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ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

SÉRIE V

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PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2020


Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem/Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Chefe/Editor-in-Chief Tereza Barroso, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Adjunta/Deputy Editor Isabel Gil, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editores Sénior/Senior Editors Aida Cruz Mendes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Manuel Alves Rodrigues, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Aliete Cunha Oliveira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Salgueiro Amaral, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Arménio Cruz, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Graça Henriques, Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Universidade de Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra João Malva, Universidade de Coimbra Manuel José Lopes, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Instituto Politécnico de Leiria Paulo Queirós, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Susana Duarte, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional / International Editorial Board Afaf Meleis, University of Pennsylvania, Estados Unidos da América do Norte Alacoque Lorenzini Herdemann, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, University of Adelaide, Austrália António Almeida Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil Arja Holopainen, Nursing Research Foundation, Finlândia Carl von Baeyer, University of Saskatchewan, Canadá Christine Webb, University of Plymouth, Reino Unido Dalmo Machado de Lima, Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Universidade Autónoma do Estado de México, México Deborah Finnell, Johns Hopkins School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Eufemia Jacob, University of California, Estados Unidos da América do Norte Francisco Durán, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Félix Lana, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Gilberto Reis da Silva, Universidade Federal da Bahia, Barsil Heidi Parisod, University of Turku, Finlândia Isabel Costa Mendes, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde, Brasil Jane Salvage, International Council of Nurses Global Nursing, Reino Unido Joakim Öhlén, Universidade de Gothenburg, Suécia Lam Nogueira Bernice, Instituto Politécnico de Macau, Macau Manuel Amezcua, Fundação Índex, Espanha Márcio Tadeu Francisco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil María Castañeda Hernández, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, University of Adelaide, Austrália Miwako Honda, Tokyo Medical Center, Japão Nancy Reynolds, Johns Hopkins University School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Pirkko Kourri, Savonia University of Applied Sciences, Finlândia Rattikorn Mueannadon, Boromarajonani College of Nursing, Tailândia Rodrigo Chácon Ferrera, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Espanha Zoe Jordan, University of Adelaide, Austrália Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos para versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: https://rr.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full text) https://rr.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)


Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA. Coimbra, 2010- . Revista de Enfermagem Referência / prop. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. - Série III, nº1 (jul. 2010) - nº12 (dez. 2013); Série IV, nº1 (fev. 2014) - nº23 (dez. 2019)- . Coimbra: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. - 27 cm. - Trianual.- A partir da Série IV a periodicidade é trimestral. - A partir da Série V a periodicidade é em sistema de publicação em fluxo contínuo. Continuada de: Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem, iniciada em 1998. ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

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Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação.   Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www. esenfc.pt/rr Sistema de publicação em fluxo contínuo, divulgação em formato digital. Nossa missão: Compartilhar a luz do conhecimento

Aims and Scope The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education. Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr Rolling pass publishing system, digital dissemination. Our mission: Sharing the light of knowledge


EDITORIAL

2020 Ano Internacional do Enfermeiro: e depois?

2020 International Year of the Nurse: what next?

Jamais, como nos últimos meses, ouvimos falar com tanta frequência e ênfase sobre os enfermeiros, ou se deu voz aos próprios. Notícias, entrevistas, documentários. Louvores e palmas. Como se subitamente tivesse havido uma tomada de consciência coletiva de que os enfermeiros existem e, novidade, são até estruturais nos serviços de saúde. Da extraordinária descoberta de um Primeiro-Ministro de que os enfermeiros nos cuidados intensivos estão presentes, atentos a cada mudança no estado do doente, intervindo conforme necessário, fazendo a diferença na vida (e na morte) das pessoas, ao telefonema de um Presidente da República ao enfermeiro nomeado, é quase ofensiva a surpresa e o manifesto desconhecimento geral acerca da enfermagem. Tudo na pandemia da COVID-19 tem servido para falar de enfermeiros. De enfermeiros, sim. Casos particulares. Mas pouco dos enfermeiros e da enfermagem. Como se fossem exceções os que com profissionalismo, competência e dedicação (perdoem a redundância) exercem, todos os dias, a sua função de cuidar de outros. Mas não tenhamos ilusões. Os enfermeiros sempre lá estiveram, na dita linha da frente e sabem-no bem todos os que contactam frequentemente com os serviços de saúde ou já tiveram necessidade de serem cuidados. O que acontece é que os media se viram forçados, na fase quente da epidemia na Itália e na França, a buscar notícia no papel dos profissionais de saúde. E, guess what? Tropeçaram nos enfermeiros, porque eles estão em toda a parte. Mostraram exemplos da sua coragem expondo-se mesmo sem acesso a equipamento de proteção, da sua compaixão, do seu sacrifício em manter a distância da família, da sua exaustão. Homenagens silenciosas aos colegas que morreram contaminados e aos que não aguentaram a pressão emocional. Mas isso não basta para manter elevada a autoestima de uma profissão habituada a trabalhar na sombra. Terá essa cobertura permitido à generalidade dos cidadãos, verdadeiramente, ficar a saber o que é um enfer-

Never before had we heard about nurses or heard the voice of nurses themselves as fequentlty and emphatically as in the past few months. News, interviews, documentaries, praises, applauses. Suddenly, it seems as if there is a collective awareness that nurses exist and, surprise, they are even an essential component of health services. From a Prime-Minister’s extraordinary discovery that intensive care nurses are present and attentive to changes in the patient’s condition, acting as needed, making a difference in people’s life (and death) to the phone call from a President of the Republic to a nurse, the astonishment and the overall lack of knowledge about nursing are almost offensive. Everything in the Covid-19 pandemic has been used to talk about nurses. Yes, about nurses. Individual cases. But very little about the nurses or the nursing profession. As if those who care for others everyday with professionalism, competence, and dedication (forgive me the redundancy) were exceptions. But let there be no illusions. Nurses have always been there, in the so-called front-line, as all of those who often contact with the health services or have ever required being cared for know well. What happens is that the media have been forced, at the peak of the epidemics in Italy and France, to look for news among the health professionals. And guess what? They have stumbled upon nurses because they are everywhere. They showed examples of their courage, exposing themselves even when they had no protective equipment, their compassion, their sacrifice in living away from their families, their burnout. Silent tributes to colleagues who died from the infection and to those who could no longer cope with the emotional burden. But that is not enough to keep the self-esteem of a profession used to working in the shadow. Did that coverage allow most of the population to truly understand what it means to be a nurse? Do they know that you are required a professional license to practice Nursing? That the licence to practice is awarded by an

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meiro? Saberão que é um profissional que tem que ter uma licença para poder exercer a sua profissão? Que esta licença consiste na atribuição do título profissional de enfermeiro por uma Ordem Profissional? Que para ter acesso ao título é necessário, em Portugal como na maioria dos países, ter uma licenciatura em Enfermagem? Que esse grau académico de licenciatura é conferido por uma instituição de ensino superior após o mínimo de 3 a 4 anos de formação? Que essa instituição tem que seguir diretivas nacionais e europeias que permitam que os seus cursos sejam acreditados em Portugal e reconhecidos no estrangeiro? Saberão que os enfermeiros são a espinha dorsal do sistema de saúde? De qualquer sistema de saúde, em qualquer parte do mundo? E, todavia, saberão quanto ganha, hoje, em Portugal, um enfermeiro ao fim de 20 anos de profissão? Terá esta pandemia envergonhado, ou pelo menos feito pensar, os que se indignaram quando há 1 ano atrás os enfermeiros se fizeram ouvir por reivindicarem os seus direitos? Terão esses mesmos batido palmas à varanda? Ou precisado entretanto de cuidados de enfermagem? As manifestações de solidariedade para com os profissionais de saúde foram fortemente noticiadas mas a sua valia começa já a cair no esquecimento. Assim parece indicar a resposta às manifestações dos profissionais em França. Mas acompanhemos a ainda favorável vaga. Nem de propósito, estamos em 2020, ano que a Assembleia Mundial da Saúde, que reúne os responsáveis da saúde das Nações, determinou ser Ano Internacional do Enfermeiro e da Parteira. Ano em que se celebra o centenário do nascimento de Florence Nightingale, visionária da Enfermagem. Ano do culminar da campanha Nursing Now, apoiada pelo Conselho Internacional de Enfermeiros e Organização Mundial de Saúde. Uma campanha que quer chamar a atenção da sociedade e, particularmente dos governantes de todo o mundo, para o triplo impacto do investimento na Enfermagem: melhorar a saúde das pessoas, promover a igualdade de género e sustentar o crescimento económico - a este respeito remeto para a leitura atenta do consistente Editorial de Jane Salvage, redatora do relatório Triple Impact, publicado no número 17 de 2018 desta Revista. É uma evidência que não existe desenvolvimento económico e social, e sobretudo humano, sem uma população saudável. E é igualmente sabido que a saúde das populações está correlacionada com o desenvolvimento social e económico da sociedade em que vivem. A Assembleia Geral das Nações Unidas, em setembro passado, reafirmou a saúde como um direito humano e a Cobertura Universal de Saúde como uma estratégia fundamental para alcançar os objetivos da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. A saúde das pessoas requer, pois, o acesso a um sistema de saúde universal sustentável e sustentado. Fica bem patente o que acontece face a uma emergência sanitária, quando os serviços de saúde, mesmo os melhores, funcionam no limite das suas capacidades e são sujeitos à brutal pressão do aumento súbito da procura de cuidados agravada pelo medo, estigma e desinformação. Mesmo em países como

independent professional body? Do they know that in Portugal, as in most countries, to have that licence you must hold an academic degree in Nursing? That this degree is granted by a higher education institution after at least 3 or 4 years of studies? Do they know that these institutions must follow national and European guidelines so that their programmes are accredited in the country and recognized abroad? Do they know that nurses are the backbone of the health system? Of any health system, anywhere in the world? And yet, do they know how much a nurse earns today in Portugal after 20 years in the profession? Did this pandemic embarrass those who expressed their indignation a year ago against the nurses who stood up for their rights or at least has it made them reflect upon it? Did those people applaud nurses from their balconies? In the meantime, did those people require nursing care? The expressions of solidarity towards health professionals have hit the headlines time and again, but their worth is being forgotten – or so the response to the professionals’ protests in France seem to suggest. But let us ride this yet favourable wave. By coincidence, the World Health Assembly, comprising the health delegates from WHO Member States, has designated 2020 the International Year of the Nurse and the Midwife. This year also marks the 200th anniversary of Florence Nightingale, a Nursing visionary. It is also the culmination of the Nursing Now campaign, supported by the International Council of Nurses (ICN) and the World Health Organization (WHO). A campaign intended to make society, and particularly the leaders of the world, aware that strengthening nursing will have the triple impact of improving health, promoting gender equality and supporting economic growth.  In this regard, I encourage you to read the consistent editorial by Jane Salvage, adviser in the Triple Impact report, which was published in this Journal’s 17th edition, in 2018. There is indeed no economic and social, and more importantly human development without a healthy population. It is also known that the health of a population is associated with the social and economic development of the society in which they live. Last September, the General Assembly of the United Nations reaffirmed health as a human right and Universal Health Coverage as a key strategy for achieving the goals of the 2030 Agenda for Sustainable Development.  Therefore, health requires universal access to sustainable health systems. It is clear what can happen in case of a health emergency, even to the best health services in the world, when they are operating at the limits of their capacity and become under strain due to the sudden increase in healthcare demands. This situation is aggravated by fear, stigma, and misinformation, even in countries such as ours, which is not that bad on the global picture. With no cushion to respond to an exceptional situation, everything else must stop, at the expense of delaying the diagnosis of potentially life-threatening diseases, the urgent treatment of severe conditions, the monitoring of chronically ill patients, or the drastic reduction of preven-

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o nosso, que não está mal na fotografia global. Sem folga que permita acomodar uma situação excecional, tudo o resto tem que parar, a expensas do atraso no diagnóstico de doenças potencialmente fatais, no tratamento urgente de patologias graves, no acompanhamento dos doentes crónicos, na redução drástica das medidas de prevenção. Consequências? À mortalidade direta junta-se a mortalidade indireta e os anos de vida perdidos por doenças preveníveis ou tratáveis (como outras epidemias no passado recente já mostraram). Mas o direito à saúde é inseparável do direito dos profissionais de saúde (não apenas enfermeiros) a condições de trabalho dignas e a uma remuneração justa. Numa profissão que constitui 59% de todos os trabalhadores da saúde e em que, do total de 28 milhões de enfermeiros, mais de 24 milhões são mulheres, abundam o preconceito de género, de classe, as desigualdades de tratamento (World Health Organization [WHO], 2019) e até o assédio. Até 38% dos profissionais de saúde sofrem, em algum momento das suas carreiras, de agressão física (mais ainda de agressão verbal) e os mais atingidos são os enfermeiros (WHO, 2014). Os mesmos que carregam o excesso de trabalho resultante do insuficiente e/ou mal distribuído número de enfermeiros em serviços cronicamente subdotados. Reconhecimento, redistribuição, recompensa pelo seu trabalho, é o apelo da Diretora Executiva da United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS; https://www.youtube.com/watch?v=g0ckI027L_g&feature=youtu.be ). O que esta pandemia veio mostrar é que não há, afinal, senhores do mundo capazes de tudo controlar. Este é o momento para investir nos sistemas de saúde, nos cuidados de saúde primários e na prevenção, na articulação entre o setor da saúde e o setor social, na investigação e inovação em saúde, nos profissionais de saúde. Estes já deram provas e mostraram a sua resiliência mas é a vez dos governos tornarem os sistemas de saúde igualmente resilientes para enfrentarem outras ameaças, sem deixarem de proteger a saúde das pessoas. Porque não sabemos qual será a próxima crise: os efeitos das alterações climáticas? Outra pandemia? Que outras guerras terão as nossas sociedades que travar? As instituições líderes da Enfermagem, nomeadamente o International Council of Nurses (ICN), o International Council of Midwives (ICM) e a Rede Global de Centros Colaboradores da OMS em Enfermagem e Obstetrícia têm demonstrado uma grande capacidade de resposta imediata face à pandemia no estabelecimento de prioridades, e na produção de recomendações e recursos educacionais. E reiteram o compromisso de trabalhar para concretizar objetivos que não são de hoje: Assegurar uma força de trabalho em enfermagem qualificada, atualizada e motivada; Otimizar o desenvolvimento de políticas, as lideranças efetivas, a gestão e a governação; Maximizar a colaboração interprofissional para que enfermeiros e parteiras trabalhem até ao limite das suas competências, rentabilizando o investimento efetuado na sua formação em benefício dos cidadãos e das comunidades;

tive measures. What are the consequences? To the direct mortality, we must add the indirect mortality and years of life lost due to preventable or treatable diseases (like previous epidemics in the recent past have shown). However, the right to health goes hand in hand with the health professionals’ right (not only nurses) to decent working conditions and fair wages. In a profession which represents 59% of all health workers and in which 24 million of the 28.5 million nurses and midwives globally are women, bias based on gender and social class, inequality in treatment (WHO, 2019), and even harassment abound. Up to 38% of health professionals are, at some point in their careers, victims of physical abuse (even more of verbal abuse), and the most affected are nurses  (WHO, 2014). The same professionals who are overworked due to the insufficient and/or poor distribution of nurses in chronically understaffed services. Recognition, redistribution, and reward of their work is the call of the Executive Director of the Joint United  Nations Programme on  HIV/AIDS  (UNAIDS; https://www.youtube.com/watch?v=g0ckI027L_g&feature=youtu.be). What this pandemic has shown is that, after all, there are no lords of the world capable of controlling everything. Now is the time to invest in health systems, primary care, disease prevention, the link between the health and social sectors, research and innovation in health, and health professionals. The latter have already proven to be resilient, but now it is the governments’ turn to make health systems equally resilient to face other threats while continuing to protect people’s health. Because we do not know what the next crisis will be: the effects of climate change? Another pandemic? What other wars will our societies have to fight? The institutional leaders in Nursing, namely the ICN, the International Council of Midwives (ICM), and the WHO Collaborating Centers for Nursing and Midwifery have been very effective in the immediate response to the pandemic, setting priorities and designing guidelines and educational resources. They have also reconfirmed the commitment to accomplish objectives that are not new: To ensure an educated, competent, and motivated nursing and midwifery workforce; To optimize policy development, effective leadership, management and governance; To maximize interprofessional collaboration so that nurses and midwives work to their full potential, capitalizing on the investment made in their training for the benefit of citizens and communities; To mobilize political will to invest in building effective evidence-based nursing and midwifery workforce development (WHO, 2016). The recently published first report on the State of the World’s Nursing restates that every cent spent on nursing has a social and economic return, and provides the evidence necessary to political decision-makers to invest in education, employment, leadership, and participation of nurses in policy-making (WHO, 2020). The last few lines of this text are written immediately after a three-day Triad meeting between WHO, ICN, ICM,

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Mobilizar a vontade política de investir no desenvolvimento de uma força de trabalho em enfermagem, com base na evidência (WHO, 2016). O recentemente publicado primeiro relatório sobre a situação da enfermagem no mundo reafirma que cada cêntimo gasto com a enfermagem tem um retorno social e económico, fornecendo a evidência necessária aos decisores políticos para investirem na educação, no emprego, e na liderança e participação dos enfermeiros na definição das políticas (WHO, 2020). As últimas linhas deste texto são escritas imediatamente após uma reunião tripartida de três dias entre a OMS, o ICN, o ICM, e os Government Chief Nursing Officers, na qual os centros colaboradores da OMS foram convidados a participar com estatuto de observador. Mais de quinhentas pessoas de todas as regiões do mundo, reunidas em quadradinhos no ecrã. Aguardando a finalização da declaração, a uma só voz, global, de enfermeiros e parteiras, quero acreditar que ela irá expressar uma certeza e uma determinação comuns: a de que é hora de cuidar de quem cuida, para que possamos, todos, ser cuidados. Referências bibliográficas World Health Organization. (2014). WHO: Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. Geneva, Switzerland: Author. World Health Organization. (2016). Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery 2016–2020. Geneva, Switzerland: Author. World Health Organization. (2019). Delivered by women, led by men: A gender and equity analysis of the global health and social workforce. Retrieved from http://www.who.int/hrh/resources/ health-observer24/en/ World Health Organization. (2020). State of the World’s Nursing Report - 2020. Geneva, Switzerland: Author.

and the Government Chief Nursing Officers, in which WHO Collaborating Centers were invited to participate as observers. More than 500 people from every region of the world were gathered in little squares on the screen. As I wait for the final declaration of nurses and midwives speaking with one global voice, I wish to believe that it will convey a message of shared certainty and determination: that the time has come to care for those who care for others, so that we all may be cared for. References World Health Organization. (2014). WHO: Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. Geneva, Switzerland: Author. World Health Organization. (2016). Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery 2016–2020. Geneva, Switzerland: Author. World Health Organization. (2019). Delivered by women, led by men: A gender and equity analysis of the global health and social workforce. Retrieved from http://www.who.int/hrh/resources/ health-observer24/en/ World Health Organization. (2020). State of the World’s Nursing Report - 2020. Geneva, Switzerland: Author.

Ananda Fernandes Ditector, WHO Collaborating Centre for Nursing Practice and Research Nursing School of Coimbra Portugal

Ananda Fernandes Diretora do Centro Colaborador da OMS para a Prática e Investigação em Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Portugal

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SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL 2020 Ano Internacional do Enfermeiro: e depois? 2020 International Year of the Nurse: what next? Ananda Fernandes

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) A expectativa do casal sobre o plano de parto The couple’s expectations for the birth plan Teresa Maria de Campos Silva; Marlene Isabel Lopes

A resiliência de adolescentes com doença crónica: o papel do enfermeiro na sua promoção Resilience in adolescents with chronic illness: the nurses’ role in its promotion Ângela Maria Sousa Figueiredo; Maria de Lourdes Lopes de Freitas Lomba; Luís Manuel de Jesus Loureiro; Dirce Stein Backes

Avaliação das propriedades psicométricas do Questionário de Autorregulação para o tratamento medicamentoso na doença crónica Evaluation of the psychometric properties of the Treatment Self-Regulation Questionnaire for chronic diseases Lígia Lima; Celeste Bastos; Célia Santos; Cristina Barroso; Ana Luísa Rocha; Virgínia Regufe; Teresa Martins

Avaliação do debriefing estruturado como estratégia pedagógica em enfermagem de saúde familiar Evaluation of structured debriefing as a pedagogical strategy in family health nursing Margarida Alexandra Nunes Carramanho Gomes Martins Moreira da Silva; Maria Teresa de Oliveira Soares Tanqueiro; Cristina Maria Figueira Veríssimo; Marília Maria Andrade Marques Conceição Neves; Clarinda Maria Prazeres Ferreira Silva da Rocha Cruzeiro; Verónica Dias Coutinho

Educação permanente na rede de atenção às mulheres em situação de violência Permanent education in the health care network for women in situations of violence Marli Aparecida Rocha de Souza; Aida Maris Peres; Terezinha Maria Mafioletti

Eficácia da implantação do cuidado centrado na funcionalidade no declínio funcional: um estudo quase-experimental Effectiveness of the implementation of function-focused care in functional decline: a quasi-experimental study João Paulo de Almeida Tavares; Joana Grácio; Lisa Veiga Nunes

Incidência e tipo de traumatismo vascular periférico em pessoas submetidas a exames de diagnóstico por imagem Incidence and type of peripheral vascular trauma in people undergoing diagnostic imaging exams Cristina Arreguy-Sena; Romanda da Costa Pereira Barboza Lemos; Marcos Antônio Gomes Brandão; Anabela de Sousa Salgueiro-Oliveira; Luciene Muniz Braga; Paula Krempser

Perceção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação Mothers’ perceptions of the importance of breastfeeding and difficulties encountered in the process of breastfeeding Isanete Coelho de Moraes; Nayara de Lima Sena; Hyana Kamila Ferreira de Oliveira; Firmina Hermelinda Saldanha Albuquerque; Karla Maria Carneiro Rolim; Henriqueta Ilda Verganista Martins Fernandes; Nair Chase da Silva

Prevalência da depressão, ansiedade e stress numa unidade de saúde familiar do norte de Portugal Prevalence of depression, anxiety, and stress in patients of a family health unit in northern Portugal Fabiana Freitas Chyczij; Clara Ramos; Ana Luísa Santos; Lisete Jesus; José Pereira Alexandre

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Validação de conteúdo de um instrumento de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família Content validation of an instrument to assess the impact of neurocognitive disorders in the family Mafalda Sofia Gomes Oliveira da Silva; Luís Octávio de Sá

Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão cuidado centrado no doente Validation of hospital effectiveness indicators in the patient-centered care dimension Leila Soares Seiffert; Lillian Daisy Gonçalves Wolff; Alexandra Lunardon Silvestre; Talita Rennê Mendonça; Elaine Drehmer de Almeida Cruz; Maria Manuela Frederico Ferreira; António Fernando Salgueiro do Amaral

Vivências da mulher mastectomizada: a enfermagem de reabilitação na promoção da autonomia Experiences of women after mastectomy: rehabilitation nursing care in promoting autonomy Kátia Martins Merêncio; Maria Clara Amado Apóstolo Ventura

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLE (ORIGINAL)

Enfermería durante la guerra civil española y su posguerra (1936-1949): olvido e inhabilitación Nursing during the Spanish Civil War and its post-war period (1936-1949): forgetting and disabling Mercedes de Dios-Aguado; Sagrario Gómez-Cantarino; Patricia Domínguez-Isabel; Manuel Carlos Rodrigues Fernandes Chaves; Paulo Joaquim Pina Queirós

ARTIGOS TEÓRICOS-ENSAIOS / THEORETICAL ARTICLES/ESSAYS

Rehabilitation nursing care and emancipatory process Cuidado em enfermagem de reabilitação e processo emancipatório Soraia Dornelles Schoeller; Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins; Flavia Regina de Souza Ramos; Caroline Porcelis Vargas; Milena Amorim Zuchetto; Daniella Karine de Souza Lima

Travelbee’s Theory: Human-to-Human Relationship Model - its suitability for palliative nursing care Teoria de Travelbee: Modelo de Relação Pessoa-a-Pessoa - adequação à enfermagem em contexto de cuidados paliativos Vítor Parola; Adriana Coelho; Olga Fernandes; João Apóstolo

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT

Newsletter UICISA: E

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

A expectativa do casal sobre o plano de parto The couple’s expectations for the birth plan La expectativa de la pareja sobre el plan de parto

Teresa Maria de Campos Silva1 https://orcid.org/0000-0002-0712-2567 Marlene Isabel Lopes2 https://orcid.org/0000-0002-8120-9644

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

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Obstetrícia A - UGI Saúde Materno-Fetal - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

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Resumo Enquadramento: O plano de parto (PP) é um processo reflexivo e de tomada de decisão do casal grávido, exposto num documento escrito, promovendo uma melhor comunicação com os profissionais de saúde e a autonomia das mulheres. Objetivo: O presente estudo, inserido numa investigação mais vasta, teve como objetivo descrever a expectativa do casal sobre o PP. Metodologia: Estudo qualitativo, tipo exploratório-descritivo. Os participantes foram 10 casais que frequentaram o programa de preparação para o parto de uma maternidade do centro de Portugal. O instrumento de recolha de dados foi a entrevista semiestruturada e a análise dos dados, realizada com o método de análise de conteúdo de Bardin e com o software NVivo10. Resultados: Metade dos participantes não conheciam o conceito de PP, mas reconhecem a importância da discussão das suas preferências com um Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstétrica para uma experiência de parto positiva. Conclusão: Este estudo pode permitir a inovação e melhoria na assistência segura à mulher/casal, respondendo eficazmente às suas expectativas e necessidades. Palavras-chave: plano de parto; enfermeiro especialista em saúde materna e obstétrica; empoderamento para a saúde; expectativa; tomada de decisão Abstract Background: The birth plan (BP) is a reflexive and decision-making process of the expectant couple, exposed in a written document, allowing a better communication with health professionals and the women’s autonomy. Objective: The present study, inserted in a larger investigation, aimed to describe the couple’s expectation about BP. Methodology: A qualitative, exploratory-descriptive study. Participants were 10 couples who attended the Parenthood and Birth Preparation Program at a maternity in central Portugal. The data collection instrument was the semi-structured interview and data analysis performed using the Bardin content analysis method and the NVivo10 software. Results: Half of the participants did not know the concept of the Birth Plan, but recognize the importance of discussing their preferences with a midwife for a positive childbirth experience. Conclusion: This study allows innovation and improvement in safe care for women/ couples, in order to respond to their expectations and needs. Keywords: birth plan; midwife; empowerment for health; expectation; decision making

Autor de correspondência: Teresa Maria de Campos Silva Email: tmcs@esenfc.pt

Recebido: 28.11.19 Aceite: 26.02.20

Resumen Marco contextual: El plan de parto (PP) es un proceso reflexivo y de toma de decisiones para la pareja embarazada, establecido en un documento escrito, que promueve una mejor comunicación con los profesionales de la salud y la autonomía de la mujer. Objetivo: Este estudio, incluido en una investigación más amplia, tuvo como objetivo describir las expectativas de la pareja sobre el PP. Metodología: Estudio cualitativo, de tipo exploratorio-descriptivo. Los participantes fueron 10 parejas que asistieron al programa de preparación al parto de un servicio de maternidad en el centro de Portugal. El instrumento de recogida de datos fue la entrevista semiestructurada y el análisis de datos se realizó con el método de análisis de contenido de Bardin y con el software NVivo10. Resultados: La mitad de los participantes no estaban familiarizados con el concepto de PP, pero reconocieron la importancia de discutir sus preferencias con una matrona para tener una experiencia positiva en el parto. Conclusión: Este estudio puede permitir innovar y mejorar la atención segura a las mujeres/parejas, al responder eficazmente a sus expectativas y necesidades. Palabras clave: plan de parto; matrona; empoderamiento para la salud; expectativa; toma de decisiones

Como citar este artigo: Silva, T. M., & Lopes, M. I. (2020). A expectativa do casal sobre o plano de parto.  Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19095. doi: 10.12707/RIV19095. 

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pp. 1 - 8


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Introdução O plano de parto (PP) constitui uma estratégia para promover o envolvimento da mulher na preparação para e no trabalho de parto (TP) e para expressar as suas expectativas e desejos relacionados com o decurso do mesmo. É importante que seja refletido pela mulher/casal, de modo a promover a consciencialização da relação entre as decisões e escolhas e o próprio decurso do TP, de forma a construir decisões responsáveis e informadas. Neste sentido, é essencial aprofundar a literacia em saúde do casal relativamente ao processo de parto, sendo fundamental o apoio do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna e obstétrica (ESMO; Ordem dos Enfermeiros, Mesa do Colégio da Especialidade de Saúde Materna e Obstétrica, 2012). A inquietude pela temática em estudo surge do contexto profissional, maternidade central, onde a investigadora desenvolve a sua atividade profissional, colaborando também no programa de preparação para o parto e parentalidade (PPP). De acordo com a evidência científica, os cuidados obstétricos centrar-se-ão cada vez mais nas escolhas seguras dos casais devidamente informados, contribuindo para melhores resultados obstétricos e neonatais. Deste modo, o PP constitui uma ferramenta para uma experiência positiva de nascimento (World Health Organization, 2018) contribuindo para o empoderamento e satisfação destes casais no processo de nascimento dos seus filhos. Neste sentido, considerou-se importante descrever a expectativa do casal sobre o PP, e, especificamente, a expectativa da mãe e do pai, sendo que esta informação poderá, potencialmente, ser usada para inovar e melhorar os PPPs, respondendo às expectativas e necessidades de cada um dos elementos do casal, tendo em conta as diferenças de género, e ajudá-los, se o desejarem, na construção do seu PP.

Enquadramento As mulheres, no seu ambiente familiar e comunidade, sempre planearam o nascimento dos seus filhos, antes deste ter sido transferido para o ambiente hospitalar, onde a experiência do nascimento ficou alterada. Neste contexto, os PPs foram desenvolvidos na década de 1980 por defensores do parto normal, com o propósito de contrariar a sensação de perda de protagonismo por parte das mulheres grávidas no seu parto (Lothian, 2006). Criar um PP constitui uma forma concreta de encorajar as mulheres a pensarem no que é realmente importante para elas, a clarificar os seus desejos e expectativas e a comunicar com os seus cuidadores, de forma a construir um plano realista, baseado em decisões informadas, permitindo a redescoberta e restauração do tradicional controlo da mulher sobre o ambiente do TP (Kitzinger, 1992). A construção de um PP constitui-se num componente fundamental da maioria dos PPP e desenvolve-se e evolui a partir dos esforços da mulher/casal para tomar consciência e compreender os seus valores pessoais, necessidades e preocupações relacionados com o processo de nascimento, sendo que os PPs do século XXI podem

refletir várias filosofias, variando desde o parto natural, não intervencionado até ao parto altamente tecnológico (Bailey, Crane, & Nugent, 2008). Também para Lothian (2006) elaborar um PP oferece a oportunidade à mulher/ casal para determinar as suas expectativas pessoais, desenvolver a relação terapêutica com os profissionais de saúde e compartilhar a tomada de decisão, componentes chave para uma experiência de nascimento satisfatória. Dada a sua natureza, por vezes imprevisível, o parto não pode ser planeado, mas as preferências relacionadas com ele podem ser pensadas e partilhadas com os profissionais de saúde (Afshar, Mei, & Gregory, 2016). Os PPs também são alvo de alguma controvérsia, uma vez que podem suscitar preocupações que se relacionam com questões de paternalismo por parte dos profissionais de saúde, com a autonomia da mulher, com a sua capacidade de escolha, de controlo, de relações terapêuticas baseadas na confiança, e na divergência entre os cuidados baseados na evidência e a prática obstétrica preferida e rotineira, pelo que, a mulher/casal que deseja um parto que não esteja totalmente de acordo com as rotinas hospitalares ou com a prática obstétrica corrente e habitual, pode causar constrangimentos entre os profissionais de saúde (Bailey et al., 2008). Porém, segundo Afshar et al. (2016), o propósito principal de um PP é promover a comunicação, não induzir fricção entre os profissionais e as mulheres/ casais, sendo que os melhores resultados que podem advir de um PP dependem da flexibilidade e do suporte dado na discussão durante a gravidez e TP. Mesmo quando as preferências das mulheres não são completamente satisfeitas, estas tendem a manter a avaliação positiva do uso do PP, uma vez que é a possibilidade de conversar abertamente sobre as várias opções do TP que tem importância e não necessariamente o PP propriamente dito, quer seja escrito ou meramente verbalizado (Yam, Grossman, Goldman, & García, 2007; Whitford et al., 2014). Hidalgo-Lopezosa, Hidalgo-Maestre, e Rodríguez-Borrego (2017) verificaram que os PPs têm um baixo grau de cumprimento, embora se constate que quanto maior o seu cumprimento, melhores os resultados maternos e neonatais. Segundo Bailey et al. (2018), no contexto dos cuidados de saúde atuais, o paradigma está a passar do paternalismo para a autonomia do cliente, considerando que estes são, em geral, mais assertivos, questionam as recomendações dadas pelos profissionais e exigem a satisfação dos seus desejos. Os mesmos autores consideram que os profissionais de saúde são cada vez mais incentivados a envolver os clientes nas decisões relacionadas com os cuidados, reconhecendo-lhes um conhecimento único da sua própria saúde. Os enfermeiros ESMO que acompanham as mulheres/ casais na consulta de vigilância da gravidez ou no PPP e as ajudam a desenvolver os seus PPs, devem informar que o planeamento do parto não começa com uma lista de intervenções ou opções, mas com a aprendizagem sobre o processo normal e fisiológico do TP e sobre as práticas baseadas na evidência que promovem, protegem e suportam o parto normal. A literacia em saúde sobre o processo de parto é essencial para que as mulheres/casais possam tomar decisões verdadeiramente informadas. A comunicação deve também incidir sobre o processo

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de decisão da mulher/casal, incluindo o consentimento informado bem como o direito à recusa informada. No desenvolvimento do seu PP, cada mulher/casal não se deve focar nas intervenções que pretende ou não pretende, mas no que necessita efetivamente, para experienciar o seu TP da forma mais normal e segura possível, mesmo perante situações inesperadas. Segundo Afshar et al. (2016), os PPs tendem a tornar-se cada vez mais prevalentes e apoiados por organizações nacionais e internacionais e, embora não exerçam uma mudança imediata nas práticas de cuidados, podem, ao longo do tempo, contribuir para aumentar a real escolha das mulheres e, dessa forma, continuar a ser uma importante ferramenta na preparação para o parto.

Questão de investigação Qual a expetativa do casal sobre o PP?

Metodologia Estudo qualitativo do tipo exploratório-descritivo, com a análise de conteúdo segundo Bardin (2013). Os participantes selecionados foram 10 casais que frequentaram o PPP de uma maternidade central do centro de Portugal, segundo um processo intencional, amostragem não probabilística por conveniência, satisfazendo os seguintes critérios de inclusão: estar inscrito no PPP; ter assistido a pelo menos uma sessão; ter idade gestacional compreendida no 3º trimestre de gravidez; ser uma gravidez de feto único; gravidez sem risco associado; compreender e falar corretamente a língua portuguesa e estar o casal reunido para a entrevista. Todos os casais selecionados acederam participar no estudo e mantiveram-se até ao final do mesmo. A entrevista semiestruturada foi a técnica de recolha de dados selecionada, elaborando-se um guião com 20 questões distribuídas por cinco domínios: valores/significados atribuídos ao parto; ambiente; medidas de conforto; recetividade às intervenções durante o TP; contacto precoce com o bebé; conhecimento e valor atribuído ao PP, dirigidas à mãe, ao pai e ao casal (Lopes, 2019). Para o treino de competências relativas à técnica da entrevista, a investigadora procedeu à realização de uma entrevista exploratória a um casal que reunia as condições necessárias para integrar o estudo, sendo que, no geral, o guião da entrevista respondeu aos objetivos propostos. Foi atingido o momento de saturação dos dados com a concretização de 10 entrevistas, as quais foram todas realizadas pela investigadora entre janeiro e março de 2018, tiveram uma duração média de 52 minutos e foram realizadas num gabinete da consulta externa da maternidade, assegurando-se as condições de conforto, acústica e resguardo de possíveis interrupções. Foram salvaguardados os seis princípios éticos da investigação (Nunes, 2013), e obtido parecer favorável pela UICISA: E (n.º P425-05/2017) e pela Comissão de Ética e Conselho de Administração da unidade hospitalar onde decorreu o estudo (Lopes, 2019). Foi utilizado o método de análise de conteúdo, segundo Bardin (2013) e o software de

tratamento de dados qualitativos QRS NVivo10, para a análise dos dados. Procurou-se garantir o rigor científico ao longo de todo o processo de investigação assegurando o valor e a fiabilidade dos resultados, através do contacto prolongado da investigadora com o assunto em estudo, pela pesquisa prévia efetuada, pela experiência clínica enquanto enfermeira ESMO que integra o PPP, cujas temáticas são habitualmente discutidas com os casais, e em todo o processo de realização das entrevistas, nomeadamente na observação dos participantes durante a entrevista e respetiva tomada de notas de campo e na atenção durante a sua realização, de forma a assegurar que os participantes compreendessem as questões e respondessem ao que era esperado, da sua audição e transcrição imediatas e nas suas inúmeras leituras. Após a transcrição em verbatim das entrevistas, codificadas com ME (mãe entrevista) e PE (pai entrevista), foi ainda solicitado aos participantes que verificassem se os relatos correspondiam de facto aos seus valores, opiniões e experiências para proceder às devidas alterações, o que não foi necessário em nenhum dos participantes. Foi ainda realizada a triangulação, uma vez que a orientadora do estudo acompanhou todo o processo de análise. Durante o período em que decorreram as entrevistas, a investigadora, enquanto Enfermeira de Saúde Materna e Obstetrícia (ESMO), não exerceu clínica no PPP, de forma a não influenciar as respostas dos participantes (Lopes, 2019).

Resultados e Discussão Os 10 casais participantes apresentavam idades gestacionais entre as 34 e as 39 semanas, tendo as mães idades compreendidas entre os 31 e os 41 anos e os pais entre os 31 e os 44 anos. Oito mães eram primíparas e viviam só com o companheiro e duas mães eram multíparas, com um parto anterior, e viviam com o companheiro e o seu primeiro filho. Relativamente às habilitações académicas três mães tinham o ensino secundário (12 anos de estudo), quatro a licenciatura (15 anos de estudo), uma o mestrado (17 anos de estudo) e duas o doutoramento (21 anos de estudo). Quatro pais tinham o ensino secundário, cinco a licenciatura e um o doutoramento. Em relação ao estado ocupacional, oito mães estavam empregadas, uma estava desempregada e uma era estudante e todos os pais estavam empregados. Da análise do discurso dos participantes emergiram, quer na mãe, quer no pai, dois domínios: o conhecimento do conceito do plano de parto e o valor atribuído ao plano de parto. Conhecimento do conceito de plano de parto Relativamente ao conhecimento do conceito do PP, constataram-se duas categorias, conhece e desconhece, comuns ao casal. Verificou-se que cinco mães e um pai já conheciam o conceito de PP no momento da entrevista, sendo que uma mãe tomou conhecimento numa reportagem televisiva, “ouvi falar num programa que deu já há algum tempo . . . depois também já tinha lido numa revista . . . do plano e do facto das pessoas quererem . . . chamou-me a atenção porque eu não fazia ideia” (ME1;

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janeiro de 2018), uma no PPP, uma no centro de saúde e duas através de uma amiga e o pai tomou conhecimento através da companheira. Cinco das mães participantes e nove pais participantes, desconheciam totalmente o conceito de PP “não, não sei, não estou a ver o que é” (PE4; fevereiro de 2018). Contrariamente, no estudo de Sardo e Pinheiro (2018) sobre as perspetivas dos portugueses sobre o PP, verificou-se que, mais de 80% dos 150 participantes, já haviam ouvido falar no PP e conheciam o seu propósito, defendendo ainda que o PP deveria ser de uso obrigatório nas maternidades portuguesas. Ficou evidente, neste estudo, a importância atribuída ao PP, o qual é reconhecido como uma estratégia facilitadora para a orientação da mulher/casal no processo de nascimento dos seus filhos, promovendo uma relação mais próxima com os profissionais de saúde e aumentando o empoderamento e a satisfação das mulheres nessa experiência, tornando-a mais positiva. Neste contexto, os participantes salientaram ainda a importância do papel vital das enfermeiras ESMO na promoção e implementação do PP, reconhecendo-o como um elemento-chave na prestação de cuidados pré-natais. Valor atribuído ao plano de parto Em relação ao Valor atribuído ao PP, emergiram três categorias comuns ao casal: Recursos para a tomada de decisão, Vantagens do PP e Desvantagens do PP, quer seja na forma de discussão com um profissional de saúde numa consulta de PP, quer seja na concretização do documento propriamente dito. Os casais participantes deste estudo, quando questionados sobre a sua motivação e interesse para elaborar o seu PP, expressaram os seus recursos internos, cognitivos e afetivos, que os orientam na sua tomada de decisão. Assim, perante a possibilidade de expor aos profissionais de saúde as suas expectativas e desejos, que foram tomando consciência e referindo ao longo da entrevista, cerca de metade dos participantes, mães e pais, referiram confiar na tomada de decisão dos profissionais de saúde relativamente ao seu parto, “Eu deixo-me nas mãos dos profissionais porque eles, melhor do que ninguém, sabem . . . já têm muita experiência e sabem o que é que é melhor naquela situação” (ME5; fevereiro de 2018). Denota-se aqui uma aceitação por estes participantes da atitude paternalista dos profissionais de saúde ao deixá-los decidirem por si, pois acreditam que estes estão na posse de maior conhecimento e experiência. Além disso, do discurso de alguns participantes do estudo, verificou-se até à atribuição de um significado negativo para com os casais que apresentassem desejos aos profissionais de saúde, como se fosse algo errado e sem sentido, “desde que a pessoa não abuse, não é . . . eu não estou a ver que tipo de coisas é que as pessoas podem querer para o parto” (PE8; março de 2018), embora outros assumam que, apesar de não pretenderem realizar um PP, respeitam quem o queira fazer. Também para Divall, Spiby, Nolan, e Slade (2017) se verifica pouco consenso entre as mulheres relativamente aos benefícios da utilização do PP, sendo que o termo plano de parto pode não ser o mais adequado para a expressão das suas preferências. No entanto, é indiscutível que o PP continua a ser um elemento chave para a promoção do cuidado individualizado quer nos cuidados

pré-natais quer nos cuidados intraparto. Segundo Lothian (2006) o desequilíbrio de poderes entre os clientes e os profissionais de saúde é muito evidente em obstetrícia, uma vez que o modelo biomédico encoraja as mulheres e os profissionais a considerar o nascimento como um evento repleto de riscos, aceitando-se uma prática mais intervencionista para reduzir esse risco e incerteza, embora a evidência tenha demonstrado já que essa conduta não fornece os melhores cuidados, aumentando inclusive os riscos, o que não é eticamente aceitável. A este respeito, a OMS fomenta “a centralização da grávida/casal grávido na equipa clínica que lhe prestará assistência personalizada através da efetivação do paradigma da autonomia em detrimento do paradigma paternalista” (OE, 2015, p. 19). Cerca de um terço das mães participantes deste estudo assumiram também sentir dificuldade e constrangimento em expor as suas preferências aos profissionais de saúde gostávamos que pudesse ficar com o cordão umbilical um minuto . . . perguntei na consulta à obstetra . . . não tive muita coragem de dizer que gostava que fosse um minuto, mas depois não sei se no momento do parto vais ter coragem de dizer (a olhar para o pai). (ME6; fevereiro de 2018) Um casal às 39 semanas, sabendo claramente o que deseja para o seu parto, ainda se sente indeciso em elaborar e entregar o seu plano, “por isso é que até agora às 39 semanas ainda não decidimos se vamos entregar ou não” (ME6; fevereiro de 2018), uma vez que antecipa a possível desconsideração a que podem ser sujeitos pelos profissionais de saúde, mesmo tendo solicitações que são corroboradas pela evidência científica. Outra mãe verbaliza acreditar que não haverá problema para si, caso solicite uma maior privacidade, durante o seu parto e outra tende a desvalorizar as suas expectativas, como o contacto precoce pele a pele, caso não seja realizado. Desta forma, os participantes assumem o desequilíbrio de poderes existente entre si e os profissionais de saúde, com enfoque na atitude paternalista destes. No entanto, apesar da maioria dos participantes manifestar não desejar elaborar um documento escrito de PP, expressou interesse e valorização de uma consulta de PP, à semelhança da entrevista, uma vez que lhe permitiu tomar conhecimento de alguns aspetos, esclarecer dúvidas e conversar com o/a companheiro/a acerca do seu trabalho de parto, uma vez que sozinhos não teriam oportunidade de o fazer, sendo evidente que a conjugalidade foi promovida. Segundo Kaufman (2007), mesmo os casais que preferem seguir os conselhos da equipa de saúde sem questões, beneficiam com um momento de discussão das suas expectativas e desejos para o seu parto, uma vez que lhes dá a oportunidade de aprender mais sobre o processo e identificar e discutir as suas preocupações e desejos com a equipa de saúde, uma vez que estar bem informado aumenta a sua confiança e a sua capacidade para alcançar os seus desejos. Além disso, para ultrapassar a dificuldade dos casais em expor as suas preferências, estes devem aprender a aproximar-se da equipa de saúde com respeito e autoconfiança, o que constitui um desafio. Assim, quer as mães, quer os pais participantes consideraram existir vantagens em discutir com um profissional de saúde o seu PP, uma vez que sentem

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que poderá promover a segurança e a confiança do casal, em particular da mãe, “Eu acho que deve facilitar, já é tudo tão incontrolável que é uma forma de nós conseguirmos controlar um bocadinho, ou achar que estamos a controlar um bocadinho aquilo que vai acontecer” (ME7; março de 2018), constitui uma importante fonte de informação e preparação para o casal, “quando se faz um plano de parto os pais já ficam mais consciencializados do que é que vão encontrar e como é que se vão ter que preparar para um parto que vai acontecer . . . , podem ir investigar, procurar, esse tipo de coisas” (PE6; fevereiro de 2018), promove a comunicação entre o casal e os profissionais de saúde e a autonomia e a tomada de decisão “nós explicarmos aquilo que queremos ou fazer perguntas e os médicos e os enfermeiros perguntarem-nos as nossas opiniões, acho que isso é muito importante” (ME1; janeiro de 2018). Além disso, os profissionais de saúde têm a possibilidade de prestar cuidados de saúde mais individualizados e adequados às preferências de cada casal “leva os profissionais a ter que parar um bocadinho . . . para pensar neste casal, não é mais um que está a chegar e acho que isso é a principal vantagem não só para nós, mas também para os profissionais” (ME6; fevereiro de 2018). Um terço das mães considerou ainda que pensar previamente no seu trabalho de parto lhes proporciona uma perspetiva mais positiva do mesmo, “é um momento tão único, porque não prepará-lo, dizem que é um dia que marca tanto as pessoas” (ME6; fevereiro de 2018). Estes resultados estão de acordo com os de Aragon et al. (2013), cujo estudo evidenciou que as mulheres encontram vantagens no uso de um PP, uma vez que pode funcionar como uma ferramenta de comunicação, permitindo que o companheiro da mulher, a sua família e os profissionais de saúde compreendam as expectativas e preferências da mulher para o seu parto, e tem também um cariz educacional, uma vez que se verifica a aquisição de conhecimentos através da elaboração de um PP, pois tomam consciência das suas preocupações, desejos e práticas hospitalares. Este estudo evidenciou também que as mulheres consideram que o uso de um PP lhes confere um aumento de autonomia para a tomada de decisão informada e as ajuda a promover uma perspetiva mais positiva sobre o seu parto, aumentando o seu sentimento de controlo e capacitação. Também, Whitford et al. (2014) concluíram que as mulheres consideram positiva a inclusão do PP como norma dos cuidados, uma vez que dá realce às suas preferências e estimula a sua discussão com a equipa de saúde, o que contribui para a diminuição da ansiedade da mulher/ casal. Pennell, Salo-Coombs, Herring, Spielman, e Fecho (2011) verificaram também que a maioria das mulheres considerou favorável o uso do PP, independentemente das suas preferências serem todas cumpridas ou não, uma vez que melhorou a sua experiência de TP, proporcionando uma sensação de controle adicional e melhorando a comunicação com os profissionais de saúde. Este dado deve-se ao facto de que quando ocorrem mudanças ao desejado no PP, o sentimento de controlo que a mãe tem sobre essas mudanças é tão importante como a mudança em si, pelo que a comunicação e negociação contínuas, desde o momento da criação de PP pelo casal, até ao momento do

TP, são fundamentais (Cook & Loomis, 2012). Contudo, tanto as mães como os pais participantes neste estudo reconheceram também algumas desvantagens no uso do PP, embora de forma menos expressiva, nomeadamente o sentimento de insatisfação, caso o plano não possa ser concretizado, “Acho que criar muitas expectativas é capaz de não ser positivo . . . depois se há alguma coisa que não sai exatamente como estávamos à espera, pode ser complicado” (PE5; fevereiro de 2018), a inflexibilidade e a rigidez dos casais ou dos profissionais de saúde “a única desvantagem é se o plano for cumprido ali ao milímetro, se não houver flexibilidade da mãe ou mesmo até do pai e dos profissionais . . . porque uma coisa é estarmos de fora, outra coisa é já estarmos em trabalho de parto, onde tudo muda” (ME9; março de 2018), e a possibilidade do PP poder provocar reações negativas nos profissionais de saúde “para mim a desvantagem é a desvalorização que alguns profissionais fazem dos planos de parto, porque acham que é ridículo haver . . . acaba por ser o gozo às vezes do próprio casal” (ME6; fevereiro de 2018). As mães participantes consideram também como desvantagens o facto de o PP poder ser muito detalhado ou restritivo e ainda oferecer uma falsa sensação de controlo e confiança. Também estes resultados se encontram no estudo de Aragon et al. (2013), onde as emoções negativas, de desapontamento e insatisfação, decorrentes de um plano que não poderá ou não foi concretizado, e a inflexibilidade e rigidez, potencialmente provocadas pelos PP, e que podem comprometer os resultados, constituem as maiores desvantagens identificadas pelas mulheres. Além disso, a falsa sensação de controlo, não permitindo que a mulher se prepare para o inesperado e a possibilidade do seu uso provocar reações negativas nos profissionais de saúde foram também desvantagens apontadas. Também o estudo de Sardo e Pinheiro (2018) revelou algumas fragilidades no atendimento personalizado nas maternidades portuguesas, tendo algumas participantes referido ter sentido dificuldade em discutir e defender as suas opções relativamente ao seu TP, sentindo-se impotentes diante dos profissionais de saúde. Além disso, dos 64% das participantes que já haviam usado o PP, cerca de 10% referiu que o mesmo não foi aceite pelos profissionais de saúde que assistiram o seu TP. Contudo, no estudo de Yam et al. (2007), todas as mulheres que elaboraram o seu PP com a ajuda de um profissional de saúde da equipa, relataram a sua experiência de nascimento como muito satisfatória, apesar de em alguns casos o seu parto não ter decorrido conforme haviam desejado. Parece ficar demonstrado que é na discussão e na negociação entre o casal e a equipa de saúde, com o envolvimento do casal na tomada de decisão, que reside o mais importante e o mais benéfico e não necessariamente no plano propriamente dito, como documento escrito ou verbalizado, o que claramente convoca a implementação clínica dos PP como componente integral (e integradora) dos cuidados, de forma a promover experiências de nascimento altamente satisfatórias para os casais, e por sua vez, para todos os envolvidos nesta experiência. Ao longo do discurso dos participantes e representadas na Figura1, visualizam-se as diferentes expetativas que a mãe/pai/casal apresenta sobre o PP.

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Figura 1. Visão esquemática dos resultados da análise do discurso da mãe e do pai relativos à expectativa sobre o Plano de Parto. Abreviaturas: Plano de Parto (PP); Programa de Preparação para o Parto e Parentalidade (PPP).

Perante os resultados referidos, constata-se que os casais participantes deste estudo demonstraram estar envolvidos no seu TP, as mães participantes tiveram oportunidade de pensar efetivamente no que desejam do companheiro durante o TP, de lho expressar, reconhecendo que ainda não tinha surgido a oportunidade de conversarem os dois sobre o momento do nascimento do seu bebé. Considera-se que este foi um aspeto muito interessante da entrevista, pois colocou os casais perante cenários imaginados que, por sua vez, lhes provocou dúvidas que quiseram ver respondidas. Constatou-se o domínio do paradigma paternalista nos cuidados de saúde obstétricos, embora se denote também a tentativa da afirmação da autonomia da mulher/casal. Apesar de todo o interesse pela temática demonstrado pelos casais durante a entrevista, apenas metade das mães conhecia o conceito de PP, o que nos leva a inferir que a informação e a promoção do PP ainda não parecem ser realizadas de forma contínua nas consultas de vigilância da gravidez nem no PPP. A realização destas entrevistas individuais com cada casal, permitiu tomar consciência de aspetos da sua individualidade e conjugalidade, impossíveis de perceber quando se desenvolvem apenas intervenções em grupo, como é o caso do PPP. Apesar das intervenções em grupo terem como mais-valia terapêutica a possibilidade de partilha de experiências entre os casais participantes, não se pode fazer formação em massa sem atender às necessidades individuais de cada casal, o que só é possível associando uma estratégia mais individual como é a consulta de PP, de forma a conhecer as preferências da mulher/casal e

clarificar as consequências e/ou benefícios de cada decisão relativa ao decurso do TP. As limitações deste estudo, inerentes a outros estudos qualitativos descritivos, acontecem pelo facto de ter sido utilizada a seleção intencional dos participantes, casais só da região centro de Portugal, o que se reconhece na dificuldade da generalização dos resultados. Contudo, este processo de seleção deveu-se à facilidade de acesso aos participantes e interesse para a melhoria das práticas clínicas no contexto profissional da investigadora, tendo estes emergido dos casais disponíveis no PPP à data da investigação.

Conclusão O estudo permitiu identificar que nem todos os casais participantes conheciam o conceito de PP, no entanto, na verbalização das suas expectativas sobre o PP, apesar de a maioria manifestar não desejar elaborar um documento escrito, expressou interesse e valorização por uma consulta de PP. Relativamente às implicações do estudo para a prática de cuidados de enfermagem ESMO, salienta-se a importância da implementação de uma consulta de PP, sendo que os resultados remetem para a importância da discussão entre os enfermeiros ESMO, nos diversos contextos de trabalho, sobre o treino de competências da técnica de entrevista de modo a obter informação necessária e promover a literacia acerca do processo de parto, capacitando o casal para a negociação e empo-

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deramento. No domínio da investigação consideramos importante estudar a perspetiva dos enfermeiros ESMO sobre o PP, de modo a compreender as suas dificuldades na promoção e validação desta estratégia e reproduzir este estudo com casais de outras regiões e de diferentes tipos de famílias da sociedade atual. As recentes políticas de saúde em Portugal, têm vindo a mostrar vontade de apoiar um ambiente menos medicalizado e intervencionista para o parto e a universalizar os PP, para isso é fundamental que os enfermeiros ESMO reconheçam as vantagens desta estratégia e encorajem e apoiem os casais a desenvolvê-la, de forma a promover uma experiência de parto mais positiva. Contribuição de autores: Conceptualização: Lopes, M. I., Silva, M. T Tratamento de dados: Lopes, M. I., Silva, M. T. Metodologia: Lopes, M. I., Silva, M. T Redação - preparação do rascunho original: Lopes, M. I. Redação - revisão e edição: Lopes, M. I., Silva, M. T. Referências bibliográficas Afshar, Y., Mei, J., & Gregory, K. (2016). Birth plans: Birth preferences or labor manifesto. Gynecology & Obstetrics Case Reports, 2(1),12. Recuperado de : https://gynecology-obstetrics.imedpub.com/ birth-plans-birth-preferences-or-labor-manifesto.php?aid=8656 Aragon, M., Chhoa, E., Dayan, R., Kluftinger, A., Lohn, Z., & Buhler, K. (2013). Perspectives of expectant women and health care providers on birth plans. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 35(11), 979-985. doi:10.1016/S1701-2163(15)30785-4 Bailey, J. M., Crane, P., & Nugent, C. E. (2008). Childbirth education and birth plans. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 35(3), 497-509. doi:10.1016/j.ogc.2008.04.005 Bardin, L. (2013). Análise de conteúdo. Lisboa, Portugal: Edições 70. Cook, K., & Loomis, C. (2012). The impact of choice and control on women´s childbirth experiences. The Journal of Perinatal Education, 21(3), 158-168. doi:10.1891/1058-1243.21.3.158 Divall, B., Spiby, H., Nolan, M., & Slade, P. (2017). Plans, preferences or going with the flow: An online exploration of women’s views and experiences of birth plans. Midwifery, 54, 29-34. doi:10.1016/j. midw.2017.07.020 Hidalgo-Lopezosa, P., Hidalgo-Maestre, M., & Rodríguez-Borrego, M. A. (2017). Birth plan compliance and its relation to maternal and neonatal outcomes. Revista Latino-Americana Enfermagem, 25, e2953. doi:10.1590/1518-8345.2007.2953

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19095 DOI: 10.12707/RIV19095

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

A resiliência de adolescentes com doença crónica: o papel do enfermeiro na sua promoção

Resilience in adolescents with chronic illness: the nurses’ role in its promotion La resiliencia de los adolescentes con enfermedad crónica: el papel del enfermero en su promoción Ângela Maria Sousa Figueiredo1 https://orcid.org/0000-0002-9332-6389 Maria de Lourdes Lopes de Freitas Lomba2 https://orcid.org/0000-0003-1505-5496 Luís Manuel de Jesus Loureiro2 https://orcid.org/0000-0002-2384-6266 Dirce Stein Backes3 http://orcid.org/0000-0001-9447-1126

1 Centro Universitário e Hospitalar de Coimbra: Hospital Pediátrico, Coimbra, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Coimbra, Portugal 2

Universidade Franciscana – UFN, Santa Maria – RS, Brasil 3

Resumo Enquadramento: O modo como adolescentes com doença crónica (ADC) lidam com adversidades relaciona-se com o seu potencial de resiliência, construído também através da relação estabelecida com enfermeiros. Objetivos: Identificar intervenções de enfermagem promotoras de resiliência em ADC; avaliar a resiliência de ADC; e relacionar o seu nível de resiliência com intervenções recebidas. Metodologia: Estudo misto exploratório sequencial - um primeiro estudo qualitativo, com um grupo focal de 8 enfermeiros de um hospital pediátrico, elencando-se uma lista de intervenções de enfermagem promotoras de resiliência (LIER); e um segundo quantitativo, aplicando-se um questionário a 32 ADC (incluindo a Resilience Scale e a LIER obtida no primeiro estudo). Resultados: Os enfermeiros enumeram diferentes intervenções de enfermagem promotoras de resiliência. Numa amostra de 32 ADC, o nível de resiliência é médio, superior nos do foro neurológico e nas raparigas. Verificou-se baixa correlação entre o nível de resiliência e as intervenções de enfermagem. Conclusão: Sugere-se a divulgação dos resultados e um investimento crescente para que a promoção da resiliência dos ADC resulte, inequivocamente, das intervenções de enfermagem. Palavras-chave: resiliência psicológica; adolescente; doença crónica; enfermagem prática Abstract Background: The way adolescents with chronic illness (ACI) cope with adversity is associated with their resilience potential, which is also built through the relationship established with nurses. Objectives: To identify resilience-promoting nursing interventions in ACI; to assess resilience in ACI; and to establish an association between their level of resilience and the received interventions. Methodology: An exploratory sequential mixed-methods study was conducted. First, a qualitative study was conducted with a focus group of 8 nurses from a pediatric hospital, resulting in a list of resilience-promoting nursing interventions (LIER). Then, a quantitative study was conducted where a questionnaire was applied to 32 ACI (including the Resilience Scale and the LIER obtained in the first study). Results: Nurses reported several resilience-promoting nursing interventions. In a sample of 32 ACI, the level of resilience was average and higher in the adolescents with neurological diseases and in girls. A low correlation was found between the level of resilience and the nursing interventions. Conclusion: The results should be disseminated, and increased investment should be made so that the promotion of resilience in ACI clearly results from nursing interventions. Keywords: resilience, psychological; adolescent; chronic disease; nursing, practical

Autor de correspondência: Ângela Maria Sousa Figueiredo Email: angela.msf.3@gmail.com

Recebido: 08.01.20 Aceite: 27.04.20

Resumen Marco contextual: La forma en que los adolescentes con enfermedad crónica (ADC, en portugués) se enfrentan a las adversidades está relacionada con su potencial de resiliencia, construido también a través de la relación establecida con los enfermeros. Objetivos: Identificar las intervenciones de enfermería que promueven la resiliencia en el ADC; evaluar la resiliencia del ADC, y relacionar su nivel de resiliencia con las intervenciones recibidas. Metodología: Estudio exploratorio secuencial mixto, se realizó un primer estudio cualitativo con un grupo focal de 8 enfermeros de un hospital pediátrico, en el que se enumera una lista de intervenciones de enfermería que promueven la resiliencia (LIER), y un segundo estudio cuantitativo, en el que se aplica un cuestionario a 32 ADC (incluida la Resilience Scale y la LIER obtenida en el primer estudio). Resultados: Los enfermeros enumeran diferentes intervenciones de enfermería que promueven la resiliencia. En una muestra de 32 ADC, el nivel de resiliencia es medio, más alto en neurológicos y chicas. Se observó una baja correlación entre el nivel de resiliencia y las intervenciones de enfermería. Conclusión: Se sugiere que se difundan los resultados y que se haga una inversión cada vez mayor para que la promoción de la resiliencia de los ADC se derive inequívocamente de las intervenciones de enfermería. Palabras clave: resiliencia psicológica; adolescente; enfermedad crónica; enfermería práctica

Como citar este artigo: Figueiredo, A. M., Lomba, M. L., Loureiro, L. M., & Backes, D. S. (2020). A resiliência de adolescentes com doença crónica: O papel do enfermeiro na sua promoção. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e20008. doi:10.12707/RV20008

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20008 DOI: 10.12707/RV20008

pp. 1 - 7


Figueiredo, A. M. et al.

Introdução O número de crianças e adolescentes com doença crónica é significativo e com crescente aumento, ainda que tal realidade não seja necessariamente visível para a sociedade em geral (Pais & Menezes, 2010). A adolescência é, já por si, uma fase de grandes conflitos, ajustes e desajustes pelo que a doença crónica, nesta fase da vida, acresce novas dificuldades pois pressupõe episódios de agudização de sintomas e condições indesejáveis da patologia, como dor e medo da morte, entre outras adversidades. Essas e outras adversidades trazem desorganizações à vida de qualquer pessoa pelo que a resiliência é fator preponderante para uma boa saúde mental (Santos et al., 2017). A resiliência é assim a “capacidade de ultrapassar uma situação que poderia ter sido traumática, com uma força renovada; ela implica uma adaptação positiva às dificuldades, um desenvolvimento normal apesar dos factores de risco e um domínio de si após um traumatismo” (Felgueiras, Festas, & Vieira, 2010, p. 74). Não sendo um estado definitivo e estável, a resiliência é um caminho de crescimento que se constrói graças aos afetos que se vão tecendo ao longo da vida (Bastos, 2013). No entanto, a estrutura familiar e social, as características cognitivas, o tipo de personalidade mas também a relação que os enfermeiros estabelecem com os adolescentes, durante períodos de internamento, podem influenciar a capacidade de resiliência dos adolescentes (Santos & Barreto, 2014). A representatividade de estudos em enfermagem sobre resiliência é ainda pouco expressiva, mas os enfermeiros de saúde infantil e pediatria, sendo responsáveis pelo desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes, fomentando as suas qualidades e potenciais, estão numa posição privilegiada para promover o desenvolvimento de adultos saudáveis (Felgueiras et al., 2010). Admitindo o potencial da resiliência como fator preponderante no desenvolvimento saudável do adolescente com doença crónica, reconhece-se a importância de orientar políticas e práticas destinadas à sua promoção, pelo que se optou por aprofundar esta temática no âmbito da enfermagem de saúde infantil e pediátrica. Neste contexto, definiram-se como objetivos: identificar intervenções de enfermagem promotoras de resiliência em adolescentes com doença crónica; avaliar o nível de resiliência dos adolescentes com doença crónica; e relacionar o nível de resiliência destes com as intervenções de enfermagem promotoras de resiliência.

Enquadramento Existem diversos estudos que abordam a doença crónica na adolescência, mas sem consenso quanto à sua verdadeira prevalência, devido às diferentes metodologias utilizadas e aos diferentes conceitos de doença crónica (Santos, Santos, Ferrão, & Figueiredo, 2011). A adolescência diz respeito a uma etapa do desenvolvimento, caracterizada por rápidas mudanças a nível fisiológico, cognitivo, sociocultural e comportamental, sendo a transição para uma vida adulta saudável, um dos grandes

desafios que os adolescentes enfrentam (Silveira, Santos, & Pereira, 2014). São vários os fatores que têm contribuído para o aumento da prevalência da doença crónica nas crianças e adolescentes, nomeadamente relacionados com o aumento populacional: melhores cuidados de saúde e acessibilidade aos mesmos; sobrevivência de grandes prematuros; e o aumento da sobrevida de diversas patologias. Igualmente preponderantes são os problemas de saúde da população, resultantes dos estilos de vida: obesidade e outros distúrbios alimentares e comportamentais; o aumento de consumo de tabaco, álcool e outras substâncias; etc. (Silveira et al., 2014). Assim, como a adolescência é uma etapa fundamental para a consolidação de novos estilos por meio de hábitos, grupos de amizades, ambientes virtuais e sociais, quando a doença crónica se torna uma realidade na vida do adolescente, esta desencadeia impactos físicos, psicológicos e sociais, para além de necessidades hospitalares específicas, o que implica uma constante adaptação, alteração nas rotinas e no desenvolvimento global do adolescente. Para além disso, neste período surge a necessidade de afirmação pessoal e a procura pela independência e autonomia em relação à família, sendo fundamental para quem trabalha com adolescentes, compreender o que é a adolescência e como se processa a resiliência nessa etapa do ciclo de vida, tanto para um desenvolvimento saudável dos jovens, como para uma melhoria do nível de saúde pública (Santos et al., 2017). Tendo em conta a etapa do ciclo vital que é a adolescência, a resiliência é geralmente entendida como a demonstração de competência perante um ambiente adverso, uma resposta ao risco, que pode ser afetada por condições de pobreza, ruturas na família, vivência de algum tipo de violência, experiências de doença (no adolescente ou na família) e, também, por perdas importantes. (Gonçalves & Camarneiro, 2018, p.108) De modo a transformar as experiências emocionalmente negativas ou intensas em vivências positivas e gratificantes para os adolescentes com doença crónica e suas famílias, importa que a visão holística dos cuidados de enfermagem incorpore um conhecimento sólido das características do crescimento e desenvolvimento do adolescente e que promova atividades e estratégias que privilegiem não só o desenvolvimento harmonioso, mas também o bem-estar emocional, facilitando a expressão das emoções (Caeiro & Diogo, 2014). Sendo a resiliência um processo de desenvolvimento interior, sempre inacabado, é um caminho pessoal mas não solitário. O desafio do enfermeiro é olhar o outro na sua dinâmica holística, motivando ao uso de recursos (internos e externos), informando, encaminhando e mobilizando-os, utilizando todo o seu saber profissional e toda a sabedoria de ser, também ele, holístico (Bastos, 2013).

