OM 2 2012

Ortopediskt

Nummer 2 / 2012 Grundad 1979

Förenkla det komplexa!

Arcos Modular Femoral Revision System

Revisioner av höftproteser och framför allt av femurkomponenten fortsätter att vara en av de svåraste utmaningar som ortopedkirurgen möter. Arcos-systemets design uppfyller de krav som ställs av komplexa ingrepp genom att erbjuda exceptionell kirurgisk:

Intraoperativ flexibilitet • Noggrannhet • Effektivitet • Enkelhet

För mer information om Arcos-systemet besök biomet.com eller ring 040 669 70 00

• 040 669 70 00

Ortopediskt

Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2012 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se

Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se

Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com

Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Hemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration:

4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2012. ISSN 0349-733X

Detta nummers tema är Epiphysen. FOTO: Börje Ohlsson

Medarbetare i detta nr:

Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Camilla Bergh, camilla.bergh@ jll.se Anne Garland, anne.garland@akademiska.se Jesper Kraus-Schmitz, jesper.kraus_schmitz@ gotland.se Hedvig Örneholm, hedvig.orneholm@med.lu.se Hans Mallmin, hans.mallmin@akademiska. se Anton Johannesson, anton@ortopedteknik.se Gert-Uno Larsson, gert-uno.larsson@skane.se Björn Strömqvist, bjorn.stromqvist@med.lu.se Peter Fritzell, peter.fritzell@ltdalarna.se Olle Hägg, ollehagg@hotmail.com Bo Jönsson, bo.bj.jonsson@skane.se Bengt Sandén, bengt.sanden@akademiska. se Henrik Hedelin, henrik.hedelin@vgregion.se Amer Al-Ani, amer.al-ani@karolinska.se Greta Snellman, greta.snellman@akademiska.se Carl-Johan Hedbeck, carl-johan.hedbeck@ds.se Hans Nåsell, hans.nasell@sodersjukhuset.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Georgios Tsikandylakis, georgios.tsikandylakis@vgregion.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Cecilia Rogmark, cecilia. rogmark@vgregion.se Kent Fall, kent.fall@simris.nu Bertil Allard, bertil@allardusa.com Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se

När våra experter utvecklade de nya Triton-fötterna arbetade de med tekniker och amputerade för att ta fram tre protesfötter som ger mycket bra stöd både vid idrottsaktiviteter på fritiden och vid användning i vardagen. Det snabba och enkla systemet som gör att fötterna kan anpassas till användarens individuella behov skapar möjligheter för en hög grad av rörlighet, vilket ger användarna aktiv kontroll över sina liv.

www.yourlife-youradventure.com

Liv i rörelse. Otto Bock Scandinavia AB • info@ottobock.se • www.ottobock.se

1C60

Svart svan

Välkommen till försommarnumret av Ortopediskt Magasin! Fokus i detta nummer ligger på utbildning av framtidens ortopeder och Epiphysen, SOF´s delförening för ortopeder under utbildning. Visst är ortopedi en fantastisk specialitet! Den utgör den volymsmässigt största kirurgiska specialiteten och omfattar hela rörelseapparaten. En av framtidens utmaningar blir då förstås att balansera tidpunkten för och graden av specialisering så att akutuppdraget kan upprätthållas. Och det finns fler utmaningar.

En sällsynt fågel i landet, mycket lik en svart svan.

Nassim Nicholas Taleb utkom 2007 med sin banbrytande bok ”Black Swan”. Den handlar inte om balett eller fåglar. ”Svart svan” är en metafor för alla händelser som drabbar oss med total överraskning och som får stor påverkan. Efter att händelsen har skett får den olika förklaringsmodeller som inte existerade innan händelsen. Exempel på svarta svanar är internet, persondatorn, första världskriget, Harry Potter och 11:e septemberattacken. Det finns också andra mer närbelägna våldshändelser.

Inom ortopedin kan förstås Charnleyprotesen betraktas som en lyckosam svart svan med stor nytta för mänskligheten. Den har t o m utnämnts till 1900-talets största kirurgiska innovation. Så följer teknikutveckling under marknadsekonomiskt tryck.

Inom internationell ortopedi surfar fortfarande stora vågor kring metall-mot-metallartikulationer och ytersättningsprotesens plats i världsaltet. Som vanligt finns inget patentsvar på alla frågor som uppkommer. Läget är situationsberoende. Betänk evolutionen från Smith Petersen design till dagens modeller. Man kan konstatera att den granskande journalistiken gastkramat dansk ortopedi och att Holland tagit ”Time Out” från ytersättningsproteser i väntan på längre uppföljningar.

Bytte till billigare material när CE-märkningen var godkänd

Utmaningarna kring implantat kan generaliseras till många andra områden. Få utanför bröstkirurgisk plastikkirurgi hade hört talas om PIP-implantat för 18 månader sedan. År 2000 erhöll PIP-implantatet CE-märkning med fyllningen NUSIL. Redan året efter bytte man till en mindre tvärbunden form av silikon som dessutom innehöll en större andel mindre molekyler. Denna nya fyllning kostade sju gånger mindre än den ursprungliga gelen men migrerade in i protesskalet som försvagades. Dessutom gjorde den mindre molekylvikten att silikongelen kunde läcka ut i vävnaden. CE-märkningsprocessen av implantat kritiseras och ifrågasätts nu. Och vem skall betala för all revisionskirurgi och ersättningsimplantat beroende på materialfel? Bolaget som ägde PIP-problemet har gått i konkurs och backas inte upp av en global koncern med en hel flotta av olika portföljbolag som möjliggör riskspridning. Implantat granskas inte lika noga som mediciner, och myndigheterna granskar inte nödvändigtvis data direkt.

Myggnät som bråcknät?

Ett annat intressant område är nät. Myggnät; och bråcknät. Vanliga myggnät är materialmässigt i vissa fall nästan identiska med bråcknät. Kostnaden skiljer sig dock tusenfaldigt. Frågan om myggnät skulle kunna ersätta bråcknät i utvecklingsländer debatteras häftigt. Olika intressenter har olika ståndpunkter. Vi har inte svaret. Men ett medicinskt materialhaveri i ett u-land skulle inte få samma mediala uppmärksamhet som bröstimplantat i västvärlden får. Det kan vi förutse.

Patienten först - eller kollektivet patienter?

Patienten alltid först. Det är en devis som är enkel för den medicinska professionen att enhälligt stödja. Vid ett materialhaveri kan man sedan fördela skuldbördan. Vi får dock aldrig glömma vår moraliska och etiska skyldighet som läkare. Den är lika viktig att förmedla i specialistutbildningen som teknisk ortopedi är.

Eftersom resurserna är ändliga kommer dessa skyldigheter dock se olika ut beroende på om man sätter den enskilda patienten eller patienter som kollektiv först.

Rara avis in terris nigroque simillima cygno.

En sak är säker. Historien brukar upprepa sig.

Li FELLäNDER-TSAi

Den nya spionromanen från kallla krigets dagar, Assasains of Secrets, hade fått lysande recensioner långt innan publikationen, och förlaget hade lagt ut delar av boken på nätet. Det var en hårdkokt historia à la James Bond. På www.commanderbond.net skrev en aficionado att han knappt kunde bärga sig i väntan på hela boken. Han fick till svar att det behövde han nog inte eftersom boken redan var publicerad. Författaren QR Markham hade nämligen stulit hela stycken, ofta 10-20 rader eller mer, ändrat namn, men i stort sett behållit texten verbatim. På de första 34 sidorna finns 35 olika textsjok som interfolierades av nyskrivna stycken som höll ihop handlingen. Quintin Rowan, (Markham var ett nom de plume) hade i många år läst spionromaner och kopierat av stycken han gillade. Så det är kanske inte konstigt att recensenterna attraherades av den tuffa stilen.

Den kände tonsättaren Bertram Fnykström sa: ”Man får stjäla fyra takter från en bit, det säger de ingenting om”. Shakespeare stal som en korp, icke utan viss framgång. De mest populära böckerna, pjäserna och filmerna byg-

Fiktion & Förfalskning

tinerade och krackelerade sina dukar, och tillsammans med en konsthandlare började han under 1920-talet prångla ut sina Vermeer-pastischer.

Alla experter prisade tavlorna och professorerna vidhöll naturligt nog furiöst sin uppfattning när fusket avslöjades: Han var ju bättre än Jan.

ger ju till stor del på klichéer, moduler som fogas samman enligt en strikt dramaturgi - från de grekiska tragedierna över commedia dell´arte till dagens TV-serier och filmer. De som om 400 år kommer att betraktas som dagens Shakespeare och Molière arbetar nu förmodligen som manusförfattare i Hollywood, Bollywood eller Shanghai. Vi älskar mönster och förutsägbarhet. Alla som läst högt för barn vet att det bästa är det som man läst flera gånger tidigare - och Gud nåde en om man försöker hoppa över en sida!

Hur gick det för Mr Rowan? Han hade inte begått något brott, men han blev fredlös. Boken drogs in av förlaget, men gick samtidigt upp på Amazons söklista från 62.924:e till 174:e plats, och man kan idag köpa ett begagnat exemplar för $150. Det har också kommit ut en ny edition.

Ett annat exempel på artistic licence är Han van Meegeren, en tekniskt briljant målare. Han hade allt, utom originalitet, som en recensent skrev. Van Meegeren blev rasande. Han ägnade sex år att experimentera och fullända sina förfalskningar av Jan Vermeer. Han köpte gamla dukar, gjorde 1600-talsfärger, tillverkade grävlingsborstar, pa-

En hotande arkebusering fick saker att hända. Konsthandlaren hade nämligen kursat Vermeerdukar till den kände svenskvännen Herman Göring. När man hittade nassarnas stulna konstskatter efter kriget, åtalades konstnasaren för högförräderi i Amsterdam, men när han erkände att det var förfalskningar så fick både han och Van Meegeren lindriga straff. De blev faktiskt något av holländska hjältar.

Stackars Göring! ”[He] looked as if for the first time he had discovered there was evil in the world”. Pompe har vid tillfällen beundrat både äkta Vermeers och van Meegerens. Museerna är inte överdrivet intresserade att analysera färgernas kemi (man kan bland annat visa att en äkta van Meegeren har blyfärger med en isotopsammansättning från gruvor i Sydamerika som prospekterades först på 1800-talet).

Däremot skulle nog inte Pompe gilla vinerna från Thomas Jeffersons vinkällare. Det var en företagsam rockstjärna som prånglade ut vinförfalskningar på hopblandade slattar. Honom tog man på att gravyren TJ på flaskan var gjord med moderna instrument på gamla flaskor. Han är dock fortfarande på fri fot och kursar rödtjut via bulvaner. Den Floridamiljardär som köpte fuskflaskorna har börjat samla på vinförfalskningar, vilka nu intar hedersplatsen i hans 60 000-buteljers vinkällare.

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör slås samman.

Hur kan du säkra ditt beslut?

Inom sjukvården har man tagit beslutet att alla kirurgiska ingrepp ska göras i en steril och säker miljö och vidtar omfattande åtgärder för att åstadkomma detta.

– säkra ditt beslut

Temanummer Epiphysen

VI GÖR SKILLNAD! Utbildningen vår utmaning

Ett år in på min ST hörde jag talas om Epiphysen och tänkte att det kändes som att jag ville veta mer. Epiphysen är en del av Svensk Ortopedisk Förening (SOF). Den bildades för litet mer än 10 år sedan av ST-läkare och nyblivna specialister.

Varje höst ordnar SOF tillsammans med en hemmaklinik en kongress för ortopeder i Sverige. Jag fick möjlighet att åka till mitt första möte och det var i Jönköping, där jag träffade andra ST-läkare och även de som var med i styrelsen för Epiphysen.

Vilken stämning och vilket engagemang!

Genom Epiphysen har vi möjlighet att engagera oss och påverka utformningen av ST-utbildningen med gemensamma krafter. Man får stor inblick i utbildningsupplägget och detta kanske är ännu viktigare idag än tidigare då specialistutbildningen verkar vara under kontinuerlig översyn.

Senaste ST-studieplanen är endast fem år gammal och redan görs ”major revision”.

Som enskild ST-läkare är det svårt att påverka men via Epiphysen har vi stora möjligheter till detta.

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut! – säkra ditt beslut

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord

SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt

* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft kring dina sterildukade instrument.

Gå med i Epiphysen tidigt under din ST!

När man börjar närma sig slutet av sin ST är det lätt att man blir lite nostalgisk. När jag tänker tillbaka känns det som om jag har haft fyra mycket lärorika och innehållsrika år.

Jag har aldrig ångrat mitt val att bli ortoped, samtidigt som jag får allt svårare att bestämma mig inom vilken del jag vill subspecialisera mig, då jag upplever det mesta som lika roligt.

Av Camilla Bergh

Ett år in på min ST hörde jag talas om Epiphysen och tänkte att det kändes som att jag ville veta mer. Epiphysen är en del av Svensk Ortopedisk Förening (SOF).

Epiphysen bildades för litet mer än 10 år sedan av ST-läkare och nyblivna specialister.

Varje höst ordnar SOF tillsammans med en hemmaklinik en kongress för ortopeder i Sverige.

Jag fick möjlighet att åka till mitt första möte och det var i Jönköping där jag träffade andra ST-läkare och även de som var med i styrelsen för Epiphysen.

Vilken stämning och engagemang!

Jag blev invald i styrelsen. I samband med detta fick jag förfrågan om att vara med i planerandet och utförandet av ortopediveckan på min hemmaklinik i Göteborg hösten 2011.

Ortopediveckan också mötesplats för Epiphysen

Ortopediveckan är en mycket uppskattad kongress och ger oss ST-läkare en unik möjlighet att träffa och utbyta erfarenheter med kollegor från hela landet. Det är en rad olika intressanta föreläsningar om aktuella ämnen och det senaste inom forskningen presenteras på ett lättbegripligt och spännande sätt. Epiphysen

anordnar egna spännande föreläsningar och under en av kvällarna har vi vårt årsmöte med en efterföljande middag endast för Epiphysenmedlemmar.

Man blir automatiskt medlem i Epiphysen när man blir medlem i SOF.

Genom Epiphysen har vi yngre läkare en stor möjlighet att med gemensamma krafter påverka utformning av ST-utbildningen och stundande Ortopedexamen. Vi utbyter erfarenhet och jämför olika sjukhus/kliniker med varandra.

Man får tips på värdefull litteratur och användbara kurser.

Men viktigast är nog ändå att det är socialt givande att få träffa sina kolleger runt om i landet och skapa nya kontakter.

Epiphysen påverkar utbildningen

Genom Epiphysen har vi en möjlighet att engagera oss och påverka utformningen av STutbildningen med gemensamma krafter. Man får stor inblick i utbildningsupplägget och detta kanske är ännu viktigare idag än tidigare då specialistutbildningen verkar vara under kontinuerlig översyn.

Senaste ST-studieplanen är ju endast fem år gammal och redan görs en ”major revision”. Som enskild ST-läkare på den egna kliniken är

det svårt att påverka, men via Epiphysen har vi stora möjligheter till detta.

Alla ST-läkare borde ha möjlighet besöka Ortopediveckan

Vilka är det som åker till Ortopediveckan av oss yngre läkare? Min spontana reflektion är att alla ST-läkare borde ges möjlighet att delta redan i början av sin ST-utbildning. I verkligheten är vi nog inte riktigt där ännu, men förhoppningsvis på god väg.

När jag har frågat runt och diskuterat med ST-läkare och specialister under ortopediveckan får jag ofta höra samma svar: Första gången man deltar är sista året på sin ST. Anledningen till detta är att man åker dit för att skriva ortopedexamen. Spontana reflektioner av kollegor som snart är färdiga specialister är: varför har jag inte åkt tidigare?

Anmäl er till Kristianstad!

En god ide är alltså att i år anmäla sig till ortopediveckan i Kristianstad. Under vår STutbildning ingår det att göra ett projektarbete och du har som ST-läkare möjlighet att få presentera detta under Ortopediveckan. Det kan vara en bra övning inför framtida presentationer, en möjlighet till intressanta diskussioner

och utbyta av kunskaper med andra från hela landet!

Om ni ändå inte har möjlighet att närvara i år så följ oss via www.ortopediveckan.se eller gör din röst hörd via facebook, epiphysen.

CAMiLLA BERGH ordförande Epiphysen

Vad är Epiphysen?

Epiphysen är sedan år 2000 en underförening till Svensk Ortopedisk Förening, SOF.

Genom medlemskapet i SOF blir underläkare, ST-läkare eller nybliven specialist automatiskt medlem i Epiphysen.

Vi arbetar med frågor kring ortopedutbildningen, gemensam arbetsmiljö och mycket mer.

Epiphysen fungerar som ett nätverk under Ortopediveckan där vi erbjuder sociala aktiviteter och egna programpunkter.

Bilden: Epiphysens ordförande Camilla Bergh i talarstolen.

Har du träffat Någon?

Och den ljusnande framtid är vår? Inom kommande år väntas betydande åldersavgångar inom vår specialitet samtidigt som vi är allt mer aktiva med ett växande patientklientel. Det ligger i allas vårt intresse att i god tid skapa förutsättningar för ett brett och aktivt rekryteringsarbete. Ortopedin måste identifiera och rekrytera de mest lämpade nyblivna läkarna till att bli just ortopeder.

Av Anne Garland

Idag är fortfarande ca 85% av alla ortopeder män. Det faktum att majoriteten av dagens läkarstu-

denter är kvinnor gör ofrånkomligen rekryteringsunderlaget framöver tämligen snävt om den balansen ska kvarstå. Även kollegor med

icke svenskt ursprung är i klar minoritet. Få av oss är homosexuella. Undersökningar visar att människan av

Anne Garland.

naturen är benägen att välja ut folk lika dem själva i såväl yrkesmässiga som privata urvalssammanhang.

Det har gjorts ganska omfattande studier i det privata näringslivet där man tittat på hur chefstjänster och styrelseposter tillsätts.

Då valet står mellan två kandidater med likvärdiga formella meriter och förutsättningar tenderar vi att rösta på den som vi själva har flest gemensamma nämnare med. Det vill säga då vi inte är styrda av ledningens jämställdhets- och HBT-riktlinjer.

