Ortopediskt Magasin nr 1 2025

nummer 1/2025 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Anne Garland

Ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738

101 35 Stockholm

tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff

Andreredaktör: Överläkare Christian Carrwik

Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047

Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se

Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738, 101 35 Stockholm

tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Prenumeration:

4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738, 101 35 Stockholm

tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se

Annonser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.200 ex.

Tryck:

Printall AS, Estland Nr 1, 2025. ISSN 0349-733X.

Omslagsbild: Eva-Lotta Widén

Ortopedin i förändring

Vården står aldrig still. Nya insikter förändrar våra arbetssätt. Nya forskningsresultat och registerdata utmanar etablerade sanningar, och samhällets krav på effektivitet, tillgänglighet och hållbarhet blir alltmer påtagliga.

Idetta nummer av Ortopediskt Magasin fokuserar vi på artros – en av de största ortopediska utmaningarna i vår tid – men vi ser också på hur vår specialitet förändras och anpassas för att möta framtiden.

Artros är ingen ny sjukdom, men vår förståelse av den har utvecklats. Trots att grundbehandling med träning och patientutbildning rekommenderas, visar Artrosregistret att många patienter fortfarande inte får rätt insatser i tid samtidigt som Ledprotesregistret rapporterar att antalet kirurgiska ingrepp ökar. Kan en delförklaring till de ökande operationerna vara det som Anders Brüggeman antyder i sin delvis provocerande inlaga med titeln "Klart att vi inte ska byta däck på bilen!"?

Operationsmiljön förändras också. Via projektet "Grön operationssal" minskar sjukvården sitt klimatavtryck genom smartare materialhantering och minskad användning av anestesigaser. Hållbarhet handlar dock inte bara om miljön – det handlar också om att använda vårdens resurser effektivt och att säkerställa jämlik vård.

Vi kan nog vara överens om att ortopedin alltid har varit en specialitet i förändring. Från de första ortopediska ingreppen till dagens avancerade kirurgi har vi som profession drivits av innovation och viljan att förbättra patienternas livskvalitet. All utveckling kräver dock eftertanke, vi måste ställa oss frågan: Hur bygger vi en hållbar vård? Hur skapar vi bästa möjliga förutsättningar för både patienter och profession?

Det är här vi har vårt gemensamma ansvar. Att sprida kunskap, förbättra behandlingen av våra patienter och forma framtidens ortopedi. En framtid där vi inte bara opererar då det behövs utan också bygger en vård som håller – för patienten, för professionen och för samhället. Och det gör vi bäst tillsammans.

ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Maziar Mohaddes

Maziar Mohaddes

Innehåll nr.1

4 Ledare

6-27 Tema: Artros

Artos – en svårknäckt nöt med urtida härkomst

Schema&sk bild av ledinnerva&onen och neuropep&der duc.on

Artros genom tiderna

Svenska Artrosregistrets roll i artrosvården

Smärta vid artros-inflammation och neuropeptider

NPO: Fokus artros

signaleringsvägar allt från den lokala smärtsignaleringen i leden via neuropep?der och nociceptorer. Vidare sker smärtsignaleringen via perifiera nervfibrer som främst består av omyeliniserade c-fibrer som innerverar ledkapsel, ligament, perios?et, det subkondrala benet men också delvis meniskerna ?ll den stora signaleringen som sker via de dorsala spinala hornen i ryggmärgen vidare ?ll hjärnan. Mycket av den perifiera smärtsignaleringen tros ske via nerver i ledkapsel ervändar i det subkondrala benet är av en stor betydelse.

Ska obesitas vara ett hinder för knäproteskirurgi?

Handartros i fokus

Klart att vi inte ska byta däck på bilen!

Bokrecension: Din nya höftled

Osteotomier runt knäleden vid artrossjukdom

28 Grön ortopedi

Hur många artroplastiker kan vår miljö tolerera?

Green Theatre Checklist

Grön operationssal i Region Sörmland och Region Uppsala

36 Välkommen till Ortopediveckan

38 Årets MOF-möte – tumörortopedi

40 Kunskapsprov – utlandsutbildade läkare

42 Epiphysen

Bilateral höftledsartroplastik

Epiphysens styrelse 2025

44 SOIF-nytt: Samarbete med IPSO?

45 Till minne av Dieter Mozer

46 SOF-nytt: Verksamhetschefernas möte

48 Kloka kliniska val ortopedi

49 Fellowship i Australien

50 Ur Acta Orthopaedica

52-53 Bidrag till Årets avhandling

Pompes hörna

LEDSAR

TRODES

FOTLED

TRODES

Artros En svårknäckt nöt med urtida härkomst

Artrosliknande förändringar med benpålagring (osteofyter) har påvisats såväl i fossiler från dinosaurier som levde för ca 130 miljoner år sedan, som på skelett från förhistoriska människor som levde i Frankrike för omkring 40 000 år sedan. Mer än 25 procent av befolkningen över 45 år i Sverige har sökt vård och fått artros diagnostiserad i en perifer led, men mörkertalet är stort.

EN SJUKDOM RELATERAD TILL

SKADOR, GENER OCH LIVSSTIL

Artros har ofta flera orsaker, men de starkaste riskfaktorerna är tidigare ledskada, till exempel korsbandsskada med meniskskada i knäled eller labrumskada i höftled, genetiska faktorer samt övervikt/fetma. De senaste 50–60 åren har livsstilen i stora delar av världen förändrats till mer stillasittande och försämrade kostvanor, vilket har lett till en ökad grad av övervikt och fetma och därmed en betydligt högre förekomst av artros, särskilt i knäleden.

LIVSSTIL – EN CENTRAL FAKTOR VI KAN PÅVERKA

Även om det pågår intensivt arbete på flera fronter saknas det än idag effektiva behandlingar som riktar in sig på de biologiska mekanismerna vid artros. Behandlingen av artros är därför idag inriktad på symtomlindring. Det primära omhändertagandet bör fokusera på information och råd, ofta om livsstilsförändringar och fysisk aktivitet som kan bidra till viktminskning.

BÄTTRE BEHANDLINGAR BEHÖVS

Användning av olika smärtlindrande läkemedel, t.ex. NSAID, kan prövas under perioder vid måttlig till svår smärta, men förskrivning av opioider bör helt undvikas på grund av dålig effekt i förhållande till riskerna med beroendeframkallning och allvarliga biverkningar.

Eftersnack.

Undantag kan göras efter en protesoperation som postoperativ smärtlindring under en begränsad tid. Behovet av bättre symtomlindrande läkemedel med få biverkningar och små risker är stort, då många artrospatienter lider av smärta både i vila och vid rörelse.

MÅNGA BEHANDLINGAR SOM ERBJUDS HAR BRISTANDE EVIDENS

Det finns en uppsjö av alternativa behandlingar för patienter, delvis kostsamma sådana, som injektion av blodplasma rik på trombocyter (PRP) och behandling med stamceller, men än så länge har inga övertygande data om förbättring utöver placebo redovisats. Fler studier inom området pågår, men kontextuella effekter, framför allt regression mot medelvärdet och placebo, kan ofta förklara de initialt positiva resultaten från icke-kontrollerade studier.

FLUKTUERANDE SMÄRTA GER UTMANINGAR FÖR TOLKNING AV BEHANDLINGSEFFEKT

Större delen av litteraturen präglas av möjligheten till naturlig förbättring (regression mot medelvärdet), då studiestart ofta sker när artrospatienten befinner sig i en sämre fas och naturalförloppet vid artrossymtom fluktuerar kraftigt. Selektionsmekanismerna vid studiestart (krav på en viss smärtnivå) skapar därför en möjlighet till naturlig förbättring under uppföljningstiden.

Denna genomsnittliga ”förbättring” under studieperioden misstolkas ofta som att den givna behandlingen eller interventionen är effektiv, trots att den egentligen kan förklaras av naturliga svängningar i symptombilden. För att en behandling ska kunna marknadsföras som effektiv bör data från högkvalitativa randomiserade kliniska prövningar jämfört med placebo redovisas i största möjliga utsträckning, d.v.s. en jämförelse mellan behandlingsgrupperna. Om detta inte är möjligt bör de kontextuella effekternas betydelse för observerad förbättring inom en och samma grupp beaktas vid analys och tolkning av resultaten.

PROTESOPERATION ÄR RÄDDNINGEN FÖR MÅNGA MED SVÅRA ARTROSSYMPTOM

Vid artros med svåra besvär är operation med ledprotes ofta effektiv och vanligt förekommande, framför allt vid höft- och knäledsartros. Det pågår i Sverige (och andra nordiska länder) ett långvarigt arbete med uppföljning av resultat från protesoperationer via kvalitetsregister. Dessa bekräftar lång protesöverlevnad, relativt få komplikationer och hög patientnöjdhet.

GLP-1 ÖPPNAR FÖR NYA BEHANDLINGSMÖJLIGHETER VID ÖVERVIKT OCH KNÄARTROS

Oavsett möjligheten till protesoperation kvarstår behovet av bättre behandlingar

vid artros. Förekomsten av artros fortsätter att öka i befolkningen, och sjukdomen innebär en stor börda för samhället både i sig självt och genom dess följdsjukdomar, t.ex. kardiovaskulär sjukdom och depression. En ljuspunkt är dock att stark evidens nyligen har redovisats för smärtminskning efter viktminskning hos knäartrospatienter med glukagonlik peptid-1 (GLP-1) receptoragonister jämfört med placebobehandling. Utvecklingen av denna typ av läkemedel, ursprungligen inriktade på bättre blodsockerkontroll, är ännu i sin linda. Utvecklingen och ny evidens bör följas noga, då de gynnsamma effekterna av viktnedgång är många, särskilt minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, som har starka samband med artros. Biverkningar och långtidseffekter är ännu inte helt klarlagda, och livslång behandling (tillsammans med livsstilsförändringar) verkar vara nödvändig för att bibehålla den uppnådda viktnedgången.

FRAMGÅNGAR MED BIOLOGISK

BEHANDLING MED INFLAMMATION I FOKUS HAR UTEBLIVIT

Under de senaste årtiondena har förhoppningarna varit stora att inflammationsdämpande och immunmodulerande läkemedel skulle ge framgång, så som vid ledgångsreumatism. Så har dock inte skett. De två mest sannolika förklaringarna är: 1) de ofta starka biomekaniska faktorerna som bidrar till

artros och dess progression samt 2) att sjukdomen ofta diagnosticeras sent, när det redan har uppkommit stora förändringar i leden, vilket ytterligare försämrar dess biomekaniska egenskaper.

Intensivt arbete pågår för att bättre förstå och identifiera de tidiga faserna av sjukdomen samt de olika subgrupper av artros som finns. Det finns förhoppningar om att hitta behandlingar som är mer effektiva för vissa undergrupper. En normalviktig, fysiskt aktiv 40-åring med ensidig knäartros efter en knäskada i ungdomen kräver en annan behandlingsstrategi än en patient i pensionsåldern med obesitas, metabolt syndrom, typ 2-diabetes och artrosbesvär från flera leder.

”ARTROS EN DEL AV LIVET”

Artros har funnits sedan förhistorisk tid och kommer sannolikt inte att försvinna inom någon snar framtid. Att utveckla nya effektiva behandlingar som påverkar själva sjukdomsprocesserna är fortfarande en svår utmaning. Artros kan därmed betraktas som en ”naturlig del av livet” för många människor, särskilt eftersom vår höga genomsnittliga levnadsålder innebär att de flesta drabbas i någon led förr eller senare.

För mer information om artros och forskningsnyheter på ett populärvetenskapligt språk, besök Artrosportalen.se.

Martin Englund Professor, leg. läkare Avdelningen för Ortopedi Institutionen för Kliniska Vetenskaper Lund, Lunds universitet Ortopediska kliniken Skånes universitetssjukhus

Bilden är skapad med Microsoft Bing Bildskapare (AI).

TEMA: ARTROS

Artros genom tiderna

Tecken och intryck från arkeologi och historia

Artros uppfattas ofta (åtminstone bland allmänheten) som en modern farsot och dessutom en ålderssjuka. Det ligger nog något i båda bilderna, men sambanden tycks komplexa.

Artros har funnits i alla tider och finns också hos djur som torde ha ändrat sina livsstilar betydligt mindre än människor sedan urtiden (när det gäller livsstilsfrågor möjligen med undantag för vissa hundar och nötkreatur). Vad gäller artros som åldersrelaterat fenomen har i alla fall jag, i egenskap av åtminstone delvis specialiserad på artros hos yngre, ofta mötts av yngre artrospatienter som grubblat över att de drabbats av en sådan gamlingssjuka. Mitt svar har varit att artros kan debutera när som helst i livet, men eftersom det inte är en dödlig sjukdom så ökar sannolikheten för att möta den ju längre man lever.

Med detta sagt kan man ju börja fundera över hur förekomsten varierat genom historien, och hur sambanden mellan incidens och prevalens egentligen ser ut.

VARFÖR UPPFATTAS ARTROS SOM EN MODERN FÖRETEELSE?

Utan tvekan har artros funnits i alla tider och hos många olika djurarter. Även om Hippokrates inte direkt beskriver broskförlust, osteofyter etc. så beskriver han åtminstone ledbesvär som för oss ter sig som artros, och arkeologiska material från alla tider innehåller artrosfall. Utan tvekan ökar också den observerade förekomsten i modern sjukvård jämfört med historiska och arkeologiska material. Om vi fortsättningsvis nöjer oss med att fundera över artros hos människor kan en del möjliga faktorer identifieras. Den första är rimligtvis medellivslängden. Eftersom prevalensen ökar med stigande ålder är det naturligt att man finner färre artrosfall på en medeltida kyrkogård med huvudsakligen personer som dött före 60 års ålder än vid en genomgång av ett nutida patientmaterial från svensk sjukvård. En knepigare fråga handlar om betydelsen av aktivitet och belastning. Osteologer utgår ofta från att yttre faktorer har stor betydelse och kan skriva att förekomst av artros eller spondylos är tecken på ett tungt liv, även om vi ortopeder oftast finner mer evidens mot än för sådana samband i våra studier. Det blir ju också lite paradoxalt att prevalensen av artros syns vara klart lägre i arkeologiska material. En annan

2. Papyrus Ebers från början av Nya riket i Egypten, där bl.a. pilträdsbark innehållande salicylsyra beskrivs. Ledvärk anges huvudsakligen ha behandlats med ”grötomslag” baserade på ricinolja, honung, gräshoppor, smör och kryddor.

knepig faktor är genetiken. Vi vet i dag att artros i de flesta leder till stor del är ärftligt betingad, men detta betyder uppenbarligen inte att en ökad artrosförekomst är direkt orsakad av genetisk förändring, som ju brukar kräva betydligt längre tid än de århundraden vi talar om här.

VARFÖR SES ARTROS SOM EN ÅLDERSSJUKDOM?

Ett viktigt skäl kan som nämnts ovan vara att prevalensen ökar med stigande ålder; detta kan ha accentuerats av att medellivslängden varit lägre tidigare i historien. Ett annat skäl är förstås att även incidensen ökar med åldern.

ARTROS I ARKEOLOGISKA MATERIAL

Artros torde finnas i alla arkeologiska material, och i alla dess varianter: primär, posttraumatisk och andra sekundära former, t.ex. (i höftleden) efter Perthes, dysplasi eller fyseolys. Förekomsten är dock normalt så liten att epidemiologiska bedömningar är svåra. I ett samarbete mellan Uppsala universitet, Västergötlands museum, Stockholms universitet och Visby lasarett studerades alla skelett funna på medeltida kyrkogårdar i Sigtuna, Skara och Visby. Totalt rörde det sig om 332 individer med en beräknad medelålder på ca 35 år. Vi fann ca 60 fall av artrosrelaterade fynd, inkluderande osteofyter. Tio individer hade tydlig höftartros. Det motsvarar en prevalens på 3 %.

Fig

Fig 1. Karl Knutsson (Bonde). A. Förmodat porträttlik avbildning, B. Tarsal- och metatarsalben med uttalade artrosförändringar.

A B

Med hänsyn till studiegruppens storlek är förstås slutsatser om den verkliga förekomsten på medeltiden helt omöjliga.

Att träffa på identifierade individer med artros i arkeologiska material är förstås ortopedarkeologens (eller arkeoortopedens) dröm. Ett exempel är Karl Knutsson (Bonde) som under 1400-talet satte ett ännu gällande rekord genom att väljas till svensk kung tre gånger (och avsättas två gånger samt avgå en gång genom döden). Troligt är att han inte gärna sprang i slottet Tre Kronors trappor i slutet av sin livstid; han hade både femoropatellar artros och en mycket grav artros i mellanfoten på höger sida. Den senare ser ut att vara posttraumatisk, men den tolkningen försvåras av att han har liknande förändringar (om än mindre uttalade) på vänster sida. Hans skelett undersöktes i samband med de gravöppningar som i början av 2010-talet gjordes i Riddarholmskyrkan i Stockholm i primärt syfte att undersöka Magnus Ladulås kvarlevor för att klargöra DNA-mässigt släktskap med Birger Jarls och hans tredje son Erik, som förmodas finnas i Varnhems klosterkyrka och som tidigare undersökts. Kung Magnus fann vi däremot inte i den angivna graven i Riddarholmskyrkan, och inte heller i den grav som anges vara Karl Knutssons. En tredje (egentligen mer central) gravsättning har inte undersökts. Se figur 1.

En annan fråga gäller ju artrosbehandlingens historia, och den får väl ses som mer knapphändig fram till den moderna kirurgins utveckling med portalfigurer som Themistocles Gluck och Philip Wiles.

BEHANDLING AV ARTROS GENOM HISTORIEN

Behandling har givetvis varit en viktig fråga vid ledbesvär sedan urminnes tid. Den första behandlingen var antagligen det som vi beskriver som första steget även i dag: relativ avlastning och livsstilsförändringar (dock kanske inte med riktad fysioterapi som delmoment).

I antik tid och med fortsättning in i 1800-talet (i vissa kretsar in i 2000-talet) dominerade humoralpatologin som kort sammanfattat klassificerade mänskliga sjukdomstillstånd utifrån förmodade störningar i ”de fyra kroppsvätskorna”: blod, svart galla, gul galla och slem. Som många vet var blodet den vätska som kom att dominera åtminstone behandlingspanoramat: att åderlåta, ”slå åder” var något som var och varannan

klok gubbe eller gumma kunde göra var som helst, när som helst om man kunde tänka sig att sjukdomen orsakades av överflöd av blod. Att tömma hjärnan och ryggmärgen (de främsta lokalerna för slem) framstod inte som lika enkelt. Någon enhetlig bild av vilken/vilka kroppsvätskor som gav sig på leder är svår att få, men om man raljerar lite slutade det nog ofta med åderlåtning i alla fall.

Bland tidiga och in i modern tid praktiserade behandlingar av ledsmärtor får man inte heller glömma religiösa föreställningar. Inom kristendomen är bönen åtminstone sedan medeltiden en dominerande terapi. I de berömda samlingarna av avlagda kryckor och käppar t.ex. vid katedralen i Santiago de Compostela torde ett inte oväsentligt antal ha donerats av personer som kom till platsen p.g.a. artrosbesvär och lämnade den med en upplevelse av förbättring.

Vad gäller mer allmängiltig behandling av artrospatienter tillåter mig varken min kunskap eller utrymmet i den här artikeln att försöka täcka in forntida kunskap om smärtlindring, vilket det bör ha rört sig om, och där allt från salicylsyra till opium torde ha varit allmänt känt i form av de växter som innehöll substanserna långt innan man kunde renframställa dem. Se figur 2.

Eftersom ingen specifik medicinsk behandling för artros hittills har sett dagens ljus är annars artrosbehandlingens historia historien om artroskirurgi. Främst har det över tid handlat om proteskirurgi, och artikelförfattaren ber på förhand utövare av ledbevarande kirurgi (och även knäproteskirurgi) om ursäkt för en viss obalans.

När någon först tänkte tanken att ge sig på en sjuk led med kniv och såg, vet vi inte (det är frestande men inte särskilt givande att fundera på om någon egyptier i Mellersta riket, eller Hippokrates, skulle ha gjort det) men vi vet att tanken fanns på 1800-talet. Att Péan i Frankrike (han med peangen) tänkte det är känt, men den förste att tydligt dokumentera att han gjorde det, var Themistocles Gluck i Berlin, som 1890 tog det totalt revolutionerande steget att gå in och ersätta hela leder med konstgjort material. Hans främsta behandlingsindikation var tuberkulös artrit, vilket förstås hade dömt hans projekt även i vår tid, men också materialen han hade till förfogande (järn, elfenben, läder etc.) hade haft svårt att hävda sig på den moderna implantatmarknaden. Se figur 3.

Fig 3. A. Themistocles Gluck, ledprotespionjär i Berlin på 1890-talet, B. Glucks knäprotes i Elfenben med järndetaljer.

Gathorne Robert Girdlestone var en annan pionjär inom ledkirurgin som, kanske klokt, avstod från implantat (även han behandlade från början tuberkulös artrit). Hans metod, att helt enkelt avlägsna den ena ledänden, kom att prövas även i svåra artrosfall.

Marius Nygaard Smith Petersen och Austin Moore var andra pionjärer inom proteskirurgin som inte heller från början var ute efter att behandla artros (även om ”Smith-P-cupen” kom att användas ända in i det tidiga 1970-talet på den indikationen). Moores hemiprotes och olika efterföljare användes också länge även vid artros.

Bröderna Judet i Frankrike var också igång under mellankrigstiden, men de får vänta till en annan artikel.

Den förste som säkert har tänkt tanken att förse höftleden med en totalprotes var Philip Wiles, en engelsman med stor förmåga att tänka utanför gängse ramar. På 1930-talet konstruerade han en protes bestående av en bult med en metallhätta och en mutter som höll fast den mot benet under trochanter major. I acetabulum satte han en metallskål och åstadkom därmed möjligen historiens första metall-mot-metallartikulation. Han var noga med att inte lura på någon annan sina idéer och rapporterade själv på femtiotalet sina erfarenheter och avrådde då från metoden. Tyvärr finns inga av hans postoperativa röntgenbilder från denna första fas kvar; de omhändertogs till hans fasa under andra världskriget för att man skulle kunna återvinna silvret för krigsmateriel. En bild från tidigt 1950-tal av en modell han använde, där muttern lateralt ersatts med en kort platta, är vad man brukar kunna få se av Wiles ansträngningar. Se figur 4.

Sedan kom förstås John Charnley och lade hela spelplanen tillrätta. Han började med experimentella modeller som var väl så riskfyllda som andra då tillgängliga alternativ; inte minst prövade han att artikulera teflon mot teflon eftersom han tidigt var ute efter att hitta lösningar med låg friktion. Han fick erfara att materiallära inte premierar enkla lösningar: att ett material tillåter låg friktion mot sig självt eller något annat tar inte bort kraven på styrka, seghet etc. Så småningom fick han i alla fall till det med det första höftproteskonceptet som hållit över tid: femurdel i ett stycke i en hård seg legering, en ledskål i polyeten samt cement i form av metylmetakrylat (plexiglas). Detta ledde nog till att Charnley blev både Sir John och den möjligen ende ortoped som på allvar föreslagits till Nobelpris för en ortopedisk gärning (det var väl någon f.d. ortoped som

fick pris för några år sedan, men för något långt utanför ortopedins område). Se figur 5.

En sak som förändrats från proteskirurgins inträde kring 1970 till nu är mobiliseringsrutinerna. Enligt Charnleys egna uppgifter fick hans tidiga protespatienter tillbringa tre veckor i sängen efter en operation. När jag först kom i kontakt med proteskirurgi i mitten av sjuttiotalet fick de redan komma upp ur sängen två dagar (!) efter operationen, men hemgång skedde först efter två veckor för höfter och tre för knän. Så sent som på 90-talet hade en del enheter vårdtider på över en vecka.

Så ett personligt minne igen. Under min tid på Huddinge sjukhus träffade jag på mottagningen en kvinna som inte var anmärkningsvärd i sitt behov av en knäprotes; det som var annorlunda var att när jag frågade om tidigare operationer berättade hon att hon hade fått båda sina höfter utbytta till Charnleys modell bland de första i Sverige. Hon hade då varit i 40-årsåldern, den första operationen hade gjorts av Charnley själv och den andra av en svensk ortoped med assistans av Charnley. Hon hade fortsatt arbeta som städerska till pensioneringen ca 25 år senare. Med tanke på att det alltid kan vara klokt att kolla höften lite extra innan man opererar ett knä, och att det finns ett generellt uppföljningsintresse, frågade jag om hon hade något emot att vi röntgade höfterna. Det hade hon inte. På bilderna såg höfterna ut som nyopererade (frånsett att vi sällan använder trochanterosteotomi vid primäroperationer i dag). Inga cerklagebrott, inget plastslitage, inga uppklarningar.

Annars har de senaste decennierna sett kampen mellan cementerade och ocementerade proteser nå även Sverige med ett i stor utsträckning oavgjort resultat. En annan tanke som kommit tillbaka i omgångar är ytersättning (jfr Charnleys tidiga försök), dvs. tillämpande av den för knäet i dag gängse principen att bara själva ledytorna avlägsnas och byts ut. I höftens fall innebär det att collum behålls och caput fräses av och förses med en hätta som får leda mot ett acetabulumimplantat. Metoden har falerat och kommit tillbaka i omgångar men plågats av problem med ledytorna, som från början bestod av metall mot tunn polyeten med katastrofalt slitage som vanlig konsekvens. I den senaste generationen använde man metall mot metall, och metodens popularitet var en starkt bidragande orsak till att vi lärt oss mer om riskerna med den sortens artikulation. Insikten om detta dödade effektivt och, ur ett försiktighetsperspektiv, välmotiverat tekniken i sin

Fig 4. A. Philip Wiles, såvitt känt den förste som satte in en totalprotes i höften. B. Hans modell från 1938 vid uppföljning 1951. C. Hans mer kända ”efterkrigsmodell”.

