ALERGIJE NA HRANU

Piše: prim. Alemka Jaklin Kekez, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske gastroenterologije, Poliklinika za dječje bolesti Helena

Alergijska reakcija na hranu imunološka je reakcija organizma na pojedini sastojak hrane, a alergena svojstva u hrani uglavnom imaju bjelančevine.

Alergijske reakcije treba razlikovati od intolerancije. Kod intolerancije se ne radi o reagiranju imunološkog sustava, već o nepodnošenju određenog sastojka hrane uslijed nemogućnosti njegove probave ili nekog drugog neimunološkog razloga. Tako primjerice kod alergije na kravlje mlijeko, alergijsko reagiranje je prema proteinu mlijeka, dok je kod intolerancije kravljeg mlijeka u pitanju nepodnošenje mliječnog šećera (laktoze) uslijed nedostatka enzima (laktaze) za njegovu razgradnju.

Uzroci alergijskih reakcija

Alergijske reakcije uopće, pa tako i na hranu u porastu su zadnjih desetljeća, čemu najviše pridonosi sustavna promjena našeg načina života. Imunološki sustav probavnog trakta koji je svakodnevno u kontaktu s brojnim mikroorganizmima, namirnicama, sastojcima, razvija takozvanu oralnu toleranciju prema ne štetnim tvarima, dok istovremeno reagira prema štetnim. To znači da mu je zadatak da hranu prepoznaje kao ne štetnu.

Ukoliko je narušena oralna tolerancija prema nekim namirnicama naš ih organizam ne prepoznaje kao bezopasne i na njih reagira, odnosno razvija se alergija. Danas su još uvijek nepotpuno objašnjeni svi međuodnosi koji sudjeluju u razvoju oralne tolerancije čovjeka, ali i oni koju ju mogu narušiti. Vrlo važnu ulogu imaju naši geni, zrelost organizma, ali i okolišni čimbenici.

Genska karta koju nasljeđujemo od roditelja predisponira naš organizam za normalno ili alergijsko reagiranje. Nezrelost probavnog trakta i njegovih imunoloških funkcija, u ranoj dječjoj dobi, razlozi su zašto su alergijske reakcije na hranu češće u male djece, nego u kasnijoj dobi. Prirodno sazrijevanje našeg probavnog i imunološkog sustava omogućavaju da se dio alergija s vremenom preraste, odnosno one nestanu iz organizma. Stoga alergiju na hranu ima 3 – 8% djece, a manje od 3% odraslih.

Naša crijevna flora i okolišni faktori, koji na nju utječu, također su važan čimbenik u razvoju alergije. Crijevna flora formira se po porodu, a njezina kakvoća ovisi o genetici, majčinoj flori i okolini. Jedna od njezinih funkcija tijekom života je i moduliranje imunološkog odgovora. Porod carskim rezom, prehrana djeteta, primjena antibiotika, tendencija hiperhigijenskim uvjetima mogu djelovati na promjene crijevne flore u smislu promoviranja alergijskog reagiranja. Prema novijim saznanjima nedostatak D vitamina i nepovoljan omjer višestruko nezasićenih masnih kiselina u hrani također predstavljaju rizike za razvoj alergije.

Alergeni iz hrane

Iako bilo koja hrana može biti alergena, najčešće nutritivnu alergiju izazivaju sljedeće namirnice: kravlje mlijeko, jaja, kikiriki, pšenično brašno, soja, orašasti plodovi, riba i školjke. Između njih kravlje mlijeko je najčešći alergen. Do dobi od 5 godina većina tih alergija iščezne (80%), a ostale ostaju prisutne

i u odrasloj dobi. Glavni alergeni iz hrane kod odraslih su: školjke, kikiriki, orašasto voće i riba.

Klinička slika

Manifestacije alergije na hranu mogu biti raznolike i zahvaćati različite organske sustave. Tako imamo sistemne reakcije, gastrointestinalne, kožne i sa strane dišnog sustava. Prema brzini nastanka razlikujemo one rane i kasne. Rane reakcije nastaju odmah, nakon par minuta do 2 sata, od unosa alergena u organizam. Kasne nastaju više sati, pa do par dana, od konzumiranja alergena tako da je često teško naći uzročno- posljedičnu povezanost namirnice i reakcije.

