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Capítulo 16
Terapia Restauradora de Implantes Complexos
Evan D. Tetelman
Charles A. Babbush
C A P Í T U L O
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TERAPIA RESTAURADORA DE IMPLANTES COMPLEXOS L. Jackson Brown O tratamento do paciente severamente comprometido requer o emprego de toda a perícia da equipe de tratamento. Pacientes que necessitam de planos de restauração complexos desafiam todo o grupo de restauração, de laboratório e cirúrgico. Entretanto, o que será mais profundamente testado será a capacidade de comunicação da equipe. O sucesso ou o fracasso do resultado da restauração está diretamente relacionado ao tempo utilizado no planejamento do caso, às discussões prévias ao tratamento com o paciente e ao entendimento, por parte de todos os envolvidos, de sua responsabilidade pelo cuidado ao paciente. Há muitos anos se sabe, em odontologia restauradora, que o sucesso é determinado muito antes que a broca toque o dente. É fundamental que se expanda essa filosofia ao cenário da terapia de implantes restauradora avançada. O planejamento sequencial do tratamento necessita do seguimento de uma série de processos fixos, os quais, se utilizados, proporcionarão resultados que não apenas alcancem, mas ultrapassem as expectativas do paciente.
Avaliação do Paciente A avaliação do paciente envolve muito mais do que um simples exame da condição oral. Pacientes necessitados de cuidados complexos apresentam uma série de problemas físicos e psicossomáticos. Ignorar esses problemas pode condenar o tratamento ao fracasso mesmo antes de seu início.1-6 A entrevista inicial com o paciente deve ser a porção mais crítica do processo de avaliação. Essa etapa permite que o profissional apure não apenas a história do paciente, mas também suas metas e seus objetivos. Precisamos conhecer, com as próprias palavras do paciente, sua principal queixa e a história médica passada e presente. Obtendo um claro entendimento das preocupações do paciente, podemos adaptar o
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curso do tratamento para permitir que o paciente participe desse processo complexo de uma maneira confortável e não ameaçadora.1-8 As perguntas do paciente devem permitir que o entrevistador determine por que o (a) paciente chegou à situação atual. O que o impediu de procurar tratamento no passado, e quais são seus receios quanto a tratamentos dentários? A principal queixa constitui o ponto de partida para toda a conversa posterior com o paciente, pois isso possibilitará que a equipe entenda o que se passa em sua mente. Quais são as preocupações específicas do paciente? Que tratamento foi apresentado a ele no passado? Por que o tratamento não foi bemsucedido ou nem foi iniciado? O que quer que aprendamos a partir da história do paciente nos impedirá de repetir os fracassos do passado.1-10 A avaliação das metas e das expectativas do paciente permite que o profissional crie um plano de tratamento e uma apresentação que irão encorajar o paciente a aceitar o tratamento e obter um resultado bem-sucedido. Embora sejamos, em primeiro lugar e primordialmente, provedores de cuidados de saúde, também devemos possuir a perícia e a habilidade de criar uma situação em que o paciente consinta o início do tratamento. A determinação do código de motivação do paciente é um objetivo adicional da entrevista. Devido à dificuldade do tratamento, à complexidade da sequência de cuidados e aos altos honorários usualmente envolvidos, uma apresentação do tratamento direcionada a esses motivadores ou “botões vermelhos” pode permitir que o paciente entenda o valor do tratamento. Quando estamos pessoalmente buscando informações e temos de nos comprometer a tomar uma decisão, sempre desejamos conhecer os benefícios para nós mesmos. A literatura sobre vendas indica alguns desses acionadores de motivadores relacionados à tomada de decisões pessoais, como estética, saúde, dor, desenvolvimento do negócio, autoconfiança, empe-
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cilhos, sexo e dinheiro. Quando chega a hora apropriada para a apresentação do plano de tratamento ao paciente, o conhecimento desses motivadores é inestimável.11-14 Nós nos comprometemos a seguir um curso de ação baseado em valor — “o que existe aí para mim?” —, mas todos visualizaram o valor de maneiras diferentes. Durante todo o processo de avaliação, a equipe dentária também deve auxiliar na determinação dos motivadores do paciente e o que este espera do tratamento, discutindo mais tarde essa informação com o dentista. Deve-se tomar cuidado para se assegurar que o paciente simplesmente não dê sua anuência ao tratamento, mas que verdadeiramente esteja de acordo e entenda a terapia e sua relação com a saúde e o bem-estar em geral. Conforme discutido em capítulos anteriores, devem-se obter a história médica completa e a lista de medicamentos. Os pacientes que necessitam de um tratamento de restauração complexo devem ser medicamente mais comprometidos do que o paciente dentário médio. A inter-relação entre as medicações, a cura e a resposta do paciente nunca devem ser desprezadas. Quando for necessário, deve-se obter uma solicitação para a obtenção de informações e consultas adicionais com o médico do paciente, antes de se iniciar o tratamento.2-10,15,16,18,19 A principal estrutura de uma abordagem em equipe necessita de comunicação contínua, tanto verbal como por escrito, entre o cirurgião e os consultórios de restauração. As informações reunidas durante o processo de entrevista em cada consultório devem ser compartilhadas com toda a equipe. O paciente deve ter a confiança de que a equipe inteira está comprometida com seu tratamento. É mandatório que os consultórios se comuniquem de forma similar com o paciente. Cada consultório deve ter total conhecimento das preocupações e dos objetivos do paciente, devendo se manifestar em uníssono quando da discussão dos tópicos do tratamento com o mesmo. A falta de compartilhamento de informações pode ser muito frustrante para o paciente que receber as mesmas perguntas repetidamente. Caso o paciente note que a equipe de tratamento não é organizada, ele poderá ficar apreensivo e confuso. Essa sequência de eventos pode não ser apenas um fator para a interrupção do tratamento; ela tem o potencial de criar dúvidas na mente do paciente, a suspeita de que suas metas pessoais não foram entendidas ou analisadas com sinceridade pela equipe. Devido à complexidade desse nível de cuidados, qualquer hesitação ou dúvida por parte do paciente pode finalizar as discussões sobre a aceitação do tratamento antes mesmo de seu início.
Avaliação Dentária Uma avaliação dentária tradicional é apenas o ponto de parti da da análise desses pacientes severamente comprometidos.1-7,9,10,15-18 Essa avaliação deverá incluir os seguintes exames: • De todos os tecidos intraorais moles e duros. • Exame periodontal. • Modelos diagnósticos (Fig. 16-1) montados com restauração (registro) de mordida e arco facial. • Fotografias intra e extraorais (Fig. 16-2). • Análise do sorriso (Fig. 16-3). • Avaliação da prótese atual do paciente. • Uma radiografia panorâmica (Fig. 16-4) e radiografias interproximais.
