9789140688590

Tom Barth, Tore Børtveit & Peter Prescott

MI – att samtala om förändring

Författarpresentation Tom Barth deltog i den handledningsgrupp vid Hjellestadklinikken i Bergen som under en period 1982–83 leddes av William R. Miller och där MI uppstod.

Tom har sedan dess arbetat med och förmedlat MI till andra och är en av de personer som tillämpat MI längst. Tom arbetar numera i egen praktik med behandling, undervisning och handledning i MI. Tore Børtveit arbetar numera inom vuxenpsykiatri och i ett OCD-team. Han har vidareutbildning i kognitiv psykoterapi och metakognitiv terapi. Tore arbe­ tar fortsatt med utbildning och handledning i MI, de senaste åren också med produktion av demonstrationsfilmer på uppdrag av ett regionalt kompetens­ center inom missbruksområdet (KoRus-Øst).

Peter Prescott arbetar numera inom vuxenpsykiatri i ett OCD-team och som lektor vid Universitetet i Bergen där han undervisar och handleder i kognitiv och metakognitiv terapi. Peter utbildar och handleder både i MI, kognitiv psykoterapi­och i kognitiv beteendeterapi, KBT.

Förord till den svenska upplagan Det har nu gått ett drygt decennium sedan kollegorna Tom Barth, Tore Børtveit och Peter Prescott skrev sin förra bok om MI. Redan då hade de sedan länge arbetat med metoden dagligen både i sitt behandlingsarbete och i rollen att förmedla Motivational Interviewing – MI – till andra. Deras förhållningssätt till MI kännetecknades redan då av genuint intresse och engagemang kombinerat med reflekterande distans inför både MI:s styrkor och begränsningar.

När författarna nu kommer med sin andra bok om MI behåller de sin reflekterande stil som är tydligt förankrad i MI samtidigt som de presenterar en fördjupad beskrivning av de faktorer som utgör förutsättningar för motivation till förändring.

Intresset för MI har ökat stadigt både internationellt och i de skandinaviska länderna. Metoden används i dag i samtal om rökning, övervikt, kosthållning, fysisk aktivitet, sexuella riskbeteenden, följsamhet vid behandling av somatiska sjukdomar som MS, diabetes, högt blodtryck och hiv-infektion för att nämna några områden.

MI är därmed på väg att etableras som en generell metod för samtal om förändring i vid mening. I den senaste boken av Miller och Rollnick (2013) har fokus för MI-samtal vidgats till att gälla mer än bara konkreta beteende­mönster.

De menar att MI också kan användas för att utforska och diskutera förändringar av inre förhållanden hos klienten. Det ges exempel på vilka förändringar det kan handla om: att bli mer förlåtande, mer accepterande eller att arbeta med sig själv för att bli mer självbekräftande.

MI används i dag i många olika sammanhang och av professionella med skilda yrkesbeteckningar och roller. Det kan handla om hälso- och sjukvårdspersonal, socialarbetare, lärare och i roller som rådgivare, behandlare, terapeuter, hand­ läggare, vägledare med flera. Det hade varit önskvärt men är inte enkelt att finna en gemensam benämning på dessa olika roller. Författarna har valt att använda begreppet hjälpare för att benämna personen som använder MI professionellt. I MI-sammanhang är detta vedertaget och fungerar oftast fint.

Begreppet MI och dess användning kan behöva förklaras. William R. Miller valde namnet/begreppet Motivational Interviewing när han skrev sin första artikel om metoden och det har tillsammans med förkortningen MI sedan dess blivit den

internationellt vedertagna benämningen. I Norden används olika benämningar.

Från början Motiverande intervju och i Sverige senare Motiverande samtal. För att skilja den evidensbaserade samtalsmetod som det här handlar om från motiverande samtal i allmänhet används den internationella förkortningen MI. Under de senaste tio till femton åren har författarna deltagit i utvecklingen av systematiska försök att kombinera MI med andra metoder, särskilt kognitiv beteendeterapi (KBT). Vissa gånger kan man ha MI-samtal som inledning till behandling med KBT, så att klienten kan utforska och stärka sin motivation för både förändring och behandling. Andra gånger har man försökt sig på en närmare integrering av MI och KBT. MI tillför ”kraft” till andra behandlingsmetoder genom att klientens motivation och egna behandlingsinsats kan påverkas positivt. Utbildning i MI ger också hjälpare kommunikationsfärdigheter som bidrar till att stärka samarbetet och relationen mellan hjälpare och klient. Stephen Rollnick har beskrivit MI som ”olja i maskineriet”. Maskinen gör sitt jobb som den ska och MI bidrar till att maskindelarna glider lättare, fungerar bättre och utvecklar mindre friktion.

De tre författarna är psykologer, specialister i klinisk psykologi och har omfattande erfarenhet av att använda MI i praktiskt behandlingsarbete. De har tillsammans under många år arbetat med tillämpning och utveckling av MI inom missbruks- och beroendeproblematik vid Stiftelsen Bergensklinikkene i Bergen, Norge. De har varit pionjärer både när det gäller att tillämpa och förmedla MI till andra i form av utbildning och handledning, och de har ända från starten varit aktiva i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) både internationellt och i Norden.

Författarnas mål har varit att skriva en lättillgänglig och praktiskt användbar bok och de har därför tagit med flera kliniska exempel och avsnitt ur MI-samtal.

De har också undvikit att använda alltför många främmande ord och facktermer.

Författarna önskar att boken ska vara inspirerande och hjälpsam både för studenter, hjälpare och behandlare i vardagsarbetet och för kollegor som redan har omfattande kunskap om och erfarenhet av MI. En förhoppning som helt säkert kommer att infrias.

Tack till Lars Durfelt, Arbetsförmedlingen, som bidragit med kunskap om svenska förhållanden gällande arbetsträning och arbetsrehabilitering och till Gun Zetterström för en noggrann och gedigen översättning helt i MI-anda.

