9789144118864

Flickor med

ADHD Kathleen G. Nadeau Ellen B. Littman Patricia O. Quinn

Originalets titel: Understanding Girls with ADHD: How they feel and why they do what they do Publiceras med tillstånd av Advantage Books, LLC, Chevy Chase, MD, USA. © 2015 Advantage Books, LLC. Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7835 ISBN 978-91-44-11886-4 Upplaga 2:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättare: Cecilia Falk Granskare: Svenny Kopp Fallbeskrivningarna i denna bok är antingen sammansatta av flera patienters berättelser eller godkända av berörda patienter och deras familjer. Identiteterna har ändrats av sekretesskäl. Diagnosen adhd (attention deficit hyperactivity disorder) används i denna bok i enlighet med riktlinjerna i DSM-5. Den är avsedd att innefatta alla aspekter av tillståndet inklusive alla former.

Omslagslayout: Signalera/Jens Martin Omslagsbild: Johnér/Maskot Bildbyrå AB Printed by Interak, Poland 2018

INNEHÅLL

Förord till svenska utgåvan 11 Om författarna 17 Dedikation 19 Förord 21

1 Vi har kommit långt, men det finns fortfarande mycket kvar 27 Hur visar sig adhd hos flickor? 27 Jag önskar att min mamma hade vetat 28 Vårt arbete är ännu inte slutfört 30 Använda självskattningsskalor 32 Vår ökade förståelse av adhd 32 Att förstå flickor med adhd 34 Den goda nyheten 38 Några ord till oroliga föräldrar 38 Sammanfattning 39 2 Biologin i hjärnan vid adhd 41 Nya avbildningstekniker ger en större inblick i hjärnan 42 Hjärnans utveckling 42 Hjärnans utveckling och riskfaktorer för adhd 43 Stöd för en neurobiologisk grund vid adhd 44 Skillnader i hjärnans struktur och kopplingar till adhd 45 Kemiska signalsubstanser 46 Skillnader i hjärnan finns redan i förskoleåldern 46

© S t ud e n t li t t e r at u r

3

Innehåll

Könsskillnader i hjärnans struktur 47 Skillnader i hjärnans utveckling mellan flickor och pojkar med adhd 48 Könsskillnader i fråga om dopaminreceptorer 49 Effekter av östrogen på hjärnans utveckling 50 Känslighet för förändring av östrogennivån 50 Ökning av adhd-symtom hos flickor i puberteten 51 Sammanfattning 52 3 Förskoleåren: Små flickor med adhd 55 Olika former av adhd 59 Den överaktiva/impulsiva formen 59 Den ouppmärksamma/distraherbara eller blyga/tillbakadragna formen 62 Skolmognad och adhd-beteenden 63 Hörselbearbetning och utveckling av språkförståelse och språklig uttrycksförmåga 64 Adhd, tidig läs- och skrivkunnighet och inlärningsförmåga senare 65 Adhd och exekutiva funktioner hos förskolebarn 65 Hur har flickor som senare diagnostiserats med adhd uppträtt i förskolan? 65 Sök professionell hjälp 68 Samla in information från andra med hjälp av skattningsskalor och frågeformulär 69 Några tekniker som du kan pröva 72 Hantera besvärliga situationer 74 Välja rätt förskola 78 Några saker att hålla utkik efter 78 Läkemedelsbehandling av adhd-symtom hos förskolebarn 80 Andra terapiformer och utbildning 81 Sammanfattning 82 Frågor till dig som förälder om din förskoleflicka 83

4

© S t ud e n t li t t e r at u r

Innehåll

4 Låg- och mellanstadieåren: Vad är vanligt beteende för barn i skolåldern och vad är adhd? 85 Den överaktiva/impulsiva formen 87 Den kombinerade formen av adhd 89 Den ouppmärksamma/distraherbara formen 90 Flickor med hög begåvning 92 Perfektionistiskt/tvångsmässigt beteende 93 Hur adhd med dess varierande och motstridiga symtom­bild gör låg- och mellanstadieåren komplicerade 95 Svårigheten att vinna tillhörighet 97 Självkänsla 98 Familjens roll 102 Adhd-vänliga rekommendationer för föräldrar 104 Sammanfattning 108 Frågor till dig som förälder om din låg- och mellanstadiedotter 108 5 Högstadieåren: Nya utmaningar 111 Den utvecklingsmässiga utmaningen 112 Könsrollsförväntningar 113 Relationsperspektivet 113 Adhd och identitetsutveckling 114 Inåtvända symtom 115 Självskattningsinstrument behövs för att bedöma inåtvända symtom 116 Utåtriktade symtom 116 Pubertetens inverkan 117 Inlärningsmässiga utmaningar 117 Vad lärare ser 118 Flickor med hög begåvning 120 Det sociala livets minerade mark 121 Relationell aggressivitet 121 Sexualitetens makt 123 Hatkärleksförhållandet till mat 124 Sociala dilemman på nätet 125 Desperat jakt på acceptans 126

