Dalla malnutrizione alla chirurgia: ruolo della nutrizione parenterale di supporto
Lidia Santarpia
Utilizzo della nutrizione parenterale in paziente sottoposta a duodenocefalopancreasectomia per neoplasia della via biliare distale: razionale e implicazioni cliniche
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Casi clinici
e67 Dalla malnutrizione alla chirurgia: ruolo della nutrizione parenterale di supporto
Lidia Santarpia
e70 Utilizzo della nutrizione parenterale in paziente sottoposta a duodenocefalopancreasectomia per neoplasia della via biliare distale: razionale e implicazioni cliniche
e75 Approccio integrato alla nutrizione enterale e parenterale in terapia intensiva: un caso clinico
Francesca Collino, Greta Ferruzzi, Edoardo Mossetti, Fabio Merlo, Maurizio Berardino
Dalla malnutrizione alla chirurgia: ruolo della nutrizione parenterale di supporto
LIDIA SANTARPIA1
1Dipartimento di Medicina clinica e chirurgia, Università Napoli Federico II.
Pervenuto il 28 luglio 2025. Accettato il 29 agosto 2025.
Riassunto. Il paziente con neoplasia del pancreas presenta frequentemente anche uno stato di malnutrizione proteico-energetica, condizione che può influire negativamente sia sulla tolleranza alle terapie, sia sulla prognosi della malattia. Viene presentato il caso clinico di uomo di 55 anni con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato, non operabile alla diagnosi, con grave calo ponderale (-23 kg in 4 mesi) e marcato decadimento delle condizioni generali. La prescrizione di un supporto nutrizionale parenterale (NP) ha consentito la stabilizzazione del peso corporeo, il miglioramento dell’astenia e la ripresa dei cicli di chemioterapia, interrotti per lo scadimento delle condizioni cliniche. Dopo otto cicli di chemioterapia, la rivalutazione strumentale ha evidenziato una regressione di malattia, rendendo possibile una rivalutazione chirurgica. Il caso sottolinea l’importanza dello screening nutrizionale precoce e dell’intervento nutrizionale mirato nei pazienti con malattia oncologica, al fine di ottimizzare la risposta ai trattamenti in corso e ampliare le opportunità terapeutiche.
Parole chiave. Malnutrizione, neoplasia del pancreas, nutrizione parenterale.
Introduzione
La malnutrizione proteico-energetica è una complicanza frequente nei pazienti con neoplasia del pancreas e può condizionare sfavorevolmente la prognosi di tale malattia1.
Essa, infatti, impatta negativamente sulla tollerabilità e sull’efficacia della chemioterapia, sulla qualità di vita e sulla possibilità di accedere a trattamenti chirurgici potenzialmente curativi. La nutrizione parenterale (NP) di supporto, se adeguatamente prescritta e monitorata, può rappresentare uno strumento terapeutico efficace nel prevenire o correggere una condizione di malnutrizione e aiutare a migliorare la tollerabilità da parte del paziente2. Viene presentato il caso di un paziente con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato, in cui la NP di supporto ha consentito il recupero delle condizioni cliniche e la prosecuzione del trattamento oncologico.
From malnutrition to surgery: the role of supportive parenteral nutrition.
Summary. Patients with pancreatic cancer frequently present with protein-energy malnutrition, which can negatively affect prognosis and treatment tolerance. We report the clinical case of a 55-year-old man with locally advanced pancreatic adenocarcinoma, deemed unresectable at diagnosis, who experienced severe weight loss (-23 kg in the last 4 months) and marked clinical deterioration. The prescription of supportive parenteral nutrition (PN) allowed stabilization of body weight, improvement of fatigue, and the resumption of chemotherapy cycles that had previously been interrupted due to worsening clinical conditions. After eight cycles of chemotherapy, restaging imaging revealed tumour regression, making a surgical reassessment possible. This case highlights the importance of early nutritional screening and targeted nutritional intervention in oncology patients, in order to optimize ongoing treatment response and broaden therapeutic opportunities.
Un uomo di 55 anni, senza comorbilità rilevanti, si sottopone a esami ematochimici di routine e a un’ecografia addome per l’insorgenza, da qualche mese, di astenia marcata, inappetenza e calo ponderale in progressione. Una TC addome di approfondimento diagnostico documenta distensione gastrica con dilatazione e distorsione della I e della II porzione duodenale. con presenza, a livello del processo uncinato del pancreas, di una neoformazione solida di 40 x 35 mm che infiltra l’arteria e la vena mesenterica superiore e l’arcata artero-venosa duodenopancreatica. Non si evidenziano metastasi a distanza. L’istologia conferma la diagnosi di adenocarcinoma duttale moderatamente differenziato. Il marcatore tumorale CA 19,9 risulta fortemente elevato (8333 U/mL). Il paziente è considerato non operabile alla diagnosi; viene posizionato un catetere venoso centrale a inserzione periferica (PICC) e candidato a trattamento chemiote-
rapico neoadiuvante con schema FOLFIRINOX (fluorouracile, acido folinico irinotecano) e rivalutazione strumentale dopo 8 cicli di chemioterapia. La prima visita nutrizionale viene praticata due mesi dopo l’inizio della chemioterapia per calo ponderale in progressione e astenia. I parametri registrati sono i seguenti: peso 52 kg (IMC: 18,0 kg/m2) con calo ponderale di 23 kg (30,7%) rispetto al peso pre-malattia di 75 kg (circa 4 mesi prima). Il paziente riferisce nausea, precoce ripienezza postprandiale e svuotamento gastrico rallentato. Gli esami ematochimici evidenziano lieve anemia, lieve iperglicemia, bassi livelli di colesterolo totale e di pseudocolinesterasi; i parametri antropometrici e bioimpedenziometrici misurati confermano una condizione di sarcopenia (tabella 1)3
Vengono fornite indicazioni nutrizionali patologiaspecifiche e viene proposta NP di supporto, che il paziente però rifiuta per ragioni di ordine psicologico,
in quanto associa la NP a uno stadio terminale della malattia.
Al controllo nutrizionale programmato dopo 2 settimane, il paziente presenta condizioni cliniche ulteriormente peggiorate, e viene accompagnato da un familiare in sedia a rotelle, in quanto è impossibilitato alla deambulazione per grave astenia. La chemioterapia viene sospesa per anemia severa e leucopenia e per lo scadimento delle condizioni generali.
