9789127829473

Elina Arn

Magdalena Lindborg

Psykos

Förstå, bemöta, behandla

Innehåll

Förord av Anna Kåver 10

Inledning 12

Vem riktar sig boken till? 13

Bokens tre delar 13

DEL 1 Att förstå och utreda psykos 15

kapitel 1 Psykos – från symtom till sjukdom 16

Det mångtydiga begreppet psykos 17

Psykossymtom 18

Psykosens olika faser 27

Vad kan orsaka en psykos eller ge psykotiska symtom? 29

kapitel 2 Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 32

Vad är schizofreni? 32

Förekomst 34

Hur utvecklas schizofreni? 35

Varför insjuknar man i schizofreni? 40

Schizofreniliknande tillstånd 46

Kännetecknande för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 51

kapitel 3 Sjukdomsinsikt 62

Vad är sjukdomsinsikt? 63

Partiell sjukdomsinsikt 63

Vad är typiskt vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd? 66

Sjukdomsinsikten kan variera över tid 67

Fördelar och nackdelar med god sjukdomsinsikt 69

Sjukdomsinsikt och psykologisk behandling 70

kapitel 4

Differentialdiagnoser 72

Somatiska tillstånd 72

Substansutlöst psykos 73

Affektiva tillstånd 74

Personlighetssyndrom 77

Dissociativa tillstånd 81

Autism 82

Posttraumatiskt stressyndrom 84

Tvångssyndrom 85

Postpartumpsykos 87

Psykossymtom inom normalvariationen 88

kapitel 5 Psykosutredning 89

Medicinsk utredning 90

Psykosutredning vid substansbruk 90

Anamnestagning med tidslinje 93

Strukturerad intervju 95

Kognitiv testning 97

Arbetsterapeutisk bedömning 98

Hur bedöms de psykotiska symtomen? 99

Bedöma risk för våldsamt beteende 100

Bedöma suicidrisk 100

Social utredning 106

Neuropsykiatrisk utredning vid psykos 109

Det tar tid att fastställa en diagnos 112

kapitel 6 Diagnossamtal 115

Varför måste jag få en diagnos? 115

Vanligt med oro inför samtalet 118

När är det rätt läge? 118

Viktigt att vara öppen med utredningen 119

Vad ingår i ett diagnossamtal och hur går det till? 120

Förberedelser inför det diagnostiska samtalet 121

Färdigheter i det diagnostiska samtalet 122

Diagnossamtal med närstående 128

DEL 2 Att bemöta och behandla psykos 131

kapitel 7 Allians – grunden för en god behandling 132

Vad är allians? 132

Allians vid psykos 133

Hinder för alliansen 143

Vikten av att behålla kontakten 146

kapitel 8

Läkemedelsbehandling 149

En kort historik 150

Antipsykotika 152

Vad vill man uppnå med läkemedelsbehandling? 153

Hur fungerar antipsykotika? 153

Olika läkemedel 155

Hur ska man ta läkemedlen? 163

Behandling av samsjuklighet 167

Behandlingen anpassas för varje individ 170

Delat beslutsfattande 171

Uppföljning 172

En kontinuerlig behandling 173

Funktion, självständighet och livskvalitet 174

kapitel 9 Tidig intervention vid nydebuterad psykos 176

Bakgrund 176

Tidig intervention i Sverige idag 178

Att upptäcka psykos 179

Case management 184

kapitel 10 Att vårdas mot sin vilja 187

När vården innebär frihetsberövande 188

Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) 190

Från frivillig psykiatrisk vård till tvångsvård – konvertering 193

Vården 194

Individens integritet och samhällets ansvar 195

kapitel 11

Krishantering 197

Krisreaktion efter insjuknandet i psykos 197

Insatser vid krisreaktioner 202

kapitel 12 Psykoedukation och andra rekommenderade insatser 205

Psykoedukation 205

Andra rekommenderade insatser 217

kapitel 13

Sociala insatser 222

Sysselsättning 223

Ekonomi 224

Boende 226

Familjeförhållanden och sociala kontakter 228

Samverkan och stöd 230

Ett kontinuerligt arbete 231

kapitel 14 Att arbeta med närstående 233

Hur påverkas närstående? 233

Vanliga reaktioner 234

Innehållet i närståendestöd 239

Rollkonflikt som närstående 251

Delaktighet i vården 253

Förhållningssätt för närståendestödjaren 254

DEL 3 Kbt 259

kapitel 15 Kartläggning inför behandling 260

Viktiga förutsättningar 261

Skapa en bild av patientens förmågor 264

Kartläggning 266

Undersök sårbarhetsfaktorer 268

Undersök grad av övertygelse 270

kapitel 16 Anpassningar i behandlingen 272

Korta sessioner 272

Anpassa svårighetsgraden och öka stödet 273

Språket 274

Terapeutiska förhållningssätt vid psykos 277

Gemensam problembild och målsättning 281

Motivation 285

Att hålla kurs i behandlingen 285

Extra varsamhet vid exponering 286

kapitel 17 Kbt vid hallucinationer 289

Minska sårbarheten 290

Coping 291

Utmana hallucinationer i exponering 295

Utmana negativt kommenterande röster 299

Röster och självskada vid borderline 301

Schizofreni och självskada 306

kapitel 18 Kbt vid vanföreställningar 308

Luckra upp vanföreställningar 308

Hitta nya sätt att hantera vanföreställningar 314

Överskotts- och underskottsbeteenden 323

Beteendeexperiment 324

Feeling safe 326

kapitel 19 Kbt vid negativa symtom 328

Inaktivitet och isolering 329

Andra orsaker till tillbakadragenhet 330

Behandling vid negativa symtom 334

Behandling och stöd under lång tid 345

kapitel 20 Tredje vågens kbt vid psykos 346

Medveten närvaro 347

ACT 351

Dialektisk beteendeterapi – DBT 361

kapitel 21 Nyorientering 367

Risk att identifiera sig med sin sjukdom 368

Behandlingsinterventioner vid nyorientering 369

Ett liv värt att leva 378

Referenser 380

Register 392

Förord

ATT SKRIVA EN LÄROBOK i ett komplicerat ämne kräver mod, engagemang och tid. Att skriva en riktigt professionell och samtidigt lättillgänglig sådan kräver dessutom erfarenhet och skicklighet. Författarna har med råge uppfyllt dessa krav. Deras bok har en stor potential att sprida uppdaterad kunskap om en av de mest komplicerade diagnosgrupperna inom den psykiska sjukdomsfloran: psykoserna.

