Ortopediskt magasin 4 2017 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt

Skribenter i urval

magasin

Ortopediveckan i Umeå nummer 4/2017 grundad 1979

Roger Olsson Traumaortoped Östersund

Roger Olsson är traumaortoped och fd verksamhetschef i Östersund. Har sedan ungdomen varit intresserad av livsstil och hälsa. Nu projektledare för Svenska Läkaresällskapets arbete om levnadsvanors relation till kirurgi. Var med och startade SOTS.

Ludvig Thor Specialistläkare Akademiska sjukhuset Ludvig Thor arbetar med frakturkirurgi på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han är AT-ansvarig och engagerad i utbildning av läkarstudenter och ST-läkare. I det här numret har han skrivit en reseberättelse från OTA-mötet i Vancouver.

Stefan Lindgren Professor och överläkare i gastroenterologi SUS, Malmö Stefan Lindgren är ordförande i Svenska Läkaresällskapet. Han är professor i internmedicin och överläkare i gastroenterologi vid SUS, Malmö. Stefan Lindgren har omfattande erfarenhet av ledarskap och utvecklingsarbete. Forskningsområdena är inflammatoriska tarm- och leversjukdomar.

Boel Dittmer

Leg. ortopedingejör Södra Älvsborgs sjukhus Boel Dittmer är legitimerad ortopedingejör på Södra Älvsborgs sjukhus där hon jobbar med barnhjälpmedel och i teamet kring diabesfoten. I det här numret skriver hon om CPUP-dagarna 2017 som hon hoppas ska leda fram till större möjligheter till kliniska studier inom ortopedteknik.

Magnus Forssblad

Docent och överläkare Praktikertjänst Ortopedi Stockholm och Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset Magnus Forssblad arbetar främst med knäskador och är registerhållare för korsbandsregistret. Engagerad inom idrotten som ordförande i Svenska Fotbollförbundets medicinska kommitté, även ledamot i UEFA:s och FIFA:s medicinska kommittér.

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: anna.norell@teamolmed.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 4, 2017. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Mostphotos

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare MAGNUS KARLSSON

Vad är god etik? Etiska frågeställningar är en av sjukvårdens viktigaste frågor. Redan första dagarna på läkarlinjen lyfts frågan, när man som förväntansfull student får diskutera Hippokrates 2500 år gamla läkared. ”Hjälpa, lindra, trösta, men framförallt inte skada! Detta är inte kontroversiellt. Ett lätt rättesnöre att följa! Men är det så lätt? MACCHIARINI-AFFÄREN HAR LYFT ETISKA FRÅGESTÄLLNINGAR

”Macchiarini fuskade med forskningen”. Dessa rubriker mötte oss 30 oktober på Aftonbladets hemsida. Läser man vidare blir man konfunderad. Redan 2015 presenterade den externa utredaren Bengt Gerdin ett betänkande som medförde att dåvarande KI-rektorn Anders Hamsten valde att fria. I dag slår i stället centrala etikprövningsnämnden fast att Paolo Macchiarini och hans medförfattare gjort sig skyldiga till forskningsfusk. Yttrandet följer därmed i stort vad de två sakkunniga experterna Martin Björk och Detlev Ganten lämnade i somras. Intressant att notera är att deras bedömning överensstämmer väl med Gerdins slutsatser. Som läsare frågar man sig, hur kan två instanser göra så olika bedömning? Hur töjbart är begreppet etik? Är etik mer ett personligt synsätt än ett regelsystem? Och frågorna hopar sig. Hur ska vi betrakta visselblåsarna, där tre av fyra var medförfattare på vissa av artiklarna? De som i tidningarna lyfts som etiska rättesnören? De som i efterhand bett om att få sina namn borttagna från artiklarna, men samtidigt använt dessa i sin meritering. De som kanske beretts tjänster baserade på den nu tillbakadragna Lancetartikeln. Är de hjältar, som när de förstod vad som skett, lyft frågan till granskning? Eller är de, som centrala etikprövningsnämnden föreslår, också ansvariga för forskningen och publikationerna? ”Det går inte att som medförfattare avsäga sig ett ansvar i efterhand”, säger Gredin. ”Medförfattarskap är som att skriva på en borgen”. Plötsligt vet vi inte längre om de etiska verkligen är så etiska. 4 Ortopediskt Magasin 4/2017

SVENSK ORTOPEDISK FÖRENINGS ETISKA RIKTLINJER

Vi i Svensk ortopedisk förening har beslutat att följa Svenska Läkarsällskapets etiska riktlinjer (http://www.sls.se/ Etik/). Men med dessa snåriga bedömningar, läser vi även med stort intresse Läkarförbundets reviderade etiska regler (http://www.slf.se/Vi-tycker/Publikationer/Lakarrollen/). Regel nummer ett är vacker! ”Läkaren ska i sin gärning alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta”. När man avslutat genomgången av de 19 reglerna så har det dykt upp än fler frågor! Var är ett etiskt sunt förhållningssätt mot patienterna. Hur ska de få bäst vård? Och om de inte får det, är vi läkare då inte skyldiga att slå larm? Om vi inte tror att en ortopedpatient får samma goda vård på en avdelning för gynekologi som på en van ortopedavdelning, är det då etiskt att lägga patienten på nämnd avdelning? Eller ska vi som behandlande läkare vägra? Och när vi skickar hem en livrädd 90årig åldring efter en höftfraktur, som bedyrar att hen inte kommer att klara sig hemma. När sedan personen, efter några dagar kommer in med en ny fraktur, kan vi då hävda att vi arbetat på ett etiskt acceptabelt sätt?

VAD KAN VI SKYLLA PÅ ALLA OMORGANISATIONER?

Många av de nu uppdykande problemen skylls på mindre lyckade omorganisationer. Därför är det spännande att läsa läkartidningens temanummer om ”etik i vårdens vardag” (Läkartidningen 2017; 114; 1757-1770), när professor Ingemar Engström och Med. dr. Anders Ågård hävdar att: ”Den moraliska stressen hos läkare förefaller ha blivit mer påtaglig, då många uppfattar att externa krav prioriteras framför patientens behov. Strukturella förändringar i hälso- och sjukvården måste i högre utsträckning än hittills formas med hänsyn taget också till de etiska implikationer som nya organisationsformer kan medföra”.

Innehåll

nr.4 4 Ledare 8 Ohälsosamma levnadsvanor vid kirurgi 12 OrtoS – nätbaserad självstudiekurs 13 SPUR-priset 14 Pro&Con 21 Hot och våld 22 Orthopaedic Trauma Association (OTA) 24 Ortopediveckan 2018 26 Nytt förslag från Svenska Läkaresällskapet 28 Nordisk Ortopedisk Förening (NOF) LÄKARNAS MORALISKA STRESS

Hur ska vi läkare då balansera denna moraliska stress, när verkligheten med personalbrist, dålig ekonomi och för få sjukhussängar ska balanseras mot Hippokrates ed? Regel 4 i läkarförbundets regler säger att ”läkaren skall påtala brister i verksamheten”. Men om sedan inte bristerna adresseras? Vad är då nästa steg i ett etiskt förhållningssätt? Fortsätta sända avvikelserapporter och hoppas? Eller sparka bakut? Var vår kollega, som för något år sedan under sin bakjour på Östra Sjukhuset i Göteborg lämnade sitt arbetspass och förklarade att han inte längre kunde ta det medicinska ansvaret på kliniken, smitare eller etiskt föredöme? Det som första dagarna på läkarlinjen verkade lätt, har nu blivit en näst intill olöslig ekvation.

31 Framtidens kvalitetsregister 32 Avhandlingssammandrag 34 Registerbaserade randomiserade studier 36 Rekommendationer för elektiv fotkirurgi 38 SOF-styrelsen informerar 40 SOIF-nytt om CPUP-dagarna 2017 42 Epiphysen prövar vingarna i Sydafrika

GOD ETIK BÖR LEDA DIN KLINISKA VARDAG

Det viktigaste i dagens läge är dock att inte kapitulera. Det är vår skyldighet som läkare att i den kliniska vardagen hålla etiken levande. Det bästa sättet att förbättra sjukvården är kanske inte att lägga all kraft på E-hälsa, nya digitala journalsystem eller ny medicinsk teknik. Vi kanske skulle förbättra sjukvården än mer om vi dammade av 2500 år gamla tankar – att ånyo lyfta Hippokrates ed till sjukvårdens rättesnöre.

45 Därför behövs Svensk artroskopisk förening 46 Bakjoursfrågan 48 Pelles säkerhetshörna 49 Barnfrakturseminarium på Särö 2017 50 Bokrecension: Benboken 52 Ur Acta Ortopaedica 56 Pompe

Magnus Karlsson

58 Vinspalten

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 4/2017

Synergy MSK™ Ultrasound

Oöverträffad trådlös prestanda utan att kompromissa med bildkvaliteten

■ Högupplösta ultraljudsbilder ■ Trådlös överföring till iOS- eller Android-enheter ■ Förinställningar för muskuloskeletala applikationer (MSK)

■ Automatiserade inställningar av bildförstärkning och frekvens

MSK Ultrasound by Clarius

www.arthrex.com

Tema Ortopedi

et här numret av Ortopediskt Magasin har inget tydligt tema. Istället har vi samlat en hel rad intressanta artiklar som duktiga ortopeder i vårt avlånga land har skrivit.

Roger Olsson, projektledare för Stark för kirurgi - Stark för livet, inleder med en artikel om effekterna av rökning och alkohol i samband med operation och effekten av interventioner. et här numret av Ortopediskt Magasin Här finns både enkätsvar från verksamhethar inget tydligt tema. Istället har vi schefer från hela Sverige, samt en metaanalys samlat en hel rad intressanta artiklar från av svaren. kommer du att en. Artikelserien Pro&Con, som du kunde läsa första delen av i förra numret, fortsätter – den här gången med P.O. Josefsson och Per Årets upplaga av NOF blir något extra med både X och X. Aspenberg som kombattanter. De debatterar behandling av proximala humerusfrakturer.

Roger Olsson, projektledare Stark för kirurgi-Stark för livet, Nästa års Ortopediveckanarrangörer Karlinleder med en intressant artikel med nya rön om stad hälsar välkommen och penslar de stora rökning och riskbruk av alkohol inför operation. dragen runt arrangemanget. Artikelserien Pro&Con, som du kunde läsa första delen av i Li Felländer Tsai skriver om det kommande förra numret, fortsätter – den här gången med P.O. JosefsNOF-mötet på Island 13-15 juni 2018, och son och Per Aspenberg som kombattanter. De debatterar passar även på att teckna en bild av NOF hisbehandling av proximala humerusfrakturer. toriskt samtidigt som hon skriver om föreningens framtid. Nästa års Ortopediveckanarrangörer Karlstad hälsar välkomna och penslar de stora dragen runt arrangemanget. Karin Bernhoff tar upp en ytterst angelägen fråga – hot och våld – runt patienter med hotbild. Hur rustar sjukvården sin personal för att de klara av att jobba under såna omständigheter? Missa inte heller att läsa Fredrik Montgomerys artikel om fotkirurgi. I dagsläget finns ett stort behov av att klargöra vilka behandlingsprinciper som kan rekommenderas. Vi önskar dig en riktigt god julläsning!

Redaktionen

FOTO: MOSTPHOTOS

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

KK Kir Ortop Totalt

Tobak

Alkohol 81 86 89 86

8 38 23 24

Övervikt Undernäring Fys. Inakt 35 15 41 48 55 43 46 38

8 28 19 19

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

Allt mer i fokus:

2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanorför att minska risker vid operation tex. på er hemsida eller i broschyr?

KK Kir Ortop Totalt

Tobak

Alkohol Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet 15 19 15 4 58 31 38 45 36 36 13 38 36 32 23 32

Ohälsosamma levnadsvanor vid kirurgi 88 90 89 88

FOTO: MOSTPHOTOS

hälsosamma levnadsvanor medför ökad sjuklighet i en rad sjukdomar samtidigt som hälsosamma levnadsvanor kan förebygga sjukdomar. Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke, och 30 procent av all cancer. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2 diabetes. De ohälsosamma levnadsvanor Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tar upp är rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, undernäring och övervikt.

För ortopeden är det högst relevant att ohälsosamma levnadsvanor påverkar risken för komplikationer vid kirurgi. Att rökare har ökad komplikationsrisk vid kirurgi rapporterades redan under andra världskriget. Att riskbruk av alkohol också ger ökade komplikationsrisker publicerades först på 1980-talet. Randomiserade studier som visade att tidsbegränsade interventioner preoperativt avseende rökning respektive riskbruk av alkohol minskade risken för postoperativa komplikationer publicerades först för mindre än 20 år sedan. Både rökning och riskbruk av alkohol fördubblar komplikationsrisken samtidigt som interventioner på 6-8 veckor vid rökning och 4-8 veckor för alkohol avsevärt kan minska eller upphäva denna riskökning. 8 Ortopediskt Magasin 4/2017

Att införa interventioner har inte varit arbetsnamnet Stark för kirurgi - Stark för komplikationsfritt. När ortopeden i Umeå i livet. Under hösten 2015 beslöt vi att unmars 2009 införde rökstopp vid operation dersöka hur långt de kirurgiska verksamheterna hade kommit med införandet av skrev chefen för Socialstyrelsens tillsynsenhet att han var tveksam till att ställa abinterventioner vid kirurgi. Vi ställde fyra 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma soluta krav på livsstilsförändringar. I februari frågor till Sveriges alla verksamhetschefer levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för 2013 publicerade Svenska Läkaresällskapet inom ortopedi, kirurgi och gynekologiobstetrik samt bad om kommentarer. och företrädare för 11 kirurgiska specialistalkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) föreningar varav en var Li Felländer-Tsai då Alla verksamhetschefer fick ett Fys. inaktivitet mejl med Tobak Alkohol Övervikt Undernäring ordförande för Svensk Ortopedisk Förening, instruktioner och en länk till webbKK ”Rökstopp 50 4 Två påminnelsemejl 8 15skickades 4 enkäten, en debattartikel i DN debatt 62 24 som inte 21hade svarat inom 38 angi17 till de ska halvera riskerna vid Kir operation” där man ven 13 tid. De som hade tagit ett principbeslut Ortopom att alla 83 34fortfarande inte 4 hade 21 svarat operationer ska bli rökfria. Totalt 65 14 efter mejl 25 nummer tre, 18fick en 14 påminnelse i form av ett telefonsamtal. Under åren från 2009 till 2013 ändrades Resultatet av enkäten: alltså hur man såg på ett obligatoriskt - 111 av 187 tillfrågade kliniker rökstopp vid kirurgi dvs. inte annorlunda än hur vi skulle hantera ett alldeles - 59 % svarsfrekvens för högt blodtryck eller andra avvikelser - 26 av 62 kvinnokliniker (42 %) noterade vid en hälsokontroll innan - 47 av 68 ortopedkliniker (69 %) 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot planerad operation. - 29 av 57 kirurgkliniker (51 %) ohälsosamma levnadsvanor? - 9 ospecificerade kliniker Alkohol Undernäring Fys. inaktivitet I Socialstyrelsens uppdrag, att Tobak stödja - Andel Övervikt tillfrågade kliniker och svarsfrekvens införandet av riktlinjerna, KK deltog Svenska 12 0 4 4 0 Läkaresällskapet (SLS) med projektet Det visar sig att det finns rutiner för Kir 28 3 28 28 7 ”Läkares samtal om levnadsvanor”. Inom rökfri operation på 80-90 % av klinikerna. Ortop 17 0 6 2 0 projektet arbetade representanter för När det gäller alkoholfri operation hade Totalt 20 1 12 11 2 ortopedi och obstetrik/gynekologi med endast ca en fjärdedel ett styrdokument/ levnadsvanor vid kirurgi under 2012vårdprogram (8-38 %) i de tre specialiteter vi undersökte. Uppföljning avseende 2014 bl.a. med återkommande artiklar interventionerna saknades i stort sett. i Ortopediskt Magasin och föredrag vid Resultaten av enkäten resulterade i att SOF:s årsmöte. Svenska Läkaresällskapet fick under 2015 fortsatt förtroende Prof. Hanne Tönnesen och medarbetare att arbeta med implementeringen av fick i uppdrag att ta fram den metaanalys riktlinjerna och ett av delprojekten fick du kan läsa mer om på nästa uppslag..

100 100 80 100 100 80 80 60 80 60 60 40 60 40 40 20 40 20 20 0 20 0 0 0

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

KK Kir Ortop Totalt

90 90 80 90 80 90 70 80 70 80 60 70 60 70 50 60 50 60 40 50 40 50 30 40 30 40 20 30 20 30 20 10 10 10 20 0 00 10 0

30 30 30 25 25 30 25 20 20 25 20 15 15 20 15 10 10 15 10 5 55 10 0 050

Alkohol 81 86 89 86

8 38 23 24

Övervikt Undernäring Fys. Inakt 35 15 41 48 55 43 46 38

8 28 19 19

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande:

KK KK KK KK

Tobak Tobak Tobak Tobak

Kir Kir Kir Alkohol Kir Alkohol Alkohol Alkohol

Övervikt Övervikt Övervikt Övervikt

Ortop Ortop Ortop Fys. Inakt Undernäring Ortop Undernäring Fys. Inakt Undernäring Fys. Inakt Undernäring Fys. Inakt

KK Kir Ortop Totalt

Tobak

Alkohol 81 86 89 86

Totalt

8 38 23 24

Övervikt Undernäring Fys. Inakt 35 15 41 48 55 43 46 38

Totalt 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: Totalt Totalt

2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanorför att 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: minska risker vid operation tex. på er hemsida eller i broschyr? Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. Inakt

100 100 100 80 100 80 80 60 80 60 60 40 60 40 40 20 40 20 20 0 20 0 0 0

Tobak

Tobak 81 Alkohol 8 Övervikt35 Undernäring15 Fys. inaktivitet 8

KK 88 15 19 15 4 Kir 86 38 41 48 28 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanor för att Kir 90 58 31 38 45 Ortop 89 23 55 43 19 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanor för att Ortop 89 36 36 13 38 minska risker vid operation t ex på er hemsida eller i broschyr? Totalt 86 24 46 38 19 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanor för att Totalt 88 36 32 23 32 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanor för att minska risker vid operation t ex på er hemsida eller i broschyr? minska risker vid operation t ex på er hemsida eller i broschyr? 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanorför att 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: minska risker vid operation t ex på er hemsida eller i broschyr? minska risker vid operation tex. på er hemsida eller i broschyr? Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet KK 88 15 19 15 4 Kir 90 58 31 38 45 Ortop 89 36 36 13 38 1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: Totalt 88 36 32 23 32 Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. Inakt KK 81 8 35 15 8 Kir 86 38 41 48 28 Ortop 89 23 55 43 19 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma Totalt 86 24 46 38 19 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanorför att

KK KK KK KK

Tobak Tobak Tobak Tobak

Kir Kir Kir Alkohol Kir Alkohol Alkohol Alkohol

Övervikt Övervikt Övervikt Övervikt

Ortop Ortop Ortop UndernäringOrtopFys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet

levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för minska risker vid operation tex. på er hemsida eller i broschyr? alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.)

1. Har ni i er verksamhet ett styrdokument rörande: Tobak Alkohol Övervikt Övervikt Undernäring Undernäring Fys. inaktivitet Fys. inaktivitet Totalt Tobak Alkohol KK 88 15 19 15 Totalt KK 50 4 8 15 44 Totalt Kir 90 58 31 38 45 Kir 62 24 21 38 17 Totalt Ortop 89 36 36 13 38 Ortop Totalt Totalt

83 88

13 36

34 32

4 23

21 32

65 14 25 18 14 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.)

Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet KK 50 4 8 15 4 Kir 62 24 21 38 17 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot 83 13 34 4 21 2. Har ni information till patienter om vikten av hälsosamma levnadsvanorför att 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma Ortop ohälsosamma levnadsvanor? Totalt 65 14 25 18 14 minska risker vid operation tex. på er hemsida eller i broschyr? Tobak Alkohol levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för Tobak Alkohol Övervikt Övervikt Undernäring Undernäring Fys. inaktivitet Fys. inaktivitet KK 12 0 4 4 04 KK 88 15 19 15 alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) Kir 28 3 28 28 7 Kir 90 58 31 38 45 Ortop 17 0 6 2 0 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma Ortop 89 36 36 13 38 Totalt 20 1 12 11 2 levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för Totalt 88 36 32 23 32

3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.)

alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet ohälsosamma levnadsvanor?

KK Kir KK Ortop Kir Totalt Ortop Totalt

KK KK KK KK

Tobak Tobak Tobak Tobak

Kir Kir Kir Alkohol Kir Alkohol Alkohol Alkohol

Övervikt Övervikt Övervikt Övervikt

Ortop Ortop Ortop UndernäringOrtopFys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet Undernäring Fys. inaktivitet

Tobak 50 Alkohol 4 Övervikt 8 Undernäring15 Fys. inaktivitet 4 62 24 21 38 17 12 0 4 4 0 83 13 34 21 28 3 28 284 7 65 14 25 18 14 17 0 6 2 0 20 1 12 11 2

Totalt Totalt 3. I vilken utsträckning inför operation får patienterna med ohälsosamma Totalt 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot levnadsvanor aktivt stöd för att ändra på dessa (Remiss till rökavvänjning, stöd för ohälsosamma levnadsvanor? Totalt alkoholstopp, viktnedgång, koständring, FaR.) KK KK Kir Kir Ortop Ortop Totalt Totalt

Tobak Alkohol Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet Tobak 12 Alkohol 0 Övervikt 4 Undernäring 4 Fys. inaktivitet 0 50 43 8 15 47 28 28 28 62 240 216 382 170 17 83 131 34 4 212 20 12 11 65 14 25 18 14

9 8 1 7 6 5 4 3 2 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1

29 8 1 7 16 5 4 3 3 2 21

9 8 7 6 53 4 2 3 2 11

4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor? ohälsosamma levnadsvanor? 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor? ohälsosamma levnadsvanor? 4. Har ni en systematisk uppföljning efter operation av effekter av åtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor?

KK Kir Ortop Totalt

KK KK KK

Kir Kir Kir

Ortop Ortop

Tobak Tobak Tobak

Alkohol Kir Alkohol Alkohol

Övervikt Övervikt Övervikt

Undernäring Fys. inaktivitet UndernäringOrtopFys. inaktivitet

Tobak

Alkohol

Övervikt

Undernäring

Tobak

Alkohol 12 28 17 20

0 3 0 1

Övervikt Undernäring Fys. inaktivitet 4 4 0 28 28 7 6 2 0 12 11 2

Totalt Totalt

Totalt

Fys. inaktivitet

Ortopediskt Magasin 4/2017 9

Kan det verkligen vara omöjligt att få patienterna alkoholfria innan operation? Enligt folkhälsoenkäten 2016 är 17 % av svenskar över 16 år riskbrukare. Det gäller var 6:e svensk över 16 års ålder. Män som dricker mer än två glas vin om dagen eller kvinnor som dricker mer än 11/2 glas om dagen, 14/9 standardglas per vecka.

Alkoholstopp kan halvera riskerna vid operation På SOF:s hemsida finns nu en länk till en metaanalys avseende effekter av rökning och alkohol i samband med operation och effekten av interventioner.

Riskbrukare och ålderRiskbrukare och ålder

Både rökning och riskbruk av alkohol fördubblar komplikationsrisken. Interventioner är framgångsrika hos majoriteten av patienter och halverar risken komplikationer. Hela 89 % av Sveriges ortopedkliniker har ett vårdprogram för genomförande av rökfri operation.

20%

Dock är det bara 23 % som har ett vårdprogram för alkoholfrihet. Varför är det så? Kan det verkligen vara omöjligt att få patienterna alkoholfria innan operation? Enligt folkhälsoenkäten 2016 är 17 % av svenskar över 16 år riskbrukare. Det gäller var 6:e svensk över 16 års ålder. Män som dricker mer än två glas vin om dagen eller kvinnor som dricker mer än 11/2 glas om dagen, 14/9 standardglas per vecka. Enligt alkoholforskare Sven Andreasson är ca 4 % av befolkningen alkoholberoende. Det innebär att bara en fjärdedel av riskbrukarna har alkoholberoende. Möjligen tror vi oss att känna igen dessa 4 % som ensamstående män utan arbete? Det trodde i varje fall majoriteten av de som lyssnade på föreläsningen på SOF i Umeå och besvarade enkäten. De hade fel, för majoriteten är gifta eller sambo och har arbete. Att högst andel av riskbrukare återfinns i den yngsta ålderskategorin var det bara 10 % som trodde. Professor Hanne Tönnesen redovisar att majoriteten av riskbrukarna kan bli alkoholfria efter intervention. De gäller även de med beroende. Det finns validerade sätt att identifiera riskbrukare och program för alkoholfrihet med bevisad effekt av minskad komplikationsrisk hos riskbrukare av alkohol. Varför är det så svårt att implementera? Evidens har funnits under en begränsad tid. Det är obekvämt att närma sig patienten med frågor som kan upplevas som kränkande. Det kan vara svårt och tar tid att identifiera riskbrukare. Den tillgängliga tiden vid mottagningsbesöket är ofta begränsad. Trots dessa svårigheter så kan vi inte marginalisera problemet. Riskbrukare av alkohol 10 Ortopediskt Magasin 4/2017

30% 25%

15% 10% 5% 0%

16-29 år

30-44 år

45-64 år

65-84 år

KÄLLA: Folkhälsan i Sverige. Folkhälsomyndigheten, 2016.