© S t ud e n t li t t e r at u r

5

Innehåll

Hur man ska ingripa 127 Adhd-coach 128 De budskap som betyder mest 129 Frågor till dig som förälder om din högstadiedotter 130 6 Gymnasieåren: Större krav och risker för flickor med adhd 133 Anpassningar i tonåren för flickor med adhd 133 Gymnasiet och adhd – ingen bra kombination 135 Ökat socialt tryck i tonåren 135 Kvinnliga könrollsförväntningar och typiska adhd-drag går inte ihop 137 Trycket på att uppnå mognad 139 Förväntningar på likriktning och följsamhet 140 Ökad känslomässig reaktivitet 140 Hormonförändringarnas inverkan 141 Adhd som en senare diagnos för flickor 142 Risker förknippade med adhd hos tonårsflickor 143 Adhd och uppförandestörning (CD) hos flickor 143 Tidig sexuell aktivitet 143 Vad kan föräldrar och professionella göra för att hjälpa till att minska risken för sexuella högriskbeteenden? 144 Risker i samband med bilkörning 145 Emotionella problem och depressiva syndrom 146 Självmord och självskadebeteenden 147 Vad föräldrar kan göra för att ändra denna negativa bild 149 Ätstörningar 150 Missbruk och annat beroende 151 Utveckla färdigheter för att hantera livet 152 Stärka flickor med adhd 154 Sammanfattning 158 Frågor till dig som förälder om din gymnasiedotter 158 7 Vanliga utvecklingsproblem 161 Motorisk koordinationsstörning (DCD) 161 Auditiv bearbetningsstörning (CAPD) 162 6

© S t ud e n t li t t e r at u r

Innehåll

Tal- och språkproblem 163 Motoriska och vokala tics 163 Autismspektrumtillstånd 164 Inlärningssvårigheter 165 Störningar i de exekutiva funktionerna 168 Sammanfattning 168 8 Exekutiva funktioner: Nyckeln till framgång 171 Vad är exekutiva funktioner (EF)? 171 EF-förmågorna uppenbarar sig tidigt 171 Utveckling av EF-förmågor med tiden 172 Upplever flickor med adhd EF-problem på ett annat sätt än pojkar med adhd? 175 Hur kan föräldrar hjälpa sina döttrar med adhd att utveckla sina EF-förmågor? 177 När föräldrar inte är realistiska om sin dotters utvecklingsålder 178 Hjälp din dotter att hitta öar av framgång 180 Låt inte EF-problemen dominera förhållandet till din dotter 180 Tillhandahåll adhd-vänliga strukturer som stöd för att stärka EF-förmågorna 180 Kritik ger låg självkänsla, inte förbättrade EF-förmågor 181 Stöd kan både hjälpa och stjälpa din dotter med adhd 182 Vissa EF-förmågor kanske alltid förblir ett problem för din dotter 182 En liten lista över hur du kan hjälpa din dotter att bygga upp bättre EF-förmågor 183 9 Hjälpa flickor med adhd att fungera bra i skolan 189 Röster ur det förflutna 190 Varför har flickorna blivit förbisedda i klassrummet? 193 Flickor anstränger sig mer – till ett högt pris för dem själva 194 Lärare känner bättre till pojkars adhd-beteende 195 Flickor med hög begåvning kan fungera bra i många år trots sin adhd 195

© S t ud e n t li t t e r at u r

7

Innehåll

Hjälp för lärare och elevvårdande personal att känna igen och identifiera adhd hos flickor 196 Andra inlärningssvårigheter som måste identifieras och åtgärdas 197 Föräldrarnas roll som förespråkare 197 Föräldrarna kan inte stå för alla åtgärder flickor med adhd behöver 198 Vad behöver flickor med adhd från skolan? 199 Hur kan lärare skapa ett adhd-vänligt klassrum för flickor? 202 Anpassningar i låg- och mellanstadiet för att minimera effekterna av adhd 205 Anpassningar för flickor med adhd på högstadiet 206 Anpassningar i klassrummet och av läraren på högstadiet och gymnasiet 207 Skapa en adhd-vänlig skola – skolövergripande stöd för flickor med adhd 208 Alternativ till kommunala skolor 211 Andra professionella som kan bidra med stöd till flickor med adhd 213 Sammanfattning 214 10 Effektiva insatser vid adhd 217 Utöver läkemedelsbehandling 218 Fånga upp tillståndet tidigt 219 Hjälpa föräldrar att hjälpa sina döttrar med adhd 219 Bearbeta adhd-diagnosen 219 Kommunikationen föräldrar–barn 220 Lära sig som familj att omforma adhd 220 Stödgrupper för föräldrar 220 Prova gärna det här hemma! 221 Introducera dagliga vanor som är bra för hjärnan 222 Bli en förkämpe för din dotter 225 Hjälp från olika yrkeskategorier 226 Behandla relaterade störningar 233 Utarbeta en övergripande behandlingsplan 240 Exempel på övergripande behandlingsplaner 242 Sammanfattning 247