Resö i februari 2015 Christina Näsholm Psykolog, leg psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Medlem i MINT

Innehåll

1. MI – Motiverande samtal

11

Hjälparrelationer och motivationsarbete

12

Motivationsfokus – figur/bakgrund

13

Utmaningar 15 Värdegrunden för MI

20

Hur boken är upplagd

21

2. Orsaker till att vi hänger fast vid oändamålsenliga beteenden

23

Neurobiologiska och endokrinologiska faktorer

24

Klassisk betingning

27

Operant betingning – positiv och negativ förstärkning

29

Kognitiva faktorer

30

Sociala faktorer och samspelsfaktorer

33

Kulturella faktorer

34

Samhällsförhållanden 35 Finns det hopp om ändring?

36

Vad är det för särskilt med MI?

38

3. Klientcentrerad kommunikation – samtalstekniken

41

Påverkan via rekommendation om förändring från en expert

41

Påverkan genom att visa på samband i klientens liv

42

Påverkan via utforskande av klientens hållning till händelser och samband i hans eller hennes liv

42

Jag-budskap och du-budskap

43

Implicit kommunikation om ett samarbete

44

Klientcentrerad kommunikation

45

Observations- och kodningssystem

56

4. Förändring som process Före begrundan

59 61

Begrundan 63 Förberedelse 64 Handling 66 Stabilisering 68 Återfall 69 Återgång till före begrundan

71

Mätningar av förändringsberedskap

71

Karta och terräng

72

Stadiemodellen och MI

73

5. Ambivalens 75 Att arbeta med ambivalens i MI-samtal

77

Ambivalensutforskande som strategi

79

Hur omfattande ska ambivalensutforskandet vara?

80

Utforskande av ambivalens – stil och intervjuteknik

81

Och, samtidigt eller men?

84

Det är klienten som måste fatta beslut

85

Hjälparens reaktion på ambivalens

85

Effekten av att utforska ambivalens

86

Ambivalens som ett sätt att hantera motstånd

88

6. Motstånd mot förändring Om motstånd

91 92

Sakmotstånd 95 Relationsmotstånd 96 Motstånd som samspelsfenomen

97

Att respektera motstånd

99

Att förhålla sig till motstånd när det dyker upp i samtalet

102

Varför fungerar MI? Fokus på motståndskomponenten

109

7. Förändringsyttranden 111 Begreppet förändringsyttrande

111

Styrkegrad 112 Typer av förändringsyttranden

113

Motståndsyttranden

115

Att möta klientens förändringsyttranden och motståndsyttranden

117

Fungerar det?

120

Hur kan vi förstå detta?

121

8. MI-strategier 123 Meny-agenda-strategi 124 Effekter av meny-agenda-strategi

124

Informera i dialog

127

Skalfrågor om vikten av förändring och tilltron till den egna förmågan att lyckas Hjälp att fatta beslut

131 135

Manualer 136 Korta interventioner

9. MI och den psykiska hälso- och sjukvården

137

141

MI-andan: samarbete, partnerskap och empatisk klientcentrerad ­kommunikation God förmåga att lyssna

142 142

MI som stöd för målinriktade terapeutiska interventioner i samband med olika psykiska störningar MI där problemet utgörs av ett visst beteendemönster

143 150

MI kan skapa motivation för livsstilsförändring hos psykiskt sjuka patienter Undvikande, externalisering och social isolering

151 152

Avslutning 153

10. MI och KPT

155

Lite om kognitiv psykoterapi

155

Vad är det för särskilt med MI?

158

Relation, samarbete, roller och uppgifter i behandling

160

Yttranden eller tankar

163

Förändringsyttranden, motståndsyttranden, automatiska och alternativa tankar

165

MI och KPT tillsammans

165

Utmaningar i att kombinera MI och KPT

169

KPT i MI-dräkt

170

11. MI i grupp Aspekter av grupper

173 173

Gruppkänsla 175 MI i grupp

176

Gruppledarfärdigheter 178 MI-anpassning i grupp

179

Gruppers utveckling

183

Vad är en MI-grupp?

183

12. Helheten – MI-samtalens element Samtalsexempel

185 189

Referenser 207 Register

215

1 MI – Motiverande samtal Motiverande samtal, vad betyder det? Motivation är en mänsklig drivkraft som ger riktning åt våra val och vårt beteende. Så ett motiverande samtal är ett samtal som ska leda till att en människa bestämmer sig för och rör sig i riktning mot ett bestämt resultat. ”Motivational interviewing” (Miller & Rollnick, 1991; 2002; 2013), eller akronymen MI, är den internationella beteckningen på en metod som har utvecklats för att genomföra ett samtal där en hjälpare utforskar motivations­ krafterna hos en person. Det kan finnas andra tekniker eller metoder som leder till samma resultat, men MI är en definierbar och avgränsad metod som används i hjälpsammanhang, det vill säga vid behandling av, rådgivning till och stöd för människor som kan ha nytta av att göra förändringar.

MI uppstod 1982 på Hjellestadskliniken utanför Bergen där den amerikanske professorn William Miller arbetade ett halvår under en ledighet från sin ordinarie tjänst. På Hjellestadskliniken behandlades vid den här tiden främst männi­ skor med alkoholproblem, ofta i kombination med lättare psykiska störningar och diverse sociala problem. I början av 1980-talet rådde en optimistisk syn på beroendebehandling, med intresse för nya metoder och betoning av klientens resurser. Såväl beteendeterapi som social inlärningsteori och systemisk familje­ terapi var inspirationskällor. Miller ledde en handledningsgrupp för psykologer där en av författarna till den här boken (Tom Barth) deltog. Temat ”förändringsmotivation” var centralt i det kliniska arbetet och diskuterades ofta i handledningsgruppen. En dag kom William Miller med ett artikelutkast som han såg som en sammanfattning av diskussionerna om förändringsarbete. Arti­ keln hade rubriken Motivational interviewing. ”Det var bara ett namn som jag hittade på”, sade Miller. Artikeln publicerades något senare (Miller, 1983) och var inledningen till det som nu har blivit en stor och omfattande internationell forsknings- och behandlingstradition.1 MI har sedan 1982 utvecklats till en etablerad behandlingsmetod med en klart definierad samtalsteknik och en växande forskningsbas. (Se t.ex. Arkowitz & Miller, 2008; Hettema, Steele & Miller, 2005; Lundahl m.fl., 2010; Rubak m.fl., 2005; Smedslund m.fl., 2011).

1 På www.motivationalinterviewing.org finns en översikt över publicerade studier.

11

MI – att samtala om förändring Den här boken handlar om MI, men har fått sin prägel av författarnas syn på och erfarenhet av användning av samtalstekniken.

