Ortopediskt Magasin nr 2 2019 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 2/2019 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se

Kommentar med anledning av en artikel i OM nr 1 2019: I förra numret av OM tog vi i en smula när vi citerade David Mäki, Business controller i Region Västerbotten. I citatet står det att minsta imperfektion kan leda till katastrof. David bad oss ta bort det, men det kom tyvärr ändå med i tryck. Anledningen till att rättelsen är viktigt beror på att flygplansindustrin har expremt rigorösa säkerhetsrutiner vilket medför att specifika reservdelar aldrig kan vara orsaken till en katastrof. Säkerhetsrutinerna är så pass genomarbetade att det aldrig skulle kunna hända.

Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 2, 2019. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: iStock.

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare MAGNUS KARLSSON

Läkarnas arbetsmiljö Under de senaste åren har vi var och varannan vecka läst artiklar om läkarflykt beroende på ohållbara arbetsförhållanden. Läkarna beskriver en stressad arbetssituation där uppgifterna och kraven överstiger resurserna. Kollegorna uppfattar ofta att de helt enkelt saknar kontroll över arbetssituationen. Vid en enkätundersökning av läkarförbundet våren 2018 uppgav 7 av 10 kollegor en arbetsbelastning så hög att den påverkade deras arbete i negativ riktning. Man nämnde speciellt att arbetsbelastningen påverkade möjligheter till kollegialt utbyte, handledning och vidareutbildning. Detta är allvarligt då vi som läkare har lagstadgat krav att följa den medicinska utvecklingen.

Ortopediveckan en möjlighet till kompetensbreddning I föregående OM-nummer presenteras den kommande Ortopediveckan i Norrköping. Så även en del i detta nummer. Ortopediveckan är en utmärkt möjlighet till vidareutbildning. Förberedelserna har varit gynnsamma och programmet ser ut att locka till stor anslutning. Och detta för såväl kollegor inom utbildning som färdiga specialister, Förra året introducerade man i Karlstad speciella kurser för ST-läkare som löpte under hela veckan och som täckte definierade delmål, inte minst de som kan vara svåra att uppnå på andra håll. Detta medförde att fler ST-läkare fick besöka Ortopediveckan och att medelåldern på mötet sjönk. Därför fortsätter SOF med nya ST-kurser i Norrköping. Och de delmål som veckan tillhandahåller måste uppfyllas, då ST-utbildningsperioden är väl definierad rörande krav på uppfyllda mål. Men efter specialistexamen ser det annorlunda ut. I Sverige finns nämligen ingen reglerad vidareutbildning. Som läkare får vi aldrig slå oss till ro med befintlig kunskap Läkaryrket bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. 4 Ortopediskt Magasin 2/2019

Detta innebär att det krävs kontinuerlig kompetensutveckling genom hela yrkeslivet för att kunna upprätthålla en modern sjukvård. Patienten förväntar sig, och litar på, att vi som läkare är uppdaterade om forskningsrön och behandlingsriktlinjer. Detta förtroende måste förvaltas. Ett krav från professionen är därför att det måste upprättas en strukturerad plan för individen under personens kanske 30 yrkesverksamma år som specialist. Först då skapas möjlighet att upprätthålla adekvat kunskapsnivå. Tyvärr visar undersökningar att läkare i Sverige ägnar allt mindre tid åt extern fortbildning. Detta beror enligt utredningen främst på ökade produktionskrav i verksamheten och begränsad budget. En verksamhet som nöjer sig med dagens kunskapsnivå stagnerar. Detta kommer på sikt att hota patientsäkerheten, något som svensk hälso- och sjukvård inte har råd med. Vi kan inte acceptera att fortbildning bortprioriteras. Sjukvården måste i stället ge förutsättningar och resurser till kontinuerligt lärande.

Ställ krav på arbetsgivaren För att kunna implementera fortbildning som en naturlig del i vår verksamhet, behöver vi förändra sjukvårdens inställning. Vi måste vara tydliga med att vi är en kunskapsorganisation, inte främst en produktionsorganisation. Kunskapsinhämtning ska premieras lika mycket som produktivitet. Framtagandet och spridningen av ny kunskap måste bli en självklar del i det dagliga arbetet. Det måste skapas tid under arbetsveckan till kollegial dialog, reflektion, återkoppling, litteraturstudier och kurser. Först då kan vi uppnå en god och jämlik vård och då får vi med stor sannolikhet lättare att rekrytera medarbetare. Arbetsgivaren måste därför inse att fortbildning är en naturlig del av verksamheten och ställa adekvata resurser till förfogande. Individuell årlig uppdaterad fortbildningsplan för alla specialistläkare, som kopplas till tid

Innehåll

nr.2 4 Ledare 6 Tema: Ryggkirurgi Strukturerad vidareutbildning Ryggingrepp som lovade runt men höll tunt Lumbala diskproteser Ryggsmärta hos barn och ungdomar Cauda Equina Syndrome – CES Traumarehabilitering – Rehab Station och stiftelsen Spinalis Värdebaserad vård och ersättning i Vårdval Ryggkirurgi Stockholm Nytt från SOIF: Digital modellframtagning för korsetter

28 Pelles säkerhetshörna för lärande i arbetet samt en fortbildningspott som inte får reduceras i tider av dålig ekonomi, är absoluta krav.

29 Ortopediveckan i Norrköping

Uppföljning av kompetensutvecklingen

32 Barnortopediska kvalitetsregistret SPOQ

Dessutom behöver det skapas ett system där det sker en systematisk uppföljning och dokumentering av den professionella kompetensutvecklingen. Individen bör dokumentera genomförd fortbildning, samt vara beredd att redovisas denna. Detta kan ligga till grund för en individuell uppföljning om individen har haft möjlighet att uppfylla målbilden. Även verksamheten måste utsättas för extern granskning. En möjlig väg är professionsbaserad medicinsk kvalitetsrevision, där läkare och andra yrkeskategorier inom vården granskar våra ortopedkliniker i landet. I denna granskning kan klinikens fortbildningsmiljö, forskningsmiljö, medicinska resultat och patientsäkerhet, ge uppfattning om enhetens möjligheter att uppnå fortbildningsmålet. Först med såväl individuell- som verksamhetsuppföljning kan vi uppnå en kultur med väl strukturerad och fungerande livslång fortbildning.

34 Epiphysen: om ST-läkarens kirurgiträning 36 Fall int! Färre fall och fakturer 37 Reumatikerförbundets pris 38 AAOS i Las Vegas 41 NOF-kongressen i Tronheim 42 SOF-nytt: Om Svenska Läkaresällskapet 44 Årets avhandling: 10 bidrag 54 Ur Acta Orthopaedica 56 Pompe

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

58 Vinspalten Ortopediskt Magasin 2/2019

Tema Ryggkirurgi Ryggkirurgi är en subspecialitet inte enbart inom ortopedin utan även inom neurokirurgin. Globalt görs lika många ryggingrepp av kirurger med neurokirurgisk bakgrund som ortopedisk. I Sverige har av tradition majoriteten av ryggingreppen gjorts under det ortopediska paraplyet men på senare år har allt fler neurokirurger börjat ägna sig helhjärtat åt ryggkirurgi. Faktum är att i målbeskrivningen för ST i neurokirurgi ingår att självständigt kunna handlägga och operera spinal stenos både i halsrygg och ländrygg. Något som inte är ett motsvarande krav för att bli ortoped.

ubspecialiteten spänner över en bred bas av åkommor som kan vara av degenerativt ursprung, relaterat till trauma eller tumörer, infektioner och sist men inte minst deformiteter. Det som också gör att många kollegor trivs med subspecialiteten är att patienterna finns i alla åldersgrupper och kirurgin spänner brett mellan enkla basala ingrepp vid t ex lumbala diskbråck till avancerade rekonstruktioner av deformiteter. Rekrytering av nya subspecialister är ett problem inom många discipliner. I en artikel i detta nummer redogörs för ett lyckat projekt för strukturerad vidareutbildning i syfte att säkra kompetensöverföringen inom vår subspecialitet, både för yngre ortopeder och neurokirurger. I detta temanummer belyses ett brett axplock av områden relaterade till ryggkirurgin, från specifika kirurgiska tekniker till ersättningsmodeller för elektiv produktion. I en genomgång av operationstekniker som fasats ut pga bristande evidens finns historiska exempel på goda idéer som med tiden inte visat sig realiserbara. Ett eget uppslag ägnas åt totalprotes i disken, dvs utbyte av hela disken (TDR =Total Disc Replacement) som används i Sverige, om än i begränsad omfattning. Tekniken ger god effekt på kronisk ryggsmärta hos ett urval patienter men är behäftad med påtagliga risker för allvarliga komplikationer även i sent skede och förtjänar därför en ingående genomlysning. Bedömning och handläggning av ryggbesvär hos barn och ungdomar är ofta problematisk och behäftat med ett visst mått av oro för felaktiga beslut inom professionen. I en översiktsartikel redogörs för de vanligaste diagnoserna, symtomen och fynden vid utredning. Bestående neurologiska skador är inte ovanligt vid akuta ryggåkommor och kan ge en påtaglig funktionsnedsättning. Detta belyses dels i ett avsnitt om hantering av cauda equina syndromet, ett tillstånd som alla ortopeder ska kunna identifiera och inleda handläggning för, och i en artikel om hur Rehab Station och stiftelsen Spinalis jobbar med rehabilitering efter ryggmärgsskada. Den elektiva degenerativa ryggkirurgin utförs till allt större del av privata produktionsenheter inom ramen för den offentligt finansierade sjukvården. Det finns alltid en risk för indikationsglidning och att kvaliteten inte prioriteras när ett företags vinst påverkas av enskilda kirurgers agerande. I Stockholm har man hittat en välfungerande modell inom ryggkirurgin där ersättningen till privata enheter styrs av registerbaserade kliniska resultat. På samma uppslag redovisas också hur läkare och patient kan ta del av prognosen för det individspecifika resultatet av en operation utifrån insamlade registerdata. Detta ger ett bra stöd för båda parter i beslutet om man ska gå vidare med operation eller ej.

Peter Försth

Huvudredaktör för temat om ryggkirurgi 6 Ortopediskt Magasin 2/2019

Implantat

Foto: iStock Ortopediskt OrtopedisktMagasin Magasin1/2019 2/2019 77

Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Anna Norén/Försvarsmakten.

”DET ÄR STIMULERANDE ATT BYTA MILJÖ MEN ÄNDÅ KUNNA FORTSÄTTA NU SÖKER VI BLAND ANNAT KIRURGER I MIN YRKESROLL.” JOHAN, SPECIALISTLÄKARE Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att tjänstgöra nationellt eller internationellt under en begränsad tid vid ett förband. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Tjänster läggs ut löpande på forsvarsmakten.se/ledigajobb.

Ryggkirurgi

Strukturerad vidareutbildning för nyblivna specialister

Redan under slutet av nittiotalet stod det klart att vi stod inför ett rekryteringsproblem till ryggkirurgin. Det var många erfarna kollegor som närmade sig slutet av karriären samtidigt som det var uppenbart att antalet yngre inte skulle räcka till. Ryggkirurgin som specialitet stod under stark utveckling, vilket skulle medföra en betydande ökning av efterfrågan på ryggkirurgisk kompetens. Parallellt med detta var utbudet av ryggkirurgisk utbildning begränsad och vi upplevde en påtaglig konkurrens om de yngre från andra subspecialiteter.

vensk Ryggkirurgisk Förening, 4S, hade uppmärksammat situationen och framtida rekrytering var tema för föreningens årsmöte 1999 under Rune Hedlunds ledning. Det som framkom på årsmötet diskuterades under det kommande året på föreningens hemsida. Där drogs några viktiga slutsatser för framtiden. En riktad utbildningssatsning mot yngre skulle vara av värde. Samtidigt insåg vi att såväl de personella som finansiella resurser som krävdes för en sådan saknades.

Anna MacDowall och några deltagare från Spine Academy i samband med en workshop.

etablerade ryggkirurgsverige. Lösningen vi kom fram till kunde vara en liten homogen grupp eller klass, max 20 personer. Dessa skulle vara under 40 år och inte etablerade ryggkirurger. Gruppen, både med ortoped- och neurokirurgbakgrund, skulle följas åt under ett par års tid.

År 2006 hölls Cervical Spine Research Societys årsmöte i Florida. Jag var där tillsammans med Thomas Henriques, numera på Ryggkirurgiskt Centrum i Stockholm, och Patrik Hallstener, nuvarande DepuySynthes. Vi hamnade i samma hyrbil på väg till flygplatsen på hemresan. Som jag minns det var det så tidigt att vi inte hunnit äta frukost på hotellet så vi stannade vid ett frukostställe på vägen. Där över bagles, apelsinjuice och pappmuggskaffe kom ämnet upp. Patrik berättade att man från leverantörshåll också uppmärksammat utvecklingen och att man var beredd att satsa både pengar och mankraft för att hjälpa oss att få till stånd en utbildningssatsning. Jag minns att vi skissade hur en sådan skulle kunna se ut på en pappersservett. Kanske att Patrik fortfarande har kvar den?

Under denna tid skulle sex olika teman belysas på sex olika kursorter spridda över Sverige av en fakultet som bestod dels av en liten central kursledning, dels av företrädare för ryggkirurgin på kursorten. Varje kursomgång skulle ha samma principiella schemaupplägg; samling onsdag eftermiddag med presentation av kursortens ryggkirurgiska sektion följt av en kuriosaföreläsning som inte nödvändigtvis hade med temat för kursen att göra. Dagen efter skulle kursens curriculum börja med diagnostiskt prov på utsänt material följt av såväl teoretisk som praktisk undervisning på kursens tema. Deltagarna skulle även medföra egna fall för diskussion och kursen avslutas med någon form av kunskapskontroll på fredag eftermiddag. De sex temata vi kom fram till var i turordning: basal ryggkirurgi, lumbal degeneration, trauma, tumörer och infektioner, halsrygg, och barn och deformitet.

Vi utgick från några tydliga mål. Förutom kunskapsöverföring ville vi att deltagarna i gruppen skulle nätverka med varann men även skapa nätverk till det

Svensk Ryggkirurgisk Förening antog 2004 en avsiktsförklaring att stödja upplägget och första kursen startade 2007 med Acke Ohlin, Hans Tropp och mig i

kursledningen. Sedan dess har över 100 deltagare genomfört utbildningen. Acke har hunnit gå i pension och ersatts av Helena Brisby. Vi är mitt under kursomgång 6 och har just beslutat att gå vidare med omgång 7 med start i mars 2020. Vi har hela tiden evaluerat våra resultat efter varje delkurs. Mottagandet har varit genomgående positivt. Vi tror att detta har bidragit till att underlätta rekrytering till ryggkirurgin. Även om inte alla deltagare i slutändan kommer att syssla med just ryggkirurgi har Spine Academy ändå bidragit med en ökad förståelse för denna subspecialitet. Lite smickrande i sammanhanget är att kursupplägget har plagierats på flera håll. T.ex. finns nu flera Academies, axel, trauma, knä m.fl. arrangerade av DePuy-Synthes med liknande upplägg. Dessutom har Eurospine en paneuropeisk utbildningssatsning med i stort sett samma uppdelning i moduler som Spine Academy.

Claes Olerud

Professor Akademiska sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 2/2019 9

Ryggkirurgi

Ryggingrepp som lovade runt men höll tunt

Ryggåkommor ger ofta ett påtagligt lidande och funktionsinskränkning oavsett om orsaken är den normala degenerativa processen eller andra tillstånd. Symtomen är ofta svårvärderade och ibland refraktära mot den behandling vi har att erbjuda. En komplicerad biomekanik tillsammans med att psykologiska och socioekonomiska faktorer starkt påverkar besvärsbilden och prognosen av kirurgi gör det hela än mer invecklat. Denna miljö öppnar upp och bjuder in till att ständigt försöka hitta nya innovativa operationstekniker. Inte sällan drivs utvecklingen av enskilda entusiastiska kirurger med stark uppbackning av industrin. Ett mått på finansvärldens intresse för kostsamma kirurgiska procedurer var när det förhållandevis lilla företaget som utvecklade ballongen för Kyfoplastik såldes 2007, strax innan de första studierna med negativa resultat av kotcementering publicerades. Priset var upphausat till ofattbara 4,1 miljarder dollar. Nedan följer en exposé över några kirurgiska metoder som introducerats med entusiasm och i god tro men som senare visat sig inte hålla måttet. KOTCEMENTERING (VERTEBROPLASTIK/KYFOPLASTIK)

ör den osteoporotiska patienten kan kotkompressioner vara ett stort och smärtsamt problem. Tekniken att med en perkutan access spruta in PMMA (polymetylakrylat) cement i den komprimerade kotkroppen (vertebroplastik) var initialt lovande med goda resultat i små, oftast underdimensionerade och industrisponsrade studier. VertebroKyfoplastik med ballong. plastik är en enbart smärtlindrande behandling där cement sprutas in i den frakturerade kotkroppen och sprider sig i trabekelverket vilket ger en stabiliserande effekt efter härdning. För att lyckas med injektionen krävs högt tryck vid applikationen och ett lågvisköst cement vilket tillsammans innebär risk för läckage utanför kotkroppen. Vidareutvecklingen av tekniken där man reponerar frakturen med ballong (eller dylikt) i kotkroppen innan PMMA cement injiceras benämns Kyfoplastik. När ballongen skapat ett hålrum i kotkroppen kan ett cement med högre viskositet appliceras med lägre tryck jämfört med vertebroplastik vilket skulle vara en fördel. Jag var själv för ca 15 år sedan mycket entusiastisk över kyfoplastikens möjligheter Vertebroplastik. och har något hundratal operationer på mitt samvete. De teoretiska fördelarna jämfört med standardbehandling med enbart smärtlindring tedde sig uppenbara. Kyfoplastik skulle minska den lokala ogynnsamma biomekaniska effekten som den frakturorsakade kyfosen ger och därmed minska risken för ytterligare kotkompressioner. Bibehållen kotkroppshöjd skulle också innebära mindre påverkan på lungfunktionen och därmed ett friskare och längre liv. Inget av detta har infriats i väl genomförda randomiserade studier. Rapporterade allvarliga komplikationer som cementläckage intraspinalt med nervpåverkan, svårbehandlade spondyliter samt venösa cementembolier med ibland fatala konsekvenser dämpade också avsevärt entusiasmen. Det finns nu tre välgjorda placebokontrollerade studier där man inte ser någon positiv effekt av vertebroplastik jämfört med placebokirurgi vid subakuta osteoporotiska kotkompressioner. Randomiserade studier mellan vertebroplastik och kyfoplastik har inte visat någon fördel för den senare tekniken. Man kan därför sätta punkt i debatten och konstatera att kotcementering vid okomplicerade benigna kotkompressioner inte är en evidensbaserad behandling. Dock, kotcementering kan ha en plats som ett minimalinvasivt alternativ till omfattande stabiliserande kirurgi vid patologiska kotkompressioner samt vid förankring av implantat i gravt osteoporotiska kotor. 10 Ortopediskt Magasin 2/2019

Nucleusprotes med kärna av elastisk hydrogel innesluten i väv av polyetylen.

Fernströms kula.

NUCLEUSPROTES

nspirerad av Charnleys framgångar med höftproteser på 60-talet gjorde kirurgen och innovatören Ulf Fernström 1966 den första operationen där diskkärnan (nucleus pulposus) ersattes med ett implantat efter diskbråckskirurgi. SKF tillhandahöll stålkulor från kullager i lämplig storlek som pressades in i disken och där fungerade som ett centrum för rörelsen i segmentet samtidigt som de skulle bidra till bibehållen diskhöjd. Den axiella belastningen gjorde dock att kulorna pressades in i ändplattorna vilket ledde till hög andel oönskad ankylos/fusion. Än idag kan man stöta på patienter, företrädesvis i trakterna kring Hudiksvall och Uddevalla där Fernström var verksam, med detta udda implantat. Sannolikt var metoden med Fernströms kulor inte behäftad med några större risker för komplikationer pga den höga frekvensen spontan ankylos. Ett i skelettet inbäddat stabilt implantat ger sällan några komplikationer annat än möjligen postoperativa- eller senare hematogent tillförda infektioner, som dock kan vara svårbehandlade. Senare har det gjorts försök med elastiska kuddar som applicerats efter diskutrymning och som därefter expanderar och fyller ut disken. Efter komplikationer i form av frakturer av täckplattor och cauda equinasyndrom pga att kudden migrerat in i spinalkanalen har intresset för tekniken minskat.

IDET (INTRA-DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY)

röderna Saal I Kalifornien introducerade på 90-talet denna teknik som en behandling av kronisk diskogen ryggsmärta och vissa lumbala diskbråck. Med perkutan teknik introducerades i diskkärnan en kateter med metallspets som hettades upp till 90° C. Teorin var att termo-koagulation av vävnaden skulle destruera nociceptorer samt att skleroseringen skulle ge inväxt av fibrös vävnad som stabiliserade segmentet med smärtlindring som följd. Tekniken var het kring millenieskiftet och bröderna publicerade flera industrisponsrade studier med goda resultat på ryggsmärta och funktionsnedsättning.

Dynamisk fixation.

Interspinalt implantat.

Dynamisk fixation.

DYNAMISKA FIXATIONSMETODER

usion är en etablerad och fungerande behandling vid diverse degenerativa tillstånd i ländryggen. Nackdelen är att segment intill fusionen utsätts för större belastning med accelererande degeneration som följd. Därför utvecklades dynamiska system som skulle ge viss stabilitet men ändå bibehåller en del av rörligheten. Elastiska expanders mellan pedikelskruvarna ger en lokal kyfos vilket teoretiskt skulle kunna vara en fördel vid t.ex. spinal stenos. Som ofta är fallet har industrifinansierade studier visat goda resultat som inte kunnat reproduceras i oberoende studier. Den spinala biomekaniken gör att implantaten obönhörligen lossnar förr eller senare och en hög reoperationsfrekvens har gjort att dessa system minskat i användning och tack och lov aldrig fick ordentligt fäste på den skandinaviska marknaden.

Interspinalt implantat.

När senare oberoende studier gjordes med större serier kunde man inte visa på ett bättre resultat jämfört med icke-kirurgisk behandling eller placebo. På senare år har det i Sverige gjorts experimentella studier där man istället för att bränna diskkärnan till fibros injicerar mjölksyra i nucleus vilket ger en sklerosering av disken med motsvarande teoretiska effekt. Det återstår att bevisa att skleroseringen har en positiv klinisk effekt och tekniken är långt ifrån etablerad och ska inte användas i klinisk praxis.

INTERSPINALA IMPLANTAT

etta är också en slags dynamisk stabilisering där ett implantat mellan spinalutskotten pressar segmentet i kyfos vilket ökar utrymmet i spinalkanalen och därmed i teorin bör fungera vid spinal stenos. Den enorma marknaden med en åldrande befolkning där efterfrågan för behandling av spinal stenos kommer att växa närmast exponentiellt har gjort industrin mycket aktiv på detta område. En enkel operationsteknik med ett litet implantat som appliceras i lokalbedövning kunde ha fått stor efterfrågan. Flera välgjorda RCT har dock visat sämre effekt jämfört med sedvanlig operation med dekompression och dessutom inte övertygande bättre än icke-kirurgisk behandling.

IDET.

Problemen är förutom utebliven effekt även frakturerade spinalutskott och postoperativa infektioner. En reoperationsfrekvens på mer än 30% inom ett år bidrar till att göra denna metod mycket tveksam. Förespråkare menar ofta att metoden kan vara aktuell för de allra sjukaste patienterna som inte tål anestesi vid sedvanlig dekompression. För denna patientgrupp bör man dock ifrågasätta om det verkligen är den spinala stenosen som är funktionsbegränsande och inte patientens hjärt-/lungsjukdom. Tvingas man i narkos reoperera en gravt hjärtsjuk patient med havererat intraspinalt implantat bör man erinra sig devisen att boten inte ska vara värre än soten.

Peter Försth

Överläkare Ortopediska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 2/2019 11

Autologous Anti-Inflammatory Therapy for Knee Osteoarthritis The nSTRIDE APS Kit is designed to produce a novel autologous anti-inflammatory therapy to treat osteoarthritis pain in the knee via a single intra-articular injection. The nSTRIDE APS Kit is a point of care cell-concentration system designed to concentrate anti-inflammatory cytokines and anabolic growth factors to significantly decrease pain and promote cartilage health. nSTRIDE APS is suitable for treating patients who have Kellgren & Lawrence Stage 2 or 3 and who have failed conservative care. nSTRIDE Autologous Protein Solution (APS) was developed after an extensive research program which focused on understanding the osteoarthritic disease process in the knee and understanding the mode of action that an autologous blood-based product could have.

70% Improvement in Osteoarthritic Knee Pain at 2 years following a Single Injection3,#

nSTRIDE® Autologous Protein Solution Kit

• Significantly Reduces Pain Associated with Knee OA up to 2 years1-3 • Significantly Improves function in the Knee Joint associated with OA1-3 • Effective for patients with Kellgren and Lawrence stage 2 and 3 following a single injection 1-3, • 70% Improvement in Knee Pain at 2 years following a Single Injection3,#

Treating Osteoarthritic Knee Pain 1. Kon E, Engebretsen L , Peter Verdonk P, Nehrer S and Filardo G. “Clinical Outcomes of Knee Osteoarthritis Treated with an Autologous Protein Solution. A 1-year Pilot Double-Blinded Randomized Control Trial. American Journal of Sports Medicine, Oct. 2017. 2. Van Drumpt RA, van der Weegen W, King WJ, Toler K, Macenski M. Safety and treatment effectiveness of a single autologous protein solution injection in patients with knee osteoarthritis. BioResearch Access, Vol 5.1, 2016. 3. Kon E, Engebretsen L , Peter Verdonk P, Nehrer S and Filardo G. “Two-year Clinical Outcomes of An Autologous Protein Solution Injection For Knee Osteoarthritis.” ICRS 14th World Congress, presented, 2018. # As measured by WOMAC pain scores reported by patients continuing follow-up through 2 years (n = 22). This material is intended for health care professionals. Check for country product clearances and reference product specific instructions for use. For product information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and potential adverse effects, see the package insert and www.zimmerbiomet.com. Not for distribution in France. ©2018 Zimmer Biomet

Adv 190x135 Ortopediskt Magasin.indd 1

14-02-19 08:52

Så här doserar du KLEXANE ®

Så här doserar du KLEXANE® enligt den nya produktresumén Den uppdaterade produktresumén för KLEXANE® (enoxaparin) anger IE i tillägg till mg/ml. Profylaxdoserna är 2000 IE eller 4000 IE per dag, baserat på riskbedömning. Vid behandling doseras KLEXANE® efter vikt enligt denna doseringstabell1:

Indikation

Doseringsanvisning

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen. Behandlingen bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt

Ges i kombination med trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2–8 dagar.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

Intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg) plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var 12:e timme.