8

© S t ud e n t li t t e r at u r

Innehåll

11 Läkemedelsbehandling vid adhd: Att fatta beslutet är inte lätt 249 Fakta 249 Övergripande behandlingsplan 250 Välja en läkemedelsbehandling 251 Centralstimulerande läkemedel 252 Hur centralstimulerande läkemedel fungerar 253 Icke centralstimulerande läkemedel 254 Behandla adhd hos flickor med läkemedel 254 Centralstimulerande läkemedel för förskolebarn 256 Diagnostisera samtidigt förekommande psykiatriska tillstånd och följa riktlinjer för behandlingen 257 Använda antidepressiva läkemedel mot adhd 258 Behandla adhd och bipolär sjukdom 259 Adhd, ätstörningar och övervikt 259 Adhd och pms 261 Briannas berättelse – en komplex fallbeskrivning med behandlingen i fokus 261 Sammanfattning 264 12 Hur vi omsätter våra insikter i praktiken 265 Bilaga 269 Referenser uppdelade efter kapitel 275 Person- och sakregister 315

© S t ud e n t li t t e r at u r

9

FÖRORD TILL SVENSK A UTGÅVAN

Det är inte så länge sedan som det tillhörde ovanligheterna att flickor fick diagnosen adhd. Även om adhd förekom hos flickor blev deras symtom inte igenkända och de tolkades som andra svårigheter som exempelvis tonårsproblem eller familjerelationssvårigheter eller förbisågs helt. Den omfattande forskning om adhd som bedrivits har i stort sett utelämnat flickor ur forskningen. Detta har varit en bidragande orsak till den brist på kunskap som funnits och osäkerhet som kliniker ställts inför om flickor och adhd. År 1994 hölls en nationell konferens i USA som uppmärksammade dessa förhållanden.1 Forskare och kliniker undrade varför så få flickor diagnostiserades med adhd trots att befolkningsstudier visade att adhd förekom hos flickor och alls inte var ett ovanligt tillstånd. Vid den tiden på 1990-talet diagnostiserades nio gånger så många pojkar som flickor med adhd. Denna konferens blev en väckarklocka för forskare i USA och i andra länder. Konferensen pekade på nödvändigheten att prioritera forskning om flickor med adhd. Det konstaterades att adhd hos flickor och kvinnor var ett betydande folkhälsoproblem.

I Sverige togs adhd hos flickor första gången upp på en konferens om damp2 (deficits in attention, motor control and perception) i Göteborg 1998. Året efter fick jag möjligheten att leda det omfattande Flickprojektet om flickor med adhd och autism. Med hjälp av fondmedel från Allmänna arvsfonden undersöktes 100 flickor, varav cirka hälften hade adhd och hälften autism, samt 60 kontrollflickor. Det framkom att de flesta av föräldrarna hade sökt hjälp för sina döttrar under flera år före vår undersökning, att de flesta av flickorna hade åratal av misslyckanden från skolan bakom sig och problem med kamrater, och alla hade andra diagnoser utöver adhd eller autism. Resultaten från Flickprojektet spreds genom att många föreläsningar © S t ud e n t li t t e r at u r

11

Förord till svenska utgåvan

hölls ute i landet. De senaste 10 åren har allt fler flickor med adhd-symtom uppmärksammats i Sverige och i dag är adhd en av de vanligaste diagnoserna hos flickor på barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. Trots att flickor nu i mycket högre drag diagnostiseras med adhd sker det i de flesta fall för sent, ofta först i tonåren, och många år senare än när den genomsnittlige pojken med adhd får sin diagnos. Trots en ökad medvetenhet om adhd i befolkningen i dag har många fortfarande uppfattningen att adhd är liktydigt med en bråkig pojke i 7–10-årsåldern. Det betyder att få i omgivningen lägger märke till den rastlöshet och de uppmärksamhetsproblem som så många flickor med adhd upplever. Forskningen om flickor med adhd har under 2000-talet ökat men i jämförelse med hur mycket som skrivits om pojkar och adhd är forskningen om flickor fortfarande eftersatt.

Så sent som på 1990-talet sågs adhd hos många som ett tillstånd som ”växte bort” och det fanns liten kunskap om hur adhd utvecklades under livets gång. I dag söker många vuxna hjälp för adhd-svårigheter, både hos distriktsläkare och vuxenpsykiatriker. Det har lett till att allt fler vuxna har fått diagnosen adhd under de senaste 10–15 åren och omkring hälften av dem är kvinnor.

Adhd innebär att man har svårigheter som leder till nedsättningar i förmågan att kunna reglera sin aktivitet och impulsivitet och viljemässigt styra sin uppmärksamhet och koncentration. Adhd är en diagnos vars symtom förändras beroende på ålder, kön och krav samt socioekonomiska och begåvningsmässiga förutsättningar. I slutet på 1940-talet etablerade sig överaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsproblem som de viktigaste symtomen i beskrivningen av adhd. År 1980 togs funktionsnedsättning som följd av adhd-symtomen med som ett krav för diagnos.

Två olika diagnossystem används i Sverige vid diagnostiseringen av adhd.

Dessa är ICD-10 (The international statistical classification of diseases and related health problems, tionde revisionen, Världshälsoorganisationen, 1993)3 och DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, femte upplagan, American Psychiatric Association, 2013)4. I denna bok behandlas endast den amerikanska psykiatriska diagnosmanualen DSM-5.

