Page 1


Skribenter i urval

Ortopediskt magasin

Eva Wistemar Frilansfotograf och frilanssjuksköterska I det här numret har vi haft nöjet att ha Eva Wistemar som fotograf. Med fin känsla har hon avbildat föreläsare, besökare, utställare och mycket mer under Ortopediveckan i Umeå. Eva kommer från Ljungskile, något som hörs på den klingande västkustdialekten. Idag delar hon sin tid mellan Ljungskile och Umeå, där hon började plugga till sjuksköterska -97. Sedan dess återkommer hon ofta som medarbetare på NUS, speciellt på ortopeden, där hon frilansar som sjuksköterska. När vi behövde en fotograf för att dokumentera Ortopediveckan tänkte ortopedgänget i Umeå genast på Eva, som även är frilansande fotograf. Fotograferandet har hon ”bara” hållit på med i fem år, men har redan hunnit vinna priser och haft utställningar. – Jag tror att det är en stor fördel att jag är sjuksköterska när jag jobbar som fotograf. Jag är van vid att ta folk, träffar människor hela tiden och vågar komma nära – något som kan vara svårt. Uppdraget under Ortopediveckan var en utmaning med mörka föreläsningssalar och folkvimmel, men Eva stortrivdes. – Jag älskar att ge mig in på sånt som jag inte har gjort förut. Och att fotografera människor är något som jag bara vill göra mer av! Se mer av Eva Wistemars fotografier på hennes hemsida: www.wistemar.com. De senaste alstren finns på facebooksidan: Eva Wistemar Frilansfotograf.

Lennart Adamsson Patientområdeschef Trauma, Traumacentrum Karolinska Universitetssjukhuset Solna Lennart Adamsson är patientområdeschef för Traumacentrum, Akutkirurgi/-Ortopedi samt rekonstruktiv plastikkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Han är dubbelspecialist i ortopedi och handkirurgi och arbetar kliniskt i traumavårdkedjan.

Magnus Tägil Professor och överläkare i ortopedi, Lunds Universitetssjukhus Magnus Tågil är handkirurg/ortoped och ansvarig för radiusfrakturverksamheten på Skånes Universitetssjukhus. Han forskar kring utfall och behandling av radiusfrakturer. Gruppens fjärde avhandling på området försvarades i våras av Marcus Landgren men det finns mycket kvar att ta reda på.

Albert Christersson Medicine doktor och överläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Albert Christersson arbetar huvudsakligen med deformitetskirurgi och forskar på distala radiusfrakturer. I det här numret öppnar han och Magnus Tägil den nya artikelserien Pro&Con med en debatt om just behandling vid distala radiusfrakturer.

Peter Ström

Överläkare, Traumasektionen, Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Peter Ström är AO-fakultetsmedlem, samt kursledare vid ATLS Uppsala. Hans huvudsakliga Inriktning inom ortopedi är generell frakturkirurgi (både övre och nedre extremitet) och bäckenfrakturkirurgi. I det här numret skriver han om bakjoursskolan, s 32.

nummer 3/2017 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 250:– per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 3, 2017. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Fotograf Eva Wistemar, Ortopediveckan i Umeå 2017.


Ledare MAGNUS KARLSSON

Ortopedins framgångssaga När man i sensommarens ljumma, regniga och grönskande berså finner en stund för kontemplation, slår det mig ånyo vilken framgångssaga ortopedin har rönt. Dagens ortopedi är fantastisk! Det tror jag alla i föreningen håller med om. Vi angriper förstörda leder i operativa jätteingrepp, och ersätter naturens strukturer med proteser. Redan samma dag kan patienterna gå på den nya konstruktionen. Utan att må alltför dåligt! I många fall riktigt bra! När jag tänker på detta blir jag fortfarande, efter över tre decennier inom ortopedin, lika fascinerad över vad vi kan åstadkomma med den humana organismen. Men, inte bara ortopedin, utan hela hälso- och sjukvården, förtjänar beröm. Sedan 1970-talet har vi i Sverige var tredje år kunnat lägga till ett extra år i förväntad livslängd. Den förbättrade hälsosituationen beror kanske främst på sociala insatser och ändrade levnadsvanor. Medicinsk forskning och klinisk utveckling har också hjälpt till. Den ständigt ökande kunskapsgrunden vi vilar våra beslut på skapar verktyg för förbättrad hälsa. Men utan organisation och gott ledarskap riskerar vi att inte nå ut till samhället och patienterna. Vi i sjukvården, inte minst läkarkåren, har därför ett än större ansvar än att behandla en enskild patient. I ett större perspektiv måste vi involvera oss i och utveckla vårt ledarskap. Inte minst i tider med ökande problem inom hälsovården. Utan organisation, ledarskap och verksamhetsutveckling kommer vi inte ha kunnat organisera oss för en fortsatt framgångssaga inom ortopedin.

Ökande ledarskapskrav på dagens ortopeder

Det räcker alltså inte med att vi vill, vi vet och vi kan. Vi måste även skapa möjligheter för att ge vår kompetens utrymme. Ytterligare en grund som krävs för att uppnå förbättrad hälsa i samhället är alltså gott ledarskap. En ny rapport från Medical Management Centre vid Karolinska Institutet (KI), som tagits fram på initiativ av läkarförbundet, visar att det är patienterna som är de stora vinnarna på att vårdens ledning innehar 4 Ortopediskt Magasin 3/2017

medicinsk kompetens. Rapporten visar att verksamheter som leds av läkare presterar vård av högre kvalitet än icke läkarledd verksamhet. Det avspeglas i form av bättre hälsoutfall, högre patientsäkerhet och större patientnöjdhet. Läkarnas kliniska kunskap möjliggör bättre prioriteringar och strategiska beslut, med större förankring bland medarbetarna. Men läkarledda verksamheter har även bättre budgetkontroll, kostnadseffektivitet och nöjdare och friskare medarbetare än i icke läkarledda. På vissa arbetsplatser kan det dock vara svårt att finna läkare som är beredda att ta på sig ledaruppdrag. Det kan bero på hög arbetsbelastning eller ovilja att lämna kollektivet som arbetstagare. Det traditionella läkararbetet är kanske helt enkelt för roligt! Många känner sig kanske osäkra på sin ledarförmåga. Eller hinner vi med dagens alla krav inte ta på oss fler uppgifter. Men utan ledare inom kåren får vi läkare mindre möjlighet att påverka, inte bara miljö- och arbetssituationen, utan även den framtida sjukvårdsutvecklingen. Det är i samspel mellan olika yrkesgrupper som vi kan skapa vidare utveckling. Och i denna process bör läkarkåren inta en central roll.

Framtiden inom ortopedin

Med den explosiva medicinska utveckling vi kommer att se under kommande decennier, krävs ledare som förstår och kan verksamheten. Inte bara organisationsschema, budget och nyckeltal. Den kliniska verksamheten måste spela en central roll. Tillsammans med undervisning och forskning. Vi ska inte behöva se chefer som avsätts för de inte håller budgeten, däremot för de underminerar klinisk verksamhet, utbildning och forskning. Cheferna måste förstå vilka beslut som brådskar, och när de ska tas. Det kommer krävas kunskap, om både medicinska processer och hur sjukvården fungerar som system, för att uppnå framgång. Hur knyter vi då bäst samman forskning, utbildning, klinik och kunskap om systemet? Hur skaffar vi oss bäst kompetens och hur bibehåller vi den med dagens ekonomiskt kärvare sjukvårdspolitik? Med de


Innehåll

kravspecifikationer en ledare i dag bör uppfylla, är det inte svårt att inse att läkare är en ytterst lämpad yrkeskår för att ta ett steg framåt. Vår läkaretik i det närmaste kräver att vi engagerar oss även i ledarskapsfrågor, för att med dagens resurser skapa bästa möjliga sjukvård. Hälso- och sjukvården står inför gigantiska utmaningar. Det inser vi alla. Nostalgi och prat om ”gamla goda tider”, med i det närmaste obegränsade antal sängplatser, helgöppna men patienttomma avdelningar, möjligheter att ta in medicinsk teknik och operationsutrustning enligt personliga önskemål, är svunna tider. Om vi ska bemästra framtidens krav och utveckla vården, är det nödvändigt att professionen engagerar sig än mer än i dag. Och detta gäller ledningsfrågor, styrning och förändringsarbete på olika nivåer. På avdelningarna, som sektionschefer och som verksamhetschefer. Och kanske inte bara för att utveckla vården. Även minimera skadeverkningar av mindre kloka beslut, tagna av personer med mindre insyn i verksamheten, än vad vi läkare har.

Lämpliga ledare

Det är i samspel mellan yrkesgrupper som vi skapar utveckling. Vår uppgift inom svensk ortopedisk förenings styrelse är därför att facilitera möjligheterna för lämpliga och intresserade kollegor att ta större ledarskapsansvar. Inte minst yngre kollegor som är de som kommer påverka kommande decenniers sjukvård. Och kanske ifrågasätta ledarrollen och hur vi arbetar? Vissa kollegor lägger ner huvuddelen av sin tid på forskning, medan andra främst arbetar kliniskt. Men måste man göra en sak hela livet? Bör det inte vara möjligt att gå in och ut ur de olika rollerna? Det kanske är så vi bäst utvecklar yrket, hälso- och sjukvården. Och kanske inte minst, oss själva.

SOFs ledarskapsprogram 2018

Ett gott ledarskap är en ödesfråga för hela hälso- och sjukvården, och avgörande för frågor som kompetensförsörjning, vårdplatser och implementering av nya metoder. SOFs styrelse har därför skapat en nationell ledarskapskurs för yngre ortopeder, kollegor i slutet av sin specialistutbildning och relativt nyblivna specialister. Kursen arrangeras av Handelshögskolan i Stockholm. Målet med utbildningen är att underlätta och förbereda yngre kollegor för chefsuppdrag. Kursplan med kurskostnad presenteras i separat annons i detta OM-nummer, men även på verksamhetschefsmöte under Ortopediveckan i Umeå. Kursen beräknas genomföras som tre internat under 2018 med 2 till 3 dagars omfattning. Intresserade kollegor anmodas att ta upp diskussionen med sin VC rörande möjligheter till att får gå kursen. Verksamhetschefer anmäler i början av hösten lämpliga deltagare från sina kliniker. Med detta initiativ hoppas vi i styrelsen att kunna bidra till att skapa en bra grund till framtida ledare inom ortopedin och med det skapa en grund för fortsatt ortopedisk framgång.

nr.3 5 Ledare 7-44 Ortopediveckan i Umeå 8 Surgery – the ultimate placebo 12 Plexuskirurgi och SBU-rapport 14 Sveapriset 16 Implantatlogistik 17 Vem ska vårda oss 18 Trauma 24 Bästa postersession 25 Bästa fria föredrag 26 Höftsjukdomar hos barn 28 Svensk Artroskopisk Förening 30 Veksamhetschefs- och professorsmötet 32 Bakjoursskolan 34 SOF-nytt 36 Epiphysen 38 SOIF-nytt 40 Mingel från Ortopediveckan 42 Ortopedexamen 44 Ortopediveckans bankett 46 Ortopedmilen

47 Stipendierapport

SOFs utbildningsansvariga Anne Garland om sin distansforskning.

48 Pelles säkerhetshörna

Pelle Gustafsson, chefläkare på Löf om skademönster inom svensk ortopedi.

49 Bakjoursfrågan

Klurig ortopedisk tankenöt att knäcka.

50 Pro&Con

Magnus Tägil och Albert Christersson debatterar behandling av distala radiusfrakturer.

54 Ur Acta Ortopaedica

Per Aspenberg presenterar ett sammandrag av två artiklar ur Acta.

57 Pompe Magnus Karlsson

58 Vinspalten

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 3/2017

5


Synergy MSK™ Ultrasound

Oöverträffad trådlös prestanda utan att kompromissa med bildkvaliteten

■ Högupplösta ultraljudsbilder ■ Trådlös överföring till iOS- eller Android-enheter ■ Förinställningar för muskuloskeletala applikationer (MSK)

■ Automatiserade inställningar av bildförstärkning och frekvens

MSK Ultrasound by Clarius

www.arthrex.com

© Arthrex GmbH, 2017. Alla rättigheter förbehållna.


Tema

Ortopediveckan i Umeå

De nya överlevarna Umeå står värd för ännu en fullspäckad ortopedivecka, detta år i de nya överlevarnas tecken. Redan i grundskolan på 80-talet pratades det om framtida förändringar i demografin. Fokus låg på den stigande medelåldern; sedan predicerades en lägre nativitet. Färre yngre ska ta hand om fler äldre. Vilka konsekvenser detta kommer att få för vårt samhälle är svårt att förstå, antagligen för de flesta. Under Umeå-veckan fanns en mycket intressant strimma av föreläsningar och paneldiskussioner som diskuterade bland annat sjukvårdens framtid. En konsekvens av att vetenskapen hela tiden ger oss nya möjligheter till behandling av tidigare potentiellt livshotande sjukdomar är att vi inom professionen får allt mer komplexa frågeställningar, där beslutsprocesser i det enskilda patientfallet alltmer tenderar att kräva multidisciplinärt tänkande. Från omvärldsanalys till subspecialiserad sjukvård: Umeå gav bra svar och ställde viktiga frågor om ortopedins framtid. Här följer ett axplock ur det som presenterades under Ortopediveckan 2017.


Tema: Ortopediveckan i Umeå

Harris beska Placebo-Piller Vi brukar ”veta” vad som är bäst för våra patienter – protes för artros, fusion för stenos, osv. Men att vi ofta bara tror oss veta, och att evidensunderlaget är tunt för mycket av det vi gör i dagligt ortopediskt bruk, det är också välkänt. Professor Ian Harris från Sydney bjöds till Umeå för att under den provokativa rubriken ”Surgery – the ultimate placebo” ifrågasätta ortopedisk kirurgi. Det är lätt att man direkt går i försvarsställning och tänker att här kommer ytterligare en Besserwisser som talar om för oss ortopeder att vi borde sluta operera, men budskapet blev mycket mer nyanserat än så.

E

fter en inledande polemik som handlade om hur dåligt underbyggt användandet av slagruta var för att söka vatten i Australien kom Harris raskt till ett ganska okontroversiell påstående, nämligen att vi måste experimentera och forska för att öka vår kunskap. Om vi låter ett dussin vattensökare gå över ett fält med slumpvis genomströmmade vattenledningar får vi reda på om slagrutan fungerar (det gör den inte – surprise!), och vill vi veta om våra operationer gör nytta bör vi jämföra kirurgi med icke-kirurgi. Och därpå följde några numera nästan klassiska exempel, som den välkända studien där man utsatte äldre patienter med degenerativ meniskåkomma för artroskopisk kirurgi eller ”sham”-operation, alltså enbart ett hudsnitt utan intraartikulär åtgärd (Sihvonen et al. 2013). Som bekant blev båda grupperna

8 Ortopediskt Magasin 3/2017

lika bra, och sådan kirurgi bör alltså inte utföras. Kunskap är att skaffa sig underlag för att förkasta eller preliminärt anta hypoteser, och det gäller självklart även ortopedin. Men på vilket sätt menar då Harris att kirurgi skulle vara en avancerad Placeboåtgärd? I grunden bottnar hans påstående i att många fenomen kan bidra till en spontan förbättring som inte har något med våra ortopediska behandlingar att göra, oavsett om de är konservativa eller operativa: • I en sjukdoms naturalförlopp kan spontana förbättringar förekomma: Abraham Colles skrev 1814 om radiusfrakturen att “One consolation only remains, that the limb will at some remote period again enjoy perfect freedom in all its motions, and be completely exempt from pain …”(Colles. 2006). Det är ju ur dagens perspektiv inte sant för alla patienter, men att det finns en spontan återhämtningspotential i många ortopediska tillstånd är väl känt och ofta underskattat. • Placebo-effekter är mentala processer som gör att vårt psyke inbillar sig att en utförd behandling gör oss bättre, även om vi bara fick sockerpiller. Intressant nog ger stora, färgglada sockerpiller bättre effekt än små vita dito, och påstått dyra behandlingar ger bättre effekt än billiga. Och vad skulle kunna vara mera kraftfullt än en glad ortoped med en kniv och lite skrot i händerna? • Nära kopplat till Placebo-effekten är ”Regression to the mean”, ett statistiskt fenomen som beskrivs mer pedagogiskt av Per Aspenberg på nästa sida. Ett gynnsamt naturalförlopp, kirurgiska Placebo-effekter och ”Regression to the mean” leder sammanlagt enligt


REFERENSER

Harris till att vi systematiskt överskattar effekten av väletablerade kirurgiska åtgärder. Det finns alltså skäl att med jämna mellanrum ifrågasätta ortopedisk praxis, och flera studier som jämför kirurgi med icke-kirurgi behövs. Ibland visar dessa studier faktiskt att man bör vara mera återhållsam med att operera exempelvis proximala humerusfrakturer (Rangan et al. 2015) eller klavikelfrakturer (Robinson et al. 2013), och att fusion kombinerat med dekompression inte ger bättre resultat än enbart dekompression utan fusion vid spinal stenos i ländryggen (Försth et al. 2016). När gamla dogmer vacklar stöter det alltid på motstånd, i stil med att ”så här har vi alltid gjort”, och där knep Harris naturligtvis en poäng. Efter en spännande diskussion mellan Ian Harris, Per Aspenberg, Olle Nilsson, Bengt Sandén och Olle Svensson kvarstod för mig dock intrycket att vi efter att ha varit dogmatiskt skjutglada inte ska bli dogmatiskt icke-kirurgiska, utan att varje enskild åtgärd behöver prövas i väl genomförda studier. På

ortopedkliniker landet runt för vi idag diskussioner om hur dessa viktiga frågor kan tacklas genom bra forskning, i första hand i form av klassiska eller pragmatiska randomiserade studier, eller genom observationella studier baserade på register med god täckningsgrad. Så forska på! Risken att vi blir arbetslösa för att vi ser att vissa operationer inte gör nytta är liten – läkarkåren finns kvar trots att åderlåtning visade sig vara en mindre effektiv åtgärd än artonhundratalets doktorer trodde sig veta! Och dessutom gör vi säkert mer nytta för våra patienter om vi sorterar bort ineffektiva behandlingar.

Nils Hailer

Professor i ortopedi och överläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala

COLLES, A. 2006. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J. 1814;10:181. Clin Orthop Relat Res, 445, 5-7. FÖRSTH, P., OLAFSSON, G., CARLSSON, T., FROST, A., BORGSTROM, F., FRITZELL, P., OHAGEN, P., MICHAELSSON, K. & SANDEN, B. 2016. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med, 374, 1413-23. RANGAN, A., HANDOLL, H., BREALEY, S., JEFFERSON, L., KEDING, A., MARTIN, B. C., GOODCHILD, L., CHUANG, L. H., HEWITT, C. & TORGERSON, D. 2015. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. Jama, 313, 1037-47. ROBINSON, C. M., GOUDIE, E. B., MURRAY, I. R., JENKINS, P. J., AHKTAR, M. A., READ, E. O., FOSTER, C. J., CLARK, K., BROOKSBANK, A. J., ARTHUR, A., CROWTHER, M. A., PACKHAM, I. & CHESSER, T. J. 2013. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 95, 1576-84. SIHVONEN, R., PAAVOLA, M., MALMIVAARA, A., ITALA, A., JOUKAINEN, A., NURMI, H., KALSKE, J. & JARVINEN, T. L. 2013. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med, 369, 2515-24.

REPLIK till Ian Harris “Surgery – the ultimate placebo”:

Finns det någon väsentlig placeboeffekt inom ortopedin? Många hävdar att vi bör utnyttja placeboeffekten mera i ortopedin. Men när vi tror att vi ser en placeboeffekt handlar det oftast om ett oundvikligt statistiskt fenomen, nämligen återgång till medelvärdet. Man har inte kunnat påvisa någon väsentlig eller varaktig placeboeffekt i studier av långdragna ortopediska sjukdomar. Propagerandet för placeboeffektens värde kan få skadliga konsekvenser för våra behandlingsindikationer.

P

laceboeffekten handlar om att via själen (eller hjärnan) påverka sjukdomsförlopp. Tanken är att den som känner sig trygg och väl omhändertagen blir frisk snabbare. Det råder ingen tvekan om att akut smärta kan minskas med falska mediciner (placebo) eller med vänligt, tålmodigt och informativt bemötande. Var och en som varit utsatt för en operation vet hur värdefullt det är med en empatisk sköterska som lägger handen på ens arm före narkosen. Denna effekt (sammanhangseffekten eller den kontexuella effekten) kan påvisas genom förändringar i hjärnans blodflöden med funktionell MRI. Men den stora frågan är: Hur länge varar

denna effekt? Har den betydelse ett par veckor senare? Ett antal randomiserade ortopediska studier, exempelvis Sivhonens meniskoperationsstudie i NEJM visar att grupper som ovetande endast undergått låtsaskirurgi (sham surgery) förbättras lika bra som den som undergått fullständig kirurgi (Sihvonen et al. 2013). Detta har tolkats som ett tecken på att kirurgi i sig självt medför en placeboeffekt som orsakat hela förbättringen. – Detta är en misstolkning. Alla patienter har perioder när de är sämre och perioder när de är bättre. Naturligtvis tenderar de att söka läkare Ortopediskt Magasin 3/2017

9


REFERENSER ARTUS, M., D. VAN DER WINDT, K. P. JORDAN, AND P. R. CROFT. 2014. ‘The clinical course of low back pain: a meta-analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observational studies’, BMC Musculoskelet Disord, 15: 68. HROBJARTSSON, A., AND P. C. GOTZSCHE. 2010. ‘Placebo interventions for all clinical conditions’, Cochrane Database Syst Rev: CD003974. JONAS, W. B., C. CRAWFORD, L. COLLOCA, T. J. KAPTCHUK, B. MOSELEY, F. G. MILLER, L. KRISTON, K. LINDE, AND K. MEISSNER. 2015. ‘To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials’, BMJ Open, 5: e009655. SIHVONEN, R., M. PAAVOLA, A. MALMIVAARA, A. ITALA, A. JOUKAINEN, H. NURMI, J. KALSKE, T. L. JARVINEN, AND GROUP FINNISH DEGENERATIVE MENISCAL LESION STUDY. 2013. ‘Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear’, N Engl J Med, 369: 2515-24. ZOU, K., J. WONG, N. ABDULLAH, X. CHEN, T. SMITH, M. DOHERTY, AND W. ZHANG. 2016. ‘Examination of overall treatment effect and the proportion attributable to contextual effect in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials’, Ann Rheum Dis, 75: 1964-70.

när de är sämre. Om de då får placebokirurgi, med efterundersökning efter ett fixt tidsintervall, är sannolikheten stor att de vid efterundersökningen kommer att ligga närmare sitt habitualtillstånd, eftersom tillståndet fluktuerar kring detta. Fenomenet kallas återgång till medelvärdet (regression to the mean). Detta kommer i studien att registreras som en förbättring, och felaktigt kallas för en placeboeffekt. Eftersom det är uppenbart att patienter underkastar sig vård när de mår sämre, kan återgång till medelvärdet inte undvikas i vanliga ortopediska studier. Om man läser en studie med en kontrollgrupp vars patientrapporterade resultat inte förbättras alls (inte närmar sig habitualtillståndet) bör man undra om data är riktigt hanterade. En placeboeffekt kanske finns ibland, men tendensen att återgå till medelvärdet finns alltid i studier där man följer upp med att mäta en variabel som även påverkat urvalet av studieobjekt. Kan det då vara så att kontrollgruppens förbättring är en kombination av återgång till medelvärdet och en placeboeffekt? Detta har man studerat i randomiserade studier där man haft tre armar: Aktiv behandling, placebo och ingen behandling alls. I de flesta studier ser man ingen betydelsefull skillnad mellan placebo och ingen behandling alls. En Cochrane-analys av 204 sådana studier kan inte helt avvisa placeboeffekten, men bedömer den som i huvudsak svag och betydelselös (Hrobjartsson and Gotzsche 2010). Det ska dock noteras att de analyserade studierna huvudsakligen rör kortvarig smärta, illamående osv, där förekomsten av en placeboeffekt är rimlig. Det verkar inte finnas några bra ortopediska studier med längre uppföljning, som randomiserat till aktiv, placebo, och ingen behandling. Däremot finns en mycket bra meta-analys av 70 olika randomiserade studier med behandling mot lumbal ryggsmärta (Artus et al. 2014). Man har följt VAS för smärta upp till ett halvår och sett hur smärtan minskat till en tredjedel under de första 10 veckorna ungefär. Dessa patienter har fått all den uppmärksamhet som man får som patient i en randomiserad studie. Dessutom placebobehandlingar i form av manipulation, akupunktur, massage osv. De 70 studierna jämfördes sedan med 19 kohortstudier, där patienter registrerats i primärvård, fått ange sin smärta som VAS, och sedan följts utan särskilda åtgärder. Kurvorna för tillfrisknandet sammanfaller närmat exakt. De som inte fick behandling tillfrisknade ändå: Återgång till medelvärdet! De som fick diverse behandlingar tillfrisknade

10 Ortopediskt Magasin 3/2017

inte snabbare, i alla fall inte så mycket att det kunde påvisas. Alltså fanns det ingen betydelsefull placeboeffekt av de 70 olika mer eller mindre placebo-artade behandlingarna. Den samlade bilden blir att placeboeffekten är svag, kortvarig och inte har något värde vid behandling av t ex lumbal ryggsmärta. Det framförs argumentet att kirurgi har större placeboeffekt än tabletter. Även detta kan förklaras av återgång till medelvärdet: Eftersom en patients ”mående” varierar kring ett medelvärde, är det rimligt att man är längre från medelvärdet (mår sämre) när man är beredd att lägga sig under kniven än när man är beredd att bara ta en tablett. När avståndet till medelvärdet är större, blir också återgången större, vilket kan misstolkas som en starkare placeboeffekt. Spelar det någon roll? Ja, det är självklart att vi ska vara så empatiska, kunniga och vänliga doktorer som vi bara kan, men det börjar insmyga sig i diskussionen att man ska ”utnyttja placeboeffekten”. Detta riskerar att bli ett försvar för meningslösa behandlingar. Vi riskerar att få höra argumentet, att eftersom även låtsaskirurgi gör patienterna bättre, så behöver vi inte vara så noga med indikationerna. Tyvärr är det så, att ledande forskare inom placeboområdet propagerar för användningen av placebo på ett onyanserat sätt. I inflytelserika artiklar om placebo bortser man helt från återgång till medelvärdet, bagatelliserar det, eller, allra värst, definierar det som en del av placeboeffekten i någon undanskymd del av texten (Jonas et al. 2015; Zou et al. 2016). Märkligt nog kan detta publiceras i de allra finaste tidskrifterna. Jag tror att det beror på att placeboeffekten lanserades så starkt som begrepp för en mansålder sedan, att det blivit en del av den medicinska kulturen, som vi inte så lätt kommer oss för att ifrågasätta. Den som hävdar att långvariga ortopediska tillstånd kan förbättras väsentligt och varaktigt med placebo- eller sammanhangseffekter har skyldighet att påvisa att det stämmer.

