9789147127818

Traumaomvårdnad – vård av svårt skadade patienter Gunilla Wihlke och Rebecka Schmidt (red.)

Traumaomvårdnad – vård av svårt skadade patienter

Författarpresentation

Petra Adebäck. Leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Specialist i klinisk psykologi. Doktorand vid Karolinska Institutet. Petras forskning undersöker de barn som exponerades för tsunamikatastrofen i Sydostasien bland annat avseende på psykisk ohälsa. Petra är verksam på Regionalt kunskapscentrum Kris- & katastrofpsykologi (RKK) i SLSO, Region Stockholm.

Jonas Aléx. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska i ambulanssjukvård. Medicine doktor. Anställd som universitetslektor på institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet och ansvarig för speciallistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot ambulanssjukvård, meriterad lärare samt PHTLS-instruktör. FOU-ansvarig för ambulanssjukvården i regionen Västerbotten. Jonas avhandling handlar om termisk komfort och exponering för kyla i prehospital vård. Jonas är också verksam som ambulanssjuksköterska vid ambulanssjukvården i Umeå.

Bengt Andrée. Leg. läkare och specialist i psykiatri, medicine doktor, leg. psykoterapeut. Tidigare verksam på Regionalt kunskapscentrum Kris- & katastrofpsykologi (RKK) i SLSO, Region Stockholm, nu som konsult.

Viveca Björnhagen Säfwenberg. Leg. läkare och plastikkirurg. Medicine doktor. Överläkare för brännskadeavdelningen vid Karolinska Universitetssjukhuset 1994–2009, ABLS-instruktör, föreläsare brännskadevård. Verksam med brännskaderekonstruktioner, författare till lärobokskapitel om rehabilitering efter brännskada.

Olof Brattström. Leg. läkare, överläkare, medicine doktor.

Anestesiolog och sektionsområdesansvarig Bukoperation och Pre-, post- och perioperativ medicin och intensivvård (PMI), Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Olofs forskningsområden är traumaepidemiologi samt kliniska och epidemiologiska studier med fokus på patienter som genomgår högriskkirurgi.

Oili Dahl. Leg sjuksköterska. Specialistsjuksköterska inom intensivvård. Medicine doktor. Tjugo års erfarenhet av brännskadevård, ABLS-instruktör. Verksam som utbildningschef inom omvårdnad, perioperativ medicin och intensivvård, Karolinska Universitetssjukhuset. Oilis forskningsområden är återhämtning efter intensivvård och kirurgi samt omvårdnadsorganisation.

Sara Edwardsson Tajik. Leg. sjuksköterska. Specialistsjuksköterska i kirurgisk vård med utbildning inom smärta och smärtlindring. Kliniskt verksam på ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Sara är även engagerad i specialistsjuksköterskeutbildningen i kirurgisk vård vid Linköpings universitet.

Ann-Mari Fagerdahl. Leg. sjuksköterska och operationssjuksköterska, doktorsexamen i medicinsk vetenskap. AnnMari är biträdande lektor vid Karolinska Institutet, Södersjukhuset och är där studierektor för specialistsjuksköterskeutbildning inom operationssjukvård. Ann-Mari arbetar även på Södersjukhuset, Vo Specialistvård som klinisk forskningsledare med övergripande FoUU-ansvar samt arbetar på Sårcentrum Södersjukhuset som FoUU-ledare med forskning och utbildning inom sårområdet, och är i klinisk tjänst framför allt vid arbete med de kirurgiska ingreppen som genomförs på operationssal på Sårcentrum.

Elisabeth Frost. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom både intensivvård och anestesi. Arbetar som anestesi- och intensivvårdssjuksköterska på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Specialområden inom kliniken är katastrofmedicin samt transport- och flygmedicin. Arbetar även internationellt för bl.a. Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) samt som konsult för SOS-International. Masterexamen inom området omvårdnad med inriktning flygmedicin.

Anna Gissler. Leg. sjuksköterska. Specialistsjuksköterska inom anestesi. Kliniskt verksam som biträdande universitetssjuksköterska och barntraumaansvarig vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Lina Gyllencreutz. Leg. sjuksköterska, specialistsjuksköterska i ambulanssjukvård och medicine doktor i omvårdnad. Hon är lektor vid institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet med förenad anställning i Region Västernorrland. Hon undervisar i akutsjukvård och katastrofmedicin. Lina disputerade 2015 med en avhandling om skador och skadepreventivt arbete. Hennes nuvarande forskning handlar om prehospitalt omhändertagande i svårtillgängliga miljöer samt om reflektion och reflektiv förmåga bland ambulans- och akutsjukvårdspersonal.

Pia Hedberg. Leg. sjuksköterska och anestesisjuksköterska, medicine doktor. Meriterad lärare vid Medicinska fakulteten, Umeå universitet. Arbetar som lektor och programsamordnare för specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet.

Sofie Henecke. Leg. sjuksköterska med masterexamen inom förbättringskunskap vid Jönköping University. Tidigare kliniskt verksam som sjuksköterska inom Öron, näsa, hals samt kvalitetsansvarig. Nu omvårdnadsansvarig för öron, näsa, hals, hörsel och balans på Karolinska Universitetssjukhuset.

Ulrika Häggstrand. Leg. sjuksköterska. Specialistsjuksköterska inom anestesi. Kliniskt verksam och biträdande universitetssjuksköterska och barntraumaansvarig på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Verkar också på CAMST-Barn med simulering av barntrauma vid övningar för personal.

Maria Härgestam. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom anestesi och intensivvård. Medicine doktor. Arbetar som universitetslektor vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet samt är kliniskt verksam vid Centrum för AN/OP/IVA, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Marias forskningsområde är kommunikation, ledarskap och teamarbete.

Karolina Härle. Leg. sjuksköterska och avancerad specialistsjuksköterska i kirurgisk vård. Kliniskt verksam och medicinskt ansvarig sjuksköterska på sektionen för akutkirurgi och trauma, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Karolina är doktorand och forskar inom kolorektalkirurgi men också akutkirurgi och trauma. Hon ingår i lärarlaget för masterutbildningen till avancerad specialistsjuksköterska vid Linköpings universitet.

Anna Jönsson. Leg. sjuksköterska. Specialistsjuksköterska inom anestesi. Kliniskt verksam som biträdande universitetssjuksköterska med FOU-ansvar på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Verkar också som anestesisjuksköterska på PETS (Pediatric Emergency Transport Service). Var med och startade NUBA (Nordisk utbildning i barnanestesi) och är numera kursansvarig för denna.

Henrik Jörnvall. Leg. läkare och överläkare i anestesi och intensivvård samt ansvarig för obstetrisk anestesi vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Arbetar även prehospitalt i akutläkarbilen, Stockholm. Henrik har gjort flertalet uppdrag för Läkare utan gränser och Försvarsmakten.

Han har doktorerat inom preklinisk forskning och deltar nu aktivt i kliniska forskningsstudier.

Karolina Krakau. Leg. sjuksköterska och medicine doktor. Rehabiliterings- och vårdutvecklare på rehabiliteringsmedicinska universitetsklinikens slutenvårdsavdelningar där patienter med förvärvad hjärnskada rehabiliteras. Karolinas forskning har varit inriktad på nutrition efter svår hjärnskada. Driver Nätverket för rehabiliteringssjuksköterskor – ett nationellt forum för att stärka rehabiliteringssjuksköterskans roll.