Fig 5. A. Sir John Charnley. B. Några tidiga Charnleyproteser (längs till vänster den mindre lyckade teflonmodellen).

C. Charnleys ”växthus” (”greenhouse”), ett revolutionerande tidigt initiativ för att skapa renluftmiljö vid operation. Observera att patientens huvud och narkospersonalen befinner sig utanför den kontrollerade miljön.

Fig 6. A. Börje Walldius, legendarisk ortoped på S:t Görans sjukhus i Stockholm. B. Hans knäprotes som kom att bli inledningen på den moderna knäproteseran.

senaste version, trots försök att ge den konstgjord andning från B-komiker och andra. Dock är det en attraktiv tanke, och den kommer antagligen tillbaka med nya material i ledytorna. Lite tråkigt är att avbrottet blev så abrupt att vi inte hann sammanställa de lärdomar som vi samlat på oss; det var nog inte bara ett barn som försvann med det badvattnet.

ARTROS I ANDRA LEDER

Så varför så mycket om höftartros och så lite om t.ex. knäartros, som kanske är orsak till fler operationer globalt? Knäproteskirurgin började ju (bortsett från Glucks försök) på 1950talet, delvis i Sverige, med den färgstarke Börje Walldius, som ännu på 1980-talet stod upp på många möten och viftade med sina sviktsulor i luften; de var enligt hans uppfattning den bästa profylaxen mot artros. Se figur 6.

Kanske fokuset på höftartros beror på att det i genomsnitt ÄR en värre sjuka, med vilovärk som ett dominerande symtom (mera ovanligt i andra leder). Kanske också för att knäproteskirurgin, som efter en inledande period av långskaftade gång-

järnsproteser (som lär ha försett åtminstone en ortoped med gångjärn till hans gillestugedörr), kommit att hamna i en ganska lugn fåra med ganska liten variation mellan implantaten. Kanske ytterligare för att resultaten av knäartroskirurgi alltid varit lite mer svajiga än av höftartroskirurgi. En eminent irländsk ortoped brukade säga att han informerade sina höftpatienter om att i ett fall av tjugo blir det dåligt, i ett blir det bättre men inte bra, och i 18 blir det jättebra. För knäpatienterna justerade han siffrorna till en dålig, 18 bättre men inte jättebra, och en jättebra. Jag tycker mig i så fall ha haft något bättre knäresultat, men jag misstänker i första hand att han var ute efter en poäng och tillstod sämre resultat än han egentligen hade. Det är vi ju inte vana att höra från de knäauktoriteter från USA som det går tretton på dussinet av på marknaden och som har 100 % utmärkta resultat. Men kanske är största skälet att jag mycket sällan har känt att jag behöver ha både plan A, plan B och till och med plan C när jag gått in till en knäprotesoperation.

Sedan sjuttiotalet har det nog stått sig att en bra lösning för både höft och knä är en femurdel av hård metallegering, såsom krom-kobolt, som ledar mot en acetabulum-/tibiadel av polyeten med eller utan metallunderlag, och detta är vad vi ska jämföra nya koncept mot. Kanske står det sig i femtio år till? Vem vet, men räkna med att utveckling följer.

Tack till Sabine Sten, Cecilie Hongslo-Vala, Anna Kjellström och Maria Vretemark för material från studien rörande medeltida individer från Sigtuna, Skara och Visby samt återigen till Maria Wretemark, projektledare för undersökningarna i Riddarholmskyrkan för bildmaterial därifrån.

Arne Lundberg Docent i ortopedi, KI Överläkare i ortopedi Visby lasarett

B

C

B

Svenska Artrosregistrets roll i artrosvården

Nationella och internationella behandlingsriktlinjer samt de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen för artros rekommenderar att alla patienter med höft- eller knäartros ska erbjudas grundbehandling. Denna omfattar patientutbildning, träning, och vid behov viktreduktion – insatser med låg risk för biverkningar och stor potential att förbättra hälsa och funktion.

Vid otillräcklig effekt kan grundbehandling kompletteras med läkemedel, passiva behandlingar, hjälpmedel eller kirurgi (Figur 1). Trots att behandlingsriktlinjer för artros har funnits i över 15 år får endast cirka 50% av patienterna som söker vård för artros, behandling enligt dessa. Dessutom varierar vården stort mellan regioner.

SVENSKA ARTROSREGISTRET

Det nationella kvalitetsregistret Svenska Artrosregistret (tidigare BOA-registret)

har varit aktivt sedan 2008 och följer patienter med höft-, knä- och handartros. Över 1 000 primärvårdsenheter är anslutna och registret innehåller data om över 236 000 patienter. Registret utvärderar utfall av fysisk, digital och kombinerad behandling för att skapa en jämlik och optimal vård för patienter med artros.

Registret samlar in både patientrapporterade och fysioterapeutisk/arbetsterapeutisk-rapporterade mått. Patientrapporterade mått omfattas av status i sjukdomen, tidigare behandlingar (t ex röntgen och läkemedel), samt uppföljning av utfallet från grundbehandling, såsom smärtintensitet, fysisk aktivitetsnivå, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet med behandlingen. Behandlare (fysioterapeuter och arbetsterapeuter) rapporterar diagnos (berörda leder och sida) och följsamhet till behandlingen.

RESULTAT FRÅN SVENSKA ARTROSREGISTRET

Svenska Artrosregistret spelar en central roll i den kunskapsstyrda vården och används för att följa upp indikatorer kopplade till Socialstyrelsens

riktlinjer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen för höft- och knäartros. Här sammanfattar vi några viktiga resultat och lärdomar som Artrosregistret bidragit med.

Få erbjuds rätt behandling; Enligt vårdförloppen ska fysioterapeuten vara första kontakt för patienter som söker vård för höft- och knäartros, och grundbehandling ska erbjudas till samtliga. Trots detta visar data från registret att endast 25-30% av patienterna får grundbehandling vid första tillfället de söker för aktuella besvär. Denna låga siffra understryker behovet av fortsatt arbete med att implementera vårdförloppen för att säkerställa en jämlik vård över hela landet.

Röntgen används mer sparsamt än tidigare; Andelen patienter som diagnostiseras kliniskt utan röntgen har ökat avsevärt under de senaste åren. År 2008 genomgick nästan 90% av patienterna röntgen innan grundbehandling, jämfört med 50-60% idag. Socialstyrelsens mål är att färre än 25% ska röntgas före grundbehandling, men måluppfyllelsen varierar betydligt mellan regionerna. Enligt

Figur 1. Behandlingspyramiden för artros (hämtad från 1177 för vårdgivare).

Socialstyrelsen bör artros diagnostiseras kliniskt baserat på en samlad bedömning av anamnes, symtom och typiska kliniska fynd. Initialt i sjukdomsförloppet behövs sällan röntgen, och en röntgen kan till och med fördröja behandlingsstart, eftersom röntgenförändringar inte alltid kan påvisas trots påtagliga symtom.

Medelåldern är hög; Artros är en kronisk sjukdom som går i skov, med perioder av mer eller mindre besvär. Patienterna behöver ofta göra förändringar i sina levnadsvanor, särskilt när det gäller kost, fysisk aktivitet och viktkontroll, för att minska sina symptom och lära sig leva ett gott liv med sin artros. Forskning visar att tidig behandling ger bättre resultat, särskilt när det gäller smärtreduktion, vilket troligtvis ökar motivationen för beteendeförändringar. Idag är medelåldern i Artrosregistret 66 år, nära medelåldern i Svenska Ledprotesregistret på 69 år. Denna skillnad borde vara större givet artrosens långsamma utveckling, vilket belyser behovet av att upptäcka och behandla artros tidigare.

En stor andel har ett högt BMI; Övervikt och fetma är kända riskfaktorer för att utveckla artros, framför allt i knäleden. I Svenska Artrosregistret kan vi se att 69% av patienterna med höftartros och 77% av patienterna med knäledartros har ett BMI som motsvarar övervikt eller fetma. En viktminskning på ≥5% under en 20-veckors-

GRUND OCH TILLÄGGSBEHANDLING VID ARTROS

Grundbehandling:

• Patientutbildning: Förbättrar förståelsen för artros, dess orsaker och behandlingsmöjligheter. Hjälper patienter att hantera sjukdomen långsiktigt genom livsstilsförändringar och egenvård.

• Träning: Individuellt anpassad styrke- eller funktionsträning under handledning av fysioterapeut, minst 10–12 gånger. Regelbunden träning ger symtomlindring jämförbar med läkemedel.

• Fysisk aktivitet: Målet är 150–300 minuter pulshöjande aktivitet per vecka. Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan erbjudas vid behov.

• Viktkontroll: En viktnedgång på minst 5 % förbättrar funktion och kombinerad träning och viktminskning ger bäst effekt på smärta och funktion. Patienter med fetma bör remitteras till dietist.

• Levnadsvanor: Arbeta med långsiktiga förändringar för att minska risken för samsjuklighet, som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och depression.

Tilläggsbehandling:

• Hjälpmedel: Gånghjälpmedel som kryckor, stavar eller rollator kan lindra belastning och minska hälta.

• Ortos: Knäskydd kan upplevas som stödjande av vissa patienter med knäartros.

• Smärtlindring: Cox-hämmare (tabletter eller topikalt) är mest effektiva enligt riktlinjer, följt av paracetamol och kortisoninjektioner (vid knäartros). Opiater har begränsad effekt, och bör användas med försiktighet.

• Operation: Den vanligaste operationen för knä och/eller höftledsartros är en total ledprotes. Det är av vikt att främja fortgående grundbehandling fram till operation.

period har visat sig lindra symtom för patienter med artros.

Få erbjuds handledd träning mer än 10 gånger; Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar att >80% tränar handlett hos fysioterapeut minst 10 gånger, då forskning visar att detta ger bättre resultat än färre träningstillfällen. Eftersom träning initialt kan orsaka ökad smärta, behövs ofta stöd av fysioterapeut för att motivera patienter att fortsätta. Sedan registret startade har endast cirka 30% av patienterna fått handledd träning, och under pandemin sjönk andelen till 20%. Trots lättade restriktioner har det varit svårt att återställa siffrorna till tidigare nivåer.

Läkemedel prioriteras före grundbehandling; Enligt behandlingspyramiden bör grundbehandling alltid initieras före smärtlindrande läkemedel sätts in. Trots detta visar data från registret att >70% av patienter tar ledrelaterade läkemedel innan grundbehandling påbörjas. Detta inkluderar en oroande hög andel patienter över 75 år som använder NSAID-preparat, trots deras kända risker i denna åldersgrupp.

Smärtlindring efter grundbehandling; Grundbehandling leder till kliniskt relevant smärtlindring (1 steg på NRS [0-10]) hos cirka 60% av patienterna inom tre månader. Efter ett år kvarstår denna förbättring hos cirka 50%. Sannolikheten för smärtlindring ökar

om patienten har unilateral artros, upplever smärta mer sällan och inte har önskemål om kirurgi. Patienter som uppnår smärtlindring efter grundbehandling löper även minskad risk att opereras med en protesoperation inom fem år. Samkörda data från Artrosregistret och Ledprotesregistret visar att 80% av patienter med knäartros och 54% med höftartros inte opereras inom denna tidsram. En smärtreduktion på ≥2 steg på en numerisk skala (NRS) minskar dessutom risken för framtida kirurgi avsevärt. Detta understryker vikten av att genomgå grundbehandling innan remiss till ortoped övervägs. Kunskapen om grundbehandlingens långvariga effekt är värdefull för att optimera patientselektering och identifiera rätt tidpunkt för kirurgisk behandling. Samtidigt kan detta avlasta ortopedkliniker genom att säkerställa att rätt patienter remitteras i rätt tid.

Fysisk aktivitetsnivå och beteendeförändring; Efter genomgången grundbehandling når fler personer upp till rekommendationerna för fysisk aktivitet. Tyvärr håller dessa förändringar sällan i sig – vid 12-månaders uppföljning ligger aktivitetsnivån ofta tillbaka på samma nivå som vid baseline. Detta är ett exempel på de utmaningar som följer med långsiktig beteendeförändring.

Digital kontra fysisk vård; Digital grundbehandling verkar främst attrahera yngre patienter, personer med

Vill du veta mer så når du Artrosregistrets hemsida via QR-koden.

tidigare digital vana och de med högre utbildningsnivå. Samtidigt kan fysiska behandlingar vara mer ändamålsenliga för patienter med komplex samsjuklighet. Trots dessa skillnader visar utvärderingar att behandlingsresultaten i stort sett är likvärdiga mellan de två behandlingsformerna. Därför är det viktigt att vårdformen anpassas individuellt utifrån patientens behov och förutsättningar.

Enablement och empowerment efter grundbehandling; Grundbehandling kan bidra till både enablement (förmåga att hantera och förstå sina problem) och empowerment (förmågan att påverka och styra sin vardag). Även om detta inte mäts i Artrosregistret, visar forskning att dessa aspekter ökar efter handledd träning och patientutbildning. Att stärka patienter genom kunskap och träning hjälper dem att fatta mer genomtänkta beslut längs hela vårdkedjan. Vi tror att detta är en av de viktigaste framgångsfaktorerna för långsiktiga förbättringar i hälsa och livskvalitet för patienter med artros.

SAMMANFATTNING

Artros är en av våra vanligaste folksjukdomar och en patientgrupp som till stor del behandlas inom primärvården. Svenska Artrosregistret hjälper till att belysa viktiga förbättringsområden i vården av patienter med höft-, knäoch handartros. Tidig diagnos, ökad användning av grundbehandling och minskad överanvändning av röntgen är nyckelområden för att förbättra vårdens

effektivitet och kvalitet. Med systematisk implementering av riktlinjer och vårdförlopp kan vi säkerställa en mer jämlik vård och bättre möta både patienternas behov och vårdens resurser.

FÖRFATTARNAS REFLEXIONER

Sedan starten av Svenska Artrosregistret för 17 år sedan har vi sett betydande förbättringar inom grundbehandlingen för artros inom primärvården i Sverige, men det finns fortfarande områden som behöver utvecklas. Inledningsvis utbildade vi fysioterapeuter regionalt i grundbehandling för artros genom fysiska artrosskolor (patientutbildning och träning) via registret. Tyvärr stoppades detta initiativ av Registercentrum Väst, som ansåg att det utgjorde en jävssituation. Reumatikerförbundet tog senare över utbildningen, men lyckades inte få tillräckligt med deltagare, vilket har lett till att det i dagsläget inte finns någon specifik utbildning för fysioterapeuter om artrosbehandling.

Vi ser fortfarande stora regionala skillnader, både när det gäller täckningsgrad i registret och tillgången till behandling. Dock verkar behandlingsresultaten generellt sett vara relativt lika. Vi upplever att de regioner som lyckas bäst är de där det finns engagerade kontaktpersoner för registret. Dessa personer initierar ofta interna utbildningar för sina kollegor och avsätter tid för implementering av riktlinjer för artros. Tyvärr ser vi också att flera regioner inte längre ger sina medar-

betare utrymme för sådana uppdrag, på grund av ekonomiska nedskärningar, vilket i sin tur leder till minskat engagemang från många regioner. Vi hoppas att den personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen som successivt ska implementeras i alla regioner kan bidra till att förbättra detta.

En oroande trend är att vi ser en minskad patientnöjdhet med behandlingen. Inledningsvis följdes endast behandlingar med fysisk artrosskola, och patienter som deltog i dessa var mycket nöjda. Sedan 2016 har även patienter som fått individuell och digital behandling inkluderats i uppföljningarna, och vi ser en allmän nedgång i nöjdheten för samtliga behandlingsformer. Vi ser även att färre patienter får handledd träning, vilket verkar vara en trend inom primärvården, ett träningsprogram i handen och egenansvar för träningen. Detta är faktorerna som vi tror bidrar till den minskade nöjdheten.

Den största utmaningen är dock att artros är en folksjukdom med ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, depression, ryggsmärta och diabetes. Tillstånd som alla i första hand ska behandlas med ökad fysisk aktivitet, i vissa fall specifik träning och i vissa fall viktkontroll. Många patienter besöker regelbundet primärvården för exempelvis blodtryckskontroller och diabetesuppföljning. För att hjälpa dessa patienter framåt skulle ett ökat samarbete mellan vårdprofessionerna vara avgörande. En potentiell förbättring skulle vara att inkludera en fråga om ledsmärta i de miljontals hälsosamtal som genomförs inom primärvården. På så sätt kan vi fånga upp dessa patienter tidigt och hjälpa dem att leva ett gott liv med sin artros.

Kristin Gustafsson

Specialistsjukgymnast i ortopedi, Med dr Rehabiliteringscentrum, Jönköping Länssjukhuset Ryhov Jönköping och Linköpings Universitet

Thérése Jönsson

Specialistfysioterapeut i ortopedi, Med dr Skånes Universitetssjukhus Lunds Universitet

Foto: Thérése Jönsson.

Smärta vid artrosinflammation och

neuropeptider

Artros är en stadigt ökande folksjukdom där man globalt sett beräknar att ca 10 procent av världens befolkning i åldern 60 år och äldre har besvär associerade med artros. En viktig faktor för den senaste tidens prevalensökning är högt BMI, som står för 20% av ökningen globalt sett. En annan ökande grupp är artros hos unga individer, dvs. debut innan 55 års ålder. Med den tidiga debuten blir också de socioekonomiska kostnaderna högre. För den enskilda patienten innebär artros främst smärta och en sänkt aktivitetsnivå, som i sin tur oftast leder till en sänkt livskvalitet.

Artros var länge klassat som en brosksjukdom, men man vet idag att sjukdomen involverar alla delar i leden och en viktig del i artrosutvecklingen är en obalans i den biologiska kommunikationen mellan brosk och subkondralt ben. Tidiga förändringar i subkondralt ben kan vara avgörande för sjukdomsutvecklingen och ibland också föregå broskförändringar.

INFLAMMATIONENS ROLL VID ARTROS OCH SMÄRTA

Inflammationens roll vid artros är ett fortsatt omdiskuterat ämne, och även om artros inte utgör en klassisk inflammatorisk sjukdom är inflammation i leden en faktor som påverkar både sjukdomsprogress och smärtsignalering. Infiltration av inflammatoriska celler och signalmolekyler i synovian leder till ökad ledvätska, ledsvullnad och stelhet. Synoviten kan ibland komma tidigare än de faktiska brosk- och subkondrala förändringar man ser vid artros och påverkar också smärtsignaleringen i leden.

Ett flertal studier har visat en stark korrelation mellan graden av synovit och patientrapporterad smärta vid främst gonartros. Vidare har studier på bland annat artrosmusmodeller visat att vid ett tidigt inflammatoriskt svar aktiveras smärtsignalering via neuroner främst från områden kring ledkapseln, medan det vid senare stadier av sjukdomen sker smärtsignalering via både neuroner kopplade till ledkapseln och det subkondrala benet.

Interleukin-6 (IL-6) har länge bedömts vara en viktig cytokin för den inflammatoriska processen vid artros. Ny data visar att IL-6 både har en drivande broskdegenerativ roll likväl som en viktig roll vid smärtsignalering genom att mediera neural tillväxt och aktivering av smärtsignalerande neuroner, främst vid posttraumatisk artros.

SMÄRTSIGNALERING VID ARTROS

Ledsmärta signaleras via många olika signaleringsvägar, allt från den lokala smärtsignaleringen i leden via neuropeptider och nociceptorer. Vidare sker smärtsignaleringen via perifera nervfibrer, som främst består av omyeliniserade Cfibrer som innerverar ledkapsel, ligament, periost, det subkondrala benet men också delvis meniskerna, till den stora signaleringen som sker via de dorsala spinala hornen i ryggmärgen vidare till hjärnan. Mycket av den perifera smärtsignaleringen tros ske via nerver i ledkapsel och ben, där omyeliniserade fria nervändar i det subkondrala benet är av stor betydelse.

Kognitiva och psykologiska faktorer spelar också en viktig roll i hur själva smärtan upplevs. Relativt nya studier från 2023 och 2024 visar att sömnpåverkan och opioidanvändande kan ha negativa effekter på upplevd knäsmärta, där den grupp i en multicenterstudie som tagit regelbundna opioider hade mer smärta än den grupp som varit opioidfri.

BIOLOGISKA SIGNALVÄGAR OCH NEUROPEPTIDER

Neuropeptider är en stor grupp korta proteiner som frisätts från nerv- och nervcellsliknande celler. Neuropeptider påverkar kommunikationen mellan celler och en hel del av neuropeptiderna har en viktig roll i smärtsignaleringen. Den kanske mest kända neuropeptiden, Substans P (SP), agerar excitatoriskt i det somatosensoriska nervsystemet. Ligamentapparaturen i knäleden är rik på neuronala nätverk som är associerade med proprioception men också smärtsignalering. Hos patienter med sportrelaterad ACL-skada har en ökad densitet av fria SP-nervändar kunnat identifieras. SP produceras huvudsakligen i sensoriska neuron men kan också frisättas av inflammatoriska celler. Intressant nog har

Schematisk bild av ledinnervationen och neuropeptider. Illustration Pontus Andersson/ Pontus Art Production

Schema&sk bild av ledinnerva&onen och neuropep&der Illustra&on Pontus Andersson/Pontus Art Produc.on

chondrocyter receptorer för SP. Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) tros istället ha en skyddande, antiinflammatorisk och broskbevarande roll. Studier av ledvätska har visat en nedreglering av VIP hos patienter med artros.

Ledsmärta signaleras via många olika signaleringsvägar allt från smärtsignaleringen i leden via neuropep?der och nociceptorer smärtsignaleringen via perifiera nervfibrer som främst består innerverar ledkapsel, ligament, perios?et, det subkondrala benet meniskerna ?ll den stora signaleringen som sker via de dorsala vidare ?ll hjärnan. Mycket av den perifiera smärtsignaleringen och ben, där omyeliniserade fria nervändar i det subkondrala

Neuropeptid Y (NPY) är en neuropeptid som främst produceras av sensoriska nervfibrer och är fördelad i benmärg och vaskulära kanaler i benvävnad. NPY har en viktig roll i att reglera benremodellering, och NPY samt dess receptorer har identifierats både på osteoklaster och osteoblaster. Vid artros agerar NPY proinflammatoriskt och stimulerar kärlinväxt i det subkondrala benet. Detta kan i sin tur leda till ökad nervinnervation brosknära och en ökad smärtsignalering. I studier på ledvätska från patienter med artros har man sett att patienter med svår smärta haft högre NPY-nivåer.

FRAMTIDA BEHANDLINGSTERAPIER

Mycket talar för att inflammation och neuropeptider spelar en viktig roll i artrosutvecklingen, inte minst när det gäller smärta och smärtsignalering från leden. Med ökad kunskap om vilka signalvägar som är avgörande för smärt- och sjukdomsutvecklingen kan man bättre hitta nya riktade terapier. Uppkomstorsaken för artros är vi på inget sätt nära att lösa idag, men kanske kan vi hitta nya mediciner som kan göra vardagen drägligare för patienterna i väntan på den proteskirurgi vi kan erbjuda.

Birgitta Gatenholm

Sahlgrenska

Fokus artros

Temat i detta nummer av Ortopediskt Magasin är artros. Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer 2012 och 2021: Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar1, och NPO har, via nationella arbetsgrupper (NAG), tagit fram fem kunskapsstöd inom området artros.

Gunilla Limbäck Svensson var NAG-ordförande i tre av dessa: höftledsartros – primärvård 2020, knäledsartros – primär-vård 2022 samt knäledsartros –kirurgi (som kommer att publiceras våren 2025). Åsa Fröberg var NAG-ordförande i höftledsartros – proteskirurgi 2022 och Christer Sollerman i NAG tumbasartros 2022. Det finns även en mängd uppdaterade kliniska kunskapsstöd riktade mot primärvården. Samtliga publicerade kunskapsstöd nås via: Rörelseorganen – 1177 för vårdpersonal2

När ett kunskapsstöd publiceras är det upp till alla 21 regioner att ta fram en plan för implementering. Detta gör man via lokala programråden (LPO) och lokala arbetsgrupper (LAG). De 21 regionerna har kommit olika långt. NPO har ett övergripande ansvar för uppföljning av de indikatorer som tagits fram av respektive NAG, men varje region arbetar också med uppföljning. NPO publicerade en rapport 2024 i Vården i Siffror där vi följde upp de då publicerade kunskapsstöden: Nationellt programområde Rörelseorganens sjukdomar3

Nedan följer en kort beskrivning av de viktigaste fynden. Med förbehåll för brister i täckningsgrad i dataunderlag i Svenska Artrosregistret kan följande trender anas:

1) Sedan 2018 ses en minskning med 10% av andelen som genomgår (en onödig) röntgenundersökning innan grundbehandlingen.

2) Andelen patienter som genomgått grundbehandling har ökat.

3) Alla regioner utom en är vid eller överträffar målnivån, att minst 90% genomgår grundbehandlingen vid nydebuterad höftledsartros.

4) Det föreligger stor variation mellan regionerna vad gäller andelen av patienterna som tre månader efter grundbehandlingen är tillräckligt fysiskt aktiva, och utan tydliga förbät-

tringar i andelen under de senaste åren.

Täckningsgraden i Svenska Ledprotesregistret är mycket hög (98%) och data är tillförlitliga. Andelen nöjda patienter är hög, med ett snittvärde i riket på omkring 87% (målnivå >85%). Andelen som drabbas av en oönskad händelse inom 90 dagar efter höftprotesoperation är 5% (målnivå <5 %), med en relativt stor variation av oönskade händelser mellan olika regioner (2–11%). För den intresserade finns även ett avsnitt om tumbasartros beskrivet i rapporten i Vården i Siffror.

