Teaching Program-08

Proyecto Docente

9. Docencia Extracurricular en Patología

v Docencia del Tercer Ciclo v Formación de Residentes de Anatomía Patológica o Ejecución del Programa de Residentes de Anatomía Patológica o Evaluación v Enseñanza Médica Continuada

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Salvador J. Díaz Cano

Esta actividad docente ha de estar fundamentalmente encaminada a mantener y fomentar el conocimiento de la Patología de los profesionales médicos, especialistas o no. Tres grandes areas de acción se le presentan al Profesor Universitario a ese respecto: la docencia del tercer ciclo, la formación de especialistas en la materia (en este caso residentes de Anatomía Patológica) y la participación en los programas de educación médica continuada.

DOCENCIA DEL TERCER CICLO Los estudios de Doctorado, que fueron regulados por el Real Decreto 185/195 de 23 de Enero de 1985, han sido modificados por otro Real Decreto, el 778/1998, que establece las características del tercer Ciclo, la obtención y la expedición del título de Doctor. La Ley de Reforma Universitaria, subraya los objetivos de los estudios del postgrado, que se resumen en: (1) Formar nuevos investigadores que se puedan enfrentar con éxito al reto de las nuevas ciencias, técnicas y metodologías.

(2) Disponer de un marco adecuado para la consecución y transmisión de los logros científicos.

(3) Perfeccionar el desarrollo profesional, científico y técnico de los titulados superiores.

(4) Impulsar la formación y desarrollo del nuevo profesorado.

Se parte de la consideración del tercer ciclo como elemento esencial para el progreso científico y se subraya como finalidad de los estudios de Doctorado el aprendizaje de ciencias especializadas y la formación en las técnicas de investigación, dentro de un área de conocimiento. Basándose en la estructura departamental, el doctorado se organiza en programas científicos dirigidos por un Departamento, bajo la coordinación de una comisión de doctorado constituida en la Universidad. En primer lugar se prima selectivamente los programas de calidad y de experimentación, apoyando los programas interuniversitarios, interdepartamentales o interdisciplinares, así como la movilidad estudiantil.

El número de alumnos por programa no podrá ser inferior a diez. Los requisitos para la obtención del título de Doctor se centran en realizar y aprobar, bajo la supervisión del Departamento, los cursos y seminarios del programa de Doctorado correspondiente y en presentar y aprobar una Tesis Doctoral consistente en un trabajo original de investigación.. El contenido de los programas de Doctorado, que se deben realizar durante un período mínimo de dos años, comprende: (1) Cursos y seminarios relacionados con la metodología y formación en técnicas de investigación.

(2) Cursos y seminarios sobre los contenidos fundamentales de los campos científicos, técnicos o artísticos a los que esté dedicado el programa de Doctorado correspondiente.

(3) Cursos y seminarios realizados en áreas afines al del programa y que son de su interés para el proyecto de Tesis Doctoral.

(4) Trabajos de investigación tutelados.

Se introduce el mecanismo de créditos (cada crédito equivale a diez horas) para su realización y, además, se reconocen académicamente las actividades formativas del doctorado.

El periodo de docencia deberá completar un mínimo de 20 créditos, necesarios para cursar el periodo de investigación. En todo caso, al menos 15 deberán corresponder a cursos o seminarios sobre los contenidos fundamentales de los campos científico, técnico o artístico a los que esté dedicado el programa de doctorado correspondiente. El periodo de investigación deberá completar un mínimo de 12 créditos que se invertirán, necesariamente el desarrollo de uno o varios trabajos de investigación.

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Una vez superados ambos periodos, se hará una valoración de los conocimientos adquiridos por el doctorado, en los distintos cursos, seminarios y periodo de investigación tutelado realizados por el mismo, en una exposición pública que se efectuará ante un tribunal único para cada programa. La superación de esta valoración garantizará la suficiencia investigadora del doctorando. El reconocimiento de suficiencia investigadora se obtiene con un total de treinta y dos créditos.

