9789177410782 by Smakprov Media AB

gerodonti

I TAKT MED ATT ALLT FLER BLIR ÄLDRE och behåller allt fler tänder i högre åldrar krävs ökad insikt i hur andra vårdprofessioner arbetar, förmåga till samarbete över professionsgränser och implementering av anpassade munvårdsprogram och förebyggande munhälsoinsatser. Den här boken ger kunskap om både det friska åldrandet och de vanligaste sjukdomarna hos äldre personer samt deras påverkan på den orala hälsan. Vikten av förebyggande vård liksom kopplingen mellan god munhälsa och god livskvalitet betonas. Teori varvas med praktik i form av fallbeskrivningar och konkreta tips som kan komma till nytta i arbetet kring patienten. Boken vänder sig till studerande på tandvårdsutbildningarna och till yrkesverksamma som vill uppdatera sina kunskaper inom gerodonti. Den kan också läsas med behållning av dem som i sitt yrke möter äldre personer, till exempel olika kategorier av vård- och omsorgspersonal.

lindmark

· skott · stenberg · wårdh

ULRIKA LINDMARK är disputerad tandhygienist och docent i oral hälsovetenskap på tandhygienistprogrammet, Hälsohögskolan i Jönköping. PIA SKOTT är disputerad sjukhustandläkare och biträdande föreståndare för Akademiskt centrum för äldretandvård, Stockholm. INGER STENBERG har länge varit verksam som övertandläkare vid Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin, Göteborg. INGER WÅRDH är övertandläkare, lektor och docent i gerodonti vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm.

MODERN ODONTOLOGI

Gerodonti Äldretandvård i teori och praktik

ISBN 978-91-7741-078-2

789177 410782

ULRIKA LINDMARK PIA SKOTT INGER STENBERG INGER WÅRDH

Gerodonti – äldretandvård i teori och praktik

Ulrika Lindmark, Pia Skott, Inger Stenberg och Inger Wårdh

Inregistrerade varumärken som nämns i boken är skyddade. © 2019 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7741-078-2 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Linnéa Isheden Catharina Ekström O M S L A G S F O T O : Joakim Skott, Narkoskliniken AB G R A F I S K F O R M : Anna Hild/Roger Johansson F O T O G R A F I E R O C H I L LU S T R AT I O N E R : Författarna, där inte annat anges R E DA K T Ö R : OMSL AG:

Första upplagan, första tryckningen Tryck: Print Best, Estland 2019 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se

Innehåll Förord 7 Om författarna

1. Det normala friska åldrandet

Den ökande medellivslängden Åldersförändringar i kroppen

11 12

Synen och hörseln 13 Rörelseapparaten 13 Cirkulationsorganen 14 Levern och njurarna 16 Hjärnan 16

Läkemedel och äldre

Antikoagulantia 17 Antibiotika 18

2. Orala förändringar hos äldre patienter Det ökande tandvårdsbehovet Åldersförändringar i munhålan

20 20 24

Slemhinnan och salivfunktionen 24 Tandslitage 25 Käkfunktion 26 Oral motorik och sensorik 27 Sväljfunktionen 27 Vanliga tandsjukdomar 28

Självupplevd munhälsa och åldrande

Tandvårdsrädsla 30

3. Sjukdomar som påverkar äldres orala hälsa

Hjärt-kärlsjukdomar 32 Tandvård för patienter med hjärt-kärlsjukdomar

Stroke 33 Tandvård för patienter med sviter av stroke

Diabetes typ 2 och prediabetes

Tandvård för patienter med diabetes

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL

Tandvård för patienter med KOL

Parkinsons sjukdom Tandvård för patienter med Parkinsons sjukdom

Psykisk ohälsa hos äldre Tandvård för patienter med psykisk ohälsa

39 40

40 41

Demenssjukdomar 41 Alzheimers sjukdom

Frontotemporal demens Lewy Body-demens (LBD) och demens vid Parkinsons sjukdom Vaskulär demens Tandvård för patienter med demenssjukdomar

