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C ap í t u lo 3 Medición y evaluación del dolor Eli Eliav y Richard H Gracely Introducción 45

Pruebas sensitivas cuantitativas

Métodos de evaluación del dolor 45

1. Introducción La medición del dolor es un elemento esencial en cualquier evaluación médica, incluidos el diagnóstico, la monitorización del progreso de la enfermedad y la evaluación de la eficacia del tratamiento. Lamentablemente, no existe ningún método frecuente ni fácil para medir el dolor. Puesto que se trata de una experiencia personal e íntima que no pueden sentir ni ver otros, los métodos que deben usarse para evaluar el dolor son indirectos, referidos por el propio paciente, fisiológicos y conductuales. El objetivo de estos métodos de medición del dolor debe ser multidimensional; el dolor es una sensación somática y un estado emocional que provoca conductas que minimizan el daño corporal y promueve la curación (Wall 1979). En este capítulo revisaremos las técnicas actuales empleadas para evaluar el dolor. La experiencia del dolor y su intensidad pueden variar entre diferentes poblaciones y se ven afectadas por una amplia variedad de factores. Los estados emocionales pueden tener efectos divergentes sobre la experiencia del dolor; el miedo puede reducirlo, mientras que la ansiedad puede tener efectos potenciadores. En particular, en trastornos crónicos, la ansiedad y el estrés pueden agravar el dolor (v. también capítulo 4). La duración del dolor es una variable importante en su evaluación; los episodios de dolor duraderos o frecuentes pueden inducir procesos en el sistema nervioso central que extiendan la duración normal del dolor secundario a la lesión (v. neuropatía postraumática en capítulo 11). El carácter del inicio del dolor también afectará de forma importante a la experiencia; el que aparece gradualmente puede ser muy diferente del que lo hace de forma brusca. El dolor puede aparecer en diferentes períodos del día y puede no ser correcto comparar su intensidad al despertarse con el dolor que aparece durante el día o con la actividad. Además, pueden producirse variaciones importantes en la intensidad del dolor durante el día, la semana (cefaleas de fin de semana) y el mes (cefaleas relacionadas con la menstruación). La localización del dolor puede influir en la manera en que se experimenta. Procesos patológicos similares en diferentes localizaciones pueden producir diferentes experiencias dolorosas. Por ejemplo, el dolor inducido por la inflamación dentro de una pulpa dentaria (pulpitis) o en la articulación de la cadera no © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

puede compararse con el dolor inflamatorio de la articulación temporomandibular (capsulitis o artrosis) a pesar del mecanismo común (proceso inflamatorio). La palabra dolor engloba muchos trastornos y cualidades. El dolor puede ser pulsátil, quemante, agudo, difuso, con entumecimiento, punzante, cólico y opresivo. Algunas cualidades son más específicas de ciertos trastornos. Por ejemplo, la migraña tiene un carácter pulsátil, mientras que el dolor miofascial es opresivo y sordo. El de tipo eléctrico se asocia con frecuencia a la neuralgia del trigémino, mientras que otros trastornos neuropáticos se caracterizan por dolor quemante. Sin embargo, no está claro si médicos y pacientes usan los mismos términos para describir las mismas sensaciones. La intensidad y frecuencia del dolor son probablemente las características más importantes que se miden para evaluar el bienestar del paciente. Pero también hay que evaluar la cualidad del dolor, su inicio, duración, localiza ción y otros factores adicionales que modifican el trastorno (lo alivian o agravan), la aparición del dolor en otros lugares del cuerpo y los problemas psicosociales. La medición precisa de la experiencia dolorosa puede realizarse sólo con la ayuda de varias herramientas y métodos. Dibujar la localización del dolor en un mapa del cuerpo y llevar un diario del dolor puede proporcionar la información necesaria sobre la localización del dolor, la duración, la frecuencia y los factores que lo modifican. Estos métodos deben estandarizarse y usarse de forma reproducible con cada paciente. En los capítulos sobre síndromes dolorosos clínicos importantes (7-11, 13) hay ejemplos extensos del uso de los diarios del dolor, dibujos y mapas del dolor que ayudan al diagnóstico y el seguimiento.

2. Métodos de evaluación del dolor 2.1. Escalas del dolor 2.1.1. Escalas visuales analógicas La escala analógica visual (EAV) es el método más utilizado para evaluar la intensidad del dolor. La escala suele ser una línea de 10 cm horizontal (Joyce et al. 1975; Huskisson

Dolor orofacial y cefalea Figura 3.1 • Escalas empleadas con frecuencia para evaluar la intensidad del dolor. La elección de qué escala adoptar viene dictada por el marco (p. ej., clínico, proyecto de investigación) y por la población de estudio (p. ej., niños, adultos); véase el texto. A. Escala analógica visual. B. Escala del dolor numérica y descriptiva combinada. C. Escala del dolor descriptiva. D. Escala del dolor vertical numérica y descriptiva combinada. E. Escala del dolor facial. F. Escala del dolor de gradiente de color. CVM, contracción voluntaria máxima.

et al. 1983) o vertical con etiquetas en los dos lados de «sin dolor» o «peor dolor posible» (fig. 3.1). El paciente marca la línea para indicar la intensidad del dolor, y esto se cuantifica de forma sencilla midiendo la distancia en centímetros desde el 0 (sin dolor) a la marca realizada por el paciente. Este método lo han validado numerosos estudios (Price y Dubner 1977; Belanger et al. 1989; Choiniere et al. 1989; Rosier et al. 2002), pero otros lo encontraron insuficiente (Yarnitsky y Sprecher 1994). Sin embargo, se trata de un método simple que puede usarse en la clínica y también ayuda a vigilar la eficacia del tratamiento. Una variación popular de la EAV que se diseñó para niños o pacientes sin habilidades verbales para describir sus síntomas es la Faces Pain Rating Scale (v. fig. 3.1) (Bieri et al. 1990; Wong y Baker 2001). Esta escala está formada por una serie de caras con diferentes expresiones. Las expresiones faciales varían en un espectro continuo desde una cara feliz para la «falta de dolor» a una cara muy triste para el dolor intenso, y a menudo a cada cara la acompañan descripciones escritas. Al paciente se le pide que elija la cara que mejor describa el dolor que siente.

