L. Jackson Brown Charles A. Babbush
C A P Í T U L O
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A NECESSIDADE E A DEMANDA FUTURAS DE IMPLANTES DENTÁRIOS Este capítulo recapitula a necessidade e a demanda presentes e possivelmente futuras de implantes dentários. Um implante dentário é uma reposição artificial de uma raiz dentária e é usado para suportar restaurações que se assemelhem a um dente natural ou a um grupo de dentes naturais (Fig. 1-1).1 Os implantes podem ser necessários quando um dente natural é perdido. Quando uma perda dentária ocorre, a função mastigatória é diminuída; quando o osso de suporte dos maxilares não está em sua função normal, ele pode lentamente perder sua massa e densidade, o que pode levar a fraturas da mandíbula e redução da dimensão vertical do terço médio da face. Frequentemente, a aparência física do indivíduo é notadamente afetada (Fig.1-2).1 Para se entenderem o aumento no uso de implantes dentários nos anos recentes e as prováveis necessidade e demanda futuras, vários tópicos devem ser revistos. A seção sobre histórico deste capítulo fornece uma descrição geral da perda dentária e de suas consequências, as opções técnicas que estão disponíveis para reposição do elemento dentário perdido, e as circunstâncias nas quais cada opção é adequada. Seguindo-se ao histórico geral, a seção sobre discussão aborda sistematicamente os vários fatores que podem influir na necessidade e na demanda de reposição dentária. As seções finais do capítulo avaliam o recente crescimento dos implantes dentários e a tendência para o futuro.
Histórico Perda Dentária Os seres humanos têm perdido seus dentes naturais ao longo da história. Os dentes são perdidos por uma série de razões.2-4
Nas sociedades primitivas, a maioria dos dentes é perdida em função de trauma. Alguns são intencionalmente removidos em rituais sagrados ou por questões estéticas (Fig. 1-3). Doenças orais, na maioria cáries dentárias e doença periodontal, têm atingido a dentição humana por toda a existência da humanidade. Nas culturas primitivas, tanto na atualidade quanto no passado, sabe-se que a doença periodontal ocorre. Sinais de perda óssea periodontal são frequentemente prevalentes nos registros fósseis e são detectados por exames físicos e radiográficos em indivíduos de culturas primitivas. A cárie dental, a doença bucal mais comum dos séculos recentes, ocorria também nessas culturas, mas não era tão prevalente como nos tempos modernos. Em contraste com o que ocorria nas sociedades primitivas, as doenças bucais e suas sequelas tornaram-se a causa predominante de perda dentária nas sociedades modernas dos séculos 20 e 21. O trauma continua a exercer papel importante na perda dentária, porém, menos importante que o das doenças bucais. Uma razão importante para o aumento do papel da doença nas perdas dentárias na sociedade moderna é a maior proporção de açúcar refinado e outros itens cariogênicos que compõem a dieta das sociedades industrializadas.5 Essa mudança na dieta foi o maior fator contribuinte para a epidemia de cárie dental durante os primeiros três quartos do século 20. A epidemia continuou imbatível até o desenvolvimento da moderna odontologia preventiva, que se iniciou em torno de meados do século 20. Essa epidemia de cáries, juntamente com uma disponibilização mais ampla de cuidado dentário profissional, levou a um aumento concomitante das extrações dentárias por profissionais de saúde oral. Perdas dentárias parciais ocorriam em toda parte.
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Capítulo 1
Perdas dentárias totais, edentulismo, não eram incomuns entre adultos jovens e tornaram-se a condição predominante na população idosa. Mais detalhes sobre as tendências passadas e futuras na perda dentária são fornecidos na última seção deste capítulo.
Opções para Reposição de Dentes Perdidos Quando um dente é perdido, o indivíduo e o dentista deparam-se com duas escolhas. A primeira: devo repor o dente
Coroa
Coroa
Gengiva
Gengiva
Osso
Osso
Raiz
Implante
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
perdido? A segunda: qual a melhor maneira de fazê-lo? Embora essas decisões pareçam sequenciais, elas estão inter-relacionadas de maneira importante. As opções técnicas disponíveis podem influir na decisão sobre reposição um elemento dentário, e a ciência moderna tem produzido mais e melhores opções para a reposição dentária em várias circunstâncias.6-8 A idade e a saúde geral do paciente são críticas. A condição da dentição remanescente, sua configuração na boca e seu suporte periodontal são aspectos muito importantes na decisão quanto à reposição do elemento perdido.1,6 Finalmente, o custo relativo das opções têm seu papel, mas não deve ser decisivo no plano de tratamento. Na tomada dessas decisões, o dentista, junto com o paciente, deve avaliar todos esses fatores para alcançar o melhor tratamento para cada paciente.5 Algumas opções restauradoras para tratamento de dentes perdidos são reconhecidas como tratamentos dentários aceitos, dependendo de certas circunstâncias que o paciente apresente, e incluem: 1. Próteses parciais removíveis mucossuportadas9 (Fig.1-4); 2. Próteses fixas dentossuportadas10 (Fig. 1-5); 3. Próteses implantossuportadas (Fig. 1-6)8. Da mesma forma, existem duas opções básicas para reposição dentária em um arco completamente edêntulo: 1. Próteses totais removíveis mucossuportadas11 (Fig. 1-7); 2. Sobredentaduras (overdentures) implantossuportadas12,13 (Fig. 1-8). Todos esses tratamentos têm suas indicações de uso; uma breve revisão dessas indicações, forças e limitações é apresentada a seguir.
Próteses Mucossuportadas: Próteses Parciais e Totais Figura 1-1. Comparação entre dente natural e coroa com implante e coroa. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
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Próteses removíveis, sejam parciais ou totais, são suportadas pelos ossos da mandíbula ou maxila e pela fibromucosa oral que os recobre.9,11 Próteses parciais removíveis frequentemente são mantidas em posição por grampos metálicos sobre os den-
B
Figura 1-2. A e B, Esta paciente perdeu todos os dentes superiores e inferiores e apresenta um montante moderado de redução subsequente dos maxilares, assim como um decréscimo na estrutura facial, vista tanto lateral quanto frontalmente. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
Capítulo 1
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A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
A
B
C
Figura 1-3. A, Implante dentário em ferro forjado na maxila de um antigo guerreiro gaulês. B, Radiografia do implante metálico. C, Típico guerreiro gaulês. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
R
Figura 1-4. Típica coleção de próteses, incluindo próteses parciais removíveis provisórias, próteses parciais removíveis a grampo e próteses totais. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
L
Figura 1-5. Radiografia panorâmica mostrando próteses parciais fixas de três elementos na maxila do lado esquerdo e do lado posterior direito da mandíbula.