Cumplidos estos requisitos, es necesario presentar y aprobar, previa defensa, una Tesis Doctoral o trabajo original de investigación en un plazo máximo de cinco anos, que se puede ampliar a dos más, desde el comienzo de los programas de doctorado. Asimismo, el Real Decreto 778/1998, modifica, discretamente, las bases por las que se regulan los procedimientos para la realización, defensa, etc. de la tesis doctoral.

El área de conocimiento de Anatomía Patológica, perteneciente al Departamento de Histología y Anatomía Patológica, imparte un Programa completo de tercer ciclo, titulado “Oncopatología”. Además, imparte también, un curso de Neuropatología, de tres créditos, dentro del Programa interdepartamental de “Neurociencias”. Los objetivos y contenidos de ambos, se exponen en el Anexo V (Programas de Tercer Ciclo).

FORMACIÓN DE RESIDENTES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA El verdadero especialista debe poseer de tres virtudes: 1. Saber bien la teoría y la técnica de su disciplina; 2. Saberla sin. haber perdido y sin ser capaz de perder el sentido general de lo especial; y 3. Saber conservar abiertos, en el espíritu, los resquicios para todas las curiosidades de la vida, generosa y ubérrima, sin lo cual al sabio más grande se le enmohece la sabiduría.

Gregorio Marañón

La especialización es tan antigua que Herodoto señala que en Egipto, 3.500 años a.C., había médicos cuyo cometido era curar sólo ciertas enfermedades y describe al país como plagado de especialistas, cada uno de los cuales exigía derechos exclusivos sobre una determinada parte del cuerpo. Médicos especialistas también se encontraban durante el esplendor de las ideas de Hipócrates de Cos en la zona peninsular de Grecia, concretamente en la península de Cnidus.

El fenómeno de la especialización es una de las características fundamentales de la Medicina contemporánea y de otras ramas de la Ciencia. Se dice siempre que a causa de la amplitud y complejidad del conocimiento moderno las especialidades se han hecho una necesidad y es costumbre lamentarse por ello. En franca contraposición con esta evolución, Reiser se queja de los grandes riesgos de la especialización y de la tecnificación de la Medicina, señalando que el médico está llegando a ser el prototipo del hombre tecnológico. Sugiere que el ambiente hospitalario supone una subordinación tal a la máquina y al especialista, que erosiona e impide el sosiego del médico y le aleja de la consideración del enfermo como persona. En el mismo sentido, también se lamenta Petersdorsf, en un editorial de la revista JAMA (1994), sobre las causas de la escasez y necesidad de médicos generalistas, ya que el 7580% de los graduados optan, por diversos motivos, a especialidades médico-quirúrgicas Pero no toda dedicación exclusiva a una parte de la Medicina debe considerarse como especialidad y en la Medicina actual, donde tantas tendencias se entremezclan, conviene precisar los requisitos exigibles a una actividad médica para considerarla especialidad que incluirían: (1) La especialidad debe tener una autonomía en una zona del saber médico; esta condición parece la más lógica, pero también la más difícil de definir al estudiar algún tipo de especialidad.

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(2) Esta autonomía debe producirse además en una zona de la técnica diagnóstica y de la terapéutica.

(3) Deben haber profesores consagrados de forma exclusiva al cultivo de la especialidad.

(4) La sociedad debe reconocer a estos especialistas como tales, merced a la existencia de Cátedras, Departamentos, Servicios, Institutos, Asociaciones y Bibliografía dedicados, exclusivamente, a la especialidad.

En todos los países, aunque con distintos matices, el modelo de formación del médico especialista se ha copiado del modelo americano. Este sistema considera que la enseñanza debe hacerse en hospitales acreditados, con integración plena (contratación laboral) del médico en el programa de formación y con una metodología basada en la asunción progresiva de responsabilidades asistenciales, docentes y de investigación. Al especialista en Anatomía Patológica, al finalizar su período de formación se le debe exigir experiencia personal en el diagnóstico de las manifestaciones morfológicas de las enfermedades y capacidad para desarrollar y proponer actividades de investigación. A este plan de trabajo y aprendizaje directo deben asociarse programas de índole teórica, siguiendo las técnicas docentes adecuadas.