Intervento nutrizionale
Il paziente accetta la prescrizione del supporto nutrizionale parenterale, che riceve quotidianamente a domicilio attraverso il PICC, nelle ore notturne. Considerando la presenza di malnutrizione, la miscela nutrizionale viene scelta con particolare attenzione alla
Tabella 1. Andamento dei parametri antropometrici e biochimici del paziente, alla prima visita e in corso di supplementazione nutrizionale.
prevenzione della sindrome da refeeding4. A tal fine si decide di mantenere un basso apporto di carboidrati e un volume contenuto della miscela nutrizionale, privilegiando l’apporto amminoacidico. Sono stati inoltre garantiti un adeguato apporto di P, K e Mg con supplementazione di tiamina (vitamina B1), oltre a un apporto bilanciato di altri elettroliti, vitamine e oligoelementi secondo i valori di riferimento LARN.
Dopo 2 settimane di trattamento, il paziente viene a controllo nutrizionale con peso stabile, riferendo miglioramento dell’astenia e del tono dell’umore. Gli esami ematochimici consentono la ripresa dei cicli di chemioterapia.
Dopo ulteriori 2 settimane, si registrano un aumento ponderale di circa 1 kg e un lieve miglioramento dei parametri biochimici. Gli apporti proteico e calorico totali attraverso la NP vengono progressivamente incrementati. Al controllo successivo, a distanza di 4 settimane, il paziente si presenta in condizioni cliniche discrete, confermate anche dai risultati della rivalutazione biochimica e antropometrica, e riferisce un discreto recupero nell’autonomia delle sue attività quotidiane. Al termine di 8 cicli di chemioterapia, globalmente abbastanza ben tollerati, viene programmata una rivalutazione strumentale che documenta un’importante regressione di malattia, tale da rendere il paziente candidato a rivalutazione chirurgica.
Discussione e conclusioni
Nel tumore del pancreas localmente avanzato, la malnutrizione è frequentemente presente, a causa di molteplici fattori, quali produzione di citochine proinfiammatorie da parte della neoplasia, ostruzione gastrointestinale, anoressia secondaria, diabete secondario, inappetenza1. Un intervento nutrizionale tempestivo può correggere lo stato di malnutrizione, evitare ritardi terapeutici significativi, migliorare le
condizioni cliniche e la qualità di vita, ottimizzare la tolleranza ai farmaci, consentire l’eventuale accesso a chirurgia resettiva2. È dunque necessario che, nella presa in carico multidisciplinare del paziente con diagnosi di neoplasia sia compreso anche lo screening nutrizionale in modo da intervenire, se necessario, tempestivamente per prevenire/correggere uno stato di malnutrizione al fine di garantire la migliore risposta terapeutica5.
Nel caso descritto, la nutrizione parenterale di supporto ha avuto un ruolo fondamentale nel permettere la prosecuzione del programma chemioterapico, migliorando le condizioni generali del paziente e consentendo la possibilità di riaprire una finestra terapeutica chirurgica.
Conflitto di interessi: l’autrice ha percepito diritti d’autore da Il Pensiero Scientifico Editore – soggetto portatore di interessi commerciali in ambito medico scientifico.
Acknowledgements: l’open access del documento è stato reso possibile grazie al contributo non condizionante di Baxter.
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Indirizzo per la corrispondenza: Lidia Santarpia
E-mail: lidia.santarpia@unina.it
Utilizzo
della
nutrizione parenterale in paziente sottoposta a
duodenocefalopancreasectomia
per neoplasia della via biliare distale: razionale e implicazioni cliniche
1Chirurgia Oncologica, Candiolo Cancer Institute, FPO-IRCCS, Candiolo (Torino); 2Dietetica e Nutrizione Clinica, Candiolo Cancer Institute, FPO-IRCCS, Candiolo (Torino); 3Anatomia Patologica, Candiolo Cancer Institute, FPO-IRCCS, Candiolo (Torino).
Pervenuto il 28 luglio 2025. Accettato il 25 agosto 2025
Riassunto. Introduzione. La chirurgia pancreatica, in particolar modo la duodenocefalopancreasectomia, spesso interessa pazienti fragili e compromessi dal punto di vista nutrizionale. La nutrizione parenterale può essere impiegata in questi casi come supporto, sino al raggiungimento di un adeguato apporto nutrizionale per os. Scopo. Riportiamo un caso clinico di paziente sottoposta a duodenocefalopancreasectomia con l’intento di discuterne il percorso diagnostico-terapeutico e soprattutto l’indicazione, i benefici e le implicazioni dell’utilizzo della nutrizione parenterale in una gestione perioperatoria basata su principi ERAS. Caso clinico. Paziente di 71 anni, con buona condizione clinica generale e calo ponderale preoperatorio di 5 kg. Diagnosticata con neoplasia della via biliare distale attraverso TC, colangio-RM, ecoendoscopia, CPRE e biopsie multiple. È stata sottoposta a intervento di duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple, seguita da un protocollo ERAS. In assenza di un catetere venoso centrale, è stata impostata nutrizione parenterale tramite accesso venoso periferico, utilizzando una sacca tricamerale. L’alimentazione per os è stata ripresa gradualmente e la nutrizione parenterale interrotta al 6° giorno postoperatorio. Il decorso postoperatorio è stato regolare, senza complicanze. La paziente è stata dimessa all’8° giorno con indicazione a integrazione nutrizionale orale. Il follow-up a 14 giorni ha evidenziato buon recupero ponderale (+2 kg) e ottima tolleranza alimentare. L’esame istologico ha evidenziato una neoplasia intrabiliare in situ (BIN) in associazione a importante reazione pancreatitica, senza indicazione a terapia adiuvante. Discussione. La gestione nutrizionale pre- e postoperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica è cruciale, soprattutto in presenza di malnutrizione. Le linee guida ERAS e ESPEN raccomandano un approccio individualizzato, privilegiando la nutrizione enterale ma riconoscendo la nutrizione parenterale come valida alternativa in specifiche situazioni. Conclusioni. In questo caso, la scelta di nutrizione parenterale periferica con sistema tricamerale ha permesso un supporto efficace senza aumentare il rischio infettivo legato al catetere centrale. Il percorso seguito ha garantito un’ottimale ripresa nutrizionale e clinica, confermando l’importanza di un approccio personalizzato.
Parole chiave. Duodenocefalopancreasectomia, neoplasia della via biliare distale, nutrizione parenterale.
Use of parenteral nutrition in a patient undergoing pancreaticoduodenectomy for distal bile duct cancer: rationale and clinical implications.