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Capítulo 1
A
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
B
Figura 1-6. A, Radiografia panorâmica com um implante unitário na região posterior da mandíbula. B, Radiografia panorâmica mostrando uma reabilitação fixa completa maxilar e mandibular sobre implantes dentários.
Figura 1-7. Muitas próteses tornam-se tão insatisfatórias que são deixadas em um copo d’água. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
tes ou por encaixes de precisão inseridos em receptáculos especialmente desenhados nas coroas artificiais cimentadas nos dentes adjacentes ao espaço protético. Os pacientes devem inserir e retirar regularmente essas próteses para limpeza após as refeições e à noite. Próteses removíveis têm uma longa história como uma resposta prática à perda dentária parcial ou total. Por um longo tempo elas foram a única opção disponível para o edentulismo completo ou para o edentulismo parcial sem um dente posterior de suporte. Uma vantagem maior das próteses mucossuportadas, quando comparadas às próteses dentossuportadas ou aos implantes dentários, é que são menos invasivas e requerem menos sacrifício dos tecidos orais para serem inseridas na boca. Entretanto, apresentam problemas marcantes para o indivíduo que as utiliza. Próteses mucossuportadas pressionam continuamente os tecidos orais.14 Ao longo do tempo, o estresse
Figura 1-8. Modelo de barra sobre quatro implantes para uma sobredentadura com fixação por clipes. (De Babbush CA: As good as new: a consumer’s guide to dental implants, Lyndhurst, OH, 2004, The Dental Implant Center Press.)
causado pelo suporte da força de mastigação – e, em menor extensão, de outras atividades, como o bruxismo – pode levar a reabsorção do osso de suporte, reduzindo-se a massa óssea dos maxilares. Se a reabsorção óssea for muito extensa, pode levar a fratura da mandíbula. Essa patologia óssea é frequentemente acompanhada de lesões locais na mucosa criadas pela prótese. Algumas vezes, os tecidos orais não podem continuar a suportar nem uma prótese mucossuportada existente nem uma nova prótese que a substitua (Fig. 1-9).
Próteses Dentossuportadas: Próteses Parciais Fixas Próteses fixas dentossuportadas (pontes) precisam dos dentes adjacentes para suportá-las. Os dentes vizinhos ao(s) espaço(s) protético(s) são anatomicamente preparados para receber, na
Capítulo 1
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
Figura 1-9. Radiografia panorâmica mostrando uma atrofia grave e avançada da maxila e mandíbula.
maioria dos casos, uma coroa de cerâmica, metálica (ligas nobres, semi-nobres ou não nobres), ou metalocerâmica.10 Depois de o dente ser preparado e a moldagem ser realizada, a prótese fixa é confeccionada pelo laboratório de próteses dentárias. Quando a prótese terminada volta para o dentista, é cimentada sobre o dente pilar preparado. Essa prótese é fixada na posição; ela não é removível. Ela depende da integridade dos dentes adjacentes para suportá-la. Próteses fixas também têm uma longa história na prática odontológica. Os estresses da mastigação são passados para as estruturas de suporte dos dentes pilares. Esses tecidos são aptos a absorver os estresses da mastigação porque isso faz parte da sua função natural. Entretanto, quanto mais extenso o espaço protético, maior o estresse levado aos dentes pilares. Além disso, os pilares restaurados apresentam risco de cáries na estrutura dentária sob as coroas e nas margens. Se a saúde periodontal dos dentes pilares se tornar deteriorada, todo o suporte da prótese fixa pode ficar comprometido.
Próteses Implantossuportadas: Implantes Dentários O último método para reposição dentária é o implante dentário,8 que é a reposição da raiz de um dente. O implante é instalado onde a raiz dentária se localizava. A raiz protética é então utilizada para fixação de um elemento dentário protético. Assim como as outras opções, os implantes dentários são utilizados para repor dentes perdidos e restaurar a função mastigatória a uma determinada dentição. Os tipos de implantes dentários mais utilizados são os osseointegrados e os fibrointegrados.8 Implantes mais antigos, como o implante subperiosteal e o implante laminado, eram geralmente fibrointegrados. Atualmente, o implante mais aceito e de maior índice de sucesso é o implante osseointegrado. Exemplos de implantes endósseos (implantes imersos no osso) datam de mais de 1.350 anos. Durante escavações de sítios arqueológicos maias em Honduras em 1931, arqueólogos encontraram um fragmento de mandíbula com um implante endósseo de origem maia, datando de aproximadamente 600 d.C. (Fig. 1-10). O uso difundido dos implantes osseointegrados é mais recente. A implantodontia dentária moderna desenvolveu-se a partir dos estudos de cicatrização e regeneração ósseas conduzidos nos anos 1950 e 1960 pelo cirurgião ortopédico sueco P.I.
5
Figura 1-10. Mandíbula maia, datando de 600 d.C., com três implantes dentários esculpidos em conchas. (Do Peabody Museum of Archaeology and Ethnology, Harvard University, Cambridge, Massachusetts.)