Med det i åtanke är det inte konstigt att all form av integrering är svårt och tar tid. Samtidigt vet vi att vi blir mer kreativa och produktiva om vi vågar blanda oss med varandra, vågar närma oss våra motpoler. Vem/vilka saknas på din arbetsplats? Hur skapar vi en miljö där alla kan frodas?

Att välja ortopedi

En del har säkert valt ortopedi på grund av ett tidigt brinnande intresse för ämnet. Många är det nog som bara hamnade här, trivdes med gubbarna. Att döma av den förhärskande nidbilden av ortopeden, en icke tänkande stark snickare som helst öppnar hissdörrar med skallen, finns det nog också de som valt orto-

pedi för att slippa tänka på cellmembran och aktionspotentialer och ägna sig åt något mer handfast.

Ortopedin ställer krav på såväl hantverksmässig skicklighet som medicinsk teoretisk vetenskap. Vi utför tekniskt mycket avancerade ingrepp på sjukvårdens allra sköraste patienter. Vi har en hög vetenskaplig svansföring såväl nationellt som internationellt, vi är aktiva inom patientsäkerhetsfrågor och vi är ansvarstagande för vår utbildning med bland annat en aktiv SPUR-organisation. Det är med detta vi bör kunna attrahera våra framtida kollegor. Men räcker det?

Vi måste bli fler som vill vara Någon

Det kanske viktigaste skälet till att just jag blev just ortoped är inte att jag älskar att operera eller att jag trivs med att tydligt kunna överföra teoretiska modeller till synliga behandlingsresultat; det finns även inom andra specialiteter. Det kanske viktigaste skälet till att just jag blev just ortoped är Någon.

Någon, ingen nämnd ingen glömd, som tidigt såg min potential. Någon som tog med mig på sina ortopediska äventyr. Någon som svängde förbi en förmiddagslugn akutmottagning på väg till op och frågade om jag inte

skulle med upp och operera. Någon som sade att jag var välkommen tillbaka. Någon som hälsade en gång extra i korridoren.

Svensk manlig snickare - eller kompetent kollega?

Vi måste börja tänka i dessa banor om vi framöver ska kunna vara tillräckligt många med tillräcklig kompetens för vårt nationella uppdrag.

Personligen tror jag att denne Någon är nyckelpersonen. Vi måste alla ta ansvar och bli Någon, uppmärksamma varandra på lovande yngre kollegor som passerar kliniken och, framför allt - uppmärksamma dem. Bjuda in dem. Hälsa en gång extra i korridoren.

För vem vill du själv ha som doktor när du kommer in gammal och skröplig med en höftfraktur? En man? En svensk? En snickare? Jag vill möta en synnerligen kompetent kollega som har gott vetenskapligt underlag för den metod han eller hon väljer att skickligt utföra. För att rekrytera just honom eller henne behöver vi skapa ett gott rekryteringsklimat och vi måste börja nu.

ANNE GARLAND SPUR- och kvalitetsansvarig SOF

Finns där Någon?

Därför blev vi ortopeder

Varför väljer man just ortopedi? Den frågan angår oss alla, inte minst för att klara nyrekryteringen till vår specialitet.

Ortopediskt Magasin har samlat in synpunkter från ett antal med lemmar i Epiphysen i ämnet.

Visby Lasarett har ett upptagnings område på knappt 60000 invånare som flerfaldigas på sommaren. Ur Östersjön plockas av och till kryss ningsresernärer och fiskare upp, men annars är befolkningen relativt homogen. Ö-läget sätter sin prägel på verksamheten som erbjuder ett brett utbud i förhållande till sin befolkning, då vi inte alltid kan lita på att helikoptern kan flyga. Språket har vid några enstaka tillfällen behövt tolkas av akutsystrarna, men det var vanligare i början.

Artrosförekomsten är god och den elektiva delen av verksamheten är vår huvudsysselsätt ning. På mottagningen möter man ett brett spektrum av patienter från barn till gamla, från idrottsaktiva till mindre idrottsaktiva (BMI ökar även på Gotland).

Vi har av och till ”konsulter” inom barnor topedi, hand- och ryggkirurgi som, i mån av utrymme, underläkare kan gå bredvid. Annars handlägger vi förstås patienter själva och har oftast en senior kollega att konsultera.

Snabb operationsinskolning

Operationsverksamheten har som tidigare nämnts ett tydligt elektivt fokus och relativt snabbt skolas underläkare in på enstaka in grepp (exempelvis karpaltunnelklyvning) med syfte att bli självgående. Därifrån byggs kun skapen vidare med fler och större operationer. Någon trängsel på operation förekommer säl lan då bemanningen tidvis är skral. För närva rande är vi bland annat kort om underläkare vilket delvis har positiva effekter. Så länge man kommer ifrån akuten och avdelningen erbjuds en given plats på operation.

En skral bemanning påverkar förstås arbe tet delvis negativt med ökad tjänstgöring på akuten. Primärjouren är samjour med kirur

BÄTTRE TROMBOSPROFYLAX

UTAN ÖKAD BLÖDNINGSRISK

jämfört med enoxaparin 40 mg x1

För prevention av venösa tromboemboliska händelser (VTE) hos vuxna

som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik 3

Bättre effekt jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

Ingen ökad blödningsrisk jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

Enkel peroral administrering 3

Behandlingen kan påbörjas 12-24 timmar postoperativt *

patienter

Inget behov av dosjustering till äldre† eller patienter med måttligt nedsatt njurfunktion

ELIQUIS® ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra ska användas med försiktighet till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (CrCl 15–29 ml/min) på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk; ELIQUIS® rekommenderas inte för användning till patienter med CrCl <15 ml/min

* När behandlande läkare beslutar om tidpunkten för administrering inom detta tidsfönster bör han/hon ta hänsyn både till den potentiella nyttan av en tidigare antikoagulationsbehandling för trombosprofylax och till riskerna för postoperativ blödning.

† Det fi nns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter som behandlats samtidigt med ELIQUIS® och acetylsalicylsyra. Denna kombination ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk.

Eliquis® (apixaban) Rx, Farmakoterapeutisk grupp: ännu ej tilldelad, ATC-kod: ännu ej tilldelad. Indikation: Eliquis är indicerat som profylax av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik. Kontraindikationer: Kliniskt signifikant pågående blödning. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. Varningar och försiktighet: Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eftersom det inte finns någon klinisk erfarenhet hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller hos patienter som genomgår dialys, rekommenderas inte Eliquis till dessa patienter. Eliquis ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra bör användas med försiktighet till patienter med allvarlig

nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) på grund av en potentiellt högre blödningsrisk. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Det finns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter vid samtidig behandling med Eliquis och acetylsalicylsyra. Eliquis rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Beredningsform, styrka och förpackningar: 2,5 mg: 20, 60, filmdragerade tabletter/förp. Övrig information: Eliquis® är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé 18 maj 2011. Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma, tel. 08-704 71 00, www.bms.se. Pfizer AB, Vetenskapsvägen 10, 191 90

Sollentuna, tel. 08-550 52 000 www.pfizer.se.

Referenser: 1. Lassen MR et al. N Engl J Med 2010; 363:2487-2498. 2. Lassen MR et al. Lancet 2010; 375:807-815. 3. Produktresumé för ELIQUIS® (apixaban). February 2011.

Publiceringsdatum: augusti 2011 Jobbkod: EUAPI069a

Peroral antikoagulation som fungerar bra på båda nivåerna

”Jag har jobbat med medicin, allmänmedicin, kirurgi och ortopedi. Att jag fastnade för ortopedi var nog för att jag tycker om kirurgi, nöjda patienter(oftast), och trevlig stämning på jobbet. Vad gäller det sistnämnda tycker jag faktiskt att jag vågar sticka ut hakan och säga att vi är lite bättre än allmänkirurgerna på att skratta på jobbet. Om man är osäker är mitt tips att känna efter. Om man har ångest på söndagskvällen har man valt fel. Och ja, jag gillar söndagskvällar...”

Kim Stranger Ort spec, södersjukhuset, Stockholm

”Jag började läkarutbildningen för att kunna arbeta inom en kirurgisk specialitet. Under ortopedikursen inspirerades jag av en fantastisk kvinnlig amanuens som ledde mig in i ortopedins värld. Ortopedi är en mångsidig specialitet med otroligt många spännande arbetsområden.”

Marie Leksell

ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Denna ”brist” på akut ortopedi åtgärdas delvis med att underläkare tidigt (år 2-3) börjar gå mellanjour samt att vi får möjligheten att åka iväg till fastlandet med ryggsäckspengar för en längre randning i traumaortopedi.

10 meter från akuten till ortopeden

Under mina snart sex år på Gotland har jag varit föräldraledig två gånger. Trygg anställning under dessa perioder har varit en självklarhet

“Från början hade jag inget val, idag har jag svårt att tänka mig något annat. Det är ju trots allt en relativt bred specialitet där vi tar hand om nästan alla kroppens ben.”

trots att ledigheten har hamnat i ”skarv” mellan AT och ST.

Med två dagisbarn har det inte heller varit särskilt svårt att få sluta tidigare varannan vecka.

Sammanfattningsvis har Visby Lasarett en styrka i sin litenhet.

gen 24t/dygn. På natten (efter 1600) förutsätts jouren dessutom handlägga akut ÖNH och Ögon. Samjourandet har både för- och nackdelar. Fördelen är att man bibehåller någon form av ”bredd” i omhändertagandet av svårt sjuka patienter inklusive trauman medan nackdelen är uppenbar: En typisk journatt kan vara alldeles tom på ortopedi och istället vara fylld av stenar i gall- och urinvägar, priapism, stomi- och KAD-problem.

Avståndet från akuten till ortopedmottagningen är tio meter och ska man till avdelningen ligger den en trappa upp. Och alla känner alla, på gott och ont.

JESPER KRAUS-SCHMiTz

ST-läkare, Visby lasarett

Längre väntan på Det Stora Sjukhuset

Vid detta storsjukhus (universitetssjukhusen i Lund och Malmö är numera ett) är kliniken fysiskt delad mellan Lund och Malmö. De flesta subspecialiteter finns på båda ställen, dock ligger t. ex. handkirurgin i Malmö och tumörortopedin är koncentrerad till Lund.

Att vara ST-läkare i Malmö innebär som på de flesta ställen att man går en hel del jour. Vi bemannar enbart ortopedakuten och tar på jourtid också emot handskador. En handkirurgjour finns på telefon under kväll/natt för konsultation. Vi har en operationsjour som finns i huset till 21 (ibland till 24 beroende på hur mycket det finns att operera). Operationsjour börjar man gå mot slutet av ST och som specialist. En bakjour finns på telefon i hemmet.

Intressanta specialfall

Tillgängligheten för ST-läkare på operation varierar och eftersom detta är ett universitetssjukhus innebär det att en hel del mycket intressanta specialfall dyker upp på vårt program. Generellt är min uppfattning att det tar lite längre tid att komma igång operationsmässigt på detta stora sjukhus jämfört med om man är på ett lite mindre ställe.

ST-läkaren har egen mottagning och sedan drygt ett år finns det en så kallad mentorsmottagning. Detta innebär att en till två ST-läkare har parallell mottagning med en senior kollega som finns tillgänglig för handledning i undersökningsteknik och bedömning. Denna seniora kollega har inga egna patienter inbokade. Detta upplägg har blivit mycket uppskattat bland ST-läkarna.

Från lugnet till skottskador i Malmö

Att jobba i Malmö ger nya aspekter. Jag som gått läkarutbildningen i Lund samt gjort AT på ett mindre sjukhus norröver i landet hade aldrig sett vare sig skottskada eller knivskada innan ST på SUS. Efter ett par månader i Malmö hade jag tagit hand om bådadera som jour på akuten.

En stor fördel, som jag ser det, med att vara på universitetssjukhus är närheten till forskning. Jag personligen tycker det är spännande

”Jag valde ortopedi därför att det är så varierat. Jag träffar allt från små barn till gamla patienter, de kan vara allt från lätt till svårt skadade och sjuka. Ope rationerna är roliga rent hantverksmässigt och spän ner från små, korta och lätta ingrepp till större och svårare.

Min uppfattning är också att man på ortopedkli nikerna har trevligare och roligare än på övriga klini kerna, något jag upptäckt på alla sjukhus jag varit på.”

GUSTA specialistläkare, Östersund

Blocket, Skånes Universitetssjukhus, Lund. FOTO: Roger Lundholm.

att ha möjligheten att djupdyka i ett ämne eller område som jag sedan också kan ha nytta av i min kliniska vardag. Närheten till universitetet gör ju också att vi har hand om studenter under terminerna.

”Det är roligt på ortopeden.” Det var vad en överläkare och specialist i ortopedi sa till mig och mina 3 nyblivna AT-kollegor första dagen på vår AT-tjänst. Och det stämmer! Vi får en blandad kompott patienter, gamla/unga, relativt friska/de som är riktigt sjuka. Vi kan på ett ofta handfast sätt hjälpa de patienter som söker, med t. ex. dislocerad radiusfraktur som efter reponering ligger rätt.

HEDviG ÖRNEHOLM

ST-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

”Redan som kandidat kände jag när jag kom till ortopedkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset att det här, det vill jag göra! Kollegorna visade en sådan stor öppenhet både kliniskt, och forskningsmässigt. Jag kände mig välkommen. Jag fortsatte att arbeta extra jourer på kliniken under hela min tid som kandidat och fick sen mitt första vikariat som underläkare . Efter AT-tjänst i Varberg (även där extrajourer på ortopeden) kom jag tillbaks till Göteborg . Jag fick min ST-tjänst och har inte ångrat det än.”

CAMiLLA BERGH ST-läkare Sahlgrenska sjukhuset, Mölndal

Handkirurgi blir basspecialitet

Den här artikeln är ett sammandrag av Socialstyrelsens ”Översyn av läkarnas specialitetsindelning”.

Läkarnas specialistutbildning har varit offentligrättsligt reglerad sedan 1960. Syftet med denna reglering är den ska utgöra en kvalitetsgaranti i förhållande till patienter och allmänhet avseende kunskapsnivå och personliga egenskaper hos yrkesutövaren.

Av Hans Mallmin

Av författningen framgår att endast den som är specialistkompetent har rätten att kalla sig specialist, s.k. titelskydd, jämför med varumärke. Senaste utredningen utför-

des 2001-2002 och låg till grund för den nuvarande indelning med bas- (31 st), gren-(24 st) och tilläggspecialiteter(2 st). Sverige har relativt sett många specialiteter, (jmf Danmark 38, Norge 40, Finland 48). Basspecialitet är

fastställd i målbeskrivning och ska fullgöras tillsammans med minst fem års heltidstjänstgöring under handledning. Grenspecialitet har kompetenskrav utöver basspecialitet och ger dubbelkompetens, bas- och grenspecialitet.

Handkirurgins ställning diskuteras i Socialstyrelsens nya utredning.

Tilläggspecialitet har kompetenskrav utöver basspecialitet (som kan variera) enligt fastställd målbeskrivning. Avsikten med den aktuella rapporten var att uppmärksamma om det finns specialiteter som fått problem med sin placering i specialiststrukturen.

Problem med nuvarande indelning

Mycket av kunskap och kompetens har inte kommit till användning, för lite tid har ägnats åt det egna kompetensområdet, rekrytering har försvårats, forskning har nedprioriterats och brist på utbildningsplatser har påtalats.

Utredningen valde att analysera data från inkomna skrivelser och möten med representanter för specialitetsföreningar, det nationella rådet för specialiseringsrådet, SKL, m fl.

Utredningen arbetade utifrån fyra huvudsakliga perspektiv: befolkningsutveckling och sjukdomspanorama (ökande medellivslängd och multisjuka äldre, ökande psykisk ohälsa bland barn och ungdomar), vårdens utveckling på området, möjlighet till vetenskaplig och professionell utveckling samt personaloch kompetensförsörjning.

Det finns fyra kriterier för att definiera en specialitet: Specialiteten bör vara kunskapsmässigt sammanhållen och av tillräcklig omfattning, specialitetens kunskapsmassa bör vara avgränsbar från andra specialiteter, den bör ha tillräckligt antal utövande specialister för att möjliggöra att specialiteten kan upprättas och upprätthållas samt avspegla patienternas och hälso- och sjukvårdens behov.

Resultat

Utredningen föreslår att en gemensam kunskapsbas för flera specialiteter utarbetas. För till exempel kirurgi innebär det att delmål 1-4 som nästan är identiska för kirurgi, kärlkirurgi, urologi och plastikkirurgi, skulle kunna utgöra en gemensam kunskapsbas, liksom delmål 13-20.

Resten av specialiseringstiden skulle därefter kunna ägnas åt den egna specialiteten, nu alla kallade basspecialiteter. Den gemensamma kunskapsbasen skulle för kirurgi definieras med utgångspunkt att klara att gå primärjour i allmänkirurgi, klara primärt handlägga vanliga tillstånd från angränsande specialiteter samt ha kunskaper i prevention, palliativ medicin, vårdhygien, försäkringsmedicin och handläggning av multisjuka äldre.

För basspecialiteten ortopedi och grenspecialiteten handkirurgi noterades det välkända

förhållandet med den långa utbildningstiden för att bli handkirurg. Det konstateras att det finns många gemensamma beröringspunkterna i delmål 1-3 och 12 samt 13-20.

För att de två specialiteterna ska kunna bli basspecialiteter bör den gemensamma kunskapsbasen definieras med målsättningen att: underlätta för samordning av utbildningsmomenten såsom kurser och tjänstgöringar, underlätta komplettering vid byte mellan specialiteter samt bidra till fortsatt gemensam utveckling och samarbete mellan de två specialiteterna ortopedi och handkirurgi. För att detta ska kunna genomföras föreslås att gemensamma delmål revideras och kompletteras för att motsvarar den gemensamma kunskapsbasen. På detta sätt blir ortopedi och handkirurgi nu basspecialiteter på likartat sätt som de kirurgiska specialiteterna.

