9789144121161 by Smakprov Media AB

Dynamiska korttidsterapier EN INTRODUKTION

Viola Argus-Zivaljic

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39704 ISBN 978-91-44-12116-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Per Johnsson Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Eurographic Group, 2018

INNEHÅLL

Förord av Per Johnsson 9 Förord 11 Författarpresentation 13

1 Historik – från Freuds divan till internetbaserad dynamisk korttidsterapi 15 Psykisk analys 15 Teoretisk utveckling 17 Olika perspektiv 18 1960-talets pionjärer 19 Nutid 20 2 Freuds korta terapier – några berömda fall 25 Korta insatser 25 Fyra fall 26 Tidlösa perspektiv 28 3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt 31 Diverse orsaker 31 Forskningsinflytande 32 Skilda perspektiv 34 Myter och fördomar kring korttidsterapi 35 Avgränsning 37 Definitioner av korttidsterapi 38 © F ö r fatta r en oc h S tudentlitte r atu r

Innehåll

4 Fyra pionjärer 41 Selektionskriterier 41 De fyra pionjärerna 43 David Malan 43 Peter Sifneos 47 James Mann 50 Habib Davanloo 54 Samtida kritik mot pionjärernas arbete 56 En jämförelse av pionjärernas metoder 57 5 Dagens fyra frontfigurer – med svenskt perspektiv 59 Tomkins affektteori 59 De fyra frontfigurerna 61 Patricia Coughlin 63 Barbara Milrod 67 Diana Fosha 70 Leigh McCullough 73 En jämförelse av frontfigurernas metoder 75 6 De vanligaste teknikerna 79 Drag hos dynamisk terapi 79 Inledningsfas 80 I arbete, klassiskt och nytt 88 Avslutningsfas 95 7 Andra framträdande korttidsterapier 99 Kategorier 99 Exempel på idag mindre omtalade dynamiska korttidsterapier 100 Interpersonell psykoterapi 105 Mycket korta samtalsinterventioner 106 Mångfald 108

Innehåll

8 Forskningsansatser över tid – från fallbeskrivning till evidensprövning 111 Utveckling 111 Fallstudier 112 Studier utan kontrollgrupp 113 Randomiserade kontrollerade tester 114 Metaanalyser av randomiserade kontrollerade tester 116 Evidensprövning – att bevisa att det är effektivt 118 Tankar om forskningsansatser och evidens 120 9 Att lära sig dynamisk korttidsterapi 123 Former för inlärning 123 Att lära sig en ny terapiform 124 Tillämpa ny kunskap kliniskt i flera terapier 127 Forskningsterapi 128 Kompetensperspektiv 129 10 Tankar om framtiden 131 Forskning 131 Intensive short-term dynamic psychotherapy 132 Internetbehandling av psykisk problematik 133 Biologi – biologiska mått på förändring 133 Nätverk – forum för ett gemensamt intresse för dynamiska korttidsterapier 134 Viktiga faktorer hos terapeuten 134 Goda framtidsperspektiv 135 Slutord 137 Referenser 139 Person- och sakregister 147

KAPITEL 3

Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

I detta kapitel presenteras de olika skälen till att den dynamiska terapin har utvecklat olika korttidsvarianter under 1900-talet och fram till idag. De grundar sig i rättvisefrågor, ekonomiska och praktiska skäl liksom nya forskningsrön. Vidare presenteras olika synsätt på korttidsterapi och vanliga myter och för domar om terapiformen och dess utövare.

Diverse orsaker Psykoanalys för de rika och ”en psykoterapi för folket” (Gaztambide 2012) är en kort formulering om hur det kom att bli under 1900-talets tidiga årt ionden. Som berördes kort i kapitel 1, Historik – från Freuds divan till internetbaserad dynamisk korttidsterapi, utvecklades intresset för att hjälpa den som inte hade råd och möjlighet att gå i de allt längre psykoanalyserna. Ett tidigt skäl var en önskan efter rättvisa för socialt mindre gynnade. En annan ekonomiskt färgad aspekt var den när försäkringsbolagen (i USA) begränsade antalet terapisessioner som de var beredda att betala för, inom ramen för sjukförsäkringen. Detta blev en viktig drivkraft i att korta ner behandlingstiden. Det kortare formatet inspirerade till omprövning av teknik och teori, då det var viktigt att hitta det som var verksamt på kortare tid. Hur besynnerligt det än kan verka kom den ekonomiska åtstramningen att ”tvinga” fram en utveckling med större diversitet. Vidare fanns ett rent praktiskt problem med ”ärvda” patienter på utbildningsklinikerna i USA. Studenterna ”ärvde” patienter av varandra allteftersom deras studietid vid kliniken avslutades. Patienterna utvecklade ett beroende till mottagningen och ville inte veta av en avslutning. © F ö r fatta r en oc h S tudentlitte r atu r

