För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.
Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.
Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.
Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.
Upplaga: 2.300 ex.
Tryck:
Printall AS, Estland Nr 2, 2025. ISSN 0349-733X.
Omslagsbild: IStock
Ledare
Från motvind till möjligheter
Infektioner är en av ortopedins mest komplexa utmaningar. Att ta hand om den infekterade patienten kräver både samarbete över specialitetsgränser, kirurgisk skicklighet och förmåga att fatta svåra beslut. Konsekvenserna kan vara förödande – för patienten i form av smärta, funktionsförlust och upprepade ingrepp, och för ortopeden genom den negativa emotionella påverkan som uppstår vid svåra behandlingsbeslut.
Idetta nummer av Ortopediskt Magasin skildras hur långsiktigt förbättringsarbete – som PRISS – börjar göra avtryck. Registerdata blir mer tillförlitliga, fler kliniker engagerar sig aktivt, och den internationella samverkan kring definitioner och riktlinjer tar form – med svenska experter i nyckelroller. Den samlade bilden är att kunskapen ökar, strukturerna blir tydligare och våra möjligheter att diagnostisera och behandla infektioner förbättras.
Men utveckling sker inte av sig själv – den förutsätter klokt ledarskap. Rollen som ledare i sjukvården är krävande, inte minst när förväntningar och resurser inte går hand i hand. Samtidigt rymmer den en möjlighet att bidra till något större än det enskilda patientmötet: att forma strukturer, påverka förutsättningar och skapa utrymme för morgondagens vård.
Ledarskap innebär också att kliva fram när det behövs – att stå kvar i det komplexa, ta ansvar när situationen är oklar och skapa riktning när ingen annan gör det. Det handlar om att behålla det kliniska ansvarstagandet även när det blåser –och att, som en chef målande beskriver i detta nummer av OM, “stundtals jonglera brinnande facklor samtidigt som man cyklar på en enhjuling – på ett golv täckt av legobitar.” För i praktiken handlar ledarskap inte bara om att organisera, utan om att agera. Det krävs mer än riktlinjer och rutiner – det krävs närvaro, samarbete och uthållighet. Att skapa förutsättningar och ta ansvar för helheten.
Infektioner kommer alltid att vara en utmaning. Men vi kan bli bättre på att förebygga dem, upptäcka dem i tid och behandla dem rätt. Det kräver kunskap, samverkan – och ledarskap. Någon måste hålla i kompassen, peka ut riktningen och ta ansvar när vägen är oklar. Det arbetet pågår varje dag – hos dig, hos mig, hos oss. Med klokt ledarskap och gemensam kraft stärker vi vår förmåga att möta det svåra –steg för steg, beslut för beslut.
Maziar Mohaddes ordförande Svensk Ortopedisk Förening
Maziar Mohaddes
Innehåll nr.2
4 Ledare
6-22 Tema: Ortopediska infektioner
Goda råd och rekommendationer
23 AAOS i San Diego 2025
25 Knee Replacement Academy
26-37 Tema: Ledarskap
Sex läkare och chefer delar med sig av sina erfarenheter
Ortopedingenjör – ingenjör med ansvar men utan lön därefter
46 Ortopedexamen 2025
Klarar du frågorna i årtets Ortopedexamen?
52 Epiphysen 25 år
Resan mot en delförening för yngre ortopeder
55 Årets avhandling
Sex bidrag till utmärkelsen Årets Avhandling
61 Ur ACTA Orthopaedica
62 Pompes hörna
Tema: Ortopediska infektioner
Genom historien har människan krigat och förlorat. De flesta liv har förlorats i kriget mot mikroberna. Detta krig pågår ännu men vi har idag bättre möjligheter att bekämpa fienden än vad våra tidigare generationer haft.
Dock gäller det att göra rätt. Och gärna rätt från början. Ortopediska infektioner är ett gissel. Inte bara för den enskilda patienten utan även för operationsresurser, vårdplatser och humöret hos den behandlande läkaren ...
I detta temanummer får vi inför sommaren goda råd och bra rekommendationer hur vi ska göra rätt från början vid ortopediska infektioner. Handläggningen av frakturrelaterade infektioner och ledprotesinfektioner beskrivs omsorgsfullt liksom hur vi gör med infekterade ryggimplantat. Vi får läsa om det fantastiska internationella samarbetet på området med referat från senaste konsensusmötet i Istanbul. Linezolid och Dalbavancin är två relativt nya antibiotika som vi ortopeder behöver lära oss mer om. Pelle Gustafson ger oss en glädjande artikel om utfallet av det preventiva arbetet för att förhindra ledprotesinfektioner (PRISS) och hur ortopediska infektioner bedöms i vårdskadesammanhang.
Läs, lär och ladda kanonerna inför sommarens drabbning mot de ortopediska infektionerna!
Unikt konsensusmöte om ortopediska infektioner
Den 8–10 maj 2025 samlades över 1 000 ortopeder, infektionsläkare, mikrobiologer och andra experter från mer än 100 länder i Istanbul, Turkiet, för det tredje internationella konsensusmötet (ICM) om ortopediska infektioner. Mötet, som hölls på Lutfi Kirdar Congress Center, leddes av professor Javad Parvizi och professor Thorsten Gehrke med sitt team – samma eldsjälar som låg bakom tidigare ICM-möten i Philadelphia 2013 och 2018.
Inför årets möte hade över 2 000 frågor skickats in av delegater från hela världen. Av dessa bearbetades 366 frågeställningar inom områden som höft, knä, skuldra, rygg och biofilm. Arbetet utfördes i små arbetsgrupper med stöd av bibliotekarier och systemverktyget Covidence, och ledde till omfattande systematiska litteraturöversikter och ibland även metaanalyser. Totalt uppskattas delegaterna ha lagt ner över en halv miljon arbetstimmar och granskat mer än 300 000 publikationer.
Varje frågeställning presenterades på plats i Istanbul under några minuter, följt av korta men intensiva diskussioner och det hela avslutades med omröstning. Det blev tre mycket koncentrerade dagar präglade av både konsensus och meningsskiljaktigheter. Mötets format, med tydlig tidsram och strukturerade presentationer, höll förvånansvärt väl hela vägen – och uppskattades av många.
Sverige deltog med ett tiotal delegater, som bidrog i diskussioner om allt från antibiotikaprofylax, glukoskontroll och operationsteknik till användning av registerdata vid ledprotesinfektion. Det internationella utbytet sträckte sig också till kulturella och juridiska skillnader – där exempelvis medikolegala hänsyn i USA påverkade hur vissa konklusioner formulerades, något som svenska deltagare noterade med eftertanke.
Underlagen och konklusionerna publiceras successivt under året, men finns redan tillgängliga via ICM:s webbplats (www.icmortho.org).
Den svenska delegationen, från vänster, Ola Rolfson, Jonatan Tillander,
Stefánsdóttir, Stergios
Javad Parvizi.
Maziar Mohaddes engagerad i diskussion.
Översättning till ett tjugotal språk är planerad, och flera dokument väntas också i vetenskapliga tidskrifter.
Att delta i ICM 2025 var en oförglömlig upplevelse – både professionellt och personligt. Förutom ny kunskap gav mötet möjlighet till internationella kontakter, gemensamt ansvarstagande och nya insikter. Flera av resultaten förväntas påverka riktlinjer och behandlingar i Sverige framöver.
Annette W-Dahl Docent, Lund Biträdande registerhållare Svenska Ledprotesregistret
Anna Stefánsdóttir Överläkare VO ortopedi Skånes universitetssjukhus
Staffan Tevell deltog vid konsensusmötet i Istanbul och delar här med sig av viktiga resultat och reflektioner från diskussionerna kring diagnostik, behandling och uppföljning av ledprotesinfektioner.
NYA KRITERIER FÖR LEDPROTESINFEKTION
Genom åren har kriterierna för att diagnosticera ledprotesinfektion utvecklats.1 I Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram för led- och skelettinfektioner från 2023 valdes EBJIS definition från 20212 över exempelvis den definition som presenterades på ICM 2018.3
På årets möte presenterades resultatet av ett ambitiöst projekt, där man strävat efter att samla en bred kompetens spridd över flertalet organisationer som har ett intresse i ledprotesinfektion (EBJIS, MSIS, IDSA, ESCMID och ICM) för att skapa en global definition. Genom ett systematiskt arbete har man identifierat kriterier med hög (>95%) specificitet som kan ensamma bekräfta diagnosen ledprotesinfektion, men även kriterier med lägre (>80%) specificitet, som i kombination talar för att ledprotesinfektion är sannolik. Som stöd i det kliniska beslutsfattandet har även tre diagnostiska algoritmer (tidig postoperativ, sen postoperativ, akut hematogen) utarbetats. I nuläget befinner sig detta projekt hos föreningarnas respektive styrelser för godkännande, varefter planen är att denna definition ska publiceras i en vetenskaplig tidskrift senare under 2025.
FÖREBYGGA LEDPROTESINFEKTION
Eftersom mortaliteten är förhöjd efter ortopedisk implantatassocierad infektion,4 är infektionsprevention centralt när det kommer till ledproteskirurgi, och ett stort antal frågor handlade om olika perspektiv på detta (anemi, nutrition, komorbiditeter, immunmodulerande behandling etc). Avseende optimal preoperativ antibiotikaprofylax, poängterades åter att cefalosporiner vanligen är säkra att ge även vid penicillinallergi.5 Man rekommenderar inte topikalt vancomycinpulver i profylaxsyfte vid större ortopedisk kirurgi, då det i nuläget saknas stöd för detta.6
RIFAMPICIN OCH IMPLANTATASSOCIERADE INFEKTIONER
Ända sedan Zimmerli et al. publicerade sin lilla RCT i JAMA 19987 har rifampicin
varit en hörnsten i behandlingen av implantatassocierade infektioner. På senare tid har det uppmärksammats att evidensen fortfarande är svag, nästan 30 år senare, och användandet av rifampicin har ifrågasatts. Internationellt används rifampicin mot ett flertal olika orsakande bakterier, men enligt nuvarande svenska guidelines skall det användas endast vid stafylokockorsakad ledprotesinfektion efter DAIR eller enstegsbyte.
Därför var en av de viktiga frågor som lyftes huruvida det fortfarande finns en roll för rifampicin efter kirurgisk behandling av implantatassocierad infektion.8 Det kortfattade svaret poängterar att detta i nuläget är okänt, och att även om djurdata stödjer konceptet är de kliniska studier som finns motstridiga, och det finns ett stort behov av väldesignade randomiserade studier innan tydligare rekommendationer kan ges. Dels behöver vi definiera när vi har nytta av rifampicin (dvs vilka orsakande bakterier samt efter vilken typ av ingrepp), men även hur rifampicin ska användas (behandlingstid samt lämpliga preparat att kombinera med). Att rifampicin interagerar med ett stort antal andra läkemedel, inklusive antibiotika, kan bli problematiskt och i värsta fall leda till svåra biverkningar, resistensutveckling eller terapisvikt. Dessutom har potentiellt allvarliga biverkningar associerade med kinoloner (t ex ciprofloxacin och levofloxacin) uppmärksammats sedan ett antal år. Eftersom dessa preparat är förstahandsval att kombinera med rifampicin fanns det även en fråga om deras plats i behandlingen av ledprotesinfektion.9 Slutsatsen var att de fortsatt har en plats, men att det är viktigt att vara medveten om potentiella biverkningar, informera och monitorera patienten under behandling, samt i möjligaste mån hantera övriga åtgärdbara riskfaktorer för biverkningar.
UPPFÖLJNING OCH UTFALL
Betydelsen av register i forskningen om implantatassocierade ortopediska infektioner lyftes. Samtidigt poängterades hur viktigt det med validerade data, god täckningsgrad och tydliga och konse-
REFERENSER
1. doi: 10.1302/2046-3758.119.BJR-2022-0078.R1
2. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
3. doi: 10.1016/j.arth.2018.02.078
4. G97: Is mortality increased in patients with orthopedic implant associated infec-tions?
5. G9: What is the optimal antibiotic prophylaxis for patients who have penicillin al-lergy?
6. G36: Does the use of vancomycin powder in the wound reduce the incidence of Surgical Site Infection (SSI)/Periprosthetic Joint Infection (PJI) in patients under-going major orthopedic procedures?
7. doi: 10.1001/jama.279.19.1537
8. G79: Is there a role for administration of rifampicin for patients undergoing surgi-cal treatment for implant-associated infections?
9. G90: Given recent warnings regarding the use of fluoroquinolones: is there a role for these antibiotics in the management Gram-negative and staphylococcal peri-prosthetic joint infections treated with implant retention (DAIR), when other al-ternative antibiotic options are available?
10. G101: Can registries be used to conduct research on orthopedic infections?
11. G99: How can we capture the physical and psychological impact of orthopedic in-fections on patients?
12. HK79: What tool or instrument should we utilize to determine the success of treatment of patients with PJI?of patients with PJI?
kventa infektionsdefinitioner när man bedriver registerforskning.10 En annan utmaning är hur man på ett bra sätt fångar den fysiska och psykiska inverkan infektion har på patienten, och hur det i nuläget saknas generell samsyn kring vilka verktyg som ska användas.11 Slutligen är det värt att lyfta diskussionen kring hur man skall bedöma ett lyckat utfall efter ledprotesinfektion.12 Många studier använder någon form av dikotomiserad definition baserad på infektionseradikering, röntgenfynd eller behov av ytterligare kirurgi. Patientrelaterade utfallsmått (PROM) används mer sällan, och patientinvolvering i definitionen av betydelsefulla utfallsmått är ovanligt. Det kan således finnas anledning att i planeringen av framtida studier reflektera över vilken typ av utfallsmått som bör studeras för att fånga såväl läkarens som patientens uppfattning om slutresultatet.
I Ortopediskt Magasin 4, 2022 sammanfattade jag PRISS från starten 2009 till och med 2022. Två artiklar1,2 redovisade samma resultat – ingen skillnad i förekomst av ledprotesrelaterad infektion efter jämfört med före PRISS. Båda artiklarna hade undersökt frekvensen av ledprotesrelaterad infektion under två år före PRISS (2007–2008) respektive två år efter PRISS (2012–2013). Wildeman et al redovisade för höftprotes en frekvens på 0,9 % före och 1,2 % efter PRISS. Thompson et al redovisade för knäprotes 1,44 % före och 1,46 % efter PRISS. Samtidigt uppvisade ett antal kliniker stadigt siffror på 0,4–0,6 % djup infektion efter primär höftprotes och 0,4–0,7 % efter primär knäprotes. Det tycktes alltså vara möjligt att både få ner och behålla frekvensen till nivåer som för 10–15 år sedan framstod som omöjliga att nå.
Sedan hösten 2023 är omgång två av PRISS i full gång och med glädjande stort intresse. 15 kliniker är granskade, 13 står idag på tur, och schemat för granskningar är fullt till och med hösten 2026.
Generellt ses nu en klar mognad i arbetet med att förebygga protesrelaterad infektion. I stort sett alla hittills granskade kliniker har tagit stora steg framåt, jämfört med i omgång ett. Det finns idag en klart större medvetenhet runt problemet och det arbetas på betydligt bättre sätt med hela processen,
från beslut om operation till uppföljning.3 Fler kliniker kan idag också uppvisa solida data över aktuell frekvens av ledprotesrelaterad infektion.
De fyra expertgruppsdokument som togs fram 2013–2014 har löpande reviderats och uppdaterats. En mer genomgripande uppdatering kommer att genomföras hösten 2025 med ledning av vad som framkommer under ICM 2025 i Istanbul.
Vi ser också flera intressanta saker utvecklas. Inte minst möjligheten att nu i realtid kunna följa luftkvaliteten under operation ger ökade chanser att kunna agera direkt när luftkvaliteten inte är god nog.4 Även förståelsen för vikten av att peroperativt identifiera och hantera riskfaktorer för ledprotesrelaterad infektion ökar.
Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) ser också en positiv utveckling, figur 1. Dels sjunker de totala summor som betalas ut för undvikbara skador inom ortopedi, dels för all ledproteskirurgi i höft och knä, samt inte minst för ledprotesrelaterade infektioner i höft och knä. År 2019 betalade Löf ut 11,2 Mkr i ersättning till patienter som drabbats av en ledprotesrelaterad infektion, att jämföra med 4,2 Mkr under 2022. Detta är en konsekvens av både färre antal ersatta skador, men också lindrigare konsekvenser av de skador som inträffar.
Patientförsäkringens villkor regleras i Patientskadelagen (SFS 1996:799) som kortfattat säger att: 1) Alla vårdgivare måste teckna patientförsäkring. 2) Patienter som drabbats av en undvikbar skada till följd av vård och behandling har rätt till ersättning för faktiska och förväntade förluster till följd av skadan. Löf ger ut patientförsäkring för all regionfinansierad vård, oavsett offentlig
Figur 1. Utbetalda summor uttryckt i prisbasbelopp från Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) för undvikbara skador inom ortopedi år 2010–2022. Grå stapel = övrig ortopedi. Blå stapel = ledproteskirurgi i höft och knä. Grön stapel = ledprotesrelaterad infektion i höft och knä. Antal som anges är antal ersatta skador per år för ledprotesrelaterad infektion i höft och knä.
eller privat vårdgivare. Det är bara patient eller ombud för patient som kan anmäla en skada till patientförsäkringen, men vårdgivaren har vid inträffad skada enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) upplysningsplikt om patientförsäkringen.
När en anmälan kommer in till Löf hämtas relevanta journalhandlingar in, sammanställs och bedöms därefter av en medicinsk rådgivare, vilken ska vara erfaren specialist inom aktuell specialitet. Denne bedömer ärendet och ger formellt Löf ett råd hur Löf ska besluta. Det är alltså Löf som fattar beslut om avslag eller godkänd skada baserat på rådgivarens bedömning.
Bedömningen bygger till stor del på om vård har givits enligt idag kända bästa praxis, det vill säga om patientens vård har varit i enlighet med vad som anses vara ”bra svensk sjukvård eller tandvård”. Om den anmälda skadan bedömts vara undvikbar har patienten (eller vid dödsfall efterlevande) rätt till ersättning för de ekonomiska förluster skadan har medfört och kommer att medföra.
De typer av skador som ersätts är undvikbara skador till följd av behandling, felaktig medicinteknisk produkt eller utrustning, felaktig eller försenad diagnos, överföring av smittämne, vissa olycksfallsskador samt skador till följd av felaktig medicinering.
Infektionsskador kan vara svårbedömda, främst då det kan vara omöjligt att klarlägga när och vilket smittämne och av vem som överförts till patienten. Därför tillämpar Löf av praktiska skäl en viss form av schablonbedömning vad gäller ledprotesrelaterad infektion. Denna innebär att även om inga brister i given vård förelegat och ingen överföring
av smitta kunnat beläggas, ersätts en ledprotesrelaterad infektion om det rör en förstagångsoperation utan komplicerande faktorer och symptomdebut sker inom tre månader efter operation. I övriga fall krävs påvisat överförd smitta.
Således, det ser nu ut som det senaste decenniets arbete med att få ner frekvensen ledprotesrelaterad infektion börjar bära frukt. Glädjande!
REFERENSER
1. Wildeman P. Prosthetic Joint Infection of the Hip. Cause and Effect. Dissertation Örebro University. 2021. ISBN 978-91-7529-398-1
2. Thompson O, et al. Similar periprosthetic joint infection rates after and before a national infection control program: a study of 45,438 primary total knee arthroplasties. Acta Orthopaedica, 2021, DOI: 10.1080/17453674.2021.1977532
3. Gustafson P, Ros A. Opererande specialiteter – vad behöver vi göra? Resultatet av de senaste årens patient¬säkerhetsarbete inom opererande specialiteter. Läkartidningen 2024; 121: 24062
4. Larsson LL, et al. Correlation between a real-time bioparticle detection device and a traditional microbiological active air sampler monitoring air quality in an operating room during elective arthroplasty surgery: a prospective feasibility study. Acta Orthopaedica 2025; 96: 176–181
Pelle Gustafson Docent, Chefläkare Löf, Stockholm
Implantatrelaterade infektioner, epiduralabcsesser och spondylodiskit
Svenska infektionsläkarföreningen har ett vårdprogram för led- och skelettinfektioner hos vuxna. Den senaste versionen publicerades juli 2023 på www.infektion.net och innehåller ett nyskrivet kapitel om implantatrelaterade rygginfektioner hos vuxna patienter.
Risken för implantatrelaterad infektion i ryggen varierar mellan 1 och 15%. Risken ökar vid operation bakifrån, jämfört med framifrån på halsen, genom thorax eller retroperitonealt via buken. Störst risk löper patienter med neuromuskulär skolios som är sköra och har fått mycket metall inopererat.
De allra flesta infekteras i samband med själva kirurgin, men hematogent spridd infektion förekommer även om det är ovanligt. Behandlingsprinciperna skiljer sig inte mycket från övrig implantatrelaterad ortopedisk kirurgi. Resonemanget runt sen respektive tidig infektion är samma som vid ledprotesinfektioner. De allra flesta infektionerna är tidiga, alltså i anslutning till operation och vanligaste bakterien är s. aureus som man hittar i över hälften av alla fall. De tre vanligaste patogenerna är s.aureus, kogagulasnegativa stafolykocker (KNS) och Cutibacterium acnes. Blandinfektioner är ganska vanligt, framförallt vid sent upptäckta infektioner. Rekommenderade antibiotika och behandlingstid påminner också om protesinfektioner. I vissa fall av akut postoperativ infektion kan det räcka med 8 v annars behandlas patienterna i sammanlagt minst 12 v.
Sjuka patienter löper ökad risk för postoperativ implantatrelaterad infektion, det gäller framförallt diabetes och oreglerat högt b-glukos. Obesitas, låg vikt, rökning och anemi är andra viktiga patientrelaterade faktorer. Akut kirurgi för med sig en mer än dubbelt så hög risk jämfört med elektiva operationer.
Ökande ryggvärk kan vara enda symtomet på en sent uppträdande implantatrelaterad infektion. Det är bra att vara generös med provtagning och samtidigt komma ihåg att infektion med framförallt c. acnes och KNS kan gå med normalt CRP. En långvarig lågvirulent infektion leder ofta till implantatlossning som syns bäst på (lågdos) CT medan magnetresonanstomografi med kontrast är förstahandsmetoden vid all infektionsdiagnostik i ryggen. Det
1. Principiella behandlingsstrategier vid tidig och sen implantatrelterad rygginfektion.
kan vara svårt att bedöma bilderna pga rikligt med artefakter från implantaten.
Ett sår som inte slutar rinna är i regel bakomliggande infektion och måste tas på allvar. Det kan vara svårt att se både kliniskt och på MR om en ytlig infektion går under fasciaplanet och når implantaten. Man ska därför vara generös med revisionskirurgi, helst efter ett antibiotikafritt intervall. Typiska tidsintervallet mellan primäroperation och infektion är 14 dagar. Akuta purulenta infektioner spolas rent och rengörs mekaniskt samtidig som man tar 5 djupa vävnadsodlingar på operation. Patienterna får sedan intravenös antibiotika till odlingssvar, exempelvis vancomycin och cefotaxim.
Infektioner som uppträder sent räcker det inte att bara spola, utan man försöker man ta bort eller byta ut så många implantat som är möjligt. Här rör det sig oftast inte om varbildande s.aureus, utan patogener som sitter mer fast på implantaten. Om patienten tolererar det bör man se till att ha ett antibiotikafritt intervall innan operationen. Se algoritmen i figur 1 från sidan 156 i vårdprogrammet.
Fraktur i bröstrygg, se figur 2, hos äldre man med ankyloserande spondylit (Bechterew) Övervikt, diabetes, rökning och akut kirurgi ger en kraftigt ökad risk för postoperativ infektion.
Såret reviderades, låsskruvar och stag byttes ut en månad efter primäroperationen. Pat fick intravenös antibiotika tills odlingssvar och skrevs sedan ut med Rifampicin och Levofloxacin. På de uppföljande mottagningsbesöken framkom att patienten fortsatt röka och såret ville inte läka. Patienten får därför suppressionsbehandling med Klindamycin fram till läkning av frakturen och därefter extraktion av implantat. Se sårutvecklingen i figur 3.
SPONDYLODISKIT OCH EPIDURALABCSESSER
Patienter med bakteriell infektion i kotpelaren söker för ryggvärk. Infektionssymtom som feber saknas ofta. På vissa akutmottagningar har man därför som regel att ta infektionsprover på alla som söker för ryggsmärta utan trauma. Spondylodiskiter är vanligt och ökar, nu runt 10/100 000 invånare och år. I dessa sammanhang kan man nämna tuberkulos och Potts sjukdom,
Figur
felställningen i ryggen när tuberkelbakterien smält ner kotor. TBC sprider sig typiskt anteriort om kotkroppen. Andra bakterier kan ge infektioner i ändplattor, fasettleder, inne i spinalkanalen och sprida sig via psoasmuskeln till andra delar av kroppen.
Blododlingar är positiva i hälften av fallen med spondylodiskit och en punktionsodling, oftast CT-lett, fångar bakterien i 48-91% av fallen. Magnetresonanstomografi är förstahandsmetoden och PET DT kan vara alternativet då MR inte kan utföras. MR kan vara negativ i början av infektionsförloppet och behöver därför upprepas om misstankarna kvarstår efter 5-7 dagar. Primära infektioner i ryggen handläggs av infektionsspecialister men diagnosticeras ofta av ortopeder och vi blir också tillfrågade när operation kan övervägas.
Abscesser inuti spinalkanalen ger en ökad risk för neurologiska komplikationer jämfört med infektion på andra ställen i kotpelaren. Bakterier sprider sig lätt i epiduralrummet, och ryggmärgen är som alltid mer känslig än nervrötterna i ländryggen. Ser man en abscess epiduralt ska man därför göra MR av hela spinalkanalen. Helst med intravenös kontrast. Finns det abscedering i bröst eller halsryggsnivå bör patienten vårdas på sjukhus där det finns tillgång till rygg eller neurokirurg. Risken för snabb klinisk försämring är stor och då behöver patienter snabbt komma till kirurgi. Små abscesser i ländryggen, som inte trycker mot och komprimerar nervsystemet, kan man med fördel behandla konservativt med antibiotika. Framförallt om de ligger otillgängligt till för kirurgi. Det är då mycket viktigt att patientens neurologi bedöms varje dag. Patienterna har ofta mycket ont men behöver ändå bedömas avseende motorik, sensorik och förmågan att känna blåsfyllnad. En förlamning som funnits i ett dygn återhämtar sig inte med hjälp av operation.
Finns det mekanisk smärtsam instabilitet på grund av infektion i kotkroppar och diskar kan man behöva stabilisera med skruvar och stag. Samma sak om en infekterad kota riskerar att kollapsa och då trycka emot nervsystemet. Ultraljudsledd dränering är bästa sättet att komma åt abscesser i psoasmuskeln, men man kommer inte åt epidurala abscesser på ett säkert sätt. Epidurala abscesser som inte töms på kirurgisk väg bör antibiotikabehandlas i 12 veckor. Dräneras varhärdarna kan man komma undan med kortare behandlingstid. Det är relativt vanligt att abscesser som ligger svårtillgängligt till inte töms.
