OŠTEĆENJE SLUHA

OšteÊenje sluha kod djece

Slušni put započinje stvaranje tijekom fetalnog razdoblja tako da je 70ti dan embrionalnog života u potpunosti oblikovan membranozni labirint koji čini unutrašnje uho

Oštećenja sluha u vidu nagluhost i gluhoće su najčešća osjetna oštećenja u dječjoj dobi. Ova oštećenja izuzetno je važno što ranije prepoznati i liječiti obzirom da u velikom broju slučajeva mogu imati ozbiljne posljedice na razumijevanje riječi i jezičnu ekspresiju djeteta, općenito na razvoj komunikacije u dječjoj dobi te posljedično dovesti i do poteškoća u školovanju djeteta.

Razumijevanje riječi obuhvaća kompleksne mehanizme koji do danas nisu u potpunosti razjašnjeni te postoje dvije suprostavljene teorije koje upućuju na važnost slušanja i razumijevanja riječi u razvoju jezične ekspresije – govora. „Motorna teorija“ pretpostavlja da je percepcija riječi bazirana na govoru tj. da poznavanje svojih motornih mogućnosti i artikulacije tijekom govora dozvoljava razvoj razumijevanja riječi. „Auditivna teorija“ pretpostavlja da se slušni sustav razvija bez pomoći artikulacije i da je razumijevanje riječi svojstveno razvoju sušnog puta. Posljedično, procesi razvoja govora, komunikacije i intelektualnih odlika djeteta ovise o slušnom putu.

Slušni put započinje stvaranje tijekom fetalnog razdoblja tako da je 70ti dan embrionalnog života u potpunosti oblikovan membranozni labirint koji čini unutrašnje uho, a u 6tom mjesecu embrionalnog života unutrašnje uho postaje funkcionalno. Za razliku od morfologije i funkcije unutrašnjeg uha, sazrijevanje slušnog puta nastavlja se nakon rođenja i svoj maksimum doseže u razdoblju od 6og do 24og mjeseca života i u tom razdoblju dolazi do najintenzivnije organizacije mozga vezane uz frekvenciju zvukova i stereofoniju. Upravo zbog toga ovo razdoblje naziva se „kritično razdoblje sazrijevanja slušnog puta“. Iako je ovo razdoblje vrlo kritično sazrijevanje slušnog puta ne završava u potpunosti tada nego traje znatno duže tako da postalamički putevi koji imaju važnu ulogu u razvoju govora završavaju svoje sazrijevanje najčešće do 6 godine života. Mogućnost prepoznavanja čistog tona kod djece javlja se tek oko 4te godine života, a lokaliziranje zvuka moguće je od 6og mjeseca života i unapređuje se sve do 12te godine života. Vrlo je važno stoga prepoznati oštećenje sluha što ranije te ga liječiti kirurški, slušnim pomagalima, logopedskom terapijom i roditeljskom potporom i na taj način omogućiti daljnje sazrijevanje slušnog puta.

Dijagnosticiranje oštećenja sluha u dječjoj dobi, osobito kod male djece, izrazito je kompleksno i zahtjeva veliki trud i liječnika i roditelja. Obzirom i na modifikacije slušnih mogućnosti koje postoje tijekom rasta djeteta postoje brojne tehnike i dijagnostički testovi jer samo jedan test ne dozvoljava postavljanje konačne dijagnoze. IzuzetPiše: Doc. dr. sc. Lana Kovač Bilić, Klinika za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata / KBC Zagreb no je važan neonatalni screening na sluh koji se izvodi u svim rodilištima u Hrvatskoj duži niz godina i značajan je pokazatelj čuje li dijete dobro ili je potrebno dijete sa bilo kakvom sumnjom na oštećenje sluha uputiti na daljnju obradu u specijalizirane ustanove. Uredan neonatalni screening ne znači da dijete ne može kasnije razviti oštećenje sluha ili je oštećenje manje pa se ovakvom metodom ne može isključiti te je neophodno da roditelj prati razvoj slušanja svog djeteta i kod bilo kakve sumnje na poremećaj sluha to ukaže djetetovom liječniku.

Oštećenja sluha u dječjoj kao i u odrasloj dobi dijelimo u dvije skupine- provodna oštećenja sluha gdje postoji problem na nivou uške, zvukovoda i srednjeg uha i zamjedbena ili senzorička oštećenja sluha gdje

postoji oštećenje na nivou unutrašnjeg uha – pužnice ili slušnog puta. Zamjedbena oštećenja pužnice su najčešća odmah nakon rođenja djeteta i ukoliko su obostrana potrebno ih je što ranije dijagnosticirati i liječiti jer dijete koje ne čuje ili izrazito teško čuje na oba uha neće moći razviti govor.

Provodna oštećenja sluha u dječjoj dobi najčešće su vezana uz cerumen u zvukovodu, vrlo često neonatalni screening rađen odmah po rođenju može biti pozitivan upravo zbog velike količine plodne vode u zvukovodu koja stvara opstrukciju poput cerumena jer se nije na vrijeme resorbirala. Resorpcija će uslijediti nakon nekoliko dana ili aspiracijom pod kontrolom mikroskopa, ali je potrebno ponoviti dijagnostički test. Kod starije djece akutna i kronična upala srednjeg uha ili strano tijelo zvukovoda, ako traju duže, mogu dovesti do oštećenja sluha, međutim najčešće se radi o jednostranom kratkotrajnom oštećenju koje neće imati utjecaja na razvoj govora kao npr. akutna upala srednjeg uha. Dugotrajne tzv. jednostrane kronične upale srednjeg uha sa ponavljanom gnojnom sekrecijom, oslabljenim sluhom na to uho potrebno je liječiti antibiotskom terapijom, a nerijetko i kirurški iako obzirom da su najčešće jednostrane neće dovesti do poremećaja u razvoju govora.

