Infuzyjne 42025 (październik, listopad, grudzień)-3

Infuzyjne CZASOPISMO CZŁONKOWSKIE POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO

NA OKŁADCE: MAGDALENA SULICH ORAZ ANDI MORONEZ. WYWIAD O PRACY PIELĘGNIARKI W USA (STR:6)

PAŹDZIERNIK- GRUDZIEŃ 2025 NUMER 8 WWW.PTPI.PL/INFUZYJNE

Infuzyjne

Spis treści 3 Redakcja 4

List od redakcji

7

Wywiad z Magdaleną Sulich: Gdy fartuch zmienia kontynent. Po dwóch stronach oceanu: praca pielęgniarki w OIT i VAT w USA Maciej Gryczko

17

Czy można pobierać krew z dostępu obwodowego? Analiza kliniczna zastosowania cewników pośrednich Zuzanna Agacka

24

Nie będzie łatwo – ale warto: o początkach VAT w Szpitalu Specjalistycznym w Pile Sandra Klocek

35

Gabriela Świętochowska-Tauz

Wywiad z Dr Magdaleną Mierzewską - Schmidt. Terapia infuzyjna u dzieci Maciej Gryczko

2

Infuzyjne

Redakcja

Redaktor Naczelny Redaktor Pomocniczy

Gabriela Świętochowska-Tauz

Karolina Grzegocka Małgorzata Duda

Wywiady

Maciej Gryczko

Autorzy tekstu

Sandra Klocek Zuzanna Agacka

Wydawca

3

Od redakcji

Infuzyjne

Drodzy Czytelnicy, To już ostatni numer w tym roku, ale wraz z końcem starego, przychodzi czas na nowe!

Nowy rok to nie czysta kartka. To kolejna linijka w historii, którą i tak piszemy pod presją czasu, odpowiedzialności i realnych decyzji. Medycyna nie stoi w miejscu i my też nie możemy. Zmiany są niewygodne, czasem bolesne, ale nieuniknione. I tylko one dają rozwój, sens i postęp.

W świecie infuzji, terapii i codziennej praktyki klinicznej jedno jest pewne: stagnacja nie leczy! Dlatego wchodzimy w nowy rok z gotowością do myślenia inaczej, zadawania trudnych pytań i szukania lepszych rozwiązań dla pacjentów i dla nas samych.

Dziękuję, że jesteście częścią tej pisanej historii.

Idziemy dalej. Świadomie. Odważnie.

Gabriela Świętochowska-Tauz REDAKTOR NACZELNY

4

Infuzyjne

OŚWIADCZENIE REDAKCYJNE Prezentowany wywiad odzwierciedla poglądy, opinie oraz wiedzę ekspercką rozmówcy, oparte na jego indywidualnym doświadczeniu zawodowym i praktyce klinicznej. Wypowiedzi autora stanowią jego autorską interpretację zagadnień medycznych i nie muszą być tożsame z obowiązującymi wytycznymi, stanowiskami towarzystw naukowych ani aktualnym konsensusem środowiska medycznego.

Treści zawarte w wywiadzie mają charakter edukacyjny i dyskusyjny. Autor ponosi odpowiedzialność za przedstawione opinie i wnioski, które wynikają z jego wiedzy, doświadczenia klinicznego oraz obserwacji własnej praktyki, a nie wyłącznie z danych literaturowych czy źródeł podręcznikowych.

Publikacja nie stanowi rekomendacji diagnostycznych ani terapeutycznych i nie może zastępować indywidualnej oceny klinicznej pacjenta ani aktualnych standardów postępowania.

Infuzyjne

Gdy fartuch zmienia kontynent. Po dwóch stronach oceanu: praca pielęgniarki w OIT i VAT w USA. Wywiad z Magdaleną Sulich licencjatem pielęgniarstwa, pracownikiem oddziału Intensywnej Terapii.

Maciej Gryczko II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UCK CSK WUM

Migracja zawodowa pielęgniarek jest dość częstym zjawiskiem, a doświadczenia zdobywane w różnych systemach ochrony zdrowia stanowią cenne źródło wiedzy i inspiracji dla rozwoju praktyki pielęgniarskiej. O różnicach w organizacji pracy na oddziale intensywnej terapii, zakresie kompetencji w uzyskiwaniu dostępu naczyniowego oraz funkcjonowaniu zespołów dostępów naczyniowych (Vascular Access Teams) rozmawiamy z Magdaleną Sulich, pielęgniarką anestezjologii i intensywnej opieki, która z doświadczeniem pracy w Polsce podjęła wyzwanie zawodowe w Stanach Zjednoczonych.

Maciej Gryczko (MG): Co skłoniło Panią do podjęcia decyzji o wyjeździe z Polski i rozpoczęciu pracy w Stanach Zjednoczonych?

Magdalena Sulich (MS): Po pierwsze bardzo dziękuję za zaproszenie do udzielenia tego wywiadu. Będzie mi niezmiernie miło przybliżyć czytelnikom zjawisko migracji zawodowej w pielęgniarstwie. Moja decyzja o wyjeździe była głównie podyktowana życiem prywatnym.

Mój mąż jest Amerykaninem, a USA wydawało się najlepszym miejscem do rozpoczęcia wspólnego życia. Bez tej motywacji, nie

ukrywam, byłoby bardzo ciężko ten proces ukończyć. Nostryfikacja, jej koszta i czas, który należy poświęcić na uznanie kwalifikacji w USA stanowił bardzo duże wyzwanie.

Informacje na ten temat były dość ograniczone, a ja osobiście nie znałam nikogo kto przez ten proces przeszedł, a tym bardziej był w stanie rozpocząć pracę w Stanach Zjednoczonych na stanowisku analogicznym do Polskiego. Oczywiście można rozpocząć swoją karierę na stanowisku opiekuna medycznego, by podszkolić swoje umiejętności językowe czy zaznajomić się z systemem opieki zdrowotnej. Ja byłam zainteresowana bezpośrednią ścieżką do zostania RN.

Źródło własne: Magdalena Sulich

7

Infuzyjne MG: Jak wyglądała ścieżka do uzyskania uprawnień do pracy pielęgniarki w USA? Czy proces był trudny i czasochłonny?

MS: W Stanach Zjednoczonych istnieją różne pułapy pielęgniarstwa. Mamy albo tzw. LPN- Licensed Practical Nurse, czyli pielęgniarkę bez studiów, z odpowiednikiem wykształcenia technicznego. Ta licencja cechuje się mniejszym zakresem autonomii.

Przykładami będą: brak możliwości podawania leków dożylnych, przetaczania krwi, zakładania midline/ PICC, badania pacjenta przy przyjęciu, przygotowania pacjenta do wypisu ze szpitala, a także brak możliwości zarządzania personelem.

Drugi pułap to tak zwana RN, czyli Registed Nurse. Jest to pielęgniarka, z reguły po studiach, bądź ich krótszym odpowiedniku (ADN). Ta praca cechuje się pełną odpowiedzialnością za badanie fizykalne, podaż leków, w tym katecholamin, przetaczanie krwi, obsługę i nadzór CRRT, ECMO itd. Dochodzi odpowiedzialność za nadzorowanie Pielęgniarek LPN i zarządzanie pracą opiekunów medycznych.

Możliwości rozwoju dla pielęgniarki RN są ogromne, można kontynuować edukację na poziomie magisterskim bądź doktoranckim, robić certyfikaty i specjalizacje, otworzyć własny gabinet. Tylko od nas zależy w którą stronę chcemy się rozwijać i w czym chcemy się specjalizować. Po mojej wstępnej analizie wiedziałam, że to jest pułap do którego chcę aspirować.

Wymagania odnośnie procesu nostryfikacji w głównej mierze zależą od tego czy chcemy uzyskać PWZ dla RN czy LPN i oczywiście od stanu, do którego chcemy wyemigrować.

Po weryfikacji polskiego PWZ i doświadczenia zawodowego, czasem wymagana jest dalsza edukacja, zwłaszcza jeśli ktoś ukończył LM. Po sprostaniu wymagań z danej izby pielęgniarskiej w USA, należy zdać certyfikat z języka angielskiego

(z reguły na poziomie B2/C1). Po otrzymaniu akceptacji z Amerykańskich Izb można rozpocząć naukę do Amerykańskiego Egzaminu Państwowego NCLEX- RN bądź NCLEX- PN. Moje przygotowania zajęły mi parę solidnych miesięcy.

Kolejna niespodzianka, egzamin w Europie odbywa się tylko w Anglii bądź w Niemczech. Przy planowaniu należy rozważyć logistykę, pamiętajmy, że do tego miejsca przyjeżdżają kandydaci z całego świata, co przekłada się na dostępne terminy egzaminu.

MG: Jakie były największe różnice, które zauważyła Pani na początku pracy na oddziale intensywnej terapii w USA w porównaniu z Polską?

MS: Po pierwsze sam proces rekrutacji.

Bardzo przypomina on rekrutację w korporacji: jest wieloetapowy, długotrwały i wiąże się ze sporą rywalizacją. Finalna rozmowa kwalifikacyjna odbywa się w obecności dyrekcji i managerów Intensywnej Terapii, a także Nurse Educatorpielęgniarki/ pielęgniarzy odpowiedzialnych za edukację kliniczną na Oddziale. Szpital Intermountain Health, w którym pracuję, posiada obecnie status ośrodka drugiego stopnia referencyjnego, jednak przygotowujemy się do uzyskania statusu ośrodka pierwszego stopnia w nadchodzącym roku. Łącznie posiadamy 32 łóżka Intensywnej Terapii. Nasz Zespół rotuje się między dwoma Oddziałami: pierwszym jest podspecjalność Chirurgiczna i Trauma, a drugim Intensywna Neuro. Szpital posiada liczne akredytacje, z których najważniejszą jest status Comprehensive Stroke Center (CSC) — najwyższy poziom certyfikacji w zakresie leczenia udarów w USA. Oznacza to, że ośrodek spełnia najbardziej rygorystyczne standardy dotyczące diagnostyki, terapii oraz opieki nad pacjentami z najcięższymi i najbardziej złożonymi postaciami udarów.

8

Infuzyjne Kolejnym kluczowym wyróżnieniem jest akredytacja Magnet, którą może poszczycić się jedynie około 9–10% amerykańskich szpitali. Jest to jedno z najbardziej prestiżowych odznaczeń przyznawanych przez American Nurses Credentialing Center (ANCC) i uznawane za „złoty standard” doskonałości w pielęgniarstwie.

Jedną z najbardziej pozytywnych niespodzianek po rozpoczęciu pracy w USA był kompleksowy i dobrze zorganizowany proces mojego wdrażania jako nowego pracownika. Standardowo w przypadku doświadczonych pielęgniarek okres orientacyjny trwa około dwóch tygodni i obejmuje podstawowe zagadnienia — nikt nie oczekuje natychmiastowej, zaawansowanej opieki nad pacjentami wymagającymi CRRT czy ECMO. Moje wprowadzenie przebiegało jednak w sposób niestandardowy. Ze względu na kontynuację kariery w USA oraz znaczący przeskok kulturowy, z którym wiązała się ta zmiana, przez sześć tygodni pozostawałam pod opieką dedykowanego mentora. W tym czasie odbyłam liczne szkolenia dotyczące obowiązujących procedur, zaliczyłam wymagane testy i moduły edukacyjne.

Okres ten charakteryzował się regularną ewaluacją Zespół zarządzający był zobowiązany do weryfikacji mojej wiedzy klinicznej, umiejętności praktycznych oraz do oceny, czy proces wdrażania w amerykański system opieki zdrowotnej przebiega w sposób bezpieczny dla pacjentów. Podejście kadry zarządzającej do procesu wdrażenia można ująć następująco: „Nie chcemy, abyś czuła się rzucona na głęboką wodę. Zapewnimy Ci wszystkie niezbędne narzędzia, abyś mogła spokojnie i bezpiecznie się wdrożyć w nasz system.

Zależy nam na tym, abyś odniosła sukces.”

Po wcześniejszych, zróżnicowanych doświadczeniach zawodowych było to niezwykle miłe i budujące doświadczenie —

miałam poczucie, że ktoś dodaje mi wiatru w żagle, mimo że był to okres obciążony dużym stresem.