El modelo español de especialización médica surge al margen de disposiciones oficiales, ya que la Ley de Especialidades de 1955 no supuso ninguna contribución a la formación de especialistas y sólo constituyó una medida administrativa. En España, hasta la creación del Seminario de Hospitales, la especialización era un mero trámite administrativo que había que pasar tras un período más o menos afortunado de formación autodidacta o de contacto con profesionales de valía. La formación de los especialistas sufrió un cambio oficial importante con el Real Decreto 2015/1978, por el cual se crearon las Comisiones Nacionales de Especialidades y el sistema de Médicos Internos y Residentes (MIR). Este sistema garantiza la igualdad de oportunidades, tiene objetividad y uniformidad en las pruebas de selección y permite una formación postgraduada selecta, en régimen de plena integración hospitalaria en centros acreditados.

El cambio apuntado, es decir, la sustitución de la formación autodidacta o el simple contacto con el maestro en un entorno más o menos limitado, por la interacción con el conjunto del hospital tuvo lugar lenta y progresivamente. Este nuevo modo de actuar empezó a tener lugar en una serie de instituciones modélicas en su momento. A finales del siglo XIX el Hospital de Basurto (Vizcaya) empezó a introducir esta metodología. Posteriormente, el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona (1918), la Casa de Salud de Valdecilla en Cantabria (1929) y el Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas (1935) que, unido a la Clínica de la Concepción, pasó a constituir la Fundación Jiménez Díaz de Madrid (1955). En la década de los años 60 se sumaron a esta corriente el Hospital General de Asturias y la Clínica Puerta de Hierro. La experiencia en este último centro se trasladó rápidamente a la incipiente red de hospitales de la Seguridad Social que se generalizaría por todo el Estado.

A finales de la década de los sesenta, a propuesta de las seis instituciones mencionadas, se creó el Seminario de Hospitales con Programa de Graduados (SHPG) al que se sumaron, posteriormente las instituciones de la Seguridad Social. El SHPG introdujo una prueba de evaluación única, anual, de ámbito estatal y un Programa para cada especialidad. Las primeras promociones empezaron en 1966. Esta corriente, junto a la continuada incorporación de los especialistas formados en los sistemas SHPG, en la red de hospitales de la Seguridad Social y Clínicos, creó el ambiente necesario para que la Administración publicara, en 1978, el primer decreto sobre especialidades médicas basado en los principios de SHPG, aunque continuara vigente lo dispuesto en la Ley de Especialidades de 1955. La situación quedó zanjada por el Real Decreto 127/1984 sobre la formación de facultativos especialistas.

En el artículo 49 de este Real Decreto se establece que la formación de especialistas se realizará como Médico Residente en Centros y Unidades Docentes acreditadas para desarrollar los correspondientes programas, bajo un sistema de práctica profesional 132

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programada y supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de modo eficiente. Los médicos residentes comenzarán su especialización como residentes de primer año y completarán sucesivamente el programa de formación, siempre que hayan superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda. El acceso a este sistema de especialización se hará tras una prueba de carácter estatal que seleccionará a los aspirantes. La oferta de plazas la elabora una Comisión interministerial integrada por dos representantes del Ministerio de Educación y Ciencia, designados por el Director General de Enseñanza Universitaria, y dos representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo, uno designado por el Director General de Planificación Sanitaria y Otro por el Director General del Instituto Nacional de la Salud. Como órganos consultivos están los organismos competentes de las Comunidades Autónomas y las Comisiones Nacionales de cada Especialidad.

En cada Centro con unidades docentes acreditadas, existirá una Comisión de Docencia con la misión de organizar la formación, supervisar su aplicación práctica y controlar el cumplimiento de los objetivos que conforman el programa. Asimismo, la Comisión de Docencia tendrá establecido un Comité de Evaluación para cada una de las especialidades.

