Pe19cap13 by bookdos

182

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

que permite a passagem de ﬂuidos biológicos através da barreira enquanto excluem-se certos tipos de células.5

Filtros de Celulose

Figura 12-1. O conceito de regeneração tecidual guiada é demonstrado. Os elementos-chave são um material físico (B) bloqueando o epitélio gengival (E) e o tecido conjuntivo (CT) no espaço desejado, permitindo a formação de osso alveolar (AB), cemento e ligamento periodontal (P). As setas mostram o trajeto dos tecidos regenerados desejados.

Materiais Utilizados para Técnica de Barreira com Membranas Vários materiais para membrana têm sido introduzidos ao longo dos anos, juntamente com as aplicações clínicas expandidas e um aumento na utilização de técnicas baseadas em membrana.8 Tem sido demonstrado que as características biológicas e físicas dos biomateriais utilizados para fabricação de membranas podem influenciar significativamente a função da barreira, assim como a resposta tecidual do hospedeiro.13 A biocompatibilidade, a capacidade de criar espaço, a habilidade de se obter integração com o tecido ou com o ligamento e o manejo clínico são critérios que devem ser considerados no desenho de materiais utilizados para procedimentos regenerativos.14 Esses materiais também devem ser seguros, eficientes, com bom custo-benefício e de fácil utilização. Além disso, eles devem permanecer intactos como uma barreira física com a capacidade de excluir células indesejadas até a regeneração estar completa e, ainda, não interferir no desenvolvimento do tecido recém-formado.15,16 Em numerosos estudos até a presente data, as evidências clínicas e histológicas associadas à regeneração óssea guiada têm sido favoráveis. As evidências disponíveis sugerem que a regeneração bem-sucedida pode ser alcançada com uma variedade de materiais para membrana, cada um dos quais com benefícios e limitações particulares, e nenhum deles foi considerado ideal para todas as situações clínicas.13,17,18 O conhecimento das vantagens e desvantagens inerentes a cada material para a aplicação na qual ele está sendo usado é importante para assegurar o sucesso.13 Filtros de celulose microporosos (Filtro Millipore, Millipore Corp., Bedford, MA) e politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) (Gore-Tex Regenerative Material, W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) foram utilizados nos estudos pré-clínicos e clínicos iniciais de regeneração tecidual guiada. Esses materiais não foram originalmente manufaturados para a utilização médica, mas foram selecionados como materiais de barreira por apresentarem biocompatibilidade e por sua porosidade ser tal

Nyman et al. conduziram os estudos iniciais da utilização dos filtros de celulose em primatas com o objetivo esperado de excluir tecido conjuntivo e epitélio gengival, permitindo que células derivadas do ligamento periodontal repopulassem defeitos periodontais criados cirurgicamente.19 Nesses primeiros estudos, o ligamento periodontal, o cemento e o osso alveolar na vertente vestibular de caninos foram removidos e filtros de celulose foram posicionados sobre o defeito resultante. Após a cicatrização, exames histológicos dos defeitos demonstraram regeneração do osso alveolar e novo cemento com fibras de inseridas no ligamento periodontal. Nyman et al. foram os primeiros a utilizar a abordagem de regeneração em dentes humanos.19 Em um incisivo inferior com doença periodontal avançada foram executados debridamento, raspagem e alisamento radicular após a elevação de um retalho de espessura total. Um filtro de celulose foi colocado, cobrindo o defeito e o osso alveolar adjacente. Três meses após a cirurgia inicial, exames histológicos do defeito tratado demonstraram regeneração de novo cemento com fibras colágenas inseridas. Apesar de as investigações iniciais terem demonstrado a eficiência dos filtros de celulose para GTR, as desvantagens incluíram exfoliação prematura da membrana e, quando utilizada com técnicas que necessitem de fechamento primário, a necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para sua remoção.

Membranas de Politetrafluoretileno Expandido Até a presente data, a grande maioria de estudos clínicos envolve a utilização de membranas de e-PTFE. Devido ao sucesso precoce e ao grande número de estudos e relatos de casos na literatura, e-PTFE tem sido considerado o padrão-ouro quando outros tipos de membranas são comparados.5,16 Estruturalmente, o e-PTFE é uma matriz microporosa, consistindo em um padrão repetido de nós e fibrilas. Pela variação da distância entre os nós, o material pode variar completamente na porosidade. Como um biomaterial com uma longa história de utilização bem-sucedida em cirurgia vascular, o e-PTFE é reconhecido pela sua compatibilidade e por ser inerte com os tecidos.20 O tamanho da microestrutura dos poros pode ser adaptado para permitir o crescimento e a ligação de tecido conjuntivo, para estabilização do complexo de cicatrização da ferida13 (Fig. 12-2). Historicamente, as membranas de e-PTFE foram construídas utilizando-se tanto microestruturas abertas quanto fechadas. A porção da microestrutura aberta (colar) foi desenhada para proporcionar o crescimento do tecido conjuntivo na membrana. Teoricamente, esse crescimento de tecido conjuntivo pode ter o efeito de inibir ou reduzir a chance de migração epitelial entre a superfície do retalho e da membrana, um fenômeno chamado de inibição por contato. A segunda parte (porção oclusiva interna) da membrana consiste em uma porção oclusiva que previne que células gengivais do retalho interfiram no processo de cicatrização no sítio do defeito.2,5 Para aplicações em periodontia, havia duas configurações de membranas de e-PTFE, as transgengivais e as submersas, que poderiam ser utilizadas em situações diferentes. O desenho transgengival foi utilizado para tratar os defeitos associados às estruturas que se

Capítulo 12

183

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-2. A, Material interproximal de membrana Gore-Tex de PTFE expandido bem adaptado, utilizado para tratar um defeito periodontal. B, A vista da microscopia eletrônica demonstra a membrana de PTFE expandido Gore-Tex (mag 200×) na interface entre as porções dura e externa.

estendiam através da gengiva, tais como dentes com doença periodontal. O desenho submerso foi destinado para ser utilizado em situações em que não havia comunicação com o meio bucal, tais como defeitos no rebordo alveolar.20 Posteriormente, membranas de e-PTFE reforçadas com titânio foram introduzidas, consistindo em uma estrutura fina de titânio entre duas lâminas de membranas de e-PTFE. Devido ao e-PTFE ser tipicamente macio e flexível, o reforço de titânio foi desenhado para aumentar a capacidade do dispositivo de criar espaço, criando um efeito parecido com uma tenda sobre o defeito ósseo. Isso foi considerado uma vantagem quando a morfologia do defeito não possibilita a criação de um espaço tridimensional adequado sob a membrana, tal como o encontrado em um defeito típico de três paredes. As membranas reforçadas com titânio também estão disponíveis nas configurações transgengival e submersa (Figs. 12-3 e 12-4).20 Vários estudos demonstram que as membranas de e-PTFE reforçadas com titânio têm potencial biológico substancial para regeneração do osso alveolar e das estruturas periodontais. O espaço criado é mais previsível e resistente ao colabamento do tecido mucoso formado sobre a membrana que os criados com barreiras não reforçadas.21,22 Bartee avaliou e relatou o uso de uma membrana de PTFE não expandido de alta densidade como barreira para regeneração tecidual guiada.17 Relatos iniciais sobre esse material indicaram que a membrana parecia ser bem tolerada pelo tecido mole, sem inflamação e sem sinais clínicos de infecção, mesmo quando era exposta na cavidade bucal. A membrana apresentou, também, a capacidade de promover uma barreira efetiva, permitindo a deposição óssea nos defeitos ósseos. Entretanto, o autor concluiu que mais estudos clínicos são necessários para avaliar o efeito desse tipo de membrana. A pretensa vantagem da membrana de PTFE de alta densidade foi que ela pôde ser deixada exposta na cavidade bucal sem o risco de comprometer o processo de regeneração óssea, em oposição à necessidade de fechamento primário com a membrana de e-PTFE (Figs. 12-5 e 12-6). Essa capacidade de superar a exposição foi devido ao tamanho reduzido dos poros da membrana de PTFE denso, que foi concebida especificamente para prevenir a invasão bacteriana na estrutura da membrana de PTFE denso.

Figura 12-3. Material de PTFE expandido reforçado por titânio Gore-Tex bem adaptado ao espaço interproximal. A adição de reforço de titânio permite a conformação e a capacidade de criar espaço.

A principal desvantagem associada à utilização de membranas não reabsorvíveis, em geral, e de e-PTFE, em particular, foi o segundo procedimento cirúrgico necessário para sua remoção. No entanto, existe uma grande diferença no procedimento de remoção entre esses dois materiais. Com o e-PTFE, devido à abertura da microestrutura e à penetração de tecido vigorosa, a remoção cirúrgica foi sempre difícil e enfadonha, aumentando o custo e a morbidade cirúrgica.5 Em contraste, devido ao tamanho da porosidade muito mais reduzido e à diminuição da penetração tecidual, a remoção de membranas de PTFE de alta densidade foi bastante simpliﬁcada e pode ser obtida sem cirurgia, quando exposta, realizando-se uma cirurgia minimamente invasiva se o fechamento primário tiver sido utilizado sobre a membrana. No lado positivo, com membranas não reabsorvíveis, o clínico permanece no controle sobre a duração do período em que a membrana vai ﬁcar em posição. Tem sido sugerido que o tempo de cicatrização pode variar entre diferentes tipos ou tamanhos de defeitos, especialmente defeitos ósseos do rebordo alveolar.13,22 A principal vantagem das membranas não reabsorvíveis, tanto de e-PTFE quanto de PTFE de alta densidade, é

184

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-4. A, Incisivo avulsionado traumaticamente substituído por implantes nas posições dos dentes 32 e 42. Um parafuso colocado horizontalmente auxilia o escoramento e cria um efeito semelhante a uma tenda. B, O material para aumento de Gore-Tex bem estabilizado é demonstrado com a ﬁxação de parafusos e o parafuso de cobertura do implante. A membrana é bem recortada, afastada do dente 33, permitindo o fechamento sem problemas. (Não é recomendável segurar a membrana com o parafuso tapaimplante.) C, A reentrada é executada para remoção da membrana. Observa-se a adaptação excelente da membrana sobre o rebordo. D, Demonstração do desenho ﬁnal das próteses. A manutenção da papila mesial ao dente 33 é observada, a qual foi preservada devido à não exposição da membrana.

que elas retêm suas características funcionais por tempo suficiente para que ocorra a cicatrização adequada e, então, podem ser eliminadas imediatamente, a critério do cirurgião. Após a remoção, não há possibilidade de produtos de degradação interferirem na maturação dos tecidos regenerados, como pode ocorrer com materiais bioabsorvíveis.16 Em algumas situações, as membranas não reabsorvíveis oferecem um desempenho mais previsível, com menos risco de complicações em longo prazo e manejo clínico simplificado.13 A utilização de membranas de PTFE de alta densidade, especialmente, pode ser vantajosa em situações nas quais problemas de manipulação de tecidos moles podem ser antecipados e quando um fechamento primário confiável não pode ser obtido e mantido. Além disso, devido ao processo de remoção ser simplificado e não traumático, pode ser realizado sem interferir nos tecidos regenerados.16

Membranas Bioabsorvíveis para Regeneração Tecidual Guiada Bioabsorvíveis Seguindo-se a experiência inicial com membranas de e-PTFE para GTR, membranas bioabsorvíveis de ácido polilático/poli-

glicólico (PLA/PGA) e colágeno foram introduzidas em um esforço para reduzir a necessidade de procedimentos adicionais para a remoção das membranas.18 Entretanto, uma desvantagem dos materiais bioabsorvíveis foi percebida rapidamente: exposição prematura ou deiscência do retalho resultando em problemas de manipulação tecidual pós-operatória. Tal exposição na fase inicial de cicatrização pode ocasionar crescimento bacteriano e degradação prematura da porção da membrana exposta com perda da função de barreira, reduzindo o sucesso do processo de regeneração. Outra questão comum às membranas bioabsorvíveis foi sua rigidez mecânica. Os dentistas tiveram diﬁculdade em manter o espaço sob as barreiras e prevenir o colapso da membrana em certos tipos de defeitos.23 Uma questão secundária em relação aos materiais bioabsorvíveis está relacionada aos efeitos biológicos locais do processo de reabsorção. Para se alcançar o sucesso como barreira para regeneração tecidual guiada, as barreiras bioabsorvíveis devem ter características mecânicas similares às das membranas não reabsorvíveis, e o processo de degradação não deve interferir no resultado da regeneração.5,13 As propriedades gerais do dispositivo e a proporção de PLA e PGA afetam a taxa de reabsorção e, até certo ponto, a resposta local dos tecidos. Materiais de PLA/PGA sofrem degradação via hidrólise até ﬁnalmente

Capítulo 12

185

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-6. Um implante imediato utilizando material de PTFE de alta densidade Cytoplast mostra a facilidade de remoção da barreira. Uma massa de tecido cobre completamente o topo do implante de forma excelente.

se quebrarem em dióxido de carbono e água. Altas concentrações dos produtos da degradação desses materiais (i. e., ácido glicólico) têm demonstrado estimular a resposta inﬂamatória por meio de ativação do complemento.24-26

Membranas de Colágeno O colágeno tem sido utilizado com sucesso como um biomaterial implantável por muitos anos, em várias formas (p. ex., folha, gel, tubo, pó e esponja).27 Como um biomaterial que ocorre na natureza, o colágeno possui muitas características

Figura 12-5. A, Dente 16 extraído após o debridamento do alvéolo. Uma membrana bem recortada de PTFE de alta densidade (Cytoplast GBR200 Osteogenics, Biomedical, Inc., Lubbock, TX) foi colocada. B, O fechamento excelente com falta de coaptação das margens da ferida intencional melhora as dimensões vestibulolinguais dos tecidos queratinizados. C, O sítio, após 3 semanas, mostra excelente dimensão vestibulolingual e novos tecidos regenerados.

