I supplementi di Politiche sanitarie
Le pazienti con fibroma uterino: analisi real world evidence del trattamento con modulatore del recettore del progesterone ulipristal acetato Executive summary 1 Prefazione 4 Introduzione 6 Obiettivi 7 Materiali e metodi 7 Analisi cross-sectional 12 Analisi longitudinale prospettica – la coorte in trattamento con ulipristal acetato 14 Analisi longitudinale retrospettiva – la coorte ricoverata per fibroma uterino 29 Bibliografia 36
I supplementi di Politiche sanitarie
Il team della Fondazione ReS Nello Martini Antonella Pedrini Giulia Ronconi
Aldo Pietro Maggioni Carlo Piccinni Letizia Dondi
Maurizio Marangolo Silvia Calabria
info@fondazioneres.it
Il progetto di studio sui fibromi uterini è stato promosso e condotto dalla Fondazione Ricerca e Salute nell’ambito delle proprie attività di ricerca su variabilità e disuguaglianze di assistenza sanitaria a livello regionale. Il progetto è stato realizzato grazie al contributo non condizionante di Gedeon Richter.
Le pazienti con fibroma uterino: analisi real world evidence del trattamento con modulatore del recettore del progesterone ulipristal acetato Coordinatore del gruppo Nello Martini
Gruppo di lavoro Letizia Dondi, Giulia Ronconi, Carlo Piccinni, Silvia Calabria, Antonella Pedrini
Executive summary Metodologia È stato condotto uno studio ‘real world’ che, mediante l’analisi dei flussi sanitari correnti ed anonimizzati di alcune regioni/ASL italiane, ha fornito informazioni sulla popolazione con fibroma uterino sintomatico, trattato con un approccio farmacologico e/o chirurgico. In particolare, la coorte di interesse è stata individuata in un intervallo di tempo variabile attraverso: Analisi cross-sectional, condotta al fine di fornire un trend storico trasversale delle ospedalizzazioni per fibroma (dal 2013 al 2016) e, parallelamente, l’andamento della prevalenza di trattate con ulipristal acetato 5mg, un modulatore selettivo del recettore del progesterone. Analisi longitudinale prospettica, condotta al fine di valutare le prescrizioni di farmaco specifico, eventuali ricoveri ospedalieri ed i costi assistenziali integrati; questa analisi prevedeva la selezione delle donne nuove al trattamento con ulipristal acetato nell’anno 2015 e l’osservazione delle stesse nei 365 giorni successivi la prima prescrizione individuata. Analisi longitudinale retrospettiva, condotta al fine di descrivere la storia prescrittiva antecedente il ricovero per rimozione di fibroma uterino; in questo caso, sono state selezionate le donne sottoposte ad intervento chirurgico di rimozione di fibroma uterino nell’anno 2016 ed osservate nei 365 giorni precedenti l’ultimo ricovero ospedaliero individuato.
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I supplementi di Politiche sanitarie Risultati: riduzione della chirurgia con il trattamento farmacologico con un modulatore del recettore del progesterone (ulipristal acetato). Analisi cross-sectional L’analisi cross-sectional ha permesso di evidenziare che la prevalenza di chirurgia per rimozione di fibroma uterino, osservata annualmente dal 2013 al 2016, decresceva negli anni e, parallelamente, la quota di donne trattate con ulipristal acetato aumentava. È stato riportato infatti un valore massimo di prevalenza di chirurgia pari a 140,8 x 100.000 donne adulte nel 2013 ed un minimo di 114,0 x 100.000 donne adulte nel 2016. La prevalenza di donne trattate con il modulatore del recettore del progesterone, invece, è passata da 7,9 x 100.000 donne nell’anno di rimborsabilità 2014 a 42,8 x 100.000 nel 2015 ed a 55,0 x 100.000 nel 2016. Analisi longitudinale prospettica Riguardo l’impostazione longitudinale prospettica, a partire dalla popolazione adulta di sesso femminile presente nel database ReS, sono state individuate nel 2015 1.373 donne con almeno una prescrizione di ulipristal acetato e l’88,3% è risultato nuovo alla terapia. I valori di incidenza aumentavano con l’età fino ai 50 anni; inoltre, il 50% delle nuove utilizzatrici del farmaco è risultato appartenente alla quinta decade d’età. Nei 12 mesi successivi la prima prescrizione, solo il 18,4% (222 pazienti) delle donne nuove al trattamento con ulipristal acetato è stato ricoverato per intervento di rimozione del fibroma uterino, che in più della metà dei casi è stato una miomectomia uterina. L’età media e mediana di questa sotto-coorte è risultata minore rispetto a quella regi-
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strata nella sotto-coorte delle donne non sottoposte a chirurgia. Le 222 donne trattate sono state sottoposte a chirurgia, in media, dopo 5,4 mesi dalla prima prescrizione individuata. Nei mesi antecedenti il ricovero, le pazienti hanno effettuato da uno a massimo tre periodi di terapia, individuati come copertura continua in termini di unità posologiche: L’81,5% delle 222 donne in analisi ha effettuato un solo periodo di terapia di durata molto variabile: da 1 mese a 9 mesi di trattamento. Nonostante ciò, per l’86,2% dei casi la terapia ha coperto un periodo uguale o inferiore a tre mesi. Il 18,0% della coorte ha effettuato due periodi di terapia: anche in questo caso la durata dei trattamenti è risultata molto eterogenea, ma la moda è stata registrata con durata dei due periodi pari a 3 mesi ciascuno e con intervallo di tempo medio prima dell’intervento di rimozione di 2,1 mesi. Lo 0,5% della coorte ha effettuato tre periodi di terapia. L’analisi dei periodi di terapia è stata condotta anche per le donne nuove al trattamento con ulipristal acetato nel 2015 e non sottoposte a intervento nei 12 mesi successivi l’inizio della terapia stessa. In questo caso sono stati registrati da uno a massimo quattro periodi e, come visto precedentemente, la maggior parte delle donne è stata sottoposta a un unico trattamento più o meno lungo (da 1 mese a massimo 10). L’analisi dei costi assistenziali integrati ha evidenziato che in media una paziente nuova al trattamento con ulipristal acetato genera un costo per il SSN pari a € 4.238, se sottoposta a trattamento chirurgico (isterectomia/miomectomia), e di € 1.432, se nel corso dell’anno non subisce ricoveri per in-
Le pazienti con fibroma uterino tervento. La spesa media relativa al trattamento con ulipristal acetato è risultata di € 663 e € 810 nella coorte con e senza intervento rispettivamente. Nel flusso delle ospedalizzazioni, è stato registrato un costo medio per paziente ricoverata per intervento chirurgico di € 2.810 per la chirurgia specifica e di € 450 per altre ospedalizzazioni. Analisi osservazionale retrospettiva Infine, l’analisi osservazionale retrospettiva ha evidenziato che all’interno di una coorte di donne ricoverate per intervento chirurgico di rimozione del fibroma uterino, l’88,0% non è stato trattato con ulipristal o analoghi del GnRH nel corso dell’anno precedente. Il 12,0% delle donne, invece, ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaco specifico prima della chirurgia, che nella maggior parte dei casi ha riguardato il solo ulipristal acetato (60,0%).
Conclusioni I
dati amministrativi non permettono di individuare la popolazione con fibroma uterino nel suo complesso dal momento che questa neoplasia è spesso asintomatica e la diagnosi, in una parte dei casi, è del tutto accidentale. Per tale motivo è bene precisare che il report fornisce l’incidenza e la descrizione nella pratica clinica corrente di quella porzione di pazienti con tumore sintomatico e trattato con le terapie approvate e rimborsate dal SSN. Come si evince anche dalle analisi svolte, l’approccio terapeutico al fibroma uterino, fino ad oggi, è stato principalmente di tipo chirurgico, tenendo tuttavia conto dell’invasività dello stesso ed i costi
per il SSN associati; la mancanza di linee terapeutiche condivise ha probabilmente contribuito ad orientarsi verso procedure chirurgiche piuttosto che verso trattamenti farmacologici. Tuttavia, l’esigenza di migliorare la qualità della vita delle pazienti e preservare la fertilità ha portato ad una diminuzione degli interventi di rimozione del fibroma uterino, come illustrato dall’analisi trasversale condotta sulla popolazione ReS, o comunque a prediligere la miomectomia, una chirurgia più conservativa. L’immissione in commercio del modulatore selettivo del recettore del progesterone ulipristal acetato (avvenuta a luglio 2013, con rimborsabilità luglio 2014) ha rappresentato un’alternativa alla terapia standard adottata fino ad ora, vista l’efficacia nel controllo rapido della menorragia e nella diminuzione del volume del fibroma, come dimostrato dagli studi clinici. Nonostante il farmaco, nel biennio di analisi (2015-2016), fosse indicato per un utilizzo pre-operatorio, è stato impiegato in tal senso solo nel 18% dei casi. L’ analisi e i risultati dello studio suggeriscono una correlazione tra la riduzione degli interventi chirurgici e il trattamento farmacologico, anche se sono necessarie ulteriori evidenze per stabilire e quantificare un rapporto di causa-effetto. In conclusione è auspicabile che le società scientifiche e in particolare la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), predispongano linee guida e PDTA del fibroma uterino per un corretto trattamento basato sulle evidenze scientifiche, riducendo il burden chirurgico, e preservando la fertilità della donna attraverso un appropriato trattamento farmacologico.