Per Aspenberg

Professor i ortopedi Linköpings universitet


Triathlon Tritanium Cone Augments ®

®

Stryker’s Triathlon Revision Knee System now features Tritanium Cone Augments ·

Simplified preparation with reamer-based instrumentation1, 2, 3, 4

·

Unique 3D printed Tritanium augments are designed to provide structural support and biologic fixation

·

Allows for metaphyseal fixation without constraining subsequent implant positioning1

·

SOMA-designed to help meet reconstruction challenges and fit a broad range of patients5

References 1. TRITS-SP-2 2. Triathlon Tritanium Cone Augments Validation Report. Doc #A0004381. Project #195725 3. Femoral Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004384. Project #195725 4. Tibial Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004385. Project # 195725 5. Leibowitz E, Lipschutz D, Soliman M, Meneghini M. Virtual Bone Analysis Determines Metaphyseal Augment Fit. ORS 2015 Meeting Poster.

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. © 2015 Stryker Corporation. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, Stryker, Triathlon, Tritanium. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.


Tema: Ortopediveckan i Umeå

Övre extremitet:

Plexuskirurgi och SBU-rapport På onsdagseftermiddagen var det dags för SBU att presentera sin rapport om armfrakturer.

S

BU har granskat och sammanställt forskningen om behandlingsmetoder hos äldre (medelålder på minst 60 år). SBU konstaterar att antalet handleds- och axeloperationer till följd av frakturer ökar trots att mindre komplicerade frakturer läker lika bra med icke-operativ behandling. SBU menar att armfrakturer hos äldre opereras onödigt ofta. Kirurgisk behandling av fraktur utan stor felställning utsätter patienterna för omotiverad kirurgi och annan vård får mindre utrymme. Det finns också brister i hur vården bemöter patienter med osteoporos. Patienterna upplever att de får otillräcklig, felaktig och motstridig information, och att detta försvårar deras beslut om hur de ska hantera sin behandling och hälsa. SBU anger samtidigt att det behövs fler välgjorda och tillräckligt stora randomiserade studier som jämför olika vanliga behandlingsmetoder vid fraktur i armen hos äldre. Vid fraktur i handleden, utan stor felställning, förefaller behandling med enbart gips ge likvärdig funktion vid ett års uppföljning som att operera med extern eller intern osteosyntes. Fixation med gips verkar ge likvärdig greppstyrka som perkutana metoder, medan livskvaliteten förefaller bli lika bra eller bättre med de perkutana ingreppen. Det förefaller även att olika operationsmetoder ger likvärdig funktion, greppstyrka och livskvalitet vid ett års uppföljning. Plattfixation har blivit en allt vanligare metod, många av dessa patienter opereras dock om och behandlingskostnaden blir högre än vid operation med stift/ex-fix. Vid fraktur i axeln, utan stor felställning, verkar funktion och livskvalitet bli likvärdig vid ett års uppföljning. Trenden de senaste åren har varit att operera allt fler patienter med axelfraktur, vilket medfört en högre behandlingskostnad. Vad det gäller funktionen är slyngbehandling lika god som med att operera in en halvprotes. Så som vanligt är det svårare att bestämma när vi INTE ska operera!

12 Ortopediskt Magasin 3/2017

Clas Backman, Överläkare, handkirurg, NUS.

Clas Backman startade onsdagsförmiddagen med att berätta om plexuskirurgi som riksvård.

P

lexusskadorna opereras enbart i Umeå och Stockholm (SÖS) och man har ett gemensamt protokoll. Patienterna erbjuds möjlighet till uppföljning vid lokala centra. Viktigt att differentiera mellan avulsionsskador och rupturer. Smärtans karaktär (skärande vid avulsion), pos Tinell (neg vid ruptur), ENG, MRT mm ger vägledning i diagnostiken. Cirka 15% av patienterna har livshotande skador, 50% extremitetsskador och ca 10% har kärlskador. Det avgörande är (som vanligt) en noggrann undersökning avseende motoriskt och sensoriskt bortfallssymptom vid inkomsten, obs notera även negeringar! Detta är avgörande för att kunna följa progressionen. Behandlingsalternativen med suturering eller nervgraft gicks igenom. Per Wahlström berättade om sekundära åtgärder med exempelvis muskeltransfereingar för att få så bra funktion som möjligt. Dessa patienter drabbas oftast av omfattande smärtproblematik vilket försvårar dessa sekundära åtgärder. En av de avgörande insatserna för acceptabelt resultat är tillgång till kunnigt rehabiliteringteam bestående av handterapeut och fysioterapeut vilka följer patienterna noga. Professor Mikael Wiberg avslutade sessionen med de senaste forskningsresultaten och betonade att snabb kirurgi är avgörande för resultatet. Men det viktigaste: noggrann status och snabb operation innan nerven dör!

Per Wahlström, Överläkare, hand- och ortopedkirurg, NUS.

För mer info: NUS: http://www.vll.se/startsida/ for-vardgivare/rikssjukvardvid-plexusbrachialisskador SÖS: www.plexusskada.se

Nader Mafi

Nader Mafi Kvalitetsansvarig SOF Specialist i ortopedi Previa, Sundsvall


ÄR DU REDO FÖR NÅGOT HELT NYTT?

SBiMotus

AVLASTNING

SÅRVÅRD OCH BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES

INNOVATIV AVLASTNINGSTEKNIK ITCC* MED ETT EJ AVTAGBART SYSTEM (ENLIGT STANDARD BESKRIVEN I WGDF 2015) PREFABRICERAD OCH ANPASSNINGSBAR OPTIMA MOLLITER TEKNOLOGI ÄR KLINISKT BEVISAD I KONTROLLERADE RANDOMISERADE STUDIER FÖR BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES. FUNKTIONELL REHABILITERING Optima Molliter Clinical Evidences

American Diabetes Association Cure • Care • Commitment ®

*Instant Total Contact Cast

för mer information kontakta info@camp.se


SVEAPRISET DELAS UT SEDAN 2007

PRISVINNANDE INNOVATÖRER? Rikard Wedin (t.v) från KS och Jonathan Forsberg (t.h), ortopedonkolog och kommendörkapten i US Navy, har utvecklat beslutsstödet PATHfx för patologiska frakturer. Det är fritt tillgängligt på pathfx.org och är nominerat till Sveapriset som delas ut i mitten av november.

• Priset går till det projekt eller den verksamhet inom vård och omsorg som varit bäst på att förbättra och förnya svensk vård med hjälp av IT. I juryn sitter representanter från myndigheter och branschorganisationer. • Till 2017 var totalt 76 projekt nominerade varav fem nått sista rundan inför utdelningen. Förutom PATHFx finns bland annat ett projekt med transport av hjärtstartade med drönare samt en app för barnpsykiatriska utredningar. • Vinnaren av priset meddelas i samband med Kvalitetsmässan i Göteborg 14 november. Förutom äran får vinnande projekt 150 000 kronor.

Nätverktyget som spår överlevnad för cancerpatienter med fraktur Hur länge förväntas en patient som drabbas av patologisk fraktur eller ryggmärgskompression överleva? Det nätbaserade verktyget PATHFx kan ge svar på det – och därmed underlätta valet av behandling. Det svensk-amerikanska samarbetet är nu nominerat till det prestigefyllda Sveapriset.

A

tt bedöma om och i så fall hur en cancerorsakad fraktur eller förlamning ska behandlas är ofta en utmaning för ortopeden.

En cancerpatient med kort förväntad överlevnad mår förmodligen bättre på hospice än som nyopererad på en ortopedavdelning den sista tiden i livet. Å andra sidan har onkologin gjort stora framsteg och patienter kan leva i flera år med tumörsjukdomar som förut hade mycket dyster prognos. Den behandlande ortopeden har fått förlita sig på remitterande kollegers uppskattning av livslängd, eller på ett scoringsystem. Framför allt inom ryggortopedin finns det en rad system för att beräkna överlevnad för patienter med skelettmetastaser. De flesta bygger dock på äldre patientmaterial som inte har uppdaterats i takt med att nya cancerläkemedel förbättrar prognoserna. Jonathan Forsberg, svenskättad ortopedonkolog på amerikanska östkusten, fick en idé om ett datoriserat system som bygger på bland annat “Machine Learning” och så kallad Bayesiansk statistik. Enkelt uttryckt innebär det att systemet anpassar sina prognoser beroende på utfallet av tidigare prognoser, en artificiell intelligens som genererar individspecifika prognoser till skillnad från de flesta andra beslutsstöd som bara ger besked på patientgruppnivå. PATHFx är hittills externt validerat i USA, Norden, Italien och Japan med mycket goda resultat. 14 Ortopediskt Magasin 3/2017

– Patienterna lever längre i dag och vårt sätt att förutspå överlevnad måste förändras. Det är dyrt både att underskatta och överskatta överlevnad, säger Forsberg, som var specialinbjuden till Ortopediveckan i Umeå. Hans idé blev så småningom en avhandling på Karolinska Institutet och lade grunden till beslutsstödet PATHFx, fritt tillgängligt på pathfx.org (registrering krävs). Genom att mata in uppgifter om bland annat patientens ålder, cancertyp och allmäntillstånd får användaren en överlevnadsprognos som är individuell för varje patient. Prognosen uttrycks i sannolikhet att överleva 1, 3, 6, 12, 18 och 24 månader efter operation av en skelettmetastas. Några månaders skillnad i överlevnad kan göra stor skillnad på behandling av exempelvis patologisk fraktur i proximala femur. En fraktur som kan opereras med märgspik på en patient i sent skede av sin sjukdom kan behandlas med halv- eller rentav helprotes på en annan patient med längre förväntad överlevnad. – Man bör inte behandla alla patienter på samma sätt och inte välja metod bara baserat på röntgenbilden. För dessa patienter är det extra viktigt att skräddarsy behandlingen och välja rätt operation från början, säger Rikard Wedin, docent på KI och registerhållare i det

nystartade International Bone Metastasis Registry. Förutom Karolinska har tre stora tumörcentra i USA anslutit sig till registreringen liksom kliniker i bland annat Japan, Singapore och Italien. Genom att validera med riktiga överlevnadsdata från patienter uppdateras algoritmen regelbundet i takt med att nya cancerbehandlingar införs. Förhoppningen är att den statistiska modellen ska användas till annat än patologiska frakturer och kunna ge mer diagnosspecifika prognoser. Wedin och Forsberg hoppas nu att fler svenska ortopeder ska upptäcka PATHFx, inte minst tack vare nomineringen till Sveapriset (se faktaruta). Att PATHfx och liknande system helt ska ersätta doktorns egen tankeverksamhet behöver vi dock inte oroa oss för, enligt innovatörerna. – Vårt system är bara rådgivande. Varje beslut är fortfarande läkarens ansvar och vi får aldrig förlora förmågan att tänka själva, avslutar Jonathan Forsberg.

Christian Carrwik

Specialistläkare, ortopedi Akademiska sjukhuset i Uppsala


F Ö L J SA M • F L E X I B E L • P Å L I T L I G • I P R I N C I P O F Ö R ST Ö R B A R

TERRAIN DOMINATION.

Wes Webb Bilateral BK, RUSH87™

#notjustanothercarboncopy

erimed

erimed international Tel: +46 8 449 56 50 Ortopediskt Magasin 2/2017 order@erimed.se, www.erimed.se

15


Tema: Ortopediveckan i Umeå

Hur får vi koll på implantaten? EU HAR I MAJ DETTA ÅR (2017) antagit en ny lag om Medicintekniska produkter som bl.a. innefattar krav på unika identifikationsnummer, UDI. Den ställer krav på tillverkare att: • tilldela en UDI till sina produk ter med koder från ett aukto- riserat utfärdande organ • märka sina produkter med dessa koder i mänskliga och maskinläsbara format • publicera data om dessa pro dukter till en UDI-databas

Tomas Wennebo, GS1, på Ortopediveckan i Umeå.

Idag beställer vi varor på nätet, betalar via Bank-ID, får bekräftelse på köpet i mailen och följer sedan transporten på mobilen tills vi fått hem vårt paket. Det är streckkoden som gör att varan går att spåra. Koden specificerar varan, utgångsdatum, fabrikat, leverantör, storlek, modell, varu- och batch-nummer och mycket mera. Den gör också att butikerna har koll på vad de säljer och automatiskt kan beställa nya när hyllorna börjar tömmas.

S

å ser det dock inte ut på våra sjukhus. Behovet att kunna identifiera produkter så att de är globalt unika har funnits i flera sektorer sedan 70-talet. Nu kommer sjukvården också få samma möjligheter. UDI (Unique Device Identification) innebär att en produkt och dess förpackningar har unika identiteter (nummer). Dessa nummer är unika globalt. Förr hade man produktidentiteter som var unika för varje tillverkare. Detta är inte längre tillräckligt eftersom samma produktnummer då kan användas av olika tillverkare på deras respektive produkter. Om man ser på dagligvaruhandeln, så har alla produkter i en livsmedelsbutik unika identiteter och dessa identiteter med tillhörande information finns i en streckkod. Lagstiftaren vill nu att samma principer som dagligvarusektorn använt också ska gälla för medicintekniska produkter i vården, dvs. att det unika numret på produkten också ska finnas i en streckkod så att det lätt kan läsas av och kopplas till de system som används i vården. Men sjukvården har också andra behov än dagligvarusektorn. Ibland vill man kunna särskilja samma typ av produkt, exempelvis pacemaker, knäled, höftled, hjärtklaff eller annat inplanterat implantat, så att varje enskild produkt utöver produktnummer även har ett serienummer. På så vis kan vården enkelt koppla ihop vilken patient som har fått vilken produkt och läsa in det i patientjournalen. För vissa produkter grupperar man de som har tillverkats under en viss period och ger dessa produkter ett tillverkningsnummer. Tillsammans med produktens identitet och tillverkningsnummer kan man då lätt identifiera produkter där problem identifierats så att de inte opereras in i en patient efter att problemet kommunicerats från tillverkaren till sjukvården. Men att skanna streckkoder kan både öka patientsäkerheten och effektivisera hälso- och sjukvården, menar Ortopedkliniken vid Norrlands universitetssjukhus som lyfte frågan på Ortopediveckan i Umeå. 16 Ortopediskt Magasin 3/2017

STRECKKODSDISKUSSIONEN PÅ ORTOPEDIVECKAN 2017: De inbjudna föreläsarna Keith Jones och Kevin Downs från Royal Derby Hospital, UK, pratade om vikten av att kunna spåra implantat och andra medicintekniska produkter för att förbättra patientsäkerheten och förbättra sjukhusets logistik och hantering av dessa produkter samt ffa. att sjukvårdspersonal får ägna sig åt sjukvård och inte administration. Vid deras sjukhus hade den förbättrade logistiken förbättrat säkerhet, effektivitet och ekonomi, genom att man fått full kontroll på vilka implantat de har på hyllan just nu av olika storlekar och fabrikat, de hittar snabbt och enkelt på elektronisk väg vilket implantat patienten har, vilka patienter som har ett visst implantat från en viss tillverkare, de har koll så att deras implantat inte gått ut i sterildatum när de ska användas och de får ut relevant statistik över vad, när, hur, på vilket sätt, till vem, av vem, från vem, hur mycket och till vilken kostnad de använder sina produkter och kan få fram sådan information med några få knapptryck. Ett slående exempel var när operatör och anestesiolog skyllde på varandra om vad som orsakat en patient en nervskada, där de då kunde visa på att kirurgen faktiskt inte använt den nervstimulator som enligt gängse rutin behövdes och därför var orsak till skadan. Karin Westermark från Läkemedelsverket, som ansvarar för tillsynen av medicintekniska produkter i Sverige redogjorde för den nu antagna EUlagen om unika identifikationsnummer och vad den innefattar (se summering i faktaruta) för leverantörer och sjukvården. Därefter pratade Lena Morgan, Swedish Institute of Standards (SIS) och även Tomas Wennebo, GS1, om vikten av att införa standarder för ex. märkning av produkter men även standardiserade arbetssätt för att förbättra patientsäkerhet, spårbarhet, effektivitet och samverkan. Sessionen avslutades med Ann-Charlotte Westerlund, Mölndal och Ulrika Edling, DepuyJ&J, med exempel från Sverige om olika sätt att använda skanningssystem för både sjukhus och leverantörer.


Vad behöver då sjukhusen för att implantatlogistiken ska funka? • Standardiserade streckkoder från leverantörer med unika identitetsnummer • Möjlighet att sända/ta emot elektroniska meddelanden, beställningar via ex E-handelssystem. • Lagersystem eller motsvarande för att ha koll på – uttag, påfyllning, sterildatum, inventering etc. och att integrera streckkodsavläsningen mot detta. • Systemintegration med befintliga system så att det går att koppla ihop det mot patientens journal för att ge möjlighet till full spårbarhet, vad sitter i en viss patient och vilka patienter har ett visst implantat. • Skanners som klarar 1D-, 2D-koder samt som går att rengöra och sprita av. Mycket handlar om att ha en fungerande IT-struktur men införandet handlar också i stor utsträckning om utbildning och engagemang hos personalen. Flera tidigare försök att modernisera operationslogistiken i paritet med andra industrier som SAS och IKEA har stupat på att ledningen inte förklarat för personalen vilka fördelar i kontroll och säkerhet man kan få med nya, smartare sätt att jobba. De investeringar i utrust-

ning och undervisning som krävs finansierar sig självt inom någon månad. Så, om ni vill genomföra det på er arbetsplats, sätt ihop ett projektteam: • Samla de som blir berörda, ta in synpunkter och frågeställningar. • Visa på nyttan, fördelar. • Gör en analys av dagsläget. Hur ser det ut hos oss? • Förankra hos ledningen, samarbeta med IT. • Skapa ett scenario, så här vill vi att det ska funka. • Ta hjälp av andra, uppfinn inte hjulet själva varje gång. • Anställ, utse projektledare men inte ordinarie personal som ska göra det ”vid sidan om”. Börja nu, inför spårbarhet steg för steg, upprätthåll engagemanget, använd erfarenheter från andra sjukhus, det är några av ledorden för de sjukhus i Nederländerna där de kommit betydligt längre med sina spårbarhetssystem. Andra frågor som underlättar samarbetet mellan sjukhus och leverantörer är om det kan finnas en europeisk databas eller svensk produktkatalog som både sjukhus och leverantörer

kan använda sig av så att alla aktörer har uppdaterad och relevant information om de produkter som är ute på marknaden, samt frågor om samverkan mellan sjukvården och olika aktörer vad gäller standardiserade arbetssätt inom e-handel, upphandlingar etc. Idag när vi har svårt att finna folk för att driva vården, måste vi våga tänka nytt och våga ändra på invanda arbetsmetoder. Enklast är att titta på andra verksamheter. “Stolen with pride!”

Peter Johansson

Verksamhetsutvecklare/Operationslogistiker, Ortopedkliniken NUS Umeå

Tomas Wennebo

Business Manager Healthcare GS1 Sweden

Vem ska vårda oss i framtiden?

M

en hur ska vården förändras för att kunna ta hand om oss i framtiden? Paneldiskussionen belyste problemen ur olika synvinklar.

Fr.v Birgir Jacobsson, Göran Stiernstedt och Ole Tjomsland.

Hälsoekonomi skrivs det nästan aldrig om i dagspressen; ett ämne som i dagens medieklimat tycks ha svårt att locka läsare. Sjukvårdspolitik, emellertid, skrivs det desto mer om. Det är lätt att föreställa sig att nästa år kommer bjuda på en hel del valfläsk som kommer vården till gagn, åtminstone på kort sikt – 4 år typiskt.

Göran Stiernstedt redogjorde kort för sin utredning om framtidens sjukvård och hur den bör omstruktureras för att kunna fås fungera optimalt. Förutom det återkommande temat om att stärka primärvården så väcktes också frågan om att ”poliklinisera” sjukhusläkare. I dagsläget finns det för många läkare på sjukhus, för många som ägnar sig för lite åt sjukhusens kärnverksamhet som i fallet ortopedi är kirurgi. I framtiden bör färre ortopeder operera fler patienter. Övriga utreder patienterna och förser sjukhusen med operationsfall. Även schemaläggning av läkare togs upp som en springande punkt men redovisades inte närmre. Denna rapport är resultatet av ett digert arbete och kan få långtgående konsekvenser för oss ortopeder. Hur attraktivt kommer ortopedi som specialitet vara i framtiden? Kanske dags att engagera sig? Birgir Jacobsson gav en tillbakablick över alla de managementmodeller som passerat revy under hans tid som sjukhusdirektör på Karolinska. För bara

några år sedan hade de flesta sjukhus ett ”Lean-projekt” på gång. Nuförtiden har det japansk-klingande lingot förlorat sin charm och whiteboards med post-it lappar förpassats till källaren. Men vi tröstades med att nästa modell är på väg in: värdebaserad vård. Vad händer om man inte förändrar verksamheten alls? Bara ägnar sig åt sjukvård, undrade en granne. Olle Svensson lyfte frågan om IT inom vården. Det är få läkare idag som anser att den är optimal. Bristen på kompatibilitet är hårresande och bidrar till ökande administrativa kostnader samt frustration bakom datorskärmarna. Föreställ er till exempel en framtid där våra register kunde extrahera informationen direkt från journalsystemen. Dubbeldokumentationen hålls till ett minimum.

Erik Lind

Huvudredaktör OM, Ortopediskt Magasin 3/2017

17


Tema: Ortopediveckan i Umeå

Trauma Svåra skott- och knivskador har ökat dramatiskt i de större städerna i Sverige under de senaste åren, vilket inneburit att kompetensen för den akuta handläggningen av dessa skador på ett strukturerat sätt måste höjas. Föreläsarna vid Ortopediveckans traumasymposium betonade det teamarbete som krävs för att rädda svårt skadade patienter. Här kan du läsa korta sammandrag från de olika föreläsningarna. PENETRERANDE TRAUMA

Liezel Taylor, traumakirurg och chef på Trauma unit, Tygerberg hospital, Stellenbosch University i Kapstaden, Sydafrika. Liezel Taylor betonade vikten av välfungerande team och diskuterade ortopedens roll. Kärlskador är vanliga varför kärlkirurgen/interventionisten har framträdande roller. Grundläggande är att alla i teamet måste förstå fysiologin kring svåra trauma för att kunna ge en kvalificerad behandling. I det initiala skedet följer besluten ATLS-principerna och trauma-

BEHANDLING AV SPRÄNGSKADOR

Jonathan Forsberg, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, USA Akuta behandlingsprinciper följer ATLS-konceptet dvs. att omedelbart stoppa pågående blödning samt massiva blodtransfusioner, tetanusprofylax samt antibiotika. Omedelbar operation med debridering och sparande av så mycket skelett- och mjukdelar som är möjligt. Cave giljotinamputation! Rikligt med spolningsvätska, men ej högtrycksspoling då det ger ödem i vävnaden, skadar skelett och mjukdelar, och kan 18 Ortopediskt Magasin 3/2017

LIEZEL TAYLOR VISADE bilder på patienter med svåra skador till följd av gängrelaterat våld.

ledarens beslut ska vara snabba och tydliga för att inte fördröja livräddande åtgärder. Liezel Taylor betonade ”Life before limb” där ortopeden har viktig roll i samarbetet med traumaledaren. Initialt på traumarummet skaffar man sig en uppfattning om skademekanismen, den anatomiska lokalisationen och fokuserar på särskilt viktiga områden (Figur 1). Hon gick därefter igenom utredning och behandling av de skador som kan uppkomma i samband med denna typ av skdor och avslutade med tre fallbeskrivningar där auditoriet bjöds in att medverka i handläggningen av dessa.