El número de plazas disponibles en las Unidades Docentes Hospitalarias acreditadas se elabora anualmente de acuerdo con la capacidad docente acreditada, las disponibilidades presupuestarias, las necesidades sociales de Médicos Especialistas y los compromisos adquiridos a través de Convenios y Tratados Internacionales suscritos por el Estado Español. La Comisión Nacional de Especialidades, por las funciones asignadas, tiene una papel fundamental en el control y seguimiento de los programas de formación, acreditación de Unidades Docentes y convocatoria de plazas. Su actividad y desarrollo descansa, dada su composición, en la Comisiones Nacionales de cada Especialidad.

Uno de los aspectos más importantes de la Comisión Nacional de la Especialidad, por su repercusión práctica, es la elaboración del programa de formación donde se fijan los contenidos y los objetivos generales que sirven de base para proponer los criterios de acreditación de unidades docentes. En lo que respecta a la Anatomía Patológica, el programa se divide en tres apartados esenciales. En el primero, se pronuncia sobre la Definición de la Anatomía Patológica. El segundo apartado recoge los Contenidos, el Campo de Acción y las Áreas de Capacitación específicas. El tercer apartado define el Programa por Objetivos Cuantificados: duración del período de formación, objetivos generales en los que se basa la formación, la metodología docente en forma de un aprendizaje activo con responsabilidad progresiva y los objetivos específicos teóricos y prácticos. Además, la Comisión Nacional fijó unos mínimos, fundamentalmente asistenciales, que se revisan periódicamente. En la actualidad se ha cuantificado el aprendizaje en el estudio directo con plena responsabilidad de 50 autopsias, 4000 piezas quirúrgicas/biopsias y 6000 citologías por residente.

La situación actual de nuestra especialidad, en aquellos países en los que existen sistemas abiertos de elección de la especialidad, es ciertamente preocupante, puesto que a pesar de que nunca ha ocupado un lugar preeminente en las preferencias de los posgraduados, en los últimos años se advierte una disminución de vocaciones, objetivada en la selección de plazas por parte de los médicos que aprueban el examen MIR y por la disminución absoluta del número de plazas cubiertas.

Ejecución del Programa de Formación de Residentes de Anatomía Patológica Para poder llevar a cabo un programa de Residentes con un mínimo de garantías es necesaria la imbricación de tres aspectos fundamentales: (1) El programa de formación de cada especialidad médica. El conjunto de conocimientos teórico-prácticos que integran el plan de estudios y el adiestramiento (residencia) es elaborado por la Comisión Nacional de cada especialidad. Los 133

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contenidos Normativos se actualizan y revisan periódicamente por parte de dicha Comisión, incorporando todas aquellas variaciones e innovaciones científicas y tecnológicas producidas desde la última revisión, en el campo de dicha especialidad.

(2) La institución sanitaria acreditada. La autorización formal a un centro sanitario para entrar a formar parte del programa de formación médica de posgraduado por el sistema de “residencia” (sistema MIR) es el paso final de un proceso administrativo que se inicia con la petición de cada institución sanitaria (hospital o centro de salud) al Ministerio de Sanidad y Consumo, el análisis del cuestionario y el dossier informativo de cada centro, la visita de acreditación a la institución sanitaria por un equipo de auditores del Ministerio y la propuesta final de dictamen por el Comité Nacional de Acreditación. Cada centro sanitario puede, de esta forma, obtener un dictamen favorable de acreditación por tres años, un dictamen desfavorable denegando la petición requerida, o bien una acreditación provisional condicionada a la aplicación por la institución sanitaria de las medidas correctoras contenidas en el correspondiente informe técnico de la visita; por tanto, este procedimiento de acreditación, homologable a otros semejantes existentes en los EE UU, Canadá, Australia o el Reino Unido, asegura de una forma dinámica y continuada el mantenimiento de adecuados niveles de calidad de la institución sanitaria en la que se desarrolla cada programa de formación.