2.1.2. Escalas de puntuación numéricas y verbales

En la escala de puntuación numérica, a los pacientes se les pide que puntúen el dolor en una escala del 0 al 10 o del 0 al 100, donde 0 es falta de dolor y el otro extremo el peor dolor posible (Jensen et al. 1987). Por otra parte, las escalas descriptivas verbales incorporan palabras específicas organizadas para expresar la intensidad creciente y progresiva del

dolor. Una escala categórica es una forma sencilla de escala verbal, y en los ensayos clínicos suele estar compuesta de cuatro descripciones del dolor, como ninguno, leve, moderado o intenso. Las escalas categóricas simples pueden usarse para hacer comparaciones aproximadas o para añadirse a otras escalas del dolor, y el número de categorías puede incrementarse para conseguir una mayor resolución. Las escalas híbridas combinan escalas verbales con puntuaciones gráficas o escalas numéricas; los descriptores se sitúan en localizaciones adecuadas en la escala analógica (Naliboff et al. 1997; Sternberg et al. 2001). Las escalas nominales verbales incluyen una lista de palabras descriptivas cualitativas, como quemazón, cólico o punzante. Esta escala complementa las escalas de intensidad del dolor con información clínica adicional útil. No hay ninguna guía simple para elegir la escala del dolor. Las escalas numéricas, visuales y verbales se han validado en numerosos estudios, y la elección debe establecerse de forma específica considerando el paciente individual o el proyecto de investigación en cuestión. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes ancianos cometen menos errores con las escalas verbales que con las EAV (Gagliese y Melzack 1997; Herr et al. 2004). Usar una escala numérica o verbal elimina la tarea de marcar una línea y, por tanto, puede ser útil para pacientes con problemas motores. Las escalas analogicovisuales se han integrado en sistemas informáticos que pueden calcular y medir el dolor a lo largo del tiempo (Gracely 1990; Graven-Nielsen et al. 1997). La adición del elemento temporal a la evaluación de la intensidad puede proporcionar información importante respecto al patrón del dolor en el tiempo, las sensaciones dolorosas

2.2. Cuestionarios del dolor

2.2.1. El McGill Pain Questionnaire El McGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack 1975) es el cuestionario más utilizado para la evaluación multidimensional del dolor. El MPQ evalúa tres componentes distintos de la experiencia dolorosa: la intensidad del dolor, su repercusión emocional y la evaluación cognitiva del dolor. A los pacientes se les presentan 78 adjetivos en 20 grupos y se les enseña a seleccionar uno de cada conjunto para los grupos particulares que más se parecen a su propia experiencia del dolor. Se obtiene una puntuación global de cada dimensión importante a partir de la suma de las puntuaciones ponderadas o los rangos de la palabra elegida dentro del grupo. Tras la traducción del MPQ a muchos idiomas, se ha visto que las personas de diferentes fondos étnicos y educativos usan adjetivos parecidos para describir los mismos trastornos dolorosos (Gaston-Johansson et al. 1990). En ciertos trastornos dolorosos específicos caracterizados por adjetivos típicos, el cuestionario puede ayudar a hacer el diagnóstico (Dubuisson y Melzack 1976; Melzack et al. 1986). Además, el MPQ ha resultado sensible a las intervenciones para el dolor y, por lo tanto, puede evaluar la eficacia terapéutica (Burchiel et al. 1996; Nikolajsen et al. 1996; Tesfaye et al. 1996). En el dolor de la región orofacial, el MPQ se ha validado en la neuralgia del trigémino, la odontalgia atípica, el dolor dental y el síndrome de la boca ardiente (Grushka y Sessle 1984; Melzack et al. 1986). Disponemos de un formulario corto (MPQ-SF) que consta de 15 adjetivos seleccionados que los pacientes puntúan en una escala de cuatro puntos y de una EAV usada para medir la intensidad del dolor (fig. 3.2) (Gronblad et al. 1990; Harden et al. 1991; McGuire et al. 1993; Gagliese y Melzack 1997). Otros cuestionarios multidimensionales han encontrado patrones psicológicos frecuentes en pacientes con dolor, independientemente de la causa, la localización, el tratamiento o el diagnóstico médico o dental (Turk y Rudy 1987, 1988, 1990).

2.2.2. Los Research Diagnostic Criteria Los Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC-TMD) son un ejemplo de cuestionario multidimensional diseñado para los TTM (v. capítulos 7 y 8) ideado por Dworkin, LeResche et al. (Dworkin y LeResche 1992).

Este sistema de clasificación y evaluación comprende dos ejes: el eje I comprende puntos de exploración clínica y física, y el eje II consta de puntuaciones relacionadas con el dolor y la incapacidad psicosocial. Los RDC-TMD pueden usarse para una evaluación diagnóstica de los TTM y para la evaluación del dolor y de la incapacidad, lo que los convierte en una herramienta útil para propósitos clínicos e investigadores. Un estudio multicéntrico confirmó la fiabilidad de los RDCTMD para los diagnósticos más frecuentes de TTM (John et al. 2005), y disponemos de un cuestionario validado en varias lenguas (ir a: http://www.rdc-tmdinternational.org/). Sin embargo, los criterios del RDC-TMD están diseñados sólo para dolores orofaciales de origen articular y muscular. Hay que emplear otros criterios y herramientas diagnósticas, como el señalado por la American Academy of Orofacial Pain (Okeson 1996), la International Headache Society (Olesen et al. 2004) y la International Association for the Study of Pain (Merskey y Bogduk 1994) para el diagnóstico y evaluación de trastornos dolorosos orofaciales neuropá ticos (v. capítulos 11 y 13) y neurovasculares (v. capítu los 9 y 10).