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Prefazione Lo studio condotto sul fibroma uterino e la terapia farmacologica con un modulatore del recettore del progesterone (ulipristal acetato 5mg), pur non avendo la finalità di chiarire l’efficacia reale del farmaco, fornisce interessanti spunti di riflessione. Sappiamo che i fibromi uterini sono le neoplasie pelviche più frequenti, andando ad interessare fino al 70% delle donne dopo i 45 anni. Sebbene molti fibromi siano asintomatici, circa il 25% delle donne bianche e il 50% delle donne nere sviluppano sintomi invalidanti in termini di qualità di vita: menometrorragie, compressione sulle strutture circostanti, dolore pelvico. Inoltre, in diverse pazienti in età riproduttiva i miomi sono chiamati in causa come responsabili della riduzione del potenziale fertile. Risultano pertanto evidenti i motivi per cui siamo chiamati a dare una risposta ai bisogni di salute di questo consistente bacino di donne. Le soluzioni proposte in passato, e tuttora impiegate in alcuni contesti, non sempre rispettavano il benessere femminile nel suo complesso. Come correttamente rilevato nell’executive summary dello studio, l’approccio classico è da sempre consistito nella chirurgia. La chirurgia conservativa (miomectomia), sebbene in grado di preservare l’integrità dell’apparato riproduttivo femminile, non appare scevra da conseguenze. L’intervento, indipendentemente dal fatto che venga effettuato per via laparoscopica o laparotomica, è gravato da un’alta percentuale di perdita ematica intraoperatoria e formazione di aderenze nel medio-lungo termine. Non vanno peraltro sottaciute la possibilità di recidiva (e la necessità quindi di reiterare
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la miomectomia più volte nell’arco della vita) e l’indicazione ad espletare il parto tramite taglio cesareo in eventuali successive gravidanze. La soluzione chirurgica definitiva è costituita dall’isterectomia. Tale intervento presenta rilevanti risvolti funzionali negativi per la vita della donna, nonché implicazioni psicologiche ed emotive legate alla privazione dell’organo per eccellenza simbolo della femminilità. Non è infrequente incontrare pazienti con fibromi uterini che, anche in età avanzata, vivono negativamente tale mutilazione. È da tenere in considerazione, infine, come l’insieme delle procedure chirurgiche abbia rappresentato nell’ultimo secolo uno dei capitoli di spesa sanitaria più consistenti nell’ambito ginecologico. D’altro canto, le terapie mediche ormonali disponibili fino a poco tempo fa erano o generalmente inefficaci o temporanee o limitate da effetti collaterali. Le preparazioni estroprogestiniche non hanno una indicazione specifica per i fibromi e non risultano in grado di esercitare alcun effetto sulla crescita dei fibromi, limitandosi, nel migliore dei casi, a contenerne i sintomi da sanguinamento. Gli analoghi del GnRH, frequentemente prescritti nei tempi passati, oltre a produrre effetti collaterali da deprivazione di estrogeni (sintomi menopausali come crisi vasomotorie, riduzione della massa ossea, sintomi genito-urinari), non hanno mai rappresentato una soluzione definitiva: l’esperienza clinica e i dati scientifici dimostrano come, a breve distanza dalla sospensione di tale trattamento, la crescita dei miomi riprenda e, con essa, i sintomi correlati alla patologia. L’insieme di queste considerazioni ha portato, negli ultimi decenni, a proporre trattamenti alternativi di tipo conservativo. Procedure quali l’embolizzazione delle arterie
Le pazienti con fibroma uterino uterine, l’impiego delle radiofrequenze e degli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) hanno prodotto risultati contrastanti, soprattutto in termini di efficacia e di preservazione della fertilità. Da qualche anno è stata introdotta sul mercato la formulazione farmacologica contenente ulipristal acetato 5mg, oggetto dello studio. Nonostante le traversie normative legate a problemi di safety (tossicità epatica) notevolmente ridimensionatisi grazie al parere positivo di EMA sul profilo beneficirischi confermato favorevole, ulipristal acetato costituisce oggi un’opportunità di cura di importanza rilevante. Il farmaco risulta efficace nel controllare i sintomi da sanguinamento fin dalle prime fasi di assunzione in più del 90% delle donne. I dati a nostra disposizione documentano come, nell’arco di 6-8 mesi, il trattamento sia in grado di ridurre in maniera consistente il volume dei fibromi, esercitando pertanto un effetto benefico sul restante corteo sintomatologico eventualmente associato alla loro presenza. Uno degli aspetti più interessanti della farmacodinamica di questo modulatore selettivo del recettore per il progesterone è la sua capacità di indurre l’apoptosi delle cellule del fibroma: a ciò è dovuto il riscontro della persistenza dell’effetto del trattamento anche a distanza di tempo dalla sua sospensione. I vantaggi che derivano da tale approccio terapeutico sono molteplici e sono ben evidenziati dallo studio della Fondazione ReS: sollievo dai sintomi; efficacia a lungo termine; riduzione della percentuale delle donne da sottoporre ad intervento chirurgico con benefici in termini di outcome individuale nonché di spesa pubblica; possibilità, anche qualora si opti per l’isterectomia, di facilitare l’approccio mininvasivo laparoscopico.
Sarebbe quindi importante divulgare e rafforzare la percezione di tali aspetti tra i professionisti ginecologi. Troppe donne, a giudicare dai dati messi a disposizione dallo studio cross-sectional, arrivano all’intervento chirurgico senza essere state preventivamente trattate con ulipristal acetato, e quindi, in definitiva, private di una chance. Prof. Giovanni Scambia Coordinatore del polo Salute della donna e del bambino, Fondazione Policlinico Gemelli Roma
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I supplementi di Politiche sanitarie
Introduzione I fibromi uterini, detti anche leiomiomi o miomi, rappresentano i tumori benigni più frequenti dell’apparato genitale femminile, osservabili durante il periodo fertile.1 I dati epidemiologici sulla prevalenza e l’incidenza dei fibromi sono limitati e molto variabili in base alla metodologia applicata.2,3 Tenendo conto di quanto appena affermato, le portatrici di miomi uterini sono da un terzo a metà delle donne ultraquarantenni; dati di letteratura riportano quote di donne affette da fibroma uterino pari a 24 milioni in Europa e 3 milioni in Italia. Le stime di prevalenza aumentano con l’età sino a raggiungere un picco durante il periodo pre-menopausale.4,5 Oltre all’età, sono fattori di rischio associati all’insorgenza del tumore anche la predisposizione etnica e lo stile di vita, ma il loro ruolo non è ancora ben definito.6 In una buona parte dei casi i fibromi sono silenti in chiave clinica e la loro scoperta è occasionale. Nel 20-50% dei casi, invece, tale neoplasia è caratterizzata da sintomi, come sanguinamenti uterini anomali, incontinenza, dolore ed infertilità, che compromettono la qualità della vita delle donne e rendono necessario l’intervento clinico.7 Lo standard terapeutico è stato fino a oggi essenzialmente chirurgico: di tipo demolitivo (isterectomia) o conservativo (miomectomia, miolisi mediante radiofrequenza ed embolizzazione dell’arteria uterina). In Italia, circa il 66% degli interventi è costituito da isterectomie, nonostante esse siano associate alla perdita di fertilità e ad una serie di rischi legati all’intervento stesso. Le strategie che consentono di ridurre al minimo l’invasività rispondono in modo migliore al biso-
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gno delle donne, ma possono comportare recidive di malattia.1,7,8 Al fine di migliorare la qualità della vita delle pazienti, la terapia farmacologica potrebbe rappresentare la prima opzione nella gestione del fibroma uterino. I trattamenti disponibili, le cui prescrizioni devono ovviamente adattarsi all’età della donna, alla posizione e al numero dei fibromi, alla presenza di patologie concomitanti e al desiderio di maternità della stessa, sono i farmaci estroprogestinici, progestinici e gli analoghi del GnRH. Dal 2014 viene impiegato anche l’ulipristal acetato, un modulatore selettivo di sintesi del recettore del progesterone, autorizzato per il trattamento pre-operatorio e, più recentemente, per il trattamento intermittente.9 Diversi studi hanno dimostrato che l’impiego di ulipristal permette una riduzione nel controllo rapido dei sintomi e una diminuzione del volume del fibroma, consentendo così di evitare la chirurgia o comunque di ricorrere ad interventi meno invasivi.10-12
Le pazienti con fibroma uterino
Obiettivi
Materiali e metodi
Obiettivo primario di questo documento è la valutazione dell’utilizzo di ulipristal acetato e del consumo di risorse sanitarie nelle pazienti affette da fibroma uterino, nella pratica clinica corrente. Il report fornisce una descrizione delle caratteristiche socio-demografiche delle pazienti, un’analisi del percorso terapeutico specifico, degli accessi ospedalieri, oltre alla valutazione dei costi sanitari a carico del SSN, in termini di trattamenti farmacologici, prestazioni diagnostiche, visite specialistiche e ricoveri ospedalieri.
Fonte dei dati Le analisi sono state effettuate a partire dai dati del database ReS, nato dalla collaborazione tra Fondazione ReS (Ricerca e Salute) e CINECA, orientato alle popolazioni e ai problemi sanitari. Tale database integra, per ogni singolo paziente anonimizzato, i dati provenienti dai seguenti flussi amministrativi: Farmaceutica rimborsata dal SSN al singolo cittadino: farmaceutica convenzionata e distribuzione per conto, erogate dalle farmacie territoriali, e distribuzione diretta. I dati vengono interrogati sulla base del codice A.I.C. (Autorizzazione dell’Immissione in Commercio) e classificazione ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system - WHO) con le quali vengono registrati i farmaci. Ricoveri ospedalieri: archivio delle informazioni contenute nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) provenienti dai ricoveri in regime ordinario e di day hospital. L’interrogazione dei dati relativi alle diagnosi, interventi e procedure avviene sulla base del sistema di classificazione ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision - Clinical Modification - WHO, Classificazione delle malattie dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, versione italiana 2007). Prestazioni specialistiche ambulatoriali: diagnostica strumentale ed esami di laboratorio previsti dal Nomenclatore Tariffario Nazionale in vigore, erogate ai
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I supplementi di Politiche sanitarie cittadini dagli ambulatori specialistici ospedalieri ed extra-ospedalieri pubblici e privati accreditati. Anagrafica: caratteristiche socio-demografiche e stato di esenzione per patologie. Il DB ReS costituisce, per mole e per tipologia/qualità delle informazioni, uno dei più importanti database a livello nazionale: raccoglie i dati delle prestazioni assistenziali di diversi milioni di assistibili residenti in Regioni equi-distribuite tra Nord, Centro e Sud Italia. Inoltre, la distribuzione della popolazione per sesso ed età risulta sovrapponibile a quella della popolazione italiana presente sul portale ISTAT, come mostrato nei grafici seguenti. I progetti che la Fondazione ReS realizza a partire da tale database si fondano sulla real world evidence, ovvero sull’analisi dell’assistenza nel contesto reale in cui essa viene prodotta, superando così alcuni dei proble-
mi legati alla trasferibilità ed attribuibilità degli interventi studiati nella ricerca clinica alla popolazione reale. ReS attualmente collabora con le Istituzioni sanitarie nazionali (Ministero della Salute Dipartimento della Programmazione Sanitaria, Istituto Superiore di Sanità) e con le Regioni nell’ambito di progetti di monitoraggio dell’assistenza attraverso i real world data.
