Page 1


Ortopediskt magasin

nummer 4/2019 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Billes, Göteborg. Nr 4, 2019. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: iStock

Ortopediskt Magasin 4/2017

7


Ledare MAGNUS KARLSSON

Show Must Go On Prolog Show must go on Show must go on Inside my heart is breaking My make-up may be flaking But my smile still stays on Dessa tankar framfördes av Farrokh Bulsaras, mer känd under artistnamnet Freddie Mercury, som sista spår på plattan Innuendo från 1991, i megahiten “The Show Must Go On”. Senare samma år avled Bulsara i AIDS. Med filmen “Bohemian Rhapsody” 2018 lyftes intresset för Mercury och det brittiska rockbandet Queen (bildat 1970) till en helt ny generation. Och visst – showen fortsätter än i dag! Men efter snart 10 års styrelsearbete i SOF lämnar jag, tvärtemot Bulsaras dystra framtoning, i stället föreningens styrelse med ett genuint leende på läpparna.

Ett decennium med SOF

Min upplevelse av styrelsearbetet avspeglas även i min tidsuppfattning. Tid är ett väldefinierat begrepp. Men inte dess upplevelse. Vetenskapliga studier visar tydligt att äldre individer uppfattar att såväl 10 sekunder, 1 minut som 24 timmar, förlöper snabbare än vad yngre individer gör. Och när jag nu färdigställer min sista ledare i Ortopediskt Magasin (OM) kan jag bara bekräfta. De känns definitivt som mina senaste tre år som ordförande har förlöpt snabbare än min föregående period som vetenskaplig sekreterare. Tiden lär ju också gå snabbare när man trivs. Detta har också påverkat min tidsuppfattning. Att ha haft förmånen att arbeta med en kreativ styrelse och föreningens effektiva och strukturerade kanslist och allt-i-allo, Lena Göthe, har varit en fantastisk förmån. Att ha fått möjligheten att lära känna en stor andel av de svenska ortopedkollegorna är ytterligare en bonus. Tillsammans har vi strategiskt arbetat för föreningen, med mål att genom vetenskaplig kommunikation och kunskapsutbyte i alla dess former, främja och utveckla svensk ortopedi. Genom detta arbete har de flesta punkterna i SOF:s strategiplan 2018-2020 nu bockats av. Jag vill därför avsluta mitt uppdrag med att tacka för det förtroendet som vi i styrelsen har fått från ortoped-Sverige, samtidigt som jag riktar mitt varma tack till de ansträngningar som styrelsen och Lena Göthe har lagt ner för att uppfylla våra strategimål.

Förändringar i SOF:s styrelse

Vid årsskiftet sker omfattande förändringar i styrelsen. Alla i den nu avgående styrelsen har stöttat föreningens löpande verksamhet, med styrelsemöten, internat, representation i läkarsällskapet, läkarförbundet, svenskt kirurgiskt råd, Ortopediveckan, möten med Nordisk Ortopedisk Förening (NOF), European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology (EFORT) och American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS). Men var och en har även haft egna ansvarsområden. Birgitta, f.d. Lagerqvist, nu Ekstrand, lämnar inte styrelsen utan byter ansvarsområde från kvalitetsansvarig till ordförande. Birgitta har ett långt och väldokumenterat förflutet inom SOF:s verksamhet, såväl 4 Ortopediskt Magasin 4/2019

som Ortopediveckans general i Jönköping som kvalitetsansvarig i styrelsen. Valet av Birgitta till ordförande garanterar därför en fortsatt stark och livaktig förening. Yosef Tyson har i egenskap av Epifysens representant i SOF ansvarat för bevakningen av specialistutbildningen. Yosef har genom att introducera det nätbaserade instrumentet ”Kurskatalogen” förbättrat överblicken av befintliga ST-kurser. Genom att tillsammans med Epifysens utnämna ”Årets ST handledare” har Yosef lyft handledarrollens betydelse. Samarbetet med våra nordiska grannländers yngre ortopeder har stärkts genom ett nyskapat nätverk. Genom att verka inom FORTE, den europeiska epifyssektionen, genom att lyfta fram kollegor som deltar i ”travelling fellowships” och genom kommunikation med kollegor som bevittnat internationella kurser, har Yosef definierat utbildningsaktiviteter med kvalitét och relevans. Även SOF:s vetenskaplige sekreterare lämnar sin post. Förutom allmänna styrelseuppdrag har Nils Hailer under sina 3 år som vetenskaplig sekreterare haft huvudansvar för vetenskapen inom föreningen. Detta gäller inte minst programmet under Ortopediveckan, ett arbete om har medfört att veckan har ökat sitt deltagarantal. Att föreslå stipendiemottagare och pris för årets bästa avhandling har också legat på Nils bord. Nils har även skött Ortopediveckans omfattande EACCME-poängsackreditering (europeiska vidareutbildningspoäng), samt varit en av de tongivande deltagarna i ortopedexamen. Jag tror också de flesta kollegor har läst ett antal intressanta reserapporter och artiklar i OM, alla utgående från Nils initierade penna. Och få av kollegorna har väl missat det senaste halvårets kvällstidningsdebatt om ytersättningsproteser, en debatt som Nils tillsammans med Maziar Mohaddes och Olof Sköldenberg har tagit ett ledande ansvar för. Som företrädare för Svensk Ortopedisk Förening vill jag därför tacka Yosef och Nils för det bidrag ni lämnat till att utveckla ortopedin.

Förändringar inom Ortopediskt Magasin

Vid årsskiftet sker även förändringar inom ledningen för Ortopediskt Magasin (OM). Erik Lindh har sedan OM hämtades hem, från att ha varit ”outsourcad” till att drivas i SOF:s regi, varit redaktör, första året tillsammans med Karin Bernhoff. I denna position har Erik, tillsammans med redaktionschef Linda Linnskog Rudh, arbetat för att öka intresset för tidningen. Jag tror alla som följer tidskriften har imponerats av förbättringsarbetet, såväl designmässigt som innehållsmässigt. Med idoga kontakter med tidningens annonsörer, har Erik även hjälpt till med att stärka SOF:s ekonomi. Vid årsskiftet lämnar Erik över redaktöransvaret för tidningen till Karin Bernhoff och Christian Carrwik, två personer som garanterar en fortsatt intressant utveckling av tidningen. Tack Erik och Linda för ett förnämligt arbete, och Karin, Christian och Linda – lycka till med att utveckla tidskriften än mer.

Ortopedkollegor med engagemang in SOF

Men det finns många personer som medverkat till att SOF under de senaste åren har flyttat fram sina positioner. Li Felländer-Tsai och Hans Mallmin är två av dem som har varit starkast bidragande till att föreningen och OM under min tid som vetenskaplig sekreterare började moderniseras. De tre senast genomförda ortopediveckorna, med generaler Ulrika Bergström i Umeå, Markus Lundberg i Karlstad och Peter Rockborn i Norrköping bakom rodren, har inte bara vänt trenden genom att locka fler deltagar-


Erik Lind

Lovisa André

Maziar Mohaddes

Christian Carrwik

Birgitta Ekstrand f.d. Lagerqvist

antalet till mötet, utan även utvecklat ortopediveckans koncept genom att införa nya och givande programpunkter. Vi får inte heller glömma de kollegor som engagerat sig i kurser som SOF initierat. Peter Ström, Andre Stark, Henrik Düppe, Hans Möller och Lars Adolfsson har varit drivande vid tillkomst av bakjoursskolan. Christian Carrwik, Hans Mallmin, Jasmin Hailer och Karin Bernhoff har startat upp den internetbaserade ST-kursen i ortopedi, en kurs Christian nu ansvarar för i SOF:s regi och en kurs där nu över hälften av våra ST-läkare är anslutna. Kursen har redan väckt så stort intresse att även nordiska ST-kollegor har börjat ansluta sig. Tillsammans med Christian pågår nu ett pilotprojekt där SOF engagerar sig för att starta en liknande utbildning för ortoped-sjuksköterskor. Utbildningsfrågor inom UEMAS och EBOT har för SOF:s räkning bevakats av Hans Mallmin och Li Felländer-Tsai. Hans har även som ordförande i NOF:s arbetsgrupp för utbildning fört fram SOF:s synpunkter rörande gemensam nordisk ortopedisk utbildning för ST-läkare och yngre ortopeder samt ordnat nationsövergripande utbildningssessioner för yngre ortopedkollegor. Inom den europeiska gemenskapen och UEMS har Li som representant för SOF arbetat fram gemensamma europeiska mål för ortopedutbildningen samt direktiv för utbildningsackreditering. Li ansvarar även tillsammans med undertecknad för SOF:s ledarskapskurs, detta i samarbete med Handelshögskolan.

Den nya styrelsen

Tre personer lämnar vid årsskiftet styrelsen. Historien bör då inspirera framtiden. Det är lätt att fastna i invanda tankar och banor. En ny styrelse kommer att medföra vitalisering av föreningen. En nationellt ökad arbetsmarknad, med ökad global rörlighet, blir en utmaning. Vi kan inte tillåta att kompetens försvinner från våra sjukhus och vår jourorganisation. Detta gäller såväl inom subspecialiteter, som vid fördelning av arbete och utbildning mellan privat och offentlig vård. Vi måste även lyfta frågor om det livslånga lärande och fortbildning. En reglerad vidareutbildning borde vara en självklarhet, även i Sverige. Specialistexamen, som SOF har engagerat sig i, bör fortsätta. Tid och resurser måste avsättas till utbildning och forskning så ortopedin inte reduceras till en produktionsenhet. Stor kraft bör läggas vid att EU anpassa den nya sexåriga läkarutbildningen och se till att ortopedin inte glöms bort i det nyinrättade basåret. Att övervaka dessa frågor, så att inte ortopedin hamnar i utbildningsskugga, kommer de kommande åren att vara en av SOF:s viktigast uppgifter. Det enda vi med säkerhet kan säga, är att det kommer behövas nya strategier för att garantera kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Vi måste på ett mer strukturerat sätt både fasa in nya behandlingsmetoder, och fasa

Yosef Tyson

Karin Bernhoff

Nils Hailer

ut gamla metoder som vid strukturerad granskning inte visat sig hållbara. Morgondagens ortopeder måste tydligare arbeta inom ”Evidence Based Medicne (EBM)” och använda strukturerade genomgångar med metoder som ”Health Technology Assessment” (HTA) för att värdera vad vi i framtiden ska lägga kraft på. Först då kan vi uppnå att patienterna får rätt behandling, på rätt indikation, och till hög kvalitet. Dessa frågor blir en enorm utmaning som gör SOF än viktigare som en framtida mötesplats för den svenska ortopedin.

Mitt genmäle

Men prologen är ju bara – en prolog. Framtiden är mer intressant. Jag vill med dessa ord hälsa våra nya styrelseledamöter, ordförande Birgitta Ekstrand, vetenskaplige sekreterare Maziar Mohaddes, patientsäkerhersansvarige Christian Carrwik och Epifysens representant Lovisa André välkomna till det hedersamma uppdraget att få representera svensk ortopedi. I samma andetag önskar jag er och de kvarvarande styrelsemedlemmarna Klas Edin, Anna Appelqvist och Anne Garland lycka till i det fortsatta arbetet. Med personlig kännedom om er samarbetsförmåga och kompetens kan jag intyga att SOF går en ljus framtid till mötes. Den allsidighet och höga kompetens som den nya styrelsen innehar garanterar, att de för ortopedin viktiga frågor jag nämner ovan. kommer att bevakas med högsta prioritet.

Epilog

När jag med dessa rader summerar min tid som ordförande i SOF och ansvarig utgivare för OM, kan jag i epilogen inte undgå att tänka på Truman Burbank (spelad av Jim Carrey) och hans slutkommentar i filmen ”The Truman Show”. När rollkaraktären, som omedvetet levt hela sitt liv i en artificiellt skapad lyckovärld befolkad av skådespelare och bevakad 24-timmar dygnet runt i direktsänd TV i form som en ”reality-show”, där endast huvudpersonen själv är omedveten om att allt är tillskapat för TV-publiken, slutligen hittar utgången från den konstgjorda världen, väljer han att inför de rullande kamerorna lämna sin gamla tillvaro för att möta den sanna verkligheten. Detta gör han, liksom jag nu gör med sin standardfras ”Oh, and in case I don’t see ya, good afternoon, good evening and good night!”

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare i SOF 2011-2013 och 2015-2016, samt ordförande 2017-2019 Ortopediskt Magasin 4/2019

5


Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Johan Lundahl/Försvarsmakten.

”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE NU SÖKER VI IBLAND ANNAT KIRURGER ERIC, SPECIALISTLÄKARE ’SKARPT’ OCH ÖVNING.” Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att åka till Mali under en eller flera 8-veckorsperioder eller arbeta under en begränsad tid vid ett förband i Sverige. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Tjänster läggs ut löpande på forsvarsmakten.se/ledigajobb.


Implantat

22

Innehåll

nr.4 4 Ledare 8 Tema: Smärta

26

Komplext regionalt smärtsyndrom Multidisciplinär bedömning inför ryggkirurgi Smärtbehandling i samband med ortopediska ingrepp

22 Kamme-Lindberg 24 Samverka eller stagnera 26 Välkommen till Östersund 28 Epiphysen: Donationsveckan m.m. 30 SOIF: Ledare 31 SOIF: Ortopedingenjör och forskare 32 SOIF: Ehlers-Danlos Syndrom 34 SOF: Styrelsen informerar

46

36-44 SOF: Tack till Magnus Karlsson och Erik Lind och välkommen Birgitta Ekstrand, Lovisa André, Maziar Mohaddes, Karin Bernhoff och Christian Carrwik 45 SOF: Nya medlemmar i föreningen 46 Utblick: SOF i ett större perspektiv 49 Fellowship i Melbourne 52-53 Bidrag till Årets avhandling 54 Pelles säkerhetshörna

49

56 Ur Acta Orthopaedica 57 Pompe 58 Vinspalten Ortopediskt Magasin 4/2019 7


Tema: Smärta

Tema

Smärta

8 Ortopediskt Magasin 4/2019


Vad gör dom där smärtmänniskorna egentligen? Smärta är ju det allra vanligaste enskilda symtom som för patienter till sjukvården.1 Många gånger är det ett akut smärttillstånd, men patienter med långvarig smärta är den vanligaste ”högfrekventa” besökaren i primärvården i Sverige.2

I dagens läkarutbildning är undervisningen om smärta och smärtlindring näst intill obefintlig, med undantag för i Göteborg där man har en sammanhållen strimma i läkarprogrammet. Vi jobbar nu för att det ska finnas som en integrerad del i det nya läkarprogrammet, som ska fokusera på ”Det vanliga och det farliga”.

ångvarig smärta, oftast från rörelseapparaten, medför mycket låg livskvalitet för individen, högre separationsfrekvens och mortalitet samt leder till höga kostnader för samhället, i Sverige (cirka 90 miljarder SEK/år), liksom globalt.3,4 Idag ses den akuta smärtan som ett symtom på skada eller sjukdom, medan långvarig smärta anses vara en egen sjukdomsgrupp, bestående av nociceptiva (inklusive inflammatorisk), neuropatiska och nociplastiska (störning i den endogena smärtmodulationen) smärttillstånd.

Blir du nyfiken på specialiteten så gå in på www. svenskasmartlakarforeningen.se. Ser du möjligheter till samverkan, hör av dig till styrelsen@svenskasmartlakarforeningen.se eller till din smärtenhet på hemma- kliniken.

L

Med långvarig smärta menas smärta som varat mer än 3 eller 6 månader, alternativt längre än förväntat med tanke på normal utläkningstid efter ett initialt trauma (IASP). I den nya ICD-11 som kommer att implementeras i Sverige inom något år, så finns den nya mekanismbaserade klassifikationen med, men redan i den nuvarande ICD-10 finns specifika smärtkoder. Dvs långvarig smärta är en diagnos och smärtläkaren är specialist i diagnostik och behandling av långvariga tillstånd i det sensoriska nervsystemet. Smärtlindring är en egen specialitet i Sverige sedan mitten av 1990-talet, och Svenska Smärtläkarföreningen är specialistförening i Sveriges Läkarförbund och sektion (snart medlemsförening) i Svenska läkaresällskapet. Smärtlindring är en tilläggsspecialitet, tillgänglig för samtliga basspecialiteter som har patientkontakt, dvs med undantag för klinisk farmakologi, klinisk genetik, rättsmedicin, socialmedicin och laboratoriespecialiteter. Idag finns cirka 140 specialister i smärtlindring, med skiftande basspecialitet, de flesta anestesiologer och rehabmedicinare. Som smärtspecialist arbetar vi i tvärprofessionella team, tätt tillsammans med sjuksköterskor, fysioterapeuter, psykologer, arbetsterapeuter och ofta över gränserna för våra respektive basspecialiteter. Det finns också enstaka ortopeder som har specialistkompetens i smärtlindring. Det kan tyckas att det vore en sällsynt bra kombination med tanke på de tunga smärtpatienter som är en del av vardagen inom ortopedin. Det kan nämnas att inom inneliggande s.k. Acute Pain Service, APS, dvs ”smärtkonsultationer på huset” i svensk vokabulär, så står ortopediska fall för en dryg femtedel av dessa. Och de patienter som idag kallas postoperativa är inte de rutinartade fall vi såg för 10-20 år sedan, utan har blivit mer och mer vårdtunga och komplicerade.5 I arbetet med Nationella Programråd som pågår via SKL och Socialstyrelsen är smärta med som en egen Nationell Arbetsgrupp under Nervsystemets sjukdomar. I det Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS) finns en mycket stor uppslutning från både smärtkliniker och primärvården och det görs en hel del registerforskning.

The International Association for the Study of Pain (IASP), den internationella smärtforskningsorganisationen, har proklamerat 2020 som The Global Year for the Prevention of Pain, och 2021 som The Global Year Against Back Pain. I detta temanummer har kollegor med olika basspecialiteter bidragit för att ge en uppdatering av kunskapsläget. Och dessutom med fokus på de teman som IASP har satt för de kommande åren. Mycket nöje!

REFERENSER 1. Hasselström J, Liu-Palmgren J & Rasjö-Wrååk G (2002) Prevalence of pain in general practice. European Journal of Pain; 6:375-385 2. Strömbom Y, Magnusson P, Karlsson J, et al. Health-related quality of life among frequent attenders in Swedish primary care: a cross-sectional observational study. BMJ Open 2019;9:e026855. doi:10.1136/bmjopen-2018-026855 3. SBU-rapport 2006. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 177/1+2. ISBN 9185413-08-9. 4. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet 2018; 392: 1789–858 5. Miclescu A, Butler S, Karlsten R. The changing face of acute pain services. Scandinavian Journal of Pain 16 (2017) 204–210

Märta Segerdahl Märta Segerdahl

Leg läkare, docent och specialist i smärtlindring, anestesi och intensivvård Ordförande i Svenska Smärtläkarföreningen Ortopediskt Magasin 4/2019 9


Tema: Smärta Ortopediveckan

CRPS

Komplext Regionalt Smärtsyndrom Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) är ett ovanligt men högst reellt tillstånd som du som ortoped tyvärr troligtvis förr eller senare kommer att komma i kontakt med. Det absolut viktigaste för prognosen är tidig upptäckt och tidiga insatser i form av arbets- och fysioterapi samt ofta riktad läkemedelsbehandling.

HUR DEFINIERAS CRPS? Tillståndet definieras bäst genom vad det inte är och listan på differentialdiagnoser är lång. En hand kan vara naturligt svullen och kraftigt smärtande även lång tid efter ett till synes okomplicerat ingrepp. En fot kan konstateras blånad och kallare än den andra foten efter immobilisering. Nervskador i samband med en fraktur eller operation kan ge invalidiserande utstrålande smärta och sekundär immobilisering med svullnad, kontrakturer och spridd funktionsnedsättning. Dessa fynd är i sig inte CRPS men ett förlopp som uppfattas som avvikande är en tydlig varningsklocka som bör leda till en intensifierad uppföljning och eventuellt kompletterande utredningar. CRPS är sedan lång tid det etablerade namnet men tillståndet har över tid gått under en lång lista av benämningar inklusive Algodystrofi, Reflexsympatisk dystrofi (RSD) och Kausalgi. Traditionellt delas CRPS in i typ I och typ II där skillnaden definitionsmässigt endast är att det i typ II finns en tydlig bakomliggande nervskada. Värdet av denna indelning kan ifrågasättas då symtom och behandling i praktiken är desamma. Symtombilden vid CRPS varierar mellan olika patienter men också ofta tydligt över tid hos den 10 Ortopediskt Magasin 4/2019

enskilda patienten. Detta gör att en patient som initialt uppfyllde diagnoskriterierna vid ett senare tillfälle inte längre gör det trots uttalade kvarvarande symtom. I dessa fall kan numera diagnosen CRPS-NOS (not otherwise specified) användas.

NÄR SKA DU MISSTÄNKA CRPS? Kraftig och oproportionerlig smärta är kardinalsymtomet vid CRPS och ofta beskrivs den av patienten som brännande, stickande eller kramande. Utöver detta ses ofta svullnad och temperaturskillnader som tecken på en rubbad autonom reglering och missfärgning av extremiteten med vit, röd, blå eller flammig hud. Förändringar avseende svettning med antingen ökad eller minskad svettproduktion samt hud, hår och nagelförändringar hör också till symtombilden. CRPS debuterar oftast distalt i hand eller fot för att sedan spridas proximalt eller i sällsynta fall till och med till en annan extremitet. Vid testning kan ofta parestesier och nedsatt sensibilitet samt överkänslighet för smärtsam och icke-smärtsamma stimuli (hyperalgesi respektive allodyni) konstateras. Se faktaruta 1 för typiska symtom. Även om symtomen kan te sig välavgränsade så är det viktigt att inse att de ytterst sällan motsvarar en specifik nervrots eller nervs innerveringsområde, se bild 1.

FAKTARUTA 1

TYPISKA SYMTOM • Smärta • Svullnad • Inskränkt rörlighet • Hyperestesi • Allodyni • Temperatur- och hudfärgsförändringar • Ökad/minskad svettning • Hud-/hår-/nagel-förändringar

Motorisk påverkan, främst i form av nedsatt kraft och inskränkt rörelseomfång, finns med i symtombilden vid CRPS. I det mer akuta skedet är det främst smärta och svullnad som ger inskränkningarna men senare i förloppet tillkommer frekvent fibroser, kontrakturer och muskelatrofi. Slutligen så kan även atrofi av hud och underhud samt fläckvis osteoporos uppstå. Det finns vissa belägg för att dela upp CRPS i en ’varm’ och ’kall’ subtyp där den ´varma´ motsvarar ett tydligare inflammatoriskt påslag och den ´kalla´ typen kan associeras med en kronifiering av tillståndet. Fullt så enkelt är det dock inte att alla patienter går via en akut ´varm´ fas till en kronisk ´kall´ fas utan bilden är blandad och båda typerna kan förekomma både tidigt eller sent i förloppet.


Bild 1. Exempel på utbredning av smärta vid a) nervrotspåverkan på S1-nivå, b) påverkan på n. peronaeus (fibularis) superficialis och c) CRPS i foten.

HUR STÄLLER DU DIAGNOSEN CRPS?

FAKTARUTA 2

DIAGNOSKRITERIER FÖR CRPS, ”BUDAPESTKRITERIER”, ”NYA IASP KRITERIER FÖR CRPS” A) Kontinuerlig smärta som inte står i proportion till utlösande orsak B) Minst ett symtom i tre av följande kategorier vid något tillfälle efter skadan C) Minst ett tecken i två eller fler av följande kategorier vid undersökningen D) Det finns ingen annan diagnos som bättre förklarar tecken och symtom 1. Sensorik

Allodyni (vid lätt beröring och/eller temperatursensationer och/eller djupt somatiskt tryck och/eller ledrörelse) och/eller hyperalgesi (vid ´pin prick´)

2. Vasomotor

Temperaturasymmetri och/eller hudfärgförändring och/eller hudfärgsasymmetri

3. Sudomotor

Ödem och/eller svettförändringar och/eller svettasymmetri

4. Motor/trofi

Minskat rörelseomfång och/eller motordysfunktion (svaghet/ tremor/ dystoni) och/eller trofiska förändringar (hår/naglar/hud)

sensitivitet: 0,99, specificitet 0,68

Det finns idag inga bra och säkra metoder för att diagnostisera CRPS utan det är en klinisk och anamnestisk uteslutningsdiagnos baserad på en helhetsbedömning. Diagnosen ställs via de så kallade ´Budapestkriterierna´ där en grundförutsättning är att andra tänkbara differentialdiagnoser redan är uteslutna (se faktaruta 2 för diagnoskriterier). Viktigast i den kliniska vardagen är att känna till, känna igen och misstänka tillståndet så att inte diagnosen missas. MR, trefas benskintigrafi och möjligen slätröntgen anses ha visst värde som diagnostiska verktyg. Mjukdelseller benmärgsödem, ledutgjutning, synovialhypertrofi, hudförtjockning och i senare skede även muskelatrofi kan eventuellt visualiseras med MR. Fläckvis osteoporos, främst lednära, och subperiostal benresorbtion kan ses på slätröntgen och med benskintigrafi kan ibland upptagsrubbingar med ett karaktäristiskt periartikulärt upptagsmönster påvisas. Se bild 2 för en exempelbild.

VILKEN PATOFYSIOLOGI LIGGER BAKOM CRPS? Symtombilden vid CRPS är heterogen och det har visat sig svårt att med en teori förklara det som ses rent kliniskt. Sannolikt är det så att patofysiologin är komplex med flera olika mekanismer som över tid i olika omfattning samspelar till den totala bilden. En ytterligare komplicerande faktor är med största sannolikhet den generalisering som sker avseende smärtan med både central och perifer sensitisering. De olika huvudspåren redovisas nedan. Inflammation Smärta, rodnad, svullnad, temperaturökning och funktionsnedsättning är alla klassiska symtom på en inflammation och det finns en hel del stöd för att se på CRPS som en kraftig inflammatorisk reaktion sekundärt till ett trauma eller kirurgi. Mot detta talar att inflammatoriska markörer så som CRP, SR och proinflammatoriska cytokiner i regel inte är förhöjda. Vissa studier har dock påvisat en lokal stegring av inflammatoriska markörer talande för en regional process. Fokal osteoporos

Bild 2. Trefas benskintigrafi – Diffust periartikulärt upptag i vänster fot och distalt i vänster underben. Ortopediskt Magasin 4/2019 11


Ortopediveckan Tema: Smärta

som ibland ses vid CRPS såväl som smärtförstärkning via perifer aktivering och sensitisering av nociceptorer skulle också delvis kunna förklaras av det lokala inflammatoriska påslaget. Enligt vissa skulle en neurogen inflammation med utsöndring av proinflammatoriska cytokiner och neuropeptider kunna interagera med det autonoma nervsystemet och i sig kunna förklara de flesta symtom som ses vid CRPS inklusive smärta. Perfusion Kroppen har en väldigt noga styrd autonom reglering av kärltonus för att effektivt kunna reglera utifrån, särskilt musklers, höga krav på tillförsel av energi och syre. En felaktig reglering skulle kunna förklara både färgförändringar och smärta. Autoimmun sjukdom CRPS uppfyller inte kraven för att kunna kallas en autoimmun sjukdom men vissa belägg finns för att autoantikroppar kan spela en roll i sjukdomsförloppet. Ett fåtal patienter svarar också väl på lågdosbehandling med immunglobuliner intravenöst. CRPS är också något vanligare hos patienter med autoimmuna sjukdomar såsom exempelvis reumatoid artrit. Tunntrådsneuropati I studier har man sett en minskning i hudens nervfibrer samt en minskad innervering av svettkörtlar och kärl hos patienter med CRPS. Detta skulle kunna förklara både neuropatisk smärta samt trofisk och vasomotorisk dysfunktion. Det är dock oklart om dessa tunnrådsförändringar förklarar symtomen eller om de är resultatet av CRPS i sig. Förändrad smärtsignalering Utöver perifera nervförändringar och perifer sensitisering antas centrala mekanismer spela en avgörande roll i utvecklingen, vidmakthållandet och kronifieringen av CRPS. Smärta och central sensitisering bidrar troligen till kortikal reorganisering där maladaptiva neuroplastiska förändringar förmodligen bidrar till att smärtan underhålls och blir kronisk, se faktaruta 3 för förklaring av nociplastisk smärta.

eller efter något så alldagligt som att gå en promenad eller arbeta vid datorn.