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prolongadas provocadas por estímulos y los factores espontáneos o específicos que agraven la intensidad del dolor. Los sistemas informáticos también pueden evaluar el dolor durante períodos más largos mediante dispositivos electrónicos personales. Este método se ha validado en pacientes sin dolor y se ha mostrado su sensibilidad en un ensayo clínico (Jamison et al. 2002; Gendreau et al. 2003). La mayoría de las escalas del dolor analogicovisuales, numéricas o verbales puntúan el dolor como una experiencia unidimensional. Se han elaborado cuestionarios más avanzados que abordan la experiencia multidimensional que el dolor induce.

2.3. Respuestas espontáneas y conductuales Las escalas del dolor simples o multidimensionales no son útiles para pacientes con déficits del lenguaje ni para niños que no saben hablar todavía, y en estos casos la evaluación del dolor se apoya en la observación. Las expresiones faciales relacionadas con el dolor pueden servir como herramienta limitada para evaluar el dolor en lactantes o pacientes con incapacidad (LeResche y Dworkin 1984; Carrollo y Russell 1996). En este momento no es un método validado; sin embargo, los médicos con experiencia pueden obtener información valiosa sobre la experiencia dolorosa del paciente a partir de sus expresiones faciales. Además, las observaciones de funciones orofaciales alteradas, como la evitación o patrones de mordida o masticación alterados, pueden traducir la presencia de dolor orofacial (v. capítulos 7 y 8).

2.4. Métodos fisiológicos de medición Las respuestas del sistema nervioso autónomo, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la conductividad cutánea, el tamaño pupilar o la liberación hormonal, se intensifican durante los trastornos dolorosos (Drummond 1995a,b). Lamentablemente estos signos tienden a disminuir (habituarse) con el tiempo. Además, las respuestas autónomas no son específicas del dolor, sino que están influenciadas por otros factores, como la respuesta de sobresalto, la ira o el miedo. Las respuestas específicas del sistema nervioso autónomo son frecuentes en las cefaleas neurovasculares, en particular en las cefaleas autónomas trigéminas (v. capítulo 10). Estas respuestas específicas también se observan en el síndrome doloroso regional complejo (SDRC), que, sin embargo, se considera raro en la región orofacial (v. capítulo 11). En estos síndromes específicos, los métodos fisiológicos de medición como indicadores de la intensidad del dolor son complejos y es mejor evitarlos.

Dolor orofacial y cefalea

Figura 3.2 • McGill Pain Questionnaire Short Form (MPQ-SF). El cuestionario abarca una escala analógica visual, un mapa para definir la localización y una lista corta de términos descriptivos; véase el texto.

2.5. Electromiografía Este método mide los potenciales de acción de los músculos como una indicación de la actividad muscular. Sin embargo, la correlación entre la actividad muscular y los trastornos que cursan con dolor orofacial es debatible; esto se expone extensamente en el capítulo 7 (Glaros et al. 1997; Grammling et al. 1997; Liu et al. 1999). Los trastornos dolorosos orofaciales pueden alterar las actividades reflejas trigéminas, lo que indica una conexión entre las vías nociceptivas y los reflejos trigéminos (Tal y Goldberg 1981; Tal et al. 1981; Tal 1984; Tal y Sharav 1985; Sharav y Tal 1995). Pero este método extensamente estudiado nunca se ha validado como una herramienta clínica para evaluar el dolor.

2.6. Microneurografía

El registro neurofisiológico de las fibras nerviosas periféricas en estudios realizados en animales proporciona información valiosa sobre la función neuronal y los mecanismos del dolor. Se ha ideado un método parecido para seres humanos con el fin de explorar las características de

los nocirreceptores, sobre todo de diferentes poblaciones de fibras C (Weidner et al. 2000, 2002, 2003), y este método se ha empleado para evaluar la función en el sistema trigémino (Jaaskelainen et al. 2005). La microneurografía es una herramienta de investigación excelente que evalúa directamente la función aferente primaria. Sin embargo, la naturaleza cruenta del método y los requisitos significativos para el cumplimiento por parte del paciente limitan su utilidad clínica.

2.7. Pruebas de imagen Las técnicas de imagen estándar son muy útiles para el diagnóstico, pero no para la evaluación del dolor. No existe ninguna correlación entre la extensión de la lesión o el daño tisular establecido por pruebas de imagen y la magnitud del dolor. La resonancia magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones (PET) se usan en laboratorios de investigación para evaluar la actividad encefálica asociada al dolor. Estos estudios, y los primeros estudios EEG, localizaron las zonas del encéfalo que parecían implicadas en la percepción

3. Pruebas sensitivas cuantitativas

El término pruebas sensitivas cuantitativas (PSC) engloba varios métodos usados para cuantificar la función nerviosa sensitiva. Los PSC utilizan una evaluación incruenta y una cuantificación de la función nerviosa sensitiva en pacientes con sospecha de lesión o enfermedad neurológica. Las ideas comunes a los métodos de PSC son que la evaluación de respuestas normales y anormales a varios estímulos proporciona información sobre el funcionamiento del sistema nervioso periférico y central, y que estas respuestas pueden cuantificarse en función del grado de estímulos físicos necesarios para provocar niveles específicos de percepción sensitiva. Los estímulos externos suelen ser mecánicos, térmicos o eléctricos. La respuesta a estímulos externos imprecisos ha formado parte de la evaluación neurológica formal desde finales del siglo xix. La idea es todavía válida y años de investigación y desarrollo de nuevas herramientas han mejorado el beneficio obtenido con estas pruebas. El establecimiento de rangos normales de PSC se complica por numerosas variables, como el tamaño de la sonda o electrodo, la frecuencia del estímulo, la localización, la velocidad del cambio, el ambiente clínico, el sexo, la edad y la etnia. Los datos de un sistema evaluador no pueden transferirse fácilmente ni compararse con los de otro. Esta varianza puede reducirse en cierta medida usando de forma sistemática los mismos métodos y dispositivos. Para trastornos unilaterales localizados, la expresión de umbrales como el cociente entre el lado ipsolateral (afectado) y el contralateral (no afectado, control) mejora la reproducibilidad (Kemier et al. 2000). Los trastornos bilaterales pueden compararse con dermatomas adyacentes (v. caso 3.1).

