9789147114740

Lars Lundberg, läkare, specialist i kirurgi och akutsjukvård, professor i prehospital akutsjukvård, Försvarsmedicincentrum, Göteborg samt Högskolan i Borås.

Prehospital akutsjukvård B J ÖR N - OV E SU SE RU D L A R S LU N DB E RG ( red.)

Prehospital akutsjukvård

Björn-Ove Suserud, professor, PreHospen – Centrum för prehospital forskning, Akademin för vård, arbetsliv och välfärd, Högskolan i Borås.

SUSERUD & LUNDBERG (red.)

Prehospital akutsjukvård belyser den prehospitala akutsjukvården ur ett medicinskt och vårdvetenskapligt perspektiv.

Denna nya upplaga är innehållsmässigt reviderad, dessutom har nya områden tillkommit. Boken tar bland annat upp den prehospitala vårdmiljön, vårdkedjan, vårdprocessen, dokumentationen, prehospital medicinteknik, optimal vårdnivå och vårdkedja samt vårdprogram vid olika prehospitala händelser. Vårdprogrammen utgår som regel från ett patientfall följt av patientens och/eller vårdarens berättelse. Detta ligger sedan till grund för en medicinsk och vårdvetenskaplig analys av det prehospitala omhändertagandet. En rad forskare och andra experter inom området är medförfattare i boken. Prehospital akutsjukvård är primärt avsedd för specialistutbildningen inom prehospital akutsjukvård, men bör vara av stort värde för all personal som arbetar prehospitalt.

Best.nr 47-11474-0 Tryck.nr 47-11474-0

2:a upplagan

4711474_prehospital omslag.indd 1

2016-03-01 08:26

Prehospital akutsjukv책rd

Prehospital_160215.indb 1

2016-03-03 07:43

Prehospital akutsjukvård BJÖRN-OVE SUSERUD OCH LARS LUNDBERG (RED.)

Prehospital_160215.indb 3

2016-03-03 07:43

ISBN 978-91-47-11474-0 © 2016 Författarna och Liber AB redaktörer Karin Sjögren Marklund och Margareta Widegren förläggare Kristina Iritz Hedberg omslag och grafisk form Anna Hild layout/original ord & form, Gudbrand Klæstad illustrationer Integra Software Services, Indien Bild 27.20: Johnny Dyrander, bild 19.2: publicerad med tillstånd från Nonin Där inget annat anges har fotografierna tillhandahållits av författarna.

Andra upplagan 2016 1 repro Repro 8 AB, Stockholm tryck People Printing, Kina 2016

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 tel kundservice.liber@liber.se

Prehospital_160215.indb 4

2016-03-03 07:43

Innehåll

Förord av Bengt Fridlund 11

– Den kompetensmässiga utvecklingen tar fart … 43

Huvudredaktörernas förord 13

– … liksom den utrustningsmässiga 44

Del 1. Den prehospitala vårdmiljön 15 1. Möte mellan två kunskapsområden 17 MARIA NYSTRÖM, JOHAN HERLITZ

– Från läkemedelshantering på delegeringsbasis till ambulanssjuksköterskor 44 – Akutbilar – rendez-vous-system 44 – ”Stay and play” kontra ”load and go” 45 – Intensivvårdsambulanser 45

– Utvecklingen av ett atomistiskt och holistiskt tänkande 18

– Ambulanshelikoptrar 45

– Medicin och vårdvetenskap – två kompletterande perspektiv 19

– Standardiserad utlarmning 46

– Medicinsk bedömning 20

– FLISA 46

– Vårdvetenskaplig bedömning 20

4. Dagens ambulanssjukvård 48

– Kommunikationsteknologi – telemedicin 46

ANDERS BREMER

2. Etik inom ambulanssjukvården 26

– Villkor för ambulanssjukvård 48

LARS SANDMAN, ANDERS BREMER

– Den etiska utmaningen inom ambulanssjukvården 26

– Kunskaps- och specialistområdet ambulanssjukvård 54

– Etiska utgångspunkter – en modell för vårdetik 27

– Verksamhetsområdet 56

3. Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige 40 BROR GÅRDELÖV

– Larreys ”flygande” ambulanser 40 – Tidiga civila ambulanser 40 – ”Vård med gaspedalen” 41 – Akutmedicinsk utveckling – det moderna HLR-konceptet föds 41 – Infarktambulansen i Belfast – läkarambulanser och paramedics 42 – Sverige på efterkälken 42

– Kompetenskrav 59 – Framtida utmaningar 61

5. Den mångfacetterade delaktigheten 65 ANDERS BREMER

– Makt, sårbarhet och ansvar 65 – Delaktighet och kommunikation 66 – Gränsöverskridande och tillit 67 – Utsatthet och vårdlidande 68 – Fullmakt att vårda 68 – Självbestämmande och delaktighet 69 – Makt och delaktighet i ambulanssjukvård 70

– Tillsynsläkare – ambulansöverläkare 43

Prehospital_160215.indb 5

2016-03-03 07:43

6. Personalens hälsa och arbetsmiljö 72 ULRIKA AASA, BIRGITTA WIITAVAARA

– Arbetsmiljöfaktorer och hälsa 73

10. Prioriterings- och dirigeringscentralen 120 BRITT STÅLHANDSKE, LARS ENGERSTRÖM

– Sambandet mellan fysiska och psykosociala arbetsmiljöfaktorer och hälsa 73

– Den akuta prehospitala telefonifasen 120

– Betydelsen av personliga förutsättningar 74

– Symtombaserade och händelsestyrda samtal 122

– Analys av arbetsmiljörisker 75

– Prioritering av ambulansuppdrag 121

– Personliga upplevelser av arbetet och dess följder 75

– Utlarmning 123

– Åtgärder 78

– Medicinska riktlinjer – beslutsstöd 124

7. Stress inom ambulanssjukvården 80

– Riskmoment i samtalet 125

ANDERS JONSSON

– Symtom på stressreaktioner 81 – Stress vanligt hos sjukvårdspersonal 81 – Vem löper störst risk att drabbas? 82 – Den traumatiska händelsen 83

– Bedömningsprocessen 123

– Kort om larmcentralens övriga uppgifter 125 – Kommunikationssystemet Rakel 126 POUL KONGSTAD

11. Mellan larm och ankomst på hämtplats 128

– Kamratstöd, avlastningssamtal, debriefing och handledning 85

– Ambulanskörning och riskmedvetenhet 128

– Utbildning 86

– I väntan på ambulans (IVPA) 134

8. Att möta hot och våld 89

– Väntan på skadeplats 138

– Våldsamma möten inom ambulanssjukvård – en vårdvetenskaplig analys 89 GUNILLA CARLSSON

– Hot- och riskhantering 95 TORBJÖRN DANKEL

– Forensisk omvårdnad 101 KENT STENING, JOSEFIN RAHMQVIST LINNARSSON

Del 2. Den prehospitala vårdkedjan 111 9. Telefonbedömning av vårdbehov 113 ANNA CARIN WAHLBERG, BJÖRN GUSTAFSON

JÖRGEN LUNDÄLV

POUL KONGSTAD

CARINA ELMQVIST

12. Ambulanssjukvårdens organisation 149 POUL KONGSTAD

– Placering i landstingen 149 – Den politiska organisationens påverkan på ambulanssjukvården 150 – Vårdgivarbegreppet och verksamhetschefen 151 – Platt eller pyramidlik organisation – fördelar och nackdelar 154 – Entreprenader – utlagd ambulanssjukvård, för- och nackdelar 154

– Sjukvårdsrådgivning och 1177 113

– Regioner och landsting 156

– Ambulansprioritering 114

– Läkarnas roll i ambulanssjukvården 158

– Telefonsjuksköterskans arbete 114

– Kommunikationsorganisation och strategier för kommunikation 162

– Telefonbedömning av vårdbehov utifrån olika perspektiv 115

– Framtidens ambulansorganisation 163

– Slutsats och framtidsperspektiv 117

Prehospital_160215.indb 6

2016-03-03 07:43

13. Helikoptersjukvård 166 OLOF BERGSTRÖM

– Regelverk 166 – Helikoptern som transportfordon 167 – Vårdutrymme 170 – Medicinteknisk utrustning 170

Del 4. Dokumentation och prehospital medicinsk teknik 235 18. Beslutsstöd och dokumentation i prehospital vård 237 MAGNUS ANDERSSON HAGIWARA

14. Överlämnande till nästa vårdenhet 172 MATS HOLMBERG

– Helhetssyn 173

19. Prehospital medicinteknisk utrustning 241 MATS ALMGREN, VERONICA LINDSTRÖM, SAEED MEHRAN RAD

– Delaktighet 173 – Informationsöverföring 174 – Patientens upplevelse 174

– Övervakningssystem inom ambulanssjukvården 241 – CPAP – continuous positive airway pressure 249 – Utbildning och underhåll 250

Del 3. Den prehospitala vårdprocessen 177

– Lagar och förordningar 250

15. Vårdande och systematisk bedömning 179

Del 5. Optimal vårdnivå och vårdkedja 253

MAGNUS ANDERSSON HAGIWARA, BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM

– Prehospital handlingsplan 181 – Första fasen − Förberedelse 182 – Andra fasen – Prehospitalt vårdmöte 184 – Tredje fasen − Vård under transport 205 – Fjärde fasen – Utrustning, utvärdering och återkoppling 208

20. Optimal vårdkedja vid akuta tillstånd 255 – Hjärtinfarkt 256 JOHAN HERLITZ, ANNICA RAVN-FISCHER, LEIF SVENSSON

– Trauma 257 RALPH BOLANDER

– Stroke 260 ANNIKA BERGLUND, LEIF SVENSSON, LARS LUNDBERG

16. Mötet med närstående 211 ANDERS BREMER

– Ett generellt perspektiv på att vara närstående 211

21. Optimal vårdnivå för multisjuka äldre 263 BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTROM, MARTIN ANNETORP, FREDRIK SJÖSTRAND, VERONICA VICENTE

– Närstående i specifika situationer 212

– Forskning – optimal vårdnivå 264

– Problem i mötet med närstående 223

– Äldre multisjuka patienter 265

17. Vårdhygien 228

– Fyra olika vårdnivåer 268

GUNILLA WAHLSTRÖM, MONICA RÅDESTAD

– Vård- och handlingsprogram 229 – Basala hygienrutiner 231 – Vaccinationsskydd 232 – Rengöring av ambulansen 233

Prehospital_160215.indb 7

2016-03-03 07:43

Del 6. Vårdprogram i prehospital miljö 279

– Svår sepsis: Tidig identifiering och prehospitala åtgärder 379

22. Andning 281

25. Psykisk ohälsa 387

– Andnöd 281 CATHARINA SARLÖV, TOMAS RUDSTAM

– Obstruktiv lungsjukdom 287 CATHARINA SARLÖV

– Hjärtsvikt 292 JOHAN HERLITZ, ANNICA RAVN-FISCHER, TASHI WANGYAL, INGER EKMAN

– Anafylaxi 298 LARS GOTTBERG, PETER STURESSON, BJÖRN-OVE SUSERUD

– Höga andningshinder 304 LARS LUNDBERG, MAGNUS ANDERSSON HAGIWARA

LARS LJUNGSTRÖM

ULLAKARIN NYBERG, PERNILLA OMÉROV, PER-OLOF MICHEL, KENNETH RYDENLUND, GUNILLA CARLSSON, MARIA NYSTROM

– Paniksyndrom 387 – Schizofreni och andra psykotiska syndrom 389 – Självmordsförsök 392

26. Akut buk 399 LARS-ERIK HANSSON, ANDREAS RANTALA

27. Olycksfall och trauma 410 KARL-ÅKE JANSSON, LARS LUNDBERG

23. Cirkulation 308

– Skallskada 419

– Bröstsmärtor 308

– Spinal skada 420

JOHAN HERLITZ, ANNICA RAVN-FISCHER, LEIF SVENSSON, ANDERS BREMER, ANGELA BÅNG

– Allmän rytmdiagnostik utifrån prehospitalt EKG 322 JOHAN HERLITZ, LEIF SVENSSON, JENS NILSSON

– Hjärtstopp 339 JACOB HOLLENBERG, JOHAN ENGDAHL, ANDERS BREMER, ÅSA B. AXELSSON

24. Medvetande 350 – Medvetandepåverkan enligt MIDAS 350 RALPH BOLANDER, LEIF SVENSSON, CATHARINA SARLÖV

– Meningit 354 RALPH BOLANDER, LEIF SVENSSON

– Akuta förgiftningar 355 KAI KNUDSEN, MAGNUS ANDERSSON HAGIWARA

– Diabetes 363 CATHARINA SARLÖV, LEIF SVENSSON, MAGNUS ANDERSSON HAGIWARA

– Subaraknoidalblödning 372

– Toraxskada 423 – Blödning och blödningschock 426 – Bukskada 428 – Bäckenskada 429 – Extremitetsskada 431 – Brännskada 435 – Vårdvetenskaplig analys 441 BJÖRN-OVE SUSERUD

– Prehospital vätsketerapi 443 CHRISTER SVENSÉN, FREDRIK SJÖSTRAND

– Katastrofmedicin 446 MONICA RÅDESTAD

– Drunkning 456 ANDREAS CLAESSON

– Patienter med misstänkt höftfraktur 463 CATHARINA SARLÖV, LEIF SVENSSON, GLENN LARSSON, BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM, KENNETH ARONSSON

RALPH BOLANDER, LEIF SVENSSON

– Epilepsi 373 RALPH BOLANDER, LEIF SVENSSON

– Central huvudvärk 373 RALPH BOLANDER, LEIF SVENSSON

– Stroke 373 ANNIKA BERGLUND, LEIF SVENSSON, LARS LUNDBERG, MATS HOLMBERG

Prehospital_160215.indb 8

28. Prehospital smärtlindring 470 HANS BLOMBERG

– Definition av smärta 470 – Prehospitala aspekter på smärtlindring 471 – Smärtans anatomi och fysiologi 472 – Centrala begrepp inom smärtfysiologi 472

2016-03-03 07:43

9 – Smärtupplevelsen och dess kvaliteter 473 – Smärtanalys 474

Del 7. Forskning och utveckling 541

– Praktisk prehospital smärtanalys 476 – Smärtlindringsstrategier 476 – Vårdvetenskaplig analys 485 KENT STENING

29. Graviditet och förlossning 489

33. Forskning och utveckling inom prehospital akutsjukvård 542 CHRISTER AXELSSON, ANGELA BÅNG, JOHAN HERLITZ, LARS LUNDBERG, BJÖRN-OVE SUSERUD, LEIF SVENSSON

– Vetenskaplig kompetens 542

– Graviditet 490

– Exempel på prehospitala forskningsprojekt 543

– Normal förlossning 495

– Resultatvariabler och resultatkvalitet 547

– Komplikationer under förlossningen 499

– Utmaningar 548

BERIT HAGLUND ALADDIN, HÅKAN LILJA

– Nödförlossning 500 – Vårdvetenskaplig analys 504 BERIT HAGLUND ALADDIN, INGELA LUNDGREN

30. Prehospitalt omhändertagande av barn 507

Författarpresentation 551 Register 554

GÖRAN KENDORF

– Barnets uppskattade utveckling 507 – Anatomiska skillnader barn–vuxna 508 – Akut omhändertagande 510 – Akut svårt skadade barn 520

31. Barn och smärta – frakturmisstanke vid fallolycka 526 BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM, MARJOUT ÖBERG, LEENA JYLLI, STEFAN R. NILSSON

32. Läkemedel inom ambulanssjukvården 534 EVA STYRWOLDT, CAROLINE HYBINETTE

Prehospital_160215.indb 9

2016-03-03 07:43

Prehospital_160215.indb 10

2016-03-03 07:43

11

Förord av Bengt Fridlund

skolförordningen definierade redan 1971 ett läromedel som “alla de resurser som kan användas i en undervisningssituation”.

Den som läser detta läromedel inser omgående hur heltäckande boken är, med logiska och nyanserade huvudrubriker som bland annat Den prehospitala vårdmiljön, Den prehospitala vårdkedjan, Den prehospitala vårdprocessen och Vårdprogram i den prehospitala miljön. Boken eftersträvar i denna reviderade version att än mer påtagligt ta ett helhetsgrepp över kunskapsområdet; dvs. att gå från att beskriva till att förklara och reflektera över en situation för att sätta in läsaren i kontextens såväl bredd som djup.

En bra lärobok skriver inte sig själv och handlar heller inte enbart om att presentera aktuella fakta, utan här gäller också att hitta ett intressant pedagogiskt grepp som får läsaren att vilja fortsätta läsa och till och med finna den så väsentlig att de vill köpa den. Här har redaktörerna lyckats i sin komposition, inte minst tack vare alla medförfattare tillika forskare med sina varierande specialiteter inom kunskapsområdet. Som forskare är det kanske självklart att producera kunskap men absolut inte lika självklart att producera en lärobok – dessa produktioner ligger oftast långt ifrån varandra. Och visst, merparten av författarna är etablerade forskare, och långt ifrån alla har tidigare spridit sin kunskap också i läromedel.

Ett så pass ungt kunskapsområde som ändå

Prehospital_160215.indb 11

prehospital akutsjukvård är, kräver just att den samlade kunskapsproduktionen tillvaratas, och det gör denna bok – från start till mål, bildligt talat! Det räcker inte med att producera en doktorsavhandling, utan det är så viktigt att den samlade kunskapen sprids till dem som berörs, och förhoppningsvis har nytta av den nyvunna kunskapen. Forska är en process som innebär att ta fram kunskapen, men sedan behöver denna implementeras i ”den verkliga verkligheten” hos sina intressenter. Inom prehospital akutsjukvård finns många intressenter, och liksom i andra unga tvärvetenskapliga kunskapsområden arbetas kunskapen fram från många professioner, på s.k. multi- eller interdisciplinär basis. Allra helst görs det på interdisciplinär basis, vilket är påtagligt i denna bok, där målsättningen är att professionerna tar fram en gemensam kunskap till nytta för så många inblandade som möjligt. Intressenterna finns således på alla nivåer – på individ, vård-, utbildnings-, organisations- och samhällsnivå. Den viktigaste indirekta intressenten är så klart patienten eller snarare människan själv, som i dagens hälso- och sjukvård får och ska ha alltmer att säga till om gällande sin egen vård. Men förutom professionerna inom hälso- och sjukvården är det här läromedlet synnerligen lämpligt för yrkesgrupper som hamnar i prehospitala akutsjukvårdsituationer, som polis och räddningstjänst.

2016-03-03 07:43

Avslutningsvis – det är en stor konst att få så många medförfattare till att bidra med sina unika kunskaper i en och samma bok. Det kan bero på varje medförfattares stora intresse och därmed motivation till att bidra med sin del av helheten. Det kan också vara så att redaktörerna är sådana auktoriteter inom prehospital akutsjukvård, vilket har entusiasmerat medförfattarna att producera en gemensam bok om kunskapsläget, men framför allt att påvisa hur viktig professionell livräddande vård eller professionell vård är för en män-

Prehospital_160215.indb 12

niska i en akut situation. Rätt eller fel åtgärd kan i princip innebära skillnaden mellan ett liv med handikapp eller ett friskt liv med bibehållen livskvalitet och samhällsnytta. Läs och använd boken – den är ”en spännande resa”, såväl ur ett tidsperspektiv som situations- som kunskapsmässigt.

Fårö i juni 2015 Bengt Fridlund professor i akutvård

2016-03-03 07:43

13

Huvudredaktörernas förord

den första upplagan av boken Prehospital akutsjukvård utkom 2009. Även då vände sig boken till all vårdpersonal som är verksam inom den prehospitala vårdkedjan, dvs. från larmcentral till överlämnade av patient till mottagande vårdenhet, samtidigt som den var tänkt att användas inom aktuella vårdutbildningar. Behovet av en ny och uppdaterad upplaga har emellertid blivit tilltagande uppenbart, på grund av de snabba och radikala förändringar som präglar den prehospitala akutsjukvården.

