Quemaduras en Trabajo de Ingeniería

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Quemaduras en Trabajos de Ingeniería

• Por: Segundo Silva Maguiña

1. Definición de Quemadura:

Una quemadura es un tipo de lesión de la piel o de tejidos, que puede ser provocada por diversas causas. Las quemaduras no tan graves se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas, o con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas. También existen las quemaduras químicas y las quemaduras eléctricas.

El tratamiento inmediato como medida de primeros auxilios para las quemaduras leves consiste en hacer correr agua a temperatura ambiente sobre el área afectada, para tratar de normalizar la temperatura de los tejidos quemados y eliminar contaminantes. Es preferible que el agua bañe la parte afectada en lugar de hacer inmersión, siempre cuidando no utilizar agua fría debido a la posibilidad de generar una reacción térmica que separará los estratos superiores de la piel, dificultando su curación

2. Clasificación de las Quemaduras en base a la Extensión:

• Menores: cuando la superficie quemada no rebasa el 10 % de la superficie total del cuerpo.

• Moderadas: cuando la superficie quemada está entre el 10 y el 20 % de la superficie total del cuerpo.

• Graves: cuando la superficie quemada rebasa el 20 % del cuerpo total Las quemaduras pueden ser categorizadas en tres grupos

a) Primer grado: Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel –epidermis, se les puede llamar eritema o epidérmicas. Este tipo de quemadura generalmente tiene como las causa una larga exposición al sol o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

Signos clínicos:

• Ampollas intradérmicas (microscópicas).

• Enrojecimiento de la piel, piel seca.

• Descamación y destrucción de las capas superficiales o sólo enrojecimiento.

• Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el lugar de la lesión.

• Tarda en irse unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es superficial.

b) Segundo grado:

Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

• Superficiales: Este tipo de quemadura implica la primera capa y parte de la segunda capa. No se presentan daños en las capas más profundas, ni en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Hay dolor, presencia de flictenas o ampollas.

• Profunda: Este tipo de quemadura implica daños en la capa media y en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Puede haber pérdida de piel, carbonización.

Causas:

• Principalmente por líquidos calientes o sustancias químicas cáusticas. No hay un cálculo estimado en la pigmentación, después de la quemadura.

c) Quemaduras de tercer grado:

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel; incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Este tipo de quemaduras no duele al contacto, debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

Signos:

• Pérdida de capas de piel.

• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).

• La piel se ve seca y con apariencia de cuero

• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.

• Ruptura de piel con grasa expuesta.

• Edema.

• Superficie seca.

• Necrosis.

• Sobre infección.

Causas:

• Fuego.

• Exposición prolongada a líquidos u objetos calientes.

• Contacto con electricidad.

• Explosiones.

3. Regla de los nueves de Wallace

Una manera rápida de estimar la superficie corporal quemada es la denominada Regla de los 9; fue ideada por Pulaski y Tennison en 1947 y publicada por Wallace en 1951. La regla de los nueves puede ser aplicada en adultos (pacientes de más de 16 años de edad), siendo imprecisa en niños debido a las diferentes proporciones corporales. En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco, un 36 % (dividido en pecho, 18 %, y abdomen, 18 %, o en frente, 18 %, y dorso, 18 %), cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales

externos, el 1 % restante. En niños y bebés, en cambio, la cabeza es un 18 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior un 9 %, cada inferior un 14 % y el tronco 18 % dorsal y 18 % frontal.

4. Choque de Gran Quemado:

En los grandes quemados se producen una serie de acontecimientos (choque de los grandes quemados) que siguen la siguiente secuencia:

1. Inmediatamente después de la quemadura, dolor neurógeno. Se administra morfina. En quemaduras superiores al tercer grado, puede aparecer anestesia por destrucción de nervios.

2. A las 2-3 horas, aparece plasmaféresis el plasma escapa de los vasos a los tejidos, por el aumento de la permeabilidad vascular , hecho que lleva a una hipovolemia menor volumen del líquido circulante Hay que tratar con expansores del plasma.

3. A los 2-3 días, se produce sepsis y toxemia secundaria. Hay que tratar con antibióticos.

Los grandes quemados tardarán semanas o meses en regenerar la piel, que presentará queloides. En muchos casos, en que la piel no será capaz de regenerarse, será necesario una cirugía: el trasplante de piel, que será realizada por un cirujano plástico.