Figur 4 visar epiduralabscesser lumbalt som tömdes via en vanlig laminektomi, samma operation som vid spinal stenosering.
Ylva Bodén Ortopediska kliniken US Region Östergötland
Figur 3: 7, 30 samt 70 dagar postop.
Figur 4.
Figur 2. Faktur i bröstrygg.
Protesinfektion – vad gör jag nu?
Praktisk vägledning vid
misstänkt protesinfektion
Protesinfektion är en av de mest fruktade komplikationer efter ledproteskirurgi. Trots goda rutiner för antibiotikaprofylax och andra infektionsförebyggande åtgärder ligger incidensen för infektion efter höft- och knäprotesoperationer omkring 1–2 %. För den enskilde patienten innebär infektionen ofta omfattande kirurgi, långvarig antibiotikabehandling och stor risk för sämre funktion.
Ihela den svenska befolkningen har 3,4% genomgått minst en höft- eller knäprotesoperation. Under 2023 utfördes i Sverige 52,000 protesoperationer.1 Det innebär att som ortoped kommer säkert att träffa patienter med proteskomplikationer och eventuell träffa de med stark misstanke om protesinfektion.
Som ortoped ställs man ofta inför frågan:
Var börjar jag när jag misstänker en protesinfektion? Vi fokuserar på några praktiska handläggningspunkter som kan guida en kliniker genom beslutsprocessen.
När ska man misstänka en protesinfektion?
• Sårsekretion längre än postoperativ dag 3–5.
• Rodnad, värmeökning i operationsområdet samt smärta vid aktiv och passiv rörelse av leden.
• Feber och allmänpåverkan i kombination med lokala symptom i leden.
• Ihållande eller nytillkommen smärta utan annan tydlig orsak.
• Förhöjda infektions parametrar vid blodprovning (CRP, SR och LPK) – särskilt vid feltrend dvs dessa stiger snarare än sjunker postoperativt.
• Radiologiska tecken på proteslossning eller periostal reaktion.
Hur snabbt måste man agera?
• Patienten i sepsis:
o Inläggning och optimering inför operation (vätskebalans, koagulationsstatus osv).
o Antibiotika administreras i samråd med infektionskliniken för infektionskontroll. Önskvärt att punktera leden innan antibiotikaadministrering påbörjas (om möjligt).
o Vid fortsatt tecken till sepsis utförs DAIR (Debrid ment, Antibiotics and Implant Retention) av protesspecialist. Om ingen protesortoped i tjänst utförs akutoperation på vitalindikation med spolning för att avlasta leden
o Nästkommande vardag kontakt med protesortopedspecialist för fortsatt omhändertagande.
3. Ledpunktion (alltid under sterila förhållande). Den ska utföras innan antibiotika administreras. På knäna är åtkomst relativ lätt men för höfter ledpunktion ska sker helst med hjälp av radiologer via ultraljudspunktion. TEMA:
Postoperativ infektion efter knäproteskirurgi. Klara lokala tecken till infektion med rodnad och sekretion.
• Stabil patient (utan tecken till sepsis):
o Patienten läggs in (på enkelsal vid rinnande sår eller fistulering).
o Med hjälp av infektionsspecialist och anestesiläkare patienten optimeras inför operationen (vätskebalans, koagulation osv).
o Antibiotika ska INTE sättas in. Om antibiotika är redan insatt, sätt ut för att möjliggöra adekvata odlingar.
o Ledpunktion.
o Protesortopedspecialist tar över behandlingsansvaret för patienten.
Vilka prover tas – och när?
Så snart protesinfektionsmisstanke uppstår bör en riktad utredning initieras. Viktiga steg innefattar:
1. Kontakt med infektionskliniken för konsultation och kontakt med infektionsspecialister som sysslar med främmande materials infektioner.
2. Blodprover: CRP, LPK, SR, blododlingar.
SAMMANFATTNING – PRAKTISKA RIKTLINJER
Fråga Rekommendation
När ska man misstänka infektion?
Vid nytillkomna eller ihållande symtom, avvikande labsvar eller sårsekretion.
När tas odlingar? Så fort som möjligt innan antibiotika ges med ledpunktion och/eller med vävnadsodling peroperativt.
Hur snabbt måste man agera?
När räddar man protesen?
Omedelbart vid sepsis --> avlasta leden --> infektionskontroll. Inom några dygn vid akuta infektioner med mål att rädda protesen.
Vid infektioner med kort duration (4v), stabil protes och känsligt agens.
När krävs protesbyte? Vid kronisk infektion, lös protes eller misslyckad DAIR.
Aspirat skickas direkt för: - odling (räcker med 1-2 ml)
- vid tillräckligt med utbyte (>2ml), skickas med akut märkning för ledleukocyt räkning och diff (poly/ mono). Ledleukocyter >3000 cells/ μl och diff med poly>80% talar starkt för pågående protesinfektion.2
När tas odlingar?
• Preoperativt: Ledpunktion alltid före antibiotika. Peroperativt: Minst 5st separata protesnära vävnadsodlingar och 1st för 16sRNA PCR. På peroperativa odlingar behöver man INTE avstå från antibiotikaprofylax tills odlingar tagna.3
När och hur ”räddar” man en protes?
Ju tidigare man diagnostiserar protesinfektion och behandlingen startas, desto högre sannolikhet för att protesen ”räddas” och behöver inte extraheras.
Vilka proteser kan INTE ”räddas”:
• Proteser som är redan lösa.
• Kroniska protesinfektioner där biofilm är etablerad/ ”mogen”.
Vid akuta postoperativa infektioner och akuta hematogena (septiskt nedslag) infektioner kan protesen ”räddas” med kirurgisk intervention - DAIR (Debridment, Antibiotics and Implant Retention).
Faktorer som påverkar utfallet negativ efter DAIR är:
• Symptomdebut mer än fyra veckor (etablerad/”mogen” biofilm).
• Multibakteriel infektion eller infektion med svårbehandlad bakterie typ svamp.
• Inkomplett DAIR utan byte av bytbara proteskomponenter eller icke aggressiv synovektomi.
• Patienter med nedsatt immunförsvar.
Avslutande reflektion
Snabb diagnostik, korrekt provtagning och rätt kirurgisk strategi är nycklarna till framgångsrik handläggning av protesinfektioner.
Som ortoped spelar du en avgörande roll i att inte fördröja utredningen – varje timme räknas vid akuta infektioner. Samarbete med infektions kollegor är avgörande. Med rätt åtgärder i rätt tid kan protesen ofta räddas – och patientens funktion och livskvalitet bevaras.
Vi är nu ForMotion Ortopedteknik
Som en del av ett globalt nätverk fortsätter vi att utveckla vårt ortopedtekniska arbete genom stärkt kunskapsutbyte och innovation – allt för våra patienters bästa.
Vårt fokus ligger fortsatt på hög service, klinisk kvalitet och lösningar som möter patienternas behov – för ett liv utan begränsningar.
Läs mer på www.formotion.se
REFERENSER
1. Swedish Arthroplasty Register. Annual report 2024. Available at: Annual report 2024
2. McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebše R. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021 Jan;103-B(1):18-25.
3. Wouthuyzen-Bakker M, Benito N, Soriano A. The Effect of Preoperative Antimicrobial Prophylaxis on Intraoperative Culture Results in Patients with a Suspected or Confirmed Prosthetic Joint Infection: a Systematic Review. J Clin Microbiol. 2017 Sep;55(9):2765-2774.
Stergios Lazarinis Överläkare, Chef protessektionen Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Ortopediska infektioner: Behandling med Linezolid
Postoperativa infektioner efter ortopedisk kirurgi är en allvarlig komplikation med betydande konsekvenser för både patient och sjukvård. Behandlingen kräver ett multidisciplinärt angreppssätt där kirurgisk revision kombineras med riktad antibiotikabehandling.
Linezolid är ett effektivt val av antibiotika vid behandling av ortopediska infektioner, men bör inte betraktas som förstahandsval. På grund av dess potentiella biverkningar, särskilt vid långvarig behandling, krävs en noggrant avvägd och övervakad användning.
Linezolid tillhör antibiotikagruppen oxazolidinoner och är aktivt mot grampositiva bakterier. Det verkar genom att störa bakteriernas proteinsyntes – genom att blockera en del av ribosomen (50S-subenheten), vilket hindrar dem från att bilda nya proteiner och därmed hämmar bakterietillväxten.
Farmakokinetiskt uppvisar linezolid utmärkt penetration i både ben- och ledvävnad.1, 2 Eftersom linezolid kan tas i tablettform med i princip 100 % biotillgänglighet, passar det särskilt bra för patienter som behöver behandlas i hemmet. Minskade vårdtider avlastar
vården och förenklar livet för patienten –särskilt vid långdragna infektioner.3
Behandlingsrekommendationen för linezolid är maximalt 28 dagar för att undvika biverkningar.4 Trots det har man rapporterat om mycket längre behandlingstider i upp till 5 månader.5, 6
Enligt vårdprogrammet från Infektionsläkarföreningen övervägs linezolid som behandlingsalternativ vid intolerans mot förstahandsantibiotika såsom glykopeptider (t.ex. vancomycin, teikoplanin) och är användbart när intravenös behandling inte är möjlig eller önskvärd.7, 8 Samtidig användning av linezolid och rifampicin kan minska linezolids plasmakoncentrationer, vilket potentiellt minskar dess effektivitet.8, 9
Vanliga biverkningar vid linezolidbehandling inkluderar hematologiska förändringar såsom anemi och trombocytopeni, samt neurologiska komp-
REFERENSER
2. Traunmüller F, et al. Linezolid concentrations in infected soft tissue and bone. J Antimicrob Chemother. 2010;65(5):995–8. https://scispace. com/papers/linezolid-concentrations-in-infected-soft-tissue-and-bone-3yglj22ohw
3. Willekens R, et al. Early oral switch to linezolid for low-risk patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections. Clin Microbiol Infect. 2019;25(7):885.e1–885.e5. https://scispace. com/papers/early-oral-switch-to-linezolid-forlow-risk-patients-with-mwal9hhkp7
4. French G. Safety and tolerability of linezolid. J Antimicrob Chemother. 2003;51 Suppl 2:ii45–ii53.
5. Bassetti M, et al. Role of linezolid in the treatment of orthopedic infections. J Chemother. 2005;17 Suppl 2:70-75.
6. Razonable RR, et al. Linezolid therapy for orthopedic infections. Clin Infect Dis. 2004;38(4):610–3.
7. Annasamudram A, et al. Local delivery of linezolid in the treatment of complex orthopedic bone and joint infections in patients with vancomycin allergy: a case series. J Bone Joint Infect. 2024. https://scispace.com/papers/localdelivery-of-linezolid-in-the-treatment-of-complex-31bjabfbuh
8. Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Reviderad juli 2023. https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
9. Rybak MJ, et al. Rifampicin reduces plasma concentration of linezolid in patients with infective endocarditis. J Antimicrob Chemother. 2023 Dec 1;78(12):2840-2848. doi: 10.1093/jac/ dkad316.
10. Kuhlin J, et al. Increased risk of adverse drug reactions by higher linezolid concentrations. Int J Antimicrob Agents. 2024. https://scispace. com/papers/increased-risk-of-adverse-drug-reactions-by-higher-linezolid-61x14lw9do9n
11. Narita M, et al. Linezolid-associated peripheral and optic neuropathy, lactic acidosis, and serotonin syndrome. Clin Infect Dis. 2007;44(6):e56–e62.
12. Senneville E, et al. Linezolid in the treatment of implant-related chronic osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:66–70. https://scispace.com/papers/linezolid-in-the-treatmentof-implant-related-chronic-36z4cmzi64
13. Eriksson HK, et al. Linezolid in the treatment of periprosthetic joint infection caused by coagulase-negative staphylococci. Infect Dis (Lond). 2019;51(9):683–690. https://doi.org/10.108 0/23744235.2019.1642510
14. Lee E, et al. Linezolid-associated peripheral neuropathy. Neurology. 2003;60(5):845.
15. Bernard L, et al. Serious serotonin syndrome after coadministration of linezolid and citalopram. Clin Infect Dis. 2003;37(10):1381.
16. Veerman K, et al. Prolonged use of linezolid in bone and joint infections: a retrospective analysis of adverse effects. J Antimicrob Chemother. 2023. https://scispace.com/papers/ prolonged-use-of-linezolid-in-bone-and-jointinfections-a-1xn78s89qm
17. Theil C, et al. Clinical use of linezolid in periprosthetic joint infections – a systematic review. J Bone Joint Infect. 2020;6:7–18. https:// scispace.com/papers/clinical-use-of-linezolid-in-periprosthetic-joint-infections-2s3bk0jmft
Hur S. aureus-bakterien anpassar sig i odling när den utsätts för antibiotikan linezolid.
likationer som perifer neuropati och optikusneurit – särskilt vid långtidsanvändning.10, 11, 12
De hematologiska biverkningarna är ofta reversibla efter avslutad behandling, medan neurologiska symtom kan kvarstå i vissa fall.11, 13, 14
Vid samtidig användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) finns en ökad risk för serotonergt syndrom, särskilt om linezolid kombineras med andra serotonerga läkemedel.11, 15 Mot denna bakgrund krävs regelbunden laboratorieövervakning och noggrann klinisk uppföljning vid behandlingar som överstiger 14–28 dagar.
Linezolid är ett kliniskt relevant alternativ vid ortopediska infektioner, särskilt i fall med resistenta grampositiva bakterier. I en svensk studie på 28 patienter med protesinfektioner orsakade av koagulasnegativa stafylokocker uppnåddes en remissionsfrekvens på 79 %. Biverkningar rapporterades hos 39 % av patienterna, men samtliga var reversibla och endast fyra fall krävde seponering av behandlingen.13
En aktuell retrospektiv studie från Nederländerna omfattande 78 patienter med ben- och ledinfektioner bekräftade linezolids effektivitet vid behandling upp till 12 veckor. 74 % av patienterna fullföljde behandlingen som planerat, medan 14 % avbröt innan dag 28 och 12 % efter dag 28. Biverkningarna var främst gastrointestinala eller hematologiska och i regel reversibla.16
En systematisk översikt från 2020 som inkluderade 372 patienter med ortopediska implantatinfektioner visade en total infektionskontroll i 80 % av fallen. Sannolikheten att uppnå remission ökade vid implantatavlägsnande (94 %) jämfört med implantatbevarande strategi (70 %). Biverkningar förekom hos en tredjedel av patienterna, framför allt hematologiska.17
Dessa studier understryker vikten av terapeutisk läkemedelsmonitorering under behandling med linezolid för att optimera effekt och minimera risken för allvarliga biverkningar.
Dalbavancin är ett relativt nytt antibiotikum som på senare tid även rönt uppmärksamhet hos ortopeder främst pga enkelhet avseende dosering. Detta har gjort dalbavancin till ett attraktivt antibiotikum för sjukvården genom möjlighet till tidig poliklinisering av patienter och därmed frigörande av vårdplatser samt säkerställande av compliance med god tolerabilitet och gynnsam biverkningsprofil.
Dalbavancin är ett lipoglykopeptidantibiotika som relativt nyligen har godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA och därmed också av Läkemedelsverket i Sverige för behandling av akuta hud och mjukdelsinfektioner orsakade av Gram-positiva, ffa multiresistenta, bakterier, dvs de som är resistenta mot minst tre olika grupper av antibiotika. Vid dessa infektioner ges en eller två doser intravenöst av dalbavancin. Men detta antibiotikum har även kommit att användas för så kallad ”off-label” långtidsbehandling med upprepade doser av bland annat led- och skelett-infektioner, främst ledprotesinfektionner.1
Ledprotesinfektion och andra implantat-associerade infektioner är ovanliga men fruktade komplikationer till ortopedisk kirurgi. För utläkning krävs både kirurgi och antibiotika. Vid tidiga infektioner genomförs förnyad kirurgi med spolning, debridering, excision m.m. syftande till source control samt byte av modulära och andra utbytbara komponenter och osteosyntesmaterial. Vid kroniska infektioner krävs avlägsnande och eventuellt utbyte av allt främmande material. Detta kompletteras med antibiotikabehandling, initialt intravenöst och därefter oftast uppföljande peroral antibiotikabehandling. Den sammanlagda behandlingstidens längd uppgår oftast till 12 veckor, men ibland längre. Den bakterie som dominerar som orsak till implantat-associerade infektioner är stafylokocker. Av dessa utgörs cirka 50 % av så kallade koagulas-negativa stafylokocker (KNS) med ursprung från huden vilka ofta uppvisar multiresistens. I dessa fall finns få tillgängliga antibiotika för behandling. Ett av dessa har visat sig vara dalbavancin som har effekt mot de flesta Gram-positiva bakterier inklusive de flesta som uppvisar multiresistens inklusive s.k. meticillinresistens (resistens mot (flu)kloxacillin).
Kemisk struktur av Dalbavancin, en långverkande lipoglykopeptid med aktivitet mot svårbehandlade Gram-positiva bakterier.
FARMAKOKINETIK
Dalbavancin är vidareutvecklat från gruppen glykopeptidantibiotika, där t ex vancomycin ingår, genom en påkoppling av en lipidkedja på molekylen som påtagligt förändrar flera egenskaper. Dalbavancin är ett unikt antibiotikum med extremt lång halveringstid, 150–250 timmar, varför detta antibiotikum kan doseras med en dos varannan vecka eller mer sällan men det måste dock administreras intravenöst. Den extremt långa halveringstiden av dalbavancin förlängs ytterligare av att den terminala elimineringen av dalbavancin är förlängd (ca 400 timmar) och mätbara koncentrationer av dalbavancin kan noteras i serum mer än tre månader efter avslutad antibiotikabehandling, dvs efter att den sista dosen givits.2
Dalbavancin är även tack var sin lipidkedja mer lipofilt vilket underlättar penetration till vävnad och ca 10% av den koncentration av dalbavancin som föreligger i serum kan återfinnas i ben. Denna egenskap tros också ligga bakom det förhållande att dalbavancin har visats utöva effekt i biofilm in vitro 3
DOSERING
Hur dalbavancin ska doseras vid långtidsbehandling av led- och skelett-infektioner är fortfarande inte klarlagt och i synnerhet inte vid implantat-associerade infektioner4. Olika behandlingsregimer har föreslagits alltifrån enstaka doser, två laddningsdoser ev. med en ytterligare dos efter ca 40 dagar eller upprepade doser var eller varannan vecka.
Vid långtidsbehandling rekommenderas koncentrationsbestämning av dalbavancin efter att två laddningsdoser givits för att uppskatta fortsatt dosering och doseringsintervall för fortsatt behandling. Flera faktorer påverkar kinetiken av dalbavancin, främst njurfunktion men även t ex BMI och serumalbumin.
Tyvärr saknas än så länge (2025) möjlighet till koncentrationsbestämning i Skandinavien (men möjligt att skicka prov till t ex Frankrike). I Svenska Infektionsläkareföreningens reviderade Vårdprogram för Led-och Skelettinfektioner från 2023 (www.infektion.net) föreslogs följande dosering vid behandling av implantat-associerade infektioner där biofilm kan föreligga (ledprotesinfektioner, frakturrelaterade infektioner och infektioner efter instrumenterad ryggkirurgi); vid förlängd behandlingstid rekommenderas att ge dalbavancin 1500 mg intravenöst dag 1 och 1500 mg dag 8–14 (dosreducering till 1000 mg vid kreatininclearance <30 mL/min/1,73 m2) och med koncentrationsbestämning efter ca 21–35 dagar beroende på kreatininclearance. Om möjlighet till koncentrationsbestämning saknas är rekommendationen att vid normal njurfunktion ge 1500 mg + 1500 mg intravenöst under de första 2 veckorna enligt ovan och därefter att från och med dag 28 ge 1000 mg varannan vecka alternativt 500 mg varje vecka planerad fortsatt behandlingstid (vid t ex DAIR sammanlagd behandlingstid 12 veckor). En utvärdering av denna behandlingsregim har nyligen publicerats.5 Ingen toxicitet noterades. Om koncentrationsbestämningar hade varit möjliga hade onödigt höga dalvärden och tendens till ackumulering i vissa fall kunnat undvikas och även förlängning av doseringsintervall kunnat ske varvid läkemedelskostnad skulle ha reducerats.
HÄLSOEKONOMI
Behandling med dalbavancin där doseringsintervall är 2 veckor eller längre möjliggör tidig poliklinisering av patienter, kortare vårdtider och därmed frigörande av vårdplatser. Färre återinläggningar och färre behandlingsbegränsande biverkningar har visats jämfört med standardbehandling.6 Dalbavancin förefaller vara ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ främst genom att reducera vårdtider.
RISKER
Biverkningar
Dalbavancin är ett antibiotikum som förefaller tolereras väl. Ett flertal översiktsartiklar rapporterar att dalbavancin är ett säkert läkemedel med få biverkningar där olika hudmanifestationer förekommer sällsynt liksom takykardi och även nefrotoxicitet. Med hänsyn till den långa halveringstiden har en oro för biverkningar funnits, ffa allvarliga biverkningar av typen överkänslighet eller allergi. En sammanställning från EMA visar att de vanligaste biverkningarna är ffa gastro-intestinala biverkningar som drabbar ca 2–3 % av behandlade patienter. Hypersensitivitet är ovanlig och liksom korsreaktion med vancomycin.7 Ökad uppmärksamhet bör riktas på nefro- och oto-toxicitet och samtidig behandling med potentiellt nefro- och oto-toxiska läkemedel bör undvikas (jfr aminoglykosider).8
Resistens
Resistens mot lipoglykopeptikantibiotika är ovanlig och endast 5 kliniska fall finns hittills publicerade avseende resistens hos stafylokocker mot dalbavancin.9, Dock kan resistenta stammar selekteras fram in vitro på laboratoriet9,10 och farhågor har lyfts för risk för resistensutveckling i samband med dalbavancinbehandling och
då i synnerhet med hänsyn till lång tids exponering för låga koncentrationer av dalbavancin pga av den långa halveringstiden. Detta medför teoretiskt att subterapeutiska koncentrationer av dalbavancin föreligger under lång tid och att då selektion av stammar av stafylokocker med nedsatt känslighet, ffa Staphylococcus epidermidis som utgör en viktig del av den normala hudfloran, kan tänkas ske eller att mutationer uppkommer.
BEHANDLINGSRESULTAT
När det gäller behandlingsresultat finns ett flertal fallserier och ”real-world” sammanställningar publicerade som visar goda resultat med långtidsbehandling av skelett- och led-infektioner inkl. ledprotesinfektioner.4,11,12 Dock saknas prospektiva studier ännu. Emellertid har en retrospektiv, matchad studie visat likvärdiga resultat som standardbehandling av ledprotesinfektion (89 + 89 patienter) med dalbavancin.13 Förutom behandling av tidiga postoperativa infektioner diskuteras även t ex behandling med dalbavancin (en eller två doser) vid 2-seans utbytesoperation vid ledprotesoperation och långtids eller tills vidare suppressiv behandling.
Sammanfattningsvis förefaller dalbavancinbehandling av implantat-associerade infektioner orsakade av Gram-positiva bakterier vara en säker, effektiv och kostnadsbesparande behandling genom tidig poliklinisering och förkortad vårdtid.
REFERENSER
1. Senneville E et al. 2023 doi: 10.1016/j.ijantimicag.2023.106960.
2. Cojutti PG et al. 2022. doi: 10.3390/antibiotics11080996.
3. Fernández J et al. 2016. doi: 10.1016/j.diagmicrobio. 2016.05.009.
4. Buzón-Martín L et al. 2021. doi: 10.3390/antibiotics10060656.
5. Söderquist B et al. 2025. doi: 10.1080/23744235.2025.2499144
6. Michael P. Veve MP et al. 2020. https://doi. org/10.1016/j.ijantimicag.2020.106210
7. Ishizuka KT et al. 2020. doi: 10.1093/cid/ciz646
8. Lange A et al. 2023. doi: 10.1186/s12879-02308709-8
9. Al Janabi J et al. 2023. doi: 10.1093/jac/ dkac434.
10. Werth BJ et al. 2021. doi: 10.1016/j. cmi.2020.08.025.
11. Matt M et al. 2021. doi: 10.1016/j.jgar.2021.03.026.
12. Morata L et al. 2019. doi: 10.1128/AAC.02280-18.
13. Simon S et al 2022. doi: 10.1093/jac/dkac178.
Bo Söderquist Seniorprofessor, Örebro universitet Infektionskonsult, Ortopediska kliniken, Region Örebro Län
Kan man bli FRI från en frakturrelaterad infektion?
En infekterad fraktur är ett elände. Det vet alla ortopeder. När tillståndet dessutom är både svårt att diagnostisera och behandla är det lätt att man tillgriper förnekelse. Lägg därtill ett visst mått av skam för att kanske ha bidragit till att frakturen blivit infekterad, genom utförd kirurgi, eller genom tidigare försummelse. Allt detta är en naturlig grogrund för en struts-mentalitet. Man står med huvudet i sanden i hopp om att ingen ska se något och att infektionen mirakulöst ska försvinna av sig själv. Det gör den tyvärr sällan.
Den viktigaste förutsättningen för en framgångsrik hantering av frakturrelaterade infektioner är att få bort skammen och strutsmentaliteten. I stället för att förneka infektionstecken eller att förebrå den som opererat patienten bör vi stötta varandra och hjälpas åt för att göra det så bra som möjligt för våra patienter. Man bör frikostigt involvera mer erfarna ortopedkollegor, samt utnyttja infektionsläkarens unika kunskap om bakteriologi och antibiotikabehandling.
Även om tidsaspekten på senare år inte visat sig påverka prognosen så mycket är det av största vikt att ställa diagnos och påbörja behandling så tidigt som möjligt. Naturalförloppet för en frakturrelaterad infektion är en succesiv nedbrytning av vävnaden, både av skelettet och mjukdelarna, vilket kan leda till mjukdelsdefekt, utebliven frakturläkning, lossning av implantat, och progredierande bennekros. Beroende på agens och patientfaktorer går det Ibland fort för infektionen att ställa till stora och svårbehandlade problem. Ju tidigare behandlingen påbörjas desto mindre negativa konsekvenser hinner uppträda, vilket kan förkorta behandlingstiden avsevärt.
En internationell konsensusgrupp presenterade 2018 en definition av begreppet ”frakturrelaterad infektion” (FRI). Syftet var främst att standardisera
Säkra tecken
o Pus
o Fistel/sårruptur
Osäkra tecken
o Inflammation/feber
o Kvarstående (>5-7d) eller nytillkommen vätskning
o Nytillkommen ledsvullnad
o Crp , Lpk
o Radiologiska tecken
Exploration med 5 vävnadsodlingar
2/5 positiva vävnadsodlingar med samma agens = FRI
”överväg”
Figur 1.
