. Psykiska besvär ökade risken för att vara frånvarande mer än 28 sammanhängande dagar inom gruppen som arbetade som poliser, medan motsvarande samband inte fanns för civilanställda inom polisen. Denna skillnad kan tolkas som att aktivt polisarbete inte är möjligt/lämpligt för personer med psykiska besvär, det vill säga arbetets innehåll ställer specifika krav, medan andra typer av arbetsuppgifter inte ger sådana hinder. Även i andra arbeten, till exempel ambulanspersonal, brandmän, dagispersonal, ställs särskilda krav på att man har full psykisk eller fysisk hälsa för att man inte skall innebära en risk för sig själv eller för andra i arbetet.

INDIVIDUELLA FAK TORER

Flera studier visar att individens egna attityder till att återgå i arbete, eller förväntningar om att klara av att arbeta, har betydelse för hur lång sjukskrivningen blir. De egna förväntningarna påverkas i sin tur både av hälsotillståndet och av yttre faktorer. Shaw och Huang (2005) fann att tvekan om att återgå i arbete hos sjukskrivna med ländryggsbesvär inte enbart berodde på smärta och rädsla för att återfå besvären, utan också på osäkerhet om man skulle kunna utföra sina arbetsuppgifter, uppfylla © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 149

149

2014-06-15 09.00

Kerstin Ekberg

förväntningarna på arbetsplatsen, få stöd på arbetsplatsen och kunna bibehålla ekonomisk trygghet. Även attityder och förväntningar i arbetsgruppen kan vara mer eller mindre stödjande för att den sjukskrivne skall komma tillbaka (Tjulin m.fl.

2010), vilket också påverkar den sjukskrivnes egna förväntningar. Andra studier visar på liknande sätt att förhållningssättet på arbetsplatsen och hos chefen är betydelsefullt; ett välkomnande förhållningssätt underlättar återgång i arbete, medan ett likgiltigt eller ovälkomnande förhållningssätt snarare riskerar att påverka den sjukskrivnes egna förväntningar negativt (se kapitel 7).

Både individen och arbetet förändras Sjukdom och/eller långvarig sjukskrivning kan innebära att man förlorar delar av den kompetens som krävs för att utföra arbetet. Arbetslivets utveckling innebär att arbetsuppgifter utförs på nya sätt. De flesta arbetsplatser genomgår betydande förändringar i organisationen, liksom förändringar i personalsammansättning: en ökande andel är till exempel anställda via bemanningsföretag. Arbetslivet har successivt ökande krav på att den enskilde individen skall kunna arbeta med datoriserade system, i team, eller med olika typer av arbetsuppgifter. Svenskt arbetsliv karakteriseras av en ökande andel service- och tjänstearbeten, vilket också ställer ökande krav på social kompetens, medan andelen traditionella industriarbeten minskar.

Långvarig frånvaro från arbetet innebär att man kanske inte är à jour med de förändringar som gjorts, eller med de arbetsmetoder som implementerats.

Detta kan innebära att både den sjukskrivne och arbetsplatsen bedömer att återgång i arbete inte är rimligt, och att matchningen mellan individens förutsättningar och arbetsuppgifternas krav inte längre stämmer.

Långvarig sjukskrivning innebär även att individen själv genomgår förändringar i sin självuppfattning och sin tro på sin förmåga. Ju längre tid sjukskrivningen pågår, desto mer sänks både tilltron till den egna förmågan och motivationen för arbete (Hansson Falkdal 2005) och man omvärderar vilka handlingar som är viktiga respektive mindre viktiga. Långtidssjukskrivning påverkar hur den sjukskrivne upplever sin identitet och sina möjligheter till aktiviteter, och man omdefinierar sin roll och vilka mål och aktiviteter som är viktiga eller möjliga. Genom att man omdefinierar sina mål till hanterbara 150

978-91-44-08479-4_book.indd 150

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 09.00

8 Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete

nivåer i en rehabiliteringsprocess, kan möjligheterna att planera aktiviteter och att genomföra dem underlättas, vilket i sin tur stärker självuppfattningen. Dessa resultat stämmer väl med Berglinds handlingsteori (Berglind & Gerner 2002) för att förstå varför vissa personer är motiverade eller inte motiverade att återgå i arbete. Enligt handlingsteorin kan man förstå en persons handling utifrån till exempel följande faktorer: • Vad vill individen, vilket värde har arbetet, hur prioriterar individen,

hur är hans/hennes självuppfattning?