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

De hade vant sig vid att terapin skulle pågå utan ett nalkande av frågan om hur länge. På Manns arbetsplats hade köerna vuxit och krav på fler terapiplatser uttalades. Våra terapeuter hade inte tid med fler patienter; patienterna gick i långtids terapi alltför lång tid. Om det är tiden som är problemet, skulle ett tidsbegränsat psykoterapiprogram vara i sin ordning. Men eftersom ett tidsbegränsat program fortfarande ger utrymme för handlingsfrihet när det gäller att utnyttja tiden, så låt oss ta tiden som utgångspunkt genom att bestämma exakt hur lång tid behandlingen kommer att ta – inte omkring tolv behandlingstimmar, lite mer eller mindre, utan istället exakt tolv behandlingstimmar Mann 1973/1998, s. 12

Intresset för psykologisk behandling ökade stadigt, det blev mindre skamfyllt att söka hjälp, och köerna på klinikerna växte. Sammantaget blev det alltmer ohållbart att erbjuda långa terapier till få patienter och samtidigt utesluta många andra från psykoterapeutisk behandling. Problemet förelåg inte enbart på Manns klinik utan på många andra ställen, som också under samma tidsperiod började utveckla kortare dynamiska terapier. En svårhanterlig situation ledde till en radikal lösning; en strikt tidsbegränsad psykoterapi utprovades på patienterna och lärdes ut till studenterna.

Forskningsinflytande Med tiden ökade också intresset för forskningen, vilken förflyttat sitt fokus från fallbeskrivningar till undersökning av resultat på gruppnivå. Forskningen kom av praktiska skäl att fokusera på kortare terapier, vilket i sin tur ledde till att de metoder som hade vetenskapligt stöd fick mer inflytande och påverkan på klinisk praktik.1 På så sätt påverkade forskningspremisser även behandlingslängden genom att ”favorisera” de kortare varianterna. Ytterligare en forskningsfaktor som främjade utvecklingen av korttidsterapier var att de visade sig ge goda resultat, bland annat i form av symtomreduktion och personlighetsförändring. Sedan Freuds tid har kli1 Att forska tar stora resurser i anspråk och allt som löper över långa perioder riskerar att försvåra hanterbarheten; att behålla patienter, att behålla psykoterapeuter och att få tillräckligt med behövliga medel/finansiering.

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

niskt verksamma terapeuter vetat att dynamisk korttidsterapi hjälper/botar. Årtionden av erfarenhetsbaserad kunskap är svår att bortse ifrån. Att det nu även är vetenskapligt bevisat i välkontrollerade studier välkomnas av de evidensintresserade. Flera metaanalyser som har publicerats ger stöd åt den kliniska erfarenheten att dynamiska korttidsterapier är mycket användbara för att uppnå resultat (bland annat Abbass m.fl. 2006, 2014). Att förväntan om snabb bot kan vara botande i sig får inte underskattas. Placeboeffekten är en verklig effekt, men på andra grunder än de avsedda. På kort tid hinner patienten arbeta sig igenom sin problematik och identifiera sig med terapeuten – vilket är några av viktigaste faktorerna för förändring/ symtomlättnad – samt få insikt.2 Utöver gängse psykoterapeutiska interventioner betonas element som stöd och undervisning. I nödfall kan stödet utgöras av läkemedel, men då riskerar man även minskad motivation och berövar dessutom patienten erfarenheten att det går att förstå och lösa sina problem själv, med bistånd av en psykoterapeut. Dessutom har det visat sig att dynamisk korttidsterapi är billigare än läkemedelsbehandling. I en naturalistisk studie3 på 89 patienter ville man undersöka hur kostnadseffektiv ISTDP (kapitel 5, Dagens fyra frontfigurer – med svenskt perspektiv) – hade varit för patienterna på en privat mottagning (Abbass 2002). Resultatet visade att det efter i snitt 14,9 timmars terapi fanns en kostnadsminskning på cirka 2,5 miljoner kronor (cirka 28 000 kronor per person) ett år efter avslutad terapi. Detta hängde samman med patienternas återgång i arbete, deras minskade läkemedelsförbrukning, sänkt sjukvårdsförbrukning och minskat antal slutenvårdsdagar. Flera andra studier pekar på att dynamisk korttidsterapi är en kostnadseffektiv behandling (Abbass & Katzman 2013; Abbass 2015). Numera väljer man inte kort psykoterapeutisk behandling av besparingsskäl utan för att det är känt att över tid alltmer utvecklade, korta terapier medför tillräckligt lång psykoterapi för många. Studier har återkommande visat att en betydande andel av patienterna inte behöver lång terapi och i ljuset av detta är det mer motiverat att endast erbjuda de längre terapierna 2 Insikt innebär affektiv-kognitiv förståelse för de mönster som har utvecklats över tid och utgör utgångspunkten för att göra andra val i framtiden. 3 En vetenskaplig undersökning i form av systematiska observationer, utan kontrollgrupp.