4. Kariessjukdom Muntorrhet drabbar de flesta äldre Halitos hos äldre Karies vittnar om obalans Det viktiga förebyggande arbetet Kariespreventionsprogrammet för äldre Anpassad munvård Instruktioner och motivation Utökad salivanalys Varsam tandvård för utläkning av kariesskador Minimalinvasiv behandling av den äldre patienten Glasjonomerfyllningar vid rotkaries Behandlingsstrategier som förhindrar kariesprogression

Endodonti i den äldre tanden

5. Parodontala sjukdomar och oral medicin Gingivit och parodontit hos den åldrande människan

43 44 44 44

46 46 47 48 48 50 51 51 52 53 53 55 55

58 58

Gingivit 59 Parodontit – en kronisk infektion som ökar infektionsbelastningen 59

Periimplantär mukosit och periimplantit Orala slemhinneförändringar

60 61

Cancer i munhålan 62 Tungsveda vid B12-brist 62 Candidos 63 Lichenoida förändringar 63 Leukoplaki och erytroplaki 64

Läkemedelsrelaterad käkbensnekros

6. Terapiplanering och vårdambitionsnivåer

Praktisk vårdplanering Protetik är en anpassning, inte en kompromiss

67 70

Patientfall med olika vårdambitionsnivåer

Att tugga och svälja för bibehållen nutrition 80 Tuggfunktion en balans mellan förväntning och förutsättning 81 Oral motorik kan tränas upp 82 Tandvård med stöd av sedering 82

7. Samarbete över professionsgränser Samverkan viktigt för äldres munhälsa Bedömning av munhälsa en del av riskbedömningen för ohälsa Utbildning och stöd till vårdpersonal

8. Möte med den äldre patienten Etiska dilemman och bruk av tvång Munhälsorelaterad livskvalitet Ett salutogent förhållningssätt kring äldres munhälsa Kulturella olikheter i äldres munhälsa Jämlik eller ojämlik munhälsa bland äldre Tandvård i livets slutskede

9. Tandvårdsmiljö på klinik och i hemmet Hemtandvård ökar möjligheterna till jämlik tandvård

10. Regelverket för tandvårdsstöden Det statliga tandvårdsstödet Det särskilda tandvårdsstödet

84 85 88 89

92 93 96 98 101 103 107

108 108

110 110 111

Tandvård som led i sjukdomsbehandling 111 Tandvård vid vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättning 112 Nödvändig tandvård 112

Spaning framåt

114

Referenser och litteratur

116

Sakregister 125

Förord Äldretandvård har gått från att handla om tandlöshet och löständer till att vara ett multidimensionellt område. Ämnet spänner över ett stort åldersspann och spektrum, allt från friska och välfungerande äldre till omsorgsberoende och multisjuka personer. Det kräver insikt i hur andra vårdprofessioner arbetar, förmåga till samarbete och implementering av anpassade munvårdsprogram och förebyggande munhälsoinsatser. Sedan den 1 juni 2018 ingår ämnet i tandvårdsspecialiteten orofacial medicin. Hur blev det så? Det frågar sig även vi som har lång erfarenhet av att arbeta med äldre patienter och undervisa i ämnet för olika målgrupper. I dag känns det självklart med god munhälsa för de äldre, men det har inte alltid varit så. Den genomsnittliga livslängden har raskt ökat, likaså förutsättningar och möjligheter att behålla sina egna tänder. Vi har ett helt annat samhälle nu än för ett femtiotal år sedan – och i dagens samhälle är de äldre inte tandlösa. Utvecklingen av ämnet har gått så fort att de som varit och är aktiva inom området knappast hunnit med att skriva läroböcker utan i stället prioriterat själva verksamhetens utveckling. Ett lysande undantag är Gunilla Nordenrams och Göran Nordströms bok Äldretandvård från år 2000 som är slutsåld sedan några år tillbaka och inte trycks på nytt. Den har varit en god förebild när den här boken har skrivits. Mun- och tandvård för äldre människor – i boken har vi valt att använda begreppet äldre för dem som är över 65 år – kräver samarbete dels mellan olika professioner och specialiteter inom odontologin, dels med sjukvårdens olika professioner och omsorgspersonal. Boken har därför anpassats för att vara tillgänglig för läsare med olika bakgrund och kunskapsnivå. För fördjupning hänvisar vi till läroböcker eller artiklar inom respektive ämnesområde. Boken kan läsas från pärm till pärm, men det går också att söka på ett visst område. Den ger översiktlig kunskap om det friska åldrandet, de vanligaste sjukdomarna hos äldre personer samt deras påverkan på den orala hälsan. Vikten av förebyggande vård och betydelsen av god munhälsa för god livskvalitet betonas. En annan ambition är att förmedla det salutogena förhållningssättet till vård, det vill säga ett friskhetsperspektiv. Vissa saker i boken kommer så småningom att bli föråldrade, men vi har varit måna om att hålla oss till evidensbaserade fakta. Det har tidigare inte funnits så mycket forskning om äldretandvård, varför de