även medverka till att bakterier trycks in i vävnaden. Det krävs ofta upprepade debridereringar tills all devitaliserad vävnad är borta. Svampinfektioner är vanliga och kan endast behandlas kirurgiskt genom att avlägsna devitaliserad vävnad. Hudoch vävnadstransplantationer används för att spara så mycket längd av extremiteter som möjligt. Heterotopisk bennybildning är vanligt och ska behandlas kirurgiskt, vilket är en svår kirurgi då den oftast engagerar nerver och kärl. Flertalet fall rapporterades där en del visade svåra kvarstående handikapp trots en intensiv kirurgisk insats av traumateamen.

Figur 1.

JONATHAN FORSBERG


När rörelse är den bästa medicinen

kan Voltaren Gel (diklofenak) hjälpa patienten att komma igång igen. Vid muskuloskeletala skador, som t ex stukning av fot eller överbelastning av knäled är rörelseträning ofta den bästa medicinen. I den ingår att man ganska omgående kommer igång och belastar den skadade kroppsdelen och börjar med rörelseträning1. Voltaren Gel 23,2 mg/g, två gånger om dagen, har en lokalt smärtstillande och antiiflammatorisk effekt som kan hjälpa patienten att ta de första viktiga stegen. Den maximala plasmakoncentrationen blir dessutom cirka 100 gånger lägre än vid peroralt intag av motsvarande mängd diklofenak.

80

Voltaren Gel 23,2 mg/g två gånger om dagen minskar smärtan och minskar svullnad vid stukning2. Voltaren Gel har en bevisat god effekt vid bland annat stukning. En randomiserad dubbelblind multicenterstudie med totalt 242 patienter med akut stukning visade att Voltaren Gel 23,2 mg/g två gånger om dagen hade en signifikant bättre smärtstillande och antiinflammatorisk effekt jämfört med placebo:

20

• Efter 5 dagar hade smärta vid rörelse minskat dubbelt så mycket med Voltaren Gel 23,2 mg/g som med placebo (p<0,0001)2. • Smärta vid rörelse var lägre under hela behandlingsperioden med Voltaren Gel 23,2 mg/g jämfört med placebo2.

Smärta (VAS) vid rörelse (mm)

70 60 50 40 30

Voltaren Gel 23,2 mg/g BID (n=80) Placebo (n=82)

10

p<0.0001 vs placebo vid dag 3, 5 och 8

Dagar

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Efter 5 dagar minskade Voltaren Gel 23,2 mg/g smärtan vid rörelse dubbelt så effektivt som placebo hos patienter med stukning2.

Symtomatisk behandling av lokal smärta med upp till 12 timmars effekt

• Voltaren Gel 23,2 mg/g minskade även svullnaden på det skadade stället jämfört med placebo (p<0,0001) och funktionen i ankelleden återhämtade sig snabbare med aktiv behandling än med placebo (p<0,0001)2.

Voltaren 23,2 mg/g gel (diklofenak), antiinflammatoriskt läkemedel. För symtomatisk behandling av lokala smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet i samband med muskel och ledskador, t ex sportskador. Från 14 år. Ej för gravida kvinnor under de tre sista graviditetsmånaderna.

Behandling max 14 dagar annat än på läkarens inrådan. Läkare kontaktas om Voltaren gel ej gett smärtlindring efter 7 dagar, eller om symtomen förvärras. Ej förmånsberättigat (OTC 50 g, 100 g; Rx 150 g). Produkttext godkänd 2016-11-15. För mer information se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, se.gsk.com. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

Referenser: 1. FYSS 2017 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, Läkartidningens förlag 2017. 2. Predel HG, Hamelsky S, Gold M, Giannetti B. Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 2.32% gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exerc 2012;44(9):1629–36. Varumärken ägs av eller licensieras till GSK-koncernen. ©2017 GSK-koncernen eller dess licensgivare.

CHSE/CHVOLT/0079/17a

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar.


Fortsättning Trauma:

EFFEKTEN AV ETT KRITERIESTYRT PROTOKOLL FÖR INHOSPITAL TRIAGE

studie, där vi utvärderade effekten av ett kriteriestyrt protokoll för in-hospital triage.

I Sverige är trauma den vanligaste dödsorsaken hos unga människor. Ett snabbt och korrekt omhändertagande av traumapatienter förbättrar överlevnad och utfall i både ett kortare och ett längre perspektiv. Vid Karolinska Universitetssjukhuset hade vi ett betydande övertriage på 78%. Detta föranledde en

Vi fann att användning av protokollet reducerade antalet övertriagerade patienter från 74% till 52%, utan att undertriagerade patienter drabbades negativt. Nya nationella kriterierna för traumalarm implementerades på Karolinska 1 april 2017. De har tagits fram av berörda yrkesföreningar på uppdrag av LÖF, som stöttat ekonomiskt och administrativt.

Anna Granström, Karolinska Universitetssjukhuset.

Symtomen är som bekant kraftig smärta från extremiteten som förvärras vid passiv sträckning av muskulaturen i kompartment samt ett mycket hårt compartment vid palpation. Diagnosen är framför allt klinisk men kan kompletteras med mätning av trycket inne i compartment.

LENNART ADAMSSON

AKUT KOMPARTMENTSYNDROM I EXTREMITETER Lennart Adamsson, Karolinska Universitetssjukhuset.

Patientförsäkringen ersatte under åren 2012-2016 37 av totalt 49 anmälda skador efter akut kompartmentsyndrom, som är vanligast under 35 års ålder. Vanligaste orsakerna är krosskada, penetrerande skador som skott- och knivskador samt skador i de långa rörbenen, i 40% av efter-tibiafrakturer, 18% underarmsfrakturer och 23% av mjukdelsskada utan fraktur, där risken för sen diagnos är större.

SVENSKA FRAKTURREGISTRET (SFR) – ANVÄNDBART VID HÖGENERGITRAUMA

Michael Möller, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Sedan 2011 registreras frakturer bl a utifrån om orsaken är högenergiskador. Knappt 10% av de nu registrerade 230 000 frakturerna har ansetts vara högenergiorsakade. I SFR används reoperationsfrekvens och patientrapporterat resultat som utfallsmått. Processmått som behandlingstyp och frakturtyp kopplat till ålder, kön, årstid 20 Ortopediskt Magasin 3/2017

Vi använder oss i dessa fall av Stryker Pressure Monitor. Observera att ett normalt intracompartementellt tryck ej utesluter ett ACS! Vid minsta misstanke på ett ACS ska erfaren ortoped tillkallas för en omedelbar bedömning. Åtgärden är en urakut ortopedisk operation och består i att utföra en komplett fasciotomi av extremitetens compartment inom 6-8 timmar efter debuten för att inte komplikationer med en livslång invaliditet ska uppstå. Det är viktigt att all sjukvårdspersonal som ansvarar för patienter med ortopediskt trauma har kännedom om denna mycket allvariga komplikation och kan tillkalla hjälp så snart att symptomen uppträder samt att ortopedläkare har kunskap om anatomin för extremiteternas compartment och operationstekniken för att utföra fasciotomi av dessa.

etc ger en fyllig uppfattning om hur frakturpanoramat ser ut i Sverige vid högenergiskador inkl multitrauma. Resultat inklusive patientrapporterat kan redovisas för t ex bäcken- och acetabulumfrakturer från de registrerande klinikerna i ff a Uppsala och Göteborg. Vi kan också se fram emot en resultatredovisning för multitraumapatienter med flera frakturer om SFRs data i framtiden samkörs med Swetraus, ett mer allmän-kirurgiskt inriktat register bidrar med detaljuppgifter kring överlevnad efter svår olycka och SFR adderar kring funktionen efter multipla frakturer.

ANNA GRANSTRÖM

SAMARBETET MED FÖRSVARSMAKTEN KRING ST-UTBILDNING MED INRIKTNING MOT TRAUMA Lennart Adamsson, Karolinska universitetssjukhuset.

Traumacentrum, Karolinska Universitetssjukhuset har tillsammans med Sahlgrenska Universitetssjukhuset sedan ett år tillbaka inlett ett samarbete med Försvarsmakten vad gäller ST-utbildning av läkare med inriktning mot trauma. Ansvarig för detta på FörMedC är ortopedkollegan Katarina Silverplats. Hittills har vi tillsatt nio ST-tjänster med denna inriktning. Vi ser detta som ett viktigt steg i att öka kompetensen för stort trauma i Sverige som ligger helt i linje med den pågående nationella civilmilitära upprustningen. I denna ST-utbildning ingår minst 6 månaders tjänstgöring på Tygerberg Trauma Unit i Kapstaden. Vi har även långtgående planer på att utbilda redan färdiga specialister på ett av världens största traumacenter i Johannesburg, Chris Hani Baragwanath Hospital.

MICHAEL MÖLLER


Den vanligaste orsaken till död före 45 års ålder i Sverige idag är trauma.

COMPLEX EXTREMITY INJURIES – TIMING ELLER DAMAGE CONTROL OR EARLY TOTAL CARE

Gunnar Sandersjöö, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Historiskt präglades den akuta traumavården fram till 1970-talet till stor del av expektans. Patientens skador orsakade av stora trauma väntades ut med vistelse på intensivvård och/eller avdelning innan definitiv kirurgi och stabilisering blev aktuell. Tiden innan definitiv vård kunde i många fall vara extensiv med långa vårdtider och långa immobiliseringstider. Under 80-talet byttes dock trenden från att inte våga operera den svårt skadade patienten, med uttrycket ”för sjuk att operera”, till att istället försöka operera tidigt och varpå man myntade uttrycket ”för sjuk för att inte operera”. Möjligheterna berodde till stor del en följd av förbättrad intensivvård och bättre monitoreringsmöjligheter. Uttrycket ”Early Total Care” (ETT) uppkom, dvs. att snabbt genomföra definitiv stabilisering under den tidiga fasen posttraumatiskt. Till fördelarna med det nya handlingssättet hörde en tanke att initialt kunna minska pulmonella komplikationer med den förkortade tiden på intensivvård och ev. mindre respiratorvård; det gav möjlighet till tidig mobilisering; möjlighet till snabbare utskrivning och till kortare tid på intensivvården. Det visade sig dock att det dock i oselekterade patientgrupper skedde en förvånansvärd ökning i andelen pulmonella komplikationer. 1993 beskrev bl.a. Rotondo ett alternativt tillvägagångssätt, kallat Damage Control, ett uttryck som togs från Amerikanska flottans beteckning på stridsfartygs förmåga att vara i stridbart skick trots omfattande skador (Rotondo MF et al. “’Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury”. The Journal of Trauma. 1993 35 (3): 375–82). Damage control surgery kännetecknas av fyra faser: 1. Akut livräddande åtgärder enl. ATLS; 2. blödningskontroll och temporär stabilisering av frakturer; 3. Monitorering på intensivvården; 4. Slutlig definitiv fixation av frakturer, ofta rekommenderat dag 5-10 efter trauma. Till fördelarna sågs mindre risk för pulmonella komplikationer och ingen s.k. ”second hit”, dvs. ett nytt trauma orsakat av extensiv kirurgi. Till nackdelarna kunde man dock observera längre intensivvårdstid, längre sjukhusvistelse samt för-

GUNNAR SANDESJÖÖ

senad mobilisering och rehabilitering. Arbetssättet har dock fått stor spridning och är i många sjukvårdssystem, bl.a. i svensk traumavård, det generellt använda. Heather Vallier publicerade 2013 en artikel där hon redogjorde för en studie på 1443 konsekutiva traumapatienter; 291 pelvis-, 399 acetabular-, 102 rygg- och 851 proximala- eller diafysära frakturer. (Timing of Orthopaedic Surgery in Multiple Trauma Patients: Development of a Protocol for Early Appropriate Care. Vallier, Heather et al. Journal of Orthopaedic Trauma: October 2013; 27 (10) 543-551). I denna studie, och efter att ha efterundersökt ett antal olika parametrar, kunde gruppen konstatera att av alla parametrar korrelerade acidos hos patienten mest med komplicerande lungkomplikationer. Med en återgång till normala nivåer, uttryckt i pH < 7,25 och/eller laktat < 4 inom 8 timmar sågs ingen ökad risk för dessa komplikationer vid tidig kirurgi och uttrycket Early Appropropriate Care myntades, dvs. så länge patienten mådde bra avseende detta kunde man fortsätta att genomföra definitiv stabilisering, åtminstone så länge patienten inte från början hade extensiva lung- eller CNS-skador. Sista ordet är definitivt inte sagt i ämnet. Damage Control-förespråkare har mobiliserat med nya artiklar i ämnet liksom från gruppen runt Heather Vallier. Mycket tyder dock på att det hos vissa patientgrupper kan var möjligt att genomföra tidig och definitivt stabiliserande kirurgi. I dessa fall skapas utmaning för traumavården där ett tänkbart scenario blir att man förutom ett ”Life Saving Team” som jobbar enligt ATLS konceptet också behöver skapas ”Reconstructive Team” med bl.a. ortopeder, plastikkirurger och kärlkirurger som kan ta över och fortsätta definitiv kirurgi för utvalda grupper. Detta enligt parollen: ”Rehabilitering startar dag 1”.

TEMPORÄR EXTERN FIXATION AV TRAUMAPATIENTER

Anders Enocson, Karolinska Universitetssjukhuset.

Anders Enocson talade om Temporär extern fixation av traumapatienter och gick igenom indikationer och gav exempel och tips på hur man kan göra. I det primära omhändertagandet av traumapatienter är temporär extern fixation av skadade extremiteter en viktig komponent. Syftet är att linjera upp extremiteten för att minska belastningen på hud och mjukdelar, minska smärtor samt underlätta slutligt behandling av frakturer. Kraven på en extern fixation är att den måste vara enkel, och därmed snabb, att applicera, tillräckligt stabil samt tillåta åtkomst till mjukdelsskador. Detta innebär att alla ortopeder som handlägger traumapatienter måste tränas i att utföra extern fixation.

ANDERS ENOCSON Ortopediskt Magasin 3/2017 21


Fortsättning Trauma:

GUNILLA WIHLKE

SVENSKA TRAUMAREGISTRET – SWETRAU Gunilla Wihlke, Karolinska Universitetssjukhuset

GOS 3-5 VID tre, sex och 12 månader efter trauma.

Svenska traumaregistret – SweTrau är det nationella kvalitetsregistret för traumapatienter. Syftet med registret är att monitorera patienternas hela vårdkedja från det prehospitala omhändertagandet på skadeplatsen till utskrivning från akutsjukhus och uppföljning 30 dagar efter utskrivning. Variablerna är framtagna i ett europeiskt samarbetsprojekt för att möjliggöra internationella jämförelser. Exempel på parametrar är tid från larm till sjukhus, högsta vårdnivå, tid till första datortomografiundersökning och första akuta åtgärd. Prediktiva parame-

trar som ålder, kön och skademekanism. Patientens skador kodas och registreras enligt internationellt vedertaget system (AIS) som ligger till grund för allvarlighetsgradens beräkning som anges som Injury Severity Score (ISS) och New Injury Severity Score (NISS). Ett projekt pågår med långtidsuppföljning av patienters fysiska funktionsförmåga, psykiska morbiditet, återgång till arbete och livskvalitet efter tre, sex och 12 månader från sju sjukhus i Sverige.

GOS 5 - god återhämtning GOS 4 - medelsvår invaliditet (invalidiserad men oberoende) GOS 3 - svår invaliditet (vid medvetande, invalidiserad och beroende) GOS 2 - vegetativt tillstånd GOS 1 - död

Fem år efter start har 48 akutsjukhus anslutit sig till SweTrau. Genom att delta i traumaregistret ges möjlighet för uppföljning, identifiering av förbättringsområden, forskning och kvalitetsarbete.

UMEÅ TRAUMADATABAS

Olle Svensson, Norrlands Universitetsssjukhus, Umeå Vid Norrlands universitetssjukhus registrerade man 1993-2014 alla akutbesök, skademekanism, aktivitet, diagnoser, svårighetsgrad, inblandade produkter, mm. Databasen innehåller 233.912 skadetillfällen hos 120.870 personer. Lyckligtvis skiljer sig panoramat från Sydafrika, de flesta orsakades av fallskador, och de flesta skadorna är tämligen lättbehandlade. Studien är populations- och personnummerbaserad, så man kan beräkna incidenser. Syftet är att utveckla det skadeförebyggande arbetet och fokusera på de till synes ”triviala” fallskadorna som i dagens Sverige upptar den största delen av ortopedins resurser.

OLLE SVENSSON 22 Ortopediskt Magasin 3/2017

SAMTILIGA OLYCKSFALL, medel per 5-årsperiod, Höger y-axel antal. Vänster y-axel incidens/1000 innevånare och år. Blå staplar män, röda kvinnor. Svart linje män, röd linje kvinnor.

SAMTLIGA FRAKTURER. Här ser vi en bimodal fördelning där pojkarna och de mer mogna kvinnorna dominerar. Jämför storleksordningarna med figuren ovan.


Nu introducerar vi NovaWalk Clip, en ännu bättre version av vår NovaWalk. Till nyheterna hör bland annat snabbspännen på de fyra kardborrebanden för ännu enklare stängning och öppning av skon. Kvar från originalet är det flexibla ytterhöljet som formar sig smidigt över vad, vrist och fot. De två luftkuddarna har nu egen inbyggd pump och knapp för tömmning av luft. Som vanligt för NovaWalk ingår strumpa, iläggskuddar och regnskydd som standard. Produktfakta NovaWalk Clip • Tvådelad design med anteriort skal med förfylld luftkudde för maximal flexibilitet och stabilitet.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

• Två distala luftkuddar medialt/lateralt som täcker större delen av underbenet för optimal pneumatisk kompression. • Mycket lätt och med låg rullsula för naturlig gång. • CoolMax innerfoder med avtagbart tåskydd – tvättbart i 40° och tål torktumling. • Bred fotbas för större patientkomfort och support. • Löstagbar innersula.

NYHET!

Ett naturligt steg


Tema: Ortopediveckan i Umeå

BÄSTA SSION E S R E T S O P

FIGUR 2. Hierarchical Summary Reciever Perating Characteristic (HSROC) plot.

ALPHA-DEFENSIN IMMUNOASSAY VERSUS LATERAL FLOW TEST ON DIAGNOSING PROSTHETIC JOINT INFECTION – A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

A

tt diagnostisera protesinfektion är en stor utmaning och flera diagnostiska metoder finns tillgängliga. En av de biomarkörer som används är att mäta nivån av alfadefensin i ledvätska. Alfa-defensin är en grupp peptider som frisätts av neutrofila granulocyter vid angrepp av bakterier, svamp eller virus och har visat sig vara både sensitivt och specifikt vid protesinfektion.4, 5 Det finns två kommersiellt tillgängliga metoder för att mäta nivån av alfa-defensin ledvätska: • Synovasure® lateral flow test: ett snabbtest som kan ge ett ja/nej-svar på om det föreligger en protesinfektion inom 15-20 minuter. • Synovasure® immunoassay: en ELISA-baserad metod där analysen utförs på enheten för klinisk kemi och svaras ut efter 24 timmar. Vi har genomfört en meta-analys och sammanvägt resultaten av den litteratur som finns för de två mätmetoderna och jämfört dessa mot varandra. Sju studier mötte inklusionskriterierna varav tre studier berörde Synovasure® lateral flow (119 patienter)6-8 och fyra Synovasure® immunoassay (482 patienter).1-3, 5 Immunoassay uppvisade en högre noggrannhet än lateral flow test (figur 1 och 2). Lateral flow test uppvisade en poolad sensitivitet på 71% (KI: 55–83%) och en poolad specificitet på 90% (KI: 81–95%). Immunoassay uppvisade en poolad sensitivitet på 96% (KI: 9098%) och en poolad specificitet på på 96% (KI: 93–97%). Konklusion: Att mäta nivån av alfa-defensin i ledvätska är en bra biomarkör för att diagnostisera protesinfektion. Den ELISAbaserade metoden (immunoassay) visar bättre noggrannhet för diagnos av protesinfektion än snabbtestet (lateral flow test). FÖRFATTARE: Hannah Eriksson, Jakob Nordström, Nils Hailer, Stergios Lazarinis: Institutionen för kirurgiska vetenskaper Uppsala Universitet, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset 24 Ortopediskt Magasin 3/2017

FIGUR 1. Forest plots för sensitivitet och specificitet. Referenslistan för den här artikeln hittar du på ortopedisktmagasin.se

Hannah Eriksson

ST-läkare och doktorand

Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala


BÄSTA D R AG FRIA FÖRE

I

EXTERN VALIDITET AV EN RANDOMISERAD KONTROLLERAD STUDIE MED PATIENTER SOM DRABBATS AV LÅRBENSHALSFRAKTUR

modern sjukvård ställs allt högre krav på att etablerade behandlingsmetoder ska vara grundade i evidensbaserad medicin. Väl genomförda randomiserade kliniska studier (RCT) är den studieform med högst evidensgrad vilket väger tungt när vi bygger våra vårdprogram på landets sjukvårdsinrättningar. En korrekt genomförd randomiserad klinisk studie av hög kvalitet är internt valid, vilket innebär att kända och okända störfaktorer (confounders) som påverkar utfallet sprids mellan behandlingsarmarna samt att systematiska skillnader eller påverkan reduceras till ett minimum. Efter att en väl genomförd RCT har påvisat ett positivt resultat för en av de prövade behandlingarna är det ofta en fråga om resultaten kan överföras från studiemiljön till sjukvården. Denna parameter kallas extern validitet. En prospektiv observationell kohortstudie utfördes mellan 2009 och 2016 på Danderyds sjukhus i Stockholm. Samtliga patienter över 80 år med en felställd lårbenshalsfraktur under tidsperioden undersöktes avseende deltagande i en klinisk prövning där patienter randomiserades mellan total höftplastik och hemiplastik. Om samtliga inklusionkriterier var uppfyllda så tillfrågades patienterna om deltagande i studien. Beroende på patienternas svar så inkluderades de i denna prospektiva kohortstudie rörande extern validitet vilket formade två grupper. De som gav sitt informerade samtycke och randomiserades (Grupp 1) samt de som var inte gav sitt informerade samtycke och avböjde deltagande (Grupp 2). Mellan oktober 2009 och juni 2016 tillfrågades 183 patienter om deltagande. 120 gav informerat samtycke och inkluderades i grupp 1 medan 63 avstod och inkluderades i grupp 2.

Patienterna i grupp 1 var något yngre (86 vs 88 år, p<0.01) och den kirurgiska behandlingen skiljde mellan grupperna då fler patienter erhöll total höftplastik i Grupp 1. Vi fann ingen statistisk skillnad mellan grupperna i patientrapporterad höftfunktion eller reoperation. 1-årsmortaliteten var 3% i grupp 1 och 19% i grupp 2 vilket, trots korrigering för ålder, kön, ASA-klass och typ av kirurgisk behandling, gav en väsentlig överdödlighet i grupp 2 (odds ratio 5.7, p>0.01). I denna prospektiva kohortstudie fann vi en högre dödlighet hos äldre patienter med en felställd lårbenshalsfraktur som väljer att avstå jämfört med de som väljer att delta i en randomiserad klinisk prövning.