Källa: Folkhälsan i Sverige. Folkhälsomyndigheten, 2016

Hur ser riskökningen ut? Typ av komplikation

Ökning komplikationer

Lungkomplikationer

80 %

1,80

1,30 – 2,49

Generella infektioner

73 %

1,73

1,32 – 2,28

Sårinfektioner

23 %

1,23

1,09 – 1,40

Intensivvård

29 %

1,29

1,03 – 1,61

Förlängd sjukhusvistelse

24 %

1,24

1,18 – 1,31

Postoperativ dödlighet

168 %

2,68

1,50 – 4,78

KÄLLA: Postoperativa komplikationer relaterade till rökning och alkohol, evidensläget (Tönnesen et al. 2017).

måste identifieras och erbjudas stödåtgärder för alkoholstopp inför operation. Det krävs organisatoriska åtgärder.

Gå in på www.ortopedi.se och ta del av arbetet om rökfri och alkoholfri operation via länk till SLS.

Cheferna är ansvariga för att det finns rutiner avseende information, identifiering av riskbrukare och möjligheter att ge stöd för alkoholfrihet 4-8 veckor preoperativt. Det är tidskrävande att bygga rutiner men måste göras.

Annan rekommenderad läsning är ”Dags för alkoholfri operation” av Sven Wåhlin och Hanne Tönnesen (Läkartidningen, 2014; 111: CZXF).

Det som krävs av oss ortopeder är att vi skaffar oss kunskap och för ut denna till patienterna. Ingen överdriver sin alkoholkonsumtion i en preoperativ hälsoenkät. Med rätt information om betydelsen av alkoholbruk i samband med operation kan vi komma närmare möjligheten att identifiera riskbrukare. Undvik att vara moraliserande. Det är en patientsäkerhetsfråga. Ingen vill utsättas för risken av en undvikbar komplikation.

Roger Olsson

Projektledare Stark för kirurgi - Stark för livet, SLS roger.olsson@regionjh.se

Triathlon Tritanium Cone Augments ®

Stryker’s Triathlon Revision Knee System now features Tritanium Cone Augments ·

Simplified preparation with reamer-based instrumentation1, 2, 3, 4

Unique 3D printed Tritanium augments are designed to provide structural support and biologic fixation

Allows for metaphyseal fixation without constraining subsequent implant positioning1

SOMA-designed to help meet reconstruction challenges and fit a broad range of patients5

References 1. TRITS-SP-2 2. Triathlon Tritanium Cone Augments Validation Report. Doc #A0004381. Project #195725 3. Femoral Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004384. Project #195725 4. Tibial Bone Prep Tolerance Analysis. Doc #A0004385. Project # 195725 5. Leibowitz E, Lipschutz D, Soliman M, Meneghini M. Virtual Bone Analysis Determines Metaphyseal Augment Fit. ORS 2015 Meeting Poster.

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. © 2015 Stryker Corporation. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, Stryker, Triathlon, Tritanium. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.

Kursen som ska öka ST-läkarnas teoretiska kunskaper Inga plastben att såga i – men däremot en hel del om osteoblaster och anatomi. Snart öppnar den nätbaserade självstudiekursen OrtoS för deltagare från hela landet.

ör ST-läkare som vill lära sig operera höftproteser, behandla smärtor i framfoten eller sätta märgspikar i femur så finns det ett sedan länge etablerat utbud av kurser av hög kvalitet.

Däremot är det svårare att på ett strukturerat sätt inhämta den teoretiska baskunskap som alla ortopeder behöver få under sin ST-utbildning. Syftet med Ortopediska självstudiekursen (OrtoS) är att deltagarna ska komma väl förberedda till ortopedexamen. Det är också ett sätt att mer effektivt använda ST-läkarnas schemalagda självstudietid, även om alla kanske inte når upp till de fyra timmar per vecka som Läkarförbundet rekommenderar. Självklart går det att lära sig allt på egen hand genom att gå till sitt bibliotek och plugga så snart det finns tid mellan operationer och jourpass. Ni som känner att ni klarar det under drygt fem års ST utan att missa något viktigt område kan sluta läsa nu – den här kursen är inte för er. Initiativet till en helt teoretisk ortopedikurs kommer från Hans Mallmin, utbildningsansvarig i SOF. Han hämtade inspiration från ÖNH-föreningen, som sedan flera år driver en nätbaserad självstudiekurs för ST-läkare. Hans och jag träffade de ansvariga för ÖNH-kursen vintern 2016 och fick ta del av deras hemmagjorda system för 12 Ortopediskt Magasin 4/2017

att administrera kursen. Vi gjorde några små förändringar och lanserade en ortopedisk version för ST-läkare och intresserade specialister i Uppsala några månader senare. Efter en del tekniska förändringar är konceptet detsamma: •• •• ••

Varje vecka (med avbrott för semestrar och storhelger) får deltagarna läsanvisningar till 5-10 sidor i kursboken. Kursen rullar 38 veckor per år. Till varje kursavsnitt följer fem flervalsfrågor. Frågorna skrivs av klinikens egna specialister på området. Man har fyra veckor på sig att svara på frågorna. Fyra av fem rätt krävs på varje avsnitt för att få godkänt och totalt behövs 80 procent godkända kursveckor för kursintyg. Det finns alltså höjd för att missa en del avsnitt på grund av sjukdom eller föräldraledighet. Kursen har löpande antagning så man kan ansluta mitt i ett kapitel. Vi beräknar att det kommer att ta knappt tre år att gå hela kursen och när första omgången är klar startar den om på nytt.

Som kursbok har vi har valt ”Miller´s Review of Orthopaedics” (Seventh edition). Den innehåller såvål cellbiologi som vetenskapsmetodik och täcker i princip alla områden inom ortopedin. Boken kostar cirka 700 kronor hos nätbokhandlarna och inköpet får deltagarnas hemmakliniker stå för. Vid köp får man även licens för en elektronisk version att läsa i surfplatta eller mobiltelefon.

Innehållet i boken är förstås inte anpassat till svenska förhållanden, till exempel rekommendationer om antibiotikaval och texter om medicinsk juridik är inte tillämpbara här. För att balansera det uppmuntrar vi frågeställarna att skriva några raders introduktion till varje avsnitt med ett svenskt perspektiv. Under hösten 2017 bjöd vi in deltagare från våra samarbetssjukhus i regionen och kursen har just nu ett 70-tal deltagare. Engagemanget är stort och om någon fråga är otydligt formulerad dröjer det inte lång tid innan vi får respons. Vi är snart redo att lansera kursen för deltagare från resten av landet i SOF:s regi, enligt det beslut som fattades under Ortopediveckan i Umeå. Kursen är inte tänkt att vara en upsaliensisk angelägenhet utan vi vill även engagera frågeställare från andra orter. Vi återkommer med mer information via SOF:s hemsida och nyhetsbrev när anmälan öppnar.

Christian Carrwik Kursansvarig

christian.carrwik@akademiska.se

Testa dig själv! Behöver du också gå självstudiekursen? Här är exempel på frågor från kunskapskontrollen i OrtoS. Ett alternativ är rätt på varje fråga. 1. Vilken artär är caput femoris huvudsakliga blodförsörjare? A) A. Iliaca interna B) A. circumflexa femoris lateralis C) A. circumflexa femoris mediale D) A. ligamentum capitis femoris 2. Du är tillkallad som ortopedkonsult till ett barn med en brachialplexusskada och ska informera föräldrarna om prognosen. Vilket av följande är FALSKT? A) Skadan kan förekomma i samband med förlossning i 2 av 1000 fall B) Typ Erb-Duchenne har bäst prognos C) Det viktigaste är att bevara passiv rörelseförmåga på armbågen och axeln D) Tidig kirurgi är avgörande för prognosen E) Inåtrotationskontrakturer är det vanligaste problemet 3. Din patients armbågsskada har lett till en stelhet, och du funderar på om det kan vara värt en mjukdelsrelease. För att inte göra en onödig operation är det praktiskt att känna till vilket rörelseomfång i flexion-extension och pro-supination som behövs för funktionella behov. A) 10 – 110 grader ROM resp 30 grader vardera rotation B) 20 – 120 grader ROM resp 40 grader vardera rotation C) 30 – 100 grader ROM resp 30 grader vardera rotation D) 30 – 110 grader ROM resp 40 grader vardera rotation E) 30 – 130 grader ROM resp 50 grader vardera rotation

SPUR-priset – ett pris från SOF till föreningens medlemmar VAD ÄR SPUR? SPUR står för Läkarförbundets SPecialistUtbildningsRåd, men vad är SPUR egentligen? Vad gör man vid en SPUR- inspektion? För alla vet ju att inspektionen kostar i personal, tid och i pengar. Här kommer en förklaring till vad en SPUR-inspektion innebär. Socialstyrelsens föreskrifter om läkarnas specialiseringstjänstgöring kräver att kliniker som utbildar ST-läkare ska granskas regelbundet genom externa inspektioner. Dessa har traditionellt genomförts av SPUR. SPUR är en läkarledd inspektionsverksamhet, där professionen granskar kvaliteten på vårdgivarnas AT- och ST-utbildning. Lipus AB (Läkarnas institut för professionell utveckling i sjukvården) samordnar och sköter administrationen runt inspektionerna (http://www.lipus.se/www/templates/ page.cfm?sid=259). Själva inspektionen bygger sedan på ett nära samarbete med specialitetsföreningar, sektioner inom Läkarförbundet och sektioner inom Läkaresällskapet. Vid en inspektion faktureras den inspekterade kliniken till ett självkostnadspris (plus moms). I kostnaden ingår inspektörernas resa, logi och lönekostnader.

VAD INGÅR I EN SPUR INSPEKTION? Inspektionen består av en digitaliserad enkätundersökning, som sänds till alla ST-läkare, handledare, studierektorer och verksamhetschefer på den utbildningsenhet som ska inspekteras. Enkätsvaren sammanställs av Lipus AB, varefter resultaten skickas digitalt till inspektörsteamet. Inspektörerna kontrollerar sedan om de formella kraven för att driva ST-utbildning uppfylls, om patientunderlagets sammansättning och bredd är tillräckligt för att ge en allsidig utbildning samt om tillgången till kompetenta instruktörer och handledare föreligger. Inspektionen avslutas med en diskussion med de olika svarandegrupperna, var för sig, och slutligen med en samsynsdiskussion kring enkätsvaren som inkommit. Resultaten sammanfattas i en skriftlig rapport som innan slutrapporten publiceras, skickas till den inspekterade kliniken för synpunkter. Den slutversion som efter de olika stegen sätts samman, skickas slutligen till Lipus AB för publicering på hemsidan. Inspektionen brukar ta

2 till 3 dagar i anspråk beroende på den inspekterade klinikens storlek (länsdels-, läns- eller universitetsklinik).

INSPEKTÖRERNA ÄR INGA POLISER När man beskriver SPUR-funktionen måste det klart framgå att vi inspektörer inte är några poliser! SPUR är ett instrument för att kunna kvalitetssäkra våra ST-läkares utbildning. Oavsett var i landet vi utbildar yngre ortopeder, bör vi sträva efter ett likvärdigt utbildningsinnehåll och samma kvalitet. För att en inspektion ska fungera, behöver inspektörerna i god tid komma i kontakt med klinikledingen och studierektorn, för att hinna strukturera förberedelserna och planera själva besöket på kliniken. Även kliniken som ska inspekteras behöver får tillräckligt med tid för att uppdatera dokument och rutiner, allt för att klinikens utbildningsplanering ska bli så tydlig som möjlig. Och även om kliniken ändrar rutiner bara inför en kommande inspektion, då har SPUR-verksamheten uppnått en del av sitt syfte. En bättre utbildning för ST-läkarna.

SPUR-INSPEKTIONERNA STÖDJS AV SOF SOF:s styrelse har sedan starten av SPUR för ca 10 år sedan, stött SPURinspektionerna som ett av professionens viktigaste instrument att skapa bra ST-utbildning. För att ytterligare understryka vikten av återkommande inspektioner, har styrelsen instiftat två priser à 25000 kr, där ett av priserna tilldelas den klinik som under året erhållit bästa SPUR-resultat, och ett pris à 25000 kr som lottas mellan övriga kliniken som under året genomgått SPUR-utbildning, detta som en uppskattning för att dessa kliniker anstränger sig för att kvalitetssäkra sin ST-utbildning. SPUR av ortopeder för ortopeder. Vi hör av oss!

Nader Mafi

Nader Mafi Kvalitetsansvarig SOF Specialist i ortopedi Previa, Sundsvall

Rätt svar: 1C 2D 3E Ortopediskt Magasin 4/2017 13

Pro & Con I det här numret av Ortopediskt Magasin fortsätter artikelserien Pro & Con. Tanken är att låta två kunniga ortopeder debattera en viss behandlingsmetod. En av skribenterna är tydligt för en viss behandling eller ett ingrepp medan kontrahenten framför argument mot. I detta nummer: debatten om proximala humerusfrakturer.

I VÄNSTER RINGHÖRNA: Per Olof Josefsson

I HÖGER RINGHÖRNA: Per Aspenberg

Vilken evidens finns för behandling av proximala humerusfrakturer hos äldre? Pro

Vad visar SBU-rapporten ”Behandling av armfraktur hos äldre” (www.sbu.se/262)? Sammanfattningsvis visar SBU-rapport att det för äldre personer med frakturer i axeln (proximala humerusfrakturer) inte är någon tydlig fördel med att välja operativ behandling före det billigare icke-operativa behandlingsalternativet, vid måttligt felställda frakturer.

å förfrågan av Svensk Ortopedisk Förening har Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) systematiskt granskat och sammanställt forskningen om behandlingsmetoder vid armfraktur hos äldre. SBU-rapporten publicerades den 22 aug, 2017. I denna artikel har Ortopedisk Magasin valt att enbart fokusera på evidensläget för behandling av proximala humerusfrakturer, även om SBU-rapporten också omfattade behandling av frakturer på hela överarmen och underarmen. SBU:s projektgrupp, som bestod av experter inom ortopedi, geriatrik, omvårdnad och fysioterapi, har arbetat i drygt två år och granskat över 10 000 forskningsstudier. Den systematiska litteraturöversikten har genomförts i enlighet med SBU:s metodik.

14 Ortopediskt Magasin 4/2017

Rapporten innehåller inte bara studier som undersökt nytta och risker av olika behandlingsmetoder, utan omfattar även hälsoekonomi. En genomgång av den hälsoekonomiska litteraturen och en beräkning av direkta kostnader för den primära behandlingsinsatsen för respektive metod baserat på svenska data genomfördes. Inom ramen för projektet gjordes även en praxisundersökning, baserat på data från Socialstyrelsens patientregister, för att kartlägga de granskade behandlingsmetoder som används i Sverige idag samt hur stor andel av alla frakturer som opereras. Utvärderingen omfattar även studier av hur patienter med osteoporos upplever delaktighet och bemötande i kontakten med hälso- och sjukvården.

(RCT), icke-randomiserade kontrollerade studier och registerstudier (kohortstudier) som undersökte nyttan av, och eventuella risker med, olika behandlingsval vid fraktur i armen hos äldre (män och kvinnor med en medelålder på minst 60 år) inkluderades och granskades. Vidare skulle de jämförda grupperna i studierna bestå av minst 15 patienter. Ett eller flera av följande utfallsmått skulle förekomma i studien: funktion, greppstyrka, livskvalitet, komplikationer, samhällskostnader och kostnadseffektiviteten redovisat vid minst ett års uppföljning. Vidare krävdes att studien var publicerad från 1990 till och med december 2016 i en sakkunniggranskad tidskrift och skriven på svenska, norska, danska eller engelska.

INKLUSIONSKRITERIER OCH RESULTAT

En av rapportens slutsatser är att vid fraktur i axeln utan stor felställning, verkar

Randomiserade kontrollerade studier

VAD VISADE RAPPORTEN?

Ny tjä nst :

Få svar på om impla ntat e t har lossn at

SECTRA IMPLANT MOVEMENT ANALYSIS Med Sectra Implant Movement Analysis kan du få svar på

sjukhuset tillbaka ett remissvar med utlåtande om implantatet

om ett implantat har lossnat med hjälp av en CT undersökning.

sitter löst eller ej. Remisssvaret kompletteras även med bilder

Patienter som efter en implantatoperation upplever kronisk

där det är möjligt att se var implantatet rör sig i de fall där det

smärta kan därmed slippa onödiga risker såsom infektioner och

har lossnat. Det innebär att du direkt kan se vad som behöver

komplikationer som en onödig operation medför om det visar sig

åtgärdas.

att implantet inte har lossnat. Två bilder tas på patienten i en lågdos CT-undersökning.

Sectra Implant Movement Analysis lämpar sig idag främst för patienter som har implantat i höft, rygg eller nacke.

Bilderna skickas sedan, via Sectras tjänst, iväg för analys som utförs av specialistutbildade radiologer. Inom 72 timmar så får

För mer information kontakta oss via info.ortho@sectra.com.

With more than 20 years of innovation and 1,700 installations worldwide, Sectra is a world-leading provider of IT systems and services for orthopaedics, radiology and other image-intensive departments. Visit sectra.com/medical/orthopaedics to learn more about our orthopaedic solutions.

Pro & Con

TABELL 1. Översikt av resultaten som avser fraktur av proximala humerus. Ljusgrå rutor indikerar att det inte går att avgöra om det finns någon effekt eller inte. Mörkgrå rutor indikerar att vår litteratursökning inte identifierade några relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet som motsvarade projektets kriterier.

Typ av fraktur

Jämförda behandlingsmetoder

Proximala humerusfrakturer

Halvprotes jämfört med icke operation

Utfallsmått Funktion 2 RCT Inga kliniskt relevanta skillnader ⊕⊕mm

Livskvalitet 1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

4 RCT Inga kliniskt relevanta skillnader ⊕⊕⊕m

3 RCT Inga kliniskt relevanta skillnader ⊕⊕mm

1 RCT+1 kohort Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

2 RCT+ 1 kohort Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

Varianter av intern fixation jämförs med protes

1 RCT+2 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Plattfixation jämförs med märgspik

1 RCT+2 kohorter Inga kliniskt relevanta skillnader ⊕⊕mm

Varianter av intern fixation jämfört med icke operation

Varianter av plattfixation jämförs Plattfixation med eller utan extra medialt stöd jämförs

Omvänd protes jämförs med halvprotes

1 RCT+3 kohorter Statistiskt signifikant fördel för omvänd protes ⊕⊕mm

Komplikationer Lindriga- Inga studier som uppfyllde kriterierna 2 RCT Allvarliga– Går ej att avgöra ⊕mmm 2 RCT+1 kohort Lindriga– Går ej att avgöra ⊕mmm 4 RCT+1 kohort Allvarliga– Inga skillnader ⊕⊕mm 1 RCT+1 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Kostnader Interventionskostnaden för halvprotes är minst 48 000 kronor högre än för icke-operation

Interventionskostnaden för plattfixation är minst 34 000 kronor högre än för icke-operation

Saknas beräkningar

2 RCT+ 1 kohort Går ej att avgöra ⊕mmm

Saknas beräkningar

1 kohort Går ej att avgöra ⊕mmm

1 RCT+2 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Interventionskostnaden för plattfixation är minst 14 000 kronor lägre än för operation med protes Interventionskostnaden för plattfixation är något högre än för märgspik

1 kohort Går ej att avgöra ⊕mmm

1 RCT+3 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

1 RCT+3 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Interventionskostnaden för omvänd protes är cirka 19 000 kronor högre än för halvprotes

Olika metoder för att fixera senfästen vid halvprotes

1 RCT +3 kohorter Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

Saknas beräkningar

Varianter av märgspikar jämförs

1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

Saknas beräkningar

16 Ortopediskt Magasin 4/2017

1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

Inga studier som uppfyllde kriterierna

1 RCT Går ej att avgöra ⊕mmm

Måttligt starkt vetenskapligt underlag; Begränsat vetenskapligt underlag: Otillräckligt vetenskapligt underlag:

1 RCT+3 kohorter Klinisk relevant skillnad-Går ej att avgöra ⊕mmm

Tidig jämfört med sen mobilisering ur slynga efter halvprotes

KOHORT: Avser kontrollerade icke-randomiserade studier samt registerstudier, RCT: randomiserad kontrollerad studie.

Saknas beräkningar

Isolerade och kraftigt dislocerade tuberkulum majusfrakturer utgör liksom de kraftigt felställda så kallade valgus impactionfrakturerna en särgrupp som obehandlade leder till uttalad rörelseinskränkning. Det är sannolikt att denna typ av frakturer har bedömts som nödvändiga att operera eftersom vi inte har funnit någon studie som jämför icke-operativ behandling med operativ behandling av just denna frakturtyp.

FIGUR 1. SBU-rapporten ”Behandling av armfrakturer hos äldre” omfattar många olika delar.

funktion och livskvalitet bli likvärdig vid ett års uppföljning när armen inte opereras utan bärs i slynga i stället for att opereras med platta. Detsamma galler för funktionen när slyngbehandling jämförs med att operera in en halvprotes. Trenden de senaste åren har varit att operera allt fler av dem som har axelfraktur. Detta har medfört en högre behandlingskostnad. Vid jämförelse av olika operationsmetoder, vid proximal humerusfraktur, har SBU-rapporten endast kunnat finna vetenskapligt underlag för två olika behandlingsjämförelser. Dels att det inte är någon kliniskt relevant skillnad mellan plattfixation och märgspik avseende funktion samt att det finns en statistiskt signifikant fördel för omvänd protes jämfört med halvprotes avseende funktion. För övriga jämförelser är det vetenskapliga underlaget otillräckligt (se Tabell 1, från SBUrapporten). SBU använder då det internationellt utarbetade systemet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) för att uttrycka säkerheten i det vetenskapliga underlaget. Rapporten identifierade även en rad kunskapsluckor. Framtidens forskning bör bland annat inriktas på metodologiskt väl genomförda interventionsstudier som utvärderar de vanliga operationsmetoderna. Studierna bör innehålla en tydlig beskrivning av patientpopulationen så att det framgår: ålder, kön, benkvalitet, svårhetsgrad av fraktur, tiden mellan fraktur och behandling samt kirurgens vana. Studierna bör även ha en tillräckligt lång uppföljningstid och mäta utfallet (till exempel funktion och livskvalitet) med validerade mätmetoder. Efter genomgången var det anmärkningsvärt att inte fler studier utvärderat effekten av behandling utifrån det patientnära utfallet livskvalitet. Generellt behöver fler studier inkludera både mäns och kvinnors perspektiv. Praxisundersökningen, med data från Socialstyrelsens Patientregistret (PAR),

genomfördes för åren 2005 till 2013. I och med att registret har en viss eftersläpning av inrapporterade data kan data från de senaste åren inte betraktas som fullt tillförlitliga. Därför inkluderades bara data till år 2013. Under de observerade åren drabbades totalt 57075 kvinnor och 16744 män över 50 års ålder av minst en axelfraktur (proximal humerusfraktur). Drygt 6 000 frakturer inträffade i Sverige per år hos kvinnor och knappt 2 000 frakturer hos män. Antalet frakturer som opererades var 14,4 % inom 30 dagar. Den vanligaste operationsmetoden var plattfixation, användandet av denna metod ökade generellt under de åren 2005 till 2013. Användandet av halvprotes ökade under uppföljningstiden och under slutet av uppföljningstiden ser man en markant ökning av omvänd protes vid axelfrakturer.