Summary. Introduction. Major pancreatic surgery, such as pancreaticoduodenectomy, often involves patients with compromised nutritional status. Parenteral nutrition (PN) may serve as temporary support while awaiting adequate oral intake. Aim. This report presents a clinical case to discuss the indications, benefits, and implications of PN within an ERAS-based perioperative management protocol. Clinical case. A 71-year-old woman with recent weight loss and a BMI of 18.28 underwent a Whipple procedure for distal biliary tract cancer. Preoperatively, nutritional supplementation with immunonutrients was initiated. Postoperatively, PN was administered via a peripheral venous line using a three-chamber bag, without central venous catheter placement. Oral feeding was gradually resumed, and PN was discontinued on postoperative day 6. The postoperative course was uneventful, with no clinical or surgical complications. The patient was discharged on postoperative day 8. Histological examination revealed in situ intrabiliary neoplasia without pathological lymph node involvement, and no indication for adjuvant therapy. At the 14-day postoperative dietary follow-up, the patient showed a weight gain of 2 kg and adequate nutritional intake. Discussion. In the setting of high-complexity pancreatic surgery, early and individualized nutritional management is crucial, as recommended by ERAS and ESPEN guidelines. Conclusions. In this case, peripheral PN proved to be an effective and safe strategy, avoiding the risks associated with central venous catheter placement. The integrated approach supported a rapid nutritional and clinical recovery.
Key words. Distal bile duct neoplasm, pancreaticoduodenectomy, parenteral nutrition.
S. Salomone et al.: Utilizzo
Introduzione e obiettivi dello studio
La chirurgia pancreatica, in particolar modo la duodenocefalopancreasectomia, spesso interessa pazienti fragili e compromessi dal punto di vista nutrizionale. La nutrizione parenterale può essere impiegata in questi casi come supporto, sino al raggiungimento di un adeguato apporto nutrizionale per os. Riportiamo un caso clinico di paziente sottoposta a duodenocefalopancreasectomia con l’intento di discuterne il percorso diagnostico-terapeutico e soprattutto l’indicazione, i benefici, le implicazioni dell’utilizzo della nutrizione parenterale in una gestione perioperatoria basata su principi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).
Caso clinico
La paziente ha 71 anni e si presenta in buone condizioni cliniche generali. In anamnesi, ipertensione arteriosa in terapia con ACE-inibitore, mai antecedenti chirurgici. Insorgenza di ittero sclero-cutaneo in assenza di sintomatologia associata per cui accedeva presso DEA di altro nosocomio. Agli esami ematochimici eseguiti si ha riscontro di rialzo dei valori di citolisi epatica e bilirubinemia diretta di 5 mg/dL con associato incremento degli indici di colestasi.
Veniva pertanto sottoposta a TC torace e addome con mezzo di contrasto che evidenziava la presenza di dilatazione delle vie biliari intraepatiche e del coledoco con sua brusca interruzione di calibro a livello intrapancreatico con netta impregnazione contrastografica a tale livello e associata tumefazione della testa pancreatica in assenza di linfoadenopatie; collateralmente, a livello toracico si osservano diffusi addensamenti parenchimali polmonari pseudonodulari con alcune bronchiectasie di natura più probabilmente flogistica e alcuni noduli tiroidei nel lobo destro.
La paziente veniva ricoverata presso il reparto di gastroenterologia dove veniva sottoposta a colangioRM che confermava il quadro di dilatazione delle vie biliari intraepatiche e del coledoco (16 mm) con brusca riduzione di calibro a livello della testa pancreatica in assenza di formazioni litiasiche.
Per trattare il quadro di ittero ostruttivo e per eseguire campionamento bioptico veniva eseguita ecoendoscopia (EUS) e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con riscontro di dilatazione della via biliare principale con presenza di tessuto patologico (12,5 mm) nella porzione distale della via biliare, in assenza di segni di infiltrazione dell’asse splenoportomesenterico. Alla colangiografia si evidenzia stenosi serrata di 25 mm nel tratto intrapancreatico, per cui è stato eseguito doppio brushing della stenosi e dilatazione pneumatica della stenosi a 8 mm. Citologia sul brushing risultata non diagnostica.
Veniva pertanto nuovamente sottoposta a ERCP eseguendo nuovamente doppio brushing della stenosi e Fine Needle Biopsy (FNB) della stessa; venivano inoltre posizionate due protesi plastiche di 7 cm x 10 Fr. Esame istologico su FNB non diagnostico, citologico su brushing positivo per adenocarcinoma.
Successivamente si riscontrava discesa dei valori di bilirubinemia e degli indici di citolisi e colestasi. Venivano eseguiti inoltre marcatori tumorali CEA e Ca19.9, entrambi con valori negativi.
In relazione al reperto polmonare, veniva eseguita broncoscopia e BAL con conferma di quadro di natura flogistica e citologico negativo per cellule neoplastiche; veniva inoltre effettuata PET con fluorodeossiglucosio con riscontro di reperto ipermetabolico a livello cefalopancreatico e captazione a livello di una nodulazione tiroidea; non venivano evidenziati reperti sospetti in sede polmonare.
La paziente si recava presso il nostro centro per presa in carico, ove, dopo discussione multidisciplinare, si poneva indicazione a intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia.
La paziente, come previsto dal PSDTA regionale, veniva inviata al servizio di dietologia, anche alla luce del riferito calo ponderale di circa 5 kg nell’ultimo mese (circa il 9% del peso corporeo abituale). Alla valutazione la paziente presentava un Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Score di 3 e un BMI di 18,28 per cui veniva avviata integrazione con integratori arricchiti in immunonutrienti e consegnati gli integratori “carbohydrate load” da assumere nell’immediato preoperatorio secondo le indicazioni ERAS adottate dal nostro centro.
In data 29 aprile 2025 la paziente è stata sottoposta presso il nostro centro a duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple con ricostruzione secondo Child con confezionamento di anastomosi pancreatico-digiunale dutto-mucosa secondo Blumgart modificata. Intraoperatoriamente si riscontrava massa lignea a carico della testa pancreatica e del processo uncinato; al termine dell’intervento è stato posizionato un drenaggio addominale sottoepatico con apice in prossimità dell’anastomosi pancreatico-digiunale. È stato mantenuto in sede il sondino naso-gastrico. Non è stato posizionato un catetere venoso centrale. È stato posizionato per la gestione del dolore postoperatorio un catetere epidurale con infusione di lidocaina.
Dopo un periodo di osservazione di circa 3 ore in Recovery Room, la paziente è stata inviata in reparto per la degenza.
Dalla prima giornata postoperatoria la paziente è stata mobilizzata attivamente ed è stato rimosso il catetere vescicale. È stato impostato un supporto di nutrizione parenterale con sacca a tre componenti contenente soluzioni di glucosio al 18,75 %, amminoacidi al 6,3 % ed emulsione di lipidi al 15% per un volume totale di 1000 ml, infusi attraverso un accesso venoso
periferico. Dalla prima giornata postoperatoria (GPO) è stata consentita dieta idrica con sondino naso-gastrico in sede. In seconda GPO è stato rimosso il sondino naso-gastrico e avviata dieta idrica, mantenendo la nutrizione parenterale di supporto.