Diagnosen adhd ställs efter en genomgången utredning och uppfyllandet av ett bestämt antal förekommande kriterier inom de tre olika kärnsymtomen uppmärksamhetsbrist, överaktivitet och impulskontrollbrist. För dia­ gnosen adhd krävs också att funktionsnedsättningen i det vardagliga livet är 12

© S t ud e n t li t t e r at u r

Förord till svenska utgåvan

tillräckligt omfattande. Både antalet adhd-symtom och deras svårighetsgrad förändras ofta under utvecklingens gång och det är också anledningen till att adhd är ett tillstånd som kan ha olika former hos samma individ under olika delar av individens liv.

Förekomsten av adhd hos flickor är osäker men beräknas till omkring 2–3 procent och är uppskattningsvis dubbelt så hög hos pojkar. Bland vuxna beräknas cirka 4 procent ha adhd och förekomsten bland kvinnor och män är ungefär lika stor.5 Befolkningsstudier från många olika länder och från de flesta världsdelar visar på liknande förekomst av adhd. Anledningen till att det föreligger en osäkerhet kring förekomsten av adhd hos flickor beror på att flera av de adhd-kriterier som används vid diagnossättandet, och som är ett resultat av den enkönade forskningen på pojkars adhd-beteenden, inte beskriver flickors överaktivitet tillräckligt bra.

Utelämnandet av flickor med adhd ur forskningen har medfört att de försummats, missförståtts och feldiagnostiserats. Den barnpsykiatriska forskningens slagsida kan förklaras av att pojkars anpassningssvårigheter och dominerande sätt (med eller utan adhd) kräver uppmärksamhet, vilket kontrasterar mot flickors mer anpassbara beteenden. Denna problematik påverkar skolsituationen eftersom lärarnas möjligheter att uppmärksamma flickor med adhd begränsas av vissa pojkars utagerande beteende som kräver mer av lärarnas tid. Den gängse samhällssynen har även förstärkt osynliggörandet av flickor med adhd. Där pojkar och män utgör normen i ett samhälle innehar de också ett större symboliskt värde6–8, vilket leder till att intresset och engagemanget för flickor och kvinnor och deras behov hamnar i bakgrunden.

Författarna Kathleen Nadeau, Ellen Littman och Patricia Quinn har genom denna utgåva av Flickor med adhd fortsatt med sitt viktiga pionjärarbete om flickor med adhd. Boken kom ut första gången 1999 i USA och den svenska översättningen fanns tillgänglig 2002. Det var den först utgivna boken om flickor med adhd någonsin, och den fick en stor betydelse och genomslagskraft både för professionella som arbetade med flickor och adhd och för de berörda flickorna och deras föräldrar. Att författarna nu utkommer med en reviderad utgåva är ytterst värdefullt och välkommet. Boken kommer att öka kunskapen om adhd hos flickor och därmed förbättra situationen för dem samt stärka föräldrarna i deras roll som positiva, förstående, uppmuntrande och stödjande föräldrar. © S t ud e n t li t t e r at u r

13

Förord till svenska utgåvan

Underrubriken till den amerikanska titeln Understanding girls with adhd, How they feel and why they do what they do säger mycket om författarnas inriktning och intentioner med bokens innehåll. De sätter fokus på flickan med adhd men involverar också de viktigaste aktörerna runt henne, som föräldrar, lärare och behandlare, i texten. Tack vare författarnas kunskap, engagemang och inkännande ger de läsaren en ökad förståelse av hur det är för en flicka att leva med adhd, och denna insikt sträcker sig långt över de diagnostiska kriterier som vanligtvis används för att beskriva adhd.

Boken är en utökning och bearbetning av den tidigare utgåvan och har på ett mycket förtjänstfullt sätt uppdaterats med aktuell forskning om adhd och all väsentlig forskning om flickor och kvinnor med adhd. Referenserna som boken hänvisar till visar på den omfattande forskning som författarna tagit del av och att mycket ny forskning tillkommit sedan tidigare utgåva. Bokens innehåll klarlägger på ett förståeligt sätt den komplexitet som adhd kan utgöra för flickor och kvinnor, både inom olika områden i livet och under olika livsskeden. Författarna ger värdefulla beskrivande vardagsexempel och kortare fallbeskrivningar i flera av kapitlen, vilka hjälper läsaren att bättre förstå hur adhd-symtomen kan manifestera sig i olika sammanhang och åldrar. De olika fallbeskrivningarna tydliggör att adhd inte är ett enhetligt tillstånd utan att det uttrycks olika beroende på vilka adhd-svårigheter som är mest framträdande, hur flickan bemöts och hennes personlighet.

Bokens innehåll är omfattande och väl strukturerat. Författarna täcker in både aktuell biologisk kunskap om adhd och dess orsaker i början av boken.

I ett avsnitt behandlas andra diagnoser som kan förekomma samtidigt med adhd. Både riskfyllt beteende och tilläggsdiagnoser som medför risker för flickan själv förtydligar att adhd är en diagnos som tidigt ska upptäckas och behandlas. Fyra av bokens kapitel följer uppdelningen av skolan i olika stadier. Författarna beskriver i dessa kapitel sina kliniska erfarenheter och sammanfattar relevant adhd-forskning om flickors utveckling och utmaningar under förskoleåren, låg- och mellanstadieåren, högstadie- och gymnasieåren. Av särskild betydelse är det avsnitt som behandlar kvinnliga könshormoners påverkan på adhd-symtomen eftersom denna aspekt inte så ofta tas upp i annan adhd-litteratur.