5. Quemaduras Químicas:

En la vida doméstica, ya sea en el transporte, durante la recreación y en la actividad laboral, el hombre está permanentemente expuesto al contacto con compuestos tóxicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cancerígenos o explosivos, cuyo efecto en el organismo humano puede llegar a producir lesiones de grados variables, desde simples inflamaciones tisulares, hasta lesiones tan graves que pueden llegar a producir la muerte. Los mecanismos más frecuentes de lesiones cutáneas por agentes químicos son:

• El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado.

• La transferencia de un agente cáustico desde su envase original a otro inadecuado.

• La dilución inadecuada.

• Uso inadecuado de productos.

• Ataques con ácidos.

El Manual Merck de productos químicos identifica 510 productos que se incluyen en algunas de las categorías descritas. Dentro de estos productos se individualizan 145 sustancias corrosivas, en cuyo manejo deberían observarse medidas de precaución especial para evitar su contacto siempre peligroso. Sin embargo, por acciones inseguras, actos temerarios, circunstancias inseguras, u ocasionales actos voluntarios, se producen quemaduras por agentes químicos y los profesionales de la salud tienen, en general, pocos conocimientos sobre los efectos de tales agentes peligrosos y escasa información de las medidas de intervención y tratamiento que deben aplicarse en caso de una lesión producida por agentes químicos peligrosos.

La primera interrogante que se plantea al tratar el tema de quemaduras por agentes químicos se refiere al por qué los agentes químicos son tóxicos para los seres vivos. Todas las proteínas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de aminoácidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada por el enrollado sobre sí mismo y la orientación espacial. La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrógenos. El contacto con todos los ácidos y álcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos de H+, de tal manera que se produce el “desplegamiento” de la proteína y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destrucción irreversible de ésta y la pérdida de su actividad biológica. Tal destrucción irreversible adquiere la forma de la desnaturalización o la coagulación de las proteínas.

Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas y a su capacidad de producir daño, generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular por un tiempo mayor que el período en que se produce la exposición efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por químicos es que el aspecto inicial es el de una lesión superficial razón por la cual se subestima la gravedad del daño. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando una grave y profunda lesión final. La intensidad del daño tisular depende del mecanismo de acción

del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la duración de la exposición y de la resistencia del tejido a la penetración.

6. Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, conseguir la recuperación funcional, estética, psicológica y la integración social. El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association.4

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria. La Evaluación Primaria comprende la secuencia nemotécnica ABCDE (vía Aérea, Buena ventilación, Circulación, Déficit neurológico, evitar Exposición innecesaria para prevenir la hipotermia). La Evaluación Secundaria por su parte comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial 5

Las reglas básicas del examen inicial incluyen: Registrar todos los signos físicos medibles (temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow); Realizar examen físico completo. Este primer examen es el más importante, porque buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales; Identificar trauma asociado y tratar las lesiones; Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlos en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz). Calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la Regla de los Nueves o el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder.6 La reanimación hídrica se puede hacer mediante el cálculo con la Fórmula de Parkland

7. La Biotecnología:

Las nuevas técnicas para el tratamiento de las Quemaduras han evolucionado, ya que ahora existen gran variedad de injertos, parches y membranas, que facilitan y aceleran el proceso de cicatrización y regeneración gracias a su composición, los queratinocitos vivos es una fuente principal ya que estos se

encargan de producir factores de crecimiento y estimulan la proliferación de las células epiteliales de la zona lesionada del paciente.

8. Clasificación de los compuestos químicos: Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgánicos, pinturas, pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica o sosa cáustica), hipoclorito de sodio (lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, amino propanol y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales.