A
B
C Figura 16-1. A, Modelos diagnósticos montados são fundamentais para o diagnóstico adequado do espaço interoclusal e para a relação entre as cristas. Observe que os molares permanentes não estão em oclusão. B, Articulação manual de modelos sem o uso de registro interoclusal, mostrando dentes maxilares salientes e o que parece ser um espaço interoclusal de vários milímetros. C, Os mesmos modelos que em B, agora apropriadamente articulados com registro interoclusal demonstrando por que a montagem adequada, não a manual, é fundamental para o processo de diagnóstico. Observe que o espaço interoclusal que julgávamos existir nos modelos articulados manualmente, na realidade não existe.
É comum que os casos complexos necessitem de estudos radiográficos adicionais. Historicamente, os estudos por meio de tomografia computadorizada (TC) apresentavam custos e inconveniências significativas ao paciente. Atualmente, os exames de TC de feixe cônico e outros tipos de metodologias digitais de custo mais baixo estão prontamente disponíveis. Esses pacientes, que geralmente tiveram perda óssea significativa, requerem um número expressivo de implantes para criar estabilidade protética de longa duração e restauração da saúde.
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A manipulação do implante em torno de anormalidades ósseas, espaços vazios e estruturas críticas dentro da estrutura óssea normalmente requer muito mais informação do que a que pode ser obtida por meio de radiografias panorâmicas bidimensionais. Informações provenientes de estudos computadorizados proporcionam à equipe cirúrgica e protética a localização precisa, o volume e a qualidade óssea disponível (Fig. 16-5). O uso de programas de software mais modernos fornece
Terapia Restauradora de Implantes Complexos
a capacidade de se gerarem guias cirúrgicos, modelos protéticos e uma prótese provisória ou definitiva, antes do início de qualquer tratamento cirúrgico. A terapia cirúrgica e protética guiada desenvolverá o tratamento desses casos complexos de maneira expressiva, fornecendo acesso a regiões ósseas que eram simplesmente muito difíceis e perigosas de ser abordadas com técnicas não guiadas. Esses avanços no planejamento do diagnóstico e nas técnicas cirúrgicas diretas permitirão que os profissionais ofereçam opções de restauração a pacientes que anteriormente seriam considerados de restauração impossível sem manipulações cirúrgicas elaboradas.3-5, 7, 17, 20-34, 78 e 79
Planejamento do Caso
Figura 16-2. Fotografia intraoral mostrando tecidos moles altamente cicatrizados e extensa perda óssea vertical e horizontal em uma vítima de acidente.
Figura 16-3. Fotografia de um sorriso mostrando dentes decíduos retidos e, com maior importância, a exibição do sorriso que deve ser proporcionalmente desenvolvido durante a integração do implante e a cicatrização dos tecidos moles e duros.
A
Nunca é demais enfatizar que todas as vantagens dessas técnicas radiográficas avançadas serão em vão se a equipe de reabilitação protética não analisar em conjunto as informações disponíveis e planejar em consonância a sequência protética para se criar o resultado esperado para o paciente. Uma vez que toda a informação diagnóstica é obtida, os membros da equipe devem se reunir e planejar a terapia do paciente. A equipe deve fazer as seguintes determinações antes de apresentar qualquer tratamento ao paciente: • Quais são os objetivos e as expectativas do paciente? • Toda a equipe entende os objetivos e as expectativas do paciente? • Existem problemas médicos que possam afetar o tratamento, a cura e/ou o resultado? • Qual é o estadiamento apropriado das terapias e a hora correta para as extrações? • Quais o volume, o tipo e a necessidade de aumento ósseo ou estabilização de rebordo alveolar necessários? • Quais o tipo, o tamanho, a quantidade e a localização dos implantes que serão colocados? • Que tipo de prótese provisória será utilizado? • Quando e como será realizada a provisionalização? • Como serão realizadas as transições entre as etapas provisórias? • Qual o volume de cicatrização pós-cirúrgica necessário antes do início dos moldes finais e da fabricação da prótese final?
B
Figura 16-4. A, A radiografia panorâmica é o padrão básico para o diagnóstico do implante e o planejamento do tratamento. Essa radiografia panorâmica mostra a anodontia parcial observada no paciente discutido no Caso 4. B, A utilização de um rolamento esférico de aço inoxidável de 5 mm é um método aceitável para a calibração de uma radiografia panorâmica quando não há disponibilidade ou necessidade de uma tomografia computadorizada. Essa radiografia panorâmica foi utilizada no diagnóstico para o paciente discutido no Caso 1.
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Figura 16-5. A análise por TC é utilizada para determinar a disponibilidade de apoio ósseo para a colocação de implante em um paciente necessitando de remoção dentária total e prótese fixa imediata.
• Que métodos alternativos de tratamento estão disponíveis caso o paciente não concorde com o tratamento apresentado inicialmente? Somente após a discussão de todas essas perguntas e tópicos a equipe estará pronta para apresentar o plano de tratamento ao paciente.1-5, 10, 15-18, 35-46
Opções de Restauração A determinação da prótese restauradora adequada é uma decisão conjunta a ser tomada pela equipe de restauração cirúrgica, mas essa decisão deve levar em conta por completo as necessidades e os desejos do paciente. Os únicos fatores limitadores nesse processo são a capacidade da bioengenharia do suporte ósseo disponível e a imaginação da equipe de restauração. As opções de prótese fixa para o paciente parcialmente edêntulo geralmente são variações das técnicas tradicionais de coroa e ponte. Com relação aos implantes, deve-se tentar de toda forma não fixar implantes na dentição natural.2-6,10,18,47 A criação de um resultado protético que permita ao paciente realizar com facilidade os processos de higiene oral diários também deve ser discutida cuidadosamente com os membros da equipe frequentemente esquecidos, que são o técnico em odontologia e a equipe do laboratório.48 Se grandes espaços de dentes faltantes não puderem ser restaurados com segurança por meio de uma prótese totalmente fixa, pode ser usada uma prótese removível segmentar em combinação com coroas e pontes fixas. Esse tipo de prótese permite a substituição de grandes áreas edêntulas sem sobrecarregar os implantes ou pilares naturais.1-5, 10, 18, 41, 47 e 49-52 A prótese segmentar utiliza os mesmos princípios que a variação edêntula total, com o nível de estabilidade de retenção dependendo dos dispositivos de fixação de barra selecionados. A maior variação nas opções de tratamento protético é encontrada no tratamento de pacientes edêntulos ou em indivíduos prestes a se tornarem edêntulos. A decisão básica quanto
a se instalar uma prótese fixa ou removível deve ser tomada no início do curso do tratamento. Todos os pacientes gostariam de ter seus dentes naturais de volta, e uma prótese fixa é o que mais se aproxima da realização desse desejo. É fundamental que a equipe nunca esqueça os problemas básicos que causaram a perda dos dentes pelo paciente. Os pacientes que tinham dificuldade em manter sua saúde oral podem ser maus candidatos a uma prótese fixa. Esses indivíduos podem achar que uma prótese removível permitirá que eles realizem mais facilmente os procedimentos de cuidados orais necessários para evitar a recorrência de suas dificuldades e fracassos anteriores. As opções de prótese removível ocorrem em dois tipos básicos: com ou sem barra. A falta da barra definitivamente reduz a complexidade da fabricação da prótese, mas sua presença aumenta significativamente a estabilidade da prótese final. O nível de estabilidade pode variar desde a retenção limitada de uma prótese autossustentável sobre dois implantes até uma prótese em barra por eletroerosão multi-implante, que dá a sensação de uma prótese fixa.2-7,10, 16, 18, 41, 47 e 49-52 É importante que a equipe se lembre, ao planejar a restauração final, que quando os pacientes pensam em implantes, eles pensam em estabilidade. As opções para prótese fixa para o paciente edêntulo têm sofrido modificações expressivas nos últimos anos. À parte das coroas e pontes fixas, a prótese híbrida original do tipo Brånemark ainda é o modelo em que a maioria das próteses se baseia.5,53 O uso de implantes angulados e a fixação em localizações não tradicionais, como o zigoma, têm acrescentado grandes opções de tratamento para o paciente. Juntamente com as técnicas cirúrgicas guiadas ou sem elas, esses conceitos estão evoluindo rapidamente.54-57,81 A capacidade do paciente em criar um ambiente saudável em longo prazo também deve ser parte do processo de planejamento ao se desenvolver a prótese fixa. Se houver qualquer dúvida quanto ao desejo ou à capacidade do paciente em realizar os procedimentos de higiene diários, deve ser planejada uma prótese removível.