I januari 2025 fattades beslut om hur uppdatering av kunskapsstöd ska ske. En större genomgång ska ske vart tredje år eller om det kommit forskningsresultat som påverkar rekommendationerna. Alla kunskapsstöd har en sakkunnig person utsedd som ansvarar för bevakning av kunskapsläget och för revideringen vart tredje år. Maria Wilcke är sakkunnig för tumbasartros (revideras 2025), Gunilla Limbäck Svensson är sakkunnig för höft- och knäledsartros primärvård (revideras 2026) och Andreas Meunier för höftoch knäledsartroskirurgi (revideras 2026 respektive 2028). En del i revideringen är att få kommentarer från de som träffar patienterna. Här vill vi verkligen ha era åsikter. Vad är bra? Vad fungerar inte? Vilka justeringar i riktlinjer och rekommendationer ser ni behövs? Ni kan maila era svar till: kunskapsstyrning-vard@skr.se

De senaste åren har tillgängligheten till protesoperation försämrats och variationen över landet är stor. Andelen privat offentligt finansierad vård inom området har ökat medan kapaciteten inom offentlig vård har minskat. Multisjuka patienter med behov av artroskirurgi i höft och knä har sämre tillgång till protesoperation än de som är i övrigt friska. Detta har man sett på nationell nivå. Regeringen har gett en särskild utredare (Anna Nergårdh) i uppdrag att ta fram en ny modell för vårdgarantin med väsentligt kortare tidsgränser än i dag och som utgår från patientens behov av vård.

I utredarens uppdrag ingår också att i en delrapport ge förslag på statliga engångsinsatser som syftar till att korta väntetiderna. Ett av de förslag som Anna Nergårdh presenterade i sin delrapport den 27 januari var en statlig engångssatsning (500 mkr) på tre specifika operationer, varav

höftledsproteser är en. Tanken är att regionerna i slutet av 2025 ska få en summa från staten, utifrån antalet utförda operationer. Detta löser nog tyvärr inte problematiken med att multisjuka patienter med behov av protesoperation har sämre tillgänglighet. Det ska bli spännande att se det slutliga förslaget som ska redovisas senast den 25 maj 2026.

Socialstyrelsen gör återkommande uppföljningar av de nationella riktlinjerna. Den senaste uppföljningen av artros var 2023: Utvärdering av vården vid artros4. NPO-spalten rymmer inte den debatt som följde efter denna publikation när det gäller artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada. För den intresserade rekommenderas denna artikel: Att göra eller inte göra – kloka val kan ibland vara svåra5

Frågan är dock fortsatt högaktuell då Anna Nergårdh i sin delrapport i januari vill att regionerna slutar med artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och knäsmärta. Hon anser att med bakgrund av Socialstyrelsens nationella riktlinjer är det orimligt att regioner finansierar ingreppet. Snabbinsatser föreslås mot vårdköer i Sverige – Dagens Medicin6

Det finns ett stort intresse från politik och myndigheter att följa upp hur det går med målen med kunskapsstyrningen och implementering av kunskapsstöd. Den första dialogen som hälso- och sjukvårdsministern och SKR:s styrelseordförande har med NPO och Socialstyrelsen i april handlar om Rörelseorganens sjukdomar. Fokus är på innehållet i och erfarenheter från arbetet med implementering av nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och av kunskapsstöden höftledsartros, knäledsartros, reumatoid artrit och osteoporos. Vi ska diskutera vad som blivit bättre för patienterna respektive medarbetarna, utmaningar för att nå nytta och förbättrade resultat samt önskeläget i framtiden. Även här ser jag gärna att ni kommer med input via mail, denna gång till mig på: magnus.eneroth@skane.se.

Avslutningsvis vill vi inom NPO rikta ett stort tack till alla er för det ovärderliga arbete ni gör för patienter med artros. Er expertis och engagemang bidrar varje dag till bättre vård och ökad livskvalitet för väldigt många människor.

TeamOlmed byter namn!

Den 12 maj blir vi ForMotion Ortopedteknik, och vi inleder ett nytt kapitel i vår historia.

Som en del av ett globalt nätverk av ledande kliniker stärker vi vårt professionella samarbete och öppnar dörrar till ny kunskap och innovation – allt för våra patienters bästa.

Hög servicenivå samt att möta patienternas behov och uppnå framgångsrika kliniska resultat finns i vårt DNA. Och vårt mål är tydligt – att hjälpa människor leva ett liv utan begränsningar.

Läs mer på www.teamolmed.se

Magnus Eneroth

Ordförande

Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar

BMI och knäproteskirurgi:

Ska obesitas vara ett hinder?

Åsikterna om huruvida patienter med fetma och knäartros ska opereras med protes eller inte går isär. Många kliniker har hårda BMI-gränser, andra är mer pragmatiska. Hur ska vi tänka gällande problemet och vad säger vetenskapen?

Artros (OA) är den vanligaste ledsjukdomen globalt och drabbar över 500 miljoner människor1. Det är en av de mest funktionsnedsättande sjukdomarna i världen, och en av de främsta riskfaktorerna för att utveckla artros är obesitas2. Kliniskt sett är knät den vanligaste lokalisationen för artros3, och obesitas har kopplats till sämre resultat efter total knäprotes (TKA)4. Studier visar att patienter med obesitas har en ökad risk för reoperation efter TKA samt en högre förekomst av samsjukligheter och psykologiska problem såsom depression och låg självkänsla4,5

Behandling av obesitas genom livsstilsförändringar leder ofta till otillräcklig viktnedgång, och den mest effektiva metoden för att uppnå långsiktig viktminskning hos patienter med obesitas är bariatrisk kirurgi (BS)6. I en tidigare avhandling (Ighani Arani) utvärderades bl.a. risken för revision,

smärta, ADL-funktion och viktförändring efter TKA hos patienter med obesitas som genomgått tidigare BS jämfört med patienter med obesitas utan tidigare genomgången BS. Det fanns ingen fördel vad gäller risk för revision av någon anledning eller utfall avseende smärta och ADL efter TKA hos patienter med tidigare BS jämfört med patienter utan tidigare BS. Inte heller fanns någon skillnad vad gäller risk för revision för patienter med obesitas med BS efter TKA. När justering gjordes för BMI före TKA var dock risken för revision på grund av misstänkt eller verifierad infektion högre hos patienter med tidigare BS jämfört med patienter utan tidigare BS7,8. Vidare påvisades ingen skillnad i viktförändring ett eller två år efter BS beroende på vilken ordning operationerna hade genomförts9

Obesitas är associerat med en ökad risk för att utveckla knäartros som kan kräva kirurgi i yngre ålder10. I takt med

att prevalensen av obesitas har ökat, har även andelen patienter med obesitas som genomgår primär TKA ökat11, dock inte i Sverige12. En tidigare studie visade att detta lett till en ökad förekomst av reoperationer av knäproteser i USA13. På grund av de ökade postoperativa riskerna kräver patienter med obesitas en omfattande preoperativ utvärdering, men det saknas nationell konsensus för knäproteskirurgi vid obesitas i Sverige.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av artros är viktminskning en av de primära behandlingsstrategierna, eftersom det har visat sig kunna lindra knäbesvär14. Viktnedgång bör därför rekommenderas som initial behandling för patienter med knäartros och obesitas innan proteskirurgi övervägs. I en randomiserad kontrollerad studie ville drygt en tredjedel av patienterna som hade indikation för TKA och som genomgått BS inte längre genomgå TKA, då deras knäbesvär förbättrats avsevärt15. Detta väcker frågan om patienter som misslyckas med icke-kirurgisk viktnedgång rutinmässigt bör rekommenderas BS innan knäproteskirurgi för att eventuellt lindra sina knäbesvär och undvika kirurgi. Däremot, som vi visat ovan, är BS innan TKA inte ett sätt att minska komplikationerna.

Vad gäller vinster för patienter med obesitas som genomgår knäproteskirurgi finns det flera studier som visar att vinsterna är stora, till och med större än för normalviktiga. Patienter med obesitas kanske inte riktigt når upp till samma höga nivå mätt med patientrelaterat utfall (PROMS), men den förbättring som de upplever är i flera studier totalt sett högre än vad som uppnås för normalviktiga16,17

Så hur bör vi då hantera patienter med obesitas och knäartros? I första hand bör man på alla sätt försöka hjälpa patienten med livsstilsförändringar för att uppnå viktreduktion. Men om det inte går? Vår uppfattning är att BMI-värdet inte bör vara den enda avgörande faktorn. Patienter med knäartros har lika stor rätt till en knäprotes som normalviktiga, och deras potentiella vinster

av ingreppet är minst lika betydande. Även om den relativa riskökningen är hög är det viktigt att sätta den i perspektiv. En riskökning med en faktor 2–3 (vilket många studier visar) ger ändå bara en ökning från 1–2% till 4–5%, dvs. den absoluta majoriteten av de patienter med obesitas får inga komplikationer efter TKA. Vi anser därför att patienter som inte lyckas gå ner i vikt inte bör nekas tillgång till en av de mest effektiva kirurgiska behandlingarna som finns!

Professor i ortopedi Universitetssjukhuset i Örebro

REFERENSER

Annette W-Dahl Docent, Lund Biträdande registerhållare Svenska Ledprotesregistret

Perna Ighani Arani

Ortopedspecialist, PhD Örebro universitet

1. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023 Sep;5(9):e508–22.

2. Mahmoudian A, Lohmander LS, Mobasheri A, Englund M, Luyten FP. Early-stage symptomatic osteoarthritis of the knee - time for action. Nat Rev Rheumatol. 2021 Oct;17(10):621–32.

3. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet Lond Engl. 2019 Apr 27;393(10182):1745–59.

4. van Tilburg J, Rathsach Andersen M. Mid- to long-term complications and outcome for morbidly obese patients after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev. 2022 May 5;7(5):295–304.

5. Sarwer DB, Polonsky HM. The Psychosocial Burden of Obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Sep;45(3):677–88.

6. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741–52.

7. Ighani Arani P, Wretenberg P, Ottosson J, Robertsson O, W-Dahl A. Bariatric surgery prior to total knee arthroplasty is not associated with lower risk of revision: a register-based study of 441 patients. Acta Orthop. 2020 Nov 4;1–5.

8. Ighani Arani P, Wretenberg P, Ottosson J, W-Dahl A. Pain, Function, and Satisfaction After Total Knee Arthroplasty, with or Without Bariatric Surgery. Obes Surg. 2022 Apr;32(4):1164–9.

9. Ighani Arani P, Wretenberg P, Stenberg E, Ottosson J, W-Dahl A. Total knee arthroplasty and bariatric surgery: change in BMI and risk of revision depending on sequence of surgery. BMC Surg. 2023 Mar 10;23(1):53.

10. Changulani M, Kalairajah Y, Peel T, Field RE. The relationship between obesity and the age at which hip and knee replacement is undertaken. J Bone Joint Surg Br. 2008 Mar;90(3):360–3.

11. Odum SM, Springer BD, Dennos AC, Fehring TK. National obesity trends in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013 Sep;28(8 Suppl):148–51.

12. Svenska Ledprotesregistret. Årsrapport 2024 Svenska Ledprotesregistret [Internet]. Svenska Ledprotesregistret; 2024 Aug [cited 2025 Feb 10] p. 17171873 byte. Available from: http://refdocs.registercentrum.se/10.18158/i_2vVZosV

13. Odum SM, Van Doren BA, Springer BD. National Obesity Trends in Revision Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31(9):136–9.

14. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar [Internet]. Socialstyrelsen. [cited 2022 Aug 5]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/ regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/rorelseorganens-sjukdomar/

15. Dowsey MM, Brown WA, Cochrane A, Burton PR, Liew D, Choong PF. Effect of Bariatric Surgery on Risk of Complications After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e226722.

16. Overgaard A, Lidgren L, Sundberg M, Robertsson O, W-Dahl A. Patient-reported 1-year outcome not affected by body mass index in 3,327 total knee arthroplasty patients. Acta Orthop. 2019 Aug;90(4):360–5.

17. Giesinger K, Giesinger JM, Hamilton DF, Rechsteiner J, Ladurner A. Higher body mass index is associated with larger postoperative improvement in patient-reported outcomes following total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Jul 24;22(1):635.

STIPENDIER FÖR MEDICINSK FORSKNING

Stiftelsen Guldbyxan delade 2023 och 2024 ut 1 miljon kronor till doktorander inom området ortopedisk kirurgi. Även 2025 kommer stiftelsen att prioritera doktorander med projekt inom området rörelseorganens sjukdomar.

Stipendiet skall användas för att frigöra forskaren från kliniskt arbete för att möjliggöra forskning på heltid.

Ansökningsperioden är 15 mars-30 april 2025.

Ansökningsformuläret och närmare instruktioner finns på: www.stiftelsenguldbyxan.se

Handartros i fokus

Handartros är en vanlig sjukdom och trots att symptomen kan variera i svårighetsgrad, upplever många en märkbart försämrad funktion vid vardagliga aktiviteter som att öppna burkar, skala potatis, lyfta ett mjölkpaket, skriva, använda verktyg eller bära tunga kassar. Eftersom händerna är avgörande för många vardagliga aktiviteter, och handartros som regel drabbar multipla leder, kan sjukdomen ha en betydande inverkan på både fysisk funktion och psykiskt välmående.

Den senaste tidens forskning har fördjupat vår förståelse för de mekanismer som driver sjukdomen, och mer robusta behandlingsstudier har lett till bättre och mer tillförlitliga behandlingsrekommendationer. Trots framstegen finns det fortfarande mycket kvar att utforska och förstå för att optimera behandlingen för de som drabbas.

DEFINITION

Handartros är en heterogen sjukdom som påverkar olika leder i handen med varierande grad av symtom, och som kan definieras på olika sätt, antingen genom kliniska symtom, radiologiska fynd eller en kombination av båda. Typiskt är att handartros främst drabbar distala interfalangeala (DIP) leder, proximala interfalangeala (PIP) leder och tumbasleder (CMC I). Ibland finns även artros i leden mellan scaphoideum, trapezium och trapezoideum (STT). Det är vanligare att flera leder påverkas samtidigt än att enbart en enskild led drabbas.

European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) har nyligen utvecklat klassifikationskriterier för handartros med syfte att förbättra diagnostik och identifiering av handartros i kliniska sammanhang, men också för att likrikta definitionen av handartros i kliniska studier. 2023 EULAR-kriterierna är en poäng-baserad algoritm som kombinerar både kliniska symtom och radiologiska fynd (Faktaruta 1).

PREVALENS

Prevalensen av radiologisk handartros har uppskattats till 41% och är betydligt vanligare än symptomatisk handartros med en prevalens på 12%. Totalt sett har kvinnor 30% högre odds än män att utveckla radiologisk tumbasartros. Kvinnor drabbas inte bara oftare, utan söker också mer hjälp för sin

artros, och tycks ha mer smärta, inflammation och funktionsnedsättning jämfört med män med handartros. I en svensk undersökning var prevalensen av doktor-diagnosticerad, klinisk tumbasartros 3 till 4 gånger högre bland kvinnor än bland män och mer än var tjugonde äldre kvinna hade någon gång konsulterat en läkare för sina handartrosrelaterade besvär.

SJUKDOMSMEKANISMER

Patogenesen vid artros är komplex och långt ifrån fullständigt förstådd. Det finns flera särdrag som är unika för handartros jämfört med artros i andra leder, men gemensamt är att artrossjukdomen innefattar både mekaniska och biologiska faktorer som leder till ledskador och inflammation.

ÅLDER

Handartros är ovanligt hos yngre och risken att drabbas ökar efter medelåldern. Radiologiska förändringar är vanligt bland äldre, men långt ifrån alla får symptom. Det är oklart i vilken utsträckning riskfaktorn ’ålder’ speglar åldersrelaterade förändringar i brosk, ben och ligament som gör lederna mer sårbar för artrosutveckling, och hur mycket den avspeglar effekten av långvarig exponering för andra riskfaktorer.

GENETIK

Precis som för många andra kroniska sjukdomar tros genetik spela en viktig roll vid utvecklingen av artros. Den genetiska predispositionen verkar dock vara särskilt stark vid handartros. En stor tvillingstudie har exempelvis uppskattat det genetiska bidraget till 87% för tumbasartros, 86% för DIP-ledsartros och 48% för PIP-ledsartros. Pågående forskning syftar till att identifiera specifika gener som kan vara involverade i patologin.

FAKTARUTA 1

2023 EULAR klassifikationskriteria för handartros (fritt översatt):

Målgrupp (obligatoriska kriterier): personer med smärta, värk och/eller stelhet i minst en av de angivna lederna (bilaterala II-V DIP-leder, II-V PIP-leder, IP I och tumbasleder) de flesta dagar under de senaste 6 veckorna, och utan annan sjukdom eller akut skada som kan förklara symptomen*.

Klassifikationskriterierna för generell handartros (poängbaserat algoritm: poängen för de fem kriterierna A–E ska adderas, och en poäng på ≥9/15 krävs för klassificering av generell handartros):

A. Ålder

<45 år 0

45-54 år 1

55-64 år 2

≥65 år 3

B. Duration av morgonstelhet i DIP-leder, PIP-leder och tumbasleder

Länge (>30 min) 0

Ingen 1

Kort (≤30 min) 2

C. Antal DIP-leder, PIP-leder och tumbasleder med osteofyter

Inga 0

1-2 leder

3-5 leder

≥6 leder 4

D. Antal DIP-leder, PIP-leder och tumbasleder med osteofyter med sänkt ledspringa

Inga 0

1-2 leder 1

3-5 leder 2

≥6 leder 3

E. Symptom-struktur kongruens †

Nej 0

Ja 3

* Differentialdiagnoser kan inkludera kristallartrit, icke-inflammatoriska handtillstånd såsom hemokromatos och systemiska inflammatoriska ledsjukdomar som reumatoid artrit och psoriasisartrit. Personer med en historik av psoriasis bör uteslutas från målgruppen.

† Överensstämmelse mellan symptom och strukturella förändringar. Radiografisk artros (osteofyter eller sänkt ledspringa) i minst 50 % av lederna (DIP, PIP, IP1 och CMC1), där personen har upplevt smärta, värk och/eller stelhet de flesta dagarna under de senaste 6 veckorna.

KÖN

Till skillnad från knä- och höftartros, där incidensen ökar kontinuerligt med åldern hos båda könen, tenderar incidensen för handartros hos kvinnor att toppa runt menopaus. Det största könsskillnadsförhållandet ses vid 50-55 års ålder, då kvinnor har 4 gånger så hög risk som män att utveckla sjukdomen. Det tyder på att handartros har en annan ålders- och könsfördelning än artros i andra leder, och att hormonella faktorer sannolikt spelar en stor roll.

SAMSJUKLIGHET MED METABOLA SJUKDOMAR OCH ANDRA LIVSSTILSFAKTORER

Fetma är en känd riskfaktor för artros i viktbärande leder, främst genom överbelastning, men även genom systemiska faktorer. Fettväv utsöndrar biokemiska ämnen som bidrar till meta-inflammation, vilket är kopplat till metabolt syndrom och tros kunna påverka utvecklingen av artros. Sambandet mellan fetma och handartros är mindre tydligt, då studier har visat motstridiga resultat. Dock har det rapporterats att personer med fetma och handartros upplever mer ledsmärta än normalviktiga, vilket kan tyda på att fetma har en negativ inverkan på sjukdomens förlopp.

Samsjuklighet mellan handartros och kardiovaskulär sjukdom har också påvisats i flera studier, likaså samband mellan handartros och dyslipidemi. Även om man inte har kunnat bekräfta att sambandet mellan dyslipidemi och handartros är kausalt, eller att patienter med handartros har en ökad risk för kardiovaskulär mortalitet, pågår en diskussion huruvida man bör screena patienter med handartros för lipidnivåer och kardiovaskulär risk. Studier om statinbehandlings påverkan på risken för handartros har inte gett entydiga svar.

Rubbningar i tarmens mikrobiota, kopplat till kronisk inflammation, har också föreslagits spela en roll vid handartros, men forskningsområdet är fortfarande ungt och saknar än så länge tillräckliga bevis.

BIOMEKANIK OCH BELASTNING

Repetitiv och tung belastning under lång tid är en riskfaktor för knäartros. I en svensk registerstudie påvisades ett dos-responssamband mellan ökad belastning vid manuellt arbete och högre odds ratio för tumbasartros bland män, men inte bland kvinnor. De biomekaniska faktorernas roll är således osäker, men högre prevalens i dominant hand och lägre prevelans i immobiliserade händer (tex vid hemipares eller postpolio) stöder teorin om deras betydelse.

SYMPTOM OCH KLINISKA FYND

Vanliga symtom vid handartros är smärta vid belastning, nedsatt greppstyrka och stelhet. Sjukdomen följer ofta ett symmetriskt och bilateralt mönster, där DIP-lederna är mest drabbade, följt av tumbaser och därefter PIP-lederna. Den inflammatoriska fasen av sjukdomen tycks föregå strukturella förändringar, och ledömheten tenderar att förbättras över tid, även om stor variation i symptombild förekommer.

Vid tumbasartros kan en adduktionskontraktur utvecklas, vilket begränsar tummens rörelse och gör det svårt att öppna tumme-pekfinger-greppet. Vid mer avancerad artros kan en svanhalstumme uppträda, med hyperextension i metacarpophalangeal (MCP) leden. Kliniska fynd vid artros i IP-lederna inkluderar palpationsömhet, svullnad och värmeökning kring de drabbade lederna. Vid långvarig artros kan Heberden-knutor (DIP) och Bouchard-knutor (PIP) uppkomma, vilka kännetecknas av benpålagringar (osteofyter) och deformation av lederna. Stelhet utvecklas som regel, och kan ibland sammanfalla med minskad smärta.

KONSERVATIV ELLER KIRURGISK BEHANDLING?

Handartros har länge varit en understuderad diagnos, vilket resulterat i att behandlingstraditionerna har baserats på expertutlåtanden och beprövad erfarenhet snarare än robust forskning. Forskningsläget har dock förbättrats, vilket har möjliggjort mer vetenskapligt underbyggda riktlinjer.

Nationellt vårdprogram för tumbasartros –Behandlingsrekommendationer

Vårdprogrammet är utarbetat av en nationell arbetsgrupp (NAG), och fastställt av nationellt programområde för rörelseorganens sjukdomar (NPO).

Rekommendationer för grundbehandling

Rekommendation för arbetsterapeuter/fysioterapeuter inom primärvård

• Patienten bör erbjudas information om tumbasartros samt vilka behandlingsalternativ som finns. Rådgivningen kan ske individuellt eller genom artrosskola. Information ges kring ergonomi och handvänliga redskap för att patienten ska klara vardagsaktiviteter bättre.

• Råd om handträning bör erbjudas då sådan kan förväntas ge smärtlindring, något minskad stelhet samt ökad handstyrka. Träningen inleds med uppvärmning, övergår i övningar för rörlighet och avslutas med träning för handstyrka. Motstånd och träningsintensitet bör anpassas och ske med försiktig start. Träningen kan utföras som egenvård efter att programmet anpassats till individen.

• Stödskena (ortos) kan minska smärtupplevelse och förbättra funktionen. Patienten kan behöva flera olika ortoser, beroende på vilket syfte och vilka aktiviteter de vill utföra. Ordinationen bör följas upp med återbesök för att utvärdera effekten av ortosbehandling samt anpassas till patientens individuella behov.

Rekommendationer för tilläggsbehandling

Rekommendation för läkare inom primärvård

• Smärtlindrande medicinering med COX-hämmare och/eller paracetamol för korttidsbehandling.

Rekommendationen grundar sig huvudsakligen på beprövad erfarenhet, medan vetenskaplig litteratur ger svagare stöd för rekommendationen.

• Kortisoninjektion kan erbjudas vid fastställd diagnos och uttalade besvär, om grundbehandling inte medför lindring. Kortisoninjektion kan erbjudas före beslut om operation. Rekommendationen grundar sig i huvudsak på kunskapsstöd och beprövad erfarenhet från Sverige, medan vetenskaplig litteratur ger svagare stöd för rekommendationen.

Rekommendationer vid kirurgisk behandling

Rekommendation för handkirurger eller ortopeder inom specialiserad vård

• Operation av tumbasartros kan utföras som trapezektomi, trapezektomi med senplastik, artrodes eller implantation av konstgjord led.

• Enbart trapezektomi är den enklaste och säkraste operationsmetoden enligt dagens evidensläge och rekommenderas i första hand.

• Vid operationen anläggs i stabiliserande och smärtlindrande syfte en gipsskena som immobiliserar handleden, operationsområdet och tummens MCP-led men lämnar IP-leden fri. Gipset behålls i tre veckor.

• Det finns inget vetenskapligt stöd för att rekommendera artrodes i tumbasen som primär åtgärd men baserat på expertgruppens erfarenhet kan detta övervägas i vissa fall till exempel hos unga patienter med tung belastning eller uttalad instabilitet.

• Ledproteser bör opereras in under kontrollerade former på specialiserade centra, och det är av stor vikt att operationen registreras och resultatet rapporteras i Handkirurgiskt kvalitetsregister (HAKIR).

A) Trapezektomi

B) Tumbasprotes

C) PIP-ledsprotes

D) DIP-ledsartrodes

EULAR publicerade 2018 sina uppdaterade behandlingsriktlinjer för handartros, och 2022 publicerades ett nationellt vårdprogram för tumbasartros i Sverige (Faktaruta 2).

Icke-kirurgisk behandling innefattar träningsprogram och användning av ortoser för symptomlindring. Smärtlindring kan ges med COX-hämmare eller paracetamol. I en meta-analys av randomiserade kontrollerade studier hade kortisoninjektion ingen effekt vid tumbasartros, varken på kort eller lång sikt. I nationellt vårdprogram för tumbasartros rekommenderas kortisoninjektion baserat på klinisk erfarenhet, trots begränsat vetenskapligt stöd, medan EULAR 2018 avråder från kortisoninjektion vid tumbasartros.

Kirurgisk behandling övervägs om patienten har vilovärk och belastningssmärta, tydliga strukturella förändringar och otillräcklig effekt av icke-kirurgisk behandling. Med rätt indikation uppskattas ca 85% av patienterna bli nöjda med sin operation. Smärta med inflammationstecken och sparsamma förändringar på röntgen kan däremot vara en anledning att avvakta med kirurgi, eftersom det finns goda möjligheter att lindra besvären med COX-hämmare och andra metoder.

