Agosto
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06 | Día Argentino del Veterinario
11 | Día Latinoamericano del Nutricionista
17 | Creación del Protomedicato del Río de la Plata
19 | Día Argentino de la Lucha contra el Síndrome Urémico Hemolítico
23 | Último caso de Poliomielitis en América
31 | Día Internacional de la Obstreticia y de la Embarazada
tudios sobre la utilidad de la plasmaféresis en estos casos, debido principalmente a la escasa disponibilidad de equipos, protocolos y profesionales necesarios para llevar a cabo de manera efectiva la plasmaféresis terapéutica con el objetivo de reducir los niveles elevados de TG. Aunque la plasmaféresis puede utilizarse para tratar la HTG grave, los pacientes con diabetes, como el presentado en este caso clínico, por la fisiopatología de la enfermedad en general responden rápidamente a un tratamiento adecuado con insulina.
En adultos, los fibratos como el Gemfibrozilo, pueden reducir los niveles de TG en un ~45%, a través de la estimulación de la lipólisis periférica de las lipoproteínas ricas en triglicéridos como las VLDL y los quilomicrones estimulando la lipoprotein lipasa18. Debido principalmente a su lento mecanismo de acción, no se utilizan regularmente como monoterapia en el manejo agudo de la PA-HTG, aunque existen reportes que muestran que la terapia combinada con heparina, insulina y gemfibrozilo es segura y eficaz para reducir rápidamente las concentraciones séricas de triglicéridos en la pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia19. En el caso aquí presentado, no fue necesario el uso de heparina, ya que la paciente presentó una buena respuesta a la terapia con insulina y fibratos.
Conclusiones
La presencia de HTG grave en la población pediátrica demanda una consideración cuidadosa no solo de sus causas primarias, como defectos genéticos en la síntesis o metabolismo de los TG, sino también de las causas secundarias, entre las que se incluyen patologías endocrinas, uso de medicamentos, enfermedad hepática y renal, así como DM1 y DM2 descompensadas.
Es crucial destacar la necesidad de mejorar la habilidad en el diagnóstico precoz de la DM, que puede presentarse con formas de debut menos frecuentes y de alto riesgo para el paciente. La demora en el diagnóstico, como ilustra el caso presentado, puede llevar a complicaciones severas, resaltando la importancia de reconocer diversas formas de presentación y la necesidad de educación continua para profesionales de la salud en el reconocimiento temprano y manejo oportuno de asociaciones poco comunes en la población pediátrica.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité
de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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Recibido: 29 de Septiembre de 2023; Aprobado: 18 de Enero de 2024 * Correspondencia: Gigliola Alberti galberti@med.puc.cl. Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
Diagnóstico diferencial en el manejo de infecciones respiratorias agudas mediante pruebas rápidas en el punto de atención en un escenario pospandemia en América
Latina: enfoque especial
en
COVID-19, Influenza y Virus Sincicial Respiratorio.
Carlos Arturo Álvarez-Moreno1,2†, Evaldo Stanislau Affonso de Araújo 3,4†, Elsa Baumeister 5,6†, Katya A. Nogales Crespo 7,*†, Alexis M. Kalergis 8,9,10†, José Esteban Muñoz Medina 11†, Pablo Tsukayama 12,13† y César Ugarte-Gil 12,14†
1 Unidad Infectología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá 111321, Colombia
2 Clínica Universitaria Colombia, Clínica Colsanitas, Bogotá 111321, Colombia
3 Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital das Clínicas, Universidad de São Paulo, São Paulo 05403-010, Brasil
4 Inspirali Educação, São Paulo 18683-205, Brasil
5 Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata B1900, Argentina
6 Facultad de Biotecnología y Nanotecnologías, Universidad Nacional de San Martín, San Martín B1650, Argentina
7 Policy Wisdom LLC, Quebradillas 00678-2705, Puerto Rico
8 Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia, Santiago de Chile 8330025, Chile
9 Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile 8331010, Chile
10 Departamento de Endocrinología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile 8331010, Chile
* Autor a quien deberá dirigirse la correspondencia † Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo. COVID 2024, 4 (2), 221-260; https://doi.org/10.3390/covid4020017
Presentación recibida: 29 de noviembre de 2023 / Revisado: 1 de febrero de 2024 / Aceptado: 5 de febrero de 2024 / Publicado: 10 de febrero de 2024
Resumen
Esta revisión proporciona un resumen exhaustivo de la evidencia para explorar el papel y el valor del diagnóstico diferencial en el manejo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) mediante pruebas rápidas en el punto de atención (POC, por sus siglas en inglés) en un escenario pos-pandemia, con especial atención a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la influenza y el virus sincicial respiratorio (VSR). El documento se basa en una revisión de literatura y políticas, así como en un proceso de validación y retroalimentación por parte de un grupo de siete expertos de Latinoamérica (LATAM). Se recopiló evidencia para comprender las perspectivas científicas y políticas sobre el diagnóstico diferencial de las IRA y las pruebas rápidas en el punto de atención, con un enfoque en siete países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú. La evidencia indica que las pruebas rápidas en el punto de atención pueden contribuir a mejorar la gestión de casos de IRA, la vigilancia epidemiológica, la investigación y la innovación, y la toma de decisiones basada en la evidencia. Con múltiples tipos de pruebas rápidas disponibles para el punto de atención, las decisiones sobre qué prueba utilizar requieren considerar el propósito de la prueba, los recursos disponibles y las características de la prueba en cuanto a precisión, accesibilidad, asequibilidad y tiempo de entrega de resultados. Basado en el entendimiento de la situación actual, este documento proporciona un conjunto de recomendaciones para la implementación de pruebas rápidas POC en LATAM, apoyando la toma de decisiones y guiando los esfuerzos de una amplia gama de partes interesadas.
Palabras clave: infecciones respiratorias agudas, pruebas en el punto de atención, pruebas rápidas, pruebas diagnósticas, COVID-19, influenza, virus respiratorio sincicial, políticas de salud, América Latina
Continuación de la nota publicada en la edición 167
4. Descripción general de las opciones de prueba disponibles para las IRAs
Actualmente, existen cuatro tipos principales de pruebas disponibles para las infecciones respiratorias: (1) pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés), que detectan el material genético (ácidos nucleicos) del virus utilizando muestras de las vías respiratorias superiores; (2) pruebas de antígenos, que detectan el antígeno de la proteína de la nucleocápside; (3) pruebas serológicas, que detectan la presencia de anticuerpos; y (4) pruebas de cultivo viral, que utilizan sistemas basados en cultivos para el aislamiento del virus.
Las opciones de prueba también pueden organizarse según su diseño para medir o detectar un solo patógeno o múltiples patógenos. Si bien la mayoría de las pruebas para infecciones respiratorias agudas (IRA) están diseñadas para detectar solo un patógeno, como el COVID-19 o la influenza, las pruebas multiplex pueden detectar o identificar simultáneamente múltiples patógenos en una sola muestra [133]. Actualmente existen dos tipos de pruebas multiplex rápidas relevantes para el punto de atención (POC): antigénicas y moleculares. Las pruebas de diagnóstico multiplex, a veces llamadas pruebas combinadas, son una herramienta particularmente valiosa para reducir diagnósticos erróneos o incompletos de enfermedades infecciosas que comparten síntomas y características clínicas, como SARSCoV-2, influenza A o B y VSR [133, 134, 135]. Idealmente, el diagnóstico de infecciones debería abordarse mediante pruebas para todos los patógenos potenciales en lugar de probar solo para el patógeno más probable y luego realizar otras pruebas si los resultados son negativos [133].
4.1. Tipos de pruebas disponibles para la detección de COVID-19
Actualmente existen tres tipos de pruebas disponibles para la detección del SARS-CoV-2: las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés),
las pruebas de antígenos y las pruebas serológicas. Las NAAT detectan el material genético del virus, en este caso las secuencias de ácido ribonucleico, utilizando muestras del tracto respiratorio superior [136, 137]. La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa y cuantificación (RT-qPCR) es el método de referencia para la detección (diagnóstico) de la infección activa por SARSCoV-2 [136]. Las pruebas RT-qPCR se realizan comúnmente en laboratorios por profesionales capacitados, ya que la sensibilidad es mayor en estas condiciones [137]. Además, la RT-qPCR requiere condiciones de almacenamiento ideales para las muestras, a fin de garantizar su sensibilidad [138]. Dadas estas condiciones, si bien la prueba de RT-qPCR demora entre 30 minutos y 4 horas (según la prueba), puede ser necesario el transporte de las muestras. Por lo tanto, los resultados de la prueba de RT-qPCR generalmente están disponibles en 24 horas [136].
Aunque la RT-qPCR es la técnica de amplificación más común utilizada para diagnosticar la COVID-19, su uso para el punto de atención (POC, por sus siglas en inglés) sigue siendo limitado debido al potencial de amplificación de errores y desajuste de secuencias [139, 140, 141] y los requisitos obligatorios para las condiciones de ciclado térmico [142]. Una alternativa rápida y eficaz para POC es el método de amplificación de ácidos nucleicos llamado amplificación isotérmica [143]. La amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) y la reacción asistida por enzima de escisión (NEAR, por sus siglas en inglés) son dos técnicas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos que han ganado terreno recientemente.
LAMP es un método de amplificación de ADN que, en combinación con la transcripción inversa (RT-LAMP), se ha utilizado con éxito para la detección del SARS-CoV-2 [144]. RT-LAMP es una alternativa viable a la RT-qPCR debido a su alta especificidad y sensibilidad, su rentabilidad, los requerimientos mínimos de equipamiento y su rápido tiempo de respuesta (generalmente dentro de los 30 minutos) [145, 146]. Sin embargo, esta tecnología también presenta limitaciones, como la dificultad de diseñar nuevos ensayos y el riesgo de falsos positivos (lo cual requiere medidas de control más estrictas que en la RT-qPCR) [146]. El riesgo de falsos positivos se ha asociado con la reactividad cruzada no intencional de los cebadores (primers) a concentraciones que, en muestras coincidentes, arrojan un ciclo de cuantificación (Cq) de 38 o más en RT-qPCR [147, 148], así como el cambio de color prematuro de los colorantes basados en pH utilizados para colorimetría [146, 149, 150]. No obstante, estudios recientes sugieren que la RT-LAMP puede detectar virus de forma
fiable en muestras que se amplifican por RT-qPCR a Cq < 30, alcanzando una sensibilidad igual o superior que la RT-qPCR [145, 147]. También hay evidencia de avances prometedores para reducir el riesgo de falsos positivos asociados con los colorantes basados en pH, mediante el uso de soluciones personalizadas de estabilización de saliva o métodos alternativos de extracción (extracción de ácidos nucleicos) [149, 151, 152, 153, 154].
NEAR es una técnica novedosa que utiliza enzimas de escisión (nicking enzymes) para mejorar la amplificación isotérmica convencional, lo que la convierte en una opción automatizada y rápida muy prometedora para el diagnóstico en el punto de atención (POC) [146, 155]. NEAR presenta al menos tres ventajas principales: el potencial de alta sensibilidad, fácil aplicación y tiempo de respuesta clínicamente relevante. Utiliza al menos dos enzimas - una endonucleasa de escisión y una ADN polimerasa, para la amplificación de ADN [156, 157], siendo esta última la que ha demostrado una sensibilidad mejorada en estudios previos [158]. Dado que las pruebas NEAR pueden realizarse dentro del propio equipo del fabricante, su uso resulta sencillo incluso para personal no especializado en laboratorio, requiriendo solo la aplicación del instrumento y un cartucho [146]. Debido al pequeño tamaño del amplicón en comparación con otras pruebas moleculares, NEAR también ha reducido significativamente el tiempo de respuesta de los resultados (aproximadamente 5 minutos para resultados positivos y 15 minutos para resultados negativos) [159]. Finalmente, NEAR también parece adaptarse mejor a diferentes temperaturas, probablemente debido al uso de diferentes cebadores, polimerasas y enzimas de escisión [146]. Entre las desventajas de NEAR se encuentra el riesgo de falsos negativos a valores de Cq más altos (normalmente por encima de 35) y en algunas condiciones, como la dilución asociada al uso de medios de transporte viral antes de la amplificación [146, 160, 161, 162].
Las pruebas de antígenos detectan proteínas virales utilizando muestras de las vías respiratorias superiores. Generalmente se presentan en formato de inmunoensayo de flujo lateral (LFIA, por sus siglas en inglés), y las pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígenos (Ag-RDT) se utilizan para diagnosticar la infección actual por SARSCoV-2. La sensibilidad de la prueba es mayor cuando se realiza dentro de los cinco a siete días posteriores al inicio de los síntomas [163, 164]. Dado el corto periodo de oportunidad para administrar tratamientos que salvan vidas, como el Paxlovid, las pruebas de antígenos podrían perfilarse como una alternativa adecuada para el diagnóstico oportuno. Paxlovid, que actualmente está aprobado para
el tratamiento de casos leves a moderados de COVID-19 en adultos que tienen un alto riesgo de enfermedad grave (incluida la hospitalización o la muerte), debe iniciarse dentro de los cinco días desde el inicio de los síntomas [26, 28]. Las pruebas de antígenos están disponibles para uso profesional, y la autoevaluación es aplicable tanto en entornos hospitalarios como en entornos de atención primaria (centro de atención domiciliaria, atención primaria, consultorio médico, farmacia, etc.), con resultados disponibles en un plazo de 15 a 30 minutos [136]. Por lo tanto, aunque no son tan sensibles como la RT-qPCR, las pruebas rápidas de antígenos ofrecen un método de diagnóstico rápido, económico, portátil y eficaz tanto en entornos de laboratorio como fuera de él [165]. Debido a sus características y costos, han sido las pruebas preferidas para el diagnóstico de la infección aguda por SARS-CoV-2 en LATAM (para más detalles, consulte la Sección 7 ).
No obstante, las pruebas de antígenos también presentan ciertas limitaciones. La evidencia indica una sensibilidad variable entre las pruebas rápidas de antígenos LFIA y, en general, una sensibilidad inferior en comparación con las pruebas NAAT [166, 167, 168, 169, 170, 171], lo que generado un debate constante sobre la utilidad de estas pruebas (especialmente teniendo en cuenta que la OMS recomienda una sensibilidad del 80% y una especificidad ≥97% para este tipo de test) [172]. Uno de los principales factores que provocan una disminución en la sensibilidad de estas pruebas es la aparición de nuevas variantes del virus [170, 171], lo que ha motivado el desarrollo de métodos innovadores para mejorar la sensibilidad. Un estudio que comparó el rendimiento de pruebas rápidas de antígenos para la detección de diferentes variantes y subvariantes del SARS-CoV-2 encontró que una prueba que utiliza un medidor de inmunoensayo de flujo fue capaz de detectar más variantes del virus que otras pruebas. Esto podría deberse a que el medidor permite alcanzar un límite de detección más bajo en comparación con otras opciones [173, 174].