Disegno dello studio Il report prevedeva lo studio della coorte di pazienti con fibroma uterino in un intervallo di tempo variabile attraverso un’analisi cross-sectional della prevalenza di ricoveri per interventi specifici e due analisi osservazionali di tipo longitudinale, una prospettica e una retrospettiva, volte alla valutazione del trend prescrittivo, dei ricoveri specifici e dei costi assistenziali.
Popolazione DB ReS 6,7%
Popolazione ISTAT
28,8%
8,8%
6,5% 9,3% 12,0%
29,0%
<30 30-39
11,8%
40-49 50-59 60-69
14,4%
70-79
13,4%
≥80
15,9%
12,9% 14,3%
8
16,1%
Le pazienti con fibroma uterino Analisi cross-sectional Al fine di fornire un trend storico trasversale delle ospedalizzazioni, sono stati individuati annualmente (dal 2013 al 2016) tutti gli interventi di rimozione chirurgica di fibroma uterino. Parallelamente è stato riportato l’andamento delle prescrizioni di ulipristal acetato, nell’intervallo di tempo compreso tra l’anno 2014 (anno di rimborsabilità del farmaco) ed il 2016.
2013
2014
2015
2016
Analisi longitudinale prospettica Nell’anno di accrual 2015, sono state individuate le donne che iniziavano il trattamento con ulipristal acetato. La data meno recente di prescrizione farmaceutica ha costituito la data indice. Ogni paziente è stata poi osservata nei 365 giorni successivi la data indice (per un anno di follow-up, fine osservazione 31.12.2016) con lo scopo di valutare le prescrizioni di farmaco specifico, in termini di consumi medi e periodi di terapia, eventuali ricoveri specifici nonché per effettuare l’analisi dei costi (per maggiori specifiche si rimanda al “dettaglio delle analisi”).
Data indice: prescrizione
2015
2016
Accrual period
Follow-up
Analisi longitudinale retrospettiva Nell’anno di accrual 2016, sono state individuate le donne con almeno un ricovero ospedaliero con diagnosi di fibroma uterino e sottoposte ad intervento chirurgico di rimozione della neoplasia in analisi. La data più recente di ospedalizzazione ha costituito la data indice. Ogni paziente è stata poi osservata retroattivamente nei 365 giorni antecedenti la data indice al fine di valutare le prescrizioni di farmaci specifici (per maggiori specifiche si rimanda al “dettaglio delle analisi”).
Data indice: ricovero ospedaliero
2015
2016
Pregresso
Accrual period
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I supplementi di Politiche sanitarie Criteri per la selezione delle pazienti Le pazienti affette da fibroma uterino sono state individuate attraverso i seguenti criteri: Trattamento con ulipristal acetato, definito dalla presenza, nell’anno di accrual, di almeno una prescrizione di farmaco specifico (codice ATC): Flusso informativo
Descrizione
Farmaceutica territoriale
G03XB02 - ulipristal acetato
Ricovero
ospedaliero con intervento chirurgico per fibroma uterino, definito dalla presenza, nell’anno di accrual, di diagnosi principale o secondaria di (codice ICD-IX-CM):
Flusso informativo
Descrizione
Ricoveri ospedalieri
218.x - Leiomioma uterino
E nella stessa scheda di dimissione ospedaliera, almeno una delle seguenti procedure (codice ICD-IX-CM): Flusso informativo
Descrizione
Ricoveri ospedalieri
68.29 - Altra asportazione o demolizione di lesione dell’utero (Miomectomia uterina) 68.3x - Isterectomia addominale subtotale 68.4x - Isterectomia addominale totale 68.5x - Isterectomia vaginale 68.6x - Isterectomia addominale radicale 68.7x - Isterectomia vaginale radicale 68.9x - Altra e non specificata isterectomia
Dettaglio delle analisi Analisi cross-sectional Analisi
del trend storico dei ricoveri ospedalieri per rimozione chirurgica di fibroma uterino. Tale analisi è stata condotta trasversalmente nell’intervallo di tempo 2013 -2016. Analisi del trend prescrittivo di ulipristal acetato. Tale analisi è stata condotta trasversalmente nell’intervallo di tempo 2014-2016. Analisi longitudinale prospettica La coorte delle donne trattate per fibroma uterino con ulipristal acetato è stata descritta sulla base delle seguenti analisi: Profilo e caratteristiche delle pazienti, in termini di: u distribuzione assoluta e percentuale per fasce di età, u età media, deviazione standard ed età mediana, u prevalenza di nuovi casi per fasce d’età. Analisi della sopravvivenza all’evento ricovero per rimozione chirurgica di fibroma uterino. L’anno di osservazione è stato suddiviso in intervalli (mesi) e per ogni periodo sono state individuate (i) pazienti a rischio, cioè coloro che potevano potenzialmente subire l’evento nell’intervallo di interesse, che non erano state sottoposte ad intervento chirurgico nel periodo precedente e non perse al follow-up, e (ii) pazienti che sviluppavano l’evento per la prima volta nell’intervallo di interesse. Nel periodo di follow-up, le nuove utilizzatrici di ulipristal acetato sono state categorizzate in base alla presenza o meno di interven-
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Le pazienti con fibroma uterino to chirurgico di rimozione del fibroma uterino. Le due sotto-coorti così ottenute sono state successivamente analizzate come segue. Profilo e caratteristiche delle pazienti. Analisi dei consumi medi annuali in termini di unità posologiche e confezioni. Tale analisi è stata condotta sui 12 mesi di follow-up per le pazienti trattate con ulipristal acetato che non subiscono intervento nel periodo di osservazione e sul tempo intercorrente tra l’inizio del trattamento e l’intervento per le pazienti ricoverate per rimozione chirurgica del fibroma uterino. Analisi del numero e durata dei periodi di terapia. Un periodo di terapia è stato definito come un intervallo di tempo nel quale si riscontrava una copertura continua in termini di unità posologiche; tra la data di fine copertura di una prescrizione e la data di un’eventuale prescrizione successiva non doveva intercorrere un periodo maggiore di 30 giorni, caso in cui si è parlato di sospensione del trattamento. L’analisi ha fornito la distribuzione delle pazienti per durata del periodo di terapia, relativi indicatori di età e durata dell’intervallo di sospensione fra due periodi. Per la sotto-coorte di pazienti ricoverate per intervento di rimozione chirurgica del fibroma uterino è stato riportato anche l’intervallo di tempo medio fra le date di fine trattamento farmacologico e ospedalizzazione (se la data di fine copertura risultava superiore alla data del ricovero, l’intervallo era pari a 0). Analisi dei ricoveri per tipologia di intervento al quale sono state sottoposte le pazienti. Analisi delle prestazioni specialisticodiagnostiche ambulatoriali erogate alle pazienti con fibroma, in termini di numero assoluto e percentuale di utilizza-
trici, spesa media per utilizzatrice e numero medio di prestazioni erogate per tipologia. In particolare, sono state ricercate le seguenti prestazioni: Flusso informativo
Descrizione
Prestazioni specialistiche ambulatoriali
87.83 - Isterosalpingografia 88.01.3 - 88.01.4 - TC addome 88.75.1 - Ecografia dell’addome inferiore 88.75.2 - Eco(color)doppler addome inferiore 88.78.2 - Ecografia ginecologica 88.79.7 - Ecografia transvaginale 88.95.4 - RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico 88.95.5 - RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico, senza e con contrasto 89.26 - Visita ginecologica 89.7 - Visita generale 87.01- 87.03 - Visita di controllo
Costi assistenziali integrati, in termini di
spesa media pro capite dei singoli flussi amministrativi (farmaceutica, ricoveri ospedalieri, prestazioni specialistiche ambulatoriali) e costo complessivo medio pro capite, derivante dall’integrazione di tutte le voci. I costi assistenziali sono stati valutati nell’anno di follow-up e il consumo di risorse è stato valutato come segue: u la spesa farmaceutica viene desunta dalla spesa lorda per quanto riguarda la farmaceutica convenzionata, dalla spesa valorizzata al prezzo ospedaliero reale comprensivo di IVA per la Distribuzione Diretta e la DPC; u tariffario nazionale per le prestazioni specialistiche ambulatoriali; u tariffa DRG per l’assistenza ospedaliera.
Analisi longitudinale retrospettiva La coorte delle donne ricoverate con diagnosi di fibroma uterino e sottoposte ad intervento chirurgico di rimozione sono state descritte sulla base delle seguenti analisi:
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I supplementi di Politiche sanitarie profilo e caratteristiche delle pazienti, in
termini di: u distribuzione assoluta e percentuale per fasce di età; u età media, deviazione standard ed età mediana; u prevalenza di ricoveri per fasce d’età.