För tumbasartros finns flera olika kirurgiska alternativ. Enkel trapezektomi, med eller utan kapselplastik, har en väldokumenterad effekt på smärta och är den metod som medför lägst risk för komplikationer. Trapezektomin kan kompletteras med ligamentrekonstruktion och sen-interponat, i syfte att stabilisera tummen och minska risken för att metakarpale I migrerar proximalt mot scaphoideum. Artrodes av tumbasleden har begränsat vetenskapligt stöd och används sällan idag. När det gäller ledimplantat finns flera alternativ, såsom total ledprotes, halvprotes och interpositionsimplantat. Det vetenskapliga stödet för ledimplantat är fortfarande begränsat.

Det saknas placebokontrollerade studier som jämför kirurgisk behandling av tumbasartros med icke-kirurgiska alternativ. Däremot finns det kontrollerade studier som jämför olika kirurgiska metoder med varandra, och dessa visar likvärdiga resultat när det gäller smärtlindring och funktion. Ledimplantat kan eventuellt ge en snabbare återhämtning, men kostnaden är betydligt högre, och det finns risk för komplikationer såsom proteslossning. Dessutom saknas långsiktiga och robusta resultat som kan säkerställa en varaktig framgång.

Enkel trapezektomi, med eller utan kapselplastik, rekommenderas som förstahandsalternativ både i det nationella vårdprogrammet för tumbasartros (Faktaruta 2) och enligt riktlinjer från EULAR 2018. Behandlingssvikt vid tumbaskirurgi är ett relativt outforskat område, och vi har fortfarande begränsad kunskap om riskfaktorer för, och resultat efter, en eventuell reoperation.

Vid avancerad tumbasartros kan hyperextension i MCPleden orsaka fortsatt smärta efter operation. Om hyperextensionen ≥30° kan kapsulodes eller artrodes av MCP-leden ge bättre resultat. Vid samtidig STT-ledsartros kan operationen kompletteras med partiell resektion av trapezoideum, vilket visat sig lindra smärta i mindre studier.

Vad gäller evidens för kirurgi vid IP-ledsartros har det hittills inte publicerats några kontrollerade, jämförande studier. Enligt rekommendationer från EULAR 2018 är ledprotes den föredragna kirurgiska tekniken för PIP-lederna, med undantag för PIP-2, där artrodes kan övervägas. Artrodes är också den rekommenderade metoden för DIP- lederna.

Det finns ett antal olika typer av ledproteser för PIP-lederna, inklusive totalproteser, halvproteser och ytersättningsproteser. Dessa kan vara tillverkade i metall-plast, pyrocarbon, keramik eller silikon. I avsaknad av välgjorda, jämförande studier baseras valet av PIP-ledsimplantat ofta på kirurgens preferens och tillgång till implantat, vilket styrs av EU:s regelverk för medicintekniska produkter, snarare än på evidens.

Region Skåne söker

Överläkare specialistläkare

till ryggsektionen i Helsingborg/Ängelholm.

Gör skillnad. Varje dag.

Verksamhetsområde (VO) ortopedi vid Helsingborgs lasarett bedriver akut och elektiv ortopedisk sjukvård för nordvästra Skånes befolkning. Här har du stor möjlighet att själv påverka och utforma rutiner. Vi erbjuder en dynamisk och bred arbetsplats med god sammanhållning.

Läs mer på Skane.se/jobb

Tillsammans gör vi livet mera möjligt.

Region Skåne finns till för att alla som bor i Skåne ska må bra och känna framtidstro. Genom gränslösa samarbeten och omtanke skapas de bästa förutsättningar för ett hälsosamt liv – inom näringsliv, kollektivtrafik, kultur och hälso- och sjukvård – i Skåne.

Tillsammans gör vi livet mera möjligt.

REFERENSER

Haugen IK et al. 2023 EULAR classification criteria for hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2024 Oct 21;83(11):1428-1435.

Kloppenburg M et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019 Jan;78(1):16-24.

Nationellt vårdprogram för tumbasartros. Version 1. Publiceringsdatum 2022-08-25. www.kunskapsstyrningvard.se

Elisabeth Brogren Överläkare och docent i handkirurgi Skånes Universitetssjukhus i Malmö Institutionen för translationell medicin Lunds Universitet

Klart att vi inte ska byta däck på bilen!

Artrossjukdom i höft- och knäled säkrar inkomsten för många av oss ortopeder tack vare sin höga incidens. De påtagliga smärtorna och inskränkningarna i livskvalitet orsakar en hög efterfrågan av proteskirurgi med en stigande incidens sedan införandet under 1970-talet1. I och med den ökade förekomsten av proteskirurgi och den över lag goda patientnöjdheten är det lätt att hitta en granne, kollega eller släkting som har opererats med en protes.

Om du är patient med artros får du därför ofta höra: ”Jag har opererat mig, och det var det bästa jag gjort i mitt liv! Du borde också göra det!” Problemet med det är uppenbart: Grannen hade tur och var en av de patienter som blev bra, eller var en ”responder” – som det kallas i registret. Men det betyder inte att du som ställde frågan också blir det. Du är heller inte din granne. Ni kanske inte har så mycket gemensamt förutom postnumret (och därmed antagligen ungefär samma socioekonomiska status). Argumentationskedjan ”Min granne blev bra efter en protesoperation, alltså blir jag bra efter en protesoperation”, haltar, om ordvitsen tillåts. Det gäller därav att skydda sina patienter från det faktum att proteskirurgin faller offer för sin egen framgång: Eftersom ingreppet betraktas som bra av majoriteten anses det passa alla, vilket det dock inte gör. Det gäller att se upp, så att man väljer rätt patient vid rätt tidpunkt till rätt behandling.

Den icke-kirurgiska behandlingen glöms alldeles för ofta bort eller nonchaleras i samtalet med patienten. Även om vi har goda data att majoriteten av patienter som inkluderas i Svenska Artrosregistret efter fem år inte hamnar i Svenska

Ledprotesregistret, det vill säga gick vidare till operation2, har skamligt få patienter genomgått den icke-kirurgiska behandlingen med hjälp av fysioterapeut3. Detta trots att vi vet att fysioterapi inte skadar någon, och även hjälper oss efter en eventuell senare operation. De som inte är beredda att träna flitigt i stället för att lägga sig på operationsbordet borde tänka om – tänka rätt. Och vi som sätter dessa patienter på väntelistan borde ifrågasätta det valet varje gång.

Smärtbehandlingen enligt de gällande riktlinjerna4,5 borde självklart föregå en operation, men ändå träffar vi både de som ”inte tycker om att trycka i sig piller”, och de som har ett rätt avancerat opiodberoende. Båda dessa patientgrupper bör man värdera noggrant innan man går vidare med en operation: Den som är rädd för piller har kanske förväntningar som bör styras rätt, den som börjar samtalet med begäran om receptförnyelse bör informeras om risken för sämre utfall efter proteskirurgi vid långvarig opioid-behandling före operation6

Om man nu väljer att diskutera kirurgi gäller det att våra patienter får rätt information. När Leif GW Persson skulle lägga sig på operationsbordet fick han informationen att ”det […] inte [är] värre än att byta däck på bilen” av sin läkare7. Långt ifrån sant och till och med missvisande, skulle jag vilja påstå. Komplikationerna är flertaliga och allvarliga vilket patienten bör informeras om. Att en 82-årig man med njursjukdom och ASA III har en ca 4-procentig risk att dö inom 90 dagar efter en total höftprotes8,9 vill han nog få veta innan han tar beslutet att opereras. Och visst skulle man inte byta däck om det var oddsen? Men även åt andra hållet gäller det att informera rätt. En seglivad sanning om vinsten med viktnedgång innan proteskirurgi saknar hittills stöd i litteraturen10,11. Ärligare vore det att förklara den relativa riskökningen för protesassocierade infektioner vid högt BMI och låter patienten bestämma om

Bokrecension:

REFERENSER

1. Swedish Arthroplasty Register. Annual report 2023. (2023).

2. Gustafsson, K., Kvist, J., Zhou, C., Eriksson, M. & Rolfson, O. Progression to arthroplasty surgery among patients with hip and knee osteoarthritis: a study from the Swedish BOA Register. The Bone & Joint Journal 104-B, 792–800 (2022).

3. Cronström, A., Nero, H., Lohmander, L. S. & Dahlberg, L. E. On the waiting list for joint replacement for knee osteoarthritis: Are first-line treatment recommendations implemented? Osteoarthritis and Cartilage Open 2, 100056 (2020).

4. Bannuru, R. R. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 27, 1578–1589 (2019).

5. Nationella riktlinjer: rörelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsen https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/ regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/ rorelseorganens-sjukdomar/ (2023).

6. Simonsson, J. et al. Worse patient-reported outcomes and higher risk of reoperation and adverse events after total hip replacement in patients with opioid use in the year before surgery: a Swedish register-based study on 80,483 patients. Acta Orthop 93, 190–197 (2022).

7. Leif GW Persson. https://www.leifgwpersson.se/23mars14.html

8. Mortality predictor. https://erikbulow.shinyapps.io/prediction_ model/.

9. Garland, A. et al. Prediction of 90-day mortality after total hip arthroplasty. The Bone & Joint Journal 103-B, 469–478 (2021).

10. Ighani Arani, P., Wretenberg, P., Ottosson, J., Robertsson, O. & W-Dahl, A. Bariatric surgery prior to total knee arthroplasty is not associated with lower risk of revision: a register-based study of 441 patients. Acta Orthopaedica 92, 97–101 (2020).

11. Seward, M. W. et al. Weight Loss Before Total Hip Arthroplasty Was Not Associated with Decreased Postoperative Risks. JBJS 10.2106/JBJS.24.01110 (2021) doi:10.2106/JBJS.24.01110.

riskerna är värda chansen att bli bättre i sin höft- eller knäled. Patienter med depressiva besvär har också risk för sämre utfall efter proteskirurgi, men inte nekas de depressiva patienterna en operation? För den delen: informeras depressiva patienter med artros om sin riskprofil?

Sammanfattningsvis: Det är lätt att sätta upp en patient på väntelistan för en protesoperation. Och har man tur – vem vet? Det kanske blir bra, det vill ju oftast bli det. Å andra sidan är det tidskrävande och svårt att avstå operation, motivera en patient till träning, informera om riskerna och nyttan med ingreppet och därmed tillsammans med patienten välja rätt metod för rätt patient i rätt tid. Men vår inställning som ortopeder inför mottagningsbesöket borde kanske inte vara ”Den här patienten ska vi byta däck på”, utan snarare motsatsen.

Din nya

höftled

Denna lilla lättlästa bok av Emma Holmgren och John Ljunggren förklarar en höftprotesoperation från början till slut. Den går hand i hand med de nya vårdprogrammen om artros-sjukdom i höftleden. Många patienter och anhöriga skulle ha nytta av att läsa boken innan beslut om höftledsbyte tas.

Boken handlar primärt om John (medförfattare) som efter ett långt liv som dansare och takläggare har så svår höftledsartros att han genomgår ett höftledsbyte. Man får följa honom i funderingarna innan operationen, händelserna under vårdtiden och igenom rehabiliteringen i efterförloppet. Just John drabbas av tidiga luxationer i den opererade höftleden och hans berättelse med komplikation vägs upp av två andra artrosdrabbade personer vars protesoperationer beskrivs komplikationsfritt.

För någon som står inför operation eller kanske helst redan i artrosskolan så finns i boken mycket bra fakta. Allt ifrån protesval till hur en venkateter fungerar till narkosaspekter och hjälpmedel. Så ingående kan nog ingen vårdinrättning informera om tankar och känslor inför ett stort kirurgiskt ingrepp. Där är boken ett bra komplement.

Boken tillför något även för oss i professionen. Det finns många aspekter i livet som vi kanske inte adresserar när vi har mottagning. Samliv, och vad som krävs av anhöriga, liksom en förklaring om hur vårdgarantin fungerar. Även utlandsvård berörs, men där kan man tillägga att om ingreppet (ex. ytersättningsproteser) inte görs i Sverige så får patienten betala hela beloppet själv och ersätts inte av Försäkringskassan.

Anders

Brüggemann

Med dr, Överläkare, Protessektionen Akademiska sjukhuset Uppsala Ordförande Svenska Höft- och Knäföreningen

Även om boken är späckad med fakta så hålls man som ortoped lite på halster ända till slutet. Hur kommer det att gå för John med den nya höften som luxerat i det tidiga förloppet? Det får man veta i sista delen. Kanske inte icke-ortopeder sträck-läser boken för att få veta hur det går, men luxationshistorien gör boken spännande. Och jag ska inte spoila – läs själva!

Karin Bernhoff Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Osteotomier runt knäleden vid artrossjukdom

Osteotomier runt knäleden är en väletablerad kirurgisk metod som syftar till att korrigera malalignment och därigenom minska belastningen på ett degenererat ledkompartment. Traditionellt har denna teknik använts främst vid behandling av medial unicompartmentell knäartros hos yngre och mer aktiva patienter där proteskirurgi inte är det primära valet. Med den tekniska utvecklingen inom osteotomier har dock indikationsområdet utökats, och moderna kirurgiska metoder har lett till förbättrade långtidsresultat, färre komplikationer och en djupare förståelse för biomekaniken. Osteotomi kan också vara indicerat vid instabilitet där t ex ökad eller minskad tibia slope påverkar sagitell laxitet och kan behöva korrigeras för att skydda en ligamentplastik. Ett annan hos oss inte ovanlig indikation är patienter med kronisk posterolateral instabilitet som hamnar i en varusställning.

Osteotomier kan spela en viktig roll för att fördröja eller till och med undvika behovet av knäprotes hos patienter med unicompartmentell artros. Enligt Svenska Ledprotesregistrets Årsrapport 2024 utfördes totalt 127 knäosteotomier i Sverige under 2023. Detta är en mycket låg siffra jämfört med de 20 624 knäprotesoperationer som genomfördes under det året, vilket tydligt visar att osteotomier fortfarande är en sällsynt behandling i Sverige. I länder som Tyskland, Schweiz, Benelux och Österrike är osteotomier betydligt vanligare, och enskilda kliniker där utför fler sådana ingrepp årligen än hela Sverige tillsammans. Detta kan delvis förklaras av en stark tradition av ledbevarande kirurgi i Mellaneuropa, där osteotomi ofta används som förstahandsval för patienter under 60 år med knäartros och malalignment. För att öka användningen av osteotomier i Sverige krävs en förbättrad utbildning och ökad medvetenhet om de biomekaniska fördelarna med denna behandling.

INDIKATIONER FÖR OSTEOTOMI RUNT KNÄLEDEN

En av de viktigaste indikationerna är varus- eller valgusdeformitet, där en felställning i frontalplanet orsakar en asymmetrisk belastning på knäleden, vilket kan ge stor belastning (overload) i ett skadat kompartment vilket i sin tur kan påskynda degenerativa förändringar. Smärtan kan ha sitt ursprung i meniskinsufficiens, konstaterade broskskador eller manifest artros. Om betydande deformitet (>5 grader i frontalplanet) bör detta beaktas vid tex meniskbevarande och/eller broskläkningsfrämjande kirurgi.

Särskilt för yngre och mer aktiva patienter kan osteotomi vara fördelaktigt eftersom det bevarar den naturliga knäfunktionen och biomekaniken, vilket kan möjliggöra en fortsatt hög aktivitetsnivå. Osteotomi kan göras samtidigt med ligamentrekonstruktion om instabilitet föreligger. Osteotomi kan också korrigera för anatomi som ger ökad risk för instabilitet i knäeden och risk för korsbandsskada, slopekorrektion.

Patientselektion

Urvalet av patienter är avgörande för en lyckad osteotomi. Patienter med grav broskförlust i flera compartment eller med symptomgivande patellofemoral artros är inte lämpade för ingreppet. En grundlig biomekanisk analys ska genomföras för att fastställa den optimala platsen för osteotomin och för att undvika över- eller underkorrigering. Deformiteten ska definieras utifrån om det orsakas primärt av deformitet på femur- eller tibiasida. Medial artros med varus är vanligen orsakat av tibia men idag vet vi att upp emot 20% av fallen kan vara en följd av förändringar som ligger på femursidan, se bildexempel. Det finns idag mycket bra digitala mallningsprogram som underlättar den preoperativa planeringen av kirurgin vilket ökar precisionen i korrektionen och förkortar operationstiden. Dessa program bör användas. Grundläggande för en bra planering är belastade helbensbilder med korrekt rotation och med en kalibreringskula. En bra dialog med röntgenkliniken för att få bra korrekt utförda bilder är viktig.

KIRURGISK STRATEGI OCH TEKNIK

Det finns flera olika kirurgiska tekniker vid osteotomier runt knäleden. Valet av metod beror på typ och omfattning av deformiteten. En vanlig modern kommunicerad grundprincip är att vid behov av distal femurosteotomi ska i första hand göras en closed wedge för säkrare läkning av osteotomin med mindre risk för pseudartros/loss of correction. Vid tibiaosteotomier ska man hålla sig på medialsidan för att undvika problem med peroneusnerv- och proximala tibialis-fibularlis leden. Idag finns specifika system med plattor med vinkelstabil skruvfixation för osteotomi för varje lokalitet.

Hög tibial osteotomi (HTO)

HTO är den vanligaste typen av osteotomi och används främst vid varusdeformitet med medial knäartros. Tekniken syftar till att flytta belastningen från den degenererade mediala sidan till den friska laterala sidan av knät:

• Medial öppningskilosteotomi (MOWHTO): Denna teknik innebär att en klyfta skapas på den mediala sidan av proximala tibia, vilken kan fyllas med bentransplantat vid större korrektioner (>15mm).

Distal femoral osteotomi (DFO)

Vid valgusdeformitet och lateral knäartros används ofta DFO, numera som en medial closed wedge osteotomi.

Dubbelnivåosteotomi (DLO)

Vid komplexa deformiteter kan en kombination av HTO och DFO vara nödvändig för att undvika en överdriven lutning av ledlinjen (joint line obliquity). DLO används främst vid extrema varus-

eller valgusdeformiteter. Korrektionen fördelas på både femur och tibia för att få en mer optimal lutning på ledljnjen. Vid en kraftig varus, vilket är den vanligaste indikationen för DLO får man göra en medial open wedge HTO och en lateralt closed wedge DFO. Det är mycket viktigt att man gör en grundlig planering och mallning på korrekt utförda röntgenbilder för att få avsedd korrektion.

POSTOPERATIVA RESULTAT OCH KOMPLIKATIONER

Osteotomier har visat sig ha goda långtidsresultat. I flera studier rapporteras en överlevnad på upp till 90 % vid 10 års uppföljning för patienter som genomgått MOWHTO.

Funktionella resultat

Patienter som genomgått en osteotomi kan förvänta sig en betydande förbättring av knäfunktionen. I jämförande studier mellan HTO och unicompartmentell knäprotes (UKA) har HTO visat sig ge bättre rörelseomfång och lägre risk för reoperation, även om UKA har en lägre postoperativ smärta.

Möjliga komplikationer

Fördröjd benläkning – kan uppstå vid otillräcklig stabilisering eller dålig benkvalitet. Cave rökning. Överkorrigering eller underkorrigering – korrekt preoperativ planering och väl utförd kirurgi är avgörande för att undvika detta.

• Hinge-frakturer – risken kan minskas genom noggrann kirurgisk teknik. Moderna osteotomisystem erbjuder tekniker för skydd av laterala kortex, exempelvis genom stift eller skruv. Många hinge-frakturer kan betraktas som stabila med god plattfixation av osteotomin men postoperativ regim kan behöva anpassas med mindre belastning till radiologisk läkning.

Konvertering till protes

Vid en misslyckad osteotomi eller om patienten får ökad smärta över tid så kan det konverteras till en unikondylär eller total knäprotes. Dock är detta något mer tekniskt utmanande på

Fall 1; Patient med varusställning där pre-op mallning indikerar behov av 14 mm öppning för

HTO med open wedge för att ge lätt valgusställning, Mikulicz 58 % motsvarande 2 grader valgus. mLDFA hamnar på 89 grader ska vara idealt mellan 85-90, mMPTA hamnar på 93 grader vilket är acceptabelt, normalintervall 85-90 grader. Bör vanligen inte gå över 94 grader då ledytelutning blid för stor. Nu blir ledytelutningen måttlig, JLCA 2 grader, idealt 0-3 grader.

öppning för HTO med open wedge för att ge lätt valgusställning, Mikulicz motsvarande 2 grader valgus. mLDFA hamnar på 89 grader ska vara idealt 90, mMPTA hamnar på 93 grader vilket är acceptabelt normalintervall . Bör vanligen inte gå över 94 grader då ledytelutning blid för stor. ledytelutningen måttlig, JLC 2 grader, idealt 0-3 grader.

2. Patient med varusställning 93 grader, normal mMPTA varför denna patient.

grund av förändrad anatomi, ev benkvalitet och potentiella ligamentära obalanser.

SLUTSATS

Osteotomier runt knäleden har utvecklats från att vara ett nischingrepp till att bli en viktig del av den moderna ortopedkirurgins behandlingsarsenal. I Sverige är dock användningen av osteotomier begränsad jämfört med internationellt. Ökad utbildning och medvetenhet kring osteotomiers fördelar skulle kunna leda till en bredare användning även i Sverige. Korrekt patientselektion, noggrann preoperativ planering och tekniskt skickligt genomförda ingrepp är avgörande för att uppnå goda kliniska resultat. Med de senaste kirurgiska framstegen har osteotomier blivit en säker och effektiv strategi för att bevara knäleden och minska behovet av proteskirurgi hos väl utvalda patienter.

Anders Stålman Överläkare och Docent

Capio Artro Clinic Stockholm

2. Patient med varusställning där bildanalys påvisar deformitet i femur där mLDFA 93 grader, normal mMPTA varför en lateral closing wedge femurosteotomi blev valet på denna patient.

Mikael Östin Överläkare

Capio Artro Clinic

Stockholm

Fall 2: Patient med varusställning där bildanalys påvisar deformitet i femur där mLDFA 93 grader, normal mMPTA varför en lateral closing wedge femurosteotomi blev valet på denna patient.

Hur många artroplastiker kan vår miljö tolerera?

Sjukvården producerar en betydande andel av utsläppet av växthusgaser. Kirurgi och anestesi bidrar i hög grad. En reduktion av engångsartiklar och förpackningar kan bidra till minskad negativ miljöpåverkan liksom strikt värdering av kirurgiska indikationer samt utveckling av alternativa metoder och implantat.

Artros är vanligt och kan leda till smärta, försämrad funktion och livskvalitet. För de flesta som lider uttalat på grund av detta har ledersättning med protes varit en formidabel succé med oftast pålitlig värk- och smärtlindring samt förbättrad funktion. Antalet patienter som opereras kan årligen räknas i flera miljoner globalt och i stort sett alla former av ledproteser har stadigt ökat i antal sedan flera decennier (fig 1) Förutom att vara av värde för de som behandlats framgångsrikt har värdet även varit stort för företagen som tillverkar och tillhandhåller proteser samt för de enheter som utför operationerna. Ledersättning med protes har även blivit alltmer populärt för flera typer av frakturer vilket bidragit till den påtagliga ökningen av proteskirurgi. Till exempel har antalet axelproteser under de senaste 20 åren ökat femfalt i Skandinavien (fig 2) och enligt en relativt färsk publikation har man sett en ännu större ökning i USA (Polveroni et al 2022).

HUR MÅNGA AV ARTROPLASTIKOPERATIONERNA ÄR ”LYCKADE”?

Enligt registerdata har kvaliteten av proteskirurgin generellt förbättrats gradvis om protesöverlevnad används som utfallsmått. Antalet ingrepp innebär dock förstås även ökat antal komplikationer och revisioner vilket, förutom patientlidande och betydande kostnader, medför ännu flera operationer (Craig et al 2019). Reese et al (2010) samt Vogel et al (2023)

Fig. 5

axelproteser

Fig. 3. Plastikoperationer per år. Nöjdhet per år vid uppföljning 5 år efter operation, andelen nöjda ökar över tid. SSAS shoulder arthroplasty register.

har visat att alla patienter inte är nöjda efter sin protesoperation även om de inte nödvändigtvis registrerats som failures i registren. Enligt svens ka axelprotesregistret var runt 20% av patienterna missnöjda eller varken nöjda eller missnöjda fem år efter sin operation betraktas som viktig och används som utfallsmått och man till detta lägger en 95%-ig protesöverlevnad efter 10 år skulle man kunna betrakta upp emot 25% av ingreppen som onödiga eller misslyckade. Med beaktande av den totala ökningen av operationerna så ökar således numerären av ”onödiga” ingrepp i samma utsträckning.

ANSVARET ATT ALLTID PRÖVA ICKE

KIRURGISKA BEHANDLINGSMETODER

Beroende med vilken metod man värderar framgången av proteskirurgin

past den typen av diskussion. Den medicinska professionen har en möjlighet och möjligen även ett delansvar att påtala trender som skulle kunna ha en negativ inverkan på den allmänna folkhälsan.

nan potentiellt lika viktig eller viktigare kirurgi. Tvärprioriteringar är primärt en uppgift för de beslutsfattare som styr över sjukvårdens resurser men skulle vara extremt obekväma avgöranden och i dagsläget hörs eller syns knap-

SJUKVÅRDEN HAR EN BETYDANDE KLIMATPÅVERKAN

Hälsovårdssektorn svarar enligt flera rapporter för cirka 5% av världens totala koldioxidemission (Chung, Meltzer 2009, Lenzen et al 2020, Andrieu et al 2023, Romanello et al 2023). I industrialiserade länder sannolikt betydligt mera (Seervai et al 2022). Detta är en större andel än vad flygindustrin släpper ut och det är tydligt att hälsovårdssektorn behöver utveckla procedurer som har så liten miljöpåverkan som möjligt. Eftersom majoriteten av påverkan härrör från den industri-

Fig 3

Fig 4

SSAS shoulder arthroplasty register

Fig. 1

Fig. 1

Fig. 2. Primära axelproteser.