La sensibilidad en relación con los valores de concentración viral muestra que la sensibilidad de las pruebas rápidas de antígenos disminuye drásticamente a medida que aumenta el valor de Cq (es decir, cuando la carga viral disminuye), lo que conduce a un mayor número de resultados falsos negativos [173, 175]. Aunque no existe un valor de Cq umbral definitivo a partir del cual las pruebas de antígenos generen consistentemente falsos negativos, la evidencia indica que estas pruebas suelen arrojar resultados negativos en muestras que son positivas por RT-qPCR con valores de Cq superiores a 24–28 [176], y que presentan
una correlación del 100% con la RT-qPCR cuando el valor de Cq ≤ 22 [177]. Esto resulta particularmente relevante, dado que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indican que un valor de Cq > 33 podría reflejar una etapa no contagiosa [178]. Por ello, se recomienda la detección temprana mediante pruebas rápidas de antígenos. No obstante, también se han realizado esfuerzos para desarrollar una prueba LFIA que sea capaz de detectar el SARS-CoV-2 en concentraciones bajas, mediante la implementación de estrategias para aumentar su sensibilidad, como el incremento de la concentración de anticuerpos en la línea de prueba y la inserción de una intermembrana entre la almohadilla del conjugado y la membrana de nitrocelulosa para prolongar el tiempo de interacción entre antígeno y anticuerpo, lo que ha mostrado resultados prometedores [179].
Las pruebas serológicas detectan anticuerpos generados contra el virus a partir de una infección previa o de la vacunación, utilizando muestras de suero, plasma o sangre total. Los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 suelen ser detectables una o dos semanas después de la infección o la vacunación. Las pruebas serológicas no se recomiendan como prueba única para identificar una infección activa por SARS-CoV-2, pero pueden utilizarse para diagnóstico retrospectivo, vigilancia epidemiológica y fines de investigación. Los resultados suelen estar disponibles dentro de las 24 horas cuando se realizan en entornos hospitalarios, y en un lapso de 10 a 30 minutos en entornos de atención directa (POC) [180, 181, 182].
4.2. Tipos de pruebas disponibles para la detección de la influenza
Actualmente existen cuatro tipos principales de pruebas disponibles para la detección de la influenza: pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), pruebas de antígenos, pruebas serológicas y cultivos virales. Las NAAT más comunes para la detección de influenza son los ensayos moleculares rápidos, ya que presentan valores de sensibilidad y especificidad cercanos a los de la RT-qPCR, con ciertas ventajas para su aplicación en el punto de atención (POC) [70, 183]. Estas pruebas rápidas, aptas para uso en POC, suelen ser capaces de detectar los tipos de influenza
A y B (amplio rango de objetivos) en aproximadamente 30 a 60 minutos (en lugar del tiempo de respuesta de 24 horas que requiere la RT-qPCR). Los ensayos moleculares rápidos se aplican mediante un hisopado nasal realizado por personal médico, no necesariamente técnicos de laboratorio, para llevar a cabo la prueba molecular [70]. Otros ensayos moleculares pueden detectar y diferenciar
entre infecciones por virus de influenza A y B, e identificar subtipos específicos de influenza A estacional. Los resultados pueden tardar entre 45 minutos y varias horas, según el tipo de ensayo. Entre las pruebas moleculares para influenza se encuentran los ensayos múltiples (multiplex), que resultan especialmente útiles para el manejo de pacientes críticos, como personas con inmunosupresión severa [184, 185].
Las pruebas de antígenos de influenza pueden dividirse en dos categorías: pruebas rápidas de diagnóstico de antígenos de influenza (RIDT) y ensayos de detección de antígenos por inmunofluorescencia. Mientras que algunas RIDT están aprobadas para su uso en entornos ambulatorios, otras deben usarse solo en un entorno clínico de complejidad moderada. Las RIDT pueden diferenciar entre los tipos de influenza (A y B), pero no brindan información sobre los subtipos de influenza tipo A. Los resultados de las RIDT suelen estar disponibles en 10 a 15 minutos, y se recomienda confirmar los resultados negativos con ensayos moleculares. La prueba de detección de antígenos por inmunofluorescencia brinda resultados en aproximadamente dos a cuatro horas. Al igual que las RIDT, estas pruebas pueden distinguir entre influenza A y B, pero no subtipos [184, 185].
Las pruebas serológicas para influenza no se recomiendan para la toma de decisiones clínicas, pero pueden utilizarse con fines de investigación, monitoreo y vigilancia epidemiológica. Una única muestra de suero no es confiable para diferenciar anticuerpos contra influenza A o B. Estas pruebas no se recomiendan para el diagnóstico clínico, ya que esto requeriría el análisis comparativo de muestras de suero en fase aguda y convaleciente, recolectadas con un intervalo de dos a tres semanas [184, 185].
No se recomiendan las pruebas de cultivo viral para la influenza para fundamentar el manejo clínico debido a su largo tiempo de respuesta. Los resultados del cultivo de tejido en viales de vidrio pueden tardar de uno a tres días, mientras que los del cultivo viral tradicional de células de tejido tardan de tres a diez días. Sin embargo, los métodos de cultivo viral desempeñan un papel importante en la salud pública. Permiten una caracterización antigénica y genética exhaustiva de los virus de la influenza. Son esenciales para la vigilancia y caracterización de las nuevas cepas de los virus de la influenza estacional A y B, lo que facilita información crucial para la revisión semestral de la composición de la vacuna contra la influenza [184, 186].
4.3. Tipos de pruebas disponibles para la detección del virus sincicial respiratorio (VRS).
Los principales tipos de pruebas utilizadas para la detección del virus sincicial respiratorio (VRS) son los mismos que para la influenza, incluyendo NAATs, pruebas de antígenos, pruebas serológicas y cultivos virales. Las NAAT para la detección de VRS son más sensibles que los cultivos virales y las pruebas de antígenos. Las NAAT son el método recomendado para diagnosticar VRS en bebés, niños pequeños y personas mayores. Se utilizan mayormente para pacientes críticos en entornos hospitalarios, según el algoritmo diagnóstico de cada país [19]. Las pruebas de antígenos se consideran un método efectivo para diagnosticar la infección por VRS en bebés y niños pequeños. La sensibilidad de estas pruebas suele variar entre el 80 % y el 90 % en este grupo etario. Sin embargo, las pruebas de antígenos no son sensibles para niños mayores y adultos, ya que estos pueden tener cargas virales más bajas en sus muestras respiratorias [19]. Las pruebas serológicas y los cultivos virales para VRS no se utilizan rutinariamente para el diagnóstico, pero pueden ser empleados por autoridades de salud pública para el seguimiento epidemiológico [187]. El cultivo viral para VRS es particularmente costoso, difícil de realizar y tiene un tiempo de respuesta largo, lo que limita su uso clínico. Sin embargo, estos métodos pueden ser útiles para la vigilancia en salud pública [19].
Aunque el VRS es una de las causas más comunes de enfermedades respiratorias graves en niños pequeños y adultos mayores [188], la realización de pruebas para VRS no es rutinaria y a menudo no se lleva a cabo [189,190]. La evidencia indica que esto se debe, al menos en parte, a la limitada disponibilidad de opciones de tratamiento y profilaxis [69] y a la subestimación común de la gravedad del VRS en ciertas poblaciones [189–191]. Dado que a menudo se administran antibióticos innecesariamente para infecciones respiratorias agudas (IRA) por diagnósticos incorrectos [66,67], la realización de pruebas diagnósticas para VRS podría ayudar a mejorar la prescripción de antibióticos. Además, el diagnóstico también contribuiría a reducir la actual limitada disponibilidad de datos epidemiológicos reales sobre VRS [192,193]. En ausencia de esta información, los responsables de la toma de decisiones suelen basarse en estimaciones obtenidas a través de estudios prospectivos, que generalmente tienen un tamaño muestral pequeño y períodos de estudio cortos [193,194].
4.4. Tipos de pruebas elegibles para diagnóstico rápido en punto de atención (POC)
La Tabla 3 resume los tipos de pruebas elegibles para diagnóstico rápido en POC según las infecciones respiratorias agudas (IRA). La tabla también ofrece una visión general de las ventajas y desventajas asociadas al uso de pruebas rápidas de antígenos, consideradas una de las opciones más adecuadas para POC en América Latina (LATAM). Es importante destacar que, aunque algunas de estas desventajas están relacionadas con características intrínsecas de estas pruebas, existen medidas para mejorar su desempeño, que se describieron en la Sección 4.1.
Las pruebas rápidas de antígenos podrían ser una de las alternativas más adecuadas para la realización de pruebas POC en muchos países de LATAM. Aunque la prueba molecular sigue siendo el método recomendado para el diagnóstico de COVID-19, su uso generalizado está limitado en entornos con recursos escasos debido a la capacidad limitada de pruebas, escasez de reactivos y suministros, falta de personal capacitado, largos tiempos de respuesta y altos costos [200,201]. Un estudio sobre el uso óptimo de pruebas rápidas en países con recursos limitados encon-
tró que la inclusión de pruebas rápidas de detección de antígenos (Ag-RDT) en las estrategias de diagnóstico fue rentable y fundamental para aumentar el acceso oportuno a las pruebas. El estudio reveló que, independientemente de la fase epidémica, todos los países analizados tenían una capacidad insuficiente para realizar pruebas moleculares que satisficieran la demanda requerida en un tiempo clínicamente relevante (48 horas de tiempo de respuesta) [201]. Además, dos estudios en Brasil que evaluaron la sustitución de RT-qPCR por pruebas rápidas de antígenos encontraron que estas últimas constituyen una alternativa rentable para expandir la capacidad de diagnóstico, combatir el COVID-19 y reducir el impacto en la economía local [202,203]. Uno de estos estudios identificó una reducción en el costo total por paciente de entre 130,43 y 166,97 USD, y evitó resultados clínicos no deseados (entre 2406 y 3208 nuevos casos de COVID-19, 457 a 609 hospitalizaciones, y 172 a 230 muertes por cada 38,000 pruebas de antígenos realizadas) [203]. Asimismo, mantener la RT-qPCR como primera opción para diagnosticar COVID-19 en pacientes en edad laboral podría generar costos adicionales por manejo de 207,515.14 USD en el municipio de Itaberá [202]. Evidencia de países con recursos altos, como Alemania e Italia, también muestra beneficios económicos en el uso de pruebas rápidas de antígenos tanto en salas de
Tabla 3. Tipos y características de las pruebas rápidas ARI POC.
Tipos de pruebas rápidas POC IRA
COVID-19
Influenza
Pruebas rápidas de antígenos, pruebas serológicas y pruebas moleculares rápidas (especialmente LAMP y NEAR) [145, 146, 155, 195]
Las pruebas rápidas de antígenos se consideran la alternativa más adecuada para LATAM [196]
Ventajas de la prueba rápida de antígenos
Resultados en 15-20 min [166, 196, 197]
Portátil y fácil de realizar [166]
Menos costosa que las pruebas de laboratorio [166, 196, 197]
La implementación requiere una capacitación mínima [166, 196, 197]
Más barato y rápido de fabricar que las pruebas moleculares [197]
Pruebas rápidas de antígenos y pruebas moleculares [198]
Resultados en 15 min [70, 198]
Portátil y fácil de realizar [70, 198]
La implementación requiere una capacitación mínima [70, 198]
Desventajas de las pruebas rápidas de antígenos
Los formatos LFIA no son tan sensibles como las NAAT en cargas virales más bajas [196, 197]
Los formatos LFIA varían en sensibilidad según las variantes del virus [196]
Difícil asegurar la calidad [196]
Los resultados positivos requieren confirmación en entornos de baja prevalencia [197]
Riesgo de resultados falsos negativos, especialmente con cargas virales más bajas [196]
Virus de la inmunodeficiencia humana (VRS)
Pruebas rápidas de antígenos y moleculares [19, 199]
Las pruebas rápidas se consideran especialmente para diagnosticar infecciones en bebés y niños pequeños [19]
Resultados en una hora en la mayoría de los casos [187]
Sensibilidad del 80 al 90% para bebés y niños pequeños [19]
Fácil de realizar en el lugar, en el consultorio del médico o en la sala de emergencias [187]
No tan sensible como las NAAT o el cultivo viral [70, 198]
La sensibilidad para detectar la influenza B es menor que para la influenza A [198]
Rango estrecho de objetivos (algunas pruebas no distinguen entre influenza A o B, ni brindan información sobre el subtipo de virus) [70, 198]
Riesgo de resultados falsos positivos, especialmente cuando la actividad de la influenza es baja [198]
Riesgo de resultados falsos negativos, especialmente cuando la actividad de la influenza es alta [198]
Sensibilidad limitada para pacientes de otros grupos de edad [19]
Se recomienda que los resultados sean interpretados por personal de laboratorio experimentado [19]
Fuente: elaborado en base a fuentes revisadas [19, 70, 145, 146, 155, 166, 187, 196, 197, 198, 199].
emergencia [204] como en servicios de pruebas para COVID-19 [205].
Sin embargo, se necesitan más estudios de costo-efectividad para validar la precisión de estas pruebas dentro de evaluaciones económicas [202] y el impacto de las vías de tratamiento sobre los posibles beneficios según la práctica real [206]. La información sobre costo-efectividad de las pruebas rápidas en POC debe considerarse junto a otros factores, como el impacto presupuestario y la factibilidad, dentro de un proceso transparente de toma de decisiones [207]. Las decisiones sobre el uso de pruebas moleculares rápidas y pruebas rápidas de antígenos, o la combinación de ambas (por ejemplo, pruebas de antígenos para cribado inicial y pruebas moleculares en caso de resultados negativos) deberían considerar costo-efectividad, saturación de demanda de pruebas, capacidad para pruebas moleculares, precisión y tiempos de respuesta. Esto es especialmente importante a medida que se desarrollan nuevas tecnologías rápidas de pruebas moleculares. Aunque las pruebas moleculares rápidas suelen ser más costosas que la RT-qPCR, estudios en países con recursos altos han mostrado resultados prometedores en costo-efectividad para salas de emergencia y hospitales [208,209].
Además de las pruebas rápidas de antígenos y molecu-
lares, el diagnóstico en POC puede apoyarse en pruebas multiplex rápidas [210,211]. La prueba multiplex permite la detección simultánea en el lugar de diferentes analitos utilizando una sola muestra, razón principal por la que estas plataformas han ganado atención recientemente, especialmente en entornos con recursos limitados [212]. Actualmente existen dos tipos principales de pruebas multiplex rápidas para IRA. El primero es la NAAT, un PCR multiplex rápido [213,214]. Estas pruebas incluyen diversas combinaciones como influenza A, influenza B y SARSCoV-2; influenza A, influenza B, VRS y SARS-CoV-2; y 20 de los virus y bacterias respiratorios más comunes que causan enfermedades respiratorias altas. La información obtenida puede utilizarse para diagnóstico, manejo clínico y vigilancia epidemiológica (incluyendo la carga de enfermedad y vigilancia viral) [215].