3.1. Métodos de PSC Los métodos de PSC pueden dividirse en general en dos clases amplias. La primera se basa en un grupo fijo de estímulos y exige una respuesta que indique la magnitud de la sensación provocada por cada estímulo. Esta clase se usa para sensaciones dolorosas por encima del umbral. La intensidad de la respuesta puede medirse con escalas EAV, numéricas o verbales, como se describió antes. En la segunda clase, la respuesta es fija y el estímulo varía; esto suele usarse para medir los umbrales de dolor y sensitivos. Estos métodos se refieren como dependientes de la respuesta y dependientes del estímulo, respectivamente, y pueden clasificarse a su vez en función del tipo de datos recogidos (modalidad empleada, unidades, pruebas, etc.).

Caso 3.1 Neuropatía mentoniana bilateral, mujer de 45 años Este caso raro de entumecimiento mentoniano bilateral tras la colocación de implantes dentales demuestra el uso de las pruebas sensitivas cuantitativas en la clínica de dolor orofacial. Síntomas presentes Entumecimiento bilateral en el territorio del nervio mentoniano. La zona de parestesias en el lado derecho es mayor y se acompaña de una sensación quemante leve intermitente. Antecedentes de los síntomas presentes Hace 5 días, la paciente se colocó implantes dentales en los dos lados (tres en el lado izquierdo y cuatro en el derecho). Inmediatamente después de la resolución de la anestesia local, percibió el lado derecho «diferente», una sensación que evolucionó al entumecimiento en las siguientes 24 h. Dos días después del procedimiento aparecieron parestesias mentonianas y entumecimiento en el lado izquierdo. En las últimas 24 h, las parestesias en el lado derecho se acompañan de una sensación quemante leve. Exploración Excluidos los territorios de los nervios mentonianos, la exploración de la cabeza y el cuello fue normal. Se realizaron pruebas sensitivas cuantitativas con estímulos eléctricos y térmicos en los dermatomas de los nervios mentoniano e infraorbitario, respectivamente. Las pruebas revelaron que, comparados con los dermatomas infraorbitarios, los dermatomas mentonianos expresaban un aumento de los umbrales de detección térmica y eléctrica en el lado derecho y un umbral de detección eléctrico reducido en el lado izquierdo (fig. 3.3). Antecedentes médicos relevantes Ninguno. Diagnóstico La anamnesis y los hallazgos indican una lesión neural en el lado derecho y una inflamación perineural en el lado izquierdo. Una tomografía computarizada (fig. 3.4) mostró claramente una compresión de un implante derecho en el conducto alveolar inferior (mandibular). Tratamiento Se comenzó de inmediato con 60 mg de prednisona; la dosis se redujo en 10 mg cada día durante 5 días. Tres días después, la sensación aberrante en el lado izquierdo desapareció, mientras que la del lado derecho sólo mejoró levemente. Algunos días después el implante mal situado en el lado derecho se extirpó. El dolor en el lado derecho mejoró de manera espectacular en 3 semanas, mientras que la función sensitiva volvió pasados 3 meses. Compárese este caso con el descrito en el capítulo 11, donde la extracción de los implantes no modificó el dolor ni la sensibilidad. Es posible que en el caso 3.1 el grado de lesión neural fuera menor que en el caso mostrado en la figura 11.9A-C. Conclusiones El entumecimiento en el lado izquierdo fue el resultado de una inflamación perineural, mientras que la sensación aberrante en el lado derecho se relacionó directamente con una lesión neural. La intervención temprana y la identificación radiográfica de un conducto dentario inferior izquierdo intacto fueron buenos factores pronósticos de la recuperación neural en el lado izquierdo. Compare este caso con el presentado en el capítulo 11; la retirada quirúrgica de los implantes en ese caso no mejoró los síntomas.

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del dolor (Coghill et al. 2001; Bentley et al. 2003; Frot y Mauguiere 2003). Observaciones recientes indican la presencia de un procesamiento del dolor potenciado por el encéfalo en los pacientes que sufren fibromialgia (Gracely et al. 2003). Sin embargo, estas técnicas prometedoras no son aplicables todavía a la medición clínica del dolor. De forma análoga a la mayoría de los demás estudios del dolor que utilizan métodos de imagen del encéfalo, los estudios promedian datos grupales para investigar mecanismos de procesamiento del dolor. Por lo tanto, estos estudios no han evaluado la capacidad de estos métodos de proporcionar información clínica útil sobre individuos y su posible utilidad en la toma de decisiones.

Dolor orofacial y cefalea Figura 3.3 • Localización del dolor y disfunción sensitiva para el caso 3.1. Parestesia mentoniana bilateral (zonas grises) 3 días después de la colocación de implantes dentales. Se realizaron pruebas sensitivas con estímulos térmicos y eléctricos. El lado derecho demostró umbrales de detección térmico y eléctrico elevados, lo que indica una lesión neural intensa. El lado izquierdo demostró un umbral de detección al calor normal y un umbral de detección eléctrica reducido, lo que indica una neuritis (inflamación).

