9789127132962 by Smakprov Media AB

Erik Hedman är leg. psykolog, med.dr och verksam vid Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Per Carlbring är leg. psykolog, leg. psyko terapeut, specialist i klinisk psykologi samt professor i psykologi vid Stockholms universitet. Brjánn Ljótsson är leg. psykolog, med.dr och verksam vid Karolinska Institutet. Gerhard Andersson är leg. psykolog, leg. psyko terapeut, specialist i klinisk psykologi, med.dr, fil.dr och professor i klinisk psykologi. Han är verksam vid Linköpings universitet, Karolinska Institutet samt Linköpings Universitetssjukhus.

HEDMAN CARLBRING INTERNETBASERAD PSYKOLOGISK BEHANDLING LJÓTSSON ANDERSSON

Internetbaserad psykologisk behandling ökar tillgängligheten till vård med god effekt och bidrar samtidigt till förståelsen för vad som är verksamt i psykoterapi. Bokens författare är pionjärer inom området, och delar här med sig av sin erfarenhet från både forskning och klinisk verksamhet. De berättar vad som är centralt vid internetbehandling ur ett terapeutiskt såväl som juridiskt och tekniskt perspektiv: Hur avgör man vilka klienter som är lämpliga? Hur sker kontakten mellan terapeut och klient på ett säkert sätt? Vad utmärker en bra internetbehandlare? De går även igenom de kliniska program som utvecklats för olika ångestsyndrom, depression och beteendemedicinska problem samt evidensläget för respektive diagnos. Boken vänder sig till studerande och yrkesverksamma inom psykoterapi, psykiatri och primärvård.

ERIK HEDMAN PER CARLBRING BRJÁNN LJÓTSSON GERHARD ANDERSSON INTERNETBASERAD PSYKOLOGISK BEHANDLING EVIDENS, INDIKATION OCH PRAKTISKT GENOMFÖRANDE

ISBN 978-91-27-13296-2

9 789127 132962

IPB_omslag.indd Alla sidor

2014-02-12 12:06

Internetpsykiatri.indd 2

2014-02-14 14:01

Innehåll Om författarna 8 Inledning 11 En historisk bakgrund 12 Utvecklingen i Sverige 14 En guide till denna bok 15 1 Vad är internetbehandling? 17 Den viktigaste principen 17 Internetbehandling – en avgränsning 18 Vägledd internetbehandling 19 Varför behövs internetbehandling? 22 Sammanfattning 24 2 Internetbehandling i praktiken 25 Behandlingskontot – ett virtuellt terapirum 26 Välkomstskärm 26 · Moduler 28 · Arbetsblad 31 · Hemuppgifter 32 · Behandlarkontakt 36 · Forum 36

Kan internetbehandling vara individualiserad? 37 Gör modulerna ”rika” 37 · Var tydlig med behandlingens underliggande principer 39 · Skräddarsy behandlingsinnehållet efter klienten 40

De olika stegen i internetbehandlingsprocessen 40 Stegvis tillgång till moduler 40 · Tidsramarna 41 · Stöd från egen psykolog 43 · Påminnelser, varningssystem och övrigt tekniskt stöd 44 · När avbryter man internetbehandling? 46 · Uppföljning efter avslutad behandling 47 · Vanliga interventioner i internetbehandling 48 · Olika sätt att förmedla innehåll 49

Sammanfattning 50

3 Bedömning och mätningar på internet 52 Mätningar via internet 52 Mätningar i tre faser 54

Inför behandlingen 54 Ett initialt fysiskt möte ökar klientsäkerheten 54 · Verktyg för att fastställa diagnos 55 · Fördelar med att ställa en diagnos 57 · Verktyg för att bestämma symtomnivå 57 · Att bedöma om internetbehandling är lämpligt 59

Internetpsykiatri.indd 5

2014-02-14 14:01

Mätningar under behandlingen 64 Mätningar efter behandlingen 65 Olika sätt att höja svarsfrekvensen vid självskattning 67

Sammanfattning 71

4 Behandlarens roll 73 Generella förutsättningar 73 Klientkontakt 75 Terapeutbeteenden 75 · Innehåll och frekvens i kommunikation mellan klient och terapeut 78 · Terapeutisk allians 82 · Goda läs- och skrivfärdigheter 84

Vikten av teoretisk kunskap 84 Måste terapeuten vara psykolog? 85 Terapeutens erfarenhet 87 Sammanfattning 87

5 Juridik och teknik vid internetbehandling 89 Att hantera personuppgifter 89 Registerutdrag 92 · Personnummer och identifiering av klienten 92 · E-post och sms 93

Kommunikationsplattformar 95 Ur klientens synvinkel 96 · Ur behandlarens synvinkel 97