• Vad tror individen att han/hon är kapabel att göra, med hänsyn tagen

till sin hälsa och funktionsförmåga?

• Vad kan han/hon uppnå, med hänsyn till sina sociala förhållanden och

till bland annat relationerna på arbetsplatsen?

Dessa faktorer utvecklas i kapitel 9 som utgångspunkt för ett interventionsprojekt.

Systemproblem Långvarig sjukfrånvaro beror emellertid inte enbart på allvarlighetsgraden i sjukdom eller symtom, på socioekonomiska resurser, eller på arbetsplatsens förutsättningar och föränderlighet. I stället kan orsakerna ligga i hur själva sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen genomförs. MacEachen m.fl.

(2010) intervjuade 69 långtidssjukskrivna och fann ett antal organisatoriska, strukturella och kulturbundna orsaker som bidrog till att sjukskrivna inte återgick i arbete. Till dessa orsaker hör förenklade rehabiliteringsåtgärder som inte är anpassade till individens specifika förutsättningar och behov, felaktigt anpassade arbetsuppgifter, icke rapporterade skador/sjukdomar, fel­a ktiga remisser, väntetider, upptagna läkare, läkare som förordar sjukskrivning i stället för att pröva återgång i arbete och brist på kommunikation mellan professionerna. MacEachen kallar processen för ”the broken tele­phone scenario”: en kedja av bristfällig kommunikation gör att besluts­ fattaren har fel eller otillräcklig information för att fatta relevanta beslut.

I det svenska systemet är ansvaret uppdelat på olika aktörer. Inledningsvis har i allmänhet hälso- och sjukvården ansvar för funktionsbedömning och diagnostik. Rehabiliteringsinsatser inriktas på att bota eller lindra symtom, © F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 151

151

2014-06-15 09.00

Kerstin Ekberg

och vilka rehabiliteringsmetoder som används inom hälso- och sjukvården styrs för närvarande i viss mån av riktade statliga anslag till landstingen.

Hälso- och sjukvården har som sin främsta uppgift att bota sjukdom och att lindra symtom, medan intresset eller resurserna för att främja återgång i arbete är begränsade. Hälso- och sjukvården har begränsad kunskap om arbetslivets förutsättningar och har inte mandat eller resurser att bedöma patientens arbetsförmåga i relation till arbetets krav. Detta innebär att kommunikationen med de aktörer som har som uppdrag att rehabilitera till arbete sviktar och brister i diagnostik eller dokumentation och i kommunikation med andra aktörer riskerar att fördröja rehabiliteringsprocessen. I läkarintyg tar läkare sällan ställning till att rekommendera kontakt med arbetsplatsen eller till behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. Inom primärvården kontaktar man i allmänhet inte arbetsplatsen, trots att arbetsgivares behov av att få kunskap om vilka medicinska hinder som föreligger är en viktig förutsättning för att kunna göra anpassningar på arbetsplatsen.

Inom Försäkringskassan strävar man efter att ha en så likformig process som möjligt för olika sjukskrivna (se kapitel 4), och processen drivs framåt av rehabiliteringskedjans tidssatta gränser. För den enskilde handläggaren innebär dessa strukturella förutsättningar att möjligheterna till en fördjupad individuell bedömning försvåras. Vid längre sjukskrivningar har Försäkringskassan i uppdrag att samordna rehabiliteringsprocessen, till exempel genom att kalla alla berörda till avstämningsmöten för att utreda behov av rehabiliteringsinsatser och för att bedöma arbetsförmåga. I praktiken innebär avstämningsmötena att det blir en förhandling mellan aktörerna (se kapitel 4), där arbetsgivaren har möjlighet att förhindra eller främja återgång i arbete för den sjukskrivne. Efter längre sjukskrivning överförs den sjukskrivne till Arbetsförmedlingen, som inledningsvis erbjuder tre månaders arbetslivsintroduktion. Melén beskriver i kapitel 5 att samordningsprocessen mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ännu inte tycks leda till ökad anställning för särskilt många sjukskrivna.

Arbetsgivarna har ofta en begränsad kontakt med hälso- och sjukvården.