Figura 1. Trend storico 2013-2016 della prevalenza di chirurgia per fibroma uterino e di trattate con ulipristal acetato
Prevalenza per 100.000 abitanti 18+
A partire dalla data indice, le donne ricoverate sono state categorizzate retroattivamente sulla base della presenza o meno di prescrizioni di ulipristal acetato (codice ATC G03XB02) e/o di analoghi del GnRH (codice ATC L02AE). La coorte delle trattate è stata descritta in termini di: profilo e caratteristiche delle pazienti per principio attivo; analisi dei consumi medi annuali in termini di unità posologiche; analisi delle prestazioni specialisticodiagnostiche ambulatoriali erogate alle pazienti con fibroma, in termini di numero assoluto e percentuale di utilizzatrice, spesa media per utilizzatrice e numero medio di prestazioni erogate per tipologia. In particolare, vengono ricercate le prestazioni specifiche (codici elencati precedentemente). 150 120
Analisi cross-sectional Annualmente dal 2013 al 2016, sono stati individuati tutti gli interventi di rimozione chirurgica di fibroma uterino e, parallelamente, le pazienti in trattamento con ulipristal acetato. Ciò al fine di fornire l’andamento temporale della prevalenza di chirurgia per rimozione di fibroma uterino e di trattate con il farmaco specifico per la neoplasia in analisi. Come mostrano i dati, la prevalenza di chirurgia per rimozione del fibroma uterino presenta valori compresi tra un massimo di 140,8 x 100.000 abitanti adulti nel 2013 ed un minimo di 114,0 x 100.000 abitanti adulti nel 2016. La diminuzione degli interventi è accompagnata da una crescita esponenziale della quota di donne trattate con ulipristal acetato negli anni, a partire dall’anno di rimborsabilità 2014 (Figura 1). Osservando i singoli anni si nota che la prevalenza di intervento chirurgico di rimozione del fibroma uterino e di trattate con ulipristal acetato aumenta con l’età fino a raggiungere un picco nella fascia 45-49 anni (Tabelle 1 e 2).
133,2 140,8
122,9
90 55,0
60
42,8
30 0
0,0
2013
7,9
2014
2015
Interventi - fibroma (per 100.000 abitanti 18+) Trattate con ulipristal acetato (per 100.000 abitanti 18+)
12
114,0
2016
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 1. Prevalenza di intervento chirurgico, per fasce d’età e anno Fasce d’età
Numero di interventi per fibroma per 100.000 abitanti 2013
2014
18-24
6,9
4,5
-35,1
5,8
28,6
4,0
-31,8
-43,0
25-29
50,0
42,1
-15,7
41,9
-0,6
40,5
-3,4
-19,0
30-34
107,5
101,6
-5,5
104,0
2,3
91,2
-12,2
-15,2
35-39
199,8
185,4
-7,2
159,4
-14,0
156,5
-1,8
-21,7
40-44
322,9
293,9
-9,0
267,5
-9,0
264,0
-1,3
-18,2
45-49
450,2
433,8
-3,6
393,8
-9,2
347,1
-11,8
-22,9
50-54
293,8
284,1
-3,3
283,1
-0,3
255,3
-9,8
-13,1
33,9
34,5
1,8
30,2
-12,5
31,0
2,9
-8,4
140,8
133,2
-5,4
122,9
-7,8
114,0
-7,2
-19,0
≥55 Totale
Δ% 2013-2014
2015
Δ% 2014-2015
2016
Δ% Δ% 2015-2016 2013-2016
Tabella 2. Prevalenza di trattate con ulipristal acetato, per fasce d’età e anno Fasce d’età
Trattamento con ulipristal acetato 2013 Numero trattate per 100.000 abitanti
2014
Numero medio confezioni per trattata
2015
2016
Numero trattate per 100.000 abitanti
Numero medio confezioni per trattata
Numero trattate per 100.000 abitanti
Numero medio confezioni per trattata
Numero trattate per 100.000 abitanti
Numero medio confezioni per trattata
18-24
0,0
-
1,1
2,3
3,9
3,6
2,4
2,8
25-29
0,0
-
3,8
2,0
11,6
3,1
14,1
3,2
30-34
0,0
-
4,7
2,0
35,1
3,6
49,2
3,1
35-39
0,0
-
15,5
1,9
58,5
2,9
79,6
2,9
40-44
0,0
-
22,3
2,0
116,1
2,9
137,2
3,1
45-49
0,0
-
29,0
2,0
168,4
3,3
206,8
3,2
50-54
0,0
-
12,3
1,9
82,1
3,3
125,3
3,2
≥55
0,0
-
0,2
1,3
2,2
2,8
3,4
2,9
Totale
0,0
-
7,9
2,0
42,8
3,1
55,0
3,1
13
I supplementi di Politiche sanitarie
Analisi longitudinale prospettica – la coorte in trattamento con ulipristal acetato Profilo anagrafico e incidenza A partire dalla popolazione totale proveniente dal database ReS e per la quale sono disponibili con buona qualità i dati relativi ai ricoveri ospedalieri, alla farmaceutica ed alle prestazioni specialistico diagnostiche ambulatoriali per l’anno 2015, sono state selezionate le pazienti di sesso femminile con età ≥ 18 anni. All’interno di tale coorte sono state poi individuate 1.373 donne con almeno una prescrizione di ulipristal acetato, con una prevalenza pari a 42,8 x 100.000 donne adulte.
L’88,3% della coorte iniziale è risultato nuovo al trattamento nell’anno di accrual. Nell’anno di reclutamento, sono state individuate 1.212 pazienti nuove al trattamento con ulipristal acetato, con una prevalenza di nuovi casi di 37,8 x 100.000 assistibili adulte. Osservando i valori di incidenza si nota che aumentano con l’età, fino a raggiungere un picco tra le pazienti con età compresa tra 45 e 49 anni. Quest’ultime costituiscono il 36,8% della coorte totale (Tabella 3 e Figure 2 e 3). L’età media della coorte era pari a 44 ± 6 anni, con un valore mediano di 45. Inoltre, il 50% delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato presentava un’età compresa tra 41 e 49 anni (Tabella 4). Figura 2. Distribuzione percentuale delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato, per fasce d’età 2%
1%
2% 6%
17% Disegno prospettico
11%
Popolazione adulta di sesso femminile (2015): 3.205.454 7% Trattate con ulipristal acetato: 1.373 (prevalenza: 42,8 x 100.000)
Nuove trattate con ulipristal acetato nel 2015: 1.212 (incidenza: 37,8 x 100.000) (88,3% delle prevalenti)
14
24% 18-24
40-44
25-29
45-49
30-34
50-54
35-39
≥55
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 3. Distribuzione assoluta e percentuale delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato, per fasce d’età Fasce d’età
Prevalenti (N1)
Incidenti (N2)
%
N2/N1 (%)
Incidenza (x 100.000)
18-24
10
10
0,8
100,0
3,9
25-29
24
21
1,7
87,5
10,1
30-34
80
73
6,0
91,3
32,0
35-39
153
130
10,7
85,0
49,7
40-44
338
296
24,4
87,6
101,7
45-49
500
446
36,8
89,2
150,2
50-54
238
208
17,2
87,4
71,7
30
28
2,3
93,3
2,0
1.373
1.212
100,0
88,3
37,8
≥55 Totale
Tabella 4. Età media, deviazione standard ed età mediana delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato Età media (± dev.st.)
Età mediana (Q1;Q3)
44 ± 6 120 Pazienti incidenti al trattamento con ulipristal acetato (N)
Figura 3a. Incidenza del trattamento con ulipristal acetato, per età puntuale
45 (41;49)
100 80 60 40 20 0
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80
Età
160 Incidenza d’uso di ulipristal (x 100.000)
Figura 3b. Incidenza del trattamento con ulipristal acetato, per fasce d’età
150,2
140 120 101,7
100 80
71,7
60
49,7
40 20 0
37,8
32,0 3,9
18-24
10,1
25-29
2,0
30-34
35-39
40-44 Età
45-49
50-54
≥55
Totale
15
I supplementi di Politiche sanitarie Analisi della sopravvivenza all’evento ricovero per rimozione chirurgica
Figura 4. Curva di sopravvivenza all’evento intervento, nell’anno di osservazione
Sopravvivenza all’intervento di rimozione uterina (%)
I risultati che seguono permettono di valutare la probabilità di sopravvivenza libera da intervento chirurgico delle pazienti trattate con farmaco specifico per fibroma uterino, in un anno di follow-up. Osservando il grafico si nota che, all’interno della coorte delle 1.212 pazienti nuove al trattamento con ulipristal acetato nell’anno 2015, la probabilità di sopravvivenza libera da intervento di rimozione del fibroma uterino è circa dell’82%, nei 12 mesi successivi la data indice. In altre parole, le pazienti in studio presentavano una probabilità di ospedalizzazione per intervento a seguito dell’inizio del trattamento con ulipristal acetato del 18% circa in un anno di follow-up (Figura 4).
100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 0
16
Nel primo mese di follow-up, le 1.212 pazienti della coorte risultavano a rischio di presentare l’evento; all’interno della coorte a rischio, 9 donne sono state ricoverate per intervento. In altre parole, il 99,3% delle donne non sono state sottoposte a chirurgia nel primo intervallo di interesse. Nel sesto mese di follow-up, la coorte a rischio è rappresentata da 1.085 donne che non hanno subito intervento chirurgico nel periodo precedente e non perse al follow-up. Nell’intervallo sono stati registrati 15 accessi al SSN per chirurgia. La sopravvivenza all’evento nel mese di interesse è pari al 98,6%, mentre nei sei mesi successivi l’inizio dell’osservazione è dell’88,4%. Nel dodicesimo mese di follow-up, 995 pazienti erano a rischio e 9 hanno presentato l’evento. La probabilità di non subire intervento di rimozione del fibroma nell’anno successivo la data indice è risultato pari all’81,7% (Tabella 5).