Enkel algoritm för diagnostik av frakturrelaterad infektion.
vetenskapliga rapporter om infektioner efter frakturer, men definitionen utformades så att det också blev ett verktyg för att underlätta diagnostiken i det kliniska arbetet. Den snabba spridningen av konceptet visar på ett uppdämt behov av ordning och reda i ämnet. Den som tror sig få kunskap om hela vårdkedjan vid frakturrelaterade infektioner kommer däremot att bli kraftigt besviken. Resultatet av konsensusgruppens arbete är endast en algoritm för hur frakturrelaterade infektioner diagnostiseras utifrån en lista med kliniska tecken. Konsensusgruppen har helt och hållet duckat för problematiken med både differentialdiagnostik och behandling.
Jag minns när rapporten kom 2018 att jag tyckte att den var en oanvändbar skrivbordsprodukt. Jag har ändrat åsikt om det. Styrkan i rapporten ligger i att den är så aggressiv i sin strävan efter korrekt diagnos, och det är precis det som behövs. Ska man lyckas rycka upp ett ortopedhuvud ur sanden måste man ta i ordentligt. Algoritmen postulerar hur man BÖR göra vid tecken på infektion, för att ställa diagnos. I stället för att villa bort sig i resonemang om att det kanske inte är så farligt trots allt, så rekommenderar man att driva diagnostiken till sin spets. I den kliniska vardagen kan man välja att göra avsteg från det, om man kan motivera sitt ställningstagande, men då får man ta ansvar för sitt agerande och själv följa upp patienten för att se hur det går.
Definitionen av FRI består av två typer av kliniska tecken: Säkra och osäkra tecken (Figur 1). Säkra tecken är något av dessa två: Fistel/sårruptur (Figur 2) eller pus i såret (Figur 5). Om minst ett av dessa tecken föreligger så har patienten med säkerhet en frakturrelaterad infektion. Osäkra tecken är något av dessa fem (Figur 3): Kliniska tecken på inflammation inkl feber, kvarstående (>5-7 dagar) el nytillkommen sårvätskning, nytillkommen ledsvullnad, stegrade infektionsprover (Crp och Lpk) eller radiologiska infektionstecken (ses sent). Crp stiger efter en ortopedisk
Figur 2.
Liten fistel medialt på underbenet tre månader efter plattfixation av distal tibiafraktur är ett säkert tecken på att en frakturrelaterad infektion föreligger. Avbrutna proximala skruvar gör att osteosyntesmaterialet behöver bytas. Vid sen diagnostik är ibland extern fixation ett alternativ, trots att det är en betydligt jobbigare metod för patienten.
operation och är som högst efter tre dagar. Crp över 100 efter fyra dagar eller mer, eller förnyad Crp stegring, kan tyda på FRI. Om ett av dessa fem osäkra tecken föreligger bör frakturrelaterad infektion misstänkas och (här kommer det aggressiva) sårrevison med djupa odlingar övervägas för att avgöra om en frakturrelaterad infektion föreligger eller inte. Det är multipla djupa vävnadsodlingar som är kärnan i algoritmen. Diagnosen frakturrelaterad infektion ställs genom att minst två av fem vävnadsodlingar är positiva med samma agens. En frakturrelaterad infektion är en djup infektion, och då måste man ta sig ner på djupet för att få djupa odlingar. Algoritmen säger att man BÖR explorera vid osäkra tecken. Man är alltså alltid ursäktad om man explorerar en fraktur som uppvisar osäkra tecken, även om man vid explorationen riskerar att föra ner bakterier på djupet. Det behöver man inte skämmas för. Om man inte explorerar när osäkra tecken föreligger gör man alltså avsteg från algoritmen.
I vardaglig praxis kan man inte vara fullt så fyrkantig. Vi kan inte öppna en fraktur bara för att patienten har stegrat CRP eller feber eller hudrodnad eller vätskning. Att ”överväga exploration” betyder att det är tillåtet att göra en klinisk bedömning. Det innebär att värdera möjliga differentialdiagnoser till frakturrelaterad infektion. Det räcker således inte med att konstatera att FRI troligen inte föreligger. Du bör ha en
Figur 3
.Kvarstående riklig sårvätskning, nytillkommen ledsvullnad och Crp 279 sex dagar efter op av lateral tibiakondylfraktur. Patienten uppvisar flera osäkra tecken på frakturrelaterad infektion, men den samlade bedömningen är att en exploration behöver göras, både för att få fem vävnadsodlingar och för att göra en ordentlig sårrevision.
idé om varför patienten uppvisar osäkra tecken, och argumentera för att patienten inte har FRI. I det avseende är det framför allt två diagnoser som kan likna FRI i tidigt skede; sårläkningsproblem och ytlig infektion. Sårläkningsproblem innebär att närliggande hud och mjukdelar inte mår bra p g a nedsatt viabilitet (cirkulation). Det kan bero på patientfaktorer, t ex diabetes mellitus eller arterioskleros, på faktorer relaterade till olyckstillfället, t ex övergående mjukdelssvullnad med blåsor eller kontusion, eller på operationsrelaterade faktorer t ex placering av hakar peroperativt eller suturteknik (Figur 4). Osäkra tecken orsakade av sårläkningsproblem har inte lika inflammatoriskt inslag som en infektion. Sårläkningsproblem leder också till vävnadsnekros i större omfattning än vid infektion. Sårläkningsproblem behandlas med sårvård, och i svåra fall med plastikkirurgisk intervention, och inte med antibiotika. Sårodling tas ofta på dessa patienter, men svaret bör tolkas med försiktighet eftersom sårytor ofta är kontaminerade med bakterier utan att de orsakar en behandlingskrävande infektion. En framodlad bakterie är inte säkert orsaken till en infektion. Det är tillåtet att antibiotikabehandla vid positivt svar, eftersom ett sår med läkningsproblem förstås kan bli infekterat, men det kan vara klokt att diskutera odlingssvarets relevans med infektionsläkaren, och att begränsa behandlingstiden till 10-14 dagar. Om du bedömer att det är sårläkningsproblem, och inte infektion, som orsakar patientens problem är det också lämpligt att fundera över vad det betyder för patienten om din bedömning är felaktig, d v s att en frakturrelaterad infektion trots allt föreligger. Du bör fråga dig om du sätter patienten i ett sämre läge om infektionsdiagnosen fördröjs några veckor. Exempel på sådan riskbedömning är om frakturen är intraartikulär, med risk för ledengagemang, eller om frakturen är komminut med risk för engagemang av märghålan.
Trots att konsensusgruppen värjer sig från att fastställa om ytliga sårinfektioner förekommer eller inte vet vi alla att de gör det. Däremot ska man vara mycket restriktiv med att skylla på en ytlig infektion. En postoperativ ortopedisk infektion är nästan alltid djup. En ytlig infektion ska ha uppstått i huden och får endast vara lokaliserad till huden. Hudrodnaden ska dominera, medan vätska som tränger fram mellan sårkanterna, särskilt om huden inte är angripen, alltid avslöjar att infektionen är djup. Om din bedömning är att en ytlig sårinfektion föreligger bör behandlingstiden med antibiotika inte överstiga 10–14 dagar. Om infektionen inte är botad därefter bör djup infektion misstänkas. Man bör undvika långvarig antibiotikabehandling ”för säkerhets skull” eller i förebyggande syfte.
Den som bedömer att en patient med osäkra tecken har sårläkningsproblem eller ytlig sårinfektion, och inte FRI, bör själv följa upp patienten inom kort. Det är
sårläkningsproblem efter operation av fotledsfraktur, troligen orsakade av mjukdelssvullnad och eventuellt suturteknik.
5.
Pus är ett säkert tecken på att en frakturrelaterad infektion föreligger och att en exploration behöver utföras för att få fem vävnadsodlingar och för att göra en ordentlig sårrevision. För att inte riskera att revisionen blir otillräcklig, med behandlingssvikt som följd, bör inte yngsta underläkaren ställas ensam med ett sådant ingrepp. Om patienten är frisk i övrigt bör risken för vävnadsdefekt inte hindra från att göra en adekvat revision. Mjukdelsproblemet får lösas efteråt.
inte god praxis att återsätta patienten till en sköterskebemannad sårmottagning eller till en yngre ortopedkollega, utan att själv vara med. Man kan visserligen med återkommande fotodokumentation hyggligt bedöma en patient som man tidigare inte träffat, men kontinuitet och personligt ansvar är ledord för ett framgångsrikt omhändertagande av FRI.
En sårrevision vid djup infektion riskerar att skapa mjukdelsproblem. Hos en i övrigt frisk patient bör det inte hindra operatören från att våga vara radikal i avlägsnandet av icke-viabel vävnad. Däremot kan man vara lite eftertänksam distalt på nedre extremiteten på patienter som av olika anledningar inte kan genomgå plastikkirurgisk intervention om behov av det skulle uppstå. I sådana fall riskerar en aggressiv sårrevision med blottat ben att resultera i en amputation. Aktiv expektans är då ett alternativ. Vi vet att frakturer ibland läker trots frakturrelaterad infektion, och om frakturen visar radiologiska tecken på läkning under pågående antibiotikabehandling (s k suppressionsbehandling) är det möjligt att vänta och se om frakturen trots allt läker så att osteosyntesmaterialet därefter kan tas bort.
Vid explorationen av en misstänkt FRI bör fem vävnadsodlingar tas. Även om tekniken för att ta vävnadsodlingar inte regleras av konsensusgruppen för FRI så har det på senare tid flera gånger betonats vikten av att ta vävnadsodlingarna korrekt. Annars riskerar man att få falskt positiva svar som försvårar bedömningen. Några grundprinciper är viktiga att tänka på för att undvika kontamination. Odlingarna bör tas tidigt under operationen. Det är därför en fördel att omedelbart skära sig ner på djupet. Man bör inte röra runt med sug eller övriga instrument, utan istället torka med nya trasor under det att varje vävnadsbit tas med en oanvänd peang. Oftast behövs också en oanvänd kniv för att få loss biten. Jag brukar använda fem peanger och fem engångsknivar. Ett alternativ är att använda fem gougetänger, då behövs inga knivar. Instrument och vävnadsbitar bör inte nudda huden någon gång. Det kräver lite disciplin på salen, och att man rör sig stadigt och långsamt när proven tas. Om du t ex tappar provet på patienten är det bättre att ta ett nytt prov med rena instrument än att plocka upp biten igen. Det är lämpligt att skicka odlingsremissen och skriva ut etiketterna innan du går in på salen. Då kan odlingarna lämnas iväg omedelbart efter att de tagits, och blir inte liggande på salen. Förutom fem vävnadsodlingar rekommenderas ibland att också ta prov för 16S-RNA, även kallat PCR. Då analyseras ifall genetiskt material från bakterier finns i vävnaden. Främst har 16S-RNA sin plats om patienten redan är insatt på antibiotika. Optimalt är att antibiotika utsätts två veckor före operationen vid kroniska fall. Om så inte är möjligt kan 16S-RNA vara av värde,
annars inte. Vid antibiotikafrihet är vävnadsodling bättre än 16S-RNA. Det går utmärkt att ge peroperativ antibiotikaprofylax, även om vävnadsodlingar ska tas. Om det finns en djup infektion kommer det att synas i odlingarna ändå. Dessutom försvårar en fördröjd administrering av antibiotikaprofylax att blodtomhet används.
Grundprincipen vid behandling av en frakturrelaterad infektion är en kombination av kirurgisk revision och antibiotika. Målet är förstås att få bort infektionen så att frakturen kan läka. Det handlar däremot inte om tumörkirurgi. Man behöver inte skära bort alla bakterier, utan bara vävnad som saknar blodcirkulation. Viabel vävnad lämnas. Antibiotika sköter sedan resten. Det kirurgiska ingreppet liknar det vi gör när vi reviderar en öppen fraktur. Tecken på intramedullärt engagemang ska tas på allvar genom att frikostigt skrapa och sleva ut nekrotisk vävnad. Intramedullär vävnad har större risk att leda till framtida sekvestrar jämfört med nekrotisk vävnad utanför skelettet. Det krävs erfarenhet för att göra en adekvat sårrevision. Ett vanligt misstag är att vävnaden exponeras för lite (Figur 5). Det är inte lämpligt att låta yngsta underläkaren utföra sårrevisionen. Samma kompetens, och helst samma person, som utförde det primära ingreppet bör också utföra sårrevisionen.
En återkommande fråga vid FRI är om osteosyntesmaterialet ska tas bort
Figur 4. Två exempel på
Figur
i samband med sårrevisonen eller inte. Ett argument att ta bort materialet är att bakterier håller sig kvar under biofilm och i skrymslen och vrår. Ett motargument är att en stabil fixation är en förutsättning för att komma till rätta med infektionen. En kompromiss av detta är att byta ut osteosyntesmaterialet. Hur lång tid som gått sedan infektionsdebut påverkar beslutet. Om det gått mindre än 8-12 veckor, och fixationen är stabil, kan den befintliga metallen lämnas. Utöver tidsförloppet efter insjuknandet talar även avsaknad av radiologisk läkning, dåliga mjukdelar, svårbehandlad bakterie och annan samsjuklighet hos patienten för att osteosyntesmaterialet bör bytas ut även om osteosyntesen är stabil. Här får en sammanvägning av faktorer göras. Man bör komma ihåg att en stabil osteosyntes inte självklart kan ersättas av en ny stabil osteosyntes. Skelettet försvagas av tillkommande borrhål och särskilt i metafysärt ben blir det till slut svårt att få skruvfäste.
Av protesdoktorerna har vi lärt oss att göra s k DAIR (Debridering, Antibiotika och Implantat Retention), vilket betyder att såret revideras och metallen lämnas kvar, gärna tillsammans med lokalt antibiotika. En infekterad märgspik intar här en särställning, eftersom det då inte går att utföra en DAIR. Märgspiken underlättar för bakterien att sprida sig och en FRI efter märgspikning är oftast spridd utmed hela spiken. Tröskeln för att byta spik bör därför vara låg.
Vid de tillfällen som osteosyntesmaterialet släppt och fixationen inte längre är stabil plockas allt främmande material bort, helst även avbrutna skruvar. Refixationen kan antingen ske med intern- eller extern fixation. Traditionellt har övergång till extern fixation rekommenderats. På senare år, främst tack vare den ökade användningen av lokalt antibiotika, har det blivit alltmer vanligt att refixera med intern fixation. Ur bekvämlighetssynpunkt för både patient och behandlande läkare är det överlägset. Vid bristfällig mjukdelstäckning eller vid bendefekt, då både plastikkirurgisk kompetens för lambåförsörjning och kompetens för bentransport kan bli aktuellt, är emellertid fortfarande extern fixation det enda möjliga alternativet. Om man i dessa fåtal fall planerar att använda extern fixation under hela behandlingen fram till frakturläkning är det en fördel om en enklare unilateral extern fixation byts ut mot en cirkulär externfixation. En sådan medger oftast belastning på extremiteten och ger bättre förutsättningar för frakturläkning.
Man kan absolut bli FRI från en frakturrelaterad infektion, men då måste vi gemensamt få bort reaktioner som skam och strutsmentalitet. Viktigt för ett framgångsrikt omhändertagande är en lyhördhet för säkra och osäkra infektionstecken, ansvarsfull uppföljning med god kontinuitet, låg tröskel för exploration med djupa vävnadsodlingar, tillräcklig kompetens vid sårrevison och ställningstagande till fortsatt frakturfixation samt regelmässigt samarbete med infektionsläkare.
Albert Christersson Överläkare
Fraktursektionen, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala
Fillauers FASTPro -adapter erbjuder exceptionell flexibilitet i ett kompakt format – med upp till ±11.5 mm horisontell förskjutning, ±12° vinkeljustering och 360° rotation.
3 alternativa proximala anslutningar 2 distala adaptrar Finns i aluminium eller titan
Större bättre
Industriutställningen var öppen under tre av mötets dagar. Robotkirurgi var som förväntat en stor vara bland utställarna men även en ny typ av smärtlindrande medicin fick stor uppmärksamhet.
– och med fler svenskar
AAOS årsmöte i San Diego i mars var ett lyft jämfört med de senaste åren.
Ett syfte med att besöka ortopediska kongresser är att slå hål på gamla sanningar. ”It never rains in Southern California” är en sådan som starkt motbevisades under den amerikanska ortopedföreningen AAOS möte i San Diego. De lokala arrangörerna bad om ursäkt för väderleken – men kompenserade mer än väl med ett utmärkt program för inomhusaktiviteter.
Programmet för världens största ortopediska möte löper numera måndag-fredag, där industrins utställning pågår tisdag-torsdag och fredagen är vikt åt subspecialiteternas ”Specialty day”.
Mötets stora styrka är bredden, här avhandlas allt från handkirurgi till omfattande tumörortopedi. Den potentiella svagheten är förstås att ett jättemöte som detta blir svårt att överblicka och att man inte ser skogen för alla träden.
De senaste åren har arrangörerna lagt till flera programpunkter som ska fungera som en sammanfattning av det viktigaste från samtliga subspecialiteter. Formatet påminner om det som finns på Ortopediveckan, men här finns även motsvarande sammanfattning av det viktigaste inom vetenskapen från varje område.
Ibland kan dock även en sammanfattning bli omfattande. Att höra ett kondensat av fem till sju abstracts inom tiotalet olika subspecialiteter under ett förmiddagspass är kanske lite väl tufft – men man riskerar åtminstone inte att missa något viktigt.
Direkt efter pandemin hade AAOS-mötet liksom andra möten en smärre identitetskris då rollen för fysiska möten var ifrågasatt. Det är därför glädjande att se att mötet har utvecklats och bilden för en återkommande besökare är att kongressen är bättre nu än någonsin. Nivån på accepterade abstracts uppfattas av OM:s utsände som högre och interaktiviteten i programpunkterna är bättre.
Det hördes mer svenska i salarna än tidigare år och de blågula inslagen i det vetenskapliga programmet var fler än i fjol. Två för OM:s läsare välkända randomiserade studier fick utrymme bland de muntliga presentationerna.
Kenneth Jonsson, Uppsala, presenterade resultatet av Phact-studien som jämför kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av akuta hamstringsrupturer. Presentationen engagerade åhörarna, som att döma av frågorna hade uppfattningen att kirurgi borde vara det rimligaste alternativet.
Konstantinos Pazarlis, numera verksam vid Aleris Nacka, presenterade resultatet av Uppsten-studien som jämför kirurgisk och
VILKEN KUNSKAP TAR DU MED HEM FRÅN MÖTET?
”Jag tycker det är svårt att säga bara en sak men jag uppskattade att utställningshallen och instruktionsfilmer för olika kirurgiska ingrepp hade en större plats på denna konferens jämfört med exempelvis SOF, EFAS och EFORT. Som ST-läkare uppskattade jag filmerna och interaktionen med utställningarna där man även kunde öva på exempelvis fotledsfrakturer på relativt verklighetstrogna benmodeller.”
Ida Osbeck ST-läkare VE Ortopedi SUS Doktorand IKVL Lunds universitet
Om Arnold Schwarzenegger hjälper till att coacha patienten så kommer man på benen snabbare. Eller?
icke-kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos. Studien har därmed fått rättmätig uppmärksamhet på alla relevanta ortopediska möten.
Även på posterfronten var Sverige representerat. Resultatet av svensk-finsk prospektiv studie om mätning av muskelskada vid tibiafrakturer presenterades som e-poster, med Abraham Nilsson från Linköping som försteförfattare. Genom att mäta biomarkörer kan man förhoppningsvis hitta tidiga tecken på akut kompartmentsyndrom och få stöd i beslutet om fasciotomi är aktuellt eller inte.
Vår svenska registerguldgruva fortsätter att leverera och Ida Osbeck från Lund presenterade en e-poster kring resultat efter plattfotskirurgi baserad på data från Riksfot. Studien visar att patienterna har både kliniskt och statistiskt relevant positivt utfall ett år efter kirurgi.
När mötet ägde rum var Donald Trump relativt nytillträdd som president och likt i andra delar av det amerikanska samhället passerade det inte obemärkt. I USA är ortopedi fortfarande en specialitet främst för män och könsfördelningen bland ST-läkarna visar att det kommer att fortsätta att vara så under överskådlig framtid. Andelen kvinnliga STläkare i ortopedi i USA är fortfarande under 20 procent och vår specialitet har utvecklats sämre än exempelvis neurokirurgi och thoraxkirurgi vad gäller könsfördelningen.
Frågan om ”diversity” är synnerligen laddad i USA och under ett symposium i ämnet var det flera deltagare som nödgat lade till ”detta ska inte uppfattas som ett politiskt budskap” i sina presentationer. En representant för en klinik i Colorado berättade att de
hade blivit stämda för att ha haft en formulering i sina platsannonser om att de gärna ser mångfald på arbetsplatsen och därför tagit bort den.
Den enorma industriutställningen präglades liksom förra året till stor del av robotar, åtminstone bland de större utställarna. Läkemedelstillverkare brukar ha en undanskymd tillvaro på AAOS-mötet men i år fanns det en stor monter med reklam för ett nytt smärtstillande läkemedel, som godkändes av FDA tidigare i år. Preparatet med substansnamnet suzetrigin är det första icke opioidbaserade smärtstillande läkemedlet som har registrerats i USA på över 20 år. Läkemedlet är godkänt för behandling av akut måttlig till svår smärta och tas i tablettform två gånger dagligen. Priset per tablett är 15,50 dollar och det återstår att se om suzetrigin kommer att registreras även i Europa, i skrivande stund har tillverkaren inte ansökt om det.
Den ortopediska industrin brukar sällan ta hjälp av kända ansikten för att marknadsföra sig, åtminstone inte mot vår profession. Ett välkänt undantag är en tillverkare av ryggimplantat som använde golfspelaren Tiger Woods i sin marknadsföring. Efter att Woods förra året genomgick sin sjätte (kända) ryggoperation har hans värde som marknadsförare möjligen minskat och han syntes inte till på några affischer i år.
En annan som exponerades desto mer var Arnold Schwarzenegger, som har fått titeln ”Chief Movement Officer” hos ett välkänt implantatföretag. Skådespelaren är ansiktet utåt för programmet ”You’ll be back” som ska motivera patienter med ledsmärta till att träna. Om träningen inte hjälper så kan sajten förmedla kontakt en ortoped som
”Trots att protes- och traumakirurgi tar en stor plats på AAOS program, så var ryggkirurgin mycket bra representerad dagligen. Det var en upplevelse att presentera på en såpass stor kongress. Många bra föredrag inom ryggkirurgi där fokus ligger numera på vissa former av “enklare” kirurgi som levererar minst lika bra resultat som större ingrepp. Dessutom har konkurrensen inom innovation lett till en enorm utveckling inom teknik som endoskopi och robotassisterad kirurgi.”
”Jag tar med mig tankar från flera givande möten, såväl med forskare som med representanter från leverantörer. Har fått se en del av vad som är på gång in på marknaden och det är en hel del AI och assisterad guidning som är i ropet. Mest utbyte har jag nog fått av traumaseminarier och posters.”
Johan Lagergren Överläkare Sjukhusen i Väster
En sällsynt bild med solsken över kongresscentret i San Diego, till vänster i bild. Staden är relativt kompakt och en praktisk stad för stora möten likt AAOS Annual Meeting.
kan hjälpa till att byta ut den slitna leden mot en ny. Självklart finns det en webbshop där man kan köpa en t-shirt med budskapet ”Say Hasta la vista to joint pain”…
På temat kända personer så var pensionerade flygkaptenen Chesley Sullenberger inbjuden som ”Presidential guest speaker”. ”Sullly” var kapten ombord på US Airways flight 1549 som nödlandade på Hudsonfloden i New York 2009 efter att flygplanets motorer slagits ut på grund av fågelkollisioner. Samtliga 155 ombord överlevde och det finns naturligtvis en Hollywood-skildring av dramat med Tom Hanks i huvudrollen.
Alla som har gått minst en patientsäkerhetskurs har förmodligen hört delar av radiokommunikationen från flygdramat och den lyckade nödlandningen framhålls som ett exempel på fungerande säkerhetskultur. Långt före ”miraklet på Hudsonfloden” var Sullenberger engagerad i flygsäkerhet och arbetade för att förbättra kommunikationen ombord så att alla i personalen skulle våga uppmärksamma kaptenen på eventuella säkerhetsbrister. Flygindustrins säkerhetsarbete ligger ju till stor del grund för vårt eget patientsäkerhetsarbete så hederstalaren var högst relevant och inte bara där i egenskap av att vara en ”true American hero”.
Efter ett intressant samtal kring säkerhetskultur fick Sully Sullenberger en avslutande fråga av den avgående AAOS-presidenten Paul Tornetta. Hur skulle en ortoped få honom att känna sig trygg inför ett framtida fiktivt ortopediskt ingrepp? ”Don’t be arrogant”, var Sullys lika korta som snabba svar.
En viktig påminnelse om att man kommer långt med ödmjukhet – även i nutida USA.
Kursdeltagare och kursledning på labbet i Tammerfors, sista delkursen i Knee Academy 2024-2025.
Inget amerikanskt ortopedmöte utan en gigantisk hashtag och möjlighet att fotografera sig med AAOS-maskoten ”Skeletoni” Kongressen innehöll flera punkter om hur man bäst marknadsför sig som ortoped och detta är möjligen ett sätt.
Knee Replacement Academy 2024-2025
Knee Replacement Academy är en kurs som vänder sig främst till specialister med erfarenhet av knäproteskirurgi som vill fördjupa sina kunskaper. Sedan starten 2015 har fem kursomgångar genomförts och 80 deltagare utbildats. Kursen har genomgående fått ett bra betyg av kursdeltagarna.
Utbildningen består av tre delkurser, vid det första kurstillfället på två dagar diskuteras olika tekniker och protestyper vid knäproteskirurgi och vid det andra revisionskirurgi. Det tredje kurstillfället med kirurgisk träning hölls nu i april 2025 på ett kadaverlaboratorium i Tampere och dessförinnan i Hamburg. Kursledningen tackar DePuy Synthes, Johnson&Johnson AB för ett gott samarbete och för hjälp med all logistik.
Margareta Hedström Professor, Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset
Christian Carrwik Redaktör
Ortopediskt Magasin
Tema: Ledarskap
Att leda vård kräver mod, medkänsla och strategiskt tänkande. I detta temanummer delar läkare och chefer sina erfarenheter av att balansera budget och bemanning med medicinsk kvalitet och framtidstro. Här möts personlig reflektion, praktiska verktyg och visionärt ledarskap – i en vård i ständig förändring.
Ledarskap
Ledarprogrammet ”Att leda sjukvård”
Fördjupad och breddad kunskap om
chefs- och ledarrollen som ortoped och kirurg
Citaten intill kommer från deltagare som gick programmet ”Att leda sjukvård” under 2018, 2019 och 2022. Syftet med programmet ”Att leda sjukvård” är att förbereda specialistläkare inom ortopedi, kirurgi och andra närliggande specialiteter att ta på sig chefs- och ledarroller. Detta gör vi genom att fördjupa och bredda insikter och kunskaper om vad ett uppdrag som chef innebär. Programmet erbjuds som ett samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förening, Svensk Kirurgisk Förening och Handelshögskolan i Stockholm Executive Education.