Kolejny ciekawy aspekt to odmienna organizacja pracy Oddziału Intensywnej Terapii. W Polsce funkcjonuje system zamknięty, z lekarzem obecnym całodobowo na oddziale. Tutaj lekarze pełnią rolę konsultantów. W zależności od sytuacji kontaktujemy się bezpośrednio z odpowiednim specjalistą. Problemy z wentylacją mechaniczną lub konieczność wykonania tomografii komputerowej u pacjenta wentylowanego mechanicznie.

W takich przypadkach kontaktujemy się z inną profesją — Respiratory Therapist.

System nie przewiduje udziału lekarza w tych procedurach i w dużej mierze opiera się na klinicznej ocenie personelu pielęgniarskiego, który ma za zadanie wychwycić niepokojące wyniki badań oraz zmiany w badaniu fizykalnym.

Porozmawiajmy stricte o Intensywnej Terapii.

Priorytetem jest uniknięcie potencjalnych źródeł infekcji. Nie ma standardu cewnikowania pęcherza moczowego u każdego pacjenta, rzadziej zakładamy wkłucia centralne i dotętnicze.

Sedacja u pacjentów przybywających na Intensywnej Terapii jest minimalna.

Wdrożyliśmy niesamowity program “Awake and Walking”, który polega na szybkiej mobilizacji pacjentów, nawet jeśli są zaintubowani. Jest to najnowszy standard postępowania, oparty na wynikach badań naukowych, który prowadzi do istotnego skrócenia czasu hospitalizacji i mniejszej śmiertelności. Szczególnie interesującym aspektem jest zakwestionowanie nie tylko zastosowania ciągłej infuzji, ale i podawania pojedynczych dawek midazolamu. Nawet minimalna dawka tego leku wiąże się bowiem z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia delirium, którego staramy się pacjentom oszczędzić.

9

Infuzyjne Moim zdaniem jedną z największych różnic pomiędzy Polskim a Amerykańskim systemem opieki zdrowotnej jest organizacja logistyki oraz sposób przygotowania, podania i kontroli leków.

Na oddziale funkcjonują zamknięte szafy lekowe, a dostęp do nich wymaga zalogowania się do systemu przy użyciu indywidualnego loginu oraz biometrii.

Pielęgniarka pobiera wyłącznie konkretny lek i dawkę przypisaną do danego pacjenta.

Jako, że dokumentacja medyczna jest w pełni elektroniczna to tuż przed podaniem lek jest skanowany w systemie medycznym.

Rozwiązanie to ma zarówno swoje zalety, jak i ograniczenia, jednak w mojej ocenie znacząco usprawnia pracę personelu pielęgniarskiego i pozwala zaoszczędzić czas. Nie musimy szukać leków ani uzupełniać braków- wystarczy wysłać wiadomość do apteki w systemie podobnym do naszego Clininetu. Szafy są uzupełniane i nadzorowane przez farmaceutów, którzy są dostępni 24/7. Jeśli mamy pytania odnośnie leku, dawki, drogi podania, interakcji zawsze możemy zadzwonić i zweryfikować naszą wiedzę. Wyjątkiem jest Oddział Intensywnej Terapii, gdzie zmiany kliniczne są bardzo dynamiczne — szczególnie w przypadku stosowania katecholamin.

W takich sytuacjach niestandardowe stężenia leków są przygotowywane przez aptekę szpitalną.

Ostatnią acz istotną różnicą jest organizacja pracy i dbanie o pracownika. Mamy do dyspozycji pokój wellness, miejsce gdzie możemy się zresetować w przypadku emocjonalnego, fizycznego przeciążenia.

Mamy opcje finansowania dalszej edukacji, masę dostępnych szkoleń. Co kwartał odbywają się spotkania Oddziałowe, gdzie analizujemy i implementujemy zmiany.

Istnieje tzw. EAP- Employee Assistance Program, dzięki któremu możemy skorzystać z konsultacji z psychologiem bądź uzyskać pomoc w trudnej sytuacji finansowej.

MG: Czy w szpitalu, w którym Pani obecnie pracuje, funkcjonuje dedykowany zespół dostępów naczyniowych (Vascular Access Team)?

MS: Tak, mamy tzw PICC/ IV team, czyli zespół dostępów naczyniowych. Jest do naszej dyspozycji w ciągu dnia przez cały tydzień. Podczas nocnych dyżurów jest dostępny przeszkolony personel zakładający wkłucia IV pod USG, a w sytuacji awaryjnej/krytycznej lekarz zakłada CVC. MG: Kto może w takim zespole pracować czy są to wyłącznie pielęgniarki, czy także lekarze i technicy?

MS: W naszym zespole są to wyłącznie wyspecjalizowane pielęgniarki i pielęgniarze.

Regulacje różnią się nie tylko między stanami, ale także między miejscowymi szpitalami.

MG: Jakie kwalifikacje i szkolenia trzeba posiadać, by dołączyć do takiego zespołu?

MS: Członkowie zespołów dostępu naczyniowego to pielęgniarki o wysokich kwalifikacjach, certyfikowane, pracujące zgodnie z aktualnymi wytycznymi i praktyką opartą na dowodach naukowych. Osoby z naszego zespołu musiały zdobyć minimum certyfikat VA-BC (Vascular Access- Board Certified) i posiadać doświadczenie, w tym odbyć co najmniej 10 sukcesywnych wkłuć pod nadzorem wykwalifikowanej kadry PICC. Można też kontynuować edukację i zdobyć odpowiednik specjalizacji CRNI (Certified Registered Nurse Infusion).

MG: Czy trudno jest dostać się do zespołu dostępów naczyniowych w USA? MS: Nie posiadam wiedzy na temat funkcjonowania tego obszaru w innych stanach, dlatego mogę odnieść się wyłącznie do praktyk obowiązujących w Kolorado. Zespół Vascular Access Team jest postrzegany jako wysoce wyspecjalizowana ścieżka zawodowa. Osoba zainteresowana

10

Infuzyjne zdołączeniem do takiego zespołu musi być gotowa na znaczne zaangażowanie czasowe oraz zdobycie zaawansowanej, specjalistycznej wiedzy, aby móc rozwijać swoją praktykę jako ekspert w tej dziedzinie.

Z informacji uzyskanych od naszego zespołu wynika, że zdobycie wstępnego certyfikatu nie stanowi większej trudności.

Jednak ze względu na niszowy charakter tej specjalizacji, zdobycie odpowiedniego doświadczenia może być wyzwaniem.

Specjaliści posiadający praktyczne umiejętności i doświadczenie w tym obszarze cieszą się zazwyczaj wysokim zapotrzebowaniem oraz stabilnością zatrudnienia.

przypadku przewidywanej konieczności podawania leków wazoaktywnych lub żywienia pozajelitowego (TPN) pielęgniarka konsultuje z lekarzem oraz zespołem PICC zasadność założenia zaawansowanego dostępu naczyniowego. Po zgłoszeniu zespół otrzymuje zlecenie obejmujące ewaluację i leczenie, czyli zestaw zleceń lekarskich uwzględniających wszystkie możliwe rodzaje dostępów: wkłucie obwodowe (IV), midline oraz PICC. Ostateczna decyzja dotycząca rodzaju zakładanego wkłucia podejmowana jest przez zespół dostępu naczyniowego, który analizuje całość przypadku klinicznego, aktualnie prowadzoną terapię oraz jej przewidywany czas trwania.

W razie potrzeby przeprowadzana jest dodatkowa konsultacja lekarska, szczególnie w przypadkach skrajnie trudnych, takich jak pacjenci z przetokami dializacyjnymi, zakrzepicą żył głębokich lub innymi istotnymi ograniczeniami dostępu naczyniowego.

Źródło własne: Magdalena Sulich

MG: Jak wygląda współpraca między personelem oddziału intensywnej terapii a zespołem dostępów naczyniowych?

MS: Ocena stanu pacjenta należy do kompetencji pielęgniarki. W zależności od prowadzonej terapii, poziomu umiejętności pielęgniarki RN oraz dostępności zespołu PICC, podejmowane są dalsze decyzje dotyczące dostpu naczyniowego w

Źródło własne: Magdalena Sulich

11

Infuzyjne MG: Jak ocenia Pani skuteczność i organizację pracy takich zespołów - czy przekłada się to na bezpieczeństwo i komfort pracy personelu?

MS: Zdecydowanie tak. Jest to holistyczne podejście do opieki nad pacjentem.

Odpowiednio dobrany dostęp dożylny znacząco zwiększa bezpieczeństwo oraz skuteczność prowadzonej terapii, usprawnia organizację pracy i pozwala oszczędzić czas personelu, nie wspominając o istotnym wpływie na komfort pacjenta.

powikłań i konieczność wielokrotnych wkłuć.

Pod względem kompetencji pielęgniarek różnice są również znaczne. W USA pielęgniarki RN posiadają dużą autonomię kliniczną — to one oceniają stan pacjenta i inicjują proces i kierują pacjenta do zespołu specjalistycznego. W Polsce zakres samodzielności pielęgniarek w tym obszarze jest zazwyczaj bardziej ograniczony i w większym stopniu zależny od decyzji lekarskich.

MG: Czy w Polsce dostrzega Pani potrzebę stworzenia specjalistycznych zespołów zajmujących się dostępami naczyniowymi, podobnych do tych w USA? MS: Mysle ze to swietny pomysl, bo przede wszystkim, aby utrzymać jakość danego świadczenia trzeba być praktykiem. W USA taki zespół to wyspecjalizowana jednostka, która świadczy usługi na najwyższym poziomie, zgodnie z najnowszymi wytycznymi. Długofalowo obecność takiego zespołu przekłada się nie tylko na bezpieczeństwo i komfort pacjenta, ogranicza powikłania ale z drugiej strony oszczędza zasoby ludzkie, sprzętowe i finansowe.

MG: Jakie widzi Pani największe różnice w podejściu do uzyskiwania dostępu naczyniowego między Polską a USA — pod względem organizacji, kompetencji pielęgniarek i jakości sprzętu?

MS: Różnice w podejściu do uzyskiwania dostępu naczyniowego pomiędzy Polską a Stanami Zjednoczonymi są znaczące i obejmują zarówno organizację systemu, zakres kompetencji pielęgniarek, jak i jakość oraz dostępność sprzętu. Przede wszystkim w USA dostęp naczyniowy jest traktowany jako element strategiczny terapii, a nie jedynie techniczna czynność. Decyzje podejmowane są na podstawie całościowej oceny klinicznej, co zmniejsza liczbę

Źródło własne: Magdalena Sulich

MG: Jak ocenia Pani świadomość i edukację w zakresie dostępu naczyniowego wśród pielęgniarek w Polsce i USA? MS: Świadomość wzrasta, ale jest to długotrwały proces. Zarówno w Polsce jak i tutaj specjaliści muszą wymieniać się wiedzą i rozmawiać. Najważniejsze by przeanalizować każdy przypadek indywidualnie i dopasować terapię do potrzeb pacjenta. Kropla drąży skałę.

12

Infuzyjne Fakt, iż personel medyczny coraz rzadziej wybiera 16-18G bez wskazań klinicznych jest budujący. W USA system opiera się na specjalizacji, standaryzacji i wysokiej autonomii pielęgniarek. Myślę, że w Polsce jesteśmy gotowi na implementację podobnego modelu.

MG: Czy uważa Pani, że polskie pielęgniarki mają potencjał i kompetencje, by rozwijać ten obszar w kierunku standardów amerykańskich?

MS: Jak najbardziej. Uważam, że PTPI odznacza się na arenie międzynarodowej, a Polskie pielęgniarki i pielęgniarze uważają Zespół Dostępów Naczyniowych jako atrakcyjną alternatywę dla tradycyjnej ścieżki zawodowej. Jesteśmy na bardzo dobrej drodze, a jeśli chodzi o wiedzę i umiejętności, nic nie stoi na przeszkodzie do uzyskania niezbędnych kompetencji i stworzenia sukcesywnych Zespołów Dostępów Naczyniowych.

Źródło własne: Magdalena Sulich

MG: Co najbardziej zaskoczyło Panią w pracy pielęgniarki intensywnej terapii w USA? MS: Na szczególną uwagę zasługuje wysoki poziom wdrożenia do zawodu, nawet w przypadku personelu posiadającego wcześniejsze doświadczenie.

Istotnym elementem są również liczne wytyczne i algorytmy kliniczne, które znacząco ułatwiają codzienną pracę, oszczędzają czas i sprawiają, że wiele decyzji ma jasno określone, jednoznaczne ramy postępowania.

Dużym atutem jest doskonały dostęp do farmaceutów szpitalnych, którzy wspierają personel w weryfikacji wiedzy, ocenie potencjalnych interakcji lekowych oraz doborze terapii.

