13th Italian Diabetes Barometer Report by raffaelecreativagroupcom

DIABETES MONITOR

Journal

Italian Diabetes Barometer Report

Regioni Diabete i dati aggiornati

Anno 2019 - Numero 1 Anno 2020- Numero 2

EDITOR IN CHIEF Renato Lauro

DIABETES MONITOR è una rivista sul diabete, edita da IBDO Foundation. La rivista ospiterà periodicamente, in numeri monotematici, analisi, indagini, approfondimenti

e documenti redatti da esperti che operano in diversi campi, con l’obiettivo di animare il confronto e la ricerca di soluzioni sul diabete quale malattia di grande rilevanza clinico, sociale, epidemiologica, economica e politico-sanitaria.

Indice Prefazione l Punto di vista delle Istituzioni Il punto di vista delle Società Scientifiche Premessa e Nota Metodologica Prevalenza del diabete e delle malattie cardiovascolari in Italia e nelle Regioni Italiane Analisi del diabete in Italia Il peso clinico, sociale ed economico delle malattie cardiovascolari nelle persone con diabete: Call to Action e conclusioni Fonti bibliografiche

Prefazione dell’editor in chief Renato Lauro Presidente IBDO Foundation

L’Italian Diabete Barometer Report 2019, arrivato quest’anno alla dodicesima edizione, introduce i dati sul burden of disease in Italia tra diabete e malattie cardiovascolari, e vuole contribuire a delineare le soluzioni di politica sanitaria pubblica, per affrontare il peso clinico del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico . La scelta di un report, che IBDO Foundation ha realizzato con il Prof. Domenico Cucinotta in collaborazione con il Dott. Antonio Nicolucci e la Dott.ssa Roberta Crialesi , dedicato a una complicanza importante e fortemente condizionante della qualità di vita della persona con diabete, quale sono le malattie cardiovascolari che vuole facilitare la comprensione del problema e il conseguente processo decisionale, basandosi su dati concreti, come è nella tradizione dei Barometer Report prodotto da IBDO Foundation, e incoraggiare nel contempo la collaborazione intersettoriale per rafforzare i sistemi assistenziali specialistici e territoriali sul diabete, attuando interventi efficaci in termini di prevenzione e riduzione di costi. L’International Diabetes Federation stima che circa 5 milioni persone muoiono ogni anno come conseguenza del diabete. Molti di questi sono morti premature, che si verificano durante l’età lavorativa; un’alta proporzione risultante da malattie cardiovascolari come attacchi cardiaci o ictus che sempre più spesso si verificano in una età più giovane e con una maggiore frequenza nelle persone con diabete. Tuttavia, questa situazione non può e non deve essere accettata. Ci sono molti interventi efficaci in termini di costi che possono prevenire o ritardare le malattie cardiovascolari nelle persone affette da diabete e che possono aiutare a prevenire le morti precoci in quelle con malattie cardiovascolari e diabete. Dobbiamo auspicare una più stretta collaborazione tra le persone con diabete e gli operatori sanitari per migliorare il loro controllo glicemico e i parametri riguardanti la pressione sanguigna e il colesterolo, oltre a cercare supporto per smettere di fumare e implementare miglioramenti sostenibili nella loro dieta e nella loro attività fi-

A sica. livello di popolazione, i responsabili politici possono attuare politiche di sanità pubblica economicamente vantaggiose per prevenire il diabete di tipo 2, garantire l’accesso ai farmaci essenziali, implementare sistemi di monitoraggio delle malattie non trasmissibili, effettuare screening per il diabete nelle popolazioni a rischio e attuare politiche che migliorino concretamente gli stili di vita. Abbiamo prodotto questo rapporto con l’obiettivo che i decisori politici, chi si occupa di sanità a tutti i livelli e coloro che si occupano a vario titolo di diabete avessero un quadro completo e accessibile dell’impatto attuale della malattia cardiovascolare nelle persone affette da diabete in Italia. Siamo molto grati dell’impegno profuso da ISTAT, CORESEARCH, dall’Osservatorio nazionale sulla Salute nelle Regioni e dagli esperti che hanno collaborato, alla realizzazione del Barometer Report che indichi la strada sulla quale muoversi per affrontare un tema clinico, epidemiologico, sanitario e sociale quale è il rischio cardiovascolare nella persona con diabete. Quest’anno il report si arricchisce del contributo della settima edizione del Diabetes Monitor, realizzato da Medi-Pragma ( Dott. Lucio Corsaro, Dott. Gianluca Vaccaro), istituto di ricerche di mercato specializzata in campo medico, in collaborazione con IBDO Foundation e l’Università’ di Roma “Tor Vergata” (Prof. Davide Lauro e Prof.ssa Simona Frontoni) Tale contributo permette di raccogliere anche il sentiment delle persone con diabete, affiancando i dati clinico- epidemiologici a quelli che hanno come focus il riferito delle person con diabete.

Il Punto di vista delle Istituzioni

Siamo tutti consapevoli che le malattie non trasmissibili rappresentano una sfida importante per i sistemi nazionali e locali in questo secolo. Nel luglio 2009 l’OMS lancia il Global Non communicable Disease Network (NCDnet), una rete globale per le malattie non trasmissibili, al fine di integrare gli sforzi provenienti da diversi Paesi per vincere la lotta alle malattie croniche. L’Assemblea delle Nazioni Unite del 20 Maggio 2010, con la risoluzione 64/265 “Prevention and control of non communicable diseases”, pone all’attenzione dei Governi di tutto il mondo la questione dell’emergenza socio-sanitaria rappresentata da tali patologie, mettendo in agenda l’argomento in un summit che si è svolto nel settembre 2011 durante l’Assemblea Generale delle nazioni Unite. Il 27 settembre 2018, a New York, si è svolto il “Third UN High-level Meeting” delle Nazioni Unite sulle malattie non trasmissibili. L’obiettivo è ridurre di un terzo la mortalità prematura da malattie croniche non trasmissibili (NCD) entro il 2030, attraverso la prevenzione e il trattamento, potenziando i finanziamenti, promuovendo partnership multisettoriali e leadership politiche. Il meeting si è occupato di prevenzione e riduzione dei principali fattori di rischio, grazie alla cooperazione di tutti gli stakeholder coinvolti. A seguito di quanto emerso dal meeting, il 10 ottobre 2018 l’Assemblea Generale ha adottato la risoluzione “Time to deliver” per accelerare la risposta degli Stati nell’implementazione della risoluzione del 2014 per combattere le malattie croniche e promuovere la salute della generazione presente e di quelle future. Il vertice dell’ONU ha rappresentato un evento di grande importanza, potenzialmente dello stesso rilievo di quello organizzato, dalla stessa organizzazione, su HIV/AIDS del 2001, che segnò una svolta cruciale nel trattamento di tale malattia.

Queste iniziative danno un’idea dell’enorme rilevanza che stanno acquistando in tutto il mondo le malattie croniche non trasmissibili (NCD). Le NCD (malattie cardiovascolari, diabete, tumori, malattie respiratorie croniche) sono responsabili di circa 35 milioni di morti all’anno nel mondo e l’80% di questi decessi avviene nei Paesi in via di sviluppo o a basso sviluppo economico. La speranza consegnata dai partecipanti del Summit delle Nazioni Unite è che si attivino sia a livello dei singoli Paesi che come strategia internazionale dei piani di intervento per ostacolare la continua crescita delle NCDs. A questo scopo è necessario innanzitutto adottare dei provvedimenti sui principali fattori di rischio: uso del tabacco, sedentarietà, dieta non equilibrata dal punto di vista qualitativo e quantitativo, abuso di alcolici. Esiste un filo conduttore tra le NCDs in termini di qualità di vita e di sopravvivenza della popolazione e l’aspetto metabolico, che potrebbe rappresentare il cardine delle strategie nazionali ed internazionali. Oggi il sistema sanitario nazionale è per la maggior parte organizzato per trattare le acuzie proponendo modelli di gestione separati per le diverse patologie. Ancora molti sforzi debbono essere fatti riguardo la prevenzione integrata, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie croniche non trasmissibili. Un approccio integrato incentrato sul paziente è in grado di capitalizzare le esigenze comuni di trattamento e quindi ha la possibilità di un maggiore impatto. L’analisi dei dati diventa allora strumento fondamentale per programmare e mettere in atto politiche di prevenzione efficaci. Diabete e malattie cardiovascolari rappresentano oggi tra le malattie croniche non trasmissibili due tra le grandi sfide per i sistemi sanitari.

Il Punto di vista delle Società Scientifiche

La diffusione del diabete di tipo 2 nei paesi con stili di vita occidentali appare sempre più simile ad una pandemia globale incontrollabile e di difficile arresto. Secondo recenti analisi dell’OMS sono 422 milioni gli adulti con diabete nel mondo, un valore di tre volte superiore ai primi anni Ottanta, con una concentrazione maggiore della patologia nei paesi a reddito basso o medio basso rispetto ai paesi industrialmente più avanzati. I decessi per diabete hanno raggiunto la cifra di 1,5 milioni (a cui si aggiungono 2,2 milioni di morti per glicemia superiore alla norma) e quasi la metà del totale ha colpito persone con età inferiore ai 70 anni. Negli Stati Uniti nel 2050 un adulto su tre potrebbe avere il diabete e in alcuni paesi emergenti (India, Cina ed alcuni paesi dell’Africa) che mantengono oggi tassi di prevalenza più bassi, l’allungamento dell’aspettativa di vita e l’aumento del benessere favoriranno l’obesità conducendo la popolazione verso una maggiore esposizione alla patologia diabetica. Le dimensioni epidemiologiche, la cronicità della patologia ed il forte impatto economico e sociale pesantemente aggravato dall’alto rischio di complicanze (in primis malattie cardiovascolari quali ipertensione arteriosa, dislipidemia, complicanze microvascolari, ma anche obesità, complicanze renali, oculari, tumori e disfunzioni motorie e cognitive, ecc.) che comportano considerevoli ricadute economiche e sociali non solo per il paziente e per il sistema sanitario, ma anche per famiglie, mondo del lavoro ed economie dei paesi, ha condotto gli esperti a definire il diabete come una malattia sociale. Le ricadute sociali, la spesa pubblica ed i costi diretti ed indiretti (riduzione della produttività, perdita di lavoro, salari, ecc.) derivati dalla malattia diventeranno pertanto sempre più gravose e difficilmente sostenibili nel lungo periodo, rischiando l’indebolimento dell’apparato statale ed il peggioramento della qualità dell’assistenza anche in sistemi sanitari equi e universalistici. In Italia il Ministero della Salute ha dichiarato che il 1520% delle risorse sanitarie totali vengono utilizzate per la gestione del diabete ed il costo pro capite di una per-

sona che ne è affetta é pari a circa tre volte quello della popolazione sana. La maggiore voce di spesa sanitaria per il diabete è rappresentata dai ricoveri per complicanze croniche, in primis le malattie cardiovascolari e l’ictus (sono circa 70.000 i ricoveri causati da complicanze quali ictus cerebrale e infarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienza renale e amputazioni degli arti inferiori). A livello epidemiologico, in considerazione delle crescenti problematiche derivate dai principali fattori di rischio, è stato stimato nel 2016 dallo studio Economic Aspects in the Management of Diabetes in Italy che l’impatto sulla spesa sanitaria per i pazienti con diabete che presentano una complicanza (85%) ha un costo medio annuo pari a 1.335 euro che può raggiungere i 7.085 euro anni in pazienti affetti da almeno quattro comorbidità. Ne consegue che l’aumento di complicanze aumenta l’incidenza dei costi derivanti dalle ospedalizzazioni (59% nei pazienti con diabete con una complicanza, fino all’80% in pazienti che presentano 34 complicanze). Appare pertanto essenziale il rafforzamento di politiche e strategie da parte di governi ed istituzioni nel programmare e diffondere percorsi di responsabilità e di sostenibilità, favorendo una maggiore integrazione tra i livelli di assistenza con migliori risultati nella cura e un’ottimizzazione di risorse umane ed economiche, così come l’impegno della comunità scientifica nella ricerca e nella diffusione di cure basate su evidenze scientifiche sempre più appropriate, ma appare altresì imprescindibile l’adozione di azioni mirate a prevenire una ulteriore diffusione della malattia tramite una corretta e veicolata informazione rivolta alla popolazione potenzialmente a rischio. Le evidenze cliniche hanno ampiamente dimostrato che prevenire il diabete e le sue complicanze è certamente possibile anche seguendo percorsi di trattamento non farmacologici tramite il mantenimento di stili di vita adeguati (alimentazione corretta, non abitudine al fumo, costante attività fisica), diminuzione dell’obesità e monitoraggio costante delle condizioni di salute. La diffusione del messaggio chiaro che comportamenti di vita scorretti accelerano la comparsa del diabete e delle sua complicanze, se efficacemente veicolato all’interno della collettività tramite azioni condivise tra stakeholder, potrà frenare in parte la sua progressione diminuendo costi pubblici e privati e garantendo il mantenimento degli standard di cura. Continuare a tenere alta l’attenzione della popolazione sui fattori di rischio e sulle conseguenze legate al diabete attraverso la diffusione culturale e di azioni di prevenzione primaria e secondaria (educazione sugli stili di vita, diagnosi precoce e implementazione di percorsi strutturati per i pazienti ad alto rischio) al fine di ridurre il peso economico che ne scaturisce. Questi alcuni dei compiti che AMD persegue con forza anche attraverso il confronto e l’analisi costruttiva con i più importanti esperti impegnati sul tema che IBDO rappresenta.

Premessa e Nota Metodologica

La malattia cardiovascolare (CVD) rappresenta ancora oggi la principale causa di morte e di disabilità nelle persone affette da diabete e una barriera al raggiungimento e al mantenimento di una buona qualità di vita. Infatti, nonostante i grandi progressi registrati negli ultimi anni nella prevenzione e nel trattamento dei fattori di rischio e delle manifestazioni cliniche della CVD (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, arteriopatie obliteranti periferiche), ancora oggi le persone con diabete mellito, in particolare con diabete di tipo 2, hanno un rischio di eventi e di mortalità per CVD da 2 a 4 volte superiore a quello della popolazione generale e questa differenza è ancora più evidente nelle donne. Purtroppo, a fronte di dati confortanti sulla epidemiologia e sulla prognosi della CVD nella popolazione generale del mondo occidentale, molto meno evidenti sono stati i progressi registrati in questi anni nelle persone con diabete. Da cosa deriva tutto ciò e come può essere affrontato? Una spiegazione può essere rappresentata da differenze fisiopatologiche della CVD nelle persone con e in quelle senza diabete, con necessità di interventi diversificati e comunque più intensivi; è però molto più probabile che l’avere rivolto lo sforzo assistenziale prevalentemente, se non esclusivamente, al problema iperglicemia abbia distolto l’attenzione dalla identificazione e dal trattamento intensivo degli altri fattori di rischio cardiovascolare. Questa ipotesi è confermata dai dati epidemiologici che dimostrano una intensità di cura molto spesso non adeguata, anche da parte delle figure specialistiche di diabetologia, nei confronti di ipertensione, dislipidemia, ecc. nelle persone con diabete. Altrettanto chiara però è la scarsa attenzione che sistemi sanitari, istituzioni e decisori politici hanno dedicato a questo problema: la contrazione delle risorse disponibili ha portato ad una “razionalizzazione” della loro distribuzione, con tagli che hanno pesantemente condizionato, tra l’altro, anche l’assistenza specialistica alle persone con diabete. Per invertire questa tendenza a livello di decisori politici, ma anche a quello della singola realtà di cura, oggi appare fondamentale sviluppare o implementare sistemi di raccolta di informazioni quanto più ampi e coerenti possibile: dati clinici ma anche epidemiologici, amministrativi, di prescrizioni e di esiti; dati rappresentativi di realtà regionali e nazionali, cumulabili e confrontabili con quelli di altre realtà simili. La opportunità di raccogliere ed utilizzare al meglio i “big data”, resa possibile dal progresso tecnologico di questi anni, è la sfida che attende la diabetologia moderna, anche nell’ottica di affrontare il suo problema principale che è quello della lotta alla CVD. E’ peraltro evidente che i sistemi informatici non forniscono la cura ma rappresentano la modalità migliore per valutarne gli esti e la chiave per programmarla in maniera corretta e razionale, anche nell’ottica del rapporto costo/efficacia. Il Report di quest’anno dell’Italian Barometer Diabetes Observatory è dedicato espressamente al problema della CVD nel diabete, ancora una volta con i contributi di esperti ed istituzioni assai qualificate che, partendo dai dati epidemiologici nazionali ed internazionali disponibili, di qualità e confrontabili, forniscono le indicazioni per programmare e realizzare interventi adeguati. Per monitorare l’impatto del diabete e della CVD e misurare l’efficacia degli interventi, è fondamentale essere in grado di raccogliere dati e fare confronti tra nazioni, regioni, settori e sistemi di valutazione. Bisogna poi realizzare un sistema che consenta un dialogo continuo tra le fonti dei dati, che altrimenti rappresenterebbero solo una visione

unilaterale di un problema complesso, trovando nel contempo la modalità migliore per standardizzare ed uniformare i dati ottenuti; questo permetterebbe di attuare strategie di intervento condivise e applicabili nelle diverse realtà. Il primo step in questa percorso è rappresentato da interventi che modifichino uno stile di vita che è diventato purtroppo sempre meno salutare, cominciando dagli ambiti familiari e scolastici e proseguendo nei contesti lavorativi e sociali, a favore di abitudini alimentari e stile di vita corretti; questo è un presupposto irrinunciabile per un efficace intervento di prevenzione del diabete e deve vedere un impegno molto maggiore di quanto non si faccia adesso di tutte le istituzioni preposte. Va poi implementato un programma di individuazione dei soggetti a rischio, su cui concentrare gli sforzi di prevenzione, di diagnosi precoce e di un eventuale trattamento del diabete e degli altri fattori di rischio cardiovascolare. Va adeguatamente ristrutturata e potenziata la rete di assistenza alle persone con diabete, con un più ampio coinvolgimento ed una migliore integrazione tra la medicina generale e le strutture specialistiche di diabetologia, e va garantita a tutte le persone con diabete che ne possono trarre benefici la possibilità di accedere alle cure più moderne e di documentato valore I progressi e l’efficacia di questi interventi devono essere misurati attraverso sistemi di sorveglianza e monitoraggio standardizzati a livello nazionale, dedicando risorse al finanziamento di ricerche e di valutazioni epidemiologiche di qualità e che riguardino fasce sempre più ampie di popolazione. La comunità scientifica nazionale, per conto suo, si deve impegnare ad utilizzare le competenze e gli strumenti a sua disposizione per contribuire alla realizzazione di questi obiettivi, stimolando e coordinando il dibattito tra i vari “attori” del sistema sanitario, indirizzandone le scelte e curandone la trasferibilità e la applicazione nelle realtà locali. Solo così i costi in termini di salute individuale e di risorse di sistema potranno essere gestiti in maniera efficace, senza compromettere ma anzi migliorando gli esti e invertendo, fino ad azzerarlo, il trend di crescita dell’onere personale e collettivo che purtroppo la malattia cardiovascolare ancora oggi comporta nelle persone con diabete. I dati raccolti da Medi-Pargma, in collaborazione con IBDO Foundation e Il Dipartimento di Medicina di Sistemi dell’Università’ di Roma Tor vergata, per il Diabetes Monitor ,attraverso uno studio di iniziativa, che ha visto coinvolte circa 600 persone con diabete (divise tra tipo 1 e tipo 2) distribuite sul territorio nazionale, hanno permesso di analizzare le modalità di gestione della malattia e del trattamento farmacologico specifico, con particolare riferimento alla correlazione tra diabete ed eventi cardiovascolari. Inoltre il report continente i dati italiani della survey dell’International Diabetes Federation, Taking Diabetes to Heart. Taking diabetes to heart è uno studio multipaese, sviluppato dall’International Diabetes Federation (IDF), incentrato sulla consapevolezza e conoscenza delle MCV e delle strategie preventive tra le persone con diabete tipo 2 . Lo studio – il primo del suo genere al mondo – si basa sul report dell’IDF Diabetes and Cardiovascular Disease (2016), che include raccomandazioni per ridurre gli oneri delle MCV tra le persone con diabete e la popolazione generale. Le 643 persone con diabete che hanno risposto, ci permettono di avere una fotografia puntuale su quanto ancora bisogna fare nel nostro Paese per aumentare la consapevolezza dell’impatto delle MCV sul diabete tipo 2

Prevalenza e mortalità del diabete e delle malattie cardiovascolari in Italia e nelle Regioni Italiane

Introduzione Le malattie cardiovascolari (CVD) e il diabete sono tra i principali responsabili del carico globale di malattie. Il numero di persone colpite, i decessi, le ricadute per le famiglie dei malati generano costi sanitari e sociali elevati e collocano queste malattie tra le priorità di sanità pubblica in Italia. Questo report offre una panoramica delle informazioni statistiche relative alla diffusione di queste malattie nella popolazione residente in Italia. I dati presentati derivano dall’ indagine “Aspetti della vita quotidiana”, condotta annualmente su un campione di circa 20.000 famiglie e 50.000 individui. L’indagine, che rileva aspetti fondamentali della vita quotidiana e i relativi comportamenti, include anche domande sull’autovalutazione della salute e sulle principali malattie croniche auto dichiarate dalle persone intervistate. Poiché la mortalità è il più solido degli indicatori epidemiologici e consente di condurre robuste analisi territoriali e temporali, viene presentato anche un approfondimento sulla mortalità per malattie del sistema circolatorio.

capacità diagnostica, secondo le indicazioni di salute pubblica per le attività di prevenzione. La diffusione del diabete è fortemente correlata all’età (tra gli ultrasettancinquenni la quota raggiunge circa il 20%) nel nostro paese, su 100 persone affette da diabete mellito 70 sono anziani con più di 65 anni e 40 hanno più di 75 anni. L’analisi per genere evidenzia una maggiore diffusione negli uomini, con differenze che si riducono dopo i 74 anni. (grafico 1) Tale scenario è destinato a complicarsi nei prossimi anni con maggiori costi e oneri per i sistemi sanitari nazionali che dovranno continuare ad assicurare equità ed universalità di accesso alle cure con una popolazione che diventa sempre più anziana e con sempre più patologie

GRAFICO 1 Popolazione con diabete per sesso e classe di età. Anni 2001 e 2017 (per 100 persone con le stesse caratteristiche)

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Diabete

Secondo le ultime stime del 2017 le persone che dichiarano di essere affette da diabete in Italia sono circa 3 milioni 400mila, pari al 5,7% dell’intera popolazione residente.

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G 0-44

45-64

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Rispetto al 2001 le persone con diabete sono aumentate in valore assoluto di oltre 1 milione, mentre la prevalenza passa da 3,8% a 5,7%. La maggiore diffusione del diabete, al netto dell’effetto dell’invecchiamento, sarebbe quindi il risultato di diversi fenomeni, tra cui l’aumento della sopravvivenza delle persone con diabete, tenuto conto dei miglioramenti delle terapie e della qualità dell’assistenza nel tempo, ma anche una anticipazione della

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65+

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Fonte: Istat,Aspetti della vita quotidiana

65+ %55,#FGOP

75+

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Prevalenza e mortalità del diabete...

croniche associate. Se la crescita della prevalenza dovesse continuare ai ritmi attuali nel nostro paese, entro il 2030 anni le persone affette da diabete potrebbero arrivare a quasi 5 milioni (il 9% della popolazione totale). Territorio: Mezzogiorno in netto svantaggio Nel 2017 si conferma un chiaro gradiente geografico che vede il Mezzogiorno in netto svantaggio, soprattutto per le donne. Controllando per età, i tassi standardizzati sono più alti al Sud e nelle isole (6,3 e 7,1 rispettivamente rispetto al 4,7 del Nord-ovest); i valori più elevati si evidenziano in Calabria, Molise, Sicilia, ma anche in Umbria; per contro quelli più bassi si rilevano nelle pro-

GRAFICO 2 Confronto 2001-2017 (tassi standardizzati per 100 persone della stessa zona, popolazione standard censimento 2011)

BolzanoBozen Valle d’Aosta

2017

1,9

3,7 3

2,5

3,8

2,8

Trento EmiliaRomagna Nord-est

3,3

4,5

3,5

4,7

3,2

Lombardia

4,7

3,8

Veneto Marche

5 3,8

3,3

Nord-ovest Friuli-Venezia Giulia Abruzzo

5,1 5,2 5,2 5,4 5,1 5,4

3,7

Puglia 3,6

Liguria Lazio

4,5

Italia Centro

3,9

5,6 5,7 5,7

3,8

Toscana Piemonte

Nel 2017 la prevalenza di malattie cardiologiche, riferite in particolare ad infarto del miocardio, angina pectoris o altre malattie del cuore1, si attesta al 4,1% dell’intera popolazione residente in Italia (+ 0,5 punti percentuali rispetto al 2001), si tratta di 2 milioni e 500 mila persone che hanno dichiarato di soffrire di malattie del cuore secondo quanto rilevato nell’indagine “Aspetti della vita quotidiana” dell’Istat. La diffusione è fortemente correlata all’età (tra gli over 75 la quota raggiunge il 16%); su 100 persone che riferiscono di avere malattie del cuore 69 sono anziani con più di 65 anni e 45 hanno più di 75 anni.

Complessivamente, rispetto al 2001 le prevalenze sono in aumento per gli uomini (3,9% nel 2001 contro 4,9% nel 2017) e sostanzialmente stabili per le donne con valori intorno al 3,5%

5,5 4,2

Malattie Cardiologiche

L’analisi per genere evidenzia una maggiore diffusione negli uomini (4,9% tra gli uomini e 3,9% tra le donne), con differenze che si accentuano al crescere dell’età, analogamente a quanto visto per il diabete; mentre nelle fasi centrali della vita (45-64 anni) la prevalenza è pari a 4,5% tra gli uomini e 2,2% tra le donne. Tra i 65 e i 74 anni il divario a svantaggio degli uomini diventa particolarmente elevato, di circa il triplo (14,4% tra gli uomini contro 5,4% tra le donne). E’ interessante osservare che in questa stessa classe di età si registrano due dinamiche opposte rispetto al genere, infatti mentre per gli uomini si è osservato un aumento di 1,5 punti percentuali rispetto al 2001 (erano il 12,9 %) per le donne, al contrario, si è verificata una netta diminuzione che le ha portate a dimezzare la prevalenza al 10% del 2001 (grafico 3).

Diabete anno 2001

vince autonome di Trento e Bolzano e in Valle D’Aosta (grafico 2 ). Rispetto al 2001 si registra un incremento della diffusione del diabete in tutte le regioni. Gli incrementi maggiori si sono avuti in Sardegna, dove il tasso è passato del 3,5 nel 2001 al 6,8 nel 2017 e in Campania ( dal 3,3 al 6,4).

5,9

3,4

6 4,5

Sud

6,3 5,2

Basilicata

6,4

Campania

6,4 3,5

Sardegna

6,8

4,2

Isole Umbria

7,1

4,3

7,1 7,2

4,4

Sicilia

5,1

Molise

7,7 5,9

Calabria 2

Fonte: Istat,Aspetti della vita quotidiana

8,2 8

Le malattie cardiologiche sono state rilevate nell’ambito dell’indagine “Aspetti della vita quotidiana” tramite la somministrazione di un questionario auto-compilato in cui i rispondenti sono stati invitati a riferire la presenza o meno di Infarto del miocardio, angina pectoris o altre malattie del cuore sulla base di una lista di 15 malattie croniche. Si tratta pertanto di una valutazione soggettiva e auto dichiarata.

Prevalenza e mortalità del diabete...

GRAFICO 3 Popolazione con malattie cardiologiche per sesso e classe di età. Anni 2001 e 2017 (per 100 persone con le stesse caratteristiche

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Fonte: Istat,Aspetti della vita quotidiana

La prevalenza di malattie cardiologiche nella popolazione è fortemente associata a condizioni di svantaggio socioeconomico, presentano una maggior diffusione tra le persone con basso livello di istruzione rispetto ai più istruiti, con un divario crescente all’aumentare del titolo di studio conseguito. Nel 2017, nella classe di età 45-64 anni, quella in cui insorge la maggior parte della cronicità, la percentuale di persone con la licenza elementare o nessun titolo di studio che ha dichiarato di soffrire di una malattia del cuore è pari al 5,5%, quota che scende al 2,6 % tra coloro che possiedono almeno una laurea.

Territorio: il centro al di sotto della madia nazionale Guardando ai dati regionali le percentuali più elevate di malattie del cuore auto-riferite sono state registrate in Molise (5,6%), Umbria (5,3%), Basilicata (5,3%), Piemonte (4,5%). Per gli uomini è da segnalare anche la Calabria con una prevalenza del 5,9 %. Per contro, le quote più basse sono state registrate a Bolzano (2%), Valle d’Aosta (3,1%), Trento (3,1%) Lazio (3,5%).

L’analisi per sesso rivela che in tutte le Regioni una percentuale maggiore di uomini (rispetto alle donne) ha riferito di avere una malattia del cuore, i divari di genere più ampi si registrano a Trento e nel Lazio. Rispetto al 2001 il quadro delle differenze territoriali ha subito poche variazioni, solo Bolzano, Valle d’Aosta e Toscana hanno avuto variazioni di segno negativo, stabili Piemonte ed Emilia Romagna, in quasi tutte le altre si sono registrati incrementi inferiori ad un punto percentuale. (tabella 1)

Prevalenza e mortalità del diabete...

TABELLA 1. Popolazione con malattie cardiologiche per sesso, regione e ripartizione. Anni 2001 e 2017 (quozienti standardizzati)

Femmine

Maschi

Totale

2001

2017

2001

2017

2001

2017

Piemonte

4,5

4,2

4,5

4,8

4,5

Valle d’Aosta

3,9

2,2

4,4

4,1

4,2

3,1

Liguria

3,8

3,7

4,4

4,7

4,1

4,2

Lombardia

3,2

3,6

4,3

5,3

3,7

4,4

Trentino - Alto Adige

2,9

1,9

4,4

3,3

3,6

2,6

-Bolzano-Bozen

3,4

4,2

2,1

3,8

-Trento

2,5

1,9

4,6

4,4

3,5

3,1

Veneto

3,6

3,8

4,1

5,6

3,8

4,7

Friuli-Venezia Giulia

3,6

3,7

4,8

5,3

4,2

4,5

Emilia-Romagna

4,2

4,4

4,2

Toscana

4,2

4,5

4,3

3,7

Umbria

4,2

4,4

4,1

6,3

4,1

5,3

Marche

4,4

4,7

3,7

3,8

Lazio

2,7

2,3

2,7

4,4

2,7

3,3

Abruzzo

3,2

3,8

4,7

3,5

3,9

Molise

4,3

5,5

4,6

5,7

4,5

5,6

Campania

3,3

3,8

3,2

3,8

3,2

3,8

Puglia

3,4

3,3

3,7

4,8

3,6

Basilicata

4,3

4,8

3,9

5,7

4,1

5,3

Calabria

3,8

2,9

3,7

5,9

3,8

4,3

Sicilia

3,7

3,5

3,7

5,4

3,7

4,5

Sardegna

4,6

3,5

4,3

4,4

4,2

Nord-ovest

3,6

3,8

4,3

5,1

4,4

Nord-est

3,8

3,7

4,2

4,9

4,3

Centro

3,3

2,7

3,6

4,6

3,5

3,7

Sud

3,5

4,6

3,5

Isole

3,5

3,8

5,3

3,9

4,4

Italia

3,6

3,5

3,9

4,9

3,8

4,1

Fonte: Istat,Aspetti della vita quotidiana

Prevalenza e mortalità del diabete...

Diabete e Malattie cardiologiche Il diabete e la malattie cardiologiche, pur essendo malattie complesse e distinte, sono strettamente collegate perché condividono molti fattori di rischio peraltro largamente prevenibili (sovrappeso, obesità, alimentazione ricca di grassi saturi, eccessivo consumo di alcol, fumo e scarsa attività fisica); le persone con diabete inoltre sono a maggior rischio di malattia cardiovascolare. Nel 2017, a fronte di una prevalenza media di malattie cardiologiche del 7,5% (tra gli over 45), quella tra pazienti diabetici è pari a circa il 17,1%, ben oltre il doppio di quella rilevata per i pazienti non diabetici (6,4%). Questi valori variano sensibilmente per genere e con l’età in un contesto in cui un’età più elevata costituisce, come è noto, un fattore di rischio maggiore per la prevalenza di malattie croniche – in particolare di diabete e malattie cardiache. Ad esempio, tra le persone di 45-64 anni la prevalenza di malattie cardiache è pari al 3,3%, valore che diventa 10,6% tra i diabetici; tra i 65-74enni la prevalenza di malattie cardiologiche sale a 9,6% e a 19,4% se diabetici. Per le donne più giovani (45-64 anni) la prevalenza di malattie cardiologiche di 2,2% sale a ben 8,6% in presenza di diabete. L’associazione più elevata si riscontra comunque tra i maschi di 65-74 anni per i quali la prevalenza di malattie cardiache in presenza di diabete sale al 27,1% a fronte di un analogo valore di 11,7% per pazienti non diabetici. Rispetto al 2001, si osserva una generale riduzione della prevalenza di malattie cardiache (7,5% contro 8,1%), dovuta però alla sola componente femminile. Con riferimento all’analisi che si sta svolgendo, è interessante notare che tra le donne è soprattutto la prevalenza di malattie cardiologiche in presenza di diabete che si è ridotta (da 17,5% a 13,1%), mentre per gli uomini si osserva un incremento (da 17,5% nel 2001 a 21,2% nel 2017). (grafico 4)

GRAFICO 4 Prevalenza di malattie cardiologiche in presenza/assenza di diabete per genere e classe di età (2017) #'E%#$/::2

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Prevalenza di malattie cardiologiche in presenza di diabete per genere e classe di età (2001 e 2017)

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`,5'"e#9.'%';#D.6"''(#+"&&%#-('%#=:,'(+(%5%# Fonte: Istat,Aspetti della vita quotidiana

Trend: si riduce la mortalità per diabete Nel 2016 il diabete ha causato il decesso di 20.119 individui. Nel 2003 i deceduti erano stati 19.677. Tuttavia. il tasso standardizzato di mortalità si è ridotto del 23 per cento passando da 3,69 per 10mila residenti nel 2003 a 2,88 nel 2016 (Grafico 5 ). L’incremento del numero dei decessi è quindi il risultato dell’incremento della popolazione anziana: in un decennio le persone con più di 75 anni sono passate da meno di 5 milioni ad oltre 6 milioni e mezzo.

Prevalenza e mortalità del diabete...

GRAFICO 5

Evoluzione della mortalità per diabete in italia. Anni 2003 -2016, tassi standardizzati per 10 mila

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Il quadro attuale delle differenze territoriali è rimasto pressoché invariato rispetto al 2003, con il costante primato negativo di Campania, Sicilia, Calabria Puglia, Basilicata, e a cui si aggiunge il Lazio per gli uomini. Nel 2016 il tasso di mortalità degli uomini residenti in

Campania è pari a 5,6 decessi per 10mila residenti, valore 1,7 volte più alto del tasso italiano. Anche per le donne è la Campania ad avere il valore più elevato con un tasso pari a 5,0, il doppio rispetto a quello medio nazionale (grafico 6).

GRAFICO 6 Mortalità per diabete per regione di residenza. anni 2003 e 2016, tassi standardizzati per 10.000 residenti)

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Fonte: Istat, Indagine sulle cause di morte.

(

Prevalenza e mortalità del diabete...

La mortalità per malattie del sistema circolatorio (Codici I00-I99, Icd 10) Oltre 225 mila morti in Italia per malattie del sistema circolatorio nel 2016

220.552 decessi, vale a dire il 35,9% dei decessi totali – quota considerevolmente più alta della seconda causa prevalente di morte, ovvero le neoplasie maligne con il 29,1%). Nel 2003 i decessi relativi a queste cause erano stati 240.253.

Le malattie del sistema circolatorio rappresentano la prima causa di morte in Italia. Nel 2016 hanno causato

TABELLA 2. Decessi per malattie del sistema circolatorio, per regione di residenza, sesso e classe di età. Numero di decessi, e tassi standardizzati per 10mila residenti.