Brånemark.15 Esse tratamento é baseado na descoberta de que o titânio pode unir-se com sucesso ao osso quando osteoblastos crescem na superfície rugosa do titânio do implante. Isto gera uma conexão estrutural e funcional entre o osso vivo e o implante. Uma variação nos procedimentos de implante é a ponte fixa implantossuportada, ou a prótese total implantossuportada. Hoje em dia os implantes são resistentes, duráveis e de aparência natural. Eles oferecem uma solução duradoura para a perda dentária. Os implantes dentários estão entre os procedimentos com maiores índices de sucesso em Odontologia.16-20 Estudos mostram um índice de sucesso de 5 anos de 95% para implantes instalados na mandíbula e de 90% para implantes instalados na maxila. O índice de sucesso é levemente mais baixo na maxila devido ao fato de esta ser menos densa (especialmente na região posterior) que a mandíbula, fazendo com que o sucesso da instalação e da osseointegração seja potencialmente mais difícil de ser alcançado. A instalação na região posterior da mandíbula apresenta o maior índice de sucesso entre todos os implantes dentários. Os implantes dentários são menos dependentes do que as próteses dento- ou mucossuportadas da configuração dos dentes naturais remanescentes no arco dentário. Podem ser utilizados para suportar próteses em um arco completamente edêntulo, em um arco que não apresenta dentes posteriores de suporte, e em praticamente qualquer configuração de edentulismo parcial, com suporte dentário em ambos os lados do espaço protético. Além disso, os implantes dentários podem ser utilizados em conjunto com outros procedimentos restauradores para uma efetividade máxima.21 Por exemplo, um implante unitário pode servir para suportar uma coroa que repõe um único dente perdido. Implantes também podem ser utilizados para suportar uma ponte para a reposição de múltiplos dentes ausentes, e podem ser utilizados com próteses totais para aumentar a estabilidade e reduzir a irritação dos tecidos. Outra estratégia para a instalação de implantes em espaços estreitos é a incorporação do mini-implante. Mini-implantes podem ser utilizados para dentes pequenos e incisivos. Hoje em dia, os implantes dentários são virtualmente indistinguíveis de dentes naturais. Eles são tipicamente instalados em uma única sessão, mas requerem um período de osseointegração. Essa integração com o osso dos maxilares requer, em
6 média, 3 a 6 meses para fixar-se e cicatrizar.22,23 Após esse período o dentista instala a restauração permanente da coroa perdida sobre o implante. Embora apresentem um índice de sucesso muito alto, os implantes dentários podem não ter bom êxito devido a uma série de razões, geralmente relacionadas com uma falha no processo de osseointegração.24-30 Por exemplo, se o implante for instalado em uma região pobre em massa óssea, a osseointegração pode não ocorrer. Os implantes dentários podem quebrar ou infeccionar (como os dentes naturais) e as coroas podem soltar-se. Os implantes dentários não são suscetíveis as cáries, mas uma higiene oral inadequada pode levar ao desenvolvimento de peri-implantite, infecção ao redor do implante. Essa doença equivale ao desenvolvimento de periodontite (doença gengival grave) ao redor de um dente natural. A reconstrução com implantes dentários deve ser indicada para reposição dentária em qualquer momento após o crescimento ósseo estar completo. Algumas condições clínicas, como diabetes ativo, câncer ou doença periodontal, podem requerer um tratamento adicional antes da instalação do implante. Em alguns casos, nos quais tenha ocorrido perda óssea grave devido a doença periodontal, os implantes dentários não devem ser recomendados. Em circunstâncias adequadas, pode-se utilizar o enxerto ósseo para aumentar o osso existente nos maxilares antes ou em conjunção com a instalação.
Necessidade e Demanda de Reposição Dentária Duas abordagens gerais estão disponíveis para se estimar o número de implantes dentários que será instalado.2,3 A primeira é uma abordagem baseada nas necessidades, com base em uma estimativa das necessidades não atingidas em uma população. A avaliação da mão de obra começa com estimativas do pessoal de saúde oral necessário para tratar toda doença oral ou uma proporção específica dessa doença. Uma variação nessa abordagem é ajustar essas estimativas de maneira descendente, baseando-se na utilização antecipada dos serviços odontológicos pela população. A segunda abordagem é baseada na demanda e utiliza a demanda por serviços odontológicos como ponto de partida para estimar o pessoal de saúde oral necessário. Essa abordagem depende da teoria econômica para identificar fatores importantes que influem no abastecimento e na demanda por serviços odontológicos. Tendências futuras para esses fatores são utilizadas para se prever necessidade de mão de obra. Deve-se estabelecer uma distinção clara entre demanda e necessidades não atingidas por serviços, de forma a se compreender o acesso ao cuidado e quais intervenções parecem ser efetivas na melhora ao acesso aos cuidados para algumas subpopulações.
Conceito e Mensuração da Necessidade de Cuidado A necessidade de cuidado geralmente surge devido à existência de uma doença não tratada. As bases científicas para um tratamento eficaz também devem existir.2,3 Doenças não tratadas em sociedades afluentes geralmente coexistem, com a maioria dos pacientes recebendo a mais alta qualidade de tratamento.
Capítulo 1
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
Em sociedades menos afluentes, pode existir uma prevalência de doenças sem intervenção terapêutica. A abordagem baseada na necessidade parte de julgamentos normativos com relação à quantidade e ao tipo de serviços necessários por um indivíduo de forma a se obter ou manter algum nível de saúde. O nível de necessidades não alcançadas é geralmente determinado pelas mensurações do nível de saúde baseadas em pesquisas epidemiológicas ou outras que identifiquem a doença dentária não tratada. O pressuposto básico é de que aqueles que apresentam necessidades devam receber cuidados adequados. Uma vez que o nível de necessidade é alcançado, a quantidade de recursos é então determinada com base no nivelamento das necessidades não alcançadas ao cuidado adequado. A avaliação das necessidades não alcançadas é importante para identificação das populações nas quais o acesso, por qualquer motivo, pode ser um problema. Pesquisas epidemiológicas em saúde e em Odontologia são planejadas para identificarem problemas no cuidado dentário baseados na população, tais como segmentos da população que apresentam necessidades não alcançadas. Um entendimento das condições econômicas e sociais ao redor desses grupos, dos motivos pelos quais não procuram tratamento dentário profissional, e o papel do custo na determinação da demanda efetiva ajudam os analistas a identificar os pontos fracos no sistema de cuidado existente e estabelecem uma base para tratamentos efetivos. Além disso, a avaliação da necessidade requer um julgamento normativo em relação à quantidade e ao tipo de serviço necessário para um indivíduo obter ou manter algum nível de saúde. Fundamentalmente, a avaliação da necessidade enfoca quais e quantos serviços devem ser utilizados. Em quase todas as circunstâncias, isso vai diferir dos serviços utilizados no momento. Oliver, Brown e Löe31,32 fornecem uma ampla discussão sobre necessidades de tratamentos dentários, assim como uma revisão de estudos que estimam as necessidades de tratamento.