El segundo tipo son las pruebas rápidas multiplex de antígenos. Las combinaciones más comunes incluyen SARSCoV-2, influenza A y B [213,216]. Estas pruebas pueden implementarse fácilmente en POC con capacitación mínima [172–174]. Las pruebas rápidas multiplex de antígenos pueden usarse para diagnóstico, en correlación clínica con la historia del paciente y otros datos diagnósticos. En vigilancia epidemiológica, estas pruebas pueden ayudar a monitorear la carga de enfermedad.
5. ¿Qué es el diagnóstico rápido en punto de atención (POC)?
En esta sección se presenta una breve descripción del diagnóstico rápido POC, los lugares donde se puede implementar esta estrategia y los beneficios que puede aportar. Según la definición de James H. Nichols (2020), el diagnóstico POC implica realizar una prueba fuera de las condiciones de laboratorio, más cerca del lugar de atención al paciente [217], con el objetivo de identificar o manejar mejor enfermedades crónicas e infecciones agudas [218]. Las pruebas POC pueden ser realizadas e interpretadas por personal sanitario o por el propio paciente, un familiar o cuidador [195]. En el contexto de las IRA, el diagnóstico POC puede usarse para detectar infecciones actuales o pasadas por SARS-CoV-2, influenza y VRS [19,184,195]. Basado en la experiencia del COVID-19, el diagnóstico POC puede implementarse en diversos entornos, incluyendo pero no limitándose a consultorios médicos, centros de atención urgente, farmacias, clínicas escolares, residencias de ancianos, ubicaciones temporales como sitios drive-through gestionados por organizaciones locales, autoevaluación en el hogar, y otros lugares como cruceros y fronteras nacionales o subnacionales [195].
El uso de pruebas POC tiene varias ventajas, permitiendo un diagnóstico descentralizado, rápido, sensible y de bajo costo [219]. Los estudios demuestran que los tratamientos efectivos para COVID-19 confirmado pueden ofrecer una buena relación costo-beneficio para los sistemas de salud, especialmente si brindan beneficios en supervivencia y reducen la necesidad de hospitalización. En este contexto, las pruebas diagnósticas son más rentables si proporcionan resultados precisos rápidamente [220]. Aunque la evidencia clínica sobre costo-efectividad del diagnóstico POC para COVID-19 es limitada e incipiente [220], incluso estudios con métodos costosos, como pruebas moleculares rápidas, muestran ahorros significativos a largo plazo [208,209]. Por ejemplo, un estudio encontró que el uso de pruebas moleculares rápidas para COVID-19 en urgencias y salas de choque redujo los costos directos en 285.23 USD en ingresos con cirugía y 79.02 USD sin cirugía [208]. A medida que crece la evidencia, un modelo común para evaluar la relación costo-beneficio de diagnósticos y tratamientos para COVID-19, capaz de capturar los puntos de decisión aplicables a distintos entornos y usar toda la evidencia disponible (incluyendo evidencia del mundo real), sería beneficioso [220].
Según la literatura, el diagnóstico pruebas POC puede ayudar a lograr cuatro objetivos principales [198 , 217 , 221]:
• Identificación de la enfermedad: facilita la identificación rápida de la enfermedad, permitiendo tomar decisiones sobre tratamiento y cuidado adecuado, lo que puede reducir visitas hospitalarias posteriores.
• Monitoreo de la enfermedad: permite el seguimiento de la enfermedad, incluyendo la respuesta a medicamentos.
• Modificación del comportamiento: contribuye a que los pacientes modifiquen conductas para evitar una mayor transmisión y mejorar su evolución.
• Reducción de barreras al acceso: ayuda a disminuir las disparidades en el acceso al diagnóstico en zonas remotas.
6. El rol y valor del diagnóstico rápido POC en el manejo y diagnóstico de las IRA en un escenario post-pandemia
Esta sección ofrece una visión general del rol y valor del diagnóstico rápido POC para el manejo y diagnóstico de las IRA, particularmente en un escenario post-pandemia de COVID-19. A medida que el mundo avanza hacia un escenario post-pandemia, todos los tipos de pruebas continuarán teniendo una función crítica desde la perspectiva de salud pública. Esto está determinado en parte por ciertas características del COVID-19: la transmisión por poblaciones asintomáticas y presintomáticas, la duración del período infeccioso, la aparición persistente de variantes de preocupación y la posibilidad de reinfección, hacen que las pruebas diagnósticas sean una herramienta clave para prevenir nuevas infecciones. En un escenario post-pandemia, las pruebas de COVID-19 pueden usarse para (1) mejorar el manejo de casos, (2) informar la toma de decisiones en políticas de salud pública, (3) controlar brotes y prevenir infecciones, y (4) apoyar los esfuerzos de vigilancia epidemiológica [197]. Dada su gran utilidad, existe una necesidad urgente e indiscutible de continuar invirtiendo en el desarrollo de tecnologías diagnósticas y en la promoción del acceso amplio a diagnósticos diferenciales y pruebas.
El diagnóstico diferencial de las infecciones respiratorias agudas (IRA) mediante pruebas rápidas en el punto de atención (POC) puede mejorar el manejo clínico de los casos, ya que proporciona a los profesionales de la salud información crítica para ofrecer un tratamiento y una atención adecuados y oportunos. En particular, la evidencia indica que un diagnóstico descentralizado y realizado a tiempo puede reducir el uso innecesario o prolongado de antibióticos (uso racional de antimicrobianos); mejorar la
prescripción de antivirales; disminuir las infecciones recurrentes y secundarias persistentes, las hospitalizaciones y la carga sobre los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel; así como acortar la duración de la estancia hospitalaria o en los servicios de urgencias [70,133,222–228]. Una revisión sistemática que examinó los efectos del testeo POC para influenza encontró que el diagnóstico resultó en tasas significativamente más altas de prescripción de antivirales [70]. Dado que los antivirales son más beneficiosos clínicamente si se administran dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas [229–231], los tiempos de respuesta más rápidos (facilitados por las pruebas POC) [232–234] son especialmente críticos para su uso efectivo [70].
Al eliminar la incertidumbre diagnóstica, también se encontró que las pruebas POC reducen la prescripción innecesaria de antibióticos (en casos positivos de influenza) y permiten tratar de forma oportuna las infecciones bacterianas (en casos negativos) [70]. Esto es particularmente relevante, ya que una gestión adecuada del tratamiento del paciente puede ayudar a reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos, tanto a nivel individual como poblacional [64,66,68–70]. El valor del diagnóstico diferencial para el manejo de casos de influenza podría
ser más fácilmente reconocido por los responsables de la toma de decisiones, dado que existen tratamientos y profilaxis antivirales disponibles para la población general, lo que no ocurre con el virus sincicial respiratorio (RSV) [22,69,189–191,222,223].
Las pruebas POC también pueden ayudar a reducir el tiempo de permanencia en las salas de emergencia, lo que a su vez puede mejorar los resultados clínicos al prevenir la transmisión nosocomial (asignación de habitaciones dentro del hospital) y aliviar la carga sobre el sistema de salud. Este último punto es particularmente importante, ya que el tiempo de estancia en la sala de urgencias puede verse influido por las condiciones de capacidad hospitalaria, incluida la disponibilidad de camas, el hacinamiento y la eficiencia del personal de salud, entre otros factores. Para potenciar este impacto positivo, será necesario que los responsables de las políticas actualicen los protocolos de gestión y la coordinación en urgencias, con el fin de mejorar la toma de decisiones clínicas y el flujo de pacientes [70].
Además, las pruebas rápidas en el punto de atención pueden ser una forma eficaz de abordar las desigualdades en el acceso al diagnóstico (un desafío común en América
Latina), al reducir las barreras que afectan negativamente a las comunidades vulnerables y a las zonas rurales [219,226,235]. Al mejorar el acceso y reducir los tiempos de respuesta, el testeo descentralizado puede ayudar a frenar la propagación de infecciones mediante un diagnóstico temprano y a optimizar las prácticas de control de infecciones [223,226,235,236]. Por lo tanto, las pruebas rápidas POC pueden desempeñar un rol en la formulación de políticas, adaptando la respuesta a pandemias, epidemias y brotes de acuerdo con las necesidades de cada contexto y momento epidemiológico. Las pruebas diagnósticas funcionarán como los ojos y oídos del sistema de salud, alertando sobre patrones de enfermedad inusuales o brotes que permitan una respuesta temprana [197].
Desde una perspectiva de políticas públicas, la información obtenida mediante las pruebas rápidas POC puede permitir la evaluación de las medidas implementadas y guiar la planificación e implementación de programas (incluida la asignación de recursos) para ayudar a prevenir y controlar enfermedades [237]. De este modo, las pruebas POC pueden fortalecer a los Estados para adoptar tecnologías y métodos de rastreo más nuevos, rápidos y personalizados mediante la construcción de sistemas de salud con capacidad de reacción rápida [226,235,236], y la
comunidad científica puede continuar aprendiendo sobre los virus (incluidas las vías de transmisión e inmunidad) al proporcionar y analizar los datos tan necesarios [219].
A medida que los países pasan de una etapa de respuesta pandémica a una de convivencia con el virus, uno de los principales roles de las pruebas será el fortalecimiento de los esfuerzos de vigilancia. La pandemia puso de manifiesto la necesidad de que los países inviertan en sistemas de diagnóstico y vigilancia, así como en conectividad de datos, para que clínicos y responsables de políticas cuenten con herramientas que les permitan aplicar medicina de precisión e investigar rápidamente señales tempranas de posibles brotes [197].
En América Latina, la OPS reconoció la necesidad de ajustar los actuales sistemas de vigilancia de las IRA con el fin de, entre otros objetivos, garantizar un seguimiento adecuado de la transmisión, la gravedad y el impacto de la COVID-19, así como de la respuesta inmunitaria frente a secuelas o episodios posteriores a la infección [238]. La OPS también reconoció el rol tanto de los sistemas de vigilancia centinela como no centinela, y la OMS hizo un llamado a continuar con la triangulación de los datos generados por vigilancia centinela con otras fuentes (por
ejemplo, ...vigilancia basada en eventos, vigilancia no centinela y vigilancia de la mortalidad) [238,239].
Los datos generados a través de las pruebas rápidas en el punto de atención (POC), si se registran y reportan correctamente, pueden respaldar los esfuerzos de vigilancia. La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas (IRA) mediante testeo POC mejoraría la comprensión de la verdadera carga de estas enfermedades, motivando una mayor inversión en investigación y desarrollo de nuevas tecnologías, incluidas vacunas y tratamientos [240,241].
América Latina ha logrado avances significativos en el fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia de las IRA durante la pandemia de COVID-19. Es esencial seguir invirtiendo en testeo diagnóstico y en la integración de los sistemas de información. Esto es relevante para todas las tecnologías, incluidas las técnicas de detección ultra sofisticadas y las tecnologías de secuenciación a niveles más altos, pero también para los diagnósticos POC a nivel comunitario [197]. La evidencia señala que las pruebas rápidas de antígenos y las serológicas son la alternativa más rentable para escalar el testeo POC de COVID-19 [242,243]. Las pruebas moleculares rápidas que no requieren instrumentos sofisticados podrían ser una alternativa si se logra mitigar el mayor riesgo de contaminación cruzada [242].
Finalmente, existen muchos elementos que deben considerarse para la adecuada implementación de estrategias de pruebas rápidas POC. Un estudio identificó 18 factores clave para una implementación exitosa y rápida del testeo POC descentralizado [226]:
1. Políticas nacionales, guías y planes de implementación.
2. Gobernanza sólida y consultas efectivas.
3. Líderes del gobierno, la comunidad y los servicios de salud.
4. Responsabilidades compartidas entre el programa POC y las partes interesadas jurisdiccionales.
5. Implementación escalonada para aprender de la primera etapa de sitios.
6. Criterios de inclusión transparentes pero estrictos debido a la oferta limitada de tests.
7. Financiamiento para pruebas diagnósticas y equipos de protección personal.
8. Suministro local de materiales de control de calidad y aseguramiento externo.
9. Desarrollo robusto del control de calidad, superando las barreras de la cadena de frío.
10. Uso de plataformas ya existentes en algunos servicios de salud.
11. Sistemas de cadena de suministro reactivos.
12. Sitio web del programa para la difusión rápida de recursos.
13. Sistemas de conectividad flexibles.
14. Derivación a prestadores acreditados de patología.
15. Fortalecimiento de capacidades del personal de salud mediante procedimientos, afiches y otros recursos.
16. Capacitación y evaluación de competencias impartidas virtualmente, sin necesidad de contacto presencial.
17. Sistemas de monitoreo y evaluación, incluido un panel de control en tiempo real para gestionar el stock y monitorear el progreso de la implementación.
18. Flexibilidad en el modelo de implementación para adaptarse a las necesidades jurisdiccionales y de los servicios de salud.
7. Recomendaciones actuales sobre el uso del testeo rápido POC para el diagnóstico y manejo de las IRA
Luego de haber explorado el rol y valor del testeo POC, en esta sección se presenta una visión general de las políticas y recomendaciones actuales a nivel global, regional y nacional relacionadas con las pruebas rápidas en el punto de atención. En cuanto a la COVID-19, al 5 de julio de 2023, la OMS sigue recomendando el uso tanto de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) como de pruebas rápidas de detección de antígenos (Ag-RDTs) para el diagnóstico, siendo las NAAT consideradas el estándar de oro. Sin embargo, las Ag-RDTs se recomiendan en contextos donde la capacidad de realizar NAATs es limitada [164], una realidad común en muchos países de América Lati-
na. De hecho, la evidencia indica que actualmente las Ag-RDTs son las pruebas preferidas con fines diagnósticos en los países analizados (ver Tabla 4) [85,244–250]. Además, la OMS reconoce el valor de las pruebas rápidas de detección de antígenos (Ag-RDTs) para el testeo en el punto de atención (POC). Según la organización, las Ag-RDTs se recomiendan para entornos comunitarios, ya que no requieren condiciones clínicas ni de laboratorio sofisticadas. La organización también recomienda que, en estos casos, las pruebas de antígeno sean realizadas e interpretadas por operadores capacitados, a fin de garantizar la precisión de los resultados [164]. Durante la pandemia, las pruebas de antígenos fueron ampliamente distribuidas en muchos países, a veces sin una verificación adecuada de calidad o incluso sin una aprobación formal en el mercado (las autoridades de salud pública implementaron excepciones acelerando las aprobaciones mediante Autorizaciones de Uso de Emergencia) [251]. Esto pudo haber causado la circulación de pruebas con baja sensibilidad en ciertos países [252,253].
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, los CDC publicaron una guía para el testeo rápido de SARS-CoV-2 en el punto de atención (POC) [195]. Esta guía brinda información sobre los requisitos regulatorios para entornos POC,
la recolección de muestras y las condiciones necesarias para realizar las pruebas rápidas de forma segura y adecuada. En cuanto a los requisitos regulatorios, los CDC regulan el testeo POC a través de cuatro tipos diferentes de certificados conforme a las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, por su sigla en inglés). Un laboratorio o sitio de testeo con certificación CLIA está obligado a informar todos los resultados positivos de diagnóstico y tamizaje a la persona evaluada o a su profesional de salud, pero no está obligado a informar los resultados negativos. Además, el sitio de testeo o laboratorio también debe reportar los resultados positivos a los sistemas de salud estatales, tribales, locales y territoriales [195].