Programmet kombinerar personlig utveckling med teoretisk och praktisk kunskap om verksamhetsutveckling, just i den miljö som sjukvården utgör, präglad av omvärldsförändringar och politisk styrning.
Handelshögskolan i Stockholm Executive Education tillsammans med Svensk Ortopedisk Förening och Svensk Kirurgisk Förening genomför detta program för att locka fler kirurger och ortopeder att våga, vilja och kunna ta på sig ett chefs- och ledaransvar. Programmet ger en unik möjlighet att tillsammans med kollegor gå på djupet kring vad ett chefs- och ledarskap kan innebära.
Deltagarna som går detta program har lagt många år på att utveckla sin expertis och specialistkunnande inom sitt område. Att därefter ta steget till en ledarroll kan i många fall vara utmanande, eftersom det innebär att hitta sin trygghet i andra förmågor och kunskaper än dem de redan har utvecklat i läkarrollen.
Det är en spännande, utvecklande, men också utmanande resa att ta på sig ett ledaruppdrag med den bakgrunden.
I programmet varvas teori- och kunskapspass med praktiska inslag och erfarenhets-
"Jag har fått insikt i att verksamheten är komplex och att alla försöker göra ett bra jobb. Jag har fått ökad förståelse för ett annat sätt att tänka kring vårdens organisation bland de yrkesgrupper som inte är medicinskt utbildade."
”Som individ lärde jag mig se på mitt ledarskapsbeteende mer objektivt och förhålla mig sakligt till mina styrkor, svagheter och behov. Jag lärde mig också se mer efter andras behov vilket redan har hjälpt mig mycket.”
”Jag har i en trygg grupp fått resonera fram och tillbaka och träna i att stå för mina tankar och testa dem på andra.”
”Det finns många kloka människor som har ledarpositioner ute i landet, det finns alltså hopp! Jag blev inspirerad, kände mig hemma i sammanhanget och med de människor jag lärt känna.”
”Tack för möjligheten att utvecklas som ledare och för att bättre kunna ta på mig ledarskapsroller i framtiden! Jag har vuxit mycket i min ledarroll under tiden i programmet.”
”Att vara chef innebär otroligt många uppgifter man aldrig tänkt på tidigare. Kursen sammanfaller med mitt eget chefsuppdrag som påbörjades bara någon vecka innan kursen startade.”
”Det finns inte EN ledartyp utan jag kan vara mig själv och utveckla de kvaliteter jag har.”
utbyte med mer chefserfarna läkarkollegor, där fokus ligger på följande tre dimensioner:
– DET PERSONLIGA LEDARSKAPET – stärka kunskaper, färdigheter och perspektiv på vad det innebär att verka som chef och ledare i läkarrollen.
– LEDNING OCH STYRNING – tillhandahålla kunskaper och färdigheter i verktyg, metoder och angreppssätt för att kunna styra och leda verksamhet inom sjukvården.
– OMVÄRLD – bidra med en ökad förståelse för sjukvårdens yttre betingelser.
Nästa programstart sker den 14 januari 2026, och redan nu är sju deltagare anmälda till programmet. Här finns mer information om programmet och hur man anmäler sig: https://exedsse.se/att-leda-sjukvard/
Mellan 2010 till 2013 genomfördes två omgångar med Svensk Kirurgisk Förening (och då under namnet "Lust att leda"). 2013, 2018, 2019, och 2022 genomfördes fyra omgångar med Svensk Ortopedisk Förening. 2026 års program genomförs i samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förening, Svensk Kirurgisk Förening och Handelshögskolan i Stockholm Executive Education, och är således sjunde gången programmet erbjuds. Genom åren har programmet kontinuerligt utvecklats och förfinats. Ett aktuellt exempel på detta är att vi i programmet som startar i januari 2026 lagt till ett moment om ”ledarskap vid kris och krig”.
Att vara beredd på det oförberedda
Att vara bakjour handlar om mycket mer än att lösa ortopediska problem. I Bakjoursskolans modul om ledarskap ges verktyg för att möta den komplexa verklighet där bakjouren axlar rollen som ställföreträdande verksamhetschef. Modulen fokuserar på tre nyckelområden: Patientsäkerhet, Sjukvårdsjuridik och Katastrofmedicin, där varje område bidrar med insikter och praktiska råd för att hantera såväl dagliga utmaningar som krissituationer.
IBakjoursskolans ledarskapsmodul möter deltagarna några av de mest erfarna lärarna inom sjukvårdens komplexa verklighet. Birgitta Ekstrand Lagerqvist, Bengt Sandén, Roger Skogman och Pelle Gustafsson.
Birgitta Ekstrand Lagerqvist belyser vikten av att förstå bakjourens juridiska ansvar och rollen som tillförordnad verksamhetschef med både befogenheter och skyldigheter. Ett område som ofta väcker stort engagemang är personalärenden som involverar missbruk av alkohol eller narkotika. Deltagarna diskuterar detaljerade frågor om lokala rutiner för provtagning, juridiska skillnader mellan alkohol och narkotika, och allmänt hur man ska kunna vara "beredd på det oförberedda". Birgitta betonar också vikten av personlig erfarenhet och vikten av att lära från både framgångar och misstag. Att som senior kollega vara tillgänglig för råd och stöd ses som särskilt värdefullt.
Bengt Sandén framhåller betydelsen av sjukvårdsjuridik, ett område där många läkare upplever kunskapsluckor. Modulen ger deltagarna grundläggande kunskaper om lagar och regler som styr sjukvården, exempelvis hantering av resursbrist, allvarliga avvikelser och undantag från tystnadsplikten. Deltagarna kommer ofta med konkreta fall från egen verksamhet som diskuterats både ur juridiskt och ledarskapsperspektiv, vilket skapar en levande dialog och ökat engagemang. Bengt beto-
nar att en förståelse av lagen kan ge bakjouren den trygghet och tydlighet som behövs för att fatta svåra beslut i pressade situationer.
Roger Skogman presenterar katastrofmedicin, ett ämne som fått ökad relevans med tanke på omvärldens nuvarande situation och behovet av beredskap för allt från mindre incidenter, som datajournalproblem eller elavbrott, till större kriser som väpnade konflikter. Han förklarar vikten av att bakjouren har god förståelse för de lagrum och organisatoriska strukturer som styr beredskapsnivåer på nationell, regional och lokal nivå. Genom realistiska scenarion får deltagarna insikter i hur olika aktörer som SOS Alarm och ambulanssjukvården samverkar under särskilda händelser. Att förstå sin roll, ansvar och beslutsmandat i olika beredskapslägen stärker bakjourens förmåga att effektivt leda klinikens insatser.
Pelle Gustafsson ger konkreta och praktiska råd kring patientsäkerhet, med fokus på vad bakjouren aktivt kan göra för att skapa en säker vårdmiljö. Han sammanfattar tre viktiga principer: för det första att skaffa och behålla en tydlig bild av läget på kliniken genom regelbundna avstämningar med primärjour, vårdavdelningar, akutmottagningen och operationsavdelningen. För det andra, att agera proaktivt snarare än att passivt invänta händelser, vilket innebär att förebygga undvikbara
incidenter och risker. Slutligen, vikten av att vara vänlig och stödjande mot sina kollegor, vilket inte bara skapar bättre arbetsmiljö utan också främjar kommunikation och tidig problemlösning.
Sammanfattningsvis ger Bakjoursskolan Ledarskap deltagarna djupgående kunskaper och konkreta verktyg för att navigera komplexa ledarskapssituationer med större trygghet. Utöver den ortopediska kompetensen stärks deltagarna i rollen som ledare och beslutsfattare, och blir därmed bättre rustade att möta och hantera både vardagliga och extraordinära utmaningar.
Olof Sköldenberg Vetenskaplig sekreterare
Ledarskap
Gör plats för medicinskt ledarskap
Vård bedrivs efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Det har alltid varit en gåta för mig varför detsamma inte gällt för ledning och styrning av vården?
Även om pendeln nu har svängt bort från NPM (New Public Management) och matrisorganisationer som allena saliggörande, så är det intressant att reflektera över hur organisationsformer som är vetenskapligt visat mindre framgångsrika för offentligt drivna, komplexa, kunskapsbaserade verksamheter ändå just har fått manglas ut inom offentligt drivna, komplexa, kunskapsbaserade verksamheter.
Jag började jobba som läkare 2000 och har på mina arbetsplatser, med ett undantag, upplevt ett varierande lednings- och chefsförakt. Det har talats nedlåtande om pärmbärare, det har himlats med ögonen inför nya besparingsförslag och det har ibland varit helt OK att rycka på axlarna åt det som har bestämts. Man målar upp en bild av chefen som någon som vänt kliniken ryggen, nästan en svikare eller i annat fall en karriärist som nu ska gå chefsvägen. I få situationer kan jag minnas att någon inofficiell ledare, för sådan finns i alla gruppkonstellationer, har tagit till orda: Hur kan vi hjälpa dig med ditt uppdrag? Vad behöver du från oss? eller försökt gjuta olja på de ibland höga vågorna. Ändå blev jag chef och ledare själv. Varför då? Det är en motiverad fråga.
LÄKARE SOM CHEFER
Idag vet vi att vården mår bra av att ha medicinsk kompetens vid rodret, dvs läkare i ledningspositioner. Studier har visat att verksamheter i vården som leds av läkare har:
Bättre följsamhet till medicinska riktlinjer.
Bättre medicinska resultat.
Större upplevelse av meningsfullhet hos personalen.
Lägre personalomsättning.
Lägre sjuktal.
Det är tunga positiva faktorer. Men vi får inte heller blunda för de svagheter som setts nämligen:
Svårare att låta den egna verksamheten stå tillbaka även när det är motiverat för helhetens bästa dvs mer bråk i högre ledningsgrupper och risk för auktoritärt ledarskap till förmån för klinisk autonomi. (Hänfaller vi månne åt klassiskt specialitetsbundet revirpinkeri?).
Pandemin visade att där medicinsk kunskap finns, finns också förmågan att snabbt fatta beslut i nya situationer. Modern katastrofberedskap som i större utsträckning bygger på vardagens styrningsorganisation förutsätter medicinsk kompetens i de strukturerna. Det för att kunna fatta beslut på ett begränsat informationsunderlag under tidspress, och ändå komma så rätt som möjligt. Läkarna måste vara med i beslutslinjen och få tränas i den typen av beslutsfattande.
Således behöver vi läkare kavla upp ärmarna. Vård bedrivs på golvet, men förutsättningarna att kunna bedriva vård avgörs genom ledning och organisation. Vi behöver som kollektiv ta fler ledarpositioner, underlätta för varandra att göra det och för dem som tagit steget att orka stå kvar en längre tid.
FLER
LÄKARE I LEDARPOSITION
SOF och Läkarförbundet jobbar aktivt med att ge läkare bättre förutsättningar för chefskap i form av lämpliga utbildningar och möjligheter till stödjande nätverk. Ledarskapsprogrammet ”Att leda Sjukvård” som Gunnar Westlin skriver om i starten på det här temat, erbjuds av SOF i samarbete med Handelshögskolan och nu även Svensk Kirurgisk Förening (https://exedsse.se/att-leda-sjukvard/). Det har varit positivt eftersom många som gått utbildningen också har tagit en aktiv ledarroll. Idag är den kompletterad med ett nätverksprogram för att stödja mer erfarna ledare med målet att fler ska orka längre.
Läkarförbundet erbjuder, via LIPUS och Chefläkarföreningen, ledarskapskurser samt har tagit fram introduktionsprogrammet "Nyfiken på" och en utbildning för medicinskt ledningsansvariga (MLA). Skanna QR-koderna på nästa sida för mer info.
Men kurser är inte allt. Läkaryrket är ett lärlingsyrke. Potentiell ledarskapstalang hos kollegor behöver uppmärksammas och uppmuntras på samma sätt som vi gör med klinisk talang, och de behöver ges möjligheter att successivt tränas in i ledarroller. Varje klinik borde i sin strategiplan ha punkten ”Framtida ledarskap” där man anger hur man arbetar för att säkra ett stabilt ledarskap av verksamheten över tid. Har din klinik det? Hur skulle det behöva se ut?
DRIVKRAFTER ATT
BLI CHEF OCH VILJA FORTSÄTTA
Som kliniker har jag alltid drivits av att kunna göra nytta, att utveckla och att utvecklas. Jag ser det som att man i sin läkargärning står på tre ben: ett kliniskt, ett vetenskapligt och ett administrativt/organisatoriskt ben. Alla tre benen behövs för att stå riktigt stadigt, men olika individer kan vara stadigare på det ena eller andra benet, eller kan välja att under olika perioder lägga olika stor tyngd på de olika benen. Vi kompletterar varandra för en maximalt stadig trebent medicinsk pall. Jag har ingen önskan om att ”slippa kliniken”. Tvärtom uppskattar jag mycket det kliniska ben jag fortfarande står på. Men jag har sett möjligheter att just kunna göra nytta, utveckla och utvecklas även på ett organisatoriskt plan. Jag är inte på väg till en ”annan karriär” utan bidrar utifrån mina kompetenser efter bästa förmåga till helheten – en stadig pall. Hoppas jag. Det är samma drivkrafter. Det här ser jag inte som unikt för mig utan något som är gemensamt för de
flesta läkare som tar steget att även bli chefer och ledare. Att vara mellanchef i offentlig organisation 2025 är inte bara jätteroligt. Du är ofta ganska klämd mellan ”a rock and a hard place” som det heter. Det som ger mig personligen motivation att fortsätta mitt ledaruppdrag är när jag ser att jag just har kunnat göra nytta. Det kan vara påtagliga saker som att få leda ett utvecklingsprojekt för att effektivisera på operation, som faktiskt leder till effektiviseringar. Eller att starta en ST-skola med stor positiv betydelse för ST-utbildningen. Men det kan också vara att peta i arbetsmiljön med givna förutsättningar så att medarbetarna blir lite gladare på jobbet, får lite bättre förutsättningar, att se yngre kollegor utvecklas och hitta sin plats eller att faktiskt lyckas komma i mål i ett knepigt personalärende så att rätt får vara rätt. Det mår alla i längden bra av. (Och sådana finns det fler av än man tror.)
Det som får mig att tappa sugen är känslan av maktlöshet och bristande tillit. Ibland känner jag mig som Don Quijote som slåss mot sina väderkvarnar i förklädnad av HR-stab, ekonomicontrollers och upphandlingstjänstemän, ibland med engagerade medarbetare vid min sida men ofta också övergiven. Det kan vara ganska ensamt. Jag önskar generellt att medarbetare på det kliniska golvet i större utsträckning vågar känna tillit till att chefen och ”ledningen” vill väl. Karriärister och idioter finns överallt men de flesta ledare i vården jag har mött på olika nivåer, mig själv inklusive, har en drivkraft att vilja göra gott. Även när det inte blev bra.
UNDERLÄTTA FÖR VARANDRA
När vi vet att vården mår bra av att ha läkare som ledare, vad kan vi som verkar i den göra för att underlätta för kollegor att ta sig an uppdraget och vilja fortsätta? Om mina erfarenheter av vanligt förekommande chefs- och ledningsförakt är allmängiltiga, vilket jag starkt misstänker att de är, är det kontraproduktivt. Det behövs något av en kulturrevolution ute i våra verksamheter då ledningsförakt varken uppmuntrar nya kollegor till att våga ta steget, eller stöttar befintliga ledare i att fortsätta.
Ett steg i denna riktning skulle kunna vara att sluta fråga vad chefen kan göra för dig och istället fråga: Vad kan du kan göra för chefen? Uppfattar du förslag som galna? Be att chefen förklarar så du kan förstå de överväganden som gjorts och hjälp till att förklara för andra. Verkar chefen inte få gehör uppåt för det verksamheten tycker sig behöva? Hur kan du hjälpa till? Behövs bättre underlag, hur kan vi ta fram det? Vad vägs det emot? Och ekonomin måste vi förhålla oss till, delta aktivt i diskussionerna kring hur.
Ett annat steg är att stötta framtidens ledare även om du inte står så tungt på det benet själv. Var nyfiken på yngre kollegors ledarutvecklingsresa på samma sätt som du är på deras kliniska eller vetenskapliga utvecklingsresa. Vad har du gjort sedan sist? Hur gick det? Jag hörde att du har ... Vad roligt! Vilka är dina lärdomar från det? Vad vill du härnäst?
Läkarförbundet (2023). Vårdens ledarskap 2022. Läkarförbundet (2021). Chefskap – Delrapport 4: Primärvårdsenkäten. Savage, M., Mazzocato, P., Savage, C. och Brommels, M. (2017). Physicians’ role in the management and leadership of health care – A scoping review. Stockholm: Medical Management Centre, Karolinska Institutet.
Brommels, M., Söderberg, D., Tragl, L., Savage, M., Savage, C. (2019). Läkarchefer i primärvården. En analytisk litteraturöversikt. Stockholm: Medical Management Centre, Karolinska Institutet.
Kirkpatrick, I., Altanlar, A., & Veronesi, G. (2023). ”Doctors in leadership roles: Consequences for quality and safety” i Public Money & Management, DOI:10.1080/09540962.2023.2217344
Ett väl fungerande ledarskap bygger inte bara på ledarna även om det oftast är där vi lägger fokus. Det bygger till lika stor del på följarna, de som leds, det vill säga oss alla, och framförallt på de som är modiga och först ut visar vägen. För man måste välja att följa, det är ett aktivt val delvis baserat på hierarki, men också på tillit. Bakom QR-koden finns en film från en musikfestival där en ensam entusiast börjar en galen dans och så småningom, tack vare initiativtagande medledare, får ett stort antal att dansa med.
Filmen säger mer än 1000 ord om mänskligt flockbeteende och ledarskap. Vem är medledare på din klinik? Skulle det kunna vara du? Varför inte? Jag säger bara: Se klippet och make it happen på nästa APT! Det är tillsammans vi ökar det medicinska ledarskapet i vården.
Waring, J. (2023). ”Clinicians in management—past, present, future?” i Public Money & Management, DOI: 10.1080/09540962.2023.2263242.
Bakom dessa två QR-koder finns LIPUS och Chefläkarföreningens utbildningar.
Anne Garland Överläkare och verksamhetschef Visby lasarett
En resa i utmaningar och framgångar
Att vara chef är ett uppdrag fyllt av utmaningar och ständiga lärdomar. Som verksamhetschef har jag haft förmånen att leda och utveckla min ledningsgrupp. Det har varit en erfarenhet som format mig både professionellt och personligt. Ledarskap handlar om att vara visionär, strateg, mentor och problemlösare, ofta allt på samma gång.
Min chefskarriär började som biträdande läkarchef när jag var nybakad specialist för 8 år sedan. Sedan dess har jag haft olika chefspositioner, bland annat som produktionschef och chef för operationsavdelningen. Sedan tre år tillbaka är jag VD och verksamhetschef för Capio Artro Clinic i Stockholm samt VD för Capio Sports Medicine i Umeå.
Capio är en arbetsgivare som identifierar och vågar satsa på unga individer med intresse och engagemang för ledarskap, något jag ser som väldigt positivt. Capio erbjuder även intern och extern chefsutbildning, satsningar som ger cheferna rätt förutsättningar och rustar dem för det dagliga ledarskapet. Men chefskap är inte en medfödd färdighet, eller något som kan läras en gång för alla; det är en kontinuerlig process av utveckling och anpassning.
Det som gör jobbet svårt, och ibland jobbigt, är de ständiga krav och förväntningar man möts av från olika håll. Att navigera genom ekonomiska utmaningar, särskilt i en privat verksamhet, kan vara särskilt tufft. Det kräver en noggrann planering och en förmåga att fatta svåra beslut. Men det är också den slags utmaningar som gör jobbet så utvecklande. Varje hinder är en möjlighet att växa och förbättra sig.
Det finns förstås också många aspekter av jobbet som är roliga och givande. Att se medarbetarna lyckas och nå sina mål är en stor belöning och ger en känsla av stolthet och tillfredsställelse. Att kunna påverka och inspirera andra är en av de bästa delarna av att vara chef.
Ledarskap i offentlig och privat sektor skiljer sig åt på många sätt. I offentlig sektor handlar det mycket om att navigera genom byråkrati och politiska strukturer, medan privat sektor kräver starkare fokus på ekonomisk hållbarhet och konkurrenskraft. Oavsett sektor är kärnan i ledarskapet dock densamma: att kunna leda och inspirera människor mot gemensamma mål.
SITUATIONSANPASSAT LEDARSKAP
Ett gott ledarskap kräver förmåga att kunna anpassa sig efter situationen eller individen. Människor är komplexa och behöver bemötas på olika sätt. I min ledningsgrupp har vi startat ett "chefsforum" där vi träffas varje månad för att lyfta varandra och oss själva. Vi har förvisso en fast årsplan för att skapa en ramstruktur, men merparten av mötesinnehållet skapas av cheferna själva baserat på aktuella utmaningar,
frågeställningar och goda idéer från den egna verksamheten. Genom att få kännedom om varandras styrkor och fallgropar kan vi skapa en arbetsgrupp som tillsammans blir mångfaldigt starkare än om vi själva skulle försöka lösa frågorna. Kollektiv intelligens är trots allt en superkraft.
AUTENTISKT LEDARSKAP
För mig är autentiskt ledarskap av största vikt. Jag tror på att vara mig själv i rollen som ledare och att vara transparent med de utmaningar jag och vi står inför. Vid flera tillfällen har jag involverat medarbetare i svåra förändringsprocesser. Det har lett till bra input och ett starkt engagemang, vilket i förlängningen bidragit till en bra och effektiv problemlösning. Genom att vara transparent bygger man också tillit och förtroende i arbetsgruppen och undviker misstankar om dolda agendor.
Ett konkret exempel på när transparens lett till förbättringar är presentationen av de årliga medarbetarundersökningarna. Genom att öppet dela resultaten – även på områden där det framförts kritik – har vi kunnat identifiera förbättringspotential tillsammans med medarbetarna och gemensamt ta fram en genomtänkt och effektiv handlingsplan. Processen har skapat en generell känsla av delaktighet hos personalen, men också lett till att medarbetarna känt ett större ägarskap för de åtgärder som behövde vidtas.
TRANSFORMATIVT LEDARSKAP
Ledarskap handlar ofta om förändringsarbete, och för mig är det viktigt att kunna kommunicera anledningen till en förändring på ett bra sätt. Jag tror starkt på att involvera berörda parter i beslutsprocessen och ge möjlighet till frågor och synpunkter. Ett top-down ledarskap ligger långt ifrån min filosofi och dagliga verksamhet. Jag tror att man får en bättre arbetsplats med nöjdare medarbetare om de är involverade i processen. Ett exempel på detta är när vi började göra höft- och knäproteser i dagkirurgi. Vi involverade medarbetare från samtliga berörda yrkeskategorier och bokade in uppföljningsmöten, satte delmål, ändrade våra processer och besökte systerkliniker med liknande upplägg. Inom kort var verksamheten riggad för ett nytt arbetssätt och första protespatienten gick hem samma dag. Detta firades med tårta för arbetsgruppen – för det är också viktigt att fira sina framgångar.
Under hösten 2023 stod vi inför omfattande kostnadsbesparingar. Genom att involvera ledningsgruppen i utmaningarna fick vi medarbetarna att engagera sig i frågan och komma med goda förslag på besparingsåtgärder. Engagemanget hos personalen har bestått; nyfikenheten kring ekonomin är fortfarande hög idag.
I ledarskapet ställs man ofta inför komplexa utmaningar. Under mina år som VD har vår verksamhet vuxit ordentligt, bland annat genom att förvärva och inkorporera en tidigare konkurrent som en del av företaget. Processen tog mycket tid och visade återigen på vikten av kommunikation. Under
integrationen fick vi löpande utvärdera olika steg och beslut. Ibland fick vi backa och göra annorlunda, samtidigt som det långsiktiga målet hela tiden behövde bibehållas och tydligt stakas ut.
Som ledare måste man ibland fatta beslut som varken är bekväma eller uppskattade. I sådana situationer är kommunikationen extra viktig – man måste orka förklara och förankra varför en förändring är nödvändig. I sin chefsroll har man ofta processat en fråga innan beslutet väl fattas och kommuniceras ut. Man får då försöka komma ihåg och ta hänsyn till att övriga inte har hunnit bearbeta ämnet – andra måste få tid och utrymme att ställa frågor kring "varför", även om man själv har hunnit vidare till "hur" eller "när".
LEDARSKAPSFILOSOFI
Jag tror starkt på att coacha som ledare. När jag var nybliven chef hade jag bilden av att chefen är den som sitter på alla svaren och som ska lösa alla problem. När man kommer högre upp i en organisation inser man att så inte är fallet. Och tur är väl det, eftersom man knappast hinner lösa alla problem på egen hand. Även om man som ledare behöver ha en övergripande idé om vad ens mål är så kan vägen till målet se olika ut. Någon annans förslag kanske resulterar i en bättre lösning än den jag själv tänkt ut eller spontant hade föredragit.
Jag har personligen ett ganska litet kontrollbehov. Detta gör att jag med lätthet kan lämna över arbetsuppgifter till andra och låta dem hitta fram till en lämplig lösning, utan att jag lägger mig i. Några av mina medarbetare tyckte till en början att de lösare tyglarna var utmanande, men med tiden tror jag att de flesta kommit att uppskatta en chef som avstår från micromanagement.
Något jag också tror starkt på är att ta jobbiga dialoger eller konfrontationer så snart behov uppstår. Jag brukar gå direkt till källan när ett problem uppstår och prata med samtliga berörda individer. Ofta finns det olika sidor och versioner av ett problem och min erfarenhet är att de allra flesta människor gör sitt bästa och vill väl. Man kommer som regel långt genom att lyssna och ge utrymme för konstruktiv dialog. Jag försöker uppmuntra mina chefer att separera arbete och fritid. Genom att i princip aldrig skicka eller svara på mail
på kvällar eller helger försöker jag föregå med gott exempel. Jag uppmuntrar också alla i ledningsgruppen att ta sig tid för att ”tänka”. Som chef och ledare behöver man ägna tid åt det strategiska, transformativa arbetet och då måste man ibland frigöra sig från de dagliga sysslorna och ”brandsläckningen”.
FRAMTIDA LEDARSKAP
Jag tror vi kommer att se ännu mer av ett individanpassat, holistiskt ledarskap med tätare återkoppling och feedback. Individer tycks ha ett växande behov av bekräftelse och konstruktiv feedback i sitt arbete. Kravbilden på ledare tycks också vara på väg att förändras, där jag tror att autenticitet kommer att bli allt viktigare. Tidigare fattade chefer beslut och medarbetare fick anpassa sig. Nu väljer personer arbete beroende på vilken typ av chef de kommer att få och vilka värderingar företaget står för. Eller som man populärt brukar säga: man säger inte upp sig från jobbet, man säger upp sig från chefen. Med dessa högre krav kommer förmodligen behovet av stöd och backning till chefer och ledare att växa. Samtidigt kanske ett mer autentiskt ledarskap öppnar för fler människotyper som chefer, med positiva effekter som följd.