Territorio di residenza

Numero di decessi

Proporzione sul totale dei decessi

Totale

Maschi

Femmine

Tassi standardizzati di mortalità

Totale

Piemonte

Maschi

Femmine

Persone con meno di 65 anni

65 anni e più

per 10 mila

18.090

35,7

32,4

38,7

29,7

36,1

25,2

2,6

141,6

431

31,3

26,7

35,7

26,5

31,4

23,1

2,4

126,1

Lombardia

30.730

32,6

29,4

35,4

25,8

32,1

21,7

2,1

123,7

Trentino-Alto Adige/Südtirol

3.146

34,4

30,6

37,8

25,5

31,4

21,4

1,9

122,8

Veneto

16.735

35,0

31,5

38,2

27,7

34,2

23,2

2,1

133,4

Friuli-Venezia Giulia

4.961

35,4

31,7

38,7

27,5

34,7

22,6

2,2

132,1

Liguria

7.363

35,3

31,3

38,7

27,5

33,4

23,5

2,3

131,7

Emilia-Romagna

16.938

34,3

31,6

36,7

26,8

32,7

22,7

2,0

129,0

Toscana

14.995

35,3

32,1

38,1

27,3

33,0

23,3

2,2

130,6

Umbria

3.807

37,0

33,6

40,1

28,3

34,5

24,0

2,2

136,0

Marche

6.455

37,4

34,1

40,6

28,3

35,0

23,7

2,1

136,4

Lazio

20.177

35,6

32,6

38,3

29,9

35,8

25,8

2,7

142,3

Abruzzo

5.932

40,7

36,5

44,7

32,8

39,2

27,9

2,8

156,6

Molise

1.478

42,1

35,6

48,4

32,5

37,0

28,8

2,8

154,9

Campania

21.347

40,1

35,7

44,4

40,2

46,6

35,5

3,6

191,1

Puglia

13.180

35,3

31,5

39,0

29,2

33,5

25,9

2,3

140,2

Basilicata

2.490

40,4

37,0

43,7

34,1

39,4

30,1

3,2

161,7

Calabria

7.973

41,3

37,3

45,2

35,2

41,1

3,0,6

3,0

168,3

Sicilia

19.427

39,0

35,4

42,4

35,3

41,0

31,2

3,0 1

68,6

Sardegna

4.897

30,6

27,9

33,4

25,0

30,2

21,0

2,5

117,9

Nord-ovest

56.614

33,8

30,5

36,8

27,2

33,4

22,9

2,2

130,0

Nord-est

41.780

34,7

31,5

37,6

27,1

33,4

22,8

2,0

130,5

Centro

45.434

35,9

32,7

38,7

28,7

34,7

24,5

2,4

137,1

Sud

52.400

39,1

34,9

43,1

34,8

40,2

30,6

3,0

165,7

Isole

24.324

36,9

33,5

40,3

32,6

38,2

28,5

2,9

155,2

Italia

220.552

35,9

32,5

39,1

29,6

35,6

25,3

2,5

141,4

Valle D'Aosta/Vallée D'Aoste

Fonte: Istat, Indagine sulle cause di morte.

Prevalenza e mortalità del diabete...

Le malattie del sistema circolatorio rappresentano oltre il 40% dei decessi in tutte le regioni del Sud, il massimo in Calabria (41,3) e in Molise (42%). Al contrario, sono stati causati da malattie del sistema circolatorio meno di un terzo di tutti i decessi in Valle D’Aosta e in Lombardia. La proporzione di decessi per malattie del sistema circolatorio è più elevata tra le donne (39,1%) rispetto agli uomini (32,5%) e tale differenza si mantiene in tutte le regioni. Nel 2016 il tasso standardizzato di mortalità per malattie del sistema circolatorio è stato pari a 29,6 decessi per 10.000 abitanti, con un tasso per gli uomini di circa 1,4 volte più alto di quello delle donne. Guardando invece ai dati regionali, la Campania e la Sicilia sono le Regioni con il tasso di mortalità standardizzato per età più elevato, superiore a 40 decessi per 10.000 abitanti. Tutte le Regioni del Sud, ad eccezione della Sardegna, presentano tassi di mortalità standardizzato per età superiori alla media nazionale, pari a 32,9 per 10.000 abitanti. La tabella 2 mostra che la mortalità per malattie del sistema circolatorio è di entità molto contenuta tal di sotto dei 65 anni, mentre diventa preponderante in età avanzata, con un crescita esponenziale con l’avanzare dell’età. Questo ovviamente è vero per la maggior parte cause di morte, ma per le malattie del sistema circolatorio il fenomeno è decisamente più accentuato: nel 2016 il tasso di mortalità standardizzato per le persone di 65 anni e più è ben 57 volte più alto del tasso di mortalità standardizzato per le persone di età inferiore ai 65 anni. I tassi di mortalità standardizzati per gli uomini sono sistematicamente superiori a quelli delle donne per tutte le forme di malattie del sistema circolatorio Un’analisi più dettagliata delle specifiche cause di morte nel gruppo delle malattie del sistema circolatorio è presentata nella Tabella 3: i tassi di mortalità standardizzati per gli uomini sono superiori a quelli delle donne per ognuna delle sei cause di morte presentate. Le differenze di genere sono più pronunciate per le cardiopatie ischemiche (codici I20-I25) - dove il tasso standardizzato per gli uomini è 1,9 volte più alto del tasso corrispondente per le donne, e in particolare, di oltre 2 volte nel caso dell’infarto miocardico acuto; meno marcata la differenza tra i sessi per le altre malattie cardiache (codici I30I51) con un scarto del 30%, per le malattie cerebrovascolari (codici I60-I69) e per le altre malattie del sistema circolatorio (aterosclerosi e altre malattie dei vasi sanguigni).

I tassi standardizzati più alti di mortalità per le cardiopatie ischemiche sono stati registrati in alcune regioni del Sud del Paese: la Campania ha registrato il tasso più alto nel 2016 sia per gli uomini (17 ogni 10.000 abitanti) sia per le donne (10,2 per 10.000 abitanti), seguita da Abruzzo e Molise, ma anche Marche per gli uomini e Lazio per le donne. Per contro, i valori più bassi sono stati registrati in Sardegna (10 ogni 10.000 abitanti) e Toscana (10,7 ogni 10.000 abitanti) per gli uomini e in Valle D’Aosta (4,4) e in Sardegna (4,7) per le donne. Con riferimento alle malattie cerebrovascolari i tassi standardizzati di mortalità variano dal massimo registrato in Campania (11,5 per 10.000 abitanti per gli uomini e 10,3 per le donne) al minimo in Puglia (6,5 per gli uomini e 5,5, per le donne). La geografia della mortalità per malattie del sistema circolatorio è variata di poco rispetto al 2003, si conferma il primato negativo di Campania, Sicilia e Calabria sia per gli uomini sia per le donne, mentre la Sardegna sale in testa alla graduatoria con i livelli più bassi di mortalità per CVD per entrambi i sessi (grafico 7). Tuttavia alcune regioni hanno registrato diminuzioni più forti, è il caso della Valle D’Aosta, del Trentino e della Lombardia per entrambi i sessi e soprattutto della Sardegna per quanto riguarda le donne, con una riduzione del 44,7%. In generale, soprattutto nei maschi, è aumentato il divario tra le regioni del centro-nord e del sud. Nel 2016 il tasso di mortalità per CVD in Campania è stato pari a 40,2 decessi per 10.000 residenti, valore di 1,6 volte più alto del tasso minimo registrato in Sardegna, nel 2003 l’analogo rapporto era di 1,4.

Prevalenza e mortalità del diabete...

TABELLA 3. Decessi per malattie del sistema circolatorio per regione di residenza, gruppo di malattia e sesso. Tassi standardizzati di mortalità per 10mila residenti in Italia. Anno 2016.

Territorio di residenza

malattie ischemiche del cuore

di cui infarto miocardic acuto

altre malattie ischemiche del

Maschi Femmine

altre malattie cuore Maschi Femmine

malattie cerebrovascolari Maschi Femmine

altre malattie del sistema circolatorio Maschi Femmine

Piemonte

11,2

5,1

4,1

1,9

7,1

3,2

8,4

5,9

10,0

8,5

6,6

5,7

Valle D'Aosta/ Vallée D'Aoste

11,9

4,4

6,3

2,5

5,6

1,9

7,4

5,8

7,5

7,4

4,5

5,4

Lombardia

11,9

6,0

3,7

1,8

8,2

4,2

7,9

5,7

7,4

6,4

6,2

5,4

Trentino-Alto Adige/Sudtirol

11,8

5,8

4,6

2,2

7,2

3,6

7,4

5,0

7,5

6,1

5,4

4,8

Veneto

11,6

6,0

5,0

2,2

6,6

3,7

8,2

5,7

6,3

4,7

5,3

5,1

Friuli-Venezia Giulia

12,4

6,0

4,8

2,2

7,6

3,8

8,0

5,7

7,2

5,6

6,7

5,9

Liguria

13,6

6,7

5,4

2,6

8,2

4,1

6,9

4,4

8,0

6,6

6,3

4,9

Emilia-Romagna

11,6

5,6

4,5

2,1

7,1

3,5

7,1

5,4

7,2

5,7

6,9

6,1

Toscana

10,7

5,3

3,8

1,6

7,0

3,7

8,1

6,2

8,8

7,4

5,4

4,4

Umbria

13,5

7,4

4,4

1,8

9,1

5,6

7,1

5,4

8,1

6,6

5,7

4,6

Marche

14,0

7,4

4,5

1,9

9,5

5,4

7,7

5,7

7,5

6,2

5,8

4,4

Lazio

13,9

7,9

4,4

2,2

9,5

5,6

8,1

6,1

7,2

6,2

6,7

5,6

Abruzzo

15,5

8,5

5,1

2,3

10,3

6,1

8,4

6,4

8,1

6,7

7,2

6,3

Molise

12,2

8,6

3,7

2,4

8,5

6,2

10,5

7,6

8,9

7,4

5,4

5,2

Campania

17,0

10,2

5,4

2,7

11,6

7,5

9,4

7,1

11,5

10,3

8,6

7,8

Puglia

11,6

6,7

3,6

1,8

8,0

4,9

7,3

6,0

6,5

5,5

8,0

7,7

Basilicata

12,9

7,4

4,5

2,7

8,4

4,7

8,3

7,2

8,9

7,5

9,4

8,0

Calabria

12,6

6,8

4,2

1,9

8,4

4,9

10,2

7,6

9,3

8,3

9,1

7,9

Sicilia

12,6

6,6

4,8

2,1

7,8

4,5

9,0

7,3

10,8

9,9

8,6

7,4

Sardegna

10,0

4,7

4,2

2,0

5,8

2,7

7,4

5,6

7,6

5,6

5,3

5,1

Nord-ovest

11,7

5,6

4,3

2,1

7,3

3,5

7,7

5,4

8,2

6,9

5,9

5,1

Nord-est

12,1

5,9

4,7

2,2

7,4

3,7

7,5

5,4

7,2

5,7

6,6

5,8

Centro

12,9

6,9

4,2

2,0

8,6

4,9

8,0

6,1

7,9

6,7

6,0

4,9

Sud

14,2

8,3

4,6

2,3

9,6

6,0

8,8

6,8

9,0

7,9

8,3

7,6

Isole

11,9

6,1

4,6

2,1

7,3

4,0

8,6

6,8

10,0

8,8

7,7

6,8

Italia

12,6

6,5

4,5

2,1

8,1

4,4

8,1

6,0

8,3

7,0

6,7

5,9

Fonte: Istat, Indagine sulle cause di morte.

Prevalenza e mortalità del diabete...

GRAFICO 7

Mortalità per malattie del sistema circolatorio per regione di residenza. Anni 2003 e 2016, tassi standardizzati per 10.000 residenti

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Fonte: Istat, Indagine sulle cause di morte.

Trend: La mortalità per malattie del sistema circolatorio è diminuita del 37% dal 2003. Dimezzata la mortalità per infarto miocardico acuto Mentre le malattie del sistema circolatorio rimangono la causa di morte più comune, i loro livelli di mortalità sono notevolmente diminuiti negli ultimi decenni. In particolare dal 2003 i tassi standardizzati sono passati da 46,9 a 29,6 per 10.000 abitanti, con un calo complessivo del 37% nel corso dei 13 anni ed un tasso di diminuzione medio annuo del 3,2%. Nello stesso arco di tempo i tassi standardizzati di mortalità per tutte le altre cause sono diminuiti del 14,6%, mentre la mortalità complessiva del 24% (Grafico 8). La diminuzione maggiore si è avuta nel caso di infarto miocardico acuto con un calo del 51% nell’intero periodo, per le donne la diminuzione è stata più elevata (53%) (grafico 9).

I risultati attuali testimoniano un successo straordinario nelle capacità di trattamento di queste patologie a cui hanno contribuito le nuove terapie farmacologiche che riducono il rischio di eventi avversi e che sono in grado di massimizzare sempre più l’efficacia del trattamento, il miglioramento delle tecniche di pronto intervento in caso di eventi acuti, nonché l’utilizzo di tecniche chirurgiche sempre più sofisticate. E’ stato dimostrato inoltre che azioni preventive efficaci possono ridurre in modo significativo la frequenza di malattie cardiovascolari incidendo sui fattori di rischio noti, per cui una priorità di sanità pubblica è la promozione di stili di vita salutari.

Prevalenza e mortalità del diabete...

GRAFICO 8

Andamento Gr 1 della mortalità per malattie del sistema circolatorio e per tutte le altre cause - Maschi e femmine D5+%$"5',#+"&&%#$,*'%&('>#6"*#$%&%''("#+"&#.(.'"$%#)(*),&%',*(,#"#6"*# ':''"#&"#%&'*"#)%:."#[ Z%.)A(#"#<"$$(5"

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Fonte: Istat, Indagine sulle cause di morte.

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Analisi del Diabete in Italia

METODOLOGIA DI RILEVAZIONE E ANALISI L’Istituto di studi e ricerche di mercato Medi-Pragma in collaborazione con l’Università di Roma Tor Vergata e con IBDO Foundation presenta i dati della ottava edizione dell’indagine Diabetes Monitor. Diabetes Monitor è un osservatorio dell’evoluzione degli atteggiamenti delle persone con diabete riguardo la gestione della malattia e della terapia. La natura continuativa dell’indagine statistica ha permesso di evidenziare quali siano le tendenze più comuni quando si parla di atteggiamento della Persone con diabete rispetto alla propria condizione. Il Diabetes Monitor distingue cinque momenti di analisi e presa delle decisioni da parte della Persona con Diabete: • • • • •

Attitudine verso la malattia Diagnosi Trattamento Autocontrollo Fonti informative e associazionismo

L’analisi intende evidenziare solo i temi centrali rispetto al ruolo attivo che la Persona con Diabete assume nella gestione della propria condizione. L’approccio adottato ha consentito la definizione di un unico “ambiente di ricerca” in grado di monitorare il percorso compiuto dall’individuo. Il Diabetes Monitor mette in luce alcuni dei trend emergenti come la necessità di una maggiore appropriatezza della comunicazione medico-paziente relativamente alla gestione delle patologie concomitanti (ad es. Obesità), il bisogno di chiarezza nell’uso di device per l’automonitoraggio della glicemia; l’incremento del livello di disattenzione rispetto alla propria patologia, riconducibile probabilmente all’effetto che i social network hanno sul processo di acquisizione di informazioni, più passiva e indifferenziata. Il Diabetes Monitor si colloca in maniera chiara tra le iniziative di valore sociale condotte da Medi-Pragma. Lucio Corsaro General Manager Medi-Pragma

Metodologicamente Diabetes Monitor rientra in quella schiera di indagini statistiche riconducibili alla definizione di Patient Reported Outcome studies, cioe nell’ambito di quelle misurazioni che rilevano il percepito del paziente. Essenzialmente le differenze tra misure cliniche (Clinical Outcome) e misure percepite (PRO _Patient-Reported Outcome), consistono in: • Misure cliniche comprendono misure fisiologiche che richiedono conoscenze professionali specifiche per interpretare e giudicare il risultato clinico oggettivo da parte dell’operatore sanitario. • Misure percepite di salute e della qualità della vita, spesso hanno più un significato soggettivo per le persone che sono affette dalla malattia, e sono sottoposti a trattamenti, o stanno cercando di ripristinare o mantenere la salute. Poiché la percezione di salute e della malattia influenza ciò che le persone fanno per la loro salute (per esempio assumere il farmaco, fare analisi cliniche, fare visite mediche, andare in un ospedale, o di ignorare i segni e sintomi), gli stakeholders sono sempre più interessati a risultati PRO. Le misurazioni percepite (PRO) si differenziano da misure cliniche in tre importanti modi. 1. Le misurazioni percepite spesso si correlano poco con misure fisiologiche. Esempio: La capacità di esercizio in laboratorio è solo debolmente legata ad esercitare capacità nella vita quotidiana (Guyatt et al., 1985). 2. Un’altra disconnessione comune è l’osservazione che due pazienti con lo stesso stato clinico o stato fisiologico possono avere risposte radicalmente diverse per la condizione. Esempio: non è raro che due pazienti presentino lo stesso tipo di mal di schiena, dovuto allo stesso tipo di motivazione e con valutazioni cliniche di mal di schiena possono presentare diverse abilità al lavoro e diverse risposte al dolore. Un paziente con dolore alla schiena può stare a casa dal lavoro, mentre un altro con lo stesso rating di dolore è in grado di sciare. Nei pazienti con depressione maggiore, a seconda di fattori individuali e ambientali, alcuni pazienti possono continuare a lavorare e prendersi cura delle loro famiglie, mentre altri hanno lasciato il lavoro e rimangono a casa.

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3. L’ assunzione che il raggiungimento di risultati clinici e la guarigione fisiologica sia conseguentemente indice di salute percepita del paziente può risultare errato (Kunz et al., 2008). Le interviste sono state condotte utilizzando un questionario appositamente sviluppato da Medi-Pragma, successivamente alla revisione di una serie di strumenti di ricerca precedentemente realizzati ed implementati in molteplici indagini qualitative e quantitative condotte da Medi-Pragma presso persone con diabete. I criteri metodologici utilizzati per la costruzione del questionario sono stati: • l’obiettività: la somministrazione, la determinazione e la valutazione dei punteggi riportati dai singoli soggetti prescinde dal giudizio soggettivo dell’esaminatore o del singolo; • la standardizzazione: si riferisce all’uniformità delle prove ripetute nel tempo (Diabetes Monitor: 8 anni di rilevazione); • la sensibilità: relativamente all’identificazione della più idonea ampiezza della gamma dei punteggi di valutazione; domande semi-strutturate a risposta multipla e/o scale di valutazione Likert. • l’attendibilità, verifica se il questionario somministrato allo stesso soggetto da persone differenti o in situazioni diverse o con uno strumento diverso, dava sempre lo stesso risultato. (fondamentale per il tipo di rilevazione CATI/CAWI). Attraverso la verifica testretest (stabilità nel tempo). • la validità, si riferisce alla capacità del questionario di misurare effettivamente la variabile o le variabili per la stima delle quali esso è stato costruito. In termini concreti, la validità riguarda l’interpretazione che viene data della domanda e dei risultati che si ottengono sia in termini di contenuto sia di costrutto; (es. IT & NIT Vs DM1 & DM2 o valutazione del BMI) La comprensibilità del questionario, nonché la sua effettiva capacità di raccogliere adeguatamente le informazioni utili al raggiungimento degli obiettivi dello Studio, sono valutate attraverso una fase pilota durante la quale si realizza un numero di interviste pari al 5% del campione totale. Successivamente, poiché il questionario non ha subito modifiche sostanziali, le interviste raccolte nella fase pilota sono confluite nel campione complessivo dello Studio Affinché l’attenzione del rispondente sia mantenuta elevata durante tutta la durata dell’intervista e per contenere il più possibile il tasso di rifiuto e gli abbandoni, il questionario è stato costruito in modo tale che la sua compilazione non richiedesse più di 35 minuti. Lo strumento di rilevazione così come l’esecuzione di tutto il processo di indagine è stato condotto in ottemperanza con le linee guida & codici deontologici Ephmra (European Pharmaceutical Market Research Association), dell’ASSIRM (Associazione Italiana Ricerche di Mercato), ICC, ESOMAR, Farmindustria e secondo le procedure degli standard di qualità Medi-Pragma certificati Vision 2001.

La somministrazione del questionario è stato realizzato in ottemperanza con la normativa Italiana vigente in materia di leggi sulla privacy , normativa in merito alla farmacovigilanza. Il reclutamento dei partecipanti all’indagine è avvenuto in modo randomizzato tramite l’utilizzo di banche dati interna a Medi-Pragma, o attraverso: panel esistenti di persone con diabete, associazione di persone con diabete, social network e snowball recruiting. La metodologia di rilevazione è stata basata su interviste personali integrate CATI (Computer Assisted Telephone Interviewing) e CAWI (Computer Assisted Web Interviewing), così da garantire e ottenere un campione rappresentativo ed omogeneo della popolazione diabetica italiana. In questo modo è stato possibile anche assicurare una capillare penetrazione sul territorio dei contatti. In fase di field (mediamente ogni 2 settimane) ed al termine dell’ indagine campionaria, al fine di garantirsi la massima qualità e veridicità delle risposte, è stato effettuato un recall di controllo degli intervistati sia online sia telefonico (nella misura del 4%). Relativamente alla raccolta dei dati telefonici, con l’intento di garantirsi la massima omogeneità del dato rilevato, gli intervistatori telefonici coinvolti sono stati in numero esiguo di 8, tutti con vasta esperienza in indagini statistiche in ambito sanitario. L’avvio della raccolta dati è stato preceduto da un incontro preparatorio durante il quale agli intervistatori sono stati illustrati metodologia e obiettivi della Ricerca, così da garantirsi la corretta esecuzione dell’intervista. La raccolta dei dati online e delle interviste telefoniche è stata realizzata con la medesima piattaforma software NEBU. Il sistema operativo NEBU permette: • Eliminazione di tutti i possibili errori di questionari rilevati su cartaceo; • I partecipanti che hanno completato il sondaggio online hanno usufruito di un link unico al questionario (sulla base del singolo indirizzo IP), ciò ha permesso loro di interrompere e/o riprendere il questionario a loro piacimento e contemporaneamente ciò ha permesso di monitorare/impedire possibili duplicazioni di dati. • Il testing adattivo computerizzato che provvede automaticamente a gestire il flusso delle domande (salti logici, condizionati, ecc.) segnalando all’operatore e/o al rispondente anche eventuali incongruenze logiche che dovessero emergere sulla base delle risposte fornite. Questo quality check consente di ovviare a tali incongruenze direttamente nel corso dell’intervista chiedendo (eventualmente) direttamente all’intervistato di esplicitare le motivazioni alla base delle sue risposte. L’utilizzo del software NEBU permette di usufruire dei vantaggi dei processi standardizzati di raccolta dei dati (es. stime campionarie, comparazione fra rilevazioni ripetute, benchmarking) evitando, allo stesso tempo, i tipici inconvenienti (rigidità e spersonalizzazione) dei questionari a risposta chiusa. I rispondenti hanno partecipato all’indagine campiona-

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ria in forma anonima, gratuita e su base volontaristica. Precedentemente alla conduzione delle analisi è stato effettuato il data cleaning e il test di verifica della coerenza delle risposte. I dati analizzati sono rappresentativi della popolazione diabetica diagnosticata italiana (margine di errore campionario ± 4%), distribuita sia per fasce di età (ad eccezione degli ultraottantenni) che per le 4 aree Nielsen. Le differenze tra i sottogruppi discussi in questo rapporto sono statisticamente significativi se non diversamente specificato. Il campione coinvolto nel Diabetes Monitor 2018, coerentemente alle precedenti 8 rilevazioni, viene stratificato in funzione della distribuzione geografica della patologia diabetica, livello territoriale (4 aree Nielsen) e anche per fasce di età della popolazione italiana, sempre includendo il sovra campionamento della popolazione diabetica di Tipo 1 per avere una base dati consistente per questo sottogruppo. • Criteri di inclusione: • Adulti (>18 anni) con possibilità di accesso ad Internet o in grado di realizzare un’intervista telefonica; • Autorizzazione al consenso informato e trattamento dei dati; • Diagnosi clinica di diabete e in trattamento farmacologico; • Criteri di esclusione: • Incapacità a comprendere o eseguire istruzioni scritte o verbali; • Partecipazione ad indagini negli ultimi 3 mesi; Dal punto di vista delle caratteristiche demografiche (età, sesso, residenza, tipo di diabete) il campione partecipante all’indagine 2018 è confrontabile con quelli delle rilevazioni precedenti. Ciò consente di ripetere le analisi statistiche (analisi fattoriale, clusterizzazione e reti bayesiane) sui dati 2018 ponendoli a confronto con la rilevazione dell’anno 2017 e precedenti. Le analisi dei dati (uni- e multivariate) sono state condotte utilizzando due specifici software statistici per le analisi descrittive, analisi fattoriale e cluster analysis SPSS e nel caso delle reti bayesiane R in particolare il pacchetto bnlearn entrambi ampiamente impiegati nell’ambito delle indagini statistiche multivariate. L’analisi dei cluster è stata sviluppata con un approccio bottom up: tutti gli elementi rilevati sono considerati cluster a sé, e poi l’algoritmo provvede ad unire i cluster più vicini. Struttura del campione 2018 L’indagine è stata realizzata su un campione di 600 Persone con Diabete (270 con Diabete di Tipo 1 e 330 con Diabete di Tipo 2), distribuite sul territorio nazionale, comprendente sia 316 soggetti che assumono insulina (IT), da sola o in combinazione e 258 soggetti che assumono terapie ipoglicemizzanti (NIT).

Nell’indagine Diabetes Monitor 2018, la proporzione di pazienti intervistati individuabili come affetti da diabete di Tipo 1 è stata del 45%, e ciò assicura un’adeguata robustezza statistica alle informazioni raccolte. Dal punto di vista epidemiologico, invece, questo tipo di diabete, detto anche diabete giovanile, rappresenta in Italia circa il 10% dei diabetici (www.epicentro.iss.it). La proporzione di pazienti diabetici di Tipo 2 rappresenta il 90% dell’intera popolazione affetta da diabete. Nel campione Medi-Pragma questa tipologia di pazienti ha rappresentato il 55% (circa) degli intervistati. (Fig.1) Fig.1 Struttura del campione Medi-Pragma

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I valori medi di Indice di Massa Corporea (IMC) per tipologia di diabete sono 26 per il DT1 e 28 per il DT2. Le distribuzioni percentuali rispetto all’IMC (per tipo di diabete) sono state ottenute considerando l’IMC stimato dai valori di altezza e peso riferiti dagli intervistati. Le persone affette da DT2 sono in proporzione maggiore fra i soggetti sovrappeso e obesi rispetto alle persone affette da DT1. Quest’ultimi sono presenti maggiormente, invece, nella categoria dei soggetti con IMC regolare. Può essere degno di nota un confronto con i dati del 2010: si rileva così un aumento della percentuale di pazienti con diabete di tipo 1 fra i soggetti obesi (dal 14 % nel 2010 al 19,7% nel 2018) espressione in parte di un aumento generalizzato del numero di soggetti in questa classe di IMC ma non solo visto che, ad esempio, comparando questo dato con quello relativo ai pazienti di tipo 2 notiamo comunque nel caso dei pazienti di tipo 1 un aumento in proporzione maggiore. Da questo punto di vista non appare solo positiva la riduzione dei valori percentuali nella categoria dei soggetti sovrappeso sia fra i pazienti di tipo 1 che di tipo 2 visto che la distribuzione del 2018 risulta essere più polarizzata rispetto a quella dei 2010, fra coloro che maggiormente tengono sotto controllo questo fattore di rischio e chi invece no.

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Fig. 2

Valori di Indice di Massa Corporea stimata per tipo di cura

Rimanendo su questo tema notiamo che il 51,3% del campione ha misurato almeno una volta il proprio IMC e di questi il 75% ne ricorda anche il valore. Rispetto alla tipologia di diabete, di questi rispondenti il 51% è DT1, mentre il 49% è DT2. L’82% dei pazienti DT1 ricorda il proprio IMC, così come l’80% dei pazienti DT2. Per quanto riguarda l’esattezza del proprio IMC dichiarato, sono stati confrontati i valori di IMC stimati sulla base di altezza e peso dichiarati dai rispondenti e i valori di IMC dichiarati dagli stessi. Il 42% dei DT1 conosce perfettamente il proprio IMC, il restante 58% sottostima o sovrastima il proprio IMC in un range di scarti che va da -6,1 a 3,6. L’85% circa dei DT2, sottostima o sovrastima il proprio IMC in una range di scarti che va da -1,4 a 14,5. Ma ad essere rilevante rispetto al tipo di bias riscontrabile dal confronto fra valori riferiti e stimati di IMC è il fatto che seppur gli outliers più distanti dai riferimenti medi siano alcuni pazienti di tipo 2, ad essere più numerosi nell’indicare valori non corretti di IMC sono invece i pazienti di tipo 1. In particolare la somma degli scarti fra stimato e riferito nel caso dei pazienti di tipo 1 è - 16,7 (il valore di IMC stimato è tendenzialmente più basso del riferito) mentre nel caso dei tipo 2 è +13 quindi - e qui l’aspetto sostantivamente più interessante - tendenzialmente i pazienti di tipo 1 hanno riferito un valore più alto di IMC soprattutto se consideriamo questo valore rispetto ai pazienti di Tipo 2.

Fig. 3

Conoscenza del proprio Indice Di Massa Corporea (per tipo di diabete)

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Fig. 4 Valori di Indice di Massa Corporea per tipo di cura

I valori medi di IMC per tipo di cura sono 26 per IT e 28 per TO. Le distribuzioni percentuali rispetto all’IMC (per tipo di cura) sono state ottenute considerando sempre l’ IMC stimato dai valori di altezza e peso riferiti dagli intervistati. Dalla distribuzione si evince come la proporzione dei pazienti in cura con insulina è più alta nel caso dei soggetti con IMC regolare mentre tra i soggetti sovrappeso troviamo un numero significativo di pazienti in cura con ipoglicemizzanti orali o iniettivi.

Fig. 5

Conoscenza Indice di Massa Corporea per tipo di cura

Il 51,3% del campione ha misurato almeno una volta il proprio IMC e di questi il 75% ne ricorda anche il valore. Rispetto al tipo di terapia, di questi rispondenti il 53% è Insulino Trattato (IT), mentre il 47% è sottoposto a terapia ipoglicemizzante (TO). Il 40% dei pazienti IT ricorda il proprio IMC, così come l’67% dei pazienti TO. Anche in questo caso per capire quanto i pazienti sono realmente consapevoli del proprio IMC sono stati confrontati i valori di IMC stimati sulla base di altezza e peso dichiarati dai rispondenti e i valori di IMC dichiarati dagli stessi. Un parte del campione dei pazienti in cura con insulina sottostima o sovrastima il proprio IMC in un range che va da -9,5 a + 6,1 con una sostanziale tendenza a sovrastimare il valore reale del proprio IMC considerando che la somma degli scarti in questo caso fra stimato e riferito è - 23,9. Anche nel caso dei pazienti in cura con terapie ipoglicemizzanti si identifica una tendenza a so-

vrastimare il proprio IMC visto in una range che va da 14,5 a 4,5 la somma degli scarti fra stimato e riferito è di + 21. DIAGNOSI L’occasionalità della diagnosi è ormai una costante in tutte le rilevazioni. Assumono rilievo le diagnosi fatte per circostanze estranee alla sintomatologia tipica della patologia diabetica. In particolare, per i pazienti DT2 la diagnosi è stata fatta nel 67,8% delle osservazioni per questo cluster durante “Analisi di routine”, contro il 38% dei pazienti con DT1. Se si estende l’analisi della “diagnosi casuale” alla circostanza “Durante un ricovero in ospedale dovuto ad altre circostanze” notiamo una prevalenza del cluster DT2 (11,5%) a fronte del 6% del cluster DT1. Un dato che conferma la diversa natura e

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Fig. 6 Origine della diagnosi per tipo di diabete

Fig. 7. Origine della diagnosi per tipo di cura

la diversa manifestazione delle due forme di diabete è evidenziato dal fatto che in corrispondenza della circostanza “Sintomatologia” e “Pronto soccorso” le percentuali del cluster DT1 sono maggiori per entrambe le modalità (27% vs.5,4% per “Pronto soccorso” e 29,1% vs. 15,1% per “Sintomatologia”). Questi dati confermano la diversa natura e i diversi tempi di diagnosi per le due forme di diabete, manifestazione improvvisa, tendenzialmente precoce e con sintomi netti e distinguibili per il DT1 (tale da richiedere un ricovero al pronto soccorso in alcuni casi) sintomatologicamente più ritardata e invasiva per il DT2.(Fig 6 e 7) L’occasionalità della diagnosi, in questo caso sembra caratterizzare maggiormente il cluster “Trattati con farmaci orali” (69,8% per “Analisi di routine” e 11,6% per “Durante un ricovero dovuto ad altre circostanze”. La manifestazione della patologia attraverso la “Sintomatologia” sembra caratterizzare maggiormente il cluster degli insulino trattati (29,7% vs. 10,9% dei T.O.), così come la diagnosi durante un ricovero al “Pronto soccorso”(21% vs.7,8% dei T.O.). L’ insulina, come trattamento iniziale per la cura del diabete risulta essere una caratteristica maggiormente ri-

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Fig. 8 Trattamento iniziale al momento della diagnosi per tipo di diabete

Fig. 9 Trattamento attuale per tipo di diabete

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scontrabile nel cluster DT1 (83% vs. 16,4% per il DT2), mentre la terapia ipoglicemizzante tradizionale è più diffusa tra i pazienti con DT2 (75,1% vs. 15% del DT1). Le terapie combinate (insulinica+orale) o l’utilizzo di farmaci di nuova generazione sebbene rappresentata da valori percentuali più bassi, sembra caratterizzare maggiormente i pazienti con DT2. (Fig. 8 e 9)

tamenti ipoglicemizzanti (dal 75% al 47%) a fronte di un aumento sia dei trattamenti con insulina (da 16,4% a 29,7%) sia di quelli di nuova generazione. Per il cluster DT1, resta sostanzialmente stabile la terapia insulinica (da 83% a 81,3%), ma aumenta quella combinata (dal 2% al 12%), così come si riduce la terapia ipoglicemizzante tradizionale (dal 15% al 3%).

Per quanto riguarda il trattamento attuale, sensibili variazioni nel tipo di terapia si riscontrano in particolare per DT2, in cui si registra una riduzione nel tempo dei trat-

FIG. 10

Medico di riferimento per il primo trattamento antidiabetico prescritto per tipo di diabete

In generale i diabetologi/endocrinologi dei centri specializzati sono quelli che più degli altri prescrivono i primi trattamenti antidiabetici (73,9% per DT1 e 61,2% per DT2). L’altra figura cui si ascrive la prescrizione del primo trattamento è il MMG, anche se appare più diffuso tra i pazienti con DT2 (27,2%) che tra quelli con DT1 (5,9%).

FIG. 11

Attuale medico di riferimento per trattamento antidiabetico prescritto per tipo di diabete

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I diabetologi ed endocrinologi dei centri specializzati, sia per i pazienti DT1 che per quelli DT2, sono quelli cui ci si rivolge maggiormente per i controlli periodici, rappresentando circa il 90% per il cluster DT1 e l’89% per DT2.(Fig. 12)

FIG. 12

Conoscenza valori Hb1Ac per tipo di diabete

Pur con alcune differenze tra i cluster, entrambe le tipologie di pazienti riportano un valore di emoglobina glicata. I pazienti DT1 presentano una percentuale di risposta pari al 90% circa, mentre i DT2 del 83%. Il 67% dei pazienti DT1 ritengono il proprio valore di Hb1Ac sotto controllo, contro l’84% del cluster DT2, mentre il 28% pensa il contrario a fronte del 10% circa del cluster DT2.(Fig. 13)

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FIG. 13

Diabete e patologie cardiovascolare

Le patologie cardiovascolari concomitanti con il diabete colpiscono il 25% dei pazienti intervistati con DT1 ed il 45% di quelli con il DT2 e sembrano essere più diffuse tra coloro che seguono una terapia ipoglicemizzante (42% vs. il 28% di chi segue una terapia insulinica).