Para acompañar la transición del país de una respuesta pandémica hacia la convivencia con el virus, la OMS emitió en mayo de 2023 un Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (2023–2025). Según este plan, el testeo se está enfocando en grupos de riesgo prioritarios e individuos con síntomas moderados o graves [254]. En este contexto, el tamizaje generalizado de individuos asintomáticos no se recomienda actualmente [255], salvo para grupos específicos con alto riesgo de exposición, como contactos de casos confirmados [255].
En cuanto a la influenza, la OMS recomienda aplicar pruebas diagnósticas de laboratorio para diferenciar una infección por influenza de otras infecciones respiratorias agudas (IRA), fuera de situaciones epidémicas y durante períodos de baja actividad [18]. De forma similar, los CDC destacan la importancia del diagnóstico para diferenciar entre influenza y COVID-19, particularmente porque no es posible diferenciarlas únicamente por los síntomas [256]. No obstante, durante períodos de alta circulación de influenza, los CDC no recomiendan la prueba diagnóstica en pacientes ambulatorios. En tales circunstancias, solo se recomienda testear cuando pueda influir en la gestión clínica y en la toma de decisiones, como en casos de internación hospitalaria y asignación de habitaciones para evitar la propagación intrahospitalaria [184]. Las recomendaciones de la OMS y los CDC son similares para el VSR. Solo se aconseja realizar pruebas de laboratorio para diferenciarlo de otras infecciones respiratorias virales o bacterianas cuando la enfermedad es grave o el paciente es hospitalizado. Las presentaciones leves o asintomáticas de la enfermedad, o durante brotes estacionales, no son testeadas [19,21].
En cuanto a la vigilancia, la OMS insta a los países a mantener las actividades de vigilancia esenciales aplicando múltiples enfoques, incluidos los sistemas centinela, ambientales, participativos, seroepidemiológicos y de vigilancia basada en eventos, entre otros [254]. La organización recomienda que el testeo de SARS-CoV-2 se integre en las actividades de vigilancia existentes para enfermedades respiratorias, incluyendo el Sistema Global de Vigilancia y Respuesta a la Influenza (GISRS) y la Red Mundial de Laboratorios de Coronavirus (CoViNet) [254]. Además, se alienta a los países a continuar fortaleciendo sus capacidades de vigilancia genómica y recolección de datos en tiempo real [254]. En concordancia con la OMS, la OPS ya ha integrado la COVID-19 en los informes de vigilancia de influenza y otras IRA [104].
En este contexto, la utilización de ensayos multiplex es considerada una herramienta potencial por la OMS, la OPS y los CDC para respaldar los esfuerzos de vigilancia [15,100,257]. En 2021, la OPS publicó un documento guía para la implementación del ensayo multiplex de RT-PCR para influenza + SARS-CoV-2 en las actividades integradas de vigilancia de influenza y COVID-19 [15]. Si bien actualmente no se recomienda el uso universal de los ensayos multiplex para la vigilancia del SARS-CoV-2, dado que este virus sigue siendo predominante, se considera que, bajo un escenario de alta o muy alta transmisión comunitaria de influenza, se debe priorizar la confirma-
ción de SARS-CoV-2 [15]. Los CDC reconocen el valor de los ensayos multiplex para el diagnóstico diferencial y los esfuerzos de vigilancia (particularmente el ensayo multiplex influenza + SARS-CoV-2), ya que permiten diferenciar SARS-CoV-2, influenza A y/o virus de influenza B en una sola prueba [258].
Indudablemente, los ensayos multiplex pueden facilitar el proceso de integración de los servicios de testeo de COVID-19 con el testeo de otras enfermedades respiratorias como la influenza y el VSR [100,257].
La Tabla 4 resume el panorama actual de las políticas relevantes para el manejo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los países analizados. Cabe destacar que todos los países actualmente incluyen las enfermedades respiratorias en sus Planes Nacionales de Salud y cuentan con políticas nacionales específicas tanto para enfermedades respiratorias como para la influenza. Por el contrario, ninguno de los países posee una política nacional para el VSR. Dado el llamado de las organizaciones internacionales [238] a integrar la COVID-19 en los servicios existentes, se observó que para julio de 2023, la mayoría de los países de interés ya habían incorporado la COVID-19 a la Política Nacional de Enfermedades Respiratorias (al menos mediante protocolos de vigilancia), siendo Costa Rica y Perú los que mostraban mayor rezago [85,103,244,257,259–262]. Si bien es evidente el avance en materia de políticas para las infecciones respiratorias, persisten desafíos importantes en su implementación, en particular en lo que respecta a la asignación de recursos suficientes.
Según las recomendaciones actuales, el propósito del testeo en los países analizados se centra en el diagnóstico y la vigilancia epidemiológica [85,244–250,262,273]. En cuanto al uso de pruebas multiplex, solo Argentina, Colombia y México cuentan actualmente con recomendaciones claras para su utilización. Incluso dentro de estos países, el rol de las pruebas multiplex se limita a grupos poblacionales específicos de alto riesgo [85,244,261].
Aunque las condiciones sobre cuándo utilizar pruebas multiplex para enfermedades respiratorias no se especifican explícitamente en las guías relevantes, la evidencia indica que las pruebas multiplex (para SARS-CoV-2, influenza A y B, y otros patógenos respiratorios), incluidas las de tipo rápido, están actualmente aprobadas por las agencias regulatorias en todos los países analizados [263, 264, 269, 274, 280, 283, 287, 291].
Tabla 4. Directrices y recomendaciones nacionales para el manejo y la evaluación de las IRA en los países de enfoque: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú.
¿Están disponibles las pruebas multiplex en el mercado ?
Recomendaciones actuales relevantes para las pruebas multiplex de ARI
Propósito de las pruebas rápidas de COVID-19
Sí [263, 264]
Sí [269]
Sí [274]
Recomendado para pediatría (menores de 5 años) y pacientes hospitalizados [244] No se mencionan las pruebas multiplex en las directrices nacionales [245, 246] No hay mención de las pruebas multiplex en las directrices nacionales
Diagnóstico, manejo clínico, vigilancia y control [244]
Diagnóstico, vigilancia y control [245, 246]
Diagnóstico, vigilancia y control [247, 273]
Sí [280]
Sí f [283]
Recomendado para pacientes hospitalizados con PCR negativa para COVID-19 [261] No se mencionan las pruebas multiplex en las directrices nacionales [249]
Diagnóstico y vigilancia [248]
Diagnóstico y vigilancia [249]
Sí [287]
Sí [291]
Recomendado en casos graves y muertes cubriendo sólo el 10% de los casos [85] No se mencionan las pruebas multiplex en las directrices nacionales [250]
Diagnóstico y vigilancia [85, 262] Vigilancia del diagnóstico [250]
Método de diagnóstico preferido actual para la COVID-19 Prueba de antígeno [244] Prueba de antígeno [245, 246] Prueba de antígeno [247] Pruebas de antígenos y PCR [248] Prueba de antígeno [249] Prueba de antígeno y PCR [85, 286] Prueba de antígeno [250]
Política Nacional para Enfermedades Respiratorias (NPRI) Sí [244] Sí [268] Sí [272] Sí [278, 279] Sí [282] Sí [85] Sí [290] NPRI integra COVID-19, influenza y VSR Sí [244] Parcial c [259] Sí [260]
Sí [244] Sí [266, 267]
Sí d [261] No Sí [85, 262] No [250, 290]
Programa Nacional de Políticas para el VSR No No No No No No No Programa Nacional de Políticas para la Influenza
El Plan Nacional de Salud incluye enfermedades respiratorias
Sí [271] Sí [276, 277] Sí [282] Sí [285] Sí [289]
Sí [244] Sí [265]
Sí [270] Sí [275]
Sí e [281] Sí [284] Sí [288]
País Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica México Perú
a Evaluar la integración de COVID-19, influenza y VSR en el NPRI. Sí, si se integran los tres; parcial, si solo se integran dos; no, si no se integra ninguno. b Evaluar la aprobación de pruebas multiplex (para al menos dos patógenos) por las agencias reguladoras. c Enfocado en COVID-19 pero incluye información para vigilancia de influenza y otros virus respiratorios. d Plan 2016-2020 desactualizado, no hay un plan nuevo disponible. e Protocolo específico para vigilancia. f Costa Rica cuenta con bioequivalencia para la aprobación de productos de las agencias de otros países foco incluidos en esta investigación que han aprobado pruebas multiplex [ 292 ]. Fuente: Elaborado con base en datos disponibles de fuentes gubernamentales oficiales (Ministerio de Salud, Institutos Nacionales de Salud, Departamentos de Vigilancia, Agencias Reguladoras Nacionales).
8. Desafíos y barreras para el testeo rápido en el punto de atención (POC) de las IRA en un escenario pospandémico
Una reflexión sobre el valor y el rol del testeo rápido en el punto de atención (POC, por sus siglas en inglés) para las infecciones respiratorias agudas (IRA) no estaría completa sin reconocer los desafíos y barreras para la implementación de esta estrategia, identificados por organismos internacionales, la comunidad científica y académica, y los gobiernos. Según la evidencia, las preocupaciones pueden agruparse en cuatro categorías: (1) desafíos y barreras relacionadas con las limitaciones y características intrínsecas de las pruebas, (2) disponibilidad de pruebas y capacidad para implementar estrategias de testeo rápido POC, (3) capacidad para utilizar adecuadamente los resultados de testeo rápido POC con fines de vigilancia y (4) políticas y regulaciones para el testeo rápido POC.
8.1. Desafíos y barreras relacionadas con las limitaciones y características intrínsecas de las pruebas
Cada metodología de testeo tiene beneficios y limitaciones; por lo tanto, las decisiones sobre qué tipo de prueba usar en el punto de atención se basan en un equilibrio
entre sensibilidad, costo, tiempos de respuesta y requisitos de aplicación. Si bien las pruebas moleculares son el estándar de oro para el diagnóstico de IRA debido a su alta sensibilidad, los resultados pueden no estar disponibles en un plazo relevante para informar la gestión clínica en el POC [293]. Algunas condiciones de aplicación, como el tipo de equipamiento necesario y los requerimientos para el almacenamiento de las muestras, pueden limitar su uso en contextos ambulatorios o de atención de urgencia [293]. Además, si bien existen algunas opciones rápidas (por ejemplo, para influenza, que permiten detectar los tipos A y B en un tiempo razonable para POC, entre 15 y 30 minutos) [184], las pruebas moleculares son, en general, más costosas.
Aunque las pruebas de antígeno son más accesibles y fáciles de implementar y utilizar, tienen menor sensibilidad en comparación con las pruebas moleculares [196]. La sensibilidad de las pruebas de antígeno varía en función de distintos factores, como el tipo de ensayo aplicado [294], el momento de la toma de muestra tras la exposición, el grupo etario (por ejemplo, en el caso del VSR, debido a la carga viral), y la prevalencia del virus en la comunidad (poblaciones con baja prevalencia esperada) [198,295]. Una menor sensibilidad puede conllevar un mayor riesgo
de resultados falsos negativos en personas con baja carga viral [294]. Por ello, en algunos casos se requiere confirmación diagnóstica mediante una prueba molecular [198]. El uso de estas pruebas no se recomienda en entornos o poblaciones con baja prevalencia esperada de la enfermedad y donde no haya disponibilidad de confirmación molecular [296].
Si bien las pruebas serológicas también se han considerado como una alternativa para el POC [195], no se recomiendan para el diagnóstico de infecciones activas y tienen un valor limitado para el manejo de casos [297,298]. La presencia de anticuerpos no debe interpretarse como indicativa de inmunidad ni de una infección activa [219]. Además, las pruebas serológicas no han sido evaluadas para determinar el nivel de protección, lo que significa que, si se interpretan incorrectamente, existe un riesgo potencial de aumentar la transmisión debido a una falsa sensación de seguridad [219]. La evidencia también indica la posibilidad de reactividad cruzada con otros coronavirus (en el caso del COVID-19), lo cual representa un desafío para el uso de estas pruebas con fines de vigilancia [299].
Por último, todos los tipos de pruebas requieren evaluaciones constantes de desempeño. Esto es particularmente desafiante para el uso de pruebas multiplex en el punto de atención (POC). La evaluación del rendimiento de los ensayos multiplex debe realizarse frente a todas las variantes conocidas al momento de la validación, considerando simultáneamente el posible impacto de variantes futuras [219]. El uso de pruebas multiplex rápidas en el POC se ve además limitado por las condiciones necesarias para su uso y la disponibilidad y acceso actuales en la región. Si bien las pruebas multiplex permiten la detección simultánea de diferentes analitos en el sitio [212], no todos los tipos de pruebas multiplex son aptos para el POC, ya que muchas requieren laboratorios certificados para realizar pruebas de alta complejidad (especialmente las pruebas moleculares multiplex) [210,211]. Las pruebas PCR multiplex rápidas aptas para POC pueden detectar una gama más amplia de combinaciones de analitos que las pruebas rápidas de antígenos multiplex; sin embargo, actualmente solo hay disponibles pocas opciones [213,214]. Por otro lado, las pruebas rápidas de antígenos multiplex son más asequibles y fáciles de usar en el punto de atención [213,216]. Estas pueden realizarse fuera de un entorno de laboratorio con una capacitación mínima [166,196,197]. Finalmente, el diseño de técnicas multiplex mejoradas y adaptadas al contexto también se ve limitado por la escasa disponibilidad de información epidemiológica sobre la circulación comunitaria de las IRA.
8.2. Desafíos y barreras relacionadas con la disponibilidad de pruebas y la capacidad de implementar estrategias de testeo rápido en el punto de atención (POC)
La evidencia indica que los dispositivos de testeo en el punto de atención (POC) tienen en general una disponibilidad limitada en re-
lación con la necesidad existente en países en desarrollo [300]. Además, se han observado importantes brechas en el acceso a diagnósticos, especialmente en los niveles de atención primaria [301]. El acceso se ve afectado por los altos costos de las pruebas, la incertidumbre sobre quién cubre dichos costos, la infraestructura preexistente heterogénea y la disponibilidad limitada de recursos financieros [300,301]. Esto es particularmente preocupante dado que el gasto en salud como porcentaje del PBI en América Latina y el Caribe es considerablemente inferior al valor global (8,6 % y 10,9 % respectivamente, según datos de 2020), y presenta una gran disparidad, oscilando entre el 3,2 % en Haití y el 12,4 % en Cuba [302]. Esto significa que muchos países de la región podrían enfrentar dificultades para cubrir los costos asociados al testeo POC, incluida la capacitación adecuada. Además, estas circunstancias también podrían colocar a las poblaciones rurales de América Latina en una situación de mayor riesgo. Aunque la transmisión puede ser menor en ciudades pequeñas, el acceso al diagnóstico sigue siendo esencial dado que estos contextos tienen una capacidad limitada para manejar casos graves y controlar la transmisión [122,303].