FAKTARUTA 3

NOCIPLASTISK SMÄRTA Sedan 2016 finns utöver nociceptivoch neuropatisk smärta även nociplastisk smärta som ett vedertaget begrepp. Förenklat så kan nociplastisk smärta definitionsmässigt ses som smärta som varken kan klassificeras som neuropatisk och/eller nociceptiv och där det finns en förändring i smärtsignaleringen.

FAKTARUTA 4

RISKFAKTORER • Tidigare CRPS • Kvinnligt kön (särskilt postmenopausala) • Rökning • Ko-morbiditet (migrän, RA, astma, neuropati, fibromyalgi) • Medicinering med ACE-hämmare

ökad och tidigare CRPS bör därför vara en relativ kontraindikation för ny kirurgi. I en nyligen publicerad studie fann man att hela 75% av de patienter som tidigare haft CRPS efter operation utvecklade en ny CRPS vid ny operation. Även utan ny operation fick 4% av patienterna återigen CRPS.

RISKFAKTORER OCH UTLÖSANDE ORSAKER

Utöver tidigare CRPS som är den största riskfaktorn för ny CRPS innebär rökning, kvinnligt kön och vissa sjukdomstillstånd samt medicinering med ACE-hämmare en ökad risk. Se faktaruta 4 för riskfaktorer.

Det är en omöjlighet att förutsäga vem som kommer att drabbas av CRPS för första gången. Det vi däremot vet är att tidigare CRPS i samma eller en annan extremitet mycket starkt predisponerar för utvecklande av ny CRPS. Skulle en person som tidigare fått CRPS i samband med operation genomgå en operation igen (i samma eller i en annan extremitet) är risken ytterligare

Den vanligaste utlösande orsaken till att en person drabbas av CRPS är fraktur som står för drygt 40% av alla fall, där intraartikulära frakturer och högenergiskador är överrepresenterade. Utöver det så kan andra trauman som distorsion, mjukdelsskador eller enbart immobilisering trigga igång ett CRPS. Det förekommer även att individer utvecklar CRPS utan identifierat trauma

12 Ortopediskt Magasin 4/2019

Evidens för tydlig koppling mellan ångest, depressivitet eller psykosociala faktorer och CRPS har inte kunnat påvisas men generellt för kroniska smärttillstånd så gäller att dessa faktorer både underhåller och förstärker lidandet för patienten. Det har också gått att påvisa en viss ärftlig komponent gällande risken för CRPS. CRPS förekommer i alla åldersgrupper men är högst förekommande bland kvinnor i 60-70-årsåldern. Små barn under fem år drabbas i princip aldrig och generellt är det mycket ovanligt hos barn.

INCIDENS Den totala förekomsten av CRPS ur ett nationellt perspektiv är såklart låg men för läkare verksamma inom t.ex. ortopedi och handkirurgi är sannolikheten att stöta på tillståndet hög. Incidensen varierar stort mellan olika studier från olika länder och ligger på 6-26/100 000 personår. Den övre extremiteten drabbas ungefär fyra gånger så ofta som den nedre. Vid operation på övre extremiteten, som vanligen utförs både av handkirurger och ortopeder, ligger förekomsten av CRPS t.ex. vid operation av karpaltunnelsyndrom, ulnarisnervkompression och Dupuytren´s kontraktur på kring 2%. Eftersom dessa operationer är vanliga ingrepp är CRPS en postoperativ komplikation som måste kännas till!

BEHANDLING Att ge handgripliga råd för en optimal vård av CRPS är fortsatt svårt, särskilt avseende farmakologisk behandling. De absolut viktigaste insatserna är tidig upptäckt samt tidiga och täta insatser när det gäller arbets- och fysioterapi samt beredskap för psykologiska insatser. Det är av stor vikt att det finns en utstakad behandlingsstrategi på det lokala sjukhuset och att det vid behov sker en upptrappning av insatser, vilket kan innebära remittering till mer specialiserade centra med tillgång till avancerad läkemedelsbehandling och neuromodulation. Idealt så skulle de svåraste fallen hamna på en smärt- och rehabiliteringsklinik med en multimodal approach skräddarsydd för den enskilda patientens symtom och behov. I avsaknad av en sådan enhet är det mycket viktigt med en slags miniminivå av insatser på den klinik där diagnosen misstänks/upptäcks och att svårare fall i rimlig tid skickas vidare i riktning mot mer högspecialiserad vård.


PATIENTFALL En tidigare frisk 35-årig kvinna inkommer till akutmottagningen då hon inte kan stödja på vänster fot efter att hon fallit handlöst i en buss då den tvingades tvärbromsa. På beskrivningen utsattes fotleden för vridvåld och patienten är tydligt palpationsöm över metatarsalbenen. Röntgen visar odislocerade frakturer subcapitulärt i os metatarsale II samt i basen av os metatarsale I (se bild 3 a). Kvinnan får konservativ behandling med gips i tre veckor med en omgipsning under den perioden på grund av glappande gips och vid det tillfället noteras inget avvikande. Vid avgipsningen ses svullnad, värmeökning och blåröd missfärgning av fot och underben (se bild 4). Patienten uppvisar nu en generell smärta vid lätt beröring (allodyni) över hela foten. Hon har också mycket svårt att gå och kan bara belasta genom att försiktigt gå på hälen. Ny slätröntgen visar inga tecken till läkningsstörning men viss urkalkning av skelettet jämfört med tidigare undersökning (se bild 3 b). Man går vidare med en DT av vänster mellanfot dagen efter som visar en odislocerad intraartikulär fraktur plantart genom basen av os metatarsale II, en ringa dislocerad fraktur genom basen av os metatarsale III samt förbeningar plantart i anslutning till proximala delen av os metatarsale IV som tecken till avlösningsskada som ej setts på slätröntgen.

Bild 3

Ingen kirurgisk åtgärd planeras. CRPS misstänks och behandling med NSAID påbörjas mot värmeökningen, svullnaden och smärtan. Patienten sätts upp för en tid hos fysioterapeut redan samma vecka. I samband med läkaruppföljning 2 veckor senare konsulteras smärtkonsult på närliggande universitetssjukhus som rekommenderar insättning av amitriptytlin med veckovis upptrappning utifrån beskrivningen om utstrålande smärta, allodyni och sömnbesvär. Fortsatt mobiliserings- och desensitiseringsövningar sker via ortopedens fysio- och arbetsterapeuter. Tre månader senare är patienten tydligt förbättrad smärtmässigt och även om hon har kvarvarande smärta så vågar hon belasta foten och sover bra på nätterna.

Arbetsterapi och fysioterapi Olika former av träningsprogram ingår i regel som en av hörnstenarna i behandlingen av CRPS. Träning kan förbättra rörlighet, styrka och funktion och motverka sekundära problem associerade med den immobilisering som ofta följer. Rörelse förbättrar blodcirkulationen och kan möjligen motverka symtom av vasomotorisk karaktär. Fysioterapi kan ge en direkt sympatikusdämpande effekt vilket kan bryta kopplingen mellan smärta och motorisk funktionsnedsättning. Teoretiskt finns här också positiva effekter när det gäller att motverka central sensitisering (nociplastiska förändringar) och övergång till ett kroniskt tillstånd. Även om det finns en slags konsensus att arbets- och fysioterapi är bra ur ett kliniskt perspektiv lyser bra studier för att bevisa detta med sin frånvaro. Spegelterapi och 'Graded Motor Imaging' (GMI) Flera studier har visat på positiva effekter av spegelterapi och GMI (be-

Bild 4

handlingsprogram med spegelterapi som delmoment). Grovt går metoderna ut på mental träning med fokusering på att lokalisera smärtan som kommande från höger eller vänster. Detta parallellt med rörelseträning av den oskadade extremiteten som patienten ser via en spegel så det upplevs att den skadade sidan rör sig och/eller berörs. En systematisk genomgång av kunskapsläget (Cochrane, 2016) belyser bristen på bra studier men ger visst stöd för att metoderna verkar kunna reducera smärta och funktionsnedsättning. Psykologiska insatser Precis som för andra långvariga smärttillstånd är CRPS ofta associerat med uttalade psykologiska symtom hos den drabbade och dennes familj. Depressiva tillstånd, oro-ångest eller posttraumatisk stress (PTSD) kan utvecklas, vilket i sig förstärker smärtupplevelsen och försvårar rehabiliteringen. Dessa sekundära besvär måste således tas på

stort allvar och behandlas adekvat och psykologiska insatser är en viktig del i ett multimodalt omhändertagande. En metod som på senare tid visat goda resultat avseende smärta och funktion i studier är 'Graded Exposure' (GEXT) där patienten gradvis exponeras för situationer som utlöser smärta eller rädsla för smärta. Läkemedelsbehandling Inget läkemedel har idag indikationen CRPS och behandlingen baseras i regel på erfarenheter från andra smärttillstånd. Utifrån att symtombilden vid CRPS är så bred så har ett stort antal läkemedel med väldigt olika farmakologiska angreppspunkter prövats. Då CRPS oftast är associerat med svår smärta och lidande, blir sjukvården mer benägen att våga pröva läkemedel på en mer lös indikation. Dock är det viktigt att poängtera är att alla läkemedel har biverkningar och eventuell nytta noga måste vägas mot potentiella risker. Ortopediskt Magasin 4/2019 13


Ortopediveckan Tema: Smärta

De farmakologiska framgångarna kan beskrivas som väldigt varierande dels mellan olika patienter men även för samma patient beroende på när i förloppet ett visst läkemedel provats. Ett läkemedel som är verkningslöst i nära anslutning till symtomdebut kan senare ge mycket god smärtlindring och tvärt om. Få läkemedel har systematisk studerats och även om diverse läkemedel finns med i olika behandlingsprotokoll saknas bra vetenskapligt stöd. Med det sagt så finns ändå en hel del belägg för att behandla symptomatiskt. Exempelvis kan något som uppfattas som en tydlig inflammation motivera behandling med NSAID och det finns ingen anledning att antineuropatiska läkemedel som fungerar vid andra neuropatiska tillstånd inte ska vara värda att pröva även vid CRPS. Farmakologiska insatser ska förstås dock regelbundet värderas och eventuell långtidsbehandling med läkemedel med tveksam eller utebliven effekt sättas ut. Läkemedel med rapporterad positiv effekt inkluderar:

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) Ingår ofta som en bas i tidig smärtbehandling (naproxen, ibuprofen) framförallt med stor inflammatorisk komponent men egentligen saknas evidens för behandling och preparaten är associerade med kända biverkningar i form av blödningsrisk, gastrointestinala besvär och kardiella risker. Glukokortikoider Kortisonanaloger såsom prednisolon och metylprednisolon används ofta i ett tidigt skede i sjukdomsförloppet för att reducera svullnad och inflammation. Visst vetenskapligt stöd finns för behandlingen. Bisfosfonater Bisfosfonater är välstuderade i behandlingen av CRPS och har ett visst vetenskapligt stöd. Läkemedlen verkar troligen både genom att hämma osteoklaster och genom immunomodulerande effekter, bland annat påverkan på balansen mellan pro- och antiinflammatoriska cytokiner. Särskilt i de fall där CRPS går med smärtsam bennedbrytning har bisfosfonater (alendronate eller intravenös pamidronate) i högdos beskrivits som ett alternativ. Oklarheter finns kring lämplig dosering. Antineuropatiska läkemedel Läkemedel verksamma mot neuropatisk smärta såsom tricykliska antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin) serotonin- och noradrenalinupptagshämmare (SNRI, duloxetin) samt gabapentinoider (gabapentin, pregabalin) 14 Ortopediskt Magasin 4/2019

kan i monoterapi eller i kombination ha effekt och prövas i regel någonstans i förloppet. Evidens finns dock egentligen enbart för gabapentin. Värt att notera här är att CRPS typ I per definition inte har någon bakomliggande nervskada men många gånger används antineuropatiska läkemedel i behandlingen trots allt.

N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptor antagonister Dextrometorfan och i Sverige kanske mer vanligt ketamin har ett visst vetenskapligt stöd för smärtlindring men begränsas av en i regel kort duration. Opioiden metadon har en partiell effekt på NMDA receptorn. Sympatikusblockerande läkemedel Då smärtan vid CRPS ofta kan vara till stor del sympatikusmedierad kan läkemedel som blockerar den fortledning (klonidin) vara ett alternativ. Bra belägg för långtidseffekter saknas. Kalciumantagonister Vid en icke-inflammatorisk bild (kall CRPS) finns viss evidens för effekt av Kalciumblockerande läkemedel (nifedipin) genom förbättrad perifer blodcirkulation. Behandlingstiden ska vara kort. Fosfodiesterashämmare Fosfodiesteras typ 5 inhibitorer (PDE5 inhibitorer, (tadalafil)) verkar genom hämning av nedbrytningen av cGMP vilket leder till relaxering av glatt muskulatur. Ingen evidens finns för förbättrad cirkulation men studier har visat på en viss effekt på smärtan. 'Free radical scavangers' Behandling med Vitamin C och acetylcystein som verkar genom att minska mängden fria radikaler kan teoretiskt var gynnsamt vid en inflammatorisk reaktion och ett visst vetenskapligt stöd finns. Dimetylsulfoxid (DMSO) i form av en salva är ett annat läkemedel med visst vetenskapligt stöd och som finns med i framförallt nederländska behandlingsriktlinjer. Botulinumtoxin Injektionsbehandling med botulinumtoxin A används allt mer mot olika neuropatiska smärttillstånd. Framgångsrika behandlingar finns beskrivna även för CRPS.

den neuropatiska komponenten. Vissa studier har påvisat god korttidseffekt av även starka opioder men med tanke på långtidsbiverkningar, tolerans- och beroendeutveckling samt opiod-inducerad hyperalgesi är det endast behandling med svaga opioder (främst tramadol) som har ett visst stöd. Andra behandlingsstrategier

Neuromodulation I första hand är det baksträngsstimulering/Spinal Cord Stimulation (SCS) som avses men teoretiskt kan kroppens smärtsignalering moduleras var som helst längs smärtbanorna och inte bara på ryggmärgsnivå. Avseende SCS så har terapin positiva effekter både på somatosensoriska och vasomotoriska störningar och möjligen även på nociplastiska förändringar. Studier ger stöd för att SCS ger minskad smärta och ökad livskvalité emedan ökad funktionsnivå är mer omdiskuterat. Bra stöd finns för behandling med SCS vid CRPS när det prövas för noga utvalda patienter som inte svarat på annan behandling. Bäst resultat ses för patienter yngre än 40 år och med implantation inom ett år från symtomdebut. Indikationen för SCS har gradvis stärkts även om det fortsatt är till del oklart när i förloppet behandlingen ska prövas. Sympatisk nervblockad I tidigare koncensusdokument har diverse främst anestesiologiska behandlingsstrategier tagits upp som tänkbara men detta har man efter systematiska genomgångar (Cochrane 2016) och 'Evidence-based Guidelines Development (EBGD) Guidelines on Complex Regional Pain Syndrome Type I' (uppdaterad 2014) gått ifrån. Detta gäller exempelvis sympatiska blockader där lokalanestetika eller nervtoxiskt ämne, i regel någon form av alkohol, injiceras röntgen- eller ultraljudslett i anslutning till sympatiska gränssträngen för att påverka nervaktiviteten och förbättra perifer blodförsörjning. Fortsatt användning men med strikta protokoll rekommenderas av andra.

Topikal behandling Plåster eller salvor med lokalanestetika eller capsaicin är beskrivna behandlingar utan klart vetenskapligt stöd. DMSO-salva är en free radical scavanger (se ovan) och används främst vid varm CRPS.

Intratekala administrering av läkemedel Läkemedel (lokalanestetika, opioder, klonidin, baklofen m.fl.) givet direkt i spinalvätskan är ett ytterst effektivt sätt att rikta behandlingen mot smärtreceptorer på ryggmärgsnivå. Doserna kan hållas till en bråkdel av motsvarande orala eller intravenösa doser med lindrigare och färre biverkningar som följd. Studier ger dock dåligt stöd för denna strategi när det gäller CRPS.

Opioider Det saknas bra studier kring smärtbehandling med opioider vid CRPS både avseende den nociceptiva och

Kirurgisk sympatektomi Kirurgisk destruktion av nervfibrer är kontroversiellt. Många experter menar att det ej går att motivera behandlingen


och menar på riskerna för ett förvärrat tillstånd. Det finns dock belägg för att metoden är framgångsrik i att reducera smärtan. En viss enighet finns kring att om metoden ska användas ska den förbehållas de patienter som svarat extremt bra, om än kortvarigt, på motsvarande sympatiska nervblockad.

FRAMTID CRPS är ett tillstånd med heterogena och varierande symtom och med en komplex patofysiologi. Forskning och gemensamma behandlingsstrategier har tydligt blivit lidande av varierande och allt för diffusa diagnoskriterier. En omfattande forskning har pågått under lång tid men publicerade studier är i regel små och/eller saknar kontrollarm vilket gör det ytterst svårt med evidensbaserade riktlinjer. På senare tid har mycket hänt och initierats vad gäller harmonisering av diagnoskriterier och behandlingsstrategier. Bland annat presenterade 'European Pain Federation (EFIC) CRPS Task Force' under 2019 nya standards inom de olika aspekterna av omhändertagandet av patienter med syfte att sätta en gemensam minimigrund inom Europa. Gemensamma riktlinjer förbättrar förutsättningarna för större, välbehövliga, multicenterstudier. Behandlingar på frammarsch inkluderar baksträngsstimulering, repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS), ketamininfusioner, behandling med immunoglobuliner intravenöst, botoxinjektioner och KBT-inriktade behandlingsapproacher. I ett något längre perspektiv, i och med att mer av patofysiologin bakom CRPS blir känd, är det troligt med ett skifte från symtomatisk till en mer mekanism-baserad behandling.

OM FÖRFATTARNA

DEPUY SYNTHES ACADEMY DePuy Synthes Academy vänder sig till dig som är specialiserad ortoped och som vill fördjupa dina kunskaper. Med 10 års erfarenhet av Academy så har konceptet visat sig vara mycket lyckat med stort intresse och många sökande. Kursen har mycket kunnig och erfaren fakultet, med 3-6 delkurser under 1,5-2 års tid. Vänligen anmäl intresse till våra kommande Academy med planerad kursstart under 2020: ■ ■ ■ ■ ■ ■

Knee Replacement Academy Hip Academy Shoulder Academy Trauma Academy Foot & Ankle Academy Spine Academy

Vänligen kontakta mlindrot@its.jnj.com för intresseanmälan och ansökan. Önskar du mer information, kontakta din lokala DePuy Synthes representant. Vi önskar er Gott Nytt År 2020!

INSTITUTE Johnson & Johnson Kolonnvägen 45, 170 67 Solna

KURS I RYGGSJUKDOMAR FÖR ST-LÄKARE I ORTOPEDI

19-3290_DPS-Academy_90x135.indd 1

Erika Nyman och Torbjörn Nyman är författare av bokkapitlet om CRPS som kommer finnas med i boken Långvarig smärta, Smärtmedicin vol.2, som utges av Liber under 2020.

18.Dez..19 15:38

Tidpunkt: 9-13 mars, 2020 Plats: Ort klin, SUS - Malmö Bakgrund: Personer med ryggbesvär utgör en stor andel av patienter inom sjukvården i allmänhet och ortopedi i synnerhet. En färdig specialist i ortopedi ska kunna handlägga vanligt förekommande spinala sjukdomstillstånd såsom lumbago, cervikalgi, diskbråck, spinal stenos, trauma, tumör och infektionstillstånd. Dessutom behövs kunskap i att översiktligt kunna bedöma såväl slätröntgen som MRI och CT av ryggen. En specialist behöver även ha kännedom om behandlingsmöjligheter vid spinala deformiteter liksom kännedom om komplikationer efter spinal kirurgi.

Torbjörn Nyman

MD Överläkare Anestesi-och Intensivvård Smärt- och Rehabcentrum Universitetssjukhuset i Linköping

Kursledning: Ralph Hasserius. Överläkare, ryggkirurg. Ort klin SUS. Mehrsa Hofvander. Bitr överläkare, ryggkirurg. Ort klin SUS. Kurssekreterare: Marika Hell. Ort klin SUS. Kostnad: 8 500 kr exkl moms. I avgiften ingår kursmaterial samt fika och lunch. Ansökan: per mail till: marika.hell@skane.se alt marika.hell@med.lu.se Antagning: Först till kvarn-metoden. Svarsmail angående antagning skickas så snart som möjligt. Om antalet anmälningar överstiger antalet kursplatser (30) upprättas en kölista.

Erika Nyman

MD, PhD Överläkare Handkirurgi Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping

Kursen är LIPUS-certifierad (Nr 20190165). Vg se LIPUS kurskatalog för mer info. Kursen har, som SK-liknande respektive som SK-/ST-kurs, genomförts årligen sedan 2001. Ralph Hasserius, Kursansvarig Ryggsektionen, Ortopediska kliniken, SUS Mail: ralph.hasserius@skane.se Ortopediskt Magasin 4/2019 15


Arthrex ACP ®, behandling med tromobocytrik plasma Behandling mot lindrig till måttlig artros

Fördelar

■ Autolog, regenerativ behandling

Total poäng på WOMAC-skalan Baslinjen jämfört med efter 12 månader

■ Inga biverkningar 1 ■ Den autologa plasman kan beredas på endast 10 minuter

50

Placebo (koksaltlösning)

ACP

45

■ Slutet och sterilt system för beredning och användning

40 35

Användningsområde

■ Lindrig till måttlig artros (grad I–III) 1

78 %

30

förbättring

25 20

Verkningssätt

■ Främjar läkningsprocessen genom en hög koncentration av tillväxtfaktorer 2 Initierar regenerationsprocessen och hämmar den inflammatoriska processen genom att frisätta tillväxtfaktorer

15 10 5 0 Baslinjen 12 månader

1

2

Baslinjen 12 månader

Smith PA: Intra-articular Autologous Conditioned Plasma Injections

Dr Patrick Smith utförde år 2016 en dubbelblind, randomiserad, kontrollerad

Provide Safe and Efficacious Treatment for Knee Osteoarthritis.

fas I-studie som var godkänd av FDA. Effektmåtten mättes med WOMAC-

The American Journal of Sports Medicine. 2016;44(4):884-91

skalan. Den grupp som fick behandling med ACP (trombocytrik plasma)

Mazzocca A et al: The positive effects of different platelet-rich plasma methods on human muscle, bone, and tendon cells.

förbättrades med 78 % från baslinjen, jämfört med placebogruppen som endast förbättrades med 7 %.

The American Journal of Sports Medicine. 2012;40(8):1742-9

För mer information om Arthrex ACP-behandling: www arthrex.com/orthobiologics/autologuos-conditioned_plasma

www.arthrex.com

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2018. Alla rättigheter förbehållna.

Tel: 08 – 556 810 00


Tema: Smärta

För patientens bästa Multidisciplinär bedömning för identifiering och minimering av riskfaktorer inför ryggkirurgi Utfallet av kirurgi påverkas av flera faktorer. Sedan länge kartläggs exempelvis rökning och BMI inför kirurgi. Nu finns evidens för att faktorer som långvarig smärta, opioidanvändning, ångest, katastroftankar, depression samt psykologisk sårbarhet1 har betydelse.

med katastroftänkande har svårare att hitta avledning från smärtan8 och psykologisk sårbarhet leder till större benägenhet att uppleva ångest- och depressionssymtom.9

et finns vanligtvis inget etablerat omhändertagande för att förbereda patienter med riskfaktorer för kirurgi. Stockholm Spine Center är Nordens största ryggkirurgiska klinik med ca 5000 remisser och ca 1800 operationer per år. Sedan 2010 arbetar man med en modell där kirurgerna samarbetar med ett pre- och postoperativt inriktat multidisciplinärt resursteam, bestående av smärt-/rehabläkare, psykolog, sjukgymnast, och smärtsjuksköterska för att hantera detta.

ARBETSMODELL

D

PREOPERATIVA RISKFAKTORER

Smärta före kirurgi (akut och kronisk) leder till ökad risk för högre postoperativ smärta.2 Orsakerna kan vara flera. Pågående smärta kan orsaka förändringar i centrala nervsystemet och förstärkning av smärtsignaler är troligen en av orsakerna till ökad postoperativ smärta.3 I preoperativ bedömning är klassificering av smärttypen avgörande då behandlingen skiljer sig mellan nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk smärta (spridd smärta med sensitisering). Sömnstörning är vanligt förekommande hos smärtpatienter och förvärrar smärtan.4 Pågående behandling med opioider är förknippat med högre grad av postoperativ smärta som är svårare att lindra.5 Flera studier har visat ett samband mellan preoperativ ångest och postoperativ smärta.6 Likaså finns samband mellan depressivitet och högre postoperativ smärta, sänkt funktion och livskvalitet efter ryggkirurgi.7 Patienter 18 Ortopediskt Magasin 4/2019

Således finns flera riskfaktorer som kan påverka smärtupplevelsen både preoch postoperativt och som bör behandlas innan ställningstagande till kirurgi, se figur 1. Identifierade högriskpatienter internremitteras av kirurg till Resursteamet. För definition av högriskpatienter/inklusionskriterier, se tabell 1. Patienten träffar teamet på bedömningsdagen och en gemensam planering görs upp. Inför besöket besvarar patienten frågeformulär avseende smärta (VAS), livskvalitet (EQ5D) ångest och depression (HAD) och rörelserädsla (TSK). En individuell plan upprättas för varje patient. Det är vanligt att arbeta med medicininställning, psykologiska faktorer såsom oros- och ångesthantering, smärt- och rörelserädsla, fysiska förberedelser samt information om smärtmekanismer. När patienten är färdig i Resursteamet skickas den åter till kirurg för slutlig bedömning inför kirurgi. Det finns ett nära samarbete med kirurger, operationskoordinatorer samt avdelningspersonal inför operation. Patienter som går till operation har

PATIENTFALL – MOA

kvarstående smärta men lägre skattningar på övriga variabler.