Två nya basspecialiteter

I övrigt noteras att radiologi och klinisk fysiologi återuppstår som basspecialiteter men med gemensam kunskapsbas.

Två nya basspecialiteter föreslås, Akutsjukvård och Barn- och ungdomskirurgi.

Tre grenspecialiteter, Neuroradiologi, Nukleärmedicin och Gynekologisk onkologi föreslås istället bli tilläggsspecialiteter.

Fyra nya tilläggsspecialiteter föreslås, Skolhälsovård, Äldrepsykiatri, Palliativ medicin, och Vårdhygien.

HANS MALLMiN utbildningsansvarig SOF

Kungahuset kan! Kan du?

FOTO: kungahuset.se

När kungahuset ska meddela något till pressen, nu senast dopet av prinsessan Estelle, skickar man inte ut ett Word- eller Power Pointdokument fyllt med text, bilder och tabeller i en enda röra.

Man vet nämligen att redaktörerna blir gladast när de får varje dokument för sig, texten i ett worddokument, och bilder och tabeller som separata enheter i exempelvis jpg-format, i så hög upplösning som möjligt.

Kungahuset är faktiskt något av ett föredöme när det gäller att leverera material till tidningarna.

Vi på Ortopediskt Magasin är övertygade om att våra skribenter tänker på samma sätt.

Kungahuset kan - självklart kan du också!

Hans Mallmin.

Specialistkompetens - evig, eller färskvara?

Sveriges Läkarförbund (LF) ordnade i mars en konferens med titel ”Ska läkares vidareutbildning regleras”?

De 113 deltagarna var representanter för de olika specialistföreningarna, nordiska läkarförbunden, Socialstyrelsen (SoS), Sveriges kommuner och landsting (SKL, Läkemedelsindustriföreningen (LIF) och Sveriges Läkarförbund. (LF).

Av

Hans Mallmin

Ansvaret för läkares fortbildning förändrades 2005. Ansvaret för fortbildningen har alltmer förflyttats till arbetsgivaren, oftast liktydigt med SKL, och läkemedelsindustrins roll reglerats. Läkarförbundet har befarat att detta skulle leda till minskade möjligheter för fortbildning. På agendan stod läkares fortbildning ur nationellt, nordiskt och globalt perspektiv. Hur ska utbildningen se ut och vem har ansvaret?

LF:s rekommendation är tio dagar för fortbildning och 0,5 dagar/v för intern utbildning och egen fortbildning

Kontinuerlig minskning

Aktuell svensk situation redovisades av Turid Stenhaugen från LF. ”Fortbildningsenkät 2010” som skickats ut till var 15:e medlem under 65 år, totalt 1371 där 967 (71%) personer svarade. Resultatet visade att den externa fortbildningen kontinuerligt minskat under perioden 2005-2010 och är nu 20% lägre än 2005. Intern utbildning och egen fortbildning ligger kvar på samma nivå, ca tre tim/vecka. Andelen doktorer som anger 0 timmar/dagar fortbildning har ökat. Särskilt gäller det för internutbildning.

Graden av intern utbildning påverkas av typ av arbetsplats där vårdcentraler i lägre utsträckning har struktur och tid för internutbildning.Tidigare iaktagna könsskillnader har minskat, men fortfarande har kvinnor mindre tid för egen fortbildning (1,7 t/v jmf 2,0)

Den externa utbildningen är nu nere i 7,2 dagar/år, medan andelen som inte alls deltar i extern utbildning legat konstant på ca 10%.

Lägst antal dagar för extern utbildning noterades för allmänläkare och psykiatriker, 5,3 resp 6,4 dagar. Med staten som arbetsgivare erhölls 13,7 dagar/år, medan SKL-anställda hade 7,2 och privatanställda 5,6 dagar/år. Ortopedin har dock hållit ställningen oförändrad, tio dagar/år extern utbildning.

Finanseringen av fortbildningen har förändrats så att industrin minskat sin andel från 18% till 11% och arbetsgivarna ökat sin från 66% till 76%.

Kollegor som haft utvecklingssamtal hade oftare fortbildningsplan, mer intern (1,5 t/v jmf 0,8) och extern fortbildning (8,8 d/år jmf 6,0).

Nordiska erfarenheter

Det finska läkarförbundets rekommendationer var åtta dagars Continous Medical Educa-

tion, CME, och 3 tim/vecka internutbildning. Där finns en lag från 2003 som föreskriver att tillräcklig utbildning ska ges. Det tolkades som 3-10dagar/år för extern utbildning. Kirurgerna utnyttjade flest dagar och ögonläkare minst. Reflexionen var att man har en bra medicinsk utbildning, men sämre när det gäller ledarskap och ekonomi. Pengar för fortbildning finns (från staten) men tiden saknas. Man försöker nu utveckla ett nytt system, PROMEDICO med Continous Medical Education/ Continous Professional Development, CME/ CPD, enligt CANMED-modell (Canada).

Obligatoriskt i Norge

Det norska läkarförbundet hade kartlagt situationen via enkät. Enligt enkäten ville 70-80% ha obligatorisk CPD eventuellt med recertifiering. Allmänläkarna har redan obligatorisk fortbildning som omfattar 300 CME-poäng/35år. Poäng räknas för externa kurser (100), internutbildning, auskultation, genom att själv ta emot auskultanter, forskning mm. Man framhöll att fortbildningen ska vara relevant för resp specialitet.

Deltagande i fortbildning berättigade också till högre taxa. Den kompenserade till viss eller hel del kostnaden (frånvaron från jobbet)

levda problem med oreglerad fortbildning. De utvecklar en CPD-modell som ska vara obligatorisk och gälla för alla specialiteter med patienten i centrum. Finansieringen var dock oklar.

EU förväntas komma med nytt EU-direktiv angående läkares fortbildning 2012.

Riktlinjer saknas efter ST

Professor Stefan Lindgren, med centrala positioner i frågor rörande läkares vidareutbildning, betonade vikten av behovsstyrd livslång professionell utveckling. Medicinsk kunskap, arbetsmiljö och arbetssätt förändras i snabb takt. Grund-, AT- och ST-utbildning är regelstyrd och handledd, men de efterkommande 30-40 år saknar riktlinjer för fortbildning.

Den enskilde läkaren har det yttersta ansvaret för fortbildningen. Fortbildningen ska utgå från ett upplevt behov och ha som utgångspunkt kliniska frågeställningar. Fortbildningen måste inriktas på alla delar av den professionella kompetensen och är tanken bakom Continous Professional Development, CPD. Den omfattar s.k. case-metodik, föreläsningar om valda tema, gruppvisa, litteraturstödda diskussioner, helst med egen forskning, deltagande i journalträffar med genomgång av vetenskapliga tidskrifter m.m.

Deltagande i stora internationella konferenser har dock ett begränsat värde för icke vetenskapligt aktiva läkare.

För svenska förhållande förslogs en kombination av ”lärande på jobbet”, extern utbildningsaktivitet, individuella fortbildningsplaner med utgångspunkt från läkarens och verksamhetens behov, uppföljning och med

ett tydligt stöd från arbetsgivaren. CPD måsteget.

Struktur regionvis

En satsning på strukturerad regionövergripande fortbildning presenterades av Lars Ring, från region Västra Götaland. Där hade Hälso- och sjukvårdsdirektören givit i uppdrag att: utarbeta prioriteringar, välja medicinska metoder för ordnat införande och ordnad utmönstring, samarbeta i kompetensförsörjningsplaneringen, medicinsk information, mål, kvalitetsindikatorer för vården, implementera nya nationella och regionala kunskapsunderlag och sprida kunskap om evidensbaserad medicin, och medverka i verksamhetsuppföljning och analys av vården.

Råd utan ortopeder

Ett stort råd, MUR, omfattande representanter för Sahlgrenska Universitetsjukhuset, Sahlgrenska Akademin, läkemedelsrådet, personalstrategiska avdelningen och regionala studierektorer för de 13 största specialiteterna (konstigt nog ingick inte ortopedi) skapades 2006. Olika specialiteter hade olika utformning av sin fortbildning.

Internmedicin hade tagit fram ett program omfattande nio kursdagar under tre år omfattande utbildning från åtta subspecialiteter. Barn- och ungdomsmedicin hade bl. a. startat en utbildning under två år (fyra heldagar/termin + förberedelsetid) för slutenvårdspecialister som var på väg in i bakjoursverksamheten. Viktiga frågor som man inte tagit ställning till var; är det fritt val för den enskilde/a att delta, ska det finnas formella krav, vem och vad ska

styra fortbildningen och vad kommer patienterna att kräva i framtiden?

Dagen avslutades med en paneldebatt med Lise-Lotte Risö Bergerlind, södra Älvsborg, Anders Blanck, Eva Engström, Lars-Erik Holm och Göran Stiernstedt,

SoS har ansvar för AT och ST men ej för fortbildning. SKL menar att produktionsstyrning som införts minskat ”luften” i vårdapparaten. Därför är det dags att synliggöra fortbildningproduktionsplanera efterutbildningen. LiseLotte Risö Bergerlind föreslog att fortbildning ska finnas med i verksamhetsplanen.

Sponsring ut ur EU

LIF förklarade att det skett en kraftig reduktion av sponsring till utbildning. Exempelvis har Astra-Zeneca helt slutat.

Ingen sponsring förekommer i Norge, och liknande beslut kommer att tas i Europa (ur mutsynpunkt). Ett nytt avtal mellan LIF och SKL är på väg.

LF hävdade att skälet till minskad tid för fortbildning är tidsbrist och avsaknad av planering. Nu har grundutbildning, AT-utbildning och ST-utbildning fått sin struktur och reglering, nu är det dags att reglera de resterande 30-40 yrkesverksamma årens fortbildning – ”vår (specialisternas) bästa tid är nu”(i kommande?)!

På frågan om man ska reglera fortbildning svarade SoS att det var en fråga för LF, SKL och den enskilda läkaren, och att det inte går att reglera tilldelning av antal dagar centralt, utan det måste ske lokalt. Lise-Lotte Risö Bergerlind ville gärna reglera.

Hur blir vi bäst på fortbildning?

SoS föreslog att man startade med att definiera termer och begrepp samt vilka indikatorer som ska mätas. SKL framhöll värdet av att ta fram system för nationella riktlinjer och goda exempel på lösningar. LIF ansåg att fortbildningsaktivitet var viktigt, att följa den via ”öppna jämförelser”, samt att beställa fortbildning. Lise-Lotte Risö Bergerlind tyckte det var viktigt att reglera fortbildning och följa utvecklingen via ”öppna jämförelser”.

LF fick sista ordet och önskade struktur för fortbildning, och att fortbildning ska få kosta och synas i budgeten.

HANS MALLMiN studieansvarig SOF

Stort sjukhus eller litet?

Vilket passar din ST bäst?

Det finns många saker att fundera över när man ska göra ST. Familjesituation, specialitetsval men också val av sjukhus. Finns tillräckligt patientunderlag? Får man eget ansvar? Är kollegerna trevliga?

Finns en framtid som specialist? Blir man superkandidat på ett universitetssjukhus? Lär man sig fel saker på landet?

Av Karin Bernhoff

Inom ortopedi kan det säkert skilja en del på landet och storstaden. Som ST på landet får man tidigt ta stort eget ansvar, på gott och ont. På den gamla

Akademiska sjukhuset i Uppsala och Pär Eriksson från Halmstad svarar på OM:s frågor om för och nackdelar med universitetssjukhuset respektive småstadskliniken.

Vad tror du är fördelarna med att göra ortoped-ST på en liten ort?

-Den största fördelen är att jag generellt tror att man tidigare får komma igång och opere

Pär Eriksson.

Vad fick dig att välja Uppsala som ST-ort?

-Min fru skulle flytta till Uppsala för studier. Jag hade bara vikariat i Nyköping då och det var ganska lång väntan på ST. Detta sammanföll med att Uppsala utlyst två ST-tjänster. Jag sökte och fick jobbet.

Vad tror du är fördelarna med att göra ortoped-ST på ett universitetssjukhus?

-Man får tillgång till subspecialister inom både egna och andra specialiteter. Det är en relativt stor klinik vilket ger många åsikter och mycket samlad kunskap. Detta ger i sin tur en livfull diskussion om behandlingar, patientfall och forskning.

-Man kan göra de flesta momenten av ST på hemsjukhuset. Man slipper pendla/flytta för att göra randningar.

-I Uppsala är vi ganska många ST-läkare vilket jag tycker är positivt ur social synvinkel. Dessutom är det bra att man är flera som är med och framhåller ST-perspektivet på verksamheten, som jobbar för bättre planering av ST, bättre utbildningsdagar osv.

-Frakturkirurgin rullar för fullt även dagtid.

Vilka tror du är nackdelarna?

-Avseende operationer upplever jag att mer och mer av den enklare kirurgin flyttar från universitetskliniken till förmån för mer komplicerade fall, regionpatienter osv. Allt färre okomplicerade primära höft- och knäproteser, framfötter, m.m. vilket är det man behöver i början av utbildningen.

-Uppdelningen i sektioner och subspecialiteter på kliniken gör att även ST och operatio-

ner blir ganska strikt uppdelade i tid. Är man inte på Traumasektionen på ett år ser man ingen frakturoperation under den tiden. Framfotsoperationer ser man bara några månader på fotsektionen och det gör det lite svårt att i färskt minne behålla kunskap om operations-

-Det är svårt för kollegiet att veta vad man kan, hur långt man kommit i ST, eftersom man

Vad tror du kan vara bra med att göra ST på

-Man blir snabbare förtrogen med kollegor på egna och andra kliniker. Fler vet vem man är och vad man kan. Man har fler informella kontakter som underlättar kontakter med kon-

-Jag får intrycket av att man har mer operationstid snabbt, och får ta ett större eget ansvar tidigare i karriären. Kanske ibland för mycket ansvar vilket då spiller över på minussidan.

-Min uppfattning är att man blir lite bättre på att självständigt lösa problem och finna praktiska lösningar. Upplever ibland att den stora tillgången på konsulter och jourlinjer gör att många patienter överutreds och att det ständigt finns ytterligare en expert att fråga på storsjukhus. Ibland livräddande, men ofta tyvärr helt i onödan. Det är svårt att fatta eget beslut om man vet att det ständigt finns ytterligare en person att fråga.

Vad tror du är dåligt där?

-Man går miste om livfull och kunskapsgivande diskussion på kliniken som jag nämnt ovan.

-Som ung och oerfaren får man en falsk bild av att det specialisterna vet och säger är det enda som finns att veta om ortopedi.

-Beroende på sjukhus kan man behöva gå samjour med andra specialiteter.

Vad fick dig att välja ortopedi som specialitet?

-Jag noterade att jag blev glad när det kom en ortopedpatient på akuten.

-Under AT på vårdcentral upplevde jag svå righeter med att begränsa mitt engagemang i patienters allehanda problem. Den tydliga avgränsningen som ortopedin erbjöd gav mig lugn i själen

-Jag kommer mer till min rätt om jag får applicera mina kunskaper med händerna än om jag bara sitter och tänker ikapp med mig själv.

KARiN BERNHOFF specialistläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ludvig Thor.

Amputations- och proteskurs i Iran - en reseberättelse

I slutet av november 2011 arrangerades en ”Short instructional course” av ISPO och Röda halvmånen i Teheran, Iran. Kursteamet bestod av en grupp läkare och ortopedingenjörer från Nederländerna och Sverige. Kursinnehållet var amputationer, deras protesförsörjning och rehabilitering.

Av Anton Johannesson och Gert-Uno Larsson

ruppen kompletterades av en stor mängd inhemska föreläsare av varierande kapacitet och så vitt man förstår internpolitisk tyngd. På kursen deltog alla typer av personal som är

involverade i den här patientgruppen. Särskilt roligt var att det fanns deltagare från både Irak och Pakistan. I anslutning till kursen ordnades även workshops för ortopedingenjörer. Konferensen hölls på Röda halvmånens rehabiliteringsjukhus. Det har en konferenssal med plats för mer än 300 åhörare som är utrustad för simultantolkning.

I hallen utanför fanns en utställning av ortopedtekniska produkter och några posters.

Bild 2. Nuvarande protesteknik i iran.

jade med en invigningsceremoni i ungefär en timme. Där hälsades på många människor och ombads Allah att se till att det blev en bra kurs.

Många föreläsare började sina anföranden med ”I Guds namn” ibland förstärkt med samma budskap på en Power-Point-bild.

Enorma ytor på sjukhuset

Efter kursen gjorde vi ett studiebesök på Röda halvmånens rehabiliteringssjukhus. Sjukhuset är mycket stort och har alltså ingen slutenvård utan endast öppenvårdsrehabilitering.

På första våningen håller ortopedingenjörer och tekniker till. Där görs alla möjliga ortoser och skor, huvudsakligen utan prefabricerade underlag. Det blir mycket metallskenor och läder.

moment där det kunde vara tillämpligt är uppdelade i mans- och kvinnoavdelningar (bild 1).

Våt massage utan att bli blöt

På andra våningen ligger rehabiliteringsverksamheten. Där finns, förutom den ortopedtekniska personalen, sjukgymnastik och arbetsterapi samt rehabläkare. Det finns också en särskild spinalskadeavdelning. Vidare finns det en mera teknologisk avdelning med chockvågsbehandling, magnetterapi, CPM (passiv rörelseträning) för skuldra och en mycket futuristisk maskin för helkroppsbehandling med vattenmedierad massage utan att bli blöt. Givetvis finns en badavdelning med fem jacuzzityp badkar.

Proteserna som tillverkas är av mycket tradi-

fanns ett antal mycket högteknologiska produkter som verkade ha slutat användas t.ex. två CAD-CAM-maskiner för hylstillverkning (Capod från Sverige).

Nya hylsor fastnade i iranska tullen

I själva kursen var planerat för en dags workshop där ortopedingenjörerna skulle få prova på tillverkning av en ny hylsteknik. Materialet skickades flera veckor innan men enbart en liten del av varorna kom fram trots ihärdiga försök och all argumentation med tullen i Iran och dess administration. Trots detta lyckades denna workshop över förväntan väl med hjälp av improvisation och PowerPoint (bild 3).