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

till dem som verkligen behöver det (Lambert 1998). Cirka 75 procent av patienterna kan förväntas bli bättre efter 26 sessioner, eller sex månader, och bortåt hälften av patienterna kan efter blott 8–10 sessioner få signifikanta förbättringar på symtomnivån. Sannolikheten för att patienten fullföljer sin terapi kan öka om tidsgränsen är bestämd på förhand. I en naturalistisk studie på en offentlig psykiatrisk mottagning (Sledge, Moras, Hartley & Levine 1990) jämfördes tre varianter av avtal. Totalt 149 patienter undersöktes i tre kohorter, samtliga med dynamisk terapi: korttidsterapi med på förhand bestämt slutdatum, korttidsterapi utan slutdatum och långtidsterapi. Bortfallsnivån var lägst i den på förhand tidsbestämda terapin (32 procent), i de övriga två var bortfallsnivån dubbelt så hög.

Skilda perspektiv Råder det då enighet om att dynamisk korttidsterapi är användbar för flertalet patienter? Nej, även idag kan synen på korttidsterapins möjligheter delas in i en ”konservativ” respektive en ”radikal” ståndpunkt (tabell 3.1). Dessa ståndpunkter avspeglar två olika inställningar från 1960-talet och 1970-talet och de kommer att belysas vidare i kapitel 4, Fyra pionjärer. Den konservativa ståndpunkten var då dominerande men är mindre före kommande idag. I vår tid är den radikala ståndpunkten den vanligaste. Författarens erfarenhet av många korttidsterapeutiska behandlingar tyder på att den radikala ståndpunkten är hållbar. I dynamisk korttidsterapi försöker man identifiera ett avgränsat problemområde för en överblickbar tid. För många patienter är det den enda terapin

Tabell 3.1 Två olika perspektiv på korttidsterapins användbarhet. Konservativ ståndpunkt

Radikal ståndpunkt

Endast akuta störningar hos i grunden välanpassade personligheter är lämpliga för korttidsterapi. Korttidsterapeutiska metoder bör användas endast när långtidsterapeutiska metoder av praktiska skäl inte går att använda

Goda resultat kan ofta uppnås hos allvarliga, sedan länge existerande störningar. Korttidsterapeutiska metoder har sina egna positiva indikationer och kan i vissa fall visa sig mer användbara än långtidsterapeutiska metoder

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

som behövs, för andra är det en tillfällig hjälp innan de sedan kommer till en ny, kort eller längre, terapi. Korttidsterapi är på sätt och vis en högspecialiserad akut psykoterapi – som har en speciell form – men där innehållet i regel inte skiljer sig från annan dynamisk terapi.

Myter och fördomar kring korttidsterapi Under decennier som utövare av korttidsterapi har författaren mött många myter om terapiformen. Den vanligaste är att det är något nytt. Denna myt är enkel att bemöta eftersom talrika exempel på tidiga dynamiska korttidsterapier kan ges. En annan myt handlar om att det skulle vara en sämre behandling än de längre terapierna, bara för att den är kortare. Ett motargument mot en sådan ståndpunkt är att det är en annorlunda terapiform, men inte sämre. Dessutom visar samlad erfarenhet och forskning att korttidsterapin har god effekt med hög verkningsgrad vid många varianter av psykisk ohälsa: bland annat depression, ångest, psykosomatisk problematik, missbruk och ätstörning (se kapitel 8, Forskningsansatser över tid – från fallbeskrivning till evidensprövning). Vidare finns en föreställning om att det skulle vara en farlig behandling för patienter med betydande interpersonell problematik4. Denna föreställning motbevisas i de erfarenheter som visar att det går att anpassa korttidsterapin även till dessa patienter, även om förstahandsvalet i dessa fall kan vara terapier längre än ett år. I sammanhanget har man hävdat att dessa patienter inte skulle kunna ta emot överföringstolkningar på ett konstruktivt sätt, men forskarna är inte eniga om huruvida detta stämmer eller inte. Överföringstolkningar, som pekar på patientens förväntningar i nuet utifrån tidigare erfarenheter, syftar till att förbättra patientens relationer utanför terapin och verkar vara särskilt viktiga för patienter med långvariga och allvarliga interpersonella problem (Höglend m.fl. 2008). Höglend och medarbetare fann att ett års dynamisk psykoterapi med överföringstolkningar gjorde mer nytta för patienter med livslångt mönster av bristfälliga objektrelationer än en terapi utan överföringstolkningar. 4 Vanligtvis personlighetssyndrom.