Questões de investigação Que estratégias e/ou intervenções de enfermagem são identificadas pelos enfermeiros como promotoras de

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Figueiredo, A. M. et al.

resiliência nos adolescentes com doença crónica, em contexto de internamento hospitalar?: 1) Quais as intervenções de enfermagem promotoras de resiliência nos ADC enunciadas pelos enfermeiros do Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC)?; 2) Qual o nível de resiliência dos adolescentes com doença crónica, em contexto de internamento hospitalar?; 3) Existe relação entre o nível de resiliência dos adolescentes com doença crónica em contexto de internamento hospitalar e as intervenções de enfermagem que os mesmos foram recebendo ao longo do seu processo de saúde-doença?

Metodologia Atendendo a que, nem uma abordagem qualitativa nem uma abordagem quantitativa seriam suficientes para a compreensão da extensão da problemática a ser estudada, optou-se pela realização de um estudo misto exploratório sequencial (Santos et al., 2017). Neste sentido, desenharam-se dois estudos, o primeiro de abordagem qualitativa com o intuito de identificar as intervenções de enfermagem promotoras de resiliência nos ADC enunciadas pelos enfermeiros do HPC e o segundo, de abordagem quantitativa, com o objetivo de avaliar o nível de resiliência dos adolescentes com doença crónica em situação de internamento. A integração entre os resultados quantitativos e qualitativos efetuou-se no segundo estudo, uma vez que este se desenvolveu a partir dos resultados qualitativos obtidos no primeiro estudo, e permitiu verificar qual a relação entre o nível de resiliência dos adolescentes com doença crónica e as intervenções de enfermagem que os mesmos foram recebendo ao longo do seu processo de saúde-doença. Estudo I: Intervenções de enfermagem promotoras de resiliência de adolescentes com doença crónica Objetivou-se, a partir de um focus group e da compreensão efetiva da experiência dos enfermeiros que o integram, elencar um conjunto de intervenções de enfermagem promotoras de resiliência. Tratou-se de um estudo qualitativo, do tipo exploratório e descritivo, elaborado com base no COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ) Checklist. A amostragem é não probabilística de seleção acidental. Definiu-se como critério de inclusão os enfermeiros do HPC com mais de 5 anos de prática profissional com adolescentes hospitalizados com doença crónica e como critérios de exclusão: a experiência profissional limitada a adolescentes do foro oncológico e enfermeiros com cargos de chefia. O recrutamento da amostra decorreu num período de duas semanas, em que foram contactados, numa primeira abordagem, 20 enfermeiros que reunissem os critérios definidos para este estudo. Assim, foram selecionados os primeiros oito enfermeiros a mostrar disponibilidade para integrar a amostra. Uma semana depois, foram informados da data, hora e local exatos para a realização do focus group. A colheita de dados realizou-se numa sessão única, com duração aproximada de duas horas e meia, com a presença de um observador (a orientadora do estudo). A totalidade da sessão foi

gravada em formato áudio e posteriormente transcrita na globalidade. A gravação foi depois eliminada. O instrumento de colheita de dados foi a entrevista (semiestruturada, com tópicos pré-definidos pelo autor), através da técnica do focus group, nas suas cinco fases de realização: planeamento, preparação, moderação, análise de dados e divulgação de resultados (Silva, Veloso, & Keating, 2014). Foi solicitada apreciação ética do estudo à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, tendo-se obtido um parecer favorável (Nº. 472_01-2018). Os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo, regras de participação e duração da discussão em focus group, obtendo-se o consentimento livre e assinado. Os dados foram analisados com base na técnica de análise de conteúdo defendida por Bardin (2016), tendo sido construída a escala Lista de Intervenções de Enfermagem promotoras de Resiliência (LIER) a partir das intervenções promotoras de resiliência enunciadas pelos participantes do focus group. Estudo II: A resiliência de adolescentes com doença crónica Este estudo, do tipo quantitativo, de carácter descritivo, comparativo e correlacional, advém do estudo anterior, pela aplicação do instrumento de colheita de dados construído a partir dos dados qualitativos obtidos através da escala LIER, incluída no questionário aplicado aos adolescentes do estudo. A amostra é não probabilística e acidental, incidindo em 32 adolescentes com doença crónica, internados no serviço de Pediatria Médica do HPC, entre maio e setembro de 2018. Como critérios de inclusão para a sua seleção definiram-se: diagnóstico de doença crónica há mais de 3 anos; mínimo de dois internamentos anteriores; que os adolescentes dessem o seu assentimento e cujos pais assinassem o consentimento informado para participação no estudo. Foram excluídos adolescentes sem capacidade cognitiva e/ou motora que os impossibilitasse de responder de forma autónoma ao questionário e que não falassem fluentemente português. O instrumento de colheita de dados usado foi um questionário composto por três partes: Dados Sociodemográficos e Clínicos; Escala de Resiliência - Resilence Scale de Wagnild e Young, na versão validada e traduzida para português (Felgueiras et al., 2010); e a escala LIER (obtida da análise de conteúdo do focus group do Estudo I). A escala LIER foi sujeita a um pré-teste com cinco adolescentes com as mesmas características da amostra. Após a sua aplicação, alteraram-se duas afirmações, por os adolescentes questionarem o seu significado. Obteve-se autorização dos autores responsáveis pela validação da escala Resilience Scale (RS) para a cultura portuguesa, permitindo a sua aplicação nesta investigação e obtido o parecer ético n.º 0179/CES pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, favorável à realização do estudo. Na análise/tratamento de dados, efetuou-se a análise fatorial exploratória, recorrendo-se ao programa informático IBM SPSS Statistics – versão 24.0.

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Resultados Os resultados serão apresentados sequencialmente no formato dos dois estudos. Estudo I: Intervenções de enfermagem promotoras de resiliência de adolescentes com doença crónica A amostra é constituída por oito enfermeiros do HPC, sete deles pertencentes ao Serviço de Pediatria Médica e um ao Serviço de Hemato-Oncologia (com experiência noutros contextos) e com idades compreendidas entre os 31 e os 45 anos, sendo a média das mesmas 35,25 anos. Quanto ao sexo, um é do sexo masculino (12,5%) e sete do sexo feminino (87,5%). No que diz respeito aos anos de serviço, oscilam entre os 7 e os 22 anos, numa média de 12,6 anos. Quanto a habilitações académicas, 75% dos participantes tem o Curso de Pós-Licenciatura e Especialização em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria e os restantes 25% são enfermeiros sem pós-licenciatura. Para efetuar o tratamento da informação recolhida através das entrevistas, selecionou-se a técnica de análise de conteúdo defendida por Bardin (2016), nas suas três fases: pré-análise; exploração do material (no processo de

codificação foi selecionada como unidade de registo o tema e para compreender o significado da unidade de registo, apresentaram-se unidades de contexto); e tratamento, inferência e interpretação dos resultados (emergindo categorias e subcategorias). As categorias emergentes foram seis: tipos de doença crónica; fatores de risco de resiliência nos adolescentes com doença crónica; fatores de proteção de resiliência nos adolescentes com doença crónica; promoção de resiliência dos adolescentes com doença crónica; dimensões da resiliência, segundo a RS; e continuidade e articulação de cuidados. Da análise do conteúdo destas categorias, foi possível construir uma LIER, o que implicou uma adaptação da linguagem, a partir das afirmações usadas pelos enfermeiros descritivas das intervenções de enfermagem, de modo que o conteúdo fosse facilmente compreendido pelos adolescentes. A lista foi convertida numa escala tipo Likert, na qual se encontram as intervenções de enfermagem promotoras de cada uma das dimensões da resiliência contempladas na RS, bem como outras intervenções referidas pelos enfermeiros e categorizadas de escuta ativa e de disponibilidade, distribuídas do modo como se pode ver na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição das intervenções de enfermagem promotoras de resiliência e suas dimensões na LIER Intervenções de enfermagem promotoras de:

Itens da lista

Escuta ativa

1, 2, 3, 4, 5 e 6

Perseverança

7, 8 e 9

Autoconfiança

10 e 11

Serenidade

12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 e 19

Sentido da vida

20, 21 e 22

Autossuficiência

23, 24, 25 e 26

Disponibilidade

27, 28 e 29

O score total da LIER varia de 29 a 116 pontos, permitindo criar uma classificação final das intervenções em três grupos de resultados: intervenções de enfermagem insuficientes (29-58); suficientes (59-87) e ótimas (88-116).  Atingiu-se, assim, o objetivo do Estudo I de elaborar uma Lista de Intervenções de Enfermagem Promotoras de Resiliência dos adolescentes com doença crónica, que funcionasse como instrumento de colheita de dados para o segundo estudo. Estudo II: A resiliência de adolescentes com doença crónica Os participantes deste estudo são 32 adolescentes com doença crónica com idades entre os 10 e os 18 anos e média de 15,28 anos. No que diz respeito ao sexo, constata-se que 18 (56,3%) são do sexo feminino e 14 (43,7%) do sexo masculino. Relativamente ao tipo de doença dos adolescentes, verifica-se que: 13 (41%) apresentam patologia do foro gastrointestinal (Doença de Chron, Colite Ulcerosa e Síndrome de Intestino Curto); 5 (16%) patologia endócrina (Diabetes Tipo I); 5 (16%) patologia neurológica (Epilepsia e Polineuropatias);

3 (9%) patologia renal (insuficiência renal crônica); outros 3 (9%) patologia cardiorespiratória; 2 (6%) patologia imunológica; e 1(3%) patologia hepática (transplantado hepático). Procedeu-se à análise da consistência interna da RS, a partir dos resultados obtidos nesta amostra. O estudo psicométrico revelou um Alfa de Cronbach de 0,948 para os 25 itens, cotados numa escala de Likert de 1 a 7. Com a aplicação da RS (score varia de 25 a 175 pontos) aos adolescentes e, procedendo à análise descritiva dos dados, verifica-se que estes têm níveis de resiliência total com valor médio de 134 pontos e desvio padrão de 21,47 (amplitude de 92 a 168). Quanto aos níveis de resiliência consoante o tipo de doença crónica (Tabela 2), constata-se que os adolescentes com patologia neurológica são os que apresentam em média uma maior resiliência (M = 155,77), seguidos dos adolescentes com patologia gastrointestinal, patologia endócrina e com menor resiliência, os com outros tipos de patologia (M = 110,86). No entanto, as diferenças observadas nas médias das ordenações (postos) não são estatisticamente significativas (p = 0,121).

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Figueiredo, A. M. et al.

Tabela 2 Níveis de Resiliência, consoante tipo de doença crónica, pelo Teste de Kruskal Wallis Tipo de doença crónica

N

Média dos postos

M

DP

Gastrointestinal

13

45,05

148,35

27,73

Endócrina

5

32,88

111,87

30,96

Neurológica

5

50,73

155,77

26,83

26,24

110,86

22,42

Outras 9 Nota. M = Média; DP = Desvio Padrão; p = Nível de significância.

Relativamente aos níveis de resiliência por sexo, verificou-se que as adolescentes do sexo feminino apresentam um nível médio de resiliência de 140,72; valor superior ao dos rapazes com uma média de 127,37. Da análise descritiva de cada um dos itens da RS, verificou-se que o item mais cotado foi o 18 - “Numa emergência, sou alguém com quem geralmente as pessoas podem contar”, relativo à dimensão Autoconfiança. Em segundo, terceiro e quarto lugar, vêm os itens 4 - “Manter-me interessado(a) nas atividades do dia-a-dia é importante para mim”, 16 “Geralmente, consigo encontrar algo que me faça rir” e 6 - “Sinto-me orgulhoso(a) por ter alcançado objetivos na minha vida”, todos pertencentes à dimensão Serenidade. Quanto à escala LIER, o estudo psicométrico revelou um alfa de Cronbach de 0,937 para os 29 itens respetivos,

p

0,121

cotados numa escala de Likert de 1 a 4. A correlação do item-total corrigida variou de 0,219 a 0,790 à exceção do item 4 - “O enfermeiro falou com os meus pais sem ser na minha presença”, cuja correlação foi de 0,085, não sendo retirado nenhum dos itens por o alfa de Cronbach não se elevar substancialmente, concluindo-se que esta escala tem uma consistência interna muito boa (Pestana & Gageiro, 2008). Quanto aos resultados obtidos da aplicação da LIER (score entre 29 e 116 pontos) e pela análise descritiva dos dados (Tabela 3), verifica-se que a maioria dos adolescentes refere ter recebido intervenções de enfermagem promotoras de resiliência suficientes (atendendo à classificação das intervenções de enfermagem apresentada na Tabela 3), com uma média de 74,53.

Tabela 3 Resultados descritivos da LIER e suas dimensões LIER

Itens

Mínimo

Máximo

M

DP

Todos

53

116

74,53

12,58

Perseverança

7+8+9

3

12

7,79

2,488

Autoconfiança

10+11

2

8

4,91

1,625

Serenidade

12+13+14+15+16+17+18+19

14

32

23,72

4,64

Sentido de Vida

20+21+22

3

12

7,07

2,354

Autossuficiência

23+24+25+26

4

16

7,32

3,318

Nota. LIER = Lista de Intervenções de Enfermagem promotoras de Resiliência; M = Média; DP = Desvio Padrão

A análise descritiva de cada item da escala LIER permite verificar que os dois itens mais cotados foram o número 3 - “O enfermeiro manteve a confidencialidade das minhas conversas com ele”, com uma média de 3,72 e o número 6 - “O enfermeiro considerou e teve em conta as minhas queixas”, com uma média de 3,56, ambos pertencentes à categoria das intervenções de Escuta ativa (dimensão não contemplada na RS). Em terceiro, quarto e quinto lugar surgem os itens 18 - “O enfermeiro respeitou os meus gostos pessoais, hábitos e rotinas”, 12 - “O enfermeiro teve uma postura calma, aberta e disponível para mim” e 13 - “O enfermeiro deu resposta às minhas dúvidas, mesmo que eu não as tenha verbalizado”, todas pertencentes à dimensão Serenidade. O item menos cotado foi o 29 - “O enfermeiro entrou em contato ou teve uma relação direta com a minha escola . . . ou o meu centro de saúde . . .” com uma média de 1,25 e relativo à categoria de intervenções de Disponibilidade (outra dimensão não contemplada na RS). De realçar que os seis itens menos

assinalados pertencem todos à dimensão da Autossuficiência e à categoria de intervenções de Disponibilidade. Para análise da correlação entre a RS e a LIER, bem como aos itens de cada uma das dimensões da resiliência que compõem as duas escalas, recorreu-se ao coeficiente de correlação de Spearman, que foi de 0,227, tendo-se verificado que as escalas RS e LIER têm uma baixa correlação entre si (Pestana & Gageiro, 2008).

Discussão Os resultados obtidos no Estudo II, evidenciam que os níveis de resiliência de adolescentes com doença crónica, sendo suficientes são superiores aos encontrados noutros estudos realizados em Portugal (Felgueiras et al., 2010; Gonçalves & Camarneiro, 2018). No entanto, as diferenças podem dever-se ao tamanho reduzido desta amostra

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comparando com as restantes (215 e 384), mas também por nenhum dos estudos anteriores incidir em adolescentes com doença crónica, mas antes em adolescentes em contexto escolar e em contexto de acolhimento residencial. Verificou-se que os adolescentes com patologia neurológica são os que apresentam uma maior resiliência, seguidos dos adolescentes com patologia gastrointestinal, patologia endócrina e com menor resiliência os adolescentes com outros tipos de patologia. Não foram encontrados estudos comparativos da resiliência de adolescentes com diferenciados tipos de doença crónica, para poder confrontar os resultados, sendo que a maioria dos estudos nesta área da resiliência envolve a doença oncológica. Depois, surgem as doenças cardiovasculares (em adultos jovens) e a diabetes, maioritariamente em adolescentes (Kim, Lim, Kim, & Park, 2018). Contudo, independentemente da doença crónica em questão, a resiliência de um adolescente e a sua capacidade em encontrar significado na experiência da sua doença influencia o modo como ele pode tolerar adversidades futuras. Assim, compreender o perfil dos adolescentes resilientes com uma doença crónica é essencial para encontrar formas mais eficazes de intervenção (Olsson et al., 2003). Constatou-se também que as raparigas apresentam um nível médio de resiliência superior ao dos rapazes. Estes resultados são contrários a outro estudo português, onde se verificou que os rapazes apresentavam valores médios de resiliência mais elevados (Gonçalves & Camarneiro, 2018). Contudo, são congruentes com outro que aponta as adolescentes com outro tipo de doença crónica (a leucemia) como mais resilientes (Pars & Çavusoglu, 2019). Atendendo a que os estudos encontrados são referentes a diferentes problemas de saúde, os resultados obtidos não permitem a consensualização com outros estudos, mantendo-se a divergência relativamente à diferença do potencial de resiliência sob a ótica da variável sexo (Rozemberg, Avanci, Schenker, & Pires, 2014). As dimensões que mais contribuem para a resiliência nestes adolescentes são a Serenidade e a Autoconfiança. A Serenidade diz respeito à perspetiva equilibrada que os adolescentes têm da vida, aceitando com tranquilidade e autodisciplina as diferentes experiências e acontecimentos, mesmo adversos e a Autoconfiança é a capacidade de acreditar em si próprio e nas suas potencialidades, reconhecendo limitações e não pensar que depende de outros . Sabe-se que os adolescentes com níveis elevados de autoconfiança têm uma visão realista de si próprios e das suas capacidades, o que os torna persistentes nos seus esforços e, consequentemente, mais resilientes (Rani, Kamboj, Malik, & Kohli, 2015). Tratando-se de adolescentes com doença crónica e perante os desafios pessoais adicionais, o apoio da família e dos amigos é importante para gerirem essas complexidades e desafios nas suas vidas, mas a autoconfiança e o estabelecimento de metas a longo prazo são essenciais para reforçar a resiliência e o otimismo que necessitam para um desenvolvimento saudável (Ferguson & Walker, 2014). Quanto aos resultados obtidos pela aplicação da escala LIER, verificou-se que os itens mais citados foram os rela-

tivos às dimensões Escuta ativa e Serenidade. Assim, pelas respostas dos adolescentes, retira-se que, efetivamente, os enfermeiros dão ênfase à relação e à comunicação que estabelecem com os adolescentes e com as suas famílias (a confidencialidade, o respeito pelas queixas, gostos pessoais e rotinas, a disponibilidade para escutar e responder) e isso são cuidados específicos de enfermagem em resposta às necessidades específicas desta etapa do ciclo vital (adolescência) e do desenvolvimento. Pela Escuta ativa e a Serenidade, o enfermeiro pode promover a resiliência do adolescente com doença crónica ao promover a sua autoestima e a sua autodeterminação nas escolhas relativas à saúde (Ordem dos Enfermeiros, 2010). Além disso, as abordagens que enfocam conceitos positivos de saúde, como a resiliência, são excelentes orientações para o desenvolvimento de intervenções de enfermagem eficazes e promotoras de um desenvolvimento saudável em adolescentes (Haase, 2004). Por outro lado, os itens menos assinalados pelos adolescentes enquadram-se no âmbito da dimensão Disponibilidade dos enfermeiros, nomeadamente no que se refere à articulação com a escola ou centro de saúde do adolescente e no manter do contacto e da comunicação, após a alta hospitalar. De facto, intervenções promotoras de resiliência devem surgir integradas nos contextos quotidianos do adolescente (escola, locais recreativos e outros da comunidade), de modo a mobilizar os diferentes recursos potenciais promotores da resiliência (Bastos, 2013). Dado o bom nível de consistência interna da escala LIER, seria expectável que a sua correlação com a escala RS fosse mais expressiva. No entanto, alguns fatores poderão ter influenciado este resultado, como o tamanho da amostra e a diversidade de doenças crónicas consideradas. A LIER pode e deve ser melhorada em estudos posteriores mas os resultados obtidos também dão algumas pistas para as áreas de intervenção de enfermagem que necessitam ser desenvolvidas no âmbito da promoção da resiliência, nomeadamente a promoção da autossuficiência dos adolescentes e uma maior disponibilidade dos enfermeiros. Como limitações do Estudo II, apontamos o reduzido tamanho da amostra e a diversidade de doenças crónicas em estudo que podem ter originado a dispersão dos resultados. Limitando a investigação a adolescentes apenas com uma doença crónica, em particular, poderia ter havido resultados mais consistentes.

Conclusão Este estudo, recorrendo a um método misto, permitiu identificar pontos convergentes e divergentes entre os dados quantitativos e qualitativos e produzir resultados complementares e interrelacionados. Os fatores que influenciam a resiliência de adolescentes com doença crónica podem ser avaliados e otimizados pelos enfermeiros, através de intervenções com impacto prático na promoção de melhores resultados na saúde, no ultrapassar de situações de adversidades decorrentes da doença e na adaptação à doença destes adolescentes. A escala LIER, que pretende avaliar as intervenções de en-

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fermagem promotoras de resiliência apresentou no Estudo II resultados dos quais se pode inferir que os itens que a constituem são válidos e que o instrumento apresenta boa fidelidade, mesmo num estudo com uma amostra de pequenas dimensões, permitindo inferir que tem alguma precisão. Sugere-se a sua aplicação em estudos futuros, passando pelas etapas de análise psicométricas de modo a assegurar que é um instrumento que pode ser utilizado para mensurar o constructo proposto. No entanto, somente foi analisado o alfa de Cronbach, não sendo suficiente para garantir a boa confiabilidade do instrumento. Sugere-se ainda que a sua validade seja estudada no que respeita não só á validade do constructo mas também à sua estabilidade temporal. Os adolescentes que participaram no Estudo II apresentaram níveis médios de resiliência mas, apesar de a maioria considerar ter recebido intervenções de enfermagem promotoras de resiliência suficientes, verifica-se uma correlação baixa entre o seu nível de resiliência e as intervenções recebidas. Destes resultados, infere-se ser necessário um investimento mais consistente em intervenções que abranjam todas as dimensões da resiliência, para que a sua promoção resulte, inequivocamente, das intervenções de enfermagem. Para tal, a promoção da resiliência deve ser enfatizada na formação clínica dos enfermeiros, devendo a sua prática ser treinada e implicar modificações na cultura do local de trabalho. Referências bibliográficas Bastos, M. A. (2013). O conceito de resiliência na perspetiva de enfermagem. Revista Iberoamericana de Educación e Investigación en Enfermaría, 3(4), 61–70. Bardin, L. (2016). Análise de conteúdo. São Paulo, Brasil: Edições 70. Diogo, P. M., & Caeiro, M. J. (2014). O trabalho emocional com adolescentes em situação de doença e hospitalização. Recuperado de https://www.researchgate.net/ publication/262144985_The_emotional_labour_with_teenagers_in_situation_of_disease_and_hospitalization_Proposal_ of_an_Algorithm_for_Nursing_Intervention_O_trabalho_emocional_com_adolescentes_em_situacao_de_doenca_e_hospital Felgueiras, M. C., Festas, C., & Vieira, M. (2010). Adaptação e validação da Resilience Scale de Wagnild e Young para a cultura portuguesa. Cadernos de Saúde, 3(1), 73-80. Ferguson, P., & Walker, H. (2014). ‘Getting on with life’: Resilience and normalcy in adolescents living with chronic illness. International Journal of Inclusive Education, 18(3),227-240. doi:10.108 0/13603116.2012.676082 Gonçalves, A. M., & Camarneiro, A. P. (2018). Validação da Resilience Scale de Wagnild e Young em contexto de acolhimento residencial

®

de adolescentes. Revista de Enfermagem Referência, 4(17), 107-118. doi:10.12707/RIV17080 Haase, J. E. (2004). The Adolescent Resilience Model as a guide to interventions. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 21(5),289299. doi:10.1177/1043454204267922 Kim, G. M., Lim, J. Y., Kim, E. J., & Park, S. M. (2018). Resilience of patients with chronic diseases: A systematic review. Health and Social Care in the Community, 00, 1-11. doi:10.1111/hsc.12620 Olsson, C. A., Bond, L., Johnson, M. W., Forer, D. L., Boyce, M. F., & Sawyer, S. M. (2003). Adolescent chronic illness: A qualitative study of psychosocial adjustment. Annals of the Academy of Medicine Singapore, 32(1), 43-50. Ordem dos Enfermeiros. (2010). Guias orientadores de boa prática em enfermagem de saúde infantil e pediátrica. Lisboa, Portugal: Autor. Pars, H., & Çavusoglu, H.. (2019). Examining the psychological resilience of adolescents with leukemia: A comparative study. FNJN Florence Nightingale Journal of Nursing, 27(2), 104-118. doi:10.26650/fnjn18024 Pais, S., & Menezes, I. (2010). A experiência de vida de crianças e jovens com doença crónica e suas famílias: O papel das associações de apoio no seu empoderamento. Educação, Sociedade & Culturas, 30, 131–144. Recuperado de http://www.fpce.up.pt/ ciie/revistaesc/ESC30/n30a10.pdf Pestana, M. H., & Gageiro, J. N. (2008). Análise de dados para ciências sociais: A complementaridade do SPSS (5ª ed.). Lisboa, Portugal: Sílabo. Rani, V., Kamboj, S., Malik, A., & Kohli, S. (2015). A study of emotional maturity in relation to self-confidence and insecurity in adolescents. Indian Journal of Positive Psychology, 6(4), 393-396. doi:10.15614/ijpp%2F2015%2Fv6i4%2F127186 Rozemberg, L., Avanci, J., Schenker, M., & Pires, T. (2014). Resiliência, gênero e família na adolescência. Ciência & Saúde Coletiva, 19(3), 673–684. doi:10.1590/1413-81232014193.21902013 Santos, R., S., & Barreto, A. C. M. (2014). Capacidade de resiliência em adolescentes: O olhar da enfermagem. Revista Enfermagem UERJ, 22(3), 359-64. Santos, G. S., Tavares, C. M., Queiroz, A. B., Almeida, I. S., Pereira, C. S., & Ferreira, R. E. (2017). Mídia virtual como apoio aos adolescentes com doença crônica que buscam informação em saúde. Avances en Enfermería, 35(2), 123-132. doi: 10.15446/ av.enferm.v35n2.59859 Santos, S., Santos, E., Ferrão, E., & Figueiredo, C. (2011). Impacto da doença crónica na adolescência. Nascer e Crescer, 20(1), 16–19. Silva, I. S., Veloso, A. L., & Keating, J. B. (2014). Focus group: Considerações teóricas e metodológicas. Revista Lusófuna de Educação, 26(26), 175–190. Silveira, R. E., Santos, A. S., & Pereira, G. A. (2014). Consumo de álcool, tabaco e outras drogas entre adolescentes do ensino fundamental de um município brasileiro. Revista de Enfermagem Referência, 4(2), 51-60. doi:10.12707/RIII12112.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Avaliação das propriedades psicométricas do Questionário de Autorregulação para o tratamento medicamentoso na doença crónica Evaluation of the psychometric properties of the Treatment Self-Regulation Questionnaire for chronic diseases Evaluación de las propiedades psicométricas del Cuestionario de Autorregulación para el tratamiento con medicamentos en enfermedades crónicas

Lígia Lima1 http://orcid.org/0000-0003-4556-0485 Celeste Bastos1 https://orcid.org/0000-0001-5907-6702 Célia Santos1 http://orcid.org/0000-0001-9198-2668 Cristina Barroso1 https://orcid.org/0000-0002-6077-4150 Ana Luísa Rocha2 https://orcid.org/0000-0002-8001-5530 Virgínia Regufe3 https://orcid.org/0000-0002-2620-682X Teresa Martins1 https://orcid.org/0000-0003-3395-7653

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, Porto, Portugal 1

2 Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira, Portugal

3 Centro Hospitalar Universitário de S. João, Porto, Portugal

Autor de correspondência: Cristina Barroso Email: cristinabarroso@esenf.pt

Recebido: 03.10.19 Aceite: 10.01.20

Resumo Enquadramento: A promoção da gestão do regime terapêutico em pessoas com doença crónica, requer medidas fiáveis e válidas, para avaliação da motivação para o tratamento. Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa do Questionário de Autorregulação (QAR) para o tratamento medicamentoso, numa amostra de pessoas com doença crónica. Metodologia: Estudo metodológico, com recurso à análise fatorial confirmatória (AFC). Participaram 189 pessoas com doença crónica. Resultados: A solução trifatorial do QAR não mostrou bom ajustamento ao modelo, pelo que é proposta uma solução de quatro fatores. A AFC mostrou um ajuste muito satisfatório nos índices de adequação do modelo. A validade convergente foi confirmada por associações entre a motivação autónoma, competência percebida e perceção de um ambiente terapêutico promotor da autonomia, e com a adesão aos medicamentos. A análise de confiabilidade mostrou valores de consistência interna que variam entre 0,56 e 0,90. Conclusão: O instrumento demonstra ser uma medida fiável e válida para a avaliação da autorregulação ao tratamento medicamentoso em pessoas com doença crónica. Palavras-chave: estudos de validação; análise fatorial; doença crónica; autorregulação Abstract Background: The promotion of the management of the therapeutic regimen in people with chronic disease implies reliable and valid measures to assess motivation for treatment. Objective: To assess the psychometric properties of the Portuguese version of the Self-Regulation Questionnaire (SRQ) of the medication treatment in a sample of people with chronic disease. Methodology: A methodological study was conducted using the Confirmatory Factor Analysis (CFA). The sample was comprised of 189 people with chronic disease. Results: A three-factor solution of the SRQ showed poor fit to the model, thus a four-factor solution was suggested. The convergent validity was confirmed by associations between autonomous motivation, perceived competence and perception of a therapeutic environment that promotes autonomy, and adherence to medication. The reliability analysis showed satisfactory internal consistency values ranging between 0.56 and 0.90. Conclusion: The instrument shows good reliability and validity to assess self-regulation of the treatment regimen in people with chronic disease. Keywords: validation studies; factor analysis, statistical; chronic disease; self-regulation Resumen Marco contextual: La promoción de la gestión del régimen terapéutico en personas con enfermedad crónica requiere de medidas fiables y válidas para evaluar la motivación hacia el tratamiento. Objetivo: Evaluar las propiedades psicométricas de la versión portuguesa del Cuestionario de Autorregulación (Questionário de Autorregulação - QAR) para el tratamiento con medicamentos en una muestra de personas con enfermedad crónica. Metodología: Estudio metodológico, en el que se recurrió al análisis factorial confirmatorio (AFC). Participaron un total de 189 personas con enfermedad crónica. Resultados: La solución trifactorial de QAR no mostró un buen ajuste al modelo, por lo que se propone una solución de cuatro factores. El AFC mostró un ajuste muy satisfactorio en los índices de adecuación del modelo. La validez convergente se confirmó por asociaciones entre la motivación autónoma, la competencia percibida y la percepción de un ambiente terapéutico que promueve la autonomía, y con la adhesión a los medicamentos. El análisis de fiabilidad mostró valores de consistencia interna que oscilan entre 0,56 y 0,90. Conclusión: El instrumento demuestra que es una medida fiable y válida para la evaluación de la autorregulación al tratamiento con medicamentos en personas con enfermedad crónica. Palabras clave: estudios de validación; análisis factorial; enfermedad crónica; autorregulación

Como citar este artigo: Lima, L., Bastos, C., Santos, C., Barroso, C., Rocha, A. L., Regufe, V., & Martins, T. (2020). Avaliação das propriedades psicométricas do Questionário de Autorregulação para o tratamento medicamentoso na doença crónica. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19069. doi:10.12707/RIV19069

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Introdução As pessoas portadoras de doença crónica apresentam dificuldades em cumprir o regime de tratamento prescrito (Chase, Bogener, Ruppar, & Conn, 2016). A baixa adesão ao tratamento, na doença crónica, associa-se ao baixo controlo dos sintomas, ao agravamento da condição clínica, ao aumento dos internamentos hospitalares e a maiores custos para o sistema de saúde. Em Portugal, duas das doenças crónicas mais comuns são a diabetes mellitus tipo 2 e a doença coronária (Ministério da Saúde, 2018). Estas condições crónicas possuem um regime terapêutico complexo, com particularidades semelhantes, nomeadamente porque o regime terapêutico inclui uma componente farmacológica e uma componente não farmacológica. O presente estudo centra-se na componente medicamentosa do tratamento na doença crónica. A motivação tem sido uma variável estudada como um determinante relevante na adesão ao tratamento em situações de doença crónica, destacando-se como modelo teórico de base a Teoria da Autodeterminação (TAD; Levesque et al., 2007). A fim de determinar o tipo de motivação que a pessoa apresenta para determinado comportamento, dois dos autores da TAD construíram o Questionário de Autorregulação para o Tratamento (QAR), originalmente designado por Treatment Self-Regulation Questionnaire (TSRQ). A aplicação deste instrumento possibilita a recolha de dados relevantes para a definição de diagnósticos de enfermagem, favorecendo, assim, a intervenção promotora da adesão. O QAR é usado com frequência em investigação internacional, no âmbito de estudos da motivação em pessoas com doença crónica (Kàlcza-Jánosi, Williams, & Szamosjözi, 2017), tornando-se pertinente a validação deste instrumento para a população portuguesa. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar as propriedades psicométricas do QAR, numa amostra de pessoas com doença crónica.

Enquadramento O regime medicamentoso em pessoas com doença crónica é, regra geral, vitalício. A adesão ao regime medicamentoso define-se como o comportamento da pessoa em relação à toma dos medicamentos, de acordo com a indicação terapêutica. Há evidência de não adesão ao regime medicamentoso, em pessoas com doença coronária (Chase et al., 2016) e em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (Giugliano, Maiorino, Bellastella, & Esposito, 2019), com repercussões negativas na progressão dessas doenças. A intervenção para melhorar a adesão ao regime medicamentoso é uma necessidade identificada nos estudos citados. No entanto, esta não é uma tarefa fácil. Por exemplo, na investigação em torno da eficácia do programa de intervenção MSSP: Medicare Shared Savings Program, a adesão aos antidiabéticos orais, em pessoas com doença cardiovascular e diabetes, não se alterou ao longo de seis anos (McWilliams, Najafzadeh, Shrank, & Polinski, 2017).

Face à complexidade do processo de adesão ao tratamento na doença crónica, a TAD pode oferecer novas perspetivas de avaliação e de intervenção. De acordo com este modelo teórico, é importante atender à experiência e à motivação dos doentes, uma vez que a manutenção de comportamentos ao longo do tempo requer que os doentes internalizem valores e competências para a mudança, e experimentem a autodeterminação (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008). A título de exemplo, numa revisão de estudos sobre intervenções baseadas na TAD em pessoas com diabetes mellitus tipo 2, concluiu-se que a maioria das intervenções resultou em benefícios para a saúde ainda que, os comportamentos tenderam a manter-se ao longo do tempo, quando a motivação é autónoma (Phillips & Guarnaccia, 2017). A TAD apresenta uma conceção integrada da motivação. Esta teoria propõe um contínuo compreendendo de três tipos de motivação: a motivação autónoma, agir por escolha e vontade própria; a motivação controlada, agir em resposta a uma pressão externa ou interna; a amotivação, a qual corresponde a uma falta de intenção para a ação, porque a pessoa não valoriza o comportamento ou não sente capacidade para o realizar (Deci & Ryan, 2008). O modelo da TAD diferencia ainda duas formas de regulação na motivação controlada: a regulação externa, na qual o comportamento surge em resposta a exigências externas para obter uma recompensa ou para evitar consequências negativas, e a regulação introjetada, em que o comportamento é resultado de pressões internas como a culpa, a ansiedade ou a procura de reconhecimento (Deci & Ryan, 2008; Denman, Baldwin, Marks, Lee, & Tiro, 2016). Quando as pessoas estão autonomamente motivadas, elas comprometem-se mais nas mudanças comportamentais, mostrando-se mais persistentes e eficientes do que quando são motivadas externamente (Deci & Ryan, 2012). Um aspeto que dificulta a adesão terapêutica na doença crónica é que os comportamentos que as pessoas são aconselhadas a adotar não são inerentemente prazerosos (Phillips & Guarnaccia, 2017). A fim de avaliar a motivação, Ryan e Connell construíram o QAR, o qual tem sido modificado e adaptado para um grande espectro de comportamentos relacionados com a saúde (Levesque et al., 2007). Foi também adaptado para a população portuguesa para diferentes tipos de comportamentos de saúde, como por exemplo, a alimentação saudável em pessoas da comunidade (Almeida & Pais Ribeiro, 2013), a prática de exercício físico em doentes com fadiga crónica (Marques, De Gucht, Maes, Gouveia, & Leal, 2012) e a cessação tabágica em doentes coronários (Rocha, Guerra, Lemos, Maciel, & Williams, 2017). A estrutura tetrafatorial do QAR foi confirmada por Levesque et al. (2007) em diferentes contextos e comportamentos de saúde (tabaco, dieta e exercício físico), com cargas fatoriais que variaram entre 0,33 e 0,97. Neste estudo e através da Análise Fatorial Confirmatória (AFC), os autores encontraram índices absolutos e relativos indicativos de um excelente ajustamento, mais concretamente o índice Comparative Fit Index (CFI), a variar entre 0,94 e 0,97, o Goodness of Fit Index (GFI), entre 0,89 e 0,94 e o Root Mean Square Error of Appro-

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ximation (RMSEA), entre 0,60 e 0,09. Contudo, e até à data, desconhece-se um estudo em que tenha sido feita a sua validação para a manutenção do tratamento medicamentoso em adultos portugueses com doença crónica. Desde a sua versão inicial, desenvolvida com adultos saudáveis e com uma estrutura de quatro fatores, várias alterações têm sido propostas por diferentes autores. Uma perspetiva recente considera que a motivação externa e introjetada fazem parte de uma só dimensão, denominada de motivação controlada (Marques et al., 2012). Outro fator de variação nas múltiplas versões do instrumento prende-se com a subescala da amotivação, existindo várias versões em que esta subescala foi eliminada (Denman et al., 2016; Marques et al., 2012). No entanto, esta subescala tende a ser usada quando os comportamentos estudados se relacionam com a iniciação ou a manutenção de um tratamento médico (Życińska, Januszek, Jurczyk, & Syska-Sumińska, 2012). Pelas razões expostas, neste estudo optou-se pela versão que inclui quatro fatores, mais especificamente, a Motivação Autónoma, a Regulação Externa, a Regulação Introjetada e a Amotivação. A confiança da pessoa na sua capacidade para manter o tratamento prescrito (competência percebida) e a perceção que tem do suporte autónomo proporcionado pelos profissionais de saúde (perceção do ambiente terapêutico), são fundamentais na promoção da sua autonomia e na adesão ao tratamento (Deci & Ryan, 2008; Phillips & Guarnaccia, 2017; Rocha et al., 2017). Por esta razão, estas variáveis serão também estudadas no presente estudo, mais concretamente, na avaliação da validade convergente do QAR.

Hipótese de investigação A estrutura fatorial do QAR apresenta propriedades psicométricas satisfatórias para avaliar a motivação para o tratamento medicamentoso na doença crónica.

Metodologia Realizou-se um estudo metodológico em pessoas com doença crónica, nomeadamente pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e doença coronária. Tendo em conta as recomendações de Maroco (2014) para a determinação do tamanho amostral nas equações estruturais (de forma a garantir a variabilidade suficiente para estimar os parâmetros do modelo), foi tido em conta a regra de 10 a 15 observações por cada variável manifesta e pelo menos cinco observações por cada parâmetro a estimar. Assim, apontamos para um tamanho amostral de pelo menos 150 participantes, embora a amostra total seja de 189 indivíduos. O método de amostragem foi acidental. As pessoas com diabetes foram recrutadas através de uma consulta de endocrinologia num hospital universitário do Porto e as pessoas com doença coronária foram recrutadas através da consulta de cardiologia num hospital universitário

do Porto e numa unidade hospitalar privada da região norte do país. Como critério de inclusão, os participantes deviam ter diabetes mellitus tipo 2 ou doença coronária diagnosticada há, pelo menos, um ano, idade superior a 18 anos, saber ler e escrever em português e aceitar participar no estudo. Foram excluídos os participantes que apresentavam limitações cognitivas que impediam a compreensão e o preenchimento do questionário. Os quatro instrumentos utilizados no estudo foram: O QAR, adaptado por Almeida e Pais Ribeiro (2013), a partir da versão do TSRQ, disponibilizada pelo autor Edward Deci a partir da página web http://selfdeterminationtheory.org/. As questões foram ajustadas para a situação específica do tratamento da diabetes e da doença coronária. Este instrumento avalia o tipo de motivação da pessoa para manter o regime medicamentoso no tratamento da sua doença, considerando-se três tipos: Motivação Autónoma, Motivação Controlada e Amotivação. O questionário é composto por 15 itens (afirmações) sendo utilizada uma escala do tipo Likert, onde o indivíduo se situa entre o 1 (nada verdadeira) até ao 7 (totalmente verdadeira). No estudo de Almeida e Pais Ribeiro (2013), foram obtidos os seguintes valores de alfa de Cronbach para as três subescalas: 0,84 para a Motivação Autónoma, 0,79 para a Motivação Controlada e 0,56 para a Amotivação. A Escala da Competência Percebida (ECP), adaptada para a população portuguesa por Almeida e Pais Ribeiro (2013) da escala original Perceived Competence Scale disponibilizada pelo autor Edward Deci a partir da página da web http://selfdeterminationtheory.org/. Este instrumento avalia em que medida os indivíduos sentem confiança na sua capacidade para manter determinado comportamento, neste caso, realizar um tratamento prescrito. Este instrumento é composto por quatro afirmações, tendo o participante que se posicionar numa escala de tipo Likert que varia entre 1 (nada verdadeira) a 7 (totalmente verdadeira). Trata-se de um instrumento unidimensional, pelo que a sua pontuação é obtida através da média dos valores dos quatro itens que o constituem. Quanto maior o valor obtido, mais competente se sente a pessoa para seguir o comportamento em avaliação. No estudo de Almeida e Pais Ribeiro (2013) o valor de alfa de Cronbach foi de 0,90. O Questionário de Perceção do Ambiente Terapêutico, na versão reduzida de seis itens que foi adaptado para a população portuguesa por Lemos e Garrett (2013). Este questionário avalia a perceção do indivíduo em relação ao apoio dado pelos profissionais de saúde, ou seja, se o profissional de saúde assume uma orientação tendencialmente incentivadora da autonomia, ou se pelo contrário, assume uma posição mais controladora. A escala é composta por seis afirmações, nas quais o indivíduo se posiciona numa escala de tipo Likert, que varia entre 1 (nada verdadeira) até 7 (totalmente verdadeira). No estudo de adaptação do instrumento, o valor de alfa de Cronbach obtido foi de 0,91 (Lemos & Garrett, 2013). A Escala de Adesão aos Medicamentos, adaptada para a população portuguesa por Pereira e Silva (1999) da escala original Reported Adherence to Medication Scale. Este instrumento mede especificamente os níveis de adesão

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dos indivíduos à medicação, incluindo a frequência com que estes ajustam ou alteram as dosagens prescritas pelos médicos (Pereira & Silva, 1999). No estudo de adaptação do instrumento, o valor de alfa de Cronbach foi de 0,71 (Pereira & Silva, 1999). Este instrumento é composto por quatro afirmações, numa escala de Likert de cinco pontos. As duas primeiras afirmações, após inversão dos itens, são cotadas entre 1 (concordo totalmente) e 5 (discordo totalmente). As duas últimas afirmações são cotadas entre 5 (correspondendo a nunca) e 1 (correspondendo a quase sempre). O score total de adesão à medicação obtém-se somando as respostas aos quatro itens, variando os scores entre 4 e 20, sendo que os scores mais elevados indicam maiores níveis de adesão. Os participantes foram abordados quando esperavam pela consulta hospitalar. Foi explicado o objetivo do estudo, o caráter voluntário da sua participação, referido que poderiam desistir a qualquer momento do seu preenchimento e que a não aceitação de participar em nada interferia com o seu atendimento. O preenchimento dos questionários ocorreu na sala de espera. O estudo foi aprovado pelas comissões de ética das instituições envolvidas, com as referências parecer nº4143 e autorização de 3/11/2014. A análise dos dados foi efetuada com recurso ao programa IBM SPSS Statistics, versão 24.0. Para estudar se o modelo trifatorial se ajustava ao tipo de motivação dos doentes crónicos para o tratamento, conduziram-se análises fatoriais confirmatórias, usando a sua matriz de covariância e recorrendo a uma análise multivariada, com o suporte do programa AMOS (versão 24.0, IBM SPSS). O modelo reflexivo estudado continha 15 variáveis observadas e quatro variáveis latentes. De modo a poder estimar os parâmetros de cada item, para dar escala aos fatores, fixou-se a variância destes em 1. A normalidade foi avaliada pelo coeficiente de simetria e curtose, uni e multivariada e a existência de outliers avaliada pela distância quadrada de Mahalanobis. Utilizou-se o método da máxima verossimilhança de estimação. O ajustamento local foi avaliado pelos pesos fatoriais e pela fiabilidade individual dos itens. A fiabilidade compósita e a variância extraída média de cada fator foram avaliados como descrito por Maroco (2014). O ajustamento do modelo teve, para além dos índices de modificação, as considerações teóricas subjacentes e as recomendações de Kline (2010). Os índices de ajustamento utilizados foram: GFI, o CFI, o RMSEA, o Qui-quadrado normalizado (χ2/df ), o Root Mean Square Residual (RMR), e o Expected Cross-Validation Index (ECVI). Foi considerada uma significância

estatística quando o valor de p foi inferior a 0,05. O estudo da consistência interna dos instrumentos foi determinado pelo coeficiente alfa de Cronbach. A validade convergente foi estudada através da correlação com outras duas medidas de variáveis motivacionais, a perceção do ambiente terapêutico enquanto promotor da autonomia e a competência percebida, e ainda, através da associação com a adesão aos medicamentos. A validade discriminante foi avaliada através das intercorrelações entre as diferentes subescalas (Denman et al., 2016).

Resultados A presente amostra inclui 143 participantes (75,6%) com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e 46 participantes (24,4%) com diagnóstico de doença coronária, na sua maioria do sexo masculino (n = 107; 57%) e casados (n = 133; 70%). Os participantes têm idades compreendidas entre os 21 e os 84 anos, tendo cerca de metade da amostra menos de 57 anos (M = 55,86 ± 14,22). A maior parte dos participantes não exerce nenhuma atividade laboral e dos 66 (34,9%) com atividade profissional, 20,3% encontra-se em situação de baixa clínica. Os participantes apresentam em média oito anos de escolaridade (M = 7,97 ± 4,64), variando entre 2 e 21 anos completos de escolaridade. Análise Fatorial Confirmatória Para testar se o modelo de três fatores (como descrito na secção Metodologia) se ajustava ao modelo empírico recorremos à AFC. Não se encontraram valores de assimetria < a |3| e de curtose < a |10|, aceitando-se a normalidade multivariada. Os resultados representados no modelo 1 mostraram um ajustamento sofrível (Tabela 1). A análise das estimativas dos parâmetros revelou que apenas os fatores Amotivação e Motivação Controlada estavam altamente correlacionados, registando-se que alguns índices estandardizados não saturavam no respetivo fator. Os itens 2 (“porque me sentiria culpado/a ou com vergonha de mim próprio/a se não seguisse o tratamento”) e 7 (“porque me sentiria mal comigo próprio/a se não seguisse o tratamento”) mostraram pesos fatoriais baixos (respetivamente 0,21 e 0,09) e resíduos da matriz estandardizada de covariâncias com valores acima de 2,58. Ponderou-se a possibilidade de eliminar estes itens, todavia reconhece-se o seu valor clínico, pelo que se optou por testar o modelo de quatro fatores (Amotivação, Regulação Externa, Regulação Introjetada e Motivação Autónoma) descrito por Levesque et al. (2007) e representado no modelo 2 (Figura 1).

Tabela 1 Índices de ajustamento aos modelos fatoriais testados X2/gl

RMR

GFI

CFI

RMSEA

ECVI

Modelo 1

3,31

0,42

0,82

0,83

0,11

1,88

Modelo 2

2,09

0,29

0,89

0,92

0,08

1,48

Nota. χ2/df = Qui-quadrado normalizado; RMR = Root Mean Square Residual; GFI = Goodness of Fit Index; CFI = Comparative Fit Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; ECVI = Expected Cross Validation Index.

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Assim, o modelo 2 obteve os índices de ajustamento descritos na Tabela 1 e indicativos de um bom ajustamento. Percebe-se que a Regulação Externa e a Motivação Autó-

noma são fatores independentes e que a Amotivação e a Regulação Introjetada tendem também para a ausência de relação.

Figura 1. Estrutura tetrafatorial do QAR.

Fidelidade A consistência interna dos fatores, avaliados através do coeficiente alfa de Cronbach varia entre 0,56 na Regulação Introjetada, 0,60 na Amotivação, 0,76 na Regulação Externa e 0,90 na Motivação Autónoma. Tendo em conta que o primeiro fator contém apenas dois itens, podemos assumir que o QAR apresenta uma fidelidade aceitável. Validade convergente Analisou-se a matriz de correlação do QAR com a com-

petência percebida, o ambiente terapêutico e a adesão à medicação (Tabela 2). A autonomia apresenta uma correlação positiva, moderada e estatisticamente significativa com a competência percebida (r = 0,664; p = 0,001), com a perceção de um ambiente terapêutico promotor de autonomia (r = 0,487; p = 0,0001) e uma correlação baixa a moderada com a adesão aos medicamentos (r = 0,331; p = 0,0001).

Tabela 2 Correlações do QAR com a perceção do ambiente terapêutico, a competência percebida e a adesão à medicação, e inter-relações entre os diferentes tipos de motivação Competência percebida

Ambiente terapêutico

Adesão à medicação

Introjetada

Amotivação

Ambiente terapêutico

0,51**

Adesão à medicação

0,38**

0,21**

Introjetada

0,35**

0,27**

0,14

Amotivação

-0,20

-0,06

-0,02

-0,04

Externa

-0,03

0,04

-0,03

0,20**

0,50**

Autónoma

0,66**

0,49**

0,33**

0,56**

-0,13

**

Externa

0,07

Nota. ** Correlação significativa ao nível de 0,01 (bicaudal).

Discussão Os resultados deste estudo não suportam com confiança a validade do modelo trifatorial do QAR, na avaliação

da motivação para manter o tratamento de uma doença crónica. Face à análise dos índices de ajustamento obtidos no modelo trifatorial e do comportamento observado nos itens que originalmente compõem a dimensão da

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Regulação Introjetada, decidiu-se testar um segundo modelo, com a estrutura proposta por Levesque et al. (2007). Esta segunda solução acrescentou um quarto fator correspondente à Regulação Introjetada, tendo revelado um bom ajustamento quer nos índices de ajustamento absolutos (RMR e GFI), relativos (CFI), de discrepância populacional (RMSEA) e no índice baseado na teoria da informação (ECVI). Na revisão de estudos prévios constata-se que os itens relativos à Regulação Introjetada levantam frequentemente problemas sob o ponto de vista psicométrico, pelo que, alguns autores, optaram pela sua exclusão do questionário (Życińska et al., 2012). É este o caso de um estudo com pessoas portadoras de diabetes mellitus tipo 2 e doença cardíaca, cujos resultados não confirmaram a estrutura de três fatores, pelo que os seus autores optaram por uma estrutura de apenas dois fatores, um correspondente à motivação autónoma e outro correspondente à Regulação Externa, excluindo a Regulação Introjetada (Życińska et al., 2012). Os resultados do presente estudo vêm ao encontro dos de Levesque et al. (2007), confirmando que as quatro dimensões da motivação são adequadas para avaliar o comportamento de adesão ao regime medicamentoso das pessoas com doença crónica, nomeadamente a diabetes mellitus tipo 2 e a doença coronária. A análise da consistência interna dos quatro fatores na presente amostra, vem também, e de alguma forma, reforçar a adequação da solução proposta em estudos prévios (Levesque et al., 2007), na medida em que foram encontrados valores adequados para as subescalas da Motivação Autónoma e Externa e, em contrapartida, valores menos satisfatórios nas restantes dimensões. Estes resultados parecem indicar, com alguma robustez, a existência de dois tipos de motivação, quando se trata da manutenção a longo prazo, do regime medicamentoso da diabetes mellitus tipo 2 e da doença coronária, nomeadamente a motivação autónoma, favorecedora da adesão ao regime medicamentoso, em oposição à motivação externa, que se mostrou como dificultadora do processo. A análise das intercorrelações entre as diferentes subescalas, que são frequentemente usadas como medida de validade divergente, deu origem a resultados menos esperados. Teoricamente, seria esperado que a Motivação Autónoma se correlacionasse negativamente com a Regulação Externa (Życińska et al., 2012), o que não aconteceu. Na verdade, não foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre estes dois tipos de motivação. Curiosamente, a Regulação Introjetada apresentou correlações positivas, estatisticamente significativas, quer com a Motivação Autónoma, quer com a Regulação Externa, o que a nosso entender, reforça a adequação do modelo da TAD, o qual propõe a existência de vários níveis de motivação extrínseca, num continuum progressivamente mais autorregulado, encontrando-se a regulação introjetada já na transição para uma motivação mais autónoma (Ryan & Deci, 2000). É também de supor que neste tipo de patologias, a motivação para manter um regime medicamentoso seja influenciada simultaneamente por vários tipos de razões. Desde logo, o desejo de controlar a doença que leva o doente a seguir o conselho do médico

que o prescreve, passando também pelo reconhecimento de que manter uma boa saúde é importante para o desempenho de papeis familiares e profissionais e ainda, a satisfação sentida pelo doente por sentir que está a ser bem-sucedido na gestão da sua doença. Apesar de esta investigação contribuir com uma ferramenta útil para a prática clínica, há, no entanto, limitações neste estudo que devem ser referidas. Desde logo, o facto de o tratamento farmacológico das duas patologias estudadas envolver um conjunto diferente de competências e conhecimentos. Acresce terem sido apenas contempladas duas doenças crónicas e o facto de os participantes se encontrarem em diferentes fases do tratamento, sabendo-se que a motivação para manter o tratamento, pode variar em função do tempo de diagnóstico, da fase de agudização e, também, da presença e da gravidade dos sintomas. Daí que será necessária a exploração deste modelo em novas amostras, de preferência aleatórias, e mais representativas e em outros contextos da doença crónica. Estudos futuros podem ainda examinar os diferentes tipos de motivação para iniciar o tratamento não farmacológico.

Conclusão O modelo do QAR que melhor índice de ajustamento obteve foi o modelo de quatro dimensões, o qual permite distinguir o tipo de motivação (Amotivação, Regulação Externa, Regulação Introjetada e Motivação Autónoma) que a pessoa apresenta, face ao tratamento medicamentoso da sua doença crónica. Com este estudo, os profissionais de saúde dispõem de uma medida útil para explorar o papel da motivação na adesão ao tratamento medicamentoso de uma doença crónica. Os resultados da aplicação do QAR fornecem dados relevantes para o diagnóstico e intervenção de enfermagem. Contribuição de autores Conceptualização: Lima, L., Bastos, C., Barroso, C., Rocha, A. L., Regufe, V. Tratamento de dados: Rocha, A. L., Regufe, V. Análise formal: Lima, L., Bastos, C., Santos, C., Martins, T. Validação: Lima, L., Bastos, C., Santos, C., Barroso, C. Redação - rascunho original: Lima, L., Bastos, C., Santos, C., Barroso, C., Rocha, A. L., Regufe, V., & Martins, T. Redação - análise e edição: Lima, L., Bastos, C., Santos, C., Barroso, C., Rocha, A. L., Regufe, V., & Martins, T. Referências bibliográficas Almeida, M. C., & Pais Ribeiro, J. L. (2013). Autodeterminação e alimentação saudável na população portuguesa. Nursing, 288, 104-119. Chase, J. A., Bogener, J. L., Ruppar, T. M., & Conn, V. S. (2016). The effectiveness of medication adherence interventions among patients with coronary artery disease: A meta-analysis. The Journal of Cardiovascular Nursing, 31(4), 357-366. doi: 10.1097/ JCN.0000000000000259.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Avaliação do debriefing estruturado como estratégia pedagógica em enfermagem de saúde familiar Evaluation of structured debriefing as a pedagogical strategy in family health nursing Evaluación del debriefing estructurado como estrategia pedagógica en la enfermería de salud familiar

Margarida Alexandra Nunes Carramanho Gomes Martins Moreira da Silva1 https://orcid.org/0000-0003-0031-271X Maria Teresa de Oliveira Soares Tanqueiro1 https://orcid.org/0000-0003-1606-7464 Cristina Maria Figueira Veríssimo1 https://orcid.org/0000-0002-8836-2828 Marília Maria Andrade Marques Conceição Neves1 https://orcid.org/0000-0001-6087-1869 Clarinda Maria Prazeres Ferreira Silva da Rocha Cruzeiro1 https://orcid.org/0000-0003-2926-8804 Verónica Dias Coutinho1 https://orcid.org/0000-0001-8073-4562

1 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo

Enquadramento: O impacto da simulação com debriefing estruturado como estratégia pedagógica na formação em enfermagem é hoje inquestionável, contudo, não se encontraram referências à utilização desta estratégia no ensino de enfermagem em saúde familiar. Objetivo: Avaliar o debriefing estruturado associado à simulação em consultas de enfermagem à família como estratégia pedagógica. Metodologia: Estudo quantitativo, descritivo e transversal. Amostra de 169 estudantes, 2º ano, do Curso de Licenciatura em Enfermagem. Aplicada a Escala de Avaliação do Debriefing Associado à Simulação (EADaS), em aula de prática laboratorial. Resultados: A escala revela média global de 4,25 (DP = 0,400) mínimo 3,03 e máximo 5,00. Verifica-se média mais elevada (M = 4,58; DP = 0,462) na Dimensão Valor Afetivo e mais baixa (M = 3,87; DP = 0,621) na Dimensão Valor Psicossocial. A Dimensão Valor Cognitivo apresenta M = 4,35 pontos e DP = 0,435. Conclusão: O debriefing estruturado associado à simulação, revelou-se uma estratégia pedagógica adequada à aquisição e desenvolvimento de competências dos estudantes em enfermagem de saúde familiar, facilitando a aprendizagem crítica e reflexiva essencial para intervir na família, devendo implementar-se nesta área. Palavras-chave: debriefing; simulação; enfermagem familiar

Abstract

Background: The impact of simulation with structured debriefing as a pedagogical strategy in nursing education is unquestionable today. However, no references were found regarding the use of this strategy in family health nursing education. Objective: To evaluate structured debriefing associated with simulation as a pedagogical strategy in family nursing consultations. Methodology: A quantitative cross-sectional descriptive study was conducted with a sample of 169 students attending the 2nd year of the Bachelor’s Degree in Nursing. The Simulation Debriefing Assessment Scale (Escala de Avaliação do Debriefing Associado à Simulação - EADaS) was applied in laboratory classes. Results: The scale had an overall mean score of 4.25 (SD = 0.400), with a minimum of 3.03 and a maximum of 5.00. The highest mean scores (M = 4.58; SD = 0.462) were found in the Affective Value Dimension and the lowest mean scores (M = 3.87; SD = 0.621) were found in the Psychosocial Value Dimension. The Cognitive Value Dimension had M = 4.35 points and SD = 0.435. Conclusion: Structured debriefing associated with simulation proved to be a suitable pedagogical strategy for the acquisition and development of students’ competencies in family health nursing, facilitating critical and reflexive learning that is essential to intervene within the family and should, therefore, be implemented in this area. Keywords: debriefing; simulation; family nursing

Resumen

Autor de correspondência: Margarida Alexandra Nunes Carramanho Gomes Martins Moreira da Silva Email: margarida@esenfc.pt

Recebido: 06.11.19 Aceite: 13.01.20

Marco contextual: El impacto de la simulación con debriefing estructurado como estrategia pedagógica en la formación en enfermería es incuestionable hoy en día. Sin embargo, no se encontraron referencias al uso de esta estrategia en la enseñanza de la enfermería de salud familiar. Objetivo: Evaluar el debriefing estructurado asociado a la simulación en las consultas de enfermería familiar como estrategia pedagógica. Metodología: Estudio cuantitativo, descriptivo y transversal. Muestra de 169 estudiantes de 2.º año del Grado de Enfermería. Se aplicó la Escala de Evaluación del Debriefing Asociado a la Simulación (Escala de Avaliação do Debriefing Associado à Simulação - EADaS) en las prácticas de laboratorio. Resultados: La escala muestra una media global de 4,25 (DE = 0,400), mínimo de 3,03 y máximo de 5,00. La media más alta (M = 4,58; DE = 0,462) se encuentra en la Dimensión del Valor Afectivo y la más baja (M = 3,87; DE = 0,621) en la Dimensión del Valor Psicosocial. La Dimensión del Valor Cognitivo tiene M = 4,35 puntos y DE = 0,435. Conclusión: El debriefing asociado a la simulación demostró ser una estrategia pedagógica adecuada para la adquisición y el desarrollo de competencias de los estudiantes en enfermería de salud familiar, pues facilita el aprendizaje crítico y reflexivo esencial para intervenir en la familia, por lo que se debería poner en práctica en esta área. Palabras clave: debriefing; simulación; enfermería de la familia Como citar este artigo: Silva, M. A. N., Tanqueiro, M. T. O., Veríssimo, C. M. F., Neves, M. M. A., Cruzeiro, C. M. P., & Coutinho, V. D. (2020). Avaliação do debriefing estruturado como estratégia pedagógica em enfermagem de saúde familiar. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19081. doi:10.12707/RIV19081

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19081 DOI: 10.12707/RIV19081

pp. 1 - 8


Silva, M. A. N. et al.

Introdução Os cuidados à família têm acompanhado o desenvolvimento da enfermagem enquanto profissão e disciplina do conhecimento, sendo hoje notável a responsabilidade exigida aos enfermeiros no acompanhamento da saúde da família ao longo do ciclo vital (Silva, 2016). Na literatura de enfermagem de saúde familiar identificam-se dificuldades na construção das práticas clínicas dos enfermeiros relacionadas com o desfasamento entre a teoria e a prática (Figueiredo, 2009; Hanson, 2005; Martins, 2004; Santos, 2012; Segaric & Hall, 2005; Silva, 2016; Wright & Leahey, 2013). Um estudo primário, realizado na região centro de Portugal, revela que os enfermeiros percecionam divergência entre as suas competências e as exigências das orientações políticas na área da enfermagem de saúde familiar, competindo às escolas de enfermagem encontrar estratégias pedagógicas que facilitem a aquisição e desenvolvimento de competências dos estudantes nesta área (Silva, 2016). Para o desenvolvimento destas competências são fundamentais os modelos pedagógicos construtivistas, onde a aprendizagem experiencial assume um elemento central e a simulação das práticas clínicas uma estratégia com valor reconhecido (Martins, 2017). Neste sentido, pretende-se com este estudo avaliar o debriefing estruturado, associado à simulação, em consultas de enfermagem à família, como estratégia pedagógica para desenvolver competências nos estudantes de modo a dar resposta às orientações politicas em Portugal, onde se preconiza que o enfermeiro de família tenha como foco a família como um todo, ao longo do ciclo vital, e, desta forma contribuir para a aproximação do desenvolvimento teórico ao prático.

Enquadramento A importância dos cuidados de saúde centrados na família tem sido evidenciada, no desenvolvimento teórico na área de enfermagem e no estabelecimento de políticas de saúde em Portugal, sendo hoje clara a relevância do enfermeiro de família nos cuidados de saúde primários (CSP), pela implementação das unidades de saúde familiar (USF), onde o enfermeiro é considerado um elemento central das equipas multiprofissionais (Silva, Costa, & Silva, 2013). Os princípios e o enquadramento da atividade do enfermeiro de família, definidos no Decreto-Lei n.º 118/2014 de 5 de agosto, destacam a sua responsabilidade pela prestação de cuidados de enfermagem globais à família, em todas as fases da vida e em todos os contextos da comunidade, sendo claro que o enfermeiro de família “cuida da família como unidade de cuidados e presta cuidados gerais e específicos nas diferentes fases da vida do indivíduo e da família . . .” (p. 4070). Contudo, a implementação destas políticas, bem como, o desenvolvimento teórico na área da enfermagem de saúde familiar, exigem um realinhamento da formação em enfermagem para que os enfermeiros passem de um paradigma centrado no indivíduo em que a família é um

contexto, para um paradigma centrado na família como foco e unidade de cuidados (Silva, 2016). Esta mudança pode vir a colmatar as várias dificuldades na prática clínica, identificadas por diversos autores. Martins (2004) defende que alguns enfermeiros acreditam que a presença da família nos cuidados significa que o seu trabalho está a ser observado e avaliado, sentindo-se por isso ameaçados. Hanson (2005) aponta que: a enfermagem tem ainda fortes laços históricos no modelo biomédico, onde a família, é vista apenas como um contexto da pessoa e não como cliente; a maioria dos enfermeiros não tem tido formação sobre enfermagem de saúde familiar, continuando a orientar as suas práticas com base num padrão de enfoque individual e os enfermeiros acreditam que família e a enfermagem de saúde familiar fazem parte do senso comum e, por esta razão, não necessitam de formação. Silva (2016) defende que a produção dos cuidados de enfermagem à família nos CSP está fortemente relacionada com os processos identitários dos enfermeiros, onde se inclui a formação que possuem, mais orientada para a família ou para a pessoa. Neste sentido, tem sido preocupação dos docentes da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra a utilização de estratégias pedagógicas centradas no estudante e no desenvolvimento das suas competências globais, sendo prática dos docentes na Unidade Curricular de Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar, do 2º Ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem, o uso da simulação com debriefing estruturado, quando são desenvolvidos conteúdos de enfermagem na área da saúde familiar, nomeadamente, em consultas de enfermagem à família, onde o referido conteúdo é transversal à componente teórica, teórico-prática e prática laboratorial. Os modelos curriculares centrados no estudante considerando-o como agente ativo na sua própria aprendizagem, onde o professor passa a ser um facilitador do desenvolvimento de competências, remete-nos para conceitos que definem a competência como o saber mobilizador de recursos, de conhecimentos e de capacidades para situações complexas da prática diária, exigindo ao estudante pensamento crítico, autonomia, criatividade e capacidade de adaptação (Alarcão, 2001; Le Boterf, 1997; Perrenoud, 2001). As vantagens de substituir métodos de aprendizagem passivos pela aprendizagem experiencial, são hoje reconhecidas, sendo neste grupo que se integra a simulação (Martins, 2017), estratégia pedagógica, que utiliza uma situação ou ambiente criado para permitir que os formandos experienciem uma representação de um acontecimento real com o objetivo de praticar, aprender, avaliar, testar ou entender sistemas ou ações humanas (Costa, Medeiros, Martins, & Coutinho, 2019). A simulação permite a tomada de decisão, onde os formandos consolidam os saberes e desenvolvem um conjunto de competências que favorecem o seu desenvolvimento técnico, relacional e ético (Martins, 2009). Constitui-se como uma estratégia pedagógica importante no ensino em enfermagem em todos os níveis de formação, incluindo a formação ao longo da vida (formação permanente). Por outro lado, o impacto da simulação é também reconhe-

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Silva, M. A. N. et al.

cido na satisfação dos formandos (Martins, 2017), o que contribui para a qualidade do ensino. É uma estratégia pedagógica ativa, que: ajuda a consolidar conhecimentos e confere-lhes valor, desenvolve habilidades técnicas e relacionais, ajuda a criar regras e hábitos para pensar e refletir e contribui para o desenvolvimento de profissionais globalmente competentes, fazendo-o em ambiente seguro para o estudante, para o docente e para a pessoa e família alvos dos cuidados. (Martins, 2017, p.157) A utilização do debriefing após a simulação constitui uma forma estruturada de conduzir os formandos na reflexão sobre e para a ação, ajudando-os, não só a consolidar saberes, mas também a mudar comportamentos, através da reflexão sobre o que fizeram, quando fizeram, como fizeram, porque fizeram e como podem melhorar (Coutinho, Martins, & Pereira, 2014). Contudo, os mesmos autores apontam a pouca evidência de resultados associados à prática de debriefing e não foram encontrados estudos desta prática pedagógica no desenvolvimento de competências na área de enfermagem de saúde familiar.