Juridisk skyldighet kopplat till suicidrisk 98 Viktigt att ha en säkerhetspolicy 98 Datainspektionen och andra resurser 99 Sammanfattning 100

6 Internetbehandling av ångestsyndrom 101 Vad är ångest? 101 Kroppsliga reaktioner 101 · Beteendemässiga reaktioner 102 · Kognitiva reaktioner 102

Ångestsyndromen 102 Behandling av ångest med KBT 103 Exponering 104 · Verbal kognitiv omstrukturering 105 · Beteendeexperiment 106 · Psykoedukation 107

Internetbehandling av ångest 107 Social fobi 110 · Paniksyndrom 113 · Posttraumatiskt stressyndrom 115 · Generaliserat ångestsyndrom 117 · Tvångssyndrom 119 · Specifik fobi – spindelfobi 120 · Hälsoångest 122

Sammanställning av forskning 124 Internetbehandling i jämförelse med sedvanlig KBT 127 Prediktorer och moderatorer 127

Internetpsykiatri.indd 6

2014-02-14 14:01

Utmaningar och möjligheter 130 Sammanfattning 131

7 Internetbehandling av depression 133 Vad är depression? 133 Behandling av depression med KBT 134 Internetbehandling av depression 135 Davidprogrammet 135 · ISIDOR 138 · Skräddarsydd behandling 139 · Depressionshjälpen 140 · Sadness 140 · Wellbeing 141 · Interapy 141 · Deprexis 142 · Colour your life 143 · Psykodynamisk internetbehandling – SUBGAP 143

Forskningsstöd 144 Systematiska översikter och metaanalyser 145 · Internetbehandling jämfört med sedvanlig KBT 146 · Skräddarsydd internetbehandling 146 · Internetbehandling för minoritetsgrupper 147 · Internetbehandling för att förebygga återfall 148 · Acceptansbaserad internetbehandling 148 · Interapy 149 · Colour your life 149 · Psykodynamisk internetbehandling 149 · Vilket program är bäst? 150

Effekter på längre sikt 150 Effectiveness 151 · Prediktorer och moderatorer 151

Sammanfattning 152

8 Beteendemedicinska behandlingar via internet 154 Beteendemedicinsk behandling via internet 155 Kronisk värk 156 · Diabetes 160 · Tinnitus 161 · Övervikt 163 · Irritable bowel syndrome 164 · Högt blodtryck 166 · Insomni 166 · Erektil dysfunktion 167 · Stress 167 · Behandling via modererade diskussionsgrupper 168 · Sammanställning av forskning 168

Utmaningar och möjligheter 169 Sammanfattning 173

9 Framtida möjligheter 175 Olika utvecklingsspår 175 Barn och unga 175 · Nya behandlingsområden 176 · En tablett som förstärkare 176 · Internetbehandling i telefonen 177 · Internetbehandling som prevention 178 · En internetpsykiatrienhet till alla 178 · Integrerad i sedvanlig behandling 179

Referenser 180 Register 204

Internetpsykiatri.indd 7

2014-02-14 14:01

Om författarna

Erik Hedman Erik Hedman är leg. psykolog, medicine doktor, vid Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, samt vid Stockholms läns landsting. Erik Hedmans forskning är primärt inriktad mot behandling av hälsoångest, social ångest och irritable bowel syndrome (IBS), men inbegriper även undersökningar av hälsoekonomiska och biologiska korrelat till behandlingsutfall. Han har genomfört flera kliniska prövningar av internetbaserade behandlingar och är medgrundare till den prisbelönta Internetpsykiatrienheten vid Psykiatri Sydväst i Stockholm. Per Carlbring Per Carlbring är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi samt professor i psykologi vid Stockholms universitet. Han har varit forskningsaktiv inom internetområdet sedan 1999 då han tog emot tidningen Dagens Medicins första pris för bästa IT-projekt i sjukvården. Han har sitt namn på över 100 vetenskapliga artiklar och ett flertal böcker, bland annat Ingen panik: Fri från panik- och ångest attacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi (2011) tillsammans med Åsa Hanell. Brjánn Ljótsson Brjánn Ljótsson är leg. psykolog, medicine doktor, vid Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap. Brjánn Ljótsson har forskat på internetbehandling för flera olika tillstånd, inklusive ångest och depression men framför allt irritable bowel syndrome (IBS). Han var också med och grundade Internetpsykiatrienheten vid Psykiatri Sydväst i Stockholm där över 3 000 personer med olika tillstånd har behandlats via internet.