Psykossjukdomarna har, och har alltid haft, en särskild position inom psykiatrin. De är mytomspunna, behäftade med många fördomar och stor okunskap. Historiskt sett har vi inom vården mycket att stå till svars för vad gäller behandling av dessa svårt sjuka patienter. Idag vet vi bättre. Men fortfarande kan man nog hävda att psykossjukdomar omges av rädsla och avståndstagande, till skillnad från depression och ångest som idag uppfattas som rätt vardagliga företeelser.

Mina egna erfarenheter av behandling av psykos kommer från de många åren med forskning och behandling av suicidnära, självskadande patienter med borderline personlighetssyndrom. Många led också av psykotiska symtom som rösthallucinationer och vanföreställningar. Dessa symtom var dock inte deras primära problematik och rösterna försvann när den värsta stressen och ångesten minskade. Med denna bok inom räckhåll hade jag med säkerhet kunnat bemöta mina patienter på ett bättre sätt, just vad gäller dessa obehagliga och skrämmande inslag.

Det är så jag tror att denna bok kommer att landa. Den utbildar oss – både de mer oerfarna och de som verkat länge i psykiatrin. En grundbok i dess rätta bemärkelse. Boken präglas av en uppfriskande klarhet. Den bringar reda i begreppsförvirringen kring psykossjukdomarna och alla deras symtom. Författarna klargör förhållandet till andra diagnoser, både samsjuklighet och det som skiljer dem åt. Språket flyter fint och upplägget är

mycket pedagogiskt. Fackböcker lider ofta av en konflikt mellan exakthet och begriplighet, att det ena får stryka på foten för det andra. Här har man dock lyckats förena dem båda.

I inledningen får vi en grundlig genomgång, inte bara av psykossjukdomarnas karaktäristik utan även av förekomst och förklaringsmodeller. Texterna tar sedan läsaren med på en resa genom hela processen – kartläggning, utredning, behandling och inte minst bemötande. Att läkemedelsbehandling får ett eget kapitel känns extra värdefullt, eftersom den är en så väsentlig del av insatserna. Författarna betonar också vikten av transparens och teamarbete, där samtliga personalkategoriers expertis har samma tyngd. Och stor respekt visas de anhöriga som tilldelas en aktiv roll i hela behandlingsprocessen. Texterna får en praktisk vinkel genom de många fint invävda kliniska exempeldialogerna. Varje förhållningssätt och teknik får därigenom liv och begriplighet.

För den som kan sin kbt blir beskrivningen av den psykologiska behandlingen både ny och bekant. Författarna har lång erfarenhet av patientgruppen och redogör tydligt för de nödvändiga anpassningarna. Det jag särskilt fastnar för är själva anslaget, tonen, som klingar igenom hela boken. Jag tolkar hos författarna in stor ömsinthet, omtanke och respekt för både patienter och anhöriga. Trots det många gånger tuffa arbetet med att skapa och bevara en god allians med den drabbade, verkar de hela tiden se möjligheter och ljusningar. Att på det sättet kunna förmedla hopp – hur förtvivlat än läget uppfattas vara – är enligt mig något av det mest centrala i all psykologisk och psykiatrisk behandling, oavsett diagnos.

Det är med en ljus känsla jag konstaterar att boken Psykos kommer att fylla sin uppgift väl och ”bota” kunskapsluckor hos många. Den blir ett oumbärligt verktyg i arbetet med att ge de drabbade det som de förtjänar – empatiskt bemötande, hopp och framför allt kvalificerad och evidensbaserad behandling.

Uppsala juni 2023

Anna Kåver

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut och författare

Inledning

VI TVÅ SOM SKRIVIT den här boken har haft förmånen att få arbeta med patienter med psykos under en lång tid och erfarit hur spännande och utmanande det kan vara.

Vi har märkt att många känner sig osäkra när det gäller att ta sig an ett ärende för utredning eller behandling när det finns psykossymtom med i bilden. ”Hur ska jag fråga om rösterna?”

”Hur ska jag kunna få personen att förstå att det hen pratar om inte är verkligt?” Länge har det också funnits en missuppfattning om att personer med psykossjukdom är farliga, att de är ”bortom räddning” och att de inte kan tillgodogöra sig psykologisk behandling.

Historiskt sett har psykosociala insatser för personer med psykos varit näst intill obefintliga, något som tyvärr fortfarande gäller runt om i världen, också i Europa och till och med i Sverige. Psykologisk behandling kan idag erbjudas på vissa, men långt ifrån alla, mottagningar, och kunskapen om hur sådan behandling ska gå till kan vara begränsad.

Med den här boken vill vi öka förståelsen för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och också beskriva hur psykos kan ta sig uttryck vid andra psykiatriska tillstånd. Dessutom redogör vi för olika kognitiva beteendeterapeutiska behandlingsmetoder vid psykos. Vi tänker att det har saknats en bok som på ett lättfattligt sätt beskriver allt från vad psykos är och hur den kan te sig, till psykologisk behandling och andra psykosociala insatser. Det har inte heller funnits någon svensk bok som tar upp kognitiv beteendeterapi vid psykos och schizofreni.

Vem riktar sig boken till?

Boken är i huvudsak skriven ur ett vuxenpsykiatriskt perspektiv. Den riktar sig främst till vårdpersonal inom primärvård och psykiatri, boendepersonal och personer som på andra vis möter personer med psykos samt studenter vid universitet och högskola. Vi hoppas att boken kommer att hjälpa kliniker i vården till mer kunskap om och förståelse för psykos och att de ska känna sig mer säkra i sin roll när de möter en person med psykossymtom.

