Krótkie kaniule obwodowe

Krótkie kaniule obwodowe

POLSKIE TOWARZYSTWO PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO

LISTOPAD 2023

Autor

Afiliacja

mgr Izabela Fornal

Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego

Cel materiału Niniejsze materiały szkoleniowe powstały w celu edukacji personelu medycznego, w zakresie właściwego doboru odpowiedniej kaniuli obwodowej, a także jej pielęgnacji. Materiały te pomogą w zwiększeniu bezpieczeństwa pacjenta, poprawie jakości opieki nad krótką kaniulą obwodową a także minimalizacji ryzyka i powikłań.

Materiały szkoleniowe zawierają informację dla wszystkich pracowników medycznych - lekarzy, pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych, wykonujących kaniulację krótkimi kaniulami obwodowymi.

Wprowadzenie Kaniule dożylne są kluczowym elementem w codziennej praktyce klinicznej, umożliwiają dostęp do naczyń krwionośnych pacjentów w celu prowadzenia dożylnej farmakoterapii czy pobierania krwi. Najczęściej stosowanym dostępem naczyniowym w praktyce klinicznej jest krótka kaniula obwodowa (PIVC) [1].

Jest ona istotnym elementem terapii dożylnej, a pierwsza próba uzyskania dostępu żylnego nie u każdego pacjenta kończy się sukcesem [2].

Wprowadzając krótką kaniulę obwodową personel medyczny dba o różne aspekty z nią związane.

W kolejnych sekcjach tych materiałów szkoleniowych, omówię anatomię i fizjologię, różne rodzaje kaniul obwodowych, procedurę ich umieszczania, pielęgnację a także sposoby radzenia sobie z potencjalnymi problemami podczas użytkowania krótkich kaniul obwodowych.

Umiejętność kaniulacji jest istotna z wielu powodów, zarówno w praktyce medycznej jak i pielęgniarskiej.

Wśród głównych powodów wyróżniamy: 1. Dostęp do naczyń krwionośnych – dzięki temu umożliwia personelowi prowadzenie terapii dożylnej – podawanie leków, płynów, transfuzji krwi, pobieranie krwi do badań laboratoryjnych a także przygotowani pacjenta do innych procedur takich jak np. dożylne znieczulenie ogólne [3].

2. Ratowanie zdrowia i życia w stanach nagłych – dzięki krótkim kaniulom dożylnym możemy świadczyć pilną opiekę nad pacjentem w stanach nagłych takich jak wypadek, nagło zatrzymanie krążenia, uraz wielonarządowy – umiejętność kaniulacji w tych przypadkach umożliwia szybkie podanie leków i niezbędnych płynów i może bezpośrednio wpływać na przeżywalność pacjenta [4].

3. Minimalizowanie bólu i dyskomfortu – umieszczenie kaniuli obwodowej pomaga zmniejszyć liczbę nakłuć i dzięki temu uśmierzyć ból związany z procedurami medycznymi takimi jak np. zabieg operacyjny.

Dzięki założonej krótkiej kaniuli dożylnej można regularnie podawać leki i kontrolować stan pacjenta.

4. Monitorowanie parametrów krwi – kaniulowanie naczyń krwionośnych przyczynia się bezpośrednio do monitorowania parametrów krwi takich jak np. poziom tlenu, poziom dwutlenku węgla czy pH krwi żylnej.

5. Zwiększenie efektywności terapii – umiejętność kaniulacji a także właściwa jej pielęgnacja pozwala wpłynąć na zwiększenie szybkości prowadzonej terapii a także efektywność leczenia pacjentów.

Wskazania do założenia krótkiej kaniuli obwodowej Wśród podstawowych wskazań do założenia krótkiej kaniuli obwodowej wyróżniamy [1]:

Kluczowe punkty krytyczne istotne przy założeniu PIVC Krótkie kaniule obwodowe powinny być odpowiednio dobrane w zależności od celu ich użycia i przeznaczenia. Dobór kaniuli powinien obejmować między innymi średnicę naczyń, stan pacjenta a także rodzaju prowadzonej farmakoterapii dożylnej [5].

Aby prawidłowo dobrać odpowiednią kaniulę należy zwrócić przede wszystkim uwagę na kluczowe punkty krytyczne przedstawione poniżej.

Założenie PIVC Obwodowe kaniule dożylne zakłada się zazwyczaj do żył powierzchownych kończyn górnych. Użycie kończyn dolnych może być wskazane u bardzo małych dzieci oraz w sytuacji, gdy występujące obrażenia uniemożliwiają założenie kaniuli na kończynie górnej; kaniulacja żył kończyn dolnych jest jednak związana ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [4, 7].