Förord

flesta studier och rapporter är av relativt färskt datum. Vår förhoppning är därför att de grunder boken vilar på håller en tid framöver. Sedan den 1 januari 2019 är alla landsting regioner. Landsting som begrepp kommer successivt att fasas ut, varför vi valt att använda enbart regionsbegreppet i boken. Det har varit en stor styrka i skrivandet att vara fyra författare med olika inriktningar men ändå samma mål – att skriva en användbar lärobok i äldretandvård. Vi vill rikta ett tack till övertandläkare WiviAnne Sjöberg för hjälp med avsnittet om farmakologi i kapitel 1 och till övertandläkare Madeleine Wertsén för hjälp med avsnittet om sedering i kapitel 6. Boken har saknats och efterfrågats, varför vi hoppas att den nu ska fylla sin plats i många kurser och att den ska komma till nytta för många studenter men också för dem som på egen hand vill uppdatera sig i detta aktuella ämne.

Om författarna Ulrika Lindmark är disputerad tandhygienist och docent i oral hälsovetenskap på tandhygienistprogrammet, Hälsohögskolan i Jönköping. Hon ser den äldres munhälsa utifrån det friska och kontextuella perspektivet som ett viktigt komplement till sjukdom och risker. Förutom undervisning på tandhygienistprogrammet föreläser Ulrika även om munhälsa för professioner inom och utanför tandvården. Hon samverkar bland annat i forskning kring äldres munhälsa med forskare inom gerontologi och handleder doktorander där äldretandvård är ett av områdena. Pia Skott är disputerad sjukhustandläkare med mer än 15 års erfarenhet av tandvård för äldre. Sedan 2013 har Pia arbetat med att bygga upp och leda den kliniska verksamheten vid Akademiskt centrum för äldretandvård (ACT) i Stockholm. ACT är ett samverkansprojekt mellan Folktandvården Stockholms län AB, institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet och stiftelsen Stockholms sjukhem. Uppdraget är att förbättra äldres munhälsa i Stockholms län genom forskning, utbildning och information samt tandvård. Arbetet har resulterat i stor erfarenhet och god insikt i hur offentlig tandvård planeras och styrs samt hur äldretandvårdens uppdrag förverkligas.

Förord

Inger Stenberg har lång erfarenhet som sjukhustandläkare och har inom Centrum för äldretandvård i Västra Götalandsregionen ansvarat för att ta fram informations- och utbildningsmaterial till vårdpersonal och patienter. Inger är den erfarna klinikern som inte är främmande för vare sig olika äldre patienter eller deras problematik. Inte heller för hur man på olika sätt kommer fram till en bra behandlingslösning och lär andra hur man ska bära sig åt. Inger är en mycket uppskattad föreläsare som förankrar sina resonemang i den kliniska vardagen och ser till att studenter och andra åhörare får med sig användbara verktyg till den egna verksamheten. Inger Wårdh är klinikern som blev forskare och lärare och fann att detta var det bästa sättet att ta vara på de återstående yrkesaktiva åren. Hon är lektor och docent i gerodonti på institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet och undervisar blivande tandläkare och tandhygienister, studenter i andra utbildningsprogram och inom efter utbildning samt handleder forskarstuderande. I egenskap av ämnesföreträdare i gerodonti anlitas hon i många olika sammanhang. Inger arbetar mycket med olika nätverk, både inom och utanför tandvården. Ensam är inte stark, speciellt inte inom äldretandvården.

