8
AT T FÖDA
Innehåll
••••••••••••••••••••••• 9 Till dig som ska föda
11 50 år som barnmorska 18 DE FÖRSTA TECKNEN 19 När är det dags? 22 Sammandragningar och värkar 25 När ska ni åka in? 28 Telefonsamtalet till förlossningskliniken 34 Första mötet på förlossningskliniken 36 Personalen på förlossningskliniken 41 Kontinuerligt stöd 44 EN NORMAL FÖRLOSSNING 45 Födandets olika skeden 46 Öppningsskedets latensfas 5 1 Hur mår barnet under födandet? 53 Öppningsskedets aktiva fas 62 Utdrivningsskedet 70 När barnet är fött 73 Efterbördsskedet 78 Förlossningsställningar 86 Sätesbjudning 89 Tvillingfödsel
4
DE FÖRSTA TECKNEN
94 MEDICINSKA INGREPP OCH KOMPLIKATIONER 95 Det går inte att förutse hur någon ska föda 97 Igångsättning (induktion) 101 Värkstimulerande medel 106 Forcerad krystning 106 Yttre press (obstretisk press) 107 Klipp i mellangården 108 Sugklocka och tång 110 Bristningar och bäckenbottenskador 115 Komplikationer vid framfödandet av moderkakan
118 NÄR DET GÅR SNABBT 119 Att föda oplanerat hemma eller i bilen 122 Efter en oväntat snabb förlossning 123 Föda planerat hemma 126 SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING
1 27 Varför gör det ont? 134 Icke-medicinsk smärtlindring 148 Medicinsk smärtlindring 166 Smärtlindring efter förlossningen 170 FÖRBEREDELSER 17 1 Bedöma och värdera smärtan 178 Födelsebrevet 183 Du som är pappa/partner 189 Metoder för avslappning/avspänning
5
AT T FÖDA
198 FÖRLOSSNINGSRÄDSLA 199 Orsaker till rädslan 203 Hjälp mot rädslan 207 Våga föda igen
210 KEJSARSNITT 2 1 1 Planerat kejsarsnitt 216 Akut kejsarsnitt 216 Omedelbart kejsarsnitt 218 Kejsarsnitt – så går det till 221 Efter operationen 223 Risker för barnet 223 Risker för mamman 224 Föda igen efter kejsarsnitt 225 Pappan/partnern 228 DET NYFÖDDA BARNET 229 Början på något nytt 232 Komma igång med amningen 238 Hud mot hud 238 Innan ni åker hem 239 Sömn 240 Barnets skrik 245 Första tiden som nybliven mamma
6
DE FÖRSTA TECKNEN
250 NÄR DET OFÖRUTSEDDA INTRÄFFAR 25 1 Föda för tidigt 254 Att föda ett handikappat eller sjukt barn 257 Att föda ett dött barn 262 EFTERORD 268 Juridik 270 Boktips och referenser 275 Tack 276 Register
7
AT T FÖDA
En normal förlossning
•••••••••••
44
DE FÖRSTA TECKNEN
FÖDANDETS OLIKA SKEDEN
Förlossningen har tre skeden – öppningsskedet, utdrivnings skedet och efterbördsskedet. Öppningsskedet delas dessutom in i en latensfas och en aktiv fas och utdrivningsskedet i en nedträngningsfas och en krystfas. Smärtan trappas successivt upp och upplevs ofta som starkast i slutet av öppningsskedet och när barnet föds fram. Vi kan aldrig i förväg veta hur lång tid en förlossning kom mer att ta. Den första fasen av öppningsskedet, latensfasen, kan vara i upp till 20 timmar och övergår sedan i en aktiv fas. Den aktiva fasen tar vanligtvis cirka 12 timmar. Om förlossningen startar med intensiva värkar och mycket korta pauser, vilket är ovanligt, går allt mycket snabbare. Vid en sådan så kallad stört förlossning tar det mellan 30 och 60 minuter från första värken till dess att barnet är fött. Enligt Världshälsoorganisationen, who, räknas cirka 18 tim- mar från aktiv fas till dess att barnet är fött som en normal längd på förlossningen. Men det säger inget om hur lång tid det kommer att ta för varje enskild kvinna att föda sitt barn, de individuella skillnaderna är mycket stora. Om det är viktigt för en kvinna när hon föder att veta »hur långt det är kvar«, brukar jag som barnmorska ändå försöka uppskatta tiden, om det hjäl per henne att känslomässigt ta till sig att förlossningen har ett slut och gör att hon orkar mer.