FÖRFATTARE: Sebastian Mukka och Arkan Sayed-Noor, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Umeå Universitet

Ghazi Chammout och Olof Sköldenberg, Institutionen för kliniska vetenskaper Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet

Sebastian Mukka

Med.Dr, ST-läkare handkirurgi och ortopedi Norrlands Universitetssjukhus

Snygga skor som är bra för fötterna! Cinnamon är det svenska skomärket speciellt framtaget för fötter med extra behov. Cinnamonskor finns hos många välsorterade ortopeder och fotterapeuter i norden. Vårt lager ligger i Alingsås för snabb styckeuppsortering. Urtagbar innersula Svensk design

Kardborreremmar för enkel påtagning. Europeiska skinnmaterial i överdel och foder

Stabil termoplastisk hälkappa

Mjukt och följsamt skinn för tår som behöver extra utrymme Rund och rymlig tåbox

Yttersula med bra grepp

Vridstabil yttersula Vill ni ha mer information och/eller kunna erbjuda era patienter Cinnamonskor, kontakta oss då på: 0322-13 14 5 eller info@twosouls.se Läs mer och beställ höstens/vinterns katalog gratis: www.cinnamonskor.se

Fanny Rek ut 1695:-


Förlängd ansökningstid Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förenings

Höftsjukdomar hos barn För den barnortopediskt intresserade bjöd årets Ortopedivecka på flera intressanta symposier. Dessa föreläsningar innehöll också en hel del matnyttigt för de vuxenortopeder som behandlar resttillstånd efter barnortopediska sjukdomar i höfter och fötter.

P

å tisdagseftermiddagen inledde Piotr Michno, från Jönköping och Umeå, ett höftledssymposium, med att ge en överblick över etiologin och behandlingen av DDH (höftledsluxation hos nyfödda), Mb Perthes, höftfyseolys, septisk coxit och några mer ovanliga tillstånd. Det viktigaste budskapet, oavsett subspecialisering, var kanske vikten av att inte fördröja diagnostik och behandling av septisk coxit hos barn, där symptomatologin i bland är svårtolkad, i synnerhet hos spädbarn. Det som bör väcka misstanke om infektion är ett tidigare friskt barn med smärta vid passivt rörelseuttag och/eller pseudopares i en extremitet. Ultraljud är en viktig och ickeinvasiv undersökningsmetod, men även höftröntgen kan i uttalade fall visa lateralisering av proximala femur. Vid misstanke om infektion med fynd av ökad vätska på ultraljud ska punktion med provtagning utföras i narkos, inom 48 timmar från symptomdebut. Om punktionen är positiv ska man alltid omedelbart gå vidare med artrotomi med spolning och dränering och iv antibiotika. Om ledkapseln är uttänjd och slapp finns risk för subluxation av caput. Då bör man lägga barnet i gips eller skena med centrerat caput för att låta kapseln skrumpna. Annars är tidigt rörelseuttag att föredra. Tiden är vår fiende i dessa fall eftersom försenad diagnos kan leda till flera förödande komplikationer såsom prematur slutning av y-brosket med acetabulär dysplasi, prematur eller asymmetrisk slutning av proximala femurfysen, höftluxation och AVN. Därefter fortsatte Bertil Romanus med att berätta om olika behandlingsalternativ om patienterna trots allt drabbas av höftdysplasi eller inkongruens efter någon av de ovannämnda diagnoserna. Det finns flera tänkbara ledbevarande operationer att ta till innan man behöver gå till protes, beroende på ledens utseende och patientens besvär. Samtliga bygger dock på att patienten inte hunnit utveckla någon större artros. Man kan ibland genom kapsellösning öka ledrörligheten, det finns en uppsjö panntaksplastiker, med eller utan samtidig proximal

26 Ortopediskt Magasin 3/2017

femurosteotomi, trochantertransfer vid överridande trochanter eller till och med artrodes. De tillstånd som oftast kan hjälpas utan protes är vid dysplasi efter DDH, subluxation pga CP, efter Perthes och efter infektion. Vid andra orsaker till caputnekros är framgången mer individberoende. Bertils rekommendationer är i grova drag: vid artros hos yngre - artrodes, vid subluxation - Chiari, vid luxation hos icke-gångare - Schanz, vid dysplasi - PAO-Gantz, Chiari eller Salter, vid dysplasi hos CP – femurosteotomi och Dega och vid gångjärnsabduktion – valgiserande femurosteotomi. I nästa pass berättade Goran Puretic från Sahlgrenska om sina erfarenheter av periacetabulär osteotomi a.m. Søballe vid höftdysplasi, där man obehandlad riskerar artros i 75% av fallen. Om pat har symptom av sin dysplasi men en kongruent led utan artros kan PAO vara framgångsrikt. Med PAO reorienteras acetabulum till en mer normal position vilket gör att man ökar andelen belastad ledyta klädd av hyalint brosk. Man har vid Sahlgrenska sedan 2004 opererat drygt 70 patienter med få komplikationer (6 pat med långvarigt nedsatt sensibilitet i N cut fem lat och en djup infektion) och där endast 5 senare behövt en totalprotes. Patienterna upplever en mycket god smärtlindring och ingreppet kan i många fall fördröja protesbehovet med 10 år eller mer. Detta är alltså ytterligare ett bra redskap i handläggningen av yngre patienter med höftledsdysplasi.

Anna Apelqvist

Skattmästare SOF Överläkare på ortopeden, Kristianstad

Patientsäkerhetsstipendium 2017 Syfte: Att stimulera forskning och fortsatt utveckling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, genom att uppmärksamma och belöna ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador. Stipendiet tilldelas en eller flera kliniker/enheter vars medarbetare belönas. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mottagande klinik/ enhet avgör själv hur detta ska ske. Regler: Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetsstipendium utdelas årligen till en eller flera kliniker/enheter. Sökanden ska till Svensk Ortopedisk Föreningen (SOF) sofkansli@ortopedi.se senast 11:e november 2017 lämna in en ansökan innehållande en egen motivering som visar hur sökanden uppfyller de angivna kriterierna. Ansökan ska författas enligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida. Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv. Man bör ange en eller flera indikatorer som kan antas korrelera med uppnått resultat och visa på skillnaden som uppnåtts under genomförandet. Indikatorerna bör vara generaliserbara för att arbetet ska kunna användas även på andra kliniker/enheter. SOF:s styrelse beslutar senast den 28:e november en eller flera lämplig(a) stipendiemottagare. Reumatikerförbundet informeras av SOFs kansli. Total stipendiesumma uppgår år 2017 till 25 000 kronor. Praktiskt: Överlämnandet av stipendiet sker i samarbete med Reumatikerförbundet. Redovisning av hur stipendiet har använts sker skriftligen, till SOFs styrelse, senast ett år efter överlämnandet av stipendiet. SOFs styrelse vidarebefordrar redovisningen till Reumatikerförbundet.


Visi t us

at S or bo O TS ok a de m 2018 o: inf o.or t ho@s ectr a .c om

PLAN COMPLEX TRAUMA CASES IN 3D. AND CUT TIME SPENT IN THE OPERATING THEATRE. Our new Sectra 3D planning tool for complex trauma cases,

and your colleagues. Working closely with the most demanding

based on CT images, will make it easier for your team to visualize

orthopaedic surgeons enables us to develop intuitive, easy-to-

trauma structure, thereby better supporting you in diagnosis and

learn solutions – solutions that really make a difference to your

surgery planning. The result? Fewer surprises, less stress – and

daily work, and to your patients.

consequently, less time spent in the operating theatre.

For more on how to improve patient outcomes by increasing

Both our 2D and 3D pre-operative planning tools are designed

efficiency in the operating theatre, visit us at SOF 2017 or

with usability as the top priority; reducing the number of

www.sectra.com/medical/orthopaedics. You can also contact us

clicks and allowing flexible workflows, displaying only the

directly at info.ortho@sectra.com.

functionality you need. But we couldn’t have done it without you

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Ortopediskt Magasin 3/2017 27


Tema: Ortopediveckan i Umeå

Svensk Artroskopisk Förening ANDERS STÅLMAN på Ortopediveckan i Umeå.

Magnus Forssblad inledde med att presentera det svenska korsbandsregistret, världens idag största register över korsbandsopererade patienter där arbete pågår med att även inkludera ej kirurgiskt behandlade patienter med korsbandsskada. Registret startade 2005 och antalet operationer per år har ökat från drygt 2000 till dagens 3500 men har varit stabilt de senaste åren. Täckningsgraden är >90% och cirka 70 kliniken registrerar. Det finns en positiv trend där varje kirurg gör fler operationer och kirurgin samlas på färre kollegor. Överlägset vanligaste graftet idag är hamstring, vanligen semitendinosus med fyra skänklar, med fortsatt över >90%. Det finns dock en tendens att patellarsena och quadriceps ökar i popularitet. I detta avseende skiljer Sverige sig från andra länder där fr a patellarsena är mycket mer populärt. Den absolut vanligaste skadeorsaken är fotboll, andra vanliga idrotter med mycket korsbandsskador är alpin skidåkning, handboll, basket och innebandy. Det finns idag över 30 publikationer baserat på uppgifter i korsbandsregistret och det finns ett aktivt samarbete med fr a de andra nordiska registren. Registret har tydligt bidragit till att förändra och förbättra rutiner kring korsbandsskador. Främsta utmaningen är kanske att arbeta med att öka svarsfrekvensen från patienterna där antalet svarande minskar från 1, 2 och 5 år med 60, 50 respektive 40%. En bortfallsanalys är dock gjord som visar att registerdata är valida. KOOS som utfallsvariabel diskuteras mycket då det anses trubbigt och det kan vara svårt att hitta kliniskt relevanta skillnader. En annan osäkerhetsfaktor är framtida registerfinansiering då det pågår en översyn av de svenska kvalitetsregistren och anslagen har minskats. 28 Ortopediskt Magasin 3/2017

Svensk Artroskopisk Förening är en förening under bildande i syfte att skapa ett forum för kollegor med intresse för artroskopi att träffas, diskutera nya rön, skapa konsensus i behandlingen av våra patienter samt jobba med utbildningsfrågor och vara en referensgrupp i ämnet artroskopi. En arbetsgrupp är utsedd som ska förbereda stadgar inför ett konstituerande möte framöver. På föreningens första ”speciality day” på Ortopediveckan i Umeå diskuterades de senaste rönen inom knä- och höftartroskopi. Dagen besöktes av cirka 60 kollegor.

Jon Karlsson fortsatte med att beskriva korsbandspatienten från före skadan, till kirurgin, rehab och slutligen återgång till idrott och underströk att hela förloppet bör individanpassas för bästa resultat och förlopp. Det finns teoretiskt, utifrån aktuell vetenskap, möjlighet att förebygga upp emot 50% av alla korsbandsskador men förebyggande träningsprogram har ofta varit svåra att implementera i idrottsvärlden. Exempel på delar i förloppet där individanpassning bör övervägas kan vara graftval. Många studier pekar på viss ökad risk för ny korsbandsruptur om rekonstruktion med hamstringsgraft hos högaktiva patienter i pivoterande idrotter. Den så kallade double-bundle tekniken har minskat i popularitet men det kan finnas en plats för detta hos patienter med stor rotationsinstabilitet. En ofta framställd dogm är att patienten först ska rekommenderas rehab i 3-6 månader efter sin skada för att därefter utvärdera om subjektiv instabilitet föreligger. Frågan är om detta förfarande är adekvat för elitsatsande patienter i pivoterande idrotter där risken för suboptimal funktion är stor och där ny vridning ger ökad risk för mer associerade menisk- och broskskador. Konklusionen var att vi måste bli bättre på att förstå skadan och förstå patienten. Kristian Samuelsson gjorde en resumé av de resultat vi fått från korsbandsregistret och de artiklar som är publicerade utifrån registerdata. Primärt utfallsmått i registret är KOOS vilket förbättras tydligt från preoperativt till 1 år efter skadan och förbättringen håller i sig över 2 och 5 år. Även 10-årsdata börjar komma in med fortsatt bra beskriven patientfunktion. Efter en revisionsoperation finns fler associerade

menisk- och broskskador och ett lika bra subjektivt utfall kan inte förväntas även om stabiliteten blir god. Kvinnor har generellt sämre utfall medan äldre patienter, >40 år, som opereras förbättras mer. Rökare är både sämre före operationen och har sämre chans till förbättring. Risken för brosk- och meniskskada ökar med tiden från skada till rekonstruktion vilket åter tar fram frågan om ”timing”, när ska rekonstruktionen göras. Det är visat att meniskskada är den enskilt främsta riskfaktorn för att utveckla artros efter korsbandsskadan. Risken för revision är 4% och ökar med låg ålder, kvinnligt kön och återgång till pivoterande idrott såsom fotboll. Risken för revision är större med hamstringsgraft men om adekvat graftstorlek på hamstring används, >8mm, är skillnaden inte signifikant. Risken för korsbandsrekonstruktion på kontralateralt knä är ca 3% och även här är låg ålder, pivoterande idrott och kvinnligt kön riskfaktorer. Björn Engström inledde ett symposium om multiligamentära skador. Denna skada är ofta en stor utmaning. Då kapselruptur och därmed inte alltid åtföljande svullnad i leden kan en knäluxation ibland missas akut. Traumat behöver inte heller härleda från högenergivåld. Det är viktigt att vara uppmärksam på dessa skador då de i stor utsträckning har associerad kärl- och/eller nervskada. Skadan måste bedömas individuellt och bör handläggas på enhet med stor vana av dessa skador. MCL-skada kan ofta läka i ortos och samma gäller för PCL-skada i särskild sk jack-ortos fr a om skadan är på tibiasidan. Övriga skador och kombinationer läker ej utan kirurgi och konservativ behandling har dåligt resultat.


Operationen utförs med bäst resultat om den görs inom cirka två veckor innan ärrläkning gör den extraartikulära anatomin svårbedömd och svår att återställa. Över 200 fall finns i artroklinikens databas och resultatet mätt med IKDC visar >70% bra eller mycket bra patienter. Kristian Samuelsson visade sedan några fallpresentationer från Göteborg. Håkan Gauffin tog sig an det kontroversiella ämnet, knäartroskopi på indikationen meniskskada, och gjorde en genomgång av aktuell litteratur samt presenterade sin egen studie. I Håkans studie randomiserades 150 patienter till rehab eller kirurgi och han visade att den kirurgiska gruppen var signifikant bättre efter 1 år men denna signifikans försvann vid 3-årsuppföljningen. Studien är upplagd enligt den rutin vi har i Sverige där en periods rehab först rekommenderas innan kirurgi övervägs. Det konstateras att vi i Sverige i ett internationellt perspektiv gör få knäartroskopier per capita. I många andra ofta citerade studier ifrågasätts urvalet då många patienter har passerat kliniken men få inkluderats. I Håkans studie inkluderades alla som sökte under en viss tidsperiod. I motsats till vad som kanske förväntats hade de patienter som inte hade mekaniska besvär mer positiv effekt av operationen. Patienter med mekaniska besvär hade i större utsträckning degenerativa förändringar. Frågan om sjukgymnastik har bra effekt ställdes och sannolikt är det så men inga placebokontrollerade studier finns. Spontanförloppet är sannolikt gott på längre sikt. Konklusionen blir att de flesta patienter bör vänta och försöka med rehab en period innan kirurgi övervägs men många kan vid utebliven effekt av rehab ha god hjälp av knäartroskopi. Det finns inget stöd i litteraturen för att införa en åldersgräns för när knäartroskopi inte ska göras utan patienterna bör bedömas individuellt. Det finns inte heller något stöd för att mekaniska fynd måste föreligga. Karl Eriksson gick igenom vad vi vet om menisk- och broskskador vid ACL-skada. Vid akut ACL-skada ser vi meniskskada och broskskada vid ca 20 resp. 30% av fallen. Vid kronisk instabilitet, föreligger meniskskada i över 40% av fallen. Att vänta med ACL-rekonstruktion hos en individ med symtomgivande instabilitet ger stor risk för ökade associerade skador och sämre prognos. Det är av stor vikt att reparera menisken om detta är möjligt. Vertikala suturer har bättre hållfasthet än horisontella och ska väljas när det går. Menisken läker i större utsträckning om den sys samtidigt med ACL-rekonstruktionen samt bidrar till att stabilisera knäleden och skydda graftet. En suturerad menisk i ett instabilt knä har dålig prognos. Vid genomgång av material

från Södersjukhuset och Capio Artro Clinic föreligger 17% risk för ny kirurgi på lateral menisk och 35% på medial menisk efter menisksutur och således läker de flesta. En ACL-skada utan meniskskada har god prognos medan en samtidig meniskskada ökar risken för artros med en signifikant odds ratio på >4. För broskskador finns fortsatt idag ingen optimal behandling. Problemet med aktuella metoder är dålig hållbarhet över tid. Så kallad mikrofrakturering är idag golden standard för åtminstone mindre broskskador och studier visar inget, eller möjligen något sämre, resultat än för mycket mer resurskrävande brosktransplantation vid 5-årsuppföljning. Ytersättning med tex sk Episealer nämndes som ett alternativ med ett smalt indikationsfönster hos en medelålders eller äldre individ utan artros och lokal broskskada där tidigare mikrofrakturering inte givit tillfredsställande funktion. Anders Stålman avslutade förmiddagen med ett symposium om höftartroskopier och en kort genomgång av hur vår syn på diagnosen femoroaetabulär impingement vuxit fram i ett historiskt perspektiv. Diagnosen omnämns redan av Smith-Pedersen i en vetenskaplig artikel 1936 och redan på 60-talet var sambandet med en formförändrad höftled, där förutsättning för impingement förligger, och risk för artros kartlagd. Höftartroskopi är först omnämnd 1980 och intresset har ökat i litteraturen. I mitten av 2000-talet växte höftartroskopi på indkationen femoroaetabulär impingment fram och är idag den överlägset vanligaste indikationen. Impingement kan orsakas av frakturer, perthes eller epifysiolyser men vanligen har patienten ingen sådan historik. Det finns experimentella studier som visar att repetitiv belastning på höftleden i tidig tonår ger stor påfrestning på fysen vilket kan ge en formförändring som är manifest efter avslutad tillväxt. Hos elitidrottare är impingment upp till tio ggr vanligare än hos icke idrottare. De är viktigt att komma ihåg att radiologisk impingment är vanligt förekommande utan symtom, upp till 25 % av männen och 15% av kvinnorna i en asymtomatisk population. Förekomst av radiologiska CAM förändring ger ökad risk för att utveckla symtom särskilt om inåtrotationen är nedsatt. Mattias Ahlden gick igenom diagnostiken vilket är en triad där adekvata symtom med höft-/ljumsksmärta, objektiva kliniska fynd såsom pos FABER och FADDIR-test och nedsatt rörlighet samt morfologi med CAM och/eller Pincer ska föreligga innan operation övervägs. Asymtomatiska höfter med impingementmorfologi opereras ej. För Pincer finns idag ingen övertygande vetenskap och tillståndet

är svårklassificerat samt att sambandet med framtida artrosrisk inte är klart. För CAM-förändringen finns däremot klara samband där storleken på CAM-förändringen korrelerar till risk för broskskada och artrosutveckling. Radiologisk diagnos ställs med slätröntgen och CT eller MRT används endast för differentialdiagnostik vid behov. Mikael Sansone gick igenom resultat från sin avhandling om outcome efter höftartroskopi pga impingment. Patienterna har mycket dålig funktion före operationen med hög grad av funktionsnedsättande värk i aktivitet och vila. Vid 2-årsuppföljning uppvisas klar förbättring i alla scorer. Risken för re-operation var 5% och risken för protes under uppföljningstiden 4%. De som hade haft längst symtomduration pre-op hade sämst resultat. En grupp med högpresterande elitidrottare särredovisades och 93% patientnöjdhet kunde uppvisas. En studie som beskrev de patienter som vid operationen hade artros om än av låg grad blev bättre men når inte samma funktionsnivå. För första gången redovisades 5-årsresultat från Göteborgs lokala register och den nivå som förelåg vid 2-årsuppföljningen var bibehållen. Konklusionen efter symposiet var att höftartroskopi på grund av femoroacetabulär impingment av CAM- typ är ett ingrepp med väl definierade indikationer och förutsägbart resultat.

MEDVERKANDE: Björn Engström, Capio Artro Clinic, Magnus Forssblad, Parktikertjänst Ortopedi Kristian Samuelsson, Sahlgrenska Jon Karlsson, Sahlgrenska Mattias Ahlden, Orthocenter, IFK kliniken Mikael Sansone, Sahlgrenska och Orthocenter IFK kliniken Håkan Gauffin, Linköping Karl Eriksson, Södersjukhuset Anders Stålman, Capio Artro Clinic

Anders Stålman

Med Dr. Överläkare Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm Ortopediskt Magasin 3/2017 29


Verksamhetschefsoch professorsmötet Ledarskapskurs, bakjoursskola och självstudiekurs. Verksamhetscheferna fick draghjälp av SOF på Ortopediveckan.

U

ppslutningen var stor bland landets ortopediska verksamhetschefer på mötet som sedvanligt arrangerades under Ortopediveckans första timmar. Det är tydligt att mötet prioriteras högt bland verksamhetschefskollegerna i konkurrens med tusen andra möten. SOF:s ordförande Magnus Karlsson presenterade stolt tre projekt som SOF lanserar inom kort. Det första är bakjoursskolan som arrangeras i SOFs regi med start under 2018. Verksamhetschefer kan nominera yngre eller blivande bakjourer till kursen som löper över ett och ett halvt år. Där ingår allt man behöver kunna inklusive organisationskunskap, ett ämne som särskilt välkomnades av verksamhetscheferna, eftersom bakjouren är tf. verksamhetschef större delen av året och då måste ha kunskap om arbetsrätt, arbetsmiljö, lagar, regler och organisation. Projekt två är SOFs ledarskapskurs med start i februari 2018. Förra omgången var en stor succé och flera av oss nuvarande verksamhetschefer gick den kursen 2014 och har som synes axlat ledningspositioner. Alla uppmanades att nominera framtida potentiella chefsämnen. En önskan om en ”påbyggnadsutbildning” för de ortopeder som redan har ledningsuppdrag framfördes och SOFs ordförande Magnus Karlsson lovade ta med sig frågan till styrelsen. Ytterligare ett förslag var upprättande av en mentor-organisation för nya chefer, även detta skulle styrelsen ta i beaktande. Projekt tre är en teoretisk webbaserad självstudiekurs främst för ST-läkare men även för specialister. Plattformen har utvecklats och testkörs just nu i Uppsala. Örebro och Uppsalaregionen kommer att vara pilotregion under hösten och till våren lanseras kursen på bred front nationellt i SOFs regi. Li Felländer Tsai, ordförande i NOF, beskrev den rätt bistra ekonomiska situationen för ACTA sedan beslutet om Open Acsess för några år sedan. Flertalet åtgärder är på gång och nya förslag kom från auditoriet kring hur man ska vända ekonomin. Li har ju vänt röda siffror till svarta förut så alla verkade ha viss tillförsikt om att det lyckas med ACTA också. Några tips om submission-fees mm fick hon dock med sig. Ola Rolfsson, registerhållare för Svenska höftprotesregistret, gav en målande beskrivning om de svenska ortopediska kvalitetsregistrens problem. Statliga medel investerades mellan 2012 och 2016 i registren för att de skulle nå sin 30 Ortopediskt Magasin 3/2017

fulla potential, men sedan dess går det back ekonomiskt. På frågan om landstingen skulle vara beredda att möta upp med pengar för registrens bevarande möttes Ola av krav på mer autonoma register som kan direkthämta uppgifter från exempelvis journaler och minska dubbeldokumentationen. Ola påminde också om vikten av att vi från verksamheterna rapporterar hur registren används för kvalitetsförbättringar inom vården. Hans Mallmin, vikarierande för Anne Garland på posten som utbildningsansvarig, informerade om förslag till beslut om den nya läkarutbildningen och avskaffandet av AT. Ingen vet idag hur specialistutbildningen kommer att påverkas av detta men ett basår inom alla specialiteter ligger som förslag. Nader Mafi informerade om att SPUR inspektionerna släpar något i planeringen och uppmanade klinikerna att vara lite snabbare i planeringen och ta tillfället i akt när inspektörerna hör av sig. Lathunden ska revideras och uppdateras under hösten och förslag på nya koder, förbättringar och synpunkter ska levereras till SOFs kansli snarast. Verksamhetscheferna uppmanades också att söka Patientsäkerhetspriset som gemensamt delas ut av Reumatikerförbundet och SOF, deadline är 19 november. Magnus Karlsson avslutade med att uppmana oss verksamhetschefer att skriva in självstudiekursen och Ortopedexamen i ST-kontrakten. Han undrade också om vi verksamhetschefer önskade ett verksamhetschefsmöte i SOFs regi även på våren, vilket mötet tyckte var ett utmärkt förslag.

Således ses vi igen i vår. Tack SOF för ett givande möte!

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys OM Verksamhetschef, ortopeden, Akademiska sjukhuset, Uppsala


Du får kvalificerade utbildningar med fokus på trauma. Du kommer också få nya insikter — inte minst om dig själv. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten

sverige BEHÖVER DIG som ortoped på NU SÖKER VI BLAND ANNAT KIRURGER deltid. även i MALI. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Sverige eller utomlands. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar.

Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och beredd att arbeta under en begränsad tid vid ett förband i

Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Lediga tjänster annonseras på jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/


Bakjoursskolan ska ge mer än bara medicinsk kunskap Att vara ortopedbakjour handlar inte bara om att kunna operera och bedöma akuta fall. Bakjouren har den högsta medicinska kompetensen – men också ledningsansvar och ytterst också ett medikolegalt ansvar.