Otros desafíos relacionados con la implementación del testeo POC incluyen garantizar el uso adecuado de las
pruebas, desde la recolección de la muestra hasta la interpretación de los resultados [219]. Las condiciones de almacenamiento de los dispositivos también pueden impactar la calidad de los resultados [304]. Asimismo, según el tipo de prueba utilizada, la disponibilidad limitada de personal calificado podría ser un problema, ya que la proporción de profesionales de la salud en relación con la población general es relativamente baja en América Latina [300]. Los esfuerzos por desarrollar capacidades en los profesionales de la salud se ven obstaculizados por importantes limitaciones de tiempo y altas tasas de rotación del personal [300]. En cuanto a la interpretación de los resultados, la precisión de las pruebas rápidas de diagnóstico de infecciones respiratorias (RIDTs) depende en gran medida de las condiciones bajo las cuales se utilizan. Es fundamental minimizar los resultados falsos positivos o falsos negativos [198].
8.3. Desafíos y barreras relacionadas con la capacidad de utilizar adecuadamente los resultados del testeo rápido POC con fines de vigilancia
Los sistemas actuales de vigilancia de virus respiratorios enfrentan el desafío de integrar el COVID-19 en sus esquemas. Según las recomendaciones actuales, la vigilancia
centinela debe ser solo una de las múltiples fuentes de información utilizadas para triangular los datos, junto con la vigilancia basada en eventos, la vigilancia no centinela y la vigilancia de la mortalidad [237–239]. La vigilancia genómica sigue siendo esencial en un escenario pospandémico, proporcionando información crítica para monitorear la evolución y distribución de las variantes en circulación, así como para revelar su asociación con la gravedad, comorbilidades y grupos etarios, entre otros factores de riesgo [238].
La vigilancia genómica debe buscar activamente agentes emergentes y nuevas variaciones en virus ya reportados en circulación, y recolectar muestras de diferentes fuentes, como humanos, animales y el ambiente [197,254].
Un buen sistema de vigilancia deberá ser capaz de combinar todas estas condiciones en un entorno de recursos limitados. No abordar estos desafíos puede llevar a una subestimación, subregistro, falta de oportunidad en los informes y datos de vigilancia incompletos [237,305]. Es necesario establecer lineamientos regionales homogéneos y garantizar apoyo técnico para asegurar que las lecciones aprendidas y las capacidades adquiridas durante la pandemia de COVID-19 se traduzcan en mejores prácticas de vigilancia [238].
El reporte y la completitud de los datos de vigilancia también se ven restringidos por los desafíos relacionados con el registro e informe de resultados, especialmente debido a la capacidad y conectividad limitadas en áreas remotas [226]. Los resultados reportados a veces no pueden ser confirmados debido a la ejecución inadecuada de las pruebas y al reporte voluntario anónimo. Esto, a su vez, limita el tipo y la calidad de la información disponible para tomar decisiones durante periodos de alta prevalencia de enfermedades, como la investigación de casos o el rastreo de contactos [294].
8.4. Desafíos y barreras relacionadas con las políticas y regulaciones para el testeo rápido en el punto de atención (POC)
Existe una ausencia general de normas regulatorias claras para la introducción de pruebas POC. Actualmente, el testeo en el punto de atención solo está contemplado en las guías de laboratorio [300]. Se necesita un marco regulatorio que respalde el acceso y el reembolso de estas tecnologías. La falta de inclusión de estas pruebas en las Listas de Diagnóstico Esenciales genera incertidumbre sobre quién debe cubrir su costo, lo que impacta
negativamente en el acceso [301]. Además, las políticas sobre testeo POC deberán abordar aspectos que van desde la adquisición y aprobación de pruebas hasta el registro de resultados con fines de vigilancia [226]. De cara a un escenario pospandémico, es probable que el financiamiento para pruebas POC sea limitado. En este contexto, las estrategias de testeo deberán desplegarse estratégicamente para garantizar el acceso a quienes más lo necesitan [219]. En cuanto a si el diagnóstico diferencial debería ser una prioridad de salud pública, existe una necesidad imperiosa de demostrar el valor y la rentabilidad de las estrategias de testeo, comprendiendo la oportunidad de ahorrar costos y reducir el sufrimiento a largo plazo, evitando una mayor carga de enfermedad sobre el sistema de salud y la sociedad [219].
9. Recomendaciones de política
A partir de la evidencia revisada, este documento presenta un conjunto de 24 recomendaciones para la inclusión e implementación adecuada de estrategias de testeo rápido en el punto de atención (POC) en países de América Latina en el contexto de un escenario pospandémico. El primer grupo de recomendaciones identifica acciones necesarias para generar evidencia y abordar vacíos de conocimiento. El segundo y tercer grupo busca fortalecer la capacidad de implementación del testeo rápido POC y garantizar los medios adecuados para su ejecución. Finalmente, el cuarto grupo aborda la inclusión del testeo rápido POC en las políticas respiratorias locales y regionales. Las recomendaciones tienen como objetivo apoyar la toma de decisiones en una variedad de contextos y orientar los esfuerzos de un amplio rango de actores. Considerando las diversas realidades de América Latina, las siguientes recomendaciones funcionan como un “paraguas” del cual los países pueden seleccionar y aplicar según sus necesidades, prioridades y recursos.
9.1. Acciones para desarrollar evidencia y resolver vacíos de conocimiento
(a) Es necesario seguir desarrollando evidencia sobre la rentabilidad del testeo rápido POC para infecciones respiratorias agudas (IRA). Los institutos de investigación y la comunidad académica, coordinados y motivados por los gobiernos, deberían llevar a cabo más estudios que puedan aportar información sobre el valor del diagnóstico diferencial para las infecciones respiratorias. Estos estudios podrían enfocarse en generar evidencia sobre los diferentes métodos de testeo rápido POC y su valor para el manejo clínico, el pronóstico y la vigilancia.
(b) Los gobiernos deben comprometerse e implementar medidas y políticas para identificar activamente los agentes causantes de los casos de infecciones respiratorias agudas (IRA) en la región, proporcionando así una visión más completa de los desafíos y prioridades que deben abordarse mediante el testeo en el punto de atención (POC), incluyendo el uso de pruebas rápidas y pruebas multiplex.
(c) Los gobiernos deben promover y llevar a cabo estudios longitudinales y multicéntricos para superar los vacíos de conocimiento sobre el uso rentable de las pruebas multiplex en el POC. La colaboración regional, bajo el liderazgo de centros de investigación de referencia, podría ayudar a superar los desafíos logísticos, de recursos y de capacidad para realizar dichos estudios de manera individual. Como resultado, deberían formularse recomendaciones para mejorar el uso adecuado de estas pruebas en el manejo de casos, las actividades de vigilancia y la toma de decisiones en políticas de salud pública. Los estudios deben explorar los beneficios potenciales del uso de pruebas multiplex en el POC en términos de costos ahorrados para el sistema de salud, incluidos los costos asociados al curso de la enfermedad (por ejemplo, hospitalización, múltiples interacciones con los proveedores de salud, etc.).
(d) Los esfuerzos por resolver vacíos de conocimiento para comprender el valor del diagnóstico diferencial en el POC deben prestar especial atención al impacto socioeconómico multidimensional de las IRA. Los estudios también deben garantizar la adopción de medidas para mejorar la comparabilidad de los datos entre países, permitiendo compartir la evidencia en toda la región. Los países que cuenten con la capacidad, habilidad y recursos para implementar estudios destinados a generar conocimiento y cerrar brechas deben colaborar con aquellos que requieran apoyo, con el fin de compartir conocimientos y evidencias que puedan extrapolarse para orientar la toma de decisiones políticas.
(e) Se debe priorizar la financiación de la investigación y el desarrollo de nuevas pruebas, ya que seguirán surgiendo nuevas variantes virales de IRA que podrían afectar la precisión de las pruebas existentes. Las estrategias de investigación y desarrollo deben considerar la verificación de desempeño y la validación frente a posibles variantes futuras.
(f) Los esfuerzos de innovación en pruebas deben considerar los múltiples usos de estas tecnologías, incluyendo aquellos más allá del diagnóstico (por ejemplo, pruebas
que puedan aportar información sobre el pronóstico). Las pruebas deben estar acompañadas de guías detalladas que aseguren su uso e interpretación adecuados.
9.2. Acciones para fortalecer la capacidad de implementar testeo rápido POC
(a) El uso de pruebas rápidas de antígenos o moleculares para diagnóstico diferencial en el POC debe considerarse según la capacidad del sistema de salud (incluida la capacidad técnica y de laboratorio), los recursos y los costos. Dadas las persistentes restricciones financieras en el sector salud en muchos países de América Latina y las ventajas que presentan las pruebas rápidas de antígenos, estas se perfilan como la alternativa más adecuada para el testeo POC en la región.
(b) Las decisiones sobre el uso de pruebas rápidas de antígenos o moleculares para diagnóstico diferencial deben equilibrar y considerar el uso de la información proporcionada por dichas pruebas, su rentabilidad y otras consideraciones como el impacto presupuestario, la viabilidad de implementación en la práctica real, la demanda de testeo, la capacidad del laboratorio, la precisión de las pruebas y los tiempos de respuesta. Podría considerarse el uso combinado de ambas según los fines y contextos (por ejemplo, utilizar pruebas moleculares para fines de vigilancia centinela y pruebas de antígeno para diagnóstico POC y manejo de casos, o pruebas de antígeno para el cribado inicial y pruebas moleculares en caso de resultados negativos).
(c) Los gobiernos deben asignar recursos específicos para implementar una estrategia de diagnóstico POC para las IRA, abordando aspectos como el fortalecimiento de capacidades del personal de salud, regulación y adquisición de pruebas diagnósticas de calidad, accesibilidad, e investigación y desarrollo. En contextos de recursos financieros limitados, los gobiernos podrían beneficiarse de establecer asociaciones público-privadas para abordar las necesidades relacionadas con la creación de capacidades.
(d) Los gobiernos deben implementar y promover una estrategia de capacitación sobre las pruebas rápidas en el punto de atención (POC) para garantizar que los profesionales de la salud cuenten con las habilidades y conocimientos necesarios para asegurar el uso, la implementación y la interpretación adecuados de estas pruebas. Las oportunidades de capacitación deben ofrecerse en los distintos niveles de atención, con un enfoque particular en la atención primaria de la salud.
(e) Los gobiernos deben priorizar el fortalecimiento de las capacidades locales y los mecanismos de vigilancia genómica y metagenómica para poder identificar oportunamente nuevos patógenos asociados a brotes de enfermedades respiratorias. Esto puede requerir inversiones en infraestructura, capacidad de laboratorio y tecnología.
(f) Los gobiernos y las organizaciones internacionales deben asegurar la integración de los sistemas de vigilancia de las infecciones respiratorias agudas (IRA), tanto a nivel nacional como internacional, promoviendo la interconectividad entre las distintas agencias de vigilancia en la región de América Latina. Los sistemas de vigilancia deben registrar y asociar las variantes con la gravedad, comorbilidades y grupos etarios, entre otros factores de riesgo.
(g) Los gobiernos deben garantizar que la información recolectada a través de pruebas rápidas en el punto de atención (POC) se integre con una plataforma de información en salud más amplia, mejorando así la oportunidad de seguir aprendiendo sobre los factores de riesgo y el impacto en la salud del COVID-19 y otras IRA.
9.3. Acciones para garantizar medios adecuados de implementación
(a) Las organizaciones internacionales (por ejemplo, la OPS y el Mercosur) y las sociedades profesionales deben brindar orientación y apoyo a los responsables de la toma de decisiones a nivel nacional sobre el uso de pruebas rápidas POC en distintos contextos y condiciones.
(b) Las organizaciones internacionales y los Ministerios de Relaciones Exteriores deben alinear y proporcionar directrices a las agencias regulatorias de la región para garantizar que los procedimientos de aprobación aseguren la disponibilidad de pruebas de alta calidad en los territorios. Los procesos de aprobación deben estar estandarizados en toda la región e incluir información sobre las condiciones y limitaciones de cada metodología.
(c) Los responsables de políticas públicas, financiadores, sociedades médicas y profesionales de la salud deben formar una alianza intersectorial para colaborar en el desarrollo continuo del conocimiento relacionado con el diagnóstico de infecciones respiratorias.
(d) Debe existir una estrategia multiactor para el fortalecimiento del sistema de salud, la mejora de la sostenibilidad del mercado y la integración de diagnósticos diferenciales en los planes existentes de respuesta y preparación
ante epidemias y pandemias. Esta estrategia debe estar respaldada por gobiernos, sociedades médicas, comunidades académicas y universidades, entre otros.
9.4. Acciones para la inclusión de las pruebas rápidas POC en las políticas sobre enfermedades respiratorias
(a) Los gobiernos deben considerar el uso de pruebas rápidas POC para apoyar el manejo de casos. El diagnóstico diferencial de las IRA en el punto de atención puede tener un impacto positivo en el manejo clínico de pacientes de alto riesgo y de la población general cuando existen tratamientos disponibles, además de reducir el uso innecesario o prolongado de antibióticos (mejora de la gestión antimicrobiana) y las hospitalizaciones.
(b) Dado el riesgo de COVID prolongado y secuelas asociadas, así como secuelas de otras IRA, se debe priorizar el uso de pruebas rápidas POC para promover el diagnóstico temprano de los casos y prevenir una mayor propagación de las infecciones.
(c) Los gobiernos deben considerar el uso de las pruebas rápidas POC para apoyar el monitoreo de infecciones y enfermedades, así como los esfuerzos de vigilancia. La
evidencia generada a través de las pruebas rápidas POC puede ser utilizada para la toma de decisiones en políticas públicas. Esta información puede ayudar a monitorear la carga de enfermedad a lo largo del tiempo, controlar la transmisión y prevenir futuros brotes.
(d) Los gobiernos deben establecer estándares regulatorios para las pruebas rápidas POC que consideren las condiciones de aprobación, implementación y registro de la información. Estos estándares contribuirán a garantizar la calidad de las pruebas (incluida la sensibilidad) y su implementación adecuada, asegurando así la precisión de los resultados. Los estándares regulatorios deben aplicarse tanto en el sector público como en el privado.
(e) Crear un marco regulatorio coherente para la aprobación estandarizada de pruebas rápidas de COVID-19 en los países de América Latina podría ser beneficioso. Esto podría incluir la colaboración para establecer un organismo regional similar a la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) con el fin de armonizar el proceso de aprobación; desarrollar requisitos técnicos estandarizados para la validación y el registro de las pruebas (incluyendo sensibilidad, especificidad, tipo de muestra y condiciones de prueba); crear un formato de expediente técnico común para que
los fabricantes de pruebas lo presenten; establecer y fortalecer acuerdos de reconocimiento mutuo entre los países; y desarrollar directrices regulatorias completas que detallen el proceso de aprobación, incluida la evaluación previa a la comercialización, control de calidad, vigilancia postcomercialización y toma de decisiones transparente, entre otros aspectos.