(3) La estructura docente que da soporte al programa de formación. Esta estructura de apoyo ha existido en todos los centros con docencia acreditada hasta la fecha, si bien la supervisión de la docencia aconseja la adopción de nuevas medidas. Las principales actividades de soporte docente a la formación en los hospitales y centros sanitarios acreditados podrían situarse de acuerdo con las siguientes líneas generales: (a) Es fundamental potenciar en cada institución la figura del jefe de estudios como responsable de las tareas de dirección y coordinación de los programas de formación médica especializada en los hospitales. El jefe de estudios, un especialista del centro propuesto por la Comisión de Docencia, representa un elemento clave dinamizador de la vida docente de los especialistas en formación, que supervisa la aplicación práctica de los programas Normativos, vela por la calidad de la docencia y dispone y gestiona los recursos adscritos a la actividad docente por la Dirección de cada centro (b) La figura del tutor constituye, sin duda, el aspecto nuclear en el proceso de apoyo a la docencia. Sobre el tutor recae la responsabilidad de llevar a cabo tareas tan esenciales para la calidad Normativa, como la propuesta a la Comisión de Docencia del hospital del plan individual de formación de cada residente, la supervisión directa y continua de la realización de los programas de los residentes a su cargo y la evaluación continua del aprendizaje y aprovechamiento de la formación recibida. (c) Un aspecto novedoso, de especial trascendencia para la calidad de la formación, es el establecimiento de mecanismos adecuados para evaluar los resultados de la docencia. La evaluación no puede limitarse a un acto formal administrativo al final de cada año de residencia. Es preciso articular procedimientos efectivos de evaluación continuada que se sustenten sobre bases objetivas de valoración del aprendizaje. Para ello, la futura implantación del “libro del residente”, un instrumento que ha probado su bondad en algunos hospitales durante los últimos años, debe facilitar un registro objetivo y personal del propio médico en formación que sirva de base para la evaluación continuada de sus actividades junto con la importante valoración personal del tutor responsable de cada médico residente; por otro lado, la opinión del médico residente acerca de la formación que recibe y de lo adecuado de la organización y el funcionamiento de la unidad en la que se forma, cierra el círculo de la evaluación al permitir detectar problemas y situaciones

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potencialmente mejorables y la adopción de medidas correctoras con la necesaria agilidad y eficacia.

Específicamente, para la acreditación de hospitales con capacidad Normativa de especialistas en Anatomía Patológica existen una serie de normas dictadas por la Comisión Nacional de Anatomía Patológica que tiene en consideración: v Un número mínimo de autopsias. v Un número mínimo de biopsias y exámenes citológicos. v Un hospital que cubra todas las ramas de la Medicina, de tal manera que el Residente pueda estudiar todo tipo de lesiones. v Que la plantilla del Departamento sea suficiente para poder atender todas las necesidades formativas de los residentes y haya alcanzado el nivel científico exigido para impartir los conocimientos necesarios a los futuros patólogos.

En nuestro país, y en la mayoría de los países europeos en los que la Anatomía Patológica es una disciplina académica y una especialidad independiente, la formación es fundamentalmente morfológica. En Estados Unidos y Canadá, la Anatomía Patológica está incluida funcional y administrativamente en los “Departament of Pathology” estando expuestos los residentes a una formación multidisciplinaria que incluye otros aspectos básicos: Hematología, lnmunología, Microbiología, Genética, Bioquímica Clínica, etc.

El período de Residencia durará un mínimo de tres años, más uno de superespecialización. En países que son vanguardia de la Anatomía Patológica, como USA, la especialización se realiza en un quinto año. Durante los tres primeros meses, los Residentes recibirán un entrenamiento básico previo en Histología, Técnica Histológica, Técnica de autopsia y redacción de protocolos y Citología General. Después de estos tres primeros meses, se integrará completamente en las tareas del Departamento con la siguiente pauta: v Residente 1er año: Autopsias (siempre que en el hospital correspondiente se realice un número suficiente). v Residente 2o año: Biopsias, piezas quirúrgicas, y citologías. v Residente 3er año: Biopsias, piezas quirúrgicas y citologías. v Residente 4o año: Rotaciones especiales. Microscopía Electrónica, Neuropatología, Citología Clínica, Biología Molecular, Trabajos Especiales.