E

n till synes tung uppgift, då förändrat kunskapsläge gör att vi allt mer subspecialiseras men samtidigt på jourtid förväntas vara multikompetenta virtuoser. Andra specialiteter har funnit att bakjoursrollen behöver stärkas och bakjourskolor finns etablerad för anestesiologi, kirurgi och barnmedicin. I en paus vid förra årets Ortopedivecka i Visby, fick Lars Adolfsson och jag förfrågan av Hans Mallmin, SOFs utbildningsansvarige, om vi kunde tänka oss att utveckla en bakjoursskola för ortopeder. Utanför Kallbadhuset i Visby tackade vi ja på stående fot och började fundera kring ett lämpligt upplägg. En arbetsgrupp med representanter ur SOFs delföreningar, handkirurgen samt en verksamhetschefsrepresentant sattes ihop. Under det gångna året har vi haft produktiva möten och intensiv korrespondens. På Ortopediveckan i Umeå presenterades följande upplägg: Bakjoursskolan vänder sig till specialister med minst tre års erfarenhet. Verksamhetschef ska intyga att sökande har lämpliga kvaliteter som bakjour. Målet med bakjoursskolan är att ge den blivande bakjouren redskap för att handlägga akuta och subakuta åtgärder, det vill säga det som måste åtgärdas inom jourdygnet eller jourhelgen. Kursen är oberoende av industrin och det handlar inte om att lära sig att operera i plastben, den kirurgiska träningen förväntas man få på annat håll. Bakjoursskolan kommer att bestå av fyra kurser (se rubriken “Kurser under 2018 och 2019”) under två års tid. Kurserna 32 Ortopediskt Magasin 3/2017

kommer att vara teoretiska med utgångspunkt från falldiskussioner och korta föreläsningar, utifrån evidensbaserad medicin. För att skapa bra diskussionsklimat begränsas deltagarantalet till 24 stycken. Inför kurserna ska deltagarna förbereda relevanta fall och läsa in angiven litteratur. Kunskapskontroll efter avlutad kurs kommer att ske i form av webbaserad hemtentamen. Delföreningarna ansvarar för respektive kurs och kommer även att samarbeta vid några kurstillfällen. En endagars ledarskapskurs finns inplanerad där skyldigheter och rättigheter som bakjour tas upp. Läkare i ledande positioner är inbjudna som föreläsare och moderatorer till detta tillfälle. Läroplanerna för respektive delkurs följer alla samma mall. Den är uppdelad i vad man ska kunna handlägga själv inom 12 timmar och vad som ska handläggas inom 72 timmar. Dessutom ingår specifika kunskaper och färdigheter som varierar beroende på subspecialitet. Se exempel på läroplaner här invid. Förhoppningen är att Bakjoursskolan kommer att förbereda deltagarna för arbetet som blivande bakjourer med en åldrande befolkning, allt större medicinska utmaningar, ökade kvalitetskrav, nya metoder och framförallt skapa ett nätverk av kollegor i landet, som kan rådfrågas vid behov. Den intresserade uppmanas att ta kontakt med sin verksamhetschef och därefter höra av sig till SOFs kansli med en anmälan.

Peter Ström

Överläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala


EXEMPEL PÅ LÄROPLANER BAKJOURSSKOLEKURS – MULTITRAUMA OCH NEDRE EXTREMITET Nivå 1-handläggning operativt inom 12 h • • • • •

Femurfraktur Höftluxation Kompartmentsyndrom Nekrotiserande fasciit Öppna frakturer

Nivå 2-handläggning operativt inom 24-72 h • • • •

Höftfrakturer Fotledsfrakturer med kvarvarande luxation Tibiafrakturer Mellanfotsskador med hotad hud

Specifika kunskaper inom Multitrauma och Nedre Extremitet • • • • • • •

Koncepten Damage Control och Early Total Care Handläggning av bäcken- och acetabularfakturer Handläggning av högenergiskador exempelvis pilonfraktur Kompartmentsyndrom Nekrotiserande fasciit Multiligamentär skada knä Kärlskador

Specifika färdigheter inom Multitrauma och Nedre Extremitet • Externfixation och märgspikning av femur • Reponering av höftluxation med eller utan acetabul fraktur • Bäckenpackning vid blödande bäckenfrakturer • Överbroande externfixation knä vid högenergiskada • Överbroande externfixation fotled/fot vid högenegiskada • Extern fixation och märgspikning tibia • Åtgärda höftfrakturer med osteosyntes eller protes • Åtgärda kompartmentsyndrom • Kirurgi vid nekrotiserande fasciit och infektioner • Åtgärda fotledsfraktur • Åtgärda mellanfotsluxationer/frakturer med hotad hud

BAKJOURSSKOLEKURS - RYGGKIRURGI Nivå 1-handläggning operativt inom 12 h • Cauda equina-syndrom • Postoperativt hematom med neurologisk påverkan • Ryggmärgskompresssion pga fraktur, tumör, diskbråck eller infektion • Epidural abscess med neurologisk påverkan eller terapisvikt Nivå 2-handläggning operativt inom 24-72 h • Instabila kotpelarfrakturer utan neurologisk påverkan • Lättare myelopati pga diskbråck/stenos • Diskbråck med cervikal ritzopati eller ischialgi Specifika kunskaper inom Ryggkirurgi • Bedöma ryggpatienter, lägga upp behandlingsplan och förstå när kontakt med ryggbakjour ska tas • Förstå indikationerna för kirurgi och icke-kirurgisk behandling

SOFs Bakjoursskola, första kursen: ÖVRE EXTREMITETENS TRAUMA INKLUSIVE AKUT HANDKIRURGI Svensk Ortopedisk Förening erbjuder nu en möjlighet för specialister i ortopedi att skaffa sig en formell bakjourskompetens. Detta är något som har efterfrågats under många år, och som finns etablerat inom flera andra specialiteter. Bakjoursskolan vänder sig till specialister med minst 3 års erfarenhet. Var: R-huset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal. När: 16-18 mars, 2018 Kursansvariga: Doc Carl Ekholm Prof Lars Adolfsson Med Dr Katleen Libberecht Med Dr Michael Ullman Detaljerat schema och information om kurslitteratur sänds ut till de anmälda kursdeltagarna. Efter avslutad kurs kommer kunskapskontroll att ske i form av webbaserad hemtentamen. Anmälan sker till SOFs kansli, efter överenskommelse med er verksamhetschef.

KURSER UNDER 2018 OCH 2019 Kurs

Längd

Ansvar

Kursort/ Datum

1. Övre extremitet + Hand

3 dagar

SSAS, SOTS och Handkirurgen

Göteborg, våren 2018

2. Rygg och Barn

3 dagar

Rygg och Barn delar på ett kurstillfälle

Malmö, hösten 2018

3. Protes och ledinfektioner + Ledarskapskurs

2 dagar

Höft- och Knäföreningen

Stockholm, våren 2019

4. Multitrauma och nedre extremitet

3 dagar

SOTS och Fotkirurgen

Stockholm/ Uppsala, hösten 2019

ARBETSGRUPP ORTOPEDENS BAKJOURSSKOLA Lars Adolfsson, sammankallande och Svenska Skulderoch Armbågssällskapet Peter Ström, sammankallande och Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet Henrik Düppe, Svensk Barnortopedisk Förening Klas Edin, Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Katleen Libberecht, Svensk Handkirurgisk Förening Hans Möller, Svensk Ryggkirurgisk Förening

Specifika färdigheter inom Ryggkirurgi

Roger Skogman, representant Verksamhetscheferna

• Bakjouren behöver inte själv kunna utföra några kirurgiska ingrepp

André Stark, Höft- och Knäföreningen Michael Ullman, tidigare Ostrix och nu Vidareutbildning för Specialister i Ortopedisk Kirurgi Anne Garland, Svensk Ortopedisk Förening Hans Mallmin, Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 3/2017 33


SOF-nytt

SOF:s årsmöte Under 2015 ökade antalet medlemmar med 19; 1 man och 18 kvinnor. Det betyder att vi nu har 1607 medlemmar totalt; 1310 män och 297 kvinnor. Av dem är 395 st pensionerade medlemmar, 17 är hedersledamöter och 15 företagsmedlemmar.

Årets ekonomiska resultat ligger på drygt 1 miljon plus, vilket är ännu bättre än 2015 års resultat. Revisorerna Ulf Sennerby och Åke Karlbom beviljade styrelsen full ansvarsfrihet och bedömde att ”ekonomin är god och ger utrymme för framtida satsningar”. Medlemsavgiften lämnas oförändrad på 1400 kr. Valberedningens förslag till ledamöter för kommande år klubbades igenom: Ordförande: Magnus Karlsson – 2019 Viceordförande och Utbildningsansvarig: Anne Garland – 2019 Ersättare Utbildningsansvarig: Hans Mallmin – 2017/2018 Facklig sekreterare: Klas Edin – 2020 Vetenskaplig sekreterare: Nils Hailer – 2019

Skattmästare: Anna Apelqvist – 2018 Kvalitetsansvarig (SPUR): Nader Mafi – 2018 ST-representant: Yosef Tyson – 2018

Valberedningen får en ny medlem i Li Felländer-Tsai (3 år), Birgitta Lagerqvist väljs om (3 år) och Åke Karlbom har 2 år kvar på sitt förordnande. Revisorerna sitter kvar under nästa år med Ulf Sennerby och Åke Karlbom som ordinarie ledamöter och Mats Billsten som suppleant. Ordinarie representanter i Svenska Läkaresällskapets fullmäktigeförsamling 2018 blev Magnus Karlsson, Klas Edin, Hans Mallmin och Nils Hailer. Nader Mafi och Yosef Tyson är suppleanter. Framöver har SOF fyra större projekt att driva: Bakjoursskolan, ledarskapskurs, internetbaserad självstudiekurs för ST-läkare samt en ny lathund.

Årets avhandling 2016

PRISTAGARE: Abdulemir Ali, Skånes Universitetssjukhus i Lund

AVHANDLING: Pain, Function, and Dissatisfaction after Total knee Arthroplasty

MOTIVERING: Med RCT, systematik och

precision ringas sambandet mellan patientfaktorer, operationsfaktorer och ett lyckat postoperativt resultat in för ett av våra vanligaste kirurgiska ingrepp. Resultaten i avhandlingen hjälper oss att göra rätt vilket övertygande visas kunna vara att inte göra.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com DePuy Synthes Johnson & Johnson AB Kolonnvägen 45 170 67 Solna Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine thomas.weine@ smith-nephew.com www.smithnephew.com Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya SOF-medlemmar

STIPENDIATER 2017 LINK SWEDENS HÖFTSTIPENDIUM, 30.000:Tilldelas Peter Espinosa. Studie: THA + TKA och mortalitet. Karolinska Universitetssjukhuset

BÄSTA ST-ARBETE:

Johannes Svegard, Eksjö: “Plaster casting compared to elastic bandage following carpal tunnel release – a randomized control study”

SOF:S STUDIESTIPENDIUM 30.000:-

REMAUTIKERFÖRBUNDETS OCH SOF:S PATIENTSÄKERHETSSTIPENDIUM

EBOT EXAMEN

BÄSTA POSTER OCH BÄSTA FÖREDRAG

Tilldelas Arkan Sayed-Noor. Studie: Långtidsuppföljning RCT av opererade kalkaneusfrakturer.

Det inkom inga ansökningar. 34 Ortopediskt Magasin 3/2017

Ansökningsperioden är förlängd till 11 november, se annons på s 26 i detta nummer av OM. Se presentation på sidorna 24 och 25.

Kari Gauti Gudlaugsson, Lund/Malmö Erica Axelsson, Borås Linnea Sundin, Sunderby Sophie Elfström, Växjö Martin Turesson, Stockholm Malin Heijkenskjöld, Stockholm Mattias Hallgren, Karlstad Feysal Reerabdullah, Uddevalla Henrik Milestad, Falun Niyaz Hareni, Varberg Staffan Preutz, Karlskrona Hanna Sundkler, Skövde Malin Zimmerman, Helsingborg

Andreas Otto, Karlstad Cornelia Borchert, Falun Vasileios Vasileiou, Värnamo Per Malmberg, Västervik Andrey Leonov, Norrköping Asa Eiriksdottir, Hässleholm Johan Simonsson, Kungälv Marcus Cöster, Växjö Pär Blomquist, Västerås Hannah Eriksson, Uppsala Martina Byttner, Stockholm Thomas Turesson, Östersund


MOTIVERINGEN:

Musa, berätta om kvinnan, den mångerfarna, som länge verkade för SOF, svenska ortopeders förening, allas vårt skepp. Många människors länder och kynnen lärde hon känna, talrika var de kval hon tvingades utstå under kamp för sin egen och kamraternas framkomst. Tyst från sitt ensliga hem långt borta i betonggrått söder var hon inte, utan talför och rapp, om hon ville eftertänksam och klok, sedan hon värmt sig i ro med utbildningsfrågor vid härden. Som Kapten styrde hon skutan med framgång och heder, igenom väderomslag och bistra tider, sommar, sol och bleke, och vad mer där bjöds.

Li Felländer-Tsai årets hedersledamot

Kapten, o Kapten - Tack och all lycka på den fortsatta färden Kapten, o Kapten Li Felländer-Tsai.

Magnus Karlsson överräckte diplomet som visar att Li Felländer-Tsai nu kan sälla sig till skaran av utvalda och upphöjda hedersledamöter i SOF. – Jag vet inte vad jag ska säga, jag är stolt och rörd, sa Li när hon tog emot utmärkelsen. – Om någon förtjänar att bli hedersledamot i Svensk Ortopedisk Förening, så är det Li Felländer-Tsai, säger SOF:s ordförande Magnus Karlsson.

De nya specialisterna

ORTOPEDEXAMENS EXAMINANDER RADADE upp sig och mottog diplom av examensgeneral Hans Mallmin. Följande personer blev godkända: Marcus Björklund, Magnus Bodenäs, Christian Buttazzoni, Christian Carrwik, Marianne Flinck, Narine Hakopian, Anders Hammarberg, David Hellsten, Anna Hjort Berggrén, Daniel Jerrhag, Lina Krantz, Róbert Mar Jóhannsson, Anders Persson, Elsa Pihl, Ardalan Rahimi, Martin RasbØl Andersen, Bernhard Spitzer, Anna Tillman, Arvid Wretström, Evelina Wärle och Henrik Åberg, Bland årets ortopedexaminander delades två studiestipendium ut á 15.000 kr – ett bidrag för deltagande vid NOF-mötet på Island 2018. Anna Hjort Berggrén, Falun erhöll stipendiet via lottdragning och Elsa Pihl, Stockholm erhöll stipendiet för bästa skrivningsresultat.

Överlämning till Karlstadsortopederna KARLSTADSORTOPEDERNA LIGGER REDAN i startgroparna för nästa års Ortopedivecka. De är ordentligt laddade och temat är ”Ortopedi i framtiden”. 22 glada värmlänningar åkte från ”Sola i Karlstad” till ”Björkarnas stad” för att inhämta ovärderliga tips och erfarenheter inför nästa år. Dessutom klubbades det igenom att Norrköping står värd för Ortopediveckan 2019. Ortopediskt Magasin 2/2017 35


Epiphysen

RICHARD MARSELL från Akademiska i Uppsala anser att rädslan med att låta flexibla märgspikar vara kvar hos barn är starkt överdriven. Eget forskningsmaterial visar att de oftast går bra att låta dem vara kvar, förutom möjligen vid femurfrakturer.

ÅRETS SLIPSTEN. Ulrica Bergström fick äran att hämta det nyinstiftade priset JACQUES RIAD, Skaraborgs sjukhus Skövde, menar att ”Årets slipsten” å klinikens vägnar för de TEN-spikar och andra flexibla märgspikar hos barn förbättringar man gjort för ST-utbildregelmässigt bör tas bort efter avslutad behandling. ningen i Umeå. Priset går till kliniken för De kan ge problem med mjukdelar och vad som händer att de bland annat inrättat en egen STnär barnen blir vuxna och har spikar kvar är ännu okänt, sal på operation och startat en handledd menar han. sektionsmottagning.

Epiphysens “Gott och blandat”

F

Debatt, prisutdelning och ortopediska skildringar från såväl skidbackar som kåkstäder. Epiphysens programpunkt under Ortopediveckan hade som vanligt ett lika brett som blandat innehåll.

örsta programpunkten var en sedan lång tid efterfrågad debatt i en fråga som tycks dela landets barnortopeder i två läger. Ska man rutinmässigt ta bort flexibla märgspikar hos barn efter frakturkirurgi – eller låta dem vara kvar så länge de inte ger problem? På barnortopeden vid Akademiska sjukhuset låter man sedan drygt tio år spikarna i de flesta fall vara kvar. Richard Marsell, överläkare och sektionschef, lutade sig på forskning på eget patientmaterial som visar att det oftast går bra att göra så. Om man kortar spikändarna minskar risken för påverkan på mjukdelar och att spikarna skulle migrera är närmast en myt, enligt Marsell. Själva extraktionen i sig kan också ge besvär och i värsta fall orsaka en ny fraktur. – Att sätta nål och söva ett barn är inte heller helt okomplicerat. Vi tycker att de ska slippa fler operationer om de inte har besvär, menade Marsell. Motdebattören Jacques Riad, Skaraborgs Sjukhus Skövde, höll inte med. 36 Ortopediskt Magasin 3/2017

Han betonade att långtidseffekterna av att ha flexibla märgspikar kvar i kroppen är okända. Den annars kloka principen ”hör av dig om du får besvär” går inte att tillämpa på barn, enligt Riad.

Per Liljeholm varvade bilder från alptoppar med interiörbilder från OS-byar och mycket välkända ansikten i vimlet bland idrottare. Peter ”Foppa” Forsberg, Anja Pärson, Charlotte Kalla…

– Hur vet ni att de inte har besvär? Jag respekterar er erfarenhet men vi behöver mer erfarenhet.

– Det är en fördelaktig position att vara doktor under ett mästerskap. Finns det tid över kan man titta på tävlingarna så det är en fördel om man är idrottsintresserad.

Som vanligt vid Epiphysens debatter höll debatten en kamratlig ton där vetenskaplig argumentation blandades med retoriska, men vänskapliga, tjuvnyp. Debattens vinnare utsågs med hjälp av publikens applåder och Richard Marsell vann med några decibels marginal. Efter debatten var det Umeåortopeden Per Liljeholms tur på scenen. Han arbetar på en privat klinik i staden men är även läkare för alpina landslaget. Som flera andra ortopeder lägger han många timmars i princip oavlönat arbete på att hjälpa idrottare. Mycket är dock annat än rent medicinskt arbete. – Jag är nog i telefon 85 procent av tiden. Det är en ytterst liten del praktisk ortopedi.

Rådet till andra ortopeder som vill engagera sig som lagläkare är att tidigt sätta tydliga gränser. Det fungerar inte att vara husläkare för ett helt lag och deras familjer och dessutom arbeta utan lön. Dagens sista presentatör var Elsa Pihl, nybliven specialist på Danderyds sjukhus. Hon berättade om sin traumarandning i Sydafrika, tidigare skildrad här i Ortopediskt Magasin. Liksom de flesta andra som varit på randning utomlands sammanfattade hon sin tid med orden ”åk iväg om ni har möjlighet – det är värt besväret”. Förutom föredrag och debatt bjöd Epiphysen på två nya programpunkter,


Årets handledare 2017 ”Lyssna och ha förståelse för ST-läkaren” Tor Melander, överläkare på traumasektionen och ST-studierektor på ortopedkliniken Danderyds sjukhus, vann Epiphysens omröstning ”Årets handledare”.

Vilka är dina bästa tips till andra som handleder ST-läkare? • Lyssna och ha förståelse för ST-läkarens livssituation. Man ska ta vara på tiden med småbarn eller annan intensiv social situation. varav en var en stor överraskning för huvudpersonen. Hans Mallmin, professor i Uppsala och flerårig utbildningsansvarig i SOF, utsågs till hedersmedlem i Epiphysen, tack vare sitt arbete med att förbättra ST-läkarnas utbildning. ”Hans HANS MALLMIN. Mallmin har påverkat svensk ortopedi för all framtid, utan att själv ställa sig i rampljuset och ta åt sig äran”, enligt motiveringen. Ackompanjerad av en applåd fick han åtminstone ett par minuter i rampljuset när han tog emot utmärkelsen av Epiphysens styrelse, lika glad som överraskad. ”Årets slipsten” är en annan av årets nyheter från Epiphysen. Det är ett pris som ska gå till en klinik som hittat nya vägar att utveckla ST-läkarnas utbildning. Bland nomineringarna finns flera goda exempel att inspireras av.

– ny guide till ST-läkarnas kurser

TOR MELANDER, Danderyds sjukhus, är Årets handledare 2017 enligt Sveriges ST-läkare i ortopedi.

Varifrån kommer ditt intresse för handledarskap? – Utveckling i yrkesutövandet efter grundutbildningen känns väldigt viktig och där är seniora kollegors roll helt avgörande genom engagemang, fortsatt utbildning, stöttning och att försöka agera förebild. Hur skiljer sig handledarens roll idag jämfört med när du själv var ST? – Jag hade själv väldigt bra handledare och rollen skiljer sig inte så mycket jämfört under min egen ST tid men utbildningsprogrammen är betydligt mer strukturerade nu. Därför behöver handledaren också vara mer strukturerad idag och ha koll på målbeskrivning och utbildningsplan.

Kurskalender.nu

I dag finns det många som arrangerar kurser som är relevanta för ST-läkare i ortopedi och det är svårt att få en överblick över utbudet. Därför har Epiphysen tagit fram en nätbaserad kurskalender som listar de kurser som kan vara intressanta.

Den tiden kommer oftast inte tillbaka på samma sätt, medan jobbet finns kvar. • Minska stressen kring operationsutbildningen. Framhäv mera vikten av klinisk erfarenhet och bedömningsförmåga samt patientkontakt och förmedla vikten av patientläkarkontinuitet. • Lägg tidigt upp en översiktlig utbildningsplan för fem års heltid och revidera den eftersom. Avsluta alla handledarträffar med att bestämma tid för nästa möte. • På Capio S:t Görans sjukhus har kliniken ”frakturforum” en halvtimma varje onsdagseftermidag. Den STläkare eller yngre specialist som är akutoperatör ansvarar för att presentera aktuella traumafall och minst en senior läkare från akutsektionen finns närvarande för att dela med sig av sin kunskap. • Akademiska sjukhuset i Uppsala har varje fredag ST-mottagning med nybesök. Varje mottagningspass har egen inriktning och inleds med repetition av status tillsammans med handledande specialist. Specialisten har inga egna patienter bokade utan hjälper till med sambedömningar. Ett utmärkt tillfälle att träffa patienter inom sektioner man kan ha lämnat för flera år sedan i en annars hårt sektionerad och subspecialiserad miljö. • Ortopeden i Skövde har tagit fram lokala riktlinjer för ST-utbildningen, inklusive bedömningsmallar och självskattningsformulär. • I Umeå har man genomfört flera förändringar: En handledd sektions-

Kalendern är skapad med hjälp av Googles kalenderverktyg. Förutom kursdatum finns även tidpunkt för sista anmälan markerad i kalendern. Förhoppningen är att kalendern inte bara ska hjälpa ST-läkarna utan även kursarrangörer, genom att se till att kurser ej krockar med varandra i tid. Kontakta epiphysen@ortopedi.se om du har tips på fler kurser som borde finnas med eller andra förslag på förbättringar.

mottagning i grupp inom fot, axel, knä och idrott. På operation finns en ST-sal där ST-läkaren själv planerar och genomför ingrepp. Genom införandet av husjour får ST-läkaren mer tid på operation under jourtid så akuten bemannas av akutläkare. Umeås imponerande förändringar utsågs av Epiphysens styelse som vinnare av den historiska första ”Årets slipsten”. Vi hoppas på fler nomineringar och inspirerande exempel till nästa år.