Conceito e Mensuração da Demanda Nos Estados Unidos, dentistas profissionalmente treinados suprem a maior parte dos serviços dentários. Esses serviços são oferecidos por meio de mercados particulares, moldados pela oferta e pela demanda.2,3 Em um sistema de mercado, os serviços dentários são fornecidos a quem esteja disposto e tenha condições de pagar o preço cobrado pelo dentista pelos serviços apresentados. Isto torna a avaliação da demanda por serviços dentários essencial para o entendimento do atual fornecimento de tratamento. Uma distinção clara deve ser estabelecida entre demanda e necessidade não alcançada de serviços, de forma que se possam compreender futuros acessos ao cuidado e quais intervenções parecem ser efetivas em mudar o acesso ao cuidado para algumas subpopulações. Na avaliação da demanda, o consumidor é a principal fonte a guiar o uso dos serviços dentários. A demanda pelo cuidado dentário reflete a quantidade de cuidado desejada pelos pacientes por preços alternativos. A quantidade de serviços dentários desejada é negativamente relacionada com o preço, e mudanças na quantidade de cuidado desejada são significativamente responsivas a mudanças nos custos dos serviços odontológicos. Outros fatores podem influir nos níveis de demanda, incluindo renda, tamanho da família, tamanho da população, nível de
Capítulo 1
7
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
instrução, cobertura de seguros, histórico de saúde, etnia, idade, e outras condições. Políticas relacionadas com a demanda podem ser utilizadas para mudar condições de mercado e a distribuição de cuidado. A oferta, assim como a demanda, influi na habilidade da mão de obra odontológica de fornecer, de forma adequada e eficiente, tratamentos dentários à população dos Estados Unidos, que cresce em tamanho e diversidade. A capacidade de fornecer cuidado é influenciada por melhoras na produtividade, no número de profissionais de saúde oral, e nas características demográficas e de prática da mão de obra. Uma limitação do sistema de fornecimento do mercado é que indivíduos com necessidades não alcançadas, que não têm condições de ou não estão dispostos a pagar os custos, geralmente não solicitam efetivamente o cuidado do setor privado. Muitas vezes, os indivíduos não podem expressar sua demanda por cuidados dentários devido à sua desvantagem econômica. Na verdade, essas pessoas são pobres e não podem custear tratamentos dentários caros. De uma perspectiva social, deve ser desejável que esses indivíduos tenham pleno acesso aos serviços odontológicos, incluindo a reposição de elementos dentários perdidos. Para prover o cuidado necessário, a demanda por cuidado entre esses indivíduos economicamente desfavorecidos deve ser atendida por uma de três maneiras: por meio de pro bono (trabalho não remunerado realizado por profissional capacitado) oferecido por dentistas, por meio de fundos filantrópicos institucionais, ou por intermédio de fundos públicos. Se os fundos públicos para serviços dentários, inclusive reposição dentária, forem insuficientes, uma demanda efetiva para esses serviços também vai permanecer insuficiente.23
Fatores que Afetam a Necessidade e a Demanda de Reposição Dentária Os fatores que afetam a necessidade e a demanda de implantes dentários podem ser descritos como macrofatores e fatores individuais. Macrofatores são assim chamados porque, embora afetem indivíduos, seu impacto cumulativo (para o país inteiro ou para grandes regiões do país) é mais relevante para o total de implantes dentários que serão necessários e demandados. Esses macrofatores incluem (1) crescimento geral e distribuição demográfica da população (idade, gênero e perfil racial/étnico), (2) crescimento na renda disponível per capita e melhora nos níveis de instrução, (3) extensão e gravidade das doenças orais que podem resultar em perdas dentárias, e (4) a perda dentária propriamente dita.
TABELA 1-1
Fatores individuais influenciam quando uma pessoa vai ou não (1) vivenciar uma perda dentária, (2) decidir quando repor esse elemento ou manter o espaço vazio, e (3) escolher um implante dentário ou uma das alternativas de reposição.
Macrofatores Crescimento e Composição da População A Tabela 1-1 fornece estimativas da população dos Estados Unidos por idade no ano 2000, e projeta a população até 2050. A população total aumentou em aproximadamente 50 milhões desde 1980 e espera-se que cresça quase 50% entre 2000 e 2050. Praticamente metade desse crescimento vai ocorrer em três estados: Califórnia, Flórida e Texas.33-35 Juntamente com o crescimento em tamanho, a população também vai experimentar mudanças significativas na sua distribuição por idade. Em termos percentuais, os idosos compreendem 12,4% da população total. Em 2050 os idosos serão 20,6% da população total. Os baby-boomers são outro componente importante da população dos Estados Unidos. Nascidos entre 1945 e 1964, os primeiros indivíduos dessa geração estavam na metade da quarta década de vida em 1980, na metade da sexta década no ano 2000, e estarão na metade da oitava década em 2020 (Fig. 1-11). Essa mudança na distribuição por idade da população é importante na avaliação da necessidade potencial de serviços dentários. Grupos de idades diferentes requerem diferentes tipos de serviços dentários. Indivíduos com mais idade requerem mais restaurações para reposição de dentes perdidos. A maioria dos tratamentos endodônticos é realizada em indivíduos com idades entre 35 e 74 anos. O mais jovem da geração dos baby-boomers estava no final da quarta década a partir do ano 2000. O período mais importante da vida para gastos com serviços dentários tem sido entre 45 e 64 anos de idade. O grupo populacional de 45 a 54 anos experimentou um crescimento substancial desde 1980, especialmente durante os últimos 10 anos. Esta faixa etária vai continuar a crescer numericamente até 2010, quando começará a declinar na medida em que os baby-boomers mais novos ficarão fora dessa faixa e começarão a ser substituídos por uma geração numericamente menor. Em contraste, o grupo de pessoas com idade entre 55 e 64 anos aumentou ligeiramente desde 1980, mas vai experimentar um crescimento marcante nos próximos 20 anos com a chegada dos baby-boomers ao grupo. Um grupo etário com uma utilização relativamente baixa, mas com um alto nível de doença é o grupo de 65 anos ou mais. Espera-se que esse grupo aumente em mais de 50% entre
Crescimento projetado e mudanças na população dos Estados Unidos (em milhares), 2000-2050
População Total 5 a 19 Anos 65 Anos ou Mais Brancos, não Hispânicos Negros Apenas Asiáticos Apenas De U.S. Census Bureau, 2004.
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Mudança total
282.125 61.331 35.061 195.729 35.818 10.684
308.936 61.810 40.243 201.112 40.454 14.241
335.805 65.955 54.632 205.936 45.365 17.988
363.584 70.832 71.453 209.176 50.442 22.580
391.946 75.326 80.049 210.331 55.876 27.992
419.854 81.067 86.705 210.283 61.361 33.430
48,8% 32,2% 147,3% 7,4% 71,3% 212,9%
8
Capítulo 1
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
12 10,8 10
9,2
8,5 8
3,9 2,8 0,7
–4
A
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
0,7
20–24
15–19
–2
10–14
5–9
0–4
–0,9 –2,4 –0,5 0
2,0
1,9
2
75+
2,4
70–74
2,8
65–69
4
60–64
Milhões
6,6
6,1
6
Grupos etários
–6 12
10,0
10 8,3
8,1
8
6,0 3,7 3,1 2,1
2
1,6
–4
B
–6
75+
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
–2
1,2
2,9 2,2 –0,5 –1,8 0,0
10–14
0
1,3 5–9
4
5,3
0–4
Milhões
6
Grupos etários
Figura 1-11. A, Mudanças na população dos Estados Unidos por grupos etários, de 1980 a 2000. B, Mudança projetada na população dos Estados Unidos por grupos etários, de 2000 a 2020. (Do U.S. Census Bureau, 2005.)