En las dos clases, la precisión de la prueba depende en gran medida de la respuesta del paciente, que puede estar sesgada hacia respuestas tardías o el rango de expectativas. Estos sesgos están controlados hasta cierto punto por métodos psicosociales que exigen más tiempo y que administran numerosos estímulos, pero están menos controlados en evaluaciones rápidas típicas realizadas en un marco clínico. En muchos casos, las manifestaciones, como la hiperalgesia, son muy evidentes y se evalúan adecuadamente por los métodos rápidos. Los casos de anomalías sensitivas más sutiles pueden exigir los procedimientos más extensos. Los métodos dependientes del estímulo expresan resultados en términos de unidades físicas de intensidad el estímulo, lo que evita el uso de unidades de escalas subjetivas y proporciona una medida práctica para hacer comparaciones entre sujetos y dentro de cada uno de ellos a lo largo del tiempo. Se utilizan dos protocolos principales dependientes del estímulo: el método de los límites y el método de los niveles. En el método de los límites, se pide al sujeto que indique la detección de un estímulo creciente o la desaparición del estímulo decreciente. En los estudios del dolor, este método suele modificarse para presentar sólo series ascendentes con el fin de evitar un estímulo doloroso excesivo al comienzo

Figura 3.4 • Tomografía computarizada (TC) de la mandíbula en el caso 3.1. La TC demuestra los implantes colocados y la proximidad del implante más distal en el lado derecho al conducto alveolar inferior. En el recuadro hay una sección a través de esta zona que confirma que el implante se ha introducido en el conducto.

de una serie descendente. Esta modificación tiende a ser menos precisa, sobre todo debido al hecho de que el método es sensible al tiempo de reacción del paciente y a errores de anticipación (Dyck et al. 1990; Yarnitsky y Sprecher 1994). Pero se trata de un método rápido y sencillo que puede ser muy útil en situaciones en las que las anomalías esperadas son obvias, o como un medio de determinar el rango de estímulos para pruebas adicionales. En el «método de los niveles» se aplica un estímulo de intensidad específica y el sujeto señala si detecta el estímulo o es doloroso. En el método adaptativo, como el procedimiento en escalera, la respuesta se usa para modificar la intensidad de la futura estimulación para seguir un nivel subjetivo específico, como el umbral del dolor del «dolor moderado» (Gracely y Kwilosz 1988; Gracely et al. 1988). Habitualmente este método exige tiempos de exploración más largos; sin embargo, el método es más preciso y fiable. Otras pruebas de PSC evalúan la capacidad del sujeto de discriminar en el espacio en lugar de la intensidad sensitiva. La «prueba de la discriminación de dos puntos» evalúa la diferenciación entre dos estímulos puntuales mecánicos situados a distancias variables en la piel. La variable registrada es la distancia que hay entre los estímulos, mientras que la intensidad del estímulo es fija. Esta prueba se ha usado para evaluar la reparación neural tras una intervención quirúrgica (Mackinnon y Dellon 1985). Los valores de la discriminación entre dos puntos en la cara, los labios (5 mm) y los dedos (2-3 mm) son menores (menos sensibles) que los de la espalda (39 mm) o el abdomen (30 mm). Una exploración de PSC debe evaluar habitualmente la sensibilidad en varias localizaciones. Como mínimo hay que situar de forma sistemática los lugares doloroso, vecino y contralateral en cuanto a los umbrales del dolor y de detección (caso 3.1). Las alteraciones sensitivas más allá del lugar primario pueden indicar una enfermedad sistémica o trastornos centrales, lo que exige pruebas adicionales. El caso 3.1 tiene interés, en el sentido de que muestra la aplicabilidad diagnóstica y terapéutica de las técnicas de PSC en un paciente que se queja de entumecimiento bilateral en la zona del nervio mentoniano.

3.2. Niveles de sensación Un estímulo creciente puede describirse por tres niveles simples de sensación: umbral de detección, umbral doloroso y tolerancia al dolor. El valor umbral describe la

3.3. Modalidades y fibras nerviosas Las modalidades específicas de PSC activan fibras nerviosas sensitivas diferentes que se distribuyen en cuatro grupos principales. Las fibras Aa se caracterizan por una cubierta gruesa de mielina (12-22 mm de diámetro, velocidad de conducción 70-120 m/s) y conducen estímulos procedentes de los husos neuromusculares y de los órganos tendinosos de Golgi. Las fibras Ab tienen una capa de mielina ligeramente más fina (6-12 mm de diámetro, velocidad de conducción 35-70 m/s) y median las sensaciones de contacto y vibración. A las fibras Ab las activan preferentemente estímulos eléctricos pulsados al umbral para su detección. Los estímulos nociceptivos y térmicos los transmiten fibras más finas. Las fibras Ad poseen una vaina de mielina fina (1-5 mm de diámetro, velocidad de conducción 4-30 m/s) y las activan sobre todo los estímulos fríos, los estímulos mecánicos de comienzo rápido, el calor radiante (incluido el láser) y estímulos mecánicos puntuales como una aguja afilada. Las fibras C no están mielinizadas (0,3-1,5 mm de diámetro, velocidad de conducción 0,4-2 m/s) y comprenden el 60-90% de las fibras nerviosas cutáneas activadas por estímulos térmicos. Los nocirreceptores polimodales son una subclase importante de fibras C que responden a estímulos nociceptivos químicos, mecánicos y térmicos. Las modalidades de estímulo más utilizadas para las PSC son mecánica, térmica, eléctrica y química. Cada modalidad de estímulo tiene características y relevancia clínica únicas.

3.3.1. Estímulos mecánicos Los estímulos mecánicos provocan sensaciones de punción, vibración, presión o contacto. Las herramientas usadas para provocar sensaciones mecánicas son los monofilamentos calibrados de Von Frey (o Semmes Weinstein) para el estímulo punzante o dispositivos eléctricos para el estímulo punzante o vibratorio cuantitativo. Puede usarse una aguja roma (p. ej., un imperdible) o un explorador dental para comprobar el dolor agudo o una sensación de punción (pinchazo). Los algómetros de presión proporcionan valores cuantitativos de sensibilidad a la presión roma usados