Att vara chef är en ständig balansgång mellan att vara en stöttande ledare och en beslutsfattare. Det är en roll som kräver både hjärta och hjärna, och det är den kombinationen som gör uppgiften så intressant. Ledarskap är inte en medfödd färdighet, eller något som kan läras en gång för alla; det är en kontinuerlig process av utveckling och anpassning. Varje hinder är en möjlighet att växa och förbättra sig och ingen dag är den andra lik.
Erik Rönnblad VD, Verksamhetschef Capio Artro Clinic, Capio Sports Medicine
Stockholm
Ledarskap
Äntligen vind i seglen
Snart sex år har gått sedan jag blev verksamhetschef för ortopedin på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) i Göteborg/Mölndal. År som varit fyllda av stora utmaningar där vårt skepp, efter pandemin, förvandlades till en containerbåt fylld med patienter som inte fått vård till en roddbåt vi själva fick ro utan segel eller vind ner till lägstanivån barkbåt, och nu succesivt tillbaka till ett segelfartyg som äntligen har vind i seglen.
Mitt namn är Anna Nilsdotter och jag är specialistläkare i ortopedi och docent vid Göteborgs universitet. Största delen av min karriär har tillbringats i södra Halland och Skåne även om ursprunget är Göteborg. Efter min doktorsexamen arbetade jag huvudsakligen med utbildning och forskningsrelaterade frågor. Att återvända till den rent ortopediska verksamheten kändes både spännande och intressant men framför allt var det som att komma hem igen. Mottagandet på SU var också väldigt gott. Min ambition har varit att vara bäst på att leda tillsammans med medarbetarna som var för sig har sina spetskompetenser.
Ortopedin på SU är en stor verksamhet med fyra vårdavdelningar, tre mottagningar, sex sektioner , en forskningsenhet och två administrativa enheter förlagda på tre sjukhustomter, Sahlgrenska, Mölndal och Östra. Vi är drygt 400 anställda och omsätter ca 550 miljoner kronor.
Min uppgift är att hålla ihop detta till en enhet, ett skepp där vi tillsammans styr åt samma håll mot en gemensam vision ”att vara en ortopedisk universitetssjukhusklinik i världsklass 2032”. När jag tog över rodret hösten 2019 hade jag förmånen att få ha kvar, inte bara den just avgående verksamhetschefen, utan ytterligare tre medar-
betare med samma bakgrund. De har fungerat som värdefulla bollplank. Efter att precis ha börjat lära känna verksamheten slog pandemin till och vardagen tog som bekant en helt annan gestalt.
Våra vårdavdelningar blev covid- och karantänavdelningar. Bara den allra högst prioriterade elektiva kirurgin kunde genomföras till förmån för den akuta kirurgin och covidvården. Att vår verksamhet hela tiden nedprioriterades i förhållande till livräddande verksamhet var svårt. Vi följde rapporteringarna hur vi på sjukhuset klarade cancervården nästan dagligen, vilket var självklart, men att våra patienter med svårt invalidiserande smärta inte kunde tas om hand fanns det mindre förståelse för.
Vi tog oss som bekant igenom denna period men det är först nu som jag känner att vi hamnat på rätt köl. Detta tack vare fler bemannade operationssalar och att våra budgeterade vårdplatser också är bemannade även om vi skulle behöva ytterligare ett dussin av dessa för att klara det elektiva behovet.
Som verksamhetschef på ett stort sjukhus kan man lätt hamna i kläm mellan cheferna som finns över en själv och medarbetarna och cheferna man själv ansvarar för. För att kunna leda på ett bra sätt måste man vara lyhörd för de behov verksamheten har, samtidigt som man ska vara lojal med sjukhusledningen som inte alltid har örat helt mot marken. Här krävs diplomatisk kompetens.
Att dessutom ständigt arbeta i en verksamhet som är underfinansierad och inte uppröras över det vid varje års budgetarbete, är en stor utmaning. Vilken lättnad det hade varit om detta underskott en gång för alla hade kunnat regleras. En liten tröst i sammanhanget är dock att sjukhusdirektören insett att det är de förutsättningar jag har. Svensk hälso- och sjukvård är enligt min mening satt på svältkur sedan årtionden tillbaka. Jag refererar gärna docenten i sociologi Rebecca
Selberg, som studerat svensk hälsooch sjukvård utifrån med ett inifrånperspektiv: ”vi behöver reformer inom hälso- och sjukvården i storleksordningen av hur man elektrifierade Sverige”, konstaterar hon. Tyvärr är det för närvarande ingen politiker med mandat som på allvar tar tag i detta trots att hälso- och sjukvården hamnar högst på medborgarnas prioriteringslista.
Att ständigt bli uppmanad att skruva lite till eller att först sopa rent framför egen dörr innan man kan förvänta sig tillräckliga resurser, kan till slut bli demoraliserande och göra att man som ortoped frågar efter en såg för att få möjlighet att ta bort stora delar av verksamheten, så att ekonomin en gång för alla går ihop.
Vad är det då som gör att jag inte tappar hoppet? Medarbetarna! Ja, det är det enkla svaret. Allt det goda arbete som medarbetarna gör för våra patienter. Trots att det emellanåt känts väldigt tungt och belastande är jag så stolt över medarbetarnas insatser.
Till medarbetarna hör också alla de chefer jag har ansvar för. Efter så pass många år har jag själv varit med och rekryterat de flesta, vilket har gjort att jag omger mig med personer som ur min synvinkel är samarbetsvilliga. Det gör vardagen enklare.
I en mycket forskningsintensiv verksamhet som vår har också forskningen varit något att glädjas över när den kliniska verksamheten inte fått tillräckligt med resurser. All den kunskap detta genererar, och alla de kontakter vi fått både nationellt och internationellt genom forskningen och de utbildningar vi genomför, ger mig kraft.
Extra stolt är jag över att vi precis efter att pandemilagarna upphört ägnade våra utvecklingsdagar år visionsarbete. Vi var så tyngda av konsekvenserna av pandemin att vi var tvungna att lyfta blicken och tillåta oss att tänka framåt. Vi gjorde detta i ett 5-, 10- och 30-årsperspektiv och stannade vid en vision
för 2032. Utgångspunkterna var patienten, medarbetarna och arbetssätten. Ett år senare tillträdde en ny sjukhusdirektör som ganska omedelbart startade ett strategi och visionsarbete för hela SU. Utgångspunkterna landade i de samma som våra och visionen var snarlik ”Europas ledande universitetssjukhus 2032”. En underbar känsla att vi redan hade gjort jobbet!
Att lyfta blicken och våga ta sikte mot framtiden tror jag är nödvändigt för att kunna leda en verksamhet. I det sammanhanget är det härligt att se och ta till vara all den kraft den yngre generationen har och försöka skapa utrymme för dem.
För att klara sig själv när det stormar som mest behöver man en flytväst. För mig har, under ett par års tid, en kompetent coach spelat den rollen. Jag har vetat att jag får möjlighet att ta mig in i hens hamn för att fylla på lagren mellan turerna. Det har gett mig kraft att orka vidare.
Begränsningar är också viktigt. Något som vårt samhälle är riktigt dåligt på i övrigt. Allt är möjligt alltid och ständigt. Som chef måste du se till att det finns begränsningar både för dig själv och dina medarbetare. Annars kan vi arbeta hur mycket som helst. Det sinar aldrig. Det finns ett annat liv som också måste få ta plats, hur mycket du än tycker om ditt arbete och den verksamhet du ansvarar för. Ett liv som väntar när lönearbetet är slut.
Anna Nilsdotter Verksamhetschef, docent Sahlgrenska universitetssjukhuset Ordförande Samordningsråd Ortopedi VGR
”Rött läge” betyder att kaffet är slut – också
När jag sökte tjänsten som verksamhetschef så fanns det inga kompetenskrav beskrivna inom prosaförfattande och tur är nog det med tanke på hur denna texten utvecklade sig.
En egenskap som efterfrågades var dock nyfikenhet och utvecklingsvilja, så i 20-talets anda (och med viss tidspress) rådfrågade jag AI om hjälp att skapa denna text. Resultatet lämnade en del att önska men jag fascineras ändå över den potential som vilar där under alla om och men, risker och dåligt synkroniserade IT-lösningar. AI:s bidrag i detta sammanhang begränsas till följande beskrivning av att vara chef i sjukvården:
“Att vara chef inom sjukvården är lite som att jonglera brinnande facklor samtidigt som man cyklar på en enhjuling – på ett golv täckt av legobitar. Allt medan man ler och säger. “Det här fixar vi!”.
Det är en ganska bra sammanfattning av många dagar där man upplever att de många högt ställda kraven inte alltid drar åt samma riktning. Korta köerna, spara pengar, operera mer, se till att arbetsmiljön är bra, minska övertiden, öka kvaliteten och ta hand om din egen arbetssituation.
När man berättar om vad det innebär att vara chef i dagens sjukvård är det lätt att fastna i utmaningar med budgetat, frustration över begränsat stöd och svårigheterna det innebär att få många människor att se samma mål. Det är den bilden som lättast förmedlas via suckar vid kaffemaskinen. Ofta utmålas chefer inom sjukvården som utsatta och utan möjlighet till påverkan. Klämda mellan (minst) två viljor som inte riktigt talar samma språk. Som tur är så är det långt ifrån hela bilden.
Många av oss lockas till läkaryrket för att hjälpa patienter i det personliga mötet, att lindra och bota den som behöver vår hjälp idag och till ortopedin, att få operera. För många som ser på en chef utifrån så kan det framstå som att många av dessa lockelser försvunnit
ur vår vardag, men jag skulle faktiskt hävda motsatsen! Patientkontakten är förvisso mycket begränsad och handlar oftast om klagomål, operationstimmarna blir få och kunskapen om hur den senaste medicinlistan ska fyllas i är begränsad, men det vi får istället är möjligheten att lyfta blicken och hjälpa patienter på nya sätt.
Som chef får man möjligheten att forma framtiden, inte bara för patienten på operationsbordet just nu utan även för nästa patient och alla kommande patienter. Man får både ansvaret och utmaningen att lösa framtidens problem redan idag. Vad ska vi göra (och framför allt vad ska vi inte göra) idag för att ge förutsättningar för att skapa en uthållig sjukvård, både ekonomiskt och för individen? Hur kan vi i en värld med ändliga resurser skapa möjlighet för fortsatt utveckling och ännu bättre kvalitét på vården i framtiden? Vem ska behandla patienterna imorgon?
Det är de frågorna, om än ofta inlindade i sjok av kortsiktiga utmaningar, man som chef arbetar med dagligen. Det är de frågorna som gör att vi kommer smygande i korridorerna och frågar efter era kunskaper och er delaktighet. Det är de frågorna som tvingar oss till svåra beslut. Det är de frågorna som ibland krockar med vår vilja på kort sikt och gör att vi måste välja.
Nu kan man ju inte gå omkring hela dagarna och njuta över att man möjliggör sin egen höftprotesoperation eller barnbarnens omgipsning utan man kan behöva lite bekräftelse och belöning även i nutid. Var hittar man då det?
Jo, som i många andra aspekter i livet så är det i mötet med människorna man påverkar som man hittar det. Ett skratt tillsammans på morgonmötet ger en motivation. Att hjälpa kollegor växa och utveckla sin potential är en stor belöning. Att plötsligt en dag få en avhandling på posten från en tidigare medarbetare med en enkel hälsning “Tack för att du trodde på mig!” är den bekräftelse som får en att fortsätta.
Man kan inte komma ifrån det faktum att vara chef ställer krav. Det ställer krav
från patienter, medarbetare, chefer och politiker. Det ställer krav på att stå pall när man får höra att man tänkt fel. Det ställer krav på att inse att ”sanningar” kan vara fel. Det ställer krav på att lyssna. Krav är ibland svåra att hantera och ibland blir kraven övermäktiga för de flesta av oss. Det är då man vänder sig till sin förtrogna kollega och med en blick konstaterar att det är dags för en after work för att åter hitta balansen och skratta tillsammans!
Som tur är så innebär inte arbetet som chef bara krav utan i rollen som chef ges massor av möjligheter om man är villig att ta d. Du ges möjligheten att få nya perspektiv på gamla problem genom att lära dig nya saker varje dag. Du får möjligheten att testa dina nya och gamla kunskaper i sammanhang som du inte ens visste fanns. Du får möjligheten att lära känna din och andras verksamheter på nya sätt och det är otroligt givande. Jag är övertygad om att erfarenheterna och kunskapen du samlar på sig som chef under några år gör dig till en bättre läkare och kollega. Idag finns många möjligheter att kombinera ett chefsuppdrag med att fortsätta arbeta kliniskt och om du är nyfiken så råder jag dig till att testa. Det kan vara omtumlande, krävande och inte alltid så glamoröst men det är väldigt roligt!
“Som chef innebär "Orange läge" att vi är panikslagna, men fortfarande har kaffe. "Rött läge" betyder att kaffet är slut också.”
Stierna Områdeschef Område Ortopedi Östersunds Sjukhus Region Jämtland Härjedalen
Kristian
Happy Birthday SPOQ
Svenskt Pediatriskt Ortopediskt
Qvalitetsregister
Sedan starten 2015 har SPOQ varit ett centralt verktyg för att följa och analysera diagnoser och behandlingar av fem vanliga barnortopediska åkommor: höftinstabilitet (DDH), Perthes sjukdom, höftfysiolys, medfödd klumpfotsfelställning (PEVA) och patellaluxation. Varje diagnos är unik, och det finns fortfarande mycket vi inte vet om hur vi bäst behandlar dessa tillstånd. Därför är det viktigt att kunna följa upp behandlingarna och deras effekter över tid.
Genom systematisk datainsamling gör registret det möjligt att studera trender, utvärdera olika behandlingsmodeller och upptäcka regionala skillnader.
VAD HAR VI ÅSTADKOMMIT?
Idag finns cirka 7000 registreringar i de särskilda diagnosmodulerna. Genom uppföljningsmodulen kan barnen följas under hela sin behandling.
Många av behandlingarna är krävande för barnen, ungdomarna och föräldrarna och kan få konsekvenser långt senare i livet. Många behandlingar ger inte omedelbara resultat. Det kan dröja år innan vi ser konsekvenserna av vissa ingrepp. SPOQ gör det möjligt att följa patienter över tid och upptäcka komplikationer som annars skulle ha gått obemärkta. Detta är en trygghet för både patienter och vårdgivare.
Ett exempel från varje delregister på förbättring inom vården:
DDH
En nyligen publicerad prisbelönt vetenskaplig publikation baserad på barn i SPOQ registret har visat att behandlingstiden med von Rosenskena vid höftledsinstabilitet hos spädbarn kan kortas ned från 12 till 6 veckor med bibehållet gott behandlingsresultat. Detta har redan förenklat behandlingen för många barn och deras föräldrar.
Perthes sjukdom
Allt fler barn får tidigt insatt fysioterapi, vilket bidrar till att bevara eller förbättra rörelseförmågan i höften. Tack vare ett gemensamt utvecklingsarbete mellan fysioterapeuter och barnortopeder har medvetenheten och kunskapen om Perthes sjukdom ökat inom båda professionerna och rekommendationer om vad barnen ska träna och vad de ska undvika har publicerats på hemsidan.
Höftfysiolys
Fler barn erbjuds nu möjlighet till förebyggande behandling för den icke drabbade höftleden.
PEVA
Ökat fokus på ortosbehandlingens betydelse för att förebygga recidiv. Rekommendation att utsträcka behandlingstiden till 5 års ålder i enlighet med rekommendation från Ponseti International och internationella forskningsrön.
Patellaluxation
I SPOQ registreras både förstagångs patellaluxation och recidiverande patellainstabilitet. Registret är ännu inte heltäckande över landet men täckningsgraden ökar successivt. Den viktigaste effekten av registret som vi kan se hittills är att omhändertagandet av barn och ungdomar med knäskålsinstabilitet har förbättrats såtillvida att fler får en adekvat utredning och framför allt uppföljning. Det beror sannolikt på att patientgruppen
fått mer uppmärksamhet i och med registret och att kollegor runt om i landet därmed har fått upp ögonen för att många med genomgången patellaluxation faktiskt har uttalade besvär varför uppföljning är av största vikt för att hitta de som är i behov av ytterligare insatser.
VAD SÄGER PATIENTERNA?
SPOQ har alltid ett patientcentrerat fokus och anpassas kontinuerligt. Vår föräldrarepresentant Ylva Carlsson är en aktiv del i detta arbete. Uppföljningar sker främst genom kliniska utfallsmått, men även genom granskning av röntgenbilder.
Vid uppföljningen är det också viktigt att låta patienterna själva komma till tals via särskilt utvecklade enkäter för barn och unga (PROMs: Patient-Reported Outcome Measures). Dessa mätverktyg ger en djupare förståelse för hur patienterna upplever sin behandling och vilka konsekvenser den har för deras livskvalitet.
Eftersom flera av tillstånden vi följer är ovanliga, är registeruppföljning ett särskilt viktigt verktyg för att bygga kunskap och förbättra vården. Ett konkret exempel är diagnosen Perthes, där vi tagit fram ett nationellt behandlingsstöd. Det gör att barn och föräldrar, oavsett var i landet de får vård, kan känna trygghet i att behandlingen vilar på bästa tillgängliga kunskap – och att den sker likvärdigt.
Instruktion/remiss till fysioterapi vid diagnostillfälle hos patienter med Perthes sjukdom.
För att stärka informationen till familjerna har vi tagit fram skriftliga patientinformationer för samtliga tillstånd inom SPOQ. Dessa texter har granskats och utvecklats i samverkan med både patienter och föräldrar. Patientinformationen avseende PEVA används idag nationellt även prenatalt på landets kvinnokliniker.
Vi har även arrangerat uppskattade informationsmöten för föräldrar, vilket ytterligare förstärker dialogen mellan vård och familj
WHAT’S IN IT FOR ME?
Vi vet att alla har mycket att göra, och att registrering i ett kvalitetsregister tar tid. Men SPOQ arbetar aktivt för att förenkla inmatningen och stödja vårdpersonalen.
Exempel på hjälpmedel som vi erbjuder:
• Patientinformation för alla fem diagnoserna. Rekommendation för diagnostik och behandling.
Dikterings-/Inmatningsmallar som möjliggör att en sekreterare kan fylla i uppgifterna i registret. Detta underlättar om ni har exempelvis konsulter eller timmanställda läkare
• Standardremisser till röntgenundersökningar samt instruktioner för bildtagning.
Dessutom deltar vi i ett nationellt initiativ för automatisk dataöverföring från journalsystem till kvalitetsregister. Många upplever registreringen som dubbelarbete – men lösningen är inte att överge kvalitetsregistren, utan att integrera dem direkt i journalsystemen.
BARNEN BLIR VUXNA OCH FRAMTIDEN KRÄVER DATA
Vi går mot en sjukvård som blir alltmer evidensbaserad och datadriven. Registerdata ger läkare, forskare och beslutsfattare den kunskap som krävs för att utveckla vården och fatta rätt beslut.
Tack vare våra register kan vi även koppla ihop data med andra kvalitetsregister och följa patienternas hälsa långt in i vuxenlivet. Särskilt intressant är kopplingar till närliggande ortopediska register, såsom Ledprotesregistret och Riksfot, men även till andra nationella register.
Vi arbetar också för att utjämna eventuella regionala skillnader i Sverige avseende tillgång till behandling. På så sätt kan vi identifiera riskfaktorer tidigt och arbeta preventivt för att förbättra livskvaliteten både på kort och lång sikt.
Tveka inte att höra av dig till mig om du har frågor, har förbättringsförslag eller vill engagera dig mer aktiv i SPOQ!
Tack alla som bidrar och tar den lilla extra tiden att registrera!
Delregisteransvariga:
PEVA: Arne Johansson
Josefin Eriksson Naili Henrik Wallander
DDH: Carl Johan Tiderius Henrik Düppe
PERTHES: Yasmin Hailer Piotr Michno
SCFE: Bengt Herngren, Mikael Lindell
PATELLALUXATION: Marie Askenberger, Ebba Fridh
Hailer Registerhållare SPOQ
Yasmin
Antal sent upptäckta luxerade höfter i Sverige 1948-2024.
Munksjön. Foto: Destination Jönköping.
Välkommen till Jönköpings Konsert- och Kongress 26-28 augusti, 2025!
Ortopediveckan i Jönköping
”Det kloka valet”
Årets viktigaste möte! Kortare, mer koncis och för alla. Ortopedklinikerna i Eksjö, Jönköping och Värnamo hälsar alla varmt välkomna till Ortopediveckan – i ny och uppdaterad version.
Aldrig har det varit viktigare att göra kloka val; oavsett om det gäller klinik, administration eller prioriteringar i stort. Fyra parallella program med maxat innehåll bjuder fortbildning och utbildning för alla. För att så många som möjligt ska kunna komma har mötet kortas till att nu gå av stapeln tisdag lunch till torsdag lunch. Temat det kloka valet kommer att vara en röd tråd genom hela programmet. Utöver vetenskap utlovas mycket glädje i samband med de sociala arrangemangen. Invigning på tisdagskvällen och bankett på onsdag kväll, event ni sent kommer att glömma! Ortopedexamen, möte för professorer och verksamhetschefer samt flera andra nätverksträffar anordnas i anslutning till mötet.
ORTOPEDMILEN
– NU OCKSÅ I EN KORTARE VERSION
Mycket av sociala aktiviteter och kringarrangemang vid Ortopediveckan har minskats genom åren, eller försvunnit helt. Den för ortopeder så viktiga rörelseglädjen och tävlingsmöjligheten kvarstår genom den traditionsenliga Ortopedmilen. Då mötet 2025 har kortats ned kom idén om att också erbjuda ytterligare en distans, nu en halv mil.
Tisdag 26 augusti, precis efter invigningen springer alltså ett stort gäng ut från kongressanläggningen för att springa 5 eller 10 kilometer. Målgången är på samma plats och löparna kommer att hyllas under pågående ”Get together”. Loppet är kostnadsfritt men kräver anmälan för att man ska kunna delta. Mer information finns på hemsidan, anmäl dig du också vettja!!
Glöm inte att följa @ortopediveckan2025
BANKETT
Delad glädje är dubbel glädje! Ingen Ortopedivecka utan en ordentlig festkväll, så också i år förstås. God mat, underhållning och dans så länge klackarna håller, kan man räkna med. Underhållningen brukar ju av tradition hemlighållas men möjligheten att taket lyfter under festkvällen finns – det kan vi lova. Kanske någon lokal stjärna också dyker upp? Vem vet. Ingen ångrar en bankett på Ortopediveckan – anmäl dig bums!
Birgitta Ekstrand Lagerqvist Mötesgeneral
Detta och mycket mer får du uppleva vecka 35 i Jönköping! Så – anmäl dig snarast till Ortopediveckan på: mkon.nu/ortopediveckan_2025
Gästtalare
Andy Goldberg är överläkare i ortopedi specialiserad inom fotoch fotledskirurgi. Han tog examen från St Mary's sjukhus läkarutbildning (Imperial College) 1994 och därefter fullföljde han sin specialistutbildning inom trauma och ortopedi på Royal National Orthopaedic Hospital (RNOH) North East Thames.
Han tog Doktorsexamen vid University of London 2006. Efter fellowshiputbildningar i Storbritannien, Europa och USA fick han en specialistläkartjänst 2009 och sedan 2010 en överläkartjänst på Royal National Orthopaedic Hospital (RNOH) NHS Trust i Stanmore och en docentur vid University College London (UCL). 2011 utnämdes han till Officer of the Order of the British Empire för sina tjänster i medicinens tjänst. Andy har varit med om att samla in mer än 10 miljoner pund till medicinsk forskning, bland annat till studier inom stamcellsforskning på människa (ASCAT) och som forskningsledare för National Institute for Health and Care Research (NIHR) Health Technology Assesment multicenter RCT som jämför fotledsprotes med fotledsartrodes (TARVA). Han handleder och examinerar även doktorander. Sedan 2018 arbetar han heltid kliniskt som oberoende konsult på the Welliington Hospital i London men fortsätter sin forskning på UCL och Imperial College London där han är gästprofessor inom trauma och ortopedi. Han är medlem i utvärderings kommitten inom Brittiska Ortopediska Fot- och Ankelsällskapet (BOFAS), Redaktör och rådgivare för Brittiska nationella ledprotesregistret och är internationell redaktör för Foot & Ankle International.
Malin Munter, såransvarig sjuksköterska i Jönköpings kommun, författare till Vårdhandboken, SÅR och 64 patientfall om sårbehandling, samt chefredaktör för Sårjournalen, föreläser på onsdagen om sambandet mellan sårbehandling och nutrition.
Ofta läggs stort fokus på val av förband – och när läkningen uteblir får förbandet skulden. Men ibland blir det sårvård snarare än sårbehandling. Under föreläsningen lyfter Malin vilken avgörande roll näring kan spela i sårläkningsprocessen – och vad vi faktiskt kan göra för att ge kroppen bästa möjliga förutsättningar.
Stig Brorson är klinisk professor i ortopedisk kirurgi vid Köpenhamns universitet och verksam som axelkirurg vid Själlands universitetssjukhus i Danmark. Han har en doktorsexamen i medicinsk filosofi samt en doktorsexamen inom frakturer i proximala humerus.
Hans forskning omfattar de flesta aspekter av frakturer i proximala humerus, inklusive deras kulturhistoria, epidemiologi, diagnostik, klassificering, kliniska beslutsfattande, evidensbaserad behandling, utvärdering av resultat, prognos och komplikationer. Han har lett nationella och internationella multicenterstudier och har sammanställt aktuell evidens i kliniska riktlinjer, systematiska översikter och metaanalyser. Hans monografi Shoulder Fractures in Context: Controversies in Orthopaedic Surgery ges ut av Springer Nature i augusti 2025 (ISBN 9783031936036).
Brorson förespråkar evidensbaserad klinisk praxis och stödjer patientmedverkan i medicinska beslut. Han har ifrågasatt nyttan av kirurgiska ingrepp vid axelfrakturer hos äldre och argumenterat för att avveckla ortopediska behandlingar med lågt värde. I sin kliniska verksamhet behandlar han cirka 250 äldre personer med axelfrakturer varje år, varav ungefär fem procent opereras.
Munksjöbron. Foto: Destination Jönköping.
VÄLKOMMEN TILL DET VETENSKAPLIGA PROGRAMMET FÖR ORTOPEDIVECKAN 2025
Årets program bjuder på ett brett utbud av föreläsningar, symposier och fria föredrag – från ny forskning om barnfrakturer till framtidens ledarskap, nutritionens roll i sårbehandling och hållbar ortopedi. Medverkande är ledande experter, forskare och kliniker från hela landet – och även internationella gäster. Temat för veckan präglas av kunskapsdelning, klinisk nytta och kollegialt utbyte – inom ortopedins alla hörn.
Gå in på www.ortopediveckan.se för att se alla uppdateringar för det vetenskapliga programmet och Ortopediveckan i stort.