(f) Los gobiernos deberían considerar incluir las pruebas rápidas en el punto de atención (POC) en sus Listas Nacionales de Diagnósticos Esenciales, basándose en el reconocimiento del valor del diagnóstico, la vigilancia y el monitoreo de enfermedades. Las sociedades civiles y los grupos de defensa de pacientes podrían abogar por esta inclusión.
(g) Los gobiernos deben incluir directrices claras respecto a las pruebas rápidas POC en las políticas pertinentes sobre infecciones respiratorias. Las directrices deben especificar qué prueba utilizar y en qué contexto, teniendo en cuenta las características de sensibilidad, precisión, accesibilidad, asequibilidad y el tiempo de entrega de resultados. También deben abordar estrategias para reducir las desigualdades en el acceso en los distintos territorios.
10. Conclusiones
En este documento se presenta una visión general integral sobre las pruebas rápidas en el punto de atención (POC), incluyendo sus beneficios, opciones disponibles, limitaciones y desafíos. Las pruebas POC son una herramienta esencial para el manejo adecuado de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en un escenario post-pandémico de COVID-19, garantizando una mejor atención clínica y resultados en salud. Sin embargo, la evidencia también resalta varios desafíos para la implementación de esta estrategia, principalmente relacionados con la incertidumbre sobre cómo operacionalizar las políticas de testeo en un contexto posterior a la pandemia. A partir de los desafíos identificados, este documento propone un conjunto de soluciones prácticas para la implementación de pruebas rápidas POC en los países de América Latina. Las recomendaciones trazan un camino a seguir y pueden apoyar la toma de decisiones clave, orientando los esfuerzos de una amplia gama de actores, incluyendo gobiernos, investigadores e instituciones académicas, entre otros.
Existe evidencia indiscutible sobre el papel y el valor de las estrategias de pruebas POC, especialmente para los países latinoamericanos. La información recopilada mediante pruebas rápidas POC puede contribuir a mejorar la gestión de casos, la vigilancia epidemiológica, la investigación e innovación, y la toma de decisiones basada en evidencia. Con múltiples tipos de pruebas rápidas disponibles para el uso en el punto de atención, las decisiones sobre qué pruebas utilizar requerirán una cuidadosa consideración del propósito del testeo y los recursos disponibles, equilibrando además las características de precisión, accesibilidad, asequibilidad y tiempo de entrega de re-
sultados. La transición de una pandemia de COVID-19 a un escenario post-pandémico corre el riesgo de despriorizar y desfinanciar el testeo de las IRA. Las organizaciones internacionales han expresado preocupaciones claras y han reconocido el papel fundamental que continuará teniendo el testeo en la gestión del COVID-19 y otras IRA en el futuro. Los beneficios de seguir invirtiendo en políticas de testeo podrían superar los costos asociados a la carga económica impuesta a los sistemas de salud a largo plazo.
Contribución de los autores: Todos los autores contribuyeron por igual a este trabajo. C.A.A.-M., E.S.A.d.A., E.B., A.M.K., J.E.M.M., P.T. y C.U.-G. participaron como expertos durante las sesiones de panel en línea y las rondas de revisión offline. K.A.N.C. facilitó y coordinó la sesión de discusión, las rondas de revisión y la revisión bibliográfica para redactar el manuscrito con los expertos. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final publicada del manuscrito.
Financiamiento: Los autores declaran haber recibido apoyo financiero por parte de Abbott Laboratories para la investigación y el proceso de discusión que formó parte del desarrollo de este documento. Los autores redactaron de forma independiente el contenido y las recomendaciones del manuscrito, el cual es producto de su autoría.
Declaración del Comité de Ética: No aplica.
Declaración de consentimiento informado: No aplica.
Declaración sobre la disponibilidad de los datos: No aplica.
Agradecimientos:
Los autores agradecen las contribuciones de Hilary Felton (HF), Patricia Salazar (PS), Nadia Vranjac (NV) y Luisa Morales Cabral (LMC) de Policy Wisdom LLC por su apoyo durante el proceso de elaboración de este documento y en las sesiones de discusión en línea. La asistencia brindada por HF, PS, NV y LMC estuvo cubierta por sus funciones regulares en Policy Wisdom LLC.
Conflictos de interés:
Abbott financió las sesiones de panel en línea realizadas para desarrollar este documento final. El financiador patrocinó a una agencia consultora externa, Policy Wisdom LLC, para facilitar las sesiones y coordinar la elaboración del documento, pero no tuvo participación en la agenda de las reuniones ni en el diseño o redacción del contenido.
Las opiniones expresadas en este documento son exclusivamente de los autores y no están influenciadas por ninguna parte externa ni patrocinador. Los autores contribuyeron a título personal, y las recomendaciones aquí incluidas no reflejan necesariamente las posiciones oficiales de sus empleadores o instituciones de afiliación.
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de Real-Time PCR: la solución de Vircell
Resumen
El Boletín Epidemiológico Nacional identifica a los virus Influenza, Sincitial Respiratorio (RSV) y SARS-CoV-2 como Virus Respiratorios Priorizados. Estos patógenos pueden presentar sintomatología superpuesta, lo que dificulta su diferenciación clínica sin un análisis de laboratorio específico.
Desde el inicio de 2025, tanto las Unidades de Monitoreo Ambulatorio de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) como las Unidades Centinela de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) han reportado un aumento en las detecciones de Influenza desde la Semana Epidemiológica (SE) 12 (con un leve descenso en las últimas semanas), un incremento sostenido de RSV desde la SE 21 y niveles bajos de circulación de SARS-CoV-2. La red de
Estomba 961 | Ciudad de Buenos Aires | Argentina +5411 4555 4601 | rmkt@bioars.com.ar
laboratorios de virus respiratorios ha informado resultados similares1.
En este contexto, contar con herramientas diagnósticas rápidas, precisas y completas resulta fundamental.
Bioars presenta este mes el nuevo kit de Vircell SARS-CoV-2/FLU A/ FLU B/RSV REALTIME PCR KIT, una solución ideal para una detección y diferenciación de estos cuatro patógenos rápida y simple.
Características
• PCR multiplex, para la detección y diferenciación simultánea de ácidos nucleicos de 4 virus respiratorios (Influenza A, Influenza B, RSV y SARS-CoV-2) en una única reacción por muestra.
• Adecuado para muestras respiratorias humanas y saliva.
• Control interno endógeno humano que permite verificar la calidad de la muestra, la ausencia de inhibidores y la correcta ejecución del proceso de amplificación.
• Resultados disponibles en menos de 2 horas.
• Liofilizado, garantizando mayor estabilidad y optimizando los costos logísticos.
• Doble diana para SARS-CoV-2, en línea con las recomendaciones internacionales.
• 2 formatos disponibles: predispensado en placa fraccionable, diseñado para facilitar el manejo y la dosificación; o en viales para su alicuotado posterior.
Presentaciones disponibles
Código
RTPCR021 RTPCR021-LPD
Producto
SARS-CoV-2/ FluA/FluB/RSV REAL TIME PCR KIT
SARS-CoV-2/ FluA/FluB/RSV REAL TIME PCR KIT
Línea
Biología molecular
Biología molecular
Soporte 6 viales Placa de 96 pocillos Pruebas 96 96
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Boletín Epidemiológico Nacional N° 765. SE 28 (6 al 12 de julio de 2025). Publicado el 21 de julio de 2025.
de descuento en el primer kit adquirido (Código de oferta: BAVIC202507*)
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Impacto del cálculo del valor seis sigma
utilizando la ecuación de SchmidtLaunsbyn vs. la ecuación de Wetsgard en el programa español EQA tipo I
Fernando Marqués-García*, Elisabeth González-Lao, Xavier Tejedor-Ganduxé, Beatriz Boned, Jorge Díaz-Garzón, Margarida Simón, Jose Vicente García-Lario, Carme Perich, María Pilar Fernández-Fernández, Luisa María Martínez-Sánchez, María Muñoz-Calero, Ricardo GonzálezTarancón y Pilar Fernández-Calle
* Correspondencia: Fernando Marqués-García, Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica, Laboratorio Clínico de la Metropolitana Nord (LCMN), Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, 08916, Badalona, Barcelona, España; y Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España, E-mail: f.marg@hotmail.es. https://orcid.org/0000-0002-2324-4003
Elisabeth González-Lao, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, España
Xavier Tejedor-Ganduxé, Departamento de Bioquímica Clínica, Laboratorio Clínico Metropolitana Nord (LCMN), Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona, España; y Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España
Beatriz Boned, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
Jorge Díaz-Garzón and Pilar Fernández-Calle, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Departamento de Medicina de Laboratorio, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. https://orcid.org/0000- 00023171-1505 (J. Díaz-Garzón)
Margarida Simón and Carme Perich, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España
Jose Vicente García-Lario, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
María Pilar Fernández-Fernández, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Departamento de Medicina de Laboratorio, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
Luisa María Martínez-Sánchez, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Grupo de Bioquímica Clínica Vall d’Hebron Instituto de Investigación, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
María Muñoz-Calero, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
Ricardo González-Tarancón, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España; y Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
https://doi.org/10.1515/almed-2024-0209
Recibido 27-12-2024; aceptado 12-04-2025; publicado en línea 05-05-2025
Resumen
Objetivos: La métrica Sigma (SM) mide el rendimiento del proceso a través de los defectos por millón de oportunidad (DPMOs). Tradicionalmente se utiliza la ecuación de Westgard (MW), la cual no realiza una estimación directa de DPMOs. Una alternativa es la transformación Z junto con la ecuación de Schmidt-Launsbyn para el cálculo directo de DPMO. La implementación de SM en los programas de Garantía Externa de Calidad (EQA) es limitada, lo que plantea desafíos para la evaluación de dichos programas. En este trabajo se comparan los valores SM obtenidos por las dos ecuaciones.
Métodos: Se utilizaron datos de un programa EQA de tipo I (SCR-EQA-SEQCML) para estimar el valor sigma (SV) mediante dos métodos: Ecuación de Westgard y transformación Z + ecuación de Schmidt-Launsbyn (S-LM). Se compararon los resultados de ambos métodos.
Resultados: Se incluyeron 949 valores del programa EQA para el cálculo del SV. Seis sigma calculado por MW está
subestimado con respecto al valor obtenido por S-LM, tanto con valores atípicos (2,7) como sin ellos (1,9). Esta subestimación está relacionada con el sesgo de tratamiento más que con la imprecisión.
Conclusiones: S-LM gestiona el sesgo, evitando SV negativos a diferencia de MW. Se ve menos afectado por datos extremos, lo que lo hace robusto para el cálculo de SV en programas EQA, garantizando una evaluación precisa de los resultados y la clasificación del rendimiento de los métodos/equipos.
Palabras clave: seis sigma, Garantía Externa de Calidad (EQA), ecuación de Wetsgard, ecuación de Schmidt-Launsbyn
Introducción
La métrica seis sigma (SM) permite medir la calidad de los procesos de forma objetiva y cuantitativa, determinando los errores producidos en Defectos por Millón de Oportunidad (DPMOs) [1]. El valor seis sigma representa la situación en la que un proceso contiene 3,4 DMPOs [1]. Según el
periodo de tiempo utilizado para analizar un proceso, esta estrategia puede evaluarse a largo plazo (calidad máxima 4,5 sigma) o a corto plazo (calidad máxima 6 sigma) [2].
Clásicamente, el valor sigma a corto plazo se calcula como una desviación de 1,5 sigmas sobre el valor sigma a largo plazo [3]. Coskun et al. modifican el concepto de valor sigma a largo plazo indicando que el valor real es 4,65 sigma (Real a largo plazo) y no 4,5 sigma [4].
El valor sigma significa una variabilidad del proceso de 6 desviaciones estándar en torno al valor medio. Lo que implica que un proceso con un nivel de calidad 6 sigma tendrá un número de valores fuera del límite de aceptabilidad establecido (o DPMOs) de 3.4. Un valor sigma de 3 se considera indicativo de una calidad mínima aceptable en los procesos realizados en el laboratorio clínico [3].
Habitualmente, en el laboratorio clínico se utiliza la ecuación propuesta por Westgard para calcular el valor sigma (SV) [3]. Mediante esta ecuación, se establece una relación lineal entre el sesgo y el objetivo analítico establecido por error total (ET), e inversamente proporcional para la imprecisión; y se estiman indirectamente las DMPOs. El objetivo principal de SM es calcular directamente el número de DMPOs en los procesos a evaluar. Este aspecto nos ha hecho replantearnos la necesidad de valorar cuál es la estrategia más adecuada para la evaluación de la SM en los procesos analíticos de laboratorio [4]. Como alternativa, se propone la estimación directa de DMPOs utilizando la estrategia de transformación Z como patrón oro [5] para el cálculo de la métrica sigma. Para complementar el cálculo, el valor de DMPOs se transforma en un cálculo de sigma mediante la ecuación de Schmidt-Launsbyn (S-L) [6], 7].
Actualmente, el grado de implantación de la estrategia SM en los programas de Garantía Externa de Calidad (EQA) es limitado [8]. La incorporación de SM a los programas EQA representa un aspecto de mejora para evaluación del desempeño de estos programas. Estos programas representan una herramienta esencial para conocer el desempeño analítico de cada laboratorio, así como para permitir el desarrollo de propuestas de mejora de métodos y equipos. La capacidad de evaluar el rendimiento de los laboratorios depende del diseño del programa EQA, así se han descrito cinco categorías [9]. Los programas más recomendados son aquellos que utilizan materiales de control conmutables, con valores asignados por métodos o materiales de referencia, y en los que se analizan réplicas de las muestras (Categoría 1). La Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML) dispone de un programa EQA de Ca-
tegoría 1 (SCR-EQA-SEQCML) para 17 magnitudes biológicas, que permite realizar una evaluación más completa de estos métodos. Por último, es necesario disponer de procedimientos robustos para el cálculo de SM que permitan una adecuada evaluación de los instrumentos y métodos participantes en los programas EQA.
El objetivo principal de este estudio fue calcular el SV utilizando diferentes estrategias: la ecuación de Westgard y la estrategia basada en la transformación Z con aplicación de la ecuación S-L, con el fin de establecer cuál de ellas ofrece mejores prestaciones en la evaluación de los datos del programa SCR-EQA-SEQCML.
Materiales y métodos
Materiales
En este estudio se emplearon los resultados obtenidos en el programa SCR-EQA-SEQCML. Este programa utiliza material de control conmutable a partir de suero humano fresco con valor asignado por métodos de referencia (categoría 1) [10], 11].
Los materiales de control utilizados para este estudio se describen detalladamente en el artículo de Ricos et al. [10]. El material de control se adquirió a la Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratorium Diagnostiek (SKML) y se preparó en el laboratorio MCA (Hospital Reina Beatriz, Winterswijk, Países Bajos). Se enviaron seis viales de material de control a diferentes concentraciones (6 niveles) a cada participante en el programa en un único envío a −80 °C. Cada vial suministrado se midió por duplicado durante 6 días consecutivos y los resultados obtenidos se recogieron en la página web del programa SCR-EQA-SEQCML.