Internetpsykiatri.indd 8

2014-02-14 14:01

Gerhard Andersson Gerhard Andersson är professor i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, filosofie doktor, medicine doktor samt specialist i klinisk psykologi. Han är verksam vid Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings universitet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, samt Öronkliniken vid Linköpings Universitetssjukhus. Han var bland de första i världen att forska om internetbehandling och leder en stor mängd projekt inom området. Forskningen inkluderar både somatiska och psykiatriska problemområden. Han har författat flera böcker, bland annat Psykologisk behandling vid depression (2012).

Internetpsykiatri.indd 9

2014-02-14 14:01

Internetpsykiatri.indd 10

2014-02-14 14:01

Inledning

Den amerikanske filosofen och socialpsykologen Herbert Meads (1863–1931) kanske mest centrala tes är att människan blir människa genom social interaktion med andra. Inom klinisk psykologi har en utlöpare till detta resonemang under lång tid varit att det meningsfulla terapeutiska arbetet sker i mötet mellan människor – öga-mot-öga – inte minst för att tillvarata möjligheten av icke-verbal kommunikation. Vid ett av våra föredrag om internetbehandling för kliniskt verksam personal ställdes följande fråga: ”90 procent av människans kommunikation sker genom kroppsspråk, då måste det väl vara vansinne att inte träffa klienten?” Det korta svaret på frågan är: ”Inte alls. Internetbehandling kan vara minst lika effektiv vid ett flertal psykiatriska diagnoser.” Det lite längre svaret är denna bok. Internetbehandling har vunnit i popularitet och kunskap om dess effektivitet har blivit mer spridd, men trots det saknas i stort sett litteratur som beskriver hur internetbehandling faktiskt går till, och vilka förutsättningar och mekanismer som gör den möjlig. Vår avsikt är därför att konkret och praktiskt beskriva vad denna behandling innebär. Detta betyder att vi inte bara tar upp hur internetbehandlingen fungerar, vad behandlaren gör, eller hur själva behandlingsplattformen är uppbyggd. Det innebär också att vi tar upp vad som är viktigt att tänka på vad gäller sammanhanget där internetbehandling bedrivs, samt juridiska och tekniska aspekter av internetbehandling.

Internetpsykiatri.indd 11

2014-02-14 14:01

Ambitionen har varit att besvara de centrala frågorna: För vilka problemområden är internetbehandling effektiv? Vilka resultat ger den? Vilka klienter kan ha nytta av internetbehandling? Och inte minst, vilka förutsättningar krävs för att internetbehandling ska kunna bedrivas? Varför skulle då någon vilja ägna sig åt internetbehandling? Vårt svar är att detta är en behandlingsform som i ett alexanderhugg kan lösa den härva av svårlösta problem som vi står inför när det gäller psykologisk behandling. Genom internetbehandling kan förhoppningen om att alla som är i behov av psykologisk behandling faktiskt ska erbjudas den bli verklig. Den kan också bidra till att kontinuerlig utvärdering av effekterna av psykologisk behandling inom reguljär klinisk vård blir en självklar och närmast automatisk del av behandlingen. Internet behandling kan dessutom möjliggöra att begränsade sjukvårdsresurser används mer effektivt, vilket kan leda till att även klienter som har långt mer omfattande vårdbehov kan få dem tillgodosedda. Men kanske viktigast av allt: Internetbehandling ger som ingen annan behandling en praktisk möjlighet att besvara frågor om vad som sker i psykologisk behandling och vilka mekanismer som har effekt. Det är den kunskapen som kan leda till bättre behandlingar och minskat lidande. En historisk bakgrund

Internetbehandling har existerat sedan den senare delen av 1990-talet och har genomgått en snabb utveckling och spridning under 2000- talet. Den första internetbehandlingen gavs 1997 då det holländska Interapy sjösattes (Ruwaard et al., 2011). Internetbehandlingen i Sverige påbörjades 1998, ungefär samtidigt som Jeff Richards i Australien utvecklade ett program för paniksyndrom (Klein & Richards, 2001). Denna boks fokus är på internetbehandling i form av ett program som deltagaren genomgår. Behandlingar via e-post började man med något tidigare (Barak, 1999), men denna behandlingsform kom inte att prövas i kontrollerad forskning i samma omfattning som vägledd självhjälp.