Ylva Lidén. Specialistsjuksköterska inom anestesivård och medicine doktor. Lång erfarenhet som smärtsjuksköterska både inom akut och postoperativ smärta samt långvarig smärta. Var tidigare verksam som universitetssjuksköterska inom området smärta på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Arbetar numera på Norrtälje sjukhus.

Anna Lundberg. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom anestesi. Kliniskt verksam som trakeostomisjuksköterska och sjuksköterska inom öron, näsa och hals.

Lena Nyholm. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom intensivvård samt medicine doktor. Kliniskt verksam med patientnära arbete på NIVA, Akademiska sjukhuset, Uppsala samt bedriver undervisning och forskning vid Uppsala universitet. Fokus i forskningen är hur omvårdnadsåtgärder påverkar neurointensivvårdspatienters fysiologi och risk för utvecklande av sekundära insulter.

Elham Rostami. Specialistläkare i neurokirurgi vid Akademiska sjukhuset, Uppsala och docent vid institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet samt Karolinska Institutet. Hon är även gästforskare på NIH och medlem i European Association of Neurosurgical Societies (EANS), sektionen för trauma- och intensivvård samt ordförande för yngre neurokirurger.

Jörg Schilcher. Leg. läkare, överläkare, biträdande professor Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping och institutionen för biomedicinska och kliniska vetenskaper, Linköpings universitet. Jörg är medicinskt ledningsansvarig läkare, forskningschef på centrum för kirurgi, cancervård och ortopedi och forskningsgruppsledare inom ortopedi.

Rebecka Schmidt. Leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom intensivvård. Arbetar som omvårdnadschef på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna på avdelningen för trauma, akutkirurgi och akut ortopedi. Tidigare verksam som sjuksköterska på neurointensiven samt som traumakoordinator.

Charlotte Therup Svedenlöf. Leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Doktorand vid Karolinska Institutet. Charlottes forskningsområde handlar om de vuxna som exponerades för tsunamikatastrofen i Sydostasien och hur de mår psykiskt och hur de i psykologiskt hänseende förändrats. Charlotte är chef och verksam på Regionalt kunskapscentrum kris- & katastrofpsykologi (RKK) i SLSO, Region Stockholm.

Gunilla Wihlke. Leg. sjuksköterska, anestesisjuksköterska och vårdlärare. Arbetar som traumakoordinator och anestesisjuksköterska vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Gunilla har lång erfarenhet av utbildning inom traumaområdet för omvårdnadspersonal. Masterexamen med inriktning på långtidsuppföljning efter trauma.

Kanoknart Yingcharoen. † Leg. fysioterapeut och specialist inom neurologi. Filosofie doktor inom neuroanatomi och fysiologi. Kanoknart har arbetat som rehab- och vårdutvecklare inom hjärnskaderehabiliteringen på Danderyds sjukhus. Har även varit sjukhusets registeransvarige för det nationella kvalitetsregistret Webrehab Sweden.

Marie Åstedt. Leg. sjuksköterska. Marie har tidigare varit kliniskt verksam som trakeostomisjuksköterska och sjuksköterska inom öron, näsa, hals i sluten- samt öppenvård. Är numera verksam som chef på öron-, näs- och halsakuten på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

Traumaomvårdnad – vård av svårt skadade patienter Under redaktion av GUNILLA WIHLKE REBECKA SCHMIDT Liber

Innehåll

Författarpresentation 2 Förord 13 Redaktörernas förord 15

1. Traumaomvårdnad 16 Vad är traumaomvårdnad? 17 Trauma 17 Omvårdnad 17 Traumaomvårdnad 18 Var bedrivs traumaomvårdnad och av vem? 18 Allvarlig händelse 19 Bokens struktur 19 Scenario 20

2. Vem är traumapatienten? 24 Traumaorganisation och traumasystem 25 Epidemiologi 25 Jag överlevde, men vad händer sedan? 26 Skadegradering 27 Abbreviated Injury Scale 27 Injury Severity Score 27 New Injury Severity Score 27 Framtida forskning 28 Instuderingsfrågor 28

3. Skademekanism och prevention 30 Skadepreventivt arbete 31 Energi 31 Hur en skadehändelse kan uppstå 31 Före skadehändelsen 33 Under skadehändelsen 34 Skadebringande energi 34 Bedöma skadehändelsen 35 Skadetyper 36 Efter skadehändelsen 38 Instuderingsfrågor 39

4. Initialt omhändertagande 40 Primärt omhändertagande 41 A Airway – luftväg 43 B Breathing – andning 45 C Circulation – cirkulation 46 D Disability – neurologiskt status 47 E Exposure – exponering 47 F Fullständig monitorering och familjen 47 G God vård 48 Sekundär bedömning 48 Diagnostik 48 Efter det initiala omhändertagandet 49 Ordinerad övervakningsnivå 49 Tertiär bedömning 51 Aktuell forskning 51 Instuderingsfrågor 52

5. Teamarbete och kommunikation 54 Traumateamet 55 Teammedlemmar 55 Roller och arbetsuppgifter 56 Ledarskap och följarskap 56 Situationsmedvetenhet 57 Fatta beslut och prioriteringar 57 Använd all tillgänglig information och resurser 57 Be om hjälp tidigt 57 Tydlig kommunikation 57 Sjuksköterskans roll i traumateamet 58 Utvärdering av teamarbete 58 Simuleringsbaserad teamträning 58 Aktuell forskning 59 Instuderingsfrågor 59

6. Prehospitalt omhändertagande 62 Systematiska koncept för traumaomhändertagande 63 Vikten av att definiera patient som kritisk– icke-kritisk 63

Livshotande blödning och användning av tourniquet 64 Spinal rörelsebegränsning 64 Den prehospitala vårdmiljön 65 Geografiska olikheter ger olika prehospitala utmaningar 67 Strukturerad kommunikation 67 Aktuell forskning 68 Instuderingsfrågor 69

7. Fysiologiska reaktioner vid trauma 70 Vad händer i kroppen vid trauma? 71 Sympatikusstimulering 71 Njurarnas påverkan 71 Hemostas 72 Inflammation 73 Metabolism 74 Chock 74 Hypovolem chock 75 Distributiv chock 77 Kardiogen chock 77 Obstruktiv chock 77 Påverkad koagulation 78 Antikoagulantia 78 Tromboembolism 78 Disseminerad intravasal koagulation (DIC) 79 Aktuell forskning 79 Instuderingsfrågor 80

8. Smärta och smärtbehandling 82 Traumapatientens smärtupplevelse 83 Akut smärta 83 Långvarig smärta 83 Smärttyper 84 Negativa följder av underbehandlad smärta 84 Bedömning av smärta 84 Farmakologisk behandling 85 8

Opioider 85 Paracetamol 86 NSAID 87 Adjuvanta läkemedel 87 Farmakologiska administrationsvägar 87 Regionalanestesi 87 Icke-farmakologisk smärtlindring 88 Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) 88 Personcentrering 88 Opioidmissbruk och beroende 88 Instuderingsfrågor 89

9. Traumatiska hjärnskador 90 Anatomi 91 Hjärnhinnor 91 Ventriklarna – hjärnans hålrum 93 Likvor 93 Fysiologi och patofysiologi 93 Tryck–volymförhållandet i hjärnan 94 Fritt intervall 95 Hjärndödskriterier och donation 96 Specifika skador 96 Hjärnskakning 96 Frakturer 96 Subduralhematom (SDH) 96 Epiduralhematom (EDH) 97 Subaraknoidalblödning (SAB) 97 Hjärnkontusioner 98 Diffusa axonala skador (DAI) 98 Omvårdnad 98 Bedömning och övervakning vid traumatisk hjärnskada 98 Bedömning av vakenhetsgrad 99 Glasgow Coma Scale 99 RLS–85 100 Specifik omvårdnad vid traumatisk hjärnskada 101 Sjukdomsspecifika omvårdnadsbehov 102 Förebygga komplikationer 103 En läkande miljö 104