Efter studiebesöket hade vi diskussioner med Röda Halvmånen om ortopedtekniska

Bild 1. Röda halvmånens rehabiliteringsjukhus.

projekt bl.a. i tredje världen. Sedan åkte vi till administrationen för krigsveteraner. Man har ett stort antal amputerade efter kriget med Irak för ca 20 år sedan. Siffror som nämndes var

7000 transfemuralt amputerade, 160 höftexartikulerade och ett mycket stort antal bilateralt underbensamputerade.

Problemen som man ville diskutera var hur

man skulle kunna få bättre hylsanpassning för de lårbensamputerade, bättre behandling av fantomsmärtor och möjlighet att komma igång med osseointegration.

Unga ortopedingenjörer behöver resa ut i världen

Sammanfattningen får bli att vi tror att vi har bidragit till utvecklingen av vården för amputerade i Iran men att det skulle behövas mycket mer utbyte (bild 4).

Deras många unga och oerhört ambitiösa ortopedingenjörer skulle behöva göra någon typ av gesällresor för att utveckla verksamheten på hemmaplan. Omvärldens sanktioner och den egna regimens svar på dessa är påtagliga, och är rimligen grunden för huvuddelen av problemen.

ANTON JOHANNESSON ortopedingenjör, Ortopedteknik AB GERT-UNO LARSSON ortopedläkare, Ortopedkliniken, Hässleholm-Kristianstad-Ystad

Bild 3. Provgång med ny protesteknik.

Bild 4. Medverkand föreläsare från iSPO, från vä. Marcel Conradi, Gert-Uno Larsson, Anton Johannesson, Jan Geertzen och Harmen van der Linde.

Swespine - en lägesrapport

Långvarig smärta och rökning ger dåligt resultat

Bakgrundsdata beträffande det nationella ryggregistret, Swespine, har tidigare presenterats i Ortopediskt magasin. Vi vill uppdatera intresserade läsare och då särskilt fokusera på resultat som kan extraheras ur det nu ganska omfångsrika registret.

Av

Björn Strömqvist, Peter Fritzell, Olle Hägg, Bo Jönsson och Bengt Sandén

Registret som initierades 1993 kom i allmänt bruk i samband med att det togs över av Svensk Ryggkirurgisk Förening 2001. Det har berört ländryggens degenerativa åkommor fram till 2008 och sedan dess finns även möjligheter att registrera halsryggskirurgi, deformitets-, metastas- och frakturkirurgi samt opererade infektioner i ryggen. Till dags dato har över 60 000 operationer registrerats och av dessa berör den stora merparten ländryggskirurgi. Med viss variation över tid beräknas det idag innefatta över 80% av lumbal ryggkirurgi inom landet. Antalet registrerade ländryggsoperationer under de senaste 10 åren har ökat årligen (Fig 1).

Patientbaserade data

Preoperativa data är helt patientbaserade liksom postoperativa data som fylls i via skriftlig enkät 1, 2, 5 och 10 år postoperativt. Uppgifter om diagnos och åtgärder vid själva operationen, implantat, vårdtid, antibiotikaprofylax och komplikation ifylls av operatören.

Patientbaserade data innefattar förutom kön, ålder och rökvanor analgetikakonsumtion, gångsträcka, smärta på VAS-skalan beträffande rygg och ben, Oswestry Disability Index, SF-36 och EQ-5D.

Vi vill med denna presentation belysa betydelsen av ett nationellt ryggregister genom att exemplifiera med några studier baserade på registerdata.

1. Korrelation mellan patientskattat operationsresultat och smärt- och funktionsmätning.

Det föreligger en god korrelation mellan pa-

tientens skattning av operationsresultatet och övriga parametrar.

I ett material på 2 529 fusionsoperationer för DDD, segmentell rörelsesmärta studerades korrelationen mellan patientens upplevda förbättring samt ODI, EQ-5D och ryggsmärta på VAS-skala. Överensstämmelserna var slående exakta, dvs vad patienten upplever som allmänt resultat av operationen valideras väl av såväl smärtmätning som organspecifik score som livskvalitetsmätning (Fig 2-4).

2. Resultat av diskbråcks- och spinal stenoskirurgi regionrelaterat.

Regionala och klinikvisa resultat av diskbråcks- och spinal stenoskirurgi är dokumenterade i Öppna jämförelser. Nedanstående figurer är hämtade från senaste versionen av

Öppna jämförelser och dokumenterar regionbaserade resultat av de båda operationerna enligt patientens egen värdering (Fig 5-6).

3. Smärtduration och resultat av diskbråckskirurgi.

Smärta och rökning

På 11 815 lumbala diskbråcksoperationer studerades kirurgiresultatet relaterat till kön, rökvanor, tidigare ryggkirurgi, preoperativ duration av bensmärta samt kirurgiteknik (mikro versus konventionell diskbråcksoperation). En multivariat logistisk regressionsanalys utfördes och kunde då påvisa att två variabler signifikant korrelerade till dåligt kirurgiresultat beträffande alla resultatparametrar, nämligen

Fig 1. Antal registrerade ländryggsoperationer 1999-2010.

Fig 5. Diskbråck – operationsresultat på regional nivå (Öppna jämförelser 2011). Andel patienter som anger försvunnen eller minskad bensmärta 1 år efter operationen.

rökning och lång preoperativ smärtduration. Rökningen kan sannolikt betraktas som ett fenomen reflekterande livsstilsfaktorer och enbart rökstopp kanske inte ändrar resultatet men detta bör ändå påpekas inför ryggkirurgi. Den långa smärtdurationen till kirurgi som i studien för 27% av patienterna översteg 12 månader och i 53% av fallen var 3-12 månader, kan tala för att de logistiska stegen i vår diskbråcksbehandling (väntan på första läkarbedömning, väntan på specialistbedömning, väntan på magnetkameraundersökning och väntan på operation), aktivt bör påverkas ur sjukvårdspolitisk synpunkt.

Fig 3. Förändring av EQ-5D i relation till Global assessment, DDD.

Fig 6. Spinal stenos – operationsresultat på regional nivå (Öppna jämförelser 2011). Andel patienter som anger försvunnen eller minskad bensmärta 1 år efter operationen.

4. Lumbal spinal stenos och rökvanor. Rökning och operativ behandling av lumbal spinal stenos. I en cohort av 4555 patienter var 758 (17%) rökare vid tid för lumbal kirurgi. Preoperativt hade denna patientgrupp sämre hälsorelaterad livskvalitet. Justerat för preoperativa demografiska faktorer var Odds’ ratio (OR) för rökare att vara missnöjda två år efter operation 1,79 (1,51 – 2,12). Patienter som rökte preoperativt använde oftare analgetika regelbundet, hade mindre förbättring i gångsträcka och sämre livskvalitet vid 2-årsuppföljningen. Såväl ODI som EQ-5D och Bodily Pain och Physical Function i SF-36 var signifi-

Fig 4. Förändring av vAS ryggsmärta i relation till Global Assessment, DDD.

kant sämre hos rökarna (p < 0,001). Huruvida enbart dekompression eller dekompression + fusion var utförda i de respektive grupperna påverkade inte detta resultat som alltså visar att rökare får ett sämre resultat av spinal stenoskirurgi.

5. Duralesioner vid diskbråcks- och stenoskirurgi.

Duralesioner har studerats vid diskbråcksrespektive spinal stenoskirurgi. Två studier innefattande 4 173 patienter i diskbråcksstudien och 3 699 i stenosstudien, påvisade en incidens vid diskbråckskirurgi på 2,7% och vid spinal stenoskirurgi på 7,4%. Vid diskbråcksoperationer var riskfaktorn för en duralesion dubblad om patienten hade genomgått tidigare ländryggskirurgi medan vid spinal stenoskirurgi fler faktorer förefaller spela in: hög ålder, rökning och tidigare ländryggskirurgi. Vidare influerar också antalet opererade nivåer. En patient under 50 års ålder som opereras för spinal stenos har bara halva risken jämfört med en patient över 80 år. Operation på en nivå är behäftad med 5,1% duralesionsincidens jämfört med 11,5% om fyra eller fler nivåer opereras.

Livskvalitet

I vare sig diskbråcks- eller spinalstenosstudien kunde några negativa effekter på det patientupplevda resultatet ett år efter operation demonstreras. Detta innebär förstås inte att så

Fig 2. Förändring av ODi i relation till Global Assessment, DDD.

kan vara fallet i enskilda fall men på gruppnivå var utfallet identiskt.

6. Livskvalitet efter ländryggskirurgi.

Figur 7 visar dels det kända faktum att patienter med ländryggssjukdomar skattar sin livskvalitet mycket lågt i befintliga klassificeringar, inklusive EQ-5D. Preoperativ livskvalitet mätt på detta sätt uppgår till värden omkring 0,3 medan den postoperativa förbättringen är påtaglig vid alla diagnoser men mest uttalad vid diskbråckskirurgi. Patienterna uppnår dock inte åldersmatchad nivå för livskvalitet hos friska.

7. Halsryggsoperationer.

Operation för degenerativ halsryggssjukdom registrerades för 627 patienter under 2010. Av dessa patienter var 26% rökare och 9% hade tidigare opererats i halsryggen. Närmare 40% av patienterna uppgav nack- eller armsmärta överstigande två år innan operationen. Hälften av patienterna angav regelbunden analgetikakonsumtion. Genomsnittlig preoperativ smärta på VAS-skalan för nacken var 53 och för armen 48.

De diagnoser som behandlades operativt var cervikalt diskbråck: 48%, cervikal spinal stenos 24%, cervikal foraminal stenos 20%, rheumatoid artrit 2,9%, segmentrelaterad nacksmärta 0,8% och Bechterews sjukdom 0,2%. I 46% av fallen förelåg nervrotspåverkan preoperativt och i 30% av fallen medullär påverkan. Den

Frankelklassificerade neurologiska statusen var enligt följande: A 0%, B 1%, C 14%, D 57% och E 28%.

Operativa åtgärder som utfördes var följande: Diskutrymning med fusion utan platta 2,6%, diskutrymning med fusion med platta 13,8%, diskutrymning med fusionsbur utan platta 27%, diskutrymning med fusionsbur med platta 21,8%, corpektomi 5,2%, diskprotes 5,5%, transoral dekompression 0%, laminektomi utan fixation 3,2%, laminektomi med fixation 6,8%, SKIP laminektomi 0,3%, laminoplastik 0,6%, foraminotomi 5,2%, kombination laminektomi/laminoplastik och foraminotomi 0,8%, bakre fixation utan dekompression 5,3%, annat ingrepp utan implantat 1,5% och annat ingrepp med implantat 0,3%. Främre implantat användes i 77% och bakre i 15% av fallen.

För patienter opererade mellan 2007 och 2009 finns ettårsuppföljning i drygt 75% av fallen. Hos dessa patienter hade rhizopatin/ armsmärtan (VAS) förbättrats från i genomsnitt 54 preoperativt till i genomsnitt 26 postoperativt. Motsvarande förbättring för Neck Disability Index (NDI) var från 63 preoperativt till 46 postoperativt.

Slutsats

Det svenska ryggregistret borgar för kvalitets-

säkring vid spinal kirurgi i landet och ger bakgrundsdata att jämföra med när nya tekniker införs. Registreringsfrekvensen har ökat varje år sedan år 2000 när Svensk Ryggkirurgisk Förening blev ägare till registret. Till dags dato har mer än 60 000 operationer registrerats och har skapat en unik databas för studier av patientdemografi, operativ behandling och resultat vid olika former av spinal kirurgi.

Inmatning på Internet

Pågående arbete inom registergruppen är att skapa möjligheter för direkt inmatning av data från den enskilda patienten på Internet samt optimering av svarsfrekvensen. Med ökande patientkvantiteter och bred täckning över landet blir materialet värdefullt och ger underlag till många studier. Registret används nu även i Danmark, kallat Danespine samt på enstaka kliniker i Holland och Island. Som det sista ledet i dokumentation av operationsresultat, kirurgi implementerad brett på nationell basis, skapar Swespine goda förutsättningar för oss att bedriva evidensbaserad ryggkirurgi.

BJÖRN STRÖMQviST

PETER FRiTzELL

OLLE HäGG

BO JÖNSSON

BENGT SANDéN

Fig 7. Livskvalitet pre-, 1, 2 och 5 år postoperativt mätt med EQ-5D.

erimed

Street

DV Stl. 30-38

MT Stl. 30-40

LO Stl. 30-40

Wilma

NS Stl. 18-32

Pelé

NS Stl. 18-38

AV Stl. 18-38

TN4 Stl. 23-40

TN8 Stl. 20-40

DV Stl. 30-38

MT Stl. 30-40

LO Stl. 30-40

Skate

Reserapport: I Nicaragua ringer man inte bakjouren....

Doktor Cuadras korta figur lunkar bredvid mig genom korridorerna inför kvällens traumaoperation. Han är fyrtiosju år gammal och nybliven ortopedspecialist, har kort svart hår, ett runt ansikte och ett smittande skratt. På åttiotalet var han soldat i sandinistarmén och slogs mot Contras.

Av Henrik Hedelin

Möjligen till följd av dessa erfarenheter är han svårstressad som traumaläkare och jag är glad att vi tillsammans skall ta hand om fallet som är på väg in. Det är min första vecka i Nicaragua och hade patienten kommit några timmar senare hade vi ST-läkare skött det själva - i Nicaragua ringer man inte bakjouren.

Doktor Cuadras dialekt och notoriska mumlande gör förståelse svår men jag får veta att en ung kvinna på vespa, Maria, nyss krockat med en bil. Hennes 3-årige son som satt framför avled på plats och själv har hon extensiva skador på höger sida; proximal femurfraktur AO typ C, öppen proximal tibiafraktur Gustillo 3a, Schatzker II samt traumatisk amputation av dig 3-5 på foten. På vänster sida finns en distal radiusfraktur och en klavikelfraktur. Multipla sårskador över hela kroppen men bålen verkar i övrigt oskadd liksom skallen.

Dyrare spik - hon har försäkring

Efter kirurgens ATLS-genomgång är hon fortfarande stabil och tas direkt till operation där en svårimponerad ung narkosläkare genast söver henne. De följande timmarna pratar vi praktisk ortopedi vars språk och principer är slående universella. Doktor Cuadra lär mig hur man improviserar mycket av upplägget med tillgängliga resurser samt hur man tvättar och klär patienten här.

Operationsförberedelser.

Jag blir introducerad till MDN-spiken vi skall använda eftersom Maria har en försäkring som gör att vi inte behöver använda den billigare Küntscherspiken.

Under tiden vi tvättar och klär henne diskuterar vi olika approacher för tibia och doktor Cuadra vill prova den laterala varianten som vi brukar använda på Mölndal. Vi märgspikar

först tibia för att kunna använda sträckbordet till femur. Vi får såga av tibiaspiken med en bågfil då rätt längd inte finns att tillgå. Med tanke på hur den proximala femurfrakturen är väljer vi en antegrad variant på femur men ångrar att vi inte satte ett förebyggande cerclage när frakturens två längsgående sprickor gör att frakturen öppnar sig som en bok. Jag får

efter mycket lirkande för att hitta bästa möjliga reposition chans att demonstrera Granheds metod för den distala låsskruven. Givetvis krånglar det när jag nu skall visa, men efter några försök syns hålet där det skall och jag inser att jag nu måste gänga - självgängande skruvar är en sällsynt lyx på offentliga sjukhus i Nicaragua. Vi är färdiga till midnatt och jag går över till akuten. Framåt femsnåret är de sista patienterna betittade och på morgonen vaknar jag på en madrass i jourrummet, som även är rondrum. En snabb tandborstning i handfatet i hörnet och sedan är det dags för morgonrapport och nästa arbetsdag.

Två jordbävningar under 1900-talet

Nicaraguas huvudstad Managua ligger utspridd mellan vulkaniska berg i söder och sjön Lago de Managua i Norr. Under 1900-talet har

staden närmast totalförstörts av jordbävningar två gånger och det saknas både äldre hus eller en egentlig stadskärna. Få skulle kalla staden vacker och turister tar sig i allmänhet härifrån så snart som möjligt till mer attraktiva områden; surf-orter på Stillhavskusten eller kaffeplantage på Isla de Ometepe.

Lyxig sjukvård för ett fåtal

Även om Managua saknar charm är det en storstad med en miljon av landets sex miljoner invånare. Nicaraguas sjukvårdssystem består av tre nivåer: Den privata, den försäkringsbaserade och den allmänna. Kvalitén är tydligt sjunkande i samma ordning. Nicaraguaner (”Nicas”) med en fast anställning har ofta genom anställningen en försäkring som ger tillträde till begränsad vård av hygglig kvalité. Utlänningar och den rika minoriteten har till-

träde till de privata sjukhusen vars resurser och bekvämligheter överstiger vad svensk offentlig sjukvård kan erbjuda. Närmare hälften av alla Nicas är dock hänvisade till den allmänna sjukvården. De är dagarbetare, småföretagare, arbetslösa och hemmafruar. Samma grupper som nu under hösten för andra gången i rad valt vänsterpartiet FSLN (sandinisterna) till makten. Sandinisterna har ökat tillgängligheten på den offentliga vården, men den är fortfarande en organisation som präglas av resursbrist, improvisation och till viss del korruption.

Största sjukhuset kallas Lenin

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca (HALF) är det största offentliga sjukhuset i Managua. I folkmun kallas sjukhuset ”Lenin”, och oberoende av politisk åskådning verkar

Kaffepaus med kollegor på akuten.

Nicas inte bekomas av namnet. HALF är referenscenter för all neurokirurgi och all avancerad ryggkirurgi i landet. Det är den enda offentliga ortopediska akutmottagningen i Managua.

ST-läkare låglöneyrke

Den ortopediska kliniken bemannas av c:a sju överläkare, två specialister och åtta ST-läkare. ST-läkarna är strikt hierarkiskt indelade i 1-4 years residents. Samtliga ST-läkare går under sina 4,5 år på ett rullande schema där de är 24 timmars jour vart fjärde dygn. Jouren sker utöver den ordinarie arbetstiden och ingen jourkomp eller vila ingår. Man stannar på sjukhuset och om man sover gör man det på en madrass i läkarrummet innan ronden startar.