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

Effekten (uppmätt förändring av interpersonella mönster) kvarstod i uppföljning tre år efter avslutad terapi. En del tidigare studier hade pekat på att överföringstolkningar kunde ha negativ effekt på terapiresultatet för denna patientgrupp (ibid.). Fördomar om behandlare förekommer också; som att de som arbetar med dynamiska korttidsterapier själva har psykologiska brister. Detta kan inte uteslutas, i den meningen att korttidsterapiformatet utmanar de terapeuter som känner stort behov att arbeta igenom patientens samtliga problemområden och som själva visar hög sårbarhet för förlust och separation. Men över lag verkar korttidsterapeuterna ha tillräckligt utvecklad förmåga att stå ut med separation, förlust och brist på perfektion. Att patienterna själva begär längre terapi är ett återkommande argument för längre terapikontakter. Författarens erfarenhet är att många som har kommit till mottagningen/kliniken vill ha kort kontakt, i synnerhet yngre patienter efterfrågar oftare ett begränsat antal samtal. Det som i regel oroar patienter är om de ska få en möjlighet att återkomma till mottagningen i framtiden och hur de kan bära sig åt eftersom de oftast har upplevt att vägen till en terapiplats kan vara lång och krånglig. Återkommande har det framkommit att patientens ovilja att avsluta en kontakt har handlat om denna reella aspekt av klinikrutiner och att ett erbjudande om en uppföljningstid ett år efter avslutningen har gjort att terapier kan avslutas som planerat. En annan myt är att behandlingen med dynamisk korttidsterapi endast skulle ge en ytlig förändring. Gunvor Stenlunds forskning (2002) visar emellertid att försvar ändras och att det blir en strukturell förändring5, vilket innebär att jagets kapacitet i hanteringen av konflikter förbättras (se kapitel 8, Forskningsansatser över tid – från fallbeskrivning till evidensprövning). Slutligen är en vanligt förekommande myt att det krävs mycket erfarenhet för att bedriva korttidsterapi. Ofta är det tvärtom en fördel att vara ”ny” eftersom terapeuten då ännu inte låst fast sig vid ett visst sätt att arbeta och oftare har lättare att finna sig i att följa en manual. Det är ett positivt budskap till dem som är nybörjare inom det psykoterapeutiska hantverket.

5 Förändring i underliggande psykologiska strukturer.

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

Avgränsning Någon har jämfört förhållandet mellan lång och kort terapi med förhållandet mellan en roman och en novell. Långtidsterapin är då som en roman och korttidsterapi är som en novell, som: • koncentrerar sig på ett tema • innehåller få karaktärer • behandlar en bit av livet.

En novell behöver oftast omgående väcka intresse och tidigt engagera läsaren. Romanens mer omfattande format kan inbjuda till flera teman och ett stillsammare tempo. Med andra ord; kort dynamisk terapi kräver en snabb alliansutveckling – affektivt utbyte mellan patient och psykoterapeut – till skillnad från lång dynamisk terapi som medger att terapeuten utvecklar alliansen gradvis. Johansson (2006) påtalar att ”den terapeutiska alliansen” inte är ett entydigt begrepp. Oftast avses både det affektiva och det relationella bandet mellan patient och terapeut samt att parterna är överens om behandlingens mål. I den långa terapin arbetas med ett brett spektrum av problem, vilket inte är möjligt i kort terapi som strävar efter att snabbt inringa ett problemfokus. Patienter som kan tolerera denna avgränsning kan via bearbetningen av ett fokus få nya perspektiv på hur de kan förhålla sig till andra problemområden. Förmågan att tolerera att terapin tar slut utgör en väsentlig förutsättning i kort terapi, något som inte är lika behövligt i längre terapier. Även om alla – både patienter och terapeuter – har att brottas med i livet oundvikliga förluster och separationer kan toleransen för denna aspekt av verkligheten vara mycket skiftande. Att dynamisk korttidsterapi skulle innehålla få nyheter är en kritik som har framförts bland annat av psykoanalytiker Migone (2015). Även om han anser att dessa modifierade tekniker kan vara användbara för vissa patienter har han svårt att se vad som är kliniskt och teoretiskt nytt. Migone refererar till tidiga observationer av Alexander, som lade märke till att vissa patienter som inte hade förbättrats i långa analyser hastigt blev bättre just när analytikern bestämde sig för att avsluta analysen. Även andra hade observerat detta, men det var Alexander som uppfattade patientens reaktioner och arbetet med dessa som en form av korrektiv emotionell erfarenhet (cor© F ö r fatta r en oc h S tudentlitte r atu r