Psykologiskt stödjande åtgärder 104 Pre- och postoperativ omvårdnad 105 Kommunikation 105 Bristande kognition 105 Aktuell forskning 106 Instuderingsfrågor 107

10. Öron-, näs- och halstrauma 108 Anatomi 109 Patofysiologi 109 Ofri eller hotad luftväg 109 Blödning 110 Skada på nerver 113 Näsa 113 Näsfraktur 113 Nässeptumskada 113 Näsblödning 114 Hals 114 Trauma mot trakea och larynx 114 Ansikte 115 Zygomaticusfraktur (fraktur av okbenet) 115 Mellanansiktesfraktur 116 Orbitafraktur 116 Mandibelfraktur 117 Trakeotomi 117 Talventil 119 Skötsel av trakeostomi 119 Rensugningsteknik 119 Omvårdnad 120 Sjuksköterskans bedömning och övervakning vid ÖNH-trauma 120 Specifik omvårdnad vid traumatisk skada i ansikte och hals 121 Positionering 121 Smärta 121 Hud och slemhinnor 121 Nutrition 121 Psykosocialt stöd 121 Instuderingsfrågor 122

11. Traumatiska ryggskador 124 Anatomi 125 Skademekanismer 127 Specifika skador 129 Kotfrakturer och dislokationer 129 Atlas- och axisfrakturer 129 Komplett och inkomplett ryggmärgsskada 129 Sekundära skador 130 Hantering av instabila spinala skador 130 Behandling – kirurgisk eller ickekirurgisk 132 Omvårdnad 132 Sjuksköterskans observationer och övervakning 132 Specifik omvårdnad vid ryggskador 133 Aktuell forskning 135 Instuderingsfrågor 136

12. Toraxskador 138 Anatomi 139 Fysiologi och patofysiologi 140 Skademekanismer 141 Samtidiga skador 141 Specifika skador 141 Skador på trakea och bronker 141 Revbensfrakturer samt instabil bröstkorg 142 Sternumfraktur 142 Lungkontusion 142 Pneumotorax 143 Hemotorax 145 Hjärttamponad 145 Trubbig skada på hjärtat 146 Penetrerande skada på hjärtat 146 Traumatisk aortaruptur 146 Traumatiskt hjärtstopp 147 Omvårdnad: sjuksköterskans bedömning och övervakning vid toraxskador 147 Andning 147 9

Cirkulation 149 Specifik omvårdnad av patient med toraxskada 150 Andning och cirkulation 150 Smärta och sinnesintryck 150 Aktuell forskning 151 Instuderingsfrågor 152

13. Buk- och urogenitaltrauma 154 Anatomi och fysiologi 155 Patofysiologi 156 Blödning i buken 156 Perforation i mag–tarmkanalen 156 Skadetyper 156 Trubbigt trauma 157 Penetrerande trauma 157 Specifika skador 157 Leverskada och skada på gallvägarna 157 Mjältskada 157 Skador på matstrupe, magsäck och diafragma 158 Skador på tolvfingertarm och bukspottkörtel 158 Skador på tunntarm och tjocktarm 158 Bukkompartmentsyndrom 159 Skador på njurar och urinvägar 159 Skador på genitalia 159 Omvårdnad: sjuksköterskans bedömning och övervakning vid buktrauma 159 Bukundersökning 159 Specifik omvårdnad vid buktrauma 161 Andning 162 Cirkulation 162 Nutrition 163 Elimination 163 Aktivitet 164 Smärta 164 Aktuell forskning 164 Instuderingsfrågor 165

14. Ortopediska skador vid trauma 166 Fraktur 167 Smärtfysiologi vid fraktur 167 Frakturläkning 168 Komplikation vid fraktur 168 Frakturer hos barn 170 Specifika skador 171 Öppen fraktur 171 Muskelskador 171 Skador på senor och ligament 171 Bäckenfraktur 171 Höftfraktur 173 Femurfraktur 173 Tibiafraktur 173 Fotledsfraktur 174 Fotfraktur 175 Axelfraktur 175 Diafysär humerusfraktur 175 Handledsfraktur och handfraktur 175 Amputation 176 Omvårdnad: Sjuksköterskans bedömning och övervakning vid ortopediska skador 176 Andning 176 Cirkulation 177 Exponering 177 Specifik omvårdnad vid ortopediska skador 177 Andning 177 Cirkulation 177 Nutrition 178 Elimination 178 Hud och vävnad 178 Aktivitet 180 Smärta och sinnesintryck 180 Aktuell forskning 182 Instuderingsfrågor 182

15. Omvårdnad vid brännskador 186 Patofysiologi och skadetyper 187 Samtidiga skador 188

10

Luftvägar (airway) 189 Andning (breathing) 189 Kolmonoxidförgiftning 189 Cirkulation 189 Neurologiskt status (disability) 190 Exponering (exposure) 190 Elektrisk brännskada 191 Kemisk brännskada 191 Vätskebehandling (fluid resuscitation) 191 Principer för sårbehandling och kirurgi 191 Infektionskontroll 192 Brännskador hos barn 192 Omvårdnad: sjuksköterskans bedömning och övervakning vid bränn- och rökskada 193 Specifik omvårdnad vid brännskador och rökskador 193 Andning och cirkulation 193 Nutrition 194 Hud 194 Förband och lokalbehandling 194 Aktivitet 194 Smärta 194 Välbefinnande 195 Aktuell forskning 195 Instuderingsfrågor 196

16. Traumatiska sår och sårbehandling 198 Definition traumatiska sår 199 Mål med sårbehandlingen 199 Förebygga nya sår – trycksårsprofylax 200 Infektionsprofylax 200 Praktisk sårbehandling 201 1) Såret ska vara rent 201 2) Såret ska vara fuktigt, inte blött 202 3) Omgivande hud ska vara optimalt behandlad 202 Suturering och resuturering 203 Hudtransplantation 203

Undertrycksbehandling 204 Aktuell forskning 207 Instuderingsfrågor 207

17. Den gravida traumapatienten 208 Fysiologiska förändringar hos den gravida kvinnan 209 Patofysiologi 210 Neonatal resuscitering 210 Perimortalt sectio 211 Instuderingsfrågor 212

18. Barntrauma 214 Barnspecifika skillnader 215 Primärt omhändertagande 215 A Luftväg och spinal rörelsebegränsning 215 B Andning och ventilation 216 C Cirkulation 216 D Neurologiskt status 218 Sekundärt omhändertagande 219 E Exponering 219 Röntgenundersökningar 219 Smärta 219 Föräldrars närvaro 219 Barnmisshandel 220 Instuderingsfrågor 221

19. Geriatriskt trauma 222 Skademekanismer 223 Geriatrisk traumavård 223 Fysiologiska förändringar 224 Läkemedlens påverkan på vitala funktioner 224 Samsjuklighet (komorbiditet) 224 Primär bedömning av den äldre traumapatienten 225 Undertriagering av den äldre traumapatienten 226 Instuderingsfrågor 226 11