Hjälparrelationer och motivationsarbete MI är en samtalsmetod som används vid konsultationer eller möten mellan en person som söker hjälp eller råd (klient/patient) och en rådgivare, behandlare eller terapeut. Båda parter har klart för sig att det handlar om ett försök till hjälp och rådgivning, och situationen runt samtalet tydliggör att det är vad som sker. MI är alltså inte en metod för generell personlig utveckling (coachning) eller för förtäckt påverkan. Det är ett samtal där klient och hjälpare samarbetar i ett gemensamt projekt – de har samma mål när det gäller den förändring som ska ske. Ett annat sätt att uttrycka det är att båda parter måste vara motiverade för samma förändring å klientens vägnar.

Hjälpare är ofta bra på att analysera klientens behov och ge goda råd om vad som kan göras. Inom de flesta professionella verksamheter har det utvecklats effektiva behandlingsmetoder för att genomföra förändringar. Samtidigt ser vi emellertid ofta att klienternas motivation för förändring är vacklande eller att de kan önska (vara motiverade för) att arbeta i riktning mot ett annat mål än hjälparen. Hjälparen kan, med sin kompetens, ha en tendens att ”ligga före” den som ska hjälpas, och klienternas osäkerhet på sin egen motivation kan uppfattas som bristande samarbete. Klienterna å sin sida kan uppleva att hjälparen är alltför ivrig, trycker på eller saknar förståelse. Då blir det inte mycket till resultat av försöket att förändra.

Bristande följsamhet (compliance) är ett vanligt hinder för effektiv hjälp vid olika hälsoproblem. Världshälsoorganisationen (WHO) påpekar att det finns goda behandlingsmetoder för de flesta sjukdomstillstånd, men att ungefär hälften av de resurser vi sätter in inte ger något resultat eftersom behandlingen inte följs i tillräcklig omfattning (WHO, 2003). Från behandlarsidan säger man i regel att klienten inte tillgodogör sig behandlingen. Som förklaring pekar WHO-rapporten på brist på kunskap och motivation hos klienterna och föreslår att egna motivationsåtgärder bör åtfölja behandlingsåtgärder. MI nämns som en relevant metodik.

Uttrycket ”förhandlingar” används ibland för att beskriva den process där hjälpare och klient kommer fram till en gemensam syn på mål och tillvägagångssätt, särskilt i sammanhang där klienten vacklar i sin motivation (eller inte är tillräckligt motiverad), och hjälparen vill komma i gång med själva förändringsarbetet. Vad ska de tala om och vilket slags samtal ska de ha? Det är lätt för hjälpare att bli övertalande, insisterande, påträngande och otåliga när de ser att klienten inte deltar tillräckligt aktivt i förändringsarbetet. Den här pressen kan leda till att klienten blir defensiv, visar motstånd eller till och med blir trotsig.

12

1. MI – Motiverande samtal Det är inte heller ovanligt att hjälpare ger upp försöken att hjälpa när klienterna är osäkra på om de vill ha någon förändring. ”Du måste vilja det själv om jag ska kunna hjälpa dig.” ”Du får komma tillbaka en annan gång när du är redo.” Med MI är det möjligt att upprätthålla en konstruktiv och ömsesidig dialog när klientens motivation är vacklande.

Förhandlingarna kan också röra sig om att hitta ett område för förändring där båda parter är motiverade. Klienten känner sig egen motivation för förändring och hjälparen vet att förändringen kommer att vara till nytta för patienten.

När man arbetar med kroniskt sjuka eller människor med omfattande rehabiliteringsbehov, finns det många relevanta förändringsuppgifter. En klient med diabetes kan till exempel ha nytta av förändring inom så skilda områden som kost, motion, medicinering, viktkontroll, rökning eller hantering av negativa tankar och känslor. Med hjälp av MI kan man finna ett område som både klient och hjälpare tycker det är meningsfullt att fokusera på. Samarbetet kan alltså börja där och kanske sedan röra sig till andra områden som är viktiga att arbeta med.

Motivationsfokus – figur/bakgrund I MI vill vi göra själva motivationsprocessen till fokusområde för samtalen. Det är klientens tankar och känslor kring att göra förändringar som ska vara ”figuren” i det som utforskas, medan problemets orsak eller andra relevanta sidor av livet ska utgöra bakgrunden. Det krävs en medveten samtalsteknik om man ska sikta mot det målet.

Hjälparen ”inbjuder” klienten att fokusera på ett bestämt tema, att ta ett litet steg tillbaka och tänka på det som ett förändringsprojekt. Ibland kommer då klienten att gripas av en växande insikt om att ett tema som har tagits för givet är värt att tänka närmare på. Genom varsam ledning från hjälparen kan klienten börja tänka på saken utifrån möjligheten till förändring. I den här utforskande processen, innan personen har fattat ett beslut om förändring, är det önskvärt att osäkerhet på om man vill ha en förändring blir ett centralt tema som behandlas öppet – något som inte döljs eller sopas under mattan. Ett öppet samtal om vacklande motivation kan faktiskt leda till att motivationen får tydligare konturer. Klienterna kan börja fundera på om de ska ”göra något åt det” och strålkastaren riktas gradvis mot val och beslut. Även om motivationsarbetet inte är färdigt efter att ett beslut har fattats, koncentrerar sig klienten och hjälparen mer på innehållet i förändringen. ”Varför ska jag göra en förändring?” ersätts av frågan ”Hur ska jag genomföra förändringen?”

För vissa förändringar är beslutet det viktigaste steget eller till och med tillräckligt för genomförande. Om vi funderar på att börja använda säkerhetsutrustning, till exempel cykelhjälm, räcker det för de flesta att bestämma sig för 13

MI – att samtala om förändring det. De flesta har råd att köpa en, vet var de säljs och hur de används. Andra förändringar kräver mycket arbete efter att beslutet har fattats. Vi kan som exempel ta en person med omfattande psykiska problem som efter lång tids arbetslöshet bestämmer sig för att skaffa sig en utbildning. Det kan hända att motivationsprocessen fram till beslutet har tagit tid, men man kan vara säker på att arbetet fram mot målet också kommer att ta lång tid och att det behövs mycket annat än motivation och beslut för att nå fram – en bra plan, några exempel att lära av, förberedelsearbete, social träning, träning i studieteknik, uthållighet, särskilt anpassad undervisning, målinriktat socialt stöd och rådgivning och så vidare.