SAMMANFATTNING

Resursteamet på Stockholm Spine Center är en liten enhet som träffar cirka 200 patienter per år. Av dessa går ungefär 60 patienter till kirurgi. Av övriga 140 patienter remitteras hälften till teamet postoperativt. Andra halvan bedöms ej vara lämplig för kirurgi på kliniken eller blir så pass bra att kirurgi ej är aktuellt. Ett multidisciplinärt omhändertagande av komplicerade ryggpatienter underlättar kirurgens bedömning att identifiera lämpliga patienter för kirurgi. Patienter som går till kirurgi har minskat riskfaktorerna vilket ökar chansen för ett gott resultat. För patienten innebär ett samlat grepp en mer tidseffektiv åtgärd än att skickas runt till olika professioner inom flera olika vårdinstanser. Detta kan tänkas bidra till en snabbare arbetsåtergång och därmed långsiktigt minskade samhällskostnader. Patienten blir trygg och är motiverad till beteendeförändring. Som vid all multimodal bedömning och behandling är det svårt att peka på enskilda faktorer som står för förbättring och mer forskning behövs för att se effekten av ingående komponenter och teamarbetet i sig som faktor. Pågående datainsamling sker för att framåt kunna visa resultat av verksamheten på gruppnivå.

Moa är en kvinna på 25 år med segmentell rörelsesmärta (SRS) i ländryggen. Hon har provat konservativ behandling utan framgång. Äter morfin. Har generaliserad ångest och katastroftänkande. Är heltidssjukskriven sedan knappt ett år tillbaka och har låg fysisk aktivitetsnivå. Högt BMI. Remitteras till teamet för optimering inför kirurgi. Behandlingstiden pågår i cirka sex månader. Medicinjustering genomförs, hon får KBT-behandling för ångest och kommer igång med fysisk aktivitet och förberedande träning inför kirurgi. Får information om smärtmekanismer och genomgång av hur det kirurgiska ingreppet kommer att gå till samt vad som är att förvänta under efterföljande rehabiliteringsperiod. Går ner i vikt. Vid behandlingens avslut har ångest och katastroftänkande minskat signifikant. Livskvaliteten har ökat. Smärtan finns kvar men upplevs mer hanterbar. Resultaten visas grafiskt i figur 2. Opereras med diskprotes. Tre månader efter kirurgi är Moa tillbaka i heltidsarbete och har slutat helt med samtliga mediciner.


REFERENSER 1 Nilsson Mjölbo, H, Werner, M, Rudin, Å. Prediktion av postoperativ smärta ger nya möjligheter. Läkartidningen. 2011;108;1244-7. 2. Kalkman, CJ, Visser, K, Moen, J, Bonsel, GJ, Grobbee, DE, Moons, KG. Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain. 2003;105:415-23. 3. Wilder-Smith, OH, Tassonyi, E, Arendt-Nielsen, L. Preoperative back pain is associated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain. 2002;97:189-94.

Smärta Smärta

4. Finan PH, Goodin, BR, Smith, MT. The association of sleep and pain: an update and a path forward. J Pain 2013; 14:1539–1552. 5. Aasvang, EK, Lunn, TH, Hansen, TB, Kristensen, PW, et al. Chronic preoperative opioid use and acute pain after fasttrack total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2016

Sömnstörning

Ångest/depression

Sömnstörning

Ångest/depression

6. Levett, DZH, Grimmett, C. Psychological factors, prehabilitation and surgical outcomes: evidence and future directions. Anaesthesia 2019, 74 (Suppl. 1), 36–42 7. Daubs, MD, Norvell, DC, McGuire, R, et al. Fusion versus nonoperative care for chronic low back pain: do psychological factors affect out-comes? Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(21 Suppl):S96-109.

Figur 1 – Samverkande faktorer vid långvarig smärta att ta hänsyn till vid bedömning. Figur 1 – Samverkande faktorer vid långvarig smärta att ta hänsyn till vid bedömning.

igur 1 – Samverkande faktorer vid långvarig smärta att ta hänsyn till vid bedömning.

100

VAS

9. Hinrichs-Rocker, A., Schulz, K., Jarvinen, I., Lefering, R., et al. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) – a systematic review. Eur J Pain. 2009;13:719-30.

VAS 50

100 EQ-5D

0

8. Theunissen, M, Peters, ML, Bruce, J, Gramke, H‐F, Marcus, MA. Preoperative anxiety and catastrophizing: a systematic review and meta‐analysis of the association with chronic postsurgical pain. Clin J Pain 2012; 28: 819–41.

HADS-D

50 EQ-5D

0

HADS-Å

HADS-D

Figur 2. Moa ”diamant”. Resultat före – blå linje och efter teambehandling preoperativt – grå linje. Värden för individ för VAS-smärta, depression (D) och ångest (Å) enligt HADS samt livskvalitet enligt EQ-5D. Röda yttre baslinjen visar för maxvärden VAS 100, EQ-5D -0,594, HADS-Å och D 21.

Lena Fagerud

Spec.allmän-, rehab- och smärtläkare Stockholm Spine Center

HADS-Å

INKLUSION TILL PREOPERATIV TEAMBEDÖMNING OM: • Misstanke om psykisk ohälsa • Beroendeproblematik • HAD-D eller HAD-Å > 10 • EQ-5D < 0,3 • Utbredd oklar smärta • Hög smärtnivå VAS > 50 Tabell 1. Inklusionskriterier.

Johanna Berg

Psykolog Stockholm Spine Center Ortopediskt Magasin 4/2019 19


Ortopediveckan Tema: Smärta

FIGUR. Farmakologiska angreppspunkter inom multimodal analgesi. NSAID=Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel; NGF=Nervtillväxtfaktor; NMDA=N-metyl-D-aspartat. 1=Perifer vävnad, 2=Perifer nerv, 3=Ryggmärg, 4=Hjärnstam, 5=Hjärna.

Smärtbehandling i samband med ortopediska ingrepp Det finns både humanitära och medicinska skäl till att behandla den fysiologiska stress, som uppkommer genom otillräckligt behandlad smärta, då den ökar risken för uppkomst av allvarligare postoperativa komplikationer. Förlångsammad återhämtning som äventyrar operationsresultatet har ofta sin förklaring i otillräcklig smärtbehandling.

O

mfattande epidemiologiska undersökningar visar att hög smärtintensitet är vanligt efter större ortopediska ingrepp.1 Hos hälften av patienterna ligger den maximala smärtintensiteten på över 5, på en 10-gradig skala, vilket motsvarar moderat till outhärdlig smärta, det första dygnet efter ingreppet. 2,3 Socialstyrelsens statistikdatabas visar att under 2018 genomfördes 147 000 slutenvårdsoperationer och 151 000 dagkirurgiska operationer på rörelseapparaten. Det totala antalet operationer var under samma period 800 000 inom slutenvården och 2 400 000 inom dagkirurgin. Dvs ortopedin står för nästan en femtedel av all slutenvårdskirurgi i Sverige. Dessa siffror är av betydelse för att bilda sig en uppfattning av prob20 Ortopediskt Magasin 4/2019

FAKTARUTA 1: POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER RELATERADE TILL OTILLRÄCKLIG SMÄRTBEHANDLING

Förvirringstillstånd Kognitiv dysfunktion (CPOD) Trötthet Djup ventrombos Lungemboli Långvarig smärta Paralytisk ileus Pneumoni Sepsis Sårinfektioner

lemets storlek samt av planeringen av den postoperativa smärtbehandlingen.

ORGANISATION Organisationen av den peri- och postoperativa smärtbehandlingen är A och O för att operationellt att optimera det postoperativa förloppet.4,5 Standardiserade nationella riktlinjer för rationell smärtbehandling finns att tillgå: https:// sfai.se/riktlinje/medicinska-rad-och-riktlinjer/anestesi/postoperativ-smartlindring/. Planering och rutiner och optimal tydlig ansvarsfördelning är framgångsfaktorer. Dessutom bör smärtbehandlingen ses i ett större perspektiv, se Faktaruta 2. Speciellt inom slutenvården har man med mycket stor

framgång använt behandlingsparadigmet ERAS (Enhanced Recovery After Surgery),6 vilket tydligt har minskat de postoperativa komplikationerna, se Faktaruta 1.

MULTIMODAL SMÄRTBEHANDLING Vid multimodal eller ”balanserad” smärtbehandling används kombinationer av analgetika, dels för att uppnå bättre smärtlindrande effekt, dels för att kunna reducera doserna av varje läkemedel varvid biverkningsfrekvensen minskas.3 Figuren visar de anatomiska och farmakologiska angreppspunkterna. En kombination av lokalanestetika med perifer effekt kombinerat med paracetamol och NSAID, med både centrala och perifera effekter, dämpar smärtsystemet på ett mer effektivt sätt än, exempelvis monoterapi med en opioid.

ANALGETIKA Huvudgrupperna inom postoperativ smärtbehandling är paracetamol, NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), opioider och sekundära analgetika. Paracetamol bör alltid användas om inga kontraindikationer finns. Till äldre bör rutinmässigt användas lägre doser (ex. dygnsdos 3 g) än till yngre. NSAID påverkar som paracetamol primärt den besvärande, rörelseutlösta smärtkomponenten


REFERENSER FAKTARUTA 2: SMÄRTBEHANDLING ÄR EN INTEGRERAD DEL AV DET PERIOPERATIVA FÖRLOPPET: PREOPERATIVT

information optimering av organfunktion optimera läkemedel antibiotikatillförsel trombosprofylax

INTRAOPERATIVT

kirurgisk teknik vätsketillförsel stressreduktion

POSTOPERATIVT

multimodal smärtbehandling behandla illamående och kräkningar tidig mobilisering

och dessa läkemedel är därför viktiga för att befrämja den postoperativa mobiliseringen. NSAID kan potentiellt medföra mycket svåra biverkningar som exempelvis spontana blödningar från mag-tarmkanalen hjärtinfarkt, njurinsufficiens, stroke och sårblödningar, varför riskgrupper bör uteslutas från NSAID-behandling. Den lägsta risken för kardiovaskulära biverkningar har ibuprofen (dygnsdos ≤ 1 200 mg) och naproxen (dygnsdos ≤ 500 mg).7 Eftersom förekomsten av biverkningar ökar med dos och behandlingstid bör NSAID användas i lägst effektiv dos och i kortast möjliga tid. Additiva effekter mellan NSAID och paracetamol finns visade i stora studier.8 Opioider är centrala inom förebyggandet (intraoperativt) och behandling (omedelbart postoperativt) av svår akut smärta. De indelas lite konstlat i starka opioider (ex. morfin, fentanyl, remifentanil) och svaga opioider (kodein, tramadol, tapentadol). Farmakologiskt påverkar opioider vilosmärta men endast i ringa grad den rörelseutlösta smärtkomponenten. Opioider bör inom den generella postoperativa smärtbehandlingen endast användas när den opioid-sparande strategi med paracetamol, NSAID, lokalanestetika och sekundära analgetika ger otillräcklig smärtlindring. Tyvärr finns vissa vetenskapliga studier som talar för att överbehandling med opioider förekommer efter dagkirurgi, dvs. att patienter skrivs hem kort efter sin operation med tillgång till orimligt stora mängder opioider.2 Nyare studier från USA visar att användning av opioider till kirurgiska patienter som inte preoperativt behandlades med opioider kan leda till långvarig beroendeproblematik hos upp mot 8% av patienterna. Övriga biverkningar som förstoppning, illamående och kräkningar, samt sedation är välkända. Opioider bör användas på god indikation, efter grundlig information till patienten, i låg dos, under kort tid och med noggrann uppföljning. OBS att förlängd förskrivning av regelbunden dosering i stort sett alltid

ger upphov till abstinenssymtom vid utsättandet. Se till att en plan för avvänjning finns redan vid insättandet. Bland de sekundära analgetika som ibland används för systemisk behandling finns gabapentin och glukokortikoider.7

BLOCKADER Inom ortopediska ingrepp används ofta blockader. Denna behandlingsform kan ibland vara mera psykologiskt påfrestande för patienten och kräva aktiv medverkan från patientens sida. Noggrann information, ett empatiskt förhållningssätt samt skicklighet från ortopedens eller anestesiologens sida gör dock att en blockad är ett suveränt komplement till både intraoperativ och postoperativ smärtbehandling.4,5 Blockader indelas i perifera blockader (nerv-blockader, plexus-blockader) och i centrala blockader vid omfattande kirurgi (epidural-blockad, intratekal-blockad). Blockadtekniken har ändrat sig radikalt de senaste två decennierna efter den rutinmässiga användningen av ultraljudsutrustning. Blockadeffekten kan förlängas genom användning av kateterbaserade tekniker eventuellt med patientstyrd smärtlindring (PCA). Här är samverkan med smärtkunnig anestesiolog viktig för att optimera nyttan.

KONKLUSION Dessa sidor har gett en mycket kort inblick i postoperativ smärtbehandling. Smärtbehandling handlar inte bara om läkemedel och teknik, men också om god patientinformation, patientdelaktighet, tidig mobilisering, samt en tillgänglighet av vården. Postoperativ smärtbehandling är ett lysande exempel på att upprepad kvalitetssäkring av varje led av vårdkedjan är oumbärlig för att förbättra den patientnära vården. Ett nära samarbete med smärtverksamhet eller smärtkunnig kollega kan många gånger göra att framtida problem minimeras.

1. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W (2013) Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 118: 934-944. 10.1097/ ALN.0b013e31828866b3 [doi]. 2. Bäckryd E, Werner MU (2019) Akut smärta: en inledning. I: Werner MU, Bäckryd E, redaktörer. Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin volym 1. Stockholm: Liber. pp. 268-271. 3. Werner MU (2019) Postoperativ smärta: multimodal analgesi. I: Werner MU, Bäckryd E, redaktörer. Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin volym 1. Stockholm: Liber. pp. 272-301. 4. Rawal N, Werner MU (2019) Postoperativ smärta: dagkirurgi. I: Werner MU, Bäckryd E, redaktörer. Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin volym 1. Stockholm: Liber. pp. 343-360. 5. Werner MU, Thomas O, Rudin Å (2019) Postoperativ smärta: större kirurgi. I: Werner MU, Bäckryd E, redaktörer. Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin volym 1. Stockholm: Liber. pp. 361-381. 6. Zhu S, Qian W, Jiang C, Ye C, Chen X (2017) Enhanced recovery after surgery for hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Postgrad Med J 93: 736-742. postgradmedj-2017-134991 [pii];10.1136/postgradmedj-2017-134991 [doi]. 7. Werner MU (2019) Farmakologi. I: Werner MU, Bäckryd E, redaktörer. Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin volym 1. Stockholm: Liber. pp. 93-230. 8. Thybo KH, Hagi-Pedersen D, Dahl JB, Wetterslev J, Nersesjan M, Jakobsen JC, Pedersen NA, Overgaard S, Schroder HM, Schmidt H, Bjorck JG, Skovmand K, Frederiksen R, Buus-Nielsen M, Sorensen CV, Kruuse LS, Lindholm P, Mathiesen O (2019) Effect of Combination of Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen vs Either Alone on Patient-Controlled Morphine Consumption in the First 24 Hours After Total Hip Arthroplasty: The PANSAID Randomized Clinical Trial. JAMA 321: 562-571. 2724188 [pii];10.1001/ jama.2018.22039 [doi].

Mads Werner

MD, PhD, DMSc. Multidisciplinary Pain Center Neuroscience Center Copenhagen University Hospitals, Danmark

Märta Segerdahl Märta Segerdahl

Leg läkare, docent och specialist inom smärtlindring, anestesi och intensivvård Ordförande i Svenska Smärtläkarföreningen Ortopediskt Magasin 4/2019 21


”…och så tar vi fem Kamme-Lindberg!” Så har många ortopeder uppmanat personalen på operationssalen genom årens lopp. Fram plockas då material för att säkra bakterieodlingar från vävnader runt ett ortopediskt implantat. Att metoden är svensk minns kanske en del, eller gissar sig till via namnen, men vem döljer sig bakom eponymen? Carl Kamme, till höger, och artikelförfattaren Sören Overgaard diskuterar artikeln från 1981.

Kamme-Lindberg

S

varet finns i Lund, och det som startade som en analys av en klassisk vetenskaplig artikel slutade med flera trevliga samtal och en glimt av pionjärskap, karriärkamp och ledprotesernas inledande era i Sverige. Carl Kamme var mikrobiolog i Lund, och hade disputerat på öroninfektioner samtidigt som höftprotesoperationer började bli vanliga i Lund. Ganska snart förstod man att vissa patienter drabbades av svåra komplikationer. Man trodde det var metallos som orsakade smärtan och lossningen av protesen, men patologerna hävdade att de såg tecken på infektion i de preparat som analyserades. Ortopederna vände sig till Carl Kamme. En ny tanke var att anaeroba bakterier kunde vara orsaken, och anaeroba odlingar lades till. Utmaningen låg i att skilja kontamination av odlingsprovet från egentlig infektion. Att flera samtidiga prover måste tas stod klart. Allt detta berättar Carl Kamme, nu 88 år, då vi besöker honom i Lund. När han hör att syftet är att analysera en ”ortopedisk klassiker” och vi lägger hans och Lindbergs artikel från 19811 på bordet mörknar hans uppsyn en smula. Studien innefattade även serologi, som skulle användas för att verifiera infektionsdiagnosen. ”Serologin var värdelös” suckar Kamme, ”ortopederna var för snabba”. Kamme var på resa och när han kom hem var artikeln inskickad. Inte blev det bättre av att studien gick rakt in utan revision i CORR, han 22 Ortopediskt Magasin 4/2019

fick inget tillfälle att korrigera serologidelen. Carl Kamme lyfter hellre fram en studie från 1974 (2) där etablerad Widal-teknik användes för att påvisa förhöjda antikroppstitrar hos patienterna. De vars förhöjda titrar sedermera sjönk under antibiotikakuren betraktades som infektionsfall. ”Vi provade sedan en ny sofistikerad grej”, men utfallet av serologidelen i 80-talsstudien blev inte det förväntade. Det var detta som Carl Kamme hade velat fördjupa sig mer i innan publiceringen. Antalet biopsier till odling diskuterades, skulle det vara fyra eller fem? När forskargruppen kom fram till att tre positiva odlingar var gränsen för ”sann” patologi, tyckte man att fem odlingar var lagom. Redan då tog man flera uppsättningar av fem biopsier i olika delar av operationsområdet. Lars Lindberg var ledande inom ortopedisk infektionsforskning och -behandling. Efter en avhandling om tuberkulos i ryggen, i Malmö, började Lindberg tjänstgöra i Lund. Göran Bauer hade rekryterat Lindberg till Malmö, och då Bauer blev professor i Lund 1970 följde flera Malmöortopeder med honom till Lund. En av dessa var Lars Lidgren, som hjälper oss att fylla i luckorna i berättelsen. Lars Lindberg avled nämligen 2014, 86 år gammal. Lidgren hade Lindberg som handledare och var medförfattare till arbetet om anaerobernas betydelse för protesinfektionerna2. Lars Lindberg tycks ha haft en stark personlighet, i minnestexten beskrivs han som en ”något sträv naturvetenskaplig kritiker”. Därtill


Tidningsklipp från 1970-talet om genombrottet i infektionsbekämpningen. Från Pia Holmgren, Lund.

Lars Lindbergs porträtt i galleriet i Malmö, där han disputerade 1967.

hade han en framträdande äventyrlig ådra, han var bland annat skeppsläkare under valfångst i Södra ishavet, och i Röda Korsets tjänst i Afrika. Men de allra största landvinningar gjorde Lindberg inom diagnostik och behandling av benoch ledinfektioner. Lars Lindbergs arbete med förebyggande antibiotikabehandling, nya hygienrutiner och operationssalar med speciell ventilation ledde till att frekvensen djupa protesinfektioner sjönk från tio till en procent. Lindberg var en av grundarna av Europeiska föreningen för ben- och ledinfektioner, EBJIS, 1983, tillsammans med bland andra Lidgren och Carsten Törholm. Törholm, en dansk kollega som var anställd i Lund stöter vi ihop med på det danska ortopedmötet, där samtalet går vidare. Var det äventyraren i Lars Lindberg som ledde till en professur i Kuwait under tre år på 80-talet, eller var det i besvikelse över att den professorsstolen inte stod i Lund? Det vet vi inte, men vägvalet att sedan bli klinikchef i Kristianstad kan tolkas som att Lindberg vände sig bort från akademin.

Därav drogs slutsatsen att en eller två positiva odlingsprov betydde en icke-sjukdomsalstrande förorening. Trots att principerna användes i såväl daglig rutin som forskning, tycks inte detta klassiska arbete ha fått så stor uppmärksamhet som det har förtjänat.

Det klassiska papperet då? Jo, artikeln från 1981 ligger bland de 3% mest citerade artiklarna inom medicin, och med hälften av citeringarna på 2000-talet, tydande på dess fortsatta betydelse. Dock är de absoluta siffrorna lite mera modesta, 164 citeringar, och det är mest danska och svenska universitet som refererar till artikeln. Kamme-odlingar, som det danska begreppet kortats till, är minst lika kända i broderlandet. Studien ville förfina diagnostiken av protesinfektioner, hur skilja sjukdomsalstrande specifika bakterier från hudflora från en förekomst av liknande bakterier som tillförts provet under hanteringen efter provtagningen – en kontamination. Noggrann och standardiserad teknik dikterades, t.ex. skulle varje biopsi tas med en separat steril peang som bara användes till just denna vävnadsbit. Alla fem prover skulle tas från ett område nära protes eller cement, där infektion misstänktes. Kontrollgruppen bestod av primära höftprotesoperationer, där en tredjedel visade sig ha bakterieväxt i en eller två av fem odlingar, men de utvecklade ingen infektion. I studiegruppen, reoperationer pga. misstänkt infektion, hade nästan två tredjedelar växt i fem av fem odlingar medan en femtedel hade en eller två positiva.

Carl Kamme, 1975.

REFERENSER 1. Kamme, C. A. R. L., & Lindberg, L. A. R. S. (1981). Aerobic and anaerobic bacteria in deep infections after total hip arthroplasty: differential diagnosis between infectious and non-infectious loosening. Clinical orthopaedics and related research, (154), 201-207. 2. Kamme, C., Lidgren, L., Lindberg, L., & Mårdh, P. A. (1974). Anaerobic bacteria in late infections after total hip arthroplasty. Scandinavian journal of infectious diseases, 6(2), 161-165.

Vare sig man tycker 1970-talet ligger långt tillbaka i tiden eller relativt nära, så svindlar tanken en smula att de som var med och såg både möjligheter och problem med ledproteskirurgin fortfarande kan berätta om tiden. En av de ledande forskargrupperna fanns i Lund, och kunde genom sitt arbete radikalt minska antalet protesinfektioner. Deras arbetssätt är det självklara för oss idag, men var ett pionjärarbete då. Likväl är protesinfektion fortsatt den allvarligaste komplika-tionen med risk för dödlig utgång. Carl Kamme avslutar vårt samtal med att uttrycka sin oro över att de acnebakterier som man då insåg förekom i många höfter, idag uppvisar resistens mot antibiotika i många fall. Nya tider, nya utmaningar!

Cecilia Rogmark

Överläkare / docent VO Ortopedi Skånes universitetssjukhus, Malmö

Sören Overgaard

Överläkare/professor Ortopædkirurgisk Afdeling O Odense Universitetshospital Ortopediskt Magasin 4/2019 23


Samverkan

Samverka eller stagnera! Samverkan är det nya svarta. Lika angenämt att ta i sin mun som innovation, hållbarhet och jämlik vård. Alla begreppen används när man ska beskriva hur vården ska bli bättre/bra/inte sämre/klara sitt allt större åtagande – välj målbild efter perspektiv. Orden har ofta det gemensamt att de inte ifrågasätts eller sällan följs av förtydliganden eller konkretion. Det är synd. De kan nämligen alla utgöra viktiga bidrag till utveckling av sjukvården. Jag ska här fokusera på samverkan, närmare bestämt samverkan mellan de olika aktörerna som kan påverka hur ortopedisk kirurgi bedrivs i Sverige. Av särskilt intresse är (tycker jag) såklart vad vi som industri kan bidra med och hur vi ser på samverkan.

V

arför samverkar vi? Vad vill vi åstadkomma? På vilka sätt samverkar vi idag? Hur bör vi samverka i framtiden och vilka regler har vi för samverkan? De här frågorna tänkte jag försöka resonera kring i det följande.

kunderna ska efterfråga andra saker än billigast tänkbara produkter och att konkurrensen ska ske på lika villkor. Företagen vill bland annat kunna ta del av den kunskap som finns i kvalitetsregistren och att detta ska ske på ett rättvist sätt.

VARFÖR SAMVERKAR VI?

Samverkan mellan de medicintekniska företagen och de professionsgrupper som verkar inom den ortopediska kirurgin pågår varje dag och är ofta helt avgörande för att vården ska kunna bedrivas. Det uppenbara är att implantat och instrument tagits fram av industrin efter samverkan i det som kan kallas behovsstyrd innovation. Likt en darwinistisk process förbättras och ändras produkterna efter feedback från dem som använder dem. Kanske lite bortom det uppenbara medverkar produktspecialister som stöd i en stor del av den revisionskirurgi som bedrivs i landet och dessförinnan har utbildning och så kallad in-service gjort att alla som ska hantera implantat och instrument är väl förtrogna med hur detta ska göras.

Det korta svaret är: för patientens skull. Vi drivs av en gemensam önskan att göra vården så bra, effektiv och säker som möjligt. Samverkan är nödvändig eftersom vi olika aktörer kan olika saker, har olika uppdrag och bidrar med våra respektive resurser. Industrin kan utveckla och tillverka de produkter som behövs för att vården ska kunna bedrivas. Dessa produkter ska lösa problem och fylla behov som identifierats i vården. Och här kommer samverkan in som en grundförutsättning för att rätt produkter ska utvecklas. I samverkan skapas den djupa förståelsen för patientens åkomma, professionens förmågor och sjukvårdens sätt att organisera sig. Fortsatt samverkan gör att industrin får en löpande återkoppling på hur väl produkterna fungerar och vad som behöver förändras. Vissa brister ligger inte i produkten utan åtgärdas genom utbildning, information eller träning. Även detta inom ramen för samverkan.

VAD VILL VI ÅSTADKOMMA?

PÅ VILKA SÄTT SAMVERKAR VI IDAG?

“Samarbete kräver tillit och den tilliten kräver att man lär känna, och förstår varandra”

Under kirurgernas ”formativa år” deltar de i instruktionskurser och SK-kurser som möjliggjorts av ortopediföretagen. Detta är en stor investering, men en del av att följa det medicintekniska regelverket och dessutom ett sätt att säkerställa patientsäkerheten.