20. Psykotraumatologi 228 Möte med patienter och närstående 229 Potentiellt traumatiserande händelse 229 Kris och krisreaktioner 229 Reaktioner vid traumatiserande händelse 229 Fysiologiska och psykologiska krisreaktioner 229 Bemöta allvarligt skadade patienter och närstående 231 Vikten av att informera och lyssna 231 Riskfaktorer för psykisk ohälsa 232 Skyddande faktorer 232 Barn, ungdomar och allvarligt fysiskt trauma 233 Utvecklingsnivå 233 Riskfaktorer och skyddande faktorer för barn och ungdomar 233 Utebliven eller ofullständig återhämtning 233 Bemötande av den självdestruktiva patienten 234 Personalstöd – att möta och vårda människor i kris 237 Påfrestande situationer i arbetet 237 Egna reaktioner 238 Att bli berörd 238 Riskgrupper bland sjukvårdspersonal 238 När bör man söka hjälp och behandling? 238 Främjande faktorer för en god arbetsmiljö 239 Modell för psykologiska stödformer till personal vid svåra händelser 239 Instuderingsfrågor 241

12

21. Rehabilitering – vägen tillbaka 242 Rehabiliteringspatienten 243 Rehabiliteringsteamet 243 Motivation och egenkontroll 243 Rehabiliteringssjuksköterskans roll 244 Rehabiliteringsplan 244 Rehabiliteringsåtgärder 246 Varför är intensiv träning viktig? 246 Omvårdnadsdiagnos enligt NANDA 246 Aktuell forskning 254 Instuderingsfrågor 254 Register 256 Referensvärden för laboratorieprover 260

Förord

Traumaomvårdnad – vård av svårt sjuka patienter är ett välkommet tillskott till den svenska medicinska facklitteraturen inom ämnet trauma. Trauma är, som väl beskrivs inledande i boken, den vanligaste orsaken till att unga människor dör eller orsakas långt lidande, men trauma drabbar naturligtvis alla åldrar på många olika sätt. Traumavården kommer därför att involvera många specialiteter och många kategorier av personal, som alla på sitt sätt behöver god kunskap om de olika skador som i sig eller tillsammans ofta kräver långa vårdförlopp.

Efter att man i USA införde Advanced Trauma Life Support Course® (ATLS®) på 1970-talet startades kursen i Sverige 1996, och har följts upp av liknade kurser för prehospital personal och sjuksköterskor med tillhörande litteratur oftast skriven på engelska. I princip har det mesta fokuserats på det tidiga initiala omhändertagandet utanför sjukhus, på akutrummet eller på operation, och mer specifikt på hur varje organskada ska åtgärdas. År 2017 utgavs på svenska den andra upplagan av boken Traumatologi (Lennquist), skriven av traumaläkare och även den heltäckande vad gäller det tidiga omhändertagandet av den svårt skadade. Därefter följer dock ofta ett långt komplicerat efterförlopp

som kan omfatta upprepade operationer, undersökningar, sårvård, träning och psykosocialt stöd. Det har därför funnits utrymme att skriva denna bok som också tar upp alla de problem som uppkommer i det fortsatta tidiga och sena vårdförloppet efter trauma.

Bokens båda redaktörer Gunilla Wihlke och Rebecka Schmidt, anestesi- respektive intensivvårdssjuksköterska, har båda lång erfarenhet inom traumavården. De har också bedrivit undervisning inom ämnet traumaomvårdnad och under åren identifierat många av de frågor som denna bok tar upp. De har i boken samlat traumakunniga sjuksköterskor, läkare, fysioterapeut och psykolog/psykoterapeut, som tillsammans med förlagets skickliga medicinska illustratörer gör boken lätt att läsa och förstå. Boken är så heltäckande att den kan och bör läsas av både läkare, sjuksköterskor och annan omvårdnadspersonal, oavsett tidigare erfarenhet inom ämnet trauma. Den har sin givna plats inom studentlitteraturen och kommer att bli ett viktigt stöd när enkla som svåra medicinska beslut och omvårdnadsfrågor behöver lösas.

Stockholm, oktober 2020 Louis Riddez Docent i kirurgi, tidigare Traumacentrum, Karolinska Universitetssjukhuset

13

Redaktörernas förord

Vi lärde känna varandra i vårt arbete som traumakoordinatorer för ett antal år sedan. En stor del av arbetet gick åt till att undervisa och utbilda i traumaomhändertagande. Vi har alltid varit starkt förankrade i omvårdnad och eftersträvat att koppla ihop medicin och omvårdnad utifrån traumapatientens behov. I många utbildningar och i litteratur inom traumatologi finns ett medicinskt fokus, men patientens behov är större än så. Rebecka har senare som omvårdnadschef på en traumaavdelning sett behovet hos sjuksköterskor av att få ett fördjupat perspektiv inom trauma. Gunilla har genom sitt arbete med Nationella traumaregistret utvecklat sätt att granska vårdkvalitet inom traumavårdkedjan. Tillsammans har vi dragit nytta av våra gemensamma erfarenheter och olika roller för att kunna ge återkoppling och riktad utbildning inom trauma till framför allt sjuksköterskor.

Genom vårt engagemang inom LÖF:s patientsäkerhetsprojekt Säker Trauma, har vi haft möjligheten att träffa många engagerade och kompetenta yrkespersoner inom trauma över hela landet. Men vi har

också sett behovet av utbildning inom trauma och vill på så sätt bidra med denna bok.

Vårt nationella nätverk inom trauma har hjälpt oss att hitta medförfattare. Vi hade redan från början en tydlig idé om vad vi ville att boken skulle innehålla. Innehållet skulle spegla komplexiteten hos denna patientgrupp genom hela vårdkedjan och stärka sjuksköterskan i traumaomhändertagandet och bidra till hälsa för traumapatienten.

Vi vill rikta ett stort tack till familj och vänner som har uppmuntrat oss hela vägen, men också till alla traumaintresserade yrkespersoner inom vården.

Vi vet att det finns många professionella eldsjälar som dedikerat sina hela yrkesverksamma liv till att skapa den bästa vården för dessa patienter. Deras entusiasm, kompetens och vilja att få dela med sig av sina kunskaper smittar av sig varje dag på nya traumaintresserade kollegor. Traumapatienterna behöver eldsjälar och vi hoppas att denna bok bidrar till nya eldsjälar som vill fortsätta utveckla och förbättra vården för denna patientgrupp.

Solna, oktober 2020 Gunilla Wihlke & Rebecka Schmidt

15

1. Traumaomvårdnad REBECKA SCHMIDT & GUNILLA WIHLKE

Vad är traumaomvårdnad? 17 Trauma 17 Omvårdnad 17 Traumaomvårdnad 18 Var bedrivs traumaomvårdnad och av vem? 18 Allvarlig händelse 19 Bokens struktur 19 Scenario 20

Vad är traumaomvårdnad?

Den här boken vänder sig till dig som studerar till sjuksköterska i kursen akutsjukvård och kirurgisk omvårdnad eller motsvarande. Vi tror även att du kan ha nytta av boken när du studerar på din specialistutbildning till akutsjuksköterska, ambulanssjuksköterska, anestesisjuksköterska, barnsjuksköterska eller intensivvårdssjuksköterska. Vi vet att traumaomvårdnad kräver kvalificerade expertkunskaper i teori och praktik inom omvårdnad och hoppas att du kan ha användning för boken i ditt arbete som sjuksköterska inom akutsjukvård.

Boken går inte in på grundläggande anatomi, fysiologi och farmakologi annat än som kort repetition eller fördjupning i undantagsfall. Vi rekommenderar dig därför att gå tillbaka till tidigare litteratur för repetition vid behov. Vi rekommenderar också Sten Lennquists bok Traumatologi (2017) för en djupare förståelse utifrån det medicinska traumaperspektivet. Det medicinska i denna bok beskrivs ur ett sjuksköterskeperspektiv och är det som krävs för att kunna utföra den specifika omvårdnaden.