2000 e 2020. A utilização de serviços odontológicos por esse grupo etário vai aumentar se, como se prevê, esse grupo em 2020 mantiver mais seus dentes do que a geração anterior e/ou continuar a trabalhar por mais tempo. Espera-se que mudanças na composição étnica e racial também sejam importantes. Por exemplo, a população hispânica vai aumentar de 12,6%, em 2000 para 24,4% da população total em 2050. Espera-se que a população branca não hispânica sofra um declínio de 69,4% para 50,1% do total. Essas mudanças na composição por idade e étnica/racial da população dos Estados Unidos provavelmente serão concentradas em determinadas regiões e estados. O crescimento da população total é outro fator importante na determinação do crescimento dos implantes dentários: quanto maior a população, mais dentes estão em risco de serem perdidos. Mantendo-se constantes os outros fatores, uma população maior gera mais necessidade potencial de implantes.
Além disso, a perda dentária é cumulativa e irreversível. Para uma determinada faixa etária, o número de dentes ausentes nunca vai declinar à medida que esses indivíduos se tornarem mais velhos. Apesar de não ser biologicamente inevitável, o número de dentes perdidos em um grupo aumenta sempre à medida que esse grupo envelhece.
Crescimento da Renda Per Capita A despeito dos períodos de crescimento lento ou da recessão econômica, a economia dos Estados Unidos tem crescido uniformemente desde a formação da nação. O período pós-Segunda Guerra Mundial, particularmente, tem sido um período de afluência crescente para os americanos. Partindo de dados do Bureau of Economic Analysis (BEA),36-39 a Figura 1-12 apresenta tendências na renda real per capita disponível, de 1960 a 2005. Em termos reais, a renda real per capita disponível nos Estados Unidos aumentou de US$ 9.735,00
9
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
9.735 11.594 13.563 15.291 16.940 17.217 17.418 17.828 19.011 19.476 19.906 20.072 20.740 21.120 21.281 21.109 21.548 21.493 21.812 22.153 22.546 23.065 24.131 24.564 25.472 25.697 26.235 26.594 27.232 27.370
Capítulo 1
0
1960 1965 1970 1975 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
5.000
Figura 1-12. Renda per capita real disponível, 1960-2005. (Do U.S. Department of Commerce, Bureau of Economic Analysis.)
em 1960 para US$ 27.370,00 em 2005, representando um aumento geral de 180% e um crescimento anual médio de 4,0% (Fig. 1-12). Todas as partes dos Estados Unidos compartilharam uma afluência crescente. Em 1929, o estado mais rico da união era Nova Iorque (com uma renda per capita de US$ 9.717,00). A Figura 1-13, A mostra os outros estados comparados a Nova Iorque naquele ano. O estado mais pobre naquele momento era Carolina do Sul, onde a renda per capita era de US$ 2.282,00. O estado mais rico (Nova Iorque) era mais de quatro vezes mais rico que o estado mais pobre (Carolina do Sul). Além disso, 20 dos 48 estados tinham renda que era inferior a 50% da renda do estado mais rico. No ano de 2003, muita coisa mudou, inclusive a distribuição de renda pelos estados. A Figura 1-13, B mostra que a diferença entre o estado mais rico (Connecticut, US$ 40.990,00) e o mais pobre (Mississipi, US$ 22.262,00) diminuiu – a proporção em 2003 era de 1,84. Além disso, muitos estados alcançaram menos que 50% da renda do estado mais rico. Assim, enquanto o rico se tornou mais rico – a renda per capita real de Nova Iorque (o estado mais rico em 1929) cresceu a um fator de 3,5 – o pobre tornou-se mais rico em uma proporção mais rápida – a renda per capita real na Carolina do Sul (o mais pobre em 1929) aumentou a um fator de 10. Esses dados mostram que a expansão da renda tem aumentado a capacidade da população dos Estados Unidos de comprar mais itens, como próteses para substituição de elementos perdidos, inclusive implantes dentários. O aumento dos padrões de vida é muito difundido, afetando todas as partes dos Estados Unidos.
Melhoria na Meta Educacional A educação é um determinante importante para a demanda de serviços odontológicos. Modelos logísticos da probabilidade
de uma consulta ao dentista durante o ano anterior mostram que o nível de instrução pode ser o determinante mais forte, após o controle da renda e de outras variáveis. Como mostra a Figura 1-14, a porcentagem da população dos Estados Unidos com pelo menos o diploma do ensino médio (high school) dobrou de 41,1% em 1960 para 84,1% em 2000. O aumento na porcentagem da população com grau universitário (college) ou superior triplicou de 7,7% em 1960 para 25,6% em 2000.36-38 A Figura 1-15 mostra diferenças nas porcentagens de pessoas com grau universitário ou superior por raça e origem hispânica. A taxa de crescimento anual de brancos entre 1995 e 2002 foi de 1,8%; para afro-americanos, de 3,68%; e para hispânicos, de 2,56%. Se essas taxas de crescimento mais altas para a população hispânica persistirem, a distância em termos educacionais entre brancos e hispânicos será reduzida. Observar que a população hispânica não é um grupo homogêneo com relação à demanda de serviço dentário. Subgrupos hispânicos (p. ex., mexicanos, porto-riquenhos e cubanos) apresentam diferenças significativas no percentual de membros que realizaram consulta odontológica no último ano. O aumento geral nos níveis de instrução é muito importante, uma vez que a meta educacional é um forte preditor do uso de serviços odontológicos, especialmente em itens como implantes dentários. As disparidades remanescentes na meta educacional por raça e etnia são também correlacionadas a diferenças na demanda de cuidados odontológicos entre esses grupos. Se essas disparidades educacionais se tornarem mais estreitas no futuro, isso pode indicar um mercado mais amplo para implantes dentários, uma vez que desvantagens econômicas, metas educacionais e perdas dentárias estão correlacionadas e são, juntas, fortes preditores do uso e do consumo de serviços odontológicos.
0
B 61.397
SC MS AZ AL NC GA TN ND KY NM LA SD VA OK WV TX ID FL KS UT IA NE MT MN AK ME IN MO CO VT OR WY WI NH WA MD OH PA MI NV RI MA NL IL CA CT DE NY DC
A
60.000
50.000
40.000
30.000 28.527 29.293 30.090 30.100 30.604 30.787 31.048 31.703 32.401 32.900 33.145 33.152 33.373 33.416 33.663 33.962 33.984 34.342 34.509 34.796 34.910 35.027 35.664 35.770 35.955 36.189 36.241 36.483 37.006 37.446 38.316 38.740 39.060 39.649 39.712 39.934 40.058 40.919 40.969 41.019 41.062 41.444 41.561 41.580 46.646 46.664 47.038 49.142 49.238 54.984
0
600
400 267 279 305 320 328 343 374 377 388 404 410 416 432 452 459 476 500 517 528 547 572 586 590 594 597 598 604 618 630 630 665 669 670 685 739 769 771 773 791
800
MS WV UT AR NM KY SC ID AL AZ MT IN TN GA NC ME MO MI OH IA OK OR SD LA ND NE WI KS TX VT FL PA HI NV RI AK DE IL NM CO WA NH VA CA MD NY WY MA NJ CT DC
1.000 868 876 907 920 949 993 1.027 1.031
1.200 1.151
1.400 1.273
10 Capítulo 1 A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
200
0
70.000
20.000
10.000
0
Figura 1-13. A, Variação da renda per capita por estado, 1929. B, Variação da renda per capita por estado, 2007. (Do U.S. Department of Commerce, Bureau of Economic Analysis.)