KLEXANE® (enoxaparin), B01AB05, Rx, Ff. Terapeutiska indikationer: KLEXANE® är avsett för vuxna patienter för: Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi. Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens, allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell. Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination med oralt acetylsalicylsyra. Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI). 16 Ortopediskt Magasin 2/2019

Varningar och försiktigheter: KLEXANE® är kontraindicerat vid allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hög risk för okontrollerad blödning. För ytterligare information se www.fass.se Styrkor och förpackningar: Förfyllda sprutor: 2000 IE (20 mg)/0,2 ml: 10x0,2 ml, 50x0,2 ml. 4000 IE (40 mg)/0,4 ml: 10x0,4 ml, 50x0,4 ml. 6000 IE (60 mg)/0,6 ml: 10x0,6 ml. 8000 IE (80 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 10000 IE (100 mg)/1 ml: 10x1 ml. 12000 IE (120 mg)/0,8 ml: 10x0,8 ml. 15000 IE (150 mg)/1 ml: 10x1 ml. Injektionsflaskor: 30000 IE (300 mg)/3 ml, 100000 IE (1000 mg)/10 ml. Kontaktuppgifter: KLEXANE® tillhandahålls av Sanofi AB, tel +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2017-10-18. 1. KLEXANE® Produktresumé

SASE.ENO.18.05.0161 May 2018

Ryggkirurgi

Fig 1. Diskprotes i lumbosakrala övergången. Framför protesen ses överbroande benbildning som leder till ankylos i segmentet.

Lumbala diskproteser Kirurgisk behandling av smärta i ryggen är ett kontroversiellt ämne. Den vanligaste kirurgiska metoden är fusion av smärtande rörelsesegment. Men även om en så kallad steloperation i selekterade fall kan ge bra resultat så har metoden sina nackdelar. Inte minst accelereras diskdegenerationen i intilliggande rörelsesegment som kan leda till förnyade smärtproblem. Att ersätta den smärtsamma disken med en protes som efterliknar diskens naturliga egenskaper har länge varit ryggkirurgens dröm. Idén med diskprotes är att ersätta en smärtande degenerativ disk med en protes och därmed reducera smärta och samtidigt bibehålla segmentets rörlighet med förhoppning en att reducera problemet med ’adjacent level degeneration’. Som med alla ledplastiker har man problem med slitage, lossning, infektion och luxation.

edan 1966 beskrev Fernström diskersättning med SKF kullagerkulor. Under 70- och 80-talet fortsatte utvecklingen med olika typer av implantat med varierande fysikaliska egenskaper. Resultaten var dock undermåliga. Den första fungerande lumbala diskprotesen utvecklades på Charitékliniken i Berlin (dåvarande DDR) på 1980-talet. Primärt var den tillgänglig endast för partieliten. Efter murens fall blev protesen tillgänglig i västvärlden och flera modeller har därefter utvecklats. Så småningom godkändes Charité- och Prodisc-proteserna i USA. Ortopediskt Magasin 2/2019 13

Ryggkirurgi

Fig 3a. Luxation av proteskomponent in i spinalkanalen med neurologiska symptom nio år efter primäroperationen. Extraktion utfördes via främre tillgång och protesen ersattes med bur. Under omfattande revisionskirurgi skadades a. iliaca communis och fick ersättas med interpositionsgraft. Långvarig antikoagulation krävdes post-operativt.

Fig 2. Revision av diskproteser med bakre fusion.

Initialt fanns entusiasm för metoden och diskersättningar utfördes också på ett mindre antal kliniker i Sverige. Efterhand dämpades intresset och ingreppet utföres idag i huvudsak på endast en klinik i riket. Enligt data från Swespine har antalet diskproteser varit mellan 70 och 80 fall per år de senaste fem åren. I USA implanterades år 2005 över 3000 diskproteser men redan 2013 var antalet under 500. Oavsett kraftigt fall i antalet primära proteser har revisionsfrekvensen varit närmast konstant.1 Trots påtryckningar från industrin och med randomiserade studier som har visat liknande eller även lite bättre resultat än för fusion så har intresset dämpats. Varför har det inte lyckats att sjösätta diskprotesbehandlingen? I USA har man letat efter svaren bland ryggkirurger och hittat några förklaringar.2 30% tycker det är svårt att hitta patienter med korrekt indikation, 55% är oroliga för långtidskomplikationer, 12% har erfarenhet med dåliga resultat, 53% är oroliga för krävande revisonskirurgi, 41% litar inte på de publicerade studierna och 65% anger att det faktum att behandlingen inte betalas av privata försäkringsbolag som den största begränsande faktorn. Behovet av accesskirurg spelar säkert även en roll i frågan.

EVIDENS Ett antal RCT har publicerats där man har jämfört fusion med diskprotes. I en Cochrane analys ansågs studierna vara 14 Ortopediskt Magasin 2/2019

av låg kvalitet och de kritiserades för att vara icke-blindade och sponsrade av industrin.3 I Cochrane-analysen varnar man för att använda metoden i stor skala och uttalar oro för långtidskomplikationer. Diskproteser ansågs i det korta perspektivet ha resultat jämförbara med fusion men ingen studie analyserade på ett adekvat sätt förekomst av diskdegeneration på intilliggande nivåer. 2012 publicerade Swespine en jämförande analys av diskproteser och fusion opererade under perioden 2003 till 2011. De flesta diskproteserna (88%) opererades av en kirurg – ett faktum som gör att det är svårt att generalisera resultatet. Det fanns signifikanta skillnader i baselinedata mellan grupperna och uppföljningen var bättre i diskprotesgruppen där en del av patienterna ingick i en svensk RCT. Patienterna med diskprotes förbättrades i högre grad och var mer nöjda initialt men vid 5-årsuppföljningen fanns inga signifikanta skillnader. Förbättringen i livskvalitet var likartad för diskprotes och fusion. Swespine konkluderade att diskprotes ibland gav bättre resultat men att den kirurgiska metoden inte var lika avgörande i den lumbala smärtkirurgin som patient-relaterade faktorer och att patientselektionen skiljde sig åt mellan grupperna. I en norsk RCT jämfördes resultatet av operation lumbal diskprotes med ett strukturerat rehabiliteringsprogram.4 Diskprotesgruppen hade bättre resultat i det primära utfallsmåttet (Oswestry Disability Index, ODI) men skillnaden var

inom gränsen för minimal klinisk skillnad (MICD). En patient i diskprotesgruppen fick amputera ett ben på grund av katastrofala kärlkomplikationer. Jämför man resultaten i den svenska ryggstudien från 2001 (icke-operativ behandling vs. fusion) med den norska studien (strukturerad rehabilitering vs. diskersättning) så är den till fördel för fusion.4,5

RÖRLIGHET Ett Syfte med diskprotes är att bibehålla rörlighet och minska risken för accelererad diskdegeneration på intilliggande nivåer. Resultaten av studierna är blandade och bekräftar att behandlingen inte konsekvent lever upp till sina målsättningar,6 fig 1. En nyligen publicerad studie visade att vid 5-årsuppföljningen uppvisade 49% av inopererade proteser ingen segmentell rörelse och facettledsartos hittades i det intilliggande segment.7 I en annan studie med 2-årsuppföljning kunde diskersättning inte återställa den normala segmentella rörelsen.8 I en svensk studie observerades segmentell rörlighet i diskprotesgruppen i 85% av fallen vid 2-årsuppföljningen.9

KOMPLIKATIONER OCH REVISIONSKIRURGI Revisionskirurgi för diskersättning varierar från bakre reoperation med fusion till främre revisionskirurgi, fig 2 och 3. Infekterade och lösa proteser samt implantat med pseudotumörutveckling, fig 4, kan kräva omfattande revisionskirurgi via främre tillgång, fig 3. Vid främre revisionskirurgi är risken för allvarliga komplika-

REFERENSER 1. Saifi C, Cazzulino A, Park C, Laratta J,

Louie PK, Shillingford JN, et al. National Trends for Primary and Revision Lumbar Disc Arthroplasty Throughout the United States. Glob Spine J. 2018 Apr;8(2):172–7.

2. Hart RA, DePasse JM, Daniels AH.

Failure to Launch: What the Rejection of Lumbar Total Disk Replacement Tells us About American Spine Surgery. Clin Spine Surg. 2017 Jul;30(6):E759–64.

3. Jacobs WCH, van der Gaag NA, Kruyt

MC, Tuschel A, de Kleuver M, Peul WC, et al. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a Cochrane review. Spine. 2013 Jan 1;38(1):24–36.

4. Hellum C, Johnsen LG, Storheim K,

Nygaard OP, Brox JI, Rossvoll I, et al. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ. 2011 May 19;342:d2786.

5. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nor-

Fig 3b.

Fig 4. Myelografi visar mjukdelskomponent som trycker mot durasäcken. Pseudotumörutveckling är en fruktat komplikation vid diskproteskirurgi som kan ge kärl- och uretärpåverkan samt neurologiska symptom.

tioner hög.10 Till exempel rapporteras skador på stora vener i 25% av fallen, uretärskador i 4%, retrograd ejakulation i 23% och neurologiska skador i 6% av fallen. Reoperationerna är ofta blodiga och 14% blöder mer än 1000 ml. Främre revisionskirurgi är en resurskrävande avancerad sjukvård på universitetskliniknivå. I Sverige känner vi till fall som har behövt långvarig extrakorporeal cirkulation i samband med krävande revisionskirurgi som varat mer än ett dygn.

Det finns således ingen övertygande evidens för att diskprotesbehandlingen är bättre än fusion i selekterade fall med diskogen smärta. Det saknas evidens för att diskproteser konsekvent bevarar rörligheten i segmentet och skyddar för accelererad degeneration i intilliggande segment. Protesbehandlingens långsiktiga effekt kan ifrågasättas och svårhanterade livsfarliga komplikationer är välbeskrivna. Behandling med diskprotes för diskogen smärta i ländryggen kan således inte allmänt rekommenderas.

6. Wang JC, Arnold PM, Hermsmeyer JT,

Norvell DC. Do lumbar motion preserving devices reduce the risk of adjacent segment pathology compared with fusion surgery? A systematic review. Spine. 2012 Oct 15;37(22 Suppl):S133-143.

7. Hur J-W, Kim J-S, Ryu K-S, Shin M-H,

Park C-K. Time Course of Radiologic Changes After Lumbar Total Disc Replacement: Experience of Single Institute With Minimum 5-Year Follow-up. Clin Spine Surg. 2018 Jun;31(5):E278–85.

8. Leivseth G, Braaten S, Frobin W, Brinckmann P. Mobility of lumbar segments instrumented with a ProDisc II prosthesis: a two-year follow-up study. Spine. 2006 Jul 1;31(15):1726–33.

9. Berg S, Tropp HT, Leivseth G. Disc

height and motion patterns in the lumbar spine in patients operated with total disc replacement or fusion for discogenic back pain. Results from a randomized controlled trial. Spine J. 2011 Nov;11(11):991–8.

NATIONELLA RIKTLINJER OCH KONKLUSIONER Diskprotesbehandlingen har nyligen kritiskt granskats av hälsomyndigheter i Storbritannien (NICE) och Holland. I Storbritannien har man kommit fram till att diskprotesoperationer i ländryggen inte ska utföras och i Holland betalas det inte för behandlingen.11–13 I Skandinavien har ingen liknade kritiskt granskning utförts.

dwall A, Swedish Lumbar Spine Study Group. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001 Dec 1;26(23):2521–32; discussion 2532-2534.

10. Schwender JD, Casnellie MT, Perra

Freyr Gauti Sigmundsson

Överläkare, PhD Ortopediska Kliniken Örebro Universitetssjukhus Örebro

JH, Transfeldt EE, Pinto MR, Denis F, et al. Perioperative complications in revision anterior lumbar spine surgery: incidence and risk factors. Spine. 2009 Jan 1;34(1):87–90.

11. National Guideline Centre (Great

Britain), National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain), Royal College of Physicians of London. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management : assessment and non-invasive treatments [Internet]. 2016 [cited 2019 Apr 17]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK401577/

12. Todd NV. The surgical treatment of non-specific low back pain. Bone Jt J. 2017 Aug;99-B(8):1003–5.

Acke Ohlin

Överläkare, Docent Ortopediska Kliniken Skånes Universitetssjukhus Malmö

13. https://www.zorginstituutnederland.

nl/publicaties/standpunten/2009/05/19/ lumbale-discusprothese-ter-behandeling-van-chro.

Ortopediskt Magasin 2/2019 15

Ryggkirurgi Foto: Mostphotos

Ryggsmärta hos barn och ungdomar Du har fått en remiss från primärvården gällande en pojke på 13 år med oklar ryggsmärta. Han är tidigare helt frisk.

yggsmärta är vanligt hos barn och unga. Förloppet är normalt mer godartat hos barn än hos vuxna. I en deskriptiv studie av barn mellan 11 och 14 år hade 32% upplevt moderat eller svår smärta i nacken någon gång under livet, motsvarande siffror för bröstryggen och ländryggen var 18% respektive 14%.1 Familjefaktorer såsom låg utbildning och inkomst är associerat med ökad förekomst av ryggsmärta.1 Punktprevalens och årlig

Tillstånd

Vanligaste symtomen

Ospecifika ryggbesvär

Smärta

Diskbråck

prevalens av lumbal ryggsmärta hos barn och tonåringar är 12% respektive 34%.2 Få unga söker vård för ryggsmärta, men för de som söker vård krävs en noggrann anamnes, inklusive sociala faktorer, och undersökning. Du ser till att fråga om och undersöka sådant som kan peka på ett allvarligt tillstånd; långvarig smärta, utstrålande smärta, progressiv smärta som inte lättar, smärta i vila, störd nattsömn, morgonstelhet, neurologiska

Vanligaste fynden

Bilddiagnostik

Smärta, utstrålande bensmärta, motorisk och sensorisk störning

Positiv ”straight-legraise”, smärtskolios, motorisk och/eller sensorisk störning, påverkade reflexer

Spondylolys/Spondylolistes*

Smärta, ischialgi

Lumbal hyperlordos, olisteshak (ett hak noteras vid palpation av spinalutskotten)

Röntgen, DT eller MR

Skolios*

Asymtomatiskt

Asymmetri i ryggen, högt skoliometertal vid framåtböjning

Röntgen, MR vid behov

Scheuermann (kyfos)*

Smärta

Hyperkyfos

Röntgen

Kotfraktur

Smärta efter trauma

Rörelseinskränkning

Röntgen eller DT

Inflammatoriska sjukdomar (juvenil idiopatisk artrit, ankyloserande spondylit)

Feber, ledvärk med svullnad (artrit). Perifera leder, rygg och bäckenleder kan drabbas

Feber, förhöjda inflammationsparametrar

Eventuellt röntgen, DT eller MR

Diskit/spondylit/epiduralabscess

Både akut och långsam debut av smärta. Neurologisk påverkan med rizopati, kraftnedsättning, känselstörning, sfinkterpåverkan

Feber. förhöjda inflammationsparametrar

MR, eventuellt DT

Benign tumör i skelett/ mjukdelar (osteoid, osteom/osteoblastom/ aneurysmal bencysta, eosinofilt granulom, enkondrom)

Smärta mest nattetid, smärtsam skolios, frakturer

MR och/eller DT

Malign tumör i skelett/ mjukdelar (Ewingsarkom, osteosarkom, lymfom, kordom)

Smärta med långsam progress

MR och/eller DT

Malign och benign tumör i ryggmärg/ nervrötter

Smärta med långsam progress, balans- och gångrubbningar, spasticitet, ibland skolios

Pyelonefrit

Smärta

Feber

Tabell 1. Möjliga differentialdiagnoser vid ryggsmärta hos barn och ungdomar. De vanligaste tillstånden ses överst i listan. DT=Datortomografi, MR=Magnetisk resonanstomografi/Magnetkamera. * majoriteten är asymtomatiska 16 Ortopediskt Magasin 2/2019

REFERENSER

bortfall, feber, påverkat allmäntillstånd och om pojken kan delta i sina vanliga aktiviteter. Vid misstanke om inflammatoriska- och infektionstillstånd är laboratorieprov värdefulla. Efter anamnes, undersökning och laboratorieprov funderar du över tänkbara diagnoser och bestämmer om du ska gå vidare med en radiologisk undersökning eller inte. Symtom och fynd för möjliga differentialdiagnoser och värdet av röntgen/CT och MR för varje tillstånd är listade i tabell 1. För de flesta ryggsjukdomar hos barn och unga är behandlingen konservativ och innefattar anpassning av fysiska aktiviteter, fysioterapi och analgetika (NSAID och paracetamol). Vid vissa tillstånd kan kirurgi vara ett bra alternativ, t.ex. står barn och ungdomar för drygt 1% av alla diskbråcksoperationer i Sverige, varav några kan ha en samtidig ringapofysfraktur.3,4 Vidare drabbar skolios ungefär 3% av alla barn och ungdomar. Ryggsmärta saknas ofta vid debuten.5 Vid atypisk och uttalad smärtproblematik eller avvikande neurologiskt status bör magnetkameraundersökning av hela ryggen utföras för att utesluta skolios sekundärt till annan spinal patologi.6, 7 Spondylolys innebär defekt pars interarticularis i kotbågen oftast på den femte ländryggskotan. Behandlingen är i de flesta fall konservativ, inkluderande stödjande korsett i smärtlindrande syfte.8 Spondylolistes innebär en kotglidning, oftast mellan L5 och S1. Konservativ behandling förespråkas i första hand men kirurgi blir aktuellt vid ökad glidning och smärta som inte svarar på konservativ behandling.9 Scheuermanns kyfos är i enstaka fall associerat med smärta och behandlas primärt konservativt men även kirurgisk intervention kan övervägas.10,11 Diskit, spondylit och epiduralabscess kan förekomma isolerat, men ofta samtidigt, och utreds med blod- och urinodling och vid behov biopsi för odling.12 Val av antibiotika beror på odlingssvar och resistensmönster och görs i samråd med infektionsläkare. Enstaka fall opereras. Juvenil idiopatisk artrit och ankyloserande spondylit ger förhöjda inflammationsprover. Behandlingen liknar den vid inflammatoriska ledsjukdomar hos vuxna och består av fysioterapi, NSAID, antireumatiska läkemedel inklusive biologiska läkemedel.13

Av de benigna primärtumörer som kan drabba kotpelaren hos unga kan nämnas osteoid osteom.14,15 Behandlingen innefattar radiofrekvensablation eller kirurgi om förändringen befinner sig nära ryggmärg eller nervrötter. Maligna tumörer i skelett eller ryggmärg kan ge smärta med långsam progress.16,17 Behandlingen beror på patientens ålder, tumörtyp och lokalisation och kan bestå av operation, kemoterapi och/eller strålbehandling. Under den utförliga anamnesen berättar pojken att han blir bättre av fysisk aktivitet, kan delta utan begränsning i skolgymnastiken och sover gott om natten. Vid din undersökning hittar du inget avvikande, ingen feber och laboratorieproverna är normala. Du kommer fram till att det här är ospecifik ryggsmärta och ger lugnande besked till pojken och vårdnadshavare.

Tobias Lagerbäck

Leg läk, Doktorand

Paul Gerdhem

Överläkare, Docent

Elias Diarbakerli

Leg sjukgymnast, Med Dr Alla: Patientområde Rekonstruktiv Ortopedi, Karolinska Universitetssjukhuset och CLINTEC, Karolinska Institutet

1. Joergensen AC, Hestbaek L, Andersen PK, Nybo Andersen AM. Epidemiology of spinal pain in children: a study within the Danish National Birth Cohort. European journal of pediatrics. 2019;178(5):695-706. 2. Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca J. Prevalence of low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Pediatr. 2013;13:14. 3. Chang CH, Lee ZL, Chen WJ, Tan CF, Chen LH. Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine. 2008;33(16):1750-4. 4. Lagerback T, Elkan P, Moller H, Grauers A, Diarbakerli E, Gerdhem P. An observational study on the outcome after surgery for lumbar disc herniation in adolescents compared with adults based on the Swedish Spine Register. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(6):1241-7. 5. Willner S, Uden A. A prospective prevalence study of scoliosis in Southern Sweden. Acta orthopaedica Scandinavica. 1982;53(2):233-7. 6. Kim HJ, Blanco JS, Widmann RF. Update on the management of idiopathic scoliosis. Curr Opin Pediatr. 2009;21(1):55-64. 7. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schreiber S, de Mauroy JC, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and spinal disorders. 2018;13:3. 8. Bouras T, Korovessis P. Management of spondylolysis and low-grade spondylolisthesis in fine athletes. A comprehensive review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25 Suppl 1:S167-75. 9. Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo PD. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and nonsurgical management. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(7):417-24. 10. Lowe TG. Scheuermann disease. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1990;72(6):940-5. 11. Polly DW, Jr., Ledonio CG, Diamond B, Labelle H, Sucato DJ, Hresko MT, et al. What are the Indications for Spinal Fusion Surgery in Scheuermann Kyphosis? Journal of pediatric orthopedics. 2017. 12. Principi N, Esposito S. Infectious Discitis and Spondylodiscitis in Children. International journal of molecular sciences. 2016;17(4):539. 13. Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davi S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatology and therapy. 2016;3(2):187-207. 14. Thakur NA, Daniels AH, Schiller J, Valdes MA, Czerwein JK, Schiller A, et al. Benign tumors of the spine. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(11):715-24. 15. Ropper AE, Cahill KS, Hanna JW, McCarthy EF, Gokaslan ZL, Chi JH. Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings, Part I: benign tumors. Neurosurgery. 2011;69(6):1171-80. 16. Ropper AE, Cahill KS, Hanna JW, McCarthy EF, Gokaslan ZL, Chi JH. Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological and imaging findings, part II: locally aggressive and malignant tumors. Neurosurgery. 2012;70(1):211-9; discussion 9. 17. Huisman TA. Pediatric tumors of the spine. Cancer imaging : the official publication of the International Cancer Imaging Society. 2009;9 Spec No A:S45-8.

Ortopediskt Magasin 2/2019 17

Ryggkirurgi

Hur bråttom är det? Cauda Equina Syndrome – CES

Cauda Equina Syndrome, CES, är en sällsynt, men allvarlig, konsekvens av kompression av spinalkanalen nedanför conus medullaris. Orsaker kan vara diskbråck, spinal stenos spontana eller postoperativa hematom, trauma, tumör, eller infektion. Prognosen är dålig då det är vanligt med bestående neurologiska bortfall, men en snabb diagnostik och behandling minskar riskerna för allvarliga skador.

ANATOMI

Ryggmärgen sträcker sig normalt ner till L1-L2. Nedanför denna nivå består innehållet i durasäcken av nervrötter. Dessa liknar här svansen på en häst, därav namnet cauda equina. Central kompression av durasäcken ovanför conus medullaris leder till myelopati, ryggmärgspåverkan, som kännetecknas av långa bansymtom med varierande grad av känselstörning, sfinkterpåverkan, spacticitet, klonus, stegrade reflexer och positiv Babinski. Central kompression nedanför conusnivå leder däremot till CES där samtliga nervfunktioner distalt om kompressionen kan vara störda, men paresen är slapp, reflexerna är utsläckta och Babinksi saknas. Känselstörningen omfattar ”ridbyxområdet”.

SYMTOM

CES beskrivs ofta som mycket smärtsam, såväl i ryggen som distalt. Känselstörningen lokaliseras till de distala dermatomen, ofta flera och bilateralt. Omfattningen varierar beroende på skadans nivå i ländryggen. Ju längre ner i ländryggen kompressionen är, desto fler nervrötter har hunnit lämna spinalkanalen och därför undgår att påverkas. Även motorpåverkan varierar med kompressionsnivån. Vid kompression i S1-nivån kan t.ex. benens känsel och motorfunktion vara opåverkad medan skadan på de sakrala 18 Ortopediskt Magasin 2/2019

Fugur 1 a-c. Sagittal T1, sagittal T2 och axial T2 MRI som påvisar ett stort centralt diskbråck orsakande ett fulminant Cauda Equina Syndrom. Patienten opererades inom mindre än ett dygn från symtomdebut. Men, trots den snabba handläggningen kvarstod omfattande neurologiska symtom i efterförloppet.

nervrötterna kan vara uttalad med såväl känselstörning som störning blås- och tarmkontroll. Benens distala funktion, känsel och motorik i fötterna, kan således vara normal även vid en mycket allvarlig skada.

UTREDNING

Förutom ett uttömmande neurologiskt status med bl.a. känseltest för såväl stick som beröring bilateralt i perineum, består utredning av akut MRT av ländryggen. Denna rekommenderas att göras inom någon timme från ankomst till sjukhus för att inte fördröja möjligheterna till tidig behandling. Blåsfunktion bedöms med t.ex. bladder scan eller KAD-sättning. Vid rektalundersökningen bedömer man inte bara sfinktertonus och volontär kontraktionsförmåga i analsfinktern utan även ”anal wink”. Detta är en reflex där, vid normal funktion, en smärtstimulering i perineum t.ex. genom kompression av glans penis eller klitoris, eller försiktigt ryck i KAD-slangen, leder till en reflexmässig kontraktion av sfinktern.

DIAGNOS

Diagnos ställs på MRT-fynd kombinerat med en bedömning av neurologstatus. Observera att CES kan vara halvsidig och att man också då behöver agera snabbt för att mildra kon-

Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården

sekvenserna på den skadade sidan, även om funktionen kontralateralt är relativt opåverkad. Om en patient utvecklar onormalt svår smärta postoperativt ska neurologin bedömas ingående. Om CES misstänks behöver kanske inte behandlingen fördröjas av att man utför en MRT. Här är ju orsaken till symtomen mer självklar då man har klart för sig vad som utfördes vid ingreppet. Behöver man inte specifikt utreda om någon skruv hamnat fel eller om bentransplantat eller interkorporal fusionsbur kan bidra till kompressionen, kan man ta patienten direkt till operation för hematomutrymning.