Najžešća reakcija ranog tipa je anafilaktična reakcija u kojoj dolazi do kolapsa cijelog organzima, edema tkiva, otežanog disanja, pada krvnog tlaka, obilne sekrecije. Kod ovakve vrste reakcije valja biti posebno oprezan, radi mogućeg letalnog ishoda.

Poznajemo i gastrointestinalnu anafilaksiju koja je praćena sa simptomima probavnog sustava; počinje s bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem (unutar 1 – 2 h), a slijedi ih proljev.

Blagi oblik ranog alergijskog reagiranja je oralni alergijski sindrom koji se očituje peckanjem, svrbežom, žarenjem ustiju, ponekad otokom usne i nepca ali bez drugih težih simptoma. Nastaje zbog križnog reagiranja alergena iz biljne hrane s nekim dijelovima peludi (stabala, korova i sl). Primjerice alergični na amboziju mogu reagirati na lubenicu i bananu, alergični na brezu na jabuku, celer, mrkvu. Istovremeno alergena svojstva slabe s razgradnjom u probavnom traktu (probavnim enzimima), kao i pod utjecajem zagrijavanja hrane, budući da se radi o termolabilnim alergenima.

Urtikarija i angioedem (koprivnjača sa otokom tkiva) te osipi s crvenilom primjer su kožnih reakcija ranog tipa. Akutni bronhospazam (otežano disanje) te alergijski rinokonjuktivitis (upala sluznice nosa i spojnice oka praćeni obilnom sekrecijom i svrbežom) primjer su simptomatologije sa strane dišnog sustava.

Od reakcija kasnog tipa, sa strane probavnog trakta, viđamo: enteropatiju s gubitkom proteina, kronični proktitis te enterokolitični sindrom.

Enteropatija s gubitkom proteina, alergijska promjena tankog crijeva koje postaje pojačano propusno, manifestira se slabim napredovanjem na tjelesnoj masi s proljevom, a ponekad s napuhnutosti trbuha. U nalazima su obično niski proteini i dijete je anemično. Najčešći uzrok je kravlje mlijeko, ali mogu biti i soja, pšenčno brašno, jaja, piletina.

Kronični proktitis najčešće se javlja u dojenačkoj dobi, a prezentira primjesama krvi u stolici, često u vidu tračaka, s ili bez anemije. Radi se zapravo o alergijskoj upali završnog dijela debelog crijeva, sa sitnim krvarenjima iz tog područja. Može se javiti i u dojene djece, zbog alergena prenesenih putem majčinog mlijeka.

Enterokolitični sindrom obično se očituje povraćanjem i iritabilnošću djeteta koje počinje nekoliko sati nakon unešene alergene hrane, a često nastavlja proljevom, dehidracijom i klonulosti djeteta. Klinička slika može biti vrlo dramatična te je ponekad potrebna infuzija kako bi se dijete lakše oporavilo. Kravlje mlijeko je također najčešći alergen, no može biti i riža te druge namirnice.

Heinerov sindrom, plućni oblik s upalnim procesom i hemosiderozom pluća, rijetka je vrsta plućne manifestacije alergije na hranu. Kontaktni dermatitis oblik je kožnog reagiranja na vanjski kontakt kože s hranom.

Dijagnostika

Kao i uvijek u dijagnostici je važno povezivanje simptoma s unosom hrane, alergena, što nije uvijek jednostavno, osobito kod reakcija mješanog i staničnog tipa koje nastupaju s odgodom. Stoga se ponekad savjetuje vođenje dnevnika prehrane, kako bi se lakše utvrdila povezanost s nekom namirnicom. Uz to kod postavljanja dijagnoze, ali i kasnije prije odluke o eventualnom ponovnom uvođenju namirnice koja je bila alergena, koriste se i neki alergološki testovi. Međutim, niti jedan test nije 100% osjetljivosti, Sotga ako su svi testovi negativni, alergija nije isključena. Ponekad se koristi pokušaj eliminacije i neko vrijeme opterećenja s alergenom, kako bi

iskristalizirali dijagnostičku dilemu. To svakako mora biti prema odluci i pod kontrolom liječnika, a ova metoda pokazala se je i kao najtočnija metoda za dokazivanje alergije.

Za rekacije ranog tipa koje su posredovane IgE protutijelima, od testova za dokazivanje alergije koristimo kožni ubodni (prick) test. Prick test se izvodi tako da se minimalna količina alergena aplicira u kožu te iza toga očitava postojanje crvenila s edemom, koje se uspoređuje s pozitivnom i negativnom kontrolom.