Bokens tre delar

Den första delen handlar om att förstå och utreda psykos. Där beskriver vi vad som är kännetecknande för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, viktiga differentialdiagnoser och hur man kan skilja dem från varandra. Här förklarar vi också hur en psykosutredning går till och vad som är viktigt att tänka på i ett diagnostiskt samtal.

Andra delen av boken handlar om centrala behandlingskomponenter i psykosvård. Här beskriver vi bland annat tidig intervention vid psykos, hur man skapar och bibehåller allians och hur man kan arbeta med närstående till personer med psykos. Överläkaren i psykiatri med.dr Björn Mikael Nilsson, som har lång erfarenhet av arbete med och gedigen kunskap om schizofreni bidrar med det medicinska perspektivet i ett kapitel om läkemedelsbehandling vid psykos och ett kapitel om att vårdas mot sin vilja.

Bokens tredje del handlar om kognitiv beteendeterapi vid psykos. Hur gör man en bra kartläggning? Hur kan man anpassa behandlingen och arbeta med olika interventioner? Vi ger också smakprov på hur man kan tillämpa tredje vågens kbt vid psykos. Den här delen av boken riktar sig till dem som har utbildning i, och vana av, att arbeta med kbt.

Genom hela boken finns fallexempel som illustrerar det vi beskrivit i respektive kapitel. Alla exempel, förutom Linda som

presenteras i kapitel 3, är fiktiva. På bokens webbsida www.nok. se/psykos finns extramaterial som arbetsblad och ett psykoedukativt material för psykos.

Med Psykos: förstå, bemöta, behandla vill vi förmedla hur givande och roligt det är att arbeta med personer med psykos samt vilken skillnad ett bra bemötande och en bra behandling kan göra för dessa.

Uppsala i maj 2023

Elina Arn och Magdalena Lindborg

Del 1 Att förstå och utreda psykos

Psykos – från symtom till sjukdom

ORDET PSYKOS KOMMER från grekiskans ”psyke” som betyder ”själ” eller ”liv” och ”osis” som betyder ”abnormt tillstånd”. Och många tänker nog på psykos som något avvikande, ovanligt och skrämmande. Men faktum är att psykossymtom, eller psykosliknande upplevelser, är något som många upplever någon gång under livet. Det innebär dock inte att det är många som insjuknar i ett akut psykotiskt tillstånd eller har en psykossjukdom.

Precis som med alla andra psykiatriska symtom, personliga egenskaper och karaktärsdrag, så kan psykos beskrivas som ett kontinuum. I den ena änden av spektrumet har vi magiskt tänkande, vidskeplighet och vardagliga upplevelser, som att man någon gång hört telefonen ringa eller att någon rört sig i rummet intill fastän ingen är där. Man kanske har suttit på bussen och fått tanken att ”tänk om det är någon som vet vad jag tänker just nu” och sett sig om bland sina medpassagerare för att leta efter tecken på att det faktiskt är så. När vi ska sova, kan vi höra röster eller ljud som andra inte hör, vi kan uppleva konstiga sensationer i kroppen eller så kan det kännas som att vi faller eller trillar ur sängen. Det kan också vara än mer kraftfulla upplevelser, som att vi ser ljus och färger, hur händer, armar eller till

och med hela kroppen spritter till. Ljus och färger som övergår i geometriska former är också vanligt förekommande. Allt detta är exempel på att vi är på väg in i ett förändrat medvetandetillstånd. Dessa upplevelser, som befinner sig i den lindrigaste änden av psykosspektrumet, är vanliga och är inte tecken på psykisk ohälsa eller sjukdom. Ungefär 5 % av den vuxna befolkningen har sådana upplevelser (Hedelin m.fl., 2010). Hos barn är psykosliknande upplevelser ännu vanligare. Bland 7–11-åringar rapporterar 17 % att de någon gång haft sådana upplevelser (Kelleher m.fl., 2012).

Bland vuxna visar forskning att ungefär 5–15 % någon gång har upplevt psykossymtom, som till exempel vanföreställningar, magiskt tänkande eller en inifrån kommande röst, som övergående företeelser (van Os m.fl., 2009).

I den andra änden av kontinuumet har vi det akuta psykotiska tillståndet, där personen tappar förankringen till verkligheten och är helt fast i greppet av sina upplevelser. Och det är kanske det som bäst beskriver begreppet psykos – en förändrad verklighetsuppfattning. Det psykotiska tillståndet ser olika ut för de personer som drabbas. Det kan röra sig om omfattande vanföreställningar, en stark övertygelse om att exempelvis vara avlyssnad av grannarna eller att universitetet där man studerar saboterar ens studier. Det kan också innebära att personen har en intensiv rösthallucinos, hör röster som är negativt kommenterande eller uppmanar hen att göra saker som hen inte vill. Vidare kan det handla om att personen uppvisar underliga och osammanhängande beteenden som är svåra för omgivningen att förstå. Kännetecknande för det akuta psykotiska tillståndet är att personen tappat verklighetsförankringen och inte längre kan ta hand om sig själv. I Sverige insjuknar ungefär 1 500–2 000 personer per år i en sådan här typ av psykos, varav ungefär 800 får diagnosen schizofreni (Socialstyrelsen, 2018).

Det mångtydiga begreppet psykos

Ordet psykos är inte helt entydigt och kan innebära många olika saker beroende på hur det används. Begreppsförvirringen kan

delvis bero på att psykos kan syfta på flera saker: ett symtom, ett tillstånd och en sjukdom. Vi ska försöka reda ut lite i den här begreppsförvirringen.

Psykossymtom avser de symtom som vi nyss nämnt: hallucinationer, vanföreställningar, tankestörning och även negativa symtom, där personen tappar förmågor (se s. 25). Det finns personer som har pågående psykossymtom men som aldrig insjuknar i en psykossjukdom och inte heller hamnar i ett akut psykotiskt tillstånd. En person kan exempelvis ha rösthallucinos eller vanföreställningsliknande tankar utan att det påverkar personens beteende eller att det märks för utomstående. Hen kan klara av sin vardag och ha viss eller fullständig insikt i sina symtom. Då har personen pågående psykossymtom men är inte psykotisk. Man kan alltså ha psykossymtom utan att vare sig vara eller vara på väg att bli psykotisk. Psykossymtom kan kvarstå i olika grad och variera i intensitet, frekvens och varaktighet över tid.