BEHANDLING

Behandling av CES består av kirurgisk dekompression så snart det bara går. Man har försökt med kortikosteroider i högdos, men effekten av dessa är begränsad. Möjligen kan dessa övervägas om man kan förutse att kirurgin kommer att bli fördröjd t.ex. vid transporteras till annat sjukhus. Timingen av kirurgin har diskuterats mycket. Det finns av naturliga skäl inga randomiserade studier, och de observationsstudier som gjorts har bristfällig kvalité, men det verka stå klart att tidsfaktorn är viktig för resultatet. Ju snabbare CES kan avlastas desto mindre neurologiska konsekvenser på sikt: inom 24 timmar är bättre än inom 48, och inom 12 är bättre än inom 24. Det finns inte någon tröskel under vilken tiden inte verkar spelar någon roll, utan ju förr desto bättre är det som gäller. Detta ska dock vägas mot att komplikationer vid ryggkirurgi generellt ökar vid operation under dygnets mörka timmar, samt att det är viktigt att hela operationsteamet, inte bara kirurgen, är väl förtrogen med uppgiften. Således är det rimligt, kanske klokt, att vänta till nästföljande morgon om alternativet är en trött kirurg och ett otränat nattlag med opstart efter midnatt.

PROGNOS

Prognosen är tyvärr dyster då det är vanligt med varierande grad av restsymtom. Ju mildare kompression och ju snabbare den kan hävas desto mindre problem på sikt. Förutom att det påverkar prognosen gynnsamt finns också en psykologisk fördel med en tidig intervention. En patient som kanske måste leva resten av livet med självkatetrisering, störd sexualfuntion och möjligen med blöja, har lättare att acceptera sitt öde om hen uppfattar att vården i alla fall försökte, än att hela tiden tänka tanken ”om bara jag blivit opererad akut.”

FELLOWSHIP I RYGGKIRURGI Patientområde Rekonstruktiv ortopedi vid Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Sveriges största för högspecialiserad ryggkirurgi. Vi söker nu dig som vill utvecklas inom ryggkirurgi och under ett års tid arbeta hos oss. Du är specialist i ortopedi eller neurokirurgi, eller i slutet av din ST. Tjänstgöringen samfinansieras mellan Karolinska Universitetssjukhuset, DePuy Synthes Johnson & Johnson, och sökandens hemklinik, som står för fyra månaders full lön. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Ref-nr: 163276 För att din ansökan ska vara komplett ska den innehålla: 1. Personligt brev 2. CV 3. Övriga bilagor (bifogas i förekommande fall) - Yrkeslegitimation - Bevis om specialistkompetens

Varmt välkommen att söka!

Claes Olerud

Professor Akademiska sjukhuset, Uppsala

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Ortopediskt Magasin 2/2019 19

FiberTape® cerclagesystem Ny typ av cerklage som är starkare och ger mindre vävnadsirritation

■ Mindre vävnadsirritation jämfört med traditionellt cerklage ■ Mindre knutar för att undvika vävnadsskador ■ Starkare fixation * ■ Flera användningsområden

* Arthrex forskning och utveckling, mekaniskt och biomekaniskt test av FiberTape ® cerclage

www.arthrex.com

info@arthrex.se

Tel: 08 – 556 810 00

Ryggkirurgi

Rehab Station och stiftelsen Spinalis

– traumarehabilitering i Stockholm

Här blir Claes Hultling, grundare och VD för Stiftelsen Spinalis, installerad som professor 2019.

Foto: Rehab Station.

Det är ett genuint otyg och alla kategorier av ondo när ortopedpatienter skickas hem utan rehabilitering med hänvisning till att hemtjänsten finns runt hörnet och det är bara att ringa så kommer någon och hjälper till att med dusch, tömma sopor, handla och diska. Det är ett sätt att punktera livet för personer som annars skulle kunna få tillbaka ett aktivt liv, väl integrerade i samhället.

ehab Station har som mål att vara ett ledande rehabiliteringscentrum, nationellt och internationellt. Rehab Station ska erbjuda vård och rehabilitering av högsta kvalitet främst inom neurologisk rehabilitering. Verksamheten ska vara evidensbaserad, effektiv, jämlik och framförallt patientsäker. Syftet med perioden på Rehab Station är att stärka patientens egna resurser och stödja denne i en nyorienteringsprocess och anpassning till ett nytt liv med nya förutsättningar. Det sker genom en successiv förskjutning av tyngdpunkten inom rehabiliteringen från medicinska till sociala och yrkesmässiga problemområden.

tomerade finns här och det uppgår till kanske ett 15-tal sådana patienter per år. 80 nyskadade ryggmärgspatienter passerade genom Rehab Station Stockholm och Spinaliskliniken 2018 och ytterligare 40 stycken ryggmärgsskadade patienter kom in för re-rehabilitering eller som ett resultat av mer omfattande plastikkirurgi, eller efter axelkirurgi, eller som ett resultat av att andra vårdinstitutioner i Stockholms län efter olika typer av kirurgisk intervention inte kan/vill ta hand om de här patienterna.

Vi har ett fantastiskt eksoskelett för patienter att träna i – mest inkompletta. Vi har en lokomat som är en robotanläggning som också används tillsammans med ett gåband så att patienter som är helt utan motorisk funktion kan gå, och eventuellt om man har en inkomplett En av de största patientgrupperna i skada få tillbaka någon neurologi. Det Frösundavik är multitraumapatienter. Vi finns egentligen ingen evidens för att har mellan 70 och 80 multitraumapatiman ”får tillbaka neurologi”, men det är enter varje år som vårdas mellan 30 och Träningen på Rehab Station, för bland annat roligare att träna i en lokomat och i ett 40 dagar i huset. Patienter med olika ryggmärgsskadade, är något helt annat än ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. robotskelett. typer av sarkom som är hemipelvekvanlig sjukgymnastik. Foto: Rehab Station. 22 Ortopediskt Magasin 2/2019

Hur ser det ut idag? Jo, Stiftelsen Spinalis har utvecklats till en uttalad forsknings- och behandlingsutvecklingsenhet. Vi har ett knappt tiotal medarbetare, de flesta arbetar deltid. Jag delar min tid mellan en halvtidstjänst som överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och mitt VDskap i Stiftelsen Spinalis. Stiftelsen har varit framgångsrik i att söka pengar från Allmänna Arvsfonden, och har bedrivit ett antal mycket uppskattade och viktiga projekt, bl a mamma pappa lam, som handlar om föräldraskap för personer som sitter i rullstol. Vi har fortfarande våra lokaler tillsammans med Rehab Station. Cirka 200 personer jobbar med driften och omsättningen är drygt 200 miljoner. Knappt en fjärdedel av alla patienter är ryggmärgsskadade och dessa ingår i vårdkedjan för ryggmärgsskadade, som ”ägs” av Karolinska sjukhuset. Alla multitraumapatienter i länet kommer i princip till Rehab Station. Rehabilitering är svårt, men otroligt viktigt. Rehabilitering betraktas av många som ganska ”osexigt” och beigt, men verkningsgraden på bra rehabilitering är sanslöst hög. Idag skickas många patienter hem efter en collumfraktur med en lista över ett antal företag som bedriver ”hemtjänst”. Många hoppas att rehabilitering ska kunna ske i någon form av öppenvård, men många gånger så blir den typen av rehabilitering genuint suboptimal. De samhälleliga vinsterna med att ha möjlighet att erbjuda ordentlig rehabilitering är enorma, men att tydliggöra detta och få accept för detsamma är många gånger väldigt svårt. Rehab Station med Spinaliskliniken kämpar vidare. Miljön är fantastisk och den uppskattning som patienterna visar är många gånger väldigt entydig. Nu står Rehab Station som andra vårdgivare i Sverige inför det faktum att nationellt högspecialiserad vård (NHV) sannolikt kommer att bli ett faktum för ryggmärgsskadepatienter.

Historien om Spinalis Stiftelsen Spinalis konstituerades 1991 – då med hjälp av industrimagnaten Jan Stenbeck och hans mor Märta Stenbeck och Claes Hultling. Notabelt var att stiftelsen från 1991 fram till 1996 bedrev klinisk verksamhet och forskning på Solberga sjukhus i Älvsjö i Hägersten. Till att börja med var vi tre personer och långsamt blev vi fler och fler och 1996 var vi så stora så att dåvarande Stockholms Läns Landsting fann skäl att inkorporera verksamheten under regionens paraply. Efter fem år på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna i Norrbackabyggnaden så flyttade Spinaliskliniken, som då var en del av Karolinska Universitetssjukhuset, ut till Frösundaviks Allé 13 och blev ”sambo” med Praktikertjänst. Praktikertjänst hade året innan förvärvat det som då var Frösundacenter och som innehöll dels Neurologisk rehabilitering och dels assistansföretag. Från 2003 drev fortfarande Karolinska Universitetssjukhuset Spinaliskliniken, dvs öppenvårdsmottagningen för alla ryggmärgsskadade i hela länet, som motsvarar ett upptagningsområde på 2,5 miljoner människor och totalt knappt 1400 patienter med en förvärvad och medfödd ryggmärgsskada. Slutenvården drevs av Praktikertjänst, nu med namnet Rehab Station Stockholm (Rehab Station). Den 1 januari 2010 tog Praktikertjänst över driften av Spinaliskliniken och har sedan dess drivit den parallellt med slutenvården i Frösundavik. Hösten 2017 flyttade Rehab Station Stockholm och Spinaliskliniken in i 7000 m2 nybyggda och renoverade lokaler tvärs över kaserngården. Idag förfogar verksamheten över 57 slutenvårdsplatser och bedriver fortfarande öppenvård för ryggmärgsskadade patienter i länet.

Slutenvården inkluderar ortopedpatienter, MS-patienter och multitrauma, och en fjärdedel utgörs av ryggmärgsskadade patienter som kommer från det som tidigare var R18 och som fanns på Neurologkliniken plan 8 i det gamla röda tegelhuset på Karolinska sjukhuset och numera finns inrymda på plan 11 i Nya Karolinska Sjukhuset. Avdelning N 5 – akut ryggmärgsskaderehabilitering. Rehab Station Stockholm tar emot inte bara ryggmärgsskadade patienter från N5 på NKS, utan också ryggmärgsskadade patienter från andra delar av Sverige. Vårdavtal finns upprättat med bl a Norrbotten. Fler och fler regioner remitterar nu ryggmärgsskadepatienter till Rehab Station. Stiftelsen Spinalis har kommit att ikläda sig rollen av en uttalad forsknings- och behandlingsutvecklingsstiftelse och har under de senaste tio åren genomfört ett antal uppmärksammade arvsfondsprojekt samt också stöttat och delvis drivit verksamheten i Botswana och Namibia, och förhoppningsvis också snart i Zambia. Stiftelsen, som har ett knappt tiotal personer anställda, finns inhyst i samma lokaler i Frösundavik som Rehab Station. För den som är intresserad så finns artikeln av Karin Bernhoff tillgänglig i Ortopediskt Magasins arkiv nr 1, 2014 sidorna 52 och 53.

Det återstår att se om Socialstyrelsen bestämmer sig för att det ska bli tre eller fyra ryggmärgsskadecentra i Sverige, och efter att det beslutet är fattat så återstår för respektive region att delta i en offentlig upphandling. Vår förhoppning är givetvis att Stockholm ska kunna fördubbla antalet ryggmärgsskadade patienter som man tar emot inom en två-treårsperiod. Det finns goda fysiska förutsättningar både på Nya Karolinska sjukhuset och på Rehab Station för detta.

Claes Hultling

Foto: Rehab Station.

MD, PhD Professor, Sophiahemmets högskola Spinalis SCI Unit Karolinska Institutet Ortopediskt Magasin 2/2019 23

Ryggkirurgi

Illustration: Mostphotos

Värdebaserad vård

och ersättning i Vårdval Ryggkirurgi Stockholm År 2013 infördes vårdval för degenerativ ryggkirurgi i SLL. Det var på professionens initiativ och vi fick via fyra ryggkirurger (från offentlig/privat vård i SLL och Swespine/Svensk ryggkirurgisk förening) möjlighet att påverka utformningen av ersättningssystemet. Vår ambition var en modell som var rättvis och driver mot högre kvalitet. En spin-off effekt blev ett användbart pedagogiskt hjälpmedel; Dialogstödet.

TYCHO TULLBERG Värdebaserad vård och ersättning i Vårdval Stockholm – tankar från en verksamhetschef:

n huvudorsak till orättvis ersättning är att olika kostnadskrävande ingrepp ryms inom samma ersättning, vilket kan leda till att motiverade ingrepp undviks av ekonomiska skäl. Därför gick vi från 5-6 DRG-grupper till drygt 30 moduler. Det har gjort att inga typoperationer är jämförelsevis för lågt ersatta. I vårdepisodersättningen ingår alla kostnader, även rehab och reop under 1-2 år. Utförs det på andra kliniker får man betala deras fakturor. Det har motiverat klinikerna att försöka bli bättre på att följa upp och ta hand om sina patienter. Det är kostsamt med de postoperativa infektionerna, därför har man än mer försökt minska dessa (striktare hygienregler) och andra påverkbara händelser såsom mekaniska komplikationer (genom att skaffa O-arm). Tidigare skickades i stort alla opererade till sjukgymnast "på stan", där de kunde behandlas under lång tid utan att någon följde upp resultaten av insatserna. Nu när klinikerna själva betalar är det större skäl att göra en differentierad rehabilitering: några behöver bara råd, andra gruppträning och vissa individuell träning, ibland i kombination med psykolog och smärtläkare. Tanken var att kostnaden för rehabilitering ska kompenseras genom ett bättre resultat som ger större inkomster. Omvänt ger för lite rehabilitering sämre resultat och minus i ekonomin. En stor fördel är att ersättningen inte bara gäller kirurgi. Det ingår också ersättning för sjukgymnast, psykolog och rehab-/ smärtläkare. Dessa kan användas både pre- och postoperativt. Exempelvis om kirurgen känner sig osäker på patientens lämplighet för operation, kan man göra en preoperativ bedömning av det vi kallar Resursteamet. Tanken är att 24 Ortopediskt Magasin 2/2019

kunna att sortera bort de patienter som inte kommer att ha nytta av operation och på så sätt få bättre resultat och högre ersättning. I grundmodellen skulle 10% av ersättningen vara kopplad till medicinska resultat, dvs PROM rapporterade till Swespine. I verkligheten har utfallet inte blivit som vi önskade. Den ekonomiska kopplingen till patientrapporterad kvalitet har blivit för litet, enbart +/- 2 % av grundersättningen, för att det ska vara en pådrivande kraft för kvalitetsförbättring. Algoritmen behöver därför skrivas om så att utfallet av resultaten signifikant påverkar ersättningen. En sympatisk effekt av modellen är att man inte lockas att bara operera “enkla” patienter, eller “plocka russinen ur kakan” som privata kliniker ofta beskylls för. I och med att resultatet jämförs med vad som är förväntat för den specifika patientens förutsättningar vid tidpunkten för kirurgi, innebär det att till exempel en välutbildad, tidigare frisk person med diskbråck och med enbart några månaders bensmärta förväntas bli smärtfri efter operation och kliniken ersätts då bara med minsta möjliga marginal. Om däremot en arbetslös, lågutbildad patient med mångåriga ryggbesvär och andra komplicerande sjukdomar skulle rapportera sig smärtfri, dvs bättre än förväntat, får kliniken en påtaglig vinstmarginal. Systemet gynnar således de som kan operera rätt patient med rätt rehab och missgynnar de som opererar patienter som blir sämre eller oförändrade. Det har funnits enstaka kritiker som menat att man riskerar registrets trovärdighet om man kopplar det till ekonomisk ersättning. Det har visat sig felaktigt, snarare utvecklar man registret om man vet att det ska användas i skarp läge. Exempelvis fann vi att myelopathi var dåligt definierat i registret. Om man ger högre ersättning till myelopathi diagnoser fanns risk för en glidning. Definitionen behövde därför stramas upp, vilket har lett till bättre underlag för forskning. Sammanfattningsvis kan man säga att ersättningsmodellen har varit till hjälp för mig som verksamhetschef att driva på

mot högre kvalitet för patienterna ur flera perspektiv. Jag har inte sett några negativa effekter och modellen har fallit tämligen väl ut i en utförlig, men lite tidig, utvärdering av Linköpings universitet hösten 2018 som finns att hämta på nätet; https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1253506/ FULLTEXT01.pdf Vår modell är helt enligt "Värdebaserad vård" och känns utifrån ett samhällsperspektiv egentligen självklar. Tyvärr har namnet tagit stryk av alla turer på NKS, men som egentligen mer handlat om organisation och konsulter än grundtankarna. Vår tro är emellertid att de bärande idéerna har stor potential att överleva, även om man, av politiska skäl, kanske måste byta namn på modellen. Naturligtvis blir inget perfekt från början. Alla system behöver korrigeras allt eftersom erfarenheten byggs upp. Vi har blivit lovade revideringar men som tyvärr inte blivit av. Den allvarligaste bristen är att det inte finns någon indexreglering, vilket gör att priserna successivt urholkats. Ett annat misstag är att inte FoUU ersätts, det behövs och är tämligen lätt att bygga på, vi har här färdiga förslag som bara väntar på att accepteras. Trots det kan man säga att vår modell hör till de mest genomtänkta och rättvisa. Det har tydligt driv mot högre kvalitet även om det finns behov av en del uppgraderingar. Grundidéerna borde kunna överföras till flera subspecialiteter inom ortopedin.

det tillgängligt för ryggkirurger i andra länder. Om det blir så kan det innebära en vinst för svensk sjukvård/ryggkirurgi, med konsekvenser för forskning och internationellt utbyte. Återstår att validera prediktionerna inte bara retrospektivt, men även prospektivt. Om det blir tillgängligt i andra länder blir det också aktuellt att validera det mot dessa länders populationer. Ett exempel; Dialogstödet använt för att visa det predicerade utfallet för en 45-årig kvinna med diskbråck i ländryggen; ont i benet (NRS: 7) sedan 3 månader men inte ont i ryggen, Livskvalitet (EQ5D: 0,3), Funktion (ODI: 50), tidigare ej ryggopererad och ej rökare = 89% för troligt lyckat utfall, i båda nedanstående exempel siffror som baserar sig på över 10 000 svar. ANDEL MED LYCKAT UTFALL = SMÄRTAN HELT FÖRSVUNNEN ELLER MYCKET FÖRBÄTTRAD EFTER ETT ÅR (GRÖNT OCH LJUSGRÖNT)

PETER FRITZELL Dialogstödet i Vårdval Stockholm. Tankar från en registerhållare i Swespine:

ör att Vårdval Ryggkirurgi Stockholm ska fungera konstruerades en dynamisk beräkningsmodell där den aktuella patientens troliga utfall (resultatet) efter kirurgi kan bedömas. Modellen baseras på patientrapporterade utfall (PROM) där många patienter med en liknande profil som den operationsaktuella patienten ingår, dvs vi genomför en så kallad justering utifrån ”case-mix”. Arbetet har genomförts i samarbete mellan professionen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i SLL, hälsoekonomer och statistiker, och modellen benämns efter flera juridiska turer som ett ”Dialogstöd”. Variablerna som ingår hämtas från Svenska nationella ryggregistret, ”Swespine”, där de som har betydelse för utfallet identifieras. Exempel på sådana är; ålder, kön, rökning, tidigare ryggoperationer, samsjuklighet, livskvalitet och smärta. Dialogstödet används för att beräkna den ”Värdebaserade ersättningen”, se vad Tycho Tullberg skriver. Dialogstödet med det predicerade utfallet visas under mötet med patienten på en dataskärm, och illustreras med avseende på förändring av ben- eller ryggsmärta efter ett år. Utfallet är uppdelat på fem alternativ i ett validerat instrument, Global Assessment* såsom; ”helt smärtfri-mycket bättre-något bättre-oförändrad-sämre”. ”Helt smärtfri/mycket bättre” sammanslaget räknas som lyckat resultat. De procentuella andelarna ändras i ett ”tårtdiagram” beroende på vilka basuppgifter som gäller för den aktuella patienten.

* Referens: Hägg O, Fritzell P, Odén A, Nordwall A; Swedish Lumbar Spine Study

Group. Simplifying outcome measurement: evaluation of instruments for measuring outcome after fusion surgery for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jun 1;27(11):1213-22.

Om ”samma patient” istället varit rökare, tidigare ryggopererad och dessutom haft en samsjuklighet blir ett troligt lyckat utfall istället 70%; ANDEL MED LYCKAT UTFALL = SMÄRTAN HELT FÖRSVUNNEN ELLER MYCKET FÖRBÄTTRAD EFTER ETT ÅR (GRÖNT OCH LJUSGRÖNT)

Sammanfattningsvis har vi konstruerat ett instrument som kan hjälpa patienter med ryggsmärta att tillsammans med terapeuten fatta ett välgrundat beslut om operation eller inte. ”Dialogstödet” är ett unikt resultat av satsningen på nationella kvalitetsregister som gjorts, och pågår, i Sverige.

Resultatet är att både patienten och läkaren på ett åskådligt sätt kan bedöma sannolikheten för att ett ingrepp blir lyckat, och att man kan påverka förväntningarna, vilket vi vet är av stor betydelse för hur patienten upplever ett resultat av given behandling. Eftersom Swespine i skrivande stund innehåller över 130 000 patienter, blir det statiska underlaget för en prediktion mycket stort. Dialogstödet finns idag tillgängligt för alla registrerande ryggkirurger/kliniker i landet (98% av alla kliniker använder Swespine), och i utlandet har den internationella organisationen Eurospine beskrivit att man är intresserad av att göra

Tycho Tullberg

Ortoped, MD Grundare av och f.d. VD vid Stockholm Spine Center

Peter Fritzell

MD, PhD Registerhållare Swespine

Ortopediskt Magasin 2/2019 25

Ryggkirurgi/SOIF-nytt

Digital modellframtagning för korsetter

Skanning av bålen och markering av prominenser och trimlinjer.

Röntgenbild kan användas i Canfit för att underlätta modelleringen.

Den ortopedtekniska branschen genomgår just nu en stor förändringsprocess. Istället för att enbart använda sig av gipsavgjutningar för att få fram individuella modeller, används nu även digital teknik för att avbilda kroppen med en laserskanner i syfte att framställa en unik 3D-modell. På ortopedtekniska avdelningen i Jönköping (TeamOlmed) har man sedan 2006 använt sig av digital framställning med gott resultat.

ha och specifik information som man behöver ta hänsyn till i modelleringen och tillverkningen. Det kan exempelvis vara att det behövs ett högre stöd på en av sidorna för att förhindra att patienten faller åt det hållet, eller avlasta tryck på magen för att undvika uppstötningar. Som alltid är det av yttersta vikt att göra ett bra grundarbete med skanning, mått, foto och beställningsformulär för att slutresultatet ska bli bra.

en korsettyp som är vanligast förekommande när det gäller tillverkning med digital teknik inom TeamOlmed är sittstödskorsetter, där målet är att positionera bålen i en bättre ställning. Digital teknik används även i andra fall där det inte passar att använda standardiserade beställningsmodeller exempelvis vid enstaka fall av behandlande korsetter till idiopatisk skolios och tryckkorsetter för patienter med pectus carinatum.

När alla ändringar och anpassningar är klara, fräses den digitala modellen ut i polyuretanskum. Den tekniska utrustning som TeamOlmed använder sig utav är ScanGogh-scanner och Spectrascanner från Vorum och White light-scanner från Peel3D. Modellering görs i Canfit program.

Innan skanningen tar man på patienten ett tight linne och ritar prominenser och trimlinjer på linnet. Vid skanningen kan man sedan markera digitalt specifika ställen där man exempelvis behöver göra avlastning eller markera var trimlinjerna ska vara. Med hjälp av laserskanner skannas patienten i en så optimal position som möjligt, oftast liggande på plexiglasbrits. Skanningen utförs i den position som man anser vara lämpligast utifrån vilken funktion korsetten ska ha, patientens rörlighet och ibland vilken position som upplevs smärtlindrande. För att underlätta modelleringen tas mått och foton i olika vyer som läggs in i modelleringsprogrammet. Dessa är till stor hjälp när man ändrar och anpassar modellen samt när man lägger trimlinjer och förstärkningar. Skanningen, mått och foton skickas in till centralproduktionen i ett beställningsformulär. Där fyller man även i materialval, de funktioner korsetten ska 26 Ortopediskt Magasin 2/2019

Om patienten kan ha en symmetrisk korsett behöver man inte alltid skanna, utan måttagning och foto är oftast tillräckliga för att sedan anpassa en biblioteksmodell i modelleringsprocessen.

Det är en process att lära sig att skanna och modellera skanningen i 3-D. Givetvis innebär det även ekonomiska investeringar att ändra arbetssättet. Det finns ändå stora fördelar med att jobba digitalt både för patienterna, ortopedingenjörerna och ortopedteknikerna. För patienterna blir besöket med modellframtagningen av korsettmodell ofta inte lika omständlig då man inte behöver svepas in i gips. En nackdel med att skanna är att det inte är lika enkelt att veta var man kan lägga tryck och var man måste avlasta som när man gör avgjutning eftersom man inte kan känna var det finns mjukdelar. Med tiden hittar man sätt som underlättar detta exempelvis att dra åt ett band i midjan för att få midjerullarna rätt placerade. Efterarbetet blir betydligt smidigare för ingenjörerna. Antingen modellerar man skanningen själv eller skickas den skannade filen till centralmodellering tillsammans med mått, foton

och beställningsformulär. Förutom foto är det även möjligt att lägga in röntgenbilder om man tydligt vill se var stödet ska vara för att räta ut skoliosen.

Vi ska använda det förflutna som en språngbräda, inte som en soffa.

Man slipper alltså att fylla gipsnegativet, låta gipsmodellen torka och modellera den innan man kan börja produktionen. Jobbar man med gips blir det ofta tunga gipsmodeller att hantera både vid modellering och produktion. Den frästa bålmodulen väger betydligt mindre.