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Apresentação do Tratamento É mais conveniente que o consultório de restauração apresente inicialmente o plano de tratamento ao paciente. As discussões devem se concentrar nas principais queixas, desejos e expectativas deste. É mandatório que esses assuntos sejam discutidos durante toda a apresentação. Um paciente que esteja preocupado com função e estabilidade não se sentirá confortável em se decidir a realizar o tratamento com base na estética ou na engenharia. Tampouco, o paciente interessado na estética ou no avanço tecnológico baseará sua decisão quanto ao tratamento na apresentação de seu problema do ponto de vista da melhora da função mastigadora, apoio da mandíbula e preservação da estrutura óssea. A geração de boa vontade por parte do paciente para tomar uma decisão afirmativa não ocorre sem planejamento e esforço. A realidade é que os pacientes somente aceitarão o tratamento que eles desejarem, entenderem, sentirem que é necessário, e em cujo benefício acreditarem. Esse é o valor do tratamento para o paciente, e as pessoas somente comprarão o que elas apreciarem e valorizarem. Isso não deve implicar que qualquer dentista deveria apresentar a qualquer paciente um tratamento que não seja apropriado e do melhor interesse para este último. A odontologia tradicional é bastante complicada para o entendimento dos pacientes. Quando iniciamos as discussões sobre implantes dentários e extensas restaurações complexas, devemos entender que os pacientes escutarão essas discussões apenas no contexto de seus próprios problemas e do valor que o tratamento tem para eles. Em geral, não vale a pena discutir os detalhes específicos do tratamento durante a apresentação do plano ao paciente. Este não necessita que lhe ensinem a colocar um implante ou a obter o contorno adequado de uma coroa durante a consulta. Os pacientes geralmente se confundem quando tentamos transformá-los em especialistas, quando lhes explicamos todas as complexidades do tratamento. Devemos ter certeza de que nossos pacientes entendam o que está sendo planejado para eles, os estágios da terapia e o resultado previsto, assim como os riscos potenciais, para atingirmos nossas responsabilidades do consentimento informado. Entretanto, devemos ter cuidado para não oprimir os pacientes com muita informação, criando confusão. Deve-se observar que existem duas exceções à regra de não se discutirem os detalhes da prótese com os pacientes: o engenheiro e o pesquisador. Devido ao conhecimento básico desses indivíduos e à sua abordagem mais analítica em relação à tomada de decisões, o profissional deve estar pronto a lhes fornecer tanto a composição de valores quanto os detalhes específicos da terapia durante a consulta. Deve ainda ser observado que, mesmo com esses indivíduos detalhistas, a decisão de se comprometer com o tratamento ainda se baseia em seus valores individuais e metas.4,5,12-14,58-62 Quando o plano de tratamento restaurador e cirúrgico for finalizado por completo, um cronograma deve ser apresentado ao paciente. Este não tem base para entender a excepcional complexidade dessas terapias e o período de tempo necessário para a cicatrização e fabricação da prótese final. Um tratamento dessa complexidade pode tranquilamente durar entre 6 e 24 meses. É fundamental que, durante a apresentação do tratamento, abordemos uma das maiores preocupações não mencionadas do paciente acerca desse tipo de terapia extensa: como
Figura 16-6. Restauração provisória fixa total ocupando o espaço no qual dois implantes recém-colocados estão sendo integrados, permitindo a cicatrização passiva completa dos tecidos duros e moles.