1. Det normala friska åldrandet MARIA, 82 ÅR Maria är en vital kvinna som yrkesarbetat fram till pension vid 65 år. Hon upplever sig som frisk och har ingen regelbun den kontakt med sjukvård. Munhälsan har alltid varit viktig för henne, och hon har regelbundet gått till såväl tandläkare som tandhygienist. Hon upplever inga akuta problem utan vill be vara en god munhälsa livet ut.

Den ökande medellivslängden Sverige och världen omkring oss får en ökande andel av populationen som är äldre än 65 år. Men ålder är inget absolut begrepp. Med ökande ålder åldras vi alla, hur vi åldras beror däremot på våra genetiska förutsättningar, och med tiden inträffar biologiska förändringar vilka delvis kan påverkas av omgivningsfaktorer. Hur man upplever sin egen ålder är mycket beroende på om man har hälsan i behåll. Upplevelsen av hälsan påverkas också av om livet känns meningsfullt med aktiviteter man är road av samt om man upplever sitt sociala liv som tillfredsställande. Den kronologiska åldern är det antal år en person har levt medan den biologiska åldern anger vilken fysiologisk kapacitet som finns kvar. Den psykologiska åldern beror på hur bevarad den intellektuella kapa-

1 • Det normala friska åldrandet

citeten med minnesfunktioner och inlärningsförmåga är och social ålder är människans relation till andra och förmåga till känslomässigt engagemang. Den funktionella åldern är en sammanvägning av biologisk, psykologisk och social ålder. De flesta äldre personer lever ett oberoende och friskt liv som ofta successivt leder till en skörare period med sjukdomar och mindre egen kapacitet att klara sin vardag. Många äldre människor lever i dag även med så svåra sjukdomar och funktionsnedsättningar att de är helt beroende av andras omsorg för att klara av sin tillvaro. I utvecklade länder ökar medellivslängden kontinuerligt och många lever med bevarad hälsa högt upp i åren. Där vi tidigare mötte personer som var mer eller mindre tandlösa möter vi inom tandvården i dag äldre personer som har egna tänder i behåll, ofta med kron- och broterapi och stödda på egna tänder eller på implantat. Detta medför nya utmaningar. Tandvård på vuxna och äldre har av tradition varit reparerande, alltså att man har behandlats först när skador uppstått, på samma sätt som sjukvården tagit hand om sjukdomar när de uppstått. Vi står nu inför en framtid där såväl sjukvård som tandvård måste fokusera mer på att det friska bevaras. Det kan bland annat ske genom individuella rekommendationer till enskilda patienter, men ännu viktigare är att på populationsnivå nå ut med budskapet om hur man bibehåller hälsa – i vårt sammanhang med fokus på munhälsa. Medellivslängden i Sverige år 2016 var enligt SCB för kvinnor 84,1 år och män 80,4 år. Om en kvinna fyllt 65 år hade hon 21,5 år kvar att leva, och för den 65-åriga mannen var det i snitt 18,9 år kvar. Detta ställer stora krav på tandvården att planera vården och hitta friskfaktorer, som möjliggör att den goda munhälsan kan bibehållas.

Åldersförändringar i kroppen Åldersförändringar som ingår i det normala åldrandet har stor variation mellan individer. Sinnen som syn och hörsel påverkas, liksom rörelseapparaten. Cirkulationsorganen och njurar åldras även utan sjukdom. Även den kognitiva förmågan med minne och inlärning påverkas med stigande ålder. Äldre människor lever ett friskt och oberoende liv längre än tidigare generationer, men mot slutet av livet sker oftast en försämring av hälsotillståndet. I det här avsnittet beskriver vi översiktligt hur kroppen förändras vid ett normalt åldrande. I kapitel 3 går vi igenom vanliga sjukdomar vid åldrande och odontologiska aspekter vid dessa sjukdomar.