Niezwykle istotny jest także fakt, że znaczna część leków przygotowywana jest bezpośrednio przez farmaceutów, co zwiększa bezpieczeństwo terapii. Kolejnym ważnym aspektem jest systematyczne utrzymywanie kompetencji zawodowych na wysokim poziomie. Obowiązują wymagania edukacyjne, które muszą być corocznie weryfikowane. Pracownik, który ich nie spełni, najczęściej nie kwalifikuje się do awansu ani do corocznej podwyżki wynagrodzenia.

MG: Jakie doświadczenie z pracy w Polsce najbardziej przydało się Pani w amerykańskim systemie?

MS: To bardzo interesujące pytanie.

Pracując obecnie w USA, szczególnie doceniam swoje ponad siedmioletnie doświadczenie zawodowe zdobyte w Polsce.

Moją karierę rozpoczęłam na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiochirurgicznej w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie zdobyłam solidne podstawy kliniczne oraz cenne doświadczenie praktyczne.

Następnie podjęłam pracę na anestezjologii dziecięcej w Warszawskim Centrum Opieki Medycznej

13

Infuzyjne „Kopernik” — miejscu, które szczególnie zapadło mi w pamięć ze względu na wysoki standard świadczonych usług oraz wyjątkowy Zespół. Kolejnym etapem było poszerzanie kompetencji poprzez pracę na oddziale Intensywnej Terapii dorosłych. Co istotne, im większe doświadczenie zdobywałam, tym bardziej doceniałam różnorodność obszarów anestezjologii i intensywnej terapii, która pozwalała mi rozwijać się wielokierunkowo. Zgromadzona wiedza w istotnym stopniu przyczyniła się do obniżenia poziomu stresu związanego z emigracją zawodową oraz znacząco ułatwiła przygotowanie do amerykańskiego egzaminu państwowego. Nadal czuję się zobowiązana do dalszego zdobywania doświadczenia w różnych obszarach anestezjologii i intensywnej terapii, tak aby po zdanym egzaminie móc z pełnym przekonaniem i odpowiedzialnością określać się mianem specjalisty w tej dziedzinie.

Źródło własne: Magdalena Sulich

MG: Co chciałaby Pani przekazać pielęgniarkom w Polsce, które myślą o pracy za granicą lub o rozwoju w kierunku dostępów naczyniowych?

MS: Powiedziałabym, że granice często narzucamy sobie sami. Gdyby ktoś kilka lat temu powiedział mi, że zdam amerykański egzamin państwowy i będę kontynuować swoją karierę zawodową w Stanach Zjednoczonych, prawdopodobnie bym nie uwierzyła. Na początku cały ten proces wydawał mi się niewykonalny — zwłaszcza na własną rękę. Jednak dzięki konsekwencji, determinacji i realizowaniu kolejnych etapów, małymi krokami możliwe jest spełnianie nawet najbardziej ambitnych marzeń. Kluczowe znaczenie mają pasja oraz motywacja do działania, czego wszystkim czytelnikom życzę.

Źródło własne: Magdalena Sulich

14

Infuzyjne

Jedną z najbardziej pozytywnych niespodzianek po rozpoczęciu pracy w USA był kompleksowy i dobrze zorganizowany proces mojego wdrożenia jako nowego pracownika. Standardowo w przypadku doświadczonych pielęgniarek okres orientacyjny trwa około dwóch tygodni i obejmuje podstawowe zagadnienia — nikt nie oczekuje natychmiastowej, zaawansowanej opieki nad pacjentami wymagającymi CRRT czy ECMO. Moje wprowadzenie przebiegało jednak w sposób niestandardowy. Ze względu na kontynuację kariery w USA oraz znaczący przeskok kulturowy, z którym wiązała się ta zmiana, przez sześć tygodni pozostawałam pod opieką dedykowanego mentora.

W tym czasie odbyłam liczne szkolenia dotyczące obowiązujących procedur, zaliczyłam wymagane testy i moduły edukacyjne. Okres ten charakteryzował się regularną ewaluacją — co najmniej raz w tygodniu.Zespół zarządzający był zobowiązany do weryfikacji mojej wiedzy klinicznej, umiejętności praktycznych oraz do oceny, czy proces wdrożenia w amerykański system opieki zdrowotnej przebiega w sposób bezpieczny dla pacjentów. Podejście kadry zarządzającej do procesu wdrożenia można ująć następująco: „Nie chcemy, abyś czuła się rzucona na głęboką wodę. Zapewnimy Ci wszystkie niezbędne narzędzia, abyś mogła spokojnie i bezpiecznie się wdrożyć w nasz system. Zależy nam na tym, abyś odniosła sukces.”

Po wcześniejszych, zróżnicowanych doświadczeniach zawodowych był to dla mnie niezwykle miły i budujący etap. Już w Polsce przekonałam się, że atmosfera w miejscu pracy ma kluczowe znaczenie. W USA aspekt ten nabrał dla mnie nowego wymiaru.

W tym miejscu pragnę podziękować moim przełożonym – Scottowi Musgrave’owi oraz Danielle Bogrett. Są to osoby, które nie tylko zarządzają dużym, dynamicznie rozwijającym się oddziałem, lecz przede wszystkim wspierają swoich pracowników w rozwoju. Bardzo doceniam motywację oraz wsparcie, które dodawały mi sił, mimo że był to okres naznaczony dużym stresem.

Magdalena Sulich

Infuzyjne

Czy można pobierać krew z dostępu obwodowego?

Analiza kliniczna zastosowania cewników pośrednich Zuzanna Agacka II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UCK CSK WUM

Pobieranie krwi bez stresu – znaczenie midline’ów Pobieranie krwi jest rutynową, jedną z najczęstszych procedur u osób hospitalizowanych, która mimo swojej powszechności u wielu z nich powoduje duży stres. W szczególności u osób z trudnym dostępem dożyl­nym (DIVA) wielokrotne nakłucia mogą powodować ból, dyskomfort oraz zwiększać ryzyko powikłań.

Wykorzystanie cewników pośrednich typu Midline pozwala na bezpieczne i skuteczne pobranie krwi, ograniczając liczbę nakłuć, zmniejszając stres pacjenta i minimalizując ryzyko powstania DIVA. Świadome stosowanie midline’ów w praktyce klinicznej ma szanse poprawić efektywność procedur diagnostyczny oraz poprawić komfort pacjenta.

Midline – poprawa skuteczności aspiracji od 2022 Pobieranie krwi jest coraz częściej jednym z głównych wskazan klinicznych do założenia dostępu pośredniego, a możliwość aspiracji krwi w ostatnich latach znacząco rośnie.

Wskazują na to dane prowadzone przez VAT w CSK UCK WUM a analizie poddano 1903 pacjentów. Średni czas do wprowadzenia cewnika pośredniego wynosił 6,2 dnia, a czas jego utrzymania 12,2 dnia, przy medianie wynoszącej 9 dni. Średni czas aspiracji krwi z midline’a wynosił 9,5 dnia, co pokazuje możliwość pobierania krwi przez większość okresu stosowania cewnika. W porównaniu z 2022 rokiem, kiedy średni czas aspiracji wynosił 6,1 dnia, w 2023 roku wzrósł do 7,8 dnia, a w 2024 roku osiągnął 10,6 dnia.

Odsetek cewników, w których czas aspiracji był równy czasowi utrzymania, wzrósł w tym okresie z 42% do 59%, co wyraźnie ilustruje poprawę skuteczności aspiracji w trakcie całego okresu stosowania pośredniego dostępu naczyniowego.

Fig .1: Zmiany średniego czasu aspiracji i odsetka równości czasu aspiracji i utrzymania (2022-2024)

Pobieranie krwi: praktyczne wskazówki Pobieranie krwi z wprowadzonego cewnika pośredniego pozwala wykonać procedurę bez ponownego nakłuwania żyły, co zwiększa komfort pacjenta i zmniejsza ryzyko powikłań.

Kluczowe jest zachowanie zasad standardowej ANTT. Pierwszą objętość krwi, odpowiadającej trzykrotności przestrzeni martwej cewnika, należy odrzucić, a dalszy materiał pobiera się do probówek w ustalonej kolejności, co zapewnia wiarygodność wyników. Dzięki wykorzystaniu istniejącego dostępu naczyniowego nie stosuje się stazy, co upraszcza procedurę i minimalizuje wpływ mechaniczny na próbkę. Po pobraniu należy przepłukać cewnik ruchem pulsacyjnym roztworem 0,9% chlorku sodu (0,9% NaCl), aby zapewnić jego drożność i zapobiec powstaniu zakrzepu.

17

Infuzyjne

Podsumowanie Cewniki pośrednie umożliwiają podawanie leków i pobieranie krwi bez wielokrotnego nakłuwania żył, zwiększając komfort pacjenta i zmniejszając ryzyko powikłań. Średni czas aspiracji wzrósł z 6 dni w 2022 roku do ponad 10 dni w 2024 roku, a odsetek cewników używanych przez cały okres ich utrzymania wzrósł z 42% do 59%. Procedury były zgodne ze standardami aseptyki, a cewniki przepłukiwano ruchem pulsacyjnym, co utrzymywało ich drożność.

Powikłania występowały rzadko, co potwierdza bezpieczeństwo midline’ów przy właściwej opiece i odpowiedniej edukacji personelu.

Żródło: Archiwum własne

Piśmiennictwo 1.Hernon O, McSharry E, Simpkin AJ, MacLaren I, Carr PJ. Evaluating Nursing Students' Venipuncture and Peripheral Intravenous Cannulation Knowledge, Attitude, and Performance: A Two-Phase Evaluation Study.

J Infus Nurs. 2024 Mar-Apr 01;47(2):108-119. doi: 10.1097/NAN.0000000000000539. PMID: 38422404; PMCID: PMC10916751.

2.Matzek LJ, LeMahieu AM, Madde NR, Johanns DP, Karon B, Kor DJ, Warner MA. A Contemporary Analysis of Phlebotomy and Iatrogenic Anemia Development Throughout Hospitalization in Critically Ill Adults. Anesth Analg.

2022 Sep 1;135(3):501-510. doi: 10.1213/ANE.0000000000006127. Epub 2022 Aug 17.

PMID: 35977360; PMCID: PMC9395123.

3.Thompson J, Steinheiser MM, Hotchkiss JB, et al.

Standards of care for peripheral intravenous catheters: evidence-based expert consensus. Br J Nurs.

2024;33(21):S32-S46. doi:10.12968/bjon.2024.0422 4.Kimori K, Konya C, Matsumoto M. Krwiaki wywołane wkłuciem dożylnym zmieniają funkcję bariery skórnej u pacjentów w podeszłym wieku. SAGE Open Nursing.

2018;4. doi: 10.1177/2377960818782050 5.Wong CL, Choi KC. Effects of an Immersive Virtual Reality Intervention on Pain and Anxiety Among Pediatric Patients Undergoing Venipuncture: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 Feb 1;6(2):e230001. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.0001. PMID: 36795410; PMCID: PMC9936341 6.Coventry LL, Jacob AM, Davies HT, Stoneman L, Keogh S, Jacob ER. Drawing blood from peripheral intravenous cannula compared with venepuncture: A systematic review and meta- analysis. J Adv Nurs.

2019 Nov;75(11):2313-2339. doi: 10.1111/jan.14078. Epub 2019 Jun 20. PMID: 31115075.

7.van Loon FHJ, van Hooff LWE, de Boer HD, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2):144. Published 2019 Jan 26. doi:10.3390/jcm8020144 8.Latos M, Kosson D, Zawadka M. Poland's first vascular access team 3-year analysis: Insights and learnings.

J Vasc Access. 2024 May 6:11297298241251502. doi: 10.1177/11297298241251502. Epub ahead of print. PMID: 38708844.

9.Latos M, Kelly LJ, Educational Framework for Midline and Long Peripheral Catheter Insertion: A Narrative Review. European Journal of Infusion Nursing 2024;1(2):E15–E34 10.Latos M, Jadczuk M, Szczypta A. i wsp. Bezpieczny dostęp naczyniowy. Rekomendacje Ekspertów Grupy roboczej Bezpieczny dostęp naczyniowy. European Journal of Infusion Nursing 2024;(1):7-48.

18

Infuzyjne

Nie będzie łatwo – ale warto: o początkach VAT w Szpitalu Specjalistycznym w Pile.