Eller vi kan ta en person med en allvarlig kronisk sjukdom. Själva sjukdomen kommer inte att försvinna oavsett hur motiverad personen i fråga är. Men sjukdomsförloppet och hastigheten med vilken det fortskrider kan påverkas både av behandlingsåtgärder och av livsstilsvariabler som klienterna har inflytande över och som de måste vara motiverade att förändra.

Som hjälpare har vi överblick över åtgärder som klienten skulle kunna ha nytta av och vi har också insikt i när det räcker med motivation och besluts­ fattande och när klienten måste lägga ner jobb på själva genomförandet. Att ta mediciner är kanske en sådan sak där man kommer långt med att klargöra motivationen och fatta ett beslut – eventuellt i kombination med minneshjälpmedel som en dosett, avprickningslista eller alarm på mobilen. Att gå med i en självhjälpsgrupp kan också vara det – om det inte finns sociala hinder eller transportsvårigheter. Att förändra kosthållningen eller börja motionera kan vara svårare åtgärder att genomföra – oavsett hur motiverade klienterna är eller hur mycket de önskar det. För fysioterapeutisk egenträning krävs mer än ett beslut. Man måste få lära sig rätt teknik och hur intensivt man kan träna. För att bryta sig ur isolering och ensamhet kan det krävas mycket på många fronter.

Motivationsarbetet kan pågå omväxlande med problemlösnings- och genomförandearbete och besluten blir övergångspunkter. Goda hjälpare har erfarenhet av att växla mellan arbetssätten. De förstår att besluten i sig har inflytande på den fortsatta processen och att klientens resurser, tidigare erfarenheter, hållningar och grad av socialt stöd kommer att påverka det individuella förloppet i en förändringsprocess. MI som metod baserar sig på en förståelse av att förändringsprocesser kan ha två faser, där motivationsarbetet är den centrala uppgiften i den första fasen och genomförandet är viktigt i den andra.

I MI är det i regel motivationsarbetet som är i fokus tills ett beslut är fattat.

Dessutom kan MI användas för att hjälpa en person som har gjort förändringar att friska upp och hålla motivationen vid liv över en längre tid.

14

3 Klientcentrerad kommunikation – samtalstekniken I kapitel 1 redogjorde vi för huvudprinciperna i MI och hur vi kan förstå motivationsdelen i en förändringsprocess. Vi påpekade att samtal om motivation kan vara känsliga och att hjälpare ska ha en respektfull och samarbets­ inriktad hållning i mötet med klienter. I kapitel 2 beskrev vi hinder för att förändring kan komma till stånd och att dessa kommer att prägla innehållet, vad vi väljer att tala om. I det här kapitlet fokuserar vi på hur samtalen utformas, vilka samtalsverktyg som används, och vi förklarar varför en klient­ centrerad samtalsstil kan vara särskilt lämplig när vi talar med klienter om motivation. Ett motiverande samtal har ju till syfte att påverka klienter på ett sådant sätt att sannolikheten ökar för att de fattar ett beslut om förändring, och att förändringen går i en riktning som definieras som önskvärd (det vi hämtar fram motivation för). Här ska vi titta närmare på hur vi talar – vilka repliker, eller samtalsredskap, vi använder oss av när vi försöker påverka motivationen.

Påverkan via rekommendation om förändring från en expert Vi ska först titta på tillvägagångssätt som inte är en del av MI, till exempel att försöka påverka klienters motivation genom råd, uppmaningar eller rekommendationer. Klienter kan i viss mån reagera positivt på sådana rekommendationer från en expert. En del klienter är redan på god väg mot att bestämma sig för en förändring och expertens rekommendation passar in på ett beslut som till stor del redan är fattat. Andra klienter vill ha en experts rekommendationer och har lättare att förhålla sig till vad experten säger om problemet i stället för att vara tvungen att komma fram till beslut på egen hand.

Men i många fall kan rekommendationer från experter ge upphov till en del utmaningar. Rekommendationer kan väcka motstånd, en vilja att protestera mot det experten har att komma med. Låt oss ta ett litet exempel:

41

MI – att samtala om förändring ”Det verkar som om problemen med att få ner ditt blodtryck har med stress att göra. Du bör tänka på att inte ta på dig så mycket jobb som du gör nu.”

PATIENT: ”Ja, jag vet att jag har för mycket att göra, men som situationen är på jobbet just nu är det uteslutet att jobba mindre. Ska firman överleva borde jag snarare jobba mer.”

LÄKARE:

I replikväxlingen här ovan har båda rätt. Båda är experter på sina områden: läkaren är expert på förhållandet mellan blodtryck och stress och åtföljande risker för sjukdom, medan patienten är expert på hur situationen ser ut och vilka möjligheter som finns, eller inte finns, till förändring (mindre stress).

När expertråd inte leder till önskat resultat måste vi hitta en annan metod.

MI är ett alternativt tillvägagångssätt.

Påverkan genom att visa på samband i klientens liv En möjlighet att påverka som inte alltid leder vidare är att tala med klienten om hur olika händelser hänger ihop, till exempel att cigarrettrökning hänger ihop med hostanfall på morgnarna.

Svårigheten är att klienten många gånger redan har omfattande insikter i de här sambanden. Många vanerökare vet att hosta på morgnarna hör ihop med cigarretterna. Alla som upplever baksmälla efter att ha druckit för mycket alkohol vet att det är en konsekvens av alkoholintaget dagen innan. Att få sig serverat ett samband som man redan är väl bekant med tillför inget nytt och har där­igenom små möjligheter att påverka motivationen. Det är ju just på grund av att insikt i sambanden inte har fungerat som klienten träffar hjälparen. Information om samband som klienten inte har varit medveten om kan däremot leda till förändring, medan upprepningar av känd information i värsta fall kan framkalla motstånd. Klientens hållning till kunskapen är viktig.

Påverkan via utforskande av klientens hållning till händelser och samband i hans eller hennes liv Vi har alla sådant i våra liv som vi funderar på att förändra. Det kan vara saker av mer eller mindre allvarlig karaktär. De flesta av oss är välinformerade om hur olika livsstilar är förbundna med ökad risk för negativa konsekvenser.