que o tornam adequado à utilização como material para barreira, incluindo a alta resistência elástica e os efeitos favoráveis sobre a coagulação, a atração, a ligação e a migração celular. Do ponto de vista de fabricação, o colágeno possui vantagens adicionais no controle das taxas de degradação e das propriedades mecânicas através das ligações cruzadas.18,28 Membranas de colágeno bovino tipo I processado têm sido avaliadas para procedimentos com membranas como barreira em animais e humanos com resultados positivos.18 Esses materiais são obtidos a partir de tecidos ricos em colágeno, como o tendão de Aquiles ou a derme, hidrolisados em gel, desidratados por congelação e, então, comprimidos em uma folha plana de colágeno. Vários métodos de ligação cruzada são empregados, incluindo a utilização de agentes químicos, tais como glutaraldeído e formaldeído. Estudos multicentros têm demonstrado uma equivalência às membranas não reabsorvíveis no tratamento de defeitos periodontais (Fig. 12-7).18 Pitaru et al. avaliaram a cinética da degradação e os problemas potenciais associados à degradação prematura das membranas de colágeno.29,30 Os autores concluíram que a degradação rápida (30 dias) causada por enzimas encontradas na placa e feridas em cicatrização pode implicar resultados desfavoráveis para a regeneração. Devido a esses achados, pesquisadores melhoraram a qualidade das membranas de colágeno pela utilização de barreiras bilaminares, para compensar a degradação prematura da barreira externa, e pela adição de sulfato de heparina e fibronectina à barreira interna. A fibronectina agiu como um fator quimiotático para fibroblastos, ligando o sulfato de heparina à membrana de colágeno. A barreira interna foi desenhada para agir como um sistema de liberação de fibronectina

186

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

E Figura 12-7. A, Um caso demonstra extração e instalação imediata de implantes mostrando um defeito residual grande. B, Material de colágeno tipo I bovino bem recortado BioMend (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA) posicionado sobre a região. C, A vista da microscopia eletrônica da secção de BioMend mostra a estrutura e a sua natureza microporosa. D, O caso está pronto para a prótese ﬁnal. E, Demonstração de contorno excelente e integridade do tecido.

e sulfato de heparina. Os resultados desse estudo mostraram que barreiras de colágeno enriquecidas apresentavam propriedades melhoradas para retardar a migração apical do epitélio quando comparadas com as membranas não enriquecidas.31 Um estudo multicentro avaliou a utilização de membranas de colágeno de tendão bovino tipo I para procedimentos de barreira com membrana em defeitos de furca Classe II em humanos e comparou a eﬁciência de membranas de colágeno bioabsorvíveis com o desbridamento cirúrgico ou membranas de e-PTFE. Os resultados desse estudo mostraram que membranas de colágeno foram efetivas clinicamente e seguras para a utilização em procedimentos de regeneração periodontal. O

ganho na inserção utilizando membranas de colágeno foi igual ou maior que o obtido com a utilização do desbridamento cirúrgico ou com membranas de e-PTFE.18 Um estudo de Blumenthal e Steinberg mostrou o sucesso do tratamento de defeitos de uma, duas ou três paredes utilizando-se membranas de colágeno combinadas com osso alógeno livre de antígeno e gel de colágeno.32 Nesse estudo, uma película de 1 a 2 mm de gel de colágeno foi colocado na base do defeito, o osso alógeno foi compactado nesse defeito e uma membrana de colágeno foi instalada sobre esse mesmo defeito. As vantagens da utilização das membranas de colágeno incluem complicações pós-operatórias mínimas, mínima atividade

Capítulo 12

187

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

antígena, cicatrização rápida e pouca incidência de deiscência, perfuração ou fenestração do tecido ou infecção pós-operatória.33 Parece que o colágeno é um material para confecção membranas benéﬁco e útil para a terapia de regeneração em virtude de essas membranas apresentarem os critérios básicos para tais dispositivos: manutenção de espaço, integração com os tecidos, oclusividade celular, biocompatibilidade e manipulação clínica.33

Ácido Polilático Uma barreira de matriz bioabsorvível composta por uma mistura de ácido polilático suavizado com ácido cítrico para melhorar a flexibilidade e a manipulação foi a primeira barreira reabsorvível a ser aprovada pela Food and Drug Adminstration (FDA) como membrana para barreira. No entanto, essa barreira já não se encontra disponível no mercado. Esse dispositivo consistia em uma matriz multilaminada, desenvolvida para promover o crescimento de tecido conjuntivo gengival e prevenir a deiscência do epitélio gengival.5 A camada em contato com o osso ou o dente (a lâmina interna) apresentava pequenas perfurações circulares e vários mantenedores de espaço para garantir espaço suficiente para a formação de um novo ligamento, enquanto a camada em contato com o tecido gengival (lâmina externa) exibia perfurações retangulares maiores para permitir a penetração rápida de tecido gengival no espaço entre as duas camadas, prevenindo e minimizando a deiscência do epitélio.8,34,35 Foi relatado que o perfil de reabsorção do material foi desenvolvido para garantir a função de barreira por, pelo menos, 6 semanas. Após esse período, a membrana era lentamente hidrolisada e metabolizada. A reabsorção completa ocorreu em aproximadamente 12 meses (Fig. 12-8).35,36 Diversos estudos têm demonstrado a eficácia das membranas de ácido polilático na formação de novo ligamento e de osso alveolar no tratamento de defeitos interproximais e recessões gengivais, em primatas, e defeitos infraósseos e lesões de furca Classe II, em humanos.36-39 Os resultados obtidos nesses estudos mostraram que a utilização dessa matriz como barreira em torno de dentes acarretou profundidade de sondagem reduzida, aumento clínico do ligamento e muito pouca incidência de doença gengival patológica, recessão gengival e exposição do dispositivo.36 Entretanto, Magnusson et al. falharam em demonstrar qualquer vantagem na utilização de membranas de ácido polilático no tratamento de defeitos periodontais circunferenciais em cachorros, contradizendo os resultados de seus estudos anteriores nos quais foram utilizados as mesmas membranas em cachorros.11,40 A razão para essa diferença nos resultados pode estar relacionada ao tipo de defeito: defeitos tipo deiscência criados cirurgicamente nas vertentes vestibulares de pré-molares superiores e inferiores versus defeitos circunferenciais criados cirurgicamente (de uma parede vertical e horizontal) em pré-molares.11,40 Um estudo posterior realizado por Warrer et al. também fracassou em mostrar regeneração adequada com a utilização de membranas de ácido polilático (sem desenho específico) em lesões periodontais circunferenciais em primatas.41 A membrana falhou em produzir novo ligamento, e a recessão gengival e a exposição do dispositivo foram comuns. Além disso, uma camada de epitélio foi encontrada nessas membranas. Esses resultados sugerem que a membrana mais provavelmente foi exfoliada no tecido do que reabsorvida. Entretanto, os autores

concluíram que o material não deveria ser considerado contraindicado para técnicas de barreira com membranas, afirmando que modificações e transformações seriam necessárias para criar uma membrana que possuísse todas as propriedades para se obter melhores resultados. Subsequentemente, o fabricante retirou a membrana do mercado americano. Outro estudo clínico em primatas comparou membranas de ácido polilático com barreiras de malha de ácido polilático. Os resultados demonstraram a superioridade das membranas na produção de novo ligamento e em biocompatibilidade comparadas com as barreiras de malha, que exibiram deiscência do epitélio ao longo e ao redor da malha, recessão gengival, exposição do dispositivo e inflamação pronunciada do tecido mole.42 Outro estudo clínico comparou a efetividade das membranas bioabsorvíveis de ácido polilático com membranas de e-PTFE no tratamento de lesões de furca Classe II em humanos. Esse estudo mostrou que, apesar de haver ganho clínico de inserção significativo com a utilização de ambas as barreiras, há um aumento horizontal de inserção significativamente maior e menos recessão gengival com a utilização de membranas bioabsorvíveis. Complicações pós-operatórias, tais como inchaço e dor, ocorreram mais frequentemente após a utilização de membranas de e-PTFE, normalmente durante o primeiro mês de cicatrização.43 Roccuzzo et al. compararam a previsibilidade das barreiras reabsorvíveis de ácido polilático e das membranas de e-PTFE não reabsorvíveis para a cobertura radicular e o ganho clínico de inserção para o tratamento de defeitos de recessão em humanos e relataram não ter encontrado diferenças para nenhuma das variáveis clínicas avaliadas.34 Entretanto, as vantagens das barreiras bioabsorvíveis incluem menos desconforto, estresse e custo devido ao fato de o procedimento ser realizado em uma única etapa cirúrgica. Gottlow et al. mostraram a formação de uma nova inserção significativamente maior, menor inflamação gengival e menos exposição do dispositivo com a utilização das membranas de ácido polilático quando comparadas com as membranas de e-PTFE.44

Ácido Poliglicólico e Ácido Polilático Membranas bioabsorvíveis feitas a partir de ácido poliglicólico e ácido polilático têm sido testadas em animais e provaram-se seguras, com resposta inflamatória mínima e promoção de regeneração periodontal.16 Essas membranas consistem em um filme oclusivo com uma matriz fibrosa, colada com orientação aleatória, em cada uma de suas superfícies. O filme adere às fibras e separa o tecido mole do defeito. O arranjo aleatório das fibras e as aberturas da matriz fibrosa estimulam a penetração de tecido conjuntivo e impedem a migração apical do epitélio. A matriz de fibras é o componente estrutural primário, que produz resistência adequada para se fazer o espaço durante as fases iniciais de cicatrização (de 2 a 4 semanas para defeitos periodontais) (Fig. 12-9).13 Um estudo clínico multicentro foi conduzido por Becker et al. para avaliar a capacidade de combinação das membranas de ácido poliglicólico e ácido polilático a fim de promover a regeneração periodontal de defeitos de furca Classe II e defeitos infraósseos de duas e três paredes.16 Após 1 ano, os resultados mostraram que os defeitos tinham cicatrizado com mudanças favoráveis nos parâmetros clínicos medidos (i. e., diminuição da profundidade de sondagem e sondagem horizontal para as furcas e ganho nos níveis de inserção).

188

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

E Figura 12-8. A, A vista ampliada demonstra a porção interna do material de ácido polilático Guidor (Sunstar Americas, Inc., Chicago, IL). Material de ácido poliláctico na porção interior. O espaço mantém o gancho e a macroporosidade. B, Um caso demonstra a furca inferior com uma membrana Guidor bem adaptada. C, As suturas em posição são demonstradas. Quantidade mínima de membrana é exposta. Vista clínica (D) e radiográﬁca (E) pós-operatória de 6 semanas. Os tecidos regenerados são observados na região de furca.

Vuddhakanok et al. estudaram a utilização de uma barreira biodegradável feita de ácido polilático:poliglicólico (copolímero 50:50 DL-PLGA) em pacientes com perda óssea horizontal severa e doença periodontal ativa.45 Historicamente, essa combinação tem sido utilizada para suturas e materiais de implantes e em sistemas de liberação de medicamentos. A resposta inﬂamatória dos tecidos após a implantação de copolímeros foi mínima e esse estudo não observou nenhuma resposta adversa no hospedeiro. O resultado desse estudo mostrou que as barreiras não melhoraram a inserção de tecido conjuntivo ou preveniram migração epitelial. Após a instalação, o material foi clinicamente evidente por 10 dias a 2 semanas,

porém não após 17 dias, indicativo de uma taxa de reabsorção rápida e uma função de barreira inadequada para regeneração tecidual guiada.45 Um estudo realizado por Simion et al. comparou a utilização de membranas reabsorvíveis feitas de ácido poliglicólico e ácido polilático com membranas de e-PTFE para os procedimentos de barreira com membrana. Esse estudo mostrou uma quantidade signiﬁcativamente maior de regeneração óssea com a utilização de membranas de e-PTFE, comparadas com as membranas reabsorvíveis.46 De acordo com os autores, essa diferença pode ter ocorrido por causa de vários fatores: (1) os parafusos de ﬁxação podem ter agido como pilares (abutments) de tendas para preve-

Capítulo 12

189

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-9. A, Um defeito periodontal profundo e largo com duas a três paredes após o desbridamento e preparo da raiz. B, Material de ácido polilático-poliglicólico Resolut (W.L. Gore and Associates, Inc.) bem adaptado, em posição, mostra excelente propriedade de adaptação sobre o defeito. C, A radiograﬁa pós-operatória demonstra o defeito ósseo grande. D, Uma radiograﬁa após 6 meses demonstra um preenchimento ósseo excelente. Os defeitos periodontais de duas a três paredes que possam suportar uma membrana absorvível ou reabsorvível irão resolver bem esses defeitos.

nir o colapso da membrana de e-PTFE; (2) a dureza dos materiais reabsorvíveis não foi suﬁciente para manter espaço adequado entre o defeito e a membrana; e (3) com a reabsorção da membrana, a capacidade de a barreira criar espaço diminui.