Vad är traumaomvårdnad?

dertagande och behandling av personers psykologiska konsekvenser efter trauma.

Då traumatiska skador är allvarliga och ibland livshotande, är det av högsta vikt att det initiala omhändertagandet av den skadade patienten går snabbt så att tiden till livräddande behandling är så kort som möjligt. Begreppet ”golden hour” innebär att definitiv livräddande behandling ska påbörjas inom en timme från det att skadan skett. Under den timmen ska mängder av beslut fattas, och undersökningar, åtgärder och förflyttningar göras. Det ska göras med precision och noggrannhet. För att detta ska vara möjligt krävs det ett strukturerat omhändertagande som är automatiserat i betydelse att man alltid gör på samma sätt. Det krävs att många personer i ett team samarbetar sida vid sida multiprofessionellt och multidisciplinärt.

Tiotusentals personer med traumatiska skador vårdas varje år i Sverige. Trauma är den vanligaste orsaken till död för personer under 45 år och cirka 4 500 personer i Sverige dör av trauma varje år. Trauma kan drabba vem som helst. Alla åldrar, barn och vuxna, unga och gamla. Det kommer alltid oväntat, och inom loppet av någon sekund kan hela livet förändras för den drabbade. Många personer som skadas tillbringar lång tid på sjukhus under vård och rehabilitering för sina skador. Alla patienter blir inte återställda utan tvingas tillbringa resten av sitt liv med konsekvenser av skador.

Trauma Ordet trauma kommer från grekiskan och betyder sår. Den här boken beskriver trauma som det som drabbar kroppen efter yttre våld. Det kan till exempel vara en trafikskadehändelse, en fallskada eller misshandel. Multitrauma (polytrauma i engelskspråkig litteratur) kan beskrivas som en händelse där den skadade drabbas av flera organskador. Det kan vara skador i samma eller olika organsystem, frakturer i ben och i armar eller en hjärnskakning och en bukskada.

Traumatologi är den medicinska specialitet med kirurger och ortopeder som omhändertar och behandlar patienter efter en traumatisk händelse.

Psykotraumatologi är det som beskriver omhän-

Omvårdnad Omvårdnad innefattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet. Sjuksköterskan ansvarar för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnad inriktad på patientens grundläggande behov. Sjuksköterskans kliniska beslut ska ge möjlighet till att förbättra, bibehålla eller återfå hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning samt uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet. Detta innebär att sjuksköterskan ska kunna agera i olika vårdsituationer, initiera och prioritera åtgärder såväl omvårdnadsåtgärder som medicinska interven17

1

1

Traumaomvårdnad

tioner (enligt delegering och fastställda riktlinjer).

Omvårdnad ska bedrivas personcentrerat och genomsyras av ett etiskt förhållningssätt som innefattar en förtroendefull relation med patienten och dennes närstående. Omvårdnaden omfattar ett helhetsperspektiv på patientens situation.

Traumaomvårdnad Traumaomvårdnad som begrepp är inte tidigare definierat. Patienter med trauma har kliniska symtom som är komplexa och ger många fler värden än det som kan fångas av en algoritm eller teori.

Teorin kan dock vägleda sjuksköterskan att ställa de rätta frågorna.

Traumaomvårdnad kräver kvalificerade bedömningar och tolkningar av omvårdnadsbehovet för att kunna genomföra adekvata åtgärder. Traumasjuksköterskan ska tolka en situation där vissa symtom av patientens status är mer relevanta i stunden än andra. Faktorer som allvarlighetsgrad, tidsfaktor, olika typer av skador, många skador, ålder, komorbiditet och psykosociala aspekter gör traumaomvårdnaden komplex och utmanande.

För patienten är traumat alltid oväntat – utan möjlighet att förbereda sig och utan förförståelse.

För att nå maximal återhämtning krävs rehabilitering och psykosocialt omhändertagande fokuserat på hela människan – fysiskt, känslomässigt, kognitivt och andligt – i samverkan med personens nätverk och familj. Forskning visar att om ett personcentrerat förhållningssätt tillämpas tidigt i det akuta skedet, och längs hela vårdkedjan, har det stor betydelse för patientens upplevelser och för tillfrisknandet. Traumasjuksköterskan kan utifrån sin specifika omvårdnadskompetens hjälpa patienten att få förståelse, kontroll och ökad acceptans för den främmande situationen.

All vård ska vara evidensbaserad i den mening att vården ska bedrivas enligt bästa tillgängliga kunskap. När det gäller forskning om traumaomhändertagande är kvantitativa randomiserade studier svåra att utföra då det är omöjligt att få patientens medgivande, och inte heller är etiskt, att 18

slumpmässigt lotta patienter till ett eventuellt sämre omhändertagande. Traumaforskning är därför ofta retrospektiv, kvalitativ och många vetenskapliga artiklar är fallbeskrivningar. Kunskap från omvårdnadsforskning av andra patientgrupper har överförts till omvårdnad för traumapatienter. Mycket av den vård som bedrivs i dag är inte beforskad utan utförs enligt beprövad erfarenhet och kommer sannolikt att omvärderas inom flera områden i framtiden.

Var bedrivs traumaomvårdnad och av vem?

Traumaomvårdnad bedrivs av sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor i många sammanhang.

Sjuksköterskor som arbetar prehospitalt i ambulanssjukvård möter patienter direkt på skadeplatsen. Skadeplatsen kan vara var som helst: på en väg, en arbetsplats eller i hemmet. Ibland är det en ensam patient men det kan också vara en familj med barn, arbetskollegor, vänner eller vittnen till olyckan. Sjuksköterskan måste göra rätt bedömningar och åtgärder på skadeplats, och vårda patienten under transporten in till sjukhus.

I traumateamet på ett mottagande sjukhus ingår sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård, anestesi, intensivvård, operation, röntgen och kirurgi. Det krävs adekvat triagering och prioritering så att de svårast skadade får den snabba vård som krävs i en kritisk situation. Ibland krävs omedelbar operation eller intensivvård. För att kunna klara arbetet som sjuksköterska i traumateamet krävs specialistkunskaper och utbildning inom den specifika specialiteten, samt kunskaper i traumaomvårdnad. Akutsjuksköterskan identifierar behoven av externa och interna resurser, dokumenterar åtgärder och parametrar samt inkluderar närstående. Operationssjuksköterskan steriltvättar och förbereder patienten och material under tidspress och sterila förhållanden för allt som kan behöva opereras: från huvud till nedre extremiteter.

Anestesisjuksköterskan etablerar fri luftväg och ger massiv transfusion hos en instabil patient med stor

Allvarlig händelse

pågående blödning. Intensivvårdssjuksköterskan ger behandling och utvärderar kontinuerligt effekten och tillståndet hos den svårt skadade instabila patienten. Röntgensjuksköterskan har speciella utmaningar med att bidra till en snabb och korrekt diagnostik, samtidigt som ett helt team resusciterar patienten.

Traumapatienter behandlas på vårdavdelningar av olika slag. Det kan vara avdelningar för akutvård, intensivvård, kirurgi eller ortopedi. Ibland kommer patienterna efter att ha varit på operation, postoperativ avdelning eller intensivvård, men ganska ofta kommer patienterna direkt till vårdavdelningen efter det initiala omhändertagandet på akuten. Sjuksköterskans arbete bedrivs då i mindre team och är mer ensamt då medlemmarna inte alltid är fysiskt närvarande. Arbetet består av att upptäcka förändringar eller försämring och samtidigt se till alla patientens behov för att kunna mobiliseras och tillfriskna.