Andra former för samverkan kan samlas under rubriken möten, seminarier och konferenser. Det mest spektakulära exemplet är såklart Ortopediveckan men även de andra specialistföreningarnas konferenser är viktiga mötesplatser. För företagen är deras engagemang ett sätt att informera om nyheter, utbilda och såklart delta i det viktiga sociala utbyte som kanske är det allra viktigaste skälet att arrangera möten. Det är min uppfattning att samarbete kräver tillit och den tilliten kräver att man lär känna varandra och förstår varandra – både på det personliga planet och vad gäller varandras mål, bevekelsegrunder och verksamhetsvillkor. Ett annat – nyligen genomfört – möte är Infektionspreventionsseminariet som hölls på SU Mölndal i oktober. Med en tyngdpunkt på hur man kan minska post-operativa infektioner inom ortopedisk kirurgi presenterades olika forskningsresultat och utvecklingsprojekt inom vård, akademi och industri på temat InfekSjälvklart vill företagen stärka sin egen konkurrenstionsprevention. Det var väldigt uppmuntrande kraft och attraktivitet hos kunden. Det är den att följa diskussionerna och utbytet mellan prokonkurrensen som sporrar alla att göra sitt bästa, fessionskategorier och olika kirurgiska discipliner. som motiverar investeringar i duktiga medarDet blev helt uppenbart att mötet i sig bidrog till betare vars kompetens man investerar i och att att en bättre vård kommer att bedrivas i framforsknings-, utvecklings-, och innovationsverksamtiden. Samverkan av den sort som jag tror komheten får en stor del av det överskott man lyckas mer att bli allt vanligare då den är förhållandegenerera. Att företagen väljer att samarbeta inom vis enkel att skapa och dess värde ofta kan ramen för en branschorganisation beror på att ETT FÄLTSJUKHUS sattes upp sig. på Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösteni 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. omsättas praktik. manTÄLTBASERAT vill att utvecklingsarbetet ska löna Att Sverige är ett ordningsamt land med ett stort inslag av plikt. Vi vill dessutom göra framsteg. Modernitet är bra. Utveckling är bra. Utveckling har ett egenvärde och likställs med förbättring och inom sjukvård är detta knappast något att tvista om. Inom det aktuella området har det då spontant vuxit fram informella samverkansformer som byggts på ömsesidiga intressen och kännetecknats av stor tillit. Ingen person eller instans har påbjudit samverkan, utan en allmän framåtsträvan har utmynnat i samarbeten. Om vi inom industrin behöver formulera våra skäl för samverkan skulle de såklart innehålla ökad försäljning och långsiktigt hållbar lönsamhet, men det räcker inte som förklaring. Vi har förbättrad patientsäkerhet som ett axiom för allt vi företar oss och hälsoekonomi i bemärkelsen mer hälsa för pengarna som ett utvärderingsmått.

24 Ortopediskt Magasin 4/2019


Sedan fyra år bedriver Swedish Medtech och Riksföreningen för Operationssjukvård (Rfop) en certifieringsutbildning för produktspecialister som arbetar i operationsmiljö. Hittills har mellan 200 och 300 produktspecialister certifierats och utbildningens syfte att höja patientsäkerheten i svensk kirurgi och andra interventionella behandlingar i steril miljö fortsätter med ytterligare minst fyra utbildningstillfällen under 2020. I det här fallet har Swedish Medtech och Rfop både tagit fram kursplanen samt genomför den tillsammans. Möjligheterna för samverkan är outtömliga.

VILKA REGLER HAR VI FÖR SAMVERKAN?

I Sverige gäller ”Överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin”. I tillägg till SKL och dess medlemsregioner och de nämnda industriernas branschorganisationer har även Läkarförbundet, Vårdförbundet och Capio undertecknat Samverkansreglerna. Det innebär att alla organisationernas anställda och medlemsföretag är bundna av reglerna i sin samverkan. I de flesta upphandlingar av medicinteknik deklareras också att alla som levererar produkter till regionerna är bundna av reglerna även om de inte skulle vara medlem i någon av de undertecknande organisationerna.

“Samverkan is the new black borde bli nästa succéserie på Netflix”

Kortfattat beskriver reglerna det som egentligen borde vara självklart när det är skattefinansierad verksamhet det handlar om. Aktiviteter ska gynna båda parter, vara transparenta, proportionerliga när det gäller kostnader och ansträngningar i förhållande till det man vill uppnå. Måttfullhet ska prägla evenemang och sammankomster och de överenskommelser som görs i samband med utställningar, utbildningar och sammankomster ska dokumenteras. På så sätt säkras transparensen. Inga av reglerna är konstiga, men kunskapen om överenskommelsens innehåll är inte tillräckligt spridd och på alla områden där okunskap råder sprids det rykten och myter. I det här fallet har ryktena inte sällan innebörden att samverkan inte är önskvärd eller bara kan ske i enstaka fall. På så vis finns det en risk att man av rädsla att göra fel, kastar ut barnet med badvattnet. Om man undrar över om en kurs, ett möte eller konferens som kräver deltagande från båda parter kan hållas kan man kontakta Swedish Medtechs rådgivning i Samverkansfrågor. Rådgivningen är ursprungligen till för föreningens medlemmar, men då vi verkligen vill att samverkan blir till, står den även till vårdens olika specialistföreningars förfogande. Radgivning@swedishmedtech.se är adressen för alla som insett att utan samverkan stagnerar vi. Samverkan is the new black borde bli nästa succéserie på Netflix.

Petrus Laestadius

Vice vd Swedish Medtech Ortopediskt Magasin 4/2019 25


Välkommen till Ortopediveckan i Östersund! Arbetet pågår för fullt inför nästa års Ortopedivecka i Östersund med sikte på ett vetenskapligt program späckat av intressanta symposier och föreläsningar framför allt med inriktning på Trauma samt proteskomplikationer. Vi vill också erbjuda ett brett utbud av ämnen inom många intresseområden. Just nu arbetar vi med att få fram en utbildningssatsning med kurser som riktar sig mot ST-läkare och ett minnesvärt socialt program. Med detta program och massor av trevliga kringaktiviteter hälsar vi hela ortopedi-Sverige välkomna till Ortopediveckan i Östersund 2020.

K

onferensanläggningen Frösö Park Arena kommer användas för det vetenskapliga programmet. I kursprogrammet måndag-tisdag kommer tyngdpunkten ligga mot ST-läkare och specialistutbildningen. Det erbjuds att göra den muntliga och praktiska delen av Ortopedexamen inne på Östersunds Sjukhus. Med kurs samt angivna föreläsningar under veckan kan del av delmål uppfyllas. Vi kommer erbjuda teoretiska kurser i Metabola sjukdomar (c11) och Patientsäkerhet (a4). Teoretiska kurser inklusive workshops kommer att erbjudas med flera olika inriktningar som belyser intressanta ämnen. Arbetet pågår för närvarande för fullt med att utforma dessa.

med kollegor från Sahlgrenska/Mölndal tar upp hur man kan använda sen-allograft för ligament- och korsbandsrekonstruktioner. De berättar om användningsområden, indikationer samt selektion av vilka patienter det lämpar sig för. Patientfall tas upp, samt information kring indikationer och det pågående arbetet med Europeiska riktlinjer för denna verksamhet. I ett annat symposium i samarbete med SAF (Svensk artroskopisk förening) berättas om rehabilitering och resultat efter korsbandskirurgi med nya rekommendationer för återgång i idrottsaktivitet. Det bjuds även på en genomgång av främre knäsmärta inklusive patellainstabilitet samt riktlinjerna för utredning och behandling av detta. I symposiet berättas även om höftsmärta, hos icke artrospatienter. Utredning samt indikationer för behandling av mjukdelsskador i höftleden.

BARNORTOPEDI

”Det haltande barnet”. De flesta ortopeder arbetar inte dagligen med haltande barn men vi ställs alla inför frågan ibland som primärjour, bakjour eller på mottagningen. Vilka är de vanligaste orsakerna till hälta hos barn? Vilken hjälp kan vi få från barnläkarna och vad får vi absolut inte missa?

PATIENTNYTTA ELLER FARTBLINDHET I HI-TECHVÄRLDEN?

Patienterna med ortopediska skador blir allt äldre och ofta med en alltmer komplex sjukdomsbild. Detta är viktigt att tänka på vid inkomsten till sjukhuset och inför akut kirurgi. Vi kommer här att beröra “den sköra patienten” med fokus på preoperativ optimering också med syftet att dessa patienter ska ”må så bra som möjligt” efter en operation. Ni kommer att få höra om de nyaste rekommendationerna i detta ämne.

Vad kan vi lära av utvecklingen inom frakturkirurgi. Tekniken samt utvecklingen av operationsmetoder har medfört möjligheter att bättre reponera och stabilisera frakturer på ett anatomiskt korrekt sätt. Detta har inte alltid motsvarats av en bättre prognos för patienten eller att resultatet kan mätas i minskad smärta och bättre funktion. Det har dykt upp metoder som fått stor spridning men ändå inte med säkerhet uppvisat patientnytta. Hur ska man göra ny teknik tillgänglig utan fördröjning men samtidigt säkra att det medför patientnytta? Moderator är Cecilia Rogmark.

MJUKA KNÄN OCH BENBANK

PROTESKOMPLIKATIONER

DEN SKÖRA PATIENTEN

Ben- och senbanks-symposium kombinerat med en presentation av Östersunds ben- och senbanksverksamhet. Åke Hamberg som är ansvarig för verksamheten berättar om denna. Kalle Eriksson SÖS samt prof Kristian Samuelsson 26 Ortopediskt Magasin 4/2019

Onsdagens program kommer på en sessionsal att tillägnas höftproteskomplikationer. Förmiddagens symposium behandlar den svåra problematiken med djupa infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen har nyligen kommit ut


24-28 au gusti 202 0

Konferensen kommer att äga rum på anläggningen Frösö Park Arena med både utställning och föreläsningssalar i ett plan.

Prof. Lisa Cannada

med en uppdatering av sitt vårdprogram för ”Skelett och Ledinfektioner” och Staffan Tevell ger oss den uppdaterade mikrobiologiska bakgrunden till denna svåra problematik. European Hip Society (EHS) bidrar med sin expertis på området. Vi får en genomgång av 2-seansförfarandet av Rihard Trebše från Ljubljana. Heinz Winkler från Wien föreläser om sina erfarenheter med 1-stegsutbyte med användning av bentransplantat som bärare av antibiotika med stor lokal utsöndring runt proteskomponenterna. Gösta Ullmark och Volker Otten delar med sig av sina erfarenheter och resultat av bentransplantat som antibiotikabärare lokalt. Med tanke på vår benbanksverksamhet i Östersund är detta ämnen som vi gärna vill lära oss mer om. Nils Hailer och Gösta Ullmark modererar symposiet.

”terrible triad” och instabilitet/ligamentskador. Här tas även armbågsprotes som behandlingsmetod vid svåra och komminuta frakturer upp.

Eftermiddagens symposium tillägnas problematiken med protesnära frakturer samt instabilitet (protesluxation). Vi ser fram emot en genomgång av problematiken samt tips för handläggning av frakturer kring cementerade och ocementerade stammar. Gösta Ullmark har sedan en genomgång av instabilitet och luxationer av höftproteser.

TRAUMA

Vi erbjuder ett fullspäckat traumaprogram med flera spännande symposier och internationella föreläsare. Först ut på onsdag förmiddag ett symposium som tar upp multitrauma, hur man hanterar ”the mangled extremity” samt öppna frakturer. Där diskuteras viktiga rön och rekommendationer kring det primära omhändertagandet, timing samt mjukdelstäckning. Lisa Cannada, USA samt Charlotta Thur från NKS presenterar sin syn och vi får även höra om detta ur en plastikkirurgs perspektiv, modererar gör Anders Enocson från NKS.

Dr. David Ring

Senare på eftermiddagen kommer det omdiskuterade ämnet: ”Behandling av distala radiusfrakturer” att belysas både ur ett amerikanskt perspektiv, David Ring, samt ur ett svenskt perspektiv, där även de svenska nationella riktlinjerna tas upp. Vi får slutligen höra resultat från en färsk studie angående operativ/icke-operativ behandling av diafysära humerusfrakturer, med Lisa Cannada.

ORTOPEDISK HANDKIRURGI

Moderator Gunnar Buttazzoni. Infektioner i handen, hur ska vi tänka när det gäller behandling och mobilisering? Föreläsare Mohammad Asif Aslam, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Hur undersöker man handleden på ett systematiskt sätt. En förutsättning för diagnostik vid handskador. Anders Wallmon, Handcenter Göteborg ger oss verktyg för detta.

”VILL DU VERKLIGEN BLI ORTOPED?”

Äntligen kommer Victoria Warkander till Ortopediveckan med sin studie som belyser varför så många kvinnliga kollegor slutar tidigt i karriären. Hon presenterar sina resultat och vi diskuterar situationen för kvinnliga kollegor ute på klinikerna. På seminariet bidrar även Lisa Cannada, traumaortoped från USA, med ett internationellt perspektiv i frågan. Det kommer bli en fullspäckad timme med möjligheter till frågor och diskussioner.

Samma förmiddag får vi höra om höftfrakturer hos unga av Lisa Cannada samt får ta del av rykande färska resultat från Cecilia Rogmarks HFU-studie. Under onsdagseftermiddagens symposium, berättar David Ring, USA, om sin syn på och sina rekommendationer kring behandling och handläggning av svåra armbågsskador,

Anders Arnevång

Mötesgeneral

Ortopediskt Magasin 4/2019 27


Epiphysen

bästa hade varit at t kunna kombinera VR-simulationer, sn donerade kroppa ittföring på r och mer operatio n under handledn läkare och kliniker in g fö r att bli en bättre . Jag har donerat m in kropp se till att du också gör det!

Donationsveckan Carl Mellner

Ledamot Epiphyse

n

– Varför viktigt inom ortopedin? Leg läkare, Med. Dr

Donationsveckan är precis över. Donationsveckan startades 2010 med syftet att få fler människor att ta ställning till donation. Under en vanlig vecka beräknar Socialstyrelsen att det kommer in ca 400-1000 anmälningar. Under donationsveckan 2019 (vecka 45) kom det in hela 21 123 anmälningar för donation.

F

örra året väcktes denna fråga till liv via Svenskt kirurgiskt råd. Redan 2010 var Svenska Läkarsällskapets delegation för medicinsk etik positiva till kirurgisk träning på avlidna som donerat sina kroppar. Varför är detta viktigt för Ortopeden och varför skriver jag om det i Ortopediskt magasin? Jag har under flera år önskat att man hade mer möjligheter att träna snittföring, anatomi och frakturkirurgi på donerade kroppar. För egen del har det alltid känts lite märkligt att man inte får någon träning innan man börjar operera på patienter. Min önskan hade varit att öva på antingen simulatorer eller donerade kroppar, innan man opererar på levande människor. Målet måste ändå vara att bli så skicklig i såret som möjligt och på så sätt öka kvalitén och minska riskerna för skador under och efter operation. Har man övat på donerade kroppar ett par gånger innan, blir man rimligen snabbare och säkrare under operation än om man inte hade tränat. Nu hävdar säkerligen en grupp Ortopeder att det inte går att jämföra att operera på donerade kroppar och levande patienter. I många andra länder i världen är detta en självklarhet att få träna upp sin skicklighet. I Sverige upplever jag att vi har halkat efter. Det är naturligtvis en stor skillnad, men jag ser ändå möjligheterna för mängdträning på detta sätt. Jag vet inte men tror ändå att de flesta patienterna skulle vara positivt inställda till att deras kirurg hade tränat på en/flera donerade kroppar ett antal gånger innan operation.

KURS TRAUMAORTOPEDI FÖR YNGRE ST-LÄKARE Var: Södersjukhuset Stockholm, 20-22 april, 2020. Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, workshops, videodemonstration, fallbaserade seminarier. Kursledning: Richard Blomfeldt, docent, överläkare traumasektionen.

En intressant artikel i NEJM från november med rubriken ”Learning from the dead” tar även upp denna fråga. I ett flertal länder har obduktionsträningen minskat radikalt och framförallt möjligheten att träna och lära oss av de som avlidit. I artikeln i NEJM diskuterar de hur vi mer kan lära oss om dödsorsaker av t ex HIV, Hep C, Ebola etc.

Avgift: 8 500 kr exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva.

Det bästa hade varit att kunna kombinera VR-simulationer, snittföring på donerade kroppar och mer operation under handledning för att bli en bättre läkare och kliniker. Jag har donerat min kropp, se till att du också gör det!

Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till: Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde ortopedi Södersjukhuset, 118 83 Stockholm E-post: anneli.andersson@sll.se. Tfn. 08-616 28 18

28 Ortopediskt Magasin 4/2019

Carl Mellner

Ledamot Epiphysen Leg läkare, Med. Dr

Anmälan: Senast 25 mars 2020. Bekräftelse på din kursanmälan skickas per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Antal platser är begränsade till 24.


Håkan Jonasson föreläser.

Debatt – konservativ eller operativ regim av burstfrakturer Som ortoped är handläggning av patienter med symtom från ryggen en centrala del. Samtidigt så är det få ortopeder som har vana av att operera i området, och att ta beslut kring något som man själv inte har operativ erfarenhet av är svårt.

U

nder Epifysens programpunk valde vi därför att låta docent Håkan Jonsson från Akademiska sjukhuset och överläkare Lukas Bobinski får Norrlands universitetssjukhus debattera för och emot kirurgi vid burstfrakturer. Detta är en vanlig patientgrupp där behandligen är kontroversiell bland annat pga begränsad kunskap om naturalförloppet. Behandlingen syftar till att begränsa värk, funktionsnedsättning och neurologiska bortfall. Den konservativa behandlingen har traditionellt präglats av olika former av korsetter i ca 3 månader. Studier visar dock att korsettbehandling saknar evidens. Kirurgiskt har den vanligaste metoden varit bakre fusion med pedikelskrivar och stag. De få studier som jämfört konservativ och operativ regim har fallit till den konservativa regimens favör, framför allt pga risk för komplikationer som blödning och infektion. Tillgängliga metaanalyser och Cochrane review har dock inte kunna konstatera, baserat på högkvalitetsstudier, vilket behandlingsalternativ som är bättre. Som replik till detta visade Dr Bobinski på resultatet av smärttillstånd hos i regel unga arbetsföra personer med bustfraktur. Idag finns miniinvasiva tekniker som i studier har mindre blödning, infektioner och övriga komplikationer jämfört med den öppna kirurgin. Konvalecensen av denna kirurgi är mindre och patienten kan i regel mobiliseras direkt efter ingreppet. Miniinvasiv kirurgi kan vara ett steg att hjälpa denna patientgrupp tillbaka till ett liv i arbete utan att utsätta dem för risker som överskuggar nyttan av kirurgin. Han visar på vikten av att driva utvecklingen framåt och inte nöja sig med ett resultat som är så dåligt som den konservativa regimen visat sig vara. Sammanfattningsvis så var båda debattörerna överens om att mer forskning av hög kvalitet behövs innan vi säkert vet vad som är bäst för denna patientgrupp.

Carl Mellner

Fr.v. Birgitta Ekstrand, Karin Larsson, Emanuel Brodin, Rickard Klockar samt från RF Lotta Håkansson.

Prisad patientsäkerhet 2019

Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening gratulerar Falun ortopedklinik, årets mottagare av Patientsäkerhetsstipendium. Stipendiet överlämnades högtidligen vid en ceremoni på Falu lasarett. – Tre fysioterapeuter på ortopedkliniken, Karin Larsson, Emanuel Brodin och Rickard Klockar, har visat att e-hälsa är användbart och till nytta för patienter som genomgår knäproteskirurgi. Jag hoppas att vi inom kort ser hur andra kliniker tar efter och arbetar mer innovativt för de här patientgrupperna, säger Lotta Håkansson, ordförande Reumatikerförbundet. Patienter som genomgår total knäartroplastik skrivs ut från Falu lasarett dagen efter operation. På grund av den begränsade tid som finns för fysioterapiinsatser, har kliniken utvecklat en ny metod för att ge information och behandling till patienterna. Det vinnande projektet består av ett e-hälsostöd i 1177.se som gör det möjligt för patienter att få information, utbildningsinstruktioner med videor och e-postfunktion för att kommunicera med fysioterapeuten. Arbetet presenterades som en poster på Ortopediveckan i Norrköping. – Det gläder mig att patientsäkerhetskommittén anser att våra medarbetares utvecklingsarbete håller hög kvalitet. Det är möjligt att detta arbetssätt också går att tillämpa för andra diagnoser, säger Roger Skogman, verksamhetschef på ortopedkliniken Falun. Bland inskickade abstracts till Ortopediveckan 2019, enades SOF och Reumatikerförbundet i samverkan, att fysioterapeuternas arbete skulle belönas med det attraktiva stipendiet. Då stipendiet delades ut presenterades arbetet av de tre fysioterapeuterna och SOF:s styrelserepresentant, Birgitta Ekstrand, höll en patientsäkerhetsföreläsning samt tackade Reumatikerförbundet för ett generöst bidrag ännu ett år. Stipendiesumman är 25000 kronor och ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador.

Birgitta Ekstrand Ortopediskt Magasin 4/2019 29


SOIF

Nulägesrapport i SOIF Vi i styrelsen är i full gång med att sätta målen och fokusområden inför 2020. Arbetet med att lägga grunden under 2019 har satt sig, och vi är redo att ta ytterligare steg.

föreningen ska följa samhällsutvecklingen och den kultur som råder i branschen. De som ingår i gruppen är Josefin Fridlund (sammankallande), Göran Andersson, David Lindgren, Erik Svensson och Isabella Gigante. Arbetet kommer presenteras under nästa års årsmöte.

Vår målsättning under 2019 har varit att: - Öka medlemsantalet (uppnått) - Öka antalet ortopedtekniska artiklar i Ortopediskt Magasin (uppnått, tack Jenny Utbult och andra författare) - Anordna branschdagarna (uppnått)

I förra numret av Ortopediskt Magasin lovade jag att återkomma med vad vi fått med oss från ISPO:s världskongress i Kobe, och den träff som anordnades för de olika ländernas OI-organisationer. En intressant punkt som diskuterades var möjligheten att få till ett internationellt samarbete med andra OI-föreningar. Arbetet är fortfarande på idéstadiet och ett nästa steg är att träffas vid ISPO:s nästa världskongress i Mexiko 2021. Exakt hur samarbetet ska se ut återstår att se, men det skulle kunna gälla gemensamma utbildnings- och yrkesrelaterade frågor.

Utvärderingen av branschdagarna ser positiv ut. 90 procent av deltagarna var mycket nöjda eller nöjda med konferensen och det ekonomiska utfallet ser ut att bli positivt, vilket är mycket glädjande. Under konferensen delades SOIF:s resestipendium på 25 000 kr ut till Jan Ottosson (leg OI, Region Västerbotten) för en resa till USA och Dominikanska republiken för att studera och assistera vid protesförsörjning i fattigare förhållanden.

Till sist vill jag verkligen tacka ALLA som är engagerade i föreningen under året. Kollegorna i styrelsen, valberedning, revisorer, OM-engagerade och inte minst medlemmarna! Tack!

Jag vill varmt välkomna Linda Mathisen (TeamOlmed, Kalmar) och Vendela Adolfsson (Aktiv Ortopedteknik, Eskilstuna) till styrelsen. Samtidigt vill jag tacka till Karin Ros (även författare till artikeln om EDS i denna upplaga) och Michael Frisk för nerlagt arbete och engagemang i föreningen. Båda har varit delaktiga i att uppnå målen för 2019. Tack! I samband med årsmötet tillsattes en arbetsgrupp för att se över och förnya stadgarna. Stadgarna ger oss i styrelsen riktning och vägledning i vad föreningen ska göra och satsa på. Det krävs med jämna mellanrum att stadgarna ses över för att

Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ordförande SOIF

Brings Functional, Custom Finger Prosthetics to Scandinavia through Fillauer Europe

For more information:

T +46 8 505 332 00

I fillauer@fillauer.se or visit www.fillauer.se I Fillauer Europe AB


Ortopedingenjör och forskare? Under lång tid fanns i stort sett bara tre karriäralternativ för ortopedingenjörer: att arbeta som kliniker, chef eller säljare. På senare år har dock ytterligare ett alternativ öppnat sig – att forska. Det har inte saknats utmaningar för de ingenjörer som varit intresserade av att gå vidare med forskning, men i flera avseenden har en förbättring skett på senare år. Foto: Unsplash

D

en första utmaningen har varit den korta akademiska traditionen. Historiskt sett har ortopedingenjörer inte forskat och det har inte funnits på den mentala kartan för den kliniskt verksamme ingenjören att bli doktorand. Det var först 1998 som en ortopedingenjör, Magnus Lilja, disputerade i Sverige. Därefter dröjde det ytterligare drygt tio år till nästa disputation. Utvecklingen de senaste tio åren har dock varit mycket positiv med i genomsnitt en disputation per år, och två ortopedingenjörer har även uppnått docentkompetens. Med andra ord är stigen nu så pass upptrampad att den nya generationen ortopedingenjörer förhoppningsvis börjar se forskning som en möjlig karriär. Den andra utmaningen har varit begränsad koppling mellan ortopedtekniken och den övriga sjukvården respektive akademin. De flesta ortopedingenjörer i Sverige är anställda inom privata företag och är därför till viss del åtskilda från landstingens/ regionernas och universitetens forskningsmässiga infrastruktur i form av handledarkompetens, forskningsmedel och universitetsbibliotek. En särskild utmaning, som även gäller de som är anställda inom den offentliga sjukvården, är finansieringen av studierna. Här är det viktigt att hitta kreativa vägar framåt för att stödja ortopedingenjörer som vill gå vidare med sina studier. En möjlighet är att samarbeta med den privata sektorn för att finansiera doktorander i form av industridoktorander, vilket möjliggör för personer anställda inom den privata sektorn att studera på deltid samtidigt som de är fortsatt anställda inom företaget. Här kan ortopedtekniken dra lärdomar från andra industrisektorer där denna finansieringsform är vanlig. Ett annat alternativ är att helt eller delvis finansiera doktorandstudierna med medel från olika stiftelser och fonder som stödjer doktorander och projekt inom rehabilitering, exempelvis NorrbackaEugenia-stiftelsen och Stiftelsen Promobila. Den tredje utmaningen har varit bristen på möjlighet till vidareutbildning på avancerad nivå, dvs. ett magistereller mastersprogram inom ortopedteknik eller närliggande ämne. Detta är avgörande eftersom man bara kan antas som doktorand om man har en examen på avancerad nivå. Nuvarande disputerade forskare och

doktorander har tagit en magistereller mastersexamen inom antingen ortopedteknik (under de perioder detta erbjudits) eller fått välja ett annat ämne som inte alltid legat så nära ortopedtekniken. Ur detta perspektiv är det mycket positivt att Jönköping University kommer att starta ett tvåårigt mastersprogram i produktutveckling med specialisering i assistive technology under hösten 2020. Mastersprogrammet kommer att genomföras i samarbete med industrin och fokusera på design, utveckling och optimering av produktionsprocessen inom assistive technology. AttVid läsa vidare på mastersnivå handriktigt högtidliga tillfällen uppträder lar dock inte endastegen om balett att kvalificera Norrköpingsklinikens anförd av sig för att bli antagen sin kunna prima ballerina Peter som Rockborn. doktorand. Det handlar minst lika mycket om att höja den allmänna utbildningsnivån inom yrket för att främja ortopedteknikens framtida utveckling. Ett viktigt första steg åt detta håll togs för ca 25 år sedan när man började akademisera utbildningen och en kandidatexamen i ortopedteknik inkorporerades i ortopedingenjörsprogrammet. Det är nu dags för vår profession att ta nästa steg och vi hoppas därför att både nuvarande ortopedingenjörsstudenter och yrkesverksamma ingenjörer tar chansen att läsa vidare när mastersprogrammet i assistive technology startar vid Jönköping University.