Questão de investigação O debriefing estruturado associado à simulação em consultas de enfermagem à família é uma estratégia adequada para o desenvolvimento de competências dos estudantes?

Metodologia Realizou-se um estudo quantitativo, descritivo e transversal numa amostra não probabilística por conveniência, constituída por 169 estudantes nas aulas de prática laboratorial, da Unidade Curricular de Enfermagem Comunitária e Familiar, do 2º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Constituíram critérios de inclusão a idade superior a 18 anos e a presença obrigatória na aula da componente prática laboratorial. A recolha de dados foi efetuada durante o mês de janeiro de 2019. Foi solicitada autorização à Presidente da Escola e parecer à Comissão de Ética da Unidade Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Parecer nº 542/11-2018). Os participantes assinaram o consentimento informado onde foram garantidos a voluntariedade, anonimato e confidencialidade, a inexistência de contrapartida pela participação ou não participação no estudo e a ausência de qualquer relação com a avaliação da unidade curricular. A aplicação do questionário realizou-se no final de uma aula prática laboratorial, com duração de 2 horas, onde foram desenvolvidos cenários de simulação e respetivos debriefings, tendo participado os estudantes que estavam presentes na referida aula e que aceitaram participar no estudo. O instrumento de colheita de dados utilizado foi um questionário com duas questões de caracterização demográfica (idade e sexo), e a Escala de Avaliação do Debrie-

fing Associado à Simulação (EADaS), de Coutinho et al. (2014), que avalia o impacto do debriefing estruturado nos estudantes, associado a práticas simuladas. A escala é composta por 34 itens com resposta tipo Likert com cinco hipóteses de opção que vão desde discordo completamente ao concordo completamente. Possui três dimensões: Dimensão Valor Psicossocial (13 itens), Dimensão Valor Cognitivo (9 itens) e Dimensão Valor Afetivo (12 itens). Os valores de Alpha de Cronbach, são valores muito bons para o global da escala (0,899) e para cada uma das suas dimensões: 0,884 para a Dimensão Valor Psicossocial; 0,859 para a Dimensão Valor Cognitivo; e 0,889 para a Dimensão Valor Afetivo. No presente estudo, a escala apresentou valores de Alpha de Cronbach também muito bons obtendo-se para a escala total 0,91, na Dimensão Valor Afetivo 0,87, na Dimensão Valor Cognitivo 0,84 e na Dimensão Valor Psicossocial 0,90. Os dados foram analisados em IBM SPSS Statistics, versão 24.0. A experiência clínica simulada nas aulas práticas laboratoriais decorreu no centro de simulação da escola, onde foi criado um cenário para a primeira consulta a uma família, casal heterossexual, numa unidade de saúde familiar. O cenário teve como objetivo: desenvolver a consulta de enfermagem, orientada pelo Modelo de Avaliação de Calgary e pelos programas nacionais de saúde. A simulação desenvolveu-se durante 20 minutos, seguido de 40 minutos para o debriefing. Após apresentação dos objetivos da simulação a todo o grupo de estudantes (15 por turma), expôs-se o cenário a três estudantes que voluntariamente se disponibilizaram para realizar a mesma, sendo dois estudantes o casal e um estudante o enfermeiro. Os estudantes que representaram o casal foram instruídos e treinados para saber como agir no decorrer do cenário. O estudante que representou o papel de enfermeiro não teve conhecimento prévio do cenário. O restante grupo de 12 estudantes teve conhecimento do cenário e observou a simulação (numa sala espelhada), registando as intervenções efetuadas e não efetuadas numa grelha de observação estruturada e fornecida pela docente. A grelha de observação foi construída pelas autoras, de acordo com o Modelo de Avaliação de Calgary, conteúdos já abordados anteriormente nas aulas teóricas e aplicado em casos clínicos nas aulas teórico práticas. No final da simulação os três estudantes, que simularam, fizeram a apreciação geral da experiência clínica simulada e seguidamente o grupo de observadores fez um balanço relativo às intervenções corretamente desenvolvidas, com reforço positivo. O estudante, que concretizou o cenário como enfermeiro, fez um balanço relativo às intervenções a melhorar e o que faria diferente no futuro, com respetiva justificação. Finalmente, o docente referiu os pontos-chave relativos ao objetivo da experiência clínica simulada, dando sempre reforço positivo. Para a aula esperavam-se os seguintes resultados: Que os estudantes desenvolvessem uma consulta de enfermagem, de acordo com os programas nacionais de saúde; utilizassem o Modelo de Avaliação e Intervenção de Calgary no desenvolvimento da consulta; distinguissem as fases do desenvolvimento da consulta; estabelecessem um

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Silva, M. A. N. et al.

relacionamento adequado com a família; demonstrassem conhecimento sobre o modelo teórico; selecionassem a informação a colher durante a entrevista integrando o modelo teórico; utilizassem instrumentos que permitam a realização da avaliação familiar; interpretassem a informação recolhida; organizassem a informação recolhida; registassem a informação colhida e realizassem a gestão do tempo de consulta.

Resultados Os participantes apresentavam uma média de idades de 20,38 anos, sendo a idade mínima 18 anos e máxima 37

anos, desvio padrão 2,97 e mediana 19,0; 81% (136) era do sexo feminino e 19% (32) do sexo masculino e um caso estava omisso. O número total de participantes foi 169, contudo, nas tabelas seguintes, os diferentes valores de N referem-se ao número total de respostas ao item. Na Tabela 1 verifica-se que a média global da escala foi de 4,25 com desvio padrão de 0,400, mínimo 3,03 e máximo 5,00. A média mais elevada verifica-se na Dimensão Valor Afetivo (4,58) com desvio padrão de 0,462. A média mais baixa foi na Dimensão Valor Psicossocial (3,87) sendo também nesta dimensão que se apresenta o valor de desvio padrão mais elevado (0,621). Na Dimensão Valor Cognitivo o valor médio é de 4,35 pontos e o desvio padrão de 0,435 pontos.

Tabela 1 Valores da média de cada dimensão da EADaS Dimensão

N

Mín

Máx

M

DP

Valor Afetivo

165

3,08

5,00

4,58

0,462

Valor Cognitivo

164

2,44

5,00

4,35

0,435

Valor Psicossocial

164

2,00

5,00

3,87

0,621

Global

157

3,03

5,00

4,25

0,400

Nota. N = Número da amostra; M = Média; DP = Desvio padrão; EADaS = Escala de Avaliação do Debriefing Associado à Simulação.

Na Tabela 2, na Dimensão Valor Psicossocial, apresentam-se os valores mais baixos ainda que todas as médias sejam superiores a 3 pontos, isto é, superiores ao ponto médio da escala. Nesta dimensão, o valor da média varia entre 3,31, no item 17 – “Desenvolver competências de liderança” e 4,33 no item 33 – “Eu sentir que o professor tem interesse genuíno no meu desenvolvimento profissional”. Com pontuações iguais ou superiores a 4 pontos estão também os itens: 22 – “Reforçar a minha iniciativa em situações futuras” (4,02); 23 – “Desenvolver a relação de ajuda” (4,15); 19 – “Aumentar o potencial de trabalho em equipa” (4,20); 26 – “Identificar dificuldades na minha atuação” (4,21) e 25 – “Reforçar a minha autonomia para atuar como futuro enfermeiro” (4,28). Nesta Dimensão Valor Psicossocial, os valores mais elevados (superiores a 4 pontos), revelam que os estudantes percecionam a técnica de debriefing como uma mais-valia para o seu futuro profissional, nomeadamente: por aumentar o potencial de trabalho em equipa, reforçar a iniciativa em situações futuras, desenvolver a relação de ajuda, reforçar a autonomia como futuros enfermeiros, identificar dificuldades na atuação, e sentir que o professor tem interesse genuíno no desenvolvimento profissional do estudante. Na Dimensão Valor Cognitivo, as pontuações da média situam-se acima dos 4 pontos verificando-se entre 4,20, no item 6 – “Refletir sobre as minhas competências” e 4,56 no item 3 – “Aprender mais”. Com média de 4,49

encontra-se o item 12 – “Identificar aspetos que devo melhorar em atuações futuras”, seguido do item 4 – “Me focar nos aspetos importantes da atuação” (4,43); 13 – “Desenvolver competências para a tomada de decisões acertadas” (4,38); os itens 7 – “Identificar prioridades na atuação” (4,33). Os itens 1 – “Estruturar o meu pensamento” e 8 – “Melhor identificar os recursos a utilizar na atuação” pontuaram a mesma média (4,24) pontos. Nesta dimensão, os valores analisados revelam que a estratégia pedagógica proporciona o desenvolvimento do raciocino clínico, na, sobre e para a ação concreta da prática clínica, o que facilita a aprendizagem numa atuação futura. Na Dimensão Valor Afetivo, onde os itens foram invertidos para a análise estatística, destacaram-se os itens com valor igual ou superior a 4,5 pontos: 24 – “Eu sentir que foi uma perda de tempo”, (4,93 pontos); 20 – “Eu me sentir desrespeitado” (4,86 pontos); 14 – “Criar conflitos no grupo” (4,80 pontos); 15 – “Não querer participar em mais nenhuma simulação” (4,76 pontos); 9 – “Me humilhar frente aos outros” (4,72 pontos); 18 – “Eu me sentir incompreendido” (4,64 pontos); 34 – “Baralhar as minhas ideias a respeito da atuação” (4,56 pontos) e o item 2 – “Me envergonhar frente aos colegas pelos meus erros” (4,51 pontos). Nesta dimensão, o item pontuado com menor valor foi: 5 – “Me deixar muito ansioso/stressado” (3,98). As elevadas pontuações que se verificam revelam também que o debriefing é uma técnica importante no desenvolvimento afetivo do estudante.

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Silva, M. A. N. et al.

Tabela 2 Valores descritivos da EADaS Dimensão

N

M

DP

Min

Max

Dimensão Valor Psicossocial

164

3,87

0,621

2,00

5,00

16 - Aumentar a minha autoconfiança

168

3,58

0,993

1,00

5,00

17 - Desenvolver competências de liderança

169

3,31

0,994

1,00

5,00

19 - Aumentar o potencial de trabalho em equipa

168

4,20

0,719

2,00

5,00

21 - Eu me sentir realizado

167

3,45

0,948

1,00

5,00

22 - Reforçar a minha iniciativa em situações futuras

168

4,02

0,844

1,00

5,00

23 - Desenvolver a relação de ajuda

168

4,15

0,739

1,00

5,00

25 - Reforçar a minha autonomia para atuar como futuro enfermeiro

168

4,28

0,781

2,00

5,00

26 - Identificar dificuldades na minha atuação

168

4,21

0,928

1,00

5,00

27 - Promover a autoconsciência (Conhecer as próprias emoções)

168

3,98

0,925

1,00

5,00

28 - Eu me sentir no centro do processo formativo

167

3,33

1,14

1,00

5,00

30 - Melhorar a minha capacidade de gerir emoções

168

3,64

1,03

1,00

5,00

32 - Eu sentir orgulho por ser capaz de executar muitas intervenções corretamente

167

3,69

0,981

1,00

5,00

33 - Eu sentir que o professor tem interesse genuíno no meu desenvolvimento profissional

168

4,33

0,730

2,00

5,00

Dimensão Valor Cognitivo

164

4,35

0,436

2,44

5,00

1 - Estruturar o meu pensamento

169

4,24

0,622

3,00

5,00

3 - Aprender mais

169

4,56

0,554

3,00

5,00

4 - Me focar nos aspetos importantes da atuação

168

4,43

0,662

1,00

5,00

6 - Refletir sobre as minhas competências

168

4,20

0,736

1,00

5,00

7 - Identificar prioridades na atuação

169

4,33

0,634

1,00

5,00

8 - Melhor identificar os recursos a utilizar na atuação

168

4,24

0,694

1,00

5,00

10 - Aprofundar conhecimentos específicos relacionados com a atuação

168

4,22

0,669

1,00

5,00

12 - Identificar aspetos que devo melhorar em atuações futuras

168

4,49

0,675

1,00

5,00

13 - Desenvolver competências para a tomada de decisões acertadas

169

4,38

0,586

3,00

5,00

Dimensão Valor Afetivo

165

4,57

0,462

3,08

5,00

2 - Me envergonhar frente aos colegas pelos meus erros

169

4,51

0,832

1,00

5,00

5 - Me deixar muito ansioso/stressado

168

3,98

1,00

1,00

5,00

9 - Me humilhar frente aos outros

168

4,72

0,647

2,00

5,00

11 - Me deixar em pânico só de pensar em ter de atuar de novo numa situação semelhante

169

4,43

0,840

1,00

5,00

14 - Criar conflitos no grupo

169

4,80

0,580

1,00

5,00

15 - Não querer participar em mais nenhuma simulação

169

4,76

0,603

1,00

5,00

18 - Eu me sentir incompreendido

169

4,64

0,686

1,00

5,00

20 - Eu me sentir desrespeitado

168

4,86

0,384

3,00

5,00

24 - Eu sentir que foi uma perda de tempo

168

4,93

0,281

3,00

5,00

29 - Eu ter medo de atuar no futuro em situações semelhantes

168

4,33

0,844

2,00

5,00

31 - Bloquear o meu raciocínio

167

4,31

0,812

2,00

5,00

34 - Baralhar as minhas ideias a respeito da atuação

168

4,56

0,764

1,00

5,00

Total

157

4,25

0,400

3,03

5,00

Nota. N = Número da amostra; M = Média; DP = Desvio padrão; EADaS = Escala de Avaliação do Debriefing Associado à Simulação.

Discussão A formação em enfermagem exige o desenvolvimento de competências para desempenhar um papel ativo em prol da qualidade e segurança dos cuidados (Valenzuela-Suazo,

2016). Estudos relacionados com o debriefing estruturado no ensino de enfermagem apontam um impacto muito positivo no desenvolvimento de competências, dos estudantes (Coutinho et al., 2014; Coutinho, Martins, & Pereira, 2016; Coutinho, Martins, & Pereira, 2017),

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Silva, M. A. N. et al.

contudo, estes estudos desenvolveram-se no âmbito da enfermagem médico-cirúrgica. Com os resultados obtidos através da aplicação da escala para avaliação do impacto do debriefing nas consultas de enfermagem à família, verificou-se que esta estratégia é também adequada na área da enfermagem de saúde familiar e que a sua utilização contribui para a melhoria das práticas pedagógicas, o que se refletirá na maior qualidade na prestação de cuidados de enfermagem à família. Na Dimensão Valor Psicossocial, evidenciou-se que os estudantes percecionam a técnica de debriefing, associada à simulação, como uma mais-valia para o seu futuro profissional. Este facto é corroborado também noutros estudos (Coutinho et al., 2014; Coutinho et al., 2016; Coutinho et al., 2017), onde à semelhança do presente estudo a estratégia pedagógica demonstra um melhor desempenho e desenvolvimento de competências no que concerne ao trabalho em equipa, destacando-se também a proximidade dos estudantes e docente como facilitador do desempenho dos estudantes. Este facto aproxima-se do que se encontra no sentir dos estudantes, relativamente à perceção que têm do interesse genuíno do professor face ao seu desenvolvimento profissional. Na formação com foco na reflexão sobre a prática clínica o professor não só ensina, como também estimula o estudante a tomar decisões, a fazer observações, a perceber relações e a trabalhar com indagações, de forma a promover competências profissionais, mas também atitudes que futuramente conduzam à aquisição de poderes para agir em benefício da sociedade (Valenzuela-Suazo, 2016). Esta constatação evidencia o reforço da autonomia para atuar como futuro enfermeiro, bem como, o ambiente criado na aula que permite que o estudante identifique as suas dificuldades na atuação e as consiga ultrapassar, uma vez que é ele o agente ativo no seu próprio desenvolvimento. Contudo, o facto de esta estratégia exigir aos estudantes serem eles próprios o centro do processo formativo implica que tenham maior iniciativa, que tenham maior capacidade de autoconsciência e de gestão de emoções, o que não tem sido ao longo do seu processo de ensino uma conduta constante, podendo constituir a justificação dos valores mais baixos encontrados nesta dimensão, relativamente às dimensões Valor Cognitivo e Valor Afetivo. Neste sentido, é importante que no início da simulação o docente informe os estudantes sobre: o ambiente da simulação, objetivos da simulação, possibilidades de ajuda e ou intervenções de outros durante a execução do cenário descrição do caso e, ainda, a possibilidade de manipulação prévia dos equipamentos disponíveis no cenário (Costa et al., 2019). Já na Dimensão Valor Afetivo, onde a pontuação da escala se mostrou mais elevada, constata-se a importância do ambiente criado pelo docente e da relação estabelecida com os estudantes, e entre eles, possibilitando um ambiente motivador e potenciador da aprendizagem que permite também melhorar o desempenho, fomentar o trabalho em equipa e aumentar a qualidade do desempenho na prática clínica (Valenzuela-Suazo, 2016). Este facto reforça os resultados encontrados noutros estudos (Coutinho et al., 2014; Coutinho et al., 2016; Coutinho et al., 2017),

onde os estudantes percecionam o debriefing estruturado como um método que lhes proporciona maior motivação e interesse. Porém, para que aconteça é necessário que o formador tenha perícia na estratégia de debriefing, de modo a facilitar a aprendizagem num ambiente onde se promova a segurança, confiança e confidencialidade ao formando (Costa et al., 2019). A organização da prática clínica simulada, por objetivos que o estudante conhece à partida, e a utilização do debriefing estruturado e bem definido, com a utilização de reforços positivos face às atitudes e comportamentos dos estudantes, permite-lhes a reflexão sobre a ação e para a ação, facilitando a transferência da aprendizagem para situações e contextos futuros (Martins, 2017), tornando-os agentes ativos da sua aprendizagem. Na Dimensão Valor Cognitivo, evidenciou-se também que a estratégia pedagógica é muito apropriada no desenvolvimento do raciocínio clínico, sobre e para a ação concreta da prática clínica, o que facilita a aprendizagem numa atuação futura. A perceção que os estudantes demonstraram ao sentir que aprendem mais, que conseguem através da estratégia identificar os aspetos a melhorar, que conseguem focar-se nos aspetos importantes da atuação, que desenvolvem competências para a tomada de decisão acertada, identificando as prioridades na atuação, reforça o que noutros estudos, com outros cenários e com outros objetivos, se concluiu que a utilização do debriefing estruturado após a simulação, conduz os estudantes à reflexão sobre a ação, ajudando-os a consolidar saberes e a mudar comportamentos (Coutinho et al., 2014). A autorreflexão é um instrumento de autonomia que fomenta a transição entre a prática baseada na racionalidade técnica e a prática reflexiva que conduz à modificação de comportamentos (Coutinho et al., 2017). É essencial uma vez que para a qualidade das práticas é necessário que os enfermeiros possuam uma atitude crítica e reflexiva perante a realidade clínica, o que permitirá construí-la e transformá-la (Valenzuela-Suazo, 2016). Este estudo revela que a utilização do debriefing estruturado após a simulação é uma estratégia muito adequada também para a aprendizagem de capacidades para interagir com a família, onde é necessária uma intervenção sistémica e orientada para o cuidado ao longo do ciclo vital. Contudo, o estudo apresenta como limitação o facto de não haver um grupo de controlo o que impossibilitou comparar o método tradicional com a estratégia pedagógica utilizada, assim como o recurso a uma amostra não probabilística. Outra limitação encontrada foi o facto de alguns questionários apresentarem itens não respondidos o que levou a que os valores de N fossem diferentes nesses itens, podendo dificultar a análise dos resultados.

Conclusão Pode concluir-se que a simulação com debriefing estruturado no ensino de enfermagem de saúde familiar é uma estratégia adequada e que à semelhança dos resultados já conhecidos sobre o desenvolvimento de competências dos estudantes, na simulação de alta e média definição,

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Silva, M. A. N. et al.

já estudadas, permite o desenvolvimento de competências afetivas, cognitivas e psicossociais do estudante. Acredita-se que a utilização desta estratégia pedagógica na formação, na área da enfermagem de saúde familiar, poderá contribuir para a capacitação dos futuros enfermeiros e diminuir o desfasamento entre as orientações políticas e as práticas clínicas. Neste contexto a estratégia revela-se também importante na formação avançada de enfermeiros na área da saúde familiar, onde é necessária a análise das ações e soluções para que se produza mudança nas práticas dirigidas à família enquanto foco de cuidados. Sugere-se por isso a utilização da simulação com debriefing estruturado na formação em enfermagem com vista à capacitação dos estudantes e profissionais para o desenvolvimento de práticas clínicas centradas na família, ao longo do ciclo vital. A investigação sobre práticas pedagógicas deve ser uma preocupação do docente, pelo que se sugere também a realização de outros estudos na área da formação em saúde familiar. Contribuição de autores Conceptualização: Silva, M., Tanqueiro, M., Verissimo, C., & Coutinho, V. Tratamento de dados: Verissimo, C., & Coutinho, V. Metodologia: Silva, M., Tanqueiro, M., Verissimo, C., & Coutinho, V. Redação - preparação do rascunho original: Silva, M., Tanqueiro, M., Verissimo, C., Neves, M., & Coutinho, V. Redação - revisão e edição: Silva, M., Tanqueiro, M., Verissimo, C., Neves, M., Cruzeiro, C., & Coutinho, V. Referências bibliográficas Alarcão, I. (2001). Formação reflexiva. Revista de Enfermagem Referência, 1(6), 53 59. Recuperado de https://rr.esenfc.pt/rr/index. php?module=rr&target=publicationDetails&pesquisa=&id_artigo=2076&id_revista=5&id_edicao=21 Costa, R. R., Medeiros, S. M., Martins, J. C., & Coutinho, V. R. (2019). Percepções de estudantes de enfermagem acerca das dimensões estruturais da simulação clínica. Scientia Medica, 29(1), e32972. Doi:10.15448/1980-6108.2019.1.32972 Coutinho V. R., Martins, J. C., & Pereira, F. (2014). Construção e validação da Escala de Avaliação do Debriefing associado à Simulação (EADaS). Revista de Enfermagem Referência, 4(2), 41-50. doi: 10.12707/RIII1392 Coutinho, V. R., Martins, J. C., & Pereira, F. (2016). Structured debriefing in nursing simulation: Student`s perceptions. Journal

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Educação permanente na rede de atenção às mulheres em situação de violência

Permanent education in the health care network for women in situations of violence Educación continua en la red de atención a mujeres en situación de violencia Marli Aparecida Rocha de Souza1 https://orcid.org/0000-0003-3032-9619 Aida Maris Peres1 https://orcid.org/0000-0003-2913-2851 Terezinha Maria Mafioletti1 https://orcid.org/0000-0002-6783-6027

Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil 1

Resumo Enquadramento: A educação permanente em saúde é uma estratégia para transformar a realidade quotidiana dos profissionais por ações educativas. Procurou-se a sua aplicação na prática diária dos que realizam atendimento à mulher em situação de violência. Objetivo: Identificar desafios para capacitação e desenvolvimento dos profissionais que atuam numa rede intersetorial de atenção às mulheres em situação de violência. Metodologia: Estudo qualitativo, realizada por meio de entrevistas semiestruturadas com 49 profissionais de uma rede intersetorial de atenção à mulher em situação de violência, entre outubro de 2016 a abril de 2017, na região Sul do Brasil. As entrevistas foram transcritas e o software IRAMUTEQ® processou análises textuais denominadas com classificação hierárquica descendente, similitude e nuvem de palavras. Resultados: Identificaram-se os desafios articulação em rede, formação profissional, comunicação intersetorial e interface entre serviços de saúde, social e educação. Conclusão: Educação permanente em saúde foi evidenciada como uma estratégia eficaz para a consolidação de avanços na rede intersetorial. Palavras-chave: violência contra a mulher; colaboração intersetorial; educação permanente; capacitação em serviço Abstract Background: Permanent health education is a strategy to transform the daily reality of professionals through educational actions. This strategy was applied in the daily practice of the professionals who provide care to women in situations of violence. Objective: To identify challenges in the training and development of the professionals who work in an intersectoral health care network for women in situations of violence. Methodology: A qualitative study was conducted using semi-structured interviews to 49 professionals who work in an intersectoral health care network for women in situations of violence, between October 2016 and April 2017, in the southern region of Brazil. The interviews were transcribed and processed using IRAMUTEQ® software for data analysis. Descending hierarchical classification, similarity analysis, and word clouds were used. Results: The following challenges were identified: networking, vocational training, intersectoral communication, and interface between health, social, and education services. Conclusion: Permanent health education proved to be an effective strategy for consolidating advances in the intersectoral network. Keywords: violence against women; intersectoral collaboration; permanent education; inservice training

Autor de correspondência: Marli Aparecida Rocha de Souza Email: marlirochasouza2@gmail.com

Recebido: 26.12.19 Aceite: 15.04.20

Resumen Marco contextual: La educación continua en la salud es una estrategia para transformar la realidad cotidiana de los profesionales mediante acciones educativas. Su aplicación se buscó en la práctica diaria de quienes atienden a las mujeres en situación de violencia. Objetivo: Identificar los desafíos para la capacitación y el desarrollo de los profesionales que trabajan en una red intersectorial de atención a las mujeres en situación de violencia. Metodología: Investigación cualitativa, realizada mediante entrevistas semiestructuradas con 49 profesionales de una red intersectorial de atención a mujeres en situación de violencia, entre octubre de 2016 y abril de 2017, en la región meridional de Brasil. Las entrevistas se transcribieron y el software IRAMUTEQ® procesó los análisis textuales llamados clasificación jerárquica descendente, similitud y nube de palabras. Resultados: Se identificaron los desafíos articulación en red, formación profesional, comunicación intersectorial e interfaz entre servicios sanitarios, social y educación. Conclusión: Se destacó la educación continua en la salud como una estrategia eficaz para consolidar los avances en la red intersectorial. Palabras clave: violencia contra la mujer; colaboración; intersectorial; educación permanente; capacitación en servicio

Como citar este artigo: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. (2020). Educação permanente na rede de atenção às mulheres em situação de violência. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e20003. doi:10.12707/RV20003

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Introdução As discussões sobre violências de género no Brasil são consideradas um foco de luta entre as feministas, o que permitiu a ampliação das discussões nos diversos setores e a criação de condições necessárias para sua legitimidade e amplitude nas políticas públicas e posterior resposta do Estado (Bandeira, 2014). A violência contra as mulheres (VCM) é entendida na sua dimensão, com a inclusão do género, historicidade, questões políticas e culturais nas relações entre homens e mulheres (Barufaldi et al., 2017; Winters, Heidemann, Maia, & Durand, 2018). Caracterizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um fenómeno que irá atingir até um terço das mulheres em algum momento, a violência torna-se um problema de saúde pública global, onde metade destas mulheres sofre algum tipo de lesão física. As mortes de mulheres por agressão têm enorme relevância social e epidemiológica, por serem motivadas, na sua maioria, por razões de género e cometidas por parceiros íntimos ou ex-parceiros (Barufaldi et al., 2017), considerada uma grande incidência no total de homicídios de mulheres no mundo (Domínguez Fernández, Martínez Silva, Vázquez-Portomeñe, & Rodríguez Calvo, 2017). Neste contexto, a implantação de processos educativos com foco na transformação profissional e organização da atenção à mulher em situação de violência torna-se um recurso necessário à gestão do trabalho, e premissa presente na educação permanente, em que a transformação e organização dos serviços, resulte em melhores condições de acesso e qualidade na atenção à saúde. Em consonância, a educação permanente em saúde (EPS) apresenta nos seus objetivos, a valorização do conhecimento do trabalhador, a discussão e desenvolvimento de estratégias de atendimento com foco nas necessidades da população (Lemos & Silva, 2018). Do mesmo modo, gerar o aperfeiçoamento profissional com a qualificação das potencialidades pessoais e o desenvolvimento de competências para transformar a técnica, o conhecimento e a atitude, gera a aproximação dos serviços e a realização de uma assistência integral e efetiva (Silva, Matos, & França, 2017). No Brasil, tais estratégias são designadas pelo termo EPS, já em estudos internacionais como os de Loeffen et al. (2017) e Reis, Lopes, e Osis (2017), ações similares recebem a designação de treinamento ou programa de educação. Porém, independente do termo, o objetivo está voltado para o desenvolvimento do profissional. Contudo, a implementação de um processo educativo implica ter um olhar voltado para os profissionais que a compõem e que podem contribuir através das suas experiências e reflexões. A transformação profissional está ligada à mudança de mentalidade do individual para o coletivo e em aprendizagem contínua, não pontual. Logo, a organização não deve desconsiderar o conhecimento existente, mas direcionar e potencializar o seu desenvolvimento, as suas habilidades e competências (Senge, 2018). Na promoção de um acolhimento às mulheres em situação de violência e uma atenção voltada para o conhecimento da integralidade e interpretação das suas necessidades,

alguns programas relacionados com esta temática foram implantados no país e entre eles o Programa Mulher de Verdade (PMV). Lançado em 2002, na região Sul do Brasil e de forma concomitante à rede intersetorial de Atenção à mulher em Situação de Violência (RAMSV) e que procura garantir a atenção às mulheres em situação de violência sexual e doméstica. Para tanto, algumas ações foram realizadas como; organização dos serviços, criação de fluxos de atenção à saúde das mulheres, articulação intersetorial e interdisciplinar (Mafioletti, 2018). Ressalta-se que, com a implantação da RAMSV, estratégias inovadoras foram estabelecidas, entre elas o fluxo do atendimento à violência sexual, o que promoveu a agilidade e minimizou a rota crítica percorrida pelas mulheres na procura pela atenção imediata. Diversos foram os fatores que convergiram para o enfrentamento da violência, o que culminou numa melhor estruturação do PMV e da RAMSV de forma intersetorial, e numa maior abrangência na sua atuação. As capacitações foram consideradas estratégia de enfrentamento à VCM e intensamente difundidas na sua implementação. Neste processo, um indicador observado foi o aumento do número de notificações, esta foi considerada uma das situações que gerou premiações referentes à inovação e enfrentamento da violência contra as mulheres bem como a atuação em rede (Mafioletti, Peres, Laroca, & Fontoura, 2018). No entanto, apesar das ações voltadas para os processos educativos dos profissionais que atuam no PMV e na RAMSV, evidencia-se a necessidade do seu aprofundamento. Assim, este estudo tem como objetivo identificar os desafios na capacitação e desenvolvimento dos profissionais que atuam na rede de atenção às mulheres em situação de violência de um município do Sul do Brasil.

Enquadramento Na procura pelo enfrentamento da VCM, ações foram implantadas de forma abrangente. Uma destas estratégias é a formação da rede intersetorial que visa organizar os serviços de forma a proporcionar um atendimento resolutivo que auxilie estas mulheres para a sua saída do ciclo de violência (Santos & Freitas, 2017). Entretanto, somente a constituição de uma rede não é suficiente, sem a articulação necessária entre os serviços no direcionamento destas mulheres. Assim, um dos fatores debatidos na literatura como forma de organizar o trabalho e transformar o quotidiano profissional é a implantação da EPS nos serviços. Porém, ressalta-se a importância da participação dos profissionais, com o objetivo de gerar reflexão sobre as suas potencialidades, bem como as dificuldades apresentadas na sua prática diária (Silva et al., 2017) Ao procurar, com esta implementação, uma aprendizagem contínua, optou-se neste estudo, pela utilização do referencial teórico de Senge (2018), sobre a quinta disciplina: a arte e a prática da organização que aprende, no qual ele descreve as cinco disciplinas como ferramentas relacionadas com o processo de aprendizagem nas organizações. São elas: domínio pessoal; visão compartilhada; modelos

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mentais; aprendizagem em equipa e o pensamento sistémico. Esta última foi nomeada como a quinta disciplina por promover a visão do todo e possibilitar que as outras sejam vistas de forma integrada e sistemática. Ao serem inseridas na organização geram a participação como estratégia de aprendizagem, pois focam o indivíduo e de como as suas ações têm impacto no outro, e na organização como um todo (Senge, 2018).

Questão de investigação Quais os desafios enfrentados no que se refere à capacitação e desenvolvimento de profissionais que atuam na rede de atenção às mulheres em situação de violência?

Metodologia Neste estudo utilizou-se a abordagem qualitativa do tipo exploratória, e análise textual, ancorada nos relatos dos participantes denominados como informantes chaves (ICs), constituídos por entrevistas semiestruturadas e realizadas com participantes de um programa voltado para o atendimento às mulheres em situação de violência numa rede intersetorial. A referida rede está localizada no município de Curitiba, região Sul do Brasil e foi lançada em 2002, juntamente com o PMV (Mafioletti, 2018) e que integra serviços na área da Saúde, Bem-Estar Social, Justiça, Segurança Pública (Política de Segurança Pública; Guarda Nacional Republicana; Instituto Nacional de Medicina Legal). A abordagem à(ao) participante foi feita de forma individual para apresentação do estudo e agendamento de data, hora e local de disponibilidade das(os) participantes, que optaram pelo local de trabalho e em sala privada. Foram propostas medidas para garantir privacidade e evitar a exposição referente às suas falas perante a rede intersetorial, a qual integra. Na data marcada, o investigador apresentou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e solicitou autorização para gravação das entrevistas, realizadas com a utilização de um gravador portátil. As entrevistas serão arquivadas durante 5 anos pelo investigador principal, como garantia do sigilo das informações. Participaram nas entrevistas 49 ICs no período de outubro de 2016 a abril de 2017, com duração de 30 a 60 minutos. Os ICs foram assim denominados, por terem feito parte da implantação das políticas voltadas para esse atendimento ou atuarem com o programa ou com a rede intersetorial. Das(os) participantes, 47 eram do sexo feminino e a média de atuação no PMV ou na RAMSV foi de 1 a 15 anos (Mafioletti, 2018). Ao término das entrevistas, uma das investigadoras realizou as transcrições e confeção do corpus primário, caracterizado pelas falas dos participantes, também designadas por segmentos de textos (ST; Camargo & Justo, 2018). Após a leitura na íntegra desta primeira etapa, constituiu-se um novo corpus, foi classificado como secundário por outra investigadora. Nesta nova etapa utilizou-se somente os

relatos das(os) participantes voltados para a capacitação, treinamento, formação, qualificação, orientação, ou outro termo ligado aos processos educativos. A constituição do novo corpus deu-se na procura pela identificação da perceção do profissional que atua na atenção às mulheres em situação de violência, quanto ao atendimento vinculado ao programa e rede intersetorial. Como apoio ao processamento dos dados, utilizou-se o software IRAMUTEQ® (Interface de R pour les Analyses Multidimensionneles de Textes et de Questionnaires) e que apoia o investigador na análise, associando os resultados que emergem do processamento, em consonância com o material de pesquisa (Souza, Wall, Thuler, Lowen, & Peres, 2018). Como possibilidades de análises textuais (Camargo & Justo, 2018) citam-se: Análises lexicográficas, Especificidades e Análise Fatorial de Correspondência (AFC), Análise de similitude, Nuvem de palavras e a Classificação Hierárquica Descendente (CHD). Neste estudo foram utilizadas: Análise de Similitude, Nuvem de palavras e a CHD. Os preceitos nacionais e internacionais de pesquisa com seres humanos foram seguidos conforme as orientações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovação do Parecer da Comissão de Ética em pesquisa pela Universidade e pela Secretaria Municipal de Saúde em que o estudo foi realizado, sob o CAAE: 47647015000000102.

Resultados Após a elaboração do corpus secundário, constatou-se que 31 dos 49 ICs tiveram no relato, algum termo relacionado com os processos educativos no PMV e RAMSV. Entre os ICs, foi prevalente o sexo feminino, média de idade de 41 a 60 anos e tempo de atuação no PMV e RAMSV entre 1 a 15 anos. Todos apresentam ensino superior em áreas como Serviço Social, Direito, Enfermagem, Medicina, Odontologia, Farmácia, Psicologia, Pedagogia, Administração, Matemática, Sociologia, História e Letras. O corpus secundário, após o processamento no software IRAMUTEQ®, possibilitou a identificação das palavras que tiveram maior ocorrência entre si (Camargo & Justo, 2018). Na Figura 1 pode verificar-se a análise de similitude e na Figura 2 a nuvem de palavras. Destaque para palavras “capacitação”, “não” e “muito”, entre elas “capacitação” obteve maior destaque, constituindo nos relatos estratégia para melhorar o atendimento intersetorial e desafios na implantação nos serviços. As palavras “porque”, “gente”, “muito” e “estar”, não foram analisadas por serem consideradas anáforas, figura de linguagem para explicar uma ideia. Entre os destaques ao entorno da palavra “capacitação”, está a palavra “instituição”, citada pelos ICs sobre a necessidade de investimento nos processos educativos: “Não basta a instituição falar que tem tal missão e tal valor, precisa capacitar seus profissionais para que não haja desrespeito . . . aos direitos das pessoas” (IC43; março, 2017). A palavra “não” nas Figuras 1 e 2, estava inserida em relatos sobre o sentimento perante a capacitação, comunicação/

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informação e intersetorialidade. Tais como: “O grande problema para mim nesse trajeto da vítima é a pessoa, o profissional que não sabia informar para onde encaminhar a pessoa” (IC16; outubro, 2016). “A gente como profissional não tem muito treinamento sobre isso ou nunca teve ou se teve treinamento foram raras e faz muitos anos“ (IC41; março, 2017). Na Figura 1 e 2 destacaram-se as palavras “violência” e “ca-

pacitação”, e nos relatos estão ligadas a falas das fragilidades referentes aos processos educativos, conforme segue: “Algumas instituições que eu acompanho não estão preparadas e não se investe em formação e a questão da violência . . . as pessoas naturalizam muito” (IC48; abril, 2017). “Ocorre a violência e eu preciso dar a elas ferramentas para sair desse ciclo . . . e eu me questiono se nós estamos conseguindo oferecer estas ferramentas” (IC27; fevereiro, 2017).

Figura 1. Análise de similitude.

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Figura 2. Nuvem de palavras.

A CHD, outra forma de análise textual, está representada na Figura 3, na qual o corpus secundário foi constituído por 31 textos, respetivos às 31 entrevistas e que após o processamento se constituiram em 67 ST, com obtenção de 82,09% de aproveitamento do corpus. O conteúdo para análise foi procedente das classes representadas pelas partições no corpus durante o processamento, constituídas por palavras com frequência média entre si, diferentes entre elas por meio de

testes qui-quadrado (X2). O dendograma da Figura 3, mostra que o corpus sofreu quatro divisões, duas iniciais e em seguida mais duas. Para análise foram consideradas as palavras que apresentavam um qui-quadrado (X2) maior que 3,80, o que representa maior associação dos ST entre as classes e maior força de ligação (Camargo & Justo, 2018). A partir deste resultado, as classes foram nomeadas: 1) Capacitação como potencialidade a ser investida nos

Figura 3. Classificação Hierárquica Descendente. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20003 DOI: 10.12707/RV20003

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profissionais que atuam na rede intersetorial de atenção às mulheres em situação de violência; 2) Capacitação como um desafio vivenciado nos serviços; 3) Conhecimento deficiente quanto ao tema e de informações às mulheres; 4) A rotatividade de profissionais e o conhecimento deficiente como fragilidade no atendimento. Algumas palavras não foram analisadas por serem consideradas anáforas, na explicação das(os) participantes, ligando os relatos: Classe 1: “grande”, “dentro”, “gente”; Classe 2: “dar”, “mais”. Classe 1: Capacitação como potencialidade a ser investida nos profissionais que atuam na rede intersetorial de atenção às mulheres em situação de violência. As palavras analisadas foram “acreditar”, “instituição” e “capacitação”, relacionadas com a perceção dos participantes, na relevância de um processo de educação de forma contínua e com maior envolvimento das instituições nestes processos. Como exemplo: “Eu acredito que as instituições têm que investir muito . . . nessa capacitação porque as universidades não preparam as pessoas para isso segundo porque existe uma rede de profissionais” (IC48; abril, 2017). Classe 2: Capacitação como um desafio vivenciado nos serviços e as palavras analisadas foram; “capacitar”, “falar”, “participar”, “processo”, e estiveram ligadas com a preocupação na atuação dos profissionais que compõem a rede, na intersetorialidade e ao conhecimento dos processos vivenciados em cada serviço, o que corrobora as Figuras 1 e 2. “Seria importante ter capacitação e esclarecer a função de cada profissional na rede intersetorial . . . a notificação . . . muita gente acredita que somente assistência social preenche, mas qualquer profissional da saúde pode preencher” (IC19; novembro, 2016). “Eu acho que gente ainda não tem uma efetividade dentro da intersetorialidade apesar de falarmos muito sobre isso e ter capacitação” (IC22; dezembro, 2016). Classe 3: Conhecimento deficiente quanto ao tema e de informações às mulheres. As palavras analisadas foram: “violência”, “sensibilizar”, “estar”, “situação’, “mulher”, “conseguir”. A palavras “estar”, “sensibilizar” e “situação” estiveram vinculadas aos relatos ligados à “violência”. Ênfase aos desafios enfrentados na complexidade do fenómeno e impactada pela fragilidade no conhecimento sobre a temática na sua especificidade e falha no nível de informação transmitida às mulheres: “A comunicação e a formação está ruim tem que sensibilizar esses profissionais para que tenham empatia . . . falta trabalhar para conhecer o fluxo de atendimento o acolhimento dar valor atendimento à mulher que sofre violência” (IC16; outubro, 2016). “Pois será que é falta de conhecimento ou falta de capacitação ou estão há muito tempo na rede . . . e estão com aquele olhar viciado sobre a mesma família e não conseguem ver além daqui . . .” (IC47; abril, 2017). Classe 4. A rotatividade e o conhecimento deficiente como fragilidade no atendimento. As palavras analisadas foram: “porque”, “bem”, “acontecer”, “rotatividade”, “recurso”, “problema”, “importante”, “órgão”, “atender”, “precisar”, “serviço”. Explanado sobre como mudança e rotatividade na estrutura de gestão governamental, geração de conflitos internos e a referência na “capacitação” como ferramenta

de apoio. Para os ICs esta deve ser realizada de forma a não desconstruir conquistas. “Porque”, “importante”, “precisar”, “recursos” e “bem” estiveram ligados entre si nos ST referente à capacitação e rotatividade, bem como palavras como “órgãos” e “serviços”, ligados entre eles e ao vocábulo “rotatividade”. “Mudam muito os órgãos governamentais . . . precisa de capacitação e humanização . . . mudam muito as pessoas que trabalham no . . .” (IC18; novembro, 2016). “A gente tem muito presente no senso comum dos profissionais que atendem a população usuária é que a gente precisa de capacitação . . . não só através de cursos, mas de articulação” (IC43; março, 2017). “Fazer capacitação permanente e ampliar de uma maneira muito maior porque às vezes na reunião da rede . . . nem sempre vão todos os profissionais que atendem os casos . . .” (IC25; janeiro, 2017).

Discussão As classes foram exploradas individualmente conforme as figuras apresentadas no que diz respeito às falas dos participantes e em conexão com o referencial escolhido para este estudo. Nos relatos destacaram-se o interesse na capacitação, envolvendo os serviços com ênfase para a comunicação e para as especificidades que envolvem a temática, para os protocolos existentes e profissionais de atendimento diário. A implantação do PMV e da RAMSV teve como objetivo a garantia dos direitos humanos para as mulheres em situação de violência. E, para tanto, organizaram-se os serviços por meio do direcionamento de fluxos na atenção à saúde e diversas parcerias relacionadas com a saúde, tanto ao nível social como jurídico, com o intuito de uma promoção das questões assistenciais e de prevenção. As suas ações foram orientadas segundo a identificação dos sinais de alerta para violência, consequências físicas e psicológicas, e as informações obtidas sobre os direitos das mulheres e a atuação dos serviços disponíveis ao atendimento (Mafioletti, 2018). O profissional que atua nesta área, deve deter um olhar abrangente acerca das violências e na compreensão do seu impacto na vida das mulheres e das suas famílias, pontos necessários para a articulação entre as áreas da saúde, assistência social, assistência jurídica, e segurança do trabalho (Mafioletti, 2018). O que torna o tema VCM um grande desafio, pela construção de novas compreensões no âmbito desta assistência, na qualificação e na organização do trabalho para as práticas profissionais (Arboit et al., 2017). A desarticulação dos serviços proporciona dificuldades no acolhimento, principal obstáculo na atuação em redes de atenção (Macedo & Almeida, 2017). Neste estudo, as fragilidades na comunicação e organização dos processos, demonstram que a capacitação profissional, apesar de um dos pilares do programa, não foi avaliada como marco contínuo, o que diverge do descrito por Senge (2018), ao relatar que o processo de aprendizagem, não deve ser visto como ponto final.

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Souza, M. A. et al.

Outro ponto destacado por Senge (2018) foi a disciplina do domínio pessoal, ao referir que ao conhecer o seu contexto de inserção, o profissional eleva o seu conhecimento e utiliza-o no desenvolvimento de atividades em conexão com outros, além de si. Assim, mesmo que não aconteçam de forma imediata, as decisões poderão ser melhor definidas, pois as reflexões apoiadas pelo conhecimento geram possibilidades de melhorar o seu processo de trabalho (Senge, 2018). Portanto, a articulação na RAMSV gera crescimento e promove benefício na atenção às mulheres. A EPS tem como proposta uma ação estratégica que contribui para a qualificação e transformação das práticas de saúde, na organização das ações e dos serviços, por dar ênfase ao fortalecimento de trabalhadores e usuários (Silva et al., 2017). Ao promover um serviço no qual as necessidades da população são priorizadas, a transformação profissional reverbera nos serviços prestados à comunidade, com foco em favorecer o acolhimento e um olhar que contemple a complexidade na relação da temática género e violência (Suryavanshi et al., 2018). Estudos que investigaram experiências de coping com a VCM em forma de redes concluíram que existem sérios problemas na visão estereotipada do tema género e violência e invisibilidade deste fenómeno nos serviços de saúde (Angela & Raquel, 2018; Hassen & Vieira, 2017). A inclusão do profissional em processos educativos e a visão dos aspetos que interferem na origem e ciclo da VCM é indispensável, por estar ligada a um fenómeno sociocultural e com base numa relação de poder. Sem este conhecimento, as ferramentas dispostas para estas mulheres serão fornecidas conforme o olhar do profissional. A articulação efetiva e a gestão de processos com foco em viabilizar ferramentas para a prática diária e maior interação no atendimento, promovem a atenção com foco nas necessidades individuais. A atenção realizada além das expectativas resulta em sentimento de conforto, mesmo quando as necessidades apresentadas não são resolvidas de imediato, mas a procura pelo melhor direcionamento, gera acolhimento e satisfação (Mantler & Wolfe, 2017). Deste modo, o processo de EPS, ao ampliar o conhecimento profissional quanto ao contexto histórico destas mulheres, permite que o profissional atue na mediação, catalise e propulsione o direcionamento para o desenvolvimento das capacidades destas mulheres (Suryavanshi et al., 2018). Um atendimento articulado e a otimização da rota promove melhores condições para a conquista de autonomia e vai além de protocolos biomédicos. Constata-se a promoção de uma cultura de trabalho voltada para a setorização e para a verticalização, o que dificulta o trabalho em redes intersetoriais e contrapõe os seus princípios de integração setorial, horizontalidade, conectividade e complementaridade. Exige-se, portanto, a constituição de um processo de comunicação eficaz, promoção da agilidade nos encaminhamentos e descentralização das decisões (Arboit et al., 2017). Para que se verifique efetividade na resolução de conflitos, os domínios do modelo mental e do pensamento sistémico

são utilizados de forma concomitante. O modelo mental refere-se à utilização, pelos profissionais, de formas diferentes de agir perante uma mesma ação. Ao associar o pensamento sistémico, permeia-se a perceção por meio do diálogo, reflexões e indagações, na procura por melhores soluções para os problemas enfrentados (Senge, 2018). A fragilidade do pensamento sistémico sobre a desarticulação da rede foi evidenciada durante os relatos dos participantes. A EPS promove, por meio das práticas educativas, em articulação com os profissionais, a capacidade de comunicação e compromisso social, ao procurar o envolvimento individual das equipas e gestoras. Isto impacta a cultura e a prática do sujeito de maneira dialógica, com quebra de paradigmas como parte de um processo educativo, em prol da transformação do individual para o coletivo, na articulação entre as necessidades da população e aprimoramento da gestão, qualificando e suscitando as potencialidades pessoais (Silva et al., 2017). A visão compartilhada e aprendizagem em equipa de Senge (2018), vai ao encontro desta necessidade, na qual a missão da organização deve ser compartilhada por todos, sem desvalorizar o individual, elevada por meio de ações de transformação pessoal. Neste estudo, o compartilhamento dos objetivos do PMV e da RAMSV, a serem executados pelos profissionais, não como imposição, mas pela utilização de processos educativos geram reflexões e mudanças na prática diária. Na visão compartilhada, a missão organizacional é maior do que a prática isolada de uma ação, é o comprometimento no processo e na ação, e não somente na aceitação. Juntamente com a aprendizagem em equipa, Senge (2018) descreve que as ações tomadas de forma individual, precisam ser refletidas sobre o impacto que tiveram no todo. O foco em processos educativos deve voltar-se para a interação das pessoas na ação em conjunto. Neste estudo foi identificado o desenvolvimento da intersetorialização e de como a ação de cada serviço impacta no outro, mais especificamente na atenção às mulheres em situação de violência. O Relatório Mundial sobre Prevenção da Violência 2014 recomenda a criação de meios para capacitação dos profissionais na prevenção da violência e cita como muitos países têm implantado planos de ação nacional, políticas e leis respeitantes à violência, entre elas contra as mulheres, Revela ainda que a sua aplicação não é executada plenamente e de como o fortalecimento na colheita de dados pode revelar a verdadeira extensão do problema. Este relatório considera esta colheita como um meio importante na ampliação dos programas de prevenção, atendimento e integração. Destarte, as capacitações são fortalecidas de forma contínua pelas avaliações dos resultados (Arboit et al., 2017). Este estudo revelou que no município de Curitiba, Brasil, muitos dados foram levantados e a partir deles foi possível capacitar os profissionais para o atendimento. Porém, apesar de devidamente documentados, os relatos dos profissionais revelam que ainda existem desafios a serem superados para que o enfrentamento da VCM tenha a efetividade recomendada pela OMS.

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Conclusão Os desafios evidenciados na implementação dos processos educativos aplicados aos profissionais de uma rede intersetorial de atenção à mulher em situação de violência estão relacionados com as fragilidades apresentadas pela falta de comunicação/articulação intersetorial e setorial e falta de conhecimento dos profissionais sobre a temática género e violência, o que gera prejuízo no atendimento integral e individualizado, uma das propostas apresentadas na construção deste programa. No entanto, a melhoria dos serviços no acolhimento, notificação e promoção do atendimento e direcionamento de forma efetiva, destacou-se no discurso dos profissionais. Desta forma, apresenta-se como reflexão, e apesar dos desafios destacados pelos profissionais que atuam no PMV e na RAMSV na sua atuação diária, que EPS pode apresentar estratégias e diretrizes que podem contribuir para que os obstáculos sejam suplantados. Assim, a EPS deve ser planeada pelos gestores, com a participação dos que atuam no seu combate, na organização dos serviços, tendo em conta que conhecem as suas fragilidades e potencialidades. O referencial teórico da organização que aprende propõe ferramentas que podem auxiliar gestores na abordagem das equipas ao refletir que as mudanças acontecem não somente nas organizações, mas também nas pessoas que dela fazem parte. Por fim, e como contribuição à construção de um modelo de educação abrangente, este estudo teve foco as fragilidades apontadas e validadas por quem diariamente percebe as lacunas durante o atendimento a estas mulheres. Como fator limitante do presente estudo, aponta-se para a sua realização numa região específica que possuam um programa e uma rede já implantados. Contribuição de autores Conceptualização: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Tratamento de dados: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Análise formal: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Investigação: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Metodologia: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Administração do projeto: Peres, A. M. Software: Souza, M. A. Supervisão: Peres, A. M. Redação - análise e edição: Souza, M. A., Peres, A. M., & Mafioletti, T. M. Referências bibliográficas Arboit, J., Padoin, S. M., Vieira, L. B., Paula, C. C., Costa, M. C., & Cortes, L. F. (2017). Health care for women in situations of violence: Discoordination of network professionals. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 51(e03207). doi:10.1590/S1980220X2016013603207.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Eficácia da implementação do cuidado centrado na funcionalidade no declínio funcional: um estudo quase-experimental

Effectiveness of the implementation of function-focused care in functional decline: a quasi-experimental study Eficacia de la Implementación de los cuidados centrados en la funcionalidad en el deterioro funcional: un estudio cuasiexperimental João Paulo de Almeida Tavares 1 https://orcid.org/0000-0003-3027-7978 Joana Grácio 2 https://orcid.org/0000-0002-0882-2717 Lisa Veiga Nunes 3 https://orcid.org/0000-0001-9701-027X

Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro, Aveiro, Portugal

1

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Cirurgia Maxilo-Facial e Plástica, Coimbra, Portugal

2

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro de Responsabilidade Integrado de Psiquiatria, Coimbra, Portugal

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Resumo Enquadramento: O cuidado centrado na funcionalidade (CCF) demonstra resultados positivos na prevenção do declínio funcional (DF) das pessoas idosas hospitalizadas (PIH). Objetivo: Avaliar a eficácia da implementação do CCF em contexto hospitalar na promoção da funcionalidade pelos enfermeiros e na prevenção do DF. Metodologia: Estudo prospetivo quase-experimental com 101 PIH e 94 enfermeiros de 4 enfermarias. No grupo experimental foi implementado o CCF. As medidas avaliadas foram o CCF e DF em 3 intervalos: baseline-alta (t0), alta-follow-up (t1) e baseline-follow-up (t2). Resultados: A promoção do CCF foi de 0,46 ± 0,22. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas no CCF entre os grupos (experimental e controlo; p < 0,01; 0,52 ± 0,24 e 0,39 ± 0,19, respetivamente). Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao DF em t0 (p = 0,15), t1 (p = 0,15) ou t2 (p = 0,44). Conclusão: A prática do CCF foi baixa (46%), o que pode explicar a falta de impacto na prevenção do DF. Contudo, no grupo experimental, foram desenvolvidas mais atividades de CCF, o que sugere um impacto positivo da implementação desta filosofia. Palavras-chave: enfermagem; funcionalidade; idoso; declínio funcional; hospitalização Abstract Background: Function-focused care (FFC) has shown positive results in preventing functional decline (FD) among hospitalized older adults. Objective: To assess the effectiveness of nurses’ implementation of FFC in promoting function and preventing FD among hospitalized older adults. Methodology: Prospective quasi-experimental study with 101 hospitalized older adults and 94 nurses from 4 wards. FFC was implemented in the experimental group. FFC and FD were assessed at 3 intervals: baseline-discharge (t0), discharge-follow up (t1), and baseline-follow-up (t2). Results: The promotion of FFC was 0.46 ± 0.22. Statistically significant differences were found in FFC between groups (experimental and control; p < 0.01; 0.52 ± 0.24 and 0.39 ± 0.19, respectively). No statistically significant difference was found between the groups in FD in t0 (p = 0.15), t1 (p = 0.15), and t2 (p = 0.44). Conclusion: The implementation of FFC was low (46%), which may explain the lack of impact on FD prevention. However, more FFC activities were developed in the experimental group, which suggests a positive impact of the implementation of this philosophy. Keywords: nursing; functionality; aged; functional decline; hospitalization

Autor de correspondência: João Paulo de Almeida Tavares Email: joaoptavares@ua.pt

Recebido: 17.01.20 Aceite: 18.05.20

Resumen Marco contextual: Los cuidados centrados en la funcionalidad (CCF) muestran resultados positivos en la prevención del deterioro funcional (DF) de las personas mayores hospitalizadas (pessoas idosas hospitalizadas - PIH). Objetivo: Evaluar la eficacia de la aplicación de CCF en un entorno hospitalario para promover la funcionalidad por los enfermeros y para prevenir el DF. Metodología: Estudio cuasiexperimental prospectivo con 101 PIH y 94 enfermeros de 4 enfermerías. En el grupo experimental se implementó el CCF. Las medidas evaluadas fueron CCF y DF en 3 intervalos: punto de partida-alta (t0), alta-seguimiento (t1) y punto de partida-seguimiento (t2). Resultados: La promoción de CCF fue de 0,46 ± 0,22. Hubo diferencias estadísticamente significativas en los CCF entre los grupos (experimental y de control; p < 0,01; 0,52 ± 0,24 y 0,39 ± 0,19, respectivamente). No hubo diferencia estadística entre los grupos en cuanto al DF en t0 (p = 0,15), t1 (p = 0,15) o t2 (p = 0,44). Conclusión: La práctica de CCF fue baja (46%), lo que puede explicar la falta de impacto en la prevención del DF. Sin embargo, en el grupo experimental se desarrollaron más actividades de CCF, lo que sugiere un impacto positivo de la aplicación de esta filosofía. Palabras clave: enfermería; funcionalidad; anciano; hospitalización

Como citar este artigo: Tavares, J. P. A., Grácio, J., & Nunes, L. V. (2020). Eficácia da implementação do cuidado centrado na funcionalidade no declínio funcional: um estudo quase-experimental. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e20012. doi:10.12707/RV20012

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20012 DOI: 10.12707/RV20012

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Tavares, J. P. A. et al.

Introdução A transição demográfica, acompanhada por uma transição epidemiológica e social, implica uma maior demanda de cuidados de saúde, sendo expectável que o número de hospitalizações de pessoas com 65 ou mais anos aumente consideravelmente. Contudo, a hospitalização representa um evento de stress para as pessoas idosas (PI) e está associada a eventos adversos, nomeadamente o declínio funcional (DF; Admi, Shadmi, Baruch, & Zisberg, 2015). O DF caracteriza-se pela incapacidade para realizar atividade de vida diária, levando à dependência. Em Portugal, verificou-se que o DF é significativo durante e após o internamento hospitalar já que 41,6% das pessoas idosas hospitalizadas (PIH) não recuperaram o status funcional prévio ao internamento hospitalar (Tavares, Grácio, & Nunes, 2018). Um dos principais fatores associados ao DF é o baixo nível de atividade física e de estimulação funcional (Zisberg, Shadmi, Gur-Yaish, Tonkikh, & Sinoff, 2015) das PIH, estimando-se que pelo menos 80% do tempo é passado na cama (Brown, Redden, Flood, & Allman, 2009). O cuidado providenciado pelos profissionais de saúde, em especial pelos enfermeiros, pode contribuir para limitar a atividade física (AF)/funcionalidade. Apesar dos benefícios da promoção da AF/funcionalidade das PIH, este não é o foco do cuidado de enfermagem durante a hospitalização (Dahlke, Hunter, & Negrin, 2019; Dermody & Kovach, 2018; Resnick & Boltz, 2019). Têm sido implementadas abordagens inovadoras para prevenir o DF como o cuidado centrado na funcionalidade (CCF), que enfatiza o cuidado de enfermagem como essencial para a prevenção do DF (Boltz, Resnick, Capezuti, Shuluk, & Secic, 2012). Os estudos sobre a implementação do CCF têm demonstrado um aumento da AF/funcionalidade das PIH e a prevenção do DF e de quedas (Resnick & Boltz, 2019). Deste modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da implementação da filosofia do CCF em contexto hospitalar na promoção da funcionalidade pelos enfermeiros e na prevenção do DF das PIH.

Enquadramento O CCF é uma filosofia emergente do cuidado, que tem sido desenvolvida por Resnick e colaboradores na última década (Resnick & Boltz, 2019). Trata-se de uma abordagem de cuidado na qual os enfermeiros ajudam as PIH a envolverem-se nas atividades de vida diária e AF com o objetivo de prevenir o DF evitável. É uma alternativa ao cuidado habitual, na qual o cuidado de enfermagem é desenvolvido com a pessoa idosa e não para esta (Burket, Hippensteel, Penrod, & Resnick, 2013; Resnick & Boltz, 2019). O desenvolvimento e a promoção do CCF é suportado e orientado pelo modelo ecológico social e pela teoria social cognitiva de Bandura (Resnick, Boltz, Galik, & Pretzer-Aboff, 2012). Os seus pressupostos centram-se em ajudar as PI a otimizar e a manterem as suas capacidades e a continuarem a aumentar o tempo gasto em AF, para que, desta forma, recuperem e/ou mantenham o mais elevado grau de funcionalidade e previnam o descondicionamento físico e cognitivo. Por fim, baseia-se nas interações entre o cuidador e as PI. As

autoras Resnick et al. (2012) sugerem a utilização de quatro componentes na sua implementação (Tabela 1; Resnick & Boltz, 2019). O essencial é que esta abordagem seja a base de todas as interações e atividades inerentes ao cuidado às PI. Estas são iniciadas sequencialmente, contudo as intervenções começadas dentro de cada componente são continuamente utilizadas até se tornarem rotinas de cuidado previstas na organização (Resnick et al., 2012). Os estudos de eficácia demonstraram que a implementação do CCF alterou o ambiente hospitalar e as políticas que facilitam a AF (Burket et al., 2013; Resnick et al., 2016), aumentou o CCF durante a hospitalização (Boltz, Chippendale, Resnick, & Galvin, 2015; Resnick et al., 2016) e no pós-alta melhorou a funcionalidade, aumentou a AF e reduziu os reinternamentos (Boltz et al., 2015; Resnick et al., 2016).

Questão de investigação/Hipóteses Qual é a eficácia da implementação da filosofia do CCF em serviços de medicina interna na promoção da funcionalidade pelos enfermeiros e na prevenção do DF das PIH? Hipótese 1: Existem diferenças estatisticamente significativas com a implementação do CCF na promoção da funcionalidade pelos enfermeiros entre o grupo experimental e o grupo de controlo. Hipótese 2: Existem diferenças estatisticamente significativas com a implementação do CCF e o DF entre o grupo experimental e o grupo de controlo.

Metodologia Realizou-se um estudo quase-experimental prospetivo em quatros serviços de medicina interna (SMI). O grupo de intervenção (experimental) e o grupo de controlo foram selecionados aleatoriamente (um serviço de internamento de homens e um de mulheres em cada grupo), por um investigador externo ao estudo, usando um gerador de números aleatórios. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do hospital, com parecer n.º CHUC-065-14. A participação foi voluntária e todos os participantes assinaram o consentimento informado livre e esclarecido. A população foi constituída por PIH com 70 e mais anos. A amostragem foi não-probabilística, consecutiva. Foi calculado o tamanho da amostra através do software G-power, que correspondeu a 102 participantes. Foram incluídos os utentes com 70 e mais anos, com capacidade para compreender e interpretar as questões do questionário (na sua impossibilidade solicitou-se ao cuidador informal) e que aceitassem participar no estudo. Foram excluídas as PHI transferidas de unidades de cuidados intensivos, com doença terminal ou neurodegenerativa, totalmente dependentes na baseline ou com internamentos inferiores a 48 horas. No momento da admissão nos SMI, 117 utentes preenchiam critérios de elegibilidade: 52 no grupo de controlo e 65 no grupo de experimental. Na Figura 1 são representados os procedimentos de amostragem e as razões dos drop-outs. No final, a amostra foi constituída por 101 utentes.

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Tavares, J. P. A. et al.

Figura 1. Diagrama do processo de seleção da amostra. Nota. SMI – Serviço de Medicina Interna; CCF - Cuidado Centrado na Funcionalidade

A implementação da filosofia do CCF foi coordenada pelos investigadores (JT, JG e LN), em parceria com os enfermeiros chefes das unidades experimentais e em articulação com o Serviço de Formação e Aperfeiçoamento Profissional do Hospital. A implementação do CCF decorreu entre março e julho de 2016, tendo sido implementadas as quatro componentes do CCF (Tabela 1). Em cada unidade do grupo experimental foi solicitada a colaboração de um enfermeiro especialista em reabilitação, denominado de Champion. Estes enfermeiros constituíram o elo entre os investigadores e as respetivas equipas de enfermagem, sendo essenciais na implemen-

tação do CCF, na manutenção da equipa focada e entusiasmada e na identificação de participantes elegíveis para o estudo. Antes da recolha de dados, as primeiras duas componentes foram implementadas, num período de dois meses (março e abril), para promover mudanças nos serviços e na prática do cuidado dos enfermeiros. Após este período, os investigadores, em parceira com os Champions, continuaram no grupo experimental a motivar as equipas para promover o CCF. Nas enfermarias de controlo foi apenas realizada avaliação (componente I). Nestas unidades, os enfermeiros mantiveram a sua prática habitual de cuidado.

Tabela 1 Descrição das componentes e atividades do CCF em contexto hospitalar Componentes

Descrição e atividades

I - Avaliação do ambiente e das políticas

Foram realizadas 4 visitas às unidades e entrevistados os enfermeiros(as) chefes para avaliar o ambiente (18 itens) e as políticas (15 itens), em que mais de metade dos critérios avaliados necessitam de desenvolvimento no sentido de integrar o CCF (Tavares, Grácio, & Nunes, 2017). Nas unidades experimentais, foram realizadas algumas alterações para otimizar funcionalidade/AF (ex.: dispositivos de orientação, corredores desimpedidos).

II - Educação da equipa sobre o CCF

O programa foi desenvolvido segundo as orientações de Resnick et al. (2012) para o CCF em contexto hospitalar. O programa decorreu no mês de abril de 2016, em 4 workshops para cada enfermaria do grupo de experimental, num total de 8 sessões formativas (5h/sessão), nas quais participaram todos os enfermeiros dessas unidades (n = 51), exceto os ausentes por baixa médica prolongada. A formação foi avaliada relativamente a: autoavaliação do conhecimento prévio; conhecimento após a participação no programa formativo e aplicabilidade para a prática clínica. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20012 DOI: 10.12707/RV20012

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Tavares, J. P. A. et al.

III - Estabelecimento de metas/objetivos

IV - Motivação contínua e mentoria das equipas, utentes e famílias

Através dos dados da avaliação inicial, os enfermeiros foram motivados a estabelecer objetivos a curto e a médio prazo para os utentes. A incorporação do CCF no processo de enfermagem incluiu: planeamento do cuidado (prescrição das intervenções), sendo que os objetivos devem ser baseados nas capacidades das PI, com um propósito para esta, fundamentados na comunicação entre as PI, a família e os profissionais, e trabalhando com todos os elementos da equipa. Durante a intervenção, a equipa de investigação e os Champions motivaram e tutoriaram as equipas para incorporar o CCF no desenvolvimento do cuidado através de: estratégias de autoeficácia para motivar a equipa e os utentes; supervisão e avaliação com feedback positivo quando incorporado o CCF; material pedagógico para os utentes e famílias sobre o CCF; um programa de manutenção formativo às equipas, com duração de 18 semanas (incluiu o envio semanal de estratégias de incorporação do CCF e informação baseada na evidência; material de bolso (pocket cards) para que os enfermeiros pudessem fazer uma consulta rápida quando se encontrassem em funções nos serviços; a afixação de material de incentivo à funcionalidade e AF, em locais visíveis da enfermaria e na sala de reuniões da equipa médica, com o objetivo de lembrar não só os profissionais de saúde da importância da temática, como também os próprios utentes e respetivas famílias.