Jourerna är kombinerad akutmottagning, avdelning och operation och 2-3 yngre STläkare arbetar tillsammans med en senior STläkare som chef. Man utför ofta en till tre operationer per natt. En ST-läkare har en till två veckors semester per år och tjänar ca 550USD i månaden. De längtade alla till att bli färdiga specialister så att de kunde jobba helt eller delvis privat och utöka sina inkomster.

Med stöd av SOF:s resestipendium spenderade jag i augusti 2011 en dryg månad på HALF som del av min ST i ortopedi efter inbjudan av klinikchefen på HALF. Jag har tidigare varit i Nicaragua under min tid som biolog och har blivit förtjust i denna del av Centralamerika. Jag kom in som en ”4th year resident” vilket innebar att jag ansågs senior och självgående. Jag tog del av samma rullande schema som de lokala ST-läkarna och lärde mig snabbt beund-

ra deras tålamod och förmåga att arbeta under sömnbrist (d.v.s. 36 timmar långa arbetspass var 4:e dag).

Lakan kostar extra

Den ortopediska avdelningen bestod av ca 30 sängar fördelade på fem rum. Även om vården var gratis var inget annat det. Varken lakan, mat eller osteosyntesmaterial. Det innebar att de fattigaste patienterna saknade lakan och fick nöja sig med de osteosyntesmaterial som råkade finnas till hands.

Trauma utgjorde den tveklöst största delen av de patienter som opererades. Tibiafrakturer, ofta öppna, femurfrakturer och handfrakturer var de vanligaste akuta skadorna. Küntscherspikar, DHS plattor och fasta vinkelplattor användes ofta. MDN-spikar, Gamma 3 och Trigen fanns ibland till hands, men ofta saknades rätt längd eller diameter. Om en patient däremot kunde betala för sig kom en företagsrepresentant till operationsavdelningen med en resväska med material och deltog som extra assistent under operationen. Patienten betalade sedan för de implantat som använts.

Hugg- och sticksår från machete som visas på de här tre bilderna är oerhört vanliga, särskilt i samband med alkoholförtäring.

Öppna frakturer i tibia och femur behandlades ofta med externfixation. Framförallt på tibia var pseudartros vanligt, liksom långdragna infektioner. Fem till åtta patienter låg i allmänhet med kroniska infektioner på avdelningen flera månader i sträck.

En del elektiva ingrepp gjordes, då framför allt knä och höftproteser. De akuta höftfrakturerna opererades med gamla hederliga Thompsonproteser om patienten inte kunde betala ett dyrare alternativ.

Machete och alkohol dålig kombination

Handskador var mycket vanliga. De flesta fattiga nicaraguaner bär machete som arbetsredskap och det i kombination med helgernas ofta stora spritkonsumtion gjorde huggskador över ben och armar vanliga och speciellt då avvärjningsskador palmart i handen. En till fem multipla flexorsen- och nervskador kom in varje helg. Behandlingen var direktsutur och gips utan Kleinert-sträck. Rehabiliteringen var ofta bristfällig och slutresultaten ofta nedslående.

Föreläsningar och case-studies varje vecka

Det fanns en tydlig ambition hos de unga läkarna trots bristande resurser. ST-läkarna använde ofta Küntscherspikar för tibiafrakturer

och fick såga av 3,5mm skruvar för att få rätt längd, samtidigt var de uppdaterade med det senaste inom protesförsörjning och ryggkirurgi via internet och tidsskrifter. Varje vecka hölls interna föreläsningar och case-studies. Ett upplägg som ofta saknas på svenska sjukhus

Min månad på HALF var lärorik med ett stort panorama av ortopediska skador som handlades med begränsade resurser, och jag lärde mig improvisera och använda för mig främmande instrumentarier. Samtidigt var de medicinska problemställningarna inte de största. Som ofta i främmande organisationer är logistik, behandlingstraditioner och praktiska detaljer desto större utmaningar. Nicaragua har tagit sina första steg mot offentlig sjukvård. Samtidigt influeras landet av det amerikanska systemet med en mångfald av privata och semi-privata aktörer. Personligen blev det för mig uppenbart att mångfald inom vården bara är en reell valfrihet om den offentliga vården är allmänt tillgänglig och håller hög klass. Det blev tydligt att många lokala läkare påverkades av de dubbla stolar som de satt på, och hur vinstintresset ibland fick privata sjukhus att utföra vård med, i mina ögon, tveksam indikation samtidigt som den offentliga vården slet med svår resursbrist vid akuta tillstånd.

HENRiK HEDELiN

ST-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.

Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

• medlem i SOF

• två stipendietagare utses av styrelsen för SOF och stipendierna delas ut vid årsmötet följande år

• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.

• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014

• resestipendierna delas ut till de två personer som under året försvarat de avhandlingar som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden stipendierna är personliga

Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:

docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

En av operationssalarna på “Lenin”.

In memoriam Roger Burström avliden

Lördagen den 3 mars 2012 avled Roger Burström. Roger blev 65 år gammal.

Av Bertil Allard, Yvonne Meyer och Krister Elofsson

För oss, som under många år haft förmånen att arbeta ihop med Roger, känns det tragiskt att Roger inte fick leva ett liv som pensionär med sina många intressen ihop med barn, barnbarn och hustrun Ann-Chatrine i Trosa.

Roger tillhörde den sista gruppen av bandagister som examinerades enligt den gamla ordningen 1969 tillsammans med bland andra Sture Savonen och Mikael Schmid.

Under flera år arbetade han sedan i Umeå, främst med skolioskorsetter ihop med professor Sewastik. När Huddinge sjukhus öppnade 1973 och professor Sewastik blir chef för ortopeden lyckas han få med sig Roger till Huddinge, trots att Roger var på väg mot chefskapet för OTA i Skövde.

Roger ville gärna arbeta ihop med Gunnar Holmgren och Helge Een och det var Een&Holmgren som skulle ansvara för den ortopedtekniska servicen på nya Huddinge.

Startade privat verksamhet

Under många år fortsatte Roger sitt arbete inom E&H, men när LIC och staten kommit in som delägare kände Roger och flera andra att det blivit för instängt på den ortopedtekniska marknaden. Inom ortopedtekniken fanns vid sidan om LIC endast verksamhet i sjukvårdshuvudmännens egen regi. Det var många som pratade om att bryta sig loss och starta eget, men Roger tröttnade på allt prat och skred till handling.1951 hade Helge Een startat sin privata ortopedtekniska verksamhet och LIC hade startat i Umeå1959.

Det blev därför något helt nytt i landet då Roger Burström i januari 1983 drog igång sin privata ortopedtekniska verksamhet på Lovisinsgatan i Södertälje. Under sin fortsatta verksamhetstid inom ortopedtekniken framtill 2010 förblev Roger sina patienter i Södertälje och Lovisinsgatan trogen.

Roger Burström med ett av sina barnbarn. Privat foto.

på över trettio år vågade språnget att starta en egen ortopedteknisk verksamhet. Roger slog hela tiden vakt om Ortob och sina patienter.

f.d. VD PI-Medical och Össur Nordic KRiSTER ELOFSSON f.d. VD Otto Bock Scandinavia

Vår smartaste ortos inom post-op

Vår nya post-operativa knä- och armbågsortos

X-Act ROM är oerhört flexibel. Du kan ställa in och låsa den med 10 graders intervall. Samtidigt kan skenans proximala och distala band justeras oberoende av varandra vilket gör det möjligt att skapa utrymme för exempelvis ett förband.

Dessutom är X-Act ROM skränkbar på fyra olika ställen vilket ökar möjligheterna att justera den efter patientens behov.

Och med vår unika Quick-clip-spänne blir

X-Act ROM extra lätt att ta av och sätta på.

X-Act ROM är helt enkelt vår lättaste, tåligaste och mest exakta postoperativa knä- och armbågsortos hittills.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

Caroline Andersson

Mobil 0761-30 57 70

Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

Helene Garpefors

Mobil 0730-43 70 20

Stockholm (söderort+norrort), Uppsala, Västernorrland (Tillf.)

by

Therese Stenlund

Mobil 0703-35 13 41

Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

Kim Forsell

Mobil 0702-09 71 19

Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten (Tillf.)

Mobil 0702-20 24 64

Blekinge, Kalmar,

Eric Florin

Skåne; Norrbotten (Tillf.)

Årets avhandling: Riskfaktorer hos yngre höftfrakturpatienter

Går det att påverka det funktionella utfallet hos äldre höftfrakturpatienter? Höftfraktur hos yngre, är det osteoporos eller högenergitrauma?

Av Amer Al-Ani

fter en höftfraktur förlorar många sin tidigare funktion och gångförmåga och 20-50% kan heller aldrig återvända till eget boende. Höftfrakturer hos unga patienter är ovanliga, traditionellt betraktas dessa som en följd av högenergitrauma. Bara få studier har undersökt bentäthet hos dess patienter och då oftast flera år efter frakturen.

Syftet med denna avhandling var att undersöka faktorer av betydelse för bättre funktion och färre komplikationer hos äldre med höftfraktur, d.v.s. faktorer som vi i vården kan påverka. Vi ville också kartlägga bakgrundsdata och undersöka bentäthet samt kroppssammansättning hos yngre patienter med höftfraktur i Sverige.

Hur påverkar väntetider?

Studie I. Patienter med höftfraktur inkluderades (n=850). Syftet var att studera om väntetiden innan operation påverkade återgång till eget boende och vårdtid. Väntetid på mer än 24 timmar orsakades i 69% av brist på resurser och i 31% av fallen var väntetiden förlängd av medicinska skäl, kompletterande behandling eller utredning. I grupperna som opererades senare än 24 timmar efter ankomst noterades en längre vårdtid liksom en ökad förekomst av trycksår. Vårdtidens längd ökade med ett dygn för varje 6.75 timmars väntetid. Patienter som fick vänta mer än 36 timmar innan de blev opererade återvände i lägre utsträckning till eget boende. Korrigeringar för andra möjliga faktorer av betydelse såsom ålder, ASA grad, kön, orsak till lång väntetid och re-operationer påverkade inte dessa resultat.

Studie II. Patienter med höftfraktur

(n=246) och nedsatt kognitiv funktion samt bevarad gångförmåga studerades med avseende på faktorer relaterade till post-operativt funktionsutfall såsom gångförmåga och ADL funktion. För att kunna bevara gångförmåga och ADL var funktionen innan frakturen av betydelse men även vistelse på rehabiliteringsklinik. Patienter som skrivits ut till rehabiliteringsenhet var i mindre grad rullstolsbundna efter 4 och 12 månader.

Studie III. Unga (20-49 år, n=27) och medelålders (50-69 år, n=158) patienter med höftfraktur studerades med avseende på det våld som åstadkommit frakturen. Bakgrundsdata samt riskfaktorer för benskörhet och höftfraktur registrerades. En minoritet av båda åldersgrupperna hade varit med om ett kraftigt våld, de flesta hade skadat sig vid ett fall i samma plan eller under idrottsutövande. Vi fann en eller flera riskfaktorer för osteoporos och fraktur hos majoriteten av patienterna.

Under medelvärdet

Studie IV. Patienter som deltog i studie III un dersöktes med DXA höftled och helkropp för bestämning av bentäthet (BMD) och kropps sammansättning d.v.s. fett samt fett-fri massa (muskler och benmassa). Den fettfria massan korrigerades för längden, fett-fri mass index (FFMI). En tredjedel av studiepopulationen hade FFMI under den 10:e percentilen för en ålders- och könsmatchad referenspopulation (i.e. sarcopeni), detta trots ett normalt BMI. De unga patienterna (n=27) hade alla en ben täthet i lårbenshalsen som var under medel värdet för ålder, och 90% av de medelålders patienterna hade låg bentäthet (56%) eller osteoporos (34%).

Sammanfattningsvis noterades att tidig operation av patienter med höftfraktur förbättrar möjligheten att återvända till ett eget boende, reducerar incidensen av trycksår och minskar vårdtidens längd. Utskrivning till rehabiliteringsenhet, en faktor som vi kan påverka, hade ett samband med bevarad gångförmåga och ADL funktion hos en grupp patienter med nedsatt kognitiv funktion. Resultaten talar för att tidig operation bör prioriteras och att patienter med kognitiv svikt också bör erbjudas rehabilitering.

I det selekterade material av förhållandevis friska yngre patienter med höftfraktur hade majoriteten av patienterna en eller flera riskfaktorer för höftfraktur och osteoporos.

Våra resultat tyder på att undersökning av BMD bör övervägas hos unga och medelålders patienter (20-69 år) med höftfraktur, oavsett trauma-mekanismen. Vidare indikerar den höga förekomsten av låg muskelmassa, trots normalt eller högt BMI, att sarcopeni kan vara en predispone

Årets avhandling: Vitamin D-intaget påverkar inte benskörhet

De senaste åren har försäljningen av vitamin D-tillskott exploderat då vitamin D-brist har påståtts vara snarare regel än undantag i Sverige. Den här avhandlingen vederlägger delvis den tesen.

Av Greta Snellman

Vitamin D behövs för att vi ska kunna tillgodogöra oss kalcium i kosten på ett optimalt sätt. Kalcium bildar, tillsammans med fosfat, kalciumfosfat, som mineraliserar skelettet. Uttalad vitamin D-brist hos barn kan leda till rakit och hos vuxna till osteopeni med ökad risk för benbrott som följd.

D-vitamin är, i kombination med kalcium, en väl etablerad och utbredd frakturförebyggande behandling. Detta trots att det vetenskapliga stödet för behandlingen hos andra grupper än äldre vårdhemsboende kvinnor är svagt. De senaste åren har försäljningen av vitamin D-tillskott exploderat då vitamin D-brist har påståtts vara snarare regel än undantag i Sverige. Vidare har tillskott föreslagits förebygga en uppsjö av medicinska åkommor såsom diabetes, kardiovaskulära sjukdomar och autism.

För litet sol på vintern

Människan bildar vitamin D i huden när vi exponeras för solens UVB-strålning, men vi kan även få i oss vitamin D via kosten. Hudens produktion är mycket effektiv, men vintertid i Norden står solen så lågt att mycket små mängder vitamin D bildas. Då kan kostintag från framförallt fet fisk och berikade mejeriprodukter vara viktigt. En teori varför vi i Norden har en hög incidens av lågenergifrakturer är vitamin D-brist p.g.a. vårt nordliga klimat. Jag har i min avhandling, baserat på denna bakgrund, undersökt om kostintag och blodnivåer av vitamin D är associerat med frakturrisk och bentäthet samt med generell hälsa, hos svenska män och kvinnor. Eftersom det finns många olika metoder för att mäta vitamin D

i blodet har jag också undersökt om dessa är jämförbara eller om det finns skillnader mellan metoderna som vi måste ta hänsyn till när vi ska bestämma om en person har D-vitaminbrist eller som måste beaktas när vi jämför studier om D-vitamin.

Studierna som ingår i avhandlingen är utförda på stora populationsbaserade kohorter av medelålders och äldre svenska män och kvinnor.

Inget samband med frakturer

Resultatet från en av mina studier visar att kostintaget av vitamin D inte spelar någon roll för risken att drabbas av ett benbrott och inte heller för benskörhet. Vi följde drygt 60 000 medelålders och äldre svenska kvinnor i 19 år. Kvinnorna besvarade upprepade kostenkäter och alla frakturer som inträffade i kohorten registrerades. Därmed kunde jag beräkna sambandet mellan vitamin D-intag från kosten och frakturrisk, samt osteoporosrisk bland de kvinnor som genomgick en bentäthetsmätning. Kostintaget var hos de flesta kvinnorna lågt och kosten har troligtvis en underordnad betydelse för vitamin D-nivån jämfört med hudens produktion.

I två olika kohorter undersökte jag sambandet mellan vitamin D-nivån i blodet och risken att drabbas av benskörhet och benbrott. Jag kunde i en studie inte se något samband, men i en annan studie, där bara män deltog, fann jag att låga vitamin D-nivåer (<40 nmol/l) ökade risken för att få ett benbrott. Det var dock endast 5% av männen i den undersökta kohorterna som hade så låga nivåer. Vidare fann jag i samma kohort att både låga, men även höga nivåer av vitamin D i blodet ökade risken för

att dö i förtid, ett tecken på en generellt ökad sjuklighet.

När jag jämförde tre olika metoder för att analysera vitamin D i blodet skiljde sig dessa åt väsentligt i dels de värden de uppmätte, och dels i tillförlitlighet. Skillnaderna var så stora att en person kunde bedömas lida av vitamin D-brist om den ena metoden användes, men inte med de andra metoderna. Stora skillnader mellan analysmetoder kan också innebära problem att jämföra resultat från olika studier om olika metoder använts.

Sammanfattningsvis visar min avhandling att variationen i kostintag av vitamin D inte spelar någon roll för risken att drabbas av osteoporos eller en fraktur. Vid analys av vitamin D i blodet måste den metod som använts beaktas eftersom metoderna inte ger jämförbara resultat. Vitamin D-brist av den grad att det leder till osteoporos och fraktur är ovanligt bland svenska män och kvinnor, och höga nivåer är inte bara av godo utan kan ha negativa hälsoeffekter. Min avhandling kan inte svara på frågan om vi bör använda tillskott av vitamin D, men talar för att de allra flesta inte behöver det, och systematisk behandling med vitamin D innebär troligen att många människor medicinerar i onödan, något som är negativt både för den enskilda individen och för samhället.

Avhandlingens titel är ”Boning up on vita min D: observational studies on bone and health.” Disputations datum 25 november 2011.

spec.läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Årets avhandling: THA ger bättre höftfunktion

Avhandlingen Arthroplasty in Patients with Femoral Neck Fractures, som försvarades vid Karolinska Institutet i maj 2011, består av 4

delstudier där de två första är randomiserade kontrollerade studier.