För arbetsgivare med anknuten företagshälsovård finns dock en möjlighet till kontakt och diskussioner om hur arbetsplatsen kan underlätta återgång i arbete, dels i form av anpassningar på arbetsplatsen eller i arbetsuppgifterna, dels i form av stöd till den sjukskrivne medarbetaren. För framför allt små arbetsgivare kan kostnaden för en medarbetare som inte är helt återställd bli 152

978-91-44-08479-4_book.indd 152

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

2014-06-15 09.00

8 Långtidssjukskrivning och rehabilitering för återgång i arbete

alltför betungande, och möjligheten att göra anpassningar på arbetsplatsen kan vara begränsad.

Sammanfattningsvis visar forskningen att riskfaktorer för långtidssjukskrivning ligger på flera nivåer: individbundna faktorer, förhållanden på arbetsplatsen, och organisation och struktur för välfärdssystemets aktörer och de förutsättningar som därigenom skapas för hur sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen genomförs. Det är också tydligt att det ofta inte är fråga om enskilda faktorer som leder till lång sjukskrivning, utan att det snarare är hur samspelet mellan olika faktorer i den sjukskrivnes arbetsoch livssituation, liksom samspelet mellan de olika aktörerna i processen, utvecklas, som har betydelse. Individen befinner sig alltid i ett sammanhang, som han/hon samspelar med och som kan vara stödjande eller hindrande för återgång i arbete.

Åtgärder för att främja återgång i arbete Som framgått är orsaker till långtidssjukskrivning så komplexa att ett specifikt åtgärdsprogram som kan tillämpas generellt knappast låter sig utformas.

Det saknas därför i princip evidens för specifika interventionsprogram för långtidssjukskrivna. Higgins m.fl. (2012) menar att inget åtgärdsprogram kan utvärderas utan att ta hänsyn till de kulturella, politiska och sociala kontextuella faktorer där sjukfrånvaron inträffar. I en systematisk översikt fann de att viktiga kontextuella faktorer på arbetsplatsen är stödet från högsta ledningen för interventioner, organisationens storlek och struktur, vilka ekonomiska åtaganden man är beredd att göra för att hantera långtidssjukfrånvaro, samt kvaliteten på relationen mellan ledning och anställda. Anema m.fl. (2009) belyser också betydelsen av arbetslivs- och välfärdspolitiskt kontextuella faktorer. I en multinationell kohort omfattande sex medverkande länder, med totalt 2 825 personer som varit sjukskrivna sedan 3–4 månader på grund av ländryggsbesvär, jämfördes hur många som var i arbete efter två år. I studien ingick dokumentation av kliniska och arbetsplatsbaserade interventioner. Jämförelse mellan länderna visade att sjukförsäkringssystem och arbetsplatsinterventioner hade större betydelse för återgång i arbete än medicinska åtgärder.

© F ö r fa t t a r na och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-08479-4_book.indd 153

153

2014-06-15 09.00

Teoretiska och praktiska perspektiv Vad är arbetsförmåga? Det är en komplex fråga vars svar beror på vem som svarar. Att fastställa en persons arbetsförmåga utifrån objektiva kriterier är mycket svårt eftersom den påverkas av många olika faktorer. Ändå görs detta av många olika aktörer i sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen; för att bedöma om en person har rätt att få sjukpenning, som ett underlag för rehabiliteringsåtgärder och av Arbetsförmedlingen som en bedömning av anställningsbarheten.

Hur ska då arbetsförmåga förstås? I denna bok belyses begreppet arbetsförmåga ur flera olika perspektiv. Sammantaget bildar de olika kapitlen en illustration av den komplexa helheten, av en arbetsförmåga som är relativ och som används av olika aktörer, på olika sätt, i olika syften.

| Den relativa arbetsförmågan

Den relativa arbetsförmågan

Kerstin Ekberg (red.)

Kerstin Ekberg (red.) professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Hälsouniversitetet, Linköpings universitet samt vid Folkhälsovetenskapligt centrum, landstinget i Östergötland. Forskningsledare vid HELIX VINN Excellence Centre, Linköpings universitet.

Den relativa arbetsförmågan Teoretiska och praktiska perspektiv

Boken vänder sig till personer som arbetar med bedömning av arbetsförmåga och med åtgärder för att främja återgång i arbete, till exempel läkare och annan sjukvårdspersonal, rehabiliteringsprofessioner, berörda inom arbetslivet och företagshälsovården.

Art.nr 37115

Kerstin Ekberg (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08479-4_01_cover.indd 1

2014-06-12 15:39