Dalla terza GPO è stata reintrodotta dieta semiliquida orale con aggiunta di integratori nutrizionali orali (Oral Nutritional Supplements - ONS). In quarta GPO veniva introdotta dieta morbida frazionata per os, ben tollerata. In sesta GPO, valutata l’adeguatezza degli introiti alimentari per os, è stata interrotta la nutrizione parenterale di supporto. Sono stati eseguiti i dosaggi delle amilasi su drenaggio chirurgico in terza e quinta GPO risultati negativi (rispettivamente 3 e 6 U/L). Eseguita valutazione dietologica predimissione con indicazione a integrazione con integratori iperproteici.
Il decorso postoperatorio è stato regolare, in assenza di complicanze cliniche o chirurgiche.
La paziente è stata dimessa in ottava GPO dopo rimozione del drenaggio chirurgico.
All’esame istologico, anche dopo revisione dei preparati eseguiti preoperatoriamente sul brushing, si è evidenziata la presenta di una neoplasia intrabiliare in situ (BilIN low grade e high grade) a carico della via biliare distale, in assenza di linfoadenopatie patologiche (TisN0M0) con associato importante quadro flogistico a carico della testa pancreatica. In ragione del riscontro istologico non è stata posta indicazione a terapia adiuvante.
Al controllo dietologico postoperatorio a 14 giorni dalla dimissione ospedaliera, venivano adottati, con ottima tolleranza, introiti alimentari adeguati, con un incremento ponderale di 2 kg dalla dimissione.
Discussione
Alla luce del caso clinico vorremmo indagare quale sia il ruolo della nutrizione parenterale nel paziente chirurgico.
La chirurgia pancreatica rappresenta un esempio di chirurgia ad alta complessità tecnica, ma al contempo è una chirurgia che spesso si deve misurare con pazienti defedati e con importanti problematiche nutrizionali, legate alla patologia, a una diagnostica non sempre semplice e a eventuali terapie oncologiche invasive preoperatorie. L’asportazione del duodeno e della testa pancreatica ha un forte impatto metabolico e ormonale-digestivo che richiede un supporto nutrizionale immediato.
È quindi di fondamentale importanza per il chirurgo curarsi anche dell’aspetto nutrizionale nella gestione clinica del malato, sia nel percorso pre- che postoperatorio.
Nell’ultimo decennio l’aspetto nutrizionale ha guadagnato importanza anche grazie al protocollo di
ERAS1 che si prospetta come un percorso con la finalità di ridurre lo stress chirurgico e velocizzare la ripresa del paziente in seguito a terapia chirurgica, massimizzandone la possibilità di ritornare al livello di qualità di vita preesistente.
Un cardine fondamentale di questo tipo di percorso si basa proprio sull’ottimizzazione del malato, con un’importante attenzione agli aspetti nutrizionali nel percorso perioperatorio.
Calando questi concetti nella chirurgia pancreatica, sono state pubblicate delle linee guida ERAS specifiche per la procedura di duodenocefalopancreasectomia2.
Le linee guida si esprimono sottolineando la necessità di una valutazione nutrizionale preoperatoria (valutazione dello stato nutrizionale con rilevazione del peso, calcolo del BMI e l’attuazione di misure nutrizionali in caso di importante calo ponderale o in presenza di BMI <18,5) e al contempo, per quanto riguarda il periodo postoperatorio, enfatizzano l’importanza dell’intraprendere una precoce rialimentazione per os, in quanto dimostrata sicura3.
Le stesse linee guida prevedono anche l’eventualità in cui, pur avviando precocemente la rialimentazione per os, l’apporto calorico risulti comunque insufficiente, ovvero inferiore al 60% del fabbisogno energetico: in questi casi si raccomanda di integrare il supporto nutrizionale con un approccio supplementare.
Ritroviamo questo concetto di “nutrizione di supporto” anche all’interno delle linee guida della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) dedicate al supporto nutrizionale nel paziente chirurgico4. Qui viene consigliato di intraprendere l’integrazione nutrizionale nel caso in cui si preveda l’impossibilità all’alimentazione per più di 5 giorni o un introito per os inferiore al 50% per 7 giorni postoperatori.
Resta quindi da determinare la via attraverso cui intraprendere questo tipo di supporto nutrizionale.
In entrambe le linee guida (ERAS e ESPEN) viene espresso un giudizio a favore dell’integrazione per via enterale (via digiunostomia o via sondino naso-digiunale) come prima opzione da praticare. Questo trova il suo razionale in ragione dell’azione della nutrizione enterale sul mantenimento del trofismo intestinale5 e della sua funzionalità.
È comunque da tenere in considerazione, come citato dalle linee guida ERAS2, che anche la via enterale non è scevra da complicanze, quali il dislocamento del sondino naso-digiunale, le infezioni del sito d’inserzione, l’ostruzione intestinale o il malfunzionamento del tubo per la digiunostomia6,7. È inoltre da sottolineare come questa via di alimentazione artificiale risulta controindicata in caso di ostruzione intestinale, ileo paralitico, shock severo, ischemia intestinale, fistola intestinale ad alta portata o in caso di severa emorragia digestiva4, tutti possibili scenari in caso di complicanza di duodenocefalopancreasectomia.
S. Salomone et al.: Utilizzo
Negli ultimi anni si è osservata una progressiva riduzione nel posizionamento delle digiunostomie in corso di duodenocefalopancreasectomia proprio in relazione a queste problematiche, che si esplicitavano in una maggiore morbilità e in un prolungamento del tempo di degenza8. Nella maggior parte dei casi il posizionamento resta quindi riservato a pazienti malnutriti o ad alto rischio di sviluppare severe complicanze postoperatorie.
Una recente revisione Cochrane9 ha confrontato le diverse modalità di nutrizione di supporto dopo duodenocefalopancreasectomia, evidenziando che la nutrizione enterale tramite digiunostomia può ridurre lievemente la durata della degenza ospedaliera rispetto alla parenterale, senza però modificare l’incidenza delle complicanze. La nutrizione tramite sondino nasodigiunale, invece, non sembra offrire vantaggi significativi né in termini di complicanze né di durata del ricovero.
La nutrizione di supporto per via parenterale viene quindi considerata come un’opzione praticabile10, in caso di impossibilità alla nutrizione enterale o nel caso in cui si decida di non posizionare una digiunostomia o un sondino naso-digiunale al momento dell’intervento.
Una delle maggiori diatribe legate all’integrazione mediante nutrizione parenterale è legata all’insorgenza di infezioni, in larga parte da ascrivere all’utilizzo di un catetere venoso centrale11
Tale manovra risulta, applicando un percorso ERAS, superflua. In corso di intervento chirurgico, il monitoraggio non invasivo della pressione venosa centrale e la goal directed therapy permettono di condurre interventi come la duodenocefalopancreasectomia in assenza di questo tipo di dispositivi in maniera comunque sicura2.