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Degno di nota sembra essere il fatto che considerando nello specifico i pazienti diabetici che soffrono di patologie cardiovascolari e i pazienti invece che non ne soffrono la percentuale dei primi che sono iscritti ad associazioni dei pazienti è significativamente minore dei secondi.

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Sempre degno di nota la presenza di diabetici che soffrono di patologie cardiovascolari fra coloro i quali risultano sovrappeso e rispetto alla cura seguita la minore frequenza di diabetici con patologie cardiovascolari fra coloro i quali usano l’insulina.

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Nettamente più alta infine la soddisfazione per il trattamento ipoglicemizzante orale per i pazienti diabetici con patologie cardiovascolari

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Analisi del Diabete in Italia

TRATTAMENTO Diabete di Tipo 2 I rispondenti classificati con questa tipologia di diabete hanno la possibilità di essere trattati con diverse combinazioni terapeutiche, sia in base alla gravità della loro condizione sia in base alla preferenze personali. Obiet-

tivo fondamentale della terapia (in 3 casi su 4 avviata dal diabetologo) è infatti di individuare il farmaco/combinazione di farmaci più appropriata alla situazione clinica, ma senza trascurare gli aspetti comportamentali e lo stile di vita del paziente al fine di giungere ad una terapia il più possibile personalizzata. (Fig.14)

FIG. 14

Terapia Ipoglicemizzante Attualmente Seguita

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Base: 600 persone con diabete

Diabete di Tipo I Naturalmente in questo gruppo di rispondenti la terapia fondamentale è a base di insuline. Ne esistono di diverse tipologie a seconda di durata e rapidità d’azione, ma anche in base a differenti sistemi di somministrazione. La scelta del sistema di somministrazione è un elemento critico alla base dell’aderenza alla terapia che in questi pazienti può anche diventare questione vitale. Per la somministrazione d’insulina, l’utilizzo del microinfusore sembra aver superato la somministrazione tramite la penna pre-riempita (rispettivamente 51% Vs 49%).

AUTOCONTROLLO Un obiettivo fondamentale nella gestione del diabete è mantenere il livello di glicemia nel range fisiologico nell’arco dell’intera giornata. Per questo motivo un attento controllo dei livelli ematici di glucosio nel sangue (autocontrollo) è strettamente necessario. Con gli strumenti attualmente disponibili questa pratica può essere facilmente realizzata in qualsiasi condizione (casa, lavoro, viaggio, ..) a patto naturalmente che vi sia la convinzione e la ferma volontà da parte del diretto interessato. Sull’utilità e necessità dell’autocontrollo non è neanche il caso di soffermarsi se non per ricordare che raggiungere e mantenere un adeguato compenso metabolico ha la funzione essenziale di contribuire a prevenire o rallentare l’insorgenza di complicanze acute (chetoacidosi e ipoglicemia) e croniche (retinopatia, nefropatia, micro

Analisi del Diabete in Italia

e macro) fortemente invalidanti e potenzialmente letali. Dall’indagine emerge una adesione molto elevata alla pratica dell’autocontrollo. (Fig.15) Questa adesione è ancora più elevata tra gli insulino-trat-

tati (IT) aderenti ad associazioni pazienti (99%). Ma viceversa scende fino al 88% tra i non insulino-trattati (NIT). Quando praticato, l’autocontrollo viene condotto prevalentemente secondo uno schema predefinito.

FIG. 15

Autocontrollo della glicemia

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90,3%

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Valori questi presentati che però se analizzati analiticamente e in confronto al 2018 presentano una riduzione rispetto al 2017 (Fig. 16)

FIG. 16.

Rispondenti che effettuano il controllo della glicemia

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Base: 600 persone con diabete #$%&""'()*%%+ ,-./0102%345-146

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Analisi del Diabete in Italia

Molteplici sono i criteri che vengono presi in considerazione dai rispondenti per valutare il grado di soddisfazione dell’utilizzo dei diversi strumenti di misurazione della glicemia. Gli elementi di valutazione base cioè i requisiti minimi che il device deve possedere, “Must Be”, sono rappresentati da facilità d’uso, rapidità della risposta, igiene... se assenti provocano sicuramente una grave insoddisfazione e, anche se presenti da soli non bastano a garantire la soddisfazione; Gli elementi “performer” che vanno al di là dei fattori di base e garantiscono la soddisfazione dell’utilizzatore sono rappresentati da connettività (uno degli elementi che ritroveremo anche per

quanto riguarda l’analisi delle fonti di informazione), memorizzazione dei risultati, praticità e affidabilità/precisione. Elementi “inattesi” (delight) che se presenti aumentano il livello di soddisfazione, ma se assenti non generano insoddisfazione sono rappresentati dal costo e dalla dimensione; in ultimo gli elementi “indifferenti”, elementi ma che non influenzano nel giudizio perché solitamente comuni a tutti gli strumenti sono rappresentati da design/estetica, dolore provocato e quantità di sangue. (Fig. 17)

FIG. 17

Elementi di valutazione della soddisfazione dei glucosi metri utilizzati dalle persone con diabete

Analisi del Diabete in Italia

L’ATTITUDINE VERSO LA MALATTIA E IL CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO COME SI SEGMENTANO I DIVERSI CLUSTER DI PERSONE CON DIABETE E RELATIVO FOCUS SULLA CONCOMITANZA DEL DIABETE CON LE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI: UN APPROCCIO MULTIVARIATO E PROBABILISTICO Per individuare l’atteggiamento degli intervistati nei riguardi del diabete sono state utilizzate tecniche statistiche multivariate (analisi fattoriale e cluster analysis) applicate ad una serie di affermazioni, inerenti lo stile di vita adottato, sulle quali bisognava esprimere il proprio grado di accordo. L’analisi fattoriale ha permesso di individuare 2 fattori principali che rappresentano le dinamiche latenti che sottostanno ai comportamenti dei pazienti. Questo approccio, ormai collaudato, permette di trasformare delle “fotografie istantanee” in film così da monitorare il modo in cui i cluster si evolvono nel corso del tempo: – A livello strutturale: cioè di definire se la clusterizzazione iniziale è ancora valida o meno e se i baricentri dei segmenti mantengono la stessa relazione spaziale nel corso del tempo. – A livello migrativo: cioè di stabilire se i cluster conservano lo stesso numero di membri nel corso del tempo e se i cluster trattengono gli stessi membri nel corso del tempo

L’analisi fattoriale ha confermato la struttura dei 2 fattori latenti emersi nelle rilevazioni precedenti in base ai quali è possibile produrre una mappatura dei comportamenti dei soggetti diabetici: FATTORE # 1 (asse verticale): la condizione del diabetico • Il diabete rappresenta un limite al normale svolgimento della mia vita quotidiana • Un diabetico può condurre una vita assolutamente normale • Gestisco il mio diabete in modo del tutto autonomo FATTORE # 2 (asse orizzontale): l’autogestione della malattia • Tendo a rispettare le indicazioni del mio medico • Sono una persona molto attenta all’alimentazione • Mantenere il peso nella norma contribuisce ad un migliore controllo del diabete • L’autocontrollo della glicemia consente una migliore gestione della terapia L’analisi ha consentito di individuare 4 gruppi (cluster) tra i partecipanti all’indagine con comportamenti omo-

Fig.18 ATTEGGIAMENTO VERSO LA PATOLOGIA Potrebbe esprimere il suo grado di accordo con le seguenti affermazioni utilizzando una scala 1-10? RISPOSTE 9+10 (!#!% "&%

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Analisi del Diabete in Italia

Fig. 19

Analisi fattoriale e cluster analysis - DIABETES MONITOR 2018

DESCRIZIONE DEI CLUSTER 2018

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genei rispetto alla gestione della propria condizione: i Consapevoli felici, i Disattenti, i Non complianti e i Consapevoli infelici (i “Malati”). Nella Fig.18 si riportano la consistenza percentuale dei quattro gruppi ed una sintesi delle caratteristiche prevalenti. L’analisi dei cluster evidenzia che rispetto alla rilevazione del 2017 si è registrato un aumentato del numero dei disattenti a scapito dei consapevoli infelici e dei consa-

pevoli felici. Sempre sul piano descrittivo volendo fare un’analisi di confronto con i dati del 2010 notiamo che nel tempo è cambiata significativamente la composizione di questi cluster: in origine, infatti la clusterizzazione era più omogenea nella distinzione fra pazienti di tipo 1 e pazienti di tipo 2. Ad esempio ben il 45% fra i consapevoli felici erano di tipo 1 mentre tra i disattenti e non complianti troviamo un alta percentuale di pa-

Fig. 20

Migrazione tra cluster

DESCRIZIONE DEI CLUSTER 2018 @:,/->)8?

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2017

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Tipo 1

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Analisi del Diabete in Italia

zienti di tipo 2: che sia questa differenza fra il 2010 e 2018 espressione di modalità di gestione o di diffusione della conoscenza sulla patologia che si sono “avvicinate” fra pazienti di tipo 1 e pazienti di tipo 2? Questo ovviamente meriterebbe un adeguato approfondimento analitico che in parte verrà affrontato successivamente, nella fase inferenziale delle analisi di questo lavoro. L’analisi delle connotazioni valoriali degli assi e dei quadranti forniscono indicazioni in termini di comprensione dei cluster e dal punto di vista del comportamento della persona con diabete. Opportunamente impiegate queste informazioni possono fornire un ausilio rilevante per l’operatore sanitario in sede di impostazione delle strategie terapeutiche e di counseling, per assicurarsi il massimo della collaborazione da parte della persona con diabete. Spetterà a questo punto ad un’analisi un po’ più sofisticata il compito di formulare delle possibili ipotesi di relazioni causali fra le variabili principali sia comportamentali che strutturali, di questa indagine con lo scopo di simulare dei possibili cambiamenti sulla base di alcuni interventi migliorativi per la qualità della vita di questi pazienti: stiamo parlando dei modelli di reti bayesiane.

RETI BAYESIANE, CLASSIFICAZIONI E IPOTESI CAUSALI A CONFRONTO NEI POSSIBILI INTERVENTI MIGLIORATIVI DELLA CONDIZIONE DEI PAZIENTI CON DIABETE La teoria a cui si riferiscono le Reti Bayesiane nasce sul finire degli anni Novanta del Novecento come risultato dell’incontro di due tradizioni di ricerche: gli studi sull’applicazione della probabilità all’intelligenza artificiale (in particolare usando l’approccio bayesiano alla probabilità come strumento per gestire il ragionamento incerto) e gli studi sulla modellistica causale di tipo strutturale elaborata in genetica e nelle scienze economiche e sociali. Le Reti Bayesiane sono un valido strumento per rappresentare un dominio in condizioni di incertezza. La rigorosa base probabilistica su cui si reggono, l’uso della teoria dei grafi e la possibilità di considerare un processo inferenziale di tipo direzionale (quindi interpretabile causalmente), rende questi strumenti rigorosi (matematicamente) ma nello stesso tempo intuitivi (in quanto il modello è rappresentabile graficamente). Sono, così, uno strumento estremamente flessibile e le potenzialità per la ricerca sociale sono diverse: 1. Gestire l’analisi in situazioni in cui le informazioni raccolte sono incomplete (es. mancate risposte nei questionari o modelli con variabili latenti). 2. Estrarre o classificare informazioni da banche dati o da archivi di documenti testuali (come strumento di data mining. Retrival Bayesian System-RBS)

3. Supportare l’apprendimento e l’estrapolazione di processi o domini causali (quindi è uno strumento privilegiato per formalizzare modelli all’interno di disegni di ricerca sperimentali o quasisperimentali. Causal Probabilistic Networks-CPN) 4. Formalizzare conoscenze a priori sul dominio sotto analisi ed utilizzare l’output per aggiornare le conoscenze (formalizzare la conoscenza teorica precedente ad una indagine sociologica e usare il modello formalizzato per aggiornare le conoscenze alla fine dell’indagine stessa. Un caso specifico è l’uso delle reti per rappresentare un dominio concepito in virtù della conoscenza degli esperti. Learning Bayesian Networks-LBN). 5. Studiare l’evoluzione di un sistema attraverso la combinazione e la sintesi delle singole configurazioni del dominio (nella sua versione dinamica il modello prende il nome di Dinamic Bayesian Networks- DBN). Ciò che rende interessante questi modelli nel contesto di una ricerca previsionale che parte dall’estrapolazione di un processo causale è che questi modelli sono sostanzialmente delle ‘rappresentazioni del mondo’, delle “configurazioni” dinamiche che permettono di seguire una sequenza di ‘eventi’ e di assegnare un grado di fiducia aggiornabile, ad una ipotesi sul futuro. In presenza, infatti, di situazioni complesse o poco conosciute - come per eccellenza nella previsione sociale è possibile estrapolare probabilisticamente la struttura causale che ha maggiore aderenza al set dei dati a disposizione fra tutte le strutture causali plausibili attraverso la formalizzazione di ipotesi sulle possibili relazioni (di dipendenza condizionata) fra i fenomeni investigati. Questa specifica tecnica di costruzione delle Reti Bayesiane è ‘completa’ - in quanto analizza l’insieme dei dati - e ‘strutturale’ - l’obiettivo è una stima della struttura della rete sulla base dell’applicazione di algoritmi di apprendimento - e viene definita in letteratura structure learning. Il supporto che possono dare le Reti Bayesiane ad una indagine sociologica o epidemiologica previsionale non si ferma però alla fase estrapolativa. E’ possibile, infatti, aggiornare automaticamente la distribuzione di probabilità di partenza in base al cambiamento delle informazioni iniziali, per esempio, come conseguenza di un intervento causale (come potrebbe essere un intervento di promozione della salute diretto ai pazienti diabetici) sul sistema in seguito al manifestarsi di un evento imprevisto, consapevole o “semplicemente” sulla base dell’aggiornamento di un set di dati longitudinali. Questo aggiornamento è possibile grazie ai principali output di sintesi delle Reti Bayesiane e cioè le tabelle di probabilità condizionata fra gli eventi. È sulla base di una confronto fra le diverse probabilità condizionate e cioè semanticamente ai diversi gradi di fiducia sulle ipotesi predittive diverse, che è possibile fornire un supporto nella scelta fra scenari alternativi. È in questo senso che le Reti Bayesiane possono essere uno strumento interessante per porre delle basi solide (sintatticamente) su cui costruire uno scenario di sintesi. Appare quindi giustificato il crescente interesse - seppur

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ancora sostanzialmente specialistico - per questi modelli probabilistici anche solo per gli indiscussi vantaggi che un approccio computazionale di questo tipo può assicurare ai non ‘addetti ai lavori’: 1. La velocità nel calcolo combinatorio. Il dover assicurare l’assegnazione di un valore probabilistico a tutti gli eventi congiunti rende estremamente oneroso il calcolo (la dimensione ed i tempi di calcolo della tabella di probabilità congiunta crescono esponenzialmente al numero delle variabili considerate); 3. La possibilità di ‘controllare cognitivamente’ e quindi di rendere ‘comprensibili’ anche fenomeni estremamente complessi. Questo grazie alla possibilità di scomporre la rete bayesiana completa in modelli locali autonomi (proprietà d’indipendenza condizionale); 4. La flessibilità e la multidirezionalità nel processo inferenziale (bottom-up; top-down). Superamento in sostanza della logica rule-based dei sistemi esperti; Queste caratteristiche che rendono le Reti Bayesiane degli appetibili ed ‘essoterici’ strumenti di analisi dei dati in realtà sono risultato di una formalizzazione logico-matematica tutt’altro che elementare ma che è necessario conoscere - almeno nei suoi elementi essenziali - per considerare le condizioni di applicabilità di questi modelli a delle indagini come quella finora descritta. Nello specifico in questo contesto non ci addentreremo oltre nella meccanica di questi modelli, supporteremo solo a titolo di esempio l’interpretazioni di alcune informazioni ricavate dalle analisi fatte. Con le Reti Bayesiane abbiamo ipotizzato le cause dei relativi spostamenti negli anni dei pazienti diabetici da un cluster ad una altro e nello stesso tempo raffinato con le Dinamic Bayesian Networks il processo di classificazione della cluster. In sostanza cercheremo non solo di capire, sulla base dei dati longitudinali a disposizione, quali sono le principali cause comportamentali o disposizionali nelle diverse configurazioni di cluster che troviamo nei diversi anni ma anche quali fattori (sul piano multivariato “variabili”) possono incidere di più in questi movimenti. La questione non è certo di poco conto perché quello che si sta cercando di capire infatti è quanto e se, ad esempio degli effetti positivi di una campagna di promozione sull’attività fisica su soggetti con diabete possa evitare che degli adulti consapevoli infelici diventino degli anziani non complianti facilitando invece il passaggio al cluster dei consapevoli felici identificandone le relative probabilità di “rischio” anche rispetto alle cardiopatie. Ciò che si specifica ovviamente facendo riferimento a questi diversi cluster non è il semplice riferimento a delle “etichette” sociali ma a loro volta un insieme di aspetti comportamentali (di natura probabilistica ovviamente) come il controllo della glicemia, la conta dei carboidrati, la conoscenza del proprio valore di hb1ac così come l’identificazione dei determinanti sociali ed economici dei fattori di rischio legati all’aggravarsi della patologia così come rispetto all’aumento del numero delle patolo-

gie concomitanti che poi incidono ovviamente sul peso sociale, economico e clinico della patologia nonché delle possibili (plausibili) prospettive future. Inoltre l’uso che verrà qui fatto delle BN considera una proposta metodologica innovativa: impiegare le Reti Bayesiane all’interno della clusterizzazione. Questo sia in un ottica di specificazione probabilistica dei criteri (variabili) di classificazione che nell’ottica, prettamente legata alla logica della Reti Bayesiane, di formulazione di ipotesi causali. Questo assicura sul piano della classificazione bayesiana l’identificazione di probabilità condizionate ai nodi genitori (variabili indipendenti) che non sono altro che la probabilità soggettiva che un determinato soggetto appartenga a quella clusterizzazione (nel nostro caso sono le variabili strutturali: età, genere, status occupazionale, reddito, spese per diabete, livello di istruzione) Siamo sostanzialmente dentro un ottica che in ambito clinico o di prevenzione è di screening. Per costruire una rete bayesiana è necessario inserire le sole probabilità condizionate associate alle variabili legate tra loro da una freccia causale come potrebbe essere in un semplice modello causale ma con un motore inferenziale di tipo bayesiano. La costruzione di una rete bayesiana avviene a livello ‘locale’, individuando le relazioni tra i nodi e stimando le probabilità corrispondenti: questo permette man mano che si utilizza la rete su nuovi pazienti di usare le nuove informazioni aggiornando le stime delle probabilità iniziali. Solo a titolo di esempio interpretativo considereremo la configurazione del grafico causale bayesiano nell’ipotesi di tre cluster: quello dei consapevoli infelici, consapevoli felici e non complianti. Un ultima rete è stata considerata in modo dinamico con l’obiettivo di simulare – con l’obiettivo ultimo di formulare delle ipotesi causali e predittive - la propensione all’essere dei consapevoli felici per chi viene invece classificato come disattento. Tale cambiamento, da un cluster ad un altro, e in un ottica migliorativa per il soggetto (appunto dall’essere disattento all’essere un consapevole felice) è in linea con quello che abbiamo ipotizzato essere una possibile tendenza - invece in questo caso peggiorativa dell’anno 2018 rispetto all’anno precedente – all’incremento di pazienti disattenti a scapito di consapevoli felici e infelici. L’ipotesi di questa simulazione ha previsto tre vincoli principali: lo svolgere l’attività fisica, il controllo dei carboidrati assunti nella dieta e l’abitudine del controllo della glicemia, tutti come noto elementi migliorativi per la condizione di un paziente che soffre di diabete. E’ stato così creato un sottocampione di disattenti che per caratteristiche risulta essere (statisticamente) molto simile a quello di un consapevole felice tanto da poter essere riclassificato all’interno di quest’ultimo cluster. Iniziamo con le configurazioni dei rete per il cluster dei consapevoli felici.

Analisi del Diabete in Italia

Configurazione 1

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TIPO DI DIABETE 76%

Maschio tipo 2

GENERE 64%

maschio

54%

Maschio tipo 1

44%

femmina

78% 67% 56% 46% 35% 46%

80%

LIVELLO SCOLASTICO

72%

diabete tipo 1

59%

laurea diploma

67%

41% 0%

20%

40%

60%

80%

64%

livel. Scol. basso

> 30.000 eu sovrappeso no att. fisica maschio

57% 72% 67% 72%

36%

non cardiopatie < 55 anni

65%

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54%

48%

57%

no cardiopatia

42%

Laurea

42%

lav. autonomo 72%

attività fisica

83%

diabete tipo 1

67%

68%

51%

52%

69%

info diabete diabete tipo 1

24% 62% 20% 40% 60% 80%

ETA'

METER USATO** 76%

> 30.000 eu

43%

36% 29%

70%

diabete tipo 2

CONTA CARBOIDRATI 74%

50%

STATUS OCCUPAZIONALE* autonomo dipendente pensionato disoccupato

INFORMAZIONI SUL DIABETE

cardiopatia

49%

64%

>200 eu spese

42%

51%

< 200 eu …

ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE

CONTROLLO GLICEMIA

49%

> 200 eu …

no att. fisica

diabete tipo 2

20% 40% 60% 80%

SPESE PER DIABETE

47%

diabete tipo 1

67%

< 30.000 eu

IMC_SOVRAPPESO < 30.000 eu

33%

> 30.000 eu

ATTIVITA’ FISICA

Arco no DAG

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69%

insulina no cardiopatia

diabete tipo 2

info diabete

60%

REDDITO CARDIOPATIE

no cardiopatia

40%

SODDISFAZIONE TRATTAMENTO

TIPO DI TRATTAMENTO * OHA tradizionali Insulina OHA trad. + insulina Nuovi OHA + insulina GLP-1 Nuovi OHA

20%

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57% 45%

< 55 anni 46%

> 55 anni

54%

72% ’ ** probabilità condizionate ricavate tenendo come *nodi con probabilità complementare!"#$%&'()*+,%(&$ dell’evento-(&,+%&#.$%&$,"%/$.(-0*#&,$ nell’ipotesi %/$-(&'%.#&,%+12$%,/$3+),%+1$()$,(,+1$)#3)(.0-,%(&2$+/$4#11$ "#$%&&'(!)$$* +,-./0/1$234,035$ & 2$/#%$33& +/$%,/$,)+&/*%//%(&2$4%,"$+&5$*#+&/$()$0&.#)$+&5$'()*/2$%/$'()6%..#&7 riferimento il ranking dei meter specifici per cluster di confronto con il caso diabetico con problemi cardiovascolari

diabete tipo 1

Il cluster dei consapevoli felici rispetto ad altri cluster mostra probabilità condizionate alte nel caso della pratica dell’attività fisica nei pazienti diabetici di tipo 2 (complementare del diabete di tipo 1 che presenta una probabilità di 42%) così come nel caso dei diabetici con concomitante patologia cardiovascolare (prob. 64%). Rispetto alle distribuzioni di probabilità dei nodi genitori emerge una probabilità soggettiva alta di essere classificato in questo cluster al soggetto diabetico di tipo 2 maschio, di livello scolastico elevato (superiore alla laurea), di età inferiore ai 55 anni e con reddito annuo inferiore ai 30.000 euro. Il ruolo importante assegnato ai soggetti classificati in questo cluster mostra a pieno l’importanza degli stili di vita come criterio classificatorio (considerabile ad esempio come un criterio di screening) non a

40%

45%

50%

55%

caso la probabilità di essere sovrappeso risulta essere particolarmente alta (rispetto ai valori presenti negli altri cluster) per chi appartiene a questo cluster e non pratica attività fisica. Il sottogruppo di questo cluster con il diabete di tipo 2 sono particolarmente attivi nella ricerca di informazioni sul diabete così come partecipi alle attività delle associazioni. Sembra, invece, che siano i pazienti con diabete di tipo 1 ad avere una maggiore probabilità di essere orientati ai controlli sia della glicemia che della conta dei carboidrati. Infine a rispettare il ranking dei meter rilevati nel 2018 (i primi tre in questo cluster sono Sanofi, Abbott, Roche) sono in particolare i pazienti “consapevoli felici” con un reddito > 30.000 euro.

Analisi del Diabete in Italia

Configurazione 2

(-$./-(#"0 12*(&3"42/)$5*6"/).)

65%

Maschio tipo 1

GENERE femmina

40%

maschio

75%

60%

,%"##"-./#$

60%

80%

LIVELLO SCOLASTICO

57%

no cardiopatia

laurea diploma

46%

diabete tipo 1 livel. Scol. basso

29% 71% 0%

37%

20%

40%

60%

80%

55%

REDDITO 55%

> 30.000 eu

< 55 anni

77%

no att. fisica

57%

maschio

’

diabete tipo 1

SPESE PER DIABETE

45%

> 200 eu…

no att. fisica diabete tipo 2

53%

44% 46% 48% 50% 52% 54%

STATUS OCCUPAZIONALE*

64%

autonomo dipendente pensionato disoccupato

INFORMAZIONI SUL DIABETE 56% Laurea lav. autonomo

67%

31% 29% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

diabete tipo 1

CONTA CARBOIDRATI 53% cardiopatia attività fisica

47%

< 200 eu…

72%

ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE 57% no cardiopatia 65% >200 eu spese 72% diabete tipo 1

65%

67%

37%

IMC_SOVRAPPESO 67% < 30.000 eu

CONTROLLO GLICEMIA 57% no cardiopatia

33%

< 30.000 eu

55%

0% 20% 40% 60% 80%

72%

sovrappeso

> 30.000 eu

ATTIVITA’ FISICA non cardiopatie

!"##$%&'(&'%&)*+&$

insulina

Arco no DAG

CARDIOPATIE

0/1$

40%

SODDISFAZIONE TRATTAMENTO

TIPO DI TRATTAMENTO * 79% OHA tradizionali 55% Insulina 57% OHA trad. + insulina 49% Nuovi OHA + insulina 52% GLP-1 67% Nuovi OHA

info diabete

20%

!"#$%&'()*+,-./-

Maschio tipo 2

4.#.%-&/"/#&

!"#"$%&'"()&*& +)&,"#"

TIPO DI DIABETE

65%

70%

ETA'

METER USATO** 45% > 30.000 eu

< 55 anni

info diabete

> 55 anni

diabete tipo 1

57% 45%

68% 32%

72% diabete tipo 1 77% diabete tipo 1 ’ *nodi con probabilità complementare !"#$%&'()*+,%(&$-(&,+%&#.$ dell’evento nell’ipotesi ** probabilità %&$,"%/$.(-0*#&,$ %/$-(&'%.#&,%+12$ %,/$3+),%+1$()$,(,+1$)#3)(.0-,%(&2$ +/$4#11$ condizionate ricavate tenendo come!< 01%233"4#$%%5 6)-7'8'9%&:;)8:,% 2$/#%$33& +/$%,/$,)+&/*%//%(&2$4%,"$+&5$*#+&/$()$0&.#)$+&5$'()*/2$%/$'()6%..#&7 di confronto con il caso diabetico con problemi cardiovascolari riferimento il ranking dei meter specifici per cluster

Il cluster dei Consapevoli Infelici è un cluster prevalentemente di giovani, con una prevalenza di reddito inferiore ai 30.000 euro e con spese per diabete inferiori a 200 euro al mese. C’è un alta probabilità di assegnazione a questo cluster di pazienti con diabete di tipo 1 (prob. di 75%) e nel caso specifico di pazienti che non hanno concomitante patologia cardiovascolare, di scegliere i nuovi OHA (la prob. nel caso di pazienti senza patologia cardiovascolare di usare i nuovi OHA è del 75%). L’essere poco soddisfatti della terapia seguita rispetto agli altri cluster sembra essere legato causalmente all’avere il diabete di tipo 1 (prob. 37 rispetto al diabete di tipo2) e a non avere una patologia cardiovascolare concomitante (prob. 46). Prendendo in considerazione il rapporto con i fattori di rischio cardiovascolare si nota in questo cluster una configurazione specifica: non sono i

20%

40%

60%

80%

giovani e con diabete di tipo 1 ad avere un’alta propensione all’attività sportiva ma al contrario gli adulti con diabete di tipo 2. Questo appare incidere in modo rilevante nell’essere proprio l’attività sportiva fattore altamente protettivo (77% prob. nella variabile patologia cardiovascolare concomitante con il diabete) per il rischio cardiovascolare e nell’essere sovrappeso (72% nella variabile IMC_sovrappeso). Si conferma come in altri cluster l’avere il diabete di tipo 1 come uno degli elementi che incidono sull’alta propensione all’informazione (prob. 70%) su questa patologia e all’iscrizione alle associazioni (prob. 72%) così come al controllo sistematico della glicemia (prob. 72%) e in particolare la conta dei carboidrati (prob.77%). Non si identificano invece aspetti particolare che incidono nella definizione di ranking diversi di meter rispetto a quelli indicato per questo cluster (i primi tre in ordine ASCENSIA, Abbott, Menarini).

Analisi del Diabete in Italia

Configurazione 3

(-$./-(#"0 12*$3245/)&*#)

56%

Maschio tipo 1

GENERE femmina

67%

maschio

58%

33%

!"##$%&'(&'%&)*+&$

40%

60%

80%

insulina

49% 59% 61% 49% 52% 58%

LIVELLO SCOLASTICO 47% laurea 53% diploma

35%

no cardiopatia

67%

diabete tipo 1

44% 46% 48% 50% 52% 54%

55%

livel. Scol. basso

74%

REDDITO CARDIOPATIE > 30.000 eu

< 55 anni

67%

no att. fisica

57%

maschio

’

diabete tipo 1

SPESE PER DIABETE

64%

< 200 eu… 0%

20%

40%

60%

STATUS OCCUPAZIONALE*

64%

CONTA CARBOIDRATI cardiopatia attività fisica

44%

72%

ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE 57% no cardiopatia 65% >200 eu spese 72% diabete tipo 1

65%

56%

> 200 eu…

no att. fisica

info diabete

69%

45%

IMC_SOVRAPPESO 67% < 30.000 eu

CONTROLLO GLICEMIA 57% no cardiopatia

31%

< 30.000 eu

67%

0% 20% 40% 60% 80%

70%

sovrappeso

> 30.000 eu

ATTIVITA’ FISICA non cardiopatie

Arco no 72% DAG

diabete tipo 2

0/1$

20%

SODDISFAZIONE TRATTAMENTO

,%"##"-./#$

TIPO DI TRATTAMENTO * OHA tradizionali Insulina OHA trad. + insulina Nuovi OHA + insulina GLP-1 Nuovi OHA

autonomo dipendente pensionato disoccupato

INFORMAZIONI SUL DIABETE 50% Laurea lav. autonomo

55%

47% 53% 47% 40% 0%

diabete tipo 2

40%

70%

71%

METER USATO** > 30.000 eu

72%

info diabete diabete tipo 1

20%

ETA' 76% 57% 45%

< 55 anni

32%

> 55 anni

!"#$%&'()*+,-./-

Maschio tipo 2

4.#.%-&/"/#&

!"#"$%&'"()&*& +)&,"#"

TIPO DI DIABETE

60%

68%

55% ’ ** probabilità *nodi con probabilità complementare !"#$%&'()*+,%(&$-(&,+%&#.$ dell’evento nell’ipotesi %&$,"%/$.(-0*#&,$ %/$-(&'%.#&,%+12$ %,/$3+),%+1$()$,(,+1$)#3)(.0-,%(&2$ +/$4#11$ condizionate ricavate tenendo come !< 01%233"4#$%%5 6)-7'8'9%&:;)8:,% 2$/#%$33& +/$%,/$,)+&/*%//%(&2$4%,"$+&5$*#+&/$()$0&.#)$+&5$'()*/2$%/$'()6%..#&7 riferimento il ranking dei meter specifici per cluster di confronto con il caso diabetico con problemi cardiovascolari

diabete tipo 1

55%

diabete tipo 1

Nel cluster dei Non Complianti troviamo una prevalenza alta di donne (prob.67%), di soggetti di età superiore ai 55 anni (prob.69%) con un reddito inferiore ai 30000 euro (prob.69%) e con spese mensili per diabete inferiori a 200 euro (prob.56%). La soddisfazione del trattamento, in generale relativamente bassa, sembra essere legata al livello di scolarizzazione che quando basso aumenta la probabilità di mostrare una bassa soddisfazione (prob. 74%). La bassa soddisfazione inoltre sembra essere inoltre legata in questo gruppo di pazienti alla concomitanza del diabete con le patologie cardiovascolari (prob. 67%) aspetto quest’ultimo che sembra incidere nell’aumentare la probabilità di usare ipoglicemizzanti orali tradizionali (complementare alla prob. 49%). Il genere sembra invece incidere meno rispetto a come riscontrato negli altri gruppi sulla propensione alle patologie cardiovascolari che però si confermano anche per questo cluster essere legate causalmente al sovrappeso (prob.70% e prob 72%) e all’assenza di attività fisica. La propensione all’informazione sulla patologie e all’iscrizione alle associazioni, in generale basse, sembra essere dipendente dall’alta spesa per il diabete (prob. 67%) e più nel caso dei pazienti con diabete di tipo 1.