Sandra Klocek Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile

Temat dostępów naczyniowych i infuzji, a także wprowadzania dobrych praktyk w tym zakresie jest szeroko poruszany – w ciągu mojej kilkunastoletniej pracy zawodowej, śmiało mogę powiedzieć, że zauważalnie pielęgniarstwo infuzyjne ewoluowało. Powstaje wiele publikacji, rekomendacji dotyczących dobrych praktyk, a personel zajmujący się infuzją i dostępami naczyniowymi ma okazję spotykać się na licznych kursach, warsztatach i konferencjach. I pozwolę sobie na trochę osobiste wyznanie: 15 lat temu 'wenflon' był dla mnie tylko kolejną kaniulą, jego założenie kolejną mało istotną – bo przecież wykonywaną tak często - procedurą, tylko środkiem do osiągnięcia celu, jakim jest wyleczenie pacjenta. I gdyby wtedy ktoś powiedział mi, że ten temat będzie zajmował ogromną część mojego życia zawodowego i że będę pisać artykuł do czasopisma branżowego, zajmującego się tematem szeroko pojętej infuzji, pewnie bym nie uwierzyła. Ale oto jestem, i dzisiaj ja, Sandra Klocek, pielęgniarka, członek PTPI – Przewodnicząca VAT Szpitala Specjalistycznego w Pile – chciałabym Państwu opowiedzieć, jaką drogę przebyliśmy w naszej Placówce i co w tym krótkim czasie udało nam się osiągnąć, a jakie wyzwania cały czas jeszcze przed nami stoją. W ostatnim czasie, dzięki licznym inicjatywom Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego, miałam okazję wielokrotnie wymieniać doświadczenia z wieloma osobami z całej Polski, związanymi z infuzją – od Instruktorów PTPI podczas kursów i warsztatów, po osoby które dopiero zaczynają swoją drogę we wprowadzaniu najnowszych standardów w swoich placówkach. Miałam również możliwość opowiedzieć o swoich doświadczeniach w budowaniu VAT podczas niedawnego webinaru.

Podczas tych licznych spotkań, rozmów w kuluarach, a czasem długich rozmów telefonicznych bardzo wybrzmiewa potrzeba szukania rozwiązań, które byłyby gotowe do wprowadzenia w kolejnych placówkach, tak aby terapia infuzyjna była dla naszych pacjentów bezpieczna i na najwyższym możliwym poziomie. I o ile na systemowe rozwiązania będziemy musieli jeszcze pewnie poczekać (choć jest to nieuniknione), o tyle na chwilę obecną ogromną wartością jest 'podpatrywanie' dokonań i doświadczeń innych jednostek.

Jak to się zaczęło?

Jestem specjalistką pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, która kilkanaście lat przepracowała w dużym, wojewódzkim Szpitalu, w Oddziale Intensywnej Terapii.

W tej chwili zajmuję się koordynowaniem pracy pielęgniarek anestezjologicznych mniejszego, powiatowego Szpitala – Szpitala Specjalistycznego im. S. Staszica w Pile. Dlaczego to istotne?

Po pierwsze: wydaje mi się, że teraz, po dwóch latach pracy w powiatowym szpitalu rozumiem problemy mniejszych jednostek, ale też moja wcześniejsza praca dała mi zasoby: wiedzę i kompetencje, których mogę użyć – na rzecz poprawy jakości terapii infuzyjnej. Po drugie: specyfika pracy na OIT pozwala na 'obycie się chociażby z obsługą aparatu USG, co – jak się później okazało – mocno zaprocentowało podczas moich pierwszych prób kaniulacji.

Niejednokrotnie również spotykałam się w swojej pracy zawodowej z pacjentami z trudnym dostępem naczyniowym, co popychało mnie do poszukiwania nowych, lepszych rozwiązań, które byłyby korzystne dla pacjenta, a nie pogrążały finansowo szpitala.

24

Żródło własne: Sandra Klocek

25

Infuzyjne Na tym etapie poszukiwań trafiłam na social media Macieja Latosa oraz Marcelego Soleckiego i zaczęłam zgłębiać tematykę dostępów naczyniowych we własnym zakresie, czytając dostępne publikacje i podręczniki.

Pojawiły się również mniej, lub bardziej udane próby uzyskania dostępu naczyniowego pod kontrolą USG. W tak zwanym międzyczasie dostałam propozycję z pilskiego szpitala, aby zająć się koordynowaniem pracy pielęgniarek anestezjologicznych – i co ważne – padło również pytanie o doświadczenie związane z cewnikami pośrednimi oraz pojawiła się propozycja zbudowania Zespołu Dostępów Naczyniowych, co ostatecznie mnie przekonało do tego, by zmienić kierunek swojej ścieżki zawodowej. Szpital w Pile dysponuje 436 łóżkami na 21 Oddziałach Szpitalnych – zabiegowych, jak i zachowawczych. Blok operacyjny składa się z 6 sal operacyjnych, natomiast Dział Anestezjologii ma do dyspozycji 11 stanowisk znieczuleń. Rocznie przez naszą placówkę przewija się około 50 tysięcy pacjentów. Daje to ogromne pole do szeroko pojętych działań z zakresu uzyskiwania dostępów naczyniowych i prowadzenia infuzji. Pierwszym pytaniem poza oceną potencjału jednostki - na które zawsze należy sobie odpowiedzieć jest: co należy i można poprawić w zakresie terapii infuzyjnej? W Pile wiedzieliśmy, że – podobnie jak w wielu innych jednostkach – w przypadku trudnego dostępu naczyniowego jedyną alternatywą jest uzyskanie centralnego dostępu naczyniowego, zatem pierwotnie nasze działania skupiły się na rozszerzeniu katalogu dostępnych świadczeń o uzyskiwanie różnego typu dostępów obwodowych pod kontrolą USG: od SPC do MC. I tak, w listopadzie 2024 roku podczas kursu PTPI “Fundamenty wprowadzania cewników pośrednich pod kontrolą USG” w Warszawie, te drzwi się otworzyły – ja i Katarzyna Jurczyńska nabyłyśmy umiejętności i zdobyłyśmy wiedzę, którą mogłyśmy zacząć realnie wykorzystywać w praktyce. Wartość kursu pod względem merytorycznym jest oczywiście doskonała, ale też należy podkreślić fakt, że dzięki temu kursowi została w nas rozbudzona pasja, autentyczna chęć do wprowadzania zmian w naszej jednostce; uwierzyłyśmy w to, że wprowadzenie dobrych praktyk nawet w mniejszym mieście jest możliwe.

Pierwsze kroki w tworzeniu Zespołu Dostępów Naczyniowych Spotkanie z praktykami – Instruktorami Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego – zaowocowało planem działania.

Rozpoczął się cykl szkoleń wewnątrzoddziałowych, a temat trudnego dostępu naczyniowego, infuzji i poszerzenia katalogu możliwych do uzyskania obwodowych dostępów naczyniowych pojawiał się również na cotygodniowych odprawach pielęgniarskiego pionu kierowniczego. Powstał Regulamin Zespołu Dostępów Naczyniowych, zawiązała się również od razu współpraca z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Szkolenia wewnątrzoddziałowe, 'dyżurkowe' mają – jak się później okazało – ogromną wartość.

Z naszych doświadczeń wynika, że pozwalają na zaadresowanie problemów, uchwycenie wyzwań, z którymi boryka się personel oddziałów szpitalnych; możliwe jest dostosowanie treści każdego szkolenia do poziomu wiedzy i otwartości danego zespołu pielęgniarskiego. Postawiłyśmy na mocno praktyczne, przygotowane indywidualnie dla każdego oddziału szkolenie, to znaczy: znany był nam już profil statystycznego pacjenta oddziału, najczęściej stosowane rodzaje roztworów podawanych w infuzji, średnia długość terapii infuzyjnej, a także zawsze ocenie poddana była średnia ilość uzyskiwanych u jednego pacjenta podczas jednej hospitalizacji dostępów naczyniowych.

Dzięki znajomości specyfiki oddziału, stawałyśmy się partnerem do rozmowy dla zespołów. Pierwsze szkolenia dotyczące wprowadzania nowych standardów terapii infuzyjnej zawsze składały się z punktów: trudny dostęp naczyniowy – skala A-DIVA, pojęcie zasobu żylnego i jego ograniczonego charakteru, zasady kwalifikacji pacjentów do uzyskania dostępu naczyniowego przez Zespół Dostępów Naczyniowych; rodzaje obwodowych dostępów naczyniowych – od SPC, przez LPC do MC i ich zastosowanie do odpowiednich rodzajów terapii, dla odpowiedniego pacjenta;

26

Infuzyjne elementy budowania bezpiecznej linii naczyniowej i pielęgnacja dostępów naczyniowych – prezentacja dostępnego w Szpitalu sprzętu: gotowych strzykawek wypełnionych 0.9% NaCl, portów bezigłowych, przedłużek, gazików nasączonych alkoholem; praktyczne warsztaty z zakresu stosowania odpowiedniej sekwencji przepłukiwania dostępu naczyniowego; zagadnienia związane z organizacją pracy Zespołu Dostępów Naczyniowych: godziny pracy, zakres i tryb działań.

Odbiorcą naszych świadczeń jest, rzecz jasna, pacjent, natomiast pośrednio staje się nim każdy członek zespołu, który chociażby zdecyduje się zakwalifikować pacjenta do uzyskania odpowiedniego dostępu naczyniowego.

Dzięki szkoleniom wewnątrzoddziałowym, wielu rozmowom z zespołami oddziałów, w końcu – w grudniu 2024 roku nadszedł dzień, w którym pierwszy pacjent został prawidłowo zakwalifikowany do implantacji cewnika pośredniego. Pierwsza procedura uzyskania cewnika pośredniego w szpitalu stała się faktem. Nasza radość z uzyskanego cewnika trwała aż do dnia następnego, kiedy to dokonało się jego przypadkowe usunięcie przez pacjenta – z pewnością nie pozostał bez znaczenia fakt, że cewnik nie był prawidłowo zabezpieczony – nie posiadaliśmy systemów mocujących.

Nasze zaangażowanie jednak nie wygasło.

Jednocześnie z prowadzeniem szkoleń rozpoczęła się bowiem walka o uzyskanie odpowiedniego sprzętu jednorazowego (kaniul, cewników, opatrunków, systemów mocujących, przedłużek) i aparatu USG. Przez dłuższy czas udawało nam się korzystać z uprzejmości wielu firm, wypożyczających aparaty USG, a także uzyskać próbki sprzętu jednorazowego.

Dzięki niezwykłej przychylności Dyrekcji Szpitala, wsparciu Pielęgniarki Naczelnej i Pielęgniarza Oddziałowego Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii, a także pomocy Kierownika Apteki Zakładowej, nie doświadczyliśmy większych trudności i w tej chwili dysponujemy już sprzętem, który w znacznej mierze pozwala na funkcjonowanie Zespołu.

Idea wprowadzania nowych standardów terapii infuzyjnej zaczęła się rozprzestrzeniać w naszym szpitalu. Pojawiła się możliwość zaproszenia Instruktorów PTPI do naszej placówki, dzięki czemu kolejne osoby mogły odbyć kurs implantacji cewników pośrednich.

Dzięki zaangażowaniu wielu osób i wsparciu finansowemu Dyrekcji, kurs udało się zorganizować już w marcu 2025 roku. Kolejne 12 osób przeszkoliło się z techniki wprowadzania cewników pośrednich i ich pielęgnacji, a Prezes PTPI, Maciej Latos, wygłosił prelekcję na temat najnowszych standardów terapii infuzyjnej dla personelu szpitala oraz studentów pielęgniarstwa Akademii Nauk Stosowanych w Pile. Na tym etapie nastąpił ogromny wzrost kwalifikacji pacjentów do interwencji Zespołu Dostępów Naczyniowych.

Co udało się osiągnąć?

Zespół Dostępów Naczyniowych Szpitala Specjalistycznego w Pile funkcjonuje w strukturach szpitala od stycznia 2025 roku i do 7.11.2025 roku wykonał 500 procedur uzyskania dostępu naczyniowego pod kontrolą USG. Należy podkreślić, iż Zespół składa się na stałe z dwóch pielęgniarek, które zadania związane z pracą w VAT łączą z pracą w Dziale Anestezjologii.