Internetpsykiatri.indd 12

2014-02-14 14:01

Längre bakåt i tiden och före internet finns en gedigen empiri som avser behandling med hjälp av självhjälpsböcker (Rosen, 1987). Den forskningen har en lång historik, och särskilt vad gäller KBT har det genomförts många studier kring vägledd självhjälp (Watkins, 2008). Ett exempel är självhjälpsboken Feeling Good (Burns, 1999), som var föremål för flera depressionsstudier (t.ex. Jamison & Scogin, 1995). Även i Sverige har forskning kring vägledd biblioterapi genomförts, exempelvis kring tinnitus (Kaldo et al., 2007). En tydlig föregångare till internetbehandling är datoriserade behandlingar, vilket särskilt omfattar forskning från Storbritannien. Där utvecklade professor Isaac Marks och kollegor datoriserade behandlingsprogram som förmedlades via CD-ROM på stationära datorer placerade på klinik (Marks, Shaw & Parkin, 1998). Klienterna tog sig till vårdcentralen och satt sedan där och arbetade med CD-ROM- programmet. Ett exempel på ett sådant program är Beating the Blues, vilket prövades i kontrollerade studier för depression (Proudfoot et al., 2004). En annan historisk parentes är den forskning som gjordes kring handdatorer (Newman et al., 1997). Denna forskning har i dag fått något av en renässans med de moderna mobiltelefonerna; även i Sverige har man börjat forska kring effekter av behandling förmedlad genom smartphones (Ly et al., 2012). Märkligt nog var övergången från datoriserade program via CDROM till internetbaserade program långt ifrån oproblematisk. Det har exempelvis tagit lång tid att föra över programmet Fearfighter, som först utvecklades för stationära datorer (Marks, Cavanagh & Gega, 2007), till administration över internet. En möjlig förklaring till detta är långsam utbyggnad av internetinfrastruktur. Har klienterna inte tillgång till internet är internetbehandling sannolikt inte det mest hjälpsamma. En förvirrande omständighet är att man ofta blandar ihop olika typer av datoriserade behandlingar och sällan särskiljer formaten. Visserligen kan man hävda att det inte är någon större skillnad mellan att ta del av ett program via en stationär dator på en vårdcentral, jämfört med att få ta del av en behandling via internet i sitt eget hem (eller på

Internetpsykiatri.indd 13

2014-02-14 14:01

annan plats som man tycker passar), men vi tror ändå att det kan vara bra att separera behandlingsformerna – inte minst eftersom internetbehandling enligt den svenska modellen innefattar vägledning av en kvalificerad terapeut. Utvecklingen i Sverige

I Sverige inleddes forskningen kring internetbehandling i Uppsala 1998, med en examensuppsats handledd av dåvarande docenten Gerhard Andersson. Projektet utgick från studier kring biblioterapi för huvudvärk, och resultaten blev över förväntan (Ström et al., 2000). Det var nästan som att släppa ut anden ur flaskan. Den initiala tvekan ersattes med insikten att detta kunde vara en behandlingsform som skulle kunna förändra det psykologiska behandlingsfältet i grunden. I tät följd bedrevs studier, nästan alltid först som studentuppsatser, på tinnitus (Andersson, G. et al., 2002; Kaldo, 2008), paniksyndrom (Carlbring et al., 2001), depression (Andersson, G., et al., 2005), social fobi (Andersson, G. et al., 2006), generaliserad ångest (Paxling, 2011), och kronisk smärta (Buhrman, 2012). Psykologen Viktor Kaldo var tidigt med om att implementera internetbehandling för tinnitus som reguljärt behandlingsalternativ vid audiologavdelningen vid Uppsala Akademiska Sjukhus. Två andra doktorander, tillika författare till denna bok, genomförde sina avhandlingar vid Internetpsykiatrienheten (IPSY), Psykiatri Sydväst, vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Karolinska Institutet: Erik Hedman fokuserade på social fobi (Hedman, 2011) och Brjánn Ljótsson på IBS, irritable bowel syndrome (Ljótsson, 2011). IPSY byggdes upp under ledning av Nils Lindefors och invigdes formellt först år 2007 men verksamheten var i gång redan i början av 2000-talet. Den är unik i så måtto att det är en reguljär klinisk enhet med landstingsavtal, som erbjuder internetbehandling för ångest och depression till invånare i Stockholms län. Hittills har mer än 3 000 klienter behandlats för ångest och depression. Nu börjar data från klinikverksamheten komma ut och dessa antyder att IPSY:s reguljära

Internetpsykiatri.indd 14

2014-02-14 14:01

verksamhet ger lika goda resultat som de man funnit i tidigare forskningsstudier (Hedman et al., 2013b; Hedman et al., 2014). Sverige fick tidigt stor betydelse för den internationella forskningen gällande internetbehandling. Gerhard Andersson och Per Carlbring tog initiativ till att starta en internationell organisation för internet behandling som hade sitt första möte år 2004 i Stockholm. Det var endast ett tjugotal deltagare men flera länder var representerade, förutom Sverige exempelvis USA och Australien. Vid mötet tog organisationen namnet The International Society for Research on Internet Interventions (www.ISRII.org) (Ritterband et al., 2006), och sedan dess har ISRII anordnat årliga internationella konferenser. Vid det senaste mötet i Chicago år 2013 deltog mer än 300 medlemmar från 20 länder, och man kan således konstatera att ISRII växt till en etablerad organisation. År 2012 startade även en europeisk gren av ISRII vid namn European Society for Research on Internet Interventions (ESRII). Första mötet hölls i Lunenburg, Tyskland. ISRII och ESRII har också startat en tidskrift: Internet Interventions (www.invent-journal.com). I Sverige har vi även en nationell förening för internetbehandling, Nationella Ideella Föreningen för Internetterapi, vilken håller årliga möten sedan år 2008. En guide till denna bok