Nota. CCF = Cuidado Centrado na Funcionalidade; AF = Atividade Física; PI = Pessoa idosa.

Do protocolo de avaliação constava informação descritiva no momento da admissão, tais como, variáveis sociodemográficas (ex.: idade, sexo, escolaridade, estado civil), clínicas (ex.: diagnóstico de admissão, número de medicamentos, depressão (pergunta dicotómica de item único), perda ponderal (um ou mais quilos nos últimos três meses) e dor, condições geriátricas (ex.: delirium – Método de Avaliação da Confusão, status cognitivo – Teste de Declínio Cognitivo de 6 Itens, medo de cair – pergunta dicotómica de item único, risco de queda – escala de Morse, risco de desenvolvimento de lesão por pressão – Escala de Braden, Índice de Comorbilidade de Charlson (ICC), o Risco Relativo Estimado de Morte RREM, ocorrência de queda e funcionalidade (através do Índice de Katz - IK)). Na alta foi avaliada a duração do internamento, o local de residência após a alta e a funcionalidade. No follow-up, foi avaliada a funcionalidade. As características dos enfermeiros foram recolhidas mediante questionário às equipas de enfermagem e inclui variáveis socioprofissionais (ex.: sexo, idade, anos de experiência profissional e no serviço). As horas de cuidados (por enfermeiro e enfermaria) foram recolhidas através do Sistema de Classificação de Doentes (SCD). Para avaliar a promoção da funcionalidade foi utilizada a Checklist do Cuidado Centrado na Funcionalidade (CCCF), desenvolvida por Resnick e colaboradores (Resnick, Rogers, Galik, & Gruber-Baldini, 2007). Esta escala inclui 19 atividades decorrentes da interação entre o enfermeiro e a pessoa idosa que promovem a funcionalidade, tais como mobilidade na cama, transferências, lavar e vestir a parte superior e inferior do corpo; uso de dispositivos de apoio; andar e movimentos articulares. A checklist é pontuada através do cálculo do número de atividades promotoras da funcionalidade, realizadas pelos profissionais de saúde, dividido pelo número total de atividades observadas (ex.: 5/10 ou 50%, indica que foram realizadas metade de todas as atividades possíveis promotoras da funcionalidade). Quanto mais elevada a percentagem mais atividades promotoras da funcionalidade foram realizadas. A versão portuguesa da CCCF mostrou elevados níveis de índice de validade de conteúdo, probabilidade de chance e Kappa modificado, o que suporta a validade de conteúdo deste instrumento (Tavares, Grácio, & Nunes, 2016). Para determinar o outcome declínio funcional, utilizou-se

o índice de Katz (Duque, Gruner, Clara, Ermida, e Veríssimo, n.d.) que inclui seis atividades básicas de vida diária (ABVD), em que cada uma pontua com 0 (dependente) ou 1 (independente). O DF foi avaliado através da diferença entre os scores do IK em três intervalos: t0 (diferença entre a baseline e a alta), t1 (entre a alta e o follow-up de três meses) e t2 (entre a baseline e o follow-up), sendo operacionalizado com perda de pelo menos um ponto entre avaliações. O processo de colheita de dados decorreu de 1 de maio a 7 de outubro de 2016: a baseline, o internamento e a alta, de 1 de maio a 30 de junho; e o follow-up, de 5 de agosto a 7 de outubro. Para a identificação dos utentes utilizou-se a informação dos Champions ou enfermeiros dos SMI e o processo informático para sinalizar os utentes que tinham sido admitidos nas últimas 48 horas. Após verificação dos critérios de inclusão e exclusão, as PIH eram convidadas a participar. Nas primeiras 48 horas, após o consentimento informado ser assinado, iniciava-se a recolha dos dados. Para obtenção de informação, recorreu-se preferencialmente ao utente ou, na sua impossibilidade, solicitou-se informação junto dos cuidadores informais, da equipa de saúde (nomeadamente enfermeiros, médicos e assistentes operacionais), através da consulta do diário clínico e do processo clínico eletrónico. Os investigadores realizaram a recolha de informação nos três momentos através de heteropreenchimento do questionário. A caracterização descritiva e os dados da funcionalidade na baseline foram recolhidos nas primeiras 48 horas. Na alta, os investigadores avaliaram a funcionalidade junto das PIH. Contudo, alguns utentes tiveram alta em dias em que os investigadores não se encontravam no serviço, tendo-se utilizado o contacto telefónico. No follow-up foi utilizada a entrevista telefónica e recorreu-se preferencialmente ao utente e/ou cuidadores (in)formais que participaram nos momentos anteriores. O preenchimento da CCCF foi realizado pelos investigadores (JT, JG, LN) através da observação direta não participante dos enfermeiros que tinham distribuídos utentes incluídos no estudo ou daqueles a quem haviam sido delegados cuidados de enfermagem. O preenchimento da CCCF decorreu entre o terceiro e o quinto dia de internamento (tendo como referência a média de internamento nos SMI, calculada anteriormente com base em dados fornecidos pelo hospital), tendo sido realizada uma observação da interação

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enfermeiro-utente do estudo. A observação decorreu, preferencialmente, no turno da manhã, sendo o tempo mínimo de observação de 30 minutos. A observação, através da checklist, teve por base o protocolo elaborado pelas autoras originais, traduzido pelos investigadores, o que minimiza os vieses decorrentes da observação direta por investigadores diferentes e aumenta a fiabilidade dos resultados. Para a análise dos dados utilizaram-se técnicas de estatística descritiva e de estatística inferencial. Na estatística descritiva utilizaram-se, para as variáveis contínuas, medidas de tendência central como a média, a mediana e os quartis; e medidas de dispersão como o desvio-padrão; e nas variáveis nominais as frequências relativas (percentagens). Nas análises comparativas utilizaram-se: o teste t de Student (quando a normalidade da distribuição não se verificou usou-se o teste U de Mann-Whitney); a ANOVA (quando a normalidade da distribuição não se verificou usou-se o teste Kruskal-Wallis); o Qui-quadrado (quando os pressupostos do Qui-quadrado não se verificaram usou-se o teste exato de Fisher) e teste de correlação (coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman). No tratamento estatístico dos dados foi utilizado o programa estatístico IBM SPSS Statistics, versão 23.0. Os dados das pessoas que faleceram durante o internamento ou dentro do período de follow-up foram excluídos da análise. Foi considerado como estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.

Resultados Descrição da amostra Seguidamente apresentam-se as características do grupo experimental versus (vs) grupo de controlo. A maioria é do sexo feminino (50% vs 58,1%), a média de idades é de 81,91 ± 6,57 vs 83,21 ± 6,04 anos. O estado civil mais frequente é viúvo(a) (49,1% vs 49,1%). A escolaridade é baixa (52,2% vs 60,5% - 0 e 2 anos de frequência escolar). A maioria reside em casa de familiares (87,9% vs 76,6%). Os diagnósticos de admissão mais identificados foram infeções (44,2% vs 39,5%), seguidos da patologia cardiovascular (15,5% vs 20,9%). A maioria dos utentes era polimedicada (6,5 vs 7 fármacos). O ICC (0-8) teve uma mediana de 6 (4 - 7) e o RREM (0-19,37) de 9,23 (4,4 – 13,4) nos dois grupos. A perda ponderal (59,9% vs 43,1%), o risco elevado de queda (48,8% vs 47,4%), o medo de cair (61,1% vs 55%), o risco de lesão por pressão elevado (32,6% vs 32,1%), o declínio cognitivo (38,6% vs 46,5%) e sentir-se triste ou deprimido frequentemente (70,2% vs 65,1%) foram muito similares. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas destas variáveis e o grupo de experimental e controlo, o

que significa que os grupos são semelhantes. As equipas de enfermagem no grupo experimental e de controlo são maioritariamente do sexo feminino (74% vs 82%). A média de idade é 37,5 ± 8,3 vs 36,6 ± 8 anos e a experiência profissional no serviço é de 74 vs 82 meses. A maioria trabalha 40 h/semanais (53,5% vs 57,3%) e tem um contrato individual de trabalho (50% vs 60%). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, quanto a estas variáveis. Cuidado centrado na funcionalidade A promoção do CCF apresenta uma média de 0,46 ± 0,22, o que indica que só 46% de todas as atividades possíveis foram realizadas com base na promoção da funcionalidade. No grupo de controlo, a média foi de 0,39 ± 0,19 e no grupo experimental foi de 0,52 ± 0,24, cuja diferença tem significância estatística (t(91)= -2,85; p = 0,01). Na análise por enfermaria, identificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (F = 5,49; p < 0,01): enfermarias 1 (controlo) e 4 (experimental; p < 0,01), não se verificando outras diferenças entre os serviços. Os valores mais elevados de CCF verificaram-se no grupo de pessoas idosas com medo de cair (p < 0,01), com contenção (p = 0,02), com perda ponderal (p = 0,04) e depressão (p = 0,04) e mais dependentes no IK da baseline (rs = -0,3; p = 0,04). Não existe efeito da interação entre estas variáveis e os grupos na promoção do CCF (p ≥ 0,05). Não se verificaram correlações significativas nos valores de promoção do CCF e a idade das pessoas idosas (p = 0,13), o índice de comorbidade (p = 0,08), o número de medicamentos (p = 0,19), o IK na alta (p = 0,10), o IK no follow-up (p = 0,11), a intensidade da dor (p = 0,79) e o número de horas de cuidados por enfermaria (p = 0,48), o número de horas de cuidados por enfermeiro (p = 0,32) e a duração do internamento (p = 0,28). Igualmente, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas nos valores de promoção do CCF e o sexo (p = 0,95), a ocorrência de quedas (p = 0,28), a presença de défice cognitivo (p = 0,53), a escala de Braden (p = 0,71), a escala de Morse (p = 0,09) e a residência após a alta (p = 0,54). Declínio funcional Os grupos sem declínio apresentaram valores mais elevados de CCF (Tabela 2). Contudo, observou-se que não existem diferenças estatisticamente significativas entre a promoção do CCF e o declínio em t0 (U = 30,5; p = 0,15), em t1 (t(38,82) = 6,293; p < 0,15) e em t2 (t(83) = 2,49; p = 0,44). Não existe efeito da interação entre o CCF e os grupos no DF (p ≥ 0,05).

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Tavares, J. P. A. et al.

Tabela 2 Análise do CCF por variáveis Variáveis Experimental Controlo Enfermaria 1 2 3 4 Perda ponderal Sim Não Medo de cair Sim Não Contenção Sim Não Depressão Sim Não Declínio em t0 Ausente Presente Declínio em t1 Ausente Presente Declínio em t2 Ausente Presente

(± DP)/Me (1º e 3ºQ) 0,52 (0,24) 0,39 (0,19)

Valor de p <0,01₮

0,32 (± 0,18) 0,45 (± 0,18) 0,58 (± 0,20) 0,58 (± 0,26)

<0,01$

0,46 (0,20) 0,39 (0,26)

0,04₮

0,52 (0,18) 0,37 (0,25)

<0,01₮

0,53 (0,19) 0,42 (0,24)

0,02₮

0,5 (0,2) 0,39 (0,26)

0,04₮

51 (49-61) 42 (43-83)

0,15¤

0,52 (±0,15) 0,45 (±0,24)

0,15₮

0,45 (±0,25) 0,48 (±0,19)

0,44₮

Nota. = Média; DP = Desvio-Padrão; Me = Mediana; Q = Quartil; ¤ = Teste U de Mann-Whitney; ₮ = Teste t de student; $ = One-way ANOVA.

Discussão A promoção do CCF foi baixa quando comparada com os estudos de Boltz, Capezuti, e Shabbat (2011) e Boltz et al. (2012), 46% vs 92% e 76%, respetivamente). Adicionalmente, o estudo original dicotomizou o CCF (CCF = 1 ou CCF < 1) pela falta de normalidade da variável. Esta dicotomização foi possível pela assimetria positiva, isto é, a amostra foi dividida em dois grupos: o que promove o CCF a 100% e o que promove menos de 100%, o que não se verificou neste estudo. A promoção do CCF, que difere significativamente nos dois estudos, limita a comparação dos resultados. Por outro lado, o CCF como filosofia de cuidado, pode estar incorporada na prática habitual dos enfermeiros norte-americanos, ao contrário da realidade portuguesa. Resnick e Boltz (2019) identificaram que o CCF é promovido nas pessoas idosas mais jovens (p = 0,028). Esta situação não se verificou em Portugal. Uma possível explicação pode dever-se ao facto de a idade média dos utentes ser superior à do estudo original (82,47 ± 6,57 vs 80,8 ± 7,2), bem como ao facto de nos critérios de inclusão deste estudo se ter optado por idades iguais ou superiores a 70 anos. Por outro lado, este estudo decorreu em SMI, cuja média de idades é elevada. As características intrapessoais dos enfermeiros também poderão ter sido determinantes na predisposição para práticas menos consistentes com o CCF, nomeadamente

as características sociodemográficas, conhecimentos e crenças (Resnick & Boltz, 2019). Estudos demonstram uma diferença significativa entre o ambiente de trabalho dos enfermeiros e os resultados de saúde para os utentes, enfermeiros e organizações (Aiken et al., 2018). Investigações realizadas em Portugal demonstraram que o ambiente geriátrico de trabalho dos enfermeiros é desfavorável: existem barreiras à promoção de cuidado de enfermagem de qualidade, pouco conhecimento e atitudes negativas destes profissionais (Tavares, Silva, Sá-Couto, Boltz, & Capezuti, 2017), fatores que contribuem para a não incorporação do CCF. O desenvolvimento das atividades promotoras do CCF não se encontra associado às horas de cuidados, o que reforça a ideia central desta filosofia ao defender que a realização destas atividades não implica um incremento de tempo dedicado ao cuidado. Ressalva-se, contudo, que o SCD pode não refletir a complexidade e especificidade do cuidado à pessoa idosa. Devem, por isso, realizar-se estudos que procurem analisar o impacto dessas características na perceção do ambiente de trabalho dos enfermeiros, na perceção da sobrecarga e nos resultados em saúde. Verificou-se no presente estudo que as atividades de CCF foram mais realizadas nas pessoas idosas mais dependentes na admissão, mais deprimidas, com medo de cair, com perda ponderal e contidas. Este estudo alude a uma problemática no desenvolvimento do cuidado às pessoas idosas independentes. Verificou-se que o DF é mais acentuado

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neste grupo (54,4% totalmente independentes na admissão vs 30,7% na alta; Tavares et al., 2018). A associação significativa negativa, embora fraca, sugere que, quanto mais independentes são as PI, menos atividades promotoras da independência são realizadas, o que as pode colocar em maior risco de declínio funcional. Contrariamente aos estudos que analisaram o CCF (Boltz et al., 2011, 2012; Resnick et al., 2016), observou-se que não existem diferenças estatisticamente significativas entre a prática do CCF e o DF. Contudo, verificou-se que as pessoas idosas sem declínio foram aquelas que mais beneficiaram do CCF. Importa considerar que a prática do CCF é manifestamente inferior à verificada nos estudos sobre esta filosofia, o que pode limitar o seu impacto na prevenção do declínio. Acresce a necessidade de implementar, de forma mais consistente as 4 componentes de implementação do CCF para que este cuidado possa ser incorporado na prática dos enfermeiros. Importa destacar, que no processo de implementação, a componente I não demonstrou ser favorecedora da incorporação do CCF (Tavares, Grácio, & Nunes, 2017). Adicionalmente, verificou-se uma baixa adesão na componente III (estabelecimento de objetivos) e pouca clareza do papel do champion enquanto elemento motivador das equipas (componente IV). Almeja-se, assim, uma mudança mais eficaz ao nível do ambiente físico e das políticas organizacionais, com a implementação de normas institucionais, estratégias educativas que envolvam não só os enfermeiros como os outros elementos da equipa de saúde, nomeadamente os assistentes operacionais, familiares e cuidadores. Deve proceder-se igualmente ao estabelecimento de metas funcionais baseadas na avaliação multidimensional e numa perspetiva de co-design com os utentes, assim como a um trabalho interdisciplinar e ao desenvolvimento de estratégias de motivação e reforço positivo para todos os intervenientes no CCF. É basilar priorizar este cuidado nos hospitais, criando ambientes de trabalho favoráveis à prática de enfermagem, para que o CCF possa ter uma expressão significativa na funcionalidade e na qualidade de vida das pessoas idosas hospitalizadas. Relativamente às limitações deste estudo, em primeiro, destaca-se o tamanho pequeno da amostra dos grupos e o contexto, que inclui apenas 4 SMI num centro hospitalar e universitário localizado na região centro do país. Estes fatores limitam a generalização dos resultados. O desenvolvimento de estudos aleatorizados controlados, com amostras maiores, a inclusão de outros serviços (quer de especialidades médicas ou cirúrgicas) e de diferentes tipos de hospitais em outras regiões do país, são fatores que podem ajudar a explorar o impacto da implementação do CCF em contexto hospitalar. Em segundo lugar, a observação do CCF foi deliberadamente realizada no período da manhã de forma a contemplar um maior número de ABVD. É possível, no entanto, que estas atividades possam ter ocorrido noutros períodos e que tenham sido descritas como não observadas. Pesquisas futuras deverão considerar a realização de observações diretas durante períodos diferentes de tempo ao longo do dia e mais prolongados. No que concerne à observação, importa referir o efeito da desejabilidade

social que pode enviesar os parâmetros avaliados, ainda que tenham sido utilizadas técnicas de minimização, como observações não programadas. Uma observação prévia à implementação do estudo seria relevante para: conhecer a baseline do CCF; analisar a predisposição das equipas de enfermagem em relação à funcionalidade; e analisar o impacto do programa educativo nas equipas. Este estudo excluiu os utentes totalmente dependentes. Contudo, seria pertinente observar neste grupo de utentes a prática do CCF e comparar com o grupo de utentes com menor dependência, uma vez que neste estudo se verificou que as atividades promotoras da funcionalidade aconteciam em maior número nos utentes com graus de dependência mais elevados. Em terceiro, alguns fatores relacionados com o ambiente de trabalho dos enfermeiros e políticas organizacionais podem ter condicionado o envolvimento na filosofia do CCF. Estudos demonstram que as perceções negativas em relação ao suporte organizacional, que promove a autonomia e o controlo dos enfermeiros na resolução de problemas, afetam a qualidade do cuidado (Tavares et al., 2017). Pesquisas futuras deverão incorporar uma avaliação mais ampla acerca das características intrapessoais dos enfermeiros e respetivas repercussões no cuidado à PI. Também seria pertinente considerar o nível de (i) mobilidade dos utentes no hospital, o que iria alargar a compreensão do impacto do repouso no leito e das práticas do CCF nas PIH em Portugal. Por último, considera-se que a avaliação da satisfação dos utentes, familiares/cuidadores e profissionais de saúde é relevante para assegurar a fiabilidade da prática do CCF. Futuros estudos deverão igualmente considerar uma componente de avaliação qualitativa e a inclusão do papel desempenhado pela família/cuidador na promoção do CCF durante e após o internamento hospitalar das PI.

Conclusão Este estudo foi pioneiro na implementação do CCF em Portugal, não existindo estudos similares. Os resultados demonstram que apenas 46% de todas as atividades possíveis foram realizadas com base na promoção funcional. A implementação do CCF demonstrou uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, sendo mais favorável no grupo experimental. Contudo, este efeito não se verificou na prevenção do DF. A promoção da funcionalidade através do CCF é perspetivada como um desafio e uma oportunidade de mudança, inovação e criatividade, no sentido de melhorar a eficiência e a qualidade do cuidado às PIH, levando à implementação de iniciativas integradas e continuadas para responder às necessidades destes utentes. Contribuição de autores Conceptualização: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V. Metodologia: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V. Investigação: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V. Tratamento de dados: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V.

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Tavares, J. P. A. et al.

Análise formal: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V. Redação - rascunho original: Tavares, J. P. Redação - análise e edição: Tavares, J. P., Grácio, J., Nunes, L. V Agradecimentos Agradecemos à Direção de Enfermagem do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, nas pessoas do Excelentíssimo Senhor Enfermeiro Diretor António Marques, à data, e da Excelentíssima Senhora Enfermeira Supervisora Eugénia Morais, pelo apoio no desenvolvimento deste estudo. Financiamento Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), referência UIDB/4255/2020. Referências bibliográficas Admi, H., Shadmi, E., Baruch, H., & Zisberg, A. (2015). From research to reality: Minimizing the effects of hospitalization on older adults. Rambam Maimonides Medical Journal, 6(2), e0017. doi:10.5041/RMMJ.10201 Aiken, L. H., Cerón, C., Simonetti, M., Lake, E. T., Galiano, A., Garbarini, A., … Smith, H. L. (2018). Hospital nurse staffing and patient outcomes. Revista Médica Clínica Las Condes, 29(3), 322–327. doi:10.1016/J.RMCLC.2018.04.011 Boltz, M., Capezuti, E., & Shabbat, N. (2011). Nursing staff perceptions of physical function in hospitalized older adults. Applied Nursing Research, 24(4), 215-22 doi:10.1016/j.apnr.2010.01.001 Boltz, M., Chippendale, T., Resnick, B., & Galvin, J. E. (2015). Testing family-centered, function-focused care in hospitalized persons with dementia. Neurodegenerative Disease Management, 5(3), 203-215. doi:10.2217/nmt.15.10 Boltz, M., Resnick, B., Capezuti, E., Shuluk, J., & Secic, M. (2012). Functional decline in hospitalized older adults: Can nursing make a difference? Geriatric Nursing, 33(4), 272–279. doi:10.1016/j. gerinurse.2012.01.008 Brown, C. J., Redden, D. T., Flood, K. L., & Allman, R. M. (2009). The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 57(9), 1660–1665. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02393.x Burket, T. L., Hippensteel, D., Penrod, J., & Resnick, B. (2013). Pilot testing of the function focused care intervention on an acute care trauma unit. Geriatric Nursing, 34(3), 241–246. doi:10.1016/j. gerinurse.2013.02.001

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20012 DOI: 10.12707/RV20012

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Incidência e tipo de traumatismo vascular periférico em pessoas submetidas a exames de diagnóstico por imagem

Incidence and type of peripheral vascular trauma in people undergoing diagnostic imaging exams Incidencia y tipo de traumatismo vascular periférico en personas sometidas a exámenes de diagnóstico por imagen Cristina Arreguy-Sena1 https://orcid.org/0000-0002-5928-0495 Romanda da Costa Pereira Barboza Lemos1 https://orcid.org/0000-0003-2534-9359 Marcos Antônio Gomes Brandão2 https://orcid.org/0000-0002-8368-8343 Anabela de Sousa Salgueiro-Oliveira3 https://orcid.org/0000-0002-8231-8279 Luciene Muniz Braga4 http://orcid.org/0000-0002-2297-395X Paula Krempser1 https://orcid.org/0000-0003-4838-6873

1 Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil 2

3 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, Brasil 4

Autor de correspondência: Romanda da Costa Pereira Barboza Lemos Email: romanda.barboza@gmail.com

Recebido: 03.10.19 Aceite: 10.01.20

Resumo Enquadramento: A punção venosa é um procedimento frequente na assistência de enfermagem, sendo necessário mapear/identificar possíveis problemas relacionados, considerando as especificidades dos exames diagnósticos, para subsidiar a assistência. Objetivo: Analisar a incidência e os tipos de manifestações de traumatismo vascular periférico em pessoas que realizaram tomografia computadorizada e ressonância magnética. Metodologia: Coorte retrospetiva de documentos setoriais e coorte prospetiva com pessoas que foram puncionadas para realizar tomografia computadorizada e ressonância magnética com contraste. Dados colhidos entre junho e dezembro de 2018, tratados com estatística descritiva e cálculo da incidência. Resultados: Participaram 76 usuários e 2.946 registos das fichas de punções venosas. Na coorte retrospetiva, a incidência de extravasamento de contraste foi de 8,4%. Na coorte prospetiva, a incidência de traumatismo vascular foi de 52,6%. As manifestações identificadas foram eritema, dilatação da veia, resíduo de sangue, equimose e endurecimento. Conclusão: Identificadas manifestações que podem ser tratadas/minimizadas, cabendo ao enfermeiro a tomada de decisão baseada em evidências científicas que sustentem a prática, visando a segurança dos usuários e a qualificação do cuidado de enfermagem. Palavras-chave: enfermagem; diagnóstico por imagem; veias; cateterismo periférico; diagnóstico de enfermagem Abstract Background: The venipuncture is a frequent procedure in nursing care, being necessary to map/ identify possible related problems, taking into account the specificities of diagnostic examinations, to support care delivery. Objective: Analyze the incidence and type of peripheral vascular trauma manifestations in people undergoing computed tomography and magnetic resonance imaging. Methodology: Retrospective cohort of sectorial documents and prospective cohort with individuals punctured for computed tomography and magnetic resonance imaging with contrast. Data collected from June to December 2018, subject to descriptive statistics and incidence measurement. Results: The study included 76 patients and 2,946 records of venipuncture evaluation forms. In the retrospective cohort, the incidence of extravasation of contrast was 8,4%. In the prospective cohort, the incidence of vascular trauma was 52,6%. The manifestations identified were erythema, vein dilation, blood residue, ecchymosis, and hardening. Conclusion: The manifestations identified can be treated/minimized, being the nurse responsible for decision-making based on scientific evidence, aiming at patient safety and quality of nursing care. Keywords: nursing; diagnostic imaging; veins; catheterization, peripheral; nursing diagnosis Resumen Marco contextual: La venopunción es un procedimiento frecuente en la atención de enfermería, y es necesario mapear/identificar los posibles problemas relacionados, considerando las especificidades de las pruebas diagnósticas, para subvencionar la atención. Objetivo: Analizar la incidencia y los tipos de manifestaciones de los traumatismos vasculares periféricos en personas sometidas a una tomografía computarizada y a una resonancia magnética. Metodología: Cohorte retrospectiva de documentos sectoriales y cohorte prospectiva con personas que se sometieron a una punción para realizarse una tomografía computarizada y una resonancia magnética de contraste. Los datos recogidos entre junio y diciembre de 2018 se trataron con la estadística descriptiva y el cálculo de la incidencia. Resultados: Participaron 76 usuarios y 2946 registros de las fichas de venopunción. En la cohorte retrospectiva, la incidencia de extravasación de contraste fue del 8,4%. En la cohorte prospectiva, la incidencia de traumatismo vascular fue del 52,6%. Las manifestaciones identificadas fueron eritema, dilatación de la vena, residuo de sangre, equimosis y endurecimiento. Conclusión: Se identificaron manifestaciones que pueden ser tratadas/minimizadas, y el enfermero es responsable de tomar decisiones basadas en las pruebas científicas que respaldan la práctica, con el objetivo de mantener la seguridad de los pacientes y la calidad de los cuidados de enfermería. Palabras clave: enfermería; diagnóstico por imagen; venas; cateterismo periférico; diagnóstico de enfermería

Como citar este artigo: Arreguy-Sena, C., Lemos, R. C., Brandão, M. A., Salgueiro-Oliveira, A. S., Braga, L. M., & Krempser, P. (2020). Incidência e tipo de traumatismo vascular periférico em pessoas submetidas a exames de diagnóstico por imagem. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19061. doi: 10.12707/RIV19061

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19061 DOI: 10.12707/RIV19061

pp. 1 - 10


Arreguy-Sena, C. et al.

Introdução Os avanços tecnológicos possibilitam importantes transformações ao nível mundial, incluindo conquistas para a área da saúde. A criação de equipamentos que utilizam raios X, como na tomografia computadorizada (TC), e outros tipos de radiação, como na ressonância magnética (RM) para formação de imagens do corpo humano, facilitou o diagnóstico das doenças para uma terapêutica adequada. A Unidade de Diagnóstico por Imagem (UDI) presta serviço de apoio diagnóstico, sendo considerada uma área essencial para a dinâmica do funcionamento dos serviços de saúde devido ao desenvolvimento técnico e científico, permitindo eficiência nos processos de decisão clínica e/ou cirúrgica que impactam sobre o tratamento e acompanhamento dos clientes (Sales, Oliveira, Spirandelli, & Cândido, 2010). A imagem formada pelas diferentes radiações possibilita a distinção das estruturas anatómicas de acordo com sua densidade e espessura, permitindo a sua diferenciação conforme o contraste natural. Porém, algumas dessas estruturas possuem densidades semelhantes, impedindo a sua diferenciação e, com isso, surgem os contrastes artificiais, que são administrados por via intravascular e contribuem para melhorar a qualidade das imagens (Cruz, 2012). A atuação dos profissionais de enfermagem na área de diagnóstico por imagem visa assegurar a qualidade da assistência prestada aos clientes que são submetidos aos exames, promovendo a humanização no atendimento. Uma das atribuições da equipa de enfermagem nas UDIs para a realização dos exames é realizar a punção venosa e inserção de um cateter venoso periférico para viabilizar a administração de meios de contraste. Este é um procedimento invasivo que requer competência profissional devido à sua complexidade técnico-científica, além de habilidade psicomotora (Oliveira et al., 2019). Apesar de a punção venosa ser considerada um procedimento simples e comum na assistência de enfermagem, podem ocorrer complicações locais e sistémicas no local da punção e áreas próximas, as quais devem ser evitadas e/ou minimizadas (Danski, Johann, Vayego, Oliveira, & Lind, 2016). O extravasamento de contraste é um dos tipos de traumatismo mais relatado nas UDIs, com variação entre 0,1% e 1,2%. Estas taxas são consideradas baixas, embora estejam associadas à gravidade do evento (Conner et al., 2017). Alguns fatores intervenientes podem influenciar na ocorrência de extravasamento de contraste, a exemplo no calibre dos cateteres intravasculares e também na velocidade de infusão do medicamento (Tamura et al., 2017). Na literatura consultada não foram encontrados, registos de incidência de outros tipos de traumatismo vascular nas punções venosas realizadas nas UDIs, facto que justificou a realização da presente investigação. Para que uma punção venosa seja efetiva é necessário que a equipa de enfermagem tenha conhecimento técnico-científico de anatomia e fisiologia, microbiologia. Além disso, é imprescindível adotar na prática clínica as recomendações e evidências científicas das boas práticas

para assegurar a segurança dos usuários e a atualização constante do profissional de enfermagem, visando uma assistência qualificada e que minimize as complicações e/ ou danos (Melo et al., 2015). Diante disso, o objetivo da investigação consistiu em analisar a incidência e os tipos de manifestações de traumatismo vascular periférico em pessoas que realizaram TC e RM.

Enquadramento Os meios de contraste utilizados nos exames de imagem, também conhecidos como contrastes, são substâncias químicas que, de acordo com suas propriedades físico-químicas, possibilitam a sua diferenciação quando comparados às estruturas corporais. Estas propriedades são consideradas para direcionar os cuidados relacionados com a sua eficácia e segurança na sua administração. Diferentes tipos de substâncias atuam como contrastes, sendo a sua escolha dependente do tipo de exame a ser realizado (Cruz, 2012). Os contrastes são considerados substâncias irritantes e vesicantes, isto é, desencadeiam reação inflamatória, dor e até necrose tecidual em caso de extravasamento nos tecidos. A infusão em alta pressão, que ocorre principalmente nos exames de TC, potencia o risco de extravasamento. Por este motivo, é imprescindível garantir uma via intravascular prévia, com o calibre compatível com a infusão, para prevenir/minimizar a ocorrência do extravasamento (Conner et al., 2017). Além do extravasamento, outras complicações locais podem ocorrer após a punção venosa, inserção e, permanência de um cateter venoso periférico, como flebite, endurecimento, eritema, dilatação da veia, oclusão, dano no nervo, ligamento ou tendão, trombose, deslocamento do cateter, hematoma, espasmo venoso e infeção local (Danski et al., 2016; Tamura et al., 2017). Alguns fatores podem contribuir para a ocorrência dos traumatismos vasculares, como o tipo de cateter utilizado, a preparação do local da punção, o tipo de infusão, a técnica de inserção e o tempo de permanência do cateter, além de características intrínsecas da pessoa que será puncionada (Danski et al., 2016; Krempser, Arreguy-Sena, & Barbosa, 2013). Essas complicações locais são denominadas de traumatismo vascular periférico (TVP), definido como um dano em veia ou em tecido adjacente. Muitas destas lesões são passíveis de ser minimizadas ou até mesmo evitadas com adoção de algumas medidas preventivas, como ajustes na pressão e tempo do garroteamento durante a visualização/palpação da veia, escolha do calibre do cateter de acordo com o calibre do vaso e com a velocidade de infusão, utilização da técnica assética com utilização de uma quantidade mínima de antissético, fixação adequada do cateter venoso periférico, compressão do local pelo tempo necessário após a retirada do cateter venoso, entre outros (Krempser et al., 2013). O diagnóstico de enfermagem risco para trauma vascular direciona a assistência de enfermagem nesta temática, além de ser considerado um parâmetro para aferir a qualidade

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do cuidado. Ele corrobora que é possível prevenir/minimizar a ocorrência de traumatismo vascular, juntamente com a adoção de medidas preventivas que envolvem uma releitura da prática assistencial de enfermagem, justificando o desenvolvimento de pesquisas na temática (Arreguy-Sena & Carvalho, 2009).

Questões de Investigação Qual a incidência e os tipos de manifestações de traumatismo vascular periférico identificadas em pessoas que realizaram TC e RM em uma UDI?

Metodologia Investigação realizada na UDI de um hospital universitário situado na região da Zona da Mata do Estado de Minas Gerais (Brasil), responsável pelo atendimento de atenção secundária à saúde, conveniados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, onde eram realizados, em média, 2.000 exames/mês, sendo que, deste quantitativo, 350 são TCs e 300 são RMs. Realizada coorte retrospectiva dos 2.946 registos obtidos através das fichas de avaliação das punções venosas periféricas, impresso que existiu no setor nos anos de 2016 e 2017, onde eram realizados os registos relacionados com as punções venosas realizadas, sendo que em cada ficha eram registadas 10 pessoas que foram atendidas no setor. No entanto, esta ficha somente continha informações referentes ao extravasamento de contraste. Para identificar outros tipos de traumatismo vascular que podem ocorrer nas punções venosas para exames de TC e RM, surgiu a necessidade de realização da coorte prospectiva com 76 pessoas que tiveram as suas veias puncionadas para a realização de TC e/ou RM, registando também por fotografia o local da punção venosa periférica após a retirada do cateter intravascular. A coorte prospetiva foi realizada com 76 pessoas somente, pois durante a recolha dos dados houve um período longo de desabastecimento de contraste, com cancelamento dos exames, prejudicando a continuação da recolha dos dados. Foram critérios de inclusão para as fichas de avaliação das punções venosas: todos os registos referentes às pessoas atendidas na UDI advindos do recorte temporal compreendido entre o período de 30 de setembro de 2016 a 31 de dezembro de 2017, período em que a ficha existiu no setor. Critérios de exclusão: documentos que não estavam disponíveis durante o período de recolha de dados e registos de usuários que se encontravam internados quando foram atendidos na unidade. A amostra foi censitária, por isso não houve previsão de reposição de perdas. Para o segmento dos participantes realizou-se um convite individual aos clientes previamente agendados para

realizarem TC e/ou RM na UDI. Foram considerados critérios de inclusão: pessoas ≥ 18 anos; pessoas que não possuíam limitações na fala, que dificultassem/impossibilitassem a livre expressão e coerência dos dados; e pessoas que necessitariam de punção venosa para realizarem o exame de TC e/ou RM na UDI. Critérios de exclusão: apresentar intercorrências com risco de morte durante a realização do exame. Foram criados dois instrumentos para a recolha dos dados, sendo um impresso destinado a recolher as informações contidas nas fichas de avaliações das punções venosas (género, idade, exame realizado, local da punção, número de tentativas, uso de contraste e extravasamento de contraste), e outro destinado a nortear as informações a serem captadas no acompanhamento das punções realizadas nos usuários (género, idade, cor da pele, rendimento pessoal, estado civil, escolaridade, religião, ocupação e exame realizado, calibre do dispositivo intravenoso, número de tentativas de punção venosa, características da rede venosa e local da punção). As fotografias das punções venosas que compuseram a coorte prospetiva eram realizadas após a remoção do cateter intravascular, caracterizando o término do exame, e foram utilizadas para registar os tipos de traumatismo vascular que surgiram durante a recolha. Os dados foram colhidos com o apoio do aplicativo Open Data Kit (ODK). O conteúdo obtido via ODK foi encaminhado para armazenamento em nuvem e captado em folha Excel for Windows para posteriormente serem tratados de acordo com tipo de informação obtida. Os dados foram importados da folha Excel para o software IBM SPSS Statistics, versão 22.0, sendo analisados segundo estatística descritiva (frequência simples, percentual e medidas de dispersão e de tendência central) e cálculo da incidência. Foram atendidos todos os aspetos éticos e legais de pesquisa envolvendo seres humanos e obtido parecer favorável (CAAE: 1 84973518.0.0000.514).

Resultados A coorte retrospetiva foi composta de 2.946 registos obtidos através das fichas de avaliação das punções venosas. A maioria dos participantes era do género feminino, com idade entre 48-57 anos e 58-67 anos (27,7% e 21,6%, respetivamente). O exame realizado com maior frequência foi a TC (50,6%). A punção venosa periférica foi realizada em 73,4% dos participantes, o principal local da punção foi o membro superior esquerdo (19,4%), com mediana de uma tentativa de punção venosa. Destaca-se que apesar de as punções terem sido realizadas em maioria no membro superior esquerdo (MSE), em 1.524 registos (70,4%) não havia registo referente ao local da punção. O contraste foi utilizado em 54,5% dos participantes. A incidência de extravasamento de contraste foi de 8,4% (Tabela 1).

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Tabela 1 Caracterização dos registos da avaliação dos locais das punções venosas realizadas nos clientes da UDI (n = 2946) Variáveis

N

%

Género

Variáveis

N

%

Md ± DP (mín-máx)

Idade (anos)*

Feminino

1.711

58,1

0 - 17

112

3,7

Masculino

1.235

41,9

18 - 27

183

6,2

2.946

100

28 - 37

282

9,6

38 - 47

475

16,2

48 - 57

816

27,7

Md52 ± 16,471 (02-96)

Total

Exame realizado

58 - 67

635

21,6

TC

1.490

50,6

68 - 77

306

10,4

RM

1.422

48,3

78 - 87

119

4

TM + RM Total

34

1,1

≥ 88

18

0,6

2.946

100

Total

2.946

100

Punção venosa

Tentativas de punção venosa

Sim

2163

73,4

1

696

32,18

Não

783

26,6

2

77

3,56

2946

100

3

27

1,25

4

3

0,14

Total Local da punção Não há registo

1524

70,4

5

3

0,14

Md1 ± 0,804

MSE

419

19,4

6

4

0,18

MSD

210

9,7

7

1

0,05

(1-11)

outros

10

0,5

11

1

0,05

2163

100

Não há registo

1351

62,45

Total

2163

100

Total Uso de contraste

Extravasamento de contraste

Sim

1179

54,5

Sim

99

8,4

Não

984

45,5

Não

1080

91,6

2163

100

Total

1179

100

Total

Nota. UDI = Unidade de diagnóstico por imagem; TC = Tomografia computadorizada; RM = Ressonância magnética; MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito; Md = Mediana; DP = Desvio padrão; Min = Mínimo; Máx = Máximo.

Integraram a coorte prospetiva 76 pessoas. Houve predomínio de mulheres (59,2%), com idade entre 48 e 68 anos (17,1% e 28,9%, respetivamente), com mediana de 57,5 anos. O exame realizado com maior frequência foi a TC com contraste (61,9%). Na Tabela 2, apresenta-se a caracterização das punções de veias periféricas dos participantes na coorte prospetiva. Utilizou-se, com maior frequência, o cateter venoso periférico 20 gauge, com êxito na primeira tentativa de punção (81,6%), realizada, predominantemente, no membro superior esquerdo (68,4%). Em relação ao perfil da rede venosa dos participantes, 86,9% das veias foram classificadas como elásticas e com flexibilidade; 38,2% de médio calibre; 98,7% como palpáveis; 80,3% com trajeto retilíneo; 81,6% visíveis; 71,1% das veias foram

puncionadas em articulação; e 68,4% das punções venosas foram consideradas fáceis. Cabe mencionar que não foi identificada nenhuma manifestação de traumatismo vascular do tipo infiltração/extravasamento durante o período de ocorrência da coorte prospetiva. O tempo de permanência do cateter venoso periférico, compreendido entre a realização da punção venosa e o término do exame para liberação do cliente, foi em torno de 30 minutos para os exames de TC e 1 hora para os exames de RM. A fixação e a estabilização do cateter venoso periférico foram realizadas com esparadrapo comum. Após a retirada do cateter venoso periférico realizou-se compressão no local da inserção, em todos os casos, com colocação de curativo oclusivo no sítio de inserção do cateter.

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Tabela 2 Caracterização das punções realizadas na Coorte Prospectiva (n = 76) Variáveis

N

% Variáveis

Calibre do dispositivo

N

%

Md ± DP (mín-máx)

Tentativas de punção venosa

CVP 20G

47

61,9

1

62

81,6

CVP 22G

22

28,9

2

8

10,5

CVP 18G

5

6,6

≥3

6

7,9

CVP 24G

2

1,6

Total

76

100

76

100

Tipo de veia periférica Visível

62

81,6

MSE

52

68,4

Não visível

14

18,4

MSD

24

31,6

Total

76

100

76

100

Total Local da punção

Total

Palpável

75

98,7

Não palpável

1

1,3

Md 1,0 ± 0,873 (1-5)

Tipo de veia periférica Médio calibre

29

38,2

Total

76

100

Grande calibre

27

35,5

Veia em articulação

54

71,1

20

26,3

Veia fora articulação

22

28,9

76

100

Total

76

100

61

80,3

Veia de fácil punção

52

68,4

15

19,7

Veia de difícil punção

24

31,6

76

100

Total

76

100

Elasticidade com flexibilidade

66

86,9

Elasticidade com endurecimento

10

13,1

Total

76

100

Pequeno calibre Total Trajeto retilíneo Trajeto tortuoso Total

Nota. CVP = Cateter venoso periférico; G = Gauge; Md = Mediana; DP = Desvio padrão; Min = Mínimo; Máx = Máximo; MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito

Apesar de não terem ocorrido casos de extravasamento de contraste durante a coorte prospectiva, foi possível identificar, com registos fotográficos, a presença de outros tipos de manifestações de traumatismo vascular decorrentes das punções venosas para a realização do exame (Tabela 3). A incidência de traumatismo vascular foi de 52,6%. As manifestações de traumatismo vascular iden-

tificadas e documentadas por meio de registo fotográfico, foram: eritema (25%), dilatação da veia (17,1%), resíduo de sangue (13,2%), equimose (9,2%) e endurecimento (3,9%). Foi encontrada pelo menos uma manifestação de traumatismo vascular em 38,2% dos locais de punção venosa periférica após remoção do CVP.

Tabela 3 Caracterização dos tipos de traumatismo vascular identificados na coorte prospetiva com registos fotográficos Variáveis

N

% Variáveis

Traumatismo vascular

N

%

Md ± DP (mín-máx)

Quantitativo de traumatismos em uma punção

Sim

40

52,6

0

36

47,4

Não

36

47,4

1

29

38,2

76

100

2

11

14,4

Total

76

100

Total

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Md 1,0 ± 0,719 (0-2)

5


Arreguy-Sena, C. et al. Eritema

Equimose

Sim

19

Não Total

25

Sim

7

9,2

57

75

Não

69

90,8

76

100

Total

76

100

Dilatação da veia

Endurecimento

Sim

13

17,1

Sim

3

3,9

Não

63

82,9

Não

73

96,1

76

100

Total

76

100

10

13,2

66

86,8

76

100

Total Resíduo de sangue Sim Não Total

Nota. Md = Mediana; DP = Desvio padrão; Min = Mínimo; Máx = Máximo.

Registo fotográfico 1: Dilatação das veias; Registo fotográfico 2: Dilatação das veias; resíduo de esparadrapo e eritema resíduo de esparadrapo e equimose

Registo fotográfico 5: Eritema; dilatação das veias e equimose

Registo fotográfico 4: Eritema e resíduo de sangue

Registo fotográfico 6: Dilatação da veia e endurecimento

Registo fotográfico 3: Dilatação das veias e endurecimento

Figura 1. Manifestações de traumatismo vascular periférico nos locais puncionados para fins de exame de imagem, e documentadas por meio de registos fotográficos.

Discussão No que tange ao perfil dos participantes, tanto na coorte retrospetiva quanto na prospetiva, houve o predomínio de mulheres. Segundo Botton, Cúnico, e Strey (2017), as mulheres procuram por atendimento com mais frequência, gerando assim uma maior taxa de atendimentos quando comparadas com os homens. A faixa etária predominante entre os participantes (48 a 68 anos) reflete o envelhecimento populacional no Brasil, manifestada pela inversão da pirâmide populacional, que impacta na saúde pública do país. Um estudo que analisou

os desafios relacionados ao envelhecimento populacional e o planejamento das políticas públicas (Miranda, Mendes, & Silva 2016) mostrou que o país ainda não está preparado para atender às demandas geradas pelo envelhecimento populacional. Isso traz reflexos em diferentes áreas, incluindo o sistema de saúde, em que será necessária a sua reestruturação contínua e multidisciplinar. Os autores destacam a importância de prover políticas públicas específicas que assegurem uma atenção integral a essa população, com enfoque na promoção da saúde, prevenção dos agravos e qualidade de vida, reconhecendo as características do envelhecimento para possibilitar que a população idosa se mantenha integrada na sociedade.

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A punção venosa periférica realizada predominantemente no membro superior esquerdo em ambas as coortes pode ser devido à disposição do mobiliário no serviço, pois a mesa auxiliar para apoio dos materiais utilizados para punção localiza-se ao lado esquerdo da cadeira de punção, ou devido a preferência do cliente. A busca por veias visíveis, palpáveis, de médio/grande calibre, retilíneas garantem ao profissional maior probabilidade de êxito nas punções, indicando o predomínio dessas também (Nobre & Martins, 2018; Oliveira et al., 2019). A seleção pelo cateter venoso periférico de maior calibre é justificada pelas particularidades dos exames, pois os contrastes são administrados com alto fluxo (até 5mL/ segundo), especialmente nos exames de TC, em que o volume chega a 100mL (Acauan & Rodrigues, 2015). A seleção da veia deve ser criteriosa, priorizando as de maior calibre. Além disso, as propriedades físico-químicas dos contrastes, como a viscosidade, também sinalizam a necessidade de punções venosas de maior calibre, facilitando sua tolerabilidade. É preconizada a utilização de cateter intravascular flexível de calibre compatível com o calibre da veia escolhida, preferencialmente de tamanhos nº18G e nº20G (Pacheco Compaña, Gago Vidal, & Méndez Díaz, 2014). A fixação e a estabilização dos cateteres intravasculares foram realizadas com esparadrapo comum na unidade. Foram identificados nos registos fotográficos resíduos da cola do esparadrapo na pele dos participantes, após retirar o cateter intravascular. Os resíduos de cola de esparadrapo são difíceis de remover, sendo necessária a fricção da pele. Tal facto pode desencadear traumatismos e diminuição da integridade da pele do usuário. A estabilização do cateter venoso periférico impede o seu deslocamento dentro do vaso sanguíneo, preservando a sua integridade, além de minimizar traumatismos mecânicos. É imprescindível também a utilização de coberturas para proteger o local de inserção do cateter, minimizando a possibilidade de infeção da corrente sanguínea. As fitas adesivas não estéreis (esparadrapo comum e fita microporosa) não devem ser utilizadas para estabilização e/ ou cobertura do cateter intravascular, pois podem ser facilmente contaminadas, aumentando o risco de infeção (Marschall et al., 2014). A cobertura indicada para cobrir e fixar o cateter venoso periférico deve ser estéril, podendo ser semioclusiva, utilizando gaze e fita adesiva estéril, ou utilizando curativo transparente estéril. A aplicação do adesivo transparente estéril é recomendada, pois permite a visualização do sítio de inserção do cateter, facilitando a sua avaliação. A utilização deste tipo de adesivo facilita a identificação imediata de diferentes manifestações de traumatismo vascular, incluindo infiltração/extravasamento, podendo interromper a infusão precocemente, ao detetar pequenas quantidades de líquido infiltrado/extravasado (Bausone-Gazda, Lefaiver, & Walters 2010; Marschall et al., 2014). A incidência de extravasamento de contraste, encontrada na coorte retrospectiva foi superior aos valores documentados em outro estudo, que variaram entre 0,1% a 1,2% (Pacheco Compaña et al., 2014). O extravasamento

de contraste pode ocorrer durante a sua administração manual ou por meio de uma bomba injetora, em taxas de fluxo alta ou baixa. Como a administração do contraste é em bolus (manual), na maioria das vezes, o extravasamento envolve grandes volumes de contraste. O contraste gadolínio, utilizado na RM, é considerado menos tóxico quando comparado ao contraste iodado, utilizado na TC. No entanto, eles geralmente não causam lesões mais graves, pois, na RM, o contraste é injetado em volumes menores comparado à TC (Silva, Bitencourt, & Chojniak, 2018). As propriedades físico-químicas dos contrastes indicam a necessidade de monitoramento de sua infusão com maior frequência, pois características como viscosidade e hiperosmolaridade aumentam as chances de ocorrência de extravasamento (Rose & Choi, 2015). As manifestações de traumatismo vascular identificadas foram: eritema, dilatação da veia, resíduo de sangue, equimose e endurecimento. Resultados semelhantes foram encontrados num estudo realizado com pessoas internadas em clínica médica, cuja incidência de traumatismo vascular foi 56,52% (Danksi et al., 2015), com predominância de flebite (36,54%), infiltração (23,08%), tração acidental do cateter (17,31%), obstrução (15,38%), infeção local (3,85%), extravasamento (1,92%) e tromboflebite (1,92%). Num estudo brasileiro realizado com pessoas atendidas num serviço de urgência e emergência, a incidência de traumatismo vascular foi de 55% (Krempser et al., 2013), sendo identificado por dor (38,9%), diminuição da capacidade funcional do membro puncionado ou parte dele (2,8%), edema (19,1%), endurecimento (6,9%), solução de integridade/continuidade (6,3%), hiperemia, equimose, hematoma (20,8%), secreção no sítio de inserção do cateter (0,7%) e aumento ou diminuição da temperatura local (4,5%). As manifestações encontradas aproximam-se dos estudos citados por serem características oriundas do próprio processo de punção de vasos periféricos, pela presença do cateter e do tipo de solução infundida (Danski et al., 2015; Krempser et al., 2013). Por este motivo, quando não é possível evitar que o traumatismo vascular ocorra, ações devem ser tomadas para minimizar os seus efeitos. Portanto, o enfermeiro deve refletir sobre as suas práticas e os cuidados de enfermagem que envolvem o processo de punção de veias periféricas. Os cuidados de enfermagem devem ser fundamentados em evidências científicas, para uma maior capacidade de prevenir o traumatismo vascular, e reconhecimento dos sinais e sintomas que o caracterizam, quando já instalado, por forma a intervir adequadamente, com foco na segurança do usuário. Ao analisar as possíveis limitações, percebe-se que a amostra reduzida de participantes da coorte prospetiva e também o facto de o local de inserção do cateter não ter sido acompanhado por, pelo menos, 48 horas após o término do exame possibilitou somente a identificação destas manifestações, sendo que muitas delas são desencadeadas por fatores relacionados com as especificidades dos exames, e, por isso, não podem ser alteradas pelo enfermeiro. Deve-se considerar a vulnerabilidade dos usuários com

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veias puncionadas, utilizando-se classificações padronizadas sobre os tipos de veias, para garantir que a veia escolhida seja a mais adequada ao tipo e características dos medicamentos e taxa de infusão. A utilização de dispositivos tecnológicos para visualização de veias, como o ultrassom, é uma ferramenta que facilita a punção venosa nas veias classificadas como difíceis, permitindo escolher a veia mais adequada para cada usuário, sendo um instrumento que subsidia a tomada de decisão do enfermeiro, garantindo segurança nos cuidados (Oliveira, Danski, & Pedrolo 2016).

Conclusão A incidência de extravasamento de contraste, identificada somente na coorte retrospetiva, foi de 8,4%. Na coorte prospetiva, a incidência de traumatismo vascular foi de 52,6%, sendo identificadas as seguintes manifestações de traumatismo vascular: eritema (25%), dilatação da veia (17,1%), resíduo de sangue (13,2%), equimose (9,2%) e endurecimento (3,9%). As manifestações de traumatismo vascular evidenciadas podem ser sanadas ou minimizadas, com a utilização de materiais adequados e novas tecnologias disponíveis, como o adesivo transparente para fixação e melhor visualização do local da punção e o uso do ultrassom para visualização das veias para sua escolha criteriosa, cabendo ao enfermeiro a tomada de decisão baseada em evidências científicas que sustentem a sua prática, com vista à segurança dos usuários e à qualificação do cuidado de enfermagem. Os resultados encontrados subsidiaram a aquisição de novos insumos e tecnologias, possibilitando mudança nos protocolos institucionais para melhorias na qualidade da assistência. Torna-se necessária a realização de novos estudos para avaliar se as tecnologias implementadas contribuíram para a melhoria dos resultados e também podem surgir estudos com o impacto de cada tecnologia para a assistência de enfermagem. Contribuição de autores Conceptualização: Krempser, P., A. S., Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Tratamento de dados: Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Análise formal: Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Aquisição de financiamento: Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Investigação: Arreguy-Sena, C., Lemos, R. C. P. B. Metodologia: Arreguy-Sena, C., Lemos, R. C. P. B. Administração do projeto: Arreguy-Sena, C. Recursos: Lemos, R. C. P. B. Software: Arreguy-Sena, C., Lemos, R. C. P. B. Supervisão: Arreguy-Sena, C. Validação: Braga, L. M., Brandão, M. A. G., Salgueiro-Oliveira, Krempser, P. Visualização: Braga, L. M., Krempser, P., A. S., Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Escrita - rascunho original: Lemos, R. C. P. B., Arreguy-Sena, C. Escrita - análise e edição: Braga, L. M., Brandão, M. A.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Perceção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação

Mothers’ perceptions of the importance of breastfeeding and difficulties encountered in the process of breastfeeding Percepción de la importancia de la lactancia materna para las madres y dificultades Isanete Coelho de Moraes 1 https://orcid.org/0000-0003-2305-0150 Nayara de Lima Sena 1 https://orcid.org/0000-0002-5062-6146 Hyana Kamila Ferreira de Oliveira 1 https://orcid.org/0000-0002-8070-0263 Firmina Hermelinda Saldanha Albuquerque 1 https://orcid.org/0000-0002-0697-2789 Karla Maria Carneiro Rolim 2 https://orcid.org/0000-0002-7914-6939 Henriqueta Ilda Verganista Martins Fernandes 3, 4 https://orcid.org/0000-0002-8440-3936 Nair Chase da Silva 1 https://orcid.org/0000-0002-5880-4138

Universidade Federal do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil

1

Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil

2

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal

3

Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde - CINTESIS, Porto, Portugal

4

Autor de correspondência: Firmina Hermelinda Saldanha Albuquerque E-mail: hermelindaanjo@hotmail.com

Recebido: 29.09.19 Aceite: 18.05.20

Resumo Enquadramento: O aleitamento materno (AM) oferece benefícios comprovados tanto para a mãe como para o bebé. Objetivo: Conhecer a perceção das mães sobre a importância do AM e identificar as principais dificuldades enfrentadas para a prática do AM e/ou da sua manutenção. Metodologia: Estudo descritivo, transversal de natureza quantitativa com 50 mães de crianças registadas em 2 unidades básicas de saúde de Coari - Amazonas, Brasil. Utilizou-se um guião de entrevista semiestruturado. A análise foi realizada através do software Excel 2010 e IBM SPSS Statistics, versão 23.0. Resultados: A perceção das mães sobre o AM foi positiva, 40 (80%) descreveram corretamente os benefícios para a mãe e 42 (84%) para a criança, 23 (46%) afirmaram dificuldades no processo de amamentação, sendo os mais recorrentes o ingurgitamento mamário e lesões mamilares (13; 56,5%). Conclusão: As mães demonstraram conhecimento sobre a importância do AM, o ingurgitamento mamário e lesões mamilares foram as dificuldades apontadas mais recorrentes, podendo estas ser revertidas através de uma correta orientação pelos profissionais de saúde. Palavras-chave: aleitamento materno; saúde da criança; saúde da mulher Abstract Background: The breastfeeding (BF) offers proven benefits to both mother and baby. Objective: To understand the perceptions of mothers about the importance of breastfeeding and to identify the main difficulties of breastfeeding and/or its maintenance. Methodology: Cross-sectional, descriptive study of quantitative nature with 50 mothers of children registered in 2 primary health units of Coari - Amazonas, Brazil. A semi-structured interview script was used. The analysis was performed using the Excel 2010 software and IBM SPSS Statistics, version 23.0. Results: The perceptions of mothers about BF were positive, 40 (80%) described the benefits to the mother correctly, and 42 (84%) to the child, 23 (46%) reported difficulties in the process of breastfeeding, in which the most frequent were the breast engorgement and lesions of the nipple (13; 56.5%). Conclusion: The mothers demonstrated knowledge about the importance of breastfeeding. Breast engorgement and lesions of the nipple were the most frequently reported difficulties, which may be reversed through the correct orientation by health professionals. Keywords: breastfeeding; child health; women’s health Resumen Marco contextual: La lactancia materna (aleitamento materno - AM) ofrece beneficios comprobados tanto para la madre como para el bebé. Objetivo: Conocer la percepción de las madres sobre la importancia de la AM e identificar las principales dificultades a las que se enfrentan en la práctica de la AM y/o su mantenimiento. Metodología: Estudio descriptivo y transversal de carácter cuantitativo con 50 madres de niños registrados en 2 unidades básicas de salud en Coari, Amazonas (Brasil). Se utilizó un guión de entrevista semiestructurado. El análisis se realizó con el programa Excel 2010 y con IBM SPSS Statistics, versión 23.0. Resultados: La percepción de las madres sobre la AM fue positiva, 40 (80%) describieron correctamente los beneficios para la madre y 42 (84%) para el niño, 23 (46%) señalaron dificultades en el proceso de lactancia, de entre las cuales las más recurrentes fueron la congestión mamaria y las lesiones en los senos (13; 56,5%). Conclusión: Las madres demostraron que conocen la importancia de la AM. La congestión mamaria y las lesiones en los senos fueron las dificultades más recurrentes, las cuales se pueden revertir mediante la correcta orientación de los profesionales de la salud. Palabras clave: lactancia materna; salud del niño; salud de la mujer

Como citar este artigo: Moraes, I. C., Sena, N. L., Oliveira, H. K., Albuquerque, F. H., Rolim, K. M., Fernandes, H. I., & Silva, N. C. (2020). Perceção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19065. doi:10.12707/RIV19065

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Introdução O aleitamento materno (AM) é uma prática milenar com reconhecidos benefícios para a saúde do lactente, desde aspetos nutricionais, imunológicos, cognitivos, gastrointestinais, económicos e sociais, além de proporcionar uma maior interação entre a mãe e o bebé (Machado et al., 2014). O Ministério da Saúde do Brasil, reforçando as recomendações da World Health Organization (WHO), recomenda aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros seis meses e complementado até aos dois primeiros anos ou mais (Ministério da Saúde, 2015). Existem benefícios comprovados tanto para o lactente, como para a mãe. No caso do bebé, há uma diminuição da probabilidade de adoecer, reduzindo as taxas de mortalidade infantil e de internamentos hospitalares. Há também uma redução no aparecimento de doenças crónicas. Na mãe, há uma involução uterina mais breve durante o período de pós-parto, perda de peso, diminuição dos riscos de cancro de mama e do colo do útero, sendo também a alternativa mais económica de alimentação do bebé (Lima, Nascimento, & Martins, 2018). Estudos e inúmeras organizações em saúde comprovam os benefícios do AM sobre outras formas de alimentação no crescimento e desenvolvimento de crianças e, em todo o mundo, estão a ser realizados esforços para a manutenção do AM, no entanto, os índices de AM no Brasil e no mundo, principalmente o AME, ainda se encontram distantes do que é preconizado pela WHO (Ministério da Saúde, 2009; Ministério da Saúde, 2015). Um estudo realizado em 2009 no Brasil, mostrou que a permanência do AME nos primeiros dias de vida tem diminuído consideravelmente em todo o país, sendo esses números mais acentuados na região nordeste (37%), com maior probabilidade de interrupção do AME. As regiões norte (45%) e centro-oeste (45%) apresentaram maiores probabilidades de manutenção do AME nesse mesmo período (Ministério da Saúde, 2009). O impacto do AM reflete-se diretamente no número de mortes de crianças com menos de 5 anos, a sua prática alcança, isoladamente, uma redução que nenhuma outra ação foi capaz de alcançar na redução da mortalidade infantil. Estima-se que o AM, quando não realizado conforme o recomendado, se torna o principal responsável por mortes em crianças dos 0 aos 6 meses causadas por doenças diarreicas (55%) e por infeção do trato respiratório (53%) e cerca de 20% de todas as causas de morte na primeira infância (Ministério da Saúde, 2015). Mesmo com todos os benefícios da amamentação e a sua ampla promoção por organizações mundiais, ainda é crescente a tendência para o abandono da amamentação. É necessário compreender a importância do AM e as dificuldades enfrentadas que podem ocasionar a sua interrupção sob a ótica das mães, a fim de identificar os obstáculos que impedem a manutenção dessa prática, subsidiando a criação e aprimoramento de políticas públicas efetivas que favoreçam o desenvolvimento saudável e a saúde das crianças. Diante disto, o presente estudo tem como objetivos co-

nhecer a perceção das mães sobre a importância do AM e identificar as principais dificuldades enfrentadas para a prática do AM e/ou da sua manutenção.

Enquadramento Segundo a WHO, o AM pode ser definido e classificado de diferentes formas (WHO, 2007): O AME consiste na oferta de leite materno (LM) exclusivamente à criança, por meio de extração, da mama, ou de outras fontes que sejam adquiridas o leite humano, salvo exceção de vitaminas, solução de reidratação oral, suplementação mineral e medicações tais como, xarope ou gotas. Além disso, o AME é considerado, como a alimentação capaz de nutrir e suprir todas as necessidades fisiológicas da criança, sem haver a necessidade de complementos, durante os primeiros seis meses de vida (WHO, 2007; Moraes, Oliveira, Alvin, Cabral, & Dias, 2014). O AM predominante baseia-se, além da oferta do LM, na oferta de água ou líquidos adoçados, chás e sumo de frutas para o bebé. O AM consiste na oferta de LM, seja direto da mama ou por extração, independentemente de o bebé receber outros tipos de alimentos ou não. O AM complementado é quando para além do LM, são oferecidos também alimentos sólidos ou semissólidos como forma de complemento. Por fim, o AM misto ou parcial é quando o bebé recebe outros tipos de leite para além do LM (WHO, 2007). Apesar da superioridade do LM em relação a outros tipos de leite, ainda é considerada baixa a prevalência do AM, configurando um importante problema de saúde pública. Estudos nacionais sobre o AM mostram que apenas 41% dos bebés com menos de 6 meses são alimentados exclusivamente com LM (Ministério da Saúde, 2009). Esta taxa é semelhante à média mundial, a qual é de 39%. No entanto, encontra-se distante da percentagem ideal preconizada pelos órgãos nacionais e internacionais, que é entre 90% e 100%, sendo necessária a identificação das causas que levam o abandono do AM e a introdução cada vez mais precoce da alimentação complementar em crianças (Victora, Fuchs, Barros, & Francisco, 2000). Compreender as dificuldades enfrentadas no processo de amamentação pode ditar a manutenção ou interrupção da sua prática, estas por sua vez, podem decorrer por diversos fatores, implicando maior risco para a saúde do bebé e aumentando os índices de morbimortalidade infantil. A influência negativa da família em afirmar que o leite é insuficiente, a ausência de conhecimento das mães e a falta de incentivo dos profissionais de saúde no período pré-natal, pós-parto e puerpério repercutem-se na interrupção do AM. Existem outros fatores que podem influenciar a mãe na forma como nutre o seu filho, como o nível de escolaridade, a situação financeira e emocional da família, além da grande oferta de fórmulas infantis (Lima et al., 2018). Um estudo de 2014 realizado no Brasil, analisou a tendência negativa ou positiva para o AM, tendo sido identificado como fatores negativos o aumento de moradores no domicílio, mães de idade avançada, maior escolaridade

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da progenitora, utilização de creches e maior renda. Como fatores positivos para a manutenção do AM foram apontados, possuir mais filhos, e ser mãe de raça preta ou parda. Além disso, o estudo identificou que as diferenças regionais podem influenciar a prática de amamentação, sendo a região norte a de maior prevalência para o AM, e as regiões sudeste e sul as com menores prevalências (Wenzel & Souza, 2014). Tessari, Soares, Soares, e Abreu (2019) realizaram um estudo qualitativo numa maternidade do Paraná com 10 mães e um pai adolescentes, onde foi identificado que apesar das mães apresentarem conhecimento sobre a importância do AM, também relataram dificuldades na sua prática, principalmente nos primeiros dias de vida do bebé. O amplo conhecimento sobre a importância do AM, pode minimizar intercorrências, garantindo todos os seus benefícios para a mãe e bebé, superando dificuldades e diminuindo as probabilidades de interrupção da sua prática (Ministério da Saúde, 2015). Existe ainda muito a ser feito para que crianças não sejam privadas dos benefícios da amamentação e, dessa forma, estudos que abordam a forma como as mães percebem a prática do AM e a importância por elas atribuídas a este ato, assim como, o entendimento acerca das dificuldades enfrentadas nesse processo, tornam-se necessários, subsidiando estratégias de incentivo à amamentação e de prevenção de doenças provenientes da ausência do AM.

Questão de investigação Qual é a perceção das mães sobre a importância do AM? Quais são as principais dificuldades enfrentadas para a prática do AM e/ou da sua manutenção pelas mães?

Metodologia Tendo em consideração os objetivos da investigação, foi desenhado um estudo descritivo, transversal de natureza quantitativa. Foram selecionadas duas unidades básicas de saúde (UBS) do município de Coari - Amazonas, Brasil, escolhidas por conveniência e facilidade de acesso por parte das investigadoras, a colheita de dados ocorreu no período de junho a novembro de 2016. O município de Coari possui uma população estimada de 84,762 habitantes, e está localizado na margem direita do lago de Coari, na confluência com o rio Solimões, estado do Amazonas, Brasil. Como população do estudo, foi selecionada toda a população de duas UBS de mães de crianças registadas no programa Crescimento e Desenvolvimento (CD). Através de uma amostragem por conveniência, as participantes foram selecionadas a partir da autorização prévia dos coordenadores das duas UBS, tendo sido solicitada posterior autorização à lista de crianças registadas no programa com os seus respetivos endereços, chegando a um total de 50 mães de crianças registadas. A idade das crianças variou de 0 meses a 2 anos de idade. Desta forma, foi estabelecido como critério de inclusão: mães cujos filhos estão

registados no programa CD nas duas UBS selecionadas. As entrevistas foram realizadas por duas investigadoras nas residências das participantes, posteriores à leitura e entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que especifica todas as informações necessárias a respeito do estudo. Após a leitura e assinatura do TCLE, a entrevista foi realizada. Para a colheita de dados foi utilizado um questionário semiestruturado com quatro perguntas abertas e 11 fechadas, distribuídas em três blocos. O bloco A incluía as varáveis de caracterização da amostra, a saber, idade, escolaridade, estado civil, profissão, renda familiar e número de filhos. No bloco B enfatizaram-se os antecedentes obstétricos, idade da primeira gestação, número de gestações, tempo de amamentação, acompanhamento e informações sobre os benefícios do AM no período pré-natal, finalizando os blocos de perguntas fechadas. Do bloco C faziam parte as questões acerca do entendimento materno e sobre a importância do AM e dificuldades enfrentadas nesse processo, a saber: Quais os benefícios do AM para a mãe e para o bebé?; Apresentou alguma dificuldade para amamentar o seu bebé? Se sim, qual?; Já deixou de amamentar o(a) seu(sua) filho(a) em algum momento? Se sim, por qual motivo?; Houve oferta de outros alimentos além do leite materno ao seu bebé antes dos 6 meses de idade? Se sim, por qual motivo?. As respostas geradas do bloco C foram agrupadas por similaridade gerando as variáveis que originariam as duas últimas partes do estudo. Os dados foram organizados com o auxílio do Microsoft Office Excel, versão 2010. A análise descritiva e inferencial foi feita através do software IBM SPSS Statistics, versão 23.0. Os dados foram apresentados através de tabelas de frequências. A colheita de dados foi iniciada somente após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Amazonas e aprovado sob parecer nº.: 1.221.644, de acordo com o estabelecido na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que diz respeito a investigação que envolve seres humanos.