Le linee guida ERAS procedura-specifiche concludono suggerendo che la nutrizione artificiale dovrebbe essere considerata con un approccio individuale in base alla valutazione dello stato nutrizionale, per cui resta fondamentale la valutazione del paziente e la sua evoluzione clinica nel valutare l’approccio nutrizionale di scelta.
È da sottolineare come anche il reperto intraoperatorio possa indirizzare il chirurgo sul tipo di nutrizione artificiale da intraprendere. La decisione di posizionare un dispositivo per la nutrizione artificiale (sotto forma di una digiunostomia o di un sondino naso-digiunale), sebbene maggiormente invasiva, può essere vagliata criticamente alla luce del rischio del paziente di sviluppare una fistola pancreatica. Nel caso in cui questo rischio sia elevato potrebbe infatti essere prevedibile un ritardo nel raggiungimento di un adeguato introito alimentare per os e una maggiore probabilità di supporto nutrizionale protratto. Il Gruppo Internazionale di Studio sulla Chirurgia del Pancreas (ISGPS) ha a tale proposito
sviluppato un Fistula Risk Score predittivo di fistola pancreatica postoperatoria che tiene in considerazione anche la consistenza del parenchima pancreatico (duro o soffice) e il diametro del dotto di Wirsung (maggiore o inferiore a 3 mm). Tale score può quindi aiutare il chirurgo non solo nella predittività di insorgenza di fistola in sé, ma anche offrendo la possibilità di pensare con anticipo e in maniera personalizzata a una eventuale via di nutrizione artificiale in pazienti a rischio12.
Nel nostro caso specifico, il Fistula Risk Score evidenziava una bassa probabilità di fistola per presenza di dotto dilatato e parenchima di consistenza dura. Si è optato per un supporto nutrizionale (considerato il BMI e il MUST preoperatorio, nonché l’atteso deficit nutrizionale per i primi giorni di decorso postoperatorio) utilizzando un accesso venoso periferico. L’uso di nutrizione parenterale per via periferica con miscele a più bassa osmolarità è infatti un valido coadiuvante all’introito calorico in caso di terapie di breve durata13. Il tipo di miscela utilizzato, sempre nell’ottica della prevenzione delle infezioni correlate a nutrizione parenterale, è stato mediante sistema a tre camere piuttosto che integrazione con l’utilizzo di più flaconi; è stato dimostrato infatti come tale metodica riduca il tasso di incidenza di infezioni correlate a nutrizione parenterale14,15.
In questo modo è stato possibile offrire un supporto nutrizionale a breve termine in attesa di un adeguato introito alimentare, ma al contempo senza posizionare un catetere venoso centrale o ritardare l’alimentazione per os rispetto alle tempistiche usualmente adottate presso il nostro centro.
Per quanto concerne il riscontro anatomopatologico, la diagnosi è stata difficoltosa, sia in sede preoperatoria con necessità di plurimi campionamenti (sia FNB che brushing), sia in fase postoperatoria. Mentre il reperto intraoperatorio (pancreas di consistenza lignea, soprattutto a carico del processo uncinato) poneva il sospetto di un esteso coinvolgimento neoplastico, l’esame definitivo ha identificato la presenza di una lesione in situ della via biliare16 (BilIN sec. WHO V) con un importante processo flogistico del parenchima pancreatico.
A conferma è stata eseguita una revisione anche del brushing eseguito in sede preoperatoria e compatibile con presenza di adenocarcinoma.
Conclusioni
La chirurgia pancreatica risulta complessa nella sua gestione sia in fase preoperatoria che perioperatoria. Resta di cruciale importanza garantire un supporto nutrizionale il più possibile adattato alle necessità cliniche e nutrizionali del paziente. In questo caso specifico è stato possibile offrire alla paziente un per-
Take home messages.
■ È fondamentale la valutazione nutrizionale nel paziente chirurgico, soprattutto in un approccio ERAS.
■ L’intervento nutrizionale deve essere personalizzato sul paziente e sul percorso chirurgico.
■ È ancora poco chiaro in letteratura quale sia la migliore via per la nutrizione di supporto perioperatoria dopo duodenocefalopancreasectomia.
■ L’utilizzo di nutrizione parenterale di supporto per via periferica è pratico e poco invasivo nel paziente chirurgico.
■ Pur non ritardando la nutrizione orale, nel paziente malnutrito, la nutrizione di supporto ottimizza gli introiti e l’outcome.
corso personalizzato, fondato sul percorso ERAS, al fine di poter ottenere un ottimo bilancio nutrizionale ma al contempo impattare positivamente sul percorso postoperatorio.
La nutrizione parenterale in quest’ottica è parte di un percorso di integrazione valutata sul paziente, al fine di ottimizzarne l’outcome nutrizionale ma anche chirurgico.
Conflitto di interessi: FB ha percepito diritti d’autore da Il Pensiero Scientifico Editore – soggetto portatore di interessi commerciali in ambito medico scientifico. Gli altri autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.
Acknowledgements: l’open access del documento è stato reso possibile grazie al contributo non condizionante di Baxter.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza
Sara Salomone
Candiolo Cancer Institute, FPO-IRCCS
Strada provinciale 142, km 3,95
10060 Candiolo (Torino)
E-mail: sara.salomone@ircc.it
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Approccio integrato alla nutrizione enterale e parenterale in terapia intensiva: un caso clinico
FRANCESCA COLLINO1,2, GRETA FERRUZZI2, EDOARDO MOSSETTI1, FABIO MERLO3, MAURIZIO BERARDINO2
1Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Torino; 2Dipartimeno di Anestesia Rianimazione ed Emergenza, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; 3SC Dietetica e Nutrizione Clinica, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino.
Pervenuto il 5 settembre 2025. Accettato il 20 ottobre 2025.
Riassunto. La nutrizione parenterale (NP), sviluppata dagli anni ’60 con i lavori pionieristici di Dudrick, rappresenta oggi un’opzione terapeutica sicura sia come supporto esclusivo sia in integrazione alla nutrizione enterale (NE). Nei pazienti critici, il rischio di malnutrizione è elevato a causa di profonde alterazioni metaboliche e la terapia nutrizionale deve essere modulata in base alla fase di malattia, evitando sia l’overfeeding che l’underfeeding. Presentiamo il caso di un adolescente politraumatizzato ricoverato in terapia intensiva dopo un grave incidente motociclistico. Dopo una fase iniziale di stabilizzazione, è stata avviata la NE precoce, incrementata fino al 75% del fabbisogno calorico stimato. L’insorgenza di intolleranza (vomito e ristagno gastrico - RG) associata ad alterazioni degli indici di colestasi e citolisi epatica ha reso necessario ridurre la NE e considerare strategie alternative. In assenza di miglioramento, si è optato per l’avvio di una nutrizione parenterale supplementare (NPS), con miscela iperproteica, modulazione prudenziale dei lipidi e supplementazione quotidiana di micronutrienti. La NE è stata comunque mantenuta a basso dosaggio con finalità trofica. Con il progressivo recupero clinico, la riduzione del RG, la canalizzazione intestinale, la NE è stata aumentata fino a raggiungere il fabbisogno calorico, consentendo la sospensione della NPS e la successiva transizione all’alimentazione orale. Questo caso sottolinea come, in terapia intensiva, NE e NP non vadano considerate alternative gerarchiche ma strumenti complementari, da modulare in modo personalizzato e multidisciplinare. Una gestione mirata consente di garantire un adeguato apporto nutrizionale, prevenire complicanze e migliorare gli esiti clinici nei pazienti critici.