Poseban problem predstavlja kronična upala oba uha koja se naziva sekretorni otitis. Sekretorni otitis je karakteriziran nakupljanjem tekućine u srednjem uhu bez bolova, povišenih upalnih parametara i sekrecije iz uha, gotovo u pravilu je obostran, smanjuje sluh na oba uha, a javlja se u 25-40% djece u dobi od 1 do 5 godina. Slika 1 A Uredan bubnjić

Slika 1B Sekretorni otitis s gustom ljepljivom tekućinom iza bubnjića koja ga uvlači prema bubnjištu

Budući da smo napomenuli da je ovo razdoblje još uvijek vrijeme u kojem sazrijeva slušni put, obostrano oštećenje sluha može dovesti do poremećaja u razvoju slušnog puta, a time i do poteškoća ili usporavanja razvoja govora. Sekretorni otitis javlja se kao posljedica akutnih upala uha tijekom kojih nije došlo do resorpcije tekućeg upalnog sadržaja u srednjem uhu koje postoji tijekom upale, ali može se javiti i kod djece koja nikada nisu imala značajniju epizodu upale uha. Kod takve djece sekretorni otitis nastaje se zbog smanjene mogućnosti ventilacije srednjeg uha kroz nos i Eustahijevu cijev najčešće vezano uz uvećane adenoidne vegetacije (tzv. „povećana treća mandula“), alergijske otečenosti sluznice nosa ili tube, poremećaja na nivou mekog i tvrdog nepca najčešće kod djece koja imaju rascjep. Uz navedene, rizične čimbenike čine i klimatski uvjeti pa su znatno češći sekretorni otitisi zimi, ali i karakteristike djeteta pa se češće javljaju kod dječaka, nedonoščadi, djece sa imunološkim deficitom, djece sa cilijarnom diskinezijom ili djece sa pozitivnom obiteljskom anamnezom na sekretorni otitis. Slika 2 Čimbenici koji utječu na stvaranje sekretornog otitisa

Ako neprepoznati sekretorni otitis traje godinama uz poremećaje u razvoju govora kod manje djece koje se mogu razviti može doći i do vezivne organizacije tekućeg sadržaja što onda ostavlja neliječive promjene i dijete može završiti s doživotnom nagluhošću. U početku je liječenje konzervativno kapima i sprejevima za nos te insuflacijom balonima radi bolje ventilacije srednjeg uha, a ukoliko nakon praćenja od nekoliko mjeseci ne dolazi do poboljšanja potrebno je kirurško liječenje sa odstranjenjem adenoidnih vegetacija i ugradnjom ventilacijskih cjevčica u bubnjić. Cjevčica obično stoji 6 do 12 mjeseci u bubnjiću, tada je potrebno čuvati uši od vode, a kad se srednje uho preko otvora na cjevčici dovoljno ventilira cjevčica ispada i bubnjić sam ožiljkasto zaraste.

Slika 3 Ventilacijska cjevčica u bubnjiću

Kod zamjedbenog ili senzoričkog oštećenja sluha s kojim se dijete najčešće rodi potrebno je utvrditi radi li se o nekom genetskom oštećenju te postoje li i druge anomalije koje mogu upućivati na neki sindrom, radi li se o infekciji CMV (citomegalovirus) koje i najčešći uzročnik neonatalne gluhoće što je vrlo važno za daljnju prognozu i

liječenje djeteta, ali i odluku postoji li

rizik za drugu trudnoću ili za slijedeću generaciju. U slučajevima kad postoji obostrana teška zamjedbena nagluhost ili gluhoća po rođenju bitna je brza dijagnostika i rehabilitacija slušnim pomagalima bila privremena ili trajna te što ranija ugradnja umjetne pužnice ukoliko je moguće, obzirom na financiranje, obostrano jer je stereofonija bitna za olakšavanje slušanja u buci i olakšanu lokalizaciju zvuka. Za sve te postupke osim liječničkog dijela izuzetno je bitna logopedska terapija i motiviranost i suradnja roditelja jer bez toga rezulati će izostati.

I na kraju, obzirom da je navedeno da nagluhost dovodi do poremećaju u razumijevanju riječi i razvoju govora djeteta moramo napomenuti koja oštećenja poglavito u stupnju oštećenja izraženom prosječnim gubitkom praga sluha u decibelima može dovesti do ovog problema. Jednostrano oštećenja sluha, pa čak i gluhoća neće dovesti do poremećaja u razvoju govora, ali ima učinak, obzirom na nedostatak binauralnosti, na otežano slušanje u buci i otežanu lokalizaciju izvora zvuka.

Obostrana oštećenja do 20 dB neće dovesti do problema u razvoju govora, oštećenje sluha od 20 do 40 dB može usporiti razvoj govora, ali korištenje slušnih pomagala nije uvijek nužno. Oštećenje sluha od 40 do 70 dB dovodi do otežanog razumijevanja čak i glasnih riječi time i otežani razvoj govora i takva djeca često stvaraju spontanu kompenzaciju u vidu čitanja s usana. U ovakvom slučaju neophodna je obostrana rehabilitacija slušnim pomagalima uz intenzivnu logopedsku terapiju. Oštećenja sluha iznad 70 dB dovodi do toga da je čitanje s usana jedina mogućnost razumijevanja riječi i time dovodi do nemogućnosti razvoja govora s teškim lingvističkim posljedicama. Takva djeca zahtjevaju ranu dijagnostiku, rehabilitaciju slušnim pomagalima i što raniju ugradnju umjetne pužnice uz logopedsku terapiju i veliku potporu i zalaganje roditelja.