20%

40%

60%

80%

Infine i controlli risultano essere poco diffusi fra i pazienti di questo cluster: solo la pratica sportiva (prob.72%), l’avere una patologia cardiovascolare (prob.70%) e informarsi sul diabete (prob. 65%) aumentano questa propensione in particolare nei primi due casi nel controllo dei carboidrati nell’ultimo caso nell’autocontrollo della glicemia. A questo punto considerando a titolo di esempio l’applicazione del modello delle reti bayesiane in modo dinamico proviamo ad andare etiologicamente a ritroso nell’ipotesi avanzata precedentemente, sul piano descrittivo, facendo riferimento al confronto fra i dati del 2017 e del 2018. Ci riferiamo in particolare alla perdita, riferita ovviamente al campione sotto indagine e considerando solo i pazienti diabetici di tipo 2, di 6 punti percentuali dal 2017 al 2018 nel cluster dei consapevoli felici, una diminuzione di 6 punti percentuali sempre dal 2017 al 2018 nel cluster dei consapevoli infelici e invece un aumento di sette punti percentuali nel caso del cluster dei disattenti. E’ chiaro che sul piano metodologico statistico non si possa sostenere un passaggio matematico dei pazienti

Analisi del Diabete in Italia

Configurazione 4

4.#.%-&/"/#&

!"#"$%&'"()&*& +)*&,)-&$+)&."#"

/&0$-01(#"2$+)(&##"*#)$&$34*(&5"640)$7"0)-)

TIPO DI DIABETE Maschio tipo 2

76%

Maschio tipo 1

GENERE femmina

46%

maschio

54%

54% 55%

LIVELLO SCOLASTICO

65%

no cardiopatia

laurea diploma

71%

diabete tipo 1 livel. Scol. basso

60% 40% 0%

72%

20%

40%

60%

80%

66%

REDDITO > 30.000 eu sovrappeso no att. fisica maschio

> 30.000 eu

Arco no DAG

59%

ATTIVITA’ FISICA

66%

’

sì att. fisica

100%

SPESE PER DIABETE

77%

> 200 eu…

51%

48% 49% 50% 51% 52%

no att. fisica

64%

STATUS OCCUPAZIONALE*

57%

ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE 42% no cardiopatia 53% >200 eu spese 57% diabete tipo 2

100%

49%

< 200 eu…

IMC_SOVRAPPESO 54% < 30.000 eu

autonomo dipendente pensionato disoccupato

INFORMAZIONI SUL DIABETE 67% Laurea lav. autonomo

54%

37% 29% 27% 54% 0%

diabete tipo 2

CONTA CARBOIDRATI si cont. carboidrati

64% 0% 20% 40% 60% 80%

84%

CONTROLLO GLICEMIA

36%

< 30.000 eu

!"##$%&'(&'%&)*+&$

insulina

diabete tipo 2

0/1$

50%

SODDISFAZIONE TRATTAMENTO

TIPO DI TRATTAMENTO * 78% OHA tradizionali 68% Insulina 54% OHA trad. + insulina 46% Nuovi OHA + insulina 25% GLP-1 44% Nuovi OHA CARDIOPATIE

si controllo glicemia

45%

METER USATO** > 30.000 eu info diabete

100%

diabete tipo 1

20%

40%

!"#$%&'()*+,-./-

,%"##"-./#$

40%

60%

77%

ETA'

82%

< 55 anni 57% 45%

43%

> 55 anni

57%

’ ** probabilità condizionate ricavate tenendo come *nodi con probabilità complementare !"#$%&'()*+,%(&$-(&,+%&#.$%&$,"%/$.(-0*#&,$%/$-(&'%.#&,%+12$%,/$3+),%+1$()$,(,+1$)#3)(.0-,%(&2$+/$4#11$ dell’evento nell’ipotesi !$ 01%233"4#$%%5 6)-7'8'9%&:;)8:,% 2$/#%$33& +/$%,/$,)+&/*%//%(&2$4%,"$+&5$*#+&/$()$0&.#)$+&5$'()*/2$%/$'()6%..#&7riferimento il ranking dei meter specifici per cluster di confronto con il caso diabetico con problemi cardiovascolari

da un cluster ad un altro come effetto “maturazione” o evoluzione legato al passare del tempo. Quello che però si può fare in un ottica euristica è provare a simulare questo possibile cambiamento di sistema immaginandolo come espressione di una evoluzione individuale che da un anno ad un altro rivedendo lo stesso soggetto e mantenendo inalterati i criteri di classificazione lo ricolloca in un cluster diverso. Il senso di questo assunto è quello di cercare di capire che condizioni di intervento sull’individuo possono alterare il sistema e su questa base provare ad avanzare delle ipotesi causali. La più vicina configurazione dei valori di probabilità al cluster “di arrivo” implica il fatto che il soggetto destinatario dell’intervento possa essere “riclassificato” da un cluster di appartenenza ad un altro. Quindi ad esempio un soggetto disattento dopo un possibile intervento ad esempio di promozione del controllo della glicemia e di attenzione al consumo di carboidrati che raggiunge l’obiettivo di far diventare queste pratiche delle consuetudini per il soggetto potrebbe “traghettarlo” al cluster dei consapevoli felici, ovviamente questo nell’ottica di una prospettiva probabilistica. Sul piano statistico questo implica che il soggetto con

20%

40%

60%

queste caratteristiche riconoscerebbe il soggetto in questione non un disattento ma un consapevole felice. Nello specifico ipotizzando il passaggio a ritroso dal cluster dei disattenti (cluster di arrivo nel 2018) a quello dei consapevoli felici (cluster di partenza nel 2017) passando da quello dei consapevoli infelici, abbiamo provato a massimizzare l’effetto causale dell’attività fisica e del controllo della glicemia e la conta dei carboidrati capire quale sottocampione del cluster disattenti ha maggiore probabilità di diventare un sottocampione del cluster consapevoli felici. Le differenze delle distribuzioni di probabilità che andiamo a trovare rispetto a quelle presenti nel cluster dei consapevoli felici indicano le caratteristiche di questo sottocampione che appare più propenso a questo tipo di cambiamento con l’introduzione della condizione del praticare attività fisica (prob. 100% sullo svolgere attività fisica, della pratica di contare i carboidrati introdotti e di controllare la glicemia). Volendo identificare alcuni di questi elementi differenzianti notiamo che dal confronto fra configurazioni diverse si riduce la differenza di genere nella propensione

Analisi del Diabete in Italia

ad appartenere alla classe dei consapevoli felici. Il sottocampione del cluster dei disattente che diventa “consapevole felice” ha una sostanziale equiprobabilità di essere uomo o donna. In questo campione di “propensi al cambiamento di cluster” cambia invece la distribuzione delle probabilità nel caso della variabile età e quindi troviamo più i pazienti sopra i 55 anni che quelli sotto come invece era nel caso del cluster dei disattenti. Altra caratteristica nuova è la maggiore propensione dei diabetici di tipo 2 a informarsi sulla patologia più di quelli di tipo 1, elemento che potrebbe essere una leva strategica importante per indirizzare campagne specifiche di informazioni su questo target di pazienti. Al contrario i pazienti di tipo 2 di questo sottocampione mostra una minore propensione all’iscriversi alle associazioni pazienti rispetto allo stesso tipo di pazienti del cluster dei consapevoli felici. Sempre considerando il cluster dei disattenti dopo il vincolo imposto di svolgere l’attività fisica e i controlli troviamo un aumenta a 82 % della propensione ad approvare il ranking sui meter specifico del cluster dei consapevoli felici. Infine ma non per ultimo rispetto all’importanza della questione questo sottogruppo mostra di essere più a rischio di soffrire oltre che di diabete di patologie cardiovascolari nel caso di essere un uomo in sovrappeso. Riepilogando le analisi inferenziali proposte. Abbiamo modellizzato 4 reti bayesiane una per ogni classe identificata nelle clusterizzazioni descritte nella fase precedente (disattenti, consapevoli felici, consapevoli infelici, non complianti) con l’obiettivo di identificare delle possibili relazioni causali fra le principali variabili considerante nelle indagini sul diabete svolte da Medipragma dal 2010 fino al 2018. Un ultima rete è stata considerata in modo dinamico con l’obiettivo di simulare la propensione all’essere dei consapevoli felici per chi viene invece classificato come disattento. Tale cambiamento da un cluster ad un altro e in un ottica migliorativa per il soggetto (appunto dall’essere disattento all’essere un consapevole felice) è in linea con quello che abbiamo ipotizzato essere una possibile tendenza – invece in questo caso peggiorativa dell’anno 2018 rispetto all’anno precedente dove abbiamo rilevato un aumento relativo di pazienti disattenti a scapito di consapevoli felici e infelici.

L’ipotesi di questa simulazione ha previsto tre vincoli principali: lo svolgere l’attività fisica, il controllo dei carboidrati assunti nella dieta e l’abitudine del controllo della glicemia, tutti come noto elementi migliorativi per la condizione di un paziente che soffre di diabete. E’ stato così creato un sottocampione di disattenti che per caratteristiche risulta essere (statisticamente) molto simile a quello di un consapevole felice tanto da poter essere riclassificato all’interno di quest’ultimo cluster. E’ chiaro che l’elaborazione statistica non possa certo essere considerata come espressione di effettive dinamiche empiriche ma il senso di questo esercizio è stato quello sul piano metodologico di mostrare, seppur in modo divulgativo, le potenzialità di questi strumenti in un ottica di formulazione di inferenze causali o predittive e in ultima analisi di esplorazione di possibili processi sociali generati secondo un ottica di causazione probabilistica. Infine non è da escludere che possano essere strumenti di supporto alla decisione e alla programmazione sanitaria per aumentare la qualità di vita di questi pazienti intervenendo in maniera più puntuale possibile nell’implementazione scientifica di programmi di prevenzione e promozione della salute, come ad esempio, di promozione dell’attività fisica o di controllo dei fattori di rischio a specifiche classi di pazienti.

In Abruzzo il 6.8% delle persone si dichiara diabetico. L’Abruzzo è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete superi ori alla media nazionale. Il tasso di ospedalizzazione per complicanze e per amputazione dell’arto inferiore è peggiore rispetto alla media nazionale. Nel 2017 il tasso standardizzato di mortalità nelle femmine è lievemente più alto del dato medio nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

88.803

1.305.770 abitanti 296.491 abitanti 69.710 abitanti

POPOLAZIONE (AQ) L’AQUILA

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,2% giovani (0-14 anni)

L’Abruzzo si colloca in linea con la media nazionale di speranza di vita alla nascita per i maschi (81,0), mentre per le femmine presenta una media leggermente superiore (85,6 contro 85.3 anni). .

24,2% anziani (65 anni ed oltre)

63,5% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,7%

6,8%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%) 28,0

5,8%

27,2

26,0

2000

15,0

13,0

2019

Italia

14,4 8,2

2010

Abruzzo

22,3

2012

Sovrappeso

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

35,3 35,6 30,6 29,4

27,5 26,6 6,6 Praticano sport in modo continuativo

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

8,97 10,79

2015

2014

20,69 13,66

11,73 13,70

30,16 30,51

19,73 14,03

13,85

30,81

Diabete non controllato

31,33

Abruzzo

Diabete con complicanze

Italia

2017

65,5

65,0

63,2

63,6

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

35,13 28,96

14,61

2016

Abruzzo

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

62,7

62,2

2015

Italia

64,5

63.5

62,1

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Abruzzo

63,8

19,62 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

36,5 35,2 32,8 31,2 2000

Abruzzo Italia

34,0

35.2

35,5 25,4 26,8

33,7 24,8 24,3

34.0 26,.3

2015

2016

31,3

maschio maschio

femmina femmina

25,4 2017

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE ABRUZZO ATTINENTE AL DIABETE L.R. 18 Agosto 2004, N.27 Modifiche ed integrazioni alla L.R. 48/1988: Norme di attuazione della legge 16.3.1987, n° 115 recante: Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito Circolare Direzione Sanità Servizio Assistenza Farmaceutica N.19498/13/2756 del 22.10.2003 ‘Lantus insulina glargine’ D.M. 4 agosto 2003 Legge Regionale n. 37 del 2 luglio 1999 Piano Sanitario Regionale 1999 - 2001 Legge Regionale n. 109 del 16 novembre 1999 Modifica alla l.r. 14.5.1999 n. 28, recante disposizioni per la prevenzione e cura del diabete mellito Legge Regionale n. 28 del 14 maggio 1999 Modifica delle Leggi Regionali 15 giugno 1988, n. 48 e 16 settembre 1998, n. 85 concernenti le norme per l’attuazione della Legge 16 marzo 1987, n. 115, recante disposizioni per la prevenzione e cura del diabete mellito Legge Regionale N. 85 del 16 settembre 1998 - Modifica alla L.R. 15 Giugno 1998 n. 48 concernente Norme di attuazione della Legge 16 marzo 1987, n. 115, recante disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito Legge Regionale N. 32 del 27 luglio 1993 - Modifica della LR 15 giugno 1988, nº 48 concernente << norme di attuazione della legge 16 marzo 1987, n. 115, recante disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito>> Legge Regionale N. 35 del 11 aprile 1990 - Norme per la tutela della salute e del benessere psicofisico della donna partoriente e del neonato Legge Regionale 15 giugno 1988, n. 48 - Norme di attuazione L.16/3/87, n.115 del 840/1997 Tetti erogazione presidi per autocontrollo Decreto n. 75 del 5 luglio 2016 - Approvazione del documento tecnico “PDTA del diabete”

PUNTI DI FORZA: (S)

OPPORTUNITÀ: (O)

1. Presenza di tre università di cui una con una storia forte di scuola sulle malattie del metabolismo (Pescara Chieti – Capani, Consoli) 2. Presenza di struttura di eccellenza per studi epidemiologici e socioeconomici. 3. Discreto miglioramento dei parametri di appropriatezza delle cure e degli indicatori da parte dei centri diabetologici (annali 2014) 4. Istituzione della commissione Regionale della Malattia Diabetica per la promozione e il monitoraggio delle azioni necessarie alla corretta erogazione ai pazienti diabetici adulti e pediatrici. 5. Telemedicina Applicata al Diabete.

1. ampi spazio di miglioramento in particolare sulla prevenzione delle complicanze. 2. potenzialità notevoli sull’integrazione. 3. possibile coinvolgimento di un’importante quota di sanità privata presente sul territorio.

PUNTI DI DEBOLEZZA: (W) 1. Elevato numero di amputazioni, indice di scarsa attività di prevenzione della complicanza “piede diabetico” 2. Carico assistenziale dei Servizi di diabetologia elevato, per eccessiva frequenza nelle visite, segno di ridotta integrazione con la medicina primaria 3. Le persone diabetiche afferenti ai Servizi sono circa la metà della popolazione stimata dall’ISTAT.

MINACCE: (T) 1. rischio di smantellamento della rete dei servizi se non si realizza una più marcata integrazione con medicina primaria, università e privati. 2. l’elevata percentuale di sovrappeso ed obesità in età evolutiva è un importante fattore di rischio di aumento di diabete di tipo 2. Appare necessario un maggior impegno sul versante degli stili di vita e interventi sul settore dell’istruzione scolastica.

ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA CON DIABETE In linea con il Piano Nazionale sulla malattia diabete, le associazioni hanno creato un coordinamento regionale delle associazioni Pazienti. Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete non è stato ancora recepito in Abruzzo.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Il 6,7% dei lucani è colpito da diabete. La prevalenza del diabete e dell'obesità infantile nella regione sono superiori alla media nazionale. Il consumo di farmaci antidiabetici è aumentatodal 2015al 2019. Il tasso di ospedalizzazione . per diabete complicato e diabete con complicanze è aumentato negli ultimi anni. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è superiore alla media nazionale in entrambi i sessi. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (PZ) POTENZA

37.856

556.934 abitanti 360.936 abitanti 66.495 abitanti

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

11,7% giovani (0-14 anni)

In Basilicata l’età media della popolazione è di 46,1 anni, un valore poco inferiore alla media nazionale (44,7). La speranza di vita alla nascita, sia per i maschi (80,2 vs 81,0) che per le femmine (84,5 vs 85,3)

23,5 % anziani (65 anni ed oltre)

64,8% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,5%

6,7%

3,6%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

27,3

26,0

25,0

14,4

2000

13,4

2019

8,6

2010

Basilicata

23,9

Italia

2012

Sovrappeso

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 51,4

35,6 19,6

Praticano sport in modo continuativo

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Basilicata

12,04

74,3

28,96 17,88 30,51

16,88

16,88 31,33

31,33 Diabete non controllato

Diabete con complicanze

Italia

62,7

2016

2017

Basilicata

19,86

17,88 30,51

Basilicata

62,2

Italia

10,79

2014

62,1

2015

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

74,6

74,5

63,2

63,6

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2015

71,6

22,9 25,7

26,6 6,1

2018

70,2

10,83 13,60 14,10 14,03 10,92 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

41,0 39,7 32,8 31,2

44,0 40,0 35,6 26,8

2000

Basilicata Italia

2015

maschio maschio

37,5

40,6 36,3

36,0 33,7

35,2

24,8

25,4

2016

femmina femmina

2017

Delibera n. 430 del 19 Maggio 2017 Integrazioni DGR n.452 del 29 Aprile 2016 Delibera n. 451 del 29 Aprile 2016 Linee guida per la prescrizione dispositivi per autocontrollo domiciliare glicemia Delibera n° 1565 del 1° dicembre 2015 su adozione del Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con Diabete Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con Diabete Erogazione presidi diagnostici e terapeutici per la prevenzione e la cura del diabete mellito Legge di stabilità regionale 2015 Delibera N. 755 del 24/06/2014 Legge regionale concessione Microinfusore Modello concessione Microinfusore Delibera di Giunta n. 761 del 24 GIU. 2014 Approvazione Linee Guida Regionali per la Promozione della Salute nelle scuole Somministrazione dei farmaci a scuola - firma protocollo tra USR, regione, ASP E ASM Recepimento accordo Stato - Regioni del 6 dicembre 2012, Rep.Atti n.233/CSR, su "Piano per la malattia diabetica" Delibera 968 del 05/07/2011 - Assistenza sanitaria integrativa regionale - Direttiva vincolante Legge 289/90 - Indennità di frequenza per i minori invalidi Protocollo per il sostegno alle patologie croniche dell'età evolutiva: diabete, obesità, celiachia, disturbi per l'accrescimento Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale del paziente diabetico Accordo di programma tra l'Università di Roma Tor Vergata, l'IBDO e la Regione Basilicata Piano regionale integrato della salute e dei servizi alla persona e alla comunita’ 2011 - 2014 Piano regionale integrato della salute e dei servizi alla persona e alla comunita’ 2012 – 2015 Ammalarsi meno, curarsi meglio. Schema di accordo da sottoscriversi tra regione Basilicata - federfarma regionale e adf regionale Distribuzione per conto dei farmaci e per la erogazione presidi per diabetici

Punti di forza:

Opportunità:

1. La Basilicata è una regione “piccola” con due sole città, e una popolazione residente relativamente poco numerosa, inferiore alle 600.000 unità. Dal punto di vista dell’organizzazione assistenziale questa conformazione rende più agevole un sistema di “rete” integrata tra la medicina specialistica e le Cure Primarie. 2. Infatti i dati ISTAT confermano una progressiva riduzione del ricorso alle cure ospedaliere per le persone con diabete, e, in particolare, valori percentuali decisamente più bassi rispetto alle medie nazionali dei ricoveri per complicanze e soprattutto del tasso di amputazioni degli arti inferiori. 3. Non a caso in Basilicata si registra una quota più elevata di consumo di farmaci ipoglicemizzanti, a significare probabilmente, una ridotta inerzia terapeutica degli operatori. 4. Un dato rilevante da segnalare come punto di forza è quello di una stretta collaborazione istituzionale per la definizione di linee di ricerca clinica.

1. La Basilicata è stata una delle prime Regioni Italiane a disegnare un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale dedicato alle persone con diabete, con l’attiva partecipazione di professionisti sia delle Cure Primarie che della Medicina Specialistica, ma soprattutto con un forte impegno delle Associazioni delle Persone con Diabete. Questa situazione è fortemente positiva e propedeutica alla fattiva realizzazione della rete assistenziale. 2. La Politica Regionale ha dimostrato negli ultimi anni un forte interessamento alle problematiche correlate all’assistenza del diabete, ed ha prodotto numerosi atti legislativi finalizzati all’istituzione di sistemi adeguati, in conformità con gli indirizzi del PND.

Punti di debolezza: 1. Nelle due città capoluogo vivono complessivamente 120.000 persone, mentre la restante popolazione (44.0000 abitanti) è residente in aree più diffuse, con problematiche di accessibilità a punti di erogazione di cure specialistiche. 2. Il PiI procapite della Basilicata è fra i più bassi d’Italia (20.000 € contro la media nazionale di circa 28.000), ed è nota la correlazione tra livelli di reddito e prevalenza della malattia diabetica. 3. Tra la popolazione diabetica seguita dai Servizi Specialistici si registra la più alta percentuale di tutto il Paese di soggetti obesi, con il 51% di persone con BMI >30 Kg/Mq.

Minacce: 1. Le situazioni di maggiore preoccupazione riguardano l’ambito economico e sociale della Regione, con elevati livelli di disoccupazione e ampie fasce di popolazione a basso reddito.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

In Calabria l’8,0% della popolazione si dichiara diabetico, il dato più elevato in Italia. Il consumo di farmaci per il diabete è il piu eleva to in Italia 84,4 DDD / 1000 abitanti / die. Il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato è nettamente inferiore rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete mostra un andamentoin riduzione sia per i maschi che per le femmine, pur restando in entrambi i casi tra i più elevati in Italia. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

154.801

POPOLAZIONE (CZ) CATANZARO

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

13,1% giovani (0-14 anni)

1.924.701 abitanti 354.851 abitanti 88.315 abitanti

In Calabria i 51,1% della popolazione non pratica alcuna attività sportiva, un dato superiore alla media nazionale (35,6%). Solo il 19,4% della popolazione dichiara di praticare sport (media nazionale 26,6%).

22,1% anziani (65 anni ed oltre)

64,8% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

5,1%

8,0%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%) 28,0

5,8%

24,7 15

2000

24,6

25,0 16,2

14,5

11,7

2019 2010

Calabria

Italia

2012

Sovrappeso

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 51,1

19,4

26,6

24,8 4,7

Praticano sport in modo continuativo

84,4

63,2

2017

63,3

2018

2019

Italia

2018

6,85 10,79

2015

8,82 13,70 9,06

14,61 Diabete non controllato

Calabria

2016

Calabria

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2014

62,7

62,2

2015

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

84,0

80,2

80,4

62,1

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Calabria

29,4

78,8

35,6

Diabete con complicanze

Italia

31,09 28,96

16,75 13,66

46,1

57,0

26,81 30,51

15,49 14,03

37,6 32,8

42,4

39,4

35,6

33,7

28,85 31,33

13,02 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

31,2 26,8 2000

Calabria Italia

2015

maschio maschio

48,9

24,8 2018

femmina femmina

49,8

39,5 35,2 25,4 2018

Decreto Regione Calabria n. 18705 del 22/12/2006 – Prescrizione, a carico de l SSR delle specialità medicinali i nsuli na glargine – insuline detemir – rosiglitazone – pioglitazone – rosiglitazone + metformina

Lettera circolare del 18/05/2005 n. 8890 – E rogazione grat uita p residi per diabetici Lettera circolare del 13/04/2005 n. 5665 – E rogazione presidi per diabetici Lettera circolare del 8/10/2003 – Ministero della Salute – Decreto 4 agosto 2003 in G.U. n.226 del 29 sett. 2003 Legge Regionale 3 aprile 1995, n. 9 – Piano Sanitario regionale 1995 /1997 Punti di forza: 1. La Calabria è “ricca” di Servizi Specialistici, sia ospedalieri che territoriali ed anche univ ersitari, con un ampio numero di Diabetologi molto impegnati e soprattutto molto attivi anche sul versante della formazione. 2. In questi ultimi anni tutti i parametri di misurazione delle performances dei Servizi Specialistici aderenti agli Annali AMD sono nettamente miglio rati, sia come indicatori metodologici di processo, sia come indicatori di risultato intermedio. 3. Infatti i tassi di ospedalizzazione per diabete e per complicanze, nonostante la Regione detenga il non invidiabile record della maggior prevalenza del diabete in Italia, si sono ridotti ed oggi sono al di sotto della media nazionale.

Opportunità: 1. .La presenza, anche nei piccoli centri abitati, di punti di assistenza Specialistica ambulatoriale, potrebbe agire da spinta propulsiva ad una maggiore integrazione della rete con il sistema delle Cure Primarie 2. La sfida maggiore che il Governo regionale deve affrontare è quella della modernizzazione dei sistemi di assistenza utilizzando tecnologie che consentano la messa in rete della assistenza specialistica e di quella primaria, con uno sviluppo dei sistemi di telemedicina che proprio per la loro possibilità di essere fruibili con hardware diffusi e di basso costo, potrebbero incidere anche sulla prevenzione delle complicanze agendo in maniera mirata anche sulla adozione di stili di vita corretti, con particolare riferimento alla lotta contro l’obesità in età evolutiva, che mostra elevati valori assoluti.

Punti di debolezza: 1. L’integrazione con il sistema delle Cure Primarie appare difficile e poco sviluppato 2. L’orografia e la conformazione della regione rende e Il sistema di collegamenti stradali e ferroviari della Regione non favorisce l’accessibilità ai Servizi. In Calabria ci sono 404 comuni di cui 318 con meno di 5000 abitanti 3. Come per la Basilicata, a maggior ragione per la Calabria si registrano valori di reddito medio molto bassi rispetto alla media nazionale 4. Il governo del Servizio Sanitario Regionale, delegato al coordinamento di un Commissario Governativo (la Regione è in piano di rientro da 10 anni) è rimasto abbastanza lontano dalla ricerca di soluzioni innovative occupandosi in special modo del controllo della spesa con tagli molto evidenti del personale e senza prevedere una ristrutturazione delle reti regionali fondata sulla necessità di coordinare e rendere efficiente il sistema hub-spoke che costituisce il sistema preferenziale delle reti calabresi 5. La diagnostica delle complicanze è molto spesso determinata dalla possibilità di spesa out of pocket da parte della persona con diabete essendo i tempi di attesa delle strutture pubbliche molto lunghi.

Minacce: 1. Come per la Regione precedente la maggior minaccia è quella sul versante socioeconomico 2. La minaccia reale è data dalla sottovalutazione del problema diabete che non viene sentito come una emergenza da affrontare ma come una inevitabile fragilità con cui convivere.

ACCESSO ALLE CURE Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale L’accesso alla prescrizione dei nuovi farmaci è vincolato all’inserimento nel Prontuario Terapeutico Regionale .

La Campania detiene il primato della prevalenza dell’obesità infantile in Italia (35,4%). La prevalenza delle persone che dichiarano di essere diabetiche (5,2%) pur essendo superiore alla media nazionale (5,8%), non è così elevata come in altre regioni del Sud (es. Calabria 8,0%). È leggermente migliore rispetto ai dati nazionali il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato. Il tasso standardizzato di mortalità è in aumento sia per i maschi che per le femmine e resta il peggior dato in Italia per . entrambi i sessi. POPOLAZIONE 5.785.861 abitanti N° DI PERSONE CHE DICHIARANO (NA) 3.082.905 abitanti DI ESSERE DIABETICHE 962.589 abitanti NAPOLI STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

358.202

14,3% giovani (0-14 anni)

La Campania è la regione più “giovane” con un’età media di 43,0 anni (45,7 la media nazionale). Ma è anche il territorio dove la speranza di vita è minore (per i maschi: 79,4 anni, contro una media nazionale di 81,0 anni e per le femmine: 83,6 anni, contro una media nazionale di 85,3 anni)

19,2% anziani (65 anni ed oltre)

66,5% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,3%

6,2%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%) 27,2

28,2

5,8%

26,2 21,5

20,6

2000

28,6 19,2 13,2

2010 2008

Campania

Italia

2010

Sovrappeso

2014

2012

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 51,7 35,6 27,0 29,4

26,6 16,5 4,8 Praticano sport in modo continuativo

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Campania

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

69,2

70,2

62,1

62,2

2015

Italia

2016

2015

2014

30,42 28,96

19,79

29,99 30,51

10,58 13,70

28,60 31,33

11,59

14,61 Diabete non controllato

Campania

Diabete con complicanze

Italia

2017

72,0

74,1

63,2

63,6

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 58,0

2018

62,7

Campania

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 7,78

71,2

15,62 13,66 16,03 14,03 13,75 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

58,3 53,3

47,8 32,8

56,3 49,6

35,6

33,7

58,8 51,9 35,2

31,2 26,8 2000

Campania Italia

2015

maschio maschio

24,8 2016

femmina femmina

25,4 2017

Punti di forza:

Opportunità:

1. La vastissima rete regionale di servizi diabetologici, territoriali, ospedalieri ed universitari, in parte privati accreditati, rappresenta certamente una notevole risorsa per l’assistenza alle persone con diabete. Dai dati pubblicati negli Annali AMD si rileva come tutti gli indicatori di performance siano progressivamente migliorati, con la più significativa riduzione della percentuale di diabetici con HbA1c superiore a 8% (-36% dal 2004 al 2011). 2. La presenza di diverse sedi Universitarie di prestigio, con Scuole di Malattie del Metabolismo storiche è un elemento di forza. 3. Il Governo Regionale ha iniziato ad applicare adeguatamente il PND, istituendo la Commissione Diabetologica Regionale ed emanando anche un documento per la determinazione del fabbisogno di Servizi Specialistici. 4. Riorganizzazione della rete territoriale dei CAD in corso con incremento 5. Distribuzione di presidi per diabetici in DPC, tranne FGM

1. La diffusione quasi capillare dei Servizi Specialistici è un elemento favorevole allo sviluppo di reti assistenziali integrate. 2. Una più stretta connessione dei Centri Universitari con il mondo dell’assistenza può dare una notevole spinta a tutta la comunità scientifica diabetologica. 3. La componente del Governo politico regionale appare motivata a facilitare la progressione e lo sviluppo di un moderno sistema assistenziale. 4. Proficua e continua collaborazione tra il mondo delle Associazioni Pazienti e la Regione, così come indicato dal PND

Punti di debolezza: 1. Nonostante i buoni presupposti, la Regione ha un elevato tasso di mortalità per diabete soprattutto per il genere maschile; le donne mostrano una più bassa mortalità, pur restando ai valori più elevati del Paese. 2. è molto elevata la percentuale di sovrappeso ed obesità dell’età evolutiva 3. Il reddito medio procapite è tra i più bassi d’Italia, come il grado di istruzione. 4. Persistente difformità, ad oggi, di organizzazione e recepimento delle normative Regionali tra aziende sanitarie (ASL) 5. Privato accreditato non sempre rispondente alle attuali necessità di presa in carico della popolazione di pazienti diabetici presente sul territorio (Norme di accreditamento vetuste) 6. Poche realtà pubbliche realmente operanti realmente come CAD con la presenza di tutte le figure professionali; scarsa presenza di dietisti e podolo 7. Poco implementata la gestione integrata con medico di Medicina Generale gi Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Minacce: 1. I maggiori problemi sembrano anche qui situarsi sul versante sociale ed economico, con particolare difficoltà nell’ambito metropolitano di Napoli. 2. Esistono rischi di parcellizzazione della rete di assistenza e di scarso coordinamento con le figure delle Cure Primarie.

ACCESSO ALLE CURE In Campania non ci sono restrizioni regionali per il rimborso di strisce e glucometri per l’auto-monitoraggio per i pazienti con diabete di tipo 2 (ad esempio pompe di insulina e accessori) ma esistono raccomandazioni della Commissione Diabetologica che ricalcano le linee guida AMD SID come es PDTA ASL NA 1.

In Emilia Romagna la prevalenza di persone che dichiarano di essere diabetiche è del 5,2%. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete resta al di sotto della media nazionale per entrambi i sessi. Tuttavia bisogna segnalare tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato e diabete con complicanze molto più elevati rispetto alla media italiana. L’Emilia Romagna è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile inferiore alla media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (BO) BOLOGNA

230.895

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,9 %

In Emilia-Romagna il 41,2 della popolazione dichiara di praticare sport continuativamente o saltuariamente (media nazionale 35,9%) mentre il 29,9% non pratica alcuna attività fisica 35,6% (media nazionale 35,6%). La speranza di vita per i maschi (81,5) e per le femmine (85,2) risulta poco più elevata rispetto alla media nazionale. L'ètà media (46,4) risulta anche essa superiore rispetto alla media nazionale (45,7).

24,1% anziani (65 anni ed oltre)

giovani (0-14 anni)

63,0 % adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,3%

5,2%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

2019

8,8

Emilia Romagna

7,7

7,2

2010

2012

Sovrappeso

Italia

21,0

20,9

22,1

20,1

2000

4.467.118 abitanti 1.017.806 abitanti 390.625 abitanti

6,2

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 30,8

28,9 35,8

29,7 29,4

26,6

10,4 8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Emilia Romagna

2015

59,1

2018

28,96 23,89

35,80 30,51

13,70 24,45

39,19 31,33

14,61 Diabete non controllato

Diabete con complicanze

Italia

15,32 13,66 13,79 14,03 13,71 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,2

63,6

60,8

61,2

61,5

2017

2018

62,7

Emilia Romagna

37,79

10,79

Emilia Romagna

58,7

Italia

20,72

2014

62,2

2015

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

62,1

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8 31,2 23,4 20,5 2000

Emilia Romagna Italia

35,6 30,7 26,8 18,9 2015

maschio maschio

33,7

35,2

26,5

29,0

24,8

25,4

19,0

18,0

2016

2017

femmina femmina

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia diabete (NDP) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. In EMILIA ROMAGNA il Piano Nazionale è stato recepito con D.G.R. n.540 del 23 aprile 2014. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA ATTINENTE AL DIABETE Scheda 321 del Prontuario Terapeutico Regionale: Piano Terapeutico regionale inibitori di SGLT2 (gennaio 2020) Scheda 255 del Prontuario Terapeutico Regionale: Piano Terapeutico regionalizzato di Insulina Degludec e Insulina Degludec/Liraglutide (febbraio 2019) Scheda 278 del Prontuario Teraputico Regionale: valutazione Insulina Glargine e biosimilari (aprile 2016) Scheda 230 del Prontuario Terapeutico Regionale: Piano Terapeutico regionale incretine (15 maggio 2015) Linee guida del paziente diabetico (9 giugno 2017) Delibera di Giunta 14566 ricostituzione comitato di indirizzo per la malattia diabetica (18 settembre 2017) Piano Regionale della prevenzione (PRP) 2015-2018 Linee di indirizzo regionali per un uso appropriato dei dispositivi medici per l’autocontrollo e l’autocontrollo nel Diabete Mellito (9 ottobre 2015) Scheda 227 del Prontuario Teraputico Regionale: valutazione Lixisenatide (luglio 2014) Circolare D.G. Sanità e Politiche Sociali 5 Settembre 2003, n.14 “Linee Guida Clinico-Organizzative per il Management del Diabete Mellito” Allegato Circolare D.G. Sanità e Politiche Sociali 5 Settembre 2003, Analisi comparata delle linee guida e dei rapporti di Technology assessment Circolare regionale n.35 1996 sulla concessione dei presidi ai diabetici.

Punti di forza: 1. La Regione è storicamente una delle più avanzate d’Italia nel campo dell’organizzazione del Sistema Sanitario, e rappresenta una sorta di “modello” frequentemente ripreso da altre aree. È stata ed è la Regione più attiva nell’analisi e nell’utilizzo della Health Technology Assessment finalizzato ad offrire ai cittadini i migliori setting assistenziali. La decisione di organizzare sistemi integrati di assistenza alle persone secondo modelli di staging di patologia , pur non essendo priva di criticità per lo più legate ad eccessivo economicismo, mantiene la coerenza con gli indirizzi dei Piani Ministeriali 2. I Servizi Specialistici di Diabetologia sono ben rappresentati e strutturati; in alcuni casi i Responsabili dei Servizi hanno anticipato le legislazioni regionali e nazionali, collaborando a stipulare accordi locali con la Medicina Generale finalizzati alla istituzione di Percorsi Integrati di cura 3. Nella Regione operano aziende ospedaliere pubbliche, private accreditate ed Universitarie di alto livello scientifico e organizzativo; probabilmente ciò correla con i tassi di ospedalizzazione più elevati che nel resto del Paese, ma può rappresentare anche una possibile spiegazione di un indice di mortalità decisamente più basso rispetto alla media nazionale 4. Elevato orientamento all’appropriatezza ed al corretto posizionamento terapeutico.

Punti di debolezza: 1. La politica sanitaria regionale è ispirata ad un forte efficientamento del sistema e relative risorse, da cui deriva una tendenza economicistica che non sempre favorisce l’ accesso alla migliore opzione terapeutica 2. L’estremo orientamento all’appropriatezza terapeutica porta spesso ad un incremento di adempimenti burocratici che altrettanto riducono l’accessibilità alle cure alla persona con diabete, non facilitandone la gestione da parte della filiera prescrittiva 3. I complessi rapporti di forza e di endorsement politico intra e inter istituzioni ospedaliere e universitarie possono condizionare e ridurre la notevole potenzialità anche nel campo della ricerca clinica

4. La Diabetologia regionale è mediamente allineata alle politiche di efficientamento della politica di governo 5 Esistono alcune situazioni di Enti con probabile eccessivo ricorso a sistemi di controllo /contingentamento prescrittivo.

Opportunità: 1. La Diabetologia emiliano-romagnola è ottimamente rappresentata ai vertici delle Società Scientifiche nazionali e potenzialmente in grado di orientare al meglio le decisioni politiche del Governo Regionale per migliorare i progetti delle cronicità 2. La Regione ha una grande attenzione alle cronicità, in termini di programmazione sanitaria e di allocazione delle risorse 3. La struttura del sistema è in grado di invertire il dato degli eccessivi ricoveri ospedalieri, come già è stato fatto per le amputazioni 4. Le associazioni di pazienti sono solidamente rappresentate, coese, competenti e considerate nei percorsi decisionali pubblici e attive nei progetti socio sanitari.

Minacce: 1. La burocratizzazione e economicismo sono spesso fattori di rallentamento all’accesso alle nuove terapie. 2. La subottimale sinergia professionale tra Specialisti Diabetologici e Sistemi delle Cure Primarie (Case della Salute in primis) può inibire lo sviluppo di modelli più vicini alle persone affette da cronicità.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. In Emilia Romagna ci sono restrizioni per il rimborso di strisce e glucometri per l’auto-monitoraggio per i pazienti con diabete di tipo 2 (ad esempio pompe di insulina e accessori) o ad una soglia di reddito.

In Friuli Venezia Giulia il 51% della popolazione dichiara di esse re colpito dal diabete. La regione ha una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete inferiori alla media nazionale. Il tasso di ospedalizzazione per diabete con complicanze è migliore rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è più basso nelle femmine ma si mantiene al di sotto della media nazionale, in entrambi i sessi. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

60.929

(TS) TRIESTE

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

11,9% giovani (0-14 anni)

26,4% anziani (65 anni ed oltre)

61,7% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,1%

5,1%

3,8%

In Friuli Venezia Giulia l’età media della popolazione è di 46,6 anni, un valore sostanzialmente superiore alla media nazionale (44,7). La speranza di vita alla nascita per i maschi (80,1) risulta in linea con la media italiana (80,6), mentre le femmine registrano un valore (85,4) più alto rispetto alla media nazionale (85).