1 • Det normala friska åldrandet

Synen och hörseln Synförändringar i det normala åldrandet är att man behöver mer ljus för att läsa. Läshastigheten påverkas också genom att synfältet successivt blir mindre. Det är svårare att snabbt växla mellan ljus och mörker och att urskilja föremål med låg kontrast. Även färgseendet påverkas, så att färger upplevs som mindre distinkta, färgnyanser uppfattas inte lika tydligt, mest uttalat är det för blåa och gröna nyanser. Den individuella variationen är stor, men med stigande ålder påverkas alla mer eller mindre. Hörseln försämras stegvis. Bäst hörsel har man fram till 35-års åldern, därefter kan man vid hörseltester registrera en minskad förmåga att reagera på höga toner. Detta är helt normalt och beror delvis på att de sinnesceller som kallas hårceller och som är 40 000 till antalet när man är ung successivt försvinner med stigande ålder – vid 70 års ålder är ungefär hälften av de yttre hårcellerna och en fjärdedel av de inre hårcellerna borta. Samtidigt påverkas även nervfibrer och ganglier. Även om de höga frekvenserna påverkas mest minskar också förmågan att höra låga frekvenser. Det kan vara extra svårt att urskilja ord och meningar i ljudrika miljöer. Detta är viktigt att ha i åtanke i tandvårdsmiljön där det ofta förekommer många olika ljud samtidigt. Om din patient har nedsatt hörsel, tänk på att inte tala högre, det gör det svårare för patienten. Tala i stället tydligare. Hörselns normala åldrande kallas för presbyacusis. Det finns i dag bra hjälpmedel för att kompensera för både ögats och örats normala åldrande.

Rörelseapparaten Rörelseapparaten påverkas under det normala åldrandet. Det sker i samverkan mellan musklernas normala åldrande och leder och skelett. De individuella variationerna är stora och delvis påverkade av tidigare livsstil och fysisk aktivitet. Muskelmassan minskar med stigande ålder, dels på grund av att mängden muskelfibrer minskar, dels på grund av minskad diameter på varje enskild kvarvarande muskelfiber. Effekten av detta är minskad muskelstyrka. Om en person har uttalad minskning av muskelmassa kallas det sarkopeni. Ju äldre man blir, desto mer ut talad blir minskningen. Kaloribehovet minskar med stigande ålder och för att minska sarkopenin är det viktigt äta en kost rik på proteiner. Vad gäller skelett och leder sker en successiv försämring. Ledernas funktion försämras genom att brosket som täcker lederna blir mindre elastiskt, man rör sig inte lika smidigt som i yngre år. Det är inte ovanligt att äldre

1 • Det normala friska åldrandet

personer blir ett par centimeter kortare, kotorna i ryggraden pressas samman då brosket förändras och bentätheten i kotorna minskar. Upp till fem centimeters minskning av kroppslängd ligger inom den normala variationen. Är ökningen större finns det anledning misstänka osteoporos. Smärtor från rörelseapparaten är vanliga. Artros är en patologisk process som blir vanligare med stigande ålder. Artros förekommer lika ofta hos äldre kvinnor som hos män och innebär att inte bara ledytan är påverkad utan också att man har en destruktion av benvävnad under ledbrosket samt påverkan på ledkapsel och ledvätska. Det medför svullnad och även att leden destrueras. Skelettets normala åldrande är en kombination av minskad mängd mineral i benmassan och förändrad struktur med mindre trabekler, vilket medför ett bräckligare skelett med ökad risk för frakturer vid fall. Kvinnor har efter menopausen snabbare minskning av trabekulärt ben än männen och detta ingår i det normala åldrandet. Risken för osteoporos ökar med stigande ålder. Det är en patologiskt minskad bennybildning orsakad bland annat av minskad mängd osteoblaster, men också minskad kapacitet hos de kvarvarande osteo blasterna. Fysisk aktivitet ökar musklers och skelettets styrka och motverkar delvis det normala åldrandet i rörelseapparaten. Med stigande ålder förändras relationen muskler–vatten–fett. Större andel av kroppen består av fettvävnad, medan muskelmassa och andel vatten i kroppen minskar. Detta är viktigt att komma ihåg, eftersom det kan påverka metabolismen av läkemedel.