ficará a situação funcional do paciente, em termos físicos e estéticos, durante o curso do tratamento?1-5,7,10
Provisionalização Quando se faz o planejamento de um caso complexo, deve ser sempre desenvolvido um plano de tratamento de múltiplas etapas. Esse tipo de planejamento exigirá a utilização de dois ou três conjuntos de restaurações provisórias. Isso deve ser considerado antes da consulta do paciente, pois o custo da restauração provisória pode ser expressivo e deve ser incluído na apresentação do orçamento antes do início do tratamento. Sempre é preferível fornecer uma restauração provisória fixa imediata. Essa normalmente é a opção mais confortável para o paciente, pois evita a necessidade de uma prótese removível, que pode ser pouco usual para o paciente. Ela também permite a cicatrização passiva dos tecidos sem pressão direta durante sua função, elimina o risco de movimento ou deslocamento para o paciente e evita a cobertura do palato quando a maxila estiver envolvida (Fig. 16-6). Como parte do processo de planejamento do tratamento, a equipe deve determinar, antes da consulta, se será possível colocar o implante na cirurgia inicial.2-5, 7, 9, 35, 39-41, 47 e 64-69 Infelizmente, nem sempre é possível uma restauração provisória fixa para todos os pacientes. A colocação e a carga dos implantes dependem completamente de um suporte ósseo adequado, de níveis aceitáveis de torque inicial nos implantes e da presença de tecidos moles estáveis no ponto da cirurgia. Se a colocação ou a carga do implante não for possível inicialmente, pode ser necessária uma prótese total ou parcial provisória. Esse tipo de prótese pode ser problemática, pois ela, em geral, está em contato direto com os tecidos operados. Não se deve aplicar pressão excessiva sobre a linha de sutura, sobre o osso enxertado subjacente, nos implantes subgengivais ou expostos. Para se evitar essa pressão, deve ser utilizada uma base semiflexível sobre a superfície da prótese que ficará em contato com o tecido
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(Fig. 16-7). Diversos materiais estão disponíveis no mercado, como materiais de reembasamento macios ou transitórios, e deve-se escolher o reembasador com base na aplicação e na capacidade de desbaste por meio de broca, lâmina ou bisturi elétrico. O material deve se adaptar completamente à crista alveolar presente para proporcionar suporte aos tecidos. Como a base semiflexível tem muito pouca força, deve-se cogitar usar um volume de acrílico suficiente dentro da prótese para evitar fratura durante sua função. Não se deve supor que o revestimento macio proporcionará proteção suficiente para se manter um implante com um cicatrizador exposto totalmente sem função. Todos os materiais de reembasamento macios exercerão carga sobre um cicatrizador exposto caso haja contato direto, e isso pode ser problemático durante a etapa de integração de relaxamento, de 2 a 8 semanas. Para se evitar esse problema, qualquer material básico que estiver em contato direto com o implante ou com o cicatrizador deverá ser desbastado. Ao usar uma prótese removível, para assentá-la por completo com a mão, é fundamental enfatizar ao paciente que não “morda” a prótese para colocá-la no lugar. Se isso for feito, os implantes sofrerão uma carga prejudicial, causando danos aos tecidos moles em processo de cicatrização e rompendo a linha da sutura. Se for utilizado um volume expressivo de material para aumento ósseo, deve-se cogitar a remoção da flange vestibular para evitar pressão e manipulação do enxerto pela flange bucal da prótese. A remoção da flange vestibular/labial em um caso de implante maxilar cria um desafio significativo para a retenção de uma prótese completamente removível. Para auxiliar a estabilização da prótese, deve-se considerar a retenção de um ou mais dentes e o uso de uma abordagem estadiada para a remoção, a qual sempre deve permitir a colocação de um grampo em um dente retido enquanto a fundação óssea se estabiliza. Com um planejamento apropriado, esse procedimento ajudaria o paciente a reter a prótese provisória inicial removível até a fabricação da prótese provisória fixa.2-5, 9, 47, 66, 69, 76 e 77 Se a situação permitir a utilização de uma prótese provisória adesiva, o uso dos dentes mantidos como pilares é uma excelente opção (Fig. 16-8). As próteses provisórias adesivas evitam muitas das armadilhas de uma prótese removível, mas elas
devem ser cuidadosamente planejadas e coordenadas. O uso de pilares naturais, quando disponíveis, pode criar estabilidade sem nenhuma pressão sobre os implantes recém-colocados. Além disso, os pônticos da prótese provisória podem ser utilizados para auxiliar o desenvolvimento dos contornos dos tecidos moles durante a fase de cicatrização tanto em espaços abertos quanto em torno dos pilares do implante. Diferentemente da prótese provisória removível, a prótese provisória fixa adesiva pode ser posicionada em contato direto virtual com o cicatrizador caso a dentição natural forneça suficiente retenção e resistência às forças laterais e de compressão. Com planejamento e coordenação cautelosos, a colocação imediata de uma prótese provisória fixa de arco completo sobre implantes recém-colocados é um procedimento altamente previsível. Se for realizada de forma direta ou indireta, ou se for pré-fabricada em conjunto com um procedimento orientado, essa técnica permite o máximo de estabilidade e funcionalidade. Se o paciente era anteriormente edêntulo, uma cirurgia guiada cuidadosamente planejada e a provisionalização podem proporcionar uma experiência cirúrgica/colocação de prótese extremamente rápida, embora não sejam necessárias muitas sessões pré-operatórias para a preparação da prótese. A transformação restauradora cirúrgica pode normalmente ser realizada em poucas horas. À medida que os processos de técnicas cirúrgicas guiadas se tornam mais refinados, a transição para a prótese final na ocasião da colocação do implante se torna um processo mais rotineiro (Fig. 16-9). E desvantagem mais crítica da prótese provisória fixa é o acúmulo potencial de alimento sob a prótese na região adja-
A
B
Figura 16-7. Prótese maxilar provisória removível na qual foram utilizados materiais reembasadores macios mostrando as localizações dos parafusos cicatrizadores. Essa prótese foi criada para o paciente discutido no Caso 5.
Figura 16-8. A, Prótese mandibular provisória fixa do tipo Maryland, fabricada com composto polimerizado por calor que pode aderir aos dentes adjacentes, sem necessidade de se prepararem ou modificarem os mesmos. B, Prótese Maryland fixa em seu lugar, proporcionando função estética e apoio sem pressões sobre os tecidos duros e moles, que foram severamente comprometidos por um acidente de bicicleta que ocasionou a perda dos dentes anteriores, sem danos significativos aos tecidos.
266 cente à linha de sutura (Fig. 16-10). É fundamental que o paciente mantenha essa área limpa para promover uma boa cicatrização; no entanto, se a área estiver um tanto edemaciada, essa tarefa se torna difícil para o paciente. A equipe de restauração e os higienistas devem estar preparados para fornecer instruções e amostras de instrumentos de limpeza para demonstração da técnica que o paciente deve utilizar nos procedimentos de cuidados pessoais em sua casa.
Capítulo 16
Terapia Restauradora de Implantes Complexos
O sucesso consistente em todas as técnicas imediatas é um reflexo direto da atenção aos detalhes no processo de elaboração. É impossível subestimar a necessidade de um diagnóstico preciso e os modelos de pré-tratamento adequadamente articulados para fornecer réplicas não só dos tecidos moles e duros do paciente, mas também de sua oclusão e de seus movimentos funcionais. É importante ter em mente que os intervalos de tempo em uma restauração provisória podem ser mais longos do que os observados normalmente em uma restauração fixa final. Para se evitar fratura, deve-se cogitar o uso de um reforço estrutural de metal ou de um composto de fibra para a prótese provisória durante a fase de cicatrização. Independentemente do tipo de restauração provisória que for colocado, lembre-se que o objetivo de uma restauração provisória é proporcionar função e suporte ao paciente, melhorar a estética e a estabilidade durante a cicatrização, desenvolver a estrutura de tecido mole para a restauração estética final e gerar o projeto da prótese final.1-5, 9, 10, 41, 63, 68, 70 e 79-81 O uso de checklists para diagnóstico e tratamento é um excelente método para assegurar a complementação de todas as etapas necessárias para a obtenção do sucesso (Fig. 16-11).