Christian Carrwik

Styrelseledamot, Epiphysen Specialistläkare, ortopedi Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2017 37


SOIF-nytt

Ortopedteknisk rapport från Ortopediveckan SOIF 2.0

Foto: mostphotos.se

Man kommer till ett vägskäl förr eller senare där man tvingas välja färdriktning. Vi inom SOIF har nu kommit till ett sådant vägskäl. SOIF har från sitt grundande 1946 hunnit med att uträtta en hel del. Vi har bland annat varit delaktiga i att etablera professionen, säkerställt och implementerat standarder och sett till att vi idag är en legitimerad yrkeskår. Idag, 2017, står vi dock inför en annan utmaning. Samhället har digitaliserats, nya arbetssätt har implementerats och fokus ligger på ett evidensbaserat arbetssätt där man tittar mer på kvalitet än pris. I och med detta så står vi som förening inför ett val. Ska vi stå kvar och fortsätta vara den förening vi är i dagsläget eller vill vi haka på utvecklingen? Vi i styrelsen har därför under de senaste åren jobbat på att anpassa oss till utvecklingen. Vi tror att detta krävs för att vi ska kunna överleva som förening, och detta är inte unikt för våran förening. Vi behöver en levande förening och för att få det så behöver vi medlemmar som vill och kan engagera sig. I dagsläget så har vi inte lyckats med detta och ansvaret för det faller på mig och styrelsen som inte lyckats helt ut att förmedla vår vision och riktning. Fokus under de senaste två åren har inom styrelsen varit att digitalisera arbetet för att underlätta administreringen av föreningens arbete. Detta då det tidigare arbetssättet gjorde att det administrativa arbetet tog mycket tid och kraft. Plattformen för detta är den nya hemsidan som samtidigt ger oss en bättre förutsättning att ha en levande hemsida där vi kan nå ut med information. Men tanken är att den nya hemsidan ska vara mycket mer. Den ska vara en plattform kunskaps- och erfarenhetsutbyte ortopedingenjörer emellan. Vi från styrelsens sida vill därför uppmuntra er att logga in på den nya hemsidan, www.soif.se, uppdatera er kontaktinformation om så behövs och dela med er av vad ni tänker och tycker. Med er hjälp kan vi få en hemsida som lever och frodas. Jag vill även uppmana er till att anmäla er till SOIF och OT Branschrådets utbildningsdag 30 november. Kvällen innan, den 29 november, kommer vi hålla vårt årsmöte så jag hoppas på en god uppslutning. Med önskan om en trevlig höst!

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordf. SOIF

38 Ortopediskt Magasin 3/2017

Under årets Ortopedivecka visade Umeå upp sig från sin bästa sida. Vackert väder kombinerades med vassa föreläsningar och en bra organisation. Med temat ”De nya överlevarna” belystes frågan “vem ska vårda oss?”

M

ässan vände sig denna gång till en lite bredare publik än vanligt. Man hade program inte bara för läkare utan även fysioterapeuter, sjuksköterskor, operationssjuksköterskor och medicinska sekreterare. Trots att vi ortopedingenjörer inte hade något eget spår så fanns det mycket matnyttigt att ta med sig från de olika föreläsningarna. Det var även en mycket bra representation från de olika företagen inom den ortopedtekniska branschen. Charlotte Häger talade om gånganalys och hur den kan vara ett mycket bra verktyg för att planera operationer och övrig behandling, ge ett objektivt kvitto på utfallet av en åtgärd samt möjliggöra objektiva jämförelser mellan olika åtgärder-behandlingar. Under föredraget gavs flera exempel på samarbete med ortopedteknik. Ett exempel var en pojke med Artrogryphos som fått ett mer normaliserat gångmönster med anpassade skor. Ulrika Aasa och Lars Berglund belyste i två olika föredrag vikten av att ta ut rörlighet i höften och inte i ländryggen för att undvika ländryggssmärta. Man talade också om hur ländryggssmärta kan förebyggas med träning. Man kan från detta dra direkta paralleller till våra transfemoralt amputerade patienter. Hur viktigt det är att se till att man försöker ta ut rörelsen i höften. Inte bara för att undvika smärta utan även för att undvika kontrakturer. Årets mässa hade också bra fotföreläsningar. Varus och valgus och dessas inverkan på foten belystes och diskuterades. Alla har inte samma fysiska förutsättningar för alla aktiviteter. Ett citat från Mats Billsten, Hässleholm, ”Du hittar inga plattfötter bland 100-meterslöparna, å andra sidan hittar du heller inga cavusfötter bland maratonlöparna”. Att försöka informera och hjälpa patienten att byta aktivitet är något som jag tror att alla ortopedingenjörer känner igen. För de medicinska sekreterarna så höll även undertecknad en föreläsning om inom ortopedtekniken vanligt förekommande uttryck och vad de faktiskt betyder samt lite olika vanligt förekommande ortopedtekniska hjälpmedel. Under mässan fanns det ett flertal sociala aktiviteter att ta del av. Bland annat förevisade ortopedskomakare Mikel Lindström flugbinderiets ädla konst.

Magnus Bergström

Leg Ortopedingenjör Ortopedtekniskt Centrum Umeå


POSTERUTSTÄLLNING samt “Umeåreklam”, Visit Umeå mm.

ERIK AX OCH Karin Freij Kelvered, Integrum.

PER-INGE POLSK OCH Christina Kjellström håller ångan uppe i Thuase Begats monter.

MARIA CÖSTER FRÅN föreläsningen “Varus och valgus - viktiga komponenter för fotrelaterade åkommor”.

DIMO TZOTZIS OCH Rickard Hanzek, DJO Nordic, förevisar knäortos för David Andreasson, Umeå.

CONNY JALKEGÅRD, ERIMED och Tony Norrby, Klaveness strålar samman.

DET HANDLAR OM DIG Som ett familjeföretag med 100 års erfarenhet vet vi att det handlar om människan bakom hjälpmedlet. Det handlar inte bara om att använda rätt teknologi för rätt individ utan lika mycket att individen skall känna sig bekväm med teknologin. Med detta i åtanke har vi nu en hel serie Dynamic Walk. Med dess unika biomekaniska design och högteknologiska material möjliggörs ett normalt rörelseomfång och gångmönster samtidigt som de olika modellerna möjliggör funktionalitet i alla lägen. Nu finns även en modell att montera i sulan på skon, som passar dem som har nedsatt sensorik eller känsliga fötter.

Fillauer AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Phone: +46 (0)8 505 332 00 I Fax: +46 (0)8 505 332 05 I www.fillauer.eu I fillauer@fillauer.eu


Tema: Ortopediveckan i Umeå

NOOLIAMÄSSAN.

Folket bakom ortopediveckan ULRICA BERGSTRÖM OCH Johan Vännman håller i skylten framför hela gänget som har jobbat med konferensen.

ULRICA BERGSTRÖM

– ÅRETS KONFERENSGENERAL Ulrica Bergström, MD, PhD och Verksamhetschef för rörelseorganens Centrum, Västerbotten har med fast hand styrt konferensskeppet i hamn. Till sin hjälp har hon haft ett kunnigt och starkt gäng från ortopeden i Umeå. Varför tar man sig an att anordna mötet? Dels tycker jag att det ska vara en sund geografisk spridning på mötet och dessutom är det otroligt roligt att göra något med medarbetarna på kliniken!

JOHAN VÄNNMAN

– ANSVARIG FÖR DE SOCIALA ARRANGEMANGEN Johan Vännman, ST-läkare på ortopeden i Umeå, kan även han luta sig tillbaka efter väl förrättat värv. Hur kom det sig att du blev ansvarig för de socaiala arrangemangen? Jag har pluggat, och bor i Umeå, och hade en del bra kontakter, så jag blev tillfrågad och svarade ja. När började du med förberedelserna? För ungefär ett år sedan började jag boka 40 Ortopediskt Magasin 3/2017

Vad har varit roligast/svårast i förberedelserna? Oroligt många trådar att hålla i. Det har varit kul att få testa lite nya idéer i programstruktur och upplägg av veckan. Dessutom har engagemanget i gruppen varit fantastiskt och alla har tagit ansvar för sina uppgifter. Du nämnde att du nojade lite över om all IT skulle fungera. Något annat? Kändes rätt lugnt när veckan körde igång. Hade planerat så långt det gick. Det kan alltid vara något som strular. IT och mat är sådant som man är lite osäker på och det är otroligt svårt att beräkna beställningar – många bokningar kommer sent...

upp lokaler. Det kändes också viktigt att tidigt få med många lokala talanger i programmet. Vi hade ju till exempel en Umeåortoped som höll i fallskärmshoppningen och en i tillverkning av flugfiskeflugor. Vad är du mest nöjd med? Allt gick egentligen bra, men invigningen på Rex blev väldigt lyckad, tycker jag. Det var också kul att så många kollegor ställde upp och medverkade till ett så varierat program. Vad var jobbigast? Det har sina sidor att vara ytterst ansvarig och inblandad i allt från försvunna matbil-

Hur känns det nu när veckan är över? Lite tomt och det känns som om man har oceaner av tid helt plötsligt! Saknar våra månatliga planeringsmötet och jobbet innan. Naturligtvis var det skönt när veckan var avslutad och det hade gått bra. Har nog aldrig varit så utpumpad som helgen efter mötet. Hur tycker du det blev till slut? Jag är nöjd med Ortopediveckan och jag hoppas att både deltagare och utställare tyckte att det var trevligt och givande! Direkt efter kändes det som om man gärna gjort om det veckan efter nu när man hade rutin! Så här med lite distans så ska det nog vara minst 10 år mellan!

Karin Bernhoff ställde frågorna.

jetter till bankettlogistik och personal som ska vara på rätt plats vid rätt tid. Ansträngande, men samtidigt kul! Hur känns det såhär efteråt? Det bästa av allt var nog att man kom i kontakt med så många människor, både lokalt inom Umeås närings- och nöjesliv, men också med nya kollegor från hela landet. Hur tror du att det kommer att gå för Karlstadsgänget? Det är ett glatt gäng som har prövat på i stort sett alla sociala aktiviteter under veckan, så jag tror att de är väl förberedda!

Linda Linnskog Rudh ställde frågorna.


MINGEL FRÅN ORTOPEDIVECKAN

EMELIE WEMMERSTEN, Linda Åström, och Erica Prytz, utgör sånggruppen L.E.E. De är sjuksköterskor på ortopeden i Umeå och har gjort flera musikvideos (sök på “Ortopeden Umeå” på Youtube). 2016 skickade de in sitt bidrag Dr Love till melodifestivalen, men kom tyvärr inte med, Det blir säkerligen fler försök. L.E.E. öppnade Ortopediveckan med skönsång.

OVAN: I Epiphysens monter fanns Marianne Flink. OVAN: Strykergänget hade med sig en benig kamrat. BILD HÖGER: Fr v: Arkan Sayed-Noor, ortoped i Umeå och Sundsvall, Niyaz Hareni, STläkare, Varberg och SOF:s ordförande Magnus Karlsson.

PÅ TISDAGSKVÄLLEN VAR det invigning på Restaurang REX, Rådhuset. Bland smårätterna serverades ostron - lyxigt värre!

NEDAN: Artificiell intelligens på riktigt!

PRISET FÖR BÄSTA stora monter gick i år till Zimmer Biomet. Link och Arthrex var också nominerade. Bästa standardmonter blev Sectra. Nominerade i samma klass var Conmed och Onbone. I kategorin Årets nykomling kammade SLAO hem priset.

REDAKTIONEN HADE NÖJET att springa på tidigare huvudredaktören Anders Wykman i utställningen. Han passade på att ge oss ett kul tips. – Jag kommer ihåg hur vi ibland, för att hitta nya uppslag att skriva om, sökte efter parallella spår. Vi gjorde till exempel studiebesök på hovstallet för att undersöka vilka ortopediska åkommor som oftast uppträdde bland hästarna. Jag är övertygad om att många tycker att det är kul att läsa om sånt som associerar till ortopedin.

Ortopediskt Magasin 3/2017 41


... FÖR ATT INTE tala om hur nöjda examinanderna själva var!

examens V ortoped LADA BLE der an in SÅHÄR G exam en örer när 21 , måndag examinat en el d a ig en muntl klarade d ... gusti 2017 den 27 au

Ortopedexamen 2017 Det är trevligt på ortopeden i Umeå. Trots stundens allvar när de 24 ortopedexamen-examinanderna ska grillas, är stämningen god och skojfrisk.

D

e sista undersökningsrummen töms på examinander, examinatörer och patienter och arrangörsgruppen kan pusta ut. De har under dagen regisserat en tillställning med uppåt hundra personer och en utmanande logistik. Sead Crnalic, docent och överläkare och Anna Kristoffersson, sjuksköterska på kliniken i Umeå är ansvariga lokalt och har arbetat intensivt med patientbokning, personaltäckning och förberedelse av stationer under de senaste veckorna. Till sin hjälp har de även haft Micael Ljuslinder, klinikens verksamhetsutvecklare. Nu kan de med stor tillfredställelse konstatera att allt klaffade exakt så som man hade planerat. – Vi har haft fyra stationer och totalt 16 patienter som har fått träffa fyra examinander var. I år var det 24 examinander vilket är rätt många, säger Sead Crnalic. Han vecklar ut en tresidig lista i A3-format och förklarar skämtsamt att han är förlorad utan den. Mattias Hallgren, från ortopeden i Karlstad, synar intresserat det färgglada schemat. Han är här som observatör inför nästa års Ortopedexamen då han tar över stafettpinnen som ansvarig för Ortopedexamen. – Det är ett gyllene tillfälle att få överblick i ett tidigt skede och se vilka bitar man måste få med, säger han. Vi tittar in i rummet där examinanderna som är klara har samlats. De samtalar lågt och verkar skapligt avslappnade. Kanske 42 Ortopediskt Magasin 3/2017

var examen en enkel match, eller så känner de att det inte hela världen om de kuggar. Vi lämnar dem ifred och återkommer senare, vid kvällens examensmiddag.

blev uppringd av kliniken och tillfrågad om hon kunde tänka sig att bli undersökt av Ortopedexamens examinander sa hon genast ja.

Istället får vi en pratstund med Kjell G Nilsson, professor och överläkare på Umeåkliniken. Han är nöjd med examinandernas insats.

– Spontant kände jag att det är en fin chans att dels bli undersökt av flera olika läkare och samtidigt bidra till att de kan utbildas.

– De har klarat det väldigt bra och håller hög nivå! Och då ska man komma ihåg att stor skillnad på vad folk har jobbat med. De som är på en större klinik möter inte samma patientbredd. Vi har till exempel två ryggpatienter idag, och just ryggar är det inte alla ortopeder som kommer i kontakt med. Dessutom fick de 20 minuter med patienten, vilket nog får anses som väl lite för både anamnes och status. Ryggar kan behöva lite mer tid.

Linda har ett diskbråck med ryggkanalsträngning i ländryggen. Under de senaste nio månaderna har hon gått hos sjukgymnast och kiropraktor, utan att bli bättre. Man trodde att hon hade någon typ av ichias-problematik efter förlossningen 2014. På ortopeden i Skellefteå fick hon till sist en MR, som tydligt visade på diskbråck. Examinanderna i Umeå fick titta på remissvaret och röntgenbilderna.

Han passar även på att berömma patienterna som gjort de autentiska undersökningssituationerna möjliga. – De skötte sig väldigt bra och avslöjade inte för de olika examinanderna vad de tidigare kommit fram till – detta utan någon närmare instruktion. När sedan patienten lämnar rummet följer tio minuters utfrågning. Då gäller det att examinanden resonerar runt fallet och ger svar på diagnos och åtgärd. Anna Kristoffersson, som har haft hand om patientkontakten, ser till att vi får prata med en av patienterna som precis har blivit färdig. Vi träffar Linda Lindberg. När hon

– Jag kände ett gott förtroende för alla fyra som jag träffade. Sedan är det klart att man som patient märker om någon är mer nervös än någon annan. Jag förstår att det är en stressande situation med två examinatorer som iakttar undersökningen. Någon av examinanderna var kanske lite mer forcerad och osäker, men alla hade ett väldigt bra handlag tyckte jag. Lindas ryggbesvär och smärtor är betydande och nu hoppas hon på att bli opererad. Vi lämnar henne i väntrummet och snart får hon träffa ryggkirurgen Patrik Gustafsson. Under dagen ställer även Umeåklinikens egen personal upp som figuranter. Carola Mohlin, usk på mottagningen, simulerar


Sead Crnalic (t.h) visar Mattias Hallgren, från ortopeden i Karlstad sitt invecklade körschema.

radiusfrakturer

Årets praktiska moment bjöd på artroskopering. För vissa sitter det naturligt i fingarna, för andra inte.

USK CAROLA MOHLIN var en av figuranterna.

UMEÅVECKANS KONFERENSGENERAL Ulrica Bergström och SOF.s vetenskaplige sekreterare Nils Hailer t.h. ANSVARIGA FÖR ORTOPEDEXAMEN på Umeåkliniken. fr.v Sead Crnalic, Micael Ljuslinder och Anna Kristoffersson.

RÓBERT JÓHANNSSON T.V, var en av dem som undersökte ryggpa tienten Linda Lindber g.

ett trauma mot knäet med en påföljande utgjutning. Nu, sex veckor senare kvarstår fortfarande smärta. Examinandernas uppgift var att undersöka hennes knä och inte missa några av stegen. Carola tycker att det är både kul och lärorikt att delta samtidigt som hon är väldigt imponerad av hur duktiga examinanderna är.

– Egentligen var hon inget solklart fall eftersom hon varken hade domningar eller något större kraftbortfall, säger han. Men med en så pass stor förträngning, och det faktum att hon inte blir bättre av varken sjukgymnastik eller smärtlindrande behandling, tycker jag att operation var det enda riktiga.

Hans Mallmin, som är ytterst ansvarig för Ortopedexamen på SOF, ser att intresset för att genomgå examen växer stadigt. Han berättar att examen firade 30 år förra året och att det i år var 10 kvinnor och 14 män som anmälde sig till den muntliga examen, vilket i sig är intressant. Av Sveriges 1482 ortopeder (2016) var 16% kvinnor. Man kan spekulera i varför examen attraherar fler ur gruppen kvinnliga ortopeder. Vissa skulle kanske påstå att det är ett utslag av duktig flicka-syndromet medan andra menar att kvinnor är mer karriärmedvetna än sina manliga kollegor. SOF:s rekommendation till verksamhetscheferna är att Ortopedexamen ska ge åtminstone 1500 kronor mer i lönekuvertet per månad och när man söker nya tjänster är examen en fin fjäder i hatten.

I vimlet hittar vi Epiphysens styrelseledamot Christian Carrwik, från Akademiska i Uppsala. Han är nöjd och förstås lite lättad. På en större klinik som Akademiska är det snarast påbjudet att man genomgår Ortopedexamen så snart man kan. Christian Carrwik blev nyligen klar med sin ST och smider, liksom många andra, medan järnet är varmt.

Till kvällen samlas examinander och examinatörer på restaurang Köksbaren i Umeå. Nu är alla på bästa festhumör. Några timmar tidigare, när provresultatet skulle levereras, var det lite allvarligare. Vi pratar med Róbert Jóhannsson, Sahlgrenska sjukhuset, en av de examinander som undersökte ryggpatienten Linda Lindberg. Han får veta att hon har erbjudits operation – vilket han förespråkade.

– Väntar man för länge är risken stor att man som specialist tappar kontakten med den breda ortopedin.

KJELL G NILSSON, professor och överläkare på Umeåkliniken.

EXAMINANDERNA ANDERS PERSSON och Ardalan Rahimi, båda Danderyds sjukhus.

Och när vi tittar oss runt bland de församlade examinanderna är de skapligt unga allihop. Flera av dem bekräftar att examen är en fin kvalitetssäkring, både för arbetsgivaren, men lika mycket för ortopeden själv. Det är kvittot på att man kan det ortopediska hantverket, när man fortsätter sin karriär ut i specialiseringens vindlingar.

Linda Linnskog Rudh

SOFs T.F. UTBILDNINGSANSVARIGE, tillika examensgeneral, Hans Mallmin och SOFs skattmästare Anna Apelqvist.

Redaktionschef OM Ortopediskt Magasin 3/2017 43


Bankett

Årets upplaga av banketten hölls på Restaurang Äpplet, Folkets hus i Umeå.

DEN SAMLADE 550 festsugna och uppklädda personer. Ortopediveckans “socialgeneral” Johan Vännman och hans medhjälpare Anna Unneby höll i trådarna och såg till att det blev en kväll med alla komponenter på plats; god mat och dryck, kul uppträdanden och riktigt bra musik att dansa till!

LOKALA UMEÅPROFILEN Carolina Miskovsky var kvällens konferencier och bjöd även på skönsång. Och ja, hon är Lisas syster.

SÅ SNART COVERBANDET Riff, raff, ruff klev upp på scen blev det fullt på dansgolvet och där stannade sedan väldigt många hela kvällen. Sjukvårdspersonalens kondition är det minsann inget fel på!

ANNA UNNEBY OCH Johan Vännmann uträttade ett storartat jobb som festfixare.

INTRESSANTA MÖTEN OCH diskussioner vid bordet.

PELLE, PIA, BRITT-MARIE och Hélene från Capio Movement, Halmstad.

MÅNGA VÄLKLÄDDA OCH snygga bankettdeltagare.

EPIPHYSENS ORDFÖRANDE Yosef Tyson och göteborgsortopeden Maziar Mohaddes hade kul! 42 Ortopediskt Magasin 2/2017


KONSUMTIONEN AV HANDSPRIT har slagit alla rekord under Olles Svenssons år som professor i Umeå. Anna Unneby bjöd honom således på en stänkare handsprit.

JANNIS IOANNIDIS, överläkare och verksamhetschef på ortopeden i Karlstad.

LITE KÄNSLOSAMT BLEV det när ortopeden i Umeå tackade av sin professor, Olle Svensson. Här med Kjell Nilsson. Johan Vännman höll ett kort tal till Olle och tackade honom för att han alltid har fört de svagas talan – oavsett vilket motstånd han har mött.

KARLSTADSORTOPEDEN Peter Chakraborty. ATT UNDERHÅLLA ORTOPEDER är inte alltid lätt, men Bröderna Henry gjorde sitt bästa i pausen mellan rätterna.

ARNOLD PERSSON HAR varit SOFs utställningsansvarige för Ortopediveckorna sedan 22 år tillbaka. I år gjorde han sin sista Ortopedivecka och avtackades. “Det har varit ett nöje och känns förstås lite vemodigt”, sa han.

FÖR OSS TYVÄRR okända damer på festhumör.

SOF:S ORDFÖRANDE Magnus Karlsson tackar för mat och ett fint arrangemang,

OM-REDAKTIONEN; Linda Linnskog Rudh och Erik Lind, överlägger.

KJELL NILSSON TALADE om hur Olle Svensson kom som en frisk fläkt till NUS i början av 2000-talet. Han ändrade om i läkarutbildningen, såg till att varje sektion fick den bemanning som behövdes och gav annan personal än läkare möjlighet att bedriva forskning.

ULRIKA OCH NICKLAS från Smith&Nephew.


Tema: Ortopediveckan i Umeå

ORTOPEDMILEN Vid Nooliamässans lastingång samlades många för att heja på de som sprang i mål i årets Ortopedmil.

K

arlstadsgänget, som var på Ortopediveckan i Umeå för att samla erfarenheter inför nästa års uppdrag som arrangör, höll tummarna för att deras guldhopp sjukgymnasten Jimmie Johansson ska bli först i mål.

Men först i mål blev istället Johan Thunberg, ortopedsjukgymnast, Camp Scandinavia. Han sprang in på 39,45. Årets Ortopedmil var 10,3 kilometer. – Vi var en liten klunga som stack iväg i starten, berättar Johan Thunberg. Halvvägs, vid vändningen och kyrkan, måste Jimmie och en till ha kommit fel. Jag vill egentligen ge segern till honom, han spang nästan en kilometer mer än jag, men var ändå tvåa i mål! Men arrangörerna är eniga, först i mål vinner. Varje år springer några fel, så det är inget nytt. Frida Hansson, Epiphysenledamot och ortoped på Capio St. Göran blev först i mål i damklassen på 44.24.

FÖRSTAPRISTAGAREN Johan Thunberg (t.h) och andrapristagaren Jimmie Johansson (t.v).

– Jag har sprungit en del lopp. För två år sedan gick det inte lika bra i Ortopedmilen, men i år var det en bra bana och jag var i form – så det gick hel enkelt vägen!

EFTERSNACK.

VINNARDUON Frida Hansson och Johan Thunberg.

UMEÅORTOPEDEN Jabbar Mohammed och hans kollegor ur arrangörsgruppen Fabian Burmeister (t.v) och Erik Hedström (t.h).

46 Ortopediskt Magasin 3/2017

CLAES ESPLUND, DJO Global och Susanne Hansson, ortoped i Malmö.

MARTIN RASBÖL ANDERSON, ortoped i Falun sprang in på sjätte plats.


Stipendierapport

Hur distanserad kan distansforskning vara? – Hur distanserad som helst. ANNE GARLAND.