Efter den första sjukhusvistelsen kan patienten behöva hjälp med rehabilitering på olika rehabiliteringskliniker. Sjuksköterskans arbete handlar då om att ta tillvara funktioner och upptäcka nya möjligheter för att få patienten tillbaka till ett så självständigt liv som möjligt.

Allvarlig händelse Allvarlig händelse innebär händelser som är så omfattande eller allvarliga att resurserna måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt (SOSFS 2013:22). En allvarlig händelse kan också beskrivas som att det akuta vårdbehovet i situationen överstiger tillgängliga resurser i sådan omfattning att det innebär risk för liv och hälsa.

En väl fungerande traumaorganisation med ett bra omhändertagande i vardagen är en grundförutsättning för att det ska fungera även vid en allvarlig händelse.

För att arbetet vid en allvarlig händelse ska fungera väl krävs det att det finns en övergripande katastrofplan för hela organisationen samt att varje

verksamhet har en lokal katastrofplan som är synkroniserad med andra enheter i vårdkedjan. Dessa planer ska vara väl kända för alla medarbetare i organisationen och bör övas regelbundet. Det är chefens ansvar att se till att planerna är uppdaterade och skapa förutsättningar för övning, men det är också den enskilde medarbetarens ansvar att läsa och förstå sin roll i planen.

I Traumatologi (Lennquist 2017) finns det i kapitel 30 Händelser med många skadade en utmärkt beskrivning på hur arbetet kan organiseras i en allvarlig händelse på skadeplats och på sjukhus, prioritering av skadade samt hur en organisation kan arbeta med utbildning och träning.

Bokens struktur Bokens kapitel har liknande struktur, så att läsaren känner igen sig.

Det vi lär oss i dag är kanske inaktuellt inom kort. Som sjuksköterskor måste vi fortsätta att läsa även efter det att vi är klara med utbildningen. Pågående forskning, det vill säga det som inte är publicerat eller evidensbaserat ännu men som är på gång, presenteras under rubriken Aktuell forskning.

De flesta kapitel kommer att ha minst en fallbeskrivning som illustrerar de specifika omvårdnadsproblem som är aktuella. Det finns olika sätt att klassificera omvårdnad och de flesta system för detta är utvecklade i USA av amerikanska sjuksköterskor och omvårdnadsforskare. Den variant som har haft störst genomslag hittills i Sverige är North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I). Ett klassifikationssystem som är på gång att införas i Sverige är International Classification of Nursing Practice (ICNP) som är en internationell standard översatt till svenska och sorterade enligt VIPS-modellens sökord. ICNP är ett sätt att beskriva och gruppera omvårdnadsproblem, behov, åtgärder och resultat. Det underlättar beskrivning och jämförelse av omvårdnad samt förbättrar kommunikation och överrapportering internt inom 19

1

1

Traumaomvårdnad

omvårdnad och externt gentemot andra discipliner.

Omvårdnadsdiagnoserna enligt ICNP lämpar sig liksom NANDA-I att användas i strukturen problem (risk, resurs), etiologi och symtom – P(R)ES. Vi har valt att knyta omvårdnadsdiagnoser till fallbeskrivningarna enligt ICPN som exempel på olika omvårdnadsproblem i dessa situationer.

Göstas fru var också med i gänget från början men nu är det ett år sen hon gick bort i cancer efter att ha varit sjuk under flera år. Egentligen är han inte så road av kortspel, han är med mest för att träffa gubbarna. Gösta känner sig frusen och bestämmer sig för att ta bussen.

Bengt kör buss 44 på Skolgatan. Han har jobbat

Här följer ett persongalleri och en tänkt traumatisk händelse som kommer att löpa som en röd tråd igenom boken för att ge förståelse för mekanismer bakom skadan och förankra beskrivningar av patienter, skador och omvårdnadsproblem ur ett personcentrerat perspektiv.

Scenariot som beskrivs nedan kan ses som en allvarlig händelse på grund av att många personer skadas samtidigt, och detta kräver på så gott som alla mottagande sjukhus att resurstillgången måste ses över för att möta behovet. På en mindre ort med endast ett sjukhus som närmast mottagande sjukhus skulle en liknande situation under ett antal timmar vara mycket ansträngd.

Scenario Det är den 22 november, klockan är kvart över fyra på eftermiddagen. Det duggregnar och är rejält kallt och rått. Det har varit grått hela dagen men nu är det redan mörkt.

som busschaufför ända sen han slutade i skolan och nu närmar han sig pensionen. Han har alltid trivts med sitt arbete. Han tycker om att träffa människor och sätter stolthet i att han kört prickfritt i hela sitt yrkesliv. Bengt sitter i novembermörkret och tänker tillbaka på den gångna sommaren och vad skönt de hade det på landet, han och hustrun Berit. De har bestämt sig för att flytta permanent till sommarstället efter pensionen.

Suzan och Hussein är på bussen på väg hem från

sin svenskkurs. Suzan kom från Tanzania till Sverige för sju månader sen för att hon mötte kärleken i Tommy. Tommy var i Tanzania på affärsresa när de träffades på företaget där Suzan jobbade.

Hussein har kommit hela vägen ensam från Iran.

Hans familj tog sig från Afghanistan till Iran innan Hussein var född. För att få tiden att gå är Hussein hjälptränare i knattelaget i fotboll två kvällar i veckan, och det är träning i kväll. Suzan ska gå av vid nästa hållplats för att handla några småsaker och har ställt sig upp i bussen.

Britta är på bussen med sina barn Klara, 2,5 år, och

Seinab är gravid i sjunde månaden med sitt första

barn. Hon jobbar som skadereglerare på ett försäkringsbolag. Hon är egentligen en pigg och nästan alltid glad person, men i dag är hon trött och har ont ryggen. Hon har pratat med sin partner på telefon som också är på väg hem – trött och irriterad – och orkar inte handla. Det får bli pizza i dag.

Seinab känner sig ledsen efter samtalet. Hon står nu och väntar på bussen.

Josef, 10 månader, i en syskonvagn. De är på väg till Brittas bästa kompis Natalie för att äta middag.

Britta står upp i bussen för att tampen som man ska förankra barnvagnen med är trasig, så hon måste hålla vagnen och sig själv i handtaget. Josef sover i vagnen men Klara är lite grinig och vill inte vara kvar i vagnen. Hon står upp och Britta har fullt sjå med att hålla i henne också.

Erkan sitter längst bak i bussen. Han är på väg till

Gösta är på väg hem från bridgen. Han har träf-

fat gubbarna varje vecka de senaste 17 åren sen Sven gick i pension och drog ihop gänget. Bettan, 20

stationen där han ska träffa en kille han har affärer med. Han är trött för det har varit en del festande med gänget den senaste tiden.

Scenario

Mats är chef för ett stort företag. Han tränar för

klassikern och springer varje dag från jobbet. Mats tycker att bra utrustning förhöjer upplevelsen.

Dämpningen i de nya skorna är verkligen superbra.

Han har en musiklista på Spotify i hörlurarna som är perfekt att springa till så att han kan hålla ett bra tempo. Mats springer på gångvägen. Plötsligt dyker det upp ett helt gäng med ungdomar som upptar hela gång- och cykelbanan. Mats blir irriterad och måste både sakta ner och väja ut i vägbanan.

Aron går med sina hörlurar och sneddar över gatan

i halvmörkret, han varken ser eller hör bilen som kommer från sidan i hög hastighet.

