personer. Den kan revolutionera det svenska sättet att se på suicidprevention. En mycket välskriven och gedigen kunskapskälla, med konkreta behandlingsupplägg som bygger på det senaste inom suicidforskningen. Jag blir varm och glad över att se denna typ av kunskap paketeras så fint! Denna bok kan rädda liv!” Ludmilla Rosengren, leg. läkare med grundläggande utbildning i KBT och medgrundare till Suicide Zero.
Suicidala patienter
”Detta är den självklara boken för alla som arbetar med potentiellt suicidala
Suicidala patienter
”Det finns ingen bok som varit så hjälpsam i mitt arbete med klienter som har komplexa problem. Att den äntligen kommer på svenska är otroligt viktigt och glädjande. Om du jobbar med suicidnära klienter, läs den!” Thomas Gustavsson, leg. psykolog, verksam på Segesholms behandlingshem i Skåne. SU ICIDA LA PATIENTER är en efterfrågad handbok som här finns i en
smärta. De tar upp akuta kriser, behandling inom primärvården och i psykiatrisk öppenvård respektive heldygnsvård, samt behandling av särskilda målgrupper som ungdomar, äldre och patienter med substansberoende eller psykos. Det praktiska förhållningssättet är grundat i ACT och KBT. Fackgranskning och svenskt förord av Johanna Morén, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Hon har även anpassat avsnittet om juridik till svenska förhållanden.
JOH N A. CHILES är psykiater och professor emeritus på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap, University of Washington School of Medicine. K IR K D. STROSA HL är fil.dr, leg. psykolog och chef för Heart Matters Consulting i Portland. LAU R A W EISS ROBERTS är psykiater, innehar professuren till minne av Katharine Dexter McCormick och Stanley McCormick samt är prefekt på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University School of Medicine.
John A. Chiles, Kirk D. Strosahl & Laura Weiss Roberts
OM FÖR FAT TA R NA
ANDRA UTGÅVAN
kortsiktigt problemlösande beteende för att hantera intensiv känslomässig
En klinisk handbok för bedömning och behandling
ny utgåva. Författarnas utgångsläge är att suicidalt beteende är ett farligt och
En klinisk handbok för bedömning och behandling ANDRA UTGÅVAN
John A. Chiles, Kirk D. Strosahl & Laura Weiss Roberts
Hon har även en masterexamen i filosofi. ISBN 978-91-27-82690-8
9 789127 826908
Patienter_mjukt_hårdband_4.indd All Pages
2020-10-05 08:53
suicidala patienter.indd 1
2020-10-01 08:47
Innehåll Förord till den svenska utgåvan ��������������������������������������������������������������������������������� 11 Om författarna ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 Författarnas förord ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 Referenser 16
1. Det suicidala beteendets dimensioner ��������������������������������������������������������������� 17 Går det att förutse självmord? 25 Psykiatriska syndrom och suicid 26 Personlighetsegenskaper och suicid 30 Miljöfaktorer och suicid 32 Genetik och suicid 33 Biokemi och suicid 34 Medicinska sjukdomar och suicid 35 Slutsats 37 Kapitlet i korthet 37 Rekommenderad läsning 38 Referenser 40
2. Behandlarens känslor, värderingar, juridiska utsatthet och etik ���������������������� 41 Förstå din känslomässiga reaktion på suicidalt beteende 42 Moraliska och värderingsbaserade attityder till suicid 48 Fler självskattningar 50 Juridiska frågor och riskhantering – så ser det ut i Sverige 55 Referenser – svensk tilläggstext 64 Svenska källor för information och stöd 65 Vilka är de kliniska riktlinjerna i behandlingen av suicidala patienter? 66 Etiska frågor i behandlingen av suicidala patienter 73 Etiska riktlinjer för behandlingen av suicidala patienter 75 Kapitlet i korthet 80 Rekommenderad läsning 80 Referenser 81
suicidala patienter.indd 5
2020-10-01 08:47
3. En grundläggande modell över suicidalt beteende �������������������������������������������82 Den psykiska smärtans roll 83 Patientens förhållande till lidande 86 Undvikandebaserade copingstrategiers roll 87 Inlärningens och förstärkningens roll 89 De kortsiktiga respektive långsiktiga konsekvensernas roll 90 Avslutande kommentarer 96 Kapitlet i korthet 98 Rekommenderad läsning 99 Referenser 100
4. Bedömning och fallkonceptualisering ������������������������������������������������������������� 101 Att förutsäga (och förhindra) suicid: kliniska anekdoter kontra klinisk forskning 102 System för riskprediktion: varning för rökridåer 104 En ny metod för att bedöma suicidalt beteende 105 Att använda bedömningen för att omdefiniera suicidalt beteende 111 Att använda självmonitorering för att studera suicidalt beteende 115 Att använda självmonitorering för att minska reaktivitet 116 Att skapa ett kollaborativt upplägg 117 Att använda självskattningsverktyg 118 Fallkonceptualisering och behandlingsformulering 120 Kapitlet i korthet 128 Rekommenderad läsning 129 Referenser 129
5. Interventioner med suicidala patienter inom öppenvården ����������������������������131 Översikt över grundläggande principer 132 Att släppa taget om polariteter 135 Det suicidala beteendets roll inom terapin 137 Första kontakten: behandlingen börjar under den första minuten 137 Behandlingens tidiga fas 147 Förändra reaktioner på triggande situationer 151 Fokusera på användbarheten 153 Uppmuntra beteendeexperiment 154 Undvik kliniska fallgropar 155 Tänk över besökslogistik och behandlingsförlopp 156
suicidala patienter.indd 6
2020-10-01 08:47
Mål för den fortsatta behandlingen 158 Behandlingens avslutning: bygg för framtiden 167 Slutsats 173 Kapitlet i korthet 174 Rekommenderad läsning 175 Referenser 176
6. Suicidalt beteende och användningen av psykofarmaka ������������������������������� 177 Läkemedel och suicidala patienter 177 Fallhantering i mikrokosmos: triangeln mellan den ordinerande läkaren, terapeuten och patienten 190 Kapitlet i korthet 192 Rekommenderad läsning 193 Referenser 193
7. Repetitivt suicidala patienter ����������������������������������������������������������������������������� 195 Suicid, suicidförsök och parasuicid 197 Ett funktionellt kontextuellt perspektiv på multiproblempatienter 199 Att arbeta med multiproblempatienter 204 Kliniska strategier i arbetet med multiproblempatienter 214 Klinisk hantering av suicidala kriser 225 Kapitlet i korthet 234 Rekommenderad läsning 235 Referenser 236
8. Hantering av suicidala nödsituationer ������������������������������������������������������������� 237 Att arbeta sig igenom en suicidal kris: fem principer 240 Strategier för att arbeta sig igenom eskalerande suicidalt beteende 241 Använd suicidala kriser för att främja utveckling 249 En viktig överenskommelse: vem ska göra vad i ett skarpt läge? 249 Utveckla ett copingkort 254 Håll kursen: principer för att hjälpa en patient att utvecklas mitt i en suicidal kris 258 Patientsamordning: krisintervention på systemnivå 260 Använd sjukhus- och boendebaserad vård konstruktivt 261 På jakt efter andrum: att ta ansvar och utöva självkontroll 262 Samordningsansvar: någon måste bestämma 263
suicidala patienter.indd 7
2020-10-01 08:47
�������������������������������������������������������������� 270
Egenskaper hos en effektiv patientsamordnare 264 Kapitlet i korthet 267 Rekommenderad läsning 268
274
279
Referenser 269
9. Heldygnsvård och suicidalt beteende �������������������������������������������������������������� 270 Förhindrar psykiatrisk heldygnsvård suicid? 272 Fungerar psykiatrisk heldygnsvård som en behandling av suicidalitet? 274 Vilka är de oavsiktliga biverkningarna av psykiatrisk heldygnsvård för suicid? 274 Är det här en sjukvårdsinrättning eller ett fängelse? 276 När inläggningar för heldygnsvård går snett 277 Blir jag anmäld om jag inte lägger in en patient för psykiatrisk heldygnsvård? 279 När bör en patient läggas in för psykiatrisk heldygnsvård? 281 Kliniska målsättningar i en effektiv kortvarig inläggning 286