Struktura i wygląd skóry zmieniają się z wiekiem, w miarę jak warstwy skóry stają się cieńsze i tracą elastyczność. Liczba komórek produkujących kolagen i włókna elastyczne spada, co prowadzi do powstawania zmarszczek. Żyły osób starszych mogą na skutek tych zmian być lepiej widoczne, stają się one jednak bardziej mobilne, delikatne, często mają kręty przebieg i są objęte zmianami zakrzepowymi [8].

U starszych osób najlepiej jest unikać kaniulacji żył grzbietu dłoni ze względu na ich delikatną naturę [4].

Ocena i wybór miejsca wkłucia Oceniając i wybierając miejsce wkłucia i wprowadzenia kaniuli powinniśmy wziąć pod uwagę kilka czynników takich jak: 1. Cel wprowadzenia kaniuli – określenie czy kaniula ma być wprowadzona w celu pobierania krwi, podania leku, prowadzenia infuzji dożylnej czy wykonania innej procedury medycznej.

2. Anatomia pacjenta - należy dobrać odpowiednie miejsce do wprowadzenia kaniuli, uwzględniając budowę fizyczną ciała pacjenta, a także widoczność naczyń krwionośnych.

3. Historia pacjenta – należy wziąć pod uwagę przeszłość chorobową pacjenta, nawracające problemy z założeniem kaniuli, trudność kaniulacji ocenianą w skali A-DIVA.

Dedykowaną metodą wprowadzania kaniuli jest metoda z zastosowaniem stref (ang. ZIM - Zone Insertion Method), w przypadku krótkich kaniul obwodowych- metoda zmodyfikowanych stref Dowsona. Metoda ta pomaga określić idealną strefę wprowadzenia igły w ramię pod kontrolą USG, z wykorzystaniem cech układu mięśniowo-szkieletowego, skóry i naczyń krwionośnych, które można podzielić na strefę zieloną, żółtą i czerwoną - podobnie jak z przypadku systemu sygnalizacji świetlnej [8].

Wybierając miejsce założenia dostępu dożylnego należy kierować się zasadą możliwie jak najdłuższego utrzymania kaniuli, zatem powinno się unikać dołu łokciowego, rzutu stawów i miejsc o naturalnie dużej ruchomości, ponieważ kaniule w tych miejscach częściej ulegają migracji poza światło naczynia czy przypadkowemu wysunięciu [9].

Autor : Jolanta Wołosianka Przy wyborze rozmiaru kaniuli, istotne jest, aby cewnik wprowadzany do żyły nie zajmował więcej niż 1/3 jej światła. Ten sposób postępowania ma redukowanie ryzyka podrażnienia żyły i zapobieganie infekcjom związanym z cewnikiem. Powikłania te wynikają często z mechanicznego uszkodzenia żyły. Wybór średnicy cewnika dożylnego powinien zależeć także od rodzaju terapii, jaką planujemy zastosować, a także powinien być kształtowany przez anatomiczne uwarunkowania oraz potrzeby terapeutyczne pacjenta. [7, 10, 11].

W medycynie stosuje się powszechnie skalę kolorystyczną znaną jako British Standard Wire Gauge do określania rozmiarów kaniul.

Tabela 1 . British Standard Wire Gauge – skala kolorystyczna doboru PIVC w zależności od rozmiaru [12, 10].

Autor: Marta Jurkiewicz Należy wybierać najmniejszą możliwą kaniulę pozwalającą na osiągnięcie docelowego efektu prowadzonej docelowej infuzji dożylnej. ➔ PLANOWA TERAPIA: Dla pacjentów nie będących w stanie nagłego zagrożenia życia optymalnym

wyborem będzie zastosowanie kaniul 22G oraz 20G, gdyż szybkość maksymalnego przepływu osiągalnego dzięki tym cewnikom umożliwia prowadzenie planowej, dobowej terapii dożylnej przy jednoczesnym ograniczeniu niepotrzebnych powikłań.

➔ DOSTĘP RATUNKOWY: W sytuacjach szczególnych wymagających intensyfikacji działań np. nagłe

zatrzymanie krążenia, wstrząs, obrzęk, krwotok zleca się uzyskanie ratunkowego dostępu naczyniowego >18G [5].