– Harold Macmilan

En annan stor vinst med att digitalt framställa korsetter är att alla filerna sparas och man kan lätt reproducera en likadan korsett eller en korsett med ändringar. Det är också lättare att kunna dela med sig av informationen till en tredje part när man jobbar digitalt. Man kan rådfråga läkare, fysioterapeut eller kollega genom att visa en tredimensionell modell av ryggortosen innan tillverkning.

De senaste åren har föreningens medlemsantal haft en klart negativ utveckling. Det primära målet för oss i styrelsen har varit att vända trenden. Nu ser vi ett tydligt trendbrott och antalet betalande medlemmar är nu det högsta sedan 2015, trots att det bara i skrivande stund gått fem månader av året.

Att jobba med digital modellframtagning för korsetter liksom andra ortopedtekniska hjälpmedel öppnar upp nya arbetssätt och det ger stora fördelar vilket studier också visar på.1,2

et är en bit kvar till att nå årets målsättning för medlemsantalet men vi i styrelsen känner positiv energi och en medvind i arbetet med att få föreningen att blomstra igen. Platsannonserna från arbetsgivarna har också vänt från en negativ utveckling till en klart mer positiv. Återigen, det är roligt att jobba i medvind, vilket vi upplever att föreningen nu har!

1. Tridimensional trunk surface ac-

Ett 50-tal blivande och yrkesverksamma ortopedingenjörer dök upp till den afterwork som SOIF anordnade på Hälsohögskolan i Jönköping. SOIF:s sekreterare Anna Järnhammer presenterade vad föreningen gör och varför det är viktigt att det finns en förening för ortopedingenjörer. Sedan öppnades det upp för en diskussion tillsammans med en stark panel av yrkesverksamma ortopedingenjörer från olika verksamheter. Intressanta ämnen för studenterna så som introprogram, specialisering, digitalisering och lön fanns på agendan.

2. A comparison of the clinical ef-

Programmet för branschkonferensen 5-6:e november i Jönköping är nu spikat och det kommer snart gå att anmäla sig. Vi ser fram emot stort deltagande, intressanta föreläsningar och diskussioner. Dessutom ett OT-mästerskap. Mer info via våra kanaler kommer inom kort.

REFERENSER quisition for brace manufacturing in idiopathic scoliosis. Raux S1, Kohler R, Garin C, Cunin V, Abelin-Genevois K. Eur Spine J. 2014 Jul;23 Suppl 4:S419-23. doi: 10.1007/s00586014-3337-4. Epub 2014 May 8.) fectiveness of spinal orthoses manufactured using the conventional manual method and CAD/CAM method in the management of AIS. Wong MS, Cheng CY, Ng BK, Lam TP, Chiu SW. Stud Health Technol Inform. 2006;123:225-32.

Följ gärna SOIF på sociala medier. Instagram: @sveriges_ortopedingenjörer, Facebook: soif.se och självklart hemsidan www.soif.se

Frida Karlsson

Leg. ortopedingenjör och centralmodulör

Med hopp om en härlig sommar!

Invited Speakers Brian Ciruna Jean Dubousset Emma Clark Michael To Peiqiang Su

A unique international and multidisciplinary meeting of experts in spine health and development

5-7 September 2019 Karolinska Institutet and Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden Abstract submissions due online July 31st Registration at https://ki.se/en/clintec/icsgdd-2019

Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ordf. SOIF

Kathryn Cheah, Kenneth Cheung, Elisabet Einarsdottir, Paul Gerdhem, Giedre Grigelioniene, Lilian Walther Jallow, Juha Kere, Agneta Markstrom and Nan Wu Pre-Meeting Course Topics •

Early Onset Scoliosis: genetic and molecular aspects

•

Spinal Development

•

Pulmonary aspects of severe spinal and thoracic deformity

•

Conservative treatment in Early Onset Scoliosis

•

Growth modulating treatments and current evidence

•

Long term outcome of Early Onset Scoliosis

Ortopediskt Magasin 2/2019 27

rna

hetshö r e k ä s s e l l e P

Nationella traumalarmskriterier Nivå 1 – Fullt traumateam

Spinal rörelsebegränsning efter trauma

Fysiologiska kriterier

Nu är det snart dags att i princip säga ”Tack för lång och trogen tjänst!” till den stela halskragen i prehospital tjänst. Under 2019 kommer nämligen för första gången Nationella rekommendationer för prehospital spinal rörelsebegränsning, och i dessa har den stela halskragen en högst undanskymd roll.

Trauma

❒ Behov av ventilationsstöd ❒ AF <10 eller >29 ❒ Barn: Andningspåverkan ❒ BT <90 eller ej palpabel radialispuls ❒ Barn: Kapillär återfyllnad >2 s ❒ Barn: Puls ❒ 0–1 år: <90 eller >190 ❒ 1–5 år: <70 eller >160 ❒ RLS ≥3 eller GCS ≤13

Tidskritisk skada* Nej

Bedömning ryggskada

Anatomiska kriterier ❒ Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä ❒ Öppen skallskada/impressionsfraktur ❒ Ansikts-/halsskada med hotad luftväg ❒ Instabil/deformerad bröstkorg ❒ Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur ❒ Misstänkt ryggmärgsskada ❒ >2 frakturer på långa rörben ❒ Amputation ovan hand/fot ❒ Stor yttre blödning ❒ Brännskada >18 % eller inhalationsskada

Bedömning negativ

Bedömning positiv

Ingen spinal Spinal rörelsebegränsning rörelsebegränsning

Minimal spinal rörelsebegränsning och snabb urtagning

*Uppfyller nationella traumalarmskriterierna för nivå 1 larm med undantag för isolerade akuta ryggmärgsskador. Även de är tidskritiska men skadan motiverar spinal rörelsebegränsning.

Löf kommer under maj och juni 2019 att skicka ut tryckt material med fickkort med algoritmer.

Prehospital spinal rörelsebegränsning

– nationella rekommendationer

ackkragen kom att införas brett i prehospital vård i och med att ATLS slog igenom. Efterhand har synen på halskragen kommit att nyanseras; det finns inte bara vinster med att använda den, utan också flera potentiellt allvarliga bieffekter.1 Fler och fler har också visat att begreppet ”spinal immobilization” är missledande; det går inte att immobilisera en patient så att ingen rörelse sker i ryggraden. Detta har lett till flera initiativ att minska användningen, eller i varje fall begränsa användningen till de situationer där vinster överstiger risker. Norge har sedan 2017 haft nationella riktlinjer för prehospital spinal rörelsebegränsning2 vilka inneburit en klart minskad prehospital användning av halskrage, och erfarenheterna därifrån är goda. I 10:e upplagan av ATLS är begreppet ”spinal immobilization” borta, och i stället används begreppet Spinal Motion Restriction. Som ett led i projektet Säker Traumavård beslutades vid ett möte i december 2016 i Traumanätverket i Sverige att skapa en tvärprofessionell arbetsgrupp med uppdrag att ta fram svenska nationella rekommendationer för prehospital spinal rörelsebegränsning. Gruppen har letts av Mattias Wahlborg, ortoped i Uppsala, och har haft representanter för prehospital vård, akutsjukvård, traumatologi, neurokirurgi, ryggkirurgi och ambulanssjukvård. Gruppens arbete har innefattat litteraturgenomgångar men också praktiska tester med omhändertagande av typiska patienter. Efter en bred remissrunda fastställdes rekommendationerna våren 2019. Innehållet sammanfattas i 8 behandlingsrekommendationer: 1. Skadade där spinal skada kan förekomma ska handläggas med spinal rörelsebegränsning. 2. Triageverktyg baserade på kliniska fynd ska användas. 3. Den skadade ska tas omhand på ett sätt så att minsta möjliga förflyttning görs. Den spinala rörelsebegränsningen ska anpassas till den skadade, och inte tvärtom. 4. Spinal rörelsebegränsning får aldrig försena eller förhindra livräddande åtgärder på den kritiskt skadade traumapatienten. 5. Cervikal spinal rörelsebegränsning kan uppnås manuellt eller med extern teknik såsom huvudblock eller motsvarande. Användande av stel halskrage ska begränsas till urtagning/losstagning.

28 Ortopediskt Magasin 2/2019

6. Förflyttning av den skadade från marken eller mellan bårar ska idealt ske med scoop-bår. 7. Bårsystem med mjukt underlag rekommenderas vid längre transporter. Bårsystem med hårt underlag ska bara användas vid kortare transporter. 8. Patienter som kan samarbeta ska vägledas till egen urtagning/ losstagning. Sammanfattningsvis innebär rekommendationerna att begreppet tidskritisk skada införs, att fler metoder för stabilisering av halsrygg och rygg kan användas, att halskragar, ryggbrädor och andra hårda system kommer att bli mindre vanliga, och att patienter som kan medverka i större utsträckning kommer att få vara delaktiga i sin egen vård. Förberedelser för införande pågår nu runt om i Sverige. Löf kommer att under maj och juni 2019 skicka ut tryckt material med fickkort med algoritmer samt en skrift med bakgrundsmaterial. Ett framgångsrikt införande kräver att både prehospitala och intrahospitala verksamheter informerar och utbildar sina anställda, men också ser över om processer och vårdkedjor påverkas. Det är upp till varje region att besluta om ett byte ska ske, när det ska ske, och hur det ska ske. Det är min uppfattning att om detta arbete hade gjorts för 10–15 år sedan hade riskerna varit stora. Idag är bilden en helt annan; de framtagna rekommendationerna är gedigna, och det finns tillräckligt med kompetens och kunskap i svensk traumasjukvård för att vi ska kunna ta detta nästa steg mot ett modernt och bra omhändertagande av patienten.

REFERENSER 1. https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/rekommendationer-saker-trauma/

2. Kornhall D, The Norwegian guidelines

for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury, Scandinavian Journal of Trauma, Reuscitation and Emergency Medicine, 2017;25:2

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

Hannah Eriksson

Norrköping gör sig redo för Ortopediveckan 2019. I tidigare nummer av Ortopediskt Magasin har vi skrivit om det vetenskapliga innehållet. Här följer information om staden och kliniken som i augusti välkomnar dig till årets stora ortopedimöte.

Ortopediveckan

i Norrköping Norra promenaden från ovan. Vid sin tillkomst var den norra Europas längsta alle´ inom stadsbebyggelse. Foto: Fredrik Schlyter.

”Du kanske säger ”Norrköping det är en jävla stad” – då har du aldrig gått på stadens Södra promenad.” Så börjar Ulf Lundells sång ”Jag går på promenaden”. Med dessa ord önskar vi hälsa er välkomna till Ortopediveckan i Norrköping 2019.

ängst in i Bråviken på östkusten ligger Norrköping. Staden var fram till mitten av 1960-talet Sveriges fjärde största stad. Detta vittnar inte minst den stora stadskärnan om. På grund av den industriella nedgången i slutet av seklet halkade dock staden ned i befolkningsligan. Numera bor drygt 140 000 människor i Norrköping. Sin första storhetstid hade staden under 1600-talet när den nederländska affärsmannen Louis De Geer slog sig ner här. Han grundade flertalet industrier och står staty just bredvid det konsert- och kongresscenter som har blivit uppkallat efter honom. I dessa

lokaler kommer Ortopediveckan att hållas. Här huserar även Norrköpings symfoniorkester som med sina 85 musiker är en av Sveriges mest erkända symfoniorkestrar. Under 1800-talet växte textilindustrin och staden som då kallades Sveriges Manchester hade sin andra storhetstid. De goda tiderna varade ända till 1960-talet då fabrikerna avvecklades. Eftersom industrilandskapet dock är välbevarat har promenader genom dessa områden blivit en uppskattad sevärdhet i staden. Sedan slutet av 1800-talet ramas större delen av Norrköpings stadskärna in av långa lindalléer. Sammanlagt finns det 1847 lindar i Norrköpings tre promenader, Östra promenaden, Norra promenaden och den av Ulf Lundell omsjungna Södra promenaden. Den fjärde gatan heter Kungsgatan och är den sista sidan i den fyrhörning som definierar stadskärnan, men Kungsgatan har ingen allé och kallas således inte för promenad. Vid sitt färdigställande var Norra promenaden norra Europas längsta allé med sina 3,5 km.

En annan för staden utmärkande sak är rådhuset med sitt 68 meter höga torn. Varje dag spelar rådhusets klockspel vid två tillfällen. Det brukar vara olika teman beroende på årstid och händelser. Tidigare år har det varit klockspelskonsert samt vid kulturnatten funnits möjlighet att önska låtar. När IFK Norrköping under 2015 under ledning av Janne Andersson tog hem SM guld i fotboll spelades lagets egen låt under en veckas tid. Norrköping är, tillsammans med Stockholm och Göteborg, en av tre städer i Sverige med spårvagnsnät. Med 50 hållplatser, tre linjer (varav en sommartrafikerad museilinje) och 20 spårvagnar har den 34 km långa sträckningen ca 10000 resenärer per vardagsdygn. När Ortopediveckan nu traditionsenligt går av stapeln vecka 35 räknar vi med att staden får sin tredje storhetstid. Alla ni som kommer hit kommer aldrig mer att tänka ”Norrköping, det är en jävla stad” för ni har gått på stadens Södra promenad. Välkomna till oss!

Uppställning efter morgonmötet med verksamhetschefen Ann Hertzman och klinikens läkare.

ORTOPEDKLINIKEN I NORRKÖPING Kliniken har ett upptagningsområde på drygt 180 000 personer och vi som arbetar här är totalt 110 stycken. Det finns 26 vårdplatser och 21 läkare. Den vård som bedrivs innefattar alla subspecialiteter (utom ryggkirurgi och elektiv barnortopedi) och vi bedriver såväl akut som planerad kirurgi. Kliniken har viss idrottsmedicinsk inriktning med regionuppdrag inom höftartroskopi och närhet finns

till mycket idrott. Studenter tas emot inom alla specialiteter och vi har, som flera andra sjukhus, en undervisningsavdelning som drivs av våra studenter. Vrinnevisjukhuset i Norrköping är en del av Region Östergötland och Sydöstra sjukvårdsregionen. Genom decentralisering av läkarprogrammet, Linköpings universitet, har Norrköping fått en stor roll som studieort för termin 6-11. Ortopedkliniken har därmed fått ett lektorat instiftat och stort fokus kommer i framtiden att ligga på utbildning av våra framtida kollegor.

ORTOPODDEN Malin Zimmerman är 31 år, halvvägs genom ST, disputerad inom CTS och bor i Helsingborg. Hon driver Ortopodden och kommer att podda under Ortopediveckan i Norrköping. Vi har ställt några frågor till henne.

– Burstfraktur C6 med tetraplegi. Pilonfraktur i fotled är en annan icke favorit. Vad är svårast med att podda? Det tekniska, att klippa så att det blir snyggt. Det blir mycket Youtube. Vad är roligt med att podda – Allt!

Hur fick du idén till podden? – Jag lyssnar själv mycket på poddar och upptäckte när jag letade efter en ortopedisk podd att det inte fanns någon, så jag fick helt enkelt starta en själv. Jag lyckades få ett stipendium och beställde allt en kollegas pappa, som är audioingenjör, tipsade om. En stor låda kom från Tyskland och sen var det bara att köra.

Har du någon rolig anekdot? – När jag spelade in ett avsnitt om HBO-behandling och vi satt i rummet där tryckkammaren är – det var som hämtat från Jules Vernes tid – med den stora gula, u-båtsliknande kammaren. Sedan visade det sig att ljudet hade blivit för dåligt så vi fick spela in allt igen på ett annat ställe. Har du någon drömgäst? – Simon Farnebo, Cecilia Mellstrand Navarro och Rebellkirurgen.

Vad är syftet med podden? – Att låta erfarna, duktiga kollegor dela med sig av sin kunskap. Sen är det också att sprida aktuell forskning.

Hur har ditt sätt att podda förändrats sedan du började? – Jag har blivit bättre på att förstå hur jag ska rigga för att få bra ljud och hur jag själv låter. Jag har också blivit mer aktiv på sociala medier.

Vad kan du bäst själv? – Perifera nerver. Vad kan du sämst själv? – Ryggar. Vilken skada skulle du minst av allt vilja ha? 30 Ortopediskt Magasin 2/2019

Malin Zimmerman, Ortopodden redo att sända från Ortopediveckan 2019

VISUALISERINGSCENTER C – EN UPPLEVELSE UTÖVER DET VANLIGA

Ortopediveckan bjuder på ett brett socialt program. Ett stenkast från kongresslokalen Louis de Geer ligger Visualiseringscenter C. Detta är en unik anläggning där stat, kommun och universitet samverkar. Totalt arbetar cirka 150 personer i centret. Förutom en del som är öppen för allmänheten, bedriver här 80 forskare med professor Anders Ynnerman i spetsen, världsledande forskning inom visualisering. Detta bland annat inom det medicinska området med resultat som t.ex. det välkända visualiseringsbordet med ljussättningsmodeller som ger extremt fotorealistiska bilder. Just nu är det full fart på forskning som kombinerar AI och visualisering. Deltagarna som väljer detta alternativ kommer att ledas av professor Ynnerman på en resa i människokroppar, djur, och antika mumier i det medicinska visualiseringsbordet, men kommer även få göra en spektakulär interaktiv resa i universum i anläggningens domteater som för närvarande anses som världens bästa. Efter en uppdatering nyligen ger sex laserprojektorer en 3D-bild i 360 grader som du inte trodde var möjlig. Professor Anders Ynnerman framför Visualiseringscenter C. Foto: Stefan Nordberg/ Sveriges Radio.

ARTORT 2019 Är en utställning och en fin möjlighet för alla ortoped medarbetare med konstnärlig ådra att få visa upp sin konst. Alla som har önskemål om att få ställa ut under Ortopediveckan kan göra det. Alla bidrag till utställningen välkomnas. Du som är hobbymålare, skulptör eller konstnär ska ta chansen att visa upp din konst. Det blir utställning med mingel där alla deltagarna får rösta på bästa bidrag. Man vinner inte bara ett litet pris utan framförallt så vinner man äran i att bli ortopediveckans konstnär. Ortopediskt Magasin 2/2019 31

Det barnortopediska kvalitetsregistret SPOQ startades 2015 och samlar uppgifter om vård och uppföljning av de fem vanligaste barnortopediska diagnoserna; sen-upptäckta höftledsluxationer, Perthes sjukdom, höftfyseolys, medfödd klumpfotsfelställning (PEVA) och akuta knäskador med hemartros. Svårighetsgraden av sjukdomarna kommer att kunna korreleras med given behandling och resultatet, mätt på olika sätt inklusive PROM. Omkring 150 fötter hos nyfödda barn registreras per år, och vid årsskiftet 2018/ 2019 fanns 795 fötter hos 534 barn registrerade och som nu kommer följas ända upp till 18 års ålder. Avgörande för utvärderingen är naturligtvis att den initiala bedömningen av svårighetsgraden görs på likartat sätt över landet.

Validering i SPOQ A

tt mäta är en viktig del inom ortopedi och ortopedteknisk verksamhet. Begreppet ”rätt mätning” kan inspirera till många reflektioner och två begrepp är vanligt förekommande: att mäta det som är relevant i sammanhanget (validitet) och att mätningen är pålitlig (reliabilitet). God validitet och reliabilitet är förutsättningar för generaliserbarhet; att mätningen kan upprepas i ett nytt sammanhang och med förväntad och användbar information. Exempel: Cobbvinkel är relevant (valid) att mäta vid bedömning av skolios, och även om man mäter med stor noggrannhet är det känt att felmarginalen (reliabilitet) är ca +/-5°. Med denna variation i resultat får ändå resultaten anses som likvärdiga, och oberoende av tidpunkt för mätningen och vem som gör den (god reliabilitet). Att mäta på röntgenbilder är en sak, men går det att validera en klinisk bedömning (klassifikation) som görs av svenska barnortopeder (som arbetar på mer än 30 olika enheter i landet) på nyfödda med klumpfotsmissbildning (incidens 1/1000) och innan behandling påbörjas? Det låter som en svår utmaning? I det följande ges en beskrivning av en workshop som gjordes vid SBOF:s årsmöte. SPOQ är ett relativt nystartat kvalitetsregister som byggdes upp under 2014-15 och som är i fullt bruk med nationell täckning sedan 2016. En av de fem vanligaste barnortopediska diagnoserna som ingår är medfödd klumpfot. Där har vi bestämt att: 1. Primär klassifikation av svårighetsgrad enligt Pirani1 2. Bedömning av om atypiska tecken2 förekommer på fotfelställningen, är obligatoriska variabler för registrering. 1. Pirani score har visat prognostiskt värde: ett ökat antal gipstillfällen och större andel behandlade fötter som går till tenotomi av hälsenan3 konstateras när högre Pirani score sätts. Klassificeringen har 6 paraFigur 1. Pirani score: Krökt lateral fotrand, 0.5p metrar; 3 gäller bakfot och 3 mellanfot, med poängsättning 0, 0.5 respektive 1p vardera vilket ger en summascore som lägst 0p och som högst 6p (Figur 1). En parameter, 32 Ortopediskt Magasin 2/2019

nämligen ”empty heel” uteslöts vid denna workshop eftersom denna värderar ett palpationsfynd som inte bedömdes fungera på en artificiell modell av en fot. 2. Atypisk klumpfot finns primärt om ett antal kliniska tecken föreligger, varav det viktigaste är markerad cavus med långt plantart hudveck (Figur 2). För dessa fötter behöver gipstekniken modifieras för att undvika att Figur 2. Atypisk klumpfot med långt gipsen glider. tvärgående veck. På ordinarie årsmöte i Svensk Barnortopedisk Förening genomfördes därför en workshop som gick ut på att låta deltagarna, drygt 30 st barnortopeder, klassificera och värdera, inte verkliga fötter, utan representativa foton respektive en gjuten fotmodell, utifrån dessa två variabler. Två exempel av hur det kunde se ut framgår av Figur 1 (Pirani) och Figur 2 (Atypiska tecken). Två av medlemmarna i styrgruppen och delregisteransvariga (Arne Johansson och Henrik Wallander) formulerade ”facit”. Resultatet presenteras i följande tabell:

Tabell 1: Pirani klassificering på fotmodell och bilder Fot A % rätt svar

Fot B % rätt svar

Krökt lateral fotrand

Medialt veck

Talus palperbarhet

Tabell 2: Typisk/ atypisk PEVA (bilder) Fot Nr.

Rätt svar %

100

Bakre veck

Rigid spetsfot

Medelvärde

100

Medelvärde

SAMMANFATTNING OCH KONKLUSION För att validera två variabler i det nationella barnortopediska kvalitetsregistret (SPOQ) fann vi att en kombination av noggrant utvalda illustrativa bilder (foton) och fotmodeller var det bästa alternativet som gick att åstadkomma. Det blev sämre (Tabell 1) utfall i relation till ”facit” vid bedömning av ”rigid spetsfot” enligt Pirani jämfört med fyra övriga parametrar. En förklaring till detta kan vara att fotmodellen (i ett gummimaterial) tillåter att rörligheten tas ut ovanför den tänkta fotleden och därigenom erhålls en falsk, allt för god, rörlighet. I en ”technical note” beskrev James Huntley4 på ett likartat sätt vilka projektioner författaren funnit mest lämpliga för att illustrera 4 av 6 ingående komponenter i Pirani score. Ett sådant standardiserat förfaringssätt vad gäller positionering av foten vid fotodokumentation kan vara användbart för att kunna jämföra graden av deformitet när en klinisk bedömning på plats inte är praktiskt möjlig. ”Atypisk form” av klumpfot har ett antal kliniska yttre karakteristika som den som registrerar i SPOQ och behandlar klumpfot bör kunna identifiera innan behandling påbörjas. Inte desto mindre finns det gränsfall där vissa fötter i klinisk praxis kan vara svåra att säkert placera i endera gruppen ”typiska” respektive ”atypiska”. Vi bedömer att det vid fot nr 6 (Tabell 2) förelåg just en sådan fot som hamnar i en gränszon. Detta kan förklara att den avviker med ett sämre utfall, utifrån ett fiktivt ”facit”.

#ALLPRO ALLSTAR AllPro är foten med en unik design som inte begränsar! Den levererar lika bra vid promenad på plan mark som i ojämn terräng, detsamma gäller vid löpning, bollsporter och andra aktiviteter. Prova AllPro och märk skillnaden. För inspiration gå in på #AllProAllstar För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

REFERENSER 1. Pirani S, Outerbridge HK, Sawatzky B, Stothers K. A reliable method of clinically evaluating a virgin clubfoot evaluation. 21stSICOT Congress, 1999.

2. Ponseti IV, Zhivkov M, Davis N, Sinclair M, Dobbs MB, Morcuende JA. Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res. 2006 Oct;451:171-6.

3. SPOQ årsberättelse 2017, länk: https://registercentrum.blob.core.win-

dows.net/spoq/r/SPOQ-arsrapp-2017-utskriftsversion-K-SJxkN5P_hm.pdf

4. Huntley, JS. Photographic recording of the features of the Pirani

classification for club feet – A Case Study. Journal of Visual Communication in Medicine 2013; 36:3-4, 117-120

Henrik Wallander

MD, tidigare sektionsledare (barn/rygg) och öl, Ort.klin, Gävle sjukhus Ansvarig för delregistret PEVA tillsammans med öl Arne Johansson, Skaraborgs sjukhus, Skövde

Epiphysen

Får svenska ST-läkare i ortopedi tillräcklig kirurgisk träning? Ortopedi är till stor del en praktisk specialitet där undersökningsmetodik, praktisk handläggning och olika operativa åtgärder är av vikt att kunna hantera. Flera av delmålen för specialisttjänstgöring inom ortopedi i SOSFS 2008 och SOSFS 2015 gäller kirurgiska färdigheter och procedurer. Håller svenska nyblivna specialistläkare inom ortopedi den standard gällande operationsfärdigheter som bör förväntas?