REFERENSER

Andrieu B, Marrauld L, Vidal O, Egnell M, Boyer L, Fond G. Health care systems´resource footprints and their access and quality in 49 regions between 1995 and 2015: an input-output analysis. The Lancet Planetary Health, vol 7; 9, E 747-E758, 2023

Chung JW, Meltzer DO. Estimate of the carbon footprint of the US health care sector. JAMA. 2009 Nov 11;302(18):1970–2.

Craig RS, Lane JCE, Carr AJ, Furniss D, Collins GS, Rees JL. Serious adverse events and lifetime risk of reoperation after elective shoulder replacement: population based cohort study using hospital episode statistics for England. BMJ, Feb 20:364:l298, 2019.

Critical and strategic raw materials. SGU, Geological Survey of Sweden, website, reviewed 2023-09-06. https://www.google.com/ url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://www.sgu.se/ en/mineral-resources/critical-raw-materials/&ved=2ahUKEwj7w6KBkeCGAxWCCBAIHZ7eCBYQFnoECB8QAQ&usg=AOvVaw2yg7WqFNEhS9f_5A61D2vE

Lenzen M, Malik A, Li M, Fry J, Weisz H, Pichler PP, Moreira Chaves LS, Capon A, Pencheon D. The environmental footprint of health care: a global assessment. Lancet Planetary Health, open access, vol 4, issue 7, E271-279, July 2020.

Polveroni TM, Haglin JM, McQuivey KS, Tokish JM. Getting paid less for more: shoulder arthroplasty incidence and reimbursement within Medicare from 2000 to 2019. JSES, 31;9, 1840-1845, 2022.

Rees JL, Dawson J, Hand GCR, Cooper C, Judge A, Price AJ, Beard DJ, Carr AJ.The use of patient-reported outcome measures and patient satisfaction ratings to assess outcome in hemiarthroplasty of the shoulder . J BJS Br, 2010 Aug;92(8):110711.

Romanello M, DiNapoli C, Green C, Kennard H, Lampard P, Scamman D, et al. The 2023 report of the Lancet Countdown on health and climate change: the imperative for a health-centred response in a world facing irreversible harms. The Lancet Countdown, Vol 402; 10419,2346-2394, Dec16, 2023.

Rodríguez-Jiménez L, Romero-Martín M, Spruell T, Steley Z, Goméz-Salgado J. The carbon footprint of healthcare settings: A systematic review. J adv Nurs. 2023 Aug;79(8):2830-2844. Epub 2023 May 17.

Seervai S, Gustafsson L, Abrams MK. How the U.S. Health Care System Contributes to Climate Change, explainer. Commonwealth Fund, Apr. 2022.

Vogel N, Kaelin R, Rychen T, Wendelspiess S, Müller-Gerbl, Arnold M. Satisfaction after total knee arthroplasty: a prospective matched-pair analysis of patients with customised individually made and off-theshelf implants. Knee surg Sports Traumatol Arthrosc. Dec;31(12):5873-5884, 2023.

aliserade världen är det här huvudansvaret rimligen ligger och var processen bör initieras.

ARTOPLASTIKERNAS

KLIMATPÅVERKAN

De flesta ledproteser är designade med en komponent av metall och en liner av polyetylenplast. Metallkomponenten är vanligen en legering med innehåll av kobolt, molybden och krom. De största kända fyndigheterna av kobolt ligger i Kongo där också extraktionen är störst och metallen utvinns i enorma dagbrott. Kobolt är giftig och mycken kritik har bland andra från Amnesty International, riktats mot arbetsförhållandena och användandet av barnarbetare (fig 4) Kobolt-resursen är begränsad och metallen används även i exempelvis bilbatterier och datorer och klassas av EU som en kritisk råvara då den är av strategisk betydelse för samhälle och välfärd och betraktas av vissa såsom en väsentlig ingrediens i den gröna omställningen (SGU, Geological Survey of Sweden 2023). Detta då minskade utsläpp CO2 är det prioriterade målet även om det medför andra negativa miljöeffekter.

Kina är en annan producent av kobolt och är den helt dominerande aktören av hantering och världshandel. Idag återvinns endast drygt 30% av all kobolt.

Utvinning av råmaterial orsakar således ett betydande miljöavtryck liksom alla steg vidare i processen i form av framställning, transport och slutligen inopererande av implantat. En ordinär operation medför med dagens system en betydande mängd sopor av engångsmaterial. Nyligen konstaterade vi att operation av en okomplicerad armbågsfraktur genererade 12,5 kg engångspapper och plast som gick till förbränning, undantaget material till anestesin (fig 5 på första sidan).

VÅRT ANSVAR SOM ORTOPEDER

Det sägs att en enda operation genererar växthusgaser motsvarande en petroleumdriven bilresa Stockholm-Malmö tur och retur.

Inför framtiden behöver vi alltså allvarligt undersöka möjligheter till att bedriva ortopedisk vård med så litet klimatavtryck som möjligt. Kirurger är slutproducenter i behandlingskedjan och har möjlighet att förändra i positiv riktning såväl i vardagen som genom påverkan av leverantörer. Varje förpackning vi inte öppnar och varje onödig operation vi inte utför innebär i praktiken en positiv insats för vår miljö.

Lars Adolfsson Överläkare och professor Linköping och Örebro

Fig. 4. En stor del av den kobolt som ledproteser innehåller bryts i Kongo. Amnesty International riktar stark kritik mot arbetsförhållandena och användandet av barnarbetare.

Green Theatre Checklist

– en checklista att använda i praktiken

Som beskrivs av Lars Adolfsson i föregående artikel så är miljöpåverkan av sjukvården i allmänhet, och av ortopedi i synnerhet, påtaglig.

Det finns flera studier som har kartlagt påverkan av olika ortopediska ingrepp1, t.ex. av Eidemann et al2 där författarna konstaterar att alla ortopeder har ett an svar för att minska klimatpåverkan i sin kliniska vardag. I Storbritannien har de olika kirurgiska föreningarna tagit fram en evidensbaserad checklista: ”Green Theatre Checklist”3 som kan användas för att minska miljöpåverkan av operationer. Den är tänkt att användas likt ”WHO:s checklista för säker kirurgi”, men kan även användas som ett verktyg för att jobba med processerna före, under och efter ingrepp för att minska dess klimatpåverkan. Insatser på strukturell nivå kan göra stor skillnad för att minska klinikens och sjukhusets klimatpåverkan (vilket ofta innebär lägre kostnader, det borde alltså även intressera alla Sveriges verksamhetschefer).

FÖRSLAG PÅ NÅGRA ENKLA RIKTLINJER ATT ANVÄNDA I VARDAGEN

1) Genomför inte ”onödiga” ingrepp d.v.s. som inte med säkerhet gagnar patienterna och som inte vilar på vetenskaplig grund.

2) Poliklinisera så mycket som möjligt av den vård som genomförs och om möjligt utför ingreppen på så kallad ”mottagningsoperation”. En studie visar t.ex. att karpaltunnelklyvning på operation genererar 60% mer CO2 än samma operation genomförd på mottagningsoperation4

3) Använd Green Theatre Checklist inför varje operation och i arbetet med att förbättra era processer. Den är indelad i fyra kategorier. Nedan beskrivs ett axplock från varje kategori:

a) Anestesi – använd regional anestesi hellre än generell anestesi, använd anestesigaser med lägst CO2-avtryck, använd inte lustgas, se till att använda flergångsinstrument (laryngoskop, värmetäcken etc.).

b) Inför operation – använd flergångstextiler för patientskjorta, lakan etc., minska ner onödig handtvätt mellan operationer använd sprit istället, genomför inga onödiga preoperativa procedurer som KAD etc.

c) Under operation – anpassa antalet instrument och material efter ingrepp och i stället för att ha generella galler och ”bullar” med ”allt” på, byt till att endast använda flergångsinstrument, öppna endast det som ska användas (ta in på sal men öppna inte förrän det behövs).

d) Efter operation – återvinn allt engångsmaterial, laga alla instrument i stället för att slänga dem om de är trasiga. Se till att stänga av all utrustning som inte används.

Kom ihåg: ingen kan göra allt men vi kan alla göra något.

VILL DU LÄSA MER?

Om du scannar QR-koden här intill når du ett kompendium med kunskapsunderlaget som ligger till grund för Green Theatre Checklist.

REFERENSER

1. Saleh, J.R., et al., The Environmental Impact of Orthopaedic Surgery. J Bone Joint Surg Am, 2023. 105(1): p. 74-82.

2. Eidmann, A., et al., Our Impact on Global Warming: A Carbon Footprint Analysis of Orthopaedic Operations. J Bone Joint Surg Am, 2024. 106(21): p. 1971-1977.

3. Royal College of Surgeons England, R.C.o.S.E., Royal COllege of Physicians and Surgeons Glassgow. Green Theatre Checklist. https://www.rcsed.ac.uk/media/rmmmjrmx/green-theatrechecklist-compendium-of-evidence-rcsed.pdf [web page] 2022.

4. Grothaus, O., et al., Carbon Footprint of Open Carpal Tunnel Release Surgery Performed in the Procedure Room Versus Operating Room Setting. J Hand Surg Am, 2024. 49(6): p. 576-582.

Elsa Pihl

PhD

TEMA: Grön ortopedi

Grön operationssal i Region Sörmland

Hälso- och sjukvården står för över 20% av den offentliga sektorns klimatutsläpp. Samtidigt påverkas vården av klimatförändringarnas konsekvenser. Operationsverksamheter är en stor del av Region Sörmlands vård och knyter an till flera miljömål. För att minska klimatavtrycket har pilotprojektet "Grön operationssal" genomförts vid Kullbergska sjukhuset, med fokus på resurseffektivitet och optimerade materialflöden.

Resultaten från projektet Grön Operationssal har varit mycket positiva och lett till flera konkreta förbättringar. En översyn av hur anestesigaserna hanteras har lett till minskad användning av läkemedel vid anestesi. De andningsmasker som används för nedsövning är sedan tidigare flergångs och lustgas används inte. Onödiga artiklar i de verksamhetsanpassade operationsseten har tagits bort, vilket gör att vi minskat kasseringen av artiklar, säger Lena Nilsson, Vårdenhetschef på Anestesikliniken, KSK.

Dessutom har innehållet i instrumentgaller anpassats så att enbart instrument som alltid används vid operation ingår, vilket gör att onödig omsterilisering undviks.

Förändringar i operationskit och resurshushållning påverkar också avfallsmängderna. För att kunna se effekten av arbetet har avfallet vägts före och efter projektet. Tabellen till höger visar att brännbart avfall minskat med cirka 400 kg/månad och pappersförpackningar minskat med 57 kg/månad. Minskningen av pappersförpackningar beror på att broschyrer numera tas ur pappersförpackningarna och sorteras separat. Plastförpackningar har ökat med 32 kg/månad som en effekt av förbättrad sortering, se tabellen intill.

FAKTA

För att minska vårdens miljö- och klimatpåverkan har Region Sörmland genomfört pilotprojektet "Grön operationssal" på Kullbergska sjukhuseti Katrineholm. Projektet startades med målet att identifiera och implementera konkreta lösningar för att minska operationsverksamhetens miljö- och klimatpåverkan. En arbetsgrupp bildades, fokusområden med stor miljöpåverkan identifierades och dokumenterades i en checklista. Under hösten 2023 påbörjades piloten, där förbättringsförslag genomfördes baserat på checklistan.

Basmätning, 2023 Mätning efter projekt, 2024

Antal operationer 208 211

Brännbart avfall 1733 kg 1326 kg

Plastförpackningar 86 kg 118 kg

Pappersförpackningar 129 kg 72 kg

Ortopedisk operationssal där man sorterar material vid öppnande av proteser. Foto: Eva-Lotta Widén, Miljösamordnare på Anestesikliniken KSK.

FOKUSOMRÅDEN I CHECKLISTAN

Anestesigaser

Operationsförberedelser inklusive instrument, övriga artiklar och material

• Resurshushållning - instrument och andra artiklar

Avfallshantering

Kemikaliehantering

• Läkemedelshantering

• Energi och vatten

Pre- och postop

• Sterilcentralen

Nya rutiner vid uppdukning inför operation har säkerställt att enbart material som med säkerhet kommer att användas vid ingreppet öppnas i förväg, vilket har minskar materialåtgången. Användningen av engångsartiklar har minskat genom att de ersatts med flergångsartiklar eller genom att ta bort onödiga artiklar. Förbättrad avfallshantering, tillsammans med övriga åtgärder, har minskat det brännbara avfallet med cirka 400 kilo per månad. På operationssalar sorteras allt material som inte kommit i kontakt med patient. Dessutom har en översyn av hanteringen av klorhexidinsprit lett till minskad förbrukning.

"Arbetet har inneburit fler insatser än bara på själva operationssalen. Vår positiva och inspirerande miljösamordnare med god dialog har varit en viktig del i projektet. På hela operationsavdelningen, inklusive UVA och STC, har man genom förändrade arbetssätt ökat miljömedvetenheten

Explore like a pro.

AllPro är foten med en unik design som inte begränsar! Tack vare sin höga flexibilitet och dynamiska prestanda levererar den lika bra oavsett om du går på plan mark, korsar ojämn terräng eller tar dig an branta backar. Tillsammans med ProCover skapar AllPro det ultimata vattentäta systemet, perfekt för både vardag och äventyr.

inom hela verksamheten. Förbättringarna har även bidragit till minskade kostnader", säger Lena Nilsson. Ett viktigt tips är att låta arbetet ta tid.

"Det tog längre tid än förväntat, men det var också bra för resultatet. Innan arbetet startade var det svårt att se att det skulle vara möjligt att göra några stora förbättringar, men många förslag och idéer kom fram utifrån fokusområdena i checklistan. Ett bra sätt att engagera alla medarbetare och fånga upp bra idéer är att sätta upp dokument i de olika salarna samt på anslagstavlor och i fikarum där alla medarbetare kan skriva ner idéer", säger Eva-Lotta Widén, Miljösamordnarepå Anestesikliniken, KSK

Miljösamordnare Anestesikliniken KSK

Lena Nilsson Vårdenhetschef Anestesikliniken KSK

Eva-Lotta Widén

Foto av Sara Grönberg

TEMA: Grön ortopedi

Grön operationssal i Region Uppsala

Utifrån "Program för miljö och hållbarhet" som är beslutat av Regionfullmäktige, arbetar vi på Region Uppsala med flertalet miljömålsområden. Region Uppsala är dessutom miljöcertifierade sedan 2005 – då var vi bland de första landstingen att få certifieringen – och har sedan dess arbetat systematiskt med att ständigt minska vår miljöpåverkan.

FÖRBRUKNINGSVAROR

Region Uppsala har under många år tillsammans med varuförsörjningen jobbat för att öka antalet upphandlade plastprodukter som är tillverkade av förnybar eller återvunnen plast. Idag finns bland annat engångsförkläden, medicinbägare, sopsäckar och skoskydd i förnybar plast samt sopsäckar och stiftpennor i återvunnen plast. Sedan 2015 har verksamheterna arbetat utifrån den så kallade "Minskningslistan för förbrukningsvaror" för att få stöd och hjälp i att välja rätt produkter. Under 2024 var 81% av de inköpta plastförklädena i förnybar plast och 67% av sopsäckarna i Region Uppsala. De förnybara/återvunna alternativen har cirka hälften så stor klimatpåverkan som motsvarande alternativ i fossil (oljebaserad) plast.

Under 2025 har Akademiska sjukhuset ett miljömål att utreda innehållet i minst fem kundanpassade set för att se om det är något som kan tas bort (om det används väldigt sällan) eller bytas ut till en flergångsprodukt. Generellt sett är det alltid mer klimatsmart att ha flergångsprodukter som diskas/ steriliseras än att använda engångsprodukter i plast.

På handkirurgoperation på Akademiska har de gått igenom innehållet i olika operationsset och tagit bort en del produkter. En snabb överslagsräkning visade att bara av att ta bort vissa produkter sparas nästan 8 kilo koldioxidutsläpp per operationsset. Det motsvarar ca 3,5 körda mil i en Volvo V70 som går på bensin eller diesel (produkterna slipper tillverkas, transporteras och brännas).

Under 2024 implementerades ett nytt textilavtal där Region Uppsala upphandlat en specialarbetsdräkt i flergångsutförande som uppfyller samma höga hygienkrav som den engångsklädsel som användes mycket på operation tidigare. En engångs-specialarbetsdräkt har ca fem gånger högre klimatpåverkan än flergångsalternativet.

AVFALL

Vet du hur du ska tänka när du sorterar ditt avfall? Till att börja med finns två grundregler för källsortering enligt avfallshandboken: Avfallet får inte utgöra en smittrisk och avfallet får inte innehålla hälso- eller miljöfarliga läkemedels- eller kemikalierester. För att veta hur du ska sortera olika produkter kan du tänka att det bästa är att separera så mycket det går men om det inte är möjligt sorteras det som det avfallsslag det består mest av viktmässigt.

Förklädet i förnybar plast. Bild från Varuförsörjningen.

Från kärnområdet på Akademiska sjukhuset går dagligen ca 8 ton avfall där 5 ton är restavfall – det vill säga sådant som går till förbränning. Vi gör regelbundet plockanalyser av restavfallet från Akademiska. Vi tar då säckar från olika ingångar på sjukhuset och eftersorterar för att se vad de innehåller. Det brukar vara runt 25% av innehållet i restavfall som är sådant som egentligen hade kunnat källsorteras.

På många operationssalar har det inte skett någon plastsortering tidigare eftersom det funnits en oro för att inte uppfylla hygienkraven. För ett par år sedan påbörjades en informationsinsats av miljösamordnare tillsammans med vårdhygien och ett dokument togs gemensamt fram som beskriver hur plastsortering inne på sal kan ske utan risk för ökning av vårdrelaterade infektioner. Detta har lett till att plastsortering nu sker på många operationssalar.

Gula boxar för smittförande/kliniskt avfall innehåller mycket plast för att vara punkteringssäkra och godkända för smittförande avfall. De är också dyra i inköp och dyra att skicka iväg för omhändertagande. Det är därför viktigt att sådant som inte behöver läggas i gula boxarna inte läggs där. Miljösamordnarna på Akademiska har tillsammans med vårdhygien varit på besök på arbetsplatser för att reda ut vad som ska läggas i gula boxen och inte. På ett av labben sparade man cirka 100 000kr/år efter informationsinsatsen bara av att lägga rätt saker i gula boxen och rätt saker i restavfall.

LÄKEMEDEL

Region Uppsala är den första regionen som har infört en miljösymbol i listan över rekommenderade läkemedel som uppmärksammar förskrivaren på att läkemedlet har någon negativ miljöaspekt som behöver tas hänsyn till. Det kan till exempel vara att substansen inte bör förskrivas för det finns likvärdiga alternativ men kan också vara att patienten ska informeras noga om hur kvarvarande läkemedel ska avfallshanteras. Många regioner har tagit efter vårt arbete och också velat införa miljösymbolen. Motsvarande information finns också i Cosmics ordinationsmallar men dock inte symbolen.

Region Uppsala har en Handlingsplan för miljöbelastande läkemedelssubstanser som miljöstrateg tillsammans med läkemedelskommittén arbetar med för att minska belastningen på miljön från regionens mest miljöbelastande läkemedel. Handlingsplanen innehåller flertalet aktiviteter som ska genomföras. Även denna är det många andra

Miljösymbolen i listan över rekommenderade läkemedel.

TIPS!

Ibland kan det vara svårt att veta om något är papper- eller plastförpackning och då kan man testa att riva materialet –om det går att riva är det papper. Om det inte går att riva är det plast.

Ibland kan det vara svårt att veta om det är plasteller metallförpackning och då kan man testa att knyckla ihop produkten i handen och sedan öppna handen. Om det stannar ihopknycklat är det gjort av metall och annars är det gjort av plast.

av avfall.

regioner som sneglar på och har som bakgrund i sitt arbete. Förskrivningen av substanserna i handlingsplanen följs upp på hel- och halvår för att förhoppningsvis se en minskning. Vi vill minska förskrivningen av diklofenak till ett minimum och fluorokinoloner ska endast användas när de är medicinskt motiverade. Region Uppsala är den första regionen som genomfört pilotskaletest för att reducera läkemedelsrester (med fokus på antibiotika) i avloppsvatten från sjukhus. Vi har gjort två större försök vid Akademiska sjukhuset.

Den ena metoden var ett toalettblock som innehöll enzymer som enligt tillverkaren skulle bryta ned läkemedelsrester redan i toaletten. Detta var en god idé eftersom det då är som högst koncentration av läkemedelssubstanserna.

Testet genomfördes på 270 toaletter på sjukhuset men tyvärr visade resultatet att toalettblocket inte hade önskad, eller knappt någon, effekt. Skanna QR-koden för att läsa resultatet från pilottestet.

Det andra försök som genomförts var att testa att ozonera sjukhusets avloppsvatten. Ozon används för att bryta ned läkemedelsrester på avloppsreningsverket i Linköping och fungerar utmärkt på ett renat avloppsvatten. Det vill säga ett sådant vatten som gått igenom hela reningsverket och sedan ska släppas till recipienten (ut i ett vattendrag). Avloppsvattnet från sjukhuset är orenat vilket försvårar eftersom ozonmolekylerna då får svårare att hitta läkemedelssubstanserna i vattnet. Labskaleförsök visade dock på mycket god effekt och ett årslångt pilotförsök genomfördes. Tyvärr visade det sig att inte heller denna metod fungerade tillfredsställande för att reducera läkemedelsresterna. Skanna QR-koden för att läsa resultatet från pilottestet.

Just nu pågår ett projekt tillsammans med Göteborgs universitet där forskare tittar på var i avloppsvattnet antibiotikaresistens uppstår och utifrån resultatet där ska en bedömning göras var i avloppssystemet en rening gör mest nytta för att minska utsläppen av resistensgener och resistenta bakterier (och eventuellt antibiotikasubstanser).

ANESTESIGASER

Sövningsgaser som sevofluran, isofluran och desfluran är flera hundra, upp till 2500 gånger mer klimatbelastande än koldioxid. Just nu pågår ett arbete för att se över hur sövningsgaserna används och om färskgasflödena är möjliga att minska.

Under 2026 ska det utredas om gasanestesi eller intravenös anestesi är att föredra ur miljösynpunkt när man tittar på hela livscykeln.

ENERGI

Vid upphandling av operationssalsutrustning ställs energikrav. Region Uppsala har solcellsanläggningar som motsvarar cirka 2,1% av den totala mängden köpt elenergi till regionen (siffror för 2024). Solceller finns bland annat på ett antal fastigheter vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Heby vårdcentral, Almunge vårdcentral och Östhammar sjukhus. På energiportalregionuppsala.se går det att läsa mer om Region Uppsalas solcellproduktion:

TIPS ATT LÄSA I LÄKARSÄLLSKAPETS SKRIFT

”Klimat och hållbarhet i det kliniska arbetet. Tips och inspiration för dig som är läkare”.

Plockanalys

Välkommen till Ortopediveckan 2025 i Jönköping

Du har väl redan planerat in att delta vid Ortopediveckan 2025 i Jönköping den 26-28 augusti? Hemsidan är öppen för anmälan.

Mötet äger rum på ”Jönköping Konsert och Kongress” intill Elmia i Jönköping. Temat ”Det kloka valet” kommer genomsyra hela Ortopediveckan 2025 som arrangeras av de tre ortopedklinikerna på Sjukhusen i Region Jönköpings län. Mötet är något nedkortat jämfört med tidigare år. Vi börjar vid lunch på tisdagen den 26:e augusti och avslutar vid lunch på torsdagen den 28:e augusti. Vi hoppas det ska göra det möjligt för fler att kunna delta. I år har vi inte heller några företag som sponsorer/utställare. Vi har planerat för ett program som vi hoppas ska kunna motsvara förväntningarna på en Ortopedivecka.

• Ja – det blir flera spännande symposier och föredrag inom olika områden, till stora delar med fyra parallella sessioner!

Ja – det blir symposier från alla delföreningar!

Ja – det blir ett program för sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, m.fl. Självklart är alla föreläsningar öppna för alla!

• Ja – det blir även i år utrymme för många fria föredrag! Det kommer dessutom att bli särskilda sessioner för studentarbeten och ST-arbeten.

• Ja – vi kommer även i år utse bästa avhandling och bästa föredrag!

Ja – fjolårets succé med postersession med efterföljande postermingel kommer att upprepas, där bästa poster röstas fram!

• Ja – det blir ett par lite längre föreläsningar som vi tror kan intressera alla yrkesgrupper!

• Ja – det blir ”What’s Up” även i år!

• Ja – det blir årsmöte för Svensk Ortopedisk Förening även i år!

Ja – vi kommer ha sociala aktiviteter. Det blir Get Togeth-

er på tisdagskvällen och bankett på onsdagskvällen!

Ja – Ortopedmilen arrangeras traditionsenligt MEN i år även med möjligheten att springa en halvmil för den som känner att 10 km är lite för långt! Målgången är planerad så att alla som ”minglar” vid Get Together kan välkomna alla de tappra löparna i mål (men förstås kommer de flesta att springa!)

Ja – det kommer bli jätteroligt tycker vi i arrangörsgruppen tillsammans med SOF:s nye vetenskaplige sekreterare Olof Sköldenberg.

Ja – det blir en bankett som ni sent (eller aldrig) kommer att glömma!

Bland programpunkterna kan vi redan nu nämna:

• Minisymposier: Recidiverande fotledsdistorsioner, Höftledsdysplasi hos tonåringar och unga vuxna samt Patellaluxation – hur kan vi förhindra recidiv och identifiera de som har behov av tidig intervention?

Delföreningarnas program som också följer mötets övergripande tema – Det kloka valet.