Ingen som får diagnosen lungcancer efter många års rökning kan hävda med trovärdighet att man inte känt till riskerna med att röka. Till och med små barn vet att för mycket sötsaker kan vara skadligt för tänderna.

Vi kan förhålla oss till kunskap om sådana samband på många sätt, och förändringsmotivationen kommer att bero på hur vi förhåller oss till den kunskapen.

42

3. Klientcentrerad kommunikation – samtalstekniken Ett exempel: Du vet att rökning kan öka risken för svår cancer.

Ett sätt att förhålla sig till denna obehagliga kunskap är att hitta tankebanor som minskar dess betydelse och därigenom också minskar motivationen: ”Jaja, något ska man ju dö av. Det händer inte mig. Dessutom dröjer det länge innan det blir aktuellt. Jag har en kollega vars morfar rökte tills han var nittio och han var helt frisk.”

Ett annat sätt kan vara att ta till sig kunskapen på ett sådant sätt att man reagerar känslomässigt: ”Usch – när jag tänker på rökningen och det där med cancer, blir jag orolig.

Jag vill leva länge och vara frisk, så det här med risken för cancer skrämmer mig.

Att avsluta livet i förtid på grund av något så dumt som en dyr ovana – nej, det vill jag inte.”

Här ser vi ett sätt att tänka kring och förhålla sig till kunskapen som ökar motivationen.

I MI är klienters sätt att förhålla sig till negativa konsekvenser av livsstil och (o)vanor viktiga påverkanskanaler. Som MI-utövare vill vi bjuda in oss själva till ett samarbete med klienterna där vi tillsammans utforskar hållningar till den kunskap som de redan besitter. Genom att man i MI-samtalen utforskar, diskuterar och bedömer betydelsen av negativa konsekvenser kan klienterna få hjälp att förhålla sig på förändringsfrämjande sätt. Ett underliggande antagande i MI är att människor innerst inne vill sitt eget bästa, och att denna inre önskan kan bli tydligare och starkare i mötet med en respektfull hjälpare. För att få till stånd ett sådant samarbete krävs det att hjälparen intar en hållning som är respektfull, accepterande och empatisk. Mötet ska i minsta möjliga mån främja behov av beskydd och försvar hos klienterna.

I MI har man sett att god förmåga att lyssna och klientcentrerad kommunikation kan vara till stor hjälp när vi vill bjuda in oss själva i klienternas tankar och känslor – särskilt i samband med händelser och erfarenheter som det är obehagligt att inviga andra i.

Jag-budskap och du-budskap Klientcentrerad kommunikation utgår från klientens perspektiv, vilket innebär att uppmärksamheten riktas mot klientens syn på sig själv, sina problem och sina möjligheter. Klienten kommer i förgrunden i samtalen och hjälparen håller sig mer i bakgrunden. Genom de frågor vi ställer och genom vårt sätt att reagera på klientens svar anlägger vi ett tydligt och explicit ”du”-perspektiv. Ordet ”jag” hör man inte ofta från hjälparen i klientcentrerade samtal.

Det är många gånger mer intressant vad ”du” tänker om dina erfarenheter och din situation, än vad ”jag” tänker om din situation. Jag-budskapet hör mer hemma i en expertroll. Om vi som hjälpare ”brinner för” en viss förändring blir 43

MI – att samtala om förändring det extra svårt att hålla tillbaka expertrollen. Miller och Rollnick (2002) kallar detta ”den automatiska rättningsreflexen” – det vill säga att när vi hör något som vi uppfattar som oriktigt eller otillräckligt så känner vi ett starkt behov av att rätta till det. Det blir en utmaning för oss att stoppa den här rättnings­ reflexen.

Implicit kommunikation om ett samarbete I klientcentrerad kommunikation berättar vi, mellan raderna, något om vem vi är för varandra i ett samtal eller ett samarbete. Öppna, utforskande frågor förmedlar att hjälparen är intresserad av klientens svar i ämnet och att klienten är en person som kan bidra med intressanta och viktiga inlägg och tankar och är betydelsefull i samarbetet. Öppna frågor förmedlar också en mild press på klienten om att tänka igenom saken och komma med ett svar som har ett innehåll som går utöver att avfärda eller bekräfta hjälparens antaganden. Öppna frågor skapar förutsättningar för klienten att dela med sig av något av sitt eget inre.

Reflektioner och sammanfattningar förmedlar något av detsamma som öppna frågor. Vi visar att klientens svar blir hörda och tagna på allvar som de är (inte som uttryck för något annat än det som blir sagt). Vi förmedlar att klientens perspektiv, mening, hållning och erfarenhet är viktig och måste tas med i samtalet. Särskilt effektfulla är komplexa reflektioner där hjälparen delar med sig av sina hypoteser om vad som ligger i det som klienten sagt. Det kan kanske till och med vara en uppfattning som klienten har, men som varit lite svåråtkomlig eller förbisedd. Vi förmedlar en önskan om att förstå och ofta att vi faktiskt förstår. Öppna frågor, reflektioner (både enkla och komplexa) och sammanfattningar verkar kunna göra hjälpare till bättre lyssnare. Vi kommer närmare klientens upplevelser och perspektiv och kan därför uppfattas som mer närvarande och empatiska. Man kan till och med säga att klientcentrerat lyssnande är empati i praktiken (Barth, Børtveit & Prescott, 2001; Barth & Näsholm, 2006; Miller & Rollnick, 1991).

I MI används beteckningen reflektion i stället för spegling. Det är en internationell term som är hämtad från klientcentrerad terapi. Ordet reflektion betyder på svenska två olika saker. Det ena är att tänka över något och det andra är att återspegla. I MI är det särskilt den andra betydelsen som åsyftas. Reflektion innebär att hjälparen ger tillbaka några ord som uttrycker mer eller mindre detsamma som klienten har sagt. Det kan vara upprepningar eller omformuleringar eller att man försöker återge den underliggande meningen.

44

8 MI-strategier Vi använder i den här boken beteckningen ”strategier” för relativt standardiserade tillvägagångssätt, där MI-hållningar och samtalsteknik flätas ihop för att uppnå ett visst resultat. Vi kan också kalla det mallar eller vägledande tillvägagångssätt.