9. Tratamiento de las Quemaduras: Tratamiento Local Los objetivos del tratamiento local de las quemaduras son: - reducir el dolordisminuir la contaminación y prevenir la infección - conseguir una curación rápida con mínima cicatrización en las quemaduras superficiales y - la excisión precoz de las escaras (ejercen una acción inmunosupresora y liberan sustancias pro-inflamatorias y vasoactivas), seguido de la cobertura inmediata de la superficie quemada en las quemaduras profundas. ¿Qué hacer ante una

quemadura leve en casa? Los objetivos en éste caso son: - no contaminar la quemadura - aliviar el dolor y - evitar su progresión

1. La persona que va a realizar la cura debe lavarse minuciosamente las manos.

2. Enfriar la zona quemada con agua fría (15-25ºC) durante unos 30 minutos. La aplicación de agua tiene que ser inmediata yá que se ha comprobado que después de dos minutos carece de efecto. Nunca se debe aplicar hielo

3. Aplicar una crema antiséptica hidrosoluble (ej. Furacin®), nunca pomadas con base grasa porque no se absorben y crean una costra en una zona dolorosa que es difícil de retirar y dificulta la limpieza posterior de la herida. La aplicación de una crema antiséptica disminuye la necesidad de realizar un desbridamiento quirúrgico y previene las alteraciones de la cicatrización.

4. Cubrir la quemadura con una gasa o paño limpio para aislarla del medio ambiente y evitar que se infecte.

5. Hay que vigilar especialmente éstas quemaduras en dos circunstancias: - si la quemadura, aunque superficial, es extensa o bien afecta a un niño o a un anciano, en cuyo caso debe ser examinada por un médico porque puede precisar un tratamiento más específico y, - si en un plazo de 14 días la quemadura no ha curado también es necesario el examen médico porque es probable que la lesión sea profunda y puede requerir la realización de un injerto. Tratamiento pre-hospitalario ¿Qué hacer en el lugar del incendio?

6. El tratamiento prehospitalario, que incluye los primeros 60-90 minutos después de la agresión térmica, es fundamental para el pronóstico del paciente quemado.

7. Los objetivos del tratamiento local de las quemaduras son: - reducir el dolordisminuir la contaminación y prevenir la infección - conseguir una curación rápida con mínima cicatrización en las quemaduras superficiales y - la excisión precoz de las escaras (ejercen una acción inmunosupresora y liberan sustancias pro-inflamatorias y vasoactivas), seguido de la cobertura inmediata de la superficie quemada en las quemaduras profundas. ¿Qué hacer ante una quemadura leve en casa? Los objetivos en éste caso son: - no contaminar la quemadura - aliviar el dolor y - evitar su progresión

10. Protocolo para Curar una Quemadura:

1. La persona que va a realizar la cura debe lavarse minuciosamente las manos

2. Enfriar la zona quemada con agua fría (15-25ºC) durante unos 30 minutos. La aplicación de agua tiene que ser inmediata yá que se ha comprobado que después de dos minutos carece de efecto. Nunca se debe aplicar hielo. El enfriamiento con agua disminuye el dolor y el edema, al atenuar el calor, evita que la quemadura siga aumentando de tamaño en superficie y profundidad y acelera la curación.

3. Aplicar una crema antiséptica hidrosoluble (ej. Furacin®), nunca pomadas con base grasa porque no se absorben y crean una costra en una zona dolorosa que es difícil de retirar y dificulta la limpieza posterior de la herida. La aplicación de una crema antiséptica disminuye la necesidad de realizar un desbridamiento quirúrgico y previene las alteraciones de la cicatrización.

4. Cubrir la quemadura con una gasa o paño limpio para aislarla del medio ambiente y evitar que se infecte.

5. Hay que vigilar especialmente éstas quemaduras en dos circunstancias:

▪ Si la quemadura, aunque superficial, es extensa o bien afecta a un niño o a un anciano, en cuyo caso debe ser examinada por un médico porque puede precisar un tratamiento más específico y,

▪ Si en un plazo de 14 días la quemadura no ha curado también es necesario el examen médico porque es probable que la lesión sea profunda y puede requerir la realización de un injerto.

11. Tratamiento pre-hospitalario ¿Qué hacer en el lugar del incendio?

El tratamiento prehospitalario, que incluye los primeros 60-90 minutos después de la agresión térmica, es fundamental para el pronóstico del paciente quemado.