Tryb działania zespołu obejmuje dni od poniedziałku do piątku, w godzinach 7:00 – 14:35. Nie ma przestrzeni na stworzenie nowej, odrębnej jednostki, a Dział Anestezjologii boryka się również z problemami kadrowymi i niedoborem pielęgniarek anestezjologicznych, dlatego tylko w miarę możliwości wprowadza się kolejne osoby do pracy w VAT: zaczynając od asysty przy implantacji dostępów naczyniowych, przez pielęgnację dostępów w oddziałach macierzystych pacjentów, aż po samodzielne uzyskanie dostępu naczyniowego pod kontrolą USG, przy asyście bardziej doświadczonej osoby.

27

Żródło własne: Sandra Klocek

28

Infuzyjne W tabeli poniżej przedstawiono ilość uzyskanych przez VAT dostępów naczyniowych, z podziałem na ich typy i oddziały macierzyste pacjentów:

Tabela 1: Dostępy naczyniowe uzyskane przez VAT Szpitala Specjalistycznego w Pile, 1.01.2025 do 7.11.2025

Zauważalna jest przewaga ilości LPC nad MC, co jest spowodowane kilkoma czynnikami: przede wszystkim profilem pacjenta (rodzaj terapii infuzyjnej – jej długość), a także kwestiami logistycznymi (dostępność sali zabiegowej, konieczność uzyskiwania dostępu przyłóżkowo, na sali chorego) i zasobami czasowymi, którymi dysponuje osoba dokonująca implantacji. Każdorazowo członek VAT dokonywał oceny sytuacji klinicznej pacjenta i, w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie, przy wykorzystaniu dostępnych zasobów wyboru odpowiedniego rodzaju dostępu naczyniowego. Budujące są wyniki dotyczące czasu utrzymania dostępów naczyniowych w naszym Szpitalu: 71,7% dostępów pozostaje utrzymanych do końca trwania terapii infuzyjnej. Jeśli natomiast chodzi o powody usunięcia dostępów naczyniowych przed zakończeniem terapii infuzyjnej, zostały one przedstawione w tabeli 2:

Tabela 2: Powody przedwczesnego usunięcia dostępów naczyniowych, Szpital Specjalistyczny w Pile, 1.01.2025 - 7.11.2025

Problemy, na których chciałabym się skupić, a z którymi borykamy się najczęściej to przedwczesne usunięcie dostępu naczyniowego przez pacjenta oraz szeroko pojęte błędy personelu, sprawującego codzienną opiekę nad dostępami naczyniowymi w warunkach oddziałów szpitalnych, skutkujące niedrożnością dostępu bądź przedwczesną decyzją personelu o jego usunięciu, jeszcze przed zgłoszeniem problemu do VAT. Wielokrotnie zgłoszenie problemów z dostępem naczyniowym (zgłoszenie o treści: dostęp niedrożny, nie działa) skutkowało utrzymaniem dostępu, gdyż w trakcie konsultacji okazywało się, że doszło do uszkodzenia jednego z elementów dodatkowych linii naczyniowej, a nie do faktycznej niedrożności kaniuli czy cewnika.

Wyzwanie stanowi także komunikacja w zespole interdyscyplinarnym – nadal zdarza się bowiem, że personel pielęgniarski jest informowany o zakończeniu terapii infuzyjnej i wypisie pacjenta, następuje usunięcie dostępu naczyniowego, a decyzja o zakończeniu terapii zostaje zmieniona.

Przypadkowe (lub mniej) usunięcie dostępu przez samego pacjenta to problem, który może być spowodowany wieloma czynnikami: brakiem współpracy w zespole interdyscyplinarnym – często taka sytuacja dotyczy pacjentów pobudzonych psychoruchowo, z zaburzeniami świadomości, niezabezpieczonych pod tym względem farmakologicznie; testujemy także różne typy opatrunków i bezszwowych systemów mocujących dostępy naczyniowe, które mogłyby poprawić wyniki w tym zakresie.

Zarządzanie pozostałymi występującymi powikłaniami oczywiście również stanowi przedmiot pracy Zespołu, a członkowie nieustannie starają się pogłębiać swoją wiedzę i kompetencje na szkoleniach, kursach, warsztatach, webinarach - tak, aby opieka nad pacjentami w zakresie prowadzenia terapii infuzyjnej była na najwyższym możliwym poziomie. Niezwykle istotna jest także bliska współpraca z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych – zwłaszcza w przypadku aktualizacji procedur dotyczących terapii infuzyjnej.

29

Infuzyjne Liczba czynnych, aktywnych dostępów naczyniowych uzyskanych przez VAT waha się między 20 a 30, a pierwotnie obrana strategia wymiany opatrunków wyłącznie przez czynnych, przeszkolonych członków VAT przestała być efektywna, zatem rozpoczęło się również poszukiwanie zaangażowanych liderów w oddziałach szpitalnych, którzy – po przeszkoleniu - stali się odpowiedzialni za pielęgnację dostępów naczyniowych w obrębie swoich oddziałów. Po wprowadzeniu takiego rozwiązania w obszarze oddziałów wewnętrznego, paliatywnego i chirurgii ogólnej – czyli oddziałów, na których liczba aktywnych dostępów jest najwyższa – znacznie zmniejszyło się obciążenie pracą członków VAT, dzięki czemu zyskany został czas, który Zespół może poświęcić na inne zadania: uzyskiwanie kolejnych dostępów naczyniowych czy szkolenia. Zawsze jednak członkowie VAT pozostają do dyspozycji zespołów terapeutycznych oddziałów szpitalnych, konsultują wątpliwości i pomagają w rozwiązywaniu problemów pojawiających się w codziennej praktyce. Szeroko pojęta edukacja personelu oddziałów, aktualizacja procedur, cykliczne szkolenia wewnątrzoddziałowe, regularne wizyty w oddziałach, wyszukiwanie liderów zmiany w jednostkach szpitala oraz nadzór nad sprawowaną przez personel oddziałów opieką nad dostępami naczyniowymi powinien skutkować poprawą wyników w zakresie czasu ich utrzymania. Jest to ogromny obszar, w którym członkowie VAT mogą realizować swoje zadania.

Co dalej?

W dobie niedoborów kadry pielęgniarskiej i jednocześnie stale rosnących potrzeb dotyczących zapewnienia odpowiedniej jakości terapii infuzyjnej stajemy przed wyzwaniem rozbudowania Zespołu Dostępów Naczyniowych i wzmocnienia go tak, aby stał się interdyscyplinarny. Ogromnym sukcesem byłoby każdorazowo uzyskiwać odpowiedni rodzaj dostępu naczyniowego: obwodowego lub centralnego u każdego kwalifikowanego pacjenta, tego samego dnia. Poszukujemy rozwiązań, które będą odpowiednie dla naszego szpitala. Niemniej jednak, należy podkreślić, że dzięki zaangażowaniu wielu osób – od Dyrekcji i pionu kierowniczego, przez członków i pasjonatów terapii infuzyjnej, aż po personel oddziałów, nawet w mniejszej, powiatowej placówce udało się stworzyć Zespół Dostępów Naczyniowych oraz znacznie podnieść jakość terapii infuzyjnej. To wszystko stało się możliwe dzięki kluczowemu czynnikowi: pracy zespołowej. Wspólne, uparte dążenie do wprowadzenia zmian już daje wymierne korzyści pacjentom, którzy sami zauważają i raportują poprawę komfortu związanego z pobytem w szpitalu. Dla nas, członków VAT to najlepsza recenzja naszych działań. Wiemy natomiast, że nasza praca się nie kończy – jesteśmy na początku infuzyjnej drogi i wiele wyzwań jest jeszcze przed nami.

Skąd zatem czerpiemy energię do działania?

Niech odpowie na to pytanie sentencja, która stanowi również misję naszego szpitala: „Przede wszystkim chory – w Nim odnajdujemy siłę do ciężkiej pracy.”

30

Informacja o składce członkowskiej na rok 2026 Szanowni Członkowie, Uprzejmie informujemy, że wysokość składki członkowskiej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego na rok 2026 wynosi 175 zł.

Wpłata składki członkowskiej umożliwia korzystanie z pełni praw członkowskich, w tym uczestnictwo w wydarzeniach organizowanych przez Towarzystwo, dostęp do materiałów edukacyjnych oraz wspieranie inicjatyw naukowych i profesjonalnych w dziedzinie pielęgniarstwa infuzyjnego.

Dziękujemy za Państwa zaangażowanie i wsparcie działalności Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego.

32

Infuzyjne dla Pediatrii WWW.PTPI.PL/INFUZYJNE

Infuzyjne

OŚWIADCZENIE REDAKCYJNE Prezentowany wywiad odzwierciedla poglądy, opinie oraz wiedzę ekspercką rozmówcy, oparte na jego indywidualnym doświadczeniu zawodowym i praktyce klinicznej. Wypowiedzi autora stanowią jego autorską interpretację zagadnień medycznych i nie muszą być tożsame z obowiązującymi wytycznymi, stanowiskami towarzystw naukowych ani aktualnym konsensusem środowiska medycznego.

Treści zawarte w wywiadzie mają charakter edukacyjny i dyskusyjny. Autor ponosi odpowiedzialność za przedstawione opinie i wnioski, które wynikają z jego wiedzy, doświadczenia klinicznego oraz obserwacji własnej praktyki, a nie wyłącznie z danych literaturowych czy źródeł podręcznikowych.

Publikacja nie stanowi rekomendacji diagnostycznych ani terapeutycznych i nie może zastępować indywidualnej oceny klinicznej pacjenta ani aktualnych standardów postępowania.

Infuzyjne

Terapia infuzyjna u dzieci. Wywiad z Dr Magdaleną Mierzewską - Schmidt, specjalistą Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Maciej Gryczko II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UCK CSK WUM

Maciej Gryczko (MG): Jakie są największe wyzwania w codziennej pracy anestezjologa na oddziale intensywnej terapii dziecięcej?

Magdalena Mierzewska - Schmidt (MMS): Sądzę, że największym wyzwaniem w pracy na OITD jest obciążenie emocjonalne. Codzienny kontakt z prawdziwym nieszczęściem jest czymś, do czego wg. mnie nie da się „przyzwyczaić”.

W przypadku porażki – śmierci dziecka, szczególnie kiedy wyjściowo było to dziecko zdrowe- bardzo trudno przestać myśleć, czy może można było coś zrobić inaczej, coś, co spowodowałoby, że wynik leczenia byłby inny. Niestety, nie da się sprawdzić różnych dróg postępowania u tego samego chorego.

Innymi pacjentami, którzy stanowią wielkie wyzwanie i źródło frustracji, to chorzy, którzy budzą wątpliwości, czy w ogóle powinni się na OIT znaleźć. Mam na myśli pacjentów bardzo obciążonych i przewlekle cierpiących np. z ciężkimi, postępującymi chorobami neurodegeneracyjnymi, z ciężką postacią mózgowego porażenia dziecięcego, czy mnogimi, ciężkimi wadami rozwojowymi. W ich przypadku frustracja wynika zarówno z poczucia zadawania tym dzieciom niepotrzebnego cierpienia, jak też z faktu, że niestety zdarza się, że musimy odmówić przyjęcia dziecku z pełnymi szansami na wyleczenie, podczas gdy OIT obłożony jest pacjentami de facto wymagającymi opieki paliatywnej. Dla mnie

osobiście ogromnym wyzwaniem są też przyjęcia dzieci w terminalnej fazie choroby nowotworowej, z szansami leczniczymi ocenianymi na 2%. Te 2% jest ich barierą od śmierci w spokoju, bez bólu i maszyn wokół, w ramionach rodziców i z kotem na kolanach- może we własnym domu. Te raczej teoretyczne, niż praktyczne 2% sprawia, że onkolog nie potrafi pogodzić się z porażką, proponując rodzicom złudną nadzieję, której znakomita większość rodziców, niestety, się chwyta (co jest poniekąd zrozumiałe).

Osobnym wyzwaniem bywają rodzice krytycznie chorego dziecka. Są oni pełni rozmaitych emocji, co jest zupełnie zrozumiałe, ale nie zmienia to faktu, że bywa bardzo trudne dla lekarza, od którego oczekuje się, że nie tylko będzie leczył, ale także stanowił wsparcie.