A

tt vara klinisk bondortoped är något jag är stolt över. Jag har utbildats och verkar på en liten ort, Visby, där allt fokus ligger på det kliniska arbetet och där journal clubs och internutbildning allt för ofta under åren lyst med sin frånvaro. Det är bland det roligaste och mest utmanade man kan tänka sig att vara brett förankrad och uppdaterad inom ortopedin och få förmånen att utföra kirurgiska ingrepp med sådan variation. Så varför forska då? Det är roligt med fördjupning. Också. Men det var inte utan viss bävan och tvekan jag hoppade på mitt doktorandprojekt. Skulle det gå när handledaren var så långt borta? Jag hatar statistik och dataprogrammering – vem ska hjälpa mig med det? Kommer jag ”sluta räknas” på kliniken? Och hur förstående kommer min nu entusiastiske make vara när saker börjar ta tid? Förutsättningen för att ett distansprojekt ska fungera är att man har stöd från klinikledningen och från institutionen. Det gäller finansieringen men också praktiskt stöd av närmaste chef och schemaläggare. Med ett lämpligt projekt, en självständig doktorand och en driven handledare kan det dessutom bli en riktig jackpot för institutionen. En win-win helt enkelt. Region Gotland är mig veterligen den enda offentliga sjukvårdsaktören som saknar avsatt budget för forskning och utveckling. Några ALF-medel är det inte tal om. Istället har min arbetsgivare ställt upp med viss icke klinisk arbetstid. Visst har mycket arbete ändå gjorts under kompveckor, tidiga semestermornar och sena kvällar men så är det för alla. Man är ensam som doktorand på distans. Både ensam fysiskt, långt ifrån sin handledare, men också ensam i det att det inte finns så många andra i samma situation i närheten. Du får ingen draghjälp. När en av mina kollegor också hoppade på ett doktorandprojekt blev jag själaglad. När jag såg honom sitta och peta i något projekt blev jag också inspirerad. Många landsting har mindre kliniska forskningscentra som kan vara till god hjälp och det kan vara klokt att utse en mentor som har gjort samma resa själv. Men även om man identifierar och nyttjar de lokala resurserna kommer det krävas ett stort mått av självdisciplin för att nå i mål. Du är ditt eget draglok. Den 29 april i år gick jag i mål med avhandlingen ”Early Mortality after Total Hip Arthroplasty in Sweden”.   Du är också din egen personliga reseagent. Det blir mycket resande. Det har blivit extra mycket av den varan för mig då jag har haft halva handledarstaben i Uppsala och halva i Göteborg. Jag har blivit tjenis med flygvärdinnorna på Visbyflighterna och har fått tillträde till de ”fina salongerna” på flygplatserna. Med handen på hjärtat är det väldigt mycket forskningsarbete som har producerats i väntan på eller inne i flygplan. Och det har trixats en hel del med logistiken i Familjen Garland AB för att få det att gå ihop. Att resa kostar pengar så du gör klokt i att välja en handledare vid stadd kassa samt själv tidigt börja söka stipendier. Jag vill rikta ett stort TACK till Kvinnliga Ortopeders Sällskap och LINK för de medel som tilldelats mig. Min doktorandtid har varit fantastiskt berikande och utvecklande! Jag rekommenderar varmt att forska på distans. Själv fortsätter på min utstakade distansväg. I skrivande stund befinner jag mig i Dunedin, Nya Zeeland dit familjen har flyttat ett år. Jag har flera forskningsprojekt på gång. Dels med kollegor i Christchurch 4 timmar norr om Dunedin, dels i Uppsala, i Göteborg, i Malmö och i Bristol. Alla på distans så klart.  

ALTERNATIVA KONTOR.

I OM NR 4 publiceras en sammanfattning av Anne Garlands avhandling “Early Mortality after Total Hip Arthroplasty in Sweden”.

Anne Garland

Ortoped, Visby lasarett Ortopediskt Magasin 3/2017 47


Pelles säkerhetshörna

Skademönster inom svensk ortopedi Sveriges Kommuner och Landsting har under våren analyserat resultaten av 4 års markörbaserad journalgranskning (MJG). Sammanlagt finns nu över 65 000 vårdtillfällen inom sluten somatisk vuxenvård under åren 2013 till och med 2016 analyserade, vilket gör materialet till det numerärt största i världen och som dessutom är insamlat på förhållandevis kort tid. Materialet är en guldgruva att ösa ur, om man vill. Materialets storlek tillåter subgruppsanalyser per specialitet, och i ortopedins fall finns 8 210 slutenvårdstillfällen analyserade. Patienterna var 18 år gamla eller äldre, och drygt 4 750 var kvinnor. Vid 1 476 av de 8 210 studerade vårdtillfällena förelåg en eller flera skador. Lyckligtvis var enbart 2% så allvarliga att de krävde livsuppehållande åtgärder eller bidrog till patientens död. Merparten var skador som läkte utan bestående invaliditet, men som krävde ytterligare vård eller åtgärder. Räknat på alla skador bedömdes över 70% vara undvikbara eller sannolikt undvikbara. 35% av skadorna var vårdrelaterade infektioner, 14% var blåsöverfyllnad, 14% var kirurgiska skador, trycksår utgjorde 10% och läkemedelsrelaterad skada 7%. Andelen vårdtillfällen med någon form av skada var dubbelt så höga, knappt 20% jämfört med 9%, om patienten var utlokaliserad och fick vård på annan avdelning än ortopedisk sådan. Vårdtiden var i alla åldersgrupper i det närmaste dubbelt så lång om patienten drabbats av en undvikbar skada jämfört med ingen skada alls. Glädjande nog ses sjunkande frekvenser för flera skadetyper, där vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner är tydliga exempel på detta. Oförändrade eller till och med stigande frekvenser ses inom områdena kirurgiska skador, läkemedelsrelaterade skador, trycksår och fallskada. Vilka slutsatser kan då dras av detta material? Först ska poängteras att siffrorna inte ska ses som den absoluta

sanningen. Metoden är behäftad med representativitetsbias, även om den anses vara den metod som i minst utsträckning påverkas av detta. Exakta nivåer av skadeförekomst blir därför svåra att ange. Men andra saker är uppenbara; vid ungefär vart tionde vårdtillfälle i svensk ortopedisk vård skadas patienten. Vårdtiden är dubbelt så lång om en skada förekommer, och risken för skada är dubbelt så hög om patienten vårdas som utlokaliserad. Skador uppkommer under hela vårdperioden, inte bara i operationssalen. Två av tre skador är i någon mån undvikbara. Och det går att göra något. Det är också uppenbart att om vi ska komma tillrätta med problemet krävs ett bredare synsätt än att betrakta det som en angelägenhet för enbart läkare, eller enbart anestesi, eller enbart vårdavdelningar. Det krävs en insikt att vi faktiskt skadar våra patienter, och då oftare undvikbart än inte. Skadorna uppkommer oftare utanför operationssalen än i densamma. Det finns inga enkla lösningar, utan det handlar om att gå igenom varje steg i processer och analysera risker för att det inte blir som avsett. Och sen då att sätta åtgärder för att minska eller få bort riskerna. De enheter som lyckats bäst med arbetet enligt PRISS kan idag behandla sina patienter med en risk för protesrelaterad infektion på knappt 0,5% vid höftprotesinfektion och cirka 0,7% vid motsvarande i knä, siffror som för bara 5–6 år sen ansågs omöjliga att nå och hålla. De som arbetar på en av dessa enheter vet vad som krävs; insikt om problemet, analys av egna data, riskförebyggande eller riskminimerande arbete samt uppföljning. Och det krävs att det fungerar varje gång för varje patient. Att bara prata om det sänker inte förekomsten av Pelle Gustafson undvikbart skadade patienter. Docent, Chefläkare, Löf, Stockholm

(pp. 575–702)

48 Ortopediskt Magasin 3/2017

Vol. 88, No. 6, 2017

ISSN 1745-3674

DICA

Acta Orthopaedica, som ägs av NOF, är vår gemensamma tidning. Acta har varit föregångare när de gäller redigering, öppen manuskriptgranskning av sakkunniga och Open Access med omedelbar fri tillgång på nätet till alla accepterade artiklar. Vi har fått ett stadigt ökande internationellt anseende och har nu vår högsta impact factor någonsin (3.4). Den är högre än för vår brittiska motsvarighet (gamla J Bone Joint Surg (Br) som nu heter Bone Joint Journal). Actas ägare NOF har nu beslutat att Acta ska bli en ren nät-tidskrift; den onödiga, miljöstörande och dyrbara tryckningen och distributionen av papperstidningar ska upphöra. Acta har goda ekonomiska reserver, men går sedan några år med underskott på grund av ett minskande antal biblioteksprenumeranter; en förväntad och förutsedd följd av vår Open Access. Vår önskan om att vara i ekonomisk balans gör att vi nu tar tillfället att ytterligare modernisera vår tidskrift. Från och med 2018 kommer alla medlemmar i NOF att få sin Acta som vanligt 6 gånger om året, redigerad och layoutad precis som tidigare, men via sin e-post. Dessutom kommer tidningen att ha en rad nya länkfunktioner som kommer att göra den ytterligare överskådlig och användbar. Med detta nya steg kommer Acta fortsatt att ligga i framkant!

6/17

ACTA ORTHOPAE

Kära medlem av Svensk Ortopedisk Förening!

Platinum Open Access App for iPhone and Andro id All articles since 1930 free on the net Nordic Orthopaedic Federa tion/Taylor & Francis

Volume 88, Number 6, December 2017

Anders Rydholm Chefredaktör

anders.rydholm@med.lu.se


Bakjoursfrågan 3/2017 I övrigt frisk 15-årig idrottande pojke som känt plötslig smärta och hört hur det knäckte till i vänster knä när han landade snett efter hopp från hög plint på gymnastikträning. Han har inte kunnat belasta på benet pga smärta och inkommer med ambulans. Utlåtande efter röntgenundersökning med jämförande höger säger ingen skelettskada. Din

primärjour ringer då han tycker att han har mer ont än förväntat. Primärjouren meddelar att patienten ömmar framtill samt både medialt och lateralt över proximala tibia, han har ingen tydlig hydrops men kan inte lyfta rakt ben då det gör så pass ont och har uttalad smärta vid minsta rörelse av leden. Han har ingen vilovärk och han har bra distalstatus och höftstatus är normalt. Vad bör du misstänka?

?

Tack till Tor Melander, överläkare på traumasektionen på ortopedkliniken, Danderyds sjukhus.

Skicka ditt svar på bakjoursfrågan nr 3 till:

redaktionen@ortopedi.se senast den 20 november 2017.

Jmf dx

Jmf dx

Sin VINNARE AV BAKJOURSFRÅGAN I OM 2/2017 ÄR: Johan Stam, ST-läkare på ortopediska kliniken, Hallands sjukhus, Halmstad. En snygg SOF-fluga kommer på posten!

Diafysär humerusfraktur Stabil frakturortos vid konservativ behandling

Rätt svar på bakjoursfrågan 2/2017 En öppen fraktur som uppkommer av högenergivåld är alltid en Gustilo-Anderson Grad III, oberoende av hur stor hudskadan är. Man utgår från att mjukdelsskadan är stor även om huden inte skadats så mycket. Det betyder att sårhålan bör öppnas upp ordentligt genom att förlänga med incisioner i benets längsriktning både proximalt och distalt. Devitaliserad vävnad ska skäras bort i alla skrymslen och märghålan ska också rengöras. Patienten togs omedelbart tillbaka till operation. I det proximala fragmentet satt en lerplugg i märghålan. Benpipan hade trycks ner i marken när patienten landade i diket. Man vågade därför inte märgspika frakturen, utan valde att slutbehandla med externfixation. Såret kunde inte slutas p g a spänning i huden. Det behandlades därför med VAC några dagar varefter det täcktes med delhud.

Humerus Comfort™ • Omedelbar smärtreducering • Kostnadseffektiv • Möjliggör tidig mobilisering Humerus Comfort fungerar som en Sarmiento ortos – genom cirkulär kompression av mjukdelarna stabiliseras frakturen, samtidigt som skulderleden positioneras.

För mer information och demonstration kontakta oss på: 042-35 22 20, info@nordicare.se

www.nordicare.se Ortopediskt Magasin 3/2017 49


Ortopediskt Magasin öppnar i det här numret upp en ny intressant artikelserie. Den har gått under arbetsnamnet Pro&Con. Tanken är att låta två kunniga ortopeder debattera en viss behandlingsmetod. En av skribenterna är tydligt för en viss behandling eller ett ingrepp medan kontrahenten framför argument mot. I detta nummer: debatten om distala radiusfrakturer.

Pro

Referenslistan för den här artikeln hittar du på ortopedisktmagasin.se

Öppen kirurgi – för att det blir ännu bättre!4 Hur minskar vi komplikationsfrekvensen hos både opererade och konservativt behandlade patienter?

F

å operationer kan mäta sig med det tillfredställande resultat vi ser efter en komplikationsfri radiusfrakturoperation hos en patient med stora krav på sin handled. Lika ledsamt är det att följa en liknande patient som drabbas av en symptomatisk malunion efter konservativ behandling eller en svår komplikation efter en operation. Hur ska man då kunna veta vad som är bäst för den patient man har framför sig? Att man slipper komplikationer efter konservativ behandling är en myt (sorry Albert), komplikationerna är bara andra än efter kirurgi. Förutsättningarna för ett lyckat resultat är således snarare att undvika komplikationer, vare sig man behandlar kirurgiskt eller med gips. Att åldern hos patienten spelar roll för valet av behandling är vi nog alla överens om. Kraven sjunker med stigande ålder och med sjunkande aktivitetsnivå, men en malunion med inkongruens i DRU-leden hos en vedhuggande man i 75-årsåldern är oftast lika bekymmersam som hos en yrkesarbetande yngre person. Vad kan vi då göra för att förbättra resultatet av vår behandling – för gammal som ung? I SBU-rapporten som publicerades i september lyfter man fram det undermåliga kunskapsunderlaget som ligger till grund för behandlingen av frakturer i övre extremiteten, handledsfrakturen inkluderad. Hur kan det komma sig att det är så? Varför vet vi inte mer om handledsfrakturen, den allra vanligaste frakturen på våra akutmottagningar? Kunskapsunderlaget är så dåligt, menar man i SBU-rapporten, att vad gäller patienter över 60 år med måttligt felställda frakturer, kan man inte säga vad som är bäst om man jämför extern fixator, plattor eller stift, eller ens om vi ska operera eller gipsa! Det känns som att man här hittat en kunskapslucka som borde fyllas? Varför forskas det då inte mer på detta i Sverige? Det gör det faktiskt! Bara under det senaste året har det kommit tre svenska avhandlingar inom området.1-3 Så visst bidrar vi till 50 Ortopediskt Magasin 3/2017

kunskapsutvecklingen i Sverige. Men nog borde vi kunna göra mer med Sveriges vanligaste fraktur! Nu kanske man hårdrar det hela i rapporten, men vi förstår poängen. Kan vi inte redovisa resultaten av vad vi gör kommer sjukhusen inte att få rimlig ersättning i framtiden. Värdebaserad vård är ju något som diskuteras och i USA pressar man med ekonomiska styrmedel och merit-baserat ersättningssystem, sjukhusen och kirurgerna att redovisa utfall. Följer man ett utfallsmått slipper man pekuniära straff och följer man fler kan man räkna med höjd ersättning. Ingen tycker väl egentligen detta är något märkligt? För om vi inte kan visa att vi tillför ett värde för patienten med behandling A jämfört med B, då ska vi väl inte utföra den behandlingen? Och det gäller väl våra svenska frakturer också. Men det är kanske lite tidigt att spola ut kirurgin när underlaget är så dåligt, särskilt som vi vet att också konservativ gipsbehandling ger mycket komplikationer. I vårt handledsfrakturregister i Lund med knappt 4000 patienter mellan 2003 och 2012, varav 800 opererade, visade Marcus Landgren i sin avhandling1i våras att ungefär samma andel patienter (10-15%) har ett dåligt ett-års-resultat i den opererade som i den icke opererade gruppen. Same, same but different. Vi konkluderade att det viktigaste forskningsmålet faktiskt är att förbättra resultaten i bägge grupperna genom att minska antalet eller omfattningen av komplikationerna. Att det inte är själva implantaten i sig, som faktiskt är det enda man berör i SBU-rapporten, som har betydelse är nog de flesta överens om. Visst skiljer sig fördelningen av komplikationer mellan implantaten, men det är ju snarare hur man väljer ut vilka som ska opereras och framför allt vilka som sätter in implantaten som avgör.

I VÄNSTER RINGHÖRNA: Magnus Tägil

Vad gäller det förstnämnda, vilka vi ska operera, krävs det mer av gammal hederlig klinisk forskning. Det krävs att vi har kliniskt verksamma forskare som brinner för att ta kunskapen ett steg längre och som känner att de har verksamhetens stöd att göra så. Små grupper som kan få lite ekonomisk draghjälp att göra studier, starta en egen registrering eller koppla in sig på de nationella registren. Men också att det satsas pengar på en nationell nivå för att täppa till kunskapsluckorna. Det finns bra forskning i Sverige. Och vad det gäller vem som sätter in implantaten får vi nog vänja oss att även handleds-, armbågs- och axelkirurgin kommer att skötas av välutbildade, specialiserade kirurger med tillräckligt stor volym för att komplikationsfrekvensen ska vara minimal. Precis som det redan är för ryggkirurgi, tumörortopedi och artroplastik. Och vi kommer att behöva mäta resultatet, var så säker, för annars får vi inte betalt framöver. Så om det opereras för mycket eller för lite? Frågan är egentligen felställd. Det beror på. Börja med att mäta! Sjukhus med mycket komplikationer ska kanske se över sitt arbetssätt. Först med tillräcklig volym och subspecialisering blir det möjligt att också säkert och kostnadseffektivt utföra en krävande behandling som öppen kirurgi utgör. Eller så väljer man att gipsbehandla sina frakturer och skickar op-fallen till center med högre volymer, som i sin tur måste visa att den behandlingen de utför är bättre än gipsbehandlingen. Först när vi har ett nationellt


Pro & Con Con

Referenslistan för den här artikeln hittar du på ortopedisktmagasin.se

Det sätts alldeles för många volara plattor på distala radiusfrakturer i Sverige! Den ”vinkelfasta revolutionen” inom svensk frakturkirurgi under början av 2000-talet gjorde att frakturer kunde fixeras enligt nya principer. Mest tydligt blev det för den distala radiusfrakturen (DRF).

I HÖGER RINGHÖRNA: Albert Christersson

register som höft- och knäkirurgerna med tiotusentals patienter kan vi egentligen börja skilja platta A mot exfix B. Slutresultatet efter vår behandling påverkas av många faktorer. Finns det en bra rehabavdelning/trivs personalen? Jobbar man bra tillsammans? Hur är samtalskulturen på mottagningen? Är det en tuff miljö med tidspress och lättirriterad personal, eller känner patienterna att det är lätt att ta kontakt så att man kan få behandling för sin svullna hand innan det blivit ett FHS. Tar kliniken radiusfrakturen på allvar och ser till att kirurgerna har en kritisk volym, som Måns Rosen beskriver i sin SBU-rapport om högspecialiserad vård från 2015? Eller är radiusfrakturerna något som de yngsta tränar på? Det sjukhus som lyckas bäst med dessa mjuka kvalitetsmått, svårfångade i patientenkäter och medarbetarsamtal, kommer förmodligen att klara av att leverera ett fantastiskt bra och mätbart resultat med sina konservativt behandlade patienter. Och med tillräcklig volym och subspecialisering blir det möjligt att också utföra den krävande behandling, med hög risk/hög avkastning, som öppen kirurgi utgör, och visa att det faktiskt blir ännu bättre – för det blir det!4

Magnus Tägil

Professor och överläkare, ortopedi, Lunds Universitetssjukhus

Efter att volara plattor (VLP) med vinkelfasta skruvar kommit ut på marknaden i början av 2000-talet tog det inte många år innan den blev gold standard vid operation av DRF. Kurvan för användandet av VLP gick spikrakt uppåt, och kurvan för externfixation (EF) gick spikrakt nedåt. I Sverige korsade kurvorna varandra 2006,1 och EF är numera huvudsakligen förpassad till byrålådan. I kölvattnet efter VLPs förkrossande seger över EF följde också att andelen operativt behandlade DRF ökade. År 2006 opererades 16% av alla DRF på patienter över 18 år i Sverige enligt Socialstyrelsens Patientregister.1 2010 hade siffran stigit till 20%. Enligt Svenska Frakturregistrets årsrapporter för 2014 och 2016 var operationsfrekvensen 28% resp 30% av DRF på patienter över 18 år. Även om de två registren inte är helt jämförbara är det troligen ett uttryck för att operationsfrekvensen fortsätter att öka. Man kan fråga sig hur detta kunde hända. Fanns det ett omfattande vetenskapligt stöd för den nya metodens överlägsenhet över konservativ behandling och EF? Svaret på den frågan är nej. Ortopeder har lätt för att ta till sig en ny metod, särskilt om den är kirurgiskt tilltalande. Den postoperativa röntgenbilden efter VLP blir också ofta mycket tilltalande. Det ska jämföras med sluten reposition och gips, som ofta åtföljs av ett suboptimalt frakturläge, som dessutom ofta långsamt försämras under den efterföljande gipstiden, eller EF, som fixerar handleden i traktion över karpus, och förhindrar handledsrörlighet under 5-6 veckor. Vetenskapen har i viss mån hunnit ikapp praktiken, så att det numera finns belägg för att operativ behandling leder till ett bättre radiologiskt slutresultat jämfört med konservativ behandling.2-7 VLP erbjuder också en gemensam lösning på många av de problem som tidigare funnits vid olika typer av DRF. Utan tydliga behandlingsdirektiv är det lätt att falla för frestelsen att sätta VLP på alla dislocerade DRF. VLP är emellertid ingen ofarlig metod. Komplikationsfrekvensen i olika studier uppgår till 6-27%8-10 och det rör sig huvudsakligen om sen- och nervskador, komplext regionalt smärtsyndrom och kvarstående besvär av plattan. DFR är den vanligaste frakturen vi behandlar, och en systematisk överbehandling, dels med avseende på längre operationstid för VLP jämfört med EF, och dels en tydlig

ökning av andelen opererade DFR, innebär en kostnadsökning, som får betalas av andra patientgrupper. Det kan därför vara både sunt och lönsamt att försöka ”backa bandet” en aning. DRF är som bekant inte en enhetlig frakturtyp, utan består av ett spektrum av frakturer, som skiljer sig åt med avseende på både typ av trauma, skelettkvalitet och patientfaktorer. I den moderna forskningen av DRF försöker man skilja ut olika subgrupper av DRF. Framförallt gäller det olika patientålder. Tidigare studier utfördes ofta på vuxna patienter mellan 18-75 år. Resultaten från sådana studier är svåra att tolka eftersom frakturer på unga resp. gamla patienter har helt olika egenskaper och patienter i olika åldrar också har olika krav på behandlingsresultatet. Om man vill reducera användandet av VLP måste man definiera vilka subgrupper det kan göras på. Man kan inte använda ”osthyveln” för att minska användandet. De patienter som har mest nytta av VLP är de som har nedsatt skelettkvalitet i kombination med höga funktionella krav. På dessa patienter ger sluten reposition och gips sällan ett tillräckligt gott frakturläge efter frakturläkning. Det gäller framför allt kvinnor i den ”yngre osteoporosåldern”, dvs ca 50-75 år. De patienterna är de stora vinnarna av det ökande användandet av VLP under det senaste decenniet.11, 12 Går det att definiera patientgrupper där användandet av VLP kan minskas? Ja, utan tvekan. Äldre människor tolererar betydligt större felställningar i handleden än yngre patienter. Men det är inte åldern i sig som orsakar detta. Högre ålder gör att de funktionella behoven minskar. Men minskat funktionellt behov inträffar vid olika åldrar för olika individer. Det går därför inte att använda patientens ålder för att välja behandlingsmetod. Malunion leder till nedsatt kraft i handen.13, 14 och det förefaller vara behovet av styrka som är vattendelaren mellan höga respektive låga funktionella krav. En patient som trädgårdsarbetar, hugger ved, lyfter grytor, spelar golf, osv har höga krav på styrka, medan en patient som aldrig belastar sina händer i det dagliga livet har låga krav, vare sig patienten är 67 år eller 82 år. Om en äldre patient med låga krav ådrar sig en dislocerad DRF är det därför möjligt att behandla den med sluten reposition och gips. Dessa patienter behöver inte kontrollröntgas efter 10 dagar. Frakturläget brukar som bekant i det närmaste återgå till det ursprungliga läget (Fig 1). Vissa ortopeder har därför dragit slutsatsen att man på dessa patienter inte ens behöver reponera före gipsning.15 Min personliga åsikt är en annan. Genom att utföra en ordentlig sluten reposition före gipsning uppnår man bättre smärtlindring, och även om frakturläget sedan succesivt återgår till det ursprungliga Ortopediskt Magasin 3/2017 51


Pro & Con FIG 1 Konservativ behandling vid låga funktionskrav. 91-årig kvinna med nedsatt benkvalitet och kraftigt dislocerad DRF (vänstra bilderna). Låga funktionskrav. Frakturen reponerades och gipsades. Röntgen efter avgipsning. (1 månad) visade att frakturläget återgått till det ursprungliga (högra bilderna). På en äldre patient med låga funktionskrav är detta ett acceptabelt slutresultat. Denna patientkategori behöver inte opereras.