Av Carl Johan Hedbeck

Antalet höftfrakturer i Sverige uppgår årligen till ca 18000, 70% drabbar kvinnor. Den cervikala femurfrakturen utgör hälften av alla höftfrakturer och kan delas upp i två grupper, beroende på felställning: dislocerad (felställd) som utgör 70% av alla cervikala femurfrakturer och odislocerad (ickefelställd) som utgör 30%.

Den odislocerade läker komplikationsfritt i 90-95% av fallen vid intern fixation med skruvar. Vid intern fixation av en dislocerad fraktur kan man förvänta 35-50% frakturläkningskomplikation.

Vanligen opereras patienterna med dislocerad fraktur med primär höftprotes, total- eller halvplastik. Valet av behandling är utöver frakturtyp beroende på patientens ålder, riskprofil, funktionskrav och kognitiva funktion.

Min avhandling, Arthroplasty in Patients with Femoral Neck Fractures, som försvarades vid Karolinska Institutet i maj 2011, består av 4 delstudier där de två första är randomiserade kontrollerade studier med vardera 120 inkluderade patienter som följdes i 4 (studie I) respektive 1 år (studie II). Inklusionskriterier för dessa patienter var utöver dislocerad cervikal fraktur, tidigare höftfrisk ”gångare” med avsaknad av svår kognitiv dysfunktion. Höftfunktionen mättes med Harris Hip Score (HHS) och hälsorelaterad livskvalitet mättes med EQ-5D.

Vid utvärderingen användes också ett instrument som mycket förenklat kan sägas vara en kombination av ett höftscore och ett livskvalitetsinstrument, SMFA (Short Musculoskeletal Function Assessment). Fokus låg på utvärdering av responsiveness hos SMFA dvs dess förmåga att uppfatta kliniskt viktiga förändringar hos patienter med brott på lårbenshalsen (studie IV).

I delstudie I randomiserades 120 patienter mellan 70 och 90 år (medel 81) till operation med cementerad total höftledsplastik (THA) eller halvplastik (bipolär HA).

Resultaten visar att THA ger en bättre höftfunktion mätt med HHS samt livskvalitet mätt med EQ-5D än en HA, utan att öka komplikationsfrekvensen. Vid 4 år förelåg hela 14 poängs skillnad i HHS till THA-gruppens fördel, en viktig klinisk skillnad (p<0.001). EQ-5D skattades vid varje tidpunkt högre (bättre) i THA gruppen men var signifikant först vid 4-årskontrollen (bild 1).

Vidare lottades i delstudie II 120 patienter över 80 år (medel 86) till antingen operation med cementerad unipolär eller bipolär HA. Vid ett år var höftfunktion samt livskvalitet lika mellan de två grupperna. Det förelåg inga skillnader i komplikationer.

Granskning av oberoende radiolog

En oberoende radiolog, blindad för de kliniska resultaten, granskade förekomst av acetabular erosion (slitage av ledskålen), AE. Utvärderingen gjordes enligt Baker (JBJS am 2006) på vanlig slätröntgen. AE förelåg i 20% i unipolärgruppen jämfört med 5% i bipolärgruppen (p 0.03). Det fanns en trend mot sämre höftfunktion samt sämre livskvalitet hos patienterna med AE jämfört med de utan.

Den generellt låga frekvensen ”lost to follow-up” ( 6 patienter i delstudie I respektive 1

patient i delstudie II) är ett resultat av flertalet hembesök.

I delstudie III var syftet att analysera faktorer som påverkar stabiliteten av THA speciellt med avseende på den kirurgiska snittföringen. I kohortstudien inkluderades 713 konsekutiva höfter i en serie på 698 patienter som genomgått en primär operation med THA pga ett felställt brott på lårbenshalsen eller en sekundär operation med THA på grund av en läkningskomplikation efter brott på lårbenshalsen. I en cox regression testades kön, ålder, indikation, kirurgens erfarenhet, protesens huvudstorlek och kirurgisk snittföring som oberoende faktorer. Bakre snittföring var jämfört med främre associerad med en ökad risk för protesluxation.

Sammanfattningsvis uppvisar THA bättre resultat än HA hos yngre äldre med dislocerad cervikal femurfraktur medan resultaten är likvärdiga mellan unipolär och bipolär HA för de allra äldsta, åtminstone i det korta perspektivet. Främre snitt rekommenderas vid dessa operationer för att undvika luxation.

För mer information se: http://publications. ki.se.

CARL JOHAN HEDBECK böl, Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm

Årets avhandling: The impact of smoking on orthopaedic patients

Disputationen ägde rum den 17/6 2011. Aulan Södersjukhuset. Opponent var professor Andreas Stark.

Avhandlingen visade att rökande ortopediska patienter löper en ökad risk för postoperativa komplikationer, samt att en professionell rökavvänjning initierad i samband med en akut operationskrä-

Tobaksrökningen startades av indianerna, kom till Europa som bot för många åkommor, en vara för välbefinnande, men är nu ett gissel för folkhälsan.

Den beroendeframkallande effekten blev uppenbar redan trettio år efter att Columbus hade ”upptäckt” Amerika, då spanjorer som ombads sluta med denna barbariska sedvänja omtalade att det var omöjligt. Vad man inte visste då men som just nyligen blivit uppenbart är att nikotin utövar en hämmande effekt på hjärnans hämmande system av det dopaminberoende belöningscentrat. Längre tillförsel leder till en stark och långvarig uppreglering av ett bromsande system som vid minsta ”brist” på nikotin leder till uttalad hämning av belöningssystemet med åtföljande abstinens. Den värsta abstinensen går över på någon vecka men suget efter nikotin kvarstår ofta i många år. Mycket av beroendet tycks vara grundat i att undvika abstinensen. Trots svårigheterna att sluta röka finns det lika många före detta rökare som rökare. Majoriteten av rökarna är medvetna om hälsorisker och så många som 80% vill sluta med sin ovana.

Professionell hjälp med rökavvänjning ger en ökad grad av lyckade rökstopp jämfört med när man slutar själv.

Inom ortopedin har det sedan tidigare varit känt att högenergiskador hos rökare innebar sämre prognos för frakturläkning, att proteskirurgi hos rökare var behäftat med fler komplikationer och att rökavvänjning 6 veckor före

proteskirurgi minskade komplikationerna.

Målet med denna avhandling var att kartlägga i vilken grad rökning påverkade antalet komplikationer efter ortopedisk kirurgi, och om rökavvänjning i samband med akut frakturkirurgi reducerade antalet komplikationer.

För att svara på frågan om hur farligt det är att röka för en ortopedisk patient, använde vi två olika metoder. Först genomfördes en retrospektiv journalgenomgång av 906 patienter som opererats för en fotledsfraktur. Här kunde vi se att rökare löpte en nära nog fördubblad risk att drabbas av någon form av komplikation, i absoluta tal 30 jmf. 20%. Framförallt drabbades rökarna av sårinfektioner.

Nästa steg var att med en populationsbaserad registerstudie värdera riskökningen för en rökare att bli återinlagd på sjukhus p.g.a. en postoperativ komplikation. Data inhämtades från det Svenska tvillingregistret (44919 individer varav 8228 hade genomgått ett ortopediskt ingrepp) som samkördes mot data ur slutenvårdsregistret. Här fann vi att de som rökte hade en 27% ökad risk för återinläggning p.g.a. en postoperativ komplikation. Även här var det sårkomplikationerna som föreföll utgöra det största problemet. I absoluta tal blev 1,4 respektive 1,6 procent av icke- och före detta rökare inlagda för en sårinfektion, att jämföras med 2,6 procent av rökarna.

I en randomiserad studie med 105 patienter fann vi att rökavvänjning insatt till rökare med behov av akut frakturkirurgi medförde en

halverad risk för postoperativa komplikationer, 20% jämfört med 38% för kontrollgruppen. I samma material kunde vi också visa att behandlingen hade en effekt på rökstoppresultatet under de första 6 veckorna. Vad vi inte kunde visa var att rökstopp per se hade någon effekt, vilket till dels kan förklaras av studiedesignen som var av intention-to-treat modell. Styrkorna är att de tre olika metoderna kompletterar och bekräftar varandra. Vi fann genomgående att rökning var associerat med en ökad risk för komplikationer. I registerstudien kunde vi se att tidigare rökare inte utgjorde någon skillnad i risk jämfört med ickerökare.

Den randomiserade studien grundlades med en klar frågeställning och hade en standardiserad bedömning av utfallet.

Svagheterna var: i den retrospektiva studien svårigheterna att säkert värdera bakgrundsvariablerna, för registerstudien att definiera komplikationerna och i den randomiserade studien blev färre patienter inkluderade än beräknat. Det senare möjligen kompenserat av en behandlingseffekt som var större än förväntat. Eftersom rökavvänjning signifikant minskar risken för postoperativa komplikationer skall rökare i behov av akuta ortopediska ingrepp erbjudas att deltaga i ett rökavvänjningsprogram.

HANS NåSELL överläkare, Södersjukhuset,

Stockholm

30 grader i februari

Som i TV-serien nyss, men med ett lyckligare slut. Så kan man beskriva livet för ryggortopeden som tröttnade på jobbet, flyttade till värmen i Phuket – och nu har blivit doktor på nytt, fast i en helt annan bransch.

För Teddy Fagerström har livet fått en helt ny mening sedan han en dag 2004 tog Gud i hågen, lade ned bensågen och flyttade till Phuket, mer eller mindre på vinst och förlust:

-Jag hade helt enkelt tappat lusten för för jobbet. Jag ville göra någonting annat.

Slumpen ville att Teddy fick ett erbjudande från ett wellness center på en femstjärnig re sort i Phuket.

-Där sysslade man med yoga, tai chi och massage, och jag blev en sorts medicinsk råd givare.

Livet var behagligt för Teddy det första året – ända tills tsunamin kom:

-Det var en fruktansvärd händelse. 800 svenskar miste livet.

Via den Langenschiöldska stiftelsen blev Teddy engagerad i hjälparbetet, där terapeuterna avlöste varandra under ett års tid.

-Den psykiska pressen var hård på dem, så de behövde avlösning ofta.

Därefter hamnade Teddy på Radi Medical System, också i Phuket, ett företag som sysslade med hjärtdiagnostik. Han hade under året fått en rad nyttiga kontakter i det officiella Phuket, och blev till stor nytta för Radi.

Slutade som vicepresident

När företaget 2008 såldes till SJM var Teddy Fagerström faktiskt vicepresident.

Så stötte han ihop med Bengt Söderberg, som just öppnat Scandinavian Orthopaedic Laboratory (SOL) på Bangkok Hospital i Phuket. Herrarna trivdes bra med varandra, och i dag fungerar Teddy som inofficiell rådgivare och dörröppnare i det thailändska samhället.

-Här finns bland annat ett viktigt organ som heter Board of Investment, berättar Bengt, och utan deras bifall går det knappast att göra någonting här.

Ortopediska kunskaper behövs även i verkstaden ibland. Eric från Kanada har just fått bromspedalen förlängd på sin hoj - det förenklar livet när man har benprotes!

Lyckligtvis föll det sig så väl att Teddy har utomordentliga kontakter med den styrelsen sedan sin tid på Radi!

Doktor Harley talar flytande thailändska

Och en ytterligare tillgång är att Teddy dessutom talar flytande thailändska. Utan kurser, utan skolgång – däremot hade han vid den här tiden träffat den kvinna som han numera sedan fyra år tillbaka är gift med!

-Då blev jag ju tvungen att lära mig för att förstå vad hon ville, skrattar Teddy förtjust. Skrattet ligger aldrig långt borta – numera. Annat var det sista tiden på jobbet i Sverige:

-Jag tröttnade helt enkelt, berättar han.

Sin bana som ortoped, senare med inriktning på ryggar, började Teddy i Linköping. Karriären fortsatte sedan på Huddinge, och avslutades på Löwenströmska, det som i dag är Stockholm Spine Center.

Där fick han nog och satte stopp.

Men det nya doktorjobbet då, redan nämnt i ingressen?

Jodå, numera är Teddy doktor Harley för öns 400 Harley Davidson-motorcyklar, en hel del av dem ägda av medlemmar i Hells Angels, Bandidos och lokala gangstergäng.

Men snälla pojkar alla, när de snällt ber doktorn att hjälpa dem med deras ögonsten.

-Jodå, visst har jag dem som kunder också, bekräftar Teddy Fagerström.

Allting började med hans egen dröm:

-Jag har alltid velat äga en Harley, men aldrig haft någon. Så råkade jag stanna till vid öns största Harley-försäljare, där det också fanns en fristående reparationsverkstad vid sidan om.

Teddy tänkte till. Det borde finnas någonstans där man kunde slå sig ned och vänta på att reparationen blev färdig.

Sagt och gjort. Teddy hyrde in sig i lokalerna och öppnade ett Harley-kafé, som fortfarande blomstrar.

Tog över verkstaden

-Efter ett tag upptäckte jag att verkstaden inte verkade fungera något vidare, och att kunnigheten hos mekanikerna var rätt dålig.

Så Teddy frågade om han fick överta verkstaden, och det fick han. Och som första åtgärd lockade han en Harley-certifierad mekaniker från Singapore att börja hos honom.

I dag är verkstaden ett måste för alla som kör Harley på Phuket, och åtskilliga mil bortom ön också.

Och själv åker Teddy numera runt på en monstermaskin, en Harley Electra Glide Classic på 1450 kubik!

KENT FALL frilansjournalist i Borrby

Av Kent Fall

Kan du lösa bildgåtan?

För övrigt frisk och aktiv 51-årig man med återkommande svullnader i ett knä. Tappas vid flera tillfällen 30 - 50 ml starkt blodtillblandad ledvätska. MR visar utfyllnad i leden och vid artroskopi syns ovanstående förändringar. Trolig diagnos? Ledtråd: Björkegren&Almdahl, 2012. Skicka ditt svar till redaktionen senast 15 augusti. Fem vinnare lottas bland dem som svarat rätt. Priset är SOF:s armbandsklocka.

Rätt svar på förra bildgåtan

Fem framstående professorer i ortopedi från Malmö – Lund. Från vänster: Bo Nilsson (1933-2001) Malmö, Anders Hulth (1916-2003) Malmö , Sophus von Rosen (1898-1996) Malmö, Gunnar Wiberg (1902-1988) Lund och Göran Bauer (1923-1994) Lund. Fotot är taget av Dr Karl-Erik Johnsson när professor Sophus von Rosens 90-årsdag firades med en uppvaktning i Medicinska klinikens aula 1988. Lennart Landin Ort.klin SUS, Malmö, bidrog med bildgåtan.

Rätt svar har vi fått från Göran Hansson, Särö, Martin Sundberg, Lund, Björn M Persson,

ANDERS WYKMAN

Våra Företagsmedlemmar

Anatomica AB

Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM

Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA

Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA

Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ

Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Boehringer ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM

Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

CeramTec

Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG

Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA

Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@its.jnj.com www.depuy.com

Erimed international KB Box 5028

141 05 HUDDINGE

Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA

Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

KARL STORz ENDOSKOP SvERiGE AB Box 8013

141 08 KUNGENS KURVA

Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA

Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D 436 32 ASKIM

Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

ORTOTECH

Kokbjerg 9

DK-6000 KOLDING

Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ

Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING

Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL

Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Synthes AB

Korta Gatan 9 171 54 SOLNA

Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS

Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN

Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA

Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF

Helen Blom, Halmstad, Ioannis Georgopoulos, Västerås, Carlo Villacreses, Skövde, Sandra Hellstrand, Kungälv, Tahmine Öhrlund, Nyköping, Johan Larsson, Kungälv, Sorin Jumatate, Kristianstad, Catharina Linné, Kristianstad, Daniel Jerrhag, Malmö, Mia Pellovaara, Västerås, Leif Mattisson, Stockholm, Ammar Al-Jobory, Malmö, Saman Abdulkareem, Arvika, Mustafa Ibrahim Ahmad, Norrköping, Fredrik Isaksson, Halmstad, Malin Carling, Mölndal, Wojciech Szafko, Falun, Fredrik Nielsen, Varberg, Magnus Bodenäs, Eksjö, Kristine Kalland, Nyköping, Dimitrios Nousias, Eskilstuna, Nathalie Mobargha, Stockholm, Christian Carrwik, Eksjö, Beata Zawiejska, Arvika, Elin Lönn, Skövde, Maria Wingstrand, Helsingborg, Anastasios Charalampidis, Stockholm, Iman Ghanei, Malmö, Martin Linder, Sundsvall, Ana Kvrgic, Örebro, Linus Nilsson, Helsingborg, Thom Magnusson Rössberger, Mölndal, Martin Forssberg, Nyköping

Soluppgång i Burgsvik, Gotland.

För segel mot NOF i Tallinn

I Nordisk Ortopedisk Federation ingår numera även Estland. Vartannat år håller NOF kongress. I år stod Estland för värdskapet och under de första dagarna i maj sågs en internationell ortopedsamling i Tallinn. De flesta delegaterna tog flyget, fem tog båten.

Av Anders Wykman

Varför flyga eller bila eller ta tåget när man kan gunga fram på böljan den blå och i sakta mak förbereda sitt deltagande på en kongress? Några av oss har gjort det till en tradition att segla till NOF-kongresserna. Så länge dessa möten hölls i juni gick det väl an, även om det blev långa seglatser till Reykjavik, till Trondheim eller till Amsterdam. Men, när man för några år sedan bestämde sig för att kongresserna skulle hållas första veckan i maj, glesnade den seglande ortopedskaran betydligt.

Nästan minusgrader

Den 20 april i år var det 6 grader varmt (!) i luften och i vattnet i Viken strax norr om Helsingborg. Därifrån avseglade i alla fall denna dag fyra ortopeder med Tallinn som mål, en

resa på omkring 700 sjömil. En femte kollega anslöt vid kongressen och var med på återfärden. I den 35 år gamla och elva meter långa S/Y Skuden, en spetsgattad kaskelot, hade veckan innan en värmeanläggning installerats. Överlevnadsoveraller hade inskaffats, Skånes affärer hade tömts på resterande lager långkalsonger och termovantar. Vi var redo!