1
2
3
4
5 6 7 8 9 10 Mesi successivi alla data indice (0)
11
12
13
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 5. Sopravvivenza all’evento per intervalli di interesse Intervalli (mesi)
Pazienti a rischio
Eventi
Sopravvivenza del periodo (%)
Sopravvivenza cumulativa (%)
1°
1.212
9
99,3
99,3
2°
1.202
16
98,7
97,9
3°
1.186
42
96,5
94,5
4°
1.144
28
97,6
92,2
5°
1.116
31
97,2
89,6
6°
1.085
15
98,6
88,4
7°
1.070
15
98,6
87,1
8°
1.054
15
98,6
85,9
9°
1.039
20
98,1
84,2
10°
1.017
12
98,8
83,2
11°
1.005
10
99,0
82,4
12°
995
9
99,1
81,7
Le sotto-coorti ricoverate e non per intervento di fibroma uterino All’interno della coorte delle nuove trattate con ulipristal acetato sono state inizialmente individuate 1.207 pazienti valutabili nel follow-up, cioè coloro che non sono decedute o trasferite. Il 18,4% di questa coorte è stata ospedalizzata per intervento di rimozione del fibroma uterino, nei 12 mesi successivi la data indice. Gli indicatori di età evidenziano un’età media e mediana minore nella coorte delle pazienti sottoposte a chirurgia (età media pari a 43 ± 7, con valore mediano di 44, ed il 50% delle pazienti comprese tra i 39 e 47 anni) rispetto quella registrata nella coorte senza intervento (età media pari a 45 ± 6, con valore mediano di 46, ed il 50% delle pazienti comprese tra i 39 e 47 anni) (Tabella 7).
Nuove trattate con ulipristal acetato nel 2015 escluse le perse al follow-up: 1.207
Con intervento chirurgico di rimozione di fibroma nel primo anno dall’inizio del trattamento: 222 (18,4%)
Senza intervento chirurgico di rimozione di fibroma nel primo anno dall’inizio del trattamento: 985 (81,6%)
17
I supplementi di Politiche sanitarie Tabella 6. Distribuzione assoluta e percentuale delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato sottoposte e non ad intervento, per fasce d’età Fasce d’età
Incidenti e presenti per tutto il fup (N)
Con intervento di rimozione di fibroma nel fup (N1)
N1/N (%)
Senza intervento di rimozione di fibroma nel fup (N2)
N2/N (%)
18-24
10
4
40,0
6
60,0
25-29
21
6
28,6
15
71,4
30-34
73
17
23,3
56
76,7
35-39
129
30
23,3
99
76,7
40-44
294
58
19,7
236
80,3
45-49
444
83
18,7
361
81,3
50-54
208
20
9,6
188
90,4
28
4
14,3
24
85,7
1.207
222
18,4
985
81,6
≥55 Totale fup: follow-up
Tabella 7. Età media, deviazione standard ed età mediana Coorte
Età media (± dev.st.)
Età mediana (Q1;Q3)
Con intervento nel fup
43 ± 7
44 (39;47)
Senza intervento nel fup
45 ± 6
46 (42;49)
120 Senza intervento di rimozione di fibroma nel fup (N2)
100 Pazienti incidenti al trattamento con ulipristal acetato (N)
Figura 5. Distribuzione assoluta delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato sottoposte e non ad intervento, per età puntuale
Con intervento di rimozione di fibroma nel fup (N1)
80
60
40
20
0
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80
Età
18
Le pazienti con fibroma uterino Senza intervento di rimozione di fibroma nel follow-up (N2) Con intervento di rimozione di fibroma nel follow-up (N1)
100 90 80 70 Distribuzione (%)
Figura 6. Distribuzione percentuale delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato sottoposte e non ad intervento, entro fascia d’età
60,0
71,4
60
76,7
76,7
80,3
81,3
35-39 40-44 Fasce d’età
45-49
90,4
85,7
50 40 30 20 10 0
18-24
25-29
30-34
50-54
≥55
Trattamento farmacologico specifico Periodi di terapia nella coorte sottoposta a intervento Nei mesi di osservazione precedenti il ricovero per intervento di rimozione chirurgica del fibroma uterino, le pazienti hanno effettuato da uno a massimo tre periodi di terapia con ulipristal acetato, individuati come copertura continua in termini di unità posologiche (per maggiori dettagli si rimanda al “dettaglio delle analisi”, pag. 10). L’81,5% della coorte (181 pazienti) è stato sottoposto ad un solo periodo di trattamento, il 18,0% delle donne (40 pazienti) ha effettuato due periodi di trattamento intervallati da uno di sospensione ed il restante 0,5% tre periodi di trattamento con due di sospensione (Tabella 8 e Figura 7). All’interno della coorte con intervento, 181 donne hanno effettuato, prima del ricovero, un solo periodo di terapia di durata variabi-
Figura 7. Distribuzione percentuale coorte con intervento per numero periodi di terapia
1 0,5% 40 18,0%
181 81,5% 1 periodo di terapia 2 periodi di terapia 3 periodi di terapia
19
I supplementi di Politiche sanitarie Tabella 8. Periodi di terapia effettuati nella coorte con intervento, nel periodo di follow-up Con intervento nel follow-up - N 222 N periodo di trattamento nell’anno di osservazione
N
%
Età media (± dev.st.)
1
181
81,5
43 ± 7
44 (40;47)
4,4
2
40
18,0
42 ± 6
43,5 (39;46)
8,8
3
1
0,5
47 ± 0
47 (-;-)
8,8
222
100,0
43 ± 7
44 (39;47)
5,4
Totale
Età mediana Tempo medio di (Q1;Q3) osservazione (mesi)
Tabella 9. Distribuzione delle pazienti trattate con un solo periodo di terapia, per mesi di trattamento Con intervento nel follow-up - Trattate con 1 ciclo - N 181 Durata periodo (mesi)
N
%
Tempo medio di osservazione (mesi)
Intervallo medio pre intervento (mesi)
1
22
12,2
12,2
44 ± 7
44
3,0
2,1
2
38
21,0
33,1
40 ± 7
42
3,1
1,2
3
96
53,0
86,2
43 ± 6
45
4,7
2,1
4
11
6,1
92,3
40 ± 8
45
5,2
1,5
5
6
3,3
95,6
52 ± 4
51,5
6,4
1,7
6
6
3,3
98,9
45 ± 3
46
8,4
2,8
8
1
0,6
99,4
47 ± 0
47
6,6
0,0
9
1
0,6
100,0
31 ± 0
31
8,9
0,0
181
100,0
-
43 ± 7
45
4,4
1,9
Totale
Frequenze Età media Età cumulate % (± dev.st.) mediana
le. Nel 53,0% dei casi il trattamento è durato tre mesi e per l’86,2% la terapia ha coperto un periodo uguale o inferiore a tre mesi. In media, le pazienti sono state ricoverate per intervento dopo 1,9 mesi dalla data di fine copertura (Tabella 9 e Figura 8). Due periodi di trattamento sono stati registrati per 40 pazienti, pari al 18,0% della coorte con intervento. Il 35,0% della coorte (14 pazienti) ha effettuato due periodi di trattamento con ulipri-
20
stal acetato della durata di tre mesi ciascuno; il periodo di sospensione è risultato uguale o maggiore a 2 mesi solo per il 28,6% di quest’ultimi (4 pazienti). Queste pazienti sono state ospedalizzate in media 2,1 mesi dopo la fine del secondo periodo di trattamento (Tabella 10). La tabella mostra la distribuzione delle 40 pazienti che hanno ricevuto due trattamenti con ulipristal acetato prima del ricovero, in base alla durata del primo e del secondo
Le pazienti con fibroma uterino Figura 8. Distribuzione assoluta delle pazienti trattate con un solo periodo di terapia e percentuale delle frequenze cumulate, per mesi di trattamento Numero pazienti trattate con un solo periodo di trattamento Frequenze cumulate (%)
120
100,0 90,0
100
70,0
80 N
60,0 60
50,0 40,0
40 20 0
30,0
38
22
Frequenze cumulate (%)
80,0
96
20,0 11
1
2
3
4
6
6
5
6
10,0 1
1
8
9
0,0
Durata periodo (mesi)
Tabella 10. Distribuzione delle pazienti trattate con due periodi di terapia, indicatori di età e durata dell’intervallo di sospensione, per mesi di trattamento del 1° e del 2° periodo Con intervento nel follow-up - Trattate con 2 periodi - N 40
Durata intervallo fra i due periodi
Durata Durata 1° periodo 2° periodo (mesi) (mesi)
N
%
1
1
5
12,5
43 ± 4
44
4,5
2
3
7,5
47 ± 2
48
3
1
2,5
24 ± 0
1
2
5,0
3
2
2
Fra 1 e 2 mesi N1
N1/N (%)
≥ 2 mesi N2
N2/N (%)
5
100,0
0
0,0
1,3
1
33,3
2
66,7
24
0,0
0
0,0
1
100,0
42 ± 0
42
0,0
2
100,0
0
0,0
5,0
35 ± 17
35
2,9
2
100,0
0
0,0
5
12,5
45 ± 5
45
2,4
2
40,0
3
60,0
3
14
35,0
43 ± 5
45
2,1
10
71,4
4
28,6
4
1
2,5
40 ± 0
40
0,0
0
0,0
1
100,0
5
1
2,5
39 ± 0
39
0,2
1
100,0
0
0,0
4
2
5
12,5
37 ± 3
38
1,4
1
20,0
4
80,0
6
1
1
2,5
47 ± 0
47
0,0
1
100,0
0
0,0
40
100,0
42 ± 6
46
2,0
25
62,5
15
37,5
2 3
Totale
Età media Età Intervallo medio (± dev.st.) mediana pre intervento (mesi)
21
I supplementi di Politiche sanitarie periodo di terapia. Osservando la prima riga si nota che: cinque donne sono state trattate con il farmaco specifico per un mese (durata 1° periodo); tutte e cinque hanno sospeso la terapia per un intervallo di tempo compreso tra 1 e 2 mesi (durata intervallo fra i due periodi); a seguito della sospensione, sono state trattate nuovamente per un periodo pari a 1 mese (durata 2° periodo); in media queste 5 pazienti sono state sottoposte a intervento dopo 4,5 mesi dalla data di fine copertura (intervallo medio pre-intervento). Periodi di terapia nella coorte non sottoposta a intervento Le pazienti trattate e non sottoposte a intervento nel periodo di follow-up hanno presentato da uno a massimo quattro periodi di trattamento nei 12 mesi di osservazione. In particolare, nel 69,2% dei casi (682 pazienti) è stata registrata una copertura continua in
termini di unità posologiche senza periodi di sospensione (1 solo periodo di terapia). Osservando gli indicatori di età si nota che l’età media e mediana aumentano con il numero di periodi di trattamento (Tabella 11 e Figura 9). Nei 12 mesi di follow-up, 682 pazienti hanno effettuato un solo periodo di trattamento con ulipristal acetato, che nella metà dei casi ha coperto un periodo uguale a tre mesi. Inoltre, i dati evidenziano che tre quarti della coorte ha effettuato un unico periodo di terapia con durata uguale o inferiore a tre mesi (Tabella 12 e Figura 10). Due periodi di trattamento sono stati registrati per 275 pazienti, pari al 27,9% della coorte non sottoposta ad intervento di rimozione del fibroma uterino. Figura 9. Distribuzione percentuale nella coorte senza intervento, per numero periodi di terapia
26 2,6%
2 0,2%
275 27,9%
Tabella 11. Periodi di terapia effettuati nella coorte senza intervento, nel periodo di follow-up Senza intervento nel follow-up - N 985 N periodo di trattamento nell’anno di osservazione
N
%
Età media (± dev.st.)