Procedura założenia krótkiej kaniuli obwodowej Aseptyczna technika bezdotykowa (ANTT -ang. Aseptic Non-Touch Technique )

To zbiór zasad mający na celu zachowanie aseptyki poprzez ochronę ważnych elementów i obszarów krytycznych (np. skóra przed umieszczeniem kaniuli. ANTT pomaga zwiększyć bezpieczeństwo procedur medycznych i obniżyć ryzyko infekcji, dążąc do standaryzacji praktyk wykonywanych w opiece zdrowotnej) [14, 15, 5, 16, 10].

Charakterystyka ANTT w procedurze zakładania i obsługi krótkiej kaniuli: 1. Aseptykę osiąga się poprzez ochronę kluczowych miejsc przed drobnoustrojami przenoszonymi przez ręce personelu medycznego (nie mogą być dotykane).

2. Podczas implementacji krótkiej kaniuli, założenia/wymiany opatrunku, manipulacji przy linii naczyniowej, podawania leków przez kaniulę, ochrona kluczowych miejsc następuje przez zastosowanie standardowej techniki ANTT. 3. Ochrona miejsc kluczowych dotyczy takich elementów jak: port kaniuli po odkręceniu korka zabezpieczającego, końcówka strzykawki, zakończenie aparatu do przetaczania płynów infuzyjnych lub drenu do pomp infuzyjnych i innych miejsc stykających się z jałowym płynem lub lekiem.

4. Jeśli doszło do zabrudzenia zdezynfekowanego elementu linii naczyniowej, należy ponownie przeprowadzić dezynfekcję (aktywną lub pasywną).

5. Po antyseptyce nie powinno się dotykać skóry. Jeśli wymagana jest ponowna ocena żyły, po jej zakończeniu, należy ponownie zdezynfekować skórę zgodnie z ANTT. 6. Pomiędzy przepłukaniem, a podażą leku nie jest konieczna dezynfekcja, jeśli zachowano wszystkie zasady standardowej ANTT. 7. Zasady ANTT powinny być standaryzowane, a personel medyczny przeszkolony w zakresie jej zastosowania w danych procedurach.

8. ANTT zostało zatwierdzone przez Departament Zdrowia EPIC. Zasady implantacji krótkiej kaniuli (PIVC) wg INS 2021 zakładają korzystanie z techniki ANTT kompendium plus [10, 17, 18].

Procedura zakładania PIVC krok po kroku

Opracowała: Jolanta Wołosianka, Anna Cybulska W skład zestawu wchodzi: gazik nasączony preparatem do dezynfekcji skóry zawierający w składzie 2 % glukonian chlorheksydyny i 70 % alkohol izopropylowy, gazik nasączony środkiem do dezynfekcji ampułki zawierający 70 % alkohol izopropylowy lub 2 % glukonian chlorheksydyny na bazie alkoholu, kilka rozmiarów kaniul (do wyboru po ocenie naczyń żylnych), suche, jałowe gaziki, jałowy opatrunek transparentny lub włókninowy, strzykawka o pojemności 10 ml ( do wypełnienia linii naczyniowej), strzykawka o pojemności 5 ml (do przepłukania kaniuli w celu potwierdzenia jej prawidłowego umieszczenia), 2 ampułki z 0,9% NaCl o pojemności 10 ml i sterylne igły do pobrania płynu lub gotowe strzykawki wypełnione 0.9% NaCl,

jednorazowa staza, rękawiczki diagnostyczne jednorazowe niejałowe, bezigłowy dren przedłużający (jeśli przedłużka jest zakończona jednorazowym korkiem - należy dodatkowo przygotować system bezigłowy), korek do dezynfekcji pasywnej, preparat do higienicznej dezynfekcji rąk, pojemnik twardościenny i worki do segregacji odpadów medycznych [10, 17, 5].

Zasady pielęgnacji krótkich kaniul obwodowych Krótkie kaniule obwodowe stosowane są powszechnie w leczeniu i diagnostyce. Za opiekę nad dostępem naczyniowym, odpowiedzialny jest każdy członek zespołu terapeutycznego, który wykonuje kaniulację PIVC.Pielęgnacja kaniuli obwodowej to istotna procedura w opiece medycznej, mająca na celu zapobieganie infekcjom oraz utrzymanie funkcjonalności cewnika.

Oto kroki, które powinny być przestrzegane podczas pielęgnacji kaniuli obwodowej: 1. Higiena rąk zgodnie z wytycznymi WHO. 2. Przygotowanie środków dezynfekcyjnych: Przygotuj odpowiednie środki dezynfekcyjne, takie jak gazik nasączony preparatem do dezynfekcji skóry zawierający w składzie 2 % glukonian chlorheksydyny i 70 % alkohol izopropylowy oraz strzykawki z fizjologicznym roztworem 0,9% NaCl do przepłukania czy podawania leków.