Tymczasem nie każdy z lekarzy pracujących na OIT ma takie predyspozycje. Inni rodzice przekierowują na personel medyczny frustrację i złość związaną z sytuacją, w której się znaleźli. Ponadto niestety, szczególnie na początku leczenia musimy udzielić pełnej informacji medycznej, przy czym moje doświadczenie wskazuje, że konieczne jest przedstawienie także scenariusza najbardziej pesymistycznego ( co nie oznacza odbierania nadziei, ale tylko jeśli jest ona naprawdę realna). Jeżeli wszystko pójdzie w lepszym kierunku, niż można się było spodziewać, wszyscy będą zadowoleni. Natomiast rodzice informowani

35

Infuzyjne zbyt optymistycznie zawsze mają ogromne pretensje. Większość z nich jednak chciałaby usłyszeć dobre wieści.

Tymczasem naszym obowiązkiem jest realnie ich informować, w tym także o czasem wątpliwych szansach leczniczych, co dla niektórych z nich jest trudne do przyjęcia. Nie dziwi to w przypadku stanów nagłych, często jednak tak samo „zdziwieni” są rodzice dzieci ciężko obciążonych, z którymi pediatrzy i inni specjaliści bardzo rzadko rozmawiają perspektywicznie i rozważają różne scenariusze związane z końcem życia. Szkoda. Z drugiej stronyOITD to spektakularne sukcesy, czasem niespodziewane. Wyjściowo zdrowe dzieci mają większą niż dorośli zdolność do regeneracji. Stąd nieraz widzimy dzieci z ciężkim uszkodzeniem narządów, u których później następuje spektakularna poprawa, o ile uda się je przeprowadzić przez ostry okres choroby, czy urazu, Takie sytuacje, gdy mimo skrajnie ciężkiego stanu dziecka udaje się je uratować, daje prawdziwe poczucie sensu, które jest przeciwwagą dla wcześniej opisanych wyzwań.

Dlatego właśnie kocham intensywną terapię.

MG: Czy wiek pacjenta – od noworodka po nastolatka – znacząco wpływa na dobór techniki i sprzętu do uzyskania dostępu naczyniowego?

MMS: Wykorzystam pytanie jako okazję do stwierdzenia, że warto zawsze, o ile jest na to czas, stosować analgezję miejscową np. krem EMLA. Niestety krem nie likwiduje strachu u dzieci z wcześniejszymi traumatycznymi doświadczeniami, jednak konsekwentne stosowanie analgezji ma szansę ów strach w końcu wygasić.

U najmłodszych dobrą metodą zmniejszających uczucie bólu jest też glukoza na język, a starszych skuteczne bywają metody dystrakcyjne – czyli odwracania uwagi, np. poprzez kaszel albo

łączenie metod- krem EMLA + bajka na tablecie. W przypadku innych wkłuć, niż obwodowe obowiązuje jakaś analgezjamiejscowa, powierzchowna, a nawet sedacja, czy nawet w przypadku dostępu centralnego, znieczulenie ogólne.

Generalnie starsze dzieci stanowią mniejszy problem w uzyskaniu dostępu naczyniowego. Zazwyczaj mają większe, a także lepiej widoczne naczynia, ponadto coraz lepiej „współpracują” - nie wymagają sedacji.

Być może nieoczekiwanienoworodki i wcześniaki nie są najgorszą grupą do kaniulacją, jakkolwiek czasem rozmiar sprzętu, bywa tu barierą. Uważam, że najtrudniejszą grupą wiekową są niemowlęta i małe dzieci- szczególnie pulchne. Ich naczynia są małego kalibru, do tego ukryte w tkance tłuszczowej. Z pomocą przychodzą rozmaite techniki „instrumentalne” na czele z USG, która bez wątpienia zmieniła oblicze kaniulacji naczyń we wszystkich grupach wiekowych. Okazała się też nieoceniona w „niedoświadczonych” rękach. Rezydenci biegli w USG, niekiedy mają przewagę nad tymi z doświadczonych lekarzy, którzy technikę tę opanowali gorzej.

Ultrasonografia umożliwia nie tylko lokalizację naczynia, ocenę jego drożności, ale także kaliber- co pomaga odpowiednio dobrać rozmiar stosowanej kaniuli. To ostatnie ma wpływ na częstość, jak mi się wydaje, w ostatnich latach częstszego niż dawniej powikłania- tj zakrzepicy naczyń.

Unikanie zbyt dużych cewników redukuje w.w ryzyko. Z drugiej strony brak USG nie powinien przeszkodzić w skutecznej kaniulacji- co z kolei zdarza się młodym rezydentom, którzy czasem w ogóle nie oglądają dziecka. Jeżeli chory ma dobrze widoczną żyłę, USG może być w ogóle niepotrzebne.

U niemowlęcia dobrze widoczne naczynia często można znaleźć na głowie. Ostatnio nowym zjawiskiem są

36

Infuzyjne rodzice, którzy nie wyrażają zgody na ukłucie w „główkę, szyję, czy nóżkę” u swoich skrajnie trudnych do wkłucia dzieci. Postępowanie w takich sytuacjach zależy od stopnia nagłości i istotności wskazań, a także zdolności negocjacyjnych i doświadczenia osoby zakładającej dostęp.

MG: Jakie kryteria decydują o wyborze rodzaju dostępu naczyniowego u dziecka?

Czy istnieją szczególne trudności techniczne związane z uzyskaniem dostępu u najmłodszych pacjentów (np. wcześniaków lub niemowląt)?

MMS: Po pierwsze uważam, że zanim zadecydujemy o założeniu dostępu naczyniowego dziecku, powinniśmy jeszcze raz zastanowić się, czy na pewno jest to konieczne. W około połowie przypadków, gdy jesteśmy proszeni o pomoc w trudnym dostępie naczyniowym, okazuje się, że właściwie wcale nie jest on niezbędny.

Nawadniać da się często przez sondę (o ile jest to możliwe jest to bezpieczniejsza metoda!), a antybiotyk często można w n-tej dobie kontynuować doustnie (a czasem zakończyć antybiotykoterapię). Dlatego warto pytać do czego ma służyć dostęp. Ta informacja, pomoże nam też we właściwym wyborze rodzaju dostępu. Jeżeli dziecko ma ostrą chorobę, której przewidywany czas jest krótki – do kilku dni np. wymiotuje i wymaga nawodnienia - wystarczy zwykły dostęp obwodowy. W standardowych sytuacjach może być o małej średnicy.

Warto zauważyć, że najcieńsza kaniula fioletowa, umożliwia wg. producenta przetoczenie 13ml/min tj 780ml/h płynu!

Taka cienka kaniula zupełnie wystarczy także do większości innych celówantybiotykoterapii, czy np. indukcji znieczulenia do operacji, czy badania diagnostycznego. Szeroki dostęp ma znaczenie w przypadku krwotoku- kaniula o większej średnicy jest najlepszym rozwiązaniem w takim przypadku, ale

ograniczeniem jest rozmiar naczyń, zwykle zależny od wieku dziecka, choć występują daleko idące różnice osobnicze.

W sytuacjach nagłych warto pamiętać o żyle szyjnej zewnętrznej - często względnie szerokiej i dobrze widocznej u dzieci w każdym wieku, nawet otyłych. Użycie dostępu obwodowego do tego typu żyły tj w bliskiej odległości od serca (też np. ż. odłokciowej) jest szczególnie istotne w przypadku zastosowania adenozyny w leczeniu częstoskurczu nadkomorowego.

Adenozyna rozkłada się błyskawicznie, toteż podana do niewielkiej kaniuli na stopie, rozłoży się zanim dotrze do miejsca docelowego, tym samym będzie nieskuteczna. W przypadku przewidywanej terapii dożylnej powyżej 7 dni warto pomyśleć o kaniuli typu midline (dostęp pośredni). Kaniula taka może być dłużej utrzymywana (wg producenta nawet do 4 tygodni), choć jej założenie szczególnie u młodszych dzieci bywa wyzwaniem, do tego wymaga sedacji. Ryzyko założenia dostępu typu midline jest równe ryzyku związanemu z dostępem obwodowym.

W przypadku ciężko chorych dzieci z trudnym dostępem naczyniowym np. sepsą, zapaleniem opon mózgowordzeniowych, martwiczym zapaleniem płuc, warto od razu na początku choroby założyć dostęp centralny, a nie wtedy, gdy straumatyzujemy dziecko kolejnymi kaniulacjami i zepsujemy mu wszystkie naczynia obwodowe. Wymaga to zwykle znieczulenia (a także świadomej zgody rodzica), ponadto wiąże się z ryzykiem, jednak w w.w sytuacji wydaje się, że warto.

Oczywiście są sytuacje, gdy dostęp centralny po prostu musi być założony np. w przypadku konieczności stosowania leków wazokonstrykcyjnych, faktycznego braku możliwości żywienia enteralnego przez dłuższy czas (zależny od wieku i sytuacji klinicznej dziecka), kaniuli do hemodializy (HD), ECMO czy chemioterapii. Miejsce wkłucia zależy od sytuacji klinicznej

37

Infuzyjne i doświadczenia zakładającego dostęp.

W przypadku dzieci przed okresem pokwitania oprócz standardowych żył centralnych (szyjnych, podobojczykowych i udowych) można wykorzystać żyłę pachową jako miejsce wkłucia. Zależnie od wskazań wybiera się odpowiedni rodzaj kaniulinny do leczenia krótkoterminowego- do kilkutygodniowego, inną do np. HD (musi być możliwie gruba), inną gdy przewidywana jest terapia wielomiesięczna lub wieloletnia. Wówczas należy jak najszybciej założyć dziecku kaniulę długoterminową- np. typu cewnik Broviacka (tunelowana podskórnie, z mankietem, który obrasta tkanką, co redukuje ryzyko migracji bakterii wzdłuż kaniuli i sepsy odcewnikowej), lub wszczepić vascuport czyli port naczyniowy. To ostatnie rozwiązanie umożliwia jej stosowanie w trakcie pobytów dziecka w szpitalu, a zapomnienie o w.w dostępie np. w trakcie wakacji nad morzem. Wadą portu, z punktu widzenia dziecka, jest konieczność założenia igły do wszczepionego pod skórę portu, za każdym razem, gdy trzeba go użyć.

Wcześniejsze założenie kremu EMLA umożliwi bezbolesną iniekcję. Istnieją także, powszechnie stosowane u noworodków i wcześniaków, ale dostępne także w innych grupach wiekowych kaniule centralne zakładane przez żyły obwodowe (tzw. PICCperipherally insterted central catheter). Łączą one zalety dostępu centralnego (prawidłowo założony- tj gdy koniec znajduje się w żyle głównej górnej lub dolnej -jest to prawdziwy dostęp centralny) z bezpieczeństwem samej procedury zakładania jak przy dostępie obwodowym.

Oprócz zalet, kaniula taka ma także wady.

Nie zaleca się pobierania przez nią krwi do badań, nie da się przytaczać szybko płynów (wysoki opór związany z względnie niską średnicą bardzo długiej kaniuli), a także powikłania późne są praktycznie takie same

jak przy zwykłej kaniuli centralnej- na czele z sepsą odcewnikową, zakrzepicą naczyń, czy nawet późną tamponadą serca przy zbyt głębokim położeniu. Wreszcie, ważne.

W sytuacjach zagrożenia życia (NZK, wstrząs…) nie wolno się „bawić”, próbować z USG, czy bez USG nieskutecznie zakładać dostęp dożylny.

W takiej sytuacji bezzwłocznie należy założyć dostęp doszpikowy.

MG: W jaki sposób masa ciała, wiek oraz stan hemodynamiczny dziecka wpływają na wyliczenie objętości i tempa podaży płynów?

MMS: Generalnie trzeba zacząć od ustalenia czy dziecko potrzebuje resuscytacji płynowej, (co zależy od tego czy ma ciężki deficyt płynów, czy jest we wstrząsie), czy ma w ogóle deficyt płynów i jakiego stopnia, czy potrzebuje jedynie czasowej terapii podtrzymującej. W resuscytacji płynowej jest „łatwo”.

Podajemy bolus/bolusy płynowe po 10-20ml/kg. Po każdym bolusie oceniamy dziecko, by odpowiedzieć sobie na pytanie, czy jest konieczne zastosowanie kolejnego bolusa, czy może przejście na wyliczoną objętość terapii podtrzymującej z ew. uzupełnieniem deficytu. Czas uzupełniania deficytu będzie tym dłuższy im większy deficyt i im większe zaburzenia elektrolitowe, szczególnie w aspekcie sodu.