Età mediana (Q1;Q3)
1
682
69,2
45 ± 6
45 (41;49)
2
275
27,9
45 ± 6
46 (42;49)
3
26
2,6
46 ± 6
47 (44;50)
4
2
0,2
55 ± 0
55 (-;-)
985
100,0
45 ± 6
46 (42;49)
Totale
22
682 69,2% 1 periodo di terapia 2 periodi di terapia 3 periodi di terapia 4 periodi di terapia
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 12. Distribuzione delle pazienti trattate con un solo periodo di terapia e relativi indicatori di età, per mesi di trattamento Senza intervento nel follow-up - Trattate con 1 ciclo - N 682 Durata periodo (mesi)
N
%
Frequenze cumulate %
Età media (± dev.st.)
Età mediana
1
75
11,0
11,0
45 ± 7
46
2
94
13,8
24,8
45 ± 6
45
3
345
50,6
75,4
45 ± 6
45
4
73
10,7
86,1
44 ± 7
46
5
16
2,3
88,4
48 ± 5
49
6
57
8,4
96,8
43 ± 7
44
7
17
2,5
99,3
45 ± 7
47
8
2
0,3
99,6
48 ± 1
47,5
10
3
0,4
100,0
41 ± 13
49
682
100,0
-
45 ± 6
45
Totale
Figura 10. Distribuzione assoluta delle trattate con un solo periodo di terapia e frequenze cumulate (%), per mesi di trattamento Numero pazienti trattate con un solo periodo di terapia Frequenze cumulate (%)
400
100,0 345
350
90,0
70,0
N
250
60,0
200
50,0
150
40,0
100
30,0 75
73
94
50 0
1
2
3
4
20,0
57 16
5
17
6
Frequenze cumulate (%)
80,0
300
7
10,0 2
3
8
10
0,0
Durata periodo (mesi)
23
I supplementi di Politiche sanitarie Il 42,9% della coorte (118 pazienti) è stato sottoposto a tre mesi di terapia continuativa sia nel primo che nel secondo periodo di trattamento. Inoltre, l’intervallo di sospensione tra i periodi di terapia è durato due mesi o più per il 40,7% delle donne (48 pa-
zienti) (Tabella 13). La tabella mostra la distribuzione delle 275 pazienti che hanno ricevuto due trattamenti con ulipristal acetato, in base alla durata del primo e del secondo periodo di terapia. Osservando la prima riga si nota che:
Tabella 13. Distribuzione delle pazienti trattate con due periodi di terapia, indicatori di età e durata dell’intervallo di sospensione, per mesi di trattamento del 1° e del 2° periodo Senza intervento nel follow-up - Trattate con 2 periodi - N 275
Durata intervallo fra i due periodi
Durata Durata 1° periodo (mesi) 2° periodo (mesi)
N
%
Fra 1 e 2 mesi N1
N1/N (%)
≥ 2 mesi N2
N2/N (%)
1
1
5
1,8
47 ± 6
46
2
40,0
3
60,0
2
10
3,6
46 ± 7
47,5
4
40,0
6
60,0
3
10
3,6
45 ± 5
46
3
30,0
7
70,0
5
1
0,4
46 ± 0
46
1
100,0
0
0,0
8
1
0,4
44 ± 0
44
1
100,0
0
0,0
1
5
1,8
49 ± 4
51
3
60,0
2
40,0
2
10
3,6
47 ± 4
48
5
50,0
5
50,0
3
11
4,0
42 ± 6
43
4
36,4
7
63,6
4
2
0,7
51 ± 1
50,5
2
100,0
0
0,0
1
6
2,2
47 ± 4
47
1
16,7
5
83,3
2
18
6,5
44 ± 4
45
7
38,9
11
61,1
3
118
42,9
44 ± 7
46
70
59,3
48
40,7
4
13
4,7
44 ± 6
44
5
38,5
8
61,5
5
2
0,7
49 ± 8
48,5
1
50,0
1
50,0
6
1
0,4
48 ± 0
48
0
0,0
1
100,0
2
18
6,5
42 ± 8
44
9
50,0
9
50,0
3
28
10,2
46 ± 5
47
15
53,6
13
46,4
4
7
2,5
47 ± 5
48
2
28,6
5
71,4
5
2
0,7
51 ± 5
50,5
1
50,0
1
50,0
8
1
0,4
49 ± 0
49
1
100,0
0
0,0
1
1
0,4
43 ± 0
43
1
100,0
0
0,0
2
1
0,4
45 ± 0
45
1
100,0
0
0,0
2
2
0,7
45 ± 7
45
0
0,0
2
100,0
4
2
0,7
49 ± 1
48,5
0
0,0
2
100,0
275
100,0
45 ± 6
46
139
50,5
136
49,5
2
3
4
5 6 Totale
24
Età media Età (± dev.st.) mediana
Le pazienti con fibroma uterino cinque
donne sono state trattate con il farmaco specifico per un mese (durata 1° periodo); due pazienti hanno sospeso la terapia per un intervallo di tempo compreso tra 1 e 2 mesi, mentre tre donne non hanno assunto il farmaco per un periodo uguale o superiore a 2 mesi (durata intervallo fra i due periodi); a seguito della sospensione, sono state trattate nuovamente per un periodo pari a 1 mese (durata 2° periodo).
Ricoveri ospedalieri per intervento di rimozione del fibroma uterino A seguito del trattamento con ulipristal acetato, 222 pazienti sono state ricoverate per intervento di rimozione del fibroma uterino. Le pazienti sono state ospedalizzate in media per 6,8 giorni ed hanno generato una spesa media a carico del SSN pari a € 2.810. L’intervento di miomectomia uterina ha interessato più del 50% delle pazienti con età media di 40 ± 7 e valore mediano di 41 (Tabella 14).
Tabella 14. Interventi di rimozione chirurgica del fibroma uterino effettuati nel follow-up, indicatori di età e spesa media Tipologia di intervento effettuato (descrizione della procedura su SDO)
N
%
Età media (± dev.st.)
Età mediana
Spesa media per ricoverata (€)
68.29 - Miomectomia uterina
121
54,5
40 ± 7
41
2.577
7,4
68.49 - Altra e non specificata isterectomia addominale totale
66
29,7
46 ± 4
46
3.101
6,6
68.41 - Isterectomia addominale totale laparoscopica
18
8,1
47 ± 5
47
3.103
3,4
68.39 - Altra e non specificata isterectomia sopracervicale addominale subtotale
10
4,5
46 ± 4
45,5
2.781
7,0
68.9 - Altra e non specificata isterectomia
4
1,8
47 ± 3
46
3.027
5,5
68.51 - Isterectomia vaginale assistita laparoscopicamente
1
0,5
48 ± 0
48
2.550
5,0
68.31 - Isterectomia sopracervicale laparoscopica
1
0,5
52 ± 0
52
2.966
6,0
68.69 - Altra e non specificata isterectomia addominale radicale
1
0,5
34 ± 0
34
6.079
7,0
222
100,0
43 ± 7
44
2.810
6,8
Totale
Ricoverate
Indicatori di età
Durata media del ricovero
25
I supplementi di Politiche sanitarie Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Prestazioni erogate alla coorte non sottoposta a intervento
Prestazioni erogate alla coorte sottoposta a intervento
L’analisi delle prestazioni specialistiche ambulatoriali condotta per la coorte non sottoposta ad intervento ha evidenziato che l’assistenza specialistica è stata erogata al 57,6% delle pazienti, nell’anno di osservazione. I soggetti che hanno effettuato accessi alle prestazioni ambulatoriali hanno generato una spesa media pro capite di € 148 e una spesa media per utilizzatore di € 257 (Tabella 16).
Osservando la coorte delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato ricoverate per intervento di rimozione del fibroma uterino si nota che, nei 12 mesi successivi la data indice, il 72,1% delle 222 pazienti ha effettuato esami specialistici, generando una spesa media pro capite di € 150 e una spesa media per utilizzatore di € 208 (Tabella 15).