DISKUSSION AV RESULTATEN

Icke-operativ behandling jämfört med operativ behandling Första frågan vid behandling av proximala humerusfrakturer är huruvida man ska rekommendera icke-operativ eller operativ behandling. Som vi ser av praxisundersökningen så sker därvid ett hänsynstagande till patientens funktionella behov vilket då återspeglar sig i en lägre andel opererade frakturer vid stigande ålder. Andelen opererade axelfrakturer har ökat under de observerade åren (5,5 % för kvinnor, 2,5 % för män) utan att någon förklaring till detta kan ges. I de forskningsstudier där man väljer att jämföra icke-operativ behandling med operativ behandling selekteras patientgrupper där det föreligger osäkerhet om det finns någon fördel med den mera resurskrävande operativa behandling. Det går därför inte utifrån befintliga studier att generellt påstå att Neer 2-, 3- och 4-partfrakturer inte ska operativt behandlas då man i dessa studier har exkluderat frakturer som ansetts nödvändiga att operera. Exklusionskriterierna är inte helt enhetliga i de ingående studierna men vanligen exkluderas frakturluxationer, frakturer med splittrat ledhuvud samt frakturer utan kontakt mellan huvudfragmenten. Den selekterade patientgrupp som återstår efter det att de svåra frakturerna exkluderats är de av typen Neer 2-, 3- och 4-partfrakturer, som inte har bedömts ha någon klar fördel av operativ behandling.

Proximala humerusfrakturer utgör en heterogen grupp av skador. En viktig etisk aspekt som kan uppstå vid användning av resultat från vetenskapliga studier är att fynden från undersökningar på en snävt definierad studiepopulation schablonmässigt överför till andra patientgrupper för vilka resultaten egentligen inte är generaliserbara. Att utifrån SBU-rapporten generellt påstå att alla dessa frakturer ska behandlas icke-operativt är felaktigt. ProFHer-studien av Handoll och medarbetare från 2015 tolkas ofta som att proximala humerusfrakturer generellt ska behandlas icke-operativt. Tittar man närmare på denna specifika forskningsstudie så finner man att 1000 av de ursprungliga patienterna på 1250 av olika skäl exkluderats från randomiseringen. Specifikt anges att 101 frakturluxationer samt 81 frakturer ”nödvändiga att operera” har exkluderats före randomisering vilket motsvarar 14,6% av ursprungsmaterialet. Detta kan jämföras med rådande praxis i Sverige där vi fann att 14,4% av alla proximala humerusfrakturer opererats inom 30 dagar. Då operationsmetoder jämförs för frakturtyper som är nödvändiga att operera eller på annat sätt kan bedömas ha fördel av operation blir även sådan jämförelse intressant. Det finns ett flertal operativa metoder redovisade för frakturer i axeln. Fem huvudtyper av implantat har fått spridning; plattfixation, stift, märgspik, halvprotes samt omvänd protes. Implantaten lämpar sig för olika typer av frakturer.

SLUTORD

Förhoppningen är att denna SBU-rapport ska vara till stöd och hjälp vid upprättande av behandlingsriktlinjer ute på klinikerna samt ge vägledning vid planerandet av framtida studier. Läs gärna SBU-rapporten på www.sbu.se/262. Här hittar ni även sammanfattning av rapporten, bilagor till rapporten samt en film om rapportens resultat.

Per Olof Josefsson

Docent och överläkare i ortopedi Skånes universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 4/2017 17

Pro & Con

Con

Varför vi inte ska operera proximala humerusfrakturer Man kan undra vem som har bevisbördan: Den som vill operera eller den som vill låta bli? Om man utsätter patienter för en operation, med risk för infektion och andra komplikationer, bör man kunna hänvisa till studier som visar en påtaglig nytta av ingreppet. Flera undersökare har försökt visa att operation av proximala humerusfrakturer gör nytta, men ingen har lyckats. Operationsentusiasterna pekar då på röntgenbilderna och säger att det är uppenbart att det lönar sig att stabilisera, baserat på mekaniska resonemang. Ja, det kan se ut att vara uppenbart, och skulle kunna motivera en operation – om det inte vore för det faktum ingen lyckats påvisa att det stämmer.

INGA SKILLNADER

De största och mest klargörande randomiserade studien är den av Rangan et al. publicerad i självaste JAMA år 2015. Där ingick patienter med stor felställning. Resultaten visade ingen skillnad mellan opererade och icke opererade. Inte totalt sett, och inte om man tittar enbart på felställda flerfragmentsfrakturer. Inte heller om man tittar bara på unga patienter, eller bara på gamla. Rangans studie var en så kallad pragmatisk studie, som mäter behandlingsresultat i vanlig sjukvård. Den är mycket övertygande, men har misstrotts av axelkirurger, som har letat med ljus och lykta efter svaga punkter att angripa. Sådana finns förvisso. Hälften av alla frakturer uteslöts från randomisering, huvudsakligen på grund av andra sjukdomar, demens eller axelluxation. Dessa kriterier var strikta och väl beskrivna. Hälften av de patienter som sedan tillfrågades ville inte vara med. Det är inte så konstigt: När läkaren säger att man inte vet om operationen gör nytta och att man därför vill dra lott, vill patienterna förstås inte bli opererade. Fyra femtedelar av dem som inte ville vara med i studien föredrog att slippa operation. Knappast något argument för att operera! Ett problem var att vissa patienter inte randomiserades på grund av enskilda 18 Ortopediskt Magasin 4/2017

kirurgers personliga övertygelse. Rangans studie var en pragmatisk multicenterstudie med 33 olika deltagande centra. Inte så konstigt då att enstaka patienter stötte på en kirurg som inte ”ställde upp” på studien. De flesta av dessa kirurger fanns på 3 av de 33 centra, och deras patienter skiljer sig inte från de övriga. Rangans artikel i JAMA åtföljs av en fullständig rapport på 270 sidor av Handoll et al. 2015, där den tvivlande kan tränga in i alla detaljer. I den enkätstudie som Meunier et al. gjorde (publ.2017) för att undersöka svenska ortopeders attityder skickade vi ut en frontal röntgenbild av en fyrfragmentsfraktur. De flesta som svarade ville operera den. Den röntgenbilden har av Rangan själv bedömts som en vanlig patient i hans studie, alltså en patient som inte hade haft nytta av en operation.

IN MY HANDS

Ett annat argument mot Rangans slutsatser är ett som felaktigt används mot alla randomiserade studier: ”In my hands….” Man menar att bara vissa subgrupper borde ha randomiserats. Den som framför kritiken säger sig veta vilka subgrupper det skulle vara. Andra kritiker föredrar andra subgrupper. Eller så menar han att operationerna borde ha utförts annorlunda, eller av andra personer. Denna argumentation tar aldrig slut: Om en studie av de föreslagna subgrupperna inte skulle visa någon operationsnytta hänvisar man till en ny subgrupp eller ny definition, osv osv. Resonemanget bygger helt enkelt på att kritikern ”vet” att operation gör nytta, och om en studie inte visar det, så är det studiens fel. Randomiserade studier testar en hypotes, I Rangans fall att en operation, där kirurgen fått välja metod, förbättrar funktionen. De som kritiserar studien menar att man skulle valt en annan hypotes, t ex att operation utförd av en expert med metoden si eller så, gör nytta. Visst, det är fritt fram att testa den hypotesen, sätt igång! Det finns oändligt många detaljhypoteser att testa, men Rangans hypotes är övergripande och kliniskt relevant.

POWERANALYS

SBU har nyligen gått igenom litteraturen systematiskt. Vad kan man då säga om de studier som utöver Rangan

et al. togs med i SBU:s genomgång? Inte mycket. Studierna är små. Frånvaron av statistiskt signifikanta skillnader kan då skyllas på bristande statistisk styrka (låg ”power”). Men då ska man betänka att studierna har föregåtts av en poweranalys. I en poweranalys utgår man från hypotesen att det i verkligheten finns en skillnad mellan grupperna av en viss storlek. Sedan räknar man ut hur många patienter som behövs för att ha en stor chans (oftast 80 eller 90 %) att kunna påvisa denna hypotetiska skillnad med statistisk signifikans. Det betyder att de som valde att göra en liten studie trodde att skillnaden mellan grupperna är så stor att få patienter räcker för att påvisa den. Då trodde de fel. Man kan nu lägga ihop alla studierna till en meta-analys. SBU gjorde det. Då hoppas man att de sammanslagna studierna ska ge tillräcklig power för att visa en mindre skillnad. Men man fann ingen.

BETVIVLA RESONEMANGSBASERADE INDIKATIONER!

Naturligtvis kan man inför en enskild patient resonemangsmässigt finna skäl att operera. Men det är svårt: I modern sjukvård följer vi inte patienterna med återbesök ”i onödan”, och jag vågar påstå att vi ortopeder har ganska dimmiga begrepp om konservativ behandling och hur det spontana läkningsförloppet ser ut. Därmed saknar vi också underlag för resonemangsbaserade beslut. Därför bör vi misstro vår förmåga att enbart resonera oss fram till bästa behandling, och i stor utsträckning grunda besluten på de randomiserade studier som finns. Sammantaget: Ingen har visat att operation gör nytta, trots att många har försökt. Mot den bakgrunden ska man ställa risken för t ex infektion med septisk artrit och implantatlossning.

Per Aspenberg

Professor i ortopedi Linköpings universitet

Replikskifte När P.O. Josefsson och Per Aspenberg hade skrivit klart sina respektive artiklar på ämnet proximala humerusfrakturer lät vi dem läsa den andres alster med uppmaningen att diskutera ett par punkter i den andres text. Här följer deras mailväxling. REPLIK TILL PER ASPENBERG FRÅN P.O. JOSEFSSON Viktigt att för läsaren påpeka att the PROPHER-trial är samma studie som Rangan 2015 och Handoll 2015. Medelålder på patienterna i denna studie var 66 år och randomisering skedde efter att frakturluxationer samt frakturer nödvändiga att operera hade exkluderats. Andelen proximala humerusfrakturer som opereras i Sverige enligt Socialstyrelsens patientregister motsvarar andelen nödvändiga att operera i the PROPHER-trial. Urvalet av frakturer nödvändiga att operera i the PROPHER-trial liksom andelen opererade i Sverige baserar sig på bedömningar gjorda utifrån kliniska erfarenheter och inte randomiserade vetenskapliga studie. Vidare görs naturligtvis de jämförande behandlingsstudierna på frakturtyper där osäkerhet föreligger om bästa behandling. Prof. Aspenberg gör genomgående misstaget i sin argumentering att han betraktar prox. humerusfrakturer som en enhetlig skada. P.O. Josefsson SVAR FRÅN PER ASPENBERG TILL P.O. JOSEFSSON Hej P.O.! Jag har den största respekt för din erfarenhet av dessa patienter och behandlingsmetoder. Emellertid finns det ett räknefel i din ursprungstext. Rangan et al. har en tabell med ”nödvändiga op-fall”. Där ingår 101 luxationer och 87 ”nödvändiga operationer”. Dessa siffror utesluter inte varandra. Läkarna har kryssat i flera rutor för varje fall. Huvuddelen av de ”nödvändiga” lär ingå bland luxationerna. Andelen ”nödvändiga” operationer ligger därför någonstans mellan 8 och 14 % vilket är lägre än vår svenska operationsfrekvens. Således opereras i Sverige fler än de som i England anses nödvändiga. Dessutom torde fördelningen mellan kliniker vara skev; vissa opererar troligen alldeles för många, andra nästan inga. Givetvis betraktar varken Rangan eller jag proximala humerusfrakturer som en enhetlig skada. Men det är faktiskt så, att subgruppsanalyser av Rangans material inte visar någon gynnsam effekt av operation om man tittar på enbart unga eller enbart gamla, enbart tvåfragments-frakturer eller enbart dislocerade flerfragmentsfrakturer. Ej heller mellan dem med lösa tuberklar eller bland rökare. För mindre subgrupper saknas statistisk styrka. Man såg inte heller någon skillnad i behandlingsresultat mellan centra som inkluderade många patienter och centra som inkluderade få. En betydande andel av flerfragmentsfrakturerna var trefragmentsfrakturer med lös tuberculum majus (36 % av hela materialet, med Neer’s osäkra klassifikation; Bone Joint Res. 2016 Oct;5(10):481-489). Här är det lätt att föreställa sig operationsnytta. Likafullt sågs ingen gynnsam operationseffekt bland dem med lösa tuberklar. Troligen finns det, som du antyder, ett litet antal av alla dessa patienter som skulle kunna ha nytta av en operation. Problemet är bara att ingen kunnat visa vilka de är. Man får försöka gissa utifrån mekaniska resonemang och egna erfarenheter. Tyvärr riskerar man då att hamna fel. Som sagt: Ingen har kunnat visa att operation gör nytta, för någon känd subgrupp.

Denna diskussion ställer erfarenhet och kliniskt omdöme mot kalla siffror. Det råder ingen tvekan om att erfarenhet, som din, har stort värde, men det är också klart att erfarenhet och induktiva erfarenhets-baserade tankemönster kan leda fel. Ju mer självsäker man är, dess större är risken. Tänk bara på meniskkirurgin. I den bästa av värdar kan verifierade hypoteser och induktiva resonemang kombineras till en klok helhet, om man visar respekt för data. Detta är en teoretisk diskussion som jag försöker klargöra i en film som publicerades i BMJ 2015, men som också finns tillgänglig på Youtube https://youtu.be/CGBxkYRgpFU Hälsningar Per SVAR FRÅN P.O JOSEFSSON TILL PER ASPENBERG: Tack Per för Din kommentar! Jag håller med om att det i flera avseenden är svårt att tolka studien av Rangan et al. De har exkluderat 1000 patienter med angivande av 1103 orsaker till detta. Finner utifrån formuleringar i artikeln det dock vara osannolikt att frakturluxationer och ”nödvändiga operationer” är samma patienter. Jag håller även med om att Neers klassifikation är mycket osäker på vanlig röntgen men säkerheten kan ju ökas med CT. Neers klassifikation är deskriptiv och går inte att använda för bedömning av operationsindikation varför den för detta ändamål får kompletteras med andra variabler. Det är t.ex. stor skillnad mellan en upphakad fraktur med dislokation på 10-20 mm och helt avhoppad fraktur trots att de är likvärdiga med Neers klassifikation. Jag kan inte se annat än att det finns en grupp av patienter med proximala humerusfrakturer som ska eller bör opereras men att inget talar för att vi ska vidga våra indikationer. Gränsdragningen mellan patienter lämpliga för operation alternativt icke operation behöver bli tydligare. Med vänliga hälsning P.O. SVAR FRÅN PER ASPENBERG TILL P.O. JOSEFSSON: Hej P.O! Jag håller med dig om att det finns ett fåtal patienter som bör opereras och att vår diskussion egentligen handlar om gränsdragning. Tyvärr vet ingen var gränsen går. Tidigare studier har satt sådana gränser, men ändå inte kunnat visa någon operationsfördel. Man skulle kunna flytta gränsen till ännu strängare krav för operation och randomisera endast dessa (alla andra behandlas konservativt). En sådan studie blir nog inte lätt att få igenom. Som i all vetenskap blir man ofta osäkrare ju mer man vet. Att skapa algoritmer och PM för vilka som bör opereras (om några) kan skapa falsk trygghet, man blandar ihop algoritmen med sanningen. Vi får nog endast konstatera att de vanligaste axelfrakturerna som opereras lika gärna hade kunnat slippa ingreppet. Det verkar som att vi är ense om att en sund skepsis i alla fall är bättre än kirurgisk gå-påar-anda för dessa patienter. Då har vi kommit en bit på vägen! Bästa hälsningar och tack för diskussionen! Per Ortopediskt Magasin 4/2017 19

F Ö L J SA M • F L E X I B E L • P Å L I T L I G • I P R I N C I P O F Ö R ST Ö R B A R

BECAUSE THE WORLD’S NOT FLAT.

Joel Goltry BK, RUSH ROGUE™

#notjustanothercarboncopy

Increased performance, comfort and now featuring +/- 8° of torsion.

erimed

18 Ortopediskt Magasin 4/2017

erimed international Tel: +46 8 449 56 50 order@erimed.se, www.erimed.se

Hot och våld

LÅSTA DÖRRAR.

FOTO: MOSTPHOTOS

Svensk sjukvård har många utmaningar framför sig. Befolkningstillväxt, ökande andel äldre, högre krav från patienter och medborgare, personalbrist, antibiotikaresistens och så vidare. Men ett ytterst akut förestående problem är det ökade våldet.

egreppet ”skjutning” är något som i mina språktalibanska öron låter helt galet. På min tid hette det skottlossning och den enda skottlossning jag någonsin hörde talas om under min egen uppväxt var mordet på Olof Palme. Verkligen skrämmande förvisso men det var verkligen en engångsföreteelse. Man kunde också vara tämligen säker att mördaren knappast skulle följa sitt offer in till sjukhusets akutmottagning. I skrivande stund sitter jag hemma och hör helikoptrar hovra över rummen där barnen sover. Hela insatsstyrkan är igång efter ett utvidgat mordförsök i Gottsunda tre kilometer från mitt hem. Jag kan redan föreställa mig vad som händer på jobbet och hur den kommande veckan kommer att bli. Jag har varit verksamhetschef i snart fem år och jag tror att jag nästan varje vecka har anledning att kontakta säkerhetsenheten eller fatta beslut som rör personalens säkerhet. Det kan handla om allt från missbrukande patienter som hotar läkare som inte vill skriva ut narkotika, till aggressiva anhöriga som berättar för våra sköterskor att de vet var dom bor. Vi låser numera dörrarna till operation och akuten har väktare placerade dygnet runt. Efter en skottlossning där offren uppenbarligen är hotade till livet vet jag att vi kommer att ha polis på avdelningen, utvidgad sekretess och

låsta dörrar. Avdelningschefen kommer att ha ett helsike med anhöriga som vill in men som vi inte kan veta om de bär vapen och har annat uppsåt än att komma med kakor. Varje sådan här händelse är en extrem belastning på sjukvården. Ett enda vårdtillfälle drar enorma resurser avseende allt, enkelrum, väktare, låsta dörrar, men främst på personal, sjukskrivningar, stressreaktioner, känslor av utsatthet, personalflykt. Hur ska man kunna rekrytera till vårdyrken när man i sitt jobb kan riskera att bli skjuten? Ska vi dölja våra efternamn på namnskyltarna? Ska vi ha särskilda enheter med specialutbildad personal som handhar patienter med hotbild, hotfulla anhöriga eller som själva är hotfulla? Vi är helt oförberedda. Säkerhetsenheterna på sjukhusen är kanske övade i olika scenarion men vi som jobbar närmast patienterna är blottade och naiva. Vi har ingen övning alls i hur vi ska bete oss, agera, eller ens vem vi ska ringa. En medarbetarenkät bland läkare på Akademiska sjukhuset visade att endast 50% visste vart man skulle vända sig om man blev utsatt för hot eller våld. Polisen tar ytterst allvarligt på hot och våld mot vårdpersonal. Det rubriceras som hot mot tjänsteman. Många vågar dock inte fullfölja sin anmälan då det råder vittnesplikt och då måste man vittna ”öppet”. Den anmälde kommer

att kunna se anmälarens och vittnenas namn och sedan är det bara en googling bort till personalens adress och barnens dagis. Jag tror vi måste börja öva. Vi dammar av katastrofplanen var femte år och håller tummarna. Men katastrofplanen är utformad för händelser av helt annan karaktär. Vid en gänguppgörelse med skottlossning kommer hotet med patienten IN på sjukhuset. Vi måste samöva ihop med polis och väktare. Avdelningarna måste veta hur man larmar, var man gömmer sig och vilka signaler man ska vara uppmärksam på. Vi måste få utbildning i hur man undviker och bemöter hot och hotfulla situationer. Gärna redan i grundutbildningen inom alla yrkeskategorier. Ännu en arbetsvecka med tapper men rädd personal, låsta avdelningar, och otaliga kontakter med polis och säkerhetsenhet väntar….

Karin Bernhoff

Verksamhetschef Akademiska sjukhuset i Uppsala Omvärldsanalys, SOF Ortopediskt Magasin 4/2017 21

Reseberättelse OTA 2017 I oktober höll Orthopaedic Trauma Association (OTA) sitt årliga möte i Vancouver, Kanada. Fyra ortopeder från Uppsala var där för att lära.

TA är nordamerikas motsvarighet till SOTS och de håller ett flertal kurser och möten varje år. Årsmötet på hösten är det största. I år deltog ca 1800 ortopeder, varav ca 400 var utländska gäster. Det egentliga mötet pågår från torsdag till lördag, men många deltar även i de ”pre-meetings” som börjar redan på onsdagen.

TRAUMA BOOT CAMP

FR.V. OLLE WOLF, Ludvig Thor och Peter Ström.

upplägg, snittföring och reposition är en stor del av behållningen enligt mig. Vad gäller annat känns det som vi ligger före. Exempelvis talar man om möjligheten till tidig belastning efter opererad fotledsfraktur, något som känns självklart på vår klinik. Vidare diskuteras bakre eller främre snitt vid höftprotes efter höftfraktur på ett sätt som vi gjorde för 10-15 år sedan.

Ett av de populära förmötena är Trauma Boot Camp. På en och en halv dag går man igenom behandling och aktuell forskning gällande de flesta extremitetsfrakturer. Erfarna traumaortopeder föreläser och flera i fakulteten är med och kommenterar och frågar. Tempot är högt och efter kursen känner man sig trött och ganska fullmatad. Men av en kurs som heter Boot Camp förväntar man sig inget annat. Tidig väckning, hämta frukost utanför föreläsningssalen, in och sätta sig. Och klockan är bara 06.30…

STORA MÖTET

Det sammantagna intrycket av det som diskuterades är att vi gör ungefär likadant i Nordamerika och Uppsala. Vi brottas i mycket med samma problem. Patienter som missbrukar och röker. Osteoporosfrakturer. Infektioner. Operera eller inte? Hur fixera höftfrakturer? Syndesmosfixation?

För utnyttja tiden i Vancouver reste vi dit några dagar i förväg. Valsafari, fiske i stilla havet och besök i China Town var sådant vi blev rekommenderade. Vi valde istället att åka till skidorten Whistler två timmar norrut. Här finns en av världens största anläggningar för downhill mountainbike. En dag här bjöd på strålande utsikt, trötta underarmar och mycket spänning. Tydligen producerar anläggningen nu fler frakturer sommartid än vintertid.

Något som i vissa fall skiljer är volym. Många av föreläsarna har stor volym och erfarenhet av relativt ovanliga frakturer, tex calcaneus, höftfrakturer hos unga, skottskador osv. Ett möte som det här ger därför bra möjligheter till ”expert opinions” kring sånt som inte framgår OLLE SVENSSON i forskningsartiklar. Konkreta tips kring 22 Ortopediskt Magasin 4/2017

Det egentliga mötet tog sedan över och här varvas presentationer i plenum med parallella ämnesspecifika presentationer. Bland annat presenterades randomiserade studier om laterala klavikelfrakturer, AC-ledsskador, olecranonfrakturer hos äldre, belastning efter fotledsfraktur mm. Trots att mötet är stort är det ändå relativt överskådligt och för min del krockade sällan de intressanta föredragen med varandra.

VACKER NATUR

På väg tillbaka vandrade vi en dag i Squamish, kanske framförallt känt för sin klippklättring. Rask stigning i 600 höjdmeter upp på berget ”the Chief” gav fin havsutsikt och stumma lår. Gillar man

HÄR GÅR DET utför med

traumaortopederna.

friluftsliv finns det oändliga möjligheter i Vancouverområdet. Som Uppsalabo blir jag väldigt avundsjuk på utbudet.

STUDIEBESÖK

Vi han också med ett studiebesök på Vancouver General Hospital. Henry Broekhuyse, som är traumaortoped och överläkare, visade oss runt på mottagning, avdelning och operation. Mycket är likt – brist på operationssjuksköterskor, vårdplatser och op-utrymme. Vissa saker är jag glad att slippa, tex morgonmöte kl 06.15.

NÄSTA MÖTE

17-20 oktober 2018 är mötet i Orlando, Florida. Jag vill verkligen rekommendera den som har möjlighet att åka. Det var mycket lärorika dagar i Vancouver.

Ludvig Thor

Specialistläkare VO ortopedi och handkirurgi Akademiska sjukhuset, Uppsala ludvig.thor@akademiska.se

Nu introducerar vi NovaWalk Clip, en ännu bättre version av vår NovaWalk. Till nyheterna hör bland annat snabbspännen på de fyra kardborrebanden för ännu enklare stängning och öppning av skon. Kvar från originalet är det flexibla ytterhöljet som formar sig smidigt över vad, vrist och fot. De två luftkuddarna har nu egen inbyggd pump och knapp för tömmning av luft. Som vanligt för NovaWalk ingår strumpa, iläggskuddar och regnskydd som standard. Produktfakta NovaWalk Clip • Tvådelad design med anteriort skal med förfylld luftkudde för maximal flexibilitet och stabilitet.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

• Två distala luftkuddar medialt/lateralt som täcker större delen av underbenet för optimal pneumatisk kompression. • Mycket lätt och med låg rullsula för naturlig gång. • CoolMax innerfoder med avtagbart tåskydd – tvättbart i 40° och tål torktumling. • Bred fotbas för större patientkomfort och support. • Löstagbar innersula.