Sądzę, że sposób wyliczenia terapii podtrzymującej u dzieci jest powszechnie znany –najczęściej wykorzystywaną metodą Hollidaya i Segara. Warto pamiętać, że obecnie generalnie istnieje tendencja do raczej ograniczania w.w wyliczeń, oraz uwzględniania w wyliczeniach innych płynów, które otrzymuje chory np. wraz z antybiotykiem, paracetamolem, czy podanym enteralnie (poza prawidłowo prowadzoną resuscytacją płynową). Wynika to z faktu, że udowodniono, że płynowy FAS (fluid accumulation syndrome)- jest bardzo

38

Infuzyjne szkodliwy dla chorego. W przypadku chorych na OIT wydłuża czas wentylacji mechanicznej, zwiększa częstość niewydolności nerek, utrudnia gojenie, wydłuża czas hospitalizacji na OIT i zwiększa śmiertelność. Dlatego nie przewadniajmy, ale pamiętajmy, że przywrócenie perfuzji ratuje życie, odwraca wstrząs- przywraca dostarczanie tlenu do tkanek. Czyli receptą jest złoty środek.

MG: Czy dzieci w określonych grupach wiekowych (np. wcześniaki, niemowlęta, nastolatki) są bardziej narażone na powikłania związane z terapią płynową?

Jakie to powikłania i jak ich uniknąć?

MMS: Najbardziej na powikłania narażeni są najmłodsi pacjenci oraz ci, co nie zaskakujenajbardziej chorzy. Najmłodsi- ponieważ ich nerki nie są jeszcze w pełni dojrzałe, co wiąże się m.in. zarówno z gorszym zagęszczaniem, jak i gorszym rozcieńczaniem moczu. Trzeba pamiętać o jednym. Dziecko w każdym wieku, jeżeli jest w stresie, związanym z chorobą, operacją, czy nawet sytuacją przebywania w szpitalu (a w przypadku najmłodszych, odczuwanym przez nie stresem rodziców) może zaprezentować nieadekwatne wydzielanie hormonu antydiuretycznegoADH. Często zapomina się, że ADH, a nie tylko katecholaminy, glukokortykosteroidy (GKS), czy glucagon, jest hormonem stresu.

Nieadekwatnie wysokie stężenie tego hormonu pozbawia dziecko możliwości wydalenia nadmiaru wody, którym je obciążymy. Kiedyś w terapii podtrzymującej rutynowo stosowano płyny hipotoniczne np.

2:1, 4:1 (mieszanki objętościowe glukozy z NaCl), czy nawet 5%. Takie postępowanie w niektórych przypadkach kończyło się ostrą hiponatremią skutkującą obrzękiem mózgu, jego uszkodzeniem, a nawet śmiercią wcześniej zdrowego dziecka (np. poddawanego operacji usunięcia

migdałków).

Dlatego obecnie płyny hipotoniczne uważane są za zagrażające dziecku i rutynowo nie są zalecane. Jeżeli ktoś z Państwa podejrzewałby to powikłanie- np. przejmując opiekę nad chorym dzieckiem z podłączoną infuzją płynu hipotonicznego, które prezentuje objawy ostrej hiponatremii (które są niestety niespecyficzne) tj. objawy neurologiczne- niepokój, ból głowy, drgawki, czy przestaje oddychać- natychmiast należy przerwać infuzję i podać 3% NaCl w bolusach po 1-3ml/kg iv, aż do ustąpienia objawów (lub uzyskania Na powyżej 125mmol/l).

Warto w tym miejscu wspomnieć, że jeżeli u dziecka wystąpią drgawki z nieustalonej przyczyny, to po pierwsze należy wykluczyć hiponatremię, hipokalcemię i hipoglikemię. Ich korekcja zwykle powoduje natychmiastowe ustąpienie problemu, a leczenie benzodiazepinami często jest nieskuteczne.

Jak uniknąć powikłań płynoterapii? Proste (śmiech): stosować zalecane objętości, zalecanych płynów, przy dłuższym powyżej 24h podawaniu płynów iv: monitorować min.

1x dobę elektrolity, glukozę oraz bilans płynów. Jeżeli chory ma duże zaburzenia w wyjściowych badaniach/ jest ciężko chory do w.w pakietu koniecznie dodać gazometrię i kwas mlekowy, kolejne badanie zrobić tym szybciej, im większe zaburzenia w pierwszym oznaczeniu (nawet po 1-2h). F Wreszcie- ważyć chorego- min 1 /24h i prowadzic bilans płynów (niekoniecznie przez cewnik- tę metodę rezerwujemy dla chorych najciężej np. we wstrząsie), zazwyczaj wystarczające będzie ważenie pieluchy, czy pomiar diurezy z nocnika.

Może warto jeszcze podkreślić, że badania kontrolne można pobierać przez dostęp, który dziecko ma założony, jeżeli jest to możliwe (chyba, że jest to PICC- dostep centralny z obwodu).

Wymaga to zatrzymania na chwilę podawanej infuzji oraz odpuszczenia paru kropel krwi.

39

Infuzyjne Oszczędza to dziecku traumy z wielokrotnym nakłuwaniem żyły do badań, a poprawnie wykonywane, nie wiąże się z uzyskiwaniem zafałszowanych wyników.

MG: Czym kieruje się Pani przy wyborze rodzaju płynów?

MMS: Obecnie generalnie jest dość łatwo.

Rutynowo stosuje się u dzieci wyłącznie izotoniczne, czyli ze stężeniem Na 130155mmol/l. W resuscytacji płynowej stosuje się płyn bez glukozy, w terapii podtrzymującej z glukozą. W tym ostatnim przypadku pojawia się problem- w Polsce mamy tylko Benelyte, który zawiera glukozę 1%jest zbyt niskie stężenie dla noworodków, niemowląt i najmłodszych dzieci. Musimy więc odpowiedni płyn sami (lub z pomocą szpitalnej apteki??) wyprodukować dodając 40% glukozę do płynu izotonicznego bez glukozy tak, by osiągnąć stężenie ok 4-5%. Noworodek pozostający na czczo, zazwyczaj wymaga 10% glukozy z dodatkiem elektrolitów- taki płyn też trzeba sobie zrobić. W ostatnich latach w większości sytuacji klinicznych, zaleca się płyny zbilansowane (np. Optylite, Sterofundin, Plasmalyte), a nie te, oparte na 0,9% NaCl. Zawierają one fizjologiczne stężenie chlorków i aniony organiczne metabolizowane do wodorowęglanów.

Dlatego mają one potencjał buforujący, w przeciwieństwie do 0,9% NaCl, które przetaczane w dużych objętościach zagraża powikłaniami- m.in. kwasicą metaboliczną hiperchloremiczną, czy większą częstością ostrego uszkodzenia nerek.

MG: Jak zmienia się strategia terapii płynowej u dziecka w zależności od przyczyny stanu krytycznego, np. sepsa czy uraz? Czy wiek pacjenta istotnie wpływa na te decyzje?

MMS: Strategia terapii płynowej w ogromnym stopniu zależy od przyczyny stanu krytycznego, mniej od wieku chorego.

W przypadku najmłodszych musimy pamiętać, że gorzej niż dojrzalsi, poradzą oni sobie z naszymi błędami- zarówno nadmiarem jak niedoborem podawanych płynów (z przyczyn jw). W niewydolności oddechowej, serca i/lub nerek- generalnie obowiązują ograniczenia płynowe. Niemniej warto się upewnić, czy taki chory nie jest odwodniony, a tak się zdarza u pacjentów kardiologicznych i nefrologicznych, „suszonych”, do tego leczonych diuretykami. Jeżeli tak- może to nasilać objawy wstrząsu kardiogennego, czy niewydolności nerek, lub nawet być jej przyczyną. Wówczas może być konieczna, ostrożniejsza niż zwykle, resuscytacja płynowa np. po 5ml/kg z oceną efektu.

W przypadku sepsy agresywna resuscytacja płynowa, płynem izotonicznym, najlepiej zbilansowanym, bez glukozy, której celem jest przywrócenie perfuzji, ratuje życie.

Młodsi czytelnicy pewnie nie wiedzą, że przed jej erą (początek lat 2000nych) śmiertelność we wstrząsie septycznym u dzieci wynosiła ok 80%, obecnie powyżej 80% dzieci przeżywa. Jeżeli sepsę rozpozna się wcześnie, odsetek ten wzrasta do 97%.

Z drugiej strony obecnie są dowody na szkodliwość przeładowania płynami, na co nawet stworzono modne obecnie, już wcześniej wspomniane określenie FASzespół akumulacji płynów, co dotąd kojarzyło nam się tylko z płodowym zespołem alkoholowym.

Czyli znowu konieczna jest optymalizacja i złoty środek.

W urazach, ale także krwotokach okołooperacyjnych generalnie chodzi o to, żeby za bardzo „nie rozcieńczyć” pacjenta – bo to spowoduje koagulopatię i nasili krwawienie. Dlatego w miarę możliwości ogranicza się resuscytację płynową, a w razie konieczności stosuje preparaty krwiopochodne oraz wyrównuje gotowymi preparatami to, czego brakuje np. fibrynogen oraz podaje gotowe preparaty czynników krzepnięcia. Szczególna grupą

40

Infuzyjne chorych są dzieci po urazach mózgu. W ich przypadku trzeba szczególnie dbać o prawidłową płynoterapię. Zakazane są płyny hipotoniczne, należy dbać o normoglikemię, utrzymywać Na powyżej 140mmol/l (tolerując wg zaleceń stężenie Na do 160mmol/l). Również w tej sytuacji unikamy nadmiaru płynów z powodu ryzyka koagulopatii. Dlatego raczej należy włączyć lek wazoaktywny- najczęściej noradrenalinę, w celu stabilizacji hemodynamicznej pacjenta, niż nadmiernie wypełniać łożysko naczyniowe. Pozwolę sobie przypomnieć, że obecnie 3% NaCl (nie mannitol) jest lekiem I rzutu w leczeniu podwyższonego ciśnienie środczaszkowego -ICP. Jeszcze jednochoć nie dotyczy płynoterapii. Czasem pokutuje mit, że w urazach głowy nie należy stosować ketaminy, bo powoduje nadciśnienie śródczaszkowe. To szkodliwy mit, bo właśnie ketamina najmniej zaburza hemodynamikę, działa przeciwbólowo- tym samym obniża ciśnienie śródczaszkowe, dlatego może być cennym lekiem, np. do intubacji, czy odsysania tchawicy, szczególnie, gdy ciśnienie tętnicze jest niskie, bądź tylko akceptowalne. Warto jeszcze wspomnieć o ketonowej kwasicy cukrzycowej (DKA). Początek leczenia takiego pacjenta- ok 1-2h powinien oznaczać wyłącznie terapię płynem izotonicznym bez glukozy, zbilansowanym lub 0,9% NaCl. Te dzieci mają ogromny deficyt płynów, ale są zwykle stabilne hemodynamicznie, z uwagi na odwodnienie hipertoniczne (cała woda ustrojowa ściągnieta jest do naczyń). Dlatego nie trzeba podawać im bolusów strzykawką jak we wstrząsie, a po prostu puszcza się szybko kroplówkę. Nie wolno od razu podawać insuliny (tym bardzie w bolusie!!!), ani NaHCO3- niezależnie od ciężkości kwasicy! Zbyt szybkie podanie insuliny oraz podaż wodorowęglanów zwiększają ryzyko obrzęku mózgunajważniejszego, potencjalnie śmiertelnego powikłania DKA.

Dzieci wentylowane mechanicznie, szczególnie wymagające wysokich PEEP mają tendencję do kumulacji płynówdlatego w tej grupie, także należy raczej redukować standardowe wyliczenia stosowanych płynów.

MG: Jakie parametry są najważniejsze w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa prowadzonej infuzji?

MMS: Gdybym miała powiedzieć o najważniejszym parametrze do pilnowania w trakcie płynoterapii- powiedziałabympilnuj Na i unikaj jego gwałtownego spadku.

Zasada jest taka, że ostre zaburzenia natremii wyrównujemy szybko, a przewlekłe powoli. Ponadto w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii płynami najważniejsza jest, powtórzę- w kolejności: ocena kliniczna- niezastąpiona, codzienne ważenie i bilans płynów jw., monitorowanie podstawowych elektrolitów i glukozy min1x/db. Dodatkowo w ostatnich latach można się doskonale wspomóc USG- jeżeli ktoś potrafi oceniać hemodynamikę w odpowiedzi na płyny- super!, łatwo też ocenić zapadalność żyły głównej dolnej (VCI) oraz oceniać VCI w stosunku do aorty (niektórzy oceniają też VCS), ponadto przydatna jest ocena płuc w ocenie kumulacji płynów.