ONSDAG 27 AUGUSTI
Hammarskjöldsalen
08.0009.00
09.10-10.25
Talare Rydbergsalen
Bästa muntliga föredrag Moderator: Olof Sköldenberg + Björn Alkner
Svensk BarnOrtopedisk Förening: Kloka val kring reposition, gips och eventuell operation av barnfrakturer
Bästa avhandling Moderator: Olof Sköldenberg Symposium (med deltagande av Svensk Artroskopisk Förening) Patellaluxationer
10.25-10.45 Fika
10.45-12.00 Årsmöte
12.00-13.00 Lunch
13.00-14.00 13.00-13.30 Blodtransfusioner –Nu är det blodigt allvar!
Karl-Åke Jansson Svenska Höft- och KnäFöreningen Välj ditt snitt och därmed din komplikation
13.30-14.00 Traumatisk plexus brachialisskada Fredrik Roos
14.10-15.10 Epiphysen Ortoplastik Bojan Tubic, plastikkirurg
Talare
Mattias Anderson Yasmin Hailer Evelina PantzarCastilla Mikael Lindell
Marie Askenberger
Ebba Fridh SAF: Truike
Thien
Moderator: Bengt Herngren
Sal Black & White 1
Svensk Ryggkirurgisk Förening: Den degenerativa halsryggen
Talare Sal Black & White 2
Marek Holy Moderator: Håkan Löfgren
Proximal humerusfraktur, omhändertagande och rehabilitering enligt Axelina
Talare
Jenny Walmborg Ingrid Albersson
15.10-15.30 Fika
15.30-16.45 Epiphysen Amputation Gert Uno Larsson
Svenska Fotoch AnkelKirurgiska Föreningen: Medial fotledsinstabilitet
Georgios Tsikandylakis
Fria föredrag 1
Moderator: Piotr Michno + Håkan Löfgren
Frakturkirurgi för icke-ortopeder
Svenska Skulderoch ArmbågsSällskapet: ”Choosing wisely in shoulder fracture management”
Stig Brorsson, Danmark
Anne Dettmer
Anton Cederwall
Moderator: Jonas Nordin
Styrketräning för barn Kajsa Thulin
Andrew Goldberg, Storbritannien
Lisbeth Brax Olofsson
Moderatorer: Emil Kilander + Anna Östberg Elmlund
Symposium: Höftdysplasi Rydberg + 4 gr.rum
Henrik Lundblad
Yasmin Hailer
Fredrik Berstad Møse
Andreas
Runge
Georgios
Tsikandylakis
Carl-Johan
Tiderius
Moderator: Mikael Lindell
Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet Armbågsfrakturer –Olekranon och distala humerus
Kloka Kliniska Val Ortopedi Delföreningarna presenterar
Johan Scheer
Olof Wolf
Jonas Sundqvist
Ammar Jobory
Moderator: Olof Wolf
Skapa säkra personförflyttningar –god arbetsmiljö för vårdpersonalen
Sebastian Buck
Moderator: Kajsa Thulin + Lotta Fornander
15.30-16.05
Korsbandsskada – hur går det sedan?
16.10-16.45
Våga prata om sexuell hälsa vid sjukdom/skada
Anne Fältström
Tanja Karanja
18.30- Bankett
Patrick Wetterlöv
TISDAG 26 AUGUSTI
9.00-11.30 Möten på Ryhov
12.00-13.00 Lunch Hammarskjöldsalen
13.00-13.15 Välkommen!
13.15-14.30 Kloka kliniska val
14.30-15.00 Fika
15.00-16.30 Postersession med efterföljande mingel i Hammarskjöldsalen
15.30-16.15 Postermingel i foajén
16.15-16.20 Prisutdelning bästa poster
16.20-18.00 Låt oss inspireras av musik och arbetsglädje för att främja ortopedin. Tillsammans gör vi skillnad med kloka kliniska val.
18.00- Ortopedmilen/Ortopedhalvan + Get together
TORSDAG 28 AUGUSTI
Talare
Patrik Skogward
Jonas Lind
Niyaz Hareni
Moderator: Birgitta Ekstrand Lagerqvist
Moderatorer: Olof Sköldenberg + Björn Alkner
Tomas Eriksson
Föranmälan krävs till båda aktiviteterna
Hammarskjöldsalen Talare Rydbergsalen Talare Sal Black & White 1 Talare Sal Black & White 2 Talare
08.00-09.00 What's Up
08.00-08.30 SOTS: Geriatriska bäckenfrakturer –Acetabularfrakturer och ringskador
08.30-09.00 SHKF: Duality –the story so far
09.00-10.10 What's Up
09.10-09.40 SFAS: Framtidens behandling av avancerad fotledsartros
09.40-10.10 SBOF: Icke-kirurgisk behandling av barnfrakturer – Är konsten att gipsa bortglömd?
10.10-10.30 Fika
10.30-12.00 What's Up
10.30-11.00 SAF: "Menisktrenden"
11.00-11.30 SSAF: Hållbar ortopedi. CO2 utsläpp/ reduktion inom ortopedisk kirurgi
11.30-12.00 SRF: Endoskopisk ryggkirurgi
Madelene Albrektsson + Olof Wolf
Nils Hailer Anders Brüggeman
Fria föredrag 2 Moderator: Anne Fältström
Fria föredrag: ST-arbeten
Lisbeth Brax Olofsson
Mattias Andersson
Fria föredrag 3 Moderator: Håkan Löfgren
Fria föredrag: ST-arbeten
Moderator: Björn Alkner + Bengt Herngren
8.00-8.25 Höft- och knäartros –från grundbehandling till eventuell operation
8.35-9.00 Instrumentell gånganalys som klinisk bedömningsmetod
Moderator: Björn Alkner + Bengt Herngren
Klinisk BasOrtO
Kristin Gustafsson David Rusaw
Paul Neuman + Truike Thien
Anne Dettmer + Elsa Pihl
Adad Baranto
12.00-12.15 Avslutning och överlämning
12.15- Grab & Go Lunch
Symposium: Lateral fotledsinstabilitet –från noggrann klinisk diagnos till modern operativ behandling
Andrew Goldberg, Storbritannien
Jon Karlsson Lisbeth Brax Olofsson
Moderator: Emil Kilander + Anna Östberg Elmlund
10.30-11.15 Kloka kliniska beslut inom ortopedteknik
11.15-12.00 När boten är värre än soten
David Rusaw
Moderator: Mikael Lindell
10.30-11.1 Alternativ till våld
Birgitta Ekstrand Lagerqvist
Lollo Gröndal
Moderator: Mikael Lindell
11.20-12.00 Framtidens vårdadministratörer
Joakim Alveglim Madelene Idh Sofie Zackrisson
Nytt kunskapsstöd knäledsartros – proteskirurgi
Vårdförlopp proteskirurgi vid knäledsartros publicerades i april 2025 "Knäledsartros – proteskirurgi – 1177 för vårdpersonal". Det nya vårdförloppet bidrar (vid implementering) till:
att fler patienter genomgår grund- och tilläggsbehandling innan remiss till ortopedkliniken, eftersom träning minskar smärta och ökar funktionsförmåga.
• att färre patienter återremitteras till primärvården från ortopedkliniken på grund av otillräcklig utredning eller behandling, vilket minskar väntetiden för patienten till rätt behandling.
att ohälsosamma levnadsvanor åtgärdas tidigt i förloppet för att minska behovet av kirurgi och risken för komplikationer efter kirurgi. minskade risker för komplikationer och relaterade sjukdomar i samband med proteskirurgi.
att fler patienter blir mer delaktiga i beslut och förberedelser inför operationen, vilket minskar deras oro och förbereder dem för den krävande rehabilitering som behövs efter knäproteskirurgi.
att fler patienter får röntgenundersökning med mallning vid första röntgentillfället, vilket sparar en röntgenundersökning och innebär mindre strålning för patienten.
• att fler patienter får knäproteskirurgi i rätt tid utifrån individens behov och på rätt indikation.
att fler patienter upplever en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet efter operationen.
Jag vill rikta ett stort tack till hela den nationella arbetsgruppen för att väl utfört arbete. För de som vill veta vilka som ingick i arbetsgruppen så finns det beskrivet längst ner i den länk som anges ovan.
AKTUELLA NATIONELLA ARBETSGRUPPER (NAG)
Arbetet pågår inom NAG fotledsfrakturer under ledning av Anna Ekman, Ortoped, Karolinska universitetssjukhuset samt inom NAG fotkirurgi under ledning av Bengt Erik Larsson, Ortopediska kliniken, Falu lasarett. En ny NAG inom området Ländryggskirurgi är under bildande med planerad start i september 2025.
FÖRVALTNING AV KUNSKAPSSTÖD
Alla kunskapsstöd ska genomgå en revidering var tredje år. NPO har utsett en namngiven sakkunnig per kunskapsstöd. Under 2025 kommer en revidering av kunskapsstöden distal radiusfraktur och tumbasartros att ske. Sakkunniga för dessa är Mats Wadsten, Ortopedkliniken Sundsvall och Maria Wilcke, handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset. Som stöd till sakkunnig utses andra personer av professionsförbund och berörda kvalitetsregister. I uppdraget ingår att årligen se över eventuell ny vetenskap/kunskap inom området som kan påverka kunskapsstödets innehåll och därmed motivera en revidering. I uppdraget ingår även att följa upp det nuvarande kunskapsstödet. Vad har fungerat bra? Vad har inte fungerat och varför? Om det blir större revideringar, så kommer kunskapsstödet gå ut på nationell remiss för synpunktinhämtning. Vi har även utsett sakkunniga till övriga kunskapsstöd (3 års revidering inom parantes); Gunilla Limbäck Svensson - Höft- och knäledsartros – Primärvård (2026), Allan Abbott – Ländryggsbesvär (2026), Andreas Meunier Höftledsartros –Proteskirurgi (2026) och Knäledsartros – Proteskirurgi (2028) samt Cecilia Rogmark – Höftfraktur (2027).
NATIONELLA KVALITETSREGISTER
I ett tidigare nummer av Ortopediska Magasin beskrev jag hur NPO samarbetar med Nationella kvalitetsregister (NKR). NKR är vår viktigaste källa till uppföljning av jämlik och god vård i Sverige och de måste finnas kvar och frodas. Det finns dock hot mot registerna, framför allt i form av en minskad finansiering samt bristande respekt för registrens autonomi och ämneskompetens. Vi har bildat en arbetsgrupp med representation från alla ortopediska NKR och NPO för dialog kring aktuella frågor. Emilia Möller Rydberg (NPO) är ansvarig och sammankallande. De frågor som NKR vill att NPO ska bidra till är bland annat; ökad registrering i registren, automatisk överföring från journal, konsensus kring journaltexter inför automatisering, att synliggöra registren mot beslutsfattare samt att verka för en långsiktig och tillräcklig finansiering. Tillsammans har vi större möjligheter att påverka utvecklingen av och stärka registerna.
MEDLEMMAR i NPO RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR
NPO består av en representant från var och en av de sex sjukvårdsregionerna. Under det senaste året har NPO fått nya medlemmar och här kommer en kort beskrivning av vilka som ingår i NPO 2025;
Johan Wänman, ortoped, Norrlands Universitetssjukhus, biträdande universitetslektor i ortopedi, Umeå Universitet, Norra sjukvårdsregionen
Per Fischer, ortoped och handkirurg, Universitetssjukhuset Örebro, Sjukvårdsregion Mellansverige
• Lotta Fornander, ortoped, verksamhetschef Vrinnevisjukhuset Norrköping, Sydöstra sjukvårdsregionen Magnus Eneroth, ortoped, Skånes universitetssjukhus, Södra sjukvårdsregionen, Ordförande
I NPO ingår även en processledare och två adjungerade medlemmar:
• Ann-Charlotte Lindström, arbetsterapeut, Västra sjukvårdsregionen, processledare Gustav Andersson, handkirurg, Hand- och plastikkirurgiska kliniken, Umeå, Norra sjukvårdsregionen, adjungerad Gudrun Greim, specialistläkare allmänmedicin, Västra sjukvårdsregionen, adjungerad
TACK
Avslutningsvis vill vi inom NPO rikta ett stort tack till alla er för det ovärderliga arbete ni gör varje dag. Er expertis och engagemang bidrar till bättre vård och ökad livskvalitet för väldigt många människor.
Magnus Eneroth Ordförande Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar
Ortopedingenjör –ingenjör med ansvar men utan lön därefter
2024 års lönenekät är sedan ett bra tag genomförd och presenterad för er medlemmar så jag tänker inte gå djupare in på svaren utan istället ge min högst personliga reflektion kring våra löner i allmänhet.
En civilingenjör som konstruerar en bro kan räkna med en bra lön. En högskoleingenjör som designar en ny produkt för industrin har också goda utsikter till en konkurrensmässig lön. Men hur ser det ut för oss ortopedingenjörer? Svaret är lite blandat då jag dels jämför svaren i vår egen löneenkät med allmän lönestatistik gällande ovan nämnda ingenjörsyrken samt andra vårdyrken med likvärdiga utbildningskrav.
Trots att du som ortopedingenjör har en treårig högskoleutbildning inom bland annat medicinteknik och biomekanik och trots att du arbetar med något så livsavgörande som att hjälpa människor att gå, röra sig och leva ett mera självständigt liv så ligger din lön generellt sett ganska så långt under vad andra ingenjörer tjänar. En nyexaminerad ortopedingenjör kan förvänta sig en ingångslön på omkring 28000- 32 000 SEK i månaden medan en nyutbildad högskoleingenjör inom industrin ofta hamnar närmare 35 000–38 000 SEK och där en civilingenjör med lite flyt kan börja med en ingångslön på bra bit över 40 000 SEK. Med ökad erfarenhet ökar dessvärre skillnaderna ännu mer! Den stora frågan är då hur vi som bransch i framtiden ska kunna locka nya studenter att välja att utbilda sig till ortopedingenjör när framtidsutsikterna avseende lön skiljer sig så markant från andra ingenjörsyrken och där konkurrensen mellan olika utbildningar dessutom är benhård?
Löneutvecklingen för ortopedingenjörer är historiskt sett dessutom relativt svag där lönebudgetar ofta styrs av snäva ekonomiska ramar mycket beroende av utfallet av den senaste upphandlingen. Detta gör att risken ökar för att folk söker sig bort – antingen utomlands där lönerna definitivt är högre eller, i värsta fall, till helt andra branscher där deras tekniska kompetens helt enkelt värderas högre.
Löneskillnaden mellan Sverige och Norge är en betydande faktor som driver ortopedingenjörer att söka arbete i Norge. En trend som vi har sett under ett antal år och som bara förstärkts. I Sverige ligger den genomsnittliga månadslönen för en ortopedingenjör på cirka 42 500 SEK med vissa variationer beroende på kön och driftsform. Som ni alla säkert inser så matchar denna nivå inte alls den som erbjuds i Norge även om vi skulle ta höjd för ett betydligt högre kostnadsläge i Norge. Denna lönefördel i Norge tillsammans med
faktorer som bättre arbetsvillkor och kortare arbetsveckor gör det självklart mycket attraktivt för svenska ortopedingenjörer att söka arbete där.
Hur ser det då ut när vi jämför oss mot andra likvärdiga vårdyrken som fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor vilka alla har en treårig universitetsutbildning i grunden? Där ser det helt klart bättre ut då vi generellt ligger över vad fysioterapeuter och arbetsterapeuter har i lön. Däremot framgår det tydligt att en del specialistsjuksköterskor samt bland annat biomedicinare oftast har en högre lön. Med andra ord så föreligger det inte bara skillnader mellan olika yrken utan också mellan olika yrkeskategorier inom samma sektor där rehabilitering och habilitering ser ut att dra det kortare strået jämfört med exempelvis akutsjukvård och biomedicin. Tyvärr ingen större överraskning att så är fallet!
Vad kan du då som enskild ortopedingenjör göra för att försöka öka din lön? Att vara medlem i SOIF för att ta del av vår årliga löneenkät är en bra början för att få en bättre bild över den generella lönenivån i branschen. Försök också att tydliggöra för din arbetsgivare ditt värde och den nytta du dagligen gör för dina patienter och peka på den faktiska kompetensbrist som finns i branschen. Satsa även på din egen kompetensutveckling då ökad kunskap oftast betalar sig.
Problemet handlar inte bara om rättvisa. Det handlar om nu och om framtidens vård och då inte minst för alla våra patienter. Om inte vi som bransch börjar värdera det fina arbete som alla våra ortopedingenjörer utför genom att erbjuda konkurrensmässiga löner så kommer vi ha svårt att rekrytera nya talanger i framtiden och dessutom riskerar vi att tappa många av våra duktiga kollegor på vägen.
Att konstruera en bro är viktigt. Men att hjälpa en människa till ökad livskvalitet är ovärderligt. Det är kanske dags att lönerna på ett bättre sätt speglar detta faktum?
Tack för mig!
Svaren hittar du på
Frågorna från 2025 års
Ortopedexamen
Nytt rekord – igen! 44 examinander deltog i den skriftliga delen av årets Ortopedexamen. Här är alla frågor. Svaren hittar du på www.ortopedisktmagasin.se
Arbetet med årets Ortopedexamen började redan i höstas då representanter för delföreningarna, akademin och tidigare frågeställare fick i uppdrag att ta fram frågor till skrivningen. Vid ett skrivningsmöte i november diskuterades frågorna (ofta på hög detaljnivå) och det slutgiltiga provet slogs fast.
Utöver det glädjande och stora antalet deltagare bjöd årets skrivning på ytterligare en utmaning. På grund av pensionsavgång behövde vi byta digital plattform för skrivningen och valet föll på den svenskutvecklade plattformen Digiexam. Den används bland annat vid AT-provet och ger hög provsäkerhet genom att programmet låser datorn under skrivningen och försvårar om någon mot förmodan skulle vilja fuska.
Programmet är samtidigt ett test av regionernas IT-säkerhet och som förväntat var det svårt att få det att fungera på en regionansluten dator. Därför uppmuntrades deltagarna att använda privata datorer och provköra med en testskrivning inför det riktiga provet. Förutom något enstaka undantag fungerade Digiexam bra både för examinander och skrivningsrättare.
Fråga 1A Max poäng: 1.5
Du är ortopedjour och blir tillfrågad av en akutläkare angående en 47-årig väsentligen frisk kvinna. Patienten söker med kraftig smärta höger axel. Hon har sedan tidigare en del axelbesvär och fick för fem dagar sedan en kortisoninjektion på sin vårdcentral. De första dagarna kände hon ingen särskild effekt av sprutan men sedan igår har smärtan tilltagit. Hon har nu svårt för alla rörelser i axeln, temp på 37,9 grader, CRP 75 och LPK 14. Det ska inte finnas någon tydlig rodnad eller svullnad. Akutläkaren önskar nu råd.
Vilken/vilka diagnoser kan patienten ha haft för att få behandling med kortisoninjektion kring axeln på vårdcentral?
Resultatet av Ortopedexamens skriftliga del visar att deltagarna har goda teoretiska kunskaper. Medelresultatet var precis som förra året 76 av 100 möjliga poäng och 41 av 44 deltagare blev godkända.
Om man djupdyker i resultaten finner man att frågorna relaterade till barnortopedi var svårast för deltagarna. Inte minst gäller det fråga 20, där endast sju deltagare lyckades få full pott. Lättare var däremot fråga nio, även om många tappade poäng på sista delfrågan och genade förbi viktiga utredningssteg.
När detta skrivs pågår planeringen av ännu en rekordstor praktisk del av Ortopedexamen i samband med Ortopediveckan i Jönköping. Att vi har många deltagare på examen är en utmaning vi hanterar med glädje. Vi hoppas på ännu fler nästa år, även om det kan betyda att vi måste organisera om den praktiska delen av examen av logistiska skäl.
Christian Carrwik Utbildningsansvarig, SOF
Fråga 1B Max poäng: 1.5
Vilka anatomiska strukturer kring axeln är vanliga att injicera med kortison?
Fråga 1C Max poäng: 2
Beskriv hur du går till väga när du utför en subakromiell kortisoninjektion. Vilka läkemedel använder du? Hur förbereder du? Vilka anatomiska landmärken och vilken stickteknik använder du för att träffa rätt?
Fråga 1D Max poäng: 1
Vad misstänker du att patienten drabbats av?
Fråga 1E Max poäng: 2
Vad vill du göra med patienten nu? Vilka ytterligare utredningar och åtgärder vidtar du?
Fråga 1F Max poäng: 1
Resonera kring när och hur det kan bli aktuellt att operera patienten.
Fråga 1G Max poäng: 1
Dagen efter ska du assistera en kollega vid operation av en patient med proximal humerusfraktur. Ni ska sätta en omvänd frakturprotes. Du blir ombedd att ordinera antibiotikaprofylax till patienten. Vilka två patogener tar du särskilt i beaktande vid antibiotikaprofylax inför axelkirurgi och vilket/vilka läkemedel ordinerar du?
Fråga 2A
Max poäng: 2
Du hämtar Ulla, 71, i väntrummet. Hon sökte på sin vårdcentral för gångsvårigheter och har radiologiskt en spinal stenos L3-4.
Hur skiljer du på lumbal spinal stenos och höftledsartros med hjälp av anamnes och status?
Fråga 2B Max poäng: 2
Hur skiljer du på lumbal spinal stenos och cervikal spinal stenos med hjälp av anamnes och status?
Fråga 2C Max poäng: 2
Hur skiljer du på lumbal spinal stenos och claudicatio intermittens med hjälp av anamnes och status?
Fråga 2D Max poäng: 2
Hur skiljer du på lumbal spinal stenos och trochanterit med hjälp av anamnes och status?
Fråga 2E Max poäng: 2
Hur skiljer du på lumbal spinal stenos och meralgia parestetica med hjälp av anamnes och status?
Fråga 3A
Max poäng: 1.5
En 44-årig kvinna har åkt omkull med sin mountainbike och ådragit sig en öppen underarmsfraktur som plattfixerats enligt bilderna. Operationen var lång och komplicerad.
Stygnen togs efter två veckor men nu tre veckor senare läcker det distalt från det ulnara såret som har en liten öppning på cirka 1 cm och en rodnad runt. Temp 37,8. LPK 9,2x109/L. CRP 37.
Vad är bekräftande kriterier på en frakturrelaterad infektion (FRI)?
Fråga 3B Max poäng: 6.5
Lägg upp en grov behandlingsplan för de första tre månaderna avseende antbiotika och eventuell kirurgisk behandling.
Fråga 4A Max poäng:
Patient opererad med en omvänd hybridplatisk 2022. Inkommer med periprostetisk fraktur och opereras med platta, skruvar och cerklage.
Vilken är den viktigaste förutsättningen för att göra en sådan osteosyntes?
Fråga 4B Max poäng: 1
Om detta kriterium är uppfyllt, hur skulle du då klassificera frakturen enligt Vancouverklassifikationen?
Fråga 4C Max poäng: 3 Nämn tre vanliga komplikationer efter osteosyntesoperationen.
Fråga 5A Max poäng: 4
En 65-årig man har frontalkrockat med en annan bil. Han har multipla revbensfrakturer, en mjältskada samt bilaterala femurdiafysfrakturer. Han kom in med påverkade cirkulatoriska parametrar men har svarat väl på hypotensiv resucitering. I initalskedet av hans ortopediska traumavård står valet mellan märgspikning eller externfixation.
Vad betyder SIRS i traumasammanhang och hur påverkas detta av dina åtgärder?
Fråga 5B Max poäng: 2
Vilka kliniska parametrar och laboratorieparametrar som indikerar SIRS-grad vill du använda för att bestämma om han tolererar en märgspikning eller om du i stället bör externfixera?
Fråga 6A Max poäng: 2
Peter, 61 år och i övrigt frisk, söker på din mottagning angående handbesvär. Kontrakturerna började för 7-8 år sedan, men har nu försämrats och påverkar hans funktion i vardagen så pass att han önskar åtgärd. Han beskriver svårigheter med att skaka hand, sätta på sig handskar och greppa större föremål.
Vilken åtgärd bör du föreslå i första hand för höger hand dig IV (se bild)? Motivera ditt svar.
Fråga 6B Max poäng: 2
Vilken åtgärd bör du föreslå i första hand för vänster hand dig V (se bild)? Motivera ditt svar.
Fråga 6C Max poäng: 2 Nämn fyra riskfaktorer för att utveckla Dupuytrens sjukdom.
Fråga 6D Max poäng: 1
Vilka två ektopiska manifestationer utanför handen bör du fråga om vid anamnesupptagningen när Peter konsulterar dig?
Fråga 7 Max poäng: 5 22-årig kvinna som fallit från elsparkscykel. Du behandlar denna skada operativt. Beskriv och motivera din kirurgiska plan avseende: - Upplägg
- Kirurgisk tillgång
- Reposition - Fixation och implantatval Postoperativa ordinationer
Fråga 8 Max poäng: 4
Till höger på nästa sidan, presenteras röntgenbilder på fyra höftfrakturer av olika typ samt fyra olika typimplantat. Uppgiften är att para ihop höftfraktur (A-D) med rätt implantat (1-4) och motivera varför implantatet är lämpligt. Använd i kliniken vanligt förekommande terminologi för att beskriva frakturerna. Varje implantat kan bara användas en gång.
Fråga 9A Max poäng: 1
Du arbetar som specialistläkare på en ortopedmottagning. Margareta, 67 år, söker på grund av besvär från höger knä vid och efter belastning, och numera har hon ibland även vilovärk. Smärtan förläggs till höger knä, både lateralt och medialt, och uppges utstråla till underbenet. Patienten har noterat en tilltagande kobenthet.
I den kompletterande anamnesen framkommer att hon opererades för en knäfraktur för tre år sedan, och att man efter ett år var tvungen att ta bort osteosyntesmaterial på grund av sårinfektion. Inga journalhandlingar finns att tillgå eftersom hon opererades i Skåne där hon bodde innan hon gick i pension och flyttade till sina barn i närheten av din arbetsplats.
Beskriv vad du ser på röntgenbilderna.
Fråga 9B Max poäng: 1
Vilken skada tror du förelåg från början?
Fråga 9C Max poäng: 1
Vilket tillstånd har Margareta utvecklat nu?
Fråga 9D Max poäng: 1
Hur handlägger du patienten vidare?
Fråga 10A Max poäng: 4
En 42-årig man som cyklat omkull. Sluten skada. Inget hudhot. Ingen påverkan på distalstatus. Du vill informera patienten om vinster och risker med operativ, respektive icke-operativ behandling, med bakgrund av den stora mängden randomiserade studier som finns, Beskriv risker och vinster generellt med operativ plattfixation av en mittdiafysär fraktur jämfört med icke-operativ behandling. Ange också grovt siffror för respektive behandling om det är applicerbart.
Fråga 10B Max poäng: 1
Vilken specifik komplikation patienten kan förväntas få vid plattfixation?