Polímero Líquido Sintético Um polímero de ácido lático, ácido polilático-DL (PLA), dissolvido em N-metil-2-pirrolidona (NMP) como um plastiﬁ-

cante, tem sido estudado como um material reabsorvível para barreira. O material começa como uma solução que adquire consistência ﬁrme em contato com água ou outra solução aquosa.47,48 Quando está fora da cavidade bucal, a membrana se apresenta parcialmente como uma solução, o que permite que ela seja recortada nas dimensões do defeito antes da instalação intraoral. A barreira é, então, adaptada ao defeito e adquire uma consistência ﬁrme in situ. Devido ao fato de ser semirrí-

190 gida no meio extraoral, essa barreira possui a vantagem de ser rígida o suficiente para a instalação e flexível o bastante para ser adaptada ao defeito. A barreira adere diretamente às estruturas dentais; portanto, não é necessário suturar.47,48 Quimicamente, o material é um componente de polímero, que é reabsorvido através do processo de hidrólise. A taxa de reabsorção é controlada e a membrana está presente durante o período crítico da cicatrização, prevenindo a migração epitelial e isolando o compartimento do defeito periodontal.48 De maneira alternativa, a membrana pode ser utilizada com a colocação de um material de enxerto no defeito para garantir uma posição semelhante à tenda, aplicando o líquido do polímero diretamente no sítio cirúrgico e, então, permitindo o contato com os fluidos ao redor, o que inicia a reação de presa de polímero até adquirir a consistência firme (Fig. 12-10). Diversos autores têm estudado a eficácia dessa membrana. Investigações iniciais por Poison et al. em cachorros demonstraram que o material é seguro, não tóxico, reabsorvível e é eficiente em produzir regeneração.49 Além disso, o sistema de modelo animal permitiu a análise histológica de 9 a 12 meses após a cirurgia, o que mostrou que a formação de novos cemento, ligamento periodontal e osso alveolar ocorreu após a instalação dessa membrana. Estudos em humanos também mostraram a eficácia desse material em produzir regeneração periodontal em defeitos de furca Classe II.48 Os resultados obtidos nesse estudo foram confirmados em um estudo multicentro posterior realizado pelos mesmos pesquisadores.47

Poliglactina Outra barreira bioabsorvível que tem sido desenvolvida como membrana para barreira é um tecido de malha de poliglatina 910, um copolímero de ácido poliglicólico e ácido polilático em uma proporção de 9:10, com taxa de reabsorção de 30 a 90 dias (Fig. 12-11). Vários estudos têm questionado a utilização da poliglactina para procedimentos de GTR, relatando que a malha promove uma barreira insuﬁciente devido à fragmentação do material. A integridade da malha é perdida após 14 dias e o selamento cervical entre a malha e o dente adjacente pode não ser perfeito, permitindo o crescimento de tecido conjuntivo e epitélio entre a superfície radicular e a barreira.35,50 Um estudo clínico e histológico em primatas, que comparou o desenho da barreira de malha com a matriz concluída após o

Figura 12-10. Membrana Atrisorb bem adaptada e bem recortada com mínima propriedade adesiva.

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

processo de cicatrização, difere consideravelmente tanto clínica quanto histologicamente. Histologicamente, a integração completa com os tecidos adjacentes foi encontrada na maioria das matrizes, prevenindo a migração apical do epitélio e a formação de bolsas ao redor da barreira. Entretanto, a migração apical avançada do epitélio foi encontrada na barreira de malha. Com base nesses achados, o autor não recomendou a utilização dessas barreiras de malha para procedimentos com barreiras.35 Esses resultados foram similares àqueles de estudos prévios em que a migração apical do epitélio, a recessão gengival, a exposição do dispositivo e a inﬂamação pronunciada no tecido mole foram observadas com a utilização da barreira de malha.42

Sulfato de Cálcio O sulfato de cálcio de grau médico, conhecido comumente como gesso Paris, tem sido utilizado após a instalação de implante imediato como parte de um enxerto ósseo ao redor do implante. Barreiras compostas de sulfato de cálcio de grau médico podem ser colocadas sobre os enxertos ósseos para estabilização do coágulo e para excluir tecidos indesejados (tecido conjuntivo gengival e epitélio). As vantagens desse material incluem o fornecimento de uma fonte de cálcio no início do processo de mineralização e a retenção das partículas.51 Um estudo de Maze et al. comparou a capacidade de regeneração óssea do enxerto de osso alógeno liofilizado (DFDBA) no tratamento de lesões de furca Classe II. O estudo comparou a capacidade do DFDBA coberto com uma membrana de e-PTFE com o DFDBA coberto com sulfato de cálcio.52 Os autores concluíram que os resultados obtidos com ambas as membranas foram semelhantes nos defeitos selecionados. Anson et al. mostraram resultados bem-sucedidos utilizando sulfato de cálcio de grau médico e DFDBA para regeneração de defeitos periodontais.23 O sulfato de cálcio tem demonstrado facilitar o fechamento completo em situações nas quais a coaptação das bordas da ferida sobre a membrana não era possível. Uma experiência in vitro comparando a capacidade de fibroblastos humanos migrarem em direção a um gradiente quimiotático sobre três tipos diferentes de materiais para barreira de membrana (p. ex., e-PTFE, ácido polilático, sulfato de cálcio) mostrou que uma distância média de migração, assim como a ligação celular e a dispersão, foi significativamente maior com as barreiras de sulfato de cálcio. Com base nos resultados desse estudo, os autores concluíram que o sulfato de cálcio utilizado como membrana parece oferecer potencial maior que outras membranas para a cicatrização por segunda intenção em sítios cirúrgicos nos quais o fechamento primário não pode ser obtido.8 Esse material está disponível em kits estéreis que contêm quantidades exatas de pó de sulfato de cálcio de grau médico e uma seringa com o líquido. Quando misturadas, essas substâncias criam um gesso modelável que pode ser conformado na forma desejada, mesmo na presença de sangue. A sutura não é necessária porque a mistura é adesiva. O sulfato de cálcio dissolve em aproximadamente 30 dias sem reação inflamatória e não atrai bactérias ou infecção (Fig. 12-12).51 As justificativas para a utilização de sulfato de cálcio de grau médico para procedimentos de GTR incluem as seguintes: 1. Reabsorção completa dentro de 3 a 4 semanas 2. Biocompatibilidade (não aumenta a inflamação)

Capítulo 12

191

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-11. A, Implante unitário na posição do dente 22 mostrando vários defeitos de fenestração. B, O contorno vestibular é estabelecido com uma mistura de osso autógeno particulado e osso lioﬁlizado mineralizado. C, Uma vista da microscopia eletrônica da malha de Vicryl (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), um material de ácido polilático e poliglicólico com padrão de tecido requintado. D, O caso ﬁnal demonstra resposta e contorno do tecido excelentes.

3. Adaptabilidade (não necessita ser recortado antes da utilização) 4. Porosidade (permite a troca de ﬂuidos, mas exclui a passagem de epitélio ou tecido conjuntivo) 5. Desconforto pós-operatório mínimo 6. Proteção do coágulo durante os estágios iniciais de cicatrização 7. Crescimento do tecido mole sobre o sulfato de cálcio exposto 8. Ausência de infecção com a exposição do material 9. Menor efeito na morfologia celular23,53,54

Aloenxertos Dérmicos Acelulares Um tipo de material de enxerto bioabsorvível relativamente novo é a derme humana acelular. O material coletado é tratado quimicamente para se obter a desepitelização e descelularização, deixando a matriz colágena do tecido conjuntivo acelular.55 Aloenxertos dérmicos têm sido utilizados para o tratamento de queimaduras de terceiro grau com sucesso e estão sendo usados como membranas para barreira no tratamento de defeitos mucogengivais, para o aumento de gengiva queratinizada, e como uma bandagem biológica para ressecção óssea.56 Em um estudo realizado por Shulman, o material pareceu se tornar completa e permanentemente incorporado nos tecidos adjacentes após 6 semanas quando utilizado como uma membrana para barreira.57 Com a utilização dos aloenxertos dérmicos,

a cicatrização clinicamente normal e a ausência de infiltrado inflamatório têm sido observadas, indicando que esse material é compatível com os tecidos bucais de humanos (Fig. 12-13).58 Os materiais utilizados para membranas devem ter certas propriedades, tais como ausência de memória, facilidade de instalação e adaptabilidade, biocompatibilidade e a habilidade de serem cobertos por tecido mole e permanecerem cobertos por ele. Se o material é bioabsorvível, a taxa de reabsorção deve ser previsível e o material deve permanecer intacto como barreira por 6 semanas, na maioria dos casos, ou por mais tempo, para defeitos mais desafiadores.15 Aloenxertos dérmicos acelulares têm essas propriedades. Aloenxertos dérmicos acelulares possuem diversas vantagens sobre os enxertos autógenos porque eles não contêm material celular, o que elimina a possibilidade de rejeição devido à presença de antígenos do complexo de histocompatibilidade principal Classes I e II, e ainda não necessitam de um segundo sítio cirúrgico para coletar o tecido doador.57

Malha de Celulose Oxidada Galgut conduziu um estudo para avaliar a utilização de malha de celulose oxidada como uma membrana biodegradável para GTR em defeitos infraósseos e lesões de furca.59 Estudos iniciais mostraram que esse material é reabsorvido sem efeitos deletérios sobre o processo de cicatrização e possui propriedades antibacterianas.60 O material oxidado é um revestimento hemostático reabsorvível que é convertido em uma massa gelatinosa e incor-

192

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-12. A, Dente 43 com defeito em fossa larga de duas paredes mostrando excelente preparo radicular e debridamento do defeito. B, Demonstração dos potes para mistura de sulfato de cálcio CAPSET (LifeCore Biomedical, Chaska, MN). C, Preenchimento completo do defeito e excelente propriedade hemostática do material de sulfato de cálcio. D, Reentrada após 6 meses mostrando preenchimento quase que total do defeito, o que pode ser tratado com uma osteoplastia deﬁnitiva.

pora o coágulo de sangue para formar uma membrana. A maioria da malha foi reabsorvida 1 semana após a cirurgia. Os defeitos, nesse caso, demonstraram cicatrização normal, com profundidade de sulco de 2 mm na maioria dos sítios e sem evidência de sangramento com sondagem suave. Entretanto, o autor concluiu que o relato de um caso não é suﬁciente para tirar conclusões a respeito da eﬁcácia e das vantagens da malha de celulose oxidada para propósitos de membranas para barreiras.59

Microbiologia Associada a Barreiras com Membranas O fracasso dos procedimentos de barreira com membranas pode ser causado por infecção por bactérias e complicações decorrentes dela.61 Muitas das células bacterianas que foram encontradas nas membranas têm sido relacionadas a um aumento na profundidade de sondagem da inserção.62 Os resultados bem-sucedidos da regeneração obtidos em estudos realizados em animais utilizando membranas podem ser parcialmente explicados pelo procedimento experimental, que envolveu o reposicionamento coronal dos retalhos ou a submersão completa do dente. No entanto, durante a utilização clínica, de acordo com a literatura, a barreira pode se tornar parcialmente exposta durante os estágios iniciais da cicatrização em aproximadamente 30% dos casos, levando à contaminação por microrganismos orais. Por-

tanto, os materiais utilizados podem ser um caminho para a infecção, comprometendo o processo de regeneração.61 Além disso, um estudo apresentado por Yumet e Poison documentou a invaginação acelerada do epitélio nas feridas das incisões periodontais em sítios infectados com placa.63 Estudos clínicos e microbiológicos em primatas de exposições precoces (1 semana) das membranas de e-PTFE reforçadas com titânio determinaram que as sequelas da exposição incluem rubor, edema e fenestração do tecido. Os microrganismos Bacteroides fragilis, Streptococcus pneumoniae, Prevotella intermedia e Staphylococcus intermedius foram encontrados em todos os sítios com membranas expostas prematuramente. Os resultados desse estudo enfatizaram a importância de se estudar a microﬂora devido às possíveis implicações no processo de regeneração.64 Observe, entretanto, que esse estudo não avaliou os efeitos da exposição em membranas de PTFE de alta densidade. Os efeitos deletérios da exposição e a colonização bacteriana subsequente da membrana de e-PTFE se devem à habilidade de as bactérias migrarem e invadirem o interstício do PTFE expandido. Essa migração e a colonização interna pelas bactérias são impossíveis com as membranas de PTFE de alta densidade devido ao tamanho dos poros muito menores. A Porphyromonas gingivalis é um microrganismo comum, encontrado em pacientes com doença periodontal, especialmente em doença de progressão rápida. Além disso, foi relatado que a combinação do P. Gingivalis e Streptococcus mutans

Capítulo 12

193

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

C Figura 12-13. A, Dente 24 com fratura horizontal após remoção traumática, debridamento do alvéolo e preenchimento com Bio-Oss (Osteohealth, Shirley, NY). Uma matriz dérmica acelular (Alloderm [Life Cell Corp., Branchburg, NJ]) bem recortada é posicionada sobre o Osteograf-N (Dentsply Friadent, Mannheim, Germany). Posicionamento excelente do material sob os tecidos vestibulares e palatinos. B, Exemplo de Alloderm dobrado sobre si mesmo mostra os lados branco e vermelho. O lado vermelho é posicionado em direção ao osso. C, A consulta 10 dias após a remoção da sutura mostra o excelente preenchimento do rebordo na dimensão vestibulolingual. Esse sítio estará ideal para instalação de um implante unitário após 4 meses.

apresenta maior afinidade para aderência às membranas utilizadas para regeneração periodontal.65 Um estudo in vitro realizado por Ricci et al. avaliou a capacidade de a P. gingivalis colonizar e aderir em seis membranas diferentes (reabsorvíveis e não reabsorvíveis).66 Os resultados mostraram que as células de P. gingivalis passaram através das seis membranas analisadas em 48 horas. Barreiras de ácido polilático e ácido poliglicólico e membranas de copolímero de ácido lático mostraram as menores aderências de microrganismos, enquanto fibras de Vicryl foram bastante colonizadas por agregados celulares. Em outro estudo, Wang et al. relataram que a atividade da colagenase da P. gingivalis degradou a membrana de colágeno completamente dentro de 4 a 5 dias.65 Ricci et al. afirmaram que os fatores essenciais, tais como os mecanismos de defesa do hospedeiro e a competição bacteriana, foram completamente excluídos do trabalho porque um estudo in vitro não pode representar o sistema complexo da cavidade bucal (Fig. 12-14).66

Seleção da Membrana Considerando-se todos os diferentes fatores associados à variedade de membranas disponíveis, os clínicos devem escolher que tipo de barreira é apropriado para cada paciente e para

cada defeito.16 Existem situações clínicas em que a utilização de uma barreira não reabsorvível é menos desejável, tais como o reparo da membrana do seio maxilar. Por outro lado, em situações nas quais a exposição da membrana é possível ou o fechamento primário não é previsível, tais como a cobertura de um sítio de exodontia recente, as membranas reabsorvíveis podem ser menos desejáveis.17 O clínico deve ter um entendimento fundamental dos diferentes biomateriais disponíveis e utilizá-los seletivamente, com base nos objetivos terapêuticos e nas condições clínicas associadas ao caso em particular.