Gustav Jarl

Ortopedingenjör och docent Ortopedteknik och Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län

Nerrolyn Ramstrand

Ortopedingenjör och docent Hälsohögskolan Jönköping University


SOIF

Ehlers-Danlos Syndrom:

Konsten att leva med smärta Socialstyrelsen1 definierar Ehlers-Danlos syndrom (EDS) som en grupp ärftliga sjukdomar som orsakas av bindvävsförändringar som påverkar leder, blodkärl, inre organ och hud. Vanliga karaktäristiska symtom är ledinstabilitet smärta och trötthet, ev mjuk och töjbar hud samt ibland sköra kärlväggar. Även tänder och tandkött kan bli påverkade. För en del med EDS förekommer det även en kombination av andra diagnoser, som exempelvis POTS, Arnold Chiari.

O

rsaken till EDS är att det uppstår ärftliga förändringar i kollagenets uppbyggnad eller enzymdefekter som påverkar kollagenets funktion.1 Kollagen finns i minst 25 kombinationer, i bland annat hud, ben, blodkärl och tandkött. Kollagen är det vanligaste proteinet hos människan. Det är kollagen som håller samman bindväven och orsakar att vävnadernas hållfasthet försämras.

FÖREKOMST

EDS uppges ha en prevalens på cirka 2/10 000.2 Bland dessa så utgör hypermobil EDS (hEDS) cirka 3,4 % av befolkningen enligt Socialstyrelsen. Man tror dock att det är ett stort mörkertal då det sannolikt är många individer som fått någon annan diagnos eller ännu inte fått någon diagnos alls.

SYMTOM

och liggande, med stora sömnsvårigheter som följd. Smärtan påverkar i sin tur patienters förmåga att utföra fysisk aktivitet då de ofta känner sig utmattade, trötta och orkeslösa. Smärta och trötthet bidrar i sin tur till kognitiva svårigheter som påverkar närminnet och försämrar koncentrationsförmågan. Även de muskuloskeletala symtomen som subluxationer och luxationer i olika leder påverkar patienters förmåga att förbli aktiva. Dessa symtom påverkar även de berörda individernas förmåga att arbeta, framförallt om deras arbete innefattar kroppslig ansträngning.

Mor och 15 årig

UTREDNING

Diagnosen hEDS ställs rent kliniskt utifrån olika kriterier som testar hypermobiliteten baserat på olika kriterier.2 När bedömning görs för att identifiera de problem som patienten har är det mer intressant att undersöka rörelseomfång samt upplevda Huvudprincipen för alla behandlingsalternativ är att besvär, som subluxationer, låsningstendenser och smärta än de exakta som gradermöjligt, av både vad gäller förebyggande och lindr Mor och 15-årig son. överrörlighet.

Behandlingsalternativ

I klassificeringen av hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och hEDS beskrivs diagnoskriterier och symtom för de 14 olika sjukdomarna som ingår i EDS.2 Till följd av Mortillsammans och 15 årig med son patienten ident hypermobiliteten vid hEDS är de vanliyrkesprofessionella De farmakologiska behandlingarna Translationsgraden, det vill säga rörelsegaste symtomen smärta, luxationer, trötsyftar främst till att lindra smärta, värk tillståndet då kroppen sätts i rörelse har thet samt muskuloskeletala besvär. Med resurser möjliga behandlingsvägar. Mor ochoch 15 årig sonmed och besvär bland annat NSAID ofta stor klinisk betydelse för instabiavsikt att stabilisera de instabila lederna och andra smärtstillande läkemedel. liteten och bör av den anledningen inte krävs ett ökat muskulärt arbete. Det leder De icke-farmakologiska behandlingarna uteslutas. Muskelfunktion, hållningsbetill muskulär trötthet och värk för patientDe behandlingarna syftar främstatttill Huvudprincipen förytterallafarmakologiska behandlingsalternativ är attfysioterapi hjälpa patienten bli innefattar bland annat med teende, styrka/svaghet, passiva gruppen. Att lederna belastas i ytterlägen övningar och träning, arbetsterapilägespositioner, postural kontroll, hyper-annat bidrar till ökad risk för förslitningar och bland NSAID och andra smärtstillande läkeme sommuskulär möjligt,tonus, både balans, vad gäller förebyggande lindrande av symtom (2). D pacing ”balansoch i vardagen” ergonomi eller hypoton belastningsskador. Besvären kan sedan Huvudprincipen för alla behandlingsalternativ är att hjälpa patienten att bli så självständig samt bedömning och förskrivning av stabilitet, kompensatoriska gångmönster förvärras ytterligare med kompensatorisk bland annat fysioterapi me yrkesprofessionella behandlingarna tillsammans medinnefattar patienten identifierar huvudproblema hjälpmedel som underlättar aktivitet samt hudstatus är några av de kliniskt felbelastning. Samt att den psykiska tröttsom båderesurser vad gäller förebyggande lindrande av symtom (2). Den delaktighet, samt ortopedteknik. relevanta faktorerna som bör inkluderas och och heten kräver planering av aktiviteter ochmöjligt, pacing ”balans i vardagen” ergonomi samtDe bedömnin och möjliga behandlingsvägar. ortopedtekniska hjälpmedlen som kan i bedömningsfasen under den kliniska rörelsekontroll för att hela tiden ”tänka” till patientgruppen är ortoserviktiga undersökningen. tillsammans medunderlättar patienten föreskrivas identifierar huvudproblematiken, rätt rörelse. Patienten upplever enyrkesprofessionella psykisk delaktighet, samt ortopedtek avaktivitet olika slag.och och kroppslig utmattning. De farmakologiska behandlingarna syftar främst till att lindra smärta, värk

Behandlingsalternativ

Behandlingsalternativ

BEHANDLINGSALTERNATIV resurser och möjliga behandlingsvägar. som kan föreskrivas till patientgruppen är ortoser av

LÖSNINGSFÖRSLAG Huvudprincipen för allaNSAID behandlingsbland annat och andra ORTOPEDTEKNISKA smärtstillande läkemedel. De icke-farmakol De ortopedtekniska åtgärderna syftar alternativ är att hjälpa patienten att Långvarig smärta är väldigt vanligt för De farmakologiska behandlingarna syftar till lindra smärta, värk och besvär me tillannat att att göra patienten så självständig bli så självständig som möjligt, både främst dessa patienter med hEDS.2 Smärtan behandlingarna innefattar bland fysioterapi med övningar och träning som möjligt. Detta sker genom ökad vad gäller förebyggande och lindrande som uppstår är bland annat belast2och kunskap,samt medvetenhet om kroppshållav NSAID symtom. Denandra yrkesprofessionella bland annat smärtstillande läkemedel. Debedömning icke-farmakologiska ningsbetingade smärtor, muskelsmärta pacing ”balans i vardagen” ergonomi och förskrivning av ning och lindring av symptom. Även tillsammans med patienten identifierar och nervsmärta. Dessa kan ge migrän, vidmed lokala besvär böroch helasyftar kroppen tas huvudproblematiken, viktiga resurser huvudvärk, samt svårigheter attbehandlingarna hitta en innefattar bland annat fysioterapi övningar träning, arbetsterapiunderlättar aktivitet och delaktighet, samt ortopedteknik. De De ortopedtekniska åtgärderna tillortopedteknis atti göra pati beaktande. och möjliga behandlingsvägar. avlastande viloposition i både sittande SMÄRTA

Ortopedtekniska lösningsförslag

1/2019 32 Ortopediskt Magasin 4/2019

som kan föreskrivas till patientgruppen är ortoser av olikaavslag. pacing ”balans i vardagen” ergonomisker samt bedömning och förskrivning hjälpmedel so genom ökad kunskap, medvetenhet om kroppsh

underlättar aktivitet och delaktighet, vid samtlokala ortopedteknik. ortopedtekniska hjälpmedlen besvär börDe hela kroppen tas i beaktande.


Erfarenheten visar att överrörliga patienter, som använder ortoser som begränsar ledernas rörelseomfång och korrigerande inlägg upplever minskad smärta, ökad stabilitet och orkar därmed mer. Ortoser med lätt stabiliserande och med sammanhållningseffekt ger en ökad proprioception. Att ha kontroll över sin kropp bidrar till att man kan undvika att hamna i skadliga lägen för leden och minskar därmed både smärtan och skaderisken. På så sätt kan ortoserna bidra till en ökad aktivitetsnivå och delaktighet för personen.

VAL AV ORTOSER

Ortoser för olika leder bör vara smidiga, lätta och enkla att ta på. De kan vara elastiska med stabiliserande skenor eller enbart av elastiska strukturer med stabiliserande element.3, 4 Redan 2010 beskrev Hamonet effekten av dessa komprimerande men led stabiliserande ortoser.5 Dessa kan genom ökad proprioception, ge en ökad stabilitet och korrigering samt en smärt reducering och minskad skaderisk som följd. Till en början brukar elastiska ortoser vara tillräckligt. Vid bestående skador på leder och ligament bör stabilare väl beprövande varianter användas.6 Fingrarnas översträckning, fumlighet och låsningar kan genom stöd för handled stabiliseras i pip- och dip leder. När detta inte räcker kan finger- och

handringar provas.7 Alternativt en stabiliserande handortos med stummare elastiska partier som ger stöd för hand och fingerleder som berörs.8 Erfarenhet visar även att stabilisering av radius och ulna distalt ger ökad kontroll och minskar smärta. Inlägg och skor påverkar inte bara fotens ställning utan även resten av kroppens position och bör vara stödjande, korrigerande och positionerande.6,8,9,10 Det har erfarenhetsmässigt visat sig att ett extra mjukt parti närmast foten ger minskad smärta. Vad gäller skor så rekommenderas främst kängor för bra ankelstöd, eller med medialt stöd (pronationstöd). Även skor inomhus rekommenderas. Skor kombinerat med inlägg då flertalet patienter faller i valgus. Nattetid kan det vid behov användas fotortoser som minskar plantarflexion och stödjer supination. Även enklare handledsortoser som förhindrar flexion i handleden och i vissa fall höftbälten kan användas under natten. Med våra hjälpmedel strävar vi efter att stabilisera, positionera och korrigera leder och kroppens hållning. Med hjälpmedel som komprimerar vill vi öka proprioceptionen. Detta med avsikt att öka patienters självständighet och aktivitetsnivå.

REFERENSER 1. Socialstyrelsen (2018). Ehler-Danlos syndrom. Hämtad 2019-11-01 från https:// www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/ovanliga-diagnoser/ehlers-danlos-syndrom/ 2. Nationellt vårdprogram Hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS), https://www.nfsd.se/contentassets/75d12f4e09c84c089e0f0b77aaf7f21b/nationelltvardprogrameds_nationelltspecialistnatverkeds_version-1-20191114.pdf 3. Dupuy EG, Leconte P, Vlamynck E, Sultan A, Chesneau C, Denise P, et al. Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type: Impact of Somatosensory Orthoses on Postural Control (A Pilot Study). Front Hum Neurosci. 2017 Jun 8;11:283. 4. Chopra P, Tinkle B, Hamonet C, Brock I, Gompel A, Bulbena A, et al. Pain managment in the Ehlers-Danlos syndrome. Am J Med Genet C Semin. Med Genet. 2017 Mar;175(1):212-219. 5. Hamonet C, Laouar R, Vienne M, Brissot R, Bernard JC, Comberg A. Garments and Ehlers-Danlos syndrome. A prospective and multicentric study on 49 people based on the Handitest Author links open overlay panel. Journal de Réadaptation Médicale : Pratique et Formation en Médecine Physique et de Réadaptation 2010;30(4). 6. Khan SJ, Khan SS, Usman J, Mokhtar AH, Abu Osman NA. Combined effects of knee

brace,laterally wedged insoles, and toe-out gait on knee adduction moment and fall risk in moderate medial knee osteoarthritis patients. Prosthet Orthot Int. 2019 Apr;43(2):148-157. 7. Jensen A-M, Ramstrand N. Effekten af Silversplints til personer med Ehlers-Danlos syndrom og hypermobilitet målt på håndfunktion og mentalt arbejde. Et crossover kontrolleret pilotstudie. Jönköping: Jönköping Universitet; 2018. 8. Aboutorabi A, Bahramizadeh M, A (Socialstyrelsen, 2018)razpour M, Fadayevatan R, Farahmand F, Curran S, et al. A systematic review of the effect of foot orthoses and shoe characteristics on balance in healthy older subjects. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):170-81. 9. Payehdar S, Saeedi H, Ahmadi A, Kamali M, Mohammadi M, Abdollah V. Comparing the immediate effects of UCBL and modified foot orthoses on postural sway in people with flexible flatfoot. Prosthet Orthot Int. 2016 Feb;40(1):117-22. 10. McDermott P, Wolfe E, Lowry C, Robinson K, French HP. Evaluating the immediate effects of wearing foot orthotics in children with Joint Hypermobility Syndrome (JHS) by analysis of temperospatial parameters of gait and dynamic balance: A preliminary study. Gait Posture. 2018 Feb;60:61-64.

På gång Nordisk Tværfagligt Forum for Dysmeli og Armamputation 30-31. januari 2020 i København. Återkommande forum för teamet kring patienter med avsaknad eller förlust av övre extermiteter. Teman på konferensen är ultrakorta stumpar, barn, smärta och nya tekniker. ISPO Sverige anordnar kurs i amputationsteknik och rehabilitering för nedre extremiteten i Stockholm 19-20 mars. Kursen riktar sig till alla i teamet kring den amputerade patienten.

I backspegeln SOIF och OTB arrangerade gemensamt branschdagar i Jönköping. Nytt koncept med företagsworkshops innan de respektive årsmötena på onsdagen blev välbesökt innan bowling och pyttipanna på racketcentrum. Torsdagen bjöd på föreläsningar av årets sjukgymnast, Charlotte Häger och Saffran Möller som pratade om biofeedback och hur vår motorik samverkar med vår kognitiva förmåga. Ett område som det blir spännande att följa framöver. ISPO Sverige anordnade utbildning för teamet kring diabetesfoten i november. Under rubriken ”Prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes” träffades team från hela Sverige och delade erfarenheter. Presentationer från diabetesteam i Skottland och Värrmlad visade på det dentrala att vara att team runt patienten. Swedamp hade användarmöte i Malmö där bland andra Marit Sundin deltog och berättande om coachprojektet för amputerade som drivs genom personaskadeförbundet RTP. I närverket finns ett 50-tal förebilder för amputerade eller patienter som står inför en amputation.

Karin Ros

Ortopedingenjör TeamOlmed Huddinge

Katrin Zaya

Ortopedingenjör TeamOlmed Huddinge Ortopediskt Magasin 4/2019 33


SOF

STYRELSEN INFORMERAR ALLMÄN INFORMATION OM FÖRENINGEN

Svensk ortopedisk förening (SOF) hade vid föregående årsskifte 1803 medlemmar, 361 kvinnor och 1442 män, varav 493 var 65 år eller äldre. Föreningen innehöll då också 15 hedersledamöter och 13 företagsmedlemmar. Under perioden 2016 till 2019 (augusti) ökade föreningen med 196 medlemmar (132 män, 64 kvinnor). Även föreningens ekonomi har stabiliserats, med åren 2016 till 2018 ett årligt erhållet överskott. Intresset för att arrangera Ortopediveckan är stort. Beslut är taget för arrangörerna Östersund 2020, respektive Malmö 2021. Intresseanmälan för att arrangera framtida ortopediveckor har inlämnats av Göteborg, Örebro, Trollhättan och Stockholm. SOF har 2016 till 2019 utökat sitt kursutbud med bl.a. ST kurser under Ortopediveckan, kurser för yngre ortopeder i samband med Nordisk Ortopedisk Förenings (NOF) möten, ledarskapskurser, bakjoursskolor, webb-baserad självstudiekurs för ST-läkare och i ett pilotprojekt en webb-baserad självstudiekurs för ortopedisjuksköterskor.

NY SOF-STYRELSE

Vid årsskiftet sker förändringar i SOF:s styrelse. Magnus Karlsson, Nils Hailer och Yosef Tyson har alla avböjt omval, och lämnar därför styrelsearbetet 2019-12-31. Birgitta, f.d. Lagerqvist, nu Ekstrand, byter ansvarsområde från kvalitetsansvarig till ordförande. Ny vetenskaplig sekreterare blir Maziar Mohaddes, ny patientsäkerhersansvarig blir Christian Carrwik och ny representant för yngre kollegor blir Lovisa André. Klas Edin fortsätter som facklig sekreterare, Anna Appelqvist som skattmästare och Anne Garland som vice ordförande och utbildningsansvarig.

NY REDAKTION I ORTOPEDISKT MAGASIN

Vid årsskiftet sker även förändringar inom ledningen för Ortopediskt Magasin. Erik Lind lämnar redaktörskapet och Magnus Karlsson som ansvarig utgivare. Nya redaktörer bli Karin Bernhoff och Christian Carrwik och ny ansvarig utgivare Birgitta Ekstrand. Linda Linnskog Rudh fortsätter som redaktionschef.

SOF:S UTBILDNINGSKOMMITTÉ

För närvarande pågår ett arbete inom SOF, med ledning av Anne Garland, för att bygga upp den nystartade utbildningskommittén. Målet med denna kommitté är att definiera roll och arbetssätt mot delföreningar samt att ta ett större ansvar för såväl ST-utbildning som vidareutbildning. På sikt kan en fungerande kommitté ta över ansvar för ledarskapskurser och bakjoursskola samt styra tillgång och inriktning av kommande ST-kurser. Styrelsen kommer fortlöpande hålla medlemmarna uppdaterade om utbildningskommitténs utveckling.

BESLUT SVENSKA LÄKARSÄLLSKAPET (SLS) OM KOLLEKTIV ANSLUTNING AV DELFÖRENINGAR

Svenska Läkaresällskapets (SLS) nämnd presenterade vid SLS fullmäktige i maj 2019 ett förslag som syftar till att stärka kopplingen mellan de olika sektionerna (för vår del SOF) och moderföreningen (SLS). Förslaget innebär att samtliga SOF:s medlemmar ansluts till SLS. För SOF:s del innebär det en årlig medlemsavgiftskostnad till SLS på 140 kronor per medlem. Tidigare har medlemskapet i SLS varit frivilligt. Denna nyordning ses av vissa som att vi får en förening med 3-4 gånger så många läkare, starkare demokrati i SLS, en förening med 34 Ortopediskt Magasin 4/2019

en starkare röst i samhällsdebatten och förmånen att få tillgång till SLS erbjudanden. Väljer SOF att lämna SLS kommer ortopedin inte vara representerad i SLS. Detta medför sannolikt att ortopedin kommer få svårare att göra sin röst hörd. För speciellt intresserade kan man om SOF väljer att lämna SLS ansluta sig som enskild medlem för en årskostnad av 700 kronor, dock utan rösträtt i SLS. Beslut hur vår förening ska ställa sig till förslaget kommer att tas på årsmötet 2020. SOF-medlemma anmodas nu via e-mail sända in sina synpunkter på anslutningsbeslutet till sofkansli@ortopedi.se under rubriken ”SOF:s medlemskap i SLS”

LATHUNDEN

Den gamla Lathunden, med ortopediska diagnoskoder, har varit till stor användning genom åren. Men diagnoskoder har med tiden justerats och förändrats. Björn Rosengren, Malmö har varit ansvarig för att ta fram en uppdaterad version av Lathunden. Den nya versionen kommer ut till försäljning i början av 2020. Beställningar kan sändas till sofkansli@ortopedi.se under rubriken ”SOF:s lathund”

ARBETET MED FÖRENINGENS NYA IT-PLATTFORM

SOF:s nya IT-projekt, som leds av Klas Edin, Lena Göthe (SOF:s kansli) och Linda Linnskog Rudh (redaktionschef Ortopediskt Magasin), med mål att skaffa en genomarbetad IT-lösning för föreningen är nu inne i ett intensivt slutarbete. Vår nuvarande hemsida är gammal, svåröverskådlig och svårarbetad. Det föreligger även svårigheter att koppla samman hemsida, anmälningsmodulen till Ortopediveckan, statistikuttag och Ortopediveckans app. Varje ny ortopedivecka kräver nya speciallösningar. SOF kommer därför skapa en ny enhetlig IT-struktur under läkarförbundets paraply, en lösning som även kommunicerar med Ortopediveckans AppInConf och som lever upp till dagens datasäkerhetskrav. Styrelsen vill med detta arbete skaffa ett system som utan förändring kan användas från ortopedivecka till ortopedivecka.

WEBBASERAD SJÄLVSTUDIEKURS FÖR ST-LÄKARE (ORTOS)

Den nätbaserade nationella SOF-drivna självstudiekursen OrtoS, samlar nu mer än hälften av landets ST-läkare. SOF:s målsättning är att anslutningsgraden ska bli 100%. Även nordiska ST-kollegor har börjat ansluta sig. Styrelsen uppmanar alla verksamhetschefer att skriva in kursen som en obligatorisk del i ST-kontraktet. Kursen utgår från boken ”Millers Review of Orthopaedics (7th edition)”. Nya kursdeltagare kan ansluta sig till kursen löpande. Det kommer att ta 2-3 år att ta sig igenom hela kursboken. På detta sätt definierar SOF en obligatorisk teoretisk del för alla utbildningsläkare som ska införskaffas via självstudier på hemmaplan. Vid de nätbaserade skrivningsfrågorna kan studierektorer via statistikmodulen följa kunskapsinhämtningen. För närmare beskrivning se www.ortos.nu. Krav för att få delta: Medlemskap i SOF. Kostnad: 7500 kr + moms (faktureras av SOF:s kansli). Vid kursstart ska läroboken Millers Review of Orthopaedics (7th edition) ha inhandlats av kursdeltagarna. Christian Carrwik (carrwik@gmail.com) är kontaktperson för kursen. Anmälan kan ske löpande under året till sofkansli@ ortopedi.se under rubriken ”SOF:s självstudiekurs för ST-läkare”.

WEBBASERAD SJÄLVSTUDIEKURS FÖR ORTOPEDSJUKSKÖTERSKOR

I regions Skåne pågår ett pilotförsök med en ortopedisk webb-baserad självstudiekurs för ortopedsjuksköterskor. Till


SOF-styrelsen under Ortopediveckan i Norrköping. Fr.v. Magnus Karlsson, Birgitta, f.d. Lagerqvist, nu Ekstrand, Anne Garland, Yosef Tyson, Nils Hailer, Klas Edin och Anna Apelqvist.

varje avsnitt hör ett antal instuderingsfrågor som besvaras via Internet. Systemet rättar frågorna automatiskt. Det krävs 80% rätt svar på varje avsnitt för att bli godkänd. Litteraturen som ligger till grund för kursen är ”Ortopedi-patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna” Red: M Karlsson, J Karlsson & H. Roos och ”Ortopedisk vård och rehabilitering” Red: A: Hommel & C. Bååt. Det kommer att ta 2 år att ta sig igenom kursböckerna. Just nu pågår en utvärdering av kursen. Om denna utvärdering utfaller positivt, kommer kursen läggas upp som en nationell kurs i SOF:s regi under våren 2020. På detta sätt definierar SOF en teoretisk del som ortopedsjuksköterskor bör införskaffa sig via självstudier på hemmaplan. Vid de nätbaserade skrivningsfrågorna kan studierektorer via statistikmodulen följa kunskapsinhämtningen. Krav och kostnad för att få delta kommer att meddelas om kursen förs upp på nationellt plan. Christian Carrvik (carrwik@gmail.com) är kontaktperson för kursen. Intresseanmälan för att delta i en sjuksköterskeinriktad kurs kan redan nu lämnas till sofkansli@ortopedi.se under rubriken ”SOF:s självstudiekurs för sjuksköterskor”.

BAKJOURSSKOLA

Bakjoursskolans två första delkurser pågår just nu, med i huvudsak problembaserad undervisning på avancerad nivå. Då efterfrågan på kursplatser varit större än tillgängliga kursplatser, startar SOF en tredje omgång hösten 2019. Verksamhetschefer anmäler lämpliga deltagare. Vi påminner att kursen vänder sig till ortopeder med minst 3 års erfarenhet som specialist. Varje kursomgång inkluderar max 24 deltagare. Då stor vikt kommer att läggas vid tid för anmälan, anmodas intresserade snarast anmäla sig. Delkurs 1: Övre extremitet och hand - 3 dagar. Delkurs 2: Rygg och barn - 3 dagar. Delkurs 3: Protes, infektion, ledarskap – 2 dagar Delkurs 4: Multitrauma och nedre extremiteter – 3 dagar Pris: 3000 kr + moms per kursdag (faktureras av SOF:s kansli). Krav för att få delta: Medlemskap i SOF och anmälan av verksamhetschef.

läkare med ledarpotential. Programmet drivs tillsammans med ”Executive Educations” vid Handelshögskolan i Stockholm. Då nyligen avslutad kurs snabbt blev fulltecknad samt via ”Financial Times” globala ranking lyfte Handelshögskolan till sin hittills högsta ranking, högst i Norden för externa utbildningar, startade därför SOF en tredje kursomgång i november 2019. Vårt övergripande mål med denna satsning är att öka antalet ortopedläkare i framtida ledningsbefattningar. Delkurserna har specifikt framfört att de genom kursen skaffat sig verktyg för att bättre klara framtida ledaruppdrag.

FÖLJANDE KOLLEGOR DELTAR I SOF:S LEDARSKAPSPROGRAM 2019/2020 1. Helena Benjaminsson 2. Göran Blomquist 3. Tomas Borg 4. Gunnar Falk 5. Per Fischer 6. Helena Gladh 7. Oscar Gustafsson 8. Jan Juréus 9. Piotr Kasina 10. Per-Juan Kernell 11. Ioannis Kostogiannis 12. Maritha Kumlin 13. Mikael Lindell 14. Carl Mellner 15. Evelina Pantzar-Castilla 16. Karolin Petersson 17. Anna Rubensson 18. Erik Rönnblad 19. Cecilia Söderqvist 20. Yosef Tyson 21. Olle Wallner 22. Adad Baranto (komplettering från tidigare kurs)

Intresserade av att delta i en framtida ledarskapskurs lämnar intresseanmälan till sofkansli@ortopedi.se under rubriken ”SOF:s ledarskapskurs”.

Anmälan gäller för samtliga 4 delkurser. Anmälan sker till sofkansli@ortopedi.se under rubriken ”SOF:s bakjoursskola”.

SOF:S CHEFS- OCH LEDARSKAPSPROGRAM

SOF:s chefs- och ledarskapsprogram ”Att Leda sjukvård” är ett utvecklingsprogram för specialistkompetenta yngre

Magnus Karlsson

Ordförande, SOF

Ortopediskt Magasin 4/2019 35


SOF

Dags att ta farväl I tre år har Magnus Karlsson stått vid SOF:s roder och bland annat styrt föreningen mot flera lyckade utbildningar och fruktsamma samverkansinsatser med olika aktörer inom ortopedin. Här tar Li Felländer-Tsai, tidigare ordförande i SOF, och Magnus Karlsson en pratstund om det som varit och om framtiden.