�������������������������������������������������297
En modell av ett integrerat behandlings- och krishanteringssystem 289 Håll alla dörrar öppna 294 Kapitlet i korthet 295 Rekommenderad läsning 296 Referenser 296
10. Suicidalitet och särskilda befolkningsgrupper �������������������������������������������������297 Beroendebeteenden och suicid: patienterna som blir kvar ute i kylan 297 Specialfallet psykoser 306
������������������������������������������������������������� 322
Att arbeta med suicidala barn och tonåringar 309 De många glömda: suicidala beteenden bland äldre 316 Kapitlet i korthet 319
et 327
Rekommenderad läsning 320 Referenser 321
11. Suicidala patienter inom primärvården ������������������������������������������������������������� 322 Det bästa alternativet: integrera beteendemedicin på mottagningen 325 Förbered dig på att hantera det på egen hand 325 Implementera en snabb, effektiv screening- och bedömningsrutin för suicidalitet 327 Diagnostisk screening 333 Utveckla en hanteringsplan 336 Interventionsstrategier för behandling av den inledande krisen 337 Om fortgående behandling är med i bilden 344
suicidala patienter.indd 8
2020-10-01 08:47
Slutsats 347 Kapitlet i korthet 348 Rekommenderad läsning 349 Referenser 350
Bilaga A Filosofiska perspektiv på självmord ����������������������������������������������������������������������� 353 Bilaga B Frågeformulär om konsekvenserna av suicidalt beteende �����������������������������������355 Bilaga C Lista över skäl att leva �����������������������������������������������������������������������������������������������358 Bilaga D Bedömning av strategier för att förebygga felbehandling ����������������������������������� 361 Bilaga E Frågeformulär om suicidalt tänkande och beteende ���������������������������������������������363 Register ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������364
suicidala patienter.indd 9
2020-10-01 08:47
suicidala patienter.indd 10
2020-10-01 08:47
Förord till den svenska utgåvan Det är mycket som kan ligga i vägen för att konstruktivt bemöta individer som överväger suicid. Dels påverkar våra egna föreställningar och farhågor oss i mötet, dels finns det förväntningar och krav från samhället, sjukvården och närstående som kan göra att vi tappar kontakt med den individ som överväger suicid. Denna bok vänder sig till alla som i sitt arbete kan komma att träffa suicidala personer. Författarna har lång och gedigen klinisk erfarenhet, ihop med ett akademiskt och nyanserat förhållningsätt som vilar på beteende vetenskap. Genom att deras forskning inkluderar både ett psykologiskt och ett medicinskt perspektiv redovisar de här en bred kunskapsbank om ämnet. Boken riktar sig främst till dem som möter patienter i en terapeutisk behandlingskontakt i psykiatrisk öppen- och slutenvård, men även i primärvårdssammanhang. Den ger även stöd i ett enstaka möte eller för att kunna hänvisa en patient vidare. En del av innehållet rör frågor som särskilt vänder sig till medicinskt skolade, men där övrig personal också kan behöva ha inblick. Dessutom tar författarna upp vissa rent organisatoriska frågor som gör att boken har bäring i ledningssammanhang där vården ska planeras. Författarna ger här en direkt uppmaning till att påverka vården i riktning mot ett konstruktivt bemötande av suicidalitet. Boken inleds med en genomgång av kunskapsläget för suicidalt beteende. Författarna täcker av sådant som huruvida suicid kan prediceras, vilken roll som psykiatriska diagnoser och personlighetsegenskaper spelar, men också hur somatiska sjukdomar, genetik, miljöfaktorer och biologi påverkar suicidrisken. Det är ingen inledning som utlovar något tryggt att luta sig mot för att förhindra suicid. I stället fastställer författarna ödmjukt att även om vi känner till mycket om suicidalitet och dess olika dimensioner, så är det ganska lite vi kan uttala oss om med säkerhet. De påminner om att tankar om självmord är ett vanligt förekommande mänskligt fenomen och lyfter suicid som en problemlösningsstrategi som var och en av oss kan förväntas överväga i situationer där livet bjuder på motgång. Detta synsätt utgör en hoppfull grund i mötet med suicidala patienter då det öppnar för möjligheten att tillsammans med patienten hitta andra lösningar på aktuella problem än att ta sitt liv. 11
suicidala patienter.indd 11
2020-10-01 08:47
Tidigt i boken får vi som läsare skärskåda våra egna föreställningar, förhålla oss till juridiken och etiska dilemman för att få en större medvetenhet och bli mer tillgängliga i att bistå patienten i stället för att förlora oss i vår egen och andras agenda. En agenda, som även med goda intentioner, kan underminera personens tilltro till sig själv och försvaga den plattform som livet ska levas på. Den juridiska situationen i USA skiljer sig dock en del från den i Sverige. Förhoppningsvis störs inte behandlare i en svensk kontext av en rädsla för att ställas inför domstol eller få dryga böter om en patient tar sitt liv, vilket kan vara fallet i USA. Oavsett var i världen vi befinner oss finns dock ofta en oro att göra fel. Att inte känna till vad som gäller kan stressa oss och göra oss mindre skarpa i vår kliniska utövning. En beskrivning av riktlinjerna i Sverige har därför lagts till som hjälp i denna svenska utgåva. Därpå får vi fördjupa oss i ett funktionellt perspektiv som har sin bas i inlärningsteori, där suicidalt beteende ses som en strategi för att minska kontakt med negativa känslor och stressfyllda situationer. Med detta perspektiv kan suicidalitet och andra destruktiva beteenden bli begripliga både för klinikern och för individen. Att kunna normalisera något som kan väcka så mycket fördömanden och rädsla hos individen själv, och hos dem hen möter, skapar utrymme för en lugn och sansad dialog som är väldigt välkommen i ett krisartat läge. Vi får inblick i vad som gör att känslor kan kännas så svåra att hantera att man överväger att ta livet av sig för att undkomma dem. Här introduceras också perspektivet med acceptans av känslor som en möjlig väg för patienten i stället för de strategier som kortsiktigt kan ge emotionell lättnad, men som paradoxalt nog bara gör saker värre. Med denna grund går författarna sedan vidare till bedömning av en suicidal patient. Här lyfts skillnaden mellan en mer traditionell suicidbedömning och en behandlingsfokuserad bedömning. Den förstnämnda syftar till att predicera och förhindra suicid genom att få kunskap om förekomsten av suicidala beteenden. Den senare syftar till att förstå vilka problem personen brottas med och undersöka om hen har övervägt att lösa dessa genom att ta livet av sig, samt att föreslå att man tillsammans undersöker andra alternativ. Att överhuvudtaget prata om suicid med patienter är något som klart rekommenderas. Ingen människa gynnas av att man undviker ämnet, men efter att ha läst detta kapitel får man inblick i hur olika sådana samtal kan bli beroende på perspektiv. Därpå följer kapitel som tar upp olika sammanhang där man kan behöva göra kliniska överväganden och få stöd med strategier och förhållningssätt. I kapitlet om att möta suicidala patienter i öppenvård beskrivs basala behandlingsprinciper både övergripande och i konkret detalj: Hur man arbetar med att skifta patientens bild av att problem är outhärdliga, ofrånkomliga och oändliga, samtidigt som 12
suicidala patienter.indd 12
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