FIG 2 Konservativ behandling vid nedsatt benkvalitet olämpligt vid höga funktionskrav 64-årig kvinna med nedsatt benkvalitet och dislocerad DRF (vänstra bilderna). Kommunition på radialsidan av frakturen. Ingen närmare penetration av patientens funktionsbehov gjordes. Frakturen reponerades till nästan anatomiskt läge och gipsades, men volara cortex stod fortfarande omlott (ej på bild). Efter ett år återkom patienten pga besvärande kraftnedsättning då hon skulle lyfta sina barnbarn. Röntgen visade då att den ursprungliga felställningen hade kommit tillbaka (högra bilderna), vilket patienten hade alltför höga funktionskrav för att vara nöjd med. Denna patient borde ha opererats (EF el VLP hade troligen gett samma slutresultat). Nedsatt benkvalitet tillsammans med höga funktionskrav vid dislocerade DRF är en operationsindikation.

FIG 3 Konservativ behandling vid god benkvalitet. 36-årig kvinna med utmärkt benkvalitet och dorsalbockad DRF (vänstra bilderna). På dorsalsidan avlöst 2 cm högt kortikalt fragment men ingen kommunition. Frakturen reponerades till anatomiskt läge innefattande exakt reposition av volara cortex (ej på bild). Vid 10-dagarskontrollen helt oförändrat anatomiskt frakturläge (högra bilderna) talande. för kommande utmärkt slutresultat. Detta är en patientgrupp där konservativ behandling bör övervägas, men eftersom unga människor inte tolererar mer än en mycket liten kvarvarande felställning måste repositionen vara anatomisk och beredskapen för operation hög.

FIG 4 Möjlig konservativ behandling vid god benkvalitet. 53-årig kvinna med god benkvalitet och kraftigt dislocerad DRF (vänstra bilderna). Graden av dorsalbockning och radialbockning talar för stor instabilitet men avsaknaden av kommunition dorsalt och radiellt, tillsammans med god benkvalitet och anatomisk reposition med upphakat volart cortex (högra bilderna) gör att konservativ behandling med hög vaksamhet vid 10-dagarskontrollen kan prövas. Detta är en patient som i dagsläget oftast opereras med VLP (så även i det här fallet, därav inga fler bilder i gips). 52 Ortopediskt Magasin 3/2017

är det mer fördragbart för patienten jämfört med om felställningen lämnas orörd från början. Det är viktigt att i detalj utreda patientens funktionella behov, annars kan konservativ behandling leda till symtomgivande malunion (Fig 2). Yngre patienter tolererar endast en mycket liten kvarstående felställning i handleden. Utifrån tidigare gjorda studier och övrig samlad erfarenhet bör en DRF på en ung människa inte läka med större felställning än 10 graders dorsalbockning (utifrån vinkelrätt läge), 15 graders radialbockning eller 1-2 mm ulnaplus.14, 16 Tidigare var det vanligt att alla dislocerade DRF genomgick sluten reposition och gips och att läget vid 10-dagarskontrollen avgjorde den fortsatta behandlingen. Eftersom många DRF succesivt dislocerar under gipstiden drog man slutsatsen att operationsbeslutet bör tas utifrån den akuta felställningen, utan att prova konservativ behandling. Det är en logisk kullerbytta att extrapolera denna behandlingsprincip till patienter i alla åldrar.17-19 Unga patienter med dislocerade DRF saknar inte sällan den dorsala kommunition som de flesta äldre patienter har, och sluten reposition och gips på dessa patienter kan leda till ett perfekt slutligt frakturläge (Fig 3). Det bör här påpekas att lyckad konservativ behandling av unga vuxna patienter förutsätter att frakturen reponeras till nära anatomiskt läge, att gipset utformas och appliceras korrekt, att frakturläget inte förändras under den initiala gipstiden och att beredskapen för att konvertera till kirurgisk behandling är hög om den konservativa behandlingen inte lyckas (Fig 4). Numera saknas ofta denna kompetens och logistik. Orsaken till det är förstås att vi okritiskt gått över till att använda VPL på alla dislocerade DRF. Det är också lite förvånande att EF i det närmaste utgått ur arsenalen. VLP är bättre än EF i två avseenden; den ger en stabilare fixation om patientens skelettkvalitet är kraftigt nedsatt20, 21 och den leder till att funktionen i handleden återvänder snabbare jämfört med om EF används.22-25 Därför är det bättre att sätta en VLP om patienten har en uttalad osteoporos (i kombination med höga funktionella krav, annars bör konservativ behandling väljas) respektive om patienten har ett fysiskt tungt arbete, eftersom sjukskrivningstiden förkortas. I alla andra fall går det lika bra att sätta EF. Varför gör vi inte det? Troligen beror det på att EF leder till ett större behov av sårvård, sjukgymnastik och uppföljning. Men eftersom bristen på operationssalar är den största flaskhalsen inom svensk ortopedi idag kan det finnas anledning att i större omfattning välja den metod som ger kortast operationstid.

Albert Christersson

Medicine doktor och överläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala


”Om du vill få insikt i vad det innebär att leda inom sjukvård bör du gå denna kurs” Deltagare i kursen 2013-2014

ATT LEDA SJUKVÅRD 2018 Svensk Ortopedisk Förening i samverkan med Handelshögskolan i Stockholm Executive Education har utvecklat ett ledarutvecklingsprogram för specialistkompetenta yngre läkare med ledarpotential. Programmet erbjuder en ledarskapsfördjupning som är skräddarsydd för yngre specialistläkare inom ortopedi och andra kirurgiska specialiteter och behoven i sjukvården i följande dimensioner: • DET PERSONLIGA LEDARSKAPET – stärka kunskaper, färdigheter och perspektiv på vad det innebär att verka som chef och ledare i läkarrollen. • LEDNING OCH STYRNING – tillhandahålla kunskaper och färdigheter i verktyg, metoder och angreppssätt för att kunna styra och leda verksamhet inom sjukvården. • OMVÄRLD – bidra med en ökad förståelse för sjukvårdens yttre betingelser. Ett samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förening och Handelshögskolan i Stockholm Executive Education

INFORMATION OCH ANSÖKAN: Plats Programmet genomförs som internat på kursgård i Stockholmstrakten. Programledare Gunnar Westling Ansökan Verksamhetschefen nominerar medarbetare med ledarpotential. Till ansökan bifogas ett nomineringsutlåtande från nominerande chef. Sista ansökningsdag: 31 oktober 2017. Datum Programmet omfattar 8 dagar fördelat på 3 moduler (2+3+3 dagar) samt en uppföljningsmodul: Modul 1: 14-15 februari 2018 (start kl 18.00 den 14 feb) Modul 2: 7-9 maj 2018 Modul 3: 5-7 september 2018 Pris 54 000 kr exkl moms. Internatkostnader tillkommer. Ytterligare information och frågor För mer information och ansökningsblankett kontakta Ola Ejlertsson, ola.ejlertsson@exedsse.se, +46 8 586 175 12. Ansökan mailas till: sofkansli@ortopedi.se

PROGRAMINNEHÅLL:


Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKLARNA SOM AVSES ÄR:

ARTIKLARNA UR ACTA ÄR FÖLJANDE:

Tankar bakom två utvalda artiklar ur:

No effect of teriparatide on migration in total knee replacement. LEDIN H, GOOD L, JOHANSSON T, ASPENBERG P. Acta Orthop. 2017 Jun;88(3):259-262. Denosumab reduces early migration in total knee replacement. LEDIN H, GOOD L, ASPENBERG P. Acta Orthop. 2017 Jun;88(3):255-258

L

edproteser lossnar ibland, om än sällan. Spelar det någon roll varför? Under flera årtionden har de flesta ortopediska grundvetenskapare tvärsäkert hävdat att proteser lossnar pga ”partikelsjukan”. Man menar att slitagepartiklar, främst polyeten från plasten, fagocyteras och orsakar en kronisk inflammation som aktiverar osteoklaster. Osteoklasterna bryter ner benet som protesen sitter fast i, och så lossnar den. Eftersom denna mekanism ansetts som den enda sanna, har forskningsmillionerna mest spenderats på att minska slitage och att förstå eller hämma inflammationen. Nu vet vi att denna förklaring är fel. I alla fall till stor del. Det har varit uppenbart sedan 1990-talet, men folk har inte velat inse det: 1) Lossningsrisken är relaterad till protesdesign även om plast och kula är desamma (och därmed partiklarna). 2) De proteser som rör sig under första året enligt RSA löper mycket större risk att ”lossna” senare. 3) Förbättrad kirurgisk teknik har gett färre lossningar med samma plast och kulor. Det är numera uppenbart att lossningsrisken till stor del avgörs under operationen och de första månaderna efter, då biologiska processer avgör om protesen ska komma att sitta helt fast eller ej.

54 Ortopediskt Magasin 3/2017

Preparationen av benytorna vid proteskirurgi skapar frakturytor i spongiöst ben. Redan John Charnley visade på 1950-talet att spongiöst ben har ett eget, annorlunda sätt att läka frakturer (eller osteotomier, snarare). Främst sker en lokalt mycket begränsad men livlig osteoblastaktivering. Senare, i remodelleringsfasen, kommer osteoklasterna. I olyckliga fall kan osteoklasterna ta över och avlägsna det nya benet. Resultatet av denna balans mellan uppbyggnad och nedbrytning kommer att avgöra om protesen sitter fast. Om protesen rör sig det allra minsta vid belastning, är loppet kört: Mikrorörelser är en mycket stark stimulator för osteoklaster. Därav den stora betydelsen av kirurgisk teknik. Vi vet alltså att protesens framtida öde i stor grad avgörs av biologiska processer under den första tiden, dvs balansen mellan osteoblaster och osteoklaster och hur den påverkas av inflammation och mikrorörelser. Därför är det rimligt att tro att läkemedel som påverkar denna biologi skulle kunna minska risken för framtida lossning. Maria Hilding och jag testade detta redan på 1990-talet: Eftersom bisfosfonater hämmar osteoklaster, borde balansen förskjutas av bisfosfonaterna så att osteoblasterna får större inflytande.

Det stämde: Tablettbehandling med en stadig bisfosfonatdos minskade migrationen av cementerade knäproteser jämfört med placebo i en dubbelblind, randomiserad studie. Studien passerade tämligen obemärkt: Alla visste ju att problemet var partiklarna och inget annat, och nästan inga brydde sig om våra resultat. Vi gjorde sedan en likadan studie med peroperativ lokalbehandling. Återigen minskade migrationen. Samma mottagande: Ingen större ortopedisk entusiasm för denna möjlighet. Sedan dess har emellertid evidensen för det prediktiva värdet av RSA påvisats i en serie artiklar, bl a från Nederländerna. Det råder inte längre någon tvekan om att tidig migration indikerar ökad lossningsrisk. Även bisfosfonaternas skyddande effekt börjar accepteras efter fler, samstämmiga randomiserade och epidemiologiska studier, senast med lokalbehandling med zoledronat vid cementerad höftprotes, där migrationen minskade och zonerna försvann. Varför då publicera ytterligare studier om samma sak? De två nya artiklarna i Acta Orthopaedica har i princip samma upplägg som Maria Hildings studier som påbörjades för 20 år sedan: Ran-


OLIKA VERKNINGSMEKANISMER: Bisfosfonater kan aldrig helt stoppa resorptionen, men det kan denusumab (i teorin, i alla fall). ILLUSTRATION: Per Aspenberg

domiserade kontrollerade RSA-studier av läkemedel. Men det finns flera skillnader mellan nu och då. För det första är tiden mera mogen: Partikelteorins hegemoni är bruten och folk tillåter sig att tänka i andra banor. Man har mer och mer insett att den första tiden efter operationen är avgörande. Det prediktiva värdet av tidig migration med RSA är numera väl dokumenterat. Tanken att läkemedel skulle kunna påverka förloppet känns inte fullt så främmande som då, när vi började. De nya studierna genomfördes i Motala, av Håkan Ledin. De är annorlunda, eftersom vi nu prövade andra läkemedel än bisfosfonater. Först prövade vi teriparatid, en analog till parathormon. Teriparatid påskyndar frakturläkning i djurförsök, och det finns starka indicier på att det även påskyndar delar av frakturläkningsprocessen i människa, även om slutgiltig evidens saknas. Tanken var, att eftersom protesförankring är släkt med frakturläkning, skulle den förbättras och migrationen minska. Så blev det inte, istället kunde vi utesluta att teriparatid minskar migrationen i betydelsefull grad. Besvikelse! Slutsatsen blev att osteoblastaktiviteten förmodligen redan är närapå så hög den kan bli. Flaskhalsen måste istället vara osteoklastaktiviteten.

Vi visste ju redan att om osteoklastaktiviteten minskas med bisfosfonater så förbättras fixationen, men minskningen var långt ifrån fullständig. Även med bisfosfonater sker migration i många patienter, om än färre och mindre. Vad händer om vi tar till en mer kraftfull osteoklasthämmare? Bisfosfonater inaktiverar osteoklaster bara om dessa äter upp ben som innehåller bisfosfonat. En viss resorption kan alltså aldrig förhindras, lite ben går alltid förlorat (se illustration). Denosumab, däremot, hindrar osteoklasterna från att bildas. I princip är det möjligt att slå ut all benresoption. Därför kan man tänka sig att denosumab är bättre än bisfosfonater på att minska migration. Vi vågade dock inte utforma en studie som jämför bisfosfonat och denosumab. Vi bedömde risken för att inte se någon skillnad som för stor. Inte heller kunde vi göra en studie med 3 armar: Bisfosfonat, Denosumab och placebo. Det skulle bli för dyrt, och vi behövde pengar från denosumabföretaget för att kunna göra studien. Alltså jämförde vi denosumab och placebo. Dubbelblint. Samma design som redan Maria Hildings första studie, om än med större byråkratisk överbyggnad. På 90-talet kunde man som läkarforskare genomföra sådana studier själv. Nu

behövs byråkratikonsulter av olika slag, men studien blir till slut likadan. Och resultatet blev likadant: En påtaglig minskning av migrationen med denosumab, men inte mycket starkare effekt än med bisfosfonater. Slutsats: Att försöka påskynda benbildning verkar inte göra någon märkbar nytta vid knäproteskirurgi, men hämning av benresorptionen med denosumab (Prolia) minskar migrationen avsevärt. Minskad migration bör betyda minskad lossningsrisk.

Per Aspenberg

Professor i ortopedi Linköpings universitet Ortopediskt Magasin 3/2017 55


NYHET!

DONJOY SUPPORT EVEREST ICE DonJoy Support Everest Ice knee brace erbjuder en 3-i-1 rehab lösning. Med sin avtagbara Cryotherapy & Compressions Knot del, erbjuder den ytterligare terapeutiska fördelar i post-traumatiskt eller postoperativt sammanhang. Denna mångsidiga knäortos anpassar sig till olika behandlings- och rehabiliteringsstadier: från inledande immobilisering, till rörelsekontroll och funktionell användning vid återvändande till aktiviteter.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland, Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se


POMPES hörna

Man är det man äter

M

änniskan har till skillnad från hunden trubbknöliga tänder viket gör att homo sapiens kan stoppa i sig det mesta som kommer inom räckhåll. (Elefanten har sex uppsättningar, och svälter långsamt ihjäl när det sista garnityret är nedslitet.)

Frosseri var en god överlevnadsstrategi på den gamla dåliga tiden på savannerna i Afrika – survival of the fattest. Så hunger är hårdkodat i hjärnan: Erst kommt das Fressen und dann die Moral. Krubbet kommer först! Det har gjort att vällevnadssjukdomar har blivit pandemiska i länder som Indien och Kina där man har hungersnöden i färskt minne. Det fanns en distinktion mellan hunger och svält: Hunger var vardagsmat, så att säga; svält nått man dog av.

Ä

ven om modern jordbruks- och livsmedelsteknologi har mångdubblat produktiviteten och givit ett överflöd av billig och bra mat, slängs eller förfars uppemot en tredjedel av all producerad mat. 800 miljoner människor svälter, oräknat de malnutrierade. Smakminnen sitter djupt i centrala nervsystemet. Tänk på Kristinas astrakan-äpple i Utvandrarna eller Marcel Prousts Madelaine-kaka i På spaning efter den tid som flytt, vilka triggade en kaskad av ljuva minnen från frontalloberna. Vad ger läsaren flashbacks? Småländska isterband med dillstuvad potatis och inlagda rödbetor? Stekt salt sill med mycket lök? Sole Meuneière eller Japp? En ny företeelse är kostavvikelser, det vill säga avvikelse från normen i ett samhälle. En lyx få hade råd med tidigare under knapphetens kalla stjärna. Vid senaste Ortopedexamen angav en tredjedel av examinanderna olika specialkoster inför examensmiddagen, jämfört med 0% av examinatorerna, så det är också en generationsfråga. Gränsen förefaller gå kring 45. Men även en kulturfråga: Vid banketten på Chark SM anmälde 0,2% av charkuteristerna speciella matönskemål, vid en nylig psykologkongress inte mindre än 76%.

M

atavvikelserna är vanligast hos kvinnor. Av nästa års kvinnliga förstagångsväljare kommer 20% att ha kost-konstigheter. Rimligen kommer något politiskt parti (välj själv) att försöka slå mynt av mat-idiosynkrasierna. Det är också vanligare i städer, speciellt Stockholm, beroende på att de där är klipskare än lantisar, som Anna Kinberg-Batra sa. Anafylaktiska chocker är livshotande, och förvisso förekommer invalidiserande allergiska reaktioner, men den uppsjö av matallergier som grasserar i Sverige verkar till stor del vara humbug. Visserligen finns det gott om kulturella och religiösa kostregler. Turkar äter inte kräftor, som de jämställer med spindlar. Det lärer också enligt obekräftade uppgifter förekomma söderbottningar som ratar surströmming. Men kineser sägs äta allt med fyra ben, utom möjligen bord och stolar. Ja, till och med vattnet är ett farligt gift vilket omger Visby stift. Primär laktasbrist

(laktosintolerans) är ovanligt, kanske någon procent, men kommersiella skäl gör att det nu saluförs inte bara laktosfri mjölk, utan även smör och ost vilket är onödigt, eftersom de knappt innehåller laktos. En liter laktosfri mjölk kostar 3 kr mer att producera, men man tar ut nästan en tia mer över disk.

L

ängtan efter att vara unik har blivit lättare när maten blivit billigare. Vi äter inte med varandra utan bredvid varandra. På andra sidan den politiskt korrekta skalan har vi skäms-mat, junk food, som vi stoppar i oss i smyg. Exempelvis som idealmakaroner med falukorv och ketchup eller att mosa potatis för att få upp all den goa såsen. (Italienarna löser det elegantare med att fare la scarpa, att elegant svischa upp såsen med en brödbit.) För övrigt anser Pompe, saliverande som en Pavlovsk hund, att en sammanslagning av de ortopediska registren skulle vara mycket aptitligt. Ortopediskt Magasin 3/2017 57


Vinspalten

Le Beaujolais nouveau est arrivé!

E

Vad har detta glada utrop i november varje år med ortopedi att göra?

tt långsökt svar är att på årsmiddagen till minne av Léopold Ollier serveras viner från Beaujolais och den minnesgode ortopeden erinrar sig säkert att Ollier var en föregångsman inom fransk ortopedi eller känner åtminstone till Mb. Ollier, multipel enchondromatos. Ollier (1830–1900) var verksam som kirurg och professor på sjukhuset Hôtel-Dieu i Lyon i 40 år, från 1860 till sin död och blev under denna tid känd för sina arbeten om periostets regenerations- och benbildningsförmåga vilket han utnyttjade för benresektion och -transplantation. Han utvecklade även en teknik för delhudstranplantation 1872 som senare förbättrades av Karl Thiersch vars namn fastnade bättre i begreppet ”thierschning”. Ett kuriosum är att Ollier förlänades Hederslegionen av Frankrikes dåvarande president Sadi Carnot den 24 juni 1884. Efter ceremonin skulle Carnot kliva in i sin vagn då en ung man knivskar honom i buken. Carnot fördes till residenset där Ollier var en av de läkare som försökte rädda hans liv samma dag som han blivit riddare i Hederslegionen, men förgäves. Carnot dog samma dygn. Vinerna i Beaujolais har alltså en nära kontakt med Lyon och dess mat. Orsaken är naturligtvis det geografiska läget, området ligger just norr om staden och söder om det mer kända Bourgogne. Vinodlingen där kom med romarna vid tiden för Kristi födelse och fortsattes senare av araberna. På 1000-talet bildades hertigdömet Beaujeu och redan tidigt odlades gamay-druvan där. 1395 utfärdade Filip den djärve en förordning där gamaydruvan förbjöd i Bourgogne och alltsedan dess har således pinot noir blivit dominerande där och gamay stannat i Beaujolais. Arealen för vinodling är större än i hela Bourgogne vilket är en förklaring till att vinerna har betraktats som enklare och har förblivit billigare.

Vinerna framställs genom macération carbonique vilket innebär att hela och okrossade druvklasar läggs i ståltankar fyllda med koldioxid. Det gör att jäsningen sker enzymatiskt inne i druvorna till cirka 3% alkoholhalt. Efter några dagar pressas så druvorna och jäsningen fortsätter på vanligt sätt med hjälp av jäst från vinskalen. Denna metod ger ett lätt vin med låga tanniner som lämpar sig för snabb konsumtion men inte för lagring.

LÉOPOLD OLLIER. Foto: Wellcome Library, London. Wellcome Images. Fotograf: Eug. Pirou.

DE FRANSKA VINHANDLARNA har sedan 1970-talet gjort reklam för Beaujolaispremiären varje år.

Länge levererades vinerna mest till Lyon med omgivningar men sedan Briare-kanalen förband Loire och Seine 1642 kunde de på ett par dagar nå Paris. I mitten av 1700-talet fanns mer än 500 pråmar som förde vin från Auvergne, Mâcon, Beaujolais, Sancerre och Languedoc. Idag består Beaujolais av tio appellationer där de mest kända är Morgon, Fleurie, Chiroubles, Chénas och Juliénas. Kvalitetsmässigt delas de in i Beaujolais, Beaujolais Village och Beaujolais Cru, där det sistnämnda är bäst. Jorden skiljer sig från den i Bourgogne i det att marken är granithaltig istället för kalkhaltig och även klimatet är annorlunda. I den södra delen av Beaujolais är jorden mer lerrik och här produceras huvuddelen av de enklare sorterna och Beaujolais Nouveau. 58 Ortopediskt Magasin 3/2017

Beaujolais Nouveau föddes 1951. Detta år bestämdes att årets skörd av vin fick börja säljas den 15 december. Mot detta beslut protesterade vinbönderna som ville börja tidigare. En ändring kom till stånd där Beaujolais fick starta försäljning den 13 november. Det uppstod då en konkurrens mellan vinhandlarna som alla försökte bli först med leverans till Paris varje år. På 1970-talet var det särskilt Georges Duboeuf, en av de större handlarna, som genom skicklig marknadsföring och reklam fick ut budskapet ”Le Beaujolais Nouveau est arrivé!” och att vinet skulle premiärdrickas första dagen. 1985 ändrades datum till tredje torsdagen i november som alltjämt gäller. Lanseringen spred sig till England och sedan vidare internationellt. I Sverige var hysterin störst i slutet av 1980- och början på 1990-talet för att sedan minska och numera passerar Beaujolais-premiären ganska obemärkt. Beaujolais Nouveau är speciellt på så sätt att det dricks när det bara legat två månader på flaska och det blir då karaktäriserat av bärig doft och jäsningsaromer som banan, bubbelgum och karamell. Banandoften kommer från jästen och inte från druvan. Vinet vinner inte på att lagras utan bör avnjutas ungt. Beaujolais lätta stil har länge dominerat men på senare år har det börja hända saker. Producenter i Beaujolais Cru, den högsta appellationen, som Morgon, Juliénas, Chénas och Moulin-à-Vent gör numera lite fylligare viner som är fruktiga och kryddiga. De påminner alltså mer om pinot noir och vinner till och med på att lagras. På Systembolaget finns i butik för närvarande 32 olika Beaujolais-viner i pris från 79 kr till 325 kr. Beaujolais Royal (nr 5408, 79 kr) är exempel på ett enkelt vin och Château des Jacques Moulin-à-Vent (nr 71804, 189 kr) ett exempel på den högsta appellationen, Beaujolais Cru. Enligt senaste rapporter är årets skörd i Beaujolais igång och kvaliteten betecknas som mycket god även om skördevolymen är mindre. Bespetsa er således på den 16 november – då på att Le Beaujolais Nouveau est arrivé!

OMSLAGET till “Le Petit Journal”, föreställer mordet på president Sadi Carnot, som Léopold Ollier försökte rädda livet på.

Richard Wallensten

Docent, överläkare Karolinska Universitetsjukhuset


Ortopediskt magasin 3 2017  
Advertisement