Denna debattartikel är författad av styrelsemedlemmar i Epiphysen för att lyfta diskussion kring ST-utbildning i ortopedi och vad som kan förbättras. Epiphysen är underförening till SOF (Svensk Ortopedisk Förening) för yngre ortopeder. Syftet är att tillvarata unga ortopeders intressen och behov vad gäller utbildning, utveckling, jämställdhet samt att vara en samlingspunkt för yngre ortopeder. Epiphysen arbetar kontinuerligt med att försöka förbättra och utveckla ST inom ortopedi, bland annat med kampanjen ”Ge kniven vidare” som syftar till att förbättra och strukturera den kirurgiska träningen för ST-läkare inom opererande specialiteter. Hur ser du på den kirurgiska kompetensen hos dagens ST-läkare och nyblivna specialister i ortopedi? Har du några förslag på hur det kan bli bättre? Har din klinik hittat en lösning till att ST-läkare får tillräcklig kirurgisk träning? Hör gärna av dig till oss i Epiphysen på: epiphysen@ortopedi.se och dela med dig av dina tankar!

rån flera håll i landet kommer indikationer på att kirurgisk träning hos ST-läkare i ortopedi släpar efter, och att det därmed föreligger bristfälliga kirurgiska praktiska kunskaper hos nyblivna specialister. Många ST-läkare känner att deras arbetstid, och därmed utbildningstid, används till att täcka jourschemat och att producera på avdelning och mottagning. Det är av vikt att ha i åtanke att ST-läkare just är under en utbildningstjänst, där utbildning och färdighetsträning bör prioriteras före produktion. I Sverige är målen gällande vilka kirurgiska färdigheter som krävs för att bli specialist relativt lösa. Det är upp till handledare och verksamhetschef att tolka Socialstyrelsens mål och huruvida den enskilde läkaren uppfyller dem. I vissa andra kirurgiska specialiteter finns det, via de enskilda specialistföreningarna, framtagna körkort för praktiska procedurer som en ST-läkare ska klara av innan vederbörande är färdig specialist. Körkorten är utformade efter de mål som finns i Socialstyrelsens föreskrifter, men också utefter vad specialistföreningen anser att man bör kunna. Körkorten har olika svårighetsgrad och ska stimulera utveckling med successivt ökande svårighet och ansvar. Detta är 34 Ortopediskt Magasin 2/2019

dels ett sätt för handledare och verksamhetschef att få en överblick var i utvecklingsprocessen ST-läkaren befinner sig, men också ett sätt för ST-läkaren att kunna visa upp för handledare och verksamhetschef vilka kunskapsluckor som finns och vad man behöver få schemalagd arbetstid avsatt till att lära sig. I en studie (Pape H-C, Dougherty P. CORR Curriculum — Orthopaedic Education: The Evolution of Orthopaedic Surgery Education in Germany. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2015 aug; 473(8): 2464–2468) beskrivs att det i Tyskland skett en försämring gällande kirurgisk träning hos tyska ST-läkare i ortopedi. En ST-läkare i ortopedi i USA genomför i medeltal 1572 procedurer under fem års specialisttjänstgöring, jämfört med en tysk ST-läkare i ortopedi som efter 730 operativa och icke-operativa procedurer får certifieras som specialistläkare. I ytterligare en studie (Lüring C et al. Surgical training in orthopaedic and trauma departments in Germany. Z Orthop Unfall, 2010 Aug;148(4): 466-70) har man undersökt hur många av ett visst ortopediskt ingrepp som utförs av en ST-läkare som huvudoperatör. Av 35 654 knäartroskopier utfördes avrundat 49% av seniora kirurger, 28% av tidiga specialister och 27% av mot-

svarande ST-läkare/underläkare. Av 30 643 skulderartroskopier var motsvarande siffror avrundade 78%, 18% och 7%. Av 31 138 knäplastiker var siffrorna 80%, 14% och 7%. Konklusionen i studien blev att det finns förutsättningar för att öka hands-onerfarenheten hos de läkare som är under utbildning. Motsvarande svenska studier har inte genomförts, men uppfattningen är att det även här finns förutsättningar för att öka möjligheten för ST-läkare att utföra kirurgiska ingrepp under handledning av en mer erfaren kollega, istället för att ingreppet direkt utförs av en specialistläkare eller överläkare. Om man t.ex. tar siffror från Svenska Frakturregistret ser vi att endast 40% av de registrerade Olmedskruvningarna/LIH-spikarna är satta av ST-läkare (med eller utan assistens av specialist) under 2018. Motsvarande siffror för DHS är 30%. Detta bekräftar uppfattningen om att problemen finns även i Sverige. Att ha en god nivå av kirurgisk erfarenhet och kapacitet till att i flera ingrepp kunna verka som självständig operatör som nybliven specialist ligger i såväl arbetsgivaren som den enskilde läkarens intresse. Att som arbetsgivare ha en självgående specialistläkare innebär högre produktionsförmåga på operation, men också avlastning av bakjour när vederbörande tjänstgör som primärjour. Det torde också bli en lättare och snabbare övergång från primärjours- till bakjoursledet ju större kirurgisk kunskap läkaren har. För den enskilde läkaren är kompetens att utföra operationer av vikt för såväl patientsäkerhet och känsla av att kunna utföra sitt arbete, men också av vikt vid eventuellt byte av arbetsplats. I Sverige sker ett stort generationsskifte inom läkarkåren, så också inom ortopedin. Ortopedi är en populär specialitet där anställning av många underläkare och ST-läkare skett de senaste åren. Anställningen har på vissa ställen i landet varit så stor att en ST-läkare anställs med information om att det inte säkert kommer finnas möjlighet till en specialisttjänst på samma klinik, utan att anställningen som färdig specialistläkare tills vidare blir fortsatt som ST-läkare (och då till en lön motsvarande ST-läkare), även om man får sitt specialistbevis från socialstyrelsen och av arbetsgivaren intygats som färdig specialist. Detta anses från Epiphysens sida vara ett stort problem. Vår åsikt är att ST-läkare ska anställas i en utbildningstjänst där det självfallet finns möjlighet till vidare anställning som specialistläkare inom kliniken. Bristen på kirurgisk träning och tid på operation är inte unikt för just ST-läkare i ortopedi. Våren 2019 genomfördes ett möte med yngreläkarföreningar inom ortopedi (Epiphysen), kirurgi (KIRUB), öron- näsa- hals (Otoliten), gynekologi och obstetrik (OGU), anestesi och intensivvård (SYA) samt urologi (BUS). Mötets syfte var erfarenhetsutbyte och möjliga gemensamma arbetsvägar för bättre ST-utbildning inom kirurgiska specialiteter. Gemensam nämnare för föreningarnas input från ST-läkare runt om i landet var just: brist på kirurgisk träning. Upplevelserna var liknande oavsett specialitet: det är som ST-läkare svårt att komma till på operation, det ges inte tid till att utvecklas som självständig operatör, klinikerna prioriterar jourtjänstgöring och produktion före utbildning och att många önskar att de skulle kunna mer kirurgiskt där man befinner sig i sin ST. Upplevelserna skiljer sig något beroende på storleken på sjukhuset där man tjänstgör, där det upplevs som svårare att få komma till på operation ju större sjukhuset och kliniken är. Dock upplevs det även på mindre sjukhus såsom länsdelssjukhus svårt att få tillräckligt med kirurgisk träning.

Operationssal för uthyrning FotCenter i Stockholm har ledigt utrymme på sin dagkirurgiska operationssal som finns på Drottninggatan 97. Möjligheter finns att hyra operationssalen från enskild timme till hel- resp. halvdag. För mer information kontakta enhetschef Anna Zeipel anna.zeipel@handcenter.se +46 739 940 022

Ortoped sökes Vi söker en ortoped till vår klinik i Stockholm med fot- och fotledskirurgisk kompetens. För mer info se www.fotcenter.nu eller kontakta: Medicinskt ledningsansvarig läkare Anne Skoog, anne.skoog@fotcenter.nu eller Enhetschef Anna Zeipel, anna.zeipel@handcenter.se

Lovisa André

Utbildningsansvarig Epiphysen ST-läkare Höglandssjukhuset Eksjö Ortopediskt Magasin 2/2019 35

Reseberättelse

Fall int!

Färre fall och fakturer Det väller in en tsunami av gamla människor med höftfrakturer, traumatiska hjärnskador, densfrakturer och kontusioner. Det globala åldrandet dominerar vår vardag: vårdplatskris, 24-timmarsregler, oputrymmesbrist. Ja, vi försöker att simma lugnt men det är rätt svettigt att få till det bästa för dessa gamla ibland. En höftfraktur drar nästan en halv miljon i samhällskostnader, oaktat lidandet.

an man förhindra fall/fraktur? Vi trodde nog länge att postoperativa infektioner inte gick att påverka, ej heller döden efter barnolycksfall, i trafiken och på arbetsplatser. Men alla dessa kan med medvetenhet om risker och interventioner faktiskt påverkas dramatiskt. Hur vore det om frakturerna, subduralhematomen och kontusionerna hos äldre försvann? Med en snabb uppskattning så skulle säkert en och annan vårdavdelning och ett antal operationssalar kunna användas till bättre ändamå. NHS (National Health Services) – det nationella sjukvårdssystemet i Storbritannien har fokus på att förhindra fall hos äldre. Här har man förstått vilket lidande fallen innebär och vilka enorma resurser de drar. I Skottland har NHS storsatsat på fallprevention. Man började för 8-9 år sedan och ser en minskning av antalet fallskador hos äldre, som kräver slutenvård, med 4% per år! Vi var ett gäng sköterskor, läkare, fysioterapeuter, apotekare och arbetsterapeuter från Skellefteå, Umeå, Söderhamn och Uppsala som beslutade oss för att åka och hälsa på och om möjligt sno skottarnas koncept. B day–2, två dagar efter den tilltänkta Brexit-dagen, 29:e april anno 2019, gick SAS-kärran som vanligt till Edinburgh. Vi skulle dock besöka Glasgow. Utanför flygplatsen frågade vi en skotte i kilt om var vi kunde hitta bussen till Glasgow. ”Why to Glasgow?”, var hans svar. Han var uppenbarligen från Edinburgh, den lite mer akademiska och tjusigare staden i Skottland. En timme senare, utanför hotellet i Glasgow, slogs huliganer efter fotbollsderbyt mellan det katolska Celtic och protestantiska Rangers. Vi valde att inte ingripa. På The Drum and the Monkey blev det fish n´ chips istället. Vi var två dagar på The Royal Alexandra Hospital, ett medelstort länsdelsjukhus med 60-talsstuk, en halvtimmes tågresa bort. Samma patienter och samma problem som vi har: gamla och sjuka geropediska patienter. Det som skiljde var att läkarna gick i civila kläder med klockor, ringar och allt, de yngre ortopederna markerade sin status med ett stetoskop kring nacken. Endast surgeon of the week, en tuff dam, hade scrub suit (utan stetoskop) när hon skickligt och med järnhand i silkesvantar ledde ortopedernas morgonrond. Liksom på flera håll i Sverige hade man drivit upp ett nära samarbete med geriatriken där vi fick delta i ronder. Som sagt, samma patienter, samma problem med multimorbidity och polypharmacy. Skillnaden, förutom läkarnas klädsel, var pappersjournalerna, där man för hand dokumenterade och 36 Ortopediskt Magasin 2/2019

Professor Dawn Skelton ser till att skottarna håller sig på fötterna.

signerade ad nauseam på rondvagnar, tunga som stridsvagnar. Vi hade glömt hur otympligt det var i forna tider. Man hade här integrerat verksamheten och hade regelbundna genomgångar med kommunens biståndsbedömare. Vissa tekniska moderniteter fanns dock. Fallbenägna och förvirrade patienter hade sängar försedda med tyngd-detektor kopplat till en larmfunktion. Om patienten reste sig och vinglade iväg på egen hand från sängen så gick larmet till sköterska/ undersköterska som genast rusade dit. Mycket spring blev det, men många fall kunde säkert förhindras. Sjukhusvården i övrigt verkade inte skilja så mycket från vanlig svensk geriatrisk slutenvård. Efter vår sjukhusvistelse fick vi träffa professor Dawn Skelton en färgstark fysioterapeutprofessor vid University av Caledonia som är en av de drivande bakom NHS nationella kampanj mot fallskador. Det som imponerade mest var den organisation som finns för att stärka allmänhetens medvetenhet kring problemen med fall. I Glasgow har man inrättat en ”fall-telefon”, ett sorts larmnummer som alla kan ringa: vårdcentralen, distriktssköterskan, grannen, en anhörig eller patienten själv. På andra sidan luren sitter två luttrade damer som förfogar över sex distriktsarbetsterapeut-assistenter. De lyssnar in och bedömer vilket behov som finns av fallprevention och skickar ut en assistent för att gå igenom hemmen och ge information. De kan också boka tid hos distriktsläkaren eller ge en tid till ”fall clinic” på sjukhuset där man får en total genomgång med fysioterapeut, kurator, geriatriker och sköterskor. Man har också mobiliserat frivilligorganisationer, pensionärsföreningar, brandkåren, med flera i ett gemensamt arbete. Gym för äldre har inrättats och träning på allmän plats ges regelbundet, så kallad ”vitality-pass”. Man kan välja intensitet 1-4 beroende på förmåga, där nivå 1 är anpassat för rullstol. Ett Friskis och svettis light.

PRISAD PATIENTSÄKERHET ”För att undvika skadlig blåsöverfyllnad görs regelbundna kontroller med bladderscan. Individuell bedömning görs vid behov av urintappning och engångstappning i istället för KAD har nästan halverat antalet urinvägsinfektioner.

“

Minskad användning av antibiotika, bättre utnyttjande av resurser och fokus på att förhindra undvikbara vårdskador är ett utmärkt exempel på framgångsrikt säkerhetsarbete där patienterna blir de stora vinnarna”. Så löd motiveringen till 2018 års Patientsäkerhetsstipendum som Reumatikerförbundet sedan flera år förtjänstfullt delar ut till den ortopediska klinik som gjort bästa förbättringen inom patientsäkerhet och kvalitet. Denna gång tillföll stipendiet Ortopediska kliniken i Linköping för förbättringsarbete lett av överläkare Andreas Meunier och STRAMAansvarig sjuksköterska Inês Sequeira Pais.

Professor Olle Svensson.

FALLSKADOR • Fallskador ökar medan trafik- och arbetsplatsskador minskar • Fallskador tar nu 80% av traumavården i anspråk

Stipendiet utdelades under en ceremoni då Inês Sequeira Pais föredrog förbättringsarbetets upplägg och föredömliga resultat. SOF:s styrelse representerades av SPUR- och kvalitetsansvarig Birgitta Lagerqvist som höll en föreläsning om reumakirurgins utveckling och patientsäkerhet. Representanter från reumatikerförbundet hyllade klinikens arbete och till ansvariga överlämnades utöver stipendiet vackra blommor.

• Skottarna har minskat fallfrakturer hos gamla • Let’s do it the Scottish way! Dr. Deborah Mac (t.v) och avdelningschefen för geriatrikavdelningen.

Flertalet slogans används i kampen för att väcka allmänhetens medvetenhet: “Strong, steady, and straight” var en kanske inte helt politiskt korrekt slogan. “The balance challenge” och “Keep your dignity” var andra slående oneliners. Vi har mycket att lära av skottarna. Det går att minska antalet fallskador hos äldre. Vi har ju bevisligen lyckats att kraftigt minska andra typer av olyckor. För att lyckas måste man inte bara inrikta sig på dem med högst risk, utan gå ut brett med informationen att fallskador inte är ödesbestämda och oundvikliga. “Injuries are not accidents” var mantrat för de ingenjörer som i mitten av 1900-talet minskade trafikdöden. Tänk om vi ortopeder kunde gå i bräschen för att minska fall/ fraktur hos äldre? Kardiologerna är tämligen aktiva när det gäller både primär och sekundärprevention av hjärtinfarkt – och det ger resultat. Alla som tycker att operationsutrymmet är för snålt tilltaget eller att vårdplatsbristen är ett hinder i arbetet skulle kunna börja fundera kring strategier för att förebygga fall hos ädre på hemorten. Let´s do it the Scottish way!

Från och med 2019 kommer Reumatikerförbundets patientsäkerhetsstipendium tilldelas det arbete som bäst beskriver förbättringsarbeten med Patientsäkerhetshöjande resultat inskickat som abstrakt till Ortopediveckan. SOF tackar Reumatikerförbundet för bidrag som stimulerar till fortsatt patientsäkerhetsarbete.

Patientsäkerhetsstipendiet 2018 tilldelas

Patientsäkerhetsstipendiet 2018 Ortopedkliniken tilldelas vid Linköpings universitetssjukhus

Ortopedkliniken vid Linköpings universitetssjukhus för deras förbättrade arbetssätt med att minska användningen av kvarliggande urinkateter (KAD) postoperativt.

För att undvika skadlig blåsöverfyllnad görs regelbundna kontroller med bladderscan. Individuell bedömning görs vid för deras förbättrade arbetssätt med att minska användningen behov av urintappning och engångstappning istället för KAD av kvarliggande urinkateter (KAD) postoperativt. har nästan halverat antalet urinvägsinfektioner. För att undvika skadlig blåsöverfyllnad görs regelbundna Minskad användning av antibiotika, bättre utnyttjande av vid kontroller med bladderscan. Individuell bedömning görs resurser fokus på att förhindra undvikbaraistället vårdskador är behov avoch urintappning och engångstappning för KAD ett utmärkt exempelantalet på framgångsrikt säkerhetsarbete där har nästan halverat urinvägsinfektioner. patienterna blir de stora vinnarna.

Olle Svensson

Professor emeritus i ortopedi vid Umeå universitetssjukhus Umeå

Karin Bernhoff

Verksamhetschef Akademiska sjukhuset i Uppsala Omvärldsanalys OM Ortopediskt Magasin 2/2019 37

Hotellet The Venetian Resort inrymmer även ett köpcentrum, Grand Canal Shoppes, med över 80 modebutiker.

AAOS i Las Vegas:

Hur mår egentligen kirurgen? Den 11 mars satte vi oss på ett plan mot Las Vegas för att delta i AAOS årliga kongress, en kongress som samlar närmare 30 000 deltagare, varav ca två tredjedelar är ortopeder och resterande utställare. Las Vegas är en lite galen stad, det känns nästan som att man konstant är på ett nöjesfält, med enarmade banditer, pokerbord och roulett vart man än tittar. Markusplatsen på hotellet The Venetian där kongressen hölls, blev snabbt en lugn oas och en mötesplats där man kunde ta en gelato eller kaffe i lugn och ro, men gondolfärd i Venedigs kanaler blev det ej denna gång.

tt välbesökt och stort symposium var det om den åldrande kirurgen och när det är dags att sluta operera, vilket även här i Sverige börjar bli en aktuell fråga. Försämrad syn, sämre minne och nedsatt kognition beskrevs som några faktorer som spelar roll. Många ortopeder omger sig med olika stödsystem, som en duktig sjuksköterska eller läkarassistent, som till viss del kan täcka upp ”nedgången”. Även omdömet blir sämre och med det insikten om när det är dags att sluta. Läkare har en tendens att arbeta längre än andra 38 Ortopediskt Magasin 2/2019

yrken och som kollegor är vi dåliga på att se när det finns tecken på att det kanske är dags att sluta, och när vi ser dem vågar vi sällan säga något. Ofta krävs en större incident innan någon åtgärd tas. De lyfte fram att som kirurg bör man vilja lämna sitt yrke med stolthet, alltså när man är på topp och kan behålla sitt goda rykte, samt att det är viktigt med den altruistiska aspekten, alltså att sätta patienten först. Sjukhusen har ett ansvar att se när en doktor ej längre är på topp. En av svårigheterna i USA är att många ortopeder jobbar i egen låda utan kontakt med yttervärlden, vilket gör det svårare för andra att säga till när det inte går bra. En deltagare föreslog att man ska använda sig av partnertestet. Det går ut på att när ens partner frågar hur dagen har varit och man oftare och oftare svarar att den har varit svår, dålig eller full av komplikationer, bör man fråga sig om det är dags att sluta operera. Det lyftes att man kan fortsätta arbeta, men att det går att sprida sin kunskap på andra sätt än som operatör, t ex som lärare eller politiker. Vissa sjukhus har olika aging surgeon programs, där man kan genomgå evaluering, men det är sällan kirurger självmant söker till dem. En deltagare föreslog att man skulle införa byte av lösenord till IT-systemen oftare och göra dem mer komplicerade för att få en naturlig selektion. De flesta var övertygade om att det behövs någon sorts obligatoriskt screeningprocess när man når en viss ålder, men hur den ska gå till var oklar.

Artikelförfattarna Klas Edin och Yosef Tyson.

En annan fråga som diskuterades flitigt under veckan var utbrändhet, kirurgers välmående och work life balance. Den andra vanligaste orsaken till död hos ST-läkare i USA är suicid. Allt färre läkare söker sig till ST i ortopedi och när man i en enkät frågade kvinnliga läkare varför de ej vill bli ortopeder (endast 14% av ST-läkarna i ortopedi i USA är kvinnor, bland Epiphysens medlemmar är det 35%), var det vanligaste svaret att ortopedi ej går att kombinera med ett familjeliv. Som läkare har vi en tendens att fylla vår dag med så mycket som möjligt och att vi ej lägger in tid för kul och marginaler. Vänner och familj glöms lätt bort. Det lyftes att det är viktigt att kunna hantera livet, energin och prioriteringar. Som kirurg är man en atlet och det är viktigt att träna, äta rätt, ha en bra coach och att ha uthållighet. Den medicinska träningen är lång, ca 15 år. Samtidigt blir många av våra vänner omkring oss färdiga med sina karriärer, får familj och köper hus. Vi ser hela tiden framåt och till nästa steg. Snart är vi färdiga med AT, sedan är vi snart färdiga med ST, sedan gör man ett fellowship, samtidigt som man arbetar långa och hårda timmar. När man sedan är färdig och inte längre har fler berg att bestiga får många en känsla av ”och nu då?” Från dag ett på läkarprogrammet blir vi programmerade att springa efter nästa steg och det har hela vägen belönats, så nu börjar vi det nya ekorrhjulet med att springa efter pengar, fina bilar, privatjet och akademisk karriär. Man skaffar ny partner, jobbar mer, börjar dricka. Här finns stor risk att drabbas av vad de kallar mitt-i-karriären-blues. Här lyfte de vikten av att våga ta steget ur sitt ekorrhjul och fundera på vad man egentligen vill. De tryckte mycket på att våga inkludera sin familj och framför allt sin partner och att ha hen som sin livskamrat som man vågar prata med. Man måste se de andra milstenarna som man gjort under livet, som t ex att skaffa barn. Våga vara ärlig mot sig själv och att det är okej att ifrågasätta sina karriärsval. Återuppta en hobby, umgås med vänner och lägg ner telefonen när du pratar med dina barn. Skjut inte fram ditt liv utan ge tid åt ditt liv, annars kommer livet springa förbi dig. En reflektion är att vi även i Sverige från början av utbildningen hela tiden blir matade med bilden av den fantastiska överkompetenta läkaren eller kirurgen som alla vill bli. Att kunna överväga en annan karriär finns inte på kartan. Vi har lärt oss

Utsikt från hotellfönstret.

att tänka kritiskt när vi tar till oss ny kunskap, men vi lär oss inte tänka kritiskt kring vår karriär. Även i Sverige skulle vi behöva bli bättre på att tidigt under utbildningen få läkarstudenter att tänka bredare och se andra möjligheter. Under en timme diskuterade de även hur man bör rekrytera nya ST-läkare. Som tradition i USA baseras rekryteringen på de poäng som man får på det nationella provet USMLE. Detta leder ofta till att de rekryterar högpresterande superindivider som endast ser till sig själva och skapar en kompetitiv miljö där man tävlar och hellre hackar på varandra än att arbetar ihop som ett team. I USA är nyblivna läkare redo att gå över lik för att få ST inom ortopedi och frågan är om det är sådana ST-läkare som önskas. Några deltagare lyfte exempel där ST-läkare gjort sig skyldiga till otäcka saker som våldtäkt och mord, men de menade att det är sådana personer som de själva selekterat fram med dagens rekryteringssystem. Flera lyfte att det kanske är dags att ta bort USMLE som tyngsta faktor för om du ska få jobb eller inte, utan att det är viktigare att se till om de kommer att passa bra in i gruppen och bli en team-player. Under samma symposium lyftes även frågan vad man ska göra med de ST-läkare som inte utvecklas önskvärt medicinskt, kirurgiskt, kunskapsmässigt, beteendemässigt och kommunikativt, trots feedback. De diskuterade hur viktigt det då var att skriva ett kontrakt med ST-läkaren om vad som behöver förbättras, hur det ska förbättras, hur det ska bedömas och dokumenteras, samt inom vilken tidsgräns och vad som händer om ST-läkaren ej klarar det. Den tydlighet som de här beskriver kan nog vara något vi kan bli bättre på i Sverige, där vi ofta inte vågar ställa krav utan gärna lindar in det i något luddigt oförståeligt. Andra symposier var mer traditionellt inriktade på behandling av specifika ortopediska tillstånd. Ett välbesökt sådant handlade om tips och tricks vid de vanligaste barnfrakturerna. Laterala humeruskondylfrakturer delades in i tre typer. Typ 1 med mindre än 2 mm dislokation, typ 2 med 2-3 mm dislokation och typ 3 med mer än 3 mm dislokation eller inkongruent ledyta. Typ 1 gipsbehandlades medan typ 3 opererades öppet för att reponera ledytan exakt, samt fixerades med stift. För att säkerställa att leden är kongruent i typ 2 gruppen gjorde de intraoperativ artrografi. Vid kongruent led stiftades frakturen Ortopediskt Magasin 2/2019

Utbudet på AAOS är enormt – här utbildningsvideos att slå sig ner och titta på.

percutant. Stiften extraherades efter 3 v och gips i ytterligare 3 v. Det ansågs vara en alltför stor infektionsrisk att behålla stiften under hela immobiliseringen. Mediala epikondylfrakturer angreps väldigt aggressivt där det av panelen inte accepterades någon felställning hos barn med höga funktionskrav, vilket i våra ögon är i stort sett alla barn. Rationalen för det var att skapa mer stabilitet så att rörelseträning kan påbörjas snarast. Fixation med skruv och bricka förordades. Vid fotledsfrakturer hos ungdomar som engagerade fysen ansågs det att DT är obligatoriskt för att inte underskatta felställningar. Vid treplansfrakturer rekommenderades att förenkla 3 och 4 fragmentsfrakturerna till 2 fragmentsfrakturer genom att börja med det bakre fragmentet, för att sedan angripa Tillauxfragmentet och ev medialt fragment. Opioidepidemin som härjar i USA och många andra länder diskuterades också. Det påtalades att 80% av heroinisterna i USA har missbrukat förskrivna opioider innan de börjat med heroin. En studie avseende läkemedelsförskrivning vid fotledsstukningar visade att så stor del som 14% av denna stora patientgrupp fick utskrivet opioider primärt! Av de som inte sedan tidigare använt opioider visade studien att knappt 10% fortfarande använde opioider efter tre månader. Oberoende riskfaktorer för högre doser och längre bruk var yngre ålder, högt BMI, rökare eller tidigare rygg/nacksmärta. Ju större mängd som skrevs ut initialt korrelerade också till ett mer långvarigt bruk. Något förvånande, för en svensk, var att det i flertalet stater inte går att lämna in överblivna mediciner. Fotledsfrakturer hos vuxna fokuserades det också på och då framför allt hanterandet av posteriora fragment. Vid bakre fragment rekommenderades det alltid utredning med DT för kartläggning av skadans omfattning, vilket ofta underskattas på en slätröntgen. Uppfattningen var att de traditionella riktlinjerna där det förordas fixation av fragment som omfattar mer än 25% av ledytan kommer att förändras. I en studie minskade fixation av det bakre fragmentet behovet av syndesmosskruv från knappt 30% till under 5%. Detta kan vara en fördel eftersom det 40 Ortopediskt Magasin 2/2019

Svenska representation. Från vänster: Jesper Kraus Schmitz, Sebastian Ström Rönnqvist och Susanne Hansson. Samtliga från Malmö.