El tratamiento de las quemaduras incluyen: Rescate, resucitación, recuperación, rehabilitación, restauración e investigación. La investigación y la innovación son imprescindibles no solo para comprender mejor la fisiopatología de las quemaduras, lo cual permitirá desarrollar nuevas y más eficaces medidas terapeúticas, sino también mejorar los programas de prevención y educación en los trabajadores.

a) Lo primero es separar a la víctima de la fuente de calor: - si se trata de líquidos calientes hay que retirar las ropas de inmediato y, - si son llamas, hay que insistirle en que no corra (se aviva la combustión), que se tumbe en el suelo, hay que apagar las llamas con lo que se tenga más cerca (agua, extintores, mantas, ramas….) y no hay que retirar las ropas porque están adheridas a la piel, con lo cual se arrastra la epidermis y se agrava la lesión.

b) La resucitación se inicia desde el momento en el que el paciente es colocado en un lugar seguro y continúa durante su traslado al Servicio de Urgencias del hospital local, o bien a un Centro especializado en el tratamiento de quemados. El mantenimiento de la vía aérea permeable, el diagnóstico inicial de la gravedad de la quemadura, la resucitación con fluidos, el tratamiento agudo de la lesión y el control del dolor son todos componentes críticos de éste estadío.

c) Si la superficie corporal quemada es inferior al 10% se deben poner compresas frías de agua o alcohol para disminuir el dolor y reducir el calor residual, con lo cual se frena la progresión de las quemaduras.

d) Evitar la hipotermia abrigando las zonas intactas

e) Administrar algún analgésico, incluso Sulfato de Morfina, en dosis de 2mg, que se van aumentando cada 5 minutos hasta conseguir el alivio del dolor o hasta que aparezcan sus efectos secundarios (hipotensión, nauseas, vómitos, hipoventilación). Una alternativa es el Fentanilo, a dosis de 50-75mcg iv., hasta un máximo de 200 mcg, y

f) Envolver al paciente en una sábana limpia y seca y trasladarla al hospital.

El “kit” más apropiado para el tratamiento urgente prehospitalario de quemaduras debería contener:

1) Gasas y compresas estériles

2) Tijeras estériles

3) Al menos 2L de agua estéril

4) Es útil añadir apósitos o geles que permitan enfriar las zonas quemadas.

5) Apósitos secos y limpios, en cantidad

6) Fármacos analgésicos y

7) Solución de Ringer Lactato para perfusión i.v.

12. Una vez el paciente llegado al hospital:

I. QUEMADURAS SUPERFICIALES: Quemaduras superficiales se consideran las de primer grado (epidérmicas) y las de espesor parcial y curan espontáneamente por:

REGENERACIÓN EPITELIAL.

* Tratamiento de las Quemaduras de primer grado

a) En primer lugar hay que hacer una limpieza de la superficie quemada, inicialmente mediante hidroterapia, en condiciones de asepsia, con suero salino ésteril al que se añade algún jabón bactericida (ej. Clorhexidina, Hibiscrub®). Esta maniobra terapeútica permite hacer una valoración inicial de la profundidad de la quemadura.

Es necesaria la analgesia, e incluso a veces la sedación anestésica porque a continuación hay que proceder a la fricción de la superficie quemada con una compresa ésteril y grandes cantidades de solución salina ésteril. Con éste auténtico “cepillado de la herida” se consigue eliminar los cuerpos extraños (restos de vestidos, tierra…) y los restos cutáneos necróticos

b) Las ampollas es preferible dejarlas intactas porque se acelera la curación al conservar húmeda la superficie de la herida y, además disminuye mucho el riesgo de infección, al preservar la barrera cutánea, y las cicatrices son menos profundas.

c) Las quemaduras deben ser desbridadas diariamente y cada 3-5 días reevaluadas por el cirujano (se trata de lesiones dinámicas).

d) Aunque las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento tópico específico, para disminuir el dolor se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos tópicos, pomadas de Aloe vera (eficaz antiinflamatorio, antagoniza las acciones de TxA2) o, si son muy dolorosas Ibuprofeno.

e) Por último, se cubren con apósitos secos.

II. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL SUPERFICIALES

a) Además del desbridamiento quirúrgico, éste tipo de quemaduras necesitan tratamiento tópico específico, que consiste en crear un medio ambiente húmedo, con lo cual se disminuye el dolor y se favorece la curación de la lesión al estimular la angiogénesis y la reepitelización. Para ello existen variasposibilidades:

1) Aplicar una agente antimicrobiano tópico

2) Colocar una apósito oclusivo seco biológico o sintético y,

3) Si se trata de quemaduras que liberan gran cantidad de exudados hay que aplicar apósitos hidrocoloides absortivos.