3. Dezynfekcja skóry: Starannie oczyść skórę wokół miejsca wkłucia kaniuli za pomocą alkoholowego płynu dezynfekcyjnego. Wykonuj to w sposób okrężny, zaczynając od centralnego punktu i poruszając się na zewnątrz.

4. Dezynfekcja kaniuli: najważniejsze jest dezynfefekowanie powierzchni połączeń ( łączników bezigłowych, portów iniekcyjnych) przed wszelkimi manipulacjami, j w szczególności takimi jak podłączanie leków, podawanie, przepłukiwanie czy wypełnianie kaniuli.

Etap ten jest kluczowy dla całej strategii właściwej opieki nad pacjentem z PIVC. [5] Wyróżniamy dwa rodzaje dezynfekcji: Dezynfekcja aktywna – czyli przecieranie portu po odkręceniu koreczka jednorazowego, powinna trwać 515 sekund, najlepiej dedykowanymi do tego gazikami jednorazowymi.

Dezynfekcja pasywna – czyli używanie dedykowanych koreczków ze środkiem dezynfekującym, należy pamiętać, że minimalny czas od założenia korka do użycia wynosi 1 minutę, maksymalny czas użytkowania go to 7 dni, oraz, że korki są jednorazowe, co oznacza, że po każdym użyciu należy do wyrzucić [5].

5. Przepłukiwanie kaniuli: Przepłukiwanie kaniuli musi następować natychmiast po jej użyciu. Jeśli kaniula nie jest w użyciu, konieczne jest regularne przepłukiwanie cewnika za pomocą 0,9% NaCl, aby utrzymać go drożnym. To zapobiega tworzeniu się zakrzepów. Lub jeśli nie ma potrzeby i wskazań do dalszego utrzymywania kaniuli, należy ją niezwłocznie usunąć.

6. Zabezpieczenie kaniuli: Po podaniu leków lub przepłukaniu kaniuli, zabezpiecz miejsce wkłucia odpowiednim opatrunkiem lub zestawem zabezpieczającym. Zadbaj o to, aby opatrunek był suchy i czysty. A także opisz datą i godziną, w dniu zmiany opatrunku.

Przed podaniem leku, aby ocenić prawidłowe funkcjonowanie kaniuli, możemy wykorzystać strzykawkę o pojemności 10 ml wypełnioną 0,9% NaCl, zwracając uwagę na potencjalny opór. Najlepiej

wykorzystać do tego strzykawkę zakręcaną typu luer-lock.

Aby przepłukiwanie miało sens należy wykorzystać do tego minimalną objętość równą dwukrotności wewnętrznej objętości kaniuli i elementów linii naczyniowej [5].

7. Regularna ocena: Systematycznie oceniaj stan i funkcjonalność kaniuli oraz reakcje skóry w jej okolicy.

Oceniaj wg rekomendowanej przez PTPI skali VIP.

Autor : Marta Jurkiewicz Dodatkowo należy pamiętać, że złotym standardem jest stosowanie drenów przedłużających, do każdej kaniuli krótkiej powinniśmy dołączyć dren przedłużający wypełniony 0,% NaCl, zwany inaczej „saline lock”(korek solny) [5].

Pielęgnacja kaniuli obwodowej jest kluczowym elementem w zapobieganiu infekcjom oraz zapewnianiu pacjentowi bezpiecznej i efektywnej terapii dożylnej. Wszystkie procedury powinny być wykonywane zgodnie z protokołami i z zachowaniem najwyższych standardów aseptyki.

Procedura usuwania PIVC krok po kroku Usunięcie krótkiej kaniuli obwodowej jest konieczne w różnych sytuacjach, zwłaszcza gdy już nie jest ona potrzebna lub istnieją powody medyczne, aby ją usunąć.

Wśród głównych wskazań do usunięcia krótkiej kaniuli obwodowej zaliczamy:

1. Zakończenie terapii 2. Ryzyko infekcji – ocenione odpowiednio w dedykowanych skalach np. VIP lub Baxter 3. Zapchanie lub utrudnienie przepływu: Jeśli kaniula jest zapchana, a próby jej przepłukania lub przywrócenia przepływu są nieskuteczne, konieczne jest jej usunięcie.