Utforskande av ambivalens, som beskrivs i kapitel 5, är en sådan strategi.

I enkelt utforskande av ambivalens börjar hjälparen ofta med att be om tillåtelse, fortsätter med att fråga om den ”ena sidan”, reflekterar det klienten säger och frågar sedan ”Vad mer?”. Först när utforskandet av den ena sidan är avslutad går man över till den andra. Sedan kan man avsluta med en dubbelsidig sammanfattning och gärna en öppen nyckelfråga. Innehållet och gången under utforskandet kommer givetvis att variera, men dispositionen kan kännas igen.

Strategier måste förstås användas med flexibilitet. Om klienten inte finner sig till rätta med mönstret lägger man det åt sidan.

MI-strategier har ofta sitt ursprung i arbetet inom hälso- och sjukvård där man har försökt skapa standardiserade tillvägagångsätt för kortare konsultationer. Strategin meny-agenda (se följande sida) formulerades exempelvis första gången i ett projekt för bättre uppföljning av patienter vid en diabetesklinik i London (Rollnick, Mason & Butler, 1999).

MI-strategier kan alltså ha utvecklats på ett specialområde innan man upptäcker att de kan vara mer generellt användbara och anpassar dem till andra arbetsområden. Andra strategier, till exempel utforskande av ambivalens, har alltid varit en del av MI. När man utvecklar manualstyrda versioner av MI består de vanligen av flera strategier i följd.

I det praktiska MI-arbetet är fördelen med strategier att man har överblick och en tydlig plan för hur man ska gå till väga. När man har vant sig vid att använda en strategi går samtalet på sätt och vis av sig själv. Man följer mallen och kan ”lyfta blicken” utan att hela tiden behöva koncentrera sig på vad man ska säga härnäst. Strategierna garanterar också att man gör saker och ting grundligt och ökar därmed chansen för ett bra resultat. Nackdelen är självklart att man kan bli så upptagen av att följa mallen att man inte lyssnar på vad klienten säger och inte anpassar sig till hans eller hennes behov.

I det här kapitlet ska vi gå igenom fyra generella strategier som kan användas i 123

MI – att samtala om förändring många sammanhang. Det är meny-agenda, informera i dialog, skalfrågor om vikten av förändring och tilltro till den egna förmågan att lyckas samt hjälp att fatta beslut.

Därefter ska vi rikta strålkastaren mot så kallade ”korta interventioner” som bara sträcker sig över några minuter och ofta sker på andra ställen än i ett samtalsrum.

Meny-agenda-strategi Meny-agenda-strategin utvecklades av Rollnick och medarbetare (1999) som en samarbetsfrämjande strategi avsedd att användas i inledningsfasen av en konsultation. Utgångspunkten var att man ville hitta arbetssätt inom diabetesvården som kunde minska bortfallet av patienter och förbättra patienternas egen insats i behandlingen. I första omgången undersökte forskarna hur rutinen var vid de regelbundna uppföljningssamtalen. Patienten gick först till laboratoriet och tog ett blodprov och därefter till läkaren för att få provsvar och besked om eventuell justering av medicineringen. Till slut uppsökte patienten en diabetes­sköterska som gav råd och vägledning i fråga om vilka förändringar patienten skulle kunna göra i sin livsstil och sitt sätt att sköta sjukdomen. I samarbete med personalen vid kliniken utarbetade forskarna sedan ett blad med enkla teckningar av relevanta beteendeområden.

Rutinen för konsultationerna med sjuksköterskan ändrades sedan. Sjuk­ sköterskan började med att presentera menyn med olika problemområden och frågade patienten vad han eller hon tyckte var relevant att tala om under konsultationen eller om det fanns andra saker som var viktiga. Därefter utforskade patienten tillsammans med sjuksköterskan det område som valts, eventuellt i kombination med strategin informera i dialog (se s. 127).

Den här strategin har blivit använd i och anpassad till andra rådgivnings­ situationer där man behöver förhålla sig till sammansatta tillstånd och problem.

Menyn är de teman som hjälparen och patienten menar är aktuella att dryfta, medan agendan är prioriteringen och i regel också den ordningsföljd som personen väljer att fokusera på de olika områdena i.

Effekter av meny-agenda-strategi Det är inte ovanligt att mottagare av hjälp blir avvaktande och väntar för att se vad behandlaren tycker är viktigt att ta upp. Klienter kan bli mer aktiva när de inbjuds att vara med och styra samtalet. När man själv får välja tema, alltså gör ett val, har man möjlighet att tänka igenom alternativen för att komma underfund med om det finns något skäl att prioritera det ena före det andra. De olika temana kommer då att ställas mot varandra, vilket innebär att klienterna är mer redo att tala om det valda ämnet när samtalet går vidare eftersom de redan har haft en kort förberedande runda med sig själva.

124

8. MI-strategier Aktiva val ökar deltagandet och motverkar en passiv roll. Samtalet blir klientens, inte bara behandlarens. Dessutom är en sådan inbjudan att delta i planeringen av samtalen ett konkret sätt att främja brukarmedverkan. Det ligger i linje med betoningen av samarbete och klientcentrering inom MI. Principen om brukarmedverkan är dessutom stark i skandinavisk sjukvårds- och socialpolitik och uppfattas som respekt för klientens grundläggande rättigheter.

Brukarmedverkan kan omfatta överordnade planerings- och beslutsprocesser men också vägval inom ramen för enskilda konsultationer.

Genom att låta patienten vara med och styra konsultationen får hjälparen information om vilka ämnen som är viktigast att ta upp. I diabetesmenyn är till exempel ett av temana kroppsvikt, något som för vissa kan vara svårt att tala om medan det för andra inte är några problem alls. Det är möjligt att tala om känsliga saker med en person man känner sig trygg med, men kanske inte alls aktuellt med en person man upplever som kritisk eller okänslig. Vår erfarenhet är att klienter i regel börjar med att välja ut ett medelkänsligt tema att tala om, och sedan återkommer till de svåra (och kanske viktiga) sakerna när hjälparen har visat sig pålitlig och insiktsfull.