Från att ursprungligen ha varit en enkel och relativt utpräglad transportfunktion för sjuka och skadade, har den prehospitala vården av i dag blivit alltmer inriktad på avancerad diagnostik, vård och behandling. Kraven på den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ambulans har efterhand blivit allt högre. Patienten ska i ett tryggt och vårdande möte få en preliminär diagnos och eventuellt påbörjad behandling under pågående uppdrag. Det kan dessutom finnas alternativa vårdkedjor att beakta, då det inte längre är en självklarhet att alla patienter ska till akutmottagningen. Många av de förändringar som har skett under senare år har sin grund i att prehospital akutsjukvård har blivit ett allt starkare forskningsområde. För den här upplagan har detta inneburit att framför allt de vårdvetenskapliga delarna har utökats samt att några nya kapitel har tillkommit.

Prehospital_160215.indb 13

Den i Sverige i dag vanligast förekommande prehospitala sjukvårdsprofessionen är sjuksköterska. Tack vare införandet av en specialistutbildning inom ambulanssjukvård har kunskapsnivån på många håll höjts ytterligare.

En ambulanssjuksköterska i dag arbetar medicinskt tämligen självständigt med ansvar för bedömning utifrån både medicinska och vårdande aspekter. Av denna anledning är det viktigt att en lärobok i prehospital akutsjukvård söker integrera det vårdvetenskapliga och det medicinska perspektivet. Vi vill speciellt tacka alla medverkande författare, vilka presenteras i bokens författarförteckning. De har i ett engagerat och stimulerande samarbete med oss delgett sin kunskap och erfarenhet, som har lagt grunden till bokens olika kapitel.

Det finns naturligtvis även andra professioner som arbetar prehospitalt. Vår förhoppning är att boken ska vara användbar inte bara för redan utbildade och blivande ambulanssjuksköterskor, utan för alla professioner inom det prehospitala arbetsfältet.

Slutligen ser vi gärna att läsare hör av sig med kommentarer och synpunkter på innehållet i boken, allt i syfte att förbättra det inför en kommande upplaga.

Borås i december 2015 Björn-Ove Suserud Lars Lundberg bjornove.suserud@hb.se lars.lundberg@hb.se

2016-03-03 07:43

Prehospital_160215.indb 14

2016-03-03 07:43

Del 1 Den prehospitala vårdmiljön

Den prehospitala akutsjukvården har genomgått en stor utveckling. I dag är den mycket avancerad och kräver därmed att den prehospitala personalen har omfattande kompetens.

Denna måste inte bara vara medicinskt kunnig utan ska också ha en vårdvetenskaplig kunskap samt annan kunskap som spänner över många områden. De möter människor i skiftande miljöer och livssituationer som har ett akut behov av vård.

Prehospital_160215.indb 15

2016-03-03 07:43

Prehospital_160215.indb 16

2016-03-03 07:43

17

1. Möte mellan två kunskapsområden MARIA NYSTRÖM OCH JOHAN HERLITZ

inom hälso- och sjukvård möts flera kunskapsområden, och i den här boken riktas intresset mot medicin och vårdvetenskap.1 Dessa båda perspektiv kompletterar varandra inom prehospital vård.

Den medicinska disciplinen vilar huvudsakligen på en naturvetenskaplig kunskapssyn där det generella betonas i högre grad än det individuella. Detta ligger i sin tur till grund för utvecklingen av medicinska specialiteter som kardiologi, neurologi, njurmedicin, gastroenterologi etc. Medicinska specialiteter kan också utgå från den kategori av patienter som behandlas, t.ex. kvinnor (gynekologi), barn (pediatrik) eller äldre (geriatrik). Det kan också handla om en samling av sjukdomstillstånd som behandlas inom en specialitet, t.ex. psykiatri eller onkologi.

Vårdvetenskapen hämtar inspiration från humanvetenskapen för att undersöka vad som händer med patienten bakom den medicinska symtombilden. För såväl forskning som praktiskt vårdande framhålls betydelsen av en individorienterad människosyn. En enskild pa1

I Sverige används ofta begreppet omvårdnad eller omvårdnadsvetenskap för det som i denna bok benämns vårdvetenskap. Här betecknar vårdvetenskap ett kunskapsområde och den forskning som bedrivs inom detta. Begreppet omvårdnad handlar om vårdvetenskapens tillämpning i form av praktiskt vårdarbete. I bokens fallbeskrivningar blir det därför mer aktuellt att tala i termer av omvårdnad.

Prehospital_160215.indb 17

tients upplevelser kopplas alltså inte direkt till en symtombild eller en medicinsk specialitet.

Eftersom den prehospitala vården ligger först i vårdkedjan blir förutsättningarna för denna vård annorlunda än på sjukhus. Här finns inga medicinska specialiteter, utan bara en vårdsituation. Vanligtvis berör den en patient och ett vårdteam på två personer, varav minst en bör vara sjuksköterska med specialistutbildning inom prehospital vård. Det prehospitala vårdteamet behöver både vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap för att ge både adekvat behandling och omvårdnad inom en kort tidsrymd. Här gäller det att veta hur man ska förhålla sig till en aktuell symtombild och samtidigt förstå hur man skapar trygghet för oroliga patienter och närstående.

Den prehospitala vården ställer höga krav på personalens skicklighet i att möta patienter förutsättningslöst och på att kunna omvärdera sin första bedömning. Den prehospitala vården utmärks också av en förmåga att snabbt växla mellan olika synsätt.

I följande avsnitt kommer de båda perspektiven att renodlas. För att underlätta en fördjupad förståelse presenteras först en översikt över hur det del- respektive helhetsorienterade tänkandet har utvecklats under de sista hundra åren.

2016-03-03 07:43

18

DEL 1

Utvecklingen av ett atomistiskt och holistiskt tänkande Inom vård- och omsorgsyrken brukar man numera försöka se hela individen bakom symtomen. Men det har inte alltid varit så. Tydligast var tendensen vid tiden för den snabba samhällsutvecklingen i Europa (för cirka 100 år sedan) då man delade upp människan i olika delar. Den naturvetenskapliga utvecklingen och den industriella revolutionen hade vid den här tiden på ett genomgripande sätt börjat förändra både levnadsvillkor och kunskapssökande.

Den medicinska utvecklingen tog fart när konkreta iakttagelser av människokroppens olika delar började systematiseras på ett så framgångsrikt sätt att vidskepligheten kring sjukdomar kunde besegras. Med hjälp av stetoskopet gick det att lyssna sig till hur tuberkulosen spred sig i bröstkorgen, och mikroskopet gjorde det möjligt att urskilja bakterier. Ännu var det långt till upptäckten av penicillinet, men kunskap om aseptik tillsammans med utvecklingen av eternarkos på 1850-talet innebar att kunskapstillväxten inom kirurgin började ta fart. De medicinska framstegen kan även exemplifieras med det första Nobelpriset i fysik som år 1901 gick till Wilhelm Conrad Röntgen.

Genom att reda ut orsakssamband togs de första stegen mot framgångsrik behandling av en rad sjukdomar. Utvecklingen inom diagnostik och behandling har sedan dess byggt på att kliniska iakttagelser vägs samman till hypoteser som kan prövas i kliniska experiment. De yrkesgrupper som svarade för omvårdnad kom snart att anamma liknande synsätt. Läkarna gjorde sitt intåg i sjuksköterskeutbildningen, och alla kategorier av vårdare började fungera som den medicinska disciplinens förlängda arm.

Mot bakgrund av framgångarna inom medicin och andra naturvetenskaper var det kanske inte så konstigt att den samhällsvetenskapliga forskningen också började arbeta

Prehospital_160215.indb 18

med hypoteser och experiment. För att kunna genomföra systematiska studier delades forskningsobjekten upp i mätbara delar. Inom den experimentella psykologin studerade man t.ex. hur råttors beteende kunde styras med hjälp av straff och belöning. Med rätt belöningssystem antog man att även människor kunde fostras till det som samhället behövde dem till. Tanken var enkel och rönte stor uppmärksamhet, framför allt under 1900-talets första hälft.

I det här intellektuella klimatet gjorde filosofen och matematikern Edmund Husserl entré. Han bekymrade sig över att vanliga människor inte kände igen sig i de vetenskapliga studierna. Genom att betrakta mänskliga erfarenheter från ett helhetsperspektiv ville han lägga grund för en vetenskap med den konkreta och ”vanliga” tillvaron som utgångspunkt. Med begreppet naturligt förhållningssätt betonades betydelsen av livsvärlden, dvs. den egna tillvaron så som den erfars. I det naturliga förhållningssättet rör sig det mänskliga medvetandet mellan den yttre tillvaron och det inre livet på ett sätt som känns lika självklart som att andas.

Enskilda individers verklighet består således av sinnesintryck, tankar och känslor som i sin tur styr deras val av handlingar. En forskare som vill skapa kunskap om ”levd” verklighet låter sina studier vila på det här perspektivet.2 För att förstå en patients livsvärld bör man först och främst göra upp med tanken att man alltid måste ha kontroll över bilden av verkligheten. Intresset bör i stället riktas mot patientens berättelse. Öppna frågor, utan givna svar, får stor betydelse, liksom förmågan till följsamhet.

Hur kan man då veta vad som är sant? Svaret utgör en grundbult i det här synsättet. Livs2 Husserl själv talade emellertid enbart om en filosofisk arbetsmetod. Med fenomenologin ville han inte bara ge en bild av hur företeelser (fenomen) varierar i människors livsvärld. Han avsåg också att komma fram till fenomenets väsen, dess essens, dvs. den inre kärna som inte varierar.

2016-03-03 07:43

19

1. MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

världsperspektivets sanning kan bara handla om ”levd” sanning, vilket kan illustreras med en situation som de flesta troligen känner igen.

Alla har någon gång gripits av oro, rädsla, vanmakt, vrede eller dylikt. Sådana känslor bygger på upplevelser av situationer och händelser.

Om någon påpekar att känslorna inte är rationella, genom att t.ex. antyda att personen överreagerar, leder detta sällan till att känslorna korrigeras. Upplevelsen är snarare den att den andre är okänslig och ingenting begriper. Öppna frågor gör det däremot möjligt att reflektera över vad det är som skapar just den här känslan. På så sätt blir det också möjligt att reflektera kring rimligheten i rädslor, aggressioner osv. En dialog med livsvärlden som grund kan också beskrivas som motsatsen till ett samtal som bara syftar till att påverka den andres uppfattningar.

Edmund Husserl hade höga förväntningar på sin närmaste adept Martin Heidegger. Han kom dock att bli djupt besviken eftersom Heidegger ansåg att Husserl hade missat något väsentligt. I sin existensfilosofiska analys av det mänskliga ”varats” villkor kunde Heidegger nämligen inte bortse från det faktum att all mänsklig förståelse verkar vara påverkad av förförståelse i form av tidigare erfarenheter.

När man tror att man har förstått något nytt i den yttre världen härstammar detta i relativt hög grad från den inre världen. Detta gör uppmärksamheten selektiv, och det är i princip omöjligt att själv se sin egen tendens att rikta uppmärksamheten mot vissa saker och att välja bort annat. Det som uppfattas som sant av en individ kan således aldrig betraktas som en avbild av ”verkligheten”. Den här insikten får betydelse när en vårdare försöker förstå hur en patient uppfattar en situation. Detsamma gäller förstås för den så vanliga uppfattningen att vissa vårdmöten är mera krävande än andra.

Vid mitten av 1900-talet utvecklade Maurice Merleau-Ponty det helhetsorienterade tänkandet ytterligare. Han menade att den

Prehospital_160215.indb 19

”levda kroppen” inte fick lämnas utanför livsvärlden. Där Husserl byggde upp en teori om medvetandet förankrade Merleau-Ponty människan i kroppen och världen. Människor har bara tillgång till världen på ett enda sätt, genom sin egen kropp. Den är ”navet” i individens existens, det är kring den allt kretsar. En förändring av kroppen, som vid sjukdom, kan innebära att hela tillgången till världen förändras. Det vanliga sättet att skilja kropp och själ åt är således felaktigt, enligt Merleau-Ponty.

Allt bildar en sammanflätad helhet. Genom sinnesintrycken visar sig världen i sin mest grundläggande betydelse, som livsvärld. Den subjektiva ”levda kroppen” kan emellertid utvidgas. Den blindes käpp är inte ett objekt bland andra, eftersom den fungerar som en förlängning av kroppen. Att vänja sig vid att cykla eller att bli skicklig på att spela ett musikinstrument handlar också om något inlärt som är avlagrat i kroppen, för att nämna andra exempel.

Medicin och vårdvetenskap – två kompletterande perspektiv Lite förenklat kan man se den medicinska kunskapen som ett resultat av noggranna undersökningar ur ett delperspektiv, medan vårdvetenskapen är helhetsorienterad. Den sistnämnda riktar intresset mot den utsatta och lidande människan bakom de medicinska symtomen. Den bilden ryms inte inom en renodlat naturvetenskaplig kunskapssyn. Patienters utsatthet har inte heller intresserat beteendevetare i någon större utsträckning.

När vårdvetenskapen började utvecklas under 1900-talets senare hälft fanns det alltså ett område där man tidigare hade förlitat sig på sunt förnuft. Brist på kunskap om patientens situation hade på många håll skapat vårdkulturer där frågor om delaktighet, värdighet och lindrat lidande var lågt prioriterade. Vård-

2016-03-03 07:43

20

DEL 1

vetenskapen har försökt fylla det här tomrummet, och livsvärldsperspektivet är ofta en fruktbar utgångspunkt vid studier av patienters, närståendes och vårdares erfarenheter.

Nedan ges först en kort beskrivning av den moderna medicinska analysen. Den konkretiseras senare på ett utförligt sätt i relation till symtombilden i fallbeskrivningar. För den vårdvetenskapliga analysen gäller det motsatta. Här riktas intresset mot den unika individen och situationen, och detta behöver inte nödvändigtvis ha med den aktuella symtombilden att göra. En patient kan t.ex. vara ångestladdad även om den medicinska bedömningen inte talar för något allvarligt. Därför är den vårdvetenskapliga analysen mest utförlig på den generella nivå som beskrivs här.

Fallbeskrivningarna i del 6 bör sedan betraktas som exempel på hur en vårdvetenskaplig bedömning kan gå till.

Medicinsk bedömning Den medicinska bedömningen inleds med att patienten intervjuas. På så sätt skapas en första bild av patientens sjukhistoria. Utifrån denna formuleras en preliminär hypotes om vad besvären möjligen handlar om. Vanligtvis behövs också mer specifika kliniska iakttagelser och undersökningar (observation, palpation och auskultation), samt tilläggsinformation med stöd från undersökningar med olika tekniska hjälpmedel (blodtrycksmätning, EKG, laboratorieundersökningar, röntgendiagnostik etc.).

Om den tillgängliga informationen går i den preliminära hypotesens riktning kan fynden länkas samman i en syntes som i många fall mynnar ut i, och är förenligt med, ett tidigare väl definierat sjukdomstillstånd – en diagnos. Emellertid är så inte alltid fallet. Det är exempelvis inte ovanligt att bilden klarnar först efter ett eller flera behandlingsförsök eller att diagnosen kan ställas först i efterhand.

Prehospital_160215.indb 20

Eftersom olika diagnoser kräver olika behandlingar, utifrån evidensbaserad medicin, är det angeläget att komma fram till en diagnos så tidigt som möjligt. Då kan en adekvat behandling påbörjas. Det gäller dock att skynda långsamt eftersom en felaktig diagnos kan bli ödesdiger, t.ex. kan en fibrinolytisk läkemedelsbehandling till en patient med aortadissektion resultera i en dödlig utgång.

I den prehospitala vården måste man acceptera att arbeta med sannolikhetsdiagnoser, eftersom antalet diagnostiska hjälpmedel är begränsat. Detta ökar kravet på skicklighet i intervjuteknik och klinisk diagnostik. De mätmetoder som används vid analys av diagnostiska hjälpmedel baseras ofta på mätvärden enligt en kontinuerlig skala där gränsen mellan normalt och onormalt är väl definierad.

Inte så sällan hamnar emellertid patienten i gränszonen mellan normalt och onormalt.

Detta kan försvåra diagnostiken, som i dessa fall blir ännu mer beroende av god intervjuteknik och kliniska observationer. Här kan t.ex. den systematiska felsökning som präglar den medicinska bedömningen kompletteras med det öppna och upptäckande sättet att få information, något som bland annat används inom vårdvetenskap.

Vårdvetenskaplig bedömning Den höga medellivslängden i västvärlden handlar inte bara om långa friska liv. Bakom de positiva siffrorna döljer sig också människor som lever länge med svåra sjukdomar, ibland med ett ganska omfattande lidande.

Vårdvetenskaplig forskning syftar i vid mening till kunskap om de mänskliga behov som följer av detta. Forskningsfrågorna kan också beröra komplexa samband bakom det som ibland kallas låg ”compliance” (i vilken mån individen efterföljer medicinska råd/hälsoråd), kontakter med akutsjukvård utan synbar orsak, fak-

2016-03-03 07:43

1. MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

torer som påverkar rehabilitering i positiv eller negativ riktning osv.

Inom det relativt nya ämnet vårdvetenskap avvisar man inte kunskap från andra ämnen.

Medicinska förklaringar, psykologiska teorier eller tankar om den sociala miljöns betydelse används emellertid inte som förklaringsmodeller, utan för att bättre förstå individen och omvårdnadssituationen.

VÅRDVETENSKAP MED LIVSVÄRLDEN SOM GRUND Vårdvetenskapens utveckling har sina rötter i Florence Nightingales tänkande, som bland annat kommer till uttryck i boken Notes on Nursing (1969). Det var emellertid först 50 år efter hennes död som fler teorier om omvårdnad började växa fram. Många av dem innehöll tydliga influenser från psykologin. Peplau (1952) hade t.ex. studerat psykodynamisk teori vid Columbiauniversitetet i New York när hon uppmärksammade att bortträngda känslor verkade överraska vuxna människor i samband med att de blev patienter. I sin teori utgick hon ifrån att det är möjligt att bearbeta känslor som kommer upp till ytan i en patientsituation inom ramen för en vårdrelation. Virginia Henderson är ett annat välkänt namn från 1950-talet. Influerad av psykologen Abraham Maslows teori om att mänskliga behov är hierarkiskt ordnade introducerade hon sin modell med fjorton komponenter för en god omvårdnad (1978). Från 1970-talet och framåt började många vårdvetare hävda vikten av autonomi visavi andra empiriska ämnen som psykologi och pedagogik. I dag finns det flera olika teoretiska konstruktioner som skapar modeller för omvårdnad. För flera av de senare modellerna finns rötterna inom existensfilosofin.

Vid högskolan i Borås introducerades i början av 2000-talet en vårdvetenskaplig modell med livsvärlden som grund. Boken Att

Prehospital_160215.indb 21

21

förstå vårdvetenskap (Dahlberg et al. 2003)3 består dels av en systematisk del som besvarar frågor om vad omvårdnad är och varför den behövs, dels av en kontextuell del där modellen förankras i olika vårdsammanhang.

När den systematiska modellen knyts till ett konkret vårdsammanhang blir det dock uppenbart att livsvärldsperspektivet ibland måste stå tillbaka, åtminstone tillfälligt. Det är exempelvis inte alltid lätt att planera vårdåtgärder med livsvärlden som grund om patienten är ett litet barn som inte vill bli stucket eller en svårt psykiskt sjuk eller dement person som inte vill ha vård. Detsamma gäller förstås för patienter som är medvetandesänkta etc. Här måste vårdarens professionella erfarenhet avgöra vad som långsiktigt är bäst för patienten.

Som en följd av sådana dilemman utgör ett annat begrepp, det etiskt medvetna patientperspektivet, fundament i den här vårdvetenskapliga modellen. Vårdaren försöker sätta sig in i situationen ur patientens synvinkel i syfte att åstadkomma minsta möjliga lidande, även om patienten inte kan vara delaktig i planering och beslut. Ordet perspektiv står således för patientfokus och en ambition att optimera möjligheterna för delaktighet och lindrat lidande.