4. Zmiana lokalizacji lub rodzaju dostępu: W niektórych sytuacjach może zachodzić potrzeba zmiany lokalizacji wstawienia kaniuli lub zmiany na bardziej odpowiedni rodzaj dostępu naczyniowego. Na przykład, jeśli kaniula została założona do żyły obwodowej, a pacjent potrzebuje długoterminowego dostępu, może konieczne być usunięcie kaniuli i implementacja cewnika centralnego.

5. Urazy naczyniowe: Jeśli podczas kaniulacji lub utrzymania kaniuli dochodzi do uszkodzenia naczynia,

kaniula powinna zostać natychmiast usunięta.

6. Brak dalszych wskazań do utrzymywania terapii, np. brak farmakoterapii dożylnej.

Dokumentacja Dokładnie zapisuj wszystkie działania i obserwacje dotyczące pielęgnacji kaniuli w karcie obserwacji kaniuli.

Piśmiennictwo 1. Benedysiuk E, Wójtowicz K. Standard pielęgnacji dostępu naczyniowego jako narzędzie monitorowania infekcji dostępu naczyniowego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2017; 11(4): 187 - 194.

2. Chowdhury T, Dube SK, Bharati SJ, et al. Anesthetic problems in patient with paralyzed and pulse less extremity: A case of aortoarteritis. Saudi J Anaesth.2012;6(1):83-4. doi: 10.4103/1658-354X.93073. PMID: 22412791; PMCID: PMC3299132.

3. Casey AL., Karpanen TJ, et al. An in vitro comparison of standard cleaning to a continuous passive disinfection cap for the decontamination of needle-free connectors. Antimicrob Resist Infect Control.

2018; 7(50).

4. Dawson R. PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach todetermine the ideal insertion site for PICCS in the upper arm. JAVA. 2011;6(3):156 165.

5. Frey A, Schears G. Why Are We Stuck on Tape and Suture?: A Review of Catheter Securement Devices. Journal of Infusion Nursing 2006; 29(1): 34-38 6. Grohmann M, Schomakers L, Wolschendorf F, et al. Reduced bacterial contamination rates detected on silicone tourniquets compared to conventional tourniquets in clinical routine. BMC Infect Dis. 2020;20(1):47.

7. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, et al. Infusion Therapy Standards of PracVce, 8th EdiVon. J Infus Nurs. 2021;44(1S Suppl 1):S1-S224 doi:10.1097/NAN.0000000000000396.

8.Guła P, Machała W. Postępowanie w obrażeniach ciała praktyce SOR. PZWL, Warszawa 2015, wyd I. 9.https://bezpiecznalinianaczyniowa.pl/zakazenia-mikrobiologiczne/strategie zapobiegania [dostęp 05.11..2023 g. 15:20].

10.https://nipip.pl/wp-content/uploads/2023/01/Raport-Bezpieczny-Szpital-to-BezpiecznyPacjent.pdf (dostęp 05.11.2023 g.14.30) 11. Komorowski A. Angielska skala G - o co w tym właściwie chodzi?. Medycyna praktyczna 2019.

12. Krajowe wytyczne oparte na dowodach dotyczące profilaktyki zakażeń związanych z opieką zdrowotną w szpitalach NHS w Anglii, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice, 2017.

13. Larocque G, McDiarmid S. The legacy of lymphedema: Impact on nursing practice and vascular access. Can Oncol Nurs J. 2019;;29(3):194-203. PMID: 31966004; PMCID: PMC6970461 14. Latos M, Sak-5. Dankosky N, Baugmart K, i wsp. Dostępy naczyniowe w praktyce klinicznej. PZWL. Warszawa, 2022.

15. Lockman JL, Heitmiller ES, Ascenzi JA, et al. Scrub the hub! Catheter needless port decontamination. Anesthesiology. 2011;114(4):958.

DOI: 10.1097/ALN.0b013e3182054bd1.

16. Mursel I, Gregory P. Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym .Procedury zabiegowe. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław; 2013.

17. Management of Peripheral Intravenous Catheters, Clinical Care Standard (2021) 18. Quesland Goverment. Guideline Peripheral Intravenous Cathether. Departmet of Health s.

(2021)2-5 19. Rozalska I., Boron K. Jurkiewicz M. E.Zaród, D. Romanczuk, A.Cybulska, J.Wolosianka,

P.Parafienczyk, K. Illmer, E.Gabriel, I.Fornal. Kompendium wiedzy dotyczące postępowania z krótkim cewnikiem obwodowym PIVC (Peripheral Intravenous Catheter). Materiały dla wykładowców.

Kontakt

www.ptpi.pl izka.izabella@gmail.com

www.ptpi.pl biuro@ptpi.pl