•••
45
AT T FÖDA
ÖPPNINGSSKEDETS LATENSFAS Latensfasen i öppningsskedet kallas ibland för tålamodsfasen och varar från det att värkarna startar fram till dess att två av följande tre saker har uppfyllts: 1. Värkarna blir smärtsamma. 2. Livmoderhalsen är utplånad och livmodermunnen har öppnat sig 1 centimeter, alternativt liv modermunnen är öppen 3– 4 centimeter. 3. Fostervattnet avgår. Livmoderhalsen, som sitter högst upp i slidan som en 3–4 centimeter lång »tapp«, kommer under latensfasen att kortas ner för att bli ett med livmodermunnen och »öppna upp« för bar net. När muskelfibrerna i livmodern arbetar känns det som ett tryck eller ett molande, ungefär som mensvärk. Värkarna under latensfasen känns vanligtvis i ryggen och neråt ljumskarna och de är oftast oregelbundna i styrka, längd och intervall. I början varar de oftast i 15–45 sekunder och kommer med några minuters eller upp till 40 minuters mellanrum. Värkarna under latensfasen är sällan särskilt smärtsamma och därför är det en bra strategi att ignorera dem så mycket som möjligt. Det kan vara tålamodsprövande eftersom den här fasen ibland kan vara i 20 timmar till ett dygn om det är första barnet. Om allt är normalt är det vanligaste att du är hemma under åtminstone den större delen av latensfasen. Förlossningsarbetet har startat, men det är ännu inte dags att åka in till sjukhuset. Försök distrahera dig med annat eller vila under tiden som du låter värkarna öppna upp för barnet. Tänk att latensfasen är en förberedande fas, den gör din kropp redo och underlättar inför det aktiva förlossningsarbetet. Undvik också att registrera varje värk och att klocka värkar na, så kommer förloppet inte att kännas lika utdraget. Tänk hellre att du får gott om tid till förberedelse och möjlighet att
46
EN NORMAL FÖRLOSSNING
lägga allt annat åt sidan för att helt koncentrera dig på ditt barns födelse. Om du har bestämt dig för att det faktiskt är helt själv klart att din kropp kan föda, är det lättare att ha tillförsikt, kom petens och mod att hantera de olika skedena. Tänk att smärtan, som successivt förändras till sin karaktär, står för den enorma kraft som hjälper dig att föda. Din partner kan skapa förutsätt ningar för en lugn och trygg situation och ta över alla praktiska saker, som att förbereda för resan till förlossningskliniken. Om du upplever att smärtan är för påfrestande för att igno rera kan du bli hjälpt av andnings- och avslappningsövningar. Andningen är direkt kopplad till känslorna och genom den kan du undvika rädsla och panik. En lugn andning visar att du är avslappnad och mår bra. Din partner kan påminna dig om att andas långsamt och oforcerat, så nära kroppens naturliga andningsmönster som möjligt, eller ge massage i ryggslutet, på händerna eller fötterna, vilket kan lindra smärtan. Många kvinnor upplever fotmassage som ett effektivt sätt att slappna av. Avslappningen hjälper kroppen att vila mellan värkarna. Med en bra balans mellan värkar och vila ger du kroppen förutsättningar att orka genom hela förlossningen.
••• Om barnet inte redan har gjort den första rotationen, ställer det nu in sig med huvudet i förlossningskanalen (bäckeningången): huvudet böjs mot bröstet för att ta mindre plats. Livmoderns sammandragningar – värkarbetet – ser till att denna första rota tion sker. Om du har en lätt tillbakalutad position underlättar det för barnets huvud att passera neråt. Tänk gärna att kroppen får tid att anpassa sig till smärtan. Vila dig, ta vara på varje stund av mikrosömn och ägna dig åt
47
AT T FÖDA
sådant som hjälper dig att ignorera värkarna: se en film, lyssna på musik – i lugn och ro. Passa på att ladda med mat och dryck som ger energi, till exempel smoothie, smaksatt yoghurt, kvarg, glass, juice och milkshake, gröt med mjölk, mosad banan, finrivet äpple, nöt ter och russin, som ger både salt och socker. I stället för vatten – drick Samarin, som motverkar mjölksyra i livmodermuskeln och fostervattnet, eller vätskeersättning (recept på sidan 58).