Användning av menyer förebygger motstånd. Klienterna vet vilka områden de inte är redo att tala om och kan styra undan från dem. I en menydiskussion där rökning var ett av alternativen sa en klient: ”Jag tänker i alla fall inte prata om det här!” och pekade på bilden av cigarretten. Det finns givetvis alla skäl att respektera ett så pass klart besked. Det betyder inte att temat är bannlyst för all framtid, men det är sällan en god idé för en hjälpare att försöka ta sig över en mur på den punkt där den är som allra högst! När en protest framförs med stor kraft kan man vara säker på att det blir gott om tillfällen att återkomma till temat senare.

Visuella menyer på planscher, tavlor eller papper ger överblick, struktur och riktning åt samtalet. De flesta människor, de som är mentalt välfungerande likaväl som de som lider av kognitiv svikt, har nytta av att ha en karta liggande som påminnelse om vad man talar om och hur man eventuellt ska gå vidare.

Många använder papperet med menyområden som stöd när de ska tänka efter ordentligt. Deras blick flyttar sig från den ena cirkeln till nästa och vi kan se att de tänker efter. Klienter använder ofta betydligt längre tid på att svara när de presenteras för visuellt material än när alternativen ges verbalt.

Det verkar som om det blir mer plats för klientens egen tanke­aktivitet. Visuella symboler finns kvar på ett annat sätt än ord. Det är lättare att återkomma till dem flera gånger och klienten slipper tänka: ”Vad var det som blev sagt?”

Därför rekommenderar vi att menyer, även om det bara handlar om två alternativ, ges visuellt. Det kan vara ord eller symboler i cirklar. Vi rekommenderar också att cirklarna sprids ut över arket utan tydlig rangordning. De ska 125

MI – att samtala om förändring framstå som likvärdiga, utan någon implicit prioritering, gradering eller sekvens.

En kollega till oss som under en period arbetade med många klienter med omfattande koncentrations- och minnessvårigheter utvecklade ett system där hon i varje samtal tog sig tid att utarbeta en plan för samtalet, med ordningsföljd och tidsram för varje punkt. Planen skrevs upp på en tavla på väggen så att man kunde förhålla sig till den hela tiden. Som mest kunde en tredjedel av konsultationen handla om planen, men i gengäld blev det lättare att följa med i det som hände. Hennes klienter satte värde på strukturen och överblicken och de hade lättare att hålla kvar innehållet i det man talade om (Garbo, 2000).

Ofta väljer man att ha en eller två öppna cirklar för att visa att personen kan ta upp andra saker som hjälparen inte vet något om. Det signalerar öppenhet, men kan leda in på avvägar om man har begränsad tid och en tydligt avgränsad uppgift. Det kan vara bättre att ha på förhand definierade kategorier. Klienten kan också få med sig menyn efter samtalet för att tänka vidare på saken. Menyer kan sparas till följande samtal för att användas som utgångspunkt i fortsättningen.

Behandlaren kan ha färdiga menyer som i exemplet ovan eller välja att ut­ arbeta dem under samtalet. Behandlaren kan själv komma med förslag till teman, låta klienten göra det eller också kan man göra det tillsammans. Ifall behandlaren önskar ta upp något annat än det patienten vill, kan man ”förhandla” om det när menyn skapas: ”Så sömn och stress är viktiga saker och det ska vi ägna tid åt. Är du med på att vi också ägnar lite tid åt alkoholvanor?” ”Att ta insulin regelbundet är ju något vi har talat en hel del om, och du har gjort stora framsteg när det gäller det. Vad säger du om att välja något lite mer utmanande i dag? Kanske vi skulle titta lite närmare på det här med vikten och att du har lagt på dig sen sist?”

När vi inleder en diskussion och förhandlingar på det här sättet måste vi givetvis acceptera att klienten har sista ordet.

En medveten användning av meny-agenda som samtalsplan kan alltså bidra till ökat deltagande från klienten och det minskar sannolikheten för motstånd eftersom klienten själv är med och väljer. Behandlarens aktiva anpassning av utgångspunkten gör att man går ”rakt på sak”. Även om behandlaren styr samtalet får klienten möjlighet till inflytande och medverkan.

126

8. MI-strategier

Informera i dialog Att dela med sig av information till klienter har en naturlig plats i många hjälpsamtal, också i samtal som har som mål att påverka motivationen.

Det kan vara information som är användbar för personen, information om ett sjukdomstillstånd, provresultat, prognos, behandlingsalternativ, bra till­väga­ gångs­sätt för att bevara hälsan, risker vid en oförändrad livsstil och så vidare.

Det kan också vara information som behandlaren är ålagd att ge.

I förändringsarbete vill vi ofta ge information för att påverka personen. Vi tänker att relevant information gör att det blir viktigare för personen att företa förändringar, eller att det är större chans att de väljer ett bra tillvägagångssätt om de får relevant information. Det är viktigt att skilja mellan att informera i dialog och att övertala. När behandlare vill att klienter ska förstå situationen på deras sätt eller göra det som de anser vara riktigt är det fråga om övertalning.

När behandlare ger information handlar det om neutrala fakta och det är klienten som själv väljer att ta till sig upplysningarna eller inte. I mötet med rationella människor hoppas vi att saklig och relevant information ska bidra till att de förändrar synsätt i rätt riktning. Vi har tidigare skrivit att man sällan ger klara råd i MI. Att ge information kan fungera som en svagare variant av att ge råd. Vi ger klienter förutsättningar men överlåter åt dem själva att dra slutsatser. Råd som klienter själva har kommit fram till har ofta större effekt.

Samtidigt är det lätt att ha överdriven tilltro till nyttan av att informera.

Timmar ägnas åt att ge klienter information som de varken är intresserade av, tycker är viktig eller tar konsekvensen av – ofta med resultatet att både hjälpare och klient blir frustrerade, irriterade och modlösa.

Hur ska vi då bära oss åt för att ge information till klienter på ett sätt som är förenligt med MI-hållningar om att ”börja där klienten är” och etablera ett samarbete kring utveckling av motivation? Det vi önskar är en klient som tar emot information snarare än en expert som ger ifrån sig information.

Vi kallar strategin informera i dialog och den består ofta av följande steg: • • • • •

fråga om tillåtelse ta reda på vilken information klienten redan har ge avgränsad information utforska och bearbeta eventuellt göra det i flera omgångar.

