Issuu

Dostęp centralny krótkoterminowy

POLSKIE TOWARZYSTWO PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO

LISTOPAD 2023

Autor

Afliacja

Ilona Rozalska-Walulewicz

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego

Wprowadzenie Centralny dostęp dożylny definiuje się jako wprowadzenie cewnika do żyły głównej górnej lub dolnej. Istnieją różnego rodzaju cewniki, można je sklasyfikować np. pod kątem czasu trwania terapii jako krótkoterminowe, długoterminowe czy pośrednie. W zależności od ilości świateł istnieją cewniki jedno- i wieloświatowe (dwu-, trzy-, pięcioświatłowe). W zależności od miejsca założenia można wyróżnić cewniki obwodowe lub centralne. Wykorzystywane one są m.in. w celu podawania leków, prowadzenia leczenia żywieniowego, płynoterapii, monitorowania hemodynamicznego, wykonywania hemodializy czy plazmaferezy.

Implantacja Implantacja centralnego cewnika żylne (CVC - ang. Central Venous Catheter) jest procedurą inwazyjną, wykonywaną często, a w przypadku pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT) zwykle standardowo e względu na specyfikę podawanych roztworów. Jest ona związana z przerwaniem ciągłości skóry, przez co pacjenci są narażeni na powikłania w postaci miejscowej lub uogólnionej infekcji łożyska naczyniowego. Prawidłowa opieka nad dostępem centralnym gwarantuje zminimalizowanie powikłań oraz zmniejszenie kosztów hospitalizacji. Opiera się ona na przestrzeganiu pewnych zaleceń oraz wprowadzeniu do codziennej opieki zasad dobrej praktyki.

Konieczne jest prowadzenie szkoleń podstawowych i przypominających, ponieważ bezpieczeństwo terapii dożylnej uzależnione jest m.in. od: wiedzy personelu czy prawidłowego przygotowania i podania leków. Najważniejsze zasady dotyczą zakładania CVC, opatrunku i jego wymiany, linii naczyniowej, utrzymania dostępu naczyniowego oraz dokumentacji. Zakładanie cewnika należy wykonywać w miejscu, gdzie można uzyskać warunki aseptyczne. Procedurę powinno się rozpocząć od aseptycznego przygotowania personelu i pacjenta. Operator powinien stosować

maksymalną barierę ochronną (MBO), oznacza to stosowanie jałowego obłożenia chorego, jałowego fartucha, maseczki, czepka i jałowych rękawic. Przygotowanie miejsca implantacji cewnika obejmuje kąpiel całego ciała, jeśli jest to niemożliwe należy umyć dokładnie i szeroko okolicę, w której planowane jest wprowadzenie cewnika oraz usunięcie zbędnego owłosienia przy pomocy strzygarki medycznej wyposażonej w jednorazowe ostrza9. Miejsce implantacji cewnika dezynfekować należy roztworem chlorheksydyny na bazie alkoholu lub, jeśli istnieją przeciwwskazania, z użyciem 70% alkoholu albo powidonów jodu.

Opieka nad dostępem centralnym Opatrunek W pierwszej dobie po implantacji CVC należy zastosować opatrunek powinien posiadać warstwę chłonną. Należy go wymienić następnego dnia, jednocześnie kontrolując miejsce wprowadzenia cewnika (pod kątem krwawienia i cech infekcji). Najkorzystniej dla pacjenta jest stosować sterylne, półprzepuszczalne, przezroczyste opatrunki. Jeśli natomiast istnieje sączenie w miejscu wprowadzenia CVC lub pacjent się poci - należy zastosować opatrunek z wkładem chłonnym. Kontrola miejsca wprowadzenia cewnika powinna odbywać się przynajmniej raz dziennie. W przypadku stosowania opatrunku nieprzeziernego należy spytać pacjenta o ewentualne dolegliwości bólowe, w przypadku braku kontaktu z pacjentem wymiana opatrunku powinna odbywać się codziennie. Częstość wymiany opatrunku uzależniona jest od rodzaju zastosowanego opatrunku: Zawsze gdy opatrunek jest pobrudzony, odklejony, uszkodzony Na świeżo założonym cewniku - po 24 godzinach Transparetny - co 7 dni Włóknikowe z wkładem chłonnym - co 48 godzin Podczas wymiany opatrunku należy stosować zasady aseptycznej techniki bezdotykowej, oczyścić i zdezynfekować skórę oraz elementy cewnika alkoholowymi roztworami chlorheksyxdryny. Wybierając antyseptyk należy jednakże brać pod uwagę wymagania producenta cewnika. Czas utrzymania cewnika powinien być uzależniony od stanu klinicznego pacjenta, ocena konieczności jego utrzymania powinna być wykonywana codziennie. CVC należy usunąć, gdy nie ma konieczności jego utrzymania, podejrzewa się zakażenie miejsca wprowadzenia cewnika lub infekcję odcewnikową. Jeśli istnieje konieczność wymiany cewnika, należy unikać metody po prowadnicy i wybrać nowe miejsce założenia dostępu centralnego. Kontrola linii naczyniowej i jej elementów obejmuje m.in. regularne ich wymienianie w określonych przedziałach czasowych: rampy wmelokranikowe z przedłużeniem, jeśli posiadają łączniki bezigłowe - co 96 godzin systemy bezigłowe i ich elementy - co 96 godzin przetworniki ciśnienia - co 96 godzin, łącznie z linią i roztworem płuczącym, butelki z płynem płuczącym powinny być opisane datą i godziną wymiany zestawy do podaży krwi i jej preparatów po każdej jednostce