••• Om du redan har tränat regelbundet på en teknik för avslapp ning och andning när du väntat ditt barn är det till stor hjälp när du ska föda. Sträva efter att vara så tung och passiv i krop pen som möjligt, försök sjunka ner i smärtan när det kommer en värk och låt kroppen göra jobbet. I den här fasen är icke-medicinsk smärtlindring lämplig för att dämpa smärtupplevelsen. Massage, värme och kyla utnyttjar kroppens eget försvarssystem och gör det möjligt att trappa upp med medicinsk smärtlindring när smärtan tilltar, eftersom det finns en begränsning för hur mycket medicin din kropp tål. Om du duschar eller tar ett varmt bad är det inte ovanligt att vär karna avtar för ett tag. Du kan också lägga varma vetekuddar där det gör ont. Om du har tagit hem en tens-apparat kan din partner hjälpa dig att fästa plattorna på rätt ställen och ställa in rätt styrka. Mental träning kan också hjälpa, se s. 191. Behöver du dämpa smärtan mer och få hjälp att slappna av kan du efter samtal med förlossningskliniken få rådet att ta paracetamolpreparat, exempelvis Alvedon eller Panodil. Det är viktigt att lyssna på personalens råd och att inte överdosera. Är du redan på kliniken kan du erbjudas andra läkemedel, akupres sur, akupunktur eller sterila kvaddlar under latensfasen.
48
EN NORMAL FÖRLOSSNING
Känslor och förväntan
När de första värkarna startar och livmodern gör sig redo att föra ner barnet i förlossningskanalen, infinner sig ofta känslan att nu är det äntligen dags! Snart får jag träffa mitt barn! Det är en jättebra känsla att hålla kvar och som omgivningen kan förstärka. Men dubbelheten i upplevelsen kan också innebära att du känner tvärtom. Din partner och barnmorskan som svarar i telefonen på förlossningskliniken kan förstärka och uppmuntra en positiv för väntan. Det ger bättre förutsättningar för frisättning av oxyto cin – hormonet som stimulerar värkarbetet och bromsar stress hormonerna. Beröring, till exempel stimulans av bröstvårtorna, smekningar och massage, stimulerar också frisättning av oxytocin och endorfiner som gör att att värkarbetet går framåt. Alla former av positiv kroppskontakt, vänlig beröring, kra mar och sex, stimulerar oxytocinproduktionen. Så snart vi har nära kontakt med någon som vi har förtroende för och som vill oss väl går kroppens »lugn-och-ro-system« igång och ställer om nervsystemet till antistressläge. Känslomässig oro och stress verkar tvärtom. Det frisätter stresshormoner som adrenalin och kortisol vilket motverkar oxytocinfrisättningen och gör att vär karna inte blir effektiva. Under födandet kan känslorna åka berg-och-dalbana och variera kraftigt från den ena stunden till den andra, från lycka och förväntan till frustration och ilska. Därför är positiv förvän tan, lugn och ro, men också att tillåta starka reaktioner och få hjälp att »vända tillbaka«, viktigt för att få dig att känna tillit till omgivningen och din egen förmåga.
49
AT T FÖDA
Smärta och smärtlindring
••••••••••
126
SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING
VARFÖR GÖR DET ONT? Kvinnor som berättar hur de upplevt födandet ger motsägelsefulla svar. De använder ord som kraft, energi, stärkande, känslomässig extas, som en orgasm, fruktansvärt, jobbigt, som om man ska gå sönder, explodera, krampaktigt, värkande, besvärligt, molande, pressande, tröttande, river i hela kroppen, glädjande. Dubbelheten är mycket typisk för upplevelsen. Det finns kvinnor som upplever smärtan så starkt att de tror att de kommer att dö eller att de håller på att bli tokiga. De känner att de inte har någon som helst kontroll över den. Smärtan är biologisk, men hur kvinnan upplever den är helt individuellt, liksom vad som påverkar den. Faktorer som rädsla, ångest, trötthet, trygghet, kunskap, hunger och törst kan påverka. Barnmorskans och partnerns närvaro och delaktighet har också stor betydelse.