Flertalet vårdsituationer innebär förstås inga som helst svårigheter när det gäller att ha patientens perspektiv i fokus. I alla de fall där det är möjligt att kommunicera adekvat kan patientens eget sätt att se på sin ohälsa, livssituation och vård ges stor betydelse i diskussioner och beslut. Detta utesluter varken de närståendes eller vårdarnas perspektiv, om dessa kan relateras till vården av patienten.

För en konkret fokusering på patientens situation används begreppen livsvärld, subjektiv 3 Livsvärldsperspektivet hade vid den här tidpunkten börjat förekomma flitigt inom empirisk forskning, bland annat inom pedagogik och vårdvetenskap. I den här modellen fördes livsvärldsteorin in i vårdvetenskapen av professor Karin Dahlberg.

2016-03-03 07:43

22

DEL 1

kropp, vårdrelation och lidande/välbefinnande. Som redan nämnts är livsvärldsperspektivet centralt i modellen, utan att på något sätt polarisera mellan medicinsk och vårdvetenskaplig kunskap. Ett blodprov ger exempelvis inte bara ett faktiskt värde, utan ett onormalt värde är något som patienten reagerar på. En vårdare som arbetar inom ramen för ett livsvärldsperspektiv försöker förstå patientens reaktion och svara an mot denna.

För att kunna arbeta med livsvärlden som grund bör vårdaren vara medveten om risken att förförståelsen kan skapa hinder för att förstå något nytt och oväntat. I mötet med patienten kan det vara fruktbart att för ett ögonblick försöka hålla tillbaka den mödosamt förvärvade kunskap som följer av lång yrkeserfarenhet. För att få en bild av patientens livsvärld behöver man nämligen utveckla sin förmåga att även upptäcka det som kan överraska. Ett öppet upptäckande och intresserat närmande till patienten står i motsatsförhållande till ett dogmatiskt dito, där det oväntade ofta sorteras bort.

Den subjektiva kroppen är central i varje individs livsvärld. I sjukvårdssammanhang handlar detta ofta om symtombilden, såsom den beskrivs av patienten själv. En vårdvetenskaplig modell som utgår från en livsvärldsansats låter förmodligen patientens berättelse få lite större utrymme än i den traditionella medicinska analysen. Här gäller det att få en bild av hur omvårdnaden bör utformas, och detta sker tillsammans med patienten.

Den förändring av kroppen som kan följa av sjukdom innebär ofta en större inskränkning av tillgången till själva livet än man kan tänka sig medan man ännu är frisk. Även mindre kroppsliga sensationer, som ångest eller huvudvärk, påverkar åtminstone för stunden individens tillvaro i ganska vid mening.

Den här vårdvetenskapliga modellen har en naturlig utgångspunkt i den subjektiva kroppen. Läggs en sådan analys till den medi-

Prehospital_160215.indb 22

cinska bedömningen blir det lättare att förstå hur patienten påverkas av sjukdom eller skada.

Beaktandet av den subjektiva kroppen kan också handla om att bevara kroppsliga revir och inte blotta patienten mer än nödvändigt.

Livsvärldsperspektivet förutsätter också mellanmänskliga möten. I modellen används begreppet vårdrelation för att beskriva mötet mellan patienten och vårdaren. Vårdrelationen kan vara långt eller kort, men karakteriseras alltid av ett professionellt engagemang.

Den förutsätter förmåga att använda kunskap och erfarenhet i samtal som är meningsfulla för patienten. Inom hälso- och sjukvården finns det ofta en rad hinder för sådana möten.

Brist på tid utgör ett vanligt exempel och det goda samtalet är ofta det första som får stryka på foten när det är mycket att göra. Ett annat exempel är oro för att ge upphov till högt ställda förväntningar på fortsatt engagemang.

En väl fungerande vårdrelation karakteriseras av trygghet inför sådana frågor. Vårdaren och patienten är båda aktiva i någon mening, och båda har tillit till sin egen och den andres förmåga att lösa problem. Vårdaren ser en unik individ i patienten, och patienten ser något mer än en yrkesroll hos vårdaren.

Interaktionen innebär också att vårdaren kommer i kontakt med patientens utsatthet och lidande. I den här modellen har lidandebegreppet lånats från Katie Erikssons teori om livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande (1994). Livslidandet är förknippat med livets olika faser. Det är inte så sällan också en förutsättning för personlig utveckling. Inom sjukvården dominerar sjukdomslidandet, som kan handla om symtom som smärta, illamående, abnorm trötthet osv. Sjukdomslidandet kan också vara existentiellt och upplevas i form av ensamhet, eller av att kroppen känns främmande och skrämmande. Ensamheten kan förstärkas om andra människor drar sig undan, vilket i sin tur kan leda till ytterligare lidande i form av hopplöshet, skuld och skam.

2016-03-03 07:43

1. MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

När man planerar omvårdnad bör man särskilt uppmärksamma risken för vårdlidande, dvs. ett lidande som orsakas av själva vården eller brist på vård. Enligt Eriksson uppstår vårdlidande som regel på grund av ett oreflekterat handlande eller okunnighet från vårdarens sida.

Första steget mot lindrat lidande och välbefinnande handlar om att bekräfta lidandet i stället för att negligera eller bortförklara det.

Har vårdaren mod att stanna kvar hos patienten kan ett tryggt möte utvecklas. Ett visst mått av välbefinnande är ofta möjligt trots sjukdom. Frågor kring bibehållen värdighet och trygghet när kroppen sviker är centrala för möjligheten till välbefinnande. Här kan det också handla om något till synes självklart, som att vara uppmärksam inför patientens frågor och behov.

Den minsta gemensamma nämnaren i den här vårdvetenskapliga modellen är att varje människa är unik. En patient med tillit till sin egen förmåga att hantera nya och oväntade begränsningar kan uppleva mindre lidande efter en stor komplicerad hjärtinfarkt än en patient som plågas av dödsskräck trots att infarkten är liten och okomplicerad. Forskningsfrågor om varför vissa patienter är trygga när de skrivs ut direkt efter en poliklinisk operation, medan andra drabbas av ängslan och oro efter samma ingrepp, kan också tjäna som exempel på vårdvetenskaplig individorientering. Det etiskt medvetna patientperspektivet innebär således en strävan efter att undvika generaliseringar vid bedömning av omvårdnadsbehov.

Samma förhållningssätt bör förstås prägla de vårdmöten där patienten har sina rötter någon annanstans än i den svenska myllan. En välkänd amerikansk vårdteoretiker, Madeleine Leininger (1979), betonade tidigt vikten av att professionella vårdare gör sig bekanta med sedvänjor från andra kulturer när de vårdar patienter med invandrarbakgrund. Flera vårdvetenskapliga studier anammar samma syn-

Prehospital_160215.indb 23

23

sätt och betonar vikten av ”kulturkompetens” för att kunna ge adekvat vård till alla patienter.

I en avhandling (Björk Brämberg 2008), som vilar på en livsvärldsansats, ifrågasätts emellertid vikten av specifik kulturkompetens.

Författaren analyserar de erfarenheter av svensk sjukvård som tjugofyra patienter med invandrarbakgrund själva ger uttryck för i forskningsintervjuer. Av studien framgår att de kulturella uttryck som förekommer i intervjumaterialets ytskikt förlorar i betydelse när utsagorna rör sig mot en djupare existentiell nivå, som berör lidande, utsatthet, liv eller död osv. Flera av de intervjuade berättar dessutom att de bara inledningsvis trodde att de fick sämre vård för att de är invandrare. Vid tillfället för intervjuerna, efter ganska många patienterfarenheter, hade de upptäckt att långa väntetider och andra brister i sjukvården drabbar infödda svenskar i lika hög utsträckning.

I det underliggande mönster som växte fram ur det här intervjumaterialet tycks inte hälso- och sjukvården vara lika starkt präglad av etnisk diskriminering som arbets- och bostadsmarknaden. De intervjuade patienterna gav också uttryck för liknande behov oavsett bakgrund, och dessa skilde sig inte från de behov som svenskfödda patienter i andra vårdvetenskapliga studier ger uttryck för (se t.ex.

Almerud 2007, Källervald 2007). Ett öppet och engagerat bemötande, som bjuder in till delaktighet, uppskattas av de flesta. Vikten av att få vara en individ, inte ett ting, betonas också.

Med anledning av ovanstående behandlar den här boken inte patienter med invandrarbakgrund under särskilda rubriker, varken i medicinskt eller vårdvetenskapligt avseende.

Med samma avsikt, dvs. att undvika schabloner, behandlas skillnader mellan kvinnor och män samt yngre och äldre endast i de fall då det är medicinskt motiverat.

2016-03-03 07:43

24

DEL 1

PREHOSPITAL VÅRD Den ovan beskrivna vårdvetenskapliga modellens praktiska tillämpning inom prehospital vård innebär att det etiskt medvetna patientperspektivet sätts in i ett prehospitalt sammanhang med hjälp av de bärande begreppen.

Som redan nämnts kräver livsvärldsperspektivet ett öppet förhållningssätt. Utmaningen i den prehospitala vårdsituationen består i att parallellt med en medicinsk bedömning också vara medveten om hur det man redan tror sig veta påverkar bedömningssituationen. Enligt Wireklint Sundström (2005) försöker många vårdare hantera oförutsägbarheten genom att förbereda sig på ”det värsta” då de är på väg till larmplatsen. Detta kan dock innebära att man funderar mer på att ”tagga ner” eller ”tagga upp” än vad det är som överraskar. Här handlar det om att problematisera sin förförståelse och inte ge den så stort utrymme att det blir svårt att se nyanser som inte överensstämmer med det första intrycket.

Förmodligen behöver vårdaren vara någorlunda trygg i sin medicinska bedömning innan han eller hon kan rikta uppmärksamheten mot något oväntat som inte omedelbart visar sig.

När den medicinska situationen är under kontroll ges ofta tillfälle för mera livsvärldsorienterade samtal. Hela bedömningssituationen gynnas om patienten får berätta om både objektiva och subjektiva upplevelser, utan att behöva fundera över om det är medicinskt relevant. Öppna frågor kan formuleras som t.ex.: vad tänkte du då, vad kändes värst, vad trodde du att det handlade om, hur var det runt dig osv. Kanske blir det då uppenbart att det var något annat än den föregivna symtombilden som fick patienten eller den närstående att ringa 112. Öppna frågor och en närvarande vårdare kan alltså hjälpa patienten att reflektera över vad det är som händer och hur det påverkar.

På det här sättet kan även den medicinska bedömningen bli säkrare. Öppenheten inför livs-

Prehospital_160215.indb 24

världen och den subjektiva kroppen gör det således inte bara möjligt att förstå hur lidande och utsatthet kan hanteras, den kan också bidra till att patienten ger en rikare information.

En patient som drar sig till minnes att hon för några dagar sedan kände tryck över bröstet bidrar med viktig information till en aktuell symtombild med buksmärtor. För en patient som är slö och lite förvirrad kan det öppna förhållningssättet innebära att han kommer ihåg att han slog i huvudet för en vecka sedan. En patient som får hjälp med att reflektera över vad som hänt, och om det möjligen fanns ett annat alternativ än ambulans, kanske kan ta sig till sjukhus på egen hand nästa gång.

Med hjälp av öppna samtal skapas ofta fungerande möten mellan vårdare och patienter. Förutsättningarna är förmodligen goda inom den prehospitala vården, konkurrensen om vårdarnas uppmärksamhet uppstår först på akutmottagningen, och engagemanget är kortvarigt. Det kan därför vara lättare att hålla vad man lovar än på vårdavdelningen. En studie av Ahl och medarbetare (2006) bekräftar bilden av att goda vårdrelationer är det som dominerar inom prehospital vård. Patienterna blir ofta positivt överraskade när det finns omedelbar tillgång till vård i ambulansen. Den trygghet som detta skapar gör det lätt att tilllitsfullt överlämna sig i vårdarnas händer. Däremot tycks det finnas en kritisk punkt i det första mötet. Patienter som känner sig ifrågasatta kan möta vårdarna med misstro, vilket kan leda till en ond cirkel där den prehospitala vården ifrågasätts. Patienten avböjer vård och vill bara ha transport. Studien visar hur angeläget det är att skapa ett väl fungerande möte i den inledande bedömningen. Om patienten ger uttryck för misstro kan vårdarnas professionalitet sättas på prov, och det är förstås viktigt att inte det yrkesmässiga självförtroendet sviktar om patientens uppskattning uteblir.

2016-03-03 07:43

1. MÖTE MELLAN TVÅ KUNSKAPSOMRÅDEN

Patienter inom prehospital vård kan också vara utsatta för stor stress och stort lidande.

Lidandet kan t.ex. handla om förlust av kontroll och rädsla för att dö. Enligt Suserud (Dahlberg et al. 2003) kan lidandet vara omfattande redan när det står klart att man inte själv klarar upp situationen. Det gäller inte minst anhöriga som maktlöst tvingas inse att en nära och kär person är allvarligt sjuk eller skadad.

Trygghetsskapande åtgärder är centrala i sådana här prehospitala vårdsituationer.

Patienter kan också ha andra skäl än de rent medicinska att uppleva en situation som akut. Kanske kändes det för osäkert att ta en taxi, och måhända var det för svårt att ta sig över obehaget att behöva besvära irriterade anhöriga. Att bli tagen på allvar även i sådana situationer kan hjälpa patienten att själv komma på lösningar.

Prehospital_160215.indb 25

25

Referenser Ahl, C., Nyström, M. & Jansson, L. (2005). Making up one’s mind – patients’ experiences of calling an ambulance. Accid Emerg Nurs, 14:11–9.

Almerud, S. (2007). Vigilance and invisibility. Care in technologically intense environments. Avhandling.

Växjö universitet. Växjö: Växjö University Press.

Björk Brämberg, E. (2008). Att vara invandrare och patient i Sverige – ett individorienterat perspektiv.

Avhandling. Högskolan i Borås. Växjö: Växjö University Press.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan.

Stockholm: Liber utbildning.

Henderson, V. (1978).The concept of nursing. J Adv Nurs, 3:113–30.

Källerwald, S. (2007). I skuggan av en hotad existens – om den onödiga striden mellan biologi och existens i vården av patienter med malignt lymfom.

Avhandling. Växjöuniversitet.Växjö: Växjö University Press.

Leininger, M. (1979). Transcultural nursing. New York: Masson Publishing Inc. Nightingale, F. (1969). Notes on nursing. New York: Dover Publications Inc. Peplau, H. (1952). Interpersonal relations in nursing.

New York: G.P. Putman’s Sons.

Suserud, B-O. (2003). En tillämpning av den systematiska strukturen inom prehospital vård. I: Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd – en fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård.

Avhandling. Högskolan i Borås. Växjö: Växjö University Press.

2016-03-03 07:43

26

DEL 1

2. Etik inom ambulanssjukvården LARS SANDMAN OCH ANDERS BREMER

Den etiska utmaningen inom ambulanssjukvården4 etiska värderingar och utgångspunkter är centrala i all vårdande verksamhet och i varje vårdsituation. Detta innebär inte att varje vårdsituation innefattar en etisk konflikt, utan att man i varje vårdsituation empatiskt ska omhänderta och bemöta patienter och närstående utifrån etiska värden och normer som att befordra hälsa, välbefinnande, liv, rättvisa, visa respekt för självbestämmande och integritet.

De etiska problem och utmaningar som ambulanspersonal möter är i stort sett desamma som vårdpersonal möter inom annan vård (Sandman et al. 2006). Men den speciella vårdsituation som ambulanssjukvård innebär kan också aktualisera specifika etiska problem, eller åtminstone göra att de måste hanteras på ett annorlunda sätt än vad som normalt sker inom andra delar av vårdkedjan (jämför Ferrand et al.

2006, Sandman et al. 2006, French et al. 2008, Nordby et al. 2012 och Becker et al. 2013).

Här är mötet mellan patient och vårdare oftast kort, vilket innebär begränsad tid för ömse4 Diskussionen kring de etiska frågeställningarna inom ambulanssjukvården befinner sig fortfarande i sin linda. Detta kapitel ska därför betraktas mer som en antydan om hur man ska resonera i olika etiska situationer än som en fullständigt utvecklad diskussion.

Prehospital_160215.indb 26

sidig förståelse, för att fastställa patientens huvudproblem (lidande) och för att prioritera vad som medicinskt och omvårdnadsmässigt måste göras respektive kan vänta. Mötet sker dessutom i olika sociala, kulturella och etniska miljöer, oftast i patientens hem eller på en olyckplats och inte i en traditionellt utformad och förberedd vårdmiljö. Ibland måste vårdaren arbeta i mörker, kyla, värme, regn eller snö och med vaksamhet på de risker som finns, ibland i patientens tryggaste och mest integritetsskyddande miljö – patientens hem (Bremer 2014).

Att möta patienten i dennes vardagliga situation kan innebära att man befinner sig på ett territorium med andra maktförhållande än de som råder mellan patient och vårdare på en vårdinstitution. Ambulanspersonal kan uppfatta det som att man i större utsträckning befinner sig på patientens territorium vilket kan ge större utrymme för patientens självbestämmande och makt. Men patientens autonomi och självständighet riskerar också att åsidosättas i de fall när patienten är i behov av snabb medicinsk vård. Anledningen till detta är bland annat nödvändigheten av ett snabbt agerande av vårdarna med minskad möjlighet till kommunikation med patienten. Ibland blir den prehospitala akutpatienten helt utelämnad till vårdaren, exempelvis vid medvetslöshet eller livshotande tillstånd. Vårdarens in-

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

trång i patientens värld och miljö är också karakteristiskt för den prehospitala vården. Mötet mellan vårdare och patient sker här i den miljö som patienten normalt upplever som sin, skyddad mot intrång och en plats i trygghet. Graden av patientens delaktighet är beroende av patientens förmåga att på olika sätt förmedla sina behov och önskemål och vårdarens förmåga att se och uppfatta dessa behov och önskemål. I slutänden är patientens delaktighet också beroende av vårdarens förmåga att vilja och kunna tillmötesgå patientens självbestämmande och uttalade behov. Samtidigt kan detta möte ske i en situation där utomstående värderar och ifrågasätter ambulanspersonalens beslut (Dahlberg et al. 2003).

Att man befinner sig på avstånd från vissa resurser kan innebära att de etiska besluten måste fattas utifrån en större kunskapsbrist och utan möjlighet till konsultation i någon större utsträckning. I detta ingår även att beslutet fattas av personal som normalt sett inte fattar sådana beslut inom andra vårdformer. Detta är kopplat till att ambulansen oftast inte bemannas av läkare och att beslut som fattas av läkare inom andra vårdformer därmed kan komma att fattas av sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. Detta kan påverka beslutens legitimitet liksom ambulanspersonalens självförtroende när det gäller att fatta etiska beslut. Å ena sidan kan det innebära ett ökat men samtidigt i vissa stycken dåligt underbyggt självförtroende, å andra sidan kan det innebära bristande självförtroende inför att fatta sådana beslut.

Etiska utgångspunkter – en modell för vårdetik Inom etisk teoribildning finns en mängd olika perspektiv på vilka värden och normer som är väsentliga att ta hänsyn till när man överväger hur man ska agera och förhålla sig i etiska situationer. Här finns inte utrymme att gå in på

Prehospital_160215.indb 27

27

alla dessa perspektiv, utan utgångspunkten får bli en mer pragmatisk modell för vårdetik.

Modellen kan sägas vara en kombination av olika etiska perspektiv men baseras i grunden på en konsekvensetisk idé om att etiska beslut i första hand ska fattas utifrån överväganden om hur centrala etiska värden påverkas (Sandman et al. 2013).

Den vårdetiska modellen (bild 2.1) består av överväganden kring • vårdens mål, dvs. vad som ska uppnås i termer av etiska värden inom vården • relevanta etiska ramar eller hänsyn för att nå detta mål • vilken etisk kompetens vårdaren behöver ha för att kunna realisera detta mål inom de relevanta ramarna • vilka strukturella förhållanden som kan påverka vårdaren att lyckas nå målet inom ramarna.

Modellen beskrivs kortfattat nedan liksom dess specifika kopplingar till ambulanssjukvården.