• Kloka kliniska val (Choosing wisely) – vilka ortopediska åtgärder är av lågt värde som vi kan göra mindre av och istället fokusera på det som gör nytta.

”Boten värre än soten” - hur kan vi ge bästa medicinska behandling för den äldre patienten med hög komorbiditet och en ortopedisk skada?

Ortoser – självklart blir det ortopedteknik när vi är i Jönköping där Sveriges enda Ortopedingenjörsutbildning finns!

• Ur övriga programmet kan vi nämna höftledsartros, sårbehandling och nutrition, styrketräning för barn, kroniska sjukdomar och sexualitet m.m.

Detta och mycket mer får du uppleva vecka 35 i Jönköping! Så – anmäl dig snarast på mkon.nu/ortopediveckan_2025

Glöm inte att följa @ortopediveckan2025

Munksjön, Jönköping.

I år hålls Ortopediveckans bankett på onsdagskvällen.

Till Jönköping tar man sig enkelt med tåg.

Tändsticksområdet är en spännande plats full av historia, restauranger och butiker.

Länssjukhuset Ryhov är det största sjukhuset i Jönköpings län.

Piren i Jönköping.

Vattnet är alltid nära i Jönköping. Kanske hinner du med ett bad?

Kvällsvy över Jönköping från Stadsparken.

Tumörortopedi i Fokus

Mellansvensk Ortopedisk Förening (MOF) samlar två gånger per år ST-läkare inom ortopedi i Mellansverige för utbildning och nätverkande. I december hölls höstterminens möte på Uppsala Konsert och Kongress med tumörortopedi som tema. Deltagarna fick under två dagar en djupgående inblick i diagnostik och handläggning av muskuloskelettala tumörer.

Tumörortopedi är ett område som många ST-läkare har begränsad erfarenhet av. Cyrus Brodén, ST-läkare i Uppsala och moderator för dagen, beskrev det i sin inledning som "ett stort svart hål" och årets MOF var ett tillfälle för ST-läkarna att fördjupa sig inom ämnet. En av de inbjudna föreläsarna var Panagiotis Tsagkozis, docent och överläkare på tumörsektionen vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, som gav en gedigen exposé av muskuloskelettala tumörer, från benigna tumörer som osteochondrom och enchondrom, med flera, till de maligna sarkomen. Föreläsningarna täckte såväl icke-kirurgiska behandlingsstrategier, där pre- och postoperativ cytostatika för maligna tumörer samt strålning vid strålkänsliga tumörer spelar en central roll, samt rekonstruktiva kirurgiska behandlingar som utförs på sarkomcentrum, och gav exempel på olika typer av tumörproteser som används efter stora resektioner av ben och leder.

Tsagkozis betonade vikten av att känna igen symtom som föranleder utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF): djup smärta, ensidig svullnad, vilovärk och palpabel resistens i skelettet. Han lyfte även fram att slätröntgen fortfarande har en viktig roll i utredningen och beskrev specifika fynd som talar för malignitet, exempelvis tumörpenetration genom cortex och mjukdelsinfiltration. Ett viktigt budskap var att många patienter kan utföra kirurgisk biopsi lokalt på hemsjukhuset och inte behöver

remitteras till sarkomcentrum. Istället för omfattande friläggningar bör biopsin utföras med kortast möjliga väg direkt genom hud och muskel, med ett längsgående snitt för att underlätta en eventuell senare utvidgad excision på sarkomcentrum. Det är viktigt att insamla både PAD och odling, det senare för att utesluta osteomyelit. I de fall där man faktiskt har misstanke om sarkom bör dock patienten remitteras direkt till sarkomcentrum för fortsatt handläggning.

RYGGMETASTASER – ETT VÄXANDE PROBLEM

Christian Carrwik, ryggkirurg på Akademiska sjukhuset, föreläste om ryggmetastaser, ett allt vanligare problem i takt med att fler cancerpatienter lever längre. Carrwik lyfte fram att ungefär en tredjedel av alla nyupptäckta cancerfall idag upptäcks genom symtomgivande ryggmetastaser, där bröst-, prostata- och lungcancer är vanliga primärtumörer. Ett viktigt budskap var att kirurgi vid ryggmetastaser syftar till att förhindra neurologisk försämring och är symptomatisk, inte kurativ. En eventuell neurologisk förbättring postoperativt ses som en bonus snarare än ett behandlingsmål.

ICKE-KIRURGISK BEHANDLING AV MUSKULOSKELETTAL CANCER

Hans Hagberg, onkolog vid Akademiska sjukhuset, gav en översikt över icke-operativa behandlingar vid cancersjukdom i skelettet. Kirurgi bör undvikas vid lymfom, myelom och prostatacancer, där icke-kirurgiska behandlingar är bättre alternativ. Han

visade flera exempel på studier som lett till förbättrad behandling för dessa diagnoser de senaste åren och gav en inblick i hur fort utvecklingen går mot nya läkemedel.

Ett viktigt budskap han ville skicka med sig var att alltid ta S-Ca vid misstanke om malignitet och skelettförändringar, då det är ett billigt och enkelt prov som säger mycket. Hyperkalcemi kan bland annat ge muskelsvaghet och påverka patientens allmäntillstånd. Han belyste även vikten av att förebygga kortisoninducerad benförlust med denosumab eller bisfosfonat, då sarkompatienter ofta behandlas med kortison.

AMPUTATIONER

Under MOF bjöds det även på föreläsningar om amputationer som är en vanlig behandling vid muskuloskelettal tumörsjukdom. Ludvig Thor, specialistläkare i ortopedi på Akademiska sjukhuset delade med sig av praktiska råd för en lyckad amputation. Bo Andersson, ortopedingenjör i Uppsala vid Aktiv Ortopedteknik, som även var årets huvudsponsor för MOF, föreläste om proteser och gav värdefulla råd om hur man optimerar patienters möjligheter att återfå gångförmågan.

TEMAMIDDAG: TNM – TOMTAR, NISSAR OCH MYSTISKA VÄSEN

En viktig del av MOF är den traditionsenliga temamiddagen. Temat för höstens MOF var en kreativ tolkning av tumörklassifikationssystemet TNM – "Tomtar, Nissar och Mystiska Väsen". Kvällens fest hölls på Snerikes nation

Till vänster Panagiotis Tsagkozis, docent och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, som var inbjuden föreläsare. Till höger Simon Blixt, ST-läkare och doktorand i Uppsala.

Till vänster Christian Carrwik, specialistläkare och ryggkirurg på Akademiska sjukhuset i Uppsala, som var inbjuden föreläsare. Till höger Cyrus Brodén, ST-läkare i Uppsala, AI-forskare och moderator för dagen.

Sponsorer bidrar med finansieringen av MOF och får i sin tur möjlighet att visa upp sina produkter. Här står Aktiv Ortopedteknik redo att visa upp sina proteser.

Hur tror du att deltagandet på MOF bidrar till din utveckling som ortoped?

"Det är alltid bra att få träffa kollegor som jobbar på andra ställen där man har möjlighet att jämföra arbetssätt och inse vad man själv gör bra och vad man skulle kunna ändra på. Det är ett lätt sammanhang att prata med varandra. Vi är alla ST-läkare på ungefär samma nivå, så det är lätt att prata och diskutera."

Magdalena Wellhagen, ST-läkare i Nyköping på sitt femte år

Vad ser du fram emot på höstens MOF?

"Mest att träffa framtida kollegor och att nätverka. Och bra och informativa föreläsningar!"

Devran Dogan, ST-läkare i Eskilstuna på sitt andra år

med god mat, mycket sång, frågesport och en fantasifull blandning av kreativa utklädnader. Förstapriset gick till de tre kollegorna i Karlstad för deras imponerande och matchande tomtenissekostymer, samt deras smittande energi, som bidrog till en festlig stämning med glädje, sång och dans.

NÄTVERKANDE

MOF är inte bara ett utbildningsmoment, det handlar också om att samverka mellan olika sjukhus, att bygga nätverk för framtiden med kollegor utanför sin egen klinik, där man har möjlighet att inspireras och utbyta erfarenheter. Nätverkandet är något som uppskattas av de deltagande ST-läkarna. Det är en möjlighet att träffa kollegor som jobbar på andra kliniker och jämföra arbetssätt och inse vad man själv gör bra som klinik och vad man kan förbättra. "Det är ett lätt sammanhang att prata med varandra. Vi är alla ST-läkare på ungefär samma nivå, så det är lätt att prata och diskutera" säger Magdalena Wellhagen, ST-läkare på sitt sista år i Nyköping.

MOF:S FORTSATTA UTVECKLING

Under MOF nätverkar inte bara ST-läkarna, utan det hålls även nätverksträffar för

verksamhetsschefer, enhetschefer och ST-studierektorer. I år låg fokus på hur MOF kan utvecklas framåt, och en av punkterna som togs upp var att involvera fler yrkesgrupper. Vid nästa MOF i Örebro kommer för första gången även sjuksköterskor utbildas i MOF:s regi. "Nu tar vi detta ett steg vidare genom att utveckla ett utbildningssystem och en professionell vidareutveckling även för sjuksköterskor inom ortopedin. Eftersom det saknas en nationell vidareutbildning för sjuksköterskor inom ortopedi är detta ett sätt att bidra till kompetensutveckling och skapa karriärmöjligheter inom vår specialitet" berättar Caroline Sköld, verksamhetschef för Ortopedi och handkirurgi på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det diskuterades även hur man kan bredda MOF genom att inkludera närliggande specialiteter där fortbildning annars saknas, såsom plastikkirurgi, kärlkirurgi och radiologi.

Även bland ST-studierektorerna diskuterades idéer om hur MOF kan breddas. "Vi vill framöver ha med närliggande ämnen och fördjupningar som är särskilt relevanta för ortopeder, såsom ortogeriatrik, civilförsvar och beredskap, med mera" beskriver Miriam Wadström,

ST-studierektor på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det finns även en ambition att involvera industrin mer aktivt genom praktiska övningar och workshops kopplade till det teoretiska temat.

AVSLUTNING

Höstens MOF var en uppskattad och lärorik tillställning där både utbildning och nätverkande stod i centrum. MOF fortsätter att vara en viktig mötesplats för ST-läkare i Mellansverige, där kunskap och erfarenheter delas mellan kollegor från olika kliniker. Med fortsatta satsningar på utveckling och tvärprofessionellt samarbete ser framtiden för MOF ljus ut. Vi ser nu fram emot vårens möte i Örebro, där fokus kommer att ligga på trauma.

David Isinger och Dillan Ismail, båda ST-läkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala har tagit bilderna till artikeln.

Simon Blixt

ST-läkare

Akademiska sjukhuset Uppsala

Praktiskt kunskapsprov för utlandsutbildade läkare

Under några år har jag haft förmånen att delta som bedömare i de praktiska kunskapsproven för läkare utbildade utanför EU. Det är mycket som krävs för att på ett rättssäkert sätt kontrollera att kunskapsnivån håller för svensk klinisk verksamhet. Ortopedi som specialitet är en given del av examen.

Vägen för att få en svensk läkarlegitimation för den kollega som har en utbildning från ett land utanför EU/EES kan vara lång. Umeå Universitet håller i det så kallade kunskapsprovet som har syftet att testa om en tredjelandsutbildad kollega har de kunskaper som krävs för att verka i svensk sjukvård.

Provet består av två delar. En teoretisk del och en praktisk. Man får göra proven när Socialstyrelsen godkänt dokumentationen om den utländska utbildningen. Innan man får gå upp på den praktiska delen så måste man ha klarat den teoretiska delen. Man har fem försök på sig med teorin och tre på den praktiska delen.

I media har den teoretiska delen debatterats. Vissa anser den för svår men den ska spegla det som en svensk läkarutbildning kräver av en examinerad och AT-utbildad kollega.

Nära 700 läkare från utlandet skriver det teoretiska delprovet varje år vid något av de fyra provtillfällena. Drygt 200 går varje år vidare till praktiskt kunskapsprov som arrangeras åtta gånger per år. Det praktiska delprovet syftar till att värdera förmågan att agera som läkare i ett antal kliniska situationer. Det finns för närvarande en liten kö till att avlägga det praktiska provet (talar ju för att rätt många ändå passerar teorin) och att anordna dessa praktiska kunskapsprov är en stor apparat.

Umeå Universitet är huvudman för att genomföra proven men tar hjälp av tre andra universitet för att kunna erbjuda

fler examenstillfällen. Förutom Umeå så är Uppsala, Göteborg och Lund behjälpliga i att anordna så kallade OSCEprov (Objective structured clinical examination).

Provet genomförs under två heldagar och omfattar alla typer av kliniska situationer som man kan ställas inför som svensk nylegitimerad läkare. En dag med provcirkel på 6-minutersstationer och nästa dag med 14-minutersstationer. För närvarande är nivån i enlighet med vad man förväntas kunna inför legitimation, det vill säga motsvarande efter avslutad AT.

ORTOPEDI HAR STOR DEL I PROVET

Eftersom en stor del av svensk sjukvård, från vårdcentral till akutmottagningar, hanterar rörelseorganens sjukdomar och skador är ortopedin representerad i nästan alla praktiska provomgångar. Möten för att kalibrera svårighetgrad och ämnen sker gemensamt med alla specialitetsföreträdare varje år. Det praktiska provet är mycket likt det som sker på den svenska ortopedexamen.

GENOMFÖRANDE I PRAKTIKEN

Precis som vid Ortopedexamen består varje station av ett eget rum. På dörren finns ett papper uppsatt med information om vad som ska bedömas/göras inne i rummet. På en ljudsignal går examinanden in i rummet och utför uppgiften. På given ljudsignal går examinanden ut ur rummet. Om stationen inte är slutförd måste examinanden ändå lämna rummet. Det är två minuter mellan signalen att lämna föregående rum och signalen att gå in i nästa rum, så rätt många stationer hinns med i rasande tempo.

Varje station poängsätts med maximalt 10 poäng för 6-minutersstationer och 15 poäng för 14-minutersstationer. Det kan vara en eller flera bedömare på varje station. Stationerna betygssätts också med en helhetsbedömning på skalan clear fail – borderline – clear pass – good pass – excellent. Mer än två clear fail medför betyget underkänd på provet, även om

Från vänster: Magnus Hultin, Pouya Ghelichkhan, Susann Järhult och Anders Själander.

poängen är över poänggränsen för godkänt. Exempel då detta kan hända är om utförandet bedömts som patientfarligt. Summan av poängen på de 18 OSCE-stationerna är underlag för godkändnivån, liksom antalet clear fail.

ATT GÖRA EN STATION

Det kan vara lite klurigt att hitta en bra nivå på en station. Dessutom får stationen inte upprepas vid ett annat provtillfälle, då de som avlägger proven lätt får information om tidigare provstationer. Ortopedi är dock rätt tacksamt då många moment kan innehålla praktiskt handhavande såsom gipsning, repositionsteknik, status och klinisk bedömning. Om man håller sig till en normal AT-läkares vardag i primärvård eller på en akutmottagning så hamnar man rätt.

På den senaste examinationen i Uppsala levererade ortopedi en station med en tydlig septisk artrit i ett nativt knä. Allt från anamnes, status, steril knäpunktion och fortsatt handläggning skulle klaras av på 14 minuter. Nivån på de examinerade är varierande. Det kan finnas språkförbistringar som gör anamnestagande svårt, vissa examinander är svenskar som studerat utomlands och där språket fungerar men kanske praktiska moment har varit få under utbildningen. Bedömningen är den samma för alla enligt en förbestämd mall.

SVÅRT FÖR SUPERSPECIALISTER

Legitimationskravet är som sagt AT-nivå och det innebär att även om man är rekryterad som medelålders erfaren hjärnkirurg från Toronto så kan man på det kliniska provet behöva visa att man kan hantera en amningsdepression hos en nyförlöst mamma. Jag funderar på om jag själv skulle klara provet efter 25 år som ortoped. Tveksamt. Inte utan rätt mycket inläsningstid i alla fall.

SISTA KONTROLLSTATIONEN INNAN LEGITIMATION

Att vara bedömare innebär ett stort ansvar. För de individer som kämpar för sin legitimation kan man känna en stor sympati, men det som överväger är ändå ansvarskänslan för att bedöma rätt. Det praktiska kunskapsprovet är den sista instansen som ska passeras innan examinanden kan gå ut i sjukvården och handlägga patienter självständigt.

Att vara bedömare är också mycket lärorikt. Eftersom så många specialiteter är representerade så blir man lite fortbildad på kuppen. Mycket har ändrats under mina kliniska år och handläggningen av en nydebuterad hjärtsvikt eller en nyupptäckt prostatacancer och dess utredningsgång stämmer föga med min förhistoriska grundutbildning. Det är också fantastiskt att träffa alla dessa kämpande kolleger från olika länder. Vissa examinander är oerhört duktiga och man förstår vilket jobb som ligger bakom deras prestation. Det finns också de som genom provets försorg tacknämligt nog hänvisas till en systematisk kompletterande utbildning (KUL).

Umeå gör ett fantastiskt arbete när de anordnar dessa prov som engagerar hundratals specialitetsföreträdare runt om i landet.

Tack till Anders Själander och Magnus Hultin, Umeå universitet. Pouya Ghelichkhan, Mia Colliander och Susann Järhult, Organisationskommittén i Uppsala. Gunilla Tedenlind och Therese Zetterberg, samt övrig delaktig KTCpersonal.

Karin Bernhoff Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

utbildningspriset.

Nominera till SOF:s utbildningspris 2025

2024 fick Jan Nowak ta emot SOF:s första utbildningspris för sina insatser med kurskonceptet Axelina. Under Ortopediveckan 2025 kommer priset att delas ut för andra gången och det är hög tid att nominera nästa pristagare.

SOF:s utbildningspris tilldelas en medlem i SOF som gjort berömvärda insatser för ortopedisk utbildning, oavsett nivå. Priset är personligt och kandidater nomineras av SOF:s utbildningskommitté till styrelsen, som utser pristagaren. Samtliga medlemmar i SOF kan föreslå pristagare tillsammans med en motivering.

Vet du någon som förtjänar att prisas för sina insatser inom ortopedisk utbildning?

På SOFs hemsida finns en nomineringsblankett som du laddar ner och fyller i. Den mejlas sedan senast 1 juni till sofkansli@ortopedi.se eller postas till Svensk Ortopedisk Förening, Box 738, 101 35 Stockholm. SOF:s utbildningspris Årets utbildare – Svensk Ortopedisk Förening.

Jan Nowak, 2024 års mottagare av

Bilateral höftledsartroplastik –simultant ingrepp?

Årligen utförs i Sverige ca 20 000 (20 367 år 2023) primära höftledsartroplastiker (THA). Alla ortopeder har säkerligen träffat en patient med bilaterala artrosbesvär. Hur planerar ni dessa för operation?

Simultan bilateral höftledsartroplastik (THA) med utmärkta resultat beskrevs redan 1971 av Jaffe och Charnley. Flertalet studier har sedan dess visat att simultana (under samma anestesi) bilaterala THA är säkra, medför ej ökad kumulativ revisionsfrekvens och uppvisar goda funktionella resultat. En svensk stor retrospektiv registerstudie med data från Ledprotesregistret mellan 1992–2012 visade ej ökad 90-dagarsmortalitet hos patienter som opererats bilateralt simultant. Enligt denna studie uppskattar man att en substantiell andel, 17 %, av patienter som protesförsörjs unilateralt på artrosindikation har symtom kontralateralt som någon gång framgent motiverar ingrepp. Enligt Ledprotesregistrets årsrapport 2024 levde år 2023, 226 163 (2,1% av befolkningen) med en höftprotes och av dem var 27,4% bilateralt opererade. Alla patienter har självklart inte bilaterala besvär som debuterar samtidigt.

PATIENTFALL

Kvinna 64 år. Restless leg, obesitas (BMI 33). Pensionär.

2021 debut av bilaterala besvär där artrosgenes initialt förbisetts pga lite atypiska primärt symtom, ”tyngdkänsla lår” och begränsad gångsträcka”. Utredd via primärvård och sedermera neurolog pga. gångsvårigheter. Remitterat till ortopedmottagning då artrosgenes tillslut uppdagats. Av protesoperatör planerad för simultan bilateral åtgärd med hybridprotes, dec 2024. Preoperativ gångsträcka skattad till 50-100 m. Bilateralt uttalad stelhet, ingen rotation medgiven, extensionsdefekt, flexion till 60-70 grader. Opererad feb 2025 enl plan. Sidoläge, bakresnittföring enl Moore. Vändning med urintappning och omdrapering. Hb preop 147, postop 104. Självständigt mobiliserad postop dag 1. Hemförlovad postop dag 2. Mindre resurin vid hemförlovning varvid RIK vid hemgång och upf. av miktionsbesvär i primärvård. RTG bilder pre och postop nedan.

I Östersund utförs årligen ca 4–7 bilaterala simultana THA av två erfarna operatörer. I enlighet med evidensläget erbjuds patienter betjänta av THA bilateralt information om simultant ingrepp kontra ett 2-seansförfarande. Delat beslutsfattande mellan patient och ortoped utgör sedan grunden för fortsatt planering. För vår klinik medför simultan bilateral THA oftast att en höftprotes till produceras på elektiv operationssal den aktuella dagen och frigör framtida op-utrymme och postoperativ vårdplats för en annan patient på väntelistan. Patienter opererade simultant bilateralt får en sammanhållen kortare rehabperiod och, för de i arbetsför ålder, kortare sjukskrivningsperiod. Illustrerar med ett exempel på op-fall i februari 2025 nedan.

Ledprotesregistret redovisar inte i årsrapporter antalet simultana bilaterala THA-operationer. I Anne Garlands nu 10 år gamla studie var trenden tydlig

EPIPHYSENS STYRELSE 2025

Epiphysen är en intresseförening för svenska ST-läkare inom ortopedi, knuten till Svensk Ortopedisk Förening (SOF). Föreningen arbetar med utbildningsfrågor, nätverkande och påverkan för att förbättra ST-läkares utbildning och arbetsvillkor.

– andelen simultana bilaterala ingrepp i den studerade kohorten sjönk. Hur det ser ut idag i Sverige är det nog ingen som vet! Hoppas ni vet hur ni gör vid er klinik så att ni kan svara den pålästa patienten med bilaterala höftbesvär och önskemål om simultan protesförsörjning.

REFERENSER

Ristolainen, L., Kettunen, J., Lohikoski, J., Kautiainen, H., & Manninen, M. (2023). Simultaneous bilateral versus unilateral total hip arthroplasty: Pain and physical function in a one- and five-year follow-up - retrospective patients record study. BMC musculoskeletal disorders, 24(1), 608. https://doi. org/10.1186/s12891-023-06743-w

Calabro, L., Yong, M., Whitehouse, S. L., Hatton, A., de Steiger, R., & Crawford, R. W. (2020). Mortality and Implant Survival With Simultaneous and Staged Bilateral Total Hip Arthroplasty: Experience From the Australian Orthopedic Association National Joint Replacement Registry. The Journal of arthroplasty, 35(9), 2518–2524. https://doi. org/10.1016/j.arth.2020.04.027

Garland, A., Rolfson, O., Garellick, G., Kärrholm, J., & Hailer, N. P. (2015). Early postoperative mortality after simultaneous or staged bilateral primary total hip arthroplasty: an observational register study from the Swedish Hip Arthroplasty Register. BMC musculoskeletal disorders, 16, 77. https:// doi.org/10.1186/s12891-015-0535-0

ARVID VON KONOW

Som ordförande i Epiphysen leder jag styrelsens arbete –ett tacksamt och roligt jobb. Genom olika engagemang gör vi vårt bästa för att bevaka landets ST-läkares intressen. Vi strävar även efter att skapa sociala kontaktytor för yngre kollegor runt om i landet –framför allt i samband med Ortopediveckan. I min roll är jag även Sveriges yngre ortopeders representant i SOFs styrelse.

ALEXANDER TILOSIUS

Jag gör ST på Mölndal. Det är mitt tredje år i styrelsen för Epiphysen och andra året som utbildningsansvarig, där vi bland annat arbetar med att fortsätta driva och utveckla ST-skolan. Jag vill dessutom hitta sätt att främja kliniska färdigheter för oss ST-läkare. I begreppet kliniska färdigheter inkluderar jag både konsultationsteknik, ledarskap och kirurgisk färdighet. Jag vill undersöka hur den nya kliniska verkligheten, med ett flertal aktörer, offentliga såväl som privata, kan användas för att även vår kliniska utbildning ska bli ännu bättre.

KARIN BOKVIST

Jag gör sista året på min ST i Helsingborg och har fått fortsatt förtroende att vara ansvarig för Epiphysens sidor i Ortopediskt Magasin. Det är mitt uppdrag att se till att vi har innehåll att bidra med, som framför allt ska vara intressant och matnyttigt för yngre ortopeder, men också lyfta frågor som är viktiga för dem i början av sin karriär och kanske bör belysas för hela ortoped-Sverige.

MARCUS SVENSSON

Nybliven specialistläkare och ST-studierektor vid Skaraborgs Sjukhus inom ortopedi. Inom Epiphysen är mitt uppdrag delat ansvar för utbildningsfrågor. Jag brinner för utbildning eftersom det är grunden för både personlig och professionell utveckling. För mig är det en viktig målsättning att inte bara bibehålla utan också förbättra de strukturella förutsättningarna för kollegor i allmänhet och ST-läkare i synnerhet, så att de kan utvecklas och växa i sin roll som läkare.

LUDVIG CLASE

Jag gör femte året på min ST på Sahlgrenska Göteborg/ Mölndal. I Epiphysen är mitt ansvarsområde sociala medier. Syftet är att marknadsföra och synliggöra Epiphysen samt skapa naturliga kontaktpunkter för oss ST-läkare där vi kan träffas och lära känna varandra, framför allt i samband med Ortopediveckan.