Także ostatnio korzystamy z małoinwazyjnych metod pozwalających na szacowanie wartości hemodynamicznych np. z konturu fali ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną.

Metody te często nie są jeszcze odpowiednio zwalidowane u dzieci, wyliczane wartości nie zawsze się sprawdzają w praktyce, niemniej obserwacja trendów może być cennym uzupełnieniem innych informacji uzyskiwanych klinicznie.

Pod tym względem na OIT jest łatwiej niż pediatrze- mamy większy dostęp do informacji. W medycynie ratunkowej, w tym przedszpitalnie, warto pamiętać o metodzie starych „pogotowiarzy” w ostatnich latach

41

Infuzyjne pozytywnie zweryfikowanej w badaniach spełniających kryteria EBM (Evidence Based Medicine). Mam na myśli test uniesienia nóg. Jeżeli podniesienie nóg w celu przemieszczenia objętości z kk. dolnych do łożyska centralnego skutkuje poprawą hemodynamiczną u pacjenta- należy podać mu więcej płynu. Jeżeli nie ma pozytywnego efektu lub nawet jest gorzej- nie przewadniamy chorego. U małych dzieci skuteczniejsze niż unoszenie nóg może być uciśnięcie wątroby, ponieważ w ich kk. dolnych krwi jest relatywnie mało.

MG: Czy obserwuje Pani zmiany w standardach płynoterapii lub zaleceniach dotyczących dostępów naczyniowych u dzieci w ostatnich latach?

MMS: Z perspektywy mojej obecności w medycynie- już powyżej 25lat- w ogóle pojawiły się standardy. Kiedy zaczynałam pracę jako anestezjolog wcale ich nie było.

Tradycyjnie stosowano płyny hipotoniczne z glukozą, co niekiedy ciągle jeszcze pokutuje. Ponieważ, jak czasem żartobliwie mawiamy, „dziecko jest trudne do zabicia” większość dzieci przeżywało, pomimo tej niebezpiecznej praktyki. Obecnie rutynowo, jak wspomniałam wyżej, zarówno w resuscytacji płynowej dzieci jak i terapii podtrzymującej zalecane są płyny izotoniczne (definicja patrz wyżej), optymalnie zazwyczaj zbilansowane (choć nie we wszystkich sytuacjach klinicznych).

Po okresie zachwytu nad efektami liberalnej czyt. obfitej płynoterapii- obecnie widać tendencję do ograniczeń płynowych i płynoterapii restrykcyjnej. Faktem jest, że znacznie łatwiej dodać pacjentowi więcej płynów, niż zabrać ich nadmiar. Szczególnie na OIT trzeba pamiętać o tym, co anglosasi określają jako „fluid creep”, a co w moim wolnym tłumaczeniu oznacza „płyny ukradkowe”. Często podajemy pacjentowi duże objętości nadmiarowych płynów z

płukankami dostępów naczyniowych, lekamisedacją, wazo-inoaktywnymi, wszystkim co dostaje chory na OIT. W przypadku noworodków i generalnie najmłodszych- to są bardzo duże objętości, nawet gdy staramy się podawać leki stężone, co czasem powoduje konflikt pomiędzy chęcią optymalizacji płynowej, konieczności podawania leków a także dostarczenia mu potrzebnych kalorii, których co gorsza najmłodsi potrzebują najwięcej w przeliczeniu na kg masy ciała.

Jeśli chodzi o dostępy naczyniowe- przede wszystkim rozpowszechniło się użycie USG, najpierw do kaniulacji centralnej, potem także do dostępów uzyskiwanych z żył obwodowych. Praktyka kliniczna jest tu zresztą zgodne z zaleceniami, a z pewnością zalecenia promują tę technikę, dzięki której zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo procedur jest większe. W ostatnich latach nową jakością są dostępy pośrednie, dzięki którym część chorych unika ryzyka związanego z koniecznością założenia dostępu centralnego, lub też traumy przy wielokrotnych zmianach wenflonów. Są to bez wątpienia zmiany w dobrym kierunku.

Jednocześnie widzę też zmiany na gorszeszpitale czasem kupują sprzęt najtańszy, co zazwyczaj wiąże się obniżeniem ich jakości, a potencjalnie także bezpieczeństwa dla chorego. Jeżeli obecnie większość procedur ujmowana jest w standardy, może także aspekt jakości sprzętu powinien być nimi objęty.

MG: Jakie widzi Pani największe wyzwania i kierunki rozwoju w zakresie dostępu naczyniowego i terapii płynowej u pacjentów pediatrycznych?

MMS: Wyzwania (śmiech). Największymi wyzwaniami obecnych czasów są walka ze sprzętem (często coraz gorszej jakości), oraz papierologią (koniecznością szczegółowego dokumentowania

42

Infuzyjne wszystkiego, zakładania kart obserwacji wszystkiego etc). Niedługo przestaniemy mieć w ogóle czas zajmować się chorymw ogromnym stopniu dotyczy to także pielęgniarek, wykorzystywanych obecnie, co osobiście uważam za skandaliczne, do czynności, które nie powinny do nich należeć (np. „zdejmowanie” leków w systemie).

Wbrew intencjom zarządzających (mam nadzieje, że przynajmniej intencje były dobre), zmiany te wg. mnie nie służą jakości, ani poprawie opieki nad chorym. Pielęgniarka, która musi opisać wszystko, co zrobiła przy pacjencie, ma po prostu mniej czasu, żeby te czynności wykonywać. Kropka. Lekarz też nierzadko musi zostać po dyżurze, żeby skończyć dokumentację. Wystawiani są na pokuszenie, by nie pobrać potrzebnego posiewu, jeśli potem muszą to osobiście zgłosić do sanepidu, wypisać zgłoszenie zakażenia szpitalnego, kartę patogenu alarmowego i jeszcze paru innych …To wszystko wcale nie służy dobru pacjenta. Do dokumentowania szpital powinien zatrudniać znacząco więcej sekretarek/ personelu, który w zakresie obowiązków nie miałby bezpośredniej opieki nad pacjentami. W kwestii już konkretnie terapii płynowej. Zawsze śmieszyło mnie często używane w stosunku do niej słowo-klucz: optymalizacja. Powiem w tajemnicy, że nawet po latach doświadczeń i z użyciem wszystkich dostępnych narzędzi do jej oceny, nie zawsze łatwo tę optymalizację osiągnąć. Ciężko chore dziecko, mimo najlepszych chęci, czasem obrzęknie, a czasem odwodnimy je nadmiernie. Ważne, żeby te błędy jak najszybciej dostrzegać i próbować korygować. Zwracać uwagę na pacjenta, monitorować go wielokrotnie w ciągu dyżuru, a nie tylko rano, przy wpisywaniu do raportu bilansu płynów. Czas na kierunki rozwoju. Technologia, także ta umożliwiająca zakładanie dostępów, a także

monitorowanie płynoterapii, rozwija się dynamicznie. Wyobrażam sobie, że niedługo USG będzie samo podpisywało widziane widoczne struktury, a może także aktywnie naprowadzało igłę na pożądany cel.

Potencjalnie wyobrażam sobie, że mogłoby alarmować przy zbliżaniu się do obszarów niebezpiecznych, grożących powikłaniami.

Również możliwości bieżącego monitorowania płynoterapii i pojawienie dynamicznych wskaźniki jej skuteczności wyraźnie wspierają klinicystę w podejmowaniu decyzji przy łóżku chorego. Z czasem, metody te z pewnością będą udoskonalane, przyczyniając się być może do przynajmniej zbliżenia do celu, jakim jest „optymalizacja płynoterapii”.

Technologie umożliwiające nieinwazyjny pomiar istotnych parametrów np. elektrolitów, kwasu mlekowego, obok już istniejących (np. glikemii) także maja szansę zwiększyć bezpieczeństwo i ułatwiać prowadzenie terapii płynami. Technologia to bardzo cenne źródło wsparcia dla intensywisty. Nie wolno jednak zapomnieć, że krytyczna ocena kliniczna, umożliwiająca także wykrycie np. artefaktycznych, wadliwych pomiarów dostarczanych przez sprzęt, jest kluczową umiejętnością lekarza.

Umiejętność ta, warunkuje wyprowadzenie chorych ze stanu zagrożenia życia i bardzo wątpię, czy kiedykolwiek się to zmieni.

Mądry lekarz, stale kształcący się przez cały okres trwania własnej kariery zawodowej, ze wsparciem nowoczesnej technologii i sprzętu- tak powinna wyglądać przyszłość medycyny.

MG: Jakie umiejętności są kluczowe dla młodych anestezjologów rozpoczynających pracę z dziećmi na intensywnej terapii?

MMS: Dla młodego anestezjologa rozpoczynającego pracę na OIT najważniejsze jest to, by nie wstydził się pytać i prosić o pomoc, jeśli jest mu

43

Infuzyjne potrzebna (dotyczy to także anestezjologów doświadczonych!) . Mówi się, że medycyna uczy pokory. Tak właśnie jest: gdy wydaje się nam, że już czujemy się komfortowo, zaraz zdarza się coś, by pokazać, że nie do końca i nie zawsze. Boję się tych (nie tylko młodych, ale i starych), którym wydaje się, że wszystko wiedzą i wszystko umieją.

Młodych lekarzy musimy też uczyć klinicznej oceny chorego i wyciągania wniosków z dostępnych informacji, w tym ich krytycznej oceny i odsiewania nadmiaru.

Zdobycze techniki bardzo pomagają np.

USG w zakładaniu wkłuć, umiejętne posługiwanie się mało inwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym pozwala optymalizować objętość przetaczanych płynów. Trzeba jednak pamiętać, że technologia niesie za sobą także ryzyko- młodzi nauczeni zakładania wkłuć wyłącznie pod USG oraz prowadzenia płynoterapii pod kontrolą „parametrów i wskaźników”, mogą okazać się bezbronni, gdy nagle ich zabraknie. Umiejętności techniczne- manualne też są ważne.

Niewątpliwie krzywa ich uczenia, na czele z zakładaniem wkłuć, jest obecnie znacznie bardziej stroma, niż gdy wykonywało się je na ślepo.

Wreszcie z własnego doświadczenia początków pracy zawodowej ( a zaczynałam dyżurować na OIT gdzieś po roku pracy, co obecnie się nie zdarza, bo na OIT dyżurują tylko specjaliści) mogę powiedzieć, że w ocenie klinicznej zawsze warto słuchać doświadczonych pielęgniarek. Będąc nieustannie przy łóżku chorego, one często widzą więcej, a już na pewno znacznie więcej niż młody lekarz.

Trzeba przyjąć za zasadę, że na OIT pracujemy w zespole. Im lepiej będziemy się komunikować ze wszystkimi członkami zespołu – tym bezpieczniej dla chorego.

MG: W jaki sposób szkoli się personel w zakresie bezpiecznego uzyskiwania i pielęgnacji dostępów naczyniowych u najmłodszych pacjentów?

MMS: Sądzę, że w tym zakresie nie ma istotnych różnic ze szkoleniem w starszych grupach wiekowych. Zasadniczo początek szkolenia najlepiej, żeby miał miejsce u dorosłych, następnie starszych dzieci, dzieci z „łatwym dostępem naczyniowym” zanim zacznie się zakładać dostępy u najtrudniejszych chorych z bogatą przeszłością medyczną tzw. „wielokrotnie używanych”. Od początku młodzież uczona jest posługiwania się USG. Oczywiście istnieje pewna specyfika związanych z najmłodszymi np. gdzie poszukiwać żył, gdzie są żyły, jakkolwiek nie zawsze widoczne, jak umocować kaniulę, żeby dziecko jej sobie przypadkiem nie wyrwało.

Myślę, że obecnie świadomość jak ważna jest aseptyka i antyseptyka, na czele z czystością rąk, jest znacząco wyższa niż kiedyś, choć nadal odbiega od ideału.

Źródło własne: Magdalena MIerzewska - Schmidt

44

U progu Nowego Roku życzymy chwil prawdziwego wytchnienia, momentów spokoju, dobrej energii i satysfakcji z podejmowanych wyzwań.

Niech nadchodzące miesiące przyniosą nowe inspiracje, rozwój oraz poczucie sensu w tym, co robicie każdego dnia.

Dziękujemy, że jesteście częścią naszej społeczności.

Szczęśliwego Nowego Roku! Życzy redakcja czasopisma „Infuzyjne”

46