Pediatri inFormazione
22%
Italiane d’età compresa tra i 20 e i 30 anni che usano internet come prima fonte di informazioni sulla contraccezione e la prevenzione delle gravidanze indesiderate. Solo il 16% si rivolge al ginecologo, preferito anche alla madre (29%), ai compagni di scuola (24%) e alla migliore amica (20%).
Il caso clinico Vanessa Perone* Silvia Ricci* Alessandra Montemaggi* Daniele Roncati** Carlo Dani** * Scuola di specializzazione in Pediatria Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino - AOU Meyer, Firenze ** SOD Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - AOU Careggi, Firenze
Scenario
Olivia, nata a termine da parto eutocico, è dimessa dal Nido tra le 48 e 72 ore di vita. Avendo presentato in terza giornata un valore di bilirubinemia pari a 8,7 mg/ dl ne viene programmato un controllo post-dimissione il giorno successivo in regime ambulatoriale. Per il successivo riscontro di livelli elevati di bilirubinemia (19,8 mg/dl), in quarta giornata di vita la piccola è ricoverata in Terapia Subintensiva Neonatale ove viene sottoposta a fototerapia.
a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio
Decorso clinico
30
Durante la degenza le condizioni cliniche di Olivia peggiorano rapidamente. I livelli di bilirubinemia si normalizzano con la fototerapia ma la neonata presenta progressivamente rifiuto dell’alimentazione, irritabilità ed episodi di desaturazione. Alla luce del quadro clinico vengono eseguiti esami ematochimici con riscontro di leucocitosi (GB 27900/mmc), piastrinopenia (PLT 59000/mmc, in progressivo decremento ai controlli successivi) ed indici di flogosi negativi. Nel sospetto di sepsi viene eseguita un’emocoltura, risultata successivamente negativa, ed intrapresa terapia antibiotica endovenosa a largo spettro. La conta piastrinica si normalizza soltanto dopo due trasfusioni di piastrine e tre dosi di immunoglobuline per via endovenosa (Figura 1). Poiché la madre, sia all’anamnesi che in gravidanza, non aveva mai presentato piastrinopenia è stata esclusa una forma autoimmune. Data la persistente trombocitopenia, è stata altresì sospettata una forma alloimmune neonatale ma non è stato possibile ricercare anticorpi anti-piastrine nel neonato; inoltre, i valori normali di MPV e piastrine reticolate hanno permesso di escludere una forma
Nasce prima il virus o il neonato? Una piastrinopenia da indagare iporigenerativa. In diagnosi differenziale è stato altresì escluso un quadro di enterocolite necrotizzante data l’obiettività addominale sempre nella norma, l’assenza di ristagni gastrici patologici e la regolarità dell’alvo. Nel sospetto di un’infezione virale, viene quindi effettuata la ricerca molecolare tramite RT-PCR (RealTime Polymerase Chain Reaction, su sangue del DNA/RNA virale di Cytomegalovirus, Herpes virus 1 e 2, Parvovirus, Adenovirus, Rosolia ed Enterovirus. La PCR è risultata positiva per quest’ultimo, in particolare per il Coxsackie virus di tipo B (Figura 2). Un’accurata anamnesi materna ha messo in evidenza un episodio di gastroenterite, occorso poco prima del parto, confermandone dunque l’ipotesi eziologica. Tuttavia, dai dati cli-
nici e laboratoristici a disposizione, non è stato possibile stabilire se si sia trattato di un’infezione da virus Coxackie tipo B a trasmissione orizzontale o verticale. Attualmente Olivia sta bene, la sua crescita è regolare ed esegue follow-up presso l’ambulatorio di malattie infettive. I successivi controlli ematochimici effettuati sono sempre esitati nella norma con completa risoluzione della piastrinopenia. Dal momento che la bambina ha continuato a presentare elevati livelli di viremia per oltre 8 settimane e nel sospetto di immunodeficit in comorbilità, sono stati eseguiti ulteriori esami immunologici di approfondimento (sottopopolazioni linfocitarie, dosaggio delle immunoglobuline, TREC , KREC) tutti nei limiti della norma.
TEST Domande autoapprendimento 1) Quale tra le seguenti può essere causa di una piastrinopenia neonatale persistente?
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sepsi/NEC auto-/alloimmunità aplasia midollare infezione virale tutte le precedenti
2) In un neonato con un valore di piastrine compreso tra 50.000 – 99.000/mmc è consigliato:
£ a. £ b. £ c. £ d. £ e.
Nessun trattamento e controllo numero di piastrine dopo 24-48 ore Trattamento con IVIG Nessun trattamento se clinicamente stabile Trasfusione di piastrine in presenza di manifestazioni emorragiche maggiori c+d
3) In un neonato quali delle seguenti manifestazioni emorragiche si definiscono maggiori:
£ a. £ b. £ c. £ d. £ e.
Pediatria numero 1-2 - gennaio-febbraio 2015
emorragie dell’apparato gastroenterico (ematemesi, melena, enterorragia) IVH > 2° grado emorragia polmonare a+b+c b+c