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada na Prevenção da Perda Óssea Pós-exodontia Por muitos anos, foi amplamente divulgado que há uma perda de osso alveolar e de tecidos moles progressiva e irreversível após a extração de um dente.67-71 Técnicas para a preservação do rebordo alveolar têm sido introduzidas ao longo dos últimos 30 anos. A maioria delas envolve a utilização de materiais de enxerto particulados com ou sem o uso de membranas para regeneração tecidual guiada.17,72-84 A eﬁcácia do enxerto do alvéolo, em termos de preservação do volume de osso e de tecido mole,

194

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

C Figura 12-14. A, Exposição precoce de material de aumento Gore-Tex mostrando acúmulo de bactéria na membrana. O tecido regenerado robusto abaixo da membrana também pode ser observado. Essa membrana foi removida e analisada. B, Vista da microscopia eletrônica da membrana Gore-Tex exposta mostra colônias bacterianas signiﬁcativas, incluindo bastonetes, formas ﬁlamentosas e outros agentes patogênicos. C, Vista da microscopia eletrônica de um estudo in vitro mostra a colonização potencial do material Gore-Tex.

tem sido bem documentada em muitos estudos clínicos utilizando-se métodos de medidas padronizados.73,75-78,80,81 Entretanto, os enxertos e as exodontias de rotina, se em conjunção ou não com a instalação de um implante imediato ou da preservação do rebordo alveolar, permanecem controversos.86-88 O consenso sobre o material de enxertia ideal, o tipo de membrana ideal ou o melhor método para completar o procedimento permanece obscuro. Esta seção descreve o impacto clínico da perda óssea pós-exodontia, avalia as técnicas disponíveis e as evidências na prevenção da perda óssea, e então desenvolve uma justiﬁcativa baseada em evidências para a aplicação dos princípios da regeneração óssea guiada para melhorar a cicatrização do sítio de extração e a preservação de rebordo. O processo de reparo do alvéolo seguido de uma exodontia progride rápida e frequentemente sem complicações. A formação óssea se origina nas porções apicais e laterais do alvéolo, progredindo para o centro e para a porção coronal do alvéolo. Dentro de 6 semanas, os dois terços apicais do alvéolo são preenchidos com novo osso mineralizado.67,68 No terço coronal do alvéolo, o reparo tende a ocorrer pela migração direta de células derivadas dos tecidos moles gengivais, prevenindo a formação óssea nessa área crítica. Pelos próximos dias e semanas, a reabsorção da crista alveolar e das corticais – agora coronais ao nível ósseo no alvéolo – tende a ocorrer, resultando em perda óssea vertical na altura do rebordo. Uma perda concomitante

em largura ocorre devido à reabsorção da cortical vestibular ﬁna como resultado dos microtraumas cirúrgicos e da redução do suprimento de sangue. Na porção anterior da maxila, esse padrão de reparo, e subsequente remodelação ﬁsiológica do alvéolo, pode resultar em uma perda maior que 40% em altura e 60% na largura alveolar durante os primeiros 6 meses,77 com a maioria da perda horizontal da largura ocorrendo à custa da cortical vestibular.69 As consequências da perda óssea pós-extração têm sido descritas em vários estudos utilizando-se medidas tomadas no momento da extração, no momento da instalação do implante e no momento do segundo estágio cirúrgico do implante. Covani et al., avaliando a cicatrização óssea em sítios de extração com implantes instalados imediatamente, concluíram que a fenda entre o implante e a parede vestibular poderia ser preenchida espontaneamente com osso sem material de enxerto ou membrana se esta fosse menor que 2 mm em largura. Entretanto, eles reportaram uma média da redução do ganho em altura de 3,7 mm, ou 56% da medida vestíbulo-lingual.87 Em uma pesquisa relacionada, o mesmo grupo comparou a cicatrização em implantes imediatos e implantes instalados após a cicatrização. A largura média do rebordo no momento da exodontia foi de 10 mm, enquanto no grupo dos implantes tardios a média de largura foi de 8,86 mm (medidas entre 6 e 8 semanas após a exodontia). No momento do segundo estágio cirúrgico, a média

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

de largura do rebordo no grupo dos implantes imediatos foi de 8,1 mm, e no grupo tardio, de 5,8 mm, indicando uma perda absoluta de 1,9 mm e 4,2 mm, respectivamente. Os autores concluíram que a reabsorção do rebordo se iniciou imediatamente após a exodontia e continuou, não uniformemente, mesmo após a instalação tardia dos implantes.88 Mais evidências de perdas ósseas pós-exodontias clinicamente significativas foram documentadas por Schropp et al. Em um estudo prospectivo de 12 meses com sítios de extração unitária, eles relataram uma redução média da largura do osso alveolar de 6,1 mm, com dois terços ocorrendo nos primeiros 3 meses.89 Botticelli et al., relatando a cicatrização de sítios de extração com implantes imediatos, mostraram redução na crista vestibular de 56% e uma redução da crista lingual de 30% em 4 meses.90 O tipo de fechamento pode ter um efeito profundo no resultado dos procedimentos para preservação de rebordo, particularmente em relação à exposição prematura e à prevenção da perda de partículas do enxerto. Várias técnicas para o fechamento, com ou sem a utilização de membranas para regeneração óssea guiada, têm sido relatadas através dos anos, e há evidências de que a utilização das membranas apresenta melhores resultados. Nemcovsky et al.73 realizaram uma pesquisa sobre preservação de rebordo utilizando grânulos densos de hidroxiapatita colocados em sítios de extração recente. Os grânulos foram cobertos com um enxerto de tecido conjuntivo retirado do palato e reposicionado para cobrir o material de enxerto e o alvéolo. Os dentes ausentes foram substituídos por próteses fixas. As dimensões do rebordo foram observadas e registradas por 12 a 24 meses utilizando a base dos pônticos como um ponto de referência fixa. Uma perda média de tecido de 0,6 mm foi observada e uma perda vertical de 1,4 mm foi relatada, indicando a eficiência potencial do procedimento, desde que o fechamento primário seja obtido e mantido para prevenir a perda de partículas. Os resultados desses autores, que, em geral, foram positivos, foram complicados pela exfoliação que ocorreu em 14 dos 23 casos (61%) devido à perda do retalho de tecido mole que cobria o alvéolo. Em um estudo mais recente, Nevins et al. avaliaram o efeito do aumento dos alvéolos no momento da exodontia com osso bovino inorgânico comparado ao controle sem tratamento algum.83 Um retalho dividido foi desenvolvido na vestibular para ajudar a preservar a cortical vestibular. Seguindo a colocação de um material de enxerto, foi obtido o fechamento primário sobre os alvéolos. Tomografias computadorizadas (TC) foram realizadas imediatamente antes das cirurgias e de 60 a 90 dias pós-operatórios. Utilizando o assoalho nasal como um ponto fixo de referência, os autores compararam as mudanças pré-operatórias e pós-operatórias na altura da crista do rebordo em uma largura padronizada de 6,0 mm, considerada suficiente para a instalação de um implante dentário de diâmetro normal. Houve uma reabsorção óssea significativamente menor observada nos sítios com enxertos com osso bovino inorgânico, com uma perda média de 2,42 mm em altura comparada a uma perda de 5,24 mm nos sítios do grupo-controle, representando uma perda líquida de aproximadamente 30% na altura do rebordo. A perda total da cortical vestibular foi observada por meio de TC tão precocemente quanto 6 semanas pós-extração. Nenhuma membrana foi utilizada nesse estudo; em vez disso,

195 foi utilizado um retalho dividido para o fechamento primário e a contenção do material. Estudos clínicos têm demonstrado que os princípios da regeneração óssea guiada com membrana podem ser aplicados em sítios de extração, resultando em uma cicatrização óssea mais completa e na redução da perda óssea precoce. Em uma pesquisa clínica desenhada para avaliar o efeito das membranas de GTR na regeneração de sítios de exodontias, Lekovic et al. relataram reabsorção óssea significativamente menor em alvéolos cobertos com membranas, mesmo sem a utilização de materiais de enxerto.75 Nesse estudo piloto prospectivo controlado, dois dentes eram extraídos no mesmo paciente, no mesmo arco. Imediatamente após a exodontia, um alvéolo era coberto com membrana de e-PTFE e com fechamento primário da ferida cirúrgica, enquanto o outro era tratado com o reposicionamento do retalho e fechamento primário. Os sítios foram avaliados 6 meses depois utilizando medidas tomadas dos estudos modelos, assim como medições diretas no osso, realizadas na cirurgia de reentrada. Os sítios do grupo-teste tiveram 0,5 mm em média de perda vertical comparado a 1,2 mm no grupo-controle, como determinado pela medida direta do osso. Nas dimensões horizontais, os alvéolos experimentais apresentaram 1,8 mm de perda óssea, comparado com 4,4 mm do grupo-controle. As medidas foram realizadas para avaliar o preenchimento ósseo interno. Os alvéolos experimentais apresentaram redução na profundidade de 4,9 mm, em média, versus 3,0 mm no grupo-controle, indicando uma regeneração óssea mais vigorosa sob a membrana. Os autores concluíram que as maiores mudanças observadas no grupo-controle foram estatisticamente significativas e que a técnica utilizada ofereceu previsibilidade na preservação do rebordo. Entretanto, uma incidência relativamente alta (30%) de exposição prematura das membranas de e-PTFE ocorreu nesse estudo. Nesses sítios, mesmo na ausência de infecção, as medidas clínicas do osso foram similares às do grupo-controle. Com respeito à futura utilização desse procedimento, os autores sugerem o desenvolvimento de membranas com propriedades especificamente projetadas para utilização nos sítios de exodontias. Em um segundo estudo, Lekovic et al. avaliaram o efeito de membranas reabsorvíveis (ácido polilático e ácido poliglicólico) na cicatrização de sítios de extração.77 Nesse estudo clínico prospectivo, cego e randomizado, dois dentes foram extraídos no mesmo arco. Os alvéolos foram tratados com uma membrana reabsorvível e fechamento primário ou com fechamento primário apenas. Pinos de titânio foram instalados no momento da exodontia para servir como ponto de referência fixa e as medidas foram tomadas imediatamente após a extração. Seis meses após a cirurgia inicial, os procedimentos de reentrada cirúrgica foram realizados. O preenchimento interno do alvéolo e todas as medidas ósseas verticais e horizontais externas foram repetidos e comparados com os valores do pós-operatório imediato. Os sítios experimentais apresentaram 0,38 mm de perda óssea vertical, em média, comparados a 1,5 no grupo-controle. Na dimensão horizontal, os sítios experimentais apresentaram 1,31 mm de perda óssea, comparados com 4,56 mm dos controles. Em relação ao preenchimento interno do alvéolo, os sítios experimentais apresentaram redução na profundidade de 5,81 mm versus 3,94 nos controles. Os autores notaram que a largura pós-operatória do rebordo de 6,06 mm para os sítios experimentais comparada a 2,94 mm nos controles foi especialmente significativa em relação

196

Capítulo 12

à futura instalação de implantes. Os autores sugerem que a redução na perda óssea é, possivelmente, resultado da capacidade da membrana de estabilizar o coágulo sanguíneo, assim como de prevenir a migração de células do epitélio e do tecido conjuntivo gengival para dentro da área do defeito. Como uma alternativa para a utilização de uma membrana de regeneração tecidual guiada, uma técnica para o aumento dos sítios de extração usando sulfato de cálcio como barreira tem sido proposta. Camargo et al. executaram um estudo clínico prospectivo utilizando partículas de vidro bioativo colocadas em alvéolos de exodontia e cobertos com uma camada de sulfato de cálcio.79 Nenhuma tentativa foi feita para se obter o fechamento primário. Os pinos de titânio foram instalados para servir como um ponto de referência fixa e a reentrada cirúrgica foi realizada após 6 meses. As medidas clínicas indicaram menos, embora não estatisticamente significativa, reabsorção óssea alveolar vertical, indicando 0,38 ± 3,18 mm, para os sítios experimentais comparados, a 1 ± 2,25 mm, para os controles. No plano horizontal, os sítios experimentais mostraram um grau similar de reabsorção 3,48 ± 2,68 comparados a 3,06 ± 2,41 mm para os controles. Houve uma melhora estatisticamente significativa no preenchimento interno do alvéolo com uma diminuição da profundidade de 6,43 mm versus 4,0 mm nos controles. Os autores concluíram afirmando que a combinação de vidro bioativo e sulfato de cálcio produz “algum benefício” na preservação das dimensões do rebordo alveolar após a extração do dente. Esse estudo é interessante porque faz referência a comparações em outros estudos dos mesmos autores. Digno de nota é a quantidade de perda óssea no plano horizontal nesse estudo, no qual uma membrana não foi utilizada, comparado a estudos prévios com membranas. Em um estudo clínico de sítios de extração com aloenxertos de osso mineralizado e cobertos com membranas de colágeno, Iasella et al. compararam sítios com e sem enxertos, em 4 a 6 meses.81 As alterações dimensionais após as exodontias, a taxa de sucesso em implantes, a qualidade óssea determinada por exames histológicos e a espessura gengival foram medidas. As medidas clínicas foram tomadas no momento da exodontia e, então, na instalação do implante. Nos sítios experimentais, um aumento na altura vertical, oposta à perda óssea, foi obtido. O