Cirkulationsorganen Åldrandet av cirkulationsorganen hjärta, kärl och lungor har stor individuell variation. Fysisk aktivitet även i hög ålder minskar effekterna av åldrandet. Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken hos äldre och det är vanligt med ateroskleros, det vill säga förkalkningar i kärlen, som är ett tidigt symtom på hjärt-kärlsjukdomar. Det normala åldrandet innebär att hjärtminutvolymen är oförändrad vid vila men minskar vid ansträngning. För att kompensera för detta blir vänster kammaren successivt lite förstorad, utan att det för den skull är patologiskt. Även klaffarna åldras naturligt genom ökad inlagring av fett och bindväv. Mitralisklaffen mellan vänster förmak och kammare uppvisar små åldersförändringar medan man i normalfallet inte ser några förändringar på pulmonalis- och trikuspidalisklaffarna. Aortans kärlväggar blir med stigande ålder stelare och dilaterar sämre. Det får till följd att det systoliska blodtrycket ökar.

1 • Det normala friska åldrandet

Ateroskleros är en patologisk process som blir vanligare ju äldre en person är. Det är plack som sitter på kärlväggarna som innehåller bland annat lipider och bindväv. Placken uppstår där det varit liten skada i artären. Riskfaktorer för ateroskleros är hypertoni, diabetes och höga kolesterolvärden. De aterosklerotiska placken hämmar blodförsörjningen av hjärtat och är så vanliga att man räknar med att cirka 30 procent av personer mellan 70 och 79 år har symtom kopplade till ateroskleros. Blodkärlens normala åldrande med stelhet och minskad kontraktionsförmåga medför förändringar i såväl det systoliska som det diasto liska trycket. Det finns gränsvärden för när ett blodtryck är patologiskt och de värdena är samma för unga personer som för äldre. Det innebär att risken för hypertoni är stor med stigande ålder. Hos personer över 80 år har cirka 75 procent behov av blodtrycksmedicin. Ett högt systoliskt tryck (> 140 mmHg) är en större riskfaktor för hjärtsjukdomar än ett högt diastoliskt tryck. Skillnaden mellan det systoliska och diastoliska trycket kallas pulstrycket och om det är för högt (> 70 mmHg) bedöms det som en oberoende riskfaktor att drabbas av stroke och hjärtinfarkt. Det finns en liten skillnad i blodtryck mellan män och kvinnor. Kvinnor har ett något lägre systoliskt tryck än män fram till menopausen, och det diastoliska trycket är något lägre hos män fram till medelåldern. Dessa skillnader i blodtryck minskar med stigande ålder. Av det skälet är det viktigt att äldre personer kontrollerar sitt blodtryck och det finns tandvårdskliniker som mäter blodtryck som extra service till sina patienter. Man bör då vara mer kunnig i cirkulationsorganen än vad denna korta sammanfattning ger och ha upparbetat samarbete med läkarmottagning för de patienter som uppvisar risk för hypertoni. Ortostatism, alltså sjunkande blodtryck i samband med lägesförändring, är orsakad av minskad funktion hos baroreflexen. Det är en viktig funktion hos kroppen för att korrigera blodtryck vid snabb lägesförändring. Försämring av funktionen blir mer uttalad vid stigande ålder, vilket medför att kroppen behöver längre tid på sig för att justera blodtrycket vid lägesförändringar. För tandvårdens del ska vi därför alltid komma ihåg att resa patienten långsamt om behandling skett i horisontalläge. Yrsel och fallrisk ökar vid snabb lägesförändring. Lungornas normala åldersförändring innebär att lungkapaciteten minskar genom förändring av funktionen hos alveolerna så att syrgasutbytet försämras. Tillsammans med stelare diafragmamuskulatur och bröstkorg blir äldre personer lättare andfådda än yngre. Även här kan fysisk aktivitet medverka till bättre lungfunktion.