I flera av kapitlen tar författarna upp både den så vanligt förekommande känslomässiga överreaktiviteten och de inåtgående känslorna, som ofta åtföljer diagnosen adhd hos flickor. Överreaktiviteten i form av ilska leder 14

© S t ud e n t li t t e r at u r

Förord till svenska utgåvan

ofta till skamkänsla och upprepade misslyckanden leder till låg självkänsla.

Dessa ofta förekommande problem hos flickor med adhd förekommer mer sällan hos pojkar med samma diagnos och är exempel på flera av de karaktäristika som skiljer kvinnlig och manlig form av adhd.

I kapitlet om hur flickan med adhd på bästa sätt ska fungera bra i skolan lyfter författarna fram föräldrarnas ansvar för att flickan ska få de rätta resurserna och uppmärksammas i skolan. De upprepar med eftertryck på flera ställen i boken att föräldrarna är flickans förkämpe.

Farmakologisk behandling och andra behandlingsmetoder behandlas ingående i två kapitel.

Helt nytt för denna utgåva är kapitlet om exekutiva funktioner. Författarna klargör hur brister i de exekutiva funktionerna påverkar flickor med adhd under olika åldrar. Brister i de exekutiva funktionerna påverkar social förmåga och det drabbar flickor med adhd hårt. Författarna ger tips till föräldrar om hur de kan hjälpa sina döttrar att utveckla de exekutiva funktionerna men också att förstå och acceptera hur dessa brister begränsar döttrarna i deras vardag.

Hela boken sjuder av kunskap, kreativitet och optimism men också av en välbehövlig realism i synen på adhd. Författarnas enorma kliniska erfarenhet, medkänsla, förmåga att finna lösningar och se möjligheter skänker kraft och hopp till läsaren. Texten genomlyses av författarnas engagemang och strävan att vägleda föräldrar till döttrar med adhd samt informera flickorna själva. En styrka i boken är att den tar upp samhällets syn på flickor och den kvinnliga socialisationen, som begränsar flickors beteenden. Boken har genomgående ett kvinnligt perspektiv som medför att den exemplifierar olika förutsättningar relaterade till adhd och kön. Varje flicka med adhd behöver uppmuntran, stöd och möjlighet att utveckla sina förmågor, och hon är inte hjälpt av kritik, fördömanden och förakt.

Av naturliga skäl är inte allt i denna bok överförbart till svenska förhållanden. Uppdelningen i skolstadier utgår från det amerikanska skolsystemet och har behållits i denna text. I den svenska grundskolan i dag talar man officiellt om skolår. I Sverige är det inte möjligt att anställa en coach eller resursperson som kan hjälpa flickan i skolan eller med läxorna eller stötta henne på fritiden, på det sätt som det är i USA. Inte heller finns samma möjlighet att välja en privatskola för sin dotter.

Boken börjar med ett långt förord av Stephen Hinshaw, som är en av de © S t ud e n t li t t e r at u r

15

Förord till svenska utgåvan

mest betydelsefulla forskarna inom området flickor med adhd. Det styrker bokens betydelse och viktiga plats inom den befintliga adhd-litteraturen.

Flickor med adhd är en klarläggande bok. Den synliggör flickor med adhd och deras svårigheter. Boken åskådliggör den kamp det innebär att leva med adhd och vara flicka och förtydligar hur samma adhd-symtom bemöts olika i samhället beroende på om du är flicka eller pojke. Att flickor med diagnosen adhd får en uppdaterad reviderad egen bok är särskilt värdefullt och efterlängtat och fler psykiatriska diagnoser borde kompletteras utifrån ett kvinnligt perspektiv.

Boken kan varmt rekommenderas till fackfolk, till exempel läkare, psykologer, socionomer, pedagoger, logopeder och arbetsterapeuter, men också till föräldrar till flickor med adhd.

Boken kan också med stor fördel läsas av flickorna själva.

Stocken, Orust, 2 augusti 2017 Svenny Kopp Leg. läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri och med.dr Gillbergcentrum, Institutionen för fysiologi och neurovetenskap, Göteborgs universitet

16

© S t ud e n t li t t e r at u r

OM FÖRFAT TARNA

Kathleen Nadeau, fil.dr, är legitimerad psykolog och har i över 25 år specialiserat sig på adhd och andra psykiska samtidigt förekommande tillstånd.

Under denna tid har hon skrivit böcker för barn, tonåringar, studenter på universitet, vuxna, flickor och kvinnor med adhd, alltid med fokus på positiv och praktisk problemlösning. Hennes fokus har hela tiden varit att identifiera åsidosatta adhd-grupper och försöka öka medvetenheten om och resurserna för dessa grupper. År 2000 fick hon pris av den amerikanska organisationen CHADD (Children and Adults with Attention Deficit Disorder) för sitt banbrytande arbete om flickor och kvinnor med adhd. Dr Nadeau är chef för Chesapeake ADHD Center of Maryland i Silver Spring.

Dr Nadeau skriver och föreläser i hela världen.