Parole chiave. Nutrizione enterale, nutrizione parenterale, terapia intensiva.
An integrated approach to enteral and parenteral nutrition in intensive care: a case report.
Summary. Parenteral nutrition (PN), developed since the 1960s with the pioneering work of Dudrick, today represents a safe therapeutic option both as exclusive support and as an integration to enteral nutrition (EN). In critically ill patients, the risk of malnutrition is high due to profound metabolic alterations and nutritional therapy must be modulated according to the stage of the disease, avoiding both overfeeding and underfeeding. We present the case of a polytraumatized adolescent admitted to intensive care following a serious motorcycle accident. After an initial stabilization phase, early EN was initiated, increasing to 75% of the estimated caloric requirement. The onset of intolerance (vomiting and gastric stagnation - RG) associated with alterations in cholestasis and hepatic cytolysis indices necessitated reducing EN and considering alternative strategies. In the absence of improvement, supplemental parenteral nutrition (SPN) was initiated, with a high-protein mixture, prudent lipid modulation, and daily micronutrient supplementation. EN was maintained at a low dose for trophic purposes. With progressive clinical recovery, the reduction of RG, intestinal canalization, and EN were increased until reaching the caloric requirement, allowing the suspension of SPN and the subsequent transition to oral feeding. This case highlights how, in intensive care, EN and PN should not be considered hierarchical alternatives but rather complementary tools, to be modulated in a personalized and multidisciplinary manner. Targeted management ensures adequate nutritional intake, prevents complications, and improves clinical outcomes in critically ill patients.
Key words. Enteral nutrition, intensive care, parenteral nutrition.
Introduzione
La nutrizione parenterale (NP) ha avuto i suoi primi tentativi di applicazione tra la fine dell’Ottocento e l’inizio del Novecento, ma è solo dagli anni ’60, con i lavori pionieristici di Dudrick et al.1, che ne sono state dimostrate fattibilità e sicurezza per somministrazioni prolungate per via centrale, sancendone il valore come strategia terapeutica efficace2. Da allora, l’evoluzione della composizione delle sacche nutrizionali e delle pratiche di monitoraggio ne ha consolidato il ruolo anche nel paziente critico. In tale contesto, la NP può
rappresentare, oltre che una via per una somministrazione totale di nutrizione, anche un’opzione integrata alla nutrizione enterale (NE) quando questa non assicuri adeguati apporti calorici o risulti controindicata3,4.
Perché il paziente critico è un paziente particolare
Dal punto di vista del fabbisogno nutrizionale, il paziente critico merita una particolare attenzione. Innanzitutto, è opportuno specificare che ogni soggetto ricoverato per un periodo superiore alle 48 ore, con
severe insufficienze d’organo, presenta un elevato rischio di malnutrizione3. Tale rischio può essere stimato attraverso score comunemente utilizzati nella pratica clinica, tra cui il Nutritional Risk Score5. È tuttavia opportuno sottolineare che, a oggi, nessuno score nutrizionale è stato specificamente validato per l’impiego in terapia intensiva (TI)3. L’elevato rischio di malnutrizione non è solo da imputare allo stato nutrizionale al momento del ricovero (es. obesità, cachessia), ma anche alle profonde alterazioni metaboliche che caratterizzano la fase acuta di malattia: un intenso stato infiammatorio associato a insulino-resistenza e a una marcata risposta catabolica. Infatti, in questa condizione di acuzie, l’organismo sostiene l’elevato consumo energetico (energy expenditure) utilizzando riserve endogene – glicogeno epatico, acidi grassi liberi e proteine muscolari – con una produzione energetica che può raggiungere le 500-1400 kcal/die3,6. In questo scenario, la precoce somministrazione di miscele nutrizionali a dosaggi elevati può esporre al rischio di un eccessivo apporto calorico (overfeeding). Per contro, durante la fase post-acuta, caratterizzata da un elevato metabolismo a seguito dei processi riabilitativi e da una drastica riduzione dell’attività catabolica, il supporto nutrizionale potrebbe essere insufficiente (underfeeding ), se non adeguatamente calcolato o quantomeno stimato.
In estrema sintesi, la terapia nutrizionale nel malato critico deve essere attentamente modulata sull’evoluzione clinica della malattia: fase acuta (circa 1-4 giorni); fase post-acuta: (>5 giorni); fase post-TI7, tenendo presente che, indipendentemente dalla via di somministrazione (NE vs NP) sia l’overfeeding che l’underfeeding sono condizioni associate a esiti clinici sfavorevoli8,9 e pertanto devono essere cautamente evitate.
Presentiamo un caso clinico esemplificativo, utilizzato per discutere indicazioni, gestione pratica e razionale della NP in TI.
Caso clinico
Un ragazzo di 15 anni (180 cm, 75 kg, BMI 23), vittima di un incidente motociclistico a elevata dinamica, viene trasportato al pronto soccorso del Centro Traumatologico Ortopedico dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino. All’arrivo è già intubato e necessita di stabilizzazione emodinamica con fluidi, trasfusioni di emazie e plasma, oltre a un supporto vasopressorio a basse dosi (noradrenalina 0,1-0,2 mcg/kg/min).
Gli accertamenti radiologici descrivono il seguente bilancio lesionale: petecchie emorragiche cerebrali compatibili con quadro di danno assonale diffuso (DAD), emorragia subaracnoidea, contusioni polmonari multiple e fratture bilaterali di femore. Dopo l’intervento di osteosintesi degli arti inferiori, il paziente viene trasferito in TI per il proseguimento delle cure.
Fase acuta - giorni 1-2
In TI viene avviata un’analgo-sedazione con fentanest e midazolam successivamente associati a propofol, per consentire finestre neurologiche in quadro di DAD. Il paziente è ventilato meccanicamente e riceve cristalloidi e noradrenalina (0,1 mcg/kg/min) per mantenere un’adeguata perfusione tissutale.
Al secondo giorno di ricovero si rileva un incremento degli indici di colestasi e degli enzimi epatici agli esami ematochimici (tabella 1); inoltre, alla rivalutazione TC si osserva la comparsa di versamento libero in addome, in particolare in sede inter-epatodiaframmatica e pericolecistica, in assenza di segni di sanguinamento attivo.