Vår målsättning med den här boken är alltså att ge läsaren en tydlig bild av vad internetbehandling är, för vilka indikationer den passar och hur starka effekter den ger. Ambitionen är dessutom att boken ska utgöra en praktisk guide för alla med kunskaper i psykologisk behandling. Den vill visa hur man i praktiken går tillväga när man bedriver internetbehandling, och vad som är centralt ur ett terapeutiskt såväl som juridiskt och tekniskt perspektiv. Boken vänder sig i första hand till dig som arbetar med, studerar eller har ett stort intresse för psykologisk behandling. Men vi vänder oss också till verksamhetschefer inom psykiatri och primärvård som har en känsla av att internetbehandling kanske skulle kunna vara värt att

Internetpsykiatri.indd 15

2014-02-14 14:01

pröva. Boken kan även vara intressant för den som själv har genomgått en internetbehandling och vill lära sig mer. Kapitel 1 ger en introduktion till ämnet, i kapitel 2 beskriver vi detaljerat hur internetbehandling går till och vilket innehåll och vilken struktur som krävs för att den ska fungera. I kapitel 3 presenteras hur man kan integrera strukturerad psykiatrisk bedömning samt processoch utfallsmätning i internetbehandling. Då just behandlarstöd visat sig vara något som leder till bättre behandlingseffekter ägnar vi ett helt kapitel (4) åt hur man agerar som internetbehandlare och vad som utmärker en god sådan. Eftersom internetbehandling väcker många frågor kring tekniska och juridiska förutsättningar är hela kapitel 5 ägnat åt dessa frågor. Därefter följer tre kapitel som alla avhandlar de kliniska program som utvecklats vid ångest (kapitel 6), depression (kapitel 7) och funktionella besvär (kapitel 8). I dessa kapitel gör vi också en genomgång av evidensläget för respektive diagnos. I det avslutande kapitlet (9) blickar vi kort in i en möjlig framtid och den roll som internetbehandling kan komma att spela.

S to c kh ol m i f ebruari 2 01 4 Erik Hedman Per Carlbring Brjánn Ljótsson Gerhard Andersson

Internetpsykiatri.indd 16

2014-02-14 14:01

Vad är internetbehandling? I detta kapitel ges en övergripande beskrivning av vad internet behandling är och varför den kan vara helt nödvändig för att psykiatri och primärvård ska klara sitt uppdrag. Centralt är att komponenterna i internetbehandling är desamma som vid sedvanlig behandling, men de har en annan inramning och förmedlas på ett nytt sätt.

En vanlig kommentar från klienter är: ”Jag har läst på om KBT, men tanken på att utsätta mig för svåra situationer tilltalar mig inte. Där emot tror jag att internetbehandling kan passa mig eftersom arbetet utförs vid datorn.” Om än fullt begriplig så ger denna föreställning uttryck för en utbredd missuppfattning om vad internetbehandling egentligen innebär. Den viktigaste principen

Den teoretiska utgångspunkten för internetbehandling är att de verksamma mekanismerna är desamma som i sedvanlig behandling. Detta innebär att om beteendeaktivering antas vara centralt vid KBT för depression så är beteendeaktivering en central del av internetbehandling med KBT för depression, om exponering är en viktig komponent vid sedvanlig behandling för paniksyndrom så ingår exponering även vid internetbehandling av tillståndet, och så vidare. Denna princip är den allra mest grundläggande för internetbehandling: Komponenterna är desamma som i sedvanlig psykologisk behandling, men de förmedlas på ett nytt sätt. Av detta följer att en demarkationslinje för vilken typ av behandling som låter sig förmedlas via internet är huruvida dess komponenter och innehåll kan förmedlas online. Om man förutsätter att en viss psykologisk behandling bygger på att vissa processer måste ske i terapirummet, till exempel överföring, så måste dessa kunna imiteras via en hemsida.