Los resultados se incluyeron en el estudio cuando participaban al menos 5 laboratorios en el grupo homogéneo. Para cada una de las magnitudes biológicas incluidas en el programa se calculó la media y el coeficiente de variación (CV, %) correspondiente a cada método-instrumento y nivel de concentración. Las magnitudes biológicas incluidas en el programa SCR-EQA-SEQCML s e indican en la Tabla 1. La tabla incluye tanto la especificación de calidad establecida por el programa EQA en base a la variación biológica [12], como la concentración a la que se establece el nivel de decisión clínica [13]. Este trabajo considera los resultados de los laboratorios participantes en un EQA no de forma individual, sino colectivamente en grupos homogé -
Tabla 1. Especificaciones de calidad para el error total (ET) fijadas por el programa SCR-EQA-SEQCML y niveles de decisión clínica para las magnitudes incluidas en el estudio.
Magnitud biológica
Proteínas
TE, error total; EQA, garantía externa de calidad; VB, variación biológica; AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; ALP, fosfatasa alcalina; GGT, γ-glutamiltransferasa; CK, creatina kinasa; LDH, lactato deshidrogenasa. Óptima, deseable y mínima se refiere al nivel de especificación por variación biológica.
neos, con el mismo método analítico-instrumento y trazabilidad del calibrador.
Estrategias y análisis estadístico
En este estudio, el SV se calculó siguiendo dos estrategias diferentes: utilizando la ecuación propuesta por Westgard (MW) [14], 15], y la estrategia de transformación Z seguida de la aplicación de S-L (S-LM). Los cálculos se realizaron para cada grupo instrumento-método y para cada una de las magnitudes biológicas estudiadas.
Estrategia Westgard para el cálculo de seis sigma
Para el cálculo del SV mediante la ecuación de Westgard (MW) se utilizó el valor del programa SCR-EQA-SEQCML para la imprecisión (CV, %) y el sesgo (ES, %). Para cada magnitud y nivel de control, la imprecisión se determinó como el porcentaje de dispersión de los datos, mientras que el sesgo se estableció como la diferencia del valor medio de cada concentración de control, con respecto al valor obtenido por el método de referencia. La especificación para el error total (ET, %) del programa SCR-EQA-SEQCML se estableció como el límite de aceptación de la distribución de los datos (Tabla 1). El SV se calculó mediante la siguiente fórmula para cada grupo homogéneo y nivel de concentración:
SV=(ET−|ES|/CV)
Todos los parámetros de la ecuación se expresan en porcentaje (%). El SV calculado se transformó en DPMOs mediante tablas de conversión (https://sixsigmastudyguide. com/process-performance-metrics/).
Estrategia de transformación Z y ecuación de Schmidt-Launsbyn para el cálculo de seis sigma
Para el cálculo del SV mediante la estrategia de transformación Z seguida de la aplicación de la ecuación de Schmidt-Launsbyn (S-LM), se utilizaron los valores SD obtenidos para cada magnitud y nivel de control, y ET fijado como especificación por el programa SCR-EQA-SEQCML (Tabla 1). En primer lugar, se calcularon los límites establecidos para el cumplimiento de la especificación:
Límite superior = Valor de referencia + ET
Límite inferior = Valor de referencia − ET
El valor de referencia corresponde al valor objetivo del
material de control obtenido por un método de referencia (programa EQA tipo 1). La distribución normal se caracteriza por tener una media de 0 (µ) y una imprecisión de 1 (σ). Para normalizar la distribución de los datos, se utilizó la herramienta estadística de transformación Z [16], que muestra cuánto puede variar el resultado con respecto al objetivo óptimo antes de producir un valor fuera de especificaciones. Del mismo modo, se calcularon las puntuaciones Z de los dos límites de la distribución obtenidos anteriormente del grupo homogéneo y nivel de concentración. Se aplicaron las siguientes fórmulas:
Puntuación Z superior = (Límitesuperior – Valor notificado por el laboratorio)/SD del grupo homogéneo
Puntuación Z inferior = (Límite inferior – Valor notificado por el laboratorio)/SD del grupo homogéneo
La diferencia entre los valores de la distribución normal estándar de la puntuación Z superior e inferior define el área bajo la curva (AUC) [3] contenida dentro de las especificaciones establecidas. La diferencia entre el AUC definido por las especificaciones y el AUC calculado representa los defectos que se están produciendo en el proceso. El valor de esta área se multiplica por 106, obteniéndose el número de DPMOs. Por último, con el valor de DMPOs obtenido, se calcula el SV aplicando la ecuación S-L [6], 7]:
S – L = 0.8406 + (√((29.37−2.221*Ln(DMPOs)))
Para el análisis de los valores atípicos se utilizó el método de Tukey [17].
Para el análisis estadístico y la generación de gráficos se utilizó el programa Excel (Microsoft Corporation®, Redmon, Washington, EE.UU.).
Resultados
Para los cálculos de SM se incluyeron 949 resultados (todos los: niveles de concentración, del grupo homogéneo con más de 5 participantes y magnitudes biológicas del programa). Los SV obtenidos se agruparon en valores calculados mediante la MW y la estrategia S-LM. Estos valores se representaron en gráficos en los que se relacionaba el número de DPMOs con el SV obtenido (Figura 1 y Figura Suplementaria 1). La Figura 1 muestra las diferencias entre los SV calculados por MW y S-LM, desde un valor de seis sigma hasta 0. Utilizando la ecuación MW se obtienen valores sigma negativos (hasta −60) a partir de 2 × 10 5 DPMOs (Figura 1A and B); en cambio
Figura 1. Relación entre los valores de seis sigma y el número de DMPO por los métodos MW y S-LM. Se representan los valores de seis sigma (MW y S-LM), ordenados de mayor a menor (de izquierda a derecha) (A), y un detalle de (A) entre 5 y -1 valores de seis sigma (B). El eje de abscisas representa el valor seis sigma y el eje de ordenadas representa el número de DMPOs. DMPOs: defectos por millón de oportunidad, S-LM: Método de transformación Z-Schmidt-Launsbyn, MW: Método Westgard. En la Figura se incluyen los datos de todas las magnitudes del programa.
Nivel de decisión clínica
Nivel de decisión clínica
Todos los datos EQA con
Todos los datos EQA sin valores atípicos
S-L, Schmidt-Launsbyn; (S-L)-W, método Schmidt-Launsbyn menos método Westgard; EQA, garantía externa de calidad; W, Westgard.
utilizando la ecuación S-LM no se obtienen valores negativos ni siquiera con DPMOs superiores a 2 × 10 5. Se seleccionó un rango desde el valor 400 hasta 1,100 ordenando de mayor a menor valor de seis sigma (Figura 1B), y se graficaron los resultados. En esta zona, se puede observar cómo la relación entre DPMOs y el SV es única y directamente proporcional utilizando la estrategia S-LM (Figura 1B).
Por otro lado, utilizando el MW se obtiene una nube de puntos en la que se obtienen diferentes SV para el mismo número de DMPOs (Figura 1B) y viceversa. La Figura Suplementaria 1 representa la evolución de la curva representada en la Figura 1A, pero añadiendo 100 valores a cada gráfico. A partir de los SV, tanto los calculados por MW como por S-LM, se obtuvo el SV medio de todos los valores del programa SCR-EQA-SEQCML sin eliminar los valores atípicos, o con la eliminación de los valores atípicos haciendo que el SV medio obtenido por MW aumente, mientras que el valor obtenido por S-LM no se ve afectado. No se observaron diferencias entre los dos grupos sin valores atípicos (Tabla 2).
Para el valor medio del SV por S-LM, se observaron diferencias menores entre los grupos con y sin valores atípicos (3.06 a 3.10) (Tabla 2). Por otra parte, utilizando la misma comparación con los datos obtenidos por MW, se observan
diferencias superiores de 0.31 a 1.14. En los dos grupos estudiados, la eliminación de los valores atípicos afecta al valor del sesgo (reduciéndolo), pero no a la imprecisión (Tabla 2/Figura 1A).
La relación Schmidt-Launsbyn-Westgard ((S-L)-W) permite evaluar la diferencia entre los SV obtenidos mediante las dos estrategias. La diferencia en el SV calculado por (S-L)-W oscila aproximadamente entre 2.7 y 1.9 considerando la población de datos con o sin valores atípicos, respectivamente (Tabla 2). Así, se puede comprobar como MW subestima el SV, disminuyendo esta subestimación si excluimos los valores extremos.
Para observar la tendencia de los SV individuales, los representamos considerando todas las magnitudes biológicas incluidas en el programa SCR-EQA-SEQCML a nivel de decisión clínica (Figura Suplementaria 2). Se consideró el S-LM como valor para ordenar los resultados de menor a mayor, comprobando la diferencia proporcional (subestimación) en el SM MW con respecto al valor de S-LM (Figura Suplementaria 2). Cuando los SV MW son negativos, esta diferencia entre las dos formas de cálculo se hace exponencial. En cambio, los SV positivos presentan una diferencia constante entre las dos formas de cálculo. Los datos se han analizado eliminando los valores atípicos. Si se incluyen los valores atípicos, la relación exponencial
Tabla 2. Valores promedio de Seis Sigma considerando los datos totales del programa EQA a nivel de decisión clínica.
Figura 2. Influencia del sesgo e imprecisión del programa EQA en la estimación del valor promedio de seis sigma para las dos estrategias utilizadas. Las figuras representan todos los datos de EQA ordenados según el cociente de sesgo/imprecisión (A) y según el valor de la diferencia (S-L)-W (B) del valor menor al mayor. Los dos gráficos muestran los datos sin valores atípicos. Los datos se ordenan de izquierda a derecha de menos a más valor de bias/imprecisión (A) y (S-L)-W (B).
A B
Tabla 3. Magnitudes del programa SCR-EQA-SEQCML agrupadas según el valor sigma calculado mediante S-LM.
Valor Sigma Magnitudes biológicas
Mayor de 4
Entre 4 y 3
Menor de 3
CK
Potasio
Creatinina enzimática
P roteínas totales
ALP
GGT
Creatinina Jaffé
Urato
Glucosa
Bilirrubina total
Calcio
ALT
α-Amilasa
Cloro
Magnesio
LDH
AST
Sodio
EQA, garantía externa de calidad; AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; ALP, fosfatasa alcalina; GGT, γ-glutamiltransferasa; CK, creatina kinasa; LDH, lactato deshidrogenasa.
provocada por los SV negativos WM se agudiza, lo que dificulta la visualización de los resultados en la zona lineal de la relación (Figura Suplementaria 3).
La relación entre sesgo e imprecisión de los resultados emitidos obtenida por los grupos homogéneos de laboratorios participantes en el programa EQA, eliminando los valores atípicos, se representa en la F igura 2. Si ordenamos estos datos de menor a mayor relación sesgo/ imprecisión, ésta aumenta principalmente a expensas del incremento del valor del sesgo. La imprecisión permanece constante e incluso disminuye ligeramente en los valores más altos de la relación sesgo/imprecisión
(Figura 2A). Del mismo modo, un aumento del valor de la diferencia (S-L)-W aumenta el valor de la relación sesgo/imprecisión, lo que indica el efecto que tiene el sesgo sobre la estrategia de cálculo de SV mediante MW (Figura 2B). El efecto sobre el sesgo aumenta si tenemos en cuenta los valores atípicos (Figura Suplementaria 4).
Finalmente, tomando el SV obtenido por S-LM, las magnitudes biológicas se agruparon en aquellos con un nivel su perior a 4 sigma (3 magnitudes biológicas), entre 4-3 (7 magnitudes biológicas) e inferior a 3 (8 magnitudes biológicas) (Tabla 3).
Discusión
Comparación entre las dos estrategias estudiadas
Basándonos en la literatura, en el laboratorio clínico se han seguido dos estrategias para el cálculo del SV. Clásicamente, según el enfoque de Westgard (MW), el SV se ha estimado de forma indirecta, estableciendo una relación proporcional entre los errores analíticos: error total (ET), sesgo e imprecisión [18]. Alternativamente, en los últimos años, se ha propuesto el cálculo de SM basado en la determinación directa de DPMOs [19]. Esta estrategia se centra en la transformación de los datos en una distribución normal, mediante un proceso de transformación Z, que se ha descrito como la metodología con mejores resultados para calcular SM [5]. La relación entre las DMPOs y el SV no es lineal sino exponencial [20], 21]. En este trabajo, introducimos el uso de la fórmula S-L para transformar las DMPOs en un valor sigma siguiendo la relación logarítmica que presentan estos dos valores (S-LM). Utilizando esta ecuación, obtenemos un SV único para cada valor de DPMO y directamente proporcional. Por otro lado, MW estima el SV indirectamente sin el conocimiento de las DMPOs, lo que significa que diferentes combinaciones de sesgo e imprecisión generan un SV igual (Figura 1).
Además, a medida que aumenta el sesgo analítico, tienden a aparecer SV aberrantes (negativos) a partir de un valor aproximado de 2 × 105 DMPOs. Cuando el valor del sesgo es superior a los límites establecidos de la distribución (por ejemplo, especificación de calidad por ET del programa EQA) comienzan a aparecer los valores negativos descritos. Esto está relacionado con el tratamiento lineal de los errores (principalmente el sesgo) cuando se aplica la ecuación de Westgard [3], mientras que la relación entre SV y DMPOs sigue una distribución normal [22]. No hay variación en los comportamientos descritos si se analizan todos los datos o si nos centramos en los valores próximos al nivel de decisión clínica. Debido a los problemas asociados a la medición del SV mediante la ecuación de Westgard, se eliminaron los valores atípicos de la distribución de datos (los valores de sesgo más alto), lo que condujo a una reducción significativa de los SV negativos, aunque no por completo. Por otra parte, la imprecisión apenas sufrió variaciones en función de la estrategia de cálculo de SM (Westgard o S-L) o del manejo de los valores atípicos (presencia o ausencia).
Del mismo modo, el SV medio para el programa SCR-EQA-SEQCML calculado mediante S-LM no varió significativamente cuando se mantuvieron o eliminaron los valores atípicos, considerando toda la población de datos (3.06 frente a 3.10)
o sólo los correspondientes al nivel de decisión clínica (3.20 frente a 3.23). Sin embargo, el SV MW mostró una mayor variación en función de si se incluían o no los valores atípicos, tanto en el nivel de decisión clínica (0.52 frente a 1.33) como al considerar todos los datos del programa SCR-EQA-SEQCML (0.31 frente a 1.14). Por otro lado, la relación sesgo/imprecisión disminuyó al eliminar los valores extremos debido a la disminución del sesgo. Por lo tanto, se comprueba que el SV S-LM no se ve afectado por los valores extremos, al contrario de lo que ocurre con los valores calculados por Westgard, que se ven influidos por el valor del sesgo. La forma en que cada estrategia tiene en cuenta el sesgo contribuye fundamentalmente a las diferencias observadas en el SV. Si relacionamos los SV obtenidos por las estrategias S-LM y MW, se observa una diferencia constante entre ambos valores, que muestran una subestimación del SV por parte de la MW que oscila entre 2.7 con valores atípicos, y 1.9 tras eliminar los valores atípicos. Las diferencias en el SV entre ambas estrategias ((S-L)-W) aumentan a medida que aumenta el valor del sesgo (aumento relación sesgo/imprecisión) (Figura 2A y B).