VÅRDENS MÅL Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är god hälsa ett övergripande mål för svensk hälso- och sjukvård. Hälsobegreppet kan dock tolkas utifrån olika perspektiv, allt ifrån en mer strikt biomedicinsk tolkning där hälsa relateras till biomedicinska dysfunktioner, till en intim koppling mellan hälsa och livskvalitet där hälsa antingen ses som en förutsättning för livskvalitet eller som en del av livskvalitet. Detta vidgade hälsobegrepp har dock kritiserats för att det anses för snävt och inte fångar vad målet är med vården. Ett förslag är därför att betrakta vårdens mål i termer av det vidare begreppet livskvalitet eller ett gott liv (Brülde 2001, 2003, 2007). Detta mål inbegriper såväl biomedicinska åtgärder för att förhindra sjukdom och funktionshinder som åtgärder för att

2016-03-03 07:43

28

DEL 1

Strukturella/kontextuella förhållanden M ål

Y ttref a k to rer • Lag, författning och riktlinjer från myndigheter • Tillsynsmyndigheter, landsting och kommuner • Ekonomiska ramar • Hållbar utveckling

f ö r vår den

Hälsorelaterad och allmän livskvalitet för patienten

R am ar

I nref a k to rer • Organisation och ledarskap • Vårdkultur och vårdmiljö

• Närstående • Autonomi och delaktighet • Integritet • Identitet • Rättvisa och jämlikhet • Rimligt i en yrkesroll

V å rda rens e ti s k a k o mp etens • Uppmärksamhet • Omdöme • Motivation och karaktär

Bild 2.1. Modell för vårdetik.

lindra lidande och främja välbefinnande. Det allmänt etiskt respektfulla bemötande (handlingar och förhållningssätt) man kan förvänta sig av människor i alla sammanhang faller också in under detta begrepp.

Innebörden av ett gott liv är en kombination av mer generella aspekter, gemensamma för de flesta människor, och individuella aspekter som varierar mellan olika människor.

Det är i huvudsak tre aspekter som förefaller spela stor roll för det goda livet: • att bidra till att människor kan leva ett optimalt långt liv • att främja människors välbefinnande (vilket även innebär att lindra deras lidande) • att försöka tillmötesgå människors centrala önskningar kring sina liv, t.ex. att ha nära relationer, leva ett aktivt liv och få bestämma över sina liv.

Prehospital_160215.indb 28

Samtidigt är det är viktigt att inte generalisera kring hur människor vill leva sina liv och att vara medveten om att var och en kan tolka en till synes generell önskning på ett individuellt sätt. Det är förstås patienten som är huvudpersonen för det goda livet, men även påverkan på närståendes livskvalitet eller goda liv bör i viss utsträckning beaktas. Detta behandlas dock snarare som en ram eller ett hänsynstagande (se nedan) i den presenterade modellen och något som behöver finnas med i övervägandena om hur vårdens mål för patienten ska uppnås på bästa sätt.

Att ha det goda livet som mål för patienten innebär att vårdpersonal bör vägledas av och utvärdera sin insats utifrån om de på bästa möjliga sätt bidragit till patientens goda liv.

För den som ställs inför att ge HLR till en patient som fått hjärtstopp bör den övergripande

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

bedömningen vara att välja detta alternativ som på bästa sätt kan främja ett fortsatt gott liv (alternativt en god död) för patienten.

Samtidigt kan ju målet om ett gott liv, av flera skäl, inte vara det enda vägledande i vårdsituationen och man behöver därför ta hänsyn till vissa ramar för vad man kan göra för att uppnå detta mål.

RELEVANTA RAMAR FÖR ATT UPPNÅ MÅLET Hänsyn till närstående Närstående är sekundära inom hälso- och sjukvården i den bemärkelsen att det inte finns någon närstående om det inte först finns en patient som är föremål för vård och behandling. Normalt innebär det att patienten också är ambulanspersonalens primära ansvar. Det finns dock skäl att även till viss del ta ansvar för närståendes livskvalitet (och då framför allt deras mer allmänna livskvalitet eftersom om de har hälsorelaterade livskvalitetsproblem bör de söka vård som patienter): 1. Närstående påverkas av vad som händer patienten, och i de fall vård och behandling av patienten inverkar på den närstående måste hänsyn tas så att närstående inte skadas eller så att den inte inkräktar på närståendes autonomi.

2. Närståendes livskvalitet påverkar i sin tur patientens situation.

3. Om närståendes livskvalitet beaktas i nuläget går det kanske att undvika att närstående blir patienter längre fram.

En grundregel är att hänsyn till närstående inte ska inkräkta på vård och behandling av patienten och försämra patientens situation, dvs. hänsyn tas till närstående så länge det ryms inom existerande resurser och så länge det inte skadar patienten. Detta innebär att stöd och omsorg kan ges till närstående så länge det fortfarande möjliggör att patienten

Prehospital_160215.indb 29

29

får den vård och behandling han eller hon har behov av – framför allt i relation till mer svåra tillstånd. Det kan även i vissa undantagsfall innebära att man ger eller fortsätter med viss vård och behandling till patienten för närståendes skull (men då under förutsättning att denna vård och behandling inte försämrar för patienten). Ett exempel på detta kan vara att inte avsluta livsuppehållande behandling för patienten som bedömts meningslös innan närstående haft en möjlighet att ställa in sig på detta och säga adjö. Men här gäller det att iaktta försiktighet och framför allt se till att den fortsatta vården av patienten inte förhindrar ett omhändertagande av närstående som kan vara berättigat. En sådan situation är när HLR till patienten har bedömts vara utsiktslös – då finns det skäl att avbryta och tydligt förklara för närstående att fortsatt HLR är utsiktslös för att i stället kunna fokusera sina insatser på att ta hand om närstående (Bremer et al. 2011).

Hänsyn till patientens autonomi

Att patienten tillåts vara delaktig i beslut kring sin egen vård är en lagstadgad rättighet i Sverige. Här läggs alltså vikt vid patientens autonomi. Det innebär att patienten har rätt att avstå från vård, även i de fall som vårdpersonalen bedömer att vården är för patientens bästa (undantaget är patienter som under vissa omständigheter kan bli föremål för tvångsvård). Även om autonomi i bemärkelsen ”möjlighet och tillfälle att få fatta beslut och agera utifrån sina egna önskningar kring sitt liv” är centralt för uppfattningen om ett gott liv ger vården inte utrymme för varje patient att till fullo utöva sin autonomi. Grundinställningen är snarare att respekten för patientens autonomi i de flesta fall innebär att patienten har rätt att samtycka till eller välja mellan de alternativ som vården kan erbjuda, alternativt att avböja alternativen (Juth 2005).

För att patienten ska kunna vara autonom är det väsentligt att han eller hon dels är be-

2016-03-03 07:43

30

DEL 1

slutskompetent, dvs. har en viss grundläggande förmåga att ta ställning till olika alternativ, dels har fått sann och relevant information som gör att han eller hon kan bedöma situationen i förhållande till sina önskningar (Tännsjö 2002). Om patienten inte bedöms som beslutskompetent finns det skäl att tillfälligt eller mer permanent ta över och agera i enlighet med det man uppfattar som bäst för patienten.

Respekten för patientens autonomi kan därmed sätta en gräns för vad man kan uppnå i termer av gott liv. Inom ambulanssjukvården kan det innebära att en patient som ambulanspersonalen anser vara i behov av vård, och som förefaller beslutskompetent, vägrar att följa med. Han eller hon kan då inte tvingas med, utan får ta ansvar för sin egen situation. Respekten för patientens autonomi får dock aldrig blir en förevändning för att överge patienten.

Ambulanspersonalen bör i möjligaste mån, inom ramen för tillgängliga resurser, försöka finna andra sätt att ge patienten vård som respekterar dennes autonomi. De måste också tydligt informera patienten om konsekvenser med att vägra vård. I den maktsituation som ambulanspersonalen och patienten befinner sig finns det naturligtvis en risk för att ambulanspersonalens utnyttjar sin maktposition utifrån idén om att man som vårdare vet bäst.

I strid mot patientens autonomi utövar man så kallad paternalism. I sådana situationer bör ambulanspersonalen reflektera över patientens rätt till autonomi, även om det utifrån deras perspektiv förefaller självklart att patienten agerar i strid med sitt eget bästa. Avvägningar mellan patientens rätt till autonomi och personalens egen bedömning av patientens bästa är vanligt förekommande inom ambulanssjukvården. Hur dessa avvägningar görs varierar.

I en fallstudie (Erbay et al. 2010) beskrivs exempelvis hur ambulanspersonalen med hjälp av icke skada-principen försöker balansera patientens autonomi mot en bedömning som står i motsättning till principen. I en annan

Prehospital_160215.indb 30

fallstudie (Nordby et al. 2013) använde ambulanspersonalen en strategi som innebar att se framåt i tiden, dvs. de försökte bedöma vad patienten kunde tänkas ha velat om denne i ett senare skede, i lugn och ro, fått tid på sig att reflektera över sin situation och relevanta valmöjligheter.

Hänsyn till patientens integritet

Patientens integritet kan tolkas som den personliga sfär denne har runt sig och innanför vilken han eller hon inte vill att andra människor ska komma in. Det handlar dels om den fysiska sfären (som inbegriper den fysiska kroppen men även patientens rumsliga omgivning och materiella ägodelar), dels om informationssfären. Respekten för den fysiska sfären innebär normalt att patienten måste ge sin tillåtelse till fysiska ingrepp innan de utförs eller innan vårdpersonalen tillåts komma in i personens eget hem. Respekten för informationssfären innebär dels att man inte ska försöka ta reda på information om en person som denne inte vill att någon annan ska ta del av, dels att man ska hantera känslig information så att den inte sprids vidare. Samtidigt ställer patientdatalagen (SFS 2008:355) krav på att den information som inhämtas om patienten i samband med en vårdinsats måste dokumenteras, och detta är något som patienten inte kan motsätta sig.

Inom ambulanssjukvården uppstår det ibland situationer när andra överväganden gör att den fysiska integriteten inte kan respekteras, t.ex. då man måste göra ett ingrepp på en medvetslös person för att rädda livet på denne.

En sådan insats bör förstås göras med försiktighet, och i den mån det går bör andra människor förhindras att komma innanför patientens personliga sfär. En lämplig strategi är här att skapa ett skyddat vårdrum kring patienten där avskärmningen syftar till att reducera patientens utsatthet och möjliggöra en korrekt bedömning och god vårdrelation. Patientens

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

integritet får heller inte kränkas i onödan. Får ambulanspersonalen inblick i levnadsförhållanden som inte (enligt personalens eller den gängse uppfattningen) bidrar till ett gott liv får de inte föra informationen vidare om patienten inte vill det. I vissa fall får dock patientens integritet ge vika för hänsyn som regleras i lagstiftningen, t.ex. skyldighet att rapportera om missförhållande när barn far illa (Socialstyrelsens allmänna råd om lex Sarah SOSFS 2013:16, Socialtjänstlagen SFS 2001:453, 14 kap. 1 §) eller då det finns misstanke om brott över en viss straffsats (sekretesslagen SFS 1980:100).

Hänsyn till rättvisa och jämlik vård

Offentlig hälso- och sjukvård har begränsade resurser när det gäller vård och personal. Det innebär att vården måste fördelas på ett så rättvist sätt som möjligt, bland annat genom att prioritera mellan olika vårdinsatser och patienter. Inom svensk hälso- och sjukvård baserar sig prioriteringarna på den etiska plattform som riksdagen beslutat om. Den omfattar följande tre principer (proposition 1996/97:60, Socialdepartementet 1995).

Människovärdesprincipen. Alla människor har

samma värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper eller ställning i samhället. Kronologisk ålder, kön, social eller ekonomisk status eller tidigare livsstil får inte utgöra grund för prioritering. Patientens biologiska ålder får däremot ligga till grund för prioritering i de fall då dennes biologiska status är avgörande för hur verksam vård och behandling kan vara. Inom ambulanssjukvården innebär detta exempelvis att man inte får tillämpa åldersgränser när man ska ge/inte ge HLR, utan att man måste göra en individuell bedömning av patientens biologiska status. Framtida livsstil kan också ligga till grund för prioritering om patienten förväntas omintetgöra effekterna av behandlingen genom sin livsstil. Att neka

Prehospital_160215.indb 31

31

patienten vård på grund av förmodad framtida livsstil är dock något som bör tillämpas med försiktighet eftersom det kan förstärka tidigare ojämlikheter (Svenska Läkaresällskapet 2010).

Behovs- och solidaritetsprincipen. Enligt denna princip ska patienter med större behov prioriteras framför patienter med mindre behov.

Storleken på behovet påverkas av hur patientens livskvalitet och framtida livslängd är påverkad av tillståndet han eller hon befinner sig i. I en sådan bedömning ska särskild vikt läggas vid grupper som själva saknar förmåga att uttrycka sina behov. Det innebär dock inte att behoven hos sådana svaga grupper automatiskt får företräde, utan att de ska bedömas likadant som starkare grupper. Principen innebär att ambulanspersonal på en skadeplats med begränsade resurser tvingas prioritera patienter med ett större lidande eller en större risk för livslängdsförkortning framför patienter med mindre behov. Samtidigt måste behovet balanseras mot möjligheten att göra något som gagnar patienten. En patient med ett mycket stort behov, t.ex. stor risk för att avlida, kan i de fall det saknas verksamma åtgärder prioriteras lägre än en patient med ett mindre behov. Patienten kan trots det ändå få omvårdnad och bli föremål för andra åtgärder i mån av resurser.

Kostnadseffektivitetsprincipen. I valet mellan

olika vårdåtgärder ska man eftersträva en så god kostnadseffektivitet som möjligt. Detta är dock sällan direkt tillämplig i den kliniska situationen, utan snarare något man bör ta hänsyn till när man bedömer vilka åtgärder som ska erbjudas de patienter som är föremål för vård.

Hänsyn till vad som är rimligt i vårdarens roll

En ytterligare begränsning är att ambulanspersonalen endast kan göra sådant som är etiskt rimligt utifrån sin vårdarroll och med ett

2016-03-03 07:43

32

DEL 1

rimligt hänsynstagande till sitt eget goda liv.

Begreppet etisk stress används för att beteckna en situation då vårdaren upplever att han eller hon borde göra mer för att gagna patienten men inte kan eller förmår göra det (Wilkinson 1988). Begreppet samvetsstress kallas den stress man kan uppleva av att ha dåligt samvete. Samvetsstress kan orsakas av hinder i organisationen, egen oförmåga eller samvetets motstridiga budskap (Glasberg et al. 2006).

Skillnaden mellan det man anser att man borde göra och vad man faktiskt gör leder till stress som i förlängningen kan få mer långtgående konsekvenser för vårdarens goda liv. För att undvika att vårdaren utsätts för förväntningar och krav på handlingar som går utöver vad som är rimligt måste rollen som vårdare vara väldefinierad, dvs. vad som förväntas av vårdaren och vad som går utöver rollen som vårdare. Det handlar bland annat om vårdarens utbildning och kompetens, tillgång till handledning och annat stöd.

Det är viktigt att betona att förväntningarna på rollen bör vara klargjorda på förhand så att de inte blir föremål för förhandling i den kliniska vårdsituationen. Ett sådant exempel kan vara hur man som ambulanspersonal ska förhålla sig till närstående efter att man tagit hand om en patient som avlidit. I en studie (Steen et al. 1997) ansåg vårdarna att detta var deras viktigaste uppgift, och i en annan studie (Bremer et al. 2012) upplevde vårdarna ett tydligt ansvar för närstående, medan vårdare i en tredje studie (Sandman et al. 2006) menade att uppgiften och ansvaret för närstående går utöver vårdarrollen och därför får skötas i den privata rollen som medmänniska. Enligt kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (RAS och SSF 2011) har närstående rätt till stöd i krissituationer och då de plötsligt har hamnat i en förändrad livssituation. Ambulanssjuksköterskan har ett ansvar för omhändertagandet av avlidna och vårdandet av närstående i kris och sorg. Detta kräver etisk

Prehospital_160215.indb 32

kompetens, ett empatiskt förhållningssätt och en förmåga att bedöma om närstående har behov av ytterligare stöd från andra. Det framgår däremot inte i kompetensbeskrivningen hur en eventuell prioritering mellan närstående och andra patienter med mer akuta behov bör gå till.

ETISK KOMPETENS Vårdaren måste ha en viss etisk kompetens.

Den behöver inte vara specifik utan handlar om en mer allmän kompetens som tillämpas i etiska situationer. Här ges några exempel på delar av en sådan etisk kompetens.

Uppmärksamhet

Vårdaren bör ha förmåga att se när värden relaterade till målet står på spel och när ramarna aktualiseras. Detta kräver en form av etisk uppmärksamhet på eller känslighet för sådant som är relevant för bedömningen och agerandet i den etiska situationen. Denna etiska uppmärksamhet påverkas av vårdarens förståelse och förförståelse, dvs. tidigare erfarenheter och inställning, värderingar och kunskap.

I sådana här sammanhang talar man ibland om att ha en klinisk blick i vilken det bör ingå att även uppmärksamma de etiska aspekterna av situationen. Man talar ibland också om etisk sensibilitet – ett affektivt förhållande där vårdaren berörs av kliniska erfarenheter ur vilka omsorgen om patienten skapas (Nortvedt et al. 2006).

Omdöme

Att enbart uppmärksamma situationen utifrån vårdarens perspektiv är dock inte tillräckligt eftersom vårdarens och patientens uppfattning om situationen på olika sätt kan skilja sig åt (Ahl et al. 2005). Följaktligen bör vårdaren även använda sitt etiska omdöme och ha förmåga att föra en dialog med patienten om den situation han eller hon befinner sig i, dvs. om

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

vilka värden som är väsentliga för patienten, hur patienten uppfattar situationen och vad patienten vill i situationen. Ett hinder i en sådan dialog kan vara att patienten, som i regel befinner sig i underläge gentemot vårdaren, anpassar sig till det som denne tror förväntas av honom eller henne i stället för att uttrycka sin verkliga uppfattning (Deetz 1992). Vårdaren behöver därför vara uppmärksam på om patienten döljer något eller på olika sätt anpassar sig på ett problematiskt sätt och om patientens beslutsförmåga är reducerad. Vårdaren bör även förklara och informera patienten om situationen och de alternativ som finns tillgängliga. I den mån patienten måste välja mellan olika alternativ är det väsentligt att vårdaren kan klargöra hur alternativen skiljer sig åt och vad som talar för eller emot olika alternativ och hur dessa står i relation till patientens värderingar och önskningar. Denna förmåga är även väsentlig i relation till andra vårdare när det råder olika uppfattningar kring vad som ligger i patientens intresse.

Motivation och karaktär

Utöver dessa förmågor behöver vårdaren ha motivation för att omsätta sitt omdöme till handling samt en mängd egenskaper av mer allmän etisk karaktär, exempelvis empati, mod, flexibilitet och tolerans, för att kunna möta och hantera en mängd olika etiska situationer. Dessa egenskaper tas dock inte upp här.

STRUKTURELLA FÖRHÅLLANDEN Även om vikten av vårdarens etiska kompetens betonas så visar studier att det man gör inte endast påverkas av de egenskaper man har, utan att även yttre förhållanden kan få människor att agera olika beroende på situationen (Doris 1998). Följaktligen finns det skäl att även intressera sig för de strukturella förhållanden inom vilka ambulanssjukvården genomförs. Här tas några exempel på sådana

Prehospital_160215.indb 33

33

strukturella förhållanden upp (Sandman et al.

2013).

Juridiska ramar

Ambulanssjukvården är underkastad de juridiska ramar som reglerar svensk hälso- och sjukvård. Trots att det i en enskild situation kan finnas skäl att avvika från dessa ramar bör de normalt respekteras. De påverkar därmed möjligheterna att agera på ett sätt som främjar patienters och närståendes goda liv.

Ekonomisk situation

Resursbegränsningar och vårdens ekonomiska situation påverkar möjligheterna att uppnå ett gott liv för patienten.