Además de estas estancias en las distintas secciones del departamento, el residente debe asistir y tomar parte activa en las sesiones docentes, tanto departamentales como interdepartamentales (orientadas hacia las especialidades clínicas) y generales (sesiones clinicopatológicas). Todo el trabajo de los Residentes deberá realizarse bajo la supervisión de un miembro de la plantilla (tutor), siendo menor la supervisión cuanto mayor sea la formación del residente. Finalmente, es de mucho interés la realización de un programa teórico exclusivamente para los Residentes y miembros de plantilla, con participación de todos, en los cuales se traten los problemas de mayor complejidad o más importantes de la Anatomía Patológica.

Los objetivos finales de formación de residentes se pueden resumir en los siguientes puntos: (1) Biopsias y Piezas Quirúrgicas (a) Descripción macro y microscópica de todas las piezas. (b) Toma de muestras adecuada. (c) Petición adecuada de técnicas. (d) Componer un informe conciso y comprensible.

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(e) Utilización de codificaciones tipo SNOMED u otra similar. (f) Reconocimiento de casos que precisan una segunda opinión. (g) Reconocimiento de piezas que precisan estudios especiales, tipo inmunopatología, microscopio electrónica, hibridación “in situ”... (h) Desarrollar interés por alguna subespecialidad. (i) Utilización de microscopía óptica, luz polarizada, microscopía ultravioleta. (j) 10.Realizar cortes y tinciones habituales. Cortar y teñir una biopsia intraoperatoria. (k) 11.Interpretar los resultados de las técnicas de histoquímica e inmunocitoquímica, identificar artefactos y falsos resultados. (l) Interpretar electromicrofotografías. (m) Utilización de métodos morfométricos básicos y análisis estadísticos. (n) Comprensión de principios y aplicaciones de las técnicas de biología molecular. (o) Preparación de sesiones clinicopatológicas. (p) Conocer los límites de la Anatomía Patológica.

(2) Autopsias (a) Realizar una autopsia y hacer una demostración de los resultados con correlación anatomoclínica. (b) Realizar la disección de órganos especiales tipo, cerebro, médula espinal, globo ocular, etc. (c) Hacer el estudio microscópico, aplicar las técnicas especiales necesarias, realizar un diagnóstico definitivo y una epicrisis de la autopsia.

(3) Citología (a) Realizar el estudio de las citologías vaginales. (b) Realizar el estudio de muestras no-ginecológicas con conocimiento de las posibilidades de la Citología. (c) Realizar punciones-aspiraciones de lesiones superficiales.

(4) Otras (a) Preparar un proyecto de investigación. (b) Participación en los métodos de control de calidad habituales de un Departamento de Anatomía Patológica. (c) Conocimiento de los principales libros de referencia de la Anatomía Patológica Asistencial. (d) Capacidad de juzgar la validez de las publicaciones. (e) Capacidad de presentar comunicaciones en reuniones de especialistas. (f) Capacidad de realizar y escribir una trabajo para una publicación de la especialidad.

Además de estos objetivos, el residente durante su formación deberá de participar activamente en todas las sesiones que se organicen en el Departamento, tales como: (1) Sesión de piezas quirúrgicas y biopsias demostrativas e interesantes (diaria). Con el vídeo se muestran las preparaciones histológicas de los casos más demostrativos e interesantes. Van dirigidas principalmente a los residentes de primer año (los casos

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demostrativos) y a los de segundo y tercer año (casos interesantes), que serán interrogados por el profesor que las dirija, acerca de cada una de las peculiaridades histológicas, clínicas y del diagnóstico diferencial.

(2) Sesión de presentación de autopsia (diaria, si fuese posible). Se lleva a cabo en la sala de autopsias. Se muestran los órganos de los casos autopsiados durante las veinticuatro horas anteriores. Esta sesión consistirá en la exposición de un breve resumen clínico que el prosector ha extractado del historial del caso, seguido de la demostración de los órganos normales y alterados.

(3) Sesión anatomoclínica (mensual). Es ésta una reunión donde participa el Departamento de Anatomía Patológica conjuntamente con gran parte del cuerpo médico de todo el Hospital. Es conveniente que también asistan los alumnos, desde el tercer año en adelante. La exposición anatomopatológica del caso será realizada por un residente de tercer año, o por un médico especialista. La parte clínica debe ser relatada igualmente por un residente o un médico especialista.