El impacto de la subestimación del valor sigma al aplicar el MW afecta al nivel de cumplimiento de los objetivos de calidad analítica del programa SCR-EQA-SEQCML. El MW está muy influido por valores de sesgo elevados, lo que hace que se obtengan SV negativos. En cambio, con el S-LM evitamos este problema tratando estadísticamente el valor del sesgo de forma más adecuada. Una gestión adecuada del sesgo mejora la evaluación del rendimiento de los diferentes métodos e instrumentos participantes, y del programa EQA en su conjunto.
Desempeño del programa EQA
Un programa EQA sirve para evaluar las prestaciones analíticas. Utilizando la estrategia MW se obtienen valores sigma inadecuados que oscilan, entre 1.33 con valores atípicos y 1.14 sin valores atípicos, ambos a nivel de decisión clínica. En cambio, con la estrategia S-LM los valores fueron de 3.23 y 3.10 respectivamente. De esta manera, el desempeño global del programa superaría el límite aceptado en el Laboratorio Clínico para SV establecido en 3 sigma. Este valor nos da una perspectiva global del programa, así conocer el valor sigma para cada magnitud nos ayuda a implementar acciones sobre aquellas magnitudes biológicas con bajo rendimiento. Sólo 3 magnitudes biológicas presentan valores superiores a 4 sigma (CK, potasio y creatinina enzimática), 7 magnitudes biológicas entre 4-3 sigma y 8 por debajo de 3 sigma. Como 3 sigma es el mínimo, en magnitudes biológicas con SV inferior a 3, se deben incrementar los esfuerzos de
los Laboratorios Clínicos y/o empresas de diagnóstico in vitro (IVD) para mejorar las prestaciones. Por otro lado, las magnitudes biológicas entre 4-3 sigma tienen que mejorarse para llegar al nivel 4 sigma. Destacar la creatinina, el uso de un método más preciso como es la creatinina enzimática presenta un mejor valor sigma (mayor a 4) que el método de Jaffé (entre 4-3 sigma). Este es un claro ejemplo de cómo los laboratorios clínicos deben tender a utilizar e implementar los métodos analíticos disponibles que presenten el mejor rendimiento posible. La estrategia de cálculo de SM influye significativamente en el valor obtenido y en los objetivos a cumplir dentro del programa EQA.
La métrica seis sigma se presenta como una herramienta con un alto potencial de aplicación dentro de los programas EQA ya que actúa como un elemento que permite tener una visión del desempeño (imprecisión y sesgo) de los métodos e instrumentos del laboratorio integrado en un solo indicador. Además, SM permite conseguir un mayor grado de armonización entre los diferentes programas EQA, disponiendo de un parámetro de intercomparación común entre todos ellos.
Actualmente, el grado de implementación de la métrica seis sigma dentro de los programas EQA es limitado. El programa holandés SKML lo incorpora en el informe de evaluación de los resultados, pero utilizando la estrategia Westgard notablemente limitada, como se evidencia en los resultados de este estudio. La Tabla 3 presenta la agrupación de métodos, por magnitud biológica, estudiados en el programa SCR-EQA-SEQCML en base a su valor seis sigma. La evaluación del rendimiento analítico presente en esta tabla es acumulativa para cada magnitud biológica. Por lo tanto, para cada magnitud biológica, es necesario evaluar cada programa EQA para los equipos individualmente. Este estudio será abordado más adelante, ya que el objetivo del artículo actual es evaluar las estrategias para calcular seis sigma. En general, para las magnitudes biológicas con valor sigma bajo es necesario incidir en la mejora de los métodos por la IVD, lo que nos permitirá alcanzar los rendimientos analíticos establecidos en base a la variación biológica. Por ejemplo, en el caso del sodio, utilizar potenciometría directa, en lugar de potenciometría indirecta, permitiría mejorar el valor seis sigma.
Como conclusión, el uso de la estrategia S-LM se ajusta a los principios fundamentales que se deben cumplir para el cálculo de SM, como asegurar la distribución normal de la población de datos, y resuelve las limitaciones presentes en la estrategia que utiliza la metodología MW. Por lo tanto, el enfoque S-LM nos permite calcular el valor de los DMPO directamente para a continuación calcular el SV, a diferen-
cia de la estrategia basada en la ecuación de Westgard. A través del S-LM, cada valor de DPMO corresponde a un único SV. S-LM nos permite obtener valores más robustos de SV ya que su valor a través de S-LM no se ve afectado por valores extremos. A diferencia del MW, S-LM realiza un tratamiento no lineal del sesgo. Este tratamiento del sesgo hace que se disminuya la influencia en el SV. Este trabajo destaca la importancia del sesgo en el SV obtenido y la selección adecuada de la estrategia más apropiada para calcular SM. Una estrategia robusta para calcular SM podría facilitar su aplicación dentro de los programas EQA, permitiendo una evaluación objetiva del proceso analítico de los diferentes participantes.
Autor para correspondencia: Fernando Marqués-García, Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica, Laboratorio Clínico de la Metropolitana Nord (LCMN), Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, 08916, Badalona, Barcelona, España; y Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Comisión de Calidad Analítica, Barcelona, España, E-mail: f.marg@hotmail.es
Ética de la investigación: No aplica. Consentimiento informado: No procede.
Contribución de los autores: FMG, EGL, XTG, BB, JDG, MS, JVGL, CP, MPFF, LMMS, MMC, RGT y PFC han participado en el diseño, escritura y revisión del manuscrito. Todos los autores aceptan la responsabilidad sobre la totalidad de lo contenido en el manuscrito enviado, habiendo aprobado la totalidad de ellos su presentación.
Uso de grandes modelos lingüísticos, IA y herramientas de aprendizaje automático: Ninguno declarado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación del proyecto: Ninguno declarado. Disponibilidad de los datos: No procede.
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Nota de artículo: La versión traducida del artículo puede encontrarse aquí: https://doi.org/10.1515/almed-2024-0209.
Received: 2024-12-27-Accepted: 2025-04-12-Published Online: 2025-05-05
© 2025 the author(s), published by De Gruyter, Berlin/Boston
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Especialistas del CONICET desarrollan un método rápido y de bajo costo para el diagnóstico de la tuberculosis
El test se llama F luoTB y a d iferencia de los métodos convencionales analiza muestras sin necesidad de cultivo. También determina resistencia del agente infeccioso a antibióticos, es útil para el seguimiento de los tratamientos y constituye una herramienta promisoria para la industria farmacéutica en la evaluación rápida de nuevas drogas antituberculosas.
Palabras claves: Diagnóstico, Mariana Piuri, Mycobacterium tuberculosis, Premio César Milstein 2025, Tuberculosis
30 de julio de 2025 - La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se transmite de persona a persona a través del aire, cuando alguien enfermo
tose o estornuda. De acuerdo con cifras oficiales en el mundo, cada día, cerca de 3.500 personas pierden la vida por esta patología y cerca de 30 mil se contagian de esta enfermedad prevenible y curable. En la Argentina, en 2024, se notificaron alrededor de 16.600 casos de TB, de los cuales aproximadamente el 84 por ciento correspondieron a personas en edad productiva (20 a 44 años).
Hay un tratamiento efectivo que comprende la toma de una combinación de antibióticos por un período de 6 a 24 meses. Sin embargo, uno de los principales desafíos para frenar la tuberculosis es el diagnóstico (a nivel global cerca del 36 por ciento de los casos de TB no son diagnosticados). A diferencia de
Mariana Piuri e integrantes de su laboratorio.
Imagen 1. El kit FluoTB utiliza un bacteriófago que al detectar la bacteria de la tuberculosis en la muestra de esputo de un paciente produce una proteína fluorescente detectable por microscopía.
otras bacterias, M ycobacterium tuberculosis (agente infeccioso de la TB) crece muy lento, por lo que los métodos tradicionales para su detección demoran de seis a ocho semanas y si bien hay tecnologías más rápidas son muy caras y difíciles de implementar.
Ahora, un equipo de investigación, liderado por la investigadora del CONICET Mariana Piuri, logró desarrollar el kit “FluoTB”, una alternativa innovadora, rápida y accesible de diagnóstico de la TB. Por este proyecto, la científica fue distinguida con la 2º Mención del “Premio César Milstein 2025 a la investigación en Biotecnología con impacto en la Salud”, organizado por el CONICET y la Fundación Pablo Cassará, a través del Instituto de Ciencia y Tecnología Dr. César Milstein (ICT Milstein, CONICET-Fundación Pablo Cassará).
“El kit FluoTB arroja resultados de manera rápida en tres a cinco días lo que propicia que pueda aplicarse un tratamiento de manera oportuna, también establece si existe resistencia a algún antibiótico, y además es una herramienta que será útil para monitorear el éxito del tratamiento, brindando información funcional clave sobre la respuesta terapéutica”, indica Piuri, directora del Laboratorio de Bacteriófagos y aplicaciones biotecnológicas en el Instituto de Química Biológica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA (IQUIBICEN, CONICET-UBA). Y agrega: “Nuestro desarrollo apunta a cubrir un vacío en los sistemas de salud ofreciendo una herramienta útil, accesible y de fácil implementación para centros de microscopía con infraestructura básica”.
FluoTB: Test rápido y económico
El kit diagnóstico para TB desarrollado por Piuri, equipo y colegas está dotado de un bacteriófago, es decir de un tipo de virus que cuando entra en contacto con la bacteria de la tuberculosis, presente en la muestra de esputo del paciente, expresa una proteína fluorescente lo que permite una lectura directa mediante microscopía de fluorescencia. A futuro plantean automatizar la detección, empleando un microscopio de bajo costo y un programa que por IA pueda contabilizar bacterias fluorescentes en la muestra del paciente reduciendo los tiempos de lectura y la subjetividad del operador.
FluoTB ya ha sido validado en más de 300 muestras clínicas del Hospital Muñiz demostrando “una excelente performance en términos de especificidad y sensibilidad”, afirma la investigadora del CONICET. Y agrega: “FluoTB permite, sin necesidad de cultivo, detectar bacterias de la TB y también determinar su resistencia a antibióticos, como por ejemplo la rifampicina el antibiótico más importante contra la TB, y de ese modo brindar rápidamente información diagnóstica útil para la toma de medidas médicas precisas”.
Otra ventaja del kit es que sirve para monitorear el éxito del tratamiento, “algo que no es posible con otros métodos de diagnóstico rápidos (test genotípicos y baciloscopía). E sta capacidad de seguimiento es clave para detectar fallas terapéuticas, prevenir recaídas y disminuir el riesgo de desarrollar TB multirresistente”, puntualiza Piuri quien realizó su posdoctorado en la Universidad de Pittsburgh, en Estados Unidos. Y continúa: “Versiones derivadas de FluoTB constituyen una herramienta promisoria para la industria farmacéutica en la evaluación rápida de nuevas drogas antituberculosas”.
El proyecto avanza ahora hacia su transferencia tecnológica a una startup de base científica, liderada por el grupo de investigación de Piuri, en asociación con una empresa argentina líder en la manufactura de kits diagnósticos de enfermedades infecciosas. Una vez completada esta etapa, el siguiente paso es lograr la aprobación regulatoria y su posterior comercialización a nivel nacional y regional.
El mercado potencial en Argentina es de unas 200 mil pruebas anuales para la TB. A nivel internacional, los principales países de alta incidencia superan los 30 millones de pruebas por año. S egún Grand View
Research, el mercado global para el diagnóstico de tuberculosis fue valuado en USD 2,28 mil millones en 2024 y se proyecta que crezca a USD 3,18 mil millones en 2030.
“El procedimiento del kit FluoTB es simple, rápido y de bajo costo, lo que facilitaría su implementación en centros de salud con infraestructura básica y un mayor acceso de la población a este tipo de diagnósticos”, afirma Piuri. Y concluye: “Para nosotros, que este desarrollo, en el que trabajamos hace muchos años, esté muy cerca de llegar al público y pueda brindar soluciones reales a aquellos que más lo necesitan es un sueño hecho realidad. Sabemos que FluoTB puede ser una herramienta poderosa para el diagnóstico de esta enfermedad y brindar una mejora real a nuestro sistema de salud y por supuesto a los pacientes”.
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Por Bruno Geller - Link de la nota original: https://www.conicet.gov.ar/especialistas-del-conicet-desarrollan-un-metodo-rapido-y-de-bajo-costo-para-el-diagnostico-de-la-tuberculosis/
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Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) gtec@unl.edu.ar
Especialización en Bioquímica Clínica en el área de Microbiología Clínica
Preinscripción abierta
Organiza Universidad Nacional de La Rioja posgrado.dacefyn@unlar.edu.ar https://posgrado.unlar.edu.ar/depto-exactas/
Especialización en Química Clínica
Inicio 2026 (mes a confirmar)
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/quimica-clinica/
Especialización en Hematología
Inicio: Abril de 2026
Pre -inscripciones: febrero de 2026
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/hematologia/
AADEE
info@aadee.com.ar -+54 11 4523-4848 & Rot. - www.aadee.ar
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AVAN TECNOLOGÍAS IVD
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Av. Ingeniero Huergo 1437 P.B. “I” (1107) Buenos Aires - Argentina
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Somos bioquímicos.
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¿Quiénes somos?
Somos un equipo de profesionales de la bioquímica, de la comercialización y de la comunicación, con amplia experiencia en medios gráficos tradicionales y digitales.
Desarrollamos productos dinámicos, con contenidos de interés para el público target de nuestros patrocinantes, que aseguran la llegada de las marcas, productos y servicios a sus consumidores.
La integración complementaria de nuestros tres medios garantizan el impacto de las campañas publicitarias difundidas a través nuestro.
Bioquímico Sergio Sainz
Director General de Medios
Bioquímico y Farmacéutico | Esp. en Gestión de Entidades de Nivel Superior | Esp. en Gestión de PyMEs | Mag. en Endocrinología | Sección de Endocrinología y Enf. Metabólicas en RedBio Laboratorios | Prof. Tit. de Grado. Univ. Juan A. Maza | Docente Investigador
Bioquímica Griselda Basile
Directora de Contenidos
Bioquímica y Farmacéutica | Maestrando en Ingeniería en Calidad | Especialización en Gestión de PyMES | Directora de Gestión de la Calidad en RedBio Laboratorios
Micaela Nahir Castro
Agente Comercial de Cuentas Comercialización y Marketing Digital
Cyntia Perez
14 años y más de 160 ediciones junto a nuestros clientes
Social Media Manager
Especializada en RRPP y Protocolo
DI Lucía Zandanel Terán
Directora de Arte y Desarrollo Digital
Diseñadora Gráfica e Industrial de Productos | Diplomada en Innovation Management, Metodologías Ágiles, Project Management | Magister en Project Management y CX M anagement