40%
Ensino Médio (high school) ou Superior Grau Universitário (college) ou Superior
80%
84,1% 77,6%
70% 60%
15%
41,1%
10% 5%
17,0%
15,4%
13,2%
11,1%
10,9%
9,3%
0%
0%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
2000
70–74
35–39
25–29 –63,8% –81,0%
30–34
20–24 –68,0% –59,2%
15–19
10–14
5–9
65–69
Figura 1-15. Percentual da população dos Estados Unidos de 25 anos ou mais com graduação universitária ou superior, dividida por raça e origem hispânica, 1995-2002. (Do U.S. Census Bureau, 2003.)
Figura 1-14. Percentual da população dos Estados Unidos de 25 anos ou mais com dois níveis educacionais, 1960-2000. (Do U.S. Census Bureau, 2003.)
60–64
1990
–10,9% –4,6%
1980
55–59
1970
–6,0% –3,9%
1960
50–54
10%
7,7%
16,2%
10,7%
25,6%
21,3%
27,2%
25,9%
24,0%
20%
52,3%
30% 20%
25%
–13,9% –4,0%
40%
30%
66,5%
50%
Brancos Negros Hispânicos
35%
45–49
90%
11
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
40–44
Capítulo 1
–70%
–68,4% –67,4%
–60%
–80,0% –72,1%
–50%
–64,1% –60,9%
–40%
–48,7% –48,4%
–30%
–38,2% –40,1%
–20%
–31,2% –29,9%
–6,6% –8,2%
–10%
–24,0% –24,2%
0%
–8,3%
10%
–80%
Figura 1-16. Percentual de mudança no DCPO por idade e gênero, 1971-1974 e 1999-2004. (De NHANES I [1972-1974] e NHANES [1999-2004].)
Tendências em Cárie Dentária e Perda Dentária As cáries dentárias, as quais criam uma necessidade biológica de tratamento, têm sido a base primária da demanda por serviços odontológicos nos tempos modernos. A prevenção e o tratamento das cáries e suas sequelas são grandes componentes da demanda. Entre adultos, especialmente os mais idosos, as cáries primárias geralmente não criam a maioria das necessidades de cuidado; mais do que isso, são as sequelas das cáries e seu tratamento que criam uma grande demanda de cuidados terciários, tais como reposição dos dentes perdidos com próteses fixas e removíveis, cirurgias orais, e tratamentos endodônticos. O índice de DCPO (dentes cariados, perdidos e obturados) é um instrumento de mensuração imperfeito para a experiência total de cáries.40-42 O DCPO é um índice cumulativo; em um mesmo indivíduo, ele nunca declina. O DCPO médio nunca declina em uma população estável. O DCPO médio só pode
mudar se indivíduos entrarem e saírem da população, exatamente o que está acontecendo na população dos Estados Unidos e em grupos etários específicos dessa população. Uma vez que indivíduos com DCPO mais alto são substituídos por indivíduos com DCPO mais baixo, a média do DCPO será reduzida. A Figura 1-16 mostra a porcentagem de mudança no DCPO por idade de 1971-1974 a 1999-2004.42-59 Em geral, o aumento na porcentagem do DCPO reduz-se com a idade. O gráfico de barra mostrado na Figura 1-16 ilustra que a experiência de cáries para os grupos mais jovens mudou significativamente, porém os mais idosos mostraram apenas um pequeno aumento em relação à geração de idosos que viveram 30 anos atrás. Isto é explicado, em parte, pela exposição diferenciada à prevenção moderna, especialmente à fluoretação da água, a partir de diferentes grupos etários. Reduções de até 24% foram experimentadas pelas faixas etárias mais jovens em cada grupo etário
12
Capítulo 1
Cariados
Obturados
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
Ausentes
Saudáveis
28 6,9 10,0
9,2
6,9
8,7
11,2
8,1
8,1
11,4
5,5
3,4
14,2
14
14,8
17,4
20,7
4,8
6,9
6,4
0
2,1
1,7
1,3
18–24
25–34
35–44
1,2 45–54
5,5 1,0 55–64
4,5 0,7 65–74
3,2 0,7 75–79
Figura 1-17. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudáveis, por idade, 1962. (Do U.S. Department of Commerce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)
até a idade de 50 anos. Uma nítida vantagem é notada na melhora entre mulheres mais idosas quando comparadas aos homens, mas o aparente aumento ao longo do tempo para mulheres de 65 a 74 anos pode ser um recurso estatístico de uma amostra pequena. Cada componente do índice de DCPO pode ser avaliado separadamente. O componente “obturado” mensura o número de dentes restaurados e é um indicador (ainda que imperfeito) da taxa de utilização, porque as restaurações existentes foram realizadas por dentistas. O componente “perdido” mensura o número de dentes perdidos por qualquer razão. Este é um indicador grosseiro de utilização, uma vez que a maioria dos dentes perdidos foi extraída por dentistas. Entretanto, os dois componentes fornecem indícios para diferentes tipos de tratamentos fornecidos. Dentes obturados sugerem um tratamento em um estágio mais precoce da doença e possivelmente um tratamento mais caro se a restauração for confeccionada em ouro. De outro modo, dentes perdidos sugerem que a doença avançou para um estágio mais grave, e exigiu extração ou algum outro tratamento que era muito caro para o paciente. O componente “cariado” mensura a quantidade de cáries não tratadas. As cáries não tratadas acumulam-se durante períodos entre as consultas ao dentista. Maior número de dentes não tratados está frequentemente associado a uma utilização menos regular dos serviços odontológicos. O amplo declínio na ocorrência de cáries entre pessoas de faixas etárias mais jovens prediz bem uma futura redução da necessidade de cuidados para cáries e suas sequelas para as futuras gerações de idosos. Também indica uma redução esperada em termos de perda dentária. As Figuras 1-17 a 1-20 mostram os vários componentes do índice de DCPO de quatro pesquisas epidemiológicas de representatividade nacional realizadas nos Estados Unidos de 1962 a 1999-2004. Em cada figura, o total de indivíduos edêntulos