Organisation/ledarskap

Organisationens struktur och det ledarskap som utövas i organisationen påverkar också möjligheterna att ge vård som realiserar ett gott liv. Skillnader i värdepreferenser hos organisationsledning och ambulanspersonal kan orsaka etiska konflikter inom organisationen, vilka i sin tur negativt påverkar vårdarnas möjligheter att ge optimal vård (French et al.

2008). Möjligheten att ge vård som realiserar ett gott liv påverkas även av de olika riktlinjer och rutiner som styr och reglerar vården.

Vårdkultur

De normer och värderingar som skapas på den enskilda arbetsplatsen och i det enskilda vårdteamet är också en del av den vårdkultur inom vilken vården genomförs och som påverkar möjligheterna att realisera ett gott liv (Ahl et al. 2005). Ambulanssjukvården sägs till exempel kännetecknas av en kultur där man snarare agerar än avstår från att agera. Normen att rädda liv är stark. Det kan i vissa fall innebära att man agerar även i de fall då man borde ha avstått från att agera (se nedan). Det motsatta fallet kan vara att man förhåller sig passiv eftersom man uppfattar att patienten inte är

2016-03-03 07:43

34

DEL 1

legitim för prehospitalt omhändertagande, exempelvis för att han eller hon inte har ett tillräckligt akut behov.

SPECIFIKA ETISKA PROBLEM OCH KONFLIKTER INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN I en studie av Sandman och medarbetare (2006) identifierades ett antal områden där ambulanspersonalen upplevde etiska konflikter inom prehospital akutsjukvård. I detta avsnitt lyfts sådana centrala områden fram, och några exempel ges på konflikter inom dem.

Dessa diskuteras sedan utifrån den presenterade modellen.

Patientens bästa

Att utifrån vårdens mål sträva till att bidra till patientens goda liv kan ibland leda till att det uppstår konflikter kring vad som är i patientens intresse. Det kan handla om att patienten och vårdaren har olika uppfattningar eller att olika vårdare har olika uppfattningar. I sådana konfliktsituationer bör respekten för patientens autonomi, i den mån patienten bedöms som beslutskompetent, vara ett starkt skäl för att låta patientens egen uppfattning om sitt eget bästa i stor utsträckning vara vägledande.

Detta baseras på tanken att patienten har särskild tillgång till sina egna värderingar och uppfattningar om vilket liv han eller hon vill leva. Samtidigt gäller det att iaktta försiktighet; även om patienten vet vilket liv han eller hon vill leva är det inte självklart att han eller hon vet bästa vägen dit. Vårdaren kan då, med sin kunskap om vårdinsatser och medicinsk behandling, ha en rimligare uppfattning om hur patienten kan uppnå det goda liv som han eller hon önskar på sikt. I den mån patienten inte vill ta emot behandling eller vård som förefaller leda till goda möjligheter att realisera det liv som patienten vill ha, är det väsentligt att vårdaren vinnlägger sig om att patienten

Prehospital_160215.indb 34

verkligen har förstått vad denna vård och behandling innebär, liksom vad som händer om patienten avstår från att ta emot vården.

Om patienten inte har möjlighet att uttrycka sin uppfattning om vad han eller hon uppfattar som sitt bästa måste vårdaren göra en egen bedömning av detta. I den mån det är möjligt finns det skäl att basera denna bedömning på sådant som patienten tidigare uttryckt som väsentligt eller som förmedlats av en närstående. Samtidigt är det viktigt att vårdaren gör sin egen bedömning av det som de närstående förmedlar. Är det rimligt och kan det ligga till grund för den vård som man ger eller avstår från att ge? I det fall det råder osäkerhet är det klokt att avstå från att fatta beslut som kan få allvarliga och oåterkalleliga konsekvenser för patienten. Ett tydligt exempel på detta är att vårdaren inte bör avstå från HLR enbart för att närstående påstår att patienten sagt att han eller hon inte vill ha HLR. Autonomi

I vissa fall står patientens självbestämmande i konflikt med vårdarens bedömning av situationen. Patienten kanske inte vill ta emot den vård som vårdaren bedömer som nödvändig eller till gagn för patienten. Men det kan också vara så att patienten vill ha vård som vårdaren inte bedömer som nödvändig.

Inom svensk sjukvård är grundregeln för patientens autonomi att man inte behöver ta emot vård, även om den bedöms nödvändig eller ligger i ens intresse. Patientens begäran om specifik vård kan däremot normalt inte tillgodoses om han eller hon inte bedöms ha behov av sådan vård och om sådan vård inte skulle gagna denne. Utifrån tanken att lägga stor vikt vid patientens egen bedömning av sin situation bör vårdaren vara öppen för att han eller hon kan missa något som patienten utifrån sin egen upplevelse inser är problematiskt och som faktiskt tyder på ett vårdbehov. Diskussionen kring mäns och kvinnors olika sym-

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

tom i samband med hjärtinfarkt är ett exempel på att inte alltför snabbt avfärda en patients problembeskrivning som mindre allvarlig än vad den är (Schenck-Gustafsson et al. 2003).

Att vara öppen för att patienten trots allt har ett genuint vårdbehov ska dock inte förväxlas med patientens rätt att kräva en viss behandling eller en transport för att få en viss behandling. Vårdresurser ska i första hand prioriteras för dem med störst vårdbehov. Bedömningen av vårdbehovet görs dels utifrån professionell kunskap, dels utifrån kravet på evidensbaserad vård och att patienter ska erbjudas en rättvis vård, inte utifrån patientens efterfrågan.

I relation till patientens autonomi uppstår även frågan om en patient med en avvikande uppfattning är beslutskompetent eller inte.

Om inte bör vårdarens bedömning av vad som är i patientens intresse vara vägledande för de beslut som fattas. Att avgöra om patienten är beslutskompetent eller inte kan vara svårt och det finns inga klara kriterier för en sådan bedömning. Om patienten trots sin avvikande uppfattning förefaller kunna bedöma situationen, förstå alternativen och deras konsekvenser, och hans eller hennes uppfattning inte bär drag av tvångsmässighet bör patienten normalt bedömas som beslutskompetent (Tännsjö 2002).

Professionella ideal och professionell identitet

I rollen som vårdare inom prehospital akutsjukvård finns det ideal för hur man ska vara och agera i denna roll, som också är en del av den professionella identiteten. Dessa ideal kan ibland resultera i etiska konflikter.

När man inte kan hjälpa en patient vars behov i första hand är socialt eller psykologiskt kommer man i konflikt med den allmänna vårdarrollen. I denna betraktas patienten som en helhet vars lidande bör lindras oberoende av orsaken till detta lidande. Patientens behov kan dock vara av en sådan karaktär att den pre-

Prehospital_160215.indb 35

35

hospitala vårdaren inte har kompetens för att åtgärda dem. I sådana fall är vårdaransvaret att förmedla kontakt till den vård- eller omsorgsinstans som skulle kunna hjälpa patienten.

Vårdaren bör dock inte uppfatta sitt vårdansvar som alltför snävt, utan i den mån han eller hon har den kompetens och de resurser som behövs även möta patientbehov som inte är strikt relaterade till det akuta vårdbehovet.

Framför allt finns det skäl för vårdaren att försöka möta behovet på plats i stället för att nödvändigtvis transportera patienten till en annan vårdinstans.

Arbetet i ett sammansvetsat team är ett viktigt ideal inom den prehospitala akutsjukvården. Detta kan dock komma i konflikt med patientens bästa om teamet är alltför fokuserat på sitt samarbete eller sin strävan att undvika konflikter. Här är det väsentligt att betona att vårdarens primära ansvar är patienten och inte kollegan i teamet. Samtidigt finns det skäl att undvika onödiga konflikter i vårdsituationen som kan få patienten att förlora förtroendet för vårdarna. Men om en vårdare uppfattar att kollegan fattar fel beslut kring patientens vård bör patientens bästa prioriteras, och vårdaren bör därför samtala med kollegan om detta. Om det är ett allvarligt fel som visar på bristande förståelse eller respekt för patienten kan patienten uppleva det som en trygghet att vårdaren öppet visar att han eller hon inte håller med om kollegans bedömning och tar patientens perspektiv i försvar.

Ytterligare ett ideal handlar om vikten av att vara handlingskraftig och fatta snabba beslut. Detta ideal kan i vissa fall komma i konflikt med ett väl underbyggt beslut. I de situationer som inte kräver ett snabbt beslut finns det skäl att noga överväga det beslut som fattas. Det kan innebära att man tvingas argumentera med kollegor och patienter. Resursoch tidsbrist tillåter inte att denna argumentation pågår alltför länge utan att man fattar ett beslut, även om det inte tillfredsställer alla

2016-03-03 07:43

36

DEL 1

parter eller är något alla parter kan enas om.

Ett exempel på ett sådant fall kan vara att patienten vill transporteras till sjukhusets akutmottagning men vårdaren bedömer att det inte är nödvändigt. Med förbehållet att vårdarens bedömning kan vara felaktig, bör vårdaren ändå diskutera med patienten vilket beslut man ska fatta. På så sätt kan man undvika att vårdens resurser belastas i onödan samtidigt som man i viss mån kan lindra patientens oro.

Samtidigt måste man göra en avvägning av tillgängliga resurser; i vissa fall kan det mest rationella beslutet ändå vara att ta med patienten till sjukhuset, trots vårdarens avvikande bedömning.

Organisation och resurser

Inom vårdorganisationen finns det riktlinjer som vårdaren förväntas följa. I vissa fall kan dessa riktlinjer komma i konflikt med vårdarens egen bedömning av vad som ligger i patientens intresse. Varje vårdare kan dessutom göra sin individuella tolkning av vad riktlinjerna kräver i situationen. Det är därför väsentligt att utveckla riktlinjerna så att de så väl som möjligt avspeglar den situation som vårdaren möter och att de tydligt beskriver på vilka grunder och i vilka situationer vårdaren kan avvika från dem. Samtidigt har vårdaren ett etiskt ansvar att göra en egen bedömning av situationen och att inte slaviskt lyda riktlinjerna i de fall där det allvarligt riskerar att motverka patientens intresse. Detsamma gäller vårdarens förhållande till andra professionella med högre formell auktoritet. Om vårdaren anser att en sådan person fattar ett felaktigt beslut bör vårdaren argumentera för det beslut som han eller hon uppfattar vara det korrekta, och endast avvika från om det allvarligt motverkar patientens intresse.

Vårdorganisationens olika ansvar för patientens olika behov kan ibland leda till konflikter när ansvaret för patientens behov faller mellan den prehospitala akutsjukvårdens och

Prehospital_160215.indb 36

andra vårdinstanser. Exempelvis kan patienter med s.k. dubbeldiagnoser, exempelvis med psykiatrisk diagnos och drogproblem, vara problematiska att hantera. Patientens behov är uppenbara, men kan inte mötas av den prehospitala vården; samtidigt finns det ingen annan vårdinstans som kan överta ansvaret för patientens vårdbehov. Givet att patienten vill ha hjälp bör ambulanspersonalen då försöka förhandla med psykmottagningen om vård, trots drogpåverkan, eller i sista hand förhandla med akutmottagningen. Ambulanspersonalen bör åtminstone inta rollen som patientens talesman för det vårdbehov man bedömer att denne har. Det innebär att man inte direkt ska ge efter för organisatoriska svårigheter om patienten behöver vård. Samtidigt finns det naturligtvis en gräns för hur långt denna argumentation kan gå då det trots allt finns begränsade resurser och organisatoriska hinder.

Närstående och andra närvarande personer

När närstående eller personer utan tidigare relation till patienten (i fortsättningen används endast begreppet närstående för enkelhetens skull) är närvarande vid ett prehospitalt akut omhändertagande av en patient kan det uppstå etiska konflikter av framför allt två olika slag. Närståendes uppfattning om vad som ligger i patientens intresse kan strida mot vårdarnas. Närstående kan dessutom ha egna behov som vårdarna inte har möjlighet att möta.

I de fall patienten själv inte kan uttrycka sig är de närståendes uppfattning om vad som är bäst för patienten en viktig källa till information. Samtidigt måste vårdaren vara medveten om risken för att den närstående blandar samman sina egna intressen med patientens, eller även i enstaka fall att den närstående medvetet uttrycker sina egna intressen i strid med patientens intressen. Likaså ska det betonas att den närstående inte har någon formell rätt att fatta beslut å patientens vägnar när det gäller

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

hälso- och sjukvård. Det innebär att den närståendes uppfattning endast kan fungera som underlag och inte vara helt vägledande för de beslut som fattas i vårdsituationen. Följaktligen bör beslutet fattas utifrån vad som ligger i patientens intresse eller vad som överensstämmer med patientens uppfattning (i den mån den är känd). Att fatta beslut utifrån de närståendes uppfattning för att undvika konflikt eller liknande är däremot normalt inte etiskt försvarbart.

I den mån patientens behov inte kan åtgärdas eller patienten är bortom hjälp (dvs. har avlidit) övergår vårdarens fokus från patienten till den närstående; i alla fall så länge som det inte finns andra patienter som väntar på att få sina vårdbehov tillgodosedda.

Konflikter med andra vårdare och andra professionella

I vissa fall kan det uppstå konflikter med andra vårdare om exempelvis patientens bästa, när ambulanssjukvård är påkallad och vilket ansvar man har för den aktuella patienten. Det förekommer också konflikter med andra professionella, t.ex. poliser och brandmän, vilkas uppgifter kan krocka med vårdarens. Att dessa konflikter kan uppstå på mer eller mindre offentliga platser och i situationer som är mer eller mindre farliga kan påverka möjligheten att lösa dem på ett sätt som är i linje med målet om att åstadkomma ett optimalt vårdande som bidrar till patientens och de närståendes goda liv.

Livräddande behandling

När en patient drabbas av hjärtstopp och det prehospitala teamet tillkallas uppstår en etisk beslutssituation kring huruvida HLR ska påbörjas eller inte. Påbörjas HLR måste man så småningom även besluta huruvida man ska fortsätta eller avbryta behandlingen. I en sådan beslutssituation får man väga patientens fortsatta liv där dennes goda livskvalitet sätts

Prehospital_160215.indb 37

37

på spel mot möjligheten till en god död för patient och närstående.

Grundregeln för ambulanspersonal är att de ska påbörja HLR på personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp när det finns medicinska chanser till överlevnad, eftersom det vanligtvis är svårt att bedöma patientens framtida livskvalitet. Råder det osäkerhet ska HLR alltid påbörjas med en gång. HLR ska dock inte påbörjas då det är uppenbart att spontan cirkulation och andningsfunktion inte går att återställa. På vuxna kan ambulanspersonal avbryta HLR på platsen om ett antal specifika kriterier är uppfyllda (Ågård et al.

2011). Ett ställningstagande till att avstå från HLR (”Ej HLR”) kan enligt nationella etiska riktlinjer (SLS, SSF och HLR-rådet 2013) krävas inom ambulanssjukvården. Detta gäller i fall där patienten vårdas i hemmet och är ansluten till en hemsjukvårdsorganisation med tydligt läkaransvar, och det finns ett skriftligt ställningstagande från ansvarig läkare. Det gäller också vid transporter under pågående vårdtillfälle samt under transporter mellan olika verksamhetsområden på sjukhus, under förutsättning att sjukhusläkare tagit på sig ansvaret för patienten under transporten och tydligt dokumenterat ställningstagandet.

I den mån det är dokumenterat att patienten inte vill att HLR ska påbörjas vid hjärtstopp bör det respekteras oavsett var hjärtstoppet inträffar, men endast om det är troligt att detta verkligen är patientens vilja i den situation som han eller hon nu befinner sig.

Samtidigt ska man iaktta försiktighet i en sådan situation. Påbörjad HLR kan alltid avbrytas medan ett avstående från HLR innebär att patientens chanser till överlevnad troligen går förlorade. Eftersom möjligheten att reglera sin framtida vård genom att använda livstestamente eller förhandsdirektiv ännu inte legaliserats i Sverige har en sådan viljeyttring inte legal status. Det är därför fortfarande så att den professionella bedömningen är avgörande

2016-03-03 07:43

38

DEL 1

för huruvida HLR ska påbörjas eller inte. Här ska det dock betonas att det finns starka skäl att inte göra etisk skillnad mellan att påbörja och senare avsluta HLR och att inte alls påbörja HLR. Även om det psykologiskt kan vara svårare att avsluta HLR som påbörjats, bör bedömningen av huruvida HLR bör påbörjas eller avslutas uteslutande ske utifrån huruvida denna gagnar patientens fortsatta liv eller inte.

Utifrån patientens perspektiv, när den beslutskompetente patientens vilja är att slippa HLR i händelse av hjärtstopp, finns en ökad risk att påtvingas en behandling som är oönskad i situationer och kontexter där patientens vilja är okänd för omgivningen.

Referenser Ahl, C., Hjälte, L., Johansson, C., Wireklint Sundström, B., Jonsson, A. & Suserud, B-O. (2005).

Culture and care in the Swedish ambulance services. Emerg Nurse, 13:30–6.

Becker, TK., Gausche-Hill, M., Aswegan, AL., Baker, EF., Bookman, KJ. Bradley, RN. De Lorenzo, RA. & Schoenwetter, DJ. for the American College of Emergency Physicians’ EMS Committee. (2013).

Ethical challenges in Emergency Medical Services: controversies and recommendations. Prehosp Disaster Med, 28:1–10.

Bolmsjö, IA., Edberg, AK. & Sandman, L. (2006).

Everyday ethical problems in dementia care: a teleological model. Nurs Ethics, 13:340–59.

Bremer, A. (2014). Specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård. Ingår i Nordgren, L. & Almerud Österberg, S. (red.). Att bli specialistsjuksköterska eller barnmorska – utbildningar för framtiden (ss. 19–46). Lund: Studentlitteratur.

Bremer, A., Dahlberg, K. & Sandman, L. (2012).

Balancing between closeness and distance: Emergency medical services personnel’s experiences of caring for families at out-of-hospital cardiac arrest and sudden death. Prehosp Disaster Med, 27:42–52.

Bremer, A. & Sandman, L. (2011). Futile cardiopulmonary resuscitation for the benefit of others: an ethical analysis. Nurs Ethics, 18:495–504.

Brülde, B. (2001). The goals of medicine. Towards a unified theory. Health Care Anal, 9:1–13.

Brülde, B. (2003). Teorier om livskvalitet. Lund: Studentlitteratur.

Prehospital_160215.indb 38

Brülde, B. (2007). Lycka & lidande. Begrepp, metod och förklaring. Lund: Studentlitteratur.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Deetz, S. (1992). Democracy in an age of corporate colonization. Developments in communication and the politics of everyday life. New York: State University of Albany New York Press.

Doris, JM. (1998). Persons, situations, and virtue ethics. Noûs, 4:504–30.

Erbay, H., Alan, S. & Kadioglu, S. (2010). A case study from the perspective of medical ethics: refusal of treatment in an ambulance. J Med Ethics, 36:652– 655.

Ferrand, E. & Marty, J. (2006). Prehospital withholding and withdrawal of life-sustaining treatments. The French LATASAMU survey. J Intensive Care Med, 32:1498–1505.

French, E. & Casali, GL. (2008). Ethics in emergency medical services – who cares? An exploratory analysis from Australia. EJBO, 13:44–53.

Glasberg, A., Eriksson, S., Dahlqvist, V., Lindahl, E., Strandberg, G., Söderberg, A., et al. (2006).

Development and initial validation of the stress of conscience questionnaire. Nurs Ethics, 13:633–48.

Juth, N. (2005). Genetic information values and rights.

The morality of presymptomatic genetic testing.

Avhandling. Acta Philosophica Gothoburgensia 18.

Göteborg: Göteborgs universitet.

Nordby, H. (2013). Should paramedics ever accept patients’ refusal of treatment or further assessment?

BMC Med Ethics, 14: doi:10.1186/1472-6939-14-44 Nordby, H. & Øyvind, N. (2012). The ethics of resuscitation: how do paramedics experience ethical dilemmas when faced with cancer patients with cardiac arrest? Prehosp Disaster Med, 27:64–70.