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

ganho vertical médio foi de 1,3 ± 2,0 mm versus 0,9 ± 1,6 mm nos controles. Na dimensão horizontal, os sítios experimentais tiveram uma perda média de 1,2 mm comparada a 2,7 mm nos controles. Análises histológicas dos núcleos ósseos revelaram uma densidade óssea ligeiramente maior nos sítios experimentais do que nos de controle (65% versus 54%), embora esse valor inclua aloenxerto vital e não vital nos sítios enxertados. Os autores concluíram que a manutenção de largura, altura e posição do rebordo mais previsível foi conseguida quando um procedimento de manutenção do rebordo foi empregado. A presença de aloenxerto não vital residual demonstrou a importância da utilização de um material para enxerto rapidamente reabsorvível para o desenvolvimento de um sítio para implante. Como resultado, os clínicos devem estar cientes do potencial de materiais densos com degradação lenta interferirem na formação de osso com vitalidade. A cobertura da ferida com colágeno tem sido defendida como uma membrana reabsorvível nos procedimentos de enxerto dos alvéolos (Fig. 12-15). Em um estudo clínico randomizado, Neiva85 et al. compararam os resultados de enxertos de alvéolos com osso bovino inorgânico denso envolvido por uma cobertura de ferida de colágeno com os resultados de alvéolos envolvidos por cobertura de ferida de colágeno apenas. No quarto mês, medidas diretas foram feitas durante a cirurgia de instalação de implante. Um guia oclusal foi utilizado como ponto de referência ﬁxo. O grupo-controle teve uma redução média na altura do rebordo de –0,56 ± 1,04 mm, enquanto os alvéolos experimentais apresentaram –0,15 ± 1,76 mm. Em termos de largura, o grupo-controle exibiu uma redução de –1,43 ± 1,05 mm e os alvéolos experimentais, –1,31 ± 0,96 mm de perda horizontal. Análises histomorfométricas revelaram quantidades semelhantes de osso vital e um aumento da densidade das trabéculas nos sítios com enxerto. Esse estudo é interessante pelo fato de que a técnica utilizada para medição da largura, utilizando a parte mais larga do rebordo, tendeu a subestimar a perda óssea real. Apesar de todos os sítios com enxerto terem recebido implantes sem enxertos ósseos adicionais, a enxertia foi necessária em 33% dos sítios-controle, e em um sítio-controle a densidade óssea foi insuﬁciente para se obter a estabilidade primária do implante.

Figura 12-15. A e B, Vistas da microscopia eletrônica da membrana de colágeno Cytoplast RTM para regeneração tecidual guiada. Observe a estrutura multilaminada, formando uma barreira eﬁciente para a migração de células do tecido conjuntivo gengivais e epiteliais. (A, de Fonseca RJ: Oral and maxillofacial surgery, 2 ed, vol 1, St Louis, 2009, Saunders.)

Capítulo 12

197

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Justificativa e Técnica para Preservação do Rebordo Utilizando Membrana de PTFE de Alta Densidade (d-PTFE) Uma técnica desenvolvida por um dos autores que utilizava PTFE de alta densidade (d-PTFE) como membrana para enxertos em sítios de exodontia pode ser utilizada tanto para a instalação de implantes imediatos em alvéolos de extração recente quanto para a preservação de rebordos seguida da extração de um dente (Figs. 12-16 e 12-17). O procedimento foi desenvolvido para oferecer a previsibilidade e o controle de uma membrana não reabsorvível combinada com a simplici-

dade e a facilidade de uso de uma membrana tipicamente reabsorvível para o implantodontista. Além disso, a porosidade microscópica (< 2,0 μm) da d-PTFE permite ﬂexibilidade ao clínico em relação à necessidade de se obter fechamento primário. Historicamente, conseguir e manter o fechamento primário sobre membranas de GTR tem sido o principal problema associado aos enxertos imediatos de sítios de exodontia. Mesmo quando o fechamento primário é obtido, a exposição subsequente da membrana ocorre em aproximadamente um terço dos casos.79,81 Dependendo do tempo e da extensão da exposição, o resultado pode ou não ser alterado. No entanto, complicações como infecção, perda de partículas e até mesmo falha no enxerto são relatadas frequentemente. Para evitar as complicações percebidas associadas à utilização de uma membrana

Figura 12-16. A, A membrana de PTFE de alta densidade para GTR Cytoplast TXT 200 foi desenvolvida especiﬁcamente para sítios de exodontia e preservação do rebordo onde a exposição ao meio bucal é comum. B, A superfície microtexturizada aumenta a área de superfície para uma inserção de tecido melhorada, comparada ao PTFE liso, e, ainda, é resistente à invasão bacteriana devido ao nível de porosidade em escala nanométrica. O resultado dessa abordagem única para o desenvolvimento da membrana é que a membrana pode ser deixada exposta à cavidade bucal sem complicações. (B, de Fonseca RJ: Oral and maxillofacial surgery, 2 ed, vol 1, St Louis, 2009, Saunders.)

Figura 12-17. A e B, Vistas da microscopia eletrônica da membrana de politetraﬂuoretileno de alta densidade texturizada TXT 200. As depressões em forma de hexágono aumentam a superfície disponível para adesão do tecido mole (quadro menor SEM a 100×). Apesar de a membrana parecer grosseiramente não porosa, as características da superfície ultraestrutural são particularmente interessantes. Depressões e ﬁbrilas paralelas de 1 a 3 micrômetros de diâmetro (a) são importantes para a adesão celular e para a migração (SEM 1.500×). Em grande aumento, os poros em escala nanométrica (b) podem ser visualizados (SEM 20.000×). Os poros menores que 2 micrômetros impedem a invasão de bactérias e células indesejadas ao interior da membrana e ainda permitem a difusão de pequenas moléculas orgânicas e oxigênio. Portanto, são importantes na facilitação da adesão celular e na proliferação (quadro menor SEM a 6.000×). (Quadros menores de Fonseca RJ: Oral and maxillofacial surgery, 2 ed, vol 1, St Louis, 2009, Saunders.)

198 oclusiva, técnicas alternativas têm sido sugeridas, como as que utilizam materiais de reabsorção rápida, como Gelfoam, uma esponja de colágeno, ou o sulfato de cálcio, como uma barreira temporária sobre o material de enxerto, em vez da utilização de uma membrana oclusiva.72,78 Embora o sucesso clínico possa ser atingido utilizando-se essas técnicas em alvéolos unitários relativamente intactos, a utilização de membranas é necessária para casos mais complicados, tais como aqueles com defeito da cortical lingual ou palatina.91 Em oposição, a utilização de uma membrana oclusiva não reabsorvível, mesmo sobre um alvéolo intacto, garante a exclusão previsível dos tecidos moles do sítio de extração em cicatrização. Se for encontrado um defeito ósseo associado, as margens da membrana podem ser facilmente estendidas para além do defeito enquanto promovem simultaneamente a cobertura do alvéolo. Em virtude de o fechamento primário não ser necessário, em vez de se perder largura de tecido queratinizado há o potencial de aumento da zona de tecido queratinizado.84 Finalmente, devido à porosidade submicrométrica das membranas não reabsorvíveis, a penetração do tecido na membrana não ocorre. Essa característica facilita a remoção da barreira, que é simples e não cirúrgica, no momento determinado pelo cirurgião-dentista. Esse procedimento é indicado após a exodontia unitária ou múltipla de dentes adjacentes e é igualmente efetiva na zona estética ou em quadrantes posteriores. O procedimento é contraindicado na presença de infecção ativa e sintomática caracterizada por dor, eritema e exsudato purulento.

Técnica de Regeneração de Alvéolos Abertos Técnicas atraumáticas e minimamente invasivas devem ser utilizadas para reduzir o trauma e a reabsorção pós-exodontia resultante (Figs. 12-18 e 12-19). O rebatimento de um retalho mínimo é recomendado para preservar o suprimento sanguíneo da cortical vestibular fina e da papila interdental. No entanto, a elevação do retalho deve ser adequada para estabilização de uma membrana de GTR, que geralmente é de 3-4 mm além do alvéolo ou das margens do defeito. Para minimizar o microtrauma à fina cortical óssea, a utilização de periótomos e secção cuidadosa dos dentes são sugeridas, com aplicação de luxação e força de extração suave (Fig. 12-18, A). Após a remoção do dente, todo o tecido mole dentro do alvéolo e remanescentes do ligamento periodontal devem ser removidos com curetas afiadas (Fig. 12-18, B). Deve ser tomado cuidado especial para remover os tecidos residuais na extensão apical do alvéolo de dentes tratados endodonticamente. O ápice e as paredes do alvéolo devem ser cuidadosamente explorados para eliminar a possibilidade de tecidos moles residuais, que podem abrigar bactérias patogênicas. Deve haver sangramento adequado observado nas paredes do alvéolo. Se não houver, a descorticalização da parede do alvéolo com uma broca cirúrgica esférica número 2 deve ser realizada para garantir uma fonte de células mesenquimais, a fim de promover uma revascularização mais rápida do local. Uma bolsa subperiosteal pode ser criada com um pequeno destaca-periósteo ou cureta, excedendo em 3-4 mm as bordas do alvéolo (ou margens do defeito) nas faces linguais ou palatinas e vestibulares do alvéolo. Na zona estética, melhor que

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

incisar e elevar a papila interdental, é deixá-la intacta da mesma maneira. A membrana de d-PTFE vai ser dobrada na bolsa subperiosteal (Fig. 12-18, C). Seguindo a preparação da bolsa, um material de enxerto particulado apropriado é colocado no interior do alvéolo com uma cureta pequena, tomando-se cuidado para avaliar e distribuir o material completamente no alvéolo e em qualquer área de defeito associado. Entretanto, deve-se tomar cuidado para evitar o excesso de compactação das partículas do enxerto para não dificultar o crescimento inicial dos vasos sanguíneos, que é essencial para a formação de osso (Fig. 12-18, D e F). A membrana PTFE densa é, então, cuidadosamente preparada para acomodar-se no local, estendendo-se 3 a 4 mm além das margens do encaixe e associada a alguns defeitos ósseos (ver a Fig. 12-18, G e H). As extremidades da membrana devem ser suaves e arredondadas. A membrana também deve ser recortada para apresentar um espaço mínimo de 1 mm entre ela e qualquer raiz adjacente. Isso vai permitir a reinserção rápida da papila interdental e resultar em uma cicatrização mais previsível dos tecidos moles nas áreas estéticas. Quando posicionada corretamente, a membrana deve repousar passivamente sobre o alvéolo e sob os retalhos adjacentes (Fig. 12-18, I). A superfície da membrana deve ser arredondada, sem pregas ou rugas que possam permitir a migração bacteriana sob os retalhos. Se necessário, a membrana pode ser ligeiramente esticada sobre as pontas dos dedos ou curvada sobre o cabo de um instrumento para auxiliar na obtenção da adaptação passiva. Qualquer partícula do enxerto ósseo que possa estar presente entre a membrana e o retalho deve ser removida. Para prevenir qualquer invasão bacteriana sob a membrana, deve-se tomar cuidado para não perfurá-la. Se duas membranas forem utilizadas, como em casos de extrações múltiplas adjacentes, deve-se tomar cuidado para evitar a sobreposição dos segmentos, particularmente em uma área onde os segmentos podem ser expostos à cavidade bucal. Tal sobreposição irá promover acesso direto para a migração de bactérias por baixo da membrana. Nesse caso, tanto uma membrana larga como duas membranas devem ser instaladas independentemente com a cobertura completa por tecidos moles entre as duas porções expostas. Imediatamente antes da instalação da última membrana, o sítio cirúrgico deve ser cuidadosamente irrigado com soro estéril, com atenção especial direcionada à remoção das partículas de enxerto soltas, que podem resultar em infecção e promover um conduto para a bactéria presente na boca infiltrar o enxerto se este for deixado entre o retalho e a membrana. O fio de sutura com monofilamento de PTFE é recomendado para o fechamento do sítio cirúrgico. Uma adaptação boa e sem tensão do retalho à membrana e a eliminação do espaço morto são necessárias. Deve-se tomar cuidado para não perfurar a membrana durante as manobras para sutura em qualquer área exposta à cavidade bucal. A técnica de sutura em “X” (Fig. 12-18, J) pode ser utilizada em alvéolos simples ou, alternativamente, duas suturas simples interdentais podem ser realizadas na papila interdental com um colchoeiro horizontal executado na porção média do alvéolo. Após o fechamento, o sítio cirúrgico deve ser cuidadosamente examinado para garantir suprimento sanguíneo adequado para as margens dos retalhos. As próteses temporárias, se presentes, devem ser recortadas cuidadosamente para evitar a aplicação de pressão no sítio cirúrgico. Com essa

Capítulo 12

199

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-18. A técnica de preservação de rebordo da Cytoplast. A, A utilização de periótomos ou secção cirúrgica para minimizar o trauma mecânico ao osso cortical fino. B, Remoção de todo o tecido mole remanescente utilizando uma cureta afiada. C, Bolsa subperiosteal criada com um pequeno destaca-periósteo ou cureta. D a F, Material particulado para aumento inserido no alvéolo com uma seringa ou cureta. O material deve ser distribuído através do alvéolo, sem condensação ou inserção vigorosa. G e H, A membrana de d-PTFE recortada para estender-se 3-4 mm além das margens do alvéolo e, então, posicionada subperiostealmente sob o retalho palatino, o retalho vestibular e sob as papilas interproximais com uma cureta. A membrana deve repousar em osso 360o ao redor das margens do alvéolo, se possível. Observe que a reflexão mínima do retalho é necessária para estabilizar a membrana. Continua

200

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-18. Continuação. I, Antes da sutura, certiﬁque-se de que não existem dobras ou rugas na membrana e que esta repousa passivamente sobre o alvéolo. J, A membrana é estabilizada adicionalmente com uma sutura cruzada utilizando o ﬁo Cytoplast d-PTFE. K e L, Anestesia tópica é aplicada, a membrana é apreendida com uma pinça para tecidos e removida com um puxão suave. M, Uma matriz densa e vascular é observada preenchendo o alvéolo imediatamente após a remoção da membrana. N, Sítio de extração após 6 semanas. Tecido gengival queratinizado espesso começa a se formar sobre o alvéolo enxertado. (Cortesia de Consult-PRO Toronto, Canadá 416-429-6545, www.consult-pro.com.)

técnica, pode ser utilizado um pôntico oval. No entanto, não é necessário nem desejável que o pôntico toque ou exerça pressão sobre o sítio cirúrgico. As suturas de PTFE, que causam resposta inflamatória mínima, são deixadas em posição por 10 a 14 dias. Após a cirurgia, o paciente deve ser visto em 1 semana para observação e confirmação de boa higiene oral. O paciente deve ser instruído quanto à aplicação de colutórios com clorexidina sobre a porção exposta da membrana, assim como sobre a limpeza suave da superfície exposta com hastes flexíveis de algodão. A remoção da sutura é realizada após 2 semanas, e a membrana deve ser inspecionada novamente para garantir uma cicatrização livre de complicações. A pressão suave aplicada à membrana exposta com um instrumento deve revelar um sítio de enxerto sólido, não compressível e não macio.