MAGNUS KARLSSON Yrke: Professor och överläkare vid Lunds Universitet, Skånes Universitetssjukhus Malmö/Lund Ålder: 62 år Familj: Frun Caroline, som är barnläkare/skolläkare, och 4 barn. Bor: I Malmö. Utbildning: Blev ortopedspecialist 1989; disputerade 1995; blev överläkare och docent i ortopedi 1997 och genomförde en postdoktoral forskningsvistelse i Melbourne, Australien 1998-1999. Blev professor vid Lunds universitet 2005. Min forskning syftar bl.a. till att kartlägga faktorer, såväl hos barn som hos åldringar, som påverkar benmassa och risk för fraktur. Om jag inte valt ortopedin: Jag tror att jag skulle kunna trivas med det flesta arbeten som innebär att ställas inför nya frågeställningar. Senast lästa bok: ”Andra vänner” av Liane Moriarty. Senast sedda film: ”Free Solo” där Alex Honnolds förberedelser och sedermera friklättring solo uppför El Capitan i Yosemity dokumenteras. Filmen vann en Oscar för bästa dokumentär. Otippat intresse: Fram till mitt första läkarvikariat skötte jag och mina bröder våra morföräldrars skogsfastighet i Småland. Att växa upp med kroppsarbete har nog även legat bakom att jag egentligen trivs bäst med att vara utomhus och fysiskt aktiv. Okända bedrifter: Jag besteg för ett antal år sedan Mont Blanc och tog mig sedan ner med skidor och jag har tältat på 5000 m.ö.h. Det var lika kallt på båda ställena! Fritidsintressen: Böcker, filmer, resor, och all form av fysisk aktivitet.

38 Ortopediskt 36 OrtopedisktMagasin Magasin4/2019 4/2018

V

Foto: Mikael Ullén

ad var viktigt att lyckas med när du började som ordförande?

Att få fler ortopeder att betrakta SOF som en förening i deras intresse och därmed att öka medlemsantalet var en kärnfråga. Med det följer ju en stabil grund för föreningens ekonomi som medger fler satsningar i medlemmarnas intressen. Utvecklingen av både ST- och vidareutbildningsfrågorna var också viktigt. Att driva ledarskapskurser så yngre ortopeder kan kliva fram och ta chefs- och ledarskapsuppdrag var också en viktig fråga. Samverkansfrågor med industrin, motivera medlemmar till att forska, kliniskt förbättringsarbete samt patientsäkerhetsarbete var också prioriterade frågor. Vi i styrelsen ville även prioritera det internationella arbetet med NOF (som äger Acta Orthopaedica och som har som syfte att förbättra en forskningsanknuten och evidensbaserad ortopedi), UEMS och EFORT, alla organisationer med stor betydelse för ortopedin. Frågorna dessa föreningar avhandlar är ju viktigare än någonsin med tanke på globaliseringen och en rörlig arbetsmarknad. Internt inom kanslifunktionen så var moderniseringen av IT-verk­samheten och att vidareutveckla Orto­pediskt Magasin viktiga frågor.

Vad har hänt i föreningen under din tid? Medlemsantalet i SOF har på tre år ökar med 12.5% och föreningen har under tre konsekutiva år redovisat ett ekonomiskt överskott på mellan 0.75 och 1.6 miljoner kronor. SOF har skapat en utbildningsdelegation för att samordna ST och vidareutbildningsfrågorna. För ST-läkare har SOF skapat en webbaserad basal kurs i ortopedi där nu över hälften av landets utbildningsläkare deltar. Under Ortopediveckan har flera ST-kurser tillkommit. För specialister har SOF etablerat en bakjourskola, där tredje kursen startar i höst. Under NOF-mötena som sker vartannat år anordnas nu även vidareutbildningskurser med SOF som medarrangörer. För ortopedsjuksköterskor har SOF som pilotprojekt skapat en webbaserad basal kurs i ortopedi. På sikt är målet att denna kurs ska bli en nationell kurs. SOF har tillsammans med Handelshögskolan i Stockholm genomfört en ledarskapskurs för yngre ortopeder. Kursen gav enligt ”Financial Times” Handelshögskolan dess högsta globala ranking någonsin samt utnämning till bästa extern utbildning i Norden. Ledarskapskurs omgång 3 startar i höst. De senaste tre åren har SOF ordnat 2 årliga möten med industrin/Swedish Med Tech för att förbättra ST- och vidareutbildningen inom ortopedi. SOF-styrelsen har bevistat NOF, EFORT och AAOS och deltagit i de internationella möten som där genomförs med målet att öka och vidmakthålla samarbetet med andra nationsföreningar/övergripande ortopediska organisationer. SOF har även genom att sponsra ”travelling fellowships” inom EFORT:s regi verkat för att öka det internationella utbytet för yngre ortopeder. Genom stipendier har föreningen stöttat deltagande i internationella kurser och konferenser samt ekonomiskt stöttat ”Epifysens” arbete med att stärka det nordiska samarbetet mellan yngre ortopeder. SOF:s styrelse har faciliterat förbättringsarbeten och klinisk forskning genom att utöka antalet priser för forskningsprojekt (utmärkelserna bästa abstrakt vid ortopediveckan och årets avhandling), ökat antalet stipendier till konferenser och vistelser vid internationella kliniker. I Ortopediskt Magasin publiceras regelbundet sammanfattningar av ortopediska avhandlingar och återkommande refererat av artiklar från Acta Orthopaedica för att öka tillgängligheten och intresset för forskning.

Hannah Eriksson Patientsäkerhetsfrågorna har fått stor uppmärksamhet. I varje nummer av OrtopeST-läkareoch ochgenom doktorand diskt Magasin lyfts patientsäkerhetsfrågor i ”Pelles säkerhetshörna” att vid ortopedkliniken Akademiska utse årets patientsäkerhetspris och att vid varje ortopedivecka hålla en ST-kurs i patientsjukhuset Uppsala. säkerhet medverkar SOF till att uppmärksamma det viktiga patientsäkerhetsarbetet.


IT-verksamheten har GDPR-säkrats och styrelsen har slutit avtal med AppinConf för att de senaste ortopediveckorna helt gå över till IT-baserad informationsöverföring Ortopediskt Magasin har infört pro-con-debatter, temanummer och strävat efter att förbättra informationen om föreningen till medlemmarna

Vad hoppas du på för föreningen framöver? Att SOF lägger kraft på att skapa en välfungerande utbildningsdelegation som tar ett övergripande ansvar för ST-kurserna. Ett viktigt mål är att 100% av ST-läkarna ska vara anslutna till den webbaserade basala kursen i ortopedi. Vidareutvecklingen av arbetet med den webbaserade basala kursen i ortopedi för ortopedsjuksköterskor är också en viktig framtidsfråga. För att säkra en bra utveckling av evidensbaserad ortopedi är det viktigt att SOF arbetar för att stödja möjligheter att kombinera kliniskt arbete med forskning. Jag hoppas att bakjoursskolan blir en återkommande kurs som alla framtida ortopedbakjourer ska gå och att föreningen fortsätter att prioritera ledarskapsfrågor och patientsäkerhetsarbete. Slutligen hoppas jag att SOF arbetar vidare för att stärka det internationella samarbetet.

Vad ska du göra nu? Jag ska fortsätta att arbeta med olika projekt inom SOF. Dels ska jag fungera som rådgivare vid planeringen inför Ortopediveckan i Malmö 2021. Via EFORT och “EU Affairs Committeé” kommer jag att arbeta för att påverka den ortopediska utvecklingen i ett europeiskt perspektiv.

Foto: Niklas Palmklint

Inom ramen för mitt ordinarie arbete kommer jag delta i arbetet med ”RQ20”, en genomgripande utvärdering av Lunds universitet. Slutligen, nu kommer jag att få mer tid med arbetet med undervisning, forskning och klinik i min grundtjänst vid Lunds universitet och Skånes Universitetssjukhus.

Li Felländer-Tsai

Professor, överläkare i ortopedi Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2019

37


SOF

“Jag har en passion för ortopedin och har haft så fina förebilder som visade mig vad som är viktigt."

BIRGITTA EKSTRAND Yrke: Överläkare och ortoped, Ryhov Jönköping samt Chefläkare i Region Jönköpings län. Ålder: 57 år Bor: Jönköping Familj: Maken Claes, barn och barnbarn Utbildning och tjänster: Läkarexamen 1992, specialist 2000, Ortopedexamen 2004 och överläkare samma år. Har arbetat som chef på Spenshult sjukhus och som Chefläkare 5 år i Region Halland. Sedan hösten 2019 Chefläkare på halvtid i Region Jönköpings län. Om du inte hade valt ortopedin: Allt annat är otänkbart!

Birgitta Ekstrand I mer än sju år har Birgitta Ekstrand suttit på olika poster i SOF. 2009 som general för Ortopediveckan i Jönköping och åren 2009-2014 som facklig sekreterare och vice ordförande. Hösten 2018 hoppade hon in som SPUR- och kvalitetsansvarig när posten hastigt behövde ersättas. Nu i januari 2020 har det blivit dags för Birgitta att dra på sig ledartröjan när hon tillträder som SOF:s nya ordförande.

K

ring sitt ordförandeskap tänker Birgitta att hon vill utveckla föreningen i samma anda som föregående ordföranden och styrelser har gjort.

38 Ortopediskt Magasin 4/2019

Senast lästa bok: Just kids, Patty Smith. Finns också som ljudbok, inläst av Marika Lagercrantz. Ljuvligt! Senaste sedda film: Bohemian Rapsody – för tredje gången. Är ett sant Queenfan. Otippat intresse: Köpte en tung BMW och tog MC-körkort för tre år sedan. ”Behövde en utmaning” och det blev det. Att köra fort är lätt, att köra sakta desto svårare. Lärorikt! Fritidsintressen: Längdskidåkning är en passion, hålla igång utomhus är härligt. Musik i olika former. Okända bedrifter: Sprungit Lidingöloppet med en stressfraktur i laterala malleolen. Det gjorde ruskigt ont, men jag tog mig i mål.


– Jag kommer att lyssna på styrelsen och på kunniga kollegor nationellt och internationellt. Tänk vilken stor samlad kompetens som finns i SOF, inte minst bland alla medlemmar. Rätt och bäst för flest Birgitta och styrelsen kommer att ha god hjälp av SOF:s avgående ordförande samt vetenskaplige sekreterare, Magnus Karlsson och Nils Hailer. De kommer att vara SOF:s öra mot marken i internationella sammanhang. Magnus Karlsson i EU Affairs Committeé för att se över hur ortopedin i olika länder ska anpassa sig till EU. Nils Hailer i arbetsgruppen kring Medical Devices Regulation, (MDR) för en enhetlig kvalitetssäkring av medicintekniska produkter på global nivå. I och med att det finns så många saker man kan göra för ortopedin ser Birgitta att den största utmaningen för SOF är att satsa på rätt frågor att arbeta med, inte minst i en tid med begränsade resurser inom sjukvården. – Vi måste hela tiden ha korn på, och utveckla, det som är rätt och bäst för flest. Där tycker hon att Ortopediveckan tar plats som något av det viktigaste, men även det roligaste, i SOF:s regi. Samtidigt nämner hon alla de SOF-anknutna utbildningarna och vikten av att programmet på Ortopediveckan kvalitetssäkras. – Eftersom Sverige tillsammans med Malta och Portugal är de enda länderna i Europa som inte har krav på fortbildning är det oerhört angeläget att vi kvalitetssäkrar programmet på Ortopediveckan. EACCME är en sådan ackreditering där man vid krav på fortbildning kan samla nödvändiga poäng exempelvis vid Ortopediveckan. Kvalitetssäkring och EACCME är viktiga pusselbitar för att SOF ska kunna agera påverkansfaktor mot beslutfattarna för att kravställa medel för nödvändig fortbildning. – Rent personligen tycker jag att det ska bli spännande med fortsättningen av den webbaserade utbildningen i ortopedi för sjuksköterskor. Den får samma upplägg som kursen för ST-läkare som Christian Carrwik skapade. Övriga viktiga arbeten att hålla i och vidareutveckla är Bakjoursskolan, Ledarskapsutbildningen, ST-utbildningen etc.

– Doktor Pelle ringde med jämna mellanrum och frågade om jag åt som jag skulle och om studierna gick framåt. Efter dryga fem år var hon klar. Idag är det Birgitta som med jämna mellanrum ringer Pelle för att höra sig för hur han mår. – Jag har en passion för ortopedin och har haft så fina förebilder som visade mig vad som är viktigt. Jönköping var en drömklinik att växa upp på! Min handledare och mina kollegor ska ha mitt varmaste tack! Sök de goda exemplen Reumakirurgi blev Birgittas specialitet och hon fick tidigt regionansvar. I nio år satt hon även som sekreterare i Svensk Reumakirurgisk Förening. Åren som chefläkare gör att Birgitta kan patientsäkerhetsfrågorna på sina fem fingrar. – Här är det multiprofessionella teamet ack så viktigt. Det finns så mycket kompetens och kunnande att ta till vara. Det är viktigt att söka de goda exemplen, inte bara leta fel eller lära sig av misstagen. Birgitta betonar också hur kulturen på en klinik är avgörande för medarbetarskapet, men också för patiententsäkerheten. Erfarenhet från ortopedins alla hörn Birgitta är inte disputerad, men har en gedigen erfarenhet med sina snart 40 år inom professionen. Hon föreläser dessutom inom juridik kring patientsäkerhet i många olika sammanhang. – Jag har även undervisat blivande sjuksköterskor, arbetsterapeuter, gipstekniker, ortopedingenjörer med flera i ortopedi på Hälsohögskolan i Jönköping i över 20 år nu. Det gör jag för att det är så roligt. Hon är även stolt över att ha handlett blivande ST-läkare. – Jag vill vara en förebild – och det skulle jag säga är tack vare att jag har så bra egna förebilder.

Fina förebilder Att hjärtat klappar lite extra för just sjuksköterskorna beror på Birgittas egen bakgrund. – Som ung sjuksköterskestudent fick jag i slutet av utbildningen en avgörande placering, den på ortopedkliniken i Jönköping. Här berättar Birgitta hur hon blev helt betagen i specialiteten. Och inte bara det, medarbetarna och läkarna var fantastiska. – De såg mig, respekterade och stöttade mig. Egentligen fanns inga jobb, men på något sätt lyckades Birgitta bli kvar på ortopeden i Jönköping – som Sveriges yngsta sjuksköterska. Läkarna uppmuntrade henne att läsa vidare. En av dem, Pelle, nu 90 år, sa: ”läs in läkarlinjen och kom sedan tillbaka till oss”. Det var vad Birgitta gjorde, i Uppsala pluggade hon på dagarna och jobbade extra som sjuksköterska på ortopedkliniken på nätterna.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 4/2019 39


SOF LOVISA ANDRÉ Yrke: Har gjort tre år på sin ST i Eksjö Ålder: 31 år Familj: Ensamstående Bor: Eksjö Utbildning: Linköping AT-tjänstgöring: I Eksjö, dit flytten gick efter läkarexamen. Inspireras av: Entusiastiska människor som är levnadsglada och ser lösningar istället för problem. Läser: Mest ortopediska böcker just nu. Det blir inte tid för så mycket annat. Vid sidan av jobbet: Kör gärna motorcykel, har en Honda CBR954 som måste ut och luftas. Varför ortopedi? När jag var 12 år var jag själv ortopedpatient och träffade en fantastiskt trevlig ST-läkare i ortopedi och tänkte att ”sån vill jag bli när jag blir stor”. Denne ortoped är idag min handledare i Eksjö, och han är fortfarande trevlig. Sedan visade sig själva ortopedin med mångsidigheten, det breda spektrat av patientkategorier och stor del praktiska arbetsmoment vara väldigt kul också.

Lovisa André

Foto: Mikael Ullén

Under hösten har Lovisa André satt sig in i uppdraget som Epiphysens nya ordförande efter Yosef Tyson.

L

ovisa jobbar som ST-Läkare i Eksjö men är för tillfället på sidotjänstgöring inom barnortopedi i Jönköping, ett område hon trivs bra med.

– Det är med glädje över förtroendet jag tar uppdraget som ordförande, men det finns också en viss nervositet, som jag tror lägger sig med tiden när jag blir varm i kläderna. Det första vi har att göra är att vara med i överflytten av Epiphysens del av hemsidan nu när SOF flyttar sin hemsida till Läkarförbundet, så det är en tydlig uppgift att börja med. Nästa fråga är betydligt större: att få till ett strukturerat kursutbud för ST-läkare i landet. Lovisa tycker inte att det är bra att ortopeder under ST får vänta på att få gå obligatoriska kurser, det betyder i vissa fall att individer måste förlänga sin ST. – I SOF:s utbildningskommitté är delföreningarna involverade i samtalet kring vilka kurser vi behöver. Det handlar inte om jättemånga kurser man behöver gå under en ST-utbildning så det borde inte vara så svårt att från nationellt håll tillgodose det behovet. Lovisa berättar att Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) har en bra modell för hur de jobbar kring

40 Ortopediskt Magasin 4/2019

kurser. De är ungefär lika många ST-läkare som ortopederna, så en jämförelse är möjlig. – Alla som påbörjar en ST skrivs in i ett system hos SFOG. Från kansliet, via en anställd administratör, sköts sedan administrationen kring varje ST-läkares kursbehov, och man tilldelas kursplats på olika kurser fortlöpande utefter var i ST-utbildningen man befinner sig, och behöver således inte ansöka om varje enskild kurs. Självklart är det en fråga om resurser, men så har SFOG löst kursfrågan och det är något jag tycker att SOF kan titta närmare på. Tills vidare vill jag tipsa om sidan www.kurskalender.nu där vi lägger in kursdatum för alla ST-kurser vi får kännedom om. Förutom kursfrågan är den ständigt aktuella diskussionen om knivtid något som Epiphysen fortsätter att lyfta. – ST-läkare måste helt enkelt få mer tid vid operationsbordet och då handlar det om schemalagd operationstid, istället för att ofta prioriteras till att bidra till produktion genom att till exempel täcka jourlinjer och ha mottagning. De unga ortopederna är emellertid inte ensamma om problemet. Lovisa berättar att deras motsvarighet i de flesta andra kirurgiska läkarprofessioner känner likadant. – Vi vet att det ser ut så även för ST-läkare inom kirurgi, gynekologi och obstetrik, ÖNH och urologi. Epiphysen har samverkansmöten med yngreföreningar inom andra kirurgiska specialiteter, där vi delar erfarenheter. Det är stärkande att höra att det inte bara är ortopederna som får för lite operationstid. Men som sagt, arbetet med att ändra på det måste fortsätta.

Linda Linnskog Rudh


Maziar Mohaddes Den 1 januari ser Maziar Mohaddes fram emot att ta över efter Nils Hailer som SOF:s vetenskaplige sekreterare.

M

aziar är överläkare i protesteamet vid ortopedin på Sahlgrenska universitetssjukhuset och även ordförande för Nationella programområdet rörelseorganets sjukdomar, NPO. NPO:s främsta uppgift är att ta fram nationella behandlingsriktlinjer och beslutsstöd för ortopedin. Det är också den fråga som Maziar anser är högaktuell att lyfta i det kommande arbetet som vetenskaplig sekreterare i SOF. När han ska analysera sitt uppdrag på ett djupare plan menar han att utgångsläget har förändrats under senare år. – Vi har levt i en vetenskaplig miljö där vi har lärt av en äldre generation. Det har funnits beprövad erfarenhet att luta sig mot, men med dagens kunskapsmängd som sköljer över oss är det allt svårare att få en överblick. Jag skulle säga att mitt arbete i SOF handlar om att skapa en ökad samsyn, så att professionen kan agera som ett kollektiv. För om vi inte gör det, skapas ett minskat medborgarförtroende vilket är ett stort problem. Maziar menar att det i sin tur kan undergräva en jämlik sjukvård. – Det blir ett samhällsproblem om patienten i en offentligt finansierad sjukvård genom att byta behandlare kan få den behandling hen först nekades. Professionen måste arbeta utifrån samma normer. Den som sedan går utanför denna norm måste kunna förklara exakt varför – annars står man inför en legitimitetskris och blir ifrågasatt från alla möjliga håll. SOF har enligt Maziar en viktig roll att fylla när det handlar om samarbete med både patientorganisationer och medborgarorganisationer, som exempelvis PRO. – Vi bör söka fler samarbeten för att öka vår legitimitet bland medborgarna. Det handlar om hur vi ska tala med samhället i stort och på ett samlat sätt kommunicera våra professionella rekommendationer. 1993 började Maziar utbilda sig till läkare på Karolinska institutet i Stockholm. Efter examen vikarierade han på ortopeden på Västerås Lasarett. – Kirurgi var nog ett medvetet val från början, men att det blev just ortopedi kan jag nog tacka de trevliga arbetskamraterna i Västerås för.

Foto: Mikael Ullén

MAZIAR MOHADDES Yrke: Överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset och docent vid Sahlgrenska akademin Ålder: 44 år Familj: Gift sedan 20 år tillbaka och har två barn, 8 och 5 år gamla Bor: I Göteborg Inspireras av: Familjelivet och böcker med filosofiska vinklar på uppdraget som läkare Läser helst: Både skönlitteratur och faktabaserad litteratur. Den senast avslutade boken är Deep Medicine av Eric Topol. En bok som jag ger varma rekommendationer – närmast ett måste som kursbok på läkarutbildningen.

Det var också där som Maziar sedan gjorde sin AT- och ST-tjänstgöring. 2007 blev han färdig specialist i ortopedi och tre år senare flyttade han till Göteborg och började arbeta på Sahlgrenska sjukhuset. Inriktningen mot höft och knä gav sig själv eftersom den patientgruppen är väldefinierad vid just Sahlgrenska sjukhuset. 2015 la Maziar fram sin avhandling på cuprevisioner: “Acetabular Revisions. Risk Factors and Prediction of Re-revision”. Avhandlingen baseras både på registerstudier och RSA-mätningar, på protesens rörelse. Sedan 2018 kan han titulera sig docent i ortopedi vid Sahlgrenska akademin.

Linda Linnskog Rudh Ortopediskt Magasin 4/2019 41


SOF KARIN BERNHOFF Yrke: Överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala Ålder: 47 år Familj: Maken Hans, professor vid Uppsala universitet och tre barn 8, 6 och 4 år gamla. Bor: I Uppsala Utbildning: Klar med läkarutbildningen på KI 1999. Gjorde AT och ST på Gotland 1999-2009. Tiden på Gotland var en fin skola, under Åke Karlboms ledning. Trauma-specialist på Akademiska i Uppsala 2009-2013 och sedan VC. Har arbetat mycket med trauma och en del fotkirurgi. Disputerade 2016 på kärlskador inom ortopedin. Senast lästa bok: Hinner inte läsa så mycket utan ser mer på serier, gärna historiska sådana och från exempelvis spanska krigets tid. Det är avkopplande och spännande. Inspireras av: Kulturförändrare. Till exempel Nelson Mandela, Martin Luther King, men också personer som Olle Nilsson, professor i ortopedi i Uppsala för hans sätt att modigt sätta sig upp mot och ifrågasätta en etablerad inställning. Lite som Pippi Långstrump. Modiga människor som tar tag i orättvisor helt enkelt.

Karin Bernhoff ”Den ska vara tilltalande, lättläst och allmänbildande – då har vi lyckats.” Så menar Karin Bernhoff att Ortopediskt Magasin ska vara.

N

u är det dags för henne att dra på sig rocken som Ortopediskt Magasins nya huvudredaktör – från och med OM nr 1, 2020. Men Karin Bernhoff är inte ny i gemet och ni som varit med ett tag kommer säkert ihåg att hon mellan 2007 och 2013 jobbade med tidningen i egenskap av redaktör. Då med Anders Wykman som huvudredaktör och Börje Olsson som tidningsmakare. Det nya redaktionsteamet består nu, förutom Karin, av Christian Carrwik som redaktör och Linda Linnskog Rudh som redaktionschef. – Jag ser verkligen fram emot att jobba med OM. Det var väldigt kul förra gången och blir säkert lika bra nu. När jag jobbade tillsammans med Anders Wykman så kunde vi skriva om allt från Karl XII:s ortopediska tillstånd till hälta hos hästar. Jag vill gärna behålla de roliga inslagen, liksom personporträtt på spännande kollegor.

jämställdhet och möjligheterna att kombinera familjeliv med jobb och så vidare. – Vi ska varva nyttig information med artiklar om ortopedens vardag på ett lättsmält sätt. Det kan fungera som ett mer lättillgängligt komplement till den ortopediska facklitteratur som alla kanske inte hinner plöja hyllmeter av. Samtidigt vill Karin att delföreningarna ska får en större roll i det redaktionella arbetet. – Vi vill ha in löpande uppdateringar från de olika subspecialiteterna, med rapporter från deras möten och liknande. Det är ju faktiskt så att det stora flertalet ortopeder jobbar ute i landet på mindre kliniker och har en blandad mottagning. Att via OM få en övergripande orientering i de olika subspecialiserade områdena måste därför vara värdefullt. Nyligen har Karin avslutat sitt andra förordnande som verksamhetschef på ortopeden i Uppsala, vilket har öppnat upp för nya möjligheter. – Jag kände att jag ville reaktivera mig som kliniker och vanlig överläkare igen, samtidigt som jag vill göra plats för lite annat som jag tycker är roligt. Nu har jag en halvdag ledigt i veckan och har bland annat tid för OM. Jag tänker att man ska göra mer av sånt man gillar och är bra på. Och när det gäller sånt hon är bra på, så vittnar många i hennes omgivning om att det är samarbete och samtal.

Men samtidigt tror Karin att man inte får vara rädd för att nosa upp aktuella händelser och kommentera dem.

– Jag skulle väl kanske säga att jag har en bra retorisk och social förmåga och tycker att möten med människor är något roligare än fakturor, konteringar och budget som jag pysslat rätt mycket med i sex år ... ja, du förstår ...

– Ta exempelvis materialbristen som uppstod när fem regioner bytte leverantör av sjukvårdsmaterial, eller varför inte debatten kring skårdespelaren Stefan Sauks ytersättningsprotes? Gärna mer sånt med en pålitlig och saklig approach.

Slutligen, när OM-prenumeranten får sin tidning hem i brevlådan, då vill Karin Bernhoff att hen ska tänka:

Karin tycker också att det finns en rad generella ämnen att skriva om; som varför man väljer att jobba inom det offentliga eller privat, hur ortopedin har utvecklats när det gäller 42 Ortopediskt Magasin 4/2019

– Den här sparar jag till lördag, då jag kan sätta mig i lugn och ro och läsa den från pärm till pärm”.

Linda Linnskog Rudh


Christian Carrwik Christian Carrwik blir SPUR- och kvalitetsansvarig i SOF:s styrelse och ska samtidigt ingå i redaktionen som redaktör för Ortopediskt Magasin.