Nortvedt, P. & Grimen, H. (2006). Sensibilitet och reflektion. Filosofi och vetenskapsteori för vårdprofessioner. Göteborg: Bokförlaget Daidalos.

Proposition 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, bet.1996/97:SoU 14, rskr. 1996/97:186.

Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, RAS & Svensk sjuksköterskeförening, SSF (2011).

Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Stockholm: SSF. [Elektronisk]. Tillgänglig: [2015-01-09].

Sandman, L. & Nordmark, A. (2006). Ethical conflicts in prehospital emergency care. Nurs Ethics, 13:592– 607.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken. Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.

Schenck-Gustafsson, K. & Engquist, J. (2003).

Kvinnohjärtan: hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor. Lund: Studentlitteratur.

2016-03-03 07:43

2. ETIK INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN

SFS 1980:100. Sekretesslag. Stockholm: Justitiedepartementet. [Elektronisk]. Tillgänglig: [2015-01-09].

SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet. [Elektronisk]. Tillgänglig: [2015-01-09].

SFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialdepartementet.[Elektronisk]. Tillgänglig: [2015-01-09].

SOSFS 2013:16. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2011:5) om lex Sarah. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialdepartementet (1995). Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Vårdens svåra val. Statens offentliga utredningar SOU 1995:5. [Elektronisk].

Tillgänglig: [2015-01-09].

Steen, E. Naess, AC. & Steen, PA. (1997). Paramedics organizational culture and their care for relatives of cardiac arrest victims. Resuscitation, 34:57–63.

Prehospital_160215.indb 39

39

Svenska Läkaresällskapet (2010). Etiska aspekter på rökstopp inför kirurgi. Uttalande från Svenska Läkaresällskapet, Delegationen för medicinsk etik.

[Elektronisk]. Tillgänglig: [2015-01-09].

Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt–lungräddning (2013). Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR). Stockholm: SLS, SSF och HLR-rådet.

Tännsjö, T. (2002). Tvångsvård: om det fria valets etik i hälso- och sjukvård. Stockholm: Thales.

Wilkinson, J.M. (1988). Moral distress in nursing practice: experience and effect. Nurs Forum, 23:16– 29. Ågård, A., Herlitz, J., Castrén, M., Jonsson, L. & Sandman, L. (2012). Guidance for ambulance personnel on decisions and situations related to out-of-hospital CPR. Resuscitation, 83:27–31.

2016-03-03 07:43

40

DEL 1

3. Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige BROR GÅRDELÖV

Han gick fram och hällde olja och vin på såren och förband dem. Sedan lyfte han upp honom på sin åsna, förde honom till ett värdshus och skötte om honom. (Lukasevangeliet 10:34)

berättelsen om den barmhärtige samariten kan vara den äldsta litterära skildringen av grundfilosofin i modern ambulanssjukvård.

Först togs den skadade omhand på hämtplatsen och därefter vidtog själva transporten.

och den tidens motsvarighet till dagens toppmoderna ambulanshelikoptrar.

Larrey var så respekterad (även bland fiender) att hertigen av Wellington under slaget vid Waterloo gav order om att ingen kanonad fick riktas mot de delar av slagfältet där Larreys ambulanser verkade. Sårade fiender fick lika god vård som de egna soldaterna, en etik som i allt väsentligt går igen i principerna för behandling av sårade soldater som Röda Korset fastslog 50 år senare.

Tidiga civila ambulanser Larreys ”flygande” ambulanser Knappt 1 800 år efter att Lukasevangeliet skrevs, omsattes idén organisatoriskt av chefskirurgen för Napoleons kejserliga garde, baron Dominic-Jean Larrey. Fram till andra hälften av 1800-talet betecknade termen ambulans en rörlig förbandsplats i fält. Larrey var alltså mer än ett halvsekel före sin tid med de ”flygande” ambulanserna. Dessa tvåhjuliga kärror hade sjukhytter med fjädrande upphängning, de var inredda med bårar för två personer och försedda med såväl förbandsmateriel som inspektionsluckor. Kärrorna var förspända med två hästar och verkade på slagfältet under pågående batalj, vilket var helt unikt

Prehospital_160215.indb 40

Civila ambulanser förekom i London redan på 1880-talet. Dessa hade tämligen dåligt rykte, eftersom kusken gärna stannade på väg till sjukhuset för att – ensam eller tillsammans med anhöriga – ta ett glas på någon lämplig pub! För den som hade råd gick det därför fortare att ta sig till lämplig vård med vanlig hästdroska.

Under åren före förra sekelskiftet hade Stockholm ett par hästambulanser som var reserverade för patienter med kolera, fläcktyfus, difteri, scharlakansfeber och smittkoppor – höggradigt smittsamma och dödliga åkommor. Ansvaret för verksamheten vilade också mycket riktigt på hälsovårdsnämnden.

2016-03-03 07:43

41

3. AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

År 1905 mobiliserade drottning Sophia resurser för att armén skulle få hästambulanser inför det hotande kriget mellan Sverige och Norge. Eftersom detta krig aldrig blev av kunde ”Sophiaambulanserna” i stället tas i civil tjänst.

Sveriges första automobilambulans, en Vabis (Vagnsaktiebolaget i Södertälje), köptes in 1910 och placerades på Johannes brandstation i Stockholm. Den var för sin tid toppmodern, kostade 25 000 kronor (rimligen bra mycket mer än vad en modern intensivvårdsambulans kostar i dag) och hade en marschfart på knappt 25 km/timme – sannolikt respektingivande på den tidens Stockholmsgator.

”Vård med gaspedalen” Ambulanserna hade tidigt utryckningssignaler, först ringklockor och senare sirener. Till en början hade de fast rött sken även framåt, senare blinkande rött ljus följt av Europaharmoniseringen till blått på 1960-talet.

Det skulle däremot dröja länge innan man började tänka på själva vården; ambulanserna förblev länge rena transportresurser. Ett belysande exempel är kontraktet mellan Svenska Röda Korset, Östergötlandsdistriktet, och droskbilsägaren Einar Pettersson i Mjölby (tecknat 18 april 1944). Den senare förbinder sig att hålla ”en av Röda Korset godkänd personbil, inrättad för å bår liggande sjuk; att, när laga hinder icke föreligger … enligt av Länsstyrelsen fastställd taxa verkställa transporter för sjukvårdsändamål; att å samma bil medföra en Röda Korsets motorförbandslåda och om möjligt bereda föraren av bilen tillfälle att förvärva kännedom om användningen av i lådan befintlig materiel.”

Någon vårdare var uppenbarligen inte påtänkt och ända in på 1980-talet kunde man få höra att ambulanspersonalens viktigaste egenskaper var ”starka armar och en tung högerfot”.

Prehospital_160215.indb 41

Bild 3.1. Olika tiders ambulansmodeller.

Akutmedicinsk utveckling – det moderna HLR-konceptet föds Från slutet av 1940-talet och ett drygt decennium framåt gjordes flera banbrytande landvinningar inom akutmedicinen. Amerikanen Paul Elam hade läst en bok om barnmorskors flera hundra år gamla teknik att vid behov ge nyfödda spädbarn mun mot mun-andning (”the kiss of life”) när han en dag fick se en sköterska och en vaktmästare komma rusande i sjukhuskorridoren med ett livlöst barn på bår.

2016-03-03 07:43

42

DEL 1

Elam stoppade dem, gav mun mot mun-andning och fick liv i barnet. Därefter fick denna gamla kunskap äntligen sin plats även inom den akademiska medicinen!

Paul Zoll konstruerade den första defibrillatorn och kunde därmed erbjuda behandling, t.ex. efter elolyckor som ofta tog annars friska människors liv, av ”hearts too good to die”. Uttrycket myntades av amerikanen Claude Beck, som också anses vara den förste att ha genomfört en lyckad defibrillering. En 14-årig pojke som opererades för trattbröst fick kammarflimmer, vilket Beck behandlade med en intern defibrillering, dvs. med elektroderna direkt på hjärtat.

Mest berömda blev dock sannolikt trion Jude, Knickerbocker och Kouwenhoven samt Peter Safar. De tre förstnämnda återupptäckte 1959 den mer än 50 år gamla kunskapen att regelbundna bröstkompressioner gav pulsationer i kroppens stora artärer. Tidigare hade detta betraktats som en ointressant kuriositet, eftersom pulsationerna upphörde så snart kompressionerna avslutades. Men nu kunde man defibrillera!

Peter Safar visade att även en lekman efter kort träning kunde mun till mun- eller maskventilera en person utan egenandning och på detta sätt behålla syresättningen vid hjärtstopp. (Safar skulle sannolikt ha gett dagens etiska kommittéer frossbrytningar. Hans försök utfördes nämligen på friska, frivilliga medicinstudenter som lät sig sederas tungt och muskelrelaxeras varefter de ventilerades – av sina kurskamrater – tills relaxationen spontanreverserats!)

Externa hjärtkompressioner och mun till mun-andning skapade CPR-konceptet (cardio-pulmonary resuscitation), i Sverige översatt till HLR (hjärt–lungräddning). Tekniken började tidigt läras ut till amerikansk ambulanspersonal – och redan under 1960-talet även till lekmän – men resultaten var nedslående. Defibrillatorn fanns i regel på sjukhuset,

Prehospital_160215.indb 42

och den sammanlagda tiden från hjärtstopp tills patienten anlände till akutmottagningen blev så lång att få kunde räddas.

Infarktambulansen i Belfast – läkarambulanser och paramedics I Belfast provade Frank Pantridge 1966 för första gången konceptet med defibrillator i en läkarbemannad ambulans. Detta fungerade väl, dvs. överlevnaden ökade märkbart när tiden från hjärtstopp till defibrillering minskades drastiskt samtidigt som högre kompetens fördes ut till patienterna.

Härifrån följde utvecklingen i två olika spår. Tyskland satsade på läkarbemannade specialambulanser, Notarztwagen, vid sidan av ordinarie ambulanser med lägre kompetensoch behörighetsnivåer ombord. Frankrike satsade på ett snarlikt system med sin SAMUorganisation. I de anglosaxiska länderna höll man kvar läkarna på sjukhusen och skapade i stället en särskild kår av specialutbildad ambulanspersonal, s.k. paramedics.

Sverige på efterkälken I vårt land märktes föga av ovanstående. PerErik Wiklund konstaterade i en uppmärksammad debattartikel att det ställdes högre krav på buss- och lastbilschaufförer än på ambulanspersonal. Vem som helst med körkort för personbil kunde köpa en ambulans och erbjuda sina tjänster – utan någon som helst sjukvårdsutbildning!

Först 1968 fastslogs författningsmässigt att sjuktransporter var sjukvårdshuvudmännens ansvar, och i samband med detta utformades en treveckors sjukvårdskurs för ambulanspersonal (frivillig till en början). I mitten av 1970-talet förlängdes den till sju veckor och blev obligatorisk.

2016-03-03 07:43

3. AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

Tv-serien ”Larmet går” – där amerikanska paramedics räddade liv på löpande band – väckte intresse och gav upphov till frågor om varför Sverige inte hade något motsvarande.

Under 1980-talet påbörjades en allt snabbare utveckling. Hittills hade det varit närmast självklart att ”ambulansverksamheten” utfördes av entreprenörer. Personalen var i regel växeltjänstgörande brandmän (i städerna) eller taxifolk (på landsbygden), men redan under 1970-talet började några landsting driva verksamheten i egen regi och de strävade då också efter att bemanna fordonen med undersköterskeutbildad personal.

Tillsynsläkare – ambulansöverläkare Författningsmässigt hade en ny funktion – tillsynsläkaren för ambulanssjukvården – dykt upp några år tidigare. Tämligen typiskt fastställde författningen att läkarens tillsyn skulle gälla den medicintekniska utrustningen i fordonen, men på det medicinska omhändertagandet fastställdes inga krav! För detta uppdrag var den tilldelade tiden som regel några timmar i veckan för ett helt landsting, och insatserna blev förstås därefter. Ändå strävade redan då några framsynta anestesiologer, som Per-Erik Wiklund och Sven Svedberg, idogt med att försöka höja verksamhetens kvalitet och resultat.

Först under 1980-talet började allt fler landsting inrätta ambulansöverläkartjänster för att utveckla också den medicinska verksamheten. Även dessa tjänster hade i regel spartansk resurstilldelning i början, men det blev mer med åren.

Prehospital_160215.indb 43

43

Den kompetensmässiga utvecklingen tar fart …

Under 1980-talet gick utvecklingen snabbt. Även av entreprenörorganisationerna krävde man nu heltidsarbetande ambulanspersonal med minst undersköterskekompetens. Trots hårt motstånd från en del brandchefer som tvingades dela upp sin personal i ”röd” och ”vit” var denna uppdelning (med vissa undantag) genomförd i slutet på decenniet.

Det dröjde också fram till 1980-talet innan man på bred front började med HLR-utbildning för allmänheten, mycket tack vare Göteborgskardiologen Stig Holmbergs envishet och aldrig sinande energi. Göteborg blev därmed tidigt ett centrum för utveckling av och forskning kring behandlingen av hjärtstopp utanför sjukhus. Den i Sverige unika kombinationen av 450 000 invånare på en yta av cirka 450 km2 gav särskilt goda möjligheter att studera nyttan av tidiga, kvalificerade insatser. År 1983 initierade Stig Holmberg Svenska kardiologföreningens arbetsgrupp för hjärt– lungräddning för att på ett strukturerat sätt kunna föra ut kunskaper om HLR till såväl allmänheten som vårdprofessionen. I dag har fler än två miljoner svenskar lärt sig HLR och utbildningen är självklar i skolorna. Körskole- och värnpliktsutbildning är andra tillfällen då man strävar efter att (repetitions)utbilda samtliga deltagare.

Drygt 20 år efter starten ombildades arbetsgruppen till Svenska rådet för hjärt– lungräddning och heter numera HLR-rådet.

1990 startade Stig Holmberg det nationella kvalitetsregistret för hjärtstopp som inträffar utanför sjukhus, som nu administreras av HLR-rådet. Registret är världsunikt, och det är idag i princip nationellt heltäckande vad gäller inträffade hjärtstopp där HLR påbörjats. År 2013 omfattade registret cirka 72 000 fall.

2016-03-03 07:43

44

DEL 1

… liksom den utrustningsmässiga Manuell defibrillering hade sedan länge existerat i utländska paramedic-organisationer men fick obetydlig spridning Sverige. Jan Jakobsson (1987) visade i sin avhandling att en dags utbildning skulle räcka för att undersköterskeutbildad personal med säkerhet skulle kunna skilja en defibrilleringskrävande rytmrubbning från en icke-defibrilleringskrävande. Problemet var att behålla kompetensen i en organisation där inte ens Stockholms besättningar exponerades för hjärtstopp fler än tre gånger per person och år.

Lösningen blev den halvautomatiska, rådgivande defibrillatorn, som lanserades i Sverige samma år. I den satt tolkningsfunktion och minne, som visade sig lättanvänd, funktions- och patientsäker. ”Deffen” mottogs med öppna armar och blev på mindre än 10 år en självklarhet inom ambulanssjukvården.

Pulsoximetern utvecklades på 5 år. Från att ha varit dyr, stor, tung och nätberoende blev den liten, stryktålig, lätt (mindre än 300 g), batteridriven och relativt billig – idealisk för ambulanssjukvårdens behov.

Sedan mitten av 1980-talet hade ambulansbesättningar i Helsingfors behandlat akut lungödem med enkla CPAP-system. Tekniken gav häpnadsväckande goda resultat och fick snabb spridning också inom svensk ambulanssjukvård, främst tack vare att den inte omfattades av samma regelverk som läkemedelshanteringen.

Från läkemedelshantering på delegeringsbasis till ambulanssjuksköterskor Som nämndes ovan låg regelverket långt efter ambulanssjukvårdens utveckling. Författningsmässigt var läkemedelshanteringen fortfarande förbehållen sjuksköterskor och läkare,

Prehospital_160215.indb 44

trots att de ytterst sällan fanns på plats i fordonen. Någon formell ambulanssjuksköterskeutbildning existerade heller inte ens på skisstadiet. En del ambulansläkare hade därför redan utbildat befintlig personal i begränsad läkemedelshantering på delegeringsbasis, och fler tryckte på Socialstyrelsen för en lösning.

Några år in på 1990-talet författningsreglerades icke-sjuksköterskors läkemedelshantering inom ambulanssjukvården, men efter ytterligare några år ändrade Socialstyrelsen ståndpunkt. Från och med 1 oktober 2005 skulle enbart sjuksköterskor få hantera läkemedel också inom denna verksamhet. Trots att dokumenterade patientsäkerhetsproblem, som kunde härledas till delegeringssystemet, helt lyste med sin frånvaro avvecklades det.

I och med Socialstyrelsens omsvängning uppstod ett stort behov av sjuksköterskor inom ambulanssjukvården. Hittills hade dessa om möjligt rekryterats från olika typer av anestesiologisk eller akutmedicinsk verksamhet, men nu skapades – äntligen – en särskild specialistutbildning till ambulanssjuksköterska.

Akutbilar – rendez-vous-system I mitten av 1980-talet införde en del organisationer akutbilar bemannade med läkare eller särskilt utbildad anestesisköterska och dito ambulanssjukvårdare. Dessa ryckte ut, enligt definierade kriterier, tillsammans med en konventionell ambulans. En snarlik lösning var Göteborgs OLA (olycksfall-akut)-ambulanser.

Systemet ledde till en omedelbar kompetens- och behörighetshöjning och innebar dessutom att fyra personer kunde delta i omhändertagandet på hämtplats. I takt med att ordinarie ambulanspersonals kompetensnivå höjdes avvecklades akutbilssystemet på en del håll, medan det består på andra.

2016-03-03 07:43

3. AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

”Stay and play” kontra ”load and go” Den mycket snabba kompetens- och materielutveckling som skildrats ovan var inte utan problem. De tidiga ambulansorganisationerna hade egentligen bara ett sätt att agera: lasta och snabbt köra patienten till någon form av akutmottagning där mer kvalificerade insatser kunde vidtas. De första insatserna i kompetenshöjningen gällde åtgärder som förhindrade att patienten avled innan man hunnit in till vårdinrättningen. Dessa insatser, som var helt invändningsfria, var en något utvecklad variant av första hjälpen, dvs. skapa fri luftväg med enkla åtgärder, stoppa stor blödning etc.

Med de alltmer sofistikerade möjligheterna på hämtplats uppstod problemet att man kanske ägnade för mycket tid och energi åt insatsen på hämtplats och på ett sätt, som kunde vara kontraproduktivt. Därmed uppstod debatten om ”stay and play” kontra ”load and go” (= ”scoop and run”). En inte oäven gissning är att denna debatt kommer att leva vidare i takt med den fortsatta utvecklingen av det prehospitala omhändertagandet vid olika akuta tillstånd. Att här kortfattat ta ställning för det ena eller andra konceptet är både omöjligt och meningslöst, men i dagsläget förefaller båda ha sin plats i verksamheten. Erfarenheter inom såväl civil som militär traumatologi talar för att insatsen på hämtplats bör vara strikt strukturerad och genomföras snabbt, medan man överlåter mer avancerade åtgärder på mottagande vårdinrättning.

Utvecklingen av omhändertagandet av patienter med akuta medicinska åkommor har gått åt motsatt håll. Akut hjärtåkomma är ett typiskt exempel. Det som började med basal HLR gick på något decennium via A-HLR med halvautomatisk defibrillering till mobilt 12-kanals-EKG, prehospital trombolys och/eller akut ballongvidgning. Självfallet blir resultatet större tidsåtgång i det enskilda ambulansuppdra-

Prehospital_160215.indb 45

45

get, vilket dock med råge uppvägs av att den totala tiden för avancerat medicinskt omhändertagande i stället kan minskas radikalt. Detta ger i sin tur patienten större chans till ett fortsatt gott liv enligt devisen ”tid är hjärtmuskel”.