Internetpsykiatri.indd 17

2014-02-14 14:01

Är detta inte möjligt så är det inte möjligt att genomföra den aktuella psykologiska behandlingen via internet. Internetbehandling är alltså inte en ny behandling – utan ett nytt ramverk för behandling. KBT-baserade behandlingar är de som först har utprövats via internet. Sannolikt beroende på att dessa behandlingar bygger på tänkta mekanismer som förhållandevis rättframt går att beskriva i text och även operationalisera i konkreta klientbeteenden. Detta innebär inte att andra behandlingsformer inte kommer att visa sig effektiva som internetbehandlingar. Psykodynamisk internetbehandling har till exempel visat sig fungera väl (Johansson & Andersson, 2012). I någon mån är det rimligt att anta att alla internetbehandlingar, oavsett inriktning, kommer att ha det gemensamt med KBT att de är explicita avseende beteendeförändring. Internetbehandling – en avgränsning

Inledningsvis ges här exempel på hur internetbehandling brukar beskrivas och därefter avgränsas fenomenet till den typ av internetbehandling som hela denna bok har fokus på – den svenska modellen. Ämnet hade varit lättare att beskriva om det bara fanns en etablerad definition, vilket dock inte är fallet. Barak och kollegor (2009) presenterade följande breda definition av internetbehandling: En webbaserad intervention är i första hand en behandling som man går igenom på egen hand och där behandling ges via ett datorprogram ämnat för personer som söker hjälp för kroppslig och psykisk problematik. Interventionen/programmet syftar till att skapa en positiv förändring och eller förbättra/öka kunskapen, medvetenheten och förståelsen för ohälsa genom att förmedla information och övningar samt att med hjälp av interaktiva komponenter uppnå förändring (Barak, Klein & Proudfoot, 2009, s. 5).

Med hjälp av denna definition avgränsade författarna sedan tre breda undergrupper vad gäller internetbaserade interventioner:

Internetpsykiatri.indd 18

2014-02-14 14:01

1. Internetbaserade interventioner som främst syftar till utbildning 2. Helautomatiserade internetbaserade behandlingar utan någon kontakt med en behandlare 3. Vägledda internetbaserade behandlingar där stöd kontinuerligt ges av en behandlare eller stödperson. Den första kategorin tar vi inte upp särskilt i denna bok, även om den kan förekomma som kontrollbetingelse i studier (Christensen et al., 2004). Interventioner inom ramen för kategori 1 och 2 är ofta helt öppna program som inte kräver att man genomgår någon klinisk bedömning, i många fall behöver man inte ens avslöja sin egen identitet. Dessa interventioner kan göra stor nytta då de kan nå tusentals individer till en låg kostnad, men har oftast stort bortfall och förhållandevis små effekter. Vid svårare ångestproblematik har bortfallet visat sig kunna vara så stort som 95 procent (Farvolden et al., 2005). Denna bok kommer främst att hålla sig till kategori 3, vägledd internetbehandling, där klienten genom hela behandlingen har tillgång till en egen, personlig kvalificerad behandlare som vägleder och ger stöd. En definition av denna form av internetbehandling, som används av forskare inom området i Sverige, är följande: Internetbehandling är en terapi som baseras på självhjälpsböcker och som vägleds av en identifierad terapeut vilken ger återkoppling och svarar på frågor med en frekvens som motsvarar sedvanlig behandling, men som även kan innefatta interaktiva element i form av automatiserade frågor vilka måste besvaras för att få tillgång till behandlingsmoduler (Andersson, G. et al., 2008, s. 164). Vägledd internetbehandling

Som framgår av definitionen ovan ligger tonvikten inom den svenska modellen mer på att behandlingen präglas av självhjälp som vägleds av en för klienten känd terapeut, medan de tekniska aspekterna av behandlingsformen tonats ned. I praktiken innebär denna form av internetbehandling att klienten stegvis får tillgång till internetpublice-

Internetpsykiatri.indd 19

2014-02-14 14:01

rade självhjälpstexter, så kallade moduler, vilkas innehåll motsvarar det som en klient skulle få ta del av hos psykologen i sedvanlig behandling. En modul kan sägas motsvara en session och en internetbehandling har normalt cirka 5 till 12 moduler. Processen avspeglar sedvanlig behandling på det viset att till varje modul hör specifika hemuppgifter som initialt handlar om kartläggning av klientens problematik, men efterhand alltmer handlar om konkret beteendeförändring, till exempel genom exponering eller beteendeaktivering. Klienten rapporterar hemuppgifterna till sin psykolog via ett e-postliknande system. Psykologen ger skriftlig feedback på de utförda hemuppgifterna och beviljar därefter klienten tillgång till nästa modul. I regel träffas aldrig klient eller psykolog under behandlingens gång, men strukturerad bedömning äger rum före och efter behandling. Även om kontakten med behandlaren är begränsad förordar vi bestämt att den som behandlar har en gedigen kunskap om den terapiform som hon eller han bedriver via internet. Detta då flera kvalificerade kliniska beslut måste fattas i internetbehandling på samma sätt som i sedvanlig psykologisk behandling. Av detta skäl använder vi i denna bok som grundregel begreppet psykolog när vi talar om behandlare. Men naturligtvis kan även andra yrkesgrupper med adekvat utbildning och bakgrund bedriva internetbehandling, till exempel socionomer och läkare med psykoterapeututbildning inom den aktuella terapiformen. Mer om behandlarens roll tar vi upp i kapitel 4. Som nämnts ovan innebär vägledd internetbehandling att de tänkta mekanismerna inte skiljer sig från dem i sedvanlig psykologisk behandling. En annan likhet mellan internetbehandling och behandling ”öga-mot-öga”, enligt ovanstående definition, gäller den övergripande formen. Klienten har en behandlingsansvarig psykolog och denne har samma uppdrag och ansvar för behandling som vore den förmedlad på sedvanligt sätt. Detta innebär också självklart att klient och behandlare känner till identiteten på varandra, även om de inte alltid vet hur den andre ser ut. Det innebär också att klienten och behandlande psykolog ingår ett ”behandlingskontrakt”, där man innan behandlingen påbörjas kommer överens om vilka skyldigheter