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

rective emotional experience). Vidare poängterar Migone att det kan vara svårt att bestämma vad som är en kort dynamisk terapi eftersom många terapier blir korta utan planering. Han menar att de korta terapier som inte var bestämda att vara korta på förhand inte ska få benämnas med termen korttidsterapi. Således finns flera olika sätt att se på fältet; allt från betydande entusiasm till att det inte är något att väsnas om. Entusiasmen handlar om möjligheter och att utveckla tekniker som gör det möjligt för allt fler patienter att bli hjälpta av dynamisk korttidsterapi. Kritiken mot denna entusiasm kan med rätta rikta in sig på att åtskilligt inom det dynamiska korttidsterapiområdet inte är nytt utan snarare handlar om återanvändning av tidigare kunnande med en del nya inslag.

Definitioner av korttidsterapi Kort terapi kan vara allt mellan en och 25 sessioner, och pågå i upp till ett år (40 sessioner). I USA används beteckningen short, i England brief. Följande uppdelning görs av Gabbard, Beck och Holmes (2005): • Mycket kort terapi (very brief therapy) = 1–5 sessioner, mindre än

två månader.

• Kort terapi (brief therapy) = 6–16 sessioner, 2–6 månader. • Tidsbegränsad terapi (time-limited therapy) = 17–30 sessioner,

6–9 månader.

De (Gabbard m.fl. 2005) hänvisar även till Messer och Warren (1995) som menar att den vanligaste definitionen är upp till 25 sessioner. I forskningssammanhang brukar det dock refereras till att kort terapi kan pågå upp till ett år. I ovanstående definitionsförslag sammanblandas dock kort och tidsbegränsad psykoterapi eftersom vi vet att tidsbegränsad terapi kan vara både kortare och längre än ovan angivna 17–30 sessioner. Det förekommer även argument för att termen korttidsterapi endast ska få användas för terapier som på förhand är bestämda att pågå kort tid (maximalt 40 gånger, högst ett år). Denna mångfald i uppfattningar utgör emellertid inget hinder för att hitta några gemensamma drag. 38

3 Faktorer som bidrog till korttidsterapins framväxt

De gemensamma dragen hos dynamiska korttidsterapier utgörs av: • Tidsbegränsning – avslutningsdatum är fastställt från början eller

ungefärligt angivet, maximalt 1 år.

• Terapifokus – oftast intrapsykiskt eller interpersonellt, ett

affektivt dilemma som behöver lösas för att patienten ska kunna utvecklas. • Terapeutaktivitet – mer aktiv i tolkning av överföring, omedvetna konflikter och i att konfrontera motstånd.

Viola Argus-Zivaljic är leg. psykolog som under många år har arbetat kliniskt med dynamiska korttidsterapier. Hon har också många års erfarenhet av handledning och undervisning i ämnet.

Dynamiska korttidsterapier EN INTRODUKTION Dynamiska korttidsterapier – En introduktion är den första boken i sitt slag på svenska. I boken skildras den mer än hundraåriga utvecklingen inom området och skälen till att de dynamiska korttidsterapierna växte fram. Därpå beskrivs och jämförs de modeller som utvecklades av pionjärerna David Malan, Peter Sifneos, James Mann och Habib Davanloo. Motsvarande presentation ges av de nutida front figurerna Patricia Coughlin, Barbara Milrod, Diana Fosha och Leigh McCullough. I korthet berörs de vanligaste teknikerna, men även andra varianter av dynamisk korttidsterapi omnämns. Det forskningsstöd som finns inom fältet presenteras, från de klassiska fallstudierna till dagens evidensbaserade metoder. Bokens teori, kliniska exempel och handfasta råd vänder sig till både noviser inom dynamiska korttidsterapier och till erfarna utövare för överblick och i undervisningssyfte.

Art.nr 39704

studentlitteratur.se