Ellen Littman, fil.dr, är legitimerad psykolog och har i mer än 27 år fokuserat på adhd och andra samtidigt förekommande tillstånd. Dr Littmans privatpraktik är belägen strax norr om New York och specialiserad på vuxna med hög begåvning och adhd samt ungdomar med adhd. Hon har specialiserat sig på att identifiera och behandla de ofta feltolkade eller förbisedda symtomen på adhd hos flickor och kvinnor. Hon arbetar bland annat med familjer för att hjälpa dem att hantera de långtgående konsekvenser som adhd kan ge upphov till och med personer som har varit utsatta för tidiga trauman.

Hon är utbildad vid universiteten Brown, Yale och Long Island samt Albert Einstein College of Medicine, och hon har beskrivits som en pionjär när det gäller genusaspekter på adhd inom det amerikanska psykologförbundet American Psychological Association Monitor. Dr Littman föreläser i hela världen och utbildar professionella yrkesutövare.

© S t ud e n t li t t e r at u r

17

Om författarna

Patricia Quinn, med.dr, är barnläkare och har i mer än 40 år specialiserat sig på barns utveckling och psykofarmakologi. Hennes huvudfokus ligger på adhd, och på sin webbplats (www.addvance.com) besvarar hon viktiga frågor om detta tillstånd. De senaste 20 åren har dr Quinn ägnat sig åt de problem flickor och kvinnor med adhd ställs inför, för att hjälpa dem att identifiera och hantera problem som är specifika för deras kön. År 2000 fick hon pris av den amerikanska organisationen CHADD för sitt arbete inom adhd-området. Dr Quinn har skrivit över 20 böcker om adhd för barn, vuxna och professionella yrkesutövare, bland annat den prisbelönta Attention, girls! A guide to learn all about your adhd for girls 8–13 och 100 questions and answers about adhd in women and girls.

18

© S t ud e n t li t t e r at u r

KAPITEL 2

Biologin i hjärnan vid adhd

I det här kapitlet tar vi med dig på en ”rundtur” i hjärnan för att du ska förstå lite mer om hur den utvecklas, hur den vanligtvis fungerar och hur den påverkas av adhd. Vad vi vill få fram till de föräldrar som läser det här kapitlet är att adhd är ett biologiskt tillstånd orsakat av att vissa områden och funktioner i hjärnan utvecklas och fungerar annorlunda än hos en person utan adhd, och inte någonting som har hittats på för att ursäkta dåligt föräldraskap, dåligt uppförande eller svårigheter i skolarbetet. Men precis lika viktigt är att vi inte vill att föräldrar ska tro att det inte finns någonting att göra – i och med att adhd innebär vissa avvikelser i hjärnans funktion – förutom att se till att barnet får läkemedelsbehandling. Vi formar och utvecklar våra hjärnor genom de aktiviteter som vi engagerar oss i.

Våra hjärnor fungerar bättre eller sämre baserat på våra dagliga vanor och den omgivning vi lever i. I det här kapitlet beskriver vi skillnader i hjärnan som är kopplade till adhd-symtom. I senare kapitel kommer vi att redogöra för flera olika sätt på vilka vi kan påverka och förbättra hjärnans funktion.

Hjärnan är ett fantastiskt och komplicerat organ. Vi har börjat förstå en del av dess förmåga och funktioner, men ändå är mycket fortfarande ett mysterium. Vad vi vet är att adhd är orsakad av vissa funktionella förändringar i hjärnan. Forskning har dokumenterat skillnader i hjärnans struktur, hjärnans kemi och hjärnans elektriska aktivitet hos individer med adhd.

© S t ud e n t li t t e r at u r

41

2 Biologin i hjärnan vid adhd

Nya avbildningstekniker ger en större inblick i hjärnan Numera finns metoder att avbilda hjärnan på ett icke-invasivt sätt så att vi kan lära oss mer om hjärnans struktur och hur den fungerar. Med hjälp av positronemissionstomografi (PET) går det att följa kemiska förlopp och mäta signalsubstansernas aktivitet i olika delar av hjärnan. Med hjälp av datortomografi (DT) går det att fastställa storlek och struktur på olika delar av hjärnan, medan funktionell magnetresonanstomografi (fMRT) kan visa exakt vilka delar av hjärnan som är aktiverade eller inaktiva när vi utför olika mentala uppgifter. Elektroencefalografi (EEG) registrerar hjärnbarkens spontana elektriska aktivitet från olika delar av hjärnan. Det är delvis på grund av dessa olika avbildande tekniker som vår kunskap om adhd fortsätter att växa och utvecklas.

Tidigare klassificerades adhd tillsammans med beteendestörningar i barndomen i DSM-manualen. Orsaken till detta kan förklaras av att de mest synliga symtomen är beteenden som överaktivitet, bristande impulskontroll och ouppmärksamhet. Nu vet vi att de här beteendesymtomen är vanliga hos många barn som har adhd men alls inte alla. Din dotter med adhd kanske eller kanske inte uppvisar tecken på överaktivitet och impulsivt beteende, men hon kan också ha andra adhd-relaterade problem som exempelvis svårigheter att kontrollera sina känslor1 och bristande exekutiva funktioner.2 Numera klassificerar vi adhd som en utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse (DSM-5) och inte som en beteendemässig störning. Utvecklingsrelaterade avvikelser är sådana som påverkar utveckling, beteende och kognitiva funktioner, och som har tidig debut, oftast under fostertiden, fortsätter under utvecklingens gång och kan leda till varierande grad av svårigheter upp i vuxen ålder.3

Hjärnans utveckling För att bättre förstå adhd hos flickor är det viktigt att först förstå hur hjärnan bildas och utvecklas och uppmärksamma skillnader som har setts inom områden som styr uppmärksamhet, planering, arbetsminne, känsloreglering och motivation.