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8% 20,0

17,0

2000

1.221.357 abitanti 233.276 abitanti 203.234 abitanti

POPOLAZIONE

2019

7,0

5,0 2010

Friuli Venezia Giulia

Italia

25,2

26,6 10,7 8,4 Praticano sport in modo saltuario

Friuli Venezia Giulia

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2015

2014

14,77 10,79

28,96 23,39 30,51

13,03

24,67

14,61

Friuli Venezia Giulia

2016

Obesi

62,2

56,2

57,3

2015

31,33 Diabete con complicanze

Italia

62,7

15,93 13,66 13,23 14,03 14,89 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,2

58,4

2016

2017

63,6

59,0

58,5

2018

2019

Italia

Friuli Venezia Giulia

15,36

11,99 13,70

Diabete non controllato

62,1

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

2014

35,6

33,4 29,4

Praticano sport in modo continuativo

4,1

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

30,1

6,7

2012

Sovrappeso

19,1

18,2

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8 31,2 28 17,7 2000

Friuli Venezia Giulia Italia

35,6 28,5

33,7 22,1

26,8 16,4 2011

maschio maschio

35,2 27,0

24,8

25,4

12,4

14,8

2012

femmina femmina

2014

Punti di forza:

Minacce:

1. La presenza di due Università ben radicate anche nel territorio e con un’ottima integrazione con le Strutture Ospedaliere e Territoriali costituisce un elemento fortemente positivo. 1. I Servizi di Diabetologia sono modellati a “rete”, e diffusi in modo capillare sul territorio, con una facile accessibilità al cittadino.

1. Non si ravvisano particolari problematiche che possano ridurre i livelli assistenziali, anche tenuto in conto dell’alto reddito pro capite dei Friulani, superiore alla media nazionale.

Punti di debolezza: 1. I tassi di amputazioni sono ancora più elevati della media nazionale.

Opportunità: 1. Il Sistema Assistenziale è strutturato in modo da rispondere appieno alle esigenze di una popolazione che è prevalentemente diffusa sul territorio regionale: infatti circa 400.000 persone vivono nelle 5 principali città (Trieste, Udine, Gorizia, Pordenone, Monfalcone), ma più di 800.000 nelle piccole realtà rurali e della montagna. 2. Un’organizzazione mirata alla prevenzione del “Piede Diabetico”, relativamente facile per una simile organizzazione, potrà potenzialmente ridurre di molto il tasso di amputazioni.

ACCESSO ALLE CURE

I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. In Friuli Venezia Giulia ci sono restrizioni per il rimborso di striscee glucometri per l’auto-monitoraggio per i pazienti con diabete di tipo 2 (ad esempio pompe di insulina e accessori) o ad una soglia di reddito.

Nel Lazio il 5,8% della popolazione si dichiara diabetico. ll Lazio è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile superiore alla media nazionale, sia pure di poco. Il tasso di ospedalizzazione per amputazione dell’arto inferiore in pazienti diabetici è tra i più bassi in Italia. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete, che nel 2000 era superiore alla media nazionale per entrambi i sessi, è diminuito leggermente negli ultimi ann, pur rimanendo al di sopra della media nazionale sia nei maschi che nelle femmine. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

325.014

POPOLAZIONE (RM) ROMA

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

13,1% giovani (0-14 anni)

22,0%

5.865.544 abitanti 4.333.274 abitanti 2.837.332 abitanti

Il dato dell’età media del Lazio (45,4) ricalca approssimativamente quello nazionale (46,7). La media della speranza di vita per i maschi (81,0) e per le femmine (85,2) sono analoghe alla media nazionale (81,0 e 85,3 per maschi e femmine, rispettivamente).

anziani (65 anni ed oltre)

64,8% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,6%

3,8%

5,6%

2000

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

Italia

39,7

35,6

8,4

7,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Lazio

2012

Sovrappeso

Obesi

8,1

2016

2014

63,0

63,1

63,9

62,1

62,2

62,7

2015

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

Italia

9,19 10,79

29,78 28,96 26,01

12,35 13,70

30,51

14,38 14,61 Diabete non controllato

26,45

64,0

64,5

63,2

63,6

Diabete con complicanze

Italia

2017

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

10,06 13,66 14,03 13,46

41,6 36,8 32,5 31,2

8,95 31,33

2016

Lazio

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

Lazio

9,4

10,1

2010

23,1

26,1 29,4

26,7 26,6

2014

21,7

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

2015

23,2

11,0

2019

Lazio

2018

25,0

5,8%

13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

2000

Lazio Italia

36,6 35,6

35,9 33,7

35,9 35,2 25,6

27,1,

24,8

26,8

24,6

25,4

2015

2016

2017

maschio maschio

femmina femmina

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia diabete (PND) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. Nel Lazio il Piano Nazionale è stato recepito attraverso D.C.A n. 000121/2013. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE LAZIO ATTINENTE AL DIABETE Con Decreto del Commissario ad Acta 14 dicembre 2015, n. U00581 è stato approvato. Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016-2018 Deliberazione della giunta regionale 2 marzo 2012, n. 71 «Percorso per favorire l’inserimento a scuola del bambino con diabete». Approvazione delle Linee d’indirizzo. Giunta Regionale Determinazione n. B05079 del 6/8/2012 “Linee di indirizzo regionali sulla prescrizione e gestione della terapia con i microinfusori” Documento sulla prescrizione e gestione della terapia con microinfusori della regione Lazio, individua in ciascuna ASL dei referenti per la Diabetologia con il compito di supporto e verifica della sua puntuale applicazione a livello territoriale. Determinazione n. B00991 del 18/3/213. “Linee di indirizzo regionali sulla prescrizione e gestione della terapia con i microinfusori-integrazioni” Determinazione del commissario ad acta n° 000121/del 2013 “Recepimento Piano Nazionale Diabete” DCA U00247 del 25 Luglio 2014 Programmi Operativi - Regione Lazio. Contiene un capitolo su case della salute e presa in carico paziente fragile e con patologie croniche I Determinazione G12315 del 2/9/2014 Gruppo di lavoro diabete, Il gruppo di lavoro, il cui obiettivo è di realizzare prima il Piano Regionale per la malattia diabetica, e quindi implementarlo, è costituito da: Area Programmazione rete ospedaliere, Area programmazione servizi territoriali, presidenti AMD, SID, SIEDP, OSDI, Coordinamento Associazioni Pazienti Diabetici “CLADIAB” Lazio SAN DCA U00474 7 ottobre 2015 Linee di indirizzo per la gestione a livello territoriale della presa in carico del paziente monitoraggio glicemico” Decreto del Commissario ad Acta 14 dicembre 2015, n. U00581. "Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016-2018". Il piano è stato condiviso con le società scientifiche e le associazioni dei malati e ha come obiettivo quello di garantire una migliore programmazione e sistematizzazione su tutto il territorio dei servizi anche in base a quanto previsto dal Piano Nazionale Diabete Determinazione G08900 del 3/8/2016. “Linee prescrittive presidi monitoraggio glicemico” Determinazione G04919 del 13/4/2018. “Linee prescrittive presidi monitoraggio glicemico-Integrazioni e modifiche” Determinazione G07215 del 5/6/2018. “Linee prescrittive presidi monitoraggio glicemico-Integrazioni e modifiche” Determinazione 22 ottobre 2019, n. G14407. Strumenti e modalità per promuovere la Partecipazione delle organizzazioni dei cittadini nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari regionali – Istituzione della Cabina di regia e modalità di registrazione delle Associazioni di tutela dei pazienti e dei loro familiari ai gruppi di partecipazione attiva. La Cabina di Regia presieduta dall’Assessore regionale alla Sanità Alessio D’Amato, dal Direttore Generale alla Sanità Renato Botti, è strutturata “10 Gruppi di Partecipazione Attiva” con cui viene istituzionalizzata la figura del “Patient Advocacy Facilitator” per la realizzazione degli interventi previsti. Tra i 10 gruppi di Partecipazione Attiva, si sottolinea la presenza del gruppo: Diabete e malattie metaboliche ed endocrinologiche Determinazione G15044 del 4/11/2019. “Linee prescrittive presidi monitoraggio glicemico-Integrazioni e modifiche” Determinazione 5 novembre 2019, n. G15092. Istituzione del "Centro di Riferimento regionale delle Sorveglianze dei fattori di rischio delle malattie croniche e degli stili di vita nella popolazione" il Centro di Riferimento regionale deve assolvere alle funzioni di Promozione della Salute e Prevenzione delle malattie croniche Punti di forza 1. Il maggior punto di forza è sicuramente rappresentato dalle molteplici sedi ospedaliere, universitarie e territoriali, Pubbliche e private, che si configurano come strutture di eccellenza nella cura delle persone con diabete e nella ricerca clinica e di base, sia per le persone affette da diabete nell’età adulta e sia nell’età pediatrica 2. Un indicatore molto significativo è quello del basso tasso di ospedalizzazione per complicanze, e soprattutto la bassa percentuale di amputazioni, che mostra una costante riduzione nel corso dell’ultimo triennio delle rilevazioni ISTAT 3. Gli indicatori di esito intermedio dei Servizi di Diabetologia regionali del Lazio, aderenti alla raccolta dati Annali AMD, risultano tra i migliori del Paese: infatti la percentuale di soggetti con HbA1c <7% ha raggiunto quasi il 60% e i pazienti con HbA1c >8% e <9% sono solo il 22% 4. La “Valutazione partecipata”, un documento d’indirizzo civico per il miglioramento dell’applicazione del Piano Regionale sul Diabete nel Lazio, inserito nel Piano regionale stesso, grazie all'importante azione di Advocacy prodotta da Federdiabete Lazio. Punti di debolezza 1. A fronte di questi dati positivi bisogna tuttavia sottolineare come il Lazio presenti due realtà molto diverse: da una parte la grande città con problematiche rilevantissime di vulnerabilità e fragilità economica e sociale, dall’altra la provincia, la cui popolazione è più o meno pari a quella di Roma ma molto più diffusa con problemi di accessibilità ai Servizi Sanitari 2. Parziale realizzazione della rete assistenziale secondo quanto previsto dal piano regionale per il diabete ed aggravata dalla scomparsa della rete di prossimità, indispensabile per i cittadini più vulnerabili 4. La popolazione laziale appare decisamente sedentaria, e tale dato può sicuramente contribuire al rilievo di alti tassi di obesità e sovrappeso in età scolare risulta, inoltre, essere la terza regione italiana con prevalenza più elevata di diabete 5. Inezia e Aderenza rappresentano due aspetti importanti da considerare per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico. Da un lato deve essere combattuta la Inerzia politica che invece dovrebbe vedere la riduzione dei costi …alla base di un aumento dei costi della gestione del diabete, dall’altra la scarsa aderenza del paziente alle terapie prescritte provoca l’istaurarsi o l’aggravarsi delle complicanze... Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Opportunità: 1. La comunità scientifica diabetologica e le Associazioni delle Persone con Diabete sono molto attive nel Lazio, ed hanno trovato un attento interlocutore nel Governo Regionale, che ha infatti stilato piani organizzativi del tutto adeguati alle necessità. Su queste basi legislative, l’applicazione pratica dei principi assistenziali potrà ulteriormente migliorare la qualità dell’assistenza territoriale 2. L’attenzione posta dalla regione riguardo la prevenzione delle patologie croniche, la maggiore informazione sul diabete e sulle sue complicanze promossa sempre più attivamente anche dalle associazioni pazienti, potranno dare buoni risultati. Minacce: 1. Esiste la difficolta di vedere una efficace attivazione della rete tra le strutture diabetologiche (2 e 3 livello non ancora attuata, così come la rete pediatrica) Hub e Spoke, dei servizi da valorizzazione da tempo. Rete territoriale assente tra i centri di riferimento per il bambino diabetico e le ASL 2. Scarsa integrazione tra ospedale e territori, tra diabetologia e medici di MG (che dovrebbero rappresentare il 1 Livello). Mancanza di messa a sistema, delle competenze espresse dei vari centri territoriali 3. Le più difficili problematiche da risolvere sono quasi tutte all’interno della grande città, sia di tipo sanitario in senso stretto, sia di tipo urbanistico, sociale ed economico 4. L’istaurarsi di una maggiore attenzione sul piano delle Cronicità della regione Lazio (cabina di regia appena formata – gen. 2020) potrebbe mettere in ombra le necessità della persona con diabete che richiede specifiche e peculiari risposte in termini di approccio cura e monitoraggio.

In linea con il Piano Nazionale sulla malattia diabete, le associazioni hanno creato un coordinamento regionale delle associazioni Pazienti. Il Manifesto dei diritti della Persona con Diabete è stato sottoscritto da diverse ASL del Lazio.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. • Decreto Commissariale U00063 ratificato il 30.09.2009, vigente dal 01.10.2009, ed alle nuove procedu re di distribuzione dei presidi per diabetici approvate. • Nel Lazio non ci sono restrizioni per il rimborso se e come previste dal decreto commissario ad acta n° U0101 del 14/11/2011 «Materiale oggetto di assistenza integrativa per la malattia Diabetica».

In Liguria il 6,6% dei cittadini si dichiara colpito dal diabete, una prevalenza sostanzialmente stabile fra il 2000 e il 2019. La Liguria presenta una prevalenza di obesità infantile inferiore alla media italiana. Il tasso di ospedalizzazione per amputazione dell’arto inferiore è peggiore rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è al di sotto della media nazionale per entrambi i sessi. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

101.885

POPOLAZIONE (

)

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

11,0% giovani (0-14 anni)

574.090

1.543.127 abitanti 574.090 abitanti 574.090 abitanti

Il dato dell'età media della Liguria (49,2) è superiore a quello nazionale (45,7). La speranza di vita per i maschi (80,8 ) e per le femmine (85,3) risulta in linea con la media italiana.

28,6% anziani (65 anni ed oltre)

60,4% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,2%

6,6%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

2000

2019

Liguria

29,4

23,6 26,6

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

62,1

62,2

50,8

50,2

2015

Italia

2014

8,86 10,79

63,21

49,6

2016

2017

32,8

35,6

17,49 14,03

31,3 31,2

31,7

26,7

26,8

33,7 30,0

27,14 31,33

14,61 Diabete non controllato

Liguria

Diabete con complicanze

Italia

17,69 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

49,8

2018

2019

2000

Liguria Italia

2015

maschio maschio

35,43 33,3

24,8

25,4

19,6

22,5

2016

2017

24,7 11,39

63,6

Italia

13,66

25,20 30,511

13,70

2014

2016

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

15,06

16,43 28,96

13,49

62,7

Liguria

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2015

Obesi

5,0

33,3

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Liguria

Lorem

2012

Sovrappeso

7,4

35,6

34,1

2018

2010

21,7

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

Praticano sport in modo continuativo

6,9

9,0

Italia

9,0

20,7

22,5

20,2

femmina femmina

Punti di forza: 1. La Regione dispone di una vasta rete di Servizi Specialistici molto attivi sul piano territoriale, con buone sinergie con la Medicina Generale, soprattutto nelle province più periferiche. 2. Non a caso i tassi di ospedalizzazione per diabete e per le complicanze sono tra i più bassi del Paese, a fronte di un consumo di farmaci decisamente più basso della media nazionale. 3. In Regione opera uno dei migliori centri nazionali per il diabete dell’età evolutiva presso l’IRCCS Istituto G. Gaslini di Genova, all’avanguardia per l’educazione terapeutica e per la tecnologia Lorem ipsum applicata.

Punti di debolezza: 1. Quasi il 30% della popolazione ligure è superiore ai 65 anni, con prevalenze della malattia diabetica in queste fasce di età che sfiora il 20%. Questa realtà rappresenta una costante sfida per l’accessibilità ai sistemi assistenziali, anche in parte legata alla particolare orografia regionale. 2. Nonostante, come già detto, si registrino bassi livelli di ricovero per complicanze, resta molto elevato il tasso di amputazioni, tra i più elevati del Paese e, purtroppo, in trend di crescita. Ciò potrebbe essere correlato ad una scarsa consapevolezza ed informazione della popolazione diabetica. 3. In regione operano due Centri per la cura del Piede Diabetico, di cui uno privato accreditato, ma esistono evidenti difficoltà di accesso.

Opportunità: 1. La buona diffusione di strutture specialistiche ambulatoriali rappresenta un potenziale punto di partenza per una più efficace integrazione con i sistemi delle Cure Primarie, specialmente nella grande città capoluogo, finalizzata soprattutto alla prevenzione primaria e secondaria particolarmente legata alle problematiche del piede diabetico. 2. L’attuale Governo Regionale appare abbastanza attento a questo tipo di problemi, e ha iniziato a porre alcune basi di coordinamento anche con soggetti privati dotati delle necessarie competenze.

Minacce: 1. Il problema maggiore è determinato dalla demografia: il progressivo invecchiamento della popolazione residente, in parte autoctona, in parte proveniente da altre regioni in tarda età, crea difficili condizioni di organizzazione assistenziale. 2. Molti anziani tendono a giungere alla necessità di istituzionalizzazione in Residenze che non sempre sono dotate di competenze in termini di malattie del metabolismo.

ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA CON DIABETE A livello regionale non è ancora stato creato un coordinamento/federazione delle associazioni Pazienti. Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete non è stato ancora recepito in Liguria.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

In Lombardia il 5,1% della popolazione si dichiara diabetico. La Lombardia è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile inferiore alla media nazionale. Il consumo di farmaci antidiabetici è rimasto pressochè costante fra il 2015 ed il 2019. Tutti gli indicatori di ospedalizzazione specifici sono peggiori rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete si è ridotto in entrambi i sessi fra il 2000 e il 2017 e resta saldamente al di sotto della media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

506.109

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

13,4% giovani (0-14 anni)

22,8% anziani (65 anni ed oltre)

POPOLAZIONE (MI) MILANO

10.103.969 abitanti 3.279.944 abitanti 1.396.059 abitanti

Il dato dell’età media della Lombardia (45,5) ricalca quello nazionale (45,7). La speranza di vita per i maschi (81,4) e per le femmine (85,8) è leggermente superiore alla media italiana.

63,8% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,3%

5,1%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8% 19,5*

2000

2019

7,2

6,0

2010

Lombardia

Italia

2014

*Dati ASL Milano

Obesi

25,0

62,1

62,2

56,6

56,2

Praticano sport in modo saltuario

Lombardia

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2015

2016

Italia

2018

12,63 10,79

2015

17,92 13,70

2014

18,66 14,61

40,22 28,96

14,49 13,66

47,04

15,90 14,03

48,40 31,33

16,92 13,83

30,51

Lombardia

Diabete con complicanze

Italia

Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

56,5

2017

2018

63,6

56,8 2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8 31,2

35,6 26,8

33,7

35,2

24,8

25,4

23,8

24,5

26,5 21,7

Diabete non controllato

56,4

Lombardia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

63,2

62,7

10,7 8,4 Praticano sport in modo continuativo

2016

35,6

32,2 29,4

26,6

4,5

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

32,0

6,5

2012

Sovrappeso

19,2

17,1

18,5

25,3 16,7

2000

Lombardia Italia

2015

maschio maschio

16,1 2016

femmina femmina

16,0 2017

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia Diabetica (PND) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. In Lombardia il Piano Nazionale è stato recepito il 31 ottobre dalla Giunta Regionale Lombarda ed è in fase di implementazione. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE LOMBARDIA ATTINENTE AL DIABETE Delibera di Giunta Regionale n. 2672 del 16/12/2019 – Determinazioni in ordine alla gestione del Sistema Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2020. Delibera di Giunta Regionale n. 2019 del 31/07/2019 – Indicazioni in merito all’avvio e al riordino dei PRESST e dei POT. Circolare Regionale n. G1.2019.0026283 del 18/07/2019 – Aggiornamento elenco Servizi/UO di diabetologia autorizzati per i Piani Terapeutici di farmaci ed ausili per il controllo della glicemia. Delibera di Giunta Regionale n. 1694 del 03/06/2019 – Linee guida per l’attivazione e l’evoluzione delle reti clinico-assistenziali e organizzative regionali. Delibera di Giunta Regionale n. 1300 del 25/02/2019 – Approvazione progetto “Distribuzione per conto di ausili e presidi per i pazienti diabetici”. Delibera di Giunta Regionale n. 796 del 12/11/2018 – Approvazione dell’accordo regionale con le farmacie per la distribuzione dei farmaci del PHT. Legge Regionale n. 23 del 11/08/2015 – Evoluzione del Sistema Socio Sanitario Lombardo; modifiche del Titolo I e II della L.R. n. 33 del 30/12/2009. Decreto Regionale n. 2749 del 09/04/2015 – Sviluppo della Rete Diabetologica e nomina del Comitato Esecutivo della rete. Delibera di Giunta Regionale n. 2565 del 31/10/2014 – Recepimento del Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica ed ulteriori indicazioni in ordine alla prevenzione e cura della malattia diabetica. Legge Regionale n. 33 del 30 Dicembre 2009 – Testo Unico delle leggi regionali in materia di Sanità.

Punti di forza:

Opportunità:

1. La Regione Lombardia conta quasi duecento punti specialistici diabetologici, pubblici o privati accreditati. Importanti gruppi ospedalieri privati hanno investito notevoli risorse nel campo dei centri per la Cura del Piede Diabetico, che in Lombardia sono numerosi e di elevato livello specialistico 2. Dopo diverse esperienze spesso spontanee e localistiche, la Regione ha decisamente intrapreso una politica attiva nel campo dell’assistenza alle patologie croniche. Negli anni scorsi ha introdotto i cosiddetti CReGs. Nell’anno 2017 è stata emanata la Legge Regionale n. 31 sulla “Presa in carico del paziente cronico”, che prevede la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI). In linea di principio è un evidente passo verso la Medicina centrata sul Paziente e verso il Modello di cura delle cronicità 3. La Regione è sede di numerosi enti Ospedalieri pubblici e privati definibili “di eccellenza”, con forte attrazione di clientela anche da altre Regioni d’Italia. È inoltre sede di diversi IRCCS con elevata produzione scientifica nel campo delle malattie del metabolismo.

1. Certamente la più stimolante opportunità per la Regione è l’implementazione dell’organizzazione dell’assistenza alle patologie croniche. Il Governo Regionale ha già raggiunto accordi con la Medicina Generale per applicare sul proprio territorio le nuove modalità. Nei prossimi anni il monitoraggio dei parametri di efficacia ed efficienza ci rivelerà se le promesse saranno mantenute 2. L’imponente rete di strutture specialistiche avrebbe enormi potenzialità nello sviluppo di una maggiore integrazione, e nella produzione di dati “Real Life” utilissimi per la ricerca clinica applicata 3. Nel periodo di emergenze COVID-19 l maggior parte delle strutture diabetologiche hanno interrotto l’attività ambulatoriale ed il personale medico e sanitario è stato reclutato per questa emergenza. L’assistenza alle persone con diabete è stata comunque garantita attrezzando i vari centri con la tele-assistenza. La situazione contingente può essere un ottimo incentivo per lo sviluppo e l’implementazione della telemedicina, già obiettivo di Regione Lombardia ma non ancora sviluppato.

Punti di debolezza: 1. Paradossalmente, uno dei principali punti di forza, e cioè l’abbondanza di strutture dedicate, rappresenta anche un punto di debolezza; si evidenzia una scarsa integrazione tra le varie strutture allo stato attuale anche se è in sviluppo la costruzione della Rete Diabetologica 2. La stessa abbondanza di strutture ospedaliere è molto probabilmente responsabile degli elevati tassi di ospedalizzazione per complicanze, e, stranamente, anche dell’alta percentuale di amputazioni. I diversi Centri di eccellenza pubblici e privati (piede diabetico, alta tecnologia, diabete gestazionale) raccolgono un gran numero di pazienti provenienti da altre Regioni Italiane, e inevitabilmente hanno numeri maggiori e casistiche più gravi in questa patologia.

Minacce: 1. La nuova Legge Regionale sulle cronicità presenta qualche elemento di rischio, con la possibilità che la Diabetologia diventi ancillare nei confronti della Medicina Generale, principale gestore dei percorsi 2. Il maggior rischio che si corre è che si sviluppi una concorrenza “al ribasso” tra providers, con il risultato di produrre percorsi di bassa qualità.

I pazienti lombardi hanno libero accesso al rimborso delle spese sulla base delle indicazioni riportate dal quadro legislativo nazionale.

Il 5,8% della popolazione si dichiara diabetico nelle Marche. La prevalenza del diabete è cresciuta negli ultimi anni fino a raggiugere il dato nazionale, mentre i numeri dell'obesità infantile rimangono inferiori alla media nazionale. Pur in presenza di un consumo di farmaci nettamente inferiore rispetto alla media nazionale negli ultimi anni si assiste ad un aumento progressivo del dato. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato e per diabete con complicanze sono molto più bassi rispetto al dato nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità risulta in crescita per i maschi e in diminuzione per le femmine fra il 2000 e il 2017, ma comunque inferiore rispetto al dato nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (AN) ANCONA

88.084

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,4% giovani (0-14 anni)

1.518.400 abitanti 469.750 abitanti 100.282 abitanti

Le Marche presentano una età media (45,9) più alta di quella nazionale (44,6). La speranza di vita alla nascita per i maschi (81,2) e per le femmine (85,8) risulta in entrambi i casi più alta della media nazionale, rispettivamente 80,2 e 84,9.

25,1% anziani (65 anni ed oltre)

62,5% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,9%

5,8%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8% 22,0

2000

2019

Marche

10,0

Italia

32,1

30,1 29,4

27,9 26,6

Praticano sport in modo continuativo

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

5,95

11,83 28,96

10,79 11,52

8,13

2015

13,70

30,51

8,50

2014

8,17

14,61 Diabete non controllato

Marche

31,33 Diabete con complicanze

Italia

2010

2012

Sovrappeso

Obesi

7,5

7,4

2014

2018

16,55 13,66 12,26 14,03 11,95 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,2

63,6

55,3

56,0

56,9

2017

2018

2019

62,1

62,2

62,7

53,0

54,7

2015

2016

Marche

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

9,0

21,5

35,6

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Marche

23,1

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

9,8

23,0

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8

35,6

31,2

26,8

21,5

26,3

20,9

2000

Marche Italia

20,1 2015

maschio maschio

33,7 27,5 24,8 22,1 2016

femmina femmina

35,2 25,5 25,4 17,6 2017

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE MARCHE ATTINENTE AL DIABETE LEGGE REGIONALE 24 marzo 2015, n. 9 Disposizioni in materia di prevenzione, diagnosi precoce e cura del diabete mellito DGR 1480 del 28.10.2013 Recepimento PND D.G.R. 1356 del 20 settembre 2010. Attuazione atto di raccomandazione del Ministro Istruzione e ricerca e del Ministro della Salute sulla somministrazione di farmaci di orario scolastico - Approvazione Protocollo di intesa “Piano integrato di accoglienza/ assistenza del bambino con diabete a scuola”. Decreto del Dirigente Servizio Salute N. 94/S04 del 06/05/2010 Assistenza Integrativa Regionale L.R. n. 1/2009. Nuove disposizioni in materia di prevenzione e cura del diabete mellito. Deliberazione della G.R. n. 838 ME/SAN del 18/04/2001. Attività di educazione sanitaria per la prevenzione del diabete L.R. 38/87 – D.G.R. n. 2903/99 “Campagna regionale per la prevenzione e la cura del diabete mellito Legge Regionale 9 dicembre 1987, n. 38 - Organizzazione e disciplina dei centri di diabetologia Piano Regionale di Prevenzione 2014-2018 delibera di Giunta Regionale n. 540 del 15.07.2015 Piano socio sanitario Regionale 2020-2022

Punti di forza

Opportunità:

1. Tutti i parametri rilevati dall’ISTAT per la Regione Marche risultano migliori rispetto alle medie nazionali: le ospedalizzazioni sono molto contenute, le amputazioni in costante diminuzione, il consumo di farmaci è più basso e l’aspettativa di vita più elevata 2. Ormai da quasi dieci anni i Centri Diabetologici della Regione sono “in rete” telematica ed i risultati di questo coordinamento ed integrazione sono decisamente soddisfacenti. Anche l’integrazione con la Medicina Generale è migliore ripetto ad altre realtà.

1. Certamente la maggiore opportunità è rappresentata dall’efficace coordinamento di un numero non eccessivo di Servizi Specialistici, in grado quindi di assistere al meglio le persone con diabete. Il successivo, previsto, allargamento del sistema alla Medicina Generale sarà in grado di realizzare un’integrazione ancora maggiore 2. La Regione Marche è quella dove si è sperimentata di più la medicina telematica applicata al diabete, e ci si attendono ulteriori sviluppi positivi

Punti di debolezza:

Minacce:

1. Lo studio QUADRI dell’ISS aveva già messo in luce alcune carenze, in particolare sulla necessità di rinforzare gli aspetti educativi ed informativi sul diabete. Va ricordato che il grado di scolarità delle persone con diabete nella Marche appare abbastanza modesto, ed il reddito pro capite è un po’ inferiore alla media nazionale 2. Tali aspetti possono rendere ragione della percentuale più bassa rispetto ad altre regioni di soggetti che raggiungono i valori target di HbA1c (39% vs 47%), anche se negli ultimi anni dai dati degli Annali AMD si rileva un discreto miglioramento.

1. La percentuale di giovani sovrappeso appare molto elevata, e può rappresentare una seria minaccia per il futuro.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. Il riferimento normativo regionale è il Decreto del Dirigente Servizio Salute N. 94/S04 del 06/05/2010. Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

In Molise il 7,6% delle persone si dichiara colpito dal diabete. Il Molise è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete superiori alla media nazionale. Il dato relativo all’ospedalizzazione per amputazione dell’arto inferiore in pazienti diabetici è diminuito notevolmente rispetto agli anni precedenti, ma si colloca ancora sopra la media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete in confronto al 2000 è diminuito nelle femmine ma è aumentato nei maschi. Le persone che non praticano sport in Molise è ampiamente al di sopra della media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

23,053

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

11,2% giovani (0-14 anni)

302.265 abitanti 218.679 . abitanti 49.028 abitanti

POPOLAZIONE (CB) CAMPOBASSO

Il Molise presenta una età media (47,2) più alta di quella nazionale (44,6). La speranza di vita alla nascita per i maschi (80,3) è jeggermente inferiore alla media nazionale (80,2), mentre per le femmine (85,8) . si allinea pressocchè con la media italiana (85,3)

25,2% anziani (65 anni ed oltre)

63,6% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,0

7,6%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

27,0

26,5

24,4 15,8

14,3

14,8

2000

24,9

11,4

2019

Molise

Italia

2010

2012

Sovrappeso

Obesi

2014

2018

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 53,0 35,6 20,9

29,4

26,6

62,1

19,8

63,4

6,3 8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Molise

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2015

62,2

62,7

63,4

64,7

2016

Molise

Italia

2017

201

2015

12,35

22,10 30,51

13,70 15.68 14,61

2014

Diabete non controllato

Molise

25,30 31,33 Diabete con complicanze

Italia

63,2

63,3

2018

2019

Italia

38,8 20,14 28,96

65,9

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 8,68 10,79

65,6

19.41 13.66 21,01 14,03

36,0 35,1

35,6

38,3 33,7

32,8 31,2

26,8 26,0

20,60

31,6 24,8

25,4

25,0

24,4

13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

35,2

2000

Molise Italia

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

2017

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE MOLISE ATTINENTE AL DIABETE LR 20 dicembre 1989 n. 25 Norme per l’istituzione e la disciplina dei servizi regionali di diabetologia DGR n. 220 10 marzo 2009 Rinnovo comitato regionale diabetologia ai sensi della LR 20.12.1989 n.25 Decreto n.75 del 30 dicembre 2016 “Attivazione e gestione dei PDTAE. Approvazione Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) "Diabete tipo 2"

PUNTI DI FORZA:

OPPORTUNITÀ:

1. Il Molise è una piccola Regione, con un numero di abitanti molto contenuto, tendenzialmente un po’ dispersi in centri di limitate dimensioni. In Molise operano 5 strutture specialistiche diabetologiche, con una potenzialità notevole di poter seguire in modo integrato praticamente tutte le persone con diabete residenti in Regione. 2. Pur presentando ancora un reddito procapite al di sotto della media nazionale, anche se superiore alla maggior parte delle Regioni Meridionali del Paese, il trend del PIL Regionale è in costante crescita (dal 2000 al 2009 il Reddito procapite è salito da 15000 a 20000 ⇔), grazie soprattutto agli insediamenti industriali ed alla crescita dell’economia turistica. Tuttavia nel periodo della crisi più dura si è ridiscesi ai 19000 ⇔nel 2015.

1. La crescita economica registrata nell’ultimo ventennio poteva rappresentare una notevole opportunità per la politica regionale per migliorare l’organizzazione dell’assistenza alle cronicità. Le attuali condizioni economiche sembrano ostative, ma resta una discreta potenzialità economica 2. I Servizi di Diabetologia sono pochi, ma strutturati in modo da raggiungere una larga parte delle persone con diabete; una più profonda integrazione con il territorio permetterebbe una più efficace opera di prevenzione secondaria

PUNTI DI DEBOLEZZA: 1. I dati ISTAT evidenziano ancora un’elevata mortalità per diabete, soprattutto per i maschi, anche se nell’ultimo anno di rilevazione (2014) si è assistito ad un calo marcato. 2. E’ presente un elevato grado di obesità e sovrappeso della popolazione in età evolutiva, che va di pari passo con la rilevazione di abitudini fortemente sedentarie dei residenti. 3. Il tasso di amputazioni, che rappresenta l’indicatore più significativo di una buona assistenza alle persone con diabete, è il più alto di tutta l’Italia, ed i costante aumento (ultima rilevazione ISTAT del 2016, non presente in scheda 22.87/100000 abitanti).

MINACCE: 1. Il tasso di obesità infantile e la bassa attitudine all’attività fisica rappresentano le più gravi minacce per il futuro dell’assistenza alle persone con diabete in Molise. 2. L’attività politica della Regione in questo campo appare abbastanza modesta, e solo nel 2016, dopo molti anni di assoluto silenzio, sotto la spinta propulsiva della comunità dei diabetologi e delle Associazioni, è stato approvato un Decreto che definisce il PDTA delle persone con diabete. 3. L’elevato tasso di amputazioni degli arti inferiori, in assenza di una politica attiva di prevenzione secondaria e di una forte attività di tipo educativo, rischia di mantenere il Molise ai margini dell’assistenza diabetologica qualificata.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti molisani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

5,4 cittadini su 100 si dichiarano diabetici in Piemonte. Il Piemonte è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile inferiore rispetto alla media nazionale. Anche la prevalenza del diabete nel 2019 è risultata leggermente inferiore a quella nazionale. Il tasso di ospedalizzazione per diabete non complicato e diabete con complicanze è nettamente inferiore in confronto al dato nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è abbastanza stabile nel sesso femminile ed è in aumento nel sesso . maschile. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

233.196

POPOLAZIONE (TO) TORINO

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,2% giovani (0-14 anni)

25,8% anziani (65 anni ed oltre)

4.341.375 abitanti 2.252.379 abitanti 870.952 abitanti

Il Piemonte presenta una età media (47,3) più alta di quella nazionale (45,7), così come la % di soggetti con 65 anni ed oltre. La speranza di vita per i maschi (80,7) e le femmine (85,0) è poco più bassa della media italiana (rispettivamente 81,0 e 85,3) .