Peter är på väg in till stan för att köpa en ny höst-

jacka när han kommer in i korsningen och allt händer samtidigt – han kör bakom bussen och en annan bil kommer och kör in i sidan på hans bil.

Hans kör Centralgatan fram i alldeles för hög fart.

Han är på väg hem efter jobbet. Han har bråkat med sin sambo igen som skickar arga sms för hon tycker att han jobbar över för mycket. Det är inte så lätt när det är så mycket att göra och chefen förväntar sig att han stannar kvar. Nu plingar det till i telefonen igen.

Anna kör sin lilla röda bil i racerfart på väg till fot-

bollsplanen för att hämta sin son Ludde från träningen. Hon är sen som vanligt. Typiskt nog verkar det som det har hänt något i korsningen mot Skolgatan, det blinkar blått och trafiken står still.

Plötsligt ser hon att det ryker från motorhuven och en varningslampa lyser på instrumentpanelen. Det går blixtsnabbt och stora lågor slår upp.

Alma, Kabula, Ibbe, Majken och Anthony är på väg

till centrum. Ibbe är hungrig och vill ha en hamburgare. Alma är inte hungrig men kan tänka sig en dricka. De skrattar och driver med varandra.

Kabula drar en historia i vanlig ordning där de går på gångbanan.

Caroline cyklar alltid. Hon försöker bidra på sitt

sätt till en bättre miljö. I dag var det lite för kallt

och hon borde tagit bussen. Hon har lite för lite kläder på sig också, men ville ha lite snyggare kläder i dag för hon hade den där presentationen av sitt examensarbete på högskolan. Caroline cyklar Centralgatan fram mot korsningen.

Rusningstrafiken har kommit igång och bussen är på väg in i korsningen mellan Skolgatan och Centralgatan. Från det motsatta hållet kommer en lastbil i hög hastighet. Trafikljuset slår om till gult när den nästan är framme i korsningen och lastbilschauffören Micke trampar gasen i botten för att hinna över. Micke har kört lastbil ett tag. Han gillar fart och fläkt och tycker att arbetet är fritt och bra.

Han kan påverka sina arbetstider själv. I dag är han lite stressad för att hans nyblivna sambo Anki fyller år och han vill hinna hem före henne för att fixa med en överraskning som han har tänkt ut.

Armin har äntligen köpt den där begagnade motor-

cykeln som han har längtat efter. Det är egentligen för kallt för att köra, men har man väntat i flera år så kan inte vädret få bestämma. Armins flickvän vägrar att följa med för det är alldeles för kallt. Armin ligger bakom en lastbil som kör ganska fort in i korsningen. Han ser inte trafikljusen som skyms av lastbilen.

Carl känner sig väldigt ensam. I går blev han utskri-

ven från den psykiatriska avdelningen på sjukhuset där han varit inneliggande efter ett självmordsförsök. Han hade tagit alla tabletter han hade hemma och blandat med lite kvarlämnad vodka och några öl. Det var fyra veckor sedan. På sjukhuset fanns det i alla fall människor som pratade med honom.

Carl går på gångbron som går ovanför korsningen och förbinder centrum med järnvägsstationen. Carl får en ingivelse mitt på bron och hoppar över räcket ner på gatan.

Plötsligt upptäcker Micke att någon ligger på vägbanan han måste väja. Bengt svänger bussen höger mot hållplatsen på Centralgatan när det plötsligt smäller till. Armin kör nära lastbilen som plötsligt gör en gir och tvärnitar.

21

1

Traumaomvårdnad

Seinab

Anna

Gösta

Klara Suzan Erkan Mats Hussein Josef Britta Kompisgänget

Caroline

Peter

Carl Bengt

Armin

Skolgatan

Micke

Centralgatan

1

Aron

Hans

BILD 1.1. Scenario av en skadeplats.

REFERENSER

Benner, P. (1982). From novice to expert. American Journal of Nursing, Mar, s. 402–407.

Granström, A., Strömmer, L., Falk, A-C., Schandl, A. (2019). Patient experiences of initial trauma care.

International Emergency Nursing, Jan;42:25–29.

ICNP (2018). ICNP diagnoser och resultat – subset utifrån VIPS-modellens sökord. www.swenurse.se/ sektioner-och-natverk/sektionen-foromvardnadsinformatik/ICNP/ICNP-dokument/ [hämtad] 2019-12-08.

Lennquist, S. (red.) (2017). Traumatologi. Stockholm: Liber.

22

National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. (2016). A national trauma care system: Integrating military and civilian trauma systems to achieve zero preventable deaths after injury.

Washington, DC: The National Academies Press.

SOSFS 2013:22. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap.

Socialstyrelsen.

Svensk sjuksköterskeförening (2017).

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Stockholm: SSF.

2. Vem är traumapatienten?

OLOF BRATTSTRÖM

Traumaorganisation och traumasystem 25 Epidemiologi 25 Jag överlevde, men vad händer sedan? 26 Skadegradering 27 Abbreviated Injury Scale 27 Injury Severity Score 27 New Injury Severity Score 27 Framtida forskning 28 Instuderingsfrågor 28

Traumaorganisation och traumasystem

Traumaorganisation och traumasystem Det moderna omhändertagandet av den svårt skadade patienten på ett mångprofessionellt sätt anses ha börjat i Birmingham, Storbritannien 1941 med initieringen av det första traumacentrumet. Utvecklingen av traumavården fortsatte när två traumacentrum öppnades i USA 1966: General Hospital, San Francisco och Cook County Hospital, Chicago.

Samma år publicerade National Academy of Sciences rapporten Accidental Death and Disability: The neglected disease of modern society. Denna rapport betraktas som en milstolpe i utvecklingen av akut omhändertagande av den svårt skadade patienten i USA. Utvecklingen har sedan dess gått mot att centralisera vården av de allvarligt skadade patienterna inom en region, och studier har också kunnat visa att välorganiserad traumavård inom en region – i ett traumasystem – kan rädda liv.

Tanken med ett traumasystem är att utveckla och samordna traumaomhändertagandet inom en region men även att vara delaktig i förebyggande åtgärder. I detta ansvar ligger att förvalta och utveckla en fungerande vårdkedja där traumaomhändertagandet optimeras från skadeplats via sjukhusvård till olika rehabiliteringsinsatser. Ett välorganiserat traumasystem med registrering och uppföljning av insatta åtgärder ger förutsättningar för att kunna följa upp och stödja lokalt och regionalt förbättringsarbete samt forskning. I Sverige finns i dag ett nationellt kvalitetsregister, Svenska Traumaregistret (SweTrau), som gör det möjligt att göra just detta och att skapa en möjlighet att följa upp den traumavård som bedrivs på de enskilda sjukhusen i Sverige. En viktig uppgift för ett fungerande traumasystem är att stödja och skapa förutsättningar för riktade utbildningar till alla professioner som är involverade i traumaomhändertagandet. De traumautbildningar som ges i dag behandlar framför allt det initiala omhändertagandet, där det är av stor vikt att alla inblandade handlar efter samma behandlingsprinciper. Ett exempel på detta är konceptet Advanced Trauma Life Support (ATLS), som

är en grund för ett strukturerat initialt traumaomhändertagande.