sobre todo para evaluar el umbral de dolor a la presión. Una torunda de algodón puede evaluar el contacto ligero en una zona extensa y, junto con otros estímulos, como un pincel o una gasa, proporcionar un estímulo en movimiento, que es particularmente eficaz para demostrar la alodinia mecánica dinámica. Los estímulos mecánicos se traducen en actividad neural a través de varios tipos de receptores. Estos receptores pueden clasificarse en de adaptación rápida o lenta, lo que se define por la velocidad de declinación de la actividad neural durante la estimulación. Los receptores de adaptación rápida están compuestos por corpúsculos de Meissner, receptores del folículo piloso y corpúsculos de Paccini. Los re ceptores de adaptación lenta están compuestos por complejos de célula de Merckel-neurita, almohadillas de contacto y terminaciones de Ruffini. La propiocepción está mediada por husos musculares localizados en el músculo y órganos tendinosos de Golgi que unen los músculos al hueso y las cápsulas articulares, y contienen un grupo de terminaciones con una estructura parecida a los receptores táctiles. Las sensaciones provocadas por la vibración y los estímulos mecánicos ligeros las conducen las fibras nerviosas mielinizadas grandes Ab descritas antes. La respuesta alterada a la vibración se ha encontrado en la neuropatía diabética (Guy et al. 1985) (no tan intensa ni tan frecuente como la respuesta alterada al calor) y en las neuropatías tóxica y relacionada con la quimioterapia (Chaudry et al. 1994). La neuropatía urémica y las polirradiculoneuropatías desmielinizantes inflamatorias crónicas afectan de forma predominante a las fibras mielinizadas grandes (Nelson 1974; Tegner y Lindholm 1985; Krajewski et al. 2000). La alodinia a la presión se ha observado sobre una articulación inflamada; pero las artrosis de larga evolución (>5 años) se han asociado a la hiposensibilidad a la presión ligera (Leffler et al. 2002). En las evaluaciones orofaciales, los médicos evalúan la alodinia mecánica percutiendo un diente para diagnosticar trastornos periapicales, periodontales o dentales de otro tipo (v. capítulo 5). La hiperalgesia prolongada a estímulos fríos en la corona dental es patognomónica de la pulpitis irreversible. En un modelo experimental de dolor orofacial muscular se han observado umbrales de detección mecánica elevados (Stohler et al. 2001) y se ha observado un umbral alto vibrotáctil en la piel de las mejillas en pacientes con TTM (Hollins et al. 1996). La sensibilidad aumentada (alodinia) se ha evaluado en las encías de pacientes diagnosticados de odontalgia atípica (List et al. 2006), y se ha hallado una hiperalgesia (umbral reducido al dolor) hasta los 30 días posteriores a la extracción de un tercer molar (Juhl et al. 2006). Los umbrales reducidos de detección a estímulos eléctricos y mecánicos se han demostrado en los dermatomas lingual y mentoniano 2 días después de extracciones de terceros molares, lo que se ha normalizado a valores basales 8 días después de la intervención (Eliav y Gracely 1998). La hipersensibilidad muscular y generalizada también se encuentra de forma constante en pacientes con fibromialgia (Giesecke et al. 2003; Gracely et al. 2003; Petzke et al. 2003).

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transición entre la presencia y cualidades de la sensación; en términos sencillos, estos describen el menor nivel de estímulo que se detecta, produce dolor o es doloroso de un modo insoportable. Las descripciones más completas comprenderían un nivel de probabilidad. Por ejemplo, el umbral de detección puede describirse como el nivel en que se percibe el 50 o 75% de las ocasiones. La tolerancia al dolor se define como el nivel de estímulo más alto que un sujeto toleraría voluntariamente con magnitudes controlables, o en el caso de estímulos que son incontrolables, como la isquemia con torniquete, el tiempo que se soporta el estímulo. Esta última clase de estímulo raramente se usa en la PSC, pero sí, a menudo, en estudios que evalúan el reclutamiento de controles inhibidores endógenos en respuesta al dolor (Maixner et al. 1995). En presencia de estados patológicos, los umbrales de dolor y detección pueden estar reducidos o elevados.

3.3.2. Estímulos térmicos El aspecto histológico de los termorreceptores es el de terminaciones nerviosas no especializadas libres. Los ter

Dolor orofacial y cefalea

morreceptores se dividen generalmente en receptores de umbral bajo y alto. Los receptores de umbral bajo se activan a temperaturas entre 15 y 45 °C, que no suelen ser dolorosas ni producir lesión tisular con las duraciones cortas de estímulo usadas para la evaluación. Los receptores de umbral alto responden, sobre todo, a temperaturas superiores a los 45 °C e inferiores a los 15 °C. La sensación de calor se conduce, sobre todo, a través de fibras C amielinizadas de conducción lenta, mientras que las fibras Ad finamente mielinizadas median la sensación fría y son responsables también de la sensación del color quemante punzante. Los canales del receptor implicados en la sensibilidad térmica son el subtipo 1 del receptor vaniloide (VR1) activado por temperaturas superiores a los 41 °C, el receptor vaniloide del tipo 1 (VRL-1) activado por temperaturas superiores a los 50 °C, y el receptor de tipo 1 de mentol frío (CMR1) activado por temperaturas de 7 a 28 °C. Estos receptores los activan compuestos químicos como la capsaicina (el componente activo del pimiento rojo), que reduce la temperatura de apertura del canal de forma significativa en los receptores VR1 y VRL-1, mientras que los compuestos relacionados con el mentol aumentan la sensibilidad al frío a través de receptores CMR1. Para las sensaciones de frío y calor, el intervalo de temperaturas entre 29 y 37 °C es una zona de adaptación. La aplicación de un estímulo experimental o un objeto natural dentro de esta zona de temperatura a la piel o la mucosa se percibe inicialmente como calor o frío, pero se hace neutra en minutos. Este fenómeno de adaptación térmica debe considerarse mientras se evalúa el umbral de detección; la aplicación continua o prolongada puede llevar a valores erróneos. Las temperaturas que los sujetos describen como dolorosas varían, aunque temperaturas por encima de 45 °C y por debajo de 15 °C se consideran generalmente dolorosas. Es importante señalar que temperaturas por encima de 50 °C y por debajo de 0 °C pueden causar un daño tisular significativo. Los estímulos térmicos pueden aplicarse mediante objetos calentados, agua, pulverizadores refrigerantes o dispositivos más modernos basados en calor eléctrico, radiante o por láser, mientras que los estímulos térmicos basados en el principio de Peltier o los líquidos circulantes pueden usarse para el estímulo de calor y frío. La evaluación del estímulo puede verse afectado por la temperatura de la piel. En condiciones normales, la temperatura de la piel de la cara está ligeramente elevada comparada con la del resto del cuerpo (33-34 °C frente a 30-33 °C) (Verdugo et al. 2004), y la temperatura de la mucosa y de la lengua es todavía mayor (34-35 °C y 36-37 °C, respectivamente) (Green y Gelhard 1987). Los estímulos de calor aplicados en la mucosa bucal se ven afectados por el espesor de la mucosa y la presencia y cantidad de saliva. En la clínica dental, las pruebas sensitivas simples con frío o calor se usan con frecuencia para evaluar trastornos dentales, como se ha descrito antes (v. también capítulo 5). El dolor prolongado e intenso provocado con estímulo térmico indica pulpitis, mientras que la falta de una respuesta puede indicar un diente desvitalizado. Las pruebas térmicas proporcionan información sobre la función de las fibras amielínicas (C) y finamente mielinizadas (Ad). Los estímulos con calor pueden proporcionar una respuesta Ad inicial rápida, pero el estímulo a una