1 • Det normala friska åldrandet

Levern och njurarna Levern och njurarna är de organ som mest påverkar läkemedelsmetabolismen. Som tandvårdspersonal ska vi ha kännedom om hur det påverkar våra äldre patienter. Äldre personer är mer känsliga för biverkningar. Levern metaboliserar produkter som förs med blodet och omvandlar dem till ämnen som kroppen behöver. Den bryter även ner bakterier och är den del av kroppen som ansvarar för fettnedbrytning. Vidare kan levern omvandla vattenlösliga fettämnen så att de senare kan utsöndras via njurarna. Det är också i levern som en stor del av kroppens järndepå finns. I det normala åldrandet minskar leverns storlek och blodflöde med uppemot 30–40 procent. Den minskningen medför ökad känslighet för läkemedel, att metabolismen av läkemedlet förlängs och att doser behöver justeras. Läkemedlets effekt blir därmed förlängd och biverkningarna fler. Njurarnas funktion minskar med stigande ålder. Deras viktigaste funktion är att styra kroppens vätskebalans samt att utsöndra nedbrytningsprodukter. De utför det arbetet genom att styra urinens mängd och sammansättning. Hos den äldre friska patienten räcker njurens kapacitet trots minskad glomerulär filtrationshastighet, GFR, men en äldre person är mer känslig för vätskebrist, och läkemedel som utsöndras via njurarna kan ha förlängd elimineringstid. Njurarna producerar även en del hormoner där två av de viktigaste är renin och angiotensin. Dessa hormoner är med och reglerar kroppens vätskebalans och samverkar också för att bibehålla blodtrycket.

Hjärnan Hjärnans åldrande medför att olika förmågor förändras, men hos den friska patienten är inte detta något större problem – det finns reserv kapacitet och man förändrar sitt sätt att tänka och hantera komplicerade handlingar. Förmågan att lära sig helt nya saker försämras sakta och det tar längre tid lära sig. Tidigare inlärda kunskaper och färdigheter finns bevarade, men det kan ta längre tid att lösa problem. Reaktionsförmågan blir längre och det kan förstärkas av att sinnen som syn och hörsel också åldras. Språkförmågan försämras inte. Personligheten kan förändras. Hos den friska personen är minnet relativt oförändrat; korttidsminnet försämras dock ofta medan långtidsminnet bevaras. Däremot är minnessjukdomar bland de vanligaste sjukdomarna som drabbar äldre personer. De påverkar ofta munhälsan, varför vi beskriver de olika minnessjukdomarna mer utförligt lite längre fram.

1 • Det normala friska åldrandet

Läkemedel och äldre I det normala åldrandet ingår som nämnts att fördelningen mellan vatten, fettvävnad och muskler i kroppen omfördelas. Man får minskad muskelmassa och mer fettvävnad samtidigt som andelen vatten i kroppen minskar. Läkemedlets fördelning i kroppen påverkas bland annat av mängden kroppsfett, halten vatten i vävnaderna och kroppsvikten. Fettlösliga läkemedel såsom bensodiazepiner får därför hos äldre personer förlängd halveringstid, och dosering av läkemedlet kan behöva anpassas. Halveringstiden är den tid det tar för koncentrationen av läkemedlet i blodet att minska till hälften av den ursprungliga mängden. Elimineringstiden, den tid det tar tills läkemedlet är helt ute ur kroppen, är vanligtvis fem gånger så lång som halveringstiden. Läkemedelsomsättningen i kroppen förändras också med åldern. Läkemedelsomsättningen beror bland annat på leverns nedbrytning av fettlösliga läkemedel så att de kan utsöndras via njurarna. Leverns metaboliska kapacitet avtar med stigande ålder och det tar längre tid för ett läkemedel att brytas ner. Även njurarnas avtagande funktion påverkar hur snabbt ett läkemedel kan utsöndras. Äldre personer med sjukdomar äter ibland många läkemedel med risk för interaktioner och ökad risk för biverkningar. FASS och Janusinfo ger god information kring alla läkemedel. Läkemedelsbiverkningar i munnen är inte så väldokumenterade och troligen underrapporterade. Något som är känt är att vissa blodtrycksmediciner, som till exempel kalciumantagonister, kan ge gingivala hyperplasier. Om detta diagnostiseras är det god rutin att kontakta ansvarig läkare för ställningstagande till om läkemedlet kan bytas mot likvärdigt preparat. Det är också av stor vikt att göra en biverknings rapport till Läkemedelsverket för att minska underrapportering och öka kunskapen om biverkningar.