Considerata la stabilità clinica, e valutata l’assenza di controindicazioni assolute all’avvio della NE, viene somministrata una nutrizione enterale minima con una miscela polimerica, ipercalorica iperproteica come previsto dal protocollo di reparto sulla base delle attuali linee guida3.
Fase post-acuta - giorni 3-5
Nei giorni successivi, a fronte di un quadro generale di stabilizzazione delle principali funzioni d’organo, la problematica prevalente rimane quella neurologica, con un ritardo nella ripresa di coscienza attribuibile al DAD. Per tale motivo il paziente viene sottoposto a monitoraggio elettroencefalografico seriato e mantenuto in sedazione a fini neuroprotettivi. Parallelamente, gli esami ematochimici evidenziano un ulteriore incremento degli indici di colestasi; un secondo controllo ecografico esclude lesioni epatiche e/o dilatazioni biliari, confermando invece la presenza di versamento libero e una colecisti distesa con magma biliare.
In assenza di controindicazioni, la NE viene progressivamente aumentata fino al 75% del fabbisogno calorico stimato (1875 kcal/die, calcolate a 25 kcal/ kg/die) considerando anche l’apporto calorico somministrato attraverso i farmaci (propofol).
Tuttavia al quinto giorno compaiono segni di intolleranza, con vomito ricorrente e ristagno gastrico (RG) >500 ml/6h. Si avvia quindi una terapia con procinetici e catartici (canalizzazione ancora assente), ma l’intolleranza persiste nei giorni successivi, rendendo necessaria una riduzione della velocità di infusione della NE per limitare il rischio di eventi avversi (es. aspirazione, ipertensione addominale).
Avvio della nutrizione parenterale supplementare - giorno 6
In questa fase emergono due criticità principali: da un lato la necessità di garantire un adeguato apporto energetico (l’intake attuale di circa 450 kcal/die, con rischio concreto di underfeeding), dall’altro la necessità
Tabella 1. Esami ematochimici eseguiti durante il ricovero.
di limitare il danno metabolico ed epatico, in presenza di indici di colestasi e citolisi epatica alterati.
Dopo una valutazione multidisciplinare con il Servizio di Nutrizione Clinica, si decide di avviare una nutrizione parenterale supplementare (NPS) tramite catetere venoso centrale, utilizzando una miscela polimerica a elevato contenuto proteico. Per ridurre il carico epatico, la componente lipidica viene somministrata a giorni alterni; a completamento, si prescrive una supplementazione quotidiana di vitamine e oligoelementi. Viene, inoltre, mantenuta una minima nutrizione enterale, tollerata dal paziente, con finalità trofica sulla mucosa intestinale.
Progressivo recupero - giorno 10 e successivi
In decima giornata il paziente presenta un peso di 70 kg (-5 kg rispetto all’ingresso), BMI 21, a fronte di un introito calorico di 1370 kcal e 100 g proteine/die tramite NPS e 470 kcal e 24 g proteine/die tramite NE. Sebbene gli indici di funzionalità epatica e colestasi risultino ancora alterati, con concomitante aumento degli enzimi pancreatici, si osserva un miglioramento della
tolleranza alla NE (assenza di vomito, riduzione del RG e canalizzazione), per cui la miscela enterale viene progressivamente aumentata nei giorni successivi fino al raggiungimento del target calorico misurato con calorimetria indiretta (1940 kcal/die). Contestualmente, per evitare il rischio di overfeeding, la NPS viene gradualmente ridotta fino a sospensione (figura 1).
Nei giorni successivi il paziente mostra un progressivo recupero neurologico con ripresa dello stato di coscienza. Viene tracheostomizzato e, a completamento dello svezzamento dalla ventilazione meccanica, riprende l’alimentazione orale proseguendo il percorso di riabilitazione. Il miglioramento clinico si accompagna a progressiva normalizzazione del profilo metabolico, con rientro nei limiti degli indici pancreatici ed epatici di colestasi.
Discussione
Nel paziente politraumatizzato descritto, la NE iniziale è stata integrata con NPS per intolleranza enterale in un quadro di colestasi e colecistite lieve-moderata a seguito di un trauma ad alta cinetica.
Intolleranza alla NE: approccio sistematico e indicazione alla NPS
La presenza di RG e/o vomito, condizioni frequenti nella pratica clinica quotidiana, non deve essere sottovalutata poiché può comportare un incremento del rischio di eventi avversi (aspirazione, ipertensione addominale, complicanze metaboliche) che impattano in modo negativo sul quadro clinico. Inoltre, la scelta di sospendere la NE in attesa che il quadro migliori senza attuare alcuna altra supplementazione calorica, espone il paziente a un rischio di underfeeding associato a esito sfavorevole.
In tali circostanze è necessario un approccio sistematico:
■ identificazione e correzione di eventuali cause reversibili (es. SNG non adeguatamente posizionato);
■ utilizzo di farmaci procinetici e lassativi/catartici;
■ riduzione di farmaci (es. oppiacei, curari) che possano rallentare il transito intestinale;
■ valutare il posizionamento di un sondino nasoduodenale (SND).
In assenza di miglioramento, in casi selezionati, l’impiego della NP/NPS rappresenta una strategia appropriata per garantire un adeguato apporto nutrizionale.
Nel caso clinico descritto, il SNG era stato accidentalmente posizionato in sede duodenale come dimostrato dalle immagini TC, senza tuttavia determinare un miglioramento della tolleranza alla NE. Tale evenienza ha ulteriormente motivato l’avvio di una NPS. Al momento dell’avvio della NPS, il sondino è stato retratto nello stomaco, consentendo pertanto di mantenere una minima nutrizione trofica anche a livello gastrico.
Figura 1. Rappresentazione dell’apporto calorico nelle diverse fasi di malattia.
Dal settimo giorno il target calorico viene raggiunto grazie alla complementarità tra NE e NPS (linea tratteggiata), considerata l’intolleranza alla NE, evitando il rischio di underfeeding. Successivamente, con la risoluzione dell’intolleranza enterale, la progressiva riduzione e sospensione della NPS ha consentito di prevenire l’overfeeding, mantenendo un apporto adeguato.
La linea tratteggiata non indica l’apporto calorico separato di ciascuna via, ma rappresenta il processo dinamico di integrazione fra NE e NPS in base al quadro clinico del paziente.
NE vs NP:
oltre i vecchi pregiudizi
L’uso della NP in TI è stato a lungo ostacolato dal timore di complicanze metaboliche, infettive ed epatiche, alimentate da studi come l’EPaNIC10 che riportavano un aumento di eventi avversi con NP precoce. Tali esiti sono oggi ridimensionati e attribuiti a pratiche obsolete, quali miscele non bilanciate, emulsioni lipidiche a base di soia (ricche di ω-6), monitoraggio metabolico inadeguato e scarsa attenzione alla sterilità degli accessi vascolari11.