NYHET!

Ett naturligt steg

2018

Ortopediveckan i Karlstad Senast Karlstad stod som värd för Ortopediveckan var 1996. Nu laddar vi i Karlstad och hela Värmland för ännu en vecka i ortopedins tecken. 2018 står Karlstad åter som arrangör, denna gången under temat ”Ortopedin i framtiden”. Framtiden är alltid spännande och intressant. Vår idé är att den bäst beskrivs om man backar ett steg för att samtidigt ta in även nu- och dåtid.

et är en klar utmaning att skapa ett bra möte där det vetenskapliga programmet tilltalar hela ortopedisverige med aktuella ämnen, samtidigt som frågan väcks om vi är på rätt väg med nuvarande behandlingar och förhållningssätt.

Vi har en tanke om att ställa de alltmer högteknologiska diagnosmöjligheterna, såsom högupplöst bilddiagnostik, i ena ringhörnan och den kanske ibland undanskuffade kliniska undersökningen i den andra. Inte för att kora en enväldig segrare, men för att försöka belysa nutiden och den troliga framtidens utmaning: Att välja och kombinera metoder på ett optimalt sätt för att i slutändan kunna hjälpa de som är viktigast för oss, patienterna. Mötet startar som brukligt med Ortopedexamen och kurser/ workshops på måndag. Tisdag lunch drar vi igång med samtliga utställare och parallella föreläsningsspår. Fredagen är vigd till specialistföreningarna. En annat ständigt centralt ämne är utbildning. Vi kommer, förutom ett antal öppna kurser och workshops, även specifikt rikta oss till ST-läkare (ortopedin i framtiden) och erbjuda kurser för några av de delmål och del av delmål som behöver uppfyllas för att nå sin efterlängtade specialistkompetens. Som värd för ett möte ett enstaka år försöker vi naturligtvis ta till oss av de erfarenheter som finns från tidigare år och bevara traditionerna, men vi är även måna om att utveckla veckan till ett möte i tiden. Där ser vi tidig rekrytering av yngre kollegor och medarbetare som mycket central. Vi tror att både dagens såväl som framtidens ortopeder tidigare söker sig till ortopediveckan om man i än högre grad har möjlighet att få sina utbildningskrav tillgodosedda. Samma argument kan till del gälla även andra personalkategorier där vi ser att exempelvis operationssjuksköterskor spelar en allt större roll ute på klinikerna i landet. Mötet kommer, som i Umeå och även kommande år, alltså även att innehålla program som riktar sig specifikt till sjuksköterskor, sekreterare och fysioterapeuter. 24 Ortopediskt Magasin 4/2017

I förlängningen tänker vi oss Ortopediveckan som en kokande kunskapskittel dit landets klinikchefer gärna skickar sina medarbetare just för att man får så många kunskapskrav tillgodosedda på en och samma gång. Tidigare års EACCME-ackrediteringen och dess poäng är en tydlig indikator på att mötet är på väg åt det hållet och är naturligtvis något vi vill slå vakt om och gärna bidra ytterligare till. Vi tror att ortopedin i Värmland i stort ser ut som verksamheten på andra kliniker i landet men vill trots det försöka lägga en lokal prägel på mötet. Själva anledningen till att mötet flyttar runt landet är ju att belysa olika verksamheter men att även identifiera likheter och skapa nya kontakter. Som aptitretare till det vetenskapliga programmet kan nämnas det ständigt omdiskuterade ämnet höftfrakturer, en stimulerande aktuell diskussion från förespråkare av olika operationsmetoder kryddat med mycket konkreta fakta från frakturregistret och pågående rykande aktuella studier. Som tidigare nämnts kommer bilddiagnostiken att bjudas in för att visa dagens teknik, men de kommer även att spänna musklerna genom att visa på morgondagens närmast Sci Fi lika möjligheter. Både protesinfektioner och övriga ortopediska infektioner kommer att belysas. Bland annat genom ett pilotprojekt med realtidsmätning av mikropartiklar på operationssalen, men även genom bilddiagnostikens ögon. Vi spinner vidare på de alltid aktuella handledsfrakturernas behandling med den uppkäftiga frågan; ”varför opererar Sverige radiusfrakturer?” Vi kommer även att försöka ta ett helhetsgrepp om diagnostik och behandling av mjuka knän samt belysa tumörproteser vid frakturer. Helknän vs halvknän samt patientspecifika implantat. Procedursmärtlindring av barn, infektioner och gips som frakturbehandling kommer föreläsas. Fötternas akuta

KARLSTADSARRANGÖRERNA SKINER SOM sola i Karlstad på 2017 års upplaga av Ortopediveckan i Umeå.

skadepanorama, do´s and don´ts kommer klargöras. Uppe i axelnivån undrar vi vart vi är på väg med proximala humerusfrakturer och om impingement verkligen finns? Detta och mycket mer kommer blandas med posterpresentationer, workshops inom undersökningstekniker och ultraljud och hårda implantat samt det tämligen nya fenomenet E-hälsa som kommer att nagelfaras.

MARKUS LUNDMARK, t.h och Johan Lindbladh från Travecoscandinavia som håller i utställningen, i huvudföreläsningssalen.

Vi som jobbar med mötet är en kärntrupp av läkare, sjuksköterskor, vårdadministratörer och fysioterapeuter härförda av vår mötesgeneral Markus Lundmark. Vi har valt att förlägga mötet till vackra Karlstad CCC mitt i centrum invid älven, en van arrangör av stora möten som tex SFAI och Kirurgveckan. Vi vill välkomna er till ett möte med högt i tak, både bildligt och bokstavligt talat. Vi kommer med hjälp av Svenska och internationella föreläsare presentera vetenskap och handfast kunskap som vi hoppas kokar ner till konkreta recept till bästa tänkbara sjukvård. Där ser vi en heterogen och diskussionssugen deltagare som huvudingrediens. Mötet kommer omges av ett socialt program där man får en chans att uppleva Karlstad i full fart, mer stillsamt eller ibland om man så önskar ända in på småtimmarna.

Varmt välkomna önskar Karlstadsarrangörerna genom mötesgeneral Markus Lundmark, ortoped vid Landstinget i Värmland.

I FLYGFOTOTS MITT syns möteslokalen Karlstad CCC.

Ortopediskt Magasin 4/2017 25

Tillsammans är vi en stark röst som kan göra skillnad! Svenska Läkaresällskapet (SLS) är läkarkårens oberoende, vetenskapliga och professionella organisation, en ideell, partipolitiskt och fackligt obunden förening. Vi arbetar med frågor baserade på vetenskap, utbildning, etik och kvalitet. Vårt huvudsakliga syfte är att verka för förbättrad hälsa och sjukvård i samhället.

ör oss som verkar centralt inom Svenska Läkaresällskapet (SLS) är det slående hur sektionerna och moderföreningen både är starkt beroende av och kompletterar varandra. Det intrycket förstärks av de erfarenheter som en av oss (SL) har från tidigare förtroendeuppdrag som ordförande i Svensk Internmedicinsk Förening, Svensk Gastroenterologisk Förening, ledamot i Riksstämmodelegationen och ordförande i SLS delegation för utbildning. Ensamma har sektionerna svårt att ta initiativ och plats i debatten när det gäller stora centrala frågor för hälso- och sjukvården. På motsvarande sätt är moderföreningen beroende av en nära samverkan med sina sektioner för att få tillgång till den expertis som finns där. Sektionerna har således den djupa kunskapen om sina frågor medan SLS har överblicken och kontakterna med övriga sektioner, beslutsfattare och myndigheter. Tillsammans är vi en stark röst som kan göra skillnad, men var för sig är vi otillräckliga. Hälso- och sjukvården förändras i snabb takt. Motstridiga styrsignaler, ekonomiska incitament, överdokumentation, detaljstyrning och brist på kompetensutveckling äventyrar medicinska beslut och tillämpningen av etiska principer. Någon måste arbeta för att hälso- och sjukvården fortsatt investerar i medicinsk forskning och kunskap samt styr vårdens begränsade resurser så att patientgrupper med nedsatt autonomi och svåra sjukdomstillstånd får sina behov tillgodosedda. Vi ser ingen annan aktör som är bättre lämpad att leda det arbetet än SLS. Ju tydligare SLS och dess sektioner gör gemensam sak, desto kraftfullare kan organisationen agera för patienten, det medicinska perspektivet och en bättre och mer jämlik hälsa och sjukvård i samhället. SLS nämnd arbetar för närvarande med ett förslag till fullmäktige 2018

26 Ortopediskt Magasin 4/2017

som syftar till att ytterligare stärka kopplingen sektioner-moderföreningen och förutsättningarna för ökad samverkan. I korthet innebär det att sektionerna blir huvudsakliga medlemmar i SLS och att de ansluts med samtliga sina läkarmedlemmar. Medlemskap i en sektion för läkare kommer därmed betyda att man även indirekt blir en del i moderföreningen SLS. Individuellt medlemskap i SLS ska fortsättningsvis enbart vara möjligt för läkare utan naturlig sektionstillhörighet, läkare under utbildning samt andra yrkeskategorier som blir associerade medlemmar. Sektionerna betalar då en årlig medlemsavgift till moderföreningen baserad på antalet sektionsmedlemmar som är läkare. Hur stor den ska vara avförs av Fullmäktige mot bakgrund av det uppdrag man ger SLS. Vi beräknar att schablonavgiften för sektionerna kommer att uppgå till 200– 300 kronor per läkarmedlem. I förslaget från SLS nämnd ingår också att det administrativa stödet till sektionerna ska öka och att SLS ska bedriva mer sektionsövergripande aktiviteter och möten runt om i landet. Utgångspunkten är främst att stärka den organisatoriska demokratin inom SLS. Det är en helt nödvändig förutsättning för att Fullmäktige fortsättningsvis ska ha legitimt status som SLS högsta organ med mandat att fatta beslut om budget, uppdrag och val till centrala förtroendeposter Genom att sektionerna ansluts som medlemmar i SLS med samtliga sina läkarmedlemmar – och betalar en medlemsavgift baserad på dessa – får sektionerna ett reellt ”ägarskap” i moderorganisationen som nämnden, delegationerna och kansliet kan svara mot. Ytterligare ett tungt vägande skäl till förslaget är att ett tydliggörande av att SLS organiserar 68 sektioner och deras 30 000–40 000 läkarmedlemmar ger betydande tyngd. Våra möjligheter till

påverkan ökar! Däremot handlar inte förslaget om SLS ekonomi. Den är god och SLS kommer att kunna redovisa en budget i balans vid Fullmäktigemötet 2018. Förlaget att ansluta sektionerna med samtliga sina läkarmedlemmar som medlemmar i SLS är dessutom kostnadsneutralt i förhållande till det nu rådande direkta medlemskapet. Det goda renommé som SLS byggt upp sedan många år som oberoende organisation innebär högt förtroendekapital i omvärlden. När sektionerna och moderföreningen SLS drar åt samma håll blir vi därför oerhört starka. Genom att gå samman kan vi sprida våra kärnvärden om forskning, utbildning, etik och kvalitet till hela hälso- och sjukvården. När vi samverkar får läkarna en röst i de stora övergripande frågorna som berör hälso- och sjukvårdens utveckling. Och vår gemensamma röst behövs nu mer än någonsin för att läkarna ska ta plats i debatten, ta grepp om etiken och ta kontroll över tekniken.

Stefan Lindgren

Ordförande i Svenska Läkaresällskapet

Per Johansson

Kanslichef i Svenska Läkaresällskapet

Du får kvalificerade utbildningar med fokus på trauma. Du kommer också få nya insikter - inte minst om dig själv. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten

sverige BEHÖVER NU SÖKER VI BLAND ANNAT KIRURGER DIG som ortoped på deltid. även i MALI. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Sverige eller utomlands. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar.

Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och beredd att arbeta under en begränsad tid vid ett förband i

Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Lediga tjänster annonseras på www.forsvarsmakten.se/ledigajobb

NOF

Nordisk ortopedisk förening (NOF) 100-åringen som äger Acta Orthopaedica

r 2019 firar NOF 100 årsjubileum. Föreningen har vuxit och omfattar nu inte mindre än åtta medlemsländer; Sverige, Norge, Island, Danmark, Finland, Nederländerna, Estland och Litauen som är den senaste medlemmen invald 2016. Minsta gemensam nämnare för alla länder är att det är små länder i norra Europa med likheter inom medicinsk utbildning, kultur och sjukvårdstradition. NOF har år 2017 ca 5000 medlemmar vilket är betydligt mer än de 25 medlemmar som fanns vid starten.

NOF:S HISTORIA Den 28 september 1919 samlades 19 män med intresse för extremitetskirurgi i Göteborg. På intitiativ från bland annat Sven Johansson (FIGUR 1), N Bülow-Hansen, Patrik Haglund och Herman Slomann inrättades Nordisk Ortopedisk Förening. Vid starten fanns det i Skandinavien ca 25 ortopeder.1,2 NOF grundades året efter British Orthopaedic Association som bildades i kölvattnet av de brittiska krigskirurgiska erfarenheterna under första världskriget. Framväxten av modern ortopedi skiljer sig mellan olika kulturer. I Skandinavien låg till en början inriktningen på deformiteter och skelett-tuberkulos. Finland fanns inte med i NOF vid grundandet. Man hade fullt upp med den nyvunna självständigheten och frigörelsen som storfurstendöme under rysk överhöghet. NOF:s första ordförande var Patrik Haglund, professor i ortopedi vid Karolinska Institutet och den första generalsekreteraren, Sven Johansson, var överläkare på Sahlgrenska och senare professor honoris. Den 24 maj 1920 anslöt sig Finland i och med att 8 finska läkare blev medlemmar i NOF som blev den första delföreningen som frigjorde sig från Nordisk kirurgisk förening. På NOF:s hemsida kan man ta del av ett intressant material om NOF:s historia och personer som gjort betydelsefulla insatser i verkställande kommittén samt hedersledamöter (norf.org) (FIGUR 2).

NOF OCH ACTA ORTHOPAEDICA UR ETT HISTORISKT PERSPEKTIV Det första numret av Acta Orthopaedica utkom 1930 och Acta har sedan dess utkommit utan avbrott. I minnesanteckningarna från NOF:s möte i Oslo 1929 står det att läsa att Patrik Haglund i paragraf 12 föreslår startandet av Acta Orthopaedica Scandinavica. Haglund framhöll ”att specialortopedin i Skandinavien för att manifestera sin existens borde ha en specialtidskrift i likhet med andra specialiteter”. Redan från starten blev det uttalat att Acta skulle vara ett obligatoriskt medlemsblad för NOF:s medlemmar. Tidskriften hade från början 10 redaktörer som satsade 200 kronor var till en garantisumma. Stiftarna av föreningen för utgivningen av Acta Or28 Ortopediskt Magasin 4/2017

FIGUR 1. I tidernas begynnelse långt före tankarna på en rökfri operation. Illustration ur skriften Nordisk Ortopedisk Förening 1919-1979. (http://www.norf.org/media/afbeeldingen/NOF%201919-1979.pdf) Sven Johansson (1880-1959). Med. lic. Lund 1907. Underläkare vid Kirurgiska avdelningen i Lund och Sabbatsberg 1980-12. Överläkare på Barnsjukhuset, Göteborg, Kirurgiska avdelningen 1914-27. Med. dr. 1924. Överläkare vid Kir. avdelningen, Sahlgrenska Sjukhuset 1924-45. Prof. honoris-titel 1936. Karikatyr på 1930-talet av Magnus Strandqvist. Det lär ha gjort ett outplånligt intryck att Sven Johansson alltid hade lackskor.

thopaedica Scandinavica var i stort sett desamma som NOF:s styrelse. Det beslutades att NOF-medlemmarna skulle får ett rabatterat abonnemangspris; 18 kr istället för 23 kronor. Patrik Haglund blev Editor och PGK Bentzon utsågs till ”Redigenda curavit” dvs verkställande direktör. Till skillnad från många andra internationellt ledande tidskrifter ägs Acta inte av ett kommersiellt förlag utan av specialitetsföreningen NOF. Acta drivs icke-kommersiellt och med open access sedan 2005. Författarna behåller alla rättigheter till icke-kommersiellt användande av innehåll och illustrationer i artiklar som publiceras i Acta.

GEMENSAM STIFTELSE NOF/ACTA Acta är en ledande internationell allmänortopedisk tidskrift och det är glädjande att den senaste impactfactorn (2016) är den högsta någonsin; 3,4. I ljuset av detta vidareutvecklar vi

FÖRÄNDRINGAR AV ACTA 1) Acta digitaliseras fullt ut. Alla medlemmar får via sina nationella föreningar Acta i digitalt format när Acta utkommer (varannan månad som tidigare). Det är glädjande att Actas förläggare Taylor and Francis utvecklat ett mycket attraktivt och användarvänligt webformat. Alla accepterade artiklar ligger on-line omedelbart och är enkla att tillgå via Taylor and Francis webformat, PubMed eller Actas app. 2) Under 2018-2019 tas ingen sk ”article processing fee” ut för NOF-medlemmar men 1750 Euro för övriga vilket är mindre än vad motsvarande tidskrifter tar för att lägga artiklar open access. 3) Produktionen av Acta ses över. 4) Avtalet med Taylor and Francis omförhandlas.

100-ÅRSJUBILEUM

FIGUR 2. Klädkod med slips på 70-talet. Illustration ur skriften Nordisk Ortopedisk Förening 1919-1979. (http://www.norf.org/media/afbeeldingen/NOF%201919-1979.pdf) 1971 i Helsingfors. Från vänster Anders Langenskiöld, Lars-Erik Laurent, Carl Erik B. Riska och Ivar Alvik.

NOF:s 100-årsjubileum 2019 kommer att firas vid NOFmötet 12-15 maj 2020 i Trondheim. Förberedelserna pågår för fullt och presenterades vid NOF:s vårmöte i Tromsö 2017 samt diskuterades även i anslutning till EFORT-mötet i Wien 2017. Mötesorganisatör 2020 är Norska Ortopedföreningen. Alla NOF:s medlemsländer kommer att presentera ett antal ortopediska upptäckter och innovationer som bidragit till att stadfästa nordisk ortopedi och dess goda rykte globalt. Som av en händelse kommer EFORT:s president vara NOFmedlem när vi jubilerar. Per Kjaersgaard-Andersen från Vejle i Danmark är fn förste vice ordförande och president elect i EFORT. Tveklöst är EFORT en viktig partner för att främja det europeiska samarbetet men skillnaderna i Europa är betydande varför nordiska angelägenheter tidvis måste stå tillbaka till förmån för ett större europeiskt perspektiv. Här kan NOF göra skillnad med betoning på det nordiska perspektivet och samarbetet (FIGUR 3). Innan vi ger oss in i NOF:s andra århundrade ser vi dock fram mot NOF-mötet på Island 13-15 juni 2018. Registreringen är öppen på www.nof2018.is. Utöver det vetenskapliga mötet ges den 11-12 juni en ryggkirurgisk instruktionskurs. Hans Mallmin, ordförande i NOF:s utbildningskommitté har gjort ett gediget, hängivet och långsiktigt arbete med att säkerställa kursen. För schema och anmälan, se artikeln på nästa sida. Välkomna!

FIGUR 3. Fr v Ragnar Jonsson, vice ordförande i NOF och ordförande i Isländska Ortopedföreningen, Klaus Hindsö, tidigare ordförande i Danska Ortopedföreningen samt Li Felländer-Tsai ordförande i NOF och tidigare ordförande i SOF.

nu Acta som vetenskaplig kanal ut i världen för Nordisk och internationell ortopedi (en tredjedel av artiklarna kommer från icke-NOF-länder). Under 2016-2017 har arbetet med att säkerställa en gemensam stiftelse för NOF/Acta skett vilket också inneburit framtagande av nya gemensamma stadgar. Arbetet har primärt skett i en särskilt utsedd ”task force” utsedd av tidigare Acta-styrelsen samt NOF:s verkställande kommitté. Stiftelsen har nu bildats och har sitt säte i Roosmalen i Nederländerna. De nya stadgarna innebär att Acta:s Editor-in-chief och Deputy Editor-in-chief ingår i NOF:s verkställande kommittee utöver NOF:s ordförande, vice ordförande, generalsekreterare och verkställande administratör. Under 2018 sker ett antal förändringar som under 2017 beslutats av NOF-styrelsen (bestående av NOF:s verkställande kommitté tillsammans med ordförandena från samtliga åtta medlemsländer).

REFERENSER 1. Nilsonne H. Notes at the 50th Anniversary of the Scandinavian Orthopaedic Society and the 40Th Anniversary of Acta Orthopaedica Scandinavica. Acta orthop. scand. 41, 1-7,1970. 2. Nordisk Ortopedisk Förening 1919-1979. Hans Emnéus (red). 1979 (http://www.norf.org/media/afbeeldingen/ NOF%201919-1979.pdf)

Professor Li Felländer-Tsai

Ordförande Nordisk Ortopedisk Förening, NOF Ortopediskt Magasin 4/2017 29

NOF

Något alldeles extra:

Pre-course ryggortopedi I samband med Nordisk Ortopedisk Federations möte i Reykjavik, den 11:e och 12:e juni 2018 hålls en Pre-course i ryggortopedi. Målgrupp: Nyblivna ortopedspecialister med intresse för ryggortopedi, ST-läkare som önskar godkänd kurs för delmål c6, specialister som vill uppdatera sina kunskaper i ryggortopedi. Det preliminära programmet är fylligt och lovar aktuell uppdatering av kunskapsläget inom ryggortopedin, se programmet. Ni som har intresse av ryggortopedi och vill komma till NOF:s 59:e kongress i Reykjavik har alla anledning att inte bara planera för, utan också nu redan anmäla er till Precourse och kongressen. Inte minst kan hotellrummen bli en trång sektor. Obs! Det finns en stark efterfrågan på hotellrum i Reykjavik och Island då turismen till detta märkliga och exotiska land ökat markant de sista åren. Avgift: ≈450€ och kursdeltagarna får ≈200 € i rabatt på avgiften till den efterföljande kongressen. För information, registrering, hotellbokning se hemsidan: www.norf.org eller direkt till https://icelandtravel.artegis.com/ event/nof_2018 Värt att notera: The registration for the pre-course starts September 1st, 2017. The number of participants is limited (registration is on a first-come, firstserved basis). Fakultet: Bjarni Valtýsson, Riyadh Björn Zoëga, Stockholm Christian Hellum, Oslo Halldór Jónsson jr, Reykjavik Helena Brisby, Gothenburg Magnús Ólason, Reykjavik Peter Försth, Uppsala

30 Ortopediskt Magasin 4/2017

MONDAY, JUNE 11TH 17:00-17:30 17:30-18:00 18:00-18:30 18:30-19:00 19:00-

Introduction. Diagnostic tests. Applied anatomy. Spinal imaging. Principles and pitfalls. Pathophysiology of spinal & nerve root pain Spinal Pain: Epidemiology & life style factors Dinner - Vox, Hilton Reykjavík Nordica

TUESDAY, JUNE 12TH 08:00-08:30 08:30-09:00 09:00-09:30

Clin investigations, correlation with symptoms & imaging Nonoperative treatment of chronic cervical and lumbar pain Acute and chronic cervical axial and nerve root pain, herniated disc of the cervical spine.

Diagnosis and treatment Lumbar spinal stenosis. Diagnosis, and state of the art for surgery. Coffee and tea Herniated disc of the lumbar spine. Diagnosis, treatment and state of the art for surgery. Spondylolisthesis. Classification, Etiology, Epidemiology. Diagnosis and treatment. Evidence based treatment and mini-invasive modalites of chronic lumbar and cervical pain. 11:50-12:30 Lunch 12:30-13:00 Lumbar and thoracic spinal injuries. Conservative and operative treatment. 13:00-13:30 Cervical injuries. Conservative and operative treatment. 13:30-14:00 Surgery for chronic lumbar pain. 14:00-14:30 Surgical complications, postoperative infection and neurological complications. How to avoid, diagnose and treat. 14:30-15:00 Patients with spinal problems. When is a referral to a spinal surgeon indicated. 15:00-15:20 Coffee and tea 15:20-16:40 Clinical cases and imaging - Smaller groups, one faculty member/group. 16:40-17:00 Take home message control. Closing remarks. Course evaluation formula. 09:30-10:00 10:00-10:20 10:20-10:50 10:50-11:20 11:20-11:50

FOTO: MOSTPHOTOS

Hans Mallmin

Överläkare, professor Akademinska sjukhuset i Uppsala

Martin Sundberg

Otto Robertsson

Mellan åren 2012 och 2016 gjordes en stor satsning på nationella kvalitetsregister. Satsningen, som finansierades av staten och Sveriges Kommuner och Landsting, syftade till att ge utrymme för att skapa nya kvalitetsregister och att utveckla registren för att kunna utnyttja verksamhetens fulla potential.