Za reakcije kasnog tipa koristi se epikutani atopy patch test, koji se sastoji u aplikaciji male količine alergena površno na kožu te očitanja reakcije nakon 48 i 72 sata, koje se također uspoređuju s kontrolom.

Kao pomoć u procjeni radi li se o alergiji koristi nam ponekad i ukupni broj eozinofila iz periferne krvi (Dunger), a također pratimo je li dijete anemično (krvna slika), ima li snižene proteine, je li pozitivna okultna krv u stolici (nevidljiva okom). U slučajevima kada sumnjamo na eozinofilni ezofagitis ili gastroenteritis koristimo i endoskopiju s biopsijom kako bismo otkrili ima li eozniofila u sluznici, a značajan broj je preko 20 na velikom vidnom polju. U svakom slučaju dijagnostika je složena, poput mozaika i uvijek se bazira na kliničkoj i laboratorijskoj korelaciji.

Liječenje

U terapiji alergije na hranu najvažnija mjera je eliminacija alergena. No, ako se radi o dojenčetu i alergiji na kravlje mlijeko, važno je dati adekvatnu zamjenu, jer je mlijeko osnovna namirnica u toj dobi. U tom slučaju prehrana se treba bazirati na takozvanim semielementarnim formulama ili ekstenzivnim hidrolizatima mlijeka u kojima su proteini industrijski razgrađeni na male peptidne jedinice koje ne izazivaju alergeni učinak. Ipak kod oko 10% slučajeva niti ove formule nisu dovoljne za smirenje alergije te je u takvim slučajevima indicirana elementarna formula u kojoj je proteinski dio razgrađen do nivoa aminokiselina. Negativna strana ovih formula je lošiji okus te skupoća zbog složenosti pripreme.

Hipoalergene formule koje imaju sufiks HA (djelomični hidrolizati) nisu dovoljno učinkovite kod razvijene alergije, jer je u njima proteinski dio nedovoljno usitnjen, međutim svoje mjesto imaju u prevenciji razvoja alergije. Iste se preporučaju djeci koja nemaju razvijenu alergiju, ali za nju postoji rizik (pozitivna obiteljska anamneza na atopiju ili alergiju na hranu).

Sojino mlijeko, kozje mlijeko i biljna mlijeka nisu dobra zamjena u dojenačkoj dobi i ne treba ih koristiti. Eventualno, nakon šestog mjeseca starosti može se koristiti dojenačko sojino mlijeko, ali učinkovitost je dobra jedino za IgE posredovane alergije, mada treba imati na umu kako je ono manje kvalitetno od ranije navedenih formula.

Ukoliko majka doji, a postoji alergija na kravlje mlijeko, tada se i majci preporuča izbjegavanje konzumacije mlijeka te supstitucija kalcija. Učinkovitost eliminacijske prehrane u reakcijama ranog tipa vidi se vrlo brzo, no za reakcije kasnog i miješanog tipa ponekad je potrebno više dana (tjedana) da se simptomi smire.

O tome kada će se dijete ponovo pokušati opteretiti namirnicom koja je izazivala alergiju odlučit će liječnik, na temelju procjene koja se bazira na kliničkoj slici, ali i alergijskim testovima. Obično se prije odluke o opterećenju ponavljaju oni testovi koji su ranije bili pozitivni te ukoliko se negativiziraju, namirnica će se pokušati vratiti u prehranu djeteta.

Prevencija

Nema dokaza da hipoalergena prehrana u vrijeme trudnoće prevenira razvoj alergija na hranu te ju ne treba prakticirati, tim više što redukcija u jelovniku može imati neželjene učinke za majku i dijete. S druge strane pokazalo se da dojenje ima povoljan učinak u prevenciji alergija. Djeca koja su isključivo dojena u prvih šest mjeseci života rjeđe razvijaju atopijski dermatitis i imaju manje epizoda otežanog disanja. Što se tiče uvođenja dohrane, nemliječnih namirnica, u jelovnik djeteta koje ima rizik za alergiju, nema dokaza da odgađanje uvođenja čak i potencijalno alergenih namirnica ima utjecaja na sprečavanje alergije.

Stoga se djeci s rizikom za alergiju preporučuje uvođenje namirnica po kalendaru dohrane, jednako kao i kod ostale djece, naravno uz dozu opreza te uvijek izolirano uvođenje jedne po jedne nove namirnice, postupno u rastućim količinama.