foi excluído; assim, as figuras indicam o índice de DCPO para indivíduos com alguns dentes remanescentes. Cada barra nas quatro figuras totaliza 28 dentes, o número natural de dentes na dentição permanente, excluindo-se os 4 terceiros molares. Dentes sadios totalizam o resíduo entre o número de dentes CPO e o total de 28. Embora o agrupamento por idade seja de alguma forma diferente entre as quatro figuras, é claro que um padrão diferente surgiu no período de 1999 a 2004. Uma inspeção nos gráficos em uma sequência de tempo ilustra muito bem não apenas que o índice de DCPO para a população dos Estados Unidos reduziu-se durante os últimos 40 anos, mas, também, que os componentes do índice mudaram bastante. As maiores mudanças ocorreram em dentes perdidos e sadios. Dados da pesquisa HES I de 1962 mostram que a perda dentária começou em uma idade mais jovem e aumentou rapidamente entre os indivíduos mais idosos (Fig. 1-17). Entre os indivíduos na faixa de 18 a 24 anos, a média de perdas dentárias era de quatro dentes e meio. Adultos de meia-idade tinham perdido aproximadamente metade dos dentes permanentes. Entre os indivíduos com 65 anos ou mais a dentição estava praticamente perdida. O inverso era verdadeiro para os dentes saudáveis. Pessoas de 18 a 24 anos tinham conservado apenas metade de sua dentição como dentes inteiros. Entre os mais idosos, eram poucos os dentes saudáveis, sem falar dos edêntulos, que somavam 50% da população idosa. Os 40 anos seguintes viram melhoras progressivas e contínuas na ocorrência de cárie. De acordo com a pesquisa NHANES I de 1971-1974, indivíduos com idades entre 45 e 64 anos tinham perdido em média 11,2 do total de 28 dentes (Fig. 1-18). Entre as idades de 65 e 74 anos, a média de dentes perdidos era de 15,2. No período de 1988 a 1992, entre os indivíduos com idades entre 18 e 24 anos a média de dentes sadios era de 21,8 e os dentes ausentes tinham sido pratica-
Capítulo 1
13
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
Cariados
Obturados
Ausentes
Cariados
Saudáveis
Obturados
Ausentes
Saudáveis
28
28 5,8
7,7 13,1
13,0 17,1 21,8
14
11,3
15,2
4,9
14
5,3 2,4
8,3 0
8,1
6,4
1,7
0,9
0,6
18–44
45–64
65–74
Figura 1-18. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudáveis, por idade, 1971-1974. (Do U.S. Department of Commerce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)
Cariados
Obturados
Ausentes
Saudáveis
28 10,9 14,5 19,9 14
7,3 3,5 1,0 9,3
9,2
0,9
0,7
0,7
20–34
35–49
50–64
6,1 0
Figura 1-19. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudáveis, por idade, 1988-1994. (Do U.S. Department of Commerce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)
mente eliminados. Mesmo entre os indivíduos com idade entre 50 e 64 anos, pelo menos metade dos dentes permanecia sadia, e a média de dentes perdidos era de 7 (Fig. 1-19). No início do século 21 (Fig. 1-20) todos os grupos etários mostraram melhora, em comparação com apenas uma década antes, em número de dentes ausentes.
Melhorias na Tecnologia de Implantes Dentários Novas tecnologias odontológicas, materiais e desenhos melhoraram os procedimentos relacionados com os implantes dentários. Os pacientes não têm mais que esperar para repor seus dentes perdidos; o implante dentário, o pilar e a coroa podem ser instalados em apenas uma consulta.5-8 Com os implantes dentários imediatos, o paciente não precisa viver com um espaço entre os dentes, nem usar uma coroa provisória enquanto aguarda a cicatrização do implante. Com o sucesso cada vez maior dos implantes imediatos, os pacientes estão cada vez mais buscando informações sobre esse procedimento. Utilizando um scanner ICAT de tomografia computadorizada (TC), o dentista pode fazer um planejamento prévio da
0
0,6 4,6 0,9 20–34
7,8
9,2
0,8
0,6
35–49
50–64
Figura 1-20. Dentes cariados, obturados, ausentes e saudáveis, por idade, 1999-2004. (Do U.S. Department of Commerce, 1979; Thearmontree e Eklund, 1999; National Center for Health Statistics, 1997, 2004 e 2005.)
cirurgia de implante por meio de uma imagem tridimensional (3D), criando um mack-up (índex) virtual da boca, o que elimina a necessidade de uma incisão na gengiva para visualização do osso. Isto, por sua vez, significa menos dor e tempo de cicatrização para o paciente. Durante as etapas do planejamento, a restauração protética pode ser confeccionada pelo laboratório de próteses e pode estar pronta no momento da cirurgia. Esse procedimento isola o período de osteointegração, no qual o implante se integra ao osso. Embora o implante ainda precise dessa cicatrização, esta pode ser feita com a coroa definitiva já instalada. Os mini-implantes representam uma tecnologia ainda relativamente recente em implantodontia. Eles são utilizados primariamente para próteses totais; uma série de mini-implantes é instalada através da mucosa no osso dos maxilares. Pinos são utilizados para ancorar o dispositivo em posição. Os mini-implantes causam menos dor e exigem menor tempo de cicatrização, e normalmente custam menos que os implantes dentários tradicionais. Esses implantes de bordas cortantes também eliminam a espera pelo processo de cicatrização até a etapa final. Os pacientes podem começar a utilizar seus dentes substitutos imediatamente. Os implantes dentários tradicionais indicavam a necessidade de confecção de uma nova prótese, mas, com os miniimplantes alguns pacientes podem estar aptos a utilizar a prótese total existente. As próteses existentes podem ser adaptadas para se fixarem aos pinos instalados durante a cirurgia, permitindo ao paciente voltar para casa com sua prótese readaptada imediatamente após a cirurgia. Os mini-implantes também têm sido utilizados, em alguns casos indicados, para suportar coroas e pontes.