62,0% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,2%

5,4%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

2000

2019

Piemonte

8,0

Italia

23,1

20,0

19,0

2010

2012

Sovrappeso

Obesi

18,4

7,0

4,7 2016

2014

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

35,6 33,8

29,4

28,8

59,8

59,5

59,3

59,7

62,1

62,2

62,7

63,2

63,6

2015

2016

2017

2018

2019

59,2

27,4 26,6 9,9 8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Piemonte

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

Italia

Piemonte

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

2015

2014

4,88

18,19 28,96

10,79 6,15

21,93 13,70

30.51

7,25

21,13 14,61

Diabete non controllato

Piemonte

31,33 Diabete con complicanze

Italia

10,43 13,66 11,39 14,03

33,6

31,2 25,8

29,3

27,7

26,8

24,8

24,4

21,2

13,15 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

33,7

32,8

2000

Piemonte Italia

2015

maschio maschio

18,8

2016

femmina femmina

35,2 29,5 25,4 20,9

2017

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia diabete (PND) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. In PIEMONTE il Piano Nazionale è stato recepito il 30.12.2013, dalla Giunta Regionale. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE PIEMONTE ATTINENTE AL DIABETE D.D. 27 agosto 2010, n. 578 Regione Piemonte. Rinnovo gruppi di lavoro sulla riorganizzazione dell’assistenza diabetologica in Piemonte, nell’ambito del modello di gestione integrata del diabete fra ospedale e territorio. D.D. 11 agosto 2010, n. 555 Regione Piemonte. Impegno della somma di Euro 47.000,00 sul cap. 157813/2010 ed erogazione all’A.S.O. Ospedale Infantile Regina Margherita-S. Anna di Torino quale contributo regionale per lo svolgimento dei campi scuola destinati a bambini e adolescenti diabetici negli anni 2010- 2011, ai sensi della D.G.R. n. 21-13415 dell’1.3.2010. D.G.R. n. 61-895 del 25 ottobre 2010 Regione Piemonte. Prezzo di rimborso dei presidi diagnostici e terapeutici per i cittadini diabetici. Modifica della deliberazione della Giunta regionale 28 novembre 2005, n. 123-1675. D.G.R. 22 Marzo 2010, n. 61-13646, Percorsi assistenziali appropriati per i pazienti affetti da diabete mellito e da patologia con eziologia reumatologica ed aggiornamento nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale Deliberazione della Giunta Regionale 15 settembre 2003, n. 24-10413 - Nomina della Commissione diabetologica regionale di cui alla legge regionale 7 aprile 2000, n. 34, inerente “Nuove norme per l’assistenza diabetologica” Deliberazione della Giunta Regionale 3 aprile 2002 n. 57-5740 - Reintroduzione di una quota di partecipazione da parte degli assistiti alla spesa farmaceutica convenzionata Deliberazione della Giunta Regionale 9 agosto 2001, n. 1 - 3809 Legge regionale del Piemonte 7/4/2000, n. 34 - Nuove norme per l’attuazione dell’assistenza diabetologica Legge Regionale 10 luglio 1989, n. 40 - Predisposizione della rete dei servizi per la prevenzione e la cura del diabete mellito LR 10 luglio 1989 predisposizione della rete dei servizi per la prevenzione e la cura del diabete nella Regione Piemonte DGR 18 settembre 2003 linee guida per la gestione dell'accesso alle prescrizioni di ricovero elettivo e alle prescrizioni specialistiche ambulatoriali LR7 aprile 2000 n 34 nuove norme per l'attuazione dell'assistenza diabetologica DGR 15 SETTEMBRE 2003 Nomina della Commissione diabetologica DD 23 dicembre 2008 Approvazione del protocollo operativo per la gestione integrata del diabete mellito9 tipo 2dell'adulto in Piemonte DGR 27 ottobre 2008 n 40 -9920 Approvazione dell'accordo regionale dei medici di medicina generale per la gestione integrata DD 30 aprile 2008 n 176 Piano nazionale per la prevenzione 2005-2007 prevenzione delle complicanze del diabete tipo 2 DGR 4 agosto 2009 n 36/11958 rete informatica per la gestione integrata del diabete DGR 1 marzo 2010 n 21-13415 approvazione linee guida per l'attuazione dei campi scuola DGR 12 aprile 2005 Realizzazione obiettivo piano sanitario regionale studio progetto diabete e sport Deliberazione della Giunta Regionale 20 luglio 2018, n. 38-7261 - DPCM 12 gennaio 2017. Dispositivi per l'autocontrollo e l'autogestione nel Diabete Mellito. Erogazione a carico del Servizio Sanitario di strisce reattive per la determinazione della chetonemia con i relativi lettori e di apparecchi per la misurazione della glicemia Flash Glucose Monitoring e il relativo mate riale di consumo. Potenziamento della Rete Endocrinodiabetologica della Regione Piemonte. Deliberazione della Giunta Regionale 17 ottobre 2016, n. 27-4072 D.G.R. n. 25-6992 del 30.12.2013. - Indirizzi organizzativi per l'istituzione della Rete territoriale EndocrinoDiabetologica del Piemonte e per la composizione della Commissione Endocrino-Diabetologica Regionale. Modifica della D.G.R. n. 17-6836 del 09.12.2013 D.D. 709 del 13 novembre 2017 - Attuazione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale Diabete Mellito (PDTA-DM) nella sua articolazione uniforme a livello regionale come definita dalla Rete Endocrino-diabetologica del Piemonte Deliberazione della Giunta Regionale 24 marzo 2014, n. 19-7286 - Attuazione dei Programmi Operativi 2013-2015 del Piano regionale di rientro. Razionalizzazione della spesa regionale per microinfusori e relativo materiale di consumo, dispositivi iniettivi e di monitoraggio continuo glicemico per pazienti diabetici. Affidamento SCR Piemonte S.p.A. N° 1902 Nuova definizione dei livelli essenziali di assistenza (Lea) resi dal Servizio Sanitario Regionale (Ssr) ai sensi del Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 29 Novembre 2001 E Dell'art. 34 Della Legge 724/1994. Revoca Della Dgr 931/2014. Piano Regionale Della Prevenzione 2016-2020 Deliberazione N. 48 Del 20 Gennaio 2017, Piano Della Performance 2017-2019 Della Giunta Regionale

PUNTI DI FORZA:

PUNTI DI DEBOLEZZA:

1. La Regione Piemonte, anche con Governi di diversa estrazione, è stata storicamente una delle più attive nell’ambito della promozione di un’organizzazione assistenziale dedicata alle persone con Diabete. Già dal 2008 è stata la prima Regione a promulgare una legge sull’assistenza integrata tra servizi specialistici e medicina primaria, corredata da uno specifico accordo economico con la Medicina Generale. Ancora più recentemente (2017) è stata varata la definizione, importantissima, della Rete Diabetologica Regionale, disegnata secondo il modello Hub and Spoke, con coordinamenti definiti per le singole aree regionali .2. Questi risultati sono in buona parte il frutto di una “cultura diabetologica” molto forte in Piemonte, che nasce da una importante scuola Universitaria e si continua negli specialisti che hanno lavorato e tuttora operano sul territorio e negliOspedali. Tutti hanno sempre svolto opera di proposizione positiva in maniera unitaria, riuscendo ad orientare la politica regionale verso l’ammodernamento e la funzionalità di una buona assistenza 3. Infatti quasi tutti i parametri di performance regionali sono migliori delle medie nazionali, dal tasso di obesità infantile alla percentuale di mortalità, all’attività fisica e soprattutto ai ricoveri ospedalieri per complicanze e amputazioni. Anche negli Annali AMD gli indicatori di qualità assistenziale risultano in costante miglioramento.

1. E’ decisamente difficile reperire dei veri e importanti punti di debolezza nell’organizzazione della Regione Piemonte. Il maggiore è rappresentato da una non facile situazione orogeografica al di fuori dei grandi centri urbani e della pianura. Le aree alpine presentano infatti ineliminabili problemi di accessibilità ai servizi sanitari.

OPPORTUNITÀ: 1. Il documento di definizione della Rete Diabetologica Regionale rappresenta un’opportunità senza precedenti: la Rete potrà essere il motore di un costante miglioramento dell’assistenza integrata e la base per una già ricca ricerca clinica applicata.

MINACCE: 1. L’unico vero rischio reale sta nella possibile perdita di unitarietà nell’azione della comunità diabetologica, evenienza peraltro abbastanza improbabile, ma legata al ricambio generazionale ed alla continuità della Scuola Universitaria nelle diverse sedi.

ACCESSO ALLE CURE In Piemonte hanno dirittoalla somministrazione i pazienti diabetici iscritti al registro regionale ed in possesso della tessera regionale.

In Puglia la prevalenza del diabete è superiore alla media italiana ed è in costante aumento: negli ultimi 3 anni è aumentata da 5,7% a 6,8%. Il tasso di ospedalizzazione per diabete con complicanze. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete si è ridotto in entrambi i sessi rispetto al 2000.. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

271,880

4.008.296 abitanti 1.249.246 abitanti 322.316 abitanti

POPOLAZIONE (BA) BARI

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,8% giovani (0-14 anni)

La stima dell’età media in Puglia (45,1) è inferiore a quella nazionale (45,7). La speranza di vita per i maschi (81,1 contro 81,0) e le femmine (85,2 contro 85,3) è in linea con la media italiana.

22,5% anziani (65 anni ed oltre)

64,6% adulti (15-64 anni) BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

4,5

3,8%

6,8%

5,8%

26,0

23,1 14,0

2000

13,5

2019

Puglia

9,4

2008

2010

Sovrappeso

Obesi

Italia

2012

2014

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

43,7 24,1

22,5

17,0

26,6 25,4

35,6

29,4

73,1

74.1

62,1

62,2

75,4

74,7

63,2

62,7

74,6 63,6

6,8 8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Puglia

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

31,36 28,96

6,71 10,79 12,40 13,70

2015

42,66 30,51

15,96 14,61

2014

Diabete non controllato

Puglia

13,45 13,66

43,54 31,33 Diabete con complicanze

Italia

14,73 14,03 13,60 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

2016

2017

Puglia

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

2015

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 47.0 40,8

41,8 39,5

32,8

26,8

Puglia Italia

2015

maschio maschio

44,7 35,9

35,6

31,2

2000

41,0

33,7 32,7

35,2

24,8

25,4

2016

2017

femmina femmina

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE PUGLIA ATTINENTE AL DIABETE Deliberazione della Giunta Regionale 10 marzo 2011, n.433 Nuovo modello organizzativo “Day Service” (DGR n. 35 del 27.01.2009 e smi) Definizione percorsi assistenziali: chirurgia ambulatoriale cataratta e tunnel carpale, follow-up diabete ed ipertensione Deliberazione della Giunta Regionale n.1198 del 6/08/2005 Esenzione dalla spesa farmaceutica Deliberazione della Giunta Regionale n.4623 del 16/05/1988 Piano regionale di Salute 2008-2010 del 30 luglio 2008 DGR 10 marso 2011 n.433 Nuovo modello organizzativo Day Service Circolare n.AOO/152/2269 del 15 febbraio 2012 Progetto Diabete – modalità operative Delibera del 16 maggio 1988 per l’assistenza ai cittadini affetti da diabete mellito DGR 31 ottobre 2007 n.44/12 Aumento del numero massimo di strisce per autocontrollo della glicemia concedibili gratuitamente ai pazienti diabetici in età pediatrica e adolescenziale DGR n. 1714/2011 del 25.10.2011 Modalità prescrittive ausili per diabetici Circolare n. AOO/152/2276 del 15 febbraio 2012/2276 Modalità prescrittive ausili per diabetici – Linee guida integrazione D.D. n.319 del 30/11/2018 Approvazione delle linee di indirizzo regionali per la prescrizione di tecnologie per il diabete . Individuazione Centri autorizzati dalla regione alla prescrizione di Tecnologie Complesse per il Diabete .Integrazione determina dirigenziale N.291 del 13/11/2018 DRG N° 38 DEL 2018 Linee di indirizzo regionale per la prescrizione di tecnologie per il Diabete

PUNTI DI FORZA:

OPPORTUNITÀ:

1. I dati ISTAT non consentono di visualizzare importanti punti di forza della Regione Puglia relativamente all’assistenza alle persone con diabete, ma l’analisi degli Annali AMD regionali indicano invece un costante e progressivo miglioramento di tutti gli indicatori di performance dei Servizi Specialistici, con uno dei più alti tassi di prescrizione dei farmaci innovativi antidiabetici e con notevole osservanza degli Standard di cura 2. La Regione ha un elevato numero di Servizi Specialistici, ben diffusi e sparsi su tutto il territorio regionale con anche un IRCCS in provincia di Foggia, e con una scuola “storica” presso l’Università di Bari.

1. La maggiore opportunità della Regione è rappresentata dall’alto numero di Servizi Specialistici di buon livello, come testimoniato dagli annali. Se riescono a “fare rete” e ad instaurare un percorso congiunto ed integrato con i sistemi delle Cure Primarie, la potenzialità è enorme 2. Il potenziamento di Edotto, il nuovo Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia, quale strumento indispensabile per il governo del servizio sanitario regionale. Il sistema, basato sui più innovativi strumenti della Information Communication Technology (ICT), ha l'obiettivo di soddisfare i crescenti bisogni di assistenza e monitorare i servizi sanitari erogati in Puglia.

PUNTI DI DEBOLEZZA: MINACCE: 1. Il reddito medio procapite dei cittadini pugliesi è basso, sostanzialmente uguale a quello della Campania e della Calabria, 1. Le attitudini sedentarie della popolazione e i bassi livelli di reddito e anche se negli ultimi due anni si è assistito ad un’inversione di di istruzione rappresentano la minaccia più grave, di cui l’elevato tendenza, con un discreto recupero tasso di obesità in età scolare è la più evidente delle spie. 2. Il tasso di obesità e sovrappeso infantili è molto elevato, l’attività fisica molto scarsa, la mortalità per diabete superiore alle medie ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI nazionali, ed infine i ricoveri per complicanze sono di gran lunga più DELLA PERSONA CON DIABETE elevati che nel resto d’Italia. Nel 2019 è stata istituita una Commissione Regionale sull'Obesità con l'obiettivo di creare dei A livello regionale non è ancora stato creato percorsi di integrazione dei sistemi assistenziali un coordinamento/federazione delle associazioni. 3. Istituito a livello Regionale Tavolo Tecnico sul Diabete , idea che tale tavolo tecnico possa sempre più diventare una voce continua e Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete costante nel presenziare e suggerire le strategie in tema di assistenza non è stato ancora recepito in Puglia. Sanitaria per il paziente diabetico. Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

In Sardegna 6,1 cittadini su 100 si dichiarano diabetici. La Sardegna è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile inferiore alla media nazionale. Il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato mostra un riscontro di gran lunga superiore rispetto alla media nazionale, mentre è nettamente più bassa l’ospedalizzazione per diabete con complicanze. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete si è ridotto notevolmente per entrambi i sessi dal 2000 al 2017 e si colloca sotto la media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

99.519

POPOLAZIONE (CA) CAGLIARI

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

11,0% giovani (0-14 anni)

1.630.474 430..914 153.231

abitanti abitanti abitanti

L'età media in Sardegna (47,3) è superiore a quella nazionale (45,7). La speranza di vita alla nascita risulta più elevata per le donne (85,9 anni), mentre quella degli uomini si attesta ai 80,4 anni.

24,4% anziani (65 anni ed oltre)

64,6% adulti (15-64 anni) BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,1%

5,2%

3,8%

5,3% 21,0

2000

Sardegna

2019

Italia

2010

2012

Sovrappeso

Obesi

66,2

Praticano sport in modo saltuario

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

10,69

18,97 10,79

28,96 10,63

22,28

30,51

13,70 23,15

31,33 Diabete con complicanze

Italia

2016

66,4 63,6

2017

2018

2019

Italia

Sardegna

9,37 13,66 9,97 14,03

35,6 32,8 31,2 30,3

35,6

32,5 26,8 21,4

8,68

13,46

14,61

Sardegna

63,2

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

Diabete non controllato

67,5

62,7

62,2

2015

Italia

2014

2016

8,4

7,4

2015

4,8

2014

66,7

64,9

62,1

2018

7,3

34,9 35,6 29,4

26,8

Sardegna

17,2

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

30,8

Praticano sport in modo continuativo

6,5

6,0

ATTIVITÀ FISICA (%)

26,9

18,6

17,9

35,7 29,5 24,8 18,9

35,2 30,8 25,4 18,8

13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

2000

Sardegna Italia

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

2017

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia Diabetica (PND) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. In SARDEGNA il Piano Nazionale sulla malattia diabete è stato recepito con la delibera n. 39/23 del 26.9.2013. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE SARDEGNA ATTINENTE AL DIABETE Delibera del 29 dicembre 2009, n. 56/24 – Adozione “Manifesto diritti della persona con diabete DELIBERAZIONE N. 47/24 DEL30.12.2010 – Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012 Vengono indicati gli indirizzi di contrasto alle malattie ad alta specificità (diabete, malattie rare, sclerosi multipla, talassemia) DELIBERAZIONE N. 39/34 DEL 10.10.2014 Organismi consultivi e tecnici per l'implementazione del Piano Nazionale per la Malattia diabetica. DECRETO N. 36 del 30.12.2014 Costituzione della Consulta regionale della diabetologia e malattie metaboliche correlate. DECRETO N. 1 del 07.01.2015 Costituzione del Tavolo regionale per la riqualificazione e il rafforzamento delle cure primarie, istituito con DGR 44/13 DEL 7.11.2014 Determinazione Dirigenziale 11.03.2016, n. 195 Centri regionali autorizzati alla formulazione della diagnosi e al rilascio del piano terapeutico dei medicinali che agiscono sul sistema delle incretine (analoghi/agonisti del recettore del GLP-1 e inibitori dell’enzima dipeptidilpeptidasi-4 (DPP-4). Delibera della Giunta Comunale di Cagliari n°151 del 17.10.2017 - Adozione del Manifesto dell’Health City Institute “La salute nelle città bene comune” quale strumento per migliorare la qualità della vita di tutti i cittadini e in particolare delle generazioni future DGR n°53-27/2017 Rinnovo Accordo con Federfarma Sardegna per la distribuzione di medicinali del PHT ai sensi dell’art. 8, Legge 16.11.2001, n. 405 e per la definizione di altre forme di collaborazione con le farmacie convenzionate 23.9.2016 Nomina della Giunta Regionale del nuovo Direttore Generale dell’ASL unica della Sardegna, operativa dal 1.1.2017 come Azienda per la Tutela della Salute, ATS DGR n°33-9/2018 – Rimodulazione e proroga al 31.12.2019 del Piano Regionale di Prevenzione (PRP) 2014-2018 Determina dirigenziale n°929/2018 – Accordo tra la Regione Sardegna e Federfarma per la distribuzione dei prodotti per diabetici tramite farmacie convenzionate DGR n°42-35/2019 – Avvio a regime della dematerializzazione della ricetta medica per prestazioni specialistiche Costituzione Federazione Rete Sarda Diabete – 04.05.2019 Determina Direzione Generale Servizio Registro del Volontariato n°475 del 21.08.2019 – Iscrizione associazione “Federazione Rete Sarda Diabete ETS – ODV” al settore Coordinamenti regionali

DGR N° 01.09.2020 - Approvazione del Consiglio Regionale della legge di riforma del Sistema Sanitario Regionale

Punti di forza: 1. La Sardegna è la Regione Mediterranea con la più alta prevalenza ed incidenza del diabete di tipo 1, ed è stata probabilmente la Regione più studiata in assoluto dagli epidemiologi e dai ricercatori in ambito diabetologico. Questo poco invidiabile primato ha tuttavia fatto sì che la Sardegna si attrezzasse per l’assistenza al diabete prima di molte altre Regioni italiane, ed oggi è sede di numerose strutture specialistiche di alto livello in tutte le sue province. 2. I dati rilevati dall’ISTAT sono un’esatta fotografia di questa situazione: l’obesità ed il sovrappeso infantili mostrano valori tra i più bassi d’Italia, i tassi di mortalità per diabete sono inferiori a quelli del resto del Paese, i ricoveri per complicanze sono decisamente bassi, mentre è più elevato il numero dei ricoveri per diabete scompensato in acuto, espressione di alti numeri di pazienti affetti da diabete di tipo 1. 3. Gli indicatori rilevati dagli Annali AMD sono decisamente lusinghieri per i Servizi Specialistici sardi che partecipano al sistema, con evidenti miglioramenti di tutte le performances del controllo metabolico.

Punti di debolezza: 1. Pur essendo storicamente la Regione dove è nata una delle più solide Associazioni di Persone con diabete (FDG), specificatamente dedicata al diabete in età evolutiva, la Sardegna non ha ancora visto la nascit a di un Coordinamento tra le Associazioni. 2. Non ha ancora visto la nascita di un unico e coeso Coordinamento regionale tra le Associazioni). Perché di fatto sono due Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Opportunità: 1. La rete specialistica sarda è una delle più vaste e diffuse di tutte le Regioni Italiane, con ottime performance di qualità e risultati. Se si pongono le condizioni per una più stretta cooperazione tra i diversi specialisti, si potranno ottenere ottimi esiti a ricaduta sull’assistenza.

Minacce: 1. Il prevalere di una certa disunità a livello Regionale potrebbe non favorire la piena attuazione delle politiche sul diabete.

ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA CON DIABETE Ad oggi esistono due realtà regionali distinte: la Federazione Rete Sarda Diabete e il Coordinamento delle associazioni Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete è stato recepito in Sardegna, con delibera del 29/12/2009 n°56/24.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. In Sardegna non ci sono restrizioni per il rimborso di ausili e device per pazienti diabetici come da Piano regionale dei servizi sanitari 2006 - 2008 e da DELIBERAZIONE N. 53/9 DEL 29.12.2014.

Il 7,3% della popolazione si dichiara diabetico in Sicilia. La Sicilia è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete superiori rispetto alla media nazionale. Nel 2000 era l’unica regione del Sud con una prevalenza grezza al di sotto della media nazionale il che indica una velocità di crescita della patologia nel successivo decennio particolarmente marcata. La Sicilia conferma di essere tra le regioni con il maggior consumo di farmaci per il diabete, sia pure dopo la Calabria: 79,3 DDD / 1000 abitanti / die. Il tasso di ospedalizzazione per diabete con complicanze è inferiore al dato italiano. Il tasso standardizzato di mortalitàper diabere rispetto al 2000 si è ridotto in modo significativo sia per il sesso femminile, che per quello maschile, collocandosi dopo quello della Campania

N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

362.474

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

13,6% giovani (0-14 anni)

21,6% anziani (65 anni ed oltre)

64,8% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,7%

7,3%

3,8%

POPOLAZIONE (PA) PALERMO

4.968.410 abitanti 1.243.328 abitanti 657.960 abitanti

La Sicilia è tra le regioni più giovani d‘ Italia, con una età media di 44,4,4 anni (45,7 anni la media nazionale). Tuttavia, si colloca tra le regioni con l'aspettatova di vita più bassa dopo la Campania (79,9 contro 81,0 di media nazionale per i maschi e 84,0 contro 85,3 per le femmine).

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

22,3

13,9

13,4

12,8

2000

23,2

24,1

23,6

9,7

2019 2010

Sicilia

2012

Sovrappeso

Italia

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 55,2

78.0

77,8

35,6 26,6

21,4

18,2 5,1 Praticano sport in modo continuativo

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2015

20,76 28,96

11,85

2015

Diabete non controllato

Sicilia

30,51

31,33

15,22 13,83

23,26

11,70 14,61

Diabete con complicanze

Italia

11,28 13,66 14,21 14,03

23,69

13,70

2014

63,6

Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

2017

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 52,4

11,49 10,79

2016

Sicilia

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2018

63,2

62,7

62,2

62,1

79,3

8,4

Praticano sport in modo saltuario

Sicilia

28,4

78,0

51,4 32,8

54,8 46,4 35,6

51,7 43,3 33,7

55,9 44,1 35,2

31,2 26,8 24,8 2000

Sicilia Italia

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

25,4 2017

Punti di forza:

1. La Sicilia dispone di una fitta rete ambulatoriale di servizi specialistici di diabetologia, dislocati in maniera molto diffusa, anche al di fuori dei principali centri urbani. 2. Dopo la pubblicazione del Piano Nazionale per la Malattia Diabetica (2013), la Regione ha tentato di applicare un sistema di compresenze tra specialisti e Medici di Medicina Generale, per avviare al meglio i sistemi integrati. L’esperimento, iniziato nella ASL di Palermo, è tuttora in corso con alterne fortune, ma è significativo di una buona attenzione del Governo Regionale verso gli indirizzi nazionali. 3. Gli indicatori di qualità dell’assistenza rilevati dal sistema degli Annali AMD testimoniano delle buone performances dei centri aderenti, che stanno migliorando progressivamente.

Punti di debolezza: 1. Sono pochissimi i Servizi Specialistici che dispongano di personale autonomo; la maggior parte, fatte salve le principali sedi universitarie e rari ospedali (Partinico, Caltanissetta, Catania), ha il setting di semplice Ambulatorio Diabetologico, il più delle volte in un contesto di polispecialistica. 2. La percentuale di bambini obesi e in sovrappeso è elevatissima, seconda solo a quella della Campania; la popolazione sedentaria è nettamente prevalente; il consumo di farmaci è tra i più elevati del Paese, con tassi di mortalità superiori alle medie nazionali. Le amputazioni, pur in riduzione negli ultimi anni, sono ancora ad un livello un po’ superiore rispetto al resto del Paese. 3. L’integrazione con il sistema delle Cure Primarie appare carente. Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Opportunità:

1. Così come è attualmente, il Sistema di assistenza al Diabete in Sicilia non mostra particolari segni di opportunità di miglioramento, tuttavia il potenziale dei Servizi Specialistici è elevato, e se si spingerà per una maggiore autonomia e per una più efficace integrazione con la Medicina del Territorio, sarà possibile vedere un effettivo miglioramento.

Minacce: 1. La Sicilia ha sofferto, più di altre Regioni del Mezzogiorno, la lunga stagione della crisi economica, con un crollo verticale del PIL pro capite, che oltre a tutto appare molto difforme tra le diverse aree della Regione, con Catania vicina a valori “settentrionali” e altre realtà con ampie sacche di povertà e disoccupazione. 2. Questo fatto, unitamente ad un basso livello di scolarizzazione, rappresenta un ostacolo serio alla modernizzazione del sistema e soprattutto all’educazione della popolazione di persone con diabete.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

5,8 cittadini su 100 si dichiarano diabetici in Toscana. La Toscana è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile inferiore alla media nazionale. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con complicanze ed amputazione risultano nettamente migliori rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è piuttosto stabile fra il 2000 e il 2017 ha mostrato un miglioramento più marcato nei soggetti di sesso femminile e resta leggermente al di sotto della media nazionale per entrambi i sessi. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

217.047

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,2% giovani (0-14 anni)

25,6% anziani (65 anni ed oltre)

3.722.729 abitanti 1.004.298 abitanti 372.038 abitanti

POPOLAZIONE (FI) FIRENZE

L’età media in Toscana (47,2) è superiore a quella nazionale (47,7). La speranza di vita per i maschi (81,6) e le femmine (85,4) è anch’essa superiore alla media italiana (81,0 per i maschi e 85,3 per le femmine).

62,2% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,7%

5,8%

3,8%

2000

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

21,2

2019

19,6

31,5

32,0 29,4

26,8

35,6

7,6 8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

Toscana

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2015

2014

4,76

12,08 28,96

10,79

19,79

10,42 30,51

6,11

18,30 31,33

14,61 Diabete non controllato

Toscana

57,7

56,6

56,8

57,4

2016

2017

2018

2015

Diabete con complicanze

Italia

14,03

56,2 2019

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8

35,6

31,2 27,9

28,1 26,8

23,8 21,8

10,83 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,6

Italia

13,66

19,79

63,2

62,2

Toscana

17,16

4,7

62,7

62,1

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

2016

2014

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

28,8

4,5

7,3

2012

Sovrappeso

Italia

21,4

6,6

2010

Toscana

19,5

2000

Toscana Italia

2015

maschio maschio

33,7 29,1

35,2 29,2

24,8 20,7 2016

femmina femmina

25,4 19,2 2017

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE TOSCANA ATTINENTE AL DIABETE Delibera Regione Toscana N° 690 del 25 maggio 2015Approvazione progettualità di cura della malattia diabetica in Regione Toscana e destinazione, ripartizione risorse finanziarie a favore delle Aziende Sanitarie toscane al fine di realizzare le progettualità di cura per la malattia diabetica. Delibera Regione Toscana N° 799 del 29 settembre 2014 Recepimento RT PSN sul Diabete Delibera N 733 del 01-09-2014 accordo di collaborazione per la distribuzione diretta di medicinali e ausili medici tramite le farmacie convenzionate Protocollo Regione Toscana del 13 maggio 2014 rif DM 329/99 Esenzione x Terapia e Valutazione Dietetica Delibera Regione Toscana N° 1059 del 9 dicembre 2013 Nuovo Tariffario Aziende USL - Certificato Patente Delibera N 898 del 15-10-2012 Approvazione del documento "Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del diabete gestazionale Delibera Regione Toscana N° 920 del 28 ottobre 2011 Assistenza Integrata Diabete PDTA (Agg_to della 108 con Diabete in gravidanza) Delibera Regione Toscana N° 112 del 20 febbraio 2012 Accordo x Farmaci a scuola e inserimento del bambino con diabete in ambito scolastico Delibera N .108 del 28-02-2011 Consiglio Sanitario Regionale - Linee organizzative attività diabetologiche e percorso assistenziale per il paziente con diabete – revoca delibera n. 662/2000 e sue successive modifiche ed integrazioni. Delibera n. 1266 del 28/12/2009, “Recepimento manifesto per i diritti della persona con diabete” e approvazione attività progettuale asl 10 Firenze Impegno e liquidazione 50% di spesa Allegato Delibera n. 1266 del 28/12/2009 “Conoscere il diabete: campagna di informazione e prevenzione” Decreto n. 6739 del 23/12/2009, “Automonitoraggio glicemico: indicazioni” Allegato al Decreto n. 6739 del 23/12/2009, “Automonitoraggio glicemico: indicazioni” Protocollo per la somministrazione dei farmaci a scuola Regione Toscana, 30 marzo 2009 Percorso sul diabete giovanile per favorire l’inserimento del bambino con diabete in ambito scolastico Regione Toscana, 30 marzo 2009 Deliberazione del 4 Agosto 2008, n.647, “Approvazione elenco Ausili Medici previsto dallo schema di Protocollo d’Intesa di cui alla DGRT n 113/2006” Deliberazione del 23 Giugno 2008, n.484, “Assistenza sanitaria ai soggetti affetti da diabete mellito” Delibera del 19 Giugno 2007, n.447 Integrazione D.G.R. n. 662 del 20/06/2000 “Approvazione linee organizzative dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per il paziente con diabete”: percorso per il paziente con diabete durante il ricovero ospedaliero Delibera del 14 Maggio 2007, n.2226 CSR: Commissione per le Attività Diabetologiche: definizione funzioni e nomina componenti Deliberazione 12 febbraio 2007, n. 99 - Indicazioni in merito alla collocazione dell’attività della Commissione diabetologica nell’ambito del Consiglio Sanitario Regionale Decreto 10 marzo 2004, n. 1344 - Piano sanitario 2002-2004. Azione Programmata Diabete – Istituzione Registro Diabete. Individuazione Gruppo di lavoro Delibera N.159 del 23-02-2004 - Assistenza sanitaria ai soggetti affetti da diabete mellito (ndr: sulla gratuità dell’educazione terapeutica) Delibera n. 1304 del 9-12-2003 - Linee organizzative per la gestione del piede diabetico (liberamente tratto dal BURT). Delibera C.R. n. 60/02 del 1-12-2003 - “Piano Sanitario Regionale 2002/2004”: Programma per la formazione del “diabetico guida”. (liberamente tratto dal BURT) Delibera n ° 490 del 20-5-2002 - Linee guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sotto-categorie ai soggetti affetti da diabete mellito Delibera N.400 del 13-04-2001 - Assistenza ai diabetici. Direttive alle Aziende Sanitarie e revoca delibera GR n.965/1996. Delibera N.390 del 13-04-2001 - Percorso assistenziale per il bambino-adolescente con diabete dal Centro di riferimento per l’età evolutiva al Centro di Riferimento per adulti. Nota del 16-03-2001 prot. n.105/9832/05.01.08 - Rilascio della certificazione di idoneità allo sport agonistico a soggetti diabetici Delibera N.662 del 20-06-2000 - Approvazione linee organizzative dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per il paziente con il diabete Legge Regionale 22 marzo 1999, n. 14 - Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito, Regione Toscana Piano Sanitario Regionale 1999/2001 Legge Regionale N. 49 del 12 agosto 1989 - Norme concernenti la prevenzione e la cura del diabete mellito PSSR 2012-2015 DGRT n°91 del 05 Novembre 2014 PRP 2014-2018 DGRT 1242 del 22.12.2014 DGRT n. 829 del 30 agosto 2016 Indicazioni per l'automonitoraggio glicemico per le persone con Diabete e l'utilizzo dei dispositivi per il monitoraggio in continuo del glucosio, dei sistemi di infusione continua dell'insulina e sistemi integrati.glucosio, dei sistemi di infusione continua dell'insulina e sistemi integrati. Decreto Dirigenziale n°13639 del 16 dicembre 2016 Indicazioni per l’utilizzo del sistema innovativo FGM “Flash Glucose Monitoring” ai sensi della delibera 829/2016 Delibera n° 1466 del 19 dicembre 2017 Nuovo accordo di collaborazione tra la Regione Toscana, Unione Regionale Toscana Farmacisti Titolari (FEDERFARMA TOSCANA) e la Confederazione Italiana Servizi Pubblici Enti Locali (CISPEL TOSCANA) per la distribuzione diretta dei medicinali tramite le farmacie convenzionate. Delibera n° 1515 del 27 dicembre 2017 Atto di proroga dell’accordo di collaborazione tra la regione Toscana, Federfarma Toscana e la Confederazione Italiana Servizi Pubblici enti locali (Cispel Toscana) relativo alla distribuzione di Ausili medici tramite le farmacie convenzionate. Delibera n° 960 del 06 Settembre 2017 Percorso gestione ordini di farmaci e dispositivi medici. Prime determinazioni in applicazione dell'articolo 81 LR 40/2005.Revocaparziale della DGR n 450/2015. Delibera di Giunta Regionale n° 194 del 26 Febbraio 2018. Percorso gestione ordini farmaci. Revoca DGR 960/2017 Delibera di Giunta Regionale n°457 del 01 Aprile 2019- Percorso approvvigionamento ed utilizzo dei farmaci biologici nella Regione Toscana. Delibera di Giunta Regionale n° 1321 del 28 Ottobre 2019. Approvazione schema del nuovo Accordo di collaborazione tra la Regione Toscana, l'Unione Regionale Toscana Farmacisti Titolari (Federfarma Toscana) e la Confederazione Italiana Servizi Pubblici Enti Locali (Cispel Toscana) relativo alla distribuzione di dispositivi medici ed altri prodotti farmaceutici tramite le farmacie convenzionate. Decreto Dirigenziale n° 247 del 09 Gennaio 2020. Indicazioni per l’automonitoraggio della glicemia nelle persone con diabete Delibera di Giunta Regionale n°5 del 07 Gennaio 2020. Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per il Diabete nell'adulto. Modello di gestione integrata tra i medici di medicina generale e servizi di diabetologia. Aggiornamento Delibera GRT n. 108/2011- sostituzione del PDTA nell'adulto. Decreto Dirigenziale n° 3594 del 11 Marzo 2020. Approvazione modulistica di cui alla DGRT n. 177/2020 "Linee di indirizzo Regione Toscana in materia di sicurezza sociale per l'idoneità alla guida nelle persone con diabete".

Punti di forza:

Opportunità:

1. I Governi Regione Toscana dal 2000 ad oggi sono stati molto attivi nell’ambito dell’assistenza alle Persone con diabete e, più in generale, dell’assistenza alle persone affette da cronicità. Fin dal 2000 è stato approvato il Percorso di Cura del Diabete, di concerto tra la parte specialistica e quella della Medicina Generale, che, con le disposizioni organizzative del 2004 (Extended Chronic Care Model) è diventata la vera protagonista del sistema. In quella occasione la Toscana è stata la prima Regione Italiana a decidere l’introduzione di un registro per il Diabete Mellito

1. Le le opportunità di migliorare ulteriormente la rete dell’assistenza sono notevoli. In questi anni il dialogo costante tra i quattro principali attori del sistema (politica, associazionismo, specialistica, medicina primaria) è stato fruttuoso e produttivo, ne è l’espressione il nuovo PDTA per il diabete nell’adulto licenziato a Gennaio 2020

2. Già l’anno precedente erano state pubblicate dalla Regione le Linee Guida per il trattamento del Piede Diabetico, e negli anni successivi si è assistito ad un crollo delle percentuali di amputazioni maggiori. Un’altra iniziativa unica nel panorama nazionale è stata l’ufficializzazione della figura del “Diabetico Guida”, come ausilio alla medicina primaria nel campo dell’educazione terapeutica 3. A riprova dell’impegno congiunto della comunità scientifica, politica ed Associativa, i dati pubblicati da ISTAT sono fortemente positivi: tra i più bassi valori di obesità e sovrappeso infantile, le più basse percentuali di ricovero per diabete e sue complicanze, amputazioni al di sotto della media nazionale.