127

MI – att samtala om förändring

Be om tillåtelse Vi börjar oftast med att be om tillåtelse att informera. Detta är en liten strategi i sig där man tar ett litet steg åt sidan från det pågående samtalet och riktar uppmärksamheten mot det som händer. Det leder i regel till en liten paus där klienterna bedömer frågan och tänker efter om de har några invändningar. Att be om tillåtelse fyller olika funktioner: • klienten förbereds på det som ska hända härnäst • klientens autonomi, inflytande och rätt att bestämma över innehållet understryks • motstånd reduceras genom att klienten ger sin tillåtelse.

Några exempel: ”Den behandling du önskar har både goda och mindre goda sidor. Är det okej att jag informerar lite om den?” ”Det finns några tillvägagångssätt som har varit till nytta för andra som har varit i din situation. Skulle du vara intresserad av att jag redogör för dem?” ”Det kan hända flera saker med kroppen när man dricker alkohol. Är det okej att jag informerar lite så att du får en överblick?” ”Det finns mediciner som är vanliga vid behandling av depression. Vill du att jag ska säga något om dem?”

Vi ser att inledningen till strategin informera i dialog ofta består av en ”rubrik” där vi berättar vad informationen handlar om vilket följs av en fråga om tillåtelse.

Emellanåt händer det att klienten svarar nej. Även om det kan vara en svår situation för behandlaren är det ju faktiskt bra att det kommer fram. Då får vi veta vad klienten tycker och respekterar beslutet, dock ofta med en kommentar: ”Det är viktigt att det är du som bestämmer. Samtidigt har jag information som kan vara till nytta för dig, så det kan hända att jag återkommer till det här vid ett senare tillfälle.”

Ta reda på vilken information klienten redan har Nästa steg i strategin informera i dialog handlar om vad klienten vet om det relevanta temat. ”Vad känner du till när det gäller …?” ”Vad vet du redan om …?” ”Vad kan du när det handlar om …?”

128

8. MI-strategier Vi ställer alltså en öppen fråga för att utforska personens existerande kunskap.

Vi försöker formulera frågan så att den handlar om kunskap snarare än åsikter och hållningar. Det är önskvärt att dialogen i början är inriktad på information och fakta och inte så mycket på bedömningar och åsikter. Det kan man återkomma till när det är dags att dra slutsatser.

Hjälparen utforskar klientens kunskap och bekräftar med reflektion/sammanfattning. En neutral sammanfattning som den här kan vara lämplig: ”Du vet att fysisk aktivitet kan förbättra både den fysiska och psykiska hälsan. Det är bra för hjärtat, blodsockret, sömnen, humöret och orken – och du anser att flera av de här fördelarna är något att tänka på för dig i din nuvarande situation.”

Genom att vi frågar efter vilken kunskap klienten redan har blir han eller hon mer inställd på att bearbeta informationen som kommer.

Frågan om klientens befintliga kunskap är nödvändig för att hjälparen ska kunna anpassa sin information till klientens utgångspunkt. Det är uppenbart att en klient som redan vet mycket har större nytta av att diskutera följderna av informationen än att få den serverad på nytt. Vi hör också vilken typ av ord och vilken komplexitetsnivå personen själv väljer och kan anpassa oss till det. Och vi får kunskap om eventuella missuppfattningar som bör ägnas uppmärksamhet senare. Hjälparen väntar med att rätta eventuella missuppfattningar eftersom det kan aktivera motstånd, som i sin tur minskar öppenheten för den information man vill ge. Dessutom kan informationen i sig representera en annan synvinkel och därmed verka korrigerande.

Ge avgränsad information Informationen ska bygga direkt på den kunskap klienten redan har och får inte vara alltför långdragen. Många behandlare har en tendens att ”börja från början”, men det leder till att sekvensen blir längre och att den viktiga informationen drunknar i allt det andra som sägs. Dessutom är långa inledningar ofta uttryck för vad behandlaren tycker är viktigt och kanske i mindre grad visar att man intar klientens perspektiv.

Många klienter kan ha problem med att minnas omfattande information, medan andra börjar tänka på annat när de vet ungefär vad hjälparen har tänkt säga. Vi vill inte att personen ska gå in i rollen som passiv mottagare. Hela strategin informera i dialog skapar förutsättningar för klienten att vara en aktiv deltagare.

Informationen ska vara korrekt, balanserad och saklig. Klienten ska kunna lita på informationen utan att uppleva att den är vinklad för att överbevisa eller övertala. När man informerar är det lätt att förmedla ett implicit budskap till exempel: ”Därför tycker jag att du borde …”

129

MI – att samtala om förändring Tom Barth, Tore Børtveit & Peter Prescott

Motiverande samtal (MI) är en evidensbaserad samtalsform som används för att hämta fram och förstärka människors inre motivation till förändring.

Inom MI är det alltid klientens tankar och känslor som står i centrum. Det är bara klienten som kan bestämma över sitt eget liv. Därför utgör empati, acceptans och respekt för klientens självbestämmande tydliga värdegrun­ der i metoden, och här finns olika verktyg för att skapa förändring.

MI – ATT SAMTALA OM FÖRÄNDRING är en lättillgänglig introduktion och praktiskt inriktad bok. Den innehåller flera kliniska exempel och avsnitt ur samtal som konkret visar hur metoden kan tillämpas. Författarna diskuterar också MI:s förhållande till KPT/KBT och psykisk hälsa. De är alla medlem­ mar i MINT, (Motivational Interviewing Network of Trainers).

Boken vänder sig till alla som ska arbeta med människor och människors beteende, framför allt inom vård, socialt arbete och pedagogik.

Författarna är alla psykologer och specialister i klinisk psykologi i Bergen, Norge. Tom Barth har skrivit flera fackböcker om MI och deltar aktivt i ut­ vecklingen av MI både i Norden och internationellt. Tore Børtveit har vidare­ utbildning i KBT och metakognitiv terapi och arbetar numera inom vuxen­ terapi. Peter Prescott är lektor vid universitetet i Bergen och har bland annat lång erfarenhet av arbete med missbruk och beroende. Översättning: Gun Zetterström. Fackgranskning: Christina Näsholm, psyko­ log och leg. psykoterapeut.

ISBN 978-91-40-68859-0

9 789140 688590