ålsättningen var bland annat att öka användningen av kvalitetsregister i vårdens förbättringsarbeten och att underlätta registerbaserad forskning. Under perioden avsattes cirka 320 miljoner per år till kvalitetsregistren. I SKLs sammanfattning av satsningen konstateras att många av de delmål som sattes upp helt eller delvis har uppnåtts. Inom områdena IT, patientmedverkan och forskning har satsningen haft störst effekt. I stora drag har satsningen varit ändamålsenlig och många register har utvecklats väldigt positivt. För ortopedin har satsningen inneburit att nya områden som tidigare inte omfattats av något kvalitetsregister nu har välfungerande struktur för insamling av data (som till exempel frakturkirurgi och fotkirurgi) och att de etablerade registren för första gången inte behövt förlita sig till ideellt arbete för att kunna finansiera verksamheten. Verksamheten har mognat och blivit mer professionell. I brist på långsiktiga beslut, minskade anslagen inför 2017 med 15 procent till alla registren och anslagen till registercentrumorganisationerna minskade i allmänhet ännu mer. 2017 har förklarats som ett övergångsår under vilket viktiga beslut om den framtida organisationen av kvalitetsregistren skulle fattas. För att ge förslag till fortsatt finansiering, styrning och organisation av

Annette W-Dahl

Cecilia Rogmark

kvalitetsregistren, tillsatte SKL projektgruppen ”Framtidens Kvalitetsregister” vars utredning blev färdig sommaren 2017. Bland annat föreslås att de nationella kvalitetsregistren blir en tydlig del av den kunskapsstyrningsmodell som SKL håller på att utforma. I utredningen efterfrågar man och ger förslag till tydligare roller mellan de nationella kvalitetsregistren, registercentrumorganisationerna och sjukvårdshuvudmännen. Innebörden av förslaget är att huvudmännen och registercentrumorganisationerna får mer inflytande över kvalitetsregistren. Projektgruppens utredning ger också förslag till ett system för bättre anslagskriterier. I nuläget har man från SKL aviserat att anslagen kommer att minska med ytterligare 21,5 procent för 2018 jämfört med nivåerna för 2017. Finansiering för 2019 och framåt är högst oklar. Vi som representerar de två äldsta kvalitetsregistren i Sverige ser med oro på utvecklingen. Som för de flesta andra kvalitetsregister, togs initiativet till att starta Svenska Höft och Knäprotesregistren av professionen och det finns en stark förankring för registerarbetet bland svenska ortopeder. Att kvalitetsregistren representerar professionen och de patienter vi vårdar innebär att granskningen av sjukvården blir oberoende av sjukvårdshuvudmännen. Arbetet grundar sig i en genuin drivkraft till att förbättra vården genom noggrann registrering, återkoppling av analyserad data, öppen och transparent redovisning av resultat och implementering av bästa praxis. Om man beaktar den homogena användning av implantat och tekniker som används vid höft- och knäproteskirurgi i Sverige och jämför revisionsfrekvensen med internationella siffror står det snabbt klart att vårt system i högsta grad är ändamålsenligt. Det fordras många års utvecklingsarbete för att ett register ska nå en sådan mognadsgrad att resultat som återkopplas verkligen leder till kliniska förbättringar.

Johan Kärholm

Foto: Charlotta Sjöstedt

Framtidens kvalitetsregister?

Ola Rolfson

Osäkerheten om framtidens finansiering och förslagen om hur kvalitetsregistren ska styras har skapat oro bland de flesta kvalitetsregistren. Just nu befinner vi oss i ett vakuum som gör att det är svårt att planera och vidareutveckla verksamheten. I avsaknad av långsiktiga beslut om anslag är det svårt att hålla kvar kompetenta medarbetare, nyrekrytera och utbilda nya registermedarbetare för att trygga framtidens kvalitetsregisterarbete. Vi ser också en risk i att ett större inflytande från huvudmännen påverkar kvalitetsregistrens objektivitet och utökar byråkratin, vilket kan förta det nytänkande och entreprenörskap som kvalitetsregisterarbetet har präglats av. En neddragning av finansieringen riskerar att flera av de unga ortopedregistren inte kommer att kunna fortsätta att utvecklas. För många av de nya registren är det under de kommande åren som man kan börja se resultat – det behövs ju flera års data och uppföljning för att göra säkra analyser, påbörja förbättringsprojekt och ge adekvata rekommendationer. Så vad kan du som ortoped göra för registren? Fortsätt att troget läsa årsrapporter och ta till dig kvalitetsregistrens rekommendationer. Hjälp till att säkra datakvaliteten genom korrekt kodsättning och medverka till att det skapas logistik för registrering för att inmatade data skall blir så korrekta och kompletta som möjligt. Använd registrens data till verksamhetsanalys, förbättringsarbeten och uppföljning av förändringar i vårdprocesserna. Vi finns till för att förbättra kvaliteten i vården. En stark förankring i verksamheterna hjälper oss när det råder osäkerhet kring framtida styrning och finansiering.

Martin Sundberg Otto Robertsson Annette W-Dahl Cecilia Rogmark Johan Kärholm Ola Rolfson Ortopediskt Magasin 4/2017 31

Avhandlingssammandrag

FIGUR 1: Komorbiditet. ©Svenska Höftprotesregistret

”Early Mortality after Total Hip Arthroplasty in Sweden” Höftproteskirurgi idag är att betrakta som rutinkirurgi men det är ett stort kirurgiskt ingrepp som inte är riskfritt för patienten. Indikationerna för proteskirurgi har under åren vidgats både nationellt och internationellt. Det innebär att fler både yngre och äldre patienter opereras än tidigare. De äldre har naturligt en högre risk för allvarliga komplikationer medan de yngre som opereras förefaller ha en större samsjuklighet. Idag opereras, framför allt på större enheter, fler riskpatienter än tidigare. I avhandlingen ”Early Mortality after Total Hip Arthroplasty in Sweden” ingår fyra registerbaserade delarbeten där dödligheten efter höftproteskirurgi har studerats. Information om protessort och operationsdetaljer har hämtats från Svenska Höftprotesregistret, information om diagnoser, läkemedel och dödsorsaker från Socialstyrelsens patientregister, läkemedelsregister och dödsorsaksregister, och information om socioekonomisk bakgrund från Statistiska Centralbyrån. Data har analyserats med avancerade statis32 Ortopediskt Magasin 4/2017

tiska metoder medan frågeställning (val av studiedesign) och tolkning av resultaten har en klinisk utgångspunkt.

KORTTIDSMORTALITET (90-DAGARSMORTALITET) Död inom 90-dagar är ett utfallsmått som ofta används för att värdera risker med olika medicinska behandlingar. Orsakerna till att en patient skulle avlida i samband med eller inom 90 dagar från en höftledsoperation (och relaterat till ingreppet) kan vara många men de dominerande orsakerna är kardiovaskulära, cerebrovaskulära eller tromboemboliska sjukdomar. Det huvudsakliga utfallsmåttet i analyserna har genomgående varit död inom 90 dagar. 90-dagarsmortaliteten har setts vara högre efter operation på ett universitets-/regionsjukhus och länssjukhus jämfört med länsdelssjukhus och framför allt jämfört med privata vårdenheter. Denna mortalitetsskillnad mellan sjukhustyperna återspeglar de olika sjukhusens patientunderlag (”case-mix”). 90-dagarsmortaliteten varierar mellan de svenska sjukhusen med ett medelvärde i riket på 7,1‰.

ANNE GARLAND.

FIGUR 2: Den adderade mortalitetsrisken för cementerad och cementfri THA jämfört med controller I studie III. Aalen’s additive model med 95 % konfidensintervall.

FAKTORER SOM PÅVERKAR Resultat från avhandlingen visar inte överraskande att såväl preoperativ komorbiditet som socioekonomisk bakgrund har betydelse medan val av fixationssätt har en mer tveksam klinisk relevans. (Figur 1.) Komorbiditet mäts ofta med komplexa index som beräknas utifrån vilka diagnoser som har registrerats. De oftast använda i höftprotesforskning är Charlsons komorbiditets index, Elixhauser och RxRiskV. Dessa index är inte tillämpbara i den kliniska vardagen och ett väletablerat kliniskt riskvärderingsinstrument saknas. I studie fyra utvärderas olika komorbiditetsmått och deras förmåga att förutsäga död inom 90 dagar efter höftprotesoperation. Med statistiska värderingsmetoder prövas en kombination av klinisk lättillgänglig information som i framtiden skulle kunna utvecklas till ett riskvärderingsinstrument.

RESULTAT Sammanfattningsvis ger resultaten av delarbete I-IV följande: Studie I: Höftproteskirurgi på båda sidorna vid samma operationstillfälle ger inte någon relevant skillnad i risken att dö inom 90 dagar jämfört med att operera en höft i taget. Studie II: För patienter som opererats med höftprotes efter höftfraktur är risken att dö inom 90 dagar ungefär dubbelt så hög som för en matchad kontrollgrupp. Höftfrakturpatienter under 70 har en låg risk medan de över 80 år med multipla sjukdomar har en hög risk att dö inom 90 dagar efter höftprotesoperation. Studie III: Såväl komorbiditet som socioekonomisk bakgrund har betydelse för risken att dö inom 90 dagar efter operation medan val av protesens fixationssätt har ett mer marginellt inflytande. Då cementerad protes används vid höftprotesoperation på grund av artros ses en liten höjning av dödligheten de första två veckorna jämfört med en icke opererad kontrollpopulation. Denna höjning motsvarar 5 dödsfall per 10 000 opererade patienter. Motsvarande höjning ses inte då ocementerad protes används. (Figur 2) Studie IV: Ett litet antal utvalda riskfaktorer (ålder, kön, ASA och hjärtinfarkt eller njursjukdom de senaste 12 månaderna) är tillsammans bättre på att förutsäga död inom 90 dagar än mer komplexa index som vanligen används. (Figur 3.)

FIGUR 3: ROC för de undersökta komorbiditetsmåtten i studie IV. Nya modellen med ålder, kön, ASA, hjärtifarkt och njursjukdom de senaste 12 månaderna, ASA ensamt, CCI, Elixhauser och RxRiskV.

Även om vi inom sjukvården blir allt duktigare på att ta hand om våra patienter finns det likväl patienter som mår bäst av att vi låter bli. Att fatta beslut om behandling för patienterna i gråzonen är svårt. Resultaten i min avhandling kan ge stöd i beslutsfattandet vad gäller höftproteskirurgi. Primum non nocere. ALTERNATIVA KONTOR.

Anne Garland

Ortoped, Visby lasarett Ortopediskt Magasin 4/2017 33

glidskruv på pertrokantära frakturer? Vi kunde använda våra etablerade register som inmatnings- och randomiseringsplattform, och sedan låta uppföljningen ske via registrets rutiner.

ÄR ORTOPEDER BEREDDA att exempelvis låta slumpen styra om man ska använda spik eller glidskruv? FOTO: MOSTPHOTOS

Registerbaserade randomiserade studier — nästa stora grej inom svensk ortopedi?

i har alla lärt oss att toppen av evidenspyramiden bestigs med hjälp av randomiserade, kontrollerade studier. Glädjande nog har svenska ortopeder bidragit med ett antal viktiga RCT (”randomized controll trial”) genom åren, och ett helt stim av spännande svenska RCT pågår. Men en RCT som exempelvis har som målsättning att undersöka om en viss åtgärd minskar risken för infektion från 1,5% till 0,5% blir helt enkelt inte praktiskt genomförbar. Varför? Om ett utfall är väldigt sällsynt så visar powerberäkningar snabbt att de nödvändiga gruppstorlekarna blir hopplöst stora – och vad göra då?

REGISTERBASERAD RANDOMISERAD STUDIE Svenska kardiologer har tacklat detta problem genom att kombinera en randomiserad studiedesign med den relativt enkla och etablerade uppföljningen som våra register kan erbjuda, och detta kallas en registerbaserad RCT: Utgångspunkten var att man ville ta reda på om det vid hjärtinfarkt hjälper att suga ut en tromb ur kranskärlen, något som många svenska kardiologer redan gjorde och var helt övertygade om är bra. Men evidensläget var så gott som obefintligt, och kardiologiprofessor Stefan James redogjorde på Svenska Höft- och Knäföreningens höstmöte på Arlanda om hur man använde ”Swedeheart”, svenska kardiologers register, som en plattform för en gigantisk RCT. ”Swedeheart” har en inmatningsplattform som kardiologen öppnar på inter34 Ortopediskt Magasin 4/2017

ventionssalen, inför och efter utförd koronarangiografi. När kardiologen matat in ålder och ett par andra demografiska data på en aktuell patient i systemet så hojtar datorn till: Vill du inkludera patienten i den pågående studien om utsugning av tromb? Och då kan kardiologen läsa upp informationsbladet om studien för patienten, inhämta muntligt samtycke (som dagen efter kompletterades med ett påskrivet papper), och därefter trycka på ”randomisera”-knappen. Varpå randomisering sker till att antingen suga ut tromben i samband med insättning av stent, eller att bara sätta in stent. På så vis kunde under en treårsperiod mer än hälften av alla patienter som behandlades med koronarintervention i Sverige, dryga 7000 patienter, inkluderas i studien. Resultatet av studien blev för kardiologvärlden uppseendeväckande: Ingen nytta alls med att suga ut några tromber – ett resultat som överraskade, publicerades i New England Journal of Medicine, och som helt ändrade praxis: I enlighet med fynden sjönk åtgärden ”utsugande av tromb” från höga 60% på vissa ställen till under 20% i riksgenomsnitt. Och som ortoped undrar man förstås om vi inte kunde tackla några av våra mest brinnande frågor med hjälp av världens bästa, äldsta och mest heltäckande register – alltså våra egna! Ta som exempel ständigt omtvistade frågor inom behandlingen av höftfrakturer: Ska vi sätta in dubbelcupar för att förebygga luxation efter höftproteskirurgi, eller går det bra med standardcupar? Kan vi äntligen lösa den evinnerliga frågan om spik versus

För att spinna vidare på exemplet ovan: En patient med pertrokantär höftfraktur randomiseras till spik, och efter ett halvår skär spiralbladet igenom och patienten behöver konverteras till protes. Denna operation registreras som en re-operation, och man kan då jämföra antalet re-operationer i de båda grupperna som randomiserades till spik respektive glidskruv. Alla enheter i Sverige skulle kunna delta, det skulle inte krävas någon avancerad logistik på plats, allt man skulle behöva tänka på är att faktiskt kolla om patienten kan platsa i studien, och sedan utföra operationen utefter randomiseringen. Randomiseringen inom registret skulle göra det möjligt att inkludera stora antal patienter i prospektiva studier, och inga extra återbesök eller andra logistiskt bökiga insatser förutom den uppföljning som redan sker inom ramen för registerarbetet skulle krävas.

SÅKLART FINNS ETT ANTAL ”ABER”, MEN DE ÄR LÖSBARA! Det behövs väldefinierade utfall, och man behöver vara säker på att det valda utfallsmåttet rapporteras på ett tillförlitligt sätt. Patientrapporterat utfall skulle exempelvis kunna vara problematiskt om man inte når upp till bättre svarsfrekvenser än idag. Registret måste dessutom ha god täckningsgrad, eftersom re-operationer utförda på en enhet som inte registrerar sina åtgärder annars skulle missas. En annan viktig fråga är hur man får credit för att ha varit med i en sådan stor multicenterstudie. Här behöver vi inte uppfinna hjulet på nytt: ”Canadian Orthopaedic Trauma Society” står som författare för hela 12 studier i PubMed, och klickar man på länkar får man hela långa listan på medverkande i respektive studie. Slutligen, kanske svårast av allt, alla skulle behöva känna sig bekväma med att slumpmässigt utföra antingen den ena eller den andra av de båda åtgärder man vill jämföra! Skulle en viljestark ortoped acceptera att låta slumpen styra om det blir spik eller glidskruv på just den dagens höftfraktur? Jag tror faktiskt det, om vi inom svensk ortopedi kan definiera vettiga och relevanta frågor som kan besvaras med en registerbaserad randomiserad studie. Och alternativet är ju i många fall att det sannolikt aldrig skulle bli någon studie alls, eftersom frågor som de som ställs i exemplen ovan inte kan tacklas av en enskild klinik.

Nils Hailer

Professor i ortopedi och överläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala Vetenskaplig sekreterare, SOF

ÄR DU REDO FÖR NÅGOT HELT NYTT?

SBiMotus

AVLASTNING

SÅRVÅRD OCH BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES

INNOVATIV AVLASTNINGSTEKNIK ITCC* MED ETT EJ AVTAGBART SYSTEM (ENLIGT STANDARD BESKRIVEN I WGDF 2015) PREFABRICERAD OCH ANPASSNINGSBAR OPTIMA MOLLITER TEKNOLOGI ÄR KLINISKT BEVISAD I KONTROLLERADE RANDOMISERADE STUDIER FÖR BEHANDLING AV FOTSÅR VID DIABETES. FUNKTIONELL REHABILITERING Optima Molliter Clinical Evidences

American Diabetes Association Cure • Care • Commitment ®

*Instant Total Contact Cast

för mer information kontakta info@camp.se

Nationella rekommendationer för elektiv fotkirurgi Bakgrunden till behovet av att utforma rekommendationer för fotkirurgin är att flertalet behandlingsrutiner saknar vetenskapligt stöd och att det delvis saknas en trovärdig svensk praxis för hur fotkirurgin ska bedrivas med hög kvalitet. Problemet med att göra bra vetenskapliga studier hänger samman med fotkirurgins mångfald både vad gäller diagnoser och behandlingar. Att samla tillräckligt stora likvärdiga grupper för jämförande analys har visat sig vara svårt.

CHEVRON-OSTEOTOMI

enom etablerandet av Riksfot har förutsättningar skapats för analys av stora cohorter vilket kommer att underlätta utformandet av rekommendationer framöver. Det kommer emellertid att dröja innan Riksfot kan leverera ett tillräckligt dataunderlag. I dagsläget finns därför ett behov av att klargöra vilka behandlingsprinciper som kan rekommenderas.

EXPERTGRUPPEN

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet initierade 2016 ett arbete som syftade till att utarbeta rekommendationer för den elektiva fotkirurgin hos patienter över 16 år. Beteckningen Rekommendationer valdes istället för Riktlinjer eftersom de 36 Ortopediskt Magasin 4/2017

AKIN-OSTEOTOMI

senare uteslutande bygger på evidens och dessutom utfärdas av Socialstyrelsen. En expertgrupp med blandad kompetens och geografisk spridning utsågs: Fredrik Montgomery, Projektledare Anna Sprinchorn, Uppsala Anne Skoog, Stockholm Emil Kilander, Eksjö Klas Edin, Piteå/Sunderbyn Liliane Helger, Göteborg Mats Billsten, Hässleholm Maria Cöster, Malmö Thomas Anderson, Helsingborg

UTLÅTANDE

För varje diagnos görs en litteratursökning och en omfattande genomgång av etiologi, diagnostik och be-

handlingsalternativ. Dessa kommer att återfinnas på Riksfots hemsida under länken Evidensläget och utförlig beskrivning. I ett utlåtande för varje diagnos sammanfattas evidens och praxis och rekommendationer utformas. Dessa utlåtanden kommer att tryckas i en broschyr, som ska distribueras till samtliga kliniker.

EVIDENSLÄGET

Litteraturgenomgången sammanfattas diagnosvis under rubriken Evidensläget. Evidensen har indelats i fyra grader – 1. Evidens, 2. Viss evidens, 3. Svag evidens och 4. Bristfällig evidens. Evidens anses föreligga om det förekommer antingen en randomiserad studie av god kvalitet, en metaanalys eller

en systematisk review. Viss evidens anses föreligga om det förekommer en cohortstudie eller annan prospektiv studie. Svag evidens föreligger när det uteslutande förekommer retrospektiva studier som är enhetliga. Bristfällig evidens används när studier inte kunnat identifieras eller är motstridiga. När evidensläget är oklart eller otillräckligt används beteckningen ”Expertgruppen anser” när en rekommendation utformas.

REKOMMENDATION – Hallux valgus ••

Expertgruppen anser att chevron-osteotomi är den standardmetod som varje fotkirurg bör behärska.

••

Evidens finns för att skruvfixation är stabilare än stift eller ingen fixation.

Expertgruppen har haft målsättningen att rekommendationerna ska rikta sig till något mindre erfarna kollegor som behöver en standardmetod. Den behöver inte säkert vara den i alla lägen mest framgångsrika men relativt enkel att lära sig och ha begränsade komplikationer. Mer erfarna kollegor hanterar ofta komplicerade fall där rekommendationerna inte är tillämpbara.

••

Det finns viss evidens för att Akin-osteotomi ger ytterligare korrektion av HV-vinkeln och Expertgruppen anser att även detta ingrepp bör ingå i standardsortimentet.

••

Det finns svag evidens för att enbart exostosavsågning ger dåligt resultat.

Rekommendationerna grundas i första hand på tillgänglig evidens. I många fall saknas dock evidens för de behandlingsrutiner vi kallar praxis. Expertgruppen har gjort en bedömning av praxis och följer den om den är enhetlig och trovärdig. Svårare blir det om såväl evidens som praxis är bristfälliga. Man kan ta hallux valgus som ett exempel på hur vi hanterat denna situation. Evidensen är bristfällig när det gäller att prioritera en operationsmetod framför en annan. Praxis ger inte heller någon säker vägledning då olika metoder tillämpas på olika håll i landet.

••

Expertgruppen anser att vid samtidig förekomst av hammartå dig 2 bör även denna åtgärdas för att förhindra recidiv av hallux valgus.

••

För korrektion av uttalade deformiteter kan det vara nödvändigt att ha kunskap om ett flertal operationstekniker.

REKOMMENDATIONER

Generellt sett finns ett antal ”sanningar” inom ortopedin. A. Det är bättre läkningsbetingelser i en metafysär osteotomi än i en diafysär. B. En mindre friläggning minskar risken för nerv- och kärlskador. C. En osteotomi ger färre komplikationer än en artrodes. D. Biomekaniskt är plattfixation stabilare än skruv som är stabilare än stift som är stabilare än ingen fixation. E. Ett tekniskt enklare ingrepp är att föredra, om det ska utföras även av mindre erfarna operatörer. F. En operationsmetod som minimerar personal- och materialbehov och ger få komplikationer, är mest kostnadseffektiv. Om man tillämpar detta på hallux valgus kan man av A och B dra slutsatsen att en distsal osteotomi är att föredra framför en skaft- eller basosteotomi. C ger vidare att en distal osteotomi kan rekommenderas framför en TMT 1-artrodes. D antyder att en distal osteotomi sannolikt kan mobiliseras snabbare om någon form av fixation används. E poängterar att ett standardingrepp ska kunna hanteras av såväl erfarna som oerfarna kollegor på ett säkert sätt. F avslutningsvis kan ses i perspektivet av att distal osteotomi kan genomföras med kort operationstid, minimal materialåtgång och med fördel utföras i fotblockad. Expertgruppen kan därmed, trots bristfällig evidens och spretande praxis, utfärda en rimlig rekommendation för hantering av hallux valgus.