De miljarder nervceller som finns i den ”neurotypiskt” utvecklade 42

© S t ud e n t li t t e r at u r

2 Biologin i hjärnan vid adhd

hjärnan härstammar ur ett enda cellager, det yttre cellagret av embryot, ektodermet (yttre groddbladet) och anläggs under tredje och fjärde veckan efter befruktningen – en tidpunkt då de flesta kvinnor inte ens vet om att de är gravida. Under graviditetens första veckor delar sig dessa celler snabbt. Någonstans omkring den sjätte graviditetsmånaden innehåller fostrets hjärna samma antal celler som den vuxna hjärnan. Antalet nervceller fortsätter att öka hos fostret även efter sjätte månaden, vilket vid tiden för födseln har resulterat i en överproduktion så att barnet har fler hjärnceller än en vuxen. Dessa hjärnceller minskar gradvis i antal då överflödiga celler dör i takt med att hjärnan utvecklar olika områden för specifika funktioner.

Samtidigt utvecklas ett rikt nätverk av nervtrådar för att koppla ihop dessa specialiserade hjärnområden med varandra så att de kan samverka för att utföra komplicerade funktioner. De här nätverken är nödvändiga för att överföra nervsignalerna i hjärnan så att den kan utföra sitt arbete. Ett av de viktigaste nätverken är hjärnbalken (corpus callosum) som består av vit substans och förbinder de båda hjärnhalvorna (hemisfärerna) med varandra och därigenom möjliggör kommunikation och koordination mellan dem.

Via neurala nätverk överförs nervsignaler från ett område i hjärnan till ett annat, lite som ett vägnät som binder samman mindre vägar inom de olika områdena i hjärnan. De flesta områdena i hjärnan slutar tillväxa och samtidigt inleds en reducering av kontaktställen mellan cellerna (synapser) (cell pruning) och en specialisering av nervceller ökar. Men ett viktigt område i hjärnans nedre del, lillhjärnan (cerebellum), fortsätter att utvecklas tills barnet är mellan 10 och 11 månader gammalt. Hjärnbarken, prefrontala cortex (PFC), som sitter innanför pannbenet, är involverad i avancerade kognitiva funktioner som planering, beslutsfattande och förmåga att styra impulser och kontrollera känslor. Utvecklingen av det här området tar längst tid och pågår ända upp i de övre tonåren.4 Vi kommer att fördjupa oss mer i prefrontala cortex senare i det här kapitlet eftersom det är ett område i hjärnan som är specifikt inblandat i adhd-symtom.

Hjärnans utveckling och riskfaktorer för adhd Under den prenatala perioden utvecklas hjärnan mycket snabbt och är extra känslig för skador. Prenatala hjärnskador kan bero på en mängd olika orsaker som blödningar under graviditetens första tre månader, stress hos © S t ud e n t li t t e r at u r

43

2 Biologin i hjärnan vid adhd

modern, rökning, alkohol- eller kokainmissbruk och förlossningskomplikationer.5, 6 Efter födseln följer en snabb och sårbar period i hjärnans tillväxt som sträcker sig fram till cirka 4 års ålder. Under den här utvecklings­ perioden är hjärnan som mest känslig för skador som beror på näringsbrist, trauma, infektioner och miljögifter som bly och bekämpningsmedel.7 För tidig födelse och låg födelsevikt är ytterligare komplikationer som kan leda till problem längre fram och nästan hälften av dessa barn får inlärningssvårigheter och adhd.8 Generna påverkar också utvecklingen av hjärnans struktur och funktioner.

Adhd har också visats kunna vara ett genetiskt orsakat tillstånd med en hög grad av ärftlighet.9 Om en eller båda föräldrarna har adhd är sanno­ likheten stor att deras barn också kommer att ha det.10

Stöd för en neurobiologisk grund vid adhd De nya avbildande teknikerna för att studera hjärnans ”insida” har ökat kunskapen om PFC och funktionerna i olika områden som är inblandade i adhd. En del av PFC tycks reglera uppmärksamhet, planering och arbetsminne, en annan del är inblandad i impulskontroll och en tredje del reglerar känslor och motivation.11 Barn och ungdomar med adhd har en långsammare utveckling i nästan alla hjärnområden och vissa strukturella avvikelser i främst PFC har observerats12. Hos dessa barn och ungdomar är hjärnbarken tunnare i de områden som innehåller nätverk som reglerar uppmärksamhet och exekutiva funktioner jämfört med barn utan adhd. Barn med adhd som uppvisar en sämre prognos har en bestående förtunning av högra hjässloben som bidrar till en konstant funktionsnedsättning i nätverken som styr uppmärksamhetsförmågan. Samma område (den högra hjässloben) utvecklas med tiden till normal tjocklek hos barn med adhd som har en mer gynnsam utveckling när de blir äldre.13 I en studie av något äldre barn (10 till 18 år) med adhd,14 fann man att det typiska utvecklingsmönstret, med överproduktion av hjärnceller före puberteten och en reducering av nervcellernas kontaktställen (synapser) under tonåren, som uppskattades genom att mäta hjärnbarkens tjocklek, var samma för barn utan adhd men med den skillnaden att mognaden skedde mycket senare i adhd-gruppen. Uppföljningsstudier tyder på att alla barn med adhd har en försenad mognad av hjärnbarken och att 44