A membrana é removida, não cirurgicamente, em 21 a 42 dias. Em alvéolos intactos, a membrana pode ser removida tão cedo quanto em 3 semanas. Estudos sobre a cicatrização de alvéolos têm demonstrado que entre 21 e 28 dias existe uma matriz de tecido conjuntivo denso e vascular no interior do alvéolo e uma osteogênese precoce é observada nos dois terços apicais do alvéolo. Defeitos maiores, ou aqueles com ausência de paredes adjacentes, podem necessitar de tempo adicional antes da remoção da membrana. No entanto, em nenhum caso é necessário deixar a membrana em posição por mais de 6-8 semanas. Para a remoção, pode ser aplicado anestésico tópico e, então, a membrana é simplesmente removida apreendendo-se a porção exposta com uma pinça de algodão e puxando-a suavemente do seu leito (Fig. 12-18, K

Capítulo 12

201

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

e L). Um enxerto brilhante, bem vascularizado e bem consolidado pode ser observado neste momento (Fig. 12-18, M). Se partículas do enxerto soltas forem observadas, devem ser removidas com irrigação de soro ﬁsiológico. O epitélio da gengiva adjacente migra sobre a matriz osteoide da remoção da membrana. Uma prótese parcial ﬁxa provisória pode ser utilizada; a forma de pôntico oval é a ideal. Não é necessário e nem desejável aplicar força vertical com o pôntico no enxerto. O paciente deve ser instruído a manter o sítio cirúrgico limpo e livre de detritos, e a reepitelização dos tecidos subjacentes ocorre em 7-10 dias. Em 6 semanas, começa a se formar uma gengiva queratinizada espessa sobre o enxerto. A arquitetura natural dos tecidos moles e a papila interdental foram preservadas. O osso neoformado preenche o alvéolo e começa a mineralizar e a amadurecer em osso lamelar (Fig. 12-18, N).

sem incisões verticais e elevação completa do retalho. A largura e a espessura da gengiva queratinizada podem, inclusive, ser aumentadas com essa técnica, ao contrário da destruição da arquitetura gengival que ocorre com o fechamento primário. Comparada ao uso de membranas reabsorvíveis, que podem se degradar prematuramente quando expostas, essa técnica permite ao cirurgião um controle previsível da regeneração do osso do alvéolo e um método conﬁável de garantir a cobertura, a proteção e a retenção das partículas do material do enxerto. Finalmente, a técnica pode ser executada eﬁcientemente e com valores acessíveis em uma variedade de aplicações clínicas, incluindo técnicas mais avançadas, como a instalação de implantes imediatos em sítios de extração.

Relato de Casos

Vantagens

Relato de Caso 1: Reconstrução de Alvéolo Minimamente Invasiva

A utilização de membranas de PTFE de alta densidade apresenta muitas vantagens se comparada a outras técnicas disponíveis para enxerto de alvéolos. Devido ao fechamento primário não ser necessário, o procedimento cirúrgico pode ser realizado

Uma abordagem sem retalho e minimamente invasiva para a reconstrução do alvéolo, possibilitada pelas características únicas da membrana de PTFE densa reforçada com titânio, foi desenvolvida por um dos autores (Barry Bartee).

Figura 12-19. Regeneração aberta (descrita pelo autor Barry Bartee há mais de 15 anos atrás). A, PTFE de alta densidade (Cytoplast TXT200) exposto na cavidade oral. A membrana é impenetrável por bactérias. A placa pode ser vista aderida à membrana. B, Remoção da membrana 3 semanas após a extração e o enxerto do alvéolo com grânulos de fosfato beta-tricálcio (Cerasorb M5001.000 μm, Curasan Inc., Research Triangle Park, NC). Uma matriz de tecido conjuntivo bem vascularizado e bem consolidado é visível dentro do alvéolo, sem perda de partículas de enxerto visíveis. C, Após 6 meses de cicatrização, o rebordo (como visto no momento da instalação do implante) exibia reabsorção mínima e tecido mole muito denso e sem sinais de inﬂamação. D, Um pino ósseo removido no momento da instalação do implante e enviado para exames histológicos. E, A análise histomorfométrica revelou 65% de novo osso vital no pino e ausência completa de material residual do enxerto. (Histologia por Michael Rohrer, DDS, MS, University of Minn, Hard Tissue Research Laboratory.)

202

Capítulo 12

Uma mulher com 50 anos de idade se apresentou com um defeito severo na parede vestibular secundário a uma fratura radicular (Fig. 12-20, A). Uma fístula crônica estava presente; no entanto, a fístula não estava drenando no momento da cirurgia (Fig. 12-20, B). O dente foi removido utilizando-se uma incisão intrassulcular sem atingir a papila interdental (Fig. 12-20, C). Uma vez que a curetagem e a exploração do alvéolo foram realizadas, a ausência da parede vestibular foi constatada. O tecido de granulação, que estava aderido ao retalho vestibular, foi dissecado (Fig. 12-20, D) e o alvéolo foi irrigado com soro fisiológico. Em seguida, uma bolsa subperiosteal foi criada nas margens vestibular e palatina do alvéolo, estendendo-se 3 mm além dos limites do defeito (Fig. 12-20, E). Uma combinação (proporção 50:50) de enxerto mineralizado e desmineralizado foi misturada com aproximadamente 25 mg de clindamicina e inserida no alvéolo (Fig. 12-20, F). Uma membrana Cytoplast de d-PTFE reforçada com titânio em uma configuração de dente unitário foi conformada para cobrir completamente o defeito, tanto por vestibular quanto por palatina, excedendo as margens do defeito em 3 mm. A membrana foi introduzida na bolsa vestibular primeiro (Fig. 12-20, G); então, sob o retalho palatino (Fig. 12-20, H), e finalmente dobrada cuidadosamente sob a papila interdental, para que as margens da membrana fossem mantidas pelo menos a 1 mm das raízes dos dentes adjacentes. O reforço único de titânio facilita a instalação e a estabilização precisa do dispositivo. A adaptação do retalho à superfície da membrana foi obtida com uma sutura Cytoplast 5-0 de PTFE (Fig. 12-20, I).

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Observe que o fechamento primário não foi tentado em um esforço de preservar a arquitetura dos tecidos moles do local. Após 3 semanas de cicatrização, o tecido mole ao redor da membrana exposta não exibiu nenhum sinal de inﬂamação (Fig. 12-20, J). Após 4 semanas de cicatrização, a membrana foi removida sem necessidade de cirurgia. Em 6 meses, houve largura do alvéolo adequada para a instalação de um implante osseointegrável, assim como a manutenção da arquitetura dos tecidos moles (Fig. 12-20, K e L). Uma biópsia realizada no momento da instalação do implante revelou a presença de 80% de osso vital (Fig. 12-20, M). A completa regeneração do alvéolo e do contorno ósseo vestibular foi evidente no momento da instalação do implante, 6 meses após os procedimentos de enxerto (Fig. 12-20, N). O implante (Tappered Screw-Vent, Zimmer Dental, Carlsbad, CA) foi exposto após 4 meses (Fig. 12-20, O) e restaurado com um pilar de zircônia (Fig. 12-20, P) e com uma restauração de cerâmica livre de metal (Fig. 12-20, Q). A radiograﬁa de controle demonstra a regeneração óssea completa do defeito do alvéolo e a manutenção da altura interproximal do osso (Fig. 12-20, R).

Relato de Caso 2: Técnica de Regeneração Tecidual Guiada em Duas Camadas Um paciente do sexo masculino se apresentou com incisivo central superior direito com mobilidade (Fig.12-21, A), dese-

Figura 12-20. A, Fotograﬁa clínica mostrando defeito da parede vestibular severo secundário a uma fratura radicular vertical. B, Radiograﬁa mostrando fístula crônica que não drenava ativamente no momento da cirurgia. C, Remoção do dente utilizando-se uma incisão intrassulcular sem elevação da papila interproximal. D, Tecido de granulação aderido ao retalho vestibular removido com dissecção.

Capítulo 12

203

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-20. Continuação. E, Bolsa subperiosteal desenvolvida na região vestibular e palatina, estendendo-se 3 mm além das margens do defeito. F, Aloenxerto mineralizado e desmineralizado (misturado com aproximadamente 25 mg de clindamicina) inserido no alvéolo. Uma membrana de d-PTFE reforçada por titânio Cytoplast foi introduzida primeiramente na bolsa vestibular (G) e, então, sob o retalho palatino (H). I, Adaptação do retalho à superfície da membrana utilizando a sutura de PFTE Cytoplast 5-0. J, Após 3 semanas de cicatrização, os tecidos moles ao redor da membrana exposta não exibiram inﬂamação. K e L, Largura do rebordo adequada para a instalação de um implante osseointegrável e manutenção da arquitetura dos tecidos moles após 6 meses de cicatrização. Continua

204

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

P O

Figura 12-20. Continuação. M, Biópsia retirada no momento da instalação do implante revelou a presença de 80% de osso vital (Histologia por Michael Rohrer, DDS, MS, University of Minessota, Hard Tissue Research Laboratory.) N, Regeneração completa do alvéolo e contorno da região vestibular evidente no momento da instalação do implante (6 meses após o procedimento do enxerto). O implante exposto (O) em 4 meses, restaurado com pilar de zircônia (P) e restauração de cerâmica livre de metal (Q). R, Radiograﬁa após o tratamento mostrando regeneração óssea total do defeito do alvéolo e manutenção da altura óssea interproximal. (De Fonseca RJ: Oral and maxillofacial surgery, 2 ed, vol 1, St Louis, 2009, Saunders.)

jando a substituição deste elemento. O caso era complicado pelo fato de que o paciente não queria qualquer tratamento restaurador adicional, apenas a substituição do dente com mobilidade. Uma radiografia periapical (Fig. 12-21, B) demonstrou um grande defeito ósseo que foi confirmado clinicamente no momento da exodontia (Fig. 12-21, C). Seguido de extração e desbridamento do defeito, o defeito foi imediatamente reconstruído utilizando-se uma combinação de enxerto ósseo mineralizado e liofilizado (Fig. 12-21, D). Uma membrana de colágeno tipo I com ligações cruzadas (Cytoplast RTM Collagen) foi colocada sobre o enxerto (Fig. 12-21, E). Uma membrana texturizada de PTFE de alta densidade (Cytoplast TXT200) foi utilizada sobre a membrana de colágeno, esten-

dendo-se subperiostealmente 3-4 mm além das margens do defeito (Fig. 12-21, F e G), para proteger o colágeno e as partículas subjacentes e prevenir a necessidade de fechamento primário e o rompimento da arquitetura gengival. As bordas da ferida foram aproximadas com suturas Cytoplast 5-0 de PTFE. Nenhuma tentativa de fechamento primário foi realizada. Em vez disso, a intenção era deixar os tecidos moles em sua posição original (Fig. 12-21, H). A membrana de PTFE foi removida após 4 semanas, de acordo com o protocolo, e após 4 meses, o rebordo havia cicatrizado com largura de tecido queratinizado abundante e um bom contorno. Radiográﬁca e clinicamente havia boa densidade óssea com aparentemente boa restauração da altura

Capítulo 12

205

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-21. A, Incisivo central superior direito com mobilidade. B, Radiografia periapical mostrando defeito ósseo grande. C, Fotografia clínica mostrando o defeito ósseo amplo no momento da cirurgia. D, Reconstrução do defeito utilizando uma combinação de osso liofilizado mineralizado e desmineralizado alógeno. E, Membrana de colágeno tipo I com ligações cruzadas (Cytoplast RTM Collagen) posicionada sobre o enxerto. Membrana texturizada de PTFE de alta densidade (Cytoplast TXT200) (F) posicionada sobre a membrana de colágeno (G), estendendo-se 3-4 mm subperiostealmente além das margens do defeito. H, As bordas da ferida aproximadas com suturas de PTFE Cytoplast 5-0. Continua

206

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

J I

L K

M Figura 12-21. Continuação. Radiografia periapical (I) e fotografia clínica (J) mostrando o rebordo bem cicatrizado com largura de tecido queratinizado abundante e bom contorno. Há boa densidade e restauração da altura óssea. K, O implante de titânio na posição restauradora ideal instalado sem complicações. L e M, Fotografia clínica (L) e radiografia (M) mostrando o pilar de zircônia em posição. N, Implante restaurado com coroa cerâmica livre de metal.