Fredrik Montgomery

Docent vid institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Lunds universitet

KURS:

TRAUMAORTOPEDI FÖR YNGRE ST-LÄKARE

Var: Södersjukhuset, Stockholm, 9-11 april, 2018. Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, workshops, videodemonstration, fallbaserade seminarier. Kursledning: Richard Blomfeldt, docent, överläkare traumasektionen Avgift: 8 200;- exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva. Anmälan senast 6 mars 2018. Bekräftelse på din kursanmälan skickas per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Antal platser är begränsade till 24. Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till: Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde ortopedi Södersjukhuset, 118 83 Stockholm E-post: anneli.andersson@sll.se Tfn. 08-616 28 18 Ortopediskt Magasin 4/2017 37

SOF-nytt

STYRELSEN INFORMERAR

BAKJOURSSKOLAN

Bakjoursskolan har nu kommit fram till skarpt läge. Första delkursen kommer att behandla övre extremitetens trauma inklusive akut handkirurgi med problem på bakjoursnivå. Denna kurs hålls 14-16 mars 2018, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal (http://www.ortopedi.se/index1.asp?siteid=1&pageid=248&s1id=3) Kurstillfälle 2 kommer preliminärt hållas 21-23 november 2018 på Skånes Universitetssjukhus i Lund/Malmö då denna delkurs kommer att behandla akuta ortopediska rygg/barnåkommor på bakjoursnivå. Bakjoursskolan vänder sig till ortopeder med minst 3 års erfarenhet som specialist. Varje kursomgång kommer att inkludera max 24 deltagare. Redan nu är hälften av kursplatserna fyllda. Vid många sökande kommer kursledningen göra urval bland de sökande, där stor vikt kommer att läggas vid tid för anmälan. Intresserade uppmanas därför att snarast anmäla sig. Priset för varje kurstillfälle: 3000 kr + moms per kursdag (faktureras av SOF:s kansli). Krav för att få delta: Medlemskap i SOF och sanktion av verksamhetschef Sista anmälningsdatum: 15 jan 2018. Anmälan gäller för samtliga 4 delkurser. Anmälan sker till: sofkansli@ortopedi.se

SOF:S CHEFS- OCH LEDARSKAPSPROGRAM

SOF:s Chefs- och Ledarskapsprogram ”Att Leda sjukvård 2018”, är ett ledarutvecklingsprogram för specialistkompetenta yngre läkare med ledarpotential. Kursen drivs tillsammans med Handelshögskolan i Stockholm Executive Education. Just nu är kursen fulltecknad, men den kommer att genomföras under tre separata kurstillfällen under 2018 med ett avslutande uppföljningsmöte i februari 2019. Krav för att få delta: Medlemskap i SOF och sanktion av verksamhetschef. Anmälan är stängd. Följande kollegor är antagna till SOF:s ledarskapsprogram: 1 Dimitrios Argyrakis, Uppsala 2 Adad Baranto, Göteborg 3 Frederik Berstad Möse, Örebro 4 Åsa Bolander (handkirurgi), Uppsala 5 Jenny Brändstedt (kirurgi), Malmö/Lund 6 Malin Carling, Göteborg 7 Christian Carrwik, Uppsala 8 Vladislavs Gordins, Göteborg 9 Narine Hakopian, Landstinget Sörmland 10 Mattias Hallgren, Landstinget Värmland 11 Susanne Hansson, Malmö/Lund 12 Viktor Hiding, Örebro 13 Tobias Laurell (handkirurgi), Stockholm 14 Marie Leksell, Stockholm 15 Maziar Mohaddes, Göteborg 16 Anna-Lena Robinson, Stockholm 17 Björn Rosengren, Malmö/Lund 18 Jenny Saving (ST chef), Stockholm 19 Arkan Sayed-Noor, Umeå 20 Jörg Schilcher, Linköping 21 Tabatabaei Shafiei, Västerbottens läns landsting 22 Emma Turesson, Malmö/Lund 23 Markus Waldén, Kristianstad 24 Johan Wänman, Umeå

SJÄLVSTUDIEKURS FÖR ST–LÄKARE (ORTOS)

Den 2 mars 2018 startar SOF den nätbaserade nationella självstudiekursen OrtoS för ST-läkare i ortopedi. Kursen har under hösten hållits lokalt i Uppsala med omnejd, men kommer från 2018 drivas på nationell nivå. Kursen ges via SOF med Christian 38 Ortopediskt Magasin 4/2017

EN PÅMINNELSE OM sommaren lagom mitt i vintern.

Carrvik, Uppsala som studierektor. Kursen utgår från boken ”Millers Review of Orthopaedics (7th edition)”. Vecka efter vecka betar vi sedan av avsnitt i boken. Nya kursdeltagare kan anmäla sig och ansluta till kursen löpande under året. Vi beräknar att det tar cirka 3 år att ta sig igenom hela kursboken. För närmare beskrivning av kursen se www.ortos.nu eller separat artikel i detta nummer av Christian Carrvik Krav för att få delta: Medlemskap i SOF Anmälan: kan ske från 1 december 2017 och sedan löpande under året till sofkansli@ortopedi.se Kostnad: 7500 kr (faktureras av SOF:s kansli). Vid kursstart ska läroboken Millers Review of Orthopaedics (7th edition) ha inhandlats av kursdeltagarna Nationell kursstart: fredagen 2 mars 2018.

NORDISK ORTOPEDISK FÖRENINGS (NOF) KONGRESS

Nordisk ortopedisk förenings (NOF:s) 59:e kongress hålls 13-15 juni i Reykjavik. Jag vill då påminna om den ryggkurs, som ges i anslutning till kongressen. Kursen inriktas speciellt mot STläkare och yngre specialister: Spinal Instructional Course in Reykjavik, Iceland, June 11th and 12th 2018 in Connection to the NOF Congress 2018. Target Group: Residents, Fresh Specialists with interest in Spinal disorders and Trauma, Up-dating for Specialists Anmälan: till såväl kursen som kongressen sker via NOF:s hemsida.

SKRIFTLIGA DELEN AV SOF:S ORTOPEDEXAMEN

Nästa års skriftliga del av ortopedexamen hålls 9 mars 2018 Sista anmälningsdatum: 15 februari 2018. Kostnad: 3000 kronor (faktureras av SOF:s kansli inför muntliga examen) Anmälan sker till: sofkansli@ortopedi.se

FÖRSLAG FRÅN SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET (SLS)

Svenska Läkaresällskapet (SLS) nämnd arbetar med ett förslag till SLS fullmäktige 2018 som syftar till att stärka kopplingen mellan de olika sektionerna (SOF) och moderföreningen (SLS). Förslaget innebär i korthet att sektionerna blir huvudsakliga medlemmar i SLS och att samtliga läkarmedlemmar (i vårt fall alla SOF medlemmar), ansluts till SLS. Medlemskap i en sektion för läkare kommer därmed automatiskt betyda att man även blir en del i moderföreningen SLS. Sektionerna betalar då en årlig medlemsavgift till moderföreningen, baserad på antalet sektionsmedlemmar som är läkare. SLS beräknar att schablonavgiften för sektionerna kommer att uppgå till 200–300 kronor per läkarmedlem. Tidigare har specialistläkarnas moderförening (SLS) rekommenderat att medlemmarna i specialistföreningarna (SOF) även bör vara medlemmar i SLS., men medlemskapet har inte varit obligatoriskt. Denna nyordning ses av vissa som att vi får en förening med 3-4 gånger så många läkare, starkare demokrati i SLS, en förening med en starkare röst i samhällsdebatten och förmånen att få tillgång till de fördelar som ett SLS-medlemskap innebär. Detta beskrivs i en separat artikel i detta nummer av Ortopediskt Magasin av Stefan Lindgren och Per Johansson, ordförande och kanslichef i SLS, Andra medlemmar ser detta som en tvångsanslutning till en förening som man tidigare valt att inte vara medlem i, samt en ökad kostnad för SOF (och SLS) medlemskap. Väljer SOF att lämna SLS, för att undgå den generella SLS-anslutningen, kommer ortopedin inte vara representerad i SLS, vilket gör att vi sannolikt kommer få svårare att göra vår röst hörd på nationell nivå.

Vi inom SOF:s styrelse anser därför att SOF:s medlemmar bör ta beslut om att alla SOF:s medlemmar också automatiskt ska anslutas till SLS. Enligt förslaget från SLS ska individuellt medlemskap i SLS fortsättningsvis enbart vara möjligt för läkare utan naturlig sektionstillhörighet, läkare under utbildning samt andra yrkeskategorier. Detta tolkar vi i styrelsen som att man om SOF väljer att avstå medlemskap i SLS, som enskild ortoped inte kan ansöka om personligt medlemskap. Även om beslut inte tas förrän på SLS årsmöte i maj 2018, tar vi i styrelsen redan nu emot synpunkter på de föreslagna förändringarna. Synpunkter skickas förslagsvis via e-post under rubriken ”Medlemskap i SLS” till sofkansli@ortopedi.se.

FÖRÄNDRINGAR I ST-UTBILDNINGEN

Förslag om en ny gemensam introduktion i form av bastjänstgöring för läkare gick 22 november 2017 på remiss från Socialdepartementet. Bastjänstgöring föreslås bli en ny gemensam klinisk introduktion till specialiseringstjänstgöringen (ST) och ska utformas som en fristående första del i ST-tjänstgöringen. Förslaget är tänkt att gälla ihop med en förnyad läkarutbildning enligt förslaget från Läkarutbildningsutredningen (SOU 2013:15) och ska gälla för såväl svenskt utbildade läkare, som läkare med utbildningar från andra länder som specialiserar sig i Sverige. Promemorians förslag bygger på antagandet att en förändrad läkarutbildning enligt utredningsförslaget genomförs, där läkarutbildningen förlängs till sex år, och man inte längre behöver genomgå AT-tjänstgöring för att få läkarlegitimation utan detta sker efter avlagd examen från läkarutbildningen. Som en konsekvens av detta avskaffas AT-tjänstgöringen.

FÖRSLAG TILL FÖRÄNDRAD STRUKTUR INOM VG-REGIONEN AV BEFINTLIG ST-UTBILDNING

Svensk Ortopedisk Förenings styrelse blev i november på omvägar uppmärksammad om att VästraGötlandRegion, VG-region, från och med 2018 planerar inrätta ST-utbildningar i ortopedi, invärtes medicin och psykiatri med obligatorisk tjänstgöring i allmän medicin i 2-6 månader. SOF:s-styrelse uppfattar det som en försämring av ST-läkarnas möjlighet att uppnå de av Socialstyrelsen uppställda delmålen med minimitid på 5 år och ser inte att en tvingande randutbildning i allmän medicin kan placeras in under något av delmålen. Den enda obligatoriska randningen, anestesi, däremot, motsvarar ett tydligt delmål, c2. SOF har därför redan i början av december reagerat mot denna provinsiella tolkning av ST-utbildningen. SOF har skrivit till Ann Söderström i koncernledningen VG-region, informerat Socialstyrelsen, Sveriges Läkarförbund, SLF, och Svenska Läkaresällskapet, SLS i ärendet. Hittills har endast SLS reagerat. Läkaresällskapet uppmanar VG-region att avstå från förändringar i ST-utbildningen i ortopedi. I ”Sjukhusläkaren” 13/12, presenteras hur ett antal specialistförening ser på detta, de flesta utan direkt koppling till förändringen. Dock har inte synpunkter från två av de tre närmast berörda, SOF och Svensk InternMedicinsk Förening, redovisats.

Magnus Karlsson Ordförande SOF

INFORMATION FROM EFORT The first draft of the Lisbon Congress program will be built up by the EFORT Science Committee during the Scientific Kick-off meeting which has been scheduled for the second week of January 2018. The participation of active collaborators from our National Member Societies in this process is of highest importance. As a first step, we are therefore pleased to invite your society and its members to submit online the proposals of sessions for our upcoming 2019 Congress. For this, we would like to kindly request to share with your members the link of the submission platform where any individual member can submit a proposal by creating an account on our platform: http:// scientific.efort.org/efort2019 Ortopediskt Magasin 4/2017

SOIF-nytt

CPUP-dagarna 2017 CPUP startades i Skåne och Blekinge 1994 för att följa upp höfter och kontrakturer på barn med CP. Det har sedan dess vuxit och är nu ett nationellt register som följer upp många funktioner och inte heller begränsar sig till att enbart handla om barn längre.

ack vare CPUP har antalet höftluxationer hos personer med CP sjunkit från 10% till 0,5%, ett resultat som består även när personerna växer. Förutom att patienterna följs upp ordentligt inom allt fler områden ger de insamlade uppgifterna möjlighet till studier och projekt, både på lokal och nationell nivå.

Fysioterapeuten Elegast Monbaliu och barnneurologen Kate Himmelmann visade tydligt hur de olika typerna av CP fördelade sig och berättade att prevalensen stigit något för dyskinetisk CP på bekostnad av spastisk tetraplegi sedan man införde nedkylning av barn med riskförlossningar. Det verkar också som om de allra gravaste skadorna blir lite färre med nedkylning. Arbetsterapeuterna Ann-Marie Öhrvall och Lena Bergqvist berättade om hur de provat Cognitive orientation to daily occupational performance, COOP, för att lära sina vuxna patienter att själva lära sig problemlösning med gott resultat. Ortopeden Ann-Charlott Söderpalm berättade om skeletthälsa hos personer med CP. Hon påminde också om att alla människor är bensköra under uppväxten innan skelettet hunnit bildas färdigt. Brukarperpektivet redovisades också, dels berättade Fia Fjelddahl om sin satsning på segling i paralympics i Rio tillsammans med sin fysioterapeut Linda 40 Ortopediskt Magasin 4/2017

FR.V. TINA ANDERSSON, Elisabet Rodby Bousquet och Mikael Ceder.

Rahm, dels berättade Maria Kittilsen från Norge om sin väg från att vara klumpig bokmal som barn till att idag våga kalla sig dansare. Båda berättade om hur de med tiden fått en allt större förståelse för hur deras CP-skador påverkar deras liv. De har båda kämpat för att hänga med sina normalfunktionella jämnåriga och känt att de inte räckt till när de blivit uttröttade och fått ont. Fia Fjelddahl berättade om hur mycket lättare det var att segla en 2.4mR-båt anpassad för henne istället för de jollar hon seglat tidigare. Förr om åren har de parallella sessionerna varit yrkesinriktade vilket inte alltid varit så lyckat för oss ortopedingenjörer men i år var de helt fritt valbara med stor vidd på ämnen så det fanns något för alla. Årets höjdpunkt ur ett ortopedtekniskt perspektiv är möjligheten att införa ett ortosregister som om det blir verklighet skall fyllas i av ortopedingenjörer. Idag registreras användandet av ortoser av fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Formuläret gör det inte möjligt att se vilken typ av ortoser som används och det är otydligt vad syftet med ortoserna

är. Formuläret ser olika ut för barn och vuxna och det är tveksamt om man kan få någon värdefull data ur registret. Det blir en riktig utmaning att utforma det nya formuläret så att det både blir hanterligt att fylla i och ger oss relevant information tillbaka. Bara att beskriva ortoser så att det entydigt går att förstå vilka egenskaper de har oavsett vem som gjort dem på vilken avdelning och vem som registrerat kan bli en mastig uppgift! Lyckas vi kan det här bli en lysande möjlighet för oss som yrkesgrupp att hitta evidens för det vi gör och gjort i årtionden. Arbetet är påbörjat av ortopedingenjörerna Fredrik Bergljung, Mikael Ceder, Tina Andersson, och fysioterapeuten Elisabet Rodby Bousquet och det första formuläret beräknas kunna visas upp på CPUP-dagarna 2019. FOTO: Rebecka Molid

Årets CPUP-dagar gick av stapeln i Göteborg 9-10 oktober. Deltagarantalet var rekordstort med över 600 anmälda från många olika yrkeskategorier, förutom fysioterapeuter, arbetsterapeuter och läkare bland annat ortopedingenjörer och hjälpmedelssamordnare. De stora gemensamma föredragen redovisade hur CPUP utvecklas och vad den insamlade kunskapen ger, både i form av evidens och i förbättrat omhändertagande av våra patienter.

Boel Dittmer

Leg ortopedingenjör SÄS Borås

FOTO: MOSTPHOTOS

Nytt år med nya utmaningar I skrivande stund så närmar vi oss första advent och det nya året står bakom knuten och väntar på att vi ska dyka upp. 2017 har varit ett år då vi i styrelsen jobbat mycket med att få igång den nya digitala platformen och efter lite buggar i systemet så är den nya hemisdan uppe och fungerar. Den nya plattformen kommer att göra administreringen av föreningens arbete mycket enklare och förhoppningen är att ni som medlemmar kommer att använda hemsidan för att göra den levande. Vidare har vi strukturerat styrelsearbetet ytterligare för att det ska vara lättare för nya ledamöter att stiga in i sin roll. Detta arbete är nog inget som synts utåt men vi har tyckt att det är så pass viktigt för föreningen långsiktigt att vi valt att lägga lite extra tid på detta. TRÄNGSEL I UTSTÄLLNINGEN.

När vi nu är påväg att gå in i ett nytt år så ser vi en del utmaningan framför oss. Dels har vi tappat en hel del medlemmar under de senaste åren och där måste vi som förening visa varför de bör bli medlemmar igen. Där har vi alla ett ansvar att vara ambasadörer för föreningen. En förening är så levande som medlemmarna gör den. Så min uppmaning till er är att bidra med det ni kan. Alla bäckar små gör en å och i vårt fall bör vi sträva efter att bli en brusande, okontrollerad älv som flödar av iver att göra oss som yrkeskår och bransch starkare. Med en önskan om ett gott slut på 2017 och ett gott nytt 2018 där vi som förening blir både mer levande och starkare!

Isak Haapaniemi

Leg. Ortopedingenjör, Ordf. SOIF

Ortopediskt Magasin 4/2017 41

Epiphysen

ÖVERLÄKARE MAURITZ LAUBSCHER under rondarbete på Groote Schuur Hospital.

ST-läkarna från S:t Göran prövar vingarna i Sydafrika

En del får kämpa för att få lov att resa till Ortopediveckan. Men med planering och en ledning som prioriterar utbildning går det att komma hela vägen till Sydafrika. ST-läkarna på Capio S:t Görans sjukhus reste till Kapstaden – här är deras rapport.

lötsligt kastar de sig dödsföraktande ut från klippväggen. Knappt hundra meter nedanför slås havets grön-turkosa vågor sönder i vita kaskader av skum mot sandstenen. Vinden är så hård att det dånar i öronen. Kapskarvarna fladdrar som vantar först men hittar snabbt tekniken, och på sin resa över havsytan lär de sig nya sätt att flyga innan de återvänder till klippan. Platsen är Godahoppsudden i Sydafrika. Ett obeskrivligt vackert land dit fem yngre ortopeder fått möjligheten att resa under överinseende av en strängt utbildningsintresserad studierektor. Med hopp om att likt kapskarvarna pröva våra kunskaper och utmana det vi fått med landstingsmjölken börjar vi med att kasta oss ut från vår minibuss, lätt försenade, till

42 Ortopediskt Magasin 4/2017

Cape Town Trauma Conference i slutet av november. Under två intensiva dagar ges en exposé över de sydafrikanska kollegornas unika erfarenheter av trauma, där skjutvapen och trafikolyckor är vanligare etiologi än mattkanter och Korpenmatcher. Men perspektivet är också vidare än nio millimeter. Relativ kaffebrist uppvägs av fascinerande föreläsningar om den politiska historien, betydelsen av gängmentalitet och förhållandena i kåkstäderna. Och berättelser om hur hängivna socialarbetare, poliser och kollegor strävar okuvligt i denna motvind mot ett bättre samhälle. Några av dessa inspirerande kollegor arbetar på sjukhuset Groote Schuur i Kapstaden. Byggnadens räta linjer och symmetri gör att det lika gärna hade kunnat ligga i närheten av Flemingsberg, men verksamheten på insidan skiljer sig desto mer. – Vilka ortopediska konsekvenser kan uppstå av tertiär syfilis? Den seniora kollegans fråga på morgonmötet gör att det blir tyst i det fullsatta rummet. Nattjourens matta blick sjunker mot bordet. – Har du inte läst på igår? Fortsatt tystnad. – Ikväll kommer det att vara något nytt du behöver läsa på!

#weneedtofixit

CAPE POINT. Fr v: Per Björk, Frida Hansson, Carin Stenros, Emma Lagercrantz, Filip Ohlsson Arthur och Olle Wallner.

Med #metoo-kampanjen som drivs och #utantystnadsplikt som det enskilt största upproret kan man inte undgå att reflektera över ortopedins roll i det hela. En starkt mansdominerad specialitet som tyvärr också varit en av de specialiteter som betett sig och fortsatt beter sig sämst mot kvinnliga kollegor. Som unga ortopeder i Epiphysen finner vi detta oacceptabelt. Vi frågar oss varför vi ofta låter dessa beteenden gå opasserade förbi. På många håll pågår en aktiv rekrytering av kvinnor, men det krävs också att vi funderar och ändrar hur vi agerar var dag. Även om flera kliniker gör ett förbättringsarbete idag krävs mer. Vi måste ha nolltolerans mot alla former av sexuella trakasserier och förändringen måste ske både på kliniknivå och individnivå. För Epiphysen är ortopedin en specialitet som välkomnar alla och där ingen känner sig utsatt eller ovälkommen. Vi vill uppmana verksamhetscheferna ute i landet att fundera på om sexuella trakasserier förekommer ute på arbetsplatsen. Även om det kan verka som att de inte förekommer så krävs det att man tänker till en extra gång då risken är stor att de som utsätts inte vågar berätta. De som blir utsatta måste kunna känna en tillit till att våga prata med sin chef, för det är chefen som har ansvaret. Den lokala fackföreningen ska kunna agera stöd om ledningen på kliniken brister.

VID CAPE TOWN International Conventional Centre, CTICC.

PROGRAMMET DAG FÖR DAG

Vi som kollegor, och framförallt som manliga kollegor, måste säga ifrån när vi ser sådant beteende. Vi måste markera när sexistiska skämt och jargonger dras i omklädningsrummet till operation. Vi måste ställa upp för våra kvinnliga kollegor. Vi kan inte bara stå och se på med invändningen att jaja, han är sådan. Vi i Epiphysen stöttar de kvinnor som står upp och kommer inte backa från att säga ifrån när vi ser kollegor som blir utsatta.

//Styrelsen Epiphysen

Fem ST-läkare från Capio S:t Görans sjukhus reste tillsammans med ST-studierektor Carin Stenros till Kapstaden, Sydafrika, inom ramen för ST-utbildningen. Så här såg det vetenskapliga programmet ut. •• ••

••

Cape Town Trauma Conference 23-24 november Auskultation på ortopedisk klinik på Groote Schuur Hospital 27-29 november. Under handledning deltog ST-läkarna i det dagliga arbetet med operation, mottagning, rondarbete, akutverksamhet och utbildning. 38th SICOT Orthopaedic World Congress 30 november-2 december.

Ortopediskt Magasin 4/2017 43

Epiphysen VERKSAMHETSCHEFEN:

”Kunskap är alltid en god investering” Tobias Wiren, verksamhetschef Ortopedkliniken, Capio S:t Görans sjukhus: Hur klarar ni bemanningen när ST-läkarna är i Sydafrika? – Planeringen av resan skedde med god framförhållning. Det medförde att specialister och legitimerade kollegor med tidsbegränsad anställning kunde förlägga kompledighet på andra tider om möjligt. Det har funnits en stor lojalitet bland övriga kollegor mot denna prioriterade resa och man har ställt upp på ett fint sätt. Avresedatum och återresa har också förlagts vid lite olika tillfällen vilket underlättat för verksamheten. Produktionen totalt påverkas därför inte under dessa veckor. Kostnaden för resan kan vara ett hinder att skicka iväg ST-läkare på liknande resor? Hur ser du på det? – Kostnaden för utbildningsresor är betydligt mindre än den kostnad som uppstår när en verksamhet inte fungerar bra. För en fungerande verksamhet krävs motiverade och lojala medarbetare med arbetsglädje och nyfikenhet som snabbare omvandlar idéer till praktisk handling. Med ett längre perspektiv på verksamheten än nästa månadsbokslut är kunskap alltid en god investering. ÖVERLÄKARE MAURITZ LAUBSCHER ger instruktioner för cirkulära ramar.

Efter uppläxningen följer en detaljerad beskrivning av syfilis ortopediska manifestationer och handläggning. Bakgrunden är gårdagens fallgenomgångar där ST-läkarna utan föregående förberedelse fått undersöka och bedöma svåra patientfall som seniora kollegor valt ut från mottagningen under veckan. Vi slås av hur arbetssättet för ST-läkarna framåt mot självständighet under de tre dagar vi har förmånen att auskultera. Ödmjukheten infinner sig när det framkommer att de lär sig operera såväl bäcken- som tibiakondylfrakturer redan under ST. På mottagningen delar alla på dagens besök. Patienterna tas om hand bakom solblekta gardiner i små bås av slitet trä. Hela tiden går kollegorna mellan varandra och visar upp och diskuterar mer spännande fall. Det citeras studier istället för vårdprogram och när de nyfiket undrar över vår handläggning blir det närmast besvärande att behöva referera till pdf-filer på intranätet snarare än reviews och meta-analyser. Vi får snart chans till bättring. Våra sista dagar i Sydafrika spenderas i en nybyggd glaskoloss i centrala Kapstaden. På konferensen SICOT presenteras studier från hela världen i högt tempo. Ett intellektuellt smörgåsbord som delvis bekräftar, delvis utmanar våra kunskaper hemifrån. Och det sammanfattar resan ganska väl. Mycket är bekant och liknar det vi är vana vid, men mycket är också väldigt annorlunda. Intrycken väcker tankar och idéer om möjligheter till forskning, förbättringsarbeten och vår kunskapsförmedling kollegor emellan. Inom kliniken, mellan kliniker och internationellt. Vi flyger på stadigare vingar tillbaka över havet till vår klippa på Kungsholmen. Rikare på erfarenheter, kontakter och inspiration. 44 Ortopediskt Magasin 4/2017

Hur gynnas kliniken av att ST-läkarna åker iväg på denna resa? – Jag ser fram emot att ST-läkarna efter hemkomsten utmanar oss kring våra egna behandlingstraditioner och uppfattningar. Jag ser också fram emot att gruppen svetsas samman ytterligare och får inspiration att sträva allt högre i vårt fantastiska yrke. Sedan hoppas jag förstås att de har riktigt roligt, knyter nya bra kontakter och kan överväga att ta med sig en verksamhetschef på nästa resa.