PENDAR KAHLILI

Jag arbetar i Karlstad och sitter som kassör i Epiphysen. Det är min uppgift att ta hand om kvitton, bokföringen och hålla koll på föreningens ekonomi. Jag tycker det är viktigt att ha en nationell samverkan för ST-läkare och uppskattar styrelsearbetet, då det är mycket givande att få delta och bidra till SOF:s ST-läkarförening.

ERIK JANSSON PALMER

Jag är ST-läkare i Östersund på sista året. Som ny i Epiphysens styrelse är jag ansvarig för internationellt samarbete med våra systerföreningar, både i de nordiska länderna och i hela Europa. Jag vill bistå i styrelsearbetet och försöka verka för ökat nordiskt samarbete och utbyte för ST-läkare.

EMMA HASKOVEC

Jag är ST-läkare i ortopedi sedan fyra år och tar nu ett nytt steg som styrelsemedlem i Epiphysen. Ser fram emot att arbeta med utbildningsfrågor, utveckla nätverket och välkomna er till Ortopediveckan i Jönköping i augusti. Vi gör vårt bästa för ett starkt föreläsningsprogram, inspirerande möten och en minnesvärd medlemsmiddag!

SARA LINDMARK

Jag är ST-läkare på Danderyds sjukhus, tredje året, och Epiphysens sekreterare samt vice ordförande. Mina ambitioner i Epiphysen är kunskapsspridning om STläkares rättigheter och möjligheter samt att identifiera gemensamma förbättringsområden. Genom Epiphysen har jag lärt känna trevliga och kloka kollegor som, liksom jag, vill bidra till en bättre tillvaro för ST-läkare i landet.

SOIF i samarbete med ISPO – verklighet eller fantasi?

Varmt välkomna till ett nytt nummer av Ortopediskt Magasin som denna gång har artros som huvudtema. Jag personligen tänker inte gå in på djupet kring diagnosen artros utan konstaterar bara att evidensen fortfarande bedöms som svag gällande ortosanvändning som ett alternativ vid behandling av knäartros enligt Socialstyrelsens senaste riktlinjer och rekommenderade prioriteringar. Lite sorgligt och synd då vi faktiskt vet att många av våra patienter blir smärtlindrade vid användning av en ortos och där detta generellt borde vara ett hälsosammare alternativ än vedertagen princip att medicinera för smärtlindring. Vad vi som yrkeskår behöver mer av är som vanligt bevis och åter bevis på att det vi gör faktiskt fungerar.

Tyvärr hade vår bransch inte mycket att bidra med textmässigt i detta nummer trots Jenny Utbults idoga försök att få en eller flera av er duktiga OI att dela med sig av erfarenheter och behandlingar av artros och då i synnerhet knäartros. Vi behöver alltid få in uppslag till ”våra” sidor i OM så dela gärna med er av era egna erfarenheter, stort som smått.

Så över till rubriken. Vad menar jag med detta? Tja, inget speciellt egentligen. Våra respektive föreningar är och kommer självklart även fortsättningsvis att vara två helt separata föreningar precis som idag. Däremot bör både SOIF såväl som ISPO undersöka vilka möjligheter vi har att ytterligare utveckla våra respektive föreningar och erbjuda våra medlemmar något mer av värde. Kan vi göra det tillsammans på ett eller annat sätt? Ja, kanske?

Nåväl! Vi tar väl det hela från början… Det har visat sig att såväl SOIF som ISPO på var sitt håll fört interna diskussioner kring någon form av samarbete med den andra parten. Frågan aktualiserades vid SOIF:s extra årsmöte under NCPO25 i Oslo där ordförande för ISPO Sverige, David Rusaw, helt frankt ställde en öppen fråga till årsmötet om det fanns intresse av någon form av samarbete mellan våra föreningar. Årsmötet ställde sig redan där och då i princip positivt till förslaget. Därefter har vi i SOIF:s styrelse stött och blött frågan och kommit fram till att vi gärna vill gå vidare i frågan om ett närmre samarbete i någon form. Varför och hur tror vi då att det skulle kunna gagna oss som förening?

För det första finns det en stor potential för synergieffekter om våra bägge föreningar väljer att samarbeta. Genom att kombinera resurser och kompetenser kan vi förmodligen uppnå mer tillsammans än vad vi annars kunnat åstadkomma på egen hand. Till exempel kan vi dra nytta av respektive förenings erfarenheter av marknadsföring och organisation kring att arrangera en konferens eller utbildning. Genom att samarbeta kan våra föreningarna dessutom dela på arbetsbördan och tiden som aldrig riktigt räcker till. Kostnader för lokaler, föreläsare samt annat smått och gott är också något som vi skulle kunna dela på – vinn, vinn för bägge parter helt enkelt!

För det andra kan samarbetet mellan våra föreningar öka möjligheterna att nå ut till en större publik genom att dra nytta av varandras nätverk och kontakter. Detta kan vara särskilt fördelaktigt för oss båda som relativt små föreningar. Kanske kan vi få arbetsterapeuter, fysioterapeuter och även läkare mer intresserade av våra konferenser och utbildningar? Detta skulle då även kunna ge dig som medlem möjligheter till ett utökat kunskapsutbyte med andra vård yrken.

Ett samarbete med ISPO bör som sagt kunna ge ett flertal positiva synergier för SOIF som förening såväl som för dig som medlem. Dessutom tror jag definitivt att vi i SOIF skulle kunna dra nytta av ISPO:s multidisciplinära medlemssammansättning med ett flertal vårdyrken representerade. Genom att kombinera våra respektive föreningars styrkor, erfarenheter och resurser finns det stora möjligheter att uppnå något större än vad vi annars hade kunnat åstadkomma på egen hand. Det kan handla om allt från att anordna en gemensam konferens, utbildning eller kanske något gemensamt projekt. Vi behöver tänka nytt och tänka annorlunda för att finna en väg framåt där min förhoppning helt enkelt att skapa en bättre och mer givande medlemsupplevelse. Tillsammans blir vi inte bara starkare – vi blir gränslösa!

Slutligen så en uppmaning till er alla.

Glöm inte att anmäla er till ISPO 2025 i Stockholm – en happening som vi alla förmodligen bara får uppleva en gång. Jag hoppas att vi ses där!

Per Källvant Ordförande

Dieter Mozer

1928-2025

Dieter Mozer, född februari 1928 i Heilbronn Tyskland, har lämnat oss, Borås februari 2025, saknad och ihågkommen av familj, vänner, fd. arbetskamrater, kollegor och många inom den ortopedtekniska branschen.

Mozer som han benämndes av oss alla. Inte auktoritär men en auktoretet med varmt hjärta, stort engagemang inom ortopedteknik och alltid en inspiratör för sina medarbetare.

1953 rekryterades Mozer av doktor Sophus von Rosen till Malmö Allmänna sjukhus som ortopedmekaniker. Chefen på Ortopedteknik hette Bror Weberup. I Malmö träffade Dieter Mozer sin blivande fru Anna som blev hans livskamrat under hela livet.

1955 flyttade Mozer till Jönköping under Max Sterns ledning. Där vidareutbildade han sig till ortopedingenjör.

1957 sökte man en chef till Ortopedtekniska avdelningen belägen på Ortoped- och Rehabsjukhuset Solhem i Borås. Mozer sökte och fick tjänsten och stannade där som Ortopedteknisk chef till sin pensionering 1993. Familjen Mozer utökades med två döttrar, Sonja och Eva, villa i Brämhult och stuga i Hyssna.

Mozer och Ortopedteknik på Solhem i Borås blev att aktat namn i branschen, ny modern avdelning lockade till många studiebesök och nya medarbetare från såväl Tyskland som Sverige. På den tiden började man som lärling under tre år följt av gesällprov i Stockholm. Därefter blev man ortopedtekniker och efter två år som sådan var man behörig att vidareutbilda sig till bandagist, numera ortopedingenjör.

Lärlingar/studenter och nyutbildade ortopedtekniker/ingenjörer kom och gick i rask takt då ortopedteknik expanderade kraftigt i Sverige under -60 och 70-talet. Till stort förtret men säkert innerst inne med viss stolthet såg Mozer den ena efter den andra lämna hans avdelning i Borås för nya anställningar inom LIC (Landstingens Inköpscentral) som vid tiden etablerade sig med nya moderna ortopedtekniska avdelningar i det ena landstinget efter det andra. Ca 20 av Mozers ”lärjungar” kom att bli ortopedtekniska chefer på dessa och andra avdelningar i både Sverige och Danmark.

Det finns mycket att säga om Mozers betydelse för den ortopedtekniska utvecklingen men jag sammanfattar det såhär:

Snabb att ta till sig ny teknik och nya material, användandet av modulkomponenter inom både ortos- och protesteknik. användandet av termoplast och att gjuta med härdplast.

• Vid en årlig konferens omkring 70-talets slut betona vikten av gåskola för rehabilitering och uppföljning av äldre amputerade och betydelsen av att utrusta dessa med lätta proteser.

Utrustade patienter med myoelektriska armproteser redan sent 60-tal och framåt.

Sekreterare i 15 år och därefter ordförande för Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

• Handikappinstitutets expert i ortopedtekniska frågor.

• Var en av initiativtagarna till ny utbildning av ortopedtekniker och ortopedingenjörer.

• Lärare inom ortopedteknik vid Hälsohögskolan i Jönköping.

Mozer ägnade pensionärslivet åt resor, konst, slöjd och författandet av ett antal böcker mest för den närmaste kretsen.

Till sist ett citat från Mozer:

Jag tror att de flesta människor har förmågan att utveckla något mycket utöver det vanliga, Den enorma potential som den mänskliga hjärnan tillhandahåller, lär ju vara tämligen outnyttjad. Drömmen, eller snarare vissheten om att kunna bli något stort har funnits hos mig men har med tiden förbleknats och ersatts av nyfikenhet. Och frågan är väl, när allt kommer omkring, om jag någonsin hade varit beredd att ändra inriktning på mitt liv.

Jag och alla dina vänner och kollegor är tacksamma för att du behöll inriktningen för ditt liv.

Tack för den tid vi fick tillsammans.

Bo Karlsson

Fd. elev och medarbetare på Solhen Borås Fd, ortopedteknisk chef NU-sjukvården Trollhättan/Uddevalla

Till minne av

Verksamhetschefernas möte

Sista fredagen i januari hölls årets första verksamhetschefsmöte digitalt med ett 25-tal deltagare. SOF:s nytillträdde ordförande Maziar Mohaddes presenterade SOF:s styrelse, som i år har fått tillskott av Olof Sköldenberg i rollen som vetenskaplig sekreterare. Arbetet i styrelsen fortskrider i enlighet med föreningens fastställda strategiplan, som sträcker sig till 2026. Strategiplanens fyra hörnstenar är ”Evidensbaserad vård av god kvalitet på lika villkor”, ”Forskning som gör skillnad”, ”Kommunikation och samarbete” och ”Hög kompetens och lärande genom hela arbetslivet”. Det finns aktiva arbetsgrupper inom samtliga områden.

Magnus Eneroth, ordförande i NPO Rörelseorganens sjukdomar, presenterade NPO:s ledamöter och arbetet som gjorts. Hittills har sex kunskapsstöd tagits fram: höftartros – primärvård och proteskirurgi, distal radiusfraktur, knäledsartros – primärvård, tumbasartros, ländryggssmärta och höftfraktur. Näst på tur att publiceras är knäledsartros – proteskirurgi, som snart är klart. Kunskapsstödet för fotbesvär förväntas kunna publiceras under hösten 2025, medan fotledsfrakturer sannolikt blir klara hösten 2026.

Implementering, utvärdering av nyttan samt kontinuerlig uppdatering av kunskapsstöden är resurskrävande men nog så viktigt. NPO samverkar med de nationella kvalitetsregistren för framtagning av indikatorer och för identifiering av insatsområden. Alla kunskapsstöd för primärvård kommer att uppdateras. Det finns även en planering för förvaltning/ uppdatering av de specialiserade kunskapsstöden.

NPO har även fått ett uppdrag att identifiera lågvärdevård som en del i satsningen på Kloka Kliniska Val.

NPO behöver inspel och stöd från verksamheten med bland annat implementering av kunskapsstöd, identifiering av insatsområden och lågvärdevård, säkerställande av hög registreringsgrad i kvalitetsregister samt föreslå och ge tid till sakkunniga i NAG.

Anne Garland presenterade hur arbetet med ökad samverkan mellan offentlig och offentligt finansierad privat vård fortskrider. Arbetsgruppen har under 2024 approcherat fler-

talet utredningar som berör detta område, anordnat symposium under Ortopediveckan, skrivit debattartiklar och besvarat remisser. Tillsammans med Svensk Kirurgisk Förening har SOF skrivit en motion till SLS fullmäktige, som antogs. SLS har därmed under hösten tillsatt en arbetsgrupp under ledning av Svensk Kirurgisk Förenings ordförande Linus Axelsson. Gruppen ska inventera hur en ökad andel privata vårdgivare påverkar möjligheter till forskning, utbildning och fortbildning. En handlingsplan ska tas fram som SLS kan använda i dialogen med SKR och andra beslutsfattare.

Framåt planeras bland annat en enkät till SOF:s medlemmar för kartläggning av hur arbetsförhållanden och villkor ser ut, att finna en region där avtalen med privata vårdgivare kan bli mer täckande och genomarbetade, samt att fortsätta arbeta med stötestenen pensionsfrågan.

Under 2026 kommer en ny omgång av ”Att leda sjukvård” att starta. Kursen har fått pris som en av de tio bästa riktade ledarskapsutbildningarna i Europa. För att kunna arrangera kursen mer regelbundet kommer ett samarbete med Svensk Kirurgisk Förening att inledas. Intresseanmälningar till kursen kan göras på SOF:s hemsida.

Kajsa Thulin, rektor för ST-skolan, presenterade ST-skolans struktur med i snitt två kurser per år för ST-läkarna. Under 2025 kommer totalt 30 kurser att anordnas. Beläggningen på kurserna är hög och kurserna har varit mycket uppskattade bland deltagarna. Inflödet av ST-läkare till kursverksamheten har varit större än vad som initialt beräknades, vilket inneburit att antalet kurser behövt ökas. Där har delföreningarna, som anordnar kurserna, gjort ett helt fantastiskt arbete!

Kallelsen till kurserna går ut sex månader innan kurstillfället. Schemat och ett välkomstbrev skickas ut senast fyra veckor innan. Det har varit en hel del sena avhopp, vilket ställer till det för kurslogistiken. Det är mycket viktigt att ST-läkare bereds plats att gå kurserna enligt sitt planerade grundschema.

Frågan om ersättningsregler i samband med SOF:s kursverksamhet diskuterades. Kajsa Thulin informerade om att dokumentet gällande ersättningsregler har uppdaterats och kommer att tillgängliggöras för verksamhetscheferna via mail.

Kajsa informerade om SOF:s arbete med Kloka Kliniska Val, som precis har startats. SLS har arbetat med frågan sedan 2020 och har Choosing Wisely-rörelsen som förebild men

omarbetar insatserna för svenska förhållanden. Det beräknas att minst 20% av vårdens resurser läggs på lågvärdevård. Det är av största vikt att styra mot ett så effektivt utnyttjande av offentliga medel som möjligt. För att möjliggöra detta bör arbetet ledas av läkarprofessionen. Flera specialistföreningar har redan rekommendationer avseende Kloka Kliniska Val.

Inom SOF har SAF kommit längst med nationellt konsensus avseende behandling av degenerativ menisksjukdom. SOF har deltagit i ett nationellt uppstartsmöte och haft en första träff med delföreningarna. Nytt möte med delföreningarna, som har fått i uppdrag att bevaka och inventera sitt eget område, planeras till maj. Temat på Ortopediveckan i Jönköping kommer att vara Kloka Kliniska Val.

Arbetet med Kloka Kliniska Val har redan påbörjats av klinikerna runt om i landet och några exempel som lyfts under mötet är: minskning av blodtransfusioner, minskning av tiden med KAD, översyn av riktlinjer avseende ortopedtekniska hjälpmedel samt uppföljning av nya rön avseende vilka metacarpalbens- och fotledsfrakturer som kan behandlas icke-operativt.

Under mötet framkom önskemål om en sammanställning av ortopediskt relevant lågvärdevård samt spridning av denna. Ett sätt skulle kunna vara via SOF:s hemsida.

Verksamhetscheferna bjuds in att dela med sig av goda exempel från sina verksamheter. Dessa kan skickas in till SOF:s kansli eller till SOF:s kvalitetsansvarige.

Väl mött på nästkommande, då gemensamma, verksamhetschefs- och professorsmöte i samband med Ortopediveckan i Jönköping.

Alexander Ossinger, Uppsala

Karl Franzen, Göteborg

Ágúst Ingi Gudnason, Helsingborg

Jonna Blixt, Eksjö

Anna Gildebrand, Falun

Leo Normark, Göteborg

Sandra Gustafsson, Landvetter

Liz Montes, Huskvarna

Hanna Landberg, Nyköping

Anna Kruczek, Stockholm

Alice Loft Månsson, Östersund

Mazar Bouchra, Örebro

Daniel Söderlund, Uppsala

Devran Dogan, Eskilstuna

Victor Gatzinsky, Göteborg

SOF:s företagsmedlemmar

Anatomica AB

Bolshedens Industriväg 20 427 50 BILLDAL

Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM

Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA

Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm

Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm

Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA

Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

ConMed/Linvatec

Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM

Kontakt: Sofia Palomaa sofiapalomaa@conmed.com

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Smith & Nephew AB Krokslättsfabriker 39 431 37 MÖLNDAL

Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN

Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Stryker AB Långhusgatan 5B 215 86 MALMÖ

Kontakt: Åsa Svanberg asa.svanberg@stryker.com www.stryker.com

Klas Edin

Facklig sekreterare SOF

Svensk Ortopedisk Förenings strategiplan.

Kloka Kliniska Val

Ortopedi

Av vårdens resurser beräknas 20% gå till spillo genom undersökningar, tester och behandlingar som inte är av värde för patienterna, så kallad lågvärdevård. Detta leder till att vårdens resurser inte används på bästa sätt. Innan det förkastas som ännu en sparåtgärd är det avgörande att veta att detta inte drivs uppifrån och ner. Det startades som, och fortsätter att vara, en gräsrotsrörelse där det är professionen som driver. Det ska vara evidensbaserat och målet är en effektiv, jämlik och hållbar vård.

Förra året bevakade jag i egenskap av Kvalitetsansvarig i SOF temadagen på SLS om Kloka Kliniska Val. Jag åkte därifrån inspirerad och funderade på hur vi inom ortopedin skulle kunna driva detta arbete gemensamt. I slutet av januari i år hade vi den första träffen. Inbjudna var alla SOFs medlemmar (inbjudan via nyhetsbrev), alla delföreningar och associerade föreningar samt representanter från nationellt programområde (NPO) för rörelseorganens sjukdomar. Förhoppningen är att med detta arbete kunna starta upp med vad vi i ortopedin ser som kloka kliniska val. Nästa möte är i maj och till dess ska alla delföreningar ha gått igenom de internationella riktlinjer som finns samt även funderat på om det finns andra ytterligare saker att identifiera som kloka kliniska val. Målet är att till ortopediveckan med temat Det Kloka Valet ha en första lista att utgå ifrån. Att ha med representanter från NPO syftar till att de rekommendationer som tas fram går i linje med kunskapsstyrningen. Även Socialstyrelsen och SBU har av regeringen fått i uppdrag att utmönstra vårdåtgärder som saknar patientnytta respektive ta fram kunskapssammanställningar om utmönstring. Bevakning av detta behöver också ske så att det finns en samstämmighet.

Detsamma gäller för hälso- och sjukvården. Fler undersökningar och behandlingar behöver inte leda till bättre hälsa. Prata med din läkare om vilken vård som ger dig mest nytta. Läs mer om Kloka Kliniska Val www.sls.se/kkv

MER ÄR INTE ALLTID BÄTTRE!

Detsamma gäller för hälso- och sjukvården. Fler undersökningar och behandlingar behöver inte leda till bättre hälsa. Prata med dina patienter om vilken vård som ger dem mest nytta. Läs mer om Kloka Kliniska Val www.sls.se/kkv

Kloka kliniska val handlar dock inte bara om att följa alla råd, pm och riktlinjer som finns – det handlar också om det goda kliniska omdömet. Det är upp till oss alla som enskilda läkare att fundera över de val vi gör i vår kliniska vardag. Archie Cochrane, en av föregångarna i evidensbaserad medicin lär ha sagt: ”Before ordering a test, decide what you will do if it is (1) positive or (2) negative. If both answers are the same, don’t take the test”. Att följa pm är vanligen ganska lätt, att se på sin enskilda patient och fundera på om just den här patienten passar in i (och har nytta av) detta pm är svårare. Att välja att frångå en rekommendation då den inte bedöms gagna patienten kan ändå vara rätt beslut. Balansgången i detta är svår när det hos många av oss finns en oro över att göra fel. Att kanske bli anmäld och kritiserad gör det inte lättare. Dessutom har kritiken sällan bestått i att någon gjort för mycket utredning eller behandling, även om vi vet att den dyraste operationen är den som inte behövdes, men som komplicerades.

Så även om det kommer rekommendationer kring kloka kliniska val inom ortopedin, behöver vi alla ifrågasätta våra dagliga handlanden i vår profession och odla det kliniska omdömet. Det är emellertid svårt att skriva riktlinjer om att ifrågasätta och odla omdöme. Förhoppningen är dock att rekommendationerna ska hjälpa oss att kunna fatta beslut om att välja rätt för våra patienter på ett evidensbaserat sätt, där en vård som är effektiv, hållbar och jämlik är målet.

FAKTA

• Kloka Kliniska Val (Choosing Wisely) startade 2012 i USA och har sedan dess spridits till över 30 länder.

• SLS arbete startade 2020 efter en motion till fullmäktige. En arbetsgrupp sattes samman och slutrapport kom 2023. Syftet är att främja samtal mellan läkare och patienter för att välja vård som:

- Är evidensbaserad

- Undviker upprepningar

- Inte skadar

- Är verkligt nödvändig

• Kärnprinciperna är att arbetet ska

- Ledas av professionen

- Ske med betoning på vikten av förbättring av kvalitet och minskad skada

- Vara multidisciplinärt

- Främja en ökad patientcentrerad dialog

- Vara evidensbaserat

- Ske transparent och demonstrera stödjande evidens för åtgärder

• Fyra frågor som varje patient bör ställa sin läkare

- Behöver jag åtgärden?

- Finns det alternativ?

- Vilka är riskerna med åtgärden?

- Vad händer om jag inte gör något alls?

- Mer information finns på: sls.se/kkv

Kajsa Thulin

Fellowship i Australien

Efter att ha randat mig på Sahlgrenska Universitetssjukhus under min ST-tjänst träffade jag några kollegor som hade varit i Australien på fellowship. Gemensamt för dem alla var att de ansåg att det var något av det bästa de gjort, och jag bestämde mig därför att ansöka till ett fellowship. Det skulle visa sig, för vår familj och för mig, att det var något av det bästa vi har gjort.

Ijanuari 2024 åkte hela familjen (fru och barn på 2 och 4 år) till Adelaide, vi flög från -22 grader i Stockholm till +35 i Adelaide. Resan dit var som många har tidigare skrivit, en lång administrativprocess med engelskaprov, inskanning av betyg och betalning av utgifter till diverse instanser. Jag ansökte till fellowshipet 2021 och började det administrativa arbetet ett år innan vi åkte i början på 2024. Arbetet var mestadels inom det privata, men vi hade en dag i veckan med patienter inom det offentliga. Jobbet var mestadels kliniskt med inslag av forskning.

Cirka 60% av elektiv ortopedisk vård bedrivs privat i Australien och flertalet av ortopederna efter deras fellowships brukar jobba privat och en del går över till mestadels privat efter några år. Systemet är upplagt på så sätt att man får remisser från olika allmänläkare som man bygger ett kontaktnät med allt eftersom. Ett annat alternativ är att man tar sig an "workcover", patienter som har ådragit sig arbetsrelaterade skador, och dessa börjar de flesta med tidigt i sin karriär. För tillfället anses det att relativt många i Australien har råd med en privat sjukvårdsförsäkring och man betalar samma premie oavsett tidigare sjukdomar. Ifall man t.ex. skulle behöva en knäprotes men inte har en privat sjukvårdsförsäkring, kan en försäkring påbörjas, men då väntar man ett år innan operation. Det kan i vissa fall vara ett alternativ då väntetiderna för elektiva protester på de offentliga sjukhusen ibland är 2-3 år endast för att få träffa en ortoped. Vissa patienter väljer att betala hela beloppet kontant men ifall det uppstår komplikationer under operationen får man då betala extra, vilket kan bli dyrt vid t.ex en protesinfektion.

Privata patienter betalar för sina mottagningsbesök och får tillbaka en viss del av summan via Medicare, men försäkringen betalar för operation och inneliggande vård etc. Trots detta betalar patienten en så kallad ”gap" som ortopeden får i fickan, och i Adelaide innebär det runt 0-1000 AUD. I andra

Schemat för mitt fellowship var mestadels på operation, 90% av tiden med min huvudhandledare och tre dagar i månaden med tre andra ortopeder. Vi opererade på tre privata sjukhus och ett offentligt. Vi hade som regel med oss en företagsrepresentant på sal. Vi brukade operera cirka fyra heldagar i veckan och med oftast en dag i veckan ledigt. En vanlig operationsdag innebar 3-4 artroskopier och 4-5 proteser oftast från 08-19. Bytestider varierade mellan 15-30 min. Privat i Australien används det mycket robotkirurgi vid knäproteser och främre snitt vid höftproteser.

Det finns en stor variation i privata fellowships, hur mycket man får operera och ifall det endast är forskning man ska bedriva. Det viktiga är, ifall man funderar på att göra ett fellowship i det privata, att fråga sin handledare vad fellowshipet innebär och om man får operera privata patienter. Mitt fellowship var väldigt hands-on trots att mycket av vårt arbete var privat, och efter detta år har jag fått en god vän och kollega för livet i min handledare. Det är svårt att sätta ord på den erfarenheten jag har fått i år och hur mycket jag har utvecklats som ortoped.