Resultados Caracterização da amostra Para a caracterização da amostra foram utilizadas as seguintes variáveis: idade; escolaridade; estado civil; profissão; renda familiar; e número de filhos. No que diz respeito à variável idade, constatou-se que 35 entrevistadas (70%) tinham idade superior a 18 anos e 15 eram menores de 18 anos (30%). Relativamente aos dados obtidos na variável escolaridade, observou-se que 20 (40%) entrevistadas possuem o ensino médio incompleto, sete possuem o ensino médio completo (14%), 10 o ensino fundamental incompleto (20%), 10 o ensino fundamental completo (20%) e apenas 3 declararam possuir o terceiro grau (ensino superior) (6%). A distribuição da amostra em relação à variável estado civil demonstra que a maioria das mulheres possui companheiro fixo, sendo que 28 vivem em união estável (56%), 13 são solteiras (26%), sete casadas (14%) e duas

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são viúvas (4%). No que diz respeito à profissão, 17 mães (34%) declaram-se donas de casa, 16 (32%) estudantes, e 17 (34%) trabalham fora. Relativamente à variável renda familiar, verificou-se que 35 entrevistadas (70%) vivem com uma renda até um salário mínimo, 10 (20%) possuem uma renda acima de um salário mínimo e cinco (10%) não souberam indicar o valor da sua renda. Em relação à variável número de filhos, 29 entrevistadas (58%) são multíparas e 21 (42%) primíparas. A segunda parte do estudo aborda os antecedentes obstétricos. Os dados obtidos na variável idade da primeira gestação mostraram que 32 mães (64%) tiveram o primeiro filho com idade menor ou igual a 18 anos, o tempo de amamentação encontrado foi de 3 a 6 meses em 23 (46%), outras 14 mães (28%) afirmaram ter amamentado além dos 6 meses mínimos preconizados pela WHO, 11 (22%) não souberam indicar e duas (4%) amamentaram por um tempo inferior a 30 dias. Todas as entrevistadas

realizaram acompanhamento no período pré-natal, sendo que 43 (86%) afirmaram ter recebido informações sobre a importância do AM nas suas consultas. Perceção das mães sobre a importância do AM Na Tabela 1 encontram-se as variáveis relacionadas com a perceção das mães sobre a importância do AM. Sobre os benefícios do AM para as mães, 20 mães (40%), afirmaram que ajuda na perda de peso. A amamentação como fonte de fortalecimento do vínculo entre mãe/bebé foi apontada como benefício para a saúde da mulher por 10 mães (20%) entrevistadas. O estudo demonstrou que os benefícios para a saúde materna ainda são desconhecidos para 10 entrevistadas (20%). Na variável benefícios do AM para a saúde da criança, 25 mães (50%) relataram que é importante para o crescimento e desenvolvimento saudável do bebé, enquanto que 8 mães (16%) não souberam responder.

Tabela 1 Perceção das mães sobre a importância do AM em duas UBS, Coari - Amazonas, Brasil (n = 50) Variáveis

n

%

Ajuda a perder peso

20

40,0%

Fortalece o vínculo entre mãe e filho

10

20,0%

Benefícios para saúde da mulher

Não soube responder

10

20,0%

Redução de sangramento pós-parto

3

6,0%

Ganho de peso

2

4,0%

Contribui para a economia familiar

2

4,0%

Acelera a involução uterina

2

4,0%

Previne o cancro de mama

1

2,0%

25

50,0%

Benefícios para saúde da criança Crescimento e desenvolvimento saudável Auxilia no ganho de peso

8

16,0%

Não soube responder

8

16,0%

Previne contra doenças

6

12,0%

Fortalece o vínculo entre mãe e filho

3

6,0%

Principais dificuldades enfrentadas para a prática do AM e/ou da sua manutenção A terceira parte do estudo é referente a manutenção do AM e dificuldades enfrentadas pelas participantes do estudo. Foi questionado às mães se em algum momento haviam deixado de amamentar o lactente antes dos 6 meses de idade, 38 mães (76%) responderam que não, configurando uma baixa taxa de abandono da amamentação nos primeiros 6 meses de vida, e 12 (24%) responderam que sim. A introdução de alimentação complementar precoce foi elevada no presente estudo, correspondendo a 26 das entrevistadas (52%), a insaciedade da criança foi apontada como o principal motivo (13; 50%), seguido pela

falta de tempo (5; 19,23%), 3 mães (11,54%) afirmaram que introduziram alimentação por orientação médica e 5 (19,23%) para complementar a alimentação do bebé. Quando questionadas se tiveram dificuldades no processo de amamentação, a maioria, 27 (54%) respondeu que não, 23 mães (46%) apresentaram dificuldades na amamentação. Das mães que relataram dificuldades no processo de amamentação (23; 46%), o ingurgitamento mamário e lesões mamilares foram as mais recorrentes (13; 56,5%). Fatores como o bebé não se saciava com LM (4; 17,4%) e a rejeição do lactente ao LM (3; 13%), seguidos da baixa produção de leite (2; 8,7%) e mamilos invertidos (1; 4,4%) também foram apontados pelas mães.

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Discussão Os resultados encontrados em relação à perceção das mães sobre a importância do AM mostram-nos que as mães relatam corretamente os benefícios do AM para a mãe e para o bebé. Acerca dos benefícios para a mãe, a resposta citada pelo maior número de participantes foi que auxilia na perda de peso. A literatura mostra que na gravidez, há uma acumulação de reservas na ordem das 100-150 calorias/dia. De facto, muitas vezes, a mulher termina o período de gestação com peso a mais. No processo de amamentação, o corpo extrai reservas calóricas para a produção do LM, fazendo com que a mãe retorne ao peso anterior à gravidez mais rapidamente. Mães que deixam de amamentar mais cedo, possuem maior dificuldade em gastar essas reservas calóricas, retardando o processo de perda de peso (Rea, 2004). O fortalecimento do vínculo mãe/bebé também foi apontado como benefício para a mãe pelas entrevistadas. Segundo o Ministério da Saúde (2015), o ato de amamentar pode fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, esse contacto através dos olhos oportuniza intimidade, troca de afeto, sensação de segurança para a criança e autoconfiança e realização para a mulher. A redução da hemorragia no período pós-parto e o auxílio na involução uterina citados pelas mães como benefícios para a saúde materna são ocasionados pela produção de ocitocina, por meio de terminações nervosas na hipófise, e a sua produção é estimulada durante as mamadas. A amamentação também previne o cancro do ovário, mama e o aparecimento de fraturas a que as mulheres estão propensas na menopausa (Coutinho, Soares, & Fernandes, 2014). A respeito dos benefícios do AM para a criança, metade das mães entrevistadas afirmou ser importante para o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido (RN). De facto, o AM quando fornecido de forma adequada, é fonte de energia, nutrientes, rico em óleos, vitaminas, proteínas, gorduras, ácidos gordos e água. O LM supre todas as necessidades nutricionais do bebé nos primeiros meses de vida, tornando-o insubstituível para o desenvolvimento e o crescimento saudável da criança (Ministério da Saúde, 2015). O AM tem como benefício o ganho de peso do RN para oito das mães entrevistadas (16%). Quando oferecido em livre vontade o AM reduz a perda de peso esperada nos primeiros dias de vida do RN, acelerando o ganho de peso que foi perdido no nascimento (Ribeiro, Said, Vieira, Rocha, & Gomes, 2004). A prevenção de doenças foi citada pelas mães como benefício do AM para o bebé. De facto, segundo a WHO e apoiado pelo Ministério da Saúde, quanto menor a criança, maior a proteção fornecida pelo LM (Victora, et al., 2000; Ministério da Saúde, 2015). Dentre os benefícios para a saúde do RN estão: prevenção da mortalidade infantil, infeções respiratórias, gastrointestinais, alergias, redução do risco de hipertensão, colesterol elevado e diabetes, diminuição de quadros de obesidade, entre outros (Ministério da Saúde, 2015). Os resultados positivos quanto ao entendimento das

mães sobre os benefícios do AM foram semelhantes ao estudo de Silva, Goetz, e Santos (2017) realizado com 20 gestantes atendidas na Estratégia de Saúde da Família (ESF) num bairro de um município de Santa Catarina, Brasil, onde se verificou que das 20 gestantes, apenas duas demonstraram falta de conhecimento sobre o AM, 18 afirmaram ser a amamentação benéfica e saudável tanto para a mãe como também para o crescimento e desenvolvimento dos seus bebés. Apesar de a maioria das entrevistadas citar corretamente benefícios do AM para a mãe e para o bebé, uma percentagem ainda desconhece a sua importância. A falta de conhecimento das mães acerca da amamentação e sobre os benefícios do leite materno para o desenvolvimento saudável do RN contribuem para a interrupção do AM e para o seu alto índice no Brasil. O suporte dado pelos profissionais da área de saúde pode favorecer o AM e o prolongamento do tempo de amamentação (Machado, et al., 2014). A baixa taxa de abandono da amamentação encontrada no presente estudo seria considerada favorável para a manutenção da amamentação exclusiva nos primeiros meses, no entanto, contrariando a resposta negativa das entrevistadas quando questionadas se haviam deixado de amamentar por algum momento antes dos 6 meses, foi verificado na pergunta posterior um índice elevado de introdução alimentar precoce, isto é, a introdução de outros alimentos que não o LM, antes dos 6 meses de idade, sendo a insaciedade da criança o principal motivo. O índice de introdução alimentar precoce encontrado no estudo é semelhante a um estudo transversal de Campos, Chaoul, Carmona, Higa, e Vale (2015), realizado com 309 parturientes num hospital universitário do interior de São Paulo, onde 30% das entrevistadas referiram a introdução de outros líquidos antes dos 6 meses de vida, mesmo afirmando estar em AME. A crença do leite fraco ou insuficiente reportado por parte das mães é um fator cultural, um mito, pois os elementos contidos no LM são suficientes para nutrir a criança. Esta conceção equivocada pode estar vinculada ao desconhecimento das mães quanto aos valores do seu leite, sobre como o LM é produzido e a sua fisiologia e ao facto de relacionarem o choro do bebé à carência de alimento, o que nem sempre é verdadeiro (Rocci & Fernandes, 2014). Esses entraves são solucionados à medida que as mães permanecem com a amamentação, a mama estimulada pela sucção do bebé irá aumentando gradualmente a produção do LM (Machado et al., 2014). Entre as dificuldades encontradas na amamentação, o ingurgitamento mamário e as lesões mamilares foram as mais apontadas pelas entrevistadas. O ingurgitamento mamário ocorre quando há compressão dos ductos lactíferos, o que torna mais difícil a descida do leite. A acumulação de leite na mama torna-o mais denso e viscoso, sendo denominado de leite empedrado, termo popularmente conhecido no Brasil. A mama pode apresentar-se distendida, edemaciada, com eritema e brilhante, causando grande desconforto, mal-estar e febre em algumas mães (Ministério da Saúde, 2015). As lesões mamilares, por sua vez, são ocasionadas pelo

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posicionamento e pega inadequados do bebé, que quase sempre podem vir associados ao ingurgitamento mamário, causando eritema, edema, fissuras, hematomas e bolhas nas mamas, sendo que os sintomas são extremamente dolorosos e uma importante causa para a interrupção da amamentação nos primeiros dias de vida (Ministério da Saúde, 2015). A percentagem encontrada neste estudo para ingurgitamento mamário e lesões mamilares é semelhante a outros estudos realizados sendo estes os dois problemas mais referidos na literatura como impeditivos ou dificultadores da amamentação (Rocci & Fernandes, 2014; Souza, Araújo, Teixeira, & Mota, 2016; Alvarenga et al. 2017). Os traumas mamilares/dor devem ser percebidos pela equipe de saúde como dificuldades e podem ser evitados quando se adotam medidas preventivas durante as consultas no período pré-natal, momento em que há a oportunidade de promoção e incentivo à amamentação (Alvarenga, et al., 2017). Existem, ainda, mães que escolhem não amamentar por opção e utilizam algum motivo na tentativa de justificar para a sociedade e para si mesmas a escolha pela interrupção do AM dos seus filhos (Rocci & Fernandes, 2014). Tendo em consideração que a interrupção do aleitamento acarreta inúmeras consequências indesejáveis para a mãe e bebé, é de suma importância a adoção de medidas efetivas advindas dos profissionais de saúde nesse processo, fazendo com que as mulheres nesta fase da vida se sintam acolhidas e à vontade para expressar as suas dúvidas (Silva et al., 2018).

Conclusão Através do presente estudo, foi possível verificar que a perceção das mães sobre o AM foi positiva, uma vez que a maioria das participantes descreveu corretamente os seus benefícios para a progenitora e para a criança. O índice de introdução alimentar complementar precoce foi elevado no presente estudo, o que evidencia que a introdução alimentar precoce nem sempre está relacionada com a falta de conhecimento. Fatores culturais, familiares, estilo de vida e crenças pessoais também podem interferir diretamente na decisão da mulher de amamentar. Entre as dificuldades apontadas na amamentação, o ingurgitamento mamário e lesões mamilares foram as mais recorrentes. Poucas condições podem inviabilizar a amamentação em algumas mães, porém, todos os impeditivos apontados pelas mães no estudo podem ser revertidos através de uma correta intervenção por parte dos profissionais de saúde, durante as consultas no período pré-natal, elucidando sobre os principais mitos que envolvem o processo de amamentação, o que torna necessário a capacitação dos profissionais de saúde da atenção primária, para que as suas orientações sejam efetivas e as mães se possam sentir aptas a superar dificuldades que surjam nesse processo. As limitações do estudo são o pequeno número de participantes numa amostra de conveniência, o que não torna possível uma inferência populacional.

Como implicações, espera-se que os resultados encontrados neste estudo possibilitem fomento para a manutenção do AM, contribuindo na prevenção da morbimortalidade infantil e na promoção da relação mãe/bebé que a amamentação proporciona. Sugere-se a realização de estudos longitudinais para determinar a relação de causa e efeito, bem como estudos de intervenção para avaliação do impacto de consultas no período pré-natal na prática do AM. Contribuição de autores Conceptualização: Moraes, I. C., Sena, N. L., Oliveira, H. K. Tratamento de dados: Moraes, I. C., Sena, N. L., Albuquerque, F. H., Oliveira, H. K. Supervisão: Rolim, K. M., Fernandes, H. I., Silva, N. C. Redação - rascunho original: Oliveira, H. K. Redação - análise e edição: Albuquerque, F. H., Oliveira, H. K. Referências bibliográficas Alvarenga, S., Castro, D. S., Leite, F. M., Brandão, M. A., Zandonade, E., & Primo, C. C. (2017). Fatores que influenciam o desmame precoce. Aquichan, 17(1), 93-103. doi:10.5294/aqui.2017.17.1.9 Campos, A. M., Chaoul, C. O., Carmona, E. V., Higa, R., & Vale, I. N. (2015). Prática de aleitamento materno exclusivo informado pela mãe e oferta de líquidos aos seus filhos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 23(2), 283-290. doi:10.1590/0104-1169.0141.2553 Coutinho, A. C., Soares, A. C., & Fernandes, O. S. (2014). Conhecimentos das mães sobre os benefícios do aleitamento materno à saúde da mulher. Revista de Enfermagem UFPE, 8(5), 1213-1220. doi: doi:10.5205/reuol.5863-50531-1-ED.0805201415 Lima, A. P., Nascimento, D. S., & Martins, M. M. (2018). A prática do aleitamento materno e os fatores que levam ao desmame precoce: Uma revisão integrativa. Journal of Health & Biological Sciences, 6(2), 189-196. doi:10.12662/2317-3076jhbs.v6i2.1633. p189-196.2018 Machado, M. C., Assis, K. F., Oliveira, F. C., Ribeiro, A. Q., Araújo, R. M., Cury, A. F., Priore, S. E., & Franceschini, S. C. (2014). Determinantes do abandono do aleitamento materno exclusivo: Fatores psicossociais. Revista de Saúde Pública, 48(6), 985-994. doi:10.1590/S0034-8910.2014048005340 Ministério da Saúde. (2015). Saúde da criança: Aleitamento materno e alimentação complementar (2ª ed.). Brasília, Brasil: Autor. Recuperado de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_aleitamento_materno_cab23.pdf Ministério da Saúde. (2009). II pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais Brasileiras e distrito federal. Brasília, Brasil: Autor. Moraes, J. T., Oliveira, V. A. , Alvin, E. A., Cabral, A. A., & Dias, J. B. (2014). Percepção da nutriz frente aos fatores que levam ao desmame precoce em uma unidade básica de saúde de Divinópolis/MG. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro, 4(1), 971-982. doi:10.19175/recom.v0i0.446 Rea, M. F. (2004). Os benefícios da amamentação para a saúde da mulher. Jornal de Pediatria, 80(5), 142-146. doi:10.1590/S002175572004000700005 Ribeiro, E. M., Said, R. A., Vieira, M. P., Rocha, I. L., & Gomes, D. M. (2004). O conhecimento das mães sobre aleitamento materno

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Prevalência da depressão, ansiedade e stress numa unidade de saúde familiar do norte de Portugal Prevalence of depression, anxiety, and stress in patients of a family health unit in northern Portugal Prevalencia de la depresión, la ansiedad y el estrés en una unidad de salud familiar del norte de Portugal

Fabiana Freitas Chyczij1 https://orcid.org/0000-0002-7051-4600 Clara Ramos1 http://orcid.org/0000-0001-8432-6240 Ana Luísa Santos1 http://orcid.org/0000-0002-8458-6162 Lisete Jesus1 http://orcid.org/0000-0002-7345-7605 José Pereira Alexandre2 http://orcid.org/0000-0002-4113-4916

1 Agrupamento de Centros de Saúde do Douro I - Marão e Douro Norte, Vila Real, Portugal 2 Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Central, Lisboa, Portugal

Autor de correspondência: Clara Ramos Email: claralbr80@gmail.com

Recebido: 24.11.19 Aceite: 15.04.20

Resumo Enquadramento: A depressão, ansiedade e stress, têm elevada prevalência em Portugal sendo um problema de saúde pública. Objetivos: Determinar a prevalência da depressão, ansiedade e stress; Analisar diferenças entre género, idade, escolaridade, situação profissional, toma de psicofármacos, e perceção do estado de saúde relativamente aos níveis de depressão, ansiedade e stress. Metodologia: Estudo descritivo-correlacional transversal, amostra 207 utentes, amostragem não probabilística e por conveniência. Aplicado questionário biográfico e versão portuguesa Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21). Resultados: Entre 64,5% e 79,9% apresentam nível de depressão, ansiedade e stress normal a leve; entre 6,6% e 18% nível moderado e entre 10,5% e 17,5% nível severo a muito severo. Depressão, ansiedade e stress apresentam maior prevalência acima 65 anos, nas pessoas com fraca perceção do seu estado de saúde e que tomam psicofármacos; ansiedade é frequente nas mulheres; depressão maior expressão na baixa escolaridade; ansiedade e depressão frequentes nas pessoas não ativas profissionalmente. Conclusão: Resultados demonstraram uma prevalência de depressão, ansiedade e stress sobre a qual urge a definição de estratégias preventivas. Palavras-chave: depressão; ansiedade; stress; saúde mental Abstract Background: Depression, anxiety, and stress are a public health issue with high prevalence in Portugal. Objectives: To determine the prevalence of depression, anxiety, and stress, as well as to analyze differences between gender, age, education, occupational status, intake of psychotropic drugs, and perceived health status regarding levels of depression, anxiety, and stress. Methodology: A cross-sectional descriptive-correlational study was conducted with a sample of 207 users using non-probabilistic and convenience sampling. A biographical questionnaire and the Portuguese version of the Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21) were applied. Results: In this sample, 64.5% to 79.9% of users had normal to mild depression, anxiety, and stress; 6.6% to 18% of users had a moderate level; and 10.5% to 17.5% of users had a severe to extremely severe level. Depression, anxiety, and stress were more prevalent in individuals aged over 65 years, those who perceived their health as poor, and those who took psychotropic drugs. Anxiety was frequent in women. Depression was higher in individuals with a low education level. Anxiety and depression were frequent in people who were professionally inactive. Conclusion: Given the high prevalence of depression, anxiety, and stress, preventive strategies are urgent. Keywords: depression; anxiety; stress; mental health Resumen Marco contextual: La depresión, la ansiedad y el estrés son muy frecuentes en Portugal y constituyen un problema de salud pública. Objetivos: Determinar la prevalencia de la depresión, la ansiedad y el estrés; analizar las diferencias entre el sexo, la edad, la escolaridad, la situación laboral, el consumo de psicofármacos y la percepción del estado de salud en relación con los niveles de depresión, ansiedad y estrés. Metodología: Estudio descriptivo-correlacional transversal, muestra de 207 usuarios, muestreo no probabilístico y por conveniencia. Se aplicó el cuestionario biográfico y la versión portuguesa de la Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS21). Resultados: Entre el 64,5% y el 79,9% tienen un nivel de depresión, ansiedad y estrés de normal a leve; entre el 6,6% y el 18% un nivel moderado, y entre el 10,5% y el 17,5% un nivel de grave a muy grave. La depresión, la ansiedad y el estrés son más frecuentes a partir de los 65 años en las personas con una mala percepción de su salud y que toman psicofármacos; la ansiedad es frecuente en las mujeres; la depresión es más frecuente en las personas con baja escolaridad; la ansiedad y la depresión son frecuentes en las personas no activas profesionalmente. Conclusión: Los resultados mostraron una prevalencia de la depresión, la ansiedad y el estrés sobre la que deben definirse estrategias preventivas. Palabras clave: depresión; ansiedad; estrés; salud mental

Como citar este artigo: Chyczij, F. F., Ramos, C. L., Santos, A. L., Jesus, L. A., & Alexandre, J. M. (2020). Prevalência da depressão, ansiedade e stress numa unidade de saúde familiar do norte de Portugal. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19094. doi:10.12707/RIV19094

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19094 DOI: 10.12707/RIV19094

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Introdução Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2015, o total de pessoas com depressão foi superior a 300 milhões, o equivalente a 4,4% da população mundial, com um número quase igual de casos com perturbação da ansiedade (Word Health Organization, 2017). O Plano Nacional de Saúde reconhece a Saúde Mental como um problema que merece uma maior atenção por parte dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), salientando o seu papel na promoção da saúde e prevenção da doença mental (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2017b). Em 2017, o relatório “Programa Nacional para a Saúde Mental - 2017” publicado pela DGS - indicava que 21% da população portuguesa tinha alguma perturbação da ansiedade e 17% sofria de depressão (DGS, 2017a). Ambas são patologias mais prevalentes em mulheres e com maior gravidade em, pelo menos, um terço dos casos sintomáticos com curso moderado a grave, continuando a ter grande impacto negativo na sociedade moderna, tanto ao nível da saúde, como no funcionamento social e ocupacional do próprio indivíduo, resultando na perda de emprego por absentismo e na mortalidade prematura (DGS, 2017c). A sintomatologia depressiva está altamente associada a uma maior utilização dos recursos de saúde, principalmente ao nível dos CSP, onde existe uma subavaliação deste problema, que acaba por ser materializado noutro tipo de doenças (Apóstolo, Ventura, Caetano, & Costa, 2008; Apóstolo, Figueiredo, Mendes, & Rodrigues, 2011). Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de ansiedade, depressão e stress, sendo a sua identificação e avaliação através de instrumentos, como a Escala de Depressão, Ansiedade e Stress de 21 itens (DASS-21) relevante para uma melhoria da prática clínica e intervenção local ajustada, sobretudo às necessidades da população (Apóstolo et al., 2008; Apóstolo, Figueiredo, et al., 2011; Bonafé, Carvalho, & Campos, 2016; Pinto, Martins, Pinheiro, & Oliveira, 2015). Ainda assim, atualmente, existem poucos estudos realizados nos CSP, como evidencia um estudo de revisão realizado por Murcho, Pacheco, e Jesus (2016). Desta forma, achou-se pertinente determinar a prevalência de depressão, ansiedade e stress, numa amostra de utentes de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) do norte de Portugal e, ainda, analisar as diferenças sociodemográficas, nomeadamente entre géneros, classes de idades, grau de escolaridade, situação profissional e perceção do estado de saúde no que diz respeito aos níveis de depressão, ansiedade e stress.

Enquadramento As perturbações mentais mais comuns, nomeadamente depressão, ansiedade e stress, continuam a ser um dos mais importantes desafios da saúde pública da atualidade. Tanto a nível internacional, como nacional, a promoção da saúde mental é prioridade nas principais estratégias e planos de ação de saúde mental (Conselho Nacional de Saúde [CNS], 2019; DGS, 2011).

Em Portugal, observa-se uma tendência crescente da prevalência anual e ao longo da vida destas perturbações mentais (22,9% e 42,7%, respetivamente), sendo o quarto país da Europa com taxa mais elevada (DGS, 2017c). Estes dados vêm demonstrar a importância do diagnóstico precoce, tratamento e promoção de saúde mental como objetivos primordiais para uma melhor articulação entre os serviços de saúde (Apóstolo et al., 2008; Apóstolo, Figueiredo, et al., 2011; DGS, 2017a). Os dados acima publicados revelam a importância da elaboração de diagnósticos de situação que permitam aos serviços delinear planos de intervenção estruturados e dirigidos às reais necessidades da população. Neste sentido, surgiram, nos últimos anos, alguns estudos, muitos dos quais com recurso à DASS-21, por ser um instrumento de fácil aplicação que permite avaliar as perturbações mentais mais prevalentes na população: depressão, ansiedade e stress; e por se encontrar devidamente traduzida e validada para a população portuguesa (Apóstolo et al., 2008; Pinto et al., 2015).

Questão de Investigação e Hipóteses Quais os níveis de depressão, ansiedade e stress, dos utentes de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) do norte de Portugal? H1 – Prevê-se que os níveis de depressão, ansiedade e stress sejam diferentes em função das diferentes variáveis de domínio sociodemográfico e profissional; H2 – Prevê-se que os níveis de depressão, ansiedade e stress sejam diferentes em função do consumo de psicofármacos (incluindo a perceção pessoal acerca do seu estado de saúde);

Metodologia Trata-se de um estudo descritivo-correlacional, numa Unidade de Saúde Familiar (USF) do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Douro I – Marão e Douro Norte da Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN). Foram incluídos todos os indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos que recorreram à USF para consulta de enfermagem durante a segunda quinzena do mês de outubro de 2018 e que demonstraram intenção em participar no estudo, assinando, deste modo, um consentimento informado, garantindo-lhe a confidencialidade dos dados. Os questionários foram autopreenchidos, à exceção das situações em que os utentes necessitaram de ajuda para o preenchimento, por analfabetismo ou dificuldades de visão ou compreensão, estes contaram com a ajuda da equipa que colheu os dados (investigadores do projeto). O estudo só teve início após aprovação da Comissão de Ética da ARSN I.P através do Parecer nº 110/2018. Foi aplicado um questionário sociodemográfico com as variáveis operacionalizadas em categorias - o género foi classificado em masculino e feminino; a idade em três classes: dos 18 aos 44 anos, dos 45 aos 64 anos e com 65 anos ou mais; o grau de escolaridade em cinco categorias: não sabe ler, 2ºciclo, 3º ciclo, secundário e

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ensino superior; a situação profissional foi classificada como ativo ou não ativo; a perceção do estado de saúde foi classificada em quatro categorias: fraca, boa/razoável, muito boa ou ótima; a toma de psicofármos em duas categorias: sim e não. Seguidamente, aplicou-se a versão portuguesa da Depression, Anxiety and Stress Scale de 21 itens (Apóstolo, Mendes, & Azeredo, 2006), originalmente desenvolvida por Lovibond e Lovibond (1995). Trata-se de um instrumento de avaliação constituído por um conjunto de três subescalas: depressão, ansiedade e stress,

cada uma constituída por sete itens com resposta do tipo likert de 4 pontos, variando de 0 = não se aplicou nada a mim a 3 = aplicou-se a mim na maior parte das vezes. As pontuações obtidas foram calculadas para cada subescala e multiplicadas por 2, e cada um dos três estados foi classificado como normal, leve, moderado, severo e extremamente severo. Os níveis de ansiedade, depressão e stress foram definidos nos pontos de coorte determinados pelos autores do estudo de validação da escala (Tabela 1).

Tabela 1 Pontos de coorte para a classificação da depressão, ansiedade e stress

Normal

Depressão

Ansiedade

Stress

0-9

0-7

0-14

Leve

10-13

8-9

15-18

Moderado

14-20

10-14

19-25

Severo

21-27

15-19

26-33

Extremamente severo

> = 28

> = 20

> = 34

A amostra foi constituída por 207 utentes e determinada de forma não probabilística e por conveniência, obteve-se uma média de idades de 54 anos, desvio-padrão de 18,64, com mínimo de 18 anos e máximo de 91 anos, com uma moda de 49 (mais baixa – multimodal). Trabalhou-se no presente estudo com a idade recodificada em classes. Dos indivíduos inquiridos, 69% são mulheres, 48,3% profissionalmente ativos; 39,7% com escolaridade até ao 2º ciclo; 19,6% com ensino superior e 2,5% não sabe ler nem escrever. Em relação à perceção do estado de saúde, 82% considerava ter uma saúde boa, muito boa ou óptima, e 18% percecionaram a sua saúde como fraca. A análise de dados foi realizada com recurso ao software IBM SPSS Statistics. Utilizou-se o t-teste para amostras independentes com variáveis de duas categorias e a análise de variâncias (ANOVA) para variáveis com três

ou mais categorias. Quando indicado, utilizaram-se os correspondentes não paramétricos (Mann-Whitney U ou Kruskal-Wallis, respetivamente). Considerou-se existir significância estatística para valores de p < 0,005.

Resultados Os níveis de depressão, ansiedade e stress, são normais para mais de metade da amostra, respetivamente 69,3%, 57,5% e 74,2%. Na depressão 10,6% apresentam um nível leve, 9,5% moderado, 6,3% severo e 4,2% extremamente severo. Em termos de ansiedade, 18% apresenta nível moderado e 12% extremamente severo. Em termos de stress, 8,6% apresenta um nível leve, 6,6%, moderado, 8,1% severo (Tabela 2).

Tabela 2 Prevalência dos diferentes níveis de Depressão, Ansiedade e Stress na amostra

Stress

147

74,2%

17

8,6%

13

6,6%

16

8,1%

Extremamente severo n (%) 5 2,5%

Ansiedade

115

57,5%

14

7,0%

36

18,0%

11

5,5%

24

12%

Depressão

131

69,3%

20

10,6%

18

9,5%

12

6,3%

8

4,2%

Normal n (%)

Variáveis

Leve n (%)

Moderado n (%)

Severo n (%)

Nota. n = Frequência absoluta; % = Percentagem válida.

Verificou-se diferença estatisticamente significativa entre géneros no que respeita à ansiedade (p = 0,049), com maior prevalência das mulheres que apresentaram nível mais elevado de ansiedade (M = 8,5). A diferença entre classes de idades é estatisticamente significativa para a ansiedade (p = 0,01) e a depressão (p < 0,01), com médias superiores nos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. Relativamente ao grau de

escolaridade, existe diferença estatisticamente significativa na depressão (p < 0,01), com médias mais elevadas no grupo analfabeto (M = 17,5). Em relação à situação profissional (ativos e não ativos), observa-se que as médias diferem a um nível estatisticamente significativo ao nível da ansiedade (p = 0,026), e relativamente à depressão (p < 0,01). As estatísticas, em resumo, indicam que o nível médio da

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ansiedade e da depressão são mais elevadas, em média, nos

utentes que não se encontram ativos (Tabela 3).

Tabela 3 Diferença entre características sociodemográficas, perceção do estado de saúde e toma de psicofármacos com cada subescala Stress

Variáveis Género

Idade

Escolaridade

Situação profissional Percepção do estado de saúde

Psicofármacos

Ansiedade

X (IC-95%) Masculino

8,6 (6,5-11,0)

Feminino

10,9 (9,2-12,5)

18-44 anos

8,7 (6,7-10,7)

45-64 anos

10,5 (8,1-12,8)

>= 65 anos

11,6 (9,1-14,2)

Analfabeto 2º Ciclo 3ºCiclo

10,2 (6,4-14,0)

p

X (IC-95%)

0,202

6,6 (4,5-8,6) 8,5 (7,0-10,0)

Depressão p 0,049

5,9 (4,2-7,6) 0,367

7,3 (5,1-9,4)

X (IC-95%) 5,82 (3,8-7,8) 7,8 (6,1-9,5)

0,010

7,1 (4,8-9,4) 10,1 (7,5-12,6)

17,5 (-0,2-35,2)

9 (-2,8-20,8)

17,5 (-0,6-35,6)

9,9 (7,8-12,0)

8,5 (6,5-10,5)

8,11 (6,1-10,2)

8,4 (4,8-12,0)

0,54

8,1 (4,2-12,0)

Secundário

9,3 (6,3-12,2)

6,3 (3,9-8,8)

5 (2,2-7,8)

Superior

10,1 (7,5-12,6)

6,4 (4,0-8,8)

4,6 (2,3-7,0)

Ativo

9,6 (7,8-11,4)

Não ativo

10,1 (9,0-12,6)

Fraca

13,7 (10,1-17,3)

11,1 (7,6-14,6)

Boa

10,5 (8,7-12,3)

8,3 (6,7-9,6)

Muito boa

6,4 (4,5-8,2)

Ótima

8,9 (3,2-14,7)

Não

8,8 (7,4-10,2)

Sim

13,4 (10,4-16,4)

0,927

0,012

6,3 (4,7-8,0) 9,3 (7,5-11,1)

4,1 (2,2-6,0)

0,026

6,4 (5,2-7,7) 11,2 (8,3-14,1)

5,2 (3,5-7,0) 9,0 (7,0-10,9)

0,001

0,002

0,006

12,8 (8,8-16,8) 0,001

6,8 (0,8-12,8) 0,002

0,121

4,4 (2,6-6,3)

10,5 (8,1-12,8)

0,277

p

7,2 (5,6-8,9) 2,6 (0,7-4,4)

< 0,001

4,8 (-0,4-9,9) 0,001

5,8 (4,4-7,2) 10,2 (7,0-13,5)

0,014

Nota. X = Média; IC = Intervalo de confiança; p = Valor de prova.

Relativamente à perceção do estado de saúde, verificou-se diferença estatisticamente significativa nas três subescalas, stress (p = 0,012), ansiedade (p < 0,01) e depressão (p < 0,001); com médias significativamente mais elevadas de stress (M = 13,7), ansiedade (M = 11,1) e depressão (M = 12,8) nas pessoas que percecionam a sua saúde como fraca. Existe uma diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que tomam psicofármacos e os que não tomam, em relação aos seus níveis de stress (p < 0,01), ansiedade (p < 0,01) e depressão (p = 0,014). As pessoas que tomam medicação apresentam médias mais elevadas no stress (M = 13,4), na ansiedade (M = 11,2) e na depressão (M = 0,014; Tabela 3).

Discussão A análise dos resultados obtidos relativamente à prevalência de depressão, ansiedade e stress são ligeiramente mais baixos do que em outros estudos realizados em Portugal (Apostólo, Figueiredo, et al., 2011; Apóstolo et al., 2006; DGS, 2017b), e mais elevados que os encontrados em outros países (MacMillan, Patterson, & Wathen, 2005; World Health Organization, 2001). Essa diferença poderá ser atribuída a uma maior proporção de mulheres na amostra, em que os estudos apontam para níveis mais elevados de perturbações afetivo-emocionais, e também o facto da população de utilizadores dos CSP ser predominantemente feminina, originando frequentemente um enviesamento

no método de colheita de dados (Apóstolo, Figueiredo, et al., 2011; Apóstolo, Mendes, et al., 2011). Foram encontradas diferenças entre género que apontam para a maior suscetibilidade das mulheres em desenvolverem níveis mais elevados de ansiedade, com diferença estatisticamente significativa em relação aos homens, vindo este resultado ao encontro dos factos já descritos pela DGS (2017b), bem como, em outros estudos com a aplicação do mesmo instrumento (Pinto et al., 2015; Moutinho et al., 2017). Foram observados níveis mais elevados de ansiedade e depressão nos indivíduos mais velhos, indicando que na população idosa, além do declínio cognitivo próprio desta faixa etária, a depressão continua a ser um problema de saúde mental comum (Apóstolo, Mendes, et al., 2011; Castro-Costa, Lima-Costa, Carvalhais, Firmo, & Uchoa, 2008). Vários estudos apontam como principais preditores de níveis mais elevados de ansiedade, depressão e stress o baixo grau de escolaridade (Ludermir & Melo Filho, 2002; Pinto et al., 2015) e atividade profissional (Apóstolo, Mendes, et al., 2011), os resultados obtidos corroboram, no que diz respeito a relação ao grau de escolaridade e depressão, ao demonstrar níveis bastante mais elevado de depressão no grupo de pessoas analfabetas. Em relação à atividade profissional o mesmo sucede, evidenciando-se diferença estatisticamente significativa com níveis, em média, mais elevados de ansiedade e depressão nas pessoas não ativas. Os indivíduos que tomam psicofármacos apresentaram

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níveis mais elevados de stress, ansiedade e depressão, o que vai ao encontro dos achados de Bonafé et al. (2016), em que os resultados também evidenciaram níveis maiores nos indivíduos consumidores de medicamentos (antidepressivos, ansiolíticos, analgésicos e relaxantes musculares). Não se tendo encontrado estudos sobre a perceção do estado de saúde como fator de peso para o desenvolvimento das perturbações mentais mais comuns, destacamos os resultados do presente estudo que evidenciam médias significativamente mais elevadas de stress, ansiedade e depressão nas pessoas que percecionam a sua saúde com fraca. Dada a falta de estudos epidemiológicos nos CSP sobre as perturbações estudadas, que as permitam caracterizar devidamente para assim se delinearem intervenções adequadas, com este estudo pretendeu-se reforçar o conhecimento nesta área, sobretudo no que diz respeito à prevalência dos fatores que possam contribuir para o aumento destas perturbações na comunidade. Os resultados obtidos, na sua generalidade, são consistentes com os obtidos em outras amostras, nacionais e internacionais, nomeadamente em relação ao género, à idade, escolaridade e situação profissional, permitindo reforçar a necessidade do desenvolvimento de estratégias de intervenção precoce ao nível dos cuidados de saúde na comunidade, prestando especial atenção às mulheres, aos idosos e à população não ativa. No que concerne às limitações do estudo, apresenta-se a falta de motivação ou de tempo por parte de alguns utentes em participar no estudo, principalmente do género masculino. Outra limitação que podemos referir, o tipo de amostragem que não nos permitiu uma amostra representativa da população inscrita na USF.

Conclusão A amostra deste estudo revelou níveis de ansiedade, stress e depressão significativos, confirmando a importância de trabalho efetivo, no âmbito de intervenções na saúde familiar e comunitária, que visem a prevenção das doenças mentais, bem como o seu diagnóstico e tratamento precoce. É de notar a maior prevalência de ansiedade nas mulheres, o que sugere uma maior atenção a este grupo, bem como nos idosos e na população não ativa. Não obstante dos resultados obtidos, considera-se que as limitações deste estudo, nomeadamente a nível amostral, não invalidam os resultados, permitindo a contextualização dos dados na população estudada. Encoraja-se a realização de estudos futuros a partir dos dados obtidos, no sentido de confirmar a tendência verificada em amostras mais alargadas e representativas e em indivíduos com diagnóstico clínico das perturbações estudadas, de forma que o critério para o modelo não seja apenas a pontuação do instrumento DASS-21, embora esse seja de uma escala válida e precisa, sabe-se que a identificação de sintomas da forma que foi feita não é a forma ideal de diagnóstico. Conclui-se que os resultados encontrados podem auxiliar

a prática clínica de diferentes profissionais da área, a elaboração de programas de intervenção, prevenção e promoção da saúde, o desenvolvimento de protocolos com as entidades locais de cuidados diferenciados e estratégias de comunicação com a comunidade assertivas e dirigidas ao tema. Contribuição de autores Conceptualização: Chyczij, F. F., Ramos, C. L., Santos, A. L., Jesus, L. A., Alexandre, J. M. Análise Formal: Chyczij, F. F., Ramos, C. L., L., Jesus, L. A., Alexandre, J. M. Tratamento de dados: Santos, A. L Metodologia: Chyczij, F. F., Ramos, C. L., Santos, A. L., Jesus, L. A., Alexandre, J. M. Redação - preparação do rascunho original: Jesus, L. A., Alexandre, J. M. Redação - revisão e edição: Chyczij, F. F., Ramos, C. L., Santos, A. L. Referências bibliográficas Apóstolo, J. L., Mendes, A., & Azeredo, Z. (2006). Adaptação para a língua portuguesa da depression, anxiety and stress scale. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 14(6), 863-871. doi:10.1590/ S0104-11692006000600006 Apóstolo, J., Ventura, A., Caetano, C., & Costa, S. (2008). Depressão, ansiedade e stress em utentes de cuidados de saúde primários. Revista de Enfermagem Referência, 2(8), 45-49. Apóstolo, J., Figueiredo, M., Mendes, A., & Rodrigues, M. (2011). Depressão, ansiedade e estresse em usuários de cuidados primários de saúde. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(2), 348-353. Recuperado de http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_17.pdf Apóstolo, J., Mendes, A., Antunes, M. T., Rodrigues, M. A., Figueiredo, M. H., & Lopes, M. C. (2011). Perturbações afectivo-emocionais em contexto de cuidados de saúde primários. Revista de Enfermagem Referência, 3(3), 67-74. Recuperado de http://www.scielo.mec.pt/ pdf/ref/vserIIIn3/serIIIn3a07.pdf Bonafé, F., Carvalho, J. E., & Campos, J. (2016). Depressão, ansiedade e estresse e a realção com o consumo de medicamentos. Psicologia, Saúde & Doenças, 17(2), 105-119. doi:10.15309/16psd170201  Castro-Costa, E., Lima-Costa, M. F., Carvalhais, S., Firmo, J. O., & Uchoa, E. (2008). Factors associated with depressive symptoms measured by the 12-item general health questionnaire in community-dwelling older adults. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30(2), 104-109. doi:10.1590/S1516-44462008005000007  Conselho Nacional de Saúde. (2019). Sem mais tempo a perder: Saúde mental em Portugal: Um desafio para a próxima década. Lisboa, Portugal: Autor. Direção-Geral da Saúde. (2011). Plano nacional de saúde 2011-2016 (Vol. 2). Lisboa, Portugal: Autor. Direção-Geral da Saúde. (2016). Saúde mental em números 2015. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de https://www.dgs.pt/emdestaque/portugal-saude-mental-em-numeros-201511.aspx Direção-Geral da Saúde. (2017a). Programa nacional para a saúde mental: 2017. Lisboa, Portugal. Autor. Recuperado de http://www.fnerdm. pt/wp-content/uploads/2014/05/DGS_PNSM_2017.10.09_VF.pdf Direção-Geral da Saúde. (2017b). Programa nacional para a saúde mental. Lisboa, Portugal. Autor. Recuperado de https://www.sns.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Validação de conteúdo de um instrumento de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família Content validation of an instrument to assess the impact of neurocognitive disorders in the family Validación de contenido del instrumento para evaluar el impacto del trastorno neurocognitivo en la familia

Mafalda Sofia Gomes Oliveira da Silva 1 https://orcid.org/0000-0002-2509-5566 Luís Octávio de Sá 2 https://orcid.org/0000-0001-9687-413X

Escola Superior de Saúde de Santa Maria. Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Porto, Portugal 1

2 Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: O diagnóstico de uma doença crónica e incapacitante implica mudanças profundas na dinâmica familiar, com exigências acrescidas para a prestação dos cuidados de enfermagem à família. Objetivo: Validar o conteúdo da escala de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família através de painel Delphi. Metodologia: Foi utilizada a metodologia Delphi, recorrendo-se a um painel de 42 peritos para reunir consensos acerca da pertinência e do conteúdo de um conjunto de itens. A recolha e análise de dados da 1ª ronda decorreu em abril e a 2ª ronda em junho de 2018. Resultados: Dos 86 itens submetidos ao consenso, foram sugeridas adaptações em 10 itens para que ficassem mais claros e de fácil compreensão. A versão final ficou constituída por 68 itens. Conclusão: Os resultados do estudo permitiram encontrar, entre peritos, um consenso que nos permite validar o conteúdo de uma proposta de instrumento de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família. Palavras-chave: revisão por pares; demência; relações familiares; cuidados de enfermagem; estudo Delphi Abstract Background: The diagnosis of a chronic and disabling disease implies profound changes in family dynamics, with increased demands for the provision of nursing care to the family. Objectives: To validate the content of the scale to assess the impact of neurocognitive disorder on the family through the Delphi panel. Methodology: The methodology used was the Delphi method, using a panel of 42 experts in the area to gather consensus about the pertinence and content of a set of items. Data collection and analysis in the first round took place at the beginning of April and the second round at the end of June 2018. Results: Of the 86 items presented to experts, adaptations in 10 items were suggested to make them clearer and easier to understand. The final version consists of 68 items. Conclusion: The results of the study made it possible to find, among experts, the consensus that allows validating the content of the proposal for an instrument to assess the impact of neurocognitive disorders in the family. Keywords: peer review; dementia; family relations; nursing care; Delphi study

Autor de correspondência: Mafalda Sofia Gomes Oliveira da Silva Email: mafalda.silva@santamariasaude.pt

Recebido: 15.10.19 Aceite: 20.04.20

Resumen Marco contextual: El diagnóstico de una enfermedad crónica e incapacitante implica profundos cambios en la dinámica familiar y demanda más cuidados de enfermería para la familia. Objetivo: Validar el contenido de la escala de evaluación del impacto del trastorno neurocognitivo en la familia a través del método Delphi. Metodología: Se utilizó la metodología Delphi y se recurrió a un panel de 42 expertos para lograr un consenso sobre la pertinencia y el contenido de un conjunto de ítems. La recopilación y el análisis de los datos de la primera ronda se llevó a cabo en abril y de la segunda ronda en junio de 2018. Resultados: De los 86 puntos presentados al consenso, se sugirieron adaptaciones en 10 ítems para hacerlos más claros y fáciles de entender. La versión final consistió en 68 ítems. Conclusión: Los resultados del estudio permitieron encontrar, entre los expertos, un consenso que permite validar el contenido de una propuesta de instrumento de evaluación del impacto del trastorno neurocognitivo en la familia. Palabras clave: revisión por expertos; demencia; relaciones familiares; atención de enfermería; estudio de Delphi

Como citar este artigo: Silva, M. S. G. O., & Sá, L. O. (2020). Validação de conteúdo de um instrumento de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19074. doi:10.12707/RIV19074

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19074 DOI: 10.12707/RIV19074

pp. 1 - 8


Silva, M. S. G. O. & Sá, L. O.

Introdução O envelhecimento populacional tem vindo a acentuar-se nos últimos anos, acarretando situações de dependência nos autocuidados e nas atividades instrumentais de vida diária (Instituto Nacional de Estatística, 2017). O aumento da esperança média de vida, as comorbilidades existentes e a falta de estruturas de apoio têm sido determinantes para o aumento das necessidades em diferentes domínios no processo de cuidar. As políticas de saúde e as respostas necessárias tendem a adaptar-se a esta nova realidade e às exigências das pessoas doentes e suas famílias. O transtorno neurocognitivo (TNC) é considerado uma síndrome que afeta a memória, o pensamento, o comportamento e a capacidade de realização das atividades diárias. A falta de consciencialização e incompreensão em todo o mundo resulta na estigmatização, barreiras ao diagnóstico e tratamento, que afeta as pessoas doentes, os cuidadores, as suas famílias e as sociedades a nível físico, psicológico e económico. A família é um sistema complexo que influencia a saúde individual e coletiva dos diferentes membros que constituem o agregado familiar. O surgimento de uma doença crónica e incapacitante assume repercussões profundas na dinâmica familiar e, neste sentido, o contexto familiar deve ser considerado um dos focos de atenção nos cuidados de saúde. Ao considerarmos a família como entidade a envolver na prestação de cuidados de enfermagem é importante adotar estratégias para uma melhor compreensão do impacto que ocorre com o surgimento do TNC em um dos seus membros. É reconhecida a complexidade do estudo dos fenómenos associados ao processo de cuidar. Sabendo da necessidade de conhecermos a envolvência dos diferentes membros que coabitam com o cuidador e com a pessoa doente, é objetivo do presente estudo construir um instrumento de avaliação do impacto do TNC na família que coabita com a pessoa doente. Os resultados deste trabalho podem constituir uma mais-valia na prática clínica de enfermagem, para identificar adequadamente as necessidades sentidas não só pelos cuidadores, mas também pelos familiares que coabitam diariamente com as pessoas portadoras de TNC, permitindo-lhes delinear intervenções de enfermagem mais efetivas para as necessidades de adaptação de cada família como um todo e de cada membro em particular, adotando uma prática de enfermagem baseada em evidências. O objetivo deste estudo foi validar o conteúdo da escala de avaliação do impacto do TNC na família através de painel Delphi.

Enquadramento A abordagem principal na avaliação e intervenção de enfermagem da família deve ser a reciprocidade entre saúde-doença e família. Neste processo contínuo de prestação de cuidados emerge a necessidade de gerir as necessidades dos diferentes intervenientes: o cuidador, a pessoa doente e a família. A enfermagem, enquanto disciplina sistémica, tomando como foco os equilíbrios e desequilíbrios gerados na família, centra-se simultaneamente no sistema familiar, nos subsistemas individuais e, por que não dizê-lo, também em sistemas que correm em paralelo: na comunidade, nos serviços de saúde ou na sociedade. As famílias, enquanto unidade de assistência, devem ser envolvidas nos cuidados de saúde nos diferentes

domínios da prática de enfermagem. As interações, assim como, os padrões de relacionamentos entre os diferentes membros da família tornam as famílias únicas (Araújo, 2015). Numa perspetiva sistémica, as conceções de família e da organização da vida dos diferentes membros tem sofrido alterações profundas. A família é um sistema social constituído por uma ou mais pessoas que coexistem dentro de uma organização com expetativas de afeição e responsabilidade recíproca e duração temporária. Representa a relação de compromisso, a tomada de decisões e os diferentes objetivos, incluindo assim, novas reconfigurações familiares na sociedade atual (Araújo, 2015). Ao pretendermos olhar a família como um todo, pensamos poder perceber as interações entre os seus membros, explorando e tentando explicar o funcionamento individual de cada um e os relacionamentos entre si. Compreenderemos melhor uma família se percebermos o funcionamento global desta e das partes que a constituem, a sua estrutura, a sua comunicação, as funções e os processos de cada uma. As modificações num dos membros da família afeta todos de diferentes formas, causando um desvio para uma nova posição de equilíbrio ou desequilíbrio. A família tende a reorganizar-se para um diferente modo da organização anterior. Sendo a família o principal recurso e suporte na prestação dos cuidados necessários à pessoa doente, é ela que designa, de entre os seus membros, sobre quem recai a responsabilidade do cuidar, assumindo esta o papel de cuidador principal. Associado ao papel e às funções de cuidador surgem três tipos: cuidador primário/principal; cuidador secundário e cuidador terciário. A principal diferença entre estes manifesta-se ao nível da responsabilidade do cuidador no processo de cuidar e do grau de envolvimento: a) o cuidador principal ou primário, no qual recai a responsabilidade total no fornecimento de ajuda à pessoa dependente; b) o cuidador secundário, que colabora no cuidado ocasional ou regular, mas não tem a responsabilidade de cuidar, pois são os familiares que fornecem o apoio ao cuidador principal; e c) o cuidador terciário, alguém que ajuda de forma esporádica, quando solicitado ou em situações de emergência. Esta colaboração pode ser ao nível da prestação de cuidados diretos, a nível económico, nas atividades de lazer e sociais, podendo substituir o cuidador em situações de ausência ou emergência (Sequeira, 2018). Nos sistemas interpessoais, sobretudo nos familiares, verifica-se que o comportamento da pessoa doente vai influenciar e é influenciado pelo comportamento dos restantes membros do sistema. Regularmente, no papel de cuidador, a pessoa assume sentimentos contraditórios e antagónicos pela tensão, competência e conflitos associados. A experiência com doenças vivenciadas pelo cuidador, pelos membros da família e pela rede social, percebem, convivem e superam os desafios físicos e psicossociais. A resposta face à situação é influenciada pelas normas, crenças e valores de cada membro da família. Os diferentes membros de uma família assumem diversos papéis ao longo do ciclo vital individual e familiar (Araújo, 2015). A investigação científica sugere que as necessidades emergentes dos cuidadores familiares se baseiam na necessidade de aprender sozinho, necessidade de tempo para a manutenção dos papéis, a necessidade de uma rede de suporte, a resiliência nos desequilíbrios familiares e os recursos para o cuidar (Fernandes, Margareth, & Martins, 2018). Cuidar de uma pessoa com TNC tanto pode ser fonte de satisfação, e dar sentido à vida, como pode ser

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fonte de sobrecarga e ir para além dos limites suportáveis pela pessoa ou família cuidadora, podendo gerar conflitos e desagregações na estrutura familiar. Em muitos casos, as dificuldades da família como um todo, emergentes das suas necessidades de adaptação, ao aparecimento de um TNC, constituem o fator responsável pela institucionalização da pessoa doente. Estas relações familiares distinguem-se das outras relações de apoio social, devido à dimensão emocional baseando-se na vinculação, na lealdade, na reciprocidade, e na solidariedade. Os membros da família distanciam-se, causando experiências dolorosas ao cuidador. As dimensões relacionadas com o exercício do papel de cuidador informal circunscrevem-se nas respostas negativas decorrentes, como a sobrecarga, presença de sintomatologia depressiva, stress e no tempo dispensado na prestação de cuidados. O impacto desta sobrecarga vai depender dos recursos que a família possui, dos cuidados de saúde disponíveis e da capacidade de resiliência dos diferentes membros da família, assim como da pessoa doente para se adaptarem às constantes mudanças. Considera-se que este estudo pode ser relevante para compreender as respostas humanas face aos processos de readaptação das famílias face ao surgimento de uma doença crónica. Segundo Walsh (2012) constituem processos fundamentais na resiliência familiar a coesão familiar; as estratégias de coping do cuidador; as relações de suporte mútuas; a organização familiar e os processos de comunicação. Por sua vez, a investigação mostra que reduzir os fatores de risco familiar tem consequências importantes como o conflito, o criticismo, o trauma psicológico relacionado com a doença, o isolamento familiar, a disrupção das tarefas familiares devido à doença e a rigidez ou perfecionismo (Moreno-Cámara, Palomino-Moral, Moral-Fernández, Frías-Osuna, & del-Pino-Casado, 2016). O funcionamento familiar é um bom preditor de adaptação à doença, sendo de extrema relevância avaliar a dinâmica familiar, as mudanças de papéis para compreender melhor o impacto da doença na pessoa e nos membros da família com quem coabitam. Os enfermeiros têm especial interesse em compreender os processos essenciais, de modo, a capacitarem as famílias neste processo de transições. É imprescindível a aquisição de conhecimentos e habilidades para a promoção da autonomia e da perceção de autoeficácia nos cuidados prestados. Existem vários fatores que podem influenciar positiva e negativamente o cuidado às pessoas com TNC: uns estão relacionados diretamente com o recetor de cuidados, outros com os cuidadores e, outros ainda, com o contexto do cuidado, fatores estes que carecem de estudos que demonstrem qual o impacto sobre os diferentes membros que coabitam com a pessoa doente. Fica clara a complexidade de que se reveste a possibilidade de os enfermeiros olharem para a família, para os membros que a compõem e as suas relações como um foco da sua atenção. A necessidade de os enfermeiros elaborarem os seus diagnósticos com base em evidência resultante da aplicação de modelos validados, conduziu-nos à procura de resultados através de uma scoping review, em que se identificaram seis dimensões da problemática (Silva, Sá, & Marques, 2019), que se sintetizam a seguir. Os custos diretos e indiretos relacionados com a doença são enormes e tendem a aumentar com a progressão da doença. Segundo Projeto comunitário “CuiDem” realizado em Portugal, o custo económico atingiu o valor de 203 euros por semana.

Num total de 384 cuidadores, maioritariamente mulheres (84%), com uma média de idade de 59 anos, grande parte reformados (40%) ou desempregados (36%) que têm a seu cargo um idoso dependente (média de idade de 86 anos), de quem cuidam de modo continuado há mais de dois anos (50%) e com quem residem (66%), foi possível determinar que os custos se situam na ordem dos 87 euros/dia, representando um custo semanal de 608 euros (Pires, 2016). Para esta avaliação foi considerado o valor correspondente ao tempo despendido nos cuidados à pessoa. Contudo, existem outros valores que devem ser considerados, como os gastos com os recursos de saúde, consultas e tratamentos, alterações na casa, o abdicar de trabalhar para cuidar, entre outros. No contexto de cuidados a familiares de pessoas com TNC existem várias intervenções, como gestão de caso, grupos psicoeducacionais, abordagens psicoterapêuticas, abordagens multicomponentes e os grupos de ajuda mútua. A espiritualidade é um elemento fundamental à existência da vida e integra a dimensão física, psicológica e social do ser humano. As necessidades espirituais podem advir da dificuldade em encontrar uma explicação para a situação em que a pessoa se encontra. Quando o familiar não encontra uma explicação ou um sentido na vida, surgem as necessidades espirituais. Sem algum apoio espiritual, o desespero conduz à perda de esperança no futuro e, consequentemente, na dificuldade em projetar o doente no futuro (Roldão, 2014). Enquanto profissionais de saúde, esta temática assume especial relevância uma vez que a transição e a adaptação da família caem dentro do domínio da enfermagem quando as respostas às transições se traduzem em comportamentos relacionados com a saúde. Com os desafios da readaptação familiar que o aparecimento do TNC provoca, os enfermeiros necessitam de aprofundar os seus conhecimentos sobre as implicações nos diferentes membros do agregado familiar, contribuindo para o desenvolvimento de uma prática baseada na evidência. Apresentam-se, neste estudo, os resultados do processo conduzido para a validação de conteúdo por peritos, dos itens, organizados nas seis dimensões identificadas: emocional, relações familiares, económica, procura de cuidados de saúde e informação, e social e espiritual.

Questão de investigação Quais os conteúdos que devem fazer parte na avaliação do impacto do TNC na família?

Metodologia O método selecionado para realizar o presente estudo foi a técnica de Delphi, tendo sido seguidos os cinco passos descritos por Justo (2005) para este método. Esta técnica consiste num processo estruturado de recolha e síntese de conhecimentos sobre determinado assunto, de forma a colaborar na construção de consensos de opiniões, favorecendo a discussão dos aspetos mais relevantes para a Enfermagem (Scarparo et al., 2012). O questionário era composto por três partes: a primeira com as instruções para preenchimento do questionário e a garantia de anonimato das respostas fornecidas, bem como da identificação dos peritos; a segunda composta por questões de caracterização sociodemográfica dos peritos; e a terceira com a lista

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de itens selecionados para cada dimensão, distribuídos, de acordo com o que foi a análise do seu conteúdo, pela equipa de investigadores. Conseguiu-se o contacto de 42 peritos, através da técnica de amostragem por redes (bola de neve), que reuniam os seguintes critérios: ser profissional proveniente de instituições de saúde ou ensino; ser médico psiquiatra ou enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiatria com experiência superior a dois anos com pessoas/famílias com TNC e, cumulativamente, ter experiência como investigador com publicações científicas na área. Foram contactados por correio eletrónico, em que era pedido aos participantes a sua opinião sobre o conteúdo dos itens e a sua adequação à dimensão selecionada, através da resposta a um questionário eletrónico no aplicativo Google Docs. Realizámos duas rondas de consulta. O feedback, as opiniões manifestadas e as sugestões fornecidas foram analisadas e sintetizadas neste artigo. A consulta desenrolou-se entre os meses de abril e julho de 2018 e permitiu a consensualização da maioria dos itens propostos para as seis dimensões. Na primeira ronda res-

ponderam ao questionário eletrónico 19 peritos (45,2% de taxa de resposta) e na segunda ronda, dos 42 enviados, foram obtidas 21 respostas (50% de taxa de resposta), de acordo com os dados apresentados na Tabela 1. No questionário, propunha-se ao grupo de peritos assinalar a sua resposta relativamente à pertinência dos itens nas dimensões atribuídas e ao seu conteúdo. A resposta era fornecida através de uma escala tipo ordinal, composta por 4 pontos em que um correspondia a 1- nada relevante, 2 - um pouco relevante; 3 - muito relevante e 4 - extremamente relevante. Neste estudo de Delphi, relativamente ao nível de consenso, adotou-se o valor percentual de 75% de respostas no sentido de concordância, sendo 100% considerado como consenso perfeito (Scarparo et al., 2012). Neste sentido a concordância positiva é definida pela soma da percentagem das respostas assinaladas como muito relevante e extremamente relevante. Como se alcançou um consenso de 75% na 2ª ronda, entre os peritos, em todos os itens, não se avançou para 3ª ronda.

Tabela 1 Etapas realizadas ao longo do estudo Etapas

Descrição

1ª Construção do Pool de itens com base na revisão da literatura

Foi realizado uma scoping review para identificar as dimensões da adaptação da família ao aparecimento desta doença crónica e construir um conjunto de itens agrupados nessas dimensões pela análise do seu conteúdo.

2ª Construção do instrumento

Construído um instrumento constituído por 86 itens resultantes da primeira etapa, distribuídos por seis dimensões: emocional, relações familiares, económica, procura de cuidados de saúde e informação, e social e espiritual.

3ª Definição dos critérios de seleção dos peritos

4ª Identificação e contacto com os peritos

Médicos psiquiatras e enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria que trabalhem há mais de dois anos com pessoas/famílias com TNC. Experiência como investigador com publicações científicas na área. Contacto por correio eletrónico com profissionais de saúde com trabalho reconhecido na área e solicitação de nomes de outros peritos; Contactos obtidos através da consulta de artigos científicos publicados; Identificaram-se 42 peritos entre Abril e Maio de 2018.

5ª Envio da 1ª ronda

Enviado, por correio eletrónico, link do questionário, no aplicativo Google Docs entre 22 de abril e 05 de maio, aos 42 peritos identificados, solicitando-se as respostas até ao dia 21 maio de 2018; No final do prazo, obtiveram-se 19 respostas válidas ao questionário submetido.

6ª Análise estatística das respostas ao instrumento

As respostas foram selecionadas através dos critérios de concordância estabelecidos (Scarparo et al., 2012): apenas foram incluídos os itens em que se obteve “concordância positiva” (concordância entre peritos ≥ 75%)

7ª Envio da 2ª ronda

Foi enviado entre 13 e 26 de junho, aos 42 peritos identificados, solicitando-se as respostas até dia 15 julho de 2018. A adesão situou-se nos 50%, o que motivou o envio de e-mail, a cada um deles, antes do termino do prazo, a apelar à participação e reenviou-se o link do questionário por correio eletrónico. No final, obtiveram-se 21 respostas.

O instrumento era composto por um conjunto de 86 itens distribuídos por seis dimensões: a primeira dimensão, a Emocional é composta por 35 itens; a segunda, Relações familiares, é composta por 8; a terceira e quarta dimensão,

com 7 itens cada, são respetivamente, a Económica e a dimensão Procura de informação e de cuidados de saúde; a quinta, a dimensão Social, é composta por 6 itens; e a sexta é a dimensão Espiritual, que é composta por 5 itens.

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Resultados

tria e a desempenhar funções com pessoas com TNC e seus familiares em média há 5,25 anos (DP = 4,19). A experiência destes profissionais é desenvolvida tanto na prestação direta de cuidados quanto na formação de profissionais. O resumo da caracterização sociodemográfica dos peritos consta na Tabela 2.

Relativamente às características dos peritos, estes são maioritariamente do sexo feminino, com uma idade média de 46,3 anos (DP = 9,55), casadas, enfermeiras especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiaTabela 2 Caracterização do grupo de peritos Variáveis

Resultados (Número de respostas) %

Género

(n = 14) 66,6% Mulheres (n = 7) 33,3% Homens

Área de formação profissional

(n = 19) 90,5% Enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiatria (n = 2) 9,5% Médico Psiquiatra

(n = 1) 4,7% 2 a 5 anos (n = 4) 19% 6 a 10 anos Anos de experiência com famílias (n = 5) 23,8% 11 a 15 anos (n = 11) 52,3% mais de 15 anos Experiência como investigador

(n = 19) Enfermeiro Especialista com publicações na área (n = 2) Médico Psiquiatra com publicações na área

Área de atuação profissional

52,3% (11) A exercer funções em meio hospitalar 47,6% (10) A exercer funções em meio académico

Na segunda parte do questionário propunha-se ao grupo de peritos assinalar a resposta que melhor manifestasse o seu nível de concordância relativamente à pertinência e ao conteúdo dos itens nas dimensões

atribuídas. Na Tabela 3 podem observar-se os itens que foram selecionados após a 1ª e a 2ª ronda do estudo Delphi, o valor médio de concordância e os respetivos níveis de consenso (NC).

Tabela 3 Resultados do estudo de Delphi: itens selecionados por dimensão Itens incluídos Lido facilmente com a perda de memória.

Dimensão Emocional

Lido facilmente com a agressividade física e verbal.

Média Nível (%) de consenso 3,53 96,4% (CF) 3,63

96,3% (CF)

Lido facilmente com a confusão mental/desorientação.

3,47

96,5% (CF)

Lido facilmente com os comportamentos sexuais desadequados.

3,42

96,5% (CF)

Lido facilmente com os comportamentos de fuga.

3,47

96,5% (CF)

Lido facilmente com os comportamentos de negligência no autocuidado.

3,21

96,7% (CF)

Lido facilmente com os comportamentos impulsivos.

3,26

96,7% (CF)

Lido facilmente com as alterações na marcha.

3,11

96,8% (CF)

Lido facilmente com os comportamentos de frustração.

3,37

96,6% (CF)

Lido facilmente com a toma dos medicamentos.

3,16

96,8% (CF)

Lido facilmente com as alterações no padrão do sono.

3,37

96,6% (CF)

Tenho dificuldade em compreender como isto aconteceu.

3,32

96,6% (CF)

Sinto-me esgotado devido ao contacto diário com a pessoa doente.

3,58

96,4% (CF)

Sinto uma ansiedade crescente perante o futuro.

3,42

96,5% (CF)

Eu lido facilmente com o agravamento da doença.