Tabella 15. Prestazioni ambulatoriali erogate alla coorte con intervento nell’anno di follow-up e spesa media Con intervento nel follow-up - N 222 Tipo di prestazione
Utilizzatrici
Indicatori di spesa
N
N/pazienti della coorte (N 222) (%)
98
44,1
56
25
-
Aspartato aminotransferasi (AST)(GOT)
36
16,2
2
<1
1,2
Alanina aminotransferasi (ALT)(GPT)
38
17,1
2
<1
1,3
Visita generale
74
33,3
39
13
1,9
Visita ginecologica
43
19,4
32
6
1,5
Visita di controllo
42
18,9
41
8
1,8
Esami di biologia molecolare
36
16,2
62
10
2,0
Ecografia trasvaginale
17
7,7
53
4
1,2
Ecografia ginecologica
13
5,9
37
2
1,2
RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico
4
1,8
253
5
1,0
Eco(color)doppler dell’addome inferiore
1
0,5
50
<1
1,0
Altre prestazioni specialistiche
102
45,9
171
78
-
Totale prestazioni specialistiche
160
72,1
208
150
-
Esami del sangue
26
Spesa media Spesa media per utilizzatore per paziente (€) della coorte (€)
Numero medio di prestazioni per utilizzatore (N)
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 16. Prestazioni ambulatoriali erogate alla coorte senza intervento nell’anno di follow-up e spesa media Senza intervento nel follow-up - N 985 Utilizzatrici
Tipo di prestazione
Indicatori di spesa
N
N/pazienti della coorte (N 985) (%)
358
36,3
66
24
-
Aspartato aminotransferasi (AST)(GOT)
150
15,2
1
<1
1,3
Alanina aminotransferasi (ALT)(GPT)
149
15,1
1
<1
1,3
Visita generale
253
25,7
32
8
1,5
Visita di controllo
120
12,2
34
4
1,8
Esami di biologia molecolare
104
10,6
74
8
4,0
Visita ginecologica
73
7,4
35
3
1,4
Ecografia trasvaginale
33
3,4
56
2
1,3
Ecografia ginecologica
20
2,0
44
<1
1,4
RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico
12
1,2
212
3
1,0
Ecografia dell’addome inferiore
3
0,3
32
<1
1,0
Eco(color)doppler dell’addome inferiore
1
0,1
50
<1
1,0
TC dell’addome inferiore
1
0,1
79
<1
1,0
Altre prestazioni specialistiche
388
39,4
244
96
-
Totale prestazioni specialistiche
567
57,6
257
148
-
Esami del sangue
Costi assistenziali integrati L’analisi dei costi assistenziali integrati, derivante dalla somma delle singole variabili prese in esame (farmaceutica, ospedalizzazione e prestazioni specialistiche ambulatoriali), è stata condotta nell’anno di follow-up per la coorte delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato ricoverate per intervento di rimozione del fibroma uterino e per la coorte delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato che non sono state sottoposte a trattamento chirurgico, separatamente.
Spesa media Spesa media per utilizzatore per paziente (€) della coorte (€)
Numero medio di prestazioni per utilizzatore (N)
In media una paziente nuova al trattamento con ulipristal acetato genera un costo per il SSN pari a € 4.238, se sottoposta a trattamento chirurgico (isterectomia/miomectomia), e di € 1.432, se nel corso dell’anno non subisce ricoveri per intervento (Tabella 17). Analizzando la composizione della spesa nelle coorti a confronto si nota che: nel flusso della farmaceutica, il costo medio per paziente generato dal trattamento con ulipristal acetato è minore nella coorte con intervento (€ 663) rispetto quello della coorte non ospedalizzata (€
27
I supplementi di Politiche sanitarie 810). I valori di spesa relativi all’impiego di farmaci concomitanti risultano invece omogenei; nel flusso delle ospedalizzazioni, il costo medio per paziente generato dai ricoveri non specifici, così come ovviamente quello dovuto al ricovero per intervento di rimozione del fibroma uterino, è supe-
riore nella coorte con intervento (€ 450 vs € 308 della coorte senza intervento); nel flusso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, il costo medio per paziente generato dagli accessi al SSN per esami specialistici è simile tra le coorti: € 150 e € 148 nella coorte con e senza intervento, rispettivamente (Figura 11).
Tabella 17. Costi assistenziali integrati delle nuove utilizzatrici di ulipristal acetato ricoverate e non per intervento Flusso amministrativo
Con intervento nel follow-up N 222 Spesa media per paziente della coorte (€)
Farmaceutica
Senza intervento nel follow-up N 985
% spesa sul totale di spesa (% sul totale del flusso)
Spesa media per paziente della coorte (€)
% spesa sul totale di spesa (% sul totale del flusso)
828
19,5
976
68,2
663
80,1
810
83
3.260
76,9
308
21,5
di cui per intervento di rimozione di fibroma
2.810
86,2
0
0
Prestazioni specialistiche/ ambulatoriali
150
3,5
148
10,3
4.238
100,0
1.432
100,0
di cui per ulipristal acetato Ospedalizzazioni
Totale
Figura 11. Costi assistenziali integrati, per singola voce di spesa media
€0
€ 1.000
€ 2.000
€ 663 € 165
€ 3.000
€ 2.810
Con intervento nel follow-up N. 222 € 810 € 166 € 308 € 148
Senza intervento nel follow-up N. 985
Ulipristal acetato Altri farmaci Ospedalizzazioni per intervento di asportazione di fibroma Ospedalizzazioni concomitanti Prestazioni specialistiche
28
€ 4.000 € 450 € 150
€ 5.000
Le pazienti con fibroma uterino
Analisi longitudinale retrospettiva – la coorte ricoverata per fibroma uterino Profilo anagrafico e prevalenza A partire dalla popolazione totale proveniente dal database ReS, sono state selezionate 3.613 donne adulte ospedalizzate con diagnosi di fibroma uterino e sottoposte ad intervento chirurgico specifico almeno una volta nell’anno di accrual 2016. La prevalenza di ricoverate è risultata pari a 112,5 x 100.000 donne adulte. La quota maggiore di donne ospedalizzate è stata registrata nella fascia d’età 45-49 anni. I dati mostrano una età media della coorte pari a 46 ± 9 anni, con un valore mediano di 46. Inoltre, il 50% delle donne ricoverate presentava un’età compresa tra 41 e 51 anni (Tabella 19).
Tabella 18. Distribuzione e prevalenza delle pazienti ricoverate per intervento di fibroma uterino Fasce d’età
Prevalenti N
%
18-24
10
0,3
4,0
25-29
82
2,3
40,0
30-34
200
5,5
90,3
35-39
385
10,7
152,5
40-44
750
20,8
259,8
45-49
1.012
28,0
343,7
50-54
745
20,6
253,0
≥55
429
11,9
30,6
3.613
100,0
112,5
Totale
Figura 12. Distribuzione percentuale delle pazienti ricoverate per intervento, per fasce d’età
429 12%
82 2%
745 21%
Ricoverate per rimozione chirurgica di fibroma uterino nel 2016: 3.613 (prevalenza: 112,5 x 100.000)
200 6%
385 11%
750 21%
Disegno retrospettivo
Popolazione adulta di sesso femminile (2016): 3.210.387
Prevalenza (x 100.000)
1.012 28%
25-29
45-49
30-34
50-54
35-39
≥55
40-44
29
I supplementi di Politiche sanitarie
Figura 13. Prevalenza delle pazienti ricoverate per intervento di rimozione di fibroma uterino, per età puntuale
Pazienti ricoverate per rimozione di fibroma (N)
Tabella 19. Età media, deviazione standard ed età mediana Età media (± dev.st.)
Età mediana (Q1;Q3)
46 ± 9
46 (41;51)
250
200
150
100
50
0 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82
Età
400 343,7
350 Prevalenza di rimozione di fibroma (x 100.000)
Figura 14. Prevalenza delle pazienti ricoverate per intervento di rimozione di fibroma uterino, per fasce d’età
300 259,8
200 152,5
150
0
112,5
90,3
100 40,0
50
30,6
4,0
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44 Fasce d’età
30
253,0
250
45-49
50-54
≥55
Totale
Le pazienti con fibroma uterino
Le sotto-coorti trattate e non con ulipristal acetato e/o analoghi del GnRH
Ricoverate per rimozione chirurgica di fibroma uterino nel 2016: 3.613
All’interno della coorte delle 3.613 pazienti ricoverate per intervento di rimozione di fibroma uterino, sono state ricercate retroattivamente le donne trattate con ulipristal acetato e/o analoghi del GnRH. Il 12,0% della coorte ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaco specifico nel periodo precedente l’ospedalizzazione ed il 60,0% di quelli trattati hanno ricevuto ulipristal acetato. La coorte delle pazienti sottoposte ad intervento per fibroma uterino e trattate nel pregresso è rappresentata per il 60,0% da donne che hanno ricevuto prescrizioni di ulipristal acetato, il 37,6% da donne in trattamento con analoghi del GnRH e per il restante 2,3% da pazienti che hanno ricevuto entrambi i trattamenti farmacologici.
Trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nel corso dell’anno precedente la data indice: 433 (12,0%)
Trattate solo con ulipristal: 260 (60,0%)
Non trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nel corso dell’anno precedente la data indice: 3.180 (88,0%)
Trattate solo con analoghi del GnRH: 163 (37,6%)
Trattate con ulipristal e analoghi del GnRH: 10 (2,3%)
Tabella 20. Distribuzione delle pazienti ricoverate per intervento di fibroma uterino, trattate e non nel periodo precedente Fasce d’età
Pazienti ricoverate nel 2016 (N)
Trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1)
18-24
10
2
25-29
82
30-34
Non trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nell’anno precedente (N2)
N2/N (%)
20,0
8
80,0
6
7,3
76
92,7
200
29
14,5
171
85,5
35-39
385
54
14,0
331
86,0
40-44
750
108
14,4
642
85,6
45-49
1.012
151
14,9
861
85,1
50-54
745
73
9,8
672
90,2
≥55
429
10
2,3
419
97,7
3.613
433
12,0
3.180
88,0
Totale
N1/N (%)
31
I supplementi di Politiche sanitarie La quota maggiore di trattate è stata registrata nella fascia d’età 45-49 anni (Tabella 21). L’età media delle pazienti con intervento per fibroma uterino precedentemente trattate è risultata pari a 45 ± 6 anni, con un valore mediano di 46. In particolare, le donne con
prescrizioni di ulipristal acetato erano più giovani rispetto a quelle che hanno ricevuto gli analoghi del GnRH. Nella coorte delle non trattate, invece, è stata registrata una età media pari a 47 ± 9 anni, con un valore mediano di 47 (Tabella 22 e Figura 15).