man tydligt bekräftar patientens smärta och giltigheten i att överväga suicid. Hur man i en kollaborativ anda kan komma fram till att suicid är en kortsiktigt lockande strategi med konsekvenser som paradoxalt nog ökar den känslomässiga smärtan på sikt. Hur man kan erbjuda stöd i alternativ problemlösning och färdigheter för att förhålla sig till smärta genom att öva medveten närvaro, acceptans, förmåga till distansering, självmedkänsla och att lyfta värderingsbaserade beteenden. Återkommande lyfts betydelsen av patientens kontext och riskerna för att man oavsiktligt förstärker problematiska beteenden och hamnar i dragkamp med en patient, men också med andra behandlare eller discipliner. Målsättningen i behandlingen är hela tiden att stärka individens tilltro till sig själv och att rikta in sig på styrkor och det som är vitalt snarare än att söka förklaringar som sjukförklarar individen. Strategierna kommer igen i lite olika former i förhållande till repetitivt suicidala patienter, i suicidala nödsituationer, i användandet av heldygnsvård, i mötet med patienter i primärvården och i överväganden gällande medicinering. Ett särskilt kapitel ägnas åt viktiga aspekter i förhållande till missbruk, psykos, barn och ungdomar samt den äldre populationen. Att författarna så genomgående återkommer till det funktionella perspektivet, till acceptans samt stöd i att lyfta individens förmågor och färdigheter bidrar till en vitalitet för både behandlaren och patienten. Många av mina egna finaste och mest meningsfulla möten som klinisk psykolog har varit med människor som på allvar har övervägt att lösa sina problem genom att ta livet av sig. En stor del i detta är att kunna stanna kvar i smärtan och ge den utrymme för att se att den inbegriper något värdefullt att sträva mot. Ibland behövs också det utrymme som samtal erbjuder för att få överblick över de problem som överskuggar tillvaron och faktiskt märka att det går att ta tag i dem. Med de patienter som ändå har lämnat livet kan jag dra mig till minnes stunder av kontakt och det värmer. Jag hoppas att de lade märke till att jag såg dem. I inledningen nämnde jag avsaknaden av något tryggt och tvärsäkert att luta sig mot i mötet med suicidala patienter för att förhindra att de tar livet av sig. Vad denna bok däremot ger är trygghet i den kliniska rollen och mod att närma sig frågan på ett sätt som skapar ett möte i lidandet. Ett möte med förutsättningar för en respektfull och kreativ dialog – som ger en grund för att skapa ett bättre läge i livet för de allra flesta som förmår att stanna kvar. Johanna Morén Leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i kognitiv beteendeterapi Stockholm, september 2020 Förord till den svenska utgåvan
suicidala patienter.indd 13
13
2020-10-01 08:47
Om författarna John A. Chiles är psykiater och professor emeritus på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid University of Washington School of Medicine i Seattle i Washington. Kirk D. Strosahl är fil.dr, legitimerad psykolog och chef för Heart Matters Consulting i Portland i Oregon. Laura Weiss Roberts är psykiater, innehar professuren till minne av Katharine Dexter McCormick och Stanley McCormick samt är prefekt på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University School of Medicine i Stanford i Kalifornien. Hon har även en masterexamen i filosofi. Författarna har meddelat att de inte har några ekonomiska intressen eller andra anknytningar som utgör eller kan tyckas utgöra en intressekonflikt med deras respektive bidrag till boken.
14
suicidala patienter.indd 14
2020-10-01 08:47
Författarnas förord De senaste tio åren har bjudit på en uppsjö av både studier och diskussioner om suicidalt beteende. Ett stort incitament för detta ökade fokus har, åtmins tone i USA, varit en oro för krigsveteraner. Många av dem, upp till fem eller fler om dagen, har enligt uppgifter från U.S. Veterans Administration (Kemp & Bossart, 2012) tagit sitt eget liv, ofta efter att ha plågats av en diagnostisk triad bestående av posttraumatiskt stressyndrom, beroenderelaterade syndrom och depression. Självmordsfrekvensen bland tonårsflickor och äldre män har ökat markant de senaste fem åren (Curtin m.fl., 2016). U.S. Centers for Disease Control and Prevention har nyligen pekat ut självmord som den näst vanligaste dödsorsaken bland unga i USA (Curtin m.fl., 2016). De här beklämmande observationerna har föranlett en större medvetenhet om, och ett fokus på, de bakomliggande orsakerna till suicidalt beteende i landet och vilka interventioner som kan vara användbara. Sedan den första utgåvan av den här boken gavs ut 2004 (i USA – detta är den första svenska översättningen, reds. anm.) har det tillkommit praktisk och användbar kunskap som främjar vår förståelse av suicidalt och självdestruktivt beteende. Även om vi fortfarande inte i någon egentlig mening kan förutsäga dödsfall genom suicid har tidiga upptäckter av suicidalt beteende som leder till effektiva kliniska interventioner blivit en central del av de kliniska riktlinjerna. Här finns ett dilemma: en kliniker som frågar en patient om suicidalitet föreligger måste vara redo att agera snabbt och effektivt för att hjälpa och skydda patienten om svaret är ja. Klinikerns utfrågning sker ofta i en miljö präglad av tidspress, exempelvis på en hektisk vårdcentral, när andra patienter väntar på sin tur, eller i slutet av arbetspasset, efter en dag som varit fullbokad med patientbesök. Som vi alla vet, ibland genom egen bister erfarenhet, har kraven för vad vården ska erbjuda ökat i omfång, pappersarbetet har tilltagit, administrativa sysslor kan kännas övermäktiga och tiden som finns för att utföra det kliniska arbete vi är utbildade till har blivit en alltmer sinande och dyrbar vara. Vi är helt införstådda med att om vi skulle presentera komplicerade rutiner för bedömning och intervention, och tiden som krävs för att utföra de uppgifterna överstiger den du har till ditt förfogande, så skulle du ha ytterst begränsad
15
suicidala patienter.indd 15
2020-10-01 08:47
nytta av oss. Det du behöver är en bra vägledning som är praktiskt genomförbar, och det ska vi försöka ge. Vår huvudsakliga premiss är att suicidalt beteende är ett farligt och kortsiktigt problemlösande beteende som är utformat för att reglera eller eliminera intensiv känslomässig smärta; det är i princip en ”quick fix” i en situation som kräver en långsiktig och effektiv lösning. Den hållningen är själva grundvalen för bedömnings- och behandlingsstrategierna vi rekommenderar. Det här är ingen akademisk text; i slutet av kapitel 1, Det suicidala beteendets dimensioner, finns en lista över utmärkta referenser. Avsnittet ”Rekommenderad läsning”, som återkommer i slutet av varje kapitel, är inte tänkt att vara komplett utan ska ses som förslag på vidare läsning om så önskas. I slutet av varje kapitel har vi även ett kort sammanfattande avsnitt, ”Kapitlet i korthet”, som innehåller de tankar som enligt oss är viktigast att ta med sig från kapitlet. Boken är en guide i det kliniska arbetet med suicidala patienter och innehåller texter, tabeller och övningar som kan användas av dig, av dina patienter och i fortbildning du kan tänkas göra med dina kolleger. Vår förhoppning är att boken ska bli en del av ditt arbetsbibliotek, något du kan vända dig till om och om igen när du behöver ytterligare vägledning. Om vi lyckas skapa den typen av resurs åt dig skulle det här projektet tveklöst vara värt alla år av arbete vi har lagt ner på det. Vi vill ge vårt uppriktiga tack till Ann Tennier, Katie Ryan och Gabrielle Termuehlen för deras redaktörsarbete och bakgrundsresearch i skapandet av den här nya utgåvan. En sista anmärkning: på flera platser i texten upprepar vi det vi ser som centrala koncept. Vi gör detta för den goda övertydlighetens skull, med en förhoppning om att metoden ska förstärka och berika idéerna vi presenterar. Då sätter vi igång.