Fråga 11A Max poäng: 2
En 15-årig kille söker på grund av smärtor i vänster knä sedan ett par månader. Slätröntgen och MR visar en medial osteokondrit som troligen sitter löst. Du planerar en artro-
Fråga 11B Max poäng: 1 Hur ser prognosen ut? Vilken faktor är viktig för prognosen?
Fråga 12 Max poäng: 2
En 13-årig flicka söker efter en fotbollsmatch. Du bedömer det som en klar främre korsbandsskada eftersom hon har hydrops, extensionsdefekt och klar Lachman 3+. Du planerar operation eftersom hon spelar i en fotbollsakademi. Initial slätröntgen är utförd på närakuten.
Vilka fynd på slätröntgen är särskilt viktiga att analysera med hänsyn till patientens ålder och som senare påverkar ditt val av operationsmetod?
Fråga 13A Max poäng: 0.5
42-årig kvinna söker pga 3 månaders anamnes på mediala knäsmärtor som uppstod efter en längre löpning. Tid ”knäfrisk”. Du misstänker en medial meniskskada, troligtvis av degenerativ typ. Vad säger Socialstyrelsens Nationella riktlinjer om behandling?
Fråga 13B Max poäng: 0.5
Vad är nästa steg vid otillräcklig effekt av första steget?
Fråga 13C Max poäng: 1 När skulle en artroskopi kunna bli aktuell hos denna patient?
Fråga 14A Max poäng: 1 68-årig kvinna med smärta medialt vänster stortå (MTP1). Ingen ledsmärta och inga osteofyter. Har testat all tänkbar konservativ behandling. Önskar nu operation. Hur stor är IM-vinkeln?
Fråga 14B Max poäng: 2 Ange minst två operationsmetoder/ kombination av metoder som kan komma i fråga.
Fråga 15A Max poäng: 1 30-årig kvinna har halkat på gräset och skadat fotleden.
Fråga 15B Max poäng: 3 Hur bör frakturen behandlas?
Fråga 16A Max poäng: 2 51-årig kvinna remitteras på grund av lokal smärta i höger knä sedan nio månader. Det framkommer mest belastningsrelaterad smärta men även vilovärk. MRT visar en intraosseös tumör i distala femur enligt nedan. Radiologer misstänker ett kondrosarkom. Hur utreds patienten vidare?
Fråga 16B Max poäng: 1 Hur behandlas patienten om det rör sig om ett högmalignt kondrosarkom?
Fråga 17 Max poäng: 2 I Sverige används inte längre ytersättningsproteser vid höftartros men det finns patienter med dem som kommer till våra mottagningar. Vilka är de två viktigaste möjliga komplikationerna att utreda och hur hittar man dem?
Nils är en 75 årig-man som bor i villa med hustrun. Han har tablettbehandlad hypertoni och har tidigare behandlats för ett astrocytom, recidivfri i kontroller. Han har en rotatorcuffruptur i höger axel och inväntar bedömning på ortopedmottagningen. Han inkommer till akuten efter att ha trampat snett i källaren i går. Då höger axel inte riktigt följer med kunde han inte ta emot sig med armen utan slog i pannan när han landade. Han är klar och redig och vid neurologisk undersökning hittas inga tecken på neurologiskt bortfall. CT av huvud och halsrygg genomförs och man påvisar en densfraktur.
Densfrakturer klassificeras enligt Anderson och D’Alonzo i typ I-III. Beskriv varför detta är en typ II.
Fråga 18B Max poäng: 2
Patienten är 75 år gammal. Resonera runt behandling av denna fraktur i den geriatriska respektive icke-geriatriska populationen.
Fråga 19 Max poäng: 3
Varför är det viktigt att undersöka fotledens rörlighet med både böjt och sträckt knä vid ställningstagande till operation på grund av spetsfot, till exempel vid cerebral pares? Beskriv också hur utfallet av undersökningen ska tolkas.
Fråga 20 Max poäng: 3
Frisk 11-årig flicka inkommer till akuten med armbågsluxation som reponeras i lustgas. Efter reposition och gips har flickan lite domningar i dig 4 och 5 vänster hand. Bilderna visar röntgen i gips efter reposition.
Vilken är diagnosen? Förklara också vad du gör härnäst.
Fråga 21 Max poäng: 3
Du har säkert hört talas om Kloka Kliniska Val (KKV). Det startade ursprungligen som ett initiativ för att hushålla med begränsade resurser. Men det finns en stark koppling mellan användande av KKV och ökad patientsäkerhet.
Varför är användande av Kloka Kliniska Val ett klokt och bra sätt att också minska undvikbara skador i sjukvård?
Fråga 22 Max poäng: 3
Du sitter på mottagningen och har just träffat Karlsson på taket som behandlats för en distal radiusfraktur efter fall från hög höjd. Han har varit sjukskriven från sitt arbete som filurare i sex veckor och du ska ta ställning till om det finns anledning till längre sjukskrivning. Du är tveksam, men funderar på om du hade tänkt annorlunda om han hade varit kvinna.
Fråga 23 Max poäng: 2
I en av 2023 års bästa ortopediska avhandlingar, "On ankle fractures", undersöktes införandet av riktlinjer för fotledsfrakturer och hur dessa riktlinjer ledde till flera förbättringar. Nämn de uppnådda förbättringar som beskrivs i avhandlingen.
Resan till den Epiphysen vi idag känner till började egentligen under Helena med fleras ST-tid i slutet på 90-talet. Anställningsformerna för underoch ST-läkare vid tiden var ofta otrygga. Helena berättar hur hon fick åka till Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) möten och att det där mest var “äldre män”. Det stod klart att när det gällde villkor för yngre läkare under utbildning fanns det en del att utveckla. Helena fick en förfrågan att undersöka behovet av en undersektion för just ST-läkare, inom SOF. Frågan ställdes därför till ett sextiotal ST-läkare på SOF:s årsmöte i Växjö 2000 och svaret blev ett rungande JA!
Arbetsnamnet för sektionen blev Epiphysen - för en ortoped liktydigt med att vara “under tillväxt”. Tanken med sektionen var redan från början att tillvarata aspirerande ortopeders intressen, samt att ha en viktig social funktion. Man bestämde på årsmötet i Växjö att under tiden fram till nästa årsmöte försöka hitta formerna för denna undersektion.
Arbetet startades med en enkätundersökning för att kartlägga yngre läkares arbetsvillkor såväl före, under samt strax efter specialistutbildning. Detta innefattade då såväl arbetsvillkor, dåvarande SK-kurserna, specialistutbildningens kvalitet utifrån målbeskrivning, möjlighet till utbyte mellan olika orter och framtida rekrytering till ortopedi som specialitet. Det fanns till exempel inga fakta om hur många ST-läkare som fanns under specialistutbildning.
På första styrelsemötet för Epiphysen deltog bland annat Helena Brisby och Stefan Gantelius från Växjö. Ganska snart tillkom Per-Erik Johansson och Peter Axelsson från Borås samt Andreas Meunier från Linköping. Man påbörjade enkätundersökningen i samband med årsmötet i Norrköping 2001. Per-Erik och Peter fick i uppgift att dra igång arbetet med enkäten och Peter beskriver det skämtsamt som "100 frågor till 100 personer". Enkätens omfång var med andra ord ambitiös.
Resultatet presenterades vid årsmöte i Borås 2002. Flera slutsatser kunde dras. En aspekt var att man kunde inte påvisa någon skillnad mellan vad kvinnliga och manliga ST läkare önskade av eller hur nöjda de var med sin arbetssituation. Det var en större skillnad avseende arbetssituation och arbetsmiljö mellan yngre och äldre ortopeder än mellan kön. Man kunde också konstatera att det inte nödvändigtvis var de kliniker som gav sken av att vara bäst på utbildning, som kunde ge ST läkarna mest operationstid eller tryggast handledning.
När enkäten presenterades kunde Epiphysens styrelse notera ett skifte, eller i alla fall att resultatet var en ögonöppnare. Det började gå upp för verksamhetschefer att för en ortopedkliniks fortsatta tillväxt, så var det fördelaktigt att inkludera ST läkare i verksamhetsutveckling och att försöka behålla dem långsiktigt. Arbetet i Epiphysen var trögt i början.
"ST-läkare?
Glöm inte anmäla dig till årets sociala event, Epiphysens årsmiddag under Ortopediveckan! Anmälan görs vid anmälan till Ortopediveckans sociala program, först till kvarn gäller!"
Många ville engagera sig, men få ville göra det jobb som krävdes. Enkäten var dock central för uppstarten av sektionen. Reell statistik gav substans till fortsatt arbete inom Epiphysen.
En vidareutveckling av enkäten var till exempel projektet “Ge kniven vidare” i samarbete med ST-läkarföreningen i Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. Detta projekt kom till under Camillas tid i styrelsen. Andra inslag är de på Ortopediveckan återkommande föreläsningarna specifikt för ST-läkare. Under åren har det bland annat förekommit en veterinär med ortopedisk inriktning från Kolmården som berättade om sina operationsmetoder, en face-off mellan Hanssonplatta och märgspik eller ställ alla de frågor du aldrig vågat fråga till en livs levande ortopedbakjour. Utöver Epiphysens styrelsemöte och middag så är det kanske framförallt den röda antika soffan som förekom 2013 är ett annat inslag vi i styrelsen fortfarande får frågor från äldre kollegor om när den ska komma tillbaka …
Helena Brisby och Peter Axelsson på gym i början av 2000-talet.
En kväll på Šnyt Pilsnerkafé i Göteborg i slutet av mars 2025.
Under samtalet diskuterade vi också nutida hinder för kirurgisk utveckling under ST utbildning, till exempel:
• Bristande struktur för handledning från äldre kollegor på operation.
En tydlig struktur för vad som förväntas av ST-läkare på olika nivåer under sin ST-tjänst. Fördelar och nackdelar med att inte längre ha en "flitlista" över hur många ingrepp man utfört självständigt eller under handledning.
Hur den kirurgiska erfarenheten påverkas av ett förändrat krav från akutmottagningar, med en ökad bundenhet till akutmottagning för primärjouren inom ortopedi.
Vi kunde dock konstatera att mycket positivt hänt gällande arbetsvillkor. Tidigare kunde det dröja flera år innan man fick en fast ST-tjänst. Det är också nytt att man är fast anställd som specialistläkare efter sin ST-tjänst. Det finns också nya inslag som specialistkollegium för läkarnas fortsatta utbildning, ST-skolans kursprogram och en fortbildningspolicy från SOF för specialister samt bakjoursskolan.
Peter berättade att man inom handkirurgin startade en yngresektion som hette Phalangen. Den var aktiv initialt, men engagemanget dog ut. Man konstaterade inom Svensk Handkirurgisk Förening att initiativ måste komma från ST-läkarna själva.
Därmed blev jag tvungen att ställa frågan om behovet av Epiphysen finns kvar nu när vi har mer trygga anställningsvillkor och till exempel ST-skolans kursprogram. Svaret blev ett enhälligt ja! Helena nyanserade dock klokt att fokusområdet för vad Epiphysen behöver arbeta med kommer att variera, men behovet troligen alltid kommer att kvarstå.
På tal om kirurgisk utveckling så diskuterade vi också hur mycket tid yngre kolleger kommer att vara beredda att lägga på arbetet. Peter menar att kommande generationer ser mer nyktert på förhållandet mellan fritid och arbetstid, att vi måste känna att arbetet är meningsfullt, men även att offentliga ortopedkliniker måste kunna erbjuda en attraktiv lön. Här
Jag heter Carl Mellner och var aktiv i Epiphysens styrelse där jag representerade föreningen i utbildningsgruppen inom Svensk Ortopedisk Förening (SOF).
Anledningen till att jag engagerade mig i Epiphysen var att en tidigare kollega på Karolinska, som var väldigt aktiv inom föreningen, inspirerade mig. Hon pratade mycket om vikten av att försöka förbättra ST-möjligheterna och var en drivande kraft bakom initiativet Ge kniven vidare. Det väckte mitt intresse för att själv vara med och påverka. Under min tid i styrelsen arbetade vi bland annat med att uppdatera målbeskrivningen för ST och diskuterade svårigheterna för ST-läkare att ansöka till kurser. Vi insåg att andra kirurg-ST-föreningar kunde söka via sina specialitetsföreningar, medan vi saknade en motsvarande struktur.
Detta ledde till starten av det som idag är ST-skolan inom ortopedi – något jag är väldigt stolt över att ha varit med och bidra till.
Sedan dess har tiden rullat på – jag blev specialist för cirka 3,5 år sedan och arbetar idag som ryggkirurg på Karolinska Universitetssjukhuset.
Det var en väldigt rolig och lärorik tid i Epiphysen, och jag är tacksam för både erfarenheterna och de kontakter jag fick med mig på vägen.
Carl Mellner
fastslog mina kolleger att det finns mycket att diskutera, men hade tyvärr inga färdiga lösningar. De uppmuntrade oss i Epiphysen att jobba vidare med frågorna.
Helena skojade på ämnet till det något med att dela med sig av sitt ordspråk att generationen före henne hade Luther på båda axlarna, hennes generation Luther på en av axlarna och att vår generation frågar oss “vem fan är Luther”? Jag vet inte nödvändigtvis om professor Brisby har helt rätt i sin lutherska katekes, men att du måste lägga tid på något du vill bli duktig på är ju alldeles säkert.
Peter lyfte avslutningsvis ett varnande finger, och ställde frågan om det finns en fara i att potentiellt tappa begåvade kollegor genom att bara uppmuntra de ST-läkare som är mest drivna eller har privatliv som tillåter en massa extra tid på arbetet och tuffa arbetsförhållanden. Det kan vara så att vi för att vi ska få duktiga kollegor, behöver uppmuntra och lyfta alla kollegor på en klinik. Risken är ju till exempel att drivna unga kollegor flyr till privata aktörer för att undgå jourer eller för att få bättre lön och villkor. Jag känner mig hursomhelst hoppfull av det faktum att tre disputerade överläkarkollegor och en professor kunde tänka sig att sitta ned och tala om ST-läkares villkor och utbildning med mig i nästan två timmar. Vi hade dessutom väldigt trevligt under tiden ...
Helena Brisby, MD, professor Göteborgs Universitet, överläkare ortopedi/ryggkirurgi, SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Per-Erik “Pelle” Johansson, MD, PhD, överläkare, ortopedi, Södra Älvsborgs sjukhus
Peter Axelsson, MD, PhD, överläkare, handkirurgi, SU/Mölndals sjukhus
Alexander Tilosius Utbildningsansvarig Epiphysen
Epiphysen 2008–2011:
Hatten på och europeiskt samarbete!
Våren 2003 påbörjade jag min specialisttjänstgöring i ortopedi vid Akademiska sjukhuset, och fortsatte senare vid Karolinska Universitetssjukhuset – två lärosäten med en stark tradition av engagemang inom Svensk Ortopedisk Förening (SOF). Med mitt stora intresse för utbildningsfrågor kändes det självklart att engagera mig i delföreningen Epiphysens styrelse när tillfälle gavs.
Vid denna tid hade Epiphysen etablerat sig som en självklar samarbetspartner till SOF. Ordföranden i Epiphysen var representerad i SOF:s styrelse och en viktig röst i arbetet med utbildning och framtidsfrågor. Vårt fokus låg på att stärka kontakten med våra medlemmar: Hur kunde vi göra medlemskapet mer attraktivt för ST-läkare? Vilka frågor ville ST-läkare runt om i landet att vi skulle driva? De sociala medieplattformarna hade ännu inte slagit igenom och få besökte vår hemsida för att debattera. Det fysiska mötet var fortfarande vårt viktigaste forum.
Under Ortopediveckan i Halmstad 2008 fortsatte vi vår ambulerande och uppsökande verksamhet, som inletts året innan när den fasta “Epiphysensoffan” övergavs. Jag fick i uppdrag att “styla” styrelsen och föreslog att vi skulle bära hattar – något som rönte stor uppmärksamhet och blev ett uppskattat kännetecken även under 2009. Ur årsmötesprotokollet 2010 noteras: ”Övriga frågor: H.D. frågar varför styrelsen inte bar hattar längre i år under SOF-veckan. Antagligen har hattarna blivit en symbol för Epiphysen. Styrelsen lovar att ta upp frågan och eventuellt återinföra hattarna till nästa SOF-möte.”
För att ytterligare stärka föreningens identitet skapade vi även en logotyp. Till årsmötet 2008 inkom tre förslag, och det vinnande bidraget – en spirande grodd – blev därefter Epiphysens symbol.
År 2009 fick jag även uppdraget att representera Epiphysen i FORTE – The Federation of Orthopaedic and Trauma Trainees in Europe. FORTE bildades
under EFORT-kongressen i Lissabon 2005, och medlemskap är öppet för alla ST-läkare inom trauma och ortopedisk kirurgi som är anslutna till sina nationella organisationer representerade i EFORT.
Föreningens mål är att höja utbildningsstandarden inom ortopedi, skapa utbildningsmöjligheter och främja nätverkande mellan ST-läkare i Europa. När jag började mitt engagemang var endast sex länder aktiva. Idag är hela 34 länder anslutna! Det känns extra roligt och betydelsefullt, särskilt i en tid där europeiska samarbeten är viktigare än någonsin.
FORTE är idag en levande organisation som arrangerar bland annat Summer Schools och Traveling Fellowships. Mer information finns på deras hemsida: www.forteortho.org
Från 2010 fick jag förtroendet att leda Epiphysens arbete som ordförande. Fokus låg på att bidra i framtagandet av den nya målbeskrivningen, bevaka ST-läkarnas möjlighet till deltagande i de obligatoriska SK-kurserna samt lyfta arbetsmiljöfrågor, exempelvis i samband med sjukhussammanslagningarna i Västra Götalandsregionen.
Epiphysen fortsatte, precis som idag, att bidra med artiklar till Ortopediskt Magasin och att utveckla uppskattade programpunkter som Pro- and Con-debatten under Ortopediveckan.
Det är med stor glädje jag ser hur Epiphysen fortsätter att vara en drivande kraft för ST-läkares utbildning och villkor, och därigenom bidrar till att ortopedin förblir en attraktiv och framgångsrik specialitet.
Federation of Orthopaedic and Trauma Trainees in Europe (FORTE) bildades 2005 och har numera 34 medlemsländer.
Erica Domeij Arverud och Anne Garland på Ortopediskt Magasins omslag nummer 2, 2012.
Periprosthetic bone and uncemented total hip arthroplasty
Belastningsrelaterad smärta och värk i höftleden, nedsatt rörlighet, gångsträcka och livskvalitet är symtom på höftledsartros. Konservativ behandling ger lindring. När denna behandling sviktar, är operation med total höftledsprotes en mycket framgångsrik metod med positiv effekt, där 95% av implantaten fortfarande fungerar efter 10 år.
Frekvensen av höftprotesoperationer har successivt kraftigt stigit och i Sverige utfördes år 2023 drygt 20.000 ingrepp. Förankring av proteskomponenter kan ske antingen med hjälp av bencement, s.k. cementerad fixation, eller på biologisk väg där implantatet kilas fast i benet, s.k. ocementerad fixation. Ocementerade höftproteser förlitar sig till absolut primärstabilitet genom ”press-fit” initialt och sekundärt genom beninväxt i den mikroporösa titanytan. Biologisk förankring kräver bra benkvalitet och används oftast för yngre patienter.
Världen över tenderar antalet operationer med ocementerade protesimplantat att öka. Ocementerade implantat är dock associerade med minskning av protesnära bentäthet. Därmed finns potentiell risk för protesnära frakturer.
Denna avhandling fokuserade på ocementerade höftproteser. Huvudmålen har varit att undersöka om man kan förhindra minskning av protesnära bentäthet, efter ocementerad höftprotesoperation, med hjälp av läkemedel mot benskörhet (studier I och II) och i ett längre perspektiv undersöka resultaten av protesnära bentäthet och ”8 års-överlevnad” av en ocementerad ledskål (studie III). Dessutom har vi utvärderat precisionen och överenstämmelsen av analys med positronemissionstomografi (PET) för olika undersökare (studie IV).
Vi genomförde en dubbelblind, placebo kontrollerad prövning där 64 patienter, som opererades med en ocementerad CFP stam (studie I) och en ocementerad Continuum ledskål (studie II), lottades till två injektioner med placebo eller två injektioner med en monoklonal antikropp, denosumab, som har bromsande effekt på de bennedbrytande
celler. Patienterna följdes upp i 2 år med mätning av bentäthet, analys av PET och blodprover för analys av markörer för benomsättning. Våra resultat visade att denosumab motverkar förlust av bentäthet både runt stammen (studie I) och runt ledskålen (studie II), men effekten är övergående efter avslutad behandling. Dessutom uppvisade patienter som fått denosumab en tydlig minskning av både lokal (analyserat med PET) och systemisk benomsättning (undersökt med blodprover). Båda patientgrupper var lika nöjda med resultatet av operationen.
Studie III är en prospektiv studie för att utvärdera de 8 års resultat av den ocementerade TOP ledskålen med avseende på implantat överlevnad, protesnära bentäthet och kliniska utfallsmått. Efter 8 år hade endast 25 av 30 (83%) patienter fortfarande fungerande implantat och vi observerade en fortsatt minskning av bentäthet på de proximala områden runt ledskålen. Patienterna som inte genomgått en revision (omoperation) var nöjda med operationsresultatet.
Studie IV är en metodologisk studie med mål att utvärdera precisionen och överensstämmelsen av PET bilder. Två oberoende undersökare har analyserat samtliga PET bilder från studie II, två gånger med minst 3 veckors avstånd mellan analyserna. PETanalys av ledskålen visade sig vara pålitlig med hög överenstämmelse för varje enskild undersökare och mellan olika undersökare.
Sammanfattningsvis visar denna avhandling att två doser av denosumab kan effektivt minska förlust av bentäthet runt CFP stammen och Continuum ledskålen och även minska benomsättning. Effekterna efter behandlingens avslut är dock inte bestående. Om varaktig prevention av minskning av protesnära bentäthet eftersträvas, tillrådes nya studier med förlängd behandlingstid eller andra farmaka.
Dessutom är resultatet för TOP ledskålen sämre och med högre revisionsfrekvens än för flertalet andra ocementerade ledskålar och minskningen av protesnära bentäthet fortsätter mellan 2 till 8 år. Slutligen konkluderar vi att PET av ledskålar är en pålitlig metod som kan användas när analys av benbildning kring implantat är av intresse.
Årets Avhandling
FAKTA
En total höftledsprotesoperation är en mycket framgångsrik behandlingsmetod för patienter med höftledsartros. Frekvensen av ocementerad fixation av höftproteser tenderar att öka världen över. Ocementerade höftproteser är dock associerade med benförlust, som ger högre risk för protesnära frakturer.
I en randomiserad dubbel blind placebo kontrollerad prövning fann vi att denosumab (läkemedel mot benskörhet) motverkar benförlust både runt den ocementerade CFP stammen och den ocementerade Continuum ledskålen, men effekten är övergående efter avslutad behandling.
I en prospektiv 8 års uppföljning av den ocementerade TOP ledskålen observerades en fortsatt minskning av bentäthet och en lägre implantat överlevnad jämfört med tidigare rapporter.
När analys av benbildning kring implantat är av intresse, är PET av ledskålar en användbar och pålitlig metod.
Analys av bentäthet enligt specifika områden kring CFP stammen (till vänster) och kring Continuum ledskålen (till höger).
Demostenis Kiritopoulos
Med dr, PhD
Specialistläkare ortopedi VOK Enköpings Lasarett
Minimally displaced and basicervical femoral neck fractures
I Sverige drabbas ca 17 000 personer årligen av en höftfraktur. Ungefär hälften av dessa är ett brott på lårbenshalsen (FNF). Det är känt att ett brott på lårbenshalsen orsakar kvarstående funktionsnedsättningar och en ökad dödlighet.
FNF delas vanligtvis upp efter graden av felställning på frakturen, icke felställda FNF och felställda FNF. Även en tredje sort som drabbar basen på lårbenshalsen, basocervikal FNF finns beskriven. Vid felställda FNF så behandlas de idag hos äldre (>60 år) framför allt med en höftprotes där man byter ut patientens höft mot en konstgjord sådan. Detta för att minska risken för läkningskomplikationer och fler omoperationer. Hos yngre (<60 år) försöker man ofta laga benbrottet med så kallad intern fixation (IF). Det kan vara plattor, skruvar eller märgspikar.
Icke felställda FNF har i stor utsträckning behandlats med IF i alla åldrar. Rapporter som beskriver utfallet efter en sådan operation visar att 8-19% drabbas av allvarliga komplikationer som kräver en stor omoperation, ofta med en protes. Det finns därför ett stort värde i att kunna identifiera undergrupper inom den stora gruppen av icke felställda FNF med olika prognos för att sedan kunna studera om operation med protes i första hand ger ett mer gynnsamt utfall.
Den basocervikala FNF är en fraktur som sedan tidigare är mindre beskriven i den vetenskapliga litteraturen. Även om den finns beskriven i ett välkänt internationellt klassifikationssystem (AO/OTA) saknas konsensus kring definitionen. Det saknas idag prospektiva kontrollerade studier avseende behandling.
Studie 1: En observationsstudie baserad på Svenska frakturregistret där vi beskriver panoramat av FNF i Sverige. Ett delsyfte med denna studie var att skapa frågeställningar för nya studier.
Studie 2: En observationsstudie baserad på Svenska frakturregistret där vi journal- och röntgengranskat en kohort basocervikala lårbenshalsbrott. Vi fann att basocervikala lårbenshalsbrott kan vara svåra att klassificera och att de har en god prognos vid behandling med IF och bevarande av patientens egen höftled.
Studie 3: En observationsstudie med 1.505 patienter från Umeå, Skellefteå och Dande-
FAKTA
För icke felställda FNF ger en vinkelfelställning framåt >10° på röntgens sidoprojektion en ökning av risken för haveri efter IF upp mot 40%. En vinkelfeställning bakåt på >20° ökar risken för haveri efter IF upp mot 25%.
Stressutlösta FNF är en grupp vitala patienter med låg mortalitet som har långvariga symptom innan diagnos. En hög del av framför allt äldre patienter diagnostiseras med en felställd FNF.
Ockulta FNF är väl lämpade för behandling med IF men är inte förskonade från läkningskomplikationer.
I Paper II Paper III Paper IV Paper V
Type of study Register study Register-based retrospective cohort study
Retrospective cohort study Register-based retrospective cohort study Retrospective cohort study Year (publication)
Question Epidemiological description of the panorama of FNF from the SFR.
Population
Results Epidemiological data. 10% of uFNF treated with arthroplasty. 11% were bFNF.
Clinical perspective Information on the panorama of FNF for physicians and patients.
How does displacement and primary treatment affect outcome following a bFNF?
When treated with IF undisplaced bFNF had a failure rate of 3%. Displaced bFNF had a failure rate of 16%.
Undisplaced bFNF has a low failure rate when treated with IF compared to displaced bFNF.
What is the relationship between fracture tilt on the lateral radiographic and clinical outcome?
Dorsal tilt over 20° and an anterior tilt over 10° significantly increase failure rates of IF.