Frida Hansson

ST-läkare Capio S:t Görans sjukhus Styrelseledamot Epiphysen

Per Björk

Specialistläkare Capio S:t Görans sjukhus

Därför behövs Svensk Artroskopisk Förening FOTO: MOSTPHOTOS

Sedan många år har artroskopisterna och korsbandskirurgerna arbetat för att tillsammans utveckla professionen och samarbetet. Som exempel på detta har vi tillsammans utan initialt ekonomiskt stöd startat ett kvalitetsregister för korsbandskirurgi som blivit internationellt erkänt och också accepterat svenskt kvalitetsregister.

öteborsgänget har under ledning av Jón Karlsson anordnat en årlig liveoperationskurs med 6-8 korsbandsoperationer och Stockholmsgänget 7 internationella artroskopikonferenser. Under årens lopp har vi diskuterat behovet av en Svensk Artroskopisk Förening inriktad på knä och på senare år höft. En enkät förra året till alla korsbandskirurger i Sverige gav ett entydigt svar med 100 positiva mail med vändande post. Styrkta av detta beslutade vi på korsbandskursen 2017 att bilda en arbetsgrupp i avsikt att starta föreningen. Till arbetsgruppen valdes Houman Ebrahimi, Karl Eriksson, Magnus Forssblad, Håkan Gauffin, Jón Karlsson, Kristian Samuelsson, Mikael Sansone och Thien Truike. En första satsning blev att anordna specialitetsdagen på SOF i Umeå, som blev en trevlig förmiddag fokuserad på knä och höft. Inför SOF Karlstad 2018 planerar vi nu ett nytt program. Stadgar är framtagna och det kommer bli ett konstituerande möte i Göteborg under korsbandskursen i april 2018. Vad är avsikten med föreningen? Utan tvekan att förbättra utbildningen genom att vara med och anordna olika typer av utbildningsinsatser. Vi vill också arbeta för en bättre ST-utbildning då den är hotad i och med införandet av vårdval i olika landsting. Vi vill också vara

med och påverka politiker och tjänstemän för att säkerställa den artroskopiska framtiden med rättvisa ersättningsystem men också skapa förståelse för hur vi ska ta hand om komplicerade knäskador. Höftartroskopin måste också säkerställas och kvalitetsgranskas. Politiker och tjänstemän måste få hjälp med hur vården ska kvalitetssäkras. Nu saknas basala uppföljningsrutiner för exempelvis vilken täckningsgrad olika kliniker har för deltagande i olika kvalitetsregister typ korsbandsregistret. Föreningen ska också vara ett forum för att diskutera och skapa samsyn kring olika indikationer och behandlingsprinciper.

En ytterligare uppgift för föreningen är att aktivt arbeta för att öka antalet av våra medlemmar i internationella styrelser och kommittéer.

Vi vill därigenom bli mer aktiva i debatten när det gäller exempelvis meniskkirurgi. Har pendeln slagit för långt och blivit alltför negativ för meniskkirurgi? Vi måste också aktivt arbeta med att förändra försäkringsbolagens attityd och arbetssätt när det gäller ”oberoende” reviewers!

Slutligen utgår vi från att Svensk Artroskopisk Förening kan bli en delförening i SOF efter att vi konstituerat föreningen i april 2018. Alla förslag välkomnas.

Vi vill ha en förening med högt i tak och med givande diskussioner utan att man riskerar uteslutning vid avvikande uppfattningar (läs exempelvis landstingsvärlden). Vi är också övertygade att man måste diskutera igenom vad medlemmarna får ut av att vara medlem och hur medlemsavgifterna används. En trend är att de tryckta tidningarna ersätts med artiklar publicerade på Internet och många har fri access. Detta borde medföra lägre medlemsavgifter. Öppenheten och transparensen är också viktig och det borde vara en självklarhet att styrelseprotokoll, budgetar och årsredovisningar kan läsas på nätet.

Avslutningsvis kan vi ställa en självkritisk fråga. Räcker det inte med föreningar? En adekvat fråga! Vi gick igenom ett antal och vad det kostar. SOF 1400 kr, Läkarförbundet ca 4500 kr, Idrottsmedicinska föreningen 725 kr, AAOS 4200 kr, ESKA 1300 kr, Isakos 2400 kr, ACL Study Group 1600 kr och Efort 1800 kr. Närmare 20 000 kronor per år (dessutom beskattade). Något att diskutera i framtiden mellan våra olika föreningar.

Arbetsgruppen för Svensk Artroskopisk Förening genom Magnus Forssblad Maila gärna magnus@forssblad.se om frågor, intresse eller nya förslag!

Magnus Forssblad

Docent ortopedi Ortopedi Stockholm och Karolinska Sjukhuset

Bakjoursfrågan 4/2017 En 6-årig flicka kommer in till akuten efter att ha fallit av en häst. Hon har ont i vänster underarm och armbåge. Huden är intakt och hon kan röra på alla fingrar, har såvitt bedömbart normal känsel och normal radialispuls och normal kapillär återfyllnad. Utifrån röntgenbilderna sluter du dig till att något mer än ett ben måste vara trasigt. Det är fredag kväll och du är jour hela helgen och känner att du måste planera och utföra behandlingen utöver en grovreposition och gipsning. Du förstår att det kan finnas några möjliga problem som kanske/kanske inte behöver lösas under operationen. Hur ser din plan ut? Beskriv först övergripande och därefter en hyggligt detaljerad plan inkluderande positionering, reposition och fixation.

Tack till Johan Scheer, Ortopedkliniken Universitetssjukhuset i Linköping, som har försett oss med fråga och bild.

r på ditt sva Skicka g å sfr an bakjour l: nr 4 til di.se

ope nen@ort redaktio bruari fe 5 en 1 senast d 2018.

VINNARE AV BAKJOURSFRÅGAN I OM 4/2017 ÄR: Mats Agnvall, Leg läk, ort spec ÅRE Hälsocentral. En snygg SOF-fluga kommer på posten!

Mannen på bilden är Ortopediskt Magasins eminente huvudredaktör, Erik Lind. Han är med här för att illustrera hur oerhört elegant SOF-flugan tar sig ut till fest.

Jmf dx

Sin

Rätt svar på bakjoursfrågan 3/2017 Svar: Misstänkt vidgad fys framtill och mjukdelssvullnad framtill+klinik talar för fyseolysfraktur. MR gav diagnosen fyseolys SH 1 (eller 5) 46 Ortopediskt Magasin 4/2017

lin g 2 d n a h v a s t e r Å

017

Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse har beslutat att utdela stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2017. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Stipendiet skall utdelas även kommande år. Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Nils Hailer, VO Ortopedi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala). En kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 4000 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation i Ortopediskt Magasin skickas till SOF:s kansli (sofkansli@ortopedi.se) senast 15 april 2018.

Följande kriterier gäller för beslut: • •

• • • • •

Sökande skall vara medlem i SOF. Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter avhandlingen försvarades. Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. Styrelsen för SOF utser stipendiaten. Beslut kan inte överklagas. Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte. Stipendiet är personligt.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-743 71 00 info.se@synthes.com www.synthes.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Episurf Medical Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@ episurf.com www.episurf.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya SOFmedlemmar Frida Hageberg, Varberg Musse Hassan, Värnamo Emil Jermander, Umeå Ebba Jarlman, Helsingborg Sandra Hellstrand, Kungälv Fredrik Lindahl, Stockholm Amanda Maripuu, Helsingborg Weidan Gong, Skellefteå Hanna Ribers, Gävle Thomas Turesson, Östersund Martina Byttner, Stockholm Hannah Eriksson, Uppsala Pär Blomquist, Västerås Mohamad Khaled Arwadkiy, Arvika Marcus Cöster, Växjö Johan Simonsson, Kungälv Asa Eiriksdottir, Hässleholm Andrey Leonov, Norrköping Per Malmberg, Västervik Vasileios Vasileiou, Värnamo Cornelia Borchert, Falun Andreas Otto, Karlstad

Artros och proteskirurgi SK-liknande kurs Sahlgrenska universitetssjukhuset Allmänt om kursen: Målsättningen för kursen är att lära ut kunskaper om artrossjukdomen med fokus på höft- och knäledsartros, dess patofysiologi samt kirurgisk och icke kirurgisk behandling. Parallellt med detta berörs också höftfraktur som kan kräva operation med höftprotes. Komplikationer som t ex protesluxation, proteslossning och postoperativ protesinfektion och dess behandling beskrivs översiktligt. Kursen innehåller både teoretisk lärande och praktiska delmoment med betoning på vetenskapligt evidensbaserade behandlingsformer. Kurskostnad: 5500 kronor. Kringkostnader: Kursdeltagarna svarar för resa, logi och måltider. Anmälan: Anmälningsblankett och mer information kan fås genom att kontakta Britt-Marie Efraimsson. britt-marie.efraimsson@vgregion.se

Ortopediskt Magasin 4/2017 47

Pelles säkerhetshörna

Kan säkerheten garanteras? Är säkerheten hotad?

COCKPIT PÅ EN Airbus A320-211.

Foto: Alex Beltyukov, RuSpotters Team. http://cdn-www.airliners. net/aviation-photos/ photos/4/7/6/1428674.jpg

SÄKERHETEN KAN ALDRIG garanteras och är alltid hotad. Foto: Mostphotos

Vi har alla hört det. Ofta i samband med en negativ förändring: ”… om detta sker, kan vi inte längre garantera patientsäkerheten”. Eller efter en hektisk sommarperiod, där en representant för ledningen försöker lugna upprörda känslor: ”… verksamheten var hårt pressad men patientsäkerheten var aldrig hotad”.

vilka risker och svagheter som finns, och vad som kan göras och görs för att minimera eller få bort dessa. Dock är det så, att hur mycket arbete som än läggs ned för att ha kontroll över risker, kommer risker att finnas kvar. Därför kan en verksamhet aldrig slå sig till ro och säga att ”vi är klara, alla risker är borta ur systemet”.

ägge dessa uttryck säger mer om den som säger det, än om de företeelser de handlar om. Uttrycken avspeglar både en okunskap i grundläggande säkerhetskunskap och en bristande insikt i att vi skadar, även i vardagssjukvård. Patientsäkerhet kan nämligen, lika lite som annan säkerhet, aldrig garanteras. Och patientsäkerheten är faktiskt alltid hotad.

Det är alltid möjligt att sänka risknivån i en verksamhet. Men att minimera eller få bort en risk ur ett system, innebär också definitionsmässigt att systemet är annorlunda och har en annan riskprofil än före förändringen. Detta kan exemplifieras med händelsen med Germanwings Flight 9525 för drygt 2 år sen, då en pilot begår ett utvidgat självmord genom att avsiktligt krascha planet mot en bergsvägg. Den händelsen hade i princip inte kunnat inträffa före terrorattackerna den 11:e september 2001, då dörrarna in till cockpit i ett trafikflygplan relativt enkelt kunde forceras. I syfte att minimera eller få bort risken att terrorister kan tränga in i cockpit sattes bepansrade och kodlåsta dörrar in i flygplanen. Därmed minimerades risken för inträngning, men samtidigt introducerades en ny risk; att en deprimerad pilot kan lura ut sin kollega ur cockpit, låsa dörren inifrån, blockera öppningsförsök och avsiktligt flyga planet ner i marken. Och det var det som hände i mars 2015.

Förklaringen ligger i begreppet risk, vilket i dessa sammanhang kan definieras som ”en möjlig framtida händelse som negativt kan påverka verksamhetens förmåga att nå sina mål”. Risk föreligger alltså definitionsmässigt så fort en verksamhet gör någonting. Då någon form av sjukvård bedrivs, finns en risk att den vård som ges också skadar patienten. Det enda sättet att inte riskera att skada en patient, är att inte bedriva någon vård alls. Men risk att skada är inte detsamma som att faktiskt skada. En säker verksamhet har en god uppfattning om 48 Ortopediskt Magasin 4/2017

I alla verksamheter som överhuvudtaget gör någonting finns alltså en risk att en möjlig framtida händelse kan negativt påverka verksamhetens förmåga att nå sina mål. Det är detta faktum som gör att vi aldrig kan ”garantera säkerheten”, och aldrig kan säga ”säkerheten är inte hotad”. Vi kan säga att ”vi har inte sett några skador eller negativa händelser till följd av riskerna”, eller ”vi har en bra bild över riskerna och följer noga om de övergår i inträffad skada” (om nu detta är sant…). Modernt patientsäkerhetsarbete är att systematiskt identifiera risker och svagheter i en verksamhet, och lika systematiskt arbeta för att minimera eller få bort funna risker och svagheter. En bra början är att ta reda på vilka faktiska skador patienterna drabbas av, och vilka de riskerar att drabbas av. Därefter att arbeta för att sänka både faktiska skador och risker för skador. Och att fortsätta arbetet, eftersom säkerheten aldrig kan garanteras och alltid är hotad.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

AARNA NIETOSVAARA T.V. och Jacques

Riad t.h.

”Respect the physis”

PHILIP HENMAN.

– barnfrakturseminarium på Särö 2017

”Respect the pysis”, en term som upprepades frekvent under barnfrakturdagarna på Särö i september. Tre dagar fullspäckade med barnortopedi, vilken lycka för den som är intresserad av ämnet!

akulteten turades om att föreläsa. Philip Henman (Storbritannien), Jonathan Dwyer (Storbritannien), Carol Hasler (Schweiz), Aarna Nietosvaara (Finland), William Hennrikus (USA) höll majoriteten av föreläsningarna. I pauserna fanns det möjlighet att besöka en mindre utställning av olika företag. Kursen anordnades första gången för 17 år sedan, och några gånger därefter just på Särö, men nu har det varit ett uppehåll på flera år. Kursledare Jacques Riad sa i sin introduktion att han ville att dagarna på Särö skulle kallas för ett barnfrakturseminarium och inte kurs för att betona att det skulle vara ett dynamisk och interaktivt möte. Jacques Riad vill att kursen/seminariet ska täcka teorin av delmålen barnfrakturer för STläkare men säger samtidigt att kursen vänder sig till alla ortopeder som ser, handlägger och behandlar frakturer hos barn. Föreläsningarna hölls på ett strukturerat vis, kroppsdel för kroppsdel. Efter en övergripande introduktion kring barn-

frakturer, remodelering, osteokondrala skador samt svenska frakturregistret gick vi över till övre extremitetsskador. Dr Dwyer talade om frakturtyper i armbågen och Dr Nietosvaara därefter om handläggningen av frakturerna i armbågen. Lättöverskådligt och tydligt. Sista dagen talade Ann-Charlotte Söderpalm (fakultetens enda kvinna) om frakturer hos barn med neuromuskulära sjukdomar. Kursledningen hade bjudit in olika företag som höll workshops. Stryker visade till exempel upp sitt elastiska märgspiksinstrumentarium och man hade möjlighet att känna på verktygen. On Bone demonstrerade trägips, DePuy Synthes den adolescenta märgspiken till femur och Swemac externfixation instrumentarium. Det var mycket intressant att höra hur man behandlar vissa typer av frakturer i till exempel Storbritannien, att man alltid sätter de elastiska märgspikarna (TENspikar), både ulna och radiusfrakturer, från distala underarmen till skillnad från många av oss i Sverige som TENspikar radius från distala änden och ulna från proximala. Jag hade önskat att fakulteten bjudit in till en dialog kring till exempel denna operationsmetod för att få den diskussionen kursledaren strävat efter. Vad finns det för fördelar med respektive sätt? Hur gör vi på olika sjukhus i Sverige? Gipsar

vi underarmsfrakturer efter TENspikning och varför gör vi som vi gör? Det hade varit värdefullt att få höra erfarna svenska barnortopeder debattera mot våra utländska. För att få tiden att räcka till kanske man måste definiera målgruppen tydligare, en specialistläkare som ägnar sig åt barnortopedi på heltid kanske inte har samma utmaningar som en STläkare på en ortopedklinik med få barnpatienter. Det är svårt att tillfredsställa en större grupps olika kunskapsnivåer men jag tror att även ST-läkare skulle ha glädje av diskussioner kring hur vi behandlar frakturer i Sverige även om det kanske inte är lika lätt att pricka av i målbeskrivningen. Jag ser fram emot nästa barnfrakturseminarium på Särö, med fler kvinnor i fakulteten.

Marie Leksell

Specialistläkare Barnortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2017 49

Bokrecension EN ENBOK

Per Aspenberg

BENBOKEN Om frakturer och forskning

• Vad innebär en stressfraktur?

professor i ortopedi vid Linköpings universitet. Han forskar med stöd av Vetenskapsrådet, är författare till över 300 vetenskapliga artiklar, vetenskaplig

k en

Per Aspenberg är läkare och senior

rg b en bo

• Varför är inte benskörhet så viktigt? Benboken handlar också om olika metoder för att skapa pålitlig kunskap, om briljanta forskare och, inte minst, om den nya forskning som kan komma att snabba på frakturläkning.

Utan ben i kroppen skulle vi int formlös klu e klara os mp. Ben s! Då skull är stomm oss nog sä e vi bara en i våra llan ägna vara en kroppar, r detta av fastän de Någon so gö ran flesta av de förhåll m därem ande en ta ot tänkt de och profes nke. sto mer på sorn i orto denna frå pedi Per med sig av ga är läkare Aspenber sina erfar g. I BENB n enheter frå av sin fas OKEN de n ett yrkes cination lar han inför detta liv i ”ben gör oss rak ets tjänst” fantastisk a i ryggen och a materia utan ocks skapa sig l, so m å har den inte bara självt om unika förm det skadas Pedagogis ågan att . kt och un återderhållan frågor, so de reder m kan int författaren ressera bå de profes ut många • Vad är be sio nella och n? lekmän: • Varför läk er inte vis sa fraktur • Vilka fra er? kturer sk a opereras • Vad inn och vilka ebär en str ska inte gö essfraktu ra det? • Varför är r? inte bens körhet så viktigt? Benboken handlar oc kså om oli kunskap, ka metode om brilja nta forsk r för att sk ning som are och, int apa pålit kan komm lig e minst, om a att snab den nya fo ba på fra rskkturläknin g.

pe r as pe n be

l förlag Karneva 7 lm 201 Stockho 8729-05-7 8-91-8 ISBN 97 Aspenberg Av: Per handeln er i bok m • Vadtärkben? m o a U dagarn • Varför läker inte tafrakturer? sisvissa 7. 0 2 r • Vilka frakturer ska opereras inte göra det? bochevilka ska 1 i decem

per aspenberg benboken

Utan ben i kroppen skulle vi inte klara oss! Då skulle vi bara vara en formlös klump. Ben är stommen i våra kroppar, fastän de flesta av oss nog sällan ägnar detta avgörande förhållande en tanke. Någon som däremot tänkt desto mer på denna fråga är läkaren och professorn i ortopedi Per Aspenberg. I BENBOKEN delar han med sig av sina erfarenheter från ett yrkesliv i ”benets tjänst” och av sin fascination inför detta fantastiska material, som inte bara gör oss raka i ryggen utan också har den unika förmågan att återskapa sig självt om det skadas. Pedagogiskt och underhållande reder författaren ut många frågor, som kan intressera både professionella och lekmän:

Per Aspe nberg är läkare oc professo h senior r i ortoped i vid Linkö universitet pings . Han for skar med Vetenskap stöd av srådet, är författar 300 veten e till över skapliga artiklar, redaktör vetenskap och motta lig gare av fle nationella ra inter utmärkels er.

redaktör och mottagare av flera inter nationella utmärkelser.

k arne val förl ag

För att inte tala om alla dessa ben I Benboken gör professor Per Aspenberg, Linköping, en elegant exposé över modern benbiologi och diskuterar även allmänna forskningsfrågor, moral och etik samt den akademiska världens villkor och umgängesformer.

oken är skriven och illustrerad med sedvanlig aspenbergsk akribi och espri och täcker ledigt och galant över 500 miljoner år, då de första ryggsträngsdjuren började simma i haven. Men det är först under senare decennier som vi börjat förstå de olika styrmekanismerna, men fortfarande vet vi mindre om ben än de mer lättstuderade mjuka vävnaderna. Varför? Jo, det är nästan omöjligt att extrahera benets beståndsdelar med icke-denaturerande metoder, och histologiska preparat svåra att göra. Det krävdes nya verktyg, och först under slutet av förra milleniet började man kunna klona och tillverka de signalsubstanser och tillväxtfaktorer som styr frakturläkningen. Men detaljerna är fortfarande dunkla. Ben är en mycket elegant komposit som är starkare än stål på viktbasis; konstruktionen är åtskilliga hundra miljoner år – i princip samma hos oss som hos dinosaurusarna. Unikt för ben är som bekant att det kan läka utan ärr, och de flesta frakturer läker, 98-99%, märkligt nog, med undantag för specifika skador, som exempelvis cervikala femurfrakturer. Författaren beskriver sin resa med BMP, Bone morphogenetic protein, som ursprungligen beskrevs av UCLA-ortopeden M Urist, som noterade att urkalkat cellfritt ben som man opererade in i råttor stimulerade värdens celler att bilda nytt ben, med benmärg och allt. Men dock ej i professor Aspenbergs eget lår (det var

50 Ortopediskt Magasin 4/2017

före etikprövningsnämndernas guldålder). Det dröjde dock länge innan man kunde sekvensera proteinerna; det finns idag ett tjugotal BMP som fyller olika basala funktioner i organutvecklingen.

UR INNEHÅLLET:

Då startade en cirkus där industrin försökte lansera olika preparat som skulle stimulera benläkning. Det satsades miljarder på BMP. Det blev ett totalt misslyckande, där forskare med fingrarna i syltburken hamnade i finkan för bestickning.

- Att flytta ben

Den ikonoklastiske Aspenberg blev persona non grata för Big Pharma. Samma visa när man skulle lansera PTH vid frakturbehandling, och Eli Lilly valde att behandla distala radiusfrakturer, som är svåra att hindra från att läka, och valde korkat nog läkningstiden som primärvariabel – när är en fraktur läkt? Mycket riktigt havererade det projektet också, eftersom ledningen inte hade en susning om frakturer. Men Aspenberg & al, lyckades listigt nog senare förklä frakturstudien till en osteoporos-studie. Och post hoc kunde man visa att PTH stimulerar benläkning. Det ska bli spännande att se vad en planerad randomiserad placebokontrollerad PTH-studie på trokantära frakturer kan ge! Man har listigt nog valt en robust funktionsparameter för frakturläkningen, upp-och-gå-testet, som kan mäta i sekunder och minuter. Även en liten skillnad vore betydelsefull. Endokrinologer i all ära, men frakturer är det enda som betyder något i osteoporosbranchen, där osteoporos är mindre betydelsefullt än fallskador, som tar lejonparten av de ortopediska sängplatserna. De flesta som får ”osteoporosfrakturer” har nämligen inte osteoporos. Linköpingsgruppen gav sig oförväget in i bisfosfonat-diskussionerna, vilket gav eko ända bort till Wall Street.

- Om ben - Vad är ben? - Benbrott - Briljanta benforskare - Hur man kan veta (nästan) - Ledproteser som sitter fast - Läkemedel som kan påskynda frakturläkning

Per Aspe nberg

BENBOKEN Om fraktu rer och fo rskning

k ar ne val

fö rl ag

ILLUSTRATIONER: Per Aspenbergs benbok är rikt och humoristiskt illustrerad. I serietidningslika sekvenser får läsaren bland annat lära sig hur ben bildas, bryts och läker.