T

ill denna dubbla roll finns få personer som passar bättre än Christian. Under mediabranschens gyllene era i slutet av 90-talet och början av 2000-talet jobbade han nämligen som journalist på bland annat Expressen och facktidningsförlaget IDG. Men med tidningsbranschen på ett sluttande plan bestämde han sig så småningom för att läsa till läkare. – Det blir roligt att få hoppa in och göra lite tidning igen, samtidigt som rollen som SPUR- och kvalitetsansvarig i SOF känns som en förlängning av mitt engagemang i Epiphysen. Christian satt som suppleant i Epiphysen 2016-2019 och hann bland annat sjösätta den webbbaserade ortopediska distanskursen som nu drivs i SOF:s regi. – Syftet med kursen har varit att underlätta för ST-läkare i ortopedi att studera teori. Ett gemensamt tema som alla nya styrelsemedlemmar som OM pratar med är att de efterlyser en samordning och ett likställande på många plan inom ortopedin. För Christians del är ST-utbildningen förstås huvudfokus. – Det spretar och skiljer lite väl mycket mellan utbildningarna i landet. Där har vi ett övergripande ansvar och måste vi se till att likställa kvaliteten. För Ortopediskt Magasins räkning ser han gärna att OM fångar upp frågor som är aktuella och debatteras ute i samhället. – Jag tror på att lite oftare sätta ett finger i vädret och hitta en mer aktuell ton. Tittar man tillbaka på de senaste månaderna skulle man kunna lyfta uppståndelsen kring ytersättningsproteser och hur vi i professionen ska kunna ta initiativet i debatten, eller varför inte skildra materialbristen på Ackis och konsekvenserna för ortopeden.

Linda Linnskog Rudh

CHRISTIAN CARRWIK Yrke: Specialist i ortopedi med inriktning på rygg vid Akademiska sjukhuset i Uppsala Ålder: 42 år Familj: Gift med Anna Bor: Uppsala, men är född och uppvuxen i Onsala på Västkusten Utbildning: Läste läkarutbildningen i Göteborg och gjorde därefter AT och första delen av sin ST på ortopeden i Eksjö. Som för så många andra avgjorde placeringen valet av inriktning. Sedan 2012 har han varit stationerad på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Christian har precis tilldelats SOF:s forskningsstipendium för sin forskningsstudie om kirurgisk behandling av ryggmetastaser. Läser helst: För mycket tidningar och för lite böcker. Konsumerar alla typer av digitala medier i en väldig mängd. Inspireras av: Reseberättelser och -skildringar.

Foto: Mikael Ullén

Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. • Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2020 till ca 750 000 kr • Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, 018-611 44 67, anneli.johansson@ akademiska.se • Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, 018-611 44 69, olof.nilsson@akademiska.se Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2020 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Ortopediskt Magasin 4/2019 43


SOF

Erik Lind 2016 tog Erik Lind över som huvudredaktör för Ortopediskt Magasin, med uppgiften att knyta tidningen närmare SOF:s styrelse, samtidigt som tidskriften skulle få ett ordentligt ansiktslyft.

O

rtopediskt Magasins nya utseende togs fram i nära samarbete med styrelsen, vilket visade sig vara en övning i både kreativitet och samarbete, säger Erik.

– Men att få fram en papperstidning – hur går det till, egentligen? Som en skänk från ovan visar det sig att vi snart stöter på Linda som både hade erfarenhet av tidningsmakeri och därtill en enastående arbetskapacitet. Jag är högst osäker på vad OM hade varit idag utan Linda Linnskog Rudh, alls vår redaktionschef. I och med det kunde vi tillsammans påbörja förädlingen av tidningen, berättar Erik. Innehållsmässigt fanns ett stadigt skelett att bygga på. Den tidigare redaktionen med Anders Wykman i spetsen hade startat ett antal avdelningar som gick bra att jobba vidare med, såsom utdrag ur Acta Ortopaedica, årets avhandling, bidrag från Epiphysen och SOIF m.m.

ERIK LIND Yrke: Överläkare och specialist i ortopedi med inriktning på proteskirurgi vid Södertälje sjukhus. Ålder: 44 år Familj: Gift med Hanna och har två barn 10 och 13 år Bor: Mälarhöjden, Stockholm Utbildning: Läste läkarutbildningen i Lund, gjorde AT och ST på Huddinge/Karolinska sjukhuset. Om du inte hade valt ortopedin: Kärnfysiker, bilmekaniker eller vinbonde, möjligen finsnickare men absolut inte ekonom. Läser helst: Vinspalter och skönlitteratur Senast lästa bok: Kartan och landskapet, Michel Houellebecq Inspireras av: Människoöden

– En artikelserie som vi lyckades genomföra i några nummer var Pro&Con. Två ortopeder tog ställning för och emot en viss behandlingsmetod och sedan fick de varsin sida att argumentera för sin sak. Det visade sig vara svårt att hitta kollegor som är villiga att ta så tydlig ställning, kanske på grund av att behandling av ortopediska åkommor sällan är svart eller vitt. Det som har förvånat Erik mest under hans år som huvudredaktör är hur både lätt och svårt det kan vara att få fram artiklar. – I vissa fall kan det enkla dra ut på tiden eller aldrig komma in, medan vi andra gånger får in oklanderliga artiklar som bara är att lyfta rakt in i tidningen. Ett medskick till Karin Bernhoff och resten av redaktionen är att fortsätta och fördjupa omvärldsanalysen. – Allt handlar inte om plattor och skruvar inom vår profession. Jag skulle snarare säga att vi ska skriva om vårdens framtid, om hur det kommer att vara att arbeta som ortoped år 2035. Det tror jag det finns ett uppdämt behov av att prata om. Erik Lind lämnar över huvudredaktörskapet till Karin Bernhoff, men stannar kvar i redaktionen som ansvarig för annonserna i Ortopediskt Magasin.

Linda Linnskog Rudh

Nionde praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker Datum: 26-27 mars 2020 Plats: Färdighetslabbet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område Mölndal Som vid de tidigare kurserna varvas vid varje avsnitt korta instruktiva föreläsningar med praktisk handledning och dissektionsövning. Standardingrepp såsom osteotomier, artrodeser och sentransfereringar gås igenom. Tid för fria dissektioner och valfria övningar finns. Målgruppen är ST-läkare som närmar sig slutet på utbildningen samt specialister med särskilt intresse för fotkirurgi. Kursinnehållet och mer information finns på www.fotkirurgikursen.se där du också anmäler ditt intresse att gå kursen.

44 Ortopediskt Magasin 4/2019


SOF

Nya SOFmedlemmar

9 1 0 2 g n i l d n a h v a Årets

Sebastian Holm, Örebro Baldvin Gunnarsson, Göteborg Zakariye Afad, Skövde Sanaz Issa Lavasani, Örebro Manish Deepchand, Hudiksvall Danyal Baytoon, Sollefteå Yamin Granberg, Västerås Oscar Ljungberg, Stockholm Amanda Vest, Karlskrona Johan Fagerlund Risberg, Falun Wafaa Hadi Jafar, Hudiksvall Alexandra Undén, Malmö Michael Isik, Eskilstuna Jacob Rasmussen, Falun Anthippi Gkavardina, Stockholm Johan Stam, Halmstad Tomas Hultgren, Falun Nikolaos Perisynakis, Sundsvall Anna-Sara Magnusson, Sundsvall Daphne Lindquist, Gävle Christos Nikolaos Sarigiannis, Göteborg Andrea Rundqvist, Skellefteå Emil Hjort Persson, Skövde Louise Lindén, Hässleholm Martina Nöbel, Falun Erik Valis, Skövde Linda Sandberg, Umeå Ehsan Akbarian, Stockholm Leopold Kessler, Borås

Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2019. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Maziar Mohaddes, Askims Kyrkväg 51, 436 42 Askim). Skicka även avhandlingen som digital pdf till maziar.mohaddes@gmail.com Dessutom skickas en kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 4000 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation senast i Ortopediskt Magasin nummer 2, 2020, till SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se. För att att din sammanfattning ska komma med i OM nr 2 måste materialet inkomma senast den 10 maj. Följande kriterier gäller för beslut: •

Sökande ska vara medlem i SOF.

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter att avhandlingen försvarades.

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin.

Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

Beslut kan inte överklagas.

Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

Stipendiet är personligt.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Ortopediskt Magasin 4/2019 45


SOF i ett nordiskt och europeiskt perspektiv Nordisk ortopedisk förening (NOF) firar 100 år i år. Själva hundraårsfirandet sker dock vid NOF konferensen i Trondheim den 13-15 maj 2020. Programmet är beaktat jubileet utöver det vanliga med ett vetenskapligt program späckat med högklassiga internationellt erkända föreläsare samt en NOF instruktionskurs inom området barnfrakturer som går av stapeln den 12 maj. Den vetenskapliga kommittén leds av Jon Olav Drogset och mötespresident är tidigare NOF ordförande Ketil Holen.

F

rån att ha varit en mindre förening med individuella medlemmar har NOF utvecklats till en federation med inte mindre än 8 länders nationella ortopedföreningar som medlemmar (Sverige, Norge, Danmark, Finland, Island, Nederländerna, Estland och Litauen). De ingående länderna utmärks utöver att de är geografiskt belägna i norra Europa, av att de alla är relativt små till antal invånare samt att de har många historiska och kulturella samband förutom att sjukvårdssystemen har likheter. NOF har genomgått en organisationsförändring och nya stadgar tagits fram i och med att man slagit ihop NOF och Acta Orthopaedica och där NOF nu ytterst ansvarar för Acta. Organisationen har sitt säte i Nederländerna där den administrativa ledningen också finns i anslutning till Nederländska ortopedföreningen. Acta Orthopaedica är en viktig tidskrift med fint internationellt renommé och syftar till att säkerställa och stödja både utbildning och fortbildning av ortopeder i de nordiska länderna och globalt.

SOF I EFORT. EUROPEISK ORTOPEDI I OCH UTANFÖR EU SOF är även medlem av federationen EFORT. Idén med en europeisk federation för ortopedi och traumatologi kom upp så sent som 1991. EFORT:s mission är att arbeta för att säkerställa muskuloskeletal hälsa, rörelse och livskvalitet för befolkningen i Europa. EFORT utgör en plattform för mer än 35 000 ortopeder och har utöver samarbete med de europeiska subspecialitetsföreningarna, årliga konferenser och flera utbildningsprogram. EFORT och EFORT Foundation anordnar och sponsrar också möjlighet till deltagande i en rad olika internationella fellowships för enskilda medlemmar i de ingående nationsföreningarna. Urvalet sker efter nominering av de nationella föreningarna. År 2016 startade EFORT en egen vetenskaplig tidskrift EFORT Open Reviews. EFORT har sitt huvudkontor i Rolle i Schweiz. På kontoret arbetar 11 heltidsanställda och den dagliga verksamheten leds av en VD. 46 Ortopediskt Magasin 4/2019

Li Felländer-Tsai.

NOF • • • • •

NOF består av 8 nationella ortoped- och traumaföreningar från länder i norra Europa som kännetecknas av relativt få invånare, med historiska och kulturella samband samt liknande sjukvårdssystem Huvudman och ytterst ansvarig för Acta Orthopaedica Firar 100-årsjubileum i år Roterande kongresser med instruktionskurser vartannat år i de olika medlemsländerna Nuvarande ordförande: Ragnar Jonssón, Island

EFORT • EFORT består av: - 41 nationella ortoped- och traumaföreningar i Europa - 12 associerade föreningar - 28 subspecialitetsföreningar och affilierade organisationer • Anordnar kongresser varje år i Europa • Anordnar den Europeiska ortopedexamen (EBOT) tillsammans med UEMS ortopedsektion • Ger ut den vetenskapliga tidskriften EFORT Open Reviews • Nuvarande ordförande: Philip Neyret, Frankrike

I EFORT ingår nu 41 nationella föreningar (av vilka SOF är en), 12 associerade vetenskapliga föreningar (av vilka NOF utgör en) samt 28 subspecialitetsföreningar och affilierade organisationer. I år arrangerades i Lissabon det tjugonde EFORT mötet. Mötena brukar ha ungefär 6000 besökare. Utöver de årliga fysiska medlemsmötena i anslutning till EFORT konferensen har EFORT startat återkommande videokonferenser (Zoom-möten) med medlemsföreningarna för att förbättra interaktion, dialog och utveckling tillsammans med medlemsföreningarna. EFORT vilar på 4 verksamhetspelare: • Utbildning • Harmonisering av riktlinjer och klinisk standard • Policyfrågor inom sjukvård och hälsa relaterat till rörelseorganen • Forskning och utvärderingar för en bättre ortopedi

LIVSLÅNGT LÄRANDE Inom utbildningsområdet är en stor aktivitet den Europeiska ortopedexamen (EBOT examen) som genomförs tillsam-

Foto: Niklas Palmklint

Internationell utblick


mans med UEMS ortopedsektion. Skrivningsfrågorna tas fram tillsammans med de europeiska subspecialitetsföreningarna och den muntliga tentamen omfattar både rygg/barn, övre-, nedre extremitet, trauma samt basvetenskap. Sedan ett antal år har stort fokus varit på att ta fram en europeisk utbildningsplattform för livslångt lärande inom ortopedi och traumatologi (EOTEP). Denna inkluderar bl a riktlinjer för en gemensam målbeskrivning i ortopedi och kursverksamhet som Comprehensive Review kurs (CRC), Easy Evidence Update (EEU) kurs, EFORT:s nya online-kurs i basvetenskap och forskning samt e-lärande med webinarier.

NOF är idag en federation med hela åtta medlemsländer: Danmark, Estland, Finland, Island, Litauen, Nederländerna, Sverige och Norge.

IMPLANTAT OCH NY EU-FÖRORDNING

EFORT har nominerat ett stort antal experter som ska assistera i den bedömning och certifiering av implantat som för EU:s

räkning ska göras av s k Notified Bodies. Geopolitiska, kulturella och etiska aspekter kan inte förbises när basala ortopediska frågeställningarna ska tolkas. Utvecklingen ställer krav på internationell samverkan för att säkerställa goda förutsättningar för både utbildning och fortbildning och i förlängningen en evidensbaserad ortopedi. Sammanfattningsvis är Sverige väl rustat i relation till befolkningsmängd och geografi och SOF ger utmärkta förutsättningar för det fortsatta arbetet.

Foto: Niklas Palmklint

Policyfrågor är en viktig del av arbetet i EFORT. Nyligen bildades en EU affairs committe för att öka bevakningen av ortopedirelaterade frågor på det europeiska planet. Magnus Karlsson är medlem i den nystartade kommittén. En allt viktigare fråga är regleringen runt medicintekniska produkter i EU. Dessa omfattar tre klasser 1) Icke invasiva, t ex kryckor och rullstolar 2) invasiva för temporär användning, t ex kanyler 3) permanenta implantat. En ny EU förordning för medicintekniska produkter (Medical Device Regulation 2017/745) ska tillämpas från och med maj 2020. Den kommer öka kraven på säkerhet och dokumentation vilket kommer att ha stor påverkan på ortopedin. Utöver tillbakadragna ortopediska implantat så har t ex bröstproteser med toxiska och cancerframkallande material fått stor uppmärksamhet och banat väg för en striktare lagstiftning. En omfattande diskussion och förhandlingar pågår avseende detaljerna i hur den nya lagstiftningen ska tolkas för både etablerade- och nya implantat. Patientsäkerhetsaspekterna är högprioriterade men det finns en oro för den kostnadsutveckling som kommer i kölvattnet. Från USA har man via World Trade Organization riktat kritik mot processen och den striktare lagstiftningen av rädsla för att bli utestängd från den europeiska marknaden. Man föreslår att den nya lagen under övergångsfas enbart ska omfatta certifiering av nya produkter och inte redan etablerade produkter, s k legacyprodukter. Förslaget ska ses mot bakgrund av att USAs del av den europeiska implantatmarknaden är ca 20 miljarder av totalt 125 miljarder USD totalt.

Li Felländer-Tsai

Professor, överläkare i ortopedi Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset samt andre vice ordförande EFORT Ortopediskt Magasin 4/2019 47


Individuellt anpassade ortoser från DonJoy! Knäortoserna som specialtillverkas efter patientens mått och därför ger en perfekt passform! DONJOY DEFIANCE – ortos tillverkad i kolfiber, är mycket lätt men stark och rekommenderas vid lätt till svår ACL-, PCL-, MCLoch LCL-instabilitet. Den fungerar effektivt vid kontaktsport men är framförallt ett utmärkt stöd i vardaglig aktivitet. DONJOY A22 – ortos tillverkad i titan, framtagen för de patienter som inte behöver fullt så stort stöd som med en Defiance. Denna ortos är extremt lätt och tunn samt har kondylkuddar som dämpar stötar och ger stabilitet och komfort. Gemensamt för ortoserna är att de är framtagna med vårt 4-punktssystem som förankrar lårbenet och skenbenet med hjälp av skenor. På lårets baksida respektive skenbenets framsida finns remmar som trycker lårbenet framåt och ger konstant belastning som därmed hindrar framåtglidning av skenbenet. De är dessutom utrustade med FourcePoint™ för stötdämpning och kontroll av extension/ flexion i ledens ytterläge för att skydda ACL / ACLtransplantat. Allt för att ge patientens knä optimal stabilitet! DonJoy A22

2 Punkt 1 Den rigida ramen nedtill på vaden utgör systemets distala förankringspunkt. Punkt 2 Den rigida ramen upptill på framsidan av låret utgör systemets proximala förankringspunkt. Punkt 3 Remmen tvärs över baksidan av lårets nedre del trycker femur framåt.

3

Punkt 4 Remmen på framsidan av tibia utövar en aktiv, konstant belastning för att förebygga främre tibial translation.

DonJoy Defiance

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST 1 4

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

by

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | DJOglobal.se


Fellowship i Melbourne Mitt äventyr startade redan hösten 2016, när jag var ”Orthopaedic observer” på Southmead Hospital i Bristol, England. Där fick jag frågan om jag kunde tänka mig att resa iväg på ett ettårigt Fellowship till Australien. Jag tolkade frågan mer som hypotetisk och svarade självklart ”ja”. Sedan stod jag där, 18 månader och många hyllmeter ifyllda papper senare, på Melbournes flygplats.

Utsikt över Adelaide från Kangaroo Island.


Operationsdag med Mr. Oppy och våra två operationssjuksköterskor.

A

ustralien är till ytan ett stort land, nästa lika stort som hela Europa. Kortaste flygresan dit tar cirka 24 timmar. Landet har tre olika tidszoner och tidsskillnaden ligger på +8-10 timmar jämfört med Sverige. Trots avståndet är det väldigt lätt som svensk att trivas och att passa in i Australien. Australiensarna har ett stort intresse för västvärlden, de flesta har rötter i Europa och många är nyfikna på Sverige.

tre svårt skadade patienter med öppna frakturer komma in.

Jag arbetade på Royal Melbourne Hospital (RMH), ett stort centralt sjukhus i Melbourne. RMH är ett av tre ”Level 1” traumasjukhus i delstaten Victoria, som tillsammans har ett upptagningsområde på cirka 6 miljoner människor. Det finns också ett flertal mindre sjukhus i Victoria, men multitraumafallen transporterades alltid till ett av traumasjukhusen. De längsta ambulanstransporterna till RMH kunde ta 5 timmar, och från Tasmanien, en ö strax söder om Melbourne, flögs patienterna in.

Jag arbetade för en Consultant, Mr. Andrew Oppy, med inriktning på traumaortopedi, mer specifikt nedre extremitetstrauma. Tillsammans under mitt år i Melbourne opererade vi runt 900 patienter, trots att han bara arbetade halvtid på RMH. Effektiviteten på operationssalen var enorm, och vanligtvis hann vi med 8 fall per sal och dag. Nyckeln till detta, och något jag tagit med mig hem, är noggranna förberedelser, enkla upplägg och kontinuitet, både gällande personal och operationsmetod. På varje sal fanns alltid röntgensköterskor (radiographers) som skötte alla genomlysningar, tekniker (technicians) som byggde om operationsbord och hjälpte till att lägga upp patienten samt Anestesiläkare, som regelmässigt sövde patienterna. Blockader och spinaler lades endast i undantagsfall. En viktig faktor var också att preoperativa förberedelser och upplägg sköttes av den opererande läkaren.

Sjukvårdssystemet i Australien skiljer sig från det svenska. Man har en välfungerande offentlig vård som betalas av skattemedel, men en stor andel av befolkningen har även privatförsäkring. De flesta Consultants arbetar halvtid privat och halvtid inom den offentliga sektorn. Det finns också en särskild trafikskadekommission (TAC) till vilken alla bilägare betalar in. TAC i sin tur betalar all vård för personer som skadats i trafiken: gångare, bilister, motorcyklister och cyklister. Även behandlande läkare får betalt från denna kommission.

Utöver arbetet på RMH fick jag även chansen att njuta av Melbourne som stad och Australien som land. Runt om Melbourne fanns stränder, vingårdar, bergskedjor, skidorter och naturreservat. Jag tog del av både Australian Open och Melbourne Grand Prix, samt passade på att se några AFL-matcher (Aussie rule football). Under mina fyra semesterveckor, spridda över året, hann jag även besöka Perth, Adelaide, Kangaroo Island, Sydney, Stora barriärrevet, Gold Coast, Tasmanien och Nya Zeeland.

Mina arbetsdagar startade kl. 07:00 och slutade vid 18:00. Varannan torsdagsnatt och var fjärde helg var jag jour på sjukhuset. Systemet med akutläkare gjorde att vi ortopeder aldrig var placerade på akuten, men vi fick springa ner när multitraumafall med ortopediska skador kom in. En och samma natt kunde

Från mitt år i Melbourne har jag tagit med mig en stor erfarenhet gällande bedömning och behandling av multitraumapatienter. Jag blev positivt förvånad över hur likt vi ändå handlägger ortopediska patienter på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) och RMH, trots att avståndet är enormt.

50 Ortopediskt Magasin 4/2019


Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr. Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/ konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning. Från sjukhuscaféet hade man utsikt över inkommande traumafall.

Ansökan skickas till BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-post: ebba.fridh@vgregion.se Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max två sidor). Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sista ansökningsdag är 29 februari 2020. Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/ forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin.

Julmössor på operation, en riktig stämningshöjare.

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

Men det finns saker vi kan lära av dem och förbättra: För det första skulle jag vilja slå ett slag för systemet med patientansvarig läkare (PAL). Alla patienter som lades in och/ eller opererades hade en PAL. Om en patient lades in från akuten blev bakjouren automatiskt PAL. Ett PAL-skap underlättar rond och uppföljning av patienter, och förhindrar att patienterna ”faller mellan stolarna”. För det andra upplevde jag att det så kallade ”Inpatient rehab”, som var ett mellansteg mellan sjukhuset och hemmet utan ålderskrav, avlastade vårdavdelningarna enormt. Där kunde patienter som väntade på korttidsplats behandlas, likaså ortopediska patienter som var för svullna för att opereras och inte klarade sig i hemmet. Vidare hade hela kliniken avstämningsmöten var tredje månad, så kallade ”audits”. Man gick då igenom kvartalets produktion, väntelistor och även komplikationer. Detta har vi nu infört även här på traumasektionen på ortopedkliniken, SU, men ännu saknas det ett system och rutin för att registrera komplikationer. Slutligen, en tydlig ögonöppnare för ortopedin i helhet, är hur stor andel av vår arbetstid vi ortopeder på SU är placerade på akuten jämfört med på RMH. Akutläkarsystemet i Australien bidrar till att man som ortoped endast ser inläggningsfallen i akutskedet, patienter med enklare skador behandlas direkt av akutläkare eller fysioterapeut alternativt bokas in till ortopedmottagningen. På SU Mölndal bemannas akutmottagningen varje dygn av ett flertal underläkare, ST-läkare och specialistläkare inom ortopedi, resurser som istället hade kunnat utnyttjas på operation eller mottagning.

De tolv apostlarna längst Great Ocean road. Ett måste för en Melbournebesökare.

Sophia Lindorsson

Specialistläkare Ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2019 51


Årets Avhandling

Studies of tibial fractures

using the Swedish Fracture Register Svenska frakturregistret (SFR) startades 2011 och har redan samlat in data för över 400 000 frakturer. I denna första avhandling från SFR beskrivs hur SFR har byggts upp, samt hur registret fungerar och används. Därefter följer tre studier av tibiafrakturer baserat på data från SFR.

N

är SFR startades i Göteborg 2011. utökades det snart och 2012 inbjöds samtliga ortopedkliniker i Sverige att delta. SFR är ett världsunikt register, som samlar in data avseende alla frakturer i hela kroppen, förutom skae och revben, oavsett hur de har behandlats. SFR samlar in data om vem som skadat sig, vilken skademekanism det rörde sig om, vilken sorts fraktur det är, hur den har behandlats inklusive eventuella reoperationer. Alla patienter får dessutom i två olika enkäter (Eq5D och SMFA) först uppskatta vilken funktionsnivå och livskvalitet de hade innan skadan och senare fylla i samma enkäter ett år efter skadan. På så sätt kan patientens egen uppskattning av hur väl hon eller han har återställts efter skadan utvärderas. När avhandlingen skrevs var 42 av Sveriges cirka 55 ortopedkliniker anslutna till SFR vilket motsvarar ungefär 75% av Sveriges befolkning. Under hösten 2019 har ytterligare kliniker anslutits. SFR innehåller redan information om över 400 000 frakturer. Första delarbetet, som är en så kallad “database article”, beskriver hur SFR har byggts upp, fungerar och används. I andra delarbetet utvärderas hur korrekt tibiafrakturer behandlade vid Sahlgrenska universitetssjukhuset är klassificerade i SFR. Röntgenbilderna på 114 slumpmässigt framtagna underbensfrakturer från SFR klassificerades av en expertgrupp bestående av tre erfarna traumaortopeder för att fastställa den “korrekta” klassificeringen av varje fraktur. Därefter jämfördes den ursprungliga klassificeringen i SFR med den korrekta klassificeringen. Överensstämmelsen mellan klassificeringen i SFR och expertgruppen var lika god som den varit mellan två bedömare i tidigare, liknande studier. Detta trots att klassificeringen i SFR är gjord av en stor grupp läkare med varierande kunskap och erfarenhet. I tredje delarbetet beskrivs epidemiologiska data från en kohort av 1371 tibiafrakturer hos 1325 patienter behandlade vid Sahlgrenska universitetssjukhuset under fem år. Cirka 50 personer per 100 000 invånare och år drabbas av en tibiafraktur. Bland kvinnor ökar förekomsten av tibiafrakturer med ökande ålder. Bland män ses däremot en jämn förekomst i olika åldrar förutom för diafysära tibiafrakturer som har en tydlig topp bland unga män. Det fjärde delarbetet handlar om hur tibiafrakturer i samma kohort har behandlats och i vilken utsträckning som de har reopererats. 52 Ortopediskt Magasin 4/2019

Kumulativ tillväxt av antalet frakturer registrerade i Svenska frakturregistret.