Ett psykotiskt tillstånd, alltså där personen är psykotisk, innebär att hen har omfattande psykotiska upplevelser och har tappat verklighetsförankringen. Man styrs helt av sina röster eller vanföreställningar – och kan inte ta hand om sig själv eller sina grundläggande behov på ett ändamålsenligt sätt. Det här kan förekomma vid olika psykiatriska tillstånd, men psykossjukdom är den vanligaste orsaken till att man blir psykotisk (Socialstyrelsen, 2018).

Psykossjukdom innefattar schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som schizoaffektiv sjukdom, vanföreställningssyndrom och schizofreniformt syndrom. Det här är långvariga psykiatriska sjukdomstillstånd. Vi kommer närmare in på vad det innebär att ha en psykossjukdom i nästa kapitel.

Psykossymtom

Psykossymtom kan delas in i två huvudsakliga grupper: positiva symtom och negativa symtom. Ordet positiv innebär att något tillkommer i en persons tankeliv, beteende eller varseblivning. Ordet negativ innebär att något i stället försvinner. Positiv och

negativ betyder i det här avseendet alltså inte att symtomen är bra eller dåliga vilket är en vanlig missuppfattning. De positiva symtomen är ofta mer framträdande, både för personen själv och för hens omgivning, och ofta det som de flesta mest sammankopplar med psykos. Så vi börjar därför med att beskriva olika positiva symtom.

Hallucinationer

En hallucination är en sensorisk upplevelse eller förnimmelse som uppkommer utan närvaro av yttre stimuli. Detta innebär att en person, via något av sina sinnen, upplever något som inte är verkligt. Upplevelsen kommer således helt och hållet från hjärnan. Hallucinatoriska upplevelser kan variera från subtila och diffusa, som inte stör så mycket alls, till svårhanterliga och totalt begränsande för personen.

Auditiva hallucinationer eller hörselhallucinoser kan yttra sig på många olika sätt, som till exempel att man hör musik, smällar, knackningar eller fågelkvitter. Man kan uppleva det som ett sorl av röster eller som en enskild person som pratar. Rösterna kan vara långt borta eller väldigt nära, höras tydligt eller mycket svagt, upplevas som att de kommer både inifrån och från utanför huvudet. Ibland är det röster som pratar med varandra och exempelvis kommenterar det personen gör eller säger. Rösterna kan vara diffusa, utan personliga egenskaper, men de kan också ha olika kön, ålder, prata olika språk eller ha andra karaktärsdrag. De kan ha namn och höra hemma i ett sammanhang eller vara helt lösryckta.

Vissa personer kan uppleva att rösten eller rösterna försöker uppmana dem till olika saker, exempelvis att skada sig själva; detta kallas för imperativa (uppmanande) röster. Det finns också personer som upplever sina röster som vänliga och sällskapliga. Även om rösterna är välvilliga så kan de uppfattas som störande, då personen känner att hen inte har kontroll över dem. En del har svårt att skilja på röster och tankar eller beskriver sina röster som en förlängning av de egna tankarna. Rösthallucinos är en av de vanligaste auditiva hallucinationerna. Forskning visar att

60–80 % av personer med en schizofrenispektrumdiagnos någon gång hört röster (Lim m.fl., 2016).

Taktila hallucinationer innefattar känselsinnet. Det kan röra sig om väldigt tydliga eller mycket diffusa symtom, både utanpå och inuti kroppen. Vibrationer, elektricitet, en brännande känsla eller kyla är exempel på sådana upplevelser. De kan också vara mer raffinerade, som känslan av att det rinner vatten längs med kroppen, att man inte har något skelett, att något kryper på insidan av huden eller att något okänt föremål är placerat i ens kropp. Det här är ofta mycket skrämmande för personen. Det är inte helt ovanligt att dessa kroppsliga förnimmelser är sammankopplade med vanföreställningar eller vanföreställningsliknande tankar.

Synhallucinoser handlar om att man ser saker som inte finns. Också detta kan ta sig olika uttryck och variera i svårighetsgrad.

Vissa personer beskriver skuggor eller diffusa figurer i ögonvrån eller i utkanten av synfältet. Det kan också vara synintryck som är mer påtagliga – som att man ser spindlar som kryper ut ur eluttaget eller ansikten som dyker upp framför en i luften.

Smak- och lukthallucinoser förekommer också, men är ofta mindre framträdande i symtombilden än de andra formerna av hallucinationer.

Illusioner

Sensoriska upplevelser och förnimmelser som är förvrängda men ändå har någon koppling till yttre stimuli kallas för illusioner. Sådana är inte helt ovanliga och kan förekomma vid psykossjukdom eller vid ett psykotiskt tillstånd – men ska inte förväxlas med hallucinatoriska upplevelser. Vid en hallucination saknas, som vi tidigare nämnt, yttre stimuli; personen hör röster trots att det är knäpptyst runt omkring, hen känner en hand på sin arm fastän det inte är någon där. Sensoriska upplevelser och förnimmelser som är förvrängda eller förvirrade men ändå har någon koppling till stimuli kallas för illusioner. Ett exempel är när mönstret i en matta ter sig som ett ansikte, att personen hör bakgrundsmusik som röster eller att suset i ventilationen låter som viskningar.

En liten utvikning: Även friska personer kan påverkas när man ska värdera vad som är verkligt och inte. Ta till exempel Lustiga Huset på Gröna Lund. Här upplever nog alla som gått in där flera sensoriska illusioner. De är starka och vi kan svårligen låta bli att leva oss in i dem, dock kan vi inse att de just är illusioner och därmed inte verkliga.