Antikoagulantia Vid tandvårdsingrepp på patienter som står på antikoagulantia finns det i de flesta regioner riktlinjer som man alltid ska följa. Att sätta ut antikoagulantia ett eller ett par dygn kan äventyra patientens hälsa och medföra ökad risk för allvarlig blodpropp. I de flesta fall är det möjligt att göra tandbehandling utan utsättande. Undantag kan vara speciella sjukdomstillstånd, begränsad erfarenhet hos behandlande tandläkare eller stora geografiska avstånd till sjukhus. Vid osäkerhet kontaktas ansvarig läkare. När det gäller patienter som står på Waran ska det alltid finnas ett aktuellt INR-värde, och detta ska skrivas in i journa-

1 • Det normala friska åldrandet

len. Vid höga INR-värden (> 3) eller värden som varierar mycket bör läkare alternativt specialist i orofacial medicin eller käkkirurgi konsulteras innan blodiga ingrepp såsom extraktioner och scaling av djupa tandköttsfickor genomförs. Det är viktigt att arbeta så atraumatiskt som möjligt, och om det handlar om scaling på en patient med kraftig gingivit kan det vara bra att låta patienten skölja med klorhexidin någon vecka innan för att minska den inflammatoriska belastningen. Vid extraktion och operation är det viktigt att suturera och använda kompress indränkt i Cyklokapron vid kompression. Patienten rekommenderas att skölja munnen med Cyklokapron två till tre dagar efter extraktion. Det finns en ny grupp antikoagulantia, NOAK (non vitamin K orala antikoagulantia), som kan ersätta Waran. De kan inte monitoreras med PK(INR)-prover, har en snabbt insättande effekt (1,5–3 timmar) och ger en något lägre risk för hjärnblödning än Waran. Ur tandvårds synpunkt gäller samma rutiner – att arbeta atraumatiskt och vid tveksamhet konsultera käkkirurg, specialist i orofacial medicin eller läkare. Sjukdomstillstånd som behandlas med antikoagulantia • Venös tromboembolism. • Hjärtsjukdomar: förmaksflimmer, elkonvertering (innan och efter behandling), stor framväggsinfarkt, tromb i förmak eller kammare, hjärtklaffsopererade, klaffel i aorta/mitralis med hjärtsvikt. NOAK-preparat • Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana.

Antibiotika Antibiotika som profylax eller som behandling av infektioner inom tandvården är i dag inriktad på att endast användas enligt de nationella riktlinjer som finns. Om det finns regionala riktlinjer som skiljer sig från de nationella ska dessa följas. Om en läkare bedömer att en patient behöver antibiotika inför ett tandvårdsingrepp och det inte är i överensstämmelse med riktlinjerna är det bästa att den patientansvariga läkaren gör ordinationen. Det ska också dokumenteras i tandvårdsjournalen. Antibiotika är ett vattenlösligt läkemedel med stort terapeutiskt spann. Det innebär att man inte behöver dosanpassa läkemedlet till äldre patienter.

gerodonti

lindmark

· skott · stenberg · wårdh

MODERN ODONTOLOGI

Gerodonti Äldretandvård i teori och praktik

ISBN 978-91-7741-078-2

789177 410782

ULRIKA LINDMARK PIA SKOTT INGER STENBERG INGER WÅRDH