Strategiapobieraniakrwi zdostępunaczyniowego
Wstęp
Dostępy dożylne nie służą do pobierania krwi, ale z całą pewnością można je wykorzystać w sytuacjach, w których korzyści przeważają nad ryzykiem niedrożności cewnika lub dyskomfortem pacjentami związanym z niepotrzebnymi, wielokrotnymi nakłuciami naczyń, szczególnie w trudnym dostępie dożylnym.
Dlaczego?
Bo nie zawsze możliwe jest pobranie krwi przez nakłucie żyły. Bo są sytuacje, w których nie udało się, bądź przewiduje się trudności w przeprowadzeniu procedury klasyczną metodą.
Jakie pytania należy sobie zadać na początku?
Czy badania laboratoryjne, które ma mieć wykonane pacjent są klinicznie wskazane oraz jaki panel badań będzie wymagał chory? Dużym zaniedbaniem, nie tylko ze względów etycznych, ale także "zużywania” zasobów naczyniowych jest zlecanie kolejnych badań w nieodległym czasie, co naraża pacjenta na niepotrzebne cierpienie, koszty i stratę czasu pacjenta. Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których należy tak postępować, ale one dotyczą głównie specyficznych, nielicznych sytuacji (ratunkowo, testy obciążenia glukozą etc.).
Kiedy i jak pobierać badania z istniejącego dostępu?
Wskazaniem do pobrania krwi, np. z krótkiej kaniuli dożylnej ”wenflonu” (PIVC) jest brak możliwości pobrania metodą nakłucia żyły. W celu uniknięcia błędów przedlaboratoryjnych należy odrzucić prawidłową objętość krwi tzw. niediagnostycznej.
Odrzucanie zbyt małej i zbyt dużej objętości jest nieprawidłowe z dwóch powodów:
Zbyt mała objętość będzie powodowała rozcieńczenie próbki, a co za tym idzie fałszywe wyniki.
Zbyt duża objętość prowadzi do jatrogennej anemizacji, której można uniknąć.
Czy to uniwersalne rozwiązanie?
W przeglądzie systematycznym: Blood sampled from existing peripheral IV cannulae yields results equivalent to venepuncture: a systematic review przeanalizowano 13 najczęściej oznaczanych parametrów u prawie 800 pacjentów.
Autorzy wnioskują, że pobieranie krwi z używanych już obwodowych kaniul dożylnych jest rozsądną praktyką kliniczną w przypadku próbek hematologicznych i biochemicznych. Próbki potasu z używanych PIVC mogą być wiarygodne w sytuacjach, w których dopuszczalny jest błąd do ±0,47 mmol/L. Próbki z obwodowej kaniuli dożylnej nie powinny być używane do analizy gazometrii.
Jaka objętość będzie odpowiednia?
Niewiele badań przeprowadzono na ten temat, ale zerknijmy do pracy: Reliability of blood test results in samples obtained using a 2-mL discard volume from the proximal lumen of a triple-lumen central venous catheter in the critically ill patient
Badanie dotyczyło wszystkich pacjentów z podobojczykowym trzykanałowym cewnikiem centralnym (CVC), w wieku powyżej 17 lat, którzy byli kolejno przyjmowani na oddział intensywnej terapii przez okres 2 lat. Od każdego z 54 uczestników pobrano jedną próbkę krwi z proksymalnego światła cewnika, odrzucając 1,61 ml krwi plus 0,39 ml martwej przestrzeni cewnika (2 ml) i bez przerywania infuzji w środkowym i dystalnym świetle. Druga próbka została następnie pobrana przez bezpośrednie nakłucie żylne. Nie stwierdzono istotnych różnic, co może być szczególnie pomocne u chorych, którzy wymagają wielu badań i długiej hospitalizacji. Autorzy wnioskują, że proponowana metoda pobierania próbek minimalizuje utratę krwi, oferując jednocześnie wiarygodne wyniki badań krwi.
Odniesienie do praktyki klinicznej z tego badania: Główną korzyścią proponowanej metody jest zmniejszenie utraty krwi, co poprawia opiekę nad krytycznie chorym pacjentem.
W innym badaniu A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevents unnecessary blood loss z 2003 roku próbowano określić objętość odrzuconej krwi, jako wielokrotności przestrzeni martwej, wymaganej do dokładnego badania gazometrii krwi tętniczej i elektrolitów z cewników tętniczych.
Przebadano łącznie 84 pacjentów w stanie krytycznym z kaniulami wprowadzonymi do tętnicy promieniowej rozmiaru 20Ga z zestawem przetwornika do monitorowania ciśnienia.
Ustalono przestrzeń martwą systemu (objętość wypełniania od portu pobierania próbek do końcówki cewnika). Od pacjentów pobrano sześć próbek krwi tętniczej o objętości 0,5 ml w kolejności losowej, stosując odrzucone objętości 1, 1,5, 2, 2,3 i 3,6-krotności przestrzeni martwej (wartości eksperymentalne) i 5,5-krotności przestrzeni martwej (kontrolna objętość do porównania).
Autorzy napisali we wnioskach: Wiele wyników różniło się statystycznie od kontrolnej próby, chociaż rzeczywiste rozbieżności były bardzo małe. Na klinicznie istotnych poziomach pomiaru występowała minimalna zmienność między wartościami uzyskanymi po odrzuceniu objętości dwukrotnie większej od przestrzeni martwej i wartości kontrolnych. Poziom błędu był klinicznie akceptowalny i mieścił się w granicach precyzji analizatora gazometrii lub bliski im. Niewielkie wahania zmiennych pacjenta podczas pobierania próbek mogły również przyczynić się do błędu. Dla wszystkich zmiennych zalecana jest objętość odrzuconej krwi dwukrotnie większa od przestrzeni martwej. Zapewni to klinicznie dokładne wyniki i pozwoli uniknąć szkodliwych skutków niepotrzebnej utraty krwi.