Strandhugg på Gotland

Vi hade det varmt och gott under däck när vi gick för motor eller låg i hamn för kaminen fungerade utmärkt när vår båt inte lutade. Annars var det kallt, riktigt fuktkallt! Vi såg inga andra nöjesbåtar, bara enstaka fraktfartyg och trålare. Vi gjorde strandhugg på Christiansø och på södra Gotland. Där, i Burgsvik, mötte oss hamnkaptenen Seija och hennes man

Bernt Nilsson, journalist och författare som numera skriver krönikor i Gotlands Tidningar under namnet Bison. Han berättade att han en gång suttit på ett hotell på Dagö och under några veckor skrivit på en roman. För tre år sedan hade han gjort en resa genom Estland med minimalt bagage på sin tvåhjuliga trotjänare, en gammal Hermes. Av honom fick vi en hel del tips om platser vi borde se.

Svenska flaggan i topp

Sex dagar efter att vi lämnat Viken siktade vi så Ösel, Östersjöns näst största ö och så småningom kunde vi långsamt stäva in mot Kuressaare, huvudort på ön. Här hade man oss till ära – första gästbåt för säsongen - hissat den svenska flaggan i hamnen och här fick en rykande het bastu oss att tina upp. Vi gjorde en

Fr. v. Johan Kärrholm, Göteborg, Edward valstar, Nederländerna och Richie Gill, Storbrittanien.

genom en stad med många träkåkar och bakgårdar där tiden tycktes ha stått still ett sekel. I byssan ombord kokades en laxsoppa och rördes en mild aïoli.

Lammstek med rösti

Morgonen därpå gav vi oss iväg, ut genom den muddrade leden, ut i enslinjen och ”pang!” fick vi känna av den grunda steniga bottnen. Nåväl, ingen större skada skedd, ingen läcka. Norrut seglade vi i de grunda vikarna och sunden mellan Ösel, Muhu, Dagö, Ormsö och fastlandet. En regnig lördagskväll sökte vi natthamn i färjeläget Virtsu. Här vittnade förfallna fabriker och öde magasin om tidigare sovjetisk verksamhet.

Under däck lagade vi i ugnen en lammstek som sedan avnjöts med rösti (potatiskaka) och rödvinssås. Kvällen efter förtöjde vi vid den långa cementpiren i Dirhami. Här bjöds vi på kaffe hemma hos en man med en gipsad underarm. Han hade några veckor innan blivit opererad för en pseudartros i distala radius. Hannes, som han hette, var mycket nöjd med att så här fjärran från civilisationen få konsultera fyra ortopeder, varav en professor, en do- Alternativ uppvärmning i ruffen.

cent och två specialister. Här släppte vi också iland en av matroserna för att han skulle hinna till ett ESSKA-möte i Schweiz. Det blev för hans del lift med en Lada till Haapasalo, där efter buss till Tallinn varifrån flyget tog honom vidare. Så vart vi bara tre män i en båt.

På Valborgsmässoafton står många i vårt land och huttrar vid majbrasan och lyssnar till vårsånger. Vi hörde fallens sång mot masten när vi samma kväll frusna angjorde Estlands huvudstad, Tallinn. Väl förtöjda drack vi nå gonting och jag vill minnas att vi även sjöng några kraftfulla toner. El från land, värmefläkt, djup sömn. Äntligen vankas kongress!

Knäprotesoperation – ett mjukdelsingrepp

Den mest prominente gästföreläsaren var Chit Ranawat från Hospital for Special Surgery, New York. Han sätter alltid patellarkomponent vid sina knäartroplastiker – operationer som han menar framför allt är mjukdelsingrepp!

I en studie från Riga hade Zadoroznijs & Kalnberzcs undersökt hur väl storlekarna på de insatta komponenterna överensstämde med den digitala mallningen inför knäplastiker. Tror ni att de stämde? Nja, i 50% av fallen. Är det då någon mening med att överhuvudtaget malla preoperativt? Jo, menade man: eventu ella svårigheter kunde förutses, abnorma stor lekar, stora vinklar etc.

Gör sjukgymnastik någon nytta efter uni kompartmentell knäplastik? Nej inte enligt en holländsk studie (Van der Weegen et al). Ett antal patienter hade erbjudits fysikalisk terapi. De som hade fått sjukgymnastik rehabilitera des inte snabbare eller blev bättre än de som klarade sig utan. Man menade att motsvarande sex miljoner dollar per år skulle sparas om de 20 000 patienter som opereras med uniknän årligen i världen inte rutinmässigt ordinerades sjukgymnastik. Frågan är om motsvarande studie med totala knäplastiker visar liknande resultat?

Gamle Expressen-journalisten och urgotlänningen Bernt Nilsson är nu tillbaka på sin barndoms vilda ö, gift med hamnkaptenen i Burgsvik. Givetvis tar han också morgondoppet där.

dessa resultat också signifikant stämde med Harris Hip Score! Svagheten med denna metod är att ju längre tid som förflyter efter ingreppet desto mer positiv tenderar man att bli - tiden läker såren.

Det finns mängder av formulär för att följa upp ortopediska behandlingar; Harris Hip Score, KOOS, SF-36 m.m. Ju fler frågor och variabler desto fler svar och alltså större möjligheter att tolka resultaten. Det räcker kanske med två frågor i en VAS-skala? Det menade i alla fall Rachel Senden och medarbetare från Holland. Patienten och operatören får varsin identisk fråga: Hur nöjd är du med operationen? Det visade sig att patientens och operatörens svar överensstämde i hög grad och att

Dödsstöten för ytersättning?

Flera föredrag handlade om ytersättningsproteser. Verheyen, inbjuden gästföreläsare från Holland, höll en gripande föreläsning om hur en lovande operationsmetod utvecklats till en mardrömsliknande häxjakt på operatörer, företag och sjukhusledning när media och Hollands motsvarighet till Uppdrag Granskning tog upp rapporter om pseudotumörer hos relativt unga människor som opererats med

ytersättningar i höftleden.

Verheyen och hans kollegor fick schavottera i direktsändning inför publik och fick göra avbön i både TV och dagspress. Metoden har nu förbjudits i landet.

Flera andra föreläsare kunde rapportera om komplikationerna med ytersättningsproteser; frakturer, benresorptioner och pseudotumörer. Peter McLardy från Oxford, England, har tillsammans med bl a McMinn opererat ett stort antal patienter med ytersättningsprotesen BHR. Han kunde också uppgivet konstatera att protesen hos de flesta patienter inte fungerar i långa loppet och att han och hans grupp nu slutat att använda den. Nu krävs kontinuerlig uppföljning av patienterna där man med traditionella metoder som röntgen, datortomografi

och magnetkamera har svårt att diagnosticera komplikationerna. Med ultraljud har man större möjlighet att påvisa pseudotumörerna. Frågan är om inte detta möte blev en av de sista dödsstötarna för ytersättningsmetoden. Åtminstone om man inte har mycket strikta indikationer och ett protokoll för noggrann uppföljning.

Luft och infektioner

Farsø-Nielsen och medarbetare, Danmark, redovisade en jämförelse mellan turbulent luftflöde och laminärt dito vad gäller protesinfektioner. Det senare systemet är betydligt dyrare att installera än det första. Det blev ingen skillnad i infektionsfrekvensen mellan de två metoderna.

Danska, norska, svenska och finska höftregistren hade analyserats under ledning av norrmannen Dale med avseende på infektionsfrekvens. Ett material på närmare en halv miljon höftplastiker! Utan att kunna ge en säker förklaring visade man i samtliga länders register att infektionsfrekvensen efter totala höftplastiker ökat genom åren; från ca 0,48% revisioner vid 5 år under åren 1995-1999 till 0,71% åren 2005-2009.

Bland de svenska föreläsarna utmärkte sig i mina ögon och öron Ola Rolfson, Göteborg, Magnus Karlsson, Malmö-Lund, Li Tsai-Felländer, Karolinska, Johan Kärrholm, Sahlgrenska, Per Aspenberg, Linköping och Olle Svensson, Umeå.

Till övriga nöjen får jag räkna välkomstsamlingen i Kadriorgpalatset, ett oerhört vackert renässansslott som Peter den Store lät bygga åt sin gemål, Katarina. En kväll bjöds vi på ”bankett”, en medeltida middag med musik, mjöd och mingel i Tallinns gamla centrum. Här saknades i träskålarna varken björn, älg eller vildsvin och man kunde till och med få bestick att äta med.

På fredagskvällen hissades segel för återresan via Haapasalo, Dagö, Fårö och Söderköping. Med bottenrevade segel forsade Skuden bitvis fram i 13 knop i en sydvästlig kuling mellan Gotland och fastlandet. Nästa NOF-möte äger rum i maj 2014 i Helsingfors. Väl mött igen! Ses vi på Östersjön?

ANDERS WYKMAN vid pennan och kameran övriga ombord var kapten Niclas Ramberg, matroserna Håkan Dettmar, Leif Ryd och Hans Wingstrand

NOF i Tallinn

Visst spred det sig en viss oro bland dem som bänkade sig för invigningsceremonin när

lokalen plötsligt infiltrerades av livvakter.

Det var ingen mindre än Estlands president, Toomas Hendrik Ilves, som hade bjudits in att invigningstala och öppna mötet. Ilves som nyligen lett ett EU samarbete om e-hälsa var tämligen väl insatt i sjukvårdens utmaningar. Utöver att tala om Estlands och Tallinns historia förde han resonemang om ortopediska framtidsfrågor som exemplifierades med egna erfarenheter av en supraspinatusruptur som han nyligen hade opererats för. Såsom nyskuren, vältalig och hängiven flugbärare föll presidenten verkligen Olles anhängare i smaken.

Några saker som presenterades vid mötet är särskilt värda att kommentera. Nominerad till ”NOF best paper” presenterade Karen Wiegant från Utrecht en intressant studie om distraktionsbehandling av knäartros. Patienter som bedömdes vara kandidater för knäplastik erbjöds istället en behandling med två månader i dynamisk externfixation. Sex månader efter behandlingen kunde man se tecken på broskregeneration såväl biokemiskt, radiologiskt som vid undersökning med MR-kamera. Dessa resultat kvarstod efter två år och dessutom hade patienterna betydligt mindre symptom mätt med WOMAC än före operationen.

Clopidogrelpatienter

I många länder vägrar såväl ortoped som narkosläkare att närma sig patienter som står på Clopidogrel (Plavix) med vassa föremål. I en engelsk studie undersökte Vishal Palial och medarbetare effekten av Clopidogrel på blödning och anestesiologiska komplikationer i samband med akut operation av höftfraktur. De drog slutsatsen att man inte skall vänta med att operera Clopidogrelpatienter eftersom de inte har ökad risk för blödning eller anestesiologiska komplikationer.

Hur skall man göra med osteosyntesmaterial när en fotledsfraktur blir infekterad? I en finsk studie av Ovaska konstaterades att det sämsta man kan göra är att ta bort skrotet innan frakturen är läkt.

Helt okontrollerad fallstudie

Generellt höll presentationerna och studierna god kvalitet. Andelen prospektiva och randomiserade studier är dock relativt lite. Det förekom också exempel på dålig vetenskap och experimentell kirurgi. Ett sådant exempel var en helt okontrollerad fallstudie med mini-proteser i knän. Har vi inte lärt oss av Malchaus metod för stegvis introduktion av nya implantat och tekniker?

Varför Sverige lyser med sin frånvaro i detta sammanhang? Av cirka tvåhundra presentationer kom färre än tjugo från Sverige. Bland de nordiska länderna har Sverige flest ortopeder och inom forskningen har svensk ortopedi traditionellt lett utvecklingen. Man kan tycka att Sverige borde ha en mycket bredare representation. Likheterna mellan de nordiska ländernas sjukvårdssystem gör NOF-mötet till ett idealiskt forum för vetenskapligt utbyte. Vi måste satsa på mangrann mönstring på skeppet till Finland 2014.

OLA ROLFSON specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Vi väntar på dig!

Välkommen till oss hälsar gänget bakom Ortopediveckan i Kristian stad 3-7 september. Den knallgula färgen på deras tröjor lyser optimistiskt. Det är mitten på maj och för arrangörerna handlar det nu om slutspurten.

Av Börje Ohlsson

Peter Ljung, som ingår i den vetenskapliga trojkan sitter och bläddrar bland bidragen till de fria föredragen.

-I morgon är deadline och hittills har många abstracts skickats in.

-Nu ska de granskas tillsammans med vetenskapliga sekreteraren Magnus Karlsson och det ska bestämmas vilka som ska bli posters eller föredrag, säger Peter. Vi hoppas att här också finns bidrag från yngre ortopeder som vill visa upp sig i den särskilda sessionen för unga forskare.

Forskning och särskilt unga forskare är en av profilerna på SOF-mötet som man satsat mycket på. För att understryka anslaget har de vetenskapliga inslagen samlats till ett block på tisdagseftermiddagen. Vi får till exempel veta av Anders Rydholm hur man skriver en vetenskaplig artikel och Mohit Bhandari kommer till Kristianstad Arena för att hålla föreläsningen ”Moving evidence-based orthopedics for-

ward in 2012 (www.myorthoevidence.com)”.

-Vi känner oss laddade och väl förberedda, säger Søren Toksvig-Larsen, som också ingår i trojkan tillsammans med Isam Atroshi.

– Vi har bland annat fått glädjande respons på satsningen med en särskild eftermiddag för specialistföreningarna. SOF:s specialföreningar plus Idrottstraumatologisk sektion, Svensk Handkirurgisk Förening och Svensk Ryggkirurgisk Förening kommer att ha parallellsessioner inom sina respektive områden.

Han berättar att samtliga planerade föreläsare kommer programenligt, inklusive f.d. slalomstjärnan Thomas Fogdö som ska berätta hur det går att komma tillbaka till livet efter en svår olycka. En populär föreläsare som sannolikt kommer att locka stor publik. Och det ska bli spännande att se om TV-kändisen Jesper Aspegren kan ge extra krydda åt de återkommande debatterna.

Søren vill också slå ett extra slag för idén med ”speakers corner” - ett hörn av utställ-

ningen där vem som helst ska få säga sitt hjärtas mening.

Kristianstad är en erkänt fin handelsstad för den som har tid för shopping. För naturälskare finns det s.k. Vattenriket och Naturum utanför stan, som det ordnas guidade turer till. Invigningsfesten sker på tisdagskvällen på Yllan, ett stenkast från Arenan. Samtidigt blir det vernissage för konstnärliga ortopeder i Art Ort Gallery och invigning av posterutställningen. På onsdagseftermiddagen är det åter dags för alla med spring i benen – Ortopedmilen. För de som överlever väntar senare Träskafton, mat och dryck under trevliga former på Sommarlust. Torsdagskvällen blir som vanligt stor bankettafton, i år i sann Nobelanda.

Tisdag till torsdag finns huspuben ”Mässsen” öppen, belägen i det vackra Kronohuset på Stora Torg mitt i Kristianstad.

BÖRJE OHLSSON redaktör Ortopediskt Magasin

Svensk Ortopedisk Förening och Patientförsäkringen LÖF

ger två kurser i Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi

15-16 och 19-20 november 2012, på Bergendal konferens, Sollentuna

Under två hela dagar blandas teori och praktik med varandra, allt för att du ska få så stor nytta av kursen som möjligt. Du kommer inte hem med bara ny kunskap, detta är ett unikt tillfälle att nätverka med dina kolleger från andra delar av landet.

Kursen innehåller bland annat Crew Resource Management, strukturer och system för patientsäkerhet, ledarskapsanalyser och konflikthantering.

Kursen riktar sig till hela eller delar av ledningsgruppen på ortopedkliniken.

Avgiften är 4500:- kronor exklusive moms, inklusive kost och logi.

Sista anmälningsdag 2012-09-30 (anmälan är bindande men kan överlåtas till annan person).

Anmäl dig till Gunilla Göthe på adress sofkansli@ortopedi.se

Ett värdefullt koncentrat med praktisk tillämpning. Ledarskap med fokus på patientsäkerhet. Birgitta Lagerqvist, Spenshult.

””Trevligt och lärorikt. Värdefull uppdatering av tillämpliga hjälpmedel för patientsäkerhet och kommunikation. Henrik Ahlborg, SUS Malmö.

SOIF-spalten

Ortopedtekniskt perspektiv på Fritt val

Större inflytande över valet av hjälpmedel – det var syftet med reformen Fritt val av hjälpmedel. När man nu vill införa Fritt val i hela landet ställer vi oss frågan vad reformen skulle betyda för den ortopedtekniska verksamheten.

Fritt val kan öka utrymmet för individuella lösningar. Hjälpmedelsinstitutets tidning om Fritt val (2011) visar hur en tioårig pojke kunde få en Segway som hjälpmedel i stället för en rullstol. En stor del av makten – och ansvaret – förskjuts från förskrivaren till brukaren.

Oklarheter

Ortopedtekniska branschrådet har skrivit ett svar på betänkandet av utredningen om Fritt val av hjälpmedel där de ser positivt på att prova Fritt val inom den ortopedtekniska vården, samtidigt som de pekar på några oklarheter.

SOIF har också svarat som remissinstans och håller med branschrådet om att Fritt val skulle kunna fungera väl när det gäller enklare hjälpmedel. I försöksverksamheten har det mest handlat om rullatorer och grepphjälpmedel som har få likheter med specialanpassade ortopedtekniska produkter.

Utan en ortopedingenjörs kunskaper skulle valet mellan olika produkter ofta bli svårt.

Både förskrivare och producent

I betänkandet lyfter såväl branschrådet som SOIF särskilt

fram ansvarsfrågan och ortopedingenjörens komplexa roll; vi är på samma gång förskrivare och producenter av hjälpmedel. Utöver detta finns ansvaret för att följa upp hur hjälpmedlet fungerar i vardagen. Hur gör man ansvarsfördelningen tydlig mellan förskrivare, leverantör och brukare i ett Fritt val-system? Det är angeläget att se tjänst och produkt som en enda sammanhållen uppgift där hela teamet kan samverka kring en behandling.

Ingenjören som marknadsförare?