FAKTA •

SFR täcker mer än 75% av svenska befolkningen och har samlat in data om över 400000 frakturer

• Klassificeringen av tibiafrak turer i SFR är lika korrekt som i tidigare studier • 50 personer per 100 000 och år drabbas av en tibiafraktur • 30% av kirurgiskt behandlade tibiafrakturer blir reopererade

En tredjedel behandlades icke-kirurgiskt och två tredjedelar kirurgiskt. Cirka 30% av de opererade frakturerna reopererades. Den vanligaste reoperationen var extraktion av internt fixationsmaterial vilket utgjorde ungefär hälften av alla reoperationer. Reoperation på grund av oläkt fraktur, felläkt fraktur, infektion eller implantathaveri var inbördes ungefär lika vanligt. Sammanfattningsvis har avhandlingen visat att det är möjligt att skapa och införa ett frakturregister som samlar in data om frakturer, hur de behandlas och resultatet efter behandling. Klassifikationen av underbensfrakturer i SFR är tillräckligt korrekt för att data i registret ska kunna betraktas som tillförlitliga. Patienter som opererats för underbensfrakturer behöver genomgå någon sorts reoperation i cirka 30% av fallen.

David Wennergren

Ortopedkliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg/Mölndal


Den ocementerade cupen för primära helproteser i höften – stabilitet, slitage och osteolys Under de senaste åren har andelen ocementerade proteser ökat kraftigt. För att förbättra den initiala stabiliteten av ocementerade cupar används ofta skruvar. Det är oklart om skruvar fortfarande, med dagens proteser, ger några fördelar, eller om skruvhål till och med innebär risker, såsom osteolys, i det långa loppet.

F

ör att tidigt upptäcka hur mycket nya proteser slits och eller rör sig i förhållande till omgivande benet behövs mätmetoder med hög precision. Radiostereometri (RSA) har varit gold standard, men kräver speciella röntgenlaboratorier. CT-baserad migrationsmätning visar hög precision men var inte validerat mot RSA ännu. Avhandlingen baseras på data ifrån en migrations-studie som jämför ocementerade cupar med och utan skruvar, en metodjämförelse mellan klassisk RSAoch CT-baserad migrationsmätning, analys av periprostetisk osteolys med hjälp av CT och data ifrån Höftprotesregistret om ocementerade cupar. Följande frågor belystes i denna avhandling: 1. Påverkar användning av skruvar stabiliteten av cupen på lång sikt? 2. Kan RSA migrationsstudier följas upp med datortomografi utan att förlora precision? 3. Ökar skruvhål i cupen risken för benförlust? 4. Visar registerdata skillnader i risken för omoperation för cupar med eller utan skruvhål? 48 höfter (45 patienter) från en prospektiv randomiserad studie har undersökts 14–17 år efter primäroperationen. Migration, slitage och benförlust bedömdes på konventionell röntgen, RSA och datortomografi. Första studien visade att skruvar, peggar och HA inte förbättrar stabiliteten av cupen på lång sikt och inte heller påverkar slitaget. I andra studien jämfördes precisionen för migrationsmätning av upprepade RSA-undersökningar och mellan RSAoch datortomografiundersökningar. Datortomografi och RSA har liknande reliabilitet och datortomografi kan ersätta RSA i migrationsstudier.

Figur: 3D migration mätt med RSA av cementfria höftskålar med och utan skruv fixation.

3D-migration mätt med RSA av cementfria höftskålar med och utan skruvfixation. Tabell: Protesöverlevnad efter 2 år och HR för revision inom 2 år efter primära operationn. Överlevnaden av den ocementerade höftskålen med eller utan skruvhål är jämförda med log-rank test. HR är justerad i en Cox regressions model med kön, ålder, den kirurgiska snittföringen, typ av stamfixation, HA beläggning av skålen, storlek och material av proteshuvudet samt designen av höftskålen som kovariater. Two-year survival (95% CI)

Figur: 3D Endpoint Utan skruvhål Med skruvhål

Ojusterad HR (95% CI)

Justerad HR (95% CI)

migration mätt med RSA cementfria höftskålar med och utan skruv fixation. Revision avav höftskålen på grund av aseptiskt lossning 99.9 (99.8-99.9) 99.9 (99.8-99.9)

p=0.550

0.8 (0.4-1.7) 1.0 (ref)

0.6 (0.2-1.8) 1.0 (ref)

p=0.551

p=0.383

Revison av höftskålen oavsett orsak 98.6 0.8 0.6 (98.4-98.8) (0.7-1.0) (0.5-0.8) p=0.093 p=0.094 p=0.002 Tabell: Protesöverlevnad efter 2 år och 1.0 HR för revision inom 2 1.0 år(ref) efter primära operationn Med skruvhål 98.4 (ref) (98.2-98.7) höftskålen med eller utan skruvhål är jämförda med log-rank test. HR är justerad i en Co Revision (skål eller stam) oavsett orsak Utan den skruvhål 98.0 0.9 0.6 kirurgiska snittföringen, typ av stamfixation, HA beläggning av skålen, storlek oc (97.7-98.2) (0.7-1.0) (0.5-0.8) p=0.092 p=0.001 designen av höftskålen som p=0.092 kovariater.1.0 (ref) Med skruvhål 97.7 1.0 (ref) (97.4-98.0) Utan skruvhål

Tabell: Protesöverlevnad efter 2 år och HR för revisionsurvival inom 2 år efter primära operationen. Two-year Ojusterad HR Överlevnaden av den ocementerade höftskålen med eller utan skruvhål är jämförda med log(95% CI) (95% CI) rank-test. HR är justerad i en Cox-regressionsmodell med kön, ålder, den kirurgiska snittföringen, typ av stamfixation, HA-beläggning av skålen, storlek och material av proteshuvudet samt designen av Endpoint höftskålen som kovariater. Revision av höftskålen på grund av

asep 99.9 0.8 I tredje studien undersöktes förekomHA inte ökade (99.8-99.9) med skruvar, peggar eller (0.4-1.7) p=0.550 Det kunde demonstre-p=0.551 sten av osteolys kring cupen närmare. cupstabiliteten. Med skruvhål 99.9 1.0 (ref) På konventionell slätröntgen kunde (99.8-99.9) ras att migrations- och slitagemätningar tydliga osteolytiska förändringar ses i på patienter som ingår i av en höftskålen RSA-studie oavsett o Revison 7/48 fall. Datortomografi visade däremot kan göras med hög precision Utan skruvhål 98.6 0.8 även med osteolys i samtliga fall, och tre olika typhjälp av datortomografi. På datortomo(98.4-98.8) (0.7-1.0) p=0.093 p=0.094 er av bendefekter kunde urskilja. Runt grafibilder går det dessutom att särskilja Med skruvhål 98.4 1.0 (ref) cupar med skruvhål föreföll benförlus3 typer av osteolys, och osteolysen kring (98.2-98.7) ten större än runt cupar utan hål. cupar med skruvhål är något störrestam) än Revision (skål eller oavset de utan skruvhål. Utan skruvhål 98.0 0.9 I fjärde studien analyserade register(97.7-98.2) Slutligen visar data (0.7-1.0) p=0.092 p=0.092 data på 22 725 höftoperationer för att från Svenska HöftMed skruvhål 97.7 1.0 (ref) kunna studera risken för omoperation. protesregistret att (97.4-98.0) Utan skruvhål

Det visade sig att risken för aseptisk lossning av moderna ocementerade cupar var mycket låg och att skruvfixation inte gav några fördelar vid standardoperationer utan snarare föreföll öka risken för omoperation av andra orsaker. Sammanfattningsvis visar resultaten i denna avhandling att förstärkning

användning av cementfria cupar utan möjlighet till skruvfixation inte ökar risken för omoperation.

Volker Otten

Överläkare i ortopedi Norrlands universitetssjukhus i Umeå Ortopediskt Magasin 4/2019

53


hörna s t e h r e k ä s Pelles

Svenskt Perioperativt Register – ett bra sätt att följa upp effekten av Checklista för säker kirurgi 2.0

Checklista för säker kirurgi 2.0 sändes ut till landets operationsavdelningar i april 2019. Idag har cirka 10 000 exemplar av checklistan och manual distribuerats, och filmen Resan 2.0 har visats över 1700 gånger.

G

ensvaret har varit gott, och efter förberedelser i form av utbildning och introduktion i användning byter under hösten många av landets operationsavdelningar till den nya checklistan. En hel del frågor om hur den ska användas har inkommit och besvarats. Det har också inkommit några förslag till förbättringar, främst då rörande manualen. Till skillnad från när WHO:s Checklista för Säker kirurgi infördes finns denna gång en plan för hur vunna erfarenheter och förslag till förbättringar ska tas omhand och därefter förmedlas till alla som använder Checklista för säker kirurgi 2.0. Med början våren 2020 kommer alla de organisationer som står bakom checklistan att samla in erfarenheter och förslag till förbättringar, och beroende på vad dessa visar eventuellt också revidera checklistan. En väsentlig del i detta arbete kommer att vara vad SPOR (Svenskt Perioperativt Register) visar. SPOR har sedan många år följt användningen av WHO:s checklista. Vi har kunnat följa hur användandet av checklistor i samband med operation successivt ökat. SPOR kommer att även för Checklista för säker kirurgi 2.0 registrera de tre faserna före anestesistart, före operationsstart och efter genomförd operation på motsvarande sätt. En historisk fil finns där vi håller reda på när varje sjukhus byter till Checklista för säker kirurgi 2.0.

54 Ortopediskt Magasin 4/2019

Användandet av WHO:s checklista har ökat från 2016 till 2019 totalt med 12%. Mätningen av detta och återkopplingen via SPOR anser vi har bidragit till denna ökning. Bilden visar hur utvecklingen nationellt av användandet har varit för varje fas av checklistan samt totalt.

Den angivna användningen av WHO:s checklista har ökat med cirka 12% sedan 2016, men används fortfarande bara i cirka 80% av rapporterade operationer, och här finns utrymme för förbättring. SPOR har 22 st on-line-rapporter som uppdateras varje natt. Vi ser hur antalet lokalt nedladdade rapporter ökar från år till år, med mer än 22 000 nedladdningar bara år 2019. Totalt har över 55 000 rapporter laddas ner sedan starten år 2015. Den som vill läsa om alla de rapporter som finns, hänvisas till: https://spor.se/ wp-content/uploads/2019/09/Årsrapport-SPOR-2018_final.pdf SPOR lanserar ett nytt kvalitetsindex SPORs senast utvecklade rapport är ett kvalitetsindex, liknande det Swedeheart använder sedan länge. Det består av nio kvalitetsparametrar kopplade till

operationsverksamhet, där vi har stöd för att varje del påvisar god patientkvalitet i vården. Dessa nio kvalitetsparametrar är: 1. Följsamhet till Checklista för säker operation, samtliga tre delar 2. Akuta operationer med prioriterad start inom 2h – operationsstart inom angivet tidsintervall 3. Collum femorisfraktur - operationsstart inom 24h 4. Elektiva operationer utförda utan sen strykning 5. Temperatur vid opslut 36 grader eller högre 6. Ingen smärta vid ankomst till postop (inom 1 timme) 7. Inget illamående/kräkning på postop 8. Reell väntetid till operation inom 90 dagar, tidsperiod 9. Andel patienter som är vid liv 30 dagar efter operation för collum femorisfraktur


Denna bild sammanfattar den totala poäng som varje sjukhus fått från respektive kvalitetsindex. Just nu är Ljungby sjukhus bäst i Sverige med 6,5 poäng av maximalt 9. Majoriteten av sjukhusen har bara 2,5 poäng eller lägre.

Detta är övre delen av redovisningen av Kvalitetsindex 1, där alla 76 sjukhusen finns med. Bilden visar de sjukhus som använder checklistan totalt i 98,5% eller mera. Motsvarande bild finns för alla 9 kvalitetsindex.

Observera att ett antal sjukhus i Sverige visar att det går att nå i princip komplett följsamhet till Checklistans tre delar med över 98,5% följsamhet eller bättre. Över 95% följsamhet ger 1 kvalitetspoäng, och över 90% ger 0,5 poäng. För varje index har vi som princip att den bästa nivå som 30% av sjukhusen idag klarar ger 1 poäng, och det som 50% av sjukhusen klarar idag ger 0,5 poäng. Några undantag finns. Dessa finns beskrivna i rapporten Kvalitetsindex, som finns nåbar för alla med rättighet att logga in till SPORs rapporter. Arbetet med Kvalitetsindex är nu i en testfas och vid SPORs användarmöte i mars 2020 kommer vi att justera vissa gränser för vad som ska räknas som 1 eller 0,5 poäng. Idag ser den övre delen av sammanställningen av kvalitetsindex ut som följer: SPORs förhoppning och tro är att dessa 9 index får en kvalitetshöjande effekt på

landets ortopediska operationsverksamhet, så att total mortalitet postoperativt över tid kommer att sjunka. Swedehearts kvalitetsindex har starkt bidragit till att mortaliteten i akut hjärtinfarkt nära nog halverats på 10-12 år (https://www.ucr. uu.se/swedeheart/dokument-sh/arsrapporter-sh/arsrapport-2018/viewdocument). SPOR hoppas att SPORs kvalitetsindex kan bidra till en motsvarande nedgång av den postoperativa mortaliteten efter ortopediska operationer. En god användning av Checklista för säker kirurgi 2.0 kommer att vara en hörnsten i denna utveckling.

Gunnar Enlund

Överläkare AnOpIva Akademiska sjukhuset, Uppsala

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2019

55


Ur: Acta Orthopaedica

86% tioårsöverlevnad efter höftprotesoperation

bland 747 nordiska patienter (881 höftproteser) i åldern 9 till 21 år Historiskt sett har resultaten efter operation med höftprotes för patienter upp till 21 år ålder varit dåliga. Implantatöverlevnaden efter 12-19 år låg runt 50% (Torchia et al. 1996, Wroblewski et al. 2010).

D

essa resultat avspeglar en tidsperiod då majoriteten av de unga patienterna opererades på grund av juvenil artrit med helt cementerad fixation och ofta på båda sidor. Senare studier som avspeglar operationer utförda runt sekelskiftet visar bättre 10-årsöverlevnad, ofta omkring 90% (Hannouche et al. 2016), kanske beroende på ändrad indikationsställning, bättre implantat, tillkomst av nya material som högmolekylär och slitageresistent plast och möjligen också bättre kirurgisk teknik. Vera Halvorsen har studerat risken för revision bland en grupp på 747 patienter 21 år eller yngre i den nordiska artroplastikdatabasen (NARA, Nordic Arthroplasty Register), där såväl Danmark, Finland, Norge och Sverige bidrar med data via respektive lands höftprotesregister. I databasen finns förutom uppgift om nationalitet även information om patientens ålder, kön, diagnos, operationsdatum, vald fixation, typ av implantat, och artikulation, val av snitt, orsak och åtgärd vid en eventuell revision samt i förekommande fall dödsdatum. Jämfört med övriga patienter i NARAdatabasen utgör den utvalda yngsta gruppen bara en liten bråkdel (0,1%) av det totala antalet (1995-2016: n=745,827). Antalet som opereras per år har dock två- till tredubblats sedan senare hälften av 1990-talet (Figur 1). I denna unga grupp var könsfördelningen relativt jämn i tre av länderna (50-53% män). Sverige utmärker sig dock eftersom andelen män var lägre, bara 36%. Sverige bidrog dessutom med lägst antal operationer relaterat till landets totala folkmängd, sannolikt beroende på striktare indikationsställning och/eller lägre behov. Resttillstånd efter höftsjukdom under barnaåren var den vanligaste diagnosen. Denna diagnos blev allt vanligare efter sekelskiftet, medan artritsjukdom tenderade att minska, sannolikt bero56 Ortopediskt Magasin 4/2019

ende på allt effektiva medicinsk behandling av dessa patienter. Vid flertalet operationer användes helt ocementerad fixation (74%) följt av omvänd hybrid (8,9%), helt cementerad fixation (7,0%) och hybrid fixation (4,1%). 31 höfter opererades med ytersättning (3,5%) och i 15 fall (1,7%) saknades uppgift om fixation.

ARTIKELN I ACTA: Outcome of 881 total hip arthroplasties in 747 patients 21 years or younger: data from the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) 1995–2016. Halvorsen V et al, Acta Orthopaedica 2019; 90 (4):331-337

Detaljerad referenslista kan erhållas från Johan Kärrholm, johan.karrholm@vgregion.se

Frekvens per år

Den observerade femtiooch femtonårsöverlevnaden uppgick till 94% (95% konfidensintervall, K.I.: 92-96), 86% 83-89 samt 73% 68-78. Den vanligaste revisionsorsaken var lossning, vilken utgjorde revisionsorsak vid ungefär varannan operation (52%). I denna grupp av yngre patienter skulle man, på grund av ofta förekommande anatomiska avvikelser, kunna förvänta sig en hög andel revisioner på grund av luxation, men denna revisionsorsak utgjorde bara 9,3%.

Figur 1. Indikationer för insättning av total höftprotes på patienter 21 år eller yngre i länder som ingår i NARA 1995-2006. Övriga: tumör, resttillstånd efter infektion, farmakologiskt inducerad caputnekros. Pediatrisk diagnos: höftleds dysplasi, Mb Perthes, epifyseolys. SIDs (systematic inflammatory diseases): systematisk inflammatorisk sjukdom inkluderande reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit, och andra inflammatoriska sjukdomar. AVN: avaskulär nekros. OA (osteoartrit): primär artros.

I en regressionsanalys där man inkluderade variablerna kön, diagnos, fixation, ledhuvudstorlek samt tidsperiod för operation (3 perioder: 1995-2004, 2005-2011, 2012-2016) fann man att risken för revision var ökad vid användning av omvänd hybrid jämfört med helt ocementerad fixation (Hazard Ratio: 2,5; 95% K.I. 1.4-4.5). Dessutom var risken för revision lägre för de som opererades 2005-2011 jämfört med perioden innan (HR: 0,5, 0.3-0.9). Under den sista perioden (2012 – 2016) såg man ingen signifikant reduktion sannolikt beroende på litet utfall (lågt antal revisioner), vilket gör beräkningen mindre säker. Författarna kunde inte påvisa någon skillnad i utfall relaterad till kön, diagnos eller val av ledhuvud.

Flera registerstudier av äldre patienter som också omfattar betydligt större antal operationer visar ofta en ökad revisionsrisk för män, för vissa diagnoser och vid användande av ledhuvuddiameter mindre än 32 mm, faktorer som till synes inte påverkade resultatet i denna unga grupp

av patienter (Hailer et al. 2010, Peters et al. 2019, Tsikandylakis et al. 2018). Diskrepansen kan möjligen bero på att den unga patientgrupp som studerats på flera sätt skiljer sig från de patienter som oftast opereras med höftprotes beträffande biologiska förutsättningar, livsstil och aktivitetsnivå. Det bör också påpekas att trots att studien omfattar det största antalet riktigt unga patienter som hittills publicerats, så är studiepopulationen relativt liten, vilket i än högre grad gäller antalet i respektive undergrupp för de variabler som analyserats.

Johan Kärrholm

Professor Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal


POMPES hörna

Det gör int ont det bara känns så Det är en sak att ha ont i magen, en annan att veta att det är carcinos. Smärta är en konditionerad upplevelse. För att citera Alf Nachemsons parafras på My Fair Lady: ”The pain in the Spain is mainly in the brain”. Rent experimentellt neurofysiologiskt så registreras akuta smärtor ungefär samtidigt när vävnadsskador uppstår. Smärta är visserligen en skyddsmekanism, men det är svårt att förstå vilken fysiologisk funktion kronisk smärta kunde fylla. Samtidigt är smärta diagnostikerns bästa verktyg, och det som driver de flesta patienterna att söka hjälp av olika slag. märta är hot stuff. När Jan S Minde skulle disputera på kongenital smärtokänslighet så gick han ut med pressreleasen: Ett liv utan smärta. Redan inom en timme blev han nedringd av en hord av journalister. Den blide Gällivareortopeden var tvungen att stänga av telefonen. Till och med BBC gjorde flera reportage. Vilka avhandlingar får en sådan respons? Pompe tror att bara mamma och opponenten har läst hans avhandling.

Dr Minde karakteriserade Vittangisjukan, en hereditär sensorisk neuropati, där homozygoterna saknar djup smärta. En av patienterna med knäartros sökte först när deformiteten hindrade henne att gå i potatislandet. Man fann också mutationen på en tillväxtfaktor, nerve growth factor b, men han blev tyvärr inte miljardär, ty det gick inte att få fram en dundermedicin mot smärta. (Smärta är både under- och överbehandlad. Med en mer kommersialiserad vård där patienter blir kunder och kan shoppa runt så får vi överbehandling av ospecifik smärta både kirurgiskt och medikamentellt. Se på

opioid-katastrofen i USA läkarna har gått om knarklangarna vad gäller död pga överdosering. atienterna med morbus Minde får P magnifika charcotleder, främst nedre extremiteten men även i ryggen. I litter-

aturen finns prominenta skurkar vars operativa framgångar tillskrevs deras smärtokänslighet: Shakespeares Coriolanus och Stieg Larssons Niederman. I verkligheten hade Lisbeth Salander kunnat springa i cirklar kring stackars Niederman.

Det verkar inte heller som om man kan adaptera sig till smärta som för andra sinnesupplevelser som lukt och ljud. Vi saknar dock, barmhärtigt nog, minne för fysisk smärta; annars så skulle det nog inte födas så många barn. Det kan vi däremot med psykisk smärta; det är inte svårt att i detalj återkalla flash backs av själsligt lidande och blamager. Prova! lla har vi väl också upplevelser av patienter som Aframgångsrikt och skickligt

spelar the pain game, där med den ena plågan efter den andra presenteras. Å andra sidan har vi la belle indifférence, där patienten inte visar någon emotionell valör på sina svåra lidanden. Å den tredje sidan: På den gamla dåliga tiden, då deformerande reumatoid artrit var vanligt, så var det slående hur stoiskt många kunde uthärda sina öden och fortfarande arbeta och ha ett socialt aktivt liv. Att jämföra med de mer moderna diagnoserna fibromyalgi och ME (vad det nu kan vara) ofta går utan några påtagliga fysikaliska undersökningsfynd. Några nöjer sig med att få en diagnos. Det ger legitimitet och trygghet. En av Pompes gamla chefer, sa: ”Ja, fru X, ni har en svår men ytterligt sällsynt åkomma, så säregen att vetenskapen ännu inte kunnat karakterisera eller namnge den, men lyckligtvis så är den inte farlig och kommer sannolikt inte bli så mycket värre.” Den attityden verkar tyvärr ha kommit ur bruk. octoring, dvs att vara människoläkare går knappast D att evidensbasera – en blandning av humanism och naturvetenskap – men som ortoped vore man väl enfaldig om man inte använder även garanterat ovetenskapliga metoder för att minska lidandet i denna jämmerdal. Googla ”Surgeons and Shamans” om du inte läst den.

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren ska länka till www.spor.se, och att kirurgi ska registreras som läkemedelsrecept med förskrivningskod. Ortopediskt Magasin 4/2019 57


Vinspalten

Dansk vinimport på turné:

En smak av Piemonte Dansk vinimport är namnet på en vinklubb med skapligt höga ambitioner. Vi är sju herrar som träffas regelbundet för att prova viner hemma hos varandra. Det har varit allt från Bandol till Champagne på vår palett.

H

östen 2019 var det dags för en vinresa. Valet stod mellan Frankrike, Tyskland och Italien. Valet föll på Piemonte med fokus på området Barolo, sydväst om Alba och alla dess Nebbioloviner. Barolo är både en by och ett vinområde. I Barolo ingår La Morra, Barolo, Castiglione Faletto, Monforte d'Alba, Serralunga d’Alba, Cherasco, Diano d’Alba, Grinzane Cavour, Novello, Roddi och Verduno. På tre dagar ville vi hinna besöka så många av dessa områden som möjligt. En vinprovning i regionen kostar mellan 25 och 65 Euro. Principiano-provningen var till och med kostnadsfri. Lagom till tryffelpremiären, andra veckan i oktober, flög vi ner till Milano (Malpensa) och tog hyrbil cirka 20 mil sydväst till Montforte d’Alba. Där bodde vi på Felicin - Albergo ”Dimora Storica”. För att maximera nyttan besökte vi området kring Piazzo Alba på vägen till hotellet. Azienda Fratin är en av de större, men mer okända, gårdarna i Piemonte med 70 hektar odling och en årsproduktion på ca 45 000 flaskor. Det var första gången vi fick chans att prova hela line-upen från Dolcetto till Barolo och 58 Ortopediskt Magasin 4/2019

verkligen förstå och känna skillnaden. Efter en drömstart tog vi oss vidare ner till Montforte d’Alba. Vi körde rakt in i Nebbian (dimman) och namnet Nebbiolo fick sin förklaring. I hotellrestaurangen blev vi serverade av ägaren som även agerade sommelier. Medan vi väntade på vårt bord sa han lite nonchalant ”gå ni ner i vinkällaren och välj vad ni vill dricka till middagen”. Den kvällen åt vi en fantastisk sjurättersmiddag med ypperliga lokala viner till, från de gårdar vi skulle komma att besöka. Dag två tog vi oss till Renato Ratti, en modern gård med industrifaciliteter. Uppställningen spände från Langhe till Barolo Conca, viner från dalen utanför fönstret. Historien om Barolons återkomst och Renato Ratti som Barolos återupptäckare rullades upp för oss i en proffsig presentation. Känslan var tyvärr lite turistig. Ortsnamnen längs vår färdväg var ytterst bekanta, vi har nog sett dem alla på Systembolaget. Vi lunchade i La Morra och åkte vidare till den minsta gården, Principiano, som visade sig vara en pärla. Vinprovningen skedde i familjens garage och vi fick veta att gården fortfarande trampar sina druvor ”för fot”. På frågan ”how about washing your feet?” fick vi ett ytterst kryptiskt svar om ”secrets of the trade”. Ett besök här rekommenderas varmt. Den tredje vinprovningen för dagen skedde på ett av de större husen, Cavallotto, dock okänt för oss svenskar då de

inte finns representerade på Systembolaget. Vi fick en rundvisning bland odlingarna närmast gården, smakade på druvor från olika väderstreck och fick en utförlig genomgång av beskärning av stockar, bevattning och bekämpning av ohyra. Här används inga gifter. Husets vinkällare låg långt under markytan och ovanpå den odlades delar av den bästa skörden – Bricco Boschis. Efter en bred uppställning med Dolcetto D´alba (2017 och 2018) en Langhe (2017), en standard-Barolo (2015) samt en Vignolo (2012) bars flaggskeppet fram: Barolo Riserva Bricco Boschi (2013). Den har fått 96 poäng på Parker-skalan. Så här ska en Barolo smaka! Lång macereing ger lång smak. Den här kvällen åt vi pasta med tryffel och drack förstås Barolo till. Det är vid sådana tillfällen man förstår hur mat och vin som odlats i samma distrikt hör ihop. Den tredje och sista dagen började vi med det mest kända huset i Barolo, Borgogno. Vi blev förevisade världens största ek-barrique – 140 000 liter Barolo. Provningen visade sig bli lärorik. Vi kunde tydligt känna vilken skillnad det kan vara på ett vin av samma druva från samma område och samma år. Här dök artikelförfattarens favorit upp, nämligen Borgogno, Barolo Cannubi. Efter lunch gjorde vi ett besök hos Casina Sôt, som bjöd på en ytterst klassisk


Profile for Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin nr 4 2019  

Ortopediskt Magasin nr 4 2019  

Advertisement