© S t ud e n t li t t e r at u r

2 Biologin i hjärnan vid adhd

endast vissa barn med adhd, som har en mer gynnsam utveckling, uppnår maximal förväntad mognad av hjärnbarken i tonåren eller senare.15 Faktum är att adhd-symtom hos vuxna kan förutsägas av förekomsten av en fortsatt förtunning av hjärnbarken under tonåren i de delar av hjärnan som antas reglera uppmärksamhetsförmågan och exekutiva funktioner.16 Vad kan vi dra för slutsatser från dessa studier? För det första att skillnader i storlek på olika strukturer i hjärnan tyder på att adhd i de flesta fall är ett livslångt tillstånd kopplat till utvecklingen under den prenatala perioden och spädbarnsåren när utvecklingen av dessa strukturer i hjärnan ägde rum.

För det andra att dessa avvikelser i hjärnans strukturer är ett direkt resultat av påverkan på hjärnan under den tidiga utvecklingen. Orsaken till dessa förändringar är okänd, men är med största sannolikhet resultatet av ärftlig predisposition eller påverkan på hjärnan av för tidig födsel, infektioner eller exponering för bly. För det tredje är det också viktigt att notera att många av dessa studier visserligen upptäckte att vissa strukturer i hjärnan var storleksmässigt mindre, men ingen av studierna fann några tecken på hjärnskada.

Slutligen är det viktigt att poängtera att dålig uppfostran, dåliga skolor, lata lärare och så vidare som kommer in senare i barnets liv, inte skulle kunna ha orsakat dessa skillnader i hjärnans strukturer.

Skillnader i hjärnans struktur och kopplingar till adhd Åtskilliga studier har dokumenterat strukturella skillnader i hjärnor hos personer med adhd inom specifika områden, bland annat PFC,17, 18 lillhjärnan och hjärnbalken.19, 20 Trots dessa växande bevis kan tyvärr konstateras att både vårdpersonal och journalister – liksom många i största allmänhet – fortsätter att förfäkta åsikten att adhd inte är en riktig funktionsavvikelse, utan snarare resultatet av dålig uppfostran, lata lärare, dåliga skolor eller ett stressigt samhällsklimat.

Upptäckterna om försämrade funktioner i nätverken inom PFC är extremt viktiga eftersom PFC:s sätt att fungera ofta är försämrade på ett typiskt sätt hos personer med adhd. Avvikelser i de neurala nätverk som sammankopplar PFC med andra viktiga områden i hjärnan uppstår under hjärnans utveckling och bidrar till de i många fall livslånga symtom som förekommer vid adhd.21 © S t ud e n t li t t e r at u r

45

Kathleen G. Nadeau är klinisk psykolog och arbetar med barn och ungdomar med adhd vid sin klinik i Maryland. Hon skriver även böcker och artiklar samt anordnar kurser om adhd.

Ellen B. Littman, forskare och klinisk psykolog, har mångårig erfarenhet av diagnostik och behandling av barn och vuxna med adhd.

Patricia O. Quinn är barnläkare i Washington DC och specialist inom behandling av uppmärksamhetsstörningar och inlärningssvårigheter hos barn.

Flickor med ADHD Hur de känner och varför de gör som de gör Flickor med adhd blir ofta feldiagnostiserade och missförstådda. Under de femton år som gått sedan den första utgåvan av den här boken har forskning bekräftat både de kliniska observationerna som då beskrevs och behovet av korrekt diagnostisering och behandling.

Boken innehåller praktiska, lösningsfokuserade råd som har visat sig vara till stor hjälp för oräkneliga föräldrar, lärare och professionella yrkesutövare för att hjälpa flickor med adhd till ett bra liv. Den behandlar också viktig forskning om samtidigt förekommande tillstånd som depressiva syndrom, brister i de exekutiva funktionerna, ätstörningar och andra riskbeteenden. Här finns även uppdaterade checklistor för skolans samtliga stadier och en adhd-självskattningsskala för flickor.

Flickor med adhd vänder sig till alla som i sitt arbete eller dagliga liv möter barn och ungdomar med svårigheter att strukturera tillvaron och hantera problem i skola och umgänge.

Hela boken sjuder av kunskap, kreativitet och optimism men också av en välbehövlig realism i synen på adhd. Författarnas enorma kliniska erfarenhet, medkänsla, förmåga att finna lösningar och se möjligheter skänker kraft och hopp till läsaren.

Svenny Kopp, specialist i barn- och ungdomspsykiatri och med.dr Gillbergcentrum, Institutionen för fysiologi och neurovetenskap, Göteborgs universitet

Andra upplagan Art.nr 7835

studentlitteratur.se