A
Estética do Tecido Mole
B Figura 16-9. A, Prótese imediata total provisória fixa adaptada, revestida, indexada e preparada para ser colocada sobre seis implantes recém-realizados, no paciente discutido no Caso 6. B, A prótese acima colocada em seu lugar, fixada a seis implantes recém-realizados, com uma dentadura total maxilar provisória removível sobre oito implantes recém-realizados.
Figura 16-10. O acompanhamento constante da higiene e a educação do paciente são fundamentais para a manutenção de tecidos estáveis e com boa cicatrização. Embora o paciente tenha tentado manter um ambiente limpo e saudável, a ocorrência visível de manchas, tártaro e o crescimento da placa indicam a necessidade de um acompanhamento mais cuidadoso e maiores esforços nos cuidados domésticos.
Apressar a complementação do tratamento será a ruína do planejamento e da execução primorosos realizados pela equipe. A mais bela obra de arte pode ficar arruinada se sua moldura for de má qualidade. O mesmo é válido para a estrutura de tecido mole em torno de uma prótese oral. Embora o implante no tempo da integração óssea tenha sido bem documentado, a cicatrização do tecido mole é bastante variável individualmente. Todos os pacientes adorariam obter resultados instantâneos. Todos os dentistas adorariam completar o tratamento rapidamente. Mas temos de lembrar sempre que a meta final é um resultado excepcional em longo prazo, com implantes e tecidos duros e moles estáveis. A maturação do tecido mole pode facilmente demorar vários meses após a estabilização do implante. Se forem planejadas próteses provisórias na segunda etapa, o dentista deve resistir à pressa de obter os moldes antes que os tecidos em torno das restaurações provisórias estejam estabilizados. A finalização da estrutura de tecido mole através de procedimentos de contorno de tecidos deve ser cogitada durante esse período de cicatrização. O alongamento estético da coroa, a frenectomia a laser e o estabelecimento do perfil de emergência são procedimentos necessários para se desenvolver uma bela estética de tecidos para complementar a estética restauradora pendente. É nesse ponto que a paciência do dentista e do paciente é testada. Está estabelecido na literatura periodontal que um período variando entre 8 e 12 semanas de cicatrização é necessário antes que o tecido tratado esteja estável. Se for realizada a restauração final com muita rapidez e os tecidos ainda estiverem no processo de cicatrização, a estrutura dos tecidos poderá não ser a mesma que foi capturada pelos moldes protéticos. É fundamental ter paciência e aguardar a estabilização final dos tecidos, permitindo a grande probabilidade de se obter o resultado magnífico pelo qual você e o paciente esperam (Fig. 16-12).1, 2, 4, 5, 9, 15, 39, 40, 41, 4, 66, 68, 71-75 e 80
Capítulo 16
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Terapia Restauradora de Implantes Complexos
Paciente_____________________
Cirurgião_____________________
Tecido mole 쩧 Inspeção geral 쩢 Assoalho da boca 쩢 Palato duro 쩢 Palato mole 쩢 Bochechas 쩢 Lábios 쩢 Língua 쩢 Cristas 쩢 Freio 쩢 Vestíbulo 쩧 Exame periodontal 쩢 Cor 쩢 Textura 쩢 Edema 쩢 Supuração 쩢 Recessão 쩧 Sondagem periodontal 쩢 Profundidade da bolsa 쩢 Sangramento ao estímulo 쩧 Biotipo do tecido 쩧 Sondagem do tecido 쩧 Exame de câncer oral 쩧 Fluxo salivar Higiene oral 쩢 Aparência geral
쩢 Placa
쩢 Cálculo
Tecido duro 쩢 Mapeamento dentário 쩢 Mobilidade 쩢 Alinhamento
쩢 Restaurações avaliadas 쩢 Extrusões 쩢 Rotações
쩢 Relações entre as cristas alveolares 쩢 Mordidas cruzadas
Avaliação da ATM 쩢 Máxima abertura interoclusal 쩢 Movimento lateral 쩢 Sons articulares Radiografias 쩢 Interproximais 쩢 Panorâmica
쩢 Desvios na abertura 쩢 Restrições
쩢 Série completa 쩢 TC
Modelos 쩢 Modelos diagnósticos
쩢 Arco facial
쩢 Registro oclusal
쩢 Cáries
쩢 Restaurações
쩢 Cristas
쩢 Vista retraída
쩢 Vista não retraída
Fotografias Intraorais Extraorais
Escolha da tonalidade 쩢 Tonalidade escolhida
쩢 Fotos da tonalidade
Prótese existente 쩢 Tipo
쩢 Condição
Figura 16-11. Checklist para o diagnóstico.
Situações de Tratamento Os pacientes descritos nos casos a seguir são exemplos de situações que põem à prova as habilidades de tratamento das equipes cirúrgica e de restauração. Esses casos testam as capacidades de organização e de comunicação, e testam também a habilidade e a paciência da equipe em seguir cuidadosamente o plano de tratamento desenvolvido e permitir a maturação do tecido mole. Mais importante, eles testam a imaginação da equipe para desenvolver um plano que satisfaça as necessida-
des e os desejos do paciente, restituindo-lhe saúde e um padrão de vida melhor.
Caso 1 O Desafio Paciente do sexo masculino de 46 anos de idade, com histórico de periodontite juvenil. Ele havia tolerado uma variedade de próteses fixas por mais de 20 anos. Como membro proeminente da comunidade legal, ele não podia se apresentar sem
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Capítulo 16
Terapia Restauradora de Implantes Complexos
A
A
B
B
Figura 16-13. A, Radiografia pré-operatória de um paciente que havia permanecido sem restauração na região posterior devido a preocupações funcionais de âmbito físico, social e psicológico, com dentaduras parciais posteriores removíveis. B, Exame radiográfico 20 anos após o tratamento, mostrando que os níveis ósseos ainda se localizam no topo da fixação dos implantes e permanecem estáveis em torno dos dentes naturais retidos. Existem extensões transmucosais de titânio e pinos de Delrin (radiolucentes) colocados entre as próteses e os implantes.
CA). Os segmentos dos implantes foram fixados às coroas dos dentes naturais por meio de encaixes aparafusados.
Os Resultados C Figura 16-12. A, Freio maxilar anterior excepcionalmente alto, no qual o implante no espaço nο 8 está cicatrizando abaixo dos tecidos moles. B, Restauração provisória fixa mostrando uma expressiva influência do freio ao longo da margem da coroa do implante no espaço nο 8. C, Frenectomia e contorno do tecido mole realizado com laser de diodo 12 semanas após a cirurgia, com as próteses provisórias no lugar, mostrando uma região bem cicatrizada pronta a oferecer uma estrutura estética de tecido mole para a prótese fixa final. Essa é a paciente discutida no Caso 8.
dentes em nenhuma ocasião. Seu tratamento requereu a colocação de 18 implantes para substituição de dentes ausentes e a manutenção e a restauração de 10 dentes estáveis existentes (Fig. 16-13, A).