frecuencia inicial lenta o repetida en la misma localización provoca sensaciones mediadas por fibras C (Gracely, observaciones no publicadas). Las fibras Ad también se estudian con estímulo frío. Se han publicado un dolor térmico y unos umbrales de detección alterados en la neuropatía diabética (informe y recomendaciones de la conferencia de San Antonio sobre neuropatía diabética 1988; Dyck et al. 1990; Navarro y Kennedy 1991), la neuralgia postherpética (Rowbotham y Fields 1996), la fibromialgia (Lautenbacher y Rollman 1997; Geisser et al. 2003; Petzke et al. 2003), el síndrome doloroso crónico de la pelvis (Lee et al. 2001) y la polineuropatía sensitiva de fibra pequeña (Holland et al. 1998). En la región orofacial, los resultados de los estudios que aplican estímulos térmicos para evaluar pacientes con síndrome de la boca ardiente (SBA) han sido menos concluyentes (v. capítulo 11). Los umbrales de detección térmica fueron parecidos en los pacientes con SBA y los voluntarios sanos, pero la tolerancia al dolor térmico fue significativamente inferior en los pacientes con SBA (Grushka et al. 1987; Lamey 1996; Lamey et al. 1996). Los estudios en pacientes con neuralgia del trigémino (v. capítulo 11) han hallado umbrales aumentados al calor y el frío que se han resuelto tras la descompresión neuroquirúrgica de la raíz del nervio trigémino (Bowsher et al. 1997; Miles et al. 1997). El umbral de detección térmica se ha encontrado elevado en pacientes que sufren sinusitis crónica o tras un traumatismo facial agudo (Benoliel et al. 2005, 2006).

3.3.3. Estimulación química Como se dijo antes, los compuestos químicos, como la capsaicina y el mentol, pueden alterar el funcionamiento de los receptores térmicos. La capsaicina, el veneno de abeja y el aceite de mostaza se usan para inducir dolor experimental, dérmico, mucoso (nasal, gástrico), muscular o dental (Kobal 1985; Foster y Weston 1986; Coghill et al. 1998; Sang et al. 1998; Khalili et al. 2001). La infusión intramuscular de solución salina hipertónica se usa para inducir dolor orofacial muscular experimental como se expone en el capítulo 7 (Svensson et al. 2000; Stohler et al. 2001). El dolor inducido por compuestos químicos puede ser específico, pero tenemos poco control sobre la magnitud del estímulo y las sensaciones dolorosas resultantes, y ninguna o muy pocas aplicaciones para evaluar el dolor clínico. Varias sustancias químicas son útiles para evaluar el gusto y el olfato y, en la práctica dental, el dolor inducido por compuestos dulces puede ser un signo importante de exposición de la dentina y de caries profunda.

3.3.4. Estimulación eléctrica La estimulación nerviosa eléctrica provoca una sensación artificial que se usa extensamente para las pruebas sensitivas, a veces con resultados conflictivos e inconsistentes (Hagberg et al. 1990; Vecchiet et al. 1991; Bendtsen et al. 1997). Pero el estímulo eléctrico tiene propiedades únicas y útiles para la evaluación sensitiva. Al contrario que otros métodos que estimulan de una forma natural los receptores neurales, los estímulos eléctricos eluden al receptor para estimular, sobre todo, el axón aferente primario. Debido a ello, las neuronas primarias activadas por el estímulo eléctrico no muestran

3.4. Relevancia clínica de las PSC Las PSC son una herramienta aceptada para la evaluación de la neuropatías diabéticas (Shy et al. 2003) y otras anomalías sensitivas (Eliav et al. 2004). Sin embargo, aunque una herramienta importante, las PSC no pueden usarse solas para diagnosticar las neuropatías (Shy et al. 2003). Los resultados de las PSC térmicas y eléctricas ofrecen información sobre los procesos patológicos en los nervios periféricos (caso 3.1 y tabla 3.1). La lesión neural mecánica o la sección total del nervio se caracterizan por una hiposensibilidad de fibra mielinizada y amielinizada que en la clínica puede traducirse en umbrales

Tabla 3.1

Interpretación de las pruebas sensitivas cuantitativas Estímulo Estímulo térmico

Estímulo eléctrico (frecuencia alta)

Trastorno

Evaluación de umbral de detección de fibras nerviosas amielínicas C

Evaluación de umbrales de detección de fibras nerviosas mielinizadas Ab

Inflamación (perineural, neuritis)

No se afecta

Hipersensibilidad (umbral de detección reducido)