••• Under latensfasen är smärtan i regel inte särskilt stark, om kvinnan är utvilad och förberedd. Smärtan känns vanligtvis i ryggen och neråt ljumskarna, som mensvärk. Ju kortare latensfas, desto lindrigare upplevs vanligtvis smärtan. Omvänt upplevs den ofta som besvärligare vid en lång latensfas. Att försöka vila så mycket som möjligt och ta vara på mikrosömnen före och under förlossningen kan göra stor skillnad. Latensfasen är den del av förlossningen då det är svårast att ge bra smärtlindring. Ett sätt är att så länge som möjligt försöka ignorera smärtan, men viktigast är att du äter, vilar och att din partner stöttar dig. Under öppningsskedets aktiva fas orsakas smärtan framför allt av att livmodern drar ihop sig och att trycket ökar från barnets huvud mot livmodermunnens öppning. Trycket gör att livmodermunnen vidgas, och det gör ont. Smärtan kan
127
AT T FÖDA
även komma av att det drar i de ligament som livmodern är »upphängd« i. Du kan också känna ett tryck i bäckenet, i själva förlossningskanalen. Under en värk drabbas livmodermuskeln av syrebrist och det orsakar smärta. I detta skede kan det vara svårt att ignorera smärtan. Du kan försöka »distrahera« dig genom att fokusera på andra saker, såsom andningen och avslappningen. Ju längre fram i öppningsskedet du kommer, desto tätare kommer vanligtvis värkarna och desto mer koncentreras smärtan till nedre delen av livmodern, ljumskarna och höfterna, ibland går den ner i benen. Smärtan under öppningsskedet upplevs oftast som begränsad både fysiskt och psykiskt, medan smärtan och kraften under utdrivningsskedet kan kännas som att den involverar hela kroppen och tar över den. En del kvinnor upplever att smärtan är som störst i slutet av öppningsskedet och precis när barnet föds fram. Under utdrivningsskedet känner födande kvinnor ofta ett starkt tryck och en brännande och svidande känsla och smärta i klitoris, urinröret, mellangården och ändtarmen, det har beskrivits som en »ring of fire«. Smärtan i det här skedet känns för somliga som en befrielse, en kraft som hjälper dem att föda fram barnet. För andra är den en ångestfylld upplevelse, framför allt på grund av det enorma tryck som uppstår när ändtarmens ringmuskel utvidgas. Det finns en stark dubbelhet i upplevelsen, och därför kan det vara bra att bara försöka »följa med« i förloppet så mycket som möjligt, och att inte tänka så mycket om det. I krystfasen är det viktigt att det inte går för snabbt. Om trycket kommer mycket snabbt på en gång känns det jobbigare än om du får vänja dig gradvis. Många omföderskor kan tycka att utdrivningsskedet gör mer ont än det gjorde första gången, just därför att det går så snabbt. Om du vill hejda förloppet kan du till exempel ställa dig på alla fyra och böja ner huvudet och överkroppen. Läs mer om förlossningsställningar på sidan 78.