O Plano Foram fabricadas próteses fixas/removíveis para permitir a integração passiva estável dos implantes. Quando a mesma foi estabelecida, foi iniciado um plano de restauração com próteses fixas presas aos dentes naturais e restaurações por coroa aparafusada e pontes colocadas nos implantes com Delrin Intramobile Elements (IMEs) (Interpore Cross International, Irvine,
Agora com 66 anos de idade, o paciente usa uma prótese fixa estável há mais de 20 anos, utilizando as técnicas tradicionais de coroa e ponte. A perda óssea em torno dos pilares e dos implantes foi mínima, devido aos bons princípios de oclusão em prótese dentária e a um regime de manutenção eficaz seguido em casa e no consultório (Fig. 16-13, B).
Caso 2 O Desafio Esse paciente do sexo masculino de 40 anos de idade, portador de hepatite C e de diabetes insulinodependente, sofreu restauração no passado por uma combinação de terapia por implante e prótese fixa, que fracassou. Sua rotina de tratamento diária em casa, com relação à prótese existente, foi na melhor das hipóteses marginal. Ele é um advogado de tribunal, exposto aos olhos do público diariamente. Nenhum de seus dentes ou implantes existentes era recuperável. O paciente acreditava que não poderia exercer suas funções sem dentes fixos durante todo o processo de tratamento. A perda dos tecidos duros e moles poderia comprometer o suporte de suas bochechas e lábios, se fosse utilizada uma prótese totalmente fixa sem flange (Fig. 16-14, A).
O Plano Iniciou-se a remoção de todos os dentes e implantes existentes, com a imediata colocação de novos implantes finais e provisó-
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A
B
C D Figura 16-14. A, Radiografia pré-operatória de paciente cuja prótese anterior fracassou devido a doença periodontal, cáries recorrentes e fatores oclusais. B, Radiografia pós-operatória imediata com colocação recente de implantes deixados sem carga com 11 implantes transitórios, sobre os quais foram colocadas restaurações provisórias acrílicas fixas maxilares e mandibulares. C, São mostradas as barras de ouro fresadas da prótese de eletroerosão e os tecidos 10 anos após a colocação, mostrando que apresentam boa manutenção e aparência saudável. D, A prótese de eletroerosão após 10 anos, mostrando um sorriso natural confortável, que manteve a imagem desejada pelo paciente.
rios e o aumento das estruturas ósseas deficientes (Fig. 16-14, B). Imediatamente após a cirurgia, provisórios fixos esplintados foram cimentados aos implantes provisórios imediatos da maxila e da mandíbula. Assim que os implantes finais recémcolocados e a estrutura óssea se estabilizaram, foi confeccionada uma prótese removível de eletroerosão com flanges, retida sobre barra, proporcionando apoio às bochechas e aos lábios, com retenção bastante rígida.
O Resultado O paciente obteve estabilidade fixa durante todo o processo de tratamento. Sua prótese, sendo removível, proporcionou fácil acesso aos procedimentos caseiros de higiene, o que permitiu que o paciente mantivesse uma excelente saúde oral por cerca de 10 anos (Fig. 16-14, C e D; veja também a Fig. 16-12).
Caso 3 O Desafio Paciente do sexo feminino de 45 anos de idade, dona de casa, moradora de uma fazenda em um estado vizinho, sofreu múltiplas lesões traumáticas na região maxilofacial em decorrência de um coice recebido de um de seus cavalos. Os implantes e a reconstrução protética iniciais fracassaram, ocasionando múltiplas infecções, com perda avançada de tecidos duro e mole. A situação era irreversível e irrecuperável. Qualquer paciente deve poder exercer suas funções física e esteticamente durante todo o tempo do tratamento. As viagens e a distância foram
os maiores obstáculos nesse caso, e esse tipo de situação deve sempre ser levado em conta ao se fazer o planejamento do tratamento e o estadiamento dos casos.
O Plano Realizou-se a remoção dos quatro incisivos maxilares existentes e das seis próteses fixas sobre implantes mandibulares, com a colocação simultânea de enxertos ósseos para reconstrução da crista alveolar. Foram fabricadas próteses provisórias, que foram aplicadas durante esse intervalo. Assim que o osso se estabilizou, foram colocados os implantes maxilares e mandibulares. As próteses provisórias removíveis foram modificadas e utilizadas durante o período de integração do implante. Na exposição do implante no estágio II, foram fabricadas novas coroas provisórias e uma prótese provisória segmentada para permitir a reconstrução do tecido e uma maior estabilidade para a prótese provisória (Fig. 16-15, A e B). A maxila foi restaurada com coroas individuais metalocerâmicas (MC). Foi fabricada uma prótese fixa híbrida para a mandíbula anterior, além de se manterem os dentes molares mandibulares existentes.
Os Resultados O planejamento e o estadiamento cuidadosos das próteses provisórias removíveis e fixas mantiveram a estética e a função do paciente durante seu longo período de cicatrização. A prótese final restabeleceu um ambiente oral estável e saudável com a prótese fixa, permitindo as funções e devolvendo o sorriso que a paciente exibia antes do acidente (Fig. 16-15, C).
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A
B
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seus pais tinham de levá-lo de automóvel para cada consulta/ tratamento em um percurso de mais de 10 horas, contabilizando ida e volta. Foram realizadas discussões com o paciente e seus pais a respeito da aquiescência ao uso da prótese provisória removível com estabilidade mínima, evitando uma possível sobrecarga do implante. Decidiu-se que a escolha recairia sobre uma prótese provisória retida sobre implante fixo. Havia alguma preocupação de que a cooperação do paciente, necessária para proteger as próteses provisórias fixas durante os estágios iniciais de cicatrização, pudesse ser problemática, além da preocupação sobre a grande distância entre o dentista e o paciente.
O Plano Foi iniciada a remoção de todos os dentes decíduos retidos e do incisivo maxilar central mal posicionado. Foram colocadas próteses provisórias fixas nos implantes recém-colocados (Fig. 16-9). Foi necessário estabelecer uma dimensão vertical oclusal funcional para o paciente, cujos molares existentes nunca tinham estado diretamente em oclusão. Após o tempo adequado para a integração do implante, foi planejada a colocação de próteses fixas.