óssea (Fig. 12-21, I e J). Um desenho da incisão conservadora e do retalho foi utilizado para expor o rebordo enxertado e foi observada uma boa densidade óssea. Um implante de titânio foi instalado na posição ideal para a restauração sem complicações (Fig. 12-21, K). Em 4 meses, um pilar de zircônia foi instalado (Fig. 12-21, L e M) e o implante recebeu uma restauração de cerâmica livre de metal (Fig. 12-21, N).

Relato de Caso 3: Regeneração Óssea Guiada Utilizando-se uma Membrana de PTFE de Alta Densidade Reforçada com Titânio Uma paciente de 55 anos do sexo feminino apresentou-se para a instalação de implante em um sítio de extração recente. A

Capítulo 12

207

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

exposição cirúrgica revelou cicatrização fibrosa nas porções vestibulares e coronais do local, necessitando de aumento simultâneo com instalação do implante (Fig. 12-22, A e B) para regenerar o contorno ósseo vestibular. Uma membrana Cytoplast Ti-250 de PTFE reforçada com titânio na configuração de dente unitário foi recortada para se adaptar sobre o defeito e, então, curvada sobre o cabo de um instrumento para promover suporte e estabilidade tridimensional (Fig. 12-22 C e D). Um aloenxerto ósseo mineralizado foi colocado no interior do defeito (Fig. 12-22, E) e coberto com a membrana. A membrana foi recortada para permanecer 1 mm afastada das raízes adjacentes e estender-se 3-5 mm além das margens do defeito (Fig. 12-22, F). O fechamento primário foi obtido utilizando-se a sutura de PTFE Cytoplast CS-05 (Fig. 12-22, G). Após 4 meses de cicatrização sem intercorrências, o tecido mole que cobria a membrana parecia saudável antes da exposição do implante e da instalação de pilar (Fig. 12-22, H). Quatro meses após a instalação do implante, a barreira de PTFE permanecia coberta por mucosa e a regeneração de tecido duro foi evidenciada radiograficamente (Fig. 12-22, I). A exposição da barreira foi realizada utilizando-se uma incisão em forma de “U” com reposição apical da gengiva queratinizada (Fig. 12-22, J), e a membrana de PTFE de alta densidade foi facilmente removida através da incisão conservadora devido ao crescimento limitado de tecido na barreira (Fig. 12-22, K). A restauração de toda a largura de gengiva queratinizada foi observada clinicamente no momento da instalação do pilar (Fig. 12-22, L). Três meses após a instalação do implante, os componentes protéticos foram instalados e restaurados com uma coroa metalocerâmica (Fig. 12-22, M e N). Este caso demonstra o aumento bem-sucedido de um defeito localizado envolvendo toda a cortical vestibular de um sítio de extração recente. A utilização de uma membrana de alta densidade de PTFE reforçada com titânio promove um espaço previsível e a função regenerativa sem os riscos associados aos dispositivos de PTFE expandido com alta porosidade.

cante e colocado no defeito. O enxerto foi modelado para restaurar o contorno do rebordo (Fig. 12-23, E). Uma membrana de colágeno bovino para GTR (Cytoplast RTM Collagen Membrane) foi recortada para se adaptar sobre o enxerto (Fig. 12-23, F e G). O fechamento primário foi obtido sobre a membrana e o enxerto utilizando o fio de sutura Cytoplast CS-05 de PTFE (Fig. 12-23, H). Após 6 meses, havia uma excelente cicatrização com perda mínima de volume do enxerto (Fig. 12-23, I). A exposição cirúrgica (Fig. 12-23, J) revelou boa densidade óssea e um implante de 4,7 × 11,5 mm foi instalado (Fig. 12-23, K). Um pino de osso removido do local do implante com uma broca trefina (Fig. 12-23, L) foi examinado microscopicamente, revelando 42% de osso vital (Fig. 12-23, M), com remodelação ativa e atividade de nova formação óssea em associação com os componentes do enxerto tanto mineralizado quanto desmineralizado. Este caso demonstra uma reconstrução bem-sucedida de um defeito grande de três paredes na maxila, incluindo a perda do soalho do seio maxilar. A utilização de uma membrana de colágeno bovino em associação com osso alógeno mineralizado e desmineralizado denso resultou em regeneração de osso vital, com volume e densidade suficientes para acomodar um implante de diâmetro largo. Isso foi obtido em um único procedimento cirúrgico, eliminado a necessidade de enxerto em bloco de osso autógeno. A análise histológica revelou osso vital com remodelação das partículas alógenas e formação óssea contínua após 6 meses. Quatro meses após a instalação do implante, o pilar foi colocado e o implante foi restaurado com sucesso (Fig. 12-23, N e O). Após 16 semanas com a restauração provisória, a radiografia periapical demonstrou boa densidade óssea na área enxertada (Fig. 12-23, P).

Relato de Caso 4: Desenvolvimento de Sítio para Implante Utilizando-se Membrana de Colágeno Bovino e Osso Alógeno

Um paciente de 45 anos do sexo masculino apresentou-se com uma perda substancial no contorno ósseo vestibular e necessidade de implante endósseo para substituir o incisivo lateral superior esquerdo (Fig. 12-24, A-C). O rebordo alveolar foi cirurgicamente exposto e descorticalizado em preparação para o enxerto ósseo (Fig. 12-24, D). Um parafuso de titânio com 5 mm de comprimento e especialmente projetado para regeneração tecidual (JLR Tenting Screw Kit, KLS Martin L.P., Jacksonville, FL) foi instalado para aumentar o rebordo para um contorno predeterminado (Fig. 12-24, E). Um enxerto particulado composto por osso desmineralizado denso combinado com grânulos de fosfato beta-tricálcio foi, então, colocado e coberto por uma membrana de PTFE denso reforçado por titânio (Cytoplast Ti-250 PL). O fechamento primário foi obtido com a utilização de suturas monoﬁlamentares de PTFE denso Cytoplast 5-0 (Fig. 12-24, F e G). Após 6 meses de cicatrização, o sítio aumentado foi exposto (Fig. 12-24, H) e a membrana foi removida (Fig. 12-24, I), revelando uma cortical densa sob a membrana. Durante a remoção do parafuso (Fig. 12-24, J e K), ﬁcou aparente a reconstrução total do contorno ósseo até a altura predetermi-

Uma paciente do sexo feminino com 48 anos apresentou-se para instalação de implante do primeiro molar superior direito, que havia sido extraído há 6 meses. Havia um defeito ósseo substancial, necessitando de aumento prévio à instalação do implante (Fig. 12-23, A e B). O planejamento original era aumentar o sítio em dois estágios. Primeiro, um enxerto particulado poderia ser utilizado para expandir o envelope de tecido mole, e, então, um bloco ósseo seria instalado. A exposição cirúrgica inicial do alvéolo em cicatrização revelou tecidos moles estendendo-se até (e incluindo) o soalho do seio maxilar (Fig. 12-23, C). Após a remoção de tecido mole, a membrana sinusal foi observada e parecia intacta, assim como as paredes ósseas palatina, mesial e distal. A cortical vestibular e o assoalho do alvéolo estavam ausentes (Fig. 12-23, D). Osso alógeno denso (Regeneform Exactech, Inc. Gainesville, FL) foi misturado de acordo com as instruções do fabri-

Relato de Caso 5: Utilização de Parafusos para Promover Espaço com Membranas de PTFE de Alta Densidade Reforçado por Titânio

208

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-22. A, Exposição cirúrgica mostrando cicatrização fibrosa nas paredes vestibular e coronal do sítio. B, Aumento realizado simultaneamente à instalação do implante para regenerar o contorno ósseo vestibular. C e D, Membrana de PTFE reforçada por titânio Cytoplast Ti-250, em configuração para dentes unitários, recortada para se adaptar sobre o defeito e curvada (C) sobre o cabo de instrumento para promover suporte e estabilidade tridimensional. Aloenxerto ósseo mineralizado inserido no defeito (E) e coberto com a membrana (F). G, Fechamento primário utilizando a sutura de PTFE Cytoplast CS-05. Fotografia clínica mostrando os tecidos moles saudáveis cobrindo a membrana (H) e a radiografia (I) mostrando a barreira de PTFE coberta com mucosa e regeneração do tecido duro em 4 meses de cicatrização.

Capítulo 12

209

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-22. Continuação. J, Exposição da barreira utilizando uma incisão em forma de “U” com reposicionamento apical da gengiva queratinizada. K, A membrana de PTFE de alta densidade é removida facilmente através de uma incisão conservadora devido à penetração limitada de tecido na barreira. L, Fotografia clínica mostrando a restauração de toda a largura de gengiva queratinizada no momento da instalação do pilar. Três meses após a instalação do implante, os componentes protéticos foram colocados. Fotografia clínica (M) e radiografia (N) mostrando o implante restaurado com coroa metalocerâmica.

210

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-23. Radiograﬁa (A) e fotograﬁa clínica (B) mostrando o sítio de extração do primeiro molar superior direito. Existe um defeito de tecido duro substancial que necessita de aumento antes da instalação de implante. C, Exposição cirúrgica inicial do alvéolo em cicatrização revelando extensão do tecido mole até (e incluindo) o soalho do seio maxilar. D, Membrana do seio, paredes ósseas palatina, mesial e distal estão intactas. A cortical vestibular e o soalho do alvéolo estão ausentes. E, Osso alógeno denso (Regeneform) posicionado no defeito e conformado para restaurar o contorno do rebordo. Uma membrana de colágeno bovino para GTR (Cytoplast RTM Collagen) (F) recortada para se adaptar sobre o enxerto (G). H, Suturas de PTFE Cytoplast CS-05 foram utilizadas para se obter o fechamento primário da membrana e do enxerto.

Capítulo 12

211

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-23. Continuação. I, Fotograﬁa clínica mostrando a cicatrização após 6 meses. Há cicatrização excelente com perda mínima de volume do enxerto. J, Exposição cirúrgica mostrando boa densidade óssea. K, Um implante de 4,7 × 11,5 mm instalado. L, Pino ósseo removido do sítio do implante. M, Vista microscópica mostrando 42% de osso vital com remodelação ativa e atividade de formação de novo osso evidente na associação entre os componentes desmineralizados e mineralizados do enxerto. (Histologia por Michael D. Rohrer, DDS, MS, University of Minnesota, Hard Tissue Research Laboratory.) N, Pilar em posição 4 meses após a instalação do implante. O, O implante restaurado com sucesso. P, Radiograﬁa periapical mostrando boa densidade óssea na área do enxerto.

C D

F G

H I Figura 12-24. A a C, Tomograﬁa antes do tratamento mostrando perda substancial do contorno ósseo e necessidade de um implante osseointegrável para substituir um incisivo lateral superior esquerdo. D, Rebordo alveolar exposto e descorticalizado para o preparo do enxerto ósseo. E, Parafuso de titânio para formação de tenda com 5 mm de comprimento exposto para aumentar o rebordo a um contorno predeterminado. F, Enxerto particulado composto coberto por uma membrana de PTFE denso reforçado com titânio (Cytoplast Ti-250 PL). G, Fechamento primário utilizando sutura monoﬁlamentar de PTFE denso Cytoplast 5-0. H, Sítio aumentado, exposto após 6 meses de cicatrização. I, A membrana foi removida, revelando osso cortical denso.

Capítulo 12

213

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

Figura 12-24. Continuação. J e K, Parafuso removido. Reconstrução total do contorno do rebordo até a altura predeterminada pelo parafuso e pela membrana. L a N, Tomograﬁas (tomadas anteriormente à remoção do parafuso e da membrana) mostram aumento substancial na largura de 2,9-8,5 mm, facilitando a instalação de implante na posição tridimensional correta. (Cortesia de Joel L. Rosenlicht, DMD.)

nada pelo parafuso e pela membrana. Uma TC foi realizada antes da remoção do parafuso e da membrana e revelou um aumento substancial na largura de 2,9-8,5 mm, facilitando muito a instalação do implante na posição tridimensional correta (Fig. 12-24, L-N).

REFERÊNCIAS 1. Karring T, Nyman S, Gottlow I, Laurell L: Development of the biological concept of guided tissue regeneration: animal and human studies, Periodontology 2000 1:26, 1993.

2. Caffesse RG, Quinones CR: Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical technique, and clinical results, Compend Contin Educ Dent 13(3):166, 1992. 3. Lang NP, Karring T: Proceedings of the 1st European workshop on periodontology, 1994, London. 4. Melcher AH: On the repair potential of periodontal tissues, J Periodontol 47(5):256, 1976. 5. Gottlow J: Guided tissue regeneration using bioresorbable and nonresorbable devices: initial healing and long-term results, J Periodontol 64:1157, 1993. 6. Caton J, Greenstein G: Factors related to periodontal regeneration, Periodontology 2000 1:9, 1993. 7. Rowe D, Leung W, DeCarlo D: Osteoclast inhibition by factors from cells associated with regenerative tissue, J Periodontol 67:414, 1996.