2. L’esistenza in Toscana di un sistema molto affinato di controllo della qualità, grazie alla Scuola Superiore S. Anna di Pisa, consente di correggere tempestivamente gli eventuali scadimenti e tiene in costante tensione il modello.

Minacce: 1. La Toscana è, insieme all’Emilia Romagna ed alla Lombardia, una delle tre regioni più “virtuose” d’Italia, intendendo virtuose dal punto di vista della tenuta dei conti economici. Laminaccia alla bontà dell’assistenza può venire solo da un eccessivo controllo della spesa.

Punti di debolezza: 1. L’attenzione che la Regione dedica all’organizzazione sanitaria nel suo complesso sembra un ottimo scudo contro possibili debolezze Esiste una certa rigidità economica che potrebbe dar luogo a qualche iniquità. Tuttavia si tratta di critiche minori rispetto a quanto realizzato.

ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA CON DIABETE In linea con il Piano Nazionale sulla malattia diabete le associazioni hanno, creato un coordinamento regionale delle associazioni Pazienti. Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete è stato recepito in Toscana con DGR 1266 del 28.12.2009.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. • DGRT n. 829 del 30 agosto 2016. Indicazioni per l'automonitoraggio glicemico per le persone con Diabete e l'utilizzo dei dispositivi per il monitoraggio in continuo del glucosio, dei sistemi di infusione continua dell'insulina e sistemi integrati. • Decreto Dirigenziale n°13639 del 16 dicembre 2016 Indicazioni per l’utilizzo del sistema innovativo FGM “Flash Glucose Monitoring” ai sensi della delibera 829/2016 • Il Riferimento Normativo è la Delibera di Giunta Regionale n. 829 del 30 agosto 2016. Indicazioni per l'automonitoraggio glicemico per le persone con Diabete e l'utilizzo dei dispositivi per il monitoraggio in continuo del glucosio, dei sistemi di infusione continua dell'insulina e sistemi integrati.

Provincia Autonoma

Bolzano Il 3,4% delle persone che vive nella P.A. di Bolzano si dichiara diabetico: è tra le prevalenze più basse riscontrate in Italia. Anche per l’obesità infantile si riscontra il dato di prevalenza più basso d’Italia. Il consumo di farmaci per il diabete è il più basso in Italia: 41,2 DDD /1000 abitanti / die. Il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato è molto alto rispetto al dato italiano, mentre il tasso per amputazione dell’arto inferiore è rimasto costante negli ultimi anni. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (BZ) BOLZANO

18.015

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

15,6% giovani (0-14 anni)

532.080 abitanti 107.407 abitanti

I tassi di mortalità sono i più bassi d'Italia ,sia per i maschi che per le femmine. La % di soggettti che pratica sport in maniera continuativa è la più alta d'Italia.

19,8% anziani (65 anni ed oltre)

64,6% adulti (15-64 anni)

PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

1,1%

3,4%

3,8%

2000

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

13,0

11,0

2019

4,0

Italia

2,4

2014

2012

Sovrappeso

12,2 4,0

3,0

2010

PA Bolzano

13,4

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%) 42,4 32,3 26,6

35,6

29,4

13,7 11,5

8,4 Praticano sport in modo continuativo

Praticano sport in modo saltuario

PA Bolzano

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2013

2012

30,18

23,44 30,51

13,70 33,76

23,83 31,33

14,61

PA Bolzano

42,8

40,6

40,8

40,6

2016

2017

2018

2015

PA Bolzano

27,24 28,96

29,75 10,79

Diabete non controllato

62,7

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2016

62,2

63,2

62,1

Diabete con complicanze

Italia

10,58 13,66 10,57

Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

41,2 2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

32,8

35,6

33,7

35,2

26,8

17,8

16,2

25,4 18,3

9,8

11,2

31,2

14,03 9,95 13,83

63,6

16,2 15,8 2000

PA Bolzano Italia

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

12,2 2017

Punti di forza:

Opportunità:

1. I dati rilevati da ISTAT mostrano un quadro di popolazione nettamente favorevole: bassa prevalenza del diabete, bassa prevalenza di obesità e sovrappeso infantile, alta attitudine all’attività fisica della popolazione ed alta speranza di vita. Il consumo di farmaci antidiabetici è molto basso. 2. I Servizi Specialistici dedicati alla Diabetologia sono abbastanza numerosi e dislocati nei diversi centri con buona diffusione, e i dati ricavabili dagli Annali AMD mostrano discrete performances di qualità dell’assistenza. La presenza di due Centri dedicati alla prevenzione e cura del piede diabetico appare correlata con una costante diminuzione del tasso di amputazioni registrato negli ultimi tre anni. 3. Lo status di Province a Statuto Speciale garantisce alla Regione un Fondo Sanitario decisamente migliore che nel resto d’Italia, ed un grado di autonomia organizzativa molto elevato.

1. Una più ampia autonomia ed una maggiore territorializzazione dei Servizi Specialistici potrebbe portare davvero ad un modello di eccellenza. 2. La popolazione residente sembra molto propensa ad applicare principi di prevenzione primaria adeguati ad ottenere un’ulteriore riduzione dell’incidenza e quindi della prevalenza della malattia diabetica.

Minacce: 1. I diversi approcci delle due Aree Regionali rischiano di creare delle situazioni di difformità di accesso al Sistema Sanitario, e quindi delle potenziali iniquità. 2. L’eccesso di ospedalizzazione è di per sé un sintomo di difficile integrazione con i sistemi delle Cure Primarie.

Punti di debolezza 1. Praticamente tutti i Servizi Diabetologici sono annessi a UOC di Medicina Generale, ed il loro grado di autonomia è abbastanza limitato. 2. Nella Provincia di Bolzano, ma non in quella di Trento, si registra un numero abbastanza elevato di ricoveri per diabete scompensato. Questo dato riflette un modello organizzativo differente: mentre a Bolzano ci si avvicina di più ai sistemi della vicina Austria, che è lo stato europeo con il più alto numero di ricoveri per diabete scompensato, a Trento prevale il modello italiano, che prevede per lo scompenso diabetico il ricorso a setting ambulatoriali o in Day Service.

ASSOCIAZIONI E MANIFESTO DEI DIRITTI DELLA PERSONA CON DIABETE A livello regionale non è ancora stato creato un coordinamento/federazione delle associazioni. Il Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete non è stato ancora recepito in Trentino Alto Adige.

ACCESSO ALLE CURE Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 LL’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

Provincia Autonoma

Trento Nella P.A. di Trento il 4,2% della popolazione è affetto da diabete. È la prevalenza più bassa riscontrata in Italia. I dati sull’obesità infantile in questa Provincia Autonoma sono significativamente più bassi della media nazionale. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato e diabete con complicanze sono superiori al dato nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

22.576

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

14,1% giovani (0-14 anni)

22,4% anziani (65 anni ed oltre)

POPOLAZIONE (TN) TRENTO

abitanti 542.739 abitanti 118.902 abitanti

La % di soggettti che pratica sport in maniera continuativa o saltuaria è più alta della media nazionale. La mortalità per diabete è tra le più basse d'Italia, sia per i maschi che per le femmine.

63,5% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

2,9%

4,2%

3,8%

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8% 17,2

2000 2000

2019 3,5

PA Trento

Italia

36,5

33,7

35,6 29,4

26,6 15,8

Praticano sport in modo continuativo

14,1

8,4

Praticano sport in modo saltuario

PA Trento

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

62,2

48,0

49,4

2015

31,85 28,96 26,93

16,13

30,51

13,70

27,03 31,33

13,91 14,61 Diabete non controllato

Diabete con complicanze

Italia

10,83 13,66 15,76 14,03 14,51 13,86 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,2

62,7

49,0

48.6

2016

2017

63,6 49,4

2016

2019

Italia

PA Trento

12,14 10,79

PA Trento

62,1

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2014

2016

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

2015

2014

2012

Sovrappeso

4,7

5,5

4,8

2010

2018

18,1

17,4

16,0

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 32,8 31,2

35,6

35,2

24,8

25,4

21,0

19,8

26,8 26,7

16,2 15,8

16,0

2000

2011

PA Trento Italia

33,7

maschio maschio

12,4 2012

femmina femmina

14,7 2013

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE TRENTINO ALTO ADIGE P.A. TRENTO ATTINENTE AL DIABETE P.A. Trento – Alto Adige – Deliberazione della Giunta Provinciale del 27 settembre 2010, n. 1602 Approvazione dell’elenco aggiornato degli aghi per gli iniettori di insulina a penna per diabetici P.A.Trento – Alto Adige – Deliberazione della Giunta Provinciale 28 settembre 2009, n. 2408 Approvazione dell’elenco aggiornato delle strisce reattive per la determinazione della glicemia nel sangue per diabetici

Punti di forza:

Opportunità:

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. Fonti: ISTAT annuario statistico 2019 ISTAT indicatori demografici 2020 ISTAT attività fisica 2019 Okkio alla salute Report regionali 2016 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2019 L’uso dei farmaci in Italia OSMED 2019 Italian Barometer Diabetes Observatory 2013 Il Manifesto dei diritti e dei doveri della persona con diabete - collana UTI 2020

Il 6,8% degli umbri si dichiara diabetico. La prevalenza dell’obesità infantile è in linea con la media nazionale. I tassi di ricovero per amputazione e per complicanze da diabete sono migliori rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete si è ridotto in entrambi i sessi fra il 2000 e il 2017, in modo più marcato fra le donne. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

59.842

880.285 abitanti 665.403 abitanti 166.969 abitanti

POPOLAZIONE (PG) PERUGIA

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,3% giovani (0-14 anni)

25,8% anziani (65 anni ed oltre)

L’Umbria presenta un'età media superiore alla media nazionale (47,2 contro il 45,7). Sia la speranza di vita dei maschi che quella delle femmine sono superiori alla media italiana (rispettivamente 81,9 contro 81,0 e 86,0 contro 85,3).

61,9% adulti (15-64 anni) PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,9%

6,8%

3,8%

2000

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

5,8%

22,0

26,0

9,0

2019

30,6 29,4

Praticano sport in modo saltuario

Umbria

34,1 35,6

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

62,1

62,2

57,3

57,5

15,61

17,34

10,79

28,96 14,26

16,80

2015

30,51

13,70 15,78

2014

23,21

14,61 Diabete non controllato

Umbria

2015

31,33 Diabete con complicanze

Italia

11,52 13,66 10,40 14,03

62,7

2016

63,2

57,2

58,4

2017

2018

63,6 58,9 2019

Italia

Umbria

Italia

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI 2018

2014

Obesi

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1.000 abitanti/die pesate)

7,3 8,4 Praticano sport in modo continuativo

7,1

2012

2010

Sovrappeso

ATTIVITÀ FISICA (%)

28,0 26,6

10,0

9,0

2008

Italia

Umbria

20,4

22,8

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000) 35,8

32,8

31,2 25,9 28,4

30,4

33,7

35,2

26,,7

27,9 25,4

26,8

24,8

17,7

22,3

11,93 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

2000

Umbria Italia

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

2017

Nel 2013 il governo ha approvato un Piano Nazionale sulla malattia Diabetica (PND) che definisce obiettivi, strategie, linee guida e priorità. Il Piano Nazionale si concentra sulla prevenzione, la diagnosi precoce, la patologia e la gestione delle complicanze, e il miglioramento dei risultati, attraverso l'adozione di programmi di gestione integrata delle malattie a livello regionale. In UMBRIA il Piano Nazionale sulla malattia diabete è stato recepito con la DGR 631 del 19/06/2013. LEGISLAZIONE DELLA REGIONE UMBRIA ATTINENTE AL DIABETE Protocollo d’Intesa tra Regione e Coordinamento persone con Diabete dell’Umbria 27 Aprile 2015. DGR 28 Luglio 2014, n. 933 Approvazione Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Regionale ( PDTA ). DGR 19 Giugno 2013 , n. 631 Regione Umbria. Linee vincolanti sulle modalità prescrittive delle scarpe ortopediche e dei plantari per pazienti affetti dalla complicanza Piede diabetico. D.G.R. 26 luglio 2010, n. 1093 “Modalità di prescrizione, autorizzazione ed erogazione dei materiali e presidi erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale ai cittadini affetti da diabete mellito, ai sensi della legge 115/87” Regolamento attuativo della L.115/87, all’interno del Piano Sanitario Regionale (in attesa della nuova versione) Delibera Giunta Regionale n° 705 del 27 Giugno 2016 Aggiornamento accordo regionale per la disciplina dei rapporti con le farmacie pubbliche e private ai sensi dell’art. 8, comma 2, del D.Lgs 502/92 e s.m.i. Delibera Regionale 17 marzo 1998 Alcuni protocolli indicativi per i servizi di diabetologia per le patenti di guida della Regione dell’Umbria. Legge Regionale n°11 del 09 Aprile 2015 Approvazione Piano Sanitario Regionale. Approvazione Prima Parte PRP 2014-2018 Deliberazione della Giunta regionale n. 1799 del 29.12.2014. Approvazione Seconda Parte del PRP 2014-2018 Deliberazione n. 746 del 28/05/2015. DGR N° 1411 del 05 dicembre 2016 Nuove modalità di prescrizione, autorizzazione ed erogazione dei dispositivi erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale alle persone affette da diabete mellito. Delibera di Giunta Regionale n. 902 del 28 Luglio .2017, Piano Nazionale della cronicità, recepito con DGR 28.12.2016, n. 1600. Determinazioni. Protocollo d’intesa Febbraio 2019. Somministrazione di farmaci a scuola. Delibera di Giunta Regionale n. 635 del 08 Maggio 2019, Piano Sanitario Regionale 2019-2021. Preadozione

Punti di forza:

Opportunità:

1. La Regione è piccola e con pochi centri urbani di grandi dimensioni. I Governi Regionali di questi ultimi dieci anni sono stati molto attivi nella promozione di politiche per l’assistenza alle Persone con diabete, e la Regione Umbria è stata la prima, e per ora anche l’unica, ad aver firmato un protocollo di intesa con il Coordinamento delle Associazioni, che ha seguito l’emanazione di un Decreto Regionale sulla definizione del PDTA 2. L’Umbria è sede di una delle più importanti scuole diabetologiche universitarie, che ha mantenuto nel tempo, pur cambiando i protagonisti, un ruolo di elevato livello nel panorama scientifico nazionale ed internazionale ed assistenziale della Regione 3. I punti di eccellenza sono numerosi ed anche spesso protagonisti di esperienze quasi uniche nel panorama nazionale (CURIAMO).

1. L’opportunità più evidente e rilevante in Umbria è insita nella buona unitarietà e concordia che esiste tra i diversi protagonisti della comunità diabetologica. Gli specialisti, sia Universitari che Ospedalieri o Territoriali appaiono ben orientati e coordinati con il mondo delle Associazioni, e sono ascoltati dal Governo Regionale 2. La presenza di un unico forte Centro di riferimento Regionale per l’assistenza alle persone con diabete (Perugia), con anche i servizi dedicati al Diabete in Gravidanza ed al Piede Diabetico, rappresenta un elemento positivo per lo sviluppo di tutta la Regione.

Punti di debolezza: 1. Il maggior problema della Regione in questo momento è quello di una difficilissima situazione economica. L’Umbria è tra le poche regioni in cui dal 2016 non sembra essersi consolidata la ripresa economica 2. In queste condizioni è difficile pensare ad investimenti importanti sul versante del miglioramento dell’assistenza, ed è importante invece cercare di mantenere almeno lo status quo.

Minacce: 1. Come già detto, la principale minaccia è rappresentata dalla crisi economica che non accenna a finire. 2. Un segnale abbastanza preoccupante è l’alta prevalenza di obesità sovrappeso infantile ed adolescenziale pari al 21,3% della popolazione tra 3 ed i 17 anni.

I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. Il Riferimento Normativo regionale è la DGR N° 1411 del 05/12/2016. Nuove Modalità di prescrizione, autorizzazione ed erogazione dei dispositivi erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale alle persone affette da diabete mellito.

5,2 cittadini su 100 si dichiarano diabetici in Valle d’Aosta. La Valle d’Aosta è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete inferiori alla media nazionale. Il tasso di ricovero per amputazione nel 20,18 notevolmente peggiore rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è migliore nelle femmine ma in entrambi i sessi i valori ben al di sotto della media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (AO)

6.522

125.501 abitanti 34.390 abitanti

AOSTA

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

12,9% giovani (0-14 anni)

24,2% anziani (65 anni ed oltre)

La Valle d’Aosta presenta un'età media superiore alla media nazionale (46,5 contro 45,7). La speranza di vita dei maschi è inferiore alla media italiana (79,6 contro 81,0), mentre per le femmine la media della speranza di vita è lin linea con quella nazionale (85,4 contro 85,3).

62,9% adulti (15-64 anni)

BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

1,4%

5,2%

3,8%

2000

5,8%

18,0

17,0

14,7

2019

6,6

4,0

Valle d’Aosta

Italia

34,1

23,3 13,3 8,4 Praticano sport in modo saltuario

Valle d’Aosta

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2014

62,1

62,2

60,3

57,0

2015

Italia

4,57

2,84

28,96

10,79 2,80

12,67 13,70

2,80

Valle d’Aosta

Diabete con complicanze

Italia

2015 2016

30,51

12,67 14,03

31,33

13,83

22,60 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

63,2

58,9

59,7 ,

2017

2018

63,6 59,2 2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

17,38 13,66

11,75 14,61

Diabete non controllato

2014

62,7

2016

Valle d’Aosta

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2015

Obesi

35,6

29,0 29,4 26,6

2018

2012

Sovrappeso

3,5

4,4

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

ATTIVITÀ FISICA (%)

Praticano sport in modo continuativo

2010

15,6

32,8 31,2

35,6 30,3

33,7

35,2

24,8

30,0

26,8 24,0 18,1 2000

Valle d’Aosta Italia

20,3 19,8

25,4

18,5 14,0

2015

maschio maschio

2016

femmina femmina

2017

Punti di forza:

Opportunità:

1. E’ la Regione più piccola d’Italia, con la più bassa numerosità di abitanti, ed è anche una delle più ricche, con un PIL pro capite del 126% rispetto alla media nazionale 2. Esistono praticamente solo due Servizi Specialistici, entrambi ospedalieri, con servizi anche distaccati in comuni minori 3. Il tasso di obesità infantile è decisamente basso, così come la mortalità per diabete ed i tassi di ospedalizzazione.

1. Appare necessaria una più forte integrazione con la Medicina Generale, anche sotto il punto di vista della formazione degli operatori delle cure primarie, in modo da creare una vera rete integrata che renda migliore l’accessibilità al sistema 2. Un forte impegno sul versante della prevenzione secondaria appare assolutamente necessario visto l’ancora alto tasso di amputazioni, che rappresenta sempre un indicatore inversamente proporzionale all’empowerment delle persone con diabete

Punti di debolezza: 1. La concentrazione dei Servizi Specialistici in pratica nella sola Aosta comporta un’accessibilità limitata per la maggior parte degli abitanti della Valle, che sono in maggioranza residenti nelle piccole comunità di montagna. Per ovviare a questa problematica sono stati attivati negli ultimi anni due ambulatori in alta e bassa Valle 2. Ne deriva che la più gran parte delle persone con diabete sono seguite quasi esclusivamente dal Sistema delle Cure Primarie, e ne è prova la bassissima percentuale di pazienti trattati con i nuovi farmaci antidiabetici, come rilevato dagli Annali AMD 3. Il tasso di amputazioni è tra i più alti di tutto il Paese, e situa la Regione tra le quattro peggiori in Italia. Tuttavia il dato è in costante riduzione: nell’ultima rilevazione ISTAT del 2016 (non ancora presente nella scheda) il dato riportato è del 17.3/100.000 abitanti, in diminuzione di 5,3 casi/100.000 rispetto al 2014 (-23%).

Minacce: 1. Il problema maggiore della Regione resta la sua connotazione orografica e la dispersione della popolazione, situazione per la quale sarebbe necessaria una forte preparazione della Medicina Generale a farsi carico delle problematiche della cronicità in senso lato. 2. Il Governo della Regione appare abbastanza assente, ed ultimamente anche gravato da problemi politici che ne impediscono una piena funzionalità.

ACCESSO ALLE CURE I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale. In Valle d’Aosta ci sono restrizioni per il rimborso di strisce e glucometri per l’auto-monitoraggio per i pazienti con diabete di tipo 2 (ad esempio pompe di insulina e accessori) o ad una soglia di reddito.

In Veneto il 4,9% della popolazione si dichiara diabetico. Il Veneto è una regione con una prevalenza dell’obesità infantile e del diabete inferiori alla media nazionale. I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato e per diabete con complicanze mostrano dati peggiori rispetto alla media nazionale. Il tasso standardizzato di mortalità per diabete è in aumento per i maschi ed in diminuzione nelle femmine fra il 2000 e il 2017, ma comunque per entrambi i sessi al di sotto della media nazionale. N° DI PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

POPOLAZIONE (VE) VENEZIA

238.999

4.907.704 abitanti 851.663 abitanti 259..150 abitanti

STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE

13,0% giovani (0-14 anni)

L’età media in Veneto (45,9) è in linea con quella nazionale (45,7), così come la struttura della popolazione in base all’età. La speranza di vita per i maschi (81,7) e le femmine (86,5) è anch’essa superiore alla media italiana (rispettivamente 81,0 e 85,3).

23,2 % anziani (65 anni ed oltre)

63,8% adulti (15-64 anni) BAMBINI 8-9 ANNI SOVRAPPESO E OBESI (%)

PERSONE CHE DICHIARANO DI ESSERE DIABETICHE

3,0 %

4,9%

3,8%

5,8% 21,4

20,5

19,3

17,4

2000

2019

7,0

2010

Veneto

Italia

33,7 26,6

23,2

Praticano sport in modo saltuario

52,6

52,2

41,40 29,96

18,34

36,23

13,70

30,51 38,64

17,71 14,61 Diabete non controllato

Obesi

31,33 Diabete con complicanze

Italia

63,6

63,2

62,7

53,3

52,4

2016

Veneto

13,86

Veneto

62,2

Italia

10,79

2014

62,1

2015

Praticano solo Non praticano sport qualche attività fisica nè attività fisica

2017

55,1

2018

2019

Italia

TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITÀ PER DIABETE (maschi e femmine x 100.000)

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER 100.000 ABITANTI

2015

2016

35,6 29,4

10,9 8,4

2018

2014

CONSUMO DI FARMACI ANTIDIABETICI (DDD/1000 abitanti/die pesate)

32,2

Veneto

4,7

2012

Sovrappeso

ATTIVITÀ FISICA (%)

Praticano sport in modo continuativo

7,0

6,6

16,40 13,66 15,76 14,03 15,29 13,83 Amputazione arto inferiore in pazienti diabetici

32,8

35,6

33,7

31,2 23,6

30,4

26,8

24,8

35,2 29,5 25,4

21,4

2000

Veneto Italia

20,0

19,0

2015

2016

maschio maschio

femmina femmina

18,2 2017

LEGISLAZIONE DELLA REGIONE VENETO ATTINENTE AL DIABETE Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta n. 3415 del 30 dicembre 2010,“Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. Deliberazione della Giunta regionale n. 3485 del 17 novembre 2009.” Deliberazione della Giunta Regionale Veneta n. 3420 del 30 dicembre 2010, L. 28.08.1997, n. 284 «Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l’integrazione sociale e dei ciechi pluriminorati». Liquidazione contributi anno 2009” Decreto DEL DIRIGENTE DELLA DIREZIONE PIANI E PROGRAMMI SOCIO SANITARI n. 144 del 15 ottobre 2009, Attuazione art. 53 L.R. 19 febbraio 2007, n. 2. Contributo a sostegno delle attività del Centro regionale di diabetologia pediatrica. Anno 2009. Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta N. 1798 del 16 giugno 2009,“Erogazione di dispositivi per l’autocontrollo e l’autogestione di soggetti affetti da diabete mellito” Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta n. 849 del 31 marzo 2009, “1° Conferenza Regionale Diabete. Progetto Obiettivo” Diabete. Gruppo tecnico regionale. Riconoscimento spese” Decreto D.D.P. P.S.S. Reg. Veneto N. 172 del 28 novembre 2008, “Determinazione della codifica unica regionale delle condizioni di esenzione[...] Aggiornamento codifica a dicembre 2008” Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta N. 2165 del 08 agosto 2008, “1° Conferenza Regionale Diabete.” Decreto D.D.P. P. S.S. Reg. Veneto N. 104 del 12 dicembre 2007, “Determinazione della codifica unica regionale delle condizioni di esenzione[...] Aggiornamento codifica a dicembre 2007” DGR n°222 del 6 marzo 2018, centri di riferimento Regionali Padova, Verona, Rovigo, Vicenza e Treviso Applicazione dell’art. 32 comma 1 lettera a) della L. 472/99 e dell’art. 3 della L. 85/01 in materia di accertamento sanitario relativo al rilascio della patente di guida ai soggetti affetti da diabete, Giugno 2001 Nota della Regione Veneto prot. n. 6265/20240 del 21.04.2000 - Modalità di prescrizione ed erogazione dei presidi destinati ai pazienti diabetici Delibera n. 759 del 14 maggio 2015, PDTA Regionale per la Gestione Integrata della Persona con diabete di tipo 2

PUNTI DI FORZA: 1. Gli ultimi Governi Regionali del Veneto si sono distinti per una forte attenzione alle problematiche dell’assistenza alle persone con diabete. Tra il 2008 ed il 2010 sono state emanate norme e leggi per la definizione degli standard organizzativi e per la strutturazione di una vera e propria rete diabetologica integrata con la Medicina Generale sul territorio. 2. In Veneto trovano sede due delle più importanti Scuole Universitarie storicamente dedicate alle Malattie del Metabolismo (Padova e Verona), i cui principali rappresentanti, accanto all’impegno della ricerca scientifica, hanno sempre conservato un importante ruolo nell’erogazione diretta dell’assistenza specialistica, ed un ancora più incisivo ruolo nelle decisioni della politica regionale. Le due Scuole di Medicina hanno fornito un notevole numero di protagonisti alle Società Scientifiche Italiane ed Internazionali (Crepaldi, Tiengo, Fedele, Muggeo, Bonora, Avogaro e tutti i loro collaboratori) Centro di Diabetologia pediatrica a Verona (Claudio Maffeis) 3. Dai dati degli Annali AMD si rileva un costante miglioramento degli indicatori di qualità ed efficacia dell’assistenza.

PUNTI DI DEBOLEZZA: 1. I tassi di ospedalizzazione per diabete, per complicanze, ed il numero di amputazioni sono più alti che nel resto d’Italia. Ciò è in buona parte dovuto alla forte e numerosa presenza di strutture ospedaliere dedicate. Esistono ed operano sul territorio veneto anche alcune strutture private accreditate specificatamente deidicate al Piede Diabetico, che vedono un gran numero di casi difficili.

2. Tale condizione, se da una parte ha un risvolto sicuramente positivo, dall’altra mostra un quadro di scarsa integrazione territoriale e un basso grado di prevenzione secondaria.

OPPORTUNITÀ: 1. Un simile sistema regionale ha potenzialità enormi: se si riesce a superare il problema della scarsa integrazione, il potenziale umano e tecnologico del Veneto è di prim’ordine. 2. La presenza delle Scuole Mediche è in grado di fornire un continuo ricambio di specialisti di alto livello.

MINACCE: 1. Esiste in Veneto, come in quasi tutta l’Italia, un problema di ripresa economica. Il reddito pro capite dei cittadini veneti è sceso, dal 2008 al 2014, di quasi il 10%, e si inizia soltanto ora a vedere qualche segno di recupero.

I pazienti italiani hanno libero accesso al rimborso delle spese grazie al quadro legislativo nazionale.

Il peso clinico, sociale ed economico delle malattie cardiovascolari nelle persone con diabete

L’entità del problema Fra le complicanze croniche del diabete, le malattie vascolari cardiache, cerebrali e periferiche sono molto frequenti e gravate da un importante peso clinico, sociale ed economico. La presenza, estremamente comune, di ipertensione arteriosa e dislipidemia accrescono ulteriormente il rischio cardiovascolare associato al diabete. Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morbilità e mortalità fra le persone affette da diabete. A parità di età, sesso, abitudine al fumo e indice di massa corporea, il rischio di morte per cause cardiovascolari è all’incirca raddoppiato in presenza di diabete (1). Analogamente, il diabete aumenta il rischio di infarto del miocardio e di ictus fino a 4 volte (2,3). Fra le persone con diabete, le malattie cardiovascolari sono responsabili del 50-60% dei decessi (4,5). A livello mondiale, una morte su 5 (21%) per cardiopatia ischemica e una morte su 8 (13%) per ictus sono attribuibili al diabete (6). Si stima che in media una diagnosi di diabete all’età di 40 anni riduca l’aspettativa di vita di circa 6 anni negli uomini e di circa 7 anni nelle donne (1). La metà di questa riduzione di aspettativa di vita è imputabile alle malattie cardiovascolari. L’iniziativa del WHO “Global Burden of Disease” valuta periodicamente quali siano i principali fattori di rischio di morte a livello globale (7,8). Nel 2017, l’iperglicemia è stata responsabile di 6,53 milioni di decessi (+27,1% rispetto al 2007) e di 171 milioni di anni di vita persi ponderati per disabilità (DALYs) (+25,5% rispetto al 2007) (8). Fra le morti associate all’iperglicemia, 2,27 milioni sono attribuibili a malattie cardiache ischemiche e 1,19 milioni a ictus (emorragico o ischemico); in altre parole, il 53% dei decessi associati a iperglicemia è dovuto a cause cardio-cerebrovascolari e ogni minuto nel mondo muoiono 6-7 persone per malattie cardiovascolari legate

al diabete. Analogamente, le patologie cardio-cerebrovascolari sono state complessivamente responsabili di 64,3 milioni di DALYs, il 37,6% di tutti i DALYs attribuibili all’iperglicemia. Sempre sulla base dei dati del WHO, nel 1990 l’iperglicemia si poneva all’undicesimo posto fra le cause di morte a livello mondiale, mentre nel 2007 rappresentava la sesta causa di morte. Nel 2017, l’iperglicemia ha raggiunto il terzo posto fra gli uomini, dietro all’ipertensione arteriosa e al fumo di sigaretta, e il secondo posto fra le donne, dietro l’ipertensione arteriosa (8). È da evidenziare che al quarto posto fra gli uomini e al terzo posto fra le donne si trova l’eccesso ponderale. Considerando che oltre il 70% delle persone con diabete di tipo 2 è affetto da ipertensione e la vasta maggioranza presenta eccesso ponderale, è evidente come il diabete stia diventando a livello globale uno dei principali problemi di salute.

Le malattie cardiovascolari nelle persone con diabete di tipo 2 in Italia I dati epidemiologici derivanti dallo studio RIACE indicano che le complicanze cardiovascolari sono molto comuni fra le persone con diabete di tipo 2 nel nostro Paese. Fra i pazienti seguiti presso i centri di diabetologia, uno su 10 (11,1%) ha avuto un infarto, uno su 10 (10,0%) ha avuto un intervento di riperfusione o rivascolarizzazione coronarica, il 3,3% ha avuto un ictus, il 5,5% un intervento di rivascolarizzazione carotidea e il 2,9% un intervento di rivascolarizzazione degli arti inferiori (9) (Figura 1). Complessivamente, quasi una persona con diabete su 4 (23,2%) presenta un pregresso evento cardiovascolare maggiore, e la prevalenza aumenta con la durata del diabete, raggiungendo il 34,1% fra le per-

FIGURA 1

Prevalenza delle complicanze cardiovascolari nelle persone con diabete di tipo 2 in Italia (fonte: Studio RIACE9) 12

11,1 10,0

10 8 %

5,5

6 3,3

2,9

2 0 Infarto

Rivasc. coronarica

Ictus

Rivasc. carotidea

Rivasc. periferica

Il peso clinico, sociale ed economico

FIGURA 2

notare come entro due anni dalla diagnosi già il 13,5% dei pazienti abbia avuto un evento (Figura 2). Questo dato sottolinea come la diagnosi di diabete di tipo 2 venga spesso posta in ritardo, spesso proprio in coincidenza con la comparsa di una complicanza e sottolinea l’urgenza di interventi rivolti ad identificare e trattare precocemente le persone affette da diabete. In base ai dati ISTAT, la prevalenza del diabete in Italia nel 2017 era del 5,7%, corrispondente a 3,45 milioni di persone.

Prevalenza delle complicanze cardiovascolari in base alla durata del diabete (fonte: Studio RIACE9) 40

34,1

35 30

25,6

25 %

20 15

19,0

16,2

13,5

10 5 0 2 anni

2,1-5 anni

5,1-10 anni

10,1-20 anni

>20 anni

Infarto, ictus, e interventi di riperfusione/rivascolarizzazione coronarica, carotidea e vascolare periferica

FIGURA 3 Prevalenza delle singole complicanze cardiovascolari in base alla durata del diabete (fonte: Studio RIACE9) 15,2

16 14

14,2

12,1

10 8

8,9

11,4

11,3

12 9,8 7,5 6,7

8,1 6,1

6,1

5,9

4,8

2,4 2,3

3 3,1

2,1 1,8

3,1

2,9 1,3 1,2 1,5

0 Infarto

Rivasc. Cor. <=2

Ictus 2.1-5

5.1-10

sone che abbiano il diabete da oltre 20 anni. Sebbene per tutte le complicanze la prevalenza aumenti con la durata del diabete (Figure 2 e 3), è tuttavia interessante TABELLA 1. Persone con diabete affette da complicanze cardiovascolari in Italia (Stime basate sulla prevalenza riscontrata nello studio RIACE9, applicata ad una popolazione di 3,45 milioni di persone condiabete, in base ai dati ISTAT 2017). Complicanza

Prevalenza nel Persone con diabete diabete affette

Infarto

11,1%

382.950

Ictus

3,3%

113.850

Rivascolarizzazione coronarica

10,0%

345.000

Rivascolarizzazione carotidea

5,5%

189.750

Rivascolarizzazione Periferica

2,9%

100.050

23,2%

800.400

TOTALE

Rivasc. Carot. 10.1-20

Rivasc. Per.