Os Resultados
C Figura 16-15. A, Utilização de componentes metálicos, pinos finais modificados na maxila e pinos cicatrizadores modificados na mandíbula antes da disponibilidade dos pinos plásticos provisórios, para prover apoio ao segundo conjunto de restaurações provisórias. B, As coroas maxilares provisórias são adaptadas tanto em relação à boca quanto em relação à língua, para proporcionar a cicatrização adequada do tecido e estrutura para a prótese fixa que está por chegar. C, Sorriso bem adaptado proporcionando apoio labial passivo e seguindo os contornos estéticos do lábio inferior.
Caso 4 O Desafio Nesse rapaz de 15 anos de idade, a segunda dentição não se desenvolveu, sendo o paciente considerado anodôntico total, exceto pela existência dos dentes números 3, 9, 14, 19 e 30 (Fig. 16-16, A; veja também a Fig. 16-4, A). Por outro lado, sua história médica era negativa, considerada dentro dos limites normais. Uma sobredentadura parcial removível se sobrepunha à dentição decídua maxilar deteriorada, limitando as funções e a estética. Ele havia desenvolvido problemas emocionais consideráveis como resultado de suas deficiências orais. Devido aos complexos problemas de ordem psicossocial e funcional apresentados pelo paciente, foi necessário providenciar uma prótese provisória durante todas as fases do tratamento. Além disso,
Durante a integração dos implantes recém-colocados, confirmaram-se a dimensão vertical e a relação cêntrica estabelecidas para o paciente. A falta de cooperação do paciente ocasionou fratura da prótese maxilar provisória em duas ocasiões, acarretando a perda de dois implantes. Após a reposição desses implantes e o período de tempo para sua integração, foram colocadas as próteses fixas (Fig. 16-16, B e C).
Caso 5 O Desafio Enquanto cursava a universidade na Itália, um rapaz saudável de 20 anos de idade caiu da sacada do segundo andar durante uma crise de sonambulismo. Suas lesões incluíram uma perda considerável dos dentes maxilares anteriores e de tecidos duro e mole tanto horizontal como verticalmente. O tratamento inicial realizado na Itália foi direcionado à estabilização de suas lesões gerais. O tecido mole cicatrizado estava significativamente fibrótico e imóvel. O paciente solicitou uma prótese fixa não removível em substituição aos dentes perdidos. A perda de tecido duro anterior tornou muito difícil o suporte dos lábios e bochechas com a prótese fixa, enquanto ainda ocorria uma restauração higiênica de longo prazo. A manipulação das estruturas ósseas por distração osteogênica não foi realizada, por ter sido rejeitada pelo paciente. Não foi possível a realização de enxerto ósseo devido ao extenso tecido cicatricial fixo, que não permitiria a mobilização adequada do tecido. O tratamento também se concentrou na situação do paciente como estudante, em sua contínua exposição pública, no exercício das funções e na transição estética.
O Plano A equipe se decidiu por uma prótese de eletroerosão segmentar removível para substituir os dentes e o volume ósseo perdidos, apoiando as bochechas e os lábios, ao mesmo tempo
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A
C B Figura 16-16. A, Vista intraoral inicial mostrando intercuspidação máxima e exibindo total falta de contato entre as cristas posteriores e as cristas anteriores na proximidade entre elas. B, A radiografia da prótese final restaurando a dimensão vertical diminuída, retendo os primeiros molares naturais e utilizando as coroas individualizadas e apoiadas. C, Sorriso do paciente com a eliminação de suas próteses removíveis, mantendo as restaurações provisórias presas por meio do tratamento e sua prótese fixa estável final.
proporcionando a sensação e a estabilidade de uma prótese fixa. Uma prótese provisória removível proporcionou a estética e o apoio labial durante a cicatrização e o processo de integração (Fig. 16-7).
Os Resultados Foi fornecida uma prótese de eletroerosão segmentar removível maxilar, permitindo a sensação e a estabilidade de uma prótese fixa com um dispositivo removível (Fig. 16-17, A e B). Essa prótese proporciona uma flange acrílica vestibular para substituir a estrutura óssea perdida e apoiar o lábio superior do paciente (Fig. 16-17, C).
Caso 6 O Desafio Paciente do sexo masculino, com 58 anos de idade, representante de vendas de equipamento ortopédico e cirúrgico, apresentou-se com edentulismo maxilar e mandibular. Ele tinha dificuldade de reter sua prótese removível, principalmente durante visitas de negócios e ocasiões sociais. Ele desejava ter uma prótese fixa, que lhe proporcionasse retenção e segurança o quanto antes.
O Plano Foram realizados implantes maxilares e mandibulares, para criar a base para a prótese sobre implante fixa. Devido à perda de volume ósseo durante os diversos anos de uso de dentaduras completas removíveis, a criação de tecido mole para fins estéticos constituiu um desafio complicado. Foi inserida uma dentadura mandibular fixa na ocasião da colocação do implante para proporcionar ao paciente estabilização imediata. A restauração final consistiu em próteses híbridas fixas maxilares e mandibulares com coroas metalocerâmicas (Fig. 16-18, A).
Os Resultados O paciente recebeu uma prótese total provisória imediata fixada a quatro dos implantes mandibulares (Fig. 16-18, B). Também foi acrescentada uma prótese total maxilar provisória completamente removível. Após a integração dos implantes, foram aplicadas próteses híbridas maxilares e mandibulares. Para se obter máxima estética e durabilidade da prótese, coroas metalocerâmicas com metais nobres foram individualmente cimentadas à estrutura. Foi obtida a estética do tecido mole com a utilização de resina composta GRADIA (GC America, Alsip, IL) aplicada como de costume sobre a subestrutura metálica da prótese (Fig. 16-18, C). Os dentes utilizados foram metalocerâmicos, que oferecem estabilidade em longo prazo juntamente com a falta de desgaste oclusal, o que sempre é um problema em todos os tipos de dentes artificiais. Se ocorrer algum problema com alguma das coroas individualmente, a mesma pode ser removida e substituída sem afetar a prótese.
Caso 7 O Desafio A paciente, de 23 anos de idade, cursava o último ano da universidade e apresentou-se com retenção dos dentes incisivos laterais maxilares e da cúspide maxilar direita decídua. Além disso, a cúspide maxilar direita permanente havia irrompido em sentido lingual e lateral à cúspide decídua. A paciente optou por uma prótese fixa, mas isso ocasionaria um grande espaço vazio na crista maxilar quando os dentes decíduos e a cúspide desalinhada fossem removidos. As cristas maxilares anteriores não haviam se desenvolvido por completo nas superfícies faciais devido à falta de dentição permanente. A paciente vivia em Butte, Montana, a mais de 2.400 quilômetros dos consultórios dentários.