I ett kapitel diskuteras placebo, som ju är ett billigt läkemedel, dock inte helt utan biverkningar. Författaren argumenterar här skarpsinnigt, som vid SOF-mötet, att placebo är en chimär, som till stora delar kan förklaras av statistiska fenomen som regression mot medeltalet, sjukdomars naturalhistoria och psykologiska fenomen. Läsaren får dock inte låta sig avskräckas av författarens berättigade kritik av etikprövningsnämndernas kontraproduktiva verksamhet. Man får istället försöka förklara för lekmännen vad som är problemen och vad som skulle kunna göras. Om man verkligen skulle lyckas med sin forskning måste man ju kunna förklara det så att kungen begriper. Som författaren antyder så kan man göra nästan vad som helst, bara man inte säger att man ska dra några slutsatser om det, och absolut inte tala om resultaten för någon. Är inte det direkt oetiskt, liksom att man inte skulle kunna använda tidigare material insamlade för andra ändamål? Studier av Mr. John Charnleys mikroradiogram av läkande knäartrodeser stimulerade Linköpingsgruppen till en märkligt förbisedd upptäckt: frakturläkning i spongiöst ben sker på ett annat sätt än diafysfraktur som läsaren

kanske erinrar sig från histologiboken. Det finns många heliga kor kvar att slakta, och förmodligen kommer det praktiska applikationer av de nya kunskaperna om cellernas signalsubstanser. Problemet verkar vara timingen och att hitta sätt att deponera de aktiva substanserna i vävnaden. Patenten för PTH-preparat och andra biologiska läkemedel håller på att gå ut, vilket kommer att öka användningen, och ge oss nya möjligheter att förbättra behandlingen. Men det krävs nya idéer, grundade på reella kliniska problem snarare än metod- och resultat-drivna undersökningar som tänkts ut på molnfri höjd, långt långt borta från sjuksäng och operationsbord. Boken är populärvetenskapligt skriven – det är både svårare och roligare än att barrikadera sig bakom vetenskaplig jargong. Illustrationerna är kongeniala. Texten sjunger och flyter fram, skriven tounge-in-cheek, och borde inte bara kunna attrahera en bredare publik men kan också rekommenderas till alla i benbranschen som vill uppdatera sitt perspektiv i det dagliga ben-arbetet. Benboken en spännande och rolig läsning. Sir John Charnley satte själv en ära i att betrakta sig som en ingenjör för vilken det är viktigast att det funkar. Men hur funkar det, egentligen? Och varför?

Olle Svensson

Professor i ortopedi vid Umeå universitet Ortopediskt Magasin 4/2017

Ur: Acta Orthopaedica

Extra korsbunden polyetylenplast i höftprotescupar - påverkas risken för revision? Etiologin till aseptisk lossning, den främsta orsaken till revision av total höftplastik, debatteras fortfarande bland ortopediska forskare.

n bidragande orsak anses vara slitageprodukter från polyetylenplast. Dessa kan aktivera bennedbrytande celler som destruerar protesnära benvävnad och efterhand underminerar protesens infästning. Av den anledningen utvecklades en polyethylenplast med extra korsbindningar (XLPE, eng. highly cross-linked), som i upprepade studier har visat sig betydligt mer motståndskraftig mot slitage jämfört med de äldre plasttyperna. I Sverige började man använda XLPE under 2000-talets första decennium och år 2016 användes i Sverige den nya plasttypen för i princip alla de ocementerade samt 82 % av de cementerade cuparna.

Flera jämförande studier har påvisat mindre förekomst av osteolys runt ocementerade cupar med XLPE jämfört med äldre plast. Cementerade cupar är inte så väl studerade. Vår grupp startade dock en sådan studie 1998, där den nya plasten jämfördes med en plast som vid denna tidpunkt utgjorde standard. Vi fann ingen skillnad mellan grupperna avseende aseptisk lossning/ osteolys eller risk för omoperation upp till 10 år. Publicerade registerstudier samt registerrapporter har redovisat varierande utfall med avseende på revisionsrisk, även här med tyngdpunkt på ocementerade cupar. Inga studier har påvisat att XLPE skulle vara sämre än äldre plast. 52 Ortopediskt Magasin 4/2017

UTFÖRANDE OCH RESULTAT

I den aktuella studien från samarbetsgruppen för Nordiska Artroplastikregister (Nordic Arthroplasty Register association, NARA) jämförde vi risken för cuprevision oavsett orsak samt för aseptisk lossning, mellan XLPE och äldre plast använd i samma typ av cup. Samtliga patienter var opererade på grund av primär coxartros. Vi hittade 4 cupdesign, 3 cementerade och 1 ocementerad, där varje typ av plast hade använts i mer än 500 fall. Tabellen visar Kaplan-Meier-diagram samt resultat från Cox-regression justerad för ålder, kön, protesledhuvudets material och storlek, snittföring, stamfixation och eventuell förekomst av hydroxyapatit på ocementerade cupar. Användning av XLPE i cementerade cupar medför en minskad risk för revision oavsett orsak i 1 av 3 cuptyper, samt för 2 av 3 cuptyper vad gäller cuprevision för aseptisk lossning. Den enda ocementerade cupdesignen i studien uppvisade inga skillnader mellan plasttyperna vad gäller revisionsrisk. Ingen av analyserna visade att XLPE har en större cuprevisionsrisk än äldre plast.

DISKUSSION OCH SLUTSATS

Resultaten överensstämmer med andra designspecifika jämförelser mellan XLPE och äldre plast. I en registerstudie från USA påvisas en fördel för XLPE vad gäller revisionsrisk för två ocementerade cuptyper. Vidare har det aus-

ARTIKLARNA SOM AVSES ÄR:

ARTIKELN I ACTA:

Outcome in design-specific comparisons between highly crosslinked and conventional polyethylene in total hip arthroplasty. PER-ERIK JOHANSON, OVE FURNES, LEIF IVAR HAVELIN, ANNE MARIE FENSTAD, ALMA B PEDERSEN, SØREN OVERGAARD, GÖRAN GARELLICK, KEIJO MÄKELÄ & JOHAN KÄRRHOLM.

traliensiska protesregistret (AOANJRR) i sin senaste rapport 2017 redovisat minskad risk för revision oavsett orsak för 4 av 5 ocementerade samt 1 cementerad cupdesign. Inte heller i dessa studier påvisas någon ökad revisionsrisk med XLPE. Sammanfattningsvis verkar det alltså säkert att använda extra korsbunden plast med både cementerad och ocementerad cupfixation, och för flera studerade cuptyper kan det också vara en fördel. Denna slutsats är baserad på tidiga versioner av XLPE med tillräckligt lång uppföljningstid för att kunna analyseras. För senare XLPE-typer, t ex XLPE med tillsatt E-vitamin, är ännu uppföljningstiden för kort och resultaten från nuvarande studier är inte nödvändigtvis relevanta för dessa nyare, mera oprövade material.

Fotomedia, SÄS

Per-Erik Johanson

Ort SÄS / avd för ortopedi GU

Det självklara valet för Dig på väg någonstans! Vare sig du är på väg till affären, till jobbet eller till Grönland så vill du att resan skall vara bekymmersfri. Fillauer AllPro levererar i alla farter, på alla underlag och i alla situationer. Gör som Henrik och välj en AllPro!

#ALLPRO ALLSTAR

För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Fotograf: Brian Mouridsen

Ortopediskt Magasin maj 2017förslag2.indd 1

2017-05-17 07:25:15

Ur: Acta Orthopaedica

Relationen mellan biomekaniska och kliniska studier avseende Locking Compression Plate för proximala femurfrakturer

är ett nytt implantat tas i brett kliniskt bruk ska det vara ändamålsenligt och säkert, vilket bör tillses genom fyra steg1. Inledningsvis den prekliniska utvärderingen, följd av klinisk prövning med prospektiva randomiserade studier, och därefter multicenterstudier samt registerstudier för att följa implantatets resultat i dagligt kliniskt bruk. Den prekliniska delens biomekaniska studier syftar till att testa implantatets egenskaper, i form av mekanisk fixation och stabilitet, i en konstruerad fysiologisk situation. Syftet är oftast att jämföra ett nytt implantat med ett befintligt2. Biomekaniska studier kan vara betydelsefulla, och kan fogas in i evidenspyramiden mellan expertutlåtanden och kliniska studier3. Dock kan inte biomekaniska studier realistiskt återge den kliniska situationen. Det finns ett “ofrånkomligt glapp” mellan basala experimentella ex-vivo studier och allt det som I det långa förloppet påverkar ändamålsenligheten och patientsäkerheten vid en spridd användning4. Detta glapp blir speciellt tydligt för LCP-plattan (locking compression plate) som lanserades 2000, med stöd av en multicenterstudie innefattande olika frakturtyper 2003. Denna visade 86% lyckandefrekvens efter ett år5. Eftersom LCP antogs ge bättre fixation i osteoporotiskt ben6, var det med stora förväntningar Proximal Femur-LCP för höftfrakturer togs emot 20077. De första tre biomekaniska studierna visade alla att PF-LCP var styvare och hade högre ’failure load’ än andra beprövade implantat8-10. Dock visade de två första kliniska studierna 29-70% misslyckandefrekvens11, 12. Via en systematisk litteratursökning sammanfattar vi här de biomekaniska och kliniska studierna om PF-LCP med syftet att kartlägga relationen mellan dem. Valet föll på PF-LCP då detta implantat nyligen introducerats, med modern standard på genomförandet av såväl biomekaniska som kliniska studier. En systematisk litteratursökning utförd i december 2015 gav två biomekaniska studier 8,13 och en klinisk14 avseende cervikala frakturer. De biomekaniska studierna visade likvärdig eller 54 Ortopediskt Magasin 4/2017

högre ’failure load’ för PF-LCP jämfört med befintliga implantat, men den kliniska studien av såväl odislocerade som dislocerade cervikala frakturer fann en hög misslyckandefrekvens, 37%. För subtrochantära frakturer fanns fem biomekaniska studier (tabell 1, som återfinns på ortopediskmagasin.se) medan sådana helt saknades för pertrochantära frakturer. Jämfört med märgspik samt platta med glidskruv hade PF-LCP lägre ’failure load’, men jämfört med vinkelstabil platta högre. 14 kliniska studier (tabell 2, som återfinns på ortopedisktmagasin.se) inkluderade oftast både per- och subtrochantära frakturer. Resultatet varierade kraftigt, med 2-7% höftkomplikationer i fyra studier och 15-53% i nio. En studie redovisade inga siffror. De kliniska studierna var oftast retrospektiva och bara fyra hade en kontrollgrupp. Vi fann inte någon klar relation mellan de biomekaniska och de kliniska studierna. Biomekaniska studier är ofrånkomligen annorlunda än kliniska, då de undersöker det bästa tänkbara teoretiska användandet av implantatet. De kan inte inkludera alla de faktorer som avgör långtidsresultatet i kliniskt bruk. Utan tvivel har de ett värde i att pröva implantatet avseende mekaniska egenskaper som kan leda till utmattningsbrott och böjning, men man kan inte sätta likhetstecken mellan högre ’failure load’ och bättre kliniskt resultat. Väldesignade kliniska studier är och förblir obligatoriska inför introducerande och rutinmässig användning av nya implantat – de kan inte ersättas med biomekaniska studier!

Författarna vill uppmana varje ortoped som möter ett nytt implantat att efterfråga de studier som prövat implantatet. Finns inte kliniskt relevant dokumentation bör implantatet i princip inte tas i rutinmässigt bruk! Vi ser gärna att svenska ortopeder, med stöd av SOF, utarbetar en policy för introduktion av nya implantat. För inspiration läs: http://www.ortopaedi.dk/wp-content/ uploads/2016/01/Politik_for_nye_beh_ Dansk_Ortopaedisk_Selskab.pdf

ARTIKLARNA SOM AVSES ÄR:

ARTIKELN I ACTA:

Poor relation between biomechanical and clinical studies for the proximal femoral locking compression plate: A systematic review. Acta Orthopaedica, 1-7. VIBERG, B., RASMUSSEN, K. M., OVERGAARD, S., & ROGMARK, C. (2017).

PF-LCP. Här använd vid behandling av en pseudartros.

Referenslistan samt två tabeller för den här artikeln hittar du på ortopedisktmagasin.se

Cecilia Rogmark Docent, överläkare

Skånes Universitetssjukhus/ Lunds Universitet cecilia.rogmark@skane.se

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring. Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring. DonJoys 4-punktssystem Kliniskt bevisat det mest effektiva sättet att förhindra en framåtriktad förflyttning av skenbenet. Genom att på ett effektivt sätt reducera eller förhindra en framåtriktad förflyttning av skenbenet undviker eller reducerar 4-punktsortosen indirekt den anterolaterala instabiliteten och gör att patienten återfår stabiliteten i knäet. Adjustable OA Defiance

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland, Västernorrland

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Clima Flex

*The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

POMPES hörna

Personnummer Blott Sverige svenska personnummer (PNR) haver.1

u använder PNR dagligen i den kliniska vardagen som annars skulle bli törnbeströdd, ja knappast framkomlig. Har du funderat över hur ett av dina viktigaste kliniska verktyg är konstruerat?

PNR infördes 1947 för skatteindrivning. Datorer fanns ännu inte. Alla landets 122 häradsskrivarkontor utrustades med citografer där uppgifterna präglades på aluminiumskivor. På 60-talet datoriserades PNR. Till en början med kort med utstansade hål för ettor och nollor. Sedan med tilltagande cyber-sofistikering. I dag genomsyrar PNR varje vrå av byråkrati och kommers, för att inte tala om sociologisk och medicinsk forskning.

NR är finurligt konstruerade. Se figuren ovan: Vi börjar P bakifrån: Kontrollsiffran kom 1967 och har höjt kvaliten. Den berömde Tolvan Tolvansson, 121212-1212, har faktiskt

en koderrekt kontrollsiffra. Algoritmen för att beräkna kontrollsiffran är listig. När man skriver av sifferserier händer det inte sällan att man kastar om siffrorna: exempelvis kan “09” bli “90”. Det visar sig i kontrollsiffran: Man multiplicerar de första 9 siffrorna med ömsom 2 och 1. Om produkterna blir över 10 separeras siffrorna, exempelvis 16 räknas som 1+6. Produkterna adderas och summan subtraheras från närmast högre 10-tal. Voilà! Och åtminstone i Pompes ludna öron så låter Tolvan som ett pojknamn, så den näst sista, udda, siffran som indikerar manligt kön är förmodligen också korrekt. Siffrorna nr 7-9 är löpnummer som tidigare också visade födelseorten: Tolvan föddes i Stockholms län. 1990 skippades proveniensen eftersom det ansågs diskriminerande. Det föds något under 500 barn per månad i Sverige. Man kunde tycka att 499 löpnummer för kvinnor och 500 för män vore tillräckligt. Men för vissa datum, 1 januari och 1 juli, räcker det inte till, på grund av att många nyanlända – som den politiskt korrekta termen nu lyder – ofta har godtyckligt fått sig tilldelade dessa datum.

moderna reproduktionstekniken har flyttat födelseDen maximum från april-mars, då själva koncipieringen 56 Ortopediskt Magasin 4/2017

skedde under glada semesterdagar, fram till juni-juli, vilket ju är praktiskt och behagligt ur ett föräldraledighetsperspektiv, men vilket också som bekant försvårar vår schemaläggning. Bindestrecket mellan födelsedatumet och de fyra sista siffrorna ersätts med ett plus när man fyller 100, vilket är ett välförtjänt hederstecken. Dessutom får man en gratulation från kungen, vilket också är något att se fram mot. Det har diskuterats att ändra PNR, men det skulle bli enormt dyrt. Det poppar också ständigt upp galenpannor som vill förbjuda PNR av integritetsskäl. Förföljda personer kan ändra PNR, men det är ovanligt, kanske några hundra fall totalt för hotbilder. Ofta registreras de som emigrerade, och får sedan en helt ny hemlig identitet. Betydligt vanligare är att ändringar pga. felaktiga födelsedatum. Ett hundratal ansöker också årligen att ändra pga. könsbyte; den näst sista siffran har uppenbarligen ett stort symbolvärde. Och kriminella kan använda PNR på ständigt nya sätt. Kapade PNR är en realitet, som man dock kan skydda sig mot. rekland har inga personnummer. Men G är det inte förvånande att Tyskland inte har det? (Ordnung muß sein). Kina har

18-ställiga personnummer som också anger etnicitet och geografiskt ursprung enligt kommunistpartiets stadgar. Det finns en inbyggd konflikt mellan säkerhet och sekretess, inte minst inom sjukvård och juridik. Datainspektionen måste ständigt motivera sitt existensberättigande inför budgetäskanden. Men man kan fråga sig om inte riskerna med vattentäta skott mellan myndigheter, kommuner och landsting ger större säkerhetsrisker än integritetsvinster? Exempelvis skulle Lasermannen och mördaren Mangs’ karriärer ha stäckts tidigt om polisen fått korsköra registrer. Men många, många fler människor dör pga knölig informationsöverföring mellan olika vårdenheter. Vad gäller forskningen är etikprövningsnämder tyvärr mer intresserade av juridik än etik. Lagarna måste därför ändras, samtidigt som vi måste värna om förtroendet för PNR eftersom den svenska kliniska forskningen som bekant är redan tillräckligt kvaddad av andra skäl. I slutändan blir det

Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. •

Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2017 till ca 750.000 kr

•

Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 018-611 44 67, anneli.johansson@akademiska.se

•

Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, 018-611 44 69, olof.nilsson@akademiska.se

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2018 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper, Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Svenska Höft- och Knäföreningen utlyser ett

Stipendium till Tore Daléns minne Vem kan söka? Du som har pågående forskning inom området artros- och ledkirurgi av höft- eller knäled. Belopp: 25 000 SEK som tillfaller dig personligen för att användas till forskningsprojektet eller studieresa till forskningslabb eller annan klinik (ej konferensresa). vad ”Nisse i Bagarmossen” tycker är rimligt som räknas – åtminstone vart fjärde år. Facebook och Instagram visar till yttermera visso de mest häpnadsväckande uttryck för exhibitionism. Man silar mygg och sväljer kameler. Till skillnad från dessa djur har hundar speciella hund-nummer, www. europetnet.com, i praktiska mikrochips, som dock väl ännu inte är prövade för humant bruk?

örövrigt anser Pompe att de ortopediska kvalitetsregistren bör länkas med varandra och med journalerna – varför inte med PNR? 1. Ludvigsson JF, et al. The Swedish personal identity number: possibilities in health care and medical research. Eur J Epidemiol. 2099;24(11):659-67.

Ansökans innehåll: Namn, adress, titel/tjänst, projektets titel och projektbeskrivning (uppdelat i Bakgrund, Syfte och Metoder). Ange hur sökta medel ska användas. OBS: Max en A4-sida med teckenstorlek 12, inga bilagor. Ansökningar som inte uppfyller ovan beskrivet format kommer inte att beaktas. Tid för ansökan: Stipendiet delas ut i samband med Svenska Höft- och Knäföreningens årsmöte under Ortopediveckan 2018. Ansökan ska mailas till sofkansli@ortopedi.se senast 30:e juni 2018. Det förväntas av stipendiaten att hon/han redovisar sina forskningsresultat med ett föredrag vid föreningens Arlandamöte eller vid årsmötet under Ortopediveckan 2019.

Ortopediskt Magasin 4/2017 57

FOTO: MOSTPHOTOS

Vinspalten

Fångad mellan två hötappar

Vad har vin och vård gemensamt? Inte alls mycket. Vin är ett njutningsmedel och vård är vård – de befinner sig på motsatta ändar av Maslows behovstrappa. Konsekvenserna av ett dåligt vin är en sur min; dålig vård ger besvär av helt andra proportioner. Med detta sagt kan man ändå kåsera lite runt vinproduktion och ortopedi; de två har faktiskt en del gemensamt.

lassifikationer, legender, småpåvar, tradition och nytänkande, gammalt och nytt tuppfäktningar och vidskepelse. Det sistnämnda är måhända reserverat vinproduktion. Rudolf Steiners lära om biodynamisk odling ses allt oftare inom vinvärlden. På Chateau Pontet Canet, ett aktat Bordeaux-slott har man nyss införskaffat två åsnor. Kloka djur enligt fabler. Dessa släpps ut på vinfälten då och då för att överföra sin klokhet på vinrankorna. Men jag minns ”de heliga kryddorna” man hällde ner i såret innan cementering – en blandning av väteperoxid och allehanda antibiotika. Härligt ceremoniellt tills man konstaterade att lejonparten hamnade i sugen. Men nog kändes det bra. Och klokt. 1855 instiftade Napoleon III en klassifikation av Bordeaux-viner inför världsutställningen i Paris. Denna har ni redan fått läsa om i tidigare vinspalter. En minst sagt stockkonservativ lista på slott uppdelat i fem kategorier. Cru Bourgeois tillkom ett knappt sekel senare och är en något mer volatil uppställning som så sent som för sju år sedan reviderades efter en lång och infekterad rättsprocess. Vissa tillverkare (Ch. Sociando-Mallet och Ch. Gloria) valde att bojkotta kalaset och än osar det mer svavel än rostade ekfat längs delar av vänstra stranden i Medoc. 1855-klassifikationens motsvarighet inom ortopedin torde vara AO. Självklart är detta ett ämne för diskussion; man 58 Ortopediskt Magasin 4/2017

kan till och med hävda att AO är alltför vittomspännande och att det i många fall krävs andra klassifikationer. Men å andra sidan är det AO alla kan relatera till. Antingen för att de har stor hjälp av den, eller för att de just aldrig använder den. Ibland är klassifikationer ett aber, nästan ett hinder. Ibland är svaret inte givet; PM och riktlinjer leder in oss på en väg som går stick i stäv mot vår magkänsla – ack, detta otillräckligt utforskade ämne. Riktlinjer är inte hela svaret! Vilket man också tyckte i Italien. De första klassifikationerna som satte Italien på vinkartan blev till slut oket som ledde till att omorienterande vinproducenter valde att sidsteppa hela idén med klassifikationer och rönte därmed enorm framgång med sina ”super-Toscanare” som aldrig fått någon annan beteckning än ”bordsvin” – den lägsta klassen. Det finns, inom ortopedi och vinmakeri, en inre strid om vad som är ”rätt sätt”. Ska man belasta alla opererade fotledsfrakturer? Ska hälsenerupturer opereras? Vilka patienter ska ha en volar platta? Cementerat eller ocementerat? Det finns, än idag, en traditionsmässig och geografisk uppdelning av tillvägagångssättet, som inte säkert har någon vetenskaplig grund. Men hur är det då med vinerna? Ta Barolo. Traditionell Barolo innebär tidig druvskörd för att försäkra sig om rejäl lagringsduglig syra. Lagringen sker på enorma Botti-fat av slavonsk ek och vinet behöver slutmogna på flaska i ett par decennier för att tanninerna ska lägga sig och vinet bli drickbart. Modern Barolo, som med hjälp av fransk enologi gjorde sin entré på 1980-talet, kräver sen druvskörd för att ge högre sockerhalt i druvorna. Lagringen sker på väsentligen mindre fat av fransk ek, så kallade barriquer. Dessa viner får en lägre syra, högre extraktion och kräver inte alls lika lång flasklagring för att bli drickmogna. Lövhög, rosor och tjära kan du hitta i bägge typerna av tillverkning men tålamodet får avgöra – två decennier är rätt lång tid i källaren.

Idag tycks mycket av vinproduktionen, världen över, gå mot tidigt drickklara viner. Ett sätt att få en uppfattning om vinet är av modernt eller traditionellt snitt är att titta på alkoholhalten. Viner med hög extraktion som går att dricka tidigare har generellt sett en högre alkoholhalt. Sammanslagningar är ett fenomen inom vinproduktion såväl som inom ortopedi, eller rättare sagt uberhaupt inom vården i Sverige. Sahlgrenska, Karolinska, SUS… vilka sjukhus står på tur? Avyttringar av kända vingårdar är ovanligt men tyvärr tycks de familjeägda gårdarna minska i antal till förmån för privata företag med enorma resurser, ofta försäkringsbolag. Inte sällan äger ett företag flertalet olika vingårdar. Å ena sidan får man tillgång till en större kassa, å andra sidan kanske den kassan sinar om vinet inom ett visst antal år inte klarar av att bära sina egna kostnader. Att här hitta en bra jämförelse inom vården är antagligen inte svårt men jag överlåter till läsaren att göra dessa jämförelser för ämnet är ett ormbo och får nog inte plats på denna sida. Till skillnad från jämförelsen med konsultverksamheten. Alla vingårdar med självaktning har en konsultenolog. Alla sjukhus med självaktning har en konsult, ofta flera. I Bordeaux heter den absolut mest flitigt anlitade konsulten Eric Boissenot. Frågan man ställer sig: kommer viner i Bordeaux succesivt strömlinjeformas. Sannolikt är så inte fallet men frågan är hur det ser ut inom vården? Finns det bara ett sätt att bedriva god vård på?

Erik Lind

Huvudredaktör OM