3,37

96,6% (CF)

Eu sinto-me capaz de planear o meu futuro.

3,26

96,7% (CF)

Sinto-me irritada(o) constantemente.

3,47

96,5% (CF)

Tenho insónias frequentes.

3,47

96,5% (CF)

Tenho dificuldades de concentração.

3,32

96,6% (CF)

Eu questiono-me se ele (a) percebe o que se passa.

3,16

96,8% (CF)

Sofro quando me recordo como a pessoa era antes do aparecimento da doença.

3,32

96,6% (CF)

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Silva, M. S. G. O. & Sá, L. O.

Dimensão Espiritual

Dimensão Social

Dimensão Procura de informação e de cuidados de saúde

Dimensão Económica

Dimensão Relações familiares

Dimensão Emocional

Eu penso muito no tempo que passei com a pessoa sem doença.

3,26

96,7% (CF)

Sinto-me sozinha(o).

3,53

96,4% (CF)

Sinto-me triste.

3,42

96,5% (CF)

Sinto-me culpada(o) por não ter entendido os sintomas mais cedo.

3

97% (CF)

Tenho receio que critiquem e rejeitem os comportamentos da pessoa doente.

3

97% (CF)

3,21

96,7% (CF)

Tenho sentimentos de revolta e frustração. Sinto-me culpada(o) por pensar em interná-lo (a) num lar.

3,47

96,5% (CF)

Sinto-me culpado por não estar sempre presente.

3,32

96,6% (CF)

Necessito de conversar sobre os meus sentimentos.

3,42

96,5% (CF)

Sinto uma angústia constante.

3,16

96,8% (CF)

Sinto-me grata(o) por poder ajudar a cuidá-la(o).

3,26

96,7% (CF)

O stress em casa é constante.

3,26

96,7% (CF)

Às vezes falta-nos compreensão e paciência.

3,05

96,9% (CF)

Sinto falta de apoio emocional.

3,21

96,7% (CF)

Consegui preparar-me para a mudança de papéis.

3,53

96,4% (CF)

Sinto que a doença influenciou positivamente a relação com o meu familiar doente.

3,32

96,6% (CF)

Sinto que desde que a doença apareceu há mais conflitos familiares.

3,58

96,4% (CF)

Sinto que a doença provocou a aproximação de familiares.

3,26

96,7% (CF)

Sinto que a doença provocou alterações nos papéis familiares.

3,74

96,2% (CF)

Desde que a doença apareceu eu não o (a) reconheço (a) a pessoa doente.

3,26

96,7% (CF)

Tenho facilidade em comunicar com o meu familiar.

3,47

96,5% (CF)

Desde o aparecimento da doença dedico-lhe mais tempo.

3,58

96,4% (CF)

Considera que houve diminuição do rendimento familiar.

3,11

96,8% (CF)

Considera que houve aumento dos gastos com a medicação.

3,53

96,4% (CF)

Considera que houve aumento dos gastos com a contratação de profissionais de saúde para cuidar em casa.

3,37

96,6% (CF)

Considera que houve aumento dos gastos com equipamento clínico.

3,26

96,7% (CF)

Considera que houve aumento dos gastos com as deslocações (tratamentos, consultas e outros).

3,26

96,7% (CF)

A doença provocou aumento dos gastos com alterações estruturais na habitação (obras na casa de banho, quarto, entre outros).

3,42

96,5% (CF)

Considera que tem os apoios necessários do SNS (ou outro subsistema) para fazer face à doença.

3,16

96,8% (CF)

Sinto necessidade de mais informação relacionada com a doença.

3,58

96,4% (CF)

Os médicos são os principais recursos de informação a que recorro.

2,89

97,1% (CF)

Os enfermeiros são os principais recursos de informação a que recorro.

3,05

96,9% (CF)

A Internet é a principal fonte de informação a que recorro.

3,05

96,9% (CF)

3

97% (CF)

Assistentes sociais são as principais fontes de informação a que recorro.

2,84

97,1% (CF)

Os recursos de saúde (hospital, Centro de Saúde, entre outros) disponibilizaram-me as informações necessárias.

3,37

96,6% (CF)

Sinto que participo menos em atividades sociais.

3,79

96,2% (CF)

Os familiares de outras pessoas com os mesmos problemas são os principais recursos de informação a que recorro.

Sinto que abandonei alguns dos meus projetos pessoais.

3,63

96,3% (CF)

Sinto que abandonei alguns dos meus projetos profissionais.

3,63

96,3% (CF)

Deixei de ter férias.

3,53

96,4% (CF)

Tive que deixar de trabalhar.

3,58

96,4% (CF)

Sinto falta de suporte social.

3,63

96,3% (CF)

Eu acho que será difícil, se não impossível, criar uma nova vida.

3,15

96,8% (CF)

3

97% (CF)

Eu não merecia isto. A prática religiosa ajuda-me a lidar com a situação.

3,47

96,5% (CF)

Questiono-me sobre o significado da vida.

3,42

96,5% (CF)

Questiono-me sobre o significado do companheirismo.

3,36

96,6% (CF)

Nota. CF = Consenso forte. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19074 DOI: 10.12707/RIV19074

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Silva, M. S. G. O. & Sá, L. O.

Discussão O recurso à técnica de Delphi revelou-se um instrumento fundamental para a consecução do objetivo. Em enfermagem, a utilização de estudos desta natureza permite reunir um conjunto de opiniões de especialistas na área sobre temáticas complexas e abrangentes. Possibilita o estudo e a compreensão de fenómenos, facilitando o processo de tomada de decisões informadas. Ao longo das duas rondas foi possível consensualizar, junto de um grupo de peritos, o que tínhamos encontrado na revisão da literatura, um conjunto de itens distribuídos previamente por seis dimensões: Emocional, Relações familiares, Económica, Procura de cuidados de saúde e informação, Social e Espiritual. Dos 86 itens apresentados aos peritos, 10 foram eliminados na 1ª ronda e oito na 2ª. As sugestões de alteração recaíram sobre a clareza de 10 itens, para os tornar de mais fácil compreensão. A versão final do instrumento ficou constituída por 68 itens. Atualmente, a reorganização dos cuidados de saúde tem conduzido ao aumento de cuidados sob a responsabilidade da família, aumentando a sobrecarga nos diferentes membros, nomeadamente em situações de promoção de saúde e/ou tratamento de doença. A família tem um papel essencial e ativo em orientar e colaborar na prestação de cuidados de enfermagem. Neste sentido, a avaliação do potencial da família para cuidar e a identificação das dimensões com necessidades de intervenção são etapas importantes para uma correta e eficaz gestão dos recursos e dos cuidados de saúde. Na dimensão Emocional os itens eliminados pelos peritos consistem no sentimento de culpa por não ser capaz de auxiliar nos cuidados e evitar dramatizar as situações. As necessidades emocionais relacionam-se com a sensação de desconforto da pessoa num determinado momento da sua vida para lidar com a situação de doença e as suas repercussões e com os comportamentos que a pessoa doente apresenta. Segundo o estudo realizado por Carvalho, Araújo, e Veríssimo (2019), o familiar experiencia sensações de medo, tristeza, insegurança e dificuldade em projetar o futuro não só para a pessoa doente como para o seu futuro. Neste sentido, é importante identificar estratégias que capacitem os familiares para lidar diariamente com a pessoa com TNC através da formação, informação, apoio e serviços mais individualizados na prestação de cuidados de saúde e de apoio social. O uso da tecnologia de cuidado dos grupos de ajuda mútua, tem sido bastante utilizada pelos enfermeiros em conjunto com a equipa multidisciplinar que prestam os cuidados às pessoas dependentes e seus familiares, sendo considerada uma estratégia de reorganização familiar (Ilha et al., 2015). No que diz respeito à dimensão Relações familiares, verifica-se que diversos estudos nacionais e internacionais demonstram a necessidade de dirigir as intervenções que proporcionam o suporte necessário para melhorar as condições de saúde do cuidador com a criação de estratégias de enfrentamento para a diminuição da sobrecarga e redução de sintomatologia depressiva e mobilizar o apoio das redes familiares existentes retardando o processo de institucionalização da pessoa com TNC. A literatura aponta que para além do modelo psicoeducacional existem ações categorizadas como psicossociais que servem de ferramenta de apoio ao cuidador que se baseiam em como incentivar o cuidador a mobilizar os familiares, conhecer e compreender sobre os recursos existentes na comunidade para as pessoas com TNC e cuidadores, contribuindo para a rede de apoio formal e informal. Através destes estudos verifica-se a necessidade urgente que os cuida-

dores têm para mobilizar os familiares e amigos para a tarefa de cuidar, proporcionando alívio da sobrecarga, diminuição dos sintomas neuropsiquiátricos da pessoa e um retardamento no processo de institucionalização. Dos itens apresentados na dimensão Económica verificou-se que os peritos não consideram relevante o aumento dos gastos com alimentação, limpeza da habitação, higiene e vestuário e ocupação dos tempos livres. Os custos destes cuidados serão variáveis consoante a severidade do problema da pessoa cuidada e das próprias condições do cuidador. Segundo os estudos de Santana, Farinha, Freitas, Rodrigues, e Carvalho (2015) e Tobias (2017), os problemas financeiros são maiores quando falamos em pessoas com TNC, uma vez que a estrutura residencial, por exemplo, pode ficar 1,2 vezes mais dispendiosa. Um estudo sobre os custos da doença de Alzheimer na Europa 27 (Gervès, Chauvin, & Bellanger, 2014) mostrou que 60% destes são relativos aos cuidados informais. Em Espanha, realizou-se um estudo que apontou valores entre 612 a 1015 euros por semana (Peña-Longobardo & Oliva-Moreno, 2015). A grande heterogeneidade inerente aos cuidados informais torna a sua avaliação económica um desafio. Não obstante, é cada vez mais evidente a importância de quantificar os cuidados prestados no contexto informal, permitindo reconhecer os valores escondidos nas casas das famílias e que muitos contribuem para a sanidade económica do nosso país. De acordo com os itens eliminados na dimensão Procura de Informação e Cuidados de Saúde, é importante mostrar que os grupos de ajuda mútua permitem que pessoas que se encontram a vivenciar problemas semelhantes desenvolvam habilidades de comunicação, exercitam a sua atividade de ajuda mútua, procuram conhecimentos sobre o problema de saúde e é um espaço terapêutico, no qual é possível falar dos sentimentos que advém do cuidar diário. Vários estudos mostram os efeitos positivos e de baixo custo ao nível dos conhecimentos, habilidades, bem-estar dos cuidadores familiares, alívio da sobrecarga, promoção da autoconfiança, a autoestima, a inserção social e a convivência dos seus membros (Schuz et al., 2015). A literatura mais recente demonstra a realização de intervenções multidisciplinares/ interdisciplinares como um modelo mais eficaz no controlo do declínio cognitivo e funcional e na melhoria da qualidade de vida das pessoas com TNC e dos familiares, através da participação de diferentes grupos profissionais de saúde como psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, neurologista, fisioterapeuta e gerontólogo (Bertazone et al., 2016). Os psicólogos têm como objetivo principal aliviar o sofrimento da pessoa doente e dos cuidadores informais. O papel não é curar, nem aconselhar, mas sim minimizar os obstáculos presentes na vida da pessoa. A intervenção em pessoas com TNC passa pela inclusão de aspetos motivacionais, sociais e psicológicos para cativar o paciente e a sua família no processo, o que só pode ser realizado por uma equipa multidisciplinar (Bertazone et al., 2016). No estudo realizado por Mockford (2015) verifica-se a insatisfação que os familiares apresentam com a informação que é disponibilizada e a dificuldade na gestão da comunicação entre familiares e profissionais de saúde. Assim, torna-se importante fomentar a informação e articulação com as diferentes instituições parceiras, de modo a facilitar o processo de adaptação à nova realidade e minimizar as necessidades sentidas (Tobias, 2017). A dimensão Espiritual do ser humano tem sido uma área descuidada.

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Silva, M. S. G. O. & Sá, L. O.

Na área da saúde, a espiritualidade é uma componente terapêutica muito utilizada como estratégia para lidar com situações que potenciam o aumento da sobrecarga. No instrumento submetido aos peritos, foram retirados um conjunto de itens que vão ao encontro de vários estudos que explicam como a espiritualidade promove um melhor entendimento sobre o significado e sentido para a vida e a lidar com as incertezas do futuro de uma forma mais eficaz (Roldão, 2014). Segundo o estudo realizado por Roldão (2014) verifica-se a importância que os enfermeiros assumem para a prestação de cuidados espirituais às pessoas que necessitam. A adoção de estratégias não farmacológicas é fundamental para a melhoria dos níveis de bem-estar espiritual, melhoria na satisfação com a vida e na promoção de relações mais positivas (Roldão, 2014). No final desta etapa considera-se que a utilização deste instrumento será uma mais valia para identificar as necessidades, diagnosticar e planear as intervenções de enfermagem mais adequadas para os diferentes membros do agregado familiar. Considera-se que o instrumento construído seria mais abrangente, se a participação dos peritos tivesse sido mais elevada.

Conclusão Estava em foco a procura de consenso entre peritos sobre o conteúdo do instrumento para avaliar o impacto do aparecimento do TNC na família. A complexidade do fenómeno exigiu o uso de uma metodologia própria desta etapa, suportada numa etapa anterior de revisão da literatura. Este percurso tem sido usado na investigação em enfermagem, para a construção de instrumentos de avaliação. A consulta e a procura de consenso entre peritos, permitiu validar o conteúdo de um conjunto de itens e de dimensões que propomos como instrumento de avaliação de um foco de atenção de Enfermagem: o impacto do aparecimento de TNC num dos membros da família. Contribuição de autores Conceptualização: Silva, M.; Sá, L. Tratamento de dados: Silva, M.; Sá, L. Metodologia: Silva, M.; Sá, L. Redação - preparação do rascunho original: Silva, M.; Sá, L. Redação - revisão e edição: Silva, M.; Sá, L. Referências bibliográficas Araújo, I. M. (2015). Escala de avaliação de papéis familiares: Avaliação das propriedades psicométricas. Revista de Enfermagem Referência, 4(4), 51-59. doi: 10.12707/RIV14029 Bertazone, T. M., Ducatti, M., Camargo, H. P, Batista, J. M., Kusumota, L., & Marques, S. (2016). Ações multidisciplinares/ interdisciplinares no cuidado ao idoso com Doença de Alzheimer. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 17(1), 144-153. doi: 10.15253/2175-6783.2016000100019 Carvalho, A., Araújo, L. J., & Veríssimo, M. T. (2019). Quando os cuidados continuados chegam ao fim: Perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta. Revista de Enfermagem Referência, 4(22), 107-116. doi:10.12707/RIV19023 Fernandes, C., Margareth, A., & Martins, M. M. (2018). Family

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão cuidado centrado no doente

Validation of hospital effectiveness indicators in the patient-centered care dimension Validación de los indicadores de eficacia hospitalaria en la dimensión de la atención centrada en el paciente Leila Soares Seiffert1 https://orcid.org/0000-0002-8461-0361 Lillian Daisy Gonçalves Wolff 1 https://orcid.org/0000-0002-5152-4811 Alexandra Lunardon Silvestre1 https://orcid.org/0000-0002-4899-1734 Talita Rennê Mendonça1 https://orcid.org/0000-0002-5477-9860 Elaine Drehmer de Almeida Cruz1 https://orcid.org/0000-0002-7686-6340 Maria Manuela Frederico Ferreira2 https://orcid.org/0000-0003-4032-9911 António Fernando Salgueiro do Amaral2 https://orcid.org/0000-0001-9386-207X

1 Universidade Federal do Paraná, Paraná, Brasil 2 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo Enquadramento: Indicadores de efetividade na dimensão do cuidado centrado no doente. Objetivo: Validar indicadores quanto à deteção de atributos que possibilitem medir a efetividade da assistência hospitalar na dimensão do cuidado centrado no doente. Metodologia: Estudo quantitativo do tipo survey, realizado em 2017 para julgamento de 8 indicadores, considerando 11 atributos, por 52 especialistas, utilizando-se técnica Delphi e a plataforma eletrónica Survey Monkey®. A consistência interna foi testada pelo alfa de Cronbach de 0,98. Considerou-se indicador válido quando houve concordância mínima de 70% entre as respostas dos participantes, em todos os atributos. Resultados: Foram validados 4 indicadores (satisfação do doente; cirurgias canceladas no dia agendado; recomendação do hospital pelo doente; e envolvimento do doente com o próprio cuidado), com alta consistência interna (0,98). Conclusão: Os indicadores validados favorecem a avaliação da efetividade da assistência hospitalar orientada para a valorização da pessoa enquanto centro do cuidado. Os indicadores não validados são objeto de estudos futuros. Palavras-chave: assistência centrada no paciente; assistência à saúde; indicadores de qualidade em assistência à saúde; hospitais; cuidados de enfermagem Abstract Background: Indicators of effectiveness in the dimension of patient-centered care. Objective: To validate indicators for determining attributes that make it possible to measure the effectiveness of hospital care in the dimension of patient-centered care. Methodology: Quantitative survey type study, carried out in 2017 to judge eight indicators, considering 11 attributes, by 52 specialists, using the Delphi technique and the electronic Survey Monkey® platform. The internal consistency was tested by Cronbach’s Alpha 0,98. A valid indicator was considered when there was a minimum consensus of 70% between the responses of the participants, in all attributes. Results: Four indicators were validated: patient satisfaction; surgeries canceled on the scheduled day; hospital recommendation; and the patient’s involvement in their own care, with high internal consistency (0.98). Conclusion: The validated indicators favor the evaluation of the effectiveness of hospital care oriented to the valorization of the person as a care center. Non-validated indicators are the subject of future studies. Keywords: patient-centered care; delivery of health care; healthcare quality indicators; hospitals; nursing care

Autor de correspondência: Alexandra Lunardon Silvestre Email: alexandra_lunardon@yahoo.com.br

Recebido:10.12.19 Aceite: 06.05.20

Resumen Marco contextual: Indicadores de eficacia en la dimensión de la atención centrada en el paciente. Objetivo: Validar los indicadores relativos a la detección de atributos que permitan medir la eficacia de la atención hospitalaria en la dimensión de la atención centrada en el paciente. Metodología: Estudio cuantitativo de tipo encuesta, realizado en 2017 para evaluar 8 indicadores, considerando 11 atributos, por 52 especialistas, para lo cual se utilizó la técnica Delphi y la plataforma electrónica Survey Monkey®. La consistencia interna fue comprobada por el alfa de Cronbach de 0,98. Se consideró como indicador válido cuando hubo una concordancia mínima del 70% entre las respuestas de los participantes en todos los atributos. Resultados: Se validaron 4 indicadores (satisfacción del paciente; cirugías canceladas en el día programado; recomendación del hospital por parte del paciente, y participación del paciente en su propio cuidado), con una alta consistencia interna (0,98). Conclusión: Los indicadores validados favorecen la evaluación de la eficacia de la atención hospitalaria destinada a valorar a la persona como centro de atención. Los indicadores no validados son objeto de futuros estudios. Palabras clave: atención dirigida al paciente; prestación de atención de salud; indicadores de calidad de la atención de salud; hospitales; atención de enfermería

Como citar este artigo: Seiffert, L. S., Wolf, L. D. G., Silvestre, A. L., Mendonça, T. R., & Cruz, E. D., Ferreira, M. M. F., & Amaral, A. F. S., (2020). Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão cuidado centrado no doente. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19098. doi:10.12707/RIV19098

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19098 DOI: 10.12707/RIV19098

pp. 1 - 7


Seiffert, L. S. et al.

Introdução Os indicadores de efetividade, na dimensão do cuidado centrado no doente, têm como objetivo medir a efetividade dos cuidados individualizados ao doente. A análise destes indicadores contribui para a compreensão da perspetiva do doente e familiares. Auxilia a equipa de saúde a transpor os limites impostos pela técnica, por rotinas diárias e por normas internas do hospital; e direciona modificações nas prioridades institucionais em busca da excelência no cuidado, visto que a experiência é julgada pela pessoa que o recebe. Desta forma, as medidas obtidas possibilitam a avaliação da segurança e, especialmente, da qualidade dos cuidados de saúde (Etingen, Miskevics, & Lavela, 2016). Com base nestes pressupostos, o presente estudo tem como objetivo: validar indicadores quanto à deteção de atributos que possibilitem medir a efetividade na dimensão do cuidado centrado no doente em hospitais.

Enquadramento O cuidado centrado no doente é considerado uma dimensão da qualidade que compreende o indivíduo e sua família, uma vez que eventuais deficits cognitivos do doente, decorrentes da idade ou da doença, podem estar presentes e ter implicação no desenvolvimento de atividades educativas para a continuidade do cuidado após a alta (Kruk et al., 2018). É desejável que o cuidado se caracterize pelo empoderamento das competências do doente e familiares, bem como pela procura de recursos disponíveis no sistema de saúde e na comunidade, em prol do doente (Aued, Bernardino, Lapierre, & Dallaire, 2019). O cuidado centrado no doente, portanto, é um conceito significativo e transformador dos cuidados de saúde no mundo. No que diz respeito à enfermagem, o cuidado centrado no doente e na família amplia a parceria entre as partes, incentiva a partilha de conhecimentos e experiências no planeamento dos cuidados, e pode produzir resultados que beneficiem os doentes e as organizações de saúde (Delaney, 2018). Contudo, a subjetividade envolvida nesta forma de cuidar implica dificuldades para estabelecer indicadores que permitam medir até que ponto o cuidado é centrado no doente. Quando monitorizados, tais indicadores baseiam-se em pesquisas de satisfação ou na experiência do doente, com perguntas focadas na me-

lhoria organizacional, e não na centralidade do indivíduo, desconsiderando as especificidades da sua experiência em diferentes serviços (Larson, Sharma, Bohren, & Tunçalp, 2019). Neste contexto, reconhecer que doentes são os únicos que estão sempre presentes, observam e vivenciam situações diversas, pode impactar os resultados dos programas destinados a promover a segurança e as experiências de cuidado positivas (Seiffert, 2019). Para a compreensão e prática de cuidados centrados no doente, a entidade americana Institute for Patient- and Family-Centered Care considera como conceitos nucleares: dignidade e respeito, partilha de informações, participação e colaboração. Estes evidenciam que a valorização das suas perspetivas, valores, crenças, contextos culturais e escolhas, aprimora os cuidados de saúde (DeRosa et al., 2019). Deste modo, receber informações completas e imparciais, bem como compartilhá-las com os profissionais de saúde, incentivam os doentes e a sua família a tomarem decisões conjuntas sobre os seus próprios cuidados. Contribuem, igualmente, para a melhoria de políticas, programas, instalações, pesquisa e educação na instituição (DeRosa et al., 2019). Na mesma perspetiva, o Institute of Medicine define que o cuidado centrado no doente é respeitoso, responsivo às necessidades, preferências e valores individuais, e garante que são estes valores que orientaram as decisões clínicas (Cleary, 2016). O foco organizacional no cuidado centrado no doente não prejudica outras ações na procura por melhoria contínua da qualidade, podendo influenciar positivamente outros resultados. Neste sentido, os sistemas de saúde procuram, cada vez mais, desenvolver programas direcionados para o cuidado centrado no doente, de modo a obter melhorias abrangentes (Cleary, 2016). Deste modo, avaliar indicadores na dimensão cuidado centrado no doente é fundamental para garantir cuidados de qualidade (Kruk et al., 2018). Todavia, quando o indicador não tem um objetivo explícito, é incorretamente especificado ou interpretado, transmite informações imprecisas e não confiáveis, gera prejuízos em recursos e iniciativas políticas (Larson et al., 2019). Por conseguinte, na seleção destes indicadores devem ser considerados se possuem os atributos que os caracterizem como confiáveis e de qualidade. Identificam, na literatura, 11 atributos que possibilitam a análise quanto à adequação do indicador e quanto ao uso a que se propõe (Galhardi & Escobar, 2015; Silveira, Prado Junior, Siman, & Amaro, 2015), os quais estão apresentados e descritos a seguir (Tabela 1).

Tabela 1 Atributos necessários à adequada utilização de indicadores de qualidade Atributo

Especificação

Disponibilidade

Dados para estruturação do indicador são de fácil obtenção

Confiabilidade

Fontes originais e métodos de colheita de dados e de processamento são fidedignos

Simplicidade

Facilidade no cálculo a partir de informações básicas, fácil entendimento e interpretação

Representatividade

Representa fielmente o que propõe medir

Sensibilidade

Permite o reconhecimento de variações ocasionais que se repercutem no resultado

Abrangência

Concentra o maior número possível de condições ou fatores diferentes que afetam a situação avaliada

Objetividade

Clareza no objetivo de medição Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19098 DOI: 10.12707/RIV19098

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Seiffert, L. S. et al. Baixo custo

Relação favorável entre o custo de obtenção e o benefício

Utilidade

Proporciona a tomada de decisão

Estabilidade

A série de medições permite a monitorização e comparações

Tempestividade

A obtenção ocorre a partir de informações atuais e a tempo para o uso

Nota. Adaptado de “Indicadores para avaliação da efetividade assistencial de hospitais” de Seiffert (2019); Adaptado de “Indicators of quality of nursing care” de Galhardi e Escobar (2015); Adaptado de “The importance of using quality indicators in nursing care” de Silveira et al. (2015).

Questão de Investigação Os indicadores possuem atributos necessários para medir a efetividade da assistência hospitalar no cuidado centrado no doente?

Metodologia O estudo foi aprovado pelo Comissão de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, no Brasil, sob o Parecer 1.749.438. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa do tipo survey, com dados colhidos no período de maio a setembro de 2017, por meio da plataforma eletrónica Survey Monkey® e analisados mediante estatística descritiva. Oito indicadores foram submetidos à avaliação, considerando 11 atributos, utilizando-se fichas técnicas, elaboradas com base na literatura, compostas pelos elementos: nome do indicador, definições ou conceitos, objetivo ou uso, método de cálculo, tipo ou unidade de medida, método de apuração do indicador, frequência e referências (Seiffert, 2019). A medida de julgamento ou avaliação foi elaborada a partir de Escala Likert, com cinco níveis: discordo totalmente; discordo parcialmente; não discordo nem concordo; concordo parcialmente; concordo totalmente. O recrutamento dos avaliadores, aqui denominados participantes, iniciou-se a partir de lista de 20 autores de artigos relacionados com os indicadores em saúde, obtidos na biblioteca eletrónica Scientific Eletronic Library Online (SciELO), por meio da palavra-chave “Indicadores de qualidade em assistência à saúde”; e 20 profissionais com experiência em gestão da qualidade e segurança do paciente em hospitais brasileiros com selo de qualidade em acreditação, ou que estivessem em processo de preparação para esta certificação. Adicionalmente, procedeu-se à procura por grupos de pesquisa registados no Diretório de Grupos de Pesquisa no Brasil do Conselho de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sediados no país e com desenvolvimento de trabalhos científicos relacionados com indicadores de saúde. A terceira estratégia para o recrutamento de participantes consistiu na técnica de bola de neve, na qual um participante indica outros, e cuja comunicação se deu por meio eletrónico. Foram critérios de inclusão de participantes: ser brasileiro, com experiência profissional ou produção científica relacionada com o tema indicador de efetividade assistencial em hospitais. O critério de exclusão foi a não completude de no mínimo 90% das respostas no processo de avaliação. Foram selecionados como participantes aqueles que correspondiam a um ou mais critérios de inclusão, com confirmação, mediante a análise dos seus currículos Lattes. Os participantes foram codificados pela letra P seguida por

um número cardinal, por ordem de finalização do inquérito. A preservação do anonimato justifica-se pela influência que a resposta de um participante, de notório saber, pode ter sobre as respostas dos demais, bem como possibilitar opiniões críticas discordantes e sugestões. Para a efetivação da avaliação dos indicadores foi realizado inquérito online. Teve-se como premissa que a opinião de um grupo tem mais validade que a individual, e que a heterogeneidade produz resultados qualitativamente melhores. Logo, o propósito foi alcançar o mínimo de concordância ≥ de 70%, entre as respostas dos participantes, como critério de validação dos atributos, para cada um dos indicadores. Na primeira fase foram encaminhadas a ficha de cadastro do participante, orientações sobre a pesquisa e fichas técnicas, com a solicitação de sugestões com vista ao seu aprimoramento. Nesta fase, 52 participantes concluíram o inquérito online, as questões que apresentaram concordância mínima entre os participantes estipulada foram mantidas e as fichas técnicas foram revistas com base nas sugestões recebidas. Na segunda fase, os resultados da primeira fase foram apresentados em gráficos aos participantes, e enviadas as fichas técnicas com adequações incorporadas junto com oito indicadores a serem avaliados; 43 participantes concluíram o inquérito online. Deste modo, a colheita de dados, com agregação de julgamentos por participantes especialistas no tema de estudo, ocorreu por meio da aplicação seriada e intensiva de um inquérito, com feedback (Avella, 2016). Caracterizaram-se como participantes que concluíram o inquérito nas duas fases: 65,38% enfermeiros, 15,38% médicos, 9,62% farmacêuticos, 5,77% administradores, e 3,85% de outras categorias profissionais. Quanto à titulação, 36,64% eram graduados, 36,64% mestres, e 26,72% doutores. A análise dos dados ocorreu mediante análise descritiva viabilizada pelo IBM SPSS Statistics®, versão 22.0. Considerou-se indicador válido quando se constatou concordância mínima de 70% entre as respostas dos participantes, em relação a todos os atributos. Utilizou-se o teste alfa de Cronbach para análise da consistência interna das perguntas e respostas, na primeira e segunda fases, respectivamente, cujos valores desejáveis são entre 0,70 a 1,00.

Resultados

A avaliação dos participantes resultou na validação de quatro entre os oito indicadores de efetividade na dimensão Cuidado centrado no doente, por meio do alcance de consenso ≥ 70% de concordância nos 11 atributos para cada indicador. A confiabilidade testada, por meio do alfa de Cronbach, alcançou 0,98, em ambas as fases, comprovando a consistência interna. Considerou-se como indicador válido quando verificada a concordância mínima de 70% em todos atributos. Nas Tabelas 2 e 3, respetivamente, apresentam-se os indicadores validados e não validados.

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Seiffert, L. S. et al.

Tabela 2 Indicadores de efetividade validados na dimensão cuidado centrado no doente Indicadores

Taxa de concordância quanto à correspondência dos indicadores aos atributos pesquisados

Recomendação do hospital pelo doente

Representatividade (80%), Sensibilidade (80%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (78,85%), Simplicidade na interpretação do indicador (80,77%), Utilidade (80,77%), demais atributos (>71,15%).

Envolvimento do doente com o próprio cuidado

Confiabilidade (77,89%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (82,69%), Utilidade (80,77%), demais atributos (>71,15%).

Satisfação do doente

Objetividade (84,62%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (90,38%), Simplicidade na interpretação do indicador (94,23%), demais atributos (>73,08%).

Cirurgias canceladas no dia agendado

Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (96,08%), Simplicidade na interpretação do indicador (98,08%), Representatividade (92,31%), demais atributos (>80,77%).

Nota. Adaptado de “Indicadores para avaliação da efetividade assistencial de hospitais” de Seiffert (2019).

Tabela 3 Indicadores de efetividade não validados na dimensão cuidado centrado no doente Indicadores

Taxa de concordância quanto à correspondência dos indicadores aos atributos pesquisados

Orientação ao doente (comunicação eficaz, informação transparente)

Abrangência (81,05%), Disponibilidade (67,37%), Sensibilidade (78,95%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (78,85%), demais atributos (>72,62%).

Percepção do doente sobre a efetividade da preparação para sua alta

Confiabilidade (64,21%), Disponibilidade e baixo custo (64,21%), Objetividade (76,92%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (80,77%), Simplicidade na interpretação (78,85%), demais atributos (>71,58%).

Compreensão do doente sobre sua medicação (na transição do cuidado)

Abrangência (62,10%), Confiabilidade e baixo custo (62,11%), Disponibilidade (50,53%), Estabilidade (66,32%), Sensibilidade (69,47%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (77,89%), Simplicidade na interpretação do indicador (73,12%), Tempestividade (75,79%), demais atributos (>71,58%).

Doentes informados pela equipe sobre a ocorrência de incidentes com danos

Confiabilidade (60,00%), Disponibilidade (54,74%), Objetividade (80,77%), Simplicidade quanto à facilidade no cálculo (81,05%), Simplicidade na interpretação do indicador (88,46%), Tempestividade (88,47%), Utilidade (78,85%), demais atributos (>71,15%).

Nota. Adaptado de “Indicadores para avaliação da efetividade assistencial de hospitais” de Seiffert (2019).

Discussão Pretendeu-se elevar a confiabilidade do estudo por meio do estabelecimento de critérios para a inclusão de participantes, como a experiência no uso de indicadores de saúde e produção científica relacionada com o tema. A alta consistência interna calculada pelo alfa de Cronbach para as duas fases, confirmou a excelente confiabilidade das perguntas e respostas. O indicador “recomendação do hospital pelo doente” tem por objetivo medir a satisfação com a estrutura, processos administrativos e assistenciais, bem como com os resultados do seu tratamento. A simplicidade na sua interpretação e as altas taxas de concordância em relação aos demais atributos apontam que o reconhecimento dos doentes remete para a tríade de Donabedian (estrutura, processo e resultado), culminando na recomendação do serviço de saúde aos seus contactos (Mahdavi et al., 2018), a partir da satisfação alcançada. A estrutura compreende as instalações adequadas, equipamentos e insumos suficientes, disponíveis e funcionantes,

recursos humanos qualificados com competência técnica e interpessoal. O processo diz respeito à eficiência nos procedimentos administrativos e assistenciais, adequados às necessidades do doente, tempestivamente. E o resultado relaciona-se com o atendimento às expectativas do doente no momento do internamento, que repercutem positivamente na sua saúde, como diagnóstico correto, tratamento adequado, seguro e cuidado humanizado (Mahdavi et al., 2018). O indicador “envolvimento do doente com o próprio cuidado” possibilita avaliar se este foi considerado como parceiro essencial e respeitado desde a conceção à execução dos cuidados de saúde (Gandhi et al., 2018). Historicamente, a participação do doente nos cuidados tem sido passiva, ao passo que a centralidade do cuidado implica aumentar o seu controle no planeamento da própria assistência. Deste modo, pretende-se incentivar o doente a tomar decisões em conjunto com os profissionais de saúde, o que implica mudanças no comportamento paternalista das equipas de saúde. Por outro lado, considerar as expectativas do doente pode resultar na redução

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Seiffert, L. S. et al.

do tempo de internamento e de episódios de readmissão hospitalar (Grocott & Mcsherry, 2018). Este indicador teve os 11 atributos validados, contudo, alguns participantes pontuaram aspetos do processo assistencial que podem transformar- se em obstáculos da sua utilização, tais como o nível de dependência, de consciência e de autonomia dos doentes; e os custos na sua aplicação prática. Todavia, o fator que mais influencia na disponibilidade de dados para cálculo deste indicador pode ser o receio do doente quanto a ser negligenciado nos cuidados, decorrente da manifestação da sua proatividade e opinião sobre os cuidados recebidos (Seiffert, 2019). “Satisfação do doente” é um indicador que mede o resultado do tratamento e da assistência recebidos, e viabiliza a monitorização da qualidade dos cuidados hospitalares. Este indicador, como resultado da assistência recebida – efetividade assistencial – pode variar de acordo com a gravidade da condição de saúde ou faixa etária, embora estudo mostre que essas variáveis influenciam pouco na perceção do doente, ainda que o indicador “satisfação do doente” possa influenciar uma série de outros resultados (Cleary, 2016). A valiosa participação dos doentes na identificação de lacunas no serviço, e na avaliação e desenvolvimento de soluções que respondam às suas necessidades, é reiterada pela alta concordância obtida por esse indicador de satisfação do doente, quanto aos atributos simplicidade e objetividade. Tem-se como exemplos hospitais que fazem uso de alguma metodologia para esta medição, como a aplicação de pesquisas de satisfação, padronizadas no momento ou após a alta (Cleary, 2016). O indicador “cirurgias canceladas no dia agendado” por motivos que não dependeram do doente visa reconhecer o problema, e a sua redução a médio prazo, ao se considerar que o cancelamento impacta a ansiedade e, consequentemente, a confiança do doente relativamente à instituição e equipa de saúde, além de implicações na saúde, recursos, custo e qualidade dos cuidados (Talalwah & Mclltrot, 2019). Adicionalmente, destaca-se o aspeto ético observado frente às informações verbais e escritas dissonantes, quando a realização de procedimento cirúrgico diverge do planeado e quando ocorre suspensão de cirurgia e não são feitos registros nem justificativas (Talalwah & Mclltrot, 2019). Houve maior concordância entre os participantes em relação aos atributos de simplicidade quanto à facilidade no cálculo e na interpretação deste indicador, por ser utilizado na melhoria da gestão das salas cirúrgicas, otimizando a sua ocupação (Seiffert, 2019). O indicador “orientação ao doente”, mede a conexão entre esse e a equipa assistencial, a quebra de barreiras de comunicação e a criação de um ambiente de diálogo aberto e de confiança (Pereira, Santana, Morais, Soares, & Silva, 2016). A comunicação tem peso, significativo, nas queixas dos doentes com relação ao atendimento e interfere na satisfação. Alcançar formas de comunicação eficazes na perspetiva dos doentes abre oportunidade para a criação de um sistema de saúde de vanguarda e contribui para uma sociedade mais igualitária (Grocott & Mcsherry, 2018). Especialmente em saúde, a comunicação abrange diversos aspetos do cuidado, tais como dieta e restrição alimentar, atividade física, medicação e interação medicamentosa, sinais e sintomas, e autocuidado. A linguagem utilizada deve ser clara, simples, sendo necessária a avaliação da compreensão quanto às orientações prestadas (Weber, Silva Lima, Acosta, & Marques, 2017). Ademais, a falta de

estratégias para a clara transferência de informações pode gerar deficiências do sistema de saúde, como o aumento dos custos, a demora na resolução de problemas e a perda da continuidade do cuidado. Deste modo, estabelecer métodos para a assertividade na comunicação evita a perda de informações, o retrabalho e a duplicidade de ações (Aued et al., 2019). Neste contexto, e considerando o modelo de atendimento centrado no doente, verifica-se que a comunicação é fundamental também no planeamento da alta, o qual deve ser orientado pela ênfase nas necessidades do doente que incluem condição socioeconómica, histórico e condições atuais de saúde, bem como os cuidados necessários após a alta (Aued et al., 2019). De modo complementar, o indicador relativo à “perceção do doente sobre a preparação para sua alta” tem como objetivo avaliar a efetividade das ações realizadas pela equipa multidisciplinar, especialmente pela de enfermagem, com vista a prepará-la para exercer, com autonomia, o autocuidado, sob a ótica de trabalhar com o doente e não pelo doente (Pereira et al., 2016). Os participantes consideraram que o atributo simplicidade, no que concerne à facilidade no cálculo, foi a melhor propriedade desse indicador. Em contrapartida, a falta de dados foi considerada como prejudicial, gerando desconfiança nos resultados. O indicador “compreensão dos doentes sobre sua medicação” relaciona-se com o envolvimento destes nas deliberações críticas. A simplicidade quanto à facilidade de cálculo e interpretação, e a tempestividade no uso deste indicador, foram os atributos que apresentaram as maiores concordâncias entre os participantes; a utilização do questionário foi considerada a maneira mais eficaz para a colheita dos dados. Quanto ao atributo tempestividade, considera-se que a comunicação de informações oportunas e precisas é fundamental para as transições de cuidados eficazes. A disponibilidade de indicador que possibilite monitorizar se os doentes desempenham um papel ativo, expressando as suas preocupações sobre o uso de medicamentos e se compreenderam as orientações recebidas, é relevante para a enfermagem, responsável por prestar a maioria deste tipo de orientação aos doentes (Liu, Gerdtz, & Manias, 2016). Os cinco atributos não validados neste indicador estão relacionados com a inexistência de levantamentos sistemáticos relativos à compreensão dos doentes sobre a sua medicação. Na realidade brasileira, mas não restrita a esta, é necessário que os hospitais implementem a pesquisa de opinião, com questões alusivas à compreensão do doente acerca das orientações e esclarecimentos relativos à sua medicação, em momentos de transição dos cuidados, e à compreensão da sua responsabilidade sobre o uso dos medicamentos, por ocasião da alta hospitalar. O indicador “doentes informados sobre a ocorrência de incidentes com danos” refere-se à transparência na comunicação oportuna em tais eventos, essencial à aprendizagem e ao planeamento de ações, com foco na minimização de danos e na prevenção de novas e semelhantes ocorrências. Hospitais que procuram resultados ótimos incluem doentes e familiares no seu sistema de gerenciamento de incidentes, inserem mecanismos institucionais para incentivar o doente a perguntar sempre que suspeitar de que alguma coisa não está certa com o seu cuidado (Ewing, Austin, Diffin, & Grande, 2015). Os atributos que alcançaram as mais altas concordâncias

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Seiffert, L. S. et al.

para este indicador foram a simplicidade no entendimento da ficha técnica para a gestão do indicador, e a sensibilidade para reconhecer variações que podem repercurtir-se nos resultados. Os atributos disponibilidade de dados para cálculo do indicador e, por consequência, a confiabilidade no resultado, não foram validados. Apesar da falta de preparação das organizações de saúde para lidar com os erros, especialmente pelo receio de altas indemnizações judiciais, evidenciam-se mudanças neste cenário. Numa pesquisa realizada em 1457 hospitais norte-americanos sobre o engajamento de doentes e familiares nos incidentes com danos, os autores constataram avanços relacionados com a existência de políticas formais para disclosing (66,6%), procedimento que revelou erros na assistência com pedidos de desculpas ao doente e familiares, em entrevistas rotineiras e facilita a participação destes em análises de causa raiz (46,9%; Herrin et al., 2016).

Conclusão Entre os oito indicadores de efetividade assistencial hospitalar na dimensão Cuidado centrado no doente avaliados, quatro foram validados, por meio da avaliação satisfatória quanto aos 11 atributos elencados, e quatro indicadores não obtiveram avaliação satisfatória integralmente e, portanto, não foram validados. Os indicadores validados foram: satisfação do doente; cirurgias canceladas no dia agendado; recomendação do hospital pelo doente; e envolvimento do doente com o próprio cuidado. Entre os não validados, destaca-se o não alcance do consenso mínimo nos atributos confiança no resultado, relação custo-benefício na obtenção das informações e disponibilidade de dados. Destaca-se que dificuldades na obtenção de dados para construir o indicador foram relacionadas a todos eles. Essas condições devem ser enfrentadas por meio de ações que valorizem a cultura do cuidado centrado no doente e estimulem o correto e oportuno registo de informações, com o auxílio de sistemas inteligentes. Reitera-se, portanto, a relevância da análise pelos gestores, da especificidade, clareza e confiabilidade de indicadores de efetividade em uso, ou a serem propostos a fim de alcançar o objetivo organizacional do cuidado centrado no paciente. A monitorização do uso dos indicadores validados nesta pesquisa, potencialmente, contribuirá para a identificação de importantes aspetos da efetividade da assistência, agregando-se aos demais subsídios, com vista a construir e direcionar ações de melhoria contínua, na procura pela excelência dos cuidados em saúde. Pode-se considerar como limitação deste estudo a subjetividade que envolve pesquisas do tipo survey. Para minimizar a possibilidade de viés nos resultados, definiu-se o critério mínimo de concordância para a validação, a partir do julgamento de especialistas estudiosos no tema e com experiência no uso de indicadores de saúde. Adicionalmente, foi incluído o cálculo de consistência interna, como parâmetro de avaliação. Contribuição de autores Conceptualização: Seiffert, L. S., Wolff, L. D. G., Silvestre, A. L., Mendonça, T. R., Ferreira, M. M. F. Tratamento de dados: Seiffert, L. S., Wolff, L. D. G., Silvestre, A. L., Ferreira, M. M. F., Amaral, A. F. S.

Metodologia: Seiffert, L. S., Wolff, L. D. G., Ferreira, M. M. F. Redação - preparação do rascunho original: Seiffert, L. S., Wolff, L. D. G., Silvestre, A. L., Mendonça, T. R. Redação - revisão e edição: Seiffert, L. S., Wolff, L. D. G., Silvestre, A. L., Mendonça, T. R., Ferreira, M. M. F., Cruz, E. D. Almeida. Financiamento Este estudo enquadra-se em projeto de estágio de doutoramento financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes, Ministério da Educação do Brasil). Referências bibliográficas Aued, G. K., Bernardino, E., Lapierre, J., & Dallaire, C. (2019). Liaison nurse activities at hospital discharge: A strategy for continuity of care. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 27(e3162), 1-8. doi:10.1590/1518-8345.3069.3162 Avella, J. R. (2016). Delphi panels: Research design, procedures, advantages, and challenges. International Journal of Doctoral Studies, 11, 305-321. doi:10.28945/3561 Cleary, P. D. (2016). Evolving concepts of patient-centered care and the assessment of patient care experiences: Optimism and opposition. Journal of Health Politics, Policy and Law, 41(4), 675-696. doi:10.1215/03616878-3620881 Delaney, L. J. (2018). Patient-centred care as an approach to improving health care in Australia. Collegian, 25(1), 119–123. doi:10.1016/j. colegn.2017.02.005 DeRosa, A. P., Nelson, B. B., Delgado, D., Mages, K. C., Martin, L., & Stribling, J. C. (2019). Involvement of information professionals in patient- and family-centered care initiatives: A scoping review. Journal of the Medical Library Association, 107(3), 314-322. doi:10.5195/jmla.2019.652 Etingen, B., Miskevics, S., & Lavela, S. L. (2016). Assessing the associations of patient-reported perceptions of patient-centered care as supplemental measures of health care quality in VA. Journal of General Internal Medicine, 31 (Sup. 1), S10-20. doi:10.1007 / s11606-015-3557-2 Ewing, G., Austin, L., Diffin, J., & Grande, G. (2015). Developing a person-centred approach to carer assessment and support. British Journal of Community Nursing, 20(12), 580–584. doi:10.12968 / bjcn.2015.20.12.580 Galhardi, N. M., & Escobar, E. M. (2015). Indicators of quality of nursing care. Revista de Ciências Médicas, 24(2), 75-83. doi:10.24220/2318-0897v24n2a2639 Gandhi, T. K., Kaplan, G. S., Leape, L., Berwick, D. M., Edgman-Levitan, S., Edmondson, A., & Wachter, R. (2018). Transforming concepts in patient safety: A progress report. BMJ Quality & Safety, 27, 1019-1026. doi:10.1136/bmjqs-2017-007756 Grocott, A., & McSherry, W. (2018). The patient experience: Informing practice through identification of meaningful communication from the patient’s perspective. Healthcare, 6(26), 1-14. doi:10.3390/healthcare6010026 Herrin, J., Harris, K. G., Kenward, K., Hines, S., Joshi, M. S., & Frosch, D. L. (2016). Patient and family engagement: A survey of US hospital practices. BMJ Quality & Safety, 25(3), 1-8. doi:10.1136 / bmjqs-2015-004006 Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., & Pate, M. (2018). High-quality health systems in the sustainable development goals era: Time for a revolution. Lancet Global Health, 11(6), 1196–1252. doi:10.1016/s2214109x(18)30386-3 Larson, E., Sharma, J., Bohren, A. U., & Tunçalp, Ö. (2019). When

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Vivências da mulher mastectomizada: a enfermagem de reabilitação na promoção da autonomia

Experiences of women after mastectomy: rehabilitation nursing care in promoting autonomy Experiencias de la mujer sometida a una mastectomía: la enfermería de rehabilitación en la promoción de la autonomía Kátia Martins Merêncio1 https://orcid.org/0000-0002-6453-9094 Maria Clara Amado Apóstolo Ventura2 https://orcid.org/0000-0002-3617-0779 

Hospital do Arcebispo João Crisóstomo, Cantanhede, Coimbra. Portugal

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Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

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Resumo Enquadramento: A mulher mastectomizada vivencia alterações ao nível da funcionalidade, e ao nível emocional e social. O enfermeiro de reabilitação desempenha uma função importante na promoção da autonomia e independência. Objetivos: Descrever as vivências da mulher mastectomizada em contexto domiciliário e identificar a importância atribuída pela mulher mastectomizada à intervenção do enfermeiro de reabilitação. Metodologia: Assenta numa abordagem qualitativa fenomenológica. Recorreu-se ao método por redes/bola de neve para a seleção de 9 participantes. Realizada uma entrevista semiestruturada. Resultados: As mulheres experienciam vivências relacionadas com complicações físicas e dificuldades na execução das tarefas. Atribuem significado ao enfermeiro de reabilitação na recuperação da funcionalidade, e na aceitação da imagem corporal. Relatam sentimentos como medo, revolta e alteração nas relações interpessoais. Conclusão: Um programa de enfermagem de reabilitação adequado a cada mulher e à fase do processo de adaptação em que se encontra é fundamental para prevenir complicações e promover a autonomia. Palavras-chave: neoplasias da mama; mastectomia; enfermagem; reabilitação; autonomia Abstract Background: The woman with mastectomy experiences changes in functionality and at the emotional and social level. Rehabilitation nursing plays an important role in promoting autonomy and independence. Objectives: Describe the experiences of women with mastectomy at home and identify the importance attributed by women with mastectomy to the rehabilitation nursing intervention. Methodology: This study is based on a phenomenological qualitative approach. The snowball sampling technique was used to select the 9 participants. A semistructured interview was conducted. Results: The women experience physical complications and difficulty in performing tasks. They consider the rehabilitation nursing intervention as significant to recovering functionality and accepting body image. They report feelings like fear, outrage, and changes in interpersonal relationships. Conclusion: A rehabilitation nursing program adapted to each woman and the phase of the adaptation process she is in is fundamental to prevent complications and promote autonomy. Keywords: breast neoplasms; mastectomy; nursing; rehabilitation; autonomy

Autor de correspondência: Kátia Martins Merêncio Email: mmkatia@hotmail.com

Recebido: 05.11.19 Aceite: 20.03.20

Resumen Marco contextual: La mujer que se ha sometido a una mastectomía experimenta cambios a nivel de la funcionalidad, así como a nivel emocional y social. El enfermero de rehabilitación desempeña una función importante en la promoción de la autonomía y la independencia. Objetivos: Describir las experiencias de la mujer sometida a una mastectomía en el contexto domiciliario e identificar la importancia que la mujer atribuye a la intervención del enfermero de rehabilitación. Metodología: Se basa en el enfoque cualitativo fenomenológico. Se recurrió al método por redes/bola de nieve para seleccionar 9 participantes. Se realizó una entrevista semiestructurada. Resultados: Las mujeres vivieron experiencias relacionadas con complicaciones físicas y dificultades en la ejecución de las tareas. Atribuyen significado al enfermero de rehabilitación en la recuperación de la funcionalidad y la aceptación de la imagen corporal. Señalaron sentimientos como miedo, enfado y cambio en las relaciones interpersonales. Conclusión: Un programa de enfermería de rehabilitación adecuado para cada mujer y para la fase del proceso de adaptación en la que se encuentra es fundamental para prevenir complicaciones y promover la autonomía. Palabras clave: neoplasias de la mama; mastectomía; enfermería; rehabilitación; autonomía Como citar este artigo: Merêncio, K. M., & Ventura, M. C. (2020). Vivências da mulher mastectomizada: a enfermagem de reabilitação na promoção da autonomia. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19082. doi:10.12707/RIV19082

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Merêncio, K. M. & Ventura, M. C.

Introdução No mundo, o cancro da mama é o mais comum entre as mulheres (World Health Organization [WHO], 2019). A elevada ocorrência e as implicações da mastectomia na vida da mulher suscitam várias questões que levam à reflexão sobre a importância desta temática e de como a intervenção da enfermagem de reabilitação nestas mulheres pode ter um impacto na autonomia e independência. A mastectomia pode resultar em complicações físicas e psicológicas, sendo que a inserção de mulheres num programa de enfermagem de reabilitação contribui de forma eficaz no processo de reabilitação, na prevenção e no tratamento destas complicações. No sentido de assegurar a continuidade de cuidados, é necessário que a alta hospitalar e a reabilitação destas mulheres sejam planeadas pela equipa inter/multidisciplinar da qual o enfermeiro de reabilitação constitui parte integrante, para que possam ser ensinadas, instruídas e treinadas acerca dos cuidados a ter, assim como sobre os exercícios físicos e cuidados que previnam e levem à gradual recuperação da capacidade funcional (Camões, Gomes, & Pinto, 2015). A enfermagem de reabilitação apresenta uma função de destaque no decorrer do tratamento, na prevenção e na gestão eficaz das complicações que podem comprometer a funcionalidade e afetar a qualidade de vida da mulher, surgindo o enfermeiro como o elo de ligação entre a vivência da mulher e o respetivo processo de adaptação. Assim, definem-se como objetivos: descrever as vivências da mulher mastectomizada em contexto domiciliário e identificar a importância atribuída pela mulher mastectomizada à intervenção do enfermeiro de reabilitação.

Enquadramento Segundo a Organização Mundial de Saúde, até ao ano de 2020, serão diagnosticadas com cancro da mama, por ano, a nível mundial, um número superior a 1,2 milhões de mulheres (WHO, 2019). Em Portugal, por ano, são diagnosticados 6000 novos casos de cancro da mama, o que equivale ao diagnóstico de 11 novos casos desta doença por dia (Liga Portuguesa Contra o Cancro [LPCC], 2019). De acordo com a National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2011), o cancro da mama divide-se em carcinoma in situ, que consiste no carcinoma localizado a uma área limitada da mama e que é considerado não invasivo, e em carcinoma invasivo, que invade estruturas adjacentes, ocorrendo metastização. O cancro da mama é dividido em cinco estádios que têm em conta os seguintes indicadores: tamanho do tumor, número de gânglios afetados e presença de metástases. Existem várias opções de tratamento, como a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, a terapêutica hormonal e as terapêuticas dirigidas. É necessário instituir um programa de reabilitação precoce, pois é possível obter resultados satisfatórios ao nível do aumento da amplitude de movimento articular, da diminuição do volume do edema do membro homolateral à mastectomia, e consequentemente da diminuição da

dor e da incapacidade funcional (Táboas et al., 2013). Existem três fases inerentes ao processo de enfermagem de reabilitação: Fase pré-operatória que tem como objetivo conhecer alterações prévias, verificar fatores de risco para o pós-operatório, o que contribui para a melhoria funcional do membro homolateral à mastectomia (Silva, Koetz, Sehnem, & Grave, 2014); Fase pós-operatória, em que no período de pós-operatório imediato, implica uma série de procedimentos como posicionamento no leito contralateral à mastectomia, exercícios de relaxamento e alongamento para o alívio da dor e da contração muscular, e exercícios ativo-assistidos de baixa amplitude (Camões et al., 2015); Fase crónica, que tem como objetivo primordial a continuidade dos cuidados de forma a garantir a qualidade de vida da mulher, no que confere ao desenvolvimento das atividades de vida diária (AVD’s). A intervenção do enfermeiro de reabilitação reflete-se na independência e autonomia da pessoa para cuidar de si mesma e também em ganhos em saúde para a mulher mastectomizada. Esta intervenção acontece ao nível da prevenção de complicações secundárias à cirurgia, do capacitar a mulher na realização das AVD’s, e na recuperação e/ou manutenção das capacidades funcionais (Camões et al., 2015). A autonomia e a independência, não sendo sinónimos, encontram-se frequentemente associadas. A definição de autonomia, consiste na capacidade para controlar, ser responsável pelas ações e pela tomada de decisão em concordância com o meio em que se encontra (WHO, 2002). Ainda, de acordo com o mesmo autor, a independência relaciona-se com a capacidade para desempenhar as AVD’s, ou seja viver em comunidade sem ajuda. A reabilitação à mulher mastectomizada deve objetivar uma intervenção que promova a independência e a autonomia através da definição de estratégias que ajudem no processo de adaptação de forma a contribuir para o bem-estar físico, psicológico e social da mulher.

Questões de Investigação Quais as vivências da mulher mastectomizada? Qual a importância atribuída à intervenção do enfermeiro de reabilitação na promoção da autonomia?

Metodologia Trata-se de um estudo de investigação qualitativo fenomenológico. A fenomenologia constitui um método qualitativo que surgiu da filosofia e da psicologia. Os autores Polit, Beck, e Hungler (2004, p. 207) referem que “o fenomenologista investiga os fenómenos subjetivos, na crença de que as verdades críticas sobre a realidade estejam fundamentadas nas experiências vividas pelas pessoas”. As participantes incluídas no estudo selecionaram-se de acordo com o conhecimento específico que detêm acerca do fenómeno, com a particularidade de partilharem esse conhecimento (Streubert & Carpenter, 2002). Este estudo de investigação teve como base o contac-

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to socioprofissional com uma mulher mastectomizada, que referenciou outras mulheres a vivenciarem idêntica experiência. Realizada a seleção da amostra através do método de amostragem em rede/bola de neve. A amostra intencional é constituída por nove participantes, definida no momento em que se atingiu a saturação dos dados. A escolha do contexto em que acontece a colheita de dados teve em consideração os objetivos delineados para este estudo, implicando a abordagem no domicílio, pelo que a entrevista decorreu na residência das participantes, proporcionando uma maior envolvência da mulher que vivencia o fenómeno. Partindo das questões de investigação e dos objetivos, selecionou-se como método de recolha de dados, a entrevista semiestruturada, com base num guião de entrevista, onde constam os blocos temáticos que se pretendem analisar. Solicitado parecer à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, com obtenção de Parecer favorável (Parecer nº P27:2-03/2015). As participantes receberam informação sobre o estudo e os seus contributos para a enfermagem, sociedade e mulheres mastectomizadas. Entregue o documento do Consentimento Informado Livre e Esclarecido e solicitada a autorização para proceder à gravação de áudio dos relatos. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: sexo feminino; consentir a colaboração no estudo; apresentar-se orientada; ter sido intervencionada por diagnóstico de carcinoma da mama; ter realizado mastectomia há mais de 1 ano; encontrar-se no domicílio. No que refere aos critérios de exclusão, inteiram o não cumprimento de um dos critérios de inclusão. Após a recolha de dados, procedeu-se à transcrição das entrevistas na íntegra. Foram analisados os dados obtidos, através do método de análise de acordo com o autor Loureiro (2002; 2006), que deriva essencialmente de trabalhos pioneiros, no entanto, procura preservar o essencial da proposta de Husserl. Para garantir a credibilidade foi realizado um último contacto, via telefónica e correio eletrónico, de acordo com a vontade expressa pelas mulheres, validando as transcrições. Para assegurar a transferabilidade do processo de colheita de dados foi aplicado o processo de amostragem intencional na seleção das participantes, de acordo com os critérios de inclusão, mas também a descrição pormenorizada dos relatos associada à recolha rigorosa das descrições. No que confere à fiabilidade, que assegura o rigor da investigação, realizou-se uma colheita de dados minuciosa baseada na entrevista, procedendo à transcrição rigorosa dos relatos. A confirmabilidade foi garantida através da realização da contextualização sobre o estado atual de conhecimentos acerca da mastectomia e da descrição rigorosa do percurso e opção metodológica.

Resultados e Discussão Tendo como base os objetivos e o fenómeno em estudo, e após transcrição dos relatos surge um conjunto de temas e subtemas, que se dividem em dois grupos: vivências

da mulher mastectomizada no domicílio e vivências da mulher mastectomizada relativamente aos cuidados de saúde, temas centrais com os quais é realizado o cruzamento com a literatura. Os relatos transcritos das participantes são identificados pela letra P (Participante) seguida do número referente à ordem pela qual as participantes foram entrevistadas. Vivências da mulher mastectomizada no domicílio A mastectomia continua a ser o método mais utilizado para o tratamento do cancro da mama (Furlan et al., 2013), sendo unânime o relato de complicações físicas e o impacto com a realidade. Complicações e dificuldades percecionadas Na adaptação no domicílio, surgem as complicações como a dor, “e o braço do lado da mastectomia é muito limitado . . . É isso que me provoca muitas dores” (P2; junho, 2015), e de acordo com Bani-Hashem et al., citado por Mourão et al. (2013), o controle da dor está diretamente relacionado com o bem-estar e a qualidade de vida da mulher. É também referida como complicação, a falta do peso da mama, que leva a alteração da biomecânica postural, “sentia dores nas primeiras semanas na coluna” (P5; julho, 2015), situação que quando não corrigida pode causar deformidades irreversíveis. “As complicações apareceram ao fim de 1 ano, o edema do braço a partir do ombro” (P7; setembro, 2015). As alterações ao nível da drenagem linfática são referidas por quatro mulheres, e de acordo com Táboas et al. (2013) estima-se que 20 a 25% das mulheres submetidas a intervenção cirúrgica por cancro da mama desenvolverão linfedema e restrição da amplitude de movimento articular “Senti sempre o braço muito preso, impedia-me os movimentos mais simples . . . A mão incha e o braço aumenta . . .” (P1; junho, 2015). Ocorrem limitações funcionais que as impedem de realizar ou desenvolver determinadas AVD’s, tais como não poder carregar peso e realizar tarefas que exijam força, por sentirem dor “deixei cair alguns pratos da sopa, e a estender a roupa sentia muito o braço a arrepanhar” (P1; junho, 2015); “porque não posso pegar pesos, não posso pegar os meninos ao colo em termos de profissão” (P9; setembro, 2015). É notório o sentimento de inutilidade por parte das mulheres, pelo motivo de deixarem ou diminuírem a execução das tarefas diárias “Tenho muitas dificuldades com tudo o que implica esforços . . . na cozinha já estou muito limitada (suspiro)” (P4; julho, 2015). Surge nestas mulheres a necessidade de definir estratégias que as auxiliem na manutenção do quotidiano em prol da satisfação do autocuidado, que segundo Galvão e Janeiro (2013) engloba a capacidade da pessoa cuidar de si própria e de desempenhar ações indispensáveis para manter, recuperar ou promover a saúde. As participantes referem solicitar o apoio de um familiar ou pessoa significativa no processo, interromper as tarefas no surgimento de dor, e adquirir materiais como eletrodomésticos que auxiliem na execução das tarefas “Em vez de varrer com a vassoura, uso o aspirador, sempre. Subo

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a um banco para estender a roupa porque sinto dor ao esticar muito o braço . . .” (P5; julho, 2015); “se o meu marido não estiver em casa só faço coisas até onde sei que posso ir” (P3; junho, 2015). Verifica-se que ao longo do processo, todas estas mulheres se apoiam num ou mais elementos para ultrapassar as demais dificuldades, indicando principalmente como pessoas significativas no processo o marido e/ou os filhos, e ainda a crença em Deus como parte do suporte na adaptação a esta fase de vida “A minha família, os filhos, porque já não tenho marido, e Deus são o meu apoio, meu grande apoio . . . o apoio da família é muito importante e o de Deus também . . . rezei muito e ainda rezo, todos os dias . . . tenho muita fé” (P4; julho, 2015); “O meu marido foi a minha grande esperança, sempre sempre ao meu lado a dar-me força, foi o meu braço direito” (P8; setembro, 2015). Sentimentos percecionados A mastectomia provoca dúvidas, anseios e medo do futuro, principalmente pela falta de informação em relação à situação vivenciada. A ablação da mama altera a identidade da mulher a nível social e sexual, influenciando os relacionamentos interpessoais (Natalia, Fangel, Almeida, Prado, & Carlo, 2016) “Tive medo relativamente ao meu marido, e escondi-me muito dele no início . . . Não queria que ele visse a cicatriz, mas acho que isso é normal em todas as mulheres . . . ”(P1; junho, 2015). Após leitura e análise dos relatos, constata-se que os sentimentos predominantes entre as mulheres são sobretudo a tristeza associada ao medo “sinto-me triste . . . medo de me ver ao espelho . . . ” (P3; junho, 2015), o desânimo e a revolta, “Afetou-me muito, não estava nada a contar com isto, e de um momento para o outro aparece-me isto e cai-me tudo em cima (choro)” (P6; agosto, 2015). O sofrimento relacionado com a mutilação de uma parte do corpo, leva ao relato de sentimentos onde predomina a tristeza (Camões et al., 2015), “Quando me olhava sentia-me triste . . . só ter uma mama no início custou . . . ainda custa” (P5; julho, 2015). A esperança é referida por uma participante, “Sei que não tenho uma mama, mas aceitei. Ajuda muito ter esta personalidade positiva, e ter sempre esperança (sorriso)” (P1; junho, 2015), sentimento que acaba por surgir em alguma etapa do processo que engloba a mastectomia (Araújo & Fernandes, citado por Lago, Andrade, Nery, Avelino, & Noleto, 2014). Em concordância, está o estudo de Mourão et al. (2013), que revela que os sentimentos predominantes nas mulheres mastectomizadas são a tristeza, o desânimo, a desvalorização da imagem corporal, a não-aceitação da mutilação e a alteração na sexualidade, “Senti-me triste, desanimada, há dias piores do que outros e de Inverno sinto-me muito pior (silêncio) ” (P7; setembro, 2015); “há muitas coisas que não consigo fazer em casa, o que me deixa triste porque era muito independente (silêncio)” (P8; setembro, 2015). No que confere à alteração da imagem corporal, as mulheres referem o que sentiram relativamente ao processo da mastectomia e o que implica na imagem corporal, “e

só tive a consciência de que me iriam tirar a mama nas vésperas da operação (silêncio)” (P1; junho, 2015); “A nível psicológico, ainda não me consigo ver ao espelho, faz me alguma impressão, prefiro não ver, depois fico a pensar nisso . . .” (P3; junho, 2015). Processo de reabilitação A reabilitação integra uma função importante no que refere à funcionalidade, pois as mulheres que realizaram sessões de reabilitação tanto no internamento como em ambulatório, referem uma melhoria nos movimentos articulares e na redução do edema, e mencionam benefícios na manutenção física do membro, o que as leva a executar com menor dificuldade as AVD’s “para além da reabilitação que faço no centro de saúde, que me tem ajudado muito a superar as dificuldades físicas . . .” (P1; junho, 2015); “Não sei, mas são estes tratamentos de reabilitação que me ajudam a continuar a trabalhar . . . Estes cuidados ajudam-me no movimento e na diminuição da dor” (P2; junho, 2015). No que confere à reabilitação no domicílio, apenas uma mulher refere ter realizado, o que leva a pressupor que é uma área em que a intervenção do enfermeiro de reabilitação precisa ser desenvolvida “tenho ainda uma enfermeira amiga que me faz reabilitação em casa, a pressoterapia, com uma manga, e ajuda-me a corrigir a ginástica para eu depois ir fazendo sozinha” (P1; junho, 2015). Segundo Táboas et al. (2013) é conhecida a importância em manter um programa de reabilitação realizado de forma regular e constante, pelo que um controle semanal no domicílio leva a uma maior adesão por parte da mulher. O sucesso da reabilitação da mulher mastectomizada está associado a vários fatores, nomeadamente, ao fator laboral, ao qual delegam importância, e no qual as mulheres referem sentir-se mais limitadas devido à condição de saúde atual “no trabalho as minhas colegas ajudam-me muito na divisão da limpeza das salas (sorriso)” (P1; junho, 2015); “Vou para o meu salão de cabeleireiro trabalhar mas (silêncio) . . . queria reformar-me por invalidez” (P2; junho, 2015). Esta informação corrobora com o estudo de Ferreira (2017) que consigna que a qualidade de vida das mulheres que realizaram mastectomia está associada a vários fatores, sendo um deles o trabalho. No que confere à escassez de apoios, cinco participantes não indicam apoio psicológico e social para além do fornecido a nível hospitalar, exceto aquelas que referem o apoio da Enfermagem de Reabilitação: “Graças à reabilitação as minhas dificuldades em casa foram desaparecendo, admiro muito todos os enfermeiros que me acompanharam ao longo desta caminhada” (P1; junho, 2015); “A nível da reabilitação não tenho nada a dizer, foi um processo que me ajudou muito . . .” (P2; junho, 2015). De salientar que uma das participantes não teve qualquer apoio após Alta Clínica, nem realizou sessões de reabilitação. Relativamente aos cuidados inerentes à mastectomia surgem fatores como a hidratação cutânea, a exposição solar e o uso da manga compressiva, referidos por três mulheres, que corroboram com as indicações específicas para diminuir o risco de complicações referidas por Táboas et

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al. (2013), como manter a pele do membro homolateral limpa e seca, hidratar a pele do membro homolateral com creme hidratante com pH neutro e usar manga compressiva, “uso sempre uma manga de pressão no braço, no meu dia-a-dia, para me proteger o braço e ajudar ao nível da circulação” (P3; junho, 2015); “Tenho muito cuidado com o sol” (P4; julho, 2015). É fundamental fomentar nestas mulheres a importância de cumprir medidas diárias que diminuam a probabilidade de desenvolver complicações físicas após a mastectomia. Vivências da mulher mastectomizada relativamente aos cuidados de saúde Relativamente aos cuidados de saúde, a maioria das participantes revelam-se satisfeitas e falam acerca da satisfação com os profissionais de saúde, “Sim de forma geral estou satisfeita” (P6; agosto, 2015); Os profissionais de saúde tanto no internamento como agora na reabilitação foram excecionais ” (P8; setembro, 2015); e acerca da insatisfação “A nível hospitalar senti muito descuido comigo . . .” (P2; junho, 2015). Considera-se, no âmbito da problemática estudada, que a mulher tem uma ação relevante na organização e melhoria dos cuidados nas instituições, pois a avaliação da sua satisfação constitui um indicador de qualidade, que deve ser tido em conta na planificação de cuidados personalizados (Mendes, Mantovani, Gemito, & Lopes, 2013). Ao longo do internamento as participantes descreveram como significativa a realização de ensinos pelos profissionais de Enfermagem, “ensinaram-me a trepar a parede com a mão . . . e eu tinha uma bolinha para apertar, para fazer movimentos de aperto . . . fazia mobilização com o braço . . .” (P3; junho, 2015). É essencial que a mulher receba informações sobre os cuidados necessários com o membro homolateral, sobre os exercícios que recuperem a capacidade funcional do braço e ombro, e sobre dúvidas naturais desta vivência (Bani-Hashem et al., citado por Mourão et al., 2013), “Fiz sempre os exercícios recomendados que me foram ensinados após a cirurgia. Deram-me uns folhetos, com os primeiros exercícios a fazer nos primeiros dias . . .” (P9; setembro, 2015); “falaram dos cuidados que devia ter: cuidado com as rosas, os picos, até foi um pouco assustador entre aspas (sorriso) porque era muita coisa . . . houve ali muitas recomendações . . .” (P3; junho, 2015). Segundo Moniz, Fernandes, e Oliveira (2011), deve fazer parte integrante do plano de cuidados a necessidade de informação da mulher mastectomizada de forma a criar oportunidades para que esta possa colocar questões, revelando-se importante a atenção por parte do enfermeiro à natureza individual das necessidades de informação da mulher, bem como ao seu estilo de aprendizagem. De salientar a importância da família no processo de cuidados à mulher, no qual o profissional de enfermagem é responsável por criar a ligação e o envolvimento da família como parceira nos cuidados. A família deve por sua vez ser um recetor destes ensinos, de forma a poder ser estabelecida a continuidade ao programa de enfermagem de reabilitação no domicílio, tendo em vista o incentivo e motivação que pode incutir na mulher ao longo do

processo de adaptação. A maioria das mulheres realizou sessões de enfermagem de reabilitação, o que significa que cada vez mais há uma procura e um direcionar de mulheres mastectomizadas para a continuidade da reabilitação após a Alta Clínica “para além da reabilitação que faço no centro de saúde, tenho uma enfermeira que me faz reabilitação em casa” (P1; junho, 2015). Nascimento, Oliveira, Oliveira, e Amaral (2012), no seu estudo, referem que a introdução de mulheres que experienciam esta problemática num programa de reabilitação facilita o processo de conhecimento/capacitação na prevenção e tratamento de complicações que possam advir, “fui reencaminhada após a cirurgia logo para a reabilitação pela médica de família” (P2; junho, 2015). A mulher mastectomizada passa por um processo que se estende por um longo período de tempo, ao qual acrescem inúmeras implicações a nível físico, psicológico e social, com compromisso do autocuidado. É imprescindível que os enfermeiros, em particular os enfermeiros de reabilitação, direcionem a intervenção para a promoção da independência e autonomia da mulher (Camões et al., 2015). Pode verificar-se que tanto os estudos complementares selecionados para esta discussão como os significados emergidos dos relatos das mulheres demonstram que a mastectomia provoca, para além das alterações físicas, alterações de carácter psico-socio-emocional, ao longo do processo a que são submetidas. A intervenção do enfermeiro de reabilitação detém importância notória nos relatos, no sentido da promoção da autonomia e independência. No decorrer do estudo surgiram dificuldades e limitações. No processo de análise de resultados, a aplicabilidade do método fenomenológico constituiu uma dificuldade, pois verificou-se uma tarefa nova, pormenorizada e morosa para o investigador. Quanto à limitação ocorreu ao nível da pesquisa de literatura devido à escassez de estudos, utilizando a metodologia qualitativa fenomenológica, principalmente desenvolvidos por enfermeiros. Os resultados e as reflexões que se foram construindo permitem-nos perspetivar novos desenvolvimentos, numa dinâmica construtiva do conhecimento. Compreende-se que deverá haver uma maior articulação dos cuidados de reabilitação após a alta clínica da mulher mastectomizada, de forma a garantir a continuidade dos cuidados e um acompanhamento personalizado no processo de adaptação numa perspetiva do cuidado de reabilitação na comunidade.