Tabella 21. Distribuzione delle pazienti ricoverate per intervento di fibroma uterino e trattate con farmaci specifici nel periodo precedente Fasce d’età
Trattate con Trattate solo N1a/N1 Trattate solo N1b/N1 Trattate con N1c/N1 ulipristal/ con ulipristal (%) con analoghi (%) ulipristal (%) analoghi del nell’anno del GnRH e analoghi del GnRH nell’anno precedente nell’anno GnRH nell’anno precedente (N1) (N1a) precedente (N1b) precedente (N1c)
18-24
2
2
100,0
0
0,0
0
0,0
25-29
6
2
33,3
4
66,7
0
0,0
30-34
29
20
69,0
8
27,6
1
1,5
35-39
54
34
63,0
19
35,2
1
1,6
40-44
108
66
61,1
41
38,0
1
1,6
45-49
151
92
60,9
53
35,1
6
9,8
50-54
73
40
54,8
32
43,8
1
1,8
≥55
10
4
40,0
6
60,0
0
0,0
433
260
60,0
163
37,6
10
2,3
Totale
Tabella 22. Età media, deviazione standard ed età mediana Coorte
Età media (± dev.st.)
Età mediana (Q1;Q3)
45 ± 6
46 (41;49)
Trattate solo con ulipristal nell’anno precedente (N1a)
44 ± 6
45 (40;48)
Trattate solo con analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1b)
46 ± 6
47 (43;51)
Trattate con ulipristal e analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1c)
46 ± 6
47 (46;49)
47 ± 9
47 (41;51)
Trattate con ulipristal/analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1)
Non trattate con ulipristal/analoghi del GnRH nell’anno precedente (N2)
32
Le pazienti con fibroma uterino
Pazienti con interventodi rimozione di fibroma nel 2016 (N)
Figura 15. Distribuzione assoluta delle pazienti sottoposte ad intervento, trattate e non con farmaci specifici, per età puntuale 250
200
150
100
50
0
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82
Età Trattate con ulipristal e analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1c) Trattate solo con analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1b) Trattate solo con ulipristal nell’anno precedente (N1a) Non trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nell’anno precedente (N2)
Consumi medi annuali Tabella 23. Consumi medi annuali di ulipristal acetato/analoghi del GnRH precedenti l’intervento di rimozione di fibroma uterino Coorte
N
Ulipristal acetato
Analoghi del GnRH
Numero medio confezioni nell’anno precedente
Numero medio unità posologiche nell’anno precedente
Numero medio confezioni nell’anno precedente
Numero medio unità posologiche nell’anno precedente
Trattate solo con ulipristal nell’anno precedente (N1a)
260
3,1
87,1
-
-
Trattate solo con analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1b)
163
-
-
4,1
6,8
Trattate con ulipristal e analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1c)
10
6,8
190,4
17,3
73,8
33
I supplementi di Politiche sanitarie Prestazioni specialistiche ambulatoriali L’analisi delle prestazioni specialistiche ambulatoriale è stata condotta nell’anno precedente il ricovero per intervento di rimozione di fibroma uterino, per le coorti di pazienti trattate con farmaci specifici e non. Tabella 24. Prestazioni ambulatoriali erogate alla coorte ricoverata per intervento di fibroma e trattate con ulipristal acetato, nell’anno di follow-up e spesa media Trattate solo con ulipristal nell’anno precedente (N1a 260) Tipo di prestazione
Utilizzatrici N
Esami del sangue
Indicatori di spesa
N/pazienti della coorte (N 260) (%)
Spesa media per utilizzatore (€)
Spesa media per paziente della coorte (€)
Numero medio di prestazioni per utilizzatore (N)
152
58,5
61
36
-
Aspartato aminotransferasi (AST)(GOT)
49
18,8
1
<1
1,1
Alanina aminotransferasi (ALT)(GPT)
56
21,5
1
<1
1,1
Visita generale
97
37,3
32
12
1,5
Visita ginecologica
90
34,6
40
14
1,5
Esami di biologia molecolare
64
24,6
34
8
2,0
Visita di controllo
49
18,8
49
9
1,8
Ecografia transvaginale
42
16,2
59
10
1,3
Ecografia ginecologica
27
10,4
42
4
1,3
RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico
10
3,8
193
7
1,0
Eco(color)doppler dell’addome inferiore
3
1,2
50
<1
1,0
TC dell’addome inferiore
2
0,8
127
<1
1,0
Ecografia dell’addome inferiore
1
0,4
32
<1
1,0
Altre prestazioni specialistiche
150
57,7
128
74
-
Totale prestazioni specialistiche
224
86,2
203
175
-
34
Le pazienti con fibroma uterino Tabella 25. Prestazioni ambulatoriali erogate alla coorte ricoverata per intervento di fibroma e trattata con analoghi del GnRH, nell’anno di follow-up e spesa media Trattate solo con analoghi del GnRH nell’anno precedente (N1b 163) Tipo di prestazione Utilizzatrici Indicatori di spesa N N/pazienti Spesa media Spesa media della coorte per utilizzatore per paziente (N 163) (%) (€) della coorte (€) Esami del sangue 97 59,5 99 59 Aspartato aminotransferasi (AST)(GOT) 54 20,8 2 <1 Alanina aminotransferasi (ALT)(GPT) 55 21,2 2 <1 Visita generale 79 48,5 39 19 Visita di controllo 47 28,8 63 18 Esami di biologia molecolare 44 27,0 122 33 Visita ginecologica 31 19,0 24 5 Ecografia transvaginale 18 11,0 57 6 Ecografia ginecologica 11 6,7 34 2 TC dell’addome inferiore 2 1,2 127 2 RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico 1 0,6 279 2 Altre prestazioni specialistiche 100 61,3 426 262 Totale prestazioni specialistiche 140 85,9 470 404
Numero medio di prestazioni per utilizzatore (N) 1,8 1,7 1,9 3,9 3,5 1,2 1,3 1,1 1,0 1,0 -
Tabella 26. Prestazioni ambulatoriali erogate alla coorte ricoverata per intervento di fibroma e non trattata, nell’anno di follow-up e spesa media Non trattate con ulipristal/ analoghi del GnRH nell’anno precedente (N2 3.180) Tipo di prestazione Utilizzatrici Indicatori di spesa N N/pazienti Spesa media Spesa media della coorte per utilizzatore per paziente (N 3.180) (%) (€) della coorte (€) Esami del sangue 1.705 53,6 78 42 Aspartato aminotransferasi (AST)(GOT) 723 22,7 2 <1 Alanina aminotransferasi (ALT)(GPT) 742 23,3 2 <1 Visita generale 1.239 39,0 37 15 Esami di biologia molecolare 722 22,7 128 29 Visita ginecologica 611 19,2 36 7 Visita di controllo 584 18,4 47 9 Ecografia transvaginale 337 10,6 54 6 Ecografia ginecologica 203 6,4 35 2 RMN dell’addome inferiore e scavo pelvico 92 2,9 195 6 Ecografia dell’addome inferiore 32 1,0 37 <1 TC dell’addome inferiore 16 0,5 120 <1 Eco(color)doppler dell’addome inferiore 15 0,5 50 <1 Isterosalpingografia 6 0,2 163 <1 Altre prestazioni specialistiche 1.904 59,9 246 147 Totale prestazioni specialistiche 2.576 81,0 323 262
Numero medio di prestazioni per utilizzatore (N) 1,4 1,4 1,7 3,8 1,3 2,2 1,2 1,1 1,0 1,1 1,0 1,0 1,2 -
35
I supplementi di Politiche sanitarie
Bibliografia 1. Tropeano G, et al. Valutazione comparativa dei costi di tre diverse modalità di trattamento dei fibromi uterini: embolizzazione, isterectomia e miomectomia. Giorn It Ost Gin 2008; 8/9: 263-8. 2. Zimmermann A, et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health 2012; 12: 6. 3. Marino JL, et al. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteristics in a population based cohort study. Hum Reprod 2004; 19: 2350-5. 4. Ministero della Salute. Malattie e diagnosi precoce dell’infertilità – Fibromi uterini. Salute riproduttiva; data ultimo aggiornamento 20 settembre 2016 [www.salute.gov.it]. 5. Osservatorio Malattie Rare (OMAR). Fibromi uterini, arriva una pillola per curarli. 2017 [https://www. osservatoriomalattierare.it]. 6. Chiaffarino F, et al. Alcohol consumption and risk of uterine myoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2017; 12(11): e0188355. 7. Commissione Regionale del Farmaco della Regione Emilia-Romagna. Scheda di valutazione del farmaco – Ulipristal. Doc PTR n. 247; aggiornamento gennaio 2017; recepito con determina n. 2560 del 23/02/2017. 8. Di Carlo C, et al. La gestione clinica ed economica del fibroma uterino: il punto di vista di un Decision Makers Board. Global & Regional Health Technology Assessment 2016; 3(3): 159-64.
36
9. Chiumente, et al. Burden of uterine fibroids in Italy: epidemiology, treatment outcomes, and consumption of health care resources in more than 5,000 women. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2017; 9: 525-35. 10. Donnez J, et al. PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012; 366(5): 409-20. 11. Donnez J, et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2014; 101: 1565-73. 12. Donnez J, et al. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril 2015; 103(2): 519-27.
Supplemento a Politiche sanitarie, vol. 20, n. 2, 2019 www.politichesanitarie.it © 2019 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma telefono: 06 862 821 - fax: 06 862 822 50 pensiero@pensiero.it - www.pensiero.it www.facebook.com/PensieroScientifico Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente fascicolo può essere riprodotta, tradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche) senza il consenso scritto dell’Editore. La violazione di tali diritti è perseguibile a norma di legge. Finito di stampare nel mese di luglio 2019 da Ti Printing Via delle Case Rosse 23, 00131 Roma Progetto grafico e impaginazione: Typo85, Roma I contenuti, sottoposti a revisione critica e formale esterna a “Politiche sanitarie”, riflettono il punto di vista degli autori e non impegnano il Comitato Scientifico della rivista.
Cod. 101ESM028