(4) Sesión bibliográfica (quincenal). Consiste en la preparación y exposición, por parte de cada uno de los colaboradores, del resumen de un trabajo que haya leído en las principales revistas relacionadas con nuestras disciplinas. Cada uno tiene asignadas una o dos revistas, de las cuales debe leer artículos originales y resumir los mas importantes para presentarlos en la reunión.

(5) Sesión monográfica (mensual). El catedrático, o en su ausencia el profesor encargado, elige el tema, recogiendo las sugerencias de los colaboradores; la exposición correrá a su cargo o bien se le encomendará a alguno de los profesores titulares. El tema puede consistir en cualquiera de los aspectos de la disciplina o, en ciertas ocasiones, en uno de los trabajos de investigación que se han estado llevando a cabo en la cátedra.

(6) Sesión organizativa (mensual). En ella se plantean trabajos de investigación, y se planifican y trazan las diversas etapas futuras.

La investigación es imprescindible y vital durante los años de Residencia, para tener experiencia en la formulación de un problema, planteamiento de una experiencia y evaluación de los datos. El Residente debe comenzar realizando trabajos de investigación aplicada para ir profundizando posteriormente hacia la investigación básica. Nosotros pensamos que es conveniente que durante los últimos años de su formación el residente realice su tesis doctoral, y así ha venido ocurriendo en nuestro Departamento de Málaga. En ella se va a poner a prueba su imaginación, su talento, su capacidad de raciocinio y su habilidad para vencer las dificultades técnicas de los experimentos. El director de la Tesis obra simplemente de consultor, contrasta las ideas, presenta interrogantes, aconseja y critica.

Evaluación Para los especialistas en período de formación está prevista la realización de una prueba final, pero de hecho no existe aún un modelo universal en España. No obstante, la prueba de evaluación final está basada en: v El Real Decreto 2.015 de 1978 que la contempla como requisito obligatorio. v La Ley General de Educación también dispone que no puede otorgarse ningún título estatal sin examen previo. v Homologación de nuestro sistema al de Europa Occidental. Desde la incorporación en la Comunidad Económica Europea, se ha planteado la necesidad de una prueba para que el título de especialista tenga validez internacional. Como preámbulo a esta pretensión, la Sociedad Europea de Patología (ESP) viene realizando cada dos años, y coincidiendo con su Congreso, un examen para patólogos de toda Europa.

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La prueba supondría un estímulo para el aspirante, obligándole a realizar un esfuerzo sintetizador antes de iniciar su actividad profesional como especialista. Suprimida la prueba, su formación práctica podrá ser excelente, pero la formación teórica se resentirá necesariamente.

Además de la garantía que supone ante la sociedad, la prueba final realza el título al otorgarle mayor prestigio y sirve para el control de la docencia, al poder controlar efectivamente a los Centros y Servicios que imparten la docencia. Si no existe este control, pueden verse equilibradas oficialmente las desigualdades evidentes presentes en la docencia. Un aspecto importante es que la evaluación no debería descansar fundamentalmente en las Comisiones Locales de Docencia, ya que se constituirían en juez y parte.

ENSEÑANZA MÉDICA CONTINUADA "El objetivo de la educación médica consiste en preparar personas para aprender medicina" Tosteson (Decano de la Facultad de Medicina de Harvard)

El médico graduado por su Facultad no es un producto acabado, puesto que si bien en la formación del médico es posible definir un comienzo, éste no tiene nunca fin (Tosteson, 1990).

Una de las exigencias de los profesionales de la medicina es la necesidad de mantener un aprendizaje continuo y proseguir su formación a lo largo de toda su vida profesional. El Profesor de Anatomía Patológica y los Departamentos de Anatomía Patológica tienen la obligación de participar en la formación continuada de los profesionales del área de conocimiento que corresponde a la Universidad donde están ubicados.