Anterior tilt over 10° and posterior tilt over 20° in uFNF may be better served by primary arthroplasty.
ryd med icke felställda FNF som undersökts avseende graden av felställning på röntgens sidoprojektion. Vi fann att en vinkelfelställning framåt på över 10° eller en vinkelställning bakåt på över 20° ökar risken för haveri med 25-40%.
Studie 4: En observationsstudie på delar av gruppen från studie 1. De som drabbats av en icke-traumatisk så kallad stressfraktur i lårbenshalsen. Vi fann en grupp av både yngre och äldre med låg dödlighet och relativt hög grad av felställda frakturer. De som behandlades icke kirurgiskt hade en hög grad av sena operationer.
Studie 5: En observationsstudie av patienter med en ockult FNF (En fraktur med så liten felställning att en magnetkameraundersökning krävts för att ställa diagnos). Vi fann att dessa frakturer har en liten risk för haveri när de behandlades med IF, ca 6%.
Sammanfattningsvis, andelen basocervikala FNF är högre i Svenska frakturregistret jämfört med tidigare rapporter. På de sjukhus vi
Epidemiological description and presentation of outcomes of stressinduced FNF.
sFNF have low mortality rates. 1/3 of patients presented with a displaced FNF.
Pain in the groin and proximal thigh during physical activity warrants further examination with MRI.
What is the outcome of uFNFs diagnosed by MRI i.e occult FNF?
Occult FNF has a low but not insignificant reoperation rate when treated with IF.
Occult FNF is a subgroup of FNF with low reoperation rates when treated with IF.
röntgengranskat dessa frakturer är enbart ca 20% av de registrerade frakturerna basocervikala vilket tyder på att en betydande andel förefaller vara felklassificerade i SFR. Vid behandling med fixation havererar ungefär 3% av de icke felställda samt 16% av de felställda basocervikala frakturerna.
Jonas Sundkvist Överläkare, med dr. Ortopedkliniken, NUS Umeå
Paper
Amputation av nedre extremitet -
resultat, komplikationer och patientperspektiv
Figur 1. Schematisk bild över den interdisciplinära teammottagningen som innefattar en sjuksköterska, en ortoped, en fysioterapeut och en ortopedingenjör.
Amputation är ett av de äldsta kirurgiska ingreppen, men trots framsteg inom medicinsk vård kvarstår en hög risk för komplikationer och hög mortalitet.
Den första studien granskade mortalitet efter primär transfemoral amputation (TFA) vid en vecka och ett år. Totalt 162 patienter som genomgått TFA inkluderades. Mortaliteten var betydligt högre hos den femtedel av patienterna som hade diabetes jämfört med dem utan diabetes, både vid en vecka (30% jämfört med 8%, p = 0.001) och vid ett år (80% jämfört med 57%, p = 0.02).
Den andra studien jämförde utfallet efter två olika reamputationsnivåer efter transtibial amputation (TTA). De primära utfallen var ytterligare reoperation och reamputation. Vi inkluderade 86 patienter med TFA och 66 patienter med knädisartikulation (KD).
Bland dem som genomgått TFA behövde 15 % genomgå en ny amputation, medan detta skedde dubbelt så ofta (36%) bland dem med KD (p = 0.004). En knapp fjärdedel av alla patienter fick protes, utan någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna.
Den tredje och fjärde studien utvärderade införandet av ett nytt vårdprogram för TTA, som liknar det regionala vårdprogrammet lanserat i Region Stockholm 2019. Den tredje studien inkluderade 263 patienter som fick vård enligt det nya vårdprogrammet och jämfördes med 169 patienter i en historisk
kohort. Vi observerade en signifikant minskning av tiden till protes med det nya vårdprogrammet (76 dagar jämfört med 103 dagar, p <0.001). Däremot både före och efter det nya vårdprogrammet fick kvinnor i lägre utsträckning än män protes trots att hänsyn togs till störfaktorer som ålder, tidigare gångförmåga och kognitiv svikt.
I den fjärde studien använde vi en kvalitativ metod för att undersöka patienternas upplevelser av vården. Femton patienter intervjuades och intervjuerna analyserades med hjälp av innehållsanalys. Delat beslutsfattande, där patienten och vårdpersonalen samarbetar för att fatta beslut om vård och behandling, framkom som en viktig aspekt. Vår interdisciplinära teammottagning framhölls som ett särskilt gott exempel. Deltagarna uppskattade skriftlig information, men muntlig kommunikation ansågs vara mer betydelsefull. Deltagarna påpekade också bristen på kontinuitet i vårdförloppet.
Sammanfattningsvis visar vår forskning på de utmaningar som patienter som genomgått amputation står inför, vilket understryker behovet av att noggrant överväga risker och fördelar med ingreppet för varje enskild patient. Våra resultat tyder på att införandet av nya riktlinjer kan förkorta tiden till protes för underbensamputerade, men könsskillnader i protesförsörjning kvarstår. Förbättringar framöver skulle kunna vara att stärka delat beslutsfattande och öka kontinuiteten i vården med hjälp av en interdisciplinär pre-amputationsmottagning samt en kontaktsjuksköterska.
FAKTA
Efter transfemoral amputation har patienter med diabetes högre mortalitet än patienter utan diabetes vid en vecka (30 % jämfört med 8 %) samt ett år (80% jämfört med 57%).
• För patienter som genomgår reamputation efter en transtibial amputation är det större andel som behöver ytterligare amputation om reamputationsnivån var knäledsdisartikulation (36%) jämfört med transfemoral amputation (15%).
Efter införandet av en ny riktlinje för transtibial amputation minskade tiden från amputation till protestillpassning från 103 dagar till 76 dagar i median.
Patienter som genomgått transtibial amputation upplever det viktigt med delat beslutsfattande och påpekar brister gällande kontinuitet i vårdförloppet
Femoral shaft fractures in children and adolescents
Femurfrakturer är den vanligaste orsaken till att barn behöver vårdas på sjukhus efter en olycka. Yngre barn kan skada sig när de faller från en klätterställning, medan äldre barn oftare råkar ut för olyckor i samband med idrott eller i trafiken – till exempel när de cyklar eller kör moped.
Vilken behandling som väljs beror bland annat på barnets ålder, frakturtyp samt om det finns andra skador. Från ungefär sex års ålder och upp till dess att barnet är färdigvuxet, används i Sverige i dag oftast flexibla märgspikar (TEN-spikar).
Det finns få vetenskapliga studier om hur återhämtningen efter femurfrakturer ser ut för barn mellan 6 och 16 år. Syftet med denna avhandling var att studera stabiliteten av märgspikar, eventuell kvarvarande benlängdsskillnad efter att man är färdigvuxen, samt att avgöra när återhämtning sker och om eventuell rörelserädsla påverkar återhämtningen.
För att undersöka stabiliteten jämfördes olika kombinationer av märgspikar i en biomekanisk studie. I en annan del av avhandlingen undersöktes färdigvuxna personer som hade haft femurfraktur som barn och då behandlats med märgspikar. Resultaten från dessa stående benlängdsmätningar med röntgen visade att 11 av 35 deltagare hade en skillnad på mer än 10 mm mellan benen. Hos 24 var benlängdsskillnaden 10 mm eller mindre. Fjorton av deltagarna upplevde benlängdsskillnad, och av dessa hade åtta individer en skillnad på 10–24 mm.
I en prospektiv studie följdes 17 barn och ungdomar under ett år efter sin femurfraktur. Alla hade opererats med märgspikar. Vid flera tillfällen – tre, sex, nio och tolv månader efter skadan – fick barnen genomgå olika fysiska funktionstester i ett gånglaboratorium och svara på frågor om sin aktivitetsnivå, rörelserädsla och katastroftankar.
Sex veckor efter skadan använde 88% någon form av gånghjälpmedel, och vid tre månader använde 25% fortfarande något gånghjälpmedel. Tre patienter hade då ett avvikande gångmönster, som till exempel hälta, men vid sex månader var gångförmågan normaliserad hos samtliga utom en.
Det tog längre tid att återfå mer krävande fysiska förmågor, som att hoppa jämfota eller på ett ben. Ett år efter skadan hade 10 av 17 barn fortfarande inte helt återhämtat sig enligt testerna.
Återhämtning definierades som att skillnaden i funktion mellan det skadade och det friska benet var mindre än tio procent i samtliga fyra funktionstester.
Rörelserädsla rapporterades av sju barn i vid skadetillfället, men ingen uppgav detta ett år senare. De barn som från början var rädda visade något lägre aktivitetsnivå i ett av de formulär som patienterna fyllde i efter tre månader, men ingen rörelserädsla rapporterades efter ett år.
Femurfrakturer hos barn och ungdomar läker oftast väl. Viss kvarstående benlängdsskillnad kan ses i vuxen ålder men sällan någon större skillnad än vad som bedöms som normalt. De flesta återfår en normal gångförmåga inom sex månader och återhämtningen sker gradvis. Det tar längre tid att komma tillbaka till full fysisk funktion, särskilt när det gäller mer utmanande funktioner som längdhopp eller upphopp på ett ben. Rörelserädsla sågs hos några patienter till en början men gick över inom ett år.
Årets Avhandling
FAKTA
11 av 35 individer med femurfraktur som barn hade en benlängdsskillnad på mer än 10 mm när de var färdigvuxna. Hos resterande 24 var benlängdsskillnaden 10 mm eller mindre. 14 av 16 barn med femurfraktur använde gånghjälpmedel 6 veckor efter skadan och vid tolv veckor var 4 patienter som använde något gånghjälpmedel. Vid 3 månader gick tre patienter långsamt i förhållande till en kontrollgrupp och uppvisade också avvikelser i gångmönstret. Vid 6 månader hade alla en normal gånghastighet. 10 av 17 barn med femurfraktur var inte fullt återställda vid fysiska funktionstester ett år efter frakturen.
Rörelserädsla sågs endast hos patienterna vid skadetillfället men inte efter ett år.
Femoral Shaft Fractures in Children and Adolescents Stability, Residual Deformity and Recovery of Physical Function
BEDÖMNING AV PATIENTERS FÖRMÅGA I PRESTATIONSTESTER, FRAKTURERAT BEN
Tabellen visar antalet patienter som genomförde respektive test, n (%). Samtliga 34 barn i referensgruppen kunde genomföra samtliga fyra tester. † De individer som inte klarade testet vid 12 månader hade genomfört det specifika testet tidigare.
Marianne Flinck Med.dr, överläkare VO Ortopedi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Avhandling
Growing up with pediatric hip disease – a companion for life
Sjukdomar i barns höfter, såsom höftledsdysplasi (DDH), Legg-CalvéPerthes sjukdom (LCPD) och höftfyseolys (SCFE), kan orsaka bestående formförändringar och leda till tidig artros. Genom att kombinera patienternas egna upplevelser med nationella registerdata syftar denna avhandling till att ge en helhetsbild av hur dessa sjukdomar påverkar individer genom livet. Målet är att bidra till förbättrad vård och kontinuitet från barndom till vuxen ålder, med fokus på livskvalitet.
Studie I undersökte förekomst och demografi av LCPD i Sverige samt faktorer kopplade till behov av kirurgi.
I en registerbaserad studie med 309 patienter (2015–2024) identifierades en förekomst av 4,2 per 100 000 barn (2–12 år), 77% pojkar, med snittålder vid diagnos 6 år. Övervikt ökade från 30% till 40% efter två år. Begränsad höftabduktion kvarstod och var sämre hos kirurgiskt behandlade. Högre ålder, positivt Trendelenburgs tecken och nedsatt abduktion ökade sannolikheten för kirurgisk behandling.
Studie II var en kvalitativ studie som undersökte hur unga vuxna (18–35 år) med tidigare LCPD upplevt sjukdomen. Intervjuer visade oro för framtida hälsa och kirurgi, svårigheter med fysisk aktivitet samt känsla av att vården inte såg individen bakom diagnosen. Övergången till vuxenvården upplevdes bristfällig. Trots utmaningarna utvecklade många strategier för att hantera sin situation. Studien betonar vikten av kontinuerlig, åldersanpassad information och strukturerad övergång i vården.
Studie III analyserade om personer med LCPD eller SCFE i barndomen hade ökad risk för att i vuxen ålder få förskrivet smärtstillande eller antidepressiva läkemedel. I denna kohortstudie fann vi att LCPD var kopplat till 1,3 gånger högre risk för smärtstillande förskrivning och SCFE till 1,4 gånger högre risk. För antidepressiva fanns ingen ökad risk vid LCPD, men vid SCFE var risken 1,2 gånger högre. Detta visar behovet av långsiktig smärthantering och psykologiskt stöd.
Studie IV utvärderade dödlighet efter total höftledsartroplastik hos patienter med tidigare barnhöftsjukdom, jämfört med befolkningen. Trots lägre socioekonomisk status och högre samsjuklighet visade resultaten ingen ökad 90-dagars dödlighet – snarare något lägre dödsrisk totalt sett. Höftprotesoperation bedöms därmed vara en säker behandling för dessa patienter.
Slutsats: Avhandlingen ger en omfattande bild av de långsiktiga konsekvenserna av barnhöftsjukdomar. Den belyser betydelsen av tidig identifiering av riskfaktorer, behov av kontinuerlig vård, smärtbehandling och psykosocialt stöd, samt visar att höftledsartroplastik är en säker behandling avseende dödlighet. Resultaten stödjer utvecklingen av åldersanpassade vårdstrategier från barndom till vuxen ålder.
FAKTA
30 % av barn med LCPD var överviktiga/feta vid diagnos, 40 % efter två år.
Begränsad höftfunktion kvarstod, särskilt efter kirurgi. Högre ålder, positivt Trendelenburgs tecken och nedsatt abduktion ökade sannolikenheten för kirurgisk behandling.
Vuxna med tidigare LCPD kände sig bortglömda i vården och oroade sig för framtida hälsa. Sjukdomen präglade socialt liv och fritid, och de efterfrågade bättre stöd i övergången till vuxenvård.
Vuxna med LCPD eller SCFE hade ökad förskrivning av smärtstillande, särskilt opioider och paracetamol, även som långtidsbehandling –vilket tyder på ökad risk för kronisk smärta.
Höftprotesoperation vid sekundär artros visade inte ökad dödlighet.
Personer med barnhöftsjukdom har långvariga fysiska och psykiska utmaningar, vilket kräver kontinuerlig, individanpassad vård livet ut.
Figur1 : Forestplot som illustrerar justerad OR (justerad för kön och ålder) med 95 % CI för förskrivning av smärtstillande och antidepressiva medel, efter stratifiering för kön.
Spinal stenosis clinical and radiological studies
Lumbal spinal stenos i ländryggen drabbar mest äldre och är den vanligaste orsaken till ryggoperation. Artros med benpålagringar, diskbuktning och ligamentförtjockning försnävar ryggmärgskanalen, vilket orsakar nervträngsel. Kotglidning kan finnas på den trånga nivån. Främsta symtomen är bensmärtor vid promenad, nedsatt gångsträcka, och ryggsmärta. Det saknas dock kliniska undersökningsfynd som kan verifiera diagnosen. Magnetröntgen visualiserar nervträngseln, men trängsel kan finnas även hos symtomfria individer.
Kirurgi har visats bättre än konservativ behandling. Vid enbart dekompression gör kirurgen plats för nerverna med bevarande av rörlighet och stabilitet mellan kotorna.
Vissa anser att enbart dekompression orsakar instabilitet och ny stenos på opererad nivå, att steloperation (fusion) bör göras samtidigt, särskilt vid kotglidning. Andra anser att fusion orsakar ny stenos ovanför den stela nivån. Det finns fler kontraindikationer mot fusion än mot bara dekompression, framförallt hos äldre och multisjuka.
Primärt mål, undersökt i delarbete I-III, var att se om enbart dekompression räcker, eller om dekompression med fusion ger bättre resultat. I delarbete IV undersöks om ny stenos vid magnetröntgen två år efter operation korrelerar till sämre funktion.
Alla delarbeten baseras på Svenska Spinal Stenos Studien, en randomiserad kontrollerad multicenterstudie som pågick 2006 till 2012. Totalt 233 patienter i åldern 50 till 80 år lottades till operation med bara dekompression eller dekompression och fusion. Drygt hälften hade kotglidning. Magnetröntgen, ordinär röntgen och gångtest gjordes före och två år efter operation. Patienter fyllde i enkäter om funktion, smärta och livskvalitet före samt två och och fem år efter operation. Delarbete I-III baseras på randomiseringen. Delarbete IV är en kohortstudie där gruppindelningen är oberoende av randomiseringen.
Fusionsgruppen hade längre operationstid, större operationsblödning och högre sjukhuskostnader än dekompressionsgruppen. Komplikationer och indirekta kostnader upp till två år skiljde inte mellan grupperna.
Vid två år skiljde det inte i funktion eller smärta mellan fusions- och dekompressionsgruppen. Båda grupperna hade förbättrats lika mycket från före operation. Ny stenos på magnetröntgen var vanligare i fusions- än dekompressionsgruppen, oftast på nivån ovanför fusionen. Kotglidningen hade ökat 1 mm i dekompressionsgruppen mot före operation, det bedöms ej kliniskt relevant.
Vid fem år skiljde inte primära utfallsmåttet ODI eller antalet reoperationer mellan grupperna. Livskvalitet (EQ-5D), och förbättring av EQ-5D mot före operation var bättre efter dekompression.
Vid kotglidning rapporterade fler i dekompressions- än fusionsgruppen vid fem år minskning av bensmärta mot före operationen. I övrigt påverkade förekomst av kotglidning inte resultaten.
I delarbete IV fann vi vid två år ingen korrelation mellan ny stenos på magnetröntgen och funktion, smärta eller livskvalitet.
FAKTA
Enbart dekompression är tillräckligt vid operation av spinal stenos i ländryggen, med eller utan kotglidning. Tillägg av fusion förbättrar inte de kliniska resultaten.
Ny radiologisk stenos två år efter operation var vanligare efter dekompression med fusion än enbart dekompression.
Ny radiologisk spinal stenos två år efter operation är lika vanligt hos individer med som utan symtom. Ny dekompressionsoperation bör därför övervägas endast för individer med typiska symtom.
Thomas Karlsson M.D., Ph.D.
Ortopedkliniken
Akademiska Sjukhuset Uppsala
Kph
Spinal Stenosis
Thomas Karlsson
Ur:
ARTIKELN I ACTA:
Arthroplasty registries at a glance: an initiative of the International Society of Arthroplasty Registries (ISAR) to facilitate access, understanding, and reporting of registry data from an international perspective
Acta Orthopaedica 2025; 96: 116–126.
Anne LÜBBEKE, Lotje A HOOGERVORST, Perla J MARANG-VAN DE MHEEN, Heather A PRENTICE, Ola ROLFSON, Rob G H H NELISSEN, Arnd STEINBRÜCK, Gearoid MCGAURAN, Christophe BAREA, Kajsa ERIKSON, Alma B PEDERSEN, Martyn PORTER och ISAR group
Världskarta över ISAR:s medlemsregister, inklusive året då datainsamlingen startade.
Standardisering av registerdata för ledproteser
Den här artikeln presenterar en standardiserad mall som på ett enhetligt sätt beskriver ledprotesregisters karaktäristika. Initiativet till studien togs av en arbetsgrupp för utbildningsfrågor inom International Society of Arthroplasty Registries (ISAR). Eftersom register runt om i världen använder olika metoder för datainsamling, analys och rapportering kan det vara svårt att jämföra resultat mellan länder och register och förstå hur registerdata kan användas. Med den standardiserade mallen tillgängliggörs information om ledprotesregister som förhoppningsvis kan bidra till ökad transparens, förbättrade forskningsmöjligheter och mer effektivt användande av registerdata.
BAKGRUND
Sedan 1970-talet har ledprotesregister spelat en viktig roll i att förbättra vårdkvalitet och ligga som grund för forskning inom området. Register ger värdefull information om verkliga utfall i stor skala och är till nytta för alla aktörer med intresse för ledproteskirurgin. Datakvalitet och transparens är avgörande för att säkerställa användbarheten. För att stärka detta grundades International Society of Arthroplasty Registries (ISAR) 2005, med målet att förbättra resultaten för patienter som genomgår ledproteskirurgi.
MÅLET MED ”ARTHROPLASTY
REGISTRIES AT A GLANCE”
ISARs arbetsgrupp för utbildningsfrågor har nu tagit initiativet att utveckla "Arthroplasty registries at a glance" – en harmoniserad och kortfattad mall för att beskriva registerdata. Målsättningen med projektet var att skapa en enhetlig mall för registrens nyckelfaktorer, testa mallen ibland ISARs registermedlemmar och därefter tillämpa den brett för att ge vägledning för forskare och andra aktörer som arbetar med registerdata.
SÅ TOGS MALLEN FRAM
Arbetsgruppens nio deltagare arbetade först fram ett utkast till en mall baserat på litteraturgenomgång, tidigare erfarenheter av harmonisering och expertkunskap. Efter flera arbetsgruppsmöten testades den av tre register och justerades därefter. Den slutliga versionen godkändes efter granskning av företrädare för regulatoriska
myndigheter (så kallade ”anmälande myndigheter” som gör ackreditering av medicintekniska produkter) och forskare inom fältet. Den färdiga mallen innehåller grundläggande information om registren, viktiga faktorer för att tolka data samt detaljer om utfallsmått och hur dessa presenteras. Den beskriver också vem som äger data, finansiering, kvalitetssäkring och dataåtkomst.
REGISTERSTRUKTUR, TÄCKNING OCH KVALITETSSÄKRING
Mallen skickades till ISARs 29 medlemsregister varav 25 returnerade den med ifylld information. De flesta registren är nationella och dataägandet varierar mellan offentliga myndigheter, vårdinstitutioner och ortopediska föreningar. De flesta registren samlar data om höftoch knäproteser, men vissa registrerar även axel-, fotleds-, armbågs-, rygg- och handimplantat. Sjukhustäckningen varierar, men generellt var den bättre för register som funnits länge. Datahantering och kvalitetsvalidering var viktiga aspekter och 23 register validerar sina data mot externa källor, vilket säkerställer hög kvalitet och tillförlitlighet. 13 register har särskilda system för att identifiera implantat med hög risk, vilket är avgörande för att upptäcka och åtgärda problematiska produkter innan de orsakar omfattande skador hos patienter.
ÖPPENHET OCH DATAÅTKOMST
Av de 25 register som svarade, publicerar 21 regelbundet årsrapporter. Möjlighet att få tillgång till registerdata
för forskningsändamål är i regel god. 23 register svarade att de delar aggregerade data med externa intressenter och 19 register delar pseudonymiserade patientdata på individnivå.
RESULTAT OCH BETYDELSE
Den standardiserade mallen förbättrar möjligheten att jämföra registerdata internationellt och ger forskare och kliniker en tydligare bild av vilka data som finns tillgängliga. Den kan också vara en viktig resurs för hälso- och sjukvårdsmyndigheter, implantattillverkare och tillsynsorgan som behöver enhetliga data för att förbättra patientsäkerhet och implantatkvalitet.
FRAMTIDA ARBETE OCH UTVECKLING ISARs initiativ ökar tillgänglighet och transparens för registerdata, vilket gynnar både forskning och klinisk användning. Genom att årligen uppdatera och vidareutveckla mallen kan framtida register implementera den för bättre harmonisering och kvalitet. Detta är ett viktigt steg mot en mer enhetlig och evidensbaserad användning av ledprotesregister globalt.
Ola Rolfson M.D., Ph.D. Professor, överläkare i ortopedi Göteborgs universitet Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Verktygförfolkhälsoarbete.
Mikroorganismer & makroorganismer
Det finns förmodligen en trillion species av mikroorganismer, de flesta ännu inte beskrivna. Kroppen har färre celler än de mikroorganismer, som vi lever i symbios med. Men evolutionens race for space är ett instabilt system.
Och värre lär det bli: när makroorganismerna Trump avlövar de amerikanska universiteteten, USaid och WHO, Musk motorsågar folkhälsoarbetet och Kennedy antivaxar NIH så kan vi förvänta oss fler och värre stora pandemier de närmaste åren. Polio och smittkoppor kommer att poppa upp igen. De stora farsoterna är fortfarande HIV, malaria och tuberkulos, men även de hittills har hållits i någorlunda schack av de internationella folkhälsoorganisationerna och modern medicinsk teknologi. Även om infektionssjukdomarna har främst minskat genom sociala/ ekonomiska åtgärder måste det även finnas ett incitament för industrin att utveckla nya läkemedel och vacciner, men det verkar inte vara så många nya antibiotika eller vacciner i faggorna. Det viktigaste på makronivå, det förtjänar att upprepas, är ekonomiska och sociala åtgärder. Men nästa stora pandemi blir svårare att tackla i en polariserad, krigshärjad värld.
Mm vi inskränker diskussionen till ortopedin i rika länder, så har skelettinfektioner alltmer blivit geriatriska- och implantat-relaterade, till skillnad från i tredje världen, där majoriteten av befolkningen är yngre. Stafylokocker dominerar. (Ledprotesinfektionerna, som i mitten och slutet av 1900-talet var förödande, var anledningen till att patientförsäkringen startades; idag kan vi hantera implantat-infektioner bättre.) Staffarna har kring 3 000 ständigt muterande gener som de listigt använder för att hibernera i benets canaliculi och omge sig med biofilmer på implantatytorna.
Det globala åldrandet har förändrat det immunologiska landskapet, så att opportunistiska infektioner alltmer kommit i förgrunden. Även här är det en fråga om förebyggande folkhälsoarbete. Infektion – beroende på definition – sker nu i någon procent efter ledprotesoperation. Projektet PRISS, PRotesInfektioner Ska Stoppas, gav en marginell sänkning, men patienterna var också allt äldre och sjukare.
Ett annat problem är pan-resistens, dvs att bakterierna tål alla antibiotika, till skillnad från multi-resistens. Det uppmärksammades nyligen på ukrainska krigsskadade med företrädesvis Gram-negativa bakterier. Då är vi tillbaks till den preantibiotiska eran då infektionsbehandlingen var enbart kirurgisk: dränage och mekanisk rengöring.
Hur minska postoperativa infektioner? Det finns kanske ett trettiotal viktiga faktorer som avgör resultaten efter kirurgi, vilket gör det svårt att renodla interventionernas inbördes
betydelse. Eftersom postoperativa infektioner är ovanliga krävs det många tusen patienter för att se några skillnader mellan interventioner. Vi opererar idag både yngre/friskare och äldre/ sjukare så komplikationerna blir mer mångskiftande och analyserna svåra. Förutom strikta hygien-rutiner och stram antibiotikaanvändning för att hålla multi- och pan-resistenta bakterier borta, så är det svårt att omedelbart se lågt sittande kunskaps frukter att plocka – the unknown unknowns. Ett intressant terapeutiskt område är interaktionen mellan implantatytor och biofilm, det slem som mikroorganismerna använder för att skydda sig mot kroppens försvarsmekanismer.
För övrigt anser Pompe att journaler och register bör länkas med personnummer. Veterligen har ingen patient lidit allvarlig skada av läckage från vårdens databaser, medan många skadats pga informationsbrist.