zestawy do mieszanin żywieniowych - 24 godziny od rozpoczęcia podaży dreny i strzykawki do podaży emulsji tłuszczowych - co 6 - 12 godzin aparaty do infuzji płynów oraz przedłużenia pomp infuzyjnych są jednorazowe Podczas przygotowywania leków i płynów należy przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki. Kraniki powinny być maksymalnie oddalone od światła cewnika. Światła cewnika będące w stałym użyciu należy przepłukiwać jałowym roztworem 0,9% NaCl przed i po podaniu leków, krwi i jej preparatów, żywienia pozajelitowego a także przed pobraniem krwi do badań laboratoryjnych (wyjątek stanowi krew na posiew). Należy unikać podaży krwi przez łącznik bezigłowy. W celu sprawdzenia drożności świateł cewnika należy użyć strzykawki o pojemności 10 ml. Płukanie powinno odbywać się powoli, jeśli czuć wyraźny opór nie należy przepłukiwać. Podczas przepłukiwania należy zaaspirować krew do momentu jej pojawienia się w cewniku i ponownie przepłukać pozostałym roztworem w strzykawce. Przed przepłukiwaniem należy pamiętać o bezwględnym zdezynfekowaniu łącznika bezigłowego z użyciem 70% alkoholu lub alkoholowego roztworu chlorheksyxdryny przez 15 sekund, a do przepłukiwania bezwględnie nie należy stosować wody do wstrzyknięć8. Można również stosować specjalne koreczki nasączone alkoholem, które zakłada się na światło cewnika po podaniu leku, badania wykazały, że ich stosowanie zmniejsza występowanie infekcji odcewnikowych. Gdy istnieje konieczność wyłączenia jednego ze świateł cewnika należy je regularnie przepłukiwać jałowym roztworem 0,9% chlorku sodu, zaleca się używać gotowych jednorazowych strzykawek z roztworem soli fizjologicznej. Innym rozwiązaniem jest stosowanie korków z preparatu antybakteryjnego, np. roztworu 2% taurolidyny lub 4% roztwór cytrynianu sodu. Pamiętać należy wówczas o opisaniu kiedy nastąpiło wyłączenie światłą cewnika z użycia zarówno w dokumentacji jak i samego światła.

Dokumentacja Wszelkie działania związane z założeniem cewnika, pielęgnacją pacjenta z CVC oraz linii naczyniowej należy dokumentować. Karta obserwacji powinna obejmować dane takie jak: data założenia CVC, jego rodzaj, liczbę świateł i miejsce implantacji, zastosowany opatrunek, data wymiany opatrunku i elementów linii naczyniowej, sprawdzenie drożności cewnika, ocenę kliniczną pod kątem infekcji, bólu jeśli pacjent jest przytomny, data i godzina usunięcia lub wymiany oraz przyczyna zastosowanych interwencji, autoryzację osób zakładającej i asystującej, pielęgniarki dokonującej pielęgnacji pacjenta z CVC, rodzaj podawanych leków, infuzji i płynów płuczących.

Piśmiennictwo 1. Simonov M, Pittiruti M, Rickard CM, Chopra V. Navigating venous access: a guide for hospitalists. J Hosp Med. 2015;10(7):471-8. doi: 10.1002/jhm.2335 2. Kolikof J, Peterson K, Baker AM. Central Venous Catheter - StatPearls - NCBI Bookshelf. National Center for Biotechnology Information. Dostęp 24.10.2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557798/ 3. Ipe TS, Marques MB. Vascular access for therapeutic plasma exchange. Transfusion. 2018;58 Suppl 1:580-589. doi: 10.1111/trf.14479 4. Suess EM, Pinsky MR. Hemodynamic Monitoring for the Evaluation and Treatment of Shock: What Is the Current State of the Art? Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(6):890-8. 5. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017. J Anesthesia. 2019;34(2):167-186. doi:10.1007/s00540-019-02702-9

6. Benedysiuk E, Wójtowicz K. Standard pielęgnacji dostępu naczyniowego jako narzędzie monitorowania infekcji łożyska naczyniowego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2017;11(4):187 - 194. 7. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2020;132(1):8-43. doi: 10.1097/ALN.0000000000002864. 8. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, et al. Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs. 2021;44(suppl 1):S1S224. doi:10.1097/NAN.0000000000000396 9. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zalecenia w sprawie pielęgnowania pacjenta z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Wydanie 2018. 10. Taşdelen Öğülmen D, Ateş S. Use of alcohol containing caps for preventing bloodstream infections: A randomized controlled trial. J Vasc Access. 2021;22(6):920-925. doi: 10.1177/1129729820952961

Kontakt