Internetpsykiatri.indd 20

2014-02-14 14:01

man har som klient och psykolog. Precis som i sedvanlig behandling påbörjas ingen behandling utan denna överenskommelse. Likaväl som det finns flera olika definitioner av internetbehandling, finns det även flera olika beteckningar eller termer för denna typ av behandling. Exempel på olika termer är E-therapy (Abbott, Klein & Ciechomski, 2008), vägledd internetförmedlad självhjälp (Andersson, G. et al., 2008), vägledd internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (IKBT), webbaserad KBT, Interapy, och flera andra mer specifika namn – vilket kan vara förvirrande. Med tanke på att forskare i Sverige länge fokuserat på textbaserad behandling, oftast i form av nedladdningsbara pdf-filer, karakteriserade Marks och kollegor behandlingsformen som Netbiblio CBT (Marks, Cavanagh & Gega, 2007). Med andra ord skulle vårt sätt att arbeta vara ett alternativt sätt att bedriva biblioterapi, det vill säga internetförmedlad KBT-biblioterapi 1. Psykiatrikern Isaac Marks var en tidig pionjär vad gäller datoriserade behandlingar. Han menade att en datoriserad behandling bör delegera åtminstone en del behandlingsbeslut till datorn, för att skilja datoriserade interventioner från rena självhjälpsböcker (Marks, Cavanagh & Gega, 2007). Detta är dock en ganska otydlig distinktion. Även en text kan ju fylla den funktionen. Exempelvis kan det stå: ”Om du känner igen dig i denna beskrivning bör du pröva följande övning”, vilket blir ett sätt att låta texten vägleda beslut. Sant är dock att den svenska modellen för internetbehandling varit av en förhållandevis enkel teknisk natur. Vägledd internetbehandling kan således variera från att vara tekniskt avancerad med automatiserade funktioner och interaktiva online-program, till att röra sig om ganska enkla tekniska lösningar med nedladdningsbara och utskrivbara textfiler. Något som är viktigt att påpeka redan nu är att inget tyder på att mer avancerade program skulle ge bättre behandlingseffekter. Detta kan sannolikt förklaras av att det som i de allra flesta fall ger effekt i behandlingen är systematiska beteendeförändringar i vardagen, inte själva arbetet framför datorn. 1. Biblio = bok; biblioterapi således ekvivalent med bokbehandling.

Internetpsykiatri.indd 21

2014-02-14 14:01

22 Varför behövs internetbehandling?

Så, varför ska vi ägna oss åt internetbehandling? Internetbehandling behövs av flera anledningar: För det första är vi i Sverige ett ”uppkopplat” land. En majoritet av Sveriges befolkning är dagligen ute på internet. Dessutom behöver man inte längre gå till en dator: Det fungerar lika bra att nå internet via telefonen. Hög kvalitet på uppkopplingen gör dessutom att alltmer datakrävande komponenter, såsom filmer, kan användas effektivt i internetbehandling. I Sverige har den absoluta majoriteten av personer som söker behandling för psykisk ohälsa praktiska förutsättningar för att kunna genomgå internetbehandling. För det andra är internetbehandling en terapiform med mycket god evidens för starka effekter. Mer än 100 randomiserade kontrollerade prövningar har genomförts där internetbehandling undersökts, och behandlingen har visat sig fungera i såväl universitetsmiljö som inom psykiatrisk öppenvård (t.ex. Hedman et al., 2011b). Internetbehandling med KBT har genomgående visat sig vara lika effektiv som sedvanlig KBT vid ångestsyndrom och depression (t.ex. Cuijpers et al., 2010). För det tredje kan internetbehandling vara ett sätt att radikalt öka tillgängligheten till effektiv psykologisk behandling. Många personer dröjer länge innan de söker hjälp för psykologiska besvär. Detta är i sin tur med stor sannolikhet kopplat till att möjligheten att erhålla evidensbaserad psykologisk behandling inom primär- eller psykiatrisk öppenvård är starkt begränsad, inte minst på grund av brist på psykologer. Skillnaden mellan dem som har behov av behandling och de som faktiskt får behandling brukar kallas ”treatment–demand gap” (Kohn et al., 2004) och detta ”gap” är stort vad gäller exempelvis ångeststörningar. Så på vilket sätt kan internetbehandling bidra till ökad tillgänglighet? Främst på två sätt: 1. Internetbehandling är en terapiform som kräver avsevärt mindre terapeuttid, vanligtvis cirka 10–15 minuter per klient och vecka. Detta innebär att en psykolog kan ha 80 klienter samtidigt