Socialt blev vi som familj väldigt fint omhändertagna. Vi blev bjudna på många trevliga middagar och evenemang med kollegor. Vi gick på flertalet AFL matcher med familjen och alla blev stora anhängare av Australian Football League. Under året hade jag drygt åtta veckor ledigt vilket gjorde att vi hade en del tid att resa och se oss runt. Australian Knee Society meeting hölls i oktober i Gold Coast och jag fick också möjligheten att medverka här.

Jag rekommenderar alla nyblivna specialister att överväga att göra ett fellowship. Vill också säga ett stort tack till SOF för bidraget.

Antti Hult Pirhonen Specialistläkare NU-sjukvården Trollhättan/Uddevalla

Australian Knee Society Meeting I Gold Coast.

En dag på operation.

Ur:

//Rubrik// Patientrapporterade utfall efter acetabulär fraktur – en observationsstudie

//Faktaruta//

Artikeln I Acta Orthopaedica 2024; 95: 695–700: Patient-reported outcome following an acetabular fracture: an observational study of 385 patients from the Swedish Fracture Register

Patientrapporterade utfall efter acetabulär fraktur – en observationsstudie

Författare: Madelene ALBREKTSSON, Michael MÖLLER, Mikael SUNDFELDT, David WENNERGREN, Olof WOLF 3, Carl BERGDAHL

Acetabulära frakturer är komplexa skador som kan ha långvariga effekter på funktion och livskvalitet. Dessa frakturer kräver ofta avancerad behandling och rehabilitering, men det saknas kunskap om hur patienterna själva upplever sin återhämtning. Denna studie analyserar 385 patienter från Svenska frakturregistret (SFR) mellan 2014 och 2021 för att undersöka funktion och livskvalitet ett år efter skadan.

Figur:

Studien är en observationsstudie där forskarna använde Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA) för att mäta självrapporterad funktion. Högre poäng betyder sämre funktion. Forskarna analyserade skillnader i utfall beroende på:

Skillnader i patientrapporterad funktion stratifierat efter frakturtyp, 1 år efter en acetabulär fraktur jämfört med 1 vecka före skadan. Ett positivt värde indikerar en försämring av funktionen, medan ett negativt värde innebär en förbättring. Data presenteras som medelvärde med 95% konfidensintervall. SMFA = Short Musculoskeletal Function Assessment.

//Bildtext till figuren// Skillnader i patientrapporterad funktion stratifierat efter frakturtyp, 1 år efter en acetabulär fraktur jämfört med 1 vecka före skadan. Ett positivt värde indikerar en försämring av funktionen, medan ett negativt värde innebär en förbättring. Data presenteras som medelvärde med 95 % konfidensintervall. SMFA = Short Musculoskeletal Function Assessment.

• Ålder (≤70 år vs. >70 år)

• Kön

• Skademekanism (högenergi vs. lågenergi)

Behandlingstyp (kirurgisk vs. ickekirurgisk)

Frakturtyp (enkel vs. komplex skada)

VARFÖR HAR KIRURGISKA PATIENTER

SÄMRE UTFALL?

Att kirurgiska patienter har sämre utfall beror sannolikt på att svårare frakturer oftare opereras. Kirurgi innebär även längre rehabilitering och större risk för komplikationer. Tidigare forskning har visat att bakväggsfrakturer ofta leder till dåligt resultat, vilket bekräftas här. Det är också möjligt att äldre patienter, som oftare behandlas icke-kirurgiskt, har lägre aktivitetsnivå och därför rapporterar mindre försämring.

//Ingress// Acetabulära frakturer är komplexa skador som kan ha långvariga eKekter på funktion och livskvalitet. Dessa frakturer kräver ofta avancerad behandling och rehabilitering, men det saknas kunskap om hur patienterna själva upplever sin återhämtning. Denna studie analyserar 385 patienter från Svenska frakturregistret (SFR) mellan 2014 och 2021 för att undersöka funktion och livskvalitet ett år efter skadan. //

Data hämtades från Svenska Frakturregistret, ett nationellt register som inkluderar PROMs och möjliggör analyser av funktionsförmåga efter fraktur.

RESULTAT – KIRURGI OCH SKADEMEKANISM PÅVERKAR UTFALLET

Ett år efter skadan rapporterade alla patientgrupper sämre funktion och livskvalitet jämfört med före frakturen.

• Kirurgiska patienter hade signifikant sämre funktionsresultat än icke-kirurgiska patienter:

- Bother index: 18,3 vs. 7,2

- Dysfunction index: 15,8 vs. 7,0

- Mobility index: 21,6 vs. 9,2

• Yngre patienter och de med högenergiskador upplevde större funktionsförlust än äldre patienter.

• Frakturer i båda kolumnerna eller den bakre väggen gav de sämsta funktionella resultaten, vilket bekräftar att dessa skador är svårare att behandla. Ingen signifikant skillnad observerades mellan män och kvinnor i funktionsförlust.

IMPLIKATIONER FÖR VÅRDEN

Dessa resultat är viktiga för att förstå vilka patienter som riskerar sämst funktionsutfall efter en acetabulär fraktur. Kliniker bör ta hänsyn till att patienter med mer omfattande skador sannolikt har längre återhämtningstid och ett större behov av rehabilitering. Resultaten kan även användas för att förbättra patientrådgivning och hjälpa patienter att ha realistiska förväntningar på sin återhämtning.

SLUTSATS OCH FRAMTIDA FORSKNING

Acetabulära frakturer leder ofta till bestående funktionsnedsättning, särskilt de som behandlas kirurgiskt och högenergiskador. Denna studie är en av de första att inkludera PROM-data från både kirurgiska och icke-kirurgiska patienter i en nationell kontext. Framtida forskning bör fokusera på hur olika behandlingsmetoder påverkar långtidsutfallet och om anpassade rehabiliteringsprogram kan förbättra patienternas funktion och livskvalitet. Det kan också vara värdefullt att undersöka hur individuella faktorer, såsom fysisk aktivitet och tidigare hälsa, påverkar återhämtningen efter en sådan skada.

ARTIKELN I ACTA:

Patient-reported outcome following an acetabular fracture: an observational study of 385 patients from the Swedish Fracture Register Acta Orthopaedica 2024; 95: 695–700

Madelene ALBREKTSSON, Michael MÖLLER, Mikael SUNDFELDT, David WENNERGREN, Olof WOLF, Carl BERGDAHL

Sammanfattningen av artikeln i ACTA Orthopaedica är gjord med hjälp av AI. Därefter har författarna korrigerat och godkänt texten för publicering i Ortopediskt Magasin.

Perspectives on metal-on-metal hip resurfacing

avgörande för ett lyckat resultat, både avseende risken för förhöjda metalljoner i serum så som risken för revision. Protesen bör inte användas hos patienter med en femurkomponentstorlek som är mindre än 50 mm.

• Nyttan av sekventiell uppföljning inkluderande metalljonsmätning var begränsad hos patienter utan riskfaktorer för revision.

• Det föreligger socioekonomiska skillnader mellan patienter opererade med den då innovativa ytersättningsprotesen och patienter som opererats med konventionell höftprotes.

Protesförsörjning är ett behandlingsalternativ för patienter med uttalade besvär av höftartros. Ytersättningsproteser är ett koncept där man bevarar lårbenshalsen och ledhuvudet och ersätter ledytan med en metall-mot-metall-artikulation (MoM-HR).

Ytersättningsprotesen blev snabbt populär under 90-talet som ett behandlingsalternativ åt den yngre, mer aktiva populationen med höftartros. På grund av risker associerade med metalljonutsvämning, i såväl leden som i blodet, har användningen av MoM-HR minskat kraftigt runt om i världen, där många länder, inklusive Sverige, idag helt har slutat att använda protestypen. Huvudsyftet med denna avhandling var att öka kunskapen och förståelsen om MoM-HR.

Den första studien syftade till att undersöka hur patientrapporterade funktionella utfallsmått skiljer sig mellan patienter med ytersättningsprotes och patienter med konventionell höftprotes. Vi fann endast en liten fördel avseende återgång till sport samt skötsel av ADL hos patienter opererade med ytersättningsprotes. Det fanns inga skillnader avseende postoperativ smärta, patientnöjdhet eller livskvalitet.

Delstudie två samt tre syftade till att undersöka riskfaktorer för förhöjda metalljonsnivåer i blodet (>5 μg/l) och riskfaktorer för revision. Även nyttan av sekventiell uppföljning, innehål-

Figuren visar estimaten (blå boxar) av postoperativa patientrapporterade utfallsmått samt 95% konfidensintervall efter multivariabel linjär regressionsanalys som jämför ytersättningsprotes med konventionell höftprotes. Resultaten bedömdes signifikanta när 95% konfidensintervallet ej överlappade 1.

Figuren visar estimaten (blå boxar) av postoperativa patientrapporterade utfallsmått samt 95% konfidensintervall efter multivariabel linjär regressionsanalys som jämför ytersättningsprotes med konventionell höftprotes. Resultaten bedömdes signifikanta när 95% konfidensintervallet ej överlappade 1. Adekvat

lande blodprovstagning för att mäta metallnivå i serum samt röntgenundersökningar för att undersöka protesens läge, hos patienter opererade med MoM-HR undersöktes. Våra resultat visade att med en noggrann patientselektion kan risken för förhöjda metalljonskoncentrationer minskas, men riskerna kunde inte uteslutas. En positionering av protesskålen med mindre än 5 graders anteversion var den största riskfaktorn för förhöjda metalljonskoncentrationer i serum. En suboptimal positionering av protesskålen var även en viktig riskfaktor för revision. Små femurkomponentstorlekar samt förhöjda serumnivåer av metaller (vid första provtagningen) var andra riskfaktorer för revision. Patienter som genomgått sekventiella uppföljningar som inkluderade metallprovtagningar samt röntgenundersökningar analyserades ytterligare. Majoriteten av patienterna som reviderades hade riskfaktorer för revision redan vid första uppföljningen. Även om det var få patienter som gick från låga metalljonskoncentrationer till höga, alternativt hade en förändring i femurkomponentens positionering, så var detta en risk för revisionskirurgi.

I den fjärde studien undersöktes huruvida preoperativa socioekonomiska utfallsmått skiljde sig mellan patienter som blivit opererade med MoM-HR och patienter opererade med konventionell THA. Vi fann att patienter med den högsta utbildningsnivån samt de med högsta inkomstnivån var överrepresenterade bland patienter opererade med MoM-HR jämfört med de opererade med en konventionell höftprotes. Våra resultat visade dessutom att patienter med låg utbildningsnivå hade lägre sannolikhet att bli opererade med MoM-HR jämfört med patienter med universitetsutbildning.

Årets Avhandling

FAKTA

Vi fann endast en liten fördel avseende postoperativa patientrapporterade utfall hos patienter opererade med MoM-HR jämfört med konventionell THA.

• Adekvat positionering av protesskålen är avgörande för ett lyckat resultat, både avseende risken för förhöjda metalljoner i serum (>5 μg/l) och för risken för revision. Protesen bör inte användas hos patienter med en femurkomponentstorlek som är mindre än 50 mm.

• Nyttan av sekventiell uppföljning inkluderande metalljonsmätning var begränsad hos patienter utan riskfaktorer för revision.

Det föreligger socioekonomiska skillnader i Sverige mellan patienter opererade med den då innovativa ytersättningsprotesen och patienter som opererats med konventionell höftprotes.

Alexander Oxblom Specialist i ortopedi, PhD VO KOU

Fractures of the distal radius – radiological measurements and clinical outcome

En bruten handled, eller distal radiusfraktur som den kallas i facktermer, är den vanligaste förekommande skelettskadan. En välfungerande handled är av betydelse för att kunna arbeta och utöva aktiviteter i det dagliga livet. Behandlingen syftar till att återställa anatomiska förhållanden och förse patienten med adekvat rehabilitering. För att öka vår förståelse om distala radiusfrakturer utforskar denna avhandling faktorer som påverkar kliniskt och radiologiskt utfall, både på kort och lång sikt.

Studie I analyserade hur läget skadan läkt i påverkar resultaten efter 1 år, där 366 patienter med prospektivt insamlade data analyserades. Ett icke-linjärt samband mellan radiologiskt och kliniskt utfall identifierades för dorsalbockning. Från ungefär 5° dorsalbockning börjar försämringen i kliniskt utfall, och blir värre och värre med ökande felställning.

Studie II undersökte en ny markör för instabilitet, rörelse i frakturläge mellan reposition och återbesök. I studien inkluderades 165 patienter som behandlades icke-operativt med komplett uppföljning och acceptabelt frakturläge vid röntgenkontroll 10–14 dagar efter fraktur. Rörelse av frakturläget var en stark prediktor för sen instabilitet, alltså att skadan skulle läka med malunion! Detta påvisar att man i klinisk praxis bör utvärdera rörelse i frakturläge vid radiologisk uppföljning och inte enbart förlita sig på värden inom acceptabla gränser.

Studie III är en prospektiv långtidsuppföljning som undersöker resultaten 11–13 år efter genomgången behandling för distal radiusfraktur. Studien visade att kliniska utfall förbättras med tiden. Ett decennium efter frakturen var patientrapporterad funktion, hälsorelaterad livskvalitet, greppstyrka och rörelseomfång återställt, oavsett frakturläge. Varken artros eller pseudartros av ulna-styloiden påverkade utfallet. Återhämtning efter

Viktor Schmidt, MD PhD Specialistläkare ortopedi Danderyds sjukhus

Förändring i QuickDASH vid 1 år efter fraktur jämfört med slutlig radiologisk volar-/dorsalbockning. En förändring på 0 representerar baslinjevärdet vid 1 år, och en negativ tilt representerar volarbockning. Den svarta kurvan visar den genomsnittliga förändringen, och det blå området representerar 95 % konfidensintervall.

en distal radiusfraktur är en process som pågår många år, där i princip alla som får behandling enligt liknande algoritm som det nationella vårdprogrammet blir bra på sikt.

Studie IV undersöker potentiella konsekvenser av tidig kirurgi (”snabbspår”) som introducerats i de svenska nationella riktlinjerna för behandling av distala radiusfrakturer. 1609 patienter som ådragit sig distala radiusfrakturer åren innan det svenska vårdprogrammet introducerades studerades retrospektivt. Behandlingen som gavs jämfördes mot hur de skulle ha behandlats om riktlinjerna hade följts. Resultaten visade att snabbspåren har hög sannolikhet att identifiera instabila frakturer, att en större andel skulle behandlas med tidig operation och att försenad operation potentiellt skulle kunna undvikas i flera fall.

Sammanfattningsvis visar denna avhandling att graden av felställning är viktig för resultaten 1 år efter en distal radiusfraktur. Därefter sker en fortsatt successiv återhämtning och ett decennium efter skadan är patienterna på gruppnivå återställda i funktion, oavsett radiologiskt läge. Genom att identifiera instabila frakturer och följa riktlinjer som främjar tidig operation kan de kortsiktiga resultaten sannolikt förbättras.

Årets Avhandling

FAKTA

Oavsett behandlingsmetod, är det bäst för patienten om frakturen läker med mindre än 5° dorsalbockning.

En distal radiusfraktur som rör sig >5° i dorsalbockning, >5° i radiell inklination eller >2mm i ulnavarians är troligtvis inte stabil och man bör diskutera kirurgisk åtgärd med patienter med höga krav på funktion.

Patienter som får adekvat vård för sin handledsfraktur fortsätter att förbättras med tiden, och nästan alla blir bra på lång sikt. Utmaningarna i att påskynda rehabilitering och återställa funktion tidigt kvarstår.

• Snabbspår som identifierar instabila frakturer och främjar tidig operation kan sannolikt förbättra de kortsiktiga resultaten för patienter med distala radiusfrakturer.

Med dr, PhD Specialistläkare ortopedi Danderyds sjukhus

Viktor Schmidt

Spinal Foraminal Stenosis

– Novel methods and MRI in functional positions to improve diagnostics

Årets Avhandling

FAKTA

Cervikal foraminal stenos (diskbråck inkluderat) är indikationen för majoriteten av all halsryggskirurgi i Sverige årligen.

Majoriteten av dessa patienter har en mer ilsken armsmärta i upprätt stående eller vid specifika huvudrörelser, jämfört med i liggande position.

Med hjälp av en prototyp som hydrauliskt kan simulera ett Spurling test i MR-kameran kan man avbilda halsryggen i en position där patienten faktiskt upplever symptom.

I vårt material kunde vi se signifikanta förändringar av foramina i en provocerad position, vilket potentiellt ger en förfinad diagnostik.

Patienter med utstrålande arm eller bensmärta orsakad av foraminal stenos i halsryggen eller i ländryggen upplever ofta aggravering av symtomen i belastat läge (upprätt sittande läge eller vid specifika huvudrörelser eller i stående), medan besvären vanligtvis lindras i liggande avlastad position. Diagnosen ställs med hjälp av en magnetkameraundersökning (MR) i en liggande avlastad position. Frågan vi ställde oss var om det finns mer information att hämta om man kunde avbilda patienterna i en position när de faktiskt upplever smärta?

Hur omfattande är problemet med foraminal stenos egentligen? Med utgångspunkt i svenska ryggregistret så finner vi bland annat att nervrotsträngsel i halsryggen står för över 60% av all utförd halsryggskirurgi i Sverige årligen (diskbråck inkluderat). Det är ingen oansenlig grupp som utsätts för potentiellt riskfylld kirurgi, i syfte att frilägga en eller flera nervrötter i halsryggen. Om man haft tillgång till bättre diagnostik hade det kanske kunnat leda till ett annat val av kirurgisk metod och/ eller omfattning av ingreppen, vilket i sin tur potentiellt skulle kunna leda till bättre resultat och minskad risk för den enskilde patienten.

För att studera detta skrevs en systematisk review-artikel för att sammanställa befintliga validerade klassifikationssystem av foraminal stenos baserade på MR. Två validerade klassifikationssystem för halsrygg och ett för ländrygg identifierades. I ett nästa steg studerades 89 patienter, som genomgick MR-ländrygg i avlastad och belastad position med den på marknaden tillgängliga apparaturen, kallad Dynawell®. På gruppnivå minskade den foraminala arean i ländryggen efter belastning. Dessutom observerades signifikanta förändringar av graden av stenos enligt Lee’s klassifikation.

Resterande tre arbeten i avhandlingen fokuserade på halsryggen. För att studera vad som händer med foramina, i en situation då patienten upplever smärta, valde vi att utgå från Spurlings test, ett kliniskt test som går ut på att provocera fram armsmärta. En intressant

fråga dök upp här: Tänk om vi med MR kunde avbilda foramina i just de lägen då patienten upplever smärta och hur ser de foraminala förhållandena ut i de symptomgivande lägena?

För att kontrollerat kunna avbilda i denna position byggde vi en prototyp, som gavs namnet Dynamic MRI Compression System (DMRICS). Prototypen bygger på ett hydrauliskt system som kan styra och anlägga belastning över patientens huvud och nacke inuti MR-kameran. I ett första steg inkluderades tio friska frivilliga. Sedan gjordes en bildtagning i liggande avslappnad position och därefter simulerades ett Spurling test och en ny bildtagning utfördes i den provocerade positionen. Mätningar gjordes avseende foraminal area på de semisagitella snitten och tvärgående distans på de axiella snitten. På gruppnivå konstaterades att den tvärgående distansen i foramina blev signifikant kortare när man applicerade Spurling test. I nästa steg inkluderades tio patienter med intermittent radikulopati. Alla patienter klarade av att ligga stilla i en provocerad position under tre minuter, vilket motsvarade den tid det tog att göra MR-bildtagningen. Armsmärtan provoceras fram

av de simulerade Spurling testet i nio av tio fall. God bildkvalitet erhölls på lika många av patienterna. Signifikanta ökningar av graden av stenos kunde konstateras enligt både Park’s och Kim’s klassifikationssystem.

John Hutchins

Med dr. och överläkare i ortopedi och ryggkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Figur 1 A: Visar en 3D-rendering av prototypen kallad Dynamic MRI Compression System (DMRICS). 1 B: Till vänster ses ett foramina på en patient i avlastad position och till höger är samma foramina avbildat i Spurlings position.

Pompes personliga integritet

De som skrev lagarna om skyddet av den personliga integriteten på 1970-talet hade hårt präglats av upplevelser från nazism och stalinism. De kunde heller inte förutse IT-revolutionen decennier senare. Och det var ju bara ett decennium kvar till 1984. Därför blev en bärande tanke i förarbetena till integritetslagarna att själva vetskapen om att man är registrerad i sig är en kränkning, och det har därför hävdats att själva begreppet personlig integritet är “otjänligt som juridiskt instrument”1. Snömos med andra ord, lika innehållslöst som begreppet “ohälsa” eller WHO:s definition av hälsa.

Nu är den personliga integriteten själva kärnan i ett civiliserat, demokratiskt samhälle: att få vara i fred från KGB och Gestapo. Det är intressant att de kinesiska 18-ställiga personnumren innehåller koder för etnicitet och den av staten tilldelade bostadsorten. I Tyskland däremot är av någon anledning nationella personnummer förbjudna i grundlagen. Men vad finns det för anledning att inte länka personnummer i vården? Skattmasen och polisen gör ju det.

Iintegritetsskyddsutredningen från 2007 finns en elegant och läsvärd sammanfattning av den svenska, stundtals bisarra, debatten om integritetsfrågor det senaste halvseklet2 Den inleds med ett citat från 1972: “Om 30 år kommer kanske en ny generation --- att le överseende åt vår tids ängslan och beteckna den som hysteri--- ”.

Leendet stelnar dock en smula när man ett halvsekel senare ser dagens kaotiska vårddokumentation – där en föråldrad lagstiftning fortfarande hindrar ett rationellt informationsflöde, vilket hotar patientsäkerheten och förslösar tid och pengar.

Lagstiftaren, röd som blå, har hittills ej velat värdera olika integritetsintrång3. Varför? Men hotbilden från gangsters och terrorister har ändrat den allmänna opinionen dramatiskt. Nästan alla accepterar idag kameraövervakning på gator och torg som en trygghetsskapande faktor. Vi köper att personnummer används för näthandel/mobiltelefoni. CIA och SÄPO har full koll på surfande och resor, och var Pompes mobil finns (i skrivande stund i Tierp), men det accepteras på grund av de stora fördelar modern IT ger. Men teleoperatörerna måste nu logga all trafik, vilket tidigare var förbjudet. Och myndigheterna får bugga, avlyssna och läsa e-mail även utan specifik brottsmisstanke. Är det då konstigt att de flesta ser det som självklart att vården ska ha tillgång till bra beslutsunderlag?

Nu har myndigheterna drastiskt dragit ner finansieringen av kvalitetsregistren, och man ser över den obsoleta lagstiftningen. Samtidigt är skiftet av journalsystem en smula turbulent, och vi har inte folk för att registrera samma data i femtioelva olika databaser som inte får länkas. Tiden är mogen för en rationell informationsöverföring även i vården; tillfället återkommer nog inte på ett decennium eller så. Why waste a good crisis?

Det kräver automatisk dataöverföring mellan journaler –register (eller vice versa: vad som digitalt är original/kopia är oväsentligt). Och SITHS-kort ger spårbarhet och transparens i dokumentationen4. Allmänhetens förtroende för sekretess

och säkerhet är vitalt, och en drakonisk loggning och kontroll underlättas av dagens IT-system.

Men det är först nödvändigt att kräva en närmare definition av de abstrakta skador som integritetsintrång i journaler/databaser skulle kunna ge. Det kan säkerligen ge obehag och olägenheter vid avsteg från sekretessrutinerna, men de måste vägas mot de högst reella fysiska och psykiska skador som vållas av den informationsbrist som orsakas av de många inkompatibla IT-systemen. Det handlar om proportionalitet och sunt förnuft. Det är vanligt att lagar och olika intressen krockar, och en av anledningarna till att integritetsintressena alltid överflyglar alla andra argument kan vara att man ej definierat de abstrakta integritetskadorna, vilket är brukligt i andra sammanhang.

Känner för övrigt någon i OM:s illustra läsekrets till att data från något kvalitetsregister allvarligt skadat någon patient?

Det borde i så fall publiceras! Däremot är det inte svårt att ta fram otaliga exempel på att patienter svårt skadats av informationsbrist – som paradoxalt nog, med tanke på dokumentationens redundans, är den vanligaste orsaken till vårdskador. Det är starka argument som professionerna borde föra fram i alla upptänkliga sammanhang. Det är en politisk fråga. Pompe skulle tacksamt emotse argument för status quo.

För övrigt anser Pompe att vårdens IT måste saneras.

REFERENSER

1. Axberger HG. Integritetsskydd i perspektiv: Svensk Juristtidning. Available from: 2. SOU 2007:22 Skyddet för den personliga integriteten. Kartläggning och analys.

Del 1. Integritetsskyddet i samhällsde batten, från sidan 493 regeringen.se/contentassets/6880c d5ca5da4a3795a716f91bd40cb4/ skyddet-for-den-personliga-integ riteten-del-i-hela-dokumentetsou-200722/

3. Abrahamsson O. Integritetsskydd med eller utan förnuft [cited 2025 Jan 07]. Available from: https://svjt.se/svjt/2009/421.

4. Identifieringstjänst SITHS [cited 2025 Jan 9]. Available from: https://www.inera.se/tjanster/ alla-tjanster-a-o/siths-identifier ingstjanst/.

Figur 1: Samma data om höftfrakturpatienter förs in manuellt många gånger i 10—20 olika databaser.

Under 2025 kommer Aktiv Ortopedteknik att bli Ottobock Care.

För våra patienter, leverantörer och hälso- och sjukvårdspersonal innebär detta ingen förändring i utbud, service eller engagemang.

Vi fortsätter att fokusera på att hjälpa människor återfå eller bibehålla sin rörlighet.

Läs mer om namnbytet på ottobockcare.se