Resumo dos Macrofatores De maneira lenta, mas progressiva, estamos controlando a ocorrência de cáries dentárias nos Estados Unidos, e isso, juntamente com a melhora da saúde periodontal, tem contribuído para uma grande redução no número de dentes perdidos devido às duas doenças dentárias mais comuns. Dessa forma, pode-se concluir que, embora a população esteja crescendo, tenha maior poder de compra e esteja mais bem instruída, a perda dentária
14 declinou drasticamente. Na medida em que as faixas etárias que perderam um grande número de dentes permanentes precocemente forem saindo de cena, elas serão substituídas por indivíduos que perderam menos dentes. Entretanto, o mesmo intervalo de tempo mostra que, à medida que as faixas etárias mais jovens forem envelhecendo, irão, em média atingir uma idade mais avançada, dispor de mais recursos econômicos, ter maior capacidade de locomoção e melhores condições gerais de saúde do que as gerações anteriores. O edentulismo total provavelmente cairá vertiginosamente nas futuras gerações de idosos; assim sendo, eles viverão seus últimos dias com uma dentição em grande parte intacta, serão mais capazes e terão melhores condições e mais vontade de repor seus poucos dentes ausentes do que as gerações anteriores de idosos. A ciência está constantemente expandindo as fronteiras do conhecimento e melhorando os resultados dos procedimentos odontológicos. A tecnologia de implantes dentários melhorou intensamente nas duas últimas décadas, e espera-se que essa melhora prossiga a passos rápidos. Essas melhorias técnicas vão levar a procedimentos cada vez melhores e menos custosos para a reposição de dentes perdidos. É bem provável que a implantologia dentária permaneça como a tecnologia mais avançada dos novos procedimentos. Isto vai aumentar a atratividade e a complexidade dos implantes dentários, enquanto aumenta sua sobrevida a longo prazo e o custo. Embora mudanças na população, na renda, na educação, nas doenças orais, nas perdas dentárias e na tecnologia sejam determinantes fundamentais da necessidade e da demanda futura de implantes dentários, dois outros tópicos são importantes para se prever qual efeito os progressos em evitar a perda dentária terão sobre os implantes dentários especificamente: fatores individuais que influenciem a escolha entre as alternativas de reposição do elemento perdido e a estrutura do tempo para projeções para o futuro.
Fatores Individuais A decisão que o paciente e o dentista tomarão em conjunto depende de diversos fatores que são específicos da condição de cada paciente. Entre esses fatores estão: 1. A saúde geral do paciente e quaisquer contraindicações ao procedimento cirúrgico de instalação dos implantes 2. A configuração dos dentes remanescentes no arco bem como no arco oposto 3. O número de espaços protéticos que necessitam de tratamento com próteses dentárias 4. As preferências do paciente e sua boa vontade para submeter-se a um procedimento cirúrgico mais invasivo, necessário quando a opção é o implante dentário 5. O custo relativo do implante comparado à alternativa; essa alternativa, logicamente, pode ser a de que o paciente não queira repor os dentes ausentes com nenhuma prótese Em economia, um bem ou serviço é considerado substituto de outro bem ou serviço na medida em que os dois podem ser utilizados no lugar do outro em pelo menos um de seus usos possíveis – por exemplo, margarina e manteiga.60 O fato de um bem poder ser substituído por outro tem consequências econômicas imediatas na medida em que consideramos opções para a reposição dentária. Frequentemente, pacientes e dentis-
Capítulo 1
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
tas se veem diante de uma escolha entre uma prótese total mucossuportada e uma sobredentadura implantossuportada. Da mesma forma, um indivíduo com um ou dois dentes ausentes, e com dentes relativamente saudáveis para pilares ao lado do espaço protético, tem a opção de uma prótese parcial fixa ou de implantes individuais. Todos os fatores da lista precedente vão afetar a escolha entre a abordagem com implantes e a alternativa. Esses fatores vão variar entre os indivíduos. Entretanto, dois desses fatores apresentam tanto o aspecto macro quanto o individual. Um fator é o dilema técnico entre as alternativas e os implantes. Uma vez que os implantes passaram a mostrar maiores índices de sucesso, tornaram-se mais rotineiros e resultaram em menos complicações, eles se tornam uma vantagem adicional entre as alternativas técnicas. Além disso, uma vez que indivíduos mais idosos têm mais recursos financeiros e permanecem saudáveis, eles podem optar cada vez mais pelos implantes dentários. Finalmente, o custo diferencial vai ter um papel crítico. Atualmente, as sobredentaduras implantossuportadas são mais caras que as próteses totais mucossuportadas. Quatro artigos recentes avaliaram aspectos econômicos dos tratamentos alternativos.61-64 Como se esperava, o custo foi um fator determinante na escolha do paciente. Aproximadamente 90% dos pacientes sentem que o custo do tratamento com implantes é justificado61 ou que a relação custo-benefício é positiva.64 Um estudo de curta duração realizado na Suíça comparou os aspectos econômicos da reposição de um elemento ausente com implantes a uma prótese parcial fixa.62 Esse estudo observou que os pacientes tratados com implantes requerem mais idas ao consultório, mas que o tempo total com o dentista foi similar, e que a duração do tratamento com implantes foi maior. Entretanto, a restauração com implantes mostrou uma melhor relação custo-benefício; os maiores custos laboratoriais com uma prótese parcial fixa superaram os custos dos componentes protéticos. Logicamente, os custos comparativos têm mudado e provavelmente continuarão mudando. Os cálculos do custo-benefício que os pacientes fazem na consulta com o dentista com relação aos implantes dentários vão influenciar grandemente as ações de mercado dos implantes versus as alternativas.
Horizonte de Tempo Para os próximos 20 anos, os idosos atuais e as gerações babyboomers serão fatores dominantes na demanda de serviços odontológicos para adultos. A geração passada e grande parcela da geração mais recente não usufruíram dos benefícios da moderna odontologia preventiva. Elas perderam mais dentes quando crianças e adultos jovens do que a geração que nasceu após a delas. Além disso, suas dentições sofreram maior ataque cariogênico, mas receberam um tratamento restaurador substancial. Pode-se prever que, com o tempo, algumas dessas restaurações apresentarão falhas e uma parte delas vai requerer a extração do elemento dentário devido às sequelas do tratamento restaurador prévio ou ao avanço da doença periodontal. Ambas as gerações mantiveram a maioria dos seus dentes naturais e provavelmente vão querer repor os dentes que já haviam perdido ou os que perderão. Indivíduos com 50 anos ou mais atualmente experimentam uma necessidade substancial de reposição dentária, e muitos deles vão atuar nessa necessidade ao optar pelos implantes dentários.
Capítulo 1
15
A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários
Em um horizonte de tempo mais longo, quando os atuais adultos jovens e crianças atingirem a idade em que as gerações anteriores necessitaram de uma reposição protética substancial, suas perdas dentárias serão provavelmente muito inferiores. Essas são boas notícias. Eles manterão seus dentes, a maioria dos quais saudáveis. Esperamos que esses grupos aproveitem suas dentições naturais por toda a vida e conduzam sua velhice com dentes funcionais, saudáveis e naturais.
REFERÊNCIAS
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