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Os Resultados
A
A paciente conseguiu exercer suas funções por completo durante todas as fases do tratamento, apesar dos intervalos de tempo extensos para o enxerto, o contorno dos tecidos e a fabricação da coroa. Conceder tempo para a cicatrização dos tecidos cria dentes e sorrisos esteticamente agradáveis. Entretanto, é necessária paciência por parte da equipe odontológica e do paciente.
Caso 8 O Desafio
B
Mulher de 45 anos de idade, com prótese fixa de três dentes substituindo o dente nο 8, que lhe dava uma sensação não natural. Ela desejava a aparência natural com restaurações de coroas independentes. Sua linha de sorriso era alta em largos sorrisos, e ela dava muita atenção à estética. O freio maxilar anterior estava fixo em posição alta na crista alveolar próxima à porção distal vestibular do dente nο 9. Também havia um problema subjacente de doença da articulação temporomandibular que criava uma grande aflição à paciente.
O Plano C Figura 16-17. A, Vista interna da prótese de eletroerosão fixa/ removível que utiliza fresagem para o perfeito ajuste entre a barra e a superestrutura, juntamente com pinos paralelos suplementares e fixadores de precisão para prover a substituição da perda considerável de tecidos duros e moles, ao mesmo tempo em que fornece fácil acesso à limpeza, com a sensação de uma prótese fixa. B, Dentes mandibulares restaurados com a barra de eletroerosão segmentar fixa posicionada para receber cinco implantes. C, Vista oclusal da prótese funcional mostrando que não houve invasão do palato e da linha incisal dos dentes em posição bucal em relação à crista existente, local em que o alvéolo foi severamente danificado em um acidente.
O Plano A paciente necessitou de um plano cirúrgico/restaurativo estadiado. A primeira fase envolveu a remoção dos incisivos decíduos retidos e da cúspide desalinhada, simultaneamente ao enxerto ósseo alógeno na área da crista. O uso de uma prótese parcial provisória sem flange foi necessário para efeito de estética e de estabilidade. Assim que ocorreu a estabilização óssea, foi iniciada a segunda fase, com a realização de três implantes e a imediata colocação de coroas provisórias. Estas permitiram o contorno inicial dos tecidos moles, a fim de proporcionar um perfil estético de emergência para as coroas finais (Fig. 16-19, A). A fase final do tratamento foi iniciada após a maturação dos tecidos moles e da integração dos implantes. Foram colocadas coroas de cerâmica sobre os três implantes e sobre os dentes incisivos centrais existentes (Fig. 16-19, B e C).
Tratar a principal queixa da paciente de imediato é fundamental para obter a sua satisfação, embora isso possa não corresponder à sequência apropriada da terapia. Após o reconhecimento das preocupações da paciente, diversos anos de terapia ortodôntica seriam iniciados para estabilização da articulação temporomandibular e para assegurar a estabilidade oclusal antes do início da colocação dos implantes. Assim que a articulação e a oclusão se estabilizassem, a prótese fixa existente seria removida para dar lugar a uma prótese provisória. Um único implante seria colocado no espaço do dente nο 8, e a ponte fixa provisória totalmente apoiada nos dentes pilares adjacentes seria utilizada para o contorno dos tecidos moles, satisfazendo as expectativas estéticas da paciente. Além disso, uma frenectomia a laser e o contorno dos tecidos seriam utilizados para o desenvolvimento de um excepcional perfil de emergência para as coroas finais e para a criação de tecidos gengivais estáveis (Fig. 16-12).
Os Resultados A terapia da articulação temporomandibular foi concluída com sucesso após um período de 3 anos de tratamento ortótico e ortodôntico. Após a colocação do implante, foi colocada uma ponte fixa provisória para permitir o desenvolvimento do tecido mole e criar um belo perfil de emergência para a restauração através de coroa sustentada por implante. Antes da obtenção dos moldes para a restauração final, o freio maxilar anterior foi liberado para evitar esforço apical na porção facial da gengiva no local do implante. Foram colocadas duas restaurações de cerâmica sobre os dentes adjacentes que haviam servido anteriormente como pilares para a ponte. Uma única coroa de cerâmica foi colocada em um pilar de implante cerâmico, criando três coroas individuais e uma aparência mais natural para a paciente (Fig. 16-20).
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A
B C Figura 16-18. A, Radiografia panorâmica imediata após a colocação do implante, com a prótese mandibular imediata fixa provisória ligada a seis implantes mandibulares e oito implantes maxilares, que irão sofrer integração sob uma prótese completa removível maxilar temporária, feita de material reembasador macio. B, Série de etapas protéticas maxilares e mandibulares utilizada na fabricação da prótese fixa final. Os modelos de tecido mole desenvolvendo a emergência adequada da prótese sem invasão do tecido; as bordas de oclusão com ajustes para o posicionamento dos dentes e planos oclusais; os gabaritos em acrílico para verificação da exatidão do modelo final; a prótese final com as coroas individuais de PFM que serão cimentadas em seus lugares. C, Uma vista retraída da prótese fixa com as coroas individuais de PFM e a estética dos tecidos moles superiores proporcionada por materiais compostos com a coloração dos tecidos posicionados sobre as estruturas metálicas.
A
B
C Figura 16-19. A, Coroas provisórias imediatas colocadas sobre pinos provisórios para permitir a completa cicatrização dos tecidos moles e aumento das regiões bucais antes da fabricação das coroas finais. B, Contornos amadurecidos dos tecidos moles com os pilares finais de zircônio posicionados antes da colocação das coroas de cerâmica. C, Restaurações de cerâmica substituindo os incisivos laterais e a cúspide direita e restaurando os dois incisivos centrais.
Figura 16-20. As coroas finais de cerâmica individuais, no mesmo dia de sua colocação final, com a invasão mucogengival potencial eliminada e os tecidos prontos a se adaptar aos contornos finais da prótese.
Conclusão A terapia restauradora de implantes complexos é uma ciência em evolução. O desenvolvimento de projetos computadorizados de próteses e de guia cirúrgicos aumentará ainda mais a capacidade das equipes cirúrgica e de restauração, a fim de proporcionar próteses estáveis a pacientes aos quais havia previamente sido negado o tratamento por implantes. A análise e o planejamento sistemáticos permitirão aos profissionais de odontologia satisfazer as necessidades e os desejos dos pacientes.
274 Nunca devemos nos esquecer que esses são pacientes especiais que apresentam distúrbios significativamente desafiadores e que requerem o melhor do melhor que a odontologia e as equipes de cirurgia e restauração têm a oferecer. É nosso desafio cada vez mais combinarmos as ciências das terapias restauradoras com a engenharia dos tecidos para a obtenção de resultados bem-sucedidos para nossos pacientes e para nós mesmos.
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Capítulo 16
Terapia Restauradora de Implantes Complexos
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