Fritt val kan innebära en stor frihet för vissa brukare och leda till ett minskat utbud för andra som inte vill eller kan använda sig av den nya reformen. Riskerar vården rentav att bli sämre när brukaren kan välja ett hjälpmedel som förskrivaren inte rekommenderar? Marknadsföring kan bli ett nytt inslag i ortopedingenjörens roll. Oavsett om man ser på Fritt val ur brukar- eller ortopedtekniskt perspektiv kvarstår många frågor.

Vi vill gärna veta vad ni medlemmar anser om Fritt val! Hör av er till oss i styrelsen med era kommentarer.

STYRELSEN, SOiF

Vad är Fritt val?

Fritt val av hjälpmedel ska vara ett komplement till den ordinarie förskrivningen med syfte att ge den enskilde större inflytande över valet av hjälpmedel.

En försöksverksamhet ägde rum under 2008-2009 och på uppdrag av regeringen samordnade, informerade och redovisade Hjälpmedelsinstitutet erfarenheter från projektet. Försöksverksamheten gällde främst hörselhjälpmedel och hjälpmedel inom rörelsehinderområdet i tre landsting.

Ortopedtekniska hjälpmedel var, tillsammans med vissa andra avancerade hjälpmedel som exempelvis respiratorer, undantagna i försöksverksamheten. Utvärderingen av försöksverksamheten visar att fritt val av hjälpmedel är möjligt enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) i dagens lagstiftning.

Under 2011 har man utrett hur Fritt val av hjälpmedel kan införas inom fler hjälpmedelsområden i hela landet.

Hur går Fritt val till?

Den brukare som vill använda sig av Fritt val får en rekvisition och köper sitt eget hjälpmedel. Om hjälpmedlet kostar mer än beloppet på rekvisitionen får brukaren själv stå för mellanskillnaden.

Innan beslut om Fritt val kan göras måste förskrivaren göra en bedömning om ansvaret kan överlåtas till den enskilde.

Därefter kan förskrivaren alltså överlämna valet av hjälpmedel som egenvård och den enskilde förväntas själv ta det ansvar som det innebär att äga sitt hjälpmedel.

Modular External Fixation System

Galaxy Fixation System

n Enkla komponenter med obegränsade kombinationsmöjligheter

n Stabila kopplingar mellan stag eller pinnar

n Snabb applikation – klicka i och dra åt

n Genomlysbar armbågsfixator – lätt att finna rotationscentrum

n MRI säkerhet

OSOS i San Francisco:

Demomaterial från Sverige stoppades av USA-tullen!

OSOS 4th International Conference: Advances in osseointegration avhölls i San Francisco. Sverige var på plats med fem representan ter. Det blev fyra högintressanta dagar, bortsett från den amerikan ska tullens ingripande mot det svenska demonstrationsmaterialet.

Jtion Society (OSOS) 4th Interna tional meeting: Advances in osse ointegration. Vårt abstraktet med titeln “Bone anchored prostheses in upper arm amputees: Radiolo gic outcomes” accepterades som en 15 minuters presentation och Göteborgs Läkarsällskap bistod med resebidrag.

Brånemark med från början

OSOS grundades 2006 av Dr. Richard O´Donnell, professor vid University of California San Fran cisco (UCSF) tillsammans med Rickard Brånemark från Göte borg som co-founding President.

Sällskapets mål är att främja ortopediska applikationer av os seointegration (OI) och omfattar en heterogen grupp av kliniker, framför allt ortopeder, sjukgym naster, arbetsterapeuter, ortope dingenjörer samt grundforskare som alla delar samma intresse för osseointegration.

Sedan 2006 har OSOS anordnat fyra internationella möten, tre i San Francisco och ett i Göteborg. Nästa år är kommer Göteborg att vara värd för OSOS femte möte. Göteborg deltog i år med fem presentationer som hölls av Örjan

Eva Häggström, Örjan Berlin och Kerstin Hagberg.

Berlin, Rickard Brånemark och undertecknad från läkarsidan, samt Eva Hagberg, sjukgymnast och Eva Häggstöm, ortopeding-

enjör.

Vi lyfte tidigt på morgonen från ett kyligt Göteborg, mellanlandade i Frankfurt och efter cirka 12

timmars effektiv flygtid landade vi i San Francisco i ”Sunny California” som verkligen gjorde skäl för namnet. Klockan var runt 11 på

Mark Lesek demonstrerar sin benförankrade överarmsprotes.

förmiddagen lokal tid och vi var trötta, men valde ändock att ägna resten av dagen åt att besöka stadens sevärdheterer, som Golden Gate Bridge och den pittoreska byn Sausalito norr om bron. Vi såg en del cyklister på bron som inte alls förvånande pratade svenska. OSOS-mötet sammanföll nämligen med Academymötet (AAOS) och det kryllade av svenska ortopeder i stan, varav flera valt att ta med familjen då veckan efter mötet på flera håll var sportlovsvecka. Då vi bokat logi sent fick vi hålla till godo med motellrum i den västra änden av den genom centrum diagonalt förlöpande Market Street, och detta områden tillhör definitivt inte SF:s mer fashionabla kvarter. Vid den spartanskt uppdukade frukostbuffen i

motell lobbyn kom det in hemlösa som tiggde till sig brödbitar som start på ännu en hård dag. Fattigdomen i USA är mer frapperande än någonsin tidigare och utslagningen märks mest i storstäderna.

OSOS-konferensen började däremot med en kaloririk frukost med bland annat chokladfyllda croissanter.

Compressystemet inledde

Mötet inleddes av professor O´Donnell. De första presentationerna handlade om Compressystemet. Det är ett system som tumörortopeder i USA använder för att benförankra sina rekonstuktionsproteser efter omfattande resektioner och används än så länge endast som endoprotes. Sys-

• Axelortos som kan anpassas för varierande rehabiliteringsbehov.

• Två kuddar som ger olika inställningsmöjligheter, 90o neutralt, 45o neutralt och 15o abduktion.

• Har en avlastande skuldersele som fördelar trycket över nacken till motsatt sida.

• Justerbart axelband med extra polstring för för att undvika skav mot halsen.

Kontakta oss för mer information 042-25 27 01, kundsupport@camp.se

som därigenom reagerar med benhypertrofi och en stabilare förankring.

Därefter var det dags för grundforskare att presentera sina arbeten. Då man ännu inte fått klarsignal från Food and Drug Administartion (FDA) att börja med klinisk tillämpning av osseointegration som det utvecklats i Göteborg och tillämpats här i drygt 20 år, har den mycket aktiva gruppen kring Roy Bloebaum huvudsakligen ägnat sig åt djurexperimentella studier.

Hudläkning på implantat

Det var intressant att höra att mycket forskning pågår kring att få hud att läka fast direkt på transdermala implantat genom att använda implantat med grova ytor på djur. Syftet är att försegla implantatet och inte tillåta någon kommunikation med den yttre miljön, som teoretiskt anses eliminera infektionsrisken.

Nummera finns tre transdermala benförankrade system som används för rehabilitering av amputerade patienter: Intrarosseous Transcutaneous Amputation Prosthesis (ITAP) utvecklat i London, Edo-exoprosthesis systemet utvecklat av doktor Aschoff från Lübeck, och osseointegrerad transdermal amputationsprotes enligt Brånemark från Göteborg.

På eftermiddagen var det dags för Göteborgsgruppen att presentera det svenska systemet.

Örjan Berlin presenterade 2-årsresultat från OPRA studien (Osseointegrated Prosthesis

plantat har inte osseointegrerats varav endast ett p.g.a. djup infektion.

Patientrapporterade komplikationer

Kerstin Hagberg och Eva Häggström pratade om patientrapporterade komplikationer och utfall.

Rikard Brånemark presenterade kliniska och radiologiska resultat hos TF amputerade som opererats med en benförankrad amputationsprotes, och sedan var det min tur att rapportera om upp till femton års radiologiska resultat hos överarmsamputerade som rehabiliterats med en benförankrad protes.

Jag fick möjlighet att träffa kollegor från andra länder som Chile, Nederländerna, och Australien som tillämpat osseointegrationsprincipen kliniskt inom ortopedin, samt kollegor från Danmark som presenterade en intressant DEXA-studie hos TF-amputerade OI-patienter.

Konferensen avslutades med en trevlig mingelbuffe där många värdefulla internationella kontakter knöts för framtida samarbete inom vårt speciella fält. På lördagen fanns inte någon konferensaktivitet för OSOS-gruppen och jag passade då på att besöka AAOS Specialty Day som sammanföll med OSOS-mötet. Jag anmälde mig till Hip Society sessionen. Nästan hela förmiddagen ägnades åt “metal on metal” höftproteser som verkar vinna allt mer mark på den amerikanska marknaden.

Wet lab

På söndagen deltog vi på OSOS:s ”wet-lab”. Det var en dissektionskurs som inleddes med en presentation av både Compress systemet av Richard O´Donnell, och konventionell osseointegration enl det svenska systemet av Rikard Brånemark.

Därefter fick vi klä om i grönt och amputera avlidna. Richard O´Donnell demonstrerade operationstekniken för Compressystemet medan vi skulle demonstrera hur man sätter en benförankrad amputationsprotes.

Tyvärr erfor vi en otrevlig överraskning av de amerikanska myndigheterna. Instrumentgallret och implantaten som hade fraktats från Sverige för wet-lab demonstrationen, hade fastnat i South Carolina p.g.a. att de inte har FDA-godkännande och därigenom nekades införsel i USA.

Trots förhandligar lyckades vi inte övertala myndigheterna om implantantens syften som var att de bara skulle demonstreras, så vi fick nöja oss med att demonstrera hur man hanterar mjukdelarna vid S2-operationen när man sätter in en benförankrad amputationsprotes. Sedan återstod inte mycket mer än att packa resväskorna, tacka konferensvärdarna och flyga hem.

Så avslutades fyra högintressanta dagar i det fortsatt lika soliga och sköna San Francisco.

GEORGiOS TSiKANDYLAKiS specialistläkare ortopedi, SU/Mölndal

Mingel efter konferensen. Fr.v. Eva Häggström, professor Richard ODonnel, okänd, Kerstin Hagberg, Al Muderis från Australien och Rickard Brånemark.

EFORT i Berlin:

Mycket gick på en höft...

Registerstudier från höftfrakturområdet kommer nu från allt fler länder.

Av Cecilia Rogmark och Ola Rolfson

Berlin bjöd på utmärkt kongressväder under den trettonde EFORT kongressen 23 till 25 maj. Vem vill vara ute i trettio graders värme när man kan sitta inne i en luftkonditionerad kongressanläggning? Det vill säga när luftkonditionering fungerar. Tidvis var det rätt svettigt inne i ICC Berlin när nästan sjutusen delegater samlades för att tillsammans avnjuta femhundra föreläsningar, sjuhundra fria föredrag och ett tjugotal industrisymposium.

Ett huvudtema var trafikskador och trafiksäkerhet. EFORT stödjer nämligen FN-initiativet ”Decade of Action for Road Safety 2011-2020”. För att uppmärksamma detta ställde man till ett spektakel på parkeringsplatsen utanför kongresscentret. Arrangörerna hade lejt en stuntman att krocka en bil i femtio knyck. Sedan fick man inspektera de omfattande skadorna på bilen. Föraren var gudskelov oskadd tack vare rigorös säkerhetsutrustning.

Höftfrakturer fyllde salen

En en-timmesföreläsning om höftfrakturer fyllde en av salarna över alla bräddar. Chris Moran från Nottingham förtjänade denna stora publik genom att redogöra för hela vårdförloppet med god faktaunderbyggnad. Även om fokus ligger på höftfrakturer i många förbättringsprojekt tyckte han det lika gärna kan ses som en markör för klinikens akutverksamhet och omhändertagande av äldre. Han avrådde från opiater, och menade att paracetamol räckte långt. Någon typ av snabbspår är att rekommendera, liksom av geriatrisk medverkan. När man i Nottingham införde geriatriker på ortopedisk vårdavdelning sågs en signifikant

minskning av mortaliteten inom ett år. Registerstudier från höftfrakturområdet kommer nu från allt fler länder. Två engelska studier visade dels högre luxationsfrekvens efter totalplastik jämför med halvplastik vid höftfraktur, men ingen skillnad avseende re visionsoperation. De ansåg data tala för total plastik. Deras analys av 60 000 (!) halvplastiker visade att cementerad stam var att föredra.

Det norska höftfrakturregistret presenterade en genomgång av 2716 patienter med de höftfrakturer som varit svårast att fånga i kliniska studier, då de är ovanliga: subtrochantära och sneda transtrochantära (AO typ A3). Såväl reoperationsfrekvens och patientrapporterat utfall var till fördel för märgspik jämfört med glidskruv och platta. Kanske inte ett oväntat resultat, men likväl hittills obekräftat via de klassiska kliniska studierna.

Cochranegruppen är dock fortsatt kallsinniga till att bedöma registerstudier som komplement till de randomiserade jämförelserna. Martyn Parker, en av Cochranes ”grand old men”, undrade dessutom varför vi i Skandinavien ”inte gör RCT med höftfrakturpatienter längre”. Så det är väl bara att kavla upp ärmarna!

Gedigna svenska insatser

Svenskar som utmärkte sig särskilt var Søren Toksvig-Larsen, Kristina Åkesson, Johan Kärrholm, Ami Hommel och Gösta Ullmark med gedigna insatser som inbjudna föreläsare och

moderatorer. IVA-sköterskan Eva Ahlgren från Hässleholm vann ”Allied Professions Award” för ett arbete om telefonuppföljning efter operation. Två eleganta studier från NARA (Nordic Arthroplasty Register Association)var

En av årets nyheter var att man spelade in alla presentationer och publicerade dem för webbsändning på www.efort.org/econgress. Det kostar en slant att prenumerera på tjänsten men som föredragshållare fick man ett års fri tillgång som tack för att man accepterade publicering av bidraget. Tjänsten ger ju utmärkt möjlighet att visa godbitar för kollegor, se de föredrag som man missade och kolla upp detaljer i presentationerna.

Generellt höll mötet god vetenskaplig kvalitet. Men en sak lämnade mycket att önska –moderatorernas insatser. Tyvärr var flera inte bara ointresserade utan också dåligt insatta i ämnet. Vågar man föreslå en ny modell för utnämningar nästa gång: Välj någon som publicerat en högkvalitativ studie inom området de senaste tre åren! Det skulle säkert generera livfullare diskussioner!

Nästa års EFORT kongress kommer att hållas i Istanbul 5-8 juni 2013.

CECiLiA ROGMARK

överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

OLA ROLFSON specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Göran Garellick och Cecilia Rogmark.

spalten V inRosévinet rosas

års ålder. Von Rosen började 1952 att tillsam mans med barnläkaren Per Selander systematiskt undersöka alla nyfödda för att på så sätt upptäcka och behandla höftledsluxation och dysplasi (CDH eller DDH) tidigt. Han konstruerade en speciell ortos, von Rosen-skenan, för att hålla caput femoris på plats i acetabulum utan att skada ledhuvudet tills mjukdelar och acetabulum stabiliserats. Från von Rosen till den underskattade rosén är steget inte långt och därmed är vi inne på viner igen.

Roséviner är ofta underskattade och förknippas med sötma som i läskedrycker, semester vid Rivieran eller att kyssa sin svärmor. I själva verket är det viner som kan vara torra, friska och aromatiska med lagom syra och som passar till medelhavsmat eller som drinkvin.

Rosévin produceras i hela den vinodlande världen och på Systembolaget finns 338 olika från sex världsdelar och 29 länder inklusive Sverige och Finland! De största producenterna är Frankrike, Spanien och Italien och i Frankrike dominerar Provence som odlingsplats. 96% av det producerade vinet där är rosé. Det var grekerna som förde vinet till Provence. På den tiden, 600-talet före Kristus, var alla viner bleka i färgen och framställdes därför på samma sätt i Provence som i Grekland. Detta kom att bestå även senare delvis tack vare de lokala klostren som tillverkade vin av plantering.

skaldjur, lammkött och färskostar av get eller

Äkta rosévin är inte en blandning av rött och vitt vin utan får sin färg genom att skalen från blå druvor får ligga i kontakt med druvsaften endast en kort tid. Endast roséchampagne får sin färg genom blandning av blå och gröna druvor. Rosévinet anses vara det svåraste att tillverka och ställer höga krav på vinifieringen dvs. processen mellan druvskörd och flaska. Vinet får sin färg av druvans sort och kvalitet, temperaturen vid pressningen och tiden som skalen har kontakt med druvsaften. Denna tid är kort, från två till tjugo timmar tills skillnad från röda viner där det rör sig om många dagar. Både tiden och druvsorterna är avgörande för vinets färg och som gör att det finns mer än 500 olika nyanser för rosévin. Därefter skiljs skal och druvkärnor från saften som sedan får jäsa i en till två veckor. När detta är klart blan das ofta vin från olika druvor och växtplatser inom egendomen för att få fram den cuvée som buteljeras och som utgör det färdiga vinet. Liksom för andra viner är det, åtminstone för de bättre sorterna, odlingsområdet och den lokala jordmånen som ger vinets karaktär. Man benämner detta dess terroir och för Provence roséviner är det solen, mistralvinden, kalkjor den och växter som lavendel, timjan och ros marin som skapar särprägel. Det är också det som gör att vinerna passar bra till sommar och

Av Systembolagets många roséviner rekommenderas de i lite högra prisklasser d.v.s., från 90 kr och uppåt. Från Provence finns Chateau Vignelaure (129:- nr 74201), Domaine de la Tour de Bon (152:- nr 95113) och lyxrosé som Chateau d’Esclans (255:- nr 72509) och Whispering Angel från samma egendom (199:- nr 72454). Goda roséviner görs i södra Rhônedalen särskilt i området Tavel, Domaine de la Mordoré La Dame Rousse (145:- nr 91229) och Les Lauzeraies (95:- nr 2724). En annan Rhône-rosé är Domaine de la Janasse (99:nr 70126). Vill man pröva andra länder än Frankrike så finns Conde de Valdemar (89:- nr 74520) från Rioja i Spanien, Domaene Gobelsburg (99:- nr 91227) från Österrike och Mulderbosch (79:- nr 6077) från Sydafrika.

RiCHARD WALLENSTEN docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

COPAL®

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik

Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg

COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)