214 8. Payne J, et al: Migration of human gingival fibroblasts over guided tissue regeneration barrier materials, J Periodontol 67:236, 1996. 9. Lindhe A, et al: Osteopromotion: a soft-tissue exclusion principle using a membrane for bone healing and bone neogenesis, J Periodontol 64:1116, 1993. 10. Mellonig JT, Triplett RG: Guided tissue regeneration and endosseous dental implants, Int J Periodon Rest Dent 13(2):109, 1993. 11. Magnusson I, Stenberg WV, Batich C, et al: Connective tissue repair in circumferential periodontal defects in dogs following use of a biodegradable membrane, J Clin Periodontol 17:243, 1990. 12. Blumenthal NM: A clinical comparison of collagen membranes with e-PTFE membranes in the treatment of human mandibular buccal class II furcation defects, J Periodontol 64:925, 1993. 13. Hardwick R, Hayes BK, Flynn C: Devices for dentoalveolar regeneration: an up-to-date literature review, J Periodontol 66:495, 1995. 14. Scantlebury T: 1982-1992: A decade of technology development for guided tissue regeneration, J Periodontol 64:11 29, 1993. 15. Meffert R: Guided tissue regeneration/guided bone regeneration: a review of the barrier membranes, Pract Periodont Aesthet Dent 8:142, 1986. 16. Becker W, et al: A prospective multi-center study evaluating periodontal regeneration for Class II furcation invasions and intrabony defects after treatment with a bioabsorbable barrier membrane: 1-year results, J Periodontol 67:641, 1996. 17. Bartee BK: The use of high-density polytetrafluoroethylene membrane to treat osseous defects: clinical reports, Implant Dent 4(1):21, 1995. 18. Yukna CN, Yukna RA: Multi-center evaluation of bioabsorbable collagen membrane for guided tissue regeneration in human Class II furcations, J Periodontol 67:650, 1996. 19. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H: New attachment following surgical treatment of human periodontal disease, J Clin Periodontol 9:290, 1982. 20. Gore-Tex® regenerative material manual, Flagstaff, AZ, 1986, WL Gore. 21. Sigurdsson T, Hardwick W, Bogle G, Wikesjo U: Periodontal repair in dogs: space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone and cementum regeneration in large supra-alveolar defects, J Periodontol 65:350, 1994. 22. Schenk R, Buser D, Hardwick W, Dahlin C: Healing pattern of bone regeneration in membrane-protected defects, Int J Oral Maxillofac Implants 9:13, 1994. 23. Anson D: Calcium sulfate: a 4-year observation of its use as a resorbable barrier in guided tissue regeneration of periodontal defects, Compend Contin Educ Dent 17:895, 1996. 24. Gunatillake PA, Adhikari R: Biodegradable synthetic polymers for tissue engineering, Eur Cell Mater 5:1, 2003. 25. Freed LE, Vunjak-Novakovic G, Biron RJ, et al: Biodegradable polymer scaffolds for tissue engineering, Biotechnology (N Y) 12:689, 1994. 26. Marijnissen WJ, van Osch GJ, Aigner J, et al: Alginate as a chondrocytedelivery substance in combination with a non-woven scaffold for cartilage tissue engineering, Biomaterials 23:1511, 2002. 27. Hyder PR, Dowell P, Dolby AE: Freeze-dried, cross-linked bovine type I collagen: analysis of properties, J Periodontol 63:182, 1992. 28. Greenstein G, Caton l: Biodegradable barriers and guided tissue regeneration, Periodontology 2000 1:36, 1993. 29. Pitaru S, et al: Partial regeneration of periodontal tissues using collagen barriers. Initial observations in the canine, J Periodontal 59:380, 1988. 30. Pitaru S, Tal H, Soldinger M, Noff M: Collagen membranes prevent apical migration of epithelium and support new connective tissue attachment during periodontal wound healing in dogs, J Periodontol Res 24:247, 1989. 31. Pitaru S, et al: Heparan sulfate and fibronectin improve the capacity of collagen barriers to prevent apical migration of the functional epithelium, J Periodontol 62(10):598, 1991. 32. Blumenthal N, Steinberg J: The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined demineralized bone-collagen gel implants in human infrabony defects, J Periodontol 61:319, 1990. 33. BioMend absorbable collagen membrane manual, Calcitek, 1995, CollaTec, Inc. 34. Roccuzzo M, Lungo M, Corrente G, Gandolfo S: Comparative study of a bioresorbable and non-resorbable membrane in the treatment of human buccal gingival recessions, J Periodontol 67:7, 1996. 35. Lundgren D, et al: The influence of the design of two different bioresorbable barriers on the results of guided tissue regeneration therapy. An intra-individual comparative study in the monkey, J Periodontol 66:605, 1995. 36. Laurell L, et al: Clinical use of a bioresorbable matrix barrier in guided tissue regeneration therapy. Case series, J Periodontol 65:967, 1994.

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

37. Gottlow J, et al: New attachment formation in the monkey using Guidor, a bioresorbable GTR-device (abstract 1535), J Dent Res 71:298, 1992. 38. Gottlow J, et al: Clinical results of GTR-therapy using a bioabsorbable device (Guidor) (abstract 1537), J Dent Res 71:298, 1992. 39. Laurell L, et al: Gingival response to Guidor, a bioresorbable device in GTR-therapy (abstract 1536), J Dent Res 71:298, 1992. 40. Magnusson I, Batich C, Collins BR: New attachment formation following controlled tissue regeneration using biodegradable membranes, J Periodontol 9:290, 1988. 41. Warrer K, Karring T, Nyman S, Gogolewski S: Guided tissue regeneration using biodegradable membranes of polylactic acid or polyurethane, J Clin Periodontal 19:633, 1992. 42. Laurell L, et al: Gingival response to GTR therapy in monkeys using two bioresorbable devices (abstract 824), J Dent Res 72:206, 1993. 43. Hugoson A, et al: Treatment of Class II furcation involvements in humans with bioresorbable and nonresorbable guided tissue regeneration barriers. A randomized multi-center study, J Periodontol 66:624, 1995. 44. Gottlow J, et al: Treatment of infrabony defects in monkeys with bioresorbable and nonresorbable GTR devices (abstract 823), J Dent Res 72:206, 1993. 45. Vuddhakanok S, et al: Histologic evaluation of periodontal attachment apparatus following the insertion of a biodegradable copolymer barrier in humans, J Periodontol 64:202, 1993. 46. Simion M, Scarano A, Gionso L, Piattelli A: Guided bone regeneration using resorbable and nonresorbable membranes: a comparative histologic study in humans, Int J Oral Maxillofac Implants 11:735, 1996. 47. Poison AM, et al: Guided tissue regeneration in human furcation defects after using a biodegradable barrier: a multi-center feasibility study, J Periodontal 66:377, 1995. 48. Poison AM, et al: Initial study of guided tissue regeneration in Class II furcation after use of a biodegradable barrier, Int J Periodon Rest Dent 15:43, 1995. 49. Poison AM, et al: Periodontal healing after guided tissue regeneration with Atrisorb barriers in beagle dogs, Int J Periodon Rest Dent 15(6):575, 1995. 50. Fleisher N, Waal HD, Bloom A: Regeneration of lost attachment apparatus in the dog using Vicryl absorbable mesh (polyglactin 910), Int J Periodon Rest Dent 8:45, 1988. 51. Sottosanti J: Calcium sulfate: a valuable addition to the implant/bone regeneration complex, Dent Implantol Update 8:25, 1997. 52. Maze GI, Hinkson DW, Collins BH, Garbin C: Bone regeneration capacity of a combination calcium sulfate-demineralized freeze dried bone allograft, 1994, Presented at the AAP Meeting. 53. LifeCore biomedical manual, Woodland, TX, 1995, LifeCell Corporation. 54. Sottosanti J: Calcium sulfate-aided bone regeneration. A case report, Periodont Clin Invest 17:10, 1995. 55. Livesey S, et al: An acellular dermal transplant processed from human cadaver skin retains normal extracellular components and ultrastructural characteristics, New Orleans, 1994, Presented at the American Association of Tissue Banks Conference. 56. Alloderm universal soft tissue graft manual, Woodland, TX, LifeCell Corporation. 57. Shulman J: Clinical evaluation of an acellular dermal allograft for increasing the zone of attached gingiva, Pract Periodont Aesthet Dent 8:201, 1996. 58. Mishkin D, Shelly L Jr, Neville B: Histologic study of a freeze-dried skin allograft in a human. A case report, J Periodontol 54:534, 1993. 59. Galgut P: Oxidized cellulose mesh used as a biodegradable barrier membrane in the technique of guided tissue regeneration. A case report, J Periodontol 61:766, 1990. 60. Degenshoin G, Hurwitz A, Ribaceff S: Experience with regenerative oxidized cellulose, N Y State J Med 63:18, 1963. 61. Selvig KA, et al: Scanning electron microscopic observations of cell population and bacterial contamination of membranes used for guided periodontal tissue regeneration in humans, J Periodontol 61:515, 1990. 62. Nowzari H, Slots J: Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier membranes for guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 21:203, 1994. 63. Yumet IA, Poison AM: Gingival wound healing in the presence of plaque induced inflammation, J Periodontol 56:107, 1985. 64. Fritz ME, Eke PI, Malmquist J, Hardwick R: Clinical and microbiological observations of early polytetrafluoroethylene membrane exposure in guided bone regeneration. Case reports in primates, J Periodontol 67:245, 1996. 65. Wang H, et al: Adherence of oral microorganisms to guided tissue membranes. An in vitro study, J Periodontol 65:211, 1994.

Capítulo 12

Membranas para Regeneração Tecidual Guiada

66. Ricci G, Rasperini G, Silvestri M, Cocconcelli PS: In vitro permeability evaluation and colonization of membranes for periodontal regeneration by Porphyromonas gingivalis, J Periodontol 67:490, 1996. 67. Clafin RS: Healing of disturbed and undisturbed extraction wounds, J Am Dent AssoADA 23:945-959, 1936. 68. Amler MH: The sequence of tissue regeneration in human extraction wounds, Oral Surg Oral Med Oral Path 27:309-318, 1969. 69. Pietrokovski J, Massler M: Alveolar ridge resorption following tooth extraction, J Prosthet Dent 17:21-27, 1967. 70. Carlsson GE, Bergman B, Hedegard B: Changes in contour of the maxillary alveolar process under immediate dentures, Acta Odontol Scand 25:45-75, 1967. 71. Johnson K: A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following tooth extraction, Aust Dent J 1969. 14:241-244. 72. Sottosanti JS: Aesthetic extractions with calcium sulfate and the principles of guided tissue regeneration, Pract Periodontics Aesthet Dent 5(5):61-69, Jun-Jul 1993. 73. Nemcovsky CE, Serfaty V: Alveolar ridge preservation following tooth extraction of maxillary anterior teeth. Report on 23 consecutive cases, J Periodontol 67:390-395, 1996. 74. Dies F, Etienne D, Abboud NB, Ouhayoun JP: Bone regeneration in extraction sites after immediate placement of an ePTFE membrane with or without a biomaterial. A report on 12 consecutive cases, Clin Oral Implants Res 7(3):277-285, Sept 1996. 75. Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, et al: A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases, J Periodontol 68:563-570, 1997. 76. Bartee BK: Evaluation of a new polytetrafluoroethylene guided tissue regeneration membrane in healing extraction sites, Comp Cont Ed Dent 19:1256-1264 1998. 77. Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR, et al: Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes, J Periodontol 69:1044-1049, 1998. 78. Sclar AG: Preserving alveolar ridge anatomy following tooth removal in conjunction with immediate implant placement. The Bio-Col technique, Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 7(2):39-59, Sep 1999. 79. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, et al: Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90(5):581-586, Nov 2000.

215 80. Fowler EB, Breault LG, Rebetski G: Ridge preservation using an acellular dermal allograft and demineralized freeze-dried bone allograft: Part I. A report of 2 cases, J Periodontol 71(8):1353-1359, Aug 2000. 81. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al: Ridge preservation with freezedried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans, J Periodontol 74(7):990-999, Jul 2003. 82. Vance GS, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Johnston H, Scheetz JP: Comparison of an allograft in an experimental putty carrier and a bovine derived xenograft used in ridge preservation; a clinical and histological study in humans, Int J Oral Maxillofac Implants 19(4):491-497, Jul-Aug 2004. 83. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al: A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots, Int J Periodon Rest Dent 26(1):19-29, Feb 2006. 84. Barber HD, Lignelli J, Smith BD, Bartee BK: Using a dense PTFE membrane without primary closure to achieve bone and tissue regeneration, J Oral Maxillofac Surg 65(4):748-752, Apr 2007. 85. Neiva RF, Tsao YP, Eber R, et al: Effects of a putty-form hydroxyapatite matrix combined with the synthetic cell-binding peptide P-15 on alveolar ridge preservation, J Periodontol 79(2):291-299, Feb 2008. 86. Becker W, Urist M, Becker BE, et al: Clinical and histologic observations of sites implanted with intraoral autologous bone grafts or allografts. 15 human case reports, J Periodontol 67(10):1025-1033, Oct 1996. 87. Covani U, Cornelini R, Barone A: Bucco-lingual bone remodeling around implants placed into immediate extraction sockets: a case series, J Periodontol 74(2):268-273, Feb 2003. 88. Covani U, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L: Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement, J Periodontol 75(12):1605-1612, Dec 2004. 89. Schropp L, Wenzel A, Kotopoulos L, Karring T: Bone healing and soft tissue changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study, Int J Periodon Rest Dent 23(4):313323, Aug 2003. 90. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J: Hard tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites, J Clin Periodontol 31(10):820-828, Oct 2004. 91. Sclar AG: Strategies for management of single tooth extraction sites in aesthetic implant therapy, J Oral Maxillofac Surg 62(Suppl 2):90-105, 2004.