Intensivvårdsambulanser Fram till 1990-talet var en ombyggd, större kombivagn det helt dominerande ambulansfordonet i Skandinavien. Detta var adekvat i en tid då fartresurser och vägegenskaper var viktiga, medan vårdmöjligheterna under färd var ytterst begränsade. Detta skiljde Skandinavien från resten av Europa och USA, vilka sedan länge använde skåpbilar (vans) eller pick up-fordon med påmonterad, överflyttningsbar sjukhytt.

I takt med besättningens allt högre kompetens införde en del ambulansorganisationer allt större fordon. Samtidigt kunde fordonskonstruktörer leverera lösningar som knappast varit påtänkta tidigare, t.ex. 220 V växelströmsystem, fästen för intensivvårdsrespiratorer, monitorer och sprutpumpar samt utrymme för en väl förankrad intensivvårdssäng eller fullödig kuvös. Allt detta innebar att ambulansen snabbt kunde riggas så att patienter kunde flyttas mellan olika intensivvårdsavdelningar med bibehållen vårdnivå under transporten. Östergötlands första transport av detta slag var av en patient, som hölls vid liv av ett ”externt” hjärta och som skulle transplanteras i Lund. Stockholms läns landsting byggde en bil med ECMO-kapacitet!

Ambulanshelikoptrar Helikopterns fördelar är snabbheten och förmågan att landa nästan var som helst där det finns en tillräckligt stor, någorlunda jämn och horisontell yta. Nackdelarna handlar främst om kostnader. Först ut med en reguljär ambu-

2016-03-03 07:43

46

DEL 1

lanshelikopter var man i Jämtland där har man bedrivit reguljär verksamhet sedan 1980-talet.

Verksamheten har hela tiden varit en integrerad del av ambulanssjukvården. Tidig med reguljär ambulanshelikopter var även Gotland, den enda sjukvårdshuvudman vars akutpatienter inte kan föras till regionsjukhus med yttransport. Trots norra Sveriges stora glesbygdsområden dröjde det ända till 1990-talet innan användning av reguljära ambulanshelikoptrar blev mer geografiskt spridd, men i dag finns sådana system i hela Norrland samt ställvis i Svealand och Götaland.

Kommunikationsteknologi – telemedicin Kommunikationsteknologins utveckling har avsevärt förenklat möjligheterna för ambulansbesättningarna att hålla kontakt med såväl larmcentraler och sjukhus som med den patient till vilken man är på väg (mobiltelefonen).

GPS-system ger varje SOS-central möjlighet att minutaktuellt hålla reda på var alla ambulanser befinner sig, och med modern telemedicinsk utrustning kan ett 12-kanals-EKG sändas direkt från patientens bostad, eller från ambulansen, till mottagande akutmottagning.

På så sätt blir omhändertagandet både snabbare och mer precist. Detta har på flera håll medfört att kardiologernas ”door-to-needletime” (tiden från det att infarktpatienten rullas in genom akutmottagningens dörrar tills trombolys påbörjas, erfarenhetsmässigt 60– 90 minuter) kunnat förvandlas till ”needle-todoor-time”. Akutmottagningens läkare har ju redan under pågående transport hunnit granska inskickat EKG och ordinerat trombolys.

Alternativt kan ambulansen dirigeras direkt till närmaste sjukhus med resurser för akut PCI. Vid ankomsten har allt förberetts inne på sjukhuset; patienten kan därmed direkt föras från ambulansbåren till angiografibordet.

Prehospital_160215.indb 46

Andra elektroniskt behandlade värden kan naturligtvis sändas på samma sätt. En realistisk tanke är att ambulansbesättningen inom en inte alltför avlägsen framtid kommer att kunna sända tv-bilder från hämtplats/sjukhytt in till sjukhuset. Därmed kan mottagande läkare både se – och kanske tala med – den patient som är på väg in.

Standardiserad utlarmning Företaget SOS Alarm AB har sedan mer än 50 år haft i uppgift att ta emot nödsamtal (tidigare till telefonnummer 90 000, i dag till 112) för alla typer av hjälpinsatser. Denna, för de flesta svenskar, självklara lösning är närmast världsunik.

Länge larmades ambulanser ut efter något slags ”sedvanerätt”. Det fungerade hyfsat, men under 1990-talet tog Sverige efter två förebilder: kanadensiska criteria-based dispatch system som i sin tur inspirerat till norsk indeks for medisinsk nödhjelp. Ursprunget var som så ofta att yrkesfolk (i detta fall kanadensiska larmoperatörer) satt sig ned och studerat hur de genomförde intervjun med den uppringande.

Resultatet strukturerades på så sätt att man fick en snabbare, mer koncis form för intervjun och därmed större precision i utlarmning och prioritering.

Arbetet med att anpassa detta system för svenska förhållanden leddes av Karl-Axel Wallman-Carlsson som har decenniers erfarenhet av svensk ambulanssjukvård.

FLISA Ambulanssjukvården existerade alltså länge ”lite vid sidan av” övrig sjukvård, vilket bland annat märktes på att sjukvårdsförfattningar sällan beaktade denna verksamhets villkor.

Delvis som en följd av detta var också led-

2016-03-03 07:43

3. AMBULANSSJUKVÅRDENS UTVECKLING I SVERIGE

ningsstrukturen högst varierande hos olika sjukvårdshuvudmän, och i en del fall var läkare närmast ovälkomna. Tidiga läkarinsatser var också i regel ett resultat av särskilt intresse från ett fåtal kollegor. Även om dessa pionjärer var för sig hade idéer och kände varandra personligen var det svårt att skapa ett nationellt perspektiv, och trots heterogeniteten fanns ett behov av erfarenhetsutbyte. År 1984 samlades därför för första gången ett antal administratörer och läkare till ett nationellt möte för att dryfta gemensamma frågor. Mötet fick årliga uppföljare och 1987 bildades Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård, FLISA, vars förste ordförande blev Jarl Bennis med sekreteraren Ingvar Gustafson vid sin sida.

Prehospital_160215.indb 47

47

Allt sedan dess har FLISA hållit årliga konferenser hos olika värdlandsting i Sverige. Ungefär hälften av föreningens medlemmar är läkare, medan den andra hälften utgörs av sjuksköterskor, administrativa chefer, stationsledare etc. Enligt stadgarna ska medlemmen ha ledningsansvar inom områdena ”medicin, administration, drift eller utbildning”, och man ansöker om medlemskap hos föreningens styrelse.

FLISA ser det som självklart att samarbeta med berörda myndigheter och organisationer, eftersom ambulanssjukvård spänner över ett mycket brett område, från fordons- och teknikutveckling till olika akutmedicinska specialiteter.

2016-03-03 07:43

48

DEL 1

4. Dagens ambulanssjukvård ANDERS BREMER

svensk ambulanssjukvård har under de senaste decennierna utvecklats inom en rad områden och svarar i dag för en kvalificerad akutsjukvård. Nivån på det medicinska omhändertagandet har successivt höjts och avancerade undersöknings- och behandlingsmetoder har etablerats. Det ställs därför höga krav på kompetens-, kvalitets- och utvecklingsarbete inom ambulanssjukvården för att möta patienternas medicinska och omvårdnadsmässiga behov och tillgodose samhällets förväntningar och krav på verksamheten. Forskningen inom området behöver prioriteras som en följd av kunskapsbrister, vårdformens snabba utveckling och att ambulanssjukvården har krav på sig att vara evidensbaserad. De allt högre kraven sammanfaller med diskussioner om vad kunskaps- och specialistområdet ambulanssjukvård är och bör vara i framtiden.

Verksamhetens uppdrag och målsättningar är inte tydliga och det finns varierande framtidsbilder av ambulanssjukvårdens förändring och utveckling, mycket beroende på vilken innebörd som läggs i begrepp som är centrala inom området. Vilka behov ska dagens och framtidens ambulanssjukvård möta? Hur bör ambulanssjukvårdens uppdrag och målsättning se ut? Hur ska ambulanssjukvården kunna upprätthålla en rimlig nivå av tillgänglighet för patienterna?

Prehospital_160215.indb 48

Villkor för ambulanssjukvård Ambulanssjukvårdens utveckling påverkas i hög grad av förändringar inom andra delar av hälso- och sjukvården, befolkningsantalet, befolkningens ålderssammansättning, politiska vägval etc.

Hälso- och sjukvård är ett offentligt ansvar.

Ambulanssjukvården styrs på ett övergripande plan av hälso- och sjukvårdslagens (HSL 1982:763) vision om en vård av god kvalitet och på lika villkor för alla medborgare. God vård bör enligt Socialstyrelsen (2009) leva upp till målsättningarna att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges i rimlig tid. Landets 21 landsting5 och 290 kommuner är i och med HSL skyldiga att erbjuda medborgarna hälsooch sjukvård liksom prehospital vård. Ambulanssjukvården är också bunden till de etiska prioriteringsprinciper (SOU 1995:5) som Socialdepartementet fastslagit utgör de centrala ramarna för hälso- och sjukvården; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprin-

5 Gotland är kommun med landstingsuppgifter och regionalt utvecklingsansvar och kan kalla sig region (SKL 2014).

2016-03-03 07:43

4. DAGENS AMBULANSSJUKVÅRD

cipen samt kostnadseffektivitetsprincipen6 (prop. 1996/97:60). I patientlagen (2014:821) betonas vikten av att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet.

Lagen anger att vården ska vara lätt tillgänglig och att patienten snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är ”uppenbart obehövligt” (2 kap.). Vad den nya patientlagen kommer att innebära konkret för ambulanssjukvården är det för tidigt att uttala sig om. Generellt är det dock så att det ofta uppstår spänningar mellan statens styrning via HSL, patientlagen samt andra lagar och regler på den ena sidan, och landstingens och kommunernas lokala självbestämmande och ansvar på den andra sidan. Ett resultat av denna spänning är att vård inte alltid ges på lika villkor i hela landet. Genom föreskrifter och nationella riktlinjer försöker Socialstyrelsen leda vården i samma riktning utifrån den övergripande lagstiftningen.

Socialstyrelsen har dock fått kritik av Riksrevisionen (RiR 2012:20) för att ha för lite kunskap om utvecklingen inom ambulanssjukvården, med dess eventuella brister och skillnader i landet, för att kunna vidta nödvändiga åtgärder och därmed bidra till en effektiv och säker ambulanssjukvård. Kritiken gäller även Socialstyrelsens föreskrifter för ambulanssjukvård och tillsynen över att dessa efterföljs. Dels konstateras att föreskrifterna inte konkretiserar kraven på tillgänglighet som finns i HSL och dels att det inte sker någon systematisk tillsyn av ambulanssjukvården utifrån de krav som anges i föreskrifterna.

6 Kostnadseffektivitetsprincipen ska underordnas de andra principerna enligt prioriteringsutredningen (Prop.

1996/97:60), dvs. människovärdesprincipen ska tillämpas först, sedan behovs- och solidaritetsprincipen och till sist kostnadseffektivitetsprincipen. Se även kapitlet ”Etik inom ambulanssjukvård” för vidare diskussion om prioriteringsplattformen.

Prehospital_160215.indb 49

49

VÅRDSTRUKTURELLA FAKTORER Genom Ädelreformen flyttade en betydande del av sjukvården över till kommunernas sociala sektor. Reformen har inneburit att många mycket svårt sjuka personer i dag vårdas i kommunernas hemsjukvård och särskilda boendeformer, där tillgången till ambulanssjukvård är en viktig säkerhetsventil (Andersson et al. 2000). Dessa och andra svårt sjuka behöver ibland tas in på sjukhus.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning på vårdinrättning ska det finnas sjukhus.

Vård som ges under en sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård (HSL, 5 §). Ambulanssjukvård får utifrån detta perspektiv betraktas som öppen vård. Samtidigt är ambulanssjukvård länken mellan den öppna och slutna vården samt mellan samhället och övrig vård, både sluten och öppen vård. När personer tas in och vårdas på sjukhus är vårdtiden begränsad. Exempelvis var medelvårdtiden för somatisk slutenvård (exklusive geriatrik och psykiatri) 4,1 dagar per vårdtillfälle år 2012, vilket är en minskning med 0,9 dagar jämfört med år 1998 (Socialstyrelsen 2012). Antalet vårdplatser på sjukhus inom EU låg år 2010 på ett genomsnitt av 5,3 platser/1000 invånare. Tyskland låg högst med 8,3 platser medan Sverige låg lägst med 2,7 platser, dvs. ungefär hälften av genomsnittet i EU (OECD 2012). Denna medvetna förflyttning av svårt sjuka bort från sjukhusvård, tillsammans med allt kortare vårdtider och färre vårdplatser, innebär att det vård- och transportbehov som utförs av ambulanssjukvården har ökat.

Antalet akutsjukhus med tillgång till intensivvård och omedelbar operation har i Sverige minskat från 79 till 63 mellan år 2006–2013 (Andersson 2014, SKL 2015). Sedan 1980-talet har man i Sverige årligen avvecklat ett mindre sjukhus eller gett det ett nytt uppdrag. Det är framför allt akutmottagningar och förlossningsavdelningar som koncentrerats till färre

2016-03-03 07:43

50

DEL 1

enheter, medan många mindre sjukhus inrättats för medicinsk dagvård och dagkirurgi.

Koncentrationen av dygnsöppna enheter innebär att ambulanstransporterna ökar och att resvägarna blir längre (SKL 2009). Strukturförändringarna har lett till att antalet akutmottagningar har reducerats från 74 till 70 mellan åren 2009–2014, samtidigt som akutmottagningen fortfarande är den vårdenhet som merparten av ambulanssjukvårdens patienter transporteras till. Detta innebär att den genomsnittliga vård- och transporttiden i ambulans har ökat för patienter som behöver vård på akutmottagning och/eller akutsjukhus, och inneburit ökade krav på den prehospitala vården under pågående transporter.

Samtidigt har antalet patientbesök på akutmottagningarna ökat från cirka 1,8 miljoner år 2006 till cirka 2,4 miljoner år 2013 (Säfwenberg 2008, Socialstyrelsen 2013).

Trots att ambulanssjukvården i dag arbetar med betydligt fler s.k. ”direktspår”, dvs. vårdkedjor som tar patienten direkt till optimal vårdnivå, fortsätter akutmottagningarna att vara hårt belastade. De flesta av ambulanssjuk-

vårdens direktspår som kringgår akutmottagningarna är dessutom beroende av det minskande antalet vårdplatser på sjukhus, exempelvis för vård i samband med hjärtinfarkt, stroke, höftfraktur, infektion och förlossning.

DEMOGRAFISKA FÖRÄNDRINGAR Sveriges folkmängd passerade åtta miljoner i slutet på 1960-talet, nio miljoner 2004 och beräknas passera 10-miljonersgränsen år 2017.

Då har det tagit 13 år för befolkningen att öka med en miljon invånare, en ökningstakt som saknar motstycket i Sverige. I slutet av prognosperioden (år 2060) uppskattas Sverige ha en befolkning på nästan 11,8 miljoner. Även befolkningens sammansättning förändras, vilket i sin tur påverkar behovet av vård och omsorg, vilket beräknas öka i takt med ett allt större antal äldre, kroniskt sjuka och personer med funktionshinder. Trots ett minskat antal nyfödda sedan slutet av 1800-talet ökar befolkningen, dels på grund av invandringen och dels på grund av att risken för tidig död har minskat. Medellivslängden år 1900 var för

160 000 2060

140 000

2013 1960

120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 0

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100+

Bild 4.1. Befolkningens åldersstruktur 1960 och 2013 samt prognos 2060. (Källa: SCB 2015.)

Prehospital_160215.indb 50

2016-03-03 07:43

4. DAGENS AMBULANSSJUKVÅRD

51

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104

0 Bild 4.2. Åldersfördelning för patienter som vårdats av Kalmar läns ambulanssjukvård under 2013.

kvinnor 53,7 år och för män 50,8 år, vilken år 2010 hade ökat till 83,2 år för kvinnor och 79,1 år för män. Sverige är därmed ett av de länder som har högst medellivslängd i världen (SCB 2015, Socialdepartementet 2010). Befolkningens åldersstruktur från 1960 till 2013 visar ett ökat antal äldre (65 år och äldre), en trend som förstärks av prognosen för år 2060 och då speciellt avseende personer över 70 år (bild 4.1.).

Det finns dock en betydande osäkerhet kring vad demografin kommer att betyda i framtiden. Prognoserna för befolkningsutvecklingen är osäkra och hälsoläget för de äldre kan utvecklas på olika sätt. Det finns således ingen som med säkerhet kan bedöma vårdbehoven på decenniers sikt (SOU 2012:2).

Trots osäkerhet kring de demografiska förändringarna så är det ändå sannolikt att vårdbehoven ökar inom verksamheter som riktar sig till äldre, medan barn och ungdomssjukvårdens volymer minskar. Den minskade risken för alltför tidig död bland yngre och medelålders avspeglar också bättre skydd mot olyckor i trafik och arbets- och fritidsmiljöer.

Dessa faktorer leder till att vården i ökande utsträckning ges till personer i högre åldrar med åldersrelaterade behov som exempelvis

Prehospital_160215.indb 51

hjärtsvikt, höftfraktur och stroke. Äldre är dessutom, enligt MSB (2014), överrepresenterade i olycks- och skadestatistiken. Under år 2012 vårdades 77 000 äldre personer till följd av skador och förgiftningar, vilket är en ökning med 21  på 6 år. Äldres fallolyckor leder till fler dödsfall, större antal inläggningar på sjukhus och fler besök på akutmottagningarna än någon annan typ av olyckor. Totalt uppskattas cirka 115 000 äldre personer/år uppsöka en akutmottagning efter att ha skadats. De mer eller mindre åldersrelaterade vårdbehoven avspeglas även inom ambulanssjukvården (bild 4.2.)7.

Vilka skador och sjukdomar gör då att människor ringer efter ambulans? En övergripande bild kan man få genom att ta del av de tio vanligaste bedömningarna som återfinns i ambulanspersonalens dokumentation (bild 4.3)8.

I detta exempel går det att se att de vanligaste symtomen handlar om bröstsmärtor, andningsbesvär och buksmärtor. Listan över 7 Statistik från Ambulanssjukvården Kalmar län. Personlig kontakt med Mats Björlefeldt 2015-01-07.

8 Statistik från Ambulanssjukvården Kalmar län. Personlig kontakt med Mats Björlefeldt 2015-04-24.

2016-03-03 07:43

52

DEL 1

3500 3000

A nta l

2500 2000 1500 1000 500

sk

år

A hö

ft/ l

TI ll/

a ad

N

eu

ro

lo

gi

Sk

tb

rig

or

t(

ej

tfa

in

ES

de

S)

l

r se Yr

Öv

lo

au tr a/

ad

sv ch

a

Fe

hu

be

d vu

SS jE m

g in ttn Sk

fly er

Öv

(e

ks an /fl

ta är m

ks

)

ta

r

m är

vä es

sb

ng ni

nd /a

né sp

/b Dy

ta är m Br

ös

ts

Bu

rö

st

ko

rg

ss

m är

ta

0

Bild 4.3. Ambulanspersonalens bedömning av 16 695 patienter i Kalmar län under 2014.

de tio vanligaste bedömningarna gjorda av ambulanspersonal9 bekräftar de demografiska förändringarna i samhället.

Förekomsten av demenssjukdom är ett särskilt problem hos en befolkning med ett ökande antal äldre. Många äldre personer lider dessutom av flera samtidiga sjukdomstillstånd vilket innebär att det inte är säkert att det aktuella problemet är det mest allvarliga, men kanske det som gör att situationen blivit ohållbar. Ett ökat vårdbehov och en åldrande befolkning påverkar även ambulanssjukvården, dvs. ambulanspersonalen möter allt fler multisjuka och äldre patienter med komplexa behov, vilket ställer specifika och ökande kompetenskrav på bedömningskunskap och förmåga att vägleda, vårda och transportera patienten till en optimal vårdnivå.

9 Även om det kan förekomma skillnader mellan landets ambulansorganisationer avseende ambulanspersonalens bedömningar, påverkas inte den övergripande bilden av orsakerna till att människor söker ambulanssjukvård.