128
SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING
Under efterbördsskedet beror smärtan på att livmodern drar ihop sig för att stöta ut moderkakan och att livmodermunnen åter vidgas för att moderkakan ska kunna komma ut. Intensiteten är inte alls lika stor som under själva förlossningen, men för många kvinnor är det jobbigt att behöva uppleva mer smärta efter det att barnet är fött. Första tiden efter förlossningen är livmodern mycket öm, den har ju jobbat i många timmar. Det går att jämföra med träningsvärk i andra muskler efter ett hårt gympapass. Det märks när barnmorskan lägger en hand på livmodern och trycker till för att bilda sig en uppfattning om hur väl sammandragen den är. Du kan också känna smärta från underlivet, där vävnader ju har tänjts ut och eventuellt brustit under förlossningen och som nu genomgår en läknings- och normaliseringsprocess. Meningsfull smärta
För många kvinnor är förlossningssmärtan den svåraste smärta de har upplevt. I olika studier där man jämför smärttillstånd är förlossningssmärtan den värsta tänkbara smärtan. Samtidigt är födandet ofta det bästa kvinnor har varit med om i livet. Den här dubbelheten har självklart att göra med att du får den största belöningen av alla när du föder, du får ett barn. När du befinner dig i förlossningssmärtan har den ofta hela ditt fokus, men direkt efteråt har den bytt plats med barnet. Smärtan resulterar i något så oerhört positivt och meningsfullt, vilket är den mest väsentliga skillnaden jämfört med all annan smärta. Smärtan i andra sammanhang larmar om fara och gör dig beredd att fly eller fäkta. Det är inte så konstigt att många reagerar med rädsla och panik när värkarna startar, att »reptilhjärnan« kopplar på flyktinstinkten. Du håller andan, är beredd att fly, spänner dig och stryper samtidigt syretillförseln till musklerna, men effekten blir att det gör mer ont.
129
AT T FÖDA
Smärtan guidar dig när du ska föda, utan den skulle du inte veta när det var dags att föda och kunna söka dig till en säker plats. Du skulle inte heller få signaler som tyder på någon avvikelse, exempelvis om smärtan är konstant till skillnad från att den kommer och går. Smärtan vägleder och berättar för kvinnan och barnmorskan hur vi ska förhålla oss till situationen. Är smärtan fullt normal eller inte? Vad säger kvinnans sätt att uttrycka smärta – med ord, tonfall, stön, skrik och kroppsspråk – om värkarnas arbete och barnets väg ut ur livmodern? Genom att lyssna på smärtan kan du själv, din partner och barnmorskan få vägledning och hitta olika sätt att hantera den.
••• Den biologiska/kroppsliga smärtan har vi troligtvis gemensamt med andra däggdjur, den kan vi inte påverka. Vad vi däremot kan påverka är hur vi känslomässigt reagerar på och bedömer och värderar smärtan. Vi vet var smärtan har uppstått, men hur vi reagerar och agerar har att göra med vilka vi är och vad vi tidi gare har upplevt. På samma sätt har smärtstillande medel olika effekt beroende på situationen och din egen tolkning – om du upplever smärtan som positiv när du föder eller om du upplever den som negativ, om du har förtroende för dem som omger dig i rummet och om du upplever dig vara på en säker plats har stor betydelse. Medel utan smärtstillande substanser, den icke-medicinska smärtlindringen, har olika stor effekt beroende på om du tror att de kommer att hjälpa dig, så kallad placeboeffekt. Placeboeffekten står för 35–40 procent av resultatet den ger. Den födande kvinnan som tyckte att hon hade jättebra hjälp av att andas i lustgasmasken var inte mindre nöjd när det upptäcktes att barnmorskan hade glömt att koppla slangarna till lustgasuttaget, även om hon säkert kände sig lurad på konfekten.