Desde hace más de cien años se utilizan agentes tópicos con plata (Ag) en el tratamiento de las quemaduras. La plata se comporta como un agente bactericida:

a) Bloquea los enzimas respiratorios de los microorganismos y, por lo tanto, bloquea su capacidad de síntesis de energía y

b) Produce lesiones en el DNA y en las paredes bacterianas.

Clásicamente se utilizaban las cremas de Sulfadiazina Ag o de Nitrato de Ag, pero se ha demostrado que:

a) Producen toxicidad e irritación celular

b) Inducen un retraso de la cicatrización y

c) Son inactivadas por los fluidos de la herida, lo cual hace necesaria su reaplicación y los cambios frecuentes del apósito que son muy dolorosos.

En la actualidad se han diseñado apósitos sintéticos que reducen significativamente la toxicidad de la plata al liberarla lentamente y en pequeñas cantidades pero de forma continua. Son más eficaces en la producción del dolor y mejorar la curación (ej. Acticoat®, que proporciona cobertura antimicrobiana durante 3 a 7 días).

También se dispone ahora de mallas de Silicona que se adhieren suavemente a la superficie de la herida y permiten la salida a su través de los exudados, consiguiendo una curación más rápida. El tratamiento eficaz del edema local es de gran importancia para aumentar la supervivencia tisular e incluye medidas como elevar la zona corporal quemada, la contracción o el masaje muscular, la compresión externa, mediante vendajes compresivos y limitar la formación del edema utilizando apósitos tópicos que ejercen presión negativa. Se ha

demostrado que la estimulación eléctrica galvánica pulsada de alto voltaje reduce el edema y mejora la recuperación funcional del movimiento cuando se asocia a la fisioterapia tradicional.

III. QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL

1. Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras superficiales. El objetivo de la limpieza quirúrgica de la zona quemada consiste en obtener una óptima cicatrización yá que la eliminación de los cuerpos extraños y de los restos necróticos acelera la reparación tisular y disminuye el riesgo de infección.

2. Cura oclusiva con un antimicrobiano tópico.

3. Excisión precoz (24h-5ºdía) quirúrgica de la escara, que consiste en la extirpación tangencial del tejido quemado. Se resecan de forma secuencial la piel, la grasa, el músculo, peritoneo o periostio. Una escara posee una consistencia similar al cuero y se caracteriza por la presencia de proteinas desnaturalizadas y vasos cutáneos coagulados. La excisión tangencial, que se suele realizar en las quemaduras profundas de espesor parcial, consiste en la extirpación quirúrgica de capas sucesivas de la zona quemada hasta llegar a dermis viable. Y la excisión de espesor total implica la eliminación de toda la zona quemada hasta una capa de tejido celular subcutáneo o de la fascia viables.

4. Si se ha producido un Síndrome Compartimental por quemaduras profundas circulares que afecten al torax, al abdomen o a las extremidades, se deben realizar escarotomías o fasciotomías de urgencia en quirófano. La escarotomía consiste en una incisión quirúrgica realizada a través del tejido necrótico (de la escara) y en las fasciotomías, la incisión quirúrgica atraviesa el tejido celular subcutáneo y la fascia o aponeurosis subyacente.

Con éstas técnicas quirúrgicas se libera la compresión de los tejidos subyacentes, permitiéndoles recuperar su perfusión y evitando su necrosis. Las incisiones se suelen realizar a ambos lados del torso o en las caras laterales y mediales de los miembros.

13. Bibliografía:

Burnouf T, Goubran HA, Chem T_M, Ou, K_L, El-Ekiaby M, Radosevic M. Blood-derived biomaterials and platelet growth factors in regenerative medicine.

Blood Rev 2013; 27: 77-89.

Cancio LC, Lundy JB, Sheridan RL. Evolving changes in the management of burns and environmental injuries. Surg Clin N Am 2012; 92: 959-86.

Carrillo-Mora P, González-Villalba A, Macías-Hernández SI, PinedaVillaseñor C. Plasma rico en plaquetas. Herramienta versátil de la medicina regenerativa?

Cir 2013; 81: 74-82.

Gauglitz GG, Jeschke MG. Combined Gene and Stem cell Therapy for Cutaneous Wound Healing. Mol Pharmaceutics 2011; 8: 1371-9. Gauglitz GG, Williams FN, Herndon DN, Jeschke MG. Burns: where are we standing with propranolol, oxandrolone, rhGH, and the new Incretin analogues? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 17681.