Actualmente, en nuestro país, la formación continuada se viene haciendo en las instituciones hospitalarias y extrahospitalarias, (entre estas últimas muestran un interés creciente principalmente las Sociedades Científicas y Colegios de Médicos), generalmente a través de cursos, simposium y jornadas de difícil evaluación y comparación, debido a que no hay parámetros o créditos de homologación, aunque, al menos contienen 3 créditos (30 horas lectivas), de modo que puedan ser valoradas en las bolsas de trabajo del SAS, etc. No obstante, cada vez hay mayor interés en desarrollar un sistema de créditos y pruebas periódicas de recertificación.

La Universidad, y más concretamente las Facultades de Medicina, deben apoyar y aprovechar este interés, integrando todos los esfuerzos que se desarrollen en este sentido para conseguir unos programas de formación continuada más completos y coherentes, evitando la pérdida de eficacia que supone la diversificación de medios. Dentro de la formación continuada podemos distinguir dos campos diferentes: (1) Formación continuada de profesionales jóvenes no patólogos. Esta formación va orientada a aspectos concretos de especial importancia o a la actualización de problemas anatomopatológicos de interés. En este grupo, la formación se debe orientar hacia nuevas técnicas y nuevas entidades anatomopatológicas. Al interés que supone el contenido de los programas docentes, es necesario añadir que esta docencia permite a los profesionales seguir manteniendo una relación con la Universidad. En este apartado se podrían incluir los Cursos Multidisciplinarios de Oncología que nuestro Departamento viene realizando anualmente, durante los últimos 20 años, sobre una localización neoplásica concreta.

(2) Cursos de reciclaje para especialistas. Estos pueden obtenerse a través de los Congresos, Simposiums, Reuniones, Mesas Redondas, Cursos, etc. Un método para mantener y elevar la calidad de las especialidades médicas sería la exigencia de una formación continuada de los especialistas cualificados, controlada de acuerdo con un baremo establecido. Dicha formación podría ser acreditada mediante la asistencia a cursos,

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especialmente del tipo de los cursos para posgraduados organizados por las Sociedades Científicas norteamericanas; asistencia a congresos; publicaciones científicas; proyectos de investigación; etc.

Los programas de Educación Médica Continuada intentan dar respuestas a las necesidades planteadas, de una parte por los grupos profesionales que intentan mantener un elevado estándar de los miembros y, de otra parte, por la sociedad que demanda una atención de primera línea. Asimismo debe tenerse presente que los profesionales que participan en esos programas al tiempo que son evaluados deben también tener la oportunidad de ofertar actividades válidas para la acreditación y ser evaluadores. Diferentes programas intentan cubrir estos aspectos, pero el que en el momento actual está más estructurado es el ofertado por The Royal College of Pathologists UK (Real Colegio de Patólogos del Reino Unido) bajo la denominación Continuing Proffesional Development (CPD, Desarrollo Profesional Continuado). Además, el citado programa va a constituir el eje vertebrador de la Revalidación de lo Patólogos, un requisito de obligado cumplimiento por el General Medical Council UK (Consejo General de Meedicos del Reino Unido) para la inclusión en el Registro de Especialistas.

Este programa se estructura en ciclos de 5 años en los que se deben obtener 250 créditos por cicloque. Las actividades se estructuran en tres grupos: clínicas, académicas y profesionales.

La reglamentación y documentación de estas actividades debe mantenerse al día y es objeto de inspección periódica por el Colegio de Patólogos. El fundamento de esta actividad es, por un lado, mantener y fomentar los conocimientos, habilidades y potencialidades de cada profesional y, por otro, identificar las posibles areas débiles y fuertes de cada profesional. Esta actividadad se desarrolla en coordinación con la evaluación anual de los patólogos por parte de la Comisión Profesional del National Health Service (Serviciio Nacional de Salud) y de la Universidad. Se trata, en definitive, de un programa a largo plazo con el que se pretende lograr el máximo desarrollo de las capacidades de los profesionales, al tiempo que se ofrece un major servicio clínico a la sociedad. Este proceso debe resultar en un mejor empleo de los recursos y una mejor atención de la población.

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