Samtal om förändring
Ta en titt på den här dialogen, som definitivt inte är ett motiverande samtal utan snarare den typ av konversation som gett upphov till MI:
l äk A ren Då är det dags att be dig ta vaccinet mot covid-19. Det är viktigt att vi ger det till alla patienter numera.
pA tienten Ja, jag vet, men jag tycker inte att det känns bra – det har utvecklats för snabbt och det är politikerna som vill att vi ska ta det. Varför ska vi lita på dem?
l äk A ren Som läkare vet jag att det hjälper andra också om du tar vaccinet, eftersom det minskar smittspridningen i samhället.
pA tienten Jag vet inte om jag kan tro på det. Jag har hört att läkemedelsbolagen bara gör det här för att tjäna pengar och vem vet om vaccinet skadar oss som tar det. Det har hänt förut, så varför skulle det inte kunna hända igen?
l äk A ren Jag kan bara säga att många dör av det här viruset. Förstår du vad jag menar?
pA tienten Javisst, och det gör folk av vanlig influensa varje år också.
Vi rekommenderar inte att du samtalar på det här sättet, men du kanske känner igen mönstret. Det kan vara problematiskt att rätta människor och övertala dem att förändras. Det är antagligen därför MI har så stor potential inom hälsooch sjukvården.
Det är ingen hemlighet att människor verkar öppnare för förändring när de inte längre känner sig tvingade – en läxa som vi författare lärt oss genom många samtal i vården. Vi lärde oss en annan läxa också: hur effektivt det kan vara att lyssna på patienten. Våra erfarenheter av att arbeta med patienter förändrade oss som personer och som hälso- och sjukvårdspersonal, och genom att lära oss MI kunde vi bygga vidare på det vi gjorde varje dag. Även andra uppgifter i vardagen blev roligare att arbeta med.
För att återgå till samtalet ovan, hur troligt är det att den här patienten blir mer positivt inställd till vaccination? Inte särskilt, eller hur? En ansträngning som härstammar från en genuin önskan om att hjälpa patienten landar i en nedslående viljekamp. Om läkarens nästa
När man inte längre försöker tvinga människor att förändras blir de mer öppna för förändring.
©STUDENTLITTERATUR 1
–
med kännande
G ivaren | 21
God vård
den
råd
tre konsultationer följer ett liknande mönster kan denne mycket väl börja känna sig modfälld och kanske helt uttömd på alternativ. Vidare kan läkarens patienter mycket väl lämna mottagningen i frustration över att inte ha blivit hörda eller förstådda och de har definitivt inte blivit inspirerade när det gäller att förbättra sin hälsa.
Samtalet ovan drevs av en önskan om att hjälpa och tog formen av ett försök att lösa patientens problem åt denne, vilket är något som patienter förväntar sig och uppskattar vid många medicinska besvär. Ändå är det, ironiskt nog, inte särskilt hjälpsamt att tillhandahålla (eller förskriva) lösningar när det som krävs är att patienten förändrar sitt beteende. Det som brukar ligga bakom ett föreskrivande tillvägagångssätt är det vi kallar rättningsreflexen – den nästan omedvetna benägenheten att ställa saker till rätta, en djupt inrotad vana som har sitt ursprung i en önskan om att göra det som är bäst för andra.
Hur kan du använda tiden med dina patienter så att de får ut mesta möjliga av besöket?
Men nog innebär väl god vård mer än att upprepa budskap om hur man uppnår bättre hälsa? Vad kan du göra för att se till att budskapen får fäste? Eller, mer exakt, hur kan du använda tiden med dina patienter så att de får ut mesta möjliga av besöket? Det vi strävar efter att erbjuda dig i den här boken är ett sätt att anpassa samtalen du har om förändring, så att dina patienter kan ta till sig dina bästa råd och interventioner för att känna hopp och självbestämmande.
Vad vill patienterna ha?
De flesta patienter som vänder sig till en klinik eller annan hälsovårdstjänst vill bli behandlade och respekterade som kompetenta individer. De vill också kunna känna tillit och bli hörda – och förstådda – oavsett om de känner sig oroliga, förvirrade, hoppfulla eller till och med pessimistiska inför ännu en konsultation.
Vad kan du göra för att tillgodose dessa önskemål, särskilt när du vet att en patient kan behöva justera sin kost, vara mer konsekvent i sin medicinering, dricka mindre alkohol, ta ett vaccin eller röra på sig mer? Vad innebär god vård här? Många patienter kommer att uppskatta dina råd om de känner att du är pålitlig och bryr dig om dem, men det är också troligt att deras motivation till förändring kommer att variera. Vissa vill gärna veta alla fakta och förstå varför
©STUDENTLITTERATUR 22 | 1 God vård – den med kännande råd G ivaren
de bör förändras. En del kommer att tveka medan andra kommer att avfärda dina ansträngningar eller till och med fly så fort de kan. Något som antagligen alla patienter kommer att uppskatta är valfrihet; möjligheten att själva bestämma varför och hur de ska förändra sina liv. Om de känner att den här friheten hotas, är det bara naturligt att de reagerar mot dina råd, som patienten i samtalet ovan verkade göra. Det som uppfattades som okomplicerat av läkaren kändes som en utmaning för patienten. Patienten verkade redan veta en hel del om vad hen skulle kunna och inte kunna uppnå i sitt liv, och i bästa fall tjänade samtalet till att förstärka dessa antaganden.
Hur kan du hjälpa till?
Hur hade samtalet ovan om att vaccinera sig kunnat avlöpa annorlunda? Det bästa du som hälso- och sjukvårdspersonal kan göra i ditt arbete, innebär mer än att bara identifiera det som behöver ske och tala om för patienterna vad de ska göra. Det kräver att du etablerar en bra förbindelse med patienterna och visar att du kan se saken ur deras perspektiv. Det handlar också om att använda deras kunskap och insikter om hur de skulle kunna genomföra förändringar som leder till bättre hälsa och välbefinnande. Att hjälpa människor förändras innebär mer än att bara rätta till fel hos dem. Det innebär att du måste erkänna deras handlingsförmåga och sedan ge dem verktyg så att de kan rätta till felen själva. Men när arbetsbelastningen är hög, hur kommer man ihåg detta och gör sitt bästa så att patienten tar ett krafttag för att bli en del av behandlingsteamet? För din del kommer det att kräva både medkänsla och skicklighet.
RÅDGIVAREN
Ett sätt att få ut mesta möjliga av samtal om förändring med patienter är att överväga att byta roll, att gå från att vara regissör till att vara en rådgivare. Den här rollen utgör grunden för MI, och din uppgift är att locka fram hos patienten hur och varför hen kan förändra sig. Du börjar med den kunskap och de förmågor som personen framför dig har, ungefär som en reseledare eller rådgivare, redo att ge råd och information vid behov.
Betrakta den rådgivande rollen i förhållande till två andra: en styrande roll och en följande roll. Var och en av dem har sin egen tid och plats (se rutan
©STUDENTLITTERATUR 1 God vård – den med kännande råd G ivaren | 23
nedan), och tanken är att du vid varje samtal väljer den roll som lämpar sig bäst för den aktuella situationen.
UTTRYCKSSÄTT FÖR KOMMUNIKATION
Styra ↔ Vägleda ↔ Följa
Du kan utveckla din bedömning av när det är dags att byta roll och finslipa dina färdigheter inom varje sätt. Om du exempelvis vill bli bättre på att ge råd, kan du fokusera på hur man använder en styrande roll på ett skickligare sätt. Här kan du utnyttja färdigheterna i MI för att sammanfoga hjälpsam rådgivning med MI. Om du däremot prioriterar att bli bättre på att lyssna, vad innebär det då att använda en följande roll på ett mer skickligt sätt – till exempel om en patient kommer in och är tydligt tårögd och i behov av att bli hörd?
Någonstans mellan att styra och följa finns den ovannämnda rådgivande rollen. Att vara rådgivande står i fokus för den här boken, eller som en medarbetare inom vården uttryckte det: ”Jag gillar att stå stadigt med bägge fötterna i den rådgivande rollen och förflytta mig åt endera sidan vid behov.” Den rådgivande rollen känns igen i vardagen och används av många, däribland föräldrar, lärare och idrottstränare, när de vill uppmuntra någon att lära sig, anpassa sig eller fatta egna beslut om vad hen ska göra. Eftersom MI bara är en finjustering av den här rollen, är det inte konstigt att vårdpersonal som hör talas om MI konstaterar: ”Jag gör redan mycket av detta helt naturligt.” Så du kanske redan känner till den rådgivande rollen och då kan det vara motiverat att finslipa användningen av den.
När du använder en rådgivande roll drar du nytta av flera starka drivkrafter till inlärning och förändring hos dina patienter. Till exempel:
• Du ser dem i första hand som människor och i andra hand som patienter.
• Du sätter högt värde på att etablera en bra förbindelse med dem.
• Du arbetar med deras styrkor, inte bara deras problem eller brister.
• Du förespråkar valfrihet och anser att dina patienter är kapabla att fatta kloka beslut om sina liv.
• Du erbjuder råd i stället för att påtvinga patienterna dem.
©STUDENTLITTERATUR 24
1
–
G ivaren
|
God vård
den med kännande råd
Om du märker att du nickar instämmande åt de här principerna, kan rådgivning fungera bra som konsultationssätt för dig. Inspirationen för många inom vården är att ändra inställning, vilket i detta sammanhang innebär att sluta vara en ”defektdetektiv” som söker fel hos patienten. Ett sådant förhållningssätt är användbart när man diagnostiserar problem, men fungerar mindre bra när man vill att patienten ska känna makt över sitt liv. Så även om du kan behöva analysera, diagnostisera och föreslå lösningar på problem, ger det rådgivande sättet dig en bredare vy där du sätter stort värde på engagemang, egenmakt och att göra det bästa av patientens styrkor.
FÖRÄNDRAD INSTÄLLNING
Folk kommer till min klinik med föga hopp om att förbättra sin hälsa. De är tyngda av social stress, fattigdom och alla slags problem. Förr brukade jag känna att jag alltid måste tala om för mina patienter vad som var rätt och vad de behövde göra, som en snäll hälsopolis. Min psykiska hälsa blev lidande eftersom jag också märkte att de hade svårt att lyssna på, och inte minst agera, enligt mina förslag. Tanken på att vara deras rådgivare i stället för en ”hälsoinstruktör” blev en stor förändring för mig. Jag har olika råd att ge, men nu börjar jag i en annan ände genom att engagera mig i patienten så att vi sedan kan arbeta tillsammans. Då försöker jag vara den medkännande rådgivaren som erbjuder råd men som samtidigt alltid lyssnar på vad patienten tycker.
Nozipho Majola, Lifeline Durban-programmet för könsrelaterat våld, Sydafrika
Varje samtal räknas
Alla har sin egen inställning till vården och hur man bäst hanterar konsultationer, beslutsscheman och favoritfrågor, och med åren förfinar du säkert ditt sätt att arbeta med de här verktygen. Ibland fungerar de väl, andra gånger sämre. Hinder som försvårar framsteg i samtalet kan dyka upp regelbundet, till exempel när det är svårt att nå fram till en patient, när man känner sig tveksam till att ta upp ett visst ämne eller när man blir konfunderad över ett hinder som man tror att patienten själv har skapat. Hur kan även små förändringar i rutinerna minska uppkomsten av sådana hinder?
Vi utformade följande scenarier för att belysa några välbekanta utmaningar
©STUDENTLITTERATUR 1 God vård – den med kännande råd G ivaren | 25
och överväga några sätt att uppnå god följsamhet. Du kommer att se att vissa saker återkommer i senare kapitel, där du kan gå lite djupare in på de ämnen som intresserar dig.
Scenariot: Att skapa förtroende och erbjuda information.
Utmaningen: En patient som erbjuds ett vaccin säger att det kommer att göra honom mer skada än nytta. En tröttsam viljekamp kan uppstå om du tar upp ämnet plötsligt och sedan idogt försöker övertyga patienten om att din uppfattning är den bästa. Ledtrådarna finns i ditt språkbruk och patientens defensiva reaktion:
l äk A ren Du ska veta att utebliven vaccinering kan leda till … pA tienten Ja, men jag tror inte på det eftersom …
God vård: Hur etablerar du tillit och erbjuder råd som hjälper patienten att göra ett välinformerat val? Om du skapar förtroende, med hjälp av grundläggande färdigheter som öppna frågor och uttalanden som visar att du lyssnar, om än kortfattat (se kapitel 7), blir det mycket lättare att ta upp behovet av vaccinering med hjälp av ett språkbruk som inte är pressande eller känns hotfullt: ”Är det ok att vi diskuterar vaccinering mot …?” Då kan du erbjuda, inte påtvinga, patienten råd och information (se kapitel 11 och 17). Det är få patienter som är emot vaccination till hundra procent. Ett stort antal är för, medan många är osäkra, tveksamma eller det vi kallar ambivalenta. Några få minuter som ägnas åt att erbjuda information och stötta patienten i dennes eget val kommer att ge resultat.
Scenariot: Att fokusera på livsstilsförändringar.
Utmaningen: Vid kroniska hälsobesvär kommer människans levnadssätt, i alla typer av miljöer, att påverka hennes tillstånd. Lägg sedan till fattigdom och psykisk ohälsa, så kan livet kännas som något man ”bara måste klara sig igenom”, och samtalet om förändring kan bli komplicerat. När frågan om livsstil uppkommer, uppger många att de har ”hört allt förut” och kan känna skam för sin ohälsa. Förutsatt att du skapar en förbindelse med personen, hur fattar du då ett beslut om huruvida du ska fokusera på ett visst förändringsmål
©STUDENTLITTERATUR 26 | 1 God vård – den med kännande
G ivaren
råd
(till exempel kosten) och inte ett annat (till exempel motion)? Hur ser patienten på din roll och hur mycket rådgivning vill hen ha?
God vård: Kan detta vara ett gemensamt beslut? Hur utvecklar sig då förhandlingsprocessen? Till att börja med kommer patienterna att uppskatta att du frågar om deras liv med ett öppet sinne. Då fattas ett beslut tillsammans med dem om vilken riktning de ska ta, samt vilken sorts förändring som är lämpligast att fokusera på, och varför. Att ta de här besluten kräver transparens från din sida. Det kräver att du är lyhörd för vad som känns viktigt för patienterna på ett sådant sätt att de känner sig delaktiga i processen och känner att de har förmåga (egenmakt) att göra förändringar och är öppna för dina idéer. Dessutom gäller det att inte vara alltför styrande, men samtidigt inte heller helt passiv, utan att ge patienten indikation om vad du tycker. Denna fokuseringsprocess innebär skickligt förhandlande, och ibland kommer du att behöva lägga dina egna åsikter åt sidan, för att i stället följa patientens (se kapitel 8).
Scenariot: Att framkalla motivation till förändring.
Utmaningen: Nästan varje arbetspass upplever du att det finns någon enskild förändring som patienten borde genomföra för sitt eget bästa, till exempel att börja använda hörapparat, att sluta röka, att ta en ny medicin eller att gå ner i vikt. Du lyfter ämnet med goda avsikter och möts av svaret ”Jo, men …”, en oförstående min eller ett tyst nickande. Har du gått för snabbt fram för patientens beredskap för förändring? Har du fallit i den där övertalningsfällan där du får alltmer motstånd ju mer du insisterar?
God vård: Om du bara har ett par minuter på dig, hur kan du utnyttja tiden på bästa sätt för att hjälpa patienten att skingra dennes tvivel eller osäkerhet? Det är nu det kan vara lämpligt att byta till en rådgivande roll, med några öppna frågor som ger patienten möjlighet att tala om varför och hur denne skulle kunna förändras, och lite tid till dig själv att ge råd – ifall patienten vill ha det. De färdigheter som ingår när man framkallar patientens egna kunskaper beskrivs i del II, och det är den här typen av samtal som MI utformats för (se kapitel 9). Det är bara patienten själv som kan ändra sitt beteende!
Scenariot: Att planera för förändring.
©STUDENTLITTERATUR 1 God vård – den med kännande råd G ivaren | 27
Utmaningen: Tänk dig en konsultation med en rökare. Personen känner till alla fakta och vill sluta röka, men känner sig tyngd av stress och vardagsliv och tror helt enkelt inte att hen kan vara utan cigaretter. Brist på självförtroende är ett vanligt hinder för beteendeförändringar. Något som kan verka ganska enkelt för dig, känns svårare för patienten. Om du talar om för patienten vad hen ska göra är risken stor att dina förslag inte leder till någon beteendeförändring.
God vård: Hur redo är patienten att göra en förändring? Är det bara brist på självförtroende, eller handlar det om fel tidpunkt eller att patienten inte är helt övertygad om fördelarna med förändring? I stället för att förutsätta att det är du som måste lösa detta, kan du ställa frågan till patienten själv. En skicklig rådgivare känner empati för hur patienten mår och finns där för patienten även i samtalet, utan att utöva påtryckning, medan man tillsammans söker efter en lösning. Det kan ge goda resultat att ägna några ögonblick åt att reflektera över patientens ambivalens tillsammans med denne, och att fundera över vad som hjälpt andra. Skicklig samtalsteknik är den bästa drivkraften för god planering, samtidigt som ett skarpt öga hålls på patientens styrkor (se kapitel 10).
Scenarier som de ovan har flera vanliga kommunikationsrelaterade utmaningar: att etablera en bra förbindelse (engagera), att komma överens om vilka förändringar som ska göras (fokusera), att bygga upp motivation (framkalla) och att fastställa förändringsplaner som är realistiska och främjar självförtroende att lyckas (planera). Dessa uppgifter återspeglar ramen för MI som presenteras i nästa kapitel och nyckelkapitlen i del III.
Ta hand om dig själv
Hälso- och sjukvårdspersonalens välmående är en av de viktigaste drivkrafterna för god praktik, något som kan undermineras om du känner att du måste lösa alla problem som dyker upp på vägen. Detta är en upplevelse som ofta rapporteras av hälso- och sjukvårdspersonal och som bidrar till utbrändhet, minskad medkänsla för patienterna och sämre vård, särskilt i låginkomstområden med hög patientomsättning. En övergång till att använda en rådgivande roll och MI kan ha en märkbar positiv effekt på hälso- och sjukvårdspersonalens välbefinnande. Du ser inte längre patientlistan som en rad uppgifter som måste utföras och känner inte längre att du gör och säger samma saker
©STUDENTLITTERATUR 28 | 1 God vård – den med kännande råd G ivaren
om och om igen. Varje patient är unik och din roll är att stödja, informera och uppmuntra individen att hitta sin bästa väg till bättre hälsa.
VAD FÅR DIG ATT STIGA UPP PÅ MORGONEN?
Jag började jobba i vården för att hjälpa människor eftersom jag bryr mig om dem. Men till slut blev jag utbränd och det blev svårare för mig att få kontakt med mina patienter. När jag lärde mig om MI fick jag verktyg för att etablera kontakt med patienterna på ett verksamt och tidseffektivt sätt som gav bra utfall – och som gjorde det roligt att jobba igen.
Damara Gutnick, läkare
Grunden till MI bygger på inställningen hos den engagerade och omtänksamma rådgivaren. Ansvaret för förändring ses som delat; konsultationen är fri från påtryckningar och meningsskiljaktigheter eftersom det i slutänden är upp till patienten huruvida denne ska förändras eller inte. Sett ur det perspektivet innebär god praktik i hälso- och sjuk vården att man inte bara tar hand om patienterna, utan att man tar hand om sig själv också.
God vård betyder inte bara att man tar hand om patienterna, utan att man tar hand om sig själv också.
När samtalet börjar
I det här kapitlet har vi inriktat oss på god vård ur ett brett perspektiv som utgör grunden för MI. Vi övergår nu till att titta på vad MI är, varför det är till nytta och hur det ser ut. En av de vanligaste utmaningarna är patienters ambivalens inför förändring, med blandade budskap som ”Jag vet att jag är överviktig … men vad mer kan jag göra?” eller ”Jag får se vad jag kan göra. Jag hinner knappt sova nuförtiden.” Vad skulle du kunna säga som kan vara till hjälp? Om det inte fungerar att övertyga patienten, vad hjälper då? Vi menar att det är här som MI kommer till sin rätt. Enligt vår erfarenhet finns det många delar av hälso- och sjukvården där MI kan användas, även under ganska svåra omständigheter.
©STUDENTLITTERATUR 1 God vård – den med kännande råd G ivaren | 29
Slutsats
MI är en stil och en uppsättning färdigheter som används för att hantera olika utmaningar. Det här verktyget passar inte alla patienter eller alla problem, men går ändå att integrera i det dagliga arbetet. Du kan till exempel använda
MI för att förbättra sättet du erbjuder information och rådgivning på. Det handlar i huvudsak om att du förankras i en rådgivande roll för att få fram det bästa från patienterna, att hjälpa dem att uttrycka vad det är de vill och behöver. MI kan hjälpa både i kortare och längre samtal, som en fristående intervention eller i kombination med andra uppgifter, och användas av all slags hälso- och sjukvårdspersonal, både nya och erfarna.
I den här boken går vi igenom vad MI är (del I) och de grundläggande färdigheter du använder för att navigera konsultationer på ett effektivt sätt (del II). Sedan presenterar vi praktiska exempel på hur du kan använda och finjustera ditt sätt att etablera en tillit hos dina patienter, skapa fokus för förändring, frambringa patienternas bästa anledningar till förändring och planera för hållbar förändring (del III). Slutligen tar vi upp utmaningar i vardagen, som att erbjuda råd, arbeta på distans eller i grupp, föra korta samtal och hur MI kan integreras med bedömning (del IV).
I grund och botten syftar den här boken till att lyfta fram och förfina de färdigheter du redan har, att erinra om den medkänsla, nyfikenhet och respekt som ligger bakom MI och att sedan anpassa MI efter dina behov.
©STUDENTLITTERATUR 30 | 1 God vård – den med kännande råd G ivaren
Stephen Rollnick, fil.dr, är professor i hälso- och sjukvårdskommunikation på medicinska fakulteten vid Cardiffs universitet i Wales.
William R. Miller, fil.dr, är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid New Mexicos universitet.
Christopher C. Butler, med.dr, är professor i primärvårdsmedicin vid Nuffield Department of Primary Care Health Sciences vid Oxforduniversitetet.
Motiverande samtal inom hälso- och sjukvård
Att hjälpa människor att ändra beteende
Författarna till boken är ledande portalfigurer inom området. Tillsammans har de utvecklat många av de viktigaste grundprinciperna för motiverande samtal (MI). Innehållet ger läsaren heltäckande vägledning till MI och denna nya upplaga har omarbetats helt för att återspegla viktiga framsteg och för att göra metoden ännu mer tillgänglig. Även vid mycket korta besök kan MI användas för att skapa tillit, fastställa patienters mål, identifiera orsaker till ambivalens och ge vägledning om åtgärder i positiv riktning. Genom exempel, råd och fallbeskrivningar visar författarna hur metoden kan integreras på olika sätt i hälso- och sjukvård för att hjälpa personer till bättre hälsa.
Nytt i andra upplagan är:
• En omstrukturering kring den nuvarande fyrprocessmodellen (engagera, fokusera, framkalla och planera).
• Lärdomar från författarnas pågående kliniska arbete och MI-utbildningar.
• Nya kapitel om rådgivning, korta konsultationer, integrering av MI med kartläggning, MI i grupp och effektivisering av konsultationer via telefon.
• Utökade fallbeskrivningar, ”prova detta”-övningar och reflektioner från yrkesverksamma.
Boken riktar sig till all hälso- och sjukvårdspersonal samt till studerande inom motsvarande utbildningar på universitets- och högskolenivå. Den kan också med fördel användas inom verksamheter som socialtjänst, missbruksvård och kriminalvård, där målet är att hjälpa människor att förändra sitt beteende.
Andra upplagan
Art.nr 33244
studentlitteratur.se