>20

Applicando le stime di prevalenza di complicanze cardiovascolari riscontrate nello studio RIACE, è possibile stimare che ci siano oggi in Italia circa 800.400 persone con diabete e pregresso evento cardiovascolare. Guardando alle singole complicanze (uno stesso soggetto può averne più di una), possiamo stimare che ci siano circa 383.000 persone con diabete che hanno avuto un infarto, 114.000 che hanno avuto un ictus, 345.000 con pregresso intervento di riperfusione/rivascolarizzazione coronarica, 190.000 con pregressa rivascolarizzazione carotidea e 100.000 con pregressa rivascolarizzazione dei vasi periferici (Tabella 1). L’analisi dei dati dello studio RIACE divisa per fascia di età e sesso documenta come in tutte le età i soggetti di sesso maschile siano a rischio più elevato per tutte le complicanze cardiovascolari (Tabella 2). La prevalenza più elevata si riscontra al di sopra dei 75 anni: in questa fascia di età quasi il 40% dei maschi presenta almeno una complicanza, mentre fra le donne risulta colpita circa

Il peso clinico, sociale ed economico

TABELLA 2. Prevalenza delle complicanze cardiovascolari in base a fasce di età e sesso (Fonte: studio RIACE9). M

<=55 anni F

Infarto

5,8

2,3

12,5

5,2

16,6

6,7

19,4

11,3

Rivascolarizzazione coronarica

6,1

3,9

12,1

5,2

15,3

5,9

15,6

8,4

Ictus

0,8

0,9

2,5

1,6

4,0

3,2

6,5

4,5

Rivascolarizzazione carotidea

2,1

1,4

4,3

3,6

6,5

4,3

12,0

7,3

Rivascolarizzazione vasi periferici

1,2

0,1

3,3

0,9

4,3

1,2

5,7

3,8

Almeno una complicanza CV

12,8

8,7

23,4

12,7

31,0

16,9

39,2

26,7

Complicanza CV

una paziente su quattro. Il divario di rischio a sfavore dei maschi è presente in modo più marcato per le complicanze cardiache e vascolari periferiche, mentre è meno accentuato per quelle cerebrovascolari. In ogni caso, questi dati smentiscono precedenti evidenze secondo le quali il diabete annullerebbe le differenze di rischio cardiovascolare fra maschi e femmine. L’impatto delle malattie cardiovascolari è evidente anche per quanto riguarda la mortalità. In base ai dati ISTAT 2014 (10), in Italia il numero di decessi annuali attribuibili

55,1-65 anni M F

65,1-75 anni M F

>75 anni M

a cardiopatia ischemica ammonta a 69.653, mentre i decessi attribuibili a malattie cerebrovascolari sono 57.230. Applicando le stime in base alle quali il 21% dei decessi per cardiopatia ischemica e il 13% di quelli per ictus sono attribuibili al diabete (6), si può calcolare che nel nostro Paese ogni anno 14.627 decessi per cardiopatia ischemica e 7.440 decessi per ictus siano causati dal diabete. In altri termini, ogni giorno in Italia muoiono 40 persone per infarto e 20 persone per ictus provocati dal diabete (Figura 4).

FIGURA 4 La mortalità per cause cardiovascolari attribuibile al diabete in Italia

69,653

21%

NUMERO DI DECESSI

14,627

DECESSI

al giorno

PER CARDIOPATIA ISCHEMICA

PER CARDIOPATIA ISCHEMICA10

57,230

13%

NUMERO DI DECESSI

7,440

DECESSI

al giorno

PER MALATTIE CEREBROVASCOLARI

PER MALATTIE CEREBROVASCOLARI10

DECESSI

ATTRIBUIBILI AL DIABETE6

Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari e la qualità dell’assistenza fra le persone con diabete L’iniziativa Annali AMD fornisce uno spaccato estremamente ampio e rappresentativo dell’assistenza erogata nel 2016 da 222 strutture specialistiche su tutto il territorio nazionale (11). I dati degli Annali AMD, relativi a

oltre 450.000 persone con diabete di tipo 2 (DM2) e oltre 28.000 adulti con diabete di tipo 1 (DM1), indicano come il controllo dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare sia ancora insoddisfacente, nonostante i tangibili miglioramenti nel corso degli anni. In particolare, fra i soggetti con DM2, il 19,8% presentava valori di HbA1c >8,0%, il 14,8% mostrava valori di

Il peso clinico, sociale ed economico

FIGURA 5 Percentuali di pazienti con diabete di tipo 2 con inadeguato controllo dei più importanti fattori di rischio (Fonte: Annali AMD 201811)

HbA1c

C-LDL

20%

80%

HbA1c >8,0%

80%

C-LDL >=130 mg/dl

HbA1c <=8,0% C-LDL <130 mg/dl

Pressione arteriosa

52%

Albuminuria

42%

48% 58%

Presente

PA >=140/90 mmHg

Assente PA <140/90 mmHg

FIGURA 6 Percentuali di pazienti con diabete di tipo 1 con inadeguato controllo dei più importanti fattori di rischio (Fonte: Annali AMD 201811)

HbA1c

C-LDL

17% 37% 63% HbA1c >8,0%

83%

C-LDL >=130 mg/dl

HbA1c <=8,0% C-LDL <130 mg/dl

Pressione arteriosa

Albuminuria

26%

28%

72%

PA >=140/90 mmHg

74%

Presente Assente

PA <140/90 mmHg

Il peso clinico, sociale ed economico

colesterolo LDL ≥130 mg/dl e il 47,7% presentava valori di pressione arteriosa ≥140/90 mmHg (Figura 5) (11). Solo una minoranza dei pazienti (16,9%) era contemporaneamente a target sia per l’HbA1c (≤7,0%), che per il colesterolo LDL (<100 mg/dl), che per la pressione arteriosa (<140/90 mmHg). Inoltre, il 41,6% dei pazienti presentava albuminuria, un importante fattore di rischio cardiovascolare, e il 17% risultava fumatore. Il quadro del controllo dei fattori di rischio cardiovascolare non è risultato migliore fra gli adulti con DM1 (Figura 6). Infatti, il 36,6% presentava valori di HbA1c >8,0%, il 16,8% aveva valori di colesterolo LDL ≥130 mg/dl e il 27,8% mostrava valori di pressione arteriosa ≥140/90 mmHg (11). Anche in questo caso, solo una minoranza dei pazienti (11,2%) era contemporaneamente a target sia per l’HbA1c, che per il colesterolo LDL che per la pressione arteriosa. Inoltre, il 26,1% dei pazienti presentava albuminuria e il 26,3% risultava fumatore. I dati degli Annali AMD mostrano inoltre una sostanziale inerzia nell’intensificare la terapia: fra i soggetti con DM2 e con HbA1c ≥9,0%, il 27,5% non era trattato con insulina; analogamente, il 52,0% dei soggetti con colesterolo LDL ≥130 mg/dl non era trattato con farmaci ipolipemizzanti e il 26,4% dei soggetti con pressione arteriosa ≥140/90 mmHg non era in trattamento con farmaci antiipertensivi. Inoltre, fra i soggetti trattati con insulina il 18,5% continuava a presentare valori di HbA1c ≥9,0%, fra quelli trattati con statine l’11,9% continuava ad avere valori di colesterolo LDL ≥130 mg/dl, e fra i pazienti trattati con antiipertensivi il 50%

TABELLA 3. Prevalenza delle complicanze cardiovascolari in base a fasce di età e sesso (Fonte: studio RIACE9). Indicatore

2011 (%)

2016 (%)

Δ (%)

presentava valori pressori ≥140/90 mmHg. Fra i pazienti con DM1, il 31,7% di quelli con colesterolo LDL ≥130 mg/dl non erano in trattamento con statine e il 16,0% di quelli trattati con ipolipemizzanti continuavano a presentare valori elevati di colesterolo LDL. Analogamente, il 27,8% dei pazienti con valori pressori ≥140/90 mmHg non ricevevano un trattamento antiipertensivo e fra quelli trattati il 45,6% continuava ad avere valori pressori ≥140/90 mmHg. Questi dati documentano l’assoluta necessità di adottare un approccio multifattoriale, rivolto al controllo di tutti i fattori di rischio più importanti, sia nel DM1 che nel DM2. Nonostante l’ampio margine di miglioramento, sono tuttavia notevoli i progressi riscontrati nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare nelle persone con diabete. I dati degli Annali AMD che confrontano gli anni 2011 e 2016 documentano per entrambi i tipi di diabete marcati miglioramenti nel raggiungimento dei target metabolici e lipidici, senza un sostanziale cambiamento per quanto riguarda la pressione arteriosa (Tabelle 3 e 4). In particolare, nel DM1 si è registrata una riduzione relativa del 31,5% nella quota di soggetti con HbA1c ≥9,0% ed un aumento relativo del 42,3% della percentuale di soggetti con colesterolo LDL <100 mg/dl (Tabella 3). Nel DM2, si è ridotta del 27,2% la percentuale di pazienti con HbA1c >8,0% e del 31,8% quella dei soggetti con colesterolo LDL ≥130 mg/dl (Tabella 4). Infine, nell’inizia-

TABELLA 4. Annali AMD: confronto degli indicatori di qualità dell’assistenza fra il 2011 e il 2016: Diabete di tipo 2. Indicatore

2011 (%)

2016 (%)

Δ (%)

HbA1c ≤7,0%

43,8

50,9

+16,2

HbA1c >8,0%

27,2

19,8

-27,2

HbA1c ≥9,0%, non trattati con insulina

<40,5

27,5

-32,1

HbA1c ≤7,0%

23,2

28,3

+22,0

HbA1c >8,0%

44,2

36,6

-17,2

HbA1c >9,0%

19,7

13,5

-31,5

HbA1c ≥9,0% nonostante terapia insulinica

25,7

18,5

-28,0

C-LDL <100 mg/dl

41,4

58,9

+42,3

C-LDL <100 mg/dl

48,1

58,9

+22,5

C-LDL ≥130 mg/dl

21,5

16,8

-21,9

C-LDL ≥130 mg/dl

21,7

14,8

-31,8

C-LDL ≥130 mg/dl, non trattati con statine

69,5

31,7

-54,4

C-LDL ≥130 mg/dl, non trattati con statine

57,5

52,0

-9,6

C-LDL ≥130 mg/dl nonostante terapia con statine

18,1

11,9

-34,3

C-LDL ≥130 mg/dl nonostante terapia con statine 28,6 16,0 -44,1 Pressione arteriosa <140/90 mmHg

71,4

72,2

+1,1

Pressione arteriosa <140/90 mmHg

47,1

52,3

+11

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg

28,6

27,8

-2,8

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg

52,9

47,7

-9,8

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg, non trattati

48,8

49,3

+1,0

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg, non trattati

30,2

26,4

-12,6

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg, nonostante il trattamento

56,8

50,0

-12,0

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg, nonostante il trattamento

49,4

45,6

-7,7

Trattamento ipolipemizzante

24,6

30,4

+23,6

Trattamento ipolipemizzante

45,0

56,4

+25,3

Trattamento antiipertensivo

27,5

30,0

+9,1

Trattamento antiipertensivo

60,4

69,2

+14,6

Score Q <15

7,5

5,6

-25,3

Score Q <15

7,5

4,9

-34,7

+25,6

Score Q >25

38,5

51,5

+33,8

Score Q >25

41,0

51,5

Il peso clinico, sociale ed economico

tiva Annali AMD viene utilizzato uno score riassuntivo della qualità dell’assistenza (score Q). In studi indipendenti è stato dimostrato che un punteggio dello score Q inferiore a 15 si associa ad un eccesso di rischio dell’80% di sviluppare un evento cardiovascolare maggiore nei tre anni successivi, rispetto ad un punteggio maggiore di 25. Fra il 2011 e il 2016 si è registrato un marcato decremento relativo della quota di soggetti con score Q<15 sia nel DM1 (-25,3%) che nel DM2 (-34,7%), con un parallelo aumento della percentuale di soggetti con score Q >25 (+25,6% nel DM1 e +33,8% nel DM2). Infine, negli ultimi anni diversi grandi trial di safety cardiovascolare hanno documentato come alcuni farmaci appartenenti alle classi degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2i) e degli agonisti recettoriali del GLP1 (GLP1-RA) siano in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori e la mortalità per cause cardiovascolari (12,13). Nel 2016, nella popolazione degli Annali AMD solo il 4% dei pazienti con DM2 erano in trattamento con un SGLT2i e il 3,7% con un GLP1RA. Un uso più diffuso di questi farmaci potrebbe apportare notevoli benefici in termini di riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare. Ad esempio, se tutti i pazienti contenuti nel database Annali AMD potenzialmente eleggibili per lo studio EMPAREG-OUTCOME (14) ricevessero un SGLT2i, si eviterebbero in un anno 363 decessi e 201 ricoveri per scompenso cardiaco; analogamente, se tutti i pazienti potenzialmente eleggi-

bili per lo studio LEADER (15) fossero trattati con un GLP1-RA si eviterebbero in un anno 539 decessi e 404 infarti del miocardio (16). Sempre sul versante terapeutico, va sottolineato come le ipoglicemie possano rappresentare un fattore innescante un evento cardiovascolare maggiore, contribuendo ad accrescere la morbidità, la mortalità cardiovascolare e i costi associati (17). Ad esempio, dall’analisi congiunta dei database amministrativi della Regione Puglia è stato evidenziato come in otto anni ci siano stati oltre 10.000 ricoveri in regime ordinario per ipoglicemia grave (18). Nel 59,9% delle schede di dimissione ospedaliera l’ipoglicemia risultava come diagnosi secondaria; in questi casi, la diagnosi principale più frequentemente riportata (26,7% dei casi) riguardava malattie del sistema cardiocircolatorio.

FIGURA 7

Conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare fra le persone con diabete (Fonte: International Diabetes Federation19)

Ipertensione

Sovrappeso/obesità

Colesterolo elevato

Glicemia elevata

Fumo

Inattività fisica

Familiarità

Dieta ricca di grassi

Elevati livelli di stress

Avere il diabete da >5 anni

Età >65 anni

Elevato consumo di alcool

Depressione

Non saprei

Nessuno

Il peso clinico, sociale ed economico

Le percezioni e le conoscenze dei pazienti

diovascolare. Infatti, il 78% dei partecipanti ha riferito di fare affidamento sugli operatori sanitari per essere adeguatamente informati (Figura 8). Tuttavia, il 28% ha dichiarato di non aver mai discusso del rischio cardiovascolare con il personale sanitario o di non ricordarlo e solo il 25% ne ha discusso al momento della diagnosi di diabete di tipo 2. Il 17% del campione si è dichiarato insoddisfatto delle informazioni ricevute. I partecipanti all’inchiesta hanno anche espresso il desiderio di ricevere maggiori informazioni sul rischio cardiovascolare. In particolare, due terzi dei rispondenti avrebbero voluto maggiori informazioni su come ridurre il loro rischio cardiovascolare intervenendo sulla dieta e l’attività fisica (68%) o attraverso una migliore gestione del diabete (67%), o più in generale sui segni e sintomi delle malattie cardiovascolari (65%). Più della metà dei partecipanti ha dichiarato che avrebbe bisogno di maggiori informazioni sui fattori di rischio (60%) e di consigli su come gestire l’ipertensione (54%) o su come perdere peso e mantenere un peso adeguato (54%). L’indagine ha coinvolto anche l’Italia. Nel nostro Paese hanno partecipato 643 soggetti, il 58% dei quali di sesso maschile. Il 54% aveva 60 anni di età o più, il 42% fra i 40 e i 59 anni. Percentuali analoghe avevano il diabete di tipo 2 da meno di tre anni (27%), da 3-6 anni (23%), da 6-9 anni (26%) o da 10 anni o più (23%). La conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare nel

Nonostante il drammatico impatto sulle aspettative di vita e sulla qualità di vita, la consapevolezza delle persone con diabete riguardo l’importanza di uno stretto controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e le informazioni fornite dagli operatori sanitari sembrano essere insufficienti. Dati molto interessanti derivano da una recente indagine promossa dall’International Diabetes Federation in partnership con Novo Nordisk, che ha coinvolto oltre 12.000 persone con diabete di tipo 2 in 130 Paesi (19). Sebbene il 66% dei partecipanti abbia riferito di avere fattori di rischio cardiovascolari o di avere già avuto un evento cardiovascolare, il 27% dell’intero campione non si considerava a rischio e il 18% ha dichiarato di non essere mai stato informato riguardo il rischio cardiovascolare. Anche la conoscenza dei fattori di rischio è risultata parziale: un paziente su quattro non era consapevole del ruolo svolto dall’ipertensione e dal sovrappeso, uno su tre ignorava che iperglicemia, ipercolesterolemia, fumo ed inattività fisica aumentano il rischio cardiovascolare e circa uno su due non conosceva l’importanza di elevati livelli di stress, del diabete di lunga durata e di un’età oltre i 65 anni come fattori di rischio (Figura 7). I pazienti attribuiscono agli operatori sanitari un ruolo molto importante riguardo l’informazione sul rischio car-

FIGURA 8

Fonti di informazione sul rischio cardiovascolare fra le persone con diabete (Fonte: International Diabetes Federation19) Operatori sanitari

Informazioni esposte negli ambulatori

Internet/blog

TV o radio

Materiale stampato (ad es. opuscoli)

Familiari/amici

Organizzazioni di pazienti

Riviste scientifiche

Giornali

Altri caregiver

Social media

Nessuna

Il peso clinico, sociale ed economico

FIGURA 9

Conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare fra le persone con diabete in Italia 19 (Fonte: ( International Diabetes Federation ) )

Sovrappeso/obesità

Ipertensione

Colesterolo elevato

Glicemia elevata

Inattività fisica

Dieta ricca di grassi

Fumo

Familiarità

Elevati livelli di stress

Avere il diabete da >5 anni

Età >65 anni

nostro Paese sembra essere migliore rispetto al dato internazionale (Figura 9): fra i partecipanti, la gran parte riconosce il ruolo del sovrappeso/obesità (90%), dell’ipertensione (89%), dell’ipercolesterolemia (88%) e dell’iperglicemia (88%). Percentuali importanti di pazienti ignorano tuttavia il rischio associato all’inattività fisica, al fumo, ad una dieta ricca in grassi, alla familiarità. Circa la metà dei partecipanti non ha identificato come fattori di rischio cardiovascolare avere il diabete da più di 5 anni o avere oltre 65 anni di età. La percezione del proprio rischio cardiovascolare sembra essere maggiore nel nostro Paese rispetto al campione complessivo (Figura 10); infatti, in Italia il 46% dei partecipanti si considerava a rischio moderato/alto, contro il 36% a livello globale. Tuttavia, la percezione del proprio rischio non sembra essere commisurata alla effettiva presenza di fattori di rischio, che è risultata estremamente elevata; infatti, nel campione italiano il 73% dei partecipanti ha riferito livelli elevati di glicemia, il 58% una durata del diabete di oltre 5 anni, il 56% ha dichia-

100

rato di essere fisicamente inattivo, il 56% di essere in sovrappeso o obeso, il 54% ha riferito ipercolesterolemia e il 52% elevati livelli pressori. Inoltre, circa la metà ha riferito familiarità per malattie cardiovascolari (49%), un’età oltre i 65 anni (46%) o alti livelli di stress (41%). Il 13% dei partecipanti ha riferito un pregresso evento cardiovascolare. Per quanto riguarda le informazioni ricevute, un partecipante su dieci ha dichiarato di non aver mai parlato di fattori di rischio cardiovascolare con un operatore sanitario, o di non ricordare di averlo fatto. Di contro, il 54% ha riferito di averne parlato al momento della diagnosi di diabete o subito dopo, ma solo il 4% ha affrontato l’argomento in più occasioni. La maggior parte dei partecipanti ha espresso il bisogno di maggiori informazioni sulla gestione del diabete (84%) e/o di informazioni più generali sui segni e sintomi di malattia cardiovascolare (74%); circa la metà desiderava sapere come ridurre il rischio cardiovascolare con la dieta e l’attività fisica (50%), come fare per perdere peso e mantenere un peso adeguato (45%) o come controllare e gestire meglio l’ipertensione (44%).

Il peso clinico, sociale ed economico

FIGURA 10

Percezione del proprio rischio cardiovascolare nell’intero campione e in Italia (Fonte: International Diabetes Federation19)

Italia

Intero campione 17%

10%

23%

14%

17%

Nessun rischio Rischio basso Rischio modesto

19% 23% 37%

Infine, la maggioranza dei partecipanti (90%) ha dichiarato di far riferimento agli operatori sanitari per ottenere informazioni sulle malattie cardiovascolari; altre comuni fonti di informazione sono risultate essere altri caregiver (56%), informazioni esposte negli ambulatori di diabetologia (54%), organizzazioni di pazienti (38%) e materiale stampato (37%). I risultati di questa indagine offrono importanti indicazioni sulla necessità di una maggiore informazione ed educazione ai pazienti riguardo le malattie cardiovascolari e la gestione dei principali fattori di rischio. Le persone con diabete sembrano non conoscere appieno i fattori di rischio, e tendono a sottostimare in misura sostanziale la propria suscettibilità ad andare incontro a complicanze cardiovascolari. A questo riguardo, gli operatori sanitari giocano un ruolo fondamentale, essendo considerati dai pazienti stessi come la fonte più importante di informazione. Pertanto, è fondamentale inserire l’educazione sui fattori di rischio cardiovascolari come parte integrante dell’assistenza alle persone con diabete,

37%

Rischio moderato Rischio elevato

non solo al momento della diagnosi ma con interventi reiterati lungo il corso della malattia, al fine di rafforzare la motivazione dei pazienti ad adottare stili di vita salutari ed aderire alle raccomandazioni terapeutiche. L’impatto economico delle complicanze cardiovascolari del diabete Le complicanze cardiovascolari contribuiscono in modo importante ai costi assistenziali del diabete e, secondo l’American Diabetes Association, rappresentano la maggior componente sia dei costi diretti che di quelli indiretti legati alla malattia (20). Nel nostro Paese, si stima che i costi diretti medi annuali per una persona con diabete senza complicanze cardiovascolari siano di circa 2.800€. Tuttavia, il costo sale a oltre 6.000€ in caso di una complicanza cardiovascolare e supera i 10.000€ in presenza di una complicanza cerebrovascolare (21). Circa il 50% dei costi diretti del diabete è da attribuire ai ricoveri in ospedale (22), e le

Il peso clinico, sociale ed economico

TABELLA 5. Le principali cause di ricovero in ospedale fra le persone con diabete (fonte: Osservatorio ARNO Diabete22) Rank

Diagnosi principale

Ricoverati per 1000 diabetici

Scompenso cardiaco

11,9

4.015

Diabete mellito

8,7

3.905

Insufficienza respiratoria/edema polmonare

6,5

4.820

Infarto miocardico acuto

4,7

6.680

Aritmie cardiache

4,0 6.

406

Artrosi

4,0

4.719

Organo o tessuto sostituito con altri mezzi

4,1 4.

243

Altre forme di cardiopatia ischemica cronica

3,9 4.

115

Occlusione arterie cerebrali

3,9

9.250

Bronchite cronica

2,6

2.926

complicanze cardiovascolari rappresentano le più frequenti cause di ricovero. In base ai dati ARNO diabete (22), fra le prime 10 cause di ricovero in ospedale per le persone con diabete, cinque sono da ricondurre a complicanze cardio-cerebrovascolari, con lo scompenso cardiaco al primo posto e l’infarto del miocardio al quarto posto (Tabella 5). Rispetto alle persone senza diabete di pari età, sesso e medico prescrittore, le persone con diabete presentano un rischio di ricovero in ospedale per cause cardiovascolari, cerebrovascolari circa doppio, mentre il rischio di ricovero per vasculopatia periferica è 4 volte maggiore e quello per amputazioni di parti più o meno estese degli arti inferiori è 8 volte maggiore (23) (Tabella 6). TABELLA 6. Rischio di ricovero in ospedale per specifiche cause cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari periferiche per le persone con diabete rispetto a persone senza diabete a parità di età, sesso e medico prescrittore (fonte: De Berardis et al.18). Complicanze e patologie concomitanti

OR (IC 95%)

Infarto miocardico acuto

1.85 (1.77-1.92)

Cardiopatia ischemica

2.47 (2.41-2.53)

Scompenso cardiaco

2.48 (2.40-2.56)

Aritmie

1.49 (1.45-1.53)

Complicanze cerebrovascolari

2.02 (1.97-2.07)

Ictus ischemico

2.07 (1.96-2.18)

Ictus emorragico

1.26 (1.12-1.40)

Complicanze arti inferiori

6.01 (5.44-6.64)

Vasculopatia periferica

4.09 (3.94-4.24)

Amputazioni Amputazioni maggiori Amputazioni minori

8.77 (7.16-10.75) 4.31 (3.29-5.65) 15.04 (11.12-20.34)

Spesa media per ricovero (€)

Durata media degenza (gg)

Il diabete determina non soltanto un maggior ricorso all’ospedalizzazione per cause cardiovascolari, ma anche una maggiore durata della degenza. I dati del rapporto ARNO diabete mostrano infatti che in media i soggetti con diabete hanno un giorno di degenza in più rispetto a quelli senza diabete opportunamente appaiati per caratteristiche socio-demografiche (11,2 giorni rispetto a 10,2 giorni). A parità di diagnosi principale, la spesa media per ricovero in un soggetto con diabete eccede quella corrispettiva per un soggetto senza diabete. Ad esempio, un ricovero per scompenso cardiaco costa in media 6.725 euro per un soggetto con diabete e 5.337 euro per un soggetto senza diabete. Differenze marcate si riscontrano anche per i ricoveri per infarto del miocardio (10.591 euro contro 8.489 euro), per postumi di malattie cerebrovascolari (16.681 euro contro 13.179 euro), per cardiopatia ischemica cronica (10.500 euro contro 7.768 euro) e per forme acute o subacute di cardiopatia ischemica (11.011 euro contro 8.306 euro). Un peso economico importante rivestono anche i trattamenti farmacologici per i fattori di rischio cardiovascolare. La spesa media annua per paziente con diabete relativa ai farmaci è pari a 873 euro, dei quali solo 209 euro (24%) sono destinati alla terapia del diabete (22). La quota restante riguarda tutti gli altri trattamenti, fra i quali un ruolo importante giocano i farmaci antiipertensivi, ipolipemizzanti ed antiaggreganti. Gli antiipertensivi rappresentano la classe di farmaci più utilizzata, essendo prescritta al 72,2% della popolazione con diabete con un costo medio pro capite di 129,7 euro e un costo medio per paziente trattato di 179,8 euro. Al terzo posto fra i farmaci più prescritti, dopo gli antibiotici, si trovano gli ipolipemizzanti, prescritti al 49,5% delle persone con diabete, con una spesa pro capite di 88 euro ed una spesa media per trattato pari a 177,7 euro. Al quinto posto si trovano gli antiaggreganti piastrinici, utilizzati dal 38,2% delle persone con diabete (costo pro capite

Il peso clinico, sociale ed economico

FIGURA 11

L’impatto economico delle complicanze cardiovascolari nel diabete (stime basate sui dati di Scalone et al24).

Figura 11. L’impatto economico delle complicanze cardiovascolari nel diabete (stime basate sui dati di Scalone et al24).

Costi diretti legati al diabete: 10 miliardi Costi per ospedalizzazioni (54,2%): di cui 35,6% per cause CV:

Costi farmaci (31,5%):

5.420.000.000

Le MCV sono responsabili del 29.8% dei costi diretti

1.929.520.000

3.150.000.000

di cui 33,5% per farmaci CV:

1.055.250.000

TOTALE costi malattie cardiovascolari: 2.984.770.000

di 20,2 euro; costo per trattato 52,9 euro), mentre al decimo posto si trovano altri antitrombotici, prescritti nel 14,9% dei casi (costo pro capite di 29,9 euro; costo per trattato 200,2 euro). Infine, al dodicesimo posto fra i farmaci più prescritti si trovano gli altri farmaci per il sistema cardiovascolare, assunti dal 12,2% delle persone con diabete (costo pro capite di 19,7 euro; costo per trattato 161,6 euro). Un’analisi relativa ai dati amministrativi della Regione Lombardia ha evidenziato come il 54,2% dei costi diretti associati al diabete sia dovuta ai ricoveri in ospedale (24). Di questi ultimi, un terzo (35,6%) è attribuibile alle complicanze cardiovascolari. Inoltre, la spesa farmaceutica contribuisce ai costi diretti per il 31,5%; anche in questo caso, un terzo della spesa farmaceutica (33,5%) è legata ai farmaci per il sistema cardiovascolare. Considerando che ogni anno in Italia i costi diretti per il diabete ammontano a 10 miliardi di euro, applicando le percentuali della Regione Lombardia si può stimare

che circa 5,42 miliardi di spesa siano da imputare ai ricoveri in ospedale. Di questi, il 35,6%, e cioè 1,93 miliardi è attribuibile alle complicanze cardiovascolari. Analogamente, circa 3,15 miliardi di spesa sono riconducibili ai farmaci, dei quali il 33,5% (1,06 miliardi) relativo ai farmaci del sistema cardiovascolare. Complessivamente, per la sola spesa ospedaliera e farmacologica, le complicanze cardiovascolari sono responsabili di una spesa pari a 3 miliardi all’anno, e cioè poco meno di un terzo dei costi diretti del diabete. Infine, il diabete grava non solo sui costi diretti, ma anche su quelli indiretti legati a riduzione della produttività, assenteismo, pensionamento precoce e mortalità precoce. Si stima che nel nostro Paese i costi indiretti imputabili al diabete siano pari a circa 10 miliardi di euro l’anno (25). Non è noto quale percentuale di questi costi sia da attribuire alle complicanze cardiovascolari, ma sicuramente queste contribuiscono in misura importante, grazie alla loro prevalenza e severità.

Conclusioni e Call to action

I dati presentati sottolineano l’urgenza di accordare la priorità al controllo dei fattori di rischio cardiovascolare nelle persone con diabete per contrastarne l’impatto clinico, sociale ed economico. È pertanto necessario agire con un approccio olistico che tenga conto non solo del controllo metabolico, ma anche di quello pressorio e lipidico, oltre ad intervenire per rimuovere l’abitudine al fumo di sigaretta. A tal fine i modelli di cura cronica, nel contesto di una continuità assistenziale fra cure primarie e specialistiche, devono prevedere un importante investimento sugli interventi educativi rivolti a migliorare gli stili di vita e rispettare le linee guida per quanto riguarda il monitoraggio e il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare. È importante sottolineare come le nuove classi di farmaci per il diabete, quali gli analoghi del GLP1 e gli inibitori dell’SGLT-2 si siano dimostrate, nell’ambito di sperimentazioni cliniche su larga scala, in grado di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare, offrendo importanti opportunità per ridurre il peso di queste complicanze (26). Inoltre, le nuove opzioni terapeutiche disponibili consentono il raggiungimento di un adeguato controllo metabolico minimizzando al tempo stesso il rischio di ipoglicemie ed evitando l’aumento di peso, entrambi associati ad un eccesso di rischio cardiovascolare. Inoltre, questi farmaci influiscono anche in modo positivo sul controllo pressorio e lipidico, fornendo un ulteriore ausilio al raggiungimento di adeguati target terapeutici nelle persone ad elevato rischio cardiovascolare.

le comunità, le famiglie e le persone con diabete, lavorare insieme per garantire che vengano adottate misure adeguate per la prevenzione, la diagnosi precoce e la gestione delle malattie cardiovascolari.

Dal punto di vista delle politiche sanitarie, è fondamentale per il Ministero della Salute, le Regioni, le Autorità sanitarie, le Agenzie Governative, le Società Scientifiche,

A tal fine, in linea con le strategie proposte dall’International Diabetes Federation (27), è possibile identificare e dichiarare 4 obiettivi chiave:

Prevenire le malattie cardiovascolari tra le persone che vivono con diabete in Italia

1 2

Ridurre il numero di morti premature da cause cardiovascolari del 25% entro il 2025 e di un terzo entro il 2030

In particolare, sarà necessario uno sforzo congiunto per far crescere fra i politici, nel governo e fra i decisori chiave la consapevolezza di dover: • Dare priorità alla gestione delle malattie cardiovascolari nel diabete, implementando strategie nazionali di monitoraggio delle attività di prevenzione e controllo messe in atto ed identificando le aree che necessitano di intervento in via prioritaria; • Assicurare che nuovi trattamenti per il diabete siano disponibili per tutti i pazienti candidati, al fine di raggiungere il controllo dei più importanti fattori di rischio; • Promuovere programmi di prevenzione primaria e secondaria per il rischio cardiovascolare nella persona con diabete; • Avere un focus sugli interventi relativi agli stili di vita per promuovere una sana alimentazione e l’attività fisica e combattere il fumo di sigaretta; • Implementare politiche sanitarie pubbliche per ridurre la morbilità e la mortalità nelle persone affette da diabete a rischio di malattia cardiovascolare, attraverso appropriati interventi legislativi sanitari, linee guida e PDTA, con costante riferimento al piano nazionale per la malattia diabetica.

Promuovere la prevenzione primaria e secondaria nella popolazione generale e nelle persone con diabete

3 4

Garantire nuovi trattamenti per ridurre il rischio cardiovascolare nelle persone con diabete

In conclusione, nonostante i continui progressi nella cura del diabete e delle complicanze associate, permane un importante divario fra le evidenze scientifiche disponibili e la loro applicazione nella normale pratica clinica. Alla luce della continua crescita della prevalenza del diabete, il peso clinico ed economico delle complicanze cardiovascolari è destinato ad aumentare ulteriormente negli anni a venire. Solo adottando un approccio proattivo ed intensivo di controllo dei più importanti fattori di rischio, superando l’inerzia terapeutica più volte documentata, sarà possibile invertire questo trend, garantendo a tutti i pazienti cure adeguate ed una maggiore aspettativa di vita in buone condizioni di salute.

Note bibliografiche

1. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A, et al; Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med 2011;364:829-841. 2. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless LE, et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Diabetes Care 1999;22:107783 3. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332(7533):73-8. 4. International Diabetes Federation. Diabetes and cardiovascular disease. www.idf.org/cvd 5. WHO - Global Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention and Control. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/ 6. Danaei G, Lawes CM, Vander Hoorn S, Murray CJ, Ezzati M. Global and regional mortality from ischaemic heart disease and stroke attributable to higher-than-optimum blood glucose concentration: comparative risk assessment. Lancet 2006;368:1651-9. 7. GBD 2013 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386:2287-323. 8. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1923–94. 9. Penno G, Solini A, Bonora E, Fondelli C, et al; Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) study, group. Gender differences in cardiovascular disease risk factors, treatments and complications in patients with type 2 diabetes: the RIACE

Italian multicentre study. J Intern Med. 2013;274:176-91. 10. ISTAT cause di morte. https://www.istat.it/it /files//2017/05/Report-cause-di-morte-2003-14.pdf 11. Annali AMD 2018. Valutazione degli indicatori AMD di qualità dell’assistenza al diabete in Italia. https://aemmedi.it/wp-content/uploads/2018/11/Annali_AMD-_2018_prot.pdf 12. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019;393:31-39. 13. Bethel MA, Patel RA, Merrill P, et al. Cardiovascular outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:105-113. 14. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28. 15. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311-22. 16. Le monografie degli Annali AMD 2018. Diabete, obesità e malattia cardiovascolare: lo scenario italiano. https://aemmedi.it/wp-content/uploads/ 2019/01/Annali-AMD-2018-password.pdf 17. Hanefeld M, Frier BM, Pistrosch F. Hypoglycemia and Cardiovascular Risk: Is There a Major Link? Diab 18. De Berardis G, Robusto F, D’Ettorre A et al. Incidenza dei ricoveri per ipoglicemia e costi associati nelle persone con diabete mellito. Informazione sui Farmaci 2014;1:8-13. 19. International Diabetes Federation. Taking diabetes to heart. https://idf.org/our-activities/careprevention/ cardiovascular-disease/taking-diabetes-to-heart.html 20. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(suppl1):S1–135.

Bibliografia

21. Pagano E, De Rosa M, Rossi E, et al. The relative burden of diabetes complications on healthcare costs: The population-based CINECA-SID ARNO Diabetes Observatory. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016;26:944-50. 22. Osservatorio ARNO Diabete. Il profilo assistenziale della popolazione con diabete. Rapporto 2017. http://arno.cineca.it/journal/wpcontent/uploads/2017/10/Diabete_2017_con-copertina.pdf 23. De Berardis G, D'Ettorre A, Graziano G, et al; DADA (Diabetes Administrative Data Analysis) Study Group. The burden of hospitalization related to diabetes mellitus: a population-based study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:605-12. 24. Scalone L, Cesana G, Furneri G, et al. Burden of diabetes mellitus estimated with a longitudinal populationbased study using administrative databases. PLoS One. 2014;9:e113741. 25. Marcellusi A, Viti R, Mecozzi A, Mennini FS. The direct and indirect cost of diabetes in Italy: a prevalence probabilistic approach. Eur J Health Econ. 2016;17:139-47. 26. Schnell O, Rydén L, Standl E, Ceriello A; D&CVD EASD Study Group. Updates on cardiovascular outcome trials in diabetes. Cardiovasc Diabetol 2017;16:128. 27. International Diabetes Federation. Diabetes and cardiovascular disease. Executive summary. https://www.idf.org/our-activities/care-prevention/cardiovascular-disease/cvd-report/9-diabetesandcardiovascular-disease-executive-summary.html

Pubblicazione realizzata con il supporto non condizionato di Novo Nordisk