Internetpsykiatri.indd 22

2014-02-14 14:01

i pågående behandling, vilket är ungefär fyra gånger fler än i sedvanlig vård. 2. Internetbehandling är oberoende av geografisk plats och på så sätt kan klienter som bor på landsbygden, eller på orter som helt saknar psykiatrisk öppenvård, få tillgång till effektiv behandling. I princip går det utmärkt att via internet behandla en klient på andra sidan jorden. En fjärde anledning att överväga internetbehandling är att klienten kan ta del av behandlingen i lugn och ro, och inte behöver boka tid för en session eller ta ledigt från jobbet. För den som arbetar kan det vara praktiskt svårt, och utgöra ett ekonomiskt avbräck, att kanske behöva ta ledigt en förmiddag i veckan 15 veckor i följd för att gå i psykologisk behandling. Det kan också vara socialt bestraffande att för chef och kollegor känna krav på att redogöra för sin psykiska hälsa och berätta att man går i behandling. Detta är inget problem i internetbehandling. Ett femte skäl som talar för internetbehandling rör attribuering av behandlingseffekter och förbättrad inlärning. Eftersom behandlingen sker på distans känner ofta klienterna att de gör jobbet ”själva”, med andra ord så tillskriver de i hög grad framgångarna till sina egna insatser och inte till att de har en ”superterapeut”. När det gäller inlärning så finns skäl att tro att internetbehandling har en fördel jämfört med sedvanlig behandling när det gäller att minnas vad som tas upp under en session. I internetbehandling kan man gå tillbaka och repetera texter och se om filmer, medan det i sedvanlig behandling ställs större krav på att klienten förstår direkt och att denna förståelse läggs på minnet. Detta kan vara särskilt viktigt för de personer som känner ångest inför terapeuten, vilket kan vara fallet vid till exempel social fobi, eftersom ångest inte är en bra förutsättning för tillägnande av ofta komplexa terapeutiska budskap. Det sjätte och sista skälet vi vill anföra är att internetbehandling kan vara ett effektivt sätt att använda begränsade psykologresurser så att även klienter som inte är lämpliga för internetbehandling kan få bättre vård. Internetbehandlingen, som kräver mindre terapeuttid,

Internetpsykiatri.indd 23

2014-02-14 14:01

kan frigöra psykologresurser till de klienter som behöver långa och intensiva behandlingar öga-mot-öga. Internetbehandling bör alltså ses som ett viktigt komplement till sedvanlig vård – inte som en ersättning. Sammanfattning

Internetbehandling enligt den svenska modellen kan beskrivas som vägledd självhjälpsbehandling med terapeutkontakt via internet. Internetbehandling är mycket effektiv och kan öka tillgängligheten till behandling: Den möjliggör för psykologer att behandla fler klienter än i sedvanlig behandling, och behandlingsformen är oberoende av geografiskt avstånd. Utvecklingen av denna behandlingsform initierades parallellt i Holland, Sverige och Australien, och under de senaste 15 åren har forskningen varit intensiv inom området. I Sverige och i flera andra länder har internetbehandling kommit att bli en del av det reguljära psykiatriska vårdutbudet.

Internetpsykiatri.indd 24

2014-02-14 14:01

Internetpsykiatri.indd 25

2014-02-14 14:01

HEDMAN CARLBRING INTERNETBASERAD PSYKOLOGISK BEHANDLING LJÓTSSON ANDERSSON

ERIK HEDMAN PER CARLBRING BRJÁNN LJÓTSSON GERHARD ANDERSSON INTERNETBASERAD PSYKOLOGISK BEHANDLING EVIDENS, INDIKATION OCH PRAKTISKT GENOMFÖRANDE

ISBN 978-91-27-13296-2

9 789127 132962

IPB_omslag.indd Alla sidor

2014-02-12 12:06