Vanföreställningar

Vanföreställningar räknas till de positiva psykossymtomen, då ett helt nytt sätt att tänka och tolka sin omgivning tillkommer för personen. När det gäller hallucinationer så är det något i personens varseblivning som förändras, vid vanföreställningar är det personens sätt att tänka som förändras. Att lida av en vanföreställning innebär att man har en förvrängd eller felaktig uppfattning om sig själv och omvärlden. Personer som lider av vanföreställningar tolkar och drar slutsatser av det de upplever på ett sätt som för en utomstående är svårt att förstå och verkar ologiskt. Precis som med hallucinationer kan vanföreställningar ta sig olika uttryck och variera avsevärt i hur besvärande de är. Övertygelsen om föreställningarnas riktighet kan också variera mycket beroende på vilket tillstånd personen befinner sig i. En vanföreställning är en stark eller till och med benhård övertygelse som inte på något sätt är åtkomlig för argumentation. Detta hindrar inte att vanföreställningar faktiskt kan luckras upp under en framgångsrik behandling med mediciner och kognitiv beteendeterapi (kbt) (Gaudiano, 2005; Kingdon & Turkington, 1994; Morrison, 2002; Turkington, Kingdon & Turner, 2002).

Vi berättar mer om det längre fram i boken.

Vanföreställningar kan kategoriseras och beskrivas på många olika vis. Några av de vanligaste sätten att beskriva vanföreställningar är paranoia, grandiositet och hänsyftningsidéer.

Paranoia, eller förföljelsemani, är den vanligaste vanföreställningen vid psykossjukdom och handlar om upplevelsen av att vara förföljd, avlyssnad eller iakttagen. Personen som lider av paranoia har inte sällan en väldigt tydlig uppfattning om vem eller vilka som utsätter hen för förföljelsen. Det kan handla om

grannar, familjemedlemmar, kolleger, FBI, SÄPO eller utomjordingar. En person som upplever paranoia är ofta väldigt rädd, drar sig tillbaka och försöker skydda sig från omvärlden. Hen kan också uppleva sig utsatt för gas, strålning eller elektromagnetiska fält. Mat och vatten kan upplevas som förgiftat, så att man bara äter färskvaror och dricker buteljerat vatten eller, i extremfallet, inte vågar äta eller dricka alls.

Paranoia kan också ta sig uttryck i att personen upplever att det spridits ut rykten om hen, att folk pratar om eller konspirerar mot hen eller gör olika saker för att sabotera för eller skada hen. Detta kan resultera i att man tar avstånd från familj, vänner och kolleger eller att man slutar på sitt jobb. Det kan också bli så att man inte vågar använda telefon, dator eller tv, att man bosätter sig avskilt eller täcker för fönster, dörrar och ventiler i hemmet. När en person med paranoia exempelvis flyttar till en ny bostad, byter stad, jobb eller liknande kan hen få en känsla av kontroll och lugn och uppleva sig ha undkommit problemet.

Dessvärre är lättnaden ofta kortvarig och snart är misstänksamheten och rädslan påtaglig igen och personen måste åter flytta eller sluta på sitt arbete. Akut paranoia är ett allvarligt och ytterst plågsamt tillstånd som kan få den drabbade att i förtvivlan hoppa ut från en balkong eller angripa och faktiskt skada sina närstående, även om det sistnämnda är mycket ovanligt.

Grandiositet, eller storhetsvansinne, är en annan typ av vanföreställning som handlar om upplevelsen av att ha ett särskilt uppdrag, att vara utvald, uppmärksammad eller på något annat vis särskilt viktig. Självkänslan och självbilden är ofta förhöjd. Ett exempel kan vara att man upplever sig vara utvald av Gud att rädda världen från klimatkrisen eller att man tillhör en hemlig politisk organisation. Det kan också handla om känslan av att ha ett särskilt band, eller kanske en relation, med en kunglighet eller känd person, död eller levande, Den här typen av föreställningar förekommer vid psykossjukdom, men den kan också förekomma under den maniska fasen i en bipolär sjukdom och i viss utsträckning också vid vissa typer av personlighetssyndrom.

Hänsyftningsidéer, eller referensidéer, är vanföreställningar

som innebär att en person upplever att saker i omgivningen kan ha en särskild betydelse, riktad just till hen. Det kan till exempel handla om att texten till en låt i radion upplevs annorlunda, som riktad till personen själv, att vissa bokstäver anspelar på ens namn, att nyhetsinslag på tv:n eller i tidningar på något vis handlar om, eller vänder sig till, en eller att folk på gatan rör sig i ett mönster eller beter sig på ett sätt som har med en själv att göra. I en manisk psykos, alltså när en person blir starkt uppvarvad på ett sådant sätt att hen tappar verklighetsförankringen, kan sådana upplevelser förstärka eufori och megalomana, grandiosa, tankemönster, men för flertalet personer med psykossjukdom upplevs de i stället som något skrämmande och hotfullt. Det är till exempel vanligt att personen drar paranoida slutsatser utifrån färgen på bilar som passerar i området eller från bokstavskombinationer på registreringsskyltar. En människa som iklädd en röd kappa väntar på bussen vid samma tidpunkt varje dag kan uppfattas som en del i en konspiration riktad mot en själv. Kanske uppfattar man den rödklädda som ett hot eller ett olycksbådande tecken. Reaktionen är vanligtvis rädsla och en känsla av utsatthet och fara. En del personer med psykossjukdom avstår helt från att ta del av tv, tidningar och medier på grund av ständiga hänsyftningsidéer. Den här typen av symtom är mycket vanliga vid schizofreni och andra schizofreniliknande tillstånd.

Bisarra och icke-bisarra vanföreställningar

Utöver dessa kategorier (paranoia, grandiositet och hänsyftningsidéer) så kan vanföreställningar också delas in i bisarra och icke-bisarra. Bisarra vanföreställningar är en viktig diagnostisk markör för schizofreni; vi kommer in på det i nästa kapitel. En icke-bisarr vanföreställning skulle kunna vara upplevelsen av att vara övervakad av SÄPO, att man är avlyssnad via telefonen, att kollegerna på jobbet pratar om en eller att nyhetsankaret på tv:n vill signalera något till en genom att ha en speciell färg på tröjan. Varför är då inte detta en bisarr vanföreställning? Det är inte helt enkelt att svara på den frågan. Förenklat kan man säga att en icke-bisarr vanföreställning är något som faktiskt skulle

kunna ske, även om det är högst osannolikt. Bisarra vanföreställningar är däremot något som helt omöjligen skulle kunna ske. Ett exempel är att SÄPO placerat agenter inne i ens kropp, att ens tankar styrs av utomjordingar eller att man är Jesus. Ett annat exempel är att ens organ opererats ut ur ens kropp i lönndom, att organens energier sedan säljs och att de därefter sätts tillbaka i kroppen.

Med den snabba tekniska utvecklingen kan det bli svårt att dra gränsen mellan vad som är bisarrt och icke-bisarrt. För 40 år sedan skulle det kanske vara en bisarr vanföreställning att tänka sig att man har ett chip insatt i kroppen för att övervaka en. Idag är det inte en lika bisarr tanke. Huruvida en vanföreställning bedöms som bisarr eller ej ser olika ut över tid och i olika religiösa och kulturella kontexter. Att kunna kommunicera med djur eller att vara beskyddad av änglar är också exempel på föreställningar som är svåra att kategorisera utan att ta hänsyn till att människor har olika kulturella och religiösa referensramar.

Tankestörningar

Tankestörningar är en typ av psykossymtom som framför allt är vanligt förekommande i den mer akuta psykotiska fasen, men hos personer med schizofreni förekommer sådana också utanför den akuta fasen. Dessa störningar innebär att tankelivet inte fungerar som vanligt. Det kan kännas som att tankar tillkommer eller försvinner för personen, som att det är som en storm av tankar eller står helt stilla i huvudet. Det här fenomenet beskrivs mer utförligt i nästa kapitel.

Desorganiserat tal och beteende

Desorganiserat tal betyder att det personen säger är osammanhängande och svårbegripligt. För en utomstående upplevs talet som splittrat, talflödet kan vara ojämnt, meningsbyggnaden obegriplig och meningar eller resonemang ofullständiga. Personen kanske hoppar mellan flera olika ämnen och kan ha svårt att förstå att den utomstående inte hänger med. Ibland talar vi kliniker om ”ordsallad”.

Desorganiserat beteende innebär att beteendet är oorganiserat och saknar ett tydligt ändamålsenligt mönster. Det kan handla om att personen sover under i stället för i sängen, försöker steka okokt pasta, gestikulerar utan synbart skäl, uppvisar ett rastlöst, överaktivt beteende eller i stället sitter helt stilla och tyst när det inte är vad som förväntas. Språket och beteendena speglar här personens tankeverksamhet som ofta är lika splittrad.

Desorganiserat tal och beteende uppmärksammas ofta av omgivningen och kan ibland upplevas som obehagligt eller skrämmande. Dessa symtom räknas också som positiva psykossymtom och är vanliga i det mer akuta psykotiska skedet.

Negativa symtom

Som vi nämnde tidigare innebär positiva symtom att något tillkommer, medan negativa symtom i stället betyder att något försvinner från personen. Negativa symtom kan vara avtrubbade affekter, att personen blir mindre social och också får minskat tanke- och talflöde (alogi). Anhedoni, som kanske bäst översätts med ett slags social lustlöshet, är också vanligt förekommande, liksom att personens motivation för att göra olika saker drastiskt minskar eller helt försvinner. Man brukar tala om att startknappen slutar att fungera. Personen får mindre lust och energi och känner sig mindre motiverad och engagerad. Hen blir passiv och inåtvänd, pratar mindre, använder färre gester och får en avflackad mimik. Omgivningen kan känna oro, men personen själv är inte alltid så bekymrad – man är varken glad eller ledsen och uttrycker att inget har så stor betydelse. Man tappar alltså tidigare förmågor eller beteenden, vilket medför en funktionsnedsättning och utgör ett stort lidande för personen.

Ett sätt att få en bild av hur de negativa symtomen påverkar personen är att använda CAINS (Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms) (Bengtsson m.fl., 2022), en skala som mäter hur mycket nöje man finner i olika aktiviteter, men också vilka förväntningar man har. I nästa kapitel beskriver vi mer utförligt negativa symtom i samband med schizofreni.

Negativa symtom kan likna dem vid depression, men de är ändå olika. När en person har negativa symtom, minskar känslouttrycken och känsloupplevelsen och det är svårt att känna sig glad, men det är också svårt att känna sig nedstämd och ledsen. Detta skiljer bland annat dessa symtom från dem vid depression. En deprimerad person uttrycker själv mer sorg eller frustration över sin situation; man kan kanske på något sätt formulera det man tidigare tyckte om att göra och som skänkte livet glädje –och att man saknar det. Negativa symtom är mer stabila och förblir ofta helt oförändrade över lång tid till skillnad från vid en depression där måendet kan fluktuera mer. Rent medicinskt behandlas de olika men när det gäller den psykologiska behandlingen finns det en del likheter; vi skriver mer om det senare i boken.

Katatoni

Katatoni räknas varken till de positiva eller till de negativa symtomen utan är en egen symtomkategori. Katatoni påverkar såväl motoriska och affektiva som viljemässiga funktioner (Bengtsson m.fl., 2020; Landgren & Fink, 2019). Det autonoma nervsystemet fungerar sämre och riskerar att stänga av vissa funktioner helt – det kan alltså vara ett livshotande tillstånd. Personens medvetandetillstånd är förändrat, hen är vid medvetande men svår att få kontakt med.

Katatoni kan förekomma i en lindrig form med ett fåtal och inte så framträdande symtom eller i en mer allvarlig form med symtom som är väl synliga för omgivningen. Den allvarligare formen kan innebära att personen inte kan tala eller röra sig och att hen fastnar i en och samma position. När hen gör det, är det svårt för hen att ändra ställning, även om hen får hjälp från en utomstående. Ett exempel är att man står helt stilla med armarna ut från kroppen, som ett krucifix. Katatoni kan också yttra sig i att personen i stället blir hypermotorisk, där rörelserna så att säga är meningslösa och inte fyller någon funktion, exempelvis att trumma på en bordsskiva eller vicka på en stol. Katatoni kan också drabba tal och språk, där personen inte säger något

alls, är mutistisk eller upprepar fraser som andra sagt utan att visa att det som sagts har nått fram, så kallad ekolali (Bengtsson m.fl., 2020; Landgren & Fink, 2019).

Katatoni är underdiagnostiserat och förekommer inte enbart vid schizofreni utan även vid andra psykiska och somatiska tillstånd, som bipolär sjukdom, epilepsi, hjärntumör, skalltrauma, stroke, hjärninflammation (encefalit) och hjärnhinneinflammation (meningit) (Bengtsson m.fl., 2020). En orsak till att katatoni missas, och därav är underdiagnostiserat, är att de begynnande symtomen inte alltid är typiska (Landgren & Fink, 2019). Exempelvis kan en patient uppvisa viss stelhet men inte vara så stel som man vanligtvis ser vid katatoni. Det blir då svårare att i ett tidigt skede bedöma att det faktiskt rör sig om katatoni. En annan orsak till underdiagnostisering är att vårdpersonal ofta har uppfattningen att katatoni enbart förekommer vid schizofreni och därför missar tillståndet när det förekommer vid andra psykiatriska och somatiska tillstånd. Elektrokonvulsiv behandling, ECT, och medicinsk behandling med bensodiazepiner är effektiva behandlingsmetoder vid katatoni (Landgren & Fink, 2019). Mer om det i kapitel 8.

Psykosens olika faser

När en person insjuknar i och tillfrisknar från psykos så sker det i ett visst förlopp. Man brukar beskriva det som att psykosen har olika faser. För att förstå hela vidden av psykostillståndet, är det viktigt att försöka särskilja de olika faserna: innan en person insjuknar, när hen befinner sig mitt i det akuta tillståndet och när hen senare återhämtar sig från psykosen.

Prepsykotisk fas

Perioden innan man blir sjuk brukar kännetecknas av en försämring i funktionsnivå, tilltagande psykossymtom och personlighetsförändring. Försämringen sker successivt men personen har fortfarande kvar verklighetsförankringen. Det här tillståndet kan beskrivas som prepsykotiskt. Perioden före den allra första

gången personen insjuknar i en psykos och senare drabbas av en schizofrenisjukdom kallas för prodromalfasen.

Den prepsykotiska fasen leder dock inte alltid till schizofreni. Symtomen kan klinga av med hjälp av psykologisk och medicinsk behandling. Enligt internationella rekommendationer bör personer med prodromala symtom följas under ett till tre, ibland ända upp till fem års tid (Birchwood, Fowler & Jackson, 2002). Initialt behöver patient och närstående få beskriva symtomen, när de börjat och hur de utvecklats över tid. Finns ärftlighet? Har personen tappat någon funktion? Är symtomen som beskrivs nytillkomna eller har de funnits under en längre tid?

Patienten ska erbjudas behandling för det hen söker hjälp för, vilket vanligen är ångest, depression eller sömnstörning. När hen fått behandling, kan sårbarheten för att insjukna i psykos minska och personen fungera väl framgent. Men för många övergår den prepsykotiska fasen i en psykotisk fas eller episod.

Psykotisk episod

När en person har omfattande psykotiska upplevelser, exempelvis i form av röster och vanföreställningar som tydligt påverkar hens beteende, och när hen helt saknar insikt i sitt tillstånd och har svårt att ta hand om sig själv, så beskrivs det som att hen har en psykotisk episod eller är i ett akut psykotiskt tillstånd.

I den här fasen behöver man ofta omfattande hjälp i form av insättning av eller förändring i medicinering, tät kontakt med vården och eventuell inläggning inom slutenvården. De grundläggande behoven, som sömn, mat och hygien, kan personen behöva hjälp med. En lugn miljö och samarbete med närstående är också viktigt. Målet med de behandlande insatserna i det här skedet är att personen ska stabiliseras i sitt mående. Det är inte bara vid psykossjukdom som man kan hamna i ett sådant här akut tillstånd, utan det kan också ske vid exempelvis mani och drogutlöst psykos. Här kan omhändertagandet och antipsykotiska mediciner göra att psykossymtomen dämpas eller försvinner och att personen så småningom återfår verklighetsförankringen och blir mer stabil i sitt mående. Vid schizofre-

ni är det svårare att uppnå samma effekt och många har kvarstående symtom och funktionsnedsättning trots medicinering.

Återhämtningsfas

I återhämtningsfasen har personen ofta en sänkt kognitiv förmåga och vissa kvarstående psykossymtom. Det är också vanligt med en extra hög känslighet för stress och intryck och att hen har ett stort behov av vila och sömn. Hur snabbt man återhämtar sig kan se väldigt olika ut. För de flesta tar det flera månader eller till och med år.

Många som insjuknat i schizofreni återhämtar sig aldrig helt och hållet. Stresskänsligheten, de sänkta kognitiva förmågorna och det stora behovet av vila och återhämtning kvarstår, även om det kanske inte är lika stort som alldeles efter den akuta psykotiska fasen. Även om man inte kan återhämta sig helt och få tillbaka samma förmågor som innan man blev sjuk, så kan man med hjälp av medicinsk och psykologisk behandling samt sociala insatser återfå mycket av sin tidigare kapacitet. Hur det går till kommer vi beskriva längre fram i boken. Det är inte helt vattentäta skott mellan de olika faserna i psykosen och en person kan röra sig fram och tillbaka mellan de här faserna. De ska ses som en hjälp för patienter, kliniker och närstående för att förstå var patienten befinner sig i sin sjukdom.

Vad kan orsaka en psykos eller ge psykotiska symtom?

Psykossjukdomar, men även substansbruk och olika somatiska och psykiatriska tillstånd, kan ge upphov till psykotiska symtom eller en psykos.