Conclusão Em Portugal, sendo o cancro da mama uma das patologias mais prevalentes na mulher, urge a necessidade de cuidados de reabilitação dada a exigência dos tratamentos que lhe estão associados. O enfermeiro de reabilitação detém competência e compreensão sobre todo o processo podendo auxiliar a mulher na capacitação para o desenvolvimento de estratégias que previnam complicações e auxiliem na adaptação ao quotidiano. É fundamental incutir nas mulheres o

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cumprimento das medidas de prevenção de complicações físicas. A vertente do ensino nas várias fases do processo de reabilitação proporciona à mulher e à família a adoção de estratégias para enfrentar as dificuldades do quotidiano, contribuindo para a recuperação funcional. Dos resultados do estudo, emerge a importância de um programa de enfermagem de reabilitação adequado a cada mulher e à fase do processo de adaptação, de forma a dar continuidade aos cuidados de enfermagem prevenindo complicações, e promovendo a autonomia e a independência. O enfermeiro de reabilitação intervém face a mulheres com esta problemática, desenvolvendo estratégias no sentido de contribuir no seu processo de adaptação, incluindo ativamente a família. Desta forma, promove um conjunto de elementos facilitadores no envolvimento no plano de reabilitação no domicílio, para o qual possui o suporte científico e prático, favorecendo a autonomia da mulher. A análise da intervenção do enfermeiro de reabilitação nestas mulheres revela-se de cariz importante ao nível dos estudos de investigação. Seria importante o desenvolvimento de novas pesquisas, com um número maior de participantes e a identificação de outras perceções e significados atribuídos pelas mulheres a este fenómeno, de forma a atingir-se níveis mais elevados de compreensão acerca da mulher mastectomizada e das suas vivências. Sugere-se o desenvolvimento de atividades formativas direcionadas aos enfermeiros que contactam diariamente com mulheres mastectomizadas no sentido de desenvolverem uma prática alicerçada nas evidências científicas no que concerne à promoção do autocuidado; o desenvolvimento de uma investigação sobre os ganhos em saúde decorrente das práticas de enfermagem desenvolvidas por enfermeiros de reabilitação no acompanhamento das mulheres mastectomizadas. Contribuição de autores Conceptualização: Merêncio, K. M. Tratamento de dados: Merêncio, K. M. Análise de dados e discussão: Merêncio, K. M., Ventura, M. C. Metodologia: Merêncio, K. M., Ventura, M. C. Redação – preparação do rascunho original: Merêncio, K. M. Redação – revisão e edição: Merêncio, K. M., Ventura, M. C. Referências bibliográficas Camões, M., Gomes, M., & Pinto, B. (2015). A mulher mastectomizada: Enfermeiro de reabilitação na promoção do autocuidado. Onco.News, 29(7) 14-22. Recuperado de https://www.onco.news/ wp-content/uploads/2019/03/91-art.pdf Ferreira, M. (2017). Reabilitação da mulher mastectomizada: Da informação à capacitação (Dissertação de mestrado). Recuperado de http://repositorio.ipvc.pt/bitstream/20.500.1190/1959/1/ Marilia_Ferreira.pdf Furlan, V., Neton, M., Abla, L., Oliveira C., Lima, A., Ruiz, B., & Ferreira, L. (2013). Qualidade de vida e autoestima de pacientes

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN HISTÓRICA

Enfermería durante la guerra civil española y su posguerra (1936-1949): olvido e inhabilitación

Nursing during the Spanish Civil War and its post-war period (1936-1949): forgetting and disabling Enfermagem durante a Guerra Civil Espanhola e seu período pós-guerra (1936-1949): esquecendo e incapacitando Mercedes de Dios-Aguado 1 https://orcid.org/0000-0002-0991-7558 Sagrario Gómez-Cantarino 2 https://orcid.org/0000-0002-9640-0409 Patricia Domínguez-Isabel 2 https://orcid.org/0000-0001-6894-2270 Manuel Carlos Rodrigues Fernandes Chaves 3 https://orcid.org/0000-0002-8018-9581 Paulo Joaquim Pina Queirós 3 https://orcid.org/0000-0003-1817-612X

Servicios de Salud Castilla-La Mancha (SESCAM), Centro de Salud de Yepes, Toledo, España 1

Universidad de Castilla-La Mancha, Facultad de Fisioterapia y Enfermería de Toledo, Toledo, España 2

Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud: Enfermería (UICISA: E), Escuela Superior de Enfermería de Coímbra (ESEnfC), Coímbra, Portugal 3

Resumen Marco contextual: El modelo de salud en la Segunda República española (1931-1939) y las prácticas asistenciales desarrolladas por el personal enfermero transformaron las condiciones sanitarias del país. Sin embargo, durante la Guerra Civil (1936-1939), los cuidados sociosanitarios fueron desiguales. Objetivo: Analizar la influencia sanitaria durante la Guerra Civil y la posguerra española. Metodología: Investigación histórico-descriptiva, relacionada con la sanidad durante la guerra civil española y la posguerra. Recopilación de información: documentos enfermeros; análisis: periódicos, libros, leyes. Se realizó un análisis interpretativo por fechas y acontecimientos del periodo de estudio. Resultados: Entre 1939 y 1949, las leyes promulgadas revisaron el trabajo realizado por los sanitarios, lo que llevó a la represión y eliminación de funcionaros sanitarios ajenos a las ideas políticas imperantes, y supuso un proceso de purificación y descalificación. Conclusión: El Gobierno de la Segunda República española atribuyó importancia a la higiene en el ámbito sanitario y doméstico. Llegada la Guerra Civil, España sufrió carencias de cuidados sanitarios a nivel civil y militar. Durante la posguerra, la identidad de parte de la enfermería fue omitida y olvidada. Palabras clave: conflictos armados; enfermeras y enfermeros; partería; historia de la enfermería; cuidado Abstract Background: The health model during the Second Spanish Republic (1931-1939) and the care practices developed by the nursing staff transformed the health conditions of the country. During the civil war (1936-1939), social and health care was unequal. Objective: Analyse the influence of health care during and after the Spanish Civil War. Methodology: Historical-descriptive research related to health care during the Civil War. Compilation of information: nursing documents, newspapers, books, laws. Interpretative analysis by dates and events of the period of study. Results: Between 1939 and 1949, the laws enacted revised the work carried out by the health workers, leading to the repression and elimination of the health workers who were alien to the prevailing political ideas, which meant a process of purification. Conclusion: The government of the Second Republic attributed importance to hygiene in the sanitary and domestic field. After the Civil War, Spain suffered from a lack of health care at both civil and military levels. During the post-war the identity of part of the nursing profession was forgotten. Keywords: armed conflicts; nurses; midwifery; history of nursing; care

Autor de correspondencia: Paulo Joaquim Pina Queirós E-mail: pauloqueiros@esenfc.pt

Recibido: 04.02.20 Aceptado: 15.04.20

Resumo Enquadramento: O modelo de saúde durante a Segunda República Espanhola (1931-1939) e as práticas assistenciais desenvolvidas pelos enfermeiros transformaram as condições de saúde do país. Durante a Guerra Civil (1936-1939), a assistência social e sanitária foi desigual. Objetivo: Analisar a influência dos cuidados de saúde durante a Guerra Civil Espanhola e período pós-guerra. Metodologia: Investigação histórico-descritiva sobre os cuidados de saúde durante a Guerra Civil. Compilação de informação: documentos de enfermagem, jornais, livros, leis. Análise interpretativa por datas e eventos do período em estudo. Resultados: Entre 1939 y 1949, as leis promulgadas reviram o trabalho realizado pelos trabalhadores da saúde, levando à repressão e eliminação de muitos que eram alheios às idéias políticas predominantes, o que implicava um processo de purificação e desqualificação. Conclusão: O Governo da Segunda República atribuiu importância à higiene no campo sanitário e doméstico. Após a Guerra Civil, a Espanha sofreu com a falta de cuidados de saúde. Durante o período pós-guerra, a identidade de parte da profissão de enfermagem foi omitida e esquecida. Palavras-chave: conflitos armados; enfermeiras e enfermeiros; parteiras; história da enfermagem; cuidado

Cómo citar este artículo: Dios-Aguado, M. D., Gómez-Cantarino, S. G., Domínguez-Isabel, P. D., Chaves, M. C., & Queirós, P. J. (2020). Enfermería durante la Guerra Civil Española y su postguerra (1936-1949): Olvido e inhabilitación. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e20019. doi:10.12707/RV20019

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Introducción En un intento por recorrer los inicios de la profesionalización de la enfermería durante la segunda mitad del siglo XIX, podríamos decir que estos están íntimamente ligados a varios acontecimientos. Por un lado, en 1860 Florence Nightingale abrió su primera escuela en el St. Thomas’ Hospital y King’s College de Londres (Moreno Sánchez, Fajardo Daza, Ibarra Acuña, & Restrepo, 2017). En ese periodo de tiempo, surgió el movimiento internacional de Cruz Roja, entidad que se fundó en España en 1864 y que potenciaba la formación sanitaria de todas las personas que prestasen cuidados a los heridos en los conflictos armados (Domínguez Isabel et al., 2019). Asimismo, en España, la humanista Concepción Arenal, impregnada por esta corriente de pensamiento, defendía en 1870 que los cuidados enfermeros se realizasen con calidad en los hospitales españoles. Esta mujer veló por los más débiles y apeló por el respeto hacia las personas vulnerables, en relación a lo cual consideraba que la beneficencia institucional debía socorrer a los más necesitados para no abandonar a su suerte a las familias pobres y enfermas (Siles González, 2009). Federico Rubio y Galí, motivado por esta nueva filosofía de comprender los cuidados enfermeros, en 1896, funda en Madrid la Real Escuela de Enfermeras de Santa Isabel de Hungría, considerada la primera en España (Domínguez Isabel et al., 2019). Sin embargo, no será hasta 1915 cuando se cree la titulación de Enfermera mediante la Real Orden del 7 de mayo (Gómez et al., 2018). Hasta ese momento, en España, dichos cuidados se llevaban a cabo por enfermeras, practicantes y matronas, profesionales considerados auxiliares del médico. Las enfermeras administraban los cuidados a nivel hospitalario, mientras que los practicantes (exclusivamente hombres), reconocidos como antecesores de la enfermería española, realizaban su función asistencial en las zonas rurales, al no poder ser atendida su población por un médico-cirujano (González, 2011). La asistencia sanitaria de la matrona iba dirigida a la mujer y se extendía a nivel urbano y rural. Atendían a esta durante el parto, velaban por la recuperación y alimentación de la parturienta, incluso eran las encargadas de instruir a la madre en los cuidados higiénico-dietéticos del hijo, (Moreno Sánchez et al., 2017). Además, debían acreditar limpieza de sangre, pues, en caso de urgencia, eran las encargadas de administrar el sacramento del bautismo (López Vallecillo, 2016). La España de comienzos del siglo XX era insalubre y su administración en aspectos sanitarios estaba totalmente desorganizada; el principal motivo de morbimortalidad eran las enfermedades infecciosas (Checa Peñalver et al., 2019). Por tanto, la Sanidad española de esa época albergaba múltiples carencias y, en consecuencia, tuvo que acometer una profunda renovación en la Administración del Estado, en la cual se promovieron grandes cambios y se insertó la medicina social dentro del marco sanitario (Ocaña & Navarro, 2005). El Gobierno de la Segunda República (1931-1939) atribuyó importancia a la higiene en el ámbito sanitario y doméstico. El interés por la salud tuvo múltiples implicaciones sociales,

morales y políticas, puesto que se la consideraba un elemento indispensable para la prosperidad económica y social del país (Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2017). Este Gobierno, desde 1931, con el apoyo de las diputaciones, implantó por todo el territorio español Centros de Higiene Rural Primarios o Secundarios, donde se realizaba una atención sanitaria preventiva, con la finalidad de paliar los problemas de salud existentes (Ocaña & Navarro, 2005). En definitiva, esta iniciativa fue una réplica del modelo norteamericano de Sanidad Rural. Gracias a él, España fue referente en materia de salud pública durante la década de los años 30 para los países colindantes (Rodríguez Esteban, 2008). Son múltiples los estudios desarrollados en torno a la herida social que la guerra civil española produjo en la población civil, al existir dos bandos (nacional y republicano), la represión que el colectivo de la enseñanza soportó durante la guerra y la posguerra, así como la fragmentación y parálisis que experimentaron las instituciones públicas del país (Mirón-González, 2013; Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2012). Sin embargo, la sociedad española sigue sin poder cuantificar con precisión la huella demográfica que supuso la contienda entre los profesionales de la salud (Atenza Fernández, 2008). Son muy escasos los estudios que abordan la represión sufrida por el personal sanitario una vez finalizado el conflicto bélico (Pérez Aguado, Bruguès, Leiva, & de Leiva Hidalgo, 2012). Sin embargo, se encuentran aún más limitaciones en el caso concreto del personal de enfermería (Mirón-González, 2013). El olvido borra la existencia de enfermeras, practicantes y matronas que no fueron afines a la ideología ganadora de la contienda bélica. Incluso en los documentos analizados poco o nada se resalta la trayectoria profesional de enfermeras representativas de la época. Como ejemplo, Sor Fernanda Iribarren, impulsora de la aprobación del título de Enfermera; Mercedes Milá Nolla, fundadora de la Asociación Profesional de Enfermeras Visitadoras Sanitarias; Trinidad Gallego, promotora del Comité de Enfermeras Laicas, y Aurora Mas Gaminde, enfermera visitadora madrileña que extendió el modelo español por el mundo (Amezcua & González, 2015). Incluso en los libros conmemorativos del centenario fundacional de diversos Colegios de Enfermería se trata de manera muy limitada el trabajo realizado durante la Guerra Civil y la posguerra por sus colegiados y colegiadas (Álvarez, 2013; Checa Peñalver et al., 2019). Este estudio se desarrolló en el ámbito del proyecto estructurante: Historia y Epistemología de la Salud y la Enfermería, concretamente dentro de un objetivo del estudio asociado HISAG-EP (Historia, Salud, Género: España y Portugal), de la Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud: Enfermería (UICISA: E). Se pretende responder a la pregunta de conocer las circunstancias sociales, políticas y legislativas que llevaron a los profesionales sanitarios al olvido durante la Guerra Civil, e incluso a su inhabilitación durante la posguerra española. El objetivo de la investigación es analizar el impacto de las actividades profesionales de las enfermeras, las matronas y los practicantes durante la Guerra Civil y la posguerra española.

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Metodología Se realizó una revisión histórico-descriptiva y exploratoria del objetivo de estudio, a través del conocimiento directo e indirecto de los acontecimientos sucedidos en el periodo de tiempo comprendido entre 1936-1949 (Guerra Civil y posguerra española), en relación a la actividad profesional realizada por matronas, enfermeras y practicantes. Para llevar a cabo esta revisión, se establecieron una serie de fases. En la primera se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas: Scielo, Dialnet, Cuiden, MEDLINE/PubMed, CINAHL (Cumulated Index of Nursing y Allied Health Literature), Science Direct, así como en Google Académico. Durante la segunda fase, debido a la naturaleza histórica del estudio, se revisó documentación en la Biblioteca de la Universidad de Castilla-La Mancha (Campus de Toledo), en la Biblioteca Pública de Castilla-La Mancha, en el archivo de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, en el archivo del Centro de Documentación de Cruz Roja Española, así como en el Archivo Municipal de

Toledo y Archivo Histórico Provincial de Toledo. Así mismo, se indagó documentación encontrada en el Archivo de la Diputación de Toledo y se consultaron manuales históricos, como periódicos de la época, en relación al objetivo de estudio. Por último, en la tercera fase, se realizó una revisión manual y electrónica en documentos oficiales extraídos de los Boletines Oficiales del Estado (BOE), del Ministerio de Educación y Formación Profesional, así como del Ministerio de Cultura y Deporte. Como criterios de inclusión, se fijaron: 1) documentación relacionada con la actividad profesional realizada por las matronas, las enfermeras y los practicantes durante los años estudiados; 2) publicaciones con contenido social de la época investigada; 3) documentos escritos en castellano, inglés, portugués y francés. Los criterios de exclusión fueron: 1) documentación no ajustada al tema; 2) material duplicado; 3) material no encontrado a texto completo. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se obtuvieron un total de 73 documentos, de los cuales 20 fueron seleccionados para su análisis y 2 fuentes primarias normativas (Tabla 1).

Tabla 1 Número de artículos/documentos revisados y seleccionados Tipo de documento

Revisados

Seleccionados

Artículos de revistas

42

10

Documentos oficiales

8

2

Libros

11

8

Capítulos de libro

4

1

Conferencias

8

1

Consideramos las siguientes fuentes primarias normativas: Núm. 204 de 22 julio. (1936). Gaceta de Madrid. Recuperado de https://dedona.files.wordpress. com/2015/12/b00770-00770.pdf; Normas para la depuración de funcionarios públicos de 14 de febrero. (1939). Boletín Oficial del Estado. Recuperado de https://www.boe.es/datos/pdfs/BOE/1939/044/ A00824-00847.pdf.

Resultados y discusión Durante el Gobierno de la Segunda República la creación de un puesto de trabajo de matrona, enfermera o practicante, en cualquier pueblo de España, necesitaba ser debatida en pleno de sesiones, acordada por los miembros de la corporación local y finalmente rubricada por el alcalde. Además, la junta de gobierno era quien aceptaba sufragar el salario del profesional, teniendo en cuenta que era el 40% del salario del médico (Ocaña & Navarro, 2005). Generado el puesto de trabajo, era imprescindible presentar en el ayuntamiento correspondiente el título académico oficial como aval de profesionalidad (Figura 1).

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Figura 1. Creación de plaza de practicante municipal en la provincia de Toledo. Fuente: Archivo Municipal de Toledo, fondo del Colegio de Enfermería de la Provincia de Toledo, expedientes personales de colegiados, colegiado núm. 25, caja 8, número 15.

Este modelo sanitario dispuso de personal altamente cualificado, sin embargo, la modernización de la Administración del Estado y su modelo sanitario se frustró debido a los acontecimientos de 1936, año en que la confrontación ideológica alcanzó su cénit y desembocó en un alzamiento nacional el 17 de julio de 1936, dando paso a una guerra civil que dejó España dividida en dos frentes (republicano y nacional; Domínguez Isabel et al., 2019). Durante la contienda, la demanda de personal sanitar-

io titulado fue muy importante, debido a la necesidad imperiosa de atender a los heridos, civiles y militares, en ambos bandos. Su formación, mientras duró el conflicto armado, estuvo ligada a instituciones nacionales e internacionales que actuaban en los dos lados del frente. Así, las enfermeras formadas y tituladas en el frente popular se denominaron enfermeras de guerra, de campaña y militares, mientras que en el bando sublevado se encontraban las enfermeras y damas voluntarias (López Vallecillo, 2016). Por otra parte, las enfermeras formadas en

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la Cruz Roja se denominaron en ambos bandos damas enfermeras, ya que el Comité Internacional de la Cruz Roja, de forma neutral e imparcial, estableció una doble delegación. La del frente popular se estableció en Madrid y Barcelona, mientras que la del bando sublevado se instaló en Burgos y Sevilla (Gómez et al., 2018). La formación durante este periodo se realizó a través de cursillos acelerados con el objetivo de dar las nociones básicas de atención a los heridos en el campo de batalla. Este hecho permitió dar respuesta a la demanda de personal sanitario titulado para que cuidase a personal civil y militar en ambos bandos de la contienda, ya finalizada. Tras la Guerra Civil (1939), con la rendición del bando republicano y el alto al fuego, llegó la inhabilitación y depuración de los funcionarios y empleados públicos (Díaz Díaz, 2016). El sistema penal en este periodo de posguerra se caracterizó por mecanismos represivos, muchos de ellos de carácter excepcional y al margen del Derecho, lo que redundó en un debilitamiento de las garantías procesales. Los delitos se encuadraban en daños a las personas (perjuicios contra la salud, disputas familiares, amorosas, laborales, homosexualidad, etc.), también de orden socio-económico (robo de animales, sustracción de alimento, etc.) e infracciones contra el honor (abusos, estupro, violación, etc.), donde la mujer aparece como víctima principal (Valle Calzado, 2016). Los delitos estuvieron muy relacionados con el entorno rural, de ahí que los protagonistas esenciales fueran principalmente jornaleros y mujeres, dentro de las cuales las viudas fueron quienes, por sus circunstancias vitales tan difíciles, soportaron las peores torturas y vejaciones, hecho que llevó a algunas mujeres a que incluso perdieran la vida (Díaz Díaz, 2016). Por consiguiente, las personas del ámbito rural tuvieron atrapada su vida entre dos fuegos y su existencia, reglamentada y controlada hasta en los más ínfimos detalles, lo que condujo a familias al exilio, por presiones tanto de un lado como de otro, y a abandonar sus actividades laborales y sus propiedades (Díaz Díaz, 2016). El franquismo promulgó, durante la Guerra Civil, la Ley de Responsabilidades Políticas del 9 de febrero de 1939, la cual estableció las normas para la depuración de los funcionarios y los empleados públicos. Por tanto, todas las personas que habían trabajado para el Estado, incluidos los sanitarios, tuvieron que pasar por un proceso de depuración (Pérez Aguado et al., 2012; Domínguez Isabel et al., 2019; Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2012). Su continuidad laboral estuvo sujeta a la declaración jurada que cada uno de ellos debía aportar. En dicha declaración constaban sus datos personales y profesionales, incluidos los cargos desempeñados y los posibles períodos de inhabilitación si los hubiese. También recogía la filiación política y sindical antes de la guerra, y se debía declarar su relación con partidos políticos, sindicatos o asociaciones específicas del área sanitaria, así como su agrupación profesional o colegiación (Valle Calzado, 2016). Además, indagaba en su relación con el Gobierno de la Segunda República, los servicios prestados en las elecciones de 1934, su relación con personas izquierdistas,

e incluso se investigaban los cargos electos que podría haber alcanzado el empleado público (Mirón-González, 2013). El objetivo de la declaración era filtrar a los trabajadores dependientes del Estado y buscar un perfil de funcionario católico-tradicionalista, de obediencia incontestable, profundamente patriótico y enemigo acérrimo de las ideas republicanas y de la izquierda en general. La información que la persona facilitaba a través de su declaración jurada era contrastada con las declaraciones que aportaban personas influyentes y de referencia para el régimen, véase alcalde, jefe de la Falange en la localidad, párroco de la Iglesia, policía y guardia civil entre otros (São Francisco, 2006). Además, se recababan testimonios de personas conocedoras del declarante, lo que propiciaba que cualquier vecino, con afán revanchista, pudiese facilitar informes verbales motivados por enemistades personales. Esta información conducía inexorablemente a la detención del investigado como un elemento sospechoso, circunstancias que dieron pie a una actividad delatora sin precedentes (Mirón-González, 2013). El plazo de presentación de declaraciones juradas finalizó en diciembre de 1939 y se consideraba que toda persona que no la hubiese presentado con anterioridad perdería su puesto de trabajo y no tendría derecho a ninguna reclamación (Díaz Díaz, 2016). Los médicos más afines al régimen fueron quienes conformaron los Comités de Depuración, órgano que investigaba la conducta de los funcionarios y emitía una propuesta de admisión o incoación. Cualquier sanitario podía ser denunciado ante el comité, y este solo tendría ocho días para presentar el pliego de cargo de lo que se le imputaba. El hecho de ser agnóstico, cuidar o prestar auxilio a sus convecinos, en ocasiones considerados por otros personas sospechosas, al no ser afines al régimen, fueron en múltiples ocasiones los únicos motivos esgrimidos para detener y ejercer la represión de la dictadura sobre enfermeras, matronas y practicantes (São Francisco, 2006). Las acusaciones formuladas en contra del personal sanitario podían contener cuestiones tales como ideología izquierdista, ser sanitario de prisiones durante la contienda, incautación de edificios o bienes para instalar clínicas de maternidad u hospitales de sangre improvisados durante el conflicto bélico, entre otros. Así, la sentencia emitida contra la empleada o el empleado público abarcaba un amplio abanico de castigos: traslado forzoso, separación definitiva de su cargo en el caso de que el funcionario lo ostentase, cese de su práctica profesional, etc. Una vez imputados por la Comisión, estos eran detenidos y encarcelados para ser juzgados por un Tribunal Militar mediante consejo de guerra sumarísimo. De hecho, en concreto, para las matronas que impartían docencia en la Universidad Central desde los años veinte, sus expedientes los analizaba el juez instructor depurador del personal docente de la Universidad de Madrid y, en última instancia, el Ministerio de Educación Nacional (Mirón-González, 2013). Para las profesionales sanitarias que accedieron al Cuerpo de Prisiones durante la Segunda República, sus documentos los

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revisaba el juez depurador de las funcionarias de prisiones y, en última instancia, el Ministerio de Justicia. Por otro lado, en el caso de las matronas que trabajaban en las corporaciones locales, sus escritos fueron revisados en la Dirección General de Sanidad, y, desde 1940, fueron los Colegios de Médicos de las diferentes provincias quienes revisaron estos expedientes (Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2012). Por lo tanto, parte de los profesionales sanitarios estu-

vieron sujetos a una doble represión, primero con el Real Decreto del 21 de julio de 1936, el cual produjo el cese de todos los empleados públicos que hubiesen participado en el movimiento subversivo o fuesen contrarios a la Segunda República; y, después, con la Ley de 10 de febrero de 1939 del bando franquista, la cual dispuso las normas para la depuración de los funcionarios públicos (Tabla 2).

Tabla 2 Leyes que cesaron, depuraron y descalificaron para su trabajo a funcionarios y empleados públicos durante la guerra civil española y su posguerra Documento

Fecha

Asunto

Real Decreto

21 de julio de 1936

Cese de los empleados públicos que participaron en el movimiento subversivo o manifestaron contrariedad al Gobierno de la Segunda República

Ley de Responsabilidad Política

9 de febrero de 1939

Creó las bases para depurar a los funcionarios y empleados públicos que manifestaron afinidad al Gobierno de la Segunda República

El entorno familiar era donde se inculcaban los valores del nuevo régimen, que, de no convertirse, pasaría a juzgar y encarcelar incluso a familias enteras. De hecho, algunas investigaciones, tales como las de Ruiz-Berdún y Gomis Blanco (2012), así como las de Mirón-González (2013) afirman que las funcionarias y empleadas públicas fueron castigadas durante la posguerra, no por sus propias actividades durante la guerra, sino por motivos familiares. Por consiguiente, ser hija, hermana o esposa de un varón con ideología contrapuesta al régimen se convirtió en un motivo de persecución al finalizar la contienda (Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2017). Este hecho pudo contribuir a que muchas matronas que ejercieron su profesión al inicio de la Guerra Civil no solicitasen su reincorporación después de la contienda, por diversas cuestiones: miedo a ser depuradas al haber adquirido cierta relevancia durante el Gobierno de la Segunda República, por su significación sindical hasta la Guerra Civil, debido a la implicación en la asistencia a mujeres relevantes durante la contienda, etc. Por tanto, cabe pensar que algunas matronas pudieron morir durante la ofensiva, otras podrían estar encarceladas, pero para otras muchas el exilio fuera de España fue su única opción (Ruiz-Berdún & Gomis Blanco, 2012). De hecho, el censo que el Gobierno francés realizó en el verano de 1939 indica que el cómputo final de exiliados españoles fue aproximadamente de 527.843, entre los que se encontraban médicos, dentistas, farmacéuticos, enfermeras y optometristas (Guerra, 2002).

Conclusión La guerra civil española (1936-1939) produjo una división del país en dos bandos (republicano y nacional), lo que llevó al cese de la convivencia pacífica entre conciudadanos y a la pérdida de matronas, enfermeras y practicantes

altamente cualificados. Incluso supuso un retroceso institucional, social y económico, que llevó a una parálisis de la Administración del Estado, lo que frustró el modelo sanitario impulsado por el Gobierno de la Segunda República. Con la rendición del bando republicano y el alto al fuego, llegó la depuración de los funcionarios y empleados públicos contrarios al régimen; matronas, practicantes o enfermeras inhabilitados para ejercer la profesión, cuyo único delito fue amparar al desamparado durante la contienda. Estos profesionales sanitarios llevaron a cabo su labor asistencial de una forma encomiable al cuidar, asistir y ayudar a cuantos lo necesitaron, personal civil y militar, durante las hostilidades de la contienda. Sin embargo, la posguerra tan solo les ofreció depuración, encarcelamiento o exilio. Existe un verdadero desconocimiento del número de profesionales que, una vez concluida la guerra civil española, no volvieron a ejercer la profesión, bien por fallecimiento en el frente, o bien porque fueron condenados a la pena capital, encarcelados o se exiliaron a otros países. Algunas personas no pudieron ni siquiera reincorporarse a su puesto de trabajo porque había sido ocupado por otro profesional. Por tanto, es oportuno insistir en la necesidad de efectuar investigaciones de carácter histórico sobre la profesión enfermera durante la Guerra Civil y la posguerra, con el propósito de rescatar del olvido a este grupo de matronas, enfermeras o practicantes ilustres e irrepetibles que, con lo mejor de su ser y saber, pusieron las bases de la Atención Comunitaria en España y alcanzaron la esencia de la Enfermería de Salud Pública, llegando al más necesitado en cualquier rincón del país. Agradecimientos A todos los archiveros consultados por su amabilidad, diligencia y ayuda para recabar la información necesaria para desarrollar la investigación: al Archivo General de la Facultad de Medicina de la Universidad Com-

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plutense de Madrid; al Archivo Municipal de Toledo; al Archivo Histórico Provincial de Toledo y al Archivo de la Diputación de Toledo; al Centro de Documentación de Cruz Roja. Además, nuestro agradecimiento al presidente y secretario del Colegio Oficial de Enfermería de Toledo, por permitirnos el acceso a las actas colegiales de la época de estudio. Contribución de los autores Conceptualización:Dias-Aguado, M., Gómez-Cantarino, S., & Domínguez-Isabel, P. Tratamiento de datos: Dias-Aguado, M., Gómez-Cantarino, S., & Domínguez-Isabel, P. Metodología: Gómez-Cantarino, S., Queirós, P., & Chaves, M. Escritura - borrador original: Dias-Aguado, M., Gómez-Cantarino, S., & Domínguez-Isabel, P. Escritura - análisis y edición: Dias-Aguado, M., Gómez-Cantarino, S., Queirós, P., & Chaves, M. Referencias bibliográficas Álvarez, C. (2013). El asociacionismo en la enfermería y su influencia en el desarrollo de la profesión: 150 años de historia del colegio de enfermeras de Madrid (1862-2012). Madrid, España: Colegio Oficial de Enfermeras de Madrid. Amezcua, M., & González, M. E. (2015). La creación del título de enfermera en España: ¿Cien años de una incoherencia histórica?  Índex de Enfermería,  24(1-2), 7-9.  doi:10.4321/S113212962015000100002 Atenza Fernández, J. (2008). La represión franquista sobre los profesionales sanitarios en talavera de la reina. Alcalibe, 8, 235-275. Tomado de http://www.unedtalavera.es/wp-content/uploads/2019/05/ Alcalibe-2008-paginas-235-275-uned-talavera.pdf Checa Peñalver, A., Espina Jerez, B., Gómez Cantarino, S., Domínguez Isabel, P., Bouzas Mosquera, C., & Agulló Ortuño, M. T. (2019). Cuidados de enfermería: Influencia de la gripe de 1918 en Europa y América. In M. C. Pérez-Fuentes, J. J. Gázquez Linares, M. M. Molero Jurado, Á. Martos Martínez, M. M. Simón Márquez, A. B. Barragán Martín & N. F. Oropesa Ruiz (Coords.), Salud y cuidados durante el desarrollo (Vol. III., pp. 221-226). España: Asociación Universitaria de Educación y Psicología. Díaz Díaz, B. (2016). Tiempos de violencia desigual: Guerrilleros contra Franco (1939-1952). Vínculos de Historia, 5, 105-120. doi:10.18239/vdh.v0i5.008 Domínguez Isabel, P., Espina Jerez, B., Gómez Cantarino, S., Elena Hernández, A., Dios Aguado, M., & Queirós, P. J. (2019). Organización de los cuidados de enfermería en la guerra civil española (1936-1939): Un abordaje histórico. Cultura de los Cuidados, 23(53), 77-86. doi:10.14198/cuid.2019.53.08 Gómez, S., Gutiérrez, S., Espina, B., Dios, M. M., Queirós, P. J., & Alves, M. (2018). Desarrollo formativo de la enfermería española y sus especialidades: Desde los albores del s. XX hasta la actualidad. Cultura de los Cuidados, 22(52), 58-67. doi:10.14198/ cuid.2018.52.05 González, M. (2011). Depuración franquista del personal sanitario en Almería: La declaración jurada como herramienta represiva.

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THEORETICAL ARTICLE/ESSAY

Rehabilitation nursing care and emancipatory process Cuidado em enfermagem de reabilitação e processo emancipatório Atención de enfermería de rehabilitación y proceso de emancipación

Soraia Dornelles Schoeller1 https://orcid.org/0000-0002-2822-4407 Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins2 https://orcid.org/0000-0003-1527-9940 Flavia Regina de Souza Ramos1 https://orcid.org/0000-0002-0077-2292 Caroline Porcelis Vargas1 https://orcid.org/0000-0002-9904-0816 Milena Amorim Zuchetto1 https://orcid.org/0000-0002-6042-8733 Daniella Karine de Souza Lima https://orcid.org/0000-0001-7167-0907 1

1 Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brazil 2 Nursing School of do Porto, Porto, Portugal

Abstract Background: The science of nursing is immersed in the process of care, and, historically speaking, the profession was built based on scientific criteria of what care is and how to practice it. This study explores how to practice nursing care as an emancipatory process. Objective: This article aims to share and stimulate the debate about nursing care and emancipatory process, using Honneth’s theory of recognition and Bloch’s principle of hope. Main topics under analysis: Reflection on the theory of recognition and principle of hope as conceptual foundations for rehabilitation nursing care. Study based on philosophical literature about rehabilitation. Nursing care is considered an intersubjective relationship in the emancipatory process, in which the self-realization of the nurse depends on the self-realization of the cared-for person. Conclusion: The construction of the subject occurs in intersubjective, historical, and recognition relationships. For responsible care, we should consider the three levels of recognition: love, rights, and solidarity. In this sense, the care will be an integral and emancipatory process. Keywords: rehabilitation nursing; hope; philosophy, nursing Resumo Enquadramento: A ciência da enfermagem está imersa no processo de cuidar, e, historicamente, a profissão foi construída com base em critérios científicos sobre o que é e como cuidar. Este estudo pretende questionar como se pratica o cuidado de enfermagem enquanto processo emancipatório. Objectives: Este artigo tem como objetivo compartilhar e estimular o debate sobre cuidados de enfermagem e processo empancipatório, usando a teoria do reconhecimento de Honneth e o princípio da esperança de Bloch. Principais tópicos em análise: Reflexão sobre a teoria do reconhecimento e dialética da esperança como fundamentos conceituais para o cuidado de enfermagem na reabilitação. Baseado na literatura filosófica contextualizada na reabilitação. Para isso, o cuidado de enfermagem é considerado uma relação intersubjetiva num processo emancipatório, no qual a autorrealização do enfermeiro depende da autorrealização da pessoa cuidada. Conclusão: A construção do sujeito ocorre em relações intersubjetivas, históricas e de reconhecimento. Para o cuidado responsável, devemos considerar os três níveis de reconhecimento: amor, direitos e solidariedade. Assim, o cuidado será um processo emancipatório e integral. Palavras-chave: enfermagem de reabilitação; esperança; filosofia em enfermagem

Correspondence author: Soraia Dornelles Schoeller E-mail: soraia.dornelles@ufsc.br

Received: 07.11.19 Accepted: 27.04.20

Resumen Marco contextual: La ciencia de la enfermería está inmersa en el proceso de atención, e históricamente la profesión se construyó con base en criterios científicos de lo que es y cómo atender. Lo que se cuestiona en este estudio es cómo ejercer la atención de enfermería como proceso de emancipación. Objetivo: Este artículo pretende compartir y estimular el debate sobre la atención de enfermería y el proceso de emancipación, utilizando, para ello, la teoría del reconocimiento de Honneth y la dialéctica de la esperanza de Bloch. Principales temas en análisis: Reflexión sobre la teoría del reconocimiento y la dialéctica de la esperanza como fundamentos conceptuales de la atención de enfermería en la rehabilitación. Estudio basado en la literatura filosófica en la rehabilitación. La atención de enfermería se considera una relación intersubjetiva en un proceso emancipador, en el que la autorrealización del enfermero depende de la autorrealización de la persona atendida. Conclusión: La construcción del sujeto tiene lugar en relaciones intersubjetivas, históricas y de reconocimiento. Para una atención responsable, debemos considerar los tres niveles de reconocimiento: amor, derechos y solidaridad. Así, la atención será un proceso integral y emancipador. Palabras clave: enfermería de rehabilitación; esperanza; filosofía en enfermería

How to cite this article: Schoeller, S. D., Martins, M. M., Ramos, F. R., Vargas, C. P., Zuchetto, M. A., & Lima, D. K. (2020). Rehabilitation nursing care and emacipation proccess. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e19084. doi:10.12707/RIV19084

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Introduction Nursing is the science, art, and profession of care. It is socially necessary, carried out by qualified people, is represented by entities that establish rules for practice, and has a specific field of knowledge, with clear parameters on who can or cannot practice it. Historically speaking, the nursing profession has been built as a result of the establishment of this field of knowledge and practice, based on scientific criteria of what therapeutic care is and how to perform it (Alligood, 2013). Several theories address nursing care. Scholars and professionals have been debating the fundamentals, the purpose and the way of implementing care and, since the days of Nightingale theories or theoretical models of nursing, they address the therapeutic care and the premises necessary for its implementation (Alligood, 2013). Our proposal for developing this debate is to look at this relationship of care based on Axel Honneth’s theory of intersubjective and social recognition. This is considered the third-generation representation of the Frankfurt School, renown for having established the critical theory. Honneth investigates the problems in the current capitalist society, from an intersubjective perspective. A fundamental concept for comprehending the beginning of relationships and social conflicts and understanding the evolution of societies makes up the core of his “intersubjective and social recognition” theory (Fuhrmann, 2013, p. 79). This article is the result of years of reflection in three concurrent areas: clinical practice of rehabilitation nursing, ethics and bioethics in health, and philosophy in nursing. It counted on the participation of three research groups in two countries. It aimed to reflect on dimensions necessary to care in nursing rehabilitation and suggest elements to build a theoretical-philosophical matrix that determines the implementation of this care, based on the theory of recognition of Axel Honneth as well as on the principle of hope of Ernst Bloch. A parallelism is established between these theories and rehabilitation nursing care as an emancipatory process of the subjects involved. This theoretical reflection points to a theoretical framework that substantiates studies developed in partnership by researchers from two universities, one in Brazil and another in Portugal (Federal University of Santa Catarina - UFSC; Nursing School of Porto - ESEP). This study is presented in three parts, arranged better to express the understanding of the authors on the subject and not because of its importance. The first part addresses theoretical-philosophical elements established in the studies of Axel Honneth and Ernst Bloch, considered essential for rehabilitation nursing care as an emancipatory process. These authors point out important aspects in consideration of a more plastic care, which assumes that the subjects involved in this relationship (nurse and disabled person) are historical beings who recognize and reaffirm (or do not) themselves in dynamics concrete, social, and historical relationships. The second part deals with the dimensions necessary to the nursing care process and the subjects involved in this relationship. The following dimensions were defined: the current historical moment; the paradigm shift from healing to good living; globalization and its everyday consequences; and the care relationship involving people who live this globalized historical moment. As for the third part, the link between the first two is

established in an attempt to describe theoretical elements related to care as an emancipatory process. In this sense, reflections carried out in the studies of the aforementioned authors are correlated with a summary of premises necessary for the construction of this process. This was a first step toward the object of study, and one of the main reasons for its publication is to share and stimulate the debate about nursing care for the autonomous care of subjects, a concept to be developed throughout this research.

Development Axel Honneth’s theory of recognition addresses aspects considered relevant to rehabilitation care by the researchers of this study, which will be detailed below. Honneth develops his theory based on Hegel’s discussion (philosophy) and Mead’s (social psychology) on recognition as one of the central notions of relationships between people (Honneth, 1995). Honneth considers the absence of intersubjective and social recognition, or disrespect, as the cause of contemporary social conflicts. He believes that it is possible to explain the dynamics of social transformations and conflicts based on the injustice and disrespect that result from the abuse inflicted to the attempts of individual and social recognition (Honneth, 1995). The centrality of relationships is removed in simply material or economic inequality (Hartmann & Honneth, 2006). This is a result of the experiences in the processes of identity formation. The construction of the subject takes place in intersubjective relations, at three levels of recognition: love, rights and solidarity, as shown further below (Honneth, 1995). The subject can only know himself/herself through the objective accomplishment of his/her own intentions (which occurs primarily through intersubjective relationships), meaning that a purely cognitive dimension is abandoned so the individual can assume a state of practical knowledge of himself/herself. The relations between subjects determine the development of each one (Miranda, 2011). The subject, when recognized in his/her abilities and qualities, is recognized by the other subject of the relationship, with whom he/she reconciles. Also, the subject eventually discovers his/her own identity and becomes something particular, contrasting with the other subject (Honneth, 1995). The social reality is woven by recognition relationships, which are historical and can be broken when people are deprived of the conditions necessary to acquire respect. Recognition is the basis of the establishment and accomplishment of collective and individual goals (Honneth, 1995). One subject, when relating to another, provokes in himself/herself a reaction similar to the stimulus it caused, and, in this constant and dynamic (re)learning of one another, both develop themselves as subjects (Honneth, 1995). Thus, language (which is also social and historical) is essential. Through these relationships, each subject manages to become conscious of his/her own identity. “A subject can only acquire a consciousness of itself to the extent to which it learns to perceive its own action from the symbolically represented second-person perspective” (Honneth, 1995, p. 75). The relationship of recognition results from a demarcation of the relationship, of the spaces and actions as a dialectical counterpoint to

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the delimitation of the relationship, of the spaces, and of the actions. In this sense, the level of a love relationship is essential and confers essential elements to nursing care. Recognition begins in the spheres of more private and intimate relationships, moving gradually onto a more general and collective context, forming a set of attitudes of the individuals involved in the process. Therefore, recognition involves the generalization of social standards of conduct. Thus, when speaking of recognition, we can assume that the participation of an individual in his/ her community comes from the internalization of the generalized other, leading to a relationship of reciprocal recognition. In this sense, recognition is the self-understanding of a person who has learned to see the perspective of the generalized other as the self-understanding of a collective person (Honneth, 1995). Love relationships are considered primary relationships: friendship, sentimental bonds, and especially family. In this context, people recognize themselves as needy individuals, united in mutual dependence due to necessity. This bond depends on the bodily existence of the other and is nurtured by feelings of affection and appreciation. The very first representation of this bond is the mother/ child relationship, in a constant equilibrium “between symbiosis and self-assertion” (Honneth, 1995, p. 98). According to the theory, the self-confidence of each depends on the safety of the love of the other. Love represents “a symbiosis refracted by mutual individuation” (Honneth, 1995, p. 107) and liberation for independence must be supported by the trust of the continuity of dedication and love of the other. In love relationships, the experience of ensuring continuity of love, even when subjects become independent of one another, must be mutual, and subjects can recognize themselves as independent and continue to be loved beings. Therefore, recognition can be characterized as a double process, as subjects become free but are still emotionally attached to the beloved subject (Honneth, 1995). The logic of love is the balance between the demarcation of the subject with its individuation and (de)limitation and closer relationships. It should be noted that this level of recognition results in self-confidence for future participation in public life, and “it is only this symbiotically nourished bond, which emerges through mutually desired demarcation, that produces the degree of basic individual self-confidence for autonomous participation in public life” (Honneth, 1995, p. 107). The mechanism of legal recognition is similar to that of love, but it is founded on the right of equality and the generalized other. It is based on the notion that an individual can understand himself/herself as a subject of rights and know his/her obligations to the other, also as a bearer of rights. Thus, we are rights-bearing people when we take the perspective of the other and understand it and recognize it, as a being different from ourselves but with moral obligations like ourselves. We understand that we are also subjects with rights and are recognized as members of a mutual relation to meet our needs (Honneth, 1995). This form of recognition is historically established and relates to respect. Any person should value it with a view to equality, for which he/she was made subject to legal rights, assuming that he/she can decide rationally on moral issues. It is based on the moral imputability of all members of a society, in which legitimacy depends on a rational agreement between people in a situation of equality. It is a process in which the right of a morally responsible

person has gradually increased, as, “under pressure from struggles for recognition, evernew prerequisites for participation in rational will-formation have to be taken in consideration” (Honneth, 1995, p. 114-15). The legal person has three statutes. The negative, meaning that the state cannot intervene in his/her freedom, and the positive right of public participation and positive right in the distribution of fundamental goods. The right allows the person to form in himself/herself the consciousness of being able to respect oneself because he/she deserves the respect of others. The moral responsibility of the person to respect himself/herself and others can only be assumed with the establishment of universal human rights. For this purpose, it is necessary to create conditions so that individual rights are guaranteed to all subjects as free persons, and not only based on their status as a member of a particular social group (Honneth, 1995). According to Honneth, “only then will the individual legal person be able to see in them an objectivated point of reference for the idea that he or she is recognized for having the capacity for autonomously forming judgements” (Honneth, 1995, p. 119). Thus, respect, and dialectically the self, is the principle of legal recognition. The level of recognition entitled solidarity refers to individual abilities and cultural status, which values the various private properties and personal differences differently. Social worth refers to what every subject has different from others. Therefore, cultural transformations also lead to a change in appreciation parameters which came to signify “the measure of esteem that individuals are socially accorded for their individual accomplishments and abilities” (Honneth, 1995, p. 126). Honneth (1995) relates the work to recognition because the Organization and the appreciation of social work play a central role in the structure of the recognition of a society, meaning the social appreciation that the subject receives for his/her profession. This dimension is always tension-filled and subject to conflict, therefore, it “lends the associated form of recognition the character of an asymmetrical relationship between biographically individuated subjects” (Honneth, 1995, p. 127). Asymmetrical or unequal relationships imply a power relationship of one over another, resulting in lack of recognition, or disrespect. However, under advanced ethical conditions, this level implies a symmetrical social relationship between autonomous subjects, with important abilities for the collective experience. They are solidarity relationships in which affection plays a part because each one will be valued by their singular characteristics that benefit the collective, achieving common goals (Spinelli, 2016). Solidarity relations are symmetrical relationships involving the esteem of the subjects, where they appreciate, based on their values, the abilities and traits of the other as being meaningful, with a view to sharing praxis. These relationships are cases of solidarity because they create more than passive tolerance for the individuality and particularities of the other subject (Honneth, 2003). Bloch’s Principle of Hope is a philosophical perspective providing a profound explanation of the parallelism of human creation, involving social, subjective, plural, concrete, objective, and collective issues. It addresses the rupture of intellectual satisfaction and offers a critical, reflective and creative proposition of hope, provoking a dialectical thought that respects the dynamic and fertility

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of interpretations, as well as the dialectical transformations of the world, promoting a particular experience of the principle of hope as a certainty of a possible human solution (Bloch, 2005). The principle of hope is understood as a springboard for consciousness and willingness to create, consolidating its dynamic into the step that represents the end of a beginning, affirming itself in temporal, sustaining action. In this context, hope has roots in the past that give it content and meaning, but it presents itself in a continuous updating process, without ignoring the future, and working as a communicator of promises to build a future reality (Bloch, 2005). This phenomenon, originated from the willingness to make something imaginary possible, allowing for the reflection and intervention without an intermediary, aiming at the future, promoting the anticipation of the desire expressed in the wait, understands that desire is the raw material of hope because without desire hope would possess no content, hope would be empty. But the reverse also exists: without hope, desire would be blind, with no perspective or correct direction (Bloch, 2005). Rehabilitation nursing differs from the traditional nursing approach as care aims at rehabilitation, creating spaces of decision and proactivity related to the needs of the person in rehabilitation in different dimensions so that he or she can live a full life, even if different from others. Unlike generalist nursing whose practice is related to caring for the other, rehabilitation nursing transcends this care, aiming at the capacity of the subject to build (together with the rehabilitation nurse) tools for his/her autonomy and independence, managing strategies to promote self-care and self-control, in a logic of personand family-centered care (Rocha, Avila, & Bocchi, 2016), with a view to a good life. The reciprocal and intersubjective experience of self-confidence, based on the bond between professional and person in rehabilitation and his/her family, is built on the responsible and mutual recognition of nurse professional achievement based on the care provided (Risjord, 2013). Moreover, specialized care is based on mutual and reciprocal freedom and invests in collective appreciation through dignity and mutual respect, evidencing the political and social role of rehabilitation nursing (Sena, Bastos, Marques, & Silva, 2018). Rehabilitation nursing acts as a booster of the subject’s potential. This leap of faith stimulates and promotes emancipation optimistically and creatively, aiming at the elaboration of feasible strategies and achievable objectives, based on personal needs and desires (Paula & Amaral, 2019). Some dimensions of the process of care This reflection on rehabilitation nursing care should consider some dimensions related to the care process and the subjects involved in this care relationship. The first dimension concerns the historical, social, and cultural moment in which this care is performed, demonstrating various ways to live. As important as the geographical location where the care relationship occurs is the time, meaning the historical moment, not the day of the week or the hour. The historical moment is social, collectively build, reflecting the social, economic, and cultural relationships established to build the survival of the collective person and the person him/herself. Consequently, the moment determines proper interpretations of what is

health, illness, and care itself. The person is the portrait of his/her historical time and his/her relations, with all the associated contradictions (Fernández Férnandez, García Martínez, & García Martínez, 2015). There has been a continuous debate on technological advances and changes in the epidemiological and demographic profile, characterized by a longer life, with more physical limitations and different types of chronic-degenerative diseases. People with diseases that until recently implied a closed prognosis of death or little time to live, today, when provided with the necessary health care, despite some limitations, can live well and for much longer. Today, care is as, if not more, important as the cure, which inflects the very understanding of what is health-disease process and cure of illnesses. In this sense, care assumes a central role, and the cure ceases to be the first purpose of health care practice (Aciem, & Mazzotta, 2013). Hence the need for new approaches to the conceptions of health practice, even questioning the biological model, materialized in the patient’s body and centered on the figure of the physician who heals because it does not respond as efficiently to the historical, social, cultural, and technical needs. It also highlights the need for interdisciplinary work, which addresses the subject of integral care, collaborating for good living, and not more merely healing. It impacts nursing practice, which is the historical profession of care, especially the care of the other in activities of daily living, without considering the cure as an essential fact (Schoeller et al., 2018). From the tradition of the perspective and the unique performance of the biological body to heal it, the vision of the other needs to be considered, being a subject of care, from his/her historical, cultural and social moment, inserted specifically into also historical, social, economic, and cultural reality. It is not enough for health professionals to handle the subject carefully as if he or she were a passive object of manipulation and extirpation of evil. Health professionals and the people in need of care should work together, in search of new parameters and actions with a view to a good life. Moreover, this process should be centered on the cared-for person because he or she has the power to transform his/her life, while health professionals are only its facilitators (Fernández Fernández et al., 2015). Another important issue to be considered in this dimension is related to globalization, in which different understandings of the health-disease process, health care and technologies and what is good living are more closely associated and exchanged than a while ago. This is how the different cultures manifest themselves more, and the exchange of ideas is more dynamic and broadened, supported by the advancement in communications, with a rapid dissemination rate. Nowadays, information is disclosed to the entire world, in real time, regardless of where it occurs (Mendes, Nunes, Pinho, & Gonçalves, 2018). The whole world can be accessed from the mobile phone or laptop, infiltrating our homes, seemingly stripping several cultures, allowing for greater knowledge and approximation of people. The more we contact people around the world, the more we understand and manage to relate to their habits and cultures, which can generate many questions about how strong this relationship is, whether it really exists and whether we are similar or equal people. We may ask, “But, how closely related are we? Are people across the globe all the same kind of being? If we are the same, what makes us the same? Is there a

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Schoeller, S. D. et al.

common humanity?” (Whelton, 2015, p. 29). We add: How much do we know about their identity? The construction of the subject and his/her subjectivity should be under the principle of these dimensions. This is the subject for whom nursing is proposing to care. A subject of a web of complex, dramatic, and long-lasting relationships and information; “a thinking being, in a living body” (Taylor, 2014, p. 8). On the other hand, nursing care only exists within the personal relationship between at least two subjects: the nurse and the person in need of care. When they meet, each of these two people brings these dimensions to the relationship, in which the self-realization of one depends on the self-realization of the other, regardless of the position that he or she occupies in the relationship. Thus, the relationship established between nurse and person in need of care is “reciprocal recognition and self-realization” (Melo, 2013, p. 34). A nurse is also a thinking person in a living body, the result of relationships as complex as the cared-for subject’s and when the two meet, each one comes with baggage that is the result of his/her history. This meeting would transform the lives of both, even if imperceptibly. It is, therefore, an active, non-passive relationship in which one receives and the other gives. Because an active relationship implies the exchange of experiences between two thinking beings in a biological body, living in a real historical and cultural society (or in the same, or in different societies). They are beings different from each other, and the self of one depends on the self of the other. Consequently, it is above all an intersubjective relationship to share parts of the self. These reflections allow the following question: What are the foundations for building a rehabilitation nursing care relationship based on these dimensions: love, rights, and solidarity? Essential elements for care When addressing care, some central issues for this care should be considered: rehabilitation nursing care is an emancipatory process, whose purpose is the well-being of the people involved – professionals, disabled persons and their families. This process of intersubjective recognition has three dimensions: love, rights and solidarity, sustained by Axel Honneth’s theory of recognition. For instance, Figure 1 demonstrates the relationship between the health professional and cared-for person. It is a process centered on a historically, socially, culturally,

Nursing

and economically determined time and place. Therefore, the dimensions of recognition are concrete, as well as the construction of the subjects involved in the relationship; It is carried out between embodied intersubjectivities, also originating from a historical, social, cultural and economically determined time and place. One of the principles is the recognition of the differences between the subjects of the process and, based on this recognition, the joint construction of the process. The disabled person is a temporal, spiritual, biological, cultural, economic space unit. The nurse is a temporal, spiritual, biological, cultural, economic space unit. This relationship is pervaded by contradictions, both logical and historical. Logic, related to the deviance and the norm. Historical, related to the contingent, surroundings where each of those involved in the relationship lives. This relationship, as an emancipatory process of both involved, should be of mutual aid and solidarity, with successive periods of demarcation and approximation, always based on confidence (Wernet, Mello, & Ayres, 2017). A process with a time “0” (beginning) and a time in the future. Care should start with the diagnosis, with a “diagnosis of the present time oriented towards and by emancipation” (Melo, 2013, p. 21) Time 0 relates to the first contact between the nurse and the cared-for person, taking place in the nursing consultation. Time “0” should be the result of dissatisfaction with the present of all involved in the process, and this dissatisfaction (hope) is the motive of the deviance. The process has hope as an essential element. It happens in a dialectical relationship between a health professional and a disabled person, in which the dissatisfaction with the current situation is contradicting and conflict-generating. The good living, as a result of the process, is part of the self of each subject involved, and, the self of one depends on the self of the other; in this sense, each subject involved in the relationship becomes responsible for some individual issues and mutual recognition. Figure 1 symbolizes the process of care and the relationship between the caring subject and the cared-for subject, based on the three points introduced by Axel Honneth, namely: self-confidence-love, self-respect-rights and valorization-solidarity. All this built on the Andreas of each. This means that each subject already enters the relationship with a process of prior recognition, according to his/her own social history and is the embodiment of this process. Although recognition levels are the same for both, indi-

Person

Figure 1. Graphical representation of the relationship between health professional and cared-for person, based on Axel Honneth’s theory of recognition. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e19084 DOI: 10.12707/RIV19084

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Schoeller, S. D. et al.

vidual and collective experiences of each person result in different insertions in, and visions of, the world. These differences are the foundation of the relationship itself, as this allows sharing the experiences and will transform each person involved, reinforcing or denying itself, modifying it inexorably. Care as an emancipatory process for good living implies

the autonomy of the participants in this process. It is based on the self of each, where nurse and cared-for person, through the intersubjective relationship of recognition for love, respect and solidarity rebuild their individual and joint lives, as shown by Figure 2.

Nursing

Love Self Realization

Autonomy

Respect

Good Way

Solidarity

Person

Figure 2. Graphic representation of the process of care as an emancipatory process.

Conclusion This reflection has in consideration the Axel Honneth’s recognition theory and Ernst Bloch’s principle of hope, to describe dimensions and principles for rehabilitation nursing care. The construction of the subject happens in intersubjective, historical, and recognition relationships at the three following levels: love, rights, and solidarity. Nursing care is achieved between two beings who establish recognition relationships with demarcation and delimitation, in which the self of one depends on the self of the other. In this sense, Honneth provides the best way to think about this relationship of care. It is especially interesting when it comes to rehabilitation, in which the process is necessarily dependent on the will of the cared-for person. Rehabilitation requires partnership, and the nurse cannot manipulate the other, for it is the other who should empower himself/herself and his/her reality to (re)build ways of living well. When discussing rehabilitation nursing care, one must consider the recognition of social rights, bonds of affection, and solidarity to be consolidated between the disabled person and his/her relationships - the emancipatory process of the subject. This study reflects on the need for a historical notion in the rehabilitation process, sustaining care on a common and realistic goal adapted to the context and environment, toward a full life. When rehabilitation is also regarded as a way to promote optimism and consistency, reciprocal and mutual relations are strengthened, thus cementing the spheres of trust, respect, and social esteem. In this sense, the implications of these theories for care practice and scientific literature include the resulting advances for the nursing profession because there is a need to debate care in the present and in the necessary

historical determinations. The inception of rehabilitation requires partnership, and the nurse cannot manipulate the other because it is the other who should empower himself/herself and his/her reality to (re)build ways of living well. Author contributions Conceptualization: Schoeller, S. D. Data curation: Schoeller, S. D.; Ramos, F. R. S.; Vargas, C. P.; Zuchetto, M. A. Methodology: Schoeller, S. D.; Martins, M. F. P. S. Writing - original draft: Schoeller, S. D.; Martins, M.F. P. S.; Vargas, C. P.; Zuchetto, M. A. Writing - review and editing: Schoeller, S. D.; Vargas, C. P.; Zuchetto, M. A. References Aciem, T. M., & Mazzotta, M. J. (2013). Personal and social autonomy of visually impaired people who were assisted by rehabilitation services. Revista Brasileira de Oftalmologia, 74(4), 261-267. doi:10.1590/S0034-72802013000400011. Alligood, M. R. (2013). Nursing theory: Utilization & application (5th ed.). Greenville, NC: Elsevier. Bloch, E. (2005). Princípio da Esperança I. (1th. ed.). Rio de Janeiro, Brasil: Counterpoint. Fuhrmann, N. (2013). Fighting to be recognition: thoughts about Axel Honneth’s theory and the origins of social conflicts. Barbarói, (38), 79-96. Retrieved from http://pepsic.bvsalud.org/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0104-65782013000100006&lng=pt&tlng=pt Fernández Férnandez, M., García Martínez, A. C., & García Martínez, M. J. (2015). Un siglo cuidando a la sociedad: Centenario del reconocimiento oficial de la enfermería en españa (5º ed.). Cantabria, España: Colegio de Enfermería de Cantabria.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

THEORETICAL ARTICLE/ESSAY

Travelbee’s Theory: Human-to-Human Relationship Model - its suitability for palliative nursing care

Teoria de Travelbee: Modelo de Relação Pessoa-a-Pessoa - adequação à enfermagem em contexto de cuidados paliativos Teoría de Travelbee: Modelo de Relación de Persona a Persona - un marco adecuado para los cuidados paliativos de enfermería

Vítor Parola1,2 https://orcid.org/0000-0002-0050-5004 Adriana Coelho2 https://orcid.org/0000-0002-6381-7128 Olga Fernandes3 https://orcid.org/0000-0002-2134-430X João Apóstolo2 https://orcid.org/0000-0002-3050-4264

Abstract Background: Travelbee’s theoretical model has significantly influenced the palliative care movement. According to Travelbee, the Human-to-Human Relationship is the means through which the purpose of nursing is fulfilled. Thus, nurses are challenged to implement a more reflective practice based on compassion and sympathy. Objective: To describe Travelbee’s Human-to-Human Relationship Model and provide an adequate conceptual framework for palliative nursing care. Main topics under analysis: To frame Travelbee’s theory. To describe the suitability of the theory for palliative care. To reflect on Travelbee’s view of nursing. To analyze its relevance in the nursing context. Conclusion: Travelbee’s Human-to-Human Relationship Model is in line with the philosophy of palliative care, being an interpersonal process in which nurses intervene in the suffering process but also in its prevention. Keywords: nursing; nurse-patient relations; nursing theory; palliative care

University Fernando Pessoa, Faculty of Health Sciences, Porto, Portugal

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Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

2

Nursing School of Porto, NursID: Innovation and Development in Nursing, CINTESIS - Center for Health Technology and Services Research, Porto, Portugal

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Resumo Enquadramento: O modelo teórico de Travelbee influenciou significativamente o movimento de cuidados paliativos. Segundo Travelbee, a Relação Pessoa-a-Pessoa é o meio através do qual o objetivo da enfermagem é cumprido. Neste sentido, os enfermeiros são desafiados à implementação de uma prática mais reflexiva, pautada pela compaixão e pela simpatia. Objetivo: Descrever o Modelo de Relação Pessoa-a-Pessoa de Travelbee e apresentar uma estrutura conceptual adequada para os cuidados de enfermagem em contexto de cuidados paliativos. Principais tópicos em análise: Enquadrar a teoria de Travelbee nas teorias de enfermagem. Descrever a adequação da teoria ao contexto dos Cuidados Paliativos. Refletir sobre a visão de enfermagem segundo Travelbee. Analisar a sua relevância no contexto da enfermagem. Conclusão: O Modelo de Relação Pessoa-a-Pessoa de Travelbee vai ao encontro da filosofia dos cuidados paliativos, apresentando-se como um processo interpessoal em que o enfermeiro intervém no processo de sofrimento mas também na sua prevenção. Palavras-chave: enfermagem; relações enfermeiro-paciente; teoria de enfermagem; cuidados paliativos

Corresponding author: Vítor Parola E-mail: vparola@ufp.edu.pt

Received: 15.01.20 Accepted: 27.04.20

Resumen Marco contextual: El modelo teórico de Travelbee influyó significativamente en el movimiento de los cuidados paliativos. Según Travelbee, la relación de persona a persona es el medio a través del cual se cumple el objetivo de la enfermería. En este sentido, a los enfermeros se les plantea el reto de implementar una práctica más reflexiva, basada en la compasión y la simpatía. Objetivo: Describir la teoría de Travelbee y proporcionar un marco adecuado para los cuidados paliativos de enfermería. Principales temas en análisis: Contextualizar la teoría de Travelbee. Describir la adecuación de la teoría al contexto de los cuidados paliativos. Reflexionar sobre la visión de Travelbee de la enfermería. Analizar el modelo de relación de persona a persona y su relevancia en el contexto de la enfermería. Conclusión: El modelo de relación de persona a persona de Travelbee se ajusta a la filosofía de los cuidados paliativos y se presenta como un proceso interpersonal en el que los enfermeros intervienen en el proceso de padecimiento, pero también en su prevención. Palabras clave: enfermería; relaciones enfermero-paciente; teoría de enfermería; cuidados paliativos

How to cite this article: Parola, V., Coelho, A., Fernandes, O., & Apóstolo, J. (2020). Travelbee’s Theory: Human-to-Human Relationship Model - an adequate framework for palliative nursing care. Revista de Enfermagem Referência, 5(2), e20010. doi:10.12707/RV20010

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20010 DOI: 10.12707/RV20010

pp. 1 - 7


Parola, V. et al.