Prehospital_160215.indb 52

BEHOV OCH RESURSER Den alltmer avancerade ambulanssjukvården innebär att patienterna ges adekvat vård i ett tidigare skede med positiva effekter, till gagn för patienters hälsa och välbefinnande. Samtidigt innebär de allt fler och mer komplexa bedömningarna och interventionerna att ambulansuppdragen tar längre tid i anspråk. Statistik från 10 landsting visar att uppdragstiden ökat i samtliga landsting mellan 2012–2013, från mediantider på 60–90 minuter/uppdrag till 70–110 minuter (Nysam 2013). Tillsammans med en kraftigt ökande uppdragsfrekvens under senare år (se tabell 4.1) gör detta att ambulansernas tillgänglighet har minskat i en del regioner, med ökade väntetider som följd. Även sett över en längre tidsperiod är ökningen av uppdragsfrekvens betydande.

Som exempel kan nämnas att det i Kalmar län10, under en 10-årsperiod mellan åren 10 Statistik från Ambulanssjukvården Kalmar län. Personlig kontakt med Mats Björlefeldt 2015-01-07.

2016-03-03 07:43

4. DAGENS AMBULANSSJUKVÅRD

53

Tabell 4.1. Utveckling av antalet ambulansuppdrag per år.

Prioritering

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Förändring i procent 2009–2014

283 680

290 989

307 582

386 524

425 670

486 262

+71 %

Prio 2

375 981

391 649

429 944

472 930

506 485

564 579

+50 %

Prio 3

145 511

151 982

145 994

127 409

120 912

131 468

–9 %

Prio 1

Antal ambulanshändelser

(Källa: SOS Alarm 2015.)

2003–2013, skedde en ökning av antalet ambulansuppdrag från cirka 23 600 till 35 300 vilket motsvarar en ökning med cirka 67 . Jönköpings län11 uppvisar en liknande ökning.

Under åren 2007–2014 ökade uppdragsfrekvensen med cirka 64 , från cirka 28 100 uppdrag till 43 500. Ingen resursförstärkning av ambulanser eller personal gjordes i ambulansorganisationerna under de aktuella perioderna. Liknande trender ses i övriga landet. Skåne rapporterar en ökning under åren 2009–2013 på 42 . Enligt statistik från Nysam (2014) låg antalet ambulansuppdrag/1 000 invånare under 2013 i intervallet 100–150 i de 11 redovisade länen. Under 2013 hanterade larmcentralerna i Sverige cirka 2700 ambulansärenden/ dygn och totalt cirka en miljon ambulansärenden i landet (SOS Alarm 2015).

Det finns regionala variationer avseende andelen ambulansuppdrag utifrån prioritering. Den nationella procentfördelningen år 2014 mellan prioritering 1, 2 och 3 är ungefär 41 , 48  och 11  i tur och ordning. Vid jämförelse med Västra Götalandsregionen är motsvarande fördelning 35 , 49  och 17 . Den generella trenden är dock att prioritering 3 har minskat över tid medan prioritering 1 och 2 har ökat (tabell 4.1.). Statistik från Hjärtlungräddningsregistret (Herlitz 2014) visar att ambulansernas responstid (tid från larm till ankomst till patient, se bild 4.4 för beskrivning av larmkedjan) har ökat med fyra minuter i fall 11 Statistik från Ambulanssjukvården, Region Jönköpings län.

Personlig kontakt med Daniel Lilja 2015-01-31.

Prehospital_160215.indb 53

med hjärtstopp, med en mediantid på sex minuter 1992 till 10 minuter 2013. Även om det finns en statistisk osäkerhet kring detta, är trenden ändå bekymmersam och väcker frågan om den svenska ambulanssjukvårdens resurser. Att ambulansens responstid vid hjärtstopp har betydelse för patientens överlevnadschans visas bland annat av O’Keeffe och medarbetare (2011). Utifrån ett engelskt patientmaterial mellan åren 1996–2001 beräknades att en minskad responstid på en minut skulle öka överlevnadschansen vid hjärtstopp med 24 . SOS Alarms svenska statistik för åren 2009–2012 visar att responstiden generellt har ökat med i genomsnitt drygt en minut för de mest prioriterade fallen (Riksrevisionen 2013). Detta bekräftar att det finns en negativ trend avseende den tid det tar innan en ambulans är framme hos patienter med akuta och livshotande tillstånd.

Det finns inga nationella riktlinjer för hur länge en patient ska behöva vänta på ambulans. Enligt Socialstyrelsens (2009) riktlinjer för god vård i ”rimlig tid” är det upp till varje landsting att avgöra vilka väntetider som är acceptabla. ”Rimlig tid” innebär dock att vård erbjuds utan att väntetiden påverkar patienten negativt i fysisk, psykisk eller social mening.

I stort sett alla landsting har fastställda väntetidsmål för tiden från larm till ambulansens ankomst till hämtplatsen. Enligt Nysam (2014) varierar väntetidsmålen mellan 10–30 minuter för att vid akuta larm (prioritet 1) nå 60–90  av befolkningen med ambulans. I en studie från 2012 uppgav endast hälften (51 ) av am-

2016-03-03 07:43

54

DEL 1

SOS Alarm besvarar 112-samtal Hjälpsökande ringer 112

Svarstid

(Ev. överkoppling för) hantering av sjukvårdsärendet

Ambulans framme på plats

Alarmering av ambulans

Larmbehandlingstid

Framkörningstid

Responstid (tid från nödanrop till hjälp på plats) Larmkedja Bild 4.4. Händelseförlopp i larmkedjan för ambulanssjukvård. (Källa: Riksrevisionen 2013.)

bulansstationscheferna som var ansvariga för 263 ambulansstationer12 att man nådde väntetidsmålen vid de akuta larmen. Skälen uppgavs vara bristande resurser och för långa avstånd (Hjärt- och lungsjukas riksförbund 2013).

Framtiden får utvisa om dessa mål, och uppfyllandegraden av dem, är inom ramen för vad patientlagen (SFS 2014:821) avser med lätt tillgänglig vård och att patienten snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.

Kunskaps- och specialistområdet ambulanssjukvård Gemensamt för patienter som söker ambulanssjukvård är att patienten själv, eller någon i dennes närhet, upplever eller ser ett akut hjälp- eller vårdbehov. Att larma ambulans är ur ett vårdperspektiv startpunkten på en vårdkedja. Ur ett person- och patientperspektiv är detta ofta brytpunkten mellan den egna friheten och självständigheten – och ett beroende-

12 I rapporten anges antalet ambulansstationer till 296 vilket inte är korrekt. Felet beror troligen på att Västra Götaland anges ha 79 ambulansstationer medan det korrekta antalet ska vara 46 enligt VGR:s egen hemsida (författarens anm.).

Prehospital_160215.indb 54

förhållande till professionella vårdare i en osäker och sårbar patientroll.

I kapitel 1, Möte mellan två kunskapsområden, är det medicin och vårdvetenskap som står i centrum i form av två kompletterande perspektiv inom den prehospitala vården.

Dessa två kunskapsområden, tillsammans med andra kunskaper och kompetenser, formar det som vanligtvis kallas för ambulanssjukvård vilket därmed utgör ett specifikt kunskaps- och specialistområde. För att få en tydligare bild av vad ambulanssjukvård är (eller bör vara) kan man ta hjälp av den reglerande lagstiftningen och de författningar som är aktuella. Riktlinjer och direktiv på olika nivåer kan ge en mer konkretiserad bild av ambulanssjukvården, medan kompetensbeskrivningar och utbildningsplaner för verksamma professioner inom området kan ge ytterligare god vägledning. Dessutom finns det förväntningar i samhället om vad ambulanssjukvård bör vara, dvs. patienter, närstående, allmänheten och massmedia har mer eller mindre tydliga uppfattningar om vad som förväntas från ambulanssjukvården.

I Socialstyrelsens föreskrifter för ambulanssjukvård (SOSFS 2009:10) definieras ambulanssjukvård som ”hälso- och sjukvård som

2016-03-03 07:43

4. DAGENS AMBULANSSJUKVÅRD

utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans”. Forskarsamhället ger också sina beskrivningar av specialistområdet. Wireklint Sundström (2005) menar att ambulanssjukvård är ”en kombination av avancerad sjukvård på hämtplats och en specialiserad transport till optimal vårdnivå” (s.

16). Bremer (2014) tillägger att det utmärkande med ambulanssjukvård är att ambulanspersonalen bedömer, behandlar och vårdar patienter med alla förekommande skador, sjukdomar och ohälsoproblem i alla tänkbara miljöer. Ofta kan det handla om korta vårdmöten, begränsade till akutmedicinsk bedömning och behandling under tidspress och med begränsade resurser. Ambulanssjukvård är i dag en tydlig del av den akuta vården som ”omfattar undersökning, vård och behandling av patienter på hämtplats och/eller i ambulans och är exempel på prehospital akutsjukvård, dvs. medicinskt omhändertagande av patienter med akuta sjukdomstillstånd orsakade av skada eller sjukdom” (s. 19). Prehospital akutsjukvård utövas i en komplicerad och utmanande kontext, långt från medicinsk support och där ambulanspersonalen måste hantera en stor vidd av medicinska tillstånd hos patienter i alla åldrar (Andersson Hagiwara 2014).

Ambulanssjukvården har traditionellt präglats av ”load and go”-principen (eller ”scoop and run”), dvs. ett snabbt omhändertagande på plats och snabb transport till sjukhus. I och med utökade befogenheter för ambulanspersonalen, bland annat administrering av läkemedel, har vården på hämtplatsen blivit alltmer omfattande, särskilt för patienter med medicinska åkommor. Principen ”stay and play” (ibland ”stabilize and prioritise”) har därmed intagit en mer central roll än tidigare. Telemedicin har bidragit till denna utveckling, t.ex. sändning av 12-avlednings-EKG, där direktkontakt med mottagande sjukhus gjort det möjligt att snabbare omhänderta och behandla patienten redan på plats och i ambulansen.

Prehospital_160215.indb 55

55

Behandlingen av akuta koronara syndrom har därigenom påskyndats genom att fördröjningstiden på akutmottagningen kunnat undvikas. På många håll kan ambulansen dirigeras direkt till enhet där PCI13 kan genomföras som första alternativ framför prehospital trombolys i samband med akut hjärtinfarkt.

Ambulanssjukvård har dock per se en del kännetecken som är tämligen stabila. Dessa inbegriper bedömning och vård av ”okända” patienter med akuta vårdbehov, ofta i en kontext av bristande information och med ett brett panorama av behov. Ambulanspersonalen ska självständigt bedöma patientens tillstånd och behov och sätta in adekvata åtgärder utifrån symtom och tecken, med stöd av den inhämtade anamnesen. Med begränsade resurser bedriver vårdteam, bestående av två vårdare, akutsjukvård i hemmet och på offentliga platser och där vårdmötet kan tvingas ske i ett öppet, skiftande och utlämnande vårdrum, vilket Bremer och Wireklint (2014) åskådliggör med exemplet att upprätta ett tryggt vårdrum på skadeplats och de begränsningar och utmaningar som finns i detta. De små vårdteamen ställer stora krav på teamarbetet samtidigt som varje vårdare måste kunna arbeta självständigt och ibland under stor press.

Ibland överstiger vårdbehoven vad som rimligen kan mötas av ett mindre vårdteam. Att bedriva akutsjukvård i hemmet eller på platser som är mer eller mindre offentliga ställer speciella krav på vårdens praktiska utförande och hänsyn till att andra personer än patienten har insyn i vården. Frågor om integritet, säkerhet och stress får en speciell innebörd i den prehospitala kontexten. Dessutom kan vårdarbe13 PCI = percutaneous coronary intervention (”ballongvidgning”). Behandling av förträngning i hjärtats kranskärl som innebär att en ledare förs in i koronarartären förbi stenosen i kranskärlet. Över ledaren för man sedan en ballong som blåses upp på platsen för stenosen och därigenom vidgar förträngningen. Oftast kompletteras ballongvidgningen med en stent, ett slags metallnät som förstärker kärlväggen.

2016-03-03 07:43

56

DEL 1

te under ogynnsamma klimat- och väderförhållanden komma att påverka ambulanspersonalen både fysiskt och mentalt. Behovet av handlingsberedskap och öppenhet för alternativa strategier finns ofta under ambulansuppdraget, bland annat beroende på att den initiala informationen ofta är ofullständig, motsägelsefull och ibland till och med vilseledande och felaktig.

Den alltmer avancerade vård som ges prehospitalt har satt fokus på bedömning och beslutstöd. Dessutom har principer för prehospital prioritering och triage14 på skadeplats kommit att användas i andra sammanhang än de ursprungliga. På en skade- eller katastrofplats med uppenbara resursbrister och stort prioriteringsbehov förväntas ambulanspersonalen i dag kunna triagera varje patient utan vetskap om den mottagande vårdenhetens aktuella resurssituation. Syftet med triage dvs. att snabbt och säkert sortera patienter efter vårdbehov och prioritet i relation till tillgängliga resurser och andra patienters behov, sammanblandas alltmer med den vardagliga, individuella patientbedömningen där fokus ligger på professionell, noggrann och säker bedömning för patientens bästa utan något direkt krav på att ta hänsyn till andra patienters behov. Risken med en sådan sammanblandning är att verktyg och modeller för triage felaktigt används som om de vore liktydiga med beslutstöd för patientbedömning.

14 Triage kommer från franskans ”trier” som betyder ”sortera”. Triage är en snabb medicinsk förstahandsbedömning av skadade och sjuka på en katastrofplats eller ett akutintag (Nationalencyklopedin 2015). Grundtanken är att prioritera skadade och sjuka utifrån tillgängliga resurser. Patienter indelas systematiskt ”i kategorier utifrån medicinsk angelägenhetsgrad, dvs. hur snabbt patienten behöver tas om hand med hänsyn till sitt hälsotillstånd” (SBU 2010).

Prehospital_160215.indb 56

Verksamhetsområdet ANSVARET FÖR AMBULANSSJUKVÅRDEN Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter. Ansvaret för denna del av vården regleras således i HSL. Där anges att det är sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen (eller motsvarande), som ansvarar för ”att det finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet” (6 §). Landstingen kan dock sluta avtal med någon annan part och låta denne utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt HSL. Denna möjlighet har gjort att ambulansverksamheterna i landets 21 landsting (inklusive Gotlands kommun) drivs på olika sätt; en del gör det helt i egen regi medan andra har varierande lösningar mellan landsting, räddningstjänst eller privata bolag. Även om driften av en ambulansverksamhet överlåts till en entreprenör, kvarstår huvudmannaskapet hos landstinget, som därigenom har det yttersta ansvaret för verksamheten.

Det är landstinget som ansvarar för att ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inrättas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) och gällande lagstiftning (SFS 2010:659). Landstinget (eller part som man slutit avtal med) ger oftast en verksamhetschef (eller motsvarande) uppdraget att utföra de arbetsuppgifter som följer av lagstiftning och föreskrifter. Landstinget ansvarar för att ambulanspersonalen har den kompetens som krävs för att kunna ge prehospital akutsjukvård under ett ambulansuppdrag och att ambulanserna alltid är bemannade med personal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med SOSFS 2000:1.

Landstinget ansvarar även för att ambulanspersonalen har den kompetens som krävs för att säkert kunna utföra ett ambulansuppdrag.

2016-03-03 07:43

4. DAGENS AMBULANSSJUKVÅRD

Det är verksamhetschefen som ska fastställa rutiner som säkerställer att personalen har den utbildning som krävs för att kunna utföra prehospital akutsjukvård (SOSFS 2009:10).

Oftast har verksamhetschefen gett ambulansöverläkare i uppgift att svara för den medicinska säkerheten.

Vid sjuktransporter från fartyg är det sjöräddningen som har ansvaret (SFS 2003:778 lag om skydd mot olyckor, 4 kap. 3 §). När det gäller vårdinsatser vid sjöräddningens sjuktransporter till sjöss (SITS) är det däremot landstingens ansvar att besluta om sjukvårdsinsatser ska genomföras och i vilken omfattning. Hur detta samarbete med MRCC15 ska organiseras praktiskt avgörs av respektive landsting (Socialstyrelsen och Sjöfartsverket 2007).

MEDICINSKT LEDNINGSANSVAR Ambulansöverläkaren har det medicinska ledningsansvaret för ambulanssjukvården. Vilken specialistkompetens han eller hon ska ha är inte reglerat, men specialister inom anestesi har under lång tid varit dominerande inom svensk ambulanssjukvård. Ambulansöverläkaren kan vara anställd direkt av landstinget eller via upphandlad ambulansleverantör. I de fall det finns flera ambulansöverläkare inom en organisation utses en person som övergripande ansvarig. Vissa landsting har även en särskilt utsedd chefsläkare för ambulansverksamheten.

Den medicinskt ledningsansvarige läkaren ansvarar för att ambulanssjukvården bedriver säker vård och behandling. Det innebär bland annat att utfärda behandlingsriktlinjer och rutiner för verksamheten, se till att medarbetarnas medicinska delegeringar och generella direktiv är ändamålsenliga och korrekta samt att 15 MRCC = Maritime Rescue Coordination Centre, Sjöfartsverkets sjöräddningscentral i Göteborg.

Prehospital_160215.indb 57

57

svara för medicinsk uppföljning av verksamheten. Den medicinskt ledningsansvarige ansvarar även för att den medicinska dokumentationen sker på ett enhetligt sätt och i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Han eller hon ansvarar även för den medicinska kvalitetssäkringen i form av lokal avvikelserapportering enligt SOSFS 2011:9 samt underlag för anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria när det gäller händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, respektive till Läkemedelsverket när det gäller fel på medicintekniska produkter eller biverkningar av läkemedel.

PATIENTSÄKERHET OCH TILLSYN Socialstyrelsen har ett övergripande ansvar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar inom patientsäkerhetsområdet (exempelvis om läkemedelshantering SOSFS 2000:1, hygienrutiner 2007:19, kvalitetsarbete SOSFS 2011:9). Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är all hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren har skyldighet att utreda och anmäla sådana händelser till IVO. En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient har drabbas av ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (5 §).

Inspektionen för vård och omsorg är den myndighet som utför kontinuerlig tillsyn över hälso- och sjukvården. Tillsynen innebär bland annat att IVO har till uppgift att göra oberoende och självständiga granskningar av ambulanssjukvården och dess anställda för att övervaka att lagar och förordningar följs. Vid omfattande brister som är allvarliga och återkommande kan IVO föreslå att en person för-

2016-03-03 07:43

Lars Lundberg, läkare, specialist i kirurgi och akutsjukvård, professor i prehospital akutsjukvård, Försvarsmedicincentrum, Göteborg samt Högskolan i Borås.

Prehospital akutsjukvård B J ÖR N - OV E SU SE RU D L A R S LU N DB E RG ( red.)

Prehospital akutsjukvård

Björn-Ove Suserud, professor, PreHospen – Centrum för prehospital forskning, Akademin för vård, arbetsliv och välfärd, Högskolan i Borås.

SUSERUD & LUNDBERG (red.)

Prehospital akutsjukvård belyser den prehospitala akutsjukvården ur ett medicinskt och vårdvetenskapligt perspektiv.

Denna nya upplaga är innehållsmässigt reviderad, dessutom har nya områden tillkommit. Boken tar bland annat upp den prehospitala vårdmiljön, vårdkedjan, vårdprocessen, dokumentationen, prehospital medicinteknik, optimal vårdnivå och vårdkedja samt vårdprogram vid olika prehospitala händelser. Vårdprogrammen utgår som regel från ett patientfall följt av patientens och/eller vårdarens berättelse. Detta ligger sedan till grund för en medicinsk och vårdvetenskaplig analys av det prehospitala omhändertagandet. En rad forskare och andra experter inom området är medförfattare i boken. Prehospital akutsjukvård är primärt avsedd för specialistutbildningen inom prehospital akutsjukvård, men bör vara av stort värde för all personal som arbetar prehospitalt.

Best.nr 47-11474-0 Tryck.nr 47-11474-0

2:a upplagan

4711474_prehospital omslag.indd 1

2016-03-01 08:26