Trial successivi, fra cui CALORIES 12 e NUTRIREA-2 13, hanno dimostrato che, se correttamente gestite e con un adeguato apporto calorico, NE e NP non differiscono in termini di mortalità o infezioni acquisite. Meta-analisi recenti14-16 confermano l’equivalenza in termini di sopravvivenza, pur suggerendo un vantaggio della NE nella riduzione delle infezioni e della durata della degenza.
Tali effetti potrebbero anche trovare ragione nei benefici “non metabolici” della NE che: preserva il trofismo della mucosa intestinale e l’equilibrio del microbiota, sostiene la funzione di barriera mucosale e garantisce una gestione dei nutrienti più fisiologica rispetto alla NP.
Le linee guida3,4 raccomandano di avviare precocemente la NE (entro 48 ore dal ricovero in assenza di controindicazioni assolute), ma nei casi in cui questa non sia possibile, la NP/NPS deve essere considerata senza ritardi, al fine di garantire un adeguato apporto calorico.
Una volta avviata la NP/NPS è opportuno considerare i seguenti aspetti:
■ monitoraggio stretto di tolleranza e sicurezza: glicemia, trigliceridemia, funzionalità epatica;
■ contabilizzazione dell’apporto calorico non nutrizionale (es. propofol);
F. Collino et al.: Approccio integrato alla nutrizione enterale e parenterale in terapia intensiva: un caso
■ supplementazione quotidiana di vitamine e oligoelementi;
■ mantenimento di una minima NE, ove possibile, al fine di preservare il trofismo dell’enterocita e le sue funzioni “non metaboliche”;
■ ripresa/incremento progressivo della NE se tollerata, con contestuale riduzione e successiva sospensione della NPS per evitare l’overfeeding.
Riteniamo che tali punti, riportati in figura 2, rappresentino un guida pratica facilmente applicabile al letto del paziente.
Composizione della nutrizione parenterale: i dettagli fanno la differenza
Gestione della componente proteica
La scelta di una sacca a elevato contenuto di azoto, in questo caso clinico, ha permesso di coprire l’elevato fabbisogno amminoacidico tipico della fase ipercatabolica post-traumatica.
Gestione della componente lipidica
Un aspetto cruciale riguarda la gestione dei lipidi e il rischio di disfunzione epatica associata alla nutrizione
parenterale (Intestinal Failure-Associated Liver Disease - IFALD; e/o Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease - PNALD): ecco perché in questo caso la componente lipidica è stata modulata con cautela, somministrandola a giorni alterni, per ridurre il rischio di complicanze metaboliche ed epatiche già presenti17. Nei pazienti critici, un eccessivo carico lipidico per via parenterale – in particolare da emulsioni a base di soia, ricche in ω-6 e fitosteroli – può favorire colestasi, ipertrigliceridemia e stress ossidativo11. A ciò si somma l’apporto “non nutrizionale” di lipidi da farmaci comunemente impiegati in TI, come il propofol (emulsione a base di olio di soia). Per questi motivi è raccomandato mantenere l’apporto totale (nutrizionale + non nutrizionale) entro 1,5 g/kg/die3. Nel nostro caso è stata scelta un’emulsione mista olivo/soia (80/20), a prevalenza MUFA (MonoUnsaturated Fatty Acids), meno colestatica e più stabile all’ossidazione rispetto a quelle esclusivamente a base di soia.
Gestione dei micronutrienti
Nella fase acuta di malattia critica, il fabbisogno e il consumo di micronutrienti sono aumentati; inoltre, alcune terapie di supporto (es. dialisi) possono determinarne perdite significative. Per questi motivi
Figura 2. Guida pratica alla nutrizione parenterale e alla nutrizione parenterale supplementare. In caso di intolleranza alla NE, è necessario correggere le possibili cause e favorirne il proseguimento. Se l’intolleranza persiste, deve essere considerato l’avvio della NP tra il 3° e il 7° giorno di ricovero, evitando di sospendere la NE senza un adeguato supporto alternativo per prevenire l’underfeeding. Durante la NP è fondamentale incrementare gradualmente l’apporto calorico, monitorando la tolleranza e sorvegliando eventi avversi. Legenda: IRC= infezioni correlate al catetere; NE= nutrizione enterale; NP= nutrizione parenterale; SNG= sondino naso-gastrico; SND= sondino naso-digiunale/duodenale; PZ= paziente.
la supplementazione e il monitoraggio non devono essere trascurati18,19. È importante sottolineare che le sacche nutrizionali parenterali non includono vitamine e oligoelementi, la cui somministrazione è fondamentale. Nel caso clinico i micronutrienti sono stati somministrati quotidianamente (multivitaminico e oligoelementi) con relativo monitoraggio sierico.
Conclusioni
Come per la somministrazione di fluidi, la scelta delle molecole e delle dosi di antibiotici, anche la terapia nutrizionale, richiede un approccio personalizzato. Le decisioni devono tener conto delle caratteristiche clinico-metaboliche del paziente all’ingresso, delle comorbilità, della fase di malattia (acuta, post-acuta, recupero), della via di somministrazione più efficace e sicura (NE e/o NP) considerando anche l’eventuale integrazione di modalità diverse. In questo contesto, la gestione multidisciplinare (intensivista, dietetica/nutrizione clinica, infermiere specializzato) è cruciale per la valutazione, la prescrizione e il monitoraggio. NE, NP non sono alternative gerarchiche, ma strumenti complementari da modulare per garantire un apporto calorico adeguato evitando condizioni di overfeeding e underfeeding.
Pur a fronte degli elevati costi dell’assistenza al paziente critico, la terapia nutrizionale, a basso costo e di immediata implementazione in qualunque TI, può contribuire non solo a ridurre la mortalità, ma anche, in misura sostanziale, a migliorare la qualità di vita di pazienti e familiari e a promuovere un uso più appropriato ed efficiente delle risorse sanitarie.
Nota etica e privacy: il presente case report è stato redatto nel rispetto delle normative vigenti in materia di protezione dei dati personali. Tutte le informazioni cliniche sono state completamente anonimizzate e non contengono elementi identificativi del paziente. In conformità con le raccomandazioni internazionali (Declaration of Helsinki, ICMJE), non è stato ritenuto necessario acquisire consenso scritto in quanto non vengono riportati dati riconducibili al soggetto.
Conflitto di interessi: FC ha percepito diritti d’autore da Il Pensiero Scientifico Editore – soggetto portatore di interessi commerciali in ambito medico scientifico. Gli altri autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.
Acknowledgements: l’open access del documento è stato reso possibile grazie al contributo non condizionante di Baxter.
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Indirizzo per la corrispondenza: Francesca Collino