Epidemiologi Trauma, definierat som skada på grund av yttre våld, är ett globalt hälsoproblem och är en betydande orsak till dödlighet (mortalitet) och sjuklighet (morbiditet) över hela världen. Globalt dör mer än 5 miljoner människor av skador, mer än en och en halv gånger fler än antalet dödsfall orsakade av hiv, tuberkulos och malaria tillsammans. De vanligaste skadeorsakerna som leder till dessa dödsfall är trafikrelaterade skador, självskador, fall samt våld mellan individer. Dödsfall efter trauma representerar bara en liten del av konsekvenserna av skador i världen. Ett sätt att uppskatta sjukdomsbördan för en specifik sjukdom och möjliggöra en jämförelse mellan länder, regioner, grupper samt över tid, är att beräkna Disability Adjusted Life Years (DALY).

DALY är summan av två komponenter: Years of Life Lost (YLL), som är tid som förloras på grund av för tidig död, samt Years Lived with Disability (YLD), som tar hänsyn till antal år med funktionsnedsättning. Måttet används för att beräkna sjukdomsbördan på populationsnivå. Traumarelaterade skador står för cirka 10 % av den globala sjukdomsbördan (DALY).

I Sverige dör cirka 5 000 personer årligen på grund av yttre orsaker. År 2017 var detta 5,4 % av alla dödsfall och den vanligaste dödsorsaken för individer under 45 år. Incidensen av svårt skadade, Injury Severity Score (ISS) > 15 (se nedan), beräknas till mellan 30–54 per 100 000 invånare i Skandinavien. I Sverige visar ålders- och könsfördelningen att trauma huvudsakligen drabbar människor i yrkesverksam ålder (16–65 år) och att två av tre traumapatienter är män. Fördelningen mellan penetrerande och trubbigt våld varierar i världen (se kapitel 3, Skademekanismer). Trubbigt våld är den vanligaste skadetypen i europeiska länder, där nio av tio skadade räknas in i denna kategori. Andra mönster ses i delar av USA och i Sydafrika, där an25

2

2

Vem är traumapatienten?

delen penetrerande skador är 20–45 % respektive 60 %. Data från Svenska Traumaregistret (SweTrau 2018) visar att hälften av alla skador är trafikrelaterade och cirka en tredjedel är fallolyckor, oavsett skadegrad enligt ISS. Bland de svårt skadade skiljer sig fördelningen av skadeorsaker mellan män och kvinnor, där yttre våld (hugg, skott, träff eller slag av trubbigt föremål) är nästan tre gånger vanligare bland män jämfört med kvinnor.

Majoriteten av traumapatienterna är unga och i yrkesverksam ålder och mer än två tredjedelar av patienterna är helt friska före traumahändelsen.

Låg utbildningsnivå och inkomst, psykologisk och fysisk komorbiditet samt missbruk är alla oberoende riskfaktorer för att drabbas av trauma. Traumapatienter har visat sig ha en förhöjd dödlighet flera år efter den första skadehändelsen. Yttre orsaker till död, inklusive nya traumatiska skador är betydligt vanligare dödsorsaker hos traumapatienterna jämfört med befolkningen i stort. En riskgrupp är unga personer med hög förekomst av psykisk sjuklighet och missbruk, bland vilka självmord var en vanlig dödsorsak. Kunskap kring dessa riskfaktorer ger möjlighet till en förbättrad uppföljning samt att kunna sätta in skadeförebyggande åtgärder för riskpatienter.

Män

Ålder

Jag överlevde, men vad händer sedan?

En händelse som leder till en allvarlig skada kan leda till stora förändringar i livet för den skadade och dennes närstående. Ökad kunskap om långtidseffekterna av en traumatisk händelse är en viktig del i att kunna förbättra och utveckla traumavården för de patienter som överlever den initiala skadan.

Världshälsoorganisationen (WHO) beskriver att dödsfall efter trauma bara är toppen på en pyramid där temporära och permanenta funktionsnedsättningar är betydande. WHO räknar med att 16 % av alla bestående och temporära funktionsnedsättningar i världen är till följd av en traumatisk skada.

I Sverige visar aktuella data att bland de som är svårast skadade (New Injury Severity Score, NISS >15) hade 46 % fortsatt behov av någon form av inneliggande vård efter att blivit utskrivna från akutsjukhus.

Tidig identifiering av riskpatienter för fysisk och psykisk morbiditet är en viktig del i det tidiga omhändertagandet efter den initiala resusciteringen. Olika rehabiliteringsåtgärder är viktiga för att minimera varaktiga funktionsnedsättningar, och

Kvinnor

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 150

100

50

0

0

Antal traumafall

26

50

100

150

BILD 2.1. Antal traumafall uppdelat på kön och ålder. I Sverige drabbar två av tre traumafall män och för båda könen drabbas oftare människor i yrkesverksam ålder, 16–65 år (SweTrau 2019).

ISBN 978-91-47-12781-8 © 2021 Gunilla Wihlke, Rebecka Schmidt och Liber AB

FÖRLÄGGARE PROJEKTLEDARE FÖRLAGSREDAKTÖR

Kristina Iritz Hedberg Annika Sandström Lisa Grafström

FORMGIVNING

Nette Lövgren Design

OMSLAGSBILD

Nette Lövgren Design

LAYOUT/ORIGINAL ILLUSTRATIONER

FOTO

ord & form, Gudbrand Klæstad Jonny Hallberg, förutom 4.6, 5.1, 10.3, 12.4, 13.2 Bodor Zoltán; 7.1 Integra Software Services; 9.1, 10.1AB, 10.2, 11.1, 11.2, 12.1, 12.2, 12.3, 13.1, 15.1 AB Typoform; 4.1 Svenska rådet för hjärt–lungräddning Där inget annat anges har fotografierna tillhandahållits av kapitelförfattarna.

10.4,10.6 Babak Alinasab, 18.4–18.9 Magnus Larsson 3.4, 6.1, 6.2, 15.1 A–D, 19.1 Shutterstock.com Första upplagan 1 Repro: Exakta Print AB, Malmö Tryck: People Printing, Kina 2021

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden.

BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08-690 90 00 Kundservice.liber@liber.se www.liber.se

Att vårda svårt skadade människor ställer höga krav på såväl kompetens inom medicin och omvårdnad som multidisciplinärt samarbete och kommunikation, men också på förmågan att hantera kriser, oro och rädsla hos patienter och närstående. Traumaomvårdnad belyser bland annat skademekanismer, akut omhändertagande, fysiologiska reaktioner, smärtbehandling och rehabilitering.

Oavsett var mötet med patienten sker, prehospitalt eller på sjukhus, måste snabba beslut fattas och en strukturerad undersökning genomföras för att identifiera de svåraste skadorna, stabilisera patienten samt ge livräddande behandling och fortsatt vård.

Traumaomvårdnad ger läsaren grundläggande kunskaper om trauma, hur trauma påverkar olika delar av kroppen samt vilken behandling och omvårdnad patienten kräver för att återfå hälsan. Med hjälp av fallbeskrivningar illustrerar författarna sjuksköterskans roll i traumateamet och omhändertagandet av patienten under hela livscykeln. Fallbeskrivningarna belyser även patient- och närståendeperspektivet.

Boken vänder sig till sjuksköterskestudenter och andra yrkeskategorier som är verksamma inom alla delar av traumavårdkedjan, från det prehospitala omhändertagandet till den efterföljande rehabiliteringsfasen.

Huvudredaktörerna Gunilla Wihlke och Rebecka Schmidt har båda många års samlad erfarenhet av traumasjukvård och utbildning. De är också kliniskt verksamma inom sina specialiteter på Karolinska universitetssjukhuset.

Deras medförfattare är sjuksköterskor, läkare, psykologer och fysioterapeuter, som alla är förankrade inom forskning och kliniskt verksamma inom olika regioner runtom i Sverige.

Best.nr 47-12781-8 Tryck.nr 47-12781-8