130
SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING
Vägval kring smärtlindring
Vissa kvinnor har redan från början bestämt sig för att föda utan någon form av medicinsk smärtlindring, exempelvis de som i förväg bestämt sig för att föda hemma. Till den gruppen räknar jag även dem som anser att det är okej med icke-medicins ka smärtlindringsmetoder som akupunktur, tens, värme, kyla och massage. Andra kvinnor vill använda alla smärtlindringsmetoder som står till buds för att ta bort smärtan så mycket det går. Det händer ganska ofta att barnmorskan får ett tydligt besked i telefonen när kvinnan ringer till förlossningskliniken att hon vill ha ryggbedövning så fort hon kommer in. En tredje grupp är de som säger att de vill försöka föda utan smärtlindring, »så naturligt som möjligt«, men om det »behövs« vill de ha ryggbedövning. Dessa kvinnor kan också lägga till att de vill få så mycket stöd som det går, både från mig som barnmorska och från sin partner, för att undvika ryggbedövning. I dessa fall blir det vanligtvis någon form av bedövning. När kvinnan i förväg har kunskap om vilka smärtlindringsmetoder som står till buds i de olika skedena ger det ofta det bästa resultatet. Beslutet om själva tidpunkten för vilken metod som ska användas tas sedan tillsammans med barnmorskan. Men ingen metod fungerar optimalt om det inte finns en förtroendefull relation mellan barnmorskan, kvinnan och hennes partner. Du behöver inte ha bestämt dig för en viss metod om det inte känns viktigt för dig, du kommer att få stöd och råd av barnmorskan utifrån din situation. Men en viss kunskap om de olika metoderna och vad de innebär kan vara bra att ha när barnmorskan föreslår dem. Det är viktigt att du och din partner känner att barnmors kan gör allt i sin makt för att bistå dig under födandet. Ett bra sätt är att vara öppen för det mesta och inte bry sig så mycket om trender som kommer och går, inte heller att bry sig om värderingar som att det är bättre att föda utan smärtlindring
131
AT T FÖDA
– eller vad som fungerat »bäst« för någon annan. Grunden för en bra smärtlindring är vad den enskilda kvinnan uttrycker att hon upplever och behöver och att barnmorskan är lyhörd för hur kvinnan känner. Det är bara du som föder som kan avgöra när smärtan är acceptabel eller inte. Personalen bör bekräfta, tillåta och respektera din upplevelse av smärtan och dina önskemål kring smärtlindring. För mig som barnmorska handlar det om att hjälpa dig att hitta dina egna tillgångar och strategier, och att lyssna på dina signaler. Dina strategier för att hantera smärtan kan vara att ignorera, distrahera, acceptera och våga vara ärlig mot dig själv. Försök lägga bort all prestige och tänk på att det tar tid innan smärtlindringen ger effekt. Barnmorskan har en skyldighet att hjälpa dig att få den bästa smärtlindringen när du ber om det. Om en barnmorska i stället försöker få dig att stå ut längre än vad du själv vill uthärda, kan det vara svårt att bryta smärtan när smärtlindringen sätts in. Det är hela tiden framförhållning som gäller för olika typer av strategier och smärtlindringsmetoder. Valet av smärtlindringsmetod avgörs av faktorer som hur du och barnet mår, om du har fött tidigare och var i förlossnings arbetet du befinner dig. Komplikationer under graviditeten, vilken typ av smärta du har och var den sitter, om värkarbetet är svagt eller oregelbundet och tillgången på personal och deras kvalifikationer har också betydelse. Det här kan du själv fundera på:
• Hur viktigt är det för dig att smärtan försvinner helt? • Vill du använda en metod som tar bort smärtan så mycket som möjligt eller räcker det med att den dämpas?
• Hur tänker du om de fördelar och nackdelar som olika smärtlindringsmetoder för med sig?
132
SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING
DEN POSITIVA FÖRLOSSNINGSSMÄRTAN
• Smärtan berättar vad som
DEN NEGATIVA FÖRLOSSNINGSSMÄRTAN
• En alltför smärtpåverkad
händer i kroppen och vad du
kvinna får en ökad frisättning
själv kan göra.
av negativa stresshormoner som
• Smärtan berättar om livmoderns
kan leda till värkrubbningar,
hårda arbete.
• Smärtan är en oerhörd kraft –
förstärkt smärtupplevelse och förlängt förlossningsförlopp.
• Felaktig andning vid smärta
som ger liv.
kan leda till hyperventilation
• Smärtan varar bara en viss tid. • Kroppen får vila mellan
och försämrad syresättning
värkarna och kan slappna av
förlossningen inte går framåt.
och samla kraft för att möta
• I enstaka fall kan smärtan bli
nästa »smärtvåg«.
• Värkarna är en kraft du har i dig
hos barnet.
• En spänd kvinna kan göra att
så svår att det direkt efteråt kan vara svårt att ta till sig barnet.
– du går stärkt ur upplevelsen.
Kvinnans känslor handlar
• Sammantaget är det fler pauser
då helt om att bearbeta
än värkar under ett förlossnings arbete, fokusera på dem.
förlossningsupplevelsen.
• En negativ upplevelse av
förlossningen leder i värsta fall till att kvinnan inte vågar få fler barn.
133