är svårt att fästa Fibula mot Tibia på ett bra sätt och malreduktion förekommer i hög grad, även i vana händer. Även svensk representation på årets möte fanns med bl.a. flertalet posters och Sebastian Ström Rönnquist, Malmö, presenterade en undersökning av bentätheten hos yngre höftfrakturpatienter. Resultatet från den svensk/danska studien visar att det är en hög andel av patienter <60 år med höftfraktur som är osteopena eller osteoporotiska. Detta gäller även vid högenergiskador. Rekommendationen är således att vara frikostig med att DEXA-mäta dessa patienter. Som alltid på AAOS-mötena är utbudet enormt med flertalet parallella symposium, posters, fria föredrag, utbildningsvideor och instruktionskurser. Vi ser fram emot nästa års AAOS-möte som flyttar till östkusten och arrangeras i Orlando. Protesen från Göteborg (1970-talet) som gick av två gånger, reparationen syns tydligt.

Klas Edin

Överläkare och facklig sekreterare i SOF

Yosef Tyson

ST-läkare Ordf i Epiphysen Representant för yngre ortopeder i SOF-styrelsen

NOF Centennial Congress

Trondheim, Norway

aedic Federation 1919 - 2019 Nordic Orthop

Welcome to Trondheim in 2020! NOF Centennial Congress: 13 - 15 May 2020 Pre-congress symposium: 12 May 2020

Invitation On behalf of the Nordic Orthopaedic Federation I wish you all welcome to the NOF Centennial Congress 13-15 May 2020 (pre-congress symposium: 12 May) in Trondheim, the former Viking stronghold and Norwegian medieval capital. We will celebrate the first 100 years of NOF as an organization with focus on scientific excellence and uniting orthopedic surgeons from our member countries. The Centennial Congress will be a memorable experience for all participants. On behalf of the Local Organizing Committee, Ketil Holen, Congress President

NOF Centennial Congress

NOF2020 Venue:

Clarion Hotel & Congress Trondheim BrattĂ¸rkaia 1, Trondheim

Scientific profile of the NOF Centennial Congress 2020 The scientific focus will be on general orthopedics and specific topics will be highlighted. The Centennial opening symposium will reflect milestones achieved in the past and future advances from our member countries. The pre-congress symposium on the 12th of May will be on pediatric fractures which will be of interests both for orthopedic residents and specialists. We encourage all of you to attend the Centennial Congress and submit papers for oral and poster presentation. Jon Olav Drogset, Scientific President

Congress homepage (opens 16 June, 2018):

ntnu.edu/nof2020 Ortopediskt Magasin 2/2019 41

SOF-nytt

Förslag:

Ny medlemskapsanslutning till Svenska Läkaresällskapet Svenska Läkaresällskapet bygger en ny organisation. Här en bild från fullmäktigemötet den 14 maj, 2019. Foto: Svenska Läkaresällskapet.

Vid förra fullmäktigemötet inom Svenska Läkaresällskapet (SLS) i maj 2018 framlades ett förslag från SLS styrelse till ny medlemsanslutning. Förslaget innebar att man skulle avsluta enskilt medlemskap, för att i stället kollektiv ansluta hela sektioner (för vår del hela SOF) till SLS.

ostnaden för detta skulle baseras på antal medlemmar i föreningen. Denna kostnad skulle vara 140 kronor per medlem, något som skulle medföra en ökande årlig kostnad för Svensk Ortopedisk Förening (SOF) på uppskattningsvis 250.000 kronor. Enligt förslaget skulle man inte kunna gå med som enskild medlem, dvs upplägget skulle vara allt eller intet. Detta förslag röstades ner, med minsta möjliga marginal. I svensk tradition tillsattes i stället en arbetsgrupp som fick uppdraget att lägga fram ett modifierat förslag till fullmäktigemötet 14 maj 2019. Förslaget, som antogs på årsmötet 14 maj med röstsiffrorna 43 mot 13, beskrivs nedan i en sammanfattning. Förslaget innehåller ett huvudalternativ (dagens sektioner övergår till att bli medlemsföreningar) och ett ”frivillighetsalternativ” (sektion har möjlighet att kvarstå som sektion). Möjligheten till individuellt medlemskap finns kvar. Huvudalternativet innebär att sektioner uppgraderas till medlemsföreningar i SLS och ansluts med hela sitt medlemsantal, medlemmarna blir ”föreningsanknutna” medlemmar i SLS. Föreningarna betalar avgift och får inflytande i relation till antalet läkarmedlemmar. Fullmäktige beslutar varje år om avgiften, förslagsvis en schablonavgift på 200 kr per läkarmedlem, en höjning kräver kvalificerad majoritet (60%). Frivillighetsalternativ innebär att den sektion som av något skäl inte vill uppgraderas till medlemsförening kan välja att kvarstå som sektion. Detta är ett andrahandsalternativ och innebär sämre inflytande i SLS jämfört med huvudalternativet. Sektionen kan inte ansluta sig till SLS centrala medlemsregister och inte köpa till kanslitjänster. En symbolisk administrativ avgift betalas till SLS. Individuellt medlemskap innebär att möjligheten att vara direkt individuell medlem kvarstår för de som inte kan eller vill tillhöra en medlemsförening alternativt tillhör en sektion. Enligt förslaget samma avgifter som idag, dvs. 700 kr för fullt betalande medlem. 42 32 Ortopediskt Magasin 2/2019 1/2019

Övriga delar i förslaget innebär möjlighet till köp av tjänst för medlemsföreningar enligt huvudalternativet. Nätverk bildas för individuella medlemmar om en sektion valt att lämna SLS. Status för lokala läkarsällskap kvarstår som i dag, men ett mandat i fullmäktige och en symbolisk administrativ avgift föreslås betalas till SLS. Kandidat- och underläkarföreningen föreslås få ett mandat i fullmäktige. Inga förändringar för associerade föreningar förutom en symbolisk administrativ avgift. Redan nu behöver därför SOF:s medlemmar fundera över hur man vill att SLS organisation ska se ut i framtiden och vilket behov vi har av ett starkt tvärvetenskapligt SLS. Vi bör även diskutera hur man kan göra SLS mer attraktivt, inte minst för yngre läkare. SOF:s styrelse uppmanar därför våra medlemmar att uttrycka sina synpunkter till Lena Göte på vårt kansli (sofkansli@ortopedi.se). Styrelsen återkommer till frågan när SLS fullmäktige beslutat om hur medlemsfrågan framöver ska drivas mot sektionerna. Arbetet med en förändrad medlemsanslutning till SLS är nu planerat att gå vidare enligt följande schema. Hösten 2019 till våren 2020 ska interna beslutsprocesser genomföras inom sektionerna. I mars 2020 ska sektionerna meddela SLS om föreningen i fråga vill bli medlemsförening eller kvarstå som sektion. På SLS fullmäktigemötet i maj 2020 ska stämman fastställa antalet medlemsföreningar respektive sektioner samt medlemsavgiften för 2021. I november 2020 ska medlemsföreningarna lämna in registeruppgifter som beräkningsunderlag till SLS. Slutligen, i januari 2021, planeras den nya organisationen träda i full kraft med bl.a. avisering av avgift till medlemsföreningarna. SOF kommer under hösten starta den interna beslutsprocessen. Då en eventuell förändrad medlemsanslutning påverkar föreningens stadga (enligt nuvarande paragraf 6 är formuleringen att SOF medlem bör vara ansluten till Svenska Läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund) kan dock SOF inte ta något slutgiltigt beslut i frågan förrän på årsmötet i augusti 2020.

Magnus Karlsson

Ordförande Svensk Ortopedisk Förening

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com

www.ossur.com

Nya SOFmedlemmar Ingo Springer, Linköping Kim Thorsen, Örebro Mikael Kindt, Malmö Axel Wihlborg, Stockholm Cecilia Hansson Baas, Gällivare Deepak Raina, Lund Gaurav Kalra, Göteborg Henrik Ivdal, Göteborg Vasileios Lempesis, Malmö Dzan Rizvanovic, Växjö Sofia Ahrnbom Lagerstedt, Orsa Ammar Haj Radwan, Falköping Hanna Hellspong, Norrköping Sara Eriksson, Norrköping Andreas Näsvall, Stockholm Peter Cnudde, Mölndal Oskar Korske, Norrköping Sofie Widesköld, Norrtälje Anna Nilsson, Umeå

Årets avhandling 2018 Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2018. Stipendiebeloppet är 25 000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. På följande tio sidor hittar du tio av de elva bidragen som tävlar om utmärkelsen Årets avhandling 2018. I förra numret av OM kan du läsa det elfte bidraget. Björn Persson i mitten.

Jubeldoktor: Björn Persson Docent, överläkare och f.d. klinikchefen Björn Persson blev den 24 maj jubeldoktor vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet och fick ånyo gå över parnassen i Lunds domkyrka. Han var medicinsk redaktör för OM 10 år från 1980 och ordförande i SOF 1983-93.

Följande kriterier gäller för beslut: • •

•

Björn disputerade 1968 med avhandlingen Growth in length of bones in change of oxygen and carbone dioxide tension.

• • •

Lars Lidgren

•

Sökande ska vara medlem i SOF. Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 året efter att avhandlingen försvarades. Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. Styrelsen för SOF utser stipendiaten. Beslut kan inte överklagas. Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte. Stipendiet är personligt. Ortopediskt Magasin 2/2019 43

Årets avhandling

Axisfrakturer hos äldre FAKTA • Frakturer i övre halsryggen blir vanligare och vanligare hos äldre.

• Även om kirurgiskt behandlade patienter har en lägre dödlighet, föredrar svenska läkare en icke-kirurgisk behandling av C2-frakturer. • Om den positiva behandlingseffekten av stabiliserande kirurgi på överlevnad även finns hos patienter över 88 års ålder vet vi ej. • En svensk randomiserad kontrollerad studie undersöker just nu patientens funktion och livskvalitet ett år efter behandling med halskrage eller bakre fusion C1-C2 (ClinicalTrials.gov: NCT02789774).

Fallbeskrivning: 81-årig man med fall i samma plan, trauma mot framhuvudet. a,b: DT visar en dislocerad densfraktur typ 2. c: Frakturen reponerades och stabiliserades med en bakre fusion C1-C2. Postoperativ fri mobilisering utan halskrage. d,e: Ritning av en bakre C1-C2-fusion med magerl-skruv och atlas-klo. f: DT halsrygg 1 år postopertivt visar en läkt fusion.

Populationen i Sverige blir äldre och mer vital. Osteoporotiska halsryggsfrakturer, som t ex C2-frakturer har blivit en mer och mer vanlig frakturtyp hos äldre. Skademekanismen hos de äldre är oftast fall i samma plan; hos yngre orsakas den av högenergivåld. C2-frakturer delas in i densfrakturer typ 1, 2 och 3, Hangmans frakturer typ I, II, III, och atypiska frakturer. Då det saknas högkvalitativa jämförande studier råder det fortfarande delade uppfattningar om vilken behandling som egentligen är bäst för den här typen av fraktur hos äldre patienter.

pp till 18% av frakturerna i halsryggen är en C2-fraktur. I patientregistret har vi mellan 1997 och 2014 sett en tydlig incidensökning av C2-frakturer hos äldre (n=6370; 1997: 10/105; 2014: 24/105). Fördelningen av C2-frakturtyper skiljde sig mellan de yngre och de äldre patienterna, med en dominans av densfrakturer typ 2 och 3 hos de äldre ≥70 år. I Uppsala och Malmö var 89% av C2-frakturerna hos äldre ≥70 år, densfrakturer typ 2 och 3. Hur ser behandlingstrenden ut? C2-frakturer behandlas olika beroende på frakturtyp. Osteoporosfrakturer kräver en stadigare konstruktion med en stelop44 Ortopediskt Magasin 2/2019

eration av t ex C1-C2. Hos yngre väljer man gärna en direkt osteosyntes, med kompressionsskruv enligt Böhler, där man undviker en steloperation C1-C2. Många patienter behandlas ickekirurgiskt med en rigid halskrage. Även om den är svår att tolerera för patienten har halovest använts som ett behandlingsalternativ. Flera studier rapporterar att patienter som opereras har en högre grad av benig läkning än icke opererade, dock ingen har hittills kunnat påvisa att läkta frakturer ger mindre postoperativa besvär.

äldre, både hos opererade och halskragebehandlade patienter. I en nationell kohort (n=3375 patienter, ålder ≥ 70 år) har det undersökts om överlevnaden skiljer sig mellan kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling av en C2-fraktur. Mortaliteten var högre i den icke kirurgiskt behandlade gruppen. 1-årsöverlevnaden av kirurgiskt behandlade patienter var 81% och 72% för icke kirurgiskt behandlade patienter, en relativ riskreduktion på 11% för opererade patienter. Skillnaden i överlevnad sågs bara hos patienter under 88 år.

Enligt patientregistret fanns det stora regionala skillnader i Sverige vilken behandling patienten erhåller, med en trend mot ökad icke kirurgisk behandling av C2-frakturer hos äldre i hela Sverige (1997: 62%, 2014: 89%), till skillnad från universitetsstäderna, där trenden var omvänd (2002: 85%, 2014: 8%). Behandlingsindikationen styrdes av ålder (yngre erhöll kirurgi oftare), kön (män erhöll kirurgi oftare) och förekomst av ryggmärgspåverkan (som behandlades kirurgiskt). Antalet bidiagnoser (patientens sjuklighet) påverkade inte behandlingsvalet. Det pågår just nu en randomiserad kontrollerad studie för att undersöka om icke-kirurgisk behandling eller C1-C2 fusion leder till bättre funktion (primär endpoint NDI) hos patienter över 75 år med densfraktur typ 2.

Vilken är den bästa behandlingen för densfrakturer? För densfrakturer kan vi föra liknande resonemang som hos höftfrakturer: Ålder och komorbiditet bör inte begränsa den kirurgiska behandlingsindikationen. Det är snarare tvärtom: Stabiliserar vi densfrakturen med en stabil bakre fusion C1-C2 utan postoperativ immobilisering minskar vi risken för komplikationer.

Är C2-frakturen livsfarlig? Vid C2-frakturer har det i tidigare studier rapporterats om en hög mortalitet hos

Anna-Lena Robinson

MD, PhD Överläkare i ryggkirurgi Stockholm Spine Center/ Spine Center Göteborg

Årets avhandling

Slipped Capital Femoral Epiphysis – Growth, Remodeling and Cartilage Quality after Unthreaded Fixation Den svenska kirurgiska behandlingen av barn med höftfyseolys är unik i världen. Svenska ortopeder har sedan ett flertal decennier använt en slät spik eller skruv med syfte att ge förutsättningar för fortsatt tillväxt av lårbenshalsen. De kliniska erfarenheterna är väldigt goda, men ansträngningarna att utvärdera behandlingen och sprida den utanför landets gränser har varit begränsade. Idag opereras därför fortfarande majoriteten av barn i världen med en gängad skruv över tillväxtzonen, en metod som stoppar längdtillväxten. I denna avhandling påvisas ett flertal fördelar med att använda en slät fixation av höftfyseolys. Dessa fördelar utgör argument som kan ligga till grund för ett framtida globalt paradigmskifte.

yseolys (Slipped capital femoral epiphysis – SCFE) drabbar 50-60 barn varje år i Sverige, vilket motsvarar ungefär 1 barn av 2000. Vid fyseolys sker en glidning i lårbenshuvudets tillväxtzon (fysen) under tillväxtspurten, vanligtvis vid 9-15 års ålder. Eftersom fysen är belägen i nedre delen av lårbenshuvudet orsakar glidningen en successivt tilltagande felställning mellan lårbenshuvudet och lårbenshalsen. På grund av glidningens succesiva progress är tidig diagnostik av avgörande betydelse, både för en okomplicerad behandling men även för ett gott långtidsresultat utan artros. Kunskapen om hur det går för barn som drabbats av fyseolys är tyvärr begränsad. På längre sikt är det känt att de som drabbats i klart större omfattning utvecklar artros och är i behov av en höftledsprotes som vuxen. Kunskapen om sambandet mellan fyseolys och artros är dock bristfällig vilket gör att det finns dåliga förutsättningar att förutsäga och förebygga risken för artrosutveckling. LIH-spiken som utvecklades av den svenske ortopeden Lars Ingvar Hansson i Lund på 1970-talet är en slät spik som används för att operera höftfyseolys med syfte att inte påverka tillväxten. Denna avhandling studerar hur det gått för 54 barn som opererats med LIH-spiken i Skåne mellan 2001 och 2009. I denna avhandling visas att efter operation med LIH spik fortsätter lårbenshalsen att växa i genomsnitt cirka en centimeter vilket ger förutsättningar för normal mekanik avseende höftledens muskelkrafter. Längdtillväxten ger också upphov till förbättrad remodellering. Framför allt minskar risken för att höftleden ska få en kvarstående formförändring som gör att lårbenshalsen slår mot höftskålens kant (höftimpingement). I en delstudie undersöktes höftledbroskets kvalitet (med kontrastförstärkt magnetkameraundersökning – dGEMRIC). Resultaten visar att höfter som drabbats

Figur 2. Tillväxt av lårbenshalsen korrelerar till minskad förekomst av kvarvarande höftimpingement.

Figur 2. Tillväxt av lårbenshalsen korrelerar till minskad förekom Figur 1. Höftfyseolys opererad med LIH-spikar, direkt postoperativt och efter avslutad tillväxt. Skillnaden i spikarnas utstick motsvarar lårbenshalsens tillväxt.

av fyseolys har större risk att få försämrad broskkvalitet redan i 25-årsåldern. Risken för utveckling av artros är störst om man har kvarvarande höftimpingement. I den avlutande delstudien har man utvärderat hur länge diagnostik, och därmed behandling av fyseolys, fördröjs i Sverige. Man har också försökt förstå vilka faktorer som orsakar fördröjd diagnos. Studien visar att sjukdomen i medel diagnostiserades efter ett halvår och att den största delen av fördröjningen berodde på att patienterna själva väntade med att söka vård. Pojkar sökte senare än flickor. Långa fördröjningar orsakade större felställningar i höftleden med ökad risk för framtida men.

FAKTA Att använda LIH-spik vid operation av höftfyseolys leder till: • • •

Att lårbenshalsen fortsätter växa en knapp cm Bättre muskelstyrka genom ökad off-set Minskad risk för kvarstående höftimpingement

- Kvarvarande höftimpingement efter fyseolys är sannolikt den största riskfaktorn för att utveckla artros tidigt som vuxen. - Fyseolys upptäcks och behandlas ofta sent vilket leder till ökad risk för kvarstående men. Den största delen av fördröjningen sker på grund av att patienten söker sjukvård sent.

Det finns ett flertal fördelar med att använda en slät spik för att operera fyseolys. Höftleden fortsätter att växa vilket ger förutsättningar för bättre mekanik, men även en ombyggnad av skelettet till en mer normal form. Risken för impingement minskar också genom längdtillväxten (se Figur 2). Eftersom det finns ett samband mellan kvarvarande impingement i vuxen Jakob Örtegren ålder och sämre broskkvalitet bör man Överläkare sannolikt vara mer observant på detta tillstånd för att undvika framtida men.

Jakob Örtegren

Överläkare Barnortopediska sektionen Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus Barnortopediska sektionen Ortopediskt Magasin 2/2019 45

Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus

Årets avhandling

Epidemiology of Distal Forearm and Childhood Fractures in the Skåne Region, Sweden 180 160 2000

140 120

1500

1000

100 80 60

Diskussion Vad den ökande incidensen beror på är svårt att sia om och det är inte alls undersökt i de här studierna. Faktorer som kost, övervikt och grad av fysisk aktivitet är exempel på sådant som kan ha betydelse.

Incidens

2500

Antal frakturer

Vem som helst kan få en fraktur, men barn och äldre kvinnor är mest drabbade. I båda dessa grupper är handledsfraktur vanligast. Det totala antalet frakturer hos barn kan uppskattas till ungefär 42 000 per år i Sverige varav cirka 25% utgörs av handledsfrakturer. Det totala antalet handledsfrakturer i landet, om man inkluderar även den vuxna befolkningen, uppgår till cirka 35 000 varje år.

Barn som drabbas av frakturer har ökad risk för fler framtida frakturer, även som äldre. Eftersom proportionen äldre i be20 folkningen förväntas att växa successivt 0 0 fram till 2050 finns risk för att antalet frakturfall kommer att öka dramatiskt. Jämfört med början av 2000-talet blir Ålder (År) fler av de som drabbas av handledsfrakarns frakturer är ofta lättbeAntal frakturer Incidens turer i dag opererade, och dessutom handlade och brukar läka utan Figur 1. med dyrare metoder. Sammantaget kan men, även i de fall de behöver Figur 1. Totalt antal handledsfrakturer och vi förvänta oss kraftigt ökande kostnader opereras. Handledsfrakturer av handledsfrakturer per 10 000 Totalt antal handledsfrakturer och incidens incidens av handledsfrakturer per 10 000 invånare, i olika åldrar, i Skåne 1999-2010. Eftersom den för frakturbehandling. hos vuxna behandlas oftast med bara ett invånare, i olika åldrar, i Skåne 1999-2010. skattebetalande delen av befolkningen gips men det senaste decenniet har en relativt sett blir mindre kommer bördan tendens mot ökad kirurgisk behandling att betala ett ökat antal frakturer Incidensen av fler handledsfrakturer hos vuxna (≥17 år) också är hög ochförden ökar. Förändringen skett. Dessutom opereras med en resultatet av undersökningen fel. Ett av också att bli tyngre. dyrare metod, utan att behandlingsresularbetena har undersökt förekomsten av 500

i incidens hos den vuxna befolkningen orsakas främst av en ökning bland yngre vuxna (17-64 år). Om taten kunnat visas vara bättre än tidigare. handledsfrakturer hos barn i Malmö unden incidens som gällde för der åren till 2006 2010 sig stabil fram till 2050 kommer antalet åren1999 2005 och ochhåller då istället I en tid handledsfrakturer när brist på resurser ärhos ett vuxna ≥17 använt och journaler årröntgenbilder sannolikt att öka med för över 35% fram till år 2050 på grund av en ständigt problem är det viktigt att ha att hitta frakturerna. På så vis blir resulFAKTA åldersfördelning med ettNackdelen ökat antaläräldre. tillgångförändrad till färska siffror på förekomsten i befolkningen tatet väldigt tillförlitligt. att

av olika resurskrävande skador och sjukdet tar väldigt lång tid jämfört med en Den totala frakturincidensen hos barn i frakturincidensen bland barn i Skåne har ökat successivt• från 1999 till 2010. Pojkar får fler domar. Den Dettatotala för att kunna prioritera registerstudie. Skåne ökar. var pengarna ska satsas och för att kunna frakturer än flickor och ungefär 50 % av alla barnfrakturer drabbar hand eller handled. hitta problem som eventuellt kan föreResultat • Incidensen av handledsfrakturer hos både byggas. Incidensen av handledsfrakturer hos barn och vuxna i Skåne ökar. barn i Skåne är hög och den har ökat Metod successivt från 1999 till 2010. Jämfört • Vi kan förvänta oss ett kraftigt ökat antal I den här avhandlingen beskrivs frakmed siffor från Malmö på 1950-talet frakturer de närmaste decennierna som turepidemiologin (dvs förekomsten så var incidensen för handledsfrakturer ett resultat av demografiska förändringar av frakturer) i Skåne mellan drygtpå 40% Malmö 2005-2006 Vad hos denbarn ökande incidensen beror är högre svårti att sia om och det är inte allsenundersökt i de här med äldre befolkning, även omstudierna. frakturåren 1999 och 2010. Speciell uppmärkoch ca 50% högre i Skåne 1999-2010. incidensen håller sig stabil. kost, övervikt och grad av fysisk aktivitet är exempel på sådant som kan ha betydelse. samhetFaktorer har ägnatssom åt den vanligaste frakturtypen, handledsfrakturen, som Incidensen av handledsfrakturer hos Barn av frakturer har(≥17 ökad för frakturer, även som äldre. Eftersom undersökts hossom bådedrabbas barn och vuxna. vuxna år) ärrisk också högfler och framtida den Undersökningarna har gjorts dels genökar. Förändringen i incidens hos den prognosen för framtiden dessutom är att den äldsta delen av befolkningen kommer att växa successivt om så kallade registerstudier och dels vuxna befolkningen orsakas främst av till av2050 finns och risk för att antalet frakturfall kommer att öka dramatiskt. Vad gäller genom fram granskning röntgenbilder en ökning bland yngre vuxna (17-64 år). sjukhusjournaler. den incidens åren av de som drabbas blir opererade och handledsfrakturer så har manOm konstaterat attsom engällde störreförandel 1999 till 2010 håller sig stabil fram till dessutom opereras med dyrare metoder än tidigare. Kostnaderna kommer med stor sannolikhet att öka I registerstudierna har vi haft tillgång 2050 kommer antalet handledsfrakturer till diagnoser som Eftersom satts på sjukhus kraftigt. den och skattebetalande delen av befolkningen hos vuxna ≥17 år sannolikt att öka med relativt sett blir mindre kommer bördan vårdcentraler mellan 1999 och 2010 och över 35% fram till år 2050 på grund av att betala för ett ökat antal frakturer också att bli tyngre. på så vis fått fram hur många frakturer en förändrad åldersfördelning i befolksom drabbat befolkningen varje år. ningen med ett ökat antal äldre. Fördelen med en sådan studie är att man kan undersöka en stor befolkning, Den totala frakturincidensen bland barn Faktaruta nackdelen i första hand att man inte i Skåne har ökat successivt från 1999 till har kontroll på om den som har gett en Daniel Jerrhag 2010. Pojkar får fler frakturer än flickor totalahar frakturincidensen i Skåne patient Den en diagnos satt den korrekt. hos Ortopediska Kliniken ochbarn ungefär 50% avökar. alla barnfrakturer Om många diagnoser satts fel blir också SUS, Malmö drabbar hand eller handled.