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom, och schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är de vanligaste orsakerna till varför man får psykotiska upplevelser eller insjuknar i en psykos (Socialstyrelsen, 2018).

Här har personen en sorts biologiskt betingad stresskänslighet och ökad benägenhet att utveckla psykossymtom.

Man kan också få diagnosen schizofreni utan att någonsin ha varit i ett akut psykotiskt läge, där man helt tappat verklighetsförankringen. I stället kan man ha gått under en lång tid med positiva symtom och en samtidig funktionsnedsättning, där man klarat den basala vardagen tack vare stöd från anhöriga. Inte heller behöver man ha positiva symtom för att få diagnosen. Negativa symtom och katatoni kan vara de symtom som är mest framträdande tillsammans med en varaktig funktionsnedsättning. Vi beskriver detta mer utförligt i nästa kapitel. Stresskänsligheten, eller sårbarheten, är bestående och det behöver personen ta hänsyn till livet ut.

Har man en gång insjuknat i en psykotisk episod, psykos, oavsett om det är inom ramen för en psykossjukdom eller har någon annan orsak, löper man en högre risk att insjukna i psykos igen (Tarnanen, Salokangas & Laukkala, 2020). Men idag finns det goda möjligheter till återhämtning för den som insjuknar med hjälp av medicinering, psykologisk behandling med kbt och andra tidiga psykosociala insatser (Socialstyrelsen, 2018; Öst, 2013). I nästa kapitel kommer vi beskriva schizofreni och schizofreniliknande tillstånd mer ingående men ger redan här ett exempel:

MOHAMMED ÄR 40 ÅR och har sedan cirka 20 år tillbaka en schizofrenidiagnos. Han bor i en egen lägenhet och har boendestöd flera gånger i veckan som hjälper honom, framför allt med handling och städning. Hans syskon och föräldrar bor i närheten och han spenderar mycket tid med dem. Tre dagar i veckan går han på en sysselsättningsverksamhet. Rösterna som uppmanar honom till att göra olika saker, det förvirrade talet och beteenden som uppstår när Mohammed slutar med sina mediciner har han viss förståelse för och insikt i. Dessa symtom dämpas när medicinen återinsätts.

Mohammed har också paranoida tankar och upplevelser som medicineringen dessvärre har sämre effekt på, och som han

har sämre insikt i. Han får ofta känslan av att vara förföljd, iakttagen och avlyssnad och föremålen för hans paranoia är kollegerna på hans gamla arbetsplats, där han arbetade när han insjuknade för 20 år sedan. Denna upplevelse är han mycket plågad av.

Mohammed kan bli väldigt arg när han upplever sig förföljd och skriver ibland ilskna Facebookinlägg, skriker i telefonen när det ringer från okänt nummer och ropar hemma i lägenheten för att kommunicera med sina gamla kolleger genom de mikrofoner som han upplever att han har där.

Andra orsaker till psykos

En annan vanlig orsak till att man får psykotiska symtom är droger. En omfattande droganvändning kan orsaka ett psykosinsjuknande. Men också användning av droger i mindre utsträckning kan orsaka psykossymtom. Hur mycket substanser en person behöver utsättas för innan hen insjuknar i psykos beror på individens sårbarhet och går inte att förutsäga (Allebeck, 2004; Di Forti m.fl., 2019).

Det finns också, som vi tidigare nämnt, somatiska och andra psykiatriska tillstånd än schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som kan orsaka en akut psykos eller psykossymtom. Ett exempel är bipolär sjukdom, där psykotiska symtom är vanligt förekommande under både den maniska och den depressiva fasen, medan perioderna däremellan är fria från psykossymtom. Vid svår depression, ångest, PTSD, autism, demens och personlighetssyndrom kan det också förekomma psykossymtom.

Det är således möjligt att ha psykossymtom utan att lida av en psykossjukdom. Det är viktigt – och komplicerat – att ställa rätt diagnos. I kapitel 4 beskriver vi därför utförligt olika differentialdiagnoser.

Vi har nu försökt ge en bred bild av vad psykos innebär och av olika psykotiska symtom och tillstånd. I nästa kapitel berättar vi om den vanligaste psykossjukdomen schizofreni.

Denna gedigna bok om psykos beskriver psykossymtom, psykosens faser och psykossjukdomar som schizofreni. Den tar även upp hur man upptäcker och skiljer schizofreni från andra tillstånd där psykossymtom kan förekomma, till exempel substansbruk, bipolaritet, autism och personlighetssyndrom.

Författarna berättar hur en psykosutredning går till, hur man pratar med patienten om diagnosen och hur sjukdomsinsikten ofta uktuerar. De tar även upp tidiga insatser, alliansskapande, psykoedukation, sociala insatser och stöd till anhöriga. Björn Mikael Nilsson – med.dr och överläkare i psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala – bidrar med kapitel om medicinsk behandling och tvångsvård. Boken beskriver psykologisk behandling utifrån kbt vid psykos och schizofreni: dels anpassningar för att patienten ska kunna tillgodogöra sig behandlingen, dels hur man arbetar med samsjukliga tillstånd och interventioner för hallucinationer, vanföreställningar och negativa symtom.

Psykos är skriven för studerande och verksamma inom primärvård, psykiatri, beroendevård samt för personal på boenden och kommunala verksamheter.

En grundbok i dess rätta bemärkelse. Den bringar reda i begreppsförvirringen kring psykossjukdomarna och alla deras symtom. Texterna får en praktisk vinkel genom de många nt invävda kliniska exempeldialogerna. Varje förhållningssätt och teknik får därigenom liv och begriplighet. … boken Psykos kommer att fylla sin uppgift väl och ”bota” kunskapsluckor hos många.

Ur förordet av Anna Kåver, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och författare

Magdalena Lindborg är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, handledare och lärare i psykoterapi (kbt) och arbetar med nydebuterad psykos vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Elina Arn är leg. psykolog och arbetar med nydebuterad psykos vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

FOTO: Eva Lindblad