Referenser Curtin, SJ, Warner, M, Hedegaard, H: Increase in Suicide in the United States, 1999–2014. National Center for Health Statistics Data Brief No. 241. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, april 2016. Hämtad 2017-11-20 från www.cdc.gov/ nchs/products/databriefs/db241.htm. Kemp, J, Bossart, R: Suicide Data Report. Washington, DC, U.S. Department of Veterans Affairs Suicide Prevention Program, 2012 16
suicidala patienter.indd 16
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
Kapitel 1
Det suicidala beteendets dimensioner Kliniska fallexempel på suicidalitet
Charles D kom från en familj med svår alkoholproblematik. Kraftigt supande hade varit ett problem i flera generationer. Charles pappa, en man som led av kronisk depression och vars humör förvärrades av frekventa perioder av supande, begick självmord när Charles var tolv år gammal. I de sena tonåren började Charles själv dricka mycket och drabbades likt sin pappa av återkommande depression. Charles hade frekventa självmordstankar, tankar han inte berättade om för någon. Vid 32 års ålder gifte sig Charles och blev pappa till ett barn. Tre år senare, på uppmaning av sin stöttande fru, sökte Charles psykiatrisk vård och inom två år hade han inte längre några problem med depression, alkoholism och suicidtankar. Andrea M hade under större delen av livet varit känd som en person som hade nära till alla möjliga sorters känslor. Hennes relationer med andra var ofta intensiva och konfliktfyllda. Sedan mitten av tonåren talade Andrea ofta om att få ett slut på sina många bekymmer genom att ta livet av sig. Emellanåt blev hennes bekanta oroliga och uppmanade henne att söka hjälp. Det gjorde hon aldrig. Efter 40-årsdagen fortsatte Andrea att berätta om sina suicidtankar. Hon gjorde aldrig något suicidförsök. Ralph H växte upp i en familj med en ensamstående förälder; hans mamma arbetade heltid och uppfostrade sex barn. Vid 15 års ålder blev Ralph djupt förälskad i en klasskamrat. De var tillsammans en kortare period och när hon avslutade förhållandet blev han förtvivlad. Ralphs tankar började kretsa kring självmord och han beslutade att ta livet av sig. Han sköt sig själv i bröstet med 17
suicidala patienter.indd 17
2020-10-01 08:47
ett finkalibrigt gevär. Hans familj körde honom i ilfart till sjukhuset och han återhämtade sig så småningom. Arton år senare levde Ralph ett rikt liv och var innerligt glad över att vara vid liv. Han upplevde inga ytterligare suicidtankar. Mariel R är 34 år gammal och har från och till fått behandling för depression under de senaste tolv åren. Under den perioden har Mariel försökt begå självmord sex gånger, varje gång genom att överdosera receptbelagda läkemedel. Mariel lever ett svårt liv och har många och återkommande problem. Hon har många bekymmer knutna till makens otrohet, sina barns sjukdomar, sin arbetsgivares beteende gentemot henne och sin ekonomiska situation. Varje suicidförsök har föregåtts av att något av de här problemen har förvärrats. Mariels läkare är medveten om den här historiken och skriver bara ut antidepressiva läkemedel åt henne en vecka i taget. Carl C var 17 år gammal när han begick självmord genom att en dag hoppa framför ett pendeltåg strax före gryningen då han gick sista året på high school. Han hade svårt att passa in i skolan och hemma, men han led inte av någon svår depression eller något annat psykiatriskt syndrom. Han ägnade merparten av sin tid åt att spela tv-spel. Trots att han blivit antagen till flera bra högskolor kände han sig besviken över att han inte hade kommit in på ett topprankat universitet. Efter hans död uppdagades det att han hade blivit mobbad av klasskamrater som upprepade gånger uppmanat honom att ta livet av sig i sms och meddelanden på sociala medier. Jose G begick självmord vid 76 års ålder. Innan han tog en dödlig överdos av sin hjärtmedicin ägnade Jose två dagar åt att se till att hans testamente var i sin ordning. Han skrev ett långt avskedsbrev till sina barn och barnbarn. Jose levde ett långt och rikt liv och hade fram till veckan före sin död inte haft några självmordstankar eller suicidförsök i det förflutna. Joses fru hade dött tre månader före självmordet, han bodde ensam och upplevde att han fått allt svårare att sköta vardagssysslorna.
Vart och ett av dessa korta fallexempel visar på en viktig aspekt av suicidala beteenden. Sådana beteenden täcker ett brett spektrum av tankar, kommunikationer och handlingar. Det minst vanliga av dessa beteenden är fullbordat suicid – dödsfall genom en självförvållad skada där det fastslagits att den avlidna har haft för avsikt att dö. Vanligare är suicidförsök – icke-dödlig 18
suicidala patienter.indd 18
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
självskada med viss avsikt att dö. Vanligast är suicidtankar (”suicidal ideation” på engelska, övers. anm.) – tankar som kretsar kring att ta livet av sig. Något som är viktigt att komma ihåg vad gäller suicidala beteenden är hur utbredda de är. Mycket av den vetenskapliga litteraturen rörande suicidala beteenden är inriktad på fullbordade suicid, alltså det minst vanliga av beteendena. Världshälsoorganisationen (WHO) kartlägger den internationella självmordsstatistiken (Världshälsoorganisationen, 2017). I USA har frekvensen av fullbordade suicid ökat från 10,5 per 100 000 invånare år 1999 till 13 per 100 000 invånare år 2014 (Curtin m.fl., 2016). Självmord i de sena tonåren och bland unga vuxna är med rätta något att bekymra sig över. Den största procentuella ökningen har skett bland flickor i åldrarna 10–14. Suicidfre kvensen hos medålders och äldre människor (äldre än 65 år) är fortsatt den högsta bland alla ålderskategorier. Den största procentuella ökningen bland män har skett i åldrarna 45–64, och den högsta frekvensen av dödsfall genom självmord sker hos män som är 75 år eller äldre. För kvinnor når frekvensen av dödsfall genom självmord sin kulmen i åldrarna 45–64. (För en utförligare genomgång av den här statistiken, se Curtin m.fl., 2016). De här siffrorna bygger till största del på rättsmedicinska rapporter och kan vara en alltför låg beräkning av den faktiska suicidfrekvensen. Dödsolyckor grumlar den här frågan ytterligare. Ett exempel: en 18-årig man, som enligt uppgift var bedrövad över ett avslutat kärleksförhållande, körde längs en rak vägsträcka i klart väder när hans bil krockade med en telefonstolpe. Mannen omkom. Vännerna misstänkte att det rörde sig om självmord, de utredande myndigheterna rapporterade en dödsolycka och vi kommer aldrig att få reda på sanningen. I många delar av USA gör stigman kring självmord att de utredande myndigheterna fastslår ett dödsfall som en olycka och inte ett självmord om det finns oklarheter kring dödsfallets omständigheter. Jämfört med fullbordade suicid är suicidförsök mycket vanligare. Studier som utformats för att fastslå frekvensen av suicidförsök ger varierande resultat, och utfallet tycks bero på vilken population som undersöks. Frågar man akutmottagningar hur många suicidförsök de tar hand om på ett år får man ett resultat, och om man frågar ett slumpmässigt urval från allmänheten om de någonsin skadat sig själva med viss avsikt att dö får man ett helt annat. De studier av livstidsprevalensen av suicidförsök som vi granskat visar på siffror mellan 3 procent och 12 procent. I de befolkningsundersökningar som jag och min forskargrupp utfört i Seattle med omnejd, visade det sig att 10–12 procent av de tillfrågade vuxna medgav att de utfört åtminstone ett suicidförsök Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 19
19
2020-10-01 08:47
(Chiles m.fl., 1986). Om en vuxen man skjuter sig själv och blir räddad av ett omfattande medicinskt ingrepp blir det sannolikt registrerat som ett suicidförsök. Om en känslomässigt labil tonåring tar 15 huvudvärkstabletter med avsikt att dö, aldrig berättar det för någon och aldrig gör ett nytt försök har det långt lägre sannolikhet att hamna i statistiken över suicidförsök. Suicidtankar, eller självmordstankar, är den överlägset vanligaste formen av suicidalitet. Betydelsen av dessa tankar kan variera från en definitiv avsikt att dö i anslutning till en svår personlig kris (t.ex. kronisk depression, oönskad skilsmässa) till en tröstande tanke (t.ex. ”Om det blir värre kan jag ju alltid ta livet av mig”). Som Søren Kierkegaard en gång dystert konstaterade: ”Självmordstankar har hjälpt mig genom många mörka nätter.” I våra undersökningar av allmänheten har vi funnit att 20 procent av de svarande rapporterar åtminstone en episod av måttligt allvarliga suicidtankar (vilket definieras som självmordstankar som varat i åtminstone två veckor, att man lagt upp en plan och fastslagit medlen) någon gång i livet. Ytterligare 20 procent rapporterar åtminstone en episod av bekymrande suicidtankar som inte inbegripit en plan. En relativt ny studie visade att mer än 10 miljoner människor i USA, eller cirka 4 procent av befolkningen, har någon form av suicidtankar under loppet av ett år. Vidare kan oväntat höga förekomster av suicidtankar uppträda i vissa befolkningsgrupper, exempelvis bland medicinstudenter och läkare. I en amerikansk landsomfattande studie, där 7 000 kirurger ingick, hade till exempel 1 av 16 övervägt att ta livet av sig under fjolåret (Shanafelt m.fl., 2011). I den här boken fokuserar vi merparten av våra diskussioner om suicidalitet på de här tre formerna: tankar, försök och fullbordan. Många typer av självdestruktivt beteende kanske inte innebär en medveten önskan att dö men kan i viss utsträckning tjäna samma syften som mer explicita former av suicidalitet. Självskadebeteende är ett växande problem, i synnerhet bland unga människor. Enligt nya rön från National Youth Risk Behavior Survey har mer än 6 procent av alla ungdomar i USA ägnat sig åt självskadebeteende innan de börjar sjätte klass (Centers for Disease Control and Prevention, 2018). Det här beteendet fyller många funktioner, bland annat att uttrycka sitt utanförskap gentemot samtiden, och har i många fall till syfte att lindra psykisk smärta eller att skapa en skarp gräns mellan den egna kroppen och omvärlden. Det finns en tydlig överlappning mellan självskadebeteende och utveckling av suicidalitet; dessa två former av beteenden sker ofta parallellt med varandra. Det är dock viktigt att förstå att en avsevärd men okänd procentandel av alla självskadande individer aldrig går vidare till att utveckla suicidalitet. 20
suicidala patienter.indd 20
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
Som vi diskuterar i boken tenderar en mängd andra problem existera parallellt med suicidalitet, bland annat drog- och alkoholmissbruk, hetsätning och självsvält, tvångsmässigt spelande och sexmissbruk. Vi ser inte det här som separata problem; vi skulle snarare säga att de är grenar på samma träd. Alla har viktiga egenskaper gemensamt med suicidalitet och patienter som är mottagliga för ett problem tenderar att vara mottagliga för andra. Det finns också mer socialt accepterade högriskbeteenden, såsom racerbilskörning, bergsklättring, wingsuithoppning eller kontinuerlig tobakskonsumtion, vilket vissa kliniker ser som olika typer av undermedvetna steg mot suicid. Dessa beteenden står inte i fokus för den här boken, men vissa patienter kommer tveklöst att uppvisa dem. Behandlingen av dessa patienter omfattas av ett brett spektrum av psykoterapier och läkemedel och vi vill uppmuntra till läsning av litteratur som specifikt inriktar sig på behandlingar av vart och ett av tillstånden för att få vägledning i det terapeutiska arbetet. Mycket av vår demografiska information kommer från studier som utförts i USA och Europa. Litteraturen är tämligen omfattande; vi ger sammanfattningar i styckena nedan. Uppgifter som framkommit från andra delar av världen visar på intressanta kontraster. Till exempel: även om suicidfrekvensen är högre bland män i USA tyder rapporter från Kina på att kvinnor löper högre risk att dö genom självmord där. De flesta länder som rapporterar suicidfre kvens visar att risken ökar med åren. Självmord är mycket riktigt vanligare bland äldre människor i USA. Suicidfrekvensen ökar kraftigt bland personer i åldrarna 16–24 år, planar ut i medelåldern och ökar sedan igen till fler än 20 självmord per 100 000 invånare bland vita personer över 75 år.1 Kulturella skillnader kan vara av betydelse. Suicidfrekvensen sent i livet kan sjunka bland afroamerikaner och ursprungsamerikaner, troligen på grund av den låga suicidfrekvensen bland äldre kvinnor i de grupperna. I kontrast till detta tycks suicidförsök vara mycket vanligare bland unga människor. Efter 45 års ålder förekommer få rapporter om suicidförsök, i synnerhet förstagångsförsök. Samtidigt som frekvensen av suicidförsök bland tonåringar är hög i förhållande till frekvensen av fullbordade suicid (ungefär 200 på 1) har proportionen rapporterats vara så låg som 4 på 1 bland äldre personer. Bland dem som försöker i USA är det många som försöker igen. Upprepningsfrekvensen bland människor som läggs in för psykiatrisk 1
För en översikt av svensk självmordsstatistik hänvisas till https://ki.se/nasp/statistik. Fackgrans karens anm.
Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 21
21
2020-10-01 08:47
heldygnsvård efter suicidförsök är nästan 50 procent. Förutom ålder och kön är etnicitet, civilstånd, religion, sysselsättningsgrad och årstidsvariationer viktiga demografiska faktorer. I USA är självmord vanligare bland vita. Det är också vanligare bland ensamstående, separerade, frånskilda samt bland änkor och änklingar. Suicidfrekvensen kan vara högre bland homosexuella och bisexuella. En nyligen genomförd rapport slog fast att det förelåg en avsevärt lägre suicidfrekvens bland homosexuella och transpersoner i delstater där samkönade äktenskap var tillåtna. En make eller makas bortgång ökar den suicidala risken i åtmins tone fyra år efter dödsfallet. Suicidfrekvensen är högre bland protestanter än bland katoliker och judar, och suicidfrekvenser och arbetslöshet uppvisar en positiv korrelation i många länder. Andra faktorer som kan nämnas är förekomsten av en fysisk sjukdom, sorg efter en anhörig (antingen på grund av en händelse som nyligen inträffat eller en pågående reaktion på en tidigare förlust) och fysisk misshandel. Sist men inte minst kan lågkonjunkturer bidra till en ökning av suicidalt beteende. Suicidfrekvensen tenderar att stiga i alla demografiska kategorier under tider som präglas av ekonomiska svårigheter eller kriser. Även om diskussioner om suicidalt beteende ofta kopplar samman suicidtankar, suicidförsök och fullbordat suicid så är suicidalitet komplext, och det finns inte mycket som tyder på att de följer på varandra längs ett enda enkelt kontinuum. Figur 1.1 förtydligar några av skillnaderna mellan formerna. De flesta människor som tänker på självmord går inte vidare till att göra ett försök och dör inte genom självmord. Av alla miljontals människor som ägnar sig åt suicidtankar varje år i USA är det ett fåtal som går vidare till ett fullbordat självmord. Dessutom förhåller det sig som så att de flesta människor som gör ett suicidförsök inte dör genom självmord i framtiden. I studier som utförts på akutavdelningar är det bara ungefär 1 procent av dem som utfört ett försök som dör genom självmord inom ett år. Denna avsaknad av kontinuitet mellan en form av suicidalitet till en annan är en nyckelobservation som bildar grundvalen till en stor del av diskussionerna, observationerna och teknikerna i den här boken. Med tanke på det suicidala beteendets utbredning och mångfalden av faktorer som påverkar det, är vår slutsats att suicidalt beteende ofta är utformat för att lösa problem i en människas liv snarare än att få ett slut på livet. Vi anser att en stor del av behandlingen av suicidalitet bör grundas på en inlärningsbaserad metod. Det vill säga en metod som lär ut nya strategier för 22
suicidala patienter.indd 22
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
Figur 1.1. Vanliga kännetecken för suicidala beteenden i U SA och Europa Suicidalt beteende Suicidtankar
Suicidförsök
Fullbordat suicid
Kön
Okänt
Mer utbrett bland kvinnor och flickor
Mer utbrett bland män och pojkar
Ålder
Okänt
Yngre
Äldre
Psykiatrisk diagnos
Okänt
50 % saknar diagnos
Depression Posttraumatiskt stressyndrom Schizofreni Alkoholism Paniksyndrom Komorbiditet
Metod
Ej tillämpbart
Självskada och intox vanligare
Skjutvapen och hängning vanligare
att lösa personliga problem och där vårdnadstagaren får lära sig hur hen både kan acceptera och distansera sig från plågsamma emotionella upplevelser. En inlärningsbaserad metod anser vi vara mer lämplig än en preventionsorienterad metod. Båda dessa metoder kan tillämpas i behandlingen för en specifik diagnos. Preventionsbaserade metoder grundar sig delvis på antagandet att självmord kan förutses på ett individuellt plan och bygger ofta på tre huvudsakliga strategier. Den första strategin är att betona patologi – det vill säga att klinikern arbetar utifrån antagandet att den suicidala personen genomgår en patologisk process, såsom en depression, som driver på suicidala impulser. Den andra strategin är att ge maximal respons på negativa beteenden. En ökning av det suicidala beteendet föranleder kraftigare åtgärder från sjukvårdspersonal som ofta inriktar sig på personens brister eller svagheter. Den tredje strategin är att försöka minska risken för självmord genom metoder som inskränker individens självbestämmande. I sin mest restriktiva form fordrar den här strategin vård på psykiatrisk slutenvårdsavdelning enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). En inlärningsbaserad metod, som i lägre utsträckning stödjer sig på antagandet att suicidalt beteende kan förutses och kontrolleras, använder andra strategier än den preventionsbaserade metoden. Behandlingen fokuserar på Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 23
23
2020-10-01 08:47
att hjälpa patienten att utveckla en ny strategi för att hantera de emotionella problem som hen använder suicidalt beteende för att lösa. Man inriktar sig på att odla patientens personliga styrkor, utöver att man urskiljer, diagnostiserar och behandlar olika underliggande problem. Klinikern uppmuntrar positiva beteenden – patientens värderingsbaserade skäl att leva mobiliseras för att skapa unika inre resurser som kan användas för att ta itu med och förändra suicidalt beteende – samtidigt som nya strategier upptäcks för att hantera de känslomässiga påfrestningar som uppstår inför svåra utmaningar i livet. Strävandena att minska suicidrisken når framgång genom metoder som maximerar individens självbestämmande. Man utgår ifrån att en person som uppvisar suicidalitet gör så gott hen kan i den stunden för att hantera livets svårigheter. Klinikerns initiala uppgift är inte att döma eller kritisera, utan att visa förståelse för svårigheterna och smärtan patienten har upplevt och att börja utforska andra sätt att hantera denna flod av bekymmer. En stor del av den här boken fokuserar på att utveckla och hitta praktiska sätt att använda känslomässig reglering och praktiska problemlösningsstrategier med suicidala patienter i en rad olika kliniska sammanhang.
Tips till behandlare De tre grundläggande formerna av suicidalt beteende (suicidtankar, suicidförsök och fullbordat suicid) kan inte placeras längs en enda, enkel skala; därför kan du inte utgå ifrån att suicidrisk är det mest angelägna att kliniskt prioritera. Det absolut mest sannolika är att en suicidal patient aldrig fullbordar ett självmord. I stället för att bemöta suicidalt beteende med en restriktiv metod bör du tillämpa en strategi som hjälper patienten att mobilisera positiva copingresurser och maximerar patientens känsla av självbestämmande. Självskadebeteende kan sammanfalla med suicidalitet, men det kan också vara ett kliniskt problem som inte är relaterat till suicidalitet. Vissa patienter börjar med självskadebeteende och utvecklar sedan suicidalitet, andra inte.
24
suicidala patienter.indd 24
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
Går det att förutse självmord? En terapeut kan bara hävda att hen har förhindrat ett beteende om det kan bevisas att beteendet skulle ha skett utan interventionen. Antagandet att självmord kan förutses från fall till fall är en myt som saknar faktaunderlag. Det är så pass viktigt att du förstår de olika aspekterna av försöken att förutse självmord att vi viger ett helt kapitel åt ämnet (kapitel 3, En grundläggande modell över suicidalt beteende). Vi vill dock få det sagt redan nu: verktygen finns ännu inte för att göra förutsägelser, åtminstone inte av det slag som skulle vara användbara för dig i ett skarpt läge. Även om många som arbetar med psykisk hälsa utgår ifrån att förmågan att upptäcka en överhängande suicidrisk är en viktig klinisk färdighet, har den förmågan aldrig kunnat påvisas empiriskt. Svårigheten att förutse självmord beror delvis på händelsens låga frekvens. Suicidala riskfaktorer är användbara för att identifiera högriskgrupper, men är mycket mindre användbara för att identifiera högriskindivider. Vidare inriktas den kliniskt mest relevanta riskförutsägelsen på kortare tidsperspektiv (timmar till veckor), medan mycket av litteraturen som behandlar förutsägelser inriktar sig på längre tidsperspektiv (år till livstid). Dessutom är vissa långsiktiga riskfaktorer inte alltid stabila. Exempelvis civilstånd, sysselsättningsgrad och aktuella psykiatriska diagnoser kan alla förändras. Kort sagt har vi en bristfällig förmåga att från fall till fall förutsäga såväl kortsiktig som långsiktig suicidrisk. För att kompensera för elefanten i rummet som detta innebär har förespråkare av den preventionsbaserade behandlingsmodellen introducerat begreppet relativ risk. Begreppet innebär att närvaron av flera riskfaktorer för suicid ökar sannolikheten för självmord jämfört med när patienten saknar eller har få riskfaktorer. Det som aldrig förklaras i propagerandet för relativ risk är exakt hur mycket risken har förhöjts och vad denna förhöjning har för praktisk klinisk betydelse. Vi brukar använda följande liknelse: säg att du planerar att spela på lotto. En vän har på förhand berättat för dig vilken siffra den första bollen kommer att ha. Nu måste du bara gissa de följande fem sifforna i rätt ordningsföljd. Skulle du satsa alla dina besparingar på att vinna lotteriet? Din relativa chans att vinna är mycket större än för nästan någon annan, men dina chanser att faktiskt vinna är och förblir tämligen små. Om de ursprungliga oddsen i det här exemplet är liktydiga med att du blir påkörd av en buss och samtidigt blir träffad av blixten, så gäller de nu bara huruvida du blir träffad av blixten eller inte. Till dess att nya, fungerande riskprediktorer utvecklas och utvärderas, om det alls kommer att hända, finns det inga belägg för påståendet att självmord Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 25
25
2020-10-01 08:47
kan förutsägas. Än viktigare är att detta felaktiga påstående kan leda till att man vidtar mer restriktiva interventioner som faktiskt kan skada patienten. Så fort du använder statistik i ett kliniskt sammanhang råder vi dig att komma ihåg dessa varningens ord: det som gäller för flertalet gäller ofta inte individen.
Tips till behandlare Kom ihåg att exakta förutsägelser av överhängande suicidalitet alltjämt gäckar oss, så det är viktigt att vara vaksam för att minimera potentiella risker och öka sannolikheten för lägliga, effektiva interventioner. I fråga om enskilda fall är fullbordade suicid nästintill omöjliga att förutsäga. Det är som att försöka hitta en nål i en höstack. Du kan med säkerhet utgå ifrån att du kommer att ha fel i 99 % av fallen när du bedömer att en patient löper en ”överhängande risk” att begå självmord. De flesta riskindikatorer som är kopplade till självmord fungerar bara under långa tidsperioder, medan du behöver indikatorer som fungerar inom timmar eller dagar. Eftersom närtidsindikatorer inte existerar i nuläget bör du förhålla dig skeptisk mot undersökningar om suicidrisk och mot bedömningssystem som påstår sig kunna förutsäga akut självmordsrisk på ett precist sätt.
Psykiatriska syndrom och suicid Kliniker vet, och den psykiatriska forskningslitteraturen bekräftar, att suicidalitet kan uppstå trots frånvaron av en mer långvarig psykiatrisk diagnos och att fenomenet suicidalitet definitivt inte är något enskilt psykiatriskt syndroms exklusiva domän. Studier om självmord i anknytning till olika psykiatriska diagnoser rapporterar suicidfrekvenser som genomgående hamnar på mellan 5 procent och 15 procent (Chiles m.fl., 1986; Large m.fl., 2016). Komorbida syndrom, särskilt kombinationer som innefattar antisocialt personlighetssyndrom, borderline personlighetssyndrom, substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom, schizofreni, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och depression, kan vara särskilt dödliga. Psykiatriska diagnoser har betonats mest i rapporter om fullbordade suicid. Jämfört med personer som fullbordar självmord är det mindre sannolikt att människor som gör suicidförsök lider av ett allvarligt psykiatriskt tillstånd, och man vet ytterst lite om hur 26
suicidala patienter.indd 26
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
det psykiska tillståndet ser ut hos den stora mängden människor som har sporadiska suicidtankar. Man kommer till slut till en punkt då man tänjer på trovärdighetens gränser om man påstår att något så vanligt som suicidalitet måste ha sin rot i en patologisk process som ett psykiatriskt syndrom eller ett missbruk. Det kan vara bättre att betrakta suicidalt beteende som en allmän strategi som många människor använder sig av för att handskas med intensiv känslomässig smärta eller till synes olösbara livskriser. Det är en utväg från smärta, inte nödvändigtvis ett uttryck för en bakomliggande patologi. Flera stora studier, där rönen delvis bygger på retrospektiva diagnoser och rättsmedicinska rapporter, har kommit fram till att runt 50–90 procent av alla vuxna som begår självmord har ett samtidigt psykiatriskt syndrom (Världshälsoorganisationen, 2017). De här studierna har en inneboende brist. Den döda personen kan inte intervjuas, och andra människors minnesbilder kan lätt påverkas i kölvattnet av ett självmord. Om man som kliniker eller som anhörig utgår ifrån att självmord är en indikation på en psykiatrisk diagnos kan det vara mer sannolikt att man minns händelser och uttalanden som bekräftar den utgångspunkten. Depressioner, troligen för att de är så utbredda bland allmänheten, är den vanligast förekommande diagnosen bland personer som tar livet av sig, men procentandelen självmord bland den depressionsdrabbade befolkningen är ungefär densamma som bland personer med flera andra psykiatriska diagnoser (t.ex. schizofreni, personlighetssyndrom). Depression utgör ett särskilt stort problem när man ska utvärdera en suicidal person i och med att tillståndet både överdiagnostiseras och underdia gnostiseras. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5:e utgåvan (DSM-5; American Psychiatric Association) listar bara suicidalt beteende som ett diagnostiskt kriterium i en enda stor diagnostisk grupp för psykiatriska syndrom, depressiva syndrom, och i en diagnostisk kategori, borderline personlighetssyndrom. Detta något godtyckliga beslut har enligt oss gjort mer skada än nytta. Kanske är det på grund av denna kategorisering som de två tillstånden ibland likställs (d.v.s. du är suicidal och måste därför vara deprimerad), och en behandling, i synnerhet medicinering med psykofarmaka, påbörjas. Depressionsdiagnoser utgår från en rad olika kriterier, inte bara ett enda. Antidepressiv behandling kanske inte är fördelaktig om det inte är den korrekta diagnosen. Dessutom förknippas antidepressiv behandling i vissa åldersgrupper med iatrogen suicidalitet och kan rentav tillföra högre risker i ekvationen. Regeln är enkel: utgå inte från att en suicidal person har ett depressionssyndrom, men undersök alltid en suicidal person för att se om ett Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 27
27
2020-10-01 08:47
depressionssyndrom föreligger. Att skriva ut antidepressiva läkemedel utan en depressionsdiagnos är kontraindikativt – de kommer inte att hjälpa och de kan dessutom förvärra det suicidala beteendet. Vi vet att depressioner är underdiagnostiserade på ett nationellt plan i USA. Information som sträcker sig så långt bakåt som Epidemiologic Catchment Area-studierna (d.v.s. några studier som gjordes i USA på åttiotalet, fackgrans karens anm.) tyder på att mer än 50 procent av alla människor som uppfyller kriterierna för depression varken får diagnosen eller någon behandling (Sussman m.fl., 1987). Effektiva behandlingar existerar, och behandlingens positiva inverkan på den personliga produktiviteten och individens välbefinnande är potentiellt sett enorm. Därför måste vi alla screena efter depressioner vid patientundersökningar. Det bästa sättet att göra detta är att fråga patienter om de någonsin under en period på två veckor eller mer har känt sig ledsna, nere eller deprimerade, om de tappat intresset för saker, har tappat orken, eller känt sig hopplösa, hjälplösa, värdelösa eller plågade av dåligt samvete. Om svaret på någon av frågorna i den här korta utfrågningen är ja går du vidare till att titta på kriterierna för depression. Om diagnosen fastställs behandlar du patienten eller remitterar hen till behandling. Åtskilt från de depressiva syndromen ingår suicidalitet bland de diagnostiska kriterierna för ett av DSM-5:s personlighetssyndrom, nämligen borderline personlighetssyndrom. Personer med borderline personlighetssyndrom kan få bristfällig klinisk vård eftersom de upplevs som ”svåra” eller ”dramatiska”, och förekomsten av parallella tillstånd, såsom depression, substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom eller ätstörning, riskerar också att förbises. Det är viktigt att betona vikten av att upptäcka och behandla psykiatriska diagnoser. Men som vi på flera sätt visar i den här boken är behandlingen av psykiatriska syndrom ett nödvändigt men otillräckligt villkor för många av våra patienter. Vi vet att många suicidala patienter (kanske så många som 50 procent) inte uppfyller kriterierna för något psykiatriskt syndrom. Av dessa anledningar är förekomsten av suicidalitet ytterst iögonfallande, och kliniskt sett borde tillståndet betraktas som betydelsefullt i sig självt, liksom i kontexten av en eventuell sjukdomsrelaterad process. Vi rekommenderar att suicidalitet behandlas parallellt med andra behandlingar som ges, och vi baserar den rekommendationen på två observationer. Den första är att många förekomster av suicidalitet har konstaterats bland adekvat behandlade individer eller befolkningsgrupper (d.v.s. suicidalt beteende uppstod trots behandlingen). I en studie av 71 fullbordade suicid i Finland 28
suicidala patienter.indd 28
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
under ett år fann Isometsä med flera (1994) att 45 procent av självmorden inträffade bland patienter som gick i behandling hos en psykiater. Den andra är att effektiva behandlingar, bland annat kognitiv beteendeterapi och behandlingar med psykofarmaka, har funnits tillgängliga i flera år för svåra sjukdomar såsom depression, schizofreni och ångestsyndrom, men inga psykofarmaka har visat sig kunna eliminera suicidalitet. Det finns inte mycket som tyder på att farmaceutisk behandling i sig har minskat suicidfrekvensen i de här befolkningarna över tid. Som vi påpekar i kapitel 6 (Suicidalt beteende och användningen av psykofarmaka) finns det någorlunda starka bevis för att ordination av litium minskar risken för suicidalt beteende hos patienter som diagnostiserats med bipolärt syndrom (se Cipriani m.fl., 2013 för en genomgång av det här ämnet) och att klozapin minskar självmordsrisken vid psykotiska tillstånd. Det finns preliminära rapporter om att ketamin kan framkalla en snabb minskning av suicidtankar; vi väntar dock på ytterligare studier om den här effekten för att se om användandet av ketamin kan inlemmas i den kliniska praktiken. Till sist finns det rapporter från enskilda fall som tyder på att elektrokonvulsiv behandling (ECT) minskar suicidalt beteende, men oss veterligen har inga kontrollerade kliniska försök gjorts för att undersöka ECT:s inverkan på suicidalitet.
Tips till behandlare Du kan inte utgå ifrån att en patient lider av ett psykiatriskt syndrom bara för att hen är suicidal. Du måste hålla dig öppen för möjligheten att patienten försöker hantera legitima källor till psykisk smärta. Du kan framför allt inte utgå ifrån att en suicidal patient måste vara deprimerad, men du bör alltid undersöka om depression föreligger. Det är bättre att betrakta psykiatriska tillstånd som viktiga källor till psykisk smärta snarare än som orsaker till det suicidala beteendet i sig. Vid behandling av suicidalitet är det alltid viktigt att identifiera och hantera källorna till patientens psykiska smärta.
Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 29
29
2020-10-01 08:47
Personlighetsegenskaper och suicid I flera studier har forskare försökt kartlägga suicidala patienters personlighetsegenskaper. Att förstå dessa egenskaper är avgörande för behandlingsmodellen vi presenterar. I kapitel 4 (Bedömning och fallkonceptualisering) förklarar vi de många aspekterna den inbegriper. Personlighetsstudier har i huvudsak utförts på populationer som utfört suicidförsök och ägnat sig åt suicidtankar och har fokuserats på tre funktionsområden: kognition, emotionell bearbetning och interpersonellt fungerande. Var och en av dessa faktorer tycks viktiga och det råder troligtvis en växelverkan mellan faktorerna. Många studier om kognitiv funktion har inriktat sig på problemlösningsförmågor. I allmänhet har man sett att suicidala personer har bristfälliga problemlösningsfärdigheter. De har ett dikotomt sätt att tänka och ser tillvaron genom ett raster av svart eller vitt, bra eller dåligt, rätt eller fel. Ett viktigt mål i vår behandlingsmetod är att hjälpa patienter att se gråskalorna som präglar merparten av alla mänskliga interaktioner. Suicidala individer är både mindre flexibla i sitt tänkande och är mer passiva när de försöker lösa problem. Deras handlingar tycks i stor utsträckning förutbestämmas av ödet, slumpen och andra personers agerande. Vidare ägnar suicidala personer ofta väldigt lite uppmärksamhet åt hur bra eller dåligt deras försök att lösa problem fungerar. De saknar antingen färdigheter för att utvärdera sitt beteende eller tänker inte på att utvärdera det. Utan utvärdering löper de risk att både välja och hålla fast vid lösningar på problem som kanske fungerar på väldigt kort sikt men som strax efteråt tenderar att falla sönder. I takt med att vi förklarar vår behandlingsmetod återvänder vi till personlighetsaspekterna som påverkar den kliniska metodiken. Den kognitiva forskningslitteraturen säger oss att suicidala patienter tycks ytterst otåliga. De ställer upp orealistiskt snäva tidsramar för att nå framsteg och är benägna att kasta en problemlösningsstrategi över bord om den inte ger omedelbara resultat. Fokus ligger på kortsiktig framgång, och man visar ofta ringa eller obefintlig medvetenhet om långsiktiga konsekvenser. Vårt arbete har visat oss att många personer som utför suicidförsök har en positiv syn på självmord som en effektiv problemlösningsstrategi. Dessutom finns det en ganska hög korrelation mellan i vilken grad de skattar suicidalt beteende som ett problemlösningsinstrument och hur allvarlig deras avsikt att begå självmord är. Denna nedsatta förmåga att tänka på de mer långsiktiga konsekvenserna av problemlösningsstrategier är ett tydligt drag hos många suicidala patienter. Det är värt att minnas, och kanske påminna din patient om, att självmord är en permanent lösning på ett temporärt problem. 30
suicidala patienter.indd 30
Suicidala patienter
2020-10-01 08:47
En annan viktig kognitiv faktor för suicidalitet är hopplöshet, som är predikativt, men inte överhängande, för framtida självmord. Kärnan i hopplösheten är en allmänt pessimistisk inställning och en känsla av att livet aldrig kommer att förändras till det bättre. För somliga individer kan hopplöshet vara länken som får depressionskänslor att utvecklas till suicidalitet. Många suicidala patienter är fast i en besvärlig fälla: de lider av svår psykisk smärta och har en bristande förmåga att tolerera den. Deras komplicerade känsloliv präglas ofta av ångest, rädsla, sorg, ensamhet, ilska, leda, skam och skuldkänslor. Å ena sidan skapar deras rigida, svartvita kognitiva stil en hel del känslomässig turbulens. I en värld som i mångt och mycket delas in i bra och dåligt, rätt och fel, rättvist och orättvist samt ansvar och skuld, lever den suicidala patienten i ett oresonligt, kritiskt och förkastande synsätt på sig själv och andra. Patienten håller ofta envist fast vid det här narrativet eftersom det hjälper hen att göra livets bakslag och besvikelser begripliga. Problemet är att det här synsättet fungerar som en instruktionsbok, och att hela tiden fästa uppmärksamhet på den ger automatiskt upphov till den uppsjö av negativa känslomässiga upplevelser som beskrivits ovan. Å andra sidan ogillar suicidala patienter hur de mår och har svårt att acceptera och distansera sig från sina negativa emotionella upplevelser. Deras försök att undvika känslor (avtrubbning), att distrahera sig från psykisk smärta (t.ex. drickande, att skära sig) och att tränga bort och kontrollera känslor misslyckas till slut, vilket får dem att leta efter mer extrema lösningar. Det är i den här kontexten som suicidtankar och suicidförsök kan bli ett verktyg för de här personerna att hantera sin förtvivlan. Många av behandlingsmetoderna vi beskriver är utformade för att öka patienternas förmåga att både acceptera och distansera sig från de smärtsamma delarna av deras mentala landskap. För många suicidala patienter präglas tillvaron av begränsade sociala nätverk och upprepade konflikter med vänner och anhöriga. Det är vanligt med personliga nederlag och en rädsla för att bli avvisad, och båda företeelserna är ofta utlösande faktorer för suicidalt beteende. Suicidala patienter saknar ofta kompetent socialt stöd, det vill säga människor som kan ge inkännande och effektiv hjälp. Många suicidala patienter blir ofta tvungna att lyssna till råd som formuleras som något i stil med ”allt du behöver göra är att . . .” Det är svårt för många suicidala personer att söka kontakt och skapa givande och stöttande relationer. Nya interpersonella situationer besvärar dem, och de lider ofta av social fobi och avskärmning.
Det suicidala beteendets dimensioner
suicidala patienter.indd 31
31
2020-10-01 08:47
personer. Den kan revolutionera det svenska sättet att se på suicidprevention. En mycket välskriven och gedigen kunskapskälla, med konkreta behandlingsupplägg som bygger på det senaste inom suicidforskningen. Jag blir varm och glad över att se denna typ av kunskap paketeras så fint! Denna bok kan rädda liv!” Ludmilla Rosengren, leg. läkare med grundläggande utbildning i KBT och medgrundare till Suicide Zero.
Suicidala patienter
”Detta är den självklara boken för alla som arbetar med potentiellt suicidala
Suicidala patienter
”Det finns ingen bok som varit så hjälpsam i mitt arbete med klienter som har komplexa problem. Att den äntligen kommer på svenska är otroligt viktigt och glädjande. Om du jobbar med suicidnära klienter, läs den!” Thomas Gustavsson, leg. psykolog, verksam på Segesholms behandlingshem i Skåne. SU ICIDA LA PATIENTER är en efterfrågad handbok som här finns i en
smärta. De tar upp akuta kriser, behandling inom primärvården och i psykiatrisk öppenvård respektive heldygnsvård, samt behandling av särskilda målgrupper som ungdomar, äldre och patienter med substansberoende eller psykos. Det praktiska förhållningssättet är grundat i ACT och KBT. Fackgranskning och svenskt förord av Johanna Morén, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare i KBT. Hon har även anpassat avsnittet om juridik till svenska förhållanden.
JOH N A. CHILES är psykiater och professor emeritus på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap, University of Washington School of Medicine. K IR K D. STROSA HL är fil.dr, leg. psykolog och chef för Heart Matters Consulting i Portland. LAU R A W EISS ROBERTS är psykiater, innehar professuren till minne av Katharine Dexter McCormick och Stanley McCormick samt är prefekt på Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University School of Medicine.
John A. Chiles, Kirk D. Strosahl & Laura Weiss Roberts
OM FÖR FAT TA R NA
ANDRA UTGÅVAN
kortsiktigt problemlösande beteende för att hantera intensiv känslomässig
En klinisk handbok för bedömning och behandling
ny utgåva. Författarnas utgångsläge är att suicidalt beteende är ett farligt och
En klinisk handbok för bedömning och behandling ANDRA UTGÅVAN
John A. Chiles, Kirk D. Strosahl & Laura Weiss Roberts
Hon har även en masterexamen i filosofi. ISBN 978-91-27-82690-8
9 789127 826908
Patienter_mjukt_hårdband_4.indd All Pages
2020-10-05 08:53