Diskussion

Incidensen av handledsfrakturer hos vuxna i Skåne ökar.

46 Ortopediskt Magasin 2/2019

Vi kan förvänta oss ett kraftigt ökat antal frakturer de närmaste decennierna som ett resultat av

Årets avhandling

Longitudinal outcomes following total hip replacement Avhandlingen baseras på data från Svenska Höftprotesregistret och sammanfattar trender inom svensk höftproteskirurgi, analyserar långtidsmortalitet och undersöker sannolikheten för nya höftrelaterade händelser i en så kallad multistate-analys.

vhandlingsarbetets första artikel är en metodbeskrivning av hur data från Höftprotesregistret för individer opererade med totalprotes från 1999 till 2012 kombinerats med data från Statistiska Centralbyrån och Socialstyrelsen genom att länka på personnummernivå. Dessa integrerade data användes för att studera utfall och trender avseende patientrelaterade, sociodemografiska och kirurgiska faktorer. Det andra delarbetet sammanfattar trender inom svensk höftproteskirurgi. Från 1999 till 2012 har antalet insatta totala höftproteser i Sverige ökat med 50%. Den kliniska indikationen för majoriteten av dessa operationer var primär artros och andelen patienter med denna diagnos ökade under observationstiden från 77% till 83%. Medelåldern vid operation sjönk från 70 till 69 år. Åldersgruppen 61-70 år ökade mest. Det skedde en ökning av patienter med högre ASA-klass. Vårdtiden minskade, andelen operationer i lateralt snitt ökade och användning av ocementerad fixation ökade från 2% till 16%. Frekvensen reoperationer inom två år minskade. Det fanns dock en minimal ökning av reoperation inom 90 dagar. 90-dagarsmortaliteten reducerades från 1,1% till 0,7%. Det skedde förbättring av samtliga patientrapporterade utfallsvariabler. Minskad mortalitet, förbättrad protesöverlevnad, minskad reoperationsfrekvens samt bättre patientrapporterat utfall indikerar att Höftprotesregistrets återkoppling till professionen och hälso- och sjukvårdsorganisationer har förbättrat vården för dem som opereras med totalprotes. I tredje och fjärde delarbetena undersöktes risken att dö efter totalprotesoperation. Det visade sig att sämre hälsotillstånd mätt med EQ-5D var förenat med högre risk att dö upp till fem år efter operationen. Elektivt höftprotesopererade hade emellertid bättre relativ överlevnad jämfört med en ålders- och

könsmatchad normalbefolkning. Det fanns en diagnos-specifik differentiering av relativ överlevnad till förmån för primär artros. Högre samsjuklighet, låg utbildningsgrad och att vara ensamstående hade negativ inverkan på överlevnad. I femte delarbetet presenteras ett nytt sätt att förstå sannolikheten för olika höftrelaterade händelser i en så kallad ”multistate-analys”. Multistate-analys har utvecklats i syfte att kunna studera övergångar mellan olika stadier och har visat sig vara värdefullt för att studera diagnoser och interventioner inom medicinen. Analysen ger sannolikheten att förflytta sig från ett stadie till ett annat och sannolikheten att vara kvar i ett stadie vid en given tidpunkt. I avhandlingen visas en pedagogisk grafisk presentation av dessa transitions-sannolikheter mellan olika stadier (SHPR:s årsrapport 2017, s 26 och 27 för mer information). Kunskapen kan användas för att öka förståelsen och vägleda patienter gällande förväntningar. För multistate-analysen användes fem olika stadier: första höftprotesoperationen, protesoperation i kontralaterala höften, revision av den första höften, revision av andra höften och död. Under studieperioden 1999-2012 var det dubbelt så sannolikt att genomgå primär höftprotesoperation i andra höften än att dö. Det var 7,5 gånger troligare att patienten skulle komma att operera andra höften än att genomgå ytterligare operation på den först opererade höften. Kvinnor hade större risk att genomgå bilateral operation och kvinnor hade lägre risk att revideras eller dö i förtid. Samsjuklighet ökade risken för revision och död, både efter primära och sekundära ingrepp. Lägre socioekonomisk status var associerat med lägre sannolikhet för operation i andra höften ingrepp, ökad mortalitet och ökad risk för revision. Sammanfattningsvis har dessa studier möjliggjort en djupgående analys av trender inom total höftproteskirurgi i Sverige och kunnat identifiera kontinuerliga förbättringar i resultaten trots skillnader i förfarande och patientegenskaper. Att undersöka sannolikheten för nya höftrelaterade händelser med multistate-analys ger en ökad förståelse för tidslinjen från den första höftprotesoperationen och hur kirurgiska, demografiska och socioekonomiska faktorer påverkar risken att gå från ett stadium till ett annat.

FAKTA •

Under åren 1999–2012 minskade mortaliteten, förbättrades protesöver- levnad, minskade reoperationsfrekvens samt förbättrades patientrapporterat utfall efter elektiv total höftprotesoperation i Sverige.

• Sämre självrapporterat hälsotillstånd mätt med EQ-5D preoperativt är associerat med högre mortalitet efter höft protesoperation. • Elektivt höftprotesope rerade patienter har bättre relativ överlevnad jämfört med normal befolkningen. •

Multistate-analys ger ökad förståelse för långtidsresultat efter höftprotesoperation och höftrelaterade händelser över tiden.

Peter Cnudde

MD, PhD Ortoped Överläkare traumatologi HDUHB, Wales Ortopediskt Magasin 2/2019 47

Årets avhandling

Höftfyseolys – epidemiologi och höftfunktion Orsaken till sjukdomen Höftfyseolys är inte känd. Vanligtvis är barnen mellan 9 och 15 år när de insjuknar. Höftens ledhuvud glider på sned (genom tillväxtzonen) i förhållande till lårbenshalsen. En kraftigare glidning medför en större begränsning av rörligheten i höftleden. I mycket uttalade fall kan även blodcirkulationen till ledhuvudet påverkas. Båda höftlederna riskerar att drabbas hos ungefär hälften av barnen. Alla barn med höftfyseolys behöver opereras tidigt för att den gradvisa ökningen av ledhuvudets felställning ska stoppas. Fördröjd diagnos och behandling försämrar prognosen. hade hög tillförlitlighet och visade jämförbara resultat oberoende av erfarenhet hos den som genomförde mätningen. En majoritet av svenska sjukhus behandlar färre än två barn med höftfyseolys per år. En mer komplicerad behandlingsteknik, som använts vid ett par sjukhus för barn med mycket svåra felställningar, uppvisade en relativt hög komplikationsrisk.

Höftfyseolys höger.

Metod: Samtliga barn- och ungdomar som opererats för höftfyseolys i Sverige under åren 2007-2013 kunde inkluderas. Med utgångspunkt i detta material kunde vi beskriva sjukdomsutbredning samt eventuella tidiga komplikationer inom tre år efter första behandlingen. Hur stor felställning som uppkommit kan man mäta på en röntgenbild. Fyra läkare, med olika lång erfarenhet av sådana mätmetoder, fick oberoende av varandra mäta på samma röntgenbilder. Självskattad upplevelse av livskvalitet, smärta samt höftfunktion hos barnen analyserades. Den engelska enkät vi använde för värdering av höftfunktion och smärta fick översättas och anpassas utifrån svenska förhållanden för att passa de aktuella åldrarna. Resultat: Vi fann en årlig risk att insjukna om 7 per 100 000 barn i åldrarna 9-15 år. Nästan hälften av de som insjuknade var flickor. I genomsnitt hade barnen symtom i minst tre månader innan de sökte sjukvård. Ju längre tid med symptom desto större glidning hade hunnit utvecklas. Om knäsmärta var det symptom som ledde till en första kontakt med sjukvården så var det betydligt färre som fick rätt diagnos jämfört med om de sökte på grund av höft- eller ljumsksmärta. För knappt hälften av barnen gjordes en förebyggande operation samtidigt av den än så länge friska andra höftleden. Övervikt var mycket vanligt hos de pojkar som drabbades men förekom endast hos ca hälften av flickorna. Den enkät (Barnhöft) som togs fram för detta arbete fungerade väl för att identifiera barn med svår smärta eller uttalad funktionsnedsättning i höftleden. De mätmetoder som användes för att värdera svårighetsgraden av sjukdomen utifrån en röntgenbild 48 Ortopediskt Magasin 2/2019

FAKTA • Nästan hälften av de som drabbas av höft fyseolys är flickor. •

En majoritet av svenska sjukhus behandlar färre än två barn per år för höftfyseolys.

• En enkel enkät (Barn höft) kan identifiera barn med begrän sande höftfunktion eller svår smärta efter höftfyseolys. •

Förebyggande operation med samtidig fixation av ledhuvudets tillväxtzon även i den andra höftleden är en säker metod givet att korrekt kirurgisk teknik tillämpas.

Sammanfattning: I Sverige drabbas varje år i genomsnitt 54 barn av sjukdomen höftfyseolys. Det är nästan lika vanligt bland flickor som hos pojkar men pojkarna är i större utsträckning överviktiga. Hälta, höft/ ljumsksmärta, lår- eller knäsmärta utan föregående olycksfall hos barn 9-15 år måste undersökas noga avseende eventuell reducerad böj- eller inåtrotationsrörlighet för att inte fördröja korrekt diagnostik. Endast med en korrekt tagen röntgen, inkluderande en sidobild av båda höftlederna, kan sedan diagnosen fastställas. Muskelsträckning i ljumsken hos växande individer är mer ovanligt än höftfyseolys. Barn med höftfyseolys, med en liten eller måttlig felställning i höftleden, har två år efter operationen en ganska liten påverkan på livskvalitet och höftfunktion samt oftast ingen eller endast lite smärta från höftleden vid ansträngning. Vi noterade för några barn att kirurgen haft vissa tekniska svårigheter i samband med operationen. Dessa hade sannolikt i stor utsträckning kunnat undvikas och därmed minskat andelen svåra komplikationer efter höftfyseolys. De mätmetoder vi använder för att värdera sjukdomens svårighetsgrad är tillförlitliga och kan, med tillgång till bra instruktionsmaterial och korrekt tagna röntgenbilder, på ett mycket tillfredsställande sätt även göras av bedömare med mer begränsad erfarenhet av sådana metoder.

Bengt Herngren

Överläkare, MD Barnortopediskt regioncentrum Sydöstra sjukvårdsregionen, SÖSR Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Årets avhandling

Cervikal radikulopati Cervikal radikulopati karakteriseras av radierande smärta från nacken till skuldran eller armen. Den vanligaste orsaken är degenerativa diskförändringar såsom diskbråck eller benpålagringar som orsakar rotkanalstenos. Behandlingen är initialt fysioterapi och smärtlindring, men om det inte hjälper och smärtan är svår och långdragen, kan kirurgi vara en lösning. Fusion

High-HADS

ADR

Low-HADS

Förklaring av förkortningar: NDI = neck disability index, funktionsskattningsskala för halsrygg som används som primärt utfallsmått (höga värden på NDI = patienten mår sämre). HADS = hospital anxiety and depression scale, screeningformulär inom primärvården för ångest och depression (höga värden på HADS = patienten mår sämre). ADR = artificial disc replacement, diskprotes. Fusion = steloperation med platta och skruvar.

60 60

NDI

40 40

20 20

0 0 Baseline

Week 4

Month 3

Year 1

Year 2

Year 5

Follow−up Time Points

Baseline

Week 4

Month 3

Year 1

Year 2

Year 5

Figur till vänster: Behandlingsalternativen protes respektive fusion korrelerar likartat med operationsresultatet, d.v.s. ingen metod är bättre än den andra. Figur till höger: Höga värden på HADS korrelerar med höga värden på NDI, d.v.s. patienter med psykisk ohälsa får sämre resultat av operation.

ör att förstå smärtans utbredning kan patienten fylla i en smärtskiss och för att kvantifiera smärtan används vanligen VAS-skalan. Den 100-gradiga VAS sträcker sig från 0-100 där 0 är ingen smärta och 100 är värsta tänkbara smärta. Dessa båda verktyg används dagligen trots att de saknar styrdokument för hur resultaten ska tolkas och värderas. Cirka 800 patienter opereras årligen i Sverige för cervikal radikulopati. Den vanligaste operationsmetoden är främre dekompression och fusion och resultaten är goda med 81% nöjda patienter. Det finns dock indicier på att det kan uppstå ökad stress och belastning på disken ovanför och nedanför en stelopererad nivå, vilket skulle kunna påskynda utvecklingen av degenerativa förändringar och leda till nya diskbråck. För att bevara rörligheten på den opererade nivån har därför diskproteser för halsryggen utvecklats. Denna avhandling utreder cervikal radikulopati avseende: (1) nyttan av smärtskissen och hur vi ska tolka den, (2) VAS-skalan beträffande hur stort mätfelet är och hur många poäng på skalan som behöver förbättras för att patienten också ska uppleva en klinisk förbättring, (3) eventuella skillnader i operationsresultat på lång sikt mellan diskprotes och steloperation, både om vi undersöker en randomiserad studie och om vi tittar på data från svenska ryggregistret och, (4) vilka andra faktorer som kan påverka långtidsresultatet av en operation. Svenska diskprotesstudien för halsrygg är en multicenterstudie inkluderande patienter

FAKTA

Follow−up Time Points

mellan 2007-2010 med cervikal radikulopati som opererades på Stockholms Spine Center, Ryhovs lasarett i Jönköping och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienterna lottades till att antingen få diskprotes eller bli stelopererade efter att diskbråcket och disken avlägsnats. Patienterna fyllde i formulär avseende smärta och funktionsinskränkning, undersöktes vid ett läkarbesök fem år efter operation och genomgick även röntgen- och magnetkameraundersökningar. Resultaten från smärtskissanalysen visade att de patienter som hade fyllt i armsmärta hade bättre resultat av operationen och de som fyllt i smärta i huvudet rankade högre på formuläret för depression/ångest. Mätfelet på VAS-skalan var 10 poäng och den minsta värdeförändringen patienterna kunde uppfatta som en faktisk förbättring var 20 poäng. De två operationsmetoderna, diskprotes respektive fusion efter främre dekompression, gav lika bra resultat avseende patientnöjdhet, smärtreduktion och funktionsåterhämtning vid femårsuppföljning. Dock förekom fler reoperationer i diskprotesgruppen, framför allt hos kvinnliga patienter, medan istället många av de manliga patienterna förlorade rörligheten i protesen på grund av överbroande benpålagringar som utvecklades successivt åren efter operationen. Efter fem år var endast 50% av proteserna fortfarande rörliga. Resultaten i den randomiserade studien var samstämmiga med resultaten från ryggregistret. Det visade sig att störst inflytande på operationsresultatet och patientnöjdheten inte hade med operationsmetoden att göra utan berodde istället på patienternas upplevelse av depression och/eller ångest.

• Smärtskiss är ett bra verktyg att använda för att utreda smärtutbredning hos patienter inför en operation i halsryggen. • Den 100-gradiga VAS är ett verktyg som mäter smärtintensitet, där 10 poäng är skalans mätfel och 20 poängs förändring krävs för att det säkert kan fastställas vara en ”faktisk” förändring i smärta. • Diskprotes är inte ett bättre alternativ än steloperation vid operation av cervikal radikulopati och skulle till och med kunna vara ett sämre alternativ hos kvinnliga patienter. • Diskprotes skyddar inte mot symptomatisk diskdegeneration på intilliggande nivåer utan degenerationen fortskrider i samma takt oavsett bevarad rörlighet på indexnivån. • Det som spelar störst roll för operationsresultatet är inte val av operationsmetod utan förekomst av depression och/eller ångest hos den behandlade patienten.

Anna Mac Dowall

Ortopedi, sektion ryggkirurgi Akademiska sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 2/2019

Årets avhandling

Hälsenerupturer Prediktorer; funktionella och ekonomiska utfall Hälseneruptur är en vanlig skada som ofta leder till bestående morbiditet. Många patienter återfår aldrig den funktion som de hade innan skadan, trots lång rehabilitering medan andra återfår normal funktion. Vilka faktorer som påverkar detta är okänt. Den optimala behandlingen av den akuta hälsenerupturen, d.v.s. operativ alternativt icke-operativ behandling är fortfarande omdebatterad. Denna avhandling består av sex studier med övergripande mål att undersöka vad som leder till bättre respektive sämre utfall, långtidsuppföljning av re-rupturer samt att jämföra kostnadseffektivitet mellan operativ och icke-operativ behandling.

tudie I är en kohortstudie som inkluderar 45 patienter, vilka genomgick akut ultraljudsundersökning inom 72 timmar från skadetillfället. De randomiserades till antingen operativ eller icke-operativ behandling. Tre av fyra (75%) patienter med en diastas på över 10 mm, som behandlades icke-operativt, ådrog sig en re-ruptur. Inga ytterligare re-rupturer rapporterades i studien. Patienter med en diastas på mer än 5 mm som behandlades icke-operativt visade dessutom sämre funktion avseende tåhävningstester och patientrapporterade utfallsmått vid uppföljning. Studie II är en prospektiv tvärsnittsstudie på en grupp av 256 patienter där samtliga opererades. Två veckor efter operation genomgick patienterna mikrodialysundersökning och sex metaboliter samlades in. Patienterna följdes sedan upp tre, sex och 12 månader efter operation och deras operationstider studerades. Resultaten visade att glycerol och glutamat var högre vid längre operationstid. Förvånande nog demonstrerade det sig att längre operationstid korrelerade med bättre funktionellt utfall. Studie III är en långtidsuppföljning av patienter som ådragit sig en re-ruptur. Tjugo patienter med re-ruptur med en genomsnittlig uppföljningstid på 50.9 (38.1) månader inkluderades. Validerade utfallsmått användes för att studera nedre extremitetsfunktionen. Dessa patienter jämfördes med patienter med primära rupturer. Den skadade sidan visade sig vara signifikant sämre jämfört med den friska avseende tåhävningstester. Det viktigaste fyndet var att patienter med re-ruptur hade signifikant sämre patientrapporterade besvär jämfört med de med primära rupturer, men inte i funktion. Studie IV är en hälsoekonomisk studie, som jämför kostnadseffektiviteten mellan operativ och icke-operativ behandling hos 100 patienter som studerats prospektivt. Studien visade att kostnaden per vunnet levnadsår är 45 855 euro och att operativ behandling är med 57% sannolikhet mer kostnadseffektiv om man är villig att betala 50 000 euro för ett vunnet levnadsår. Studie V utvecklar en algoritm, som konverterar Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) till European Quality of Life-5 dimensions frågeformulär (EQ-5D). Detta gör

50 Ortopediskt Magasin 2/2019

det möjligt att utföra fördjupade hälsoekonomiska studier inom hälseneområdet där ARTS används som utfallsmått. Studien visade att algoritmen har en mycket hög ”goodness of fit” och kan användas vid framtida studier. Studie VI, som är den sista studien i avhandlingen omfattar 391 patienter från 5 olika randomiserade studier och predikterar funktionella och patient-rapporterade utfallsmått 1 år efter en akut hälseneruptur. Studien visar att högre ålder är en prediktor för sämre utfall och att operativt behandlade patienter har en tendens till bättre återhämtning av tåhävningshöjd.

FAKTA • Akut ultraljud kan vara ett hjälpmedel vid selektering av behandling för att minska antalet re-rupturer och förbättra utfall efter en akut hälseneruptur. • Längre operationstid leder till en uppreglering av läkande metaboliter. • Patienter med en re-ruptur har nedsatt funktion vid långtidsuppföljning. • Patienter med re-ruptur har sämre patientrapporterat utfall än dem som har fått en primär ruptur.

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att akut ultraljud kan potentiellt vara värdefullt för att prediktera re-ruptur och funktionellt utfall efter en akut hälseneruptur och därigenom styra behandlingsval, samt eventuellt fungera som stöd vid beslutsfattandet för operativ behandling. Den visar att längre operationstid är relaterad till uppreglering av metaboliter samt att patienter som ådrar sig re-rupterer har sämre patientrapporterade utfall jämfört med patienter med primära rupturer. Avhandlingen innehåller även den första hälsoekonomiska analysen inom detta forskningsfält och utvecklar en algoritm för framtida hälsoekonomiska studier. Slutligen kunde det visas att högre ålder var en stark prediktor för sämre resultat ett år efter en akut hälseneruptur.

• Det är dyrare att behandla en hälseneruptur kirurgiskt jämfört med icke-kirurgiskt. • Om man är beredd att betala 50,000 euros, är det 57% chans att kirurgisk behandling är kostnads effektiv. • Det är möjligt att utveckla en algoritm för att konvertera ATRS till EQ5D för att kunna använda atrs i hälsoekonomiska utvärderingar. • Ökad ålder är en negativ prediktor för utfall 1 år efter en akut hälseneruptur.

Olof Westin

MBChB, PhD Ortoped Sahlgrenska Universitetessjukhuset

Årets avhandling

Epidemiology and Etiology of

Childhood Fractures in Southern Sweden Incidens per 105 personår

Incidens per 105 personår

1.4 (1.3,1.6)

1.4 (1.2,1.6)

3 000

5 000

2 500

Flickor

2 000

1.0 (0.96,1.1)

1.0 (0.9,1.1)

0.9 (0.8,1.001) 1.3 (1.1,1.4)

1 000

0.9 (0.8,0.96)

0.8 (0.7,0.9)

1.0 (0.8,1.1)

Figur 1. Kön- och åldersspecifik incidens av frakturer hos Malmöbarn under perioden 2005-2006. Data presenteras som antal frakturer per 10 Figur 1. Könoch åldersspecifik incidens5 personår av med 95% konfidensintervall.

frakturer hos Malmöbarn under perioden 2005-2006. Data presenteras som antal frakturer per 100 000 personår med 95% konfidensintervall.

Varje år drabbas var fjärde barn av en skada som leder till besök på en akutmottagning. Ungefär var femte av dessa har ett benbrott. Antalet svenska barn som varje år råkar ut för benbrott motsvarar sålunda ca 2000 skolklasser.

ojkar drabbas dessutom nästan dubbelt så ofta som flickor. Ett benbrott medför inte bara besvär för den enskilde, utan då frakturer är vanligt förekommande, även stora kostnader för samhället. Från födseln blir benbrott successivt allt vanligare ju äldre barnet blir, tills flickor når en topp kring 12-årsåldern medan pojkarna når toppen i 14-årsåldern. Det vanligaste benbrottet hos såväl pojkar som flickor är handledsfrakturer. Orsaken till denna topp beror bl.a. på att när barnen växer som snabbast hinner skelettet inte mineraliseras tillräckligt snabbt. Skelettet blir då temporärt mindre motståndskraftigt mot yttre våld. Men i denna ålder förändrar många barn även sina aktivitetsvanor. De deltar helt enkelt i aktiviteter som utsätter dem för mer yttre skador. Från den beskrivna toppen sjunker sedan frakturförekomsten fram till 25–30-årsålder. Från dessa år sker en liten ökning av frakturförekomsten under vuxenlivet fram till äldre åldrar då den ånyo ökar

År

2010

2005

2000

1995

1970

1965

1960

1955

1950

2010

2005

2000

1995

1990

1.2 (1.02,1.5)

1985

1980

8 Ålder (År)

1975

1970

1965

1960

1955

1950

1.2 (1.1,1.4)

0.8 (0.7,0.99)

0.8 (0.7,0.3)

1.5 (1.2,1.8)

500

1990

500

1.0 (0.9,1.1)

1 500

1 000

Flickor

2 000

1 500

2 000

Pojkar

1985

3 000

0.9 (0.8,0.99)

1.0 (0.9,1.1)

1980

Flickor

2 500

Pojkar

4 000

1.4 (1.2,1.6)

1.0 (0.9,1.03)

1.5 (1.4,1.6)

1975

Incidens per 105 personår 6 000

År

Figur 3. Könsspecifik ojusterad (A) och åldersjusterad (B) incidens av frakturer hos Malmöbarn (0-15 år gamla) under olika perioder från 1950 till 2006. Data presenteras som Figur 2. Könsspecifik ojusterad (A) och åldersjusterad (B) incidens av frakturer hos Malmöbarn antal frakturer per 105 personår. Varje undersökningsperiod representeras av fetmarkerade linjer där vertikala markörer representerar de undersökta åren Incidenskvoter med (0-15 år gamla) under olika perioder från 1950 till 2006. Data presenteras som antal frakturer per 95% konfidensintervall mellan olika perioder anges över horisontella pilar där dessa anger mellan vilka perioder som jämförelsen sker.