Introduction In Travelbee’s opinion (1963), “we must continually question the value of our achievement, continue learning, and actively seek to improve our ability . . . to gain increased understanding of our human condition” (p. 72). This theoretical article aims to encourage readers to reflect on and question their interventions, with a view to a sustained and reflective practice. Joyce Travelbee was born in 1926 and died in 1973 at the age of 47. She published predominantly in the mid-1960s, pioneered the role of a nurse as the explorer of perceived meanings of suffering, and discussed the significance of spirituality in nursing care (Meleis, 2012; Shelton, 2016; Travelbee, 1966). Travelbee developed the Human-to-Human Relationship Model presented in her book entitled Interpersonal Aspects of Nursing (1966, 1971). She discussed her theory with Viktor Frankl, whom she credits along with Rollo May for influencing her thinking (Meleis, 2012). Travelbee’s theory extended the interpersonal relationship theories of Hildegard Peplau and Jean Orlando, and her distinctive synthesis of their ideas distinguished her work in terms of the therapeutic human relationship (Pokorny, 2014). Regarding schools of thought in nursing, Travelbee is considered an Interaction Theorist, along with other authors such as King, Orlando, Paterson and Zderad, Peplau, and Wiedenbach (Meleis, 2012). Travelbee’s definitions of health, nursing, relationships, nursing problems, and nursing therapeutics are clearly conceptualized, with the integrity of the assumptions preserved throughout the definitions (Table 1). Travelbee’s Human-to-Human Theory is a conceptual framework belonging to the totality paradigm (Shelton, 2016). Travelbee’s theory is important in providing a framework to describe the human encounter between nurses and patients who are suffering from life-threatening illness or a long, debilitating disease (oncological or non-oncological), which is a common reality in palliative care (PC; Meleis,

2012; Shelton, 2016; Travelbee, 1971). This theory is applicable to and has been used in the PC movement, helping end-of-life patients and their families find meaning in suffering and fostering hope, even at end-of-life (Meleis, 2012; Parola, Coelho, Sandgren, Fernandes, & Apóstolo, 2018; Shelton, 2016; Travelbee, 1971). A study about caring in PC was recently carried out using this theoretical framework (Parola et al., 2018). Travelbee’s theory has significantly influenced the hospice movement. According to Travelbee, nurses should find meaning in their experiences of caring for the patients, and the human-to-human relationship is the means through which the purpose of nursing if fulfilled (Pokorny, 2014; Travelbee, 1971). Travelbee believed that the purpose of nursing was to assist an individual and/or family to prevent or cope with the experience of illness and suffering and, if necessary, to find meaning in these experiences (Pokorny, 2014; Shelton, 2016; Travelbee, 1966, 1971). This belief is in line with the philosophy of PC, as well as with the definition of PC by the World Health Organization (2002), an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. (p. 84) The relationships established between nurses and patients are crucial therapeutic interventions. Professional relationships and interactions are purposeful, being a resource to patients experiencing crises or making transitions, with the intention to produce outcomes beneficial for patients, such as enhanced coping. The relationship between a nurse and an individual or family is a central concept in nursing practice (Pokorny, 2014; Travelbee, 1964, 1971). Travelbee mentioned that nursing needed a humanistic revolution and an improved focus on compassion (Pokorny, 2014; Travelbee, 1971).

Table 1 Definition of domain concepts

Nursing

An interpersonal process and service vitally concerned with change and influence of others. An interpersonal process whereby the professional nurse practitioner assists an individual or family to prevent or cope with the experience of illness and suffering and, if necessary, to assist the individual or family to find meaning in these experiences.

Goal of nursing

To assist an individual or family to prevent or cope with the experience or illness and suffering and, if necessary, to assist the individual or family to find meaning in these experiences, with the ultimate goal being the presence of hope.

Health

World Health Organization (WHO) definition: Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political, economic, or social condition.

Environment

Not defined.

Human being

A unique thinking, biologic, and social organism, an irreplaceable individual who is unlike any other person, who is influenced by heredity, environment, culture, and experiences. Always in the process of becoming and capable of choosing. Understanding of a human being is through his perception of himself. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20010 DOI: 10.12707/RV20010

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Parola, V. et al.

Nursing client

A patient is a human being who requests assistance from another human being who he believes is capable of helping and will help in solving his health problems.

Nursing problem

Communication breakdown and distortion: 1. Failure to perceive patient as a human being 2. Failure to recognize levels of meaning in communication 3. Failure to listen, using value statements without reflection 4. Clichés and automatic responses 5. Failure to interrupt

Nursing process

Process to ascertain needs, validate inferences, decide who should meet needs, plan a course of action, and validate. Disciplined intellectual approach, a logical method of approaching nursing problems, using knowledge and understanding of concepts from all other sciences and nursing in caring for patients.

Nurse–patient relations

An experience between an individual in need of the services of a nurse, and a nurse for the purpose of meeting the needs of the individual.

Nursing therapeutics

Therapeutic use of self (nurse). Disciplined intellectual approach to patient problems. Everything the nurse does for and with the patient is designed to help the individual or family in coping with or bearing the stress of illness and suffering in the event the individual or family encounters these experiences. Help patients find meaning in their experiences. Methods to find meaning are: 1) Circuitous (indirect) method, which includes (a) parable method (tell analogous story), (b) veiled problem approach (use indefinite pronouns), or (c) personal experience approach (shared experience); 2) Direct method, which includes questioning in jest and explaining. Communication techniques: Use of open-ended comments or questions Use of reflecting technique Use of sharing perceptions Deliberate use of clichés.

Source: Meleis (2012, p. 261), based on Travelbee (1966, 1971).

Development To discover meaning in suffering might be one of life’s greatest quests. Travelbee provides the basis for such discovery (Shelton, 2016). Travelbee (1971) believed that “Every human being suffers because he is a human being, and suffering is an intrinsic aspect of the human condition” (p. 61). Through the phases of her theory, including rapport, empathy, and sympathy, one establishes ways to garner the meaning of suffering (Travelbee, 1963). Nursing is an interpersonal connection. The nurse is responsible for educating and providing strategies to help the patient avoid or alleviate the anguish of unmet needs, using ways to find meaning in these experiences (Pokorny, 2014; Shelton, 2016; Travelbee, 1971). Travelbee’s framework teaches nurses to understand, or at least explore, the meaning of illness and suffering. It is through this existential identification that an individual can relate to another individual (Meleis, 2012; Shelton, 2016; Travelbee, 1971). Travelbee grounded her theoretical formulations on existentialist philosophy, from which she drew several of the theory’s assumptions. She has efficiently and usefully synthesized assumptions and concepts of both developmental theory and existential philosophy by illustrating the complexity of humanity through significant milestones (Meleis, 2012; Pokorny, 2014). As mentioned by Meleis (2012), Travelbee’s theory is a hierarchical one, developed around the concepts of nurse–patient relationship, suffering, and pain to explore the relationships

among them. It is both a concatenated theory, isolating and conceptualizing the central theory concepts, and a hierarchical one, as it interprets the relationship among these variables. (p. 263) Travelbee’s theory addresses one of the main concepts in nursing - interaction - but is restricted to interaction surrounding illness, one of the reasons why it is suitable for PC settings. It focuses on those components of illness that are considered of concern to nursing, that is, suffering and pain (Meleis, 2012; Travelbee, 1969). Studies using Travelbee’s theory explored the nature of nursing activities perceived to offer support, comfort, and ease the suffering of a terminally ill patient and of significant others of terminally ill patients (Meleis, 2012; Parola et al., 2018). Travelbee expresses the importance for nurses to recognize their concept of what is human, for their relationship with another human being will be otherwise determined by that concept (Shelton, 2016). Travelbee (1971) defined human being as “a unique irreplaceable individual, a one-time being in this world, like yet unlike any person who has ever lived or ever will live” (p. 26). The nurse should promote patient-centered care, which recognizes the individuality of each human being. A person will respond to illness depending on culture, symptom burden, and whether there is a correlated significance to those symptoms (Meleis, 2012; Shelton, 2016; Travelbee, 1963). Depending on the impairment of functioning as well as the health professional’s responses, a human connection that fosters understanding of the illness is developed (Travelbee, 1971).

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº2: e20010 DOI: 10.12707/RV20010

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Parola, V. et al.

As we know, every individual experiences suffering, as it is a part of being human. Travelbee (1971) emphasized that “It is probable that the more an individual cares for, and about others, the greater the possibilities of suffering” (p. 64). Communication is a requirement for good nursing and an essential part of this theory. Travelbee (1971) expresses striving to communicate “to know ill persons, to ascertain and meet nursing needs and to achieve the purpose of nursing” (p. 102). Human relationships become therapeutic as they pass through expected steps or stages (Meleis, 2012; Shelton, 2016). The four phenomena of interest are central to the discipline of nursing: person, health, environment, and nursing - nursing’s metaparadigm. As previously mentioned, this theory is a conceptual framework belonging to the totality paradigm. Environment is not well defined in Travelbee’s theory. Instead, Travelbee refers that the nurse should be observant of the patient in the place where the patient is present in order to determine that the patient is in need (Meleis, 2012; Shelton, 2016; Travelbee, 1971). Nursing is better defined. Foremost, the assumption of nursing is to create a human-to-human relationship. It is within the paradigm of nursing that the nurse/human helps the individual, family, or community to prevent or cope with illness and suffering. The nurse also assists with trying to find meaning in these experiences (Meleis, 2012; Pokorny, 2014; Travelbee, 1966). The concept of communication resonates through Travelbee’s model. Recognizing the other human being is as significant as performing procedures. As highlighted, the nurse must establish a rapport, otherwise the nurse will not identify the patient’s needs (Meleis, 2012; Travelbee, 1963, 1971). One could debate that in a PC setting, there would be no difference between caring for the person at end-of-life than treating illness in a primary care setting, except the triggers of suffering occur much more often. Travelbee’s model is very suitable for this setting. Travelbee (1971) mentioned: “Nurses who know ill persons are more apt to be able to detect not only obvious changes in an individual’s condition but are enabled to recognize the more subtle changes that may be occurring” (p. 98). The PC nurse should be able to anticipate an individual or relative’s likelihood of suffering, and must clearly define the concept of suffering, hope, and the steps or phases required to establish a rapport (encounter, identity,

empathy, sympathy), as well as understand that humans define or accept their suffering in a unique and multifaceted way (Coelho, Parola, Escobar-Bravo, & Apóstolo, 2016; Parola et al., 2018; Travelbee, 1971). The human-to-human relationship is, therefore, very important when the provision of nursing care occurs during the process of transition to the PC situation. As it is a transition, it is inherently associated with vulnerabilities and “the quality of nursing care given any patient is determined by the nurse’s beliefs about illness, suffering, and death” (Travelbee, 1966, p. 55). As mentioned by Travelbee (1963, 1964), both the nurse and the patient are human beings. A human being is a unique, irreplaceable individual, who is in the continuous process of becoming, evolving, and changing. For that reason, attention should be given to the patient’s objective health (for example, monitoring of vital signs, laboratory tests), but also to his/her subjective health, that is, the state of well-being in accord with self-appraisal of physical-emotional-spiritual status. Based on this assumption, nurses will more easily understand, respect, and accept the patient as a unique person, building a closer trust relationship (Pokorny, 2014; Travelbee, 1963, 1971). It is a nursing intervention to help the patient to maintain hope and avoid hopelessness. In PC, this hope must be realistic and enlightening. Hope should be conveyed that the nurse will be by the patient’s side until the end, providing the best care possible for a dignified end-oflife (Coelho et al., 2016). This relationship can only be established through an interaction process. Travelbee emphasized that nurses must be able to “assist patients to find meaning in the experience of illness, suffering and pain” (Travelbee, 1966, p. 165). By being able to connect with the patient and form a relationship that goes beyond providing medication and checking blood pressures, nurses can ensure a better, more productive, and meaningful experience for patients. Travelbee believed that nursing is accomplished through human-to-human relationships (Figure 1). These relationships begin with the original encounter (first impression by the nurse of the patient and vice-versa, and then progress through stages of emerging identities (the time when relationships begin, where nurse and patient perceive each other’s uniqueness), developing feelings of empathy (the ability to share in the person’s experience), and later feelings of sympathy (when the nurse wants to lessen the cause of patient’s suffering; Pokorny, 2014; Travelbee, 1971).

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Figure 1. Human-to-Human Relationship (Conceptualized by William Hobble and Theresa Lansinger, based on Joyce Travelbee’s writings). Source: Pokorny (2014).

At this point, it seems relevant to clarify that empathy is the forerunner of sympathy. As an emotion comprehension of another person, it is important and desirable because it helps nurses to predict that person’s behavior and to perceive accurately his thinking and feeling. However, it is essentially a neutral process; it does not really imply that a person takes action on the basis of the comprehension which has been gained. Sympathy, on the other hand, implies a desire, almost an urge, to assist the patient in order to relieve his/her distress; when one sympathizes, one is involved but not incapacitated by the involvement (Travelbee, 1964). According to Travelbee, sympathy is “a process wherein an individual is able to comprehend the distress of another, be moved or touched by another’s distress, and desires to alleviate the cause. One ‘shares’ in the feelings of another and experiences compassion” (Travelbee, 1966, p. 146). The empathic nurse can perceive the distress of another person, recognize its source, and anticipate the behavior that will result from it. On the other hand, the sympathetic nurse feels the distress of another person, being touched and moved by it and actively wants to do something to alleviate it (Travelbee, 1964, 1966). “There is a warmth, an urge to action, in sympathy that is not present in empathy” (Travelbee, 1964, p. 69). Some believe that being sympathetic means that nurses become so enmeshed in the patients’ problems that they cannot meet their own needs because they are too busy meeting the other’s needs. A nurse who is “too sympathetic” is usually seen as a nurse who cries when the patient cries and becomes depressed when the patient is depressed

(Travelbee, 1964). However, quoting Travelbee (1964), This is not sympathy. The nurse in such a situation is not focusing on the patient, but on “herself ” in the patient. She is not attempting to alleviate the patient’s distress but is using the patient in order to relieve the tension of her own unmet needs. (p. 69) Sympathize is to give part of ourselves to the other, and, in the giving and sharing, become vulnerable. The act of sharing, and giving of ourselves in a deep personal way exposes nurses to the shocks of commitment and all that entails. It is probably an act of courage to allow ourselves to feel sympathy for another person because the feeling and expression of sympathy can cause pain (Travelbee, 1964, 1971). This is particularly true in those circumstances when nurses are powerless to help the person with whom they feel sympathetic or when, despite the greatest efforts, nurses are unable to relieve his/her distress. By taking action to relieve distress, nurses reduce, in some measure, the tension of the urge to help. When nurses succeed, they feel personally enriched and fulfilled. However, when nurses fail, they may become frustrated, and the hurts of failure can cause nurses to take measures to protect themselves, to deny their feelings or crush them, lest they arise and catch them unprepared (Travelbee, 1964, 1966). Nurses might not be willing to pay the price of failure, so they detach themselves from further feeling, “as a matter of fact, nurses are usually encouraged to empathize, but cautioned not to sympathize” (Travelbee, 1964, p. 68). Therefore, nurses are then not hurt by others or moved by their distress, but neither is their experience enriched by the contacts with others.

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To be sympathetic means that this human being who is capable of helping – the nurse - is concerned with this human being who is seeking to alleviate distress – the patient (Travelbee, 1963, 1964). Nurses are not afraid to demonstrate interest or concern, but they are not engulfed to the point of inactivity. In simpler terms, sympathy means that the nurse cares (Travelbee, 1964, 1966). Then, in and through caring, the nurse can provide what is called emotional support, helping another human being in a time of crisis (Travelbee, 1963, 1964, 1966). The sympathetic nurse is an authentic human being. Absent of sympathy, the nurse is a dehumanized abstraction communicating with other abstractions called patients and nursing thereby turns into a mechanical, dehumanized process (Travelbee, 1963, 1964, 1969). The nurse and the patient attain rapport in the final stage. Rapport is a way in which the nurse perceives and relates to the other human being/patient-family; it is composed of interrelated thoughts and feeling, interest in and concern for others, through a non-judgmental attitude, and respect for each person as a unique human being. According to Travelbee (1963), rapport is “empathy, compassion, and sympathy; a non-judgmental attitude, and respect for each individual as a unique human being” (p. 70). In PC settings, these aspects are very important given that the proximity of death is a unique moment for each person and family, and the sensitivity, empathy, and sympathy of the nursing team are crucial in the way PC care are delivered and experienced (Parola et al., 2018). There is evidence to support that empathetic care can improve patient-reported outcomes and increase patient satisfaction (Post et al., 2014; Sinclair et al., 2017). Thus, this theory should be addressed in every health profession. However, it is perhaps more essential in PC, where the relief of suffering, empathy, and sympathy in patients with progressive illness are clear goals of PC (Sinclair et al., 2017; World Health Organization, 2002). Rapport is essentially the catalyst which transforms a series of nurse-patient interactions into a meaningful nurse-patient relationship, a concern for others and an active and genuine interest in them. However, it takes more than interest; it is necessary a belief in the worth, dignity, uniqueness, and irreplaceability of each individual human being. It is important to refer that rapport doesn’t “just happen”; it must be built day by day in the nurse’s contacts and interactions with the patient, and it will change as changes occur in the interpersonal situation (Pokorny, 2014; Travelbee, 1963). Summarizing, Travelbee provides nursing with the principles for connecting to ill persons. She created a conceptual framework upon which to base therapeutic relationships with patients, families, and communities in suffering or having the potential for suffering (Meleis, 2012; Shelton, 2016).

Conclusion Caring for the patient holistically, in a comprehensive way via communication and attention, can benefit the caring

process. An active interest in the patients can build upon the human-to-human relationship. In summary, more important than the time spent with the patient is what nurses do with that time. This involvement requires insight and knowledge but it also requires the nurses to possess the openness and self-determination to expose themselves as human beings to other human beings, the patients. In addition, Travelbee was clear about the spirituality of both patients and nurses, referring that the spiritual values of an individual determine, to a large extent, his/her perception of the illness. The spiritual values of the nurse or his/her philosophical beliefs about illness and suffering determine the extent to which he or she will be able to support patient’s discovery of meaning, or no meaning, in these conditions. Travelbee’s theory encourages the nurse to take a step closer to the patients and their families. In the Human-to-Human Relationship Model, nursing is an interpersonal process whereby the nurse assists a patient/ family to prevent or cope with experience or illness and suffering and, if necessary, to find meaning in these experiences. Taking into consideration the nature of PC, nurses should perceive and recognize the uniqueness of every individual at end-of-life and, consequently, help them find meaning in suffering. The nurse has a chance to promote human-to-human connections. This should enable the attribution of meaning or at least a better understanding of humans’ symptom burden and illness. However, in order to transfer Travelbee’s Human-to-Human Relationship Model into clinical practice, nurses should be more aware of their own approach and stereotype expectations and have a truthful desire to understand the patients and their families and relieve their suffering, while promoting hope, even at end-of-life, as it is recommended by the philosophy of PC. How interpersonal relationships and decisions are made at end-of-life and death remains a challenge. However, Travelbee makes the case for its value for patients in PC. It all depends on what are the priorities in nursing practice: a superficial interaction or a nurse-patient relationship that is characterized by compassion and sympathy, which lie at the very heart of nursing. The contest is clear; the choice is ours. Author contributions Writing – original draft: Parola, V., Coelho, A. Writing – review & editing: Parola, V., Coelho, A., Fernandes, O., Apóstolo, J. Validation: Parola, V., Coelho, A., Fernandes, O., Apóstolo, J. Acknowledgements The authors acknowledge the support provided by the University Fernando Pessoa, Faculty of Health Sciences, Porto, and the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), hosted by the Nursing School of Coimbra (ESEnfC).

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Parola, V. et al.

References Coelho, A., Parola, V., Escobar-Bravo, M., & Apóstolo, J. (2016). Comfort experience in palliative care: A phenomenological study. BMC Palliative Care, 15(1), 71. doi:10.1186/s12904-016-0145-0 Meleis, A. (2012). Theoretical nursing: Development and progress (5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Parola, V., Coelho, A., Sandgren, A., Fernandes, O., & Apóstolo, J. (2018). Caring in palliative care-a phenomenological study of nurses’ lived experiences. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 20(2), 180–186. doi:10.1097/NJH.0000000000000428 Pokorny, M. (2014). Nursing theorists of historical significance. In M. R. Alligood (Ed.), Nursing theorists and their work (8th ed., pp. 50–51). Maryland Heights, MO: Mosby/Elsevier. Post, S. G., Ng, L. E., Fischel, J. E., Bennett, M., Bily, L., Chandran, L., … Roess, M. W. (2014). Routine, empathic and compassionate patient care: Definitions, development, obstacles, education and beneficiaries. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(6), 872–880. doi:10.1111/jep.12243 Shelton, G. (2016). Appraising Travelbee’s human-to-human rela-

tionship model. Journal of the Advanced Practitioner in Oncology, 7(6), 657–661. doi:10.6004/jadpro.2016.7.6.7 Sinclair, S., Beamer, K., Hack, T. F., McClement, S., Raffin Bouchal, S., Chochinov, H. M., & Hagen, N. A. (2017). Sympathy, empathy, and compassion: A grounded theory study of palliative care patients’ understandings, experiences, and preferences. Palliative Medicine, 31(5), 437–447. doi:10.1177/0269216316663499 Travelbee, J. (1963). What do we mean by rapport? The American Journal of Nursing, 2, 70–72. doi:10.1177/0032329211420047 Travelbee, J. (1964). What’s wrong with sympathy? The American Journal of Nursing, 64(1), 68–71. doi:10.2307/3452776 Travelbee, J. (1966). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia, PA: F. A. Davis. Travelbee, J. (1969). Intervention in psychiatric nursing: Process in the one-to-one relationship. Philadelphia, PA: F. A. Davis Company. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing (2nd ed.). Philadelphia, PA: F. A. Davis. World Health Organization. (2002). National cancer control programmes: Policies & managerial guidelines (2nd ed.). Retrieved from https://www.who.int/cancer/publications/nccp2002/en/

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UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO (UICISA: E)


RESEARCH UNIT ( U I C I S A : E )

April/May/June 2020 UICISA: E DEVELOPMENT STRATEGIC AXES TOWARDS HORIZON 2030 Despite COVID-19 contingency measures, UICISA: E carried on with its activities within the respective development strategic axes, mostly at a distance

AXIS OF RESEARCHERS’ TRAINING

Researchers’ training, from initiation to advanced research  Research initiation Research Initiation Rotation (RIRs) - continued development of remote activities

 Advanced research Advanced research trainees in 2020 at the UICISA: E: Postdoctoral students: Gilberto Tadeu – Brazil – Post-doc (ongoing). Sandwich doctoral students: Sheilane Santos – Brazil - Sandwich Ph.D. (ongoing).

Other activities The Analysis of Photography in Nursing History Research WORKSHOP was scheduled to be held on 4 March 2020 with the speaker Professor Tânia Cristina Franco Santos, Full Professor at the Federal University of Rio de Janeiro, Anna Nery School of Nursing. Due to the COVID pandemic, this event was postponed to a later date (available soon).

 International Seminars for Researchers’ Training 2nd International Seminar for Researchers’ Training – 2 July 2020

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pp. 1 - 12


AXIS FOR SCIENCE SYNTHESIS AND IMPLEMENTATION

Portugal Centre for Evidence Based Practice: a JBI Centre of Excellence (PCEBP) Website: http://www.esenfc.pt/en/uicisa/pcebp_jbi

Upcoming Activities Training The Portugal Centre for Evidence Based Practice (PCEBP) is organizing the 10th CSRTP, to be held on 16-20 November 2020 at the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra. Registrations on: http://www.esenfc.pt/event/jbiportugal2020

Figure 1. Banner of the 11th CSRTP.

Events Global Evidence Summit (Campbell Collaboration, Cochrane, G-I-N & JBI) – October 2021 From 5 to 8 October 2021, please join us for the Global Evidence Summit (Figure 2) at the O2 universum Congress Centre.

For more information: https://www.globalevidencesummit.org/

Figure 2. Logo of the Global Evidence Summit.

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AXIS OF EXPERIMENTAL AND APPLIED RESEARCH IN HEALTHCARE TECHNOLOGIES

Activities April 2020 A 3-day webinar was held under the Digicare project. May 2020 • Four works were presented at the STTI 5th Biennial European Conference, namely posters from the InovSafeCare project and an oral communication from the Ablefit project. o “InovSafeCare Model: Designing an Educational model for innovative Healthcare-associated Infections prevention and control in Nursing education” o “InovSafeCare Project: Educating nursing students for innovative infection prevention and control practices in healthcare settings” o “Development of a questionnaire to explore the nursing students’ perceptions of Infection prevention and control learning in academia” o “Innovative Devices in Physical Rehabilitation with Sensing Systems and Biofeedback: Inventions in Portugal” • Members of the Organizing Committee of the STTI 5th Biennial European Conference. • Keynote Presentation at the STTI 5th Biennial European Conference with the title: «Nursing Innovation: necessity or opportunity?» • Participation in a webinar about Medical Devices’ legislation from Instituto Pedro Nunes (IPN). • Focus Group with the clinical staff of Hospital dos Covões (Coimbra, Portugal) for the Science DiabetICC project. • STTI 5th Biennial European Conference best poster award

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Figure 3. DigiCare project presentation - STTI 5th Biennial European Conference

June 2020 • Published a paper about SeringaDuo project on PlosOne (Q1; 2,7 IF). • Successful partnership with Fujitsu Portugal for a future technological project about aging simulation. • Three Focus Groups with rehabilitation nurses from several Portuguese healthcare institutions for the Ablefit project. • Participation in the WoCoVa Live! Congress. • 2020 Golden Spinning Top Award granted to TecCare Research Grant holders’ team

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AXIS FOR EDITION AND DISSEMINATION OF SCIENTIFIC KNOWLEDGE

Journal of Nursing Referência  Journal of Nursing Referência publicly available on SCImago Journal & Country Rank portal (Scopus®; https://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=21100928091&tip=sid&clean=0)  29 May 2020 – Journal of Nursing Referência applied for the Scientific Journal Hosting Service (SARC) of the Scientific Open Access Repositories of Portugal (RCAAP).

Upcoming activities  Scientific events  6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries and 2nd International Symposium on Evidence-Based Health Care. POSTPONED UNTIL 2021 – NEW DATES AVAILABLE SOON

Figure 4. 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries.

 3rd International Workshop “Humanitude care methodology: caring tool that promotes the autonomy, self-care, and well-being of the cared-for person and the caregiver”

Figure 5. 3rd International Workshop “Humanitude care methodology”.

 The Science and Technology Summit in Portugal will take place on 2, 3, and 4 November 2020 at the Lisbon Congress Centre. More information available at: http://www.encontrociencia.pt/?id_lang=en

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AXIS FOR ETHICS

Ethics Committee As a result of the guidelines laid out in Decree-Law No. 80/2018 of 15 October, the regulation and composition of the UICISA: E Ethics Committee were updated The Ethics Committee meets monthly and assesses the requests received the month before. You can request an opinion to the Ethics Committee of UICISA: E at: https://www.esenfc.pt/en/page/100004222/455 Recommendation of the National Council of Ethics for the Life Sciences - Integrity in scientific research, February 2018 – available on: https://www.esenfc.pt/pt/download/4838/wMoLY47p52qJ4oYP900T

Open Science Policy on open access to publications arising from FCT-funded research available on: https://www.fct.pt/documentos/PoliticaAcessoAberto_Dados.pdf

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AXIS FOR EXTENSION AND SOCIETY ENGAGEMENT

Projects’ Activities Health Up project Meeting at UICISA: E with the President of IREFREA Portugal. Projeto Promoção da Saúde Mental em Tempos Difíceis [Mental Health Promotion in Challenging Times] As a result of the Covid-19 pandemic, a group of ESEnfC final-year nursing students together with teachers created a project that resulted in the development of a Facebook page: Promoção da Saúde Mental em Tempos Difíceis (https://www.facebook.com/Promo%C3%A7%C3%A3o-daSa%C3%BAde-Mental-em-Tempos-Dif%C3%ADceis-101910514908715/). This project aims to raise awareness about mental health and is coordinated by the UICISA: E researcher Teresa Barroso.

Figure 6. Facebook page: Promoção da Saúde Mental em Tempos Difíceis.

Exploratory Project with Exploratory - Coimbra Live Science Center. Sessions held: • “Alcohol: Truths and Consequences” – Escola Superior de Hotelaria de Coimbra (Teresa Barroso, 14 May 2019) • “Mind&Gait – Cognitive Stimulation in elderly group” (João Apóstolo, Isabel Gil, Filipa Couto, 17 May 2019) – Santa Casa da Misericórdia, Centro Social S. João do Campo • “Say no to infections” – ANIP (Associação Nacional de Intervenção Precoce) (Anabela Salgueiro, Rosa Melo, Helena Felizardo, 28 May 2019)

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AXIS FOR NATIONAL AND INTERNATIONAL COLLABORATION

Conferences • 28 countries participated virtually in the STTI 5th Biennial European Conference, hosted by the Nursing School of Coimbra and co-organized by UICISA: E

Networks • The UICISA: E researchers develop R&D activities in cooperation and leadership with 32 international and 30 national networks • Within the scope of funded projects, structuring projects, and TecCare Strategic Development Axis, R&D activities are carried out in cooperation with 256 institutions: 141 academic/research, 16 companies, 24 health institutions, 53 organizations/associations, 9 governmental institutions, 9 consulting companies, and 4 business incubators. One hundred and ten are international and 146 national.

Projects Networks Twenty-five applications were submitted to project funding programmes in 2020 under which partnerships were established with various national and international institutions: Table 1 Established collaborations under some applications for project funding programmes in 2020 Programme

H2020

H2020 (Maria Curie Actions)

Project Acronym

Participants

Be Kind to You

_Nursing School of Coimbra, Portugal _University of Santiago, Cape Verde _University of Sao Tome and Principe, Sao Tome and Principe _IREFREA, Portugal _Zão Oliveira, Unipessoal LDA (BRIGHT Company), Portugal

COMMUNITYCARE

_Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal _Medical University of Graz (MUG), Austria _Alma Mater Europea Maribor (AMEU ECM), Maribor, Slovenia _ Masaryk University (MU), Brno, Czech Republic _ University of Udine (UNIUD), Udine, Italy _Kristiania University College (HK), Oslo, Norway _ University of the Basque Country (UPV), San Sebastian, Spain _ International Center for Professional Studies (ICEPS), Serbia _Université de Bourgogne (UB), France _Simon Fraser University (SFU), Canada _Tohoku University Graduate School of Medicine (TU), Japan _University of Minnesota (UMN), USA _I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (SFMSMU), Russia _Walter Sisulu University (WASU), South Africa _All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi _Universidad Catolica Argentina (PUC), Argentina _Anhembi Morumbi University (UAM), Brazil

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ETHCOM

_UC LIMBURG, Belgium _Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal _KATHOLIEKE HOGESCHOOL VIVES ZUID, Belgium _Laurea University of Applied Sciences, Finland

H2020

HealthBooth

_Roessingh Research and Development BV, The Netherlands _Universiteit Twente, Netherlands _Everis Portugal SA, Portugal _Chalmers Tekniska Hoegskola Ab, Sweden _Vastra Gotalands Lans Landsting, Sweden _Fonden Teknologiradet, Denmark _Echalliance Company Limited by Guarantee, Ireland _Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal _Du It Societa a Responsabilita Limitata, Italy _Stichting Medisch Spectrum Twente, The Netherlands _Instituto Pedro Nunes, Association for Innovation and Development in Science and Technology, Portugal _Uppsala Universitet, Sweden

KA2 - Strategic Partnerships

MulticulturalCare

_Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal _UC LIMBURG, Belgium _Universidad de Castilla - La Mancha, Spain

PrevInf

_Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal _Savonia University of Applied Sciences, Finland _Nam Dinh University of Nursing, Vietnam _Hai Duong Medical Technical University, Vietnam _Bolyno International Group Co. Ltd, Cambodia _Bolyno Institute, Cambodia

KA2 - Strategic Partnerships

KA2 - Capacity Building

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AXIS FOR OPTIMIZATION OF THE UICISA: E CROSS-CUTTING MODEL

UICISA: E evaluation by FCT: UICISA: E is a research unit, evaluated, accredited, and funded by the Foundation for Science and Technology (FCT) since 2004. The unit underwent evaluation in 2004, 2008, 2013, and 2017/2018.   The last evaluation process, which started in late 2017, focused on the results of the research developed between 2013 and 2017. UICISA: E was rated Very Good with a score of 4 out of 5 on criterion A, and a maximum score of 5 on criteria B and C, thus obtaining an overall score of 14 out of 15. The high quality and merit of the activities carried out by UICISA: E researchers were recognized by the panel. The following excerpts are highlighted: The strategic development axes which promotes the cross cutting model of research activities was extremely impressive. There is good evidence of collaborations across Europe and they have been increasingly successful in securing industry and European grant income, particularly in the area of TecCare. As the Portugal Centre for Evidence Based Practice, operating as one of 70 networks across the world, their work is considered excellent in this area The co-ordinated approach to training is clearly linked through their research synergies and makes them leaders in this area. ...the majority of Integrated Researchers contributed to high quality publications. UICISA: E obtained: •   Base Funding: 1.898.000 € (Management institutions: Nursing School of Coimbra (ESEnfC) 1.542.667,50 €; Polytechnic Institute of Viseu (IPV) 192.596,25 €; University of Minho (UM) 162.236,25 €) •     Programmatic Funding (ESEnfC): 683.000 €. The recruitment of 2 PhD researchers was also approved; and the possibility of creating a PhD in nursing and 7 PhD Scholarships (FCT Regulation).

2020 Golden Spinning Top Award: The Golden Spinning Top research award was created by the UICISA: E Scientific Coordinator in 2014. This Award aims to recognize people who have somehow contributed to the development of relevant research activities in alignment with UICISA: E´s mission, vision, model, and strategic axes.

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By tradition, this award is presented at the Soiree of the UICISA: E Research Biennial Event. However, this year, due to the COVID-19 pandemic, the 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries and the 2nd International Symposium on Evidence-Based Health Care were postponed to 2021. Despite the changes to the events, the UICISA: E Scientific Coordinator has presented the Recognition Awards as planned. Categories: 2020 Golden Spinning Top Award - Evidence-Based Practice 2020 Golden Spinning Top Award - Young Researcher Grant Holder 2020 Golden Spinning Top Award – Scientific Editing Direction 2020 Golden Spinning Top Award - Social Extension of Research 2020 Golden Spinning Top Award – Applied Research 2020 Golden Spinning Top Award – Scientific Dignity 2020 Golden Spinning Top Award – Research Initiation, Research Initiation Rotation Program 2020 Golden Spinning Top Award – Senior Researcher 2020 Golden Spinning Top Award – Pioneer Cluster 2020 Golden Spinning Top Award – Excellent International Team 2020 Golden Spinning Top Award – Excellence Partner Institution 2020 Golden Spinning Top Award - Merit Collaboration ESEnfC Archives and Historical Collections ESEnfC is proud of its past, having originated from the HUC School of Nurses founded in 1881 by Augusto Costa Simões. It has been a journey approaching 140 years. At the beginning of 2020, it was possible to complete the organization phase of the school’s general archives, an action developed and carried out by Culturage company, under the direction of Dr. Cristina Nogueira. At the end of 2019, the school’s administration appointed the permanent group of the archives, constituted by Professor Paulo Queirós (coordinator), Dr. João Nuno, and Dr. Cristina Louçano. The school’s archives are organized according to good and current archival principles, consisting of three components: current archive, intermediate archive, and definitive archive. The definitive archive incorporates the historical archive collections of the Ângelo da Fonseca and Bissaya Barreto schools, midwives of the Maternal Institute, Psychiatric Nursing of the Hospital Sobral Cid, and some material of the Rainha Santa Isabel School. These historical collections, properly organized and catalogued, in a vast collection of paper documents, also include the photographic archives with 5444 printed photos and about 122 thousand in digital format. The archives also have an interesting Map Collection. ESEnfC archives open numerous possibilities for research development within the scope of the history of nursing, health, education, and care. The archives are available to the scientific community, with access organized in collaboration with UICISA: E.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: A Revista de Enfermagem Referência (RER) cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos e éticos de edição e divulgação. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade de todos os seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas e orientações de edição da Revista. Ao publicar na Revista, os autores transferem os direitos autorais para a mesma. A Revista segue as normas da American Psychological Association (APA; 6ª edição, 2010). Consideram-se as regras do novo acordo ortográfico, pelo que o Editor salvaguarda o seu direito de modificar termos de Português do Brasil para português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/Ensaios; Revisões Sistemáticas; Investigação Histórica). As Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão, preferencialmente, cumprir as exigências de síntese da evidência recomendadas por instituições reconhecidas internacionalmente na área, como por exemplo o Joanna Briggs Institute ( JBI) e a Cochrane (Site JBI: http://joannabriggs.org/; Site Cochrane – Revisões: http://www.cochrane.org/ cochrane-reviews). Os artigos Teóricos/Ensaios e as Revisões Sistemáticas são publicados em número restrito. Por decisão do Editor-Chefe poderão ainda ser publicados artigos de outro tipo, por exemplo, recensões teóricas, biografias, protocolos de revisão sistemática, etc.. De acordo com o desenho de estudo, os artigos deverão seguir as guidelines internacionais, por exemplo: CONSORT para estudos randomizados controlados (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/); STROBE para estudos observacionais (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/); COREQ para estudos qualitativos (https://academic.oup.com/intqhc/ article/19/6/349/1791966); PRISMA para revisões sistemáticas (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/). Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os autores procedem ao preenchimento de checklist geral e à assinatura da declaração do termo único ético e legal. O termo único integra: a declaração de originalidade dos artigos submetidos; a declaração da não submissão/publicação a qualquer outro periódico, capítulo de livro, entre outros; a declaração da responsabilidade dos autores; a declaração de cedência de direitos de autor; a declaração de existência de parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); a declaração de existência de autorização institucional (se aplicável); e a declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde

(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - http://www.icmje.org/. Os autores de artigos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o procedimento de registo disponível em http://www.who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=login&fromRegister=1. O processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, Maquetização e atribuição de DOI, HTML, Divulgação digital). A RER aceita artigos em inglês, espanhol e português. A publicação é bilingue pelo que uma vez aceites para publicação são traduzidos para inglês ou português. A tradução é da responsabilidade da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas do serviço de tradução a 15 por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. 1 - O ARTIGO Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos seguintes critérios: 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. 1.3 – Autores: Devem ser em número não superior a 7, devidamente identificados, com o nome e respetivas habilitações, identificador ORCID, categoria profissional, instituição onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone), contribuição dos autores nos artigos, e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho deve ser apresentado em português, inglês e espanhol, não deve exceder 170 palavras. Deve ser estruturado de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo. 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, 6 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH e/ou DeCS, em português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada relevante no estudo, esta pode ser incluída por decisão do autor. 1.6 – Texto: Estrutura do texto: Os Artigos de Investigação Empírica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Enquadramento/ Fundamentação Teórica, Questões de Investigação/Hipóteses, Me-

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Formato: O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5, sem justificação, com numeração contínua de linha, páginas em formato A4 (margens superior e inferior de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm), em coluna única, sem notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo títulos, resumos e palavras-chave (português, inglês e espanhol), referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, redundâncias, jargão...

todologia, Resultados, Discussão e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Empírica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

1.7 – Tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc): Apenas devem ser incluídos os que sejam absolutamente necessários para a compreensão do artigo. Devem ser referidos no texto e estar numerados por ordem de inclusão, em função de cada tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas devem apresentar o número e título em cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc) devem apresentar o número e título no respetivo rodapé. Quaisquer abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no rodapé da mesma.

Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método de Revisão Sistemática, Apresentação dos Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Revisão Sistemática disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

1.8 – Citações: As citações podem ser diretas ou indiretas. Na citação direta, ou textual, a transcrição ipsis verbis do texto original deve ser apresentado entre aspas e acompanhada do autor, data de publicação e número da página. A citação indireta, ou paráfrase, deve ser acompanhada do autor e data de publicação. A citação no texto deve seguir as normas da American Psychological Association (APA 6ª edição, 2010) conforme os exemplos apresentados na Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de referências bibliográficas e vice-versa.

Os Artigos de Investigação Histórica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Hipóteses, Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Histórica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA Tipo de Citação no texto

Citação Direta e Indireta

Citação entre parêntesis

1ª Citação

Citações seguintes

1ª Citação

Citações seguintes

Borges (2018)

Borges (2018)

(Borges, 2018)

(Borges, 2018)

Obra de 2 autores

Polit & Beck (2019)

Polit e Beck (2019)

Polit & Beck (2019)

Polit & Beck (2019)

Obra de 3 autores

(Baskind, Osborn, & Roach (2019)

Baskind et al. (2019)

(Baskind, Osborn, & Roach, 2019)

(Baskind et al., 2019)

Obra de 4 autores

Rima, Kerbyson, Jones e Schmid (2020)

Rima et al. (2020)

(Rima, Kerbyson, Jones e Schmid, 2020)

(Rima et al., 2006)

Obra de 5 autores

Webster, Sanders, Ricci, Kyle e Carman (2020)

Webster et al. (2020)

( Webster, Sanders, Ricci, Kyle, & Carman, 2020)

( Webster et al., 2020)

Obra de 6, ou mais, autores

Santos et al. (2018)

Santos et al. (2018)

(Santos et al., 2018)

(Santos et al., 2018)

Grupos como autores (identificados anteriormente com abreviatura)

National Institute of Mental Health (NIMH, 2003)

NIMH (2003)

(National Institute of Mental Health [NIMH], 2003)

(NIMH, 2003)

Grupos como autores (sem abreviatura)

University of Pittsburgh (2005)

University of Pittsburgh (2005)

(University of Pittsburgh, 2005)

(University of Pittsburgh, 2005)

Obra de 1 autor

Fonte: http://www.apastyle.org/

A citação de recursos do(s) mesmo(s) autor(es), publicados na mes- 1.9 - Referências bibliográficas: As referências selecionadas devem ma data, deve ser realizada de acordo com este exemplo. ser preferencialmente primárias. Devem colocar em evidência as puExemplo: Vários artigos ( Webster, 2020a, 2020b, 2020c; Webster & blicações mais representativas do Estado da Arte da problemática, em Sanders, 2020) referem que (…). particular as dos últimos 5 anos. As fontes devem ser localizadas, priviNota: Deve indicar-se também o número de página, no caso de cita- legiando a pesquisa em bases de dados de revistas nacionais e internação textual, tal como nos exemplos: Pereira (2009, p. 20) ou (Pereira, cionais indexadas. As referências bibliográficas devem estar elaboradas 2009, p. 20). de acordo com as normas da American Psychological Association (APA Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1

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6ª edição, 2010). Todas elas deverão estar citadas no artigo. A lista de referências bibliográficas não deverá exceder 20 títulos. Normas da American Psychological Association (APA) 6ª Edição (2010) - Exemplos Livros - Um autor Borges, E. (2018). Enfermagem do trabalho: Formação, investigação e estratégias de intervenção. Lisboa, Portugal: Lídel. - Dois autores Polit, D. F., & Beck, C. T. (2019). Fundamentos de pesquisa em enfermagem: A avaliação de evidências para a prática da enfermagem (9ª ed.). Porto Alegre, Brasil: Artmed. - Três, quatro ou cinco autores Hach, S., Kaufman, D., Dawson, M., Wyndham, M., & Page, M. (2018). Medical symptons: A visual guide. New York, NY: DK Publishing. - Seis ou mais autores NB: Incluir na bibliografia os nomes até sete autores Santos, A., Gregório, M. J., Sousa, S. M., Anjo, C., Martins, S., Bica, M., & Graça, P. (2018). A importância do potássio e da alimentação na regulação da pressão arterial. Lisboa, Portugal: Direção Geral da saúde. NB: Quando tem oito ou mais autores, incluir os nomes dos seis primeiros autores, seguido de reticências e adicionar o último autor Franci, A., Braunwald, E., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., . . . Houston, B. (2018). Harrison’s principles of internal medicine: Self assessment and board review. New York, NY: McGraw-Hill Education. Obras do mesmo autor no mesmo ano Netter, F. H. (2019a). Atlas of human anatomy (7th ed.) Philadelphia, PA : Elsevier. Netter, F. H. (2019b). Atlas of human anatomy with latin terminology (7th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier. Obra traduzida Yin, R. K. (2015). Estudo de caso: Planejamento e métodos (5ª ed.). (C. M. Herrera, Trad.). Porto Alegre, Brasil: Bookman. (Obra original publicada em 1984). Autor coletividade (organismo, instituição…) Conselho Internacional de Enfermeiros. (2016). CIPE versão 2015: Classificação internacional para a prática de enfermagem. Lisboa, Portugal: Ordem dos Enfermeiros. Direcção-Geral da Saúde. (2019). Plano de ação para a literacia em saúde: Portugal: 2019-2021. Lisboa, Portugal: Autor. Editor literário Dudeck, T. R., & McClure, C. (Eds.) (2018). Applied improvisation: Bleading, collaborating and creating beyond the theatre. London, England: Methuen Drama. Capítulo de Livros Egry, E. Y., & Fonseca, R. M. (2016). Acerca da qualidade nas pesquisas qualitativas em enfermagem. In A. P. Costa (Ed.), Investigação qualitativa: Inovação, dilemas e desafios (4ª ed., Vol. 2, pp. 75-102). Oliveira de Azeméis, Portugal: Ludomedia. Teses e dissertações Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente

no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa (Tese de doutoramento). Universidade de Lisboa, Portugal. Artigos de Publicações Periódicas Fernandes, A. S., & Sá, L. (2019). Riscos psicossociais dos profissionais de socorro: A violência em contexto pré-hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 4(21), 131-141. doi: 10.12707/RIV18067 Lee, D. J., Ding, J., & Guzzo, T. J. (2019). Improving operating room efficiency. Current Urology Reports, 20(6), 28. doi: 10.1007/s11934019-0895-3 Hilkner, S. H, Beck, A. R., Tanaka, E. Z, & Dini, A. P. (2019). Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica. Revista de Enfermagem Referência, 4(20), 77-86. doi: 10.12707/RIV18074 Morrissey, L., Lurvey, M., Sullivan, C., Challinor, J., Forbes, P. W., Abramovitz, L., . . . Day, S. (2019). Disparities in the delivery of pediatric oncology nursing care by country income classification: International survey results. Pediatric Blood & Cancer, 66(6), 1-9. doi: 10.1002/pbc.27663 Documentos legislativos Decreto-Lei nº 5/20 de 14 de Fevereiro. Diário da República nº 32/2007 - I Série. Presidência do Conselho de Ministros. Lisboa, Portugal. Regulamento nº 4299/20 de 8 de Abril. Diário da República nº 70/20 - II Série. Ministério da Saúde, Gabinete da Ministra. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Pickering, G., Zwkhalen, S., & Kaasalainen (2018). Pain management in older adults: A nursing perspective. Recuperado de https:// ehu.on.worldcat.org/search?queryString=no%3A1045796874#/ oclc/1045796874 Sem autor Behaviour modification. (2007). Recuperado de http://www.educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Artigos de Publicações Periódicas Sánchez-Migallón, P. D. (2020). Cambios en el control metabólico y en el uso de medicación antidiabética en los pacientes diabéticos tipo 2 en un Centro de Salud. Revista Clínica de Medicina Familiar, 13(1), 22-31. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/albacete/ v13n1/1699-695X-albacete-13-01-22.pdf Clark, C. S. (2020). Medical cannabis: The oncology nurse’s role in patient education about the effects of marijuana on cancer palliation. Journal of Oncology Nursing, 22(1), E-1-E-6. doi: 10.1188/18.CJON. E1-E6 Teses Base de dados institucional: Pereira, J. S. (2017). Enfermagem forense no centro hospitalar de Leiria: Realidade dos serviços de urgência (Dissertação de mestrado). Recuperado de https://iconline.ipleiria.pt/handle/10400.8/3064 Consultada na internet: Pereira, J. S. (2017). Enfermagem forense no centro hospitalar de Leiria: Realidade dos serviços de urgência (Dissertação de mestrado, Instituto Politécnico de Leiria). Recuperado de https://iconline. ipleiria.pt/bitstream/10400.8/3064/1/JoanaPereira5140008.pdf

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NOTA: Caso os documentos possuam DOI (Digital Object Identifier) este deve ser apresentado na referência, exemplos: Documento impresso com DOI Lopes, I., Delgado, B. M., Mendes, M. E., Preto, L. S., & Novo, A. F. (2018). Impacto de um programa de exercício físico domiciliário na capacidade funcional da pessoa com doença cardíaca isquémica. Revista de Enfermagem Referência, 4(19), 71-80. doi: 10.12707/RIV18036 Documento eletrónico com DOI Gomes, J., Martins, M., Tronchin, D., & Fernandes, C. S. (2019). Validation of an instrument to measure the results of quality assistance in the operating room. Quality Management in HealthCare, 3(2), 352367. doi: 10.1097/QMH.0000000000000205 Rima, S., Kerbyson, G., Jones, E., & Schmid, M. C. (2020). Advantage of detecting visual events in the right hemifield is affected by reading skill. Vision Research, 169, 41-48. doi: 10.1016/j.visres.2020.03.001  2 - PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO E DOCUMENTOS A JUNTAR 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Autores Registo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeadamente informação sobre autores).

4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: a) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação b) Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio c) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática d) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Histórica Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 6º Passo: Fazer upload da página de título, em formato Word, a qual deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos de cada um dos autores: - Nome dos autores, pela ordem em que deverão aparecer no artigo - Identificador ORCID - Instituição, Cidade, Estado (se aplicável), e País - Contribuição no artigo, de acordo com a CRediT – Contributor Roles Taxonomy, disponível em https://casrai.org/credit/ e conforme a Tabela 2.

Tabela 2 CRediT - Taxonomia de Contribuição de Autor Contribuições de Autor

Definição da função

Conceptualização

Formulação ou evolução de ideias, objetivos e metas de investigação abrangentes.

Tratamento de dados

Gestão de atividades para anotar (produzir metadados), limpar e manter dados de investigação (incluindo códigos de software, onde é necessário interpretar os dados em si) para uso inicial e posterior reutilização.

Análise formal

Aplicação de técnicas estatísticas, matemáticas, informáticas ou outras técnicas formais para analisar ou sintetizar dados do estudo.

Aquisição de financiamento

Aquisição do apoio financeiro para o projeto que gerou esta publicação.

Investigação

Condução de um processo de pesquisa e investigação, especificamente a realização de experiências ou recolha de dados/evidências.

Metodologia

Desenvolvimento ou desenho metodológico; criação de modelos.

Administração do projeto

Responsabilidade pela gestão e coordenação do planeamento e da realização da investigação.

Recursos

Fornecimento de materiais de estudo, reagentes, materiais, doentes, amostras laboratoriais, animais, instrumentos, recursos informáticos ou outras ferramentas de análise.

Software

Programação, desenvolvimento de software; conceção de programas informáticos; implementação do código informático e algoritmos de suporte; realização de testes a componentes de código existentes.

Supervisão

Responsabilidade de supervisão e liderança do planeamento e da execução das atividades de investigação, incluindo tutoria externa para a equipa principal.

Validação

Verificação, como parte da atividade ou separadamente, da replicação/reprodutibilidade geral dos resultados/ experiências e outros resultados de investigação.

Visualização

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente visualização/apresentação de dados.

Redação - rascunho original

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente a escrita do rascunho inicial (incluindo tradução substantiva).

Redação - análise e edição

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado por membros do grupo original de investigação, especificamente análise crítica, comentário ou revisão - incluindo fases pré- e pós-publicação.

Fonte: https://casrai.org/credit/

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A página de título deve ainda incluir a identificação do autor de correspondência, com apresentação do respetivo endereço de e-mail. Caso se aplique, de forma a manter o processo de revisão cega, devem ainda ser incluídos na página de título: - Se aplicável, Agradecimentos (Os autores devem identificar instituições ou pessoas que colaboraram ou contribuíram para a realização da investigação/artigo, de acordo com as normas do ICMJE, conforme consta nas políticas editoriais da Revista de Enfermagem Referência). - Se aplicável, Financiamento (Os autores devem identificar as instituições que prestaram apoio financeiro para a realização da investigação/artigo). - Conflito de Interesses: Os autores devem referir a existência ou não de conflitos de interesses (pessoais, comerciais, académicos, políticos ou financeiros). 3 - PROCESSO DE REVISÃO Os artigos propostos são apreciados num processo double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores

de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11899. A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor-Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e Investigação Histórica é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Avenida Bissaya Barreto s/n 3004 - 011 Coimbra

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses) A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação. (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados)

Título do artigo: Nome do(s) Autor(es/as): Assinatura legível do Autor Principal: Local e data: Validação do Editor Chefe:

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO ( RV___________ ) Tipo É um artigo original. Título É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas,nem indicação da localização da investigação. Autores A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. O número de autores não é superior a 7. Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo Está apresentado em português, inglês e espanhol. Não excede 170 palavras. Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática). Palavras-chave São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5. Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm.

Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com estilo APA (6º Edição, 2010). Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 6ª edição, 2010). O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 6ª edição (2010; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. Todas estão citadas no texto. São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: Artigo integral; Checklist de autoverificação de verificação genérica; Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; Página de título; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos).

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Retirado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Article with DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292

ISO - Article with DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Electronic Format Document Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Article with DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Electronic Format Document MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda

ABNT - Electronic Format Document MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Article with DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica / Technical Board Propriedade / Ownership:

Superior/deTechnical Enfermagem de Coimbra FichaEscola Técnica Board

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem

Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Propriedade / Ownership:

3001-091 Coimbra Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Telefs. - 239 487/ 255 / 239em 487Ciências 200Board (ext.da2077) FichaUnidade Técnica Technical de Investigação Saúde: Enfermagem

E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Enfermagem Referência)

.pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc Propriedade / Ownership: 3001-091 Coimbra

URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) Escola Superior Coimbra Telefs. - 239 487/de 255Enfermagem / 239 487 200de (ext. 2077) Ficha Técnica Board Ficha Técnica // Technical Technical Board URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ dedeSaúde: Investigação) Unidade de Investigação em(Unidade Ciências da Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Referência) Ficha Técnica Technical Board Ficha Técnica /Barreto, Technical Board Avenida Bissaya Apartado 55 de Investigação) .pt (Unidade investiga@esenfc Propriedade // Ownership: Propriedade Ownership: Título 3001-091 de Registo de Marca Nacional / Trade registry:Referência) Coimbra URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista demark Enfermagem Propriedade //Superior Ownership: Escola de Enfermagem de Coimbra Propriedade Ownership:

Escola Coimbra INPI-402077 Telefs. -Superior 239 487 de 255Enfermagem / 239em 487 200de (ext. URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de2077) Investigação) Escola de de Unidade de da Enfermagem Escola Superior de Enfermagem Enfermagem de Coimbra Coimbra UnidadeSuperior de Investigação Investigação em Ciências Ciências dadeSaúde: Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Referência) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Depósito Legalinvestiga@esenfc / de Legal Deposit: . pt (Unidade de Investigação) Título de Registo Marca Nacional / Trade mark registry: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 3001-091 Coimbra Avenida Bissaya Barreto Apartado s/n(Revista55de Enfermagem Referência) Avenida Bissaya Barreto, 3001-091 Coimbra 119318/98 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ INPI-402077 3001-091 Coimbra Telefs. -- 239 487 255 // 239 487 200 3004-011 Coimbra 3001-091 Coimbra Telefs. 239 487 255 239 487 200 (ext. (ext.de2077) 2077) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) Telefs. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Telefs. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. de 2077) referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Referência) ISSNe E.mail: (electronic version): Depósito Legal / Legal Deposit: E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc 2182.2883 Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: Referência) 119318/98 . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) INPI-402077 http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista dede Enfermagem Referência) URL: (Unidadede deEnfermagem Investigação)Referência) ISSNp (electronic (printhttp://ui.esenfc.pt/ui/ version): ISSNe version): URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) 0874.0283 Depósito Legal / Legal Deposit: 2182.2883 Título Registo Título de de Registo de de Marca Marca Nacional Nacional // Trade Trade mark mark registry: registry: 119318/98 Título de Registo de Marca Nacional // Trade mark INPI-402077 Título de Registo de Marca Nacional Trade mark registry: registry: INPI-402077 Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: ISSNp (print version): INPI-402077 INPI-402077 Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): 0874.0283 Depósito Legal // Legal Depósito LegalNogueira Legal Deposit: Deposit: Eurico 2182.2883 Depósito Legal // Legal 119318/98 Depósito Legal Legal Deposit: Deposit: 119318/98 Cristina Louçano Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: 119318/98 119318/98 Daniela Cardoso ISSNp (print version): Manuel Alves Rodrigues ISSNe version): ISSNe (electronic (electronic version): 0874.0283 Eurico Nogueira ISSNe (electronic version): 2182.2883 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Maquetização / Layout: Cristina Louçano 2182.2883 2182.2883 FIG Indústrias Gráficas S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: Daniela Cardoso ISSNp version): ISSNp (print (print version): Manuel Alves Rodrigues ISSNp (print version): 0874.0283 ISSNp (print 0874.0283 Impressão / version): Printing: Eurico Nogueira Maquetização / Layout: 0874.0283 0874.0283 Tipografia Lousanense, Cristina Louçano FIG - Indústrias Gráficaslda S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt Projecto gráfico ee maquetização Projecto gráficoCardoso maquetização // Graphic Graphic Design: Design: Daniela Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Projecto gráfico e maquetização Manuel Rodrigues / Graphic Design: Distribuição /Alves Distribution: Impressão / Printing: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Maquetização // Layout: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficaslda S.A.Fig@fig.pt fig@fig.ptwww.fig.pt www.fig.pt Eurico Nogueira Cristina LouçanoGráficas FIG Indústrias S.A. Cristina Louçano Daniela Cardoso Cristina Louçano Daniela Cardoso Desenvolvimento e manutenção da plataforma /PlatformSupport development and maintenance: Distribuição / Cardoso Distribution: Tratamento Documental Metadados / Documentary and Metadata: Tratamento Documental e eMetadados: Daniela Daniela Cardoso Serviço deLayout: Informática Impressão / Printing: Gabinete deDocumentação apoio a projetosdadaESEnfC ESEnfC Maquetização / Serviço de Maquetização / Layout: Tipografia Lousanense, lda Fig@fig.pt www.fig.pt Maquetização Layout: FIG -- Indústrias Gráficas Maquetização // Layout: FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A.daFig@fig.pt Tiragem / Printing: Desenvolvimento e manutenção plataformawww.fig.pt /Platform development and maintenance: FIG Indústrias Gráficas FIG - Indústrias Gráficas S.A. S.A. Fig@fig.pt Fig@fig.pt www.fig.pt www.fig.pt 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Serviço Informática da ESEnfC Impressão / Printing: Impressão / Printing: Gabinete deLousanense, apoio a projetos da ESEnfC Impressão // Printing: Tipografia Impressão Printing: Tipografia Lousanense, lda lda Periodicidade // Periodicity: Periodicidade Periodicity: Tiragem / Printing: Tipografia Lousanense, lda Tipografia Lousanense, lda da plataforma Publicação contínua / Rolling pass publication Trimestral / Quaterly Desenvolvimento e manutenção /Platform development and maintenance: 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Distribuição / Distribution: Gabinete de apoio Distribuição apoio aa projetos projetos da da ESEnfC ESEnfC Preço /Gabinete Price:/ Distribution: Periodicidade / de Periodicity: Gabinete de Gabinete de apoio apoio aa projetos projetos da da ESEnfC ESEnfC 6 e Tiragem / Printing: Trimestral /eQuaterly Desenvolvimento Desenvolvimento e manutenção manutenção da da plataforma plataforma /Platform /Platform development development and and maintenance: maintenance: 1000 exemplares Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development Serviço de Informática Desenvolvimento e/manutenção da plataforma /Platform development and and maintenance: maintenance: Serviço de Informática Assinatura anual Annual subscription: Preço /Serviço Price: de Informática Serviço Informática 10 e Periodicidade /dePeriodicity: 6 e Tiragem // Printing: Tiragem Printing: Trimestral / Quaterly Tiragem // Printing: 1000 exemplares Tiragem Printing: 1000 exemplares Assinaturas / Subscriptions: Assinatura anual / Annual subscription: 1000 exemplares exemplares referencia@esenfc.pt Preço /1000 Price: 10 e / Periodicity: Periodicidade Periodicidade 6 e // Periodicity: Periodicidade Trimestral // Quaterly Periodicidade / Periodicity: Periodicity: Trimestral Quaterly Assinaturas / Subscriptions: Trimestral / Quaterly Trimestral Assinatura anual//Quaterly Annual subscription: referencia@esenfc.pt Preço Preço //10Price: Price: e Preço / Price: 6 e Preço /6Price: e 66 e e Assinaturas / Subscriptions: Assinatura anual Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: referencia@esenfc.pt Assinatura 10 eanual Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription:

10 e 10 10 e e

Assinaturas Assinaturas // Subscriptions: Subscriptions: Assinaturas // Subscriptions: referencia@esenfc.pt Assinaturas Subscriptions:

referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt

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« Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT_Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UID/DTP/00742/2019 ».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico


SÉRIE V - N.º2

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2020

EDITORIAL / EDITORIAL 2020 Ano Internacional do Enfermeiro: e depois? 2020 International Year of the Nurse: what next? ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) A expectativa do casal sobre o plano de parto The couple’s expectations for the birth plan La expectativa de la pareja sobre el plan de parto A resiliência de adolescentes com doença crónica: o papel do enfermeiro na sua promoção Resilience in adolescents with chronic illness: the nurses’ role in its promotion La resiliencia de los adolescentes con enfermedad crónica: el papel del enfermeiro en su promoción Avaliação das propriedades psicométricas do Questionário de Autorregulação para o tratamento medicamentoso na doença crónica Evaluation of the psychometric properties of the Treatment Self-Regulation Questionnaire for chronic diseases Evaluación de las propiedades psicométricas del Cuestionario de Autorregulación para el tratamiento con medicamentos en enfermedades crónicas Avaliação do debriefing estruturado como estratégia pedagógica em enfermagem de saúde familiar Evaluation of structured debriefing as a pedagogical strategy in family health nursing Evaluación del debriefing estructurado como estrategia pedagógica en la enfermería de salud familiar Educação permanente na rede de atenção às mulheres em situação de violência Permanent education in the health care network for women in situations of violence Educación continua en la red de atención a mujeres en situación de violência Eficácia da implantação do cuidado centrado na funcionalidade no declínio funcional: um estudo quase-experimental Effectiveness of the implementation of function-focused care in functional decline: a quasi-experimental study Eficacia de la implantación de los cuidados centrados en la funcionalidad en el deterioro funcional: un estudio cuasiexperimental Incidência e tipo de traumatismo vascular periférico em pessoas submetidas a exames de diagnóstico por imagem Incidence and type of peripheral vascular trauma in people undergoing diagnostic imaging exams Incidencia y tipo de traumatismo vascular periférico en personas sometidas a exámenes de diagnóstico por imagen Perceção sobre a importância do aleitamento materno pelas mães e dificuldades enfrentadas no processo de amamentação Mothers’ perceptions of the importance of breastfeeding and difficulties encountered in the process of breastfeeding Percepción de la importancia de la lactancia materna para las madres y dificultades Prevalência da depressão, ansiedade e stress numa unidade de saúde familiar do norte de Portugal Prevalence of depression, anxiety, and stress in patients of a family health unit in northern Portugal Prevalencia de la depresión, la ansiedad y el estrés en una unidad de salud familiar del norte de Portugal Validação de conteúdo de um instrumento de avaliação do impacto do transtorno neurocognitivo na família Content validation of an instrument to assess the impact of neurocognitive disorders in the family Validación de contenido del instrumento para evaluar el impacto del trastorno neurocognitivo en la família Validação de indicadores de efetividade hospitalar na dimensão cuidado centrado no doente Validation of hospital effectiveness indicators in the patient-centered care dimension Validación de los indicadores de eficacia hospitalaria en la dimensión de la atención centrada en el paciente Vivências da mulher mastectomizada: a enfermagem de reabilitação na promoção da autonomia Experiences of women after mastectomy: rehabilitation nursing care in promoting autonomy Experiencias de la mujer sometida a una mastectomía: la enfermería de rehabilitación en la promoción de la autonomia ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLE (ORIGINAL) Enfermería durante la guerra civil española y su posguerra (1936-1949): olvido e inhabilitación Nursing during the Spanish Civil War and its post-war period (1936-1949): forgetting and disabling Enfermagem durante a Guerra Civil Espanhola e seu período pós-guerra (1936-1949): esquecendo e incapacitando ARTIGOS TEÓRICOS-ENSAIOS / THEORETICAL ARTICLES/ESSAYS Rehabilitation nursing care and emancipatory process Cuidado em enfermagem de reabilitação e processo emancipatório Atención de enfermería de rehabilitación y proceso de emancipación Travelbee’s Theory: Human-to-Human Relationship Model - its suitability for palliative nursing care Teoria de Travelbee: Modelo de Relação Pessoa-a-Pessoa - adequação à enfermagem em contexto de cuidados paliativos Teoría de Travelbee: Modelo de Relación de Persona a Persona - un marco adecuado para los cuidados paliativos de enfermeira UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT Newsletter UICISA: E

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Vª Série - Edição Nº 2  

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