Neoplasia maligna (neuritis maligna)

Primera fase: no se afecta

Fase tardía: hiposensibilidad (umbral de detección elevado)

Primera fase: hipersensibilidad (umbral de detección reducido) Fase tardía: hiposensibilidad (umbral de detección elevado)

Fase tardía: hiposensibilidad (umbral de detección elevado)

Fase tardía: hiposensibilidad (umbral de detección elevado)*

Lesión neural

3 Medición y evaluación del dolor

el mismo perfil temporal, independientemente de la «sensibilización, supresión o fatiga». Además, en el umbral de detección, los estímulos eléctricos activan exclusivamente las fibras muy mielinizadas (Ab). De esta manera, una comparación del umbral de detección a estímulos mecánicos y eléctricos puede proporcionar un método que aísle procesos del receptor y posteriores a él en las fibras Ab. Los cambios en los dos umbrales o sólo en el umbral de detección eléctrico indican un proceso posterior al receptor, mientras que los cambios aislados en la estimulación mecánica indican un proceso en el receptor. Como se ha dicho antes, la variabilidad entre pacientes es un problema frecuente en el QST, en particular con la evaluación sensitiva eléctrica. Esta inconsistencia puede reducirse expresando umbrales de detección eléctrica, como el cociente entre el lado patológico y el contralateral control (Kemler et al. 2000). Un estudio que evaluó los cambios sensitivos en los pacientes con neuropatía diabética mostró que el umbral de percepción eléctrica a estímulos de frecuencia alta (2.000 Hz) se correlacionaba mejor con los umbrales vibratorios (fibras grandes mielinizadas), y el estímulo a frecuencia baja (5 Hz) se correlacionaba con los umbrales a la sensación de calor (Masson et al. 1989). En la odontología, la estimulación eléctrica se usa para evaluar la vitalidad dental; sin embargo, el estímulo o la intensidad de la respuesta no se correlacionan con el trastorno dental. La estimulación eléctrica se usa para evaluar el gusto y la función de la cuerda del tímpano (Yamada y Tomita 1989; Murphy et al. 1995). Se ha visto una elevación del umbral del gusto en la cuerda del tímpano en pacientes con SBA (Eliav et al. 2007). El umbral de detección eléctrica está reducido (hipersensibilidad) en los TTM articulares (Eliav et al. 2003), en las neoplasias malignas bucales en fase inicial (Eliav et al. 2002), en los primeros días que siguen a la extracción del tercer molar (Eliav y Gracely 1998) y en los pacientes que sufren sinusitis aguda (Benoliel et al. 2006). El umbral elevado (hiposensibilidad) se encuentra en TTM de origen muscular (Eliav et al. 2003), la sinusitis crónica y la fase tardía que sigue a un traumatismo facial (Benoliel et al. 2005). En presencia de una alodinia mecánica, la relación entre el umbral de dolor eléctrico y umbral de detección menor de 2 puede indicar un procesamiento alterado del sistema nervioso central de los impulsos que llegan por fibras Ab (Sang et al. 2003). Este resultado puede ser un signo de alteración de la modulación central del dolor y de sensibilización central.

*La hipersensibilidad raramente se observa en un estadio muy temprano (umbral de detección reducido).

de detección elevados a estímulos térmicos, eléctricos y mecánicos (Dao y Mellor 1998). La lesión parcial puede seguirse de una hiposensibilidad o hipersensibilidad acompañada de un dolor neuropático continuo (Benoliel et al. 2001, 2002, 2005). Al contrario que los procesos neuropáticos de la lesión neural mecánica, otros procesos nociceptivos específicos pueden proporcionar una firma sensitiva identificable y diferente. Por ejemplo, la inflamación perineural inicial produce una hipersensibilidad corta en las fibras nerviosas grandes mielinizadas, que en la clínica se revela por una detección reducida a estímulos eléctricos y mecánicos. Este aumento de la sensibilidad se ha demostrado en modelos clínicos y animales de nervio espinal (Eliav y Gracely 1998; Eliav et al. 1999, 2001, 2002; Chacur et al. 2001; Gazda et al. 2001) y se ha reproducido en un modelo de neuropatía inflamatoria del nervio trigémino (Benoliel et al. 2002). Las PSC pueden añadir más información a la evaluación del dolor. Por ejemplo, la alodinia se define como un dolor debido a estímulos que normalmente no provocan dolor. Al emplear las PSC, el médico puede distinguir entre diferentes trastornos alodínicos. Por definición, el umbral para el dolor se reduce en todos los casos de alodinia; pero el umbral de detección y la tolerancia del dolor pueden disminuir, aumentar o permanecer inalterados. Las mediciones como el intervalo entre la detección y los umbrales del dolor, y la relación entre la detección y el dolor, pueden ser útiles en estos trastornos. Se ha visto que estas manifestaciones tienen relevancia clínica en la evaluación de los trastornos dolorosos mediados por un mecanismo central (Sang et al. 2003).

Dolor orofacial y cefalea

La hiperalgesia se define como una respuesta aumentada a un estímulo que es normalmente doloroso. La intensidad del dolor puede medirse con una de las herramientas descritas antes (como se mencionó antes, la herramienta más utilizada es la EAV). Sin embargo, similar a la alodinia, hay varios tipos de trastornos hiperalgésicos. La hiperalgesia térmica, por ejemplo, se relaciona con las fibras nerviosas amielínicas, mientras que la hiperalgesia táctil puede indicar la afectación de fibras mielinizadas (v. capítulo 11). Además de variar la intensidad, cualquier estímulo aplicado puede variar en frecuencia e intensidad de cambio (aumento o disminución). Hay que investigar más sobre el uso de las PSC en el sistema trigémino u otras zonas orofaciales antes de usarla en la práctica clínica habitual; sin embargo, el campo está suficientemente desarrollado como para ayudar en el diagnóstico y en la evaluación del tratamiento.

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3 Medición y evaluación del dolor

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Dolor orofacial y cefalea

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