100 000 personår. Varje undersökningsperiod representeras av fetmarkerade linjer där vertikala markörer representerar de undersökta åren Incidenskvoter med 95% konfidensintervall mellan olika perioder anges över horisontella pilar där dessa anger mellan vilka perioder som jämförelsen sker.

dramatiskt. Ser man över hela livet är risken att flickor ska drabbas av ett benbrott när de är i puberteten lika stor som att drabbas när de blivit 50 år. För att värdera förekomsten av, och orsaker till, benbrott hos barn, samt hur denna förekomst har förändrats över tiden har vi undersökt alla benbrott som finns registrerade på vårt sjukhus där Malmöbarn (yngre än 16 år) drabbades under åren 2005–2006. Vi jämförde sedan våra siffror med fem tidigare utvärderade perioder från 1950 till 1994. Vi fann då att frakturförekomsten perioden 2005–2006 var 36% högre än 1950/1955. Vid en detaljerad granskning fann vi att frakturförekomsten 1976–1979 var 49% högre än 1950/1955, medan frakturförekomsten 2005–2006 var 5% lägre än 1976–1979. Om något verkar sålunda barnfrakturerna nu minska i förekomst. Det verkar även som om orsaken till benbrott har förändrats. Andelen trafikolyckor som frakturorsak var 2005–2006 endast hälften mot 1950/1955 och andelen olyckor i hemmet endast en femtedel så många. Däremot var andelen som orsakades av idrott 53% högre och andelen som orsakats av slagsmål fyra gånger större. När vi undersökte förekomsten av den vanligaste frakturtypen, handledsfrakturer, såg vi att dessa hade ökat med 2.2% per år i Skåne under åren 1999–2010. Det var även ovanligare

för Malmöbarn att ådra sig en handledsfraktur än för Skånebarn. Denna skillnad berodde på att frakturförekomsten var lägre bland Malmöflickor än Skåneflickor. Däremot var det ingen skillnad mellan pojkarna i Malmö och Skåne. När vi sammanfattar fynden verkar det som om det strukturerade förebyggande arbetet mot olyckor i trafik och hemmet har gett resultat. Den ökande andelen av frakturer inom idrott gör att vi framöver bör försöka minska frakturförekomsten inom de här aktiviteterna, genom att införa frakturförebyggande åtgärder i form av skydd och regler som minskar frakturrisken.

Vasileios Lempesis

MD, PhD Biträdande Överläkare Fotkirurgi, VO Ortopedi Skånes Universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 2/2019

Årets avhandling

The Diabetic Nerve – Studies on Outcome after Open Carpal Tunnel Release and the Development of Autonomic Neuropathy

Efter karpaltunnelklyvning undersöktes patientrapporterade resultat i två patientgrupper. Den ena gruppen bestod av 493 patienter från handkirurgiska kliniken i Malmö. Patienterna skattade sina symtom före och 12 månader efter operationen i ett särskilt frågeformulär, s.k. QuickDASH. Självskattade symtom skiljde sig inte mellan patienter med och utan diabetes. Patienter med diabetesneuropati hade dock högre risk för kvarstående besvär efter operationen. I samma grupp patienter undersöktes också hur rökning och nervledningshastighet i medianusnerven påverkade operationsresultatet. Patienter som rökte hade mer symtom både före och efter operationen jämfört med de som inte rökte. De som hade en normal nervledningshastighet före operationen förbättrades inte så mycket som förväntat av operationen. Den andra studiegruppen baserades på data från det svenska handkirurgiska kvalitetsregistret (HAKIR), som samkördes med nationella diabetesregistret (NDR). Totalt 10770 karpaltunnelklyvningar utvärderades i studien. Patienter med diabetes hade mer kvarstående symtom ett år efter operationen. Ett högre långtidsblodsocker (HbA1c) före operationen var relaterat till mer kvarstående symtom efter operationen. Patienter som hade ögon52 Ortopediskt Magasin 2/2019

Printed by Media-Tryck, Lund 2018

Studies on Outcome after Open Carpal Tunnel Release and the Development of Autonomic Neuropathy MALIN ZIMMERMAN DEPARTMENT OF TRANSLATIONAL MEDICINE, HAND SURGERY | LUND UNIVERSITY

The present thesis shows that patients with diabetes improve after open carpal tunnel release to the same extent as patients without diabetes, but risk residual symptoms. These results are useful for the clinician treating patients with carpal tunnel syndrome. Regarding autonomic neuropathy, in type 1 diabetes the results from the present thesis indicate that a strict glucose control is protective against the development of autonomic neuropathy. In type 2 diabetes, symptoms of autonomic neuropathy increase over time. I hope these results will prove useful to physicians treating patients with diabetes.

För att undersöka hur autonom neuropati utvecklas över tid studerades patienter med nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2 under tio år och jämfördes med friska personer av samma ålder. Självskattade symtom på autonom neuropati ökade över tid hos patienter med typ 2 diabetes. För att objektivt värdera om patienterna hade autonom neuropati, mättes hur pulsen varierar med andningen. De objektiva mätningarna och vilka symtom patienterna upplevde hade inget samband. Den autonoma neuropatin hade inte heller något samband med långtidsblodsockret. Autonom neuropati undersöktes även hos patienter med diabetes typ 1 över en 20-årsperiod. Tre potentiellt nervskyddande eller inflammatoriska markörer i blod analyserades också, men hade inget samband med den autonoma neuropatin. Den autonoma nervfunktionen försämrades över tid hos patienterna med diabetes typ 1. Hand Surgery Department of Translational Medicine Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2018:109 ISBN 978-91-7619-677-9 ISSN 1652-8220

De studier som ingår i avhandlingen ger möjlighet att dra följande generella slutsatser: Patienter med diabetes har samma nytta av karpaltunnelklyvning som patienter utan diabetes. Patienter med diabetesneuropati behöver längre tid för att symtomen ska ge vika och riskerar att symtomen inte försvinner helt efter operation. Patienter som röker bör sluta röka för att öka möjligheterna för ett gott operationsresultat. Patientrapporterade symtom vid autonom neuropati skiljer sig från objektiva mätningar av autonom nervfunktion och bör aktivt efterfrågas hos patienter med diabetes. Strikt blodsockerkontroll verkar skydda mot utveckling av autonom neuropati hos patienter med diabetes typ 1.

2018:109

I de studier som ingår i avhandlingen utvärderades om resultatet efter karpaltunnelklyvning påverkas av diabetes, rökning och metabolt syndrom. Autonom neuropati hos människor med diabetes och med nedsatt glukostolerans undersöktes över tid.

bottenförändringar p.g.a. sin diabetessjukdom behövde längre tid för att symtomen skulle försvinna efter operationen än patienter utan sådana ögonförändringar.

9 789176 196779

en autonoma neuropatin som förekommer hos patienter med diabetes yttrar sig bl.a. som ortostatism, inkontinensbesvär samt impotens. Den behandling som idag finns att tillgå syftar till symtomlindring.

The peripheral nervous system is adversely affected in diabetes, and many individuals with diabetes suffer from diabetic neuropathy. Nerve entrapment syndromes, such as carpal tunnel syndrome, are common in diabetes. This thesis aimed to investigate how results are following standard surgical treatment for carpal tunnel syndrome and if it differs between individuals with and without diabetes, as well as to investigate how autonomic neuropathy develops over time in individuals with diabetes.

The Diabetic Nerve

MALIN ZIMMERMAN

NORDIC SWAN ECOLABEL 3041 0903

Av alla patienter med diabetes lider 30-40% av diabetesrelaterad neuropati tio år efter insjuknandet. Även nervinklämningar som karpaltunnelsyndrom är vanligare hos människor med diabetes. Tillståndet uppstår när medianusnerven kläms där den löper genom karpaltunneln, och förekommer hos ca 3% av befolkningen. Behandlingen av karpaltunnelsyndrom är kirurgisk (karpaltunnelklyvning). Kunskapen om det finns ogynnsamma faktorer för funktionsåterkomst är otillräcklig.

FAKTA •

Patienter med diabetes och karpaltunnelsyndrom har samma nytta av karpaltunnelklyvning som patienter utan diabetes.

• Patienter med neuropati kan ha kvarstående besvär efter operationen. •

Det tar längre tid för nerven att återhämta sig efter karpaltunnelklyvning hos patienter med retinopati.

Malin Zimmerman

ST-läkare Ortopeden Helsingborg

Många insatser görs för att hjälpa barn med CP till ökad rörelse och självständighet bl.a kirurgi i skelett och mjukdelar och minskning av spasticitet i muskler med botulinumtoxinbehandling. Oavsett behandling är det viktigt att följa upp resultatet. I denna avhandling har vi vidareutvecklat och testat upprepbarheten i ett utvärderingsinstrument som mäter tredimensionell räckvidd i armarna. Vidare har vi utvärderat botulinumtoxin-behandling av barn med CP på ett nytt sätt genom att med fyra rörelsemätare på kroppen, före och efter behandling, följa barnen i deras hem- och skolmiljö. Botulinumtoxin-behandling av barn med CP är dyrt och det är tidskrävande för familjer och vårdpersonal. För att använda våra resurser effektivt, inte minst för att göra behandlingen tillgänglig för alla som behöver den, har vi ett ansvar att göra det kostnadseffektivt och med hög kvalitet. I denna avhandling har ett kontrollerat byte genomförts från ett dyrare till ett billigare botulinumtoxin samtidigt som vi följt behandlingseffekten och om den nya behandlingen har fler eller andra biverkningar än den tidigare.

• Signalsubstanser som normalt verkar vid inflammation (proinflammatoriska cytokiner) skulle kunna ha en roll i utvecklingen av minskad ledrörlighet hos barn med CP genom att både hämma muskeltillväxt och att göra muskeln styvare genom att stimulera bildningen av bindväv i muskeln. • Minskad muskeltillväxt hos barn m d CP skulle kunna orsakas av en försämrad produktion av protein till följd av försämrad funktion i muskelcellens ”proteinfabrik” (ribosomen). • Bicepsmuskeln i överarmen hos barn med CP innehåller ett minskat antal muskelstamceller (satellitceller) och en ökad mängd bindväv mellan muskelfiberbuntarna. • Det nya testet för att mäta tredimensionell räckvidd uppvisar en hög upprepbarhet hos barn utan rörelsehinder och unga vuxna med CP. Det nya testet är snabbt och enkelt att genomföra. • En alternativ uppföljning av barn med CP som fått behandling med botulinumtoxin med fyra stycken rörelsemätare (accelerometarar) fångar förändringar som traditionell uppföljning på sjukhus missar. Till exempel så minskar aktiviteten till fots tre veckor efter behandling och denna nedgång består efter tre månader. • Genom bytet från ett botulinumtoxin (Botox®) till ett annat (Dysport®) kunde vi reducera läkemedelskostnaden med 41% med bevarad effekt utan att biverkningsprofilen förändrades.

Stefan Gantelius Stefan Gantelius

inskad ledrörlighet och ökat muskelmotstånd vid passiv rörelse är vanligt. En komponent i det ökade rörelsemotståndet, spasticitet, är som störst runt fyra års ålder. Minskad ledrörlighet, också kallat kontraktur, utvecklas succesivt under uppväxten. För att bättre behandla, och kanske förebygga, minskad ledrörlighet behöver vi mer kunskap om vad som händer i muskeln när rörligheten försämras. I denna avhandling ingår två arbeten som beskriver muskler hos barn med CP.

FAKTA

Muscle composition, reach, physical activity and botulinum toxin treatment in children with cerebral palsy

Cerebral pares (CP) är den vanligaste orsaken till fysiskt rörelsehinder i världen idag. Termen CP används som ett paraplybegrepp för bestående avvikelser till följd av en skada som drabbat den omogna hjärnan. Trots att hjärnskadan i sig är icke-progressiv yttrar den sig på olika sätt i rörelseapparaten vid olika åldrar.

Thesis for doctoral degree (Ph.D.) 2018

Muscle composition, reach, physical activity and botulinum toxin treatment in children with cerebral palsy

Årets avhandling

I mitt fortsatta arbete hoppas jag kunna bringa ytterligare klarhet i varför ledrörligheten minskar hos barn med CP genom att ta muskelprover från samma barn vid flera tillfällen, helst med ett första muskelprov taget innan ledrörligheten påverkats. Detta skulle ge oss möjlighet att bättre avgöra vad av våra, och andras, tidigare fynd som är orsak till den minskade ledrörligheten och vad som är en konsekvens av den samma. Vidare hoppas jag kunna svara på frågan om huruvida upprepade injektioner med botulinumtoxin påverkar antalet muskelstamceller, muskelns tillväxt eller produktionen av bindväv i muskeln. Muskelstamcellernas roll behöver även utredas såtillvida att vi behöver lära oss mer om hur tidpunkten för hjärnskadan vid CP påverkar muskelstamcellernas funktion och antal och om barn med CP har färre muskelstamceller från början eller om de förlorar muskelstamceller under uppväxten. Jag hoppas också kunna utreda om signalsubstanser som normalt verkar vid inflammation påverkar tillväxten i muskel eller skelett vid CP. Det tredimensionella testet för armens räckvidd behöver utvärderas ytterligare för yngre barn utan rörelsehinder och för barn och ungdomar med CP för att bekräfta användbarheten i dessa grupper. En undersökning behöver göras för att bekräfta att det nya testet kan ersätta andra mer tidskrävande tester för att kunna komma i klinisk användning.

Stefan Gantelius

Specialist i Ortopedi Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 2/2019 53

Ur: Acta Orthopaedica

Beinforlengelse og korreksjon av feilstilling med en ekstern kontrollerbar motorisert margnagle Beinforlengelse kan være indisert ved ulike lange ben (anisomeli) eller ved kortvoksthet som for eksempel ulike typer av skjelettdysplasi. Distraksjonsosteogenese ved bruk av ekstern fiksasjon er en veletablert metode, mens beinforlengelse ved bruk av motoriserte margnagler er en forholdsvis ny teknikk.

erativt, og vi opererte 21 antegrade femurforlengelser, 23 retrograde femur og 6 tibiae. Hos 15 pasienter gjorde vi en simultan aksekorreksjon i femur ved bruk av retrograd teknikk. Vi har evaluert disse 50 forlengelsene med følgende utfallsmål: 1) oppnådd forlengelse og aksekorreksjon, 2) utilsiktete deformiteter, 3) tilheling av regeneratet og 4) komplikasjoner.

ruk av ekstern fiksasjon er beheftet med en del komplikasjoner og betydelig ubehag for pasienten, spesielt fordi det er en utvendig fiksasjonsanordning som må festes til benet med vaiere og pinner som går gjennom huden og inn i benet. Man har lenge forsøkt å redusere bruk av ekstern ramme ved benforlengelseskirurgi til fordel for innvendig fiksasjon (margnagle). Det ble først utviklet mekaniske forlengelsesmargnagler som Albizzia (Guichet 1999) og ISKD (Cole et al. 2001), senere ble det introdusert motoriserte nagler som Fitbone naglen (Baumgart et al. 1997) og Precice naglen (Paley 2015). Fordelen med de nye motoriserte forlengelsesnaglene er at de kan styres gjennom en ekstern kontrollenhet, enten at man bruker en ekstern magnet til å styre en innvendig magnetmekanisme i naglen (Precice) eller at man overfører strøm (12 V) gjennom huden til en mottakerenhet (Fitbone). Pasienter og Metoder: I perioden fra November 2011 til Mars 2019 har vi gjort 80 beinforlengelser med motoriserte nagler hos 77 pasienter. 50 forlengelser hos 47 pasienter (34 Precice og 16 Fitbone nagler) har en follow-up på minst 12 måneder etter tilheling av regeneratet. Pasientenes alder ved operasjon var gjennomsnittlig 23 (11-61) år. 30 forlengelser ble gjort på grunn av medfødt og 20 grunnet posttraumatisk beinforkortning. Beinlengdeforskjellen var 42 (25-90) mm preop-

54 Ortopediskt Magasin 2/2019

Antegrad forlengelsesnagle.

I tillegg gjorde vi en presisjonstest ved måling av lange stående aksebilder, en røntgenundersøkelse som vi bruker som standardmetode både for den preoperative og den postoperative analysen av mekanisk akse og eventuelle deformiteter i de enkelte segmenter (femur, tibia). Resultater: Planlagt forlengelse ble oppnådd i 48 av 50 tilfeller. 5 pasien-

Perkutan osteotomi technikk.

ter med simultan aksekorreksjon viste noe vedvarende mindre aksefeil da behandlingen var fullført. Utilsiktede mindre deformiteter ble observert både i frontal og sideplan. Til tross for at en telekopisk nagle forlenger langs den anatomiske aksen som er ulik den mekaniske aksen i femur, kunne vi ikke se noe signifikant endring av mekanisk akse som følge av forlengelsen hos våre pasienter. Presisjonen av målinger for mekanisk akse var ± 3 mm. Regeneratet i femur tihelet raskt med en konsolideringsindex på 1,2 (0,6-2,5) måneder/cm forelengelse, mindre raskt i tibia med 2,5 (1,6-4,0) måneder/cm. Det tilkom 8 komplikasjoner, hvor de fleste var av mindre alvorlig

karakter (f.eks. migrasjon av sperreskrue), mens 2 brudd i femur skjedde i forbindelse med adekvate traumer flere måneder etter avsluttet behandling. Konklusjon: Motoriserte forlengelsesnagler er en sikker metode for kontrollert beinforlengelse og aksekorreksjon. Det kreves nøye preoperativ planlegging og intraoperativ kontroll av akseforhold for å unngå gjenværende eller utilsiktet feilstilling. I noen tilfeller kan man se en lett varisering av proximale fragment ved innsetting av antegrad forlengelsesnagle, og innsetting av en rett teleskopisk nagle i en femur med fysiologisk prokurvatum medfører

nødvendigvis en viss ekstendering av fragmentene. Begge disse observasjoner hadde ingen klinisk betydning hos våre pasienter. Ved forlengelse langs den anatomiske aksen i femur kunne vi ikke se noe målbar endring av mekanisk akse, og vi mener derfor at dette ikke har klinisk betydning ved forlengelser opp til 4 cm. I femur var tilhelingen svært rask, mens tilhelingen var relativ treg i tibia. I femur ser vi klare fordeler ved bruk av forlengelsesnagle sammenlignet med ekstern fiksasjon, mens det for tibiaforlengelser er behov for sammenlignende studier med nagle versus fiksatør for å finne ut hvilket implantat som egner seg best i leggen.

ARTIKELN I ACTA: Limb lengthening and deformity correction with externally controlled motorized intramedullary nails: evaluation of 50 consecutive lengthenings. Volym 90, 2018, s 81-87 Acta Orthopaedica online, publicerad 29 oktober 2018

Joachim Horn

Retrograd forlengelsesnagle.

MD PhD Ortopeden Oslo Universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 2/2019 55

POMPES hörna

GDPR The General Data Protection Regulation är orsaken till att du hundratals gånger fått klicka i formulär att du förstår att avsändaren vill dig väl och värnar om din personliga integritet. Det kommer du att få göra tusentals gånger till. DPR har sysselsatt näringsliv och myndigG heter de senaste åren. Det är en EUlag med klös i: med vite upp till 20 miljoner euro eller 4% av företagets globala omsättning, whichever is the highest. Att EU inte darrar på manschetten visas av att Google fick punga ut med 1,5 miljarder euro, vilket man uppenbarligen betraktade som rimliga omkostnader.

Att en reglering är nödvändig är helt klart, men när det gäller vårdinformation tycker Pompe att vi har en farlig och dålig lag, eller rättare sagt det är tolkningarna av lagen som är kontraproduktiva. Här måste hälsoprofessionerna vara mer proaktiva: vi måste driva opinionsbildning och informera våra patienter om de risker och det slöseri som råder idag. Sverige var det första landet med datalagstiftning på 70-talet, innan IT hade exploderat. Jan Freese, en fräsig generaldirektör med PR-sinne, anförde tidstypiskt nog – på fullt allvar – som exempel att fru Pettersson skulle kunna samköra dataregister för att ta reda på om herr Pettersson hade en älskarinna! Det argumentet gick tydligen hem i stugorna. Idag skulle fru P lätt avslöja herr P på Instagram, Facebook och Flashback. en man behöver inte vara så promiskuös som herr P M för att tycka att det är onödigt att Storebror ser och hör din mobil. (Pompe är tacksam att det inte fanns

mobilkameror och sociala medier när han valp.) Visst är märkligt vad folk lägger ut, inte bara i ungdomligt oförstånd utan även ibland av illvilja. Med några och de smaskigaste bilderna finnas kvar evärdligen i cyberspace. Man talar med rätta om rätten att bli glömd! Det finns ingen proportionalitet i vården mellan informationsflöde, risker och fördelar. Har du några exempel på allvarlig skada av läckage i vården? Om Expressen avslöjar att en kändis har hallux valgus är det ett brott mot grundlagen att ens försöka ta reda på läckan. Däremot har vi alla många hårresande exempel på patientskador pga informationsbrist. 56 Ortopediskt Magasin 2/2019

finns en förteckning av personer och föreIFolkPompe.xlsx teelser som behöver pisk, vilket är högeligen olagligt. i allmänhet, Nisse i Bandhagen, utgår från att vi har

den info vi behöver för att göra vårt jobb, och ser inget problem med det. Men Nisse måste i ett fritt land kunna dra sig ur. Om man ställer frågan om deltagande i kvalitetsregister – det är förbjudet att sammanställa sådana undersökningar, men Pompe anger ej källan – så brukar med det opt-in falla bort en tredjedel; med opt-out någon procent. Det är alltså i en demokrati inte hugget i sten att det ska vara förbjudet med att föra över vårdinformation när det behövs. Skattmasen får minsann digital-snoka var han vill. Lasermannen hade inte fått härja så länge om polisen och försvaret hade fått länka sina baser.

DPR ställer sekretess mot säkerhet, och det finns G många motstridiga lagar och intressen i vården och i världen. IT-utvecklingen har avancerat sedan de ortopediska kvalitetsregistren startades postalt och per fax. Idag är inte begränsningarna tekniska utan snarare politiska/juridiska, att komma överens om standards. Återigen, ortopedin måste påverka opinionen att få en mer tidsenlig tolkning av lagar och förordningar. Vi måste gå i bräschen. Förövrigt anser Pompe att de ortopediska kvalitetsregistren bör länka med andra bra källor som ICD och Svenska Perioperativregistret samt att använda implantatens streckkoder. Det är oetiskt att inte göra det.

Individuellt anpassade ortoser från DonJoy! Knäortoserna som specialtillverkas efter patientens mått och därför ger en perfekt passform! DONJOY DEFIANCE – ortos tillverkad i kolfiber, är mycket lätt men stark och rekommenderas vid lätt till svår ACL-, PCL-, MCLoch LCL-instabilitet. Den fungerar effektivt vid kontaktsport men är framförallt ett utmärkt stöd i vardaglig aktivitet. DONJOY A22 – ortos tillverkad i titan, framtagen för de patienter som inte behöver fullt så stort stöd som med en Defiance. Denna ortos är extremt lätt och tunn samt har kondylkuddar som dämpar stötar och ger stabilitet och komfort. Gemensamt för ortoserna är att de är framtagna med vårt 4-punktssystem som förankrar lårbenet och skenbenet med hjälp av skenor. På lårets baksida respektive skenbenets framsida finns remmar som trycker lårbenet framåt och ger konstant belastning som därmed hindrar framåtglidning av skenbenet. De är dessutom utrustade med FourcePoint™ för stötdämpning och kontroll av extension/ flexion i ledens ytterläge för att skydda ACL / ACLtransplantat. Allt för att ge patientens knä optimal stabilitet! DonJoy A22

2 Punkt 1 Den rigida ramen nedtill på vaden utgör systemets distala förankringspunkt. Punkt 2 Den rigida ramen upptill på framsidan av låret utgör systemets proximala förankringspunkt. Punkt 3 Remmen tvärs över baksidan av lårets nedre del trycker femur framåt.

Punkt 4 Remmen på framsidan av tibia utövar en aktiv, konstant belastning för att förebygga främre tibial translation.

DonJoy Defiance

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST 1 4

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Vinspalten

Salta bad och vita viner på andra sidan jorden Om du reser så långt bort du kan från Sverige hamnar du i havet utanför Nya Zealand. Precis rakt in mot land finner du Hawkes Bay ”The Wine Airport”. Här handlar allt om vin!

UR SYSTEMBOLAGETS BESTÄLLNINGSSORTIMENT ELEPHANT HILL SAUVIGNON BLANC, 2014 Nr: 73100 152 kronor 2014 var ett mycket bra år (andra året i rad för NZ). Du bör finna citrus, örter och en aning krusbär. Med sin höga syra får vinet en lång ren eftersmak.

ör (oss) vinnördar så tillhör Nya Zeeland såklart ”Nya världen” och är därmed inte fullt så spännande och/eller speciellt som Europa/gamla världen. Men vilka viner de tillverkar! Jag fick möjligheten att besöka en av de mer prominenta gårdarna, Elephant Hill, vid mitt besök på NZ i januari i år. Elephant Hill ligger strax utanför Hastings i ett område direkt taget ur Sagan om ringen. Sagan om ringen spelades in 35 mil norr om Hastings/ Hawkes Bay med Stilla havet som granne åt öster och vulkanen Ruapehu i Tongariro direkt väster om odlingarna. I denna minst sagt unika miljö/terroir odlar Elephant Hill både röda druvor såsom Syrah, Malbec, Merlot, Cabernet sauvignon, Cabernet Franc samt Tempranillo, men vi ska fokusera på de vita viner som jag fick möjlighet att prova på plats, nämli-

58 Ortopediskt Magasin 2/2019

gen Elephant Hill Sauvignon Blanc (2014) och en Reserve Chardonnay (2015). Utmärkande för alla viner från Elephant Hill är naturligtvis närheten till havet, det ger en friskhet och lätthet som kan vara svår att hitta i viner från inlandet. Att Elephant Hill drivs av en tysk familj märks både i den något strama återhållsamma citrustonerna och den preussiska ordningen på vingården – inte en ranka som sticker ut.

ELEPHANT HILL RESERVE CHARDONNAY, 2016 Nr: 99061 249 kronor 2016 var ett kallt år i regionen men kustnära gårdar såsom Te Awanga (en del av Elephant Hillestate) påverkas mindre av detta. Lagrad 12 månader på fransk ek med minimal malolaktisk (enzymjäst) jäsning och under omrörning. Inslag av persika, lättare citrus och tydlig ek med en doft av vanilj. Köp nu, drick om fem år.

Alla druvor skördas för hand på Elephant Hill, detta leder till att de har uppemot 15 skördedagar på en säsong. De skördar på hösten, vilket blir i mitten av maj på Nya Zeeland. Elephant Hill är ackrediterat av SWNZ (Sustainable Winegrowes of New Zealand).

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef